Antrag

Vermittlername
FAIR GmbH-H. Kaiser
Vermittlernummer
Lebensversicherungs-AG
34/3547
Telefonnummer für Nachfragen zum Antrag
Risikolebensversicherung RISK-vario®
Antragsteller 0 Frau Sgi Herr 0 Firma
Name JVorname Titel Geburtsname Geburtsdatum

Diemat 23.06.1995
Straße, Hausnummer

Land PLZ
CIßER.Tet.,D 1/4-C
Ort
Geburtsort

rs' A
derzeitige berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung)
Staatsangehörigkeit

Österreich
Telefon für Antragsrückfragen (tagsüber)

T V
cz-rc-I-- ,Am C
Zu versichernde Person (falls nicht Antragsteller) D Frau Er Herr
Name Vorname Titel Geburtsname Geburtsdatum

Diemat Car-7P-G 23.06.1995

Straße, Hausnummer Geburtsort Staatsangehörigkeit
Österreich
Land PLZ Ort derzeitige berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung) Telefon für Antragsrückfragen (tagsüber)

Zusätzliche Fragen an die zu versichernde Person bzw. an den Antragsteller (falls gleichzeitig zu versichernde Person)
Familienstand: Jg ledig D verheiratet 0 geschieden 0 verwitwet Leben in Ihrem Haushalt Kinder? D ja .nein
Versicherungsschutz: FEI RISK-vario''' 0 RISK-variM9 risikoadäquat* 0 RISK-varie Einmalbeitrag (EB)
Verlauf: o konstant g linear fallend*
0 wahlfrei* 0 Finanzierung (annuitätisch)* C Zeitrente 0 Sparplanabsicherung*
* Bitte reichen Sie das unterschriebene Angebot mit dem Verlauf der Versicherungssumme je Versicherungsjahr ein!
g verbundene Leben (bitte Zusatzerklärung für weitere versicherte Personen (A802A) ausfüllen)
Versicherungsbeginn Eintrittsalter Versicherungssumme Versicherungsdauer Beitragszahlungsdauer
01. 05.2018 23 156000 Euro 30 Jahre 28 Jahre
Dynamik: Bei konstantem Verlauf (nicht möglich bei EB) ist eine planmäßige Erhöhung um 2 % vorbelegt.
Statt einer Erhöhung um 2 % beantrage ich eine Erhöhung um % (3 - 10 %, bei Einschluss BUZ/EUZ 3 - 5 %, ganzzahlig).

O Ich wünsche keine Dynamik.

EI Unfalltod-Schutz mit erhöhter Versicherungssumme bei Unfalltod (nicht möglich bei: risikoadä uat, EB, verbundene Leben).
UZV-Prozentsatz zwischen 50 - 100 % der anfänglichen Versicherungssumme, in 1 % Schritten

0 Berufsunfähigkeits-Schutz (BUZ) 0 Erwerbsunfähigkeits-Schutz (EUZ)

IM Beitragsbefreiung und bare Rente (max. Rente 48 % der anfängl. Versicherungssumme) 0 nur Beitragsbefreiung
Zusatzversicherungen nicht möglich bei: risikoadäquat, Einmalbeitrag, verbundene Leben. Pro Vertrag entweder BUZ oder EUZ
BUZ/EUZ-Optionen: 02% Rentendynamik im Leistungsfall
Verzicht auf § 163 VVG 0 Dread Disease: Einmalleistung: Euro
Zusatzzahlung OAU-Option (nicht bei EUZ)
Beruf lt. Angebot Versicherungsdauer Leistungsdauer (ab Versicherungsbeginn) Karenzzeit Jahresrente
Jahre Jahre Monate Euro
Beitragszahlung (Mindestbeitrag 5,00 Euro netto) O jährlich halbjährlich 0 vierteljährlich g monatlich 0 einmalig (EB)
Gesamtbeitrag laut Zahlungsweise * kann nicht garantiert werden, siehe Erläuterung in den Schlusserklärungen auf Seite 6.
brutto Euro netto*
21,23 1 13,16
SEPA-Lastschriftmandat
Gläubiger-Identifikationsnummer DE95ZZZ00000029008 / Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt
Ich ermächtige/VVirerrnächtigen die Dialog Lebensversicherungs-AG, Beiträge (einen einmaligen Beitrag —bei Einmalbeitragsversicherungen) von meinem/unserem Konto per
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich/weisen wir mein/unser Kreditinstitut an, die dieses Konto betreffenden Lastschriften der Dialog Lebensversicherungs-AG einzulösen.
Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass ich/wir die Vorab-Ankündigung des SEPA-Lastschrifteinzugs in der Regel 14 Kalendertage, in Einzelfällen bis spätestens einen Tag,
vor Fälligkeit erhalte/n.
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, bei meinem/unserem Kreditinstitut die Erstattung des belasteten Betrages verlangen.
Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
IBAN: Name und O4 Kreditinstituts
3_34A 4c%04 OG S-rosi(
Kontoinhaber, falls nicht Antragsteller (Name, Straße, Hausnummer, Land, PLZ, Ort)
(e)ox
Ort, Datum Unter iftien Ko, ..er
Wichtig!
ot-u Erforderliche Unterschrift(en)

Angaben zum Geldwäschegesetz

Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten
12l Ja, die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und alle damitverbundenen Transaktionen erfolgen auf meine eigene Veranlassung. Ich wulde hierzu nicht von einem Dritten beauftragt.
A (04.2018) mit den Bed. AVEI-A (04.2018)

Nein, die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und/oder die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf fremde Veranlassung bzw. auf Veranlassung eines Dritten.
Name, alle Vornamen, Geburtsdatum und Staatsangehörigkeit des veranlassenden Dritten: 1Meldeanschrift:

Beziehung zu dieser Person: Bitte erläutern Sie die Hintergründe, weshalb die Geschäftsbeziehung / Transaktion auf fremde Veranlassung erfolgt:

Identifizierung des Vertragspartners durch amtlich gültigen Ausweis Falls Vertragspartner eine Firma ist, bitte
Emittlungsbogen nach dem GWG (A083) einreichen!

Pe>si
onalausweis- / Reisepass-Nr. gültig bis ausstellende Behörde
.2z22,2, n—
I
A KI

3223-- 423 14 • 42 - efli 4 -61)4-1

Geburtsort des Vertragspartners Geburtsland des Vertragspartners Staatsangehörigkeit
 Verfügungsbeschränkung
0 Abtretung 0 Verpfändung 0 Vinkulierung
Name, vollständige Anschrift des Zessionars

Bezugsrecht
Bezugsberechtigt im Erlebensfall der versicherten Person bzw. aller versicherten Personen ist der Versicherungsnehmer.
Bezugsberechtigt im Todesfall ist in nachstehender Rangfolge:
1. bei Versicherungen auf ein Leben 2. bei Versicherungen auf mehrere verbundene Leben
a) der Versicherungsnehmer, soweit nicht a) der Versicherungsnehmer, soweit nicht verstorbene versicherte Person
versicherte Person, b) die überlebende(n) versicherte(n) Person(en); bei gleichzeitigem Ableben der versicherten Personen
b) der Ehegatte, mit dem die versicherte Person soll folgende Person bezugsberechtigt sein (Name, Vorname, Geburtsdatum):
zum Zeitpunkt ihres Ablebens verheiratet war .

Sofern Sie ein abweichendes Bezugsrecht wünschen, bitte nachstehend eintragen (Name, Vorname, Geburtsdatum)

Fra • en an die ZU versichernde Person- Für weitere versicherte Personen bitte je eine Zusatzerklärung (A802A) verwenden.
Grundlage für Inhalt und Umfang des Versicherungsschutzes sind Ihre Angaben zu den nachfolgend gestellten Fragen zu gefahrerheblichen Umständen. Bitte nen-
nen Sie uns nachfolgend die Ihnen bekannten ärztlichen Diagnosen und/oder beschreiben Sie die jeweiligen Beschwerden mit Ihren eigenen Worten. Zur leichteren
Beantwortung der Fragen nennen wir häufige Beispiele uns wichtiger Angaben. Diese Beispiele sind nicht abschließend. Ihre Reihenfolge beinhaltet keine Wertung.
Zu durchgeführten Gentests beachten Sie bitte den Hinweis auf Seite 6 „Gentests". Bitte nutzen Sie zu häufigen Erkrankungen unsere Zusatzerklärungen in der
Angebots-Software oder unter vvww.dialog-leben.at.
Fohlen einer Verletzuno der vorvertraalichen Anzeiaeoflicht Sie sind verpflichtet, sämtliche im Antrag gestellten Fragen vollständig und wahrheits-
gemäß zu beantworten. Eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht kann den Versicherer je nach Verschulden berechtigen, den Vertrag anzu-
fechten, vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder — auch rückwirkend — anzupassen. Dies kann zur Leistungsfreiheit des Versicherers (auch
für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen. Bitte beachten Sie dazu auch die Hinweise und Belehrungen auf Seite 6 des Antrags.
Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar an die Dialog Lebensversicherungs-AG schriftlich nachzuholen.
1. Planen Sie innerhalb der nächsten 12 Monate Aufenthalte von mehr als 3 Monaten am Stück außerhalb Europas, den USA oder Kanadas? 0 ja X nein
Wenn ja: wohin, wann und wie lange?
2. Üben Sie in Beruf oder Freizeit Aktivitäten mit einer erhöhten Unfallgefahr oder einem erhöhten Verletzungsrisiko aus (z.B. Bergsport, Che- El ja >nein
mikalien, Militär, Sondereinheiten, Sprengstoff, Strahlen, Fallschirmspringen, Flugsport, Gleitschirm-, Drachenfliegen, Kampfsport, Klettern,
Rennsport, Tauchen, Extremsport, Expeditionen)? I
Wenn ja, nähere Angaben:
2.1 Haben Sie in den letzten 12 Monaten (E-)Zigaretten, (E-)Zigarillos, (E-)Zigarren, (E-)Pfeifen geraucht (siehe hierzu auch § 2a ABRis-A)? 181 ja 0 nein
3. Wer ist Ihr Hausarzt bzw. welcher Arzt, Heilpraktiker oder sonstige nichtärztliche Therapeut ist über Ihre Gesundheit am besten informiert?
(Bitte Name und Anschrift angeben)

4. Körpergröße und Gewicht:

3" &rn LS kg
5. Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion festgestellt? 0 ja yili..
r 1
6. Sind Sie in den letzten 5 Jahren wegen Krankheiten, Beschwerden oder Störungen untersucht, beraten oder behandelt worden hinsichtlich: 0 ja jnein
Atmungsorgane, Herz, Kreislauf, Blutdruck, Blutgefäße, Blut, Wirbelsäule, Drüsen, Verdauungsapparat, innere Organe, Harnwege, Geschlechts-
organe, Brüste, Gehirn, Nerven, Psyche, erhöhte oder zu niedrige Laborwerte, Gicht, Zucker, Krebs, Tumore, Knochen, Gelenke, Bänder,
Sehnen, Muskeln, Augen, Fehlsichtigkeit ab 8 Dioptrien, Ohren, Haut, Allergien, Rheuma, Infektionen, Verletzungen, Vergiftungen, Schmerzen,
Alkohol- oder Drogenkonsum? (Evtl. durchgeführte Gentests müssen hier nicht angegeben werden, siehe Seite 6 „Gentests")
7. Sind Sie in den letzten 10 Jahren stationär in Krankenhäusern, Heilstätten, Sanatorien, Kuranstalten, Reha-Kliniken oder ähnlichen Einrichtun- EI ja ›ke.ein
gen (wegen Krankheiten, Operationen, Verletzungen, Kuren, Reha, Entzugsbehandlungen, Selbsttötungsversuchen, Strahlen-, Chemotherapie)
untersucht oder behandelt worden?
8. Bestehen Behinderungen, Amputationen oder haben Erkrankungen oder Unfälle Folgen hinterlassen? El ja gein
9. Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren regelmäßig Medikamente (d. h. mehr als 1 Monat lang täglich oder an mehr als 20 Tagen im 10 ja
Jahr ein gleichartiges Präparat, auch Schlaf-, Schmerz-, Aufputsch- oder Beruhigungsmittel; Empfängnisverhütungsmittel sind davon ausgenom-
men), oder wurden Ihnen welche verordnet?

,,usfülen, wenn eine BUZ / EUZ Rente beantragt wird:

- - -

10. Bestehen Berufsunfähigkeits- / Erwerbsunfähigkeits- / Dread Disease- / Critical Illness- /Schwere Krankheits-Versicherungen, E ja 0 nein
Ansprüche auf entsprechende Renten von sonstigen Rententrägern (z.B. berufsständische Versorgungs-
einrichtungen) oder wurden in den letzten 5 Jahren solche Versicherungen beantragt? Wenn ja, wo? Höhe der
Jahresrente? Wurden diese zu erschwerten Bedingungen angeboten, angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt?
11. Ab einer jährlichen BU/EU-Rente (einschließlich bestehender Anwartschaften) von 12.001,- EUR oder mehr:
Gesamt-Brutto-Arbeitseinkommen der zu versichernden Person in den letzten 12 Monaten?
Bei einer Rente von 30.000,- EUR oder mehr (einschl. bestehender Anwartschaften) siehe Erläuterungen in den Schlusserklärungen auf Seite 6
12. Für wie viele Vollzeitmitarbeiter tragen Sie Personalverantwortung? (Nicht erforderlich bei EUZ) Anzahl:

13. Sind Sie 0 angestellt 0 selbständig/freiberuflich 0 Beamter/-in 0 Student/in 0 Schüler/in 0 Azubi

Fachrichtung, Branche:
14. Beträgt Ihr Anteil an Büro- bzw. aufsichtsführender Tätigkeit mindestens 76%? El ja 0 nein
15. Haben Sie eine abgeschlossene kaufmännische Ausbildung? El ja El nein
A (04.2018) milden Bed. AVB-A (04.2019)

15. Haben Sie in Ihrer derzeit ausgeübten Tätigkeit eine Meisterprüfung abgeschlossen? El ja 0 nein
17. Haben Sie ein abgeschlossenes Studium an einer staatlich anerkannten Hoch- oder Fachhochschule? EI ja El nein

Wenn Sie eine oder mehrere Fragen der Ziffern 5 bis 10 bejaht haben, benötigen wir folgende Angaben:
Zu Weswegen? Bitte geben Sie an: Art, Verlauf, Wann? Wie oft? Ergebnis, Folgen? Gutartig / bösartig? Ist Namen der behandelnden Ärzte, Thera-
Frage Folgen, z.B. der Krankheit, Verletzung, Ergeb- Wie lange? Heilung erfolgt? Wenn ja, seit wann? peuten, Krankenhäuser, Kuranstalten mit
Nr. nis der Untersuchung? Erhöhte Laborwerte? Dauer von bis? Anschrift
A 801

0 Ergänzende Angaben liegen bei: Anzahl Extrablätter I 0 Es folgen noch Angaben

 Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindung serklärung
Die für unsere Tätigkeit geltenden Regelungen des österreichischen Versicherungsvertragsgesetzes, des deutschen Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer
Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen.
Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die Dialog Lebensversicherungs-AG, daher Ihre
datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Darüber hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen,
wie z.B. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder
weitere nach § 203 des deutschen Strafgesetzbuch (StGB) geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B.
medizinische Gutachter oder IT-Dienstleister weiterleiten zu dürfen.
Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung
Ihres Versicherungsvertrages mit der Dialog unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein.
Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach § 203 des deutschen StGB geschützter Daten
• durch die Dialog Lebensversicherungs-AG selbst (unter 1.),
• im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.),
• bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der Dialog (unter 3.) und
• wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.).
Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und
daher keine eigenen Erklärungen abgeben können.
1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die Dialog Lebensversicherungs-AG
Ich willige ein, dass die Dialog die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur
Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist.
2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten — Zustimmung zur Ermittlung und Übermittlung von Daten —
Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen.
Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass wir die Angaben über ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen müssen, die Sie
zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mittei-
lungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben.
Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich bzw. unerlässlich ist. Wir benötigen hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbin-
dung für uns sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 des deutschen StGB geschützte Informa-
tionen weitergegeben werden müssen.
2.1. Bei Vertragsabschluss
Ich willige ein, dass die Dialog zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen oder geändert wird, per-
sonenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von den untersuchenden oder behandelnden Arzten, Krankenanstalten, sonstigen
Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge, sowie den bekanntgegebenen Sozialversicherungsträgern ermitteln darf.
Unerlässliche Auskünfte sind dabei die zur Vertragsbeurteilung erforderlichen Auskünfte und Unterlagen der genannten Ärzte und Einrichtungen.
Davon umfasst sind die zu dieser Beurteilung erforderlichen medizinischen Unterlagen (Anamnese, Entlassungsberichte, Histologie- und Labor-
befunde, diagnostische Befunde, Medikamentenverordnungen, klinische oder ärztliche Aufnahme- und Behandlungsdaten, wobei in Einzelfällen
auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann).
2.2. Im Versicherungsfall
Ich willige ein, dass die Dialog zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall personenbezogene Gesund-
heitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten oder sonstigen Einrichtungen der
Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge über Diagnose sowie Art und Dauer der Behandlung einholen darf.
Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Satzes sind die im Einzelfall zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Auskünfte
über die mit dem konkreten Versicherungsfall im Zusammenhang stehenden Krankheiten, Unfallfolgen und Gebrechen von den behandelnden
Ärzten, Krankenanstalten sowie sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge. Davon umfasst sind auch die zur
Beurteilung unerlässlichen medizinischen Unterlagen (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder ambulanten Behandlung, zu allfälligen
Unfallgründen, zur erbrachten Behandlungsleistung, über die Aufenthalts- und Behandlungsdauer sowie zur Behandlungsentlassung oder —been-
digung; etwa Anamnese und Statusblatt, Fieberkurve mit Infusionsplan, Medikamentenverordnungen, diagnostische Befunde, OP-Bericht, ärzt-
licher Verlaufsbericht, Anästhesieprotokoll, Pflegebericht, Entlassungsbericht, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen
gefunden werden kann).
Im Fall einer solchen Datenermittlung werden der Antragsteller und die zu versichernde Person 14 Tage im Voraus über die beabsichtigte Datenermittlung und
deren Zweck und konkretes Ausmaß verständigt. Dieser Datenermittlung kann binnen der 14-tägigen Frist dem Versicherer gegenüber widersprochen werden.
Nach § 11a VersVG besteht für den Antragsteller und die zu versichernde Person auch die Möglichkeit, der Datenermittlung jeweils.im Einzelfall
zuzustimmen. Machen der Antragsteller und die zu versichernden Personen von diesem Recht auf Einzelfallzustimmung Gebrauch, so haben sie
dies dem Versicherer schriftlich mitzuteilen. Der Antragsteller und die zu versichernden Personen nehmen zur Kenntnis, dass es dadurch zu Ver-
zögerungen in der Leistungsfallprüfung kommen kann. Bei Widerspruch binnen 14 Tagen oder bei Verweigerung der Zustimmung im Einzelfall sind
die benötigten Unterlagen vom Antragsteller, Bezugsberechtigten oder der zu versichernden Person in vollem Umfang beizubringen. Bis zum Erhalt
aller benötigten Unterlagen können Leistungsansprüche nicht fällig werden.
Ich willige ein, dass die Dialog Auskünfte über zum Zeitpunkt des Versicherungsfalles beantragte, bestehende oder beendete Personenversiche-
rungen bei Sozialversicherungsträgern, öffentlichen Fonds zur Gesundheitsfinanzierung und privaten Versicherungsunternehmen (bei Doppelver-
sicherungen) zur Beurteilung der Leistungspflicht im unerlässlichen Ausmaß einholt.
2.3. Schweigepflichtentbindungserklärung
Ich entbinde die in Punkt 2 genannten Befragten im Voraus von der ärztlichen und sonstigen beruflichen Schweigepflichten im Umfang der
Zustimmungserklärung gemäß Punkt 2.
3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 des deutschen StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der
Dialog Lebensversicherungs-AG
Die Dialog verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit.
3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung
Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Die
Dialog benötigt Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 des deut-
schen StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet.
Ich willige ein, dass die Dialog meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder
der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die Dia-
log zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 des deutschen StGB geschützte Daten entbinde
ich die für die Dialog taugen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht.
A (04.2018) [ei tden Beil. AVB-A (04.2018)

3.2. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)
Die Dialog führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen
es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen
Gesellschaft der Generali Deutschland-Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 des deutschen StGB geschützten Daten weiterge-
geben, benötigt die Dialog Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und soweit erforderlich für die anderen Stellen.
Die Dialog führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für die Dialog
erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt (vgl.
Merkblatt Hinweise zum Schutz Ihrer Daten). Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.dialog-leben.at eingesehen oder beim Datenschutzbeauftrag-
ten der Dialog Lebensversicherungs-AG, Stadtberger Straße 99, 86157 Augsburg, ++49/ (0)821 319-0, Datenschutzbeauftragter@dialog-leben.de angefordert
werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigt die Dialog Ihre Einwilligung.
Ich willige ein, dass die Dialog meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesund-
heitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die Dialog dies tun dürfte. Soweit
erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Generali Deutschland-Gruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheits-
A 1301

daten und anderer nach § 203 des deutschen StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.
 3.3. Datenweitergabe an Rückversicherungen
Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die Dialog Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen
Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversiche-
rung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die Dialog Ihren Versicherungsantrag oder Leistungs-
antrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig
einzustufendes Risiko handelt.
Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die Dialog aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei
der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.
Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die Dialog das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig
eingeschätzt hat.
Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese über-
prüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten
über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden.
Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben
verwendet.
Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesund-
heitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch die Dialog unterrichtet.
Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten - soweit erforderlich-an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken
verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die Dialog tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und die weiteren
nach § 203 des deutschen StGB geschützten Daten von ihrer Schweigepflicht.
3.4. Datenweitergabe an selbständige Vermittler
Die Dialog gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen,
dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß § 203 des deutschen StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versiche-
rungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden.
Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter
welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann.
Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozu-
schläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden.
Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über
bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden
Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen.
Ich willige ein, dass die Dialog meine Gesundheitsdaten und die sonstigen nach § 203 des deutschen StGB geschützten Daten in den oben
genannten Fällen - soweit erforderlich - an den für mich zuständigen selbständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben,
gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen.
4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt
Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert die Dialog Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie
erneut Versicherungsschutz beantragen. Die Dialog speichert Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können.
Ihre Daten werden bei der Dialog bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert.
Ich willige ein, dass die Dialog meine Gesundheitsdaten - wenn der Vertrag nicht zustande kommt -für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem
Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt.

Die vorgenannten Zustimmungserklärungen zur Datenverwendung, -ermittlung und -übermittlung sowie zur Entbindung von der Schweigepflicht
können jederzeit insgesamt oder auch einzeln in Bezug auf bestimmte Datenverwendungen oder -erhebungen widerrufen werden.

Der Antragsteller und die zu versichernden Personen nehmen zur Kenntnis, dass es bei einem Widerruf zu Verzögerungen in der Antrags- oder
der Leistungsfallprüfung kommen kann. Der Versicherer kann bis zum Erhalt aller erforderlichen Unterlagen die Antrags- und/oder Leistungsfallprü-
fung nicht vornehmen. Ein Widerruf kann daher zur Folge haben, dass sich der Versicherer die Einholung weiterer Unterlagen vorbehält oder den
Antrag ablehnt.

Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer Unterschrift der zu versichernden Person

04 ;Dec

Schlusserklärungen und Unterschriften

Die Schlusserklärungen (Seite 6) sowie die Kundeninformationen einschließlich der Tarifbeschreibung (Seite 7) und mein persönliches Angebot habe ich erhalten. Sie sind wichtiger Bestandteil des
Vertrages. Mit meiner Unterschrift bestimme ich, dass sie Inhalt dieses Antrags sind.
Eine Kopie des Antrags wird Ihnen sofort nach der Unterzeichnung des Antrags ausgehändigt.
Der Vermittler bestätigt mit seiner Unterschrift insbesondere, die zur Identitätsfeststellung nach dem Geldwäschegesetz erforderlichen Angaben des Antragstellers in dessen persönlicher Anwesenheit
aufgenommen und die Richtigkeit anhand des angegebenen Ausweises geprüft zu haben. Die Angaben treffen zu. Der Ausweis hat im Original vorgelegen.

'-‘9191111111K
Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers/ggf. Firmenstempel und bei Minderjährigen Stempel u hrift des V
g esetz I. Vertreter

ck. o
Ort, Datum Unterschrift der zu versichernden Perso, s nicht Antragsteller
A NIA (04.201B) m it den Bed. AVB-A(04.2018)

el +43(0)3151850851-0, Fax Dvi4

"t.;50c,L tidengam 2, 8054
-e-maitheia • ^ bh.al
 Antr5eller
zum Antrag auf verbundene Leben
ichkr
Versicherungs-Nr. zur Änderung des Versicherungsvertrags Lebensversicherungs-AG

Zusatzerklärung 1 alle Risikofragen

Zu versichernde Person OFrau 0 Herr
Nam Vorname Titel Geburtsne, Geburtsdatum

ISAIL Tina 31.12.1997

Straße, Hausnummer Geburtsort Staatsangehörigkeit

CA r)e Österreich
Land PLZ Ort ,
derzeitige beruflich e_Iglak,eit (genaue. Bezeichnung) Telefon für Antragsrückfragen (tagsüber)

4?-42tak )
1■
Zusätzliche Fragen an die zu versichernde Person
Familienstand: gledig El verheiratet EI geschieden Elverwitwet Leben in Ihrem Haushalt Kinder? 0 ja rnein

Fragen an die zu versichernde Person:

Grundlage für Inhalt und Umfang des Versicherungsschutzes sind Ihre Angaben zu den nachfolgend gestellten Fragen zu gefahrerheblichen Umständen. Bitte nen-
nen Sie uns nachfolgend die Ihnen bekannten ärztlichen Diagnosen und/oder beschreiben Sie die jeweiligen Beschwerden mit Ihren eigenen Worten. Zur leichteren
Beantwortung der Fragen nennen wir häufige Beispiele uns wichtiger Angaben. Diese Beispiele sind nicht abschließend. Ihre Reihenfolge beinhaltet keine Wertung.
Zu durchgeführten Gentests beachten Sie bitte den Hinweis auf Seite 4 „Gentests". Bitte nutzen Sie zu häufigen Erkrankungen unsere Zusatzerklärungen in der
Angebots-Software oder unter vvww.dialog-leben.at.
Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigenflicht: Sie sind verpflichtet, sämtliche im Antrag gestellten Fragen vollständig und wahrheits-
gemäß zu beantworten. Eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht kann den Versicherer je nach Verschulden berechtigen, den Vertrag anzu-
fechten, vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder — auch rückwirkend — anzupassen. Dies kann zur Leistungsfreiheit des Versicherers (auch
für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen. Bitte beachten Sie dazu auch die Hinweise und Belehrungen auf Seite 4.
Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar an die Dialog Lebensversicherungs-AG schriftlich nachzuholen.
1. Planen Sie innerhalb der nächsten 12 Monate Aufenthalte von mehr als 3 Monaten am Stück außerhalb Europas, den USA oder Kanadas? C ja'›Zi nein

Wenn ja: wohin, wann und wie lange?

2. Uben Sie in Beruf oder Freizeit Aktivitäten mit einer erhöhten Unfallgefahr oder einem erhöhten Verletzungsrisiko aus (z.B. Bergsport, Chemi- E ja yiA nein
kalien, Militär, Sondereinheiten, Sprengstoff, Strahlen, Fallschirmspringen, Flugsport, Gleitschirm-, Drachenfliegen, Kampfsport, Klettern,
Rennsport, Tauchen, Extremsport, Expeditionen)?

Wenn ja, nähere Angaben:

2.1 Haben Sie in den letzten 12 Monaten (E-)Zigaretten, (E-)Zigarillos, (E-)Zigarren, (E-)Pfeifen geraucht (siehe hierzu auch § 2a ABRis-A)? g ja 0 nein
3. Wer ist Ihr Hausarzt bzw. welcher Arzt, Heilpraktiker oder sonstige nichtärztliche Therapeut ist über Ihre Gesundheit am besten informiert?
(Bitte Name und Anschrift angeben)

4. Körpergröße und Gewicht:

5. Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion festgestellt? C ja nein

6. Sind Sie in den letzten 5 Jahren wegen Krankheiten, Beschwerden oder Störungen untersucht, beraten oder behandelt worden hinsichtlich:
Atmungsorgane, Herz, Kreislauf, Blutdruck, Blutgefäße, Blut, Wirbelsäule, Drüsen, Verdauungsapparat, innere Organe, Harnwege, Geschlechts-
organe, Brüste, Gehirn, Nerven, Psyche, erhöhte oder zu niedrige Laborwerte, Gicht, Zucker, Krebs, Tumore, Knochen, Gelenke, Bänder, 13 ja [Klein
Sehnen, Muskeln, Augen, Fehlsichtigkeit ab 8 Dioptrien, Ohren, Haut, Allergien, Rheuma, Infektionen, Verletzungen, Vergiftungen, Schmerzen,
Alkohol- oder Drogenkonsum? (Evtl. durchgeführte Gentests müssen hier nicht angegeben werden, siehe Seite 4 „Gentests")
7. Sind Sie in den letzten 10 Jahren stationär in Krankenhäusern, Heilstätten, Sanatorien, Kuranstalten, Reha-Kliniken oder ähnlichen Einrich-
tungen (wegen Krankheiten, Operationen, Verletzungen, Kuren, Reha, Entzugsbehandlungen, Selbsttötungsversuchen, Strahlen-, Chemo- EI ja inein
therapie) untersucht oder behandelt worden?
8. Bestehen Behinderungen, Amputationen oder haben Erkrankungen oder Unfälle Folgen hinterlassen? 0 ja nein
9. Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren regelmäßig Medikamente (d. h. mehr als 1 Monat lang täglich oder an mehr als 20 Tagen im
Jahr ein gleichartiges Präparat, auch Schlaf-, Schmerz-, Aufputsch- oder Beruhigungsmittel; Empfängnisverhütungsmittel sind davon ausgenom- O ja Kein
men), oder wurden Ihnen welche verordnet?

Wenn Sie eine oder mehrere Fragen der Ziffern 5 bis 9 bejaht haben, benötigen wir folgende Angaben:
Zu Weswegen? Bitte geben Sie an: Art, Verlauf, Wann? Wie oft? Ergebnis, Folgen? Gutartig / bösartig? Ist Namen der behandelnden Ärzte, Thera-
Frage Folgen, z.B. der Krankheit, Verletzung, Ergeb- VVie lange? Heilung erfolgt? Wenn ja, seit wann? peuten, Krankenhäuser, Kuranstalten mit
Nr. nis der Untersuchung? Erhöhte Laborwerte? Dauer von bis? Anschrift

13 Ergänzende Angaben liegen bei: Anzahl Extrablätter El Es folgen noch Angaben

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung

Die für unsere Tätigkeit geltenden Regelungen des österreichischen Versicherungsvertragsgesetzes, des deutschen Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer
Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versiche-
• rungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die Dialog Lebensversicherungs-AG, daher
FZ; Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwillig ung(en). Darüber hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen
Stellen, wie z.B. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheits-
daten oder weitere nach § 203 des deutschen Strafgesetzbuch (StGB) geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere
0; Stellen, z. B. medizinische Gutachter oder IT-Dienstleister weiterleiten zu dürfen.
< Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung
7.; Ihres Versicherungsvertrages mit der Dialog unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein.
c2 Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach § 203 des deutschen StGB geschützter Daten
• durch die Dialog Lebensversicherungs-AG selbst (unter 1.),
7,-- • im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.),
• • bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der Dialog (unter 3.) und
E, • wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.).
Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und
daher keine eigenen Erklärungen abgeben können.
. .
 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die Dialog Lebensversicherungs-AG
Ich willige ein, dass die Dialog die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur
Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist.

2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten — Zustimmung zur Ermittlung und Übermittlung von Daten —
Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen.
Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass wir die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen müssen, die Sie
zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mittei-
lungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben.
Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich bzw. unerlässlich ist. Wir benötigen hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbin-
dung für uns sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 des deutschen StGB geschützte Informa-
tionen weitergegeben werden müssen.
21. Bei Vertragsabschluss
Ich willige ein, dass die Dialog zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen oder geändert wird, per-
sonenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von den untersuchenden oder behandelnden A.azten, Krankenanstalten, sonstigen
Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge, sowie den bekanntgegebenen Sozialversicherungsträgern ermitteln darf.
Unerlässliche Auskünfte sind dabei die zur Vertragsbeurteilung erforderlichen Auskünfte und Unterlagen der genannten Ärzte und Einrichtungen.
Davon umfasst sind die zu dieser Beurteilung erforderlichen medizinischen Unterlagen (Anamnese, Entlassungsberichte, Histologie- und Labor-
befunde, diagnostische Befunde, Medikamentenverordnungen, klinische oder ärztliche Aufnahme- und Behandlungsdaten, wobei in Einzelfällen
auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann).

2.2. Im Versicherungsfall
Ich willige ein, dass die Dialog zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall personenbezogene Gesund-
heitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten oder sonstigen Einrichtungen der
Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge über Diagnose sowie Art und Dauer der Behandlung einholen darf.
Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Satzes sind die im Einzelfall zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Auskünfte
über die mit dem konkreten Versicherungsfall im Zusammenhang stehenden Krankheiten, Unfallfolgen und Gebrechen von den behandelnden
Ärzten, Krankenanstalten sowie sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge. Davon umfasst sind auch die zur
Beurteilung unerlässlichen medizinischen Unterlagen (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder ambulanten Behandlung, zu allfälligen
Unfallgründen, zur erbrachten Behandlungsleistung, über die Aufenthalts- und Behandlungsdauer sowie zur Behandlungsentlassung oder —been-
digung; etwa Anamnese und Statusblatt, Fieberkurve mit Infusionsplan, Medikamentenverordnungen, diagnostische Befunde, OP-Bericht, ärzt-
licher Verlaufsbericht, Anästhesieprotokoll, Pflegebericht, Entlassungsbericht, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen
gefunden werden kann).

Im Fall einer solchen Datenermittlung werden der Antragsteller und die zu versichernde Person 14 Tage im Voraus über die beabsichtigte Datenermittlung und
deren Zweck und konkretes Ausmaß verständigt. Dieser Datenermittlung kann binnen der 14-tägigen Frist dem Versicherer gegenüber widersprochen werden.
Nach § 11a VersVG besteht für den Antragsteller und die zu versichernde Person auch die Möglichkeit, der Datenermittlung jeweils im Einzelfall
zuzustimmen. Machen der Antragsteller und die zu versichernden Personen von diesem Recht auf Einzelfallzustimmung Gebrauch, so haben sie
dies dem Versicherer schriftlich mitzuteilen. Der Antragsteller und die zu versichernden Personen nehmen zur Kenntnis, dass es dadurch zu Ver-
zögerungen in der Leistungsfallprüfung kommen kann. Bei Widerspruch binnen 14 Tagen oder bei Verweigerung der Zustimmung im Einzelfall sind
die benötigten Unterlagen vom Antragsteller, Bezugsberechtigten oder der zu versichernden Person in vollem Umfang beizubringen. Bis zum Erhalt
aller benötigten Unterlagen können Leistungsansprüche nicht fällig werden.
Ich willige ein, dass die Dialog Auskünfte über zum Zeitpunkt des Versicherungsfalles beantragte, bestehende oder beendete Personenversiche-
rungen bei Sozialversicherungsträgern, öffentlichen Fonds zur Gesundheitsfinanzierung und privaten Versicherungsunternehmen (bei Doppelver-
sicherungen) zur Beurteilung der Leistungspflicht im unerlässlichen Ausmaß einholt.

2.3. Schweigepflichtentbindungserklärung
Ich entbinde die in Punkt 2 genannten Befragten im Voraus von der ärztlichen und sonstigen beruflichen Schweigepflichten im Umfang der
Zustimmungserklärung gemäß Punkt 2.

3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 des deutschen StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der
Dialog Lebensversicherungs-AG
Die Dialog verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit.
3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung
Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Die
Dialog benötigt Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 des deut-
schen StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet.

Ich willige ein, dass die Dialog meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder
der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die Dia-
log zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 des deutschen StGB geschützte Daten entbinde
ich die für die Dialog tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht.

3.2. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)
Die Dialog führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen
es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen
Gesellschaft der Generali Deutschland-Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 des deutschen StGB geschützten Daten weiterge-
geben, benötigt die Dialog Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und soweit erforderlich für die anderen Stellen.
Die Dialog führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für die Dialog
erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt (vgl.
Merkblatt Hinweise zum Schutz Ihrer Daten). Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.dialog-leben.at eingesehen oder beim Datenschutzbeauftrag-
ten der Dialog Lebensversicherungs-AG, Stadtberger Straße 99, 86157 Augsburg, ++49/ (0)821 319-0, Datenschutzbeauftragter@dialog-leben.de angefordert
werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigt die Dialog Ihre Einwilligung.

Ich willige ein, dass die Dialog meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesund-
heitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die Dialog dies tun dürfte. Soweit
erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Generali Deutschland-Gruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheits-
Bed. AVB-A (N1.2018)

daten und anderer nach § 203 des deutschen StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.
A BO2 A(04.20 113
 3.3. Datenweitergabe an Rückversicherungen
Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die Dialog Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen
Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversiche-
rung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die Dialog Ihren Versicherungsantrag oder Leistungs-
antrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig
einzustufendes Risiko handelt.
Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die Dialog aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei
der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.
Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die Dialog das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig
eingeschätzt hat.
Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese über-
prüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten
über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden.
Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben
verwendet.
Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesund-
heitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch die Dialog unterrichtet.

Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten — soweit erforderlich — an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken
verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die Dialog tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und die weiteren
nach § 203 des deutschen StGB geschützten Daten von ihrer Schweigepflicht.

3.4. Datenweitergabe an selbständige Vermittler

Die Dialog gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen,
dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß § 203 des deutschen StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versiche-
rungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden.
Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter
welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann.
Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozu-
schläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden.
Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über
bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden
Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen.

Ich willige ein, dass die Dialog meine Gesundheitsdaten und die sonstigen nach § 203 des deutschen StGB geschützten Daten in den oben
genannten Fällen — soweit erforderlich - an den für mich zuständigen selbständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben,
gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen.

4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt
Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert die Dialog Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie
erneut Versicherungsschutz beantragen. Die Dialog speichert Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können.
Ihre Daten werden bei der Dialog bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert.

Ich willige ein, dass die Dialog meine Gesundheitsdaten — wenn der Vertrag nicht zustande kommt — für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem
Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt.

Die vorgenannten Zustimmungserklärungen zur Datenverwendung, -ermittlung und -übermittlung sowie zur Entbindung von der Schweigepflicht
können jederzeit insgesamt oder auch einzeln in Bezug auf bestimmte Datenverwendungen oder -erhebungen widerrufen werden.

