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hair removal
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WICHTIGE FRAGEN (ANAMNESE)

Bitte beantworten Sie folgende Fragen sorgfältig, damit wir Ihre individuellen Risiken besser abschätzen können.
Zutreffendes bitte ankreuzen und ergänzen.

Alter: ______ Jahre, Größe: _________cm, Gewicht: _______kg, Geschlecht: m w

1. Werden regelmäßig Medikamente (z.B. Schmerzmittel, gerinnungshemmende Mittel

(z.B. Aspririn®, Marcumar®, Plavix®, Pradaxa®), Beruhigungsmittel, Hormone (z.B. Verhütungsmittel),
Schlafmittel, Medikamente, die gegen Licht sensibilisieren (z.B. Tetracycline)) eingenommen? Ja nein

2. Bestehen Allergien (z.B. Heuschnupfen, Asthma, atopisches Ekzem (Neurodermitis), allergisches Kontaktekzem
bzw. Unverträglichkeiten (z.B. Schmerzmittel, Medikamente, Betäubungsmittel, Kontrastmittel, Nahrungsmittel,
Pflaster, Latex). Ja nein
Wenn ja, welche?

3. Fand schon einmal eine Laserbestrahlung statt? Ja nein

Wenn ja – wann, warum und mit welchem Laser? Welches Behandlungsareal?

Wenn ja, war sie komplikationslos? Ja nein

4. Besteht eine Bluterkrankung, Blutarmut oder eine Gerinnungsstörung? Ja nein

Wenn ja, bitte genauer erläutern.

5. Bestand oder besteht eine Herz-Kreislauf,- Gefäß oder Lungenerkrankung (z.B. Bluthochdruck,
Herzklappenerkrankung, Herzrhythmusstörung, Herzinfarkt, Angina pectoris, Herzfehler,
Durchblutungsstörungen) oder Krebserkrankung, Epilepsie oder Diabetes? Ja nein
Wenn ja, welche?

6. Neigen Sie zu Haut- oder anderen Infektionen? Ja nein

7. Haben Sie Lippenherpes oder Genitalherpes? Ja nein

8. Haben Sie eine erhöhte Lichtempfindlichkeit oder eine sogenannte Sonnenallergie? Ja nein

9. Haben/Hatten Sie eine Aknebehandlung? Ja nein

10. Wurde bei Ihnen schon einmal eine Hautabschleifung (Microdermabrasion) oder ein chemisches
Peeling vorgenommen? Ja nein
Wenn ja, gab es Probleme? Ja nein
Wenn ja, welche?

11. Hatten Sie schon einmal eine kosmetische Behandlung (z.B. Botox, Filler, Goldfäden, Permanentmakeup)?
Ja nein
Wenn ja, wann und welche?
12. Neigen Sie zu unregelmäßiger Pigmentierung (helle/dunkle Flecken oder beides)? Ja nein

13. Neigen Sie zu verstärkter Narbenbildung? Ja nein

14. Waren Sie in den letzten 4 Wochen intensiver Sonnenbestrahlung oder Solarium ausgesetzt? Ja nein
Wenn ja, wann und welche?

15. Regelmäßiger Konsum von Tabakwaren? Ja nein

Wenn ja, was und wie viel?

16. Regelmäßiger Alkoholkonsum? Ja nein

Wenn ja, was und wie viel?

17. Zusatzfrage bei Frauen im gebärfähigen Alter: Könnten Sie schwanger sein? Ja nein

Anmerkungen zum Kunden-Aufklärungsgespräch

(z.B. Ziel der Behandlung, individuelle Risiken und damit verbundene, mögliche Komplikationen, mögliche Neben- und Folgemaßnahmen,
Erfolgsaussichten, Verhaltenshinweise, Feststellung der Einsichtsfähigkeit Minderjähriger, gesetzliche Vertretung, Betreuungsfall, Bevollmächtigter)

Folgende Behandlung ist vorgesehen:

Dauerhafte Haarentfernung mittels Senzera
permanent hair removal an folgenden Körperstellen:
Im Gesicht (Oberlippe, Kinn, Augenbraue)
Im Brust-, Rücken-, Bauchbereich
In den Achselzonen
In der Bikinizone
An den Beinen
Andere: (ggf bezeichnen)
Zum ankreuzen und zum Einzeichnen der
zu enthaarenden Bereiche.

