Attestation d’existence pour le paiement des retraites des personnes résidant hors de France

(à compléter par l’autorité compétente du pays de résidence)

Lebensbescheinigung zur Zahlung der Rente an außerhalb Frankreichs lebende Rentner -

(von der zuständigen Behörde des Wohnlandes auszufüllen)

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(to be completed by the competent authority of the country of residence)

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(que deberá cumplimentar la autoridad competente de su país de residencia)

Attestato di esistenza in vita per l’erogazione delle pensioni dei cittadini non residenti in Francia
(da compilare a cura dell’autorità competente dello Stato di residenza)

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(Para devolver, devidamente preenchida pela autoridade competente do país de residência)

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Réf. S 5133c - 02/2016

2
Deutsch Sehr geehrte Frau ..., Sehr geehrter Herr ….…,
Zur Weiterzahlung Ihrer Rente benötigen wir eine Lebensbescheinigung welche Sie uns bitte bis im umseitigen Vordruck angegebenen Datum
zusenden.
Diese Bescheinigung ist von der in Ihrem Wohnland zuständigen Behörde (Bürgeramt, ….auszufüllen).
Falls wir bis zum (Datum siehe Seite 1) keine Antwort erhalten, wird die Zahlung Ihrer Rente unterbrochen. Die Rentenzahlung kann dann erst
nach Erhalt der Lebensbescheinigung wieder aufgenommen werden.
Im Rahmen des gemäß Artikel L.114-9 bis L.114-21 des Sozialgesetzbuchs (code de sécurité sociale) vorgesehenen Datenübermittlungsrechts
kann eine Überprüfung der Richtigkeit des Inhalts des vorgelegten Schriftstücks und dessen Authentizität durchgeführt werden.
Mit freundlichen Grüssen. Buchhaltung
English Dear Sir or Madam:
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deadline stated on page 1.
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If we do not receive your reply by (see date on page 1), your pension payments will stop and can only resume once we have received your
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The document you submit may be authenticated and checked for accuracy under the right to disclosure established by articles L.114-19 to
L.114-21 of the French Social Security code.
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Español Muy señor/señora mío/a:
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A falta de respuesta antes del día (véase la fecha en la página 1), se interrumpiría el pago de su pensión. El pago no se reanudará antes
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comunicación previsto en los artículos L.114-19 a L.114-21 del Código de la Seguridad Social francesa
Italiano Gentile sig.ra/Egregio sig………………
Allo scopo di continuare ad erogare la Sua pensione, si prega di far pervenire, prima del termine ndicato, l’attestato di esistenza in vita che
si trova sul retro della presente.
L’attestato deve essere compilato dall’autorità competente dello Stato di residenza (comune...).
In mancanza di risposta entro il (si veda a p. 1), verrà interrotta l’erogazione della pensione. L’erogazione potrà essere ripristinata solo a
ricezione dell’attestato di esistenza in vita.
Nell’ambito dell’esercizio del diritto di comunicazione previsto dagli articoli 19-21 L.114 del codice della Sécurité Sociale francese, può
esserci un accertamento dell’esattezza e dell’autenticità del documento presentato
È gradita l’occasione per porgere distinti saluti.
Il Direttore di Ragioneria
Polski Szanowna Pani, Szanowny Panie,
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Portugues Exmo(a). Senhor(a),
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Atestado que deverá ter sido preenchido pela autoridade competente do seu país de residência (Junta de Freguesia, ...).
Na falta de resposta até dia (Ver página 1), o pagamento da sua pensão será suspenso até que este atestado nos seja entregue.
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artigos L. 114-9 a L.114-21 do código da segurança social.
Apresentamos a V. Exa. os nossos melhores cumprimentos.
O Responsável da Contabilidade
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Réf. S 5133c - 02/2016

