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D.

Kohn

T. Pohlemann

Operationsatlas für die orthopädisch-unfallchirurgische Weiterbildung


D. Kohn
T. Pohlemann

Operationsatlas
für die orthopädisch-
unfallchirurgische
Weiterbildung
unter Mitarbeit von E. Fritsch

Mit 817 Abbildungen

1 23
Prof. Dr. med. Dieter Kohn
Universitätsklinikum des Saarlandes
Direktor der Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
D-66421 Homburg / Saar

Prof. Dr. med. Tim Pohlemann


Universitätsklinikum des Saarlandes
Kliniken und Institute für Chirurgie
Direktor der Klinik für Unfall-, Hand- und
Wiederherstellungschirurgie
D-66421 Homburg / Saar

Prof. Dr. med. Ekkehard Fritsch


Universitätsklinikum des Saarlandes
Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
D-66421 Homburg / Saar

ISBN-13 978-3-540-72513-8 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

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Planung: Dr. Fritz Kraemer, Antje Lenzen, Kathrin Nühse, Heidelberg


Projektmanagement: Claudia Kiefer, Barbara Knüchel, Cécile Schütze-Gaukel, Heidelberg
Lektorat: Ursula Illig, Gauting
Zeichnungen: Jörg Kühn, Klingenmünster
Einbandgestaltung: deblik Berlin
Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg

SPIN 11010630
Gedruckt auf säurefreiem Papier 2111 – 5 4 3 2 1 0
V

Vorwort

Dieses Buch wurde für die Assistenzärzte unseres neuen Faches Orthopädie/Unfallchirurgie geschrieben.
Es soll ein Leitfaden für die tägliche Arbeit im Operationssaal sein für den, der das Operieren erlernt,
für den, der assistiert und vielleicht auch für den, der als Oberarzt oder erfahrener Facharzt den jungen
Operateur schult. Wir geben das weiter, was sich nach eigener Erfahrung bewährt hat. Wir sind deshalb
zu ganz besonderem Dank verpflichtet denen, die uns das Operieren gelehrt haben, Prof. Dr. em. Carl-
Joachim Wirth und Prof. Dr. em. Harald Tscherne.
Bei der Arbeit an diesem Buch haben wir ausgezeichnete Unterstützung und Hilfe erfahren. Zu aller-
erst und an vorderster Stelle ist hier Herr Prof. Dr. med. E. Fritsch zu nennen, der die Kapitel zum Thema
Wirbelsäule beigesteuert hat. Herrn Prof. W. Knopp und u. a. Frau Dr. Wencke Müller danken wir für
die große Arbeit der Bildauswahl für den unfallchirurgischen Teil. Danken möchten wir den ausgezeich-
neten Mitarbeitern des Springer Verlags, allen voran Herrn Dr. med. Fritz Kraemer. Die Idee zu diesem
Buch wurde zusammen mit Herrn Dr. Kraemer aus der Taufe gehoben. Er hat es bis zur Fertigstellung
mit nimmermüder Geduld hilfreich begleitet. Danken möchten wir unseren Sekretärinnen Frau Christa
Adolph und Frau Ingrid Hammer, die uns bei der Erstellung der Manuskripte unschätzbare Hilfe geleis-
tet haben.
Mit Herrn Jörg Kühn konnte für die Gestaltung der Abbildungen ein überaus renommierter und
erfahrener Künstler gewonnen werden. Seine aussagekräftigen, präzisen Darstellungen werden unseren
jungen Lesern eine entscheidende Hilfe bei der Erlernung ihres schönen Berufes als Ärzte für Orthopä-
die und Unfallchirurgie sein.

Homburg/Saar im November 2009

Dieter Kohn
Tim Pohlemann
VII

Inhaltsverzeichnis

6 Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
6.1 Sprunggelenkarthroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132
Sektion I Orthopädische Eingriffe
6.2 Außenbandrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
an den Extremitäten und 6.3 Chevron-Osteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
am Becken 6.4 Kondylenresektion nach Hohmann . . . . . . . . . . . . . . . . .141

1 Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
1.1 Schulterarthroskopie und subakromiale Sektion II Operative Versorgung
Bursoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 von Verletzungen
1.2 Laterale Klavikularesektion, offen und
arthroskopisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
1.3 Subakromiale Dekompression, offen und 7 Allgemeine operative Techniken und
arthroskopisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 Notfallbehandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
1.4 Operation nach Weaver-Dunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 7.1 Notfalloperation »Venae sectio« zur Anlage
1.5 Rotatorenmanschettenrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . .21 eines großvolumigen venösen Zugangs . . . . . . . . . . . .148
1.6 Rekonstruktion bei vorderer Schulterinstabilität, 7.2 Chirurgische Wundversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150
offen und arthroskopisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 7.3 Anlage einer Thoraxdrainage (Bülau-Drainage) . . . . .154
7.4 Fixateur externe am Beckenring zur
2 Ellbogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Notfallstabilisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
2.1 Ellbogenarthroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 7.5 Beckenzwinge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161
2.2 Operation bei Epikondylitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 7.6 Beckentamponade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
2.3 Dekompression und Verlagerung des N. ulnaris . . . . . .42 7.7 Behandlungsprinzipien bei Abdominalverletzungen
2.4 Arthrolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 nach Notfalllaparotomie (Tamponade) . . . . . . . . . . . . .168
7.8 Technik der Anlage eines Fixateur externe . . . . . . . . . .172
3 Handgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 7.9 Operative Spaltung eines Kompartmentsyndroms . .176
3.1 Spaltung des Ligamentum carpi transversum,
offen und arthroskopisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 8 Verletzungen der oberen Extremitäten . . . . . 183
3.2 Ulna-Verkürzungsosteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 8.1 Osteosynthese der Klavikulafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . .184
3.3 Ulnaköpfchenresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 8.2 Stabilisierung der AC-Gelenksluxation . . . . . . . . . . . . . .189
8.3 Offene Reposition und Stabilisierung nach
4 Becken, Hüftgelenk und proximales Femur . . . 59 proximalen Humerusfrakturen mit winkelstabilem
4.1 Primäre Hüftendoprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Plattensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
4.2 Beckenosteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 8.4 Offene Reposition und Plattenosteosynthese
4.3 Hüftreposition beim Säugling und Kleinkind . . . . . . . . .72 der Humerusschaftfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199
4.4 Intertrochantäre Femurosteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 8.5 Offene Reposition und retrograde Marknagelung
4.5 Operationen bei Epiphysiolysis capitis der Humerusschaftfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204
femoris (ECF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 8.6 Versorgung der Olekranonfraktur mit
4.6 Spongiosaentnahme vom Beckenkamm . . . . . . . . . . . . .86 Zuggurtungsosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
8.7 Versorgung einer Radiusköpfchenmeißelfraktur . . . .214
5 Kniegelenk, distales Femur und 8.8 Versorgung der Unterarmschaftfraktur mit
proximale Tibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Plattenosteosynthesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218
5.1 Kniegelenkarthroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 8.9 Operative Stabilisierung einer distalen
5.2 Meniskektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 Radiusfraktur mit Spickdrahtosteosynthese . . . . . . . . .222
5.3 Meniskusnaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 8.10 Versorgung einer dislozierten distalen
5.4 Mikrofrakturierung, Abrasionsarthroplastik, extraartikulären Radiusextensionsfraktur mit
Pridiebohrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106 palmarer winkelstabiler Plattenosteosynthese . . . . . .227
5.5 Spaltung des lateralen Retinakulum . . . . . . . . . . . . . . . .107 8.11 Operative Stabilisierung der frischen Kahnbein-
5.6 Bikondyläre Prothese und Totalprothese . . . . . . . . . . . .109 fraktur durch Zugschraubenosteosynthese . . . . . . . . .232
5.7 Monokondyläre Knieprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
5.8 Tibiakopfosteotomie, valgisierend, aufklappend . . . .120 9 Verletzungen der unteren Extremitäten . . . . 237
5.9 Suprakondyläre Femurosteotomie, varisierend . . . . . .125 9.1 Osteosynthese einer medialen Schenkelhals-
5.10 Medialisierung der Tuberositas tibiae . . . . . . . . . . . . . . .128 fraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
VIII Inhaltsverzeichnis

9.2 Versorgung einer medialen dislozierten 12.6 Transthorakaler Zugang zur Brustwirbelsäule
Schenkelhalsfraktur mit Duokopfprothese . . . . . . . . . .245 (laterale Thorakotomie: TH4–TH11; tiefe laterale
9.3 Versorgung einer pertrochantären Femurfraktur Thorakotomie: TH10–L2) mit Korporektomie und
mit dynamischer Hüftschraube . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252 Wirbelkörperersatz / trikortikalem Beckenspan . . . . .374
9.4 Versorgung einer subtrochantären Oberschenkel- 12.7 Retroperitonealer Zugang zur Lendenwirbel-
fraktur mit proximalem Femurnagel . . . . . . . . . . . . . . . .259 säule und zum thorakolumbalen Übergang mit
9.5 Versorgung einer geschlossenen Korporektomie und Wirbelkörperersatz /
Oberschenkelschaftfraktur mit antegrader trikortikalem Beckenspan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380
Oberschenkelnagelung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267 12.8 Ventrale Fusionsoperationen an der Lenden-
9.6 Versorgung einer distalen Oberschenkelfraktur wirbelsäule (minimalinvasiver trans- oder
mit winkelstabiler Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . .275 retroperitonealer Zugang) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383
9.7 Patellafraktur (Zuggurtungsosteosynthese) . . . . . . . . .281 12.9 Lumbale Bandscheibenprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392
9.8 Versorgung der Tibiakopffraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284 12.10 Lumbale Diskushernie: Mikrodiskektomie . . . . . . . . . .396
9.9 Stabilisierung einer geschlossenen 12.11 Mikrochirurgische (monosegmentale)
Unterschenkelfraktur mit Marknagelosteo- Dekompression bei Rezessusstenose . . . . . . . . . . . . . . .400
synthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .293 12.12 Fusionsoperationen an der Lendenwirbelsäule
9.10 Stabilisierung einer Sprunggelenksluxationsfraktur . . .300 (»posterior lumbar interbody fusion«; PLIF) . . . . . . . . .403
9.11 Operative Versorgung einer Fersenbeinfraktur . . . . . .308 12.13 Fusionsoperationen an der Lendenwirbelsäule
(»transarticular lumbar interbody fusion«; TLIF) . . . . .408
10 Eingriffe an der Wirbelsäule und
am Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
10.1 Geschlossene/offene Reposition und dorsale
Stabilisierung einer LWK-1-Fraktur mit Fixateur Anhang
interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .316
10.2 Symphysenplatte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326
10.3 Spongiosaentnahme am Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330 13 Der Operationsbericht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
13.1 Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414
11 Verletzungen im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . 335 13.2 Gliederung und Ausführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414
11.1 Operative Versorgung einer dislozierten 13.3 Beispielhafter Operationsbericht . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414
suprakondylären Oberarmfraktur beim Kind . . . . . . . .336
11.2 Versorgung einer distalen Radiusfraktur Typ Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Aitken I mit geschlossener Reposition und
Spickdrahtosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .342
11.3 Versorgung einer geschlossenen
Oberschenkelschaftfraktur mit
Markdrahtungsosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344

Sektion III Orthopädische Eingriffe


an der Wirbelsäule

12 Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
12.1 Ventrale interkorporelle Fusion an der
Halswirbelsäule (C2–TH1) mit Platte und
Knochenblock/Cage oder Wirbelkörperersatz . . . . . . .352
12.2 Nukleotomie und Dekompression des Spinal-
kanals an der Halswirbelsäule mit Implantation
einer Bandscheibenprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .356
12.3 Stabilisierung mittels Fixateur interne an der
Brust-, Lenden- und Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . .360
12.4 Dekompression des lumbalen (thorakalen)
Spinalkanals: Laminektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .366
12.5 Instrumentation mit Pedikel- und Laminahaken
bei Korrekturspondylodesen an der Brust- (und
Lendenwirbelsäule) bei Deformitäten . . . . . . . . . . . . . .370
I

Sektion I Orthopädische Eingriffe an den


Extremitäten und am Becken

D. Kohn

Kapitel 1 Schulter – 3

Kapitel 2 Ellbogen – 31

Kapitel 3 Handgelenk – 49

Kapitel 4 Becken, Hüftgelenk und proximales Femur – 59

Kapitel 5 Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia – 89

Kapitel 6 Fuß – 131


1

Schulter

1.1 Schulterarthroskopie und subakromiale Bursoskopie – 4

1.2 Laterale Klavikularesektion, offen und arthroskopisch – 13

1.3 Subakromiale Dekompression, offen und arthroskopisch – 16

1.4 Operation nach Weaver-Dunn – 19

1.5 Rotatorenmanschettenrekonstruktion – 21

1.6 Rekonstruktion bei vorderer Schulterinstabilität, offen und


arthroskopisch – 25
4 Kapitel 1 · Schulter

1.1 Schulterarthroskopie und subakromiale


1 Bursoskopie

Indikation
Diagnostische Arthroskopie nur noch als Ausnahmeindika-
tion, falls es trotz Einsatz aller bildgebenden Verfahren nicht
gelingt eine Diagnose zu stellen. Sonst im Vorlauf zur subakro-
mialen Dekompression, Synovektomie, Labrumrekonstruktion
bei SLAP-Läsion (Labrumschaden am Ansatz der langen Bi-
zepssehne), Kapselrekonstruktion bei Instabilität und Rekons-
truktion der Rotatorenmanschette. Während die diagnostische
Arthroskopie/Bursoskopie vom Facharztanwärter durchgeführt
werden kann, wird die folgende arthroskopische Operation nur
vom spezialisierten Facharzt, eine folgende offene Operation
dagegen in geeigneten Fällen ebenfalls vom Facharztanwärter
bewerkstelligt werden können.

Operationsprinzip
Mit der 4-mm/30°-Winkeloptik wird unter kontinuierlicher
Spülung mit Ringerlaktatlösung und bei Aufrechterhaltung eines
intraartikulären/intrabursalen Druckes von 50–100 mmHg eine
systematische Durchsicht zunächst des Gelenkraumes, dann der
Bursa subacromialis vorgenommen. Ergänzend werden wichtige
Strukturen mit einem Tasthäkchen palpiert. Eine diagnostische
Arthroskopie des Akromioklavikulargelenks ist nicht sinnvoll.

Operationsvorbereitung
Aufklärung
Besprechung möglicher operativer Konsequenzen der diagnos-
tischen Arthroskopie/Bursoskopie.

Diagnostik und Planung


Prüfung des Bewegungsumfangs der Schulter und orientierend
neurologische Untersuchung sind Voraussetzungen für jede
operative Maßnahme. Spezielle Untersuchungsverfahren wer-
den vor den betreffenden Operationen besprochen.

Röntgen: Aufnahmen des Gelenks in 2 Standardebenen soll-


ten in jedem Falle vorliegen. Weitere Bildgebung siehe unter
den speziellen Operationsverfahren.
1.1 · Schulterarthroskopie und subakromiale Bursoskopie
5 1
Im Operationssaal Eine Alternative ist die Seitlagerung auf einer Vakuummatratze
Lagerung mit Fixierung des Arms in einem Armhalter. Dies bietet für die
Halbsitzende Lagerung (⊡ Abb. 1.1) Arthroskopie Vorteile, erschwert aber eine nachfolgende offene
Operation.
! Schädigung des Plexus cervicobrachialis bei schlechter Lage-
Bei der Arthroskopie in halbsitzender Lagerung müssen
rung mit primärer Fehlhaltung des Halses oder Fehlhaltung
Arthroskop und Kamera vor herablaufender Spülflüssigkeit
nach Verrutschen von Oberkörper und/oder Kopf des Patienten
besonders geschützt werden.
während der Operation.

> Achtung 1. Assistent


Die halbsitzende Lagerung ist schwierig und muss vom Arzt
überwacht werden. Freier Zugang zur Schulter einerseits und
sichere Positionierung des Oberkörpers und Kopfes anderer-
seits sind erforderlich. Der erste Assistent hält den Kopf des
Patienten während des Lagerns bis zur sicheren Fixierung an
der Kopfstütze. Er überprüft danach:
▬ die natürliche, gerade, weder verdrehte noch über-
streckte oder gebeugte Stellung des Halses,
▬ die korrekte Anlage der gut gepolsterten Augenklappen,
▬ die sichere Fixierung des Kopfes in der Kopfstütze ohne
Druck auf die Ohrmuscheln, die Nasenwurzel oder die
Augenklappen,
▬ die fest angezogenen Schrauben zur Fixierung der Stütze,
▬ die Lagerung des Armes, frei beweglich, der Ellbogen 1
cm »schwebend« oberhalb der Armstütze,
▬ den freien Zugang zur gesamten Schulter einschließlich
des Schulterblatts.

⊡ Abb. 1.1. Halbsitzende


Lagerung. Sie wird auch
»Liegestuhlposition«, »Beach-
chair-Position« genannt, und
ist der beste Kompromiss für
das kombiniert arthrosko-
pisch/offene Vorgehen
6 Kapitel 1 · Schulter

Operationstechnik
1 Die Grundausrüstung ist dieselbe wie fürs Kniegelenk. Einige
Zusatzinstrumente sind erforderlich (⊡ Abb. 1.2). Wegen des
dickeren Weichteilmantels werden die Arbeitszugänge jedoch
mit Kunststoffkanülen besetzt. Eine wesentliche Verbesserung
hat die Einführung der Hochfrequenzinstrumente gebracht,
die es erlauben, Blutungen zu beherrschen. Am Schultergelenk
können einige Zugänge von innen nach außen angelegt werden.
Dies ist ganz besonders nützlich, falls die äußeren Landmar-
ken schlecht definiert sind, also bei Schwellung und bei sehr
muskelkräftigen Patienten. Für das Umsetzen von Instrumen-
ten und Arthroskop ist die Wechselstabtechnik erforderlich
(⊡ Abb. 1.3).

⊡ Abb. 1.2. Instrumentarium


zur Schulterarthroskopie.
Von oben nach unten:
Kunststoffkanüle mit Trokar
Schultertasthaken (lang)
Lange Kanülen Stärke 1
Wissinger-Stab
Wechselstäbe
Hochfrequenzinstrument für
Resektion und Koagulation
1.1 · Schulterarthroskopie und subakromiale Bursoskopie
7 1
Sollen Arthroskop und ein Instrument – in ⊡ Abb. 1.3 das
Tasthäkchen – umgesetzt werden, also das Arthroskop auf den
ehemaligen Arbeitszugang und umgekehrt das Tasthäkchen auf
den ehemaligen Arthroskopzugang gewechselt werden, werden
Trokarhülse und Arbeitskanüle mit Wechselstäben besetzt. Im
nächsten Schritt werden Hülse und Kanüle entfernt, die Stäbe
jedoch als Platzhalter in den Zugangskanälen belassen. Dann
werden Arbeitskanüle und Arthroskophülse jeweils auf den
anderen Wechselstab gesteckt, die Wechselstäbe entfernt und
schließlich die Wechselstäbe wieder gegen Tasthäkchen und
Arthroskop ausgetauscht.

⊡ Abb. 1.3. Wechselstabtechnik.


Sie erlaubt das atraumatische
Austauschen von Instrumenten
zwischen vorhandenen Zugängen
8 Kapitel 1 · Schulter

Die Zugänge zum Schultergelenk und zur Bursa subacromi-


1 alis sind anhand knöcherner Leitstrukturen (Landmarken)
auffindbar (⊡ Abb. 1.4a,b und ⊡ Abb. 1.5a,b). Die auf der Ab-
bildung eingezeichneten knöchernen Konturen sind tastbar
und werden nach Abwaschen und Abdecken des Patienten
auf der Haut markiert. Der posteriore Zugang (P) fürs Arth-
roskop, der anteriore Zugang (A) für den Tasthaken und der
superiore Zugang (S) für die Ablaufkanüle werden bei jeder
Schulterarthroskopie besetzt. Der laterale Zugang (L) ist der
Instrumentenzugang für den Subakromialraum und sollte
bei Verwendung mit einer Kunststoffkanüle armiert werden,
da er auf langer Strecke durch Gewebe verläuft. Der anterior-
superiore Zugang (As) wird besonders für Arbeiten an der
a
Rotatorenmanschette eingesetzt. Wir empfehlen den anterior-
inferioren Zugang (Ai) für den weniger erfahrenen Schulter-
arthroskopeur nicht. Er liegt zu nahe am Gefäßnervenbündel.
Er erlaubt andererseits ein gutes Erreichen der vorderen unte-
ren Labrumregion.

⊡ Abb. 1.4a,b. Die wichtigsten Zugänge zum Schultergelenk


und zur Bursa subacromialis. a Sicht auf die rechte Schulter von
oben mit 45° abduzierbarem Arm. Ai anterior – inferior; A anterior;
As anterior – superior; L lateral; S superior; P posterior. b Synopsis
der Zugänge gezeigt am lateral eröffneten Gelenk nach Entfer-
b nung des Humeruskopfes
1.1 · Schulterarthroskopie und subakromiale Bursoskopie
9 1

⊡ Abb. 1.5a,b. Nahe der Portale verlaufende neurovaskuläre


Strukturen; a ventral; b dorsal. N. axillaris (L, P); N. musculocu-
taneus (Ai); N. suprascapularis (S, P); V. cephalica (A, Ai) b
10 Kapitel 1 · Schulter

Der systolische Blutdruck wird unter 100 mmHg gesenkt. Der


1 Operateur steht hinter dem Patienten. Der Assistent steht ne-
ben dem Patienten. Seine Faust liegt in der Axilla. Die andere
Hand zieht mit etwa 100 Newton am Oberarm und adduziert
diesen an den Oberkörper. Die Faust wirkt als Hypomochlion,
über das der Humeruskopf von der Pfanne weggehebelt wird.
Dieses Manöver gibt genügend Raum zum Einbringen von Tro-
kar/Trokarhülse. Der Daumen der linken Hand des Operateurs
erfühlt die dem posterioren Zugang entsprechende Delle in den
Weichteilen. Dort erfolgt eine Hautinzision von 8 mm Länge in
Hautspaltlinienrichtung. Aufsetzen des Zeigefingers der linken
Hand auf die Spitze des Proc. coracoideus. Penetration von
Subkutis und Muskulatur mit Trokarhülse/spitzem Trokar, bis
man den kräftigen Widerstand der Kapsel mit dem Trokar
erfühlt (⊡ Abb. 1.6). Austausch des spitzen gegen den stumpfen
Trokar.

⊡ Abb. 1.6. Posteriorer Zugang

Mit Trokarhülse/stumpfem Trokar wird in der Tiefe der Pfan-


nenrand und der Humeruskopf getastet und das Instrument
dann in den Winkel zwischen beiden mit Zielrichtung Kora-
koidspitze eingestoßen (⊡ Abb. 1.7). Austausch des stumpfen
Trokars gegen die 30°-Winkeloptik. Arthroskopische Identifi-
kation des Gelenkraums. Flüssigkeitsfüllung (Pumpe) mit 50
mmHg Druck.

! Das Einführen des Arthroskops in das glenohumerale Gelenk ist


technisch anspruchsvoll, verlangt volle Konzentration und ge-
naue Beachtung aller oben genannten Details! Es ist bedeutend
schwieriger als das Einführen eines Arthroskops ins Kniegelenk.

Nächster Schritt ist das Einstechen einer Abflusskanüle in das


superiore Portal (S). Alle weiteren Schritte erfolgen unter kon-
tinuierlicher Spülung.

⊡ Abb. 1.7. Ertasten des Gelenkspaltes mit dem stumpfen Trokar


1.1 · Schulterarthroskopie und subakromiale Bursoskopie
11 1
Es folgt der diagnostische Rundgang durch das Gelenk > Achtung 1. Assistent
(⊡ Abb. 1.8). Leitstruktur ist die Sehne des langen Bizepskopfes. Für die Inspektion des Schultergelenks bleibt der Arm des
Sie führt zur Gelenkpfanne und zum Labrum. Anhand der Patienten zunächst ungeführt auf der Armstütze wie be-
Pfanne wird die Kamera so ausgerichtet, dass die Orientie- schrieben. Zur Beurteilung der Rotatorenmanschette wird
rung des Monitorbildes der tatsächlichen Orientierung des Ge- der Operateur um etwa 70°-Abduktion und um wechselnde
lenks im Raum entspricht. Dies vereinfacht das nachfolgende Rotationspositionen bitten. Alle diese Manöver müssen »wie
Einbringen und Bewegen von Instrumenten. Im Gegensatz in Zeitlupe«, ganz langsam erfolgen. Die durchschnittlich 20-
zum Kniegelenk genügen in der Schulter kleine Bewegungsaus- fache Vergrößerung durch das arthroskopische opto-elektro-
schläge des Instrumentes, um den gesamten Gelenkraum zu er- nische System lässt Bewegungen entsprechend beschleunigt
fassen. Die Beurteilung beginnt mit der vorderen Gelenkwand erscheinen. Dies erschwert dem Operateur die Kontrolle.
(1), der Oberkante der Subskapularissehne und dem vorderen
Labrum. Danach folgen der Ansatz von mittlerem und unterem Ein Hochwölben der Manschette durch den ansteigenden Was-
glenohumeralem Ligament sowie der Eingang in die Bursen serdruck beweist bereits, dass keine komplette Manschettenrup-
der Gelenkvorderwand (2). Dann wird der Humeruskopf mit tur mit Kommunikation von Bursa und Gelenkraum vorliegt.
dem Arthroskop von der Pfanne abgehoben. Beim Blick nach An der Vorderkante der Manschette wird die Bizepssehne wieder
kaudal wird die untere Hälfte des Labrum glenoidale sichtbar. erreicht. Sie wird bis zu ihrem Ursprung zurückverfolgt und an-
Fortschreiten der Untersuchung zum Recessus axillaris (3) und schließend das hintere Labrum begutachtet. Hier ist die Gefahr,
dem hinteren Umfang der Humerusgelenkfläche (4), der nach dass das Arthroskop aus dem Zugang rutscht, am größten. Bei
kranial gefolgt wird. Unterbrechung des Abflusses und Steigern vermuteten Schäden im hinteren Gelenkbereich muss deshalb
des Pumpendrucks auf 100 mmHg zur Beurteilung der Rotato- ein vorderer oberer Zugang (AS) angelegt werden und eine er-
renmanschette (5). neute Beurteilung nach Umsetzen des Arthroskops auf den vor-
deren oberen Zugang (As) mittels Wechselstabtechnik erfolgen.

⊡ Abb. 1.8. Diagnostischer Rundgang.


1 Bizepssehnenanker, 2 vordere Gelenkwand,
3 Rezessus axillaris, 4 Humeruskopf, 5 Rotatorenmanschette
12 Kapitel 1 · Schulter

Labrum glenoidale, intraartikulärer Verlauf der langen Bizeps- Wissinger-Stab eingeführt. Mit kräftigem Druck perforiert er
1 sehne, glenohumerale Ligamente und Rotatorenmanschette die vordere Gelenkkapsel und kann unter der Haut palpiert
müssen zusätzlich zur Inspektion palpiert werden, um Läsi- werden. An dieser Stelle wird gegeninzidiert (a). Der Wissin-
onen sicher einordnen zu können. Dazu wird eine Arbeits- ger-Stab wird aus der Haut nach ventral herausgedrückt. Über
kanüle in das anteriore Portal (A) eingesetzt (⊡ Abb. 1.9a–c). den Stab wird eine Kunststoffarbeitskanüle eingesetzt (b). Der
Das Arthroskop wird in das aus Oberkante der Sehne des Stab wird entfernt und das Arthroskop wieder in die Trokar-
M. subscapularis, Bizepssehne und Labrum gebildete Dreieck hülse geschoben durch die Arbeitskanüle wird der Tasthaken
vorgeschoben. Die Optik wird entfernt und der lange stumpfe eingeführt (c).

⊡ Abb. 1.9a–c. Anteriorer Zu-


gang. a Gegeninzision der Haut.
c b Einschieben der Arbeitska-
nüle über den Wissinger-Stab.
c Zugang etabliert und Tastha-
ken eingeführt
1.2 · Laterale Klavikularesektion, offen und arthroskopisch
13 1
Nach Durchsicht des Schultergelenks wird das Arthroskop in 1.2 Laterale Klavikularesektion,
den Subakromialraum umgesetzt: Austauschen der Optik ge- offen und arthroskopisch
gen den stumpfen Trokar. Zurückziehen des Trokars aus dem
Gelenk, jedoch nicht durch den M. deltoideus. Die Finger der Indikation
linken Hand palpieren die Oberfläche des Akromions. Mit dem Schmerzhafte, erfolglos nichtoperativ behandelte Arthrose
stumpfen Trokar wird die hintere Ecke des Akromions erfühlt. des Akromioklavikulargelenks. Schmerzhafte idiopathische
Dann Einstoßen des stumpfen Trokars zwischen Akromion und Knochennekrose des lateralen Klavikulaendes (»weight lifter’s
Rotatorenmanschette (⊡ Abb. 1.10). Das Instrument wird dabei shoulder«).
so weit nach vorne geschoben, bis beim Hin- und Herbewegen
das Ligamentum coracoacromiale als deutlicher Widerstand
ertastet werden kann. Einsetzen des Arthroskops. Füllung der Operationsprinzip
Bursa mit 50 mmHg Druck, ggf. Anlegen des lateralen Arbeit- Resektion des lateralen Klavikulaendes unter Mitnahme der
sportals (L) nach Vorsondierung mit einer langen Kanüle. Ein- Reste des Discus articularis und nach kaudal gerichteter Os-
zige in der Bursa ohne vorheriges Débridement identifizierbare teophyten an der akromialen Gelenkfläche. Die Länge des
Struktur ist das durch ihre dünne Wand durchschimmernde resezierten Klavikulastückes soll mindestens 5 mm und höchs-
Lig. coracoacromiale. Eine intakte synoviale Deckschicht dieses tens 10 mm betragen, um einerseits den Kontakt zwischen den
Ligamentes spricht gegen das Vorhandensein einer Engpass- Gelenkpartnern auszuschalten, andererseits die korakoklaviku-
problematik. lären Bänder nicht zu schädigen. Die Resektion kann isoliert
offen oder arthroskopisch als Erweiterung einer subakromialen
Dekompression erfolgen. Die isolierte arthroskopische Resek-
Postoperativ tion ist zeit- und damit kostenaufwändig und ohne eindeutige
Probleme Vorteile.
Nach diagnostischer Schulterarthroskopie/Bursoskopie sind
keine Probleme zu erwarten.
Operationsvorbereitung
Nachsorge Aufklärung
Die Inzisionen verheilen im Laufe einer Woche. Die Nachbe- ▬ Bei geplantem arthroskopischem Vorgehen muss die Zu-
handlung wird von der auf die Arthroskopie folgenden Schulte- stimmung zum offenen Vorgehen vorliegen, um das Ver-
roperation bestimmt. fahren wechseln zu können, falls intraoperativ Sichtprob-
leme entstehen.
▬ Schwere körperliche Belastung ist postoperativ für 3 Mo-
nate nicht möglich.

Diagnostik und Planung


Lokalisierter Schmerz: Patient kann die schmerzhafte Region
mit der Fingerspitze zeigen (»Fingerzeichen«). Lokalisierter
Druckschmerz, Schmerz bei Horizontaladduktion und bei
endgradiger Abduktion (»hoher schmerzhafter Bogen«). Infil-
tration des AC-Gelenks mit Lokalanästhetikum führt zu Be-
schwerdefreiheit (»positiver LA-Test«).

Röntgen: a.-p. Spezialaufnahme, Zentralstrahl 10° ansteigend


als Zielaufnahme zur Darstellung des Gelenkspaltes (»Zanca-
Aufnahme«). Transaxilläre Aufnahme zur Beurteilung der Po-
sition des lateralen Klavikulaendes in der Horizontalebene. Ty-
pischerweise finden sich Osteophyten, unregelmäßig begrenzte
knöcherne Gelenkflächen und Zysten im lateralen Klavikula-
ende.

MRT: Bei zusätzlichem Subakromialsyndrom zur Beurteilung


der Rotatorenmanschette. Die Impression des Musculus su-
praspinatus durch ein kaudal prominentes arthrotisches AC-
⊡ Abb. 1.10. Punktion Subakromialraum Gelenk ist direkt darstellbar.
14 Kapitel 1 · Schulter

Im Operationssaal
1 Lagerung
 Kap. 1.1

Offene Operationstechnik
Der Hautschnitt liegt über der geplanten Osteotomie der Klavi-
kula und verläuft längs der Langer’schen Linien auf 3 cm Länge.
Hautlappen werden nach medial und lateral sowie nach ven-
tral und dorsal unterminiert. Der Faszienperiostkapselschnitt
erfolgt quer zum Hautschnitt mit dem Elektromesser nach
Einsetzen eines Selbstspreizers. Er beginnt in der Mitte des
Akromions und endet 2 cm medial des lateralen Klavikula-
endes. Das Periost wird mit einem kleinen Raspatorium von
der Oberfläche, der Rück- und der Vorderfläche der hier sehr
breiten Klavikula abgeschoben. 2 schmale, spitze Hohmann-Re-
traktoren werden eingesetzt. Mit der schmalen (5 mm), 25 mm
langen oszillierenden Säge erfolgt die Osteotomie unter Erhalt
des Periostes auf der Unterfläche (⊡ Abb. 1.11).
Das abgetrennte Klavikulaende wird mit einer Kocher-
Klemme gefasst und mit dem 15er-Skalpell aus den noch an-
haftenden Weichteilen ausgeschält. Nun erfolgt nochmals eine
subtile Blutstillung und Spülung der Wunde.

⊡ Abb. 1.11. Laterale Klavikularesektion. Blick auf das rechte ACG von
vorne oben

Die Resektion wird überprüft: Das Kleinfingerendglied des


Operateurs sollte in die entstandene Lücke passen. Beim
Durchbewegen der Schulter darf es auch bei 180°-Abduktion
und bei Horizontaladduktion nicht mehr zum Knochenkontakt
zwischen Akromion und Klavikulaende kommen. Weder am
Klavikulaende, noch am Akromion dürfen scharfe Knochene-
cken verbleiben. Solche werden mit der Luer-Zange geglättet
(⊡ Abb. 1.12).
Der Wundverschluss erfolgt durch solide Adaptierung der
Faszienperiostkapselschicht mit resorbierbaren Einzelknopf-
nähten der Stärke 1 USP, durch resorbierbare Subkutannähte
und intrakutane, resorbierbare Hautnaht.

⊡ Abb. 1.12. Abrunden der Klavikula und Entfernen von Osteophyten


am Akromion
1.2 · Laterale Klavikularesektion, offen und arthroskopisch
15 1
Arthroskopische Operationstechnik
Für die arthroskopische erweiterte laterale Klavikularesektion
(AELK) werden ein anteromediales (AM) Zusatzportal 2 cm
ventral des AC-Gelenks und ein dorsales (D) Portal 1,5 cm kau-
dal der hinteren Akromionecke zusätzlich zu den vorhandenen
Schulterportalen angelegt. Fakultativ ist ein drittes, dorsokrani-
ales (DK) Portal erforderlich (⊡ Abb. 1.13).
Nach einer arthroskopischen subakromialen Dekompres-
sion wird das Akromioklavikulargelenk von kaudal mit dem
Synovialresektor eröffnet. Das Gelenk lässt sich durch die Be-
wegung des lateralen Klavikulaendes bei kräftigem Druck auf
dasselbe von außen arthroskopisch identifizieren. Dieser Druck
⊡ Abb. 1.13. Portale zur arthroskopischen erweiterten lateralen
wird nach Entfernung der Kapsel erneut ausgeübt. Er bringt die
Klavikularesektion (AELK)
untere Hälfte des Klavikulaendes gut in das arthroskopische
Gesichtsfeld. Dieser Bereich wird mit der Kugelfräse entfernt
(⊡ Abb. 1.14).

! In manchen Fällen ist die Gelenkfläche des AC-Gelenks von


lateral proximal nach medial distal geneigt. In solchen Fällen
lässt sich die Klavikula erst nach kaudal drücken, nachdem die
akromiale Gelenkfacette reseziert wurde.

Unter Sicht der 70°-Optik wird nun auch die obere Hälfte des
zu resezierenden Knochens abgefräst. Das Umsetzen des Ar-
throskops auf den anteromedialen Zugang (AM) erlaubt eine
direkte Inspektion der Resektionsflächen. Falls dorsokranial
ein Klavikulasporn verblieben ist, wird die 4-mm-Kugelfräse
direkt von dorsokranial (DK) ins Gelenk eingeführt und der
Sporn abgetragen. Die Breite des Resektionsspaltes wird durch
Vergleich mit dem bekannten Außendurchmesser der Fräsen
abgeschätzt (⊡ Abb. 1.15).

Postoperativ
Probleme
▬ Ungenügende Resektion mit verbliebenem Knochenkon-
⊡ Abb. 1.14. Beginn der Resektion der Klavikula nach arthroskopischer
takt
subakromialer Dekompression
▬ Zu großzügige Resektion mit Instabilität des lateralen Kla-
vikulaendes bei Beschädigung von Lig. trapezoideum und
bei noch weiter nach medial reichender Resektion auch des
Lig. conoideum

Nachsorge
Gilchrist-Verband oder Armschlinge zur Vermeidung von
schmerzhaftem Zug an der Resektionsstelle durch die Eigen-
schwere des Armes für 1 Woche. Pendelübungen ab dem ersten
postoperativen Tag. Sportfähigkeit und körperliche Arbeitsfä-
higkeit nach 6 Wochen gegeben.

⊡ Abb. 1.15. Abtragen des dorsokranialen Knochenrestes


16 Kapitel 1 · Schulter

1.3 Subakromiale Dekompression, Der Schmerz ist diffus im Gegensatz zu dem punktuell, direkt
1 offen und arthroskopisch über dem Schultereckgelenk angegebenen akromioklavikulären
Schmerz.
Indikation
Keine Besserung eines Subakromialsyndroms (SAS) trotz 3- bis Röntgen: Modifizierte ap Aufnahme mit 30 Grad zur betrof-
6-monatiger Behandlung mit nichtsteroidalen Antiphlogistika, fenen Seite gedrehtem Oberkörper und Y-Aufnahme (Outlet-
Physiotherapie und subakromialer Infiltration mit Steroiden. Aufnahme). Die ap Aufnahme dient zum Ausschluss anderer
Bei Defekt der Rotatorenmanschette nur im Ausnahmefall bei Ursachen der Schulterschmerzen wie Omarthrose, Tendinosis
kleiner Läsion (nur eine Sehne), falls Schmerzen und nicht oder Bursitis calcarea, Rotatorenmanschettendefekt mit Hu-
die Schwäche im Vordergrund der Symptomatik stehen, der meruskopfhochstand. Die Y-Aufnahme zeigt eine knöchern
Humeruskopf noch nicht nach kranial gewandert ist und der bedingte Verengung des subakromialen Raumes.
Patient geringe Ansprüche an seine Schulterfunktion stellt.
Sonographie: Zur Beurteilung von Bursa, Rotatorenman-
schette und Bizepssehne. Eine Sonographie sollte jede klinische
Operationsprinzip Erstuntersuchung der schmerzhaften Schulter ergänzen.
Der subakromiale Gleitraum, also der Raum zwischen Unterflä-
che Akromion und akromioklavikulärem Gelenk, Ligamentum Lokalanästhesietest: Die Bursa subacromialis wird von dor-
coracoacromiale und Procesuss coracoideus einerseits sowie sal punktiert und 10 ml 1%-iges Scandicain injiziert. Schmerz-
der Oberfläche der Rotatorenmanschette und des Tuberculum freie volle Beweglichkeit wenige Minuten nach der Injektion
majus andererseits, wird vergrößert. Dazu wird das Lig. cora- identifiziert die subakromiale Problematik und hilft bei der
coacromiale durchtrennt, kaudale Osteophyten entfernt und Abgrenzung zur Frozen Shoulder. Bei unveränderten oder le-
Knochensubstanz von der Unterfläche des vorderen Akromi- diglich gemilderten Schmerzen wird zusätzlich das Akromio-
onteils abgeschliffen oder abgemeißelt. So wird der Gleitraum klavikulargelenk punktiert und mit 2 ml Scandicain gefüllt.
den Supraspinatussehne und Tuberculum majus bei Abduktion Ein Verschwinden der Schmerzen daraufhin identifiziert eine
oder Elevation beanspruchen weiter und es kommt nicht mehr akromioklavikuläre Schmerzursache.
zum schmerzhaften Anstoßen (Impingement) dieser Struktu-
ren am korakoakromialen Bogen. Eine Teilresektion der Bursa
subacromialis/subdeltoidea, die den ventrolateralen Anteil des Im Operationssaal
Raumes auskleidet, ist stets Teil der Operation, wobei der Boden Lagerung
der Bursa, der dem Perimyseum der Supraspinatussehne un-  Kap. 1.1
mittelbar aufliegt, nicht tangiert werden darf, um die in diesem
Bereich kritische Durchblutung der Sehne nicht zu gefährden. Offene Operationstechnik
Langzeitresultate sind nach offener und arthroskopischer 4 cm langer Hautschnitt dem Verlauf der Langer’schen Linien
subakromialer Dekompression (SAD) gleich. Vorteil der offe- folgend 1 cm lateral des Gelenkspaltes des Akromioklavikular-
nen Methode ist die Möglichkeit der digitalen Palpation des gelenks geführt; über das Akromion verlaufend und 2 cm über
Schulterdaches mit Identifikation aller Protuberanzen. Vorteil dessen vorderes Eck auf den M. deltoideus reichend (⊡ Abb. 1.16).
der arthroskopischen SAD sind die hervorragende Übersicht Nach medial und lateral wird die Haut auf 2 cm Breite mit der
über das Glenohumeralgelenk in derselber Sitzung, die gerin- Präparierschere unterminiert. Einsetzen eines Selbstspreizers.
gere Gefahr einer Infektion und die schnellere Rehabilitation
durch geringere operative Morbidität.

Operationsvorbereitung
Aufklärung
▬ Akromionfraktur, sekundäre Schultersteife, Zweiteingriff
bei Rotatorenmanschettendefekt.
▬ Bei der arthroskopischen SAD muss die Zustimmung
zum Umsteigen auf ein offenes Vorgehen bei technischen
Schwierigkeiten wie z. B. unüberwindlichen Sichtproble-
men vorliegen.

Diagnostik und Planung


Schulterschmerz ist das Leitsymptom. Er tritt spontan als
Nachtschmerz und bewegungsabhängig bei aktiver Abduktion
und Elevation zwischen 80° und 120° auf (schmerzhafter Bo-
gen). Bei passiver Bewegung des Armes durch den Untersucher ⊡ Abb. 1.16. Zugang. ____ Hautschnitt; - - - Periost-Muskelschnitt. Die
in diesem Bewegungssegment (»Impingmenttest« nach Neer). grau hinterlegte Kreisfläche zeigt die Unterminierung des Hautlappens
1.3 · Subakromiale Dekompression, offen und arthroskopisch
17 1
> Achtung 1. Assistent
Beim Zugang zum Subakromialraum blutet es sowohl aus
einigen größeren als auch aus zahlreichen, meist sehr kleinen
Gefäßen. Nach Koagulation der größeren Gefäße sollte früh-
zeitig ein Selbstspreizer eingesetzt werden, was die kleineren
Blutungen stoppt.

Senkrecht zum Hautschnitt Spalten des Periostes auf der latera-


len Klavikula, der Gelenkkapsel des Akromioklavikulargelenks
und des Periostes auf dem Akromion, sowie einer Muskelraphe
des M. deltoideus auf 2 cm Länge mit dem Elektromesser. Diese
Schicht wird vorsichtig subperiostal vom Knochen abpräpariert
und somit die vordere Begrenzung des Akromion und der
lateralen Klavikula dargestellt. Das Lig. coracoacromiale liegt
der Unterfläche des M. deltoideus unmittelbar an und lässt
sich durch Abschieben des Muskels mit einem Raspatorium
oder einem Präparierstiel auf 1 cm Länge darstellen. Das dünne
kraniale Blatt der Bursa subacromialis wird bei der Darstellung
des Akromions stets zwangsläufig mit durchtrennt und somit
die Bursa eröffnet. Ein stumpfer Hohmann-Retraktor kann nun
in die Bursa eingelegt, an der Unterfläche des hinteren Akromi-
ondrittels abgestützt und dann zum Abdrängen von kaudalem
Blatt der Bursa, Rotatorenmanschette und Humeruskopf ver- ⊡ Abb. 1.17. Subakromialraum. Die rote Linie zeigt die Schnittkante
wendet werden. Der Subakromialraum ist nun gut sicht- und der Faszien-Periost-Muskelschicht. Die Grenzen der Knochenresektion
tastbar (⊡ Abb. 1.17). sind gestrichelt, die Durchtrennung des Lig. coracoacromiale gepunktet
Die Resektion beinhaltet die gesamte Breite des Akromion, eingezeichnet
dessen kraniale Kortikalis bleibt jedoch erhalten (⊡ Abb. 1.18).
Der entfernte Knochen ist keilförmig, wobei die Basis des
Keiles fast die gesamte Dicke des vorderen Akromionendes um-
fasst und seine Länge etwa 15 mm beträgt. Wir bevorzugen zur
Resektion die oszillierende Säge mit einem schmalen (5 mm)
und 25 mm langen Sägeblatt.

! Bei zu flacher Führung der Säge resultiert nicht der gewünschte


Keil, sondern eine Abtrennung der vorderen Akromionhälfte
oder eine Akromionfraktur. Deshalb unbedingt sorgfältige Wahl
der Sägerichtung, im Zweifel eher steiler.

Das Akromionfragment wird mit anhängendem Ligamentum


coracoacromiale mit einer Kocher-Klemme gefasst und das Li-
gament 1 cm distal seines Ansatzes quer mit dem Elektromesser
durchtrennt. Dabei blutet es oft kräftig aus einem am medialen
Rand des Ligamentes verlaufenden Ast der Art. coracoacro-
mialis. Diese Blutung muss durch Koagualtion beider Gefäß-
stümpfe sicher gestillt werden.
Alle dort fühlbaren Knochenvorsprünge werden mit Luer-
Zange oder Säge abgetragen, bis eine glatte Fläche resultiert.
Abschließend Kontrolle der Rotatorenmanschettenoberfläche
durch Rotation des Humerus in verschiedenen Abduktionspo-
sitionen nach Herausnahme des Hohmann-Retraktors.
Der Subakromialraum wird ausgespült, um sicher Kno-
chenfragmente und Sägemehl zu entfernen. Die Adaptierung ⊡ Abb. 1.18. Anschrägung des vorderen Akromionendes
der Periost-Faszien-Muskelschicht erfolgt durch kräftige resor-
bierbare Nähte in Einzelknopftechnik in ca. 7 mm Abstand. Die
Wunde sollte bluttrocken sein, so dass keine Drainage erforder-
lich ist. Subkutannähte mit dünnem resorbierbarem Material.
Hautverschluss durch intrakutane resorbierbare Naht.
18 Kapitel 1 · Schulter

Arthroskopische Operationstechnik
1 Diagnostische Arthroskopie des Glenohumeralgelenks ⊡ Abb. 1.1.
Umsetzen des Arthroskops in den Subakromialraum. Der Ope-
rateur zieht die Optik aus der Trokarhülse und gibt Kamera/
Optik an den Assistenten. Er setzt den stumpfen Trokar ein und
zieht das System aus dem Gelenk, ohne jedoch das Hautportal
zu verlassen. Die hintere Ecke des Akromion wird mit dem Tro-
kar getastet und dann Trokar/Hülse unter Kontakt mit der Ak-
romionunterfläche nach ventral geschoben. Der stumpfe Trokar
perforiert die dünne Wand der Bursa subacromialis. Mit dem
Trokar erfühlt man das ventrale Ende des Akromion. Jetzt wird
Trokar/Hülse fächerförmig nach medial und lateral bewegt um
Verwachsungen der Bursa zu lösen. Die Kante des Lig. coracoa-
cromiale lässt sich ebenfalls mit dem Trokar ertasten. Wechsel
des stumpfen Obturators auf die Optik. Auffüllen der Bursa mit
50 mmHg Druck. Einsetzen der Arbeitskanüle (5,5 mm) in das
laterale Portal. Meist stören sowohl Zotten der Bursa als auch
herabhängendes Gewebe im Bereich des pathologischen Kon-
taktes (Impingement) am vorderen Akromionende die Sicht.
Die Spülflüssigkeit wird zudem durch Blutung aus kleinen Gefä-
ßen getrübt. Motorfräse und Elektroresektor/Elektrokoagulator
beseitigen diese Hindernisse. Danach helfen zwei Kanülen, an
der medialen und lateralen Ecke der vorderen Akromionkante
eingestochen, bei der sicheren Identifizierung der vorderen Ak-
romionkante von innen und des akromialen Ansatzes des Lig.
coracoacromiale. Die Bandstruktur ist eindeutig zu sehen.
! Nur bei einwandfreier Identifizierung des Ligamentes und Sicht
auf beide Kanülenspitzen ist die endoskopische Anatomie klar.
Nötigenfalls muss die langsamdrehende Motorfräse mit wenig
Sog und der Elektrokauter/Elektroresektor erneut verwendet
werden.

Nächster Schritt ist die Durchtrennung des Lig. coracoacromi-


ale nahe seines akromialen Ursprungs mit dem Elektroresektor
(⊡ Abb. 1.19). Dabei kann es bei Durchtrennung des lateralen
Randes des Ligaments kräftig aus Ästen des Ramus acromialis
der Arteria coracoacromialis bluten. Diese Blutung muss sofort
beherrscht werden.
! Bei Blutung: Spüldruck kurzzeitig auf 100 mmHg nötigenfalls
⊡ Abb. 1.19. Durchtrennung des Lig. coracoacromiale. Für die Lage der
auf 150 mmHg erhöhen. Abfluss schließen. Elektroinstrument in
Zugänge ⊡ Abb. 1.4
die Nähe der vermuteten Blutungsquelle bringen. Druck wieder
senken bis das erneut austretende Blut zeigt wo die Blutungs-
quelle liegt. Gefäßstumpf gezielt koagulieren.

Ein vorderer Akromionsporn (Y-Aufnahme) wird mit der Ku-


gelfräse abgetragen, wobei erneut die Spitzen der beiden Mar-
kierungskanülen bei der Orientierung helfen. Dann mittels
Wechselstabtechnik Umsetzen des Arthroskops auf den latera-
len Zugang und Einführen der Walzenfräse über den dorsalen
Zugang (⊡ Abb. 1.20).
Die Fräse hat aufgrund der Relation von Akromion und
dorsalem Portal den richtigen Anstellwinkel zur Akromio-
nunterfläche und ermöglicht bei fächerförmigem Hin- und
Herbewegen eine Anschrägung des vorderen Akromionendes.
Einlegen einer Saugdrainage, 10 Charrière, über die Trokar-
hülse. Verschluss des dorsalen Zuganges durch Rückstichnaht.
⊡ Abb. 1.20. Abtragen des vorderen Akromionspornes Verband.
1.4 · Operation nach Weaver-Dunn
19 1
Postoperativ 1.4 Operation nach Weaver-Dunn
Probleme
Die Rehabilitation bis zur schmerzfreien Beweglichkeit kann Indikation
mehrere Monate dauern. Bei ungenügendem Bewegungsum- Posttraumatische symptomatische Instabilität des lateralen
fang und beginnender Einsteifung entsprechende Modifikation Klavikulaendes, teils kombiniert mit einer posttraumatischen
der Krankengymnastik, ggf. auch Interskalenusblockade. Arthrose des Akromioklavikulargelenks. Bei der frischen Ver-
letzung bevorzugen wir die anatomische Gelenkrekonstruktion
Nachsorge ( Kap. 8.2).
Ziehen der Drainage am 1. postoperativen Tag. Schmerzadap-
tiert zunehmendes Bewegen des Armes. Dreimonatige Sport-
karenz bzw. Freistellung von schwerer körperlicher Arbeit und Operationsprinzip
6-monatiges Meiden von Überkopfarbeit. Eine laterale Klavikularesektion ( Kap 1.2) wird mit einer
Transposition der knöchernen Ansatzzone des Lig. coracoacro-
Besonderheiten miale von der Akromionvorderunterkante in den Markraum
Der offene Zugang zur Rotatorenmanschette umfasst eine SAD, der lateralen Klavikula verbunden. Dadurch wird einerseits
um genügend Raum für die Manschettenrekonstruktion zu der schmerzhafte Kontakt zwischen Akromion und Klavikula
schaffen. Die SAD wird dann in offener Technik ( Kap. 1.5) eliminiert, andererseits das Klavikulaende nach kaudal gezü-
durchgeführt. gelt und somit die Insuffizienz der korakoklavikulären Bänder
kompensiert.

Operationsvorbereitung:
Diagnostik und Planung
Die veraltete Luxation des AC-Gelenks (Grad III oder IV nach
Rockwood) ist klinisch am Hochstand der lateralen Klavikula
und der damit verbundenen Asymmetrie der Silhouetten von
verletzter und gesunder Schulter zu erkennen. Bei Druck auf
das Schlüsselbein von oben lässt sich durch passives Anheben
des Armes und damit der Skapula des Patienten die Reposition
herbeiführen (»Klaviertastenphänomen«).

Röntgen: a.-p. Röntgenaufnahmen beider Akromioklavikular-


gelenke mit 15° nach kranial gerichtetem Zentralstrahl auf ei-
nem Film unter 10 kg Gewichtsbelastung der Arme bei aufrecht
sitzendem Patienten mit zurückgenommenen Schultern.

Aufklärung
▬ Stabilität des AC-Gelenks kann nicht vollständig wiederher-
gestellt werden.
▬ Eine leichte Schwäche des Armes kann verbleiben.

Im Operationssaal
Lagerung
 Kap. 1.1

Operationstechnik
Der Zugang entspricht dem bei der lateralen Klavikularesek-
tion angegebenen ( Kap. 1.2) ist allerdings nach dorsal und
ventral jeweils 1,5 cm länger. Damit lassen sich breitere Haut-
bezirke unterminieren und sowohl die Akromionvorderkante
( Kap. 1.3) als auch die Oberfläche der lateralen Klavikula
auf 3 cm Länge darstellen. Das Lig. coracoacromiale wird wie
bei der offenen Technik der subakromialen Dekompression
besprochen ( Kap. 1.3) mit einem Knochenstück am Akro-
mion desinseriert. Das laterale Klavikulaende wird reseziert
( Kap. 1.2).
20 Kapitel 1 · Schulter

Die Klavikula wird mit Daumendruck auf die korrekte Höhe


1 und Position in Relation zum Akromion eingestellt und die
Länge des in den Markraum zu ziehenden Anteils des Lig. cora-
coacromiale abgeschätzt (⊡ Abb. 1.21).
Der Markraum wird mit einer kleinen Kugelfräse oder mit
einem 4,5-mm-Bohrer auf 1,5 cm Länge aufgebohrt und das
Knochenstück mit der Luer-Zange so verkleinert, dass es in den
Markraum gezogen werden kann. Armierung mit nichtresor-
bierbarem Material Stärke 2 USP. 2 Bohrungen, 2 mm Durch-
messer durch die Kortikalis der Klavikula zum Ausleiten der
Fäden (⊡ Abb. 1.22).
Einziehen des Bandendes mit oder ohne Knochen mittels
der Fäden. Überkorrektur durch kräftigen Druck auf die Klavi-
kula, die während des Knüpfens der Fäden 5 mm zu tief stehen
soll, da die Konstruktion im Laufe der Nachhandlung immer
etwas nachgibt. Knüpfen der Fäden über der Knochenbrücke
⊡ Abb. 1.21. Lig. coracoclaviculare am Akromion mit Knochenschuppe (⊡ Abb. 1.23). Verschluss  Kap. 1.2.
desinseriert, laterales Klavikulaende reseziert
! Die laterale Klavikula ist im Querschnitt nicht rund, sondern
oval. Der querovale Markraum ist deshalb manchmal sehr eng.
Falls der Raum für das Einziehen eines Knochenstücks nicht
ausreicht, muss dieses vom korakoakromialen Band entfernt
und das in Krackow Technik (Insert) armierte Bandende ohne
Knochen eingezogen werden.

Postoperativ
Probleme
Lockerung und erneuter Hochstand des lateralen Klavikula-
endes bei zu früher Belastung innerhalb der ersten 12 Wochen
postoperativ

Nachsorge
Schulterorthese, die das Gewicht des Armes für 6 Wochen trägt.
Ab dem ersten postoperativen Tag darf die Schulter passiv
krankengymnastisch aus der Orthese heraus beübt werden.
Elevation und Abduktion bis 90°. Halten der Eigenschwere des
⊡ Abb. 1.22. Einziehen des Ligamentes in den Markraum der Klavikula Armes durch den Krankengymnasten. Nach 6 Wochen Frei-
gabe des Bewegungsspielraums und aktive Beübung zunächst
ohne Widerstand. Nach 12 Wochen auch wieder körperliche
Belastung.

⊡ Abb. 1.23. Knüpfen in Überkorrektur


1.5 · Rotatorenmanschettenrekonstruktion
21 1
1.5 Rotatorenmanschettenrekonstruktion Röntgen: Aufnahmen wie in  Kap. 1.3 beschrieben. Bei gro-
ßem chronischen Defekt kann der Humerus nach kranial
Indikation wandern (Unterbrechung der Maloney-Linie auf der a.p. Auf-
Frischer kompletter Riss mit Funktionsausfall bei zuvor voll nahme: mediale Kontur der proximalen Humerusmetaphyse
funktionsfähiger Schulter. Veraltete Läsion mit Schmerzen und und Margo lateralis scapulae lassen sich normalerweise zu
Funktionsausfall/Schwäche trotz 3- bis 6-monatiger konser- einem romanischen Bogen verbinden). Schließlich stößt der
vativer Behandlung. Bei sehr großen, mehrere Sehnenanteile Humeruskopf an der Akromionunterfläche an und bildet mit
erfassenden Defekten mit retrahierter, atrophischer Muskulatur ihr ein Hilfsgelenk (Nearthros). Gleichzeitig entsteht eine
und Hochstand des Humeruskopfes ist eine anatomische Re- Omarthrose. Das Vollbild wird als Rotatorendefektarthro-
konstruktion nicht mehr möglich. pathie bezeichnet. Es entwickelt sich kontinuierlich. Mit ab-
nehmendem Abstand des Humeruskopfes vom Akromion
wird die Prognose für eine Rekonstruktion schlechter. Bei
Operationsprinzip voller Ausprägung ist eine anatomische Wiederherstellung
Die Rotatorenmanschette wird verschlossen. Am Humerus ab- nicht mehr möglich.
gerissene Sehnen werden reinseriert. Damit wird einerseits die
zentrierende Wirkung der Manschette auf das Gelenk wieder Sonographie: Mittels Ultraschall kann der geübte Untersu-
hergestellt und somit die Subluxation des Kopfes gegenüber der cher die klinische Diagnose sichern und die Rupturgröße (Ein-,
Pfanne behoben. Andererseits wird die Muskelkraft der Rotato- Zwei- oder Dreisehnenruptur) beurteilen.
renmuskeln wieder auf den Humerus übertragen und dadurch
die Schwäche des Armes beseitigt. Die Rekonstruktion wird MRT: Der Zustand der Muskelbäuche der Rotatorenmuskeln
offen durchgeführt, kann aber auch arthroskopisch erfolgen. ist am besten im MRT zu beurteilen. Die Erfolgsaussichten der
Bei der Rekonstruktion veralteter Läsionen ist die gleichzeitig Rekonstruktion werden bei Atrophie oder Verfettung der Mus-
bereits beim Anlegen des Zugangs durchgeführte subakro- kulatur geringer.
miale Dekompression für ein ungehindertes Bewegungsspiel
! Größe, Form, Lage und Alter der Rotatorenmanschetten-
der rekonstruierten Manschette nötig. In diesem Buch wird
ruptur bzw. des Rotatorenmanschettendefektes bestim-
die offene Standardoperation beschrieben. Arthroskopische
men über die Möglichkeit einer Rekonstruktion und den
Rekonstruktionsverfahren bleiben spezialisierten Operateuren
dafür erforderlichen operativen Aufwand. Der Schwierig-
vorbehalten.
keitsgrad ist damit sehr unterschiedlich. Nur die Ein- oder
Zweisehnenruptur von M. supraspinatus und M. infraspina-
Operationsvorbereitung tus bei noch zentriertem Humeruskopf und ohne Muskel-
Aufklärung atrophie eignet sich für die Versorgung durch den weniger
Erfahrenen.
▬ Langwierige Rehabilitationsphase für 6 Monate.
▬ Reruptur nicht auszuschließen.
▬ Da die meisten Sehnen bereits vor der Ruptur degenerativ
verändert waren, kann durch eine Rekonstruktion oft keine Im Operationssaal:
voll funktionsfähige und voll belastbare Schulter erzeugt Lagerung
werden.  Kap. 1.1
▬ Nach Injektionen kortikoidhaltiger Medikamente in den
Subakromialraum ist das Infektionsrisiko erhöht. Operationstechnik
▬ Siehe zudem Aufklärung vor subakromialer Dekompression Zugang entsprechend  Kap. 1.3. Um das Tuberculum majus
( Kap. 1.3). für die Reinsertion gut zu erreichen, sollte die Muskelraphe im
M. deltoideus auf 4 cm Länge gespalten und das distale Ende
Diagnostik des Spalts durch eine temporäre Naht gesichert werden.
Klinik wie beim Subakromialsyndrom ( Kap. 1.3). Zusätzlich
Zeichen des Ausfalls der Rotatorenmuskeln: ! Der N. axillaris und seine Begleitgefäße verlaufen auf der Unter-
▬ »Pseudoparalyse«: der vom Untersucher in 90°-Abduktion fläche des M. deltoideus in mindestens 5 cm Abstand vom Ak-
gehaltene Arm fällt bei Nachlassen der Unterstützung kraft- romion nahezu horizontal von dorsal nach ventral. Der Schlitz
los herab, falls M. supraspinatus und M. infraspinatus des- im M. deltoideus darf deshalb beim Aufspreizen des Zugangs
inseriert sind; keinesfalls nach distal ausreißen. Länge von 4 cm sorgfältig ein-
▬ Abhebetest (»Lift-off-Test«): die im Schürzengriff auf dem halten, Sicherung durch Naht.
Rücken liegende Hand kann nicht nach hinten vom Kör-
per abgehoben werden, falls der M. subscapularis ausge- Bei frischen Rupturen des M. supraspinatus reicht der Zugang
fallen ist; ohne subakromiale Dekompression zur Rekonstruktion aus.
▬ Bauchdruck-Test (»Belly-press-Test«): beim Druck mit der In allen anderen Fällen ist der erste Schritt der Operation
Hand auf die Nabelgegend weicht bei Ausfall des M. subsca- die offene subakromiale Dekompression wie in  Kap. 1.3 be-
pularis der Ellbogen nach ventral aus. schrieben.
22 Kapitel 1 · Schulter

⊡ Abb. 1.24. L-förmige Supraspinatussehnenruptur. Blick auf


die rechte Schulter von vorne oben

Der Defekt wird durch Rotation des Armes und Wahl der Ab-
duktionsposition in das Zugangsfenster manövriert. Das krani-
ale Blatt der Bursa subacromialis/subdeltoidea und zerfaserte
Rissränder sowie zerstörte Teile des kaudalen Bursablattes wer-
den mit Pinzette und Skalpell entfernt. Form, Größe und Lage
der Rissstelle (»L-förmig, auf 1,5 cm Länge am Tuberculum ma-
jus abgerissen und 2 cm nach medial reichend, supraspinatus«)
werden protokolliert (⊡ Abb. 1.24).

Die lange Bizepssehne wird inspiziert: der proximale Teil durch


Einsetzen eines schmalen, etwa 5 cm langen Langenbeck-Ha-
kens, der mittlere Teil durch Anheben mit einem Einzinkerhäk-
chen unter Anbeugen des Ellbogengelenks. Dabei hilft kräftiger
axialer Zug am Oberarm, den Subakromialraum maximal zu
⊡ Abb. 1.25. Beurteilung der langen Bizepssehne entfalten (⊡ Abb. 1.25).
1.5 · Rotatorenmanschettenrekonstruktion
23 1

Doppelt armierte nichtresorbierbare Fäden der Stärkte 5 USP


werden in den retrahierten Sehnenrand eingeflochten (Insert).
Dabei genügt eine Naht auf 5 mm Sehnenlänge (⊡ Abb. 1.26).
! Die Sehnenplatte ist häufig auch horizontal eingerissen und
in zwei Schichten getrennt. Die unten liegende Schicht ist oft
stärker retrahiert als die obere. Mit der Naht müssen unbedingt
beide Sehnenschichten erfasst werden.

Am Tuberculum majus wird eine der Sehnenbreite entspre-


chende Nut gemeißelt. Drei Bohrlöcher von 2 mm Durchmesser
werden von proximal nach distal so angelegt, dass ihre Ausgänge
mindestens 1,5 cm distal der Obergrenze des Tuberculum majus
in kräftiger Kortikalis liegen. Die Ausgänge müssen jedoch zum ⊡ Abb. 1.26. Armierung der Sehne, Knochennut und Bohrlöcher im
Ausziehen und Knüpfen der Fäden erreichbar sein. Tuberculum majus. Das Insert zeigt Nut und Bohrlöcher im Frontal-
schnitt und die Armierungstechnik nach Mason-Allen
> Achtung 1. Assistent
Dabei ist die ideale Position des Armes zur bestmöglichen
Darstellung des Tuberculum majus gefragt. Der 2. Assistent
erhält einen Langenbeck-Haken, mit dem er den M. deltoi-
deus vom Tuberculum majus weghält, ohne dabei den Haken
zu verkanten, mit gefühlvollem Zug und ohne in dieser Phase
den Hakenzug nachzulassen. Lichteinstellung optimal?

Unter Zug an den Armierungsfäden wird überprüft, ob sich das


Sehnenende in die Nut ziehen lässt. Oft ist dies zunächst nicht
der Fall. Dann müssen Verklebungen und Verwachsungen gelöst
werden. Diese befinden sich zwischen der Oberfläche von Rota-
torenmanschette und ihrer Umgebung und zwischen der Unter-
fläche der Sehne und dem Gelenk. Besonders der supraglenoi-
dale Rezessus medial und kranial-dorsal des Labrum glenoidale
ist häufig obliteriert. Unter Zug an den Armierungsfäden nach
lateral werden zuerst die oberflächlichen Verwachsungen stumpf
mit dem Finger gelöst und so die Oberfläche der Manschette
befreit. Dem folgt die Durchtrennung der intraartikulären Ver-
wachsungen mit einem stirnschneidenden Raspatorium.
! 2,5 cm medial des Glenoidalrandes verläuft der N. suprascapularis.
Die Ablösung der Kapsel darf deshalb nur bis zu einer Tiefe von
etwa 15 mm über den Glenoidrand hinaus nach medial erfolgen.
24 Kapitel 1 · Schulter

Der Längsriss wird mit einer nichtresorbierbaren Schnürsen-


1 kelnaht Stärke 2 USP armiert (⊡ Abb. 1.27). Die Fäden werden
unter Verwendung dünner, biegsamer Drahtschlingen (»Blu-
mendrähte«) durch die Knochenkanäle gezogen. Auch die En-
den der Schnürsenkelnaht werden über einer Knochenbrücke
geknüpft (⊡ Abb. 1.28).
! Weniger die Fixierung der Fäden im Sehnengewebe, die
heute meist mittels der gezeigten Mason-Allen-Naht sehr
sicher erfolgt, als vielmehr der einwandfreie Halt am Kno-
chen ist das Problem. Die Austrittsöffnungen der Bohrkanäle
müssen deshalb in solidem kortikalem Knochen, also nicht
zu weit proximal am Tuberculum majus liegen. Die Spannung
der Rekonstruktion darf auch bei angelegtem Oberarm nicht
zu groß sein.

Der Verschluss der Wunde erfolgt wie für die offene subakro-
miale Dekompression angegeben ( Kap. 1.3). Der Schlitz im
M. deltoideus wird mit 5 resorbierbaren Einzelknopfnähten
⊡ Abb. 1.27. Schnürsenkelnaht und Mason-Allen-Nähte USP 1 adaptiert.

Postoperativ
Probleme
Schmerz in der unmittelbaren postoperativen Phase. Regionale
Analgesie über einen interskalenären Verweilkatheter mit kon-
tinuierlicher oder intermittierender Gabe von Lokalanästheti-
kum kann über die ersten postoperativen Tage erforderlich sein
(Anästhesiologie).

Nachbehandlung
Postoperative Lagerung auf der Abduktionsschiene für 6 Wo-
chen (30° Abduktion, 20° Flexion, Neutralrotation).
Passive Bewegungsübungen ab dem 1. postoperativen Tag.
Dabei hilft die Angabe des Operateurs über die Beweglichkeit
der Schulter nach Knüpfen der Rekonstruktionsfäden. In die-
sem Bereich kann die Krankengymnastin gefahrlos bewegen.
! Die Bewegungsprüfung der rekonstruierten Schulter vor dem
Verschluss des M. deltoideus erlaubt es dem Operateur, die
Krankengymnastik präzise über den möglichen Bewegungs-
spielraum in den ersten 6 Wochen zu informieren.

Ab der 7. Woche Abtrainieren der Orthese und Beginn mit


aktiven Bewegungsübungen. Nach 6 Monaten sollte die freie
Beweglichkeit erreicht sein.

⊡ Abb. 1.28. Reinserierte, verschlossene Supraspinatussehen. Das In-


sert zeigt den in die Knochennut gezogenen Sehnenstumpf und den
transössären Fadenverlauf im Frontalschnitt
1.6 · Rekonstruktion bei vorderer Schulterinstabilität, offen und arthroskopisch
25 1
1.6 Rekonstruktion bei vorderer Schulterinstabilität, einer Luxationstasche bestehend aus Periost und Kapsel ein-
offen und arthroskopisch hergeht, ist die charakteristische Weichteilläsion. Mit dem
Tasthäkchen durch eine Arbeitskanüle, im anterioren Zugang
Indikation (A,  Kap. 1.1) wird das abgelöste Labrum glenoidale mitsamt
Instabilität bedeutet wiederholtes Luxieren oder symptomati- dem desinserierten vorderen Band des Lig. glenohumerale
sches Subluxieren des Glenohumeralgelenks. Handelt es sich inferius angehoben und die Luxationstasche (Stern) ausgetas-
um eine posttraumatische Instabilität, wofür eine einschlägige tet. Die traumatische Luxation führt häufig zusätzlich zu einer
Anamnese und die Reposition durch einen Arzt sprechen, sollte dorsokranialen Impressionsfraktur des Humeruskopf dort, wo
nach drei Luxationsereignissen operativ stabilisiert werden. Die im luxierten Zustand der Kopf gegen den harten eckigen
Stabilisierung kann nach wenigen Luxationen noch arthrosko- Pfannenvorderunterrand drückt (Hill-Sachs-Läsion, Pfeile).
pisch erfolgen. Das offene Vorgehen muss jedoch in jedem Falle Diese Impressionsfraktur darf in nahezu allen Fällen bei der
beherrscht werden, um sich darauf zurückziehen zu können. Die operativen Versorgung unberücksichtigt bleiben. Nur solche
arthroskopische Technik ist technisch an der oberen Schwierig- Impressionsfrakturen die mehr als ein Drittel der Zirkumfe-
keitsgrenze für den in Ausbildung befindlichen Operateur und renz des Humeruskopfes umfassen bedürfen einer speziellen
wird deshalb nur im Ausnahmefall vermittelt werden können. Operationstechnik.
Ist die Instabilität auf konstitutionelle Faktoren wie übermä- Die Rekonstruktion erfolgt durch Reinsertion des Labrum-
ßige Laxität der Kapsel und Bänder und/oder Anomalien der Kapsel-Ligament-Komplexes am angefrischten Pfannenvorder-
knöchernen Gelenkkörper zurückzuführen, wofür die spontane rand und an der Vorderfläche des Skapulahalses. Dabei muss
Entstehung und die Reposition durch den Patienten selbst spre- möglicherweise eine Raffung der Kapsel, insbesondere nach
chen, sollte zunächst versucht werden, durch Muskelkräftigung häufig wiederholten Luxationen erfolgen. In Bezug auf das
und durch Gebrauchsschulung mit Vermeidung luxationsbe- Vermeiden erneuter Luxationen erreichen arthroskopische Ver-
günstigender Situationen, erneute Luxationen zu verhindern. fahren noch nicht die Erfolgsrate der traditionellen offenen
Die operative Behandlung solcher Formen ist ebenso wie die Methoden. Andererseits ist das mit einem arthroskopischen
Beurteilung und Behandlung der Zwischenformen Aufgabe des Eingriff verbundene Operationstrauma im Vergleich zu dem
Schulterspezialisten und sprengt den Rahmen dieses Lehrbuchs. bei offener Rekonstruktion erheblich reduziert und die Ge-
fahr der postoperativen Bewegungseinschränkung oder Arth-
roseentstehung ist geringer.
Operationsprinzip
Bei rezidivierenden posttraumatischen Luxationen liegen cha-
rakteristische intraartikuläre Schäden vor, die für das Krank- Operationsvorbereitung
heitsbild ursächlich sind. Sie gehen auf nichtverheilte Verlet- Aufklärung
zungen bei der Erstluxation zurück. Hier wird ausschließlich die ▬ Reluxationsrisiko verfahrensabhängig 5–10%
häufigste Instabilitätsform, die posttraumatisch rezidivierende ▬ Postoperative Teilimmobilisation des Armes für 6 Wochen
vordere untere Luxation/Subluxation beschrieben (⊡ Abb. 1.29). ▬ Umsteigen intraoperativ von der arthroskopischen auf die
Die Desinsertion des Labrum-Kapsel-Ligament-Komple- offene Rekonstruktionstechnik manchmal erforderlich
xes am Pfannenvorderunterrand, die häufig mit Ausbildung
Diagnostik und Planung
Im einfachsten Fall berichtet der Patient einen typischen Un-
fallhergang und legt das im luxierten Zustand von der erst-
versorgenden Klinik gefertigte Röntgenbild vor. Bei positivem
vorderem Apprehension-Test kann dann unmittelbar die In-
dikation zur Rekonstruktion gestellt werden. Wesentlich ist
die Abgrenzung gegenüber der möglicherweise nichtoperativ
zu behandelnden konstitutionellen Schulterinstabilität. Eine
allgemeine Laxität der Gelenke spricht für eine konstitutio-
nelle Schulterinstabilität. Sulkustest und Schubladentests sind
zusätzliche Unterscheidungshilfen. Röntgenologisch müssen
Begleitschäden des Gelenks wie ein knöcherner Ausriss des
Pfannenrandes, eine Fraktur des Tuberculum majus und ein
Abbruch des Prozessus coracoideus ausgeschlossen werden.
A.p. Aufnahme, axilläre Aufnahme und ggf. Spezialprojekti-
onen zur Darstellung des Pfannenvorderunterrandes und des
Humeruskopfes werden durchgeführt. Ist die Luxationsrich-
tung unklar oder besteht der Verdacht auf eine konstitutionelle
Laxität mit atraumatischer rezidivierender Luxation, muss ein
⊡ Abb. 1.29. Posttraumatische vordere Schulterinstabilität. Typischer Arthro-MRT oder ein CT-Arthrogramm erfolgen. Hier sind
Gelenkbefund (Bezeichnungen  Text) die typischen Veränderungen wie vordere Luxationstasche, La-
26 Kapitel 1 · Schulter

brumschaden, Hill-Sachs-Delle zu suchen. In manchen Fällen Als nächste Schicht erscheint die fast weiße Fascia clavipec-
1 ist die letzte diagnostische Sicherheit erst während einer dia- toralis. Zum vollständigen Abschieben des M. deltoideus und
gnostischen Arthroskopie zu gewinnen. Der Operateur muss des M. pectoralis von der Faszie auf Schnittlänge und auf 2 cm
darauf vorbereitet sein, seinen Behandlungsplan aufgrund des Breite kann ein Präparierstiel verwendet werden. Einsetzen
Arthroskopiebefundes zu ändern. von je einem Roux-Haken unter den M. deltoideus und den
M. pectoralis und eines Langenbeck-Hakens ans Korakoid.
Durchtrennen der Fascia clavipectoralis neben den tastbaren,
Im Operationssaal am Korakoid inserierenden gemeinsamen Sehnen von kurzem
Lagerung Bizepskopf und Korakobrachialis. Die gemeinsame Sehne wird
Falls arthroskopische Versorgung geplant, halbsitzend ( Kap. 1.1). 1 cm unterhalb der Korakoidspitze auf 2/3 ihrer Breite von late-
Falls offene Versorgung, Rückenlagerung, flach um Armbreite ral nach medial mit dem Elektromesser eingekerbt.
zur gesunden Körperseite verschoben, so dass der zu operierende
! Der N. musculocutaneus tritt von dorsomedial in dieses Mus-
Arm in ganzer Länge sicher auf dem Operationstisch aufliegt.
kelbündel etwa 2–5 cm unterhalb der Korakoidspitze ein. Ist
Offene Operationstechnik ein Nerv so wie in diesem Fall nicht sichtbar und der Operateur
trotzdem gezwungen, in seiner Nähe zu schneiden, erlaubt die
Deltoideopektoraler Zugang. Hautschnitt von der Korakoid-
Verwendung eines Elektromessers die Sicherheit zu erhöhen:
spitze auf einen Punkt 2 cm lateral der Axillarfalte gezielt. Un-
Wenn mit dem Elektromesser in der Nähe eines motorischen
terminieren der Haut zur Darstellung der V. cephalica im unte-
Nerven gearbeitet wird, wird dieser gereizt und die zugehörige
ren Drittel des Schnitts. Mit Präparierschere und stumpf digital
Muskulatur beginnt zu zucken. Der Operateur ist gewarnt.
werden die Muskelfasern 5 mm medial der Vene auseinander
gedrängt. Wegen der zahlreichen Venenäste in den M. deltoi- Die gemeinsame Sehne wird in Krackow-Technik (Insert) ange-
deus wird die V. cephalica mit der schützenden, schmalen Mus- schlungen mit doppelt armiertem nichtresorbierbarem Material
kelmanschette nach lateral abgedrängt und dieser Wundrand der Stärke 2 USP. Der erste Assistent rotiert nun den Arm des
zunächst mit einem stumpfen Haken gehalten. Patienten nach außen. Dabei tastet der Operateur den Sulcus
bicipitalis, der in 45°-Außenrotation nach anterolateral zeigt
> Achtung 1. Assistent und das Tuberculum minus das in 45°-Außenrotation nach
Von der V. cephalica nach medial abgehende Äste müssen ventral zeigt. Nach Abschieben von etwas lockerem Bindege-
unterbunden werden. Eine Koagulation verletzt leicht den webe sieht man Muskelbauch und Sehne des M. subscapularis
Hauptstamm des Gefäßes. Der Operateur erwartet, dass die sowie das kleine Bündel der Zirkumflexagefäße am Unterrand
Technik der Unterbindung beherrscht wird. dieser Sehne (⊡ Abb. 1.30).

⊡ Abb. 1.30. Deltoideopektoraler Zugang zum rechten Schulter-


gelenk. Sicht von vorne. Insert: Krackow-Technik zur Armierung der
gemeinsamen Sehne
1.6 · Rekonstruktion bei vorderer Schulterinstabilität, offen und arthroskopisch
27 1
L-förmiges Ablösen des M. subscapularis von der vorderen
Gelenkkapsel (⊡ Abb. 1.31). Dabei ist die Sehne nahe des Tuber-
culum minus so eng mit der Kapsel verwachsen, dass nur eine
scharfe Trennung in Frage kommt (Insert). Nachdem 1 cm Seh-
nenlänge gewonnen wurde, wird deren freier Rand dreifach in
Matratzentechnik mit Haltenähten angeschlungen, nach ventral
gezogen und die Sehne mit der Präparierschere, weiter medial
mit dem stirnschneidenden Raspatorium von der vorderen Kap-
sel gelöst (⊡ Abb. 1.31).

! Eine vollständige Trennung in Sehne einerseits und geschlos-


sene Kapselwand andererseits ist praktisch unmöglich. Die
Oberkante der Sehne ist arthroskopisch von innen nahe dem
Labrum sichtbar. Folglich wird an dieser Stelle mit Ablösung der
Sehne das Gelenk zwangsläufig auf einige Millimeter eröffnet.

⊡ Abb. 1.31. Trennung von Sehne und Muskelbauch des M. subscapu-


laris von der Schltergelenkkapsel. Insert: Horizontalschnitt. Ansatznahe
ist auf etwa 10 mm Länge eine scharfe Trennung in Sehne und Kapsel
erforderlich

Bei Umsetzen des breiten Langenbeck-Hakens auf die Unterflä-


che des M. subscapularis wird der Blick auf die vordere Kapsel
frei. Der Pfannenrand wird durch die Kapsel hindurch palpiert.
0,5 cm lateral und parallel zum Pfannenrand wird die Kapsel
von 1 Uhr bis 6 Uhr eröffnet (⊡ Abb. 1.32).

> Achtung 1. Assistent


Dieser Schritt ist wichtig, findet aber am tiefsten und an dem
am wenigsten gut einsehbaren Ort des Zugangs statt. Konse-
quenz: guter Hakenzug am Langenbeck-Haken durch den 2.
Assistenten und gute Einstellung der Operationsleuchte in die
Tiefe der Wunde durch den 1. Assistenten.

⊡ Abb. 1.32. Lage des Kapselschnittes schematisch (Pfeilspitze, Hori-


zontalschnitt). Der M. subscapularis ist abgeschoben
28 Kapitel 1 · Schulter

Der Kapselretraktor wird in die Luxationstasche geschoben und Doppelung der Rekonstruktion parallel zum Pfannenvorder-
1 findet am Skapulahals Halt. Der Humeruskopf wird mit einem rand (Insert) (⊡ Abb. 1.34).
am hinteren Pfannenrand verhakten Kopfretraktor nach dorsal
> Achtung 1. Assistent
abgedrängt. Der Arm liegt frei beweglich neben dem Patienten.
Vom Zeitpunkt des Knüpfens der Rekonstruktionsnähte an
Nun sind Skapulahals und vorderer Pfannenrand übersichtlich
darf der Arm nicht mehr über die Neutralstellung hinaus in
dargestellt und der Skapulahals wird sparsam mit einer Kugel-
Außenrotation gedreht werden oder in Retroversion kommen.
fräse angefrischt. Dann werden in der 2-, 3- und 5-Uhr-Position
Er muss durch die Assistenz bis zum festen Sitz des Verbandes
drei Nahtanker im Knochen versenkt (⊡ Abb. 1.33).
in Innenrotation und Anteversion gesichert werden.
Nachdem die Retraktoren entfernt sind, wird der laterale
Kapsellappen in Matratzentechnik mit den Armierungsfäden Die Sehne des M. subscapularis wird anatomisch mit drei
der Anker erfasst. Der Arm wird jetzt innenrotiert und die drei resorbierbaren Matratzennähten Stärke 1 USP an ihrem tu-
Nähte geknüpft. Dies bringt den Kapselrand zurück auf den berkulumseitigen Stumpf refixiert. Die Sehne von kurzem Bi-
Pfannenvorderrand. Danach muss noch eine Außenrotation zepskopf und Korakobrachialis wird mit Hilfe der vorgelegten
von 10°–20° möglich sein; sonst ist die Kapselspannung zu Armierungsnaht am Proc. coracoideus refixiert. Dabei wird
hoch und muss gelockert werden durch Versetzen der Fäden zur Wegnahme der Spannung der Arm im Ellbogen 90° ge-
am Kapselrand. Ist die Spannung gut, wird der mediale Kapsel- beugt. Redondrainage 10 Charrière. Resorbierbare Subkutan-
lappen mit den armiert und lang belassenen Fäden durchsto- nähte und fortlaufende intrakutane resorbierbare Hautnaht.
chen und auf die Nahtreihe aufgesteppt. Damit ergibt sich eine Gilchrist-Verband.

a b

⊡ Abb. 1.33a,b. a Abdrängen von Kopf und Kasel zur Anfrischung des Skapulahalses. b Verankerung von 3 Fadenschlingen am Pfannenrand

⊡ Abb. 1.34. Reinsertion des lateralen Kapsel-


lappens und Kapseldoppelung. Insert: Vorderer
Pfannenrand mit Nahtanker, reinseriertem latera-
lem und darüber gelegtem medialem Kapsellap-
pen (Horizontalschnitt)
1.6 · Rekonstruktion bei vorderer Schulterinstabilität, offen und arthroskopisch
29 1
Arthroskopische Operationstechnik
Die arthroskopische Technik verfolgt dasselbe Ziel wie das
offene Verfahren. Von den zahlreichen Varianten wird die von
Habermeyer beschriebene Refixationstechnik übernommen.
Bei dieser Methode ist lediglich der anteriore und der poste-
riore sowie in manchen Fällen der anterior/superiore Zugang
erforderlich ( Kap. 1.1). Dabei muss bei der Anlage des anteri-
oren Zugangs dieser so tief als möglich, also durch Platzierung
des Wissinger-Stabs möglichst knapp oberhalb der Subskapu-
laris-Sehne angelegt werden ( Kap. 1). Der anteriore Zugang
wird mit einer sehr großlumigen Kunststoffarbeitskanüle von
8 mm Durchmesser armiert.
Für die arthroskopische Rekonstruktion sind spezielle Ins-
trumente erforderlich (⊡ Abb. 1.35). Zunächst werden Skapula-
hals und Luxationstasche mit der Motorfräse debridiert. Durch
die Arbeitskanüle wird dann eine spezielle Fass-Bohrzange ge-
führt, der Kapsellabrumkomplex in der 5-Uhr-Position gefasst
und in Richtung Bizepssehnenansatz nach kranial verzogen.

⊡ Abb. 1.35. Instrumentarium zur Insertion


von Fadenankern (Fa. Arthrex)
30 Kapitel 1 · Schulter

In dieser Position wird durch die Fass-Bohrzange unter Ver-


1 wendung des kanülierten Ankerhalters ein armierter Titanfa-
denanker (Fasttack, Fa. Arthrex) in den Skapulahals gebohrt
(⊡ Abb. 1.36).
Nach Zurückziehen des Ankerhalters und Entfernen der
Zange zeigt der Verlauf des Fadens die zu erwartende Reposi-
tion des Kapsel-Labrum-Ligament Komplexes an. Der Arbeits-
gang wird wiederholt und in der 2-Uhr-Stellung ein weiterer
Anker eingebracht.
Das Verknoten der beiden Fäden in Matratzentechnik re-
poniert den Kapsel-Labrum-Ligament-Komplex und spannt
das vordere Band des unteren glenohumeralen Gelenkes
(⊡ Abb. 1.37).

Postoperativ
⊡ Abb. 1.36. Einbringen des ersten Ankers Probleme
Einsteifung bei vollständiger Immobilisation des Armes. Die
Schulter muss ab dem 1. postoperativen Tag täglich bewegt
werden.
Lockerung der Rekonstruktion bei zu intensiver Beübung.
Bis zum Anheilen des Kapsel-Labrum-Ligament-Komplexes
ist eine krankengymnastische Muskelkräftigung nicht möglich.
Intensive krankengymnastische Behandlung in den ersten 6
Wochen ist kontraproduktiv.

Nachbehandlung
Pendelübungen ab dem 1. postoperativen Tag. Für 6 Wochen
Gilchrist-Verband zur Nacht. Tagsüber darf der Verband ab
der 5. Woche immer länger weggelassen werden. Vermeidung
von Außenrotation, Retroversion und Abduktion über 90°.
Für 4 Wochen wird der Arm nur passiv und geführt bewegt.
Dann zunehmend auch aktiv im genannten Bereich. Ab der 7.
Woche Freigabe der Beweglichkeit und Ablegen des Gilchrist-
Verbandes.
⊡ Abb. 1.37. Reposition Kapsel-Labrum-Ligament-Komplex durch 2
Matratzennähte
Literatur
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berg, München
Hedtmann A, Fett H (2002) Erkrankungen des Akromioklavikulargelenkes. In:
Gohlke F, Hedtmann A (Hrsg.) Orthopädie und orthopädische Chirurgie,
Band Schulter. Thieme, Stuttgart, S. 246–285, S. 350–366, S. 581–582
Kohn D (1997) Arthroskopie. In: Bauer R, Kerschbaumer F, Poisel S (Hrsg.)
Orthopädische Operationslehre: Schulter und obere Extremität. Thieme,
Stuttgart, S. 716–718
Kohn D (2001) Arthroscopic subacromial decompression. In: Wülker N, Man-
sat M, Fu FH (eds) Shoulder surgery. Dunitz, London, pp 187–200
Sampson TG, Nisbet JK, Glick JM (1991) Precision acromioplasty in arthrosco-
pic subacromial decompression of the shoulder. Arthroscopy 7:301–307
Wirth CJ, Kohn D (1999) Gelenkchirurgie. Thieme, Stuttgart, S. 59–60
2

Ellbogen

2.1 Ellbogenarthroskopie – 32

2.2 Operation bei Epikondylitis – 39

2.3 Dekompression und Verlagerung des N. ulnaris – 42

2.4 Arthrolyse – 46
32 Kapitel 2 · Ellbogen

2.1 Ellbogenarthroskopie

Indikation
Diagnostische Arthroskopie bei Schmerzen oder Gelenkblo-
2 ckaden, falls die Ursache trotz Einsatz bildgebender Verfahren
nicht gefunden wird. Sonst im Vorlauf zur arthroskopischen
oder offenen Operation wie Entfernung freier Körper, Be-
handlung der Osteochondrose des Capitulum humeri, Synov-
ektomie, Arthrolyse mit Osteophytenresektion, Debridement
bei Epicondylitis radialis. Wie an der Schulter eignet sich
die diagnostische Arthroskopie zur Durchführung durch den
fortgeschrittenen Facharztanwärter, während die anschließende
arthroskopische Operation dem spezialisierten Facharzt vorbe-
halten bleibt.

Operationsprinzip
Das Prinzip wurde bei der Schulterarthroskopie beschrieben
( Kap. 1.1). Für die dorsalen Gelenkabschnitte und in kleinen
Ellbogengelenken ist die Verwendung der 2,7-mm-/30°-Win-
keloptik (Außendurchmesser der Hülse 3,5 mm) samt miniatu-
risiertem Instrumentarium sinnvoll. Das Ellbogengelenk ist nur
bei Spiegelung über mehrere Zugänge beurteilbar.
! Die Ellbogenarthroskopie ist technisch deutlich schwieriger
als die Spiegelung von Knie- oder Schultergelenk. Außer dem
dorsalen liegen alle Zugänge in unmittelbarer Nähe neurovas-
kulärer Strukturen. Es gibt keine »sicheren« Areale. Die Portale
müssen deshalb in spezieller Technik angelegt werden.

Operationsvorbereitung
Aufklärung
▬ Gefahr vorübergehender oder permanenter Nervenschäden.
▬ Aufgrund der kurzen Zugangswege können leicht Synovial-
fisteln entstehen, die allerdings gute Tendenz zur Spontan-
heilung haben.
▬ Besprechung möglicher Konsequenzen einer diagnostischen
Arthroskopie.

Diagnostik und Planung


Prüfung des Bewegungsumfangs. Palpation des N. ulnaris. Ein
subluxierender oder luxierter N. ulnaris sowie eine frühere chi-
rurgische Verlagerung dieses Nerven verbieten ulnare Portale
zur Arthroskopie. Orientierend neurologische Untersuchung
des Armes zum Ausschluss präoperativ bereits vorhandener
Nervenschäden.

Röntgen: Aufnahmen in 2 Ebenen. Bei Verdacht auf das Vor-


liegen freier Körper auch wiederholte Aufnahmen im zeitlichen
Versatz.
2.1 · Ellbogenarthroskopie
33 2
Im Operationssaal
Lagerung
Rückenlage mit frei beweglich aufgehängtem Arm (⊡ Abb. 2.1).
Alternativ dazu wird Seitenlage empfohlen. In Rückenlage ist
die Übersicht über die Beuge-, in Seitenlage über die Streckseite
besser.

⊡ Abb. 2.1a,b. Lagerung zur Ellbogenarthroskopie.


a Rückenlage. Aufhängen der Hand an Fingerfängern.
b Seitlange. Oberarmstütze. Besonders gute
Zugänglichkeit der dorsalen Gelenkanteile. b
34 Kapitel 2 · Ellbogen

Operationstechnik
Die Epikondylen und das Olekranon werden palpiert und auf
der Haut markiert. Die Portale werden ebenfalls eingezeichnet
(⊡ Abb. 2.2). Erster Schritt ist die Auffüllung des Gelenks über
2 das dorsoradiale Portal mit 20–30 ml Ringerlaktat (Spinalnadel
18 G, 20-ml-Spritze).

⊡ Abb. 2.2a–c. Zugänge.


a Radial: dorsoradial (dR) und anteroradial (aR)
b Ulnar: superoulnar (sU) und anteroulnar (aU)
c Dorsal: dorsolateral (Dl) und dorsozentral (Dz) c
2.1 · Ellbogenarthroskopie
35 2
Die sensiblen Nervenäste müssen beim Anlegen der Portale
durch eine besondere Technik geschont werden, da es keinen
genügenden Sicherheitsabstand gibt: Die Inzision erfolgt in
einer abgehobenen Hautfalte (⊡ Abb. 2.3a). Der Weg von Tro-
kar/Trokarhülse wird mittels eines Klemmchens vorgebahnt
(⊡ Abb. 2.3b). Die Kapsel wird mit dem stumpfen Trokar pene-
triert (⊡ Abb. 2.3c).

a b

⊡ Abb. 2.3a–c. Anlegen der Portale.


a Anheben einer Hautfalte zur Inzision.
b Mit dem gebogenen, stumpfen Klemmchen wird der Weg vorgebahnt.
c Penetration des Gelenkraums c
36 Kapitel 2 · Ellbogen

Die Arthroskopie beginnt mit dem Einführen des Arthros- tauscht. Die vordere Gelenkkammer wird inspiziert. Das Radi-
kops (⊡ Abb. 2.4) in das superiore ulnare Portal (sU; ⊡ Abb. 2.2b). usköpfchen lässt sich infolge seiner Drehung bei Pro- und Sup-
Dieser Zugang liegt vor dem Septum intermusculare ulnare. nationsbewegungen des Unterarmes identifizieren und damit
Dazu werden zunächst erneut der Epicondylus ulnaris und der auch das gegenüberliegende Capitulum humeri. Die Wanderung
2 N. ulnaris palpiert. Das Portal wird angelegt wie oben beschrie- des Processus coronoideus in der Trochlea bei Beuge-Streckbe-
ben. Der Trokar wird gegen die 30°-/4-mm-Winkeloptik ausge- wegungen erlaubt die Identifizierung dieses Gelenkteils.

⊡ Abb. 2.4. Spezialinstrumentarium.


1 Dünnes Arthroskop 2,7 mm
2 Kunststoffkanüle (innen 5,5 mm) mit Trokar
Wechselstäbe 4 mm
3 Synovialresektor und Kugelfräse für kleines
4 Motorhandstück
5 Miniatur-Tasthäkchen

⊡ Abb. 2.5. Superiores ulnares Portal. Sicht auf die ventralen Anteile des humeroulnaren (links) und des humeroradialen Gelenks (rechts)
2.1 · Ellbogenarthroskopie
37 2
Der anteroradiale Zugang (aR) wird von innen nach au-
ßen angelegt. Dazu erhöht man zunächst den intraartikulären
Druck auf 100 mmHg, um die Nerven soweit als möglich von
den Portalen abzudrängen. Das Arthroskop wird quer durch
die vordere Gelenkkammer vorgeschoben und auf die radiale
Gelenkwand an der geplanten Zugangsstelle aufgesetzt. Man
entfernt die Optik aus der Hülse und ersetzt sie durch den
Wechselstab. Mit dem Wechselstab wird die laterale Kapsel
perforiert (⊡ Abb. 2.6a) und der Stab nach Gegeninzision der
Haut radial soweit herausgezogen, dass sein ulnarseitiges Ende
noch im Gelenkraum verbleibt. Das Arthroskop wird ulnar-
seits wieder in die Hülse gesetzt und die Lage des Stabendes
im Gelenk kontrolliert. Dann wird eine Kunststoffkanüle über
den Wechselstab eingesetzt und der Tasthaken durch diese
Kanüle eingeführt (⊡ Abb. 2.6b). Während die radialen Teile der
vorderen Kammer in dieser Konfiguration palpatorisch und in- a
spektorisch ideal beurteilbar sind, ist es in manchen Gelenken
erforderlich, für die ulnare Seite die Positionen von Arthros-
kop und Arbeitskanüle auszutauschen. Dies erfolgt mittels der
Wechselstabtechnik ( Kap. 1.1).

⊡ Abb. 2.6a,b. Anterioradiales Portal.


a Anlegen des Portals in Innen-außen-Technik mittels
Wechselstab. b Sicht von ulnar, Arbeitskanüle radial
38 Kapitel 2 · Ellbogen

Das 4-mm-Arthroskop wird aus der vorderen Kammer


entfernt, das 2,7-mm-Arthroskop wird über den dorsoradialen
Zugang am 45° gebeugten Ellbogengelenk in die hintere Kam-
mer eingeschoben (⊡ Abb. 2.7). Falls die Läsion im hinteren
2 Gelenkanteil liegt, werden ein oder mehrere Zusatzzugänge für
Instrumente nach Vorsondieren mit der Spinalnadel angelegt.
Zur Sichtverbesserung ist häufig die Verwendung der Miniatur-
fräse hilfreich.
> Achtung 1. Assistent
Ihre Aufgabe ist die Stabilisierung des Gelenks in der jeweils
vom Operateur gewünschten Position.

In der Regel folgt auf den Diagnostikgang ein arthroskopischer


oder offener Eingriff am Gelenk. Bleibt es bei der arthroskopi-
schen Operation, werden die Zugänge durch Einzelknopfnähte
(ohne Rückstich, um nicht versehentlich Hautnerven zu erfas-
sen) verschlossen.
! Alleiniger Verschluss der Portale durch Steristrippflaster ist am
Ellbogen nicht zu empfehlen. Es besteht die Gefahr einer lange
anhaltenden Sekretion durch offen gebliebene Portale.

⊡ Abb. 2.7. Dorsale Portale, besetzt mit Arthroskop (2,7 mm) und Mini-
aturfräse

Postoperativ
Probleme
Aufgrund der Nähe der Portale zu den Armnerven besteht
immer ein Restrisiko von Nervenirritationen durch die Portale.
Deshalb Prüfung der Motorik und Sensibilität von Unterarm
und Hand.

Nachbehandlung
 Kap. 1.1.

Literatur
Kohn D (1997) Arthroskopie. In: Bauer R, Kerschbaumer F, Poisel S (Hrsg.)
Orthopädische Operationslehre, Band III: Schulter und obere Extremität.
Thieme, Stuttgart, S. 719–729
2.2 · Operation bei Epikondylitis
39 2
2.2 Operation bei Epikondylitis Operationsvorbereitung
Aufklärung
Indikation ▬ Eine Besserung ist in 85% der Fälle zu erwarten.
Die Epicondylitis humeri radialis (»Tennisellbogen«) ist fünf- ▬ Die Wiederherstellung der vollen Gebrauchsfähigkeit des
mal häufiger als die Epicondylitis humeri ulnaris (»Golferell- Armes dauert 6–12 Wochen.
bogen«). Die Behandlung ist primär nichtoperativ durch Ver-
meidung der auslösenden Ursache, lokaler und systemischer Diagnostik
Anwendung von nichtsteroidalen Antiphlogistika, Friktions- Der lokale Druckschmerz über den betroffenen Sehnenab-
massage mit Kryotherapie und schließlich Infiltration des Are- schnitten etwas distal der Epikondylen ist zusammen mit den
als mit Kortikosteroiden. Persistieren die Beschwerden trotz Provokationstests richtungweisend. Bei der radialen Epikon-
konsequenter Behandlung über 6 Monate und sind hierdurch dylitis wird der Schmerz durch Extension der Hand gegen
auch Alltagstätigkeiten erschwert, sollte operiert werden. Widerstand provoziert. Bei der ulnaren Epikondylitis wird der
Schmerz durch Flexion der Hand gegen Widerstand ausgelöst.

Operationsprinzip Röntgen: Ellbogengelenk in 2 Ebenen. Ausschluss von Ge-


Der M. extensor carpi radialis brevis (100%) und der ventrale lenkschäden und Nachweis von Osteophyten.
Anteil des M. extensor digitorum communis (35%) auf der
Radialseite (lateral) des Ellbogengelenks sind am häufigsten MRT: In Zweifelsfällen kann das veränderte Signalverhalten der
von der schmerzhaften Tendinose betroffen. Die degenerative betroffenen Sehnenanteile kernspintomographisch nachgewie-
Veränderung und in manchen Fällen Rissbildung dieser Seh- sen und damit die Diagnose gesichert werden.
nen sind intraoperativ zu sehen. Auf der ulnaren (medialen)
Seite gilt dasselbe für den M. pronator teres und den M. flexor
carpi radialis. Außer einer »angiofibroplastischen« Tendinose
dieser Sehnen finden sich in 20% der Fälle Exostosen an den
Epikondylen. Der Operateur reseziert die veränderten Sehnen-
anteile. »Einkerbung« und »Denervierung« sind nur noch von
historischem Interesse. Durch Anbohren der Knochenoberflä-
che im ehemaligen Insertionsbereich soll die Heilungstendenz
gefördert werden. Eine Gelenkeröffnung ist nur bei zusätzli-
chen intraartikulären Läsionen nötig. Das Operationsprinzip
ist radial- und ulnarseitig gleich. Hier wird die häufigere radial-
seitige Operation beschrieben. Die offene Operationstechnik ist
Standard. Die arthroskopische Variante bleibt dem fortgeschrit-
tenen Arthroskopeur am Ellbogengelenk vorbehalten.
40 Kapitel 2 · Ellbogen

Im Operationssaal Unterarmfaszie und den Epikondylus. Entwickeln zweier Haut-


Lagerung lappen zur Darstellung der Ansatzregion von M. extensor di-
Rückenlage, Armtisch, Oberarmblutsperre, frei beweglich ab- gitorum (ED), M. extensor carpi radialis longus (ECRL) und
gedeckter Arm, Operateur sitzt proximal, der Assistent sitzt M. extensor carpi radialis brevis (ECRB). Der ECRL verdeckt
2 ihm am Armtisch gegenüber. den Ansatz des ECRB. Die Faszie des ED geht in die kräftige
gemeinsame Extensorenaponeurose über. Der ventrale Rand
Operationstechnik dieser Extensoraponeurose markiert sich mit einer Furche ge-
3 cm langer Hautschnitt ventral des Epicondylus humeri ra- gen den Muskelbauch des ECRL ab.
dialis (⊡ Abb. 2.8). Präparation durch das Fettgewebe auf die

b c

⊡ Abb. 2.8a,b. Anatomie und Schnittverlauf. a Lage des Hautschnitts in Relation zum Epicondylus humeri radialis (Punkt) und den Extensoren.
ECRL M. extensor carpi radialis longus, ECRB M. extensor carpi radialis brevis, ED M. extensor digitorum. b Muskulatur auf der Radialseite des Ellbo-
gengelenks und seiner Umgebung. c Ansatzzonen von ED, ECRB und ECRL
2.2 · Operation bei Epikondylitis
41 2
Die Furche zwischen der Extensorenaponeurose und dem Mus-
kelbauch des ECRL wird aufgesucht und auf der gesamten Länge
des Schnittes mit dem Skalpell im Verlauf dieser Furche 2 mm
tief inzidiert (⊡ Abb. 2.9). Die Muskelfasern des ECRL werden
nach medial von dem darunter liegenden sehnigen Anteil des
Musculus extensor carpi radialis brevis (ECRB) teils scharf, teils
stumpf abgeschoben. Der degenerativ veränderte Ansatzbereich
des ECRB wird subperiostal scharf vom Condylus radialis abprä-
pariert und entfernt. Da die Ursprungssehne des ECRB zusätz-
lich am Ligamentum anulare radii und der Extensoraponeurose
befestigt ist, kommt es nicht zu einer Distalisierung des Muskel-
bauches. Eine Eröffnung des Gelenkes lässt sich beim Ablösen
des ECRB nicht immer umgehen, ist aber belanglos.

⊡ Abb. 2.9. Tiefe Präparation

Das nun freiliegende Knochenareal am Condylus radialis wird


je nach Größe 3- bis 4-fach mit einem Bohrer der Stärke 2 mm
perforiert (⊡ Abb. 2.10).

⊡ Abb. 2.10. Anbohren des Knochens am Condylus humeri radialis

Der Verschluss des Intervalls zwischen ECRL und Extensoren-


aponeurose erfolgt durch fortlaufende resorbierbare Naht der
Stärke 0 USP (⊡ Abb. 2.11). Eine Raffung ist unerwünscht. Diese
Naht verschließt auch das in manchen Fällen miteröffnete
Gelenk. Einige Subkutannähte und eine resorbierbare intraku-
tane Hautnaht gesichert durch Steristrippflaster beenden den
Eingriff.

⊡ Abb. 2.11. Verschluss des Intervalls zwischen ECRL und Extensoren-


aponeurose
42 Kapitel 2 · Ellbogen

Postoperativ 2.3 Dekompression und Verlagerung


Probleme des N. ulnaris
▬ Ungenügendes Débridement durch schlechte Darstellung
des Intervalls zwischen ECRL und ECRB und damit unsi- Indikation
2 chere Identifizierung des erkrankten Sehnenareals Kompression des N. ulnaris durch Knochenfragmente bei Frak-
▬ Übersehen eines gleichzeitig bestehenden Supinatorsyn- tur (Notfalleingriff). Habituelle Subluxation des Nerven. Verla-
droms oder eines Nervus-ulnaris-Kompressionssyndroms gerung im Rahmen eines dorsalen Zugangs zur Alloarthroplas-
tik. Idiopathisches Kompressionssyndrom; bei dieser Indikation
Nachbehandlung zunächst nichtoperative Behandlung durch Ruhigstellung über
Anlegen der vorbereiteten Oberarmkunststoffschiene in 90°- 4–6 Wochen und Antiphlogistika. Die Operation ist nur bei
Beugung. Sie soll eine Woche getragen werden. Passive Bewe- elektromyographischen Denervierungszeichen, progredienter
gungsübungen von der Schiene beginnend ab dem 1. postope- Atrophie der intrinsischen Handmuskeln und persistierenden
rativen Tag. Gezielte Kräftigungsübungen für die betroffenen Sensibilitätsstörungen indiziert.
Muskeln ab der 7. postoperativen Woche. Volle Belastbarkeit
nach 3 Monaten.
Operationsprinzip
Der N. ulnaris wird von der Struther Arkade bis zur Arkade des
Literatur M. flexor carpi ulnaris mobilisiert. Seine Muskeläste bleiben er-
Kuklo TR, Taylor KF, Murphy KP, et al. (1999) Arthroscopic release for lateral halten. Der Gelenkast wird durchtrennt. Der Nerv wird soweit
epicondylitis: a cadaveric model. Arthroscopy 15:259–264
mobilisiert, dass er ohne Abwinkelung und spannungsfrei vor
Nirschl RP, Pettrone F (1979) Tennis elbow: the surgical treatment of lateral
epicondylitis. J Bone Joint Surg 61A:832–839
den Epicondylus ulnaris unter das Subkutangewebe auf die Un-
Regan W, Wold L, Coonrad R, et al. (1992) Microscopic histopattology of chro- terarmfaszie verlagert werden kann. Eine aufwändige Vorver-
nic refractory lateral epicondylitis. Am J Sports Med 20:746–749 lagerung in die Muskulatur ist nur im Ausnahmefall, z. B. bei
abgemagerten Patienten, erforderlich. Bei Identifikation einer
kurzstreckigen Kompressionsläsion des Nerven ist die Dekom-
pression dieses Abschnitts ohne Verlagerung ausreichend.

Operationsvorbereitung
Diagnostik und Planung
Typische Symptome sind Taubheit des Kleinfingers und der
Kleinfingerseite des Ringfingers sowie des dorsoulnaren
Handrückens, Atrophie der Hypothenarmuskeln und ein po-
sitives Tinel-Zeichen beim Beklopfen der Sulkusregion. Die
elektrophysiologische Untersuchung durch den Neurologen
sichert die Diagnose durch Nachweis von Denervierungs-
zeichen der betroffenen Muskeln und Verlangsamung der
Nervenleitgeschwindigkeit. Damit ist eine Lokalisation des
Schadens möglich.
Für die Operation sind spezielle Instrumente (feine Präpa-
rierschere und Pinzetten, Präparierstielchen, bipolares Hoch-
frequenzinstrument, Myrthenblattsonde, Gefäßbändchen, feine
Overholt-Klemmen), eine Lupenbrille und eine besondere Prä-
pariertechnik erforderlich (⊡ Abb. 2.14).

Aufklärung
▬ Schädigung des Nervus ulnaris und seiner Muskeläste mit
sensorischen und motorischen Ausfallserscheinungen
▬ Rezidiv mit Notwendigkeit zur erneuten Operation
2.3 · Dekompression und Verlagerung des N. ulnaris
43 2
Im Operationssaal
Lagerung
Der Patient befindet sich in Rückenlage, Oberarmblutsperre
weit proximal. Der stark außenrotierte Arm wird auf den Arm-
tisch gelagert, der Ellbogen zusätzlich mit einer flachen Tuch-
rolle unterpolstert. Der Hautschnitt verläuft zwischen Olekra-
non und Epicondylus humeri medialis (⊡ Abb. 2.12). Vom Epi-
kondylus reicht er 8 cm nach proximal und 8 cm nach distal.

! Ein zu tiefer, unvorsichtiger Hautschnitt kann bei sehr schlanken


Patienten den N. ulnaris verletzen. Vor dem Schnitt sollte man
sich palpatorisch von der Lage des Nerven überzeugen. Er ist
direkt proximal und etwas dorsal des Epicondylus ulnaris tast-
bar. Bei Narben (Voroperationen im medialen Ellbogenbereich)
muss stets die Möglichkeit einer früheren Nervenverlagerung in
Betracht gezogen werden. Dann sollte erst nach Vorliegen des
alten Operationsberichtes der neue Eingriff geplant werden.

⊡ Abb. 2.12. Palpation des N. ulnaris zwischen Olekranon und


Epicondylus humeri medialis zum Platzieren des Hautschnittes

⊡ Abb. 2.13. Größerer ventraler und kleinerer dorsaler Hautlappen.


1 Hier wird der Nerv aufgesucht. 2 Freilegung nach proximal. 3 Freile-
gung nach distal

Entwickeln von 2 sukutanen Hautlappen mit Darstellung der


Unterarmfaszie. Im distalen Wundwinkel kann der Ramus an-
terior des N. cutaneus antebrachii medialis kreuzen. Er sollte
geschont werden. Der N. ulnaris wird im Segment 1 (rot her-
vorgehoben) unter einer dünnen Faszienschicht sichtbar. Er
wird nach proximal (Segment 2) und distal (Segment 3) mobi-
lisiert (⊡ Abb. 2.13).
44 Kapitel 2 · Ellbogen

Die Darstellung peripherer Nerven erfolgt in standardisier-


ter Technik (⊡ Abb. 2.14). Dabei wird mit Vorteil eine Lupen-
brille verwendet. Schwierig ist die Mobilisation des Nerven im
Segment 3 (⊡ Abb. 2.13), da hier mehrere Muskeläste abgehen.
2 Der Nerv wird inspektorisch und palpatorisch lokalisiert.
Mit feinen Pinzetten wird die schützende Faszie angehoben
und inzidiert.
> Achtung 1. Assistent
Die Faszie wird auf einer Seite vom Operateur, auf der anderen
vom Assistenten angehoben. Dabei darf keinesfalls der Nerv
a
versehentlich mit der Pinzette gefasst werden!

Eine Myrthenblatt-Rinnensonde wird unter die Faszie gescho-


ben. Auf dieser Sonde kann der Fazienschnitt unter Schutz des
Nerven verlängert werden. Alternativ kann mit einer feinen
Präparierschere gearbeitet werden, wobei die Schere zunächst
spreizend, dann 90° gedreht und schneidend vorwärts bewegt
wird. Der Nerv wird mitsamt seinen Begleitgefäßen mittels
einer Overholt Klemme unterfahren; ein Gefäßbändchen wird
durchgezogen; der Nerv wird damit vorsichtig angehoben. Die
zum Nerv ziehende Bindegewebsplatte, die Gefäße und Ner-
venäste enthält, wird schrittweise durchtrennt. Hier hilft die
b Lupenbrille. Nervenäste werden, wenn möglich, erhalten. Ge-
fäße werden in möglichst großer Distanz vom Nervenhaupt-
stamm bipolar koaguliert oder ligiert.

⊡ Abb. 2.14a–e. Technik zur Freilegung und Mobilisierung eines


Nerven. a Lokalisierung visuell und palpatorisch. b Anheben und Auf-
schneiden der Faszie. c Aufschlitzen der Faszie unter Schutz des Nerven
durch die Rinnensonde. d Unterfahren des Nerven und Durchzug eines
Kunststoffbändchens. e Anheben des Nerven und Durchtrennung der
e Verbindungen. Dabei ist die Lupenbrille vorteilhaft
2.3 · Dekompression und Verlagerung des N. ulnaris
45 2
Der Nerv liegt jetzt auf 10–15 cm frei und lässt sich vor den
Epikondylus verlagern. Er darf bei Beuge-Streckbewegungen
des Armes nicht abknicken oder spannen. Die subkutane Faszie
wird mit 3 Vicrylnähten Stärke 0 USP an Periost und fibröses
ehemaliges Dach des Sulkus angeheftet (⊡ Abb. 2.15). Diese
Nähte sollen den N. ulnaris locker vor dem Epikondylus halten,
was erneut bei Beugung/Streckung überprüft wird. Wundver-
schluss durch Subkutannähte und Einzelknopfrückstichnähte.

⊡ Abb. 2.15. Vorlegen der Fäden. Drei Fäden wurden durch Periost und
subkutanes Gewebes vorgelegt. Sind sie geknotet, kann der Nerv nicht
in den Sulkus zurück und liegt ventral

Postoperativ
Probleme
Unzureichende Mobilisation und Abknicken des Nerven be-
günstigen das Persistieren von Symptomen.

Nachbehandlung
Dorsale, vorgefertigte Oberarmkunststoffschiene in 70°-Beu-
gung für 3 (alleinige Dekompression) bis 6 (Vorverlagerung)
Wochen. In der zweiten Woche beginnt die geführte Bewegung
des Armes. Die Flexion wird freigegeben, die Extension bei
Verlagerung schrittweise in den folgenden 4 Wochen vergrö-
ßert. Die Geschwindigkeit der Rehabilitation hängt von der
Rückbildungstendenz der neurologischen Symptome ab. Belast-
barkeit des Armes ist nach 8 Wochen wieder gegeben.
46 Kapitel 2 · Ellbogen

2.4 Arthrolyse Im Operationssaal


Lagerung
Indikation  Kap. 2.2.
Beuge- oder Streckhemmung von mehr als 30°. Bei Bewe- Nach Palpation des Epicondylus radialis und der Crista supra-
2 gungseinschränkung in Folge von Osteophyten und/oder freien condylaris lateralis ca. 10 cm langer Hautschnitt (rot gestrichelt,
Körpern ist der Versuch der Narkosemobilisation sinnlos. Bei ⊡ Abb. 2.16). Zwei Drittel verlaufen proximal, ein Drittel distal
kurzer, höchstens dreimonatiger Anamnese mit Verklebungen des Epikondylus. Ventral und dorsal der Crista Inzision (durch-
und beginnender Verkürzung von Kapsel und periartikulären gezogene rote Linien) und Abschieben der dort inserierenden
Weichteilen ist ein nichtoperativer Versuch der Mobilisation Muskulatur. Der M. extensor carpi radialis longus und der
angezeigt. M. brachioradialis werden dabei teilweise am Humerus desin-
seriert, verbleiben aber im Verbund. Dorsal wird der M. triceps
abgeschoben, der M. anconeus wird eingekerbt.
Operationsprinzip Bei der Streckhemmung wird in 90°-Beugung die ventrale
Das Gelenk wird unter Schonung des radialen Kollateralbandes Kapsel zunächst in Hautschnittrichtung vom Capitulum bis
und des Ligamentum anulare radii über einen radialen Zugang zum Radiushals eröffnet. Bei frischer Streckhemmung mit ge-
eröffnet. Dabei liegt der Zugang in die vordere Kammer vor der ringer Narbenbildung ist dieser Kapselschnitt ausreichend und
Crista supracondylaris lateralis und dem Epicondylus lateralis, ein Langenbeck-Haken wird ins Gelenk in die vordere Kammer
der Zugang in die dorsale Gelenkkammer liegt dahinter. Ven- gesetzt. Diese sollte nun gut einsehbar sein. Die Fossa corono-
trale (Streckhemmung) bzw. dorsale Kapsel (Beugehemmung) idea wird mit einer Sonde palpiert und, falls erforderlich, mit
werden am Humerus desinseriert oder bei bereits kräftiger Ver- dem scharfen Löffel ausgekratzt. Ein Osteophyt am Processus
schwielung exzidiert. Störende Exostosen an Olekranonspitze coronoideus wird abgemeißelt. Bei der Streckhemmung wird
und Processus coronoideus ulnae werden abgemeiselt. Fossa die ventrale Kapsel mit dem Raspatorium auf gesamter Breite
coronoidea und Fossa olecrani werden von sessilen Körpern am Humerus desinseriert. Ist sie verschwielt oder verdickt, wird
und Narbengewebe gesäubert. Die beschriebenen Zugänge sind sie nach Anheben der Muskulatur mit dem Langenbeck-Haken
unabhängig von der Indikation Standardzugänge in die vordere exzidiert (⊡ Abb. 2.17). Analog wird bei der Beugehemmung
und hintere Kammer des Ellbogengelenkes. Sie erlauben ein in die hintere Gelenkkammer in Streckung ein Langenbeck-
geschicktes Umgehen neurovaskulärer Strukturen. Haken gesetzt. Die hintere Kapsel wird ebenfalls am Humerus
mit dem Raspatorium desinseriert, wobei medial wegen des
Nervus ulnaris sehr vorsichtig vorgegangen werden muss. Im
Operationsvorbereitung Zweifelsfalle hat hier eine Darstellung des Nerven über einen
Diagnostik und Planung zweiten ulnaren Schnitt zu erfolgen ( Kap. 2.3). Bei Streckhem-
Seitliche Aufnahmen in maximaler Beuge- und Streckstellung mung wird die Fossa olecrani ausgetastet und nötigenfalls mit
des Gelenkes. Sie zeigen knöcherne Hindernisse. Bei Verdacht dem scharfen Löffel ausgekratzt. Ein Osteophyt am Olecranon
auf solche zusätzlich Computertomographie. Die Schichten wird abgemeißelt.
durch Fossa coronoidea/olecrani zeigen das knöcherne Hin-
dernis.

Aufklärung
▬ In der Regel kein Erreichen freier Beweglichkeit, lediglich
Verbesserung des Bewegungsumfanges
▬ Lange und aufwändige Nachbehandlung mit Redressions-
schienen und Krankengymnastik
▬ Frakturmöglichkeit bei Nachmobilisation
2.4 · Arthrolyse
47 2

⊡ Abb. 2.16. Hautschnitt (rot, gestrichelt)


und tiefe Inzision (rot, durchgezogen)
zur Eröffnung von vorderer und hinterer
Gelenkkammer von radial.
M. brachioradialis,
M. extensor carpi radialis longus (ECRL),
M. extensor carpi radialis brevis (ECRB),
M. extensor digitorum (ED),
M. extensor carpi ulnaris (ECU),
M. anconeus,
M. flexor carpi ulnaris,
M. triceps

⊡ Abb. 2.17. Beide Gelenkkammern sind eröffnet.


Die verschwielte vordere Kapsel wird mit einer Pinzette
angehoben und exzidiert
48 Kapitel 2 · Ellbogen

Einer Beugehemmung liegen möglicherweise sessile Körper


in der Fossa coronoidea, ein Osteophyt des Processus coro-
noideus und meist gleichzeitig eine Verkürzung der dorsalen
Kapsel zugrunde (⊡ Abb. 2.18). Umgekehrt sind sessile Körper
2 in der Fossa olecrani, ein Osteophyt des Olekranon und meis-
tens auch eine Verkürzung der ventralen Kapsel verantwortlich
für die Streckhemmung. Bei Beseitigung der Hindernisse sollte
der Operateur nach jedem Schritt den Ellbogen nachmobilisie-
ren und sich so vom Erfolg des jeweiligen Operationsschrittes
überzeugen. Intraoperativ ist der Regel kein volles Bewegungs-
ausmaß zu erreichen. Streck- und Beugedefizits von 10° sind
tolerabel.

⊡ Abb. 2.18. Ursachen für Beugehemmung (1–3) und Streckhem-


mung (4–6). 1 Sessile Körper in der Fossa coronoidea. 2 Osteophyt des
Processus coronoideus. 3 Verkürzte dorsale Kapsel. 4 Sessile Körper in
der Fossa olecrani. 5 Osteophyt des Olekranons. 6 Verkürzte ventrale
Kapsel

Postoperativ
Probleme
Die postoperative Erhaltung des intraoperativ erreichten Be-
wegungsumfangs ist schwierig. Schmerzen bei der kranken-
gymnastischen Nachbehandlung müssen soweit als möglich
ausgeschaltet werden.

Nachbehandlung
Lagern des Armes auf einer Schiene, die dem maximal erreich-
ten Beuge-/Streckwinkel entspricht. Wurde in beide Richtun-
gen mobilisiert, Anfertigung zweier Schienen und anfänglich
Wechsellagerung im 4-Stunden-Rhythmus tagsüber. Zweima-
lige tägliche Krankengymnastik. Analgesie, falls erforderlich,
auch über Skalenuskatheter.

Literatur
Mansat P, Morrey BF (1998) The column procedure: A limited lateral approach
for extrinsic contracture of the elbow. J Bone Joint Surg 80-A (1998)
1605–1612
3

Handgelenk

3.1 Spaltung des Ligamentum carpi transversum,


offen und arthroskopisch – 50

3.2 Ulna-Verkürzungsosteotomie – 54

3.3 Ulnaköpfchenresektion – 56
50 Kapitel 3 · Handgelenk

3.1 Spaltung des Ligamentum carpi transversum,


offen und arthroskopisch

Das Lig. carpi transversum wid laut Nomina anatomica als


Retinaculum flexorum bezeichnet. Ein solches gibt es auch am
Fuß. Hier wird deshalb die eindeutige, gebräuchlichere und
auch im englischsprachigen Raum übliche (transverse carpal
3 ligament) Bezeichnung verwendet.

Indikation
Druckläsion des N. medianus im Karpalkanal. Fortbestehende
Symptomatik und Atrophie der Thenarmuskeln trotz Anwen-
dung nichtsteroidaler Antiphlogistika, Schienung über einige
Wochen und gegebenenfalls auch lokaler Steroidinjektionen.

Operationsprinzip
Spaltung des Ligamentum carpi transversum unter Schonung
des oberflächlichen Hohlhandbogens und des Ramus muscu-
laris des N. medianus endoskopisch kontrolliert oder offen.
Falls der N. medianus durch ein identifizierbares mechani-
sches Hindernis beeinträchtigt wird, muss in offener Technik
vorgegangen werden. Mögliche mechanische Hindernisse sind
Exostosen am skapho-trapezialen (ST-)Gelenk bei Arthrose,
Ganglien im Karpalkanal, ein vorstehendes Os lunatum bei
übersehener perilunärer Handgelenkluxation und die Einen-
gung des Karpalkanals durch posttraumatische Fehlstellung
des distalen Speichenendes. Allerdings ist die häufigste Form
des Karpaltunnelsyndroms idiopathisch und damit schonend
endoskopisch durch alleinige Ligamentspaltung therapierbar.

Operationsvorbereitung
Aufklärung
▬ Nachblutung bei Verletzung des oberflächlichen Hohlhand-
bogens mit Notwendigkeit zur operativen Revision und
Gefäßligatur
▬ Nervenverletzung in Form einer Schädigung des Ramus
muscularis oder des Nervenhauptstammes des N. medianus
mit motorischen und sensiblen Ausfallserscheinungen
▬ Rezidiv des Karpaltunnelsyndroms durch Vernarbung
▬ Bei endoskopischer Spaltung Notwendigkeit zum Umstei-
gen auf das offene Vorgehen bei schlechter Sicht

Diagnostik und Planung


Klinisch sind Parästhesien und Schmerzen, im Ausbreitungsge-
biet des N. medianus, besonders nachts, die sich auf Schütteln
der Hand bessern, charakteristisch. Bei länger bestehendem
Karpaltunnelsyndrom kommt es zur Atrophie der Thenarmus-
keln. Sicherung der klinischen Diagnose durch Elektromyogra-
phie und Messen der Nervenleitgeschwindigkeit.

Röntgen: Handgelenk mit distalem Unterarm in 2 Ebenen und


Karpalkanal tangential bei dorsal flektierter Hand.
3.1 · Spaltung des Ligamentum carpi transversum, offen und arthroskopisch
51 3
Im Operationssaal
Lagerung
Rückenlage, Armtisch, Oberarmblutsperre in Bereitschaft, All-
gemeinnarkose oder i.v. Regionalanästhesie.

Offene Operationstechnik
Der Hautschnitt folgt der Linea vitalis bis zu den Handgelenk-
beugefalten und biegt dann ulnarwärts um (⊡ Abb. 3.1). Os
pisiforme und Hamulus ossis hamati sind die ulnaren Leit-
strukturen, die palpatorisch identifiziert und dann markiert
werden sollten. Die Unterarmfaszie wird ulnar der Sehne des
M. palmaris longus in Längsrichtung auf 2 cm Länge gespalten.
Die Haut wird mittels Haltefäden vom 1. Assistenten offen
gehalten. Das sensible Versorgungsgebiet des N. medianus ist
hellrot markiert.

⊡ Abb. 3.1. Hautschnitt und knöcherne Leitstrukturen. Das vom N.


medianus sensibel versorgte Hautareal ist rosa hervorgehoben. Beachte
den zur Thenarmuskulatur ziehenden kleinen motorischen Ast! Die Beu-
gesehnen wurden der Übersichtlichkeit halber nicht dargestellt.

Mit der Myrthenblattsonde wird das Lig. carpi transversum


unterfahren. Die Sonde perforiert die Palmarfaszie am distalen
Rande des Ligamentum carpi transversum. Mit dem Skal-
pell wird das Ligament unter Schutz der Sonde durchtrennt
(⊡ Abb. 3.2). Dabei ist besonderes Augenmerk auf den Ramus
muscularis tenaris nervi mediani zu richten, der verschiedene
Verläufe nehmen kann. Der jeweils zu durchtrennende An-
teil des Ligamentum carpi transversum ist deshalb mit dem
Präparierstielchen von jeglichem Weichteilgewebe zu befreien.
Ein quer zur geplanten Schnittrichtung verlaufender Nervenast
kann so identifiziert werden. Im distalen Anteil der geplanten
Spaltung ist zu prüfen, ob nicht der oberflächliche Hohlhand-
bogen mit auf die Rinne geladen wurde. Seine Durchtrennung
führt zu unangenehmen Nachblutungen. Unter Beiseitehalten
der Sehnen und des N. medianus wird der Boden des Karpal-
kanals inspiziert. Die oben beschriebenen mechanischen Hin-
dernisse werden beseitigt. Für eine eventuell nötige Neurolyse
des Nerven sind Lupenbrille und spezielle Kenntnisse in der
neurochirurgischen Präparationstechnik erforderlich. Ihre Dar-
stellung sprengt den Rahmen dieses Buches. Der Wert der Neu-
rolyse ist umstritten. Der Wundverschluss nach offener Technik
⊡ Abb. 3.2. Spaltung des Lig. carpi transversum unter Schutz des
erfolgt durch Subkutannähte und Hautnaht. N. medianus
52 Kapitel 3 · Handgelenk

Endoskopische Operationstechnik
Das Prinzip der Operation ist dasselbe. Über Inzision und Ge-
geninzision wird eine Schlitzkanüle unter das zuvor mit einem
Raspatorium frei präparierte Lig. carpi transversum geschoben
(⊡ Abb. 3.3a). Der Schlitz der Kanüle liegt dem Lig. direkt von
unten an (⊡ Abb. 3.3b). Mit einem in die Kanüle geschobenen
Endoskop wird das über den Schlitz gespannte Ligament kon-
3 trolliert. Eingeklemmte Nerven oder Weichteile müssen durch
Drehen der Kanüle bzw. durch Abschieben mit einem stumpfen
Instrument beseitigt werden. Die Struktur der Unterfläche des
Ligamentum carpi transversum ist eindeutig identifizierbar.
Falls sie von proximal nach distal gut einsehbar ist, kann die
Durchtrennung beginnen, sonst muss die Kanüle neu platziert
und im Zweifelsfalle auf das offene Vorgehen umgestiegen
werden.
! Keinesfalls darf mit der Durchtrennung begonnen warden,
a bevor nicht die Unterfläche des Lig. carpi transversum auf der
gesamten geplanten Schnittlänge eindeutig identifizeirt ist.

⊡ Abb. 3.3a,b. Platzierung der geschlitzten Kanüle zur endoskopisch


kontrollierten Spaltung des Lig. carpi transversum.
a Übersicht. b Horizontalschnitt auf Höhe des Os pisiforme. Lage der
Kanüle und Orientierung des Schlitzes sind korrekt
3.1 · Spaltung des Ligamentum carpi transversum, offen und arthroskopisch
53 3
Unter Sicht des Endoskops auf die Unterfläche des Lig. carpi
transversum wird dieses mit drei verschiedenen Messertypen
(Einmalinstrumente) durchtrennt (⊡ Abb. 3.4). Die proxima-
len und distalen Ränder werden mit dem vorwärts schnei-
denden Messer, die Mitte mit dem Dreiecksmesser und die
Verbindungsstücke mit dem rückwärts schneidenden Instru-
ment durchtrennt. Die Hautinzisionen werden durch Nähte
verschlossen.

⊡ Abb. 3.4a–c. Endoskopische Spaltung des Lig. carpi transversum.


Insert 1: Beginn der Durchtrennung am distalen Rand des Ligamentes
mit dem vorwärts schneidenden Messer unter endoskopischer Sicht.
Das Endoskop wurde von proximal, das Messer von distal in die ge-
schlitzte Kanüle eingeführt. Insert 2: Messertypen für die Durchtrennung
des Retinakulums: Dreiecksmesser (a), vorwärts schneidendes Messer
(b), rückwärts schneidendes Messer (c)

Postoperativ
Probleme
Insuffiziente Spaltung bei schlechter endoskopischer Sicht.
Nachblutung.

Nachbehandlung
Bei offenem Vorgehen Unterarmschiene in Funktionsstellung
für die erste postoperative Woche, dann zunehmende Bewe-
gungsübungen für Hand und Handgelenk unter Vermeidung
der Dorsalextension für 6 Wochen. Bei endoskopischer Arbeits-
weise kann auf die Schienung verzichtet werden. Kraftvoller
Einsatz der Hand ist frühestens in der siebten postoperativen
Woche möglich.

Literatur
Scharizer E (1997) Karpaltunnelsyndrom. In: Bauer R, Kerschbaumer F, Poisel
S (Hrsg.) Orthopädische Operationslehre, Band III. Thieme, Stuttgart, S.
365–368
Kohn D (1997) Endoskopische Spaltung des Retinaculum flexorum. In: Bauer
R, Kerschbaumer F, Poisel S (Hrsg.) Orthopädische Operationslehre, Band
III. Thieme, Stuttgart, S. 741–746
54 Kapitel 3 · Handgelenk

3.2 Ulna-Verkürzungsosteotomie

Indikation
Angeborene oder posttraumatische Verkürzung des Radius re-
lativ zur Ulna mit Handgelenkbeschwerden.

3 Operationsprinzip
Verkürzung der Ulna im distalen Drittel durch Z-förmige, rota-
tionsstabile Osteotomie. Kompressions-Plattenosteosynthese.
a

Operationsvorbereitung
X Aufklärung
▬ Pseudarthrose bei instabiler Osteosynthese, dann Notwen-
digkeit zur Re-Osteosynthese mit Spongiosaplastik
▬ Metallentfernung der subkutan liegenden Implantate in der
Regel erforderlich

Diagnostik und Planung


Röntgenaufnahmen distaler Unterarm mit Handgelenk in 2
Ebenen. Normalerweise endet das Ulnaköpfchen auf demsel-
b ben Niveau wie der ulnare Anteil der distalen Radiusgelenk-
fläche. Bei der »Plusvariante« der Ulna überragt diese die
⊡ Abb. 3.5a,b. Prinzip der Z-förmigen Verkürzungsosteotomie.
a Normale Längenverhältnisse von Radius und Ulna. b Ulnaplusvariante.
Radiusgelenkfläche. Die Verkürzungsosteotomie stellt dasselbe
Die Elle ist um die Strecke X zu lang. Dies wird bei der Osteotomiepla- Niveau von Ulnaköpfchen und Radiusgelenkfläche wieder her
nung berücksichtigt. Die Zahlen geben die Reihenfolge der Osteotomie- (⊡ Abb. 3.5).
schnitte an
3.2 · Ulna-Verkürzungsosteotomie
55 3
Im Operationssaal
Lagerung
Rückenlage, Armtisch, Oberarmblutsperre.

