APPLICATION
K.-F. Kreya, N. Darkazanlyb, R. Kühnertc, S. Ruged
3D-printed orthodontic brackets – proof of concept
Dreidimensional gedruckte kieferorthopädische Brackets – eine
Machbarkeitsstudie
Zusammenfassung
Die kieferorthopädische Behandlung mit festsitzenden
Apparaturen wird heute in aller Regel mit vorprogram-
mierten Straight-Wire-Brackets aus Metall oder Keramik
vorgenommen.
Ziel: Das Ziel der Untersuchung war es, zu eruieren, ob es
möglich ist, einen vollständig digitalen Workflow mit indi-
viduell konstruierten und 3-D-gedruckten Brackets kli-
nisch umzusetzen.
Material und Methoden: Für die Demonstration wurde ein
Edgewise-Bracket mittels CAD-Software konstruiert. Auf
der Grundlage eines Intraoralscans wurden nach der Seg-
mentierung des Malokklusionsmodells diese Brackets virtu-
ell auf den Zähnen positioniert und ein Set-up zur Zielok-
klusion erstellt. Anhand der nun vorgegebenen Zahnposition
wurde die Vorlage für eine in der Horizontalebene individu-
alisierte Bogenform generiert. Die Brackets wurden in der
Basis kongruent zur Form der Zahnoberfläche modifiziert
und eine Positionierungsschablone zur korrekten Anbrin-
gung der Brackets hinsichtlich Angulation und Position kon-
struiert. Brackets, Positionierungsschablone und eine auf
der virtuellen Zielokklusion konstruierte Retentionsschiene
a Prof. Dr. med. dent. Karl-Friedrich Krey
b Nawras Darkazanly
a und b Poliklinik für Kieferorthopädie, Universitätsmedizin Greifs-
wald, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
International Journal of Computerized Dentistry 2016;19(4):351–362
Karl-Friedrich Krey
Abstract
Today, orthodontic treatment with fixed appliances is usually
carried out using preprogrammed straight-wire brackets
made of metal or ceramics.
Objective: The goal of this study was to determine the possi-
bility of clinically implementing a fully digital workflow with
individually designed and three-dimensionally printed
(3D-printed) brackets.
Materials and methods: Edgewise brackets were designed
using computer-aided design (CAD) software for demon-
stration purposes. After segmentation of the malocclusion
model generated based on intraoral scan data, the brackets
were digitally positioned on the teeth and a target occlusion
model created. The thus-defined tooth position was used to
generate a template for an individualized arch form in the
horizontal plane. The base contours of the brackets were
modified to match the shape of the tooth surfaces, and a
positioning guide (fabricated beforehand) was used to
ensure that the brackets were bonded at the correct angle
and position. The brackets, positioning guide, and retainer
splint, digitally designed on the target occlusion model,
were 3D printed using a Digital Light Processing (DLP) 3D
c Dr. Rolf Kühnert, image instruments GmbH, Chemnitz
d Dr. Sebastian Ruge, Digitale Zahnmedizin – Okklusions- und
Kaufunktionstherapie, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kiefer-
heilkunde, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
351
APPLICATION
printer. The archwires were individually pre-bent using the
template.
Results: In the treatment sequence, it was shown for the first
time that, in principle, it is possible to perform treatment with
an individualized 3D-printed brackets system by using the
proposed fully digital workflow. Technical aspects of the sys-
tem, problems encountered in treatment, and possible future
developments are discussed in this article.
Keywords: orthodontic treatment, digital workflow,
3D-printed brackets
Introduction
Edgewise brackets, originally developed by Edward Angle,
were based on the revolutionary concept of the transmission
of force and torque through a form-fitting connection
between the square bracket slot and the quadrangular arch.
Numerous further developments have arisen from edgewise
brackets, with significant milestones including the introduc-
tion of the straight-wire technique with preprogrammed
brackets, and the development of fully individualized lingual
brackets.
The original bracket invented by Angle (1925) arose
over the course of continuous development of the E-Arch
via the Pin-and-Tube Appliance (1910), and the Ribbon
Arch (1915).1,2 It had the 0.022 × 0.028” slot configuration
that is still used today, but the original width was 0.050”,
which led to rotational control problems. The Tweed-Merri-
field technique alleviated these problems by doubling the
width. These brackets had uniform in-out values of
0.9 mm.3
Based on this treatment system, which encrypts the infor-
mation in the arch, Andrews developed the concept of the
straight-wire appliance,4 in which tip, torque, and in-out
data is encrypted in the bracket. Despite initial doubts,5 this
system is now regarded as the standard of orthodontic treat-
ment. However, the preprogramming values are based on
mean values, and always require individualization during the
finishing process to achieve ideal treatment results. Various
authors (Roth, MBT, Damon, Roncone, etc) have adjusted
the mean values, which have varied over time. Even with
these systems, it is still by no means easy to meet the require-
ments of the “six keys to normal (optimal) occlusion,” which
is the desired goal of treatment.6
352
wurden mittels eines DLP-Druckers dreidimensional
gedruckt. Anschließend wurden die Bögen anhand der Vor-
lage individuell vorgebogen.
Ergebnis: In der Behandlungssequenz konnte erstmalig
gezeigt werden, dass mit dem vorliegenden vollständig
digitalen Workflow die Therapie mit einem individualisier-
ten, 3-D-gedruckten Bracketsystem grundsätzlich möglich
ist. Neben den technischen Aspekten werden auch in der
Behandlung aufgetretene Probleme diskutiert und mögli-
che zukünftige Entwicklungen skizziert.
Schlüsselwörter: kieferorthopädische Behandlung, digita-
ler Workflow, 3-D-gedruckte Brackets
Einleitung
Aus den anfänglich von Edward Angle maßgeblich entwi-
ckelten Edgewise-Brackets, deren revolutionäre Idee in
der Übertragung von Kraft und Drehmoment durch eine
formschlüssige Verbindung von Vierkant-Slot und Vier-
kant-Bogen besteht, hat es eine Vielzahl von weiteren
Entwicklungen gegeben. Als wesentliche Meilensteine
sind die Einführung der Straight-Wire-Technik mit vorpro-
grammierten Brackets und die Entwicklung vollständig
individualisierter lingualer Brackets zu sehen.
Das ursprüngliche Bracket von Angle (1925) entstand
als kontinuierliche Entwicklung von „E-Arch“ über „Pin
and Tube Appliance“ (1910) und „Ribbon Arch“ (1915)1,2.
Es besaß schon den noch heute verwendeten
0.022“  ×  0.028“  Slot, wobei die Breite ursprünglich
0.050“ betrug, was zu Problemen in der Rotationskontrol-
le führte. Im „Tweed-Merrifiled-System“ wurde diese
Limitation durch eine Verdopplung der Breite verringert.
Die Brackets wiesen einen einheitlichen In/Out von
0,9 mm auf3.
Auf der Grundlage dieser Behandlungssystematik, wel-
che die Informationen im Bogen verschlüsselt, entwickelte
Andrews das „Straight-Wire-System“4, bei dem die Infor-
mationen für Tip, Torque, In/Out im Bracket verschlüsselt
sind. Nach anfänglichen Zweifeln5 an diesem System kann
es heutzutage als Standard in der Kieferorthopädie angese-
hen werden. Die Werte der Vorprogrammierung basieren
allerdings auf Mittelwerten und verlangen für perfekte
Behandlungsergebnisse immer eine Individualisierung im
Finishing. Die Mittelwerte wurden von verschieden Auto-
ren angepasst und im Laufe der Zeit variiert (Roth, MBT,
Damon, Roncone etc.). Aber auch mit diesen Systemen ist
International Journal of Computerized Dentistry 2016;19(4):351–362

es keineswegs einfach realisierbar, die als Behandlungsziel
angestrebten „Six Keys of Occlusion“ zu erreichen6.
Die Verkürzung der Behandlungszeiten und Verringe-
rung der Anzahl der Behandlungstermine ist nicht nur für
den Patienten ein anzustrebendes Ziel, sondern auch ein
Faktor zur Reduktion unerwünschter Nebenwirkungen wie
Demineralisationen oder Wurzelresorptionen7. Verschiede-
ne Strategien sollten dazu beitragen; das Ziel war vorrangig
die Optimierung der Behandlung durch genauere Positio-
nierung der Brackets und Planung der Zahnbewegungen8.
Schon in der Frühzeit der Multibrackettechnik wurde
ersichtlich, dass die präzise Platzierung der Brackets ein
Schlüssel zum Erfolg in der Straight-Wire-Technik ist.9
Das Problem, ein konfektioniertes Bracket mit der pati-
entenindividuellen Morphologie von Zähnen und Kiefer
und dem individuellen Behandlungsziel in Einklang zu
bringen, ist aber ohne vollständige Individualisierung min-
destens einer Teilkomponente prinzipiell nicht lösbar. Neue
Möglichkeiten der additiven Fertigung können in dieser
Hinsicht Impulse für zukünftige Entwicklungen geben10.
CAD/CAM-Systeme in der Kieferorthopädie
Die Überführung von CAD/CAM-konstruierten individuel-
len Brackets ist schon seit einigen Jahren als Standard in der
Lingualtechnik anzusehen. Hier erfolgt letztendlich die
Anwendung in Goldlegierungen nach Guss mit verlorener
Form oder mittels selektiven Lasersinterns. All diese Prozes-
se sind mit aufwendigen Herstellungsprozessen und Nach-
bearbeitungen insbesondere des Slots verbunden. Die
Bögen werden mittels eines proprietären Biegeroboters
dreidimensional gebogen. Die Behandlungsergebnisse sind
exzellent, erfordern allerdings ausreichende Erfah-
rung11,12,13. Eine Individualisierung der Basis eines Brackets
durch Fräsen und anschließendes Anschweißen eines Pads
nach digitalem Set-up wird beispielsweise bereits im Insig-
nia-System (Ormco Europe B.V., Amersfoort, Niederlande)
umgesetzt. Das Klebepad ist allerdings auch konfektioniert,
die Bögen sind in der 1. Ordnung individualisiert. Schon
damit lassen sich hervorragende Behandlungsergebnisse
effizient und in kurzer Zeit erreichen14.
Einen anderen Weg beschreitet SureSmile® durch Anpas-
sung der Bögen in drei Dimensionen durch Biegeroboter
nach intraoralem 3-D-Scan an die Bracketpositionen. Auch
dieser Ansatz reduziert die Behandlungszeiten signifikant15.
Bei allen diesen Verfahren ist der behandelnde Kiefer-
orthopäde auf die mehr oder weniger umfangreiche Inan-
spruchnahme eines Dienstleisters angewiesen.
International Journal of Computerized Dentistry 2016;19(4):351–362
APPLICATION
Shortening the treatment time and lowering the number
of treatment appointments are important factors not only
for patient satisfaction, but also for preventing adverse
effects such as demineralization and root resorption. 7 Dif-
ferent strategies have been designed for this purpose. The
main goal has been to enhance treatment outcomes by
planning tooth movements and positioning brackets with
greater accuracy.8 In the early stages of multi-bracket appli-
ance development, it became clear that precise bracket
placement is key to the success of the straight-wire con-
cept.9
However, it is basically impossible to solve the problem of
adapting a prefabricated bracket to a patient’s specific tooth
and jaw morphology and individual treatment goal without
completely individualizing at least one component. New
additive manufacturing (AM) options can provide impulses
for future developments in this field.10
CAD/CAM systems for orthodontics
Digitally designed, custom, computer-aided design/com-
puter-aided manufacturing (CAD/CAM) brackets have
been the standard of lingual bracketing for several years. In
the end, a gold alloy is used to make a cast bracket or the
bracket is made by means of selective laser sintering. All of
the available methods involve complex production and
post-processing procedures, in particular for slot produc-
tion. CAD/CAM systems require the use of proprietary
robotic technology for 3D archwire bending. Excellent
treatment results can be achieved with adequate user expe-
rience.11-13 With the Insignia system (Ormco Europe BV,
Amersfoort, Netherlands), for example, the base contours
of brackets are customized by milling and subsequently
welding on a pad according to the digital model of the
desired occlusion. The pad is prefabricated but the arch-
wires are customized with first order bends. That alone
makes it possible to achieve outstanding results efficiently
within a short treatment time.14
The SureSmile system uses another approach: a bending
robot is employed to three-dimensionally bend the archwires