3
Nous soussignés - Wir die unterzeichnenden - We the undersigned - ˬϪϠϔγ΃ϲοϣϣϟ΍ˬΎϧ΃ - Los abajos
¿UPDQWHV1RLVRWWRVFULWWL-DQLĪHMSRGSLVDQ\1yVDEDL[RDVVLQDGRV$úD÷LGDNLLP]DQLQVDKLELEL]

de - von - of - ϥϣ - de - di - w - de
FHUWL¿RQVTXH00PH - Berstätigen hiermit dass Herr / Frau - Hereby certify that Mr / Mrs / Miss -
ΓΩϳγϟ΍Ωϳγϟ΍ϥ΃ΩϬη΃ &HUWL¿FDPRVTXHHO6UOD6UD&HUWL¿FKLDPRFKHLO6LJOD6LJQRUDSRĞZLDGF]DP
ĪH3DQ3DQL&HUWL¿FDPRVTXHRD6HQKRUDRQD\ODUÕP%D\%D\DQ
Nom de naissance - Geburtsname - Surname - ϲλΧηϟ΍ϡγϻ΍ - Apellidos - Cognome di nascita -
Nazwisko rodowe - Apelido(s) de nascimento - genç kizlik soyadi

Prénom(s) - Vorname - First name(s) - ΏϘϠϟ΍ - Nombre(s) - Nome(i) - Imiona - Nome(s) próprio(s) - Adi

Nom d’usage - Familienname - Married name - Νϭίϟ΍ΏϘϟ - Apellidos del esposo - Cognome acquisito -
1D]ZLVNRSRPĊĪX$SHOLGRVGHIDPLOLD(úLQLQVR\DGÕ

Date de naissance - Geboren am - Born on - ΓΩϻϭϟ΍ΦϳέΎΗ - Nacido(a) el dia - Data di nascita - Data
XURG]HQLD'DWDGHQDVFLPHQWR'R÷XPWDULKL
Demeurant - Wohnhaft in - Whose address is - ΔϣΎϗϹ΍ϝΣϣ &RQGRPLFLOLRHQ5HVLGHQWH=DPLHV]NDá\D
Morada - Adresi

"
Nationalité - Staatsangehörigkeit - Nationality -
Nacionalidade - Tabiiyeti
ΔϳγϧΟϟ΍ - De nacionalidad - Cittadinanza - Obywatelstwo -

(VWYLYDQWHSRXUV¶rWUHSUpVHQWpHDXMRXUG¶KXLGHYDQWQRXV - Lebt und sich heute bei uns gemeldet
hat - Is alive, having appeared before us today - ΍ΫϫΎϧϣϭϳϲϓΎϧϣΎϣ΃ΕϠΛΗϣ΍ϝΛΗϣ΍ˬΎϬϧϭϛϪϧϭϛˬΔϳΣϲΣ -
Vive en el dia de la fecha por haberse personado ante nosotros - è vivente per esserci presentato(a)
RJJLGDYDQWLD1RLSR]RVWDMHSU]\Ī\FLXLVWDZLáDVLĊSU]HGHPQąZGQLXG]LVLHMV]\P1DSUHVHQWHGDWD
pYLYRSRUVHWHUDSUHVHQWDGRSHUDQWHQyV2ODQ%D\%D\DQµÕQEXJQKX]XUXPX]DoÕNWÕ÷ÕQÕYHKD\DWWD

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À - Ort - At - ˰ΑέέΣ -(Q$0LHMVFRZRĞü(P%HOJHULQG]HQOHQGL÷L\HU

Le - Datum - On - ϲϓ - A - Il - Data - Aos - Tarih

Signature et cachet - Unterschrift und Stempel - Signature and stamp - ΔλΗΧϣϟ΍ΔρϠγϟ΍ϡΗΎΧϭϊϳϗϭΗ -
)LUPD\VHOOR)LUPDHWLPEUR3RGSLVLSLHF]Ċü$VVLQDWXUDHFDULPER<HWNLOLQLQGDPJDYHLP]DVÕ

Caisse nationale d’assurance vieillesse

www.lassuranceretraite.fr
3960 (Service 0,06 €/min + prix appel).
De l’étranger, d’une box ou d’un mobile, composez le 09 71 10 39 60.
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