DAFTAR OBAT FORMULARIUM OBAT KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

SARAS MEDIKA

RESTRIKSI
PERESEPAN
KELAS TERAPI NAMA OBAT SEDIAAN PENGGUN
MAKSIMAL
AAN

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI 

ANTIPIRAI  
1.1. Analgesik
Kodein tab 10 mg 20 tab/minggu
Narkotik
 Asam Mefenamat
Mefenamat tab 500 mg 30 tab/bulan
tab 400 mg 30 tab/bulan
Ibuprofen
tab 200 mg 30 tab/bulan
tab salut
enterik 30 tab/bulan
25mg
Natrium diklofenak
tab salut
enterik 50 30 tab/bulan
mg
Hanya untuk
pasien nyeri
1.2. Analgesik sedang-
2 suppo/hari
non Narkotik dan supp 100 hingga-berat
Ketoprofen maksimal 3
Antipiretik mg pada pasien
hari
emergensi
dan post
partum
drops 100
1 btl/kasus
mg/ml
sir 120 mg/5
2 btl/kasus
ml
Paracetamol tab 500 mg 30 tab/bulan
Untuk
rectal tube
125 mg/2.5 pasien anak
dengan
ml
suhu >39⁰C 

Tidak untuk
tab 100 mg 30 tab/bulan
nyeri akut
1.3. Antipirai  Allopurinol
 Allopurinol
Tidak untuk
tab 300 mg 30 tab/bulan
nyeri akut

1.4. Nyeri  Amitriptilin 25 mg

tab 25 mg 30 tab/bulan
Neuropatik Tablet

2. ANESTETIK
spray 100
Etil klorida
2.1. Anastetik ml
Lokal inj 2%
Lidokain
(infiltr/p.v.)
 

Gel 2%
2.2 . Anestetik inhalasi, gas
Umum dan Oksigen dalam
Oksigen tabung
Injeksi 0.25
2.3. Obat untuk  Atropin
mg/ml
Presedur Pre
Operatif Inj 5 mg/ml
Diazepam
(i.v/i.m)
3. ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
inj 5 mg/mL
Deksametason 20 mg/hari
(i.v./i.m.)
inj 10
Difenhidramin mg/mL 30 mg/hari
(i.v./i.m.)
inj 0,1%
Epinefrin (i.v./s.k./i.m.
3.1 Antialergi )
3 tab/hari,
Klorfeniramin
Klorfenira min Maleat tab 4 mg
maks 5 hari
1 tab/hari,
Loratadine tab 10 mg
maks 5 hari

Cetirizine sir 5 mg/5 1 btl/kasus

ml
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
 Atropin Inj 0,25 Inj 0,25
20 mg/hari
mg/ml mg/ml
inj 10
Kalsium glukonat 30 mg/hari
mg/mL
5. ANTIEPILEPSI  – ANTIKONVULSI
1 amp/kasus,
Inj 5 mg/ml tidak untuk
kecuali untuk
(IV) im
kasus di ICU

Diazepam Rectal Tube 2 tube/hari, bila

5 mg/2,5ml kejang

Rectal Tube 2 tube/hari, bila

10 mg/2,5ml keiang
tab 100 mg 120 tab/bulan
Fenobarbital
tab 30 mg 60 tab/bulan
6. ANTIINFEKSI
 Albendazol
 Albendazol tab 400 mg
6.1. Antelmintik
Pirantel Pamoat tab 125 mg
6.2.
ANTIBAKTERI
6.2.1. Antibakteri kaps 500
Beta Laktam  Amoksisilin
 Amoksisilin mg
 

 Amoksisilin tab 500 mg 10 hari

sir kering
 Amoksisilin
 Amoksisilin
125 mg/5 ml

Sir Kering
 Amoksilin
250mg/5ml
kaps 500
Cefadroksil
mg
Sir Kering
Cefadroxil
125mg/5ml
Sir Kering
Cefadroxil
250/5ml
kaps 100 Hanya untuk
Sefiksim
mg pasien IMS
6.2.2. ANTIBAKTERI
ANTIBAKTERI LAIN
Tidak
digunakan
untuk anak
kaps 100 usia < 6 2 kaps/hari
6.2.2.1. Tetrasiklin Doksisiklin
mg tahun dan selama 10 hari
ibu hamil

dan
menyusui
Kaps 250 4 kaps/hari
mg selama 10 hari
6.2.2.2.
Kloramfenikol
Kloramfenikol Susp125
10 hari
mg/5 ml

