REPUBLIK DER PHILIPPINEN)

STADT VON ______________________)

EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG ZUM UNFALL

Ich, _____________________________, Filipino, volljährig, mit Wohnsitz in,

___________________________________________, nachdem ich gemäß dem Gesetz
ordnungsgemäß vereidigt wurde, erkläre hiermit, dass:

Ich bin der berechtigte Fahrer eines Kraftfahrzeugs, das insbesondere wie folgt
beschrieben wird:

FABRIKAT UND MODELL :

SERIENNUMMER :
MOTORNUMMER :
KENNZEICHEN :

Am 24. Januar 2013 gegen vier Uhr nachmittags fuhr ich entlang der Airport
Road in Parañaque City in Richtung Süden. Auf der gleichen Fahrspur fuhr auf meiner
rechten Seite auch ein zehnrädriger LKW mit hoher Geschwindigkeit über die Straße. Da
der LKW sehr schnell war, bemerkte ich nicht sofort, dass er den rechten Seitenteil
meines angetriebenen Fahrzeugs durchwischte. Leider war ich nicht in der Lage, den
Fahrer des Lastwagens anzuhalten oder das Kennzeichen des Lastwagens zu erhalten.
Der Unfall passierte so schnell und ging über meine Kontrolle hinaus.

Ich führe diese eidesstattliche Erklärung aus, um die Richtigkeit der vorstehenden
Erklärung zu bestätigen und meine Erstattungsansprüche gegenüber der
Versicherungsgesellschaft zu untermauern.

_____________________
Affiant

UNTERZEICHNET UND VEREIDIGT vor mir am _______Tag des

_____________, 20___ um ________________, eidesstattlich, zeigt mir seine/ihre
Aufenthaltsbescheinigung
Nr./ Gültiger Ausweis _____________________________ ausgestellt am
_____________
am _____________________.

ÖFFENTLICHER
NOTAR

Dok. Nr. _______

Seite Nr. _______
Buch-Nr._______
Serie von _______