Anamnesebogen für Patienten mit Gefäßanomalien

Liebe Patientin, lieber Patient, liebe Eltern,

wir bitten Sie, diesen Fragebogen vollständig auszufüllen, damit wir uns bei der Untersuchung und
dem folgenden ärztlichen Gespräch darauf beziehen können.
Falls der Platz hier nicht ausreichen sollte, können Sie gern ein Extrablatt verwenden.

Patientenname: weiblich 

Vorname: männlich 

Geburtsdatum:
Straße:
PLZ/Wohnort:
Telefon privat: mobil: Email:
Versicherung /
Selbstzahler:
Hausarzt:
Überw. Arzt:

1. An welchen Stellen sind die Beschwerden?

Arm  Links  Rechts  Beidseitig
Bein  Links  Rechts  Beidseitig
Rumpf  Links  Rechts  Beidseitig
Sonstige:

2. Welche Beschwerden liegen vor?

Schmerzen  Ja  Nein Kältegefühl  Ja  Nein
Schwellungen  Ja  Nein Wärmegefühl  Ja  Nein
Schweregefühl  Ja  Nein Kribbeln / Brennen  Ja  Nein
Ermüdung  Ja  Nein Taubheit  Ja  Nein
Sonstige (z.B. Juckreiz):

3. Verbessern  oder verschlechtern  sich diese Probleme bei körperlicher Belastung?

4. Bestehen Probleme beim Gehen?  Ja  Nein
5. Bestehen Probleme beim längeren Sitzen / Stehen?  Ja  Nein
6. Bestehen Probleme beim Arbeiten mit den Händen?  Ja  Nein
7. Ist die Bewegung in einem Gelenk eingeschränkt?  Nein  Wenn Ja, welches:

8. Liegt ein Unterschied in der Länge des betroffenen Beines / Armes vor?
Verlängerung  Ja  Nein Verkürzung  Ja  Nein Wenn Ja, wie viel cm?:__

9. Besteht ein Beckenschiefstand?  Ja  Nein Wirbelsäulenverbiegung (Skoliose)  Ja 

Nein

10. Liegt ein Unterschied in der Dicke (im Umfang) eines Beines / Armes vor?
Verdickung  Ja  Nein Verdünnung  Ja  Nein Wenn Ja, wie viel cm?:__

11. Besteht eine umschriebene Verdickung / Schwellung / Vorwölbung?  Ja  Nein

Wenn Ja, wo? Wie groß?

12. Sind auf der Haut „Krampfadern“ sichtbar?  Ja  Nein

Wenn Ja, wo?

13. Waren diese Adern schon einmal entzündet oder schmerzhaft?  Ja  Nein

14. Lag schon einmal eine Thrombose / Lungenembolie vor?  Ja  Nein

Seite 1 von 2, © Wohlgemuth, Stand 06/2017

 Anamnesebogen für Patienten mit Gefäßanomalien

15. Bestehen an einer Stelle offene Wunden oder Hautgeschwüre?  Ja  Nein

Wenn Ja, wo?

16. Sind Hautgebiete besonders empfindlich für Verletzungen oder bluten leicht?  Ja  Nein
Wenn Ja, wo?

17. Ist schon einmal eine Blutung im betroffenen Bereich aufgetreten?  Ja  Nein
Wenn Ja, wo? Schwere Blutung?

18. Sind auf der Haut manchmal Bläschen mit Flüssigkeit zu sehen?  Ja  Nein
19. Tropft aus der Haut manchmal (etwas blutige?) Flüssigkeit?  Ja  Nein
20. Lagen in diesem Hautbereich schon Entzündungen vor?  Ja  Nein

21. Wurden bereits einmal Bilder der betroffenen Stellen angefertigt?  Ja  Nein
Ultraschall  Ja  Nein Kernspintomographie (MRT)  Ja  Nein
Angiographie  Ja  Nein Röntgenbilder  Ja  Nein
(Um Doppeluntersuchungen und eine unnötige Belastung für Sie zu vermeiden, besorgen Sie bitte die betreffenden Bilder /
Befunde oder geben uns die Adresse der durchführenden Ärzte.)

22. Sind Sie / Ihr Kind bereits wegen der Gefäßfehlbildung behandelt worden?  Ja  Nein
Mit Arzneimitteln  Ja  Nein Mit Kompressionsbehandlung  Ja  Nein
Mit Schmerzmitteln  Ja  Nein Mit Verödungsbehandlung  Ja  Nein
Mit Bestrahlungen  Ja  Nein

23. Wurde eine Lasertherapie durchgeführt?  Ja  Nein

Wann, wo?

24. Wurde eine Embolisationstherapie durchgeführt?  Ja  Nein

Wann, wo?

25. Wurde eine offene Operation durchgeführt?  Ja  Nein

Wann, wo?

26. Wie war das bisherige Behandlungsergebnis?

Gut  Ja  Nein Besserung  Ja  Nein
Ergebnislos  Ja  Nein Verschlechterung  Ja  Nein

27. Was sind die Hauptbeschwerden, die Sie zu uns führen?

Bitte Beschwerden / Verfärbungen /Hautmale

28. Bestehen auch andere Erkrankungen? oben mit Stift einzeichnen!

29. Leiden Familienmitglieder oder Verwandte an ähnlichen Beschwerden  Ja  Nein

30. Wann wurden die sichtbaren Veränderungen erstmalig entdeckt?

Direkt nach der Geburt  Wochen bis Monate nach der Geburt  Erst deutlich später 
Bitte sehen Sie jetzt den Fragebogen noch einmal genau durch. Haben Sie jede Frage beantwortet? Wir helfen Ihnen gern.
Vielen Dank für Ihre Angaben

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Datum Unterschrift

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