PENCABUTAN GIGI SULUNG

No. Kode :
No. Revisi : 03
SOP
Tgl. Terbit : 30 April 2021
Halaman : 1 dari 3

UPTD PUSKESMAS drg. ADE KUSMANINGSIH

SUMBERJAMBE NIP. 19800211 200801 2 015

1. Pengertian Pencabutan gigi sulung adalah pencabutan yang dilakukan pada

gigi sulung dengan adanya indikasi pencabutan.sebagai berikut ;
a. Karies yang telah mencapai akar gigi
b. Gigi goyang derajat 3 atau 4
c. Gigi sulung sumber infeksi
d. Supernumerary tooth
e. Gigi sulung atas rujukan othodontia
f. Gigi sulung yang persistensi
g. Gigi sulung dengan ulcus decubitus
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk menangani
pasien di Poli Gigi dengan kondisi gigi sulung atas atau bawah
dengan indikasi pencabutan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sumberjambe No;
/SK/PKM- tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPT. Pukesmas
Sumberjambe selama Pandemi Covid-19
4. Referensi 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Gigi
2. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas, 2007
3. Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Pada Masa Adaptasi
Kebiasaan Baru Tahun 2021
5. Alat & Bahan Alat :
1. Oral Diagnostik Set
2. Tang Cabut Anak
Bahan :
1. APD (Head Cap, Masker, Face Shield, Sarung Tangan, Gown)
2. Kapas, tampon, povidin iodine 1%, anastesi topical/ infiltrasi
6. Langkah- 1. Petugas mencuci tangan dan memakai APD lengkap
langkah 2. Petugas menyiapkan alat diagnostik set dan gelas kumur
dengan air yang diberi larutan povidin iodine 1%
3. Petugas memanggil pasien sesuai urutan, pengantar maksimal
1 orang
4. Petugas mengintruksikan pasien untuk berkumur air yang diberi
larutan povidin iodine 1% selama 30 detik
5. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
6. Menegakkan diagnosa
7. Menjelaskan pada pasien/keluarga pasien tentang perawatan
yang akan dilakukan
8. Meminta kepada pasien/keluarga pasien untuk menandatangani
surat persetujuan/penolakan tindakan
9. Menyiapkan alat dan bahan untuk tindakan pencabutan gigi
 PENCABUTAN GIGI SULUNG
UPTD PUSKESMAS No. Kode :
SUMBERJAMBE
No. Revisi : 03
SOP
Tgl. Terbit : 30 April 2021
Halaman : 2 dari 3

10. Melakukan anestesi infiltrasi pada mucosa sekitar gigi yang

akan dicabut jika gigi sulung masih kuat atau melakukan
anastesi topikal bila gigi sudah goyang derajat 3 atau 4
11. Melakukan manipulasi pencabutan gigi
a. Manipulasi dengan menggunakan tang pencabutan gigi
dengan cara mulut tang mencangkup gigi sedalam mungkin
dan sejajar dengan poros gigi :
I. Pada gigi berakal tunggal (incisvus dan caninus)
lakukan gerakan rotasi (gerakan memutar) dan ekstraksi
(gerakan menarik gigi dari alveolus)
II. Pada gigi berakar dua atau tiga, lakukan gerakan
luksasi (arah labio/palatinal) dan ekstraksi (gerakan
menarik gigi dari alveolus)
b. Manipulasi dengan menggunakan bein :
I. Gerakan elevasi (gerakan mengungkit), ujung bein
diletakkan diantara akar gigi dengan tulang alveolus
untuk melonggarkan akar dari alveolus
II. Gerakan ekstraksi, ujung elevator yang lurus
didorongkan diantara akar gigi dan tulang alveolus
sambil mengadakan gerakan rotasi dari elevator
12. Meletakkan tampon kapas pada luka bekas pencabutan gigi
13. Menuliskan resep obat (analgetik, vitamin C, bila diperlukan
antibiotik)
14. Memberikan instruksi sesudah pencabutan gigi :
i. Menggigit tampon selama 1 jam dan tidak boleh berkumur-
kumur
ii. Tidak boleh menyentuh/menghisap luka bekas pencabutan
gigi
15. Memberitahukan pasien untuk kontrol jika terjadi pendarahan
setelah 2 jam atau luka masih terasa sakit dalam 3-5 hari
7. Diagram Alir -
(jika
dibutuhkan)
8. Unit terkait Poli Gigi
9. Dokumen Kartu Rawat Jalan, Register Poli Gigi, Inform Consent, Resep (jika
terkait dibutuhkan)

10. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang Di Ubah Isi Perubahan
diberlakukan
1. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas 30 April 2021
Sumberjambe No; /SK/PKM-BTP/2017
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPT .
Pukesmas Sumberjambe selama Pandemi
Covid-19
 PENCABUTAN GIGI SULUNG
UPTD PUSKESMAS No. Kode :
SUMBERJAMBE
No. Revisi : 03
SOP
Tgl. Terbit : 30 April 2021
Halaman : 3 dari 3

2. Referensi Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Gigi dan 30 April 2021

Mulut di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Pada Masa Adaptasi Kebiasaan Baru Tahun
2021
3. Alat dan Bahan : 30 April 2021
Bahan 1. APD (Head Cap, Masker, Face Shield,
Sarung Tangan, Gown)
2. Kapas, tampon, povidin iodine 1%, anastesi
topical/ infiltrasi
4. Langkah- 1. Petugas mencuci tangan dan memakai APD 30 April 2021
langkah lengkap
2. Petugas menyiapkan alat diagnostik set dan
gelas kumur dengan air yang diberi larutan
povidin iodine 1%
3. Petugas memanggil pasien sesuai urutan,
pengantar maksimal 1 orang
4. Petugas mengintruksikan pasien untuk
berkumur air yang diberi larutan povidin
iodine 1% selama 30 detik
5. Petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan