Antrag Tixi-Taxi-Bon

Bitte lesen Sie das Merkblatt vor dem Ausfüllen des Antrags durch und schreiben Sie in
Blockschrift.
Die Behandlung des Antrags ist nur möglich, wenn alle Fragen vollständig beantwortet sind
und der erforderliche Nachweis zur Hilflosenentschädigung (vor Rentenalter) sowie bei Bei-
standschaften die Ernennungsurkunde beiliegen.

Fragen zur Person (Antragsteller/in)

Name ………………………………………………… Vorname ………………………………………………

Telefon Privat ……………………………………… Geschäft ………………………………………………

E-Mail-Adresse ……………………………………………………………………………………………………

Geburtsdatum . .
Wohnsitz: Strasse/Nr. ………………………………………………………………………………
(Gemeinde, bei der
man angemeldet ist) PLZ/Ort ……………………………………………………………………………………

Adresse für die Zustellung der Bons Adresse für die Korrespondenz
(bei einer Beistandschaft: Beistandsperson)
gleich wie oben angegeben gleich wie oben angegeben

……………………………………………………… ……………………………………………………

……………………………………………………… ……………………………………………………

……………………………………………………… ……………………………………………………

……………………………………………………… ……………………………………………………

……………………………………………………… ……………………………………………………

Telefon…………………………………………... Telefon………………………………………….

Fragen zur Mobilität

1. Welche Behinderung liegt vor? (Mehrfachauswahl möglich)
chronische Gehbehinderung Sehbehinderung
geistige Behinderung psychische Behinderung
chronische Erkrankung

2. Wird ein Rollstuhl benötigt?

ständig zeitweise nein

3. Werden Gehhilfen benötigt?

Gehstöcke andere ………………………………………………………………………

4. Wie sind Sie auf die Tixi-Taxi-Bons aufmerksam geworden?

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 Finanzierung anderer Fahrten
Die Tixi-Taxi-Bons sind für Freizeitfahrten bestimmt. Für Fahrten in Eingliederungsstätten,
Wohnheime oder Kliniken sowie für regelmässige Fahrten zur Therapie kommen andere Kos-
tenträger in Frage (z.B. IV, Krankenkasse, EL).
Wenn Sie regelmässig, behinderungsbedingt Fahrten dieser Art benötigen, die Sie finanziell
belasten, kann die kostenlose Sozialberatung von Pro Infirmis Finanzierungsmöglichkeiten
prüfen oder Sie weitervermitteln. Wenn Sie dies wünschen, nehmen Sie bitte zwischen 8.00-
12.00 Uhr mit uns Kontakt auf (Tel. 058 775 12 12).

Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie, alle Fragen wahrheitsgetreu beantwortet zu haben.
Antragsteller/in

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Unterschrift Ort/Datum

Gesetzliche Vertretung (Beistand/Beiständin, Erziehungsberechtigte/r)

Bei einer gesetzlichen Vertretung ist diese Unterschrift eine zwingende Voraussetzung

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Unterschrift Ort/Datum

Folgende Beilagen sind mit dem Antrag einzureichen

Kinder oder Erwachsene vor Eintritt ins Rentenalter

Kopie einer Verfügung der Hilflosenentschädigung
Bei einer Beistandschaft: Kopie der Ernennungsurkunde

Erwachsene im Rentenalter
Kopie einer Verfügung der Hilflosenentschädigung vor Eintritt ins Rentenalter
Bei einer Beistandschaft: Kopie der Ernennungsurkunde

Den Antrag inklusiv Beilagen senden Sie bitte per Post an die folgende Adresse:

Pro Infirmis Luzern, Ob- und Nidwalden

Tixi-Taxi-Bon
Zentralstrasse 18
Postfach 3666
6002 Luzern

Kontakt Pro Infirmis Luzern, Ob- und Nidwalden

Telefon 058 775 12 12
E-Mail tixitaxibon@proinfirmis.ch
Internet www.tixitaxibon.ch

Öffnungszeiten
Montag bis Freitag
08.00 - 12.00 Uhr
14.00 - 17.00 Uhr

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