Operationstechnik
Der Hautschnitt entspricht dem bei der Ulnaköpfchenresektion
gezeigten ( Kap. 3.3), ist aber 8 cm lang. Die Ulna wird subpe-
riostal im geplanten Osteotomiebereich 4–6 cm proximal des
Köpfchens dargestellt (⊡ Abb. 3.6). Der Muskelbauch des M. ex-
tensor carpi ulnaris wird nach dorsal weggehalten. Die Osteoto-
mielinie wird mit dem Elektrokauter oder einem Markierungs-
stift auf dem Knochen eingezeichnet. Ihr längs verlaufender
Anteil soll parallel zur geplanten Platte liegen, verläuft also in
dorsopalmarer Richtung. Ihre Länge beträgt die zweifache ge-
wünschte Verkürzungsstrecke (X, ⊡ Abb. 3.5b) zuzüglich 5 mm.
Sie wird als erste durchgeführt. Dann folgen die restlichen
Osteotomien in der auf ⊡ Abb. 3.5b angegebenen Reihenfolge. ⊡ Abb. 3.6. Subperiostale Darstellung der Ulna. Der Osteotomieverlauf
Die aufwändige Osteotomietechnik verhindert im Vergleich zur (rot, gestrichelt) und die zu rezierenden Knochensegmente (rosa) sind
einfachen Osteotomie eine spätere Rotationsfehlstellung. dargestellt

Eine 6-Loch/3,5-mm-DC-Platte wird angelegt und zunächst


distal mit 2 Schrauben befestigt. Die Osteotomie wird reponiert
(⊡ Abb. 3.7). Die proximalen Schrauben werden unter Ausnut-
zung des dynamischen Kompressionsprinzips eingebracht und
setzen die Osteotomie axial unter Druck. Eine 5. Schraube kann
als Zugschraube quer durch die Osteotomie platziert werden
und deren Längsanteil komprimieren. Verschluss von Subkutis
und intrakutan resorbierbare Hautnaht.

Postoperativ
Probleme
Bei stabiler Osteotomie kaum zu erwarten. Bei sehr dünnen
Weichteilen kann anstelle der 3,5-mm-DC-Platte ein Drittel-
rohrplättchen verwendet werden.

Nachbehandlung ⊡ Abb. 3.7. Reposition und Verplattung


Die übungsstabile Osteosynthese erlaubt aktive Bewegungs-
übungen ab dem 1. postoperativen Tag. Die erste Röntgenkon-
trolle erfolgt nach 6 Wochen. Bei unveränderter Position der
Osteotomie und Lage des Osteosynthesematerials kann der
Arm zunehmend in Gebrauch genommen werden. Eine Metal-
lentfernung sollte frühestens nach 12 Monaten erfolgen.

Literatur
Zichner L (1997) Unterarm. In: Bauer R, Kerschbaumer F, Poisel S (Hrsg.) Ortho-
pädische Operationslehre, Band III. Thieme, Stuttgart, S. 276–277
56 Kapitel 3 · Handgelenk

3.3 Ulnaköpfchenresektion

Indikation
Rheumatoide Arthritis mit Caput-ulnae-Syndrom. Dabei
auffällig vorspringendes Ulnaköpfchen, schmerzhaft einge-
schränkte Pro- und Supination sowie Dorsalflexion, lokaler
Druckschmerz.
3 Fehlstellung im distalen Radioulnargelenk posttraumatisch
mit Einschränkung der Beweglichkeit bei über 50-jährigen
Patienten ohne besondere körperliche Belastung. Posttrauma-
tische Arthrose des distalen Radioulnargelenks bei derselben
Patientengruppe.

Operationsprinzip
Das aufgrund des rheumatischen Zerstörungsprozess oder
postraumatisch subluxierte und erodierte Caput ulnae wird
reseziert. Der synoviale Pannus in diesem Bereich wird mit
entfernt. Auch die Sehne des M. extensor carpi ulnaris wird
von rheumatischem Pannus befreit. Synovektomie und Teno-
synovektomie entfallen bei posttraumatischer Arthrose und
Fehlstellung.

Operationsvorbereitung
Aufklärung
Die Ulnaköpfchenresektion bessert die vorherigen Beschwer-
den, ergibt aber kein voll belastbares und funktionsfähiges
Handgelenk. Kraftvoller Einsatz der Hand ist nicht mehr mög-
lich.

Diagnostik und Planung


Röntgenaufnahmen des Handgelenks in 2 Ebenen zeigen die
Fehlstellung (seitliche Aufnahme) und die Arrosion des Ulnar-
köpfchens (rheumatoide Arthritis) bzw. die beginnende post-
traumatische Arthrose und Fehlstellung des distalen Radioul-
nargelenks.
3.3 · Ulnaköpfchenresektion
57 3
Im Operationssaal
Lagerung
Rückenlagerung, Armtisch, Oberarmblutsperre.
Der 4 cm lange Hautschnitt verläuft gerade über dem dis-
talen Ende der Ulna und erstreckt sich bis zum Processus sty-
loideus (⊡ Abb. 3.8). Er nutzt damit die sichere Zone zwischen
Ramus dorsalis des N. ulnaris und Arteria ulnaris. Von der Art.
ulnaris zur Art. interossea dorsalis kreuzende Gefäße können
koaguliert werden.
⊡ Abb. 3.8. Hautschnitt (rot, gestrichelt) zwischen R. dorsalis
n. ulnaris und Art. ulnaris

Nach Durchtrennung der Subkutis Aufsuchen der Sehne des


M. extensor carpi ulnaris. Die Sehne wird aus ihrer Sehnen-
scheide mobilisiert und bis unter das Retinaculum extensorum
verfolgt (⊡ Abb. 3.9). 1,5 cm proximal des Ulnaköpfchens wird
die Ulna mit kleinen Raspatorien subperiostal freigelegt und
mit kleinen Hohmann-Haken umfahren. Unter Schutz dieser
Haken Osteotomie mit der oszillierenden Säge mit kleinem
(5 mm breitem) Sägeblatt.

⊡ Abb. 3.9. Osteotomie nach Mobilisierung der Sehne des


M. extensor carpi ulnaris

Das abgetrennte Knochenstück wird mit einer Backhaus-


Klemme gefasst und unter leichtem Zug nach proximal
mit dem 15-er Skalpell aus seiner Umgebung auspräpariert
(⊡ Abb. 3.10). Zur Mobilisation sind die kräftigen, am Pro-
cessus styloideus ansetzenden Bänder zu desinserieren. Bei
streng subperiostaler Präparation lässt sich das Ulnaköpfchen
gefahrlos entwickeln. Nun folgt beim Rheumapatienten die
Entfernung sämtlichen hypertrophen synovialen Materials mit
Pinzette, Skalpell und kleiner Luer-Zange. Das Periost wird
über dem Ulnastumpf verschlossen. Subkutannähte. Intraku-
tane resorbierbare Hautnaht.

⊡ Abb. 3.10. Subperiostales Ausschälen des Ulnaköpfchens unter Zug


58 Kapitel 3 · Handgelenk

Probleme
Bei sehr fortgeschrittenem rheumatischem Krankheitsbild
kann die Sehne des M. extensor carpi radialis rupturiert sein.
In diesem Fall ist eine Sehnentransposition zu erwägen. Solche
Eingriffe gehen über den Rahmen des vorliegenden Werkes
hinaus.
3 Nachbehandlung
Unterarmkunststoffschiene für 1 Woche, dann schmerzabhän-
gige Mobilisierung des Handgelenks.

Literatur
Gschwend N (1977) Die operative Behandlung der chronischen Polyarthritis,
2. Aufl. Thieme, Stuttgart, S. 93–98
4

Becken, Hüftgelenk und proximales Femur

4.1 Primäre Hüftendoprothese – 60

4.2 Beckenosteotomie – 68

4.3 Hüftreposition beim Säugling und Kleinkind – 72

4.4 Intertrochantäre Femurosteotomie – 75

4.5 Operationen bei Epiphysiolysis capitis femoris (ECF) – 82

4.6 Spongiosaentnahme vom Beckenkamm – 86


60 Kapitel 4 · Becken, Hüftgelenk und proximales Femur

4.1 Primäre Hüftendoprothese

Indikation
Koxarthrose jedweder Ursache (degenerativ, postentzündlich,
posttraumatisch, postnekrotisch). Hüftkopfnekrose mit schmerz-
haftem Kalotteneinbruch (ARCO-Stadium III). Veraltete kon-
genitale Hüftluxation des Erwachsenen. Schenkelhalsfraktur
mit hohem Kopfnekrose- oder Pseudarthrosenrisiko bei Pati-
enten über 65 Jahre ( Kap. 9.1). Neoplasmen des proximalen
4 Femurs und/oder des Azetabulums und/oder des Hüftgelenks.
Leidensdruck und Funktionseinbuße bestimmen bei der
Koxarthrose den Zeitpunkt des endoprothetischen Hüftgelen-
a
kersatzes.

Operationsprinzip
Bei isolierter Schädigung des proximalen Femur (Fraktur, Neo-
plasma) und geringem funktionellem Anspruch (hohes Lebens-
alter, fortgeschrittenes Tumorleiden) Hemiprothese (auch als
Kopfprothese bezeichnet; ein alleiniger Ersatz der Hüftpfanne
wird nicht durchgeführt) ohne Ersatz der Gelenkpfanne. Bei
einfachen Kopfprothesen ist der Kopf fest mit dem Konus
des Prothesenstiels verbunden. Bei Duokopfprothesen ist ein
großer Prothesenkopf über einen kleinen Kopf gestülpt, was
eine zusätzliche Rotation innerhalb des Prothesendoppelkopfes
erlaubt.
Die Totalendoprothese ersetzt Kopf und Pfanne. ⊡ Abbil-
b
dung 4.1 gibt einen Überblick über die wichtigsten Prothesen-
typen.
Das Drehzentrum des Kunstgelenks muss dem Drehzent-
rum einer intakten Hüfte entsprechen. Damit müssen Kopfzen-
trum und Pfannenzentrum von Prothese und ehemaligem in-
taktem Gelenk übereinstimmen. In Relation zum Femur muss
also der Prothesenkopf an derselben Stelle wie der Femurkopf
c
und in Relation zum Becken das Pfannendrehzentrum an sel-
⊡ Abb. 4.1a–c. Überblick über die wichtigsten Prothesentypen. a Stan- ber Stelle wie das Drehzentrum des Azetabulum stehen. Kopf-
dardprothese; von links nach rechts: zementierte Prothese, Geradschaft- halsgeometrie der Prothese und Eingangsebene der Pfanne
prothese (zementlos), anatomische Prothese (zementlos). b Neuentwick- sollen ein freies Bewegungsspiel des Gelenks ohne Anschlag
lungen; von links nach rechts: Druckscheibenprothese, Kurzschaftpro- (»Impingement«) erlauben. Im physiologischen Bewegungs-
these (zementlos), Kopfkappenprothese (zementiert). c Pfannen; von
links nach rechts: Polyethylenpfanne (wird mit Zement befestigt), Me-
sektor darf es nicht zur Luxation des Gelenks kommen. Die
tallpfanne mit rauer Oberfläche und Schraubenlöchern, Metall-Schraub- Befestigung der Komponenten am Knochen erfolgt mittels
pfanne (beide enthalten eine Gleitfläche zumeist aus Polyethylen und Knochenzement (Polymethylmetacrylat) oder durch Anwach-
werden zementlos am Knochen befestigt) sen des Knochens an die dafür speziell konzipierte Implanta-
toberfläche (Kontaktosteogenese). Letzteres erfordert für einige
Wochen mechanische Ruhe zwischen Implantat und Knochen.
Sie wird durch ein Verklemmen der Komponenten im Kno-
chenbett (»Pressfit«), pfannenseitig teils durch zusätzliche Ver-
schraubung erzielt.
Die artikulierenden Oberflächen von Kopf und Pfanne,
⊡ Tab. 4.1. Die 4 möglichen Gleitpaarungen
die Gleitpaarung, kann aus verschiedenen Materialien mit je-
Kopf Metall Keramik weiligen Vor- und Nachteilen bestehen (⊡ Tab. 4.1). Moderne
Prothesensysteme sind modular, was einerseits die Operation
Pfanne Metall Keramik
vereinfacht und andererseits ein späteres Auswechseln von Ver-
Polyethylen Polyethylen
schleißteilen ohne Ausbau des gesamten Kunstgelenks erlaubt.
4.1 · Primäre Hüftendoprothese
61 4
Operationsvorbereitung
Aufklärung
▬ Prothesenluxation
▬ Beinlängendifferenz
▬ Periartikuläre Verknöcherung mit Bewegungseinschrän-
kung
▬ Intraoperative Fraktur und Osteosynthese
▬ Postoperative Infektion
▬ Aseptische Lockerung
▬ Prothesenverschleiß
▬ Spätinfekt

Bei den derzeit verwendeten Standardprothesen ist mit einer


Standzeit von 15 Jahren bei über 90% der Stiele und bei 80%
der Pfannen zu rechnen.
a
Diagnostik und Planung
Bewegungsumfang und Beinlängen werden bei der klinischen
Untersuchung gemessen und protokolliert. Hüftübersichtsauf-
nahme mit ausreichend langer Darstellung des Femur und
Markierung zur Ermittlung des Vergrößerungsfaktors sowie
Lauenstein-Aufnahme sind die Voraussetzungen für die obli-
gate präoperative Planung (⊡ Abb. 4.2).
Auf der Hüftübersichtsaufnahme werden die Parallelen a
und b durch die tiefsten Punkte der Foramina obturatoria A1,
A2 und durch die tiefsten Punkte der Sitzbeine B1, B2 gezeich-
net. Der am weitestens nach medial ausladende Punkt der
kleinen Trochanteren wird mit Pfeilen markiert. Der Höhenun-
terschied h der kleinen Trochanteren entspricht der projizierten
durch die Hüfte bedingten Beinlängendifferenz. Durch die
Mitte des gesunden Hüftkopfes C2 wird eine dritte Parallele c
gezeichnet. Auf ihr liegt das Pfannenzentrum und damit das
Drehzentrum C1 der zu ersetzenden Hüfte. Die richtige Pfan-
nengröße wird durch Auflegen von Schablonen zunächst auf
b
die gesunde Gegenseite ermittelt. Sie ist etwas größer als die
subchondrale Sklerose vorgibt. Dann wird die Schablone in
der Weise lateral der erkrankten Hüfte aufgelegt, dass die Pfan-
neneingangsebene e einen Winkel von 40° mit den Parallelen
bildet. Die Pfannenschablone wird nach medial verschoben, bis
sie die Köhler-Tränenfigur berührt. Dies ist die erwünschte Po-
sition des Implantates. Sie wird auf das Röntgenbild übertragen.

⊡ Abb. 4.2a–c. Planung der primären Hüftendoprothese. Aufgrund


der Abnutzung besteht bei rechtsseitiger Arthrose eine Beinlängendif-
ferenz h. a Bestimmung von Beinlängendifferenz h und Höhe der Pfan-
nenzentren C. Die Geraden a, b und c sind parallel. Einzelheiten  Text.
b Einzeichnen der Prothesenpfanne (Schablonen des Herstellers) in der
richtigen Größe und Position (medial der Köhler-Tränenfigur anliegend;
Pfannenzentrum C1 auf derselben Höhe wie Pfannenzentrum C2 der
gesunden Hüfte; Öffnungswinkel in der Frontalebene 40°). Einzelheiten
 Text. c Einzeichnen des Prothesenstiels (Schablonen des Herstellers)
in der richtigen Größe und unter Rekonstruktion des Kopfzentrums D in
Relation zur Femurachse f und in korrekter Höhe. Nach Reposition sind
die Beinlängen wieder gleich. Einzelheiten  Text c
62 Kapitel 4 · Becken, Hüftgelenk und proximales Femur

Die ehemalige Form der Kopfkalotte wird durch Auflegen einer Im Operationssaal
Schablone mit konzentrischen Kreisen (sog. »Moses-Temp- Lagerung
late«) nachvollzogen und so das Hüftkopfzentrum D bestimmt. Rückenlage oder Seitenlage. Vorteil der Rückenlage ist die defi-
Durch Auflegen der Stielschablonen wählt man nun den Stiel nierte, konstante Position des Beckens. Dies erleichtert die kor-
aus, der bezüglich seiner Größe in den Markraum passt und rekte Positionierung der Pfanne. Vorteil der Seitenlage ist die
der es erlaubt, den Kopfmittelpunkt des Prothesenstiels auf das bessere Sicht auf und in den Femurschaft und der freie Zugang
natürliche Kopfzentrum zu legen. zu den hinteren Gelenkanteilen und Weichteilen. Während für
Viele Systeme bieten mittlerweile zwei Serien von Pro- die Revisionsalloarthroplastik und bei navigierter Operation
thesenstielen an: eine Serie mit großem CCD-Winkel (»val- die Seitenlage gewählt wird, hängt die Lagerung bei der primä-
4 gisch«). Das bedeutet einen geringen Versatz v des Kopfzen- ren Alloarthroplastik vom geplanten Zugang und der Vorliebe
trums von der Femurachse f. Eine zweite Serie mit kleinem des Operateurs ab.
CCD-Winkel (»varisch«) was einem großen Versatz v des
> Achtung 1. Assistent
Kopfzentrums gleichkommt. Für die Länge des Lotes vom
Bevor der Operateur den Saal betritt, sollten die Planungsbil-
Kopfzentrum D auf die Femurachse f, den Versatz v, hat
der aufgehängt werden und die Lagerung kontrolliert werden.
sich die Bezeichnung »Offset« eingebürgert. Es ist zu beach-
ten, dass im Röntgenbild nur bei innenrotierter Aufnahme
der projizierte Versatz dem anatomischen entspricht. In den Rückenlage: Patient liegt gerade. Körper ist zur Operations-
meisten Fällen wird der Versatz röntgenologisch etwas un- seite an die Tischkante verschoben. Arm der Operationsseite
terschätzt. Die Prothesenschablone zeigt die gewünschte Re- ist hochgelagert.
sektionslinie r in Relation zu den Trochanteren (Punkt T und
Distanz l) sowie den Abstand s der Prothesenschulter von der Seitenlage: Patient liegt exakt auf der Seite (⊡ Abb. 4.3). Das
Trochanterspitze. Resektionslinie und Prothesenkontur wer- Becken ist weder nach vorne noch nach hinten verkippt. Sym-
den auf das Röntgenbild übertragen. Jetzt sollte die Kopfmitte physe, Lendenwirbelsäule und Sternum sind abgestützt. Eine
D um die Höhe h über dem Pfannenzentrum C1 stehen. Nach Polsterrolle liegt unter der Axilla des unteren Armes (Plexus-
Reposition wäre damit gleiche Höhe der kleinen Trochanteren schutz). Nach Lagerung wird die Durchleuchtbarkeit der Hüft-
in Relation zum Becken und damit gleiche Beinlänge wieder region überprüft. Ob während des Eingriffs durchleuchtet wird,
hergestellt. Eine Feinjustierung ist intraoperativ durch Ver- hängt von der Vorliebe und Erfahrung des Operateurs aber
wendung verschiedener Prothesenköpfe möglich, deren un- auch vom Operationsverlauf ab. Der weniger Erfahrene sollte
terschiedlich tiefe Bohrung beim Aufsetzen auf den Stielkonus sich die Möglichkeit der intraoperativen Durchleuchtungskon-
um ca. 8 mm variable Halslängen ergibt. trolle zunutze machen.

⊡ Abb. 4.3. Seitenlagerung und Bildwandlereinstellung


zur a.p. Aufnahme
4.1 · Primäre Hüftendoprothese
63 4
Operationstechnik
Zugänge zum Hüftgelenk (⊡ Abb. 4.4) für die Endoprothetik
sind möglich von anterolateral (vorderer Zugang nach Smith
Petersen, anterolateraler Zugang nach Watson-Jones) von late-
ral (transglutealer Zugang nach Bauer) und von dorsal (hinterer
Zugang oder »southern approach«). Zudem gibt es verkürzte,
minimalinvasive Zugänge die sich aber wenig für den Einstieg
in die Hüftprothetik eignen. Der an der jeweiligen Klinik üb-
liche Zugang muss im Detail und unter Zuhilfenahme anato-
mischer Atlanten erlernt werden. Eine kursorische Darstellung
verschiedener Zugänge in diesem Buch wäre wenig hilfreich.
Nach Eröffnung und Teilresektion der Gelenkkapsel kann
der Hüftkopf luxiert werden.
> Achtung 1. Assistent
Ihre Hilfe bei der Luxation ist entscheidend. Während der
Operateur mit einem stumpfen Haken am Schenkelhals zieht,
führen Sie die Luxationsbewegung mit dem Bein des Patien-
ten durch. In Rückenlage bei seitlichem Zugang: Flexion (45°),
Adduktion und Außenrotation. In Seitenlage bei hinterem
Zugang: Innenrotation (90°), Adduktion, Flexion. Das Kniege-
lenk ist hierzu gebeugt, Zug- und Hebelbewegungen erfolgen
über den Unterschenkel des Patienten.

! Bei Kniearthrose oder bei Knieendoprothesenträgern darf über


das Knie nur wenig Kraft eingeleitet werden.

⊡ Abb. 4.4. Zugänge zum Hüft-


gelenk. Die das Gelenk lateral und
ventral bedeckenden Muskeln sind
auf Gelenkhöhe entfernt. Antero-
laterale (al), laterale (l) und dorsale
Zugänge (d) verlaufen zwischen die-
sen und durch diese Muskeln
64 Kapitel 4 · Becken, Hüftgelenk und proximales Femur

Nach Osteotomie des Schenkelhalses am Übergang zum


Trochantermassiv der Planzeichnung folgend fällt der Blick
erstmals in die Gelenkpfanne. Aber erst nach Abtrennen der Ge-
lenkkapsel vom Pfannenrand, insbesondere der mediokaudalen
Kapsel lassen sich die Retraktoren endgültig am Pfannenrand
platzieren und die Sicht in die Pfanne wird frei (⊡ Abb. 4.5).
! Bei der Kapselresektion kommt es mitunter zu kräftigen
Blutungen aus den Kapselgefäßen. Sie sollten sofort elek-
trokoaguliert werden, was nur bei guter Sicht und guter
Beleuchtung gelingt. Nicht »in der Tiefe und im Dunkeln«
schneiden! Das Messer soll so geführt werden, dass seine
Spitze stets ins Pfanneninnere zeigt.

⊡ Abb. 4.5. Darstellung Hüftpfanne. Transglutäaler Zugang. Hüftkopf


und Schenkelhals sind entfernt. Die Pinzette fasst und spannt den me-
diokaudalen Kapselrest, der mit dem Skalpell am Pfannenrand abge-
schnitten wird. Die Spitze des Skalpells zeigt stets ins Pfanneninnere.
Haken 1 und 2 sitzen hinter dem ventralen Pfannenrand. Haken 3 stützt
sich gegen das Os ischii ab. Haken 4 ist optional am Foramen obturatum

Die Resektion des Lig. capitis femoris mit dem Elektromes-


ser und die Entnahme des Pannus aus der Fossa acetabuli
schließen die Darstellung der Pfanne ab. Bei Resektion des
Ligamentes kommt es oftmals zu einer Blutung aus der Arteria
capitis femoris, die mit dem Elektroinstrument gestillt wird.
Pfannengrundosteophyten sollten jetzt abgemeißelt werden,
damit der anatomische Pfannenboden eindeutig sichtbar wird
(⊡ Abb. 4.6). Er bildet die Grenze nach medial für den nun fol-
genden Fräsvorgang.
Die Pfanne wird mit hemisphärischen Fräsen in anstei-
gender Größe ausgefräst, bis ein allseits leicht blutendes eben-
falls hemisphärisches Knochenbett entsteht. Der Vorgang wird
jeweils durch das Umwechseln auf die nächstgrößere Fräse
unterbrochen. Der Operateur nutzt diese Zeit zum Trocknen
der Pfanne mit einem Stieltupfer. Er beurteilt, wo die stärkste
Knochensklerose sitzt. Der Druck auf die Fräse wird in diese
Richtung gegeben. Keinesfalls sollte der Pfannenboden mit der
Fräse durchbrochen werden. Manchmal werden beim Fräsen
Geröllzysten eröffnet, die dann mit dem scharfen Löffel ausge-
kratzt und mit Fräsmaterial gefüllt werden.
⊡ Abb. 4.6. Präparation Pfannengrund. Resektion von Lig. capitis femo-
ris und von Pannusgewebe aus der Fossa acetabuli. Abtragen von Pfan-
nengrundosteophyten mit dem Lexer Meißel (längs der rot gestrichelten
Grenze der Fossa acetabuli)
4.1 · Primäre Hüftendoprothese
65 4
Zum Schluss soll die Fräse in derselben Richtung wie die ge- Kortikalis des Os ileum durchbrochen , eine Entlüftungskanüle
plante Prothesenpfanne gehalten werden, so dass eine Pfannen- in die Spongiosa eingedreht und mit der Absaugung verbun-
eingangsebene mit 40°-Inklination in der Frontalebene und 20°- den. Das Pfannenbett wird mit dem pulsierenden Wasserstrahl
Anteversion resultiert. Die Prothesenpfanne wird mit Hilfe eines (»Jetlavage«, »pulsierende Lavage«) gereinigt und mit Bauchtü-
Einschlaginstruments (zementlose Pressfit-Pfanne) eines Ein- chern ausgetrocknet und tamponiert.
drehinstruments (zementlose Schraubpfanne) oder eines Ein-
! Verwenden Sie in tiefen Wunden nur röntgenmarkierte
drückinstruments (zementierte Pfanne) eingesetzt (⊡ Abb. 4.7).
Bauchtücher. Dies schließt die Gefahr aus, Kompressen in der
Bei zementierter Pfanne werden nach Anfräsen des Aze-
Wunde zurückzulassen. Kompressen haben in tiefen Wunden
tabulums 2 Löcher von 8 mm Durchmesser und 10 mm Tiefe
nichts zu suchen.
im Pfannendach angelegt. Dies erfolgt entweder mit einem
speziellen flexiblen Bohrer oder mit einem kleinen Meißel und Der vorgekühlte, vakuumgemischte, hochvisköse Zement wird
einem scharfem Löffel. Die Löcher dienen der Zementveran- in das saubere, trockene Pfannenbett gedrückt und mit einem
kerung (Zement kann nicht »kleben«, füllt jedoch in flüssigem weichen Instrument nachkomprimiert. Dann wird die Poly-
Zustand alle Hohlräume und Unebenheiten und bewirkt so ethylenpfanne langsam mit konstantem Druck unter Beachtung
einen »Formschluss«). Der Durchmesser der letzten Fräse soll von Inklination (40°) und Anteversion (20°) zentrisch in den
4 mm größer als die geplante Polyethylenpfanne sein, um einen Zement gesetzt (⊡ Abb. 4.8). An den Rändern vorquellender
Zementmantel von 2 mm Dicke zu gewährleisten. 2 cm ober- Zement wird mit dem scharfen Löffel entfernt. Sitzt die Pfanne
halb des Pfannenlagers wird mit dem 4,5 mm Bohrer die äußere in Bezug auf Tiefe und Ausrichtung korrekt, wechselt man das
Einsetzinstrument gegen das Kugelinstrument aus, mit dem
bis zum Aushärten des Zements konstanter Druck von etwa
10 kg auf die Pfanne ausgeübt wird (Zement verliert während
der Aushärtung etwas an Volumen, deshalb Kompression bis
zur Verfestigung). Abtragen von restlichen Zementüberständen
und Osteophyten am Pfannenrand. Spülung.
! Zementpartikel müssen vollständig aus der Wunde entfernt
werden. Kleine Partikel, die später ins Gelenkspiel zwischen
Kopf und Pfanne geraten, verstärken den Polyethylenabrieb
erheblich (sog. »Drittkörperproblem«).

⊡ Abb. 4.7a,b. Einsetzen einer zementlosen Pfanne. Die Metallpfanne ⊡ Abb. 4.8. Einsetzen einer zementierten Pfanne. Das Polyethylenim-
hat eine raue Oberfläche (⊡ Abb. 4.1c) und einen etwas größeren Au- plantat wird unter Beachtung der in ⊡ Abb. 4.7 genannten Winkel in den
ßendurchmesser als das gefräste Knochenbett. Sie verklemmt sich da- noch weichen Zement gedrückt. Die Absaugekanüle sorgt für Unterdruck
durch im elastischen Knochen (sog. »Pressfit«-Prinzip). a Position in der im spongiösen Knochen und damit für ein besseres Eindringen des Ze-
Frontalebene. b Kippung der Pfanneneingangsebene zusätzlich um 20° mentes in die Spongiosa. Einsetzinstrument mit Rand: grau. Links daneben
nach ventral zur Erzielung der Anteversion das Kugelinstrument zum Nachdrücken. Endgültige Pfannenposition: rot
66 Kapitel 4 · Becken, Hüftgelenk und proximales Femur

Für den Einbau des Prothesenstiels ist ein ungehinderter


Zugang in den Markraum des proximalen Femur Vorausset-
zung. Gleichzeitig muss eine Traumatisierung der pelvitrochan-
tären Muskeln vermieden werden. Entscheidend sind eine ge-
schickte Position des Oberschenkels und ein adäquater Zugang
(⊡ Abb. 4.9). Der 2. Assistent fixiert das Bein in der gewünsch-
ten Position.
> Achtung 1. Assistent
Für die korrekte Antetorsion des Prothesenstiels ist eine kon-
4 stante korrekte Position des Beins entscheidend. Sie müssen
wiederholt kontrollieren, ob der 2. Assistent die Position korrekt
und unverändert hält.

⊡ Abb. 4.9a–c. Drei mögliche Positionen des Beins und damit des pro-
ximalen Femurendes (Insert) zur Osteotomie des Schenkelhalses und
zum Einbau des Prothesenstiels. a Rückenlage, seitlicher Zugang, Hüfte
nach vorne luxiert. Adduktion 45°, Außenrotation 90°, Flexion durch
anderes Bein vorgegeben. Schenkelhals zeigt deckenwärts und etwas
nach lateral. Pfeil markiert die Richtung des Markraums. Sicht von schräg
seitlich. b Seitenlage, seitlicher Zugang, Hüfte nach vorne luxiert. Flexion
45°, Außenrotation 90°, Adduktion 20°. Steriler Beutel (rot) zum Schutz
des sterilen Fußes und Unterschenkels. Schenkelhals zeigt kopfwärts
und etwas zur Decke (Antetorsion). Sicht von oben. c Seitenlage, hinterer
Zugang, Hüfte nach hinten luxiert. Flexion 30°, Innenrotation 90°, Ad-
duktion 30°. Schenkelhals zeigt nach hinten und etwas tischwärts. Sicht
c von schräg seitlich
4.1 · Primäre Hüftendoprothese
67 4
Das Knochenbett für den Prothesenstiel wird je nach verwen- gung/Innenrotation der Luxationsweg durch einen dorsokaudal
detem System mit Raspeln oder mit Bohrern und Raspeln erhöhten Pfannenrand verbaut.
vorbereitet (⊡ Abb. 4.10). Dabei wird wie bei der Pfanne mit Der Ranawat-Test ist hilfreich zur Beurteilung der Stiel-
Instrumenten in ansteigender Größe gearbeitet. Erster Schritt Pfannenrelation: Bei korrekter Position beider Komponenten
ist die Entfernung eines Spongiosablocks aus der intertrochan- stellt sich der Prothesenkopf in Streckung und 45°-Innenrota-
tären Region. Dann wird die kleinste Raspel oder der kleinste tion maximal tief und symmetrisch in die Pfanne ein.
Bohrer vorsichtig und von Hand eingeführt. Durch Zug am Bein wird die Stabilität des Gelenks in axia-
ler Richtung geprüft. Beim relaxierten Patienten lässt sich dabei
! Das erste Instrument bereitet den Weg für alle folgenden! Es
die Kugel 3–5 mm aus der Pfanne ziehen. Eine Bildwandlerkon-
darf keine falsche Richtung nehmen oder gar aus dem Femur
trolle zeigt den Sitz der Raspel und die Höhe des Trochanter mi-
herausperforieren. Damit es sicher im Markraum läuft, sollte es,
nor in Relation zum Sitz-Schambein (⊡ Abb. 4.2). Die Beinlänge
wenn immer möglich, von Hand und nicht mit einer Maschine
kann durch Aufsetzen verlängernder Prothesenköpfe angepasst
oder mit dem Hammer eingebracht werden.
werden. Eine leichte Verlängerung ist so technisch unproblema-
Die letzte Raspel, die sich eben noch einschlagen lässt, wird mit tisch. Andererseits darf bei korrekter Weichteilspannung nicht
einem Prothesenprobekopf versehen und dann eine Probere- auf Kosten der Luxationssicherheit verkürzt werden. Luxations-
position vorgenommen. Die Luxationssicherheit der Prothese sicherheit hat Präferenz vor Beinlänge. Ist bei korrekter Bein-
wird überprüft. Kritisch sind stets Außenrotation in Streckung länge der Kopf/Pfannenkontakt zu locker, sollte geprüft werden
(mindestens 70°) und Innenrotation in 90°-Beugung (mindes- ob durch einen Stiel mit größerem Versatz (Offset; ⊡ Abb. 4.2c)
tens 45°). Luxiert das Gelenk, müssen Pfannenorientierung das Problem behoben werden kann. Die Raspel wird nun durch
und Antetorsion des Stiels überprüft werden. Es muss zudem den definitiven Prothesenstiel ersetzt, der entweder zementfrei
nach unerwünschten Kontaktzonen zwischen proximalem Fe- nach dem Verklemmungsprinzip (Pressfit) eingeschlagen oder
mur und Becken (Pfannenrandosteophyten, Osteophyten der in ein Zementlager eingesetzt wird (⊡ Abb. 4.11).
Trochanterregion) gesucht werden. Die Verwendung eines Wird der Stiel zementiert, erhöht sich damit der operative
asymmetrischen Pfanneneinsatzes, mit dem sich die Pfannen- Aufwand. Nach Vorbereitung mit der Raspel wird der Mark-
eingangsebene korrigieren lässt, kann bei zementlosen Pfannen raum ausgebürstet, mit dem pulsierenden Wasserstrahl gerei-
Abhilfe schaffen. So wird z. B. bei Luxationstendenz in Beu- nigt und eine Markraumplombe, am besten aus resorbierbarem

⊡ Abb. 4.10. Aufraspeln des Markraums. Transglutäaler Zugang. Position wie ⊡ Abb. 4.9a

⊡ Abb. 4.11. Einsetzen eines zementierten


Stiels. Der Markraum ist distal durch eine Mark-
raumplombe (Markraumsperrer) verschlossen
und mit Zement gefüllt. 1 Eindrückinstrument,
2 Zentrieraufsatz, 3 Markraumplombe
68 Kapitel 4 · Becken, Hüftgelenk und proximales Femur

Material, 1 cm tiefer als die Spitze des geplanten Prothesenstiels 4.2 Beckenosteotomie
positioniert. Das Knochenbett wird getrocknet. Vakuumge-
mischter hochvisköser Knochenzement wird mit einer Zemen- Indikation
tierspritze retrograd in den Markraum eingefüllt, vorkompri- Schwere Dysplasie der Hüftpfanne ohne Chance einer Nach-
miert und dann der Prothesenstiel eingesetzt. Der »Centra- reifung. Letztere besteht nur in den ersten 18 Lebensmonaten.
lizer«, ein auf die Prothesenspitze gesteckter Abstandshalter, Bei operativer Reposition einer kongenitalen Hüftluxation ab
garantiert die zentrische Position des Stiels im Zementmantel. eineinhalb Jahren kann bei schwer dysplastischer Pfanne zeit-
Zementüberstände werden entfernt und die Prothese während gleich die Beckenosteotomie erfolgen. Frühestes Operations-
des Zementaushärtens unter konstantem axialem Druck gehal- alter ist damit 1,5 Jahre. Beim Erwachsenen ist die operative
4 ten. Nach Abbinden des Zements nochmalige kräftige Spülung, Verbesserung der Gelenksituation durch eine Beckenosteoto-
Aufsetzen des Prothesenkopfs mit der zuvor bestimmten Hals- mie nur sinnvoll solange noch keine Koxarthrose besteht. Da
länge und definitive Reposition. Der Wundverschluss erfolgt sich die Dysplasiekoxarthrose in der Regel bereits im jungen
in Schichten unter Einlage einer tiefen Saugdrainage. Die Haut und mittleren Erwachsenenalter entwickelt, sind Beckenosteo-
kann genäht oder geklammert werden. tomien bis etwa zum 35. Lebensjahr zu erwägen. Das Ausmaß
der Dysplasie wird bis zum Verschluss der Y-Fuge anhand des
Probleme Pfannendachwinkels (AC-Winkel, AC = »acetabular«), danach
Fissur oder Fraktur des Femurschaftes beim Einschlagen ei- mittels des Zentrumeckenwinkels (CE-Winkel, CE = »center
nes zementlosen Prothesenstiels. Dies lässt sich in der Regel edge«) auf der Beckenübersichtsaufnahme beurteilt. »Schwer
durch Einbringen mit vielen »kleinen« Hammerschlägen, mit dysplastisch« ist eine Pfanne mit Winkelwerten jenseits der
konstantem Impuls unter Vermeidung »großer«, zu kräftiger doppelten Standardabweichung vom Mittelwert des Winkels
Schläge, insbesondere solcher mit verschiedener Amplitude, in der Gesamtpopulation. Während des Wachstums sind die
verhindern. Bei zu großem Kraftaufwand beim Einschlagen ist Werte altersabhängig.
es besser, den Stiel nochmals zu entfernen und nachzuraspeln.
Kommt es trotz aller Vorsicht zur Fissur, was der Operateur
daran erkennt, dass der zuvor fest sitzende Stiel plötzlich bei je- Operationsprinzip
dem Hammerschlag deutlich tiefer tritt, muss der Stiel zunächst Die Form des Azetabulum oder die Position des Azetabulum in
nochmals entfernt werden. Der Riss wird aufgesucht und längs Relation zum Hüftkopf werden nach teilweiser oder vollständi-
des Femur durch Abschieben der Muskulatur bis zu seinem ger Durchtrennung des Knochens in Pfannennähe korrigiert.
distalen Ende verfolgt. Ein einfacher Riss, der sich elastisch Die »Überdachung« des Hüftkopfes wird dadurch verbessert.
schließt, kann durch Drahtseilzerklagen gesichert werden. Ist Bei genügender Elastizität des Knochens und der Symphysis
jedoch ein Knochenstück ausgebrochen oder reponiert sich das pubis bzw. bei noch offener Y-Fuge genügt zur Korrektur die al-
Femur nach Entfernung der Prothese nicht völlig anatomisch, leinige Osteotomie des Os ilium. Dies ist bis zum Schulalter der
ist eine Plattenosteosynthese zu erwägen. Fall. Idealer Operationszeitpunkt ist das 4. oder 5. Lebensjahr.
Dabei gibt es 2 unterschiedliche Operationsprinzipien:
! Protrusionskoxarthrosen, Dysplasiekoxarthrosen, deformierte
▬ Bei der Pfannendachplastik wird das Os ilium knapp kra-
Femora nach Morbus Perthes und schwer osteoporotischer
nial des Azetabulum eingeschnitten und das Pfannendach
Knochen sind schlechte Voraussetzungen für den jungen
in eine bessere Position gebogen.
Operateur. Die Hybridendoprothese mit Schraubpfanne und
▬ Bei der Osteotomie nach Salter wird das Os ilium in Höhe
zementiertem Stiel bei degenerativer Koxarthrose ist die am
des Foramen ischiadicus komplett durchtrennt und danach
einfachsten zu lösende Aufgabe.
die gesamte Pfanne in eine bessere Position gedreht.
Nachbehandlung
Ab etwa 8 Jahren muss das Azetabulum durch mehrere Osteo-
Lagerung in Abduktion auf dem Rücken bei neutraler Rota-
tomien völlig aus dem Knochenverbund des Beckens gelöst,
tion des Beines zur Luxationsprophylaxe. Aufstehen noch am
neu orientiert und refixiert werden (Dreifachosteotomie nach
Operationstag. Zunehmende Belastung des operierten Beines,
Tönnis). Nach Abschluss des Knochenwachstums kann dies
abhängig von der muskulären Kontrolle. Nach Abheilen der
durch eine periazetabuläre Osteotomie z. B. nach Ganz erfol-
Operationswunde ist der Patient rehabilitationsfähig.
gen. Eine Beschreibung dieser anspruchsvollen Mehrfachosteo-
tomien würde den Rahmen des vorliegenden Buches sprengen.
Literatur
Effenberger H, Imhof M (2004) Primäre Hüftendoprothetik. In: Wirth CJ, Zich-
ner L (Hrsg.) Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, Band: Becken
Hüfte. Thieme, Stuttgart
Gradinger R, Rechl H, Gollwitzer H (2007) Degenerative Erkrankungen. In:
Wirth CJ, Mutschler W (Hrsg.) Praxis der Orthopädie und Unfallchirurgie.
Thieme, Stuttgart
Kerschbaumer F (1994) Alloarthroplastik des Hüftgelenks, Primäreingriffe. In:
Bauer R, Kerschbaumer F, Poisel S (Hrsg.) Orthopädische Operationslehre,
Becken und untere Extremität, Band 2/1. Thieme, Stuttgart
4.2 · Beckenosteotomie
69 4
Operationsvorbereitung
Aufklärung
▬ Becken-Bein-Fußgips für 6 Wochen
▬ Metallentfernung nach 6–8 Wochen
▬ Intraoperativer Blutverlust
▬ Einbau von allogenem Knochenmaterial (Pfannendachplas-
tik)
▬ Veränderung der äußeren Beckenkontur (Salter-Osteoto-
mie)
▬ Veränderung des Geburtskanals (Salter-Osteotomie)
▬ Hüftkopfnekrose, insbesondere falls kombiniert mit offener
Hüftreposition

Diagnostik und Planung


Exakt projizierte Beckenübersichtsaufnahme. Kleinkinder wer- ⊡ Abb. 4.12. Die Mutter hält das Kind zur Röntgenaufnahme. G Gona-
den unter Anleitung des Orthopäden von der Mutter gehalten denschutz, B Bleihandschuhe, R Röntgenschürze. Hüften 20° gebeugt.
Neutrale Rotation mit nach oben zeigenden Kniescheiben
(⊡ Abb. 4.12). Vermessung des AC-Winkels.

Im Operationssaal
Lagerung
Rückenlagerung mit Sandsack unter der zu operierenden Kör-
perseite. Gonadenschutz, steril. Bildwandler.

Operationstechnik bei Salter-Beckenosteotomie


Hautschnitt in der in  Kap. 4.6 beschriebenen Technik.
Ziel des operativen Zuganges ist die subperiostale Darstel-
lung des Os ilium kranial des Azetabulum einschließlich des
vorderen Drittels der Crista iliaca (⊡ Abb. 4.13). Bei Kindern bis
zu 6 Jahren ist die Apophyse knorpelig. Sie wird mittig gespal-
ten. Ihre äußere Hälfte setzt sich in den M. gluteus medius und
in den M. tensor fasciae latae, die innere in den M. iliacus fort.
Distal bildet die Apophyse die Spina iliaca anterior superior.
Der Ansatz des M. sartorius und das Leistenband verbleiben
am inneren Teil der Apophyse, der M. tensor fascie latae am
äußeren. An der Ventralkante des Os ilium muss der Ansatz
des Caput rectum des M. rectus femoris an der Spina iliaca
anterior inferior abgelöst werden. Die Muskeln werden von
der Außen- und der Innenseite des Os ilium mit dem Raspato-
rium abgeschoben. Der Raum zwischen Knochen und Muskeln a
wird sofort mit Kompressen tamponiert. Dies ist die wichtigste
blutstillende Maßnahme, die zudem den Raum in dem später
die Gigli-Säge läuft aufweitet. Während die Incisura ischiadica
auf der Außenseite mit dem Raspatorium gut erreicht werden
kann, ist im Beckeninneren die Darstellung nur bis zur Linea
terminalis einfach. Die Fläche von der Linea terminalis bis
zum Foramen ischiadicum wird besser mit dem stumpfen ge-
schwungenen Chiari-Haken freigelegt (⊡ Abb. 4.13b). Eine kon-
trakte Psoassehne wird tenotomiert ( Kap. 4.3).
b

⊡ Abb. 4.13a,b. Subperiostale Freilegung des Os ilium im Osteoto-


miebereich. a Anatomische Darstellung. Chiari-Haken (1) berühren sich
in der Incisura ischiadica und sichern Nerven, Gefäße und Muskeln.
Zwischen Knochen und Haken wird mit der Overholt-Klemme (2) die
Gigli-Säge (3) durchgezogen. Geplante Osteotomien: rot gestrichelt.
b Horizontalschnitt. Außen wird da Periost mit dem Raspatorium (1), in-
nen dorsal der Linea terminalis mit dem Chiari-Haken (2) abgeschoben
70 Kapitel 4 · Becken, Hüftgelenk und proximales Femur

Die Gigli-Säge wird durchgezogen (⊡ Abb. 4.14). Der we-


niger Erfahrene kontrolliert ihre Lage mit dem Bildwandler.
Dann erfolgt die Osteotomie: Winkel zwischen den beiden
Schenkeln der Säge so groß wie die Wunde erlaubt, konstante,
etwa 15 cm lange wechselnde Züge an den Handgriffen der
Säge ohne Unterbrechung der Bewegung und mit nur leichtem
Kraftaufwand.
Nach Durchtrennung Stabilisieren des oberen Fragmentes
mit der Repositionszange. Viererposition des Beines durch
4 den 1. Assistenten. Korrektur des distalen Fragmentes mittels
kräftiger kleiner Repositionszange mit Spitzen. Rotation über
den Hüftkopf in anterolateraler Richtung. Durchleuchtungs-
kontrolle: Im a.p. Strahlengang sollte der Hüftkopf jetzt ein-
wandfrei überdacht sein. Das Foramen obturatum erscheint
durch die Neurorientierung des pfannentrangenden Becken-
segmentes quer-oval im Vergleich zur kreisförmigen Gegenseite
(⊡ Abb. 4.15).

⊡ Abb. 4.14. Durchtrennung des Os ilium

⊡ Abb. 4.15. Neuorientierung der Pfanne. Kranialer Abschnitt Os ilium wird durch erste Repo-
sitionszange (1) stabilisiert. Pfannentragender Anteil wird mit zweiter Repositionszange (2) nach
ventral und lateral über den Hüftkopf gezogen. Dabei Drehbewegung in der Symphyse (Pfeil). Die
Neurorientierung wird durch die Viererposition des Beins (Insert) erleichtert
4.2 · Beckenosteotomie
71 4
Einsetzen eines vom Darmbein mit der oszillierenden Säge
ausgeschnittenen Keils.
> Achtung 1. Assistent
Ihre Aufgabe ist es nun, den Keil mit einer Kocherklemme zu
sichern und die Viererposition des Beines zu halten.

Fixieren von Osteotomie und Keil mit 2 Bohrdrähten. Der


ventral liegende Draht sollte zuerst gebohrt werden, da er den
Keil fixiert. Der dorsale Draht wird möglichst tief in den unte-
ren Anteil des Ileum in den hinteren Pfeiler dorsal am Gelenk
vorbeigebohrt. Bildwandlerkontrolle. Durchbewegen der Hüfte.
Es darf dabei keinerlei Geräusch, das ein Zeichen einer intraar-
tikulären Lage der Bohrdrahtspitzen wäre, auftreten.
⊡ Abb. 4.16. Überbrückung und Stabilisierung der Osteotomie. Ent-
Der Wundverschluss erfolgt durch anatomisch präzise Naht
nahme eines Knochenkeils (Osteotomieverlauf rot gestrichelt ⊡ Abb. 4.13a
der Apophysenhälften, Subkutannaht und intrakutane Haut- und 4.15), dessen Größe dem klaffenden Osteotomiespalt entspricht. Ein-
naht. Die Bohrdrähte werden knapp über Apophysenniveau setzen und Fixierung mit 2 Bohrdrähten
abgezwickt was ihre Entfernung 6 Wochen postoperativ erleich-
tert. Becken-Bein-Fußgipsverband (30°-Abduktion, 15°-Beu-
gung, 15°-Innenrotation, 15°-Kniebeugung; sog. modifizierte
Lange-Stellung) in Narkose. Diese Winkelwerte sind nur unge-
fähre Richtwerte. Die beste Stellung des Hüftkopfes in Relation
zur Pfanne wird unter Bildwandlerkontrolle bestimmt und
mit dem Gipsverband fixiert. Nach 6 Wochen Gipsentfernung,
Röntgenkontrolle, Entfernung der Drähte in Kurznarkose.

Operationstechnik bei Pfannendachplastik


Der Zugang entspricht dem für die Salter-Osteotomie beschrie-
benen. ⊡ Abb. 4.17 zeigt das Operationsprinzip unter Verwen-
dung eines allogenen autoklavierten kortikospongiösen Kno-
chenkeils.

Literatur
Pothmann M, Cordier W (2004) Protrahierte Hüftreifungsstörung im Kindesal-
ter. In: Wirth CJ, Zichner L (Hrsg.) Orthopädie und Orthopädische Chirur- a
gie, Band Becken, Hüfte. Thieme, Stuttgart
Salter RB (1961) Innominate osteotomy in the treatment of congential dislo-
cation and subluxation of the hip. J Bone Joint Surg (Br) 43, 518

⊡ Abb. 4.17a,b. Pfannendachplastik. a Pfannendysplasie rechts mit be-


ginnender Subluxation des Hüftkopfes mit Unterbrechung der Shenton-
Menard-Linie (rot). b Osteotomie und Herabdrücken des Pfannendaches
mit dem Meißel. Gute Überdachung und Reposition (die Shenton-Me-
nard-Linie ist wieder durchgängig). Sicherung der Position mit einem
Knochenkeil
72 Kapitel 4 · Becken, Hüftgelenk und proximales Femur

4.3 Hüftreposition beim Säugling und Kleinkind Im Operationssaal


Lagerung
Indikation Rückenlage mit Anheben der zu operierenden Seite durch Un-
Verschleppte Hüftluxation (sonographisch: dezentrierte Hüfte) terlegen eines kleinen Sandsacks, der die Hüftdurchleuchtung
bei Kind älter als 6 Monate. Nach erfolgloser konservativer nicht behindern darf. Frei beweglich abgedecktes Bein mit
Behandlung mit Retention über 2-mal 4 Wochen im Sitz-Hock- Obergrenze der Abdeckung am unteren Rippenbogen. Falls
Gips innerhalb der ersten 6 Lebensmonate. Dabei bedeutet »er- arthrographiert wurde, muss für die offene Einstellung neu
folglos« eine auch nach Gipsabnahme und Remobilisation noch gelagert, gewaschen und abgedeckt werden.
sonographisch dezentrierte Hüfte oder eine Hüfte mit Abstand
Operationstechnik
4 Kopf-Pfannenboden von mehr als 5 mm im Hüftarthrogramm.
Der Hautschnitt verläuft parallel zu und je nach Größe des
Kindes 1–2 cm unterhalb des vorderen Drittels der Crista iliaca.
Operationsprinzip Ab Höhe der Spina iliaca anterior superior wird er um dieselbe
Eröffnung des Hüftgelenks durch breite Inzision oder Teilresek- Länge auf der anterolateralen Seite des Oberschenkels nach
tion der Kapsel. Beseitigung der Repositionshindernisse. Tiefe distal fortgesetzt. Alternativ dazu kann ein Schnitt parallel zum
Reposition in Abduktion, Innenrotation, Flexion (modifizierte Leistenband erfolgen. Zum Hautschnitt wird die Haut nach
Lange- Stellung). Temporäre Transfixierung durch Draht oder medial verzogen, so dass direkt über der festen Unterlage der
Raffnaht der Kapsel. Ruhigstellung im Becken-Bein-Fußgips Crista inzidiert werden kann ( Kap. 4.6).
über 6 Wochen. In derselben Sitzung bei älteren Kindern über Spalten der Apophyse des Darmbeinkammes und Fortset-
2 Jahre eventuell zusätzlicher pfannenverbessernder Eingriff zen der Inzision durch Längsspaltung der Faszie über dem M.
und/oder proximale Femurosteotomie mit Varisierung und/ tensor fasciae latae (⊡ Abb. 4.18). Dieser wird zusammen mit
oder Verkürzung. dem ventralen Anteil des M. gluteus medius vom Darmbein
subperiostal abgelöst und von seinem medialen Faszienblatt
abgeschoben. Das Faszienblatt schützt den N. cutaneus femoris
Operationsvorbereitung lateralis. Beim Abschieben des vorderen Anteils des M. gluteus
Aufklärung medius erreicht man die Hüftgelenkkapsel von superior late-
▬ Gipsruhigstellung mit erschwerter Pflege des Kindes ral. Sie wird kranial vom Caput reflexum und ventral von der
▬ Metallentfernung in Narkose nach 6 Wochen, falls zeitglei- Sehne des M. rectus femoris begrenzt und teilweise von diesen
che Salter-Beckenosteotomie Strukturen verdeckt.
▬ Narbenbildung mit Vergrößerung der Narbe während des
Wachstums
▬ Hüftkopfnekrose, wobei deren Ursache nach wie vor unklar
ist. Das Risiko steigt bei Kombinationseingriffen
▬ Rezidivluxation oder -subluxation
▬ Später erforderlicher pfannenverbessernder Eingriff
▬ Nervenläsion mit Gefühlsstörung (N. cutaneus femoris la-
teralis) oder Muskellähmung und Gefühlsstörung (N. fe-
moralis)

Diagnostik und Planung


Diagnosesicherung sonographisch und ergänzend arthrogra-
phisch in Narkose. Letzteres erlaubt eine einfache Beurteilung
der Stabilität, der sichersten Position des Gelenks für die Fixie-
rung und des Ausmaßes eines Repositionshindernisses. Wird
bei der Arthrographie beim Säugling eine Position gefunden,
die eine tiefe, sichere Reposition erlaubt, ist ein nochmaliger
nichtoperativer Behandlungsversuch im Sitz-Hock-Gips ge- ⊡ Abb. 4.18. Anterolateraler Zugang zur Hüfte des Säuglings oder
Kleinkindes. M. tensor fasciae latae und M. glutaeus medius bleiben
rechtfertigt.
mit der lateralen Hälfte der Darmbeinkammapophyse in Zusammen-
hang. Der Muskelbauch des M. tensor fasciae latae wird von einem
Langenbeck-Haken, seine Faszie von einem stumpfen Vierzinker-Haken
gehalten
4.3 · Hüftreposition beim Säugling und Kleinkind
73 4
Die Rektussehne wird unterfahren und durchtrennt. Das
Intervall zwischen M. rectus femoris und M. tensor fasciae latae
wird nach distal stumpf eröffnet. Dort kreuzen Äste der A. und
V. circumflexa femoris medialis. Sie müssen identifiziert und
koaguliert werden. Nach Einsetzen kleiner stumpfer Hohmann-
Retraktoren um den Ramus superior ossis pubis und extrakap-
sulär dorsal am Schenkelhals wird die Kapsel mit Präparierstiel
und Raspatorium aus den umgebenden Weichteilen auspräpa-
riert und möglichst weit nach distal dargestellt.
! Die Kapsel darf nicht zu früh eröffnet werden. In geschlosse-
nem Zustand ist das Kapselgewebe besser vom umgebenden
Muskel- und Fettgewebe zu trennen.

⊡ Abb. 4.19. Anterolateraler Zugang zur Hüfte des Säuglings oder


Kleinkindes. Tiefe Schicht nach Spaltung der Hinterwand der Faszie des
M. tensor fasciae latae. Das Gefäßbündel im kaudalen Wundwinkel muss
koaguliert werden. Ein kleiner stumpfer Hohmann-Haken (1) sitzt in der
Bursa iliopectinea. Rot gestrichelt: geplanter Kapselschnitt

Breite Kapseleröffnung parallel zum Pfannenrand (⊡ Abb. 4.20)


und längs in Verlaufsrichtung des Schenkelhalses. Dabei nicht
in den Kopfknorpel schneiden! Der Kopf wird durch Außenro-
tation-Adduktion weiter luxiert und der Ansatz des Lig. capitis
femoris mit einem arthroskopischen Tasthäkchen unterfahren.
Das Ligament wird zunächst mit einem kräftigen Faden ange-
schlungen und danach dicht am Kopf durchtrennt.
! Das Lig. capitis femoris ist der Wegweiser in die Tiefe des Azeta-
bulum und darf nicht verloren gehen.

Nach weiterer Inzision der Kapsel ggf. Durchtrennung der


Psoassehne.
! Die Psoassehne könnte mit dem N. femoralis verwechselt wer-
den! Deshalb vor Durchtrennung der vermeintlichen Sehne
Einsatz des Hochfrequenzgerätes in der Nähe. Auf etwaige Mus- ⊡ Abb. 4.20. Situs nach T-förmiger Kapseleröffnung und Luxation des
kelzuckungen des M. quadriceps achten. Die Sehne liegt unter Hüftkopfes. Lig. capitis femoris mit Tasthäken (1) unterfahren und vor
(dorsal), der Nerv liegt auf dem Muskelbauch (ventral) des M. Durchtrennung durch Anschlingen (2) gesichert
psoas.

Der Kopf sollte sich jetzt mit einem Einzinkerhaken soweit


nach dorsal ziehen lassen, dass das Azetabulum eingesehen
werden kann.
74 Kapitel 4 · Becken, Hüftgelenk und proximales Femur

Durchtrennung des Lig. transversum unter Sicht und in


Koagulationsbereitschaft. Resektion nur, falls erforderlich
(⊡ Abb. 4.21). Jetzt Resektion des Lig. capitis femoris elektro-
chirurgisch an seiner Basis. Reposition des Hüftkopfes. Kont-
rolle des Resultates klinisch und mittels Bildwandler. Die un-
unterbrochene Shenton-Menard-Linie gibt den besten Anhalt
(⊡ Abb. 4.22).
Eine tiefe Reposition kann nun entweder durch einen
Kirschner-Draht, 1,2 mm, oder durch eine Kapselplastik gesi-
4 chert werden. Der Draht ist zuverlässiger, muss jedoch nach
6 Wochen operativ entfernt werden. Er wird nach kleiner Inzi-
sion über der Oberschenkelaußenseite durch den Schenkelhals
ins Os ilium unter Bildwandlerkontrolle gebohrt, abgezwickt
und umgebogen.

⊡ Abb. 4.21. Beseitigung der Luxationshindernisse. Hüftkopf wird mit-


tels stumpfen Einzinker-Haken soweit als möglich aus der Pfanne her-
ausgezogen. Lig. transversum und Lig. capitis femoris werden reseziert
(rot gestrichelt)

⊡ Abb. 4.22. Sicherung der


Hüftreposition mit einem
Kirschner-Draht (Durch-
leuchtungsbild). Durchgän-
gige Shenton-Menard-Linie

Die Kapselplastik verkürzt die vorderen Kapselanteile unter


Opferung eines Kapselabschnitts (⊡ Abb. 4.23). Die Kapsel wird
mit kräftigem, nicht resorbierbarem Material (Mersilene® 1
USP) verschlossen. Der Wundverschluss erfolgt durch Rein-
sertion der Rectussehne und anatomisch exakte Naht der Apo-
physe mit resorbierbarem atraumatischem Material (Vicryl® 0
USP). Die Haut wird mit einer resorbierbaren Intrakutannaht
geschlossen. In Narkose erfolgt die Anlage des Becken-Bein-
Fuß-Gipsverbandes in der durch die Reposition vorgegebenen
a Position des operierten Beines und bei symmetrischer Absprei-
zung des Beines der Gegenseite.
! Keine Pflasterverbände unter dem Gipsverband. Stattdessen
Kompressen die mit dem Polstermaterial für den Gipsverband
fixiert werden.

⊡ Abb. 4.23a,b.
Kapselplastik zur Verkleine-
rung des Kapselvolumens.
a Der hintere Kapsellappen
wird reseziert. b Kapselver-
schluss mittels des vorderen
Kapsellappens b
4.4 · Intertrochantäre Femurosteotomie
75 4
Probleme 4.4 Intertrochantäre Femurosteotomie
▬ Ungenügende Sicht ins Azetabulum mit insuffizientem Aus-
räumen der Repositionshindernisse. Die Sicht muss durch Indikation
eine Erweiterung des Zuganges erzwungen werden. Fehlstellung des proximalen Femurendes (Coxa valga,
▬ Der Eingriff wird mit höherem Lebensalter und länger be- Coxa vara, Coxa antetorta, Coxa retrotorta) im Rahmen einer
stehender Luxation schwieriger. Hüftreifungsstörung, eines muskulären Ungleichgewichtes bei
▬ Wandern des transfixierenden Drahtes, falls sein Ende nicht neuromuskulären Erkrankungen, bei Epiphyseolysis capitis fe-
umgebogen wurde. moris lenta und posttraumatisch. Bei Hüftreifungsstörungen
▬ Der luxierte Kopf kann zu groß werden oder entrunden. muss primär die pfannenseitige Korrektur erwogen werden;
Dann entsteht ein Missverhältnis von Kopf- und Pfan- nur bei stark ausgeprägter oder im Vordergrund stehender
nengröße oder eine Inkongruenz. Auch in diesem Fall Fehlstellung des proximalen Femur wird die intertrochantäre
darf das kraniale Labrum, das Wachstumszentrum für den Osteotomie zusätzlich oder – selten – als isolierte Maßnahme
Pfannenerker, nicht reseziert werden. Allerdings kann dann durchgeführt. Bei der infantilen Zerebralparese kann die Wie-
ein radiäres Einschneiden des Labrum an mehreren Stellen derherstellung der normalen Geometrie des proximalen Femu-
erforderlich werden, um eine Reposition zu ermöglichen. rendes einer Hüftluxation vorbeugen; sie wird zumeist mit Te-
notomien der hüftübergreifenden Muskeln kombiniert werden.
Nachbehandlung Bei idiopathischer isolierter Coxa valga antetorta besteht im
Der Gipsverband wird für 6 Wochen belassen, danach erfolgt Kindesalter keine Operationsindikation, da die häufige spon-
die stationäre Wiederaufnahme. Der Gips wird zur Schale ge- tane Besserung im Verlaufe des Wachstums abgewartet werden
schnitten und das Kind zunächst aus der Schale remobilisiert. sollte. Bei sehr ausgeprägten Formen mit funktionellen Störun-
Wurde ein transfixierender Draht benutzt, wird dieser in Kurz- gen kann allerdings nach Wachstumsabschluss eine Osteotomie
narkose zusammen mit dem Gipsverband entfernt. nötig werden.
Umschriebene Schädigung des Caput femoris in der Be-
lastungszone. Durch die intertrochantäre Osteotomie wird der
Literatur beschädigte Anteil der Kopfkalotte aus der Belastungszone ge-
Graf R (2004) Sonographiegesteuerte Therapie von Hüftreifungsstörungen. kippt und ein intaktes Kopfsegment übernimmt die Lastüber-
In: Wirth CJ, Zichner L (Hrsg.) Orthopädie und Orthopädische Chirurgie,
tragung. Dieser Eingriff kommt bei jüngeren Patienten mit
Bd. Becken Hüfte. Thieme, Stuttgart
Morissy RT (1996) Atlas of pediatric orthopaedic surgery. Lippincott Raven,
lokal begrenzten Herden einer aseptischen Hüftkopfnekrose in
Philadelphia New York Betracht. Er muss gegen die Möglichkeit des frühzeitigen endo-
Wagner H, Wagner M (1994) Rekonstruktive Operationen an der Hüfte. In: prothetischen Gelenkersatzes abgewogen werden.
Bauer R, Kerschbaumer F, Poisel S (Hrsg.) Orthopädische Operationslehre, Tiefe Einstellung der Hüftkopfkalotte in die Hüftpfanne bei
Band II/1 Becken und untere Extremität. Thieme, Stuttgart
Morbus Perthes durch Varisierung. Die Pfanne wirkt dann wie
eine hemisphärische Gussform auf den temporär erweichten
Hüftkopf. Nach Wiederaufbau des nekrotischen Kopfkernes
resultiert damit ein sphärischer Hüftkopf. Indiziert ist die Va-
risierung, falls bei beginnender Dezentrierung des Hüftkopfes
noch eine genügende Hüftbeweglichkeit besteht.
76 Kapitel 4 · Becken, Hüftgelenk und proximales Femur

Operationsprinzip Korrektur von Drehfehlstellungen zu Nutze. So wird der In-


Zuerst Einschlagen des Klingenmeißels, der den Weg für die nendrehgang bei der Coxa antetorta oder der Außendrehgang
Plattenklinge vorbahnt. Dann wird das proximale Femur un- bei der Coxa retrotorta durch intertrochantäre Drehosteotomie
mittelbar oberhalb des Trochanter minor senkrecht zur anato- korrigiert.
mischen Femurschaftachse durchtrennt. Dies erlaubt einerseits Die neue räumliche Anordnung der beiden Femursegmente
das proximale Femursegment gegenüber der Hüftpfanne im nach Osteotomie und Korrektur wird durch eine übungsstabile
gewünschten Sinne neu zu orientieren (⊡ Abb. 4.24). Dabei Osteosynthese bis zur knöchernen Ausheilung gehalten. Ideales
kann die Korrektur in der Ebene von Schenkelhals und Femur- Implantat ist die Winkelplatte, auch Klingenplatte genannt.
schaft erfolgen (Vergrößerung des CCD-Winkels = Valgisie- Während die Lasche dieser Platte durch Löcher am Femur-
4 rung, Verkleinerung des CCD-Winkels = Varisierung). Weiter schaft verschraubt wird, erfolgt der Halt des proximalen Seg-
ist eine Kippung in der Sagittalebene nach vorne (Flexionsos- mentes durch eine im Markraum des Schenkelhalses liegende
teotomie) mit Mehrbelastung des dorsalen, bei Hüftkopfnek- Klinge mit U- oder T-Profil. Eine offene Wachstumsfuge darf
rosen häufig noch intakten Kalottenanteils oder eine Kippung durch die Klinge nicht tangiert werden.
nach hinten (Extensionsosteotomie) möglich. Bei diesen Ope- Bei mehrdimensionalen Korrekturen werden verschiedene
rationen wird auch die Kopf-Pfannen-Relation verändert. Die der genannten Möglichkeiten gleichzeitig genutzt. Da die Coxa
Beweglichkeit des Kopfes gegenüber der Pfanne und damit die valga häufig mit einer Coxa antetorta und einer Innendrehfehl-
Korrekturmöglichkeit werden von der Weite der Hüftgelenk- stellung des Beines kombiniert auftritt, erfolgt eine Korrektur
kapsel begrenzt. durch die intertrochantäre varisierende, derotierende Osteoto-
mie (IVDO). Zur Korrektur der Kalottenposition bei Epiphy-
! Vor Varisierung, Valgisierung, Flexion oder Extension muss prä-
seolysis capitis femoris lenta mit Abrutschen der Kalotte nach
operativ überprüft werden, ob sich das Bein auch nach der Än-
dorsal und medial ist eine Derotation, Flexion und Valgisierung
derung der Kopf-Pfannen-Relation noch in einem funktionellen
erforderlich. Solche mehrdimensionalen Korrekturen sind an-
Bewegungssektor bewegen lässt.
spruchsvoll und werden vom erfahrenen Facharzt durchge-
Andererseits ermöglicht die intertrochantäre Osteotomie bei führt. Die Varisierung beim M. Perthes eignet sich dagegen
unveränderter Kopf-Pfannen-Relation eine Korrektur der Po- auch als Einstiegsoperation für den in Ausbildung befindlichen
sition des distalen Femursegmentes und damit des gesamten Assistenzarzt. Deshalb wird dieser Eingriff im Folgenden genau
Beines gegenüber dem Becken. Dies macht man sich bei der beschrieben.

