C.M.257 C.M.

257
… … … … … … . RAILWAY … … … … … … . RAILWAY
RESERVATION/CANCELLATION REQUISITION FORM RESERVATION/CANCELLATION REQUISITION FORM

If you are a Medical Practitioner If you are a Medical Practitioner

Please tick (? ) in Box Dr. Please tick (? ) in Box Dr.
(You could be of help in an emergency) (You could be of help in an emergency)

Train No. & Name… … … … … ...Date of journey… … … … … … . Train No. & Name… … … … … ...Date of journey… … … … … … .
Class… … … … … … … … … … No. of Berth/Seats… … … … … … . Class… … … … … … … … … … No. of Berth/Seats… … … … … … .
Station From… … … … … … … … … … To… … … … … … … … … … Station From… … … … … … … … … … To… … … … … … … … … …
Boarding at… … … … … … … … Reservation upto… … … … … … . Boarding at… … … … … … … … Reservation upto… … … … … … .

Concession/ Concession/
S. Name in Block letters Sex Choice if S. Name in Block letters Sex Choice if
Age Travel Age Travel
No (not more than 15 letters) M/F any No (not more than 15 letters) M/F any
Authority No. Authority No.
1. LB/UB 1. LB/UB
Berths Berths
2. 2.

3. Veg./ 3. Veg./
Non-Veg. Non-Veg.
4. Meal for 4. Meal for
Rajdhani/ Rajdhani/
5. Shatabdi 5. Shatabdi
Express Express
6. only 6. only

ONWARD/RETURN JOURNEY DETAILS ONWARD/RETURN JOURNEY DETAILS

Train No. & Name… … … … … … … … … … … … Date… … … … ...
Class… … … … … … … Station From… … … … … .To… … … … … .
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Name of Applicant… … … … … … .… … … … … … … … … … … …
Full Address… … … … … … … … … .. Signature of the
… … … … … … … … … … … … … … … Applicant/Representative
Telephone No., if any… … … … … . Date… … … … Time… … …
FOR OFFICIAL USE ONLY
Train No. & Name… … … … … … … … … … … … Date… … … … ...
Class… … … … … … … Station From… … … … … .To… … … … … .
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Name of Applicant… … … … … … .… … … … … … … … … … … …
Full Address… … … … … … … … … .. Signature of the
… … … … … … … … … … … … … … … Applicant/Representative
Telephone No., if any… … … … … . Date… … … … Time… … …
FOR OFFICIAL USE ONLY

S. No. of Requisition… … … … … … … .PNR No… … … … … … ... S. No. of Requisition… … … … … … … .PNR No… … … … … … ...
Berth/Seat No… … … … … … .Amount collected… … … … … … .. Berth/Seat No… … … … … … .Amount collected… … … … … … ..
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Signature of Reservation Clerk Signature of Reservation Clerk
Note 1. Maximum permissible passengers is 6 per requisition. Note 1. Maximum permissible passengers is 6 per requisition.
2. One person can give one requisition form at a time. 2. One person can give one requisition form at a time.
3. Please check your ticket & balance amount before leaving the 3. Please check your ticket & balance amount before leaving the
window. window.
4. Forms not properly filled in or illegible shall not be entertained. 4. Forms not properly filled in or illegible shall not be entertained.
5. Choice is subject to availability. 5. Choice is subject to availability.