Antrag auf ADAC Incoming-Versicherungen

ADAC Reise-Krankenversicherung für Gäste aus dem Ausland

ADAC Reise-Haftpflichtversicherung für Gäste aus dem Ausland
ADAC Versicherung AG · Hansastraße 19 · 80686 München
Vorstand: Claudia Tuchscherer (Vorsitzende), Stefan Daehne, James Wallner · Aufsichtsratsvorsitzender: Mahbod Asgari Nejad
Rechtsform: Aktiengesellschaft mit Sitz in München · Eingetragen beim Amtsgericht München, HRB 45842 · USt-IdNr. DE 811125423
VersSt 802/V90802000942 · Bayerische Landesbank, München · IBAN: DE13 7005 0000 0008 0558 30 · BIC: BYLADEMM

 Datumsstempel Vertriebsstelle (Antragseingang)

Adresse und Nummer der Vertriebsstelle

Versicherungsnehmer (Gastgeber)
 ADAC Mitglieds-/Kundennummer  Geburtsdatum

 Vorname

 Nachname
Inc. KV 7 7 6 0 0 0
 Straße/Nr.
0 4 0 6
 PLZ  Ort
Inc. RHV 1 3 0 0 0 0
 Telefonnummer (Angabe freiwillig)
0 8 1 1
 E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig)
Original bitte einsenden an: ADAC e.V. Mitgliederservice · 81360 München

7 9 5 0 0

Versicherte Person (Gast)

 Vorname (first name)  Nachname (surname)
Bitte nehmen Sie eine Kopie zu Ihren Unterlagen

 Geburtsdatum  Herkunftsland/Staatsangehörigkeit

Vertragsart
Abschluss: Bei der ADAC Reise-Kranken- und der ADAC Reise-Haftpflichtversicherung handelt es sich um zwei verschiedene Verträge, die einzeln oder zusammen
­abgeschlossen werden können. Der Abschluss ist vor Einreise bzw. innerhalb von 1 Monat nach Einreise in den Schengen-Raum zulässig. Wird der Ver­sicherungsvertrag
nach Einreise in den Schengen-Raum abgeschlossen, besteht bei Erkrankungen eine Wartezeit von 7 Tagen. Versicherbar sind ausländische Staatsbürger mit ständi-
gem Wohnsitz außerhalb Deutschlands bei einem vorübergehenden Aufenthalt im Schengen-Raum. Deutsche Staatsbürger können versichert werden, wenn sie seit
mehr als 2 Jahren ihren ständigen Wohnsitz außerhalb Deutschlands haben.
 Einreisedatum  Versicherungsbeginn
A
 uf Wartezeit hingewiesen (bei Abschluss nach Einreise)
A
 DAC Reise-Krankenversicherung A
 DAC Reise-Haftpflichtversicherung
 Versicherungsdauer  Beitrag  Versicherungsdauer  Beitrag  Gesamtbeitrag
Monat(e) Monat(e)
Selbstbeteiligung 50,– € je Schadensfall bei der ADAC Reise-Krankenversicherung.
Versicherungsschutz besteht im Schengen-Raum. Kein Versicherungsschutz besteht in dem Land, in dem der Gast seinen ständigen Wohnsitz oder seinen gewöhn-
lichen Aufenthalt hat.
Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach dem Versicherungsschein, den Besonderen Informationen und den Versicherungsbedingungen. Die Daten-
schutzinformation haben Sie erhalten und zur Kenntnis genommen. Mit der Unterschrift auf dem Versicherungsantrag erklären Sie, dass Sie die Vertragsgrundlagen
zur Kenntnis genommen haben und mit ihnen einverstanden sind.

 Datum  Ort  Unterschrift Gastgeber

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Abschluss nur mit Angabe der Bankverbindung möglich.
SEPA-Lastschriftmandat für Zahlungen
Ich ermächtige den ADAC e.V. (UCI: DE30 ZZZ0 0000 0569 50) und die ADAC Versicherung AG (UCI: DE05 ZZZO 0000 0583 70), Zahlungen für bestehende und zukünftige Verträge von
meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom ADAC e.V. und von der ADAC Versicherung AG auf mein Konto gezogenen Lastschriften
ein­zulösen. Ich kann dieses SEPA-Lastschrift­mandat jederzeit ohne Angabe von Gründen ganz oder teilweise widerrufen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit
dem Belastungsdatum, die Erstattung des ­belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut v­ ereinbarten Bedingungen. Die jeweilige Mandatsreferenz wird
mir separat mitgeteilt.
 IBAN

 BIC  Name des Kreditinstituts

Daten Kontoinhaber (nur falls abweichend vom Mitglied/Kunden)

 Vorname/Nachname

 Straße/Nr.

 PLZ  Ort
PDF/01.22/online

 Datum  Unterschrift Kontoinhaber

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In jeder ADAC Geschäftsstelle | adac.de/incoming | T 089 558 95 73 40 (Mo. - Sa.: 8 - 20 Uhr) SRKVANT1112
Allgemeiner Deutscher Automobil-Club e.V. (ADAC) · Hansastraße 19 · 80686 München · Telefon: 089 76 76 0 · adac@adac.de
Vertreten durch den geschäftsführenden Vorstand: Dr. Dieter Nirschl, Lars Soutschka, Oliver Weissenberger
Vereinsregister-Nr: AG München, Vereinsregister 304 · USt-IdNr. DE 129513253 · Steuer-Nr. 143/300/01004
Bayerische Landesbank, München · IBAN: DE19 7005 0000 0004 0558 30 · BIC: BYLADEMM
ADAC Versicherung AG · Hansastraße 19 · 80686 München
Vorstand: Claudia Tuchscherer (Vorsitzende), Stefan Daehne, James Wallner · Aufsichtsratsvorsitzender: Mahbod Asgari Nejad
Rechtsform: Aktiengesellschaft mit Sitz in München · Eingetragen beim Amtsgericht München, HRB 45842 · USt-IdNr. DE 811125423 · VersSt 802/V90802000942
Bayerische Landesbank, München · IBAN: DE13 7005 0000 0008 0558 30 · BIC: BYLADEMM