Kaps 500ml
Thiampenikol
Susp
125mg/5ml
tablet 480
4 tab/hari
mg,
selama 10 hari
Kotrimoksazol kombinasi kecuali pada
sulfametoks
(dewasa) kombinasi imunocompro
azol 400 mg
mised selama
- trimetoprim
21 hari
6.2.2.3. Sulfa – 80 mg
Trimetoprim tablet 960
2 tab/hari
mg,
selama 10 hari
kombinasi
Kotrimoksazol kecuali pada
sulfametoks
(dewasa) kombinasi imunocompro
azol 800 mg
mised selama
- trimetoprim
21 hari
160 mg
 

susp 240
mg,
kombinasi
KotrimoksazolKombi
sulfametoks 1 botol/kasus
nasi tiap 5 ml
azol 200 mg
- trimetoprim
40 mg
tab salut
Hanya untuk
 Azitromisin selaput 500 pasien IMS 8 tab per kasus
mg

tab 500 mg
Eritromisin

6.2.2.4. Makrolida sir kering

200 mg/5 2 botol/kasus
mL

4 kaps/hari
selama 5 hari
kaps 300 kecuali untuk
Klindamisin
mg toksoplasmosis
selama 6
minggu

Dapat
digunakan
untuk
paduan OAT
kat 2, tahap
awal. Untuk
6.2.2.5 serb inj kombinasi
Streptomisin
Aminoglikosida 1.000 mg pengobatan
pasien TB
Kambuh
BTA (+).
Digunakan
untuk TB
MDR.
Tidak
digunakan
untuk pasien
6.2.2.6. Kuinolon Siprofloksasin
Siproflok sasin tab 500 mg
< 18 tahun
dan ibu
hamil
 

Untuk infeksi
akibat bakteri
anaerob, dapat
tab 250 mg
diberikan
maksimum 2
minggu/kasus
6.2.2.7. Lain-Lain Metronidazol

Untuk infeksi
akibat bakteri
anaerob, dapat
tab 500 mg
diberikan
maksimum 2
minggu/kasus

6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS -

6.4. ANTIFUNGI
kaps 150 Hanya untuk
Fluconazole
mg pasien IMS
Griseofulvin tab 125 mg

Ketokonazol tab 200 mg maks 30

tab/kasus
6.4.1. Antifungi
vaginal tab
100.000 IU
Nistatin drops susp
2 btl/kasus
100.000
untuk 1 minggu
UI/ml
6.5.
ANTIPROTOZOA

tab 250 mg
6.5.1. Antiamuba
Metronidazol
dan Antigardiasis

tab 500 mg

6.5.2. Antimalaria
kaps 100
untuk Doksisiklin
mg
Pencegahan

6.6. ANTIVIRUS
tab 200 mg
6.6.1. Antiherpes  Asiklovir tab 400 mg
krim 5%
7. ANTIMIGRAIN
ANTIMIGRAIN DAN ANTIVERTIGO
tab
7.1. Antimigrain Kombinasi
Ergotamin-Kafein kombinasi 8 ttab/minggu
ab/minggu
Ergotamin 1
 

mg - Kafein
50 mg
Hanya untuk
7.2. Antivertigo Betahistin
Betahisti n mesilat tab 6 mg sindrome 20 tab/bulan
meniere

Flinarizin Tab 5mg 10 tab/bilan

8. ANTIPARKINSON

Triheksifenidil
Triheksif enidil tab 2 mg 60 tab/bulan

9. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH

 Asam Folat tab 1 mg
tab
kombinasi
Kombinasi : Ferro ferro
9.1. Antianemia Fumarat - Asam fumarat 60
Folat mg - asam
folat 0,40
mg
Sianokoba-lamin
(Vitamin B12) tab 50 mcg

9.2. Obat yang tab salut

mempengaruhi Fitomenadion gula 10 mg
Koagulasi
Inj 2 mg/ml
10. ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN

Povidon iodin larutan 100

larutan mg/mL
10.1. Antiseptik

Boraks gliserin 10% larutan 10%

10.2. Disinfektan Etanol cairan 70%

11. OBAT untuk GIGI
Susp
11.1. Antifungi
Nistatin 100.000
Orofaringeal
IU/ml
 Anastetik lokal
kombinasi lidokain
Inj 2 ml
2% - epinefrin
11.2. Preparat 1:80.000
Lainnya
Spray 100
Etil Klorida
ml

12. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI

HIPERTROFI PROSTAT
PROSTAT
 

Furosemid tab 40 mg 30 tab/bulan

12.1 Diuretik

Hidroklorotiazid
Hidroklorot iazid tab 25 mg 30 tab/bulan

13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, DAN KONTRASEPSI

13.1. ANTIDIABETES
Dosis maks 15
mg perhari.
Glibenklamid
Glibenklami d tab 5 mg
maks 90
tab/bulan
13.1.1. Glimepirid tab 1 mg 60 tab/bulan
Antidiabetes Oral tab 2 mg 60 tab/bulan
90 tab/bulan
dosis efektif
Metformin tab 500 mg
1500-
2500mg/hari
13.2. HORMON KELAMIN DAN OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS

13.2.1. Kontrasepsi
Tablet
kombinasi
Kontrasepsi Oral Levonorgest
13.2.1.1. Kontrase Kombinasi Levonor  rel 150 mcg
psi Oral gestrel - :
Etinilestradiol Etinilestradi
ol 30 mcg
Tablet
13.2.1.2.
Medroksi Inj depo 150
Kontrasepsi
progesteron asetat mg/ 3 ml
Parenteral
Implan
13.2.1.3 mengandun
Kontrasepsi Levonorgestrel g
Impan levonogestr 
el 75 mg
tab 0,5 mg
13.3. Deksametason
Kortikosteroid inj 5 mg/ml
Prednison tab 5 mg
Tab 4mg
Tab 8mg
Metilprednisolon
125mg/2ml
injeksi
14. OBAT KARDIOVASKULER

14.1 Antiangina Isosorbid dinitrat tab 5 mg 90 tab/bulan

 

Hanya untuk
gagal
 jantung
14.2. Antiaritmia Digoksin tab 0,25 mg dengan 30 tab/bulan
atrial fibrilasi
atau sinus
takikardia.
tab 5 mg 30 tab/bulan
 Amlodipin tab 10 mg 30 tab/bulan
14.3. Hidroklorotiazid
Hidroklorot iazid tab 25 mg 30 tab/bulan
Antihipertensi tab 12.5 mg 90 tab/bulan
Kaptopril
tab 25 mg 90 tab/bulan
Nifedipin tab 10 mg 90 tab/bulan
Catatan :

Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis
terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.

14.4. Antiagregasi  Asam asetilsalisilat

asetilsalisilat tab 80 mg 30 tab/bulan

Digoksin tab 0,25 mg

14.5. Obat untuk Furosemid tab 40 mg 120 tab/ bulan
Gagal Jantung tab 12.5 mg 90 tab/ bulan
Kaptopril
tab 25 mg 90 tab/ bulan

14.6. Obat untuk

Epinefrin inj 0,1%/ml
Syok Kardiogenik

Sebagai
terapi
tambahan
30 kaps/bulan
k aps/bulan
14.7. tab salut terhadap
Antihiperlipidemi Simvastatin selaput 10 terapi diet
a mg pada pasien
hiperlipidemi
a dengan :
30 tab/bulan
a) kadar
 

LDL > 160

mg/dL untuk
pasien
tanpa
komplikasi
diabetes
melitus/
PJK.

b)
LDLkadar
> 100
mg/dL untuk
pasien PJK.
c) kadar
LDL > 130
mg/dL untuk
pasien
tab salut
diabetes
selaput 20 30 tab/bulan
melitus.
mg
Setelah 6
bulan
dilakukan
evaluasi
ketaatan
pasien
terhadap
kontrol diet
dan
pemeriksaa
n
laboratorium
LDL
dilampirkan
setiap 6
bulan

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien

hiperlipidemia.

15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

Framisetin sulfat tulle 1%
Pasien
dengan
infeksi
bakteri
15.1. Antibakteri Salep 0.1 % berulang/ber 
1 tube per
Gentamisin atau krim at dan
kasus
0.1% resistensi
dengan
sediaan

kloramfeniko
l
 

Krim kulit 1 tube per

Kloramfenikol
2% kasus
hanya untuk
Perak Sulfadiazin
Sulfadiazin Krim 1 %
luka bakar
 jelly
Neomisin
Neomisin sulfat - sulfat 0,5%
Ekstrak Plasenta + Ekstrak
Plasenta 10
%
Mikonazol krim 2%
15.2. Antifungi Tablet
Nistatin vagina 30 tab/kasus
100.000 UI
Betametason krim 0,1%
15.3.
Antiinflamasi dan
Antipruritik Hidrokortison krim 2,5%

salep Asam
15.4. Salep 2-4, salisilat 2%-
Antiskabiesdan kombinasi : Belerang
endap 4%
Antipedikulosis Permetrin krim 5%
Bedak salisil serbuk 2%
15.6. Lain-Lain Iktamol Salep 10 %
Heparin Sodium Jelly 200 I.U
16. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN
natrium
klorida 0.52
gram, kalim
klorida 0,5
gram,
Garam oralit trinatrium
kombinasi sitrat
dihidrate
0,58 gram
16.1. Oral
dan glukosa
anhidrate
2,7 gram
Sirup 10
mg/5 ml
Zinc Tab
dispersiable
20 mg
Natrium klorida larutan 0,9%
16.2.Parenteral Glukosa larutan 5%
Ringer laktat Larutan

16.3. Lain-Lain  Air untuk

(aqua injeksi
injeksi
for injection)
 

17. OBAT untuk MATA

MATA
Salep mata
Oksitetrasiklin HCl
1%
Tetes Mata
17.1. Antimikroba 0.5%
Kloramfenikol
Salep mata
1%
Oksitosin inj 10 UI/ml
19. PSIKOFARMAKA
PSIKOFARMAKA
tab 2 mg 30 tab/kasus
19.1. Antiansietas Diazepam tab 5 mg 30 tab/kasus
Inj 5 mg/ml
tab salut
 Amitriptilin selaput 25 60 tab/bulan
19.2. Antidepresi mg
Fluoksetin kaps 20 mg 30 kaps/bulan
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
tablet
kunyah
kombinasi:
aluminium
hidroksida
200 mg :
magnesium
hidroksida
 Antasida kombinasi
kombinasi : 200 mg
suspensi
kombinasi:
aluminium
hidroksida
200 mg :
20.1. Antasida magnesium
dan Antiulkus hidroksida
200 mg
Untuk terapi
 jangka
pendek
pada kasus
tukak
lambung,
Omeprazole kaps 20 mg tukak 30 kaps/bulan
k aps/bulan
duodenum
dan refluks
esofagitis.
Diberikan 1
 jam sebelum
makan
 

Inejksi 40mg
Omeprazole serbuk
kering

Lanzoprasole 40mg 30 tab/bulan

Tab 200mg
Cimetidin
Tab 400mg
Domperidone tab 10 mg
Susp 5
Domperidone
mg/5ml
Dimenhidrinat tab 50 mg
Metoklopramid tab 10 mg
20.2. Antiemetik Tab 4mg
Tab 8mg
Injeksi
2mg/ml
Ondansentron
Injeksi4mg/
ml
Injeksi
8mg/1ml
suppositoria
kombinasi :
bismut
20.3.  Antihemoroid subgalat,
5 supp/kasus
Antihemoroid kombinasi : heksaklorof 
en, lidokain,
seng oksida
sup ad
20.4. Hiosin N-
tab 10 mg
Antispasmodik butilbromida
 Attapulgit tab 630 mg
natrium
klorida 0.52
gram, kalim
klorida 0,5
gram,
Garam Oralit trinatrium
Kombinasi sitrat
20.5. Obat untuk dihidrate
Diare 0,58 gram
dan glukosa
anhidrate
2,7 gram
Harus
tab diberikan
Zinc dispersiable bersama
20 mg oralit selama
10 hari.
 

Sir 10 mg/5
ml
Tidak
Loperamid Tab 2 mg diberikan 10 tab/kasus
untuk anak
tab salut 5
20.6. Katartik Bisakodil 15 tab/kasus
mg
21. OBAT untuk SALURAN NAFAS

 Aminofillin
 Aminofillin tab 200 mg
Inj 24 mg/ml
maksimal 10
Deksametason tab 0,5 mg
tab/kasus
Inj 5 mg/ml
Epinefrin inj 1mg/ml
tab 2 mg
tab 4 mg
Hanya untuk
21.1. Antiasma serangan
dan Bronkodilator asma akut
dan atau Hari pertama
bronkospas maks 8
Salbutamol me yang vial/hari,
cairan
menyertai selanjutnya
inhalasi 1
PPOK, maks 4
mg/mL
SOPT vial/hari. Kasus
(Sindrom di ICU maks 10
Obstruksi vial/hari
Paska
Tuberkulosis
).
Efedrin tab 25 mg
21.2. Antitusif Kodein tab 10 mg

N-asetil sistein kaps 200 maksimal 10

mg kaps/kasus

21.3. Ekspektoran  Ambroksol Sir 15 mg/5 Hanya untuk

ml pasien anak
Gliseril Guaiakolat tab 100 mg
Obat Batuk Hitam Sirup
22. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
Untuk
Pencegahan
22.1 Serum dan Serum anti tetanus Inj 1500
: Disimpan
Imunoglobulin (A.T.S) IU/mL (i.m)
pada suhu
2-8ᴼ C.
 

tts telinga
Karbogliserin
10%
23. OBAT Untuk
TELINGA, infeksi
HIDUNG, telinga
tts telinga
Kloramfenikol dengan
TENGGOROKAN 3% membran
timpani yang
utuh
24. VITAMIN dan MINERAL
 Asam askorbat
askorbat
tab 50 mg 60 tab/bulan
(Vitamin C)
Kalsium laktat tab 500 mg 30 tab/bulan
Piridoksin (vitamin
tab 10 mg 30 tab/bulan
B6)
Kaps lunak
Retinol (vitamin A)
100.000 UI
Kaps lunak
Retinol (vitamin A)
200.000 UI
Sianokobalamin tab 50 mcg 30 tab/bulan
(vitamin B12)
Thiamin (vitamin B1) tab 50 mg 30 tab/bulan
Vitamin B Kompleks tab 30 tab/bulan