to the respective bracket positions after 3D intraoral scan-
ning. This approach also achieves a significant reduction in
treatment time.15
Regardless of which of these procedures is used, the
orthodontist is always dependent on the more or less exten-
sive cooperation with a service provider.
353
APPLICATION
Bracket manufacturing and materials
Brackets are usually manufactured by milling, sintering or,
more recently, the AM method involving selective laser sin-
tering. The use of various metal, ceramic, and plastic mater-
ials for brackets has been described.
Polycarbonate, polyurethane composite, and thermoplas-
tic polyurethane have been used for plastic bracket manufac-
turing to date. One of the first polycarbonate brackets was
introduced by Cohen and Silverman in 1963.16 Continuous
developments have occurred since then, but none has com-
pletely solved the common problems of lack of flexural
strength (against torque, in particular), high risk of fracture,
slot deformation due to the effects of force and wear, water
absorption, discoloration, and biocompatibility. These prob-
lems have also not been completely solved by the addition of
reinforcement materials such as fiberglass and ceramic parti-
cles, and clinical experience has shown that plastic brackets
do not last for more than 1 year. For these reasons, plastic
brackets are not widely used, and only a few are currently
available on the market.17
Since clinical experience with plastic brackets has not
been very positive thus far, new manufacturing materials and
methods should be considered when reassessing the utility of
this material for orthodontic bracket fabrication. Direct
bracket fabrication by means of 3D printing has not yet been
described in the literature.
Aim of this study
The goal was to demonstrate that it is possible to manufac-
ture a single-standard, edgewise bracket with a customized
base by CAD/CAM using a completely digital workflow and
3D printing technology, and that the resulting product would
be suitable for clinical use.
Digital design of the bracket base
The bracket (slot size: 0.56 × 0.73 mm) was designed using
FreeCAD 0.16 software (www.freecadweb.org) based on a
sketch in the x–y plane (Fig 1a). Using dimensional control,
the planned outline was defined and the drawing padded in
three dimensions. Key planning goals were to make the
design as flat as possible (± 1.5 to 2 mm) to enable ligation of
the elastic/wire and to avoid overhang, so as to ensure a
354
Bracketherstellung und Materialien
Die Herstellung von Brackets erfolgt meist durch Fräsen,
Sintern oder in jüngster Zeit durch das additive Verfahren
des selektiven Lasersinterns. Als Materialien wurden
Metalle, Keramiken und Kunststoffe beschrieben.
Kunststoffbrackets wurden bisher aus Polycarbonat,
Polyurethan-Komposit und thermoplastischem Polyuret-
han hergestellt. Ein erstes Polycarbonatbracket wurde
1963 von Cohen und Silverman vorgestellt16. Seitdem
gibt es eine kontinuierliche Entwicklung auf diesem
Gebiet, aber alle mehr oder weniger gemeinsamen Proble-
me der mangelnden Biegefestigkeit (insbesondere bei Tor-
queeinwirkung), der erhöhten Bruchgefahr, Verformung
des Slots durch Krafteinwirkung und Abnutzung, Wasser-
aufnahme, Verfärbungen und der Biokompatibilität sind
nach wie vor anzutreffen.
Auch Zugaben von Fiberglas, keramischen Partikeln
u. a. konnten die Probleme nicht vollständig lösen und die
Haltbarkeit beträgt nach klinischen Erfahrungen nicht
mehr als ein Jahr. Aus diesen Gründen ist die Anwendung
wenig verbreitet; zurzeit sind nur wenige Kunststoffbra-
ckets am Markt vertreten17.
Vor dem Hintergrund der nicht so positiven Erfahrun-
gen mit Kunststoff sollte in Hinblick auf neue Fertigungs-
verfahren und Materialien diese Variante für die Herstel-
lung kieferorthopädischer Brackets überprüft werden. Eine
direkte Herstellung mittels 3-D-Druck ist bisher nicht in
der Anwendung beschrieben.
Ziel
Das Ziel war es, eingebettet in einen digitalen Workflow,
die vollständige CAD/CAM-Fertigung eines Single-Stan-
dard-Edgewise-Brackets mit individualisierter Basis mittels
3-D-Druck und dessen klinischen Einsatz zu demonstrie-
ren.
CAD-Konstruktion des Bracketgrundkörpers
Die Konstruktion des Brackets (Slotgröße 0,56 × 0,73 mm)
erfolgte in FreeCad 0.16 (www.freecadweb.org) ausge-
hend von einer Skizze in der xy-Ebene (Abb. 1a). Unter
Kontrolle der Dimensionen wurde der geplante Umriss
festgelegt und die Zeichnung in 3-D aufgepolstert. Die
Planung sah als wesentliche Punkte ein möglichst flaches
Design (etwa 1,5 bis 2 mm), Ligierbarkeit für Alastics/
International Journal of Computerized Dentistry 2016;19(4):351–362
 APPLICATION

Fig 1a to d (a) Drawing based on the

Tweed-Merrifield bracket. (b) The
drawing was used to create a two-di-
mensional (2D) bracket base design. (c)
2D to 3D conversion was performed a b
while padding the object to 3.5 mm. (d)
A locking cover for the bracket was also
designed.
Abb. 1a bis d Ausgehend von einer
Skizze (a) in Anlehnung an ein
„Tweed-Merrifield-Bracket“ wurde eine
2-D-Konstruktion des Bracketgrundkör-
pers (b) in die dritte Dimension auf
3,5 mm aufgepolstert (c). In (d) ist die
zusätzlich konstruierte Verschlussklappe
c d
dargestellt.

Draht und das Vermeiden von Überhängen vor, um einen
späteren reibungslosen Druckprozess zu gewährleisten.
Die Basis wurde mit einer Fläche von 2,3  ×  3,5 mm
(8,05 mm2) gewählt und liegt in dem von MacColl et al.
beschriebenen Bereich für günstiges Verhalten bei adhäsi-
ver Befestigung18. Die Mindestschichtstärken sollten
0,5 mm nicht unterschreiten. Das so erstellte Kantenmo-
dell wurde durch mehrfaches Durchlaufen des Cat-
mull-Clark-Algorithmus mit einer höheren Anzahl (etwa
200fach) von Dreiecken versehen, um ein späteres Bear-
beiten zu erleichtern (Abb. 1a bis d).
Einbindung in die virtuelle Behandlungsplanung
und CAM-Fertigung
Für die Behandlung wurde eine leichte Zahnfehlstellung
im Oberkiefer bei einem erwachsenen Patienten ausge-
wählt. Ziel der Therapie war neben der Demonstration der
Technologie die Einstellung der Zähne 12 und 22 in Relati-
on zu den mittleren Inzisiven bei der vorliegenden leichten
Abweichung im Sinne eines schmalen Deckbisses
(Abb. 2a).
Aus einem Intraoralscan (Omnicam Ortho mit Soft-
ware 1.1, Dentsply Sirona, Wals, Österreich) wurde nach
Reparatur und Optimierung des Meshes ein digitales
Modell mit reduziertem Sockel erzeugt (Abb. 2b). In die-
sem virtuellen Modell wurden die Zähne automatisch
durch einen strukturerkennenden Algorithmus segmen-
smooth printing process. A bracket base surface area of
2.3 x 3.5 mm (8.05 mm2) was selected, which lies within the
limits specified by MacColl et al18 as the range for the favor-
able performance of adhesively bonded bracket base surfac-
es. The minimum layer thicknesses should not be < 0.5 mm.
The thus-generated edge model was divided into a large
number of triangles (± 200) using the Catmull–Clark algo-
rithm in multiple passes in order to facilitate later processing
(Fig 1a to d).
Incorporation in digital treatment planning and
CAM
An adult patient with slight misalignment of the maxillary
teeth was selected for demonstration treatment. The goal
was not only to demonstrate the technology, but also to rea-
lign teeth 12 and 22 in relation to the central incisors, which
showed mild deviation, which is characteristic of closed bite
(Class II division 2) (Fig 2a).
A digital model with a reduced base was created from
an intraoral scan (Omnicam Ortho with software 1.1,
Dentsply Sirona, Wals, Austria) after mesh repair and
enhancement (Fig 2b). Automated segmentation of the
teeth in the digital model was performed by means of a
structural recognition algorithm. The CAD data required
for digital treatment planning was first imported into Onyx
Ceph 3D Lab (Image Instruments GmbH, Chemnitz, Ger-
many).

International Journal of Computerized Dentistry 2016;19(4):351–362 355

APPLICATION

Table 1 Overview of planned tooth movements in the digital set-up

Tab. 1 Übersicht der geplanten Zahnbewegungen im Set-up.

