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Localitatea: BUCURESTI Localitatea: BUCURESTI Localitatea: BUCURESTI

Unitatea Sanitara: S.U.U.B. FO: Unitatea Sanitara: S.U.U.B. FO: Unitatea Sanitara: S.U.U.B. FO:

Numele si Prenumele Numele si Prenumele Numele si Prenumele


……………………………………………. ……………………………………………. …………………………………………….
…………………………Sex □M□F …………………………Sex □M□F …………………………Sex □M□F
Varsta………….. Varsta………….. Varsta…………..
Localitate……………………….Judet…… Localitate…………………..…….Judet…… Localitate………………………..….Judet……
Diagnostic………………………………… Diagnostic…………………………………… Diagnostic………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………
…………………………………………… …………………………………… ……………………………
REC: REC: REC:
- REPAUS ARTICULAR ……. ZILE - REPAUS ARTICULAR ……. ZILE - REPAUS ARTICULAR ……. ZILE
- POZITIE PROCLIVA - POZITIE PROCLIVA - POZITIE PROCLIVA
- GHEATA LOCAL, FASA ELASTICA - GHEATA LOCAL, FASA ELASTICA - GHEATA LOCAL, FASA ELASTICA

RP: RP: RP:


1. Vimovo cp 500 mg nr XIV 1. Tador cp 25 mg nr XIV 1. Aflamil cp 150 mg nr XIV
Ds: int 2 cp/zi, 7 zile Ds: int 2 cp/zi, 7 zile Ds: int 2 cp/zi, 7 zile
2. Clorzoxazona cp 250 mg nr X 2. Omez cp 20 mg nr VII 2. Omez cp 20 mg nr VII
Ds: int 2 cp/zi, 5 zile Ds: int 1 cp/zi, 7 zile Ds: int 1 cp/zi, 7 zile
3. Sindolor gel 1 tub 3. Sindolor gel 1 tub 3. Sindolor gel 1 tub
Ds: ext 3-4 aplicari/zi Ds: ext 3-4 aplicari/zi Ds: ext 3-4 aplicari/zi
(FARA MASAJ) (FARA MASAJ) (FARA MASAJ)

Control la zile prin Ambulatoriul de Control la zile prin Ambulatoriul de Control la zile prin Ambulatoriul de
sector. sector. sector.

Data………………….. Semnatura Data………………….. Semnatura Data………………….. Semnatura

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