Das Jobcenter der Stadt Erlangen

Fragebogen bei bestehender Selbstständigkeit/ freiberuflicher Tätigkeit

Bitte ausführlich schriftlich beantworten.

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(Name, Vorname des Selbstständigen, Geburtsdatum)

Sie machen Hilfebedürftigkeit i. R. d. Grundsicherung für Arbeitsuchende nach dem SGB II geltend. Bei Antragstellung haben Sie
angegeben, dass Sie ein Gewerbe / freiberufliche Tätigkeit betreiben. Wir bitten Sie daher, nachstehenden Fragebogen wahrheits-
gemäß auszufüllen.
Wir machen Sie darauf aufmerksam, dass Sie im Rahmen Ihrer Mitwirkungspflicht nach
§ 60 (1) Nr. 1 SGB I verpflichtet sind, alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind. Ergänzende Angaben sind ggf.
auf einem Beiblatt vorzunehmen.

1. Was für ein Gewerbe betreiben Sie? Wie sieht Ihre konkrete Tätigkeit dort aus?

2. Seit wann besteht das Gewerbe? Bitte fügen Sie die Gewerbeanmeldung bei.

3. Betreiben Sie das Gewerbe allein oder haben Sie weitere Personen zur Unterstützung angestellt? Wenn ja,
reichen Sie bitte die entsprechenden Arbeitsverträge, Gesellschafterverträge o.ä. ein. Aus welchem Grund
benötigen Sie Angestellte?

☐ keine Angestellten ☐ Ja, ich habe folgende Angestellte:

4. Haben Sie Gewerberäume zur Ausübung des Gewerbes angemietet? Wenn ja, fügen Sie bitte den Gewer-
bemietvertrag bei.

☐ Nein ☐ ja, unter folgender Anschrift:

Jobcenter Stadt Erlangen 1 Fragebogen Selbstständigkeit

Rathausplatz 1, 91052 Erlangen Stand 01.02.2022
 5. Bestehen weitere Verträge bezüglich der Selbstständigkeit (z.B. Versicherungen, Telefonverträge, etc.)?
☐ Nein ☐ ja, ich habe folgende weitere Verträge, die Nachweise lege
ich bei:

6. Wird für die Selbstständigkeit ein gesondertes Geschäftskonto genutzt?

☐ Nein ☐ ja, ich habe folgende Geschäftskonten, die Kontoauszüge
der
letzten 3 Monate lege ich bei:

7. Besitzen Sie ein Kraftfahrzeug?

☐ nein ☐ ja

Wird dies überwiegend betrieblich oder privat genutzt?

Hinweis: Fahrten zwischen der Wohnung und der gewöhnlichen Betriebsstätte sind
keine betrieblich bedingten Fahrten.
☐privat ☐betrieblich

Bitte belegen Sie die Nutzung anhand des Fahrtenbuches.

8. An welchen Tagen betreiben Sie die Selbstständigkeit? Wie sind die Öffnungszeiten bzw. Ihre Arbeitszei-
ten?

9. Können Sie parallel einer weiteren Beschäftigung nachgehen?

☐ nein, warum nicht? Bitte erläutern Sie Ihre Gründe. ☐ ja, geben Sie bitte an in welchem Umfang

Jobcenter Stadt Erlangen 2 Fragebogen Selbstständigkeit

Rathausplatz 1, 91052 Erlangen Stand 01.02.2022
 10. Warum können Sie mit Ihrem selbstständigen Gewerbe bzw. Ihrer freiberuflichen Tätigkeit Ihren Lebens-
unterhalt aktuell nicht bestreiten? Fügen Sie bitte eine Übersicht der Umsatz-/ Kosten- und Gewinnsituation
der letzten 6 Monat bei.

11. Von welcher Umsatzentwicklung und Gewinnprognose gehen Sie aus? Fügen Sie bitte eine prognosti-
zierte Einnahmenüberschussrechnung für die nächsten 6 Monate bei. Verwenden Sie hierzu bitte die Anlage
EKS.

12. Welche Möglichkeiten zur dauerhaften Beendigung Ihrer Hilfebedürftigkeit bzw. der Hilfebedürftigkeit
Ihrer Bedarfsgemeinschaft sehen Sie durch die von Ihnen ausgeübte selbstständige Tätigkeit? In welchem
Zeitraum könnte dies erfolgen?

13. Wie lange werden Sie voraussichtlich staatliche Hilfe (Arbeitslosengeld II) benötigen bis Sie mit dem Er-
trag aus Ihrer selbstständigen Tätigkeit wieder selbst für Ihren Lebensunterhalt sorgen können?

Jobcenter Stadt Erlangen 3 Fragebogen Selbstständigkeit

Rathausplatz 1, 91052 Erlangen Stand 01.02.2022
 Haben Sie noch Fragen an Ihren Arbeitsvermittler oder den Leistungssachbearbeiter die Sie besprechen
möchten?
Arbeitsvermittler; Bogenpassage, Nürnberger Str. 35, 91052 Erlangen

Leistungssachbearbeiter; Rathaus, Rathausplatz 1, 91052 Erlangen

 Dieser Fragebogen ist vom Gewerbetreibenden zu unterschreiben.

Ort, Datum Unterschrift

Datenschutzrechtliche Hinweise:
Die Datenschutzhinweise im Zusammenhang mit der Beantragung von Leistungen beim Jobcenter Stadt Erlangen (Art. 13
DSGVO) erhalten Sie als Anlage zu dem Antragsformular SGB II. Diese sind für Sie als Information zum Verbleib in Ihren
Unterlagen.
Darüber hinaus sind die aktuellen Datenschutzhinweise im Zusammenhang mit der Beantragung von SGB II Leistungen
beim Jobcenter Stadt Erlangen (Art. 13 DSGVO) unter www.erlangen.de/dsgvo abrufbar.

Jobcenter Stadt Erlangen 4 Fragebogen Selbstständigkeit

Rathausplatz 1, 91052 Erlangen Stand 01.02.2022