Der Antragsteller und die zu versichernden Personen nehmen zur Kenntnis, dass es bei einem Widerruf zu Verzögerungen in der Antrags- oder
der Leistungsfallprüfung kommen kann. Der Versicherer kann bis zum Erhalt aller erforderlichen Unterlagen die Antrags- und/oder Leistungsfallprü-
fung nicht vornehmen. Ein Widerruf kann daher zur Folge haben, dass sich der Versicherer die Einholung weiterer Unterlagen vorbehält oder den
Antrag ablehnt.

Ort, Datum j_Unterschrift Versiche ngsnehmer Unterschrift der zu versichernden Person

— 9

Schlusserklärungen und Unterschriften

Die Schlusserklärungen (Seite 4) habe ich erhalten. Sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Mit meiner Unterschrift bestimme ich, dass sie Inhalt dieses Antrags sind.
Eine Kopie des Antrags wird Ihnen sofort nach der Unterzeichnung des Antrags ausgehändigt.

Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers/ggf. Firmenstempel und bei Minderjährigen Stempel un
gesetzl. Vertreter

Venelaruns-
04 -Oft . 1 Rumthunstiel
Bendling
Ort, Datum Unterschrift der zu versichernden Person, f1is nicht Antragsteller
se
,91 . 04- le raz, ei +43(0)3161850351-0, Fax Dvol
A 802 A (04.2018) mit den Bed. AVB-A (04.2

.st wirw.fü-gmbh.at
Dialoge •
Dialog Lebensversicherungs-AG
Version 201804- 04.04.2018 17:02:49

Lebensversicherungs-AG

Dieses Angebot wurde Ihnen überreicht von

FAIR GmbH-H.Kaiser
Fax:

Angebot für
Herr izza:44, Diemat, *23.06.1995, - cm, - kg, Raucher
Frau Tina 3.JAIL *31.12.1997, - cm, - kg, Raucher

Unser Angebot steht unter dem Vorbehalt des Ergebnisses einer eventuell erforderlichen Risikoprüfung.

Zur exakten Risikoeinschätzung sind u. a. die Angaben "Größe" und "Gewicht" erforderlich. Da sie nicht
vorliegen, wird hier von risikotechnisch normalen Werten ausgegangen.

RISK-variog: Risikolebensversicherung mit linear fallender Versicherungssumme auf mehrere verbundene Leben
gegen laufende Beitragszahlung

Versicherungsbeginn 01.05.2018

Tarif RISK-variog (04/2018-A)

Versicherungsdauer (Jahre) 30
Beitragszahlungsdauer (Jahre) 28 +)
Versicherungssumme (EUR) 156.000
Nachstehend die angenommenen Werte des linear fallenden Verlaufs:
anfänglich konstante Zeit (Jahre) 5

Zahlungsweise monatlich

Beiträge
Brutto Leben (für Antragsformular) (EUR) 21,23
Netto Leben (für Antragsformular)*)1) (EUR) 13,16
Versicherungssteuer für Österreich:
Steuersatz (%) 4
Steueranteil 2) (EUR) 0,53
Summe 1)+2) (EUR) 13,69

Vers.- VS bei Vers.- VS bei Vers.- VS bei Vers.- VS bei Vers.- VS bei 1
Jahr Tod Jahr Tod Jahr Tod Jahr Tod Jahr Tod
(EUR) (EUR) (EUR) (EUR) (EUR)
1 156.000 7 149.760 13 112.320 19 74.880 25 37.440
2 156.000 8 143.520 14 106.080 20 68.640 26 31.200
3 156.000 9 137.280 15 99.840 21 62.400 27 24.960
4 156.000 10 131.040 16 93.600 22 56.160 28 18.720
5 156.000 11 124.800 17 87.360 23 49.920 29 12.480
6 156.000 12 118.560 18 81.120 24 43.680 30 6.240

Die Versicherungssteuer ist in angegebener Höhe fällig, jedoch im Nettobeitrag noch nicht enthalten.

+) Die maximale Beitragszahlungsdauer beträgt hier 28 Jahre.

Die konkrete abgabenrechtliche Behandlung Ihrer Versicherung hängt von Ihren persönlichen Verhältnissen ab
und kann künftigen Änderungen unterworfen sein.

Vors. des Aufsichtsrates: Stefan Lehmann, Vorstand: Michael Stille (Vorsitzender), Peter Heise, Edgar Hütten
Registergericht: Amtsgericht Augsburg, HRB 6589, Sitz: Augsburg
Deutsche Bank: IBAN: DE41 3707 0060 0118 6998 01 Ein Unternehmen der
UniCredit Bank Austria: IBAN: AT61 1200 0100 1961 5821
GENERALI
Dialog: Dialog Lebensversicherungs-AG
Version 201804 - 04.04.2018 17:02:49

Lebensversicherungs-AG

Die Garantieverzinsung der angebotenen Risikolebensversicherung (Ablebensversicherung) und ggf.

eingeschlossener Zusatzversicherungen beträgt 0,9 %. Zur Kalkulation der Beiträge werden untemehmenseigene
(Sterbe-)Tafeln verwendet.

*) Die Überschussanteile werden in Form eines Sofortüberschusses gewährt und reduzieren den
Bruttobeitrag auf den zu zahlenden Nettobeitrag. Dieser kann für die Zukunft nicht garantiert werden,
bleibt aber, bis ein neuer Überschusssatz festgelegt wird, unverändert.

Die Versicherungssumme ändert sich gemäß diesem Angebot.

Dieses Angebot ist Bestandteil des Versicherungsantrages.

O tv.o4.
Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers

Vors. des Aufsichtsrates: Stefan Lehmann, Vorstand: Michael Stille (Vorsitzender), Peter Heise, Edgar Hütten
Registergericht Amtsgericht Augsburg, HRB 6589, Sitz: Augsburg
Deutsche Bank: IBAN: DE41 3707 0060 0118 6998 01 Ein Unternehmen der
UniCredit Bank Austria: IBAN: AT61 1200 0100 1961 5821
GENEBALI
Dialog•• Dialog Lebe nsversicherungs-AG
Version 201804 - 04.04.2018 17:02:49

Lebensversicherungs-AG

Wertentwicklung für
Herr Michael Diemat, * 23.06.1995, - cm, - kg, Raucher
Frau Tina Bisial, *31.12.1997, - cm, - kg, Raucher

Berechnung einer möglichen Wertentwicklung der Versicherung nach den für das Jahr 2018 erklärten
Überschussanteilsätzen.

Unser Angebot steht unter dem Vorbehalt des Ergebnisses einer eventuell erforderlichen Risikoprüfung.

Zur exakten Risikoeinschätzung sind u. a. die Angaben "Größe" und "Gewicht" erforderlich. Da sie nicht
vorliegen, wird hier von risikotechnisch normalen Werten ausgegangen.

RISK-variog: Risikolebensversicherung mit linear fallender Versicherungssumme auf mehrere verbundene Leben
gegen laufende Beitragszahlung

Versicherungsbeginn 01.05.2018

Vers.- monatlicher Beitrag VS bei Tod VS beitrags- Auszahlung Stornoabzug

bei
Jahr Brutto (EUR) Netto (EUR) °) (EUR) frei (EUR) Kündigung (EUR) *)+)
1+) (EUR)*)+)
1 21,23 13,16 156.000 0 0
2 21,23 13,16 156.000 0 0
3 21,23 13,16 156.000 0 0
4 21,23 13,16 156.000 0 0
5 21,23 13,16 156.000 0 0
6 21,23 13,16 156.000 0 0
7 21,23 13,16 149.760 0 0
8 21,23 13,16 143.520 0 0
9 21,23 13,16 137.280 11 11
10 21,23 13,16 131.040 23 23
11 21,23 13,16 124.800 34 34
12 21,23 13,16 118.560 44 44
13 21,23 13,16 112.320 51 51
14 21,23 13,16 106.080 58 58
15 21,23 13,16 99.840 63 63
16 21,23 13,16 93.600 66 66
17 21,23 13,16 87.360 69 69
18 21,23 13,16 81.120 69 69
19 21,23 13,16 74.880 67 67
20 21,23 13,16 68.640 64 64
21 21,23 13,16 62.400 58 58
22 21,23 13,16 56.160 51 51
23 21,23 13,16 49.920 44 44
24 21,23 13,16 43.680 38 38
25 21,23 13,16 37.440 35 35
26 21,23 13,16 31.200 38 38
27 21,23 13,16 24.960 51 51
28 21,23 13,16 18.720
29 12.480
30 6.240

Die fällig werdende Versicherungssteuer ist in dem Beitrag nicht enthalten.

Vors. des Aufsichtsrates: Stefan Lehmann, Vorstand: Michael Stille (Vorsilzender), Peter Heise, Edgar Hütten
Registergericht Amtsgericht Augsburg, HRB 6589, Sitz: Augsburg
Deutsche Bank: IBAN: DE41 3707 0060 0118 6998 01 Ein Unternehmen der
UniCredit Bank Aus-tria: IBAN: AT61 1200 0100 1961 5821
GENERATI
Dialog•e Dialog Lebensversicherungs-AG
Version 201804- 04.04.2018 17:02:49

Lebensversicherungs-AG

*) Die Werte beziehen sich auf das Ende des jeweiligen Versicherungsjahres

°) Erläuterungen zur Überschussbeteiligung:

Der Nettobeitrag ist der um den Sofortüberschuss reduzierte Bruttobeitrag. Die Überschussanteilsätze und
damit die dargestellten Nettobeiträge können für die Zukunft nicht garantiert werden, bleiben aber bis zu einer
neuen Festsetzung unverändert. Nähere Informationen zur Überschussbeteiligung finden Sie in § 16 unserer
Allgemeinen Versicherungsbedingungen ABRis-A.

Eine Beteiligung an den Bewertungsreserven ist nicht dargestellt. Bewertungsreserven entstehen, wenn der
Marktwert der Kapitalanlagen über dem Wert liegt, mit dem die Kapitalanlagen in der Bilanz ausgewiesen sind.
Die Beiträge einer Risikoversicherung sind allerdings so kalkuliert, dass sie für die Deckung von Sterbefällen
benötigt werden. Für die Bildung von Kapitalerträgen stehen deshalb keine oder allenfalls geringfügige
Beträge zur Verfügung. Daher entstehen keine oder nur geringe Bewertungsreserven. Eine Beteiligung an den
Bewertungsreserven ist bei Risikoversicherungen daher in der Regel nicht vorgesehen. Nähere Informationen zur
Überschussbeteiligung finden Sie in § 16 unserer Allgemeinen Versicherungsbedingungen ABRis-A

+) Erläuterungen zur beitragsfreien Versicherungssumme, zur Kündigung, zum Rückkaufswert und zum
Stornoabzug:

Sie können die Versicherung vorzeitig kündigen. In diesem Fall wandelt sich die Versicherung in eine beitragsfreie
Versicherung mit herabgesetzter Versicherungssumme um, sofern sie nicht unter eine Mindestsumme von 10.000
EUR sinkt. Diese beitragsfreien Versicherungssummen sind in der obigen Beispielrechnung in der Spalte "VS
beitragsfrei" dargestellt, sofern sie die Mindestsumme übersteigen. Sie gelten für eine Beitragsfreistellung zum
Ende des jeweiligen Versicherungsjahres und bleiben für die Restlaufzeit konstant. Wird die Mindestsumme nicht
erreicht, erfolgt die Auszahlung des in der Spalte "Auszahlung bei Kündigung" dargestellten Betrages. Diesem
Betrag liegt der gemäß § 169 WG ermittelte Rückkaufswert zum Ende des jeweiligen Versicherungsjahres
zugrunde. Er entspricht dem mit den Rechnungsgrundlagen für den Bruttobeitrag berechneten Deckungskapital.
Im Falle einer Auszahlung wird ein Abzug in Höhe von 50% erhoben. Im Falle einer Beitragsfreistellung wird
ein Abzug in Höhe von 25% erhoben. Mit dem Abzug wird die Veränderung der Risiko- und Ertragslage des
verbleibenden Versicherungsbestandes ausgeglichen. Zudem wird damit ein Ausgleich für kollektiv gestelltes
Risikokapital vorgenommen. In den ausgewiesenen Werten der Beispielrechnung ist dieser Abzug bereits
berücksichtigt. Erfolgt eine Auszahlung bei Kündigung aus einem anderen Grund oberhalb der Mindestsumme,
werden Rückkaufswert und Abzug in gleicher Weise ermittelt und erhoben. Nähere Informationen zur Kündigung
und Beitragsfreistellung finden Sie in § 5 unserer Allgemeinen Versicherungsbedingungen ABRis-A.

Dialog Lebensversicherungs-AG, Stadtberger Str. 99, 86157 Augsburg, 04.04.2018

Vors. des Aufsichtsrates: Stefan Lehmann, Vorstand: Michael Stille (Vorsitzender), Peter Heise, Edgar Hütten
Registergericht Amtsgericht Augsburg, HRB 6589, Sitz: Augsburg
Deutsche Bank: IBAN: DE41 3707 0060 0118 6998 01
Ein Unternehmen der
UniCredit Bank Austria: IBAN: AT61 1200 0100 1961 5821
GENEBALI