Bitte lesen Sie jede Aussage und unterzeichnen Sie diese jeweils zur Bestätigung mit Ihren

Initialen. Die jeweilige Auswahl ist entsprechend zu ergänzen, zu unterstreichen bzw.

einzukreisen.

-Hiermit ermächtige ich Frau Schinda Bate zur Durchführung von Soprano Ice Behandlungen
an mir zum Zwecke der Verbesserung von Haarreduktion/Pseudofolliculitis barbae/
Sonstiges:____________________________________

-Ich habe verstanden, dass es in seltenen Fällen zu Nebenwirkungen oder schweren

Komplikationen wie dauerhafter Verfärbung und Narbenbildung kommen kann. Ich bin mir
bewusst, dass die genaue Einhaltung aller erteilten Anweisungen zur Verringerung dieses
Risikos beitragen kann.

-Ich habe die untenstehend aufgeführten kurzfristigen Nebenwirkungen verstanden und

erkläre mich mit folgenden entsprechenden Anweisungen einverstanden:
-Unbehagen: Während der Behandlung und kurz danach könnte ich Juckreiz bemerken, der
Ja nach Haardichte, Empfindlichkeit der behandelten Stelle und benutztem
Behandlungskopf unterschiedlich ist, jedoch nicht lange andauert. Ein leichtes
„Sonnenbrandgefühl“ kann danach auftreten und bis zu eine Stunde anhalten. Zur
Linderung können Kühl- und Beruhigungscremes verwendet werden.
-Perifollikuläres Erythem/Ödem: Schwere und Dauer je nach Behandlungsintensität
und Empfindlichkeit der behandelten Stelle. Erscheinungen können durch die Anwendung
von Kühlsalben und/oder entzündungshemmenden Cremes gemildert werden.
-In manchen Bereichen mit sehr dichtem, grobem Haar kann sich Micro-Schorf bilden,
der nach bis zu 5-10 Tagen abschuppen kann. Es ist wichtig, die Stelle weder zu
manipulieren noch daran zu kratzen oder zu reiben, da es sonst zu Narbenbildung
kommen kann.
-In seltenen Fällen können Blutergüsse auftreten, die mehrere Tage lang bestehen können.

-Ich habe verstanden, dass Sonnenexposition und Hautbräunung jeglicher Art nicht den Vor-
und Nachsorgeanweisungen entspricht und das Risiko von Komplikationen erhöht.

-Das Verfahren sowie die potenziellen Vorteile und Risiken wurden mir ausführlich erklärt
und alle meine diesbezüglichen Fragen wurden beantwortet.

-Die Vor- und Nachsorgeanweisungen wurden mit mir besprochen und sind mir
unmissverständlich klar.

-Ich habe verstanden, dass die Ergebnisse von Person zu Person unterschiedlich sein können,
und erkenne an, dass nicht vorhergesagt werden kann, wie ich auf die Behandlung
ansprechen werde und wie viele Sitzungen erforderlich sein werden.
-Ich bin damit einverstanden, dass zu Zwecken der Dokumentation über den
Behandlungsfortschritt und mein Ansprechen auf die Behandlung Fotos gemacht und
ausschließlich in meiner Patientenakte aufbewahrt werden.

-Ich bin damit einverstanden, dass Fotos mit entsprechender Diskretion und ohne
Offenlegung meiner Identität veröffentlicht werden können.

-Ich bin damit einverstanden, die nachstehende Checkliste zur Einhaltung der
Vorbehandlungsschritte für die Laserbehandlung mit Frau Bate durchzugehen und nach
meinem besten Wissen genaue und aktuelle Angaben zu machen.

Hauttyp des zu behandelnden Bereichs: 1 O 2 O 3 O 4 O 5 O 6 O

Natürliche oder künstliche Sonnenexposition innerhalb der letzten 3-4 Wochen präoperativ
und 3-4 Wochen postoperativ NEIN JA
Anwendung von Selbstbräunern oder Bräunungskapseln innerhalb der letzten 3-4 Wochen
präoperativ NEIN JA
Lichtempfindliche Kräuterpräparate (St John’s Wort, Ginkgo biloba usw.) oder
Aromatherapie (ätherische Öle) NEIN JA
Erkrankungen, die durch die Wellenfrequenzen 805 nm stimuliert werden können, wie
anamnestisch systemischer Lupus erythematodes oder Porphyrie
NEIN JA
Schwangerschaft oder Schwangerschaftswahrscheinlichkeit, Wochenbett oder
Stillzeit NEIN JA
Entzündliche Hauterkrankungen (Dermatitis, akute Akne usw.)
NEIN JA
Akut oder anamnestisch bestehende Fieberbläschen oder aktiver Herpessimplex-Virus
NEIN JA
HIV NEIN JA
Akuter Krebs (aktuelle Chemotherapie oder Strahlentherapie)
NEIN JA
Früherer Hautkrebs? NEIN JA
Keloide in der Vorgeschichte NEIN JA
Anamnestisch Livedo reticularis; NEIN JA
Anamnese von Erythema ob igne NEIN JA
Einnahme von Isotretinoin in den vergangenen 6 Monaten
NEIN JA
Anamnestisch isomorpher Reizeffekt (Vitiligo, Psoriasis)
NEIN JA
Bekannte Allergien? NEIN JA
Bestehen im beabsichtigten Behandlungsbereich Tätowierungen und/oder dysplastische
Nävi, die geschützt werden sollten? NEIN JA
Einnahme von Aspirin oder Antikoagulantien? NEIN JA
Leichte Blutergussboldung? NEIN JA
Hormonelle oder endokrine Störungen (PCOS oder entgleister Diabetes?)
NEIN JA
Bisherige Haarentfernungsbehandlungen im beabsichtigten Behandlungsbereich (andere
IPL-/Laserbehandlungen, Wachs, Elektrolyse usw.)
Innerhalb der letzten 6 Wochen? NEIN JA
Frühere Hautbehandlungsverfahren im beabsichtigten Behandlungsbereich (Botox,
Füllstoffe, Peelings usw.) NEIN JA
Liste weiterer aktuell eingenommener Medikamente

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Inhalte dieser Patientenaufklärung und
Einwilligungserklärung gelesen und verstanden und genaue Angaben zu meinem
gesundheitlichen Zustand gemacht habe. Hiermit erkläre ich mich mit den
LightSheere’DESIRE-Hautbehandlungen einverstanden.

Name des Patienten(in Druckbuchstaben) Unterschrift des Patienten Datum

Name der bezeugenden Person Unterschrift der bezeugenden Person

Datum