Maxilla/Maxilla Teeth/Zahn

13 12 11 21 22 23

Enamel reduction/ASR mesial [mm] 0.20 0.20 0.20 0.20 0.15 0.20

Enamel reduction/ASR distal [mm] 0.00 0.20 0.20 0.20 0.20 0.00

Inclination/Inklination +/– [°] 0.0 -0.1 8.1 8.1 1.7 0.0

Angulation/Angulation +/– [°] 0.0 -11.4 4.2 2.2 -9.2 0.0

Rotation/Rotation +/– [°] 0.0 -6.7 1.4 2.5 -12.3 0.0

Mesial/Mesial +/– [mm] Movement 0.00 -0.25 0.00 0.02 -0.02 0.00

Labial/Labial +/– [mm] 0.00 -0.52 0.20 -0.03 -0.19 0.00

Occlusal/Okklusal +/– [mm] 0.00 0.00 -0.02 -0.55 0.10 0.00

Orthodontic tooth movement and the necessary approx-
imal enamel reduction measures can be checked numerically
at any time. Metric values for planned tooth movement from
malocclusion to target occlusion are listed in Table 1.
The previously designed brackets were placed at first on
the FACC (center of the facial long axis of the clinical crown,
as specified by Andrews) points of the malocclusion model,
and positioned with vertical variation of the bracket place-
ment and Andrews’ plane, such that a straight archwire only
had to be adjusted with first order bends. We compensated
for in-out differences by using a segmented arch. Based on
this model, an ideal archwire was computed and converted
into a coordinate file/template. This was, in turn, used as a
bending guide for the production of congruent archwires.
An algorithm was used to fill in the gaps/differences
between the uniformly straight bracket base and the curved
tooth surfaces (Fig 1), and labeling and retainer elements
were inserted in the base. This resulted in a customized
bracket for each individual tooth (Fig 3a).
Based on the position of the customized brackets on the
malocclusion model, a custom base was then computed for
each individual tooth and bracket, and a matching transfer
template was generated (Fig 3b).
The thus-generated data set was placed on the con-
struction platform (Netfabb Professional 4.5, Netfabb
GmbH, Lupburg, Germany) after data processing, align-
ment, and duplication; a grid size of 30 x 17 x 0.3 mm was
used to facilitate the secure fixation of the 3D-printed
tiert. Für die virtuelle Behandlungsplanung wurden zuvor
die CAD-Daten des Brackets in Onyx Ceph 3D Lab
(ImageInstruments GmbH, Chemnitz) integriert.
Die sich ergebenden Zahnbewegungen und die not-
wendige approximale Schmelzreduktion sind jederzeit
numerisch überprüfbar. Die metrischen Angaben zur
geplanten Zahnbewegung zwischen Malokklusion und
Zielokklusion sind in Tabelle 1 verzeichnet.
Auf dem Malokklusionsmodell wurden nun die vorher
konstruierten Brackets zuerst auf den FACC-Punkten (Fazi-
alachsenpunkt; Mitte der Kronenlängsachse nach Andrews)
platziert und durch Anpassung der vertikalen Bogenebene
(Andrews plane) und der Bracketposition am Einzelzahn so
positioniert, dass ein gerader Bogen nur mit Ausgleichsbie-
gungen in der 1. Ordnung anzubringen war (Abb. 2c).
Über einen segmentierten Bogen werden die In/Out-Un-
terschiede kompensiert. Dafür wurde anhand des Set-ups
ein Idealbogen berechnet (Abb. 2d) und als Koordinatenfi-
le/Template ausgegeben. Dieses diente als Biegevorlage zur
Herstellung der kongruenten Bögen.
Die Differenz zwischen der uniformen, geraden Bra-
cketbasis (Abb. 1) und der gewölbten Zahnoberfläche
wurde dabei durch einen Algorithmus aufgefüllt und
retentive Elemente sowie eine Kennzeichnung in die Basis
integriert. So lag für jeden Zahn ein individualisiertes Bra-
cket vor (Abb. 3a).
Anhand der Position der nun individualisierten Bra-
ckets auf dem Malokklusionsmodell konnte für jeden

356 International Journal of Computerized Dentistry 2016;19(4):351–362

 APPLICATION

Fig 2a to d (a) Clinical situation. (b) An

intraoral scan with a horseshoe base was
used for the reconstruction and segmen-
tation of a working model. (c) Brackets
were placed on the FACC points. (d)
Simulated view of the treatment result
with a straight archwire in the horizontal
plane.
a b
Abb. 2a bis d Klinische Situation (a)
und Intraoralscan mit Hufeisensockel (b).
Daraus wurde ein Arbeitsmodell
rekonstruiert, segmentiert und die
Brackets auf den FACC-Punkten platziert
(c). In (d) ist das simulierte Behandlungs-
ergebnis mit geradem Bogen in der
Horizontalebene dargestellt.

c d

a b

Fig 3a to d (a) STL files of the custom-

ized brackets. (b) Designed positioning
splint. (c) These elements were set up on
the printing platform. (d) The elements
were then 3D printed on a mesh.
Abb. 3a bis d Individualisierte Brackets
als *.stl-Dateien (a) sowie Konstruktion
der Positionierungsschiene (b). Diese
Elemente wurden nach Anordnung im
c d
Bauraum (c) auf eine Mesh gedruckt (d).

Zahn und jedes Bracket eine individuelle Basis errechnet
und eine korrespondierende Übertragungsschablone
erzeugt werden (Abb. 3b).
Der nun vorliegende Datensatz wurde nach Bearbei-
tung, Ausrichtung und Duplikation auf einem Grid (ein
Gitter der Größe 30 × 17 × 0,3 mm, das die sichere Befes-
tigung der Druckobjekte erleichtert) auf der Bauplattform
platziert (Abb. 3c, netfabb Professional 4.5, netfabb
objects. After slicing the objects into layers, a SHERAe-
co-print 30 3D printer (Material-Technologie GmbH & Co.
KG, Lemförde, Germany) was used to print brackets out of
SHERAprint-ortho plus 3D printing material. Due to the
small size of the objects, an object volume of only 0.3 cm3
plus printing loss can be assumed. If the number of layers to
be printed is less than 100, the printing time should be less
than 30  min. The printer was set at a layer thickness of

International Journal of Computerized Dentistry 2016;19(4):351–362 357

APPLICATION
50 μm; according to the manufacturer’s specifications, the
system achieves a resolution of ± 29 μm.
After removing monomer residue by immersing the
objects in an ultrasonic cleaning bath (96% alcohol for
2 × 2 min), the objects were post-cured at 280 to 580 nm in
a protective nitrogen atmosphere (1.5 bar) with 2 x 3000
flashes (10/s at 200 W) (Otoflash-G171, NK-Optik, Baier-
brunn, Germany) according to the manufacturer’s instruc-
tions. This post-polymerization step makes the material virtu-
ally monomer-free and biocompatible, as is required for a
Class IIa medical device. According to the manufacturer, the
post-curing process does not result in any change in object
dimensions.
Similarly, a retainer splint was designed on the digital
model of the target occlusion, and 3D printed using SHER-
Aprint-ortho plus (Fig 4a and b).
A Memory Maker (Forestadent, Bernhard Förster GmbH,
Pforzheim, Germany) was used to bend nickel-titanium (Ni-
Ti) archwires as specified by the template. The planned arch-
wire sequence was as follows:
• 0.012” round Biostarter archwire (Forestadent) to initiate
tooth movement
• 0.013” round Damon Copper Ni-Ti archwire (Ormco
Europe BV)
• 0.016” round steel archwire (Forestadent)
• 0.016” × 0.016” round steel archwire (Forestadent)
Thus, a set of custom orthodontic brackets, a matching
transfer template, and an archwire template, as well as the
prepared archwires and retainer splint designed on the target
occlusion model, were now available for the clinical phase of
treatment.
Clinical application
The brackets were adhesively bonded (Transbond Plus,
Transbond XT, 3M GmbH Deutschland, Neuss, Germany)
according to planning specifications using the transfer splint.
The base was degreased with alcohol but not subjected to
any other conditioning steps. The first archwire attached was
the 0.012” Biostarter, which was wire ligated in place.
Approximal enamel reduction (0.15 to 0.2  mm per
embrasure) was performed according to specifications in
the interim (Table 1). Wire ligation and initial clinical man-
agement of archwire changes was non-problematic.
However, the patient was anything but pleased about
the shape of the bracket prototype. It proved to have sharp
edges and caused a good degree of discomfort. In the initial
358
GmbH, Lupburg). Nach der Zerlegung des Objektes in
Schichten (Slicing) konnte der Druck mit einem SHERAe-
co-print 30 (Werkstoff-Technologie GmbH & Co. KG,
Lemförde) in SHERAprint-ortho plus erfolgen. Wegen der
Kleinheit der Objekte ist für den Druck der hier vorliegen-
den Objekte von einem Volumen von nur 0,3 cm3 plus
Verlust auszugehen. Bei einer Anzahl von weniger als 100
Layern kann mit einer Druckzeit von unter 30 min gerech-
net werden. Für den Druck (Abb. 3d) wurde eine Schicht-
stärke von 50 μm gewählt, die Auflösung liegt nach Her-
stellerangaben bei ±29 μm.
Nach Entfernung von Monomerresten im Ultraschall-
reinigungsbad (96 % Alkohol für 2  ×  2 min) erfolgte
eine Nachhärtung gemäß der Herstellangaben unter
Stickstoff-Schutzatmosphäre (1,5  bar) mit 2  ×  3.000
Blitzen (10/sec mit 200  Watt) bei 280 bis 580 nm
(Otoflash G171, NK Optik, Baierbrunn). Aufgrund der
Nachpolymerisation ist das Material nahezu monomer-
frei und als Medizinprodukt der Klasse IIa biokompati-
bel. Laut Herstellerangaben führt der Prozess der Nach-
härtung zu keinen Veränderungen der Objektdimensio-
nen.
Ebenso wurde eine Retentionsschiene auf dem virtuel-
len Modell der Zielokklusion konstruiert und in SHERA-
print-ortho plus gedruckt (Abb. 4a und b).
Die Bögen aus Nickel-Titan wurden gemäß der Vorlage
mittels eines Memory-Makers (Forestadent, Bernhard
Förster GmbH, Pforzheim) vorgebogen. Als Bogenfolge
wurde vorgesehen:
• 0.012“ rund Biostarter (Forestadent) zur Initialisierung
der Zahnbewegung
• 0.013“ rund Damon Copper Ni-Ti (Ormco Europe
B.V.)
• 0.016“ rund Stahl (Forestadent)
• 0.016“ × 0.016“ Stahl (Forestadent).
Für die klinische Phase standen nun ein Satz individueller
Brackets und eine passende Übertragungsschablone sowie
ein Bogentemplate mit den vorbereiteten Bögen und die
auf dem Ziel-Set-up konstruierte Retentionsschiene zur
Verfügung.
Klinische Anwendung
Die Brackets wurden gemäß der Planung mit der Übertra-
gungsschiene adhäsiv befestigt (Transbond Plus, Trans-
bond XT, 3M GmbH Deutschland, Neuss). Außer einer
Entfettung mit Alkohol erfolgte keine Konditionierung der
International Journal of Computerized Dentistry 2016;19(4):351–362
 APPLICATION

Fig 4a and b (a) A retainer splint was

designed on the model of the target
occlusion. (b) Finished retainer splint.
Abb. 4a und b Konstruktion der
Retentionsschiene auf dem Modell der
a b
Zielokklusion (a) und fertige Schiene (b).

Fig 5a to d Clinical treatment sequence

(a) The clinical treatment sequence starts
a b
with bonding the brackets to the teeth
with the aid of a positioning guide,
proceeds across different stages (b and
c), and ends with insertion of the
retainer splint (d).
Abb. 5a bis d Klinischer Ablauf der
Behandlung. Beginnend mit dem Kleben
der Brackets mittels Positionierungsschie-
ne (a) über verschiedene Phasen der
Behandlung (b und c) bis zur Eingliede-
c d
rung der Retentionsschiene (d).

Basis. Als erster Bogen wurden der 0.012“ Biostarter mit-
tels Drahtligaturen befestigt.
Im Intervall wurde die approximale Schmelzreduktion
von 0,15 bis 0,2 mm je Approximalraum nach den Vorga-
ben (Tab. 1) durchgeführt. Sowohl das Ligieren der Bögen
als auch das klinische Handling im Bogenwechsel verliefen
zunächst problemlos.
Aus Sicht des Patienten war die Form des verwende-
ten Bracketprototyps aber alles andere als angenehm. Sie
erwies sich als scharfkantig und verlangte eine gewisse
Leidensfähigkeit. Besonders im Eckzahnbereich mussten
anfangs Schleimhautirritationen mittels Dontisolon D
(Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Frankfurt/M.)
behandelt werden. Die vom Bogen selbst abgegebenen
Kräfte verursachten nur beim ersten Bogen (0.012“
Biostarter) leichte Sensationen. Die Etappen der Behand-
lung bis zur Retention sind in den Abbildungen 5a bis d
ersichtlich.
period, the patient had to use Dontisolon D (Sanofi-Aventis
Deutschland GmbH, Frankfurt/Main, Germany) to treat
gum irritation, especially in the canine region. Forces from
the archwire itself were only a problem with the first wire
(0.012” Biostarter), which caused mild sensations. All stag-
es of treatment, from onset to retainer, are shown in Fig 5a
to d.
After a period of 3 months, the treatment was ended and
the brackets removed. A retainer splint designed on the tar-
get occlusion model and 3D printed with a thickness of
0.8 mm was used to maintain the results (Fig 5d).

International Journal of Computerized Dentistry 2016;19(4):351–362 359

APPLICATION
Fig 6 Superimposed view of the malocclusion model (red),
planned tooth movement (blue), and actual result of treatment
generated (green) with MeshLab software.19
Abb. 6 Überlagerung von Malokklusion (rot) mit geplanter
Bewegung (blau) und erreichtem Ergebnis (grün) in MeshLab19.
Treatment outcome monitoring
At the time of bracket removal, intraoral scanning was repeat-
ed and the actual treatment outcome was compared with the
planned result (Fig 6). The outcome did not meet all of the
desired treatment goals, as can be seen in the superimposed
view of the malocclusion model, desired occlusion model, and
actual result. The discrepancies are minor and, considering that
the goal was to demonstrate the possibilities of new technolo-
gy, the result can be viewed as acceptable. Moreover, the
patient was very satisfied with the treatment result.
Problems encountered
As a result of the 3D printing procedure, sharp edges formed
at the printed layer level. These jagged margins led to gum
irritation and ultimately had to be smoothed.
The bracket wings proved to be a weak point in the
design method. Many brackets had to be replaced due to the
development of cracks in the oversized wings. However, the
subsequently divided positioning tray made it possible to
bond the reprinted brackets without difficulty. The bond
strength to the enamel itself was excellent. No bracket loss
occurred, and bracket removal was possible only with the aid
of rotating instruments.
In principle, the cover inserted in the interim treatment
phase proved to be a feasible alternative to slot-based arch-
wire attachment. However, the retentive force of the cover
alone was insufficient, so other retentive elements had to be
added. This suggests a need for substantial design changes.
360
Nach einem Zeitraum von drei Monaten wurde die
Behandlung beendet und die Brackets entfernt. Zur Reten-
tion wurde die auf dem Ziel-Set-up konstruierte und mit
einer der Schichtstärke von 0,8 mm gedruckte Schiene
eingegliedert (Abb. 5d).
Kontrolle des Behandlungsziels
Zum Zeitpunkt der Entfernung der Brackets wurde ein
erneuter intraoraler Scan durchgeführt und mit dem
geplanten Ergebnis verglichen (Abb. 6). Das angestrebte
Behandlungsergebnis konnte nicht vollständig erreicht
werden, wie in der Überlagerung zwischen Malokklu-
sion, Ziel-Set-up und erreichtem Ergebnis sichtbar wird.
Die Veränderungen sind dezent, aber vor dem Hinter-
grund der Zielstellung einer Technologiedemonstration
als akzeptabel anzusehen. Der Patient zeigte sich über-
dies mit dem Behandlungsergebnis sehr zufrieden.
Aufgetretene Probleme
Durch den Druckprozess bildeten sich in der Ebene der
Drucklayer scharfe Kanten. Diese mussten intraoral auf-
grund auftretender Schleimhautirritationen nachträglich
geglättet werden.
In der verwendeten Konstruktion erwiesen sich die
Bracketflügel als Schwachstelle. Mehrere Brackets muss-
ten aufgrund eines Bruchs des unterdimensionierten Flü-
gels ersetzt werden. Mithilfe des nun geteilten Positionie-
rungstrays war es jedoch problemlos möglich,
nachgedruckte Brackets zu kleben. Die Haftkraft am
Schmelz selbst war ausgezeichnet. Kein Bracket wurde
verloren, die Entfernung gelang nur durch Einsatz rotie-
render Instrumente.
Die in einer Zwischenphase der Behandlung eingesetz-
ten Klappen erwiesen sich prinzipiell als eine mögliche
Alternative zur Befestigung des Bogens im Slot. Der unzu-
reichende Halt der Klappen ohne weitere retentive Ele-
mente lässt noch erhebliche Veränderungen in der Konst-
ruktion notwendig erscheinen.
Schlussfolgerung
In der Behandlungssequenz konnte die Anwendung
gedruckter Brackets, eingebettet in einen vollständig
digitalen Workflow, demonstriert werden. Es handelte
International Journal of Computerized Dentistry 2016;19(4):351–362

sich um eine begrenzte Behandlungsaufgabe mit nur
dezenten Veränderungen der Zahnstellung. Die vorge-
stellte Technik ist noch weit entfernt von einer routine-
mäßigen klinischen Anwendung. Das verwendete Mate-
rial ist optisch ansprechend, aber erwartungsgemäß
weniger stabil als Brackets aus Metall oder Keramik. Für
weitere Anwendungen sind Veränderungen des Designs
der Brackets hinsichtlich einer Erhöhung der Stabilität
der Bracketflügel und einem besseren Komfort erforder-
lich. Zudem wäre zu prüfen, ob die Oberflächengüte
durch einen Polierprozess noch zu optimieren ist. Das
Konzept der Schiebeklappen ist theoretisch Erfolg ver-
sprechend, aber zukünftig sind noch Anpassungen not-
wendig.
Die vorgestellte Methodik kann als Grundlage für
CAM-gefertigte individuelle Brackets auch aus anderen
Materialien angesehen werden. Eventuell kann die Ent-
wicklung neuer Druckkunststoffe, die Herstellung durch
Fräsen oder andere, derzeit in Entwicklung befindliche
Verfahren wie das „Composite Extrusion Modeling
(CEM)“ neue Perspektiven eröffnen. Der Druck von Bra-
ckets ist auch aus ökonomischer Sicht außerordentlich
interessant. Die gesamte Planung und Herstellung könn-
te in der kieferorthopädischen Praxis erfolgen.
Darüber hinaus ließen sich beliebige Bracketformen
generieren, sowohl von der Gestaltung der Flügel und
Basis als auch gegebenenfalls mit variablen Slotgrößen
für eine selektiv bessere Gleitmechanik (beispielsweise
im Seitenzahnbereich) oder eine bessere Torquekontrolle
in der Front. Die bisher als Standard anzusehende Vor-
programmierung des Brackets könnte zukünftig damit
bedeutungslos werden und durch eine patientenindivi-
duelle Programmierung ersetzt werden.
Danksagung
Unser Dank geht an Dr. Abels (Homburg) für die freundli-
che Genehmigung zur Nutzung des Patents der Klappen-
verriegelung von Brackets im Rahmen dieser Untersu-
chung.
International Journal of Computerized Dentistry 2016;19(4):351–362
APPLICATION
Conclusions
This treatment sequence embedded in a completely digital
workflow demonstrated the feasibility of orthodontic treat-
ment using 3D-printed brackets. The case presented here
had simple treatment goals, requiring only slight changes in
the occlusion. The proposed technique for orthodontic treat-
ment with 3D-printed brackets is still far from being ready for
routine clinical use. Although 3D-printed bracket materials
have good esthetic qualities, they are, not surprisingly, less
stable than metal or ceramic bracket materials. In future
applications, design changes are needed to enhance the
bracket wing stability and wearing comfort of 3D-printed
brackets. Furthermore, studies should be performed to deter-
mine whether the surface quality of these appliances could
be improved by polishing. The sliding cover concept is theo-
retically promising, but requires modification in the future.
The proposed method can be regarded as a starting point
for the CAD/CAM of customized brackets from other mater-
ials. The development of novel plastic materials for 3D printing,
new milling-based bracket manufacturing techniques, and
other emerging technologies such as Composite Extrusion
Modeling (CEM) may open up new perspectives in the future.
The 3D printing of orthodontic brackets is extremely interesting
from an economic perspective. The entire planning and manu-
facturing process can be carried out in an orthodontic office.
It is also possible to create structural elements such as
bracket wings and bases in any desired shape, or to vary slot
sizes as needed in order to selectively improve sliding
mechanics (eg, in the molar or premolar region) or to achieve
better torque control in the anterior region. Thus, we con-
clude that standard bracket preprogramming, which has
been the norm until now, may lose its significance and be
replaced by patient-specific, custom bracket programming.
Acknowledgments
We would like to thank Dr. Abels (Homburg, Germany) for
permission to use his patented locking cover in the scope of
this study.
361
APPLICATION

References 12. Wiechmann D, Rummel V, Thalheim A, Simon JS, Wiechmann L. Cus-

tomized brackets and archwires for lingual orthodontic treatment. Am
J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124:593–599.
1. Angle EH. Treatment of malocclusion of the teeth. Philadelphia: SS
White Dental Manufacturing Company, 1970. 13. Grauer D, Proffit WR. Accuracy in tooth positioning with a fully cus-
tomized lingual orthodontic appliance. Am J Orthod Dentofacial
2. Angle EH. The latest and best in orthodontic mechanism. Dent Cosmos
Orthop 2011;140:433–443.
1929;71:260–270.
14. Gracco A, Tracey S. The insignia system of customized orthodontics.
3. Graber LW, Vanarsdall RL, Vig KWL. Orthodontics: Current Principles
J Clin Orthod 2011;45:442–451.
and Techniques, ed 5. Oxford: Elsevier Mosby, 2011.
15. Sachdeva RC, Aranha SL, Egan ME, et al. Treatment time: SureSmile vs
4. Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod
conventional. Orthodontics (Chic.) 2012;13:72–85.
1972;62:296–309.
16. Silverman E, Cohen M. The interchangeable plastic bracket. Am J Orth-
5. Dellinger EL. A scientific assessment of the straight-wire appliance. Am
od 1967;53:100–108.
J Orthod 1978;73:290–299.
17. Ali O, Makou M, Papadopoulos T, Eliades G. Laboratory evaluation of
6. Kattner PF, Schneider BJ. Comparison of Roth appliance and standard
modern plastic brackets. Eur J Orthod 2012;34:595–602.
edgewise appliance treatment results. Am J Orthod Dentofacial Orthop
1993;103:24–32. 18. MacColl GA, Rossouw PE, Titley KC, Yamin C. The relationship
between bond strength and orthodontic bracket base surface area with
7. Sameshima GT, Sinclair PM. Predicting and preventing root resorption:
conventional and microetched foil-mesh bases. Am J Orthod Dentofa-
Part II. Treatment factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop
cial Orthop 1998;113:276–281.
2001;119:511–515.
19. http://meshlab.sourceforge.net/. Teil des 3D-CoForm Projects Univer-
8. Creekmore TD, Kunik RL. Straight wire: the next generation. Am J
sity Brighton.
Orthod Dentofacial Orthop 1993;104:8–20.

9. Magness WB. The straight-wire concept. Am J Orthod 1978;73:

541–550.

10. Conner BP, Manogharan GP, Martof AN, et al. Making sense of 3-D
printing: Creating a map of additive manufacturing products and ser- Address/Adresse
vices. Add Manuf 2014;1–4:64–76.
Prof. Dr. med. dent. Karl-Friedrich Krey
11. Wiechmann D. A new bracket system for lingual orthodontic treat-
ment. Part 1: Theoretical background and development. J Orofac Poliklinik für Kieferorthopädie, Universitätsmedizin Greifswald
Orthop 2002;63:234–245. Rotgerberstraße 8, 17475 Greifswald, E-Mail: kreyk@uni-greifswald.de

362 International Journal of Computerized Dentistry 2016;19(4):351–362