Fortbildung

Elektrostimulationsverfahren in der HNO-Heilkunde

Aktivierende Stromimpulse für

denervierte Muskeln
Daniela Kühn, Simone Miller, Michael Jungheim, Martin Ptok

Die Elektrostimulationstherapie wird im rehabilitativen Kontext schon 100.000 Hz) wird nicht bei jeder Phase
sehr lange verwendet. In der HNO-Heilkunde hat sich bisher der bzw. Phasenänderung eine Muskelkon-
traktion ausgelöst. Deshalb werden die-
Einsatz von neuromuskulärer Elektrostimulationstherapie (NMES) bei se Ströme z.T. besser toleriert oder als
Fazialisparesen, Dysphonien und Dysphagien durchgesetzt. Studiener- „angenehmer“ im Vergleich zu niederfre-
gebnisse weisen darauf hin, dass die Kombination von Elektrostimulati- quenten Strömen empfunden. Mittelfre-
quente Ströme werden häufig modifi-
on und traditioneller Therapie in der Behandlung dieser Krankheiten ziert (z.B. amplitudenmoduliert), um
einen tendenziell besseren Effekt zeigt als die traditionell angewandte dennoch Muskelaktionen auszulösen.
Therapie allein. Dabei können hohe Intensitäten appli-
ziert und auch tiefer liegende Gewebe-
schichten erreicht werden. Eine Verät-

E
s ist bekannt, dass bereits in der
Antike Zitterrochen genutzt wur-
den, um elektrische Ströme bei Pa-
tienten therapeutisch anzuwenden [1].
Im 19. Jahrhundert gewann die Elektro-
therapie, neben dem Magnetismus, zu-
nehmend auch als Alternative zur klas-
sischen Physiotherapie an Bedeutung.
Von dem französischen Arzt Bergonie
(1856–1925) wurde der Schwellstrom zur
Muskelgymnastik eingesetzt, er bezeich-
nete diese Form der Therapie als Elek
Elek-
trogymnastik.
Mittlerweile hat die NMES, insbeson-
dere in der Rehabilitationsmedizin, ih-
ren festen Stellenwert. Ziele der NMES
sind die Verhinderung einer Fibrosie-
rung und der Erhalt der Flexibilität bis
zur Regeneration bzw. Reinnervation
von gelähmter Muskulatur [2]. Es gibt
zahlreiche Studien, die positive thera-
peutische Effekte bei gelähmter oder so-
gar denervierter Muskulatur nachwei-
sen konnten, insbesondere in Kombina-
tion mit Willküraktivität [3]. Mit der
NMES soll deshalb sobald wie möglich
nach Einsetzen der Läsion begonnen
werden. Bei denervierten Muskeln sind
die besten Ergebnisse bisher mit einer
konsequenten, zwei bis drei Mal täglich
durchgeführten, kräft igenden Stimula-
tion mit isometrischer Muskelkontrak-
tion bis zur Ermüdungserscheinung er-
zielt worden. Es sollten dabei möglichst
alle Muskelfasern stimuliert werden [3]
Mittlerweile gibt es viele Hinweise da-
rauf, dass eine NMES die nervale Rege-
neration fördert [4]. Nicht abschließend
geklärt sind kräft igende Effekte der
NMES bei gesunden Muskeln.
Grundlagen der Elektrostimulation
Stimulationsströme für die NMES las-
sen sich u.a. nach deren Frequenz klas-
sifizieren. So wird z.B. die Galvanisation
mit 0-Hz-Strömen, d.h. mit Gleichstrom,
die Niederfrequenztherapie mit 1- bis
1000-Hz-Strömen, also Wechselströmen,
die Mittelfrequenztherapie mit 1.000-
bis 100.000-Hz-Strömen und die Hoch-
frequenztherapie mit Strömen von mehr
als 800.000 Hz durchgeführt [3].
Monopolare Ströme bewirken eine
Elektrolyse, die einen Ionentransport im
Gewebe auslöst. Sie können deshalb zu
Verätzungen und Gewebeschädigungen
führen.
Niederfrequente Stimulationsströme
erzeugen pulssynchrone Muskelkon-
traktionen [3]. Dieses Frequenzspekt-
rum wird hauptsächlich zur Analgesie
und zur Muskelstimulation verwendet.
Unter der Stimulation mit mittelfre-
quenten Strömen (über 1.000 Hz bis ca.
zungsgefahr wie bei der Therapie mit
monopolaren Strömen ist hier ausge-
schlossen, weil keine Ionenwanderung
im Gewebe stattfindet. Diesen Strömen
wird als Hauptwirkung eine Erhöhung
der „muskulären Ausdauer“ zugespro-
chen [5]. Hochfrequente Stimulations-
ströme (über 100.000 Hz) haben keinen
direkten Muskelkontraktionseffekt. Sie
werden eingesetzt, um das Gewebe zu
erwärmen.
Eine Stimulation kann generell sensi-
bel oder motorisch erfolgen, sollte aber
stets unterhalb der Unbehaglichkeits-
schwelle liegen.
Die Stromapplikation wird mithilfe
von Elektroden durchgeführt. Diese
können entweder perkutan (perkutane
Stimulation) oder direkt auf die Haut ap-
pliziert werden (transkutane Stimulati-
on). Zur transkutanen Stimulation wer-
den vorwiegend Klebeelektroden oder
Plattenelektroden eingesetzt. Platten-
elektroden werden typischerweise von
feuchten Schwammtaschen umgeben
und mittels einer elastischen Klettband-
manschette befestigt.
Die Stimulation der mimischen Ge-
sichtsmuskulatur erfolgt häufig mittels
Ballelektroden. Diese werden ebenfalls
mit einem feuchten Tuch umwickelt, per
Hand auf die entsprechenden Hautarea-

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le aufgesetzt und während der Stimulationsdauer gehal-
ten. Um einen Stromfluss im zu behandelnden Gebiet
zu garantieren, müssen stets mindestens zwei Elektro-
den gleichzeitig appliziert sein [6].

Definition neuromuskulärer
Elektrostimulationstherapie
Der Begriff „neuromuskuläre Elektrostimulationsthe-
rapie“ steht für die direkte oder indirekte therapeuti-
sche Stimulation von Nerven, Muskeln oder “Nerv-
Muskel-Einheiten” [3]. Der Begriff NMES wird darüber
hinaus für elektrische Stimulationsverfahren verwen-
det, bei denen die Sensibilität in bestimmten Arealen
so modifiziert werden soll, dass konsekutiv die Mus-
kelaktionen in diesem Areal positiv beeinflusst werden.
Das Ziel besteht darin, Atrophien zu vermeiden, Mus-
kelkraft zu steigern und Bewegungsmuster zu schulen.

NMES-Anwendung im HNO Bereich

Die Anwendung der Elektrostimulation in der HNO-
Heilkunde ist vielfältig und umfasst unter anderem die
Behandlung des Nervus laryngeus inferior und die The-
rapie von Fazialisparesen und Dysphagien.
Eine Gesichtsnervenlähmung, die idiopathisch
(Bell’sche Parese), entzündlich, verletzungs- oder ope-
rationsbedingt auft reten kann, ist für die betroffene
Person in der Regel ein emotional beeinträchtigendes
und psychisch tiefgreifendes Ereignis [7]. Zwar erholt
sich die Fazialisfunktion nach idiopathischer Parese in
den meisten Fällen [8], dennoch kommt es bei bis zu
16 % der Patienten zu dauerhaften Schäden [9]. Additiv
bestehende Synkinesien korrelierten als prognostisch
ungünstiges Zeichen mit längeren Erholungszeiten [10].
Die von vielen Patienten als besonders störend emp-
fundene Hypomimie, aber auch funktionelle Ein-
schränkungen etwa beim Essen und Trinken, machen
effektive Therapieverfahren notwendig. Auf der Suche
nach solchen Verfahren ist auch die NMES bei Fazialis-
paresen untersucht worden. Hier konnte in Tierexperi-
menten ein günstiger Effekt der NMES nachgewiesen
werden. Der Nutzen einer NMES bei der sog. Bell‘schen
Parese beim Menschen ist noch umstritten. Ein Cochra-
ne Review aus dem Jahr 2008 [11] konnte keinen posi-
tiven Effekt der NMES (allein oder zusätzlich) belegen.
Allerdings haben die einbezogenen Studien überwie-
gend geringe Aussagekraft u.a. aufgrund geringer Stich-
probengrößen oder unzureichendem Studiendesign.
Eine aktuelle prospektive kontrollierte randomisierte
Studie [12] zeigt aber, dass die Kombination von Elek
Elek-
trostimulation und traditioneller Therapie in der frü-
hen Phase der alleinigen traditionellen Therapie über-
legen ist.
Dysphonie und Dyspnoe können durch verschie-
denste Pathomechanismen verursacht werden. Im Hin-
blick auf die NMES-Therapie sind für die HNO-Heil-
kunde insbesondere „laryngeale“ Dysphonien und Dys-
pnoen, z.B. infolge von Stimmlippenparesen relevant.

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 Fortbildung Elektrostimulationsverfahren in der HNO-Heilkunde

Die Effektivität einer NMES-Behand-

lung wurde im Zusammenhang mit
Stimmlippenparesen [13, 14, 15], Stimm-
lippenspannungsverlust im Sinne eines
„Vocal Fold Bowing“ [16], spasmodischer
Dysphonie [17], funktionellen Stimm-
störungen [18], sowie auch an gesunden
Probanden [19] untersucht. Die meisten
Studien berichten von (tendenziellen)
Erfolgen der NMES gemessen an ver-
schiedenen Stimmparametern (wie z.B.
Verbesserungen in der Phonationsdauer)
[13, 15, 16, 17, 18, 19], verkürzten Rege-
nerationszeiten [14], verbesserter Eigen-
wahrnehmung der stimmlichen Ein-
schränkung (Voice Handicap Index
[16]), verminderten Schmerzen [18] oder
anderen positiven Änderungen physio-
logischer Parameter, wie z.B. dem Aus-
maß der Stimmlippenbeweglichkeit [13–
16].
Obwohl es noch keinen entsprechen-

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den Cochrane Review gibt, muss an-
hand der bisherigen Studienlage davon
ausgegangen werden, dass die NMES
eine sinnvolle (Zusatz-)therapie bei Dys-
phonien und Stimmlippenparesen ist.
Ein etwas jüngeres Einsatzgebiet der
NMES stellt die Behandlung von Dys-
phagien dar. Zahlreiche Studien unter-
suchten bereits die Effektivität von
NMES-Behandlungen bei Patienten mit
Schluckstörungen. Bei sehr vielen Un-
tersuchungen an Patienten handelte es
sich um schlaganfallbedingte Dysphagi-
en. Die gewählten Studienendpunkte der
NMES/Dysphagie-Untersuchungen un-
terschieden sich jedoch stark (beispiels-
weise: Verbesserung der Kehlkopfhe-
bung versus Verhinderung von Aspira-
tion, vgl. z.B. [20]).
Die bisher publizierten Ergebnisse zei-
gen kein einheitliches Bild. Allerdings
deutet die bisherige Studienlage darauf
hin, dass die NMES-Therapie einen po-
sitiven Effekt bei Dysphagien bewirkt
und der alleinigen traditionellen Dys-
phagietherapie sogar überlegen ist [6, 21-
24].
Fazit
Während die traditionelle Therapie in ei-
ner logopädischen Praxis ein bis zwei
Mal wöchentlich stattfindet, kann die
NMES zu einem großen Anteil beim Pa-
tienten zuhause erfolgen, wodurch drei
bis fünf Therapieeinheiten täglich über
Bei Dysphonien und Dysphagien kann die NMES Erfolge erzielen.
einen Zeitraum von mehreren Wochen
durchführbar sind,
Eine Elektrostimulationstherapie bei
Fazialisparesen ist nach wie vor umstrit-
ten; um zu aussagefähigen Beurteilun-
gen zu kommen sind weitere Studien
notwendig. Die Behandlung einer
Stimmlippenparese mit NMES hat sich
im stimmtherapeutischen Behandlungs-
gebiet bereits etabliert. Der Einsatz von
NMES zur Dysphagiebehandlung in
Kombination mit der traditionellen Dys-
phagietherapie (TDT) zeigt ebenfalls
bessere Ergebnisse als die TDT allein.
Allerdings sind die veröffentlichten Stu-
dien aufgrund der verschiedenen Stimu-
lationsprotokolle, Elektrodenplatzierun-
gen und unterschiedlichen pathologi-
schen Konditionen nur schwer ver-
gleichbar.
Vor dem Hintergrund der Tatsache,
dass positive Effekte der NMES aus der
Rehabilitationsmedizin seit Langem be-
kannt sind und dass auch therapeutische
Erfolge der NMES in der HNO-Heil-
kunde / Phoniatrie überzeugend berich-
tet worden sind, sollte bei ausgewählten
Indikationen grundsätzlich der Einsatz
der NMES als (zusätzliche) Therapieop-
tion erwogen werden. Allerdings gibt es
doch recht unterschiedliche Stimulati-
onsprotokolle, sodass der die NMES-
Therapie indizierende Arzt solide Kennt-
nisse der Wirkungen und Nebenwirkun-
gen dieser Therapieverfahren haben
muss, da eine NMES durchaus auch Ne-
benwirkungen haben kann.
Im Sinne der Patienten bleibt zu hof-
fen, dass die NMES-Therapie nicht
durch unsachgemäße Anwendung und
die dann unweigerlich eintretenden The-
rapiemisserfolge diskreditiert wird.
Der Beitrag inklusive Literaturliste ist als
PDF-Datei unter www.springermedizin.
de/hno-nachrichten abrufbar
Prof. Dr. med. Dr. h.c. M. Ptok
Klinik für Phoniatrie und Pädaudiologie
Medizinische Hochschule Hannover
30623 Hannover
E-Mail: Ptok.Martin@mh-hannover.de

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Literatur
1. Howes GJ. (1985) The phylogenetic relation- 19. Fowler LP, Gorham-Rowan M, Hapner ER.
ships of the electric catfish family Malap- (2011) An exploratory study of voice change
teruridae (Teleostei: Siluroidei). Journal of associated with healthy speakers after
Natural History 19: 37-67 transcutaneous electrical stimulation to la-
2. Grill WM, Craggs MD, Foreman RD et al. ryngeal muscles. J Voice 25: 54-61
(2001) Emerging clinical applications of 20. Miller S, Jungheim M, Kühn D et al. (2013)
electrical stimulation: Opportunities for Electrical stimulation in treatment of pha-
restoration of function. J Rehabil Res Dev ryngolaryngeal dysfunctions. Folia Phoniatr
38: 641-653 Logop 65: 154-168
3. Low J, Reed A. (third edition 2000) Electrical 21. Li L, Li Y, Huang R et al. (2014) Study of
stimulation of nerve and muscle. In: John transcutaneous neuromuscular electrical
Low, Ann Reed (Hrsg). Buttlerworth-Heine- stimulation (Vitalstim) therapy for post-
mann, S 53-140 stroke dysphagia. Eur J Phys Rehabil Med
4. Gordon T, Sulaiman OA, Ladak A. (2009) 22. Lee KW, Kim SB, Lee JH et al. (2014) The ef-
Chapter 24: Electrical stimulation for impro- fect of early neuromuscular electrical sti-
ving nerve regeneration: Where do we mulation therapy in acute/subacute ische-
Stand? Int Rev Neurobiol 87: 433-444 mic stroke patients with dysphagia. Ann Re-
5. Jenrich W. (2000) Physikalische Grundlagen. habil Med 38: 153-159
In: W. Jenrich (Hrsg). Grundlagen der Elekt- 23. Kushner DS, Peters K, Eroglu ST et al. (2013)
rostimulation. Urban & Fischer Verlag, Mün- Neuromuscular electrical stimulation effica-
chen, S 81-85 cy in acute stroke feeding tube-dependent
6. Miller S, Kühn D, Jungheim M et al. (2014) dysphagia during inpatient rehabilitation.
Neuromuskuläre Elektrostimulationsver- Am J Phys Med Rehabil 92: 486-495
fahren in der HNO-Heilkunde. HNO 62: 131- 24. Toyama K, Matsumoto S, Kurasawa M et al.
8; quiz 139-40 (2014) Novel neuromuscular electrical sti-
7. Martyn CN, Hughes RA. (1997) Epidemiolo- mulation system for treatment of dyspha-
gy of peripheral neuropathy. J Neurol Neu- gia after brain injury. Neurol Med Chir (To-
rosurg Psychiatry 62: 310-318 kyo) 54: 521-528
8. Holland NJ, Weiner GM. (2004) Recent deve-
lopments in Bell‘s Palsy. BMJ 329: 553-557
9. Peitersen E. (1982) The natural history of
Bell‘s Palsy. Am J Otol 4: 107-111
10. Crumley RL. (1979) Mechanisms of synkine-
sis. Laryngoscope 89: 1847-1854
11. Teixeira LJ, Valbuza JS, Prado GF. (2011) Phy-
sical therapy for Bell‘s Palsy (Idiopathic Faci-
al Paralysis). Cochrane Database Syst Rev
(12):CD006283. doi: CD006283
12. Tuncay F, Borman P, Taser B et al. (2014) Role
of electrical stimulation added to conventi-
onal therapy in patients with idiopathic fa-
cial (Bell) palsy. Am J Phys Med Rehabil
13. Ptok M, Strack D. (2008) Electrical stimulati-
on-supported voice exercises are superior to
voice exercise therapy alone in patients with
unilateral recurrent laryngeal nerve paresis:
Results from a prospective, randomized cli-
nical trial. Muscle Nerve 38: 1005-1011
14. Dahl R, Witt G. (2006) Analyse von Stimm-
parametern nach konservativer Behand-
lung von Larynxparesen mit konventionel-
ler Stimmübung oder neuromuskulärer
elektrophonatorischer Stimulation. Folia
Phoniatr Logop 58: 415-426
15. Ptok M, Strack D. (2005) Klassische Stimm-
therapie versus Elektrostimulationstherapie
bei einseitiger Rekurrensparese. HNO 53:
1092-1097
16. LaGorio LA, Carnaby-Mann GD, Crary MA.
(2010) Treatment of vocal fold bowing using
neuromuscular electrical stimulation. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 136: 398-403
17. Bidus KA, Thomas GR, Ludlow CL. (2000) Ef-
fects of adductor muscle stimulation on
speech in abductor spasmodic dysphonia.
Laryngoscope 110: 1943-1949
18. Guirro RR, Bigaton DR, Silverio KC et al.
(2008) Transcutaneous electrical nerve sti-
mulation in dysphonic women. Pro Fono
20: 189-195

HNO-NACHRICHTEN 2015; 45 (1)