Haarfarbe:
Hell (blond) Grau Braun Schwarz Rot
Festigkeit der Haare:
normal hart weich
Haarstärke:
Stark Mittel (normal) Fein/dünn
Pigmentierung der Haut:
Hell Normal Dunkel Hyperpigmentiert Vitiligo

Vorgesehener Behandlungsbeginn (Datum):

Ort, Datum, Uhrzeit:

Kundin/Kunde: Permanent hair removal Xpert:

Einverständniserklärung

Ich erkläre, dass mir die Kontraindikationen für die Laser-Haarentfernung bekannt sind. Ich wurde darüber
informiert, dass ich mich keiner Behandlung unterziehen kann, wenn ich eine oder mehrere der folgenden
Erkrankungen habe:
Lichtempfindlichkeit; Autoimmunerkrankung;unkontrollierter Diabetes; wenn Sie eine immunsuppressive
Behandlung wie Chemotherapie oder Strahlentherapie erhalten, unkontrollierter Bluthochdruck;Vitiligo;Epilepsie;
antibiotische Behandlung; aktiver Herpes; Krebs- oder Krankheitsbehandlungsprozess; Verdächtige
Pigmentläsionen (Flecken, verdächtige Nävi).

Nach der Behandlung ist die Pflege der Laser-Haarentfernung mindestens genauso wichtig. Zusätzlich zu den in
den obigen Punkten genannten Indikationen muss ich nach jeder Sitzung die folgenden Vorsichtsmaßnahmen
treffen:
Wenn Sie auf die Behandlung Reaktionen wie Rötungen, Pickel oder Bläschen bemerken, muss ich mich
umgehend an die für den Eingriff zuständige Fachkraft wenden.
Verwenden Sie weiterhin ein Duschgel oder eine Seife mit einem neutralen pH-Wert oder geeignet für
empfindliche Haut, um Hautschäden zu vermeiden.
Verwenden Sie nach der Laser-Haarentfernung immer Sonnencreme, auch wenn Sie nicht in der Sonne sind.
Vermeiden Sie Sonnenbäder für die nächsten 2 Wochen nach der Behandlung,
Um den Behandlungserfolg zu gewährleisten, ist eine regelmäßige Teilnahme unerlässlich, daher muss ich
meinen Terminplan so gestalten, dass ich keine Laser-Haarentfernungssitzung verpasse.
Ich wurde auch darüber informiert, dass ich die Sitzungen alle 3 oder 4 Wochen durchführen sollte, und wenn
ich die empfohlene Zeit nicht einhalte, ist das Ergebnis möglicherweise nicht so zufriedenstellend.

In einem informativen Gespräch wurde ich ausführlich über die geplante Haarentfernung, Art und Bedeutung
der Behandlung, Risiken und mögliche Komplikationen sowie Erfolgsaussichten aufgeklärt. Ich habe das
Informationsblatt gelesen und verstanden. Ich konnte jede Frage stellen, die mir wichtig erschien. Sie wurden
vollständig und verständlich beantwortet. Ich habe die Fragen zu meiner Krankengeschichte (Anamnese)
beantwortet und erkläre, dass ich die volle Wahrheit gesagt habe.

Ich habe die Verhaltenshinweise und Empfehlungen zur Nachsorge erhalten und werde diese befolgen.

Ort, Datum, Uhrzeit:

Kundin/Kunde: Permanent hair removal Xpert: