ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL

DAN KELUARGANYA

No. RM :
Nama Pasien :
Asesmen Ulang Tgl Lahir :
Tanggal : Jam :

I Gejala seperti mau muntah dan Kesulitan bernapas

I.1 Kegawatan Pernapasan
Dyspnea Napas cepat dan dangkal Napas lambat
Napas tidak teratur Napas melalui mulut Mukosa oral kering
Ada Sekret SP02 < Normal tidak ada kelainan

I.2 Kehilangan tonus otot

Mual Inkontinensia urine Sulit berbicara
Sulit Menelan Penurunan Pergerakan tubuh tidak ada kelainan
Inkontinensia Feses Distensia abdomen

I.3 Nyeri
Tidak Ya,

I.4 Perlambatan Sirkulasi

Bercakap & sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat
Gelisah Tekanan darah menurun
Lemas Nadi lambat dan lemah

2 Faktor Yang Meningkatkan & Membangkitkan Gejala Fisik

Melakukan aktifitas fisik Berpindah posisi

Lainnya,

3 Manajemen Gejala Saat Ini & Respon Masalah Keperawatan

Mual Pola napas tidak efektif Bersihan jalan napas tidak efektif
Perubahan persepsi sensoris Konstipasi Defisit perawatan diri

Nyeri Akut Nyeri Kronis

4 Orientasi Spiritual Pasien & Keluarga

Apakah perlu pelayanan spiritual
Tidak Ya, oleh

5 Urusan dan Kebutuhan Spiritual Pasien dan Keluarga seperi :

putus asa, penderitaan, rasa bersalah dan atau pengampunan
Perlu didoakan : Tidak Ya, oleh
Perlu bimbingan rohani : Tidak Ya, oleh
Perlu pendampingan rohani : Tidak Ya, oleh

6 Status Psikososial Pasien & Keluarga

6.1 Apakah ada orang yang dihubungi saat ini : Tidak Ya, siapa
Hubungan dengan pasien :
No. Tlp / HP :
Dimana :
6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya :
Tetap di rumah sakit Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan Ya Tidak
Jika YA, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah : Tidak Ya, oleh
Jika YA, apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit Ya Tidak

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
6.3 Cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien
Menolak Menerima Menawar
Marah Depresi

7 Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain
Hubungan dengan orang tua / suami / istri : Baik Buruk
Kebutuhan pendampingan pasien oleh satu atau lebih anggota keluarga Ya Tidak

8 Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain

Apakah sudah mendapatkan penjelasan Ya Tidak

Alternatif pelayanan lain : Resusitasi DNR

Tingkat pelayanan lain Pindah HCU / ICU Pulang Dirujuk

9 Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan
Belum paham betul kondisi pasien
Ikatan emosi / batin yang sangat kuat dengan pasien
Respon psikologis negatif dari salah satu anggota keluarganya

Tanggal : Tanda tangan,

Jam :

( )
Nama Perawat

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas