AUSGLEICHSKASSE ZUG L IV-STELLE ZUG

Abs: ZG009000
Post CH AG

Ausgleichskasse

Ausgleichskasse Zug / IV-Stelle Zug

Baarerstrasse 11
Postfach
6302 Zug
Telefon 041 560 47 00
www.akzug.ch

Versicherten-Nr.: 756.9068.1938.31 30. Januar 2023

Antrag für Prämienverbilligung 2023:

Bestätigung

Sie haben am 30. Januar 2023 den Antrag für Prämienverbilligung mit folgenden Angaben elektronisch ein-
gereicht:

Antragsteller/Antragstellerin

Versicherten-Nr. (AHV-Nr.) 756.9068.1938.31

Name Kalinin
Vorname Mykhailo
Geburtsdatum 09.08.1992
Geschlecht Männlich
Zivilstand Verheiratet
seit 01.01.2010
Aufenthaltsstatus S - Schutzstatus
Adresse Artherstrasse 27
Postleitzahl Ort 6300 Zug
Telefon +41 796406897
E-Mail kalininmkul@gmail.com
Krankenkasse Grundversicherung CSS Kranken-Versicherung AG
Steht für Sie im laufenden Jahr ein Wechsel der Krankenver- Nein
sicherung bevor?
Wo waren Sie am 1.1.2023 wohnhaft? Zug
Hat sich Ihr Zivilstand im vergangenen Jahr geändert? Nein

Partner/Partnerin

Versicherten-Nr. (AHV-Nr.) 756.6792.2867.78

Name Kalinina
Vorname Kateryna
Geburtsdatum 16.03.1993
Geschlecht Weiblich
Aufenthaltsstatus S - Schutzstatus
Krankenkasse Grundversicherung CSS Kranken-Versicherung AG
Steht für Sie im laufenden Jahr ein Wechsel der Krankenver- Nein
sicherung bevor?

Bitte wenden
756.9068.1938.31 | EADNW14865338172141003 | BR0017
Ausgleichskasse Zug / IV-Stelle Zug 30. Januar 2023 2

Kind(er)

Versicherten-Nr. (AHV-Nr.) 756.6069.4426.92

Name Kalinina
Vorname Yuliia
Geburtsdatum 09.03.2020
Geschlecht Weiblich
Aufenthaltsstatus S - Schutzstatus
Krankenkasse Grundversicherung CSS Kranken-Versicherung AG
Steht im laufenden Jahr ein Wechsel der Krankenversiche- Nein
rung bevor?

Versicherten-Nr. (AHV-Nr.) 756.0601.4843.48

Name Kalinin
Vorname Leonid
Geburtsdatum 15.12.2021
Geschlecht Männlich
Aufenthaltsstatus S - Schutzstatus
Krankenkasse Grundversicherung CSS Kranken-Versicherung AG
Steht im laufenden Jahr ein Wechsel der Krankenversiche- Nein
rung bevor?

Zusatzfragen

Sozialhilfe-Bezüger Ja
Sind Sie im vergangenen Jahr aus einem anderen Kanton Ja
oder aus dem Ausland zugezogen?
Ist Ihr Partner/Ihre Partnerin im vergangenen Jahr aus Ja
einem anderen Kanton oder aus dem Ausland zugezogen?
Quellensteuerpflichtig Nein
Ist Ihre Partnerin oder Ihr Partner quellensteuerpflichtig? Nein

Freundliche Grüsse

Ausgleichskasse Zug

756.9068.1938.31 | EADNW14865338172141003 | BR0017