Datum :

Achtung :

EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG

Ich, <Name des Antragstellers>, volljährig, geboren in der Stadt <Geburtsort>, Republik der
Philippinen, am <Geburtsdatum> und derzeit wohnhaft in <Current Home Address>, schwöre und
erkläre hiermit, dass ich mein Einkommen ausschließlich aus meiner Vergütung als
philippinischer Übersee-Arbeiter (OFW) bezahle und diese Vergütung von < Name des
Unternehmens > und mit Sitz in <Firmenadresse> erhalte. Daher bin ich nicht verpflichtet, eine
individuelle Einkommensteuererklärung (ITR) einzureichen.

Ich erkläre ferner, dass ich am selben Tag der Unterzeichnung dieser EIDESSTATTLICHEN
ERKLÄRUNG rechtmäßig und ordnungsgemäß meinen <Vertrag/COE> vom <Datum des
Dokuments > und meine < POEA-Karte/Arbeitsvisum/Kopie des Reisepasses usw.> eingereicht
habe, um meine Beschäftigung in <Name des Unternehmens> als OFW zu unterstützen, von
denen wahre und genaue Kopien beigefügt sind.

Zu URKUND DESSEN habe ich hiermit am ___ Tag vom _________ um __________ meine
Unterschrift gegeben.

<Unterschrift>
<Name>
Affiant

UNTERZEICHNET UND VEREIDIGT vor mir am ___ Tag des ________ 2007, eidesstattlich ausstellend
vor mir seine (staatliche ID-Art) Nr. _______ ausgestellt am ________ um _________.

Dok.-Nr.
Seite Nr.
Buch Nr.
Serie von 2007.