Operationsvorbereitung
Aufklärung
▬ Leichte Beinverkürzung abhängig von der Körpergröße und
dem Varisierungswinkel
▬ Entlastungsphase von 8 Wochen
▬ Metallentfernung nach 2 Jahren, je nach Durchbau, frühes-
tens nach einem Jahr
▬ Im Wachstumsalter spontane Revalgisierung möglich

Diagnostik und Planung


Die Patienten sind zumeist 5–7 Jahre alt. Klinisch besteht ein
hinkendes Gangbild mit wechselnden, belastungsabhängigen
Hüftschmerzen. Der Untersucher findet eine Einschränkung
der Beweglichkeit, besonders von Abduktion und Innenrota-
tion. Röntgenologisch zeigen sich die klassischen Zeichen des
Frühstadiums der Erkrankung: Eine subchondrale Fraktur,
eine geringgradige Verdichtung des epiphysären Knochens
(»Kondensation«), eine leichte Abflachung der Kopfkontur
und die Verbreiterung des Gelenkspaltes in Höhe der Köhler-
Tränenfigur beim Vergleich mit der Gegenseite. Von besonde-
rer Bedeutung für die geplante Varisierung ist die Überprü-
fung der passiven Hüftbeweglichkeit. Für eine tiefe Einstellung
⊡ Abb. 4.24. Prinzip der intertrochantären Korrekturosteomie. Ein der Kopfkalotte in die Pfanne ist in den meisten Fällen eine
Klingenmeißel wurde eingeschlagen. Die intertrochantäre Osteotomie Varisierung von 25° erforderlich. Dafür ist theoretisch eine
ist erfolgt. Unter Verwendung des Klingenmeißels kann das proximale
Abduktionsfähigkeit von 25° Voraussetzung. Dann wäre nach
Femursegment varisiert (a), valgisiert (b), flektiert (c) oder extendiert (d)
werden. Bei Fixierung des proximalen Femursegmentes kann das distale Osteotomie jedoch keinerlei Abduktion mehr möglich. Des-
Femursegment und damit das Bein außenrotiert (e) oder innenrotiert (f) halb sollten präoperativ tatsächlich mindestens 35°-Abduktion
werden möglich sein.
4.4 · Intertrochantäre Femurosteotomie
77 4
Zusätzlich zur vorliegenden Hüftübersichtsaufnahme wird
für die Planung der Varisierung eine Aufnahme in Abduk-
tion durchgeführt, wobei der Abduktionswinkel dem geplanten
Varisationswinkel entspricht. Die Aufnahme zeigt damit die
Kopf-Pfannen-Relation wie sie bei gestreckten Hüftgelenken
postoperativ zu erwarten ist. Plattenlage und Osteotomiever-
lauf werden eingezeichnet (⊡ Abb. 4.25). Die Ausbuchtung der
Osteosyntheseplatte erlaubt eine mediale Verschiebung des di-
stalen Femursegmentes, die Unterstellung. Die Unterstellung
ist erforderlich, um den durch die Varisierung in Relation zum
Schaft zunächst nach medial versetzten Hüftkopf nach lateral
zu schieben und damit die die Position des Kopfzentrums
wieder zu normalisieren. Damit bleibt auch die Traglinie unver-
ändert erhalten. Winkelplatten gibt es in verschiedenen Größen
und für unterschiedlich große Unterstellung, so dass die Platte
dem jeweiligen Lebensalter und Varisierungswinkel angepasst
werden kann (⊡ Abb. 4.26). Der vom Hersteller vorgegebene ⊡ Abb. 4.25. Planzeichnung für eine 25°-Varisierung. Ausgangsbefund
(graue Linien). Konturen des proximalen Femurendes vom a.p. Röntgen-
Winkel zwischen Schaft und Klinge beträgt 90° oder 100°. Für bild der Hüfte übernommen. Korrekturposition (kräftig-rote Linien) in 25°
die folgende Operationsbeschreibung wird eine 90°-Platte ver- Abduktion entsprechend 25° Varisierung. Durch die »Unterstellung« (u)
wendet. der Winkelplatte wird das distale Femursegment gegenüber dem proxi-
malen nach medial verschoben. Ein Knochenkeil (rot) wird entnommen

⊡ Abb. 4.26. Einfluss von Varisierung und Valgisierung auf die mecha-
nische Beinachse (Traglinie). Normal (dunkelgrau): Beinachse kreuzt die
Kniemitte. Valgisierung (rot): Achse wird nach lateral verschoben, laterale
Kniehälfte wird vermehrt belastet. Varisierung (hellgrau): Achse wird nach
medial verschoben, mediale Kniehälfte wird vermehrt belastet
78 Kapitel 4 · Becken, Hüftgelenk und proximales Femur

Im Operationssaal
Lagerung
Rückenlage. Durchleuchtungsmöglichkeit. Steriler Gonaden-
schutz. Bein frei beweglich abgedeckt.
Hautschnitt an der Oberschenkelaußenseite von der Tro-
chanterspitze gerade nach distal geführt. Länge 3 cm plus Länge
des Schaftes der gewählten Platte. Spaltung der Fascia lata im
Hautschnittverlauf (⊡ Abb. 4.27). L-förmiges Einschneiden des
M. vastus lateralis.
4 > Achtung 1. Assistent
Beim Einschneiden des M. vastus lateralis blutet es meist. Bei
Kindern kommt es ganz besonders auf die Vermeidung grö-
ßerer Blutverluste an. Dies verlangt volle Aufmerksamkeit und
⊡ Abb. 4.27. Seitlicher Zugang zum proximalen Femurschaft. Nach rasche Koagulation.
Spaltung der Fascia lata wurde der M. vastus lateralis L-förmig einge-
schnitten. Abheben des Muskels vom Femur mit Kocher-Klemme (1) und Der lange Schenkel des L soll bei innenrotiertem Bein zwar
Hohmann-Haken (2). Abschieben des Muskelbauches von seiner Faszie dorsal, aber noch in der Muskelsubstanz des M. vastus lateralis
mit dem Raspatorium (3)
geschnitten werden. Auf diese Weise können beide Stümpfe
kreuzender Gefäße leicht aufgefunden und koaguliert werden.
Schneidet man noch weiter dorsal im reinen Faszienbereich,
besteht die Gefahr, dass die medialen Gefäßstümpfe retrahie-
ren und die Blutstillung damit deutlich erschwert wird. Die
Ecke der Fascia propria des M. vastus lateralis wird mit einer
Kocher-Klemme gefasst und angehoben, der Muskelbauch vom
Femur mit einem Raspatorium abgehoben und ein stumpfer
Hohmann-Retraktor ventral um das Femur gelegt. Der Muskel-
bauch lässt sich nun nach distal mit dem Raspatorium von der
Fascia propria abschieben.
! Das kräftige Gefäßbündel, das zu den Vasa perforantes I zieht
und von dorsomedial kommend in den M. vastus lateralis
eintritt, ist beim Erwachsenen etwa 5–8 cm distal des Tuber-
culum innominatum zu erwarten. Beim Kind reduziert sich
diese Distanz entsprechend der Femurgröße. Bei vorsichtigem
Abschieben der Muskelfasern mit dem Raspatorium sieht man
das Bündel, bevor es zerrissen wird. Diese Gefäße sollten isoliert
und gezielt koaguliert werden.

Abschließend wird die Dorsalseite des Femur im geplanten Os-


teotomiebereich auf 2 cm subperiostal dargestellt. Dazu starke
Innenrotation und Präparation mit dem kleinen Skalpell hart
am Femurknochen. Das Septum intermusculare wird an der
Linea aspera abgesetzt.
! Die Abtrennung des Septum intermusculare von der Linea as-
pera ist mit großer Vorsicht und dicht am Knochen durchzufüh-
ren um unangenehme Blutungen zu vermeiden. Sie ist jedoch
unbedingt erforderlich, um eine genügende Mobilität der bei-
den Segmente nach der Osteotomie zu erzielen. Danach sollte
die Intertrochantärregion rundum palpabel und das Areal für
die Platte frei zugänglich sein. Die Arbeit am Knochen darf erst
beginnen, wenn genügend Platz für Osteotomie und Implan-
tat geschaffen wurde, und die Wunde bluttrocken ist. Es wäre
unsinnig, während der Korrektur und der Osteosynthese noch
gegen Weichteile und Blut anzukämpfen. Zudem blutet es nach
der Osteotomie meist aus der Knochenwunde, was die Suche
nach weichteiligen Blutungsquellen erschwert.
4.4 · Intertrochantäre Femurosteotomie
79 4
Ein Führungsdraht, an dessen Verlauf das Plattensitzins-
trument ausgerichtet werden kann, wird in den Schenkelhals
gebohrt: 15° Innenrotation des Beines durch den 1. Assistenten
zum Ausgleich der Antetorsion des Schenkelhalses (⊡ Abb. 4.28).
Auflegen eines Drahtes auf die Hüfte des Patienten im vermute-
ten Schenkelhalsverlauf und a.p. Durchleuchtung. Einzeichnen
des Drahtverlaufs auf der Haut über der Hüfte als Orientie-
rungshilfe. Bohren des Drahtes zunächst unter Durchleuchtung
a.p. Er soll in der oberen Hälfte des Schenkelhalses kranial des
Plattenlagers verlaufen und wird zunächst etwa 1 cm tief einge-
bohrt. Da aufgrund der leichten Innenrotation der Schenkel-
hals in der Tischebene liegt, können Draht und Bohrmaschine
ebenfalls in der Tischebene gehalten werden. Wechsel in die
Imhäuser-Position ( Kap. 4.5). In der zweiten Ebene muss der
Draht mittig auf Schenkelhals und Kopfkalotte zielen. Ist dies
der Fall, Fortsetzung des Bohrvorgangs; falls nein, entspre- a
chende Korrektur. Während des Bohrens wechselt der 1. As-
sistent auf Anweisung zwischen Streckung/Innenrotation und
90°-Beugung in Imhäuser-Position.

⊡ Abb. 4.28a,b. Bohren eines Führungsdrahtes unter Bildwandlerkon-


trolle. a Beginn bei gestrecktem Hüftgelenk und 15° innenrotiertem Bein
(Position 1). Wiederholte Kontrollen in der zweiten Ebene in Imhäuser-
Position ( Kap. 4.5) (Position 2). b Korrekte Lage des Drahtes im a.p. Bild
(links) und in der zweiten Ebene (rechts)

Das Führungsinstrument für den Plattensitzmeißel wird gemäß


dem Korrekturwinkel eingestellt. Der Winkel zwischen dem
Plattensitzinstrument und dem Femurschaft beträgt bei einer
90°-Winkelplatte ohne Korrektur 90°, bei 25° Varisierung be-
trägt er 90°–25° = 65° (⊡ Abb. 4.29).
Vormeißeln der Eintrittsöffnung des Plattensitzinstrumen-
tes mit dem Lambotte-Meißel in der lateralen Femurkortika-
lis knapp unterhalb des Apophysenknorpels. Planungszeich-
nung und Führungsdraht helfen bei der Auswahl der richtigen
Stelle. Anhalten des Plattensitzinstrumentes an den Eintritts-
punkt in der geplanten Ausrichtung im a.p. Strahlengang und
Durchleuchtung. Endgültige Ausrichtung anhand der Lasche
des Führungsinstrumentes (parallel zum Femurschaft) und des
Führungsdrahtes (parallel zu diesem in der Tischebene). Mit ⊡ Abb. 4.29a,b.
Plattensitzinstrument
leichten Schlägen wird der Plattensitzmeißel etwa 2 cm tief ein- eingestellt auf einen Ein-
geschlagen. Dann Durchleuchtung in der 2. Ebene. Einschlagen schlagwinkel von 65°.
unter wiederholter Bildwandlerkontrolle. Nach jeweils 1 cm a Schematisch.
Einschlagtiefe muss das Instrument wieder etwas zurückge- b Führungsdraht, Plat-
schlagen werden, da es sich sonst zu fest im Knochen verankert. tensitzinstrument und
Schlitzkammer. Der Ham-
Ist die richtige Einschlagtiefe erreicht – sie beträgt 0,5 cm weni- mer dient zur Führung
ger als die gewählte Klingenlänge – nochmaliges Zurückschla- und späteren Lockerung
gen um 0,5 cm. des Klingenmeißels
80 Kapitel 4 · Becken, Hüftgelenk und proximales Femur

Auflegen eines K-Drahtes auf das Femur in Höhe der ge- Nach vollständiger Durchtrennung des Knochens wird ein 2 cm
planten Osteotomie. Markierung des Osteotomieverlaufs mit breiter Lambotte-Meißel in die Osteotomie eingeführt und die
dem Thermokauter (⊡ Abb. 4.30). Anbringen einer 1 cm langen Segmente werden damit etwas auseinander gehebelt. Jetzt wird
oberflächlichen Kerbe anterolateral am Femur mit dem Lam- das Plattensitzinstrument und damit das proximale Femurseg-
botte-Meißel zur Markierung der Rotation. ment in die Korrekturstellung gebracht. Bei Verwendung einer
Einlegen von 2 stumpfen Hohmann-Retraktoren um den 90°-Platte verläuft dabei der Plattensitzmeißel senkrecht zum
Osteotomiebereich. Osteotomie senkrecht zum Femurschaft Femurschaft und parallel zur Osteotomie. Die Relation Femur-
mit der oszillierenden Säge unter Wasserkühlung (⊡ Abb. 4.31). kopf/Pfanne wird nochmals im Durchleuchtungsbild überprüft.
Dabei wird mit der Säge ohne jeden Druck und unter einwand- Falls noch Veränderungen der Winkelstellung nötig sind, ist
4 freier Sicht längs der Markierung zunächst die ventrale Femur- später eine Veränderung des Klingenschaftwinkels der Platte
hälfte durchtrennt. Durch diesen Knochenschlitz geführt wird mittels Schränkeisen vorzunehmen. Befindet sich das proximale
dann die hintere Hälfte durchsägt. Segment in der idealen Position zur Pfanne, wird seine Basis mit
der oszillierenden Säge parallel zur Schnittfläche des unteren
! Eine unvollständige Osteotomie mit der Säge und der Einsatz
Femursegmentes bei Ausrichtung des Beines in Streckstellung
des Meißels sind nicht empfehlenswert. Beim Meißeln bricht
und Neutralrotation osteotomiert. Dies erfolgt unter voller Sicht
zu leicht ein Stück aus der harten medialen Femurkortikalis im
nach Einstellung mit Hohmann-Retraktoren. Es wird stets nur
Bereich des Kalkar aus.
ein kleiner, knapp die halbe Breite des Segmentes umfassender
Keil ausgesägt, um nicht zu viel Länge zu verlieren (Inset).

⊡ Abb. 4.30. Markierung von Osteotomiehöhe


und Rotationsstellung. Die Position des K-Drah-
tes (1) wird unter Durchleuchtung kontrolliert. Er
soll sich auf die Oberkante des Trochanter minor
projizieren. Markierung mit dem Thermokauter (2)

⊡ Abb. 4.31a,b. Osteotomie und Varisierung.


a Nach kompletter Osteotomie Varisierung über
den Klingenmeißel. b Korrekturposition. Der
Knochenkeil wird in dieser Stellung der Segmente
a b parallel zur unteren Osteotomiefläche gesägt
4.4 · Intertrochantäre Femurosteotomie
81 4
Das proximale Femursegment wird mit einer kräftigen Re- Sehnenstumpf refixiert. Verschluss der Fascia lata mit Einzel-
positionszange gefasst. Der Plattensitzmeißel wird ausgeschla- knopf-Rückstichnähten. Subkutannähte. Intrakutan resorbier-
gen. Die Plattenklinge wird in das vorbereitete Lager einge- bare fortlaufende Hautnaht. Sicherung durch Steristrippflaster.
schoben, was bei korrekter Richtung auf 2/3 der Klingenlänge Eine Redondrainage ist bei bluttrockener Wunde nicht nötig.
von Hand gelingt und dann mit dem Hammer vervollständigt Ab dem Schulalter wird auf eine äußere Fixierung verzichtet.
wird. Während der Operateur das proximale Segment mit Bei Kleinkindern Becken-Bein-Fußgips.
einer kräftigen Repositionszange hält, reponiert der 1. Assis-
tent das distale Femursegment an die Platte und schließt den Probleme
Spalt zwischen den beiden Osteotomieflächen (⊡ Abb. 4.32). ▬ Ungenügende Darstellung der Osteotomiezone und des Fe-
Der Operateur setzt eine Verbrügge-Zange, welche die Femur- murschaftes mit erheblicher Erschwerung der entscheiden-
diaphyse an den Plattenschaft reponiert. Zwei Plattenlöcher den Operationsschritte Osteotomie und Osteosynthese.
müssen für die Verschraubung zugänglich bleiben. Kontrolle ▬ Klaffen der Osteotomie auf der Medialseite bei nicht pa-
und ggf. Korrektur der Rotation anhand der Rotationsmarkie- ralleler Ausrichtung der Osteotomieflächen und/oder zu
rung (⊡ Abb. 4.30). Bildwandlerkontrolle. Bei guter Position von starker Plattenkompression. Die Platte muss nochmals
Platte und Osteotomie Befestigung des Plattenschaftes mit bi- entfernt, die Klinge etwas im Varussinne nachgeschränkt
kortikalen Schrauben unter Ausnutzung des Prinzips der dyna- und die proximale Osteotomiefläche sparsam angepasst
mischen Kompression bei 2 Schrauben. Diese Technik erlaubt werden.
es, den Osteotomiespalt unter Druck zu setzen.
Wundverschluss durch Reposition es abgelösten M. vastus Nachbehandlung
lateralis. Der lange Schenkel des L wird an der Fascia propria 8-wöchige Entlastung. Dann nach Röntgenkontrolle zur Voll-
angeheftet, der kurze mit 2 Matratzennähten am proximalen belastung bis zur 12. Woche.

⊡ Abb. 4.32. Reposition und Osteosynthese.


Proximales Femursegment wird mit kräftiger
Repositionszange (1) gehalten. Reposition
unter Beachtung der Rotationsmarkierungen
(2). Platte am Femur vorläufig mit Verbrügge-
Zange (3) befestigt
82 Kapitel 4 · Becken, Hüftgelenk und proximales Femur

4.5 Operationen bei Epiphysiolysis capitis femoris lung (⊡ Tab. 4.2). Die Imhäuser-Aufnahme ist bei der instabilen
(ECF) ECF schmerzbedingt oft nicht durchführbar. Dann sollte eine
Lauenstein-Aufnahme erfolgen, die den Abrutsch deutlicher
Der Abrutsch der Hüftkopfkalotte bei offener Epiphysenfuge zeigt als die Beckenübersicht. Eine Hüftsonographie im Seiten-
ist die typische Hüfterkrankung im Adoleszentenalter. Er be- vergleich dient dem Nachweis oder Ausschluss eines Gelenker-
trifft vorwiegend großwüchsige, übergewichtige Jungen. Die gusses.
Behandlung ist operativ.

⊡ Tab. 4.2. Schweregrad der ECF


Indikation
4
Die instabile Epiphysiolysis umfasst die »akute« und die »akute Abrutschwinkel Schweregrad
auf chronische« Form. Sie ist gekennzeichnet durch Schmerz,
<30° Leicht/Grad 1
Gehunfähigkeit und Unfähigkeit auf dem betreffenden Bein zu
stehen. Sie stellt eine dringliche Operationsindikation dar. Bei 30–60° Mäßig/Grad 2
stabiler Epiphysiolysis oder chronischer (Lenta-)Form sollte in >60° Schwer/Grad 3
den auf die Diagnose folgenden Tagen operiert werden. Die sta-
bile Form der Epiphyseolyse, bei der die Patienten definitions-
gemäß noch gehfähig sind, ist kein Notfall, aber zunehmender
Abrutsch verschlechtert die Prognose.

Operationsprinzip
Fixierung der Kalotte in situ bei leichtem Abrutsch. Reposition
und Fixierung bei mäßigem Abrutsch bei der instabilen Form.
Bei schwerem Abrutsch Fixierung und Korrekturosteotomie.
Prophylaktische Fixierung der Gegenseite. Bei einseitiger ECF
muss in 50% mit einem Abrutsch der Gegenseite im weiteren
Verlauf gerechnet werden.
Die Osteotomien der Intertrochantärregion oder des Schen-
kelhals sind anspruchsvolle Eingriffe die dem Erfahrenen vor-
behalten bleiben. Fixierung und Reposition werden hier be-
schrieben.

Operationsvorbereitung
Aufklärung
▬ Risiko der Hüftkopfnekrose 20–50%, das Risiko steigt mit
der Größe des Abrutschwinkels
▬ Verbleibende Bewegungseinschränkung bei Restfehlstellung
▬ Chondrolyse, also Ablösung des Knorpels von der Kopfka-
lotte und Pfanne mit Früharthrose
▬ Bei jungen Patienten Nachoperation wegen zu kurz wer-
dender Drähte im Verlauf des weiteren Wachstums

Diagnostik und Planung


Plötzlicher Hüftschmerz spontan oder nach Bagatelltrauma bei
einem Adoleszenten meist vom adiposogenitalen Phänotyp,
oder chronisch rezidivierende Hüftschmerzen. Das Drehmann-
Zeichen ist positiv, bei der instabilen Form jedoch schmerzbe-
dingt oft kaum prüfbar. Die Beckenübersichtsaufnahme zeigt
nur einen höhergradigen Abrutsch. Verdächtig ist, wenn die
Kopfkalotte die laterale Schenkelhalstangente nicht überragt.
Die Imhäuser Aufnahme (90°-Hüftbeugung, Abduktion =
CCD-Winkel – 90°, a.p. Strahlrichtung) stellt den Kopf-Hals-
Übergang in der zweiten Ebene dar und erlaubt die Messung
des Abrutsches nach dorsal. Dieser Winkel ist als Abrutschwin-
kel Alpha definiert. Er ist Grundlage für die Schweregradeintei-
4.5 · Operationen bei Epiphysiolysis capitis femoris (ECF)
83 4
Im Operationssaal Die Fixierung der Kappe erfolgt auf der Abrutschseite mit
Lagerung 3–4, auf der Gegenseite zur Prophylaxe mit 3 Kirschner-Drähten
Rückenlage. Durchleuchtungsmöglichkeit. Beide Beine frei be- der Stärke 1,5 mm (⊡ Abb. 4.34). Ein überlanger Draht wird zu-
weglich abgedeckt. Abdeckung oberhalb der Darmbeinkämme. nächst auf die Oberschenkelvorderseite gelegt und durchleuchtet.
Zwischen den Beinen Abdeckung windelartig abgeklebt. Steri- Projiziert er sich auf die Schenkelhalsachse, werden sein Verlauf
ler Gonadenschutz. und die Projektion des Eintrittspunktes in den Knochen auf der
Beim narkotisierten Patienten erneut Bewegungsprüfung Haut angezeichnet. Die Hautinzision erfolgt an der Oberschen-
und Einstellung zur Durchleuchtung in Imhäuser-Position kelaußenseite und ist auf den Knochenaustrittspunkt zentriert.
(⊡ Abb. 4.33). Überprüfung des auf der präoperativen Auf- Ihre Länge variiert mit der Dicke der Oberschenkelweichteile
nahme gemessenen Abrutschwinkels α. Falls α<30° Fixierung von 5–10 cm. Ein anterolaterales Knochenareal am Übergang
in situ. Falls α>30° Repositionsversuch. vom Trochanter major zum Femurschaft wird durch Spaltung
der Fascia lata und Auseinanderdrängen von Faszie und Fasern
des M. vastus lateralis dargestellt. Der erste Draht (1) wird unter
Durchleuchtungskontrolle zentral in den Schenkelhals und in
die Kopfkalotte gebohrt. Dabei wechselt man zwischen a.p. und
Imhäuser-Projektion bei der Durchleuchtung.
> Achtung 1. Assistent
Ihre Aufgabe ist die Führung des Beines. Dabei muss langsam
und vorsichtig bewegt werden, damit einerseits die Schenkel-
halsgefäße am Übergang zur gelockerten Kopfkalotte nicht
abreißen und andererseits der Operateur mit Bohrmaschine
und Draht folgen kann.

! Der Eintrittspunkt des Drahtes liegt ventrolateral, nicht lateral


am Femur. Nur von dort wird die stets etwas dorsal stehende
Kopfkappe zentral getroffen.

Der zweite Draht wird weiter proximal und ventral angesetzt.


Er zielt auf das dorsokaudale Kappensegment. Der dritte Draht
wird weiter distal und dorsal angesetzt. Er zielt auf das ventro-
kraniale Kappensegment.

b
b

⊡ Abb. 4.33a,b. Durchleuchtung in Imhäuser-Position und Abrutschwin- ⊡ Abb. 4.34a,b. Stabilisierung der Kopfkalotte mit 3 Drähten bei der
kel. a Hüfte abduziert (Abduktionswinkel β = CCD-Winkel – 90°), dann 90° Epiphyseolysis capitis femoris. a Reihenfolge und Lage der Eintrits-
gebeugt. Diese Imhäuser-Position ist die zweite Ebene für Femurkopf punkte. b Korrekte Position der Drähte bei Bildwandlerkontrolle a.p.,
und Femurhals in Bezug zur a.p. Aufnahme. Sie dient der Messung des links in Hüftstreckung, rechts in Imhäuser-Position
Abrutschwinkels. b Abrutschwinkel α. Ein Lot s auf der Epiphysenbasislinie
e bildet mit der Kopf-Hals-Achse h den Abrutschwinkel α
84 Kapitel 4 · Becken, Hüftgelenk und proximales Femur

! Nicht zu tief bohren. Sobald die Epiphysenlinie überschritten ist


durch Bewegen der Hüfte die Einstellung finden die die Draht-
spitze im Bildwandler am dichtesten unter der Kalotte zeigt.
Den Draht in dieser Position auf die definitive Länge bohren.
Beim Durchbewegen auf Gelenkgeräusche achten. Sobald alle
Drähte liegen, nochmalige Längenkontrolle.

Abzwicken auf 2 cm Länge, rechtwinkliges Umbiegen und Dre-


hen der Drähte um 180°, so dass deren Enden an der Femur-
4 kortikalis anliegen (⊡ Abb. 4.35).
a

⊡ Abb. 4.35a–c. Umbiegen und Drehen der Drähte. a Abzwicken auf


2 cm Länge. b Umbiegen, wobei Zange 1 die Position des Drahtes si-
chert, Zange 2 das Drahtende nach proximal umbiegt. c Drehung des
Drahtes um ca. 180°, bis sein Ende der Femurkortikalis anliegt
4.5 · Operationen bei Epiphysiolysis capitis femoris (ECF)
85 4
Falls die Reposition einer instabilen Kopfkappe versucht
wird, muss zunächst der zentrale Kirschner-Draht bis zur Epi-
physenfuge gebohrt werden. Dann erfolgt das Repositionsma-
növer mit Abduktion, Flexion und Innenrotation (⊡ Abb. 4.36).
Diese Bewegung stellt den Schenkelhals senkrecht über die hin-
ten, unten, antevertiert im Azetabulum liegende Kopfkappe. In
dieser Position wird der vorgelegte Draht um 1 cm vorangetrie-
ben und dann das Gelenk vorsichtig unter Bildwandlerkontrolle
zurück in die Normalposition gebracht. Ist die Kappe reponiert,
wird sie durch mindestens 2 weitere Drähte gesichert. Falls
sonographisch ein Gelenkerguss nachgewiesen wurde, sollte
dieser nun unter BV-Kontrolle abpunktiert werden. Nach Ver-
sorgung der abgerutschten Kappe erfolgt die prophylaktische
Spickung der Gegenseite. Hier liegen die Drahteintrittspunkte
bei anatomisch korrekter Position der Kopfkappe an der Late-
ralseite des Femur. Ansonsten ist die Vorgehensweise identisch.

Probleme a
Ist die Kalotte nicht mobil in Relation zum Schenkelhals und
damit irreponibel, muss bei schwerem Abrutsch eine Stellungs-
korrektur durch intertrochantäre Valgisierung/Flexion und
Derotation nach Imhäuser mit gleichzeitiger Verschraubung
oder Spickung der Kopfkappe erfolgen. Bei schweren irreponib-
len Fehlstellungen wird auch die korrigierende Schenkelhalsos-
teotomie und Verschraubung angegeben. Die offene Reposition
führen wir wegen des hohen Kopfnekroserisikos nicht durch.
Ein intraartikuläres Vorstehen der Drahtspitzen muss sofort
beseitigt werden, da dies zur irreversiblen Knorpelschädigung,
zur Chondrolyse führt. Überstehende Drähte dürfen nicht mit
der Maschine zurückgedreht werden, da hierbei leicht ihre
Spitze abbricht, im Gelenk verbleibt und zu einer Arthrotomie
zwingt. Das äußere Drahtende sollte umgebogen und der Draht
dann mit einer Zange unter vorsichtigen Drehbewegungen zu-
rückgezogen werden.

Nachbehandlung
12 Wochen Sohlenkontakt bei instabiler ECF. Wurde eine sta-
bile ECF fixiert, 6 Wochen Sohlenkontakt. Röntgenkontrollen
nach 3, 6 und 12 Wochen, danach halbjährlich. Entfernung der
b
Drähte nach Fugenschluss.
⊡ Abb. 4.36a,b. Reposition bei akutem Kalottenabrutsch. Das Femur
wird gegenüber der Kalotte in eine anatomisch korrekte Position ge-
Literatur bracht. a Abgerutschte Kalotte. Position des Femurs aus Sicht des rechts
Krauspe R (2004) Epiphyseolyse. In: Wirt CJ, Zichner L (Hrsg.) Orthopädie und neben dem Operationstisch stehenden Operateurs. b Repositionsmanö-
Orthopädische Chirurge, Bd. Becken, Hüfte. Thieme, Stuttgart ver: Abduktion (1), Flexion (2), Innenrotation (3)
86 Kapitel 4 · Becken, Hüftgelenk und proximales Femur

4.6 Spongiosaentnahme vom Beckenkamm nur im Ausnahmefall (Haupteingriff in Rückenlage aber Kno-
chentransplantat vom hinteren Beckenkamm, Haupteingriff in
Autologe Knochentransplantate sind das wertvollste Knochen- ehemals entzündlichem Wundgebiet bei Rekonstruktion nach
ersatzmaterial, weil mechanisch und biologisch bislang anderen Osteomyelitis) mit der Entnahme des Knochentransplantates
Materialien überlegen. Allerdings ist die Gewinnung mit einem beginnen.
zusätzlichen Operationstrauma verbunden. Deshalb sollte man
stets prüfen, ob alternativ allogener Knochen oder syntheti-
sches Ersatzmaterial verwendet werden kann. Im Operationssaal
Lagerung
4 Indikation
Wird vom Haupteingriff bestimmt. Umlagern von der Bauch-
in die Rückenlage ist bei Entnahme vom hinteren Beckenkamm
Kortikospongiöse Knochenblöcke werden dort eingesetzt wo und Haupteingriff in Rückenlage erforderlich. Bei der Abde-
das Transplantat dauerhaft Last aufnehmen muss (Spreizen ckung kann entweder über der geplanten Entnahmestelle ein
von Osteotomien, Überbrückung von Osteotomiespalten oder »Fenster« offen bleiben, oder das gesamte Bein bleibt mitsamt
Pseudarthrosen, Arthrodesen). Spongiöser Knochen dient als der Region des Beckenkammes frei.
biologisch hochwertiges Füllmaterial, wo es auf eine Stimu-
> Achtung 1. Assistent
lierung der Knochenheilung ankommt (verzögerte Knochen-
Häufig wird über dem Beckenkamm ein zu kleines Fenster frei
heilung, Pseudarthrose, Defekt nach Ausräumung von Osteo-
gelassen oder die Möglichkeit einer Knochentransplantation
myelitisherden). Der Beckenkamm und das Os ileum sind das
bei der Abdeckung vergessen. Dies kostet später Zeit und ge-
größte Reservoir für autologen Knochen und zudem einfach
fährdet möglicherweise die Sterilität.
und relativ schonend operativ zugänglich. Für kleine und mitt-
lere Transplantate sowie für sehr stabile trikortikale Blöcke ist
der ventrale Anteil des Beckenkammes, für große Transplantat-
mengen sein dorsaler Anteil zu bevorzugen. Operationstechnik bei Entnahme vom vorderen
Beckenkamm
Die Mitte des Hautschnitts liegt 5 cm hinter der Spina iliaca
Operationsprinzip anterior superior über dem bei schlanken Patienten tastbaren
Subperiostale Darstellung der Crista iliaca und des Os ileum Tuberculum iliacum (⊡ Abb. 4.37). Seine Länge richtet sich nach
in der benötigten Ausdehnung. Ausmeißeln eines kortikalen der Größe des Knochentransplantates. Bei reiner Spongiosaent-
Fensters oder Aussägen des kortikospongiösen Spans. Spongio- nahme reichen 4 cm.
saentnahme mit scharfen Löffeln.
! Keinesfalls darf der Schnitt zu weit vorne liegen, da damit ei-
nerseits der N. cutaneus femoris lateralis gefährdet würde und
Operationsvorbereitung andererseits eine ventrale Knochenentnahme zum Abbrechen
der Spina iliaca anterior superior führen kann, mit dann erfor-
Aufklärung
derlicher Osteosynthese.
Auch an eine nur eventuell nötige Knochentransplantation
muss bei der Aufklärung gedacht werden. Der Patient ist zu
Recht erstaunt, wenn er mit einer zusätzlichen unerwarteten
Operationswunde am Beckenkamm aus der Narkose erwacht.

Risiken:
▬ Nachblutung
▬ Läsion sensibler Nervenäste mit Störung der Hautsensibili-
tät am Gesäß (Nn clunium superiores et medii) oder an der
Vorderaußenseite des Oberschenkels (N. cutanaeus femoris
lateralis)

Diagnostik und Planung


Art und Menge des Transplantates sowie die Lagerung zur
geplanten Operation (Rücken- versus Bauch- oder Seiten-
lage) sind für die Auswahl der Entnahmestelle entscheidend.
Im Wachstumsalter ist in der Regel nur vom dorsalen Be-
ckenkamm genügend Material zu gewinnen. Ein Röntgenbild
(Ala-Aufnahme) der Beckenhälfte sollte nach Voroperationen
angefertigt werden. Die genaue Menge der benötigten Spon-
giosa oder die Größe des Knochenblocks lässt sich häufig erst ⊡ Abb. 4.37. Hautschnitt zur Entnahme von Knochentransplantaten
während des Haupteingriffs bestimmen. Deshalb wird man vom vorderen Darmbeinkamm
4.6 · Spongiosaentnahme vom Beckenkamm
87 4
Während des Hautschnitts wird die seitliche Bauchwand mit
der flachen Hand sanft, knapp oberhalb des Darmbeinkamms
nach innen gedrückt. Damit kann der Hautschnitt mittig
über der soliden Unterlage des Darmbeinkammes erfolgen,
die Narbe liegt jedoch später distal der Crista, was weniger
stört (⊡ Abb. 4.38a). Das Periost wird zudem besser erreicht,
wenn die Bauchmuskulatur etwas nach innen gedrückt und der
Schnitt von lateral oben geführt wird. Ist Knochenkontakt auf
der gewünschten Länge mit dem Messer erreicht, erfolgt die
subperiostale Ausschälung der Crista mit Skalpell und Raspa-
torium. Bei Spongiosaentnahme kann man sich dabei auf die
innere Hälfte beschränken. Soll der Span wie ein Kuchenstück a
den gesamten Darmbeinkamm und die Ala mit innerer und äu-
ßerer Kortikalis erfassen, muss die entsprechende Knochenzone
innen und außen subperiostal dargestellt werden (⊡ Abb. 4.38b
gestrichelte rote Linie).
! Während die subperiostale Darstellung der Innenfläche des Os
ilium leicht gelingt, führt der Überhang der Crista nach außen
leicht dazu, dass man mit dem Raspatorium in den M. gluteus
medius anstatt zwischen Muskel- und Darmbein gerät. Dies
führt zu unnötigen Blutungen.
b

⊡ Abb. 4.38a,b. Darstellung der Crista iliaca. a Die Haut wird nach oben
verzogen, damit die Narbe später unterhalb des Darmbeinkamms liegt.
b Wegdrücken der Bauchmuskulatur erlaubt die subperiostale Darstel-
lung (rot) ohne Muskelverletzung

Nach Darstellung der gewünschten Knochenzone, Anzeich-


nen der Knochenschnitte und Meißeln eines Fensters unter
Weghalten der Muskulatur mit einem spitzen Hohmannhaken.
Bei Spongiosaentnahme Meißeln eines aufklappbaren Deckels.
Spongiosaentnahme mit dem größten scharfen Löffel, der in das
Knochenfenster passt (⊡ Abb. 4.39). Trikortikale kuchenstückför-
mige oder viereckige Späne sollten mit der Säge ausgeschnitten
werden. Beim Meißeln wäre die Frakturgefahr zu groß.
> Achtung 1. Assistent
Späne und Spongiosa sind immer in Gefahr abzustürzen! Des-
halb Span vor dem endgültigen Ablösen mit Kocherklemme
sichern. Das Gefäß zum Sammeln der Spongiosa bewusst si-
cher und außerhalb des Arbeitsgebiets des Operateurs halten.
Transplantate in sicherer Zone auf dem Instrumentiertisch
a
aufbewahren.

⊡ Abb. 4.39a,b. Entnahme


von Knochentransplantaten.
Gewinnung eines kortikospon-
giösen Spans. Die Spitze eines
Hohmann-Hakens (1) steckt in
der inneren Kortikalis der Ala
ossis ilii. Zuerst wird zweimal
der schmale (2), dann der breite
Meißel (3) eingeschlagen und
das Knochenstück längs der
gestrichelten roten Linie durch
Anheben des breiten Meißels
ausgebrochen b
88 Kapitel 4 · Becken, Hüftgelenk und proximales Femur

Beim Zugang zum hinteren Beckenkamm sollte der Haut-


schnitt keinesfalls dem Verlauf des Darmbeinkammes folgen,
da sonst die Nn. clunii superiores durchtrennt werden können
(⊡ Abb. 4.40). Die Gegend der Spina iliaca posterior superior
wird im Hautschnittverlauf nach Durchtrennung der Subkutis
erreicht und die Darmbeinaußenfläche wird subperiostal dar-
gestellt. Das Knochenfenster wird in der äußeren Kortikalis
angelegt.
! Keinesfalls darf beim Aufmeißeln des Knochens der Meißel in
4 das Foramen ischiadicum abrutschen. Auch beim Hantieren mit
dem scharfen Löffel ist dies zu vermeiden. Die subchondrale
Sklerosezone zum Sakroiliakalgelenk muss ebenfalls geschont
werden.

Der Verschluss erfolgt nach Einlegen von Hämostyptikum in


den Knochendefekt. Bei kräftigen Blutungen aus dem Knochen,
Abdichten mit Knochenwachs. Nach Spongiosaentnahme Re-
position des Knochendeckels. Naht des Periostes und der Sub-
⊡ Abb. 4.40. Hautschnitt zur Knochenentnahme vom hinteren Anteil
kutis. Nur im Ausnahmefall Redon-Überlaufdrainage.
des Os ilium ! Sogdrainagen sollten nicht in die Nähe von Knochenwunden
platziert werden, da sonst erhebliche Blutmengen aus dem
Knochen »abgesaugt« werden können.

Intrakutane Hautnaht zur Minimierung der Narbe.

Probleme
▬ Zu kleines Knochenfenster und zu wenig Transplantatma-
terial. Es sollte eher etwas zuviel Material entnommen wer-
den, so man sich zur Transplantatentnahme entschlossen
hat.
▬ Hämatombildung mit der Notwendigkeit zur Revision und
Ausräumung
▬ Bei ungewöhnlichen Schmerzen an der Entnahmestelle
Röntgenaufnahme (Ala-Aufnahme) zum Frakturausschluss

Nachbehandlung
Wundnachsorge. Dabei muss der Entnahmestelle dieselbe Sorg-
falt gelten wie der Hautinzision der entsprechenden Operation.
Es sollte nicht vorkommen, dass der Patient den Stationsarzt
auf seine »zweite Wunde« aufmerksam machen muss.
5

Kniegelenk, distales Femur


und proximale Tibia

5.1 Kniegelenkarthroskopie – 90

5.2 Meniskektomie – 98

5.3 Meniskusnaht – 103

5.4 Mikrofrakturierung, Abrasionsarthroplastik, Pridiebohrung – 106

5.5 Spaltung des lateralen Retinakulum – 107

5.6 Bikondyläre Prothese und Totalprothese – 109

5.7 Monokondyläre Knieprothese – 115

5.8 Tibiakopfosteotomie, valgisierend, aufklappend – 120

5.9 Suprakondyläre Femurosteotomie, varisierend – 125

5.10 Medialisierung der Tuberositas tibiae – 128


90 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

5.1 Kniegelenkarthroskopie ▬ Möglicherweise langwierige Nachbehandlung


▬ Möglicherweise Arthrotomie bei intraoperativen Komplika-
Indikation tionen erforderlich
Diagnostische Arthroskopie nur noch in Ausnahmefällen,
! Keine Arthroskopie darf in Angriff genommen werden, wenn
falls es trotz Einsatz bildgebender Verfahren nicht gelingt,
der Patient die Einwilligung zur Arthrotomie verweigert hat.
eine Diagnose zu stellen. Dies kann beim posttraumatischen
Hämarthros, aber auch bei chronischen Schmerzzuständen Meniskusläsionen können sich als reparabel erweisen. Dies
nach vorheriger Knieoperation der Fall sein. Falls es bei ge- bedeutet für den Patienten eine länger dauernde Nachbe-
planter monokondylärer Schlittenprothese oder Umstellungs- handlung. Nach der Therapie von Knorpelschäden kann post-
osteotomie Zweifel daran gibt, dass die prothetisch nicht zu operativ eine Entlastungsphase bis zu 8 Wochen erforderlich
versorgende bzw. die zu belastende Gelenkhälfte völlig intakt werden. Die Wahl der Anästhesieform bleibt letztendlich dem
ist, sollte ebenfalls diagnostisch arthroskopiert werden. Übli- Patienten überlassen. Die Regionalanästhesie bietet gelegent-
5 cherweise erfolgt die diagnostische Arthroskopie im Vorlauf lich Nachteile für die Frühmobilisation und für die post-
zu arthroskopischen oder offenen Kniegelenkoperationen in operative Erkennung von Komplikationen. Eine ungestörte
derselben Sitzung. Allgemeinnarkose schafft die besten Voraussetzungen für den
arthroskopischen Operateur. Einem eventuellen Wunsch nach
Arthroskopie in Lokalanästhesie sollte nur in Ausnahmefällen
Operationsprinzip entsprochen werden: Lokalanästhesie engt die Möglichkeiten
Mit der 4-mm/30°-Winkeloptik. ergänzt für manche Gelenkbe- des Operateurs und damit die Chancen für einen erfolgreichen
reiche durch die 4-mm/70°-Winkeloptik wird unter kontinuier- Behandlungsverlauf ein.
licher Spülung mit Ringer-Laktat-Lösung und bei Aufrechter-
haltung eines intraartikulären Druckes von 50 bis maximal 150
mmHg eine systematische Durchsicht sämtlicher Gelenkkom-
partimente vorgenommen. Knorpeloberflächen, Meniszie und
Kreuzbänder werden zusätzlich mit einem stumpfen Tasthäk-
chen palpiert.

Operationsvorbereitung
Diagnostik und Planung
In Ergänzung zur klinischen Diagnostik, mit der bereits ein
Erguss, viele Meniskusläsionen, eine Instabilität und Arthro-
sezeichen nachgewiesen werden, darf keinesfalls auf die prä-
operative Durchführung von Röntgenaufnahmen verzichtet
werden. Aktuelle Röntgenbilder des Kniegelenks in 2 Ebenen
mit Kniescheibentangentialaufnahme sind die Mindestvoraus-
setzung. Das Übersehen knöcherner Verletzungen, kniegelen-
knaher Knochentumoren oder einer Algodystrophie könnte
für den Patienten schwere Nachteile bedeuten. Liegt allerdings
ein aktuelles Kernspintomogramm guter Qualität mit Befund
vor, kann dieses die Röntgendiagnostik ersetzen. Jeder loka-
lisierte oder generalisierte Entzündungszustand ist eine Kon-
traindikation für die Arthroskopie. Dies gilt nicht für die ar-
throskopische Behandlung intraartikulärer Infektionen. Auch
bei Ausschöpfung sämtlicher Möglichkeiten der Vordiagnostik
wird ein Teil der Kniegelenkarthroskopien völlig unerwartete
Befunde liefern. Nur der entsprechend ausgebildete, erfahrene
Operateur kann in diesen Fällen die Diagnose stellen und die
erforderlichen Konsequenzen ziehen.

Aufklärung
▬ Wie bei jedem anderen operativen Eingriff Infektion,
Thrombose, Embolie sowie Verletzung von Nerven und
Gefäßen
▬ Möglichkeit des Instrumentenbruchs
▬ Mögliche aus der Arthroskopie folgende operative Konse-
quenzen
5.1 · Kniegelenkarthroskopie
91 5
Im Operationssaal
Lagerung
Alle arthroskopischen Eingriffe am Knie erfolgen bei frei hän-
gendem Unterschenkel unter Einsatz eines Oberschenkelhalters
(⊡ Abb. 5.1). Für Eingriffe an den Menisken befindet sich der
Beinhalter exakt in Oberschenkelmitte, für Eingriffe am patel-
lofemoralen Gelenk und zur Kreuzbandplastik im proximalen
Drittel des Oberschenkels. Von Vorteil ist die Anbringung ei-
ner Blutsperrenmanschette innerhalb des Oberschenkelhalters.
Die Manschette sollte nicht routinemäßig aufgefüllt werden:
Eine Blutsperre erschwert die Diagnostik von Blutungen und
synovialen Veränderungen und erhöht das Risiko von Nerven-
läsionen. Andererseits ist die Verwendung motorisierter Inst-
rumente mit kräftiger Sogwirkung nur in Blutsperre möglich.
Deshalb regelmäßiges Anlegen einer Manschette, die nur bei
Verschlechterung der Sichtbedingungen oder gelegentlich zur
besonders festen Fixierung des Oberschenkels gefüllt wird. Um
einer Hyperlordosierung vorzubeugen, wird das Hüftgelenk des
gesunden Beines 30° angebeugt.
> Achtung 1. Assistent ⊡ Abb. 5.1. Lagerung zur Kniegelenkarthroskopie
Am Kniegelenk hängt der Erfolg einer Arthroskopie von einer
strikten Beachtung der technischen Details ab. Erfahrungsge-
mäß erscheint die Lagerung einfach und wird dem Pflegeper-
sonal überlassen. Es ist aber die Aufgabe des 1. Assistenten,
dafür zu sorgen, dass der Beinhalter tatsächlich in der Mitte
oder im proximalen Teil des Oberschenkels sitzt, dass Blut-
sperre und Polsterung den Oberschenkel perfekt umfassen
und es damit nicht zu Druckstellen kommen kann, dass der
Oberschenkel in Richtung der Längsachse des Operationsti-
sches ausgerichtet ist und dass auch das nicht zu operierende
Bein gut unterlegt und gesichert ist, so dass es nicht während
des Eingriffs seitlich über den Tisch herabrutscht. Steriles
Abwaschen und Abdecken dürfen erst beginnen, wenn sich
entweder der Operateur oder der 1. Assistent von der absolut
korrekten Lagerung überzeugt haben.
92 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

Instrumentarium
Der arthroskopische Operateur arbeitet unter Einschaltung
eines bildgebenden Systems zwischen Auge und Operations-
situs. Wichtigstes Instrument für die Arthroskopie der großen
Gelenke ist das 4-mm/30°-Weitwinkelarthroskop (⊡ Abb. 5.2).
Das Instrument erlaubt beim Drehen um seine optische Achse
ein »Sich-Umsehen« im Gelenk. Ergänzt wird es für spezielle
Fragestellungen durch die 4-mm/70°-Weitwinkeloptik. Stets
wird die Optik unter Schutz einer Trokarhülse eingesetzt. Als
Einführhilfen für die Hülse dienen spitze und stumpfe Tro-
kare. Grundsätzlich wird das vom Arthroskop erzeugte Bild
über eine Videokette auf einem Monitor zur Darstellung ge-
5 bracht. Durch einen sterilisierbaren Adapter wird der Wech-
sel verschiedener Optiken an der sterilverpackten Kamera
vereinfacht. Die ökonomische Führung von Arthroskop und
Kamera muss erlernt werden. Das im Gelenk benötigte Licht
wird über eine Kaltlichtquelle zur Verfügung gestellt und
via Lichtleiterkabel zum Arthroskop transportiert. Gelenke
sind im nativen Zustand kapilläre Spalten. Um den nötigen
Raum für Sicht und Manipulation zu erhalten, muss das
Gelenkkavum mit einem wässrigen, im Ausnahmefalle auch
gasförmigen Medium entfaltet werden. Klare Sicht erfordert
den Einsatz eines Spülsystems mit kontinuierlichem Flüssig-
keitsdurchfluss.

⊡ Abb. 5.2a–e. Instrumentarium und Geräte.


a 1 Spitzer Trokar, 2 stumpfer Trokar, 3 Hülse mit drehba-
rem Stutzen zur Zuführung von Spülflüssigkeit, 4 Weit-
winkeloptik 4 mm, α = Öffnungswinkel, ß = Blickwinkel
a) 30°-Optik, b) 70°-Optik a
5.1 · Kniegelenkarthroskopie
93 5

e
⊡ Abb. 5.2a–e. Instrumentarium und Geräte. Fortsetzung.
b Videokette. c Spülsystem. d Führung von Arthroskop und Kamera.
Die dominierende – in der Regel rechte – Hand führt das Arthroskop
am Lichtstutzen. e falls unter arthroskopischer Sicht operiert wird, über-
nimmt eine Hand Arthroskop und Kamera und fixiert das Arthroskop in
der günstigsten Rotationsstellung
94 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

Operationstechnik ⊡ Abb. 5.3 zeigt die möglichen Zugangswege zur Kniege-


Der Durchmesser arthroskopischer Zugangsportale muss so ge- lenkhöhle. Ein Teil der Zugänge eignet sich für Arthroskop und
wählt werden, dass einerseits ein Penetrieren mit dem Arthro- Operationsinstrumente gleichermaßen. Der zentrale Zugang ist
skop möglich ist, dass aber andererseits kein Druckabfall durch für die diagnostische Kniegelenkarthroskopie für Meniskusope-
zu große Leckstellen entsteht. Die Länge der Hautinzision rationen, für die Entfernung freier Körper, für die Biopsie und
beträgt damit für den Arthroskopzugang etwa 7 mm, für Ins- für die Plicaresektion ideal. Er erlaubt eine Beurteilung beider
trumentenzugänge etwa 5 mm. Um die Narbenbildung mög- dorsaler Kompartimente ohne Umsetzen des Arthroskops.
lichst gering zu halten, sollten alle Hautinzisionen längs der Seine Position ist anhand knöcherner Landmarken defi-
Langerschen Spaltlinien liegen. Diese verlaufen auf Höhe des niert. Der zentrale Zugang erlaubt eine eindeutige Positionsan-
Kniegelenkspaltes horizontal. Die Penetration der Haut erfolgt gabe für die wichtigsten Instrumentenzugänge. Er ermöglicht
grundsätzlich mit dem Skalpell. Die Penetration der fibrösen ein symmetrisches Vorgehen bei Operationen am medialen
Kapsel erfolgt mit dem Skalpell oder mit dem spitzen Trokar. und am lateralen Meniskus. Allerdings ist der zentrale Zugang
5 Die Synovialmembran wird mit dem stumpfen Trokar durch- ausschließlich für das Arthroskop geeignet. Bei korrekter Vor-
stoßen. Erst nachdem die Eintrittspforten mit dem Arthroskop gehensweise ist die Traumatisierung der Patellarsehne vernach-
intraartikulär kontrolliert werden können, ist eine Penetration lässigbar, Beschwerden treten nicht auf. Die Fasern der Sehne
der Synovialmembran auch mit dem Skalpell oder mit dem werden nur auseinander gedrängt, keineswegs durchtrennt.
spitzen Trokar erlaubt. Für den weniger Geübten empfiehlt sich
ein Vorsondieren geplanter Instrumentenzugänge mit einer
1er-Kanüle. Arbeitskanülen sind in der Regel hinderlich. Der
Verschluss arthroskopischer Inzisionen erfolgt entweder mit
Steristrip-Verbänden oder durch Einzelknopfnähte.

a b c

⊡ Abb. 5.3a–c. Zugangswege zum Kniegelenk. a Der wichtigste pri- 7 Hoher anterolateraler Zugang
märe Zugang. b Sicht von anteromedial. c Sicht von anterolateral 8 Hoher parazentraler medialer Zugang
1 Zentraler Zugang, 1 cm über dem Rand des medialen Plateaus in 9 Hoher parazentraler lateraler Zugang
Kniemitte gelegen 10 midpatellarer medialer Zugang
2 Anteromedialer Zugang 11 midpatellarer lateraler Zugang
3 Anterolateraler Zugang 12 Superomedialer Zugang
4 Parazentraler medialer Zugang 13 Superolateraler Zugang
5 Parazentraler lateraler Zugang 14 Posteromedialer Zugang
6 Hoher anteromedialer Zugang 15 Posterolateraler Zugang
5.1 · Kniegelenkarthroskopie
95 5
Am 90° gebeugten Knie wird die Kante des medialen Ti-
biaplateaus getastet und markiert. Beide Epikondylen wer-
den palpiert und ihr Abstand halbiert. Die quere 7 mm lange
Hautinzision erfolgt mit dem Skalpell senkrecht zur gedachten
Mittellinie des Kniegelenks, 1 cm kranial der medialen Tibi-
aplateaukante. Unter vorsichtigen Drehbewegungen wird mit
dem in die Hülse eingesetzten spitzen Trokar das Ligamentum
patellae penetriert (⊡ Abb. 5.4). Der spitze Trokar wird gegen
den stumpfen Trokar ausgewechselt und die Hülse mit dem
stumpfen Trokar bei gestrecktem Knie in das Patellofemoralge-
lenk geschoben (⊡ Abb. 5.5).
Der stumpfe Trokar wird gegen die zuvor mit Kamera und
Lichtleitkabel konnektierte Standardoptik ausgetauscht. Nach-
dem sich der Operateur durch einen ersten Blick auf den Mo-
nitor von der intraartikulären Lage des Arthroskops überzeugt
hat, wird der Wasserzulauf angeschlossen und bei einer Druck- ⊡ Abb. 5.4. Penetration des Lig. patellae. Sie erfolgt am rechtwinklig
gebeugten Gelenk mittels kontrolliertem Druck unter Drehbewegungen
vorwahl von 100 mmHg das Gelenk über den Arthroskopschaft
von Hülse und Trokar
mit Spülflüssigkeit aufgefüllt. Bei prallem Gelenk erfolgt die
Punktion des superiomedialen Rezessus mit der Ablaufkanüle.
Sie wird mit einem Ablaufschlauch verbunden, an dem zur
Drucksteuerung eine Rollenklemme sitzt. Sobald das Spülsys-
tem in Gang gekommen ist und sich der Operateur durch einen
Blick ins Auffanggefäß vom Funktionieren des Ablaufsystems
überzeugt hat, kann der diagnostische Rundgang beginnen.

⊡ Abb. 5.5. Vorschieben des stumpfen Trokars in das Patellofemoral-


gelenk. Nach Auswechseln des spitzen gegen den stumpfen Trokar wird
das Knie gestreckt und das Hülsen-Trokar-System in den patellofemora-
len Gelenkspalt vorgeschoben
96 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

Ein Durchsehen des Gelenks nach einem konstanten (⊡ Abb. 5.6c). Durch den lateralen Rezessus, vorbei am Ansatz
Schema ist entscheidend für die Vollständigkeit der arthro- der Popliteussehne und mit der Möglichkeit, den Eingang zum
skopischen Diagnostik. Nach Kontrolle der intraartikulären Rezessus popliteus zu inspizieren, bewegt sich das Arthroskop
Lage der Abflusskanüle bewegt sich das Arthroskop über den ins laterale Kompartiment. Der Operateur lagert den Fuß des
medialen Rezessus ins mediale Kompartiment. Bereits bei die- Patienten um und öffnet bei ca. 20° Kniebeugung durch Kör-
sem ersten Schritt kann eine Plica synovialis mediopatellaris perdruck im Varussinne den lateralen Gelenkspalt.
diagnostiziert oder ausgeschlossen werden. Der Operateur lädt Bei ungenügendem Einblick hilft die sog. Viererposition
sich nun die Knöchelregion des Patienten auf die Hüfte und (⊡ Abb. 5.6d): Das Kniegelenk wird 90° gebeugt, die Knöchelre-
bewirkt durch Druck im Valgussinne eine Öffnung des medi- gion wird hochgehoben, das Bein liegt quer vor dem Operateur
alen Gelenkspaltes. Der mediale Meniskus wird inspiziert und und der laterale Spalt klafft maximal. Über den anterolateralen
über den anteromedialen Zugang palpiert (⊡ Abb. 5.6a). Das Zugang wird der laterale Meniskus mit dem Häkchen palpiert.
Arthroskop wird dann nach dorsal in den posteromedialen Das Arthroskop wird nach posterolateral vorgeschoben und
5 Rezessus vorgeschoben und hinteres Kreuzband und Rezes- der posterolaterale Rezessus am 90° gebeugten Knie analog
sus werden inspiziert. Insbesondere müssen freie Körper in zum posteromedialen Rezessus betrachtet. Letztes Komparti-
diesem »Schlammfänger des Gelenks« ausgeschlossen werden ment ist die Fossa intercondylaris mit den Kreuzbändern. Das
(⊡ Abb. 5.6b). Bei Arbeiten im hinteren medialen Rezessus wird Knie wird 60° gebeugt, der Fuß des Patienten ruht auf dem
die Standardoptik gegen die 4-mm/70°-Weitwinkeloptik ausge- Oberschenkel des Operateurs und das Arthroskop befindet
tauscht. Beim Zurückziehen des Arthroskops und Drehung der sich vor dem Eingang zur Fossa intercondylaris. Das vordere
Blickrichtung nach oben erscheint das Patellofemoralgelenk. Kreuzband kann so in seinem ganzen Verlauf übersehen und
Unter Beugung und Streckung wird die patellofemorale Arti- getastet werden (⊡ Abb. 5.6e). Die diagnostische Arthroskopie
kulation beurteilt. Durch eine intraartikuläre Drucksteigerung ist damit abgeschlossen, das Arthroskop wird entfernt, ebenso
bei Verschluss des Ablaufschlauches wird die Kniescheibe an- die Ablaufkanüle. Die Zugänge werden durch Einzelknopfnähte
gehoben und der retropatellare Knorpel kann inspiziert und oder Zugpflaster verschlossen. Ein gepolsterter Kompressions-
mit dem medial eingebrachten Tasthäkchen palpiert werden verband wird für die ersten postoperativen Stunden angelegt.

a b

⊡ Abb. 5.6a–e. Diagnostischer Gang durchs Kniegelenk mit dem Arthroskop. a Medialer Gelenkspalt. b Posteromedialer Rezessus
5.1 · Kniegelenkarthroskopie
97 5

d e

⊡ Abb. 5.6a–e. Diagnostischer Gang durchs Kniegelenk mit dem Arthroskop. Fortsetzung. c Patellofemoralgelenk. d Lateraler Gelenkspalt, Vierer-
position. e Fossa intercondylaris
98 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

Probleme 5.2 Meniskektomie


Abweichend von offenen Operationen muss der Operateur
beim arthroskopischen Vorgehen außer dem Situs auch seine Indikation
technische Ausstattung, das bildgebende und das Spülsystem Bei symptomatischem Meniskusschaden, wenn eine Meniskus-
verstehen und kontrollieren. So wie eine ungenügende Dar- naht nicht möglich ist.
stellung beim offenen Operieren verhindern beim Arthrosko-
pieren unzureichende Beleuchtung, trübe Spülflüssigkeit und
unscharfe Bildgebung einen erfolgreichen Eingriff. Auch das Operationsprinzip
Operationsteam muss vor dem Eingriff genau in seine Funkti- Resektion geschädigter Meniskusanteile unter Belassung ei-
onen eingewiesen sein. Der Springerschwester bzw. dem Sprin- ner stabilen, d. h. nicht ins Gelenk dislozierbaren Randleiste.
gerpfleger kommt eine genauso wichtige Rolle wie der Instru- Ein vollständiges radiäres Durchtrennen des Meniskus kommt
mentierschwester bzw. dem Instrumentierpfleger zu. funktionell einer totalen Meniskektomie gleich. Die arthrosko-
5 pische Meniskektomie kann zumeist mit handbetriebenen Inst-
Nachbehandlung rumenten bewerkstelligt werden. Der Eingriff wird vereinfacht
Am 1. postoperativen Tag kontrolliert der Operateur den Lokal- durch die Zuordnung von Zugang und erreichbarem Menis-
befund, ersetzt den Kompressionsverband durch kleine Pflaster kusareal (⊡ Abb. 5.7). Dieselbe Zuordnung gilt symmetrisch für
und ermutigt den Patienten zur zunehmenden Belastung seines den medialen und den lateralen Meniskus.
operierten Beines. Die Fäden können bereits nach 4 Tagen ent-
fernt werden.

Literatur
Kohn D (1996) Arthroskopie. In: Bauer R, Kerschbaumer F, Poisl S (Hrsg.) Or-
thopädische Operationslehre, Band 2/II. Thieme, Stuttgart, S. 419–433

⊡ Abb. 5.7. Von verschiedenen Zugängen aus erreichbare Areale des


Innenmeniskus (Lage und Nummerierung der Zugänge ⊡ Abb. 5.3). Von
anteromedial (2): weiß (Pars intermedia und Teil des Hinterhorns). Von
parazentral medial (4): dunkelgrau (Teil des Hinterhorns). Von hoch ante-
rolateral (7): hellgrau (Vorderhorn und Teil der Pars intermedia)
5.2 · Meniskektomie
99 5
Operationsvorbereitung
Diagnostik und Planung
Schmerz in Gelenkspalthöhe, rezidivierende Blockaden und die
Ausbildung seröser Gelenkergüsse sind die typischen Symp-
tome der Meniskusschädigung. Der Untersucher findet neben
Erguss und Druckschmerz über dem beschädigten Meniskusa-
real in manchen Fällen eine Einschränkung der Streckung und/
oder Beugung. Direkter Druck des palpierenden Fingers am
90° gebeugten Kniegelenk in Gelenkspalthöhe ist der wichtigste
und gleichzeitig einfachste Untersuchungshandgriff. Dieser
Fingerdruck provoziert Schmerzen über einem beschädigten
Meniskus.
Bei der weiteren Untersuchung werden die Meniszi kompri-
miert: durch Varus- und Valgusstress die Pars intermedia, durch
passive Überstreckung die Pars anterior und durch passive Beu-
gung die Pars posterior. Ein Kreiseln des Unterschenkels gegen
das Femur in 90° Beugung setzt die Meniszie unter Zugspan-
nung. Einzelne dieser Maßnahmen und ihre Kombination sind
unter verschiedenen Autorennahmen als »Meniskuszeichen«
bekannt. Wichtig für die Untersuchung ist die Abfolge nach
einem festen Schema, z. B. passive Beugung, passive Streckung,
Valgus-/Varusstress, Innenrotation und Außenrotation in 90°-
Beugung und in maximaler Beugung. Schließlich Palpation der
Gelenkspalte. Der Patient wird den Schmerz stets dort empfin-
den, wo die Schädigung liegt. Eine qualitativ hochwertige Kern-
spintomographie sichert die klinische Verdachtsdiagnose und
erlaubt die Erkennung von zusätzlichen Läsionen (⊡ Abb. 5.8).
Der bei einer Kernspintomographie als Zufallsbefund entdeckte
asymptomatische Meniskusschaden ist keine Indikation zur
Operation.

Aufklärung
▬ Möglichkeit einer Meniskusnaht beim peripheren Längs-
riss. Die Naht erfordert eine längere und aufwändigere
Nachbehandlung. Die Rerupturrate liegt nach Menisknaht
im stabilen Kniegelenk zwischen 0 und 10% innerhalb von
10 Jahren.
▬ Die Entfernung von Meniskussubstanz beinhaltet stets das
Risiko einer Früharthrose, wobei die Entfernung bei ent-
sprechender Symptomatik nicht zu umgehen ist.
⊡ Abb. 5.8. Der Meniskus im Kernspintomogramm. Die klinische Be-
▬ Volle Belastbarkeit nach Meniskusresektion nach 6 Wochen, deutung von Läsionen Typ 1 und 2 ist unklar. Läsionen Typ 3 und 4
Arbeitsfähigkeit in körperlich nicht belastenden Berufen entsprechen makroskopisch sichtbaren Einrissen (Einteilung nach Stoller
nach 1–2 Wochen. 1987)
100 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

Im Operationssaal
Lagerung
 Kap. 5.1.

Operationstechnik bei medialer Korbhenkelläsion


Vor der Indikation zur Korbhenkelentfernung muss die Mög-
lichkeit einer Refixierung geprüft werden. Ist das abgelöste
Fragment intakt, die Rissstelle blutig oder weniger als 2 mm
vom meniskokapsulären Übergang entfernt, sollte genäht wer-
den. In allen anderen Fällen erfolgt die Resektion.
Erster Schritt ist die Reposition des in die Fossa intracondy-
lica luxierten Korbhenkels mithilfe eines stumpfen Trokars über
5 den anteromedialen Zugang (⊡ Abb. 5.9a). Dann erfolgt die
Durchtrennung der dorsalen Anheftungsstelle des Korbhenkels
mit einer kleinen geraden Stanze über den medialen parazen-
a tralen Zugang (⊡ Abb. 5.9b). Mit der diagonal über den hohen
anterolateralen Zugang eingeführten Stanze wird die Anhef-
tung am Vorderhorn durchtrennt (⊡ Abb. 5.9c). Die Extraktion
erfolgt mit einer Fasszange durch den zuvor durch Aufspreizen
mit einer Schere erweiterten anteromedialen Zugang.
Bei sehr engen Verhältnissen im medialen Spalt kann eine
Hilfstechnik eingesetzt werden: Zunächst vorne absetzen, Frag-
ment anklemmen, anspannen und danach das gespannte Frag-
ment dorsal abtrennen.

⊡ Abb. 5.9a–c. Korbhenkelentfernung medialer Meniskus. Rechtes


Kniegelenk. Weichteile 2 cm oberhalb des Tibiaplateaus durchtrennt.
Femur entfernt. Nummerierung und Lage der Zugänge ⊡ Abb. 5.3.
a Der interkondylär eingeschlagene Korbhenkel wird mit dem stumpfen
Trokar reponiert. Arthroskop: zentraler Zugang (1), Trokar: anteromedia-
ler Zugang (2). b Die Abtrennung beginnt dorsal durch Resektion des rot
bezeichneten Korbhenkelanteils mit einer Stanze. Stanze: parazentraler
medialer Zugang (4). c Durchtrennung der vorderen Anheftungsstelle
durch Resektion des rot bezeichneten Vorderhornanteils mit der Stanze.
Stanze: hoher anterolateraler Zugang (7)
5.2 · Meniskektomie
101 5
Operationstechnik bei medialem Lappenriss
Diese Läsion findet sich häufig im mittleren Lebensalter. Dia-
gnostisch bereitet ein unter dem Meniskus versteckter, einge-
schlagener Lappen manchmal Schwierigkeiten. Bei sorgfältiger
Palpation mit dem Häkchen entgeht jedoch dem Operateur
dieser Befund nicht. Der einfache mediale Lappenriss ist die
ideale Läsion für den noch nicht so versierten arthroskopischen
Operateur. Erster Schritt ist die Reposition bzw. Luxation des
Lappens in den medialen Gelenkspalt (⊡ Abb. 5.10a), danach
erfolgt die inkomplette Absetzung der Verbindungsstelle des
Lappens (⊡ Abb. 5.10b). Ideal ist, wenn dieser an wenigen Fa-
sern am Restmeniskus angeheftet bleibt. Das Fragment wird
über den mit der Schere etwas aufgespreizten anteromedialen
Zugang mit einer Fasszange entfernt.
a

⊡ Abb. 5.10a,b. Lappenentfernung medialer Meniskus (Präparat wie


bei ⊡ Abb. 5.9). a Der unter dem Meniskus eingeklemmte Lappen wird
mit dem Tasthäkchen hervorgezogen. Tasthäkchen: anteromedialer Zu-
gang (2). b Die Abtrennung erfolgt durch angleichende Resektion des
rot bezeichneten Vorderhornanteils mit der Stanze. Stanze: hoher ante-
rolateraler Zugang (7)
102 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

Operationstechnik bei Komplexriss des lateralen


Meniskus
Die Kombination von horizontalen, radiären und vertikalen
Einrissen des Außenmeniskus ist nicht selten. Diese komplexe
Läsion bereitet dem Operateur Schwierigkeiten, falls das Vor-
derhorn des Außenmeniskus mitbetroffen ist und die Sicht ins
laterale Kompartiment versperrt. Hier erweist sich der primäre
Einsatz eines motorisierten Meniskusresektors als sinnvoll. Mo-
torisierte Instrumente sind generell von Vorteil, wenn die Me-
niskussubstanz erweicht ist und anstatt glatter Rissränder eine
Auffaserung vorliegt. Ein Belassen der Randleiste wird gegen-
über einer vollständigen Meniskektomie auch bei dieser Läsion
5 bevorzugt. Insbesondere ist eine Brücke aus Meniskussubstanz
vor dem Hiatus politeus zu erhalten, um nicht den biomechani-
schen Defekt einer totalen Meniskektomie zu verursachen.
a Erster Schritt ist die Beseitigung des ventralen Sichthinder-
nisses mit dem Meniskusresektor der über den anterolateralen
Zugang eingeführt wird (⊡ Abb. 5.11a). Die beschädigten aber
stabileren Teile von Vorderhorn und Pars intermedia wer-
den mit der seitwärts schneidenden Stanze die diagonal über
den hohen anteromedialen Zugang eingeführt wird reseziert
(⊡ Abb. 5.11b). Pars intermedia und Hinterhorn werden mit ei-
ner breiten aufgebogenen oder geraden Stanze über den hohen
anteromedialen und schließlich über parazentralen lateralen
Zugang entfernt (⊡ Abb. 5.11c).
Letzter Schritt der Meniskusresektion ist die Glättung der
verbliebenen Randleiste mit der Motorfräse. Dies kann bei
primär glatten Schnitträndern unterbleiben. Das Gelenk wird
kräftig gespült, die Meniskuspartikel werden mit einem Saug-
rohr entfernt. Dabei gilt das Interesse insbesondere dem obe-
ren Gelenkrezessus, in dem sich Meniskuspartikel infolge der
Durchflussrichtung der Spülflüssigkeit um die Abflusskanüle
b ansammeln.
! Es dürfen keine Meniskuspartikel im Gelenk verbleiben. Diese
können in der postoperativen Phase schlimmstenfalls zu einer
Einklemmung in den meisten Fällen zu einer unangenehmen,
lange dauernden Synovialitis mit Ergussbildung und damit zu
einem unzufriedenen Patienten führen. Auch beim Herauszie-
hen der Ablaufkanüle ist darauf zu achten, keine Meniskusparti-
kel, die an der Kanüle sitzen, im Portal abzustreifen.

⊡ Abb. 5.11a–c. Operation bei Komplexriss lateraler Meniskus (Präpa-


rat wie bei ⊡ Abb. 5.9). a Entfernung zerfaserter Anteile des Vorderhorns
– im Schema rot markiert – mit der Motorfräse. Motorfräse: anterolate-
raler Zugang (3). b Nachresektion von Vorderhorn und Pars intermedia
mit der seitwärts schneidenden Stanze. Stanze: hoher anteromedialer
Zugang (6). c Entfernung der beschädigten Anteile von Pars intermedia
und Hinterhorn mit der breiten Stanze. Stanze: hoher anterolateraler
Zugang (6), später parazentraler lateraler Zugang (5)
5.3 · Meniskusnaht
103 5
Postoperativ 5.3 Meniskusnaht
Probleme
Das Belassen instabiler Meniskusteile führt zur Persistenz von Indikation
Symptomen, die zu großzügige Entfernung begünstigt die Ent- Bei einem instabilen, kompletten über 1 cm langen Längsriss
wicklung einer Früharthrose. Erst die Erfahrung lehrt den im peripheren Meniskusdrittel, weniger als 2 mm vom me-
Operateur anhand von Aussehen und Tastbefund, das Ausmaß niskokapsulären Übergang entfernt, bei intaktem Meniskus-
der Resektion in jedem Falle optimal zu wählen. Gleichzeitig fragment und bei stabilem Gelenk sollte genäht werden. Die
bestehende Schäden des hyalinen Knorpels sind häufig für die Meniskusnaht wird in aller Regel unter Sicht des Arthroskops
Persistenz von Beschwerden auch nach einwandfreier Menis- durchgeführt, kann aber beim ganz peripher gelegenen intra-
kusresektion verantwortlich. meniskalen und beim meniskokapsulären Riss auch offen unter
direkter Sicht erfolgen.
! Patienten über 50 Jahren haben in einem hohen Prozentsatz
klinisch stumme Meniskusläsionen. Schmerzen in Gelenkspalt-
höhe werden nicht in jedem Fall von diesen Meniskusläsionen Operationsprinzip
verursacht. Ein diagnostisches Problem kann dadurch entste-
Nach Anfrischung der perimeniskalen Synovialmebran wird
hen, dass eine beginnende aseptische Knochennekrose (Mor-
die Rissstelle möglichst anatomisch adaptiert und durch Fäden
bus Ahlbäck) anfänglich die Symptome einer Meniskusläsion
in dieser Repositionsstellung gehalten. Alternativ ist die Ver-
imitiert. Da beim M. Ahlbäck die Schmerzen der kernspintomo-
wendung von speziell für die Meniskusrefixation entwickelten
graphischen Darstellbarkeit etwa 6 Wochen voraneilen sollte
resorbierbaren Klammern oder Pfeilen möglich. Wir empfehlen
bei spontan aufgetretenen Schmerzen in Gelenkspalthöhe bei
nach wie vor die Verwendung von Fäden, da bei Verwendung
einem über 50-jährigen Patienten 6 Wochen zugewartet und
anderer Materialien unter Umständen Schäden am hyalinen
dann ein Kernspintomogramm angefertigt bzw. wiederholt
Gelenkknorpel entstehen. Langsam resorbierbares Fadenmate-
werden, bevor die Indikation zur arthroskopischen Meniskuso-
rial (PDS®) der Stärke 0 USP hat gegenüber nichtresorbierbaren
peration gestellt wird.
Fäden nur Vorteile. Von den verschiedenen möglichen Naht-
techniken wird hier die Innen-/Außennaht des Innenmeniskus
Nachbehandlung mit dorsaler Hilfsinzision beschrieben.
Die unkomplizierte Meniskektomie wird in der Regel ambu-
lant durchgeführt. Der Patient darf noch am Operationstag
aufstehen und belasten. Krankengymnastik mit Kräftigung der Operationsvorbereitung
Oberschenkelmuskulatur in den ersten postoperativen Wochen Diagnostik und Planung
beschleunigt die Rehabilitation. Längsrisse des Innenmeniskushinterhornes entstehen zumeist
zusammen mit einer vorderen Kreuzbandruptur. Die Versor-
gung des Band- und des Meniskusschadens erfolgen dann im
Rahmen derselben Operation. Die Unterscheidung zwischen
rekonstruierbaren und nichtrekonstruierbaren Meniskusschä-
den ist kernspintomographisch unsicher. Sie muss vom arthros-
kopischen Operateur während des Eingriffs getroffen werden.

Aufklärung
 Kap. 5.2.
104 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

Im Operationssaal
Lagerung
 Kap. 5.1.

Operationstechnik
Nachdem die Indikation zur Naht gestellt ist, wird eine dor-
somediale Hilfsinzision angelegt, die es erlaubt durch einen
breiten Langenbeck-Haken die neurovaskulären Strukturen der
Kniekehle vor den durch die Kapsel austretenden Nadeln zu
schützen (⊡ Abb. 5.12).

5
⊡ Abb. 5.12. Hilfsinzision dorsomedial (Insert). Darstellung der Gelenk-
kapsel. Die vomGelenkinneren durch den Meniskus gestochene Nadel
perforiert die Gelenkkapsel in Höhe der Meniskusbasis. Ein Langenbeck-
Haken schützt die Strukturen in der Kniekehle

Das Arthroskop wird für die mediale Meniskusnaht in den para-


zentralen medialen Zugang umgesetzt. Erster Schritt ist die An-
frischung der perimeniskalen Synovialmembran (⊡ Abb. 5.13).
Aus dieser synovialen Verletzung entwickelt sich der synoviale
Pannus, der in den Riss einwandert und zur Heilung der Riss-
flächen führt.

⊡ Abb. 5.13. Anfrischen der perimeniskalen Synovialmembran. Lage und


Nummerierung der Zugänge ⊡ Abb. 5.4. Arthroskop: parazentraler media-
ler Zugang (4); scharfer Löffel: hoher parazentraler lateraler Zugang (9)

Eine Nahtführungskanüle wird durch den hohen lateralen pa-


razentralen Zugang auf das Meniskusfragment aufgesetzt und
die lange biegsame Nadel durchgeschoben. Der 1. Assistent
sitzt auf der Medialseite des Kniegelenks, hält den Langenbeck-
Haken und nimmt mit der anderen Hand mithilfe eines Na-
delhalters die austretende Nadelspitze (⊡ Abb. 5.12) in Empfang
(⊡ Abb. 5.14).

⊡ Abb. 5.14. Durch die Nahtführungskanüle wird eine biegsame Nadel


geschoben, die Meniskusfragment, Meniskusperipherie und Kapsel
durchdringt und durch die Hilfsinzision herausgezogen wird. Nahtfüh-
rungskanüle: hoher parazentraler lateraler Zugang (9). Insert: Weg der
Nadel durch Meniskus und Kapsel. Rote Anfrischungszone parallel zum
oberen Meniksusrand
5.3 · Meniskusnaht
105 5
Danach erfolgt versetzt der Durchstich der 2. Nadel, so dass
eine U-förmige Naht das Meniskusfragment fasst und gegen die
Randleiste reponiert. Die Reposition wird durch Zug an den
Fäden überprüft (⊡ Abb. 5.15). Die Nadeln werden abgeschnit-
ten, die Fäden mit einer Klemme gesichert. Pro 7 mm Risslänge
sollte eine U-Naht erfolgen. Letzter Schritt ist das Knüpfen der
Fäden auf der Gelenkkapsel.
Verschluss des dorsomedialen Hilfsschnittes durch Subku-
tan- und intrakutan resorbierbare Hautnaht. Sonst Vorgehen
wie nach Meniskektomie.

Probleme
Verletzung des hyalinen Gelenkknorpels bei unvorsichtigem
Hantieren mit Nahtführungskanüle und Nadel.
Gefährdung des Nervus saphenus bei Verzicht auf eine
saubere Präparation der dorsomedialen Kapsel. Der Nerv sollte
sich sicher im Subkutanlappen und unter dem Schutz des
Langenbeck-Hakens befinden.

Nachbehandlung
Belasten des operierten Beines nur in einem abnehmbaren
Tutor in Streckstellung, der für 6 Wochen getragen werden soll.
Eine Beugung über 90° soll während dieser Zeit vermieden
werden. Volle sportliche Belastung frühestens 7 Monate nach
der Operation.

⊡ Abb. 5.15. Durchstich der zweiten


Nadel. Der ca. 70 cm lange Faden ist
atraumatisch mit 2 langen, biegsamen
Nadeln verbunden (Insert links oben).
Das rechte Insert zeigt den Fadenver-
lauf auf der Meniskusoberfläche und
im Schnittbild
106 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

5.4 Mikrofrakturierung, Abrasionsarthroplastik,


Pridiebohrung

Indikation
Umschriebene vollschichtige Läsion des hyalinen Gelenkknor-
pels bei intakter oder nur oberflächlich geschädigter, gegen-
überliegender Gelenkfläche. Bei degenerativen Gelenkverände-
rungen selten indiziert. Abgrenzung gegen die aufwändigeren
Maßnahmen wie Transplantation autologer, osteochondraler
Zylinder und autologe Chondrozytentransplantation. Ab einer
Defektgröße von mehr als 2 cm2 sind die markraumeröffnen-
a
den Verfahren nicht mehr indiziert.
5
Operationsprinzip
Durchbrechen der subchondralen Sklerosezone. Damit Eröff-
nung des Weges für pluripotente Zellen aus der Markhöhle auf
die defekte Gelenkoberfläche. Diese können sich dort unter
b Schutz vor mechanischer Belastung zu einer faserknorpeligen
Narbe ausdifferenzieren. Die Narbe deckt den Knorpeldefekt,
verhindert möglicherweise seine Vergrößerung, ist aber mecha-
nischer Belastung auf Dauer nicht gewachsen.

Operationsvorbereitung
Diagnostik und Planung
Die Größe und Tiefe des Defekts können an einem qualitativ
hochwertigen Kernspintomogramm abgeschätzt werden. Ein
Kernspintomogramm ist in jedem Fall erforderlich, um die
c möglichen begleitenden Läsionen der Menisken und des sub-
chondralen Knochens zu identifizieren.
⊡ Abb. 5.16a–c. Eröffnung des Markraums. a Pridiebohrung. b Abrasi-
onsarthroplastik. c Mikrofrakturierung
Aufklärung
Aufwändige Nachbehandlung mit Anwendung der Motor-
schiene und Entlastung über 6–8 Wochen.

Im Operationssaal
Der Eingriff wird im Rahmen einer Kniegelenkarthroskopie
(gleiche Seite) durchgeführt.
Die Eröffnung des Markraums kann unter Sicht des Arthro-
skops entweder durch Bohrung, durch Anfräsen des subchon-
dralen Knochens oder durch Anbringen kleiner Löcher mit
einem Pfriem (Mikrofrakturierung) erfolgen (⊡ Abb. 5.16). Die
Methodenwahl hängt von der Lokalisation ab (⊡ Abb. 5.17).

Probleme
Die Maßnahme ist nur bei entsprechender Nachbehandlung
sinnvoll. Der entstehende Knorpel hält Spitzenbelastungen
nicht mehr stand.

Nachbehandlung
6–8 Wochen Entlasten des operierten Beines. Motorschiene zur
passiven Bewegung des Gelenks für 2-mal 2 h täglich während
der Entlastungsphase. Krankengymnastik zum Erhalt der Mus-
kelkraft.
⊡ Abb. 5.17. Lokalisationsabhängiger Einsatz verschiedener Verfahren
5.5 · Spaltung des lateralen Retinakulum
107 5
5.5 Spaltung des lateralen Retinakulum und des Kniestreckapparates bei gleichzeitiger gezielter
Kräftigung des M. vastus medialis obliquus
Indikation ▬ Nachblutung mit Notwendigkeit zur operativen Häma-
Vorderer Knieschmerz bei nach lateral verschobener und ver- tomausräumung
kippter Kniescheibe nach erfolgloser mindestens dreimonatiger
krankengymnastischer Behandlung. Symptomatische begin-
nende bis mäßiggradige Retropatellararthrose mit lateralisier- Im Operationssaal
ter, verkippter Kniescheibe. In Kombination mit einer Antero- Lagerung
medialisierung der Tuberositas tibiae bei Retropatellararthrose Wie zur Kniegelenkarthroskopie ( Kap. 5.1) jedoch Unter-
des unter 50-jährigen Patienten. In Kombination mit medialer stützung der Ferse auf einem gepolsterten höhenverstellbaren
Raffung und/oder Tuberositasmedialisierung bei rezidivieren- Tisch, so dass sich das Knie in 30°-Beugung befindet.
der Kniescheibenluxation. Nach Beendigung der Arthroskopie und Lagerung wie oben
beschrieben, 3 cm lange Hautinzision etwa 1 cm lateral des
superolateralen Kniescheibenpols. Ausgehend vom Hautschnitt
Operationsprinzip wird die Subkutis bis zum Gelenkspalt vom Retinakulum ab-
Die Spaltung des Retinakulum patellae laterale wird meist kurz geschoben. Auch nach proximal erfolgt eine Unterminierung
als »Retinakulumspaltung« oder als »lateral release« bezeichnet. auf 3 cm Länge (⊡ Abb. 5.18). Der mit der Präparierschere vor-
Der Eingriff umfasst die Durchtrennung sämtlicher Schichten bereitete Raum wird dabei stumpf vom Finger des Operateurs
des Retinakulum patellae laterale, unter Mitdurchtrennung sei- erweitert.
ner Verstärkungszüge, des distalen patellotibialen Bandes und
des proximalen epikondylopatellären Bandes, 1–2 cm lateral
des Kniescheibenrandes. Das Verfahren kann arthroskopisch
von innen nach außen oder offen von außen nach innen unter
Schonung der Membrana synovialis erfolgen. Wir bevorzugen
die offene Technik via Miniinzision nach vorgängiger Arthros-
kopie, da sie eine gezielte Blutstillung erlaubt und eine Vernar-
bung der Membrana synovialis nicht zu befürchten ist.

Operationsvorbereitung
Diagnostik und Planung
Vorderer Knieschmerz, insbesondere bei Bergauf-, Bergab-
oder Treppauf-, Treppabgehen und nach längerem Sitzen mit
gebeugten Kniegelenken. Patellaanpressschmerz beim Durch-
bewegen des Gelenks. Hypomobile Kniescheibe: Beim Patella- ⊡ Abb. 5.18. Ausgehend von einer Miniinzision lateral des oberen
verschiebetest, der am gestreckten und am 30° gebeugten Knie Patellapols wird die Haut nach proximal und nach distal bis zum Ge-
bei entspannter Quadrizepsmuskulatur durchgeführt wird, lässt lenkspalt mit der Präparierschere unterminiert
sich die Kniescheibe um weniger als ein Viertel ihrer Breite
nach medial schieben. Beim Patellakipptest lässt sich unter
denselben Vorbedingungen der laterale Rand der Kniescheibe
nicht über eine Horizontalstellung hinaus anheben. Sehne des
M. vastus lateralis und laterales Retinakulum sind manchmal
druckschmerzhaft. Vermehrte retropatellare Krepitation beim
Durchbewegen unter Palpation weist auf eine Knorpelschä-
digung im patellotrochleären Gelenk hin. Die Kniescheiben-
tangentialaufnahme am 45° gebeugten Knie mit Vergleich-
saufnahme der Gegenseite ist unverzichtbar. Eine hintere
Knieinstabilität als Ursache retropatellarer Beschwerden sollte
ausgeschlossen werden. Die Indikation zur Retinakulumspal-
tung darf nur gestellt werden, wenn röntgenologisch eine nach
lateral verkippte Kniescheibe vorliegt.

Aufklärung
▬ Rezidivneigung durch Vernarbung des lateralen Retinaku-
lum mit Wiederauftreten von Beschwerden
▬ Erfolg des Eingriffs nur bei adäquater krankengymnas-
tischer Nachbehandlung mit Dehnung des Retinakulums
108 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

Mit dem Skalpell beginnt die Retinakulumspaltung im Be-


reich des Hautschnittes unter guter Sicht (⊡ Abb. 5.19). Der In-
nenseite des Retinakulum liegen in dieser Gegend kräftige Äste
der Arteria geniculata lateralis superior an. Ihre Identifizierung
und sorgfältige Unterbindung oder Koagulation ist die Schlüs-
selstelle des Eingriffs. Bei zahlreichen kleinen Gefäßästen emp-
fiehlt sich die Koagulation, bei wenigen kräftigen die Isolierung
aus der Umgebung mittels der spreizenden Overholtklemme
und die Durchtrennung zwischen 2 Klemmen mit nachfolgen-
der Unterbindung. Nun folgt die Spaltung des Retinakulum bis
zum Gelenkspalt einerseits und folgend der Hinterkante der
Sehne des M. vastus lateralis. Dazu wird jeweils ein langer sch-
5 maler Langenbeck Haken unter den Subkutanlappen gesetzt, so
dass die Spaltung unter Sicht erfolgen kann. Die Präparierschere
wird halb geöffnet in den Retinakulumschlitz eingeführt, wobei
eine Branche oberhalb, die andere unterhalb des Retinakulum
zu liegen kommt. Die untere Branche drängt die Synovialmem-
⊡ Abb. 5.19. Spaltung des latera- bran vom Retinakulum ab. Die Durchtrennung erfolgt mit
len Retinakulum mit der Schere mehreren kleinen Schnitten bei denen die Schere jeweils nicht
unter Anheben von Kutis und völlig geschlossen werden darf. Kaudal des unteren Patellapols
Subkutis mit dem Langenbeck-
Haken. Das Gefäßbündel der Vasa
sind Blutungen aus Gefäßen des Hoffa-Kniefettkörpers zu er-
geniculata superiores laterales warten. Auch diese Gefäße müssen sorgfältig koaguliert wer-
verläuft in Höhe der Mitte der den. Nötigenfalls ist dazu der Hautschnitt zu verlängern.
Hautinzision auf der Unterfläche
des Retinakulum und wird unter ! Die Nachblutung aus übersehenen, kleinen arteriellen Gefäßen
guter Sicht unterbunden und ko- ist das Hauptproblem dieser Operation. Deshalb sollte nicht in
aguliert. Insert: Lage der Schere Blutsperre gearbeitet werden.
in Bezug auf Retinakulum, Syno-
vialmembran und Subkutis Nach Beendigung der Spaltung wird die Wundhöhle mit
2 Kompressen tamponiert, die Blutungszeit abgewartet, die
Kompressen entfernt und dann nochmals unter Sicht eine
subtile Blutstillung vorgenommen. Die unversehrte Membrana
synovialis und distal der Hoffa-Kniefettkörper quellen aus dem
Retinakulumschnitt. Jede verbliebene fibröse Struktur, die das
Klaffen des Retinakulums verhindert, wird durchtrennt. Bei ge-
strecktem Knie lässt sich jetzt der laterale Kniescheibenrand um
ca. 45° anheben. Beim Verschiebetest lässt sich die Kniescheibe
um mehr als ein Viertel ihrer Breite nach medial schieben.
Der Schnitt im Retinakulum ist wesentlich länger als der
kleine Hautschnitt. Außer den Vasa geniculata superiores late-
ralis werden keine wesentlichen Gefäße berührt (⊡ Abb. 5.20).
Die bluttrockene Wunde wird durch resorbierbare Sub-
kutannähte und eine intrakutane resorbierbare Hautnaht ver-
schlossen. Sicherung durch Steristrippflaster quer zur Wunde.

Postoperativ
Probleme
Ausbildung eines Hämatoms bei unzureichender Blutstillung.

Nachbehandlung
Lagerung in 70°-Kniebeugung ohne Immobilisation. Das Knie-
gelenk darf sofort schmerzabhängig bewegt werden. Ab dem 1.
postoperativen Tag folgen Kräftigungsübungen für die Quadri-
zepsgruppe unter besonderer Betonung des M. vastus medialis
⊡ Abb. 5.20. Hautschnitt (rot, gestrichelt), Schnitt im lateralen Retin- obliquus. Mit Wiedererlangung der muskulären Kontrolle darf
akulum (rot, durchgehend) und Rete articulare genus. Die Sehne des zunehmend belastet werden. Vollbelastung gelingt zumeist 2–3
M. vastus lateralis wird nicht durchtrennt Wochen nach dem Eingriff.
5.6 · Bikondyläre Prothese und Totalprothese
109 5
5.6 Bikondyläre Prothese und Totalprothese

Operationsprinzip
Die Gelenkflächen von Tibiaplateau und Femurkondylen ein-
schließlich der Trochlea femoris werden durch Metall (Fe-
mur) und Polyäthylen (Tibia) ersetzt (bikompartimental).
Falls auch die Patellarückfläche durch Polyäthylen ersetzt
wird, ist das System trikompartimental. Achsenfehlstellun-
gen des Beines (Genu varum, Genu valgum, Genu flexum,
Genu recurvatum) werden dabei korrigiert. Der Gelenkspalt
der Prothese muss senkrecht zur Belastungsachse des Beines
ausgerichtet werden. Die Patella muss in der Trochlea der
Prothese zentriert werden. Das vordere Kreuzband wird stets
entfernt. Die tibialen Komponenten überdecken sein Inserti-
onsareal. Bei Insuffizienz anderer Bänder oder der Notwen-
digkeit zu deren Resektion muss eine zunehmende Koppelung
zwischen Femur- und Tibiakomponente die fehlende Band-
stabilität kompensieren.

Operationsvorbereitung
Präoperative Diagnostik und Planung
Klinische Diagnostik und Röntgendiagnostik: a.p. und streng
seitliche Aufnahme des Kniegelenks, Patellatangentialaufnahme
und Beinganzaufnahme a.p. sind zur Planung erforderlich. Kli-
nische Untersuchung und Röntgenuntersuchung erlauben eine
Vorentscheidung betreffs des Prothesentyps (⊡ Tab. 5.1).
Die Prothesenplanung am Röntgenbild erfolgt nach der
Indikationsstellung einige Wochen präoperativ um nötigenfalls
Prothesenkomponenten und Instrumentarium, die in der Kli-
nik nicht vorgehalten werden, bestellen zu können. Sie umfasst ⊡ Abb. 5.21. Die Beinachsen (Beispiel: Genu varus). Die Ausrichtestäbe
folgen den anatomischen Achsen von Tibia und Femur. a.p. Ganzbein-
die Planung der Ausrichtung der Komponenten in Relation
aufnahme mit Planungslinien (a Traglinie Femur, b Traglinie Tibia, c ana-
zum Knochen durch entsprechende Lage der Sägeschnitte unter tomische Achse Femurschaft, β-Winkel: Schaft-Traglinie, D Eintrittspunkt
Berücksichtigung der Achsen, sowie die ungefähre Vorherbe- für Markraumeröffnung, e Resektionslinie distaler Femur, f Resektions-
stimmung der Prothesengröße (⊡ Abb. 5.21). linie Tibia)

⊡ Tab. 5.1. Definitionen und Indikationen verschiedener Knieendo-


prothesen. Jeweils optionale Kombination mit Patellagleitflächener-
satz

Prothesentyp (primär) Einsatzbereich

Gleitflächenersatz (kondyläre Standard


Knieprothese) ungekoppelt
Sonderform: mobiles Tibiaplateau Wie oben. Hypothetische Ver-
besserung des Abriebverhaltens.
Hypothetische Möglichkeit des
rotatorischen »Self-Alignment«

Gleitflächenersatz (kondyläre Erhebliche Fehlstellung


Knieprothese) posterior stabili- (Genu varum/valgum/flexum)
siert, teilgekoppelt Verlust des hinteren Kreuzbandes

Knietotalendoprothese gekoppelt Instabilität, schwerste Fehl-


(Rotationsscharnier) stellung, Tumoren
110 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

Im Operationsaal
Der erste Assistent überprüft die Antibiotikaprophylaxe. Er
hängt die relevanten Röntgenbilder und die Planzeichnun-
gen auf. Der Operateur vergewissert sich von der Lagerung,
die die gewünschte Beugestellung aber auch das Durchbewe-
gen des Kniegelenks und die volle Streckung erlauben muss.
Er vergewissert sich vom korrekten weit proximalen Sitz der
Blutsperrenmanschette. Auch eine eventuell nötige intraope-
rative Bildwandlerkontrolle wird vorbereitet (durchleuchtbare
Tischplatte). Vor dem sterilen Abdecken erfolgt eine Stabilitäts-
und Bewegungsprüfung des Kniegelenks in Narkose. Sie zeigt
dem Operateur das voraussichtliche Ausmaß des erforderlichen
5 Weichteilrelease an. Unter »Release« wird die chirurgische Ver-
längerung von Kapsel, Bändern und/oder von Narbengewebe
verstanden.
> Achtung
Der allgemein übliche Ausdruck »Release« ist nicht definiert.
Er kann die Durchtrennung einer Struktur, ihre Schwächung
durch mehrfache Stichinzisionen (Stichelung) oder ihre sub-
periostale Ablösung am Knochen bedeuten. Ziel ist stets die
Verlängerung einer Kapselbandstruktur.

Operationstechnik
Zugang: Der Standardzugang ist medial parapatellar (⊡ Abb. 5.22).
Seltener kommen Modifikationen wie der sog. Subvastus-Zu-
⊡ Abb. 5.22. Hautschnitt. a Median (leicht medial der Mittellinie) nie
gang oder ein lateraler parapatellarer Zugang mit oder ohne
über den höchsten Punkt von Tuberositas tibiae und Kniescheibe, da die temporäre Desinsertion der Tuberositas tibiae in Frage. Der
Narbe sonst beim Knien stört. b Lateral. Gestrichelte rote Linie: anterome- Zugang umfasst die Durchtrennung von Verwachsungen im
dialer Faszien/Kapselschnitt; gepunktete rote Linie: Subvastus-Zugang Gelenkraum, die oft zwischen Streckapparat und Kondylus
(Unterrand des Muskelbauches des M. vastus medialis). Kreuzchen-Linie: femoris lateralis und im oberen Gelenkrezessus ausgebildet
anterolateral. Dabei häufig Desinsertion der Tuberositas tibiae erforder-
sind. Er umfasst die Teilentfernung des Hoffa-Kniefettkörpers
lich. Die Markierungen am distalen Schnittende geben die übliche Länge
und die Schnittverlängerung an zur Sichtverbesserung und zur Volumenreduktion. Die Implan-
tate beanspruchen in der vorderen Kniekammer einen Teil des
Raumes, der zuvor für den Fettkörper zur Verfügung stand. Die
Restmenisken und das vordere Kreuzband werden ebenfalls
entfernt.
> Achtung 1. Assistent
Bei Gelenkeröffnung fließt zumeist reichlich Ergussflüssigkeit.
Diese sollte sofort abgesaugt und bei vorausgehenden Injek-
tionen ins Gelenk zur hygienischen Untersuchung eingesandt
werden. Beim Absetzen des Außenmeniskus dorsal des Pop-
liteusschlitzes durchtrennt der Operateur häufig ein kleines
Gefäßbündel, das kräftig nachbluten kann und deshalb ko-
aguliert werden muss.
5.6 · Bikondyläre Prothese und Totalprothese
111 5
Der Tibiakopf wird abhängig von der Beinachse in unter- gelenkseitige Fläche nach ventrolateral zeigt (⊡ Abb. 5.24). Bei
schiedlichem Ausmaß aus seinem Weichteilmantel ausgeschält gleichzeitiger Beugung und Außenrotation des Unterschenkels
(⊡ Abb. 5.23), was gleichzeitig die Übersicht verbessert und ei- bleibt die Kniescheibe in dieser Position und ist für die Zurich-
nem Release des medialen Bandapparates entspricht. tung von Femur und Tibia nicht im Wege.
Bei Varusgonarthrosen erleichtert die subperiostale Darstel-
lung des medialen Tibiakopfes die Entspannung der medialen > Achtung
Weichteile. Sie reicht in leichten Fällen bis zum Oberrand des Ein Abreißen des Lig. patellae von der Tuberositas kann in
Pes anserinus, kann diesen in schweren Fällen umfassen und dieser Phase vorkommen. Es ist eine ernste Komplikation.
schließlich auch einen Teil des Ansatzes des Lig. tibiale collate- Eine anatomisch korrekte und sichere Refixierung der Patel-
rale superficiale ablösen. Wichtig ist, dass sämtliche Weichteile larsehne ist technisch schwierig. Die Nachbehandlung wird
im Verbund abgelöst und die Schnittflächen beim Wundver- dadurch beeinträchtigt. Übergroße Spannung des Streck-
schluss wieder adaptiert werden. apparates beim Evertieren und Beugen und manchmal ein
Die Bursa infrapatellaris wird eröffnet oder bei Vernarbung deutliches Knackgeräusch beim beginnenden Abriß sind die
wieder eröffnet und damit das Lig. patellae bis zu seinem An- letzten Warnzeichen. Notfalls muss auf das Umklappen der
satz am Oberrand der Tuberositas tibiae mobilisiert. In Knie- Kniescheibe verzichtet und bei etwas weniger guter Über-
streckung lässt sich die Patella um 180° umklappen, sodass ihre sicht operiert werden.

⊡ Abb. 5.23. Ausschälen des Tibiakopfes. Subperiostale Darstellung des ⊡ Abb. 5.24. Übersichtliche Darstellung der Gelenkflächen. 1 Vordere
medialen Tibiakopfes. Etwa 4 cm distal der Gelenkfläche inserieren die Schublade; 2 Außenrotation; 3 Evertieren der Patella. Hohmann-Haken:
Sehnen des Pes anserinus. Etwa 8 cm distal der Geflenkfläche inseriert a und b halten die distale Femurepiphyse frei, c sitzt vor dem hinteren
das Lig. collaterale mediale. Diese Distanzen müssen beim medialen Kreuzband und schiebt das Tibiaplateau nach vorne, d hält den Streckap-
subperiostalen »Weichteil-Release« beachtet werden. Der Pes muss rein- parat zurück. Cave: Abriss des Lig. patellae (1); Verletzung neurovaskulä-
seriert werden, das Innenband sollte nicht vollständig abgelöst werden rer Strukturen der Kniekehle (2)
112 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

Zurichtung des Knochens:


Unter Beachtung der Planung und der Operationsanleitung
des verwendeten Prothesensystems werden die Sägelehren jus-
tiert und befestigt und die Enden von Femur und Tibia pas-
send zur Aufnahme der Prothesenkomponenten zurechtgesägt
(⊡ Abb. 5.25). Die Ausrichtung erfolgt üblicherweise über einen
sog. Markraumstab im Femur und einen externen Stab parallel
zur Achse der Tibia vom Sprunggelenk bis zum Kniegelenk.
An den Ausrichtkanälen werden Schnittblöcke so orientiert,
dass sie eine Knochenresektion senkrecht zu den mechanischen
Achsen und von der gewünschten Dicke, entsprechend der ge-
planten Dicke der Prothesenkomponenten, erlauben. Der Block
5 kann nur als Auflagefläche dienen oder das Sägeblatt in einem
Schlitz führen. Eine prinzipiell andere Möglichkeit ist die Ver-
wendung von Navigationsgeräten.
Bei Verwenden von Sägeblöcken kann es zu aggressiven
Sägefehlern mit Wegnahme von zuviel Knochensubstanz
kommen, falls das Sägeblatt dem Block nicht plan aufliegt
(⊡ Abb. 5.26). Die Führung des Sägeblattes in Schlitzen löst die-
ses Problem. Die voluminöseren Schlitzblöcke erschweren aber
die Sicht auf den Knochen.
Die Zurichtung des Knochens zur Aufnahme der Pro-
thesenteile erfordert bei nahezu allen Systemen am Femur
5 Sägeschnitte und jeweils einen Schnitt an Tibia und Pa-
tella (⊡ Abb. 5.27). Für die Schnitte 2–5 muss die Sägelehre
⊡ Abb. 5.25. Ausrichtung der Sägelehren. Distaler Sägeschnitt am Fe-
mur und Sägeschnitt am Tibiakopf. Das Sägeblatt wird im Schlitz einer
in der richtigen Rotationsposition ausgerichtet werden. Beim
Sägelehre geführt. Die Ausrichtung der Sägelehren erfolgt entweder Sägevorgang am Femur müssen die Kollateralbänder durch
durch einen in den Markraum gesteckten Stab (Femur) oder einen ex- Retraktoren geschützt werden. Beim Sägeschnitt an der proxi-
tern parallel zur Knochenachse ausgerichteten Stab (Tibia) malen Tibia muss das hintere Kreuzband durch einen spitzen
Hohmann-Retraktor nach dorsal abgedrängt und ebenfalls ge-
schützt werden.

⊡ Abb. 5.26. Aggressiver Säge-


fehler bei Verwendung eines
Auflageblocks für die Säge.
Der tatsächliche Sägeverlauf
weicht von der gewünschten
Richtung (gestrichelt) ab

⊡ Abb. 5.27. Zurichtung des


Knochens zur Aufnahme der
Prothesenteile. Die üblichen
Sägeschnitte an Femur, Tibia
und Patella zur Anpassung des
Knochens an die Prothesen-
rückfläche. Am Femur sind 5
Schnitte in der angegebenen
Reihenfolge nötig
5.6 · Bikondyläre Prothese und Totalprothese
113 5
Schwierigste Aufgabe ist die korrekte Ausrichtung der Ro-
tation der Femurkomponente (⊡ Abb. 5.28). Die transepikon-
dyläre Achse (a) ist die beste Näherung der momentanen Knie-
beugeachsen. An ihr soll die Rotation der Femurkomponente
ausgerichtet werden. Die anterior-posteriore Femurachse oder
Whiteside-Linie (b) verbindet den tiefsten Punkt der Trochlea
und die Mitte der Fossa interkondylica und verläuft senkrecht
zu a. Die hintere Kondylentangente bildet zu a einen Winkel
von normalerweise 3°.
⊡ Abb. 5.28. Hilfslinien zur korrekten Ausrichtung der Rotation der
Auch bei der Tibiakomponente ist die Ausrichtung der
Femurkomponente. a transepikondyläre Achse; b anterior-posteriore
Rotation wichtig. Die Tibiaplatte soll einerseits groß genug Achse (stets senkrecht zu a); c hintere Kondylentangente, R Rotations-
sein, um auf dem kortikalen Rand aufsitzen zu können. Sie soll winkel der Sägelehre in Relation zur Kondylentrangente. Die Sägelehre
andererseits so rotiert werden, dass die Patella in die Trochlea und damit die Resektionsebene sind parallel zu a auszurichten
zentriert wird (⊡ Abb. 5.29). Links ist die Tibiakomponente auf
das mediale Drittel der Tuberositas zentriert (z Projektion der
Zentralachse auf den Tibiaschaft). Rechts ist die Tibiakompo-
nente zu stark nach innen rotiert; a markiert den Rotationsfeh-
ler. Um diese Strecke steht die Tuberositas zu weit lateral. Dar-
aus ergibt sich ein größerer und somit ungünstigerer Q-Winkel
mit schlechter Patellaführung.
Nach dem Sägen wird die Beinachse durch Aufeinander-
stellen der Sägeflächen von Femur und Tibia überprüft. An-
schließend wird durch Zug am Unterschenkel mit maximaler
Distraktion der Sägeflächen die Form des Streckspaltes über-
prüft (⊡ Abb. 5.30). Er sollte rechteckig, nicht trapezförmig sein,
und die Breite des Spaltes zwischen den Resektionsflächen muss
medial und lateral gleich groß sein. Da die Prüfung von Streck-
und Beugespalt von großer Wichtigkeit für eine gleichmäßige
Bandspannung während der Kniebewegungen ist, bieten ver-
schiedene Hersteller hierfür Hilfsinstrumente an. Bei trapezför-
migem Streckspalt erfolgt auf der engeren Seite ein »Release«
des Kapselbandapparates und damit eine Verlängerung und
letztendlich die Herstellung eines rechteckigen Streckspaltes.
> Achtung 1. Assistent
Die Sägeflächen an Femur und Tibia sind spongiös und des- ⊡ Abb. 5.29. Positionierung und Ausrichtung der Rotation der Tibia-
halb weich und eindrückbar. Bei Manipulation des Kniegelen- komponente. Die Tibiakomponente ist links korrekt rotiert, rechts nach
kes nach dem Sägen sind diese Flächen deshalb auf Distanz innen fehlrotiert. Z Projektion der zentralen Markraumachse auf die Tibia-
vorderfläche; a Rotationsabweichung der Tibiakomponente nach medial
zu halten.

> Achtung
Weniger das korrekte Zurechtsägen von Femur, Tibia und
Patella als vielmehr der wohldosierte Weichteilrelease ist die
technische Hürde der Operation. Die kontrakten Weichteile
müssen zwar verlängert werden, dürfen aber dabei ihre Kon-
tinuität nicht verlieren.

⊡ Abb. 5.30. Streckspalt (links) und Beugespalt (rechts) nach Kno-


chenresektion. Idealerweise sind mediale und laterale Hälfte des Streck-
spaltes gleich groß und die Weite des Streckspalltes ist wiederum eben-
sogroß wie die Weite des Beugespaltes
114 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

Danach wird auf 90° gebeugt und der Beugespalt überprüft. Nachbehandlung
Er sollte abhängig von der verwendeten Prothesenform gleich ▬ Lagerung anfänglich in Streckung
breit oder etwas breiter als der Streckspalt sein. Bei Achsen- ▬ Zunehmende Belastung des operierten Beines mit Wieder-
fehlstellung über 20° in der Frontalebene oder einer Streck- erlangung der muskulären Kontrolle. Nach 1 Woche sollten
hemmungen von mehr als 20° ist es häufig nicht möglich, das 90° Beugefähigkeit erreicht sein.
hintere Kreuzband zu erhalten und gleichzeitig Symmetrie von ▬ Laborkontrolle: Hb und CRP mehrfach postoperativ bis zur
Streck- und Beugespalt zu erzielen. Dann wird das hintere Normalisierung der CRP
Kreuzband entfernt und eine posterior stabilisierte Prothese ▬ Ziehen der Drains bei weniger als 30 ml Fördermenge pro
(PS-Prothese), die einen höheren Grad der Kopplung zwischen Tag, spätestens jedoch am 2. postoperativen Tag
Femur- und Tibiateil aufweist, eingebaut. Sind alle Bänder zer- ▬ Postoperative Röntgenkontrolle des Kniegelenks in 2 Ebe-
stört oder besteht eine extreme Kniefehlstellung ist anstelle der nen, am besten noch im Operationssaal
Gleitflächenersatzprothese (ungekoppelt oder teilgekoppelt)
5 die Totalendoprothese (gekoppelte Prothese) erforderlich, die Im Laufe der Nachbehandlung ist eine stationäre Rehabilitation
durch einen Gelenkmechanismus zwischen den Prothesenkom- zur Wiedererlangung der Gehfähigkeit üblich.
ponenten die tibiofemorale Stabilität auch ohne Bänder und
Kapsel gewährleistet

Einbau: Bei einem Probelauf mit den Probekomponenten


Überprüfung von Bewegungsumfang (Ziel: 0–0–130°), Stabi-
lität und Lauf der Patella (Ziel: beim Beugen und Strecken ist
die Patella in der Trochlea zentriert, ohne dass sie seitlich vom
Operateur geführt werden muss: »no thumbs rule«). Danach
Abnahme der Probekomponenten, Reinigung der spongiösen
Knochenoberflächen mit der pulsierenden Lavage und Einze-
mentieren der Prothesenkomponenten mit hochviskösem, an-
tibiotikahaltigem Knochenzement. Alternativ zementfreie Im-
plantation bei entsprechend gestalteten Prothesenrückflächen.
An der Tibiakomponente sollte bei zementfreiem Implantat
eine Hydroxylapatitbeschichtung für den sicheren Knochen-
einbau sorgen. Axiale Kompression des Gelenkes in Streckung
während der Aushärtephase des Zements. Öffnen der Blut-
sperre und Blutstillung. Abtragen der Zementüberstände.
> Achtung 1. Assistent
Beim Abtragen der Zementüberstände werden leicht Ze-
mentpartikel in der Kniehöhle zurückgelassen. Damit entsteht
später ein »Drittkörperproblem« mit vermehrtem Abrieb des
Polyäthylens. Der Assistent sollte mit dafür sorgen, dass alle
Partikel entfernt werden.

Wundverschluss: Beim Wundverschluss wird auf eine Naht


der oft entzündlich veränderten oder nur noch in Resten vor-
handenen Synovialmembran verzichtet und die Periostschicht/
Gelenkkapselschicht zuerst verschlossen. Dann folgen Subku-
tan- und Hautverschluss. Der Gelenkraum sollte drainiert wer-
den. Üblich sind Redonddrainagen von 10 Charr. als Überlauf-
drain oder mit Sog. War es erforderlich einen Hautlappen zu
entwickeln, ist auch eine Subkutandrainage zu empfehlen.

Postoperative Probleme
▬ Wundheilungsstörung, besonders bei vorbestehenden Nar-
ben am Knie
▬ Infektion, besonders bei postoperativer Hämatombildung
und/oder verlängerter Wundsekretion
▬ Lockerung der Verankerung am Knochen
▬ Verschleiß des Polyäthylens
5.7 · Monokondyläre Knieprothese
115 5
5.7 Monokondyläre Knieprothese beugbar sein. A.p. und streng seitliche Aufnahme sowie Patel-
latangentialaufnahme sind zur Planung der Knochenresektion
Indikation und der Prothesengröße sowie zur objektiven Beurteilung des
Die isolierte Varusgonarthrose ist die häufigste Indikation für Patellofemoralgelenks erforderlich. Werden zur Ausrichtung
die monokondyläre Knieprothese (Schlittenprothese, Mono- der Sägelehre die Achsen von Femur und Tibia benutzt, ist
schlitten). Bei Fehlen des vorderen Kreuzbandes, bei entzündli- eine Beinganzaufnahme a.p. nötig. Im Varus- und Valgussinne
chen Gelenkerkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis und gehaltene a.p. Aufnahmen sichern die Indikation: Während
bei erheblichem Übergewicht (BMI >30) ist der Monoschlitten die geschädigte Gelenkhälfte unter Kompression keinen oder
nicht indiziert. Die valgisierende Umstellungsosteotomie des nur noch einen Restgelenkspalt aufweist, bleibt die intakte
Tibiakopfes und die mediale monokondyläre Schlittenprothese Hälfte unter Kompression unverändert. Die Unversehrtheit der
werden beide zur Behandlung der medialen femorotibialen anderen Gelenkhälfte ist die wichtigste Voraussetzung für ein
Arthrose eingesetzt. Für Patienten, die älter als 60 Jahre sind, gutes und dauerhaftes Resultat. Der Zustand von Meniskus und
wird der Monoschlitten bevorzugt. Prothesen werden mit be- Gelenkknorpel in der intakten Gelenkhälfte sowie des Knorpels
weglichem und und mit fixiertem PE-Teil angeboten. Beide im Patellofemoralgelenk sollte präoperativ durch ein qualitativ
Designvarianten weisen Vor- und Nachteile auf. hochwertiges Kernspintomogramm beurteilt werden, falls kein
aktueller Arthroskopiebefund vorliegt.

Operationsprinzip Aufklärung
Die Gelenkflächen einer Tibiaplateauhälfte und des gegen- ▬ Infektion, Lockerung, Polyäthylenverschleiß.
überliegenden Femurkondylus werden ersetzt. Voraussetzung ▬ Zeigt sich intraoperativ ein unerwarteter Schaden in der
ist eine intakte andere Hälfte des femorotibialen Gelenks, ein »intakten« Gelenkhälfte, sollte der Operateur auf ein bikon-
asymptomatisches Patellofemoralgelenk und unversehrte Bän- dyläres Knie umsteigen. Diese Möglichkeit muss mit dem
der. Während das vordere Kreuzband beim Einbau der bikon- Patienten präoperativ erörtert werden.
dylären Prothese reseziert wird, ist seine Präsenz für ein ein- ▬ Eine Prothesenstandzeit von 10 Jahren kann in 85–95% der
wandfreies Funktionieren der monokondylären Prothese erfor- Fälle erwartet werden.
derlich. Kinematik und Bewegungsumfang eines Kniegelenks ▬ Der Verschleiß der gesunden Gelenkhälfte und/oder des
mit monokondylärer Prothese sind nahezu physiologisch. Die Patellofemoralgelenks kann zusätzlich zu den prothesenbe-
Ausrichtung der Prothesenkomponenten folgt einem anderen dingten Problemen die Reoperation erfordern. Dann ist der
Prinzip als bei der bikondylären Prothese: Die Tibiakompo- Wechsel auf eine bikondyläre Prothese angezeigt.
nente muss in der Frontal- und in der Sagittalebene parallel zur
unbeschädigten Gelenkhälfte orientiert werden. Die Femur-
komponente wird sowohl in Streckung als auch in 90°-Beugung
parallel zur Tibiakomponente ausgerichtet. Eine Korrektur von
Achsenfehlstellungen ist nur insoweit möglich, wie diese auf
Substanzverluste in der arthrotischen Gelenkhälfte zurückge-
hen, also bei der medialseitigen Arthrose eine Varusposition
oder bei der lateralseitigen Arthrose eine Valgusposition be-
stehen. Nach Einbau sollte die Belastungsachse des Beines im
Sinne einer Unterkorrektur leicht zur prothesenversorgten Ge-
lenkhälfte verschoben bleiben. Auf diese Weise wird die nicht
prothesenversorgte Hälfte entlastet und damit einer frühzei-
tigen Degeneration vorgebeugt. Dem Standardoperationsver-
fahren mit guter Übersicht-, aber größerer Operationswunde
stehen minimalinvasive Methoden mit kleinerer Inzision, aber
reduzierter Übersicht gegenüber.

Operationsvorbereitung:
Diagnostik und Planung
Bei der klinischen Untersuchung gilt der Bandstabilität und
dem Bewegungsumfang besonderes Interesse. Intakte Kreuz-
bänder und stabile Kollateralbänder sind erforderlich. Bei er-
heblicher Schädigung von Knorpel und Knochen kann eine
Defektinstabilität resultieren, die durch den Einbau des Mono-
schlittens beseitigt wird. In diesem Fall lässt sich die O-Bein-
oder X-Beinfehlstellung bei der Kollateralbandprüfung manuell
korrigieren. Das Knie sollte voll streckbar und mindestens 130°
116 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

Im Operationssaal
Lagerung
 Kap. 5.8

Operationstechnik
Zugang: Der Standardzugang ist sowohl für den medialen
als auch für den lateralen Monoschlitten medial parapatellar
mit medianem Hautschnitt (⊡ Abb. 5.31). Für den Einbau eines
medialen Schlittens wird die Patella nach lateral verschoben;
für den lateralen Schlitten muss sie zusätzlich evertiert werden.
Verwendung spezieller Retraktoren und intraoperative Bild-
wandlerkontrolle oder Navigation erlauben kürzere Zugänge
5 mit begrenzter Übersicht.
Falls keine Arthroskopie vorausging erfolgt nach der Ge-
lenkeröffnung die Inspektion und Palpation des Gelenkraumes.
Zur Beurteilung der lateralen Gelenkhälfte (medialer Mono-
schlitten) wird das Knie in die Viererposition gebracht, der
Hoffa-Kniefettkörper mit einem schmalen, langen Langenbeck-
Retraktor nach anterolateral weggehalten und das Operations-
licht in die Wunde gerichtet (⊡ Abb. 5.32). Gelenkknorpel und
Meniskus werden inspektorisch und mit dem Tasthaken be-
urteilt. Bei Verwendung der Zugänge b oder c (⊡ Abb. 5.31) ist
dieser Schritt durch die vorgängige Arthroskopie zu ersetzen.

⊡ Abb. 5.31. Zugänge für die monokondyläre Knieprothese. a Stan-


dardzugang; b kurzer medialer Zugang; c kurzer lateraler Zugang. Durch-
gezogene Linie: Hautschnitt; gestrichelte Linie: Faszienschnitt

⊡ Abb. 5.32. Viererposition zur Beurteilung der lateralen Gelenkhälf-


ten bei medialer Inzision. Mithilfe eines Langenbeck-Hakens wird der
Hoffa-Kniefettkörper retrahiert und der laterale Gelenkspalt lässt sich
einsehen (Insert)
5.7 · Monokondyläre Knieprothese
117 5
Die Sägelehre für die tibiale Knochenresektion wird unter
BV-Kontrolle und mit Hilfe eines Ausrichtestabs am Tibiakopf
orientiert und befestigt (⊡ Abb. 5.33). Der Ausrichtestab dient
zusätzlich der korrekten Einstellung in der Sagittalebene, also
der Neigung des Sägeschnitts nach dorsal (Slope).
! Im Gegensatz zur bikondylären Prothese ist beim Monoschlit-
ten allein die Gelenkfläche der intakten Hälfte des Tibiakopfes
entscheidend für die Ausrichtung der Sägelehre. t und S1
müssen parallel sein. Bei einem Achsenfehler der Tibia gibt der
Ausrichtestab bei Zentrierung auf Kniemitte und Sprunggelenk-
mitte für das Plateau die falsche Richtung in der Frontalebene
an (⊡ Abb. 5.33, Insert).

Mit der oszillierenden Säge (S1) und Stichsäge (S2) wird das
Tibiaplateau reseziert.
> Achtung 1. Assistent
Für die Resektion muss das Innenband durch einen Haken
auf Höhe des Sägeschnittes geschützt werden. Dieser Haken
darf nicht verrutschen. Das Knie muss während des Sägevor-
ganges sicher und ruhig fixiert werden, ohne dass dadurch
Druck in der Kniekehle ausgeübt wird, der die neurovaskulä- ⊡ Abb. 5.33. Sägelehre ausgerichtet zur medialseitigen tibialen Re-
ren Strukturen nach ventral gelenkwärts in die Gefahrenzone sektion (Röntgenkontrolle). t Tangente an die Oberfläche des Gelenk-
brächte (⊡ Abb. 5.34). Der Abstand beträgt – unabhängig von knorpels des intakten Kompartimentes; g Gerade, die die subchondrale
Sklerosezone annähert, wichtig für die Ausrichtung am Röntgenbild; S1
der Beugestellung – 5–6 mm zwischen hinterer Tibiakante
horizontale Resektionslinie; S2 vertikale Resektionslinie, Sägeschnitt darf
und A. poplitea. vordere Kreuzbandinsertion nicht verletzen; a Resektionshöhe entspre-
chend der Dicke der tibialen Prothesenkomponente (bei den meisten
Systemen beginnend mit 8 mm und bis 16 mm für tiefgreifende Schäden
am Plateau. Das Insert zeigt, dass bei einer Deformität der Tibia die Aus-
richtung der Sägelehre nicht an der mechanischen Tibiaachse, sondern
ausschließlich an der Tangente t erfolgen darf

⊡ Abb. 5.34. Druck in der Kniekehle durch eine Lagerungshilfe oder


durch die Hand des Assistenten muss vermieden werden. Die Aus-
lenkung der Stichsäge nach dorsal ist genau zu kontrollieren, um die
A. poplitea nicht zu gefährden
118 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

Die tibiale Sägelehre wird entfernt. Die zu ihrer Befestigung


verwendeten Stifte werden belassen, das tibiale Knochenre-
sektat wird entnommen und seine Form mit der Planzeich-
nung verglichen. Die femorale Sägelehre für den frontalen
Femurschnitt wird auf die Stifte aufgesteckt (⊡ Abb. 5.35). Dies
erlaubt einen zur tibialen Resektionsfläche parallelen femoralen
Schnitt. Das Knie muss jedoch vor der Befestigung der Lehre
am Femur manuell in eine Position mit normaler medialer Kol-
lateralbandspannung gebracht werden. Dies bedarf der prakti-
schen Erfahrung und ist theoretisch kaum zu vermitteln.
! Die Festlegung der normalen Spannung des Kapselbandappa-
rates ist bislang nicht objektivierbar. Dieser Handgriff bedarf
5 der Erfahrung des Operateurs.

Nach Befestigung der Sägelehre an beiden Knochen erfolgt der


⊡ Abb. 5.35. Nach Tibiaresektion wird die Sägelehre für den distalen
Sägeschnitt am Femur auf die am Tibiakopf belassenen Stifte ge-
frontale Sägeschnitt am Femur mit langer, schmaler oszillieren-
steckt. Der Sägeschlitz für den Femur (rot) verläuft damit parallel zur der Säge. Dieses Vorgehen erzeugt bei der vorgegebenen Band-
tibialen Resektionsfläche spannung zwangsläufig einen rechteckigen Streckspalt und da-
mit später parallele Prothesenoberflächen in Streckung.
Durch eine zweite femorale Sägelehre wird die Form der
Kondyle an die Form der Auflagefläche der Femurkomponente
angepasst. Dies erfolgt am 90° gebeugten Knie. Die meisten Sys-
teme erreichen die Anpassung durch zwei weitere Sägeschnitte,
S4 und S5 (⊡ Abb. 5.36). Die Positionierung der zweiten Lehre
und damit der Komponente muss so erfolgen, dass auch bei
90°-Beugung die Prothesenkomponenten parallel sind. Damit
darf die Lehre/Prothese nicht der anatomischen Richtung der
Kondyle folgen, sondern muss dorsal medial eingerückt und
ventral an die Kante der Schnittfläche positioniert werden
(⊡ Abb. 5.37). Nach Sägung werden die Probekomponenten auf-
gesetzt und das Knie durchbewegt und beurteilt.

⊡ Abb. 5.36. Durch die Sägeschnitte S4 und S5 wird die Form der Kondyle
der Form der Prothesenrückfläche angepasst. Hellgrau: Femorale Kompo-
nente der Schlittenprothese. Dunkelgrau: Resektion mediales Tibiaplateau

⊡ Abb. 5.37. Ausrichtung der Femurkomponente am 90° gebeugten


Gelenk. Die Prothese darf nicht dem Verlauf der medialen Kondyle fol-
gen, sondern muss senkrecht zur Resektionsfläche der Tibia ausgerichtet
werden. Falsch ausgerichtete Prothese mit dünnem rotem Rand. Korrekt
ausgerichtete Prothese mit kräftigem roten Rand. Die schwarzen Pfeile
zeigen die Korrekturrichtung an
5.7 · Monokondyläre Knieprothese
119 5
Zahlreiche Varianten der hier beschriebenen Operations-
technik sind möglich. Allen gemeinsam ist der Versuch, die
Komponenten der Prothese optimal zu platzieren. Die vier
typischen Fehler beim Monoschlitten gilt es zu vermeiden
(⊡ Abb. 5.38). Es sind die folgenden:
▬ Die Komponenten sind nicht parallel (rasche Abnutzung;
⊡ Abb. 5.38a).
▬ Beim medialen Monoschlitten wurde aus einem O-Bein
ein leichtes X-Bein (das noch intakte laterale Gelenk
wird sich rasch abnutzen und Beschwerden verursachen;
⊡ Abb. 5.38b).
▬ Die Tibianeigung ist zu gering. Die Probekomponente
»schnabelt« bei zu großer Spannung in Flexion ventral auf.
(Die Tibiakomponente wird sich lockern; ⊡ Abb. 5.38c).
▬ Der hintere Kondylenüberstand am Femur wurde nicht
abgetragen (die Beugefähigkeit bleibt gering; ⊡ Abb. 5.38d).

Nach zufriedenstellendem Probelauf, Abnahme der Probekom-


ponenten. Einbau der Originalkomponenten. Vorgehen wie in
 Kap. 5.6 beschrieben.
Wundverschluss: Naht der Synovialmembran, sonst wie in
 Kap. 5.6 beschrieben.

Postoperativ
Probleme
Wie in  Kap. 5.6 beschrieben. Der kleinere operative Zugang,
die geringere Knochenresektion und die weniger ausgeprägte
Gelenkschädigung präoperativ führen dazu, dass sich der Pa-
tient bei geringeren Beschwerden schneller erholt als nach
bikondylärer Prothese. Probleme treten seltener auf.

Nachbehandlung
Wie in  Kap. 5.6 beschrieben. Die 90°-Beugung sollte bereits ⊡ Abb. 5.38a–d. Fehlermöglichkeiten beim Einbau einer medialen mo-
nokondylären Knieprothese. a Tibiale und femorale Komponenten sind
nach 3–4 Tagen erreicht sein. nicht parallel. b Der Prothesenaufbau ist zu hoch. Aus dem O-Bein wird
ein X-Bein. c Der Beugespalt ist dorsal zu eng, da die Dorsalneigung des
Tibiaplateaus nicht berücksichtigt wurde. d Ein Überstand der medialen
Literatur Kondyle (rot) verhindert die tiefe Beugung
Reichel H (2005) Alloarthroplastik. In: Wirth CJ, Zichner L (Hrsg.) Orthopädie
und Orthopädische Chirurgie, Bd. Knie (Hrsg. D. Kohn). Thieme, Stuttgart,
S. 409–434
120 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

5.8 Tibiakopfosteotomie, valgisierend,


aufklappend

Achsenfehlstellungen des Beines im Sinne eines Genu varum


(O-Bein) oder eines Genu valgum (X-Bein) sind durch Ver-
biegung von Tibia oder Femur, asymmetrischen Verlust von
Gelenkknorpel und/oder Menisken, Kollateralband- und Kap-
sellockerung auf der Knieinnen- oder -außenseite oder durch
eine Kombination der genannten Faktoren bedingt. Die Kor-
rektur von Achsenfehlstellungen im Wachstumsalter zählt zu
den anspruchsvollen Operationsverfahren, die von erfahrenen
Fachärzten ausgeführt werden sollten. Im Erwachsenenalter
5 werden Korrekturen der Beinachsen ganz überwiegend vorge-
nommen, um die Hauptbelastung aus einer überlasteten und
beschädigten Kniegelenkhälfte wegzuverlagern. Dabei erfolgt
lediglich eine Korrektur der knöchernen Komponente der De-
formität. Das O-Bein mit medialseitigen Knorpelschäden wird
durch eine valgisierende Osteotomie (Valgisierung), das X-Bein
mit lateralseitigen Knorpelschäden durch eine varisierende Os-
teotomie (Varisierung) behandelt. Die Osteotomie erfolgt in
der Metaphyse des Knochens der den größeren Fehlstellungs-
winkel aufweist (⊡ Abb. 5.39). Die dem Genu varum zugrunde
liegende knöcherne Fehlstellung findet sich überwiegend in der
proximalen Tibia. Das Genu valgum wird zumeist durch eine
Fehlform des distalen Femur verursacht. Die beiden häufigsten
Osteotomien, die Valgisierung des Tibiakopfes und die Varisie-
rung des distalen Femur werden beschrieben.
Durch die valgisierende Osteotomie des Tibiakopfes wird
die mechanische Beinachse (Traglinie) in lateraler Richtung
verlagert und damit die Belastung aus der medialen in die
laterale Hälfte des femorotibialen Gelenks verschoben (siehe
Planung, ⊡ Abb. 5.41). Dies kann entweder durch medialseitiges
Aufspreizen eines Sägeschnittes im Tibiakopf – aufklappende
Osteotomie – oder durch Entnahme eines lateralbasigen Kno-
⊡ Abb. 5.39. Mechanische Achsen und Kniegelenkachse nach Paley chenkeils und Zuklappen des Defektes – zuklappende Osteo-
und Tetsworth. A Kopfmittelpunkt, B Mitte Eminentia intercondylica, C tomie – erfolgen. Das Korrekturergebnis wird stets durch eine
Mitte distale Tibiagelenkfläche; a mechanische Beinachse, g Tangente Osteosynthese gehalten, die eine freie, aktive Bewegung des
an die Femurkondylen, h Tangente an das Tibiaplateau. Links normale
Kniegelenks postoperativ erlaubt.
Achsen (Knochen grau, Achsen schwarz); rechts Genu varum bei De-
formität der proximalen Tibia; Mitte Genu valgum bei Deformität des
distalen Femur. Die deformierten Knochenabschnitte sind rot hinterlegt.
Die pathologischen mechanischen Beinachsen sind rot, die anatomisch Indikation
korrekten Beinachsen sind schwarz gezeichnet Beginnende bis mäßiggradige, medialseitige Gonarthrose bis
zum Grad 3 (⊡ Tab. 5.2) mit Varusfehlstellung bei intaktem
lateralem, femorotibialem Gelenk. Der Patient klagt über be-
⊡ Tab. 5.2. Röntgenologische Klassifikation des Schweregrades der
lastungsabhängige, medialseitige Knieschmerzen. Das Patien-
Arthrose nach Kellgren u. Lawrence 1963 tenalter sollte weniger als 60 Jahre betragen. Der Eingriff ist
nicht indiziert bei symptomatischer Retropatellararthrose, bei
Schweregrad Röntgenologischer Befund Osteoporose, bei Übergewicht und bei starken Rauchern.
0 Keine Arthrosezeichen

1 Fraglicher Nachweis von Osteophyten Operationsprinzip


2 Sicherer Nachweis von Osteophyten, keine Unvollständige Osteotomie der proximalen Tibia unter Er-
Gelenkspaltverschmälerung halt einer 5–10 mm breiten, lateralen Knochenbrücke. Mediales
3 Mäßige Gelenkspaltverschmälerung Aufspreizen des Sägespaltes bis zum Erreichen der planerisch
vorbestimmten Weite. Intraoperative Kontrolle des Verlaufs der
4 Gelenkspalt erheblich verschmälert bzw. auf- Traglinie unter dem Bildwandler. Osteosynthese. Bei großen
gehoben
Korrekturen mit Klaffen der medialen Tibiakortikalis von mehr
5.8 · Tibiakopfosteotomie, valgisierend, aufklappend
121 5
als 10–12 mm autologe Spongiosatransplantation vom Becken- Erster Schritt bei der Planung einer aufklappenden, valgisie-
kamm. Der Wert zusätzlicher Maßnahmen zur Reparatur der renden Tibiakopfosteotomie ist die Kontrolle des Gelenkspaltes
Knorpelschäden im medialen Kniekompartiment ist unsicher, (⊡ Abb. 5.40). Konvergieren die Tangenten g und h, ist dieser
bedingt aber eine erhöhte Morbidität des Eingriffs. Deshalb Winkel γ vom vorläufigen Korrekturwinkel β zu subtrahieren,
empfehlen wir solche Zusatzmaßnahmen wie Mikrofrakturie- da sich g und h nach Valgisierung unter Belastung parallel
rung, Knorpel- oder Meniskusersatz nicht. Allerdings müssen einstellen werden. Die vor einer Osteotomie erforderliche kons-
freie Körper, Meniskusfragmente oder Lappen des hyalinen truktionszeichnung zeigt ⊡ Abb. 5.41.
Knorpels, die durch Einklemmung zu Gelenkblockaden führen
können (sog. mechanisch wirksame Läsionen) arthroskopisch
entfernt werden.

Operationsvorbereitung
Aufklärung
▬ Beim Aufklärungsgespräch ist die Indikation zur Osteo-
tomie gegen die zur monokondylären Schlittenprothese
( Kap. 5.7) abzugrenzen.
▬ Vollbelastung im Alltag nach etwa 8 Wochen möglich.
▬ Durchbau der Osteotomie dauert je nach Aufklappwinkel ⊡ Abb. 5.40. Beurteilung des Gelenkspaltes am a.p. Röntgenbild unter
bis zu 18 Monate. Belastung. Bezeichnung der Tangenten wie auf ⊡ Abb. 5.39. Bei ein-
▬ Metallentfernung nach Durchbau, falls die Implantate als seitigen Gelenkschäden konvergieren die Tangenten und bilden einen
störend empfunden werden. Winkel γ
▬ Zwar ist von einer Besserung der präoperativen Kniebe-
schwerden und der Funktion auszugehen, aber in vielen
Fällen verbleiben leichte Restbeschwerden auch nach Aus-
heilung der Osteotomie.
▬ Bei großen Korrekturwinkeln Notwendigkeit zur Trans-
plantation autologer Beckenkammspongiosa.
▬ Hämatombildung durch Blutung aus den Osteotomieflä-
chen
▬ Verzögerter Durchbau der Osteotomie und Notwendigkeit
zur Reoperation mit Spongiosaplastik

Diagnostik und Planung


Dem Bewegungsumfang und der Angabe von Schmerzen aus-
schließlich im medialen Kompartiment, spontan und beim pas-
siven Durchbewegen unter Kompression gelten das besondere
Interesse des Untersuchers: Die Beweglichkeit muss noch min-
destens 0–5–120° betragen. Das mediale Kollateralband sollte
stabil sein. Dagegen stellt ein fehlendes vorderes Kreuzband
keine Gegenindikation dar: Instabilitätssymptome bei vorde-
rer Knieinstabilität sind nach valgisierender Osteotomie häufig
gebessert. Bei Persistenz kann sekundär eine Kreuzbandplastik
erfolgen.
Wichtigstes Röntgenbild ist die Beinganzaufnahme a.p. im
Stehen (⊡ Abb. 5.39). Sie bildet die Grundlage zur Planung der
Korrektur. Seitliche Aufnahme in maximaler Kniestreckung
und Patellatangentialaufnahme zeigen die Position der bei der
Osteotomie zu schonenden Tuberositas tibiae sowie der Patella.
Bei Patellatiefstand darf die Operation nicht in der beschrie-
benen Weise erfolgen, da der Tiefstand sonst verschlimmert ⊡ Abb. 5.41. Konstruktionszeichnung. Strecke AC = a aktuelle mecha-
würde. Der Zustand von Meniskus und Gelenkknorpel im nische Achse oder Traglinie, Strecke AC’ = b geplante Traglinie durch den
lateralen femorotibialen Gelenk sollte präoperativ durch ein lateralen Eminentiahöcker, C’ geplante Mitte distale Tibiagelenkfläche, D
Drehpunkt der Osteotomie, Winkel C’DC vorläufiger Korrekturwinkel β.
qualitativ hochwertiges Kernspintomogramm oder arthrosko-
Korrekturwinkel α=β–γ. Gerade o Osteotomie, Gerade o’ distale Osteoto-
pisch beurteilt werden. Die Planung (⊡ Abb. 5.41) ist mit einem miefläche nach dem Aufklappen, l projizierte Breite des Osteotomiespal-
Zeitaufwand von etwa 10 min verbunden und folgt einfachen tes; bei üblicher Vergrößerung des Röntgenbildes entspricht l 110% der
Gesetzen der ebenen Geometrie. tatsächlichen intraoperativ messbaren Höhe
122 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

Im Operationssaal
Lagerung
Rückenlage. Gesäß auf der Operationsseite so unterlegt, dass
die Kniescheibe zur Decke zeigt. Durchleuchtungsmöglichkeit
für Hüft-, Knie- und Sprunggelenk. Unsteriles Durchleuchten
und Markierung des Hüftkopfmittelpunktes auf der Haut mit-
tels EKG-Elektrode, die später durch die Abdeckungstücher
hindurch tastbar sein muss. Oberschenkelblutsperre angelegt,
aber nicht aufgeblasen. Knie- und Hüftgelenk frei beweglich.
Am 90° gebeugten Kniegelenk erfolgt der Hautschnitt
(⊡ Abb. 5.42, gestrichelt). Er beginnt 1 cm unterhalb des Ge-
lenkspaltes über dem dorsomedialen Tibiakopf, verläuft schräg
5 nach distal zur Tuberositas, schwingt nach distal um und
verläuft weiter 1 cm dorsal der vorderen Tibiakante auf 4 cm
Länge nach distal. Innenband, R. infrapatellaris/N. sapheni und
Pes anserinus werden geschont. Die Retinakulumschicht wird
⊡ Abb. 5.42. Hautschnitt (gestrichelte Linie) und Inzision des Periostes durch Bildung kleiner subkutaner Lappen von der Vorderkante
(gepunktete Linie) zur valgisierenden, aufklappenden Tibiakopfos- des Innenbandes bis zur medialen Kante des Lig. patellae und
teotomie nach distal je nach Größe des geplanten Implantates dargestellt.
Dann erfolgt die Eröffnung der Bursa infrapatellaris und die
Inzision des Periosts (⊡ Abb. 5.42, gepunktete Linie).

⊡ Abb. 5.43. Darstellung der Bursa infrapatellaris und des Patellaseh-


nenansatzes (Langenbeck-Haken) sowie subperiostale Freilegung der
Tibia im Osteotomiebereich mit dem stirnschneidenden Raspatorium
5.8 · Tibiakopfosteotomie, valgisierend, aufklappend
123 5
Ein kleiner Langenbeck-Haken wird in die Bursa infrapa-
tellaris gesetzt (⊡ Abb. 5.43). Mit dem stirnschneidenden Ras-
patorium wird das geplante Osteotomieareal subperiostal durch
Abschieben eines Periostlappens nach dorsal und kaudal darge-
stellt. Dabei wird schließlich unter dem Innenband die mediale
hintere Tibiakante erreicht, was am besten in maximaler Knie-
beugung gelingt. Bei kontraktem Innenband ist es erforderlich,
dasselbe nach distal teilweise von der Tibia zu lösen, was mit
dem stirnschneidenden Raspatorium erfolgt. Schließlich wird
ein kleiner spitzer Hohmann-Retraktor um die Tibiahinter-
kante geschoben. Das Knochenareal für die Osteotomie ist
damit freigelegt (⊡ Abb. 5.44).
Unter Bildwandlerkontrolle und bei exakter a.p. Einstel-
lung des Gelenks werden 2 Bohrdrähte als Leitschiene für die
Säge im Osteotomieverlauf vorgebohrt (⊡ Abb. 5.44). Sie durch-
brechen die laterale Kortikalis (Insert). Die Osteotomie soll
10 mm, in hartem Knochen 5 mm kürzer sein als das längere, ⊡ Abb. 5.44. Osteotomie. Geplanter Osteotomieverlauf rot eingezeich-
im Knochen liegende Stück der beiden Drähte. Die Osteotomie net. Die oszillierende Säge wird von distal an 2 parallele Bohrdrähte
muss ansteigend mit Zielpunkt oberes Drittel des proximalen angelegt und damit die mediolaterale Osteotomie geführt. Die Drähte
wurden unter a.p. Bildwandlerkontrolle vorgelegt (Insert)
Tibiofibulargelenks verlaufen. Nachdem die Drähte platziert
sind, wird die Tiefe der Osteotomie auf dem Sägeblatt an-
gezeichnet, der Bildverstärker zurückgefahren, das Knie 90°
gebeugt und die Osteotomie mit der Säge durchgeführt. Dabei
muss mit geringer Geschwindigkeit und unter permanenter
Kühlung gesägt werden. Die hintere Kortikalis wird dabei vor-
sichtig in »Schlagsägetechnik« durchtrennt.
! Das Durchtrennen der dorsalen Kortikalis ist nur für den ge-
übten Operateur mit einer Technik, die der Schlagbohrtechnik
beim Anlegen von Schraubenlöchern im Knochen entlehnt ist
und bei präzisem Gefühl für den Ausschlag der Säge mit der
nötigen Sicherheit durchführbar. Ein Abschieben und damit
Schutz der dorsalen Weichteile wäre mit einem erheblich grö-
ßeren Zugang und damit auch mit einem größeren Trauma
verbunden. Allerdings muss diese Sägetechnik zunächst am
Kunststoffmodell und danach am Präparat erlernt werden.

Der Osteotomiespalt wird nun durch sukzessives Einschlagen


von Osteotomen aufgedehnt. Dazu werden am besten spezielle
Osteotome mit Längenkalibrierung und einseitig verbreitertem
Ende verwendet. Begonnen wird mit 25 mm breiten Instru-
menten. Zwischen die ersten beiden Osteotome werden weitere
eingeschlagen, die den Osteotomiespalt mehr und mehr drei-
ecksförmig aufspreizen. Sobald die mediale Kortikalis auf der
geplanten Höhe l (⊡ Abb. 5.41) klafft, wird dorsal der Osteotome
⊡ Abb. 5.45. Aufspreizen der Osteotomie. Zuerst mit Osteotomen –
ein Osteotomiespreizer zwischen die dorsomedialen Ecken der hier wurden 5 Osteotome eingeschlagen, die Zahlen nennen die Reihen-
Osteotomieflächen gesetzt. Er wird soweit gespreizt, bis sich die folge, in der sie eingesetzt wurden. Danach wird der Osteotomiespreizer
Osteotome leicht aus dem Spalt entnehmen lassen. eingesetzt und die Osteotome können entfernt werden
124 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

Mittels Durchleuchtungskontrolle wird das – röntgendichte


– Diathermiekabel zwischen Sprunggelenkmitte und Hüftkopf-
mitte ausgespannt und seine Lage auf dem a.p. Durchleuch-
tungsbild in Kniehöhe überprüft (⊡ Abb. 5.46). Die Position des
Kabels sollte der geplanten Traglinie entsprechen und durch
den lateralen Eminentiahöcker verlaufen. Ist dies nicht der Fall,
kann die Weite der medialen Kortikalislücke mit Hilfe des Os-
teotomiespreizers nachkorrigiert werden.
Die erzielte Korrekturstellung wird durch Anschrauben ei-
nes winkelstabilen Plattenfixateurs gesichert (⊡ Abb. 5.47). Der
Osteotomiespreizer wird entfernt. Bei Korrekturen >10–12 mm
erfolgt eine Auffüllung der klaffenden Osteotomie mit autolo-
5 ger Beckenkammspongiosa. Bei kleineren Korrekturwinkeln
füllt sich der Spalt innerhalb von 12–18 Monaten spontan mit
Knochen.
Der Wundverschluss erfolgt durch Reposition des Periost-
lappens unter den Plattenfixateur, Subkutannaht und Haut-
naht.
! Der Wundverschluss duldet bei subkutan liegenden Implan-
taten keinerlei technische Fehler. Die Haut darf weder mit Pin-
zetten gequetscht noch durch zu enge Nähte stranguliert wer-
den. Trotzdem muss der Verschluss »wasserdicht« sein. Solches
gilt prinzipiell für jedweden Wundverschluss, wobei jedoch bei
diesem Eingriff Fehler unmittelbar zu weiteren Problemen und
schließlich zu einem erhöhten Infektionsrisiko führen.

Nachbehandlung
Beginn mit Bewegungsübungen und 20 kg Teilbelastung am
⊡ Abb. 5.46. Röntgenologische Kontrolle der Traglinie nach Osteoto-
mie und Halten der Breite des Osteotomiespaltes mit dem Spreizer.
1. postoperativen Tag. Nach 6 Wochen Röntgenkontrolle. Bei
Bei korrekter Weite des Osteotomiespaltes verläuft die Projektion des unveränderter Position von tibialem Knochen und Implantat
röntgendichten Diathermiekabels über der Mitte von Hüftkopf und obe- im Vergleich zur postoperativen Aufnahme, darf beschwer-
rem Sprunggelenk sowie etwas lateral der Kniegelenkmitte deabhängig aufbelastet werden. Volle sportliche Belastung ist
allerdings erst nach Durchbau des Osteotomiespaltes zu emp-
fehlen.

Probleme
Bei Aufklappwinkeln >8° kommt es meist zum Bruch der
lateralen Kortikalisbrücke. Implantate mit winkelstabiler Plat-
ten-Schrauben-Verbindung erlauben auch in diesem Fall eine
stabile Osteosynthese. Nachblutungen aus den größeren spon-
giösen Knochenoberflächen führen möglicherweise zu großen
revisionsbedürftigen Hämatomen in den Weichteilen der Wade.
Arbeiten ohne Blutsperre, Abdecken des medialseitigen Korti-
kalisdefekts mit hämostiptischem Kollagenvlies und Einlegen
einer Überlaufdrainage werden als prophylaktische Maßnah-
men empfohlen.

Literatur
Lobenhoffer P, Agneskircher JD, Galla M (2007) Kniegelenknahe Osteotomien.
Thieme, Stuttgart, 2007
Paley D, Tetsworth K (1992) Mechanical axis deviation of the lower limbs –
preoperative planning of uniapical angular deformities of the tibia or the
femur. Clin Orthop 280:48–64
⊡ Abb. 5.47. Stabilisierung der Osteotomie durch einen winkelstabi-
len Plattenfixateur. Die Länge des Implantates garantiert auch in der
sagittalen Ebene eine einwandfreie Stabilität
5.9 · Suprakondyläre Femurosteotomie, varisierend
125 5
5.9 Suprakondyläre Femurosteotomie, varisierend Größe und Lage des Resektionskeiles werden genau vorgeplant.
Der Grundriss des Keiles entspricht einem gleichschenkligen,
Indikation spitzwinkligen Dreieck, dessen Spitze auf den Epikondylus
Beginnende bis mäßige laterale femorotibiale Arthrose (Grad femoris lateralis zeigt. Eine 6-Loch-AO-Halbrohrplatte wird
III,  Kap. 5.8) im mittleren Lebensalter bei Genu valgum mit am Femurmodell unsteril vorgeformt. Eine Plattenhälfte wird
Lokalisation der Fehlstellung im distalen Femur. mit dem Hammer flach geklopft. Dies ist die »Plattenklinge«.
Schweres, kosmetisch entstellendes Genu valgum nach Ab- Durch das 3. Loch wird die Platte rechtwinklig gebogen und
schluss des Knochenwachstums mit Lokalisation der Fehlstel- dann die Kontur des gewölbten Teils der des distalen medialen
lung am distalen Femur. Femur am Modell eines normalen Femur angepasst. Intraope-
Der Eingriff sollte nicht bei symptomatischer Retropatel- rativ sind auf diese Weise nur noch kleine Korrekturen der
lararthrose, Schäden im medialen tibiofemoralen Gelenk, Os- Plattenform nötig. Das so vorbereitete Implantat wird verpackt
teoporose, starken Rauchern und einem Lebensalter über 60 und sterilisiert.
Jahren durchgeführt werden.

Operationsprinzip
Entnahme eines schrägen, medialbasigen kortikospongiösen
Keiles aus der distalen Femurmetaphyse unter Erhalt einer la-
teralen Knochenbrücke von 5 mm Breite. Approximierung der
Knochenflächen und Kompressionsosteosynthese mit Halb-
rohr-Klingenplatte und 1–2 Zugschrauben.

Operationsvorbereitung
Aufklärung
▬ Verzögerte Knochenheilung mit Notwendigkeit einer Reos-
teosynthese und autologer Spongiosaplastik
▬ Besserung aber in vielen Fällen keine Beseitigung der vor-
bestehenden Arthrosebeschwerden
▬ Letztendlich Fortschreiten der Arthrose mit Beteiligung
auch der medialen und retropatellaren Gelenkanteile nach
5–10 Jahren
▬ Metallentfernung nach 1–2 Jahren, falls das Material als
störend empfunden wird
▬ Teilbelastung und abnehmbarer Tutor für 8 Wochen

Diagnostik und Planung


Für den Arthrosepatienten gilt bei der klinischen Untersu-
chung das für die Tibiakopfosteotomie beschriebene Vorgehen
( Kap. 5.8), allerdings mit Schmerzangabe bei Kompression der
lateralen Gelenkseite. Die Planung wird analog zu der bei Ti-
biakopfosteotomie vorgenommen ( Kap. 5.8). Der Drehpunkt
für die Korrektur entspricht der lateralen Knochenbrücke, die
Traglinie wird beim Arthrosepatienten so eingestellt, dass sie
durch den medialen Eminentiahöcker verläuft; bei der X-Bein-
Korrektur des jungen Erwachsenen soll sie dagegen exakt das
Kniezentrum treffen.
! Während bei der valgisierenden Umstellungsosteotomie des
Tibiakopfes eine Überkorrektur mit Verlagerung der Traglinie in
die laterale Gelenkhälfte angestrebt wird, gilt dies nicht für die
varisierende Umstellungsosteotomie am distalen Femur. Mit
diesem Eingriff soll der Verlauf der Traglinie normalisiert (X-Bein
des jungen Erwachsenen) oder allenfalls minimal nach medial
verschoben werden (beginnende laterale Gonarthrose). Eine
Überkorrektur im Varussinn führt rasch zur Entstehung einer
medialseitigen Arthrose.
126 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

Im Operationssaal
Lagerung
Wie zur Tibiakopfosteotomie, aber ohne Blutsperre.
10 cm langer Hautschnitt an der Oberschenkelinnenseite,
beginnend über dem Epicondylus femoris medialis. Spalten der
Faszie über dem M. vastus medialis im gesamten Hautschnitt-
verlauf (⊡ Abb. 5.48). Stumpfes Abschieben des Muskelbauches
vom Knochen und vom Septum intermusculare mediale nach
ventral. Dabei müssen einige Ästchen der Arteria descendens
genicularis, die von dorsal kommend in den Muskelbauch
ziehen, unterbunden und durchtrennt werden. Ein Hohmann-
Hebel wird frühzeitig knapp oberhalb des Recessus superior
5 des Kniegelenks ventral um das Femur geführt und damit die
medialen und ventralen Anteile der Vastusgruppe angehoben.
Spalten des Periostes im mittleren Drittel des Zuganges parallel
zum Femurverlauf und ausgehend von diesem Schnitt subpe-
riostale Darstellung des Femurs medial, dorsal und ventral im
Bereich der geplanten Osteotomie. Schließlich wird auch dorsal
subperiostal ein Hohmann-Hebel eingesetzt.
Aus röntgendichtem Material, wie z. B. der Verpackungs-
⊡ Abb. 5.48. Subperiostale Freilegung des distalen Femur. Muskel- folie von Fäden, wird ein Dreieck geschnitten, das dem Umriss
bauch des M. vastus medialis angehoben. Kleine von dorsal kommende
des geplanten Keils entspricht. Diese Röntgenschablone wird
Gefäße werden unterbunden. Darstellung eines rechten Beins
auf die Vorderseite des Femur aufgelegt und dann exakt a.p.
durchleuchtet. Sobald die Lage der Schablone mit der Position
des Dreiecks auf der Planzeichnung übereinstimmt, werden pa-
rallel zu seinen beiden Seiten 2 Kirschner-Drähte gebohrt, die
als Führung für die oszillierende Säge dienen. Parallel zum di-
stalen Draht wird ein 3. Kirschner-Draht im geplanten Verlauf
der Plattenklinge gebohrt (⊡ Abb. 5.49).
Die Osteotomien erfolgen entlang dieser Drähte und unter
wiederholter a.p. Röntgenkontrolle am gestreckten Kniegelenk,
wobei zunächst die vorderen 2/3 des Femur unter guter Sicht
auf das Sägeblatt durchtrennt werden und dann geführt durch
diese Sägeschlitze in Beugung und unter Schutz der dorsa-
len Weichteile durch den dorsalen Hohmann-Hebel die harte
hintere Kortikalis durchsägt wird. Auf eine ventral und dorsal
gleich hohe Keilbasis ist zu achten, um keinen unerwünschten
Extensions- oder Flexionseffekt zu erzeugen.

⊡ Abb. 5.49. Markierung des Osteotomiekeils (1 und 2) und der Lage


der Plattenklinge (3) mit Drähten unter Kontrolle des Röntgenbild-
wandlers. Die Zahlen geben die Reihenfolge an, in der die Drähte ge-
bohrt werden
5.9 · Suprakondyläre Femurosteotomie, varisierend
127 5
Der Weg der »Plattenklinge« wird mit einem Lambotte-
Meißel, dessen Breite der Klingenbreite entspricht, zur Hälfte
vorgeschnitten. Einschlagen der Platte und langsames Schließen
der Osteotomie durch zunehmenden Varusdruck (⊡ Abb. 5.50).
Verschrauben der Platte, wobei zuerst eine 4,5-mm-Kor-
tikalisschraube durch das Loch am Plattenwinkel schräg nach
proximal in die kräftige laterale Kortikalis am diaphysär-meta-
physären Übergang eingedreht wird.
> Achtung 1. Assistent
Kräftige Varuskompression durch den 1. Assistenten während
der Verschraubung.

Besetzen der restlichen 3 Plattenlöcher mit Kortikalisschrauben


in der auf der Abbildung angegebenen Reihenfolge. Bei wei-
chem Knochen zusätzliche Spongiosazugschraube mit Unter-
legscheibe ventral der Klingenplatte. Durchleuchtungskontrolle
zur Überprüfung des Schraubensitzes in der lateralen Gegenk-
ortikalis.
! Die Stabilität der Osteosynthese ist nur gewährleistet, wenn
alle Schrauben sicher die laterale Gegenkortikalis erfassen. ⊡ Abb. 5.50. Plattenosteosynthese nach Zuklappen des keilförmigen
Konzentration beim Bohren, Gewindeschneiden und Schrau- Osteotomiedefektes. Die rote Linie entspricht den aufeinanderliegen-
ben! Im Zweifelsfall Erfühlen des Bohrloches in der Gegenk- den Osteotomieflächen. Durch die Zugschraube (1) werden die Osteoto-
ortikalis mit der Längenmesslehre. Das Gewinde sollte vorge- mieflächen komprimiert (Pfeilspitzen). Die Verschraubung erfolgt in der
angegebenen Reihenfolge der Schrauben. Die Spongiosaschraube mit
schnitten werden.
Unterlegscheibe (5) ist optimal
Wundverschluss über einer Redondrainage nach Reposition
des M. vastus medialis. Naht der Muskelfaszie, Subkutan- und
Hautnaht.

Probleme
Durchtrennung oder Brechen der lateralen Knochenbrücke. Literatur
Beim jungen Erwachsenen gibt das intakte Periost meist soviel Stähelin T, Hardegger F, Ward J-C (2000) Supracondylar osteotomy of the
femur with use of compression. JBJS 82-A:712–722
Stabilität, dass die Operation ohne Modifikation weitergeführt
werden kann. Beim älteren Arthrosepatienten sollte der Kon-
dylus lateralis über einen kurzen Längsschnitt dargestellt und
eine zusätzliche laterale Stabilisierung der Osteotomie mit zwei
Knochenklammern erfolgen.
»Versägen« des Keils. Bei zu sparsamer Knochenentnahme
kann nachgebessert werden. Bei aggressiven Sägefehlern mit
Entnahme eines zu großen oder unförmigen Keiles muss das
spongiöse Material aus dem entnommenen Keil wieder an-
gelagert werden. Die Osteosynthese soll in diesen Fällen eine
hohe Stabilität gewährleisten und muss durch den Erfahrenen
mittels Plattenfixateur oder nach Standard-AO-Technik mit der
rechtwinkligen Klingenplatte erfolgen. Auf die dem beschriebe-
nen Verfahren inhärente knöcherne Stabilität darf nicht mehr
vertraut werden.

Nachbehandlung
Übungsstabile Osteosynthese. Aktive Bewegungsübungen mit
Erreichen der vollen Kniebeweglichkeit innerhalb von 2 Wo-
chen. Während dieser Zeit Entlastung. Nach Abschluss der
Wundheilung Anpassen eines abnehmbaren Tutors in Streck-
stellung. Im Tutor für weitere 6 Wochen Teilbelastung mit
20 kg. Der Tutor darf zur Nacht abgelegt werden. Nach 8 Wo-
chen Röntgenkontrolle und Aufbelastung.
128 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

5.10 Medialisierung der Tuberositas tibiae

Indikation
Rezidivierende Patellaluxation oder -subluxation bei patho-
logisch vergrößerter TT–TG-Distanz (»tibial tuberosity« –
»trochlear groove«) im CT (⊡ Abb. 5.51). Dabei kann gleichzei-
tig ein Patellahochstand durch Distalversetzung der Tuberositas
korrigiert werden. Die lateralisierte Kniescheibe im Rahmen
einer Retropatellararthrose ist pathogenetisch anders zu sehen.
Eine isolierte Medialisierung der Tuberositas ist zu ihrer Be-
handlung nicht geeignet.

5 ⊡ Abb. 5.51. Zwei axiale CT-Schnitte werden übereinander projiziert.


Der proximale Schnitt verläuft dort durch das Femur, wo die Fossa in- Operationsprinzip
tercondylica die Form eines römischen Bogens hat. Der distale verläuft
durch den am weitesten ventral liegenden Punkt der Tuberositas tibiae. Die Tuberositas tibiae wird auf 5 cm Länge und in ihrer ge-
Die Kontur der Tibia wurde rot gezeichnet. TT ist der ventralste Punkt samten Breite von der Tibia abgelöst, bleibt aber distal im
der Tuberositas tibiae. TG ist der dorsalste (tiefste) Punkt der Trochlea periostalen Verbund mit der Tibiavorderkante. Ihr proximaler
femoris (»trochlear groove«). Die Lote auf die hintere Kondylentangente Anteil wird nach medial geschwenkt und der Ansatz des Li-
von TT und TG markieren eine Strecke d, die TT-TG-Distanz. Sie beträgt
gamentum patellae damit medialisiert. Die neue Position wird
normalerweise 10–15 mm
durch übungsstabile Osteosynthese nach dem Zugschrauben-
prinzip und durch Verhaken des Tuberositasfragments unter
einer Knochenleiste gesichert.

Operationsvorbereitung
Diagnostik und Planung
Die Patienten beschreiben wiederholte Subluxationen oder Lu-
xationen ihrer Kniescheibe. Es handelt sich typischerweise um
junge Erwachsene. Wichtigstes Zeichen bei der klinischen Un-
tersuchung ist das bei aktiver Beugung und Streckung auftre-
tende J-Zeichen, das ein abruptes Verschieben der Kniescheibe
von lateral nach medial beim Übergang von der Streckung in
die Kniebeugung beschreibt. Auf der seitlichen Aufnahme des
Kniegelenks bei 90°-Beugung wird die Höhe der Kniescheibe
bestimmt: Normalerweise berührt ihr kranialer Pol eine an die
ventrale Femurkortikalis gelegte Tangente.
Das CT des Kniegelenks erlaubt die genaue Vermessung
der Relation von Trochlea femoris und Tuberositas tibiae
(⊡ Abb. 5.51). Ist diese Relation normal, ist eine weichteilige
proximale Korrektur erforderlich; ist sie pathologisch, besteht
die Indikation zur Medialisierung der Tuberositas. Ergänzend
zu den genannten Untersuchungen sollten eine a.p. Aufnahme
des Kniegelenks und eine Tangentialaufnahme der Kniescheibe
bei 45°-Kniebeugung durchgeführt werden.
Die selten erforderliche operative Korrektur einer schweren
Trochleadysplasie sprengt den Rahmen dieses Buches.

Aufklärung
▬ Rezidiv der Subluxation mit Notwendigkeit einer Nachope-
ration
▬ Intraoperative Fraktur der Tuberositas mit Notwendigkeit
zur Verwendung zusätzlicher Schrauben
▬ Metallentfernung; insbesondere bei schlanken Personen
stören die Schraubenköpfe an der Tuberositas
5.10 · Medialisierung der Tuberositas tibiae
129 5
Im Operationssaal
Lagerung
Rückenlage. Weit proximal liegende Oberschenkelblutsperre in
Bereitschaft. Gesäß auf der zu operierenden Seite unterlegt, so
dass die Kniescheibe zur Decke zeigt, frei beweglich abgedeck-
tes Bein.

Operationstechnik
8 cm langer Hautschnitt, beginnend in Höhe der Patellaspitze
und längs des lateralen Randes des Ligamentum patellae ge-
rade nach distal auf der Vorderaußenseite des Unterschenkels
neben der Tuberositas tibiae verlaufend. Eröffnung der Bursa
infrapatellaris lateral des Ligamentum patellae und Inzision
längs der Lateralkante des Ligamentes auf 3 cm Länge in
Richtung Patella (⊡ Abb. 5.52). Inzision in Verlängerung des ⊡ Abb. 5.52. Darstellung der Tuberositas tibiae und des Ansatzes des
lateralen Randes des Ligamentum patellae durch die Fascia Lig. patellae von lateral
propria und die ventralsten Fasern des M. tibialis anterior bis
auf den Knochen der Lateralseite der Tuberositas. Das Skalpell
wird hierbei in der Frontalebene geführt. Mit dem Raspato-
rium wird die vordere Hälfte der Facies lateralis tibiae durch
Abschieben des M. tibialis anterior auf 5 cm nach distal frei
gelegt. Ein subkutaner Hautlappen wird über die Tuberositas
nach medial entwickelt, so dass die gesamte Tuberositas tibiae
zugänglich ist.
Die Osteotomie erfolgt auf 5 cm Länge nach distal, in
Richtung der Tibiavorderkante, flach auslaufend, proximal mit
einer 5 mm breiten horizontalen Stufe (⊡ Abb. 5.53). Dabei
wird die Stufe unter Weghalten des Ligamentum patellae nach
vorne mit einem 6 mm breiten Lambotte-Meißel in laterome-
dialer Richtung angelegt. Die Osteotomie in der Frontalebene
erfolgt mit der oszillierenden Säge. Idealerweise resultiert ein
Tuberositassegment von 5 cm Länge und knapp 1 cm maxima-
ler Dicke (⊡ Abb. 5.54)

⊡ Abb. 5.53. Proximal stufenförmige distal flach auslaufende Osteo-


tomie (rot)

⊡ Abb. 5.54. Reihenfolge und Durchführung der Osteotomien: Zuerst


erfolgt das Anlegen der Stufe mit einem Lambotte-Meißel (1), danach
die frontale Osteotomie mit der oszillierenden Säge
130 Kapitel 5 · Kniegelenk, distales Femur und proximale Tibia

Durch Daumendruck wird der proximale Anteil der Tu-


berositas und damit der Ansatz des Ligamentum patellae medi-
alisiert. Dabei beträgt die Verschiebung so viele Millimeter, in
der Regel 5–8, wie aus dem Planungs-CT vorberechnet wurde
(⊡ Abb. 5.55). Mit einem kurzen Kirschner-Draht, der die hin-
tere Tibiakortikalis nicht perforieren soll und dessen Lage der
Lage der künftigen distalen Schraube entspricht (⊡ Abb. 5.56),
erfolgt eine präliminäre Fixierung. Das Knie wird gebeugt und
gestreckt und der Lauf der Kniescheibe beobachtet. Falls kein
J-Zeichen und keine Subluxationstendenz nach lateral oder
medial auftreten, wird die Tuberositas zunächst mit einer 3,5-
mm-Kortikalisschraube 1,5 cm oberhalb des Drahtes in Zug-
5 schraubentechnik befestigt. Dann wird der Kirschner-Draht
durch eine zweite Zugschraube ersetzt.
! Beide Schrauben müssen sicher die hintere Tibiakortikalis erfas-
sen. Nur so wird die Tuberositas genügend fest auf die Osteoto-
miefläche komprimiert. Die proximale Stufe ergibt zusammen
mit den beiden Schrauben eine solide und gegen den Zug des
Ligamentum patellae resistente Befestigung.
⊡ Abb. 5.55. Verschiebung des Tuberositassegmentes nach medial. Wundverschluss durch dichte Subkutan- und Hautnähte, da
Ein Abreißen der Periostbrücke, die die Spitze des Segmentes mit der
Tibia verbindet, sollte vermieden werden
aufgrund der Verschiebung des Ligamentes und der Tuberosi-
tas eine Naht der Faszienschicht nicht möglich ist. Redondrai-
nage als Überlaufdrainage an die Osteotomie. Röntgenkontrolle
im Operationssaal in 2 Ebenen zur Sicherung der korrekten
Schraubenlage und -länge sowie der Reposition des Tuberosi-
tassegmentes.

Probleme
Übermäßige Medialisierung ohne intraoperative Kontrolle.
Hier droht die mediale Subluxation der Kniescheibe die stets
iatrogen ist. Kommt es trotz einer Versetzung um den vorbe-
rechneten Millimeterbetrag weiterhin zu Störungen der patel-
lotrochlearen Artikulation, kann deren Ursache nicht durch
übermäßige Medialisierung, sondern muss vielmehr durch eine
Korrektur anderer Instabilitätskomponenten also durch Spal-
tung des lateralen Retinakulum, mediale Raffung, Rekonstruk-
tion des medialen patellofemoralen Ligamentes oder Trochlea-
plastik behoben werden.

Nachbehandlung
Sohlenkontakt für 6 postoperative Wochen. Nach Wundhei-
lung Anmodellieren eines abnehmbaren Oberschenkeltutors in
15°-Beugung. Tägliche Krankengymnastik mit Streckung und
Beugung bis zu 70° in den ersten 4 Wochen, bis zu 90° in der 5.
⊡ Abb. 5.56. Kompressionsosteosynthese mit 2 Zugschrauben, die in und 6. Woche. Metallentfernung nach röntgenologischer Kon-
der dorsalen Kortikalis der Tibia Halt finden müssen solidierung der Tuberositas, frühestens nach 6 Monaten.

Literatur
Biedert RM (2004) Patello femoral disorders. John Wiley, Westsussex
6

Fuß

6.1 Sprunggelenkarthroskopie – 132

6.2 Außenbandrekonstruktion – 136

6.3 Chevron-Osteotomie – 138

6.4 Kondylenresektion nach Hohmann – 141


132 Kapitel 6 · Fuß

6.1 Sprunggelenkarthroskopie in der Nähe neurovaskulärer Strukturen oder wichtiger Sehnen.


Es gibt keine sicheren Areale. Die Portale müssen deshalb in
Das kongruente talokruale Gelenk lässt sich arthroskopisch nicht spezieller Technik, so wie bei der Ellbogenarthroskopie be-
leicht einsehen. Die Konvexität der Trochlea tali erschwert den schrieben, angelegt werden ( Kap. 2.1).
Übergang vom vorderen ins hintere Gelenkkompartiment. Die
Schwierigkeit einer Sprunggelenkarthroskopie hängt jedoch er-
heblich von der Bandführung ab. So ist das instabile obere Sprung- Operationsvorbereitung
gelenk, sei es infolge einer Bandverletzung oder bei generalisierter Diagnostik und Planung
Bandlaxität, arthroskopisch, wesentlich einfacher zu übersehen Prüfung des Bewegungsumfanges und der Stabilität. Palpation
als ein intaktes straffes Gelenk. Hinzu kommt, dass es so wie am der vorderen Kammer über der medialen und lateralen Talus-
Ellbogen keine wirklich sicheren Zugangsareale gibt. Alle Portale rollenkante. Hier findet sich bei osteochondralen Läsionen oder
liegen in der Nähe von Sehnen oder neurovaskulären Strukturen. bei posttraumatischer Vernarbung häufig ein lokalisierter Druck-
Aber auch die Arthrotomie dieses Gelenks erlaubt stets nur einen schmerz. Beim vorderen Impingement weist der örtlich begrenzte
begrenzten und – bei Verzicht auf eine Innenknöchelosteotomie Druckschmerz häufig auf die Lokalisation des Osteophyten hin.
– im Vergleich zur Arthroskopie weniger guten Überblick. Unter
6 Ausschöpfung der arthroskopischen Technik lassen sich auch am Röntgen: Aufnahmen in 2 Ebenen. Gesucht wird nach freien
Sprunggelenk zahlreiche Eingriffe viel weniger invasiv durchfüh- Gelenkkörpern, Osteophyten und osteochondralen Läsionen.
ren als mit der offenen Methode. Es lohnt sich, die Sprunggelen- Zusätzlich Gabelaufnahme des Sprunggelenks in Spitzfußstel-
karthroskopie zu erlernen, auch wenn die heute gängige Technik lung. In dieser Position wird der Übergang vom mittleren zum
noch erhebliches Entwicklungspotenzial besitzt. hinteren Drittel der medialen Talusrollenkante, häufigster Sitz
osteochondraler Schäden, besonders deutlich dargestellt.

Indikation ! Es hat sich gezeigt, dass nur anterolaterale Osteophyten auf


der seitlichen Aufnahme zur Darstellung kommen. Für den Aus-
Persistierende Beschwerden nach Distorsion des Gelenks. Diese
schluss oder Nachweis anteromedialer Osteophyten sind Schrä-
können einerseits weichteilig, durch Band- und Kapselfrag-
gaufnahmen oder Schnittbildverfahren erforderlich. Zur Suche
mente oder durch fibrosierte Narbenstränge verursacht sein. Sie
nach freien Körpern, zur genauen Lokalisation von Osteophyten
können andererseits auf osteochondrale Verletzungen zurück-
sowie zur Lage- und Größenbestimmung osteochondraler Läsi-
gehen. Diagnostische Sprunggelenkarthroskopie im Vorlauf zur
onen ist ein Spiral-CT die aussagekräftigste Untersuchung.
arthroskopischen Operation einer osteochondralen Talusläsion,
der Entfernung freier Körper, der Abtragung von Osteophyten
an den Gelenkkanten, die insbesondere die Dorsalextension Aufklärung
stören (sog »vorderes Impingement«), im Vorlauf zur arthros- ▬ Sensibilitätsstörungen durch Irritation sensibler Hautnerven
kopischen Synovektomie bei primär synovialen Erkrankungen ▬ Schmerzhafte Bewegungseinschränkung infolge von Seh-
und zur genauen Abschätzung großer osteochondraler Läsio- nenverletzungen
nen im Vorlauf zu geplanten offenen knorpelrekonstruktiven ▬ Ausbildung von Synovialfisteln an den Portalen besonders
Maßnahmen. Während der arthroskopische oder offene Ein- bei zu früher Wiederaufnahme der Bewegung
griff dem Erfahrenen überlassen bleibt, kann die diagnostische
Arthroskopie des Sprunggelenks bereits von dem in Ausbildung
befindlichen Assistenzarzt durchgeführt werden. Im Operationssaal
Rückenlage mit 70° angebeugtem Hüftgelenk, Unterpolsterung
und Fixierung des Oberschenkels (⊡ Abb. 6.1). Traktion über
Operationsprinzip ein gepolstertes, steriles Gurtsystem.
Das Prinzip wurde bei der Schulterarthroskopie beschrieben
( Kap. 1.1). Während sich die vordere Gelenkkammer und die
vorderen zwei Drittel der Talusrolle sowie die talomalleolären
Rezessi recht problemlos einsehen lassen, bedarf der Zugang
zur hinteren Gelenkkammer einer speziellen Technik. Eine voll-
ständige Übersicht über die hintere Gelenkkammer ist nur bei
einem zusätzlichen posterolateralen Zugang möglich. Die 2,7-
mm/30°-Winkeloptik (Außendurchmesser der Hülse 3,5 mm)
samt miniaturisiertem Instrumentarium ist die Standardaus-
rüstung am Sprunggelenk. Nur in großen, übersichtlichen und
nicht allzu straffen Gelenken kann auf die größeren, an Knie
und Schulter gebräuchlichen Instrumente gewechselt werden. ⊡ Abb. 6.1. Lagerung zur Arthroskopie des oberen Sprunggelenks.
Über eine gepolsterte Manschette wird an Ferse und Fußrücken Zug
ausgeübt. Dies ist für die Inspektion der hinteren Kammer erforderlich.
! Die Sprunggelenkarthroskopie ist deutlich schwieriger als die Bei Inspektion der vorderen Kammer wird der Zug durch Drehen an der
Spiegelung von Knie oder Schultergelenk. Alle Zugänge liegen Gewindespindel nachgelassen
6.1 · Sprunggelenkarthroskopie
133 6
Operationstechnik Die Arthroskopie beginnt mit der Punktion des Gelenks antero-
Palpation und Markierung der Umrisse der Knöchel, der Late- lateral und der Auffüllung mit 20–30 ml Ringer-Laktat-Lösung
ralkante der Achillessehne und des vorderen oberen Sprungge- über eine Kanüle der Stärke 1.
lenkspaltes auf der Haut. Palpation der Arteria dorsalis pedis.
In Eversion des Fußes bei Plantarflexion der 4. Zehe markiert > Achtung 1. Assistent
sich bei schlanken Patienten auf dem lateralen Fußrücken der Bei der Punktion hält der 1. Assistent das Gelenk dorsal ex-
N. cutanaeus dorsalis intermedius, ein Endast des N. peronaeus tendiert, was eine Entfaltung des vorderen Gelenkrezessus
superficialis ab. Er ist der bei der Sprunggelenkarthroskopie am ermöglicht und den Knorpelüberzug der Talusrolle vor der
häufigsten verletzte Nerv. Einzeichnen des anteromedialen, des Nadelspitze schützt.
anterolateralen und des posterolateralen Zuganges (⊡ Abb. 6.2).
Der Kolben der Spritze muss sich anfangs ohne jeden Wider-
! Die Arteria dorsalis pedis kann in der Höhe des Sprunggelenks stand eindrücken lassen. Ab etwa 15–20 ml Füllung bemerkt
sehr unterschiedlich verlaufen. In 5% der Fälle einer Studie man zunehmenden Widerstand, bei Nachlassen des Drucks
kreuzte die Arterie die vordere Syndesmose und verlief weit strömt Flüssigkeit aus dem Gelenk in die Spritze zurück. Das
lateral. Auch der Verlauf der Hautnerven ist variabel. Deshalb ist Gelenk wird prall gefüllt. Dann wird das Trokarsystem wie in
eine spezielle Technik beim Anlegen der Zugänge erforderlich.  Kap. 2.1 für die Ellbogenarthroskopie beschrieben über das
Sie wurde in  Kap. 2.1 für das Ellbogengelenk beschrieben und anterolaterale Portal eingeführt. Der stumpfe Trokar wird gegen
soll am Sprunggelenk in selber Weise eingesetzt werden. die 2,7-mm/30°-Optik ausgetauscht.

a b

⊡ Abb. 6.2a,b. Anatomie und Portale zum oberen Sprunggelenk. a Anterolaterales und anteromediales Portal, b posterolaterales Portal
134 Kapitel 6 · Fuß

Der Blick fällt zunächst auf die mediale Talusrollenkante


und die Knorpelfläche des Innenknöchels. Beim Zurückziehen
des Arthroskops werden die Tibiavorderunterkante und die
Talusrolle inspiziert (⊡ Abb. 6.3). Unter Diaphanoskopie wird
unter Vermeidung der klar durchscheinenden Vena saphena
zwischen Innenknöchel und Sehne des M. tibialis anterior
und ventral des Saphenusbündels der anteromediale Zugang
in derselben Weise wie der anterolaterale angelegt und mit
einem 2,7-mm-Wechselstab besetzt. Unter Ausnutzung des
Exentsionssystems gelingt es durch kräftigen Zug, den Talus
soweit von der distalen Tibiagelenkfläche zu entfernen, dass
sich der Wechselstab in die dorsale Kammer vorschieben lässt.
In Wechselstabtechnik ( Kap. 1.1) wird das Arthroskop nun auf
den anteromedialen Zugang und damit in die hintere Kammer
umgesetzt.
6

⊡ Abb. 6.3. Inspektion von vorderer Kammer, medialem talomalleo-


lärem Gelenk und medialem, ventralem Anteil der Trochlea tali. Das
Arthroskop befindet sich im anterolateralen Portal. Bei Plantarflexion
werden auch zentrale und ein Teil der dorsalen Trochlea sichtbar. Das
Insert zeigt den arthroskopischen Situs
6.1 · Sprunggelenkarthroskopie
135 6
Dorsomedial ist die tiefe Schicht des Ligamentum tibio fi- Postoperativ
bulare posterius, das den Außenknöchel und die dorsolaterale Probleme
Ecke der Tibia verbindet und parallel dazu durch einen kleinen Wie am Ellbogen besteht auch am Sprunggelenk aufgrund der
synovialen Rezessus getrennt, das posteriore intermalleoläre Li- Nähe der Portale zu den Hautnerven ein Restrisiko von Nerve-
gament, auch »tibial slip« genannt, zu identifizieren (⊡ Abb. 6.4). nirritationen. Deshalb postoperativ Überprüfung der Sensibili-
Benötigt man einen posterolateralen Zugang, wird dieser über tät des Fußes.
das zuvor markierte Hautportal mit einer Kanüle besetzt. Dabei
soll die Kanüle den Gelenkraum zwischen tibiofibularem Liga- Nachbehandlung
ment und intermalleolärem Ligament treffen. Das Arthroskop Für 4 Tage Lagern des Fußes in der vorbereiteten gepolsterten
bewegt sich nun über die Konvexität der Talusrolle mit Blick Unterschenkelrechtwinkelschiene. Dabei darf der Fuß täglich
auf den Außenknöchel und den Syndesmosenspalt zurück in von der Schiene genommen und das Sprunggelenk aktiv einige
die vordere Kammer. Hier ist insbesondere nach Narbensträn- Male bewegt werden. Entlastung bis zum sicheren Verkleben
gen und Osteophyten zu fahnden. Ergänzt wird die Inspektion der Portale nach ca. 1 Woche. Die Vollbelastung ist je nach
durch eine Palpation mit dem Miniaturhäkchen, das über den Beschwerdemaßgabe bis Ende der 2. postoperativen Woche an-
jeweils nicht vom Arthroskop besetzten Zugang eingeführt zustreben.
wird. Bei Routinearthroskopien wird der posterolaterale Zu-
gang nicht verwendet. Er liegt sehr nahe am N. suralis einerseits
und an der Achillessehne andererseits (⊡ Abb. 6.2b). Literatur
In der Regel schließt sich jetzt die arthroskopische Behand- Golano P et al. (2006) Ankle anatomy fort the arthroscopist. Part I: The portals.
Foot Ankle Clin 2006: 11: 253–273
lung der gefundenen Läsion an. Die Beschreibung arthroskopi-
Golano P et al. (2006) Ankle anatomy fort the arthroscopist. Part II: Role of the
scher Sprunggelenkoperationen würde den Rahmen des Buches ankle ligaments in soft tissue impingement. Foot Ankle Clin 11:275–296
sprengen. Kohn D (1997) Diagnostische und operative Arthroskopie großer Gelenke.
Nach Abschluss des Eingriffs wird zunächst die Traktion re- Thieme, Stuttgart, S. 144–152
duziert; die Portale werden durch oberflächliche Einzelknopf-
nähte dicht verschlossen. Falls, wie den meisten Fällen, bereits
zur Sichtverbesserung etwas Synovialmembran entfernt werden
muss, kann auf eine Ablaufkanüle verzichtet werden, da der
Ablauf über die Miniaturfräse erfolgt. Bei guten Sichtbedin-
gungen ohne Notwendigkeit die Fräse einzusetzen, genügt als
Ablauf eine Kanüle der Stärke 1 im jeweils nicht anderweitig
besetzten Portal.

⊡ Abb. 6.4. Inspektion von hinterer Kammer, lateralem talomalleolärem Gelenk und lateralem Anteil der Trochlea tali. Das Arthroskop befindet
sich im anteromedialen Portal. Die Inserts zeigen den arthroskopischen Situs in der dorsolateralen Gelenkkammer (rechts) und das laterale talo-
malleoläre Gelenk (links). Dieser Teil der Untersuchung erfolgt unter Zug am Fuß zur Distraktion des Gelenks. Eine durch das posterolaterale Portal
eingestochene Kanüle perforiert das posteriore intermalleoläre Ligament, einen Verstärkungszug der dorsalen Gelenkkapsel (Insert)
136 Kapitel 6 · Fuß

6.2 Außenbandrekonstruktion Projektion ergänzen die Standardaufnahmen. Eine Seitendif-


ferenz der vorderen Schubladen von mehr als 3 mm und der
Indikation Taluskippung von mehr als 3° werden als radiologische Zeichen
Symptomatische, posttraumatische Instabilität des oberen der Instabilität gewertet. Ein qualitativ hochwertiges Kernspin-
Sprunggelenks nach erfolgloser konservativer Behandlung mit tomogramm ermöglicht die Beurteilung des Gelenkknorpels,
Kräftigung der Peronäalmuskeln und Propriozeptionstraining der fibulotalaren Syndesmose und den Ausschluss osteochon-
über mindestens 6 Monate. draler Läsionen der Talusrollenkante. Liegt kein solches MRT
vor, muss der offenen Bandstabilisierung eine diagnostische
Arthroskopie des oberen Sprunggelenks vorangestellt werden.
Operationsprinzip
Anatomische Wiederherstellung der elongierten Ligamenta fibu- Aufklärung
lotalare anterius und fibulocalcaneare durch Raffung, knöcherne Verbleiben einer Restinstabilität oder Auslockerung der rekon-
Reinsertion und Augmentierung durch Bandstumpf und Periost. struierten Bänder.

6 Operationsvorbereitung Im Operationssaal
Diagnostik und Planung Lagerung
Anamnestisch sind wiederholte Supinationstraumen ohne we- Rückenlage. Gesäß auf der zu operierenden Seite unterlegt.
sentliche Schwell- und Schmerzzustände sowie die Klage über Becken gegenseitig abgestützt. Tisch zur Gegenseite gekippt.
»fehlenden Halt« und häufiges »Umknicken« charakteristisch. Der Fuß soll in leichter Innenrotation auf einer Tuchrolle liegen
Klinisch finden sich bei Läsion des Lig. fibulotalare anterius mit freier Zugangsmöglichkeit zum Außenknöchel und zur
eine vermehrte vordere Schubladenbewegung des Fußes ge- Lateralfläche des Fersenbeins. Oberschenkelblutsperre. Die Ab-
genüber der Knöchelgabel sowie ein Einsinken der Haut über deckung endet unterhalb des Kniegelenks. Vorfuß und Zehen
dem Bandverlauf bei vorderer Schublade (»Dimple-Zeichen«; sind mit einem Handschuh überzogen.
der Ausdruck beschreibt eine Delle in der Haut, die der Delle
in der Flasche der gleichnamigen Whiskymarke gleicht). Bei Operationstechnik
zusätzlicher Läsion des Lig. fibulocalcaneare findet sich zu- Viertelskreisförmiger Hautschnitt vor und unter dem Außen-
dem eine vermehrte lateralseitige Aufklappbarkeit des obe- knöchel unter Schonung von N. suralis und des lateralen Astes
ren Sprunggelenks. Die überdehnten Peronäalsehnen können des N. cutaneus dorsalis intermedius (⊡ Abb. 6.5). Eröffnung
druckschmerzhaft sein. Eine habituelle Peronäalsehnenluxation der Peronäalsehnenscheide und Beiseitehalten der Sehne mit
ist differenzialdiagnostisch abzugrenzen. Gehaltene Röntgen- einem stumpfen Haken. Präparation der der elongierten Liga-
aufnahmen beider oberer Sprunggelenke in a.p. und seitlicher menta fibulocalcaneare und fibulotalare anterius.

⊡ Abb. 6.5. Darstellung der elongierten Lig. fibulotalare anterius


und fibulocalcaneare
6.2 · Außenbandrekonstruktion
137 6
Die Bänder werden 1 mm distal ihres Ansatzes an der
Fibula durchtrennt (⊡ Abb. 6.6) und in Krakow-Technik mit
nichtresorbierbaren Fäden (Stärke 0 USP) armiert (Krackow-
Naht  Kap. 1.6, ⊡ Abb. 1.30). Die Ansatzzone wird subperiostal
dargestellt. Mit kleinen Lambotte-Meißeln wird jeweils ein der
Bandbreite entsprechendes Knochenbett in die Kortikalis der
Fibulaspitze gemeißelt. Mit Hilfe des 2-mm-Bohrers und einer
kräftigen Rundnadel werden jeweils 2 Fadenkanäle aus dem
Knochenbett geführt. Die Fäden werden transossär ausgeleitet.
Der Assistent hält den Fuß in neutraler Flexions-/Extensi-
onsstellung und in Pronation. Die Fäden werden geknüpft und
die Ligamente damit wieder gespannt (⊡ Abb. 6.7). Periostlap-
pen und Bandstümpfe werden über die reinserierten Bänder
gedoppelt und mit feinen resorbierbaren U-Nähten (Stärke
2/0 USP) befestigt. Reposition der Peronäalsehnen. Fortlau-
fend resorbierbarer Verschluss ihrer Sehnenscheide. Naht der
Sprunggelenkkapsel. Hautnähte. Verband. Lagerung in einer
präoperativ vorbereiteten gepolsterten dorsalen Unterschen- ⊡ Abb. 6.6. Durchtrennung der verlängerten Bänder. Meißeln einer
kelschiene in 90°-Position des oberen Sprunggelenks mit etwas Vertiefung im knöchernen Ansatzbereich nach Abschieben der Band-
angehobenem äußerem Fußrand. stümpfe und des Periostes (Vertiefung des Knochens: rot). Armierung
der distalen Bandstümpfe und Einziehen der Fäden
Probleme
Die Präparation der Bänder ist Voraussetzung für die Rekons-
truktion nach Karlsson. Gelingt sie nicht, muss auf ein anderes
Verfahren wie etwa den Bandersatz durch eine Periostlappen-
plastik umgestiegen werden.

Nachbehandlung
Nach Abschwellung Sprunggelenkorthese zur Vermeidung von
Supinationsbewegungen für 6 postoperative Wochen. Diese Or-
these muss permanent getragen werden. Auch bei Wiederauf-
nahme der sportlichen Tätigkeit ist die Orthese zu tragen. Dies
gilt für insgesamt 6 postoperative Monate.

Literatur
Karlsson J et al. (1997) Comparison of two anatomic reconstructions for chro-
nic lateral instability of the ankle joint. Am J Sports Med 25:48–53

⊡ Abb. 6.7. Nach Knüpfen der Fäden sind die Bänder gespannt und
gedoppelt
138 Kapitel 6 · Fuß

6.3 Chevron-Osteotomie

Im Gegensatz zu den technisch anspruchsvollen proximalen


Osteotomien am ersten Metatarsale und den weichteiligen Kor-
rekturoperationen bei Hallux valgus, lässt sich die Chevron-
Osteotomie auch vom weniger geübten Fußchirurgen durch-
führen.

Indikation
Therapieresistente Beschwerden über der Pseudoexostose bei
Hallux valgus. Zunehmende Varusfehlstellung der Großzehe
mit daraus resultierenden Kleinzehendeformitäten und Schuh-
druckproblemen. Dies sind die allgemeinen Indikationen zum
operativen Eingriff beim Hallux valgus.
6 Die Chevron-Osteotomie im Speziellen wird eingesetzt bei
leichten bis mittelschweren Deformitäten mit Hallux-valgus-
Winkeln von weniger als 40° und einem Intermetatarsalwinkel
I–II von unter 15° (⊡ Abb. 6.8). Eine Altersbegrenzung gibt es
nicht.

Operationsprinzip
Abtragung der Pseudoexostose. V-förmige Osteotomie des Me-
tatarsaleköpfchens und Verschiebung desselben um 5 mm nach
lateral. (Der Ausdruck »Chevron« kommt aus dem Franzö-
sischen und bezeichnet ein V-förmiges Uniformabzeichen.)
Fixierung mit einer Schraube. Abtragung des medial überste-
henden Knochens und Raffung der medialen Kapsel-Periost-
Lamellen unter Reposition der Sesambeine unter das Metatar-
saleköpfchen.

Operationsvorbereitung
Diagnostik und Planung
Untersuchung des Fußes: Da es sich bei der Osteotomie um
einen extraartikulären Eingriff handelt, werden gelenkbedingte
Schmerzen nicht beeinflusst. Besonders wichtig ist daher die
Unterscheidung von Beschwerden, die von der Pseudoexostose
hervorgerufen werden, von artikulären Schmerzen.
Röntgenaufnahmen d.p. und seitlich unter Belastung
(⊡ Abb. 6.8). Die Achsen des 1. und des 2. Os metatarsale und
die Achse der Grundphalanx werden eingezeichnet. Sie schlie-
ßen den Intermetatarsalwinkel α (Normalwert: <10°) und den
Hallux-valgus-Winkel β (Normalwert: 8–20°) ein. Verbindet
man die mediale mit der lateralen Ecke der Gelenkfläche durch
eine Gerade, bildet diese Gelenkbasislinie mit einer senkrechten
auf der Os-metatarsale-I-Achse den nach medial offenen Meta-
tarsale-Gelenkflächenwinkel γ (Normalwert: <10°). Außer den
genannten Winkeln ist die Relation der Sesambeine zum Meta-
tarsale-I-Köpfchen ein wichtiger Parameter: Bei zunehmender
Hallux-valgus Fehlstellung disloziert das Metatarsaleköpfchen
in Relation zu den unverändert stehenden Sesambeinen nach
medial. Auf der seitlichen Aufnahme wird nach Arthrosezei-
⊡ Abb. 6.8. Messlinien auf der d.p. Belastungsaufnahme. a Achse Me-
tatarsale I, b Achse Metatarsale II, c Achse Grundphalanx I, d Gelenkbasis- chen im Großzehengrundgelenk, insbesondere nach dorsalen
linie, α Intermetatarsalwinkel I–II, β Hallux-valgus-Winkel, γ Metatarsale- Osteophyten am Metatarsaleköpfchen gesucht.
gelenkflächenwinkel
6.3 · Chevron-Osteotomie
139 6
Aufklärung
▬ Rezidiv
▬ Pseudarthrose
▬ Osteonekrose des Metatarsaleköpfchens
▬ Notwendigkeit zur Metallentfernung
▬ Einlagenversorgung bei Pes transversus auch postoperativ
erforderlich

⊡ Abb. 6.9. Zugang zum Großzehengrundgelenk und dem distalen


Im Operationssaal Drittel des Metatarsale I. Hautschnitt (gestrichelte rote Linie) und Peri-
Lagerung ost-/Kapselinzision (durchgezogene rote Linie) sind kulissenförmig um
Rückenlage. Oberschenkelblutsperre. Abdeckung bis zur Knö- 5 mm versetzt
chelgegend. Abdecken der Zehen durch Überstülpen abge-
schnittener Handschuhfinger. Vorbereitung einer Durchleuch-
tungskontrolle am Operationsende.

Operationstechnik
Hautschnitt von der Mitte der Grundphalanx über die Pseu-
doexostose bis zur Mitte des Os Metatarsale I (⊡ Abb. 6.9). Bil-
dung eines 10 mm breiten Hautlappens in Richtung Fußsohle.
Durchtrennung von Periost und Gelenkkapsel parallel zum
Hautschnitt aber 5 mm fußsohlenwärts versetzt.
Subperiostale Darstellung der Pseudoexostose und der
subkapitalen Region des 1. Metatarsale. Einsetzen zweier klei-
ner spitzer Hohmann-Retraktoren subkapital und subperios-
tal und zweier scharfer Zweizinkerhaken in die Gelenkkapsel
(⊡ Abb. 6.10).
Die Pseudoexostose wird mit der oszillierenden Säge in
dorsoplantarer Richtung abgetragen. Die Ebene des Sägeschnit-
tes liegt senkrecht zur Gelenkbasislinie und damit nahezu
parallel zum medialen Fußrand. Nun wird ein 2-mm-Bohrloch
längs des Schnittverlaufs der beiden Osteotomieebenen ange- ⊡ Abb. 6.10. Subperiostale Darstellung der Exostose und Gelenk-
legt (⊡ Abb. 6.11). Es verläuft senkrecht zur Achse des Metatar- eröffnung
sale und streng medio-lateral. Der Anfänger sollte die Lage der
Bohrspindel intraoperativ mit dem Bildwandler kontrollieren.

⊡ Abb. 6.11. Im Schnittpunkt der geplanten Osteotomien wird ein


Bohrloch (2 mm Durchmesser) angelegt. Der wenig Erfahrene kann die
Lage der Bohrspindel unter Durchleuchtung kontrollieren. Die geplan-
ten Osteotomieebenen sind rot umrandet
140 Kapitel 6 · Fuß

Mit der oszillierenden Säge erfolgen die beiden Osteoto-


mien, die sich im Bohrloch treffen (⊡ Abb. 6.12a). Abweichend
von der Originalmethode wird der untere Schenkel des V län-
ger und die untere Knochenschuppe damit größer gewählt, um
die spätere Verschraubung zu vereinfachen. ⊡ Abb. 6.12b zeigt
das Resultat der Osteotomie in idealisierter Form; operativ wer-
den die Osteotomieflächen kaum distrahiert.
Mit feinen Lambotte-Meißeln werden beide Osteotomien
a nachgemeißelt und etwas aufgedehnt. Dann erfolgt die Ver-
schiebung des distalen Fragmentes mitsamt der Großzehe nach
lateral um ca. 5 mm unter Gegenhalt am proximalen Fragment
mit einer Backhaus-Klemme (⊡ Abb. 6.13). Der überstehende
Knochen wird mit der Säge reseziert.
Die Osteotomie wird mit einer 2,7-mm-Schraube gesichert,
b während der 1. Assistent die Position der beiden Fragmente
6 stabilisiert (⊡ Abb. 6.14). Die Schraube muss nach proximal und
lateral gezielt werden, um den kräftigsten kortikalen Anteil der
⊡ Abb. 6.12a,b. Die Chevron-Osteotomie in modifizierter Form: kurzer plantaren Knochenlamelle zu fassen und Kompression zu er-
dorsaler und langer plantarer Osteotomieverlauf. a Osteotomie mit der
oszillierenden Miniatursäge. b Osteotomieresultat (zur Verdeutlichung
zeugen. Ein Kapsel-Perioststreifen von 3–5 mm Breite, je nach
wurden die Knochensegmente weit distrahiert. Dies erfolgt während der Laxizität der Medialseite wird entfernt und der palmare Anteil
Operation nicht) der Kapsel mit 3–5 Matratzennähten (resorbierbar, Stärke 0
USP) nach medial verzogen und an der dorsalen Lamelle fi-
xiert. Diese Naht reponiert die Sesambeine unter das Metatar-
saleköpfchen. Hautverschluss durch Einzelknopfnähte.
Kontrolle des Resultates unter Durchleuchtung auf dem
Operationstisch. Einlegen von ausgezogenen Kompressen in
die Zwischenzehenräume. Gefaltete Kompresse auf die Wunde.
Vorfußkompressionsverband mit schmaler elastischer Binde.

Probleme
▬ Nekrose des Metatarsaleköpfchens. Wahrscheinlich wird
diese durch eine zusätzliche Weichteildissektion auf der
Lateralseite des Metatarsalknochens begünstigt, die folglich
unterbleiben sollte.
▬ Insuffizientes Korrekturergebnis bei Erweiterung der Indi-
kation auf schwere Hallux-valgus Fehlstellungen (s. o.)
▬ Schwellneigung des Fußes bis zu 6 Monate
⊡ Abb. 6.13. Verschiebung des distalen Segmentes durch Fingerdruck
nach lateral unter Gegenhalt am proximalen Segment mit einer Back-
haus-Klemme. Abschließend Resektion des Überstandes am proximalen
Segment

⊡ Abb. 6.14. Verschraubung der Segmente und Matratzennaht der


Kapsel-/Periostlamellen. Zuvor wird der Überstand der Kapsel-/Periost-
schicht reseziert
6.4 · Kondylenresektion nach Hohmann
141 6
Nachbehandlung 6.4 Kondylenresektion nach Hohmann
Mobilisation im Verbandsschuh mit starrer Sohle unter Voll-
belastung am Operationstag, allerdings für 5 Tage gelockerte Beim Pes transversus mit Hallux valgus sind Beugekontraktu-
Bettruhe und Hochlagerung. Aktive und geführte Bewegungs- ren der Kleinzehen in Form von Hammerzehen (Zehenkuppe
übungen für das Metatarsophalangealgelenk bereits ab dem erreicht den Boden) oder Krallenzehen (zusätzliche Extensi-
1. postoperativen Tag. Nichtsteroidale Antiphlogistika. Tägli- onsfehlstellung im MP-Gelenk, Zehenkuppe vom Boden abge-
ches Erneuern des Vorfußkompressionsverbandes der ebenso hoben) häufig. Isoliert können solche Zehenfehlstellungen bei
wie der Verbandsschuh für 6 Wochen verwendet werden soll. Überlänge der 2. und 3. Zehe und Schuhdruck entstehen.
Schraubenentfernung falls das Implantat als störend empfun-
den wird, 6 Monate postoperativ.
Indikation
Schmerzhafte, kontrakte Flexionsfehlstellung des proxima-
Literatur len Interphalangealgelenks (PIP) der Zehen II, III selten IV.
Wülker N (2002) Zehendeformitäten. In: Wirth CJ (Hrsg.) Orthopädie und Or- Ein Hallux valgus muss gleichzeitig korrigiert werden um der
thopädische Chirurgie, Bd. Fuß. Thieme, Stuttgart, S. 174–196
betreffenden Zehe nach der Operation ausreichend Platz zu
bieten. Falls zusätzlich eine kontrakte Extensionsfehlstellung
des Metatarsophalangealgelenks (MP-Gelenk) besteht, ist die
alleinige Kondylenresektion nicht ausreichend und der Eingriff
muss auf das MP-Gelenk ausgedehnt werden.

Operationsprinzip
Osteotomie der Grundphalanx proximal des Köpfchens und
senkrecht zur Schaftachse. Temporäre Stabilisierung mit einem
axialen Kirschner-Draht.

Operationsvorbereitung
Aufklärung
▬ Temporäre Drahtfixierung für 2 Wochen
▬ Schwellneigung der Zehe bis zu 6 Monaten

Diagnostik und Planung


Bei der Untersuchung zunächst Beobachtung des Barfußgan-
ges. Beurteilung der Fußsohlenbeschwielung: insbesondere auf
eine druckschmerzhafte Keratose unterhalb der MP-Gelenke II,
III und IV als Zeichen eines Pes transversus ist zu achten. Dau-
mendruck proximal der MP-Gelenke II–IV auf die Fußsohle
(Push-up-Test) hierbei sollte sich die Stellung der MP-Gelenke
normalisieren, während die kontrakten Beugefehlstellungen der
IP-Gelenke unverändert bleiben.
Vor jeder Fußoperation Beurteilung von Haut, Trophik und
Durchblutung. Palpation der Arteria dorsalis pedis und der Ar-
teria tibialis posterior. Ausschluss lokaler Infektionen wie z. B.
infizierter Clavi oder Paronychien.
! Pflaster über den Zehen oder an Druckstellen sind immer
verdächtig. Lassen Sie den Patienten das Pflaster abnehmen.
Zeigt die Wundauflagefläche des Pflasters, dass eine Sekretion
stattfindet, ist der Patient kein Kandidat für eine Fußoperation.
Zunächst muss der Hautdefekt zur Abheilung gebracht werden.

Dorsoplantare Aufnahmen von Mittel-Vorfuß und seitliche


Aufnahme des Fußes jeweils unter Belastung. Während die seit-
liche Aufnahme der Dokumentation der Flexionsfehlstellungen
dient, ist auf der d.p. Aufnahme insbesondere eine Subluxation
der MP-Gelenke auszuschließen.
142 Kapitel 6 · Fuß

Im Operationssaal
Lagerung
Rückenlage. Abdeckung bis zur Knöchelgegend. Abdecken der
nicht zu operierenden Zehen z. B. durch Überstülpen abge-
schnittener Handschuhfinger. Eingriff in Leitungsanästhesie
oder Kurznarkose. Bildwandlerkontrolle am Operationsende
vorbereiten.

Operationstechnik
Querer Hautschnitt 2 mm proximal der Falten des PIP. Falls
sich ein Clavus über dem Gelenk ausgebildet hat, wird dieser
spindelförmig umschnitten und entfernt. Der Hautschnitt um-
fasst die ganze Breite der Zehe. In den Ecken dürfen die Gefäß-
nervenbündel nicht verletzt werden. Aufhalten mittels zweier
Haltefäden (Prolene, 0 USP). Längsspalten der Strecksehne und
6 der Kapsel und damit Gelenkeröffnung. Die Zehe wird im PIP
kräftig flektiert und die Kondylen damit aus der Wunde heraus-
⊡ Abb. 6.15. Subkapitale Osteotomie des Köpfchens der Zehengrund-
phalanx. Die Hautwunde wird in proximodistaler Richtung durch Halte- gedrückt. Auspräparieren der Kondylen mit dem Skalpell Gr.
fäden aufgehalten. Die beiden Haken drängen den längs gespaltenen 15 (⊡ Abb. 6.15).
Streckapparat jeweils hälftig nach medial und lateral ab Die Kondylen werden mit einer Backhaus-Klemme gefasst.
Die Haut wird samt der Weichteile mit 2 kleinen Hohmann-
Retraktoren nach medial und lateral abgedrängt und geschützt.
Die Osteotomie erfolgt mit der oszillierenden Säge. Dabei ist
zu beachten, dass das kleine Kondylenmassiv beugeseitig etwas
weiter nach proximal reicht als streckseitig. Nach Entfernung
der Kondylen und bei leichtem axialem Zug am Zehenendglied
soll zwischen der Basis der mittleren Phalanx und der Osteoto-
miefläche ein Spalt von ca. 5-mm klaffen.
Ein 1,0-mm-Kirschner-Draht wird in die Mitte der Basis
der Mittelphalanx eingebohrt. Er soll axial durch Mittel- und
Endphalanx verlaufen (⊡ Abb. 6.16).

⊡ Abb. 6.16. Mittel- und Endphalanx werden mit einem K-Draht durch-
bohrt
6.4 · Kondylenresektion nach Hohmann
143 6
Die Bohrmaschine wird auf das andere Drahtende umge-
spannt und das nun freie Drahtende mit dem Seitenschneider
schräg abgeschnitten. Dieses angeschärfte Ende wird in die
Osteotomiefläche eingedrückt und zunächst von Hand und
dann mit der langsam drehenden Maschine in die Grund-
gliedbasis vorgeschoben und dort verankert (⊡ Abb. 6.17). Bei
schlechter Knochenqualität ist auch ein zusätzliches Einbohren
in das Köpfchen des Os metatarsale mit temporärer Transfixie-
rung des Metatarsophalangealgelenks möglich. Kontrolle der
Position des Drahtes mit dem Bildverstärker in zwei Ebenen.
Das aus der Zehenkuppe hervorstehende Drahtende wird auf
2 cm gekürzt und umgebogen. Verschluss von Gelenkkapsel
und Strecksehne mit dünnen resorbierbaren Nähten. Haut-
verschluss mit 2–4 Einzelknopfnähten. Einlegen ausgezogener
Mullkompressen in die Zehenzwischenräume, Abdecken der
Operationswunde mit einer gefalteten kleinen Kompresse und
Wicklung des Vorfußes mit einer schmalen elastischen Binde
unter leichter Kompression.

Nachbehandlung
Sofortige Belastung im Verbandsschuh. Für 3–5 Tage gelockerte
Bettruhe und Hochlagerung des Fußes. Nichtsteroidale Anti-
phlogistika. Entfernung des Drahtes ohne Narkose im Gips-
raum nach 2 Wochen.
⊡ Abb. 6.17. Nach Umspannen des Bohrfutters auf das distale Draht-
ende wird dieses durch die Osteotomiefläche in die Grundphalanx
gebohrt
Literatur
Fuhrmann RA, Roth A (1998) Kleinzehendeformitäten: Kondylenresektion
an Grund- und Mittelphalanx. In: Wülker N, Stephens M, Cracchiolo A III
(Hrsg.) Operationsatlas Fuß und Sprunggelenk. Enke, Stuttgart, S. 77–84
II

Sektion II Operative Versorgung


von Verletzungen
T. Pohlemann

Kapitel 7 Allgemeine operative Techniken und Notfallbehandlungen – 147

Kapitel 8 Verletzungen der oberen Extremitäten – 183

Kapitel 9 Verletzungen der unteren Extremitäten – 237

Kapitel 10 Eingriffe an der Wirbelsäule und am Becken – 315

Kapitel 11 Verletzungen im Kindesalter – 335


7

Allgemeine operative Techniken


und Notfallbehandlungen

7.1 Notfalloperation »Venae sectio« zur Anlage eines großvolumigen


venösen Zugangs – 148

7.2 Chirurgische Wundversorgung – 150

7.3 Anlage einer Thoraxdrainage (Bülau-Drainage) – 154

7.4 Fixateur externe am Beckenring zur Notfallstabilisierung – 158

7.5 Beckenzwinge – 161

7.6 Beckentamponade – 166

7.7 Behandlungsprinzipien bei Abdominalverletzungen


nach Notfalllaparotomie (Tamponade) – 168

7.8 Technik der Anlage eines Fixateur externe – 172

7.9 Operative Spaltung eines Kompartmentsyndroms – 176


148 Kapitel 7 · Allgemeine operative Techniken und Notfallbehandlungen

7.1 Notfalloperation »Venae sectio« zur Anlage Im Operationssaal


eines großvolumigen venösen Zugangs Lagerung
Der Patient verbleibt auf der Schockraumtrage. Es muss darauf
Indikation geachtet werden, dass Fuß und Unterschenkel ausreichend zu-
In Notfallsituationen, insbesondere nach erheblichen Blut- gänglich sind, das Bein liegt frontal in ausreichender Außenro-
verlusten, ist die Schaffung von ausreichend dimensionierten tation (⊡ Abb. 7.1).
venösen Zugängen oft lebensrettend. Da großvolumige Ver-
! Wenn möglich, sollte ein unverletztes Bein gewählt werden. In
weilkanülen im Schockzustand ggf. schwierig anzulegen sind,
keinem Fall darf eine Unterschenkelfraktur vorliegen.
andererseits eine Kanülierung der Vena femoralis in Seldin-
ger-Technik nicht immer verfügbar ist, soll an dieser Stelle Fuß und Unterschenkel werden großzügig abgewaschen bzw.
der klassische Eingriff der Venae sectio der Vena saphena als abgesprüht und in toto mit einem sterilen Lochtuch abge-
Notfalleingriff beschrieben werden. Dieser Eingriff kann gut deckt. Der Eingriff wird auch im Schockraum mit Mund-
im Rahmen der primären Notfallbehandlung im Schockraum schutz, Haube und sterilen Handschuhen, idealerweise auch
parallel zu anderen Maßnahmen durchgeführt werden. mit sterilem Operationskittel durchgeführt. Nötig ist ein kleines
Wundversorgungsset, gebogene Klemmen (z. B. Overhold) zur
Unterfahrung der Vena saphena, Halte- und Fixationsfäden,
Operationsvorbereitung eine spitze Gefäßschere sowie ein ausreichend dimensionierter
7 In der Notfallsituation ist keine Aufklärung möglich und erfor- Katheter (z. B. Shaldon-Katheter) zur Einlage in die Vene. Zent-
derlich. Es geht in diesem Fall um einen akut lebensrettenden rale Venenkatheter sind nicht zu verwenden, da ihr Querschnitt
Eingriff. eine Massentransfusion in kurzer Zeit nicht zulässt.

⊡ Abb. 7.1. Lagerung und Abdeckung zur Venae sectio der V. sa-
phena magna am distalen Unterschenkel. Der Patient verbleibt auf
der Schockraumtrage, das Bein wird steril abgewaschen und der distale
Unterschenkel mit sterilen Tüchern abgedeckt. Die sterilen Instrumente
sind idealerweise in einem Set vorgepackt und können direkt auf einem
kleinen Instrumententisch geöffnet werden. Zum Eingriff selbst sind
Mundschutz und Haube und im Minimum sterile Handschuhe zu tragen,
besser zusätzlich ein steriler Operationsmantel
7.1 · Notfalloperation »Venae sectio« zur Anlage eines großvolumigen venösen Zugangs
149 7
Operationstechnik
Die Orientierung erfolgt im Wesentlichen am Innenknöchel,
es wird etwa 3–5 cm proximal der Innenknöchelspitze eine
etwa 3 cm lange, quer verlaufende Inzision durchgeführt. Es
ist darauf zu achten, dass die Hautinzision möglichst nur bis in
das subkutane Gewebe reicht, um nicht im ersten Schnitt die
Vene zu verletzen. Mit der stumpfen Schere wird das Gewebe
gespreizt und die Vena saphena ventral des Innenknöchels auf-
gesucht. Sie wird zunächst mit einem Klemmchen unterfahren
und ein Haltefaden (z. B. nicht resorbierbares Material, gefloch-
ten, Stärke 0) durchgezogen. Etwa 1 cm weiter distal wird ein
2. Faden (resorbierbar, ebenfalls Stärke 0) durchgezogen. Die
Vene wird mit den Haltefäden angespannt und eine kleine Que-
rinzision mit der spitzen Schere in die zugewandte Venenwand
angelegt. Alternativ kann die Venenwand auch mit einem spit-
zen Skalpell (Nr. 11) eröffnet und der Einschnitt mit der spitzen
Schere erweitert werden. Der Katheter wird in diesem Moment
bereitgehalten und direkt in die Vene eingeschoben (⊡ Abb. 7.2).
Es ist darauf zu achten, dass der Katheter nicht in Höhe einer
Venenklappe stoppt, ggf. muss eine Auffüllung des Katheters
mit Kochsalzlösung erfolgen und unter ständiger Injektion von
Kochsalzlösung vorgeschoben werden.
Ist der Katheter weit genug proximal positioniert, wird der ⊡ Abb. 7.2. Kanülierung der Vene mit großvolumigen Kathetern. Die
proximale Haltefaden geknotet und damit der Katheter in der Vene ist dargestellt und wurde mit einem Klemmchen unterfahren.
Vene fixiert. Der 2. Faden wird spätestens jetzt, ggf. auch vor Ein- Proximal der geplanten Venotomiestelle wird ein resorbierbarer Faden
schneiden der Vene, geknotet und damit die Vene distal ligiert. (Stärke 0) vorgelegt, distal davon ein gleichartiger Faden geknotet, um
eine Blutung zu vermeiden. Ein Assistent hebt die Fäden an, der Opera-
teur eröffnet die Vene mit einer spitzen Schere, indem etwa ein 1/3 der
Wundverschluss/Verband Zirkumverenz eingeschnitten wird. Der gewählte Katheter sollte die Öff-
Mit einer weiteren Naht wird nun die Wunde geschlossen und nung gerade durchqueren. Vorsichtiges Vorschieben des Katheters nach
der Katheter an der Haut fixiert, idealerweise mit Durchstich proximal. Sollten Venenklappen stören, wird der Katheter leicht zurück-
durch spezielle Fixationshülsen. Anlage eines sterilen Verban- gezogen und man versucht, unter Drehung und erneutem Vorschieben
des Katheters die Stelle zu überqueren. Anspülen des Katheters mit NaCl
des. Die notwendigen Infusionen oder Transfusionen werden, 0,9%-Lösung. Bei gutem Durchfluss wird der proximale Faden geknotet,
um die Durchflussgeschwindigkeit hoch zu halten, möglichst um die Vene abzudichten. Nach Hautverschluss wird der Katheter mit
direkt, unter Vermeidung von 3-Wege-Hähnen, angeschlossen. einer kutanen Haltenaht gesichert
150 Kapitel 7 · Allgemeine operative Techniken und Notfallbehandlungen

7.2 Chirurgische Wundversorgung Im Operationssaal


Vorbereitung
Vorbemerkung Kleinere Wunden können in Infiltrationsanästhesie versorgt
Chirurgische Wundversorgungen stellen die häufigsten chir- werden, größere Wunden sollten in Leitungsanästhesie bzw. Re-
urgischen Eingriffe dar, der orthopädisch/unfallchirurgische gionalanästhesie versorgt werden. Bei umfangreicheren Wun-
Weiterbildungsassistent wird in der Regel sehr früh im Rah- den oder Wundversorgung bei Kindern ist ggf. eine Allgemein-
men der Rotationszeit in der Notaufnahme mit Wundversor- narkose angeraten. Alle zur Wundversorgung notwendigen In-
gungen konfrontiert. Obwohl die Grundregeln der chirurgi- strumente sind in klinikspezifischen »Wundversorgungs-Sets«
schen Wundversorgungen ubiquitär anwendbar sind, muss steril vorgehalten. Während das kleine Wundversorgungs-Set
jede Wunde als individuelle Verletzung mit einem breiten i. d. R. aus Skalpell, chirurgischer Pinzette, Schere, 2 kleinen
Spektrum an Komplikationsmöglichkeiten angesehen werden. Gefäßklemmchen, 2 kleinen Wundhaken, 2 Tuchklemmen und
Die exakte Anamnese, Untersuchung und das Fahnden nach Nadelhalter besteht, werden in größeren Wundversorgungs-
Begleitverletzungen sind daher unumgänglich. Eine Wund- sets zusätzliche Wundhaken und Gefäßklemmen beigepackt.
versorgung muss immer unter streng sterilen Kautelen erfol- Idealerweise ist auch das sterile Abdeckmaterial beigepackt.
gen und sollte idealerweise in einem besonders ausgewiese- In der Regel sind ein wasserdichtes Tuch zur Unterlage und
nen Wundversorgungsraum durchgeführt werden. Oberste ein Lochtuch ausreichend. Vor dem sterilen Abwaschen und
Priorität haben die sichere Schmerzausschaltung, die sterile Abdecken sollte alles benötigte Material vorbereitet sein. Eine
7 Abdeckung sowie die exakte Durchführung von Wundaus- assistierende Hilfsperson ist obligat. Sie reicht während des Ein-
schneidung, Exploration und Wundverschluss. Bei ausge- griffs ggf. notwendiges weiteres Material an, wie z. B. Lokalan-
dehnten Wunden bzw. unklaren Verletzungen, in denen z. B. ästhetikum zur Erweiterung der Infiltrationsanästhesie, sterile
subkutane Sehnen-, Nerven- oder auch Gefäßverletzungen Kompressen oder Fadenmaterial.
zu erwarten sind, sollte die Wundversorgung grundsätzlich
! Der Patient sollte grundsätzlich bequem liegen, da auch sehr
in einem vollständig ausgestatteten Operationssaal durch-
selbstbewusst auftretende männliche Patienten nicht zu sel-
geführt werden.
ten im Rahmen von Wundversorgungen kollabieren können.
Angehörige sollten nur bei Kindern und möglichst begrenzt
Operationsvorbereitung auf eine Begleitperson im Eingriffsraum anwesend sein, um
Aufklärung die Sterilität nicht zu gefährden und die ausreichende Ruhe
und Konzentration für diesen chirurgischen Eingriff sicherzu-
Sie kann auf Grund der Akutsituation kurz gefasst werden,
stellen.
sollte aber auf alle Fälle folgende Punkte betreffen:
▬ Erfragen von Allergien, z. B. gegen Lokalanästhetikum und
Antibiotika Lagerung
▬ Ggf. Auftreten eines Wundinfektes mit Revisionsbedürftig- Die Lagerung selbst wird so gestaltet, dass das Operationsfeld
keit gut erreichbar ist, gut ausgeleuchtet werden kann und der
▬ Narbenbildung Patient bequem liegt. Ggf. müssen Lagerungshilfen wie ab-
▬ Vorliegen von ggf. noch nicht erkennbaren Begleitverlet- waschbare Polsterungskissen verwendet werden. Es ist auf eine
zungen ausreichende Rasur in behaarten Körperregionen zu achten.
▬ Erfragen von antikoagulativer Therapie Die sterile Abdeckung wird so geplant, dass die Tücher nicht
verrutschen können (ggf. sterile Klebestreifen oder Tuchklem-
Diagnostik und Planung men vorhalten. Es muss genügend Platz zum Abstellen der
Es wird eine exakte Anamnese vorgenommen, um den Unfall- Operationsinstrumente und -materialien vorhanden sein (ste-
mechanismus zu eruieren und ggf. nicht erkennbare Begleitver- riler Operationstisch).
letzungen zu diagnostizieren (Glasscherbenverletzung, Holz-
splitterverletzung, Kontaminationen aus dem landwirtschaftli- Operationstechnik
chen Bereich, Bissverletzungen etc.). Zunächst steriles Abwaschen weiträumig um den Wundbereich
Die Untersuchung erfolgt zunächst unter Belassen des mit einem wasserlöslichen, nicht schmerzhaften Desinfekti-
Schutzverbandes, prüft insbesondere die Durchblutung, Mo- onsmittel. Nach entsprechender Einwirkzeit Infiltrationsanäs-
torik und Sensibilität distal der Wunde und schließt auch die thesie, beginnend proximal der Wunde fächerförmig; nach
Evaluation des Allgemeinzustandes ein. Je nach Bedarf werden kurzer Einwirkzeit über eine zweite, im schon anästhesierten
Impfungen durchgeführt (Tetanus, Tollwut). Eine Antibiotika- Bereich gesetzten Injektion auch nach distal. Komplettes ste-
prophylaxe wird routinemäßig nur bei Vorliegen offener Frak- riles Abwaschen und Abdecken der Wunde, danach wird bei
turen schon in der Notaufnahme begonnen. Versorgung einer Extremität ein wasserdichtes, steriles Tuch
Ist die Einsprengung von Fremdkörpern nicht auszuschlie- untergelegt. Der Eingriff wird mit Haube, Mundschutz und ste-
ßen oder wahrscheinlich, bestehen erhebliche Verschmutzun- rilen Handschuhen, bei größeren Wundversorgungen auch mit
gen. Bei ausgedehnten Weichteilverletzungen werden vor der sterilem Kittel durchgeführt. Prüfung der Schmerzfreiheit, Ex-
operativen Versorgung Röntgenaufnahmen in Weichteiltechnik ploration der Wunde durch Hakenzug und ggf. Palpation und
durchgeführt. Sondierung nach Fremdkörpern. Frische, glatt begrenzte und
7.2 · Chirurgische Wundversorgung
151 7
gut durchblutete Wunden werden nach ausreichender Spülung
primär verschlossen (⊡ Abb. 7.3).
Wunden mit unregelmäßig begrenzten Rändern werden
grundsätzlich erst nach Wundausschneidung verschlossen. Die
Wundausschneidung nach Friedrich wird idealerweise in toto
durchgeführt. Dazu wird von einem Wundpol her mit dem
Skalpell etwa 3–5 mm des Haut- und Wundgewebes in toto re-
seziert bis überall glatt begrenzte, frisch blutende Wundränder
bestehen. Danach Blutstillung, Spülung und ebenfalls primärer
Wundverschluss.
Bestehen kontaminierte Wunden, z. B. nach Bissverletzun-
gen oder landwirtschaftlichen Verletzungen, werden die Wun-
den nach Wundausschabung offen gelassen und nach einigen
Tagen bei beginnender Granulation sekundär verschlossen. Bei
freiliegenden Sehnen, Nerven und Gefäßen sind ggf. spezielle
Techniken zur Gewebedeckung notwendig. Derartige Versor-
gungen sind idealerweiser im Operationssaal durchzuführen
und erfolgen unter fachärztlicher Anleitung. ⊡ Abb. 7.3. Wundrandausschneidung nach Friedrich. Die Wunde wird
Sehr große, kontaminierte Wunden werden heutzutage in der ganzen Zirkumferenz etwa 5 mm vom Wundrand entfernt »im
nach Wundausschneidung mit einem Vakuumsystem passager Gesunden« exzidiert. Die »Radikalität« richtet sich nach Geometrie
und Verschmutzungsgrad der Wunde. Im Idealfall wird das gesamte
versiegelt und können damit i. d. R. nach recht kurzer Konditio-
debridierte Gewebe in toto ausgeschnitten und entfernt. Entstehende
nierungszeit verschlossen werden. Blutungen sind in der Regel durch Kompression zum Sistieren zu brin-
Nach der Wundausschneidung erfolgt insbesondere bei gen, in Ausnahmefällen wird eine Umstechung nötig (aus Nerlich u.
Verletzungen der Hand und über Gelenken eine sehr sorgfäl- Berger 2003)
tige Wundinspektion, um ggf. bisher unerkannte Zusatzverlet-
zungen (Sehnen, Gefäße, Nerven) erkennen zu können.
Der Wundverschluss erfolgt i. d. R. mit der Rückstich-
naht nach Allgöwer (weniger traumatisierend!) oder Donati
(⊡ Abb. 7.4 und 7.5), im Bereich der Hand und des Gesichtes
mit Einzelknopfnähten. Bei sauberen Schnittwunden kann in
Ausnahmefällen auch eine Intrakutannaht erfolgen (⊡ Abb. 7.6).
Die Wunde wird nach abschließender Säuberung und Desin-
fektion mit einem sterilen, trockenen Mullkompressenverband
abgedeckt und darüber ein leicht komprimierender elastischer
Verband angelegt.

⊡ Abb. 7.4. Naht nach Donati. Der Einstich beginnt auf der Seite der
Wunde, auf der die Weichteilschädigung geringer ist (hier kommt auch
der Knoten zu liegen), etwa 5–8 mm vom Wundrand entfernt. Die Nadel
wird senkrecht durch die Haut gestochen und erreicht den Wundspalt
im Subkutangewebe. Hier wird sie wieder mit dem Nadelhalter gefasst
und in der Wunde die Gegenseite subkutan gestochen, und die gegen-
seitige Haut wieder etwa 8 mm vom Wundrand entfernt von innen her
durchquert. Der sog. »Rückstich« erfogt ca. 1 mm bis maximal 2 mm
vom Wundrand intrakutan bis in den Wundspalt. Dort wird die Nadel
erneut gegriffen und auf der Gegenseite intrakutan ausgestochen. Ge-
rade am Anfang ist es sinnvoll, die Lage der Haut »auf der Nadel« zu
beurteilen. Ist eine »Stufenbildung« im Hautniveau erkennbar, lag der
intrakutane Rückstich nicht in gleicher Tiefe der Haut und muss wie-
derholt werden. Ansonsten wird nun der Faden bis etwa 5 cm vor dem
Fadenende durchgezogen. Das Knoten erfolgt mit dem Nadelhalter. Die
Spannung sollte gering sein. Die Haut darf sich auf keinen Fall »aufwuls-
ten«, da durch die zwangsläufig perioperativ zunehmende Schwellung
sogar lokale Durchblutungsstörungen am Wundrand auftreten könnten.
Die Hautränder sollten lückenfrei, aber auch spannungsfrei aneinander
liegen. Der Nahtabstand hängt von der Körperregion und der Hautbe-
schaffenheit ab. In der Regel beträgt der Abstand 5–8 mm (aus Nerlich
u. Berger 2003)
152 Kapitel 7 · Allgemeine operative Techniken und Notfallbehandlungen

7
⊡ Abb. 7.5. Naht nach Allgöwer. Die Besonderheit dieser Nahtführung ist
der rein intrakutane Rückstich auf der Gegenseite. Die Wundränder sind
weniger belastet. Diese Technik ist schonender für die Haut, braucht aber
auch etwas mehr Übung, um Wundrandverwerfungen zu vermeiden (aus
Nerlich u. Berger 2003)

⊡ Abb. 7.6. Intrakutannaht. Eine Besonderheit stellt die Intrakutannaht


dar. Hier wird zunächst in Verlängerung der Wunde durch die Haut ge-
stochen. Die weiteren Stiche erfolgen im Verlauf der Wunde rein intraku-
tan, d. h. die Nadel und der Faden bleiben unter Hautniveau und werden
erst am Ende der Wunde erneut ausgestochen. Der Faden wird mit spe-
ziellen Verschlüssen gesichert oder aber in sich oder über einen Tupfer
geknotet. Bei längeren Wunden muss darauf geachtet werden, dass
etwa alle 5–8 cm ein seitlicher Ausstich erfolgt. Durch diese dann vor der
Haut liegende Schlaufe kann ein loses Fadenende gelegt werden. Das ist
nötig, um bei der Fadenentfernung kein Abreißen des Fadens durch zu
große Reibung zu provozieren. Vor Entfernung des Fadens wird gut des-
infiziert, um auch die Gleitfähigkeit des monofilen Materials zu erhöhen,
und nach Öffnen der Verschlüsse von einer Seite her ein sich langsam
steigernder Zug ausgeübt. Sobald der Faden »in Bewegung« ist, ist die
Entfernung unkritisch. Sollte ein Faden nicht gezogen werden können,
ist es sinnvoll, einen erfahrenen Kollegen zu Rate zu ziehen, bevor der
Faden subkutan abgerissen ist und ggf. nur durch einen erneuten Ein-
griff zu bergen ist
7.2 · Chirurgische Wundversorgung
153 7
Postoperativ
Probleme
Der Patient ist entsprechend des Ausmaßes der Verletzung im-
mer genau über Verhaltensmaßregeln (Schonung, Hochlagerung,
Wunden trocken halten) zu instruieren und insbesondere über
Zeichen einer beginnenenden Komplikation (Nachblutung, In-
fektzeichen, sekundäre Wunderöffnung etc.) aufzuklären. Es ist
sinnvoll, zu besprechen, wohin sich der Patient bei weiteren Fra-
gen und auftretenden Komplikationen wenden kann.

Nachbehandlung
Wundkontrolle am nächsten Tag und ggf. Reduktion des
Wundverbandes auf Pflasterverband, zeitgerechter Fadenzug
nach 10–14 Tagen.

⊡ Tab. 7.1. Impfungen und Prophylaxe. Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes im Verletzungsfall und nach Insektenbissen in Deutschland

Tetanus1

Anzahl der bisherigen Tetanusimpfungen Saubere, geringfügige Wunden Alle anderen Wunden

Tda TIGb Tda TIGb

Unbekannt Ja Nein Ja Ja

0–1 Ja Nein Ja Ja

2 Ja Nein Ja Neine

3 oder mehr Neinc Nein Neind Nein

Tollwut2

Exposition durch ein tollwutverdächtiges oder toll- Exposition durch ein Tollwutimpfstoffköder Immunprophylaxe
wütiges Wild- oder Haustier (tollwutverdächtig ist
auch eine Fledermaus, die sich anfassen lässt)

 Berühren/Füttern von Tieren  Berühren von Impfködern bei intakter  Keine Impfung
 Belecken der intakten Haut Haut

 Knabbern an der unbedeckten Haut  Kontakt mit der Impfflüssigkeit eines  Impfung (nach Angaben des Herstellers)
 Oberflächliche, nicht blutende Kratzer durch beschädigten Impfstoffköders mit nicht
ein Tier intakter Haut
 Belecken der nicht intakten Haut

 Jegliche Bissverletzung oder Kratzwunden  Kontamination von Schleimhäuten und  Impfung und simultan einmalig mit der
 Kontamination von Schleimhäuten mit Speichel frischen Hautverletzungen mit einem ersten Impfung passive Immunisierung
beschädigen Impfstoffköder mit Tollwutimmunglobulin (20 IE/kg KG)

Zeckenbisse Frühsommerenzephalitis (FSME)3

Personen, die in FSME-Risikobebieten für Zecken exponiert sind oder die durch FSME beruflich ge- Grundimmunisierung und Auffrisch-
fährdet sind (exponiertes Laborpersonal sowie in Risikogebieten Forstarbeiter) impfungen mit einem für Erwachsene bzw.
Kinder zugelassenen Impfstoff nach Anga-
ben des Herstellers

Zeckenbisse Borreliose

Ein in den USA entwickelter Impfstoff wurde 2002 wieder vom Markt genommen

1 Frink et al. 2006


2 www. Laborlexikon.de/Lexikon/labor
3 Robert-Koch-Institut Epidem. Bulletin Nr. 30 S. 241

a Kinder unter 6 Jahren Tetanusimpfstoff (T), alle anderen Tetanus-Diphtherie-Kombinationsimpfstoff (Td) mit verringertem Diphtherietoxoid-Gehalt

b Humanes Tetanus-Immunglobulin (250–500 IE) simultan mit T/Td

c Ja, wenn letzte Impfung älter als 10 Jahre

d Ja, wenn letzte Impfung älter als 5 Jahre

e Ja, wenn die Verletzung älter als 24 h ist


154 Kapitel 7 · Allgemeine operative Techniken und Notfallbehandlungen

7.3 Anlage einer Thoraxdrainage (Bülau-Drainage)

Indikation
Das Legen einer Thoraxdrainage ist eine wichtige Maßnahme,
die als Basistechnik im Fachgebiet Orthopädie/Unfallchirurgie
beherrscht werden sollte. Häufig muss diese Maßnahme im
Rahmen einer akuten Notfallsituation, wie z. B. einem Span-
nungspneumothorax oder einem posttraumatischen Hämato-
pneumothorax, durchgeführt werden. Es ist daher wichtig, eine
sicher anwendbare und zuverlässige Methode zu beherrschen.
Im Folgenden wird die Anlage einer Thoraxdrainage im 4.
ICR in der vorderen Axillarlinie in getunnelter Technik als
halboffene Methode beschrieben. Durch Verzicht auf das Ein-
gehen mit spitzen Trokaren ist eine iatrogene Lungenverletzung
weitestgehend ausgeschlossen, durch die Einlage von Drainage
mit ausreichendem Durchmesser (28–33 Charr.) ist die ausrei-
chende Entlastung auch eines Hämatothorax gesichert. In der
7 Regel wird die Anlage beim narkotisierten Patienten durchge-
führt. Bei einem reinen Pneumothorax kann unter ausreichen-
der Lokalanästhesie der Eingriff in gleicher Technik auch beim
wachen Patienten erfolgen. Beim spontan atmenden Patienten
muss auf eine ausreichende Abdichtung (z. B. Heimlich-Ventil)
geachtet werden.

Operationsvorbereitung
Aufklärung
In lebensbedrohlichen Situationen, beispielsweise im Rahmen
eines kreislaufwirksamen Spannungspneumothorax oder bei
einem ausgedehnten Hämatopneumothorax, muss unverzüg-
lich gehandelt werden. Hier ist das Legen der Thoraxdrainage
als lebensrettende Sofortmaßnahme anzusehen. Soll beim wa-
chen und ansprechbaren Patienten ein Resterguss oder ein Hä-
matothorax bzw. Mantelpneumothorax entlastet werden, muss
eine Aufklärung erfolgen. Folgende Punkte sind anzusprechen:
▬ Verletzung innerer Organe (Lunge, Milz, bzw. Leber, intra-
thorakaler großer Gefäße)
▬ Unzureichende Entlastung des Seroms/Hämatothorax/
Pneumothorax
▬ Wundinfektion bis zum Pleuraempyem mit Nachoperati-
onen
▬ Verletzung der Interkostalnerven mit langfristiger, schmerz-
hafter Reizung
7.3 · Anlage einer Thoraxdrainage (Bülau-Drainage)
155 7
Im Operationssaal
Vorbereitung
Der Eingriff findet im Normalfall in Intubationsnarkose statt.
Bei dem wachen Patienten wird im Bereich des betroffenen,
einschließlich des darüber und darunter liegenden Interkostal-
raumes, flächenhaft die lokale Infiltration der Haut durchge-
führt. In der Tiefe erfolgt die weitere Infiltration im Bereich des
vorgesehenen Penetrationspunktes in der Nähe des Interkostal-
nervs mit einem kurzwirksamen Lokalanästhetikum.
Günstig kann das Einzeichnen der Eintrittsstelle sein, meist
der 4. Interkostalraum (Anhaltsgröße: in »Höhe der Mamille«;
⊡ Abb. 7.7). Üblicherweise wird in der vorderen Axillarlinie
eingegangen, je nach lokalen Verhältnissen und Lage des Er-
gusses (mögliche Verkapselung) kann auch der Bereich bis zur
hinteren Axillarlinie gewählt werden. Die Hautinzision wird
einen ICR distal der Durchtrittsstelle in den Thorax gewählt,
um einen schrägen und damit selbst »dichtenden« Verlauf des ⊡ Abb. 7.7. Lagerung und Orientierungspunkte. Der Arm der betroffe-
Weichteiltunnels zu erreichen. nen Seite wird nach oben gelagert, ggf. von einer Hilfsperson gehalten.
Abzählen der Rippen und Identifikation des 4. ICR, ggf. wird eine An-
Der Eingriff wird unter sterilen Kautelen mit Haube, Mund-
zeichnung vorgenommen. Das Operationsfeld wird großzügig desinfi-
schutz, Kittel und sterilen Handschuhen durchgeführt. In der ziert und steril umdeckt. Die eigentliche Hautinzision erfolgt über der
Regel ist das notwendige Instrumentarium in einem »Thorax- nächsttieferen Rippe, der 4. ICR wird über einen subkutanen Tunnel er-
drainagenset« zusammengepackt. Folgende Instrumente, Medi- reicht, um eine bessere Abdichtung der Thoraxdrainage beim Durchtritt
kamente und Materialien werden vorbereitet: durch die Thoraxwand zu erreichen
▬ 1 grobe chirurgische Pinzette, 1 Skalpellhalter mit Klinge,
z. B. Größe 21, Metzenbaum-Schere, 2 Backhaus-Klemmen
oder Tuchklemmen, Nadelhalter sowie eine nicht resorbier-
bare geflochtene Annaht (z. B. Stärke 0–2), 2 Thoraxklemmen
(zum Abklemmen der Drainage), eine gebogene Kornzange,
Thoraxdrainage mit Trokar (28–32 Charr. je nach Indika-
tionsstellung), Kompressen, Verbandskompressen (Schlitz-
kompressen).ggf. Markierungsstift für die Haut
▬ Kurz wirksames Lokalanästhetikum mit Injektionskanülen
(10–20 ml)
▬ 1 Wasserschloss nach Bülau oder heutzutage besser als kon-
fektionierter Einmalartikel mit regulierbarer Saugstärke
▬ Einstellbare Absaugmöglichkeit (Pumpe oder Wandsaugung)

Lagerung
Der Patient wird in die Rückenlage verbracht, der betroffene
Arm wird durch einen Helfer nach oben gehalten. Steriles
Abdecken der gesamten betroffenen Thoraxseite. Die Eintritts-
stelle am Oberrand der 5. Rippe in der vorderen Axillarlinie
wird abgezählt und markiert. Die Hauteröffnung erfolgt einen
ICR weiter distal und wird ebenfalls angezeichnet.
156 Kapitel 7 · Allgemeine operative Techniken und Notfallbehandlungen

Operationstechnik
An der markierten Stelle (6. ICR) erfolgt eine etwa 2,5 cm
lange Inzision am Oberrand der Rippe. Mit der Präparierschere
(Metzenbaum-Schere) wird subkutan eingegangen und nach
kranial hin der Oberrand der 5. Rippe palpiert (⊡ Abb. 7.8).
Unter leichter Spreizung wird über den Oberrand der 5. Rippe
eingegangen und unter beständiger Spreizung der Muskulatur
die Pleura parietalis erreicht und vorsichtig eröffnet. Bei Vorlie-
gen eines Pneumothorax entweicht hörbar Luft.
Dieser Kanal wird nun mit der Schere, danach mit dem
Zeigefinger aufgeweitet. Durch Palpation im Pleuralspalt
(⊡ Abb. 7.9) können wertvolle Informationen gewonnen werden,
z. B. über die Konsistenz des Lungengewebes, Hämatomausmaß
etc.. Möglichst mit liegendem Finger wird nun die Thorax-
drainage eingeschoben (⊡ Abb. 7.10). Ist der Kanal weit genug
präpariert, kann zur Verminderung der Gefahr von iatrogenen
Verletzungen ganz auf den Trokar verzichtet werden.
7

⊡ Abb. 7.8. Thoraxeröffnung. Im Querschnitt wird die Tunnelungstech-


nik deutlicher. Mit der Schere wird stumpf, spreizend der Oberrand der
5. Rippe aufgesucht; sehr vorsichtig werden Interkostalmuskulatur und
letztendlich auch die Pleura parietalis eröffnet. Brüske Bewegungen soll-
ten auf alle Fälle vermieden werden, um keine Lungenverletzung zu pro-
vozieren. Auf keinen Fall darf am Unterrand der Rippe eingegangen wer-
den, da hier eine hohe Verletzungsgefar der Interkostalgefäße besteht

⊡ Abb. 7.9. Austasten mit dem Finger. Mit dem Finger wird jetzt getas- ⊡ Abb. 7.10. Platzierung der Drainage mit zurückgezogenem Füh-
tet, ob der Thorax wirklich eröffnet wurde oder die Wundhöhle ggf. nur rungsspieß. Der Führungsspieß der Drainage wird etwa 3–5 cm zurück-
subkutan liegt. Palpation innerhalb des Thorax, um die Lage und Konsis- gezogen und das weiche Ende der Thoraxdrainage über den Finger in
tenz der Lunge und/oder ggf. das Zwerchfell zu tasten (cave: potenziell den Thorax geführt. Je nach Vorliegen eines reinen Pneumothorax kann
zu weit distal eingegangen!). Bestehende Verklebungen können sehr die Drainage nach kranial, bei Vorliegen eine Hämato- oder Hämato-
vorsichtig gelöst werden Pneumothorax auch nach distal dirigiert werden. Das Vorschieben ge-
schieht durch sequenzielles Zurückziehen des Führungsspießes, er sollte
immer mit der Spitze außerhalb des Brustkorbs sein
7.3 · Anlage einer Thoraxdrainage (Bülau-Drainage)
157 7
In einigen Fällen wird aber eine »Versteifung« zum Ein-
schieben benötigt. Dazu wird der Trokar soweit zurückgezogen,
bis etwa 2–2,5 cm der Spitze der Thoraxdrainage flexibel sind.
Damit lässt sich die Drainage nun ausreichend »steuern«, ohne
dass die Spitze verletzen könnte. Dieses Manöver ist insbeson-
dere hilfreich, um innerhalb der Pleurahöhle die Drainage nach
kranial oder distal-dorsal zu positionieren. Ist die Richtung
festgelegt, wird der Trokar sukzessive zurückgezogen und nur
die Drainage vorgeschoben. Besteht ein Hämatothorax bzw.
Hämatopneumothorax, wird die Drainage in den distalen, dor-
salen Rezessus eingeschoben. Beim reinen Pneumothorax wird
die Drainage nach kranial-ventral platziert. Ist die Inzision sehr
klein, kann dieses Manöver auch subkutan ohne digitale Kon-
trolle durchgeführt werden. Das Einschieben der Drainage er-
folgt dann mit einer Kornzange, allerdings mit erhöhtem Risiko
für Verletzungen des Lungengewebes.
! Es ist sicherzustellen, dass der Pleuralraum erreicht wurde
und die Drainage nicht akzidentiell im Subkutangewebe
vorgeschoben wird. Die Drainage sollte ausreichend weit
eingeschoben werden, um nicht über die Perforationen in
der Drainagewand eine Verbindung von Pleuralspalt zum
Subkutangewebe herzustellen. Dies würde zu einem ausge- ⊡ Abb. 7.11. Wasserschloss. Kommerziell erhältliches »Wasserschloss«
dehnten Luftemphysem führen. (z. B. Fa. Tyco Healthcare) mit verschiedenen Funktionen wie z. B. Kon-
trolle der Saugleistung, Sekretsammelkammer und Wasserschloss, um
Die Drainage wird zunächst digital gesichert und das Ende ab- ein Eindringen von Außenluft in den Pleuraspalt zu verhindern
gegeben und mit dem Wasserschloss konnektiert (⊡ Abb. 7.11).
In der Regel findet eine spontane Entleerung statt, bei PEEP-
Beatmung ist keine weitere Maßnahme notwendig, bei Spontan-
atmung sollte eine Saugung mit 20 mm Wassersäule erfolgen.
Um ein Herausrutschen zu vermeiden, wird nun die Drai-
nage angenäht (⊡ Abb. 7.12). Dazu wird quer zur Inzision ein-
gestochen und zunächst die Wunde verschlossen, danach über
einen »Steg« mehrfaches Umschlingen der Drainage und Si-
cherungsknoten. Durch leichten Zug an der Drainage wird die
sichere Fixation überprüft. Abschließend wird quer zur Wunde
eine U-Naht vorgelegt und am Ende vorgeknotet. Sie wird bei
der Entfernung der Drainage benötigt, um die Inzision sicher
zu verschließen. Kontrolle des guten Spiels durch Kompression
des Schlauches. Sollte die Drainage abgeknickt sein, muss ggf.
die Position korrigiert und durch Rotation der Drainage der
Knick entfernt werden. Umlegen der Inzision mit Schlitzkom-
pressen und weiteren Kompressen. Der abschließende Wund-
verschluss erfolgt mit Klebepflaster.

⊡ Abb. 7.12. Annaht und Vorlegen einer U-Naht. Die Drainage wird mit
nicht resorbierbarem Nahtmaterial (Stärke 0) an der Haut vernäht. Dazu
ist es nötig, mehrere Umschlingungen und Knoten am Drainageschlauch
selbst vorzunehmen, um ein Durchrutschen sicher zu verhindern. Eine
sog. »U-Naht« wird nur locker um die Eintrittsstelle gestochen und »lang
gelassen«. Sie dient zum Verschluss des Drainagekanals nach der Draina-
geentfernung. Das Knoten kann in der Regel ohne weitere Lokalanästhe-
sie erfolgen. Um ein akzidentielles Herausziehen zu vermeiden, wird der
lange Faden ganz am Ende geknotet. Dieser Knoten wird unmittelbar
vor Entfernung der Drainage abgeschnitten
158 Kapitel 7 · Allgemeine operative Techniken und Notfallbehandlungen

Postoperativ 7.4 Fixateur externe am Beckenring


Probleme zur Notfallstabilisierung
Das betreuende Personal auf der Station muss mit der Funktion
und den Risiken einer liegenden Thoraxdrainage vertraut sein. Indikation
Insbesondere müssen Anzeichen eines ggf. schnell auftretenden Beckenringverletzungen weisen ein weites Schweregradspekt-
Spannungspneumothorax rechtzeitig erkannt werden. Mögli- rum auf, das von rein symptomatisch zu behandelnden Becken-
cherweise kann ein Abknicken der Drainage oder ein Koagel randfrakturen bis hin zu akut lebensbedrohlichen, instabilen
die Ursache sein. Diese Hindernisse müssen unmittelbar ent- Beckenringfrakturen mit peripelvinem Weichteilschaden geht.
fernt werden und evtl. sofort eine Saugung angelegt werden. Auf Grund dieser hohen Variabilität, der schwierigen radiolo-
Auch eine schnell ansteigende Blutmenge in der Sammelkam- gischen Darstellbarkeit des knöchernen Beckenrings und den
mer als Zeichen einer thorakalen Blutung muss sofort erkannt häufig nur schwer erkennbaren Begleitverletzungen, hat die
werden. Verletzungsanalyse, die Indikationsstellung und ein angemes-
senes »Timing« der einzelnen Maßnahmen eine entscheidende
Nachbehandlung Bedeutung für das primäre Überleben im Akutfall. Während in
Röntgenkontrolle nach Anlage der Thoraxdrainage, Verord- Notfallsituationen die mechanische Stabilisierung des zerrisse-
nung von Saugung wenn notwendig (Pneumothorax, Luftleck). nen Beckenrings im Vordergrund steht, ist bei der definitiven
Am Bett müssen Thoraxdrainageklemmen bereitgehalten wer- Versorgung eine möglichst anatomische Rekonstruktion des
7 den, um nach Extubation im Falle einer Diskonnektion einen Beckenrings anzustreben, da sie als Voraussetzung für eine
sofortigen Verschluss der Drainage vor Auftreten eines Pneu- komplette Rehabilitation des Patienten anzusehen ist. Da die
mothorax sicher zu stellen. korrekte Entscheidungsfindung mit Auswahl adäquater Os-
teosyntheseverfahren eine vertiefende Beschäftigung mit dem
Thema benötigt, werden an dieser Stelle nur einzelne Basistech-
niken beschrieben, ohne auf ihre Wertigkeit im Rahmen einer
Gesamtrekonstruktion eines mehrfach instabilen Beckenrings
einzugehen. Die beschriebene Technik der Stabilisierung mit
dem Fixateur externe ist vom Grundsatz her sowohl in Akutsi-
tuationen, als auch im Rahmen von Definitivversorgungen ein-
setzbar. Für die vertiefende Beschäftigung mit dieser Thematik
werden neben dem Studium der weiterführenden Literatur der
Besuch von speziellen »Beckenkursen« und die Hospitation in
spezialisierten Zentren empfohlen.

Operationsprinzip
Ein Fixateur externe am Beckenring kann prinzipiell im Be-
reich der Beckenschaufeln oder in der sog. supraazetabulären
Position im Bereich der Spina iliaca anterior inferior verankert
werden. Auf Grund der besseren Verankerungsmöglichkeiten
im Knochen und der geringeren Rate von Weichteilproblemen
setzt sich zunehmend die hier angeführte supraazetabuläre Va-
riante durch. Der Fixateur externe ist als Osteosynthesemethode
zur Stabilisierung von Typ-B-Verletzung (partiell erhaltene Sta-
bilität im hinteren Beckenring z. B. instabile Scham- und Sitz-
beinastfrakturen) ausreichend. Bei Typ-C-Verletzungen wird er
entweder als vorübergehende Notfallstabilisierungsmaßnahme
eingesetzt oder additiv nach dorsalen Osteosynthesen. Auf
Grund der rein perkutanen Technik ist er bei entsprechender
Infrastruktur auch als Notfallmaßnahme im Schockraum an-
legbar.
7.4 · Fixateur externe am Beckenring zur Notfallstabilisierung
159 7
Operationsvorbereitung
Aufklärung
▬ Thrombose-Embolie-Risiko
▬ Verletzung des Nervus cutaneus femoris lateralis (häufig!
ca. 20–40%, auch passager)
▬ »Pin-tract«-Infektion
▬ Verletzung Femoralgefäße/Nervus femoralis (äußerst selten)
▬ Hüftgelenksperforation (äußerst selten)
▬ Weichteil- und/oder Knocheninfekt

Der Patient sollte darauf hingewiesen werden, dass bei einer


rein knöchernen Verletzung im vorderen Beckenring der Fixa-
teur für 3–4 Wochen belassen wird.

Diagnostik und Planung


Ein besonderes Risiko nach Beckenringverletzungen besteht in
der hohen Thromboserate, die ohne Prophylaxe in einzelnen Stu-
dien bei bis zu 100% der Patienten angegeben wurden. Es wird da-
her bei kreislaufstabilen Patienten unmittelbar nach Einlieferung
nach einem leitliniengerechten Hochrisikoschema vorgegangen.
Ist die lückenlose Thromboseprophylaxe nicht zu sichern, z. B.
⊡ Abb. 7.13. Lagerung und Abdeckung. Der Patient liegt in der Rücken-
bei sekundär aus anderen Kliniken zuverlegten Patienten, ist ein lage auf dem Standardtisch, besser auf dem Tisch mit röntgendurchläs-
Thrombosescreening zumindest mit Duplexsonographie, besser siger Tischplatte. Die benötigten Bildwandlereinstellungen sind vor der
mit Computertomographie oder NMR anzuraten. Abdeckung zu überprüfen, da insbesondere in der »Outlet-Projektion«
Die lokalen Haut- und Weichteilverhältnisse werden genau eine Kippung des Bildwandlers durch die Tischsäule behindert sein
kann. Der Patient muss dann weiter »fußwärts« gelagert werden. Die Ab-
untersucht, insbesondere Schürfungen, Wunden, insbesondere
deckung erfolgt großzügig, um Becken und die untere Abdominalregion
wenn sie superinfiziert sind, aber auch ein subkutanes Décol- zugängig zu haben. Ist eine geschlossene Reposition einer Beckenhälfte
lement (sog. »Morell-Lavallé-Läsion«) können zur Änderung geplant, ist es sinnvoll, an der betroffenen Seite das Bein frei beweglich
der operativen Strategie führen. abzudecken

Im Operationssaal
Lagerung
Lagerung möglichst auf einem röntgendurchlässigen Operati-
onstisch bzw. in ausreichender Entfernung von der Tischsäule,
damit die Standortprojektionen (einschließlich der Inlet- und
Outlet-Aufnahmen) mit dem Bildwandler durchgeführt wer-
den können (vor dem Abdecken prüfen!) (⊡ Abb. 7.13).
Ausreichende Rasur des Operationsgebietes einschließ-
lich der Schambehaarung. Ist eine geschlossene Reposition bei
Fehlstellung notwendig, wird die betroffene untere Extremität
frei beweglich abgedeckt. Insbesondere bei mehrfachverletzten
Patienten muss auf eine ausreichende Vorreinigung des Opera-
tionsgebietes geachtet werden.
! Durchnässung der Auflageflächen mit Verbrennungsgefahr bei
Benutzung des Elektrokauters.

Zugang
Zunächst Anzeichnen der Landmarken: Spina iliaca anterior
superior und Symphyse. Eintrittspunkte je nach Größe des
Patienten 2–3 cm distal und 2–3 cm medial der Spina iliaca an- ⊡ Abb. 7.14. Orientierung und Inzision. Da die Schanz-Schrauben schräg
terior superior. Anzeichnen des Verlaufs der Arteria femoralis in das Becken eintreten, ist es nötig, die Hautinzision distal und lateral der
(Palpation!) direkt und der lateral anschließenden Vena femo- knöchernen Eintrittsstelle zu positionieren. Es besteht naturgemäß eine
Abhängigkeit von den anatomischen Gegebenheiten. In der Regel ist aber
ralis und des Nervus femoralis. Der Zugang ist ca. 2–3 cm lang eine Position 2–3 cm distal der Spina iliaca anterior superior und 2 cm bis
und verläuft schräg in den Hautspaltlinien von proximal lateral maximal 3 cm nach medial versetzt korrekt. Hier wird eine ca. 2 cm lange,
nach distal medial (⊡ Abb. 7.14). in den Hautspaltlinien verlaufende schräge Inzision angelegt
160 Kapitel 7 · Allgemeine operative Techniken und Notfallbehandlungen

Operationstechnik
Die tiefe Präparation erfolgt stumpf mit der spreizenden Schere
in einer Richtung etwa 30° nach kranial und 30° nach medial,
bis der vordere Beckenring kranial der Spina iliaca anterior
inferior erreicht wird. Mit der Spitze der Schere wird die
Knochenoberfläche abgetastet und eine erste Orientierung zur
Ausrichtung der Spina iliaca anterior inferior und der Becken-
eingangsebene erreicht (⊡ Abb. 7.15). Entfernen der Schere und
Einsetzen des dreiteiligen Trokarhülsensets zur Fixateur-Ap-
plikation. Je nach Ausdehnung des Weichteilmantels wird das
kurze oder lange Hülsenset gewählt. Es muss bei Kontakt zum
Knochen noch ausreichend mit der Hand stabilisierbar sein.
Erneute Palpation mit dem Trokar und ggf. Bildwandlerkon-
⊡ Abb. 7.15. Technik der Bohrung. Nach der Hautinzision wird der Kno-
chen durch stumpfes Präparieren mit einer Schere oder Klemme erreicht. trolle der korrekten Eintrittsstelle am Knochen, die etwa 1–2
Der Beckenkamm kranial der Spina iliaca anterior inferior ist in der Regel cm kranial der Spina iliaca anterior superior liegen sollte. Mit
gut zu tasten. Diese Position wird mit dem dreiteiligen Trokar aufgesucht dem Bildwandler erfolgt ggf. auch eine Feinkorrektur der Boh-
und durch einen Hammerschlag eine »Ankörnung« an der Eintrittstelle rerrichtung. Der Zielpunkt sollte knapp lateral des SI-Gelenks
erzeugt. Der Assistent übernimmt die Bohrhülsen und hält die Position,
7 liegen. Der Assistent hält die äußeren Hülsen in der richtigen
bis der Trokar entfernt und der Bohrer in den Kochen eingedrungen ist
Position. Durch einen leichten Hammerschlag wird mit dem
zentralen Trokar eine Vertiefung im Knochen erzeugt, um ein
späteres Abrutschen des Bohrers zu verhindern. Jetzt exakte
Stabilisierung und Entfernung des zentralen Trokars. Eingehen
mit einem langen 3,5-mm-Bohrer und Anlegen einer etwa 5 cm
tiefen Bohrung in der sog. »Schlagbohrtechnik«.
Jetzt Entfernen von Bohrer und erster Trokarhülse (cave:
hohe Abrutschgefahr der äußeren Hülse!) und Einführen einer
langen Schanz-Schraube mit T-Griff.
> Achtung 1. Assistent
Ein Abrutschen geschieht in dem Moment, wenn der spitze
Trokar aus der Bohrhülse gezogen wird. In diesem Moment
muss die führende Hand guten Kontakt mit dem Körper des
a Patienten halten und die äußeren Bohrhülsen müssen fest
und streng axial auf den Knochen gepresst werden.

Eindrehen der Schanz-Schraube. Nach etwa 2–3 cm vorsichtige


Wackelbewegungen am T-Griff, um sicherzustellen, dass die
Schanz-Schraube sicher intraossär liegt und nicht das Bohrloch
verfehlt wurde. Endgültiges Eindrehen der Schanz-Schraube,
bis durch eine Ablenkung an der inneren Kortikalis im dorsalen
Beckenbereich eine Vorbiegung der Schanz-Schraube und da-
mit eine deutlich verbesserte Fixation erreicht ist.
! Vorsicht bei der Verwendung der langen Trokarhülsen: Bei ra-
schem Eindrehen wird die Hülse nicht selten durch Auflaufen
auf den T-Griff in den Knochen gedrückt! Daher wird ggf. die
Trokarhülse bei sicherer Verankerung der Schanz-Schraube im
Knochen nach Entfernung des T-Griffs abgezogen und der T-
Griff danach erneut aufgesetzt.

b Bildwandlerkontrolle in Inlet- und Outlet-Projektion. Die int-


raossäre Lage kann durch eine Bildwandlerprojektion parallel
⊡ Abb. 7.16a,b. Montagevariationen Fixateur externe am Beckenring. zur Orientierung der Schanz-Schraube gesichert werden.
a Hier wurde eine gebogene Karbon-Rundstange zur Verbindung bei- Entsprechendes Vorgehen auf der kontralateralen Seite, da-
der Schanz-Schrauben verwendet. Sie ist speziell für den Beckenring nach Aufsetzen der Verbindungsbacken und Durchführen der
konstruiert und hat den Vorteil, dass sie sich der Kontur der Körperober-
geschlossenen Reposition (Kompression/Distraktion, ggf. Rota-
fläche sehr gut anpasst. Die Karbonstange erleichtert auch spätere Rönt-
genkontrollen. b Alternativ können auch Standardkomponenten aus tion) und Sichern mit einer gebogenen Karbonstange. Alterna-
dem Fixateur-Set verwendet werden. Zur besseren Röntgenmöglichkeit tiv können auch kurze Standardrundstäbe mit Verbindungsge-
sollten möglichst Karbon-Verbindungsstangen eingesetzt werden lenk verwendet werden (⊡ Abb. 7.16).
7.5 · Beckenzwinge
161 7
Der Abstand der Verbindungsbacken zur Haut sollte etwa 7.5 Beckenzwinge
3–4 cm betragen. Die Schanz-Schrauben werden noch nicht
gekürzt, da im Rahmen der Mobilisation die Position der Ver- Indikation
bindungsstange ggf. nochmals korrekturbedürftig ist. Die Beckenzwinge wird bis auf wenige Ausnahmesituationen
Vor Abschluss der Operation wird die spannungsfreie nur zur Notfallstabilisierung einer instabilen Beckenringver-
Hautlage um die Schanz-Schrauben kontrolliert. Nach Reposi- letzung vom Typ C in Kombination mit einer beckenbedingten
tionen einer größeren Fehlstellung kann die Hautspannung so hämodynamischen Instabilität eingesetzt. Das Ziel ist es, im
verändert sein, dass ggf. nochmals nachinzidiert werden muss. Rahmen der Notfallbehandlung möglichst schnell eine effektive
Eine Wundnaht wird nur in Ausnahmefällen bei ausgedehnten mechanische Stabilisierung des Beckenrings zu erreichen und
Inzisionen als Adaptationsnaht durchgeführt. dadurch weitere Blutverluste zu vermeiden sowie die physiolo-
Der Verband erfolgt mit eingeschnittenen Kompressen. gische Hämostase zu ermöglichen. Da bei inkorrekter Indika-
tionsstellung und Technik durchaus schwerwiegende Kompli-
kationen wie z. B. Fehlplatzierungen, Perforation in das kleine
Postoperativ Becken und weitere Verschiebungen der instabilen Becken-
Probleme hälfte beschrieben wurden, sollte die Zwinge nur von in der
Probleme können auftreten, wenn die Weichteile mit Spannung Anwendung erfahrenen Chirurgen angewendet werden. Da auf
von den Schanz-Schrauben verdrängt werden. Hier muss die Grund der Seltenheit derartiger Verletzungen und der unmit-
Haut ggf. auch sekundär weiter eingeschnitten werden. In der telbar lebensbedrohlichen Situation in der Regel nur wenig per-
Regel ist hierzu Lokalanästhesie ausreichend. Bei einer Mon- sönliche Erfahrung erlangt wird, sollte die Handhabung auch
tage in ungünstigem Winkel oder zu nahe zur Körperoberflä- dem Weiterbildungsassistenten in ihren Grundzügen vertraut
che kann das Sitzvermögen des Patienten behindert sein. Im sein. In speziellen Kursen kann die Anwendung am Simulator
eigenen Vorgehen werden die Schanz-Schrauben erst dann geübt werden.
endgültig gekürzt, wenn der Patient mobilisiert ist. Bis dahin
besteht die Möglichkeit, die Konstruktion zu optimieren.
Operationsvorbereitung
Nachbehandlung Auf Grund der Notfallsituation ist bei dem intubierten und
Täglicher Verbandswechsel der Schlitzkompressen. beatmeten Patienten keine spezifische Vorbereitung nötig. Das
Bei ausgedehnter Sekretion aus den Eintrittstellen (z. B. bei gesamte Instrumentarium sollte zusammen mit der Becken-
vorliegendem subkutanem Décollement) erfolgt der Verbands- zwinge als steriles Notfallset im Schockraum griffbereit gehal-
wechsel ggf. auch mehrfach täglich. Kontrolle der Lage der ten werden, damit nach Öffnen des Sets unmittelbar mit der
Verbindungsstange, insbesondere beim Aufsitzen und bei der Anlage begonnen werden kann. Da meist parallel zu weiteren
Mobilisation. Gegebenenfalls Nachkorrektur der Position. lebenserhaltenden Maßnahmen gearbeitet werden muss, wird
unter Absprache mit den weiteren Mitgliedern des Schock-
! Die Nachkorrektur der Position ggf. unter Bildwandlerkontrolle
raumteams die gesamte Beckenregion steril abgewaschen und
durchführen, da Repositionsverlust möglich.
abgedeckt. Ein steriles, wasserundurchlässiges Tuch wird zuvor
Alternativ wird eine weitere Verbindungsstange passager an- beidseits unter das Gesäß geschoben, um ein Durchnässen der
gesetzt, die Position korrigiert und danach die Kürzung vorge- Unterlage zu vermeiden. Die Abdeckung erfolgt sehr einfach
nommen. Nach endgültiger Positionierung werden die Schanz- durch 4 Rechtecktücher, die beidseits unter den Patienten ge-
Schrauben ggf. noch gekürzt, um das Tragen der Kleidung schoben und jeweils großzügig über Rumpf und Beine gelegt
möglichst wenig zu behindern. werden. In der Regel muss auf eine formelle Operationsvorbe-
Der Fixateur externe zur Behandlung einer knöchernen reitung im Schockraum verzichtet werden, als Minimum sind
Verletzung des vorderen Beckenrings wird für 3 Wochen belas- aber zusätzlich zu der persönlichen Schutzkleidung Mund-
sen. Danach ist durch die gute Kallusbildung in dieser Region schutz und sterile Handschuhe zu tragen. Im Idealfall wird der
schon i.d.R. eine ausreichende mechanische Stabilität vorhan- Operateur durch einen Assistenten unterstützt, eine weitere
den. Vor der Entfernung der Schanz-Schrauben wird aber zu- Person steht bereit, um durch Zug und Innenrotation am Fuß
nächst die Verbindungsstange gelöst und durch Bewegungen an der betroffenen Seite die Reposition durchzuführen oder zu-
den Schanz-Schrauben eine Schmerzprüfung vorgenommen. mindest zu verbessern.
Bestehen keine Schmerzen, erfolgt eine Mobilisation. Ist auch
diese schmerzfrei, können die Schanz-Schrauben endgültig Diagnostik und Planung
entfernt werden. Bestehen noch Schmerzen, wird die Verbin- Zur Indikationsstellung ist die genaue Analyse der im Rahmen
dungsstange erneut befestigt und der Fixateur für eine weitere der Notfalldiagnostik angefertigten Beckenübersichtsaufnahme
Woche belassen. Danach wird der beschriebene Test wieder- nötig. Sie bestätigt die instabile Beckenringverletzung, gibt Auf-
holt. Nach Entfernung des Fixateurs erfolgt die radiologische schluss über Ausmaß und Richtung der Fehlstellung und lässt
Kontrolle mit einer Beckenübersichtsaufnahme. den Ausschluss von Kontraindikationen zu, wie z. B. Iliumfrak-
turen und transiliakale Luxationsfrakturen des SI-Gelenks. Zur
Orientierung sollte diese Aufnahme im Sichtbereich des Opera-
teurs an den Leuchtkasten gehängt werden.
162 Kapitel 7 · Allgemeine operative Techniken und Notfallbehandlungen

> Achtung 1. Assistent nach dorsal »gezogen« werden muss. Im Zweifelsfall sollte
Der Assistent führt, wenn notwendig, die Vormontage der lieber etwas weiter dorsal und großzügig, etwa 3–5 cm lang,
Beckenzwinge durch, der Operateur orientiert sich am Situs, inzidiert werden.
deckt ab und markiert die Eintrittspunkte.
Operationstechnik
Mit einer ausreichend langen Schere wird die Glutealmusku-
Im Operationssaal latur gespreizt und der Knochen erreicht. Hier lässt sich durch
Zugang vorsichtige Palpation schon eine Orientierung gewinnen. Wird
Man beginnt auf der unverletzten Seite, da hier die anatomi- das Instrument genau parallel zur Unterlage gehalten, rutscht
schen Landmarken meist besser erkennbar sind und die Re- man kranial der Eintrittsstelle an der Schräge der Becken-
position erleichtert wird, wenn die Beckenzwinge zunächst auf schaufel ab und wird nach dorsal zum korrekten Eintrittspunkt
den »stabilen Knochen« aufgesetzt wird. Für die Hautinzision geführt, an dem die äußere Kortikalis die Richtung ändert und
ist nur eine relativ grobe Orientierung nötig. Die Inzisions- nun senkrecht zur Oberfläche der Untersuchungsliege ver-
stelle liegt am Kreuzungspunkt der Linie, die von der Spina läuft. Die kraniokaudale Orientierung ist damit ebenfalls grob
iliaca anterior superior senkrecht zur Unterlage geht, mit der abzuschätzen. Durch vorsichtige Palpation kann die Lage der
lateralen Achse des Oberschenkels (⊡ Abb. 7.17). Es ist zu be- Incisura ischiadicus majus festgestellt werden, durch die Ver-
achten, dass die Oberschenkelachse nach dorsal hin gekrümmt wendung eines stumpfen Instrumentes wird die Verletzung des
7 verläuft und daher diese »Kurve« auch in der Verlängerung glutealen Gefäß-Nerven-Bündels vermieden.

⊡ Abb. 7.17a,b. Orientierungspunkte zur Anlage der Beckenzwinge.


a Der Patient liegt in Rückenlage auf der Schockraumtrage. Thorax, Ab-
domen und Beine sind mit sterilen Tüchern abgedeckt, nachdem die Be-
ckenregion desinfiziert wurde. Die Zwinge ist auf der sterilen Abdeckung
auf den Beinen bereitgelegt. Die Operation beginnt auf der unverletzten
Seite, da hier die anatomischen Landmarken ungestört sind. Die Ober-
schenkelachse ist angezeichnet und verläuft kranial der Trochanterspitze
in einem Bogen nach dorsal. Das Lot, ausgehend von der Spina iliaca
anterior superior ist ebenfalls angezeichnet. Am Kreuzungspunkt beider
Linien wird eine ca. 3 cm lange Längsinzision angelegt. b Hier ist das Ein-
gehen auf den Knochen dargestellt. Eine Schere oder auch eine gerade
b Klemme werden unter ständigem Spreizen genau parallel zum Tisch bis
zum Erreichen des Knochens vorgeschoben. Die Markierungslinien sind
zum besseren Verständnis nochmals dargestellt
7.5 · Beckenzwinge
163 7
Bei neuen Beckenzwingenmodellen wird dieser Palpations-
vorgang mit einem speziellen, an der Arbeitsspitze abgerunde-
ten kanülierten Instrument vorgenommen. An der ermittelten
Eintrittsstelle kann dann durch das Instrument hindurch direkt
ein langer Spickdraht in den Knochen eingeschlagen werden,
der Eintrittspunkt ist so gesichert und ohne Abrutschgefahr
immer wieder zu erreichen (⊡ Abb. 7.18). Diese Vorgehensweise
erleichtert die sichere Zwingenapplikation erheblich.
Der Operateur wechselt danach die Seite und führt die
entsprechende Inzision und das Aufsuchen der Eintrittsstelle
auf der Gegenseite durch. Hier kann es durch die Fehlstellung
a
der Beckenhälfte zu erheblichen Orientierungsschwierigkeiten
kommen. Eine Bildwandlerkontrolle ist bei fehlender Übung
hilfreich. Die Lageänderung muss entsprechend der Analyse
der Röntgenaufnahme einkalkuliert werden, ggf. ist es sogar
notwendig, schon jetzt eine Reposition durch Zug am Bein,
Innenrotation oder auch durch manuelle Kompression der Be-
ckenhälften durchzuführen. Ist der gegenseitige Eintrittskanal
vorbereitet, wird die Beckenzwinge zunächst auf der unver-
letzten Seite über den Spickdraht geschoben und bis auf den
Knochen geführt. Je nach Modell wird die Zwinge nun zu-
sammengeführt oder nach Einführen der Verbindungsstange
der gegenseitige Bügel aufgeschoben und nach durchgeführter
Reposition auf den Knochen geführt.
Ist der Knochenkontakt erreicht, erfolgt zunächst eine ma-
nuelle Kompression parallel und in Nähe zur Verbindungs-
stange, ganz ähnlich wie bei einer regulären Schraubzwinge.
Bestehen Unsicherheiten hinsichtlich der Repositionsgüte und
der Lage der Zwinge, wird vor der endgültigen Kompression die
ausreichende Repositionsstellung gesichert.
! Bei geteilten Verbindungsstangen ist darauf zu achten, dass der
abnehmbare Anteil der Verbindungsstange auf der verletzten
Seite zu liegen kommt und die Kompression auch von dieser
Seite her durchgeführt wird. Anderenfalls verliert die Zwinge
Stabilität durch Biegung an der Verbindungsstelle; für eine
erweiterte Diagnostik, z. B. im CT, kann die Stange dann nicht b
gekürzt werden.

⊡ Abb. 7.18a,b. Querschnitt in Höhe der Eintrittsstelle und Führungs-


instrument. a In diesem Querschnitt sind die Orientierungsmöglichkei-
ten verständlicher. Die Ansatzstelle der Zwinge sollte möglichst besser
auf Höhe des Sakroiliakalgelenks liegen. Diese Stelle ist durch den Über-
gang der Krümmung der Außenkontur des Hüftbeines in eine nahezu
senkrecht abfallende Fläche gekennzeichnet. Bei Palpation mit einer
Klemme, oder wie hier dargestellt mit einem stumpfen, kanülierten Füh-
rungsinstrument, ist diese Stelle leicht erkennbar. Eine zu weit ventral
liegende Position ist unbedingt zu vermeiden, da das Ilium hier milli-
meterdünn ist und mit der Zwinge der Knochen unmittelbar perforiert
wird. b Das kanülierte Führungsinstrument erlaubt es, einen Spickdraht
in der identifizierten Eintrittsstelle im Knochen zu verankern. Damit lässt
sich diese Position später mit der Zwinge zweifelsfrei und schnell wieder
aufsuchen. Bei Unsicherheiten, insbesondere bei wenig Erfahrung, ist
für diese Schritte unbedingt die Verwendung eines Bildwandlers zu
empfehlen
164 Kapitel 7 · Allgemeine operative Techniken und Notfallbehandlungen

Endgültige Kompression durch Andrehen der Dorne im Ge-


winde (⊡ Abb. 7.19 und 7.20). Die Zwinge sollte fest liegen,
allerdings nicht den Knochen perforieren. Bestehen Unsicher-
heiten über das Ausmaß der Kompression, wird ebenfalls im
Bildwandler kontrolliert.
Abschließend werden je nach verwendetem Modell die
Sperrmechanismen verriegelt oder das zur Anlage benötigte
Verlängerungsstück abgenommen. Die Zwinge wird gut unter-
polstert und auf dem Körper abgelegt. Sie kann dann je nach
Fortgang der weiteren Diagnostik und Therapie entweder auf
den Oberschenkel oder auf das Abdomen geschwenkt werden.
Dabei muss immer auf eventuelle Lockerungszeichen geachtet
werden. Ist die Position korrekt, kann ggf. mit dem Schrauben-
schlüssel nachgespannt werden.
! Ein Anheben des Patienten an der Zwinge ist nicht möglich.

⊡ Abb. 7.19. Zusammenführen der Beckenzwinge. Die Zwinge wird


zunächst auf der unverletzten Seite auf den Spickdraht geschoben und
bis auf den Knochen vorgeführt. Der Assistent stabilisiert die Zwinge von
der unverletzten Seite her (hier rechts), der Operateur führt den Dorn
auf der verletzten Seite durch die Inzision, bis die Knochenoberfläche
erreicht ist. Eine Kompression wird noch nicht ausgeübt. Vorher wird
durch Längszug am verletzten Bein und Innenrotation eine Reposition
der Beckenhälfte erreicht (ggf. Bildwandlerkontrolle)

⊡ Abb. 7.20. Kompression des hinteren Beckenrings. Bei ausreichender


Kompression wird die Zwinge zunächst manuell zusamengeführt und
der hintere Beckenring komprimiert. Durch wechselseitiges Anziehen
der Gewinde der Dorne wird die Kompression erhöht. Die Zwinge sollte
straff sitzen, aber nicht überkomprimieren oder in den Knochen eintau-
chen. Ggf. sind auch hierzu Bildwandlerkontrollen nötig
7.5 · Beckenzwinge
165 7
Postoperativ
Probleme
Auf Grund des Verletzungsmusters besteht in der Regel akute
Lebensgefahr für den Patienten. Spezifische Gefahren der Be-
ckenzwinge liegen insbesondere in der Fehlpositionierung mit
Perforation durch die Beckenschaufeln (Verletzungen des glute-
alen Gefäß-Nerven-Bündels) und in der Verkippung der instabi-
len Beckenhälfte durch Fehlpositionierung bzw. unzureichende
Reposition. Die Gefahr der Überkompression des sakralen Ner-
venplexus bei Sakrumtrümmerfrakturen besteht prinzipiell, hat
aber bei drohender Verblutung keine akute Relevanz.

Nachbehandlung
Die Zwinge ist eine Notfallmaßnahme und wird, sobald es die
Situation erlaubt, durch eine definitive Osteosynthese ersetzt.
a
Auf Grund der meist erheblichen Weichteilschäden ist eine
ausgedehnte Sekretion aus den Eintrittsstellen zu erwarten.
Hier ist immer für trockene Verbandsauflagen zu sorgen.
Die Zwinge wird mehrfach täglich auf Lockerung kont-
rolliert und ggf. nachgespannt. Bei sichtbaren Fehllagen muss
unmittelbar eine Röntgenkontrolle erfolgen.
Kommt es im Verlauf der weiteren Tage nach Abschluss
der Blutstillung zu einer Zwingenlockerung, wird sie ersatzlos
abgenommen. Eine Osteosynthese des hinteren Beckenrings
sollte allerdings dann möglichst bald erfolgen. Alternativ wird
vorübergehend ein Verfahrenswechsel auf einen ventralen Fixa-
teur externe vorgenommen, um einer sekundären Dislokation
im hinteren Beckenring vorzubeugen.
Die Versorgung einer Beckenfraktur mit Anlage einer Be-
ckenzwinge wird beispielhaft in ⊡ Abb. 7.21 dargestellt.

⊡ Abb. 7.21a,b. Röntgen vor und nach Anlage der Beckenzwinge.


a Notfall-Beckenübersichtsaufnahme eines Patienten nach komplexer
Beckenfraktur Typ C (Sakrumfraktur rechts und transpubische Instabili-
tät rechts) mit instabiler Kreislaufsituation. b Situation nach Anlage der
Notfallbeckenzwinge. Die gute Kompression ist an der Kompression der
Schambeinäste im vorderen Beckenring erkennbar
166 Kapitel 7 · Allgemeine operative Techniken und Notfallbehandlungen

7.6 Beckentamponade

Indikation
Es handelt sich um eine Notfallmaßnahme für Situationen,
in denen bei instabilen Beckenringverletzungen mit lebensbe-
drohlicher, beckenbedingter Blutung nach der mechanischen
Stabilisierung des Beckenrings ( Kap. 7.5) eine weitergehende
beckenbedingte Blutung besteht. In diesen Fällen sind diffuse
Blutungen aus den venösen Beckenplexus die Ursache für den
Blutverlust. Durch eine Tamponade des kleinen Beckens lassen
sich diese Blutungen bei rechtzeitiger Durchführung sicher
beherrschen.

Operationsvorbereitung
Eine Vorbereitung erfolgt nicht, da eine Notfallsituation besteht.
Ansonsten entsprechen die Vorbereitungen einer Notfalllapara-
7 tomie. Bereithalten eines Korb-/Siebsaugers. Darüber hinaus
ist die vorangehende ausreichende mechanische Stabilisierung
(Beckenzwinge, Fixateur externe, ggf. definitive Osteosynthese)
des instabilen Beckenrings Grundvoraussetzung, da ansonsten
kein Widerlager für die Tamponaden besteht.

Im Operationssaal
Lagerung
Der Patient wird in Rückenlage auf einem Standardoperations-
tisch gelagert. Beide Arme sind in der Regel ausgelagert, um
⊡ Abb. 7.22. Ausbreitungsgebiet eines im kleinen Becken nach Be- das komplette Abdomen und den Thorax erreichen zu können.
ckenfrakturen entstehenden retroperitonealen Hämatoms. Durch die Es werden das gesamte Abdomen, die Beckenregion bis zur
bei Beckenringinstabilitäten zerrissenen Faszienräume breitet sich eine
Blutung im kleinen Becken meist schnell nach kranial aus. Eine Auto-
Symphyse, ggf. auch der Thorax abgewaschen, um Erweiterun-
tamponade kann nicht mehr stattfinden, so dass auch die in der Regel gen und zusätzliche Eingriffe durchführen zu können.
venösen Blutungen zu hohen, lebensbedrohlichen Blutverlusten führen
können Operationstechnik
Bei gesicherter pelviner Blutung (⊡ Abb. 7.22) ohne intraabdo-
minelle Massenblutung folgt eine infraumbilikale Längsinzision
vom Nabel bis zur Symphyse (⊡ Abb. 7.23). Nach Eröffnen der
Faszie muss keine weitere Präparation durchgeführt werden, da
man auf eine mehr oder weniger ausgedehnte Hämatomhöhle
stößt, die das Ausmaß der Verletzungsregion erkennen lässt.
Es wird zunächst unter ständiger Saugung mit dem Korbsauger
mit der Hand in die Hämatomhöhle eingegangen (⊡ Abb. 7.24).
Mit den Fingerspitzen wird auf der stärker betroffenen Seite das
Os sacrum erreicht, die Hand gedreht und damit der Blase nach
medial abgedrängt.
In die entstehende Kavität zwischen der knöchernen quad-
rilateralen Fläche und der Handfläche werden nun mäanderför-
mig lange Streifen oder Bauchtücher zur Tamponade eingelegt,
bis die Blutung steht (⊡ Abb. 7.25).
Auf der Gegenseite, die meist nicht so stark betroffen ist,
wird ein entsprechend weniger ausgedehntes Manöver durch-
⊡ Abb. 7.23. Lagerung und Orientierungspunkte. In diesem Fall sind geführt. Bei Bedarf und nach Stabilisierung der allgemeinen
Becken und Abdomen abgedeckt. In Notfällen erfolgt eine Mittellini- Kreislaufsituation kann die Lage der Tamponaden nochmals
eninzision. Liegt keine freie Flüssigkeit im Abdomen bzw. kein Verdacht
verbessert werden. Die Lage und Zahl der Tamponaden werden
auf eine versorgungspflichtige intraabdominelle Parenchymverletzung
vor (Sonographie, CT), wird die Inzision nur distal des Nabels zur rein notiert und die Faszie wird durch adaptive Nähte verschlossen,
retroperitonealen Eröffnung geplant. In allen anderen Fällen wird eine um den Kompressionseffekt zu erhöhen. Der Hautverschluss
Laparotomie durchgeführt erfolgt zeitsparend mit Hautklammern.
7.6 · Beckentamponade
167 7

⊡ Abb. 7.24. Situation nach Eröffnen der Faszie. Eine umfangreiche


Präparation ist nicht notwendig, da durch den Unfall eine größere häma-
tomgefüllte Wundhöhle entstanden ist. Nach Längseröffnung der Linea
alba ist die Übersicht durch hervortretendes Blut stark eingeschränkt.
Die Hand palpiert die Wundhöhle, auf der weitergehend verletzten
Seite versucht man, mit den Fingerspitzen den hinteren Beckenring zu
erreichen und mit diesem Widerlager die Blase und Eingeweide nach
medial zu drängen. Der entstandene »Hohlraum« ist das Zielvolumen zur
Aufnahme der Tamponade

⊡ Abb. 7.25. Durchführung der Tamponade. Die Tamponade (breite Rol-


len, ggf. auch Bauchtücher) werden systematisch vom hinteren Becken-
ring mäanderförmig nach ventral eingelegt und immer wieder nachge-
stopft. Die Hand wird dabei sukzessive zurückgezogen. Insbesondere im
paravesikalen Gewebe (»Cavum rezii«) muss sehr sorgfältig tamponiert
werden. Auf der Gegenseite wird entsprechend vorgegangen. Oftmals
ist hier die Verletzung weit weniger ausgedehnt. In der Regel werden pro
Seite 3–8 Rollen verwendet. Die Faszie sollte verschlossen werden, um
einen ausreichenden Kompressionseffekt sicherzustellen

Postoperativ
Nachbehandlung
Auf der Intensivstation wird eine kurzfristige Überwachung
der Vitalparameter und Gerinnungssituation durchgeführt. Der
konsequenten Erwärmung des meist ausgekühlten Patienten
kommt dabei eine besondere Bedeutung zu, um die physiolo-
gische Hämostasekapazität zu unterstützen. Verluste von Ge-
rinnungsfaktoren und Blut werden ausgeglichen. Sind trotzdem
weitere Blutverluste von über 2–3 Konserven pro Stunde zu
verzeichnen, wird operativ revidiert, ggf. nach klinikinternem
Behandlungsalgorithmus auch eine Angiographie/Embolisa-
tion angeschlossen.
168 Kapitel 7 · Allgemeine operative Techniken und Notfallbehandlungen

7.7 Behandlungsprinzipien bei Indikation


Abdominalverletzungen nach Die Indikation zur Durchführung einer Notfalllaparotomie be-
Notfalllaparotomie (Tamponade) steht immer dann,
▬ wenn perforierende Abdominalverletzungen vorliegen oder
Vorbemerkung vermutet werden,
Die neuen Weiterbildungspläne für den Facharzt für Orthopä- ▬ wenn nach stumpfen Traumen chirurgisch versorgungs-
die und Unfallchirurgie sehen eine Rotation in die Allgemein- pflichtige Organverletzungen diagnostiziert wurden,
bzw. Viszeralchirurgie nicht mehr zwingend vor. Dennoch ▬ wenn zunehmend freie Flüssigkeit mit Kreislaufinstabilität
kann es im Rahmen von Notfallbehandlungen schwerverletzter vorliegt.
Patienten durchaus zu Situationen kommen, in denen Not-
falllaparotomien verantwortlich durchgeführt werden müssen
oder zumindest die 1. Assistenz bei diesem Eingriff kompetent Operationsvorbereitung
beherrscht werden muss. Es sollen an dieser Stelle daher die Aufklärung
Grundzüge einer Notfalllaparotomie dargestellt werden, wohl Eine spezifische Aufklärung des Patienten ist in diesen Fällen
wissend, dass die Kompetenz zur eigenständigen Durchfüh- nicht möglich, der Eingriff zählt als lebensrettender Notfallein-
rung derartiger Eingriffe nur durch eine spezifische, nach Auf- griff.
fassung der Herausgeber insbesondere beim Anstreben einer
7 Zusatzqualifikation als spezieller Unfallchirurg immer anzura-
tenden ausreichend langen Rotation in die Viszeralchirurgie zu Im Operationssaal
erreichen ist. Es ist je nach Situation auf das Vorhalten von ausreichend Blut-
konserven, in sehr zeitsensitiven Notfällen auch als 0-negative
Konserven, zu achten (4–8 Konserven).

Lagerung
Der Eingriff wird auf einem Standardtisch durchgeführt
(⊡ Abb. 7.26). Es wird eine großzügige Abdeckung gewählt,
um ggf. auch eine Thorakotomie anschließen zu können bzw.
eine Beckenstabilisierung mit Tamponade durchzuführen, d. h.
die Abdeckung erfolgt von der Symphyse bis zum Manubrium
sterni. Ist eine Thoraxverletzung auszuschließen, sollte auf alle
Fälle das Xyphoid sicher erreichbar sein.

⊡ Abb. 7.26. Lagerung und Abdeckung. Der Patient wird auf dem Nor-
maltisch gelagert. Beide Arme werden ausgelagert, um eine bessere
Erreichbarkeit von Thorax, Abdomen und Becken zu gewährleisten. Die
Abdeckung erfolgt mindesten vom Xyphoid bis zur Symphyse, ggf. wird
der Thorax mit eingeschlossen, um eine Erweiterungsmöglichkeit in un-
klaren Situationen zu haben. In unklaren Notfallsituationen erfolgt eine
mediane Laparotomie unter Linksumschneidung des Nabels
7.7 · Behandlungsprinzipien bei Abdominalverletzungen nach Notfalllaparotomie (Tamponade)
169 7

Operationstechnik
Bei der explorativen Laparotomie wird eine mediane Inzision
unter Längsumschneidung des Nabels durchgeführt. Diese er-
folgt großzügig, um möglichst schnell einen Überblick über
den Bauchraum zu erlangen. Da nach der Eröffnung des Perito-
neums durch die Druckreduktion von einem akuten Blutdruck-
abfall auszugehen ist, wird nach Abdeckung die Abdomeneröff-
nung erst dann durchgeführt, wenn von Seiten der Anästhesie
die Vorbereitungen zur Kreislaufsubstitution abgeschlossen
sind und möglichst die Blutkonserven zur Verfügung stehen.
Die Inzision erfolgt zunächst bis zur Faszie. Zur Erleich-
terung der Blutstillung kann nach Hautinzision die subkutane
Präparation mit dem elektrischen Messer erfolgen. Die Fas-
zien- und Peritonealeröffnung erfolgt zunächst im Bereich des
Nabels unter Anhebung der Faszie mit chirurgischen Pinzetten,
es wird zunächst nur ein vorsichtiger, etwa 1,5–2 cm langer
Schnitt durchgeführt, um eine Darmverletzung zu vermeiden
(⊡ Abb. 7.27). Meist entleert sich nun schon sehr viel Blut, so
dass der Assistent einen Siebsauger bereithalten sollte. Der
Operateur greift mit zwei oder sogar mehreren Fingern in die
kleine Öffnung und erweitert nach proximal und distal, bis
mit der Hand eingegangen werden kann und Darmschlingen b
mitsamt Omentum majus sicher abgedrängt werden können.
Unter ständigem Saugen wird nun die Laparotomie bis zum
Xyphoid und nach distal bis zur peronealen Umschlagfalte der
Blase weitergeführt. ⊡ Abb. 7.27a,b. Eröffnung des Peritoneums. a Bei der Eröffnung des
Peritoneums kann es gerade in Notfallsituationen leicht zu Organver-
! Bei den zu erwartenden massiven Blutaustritten muss unbe- letzungen kommen. Dieser Schritt muss daher sorgfältig durchgeführt
dingt mit dem Cellsaver gearbeitet werden, um in der Früh- werden. Nachdem entlang der gesamten Inzision die subkutane Präope-
ration bis zur Faszie abgeschlossen wurde, wird direkt distal des Nabels
phase ausreichend eigenes Blut zurückzugewinnen. die Faszie mit 2 Pinzetten in einer »kleinen Falte« angehoben und mit
Eine mediane Laparotomie ist ausreichend, nur in Ausnahme- Messer oder Schere eine kurzstreckige Eröffnung von Faszie und Perito-
neum durchgeführt. Die eindringende Luft lässt die Organe zurückfallen,
fällen, z. B. zur Exploration der Vena cava inferior, sind quere die weitere Eröffnung nach kranial und distal erfolgt nun unter Sicht.
Erweiterungsschnitte angezeigt. Sie sollten immer leicht schräg b Bei der Erweiterung der Inzision wird die Hand unter die Faszie ge-
oder rechtwinklig auf dem medianen Schnitt verlaufen, um schoben und schützt die Eingeweide (cave Verletzungsgefahr!)
Hautrandnekrosen zu vermeiden.
170 Kapitel 7 · Allgemeine operative Techniken und Notfallbehandlungen

Intraabdominelle Exploration und weitere


Operationsschritte
Die Notfalllaparotomie hat insbesondere zwei Ziele:
▬ Blutungskontrolle
▬ Kontaminationskontrolle

Eine primär definitive Versorgung wird heutzutage nur noch


bei Patienten mit stabilen Kreislaufsituationen durchgeführt. In
kritischen Situationen muss die Vorgehensweise den Prinzipien
der sog. »damage control surgery« angepasst werden. Dabei
werden nur die zur Lebenserhaltung notwendigen Maßnah-
men in möglichst kurzer Zeit durchgeführt (Versorgung großer
Gefäße, Tamponaden, Darmausleitungen), das Abdomen nur
vorübergehend verschlossen oder sogar offen gelassen und eine
Stabilisierung der allgemeinen Körperfunktionen angestrebt. In
sorgfältig abgestuften Zeitabständen wird je nach Allgemein-
situation des Patienten dann eine schrittweise Definitivversor-
7 gung vorgenommen.
a
Blutungskontrolle: Der wesentliche Schritt der Notfalllapa-
rotomie ist die sichere Beherrschung von abdominellen Blu-
tungen. Zu erwarten sind insbesondere akute Blutungen nach
Milzzerreißungen sowie Lebereinrissen. Techniken zur Blu-
tungskontrolle sind hierbei die Organmobilisation und manu-
elle Kompression mit ggf. manueller Kompression des Milz-
stiels und formeller Splenektomie (⊡ Abb. 7.28).
Nach Durchführung der medianen Laparotomie werden
zunächst alle 4 Quadranten austamponiert, um eine Übersicht
zu bekommen. Die Tamponaden werden dann einzeln entfernt,
um gezielt vorgehen zu können. Der erste Schritt ist die Inspek-
tion des linken oberen Quadranten mit dem Ziel, eine Milzzer-
reißung oder Verletzung des linken Leberlappens zu erkennen.
Nach leichtem Zug am Magen wird die Milz umfahren und
abgetastet, ggf. muss bei Milzzerreißungen direkt am Milzhilus
komprimiert und geklemmt werden. Durch entsprechenden
Hakenzug kann das linke Zwerchfell getastet und auch direkt
eingesehen werden. Nach entsprechender Vorverlagerung der
Milz lässt sich auch retroperoneal die linke Niere tasten. Hä-
matome können auf eine Nieren- oder Nierenstielverletzung
hindeuten, werden aber nur operativ exploriert, wenn sie sich
vergrößern bzw. pulsieren.
b

⊡ Abb. 7.28a,b. Mobilisation der Milz, Splenektomie. a Im linken Ober-


bauch wird das Zwerchfell getastet, die Milz manuell nach ventral sublu-
xiert. Der linke Oberbauch kann dazu auch austamponiert werden, um ein
ausreichendes Widerlager zu erhalten. Ist bei Milzzerreißungen oder aber
in Anbetracht der Allgemeinsituation eine Milzerhaltung nicht sinnvoll,
erfolgt die umgehende Splenektomie. Im Milzstiel (Gefäße tasten) wird
die Umschlagsfalte zum Peritoneum eröffnet und die Milzarterien isoliert
umfahren und geklemmt. Entsprechendes Vorgehen mit den Milzvenen.
Absetzen des Organs und sorgfältige Ligaturen. b Ein Querschnitt durch
Milz und Milzstiel veranschaulicht die anatomischen Gegebenheiten. Die
Milzgefäße sollten möglichst nahe an der Milz abgesetzt werden, um eine
iatrogene Verletzung des Pankreasschwanzes zu vermeiden
7.7 · Behandlungsprinzipien bei Abdominalverletzungen nach Notfalllaparotomie (Tamponade)
171 7
Im Bereich der Leber kommen v. a. die manuelle Kom-
pression der Rupturflächen und die gezielte Tamponade zum
Einsatz. Der Versuch eines Organerhaltes ist bei der Milz nur
bei kreislaufstabilen Patienten angezeigt. Im Bereich der Leber
kann durch ausreichende Kompression und Tamponade zumin-
dest so lange eine Blutstillung erreicht werden, bis der Kreislauf
und die Gerinnung ausreichend stabilisiert sind (⊡ Abb. 29).
Eine Pankreasverletzung wird nach Eröffnung der Bursa
omentalis erkennbar. Inwieweit immer eine Eröffnung der
Bursa durchgeführt werden muss, bestehen verschiedene An-
sichten, liegen Verdachtsmomente einer Pankreasverletzung
vor (z. B. begleitende Wirbelfrakturen), sollte auf alle Fälle eine
Exploration durchgeführt werden.
Liegen nur kleinere Verletzungen vor, wird erneut eine a
Tamponade eingelegt und als nächstes der rechte obere Quad-
rant inspiziert. Es werden Leber (Abtasten nach Hämatomen!),
Gallenblase und Ligamentum hepatoduodenale untersucht. Bei
Verdacht auf eine Leberverletzung wird der rechte Leberlap-
pen mobilisiert. Dazu muss das Lig. falciforme koaguliert und
von der Bauchwand abgetrennt werden. Dadurch ist es auch
möglich, das rechte Zwerchfell zu untersuchen. Eine additive
Methode zur passageren Drosselung des Bluteinstroms in die
Leber ist das sog. Pringle-Manöver, bei dem das Ligamentum
hepatoduodenale über ein Tourniquet verschlossen wird. In
verzweifelten Fällen kann auch durch manuelles Abdrücken
der Aorta gegen die Wirbelsäule oder ein supradiaphragmales
Kompressionsmanöver der Aorta ein besserer Überblick er-
reicht werden.
Nach Reposition der Leber werden Pylorus und Duodenum
untersucht. Bestehen hier periduodenale Blutungen oder sogar
eine gallige Verfärbung, wird eine komplette Mobilisation des b
Duodenums nach Kocher notwendig. Dazu wird das Peri-
toneum an der Umschlagfalte rechts lateral des Duodenums
inzidiert, das Peritoneum parietale stumpf mit einem Stiel- ⊡ Abb. 7.29a,b. Mobilisation der Leber, Lebertamponade. a Bei Blutan-
tupfer nach lateral abgedrängt und dabei das Duodenum nach sammlungen im rechten Oberbauch muss zunächst durch Einführen der
medioventral abgeschoben. Die Vena cava ist nach dieser Mobi- Hand zwischen Leber und Zwerchfell eine Leberverletzung getastet oder
ausgeschlossen werden. Die Leber wird nach ventral subluxiert und das
lisation gut einsehbar, weiter nach distal lässt sich nun auch die sich anspannende Lig. falsiforme ligiert; weitere Anheftungen werden
rechte Niere nach Hämatomen absuchen. mit dem Elektrokauter getrennt. Im Notfall erfolgt jetzt die Tamponade.
Auch hier wird erneut ein Bauchtuch eingelegt. b Die Bauchtücher und ggf. Rollen sind dabei so zu positionieren,
dass die Leberwunden aufeinandergepresst werden und eine möglichst
Darminspektion: Als nächster Schritt wird der gesamte Darm gleichmäßige Kompression des gesamten Organs erfolgt. Es muss unbe-
dingt vermieden werden, dass durch den Tamponadevorgang weitere
inspiziert. Dazu wird zunächst das Treitz-Ligament identifiziert Lebereinrisse entstehen bzw. bestehende Risse durch Anteile der Tam-
und der Dünndarm abschnittsweise bis zum Zökum kontrol- ponade distrahiert oder vergrößert werden
liert.

> Achtung 1. Assistent


Der Assistent achtet dabei darauf, dass die Darmschlingen sys-
tematisch zugeführt werden und nicht durch »Überspringen«
ein Darmabschnitt übersehen wird.

Im Anschluss werden nun Colon ascendens, transversum und


descendens sowie Sigma und soweit erreichbar das Rektum
sorgfältig inspiziert und v. a. auf Hämatome, Serosaeinrisse und
Verfärbungen der Darmwand geachtet.
172 Kapitel 7 · Allgemeine operative Techniken und Notfallbehandlungen

Beckenbodeninspektion: Die genaue Inspektion der Blase, 7.8 Technik der Anlage eines Fixateur externe
bei Frauen auch von Uterus und Adnexen, sowie des pelvinen
Raumes beenden die systematische Exploration. Eine Eröff- Vorbemerkung
nung des pelvinen Peritoneums über einen paravesikalen Zu- Der Fixateur externe ist eine minimalinvasive Osteosynthese-
gang ist nur bei zusätzlich vorliegenden Beckenverletzungen technik, die sich auf Grund der generellen Verfügbarkeit, des
zur Tamponade dieser Blutungen erforderlich. unkomplizierten sterilen Einsatzes und dem geringen operati-
ven Aufwand als Notfallmaßnahme, in Ausnahmefällen auch
Wundverschluss/Verband als Definitivmaßnahme zur Frakturversorgung nahezu welt-
Abhängig von der Planung des weiteren Vorgehens (bereits weit durchgesetzt hat. Die ersten Systeme wiesen rechtwink-
erfolgte definitive Versorgung, in den meisten Fällen jedoch be- lige Verbindungen zwischen den Schanz-Schrauben und den
reits geplante Second-look-Operation) erfolgt nun ein schicht- Verbindungsstangen auf und setzten daher eine möglichst ge-
weiser Wundverschluss oder ein temporärer, meist oberfläch- naue Reposition der Fraktur vor Einsatz der Schanz-Schrauben
licher Wundverschluss, z. B. in fortlaufender Nahttechnik. Vor voraus. Moderne Systeme bieten eine große Auswahl an Ver-
Wundverschluss sollte mindestens eine Easyflow-Drainage in bindungsmöglichkeiten, so dass prinzipiell die Applikation der
den linken oberen (Milzbett) sowie den rechten oberen (Leber- Schanz-Schrauben proximal und distal der Fraktur unabhängig
bett) Quadranten eingelegt werden. Der Flüssigkeitsverlust, ins- voneinander ohne Ausrichtung erfolgen kann und in einem
besondere der Blutverlust aus diesen Drainagen ist regelmäßig letzten Schritt die Montage mit entsprechenden Verbindungs-
7 und häufig zu überwachen, um ggf. bei Insuffizienz der Blut- elementen nach ausreichender Reposition fixiert wird. Für die
stillungsmaßnahmen die Indikation zur Relaparatomie stellen Notfallsituation haben sich im Wesentlichen unilaterale Sys-
zu können. teme durchgesetzt, bei denen Schanz-Schrauben von einer gut
Besteht keine Eigenexpertise in der definitiven Versorgung zugänglichen Seite des Knochens eingesetzt werden. Durch-
der Leberverletzung, sollte der Patient unter suffizienter Tam- bohrende, d. h. auf der Gegenseite austretende Steinmann-Na-
ponade unverzüglich in ein Traumazentrum verlegt werden. gel- oder Schanz-Schrauben-Fixationen sind Sonderfällen vor-
Es ist darauf zu achten, dass die angelegten Tamponaden nach behalten, ebenso wie Ringfixateure, bei denen lediglich dünne,
spätestens 48 h entfernt werden sollten. ausreichend lange Kirschner-Drähte kreuzweise den Knochen
Prinzipiell sollte aber gerade bei unzureichender Erfah- durchbohren und ihre Stabilität durch eine starke Vorspannung
rung immer versucht werden, durch eine direkte Tamponade mit Hilfe von Kunststoff- oder Stahlringen erhalten (»Ilizarov-
eine Blutungskontrolle zu erreichen. Die Tamponaden werden Technik«).
dabei so platziert, dass die Verletzungsflächen gegeneinander Gerade bei Schwerverletzten und bei Serienverletzungen
gedrückt werden und durch die Tamponade von außen kom- können die Einzelfixateure gut kombiniert werden, so dass
primiert werden. Auf keinen Fall dürfen die Tamponaden in z. B. kombinierte Ober- und Unterschenkelfrakturen mit und
die Läsionen gesetzt werden, um eine weitere Aufweitung und ohne Instabilität am Kniegelenk leicht im Sinne einer externen
damit eine Zunahme der Blutung zu vermeiden. transartikulären Fixation überbrückt werden können. Nachfol-
Die Techniken der definitiven Versorgung, insbesondere gend werden die häufigsten Fixationspunkte an der oberen und
auch der Komplikationskontrolle, sind der speziellen Unfall- unteren Extremität dargestellt (⊡ Abb. 7.30 und 7.31). Detailliert
chirurgie und Viszeralchirurgie zuzuordnen und sollen daher beschrieben ist die Technik der Anlage eines ventralen Fixa-
bewusst nicht Gegenstand dieser Darstellung sein. teur externe bei kombinierter Ober- und Unterschenkelfraktur.
Für spezielle Techniken, wie z. B. diejenige der lateralen Lage
der Schanz-Schrauben am Oberschenkel zur Vermeidung von
schmerzhaften Störungen des Streckapparates am Knie, wird
auf die weiterführende Literatur verwiesen.
7.8 · Technik der Anlage eines Fixateur externe
173 7

⊡ Abb. 7.30a–c. Fixateur externe an der oberen Extremität. a Beispiel samtsystems angebracht. b Beipiel der Versorgung einer Oberarmfraktur
der Anlage des Fixateur externe zur Reposition und Stabilisierung einer mit einem Fixateur externe. Hier ist ein Standardsystem verwendet wor-
distalen Radiusfraktur. Die Schanz-Schrauben, hier »Minischrauben«, wer- den. Beim Einbringen der Schanz-Schrauben ist unbedingt auf die Lage
den vom Radius auf das Metacarpale 2 gesetzt. Die Verbindung erfolgt mit des N. radialis zu achten. Eine Reposition gelingt auch hier wieder durch
Mini-Karbonstangen. Zunächst wird über eine zusätzliche Verbindungs- den Einsatz der Verbindungsstange bei liegenden Schanz-Schrauben.
stange ausreichend Freiheit zur Durchführung der Reposition geschaffen. c Der das Ellenbogengelenk übergreifende Fixateur externe bei Ellenbo-
Nach Fixation dieser Verbindungen bei Erreichen einer ausreichenden genverletzungen oder Serienfrakturen der oberen Extremität. Bei Bedarf
Reposition wird eine weitere Verbindungsstange zur Versteifung des Ge- kann die Konstruktion auch bis zur Hand verlängert werden (⊡ Abb. 7.30a)
174 Kapitel 7 · Allgemeine operative Techniken und Notfallbehandlungen

Operationsvorbereitung
Aufklärung
Es handelt es sich um Notfallsituationen, in denen die Auf-
klärung kurz gehalten werden kann. Der Patient ist darauf
hinzuweisen, dass zwar prinzipiell eine Ausbehandlung der
Fraktur im Fixateur externe möglich ist, aber in diesen Fällen
von deutlich längeren Konsolidierungszeiten über mindestens
4–8 Wochen ausgegangen werden muss, die Gefahr der Pin-
Sekretionen steigt und ein höheres Risiko der Ausbildung von
Pseudarthrosen besteht. Es muss daher auf die Notwendigkeit
eines Verfahrenswechsels hingewiesen werden.
Im Einzelnen zu besprechen sind:
▬ Gefäß-, Nerven- oder Sehnenverletzungen bei falschen Ein-
trittspunkten und fehlerhafter Insertionstechnik
▬ Wund-, Weichteil- oder Knocheninfektionen, häufiger Se-
kretion aus den Schanz-Schraubeneintrittsstellen, ggf. »Pin-
Infekt«
7 a ▬ Unzureichende Reposition
▬ Einschränkung der Beweglichkeit der angrenzenden Ge-
lenke (transmuskuläre Applikation!)
▬ Ausriss der Schanz-Schrauben (selten)
▬ Nachfolgeoperationen, ggf. Verfahrenswechsel

Diagnostik und Planung


Es ist darauf zu achten, dass ausreichende Röntgenaufnahmen
vorliegen. Neben der Fraktur müssen immer die angrenzenden
Gelenke komplett in 2 Ebenen dargestellt werden, um ggf. ge-
lenknah verlaufende Fissuren zu erkennen.
Bei offenen Frakturen ist schon nach Eintreffen des Pa-
b tienten eine Prophylaxe mit einem Antibiotikum (z. B. Ce-
phalosporin 1. Generation) zu beginnen. Die Fixateur-Anlage
erfolgt erst nach dem Wunddébridement, um eine ausreichende
Exploration der nicht zu behindern ( Kap. 7.2).

Im Operationssaal
Lagerung
Es ist auf eine ausreichende Durchleuchtungsmöglichkeit zu
achten, da die Frakturreposition geschlossen unter Bildwand-
lerkontrolle durchgeführt wird. Wenn verfügbar, wird ein
röntgendurchlässiger Karbontisch verwendet. Zur Versor-
gung der oberen Extremität wird die Rückenlage mit Aus-
lagerung auf dem Armtisch bevorzugt, eine ausreichende
Durchleuchtungsmöglichkeit der Schulter ist zu prüfen. Die
untere Extremität kann auf dem Normaltisch versorgt werden,
c wobei bei der Versorgung von Oberschenkelfrakturen die
ausreichende Durchleuchtungsmöglichkeit der Hüfte sicher-
⊡ Abb. 7.31a–c. Varianten zu Anlage eines Fixateur externe an Becken zustellen ist.
und der unteren Extremität. a Beispiel einer erweiterten Konstruktion Nach Narkoseeinleitung ggf. Vorreinigung und Rasur.
zur Stabilisierung einer Beckenverletzung. Zu der besprochenen Position
der Schanz-Schrauben in der supraazetabulären Region sind jetzt noch
Schanz-Schrauben in den Beckenkamm positioniert worden. b Beispiel
Operationstechnik
der Versorgung einer Ober- und Unterschenkelfraktur. Der Oberschenkel Auf eine Blutsperre wird verzichtet. Im beschriebenen Fall der
ist in der sog. »Tube-to-tube«-Variante versorgt, d. h. beide Hauptfrag- Serienverletzung mit Ober- und Unterschenkelfraktur ist beim
mente werden getrennt gefasst und erst nach geschlossener Reposition Abwaschen auf einen ausreichenden Längszug des Beins zu
(durch den Fixateur erleichtert!) mit zwei Verbindungsstangen fixiert.
Eine Transfixation des Kniegelenks ist bei Bedarf durch eine einfache
achten, ggf. muss hier nach Abwaschen des Fußes mit steri-
gelenkübergreifende Konstruktion möglich. c Beispiel eines das Sprung- len Handschuhen gearbeitet werden. Das gesamte Bein wird
gelenk übergreifenden Fixateur externe möglichst komplett bis zur Hüfte abgewaschen, damit auch die
7.8 · Technik der Anlage eines Fixateur externe
175 7
proximalen Eintrittsstellen der Schanz-Schrauben ausreichend
Abstand von der Fraktur haben.
Der Assistent führt zu Beginn der Operation ein Repositi-
onsmanöver durch. Damit werden die Übersicht und die An-
lage des Fixateurs erheblich erleichtert. Nach Längszug am Bein
wird die Rotation korrigiert, die Patella sollte möglichst exakt
nach ventral ausgerichtet sein und der Fuß eine Außenrotation
von ca. 15° aufweisen (ggf. Kontrolle der Gegenseite). Es ist
davon auszugehen, dass das proximale Oberschenkelfragment
in einer stärkeren Außenrotationsposition liegt als von der Pa-
tellaposition zu erwarten wäre. Die Lage der Fraktur wird zur
Vereinfachung nach 2 Bildwandlerschüssen mit einem sterilen
Stift auf der Haut markiert und je nach Frakturlokalisation und a b c
-form mindestens 5 cm Abstand nach proximal und distal ein-
gehalten. Vom Prinzip her sollten die einzelnen »Fixationsclus- ⊡ Abb. 7.32a–c. Schematische Darstellung der Technik der Einbrin-
gung der Schanz-Schrauben. a Aufsetzen des Trokars auf dem Zenit
ter« möglichst in Linie liegen, um die spätere Feinreposition zu
des Knochens. b Zwei Hülsen sind eingesetzt, der Bohrer hat die gegen-
erleichtern. Die Schanz-Schrauben sollten etwa in einem Ab- seitige Kortikalis erreicht. c Eine Hülse ist verblieben, um das Bohrloch
stand von 10 cm zueinander verankert werden. In strenger a.p. sicher auffinden zu können. Die Schanz-Schraube wird vorgedreht
Projektion des Bildwandlers erfolgt nun zunächst die Markie-
rung der am weitesten proximal gelegenen Schanz-Schraube.
Erfahrene Operateure können ggf. auf die Bildwandlerkontrolle
verzichten. Es wird in streng sagittal bis ca. 10–20° nach medial
geneigt auf den Knochen zugegangen, zunächst mit der sprei-
zenden Schere unter Überwindung der Faszie, danach mit den
dreiteiligen Bohrhülsen mit Trokar.
Die Mittellinie des Knochens lässt sich durch vorsichtiges
»Überfahren« der Knochenkontur ermitteln. Bei einem ange- a
nommenen runden Querschnitt sollte genau im Zenit einge-
gangen werden. Ist dieser Punkt erreicht, fixiert der Operateur
die Doppelhülse, der zentrale Trokar wird vom Assistenten
herausgezogen und mit dem langen Bohrer eine bikortikale
Bohrung durchgeführt. Nach dem Bohren wird die innere
Führungshülse entfernt, eine Schanz-Schraube mit Kortika-
lisgewinde eingeführt und soweit eingedreht, dass die zweite b
Kortikalis sicher durchquert wird. Moderne Systeme können
auf bikortikale Fixation verzichten, lediglich die Spitze der
Schanz-Schraube verankert sich in der gegenseitigen Innen-
kortikalis.
In entsprechender Weise wird nun die am weitesten di-
stal gelegene Schraube appliziert und in Linie nun 2 weitere
Schanz-Schrauben in 5 cm Abstand von der Fraktur eingesetzt
(⊡ Abb. 7.32). Jeweils die proximalen und distalen Schrauben
werden leicht überstehend mit hohen Stangen verbunden.
Eine oder zwei kleine übergreifende Stangen werden angesetzt
und dann mit Längszug und Manipulation an den Schanz- c
Schraubenclustern die Reposition erreicht (⊡ Abb. 7.33). Ist
die Reposition befriedigend, werden nun die Verbindungsba- ⊡ Abb. 7.33a–c. Prinzip der Reposition über eine »Tube-to-tube«-Kon-
cken fixiert, im Bildwandler in 2 Ebenen nochmals die aus- struktion. a Der Vorteil dieser Vorgehensweise liegt in der unabhängi-
gen Besetzung der Schanz-Schrauben in den beiden Hauptfragmenten.
reichende Reposition gesichert, ggf. nochmals nachreponiert
Eine aufwändige und klinisch nur schwer zu haltende Vorreposition ist
und dann abschließend mit einer zweiten, idealerweise nun nicht nötig. Die Schanz-Schrauben sind in das proximale und distale
geraden durchgehenden Stange die Steifigkeit der Konstruk- Hauptfragment eingebracht und werden durch kurze Verbindungsstan-
tion erhöht. In entsprechender Weise wird am Unterschenkel gen verbunden. b Mit speziellen Verbindungselementen wird nun eine
vorgegangen, wobei hier v. a. auf die dreieckige Kontur der 3. Stange lose angebracht. Durch die guten Angriffspunkte gelingt die
Tibia zu achten ist. Reposition in der Regel einfach (Bildwandlerkontrolle!). c Die Repositi-
onsstellung wird gehalten, bis der Assistent die Verbindungsstange ver-
Sollte eine Transfixation des Gelenks notwendig sein, so riegelt hat. Durch Anbringen einer weiteren, nun beide Hauptfragmente
wird unter Einsatz der Verbindungsstangen das Kniegelenk in fassenden langen Verbindungsstange wird das Gesamtsystem stabiler
etwa 20°-Beugung überbrückend fixiert. gemacht (⊡ Abb. 7.30a)
176 Kapitel 7 · Allgemeine operative Techniken und Notfallbehandlungen

Wundverschluss/Verband 7.9 Operative Spaltung eines


Die Pineintrittsstellen werden mit sterilen Schlitzkompressen Kompartmentsyndroms
verbunden. Danach elastischer Verband des Wundgebietes un-
ter Einschluss der Pineintrittsstellen. Vorbemerkung
Kompartmentsyndrome können prinzipiell in allen eng um-
schlossenen Faszienräumen des Körpers entstehen, so dass
Postoperativ heutzutage sogar posttraumatische Hirnschwellungen und
Nachbehandlung abdominelle Druckerhöhungen mit diesen Begrifflichkeiten
Es ist auf eine sorgfältige Pflege der Eintrittsstellen zu achten. versehen werden. Klassischerweise werden Kompartmentsyn-
Hautspannungen um die Pin-Eintrittsstellen sind zu vermei- drome aber in muskulären Faszienräumen beschrieben und
den, ggf. muss unter Lokalanästhesie die Haut weiter gespalten sind pathophysiologisch durch eine druckbedingte Störung der
werden. Die Pin-Eintrittsstellen werden täglich einmal steril Mikroperfusion gekennzeichnet. Neben dem Ischämie-Reper-
verbunden und der Fixateur insgesamt sauber gehalten. Bei fusionssyndrom sind vor allen Dingen posttraumatische Aus-
den täglichen Visiten ist darauf zu achten, dass sich keine löser zu beobachten, so dass generell bei allen Verletzungen
Verbindungselemente gelockert haben, ggf. sind die Muttern mit offenen, vor allem aber geschlossenen Weichteilschäden
nachzuziehen. mit der sekundären Entwicklung eines Kompartmentsyndroms
gerechnet werden muss. Nach der »arteriovenösen Gradienten-
Fixateur-Abnahme theorie« sind insbesondere 3 Faktoren auslösend:
7
Die regelrechte Frakturheilung wird vor der Abnahme radio- ▬ Erhöhung des lokalen venösen Drucks innerhalb des Kom-
logisch gesichert und dokumentiert. Ist ein Verfahrenswech- partments (»Abflussstörung durch erhöhten Gewebedruck«)
sel vorgesehen, erfolgt die Abnahme in Narkose, direkt vor ▬ Verminderung des arteriellen Drucks mit abnehmender
Durchführung der alternativen Osteosynthese. Muss, z. B. bei Kapillarperfusion (z. B. bei Kreislaufinstabilität aber auch
Entzündungen der Schanz-Schrauben, ein vorübergehender bei übertriebener Hochlagerung)
Verfahrenswechsel auf eine Gipsruhigstellung erfolgen, sollte ▬ Erhöhung des Gefäßwiderstandes (z. B. erhöhte Viskosität
die Abnahme im Gipsraum erfolgen, um unmittelbar eine des Blutes bei Volumenmangel).
Gipsanlage durchführen zu können.
Die Fixateur-Abnahme selbst kann ohne Narkose durchge- Diese Rahmenbedingungen können im Verlauf der Primär-
führt werden, ggf. wird dem Patienten eine i.v. oder orale An- therapie noch weiter verschlechtert werden, z. B. durch ein-
algesie verabreicht. Wichtig ist, dass der Patient genau über die engende zirkulierende Verbände (v. a. Gipsverbände), zu stark
Vorgehensweise aufgeklärt wird. Schmerzen sind an sich erst aufgeblasene Luftkammerschienen, fehlende Ruhigstellung
bei dem Lösen der Schanz-Schrauben zu erwarten. Zunächst und damit weitergehende Gewebetraumatisierung oder un-
werden die Verbindungsstangen vorsichtig gelöst. Dabei ist dar- zureichende Kreislaufwiederherstellung im Rahmen der Poly-
auf zu achten, möglichst keinen Biege- oder Rotationsstress auf traumatherapie.
die Schanz-Schrauben auszuüben. Nach Entfernung des gesam- Eine eingeschränkte oder sistierende Mikrozirkulation
ten Fixateurs wird nochmals die Frakturstabilität geprüft. Gibt führt über Hypoxie und Azidose zu einer Schädigung der En-
der Patient noch Schmerzen an, muss ggf. das Therapiekonzept dothelzellen mit zunehmendem Protein- und Flüssigkeitsaus-
überdacht werden. In diesem Fall sollten die Verbindungsstan- tritt in den interstitiellen Raum. Dieser Mechanismus setzt ei-
gen zunächst nochmals montiert werden und die Situation nen Circulus vitiosus in Gang, der nur in der Frühphase durch
einem erfahrenen Facharzt demonstriert werden. nichtoperative Maßnahmen (Kreislaufstabilisierung, allenfalls
Ansonsten wird der T-Griff vorsichtig auf die Schanz- leichte Hochlagerung bis auf Vorhofhöhe, lokale Kühlung,
Schraube mit der geringsten Weichteildeckung aufgesetzt. Die hochdosierte nichtsteroidale Antiphlogistika) durchbrochen
Lösung der Fixierung im Knochen ist kurzfristig schmerzhaft. werden kann. Ansonsten bietet lediglich die rechtzeitige und
Dann erfolgt das Herausdrehen der Schraube unter gleichmäßi- komplette operative Spaltung des betroffenen Kompartments
gen Drehvorgängen. eine Möglichkeit, den ausgedehnten Gewebsuntergang (Mus-
kulatur und Nervengewebe) mit gravierenden Langzeitfolgen
! Auch nach Lösung aus dem Knochen sollte die Drehbewegung
für den Patienten zu vermeiden. Die Behandlung von Kom-
in den Weichteilen weitergeführt werden, um ein »Reißen« in
partmentsyndromen ist daher als dringliche Notfallsituation
der Muskulatur zu vermeiden.
einzuschätzen.
Entzündlich veränderte Schanz-Schrauben, die größere Anteile Da etwa 70% der operativ behandlungsbedürftigen Kom-
der Weichteile durchquerten (z. B. Oberschenkel) sollten zum partmentsyndrome den Unterschenkel betreffen, wird an
Schluss entfernt werden, da ihre Extraktion etwas schmerzhaf- dieser Stelle nur dieser Eingriff detailliert beschrieben, die
ter ist als die Schanz-Schrauben am Unterschenkel. Spaltung in anderen Körperregionen ist der speziellen Unfall-
Nach der Schanz-Schraubenentfernung bleiben die Ein- chirurgie zuzuordnen bzw. lässt sich mit Standardinzisionen
trittsstellen offen (offen chirurgische Wundbehandlung). Sie gut ableiten.
werden nach Desinfektion trocken verbunden und sollten bis
zur Sekundärheilung täglich kontrolliert werden.
7.9 · Operative Spaltung eines Kompartmentsyndroms
177 7
Klinik Klassischerweise werden Messwerte über 40 mmHg als ma-
Das führende Symptom ist der übermäßige, nicht verletzungs- nifestes, Werte zwischen 30 und 40 mmHg als drohendes Kom-
adäquate Schmerz trotz ausreichender Reposition und Ruhig- partmentsyndrom angesehen. In Anbetracht der hohen Bedeu-
stellung der verletzten unteren Extremitäten. Das Vorhanden- tung des Perfusionsdrucks sollte aber die Differenz zwischen
sein der Fußpulse ist nicht richtungsweisend, da es sich um diastolischem Blutdruck und Kompartmentdruck, gerade beim
eine Störung der Mikroperfusion handelt. Typisch ist ein ausge- polytraumatisierten Patienten, als genauerer Messwert heran-
prägter passiver Muskeldehnungsschmerz, im fortgeschrittenen gezogen werden. Sinkt dieser Differenzwert unter 30 mmHg,
Stadium auch zunehmende Sensibilitätsausfälle, zunächst im so muss von einem manifesten Kompartmentsyndrom mit der
Zwischenzehenraum 1 und 2 aufgrund einer Druckschädigung Notwendigkeit der sofortigen Spaltung ausgegangen werden.
des Nervus peroneus profundus (Tibialis-anterior-Loge).
! Das Kompartmentsyndrom entwickelt sich typischerweise
schleichend über mehrere Stunden, so dass der Patient in der
Regel die Notaufnahme schon verlassen hat und auf Station
liegt. Das behandelnde Pflegepersonal muss instruiert sein,
dass bei zunehmenden Schmerzen jederzeit eine erneute ärztli-
che Kontrolle obligat ist. Insbesondere der steigende Schmerz-
mittelbedarf ist ein Alarmzeichen. Aufgetretene Sensibilitätsstö-
rungen sind auf alle Fälle als Spätsymptom zu werten, hier ist
unmittelbarer Handlungsbedarf geboten.

Kompartmentdruckmessung
Die erste Maßnahme besteht in dem kompletten Spalten al-
ler Verbände und Öffnen der Gipsverbände. Die erreichbaren
Kompartimente fühlen sich prall-elastisch bis »steinhart« an. In
diesen klinisch klaren Fällen, v. a. bei schon vorliegenden Sen-
sibilitäts- oder Funktionsausfällen, ist eine unmittelbare opera-
tive Kompartmentspaltung angezeigt. In unklaren Fällen wird
eine Kompartmentdruckmessung durchgeführt (⊡ Abb. 7.34);
sie kann als Einzelmessung oder zur Langzeitkontrolle als Dau-
ermessung angelegt werden.
! Falsche Messungen durch Okklusion der Kanüle!

Einzelmessung: Bei der Einzelmessung wird mit einem spe-


ziellen Gerät nach entsprechender Desinfektion und örtlicher
Betäubung eine sterile Nadel schräg in das Kompartment ein-
gestochen und durch die Injektion von geringen Mengen Koch- ⊡ Abb. 7.34. Kompartmentdruckmessung am Unterschenkel. Nach
Desinfektion und Lokalanästhesie der Haut wird die Nadel des zuvor
salzlösung ein Äquilibrium hergestellt. Mit einem im Gerät vor- geeichten Druckmessgerätes sicher innerhalb des zu messenden Mus-
handenen Druckaufnehmer lässt sich der Druck direkt ablesen. kelkompartimentes positioniert. Der Wert kann nach kurzer Messzeit
Eine Reihe von technischen Fehlerquellen kann die Messung direkt digital abgelesen werden
verfälschen, so muss der Druckaufnehmer möglichst genau
in Höhe des Kompartmentes liegen, die Nadelspitze muss frei
im Muskelgewebe liegen und darf nicht durch Gewebeanteile
blockiert sein. Idealerweise lässt sich durch leichten manuellen
Druck auf den Unterschenkel ein Druckanstieg nachweisen, der
sich im Anschluss auf den Messwert »einpendelt«. Sind Mess-
wert und Klinik nicht in Einklang zu bringen, sollte im Zwei-
felsfall immer eine operative Kompartmentspaltung erfolgen.

Dauermessung: Dauermesssysteme arbeiten mit Kunststoff-


kathetern. Sie sind insbesondere geeignet, wenn bei mehrfach-
verletzten Patienten ein Dauerdruckmonitoring vorgenommen
wird, da bei Verschlechterung der Kreislaufsituation die peri-
phere Gewebeperfusion stärker beeinflusst wird als bei normo-
tonen Patienten.
178 Kapitel 7 · Allgemeine operative Techniken und Notfallbehandlungen

⊡ Abb. 7.35a,b. Inzisionsmöglichkeiten bei Kompart-


mentsyndromen an der oberen oder unteren Extremi-
tät. a Typische Inzisionen bei Kompartmentsyndromen
an der oberen Extremität. Es ist darauf zu achten, dass
die betroffenen Kompartimente jeweils komplett ge-
spalten werden. b Typische Hautinzisionen bei Kompart-
b mentsyndromen am Becken und der unteren Extremität

Operationsprinzip Lagerung
7 Operative Eröffnung und Entlastung aller Faszienräume mit Lagerung auf dem Normaltisch. Muss die Osteosynthese kor-
passagerer, spannungsfreier Wunddeckung (⊡ Abb. 7.35). Nach rigiert werden (so ist z. B. die Unterschenkelmarknagelung in
gesicherter Muskelregeneration und Rückgang der Schwellung Distraktion ein erheblicher Risikofaktor für das Auftreten eines
wird im Rahmen von Folgeoperationen ein möglichst komplet- Kompartmentsyndroms), muss auf ausreichende Röntgenmög-
ter sekundärer Hautverschluss angestrebt, in Ausnahmefällen lichkeit geachtet werden. Auf eine Blutsperre wird verzichtet.
ist eine Spalthautdeckung notwendig.
Zugang
Bei frakturbedingten Kompartmentsyndromen wird ein late-
Operationsvorbereitung raler Einzelschnitt bevorzugt, um die Fraktur möglichst haut-
Wenn noch nicht vorhanden, wird vor der Operation die Ge- und muskelbedeckt zu lassen (⊡ Abb. 7.36). Längsinzision über
rinnungssituation als Notfalllaboruntersuchung überprüft. Ggf. dem gesamten Verlauf der Fibula und Durchtrennung des
muss die Gerinnungssituation vor dem Eingriff kurzfristig nor- Subkutangewebes (Cave: N. peroneus superficialis, s. u.). In Un-
malisiert werden. Längere Wartezeiten im Ausmaß von über terschenkelmitte zunächst Anlegen einer 4 cm langen queren
einer Stunde sollten keinesfalls entstehen, es handelt sich um ei- Faszieninzision (Erleichterung der Identifikation der Muskello-
nen dringenden Notfall!. Bei mehrfachverletzten Patienten Be- gen), Identifikation des N. peroneus superficialis.
reitstellung von Blutkonserven je nach Allgemeinsituation. Bei
eingeschränkter Gerinnung sollten für eine Kompartmentspal-
tung am Unterschenkel 2 Blutkonserven bereitgestellt werden.

Aufklärung
Es handelt sich um eine Notfalloperation, die nach Indikati-
onsstellung ohne Zeitverzögerung durchgeführt werden muss.
Bei Nichtbehandlung bestehen erhebliche irreversible Folgeer-
scheinungen mit ischämiebedingter Muskel- und Nervennek-
rose und nachfolgenden Kontrakturen (Funktions- und Sensi-
bilitätsverlust). Bei ausgedehnten Kompartmentsyndromen in
mehreren Regionen kann es auf Grund der zu erwartenden
Rhabdomyolyse zu lebensbedrohlichen Situationen kommen.
In derartigen Situationen können gelegentlich lebensrettende
Amputationen indiziert sein. Bei bewusstlosen Patienten auf
der Intensivstation sind insbesondere die Angehörigen über
den Hintergrund und den Verlauf zu informieren.

Im Operationssaal
Nach Narkoseeinleitung Rasur und Vorreinigung des Opera-
tionsgebietes. In der Regel ist bei verletzungsbedingtem Kom-
partmentsyndrom schon eine Stabilisierung mit Marknagel ⊡ Abb. 7.36. Querschnitt durch die Unterschenkelkompartimente.
oder Fixateur externe vorgenommen worden. Der Fixateur Schematische Darstellung der Zugangswege über eine einzelne late-
wird belassen und ebenfalls vorgereinigt. rale Inzision
7.9 · Operative Spaltung eines Kompartmentsyndroms
179 7
Operationstechnik zision ausgehend Skalpellinzision nach proximal und distal von
Es müssen am Unterschenkel 4 Kompartimente zuverlässig ge- etwa 10 cm Länge, Spaltung der Restfaszie nach proximal und
spalten werden (⊡ Abb. 7.36 und 7.37): distal mit der Schere in beschriebener Technik.
! Vorsicht bei der Spaltung nach distal: Der Nervus peroneus
Identifikation der peronealen Muskelfaszie (⊡ Abb. 7.38):
superficialis verläuft schräg direkt unterhalb der Faszie, im
Ausgehend von der Querinzision Spaltung etwa 10 cm nach
distalen Bereich subkutan, und muss geschont werden.
proximal und distal mit dem Skalpell, danach weitere Spaltung
mit der langen Schere unter digitaler Kontrolle innerhalb der Oberflächliches Beugerkompartiment: Verschiebung von
Muskelloge. Haut und Subkutangewebe nach dorsal. Die Muskelfaszie des
M. triceps surae ist dünn, sie wird mit dem Skalpell nach proxi-
! Verlauf des Nervus peroneus communis proximal (Fibula-
mal und distal gespalten. Nach distal Eingehen mit der Schere
köpfchen) und distal.
bis in Höhe der Achillessehne. Die Faszie ist mit dem Muskel
Tibialis-anterior-Loge: Dazu Verschieben von Haut und Sub- verwachsen, die Spaltung ist daher nicht so »eindrucksvoll« wie
kutangewebe auf der Faszie nach ventral und von der Querin- in den anderen Kompartimenten.

⊡ Abb. 7.37. Hautinzision am Unterschen-


kel mit Erweiterungsmöglichkeit zum
Fußrücken. Nach Durchführung der Hautin-
zision über der gesamten Länge der Fibula
werden subkutan die Faszien dargestellt
und das Streckerkompartment, das fibulare
Kompartment und das oberflächliche Beu-
gerkompartment identifiziert. Angedeutet
ist die Erweiterungsmöglichkeit zur Spaltung
der Fußkompartimente

⊡ Abb. 7.38. Spaltung des peronealen


Muskelkompartimentes. Nach kurzer
Querinzision der Faszie wird mit der langen
Schere die Faszie nach proximal und distal
bis zur letzten Faser gespalten. Durch Pal-
pation mit dem Finger oder Unterfahren
mit einer Klemme kann bei Unsicherheiten
die Faszie besser isoliert werden
180 Kapitel 7 · Allgemeine operative Techniken und Notfallbehandlungen

Tiefes Beugerkompartiment (⊡ Abb. 7.39): Das tiefe Beuger- ▬ Auf leichten Pinzettendruck muss eine Kontraktilität be-
kompartiment ist nicht direkt einsehbar. Zunächst wird Pere- stehen.
onalmuskulatur vom Septum intermuscularae cruris posterius ▬ Es sollten kapilläre Blutungen nachweisbar sein.
abpräpariert und mit einem Langenbeck-Haken nach ventral ▬ Die Muskelkonsistenz ist weich-elastisch.
angespannt. Zwischen der Fibula und der Fascia cruris spannt ▬ Mit digitaler Kontrolle wird nochmals in allen Kompar-
sich nun die Muskelfaszie des tiefen peronealen Komparti- timenten die komplette Spaltung der Faszien überprüft.
mentes an und kann ebenfalls primär mit dem Skalpell, dann Insbesondere bei muskelkräftigen Patienten ist die ausrei-
weitergehend mit der Schere gespalten werden. Es muss hier chende Spaltung nach proximal und distal zu bestätigen.
sehr vorsichtig vorgegangen werden, um die direkt subfaszial
gelegenen Venenplexus nicht zu verletzen. Dieser Präparati- Wundverschluss
onsschritt wird durch streng subperiostales Ablösen der Faszie Zum Wundverschluss hat sich heute die Vakuumversiege-
von der Fibula erleichtert. Die Blutstillung in diesem Bereich ist lung (⊡ Abb. 7.40) bewährt und die Wundverschlusstechni-
mühsam, muss aber in allen Fällen exakt abgeschlossen werden. ken mit Hautersatz bzw. Einlage von feuchten Bauchtüchern
Auf der anderen Seite muss die Spaltung komplett erfolgen, da nahezu vollständig verdrängt. Bei sichergestellter Bluttro-
es ansonsten zu partiellen Muskelnekrosen im Kompartiment ckenheit wird spannungsfrei ein großer Saugschwamm auf-
kommen kann. gelegt und entsprechend zugeschnitten. Die Hautränder wer-
Nach kurzer Wartezeit und sorgfältigster Blutstillung wird den mit Klammernahtgerät an den Schwamm fixiert und
7 nun der Muskelstatus überprüft: eine Folienversiegelung vorgenommen. Die Saugung mit der
▬ Die Muskelfarbe sollte schnell wieder normalisiert sein Pumpe erfolgt intermittierend mit einem maximalen Sog von
(von blass, lehmig gefleckt zu dunkelrot). 80 mmHg.

⊡ Abb. 7.39. Spaltung des tiefen Beugerkom-


partmentes. Das tiefe Beugerkompartment
wird durch das subperiostale Ablösen der
Fascia cruris von der Fibula komplett eröffnet.
Auf venöse Querverbindungen muss geachtet
werden. Nur eine sorgfältige Darstellung und
Ligatur bzw. eine Vermeidung der Gefäße ver-
hindert hartnäckige und schwer zu stillende
Blutungen. Das Tibialis-anterior-Kompartment
wird nach subkutaner Präparation nach ven-
tral, das oberflächliche Beugerkompartment
direkt in der dorsalen Wunde aufgesucht und
mit der Schere gespalten. Im Bereich des ober-
flächlichen Beugerkompartmentes bestehen
ofmals nur sehr dünne, einzelne Faszienzüge,
aber auch sie müssen bis zur kompletten Ent-
spannung der darunter liegenden Muskulatur
gespalten werden

⊡ Abb. 7.40. Wundverschluss. Die Wunde wird


mit Hautersatz abgedeckt, besser allerdings
mit einem Vakuumsystem verschlossen. Um
eine Retraktion der Hautränder zu verhindern,
wird eine nahezu spannungsfreie elastische
Hautnaht mit Silikonzügeln und Hautklam-
mern angelegt. Bei den geplanten Revisionen
gelingt es mit dieser Technik nahezu immer,
bei fortschreitender Abschwellung die Haut-
ränder wieder sukzessive zu adaptieren und
sekundär zu verschließen
7.9 · Operative Spaltung eines Kompartmentsyndroms
181 7
Postoperativ Literatur
Probleme Boffard K (2003) Manual of definitive surgical trauma care. Hodder Arnold,
London
Problematisch kann ein sog. »Rebound-Kompartmentsyndrom«
Frink M, Müller C, Ziesing S, Krettek C (2006) Tetanusprophylaxe in der Notauf-
sein. Hierbei führen der Wundverschluss und die angelegten nahme. Unfallchirurg 109(11):977–82
Verbände zu einem erneuten Druckanstieg. Deswegen muss Nerlich M, Berger A (2003) Tscherne Unfallchirurgie – Weichteilverletzungen
auch nach der Operation eine weitere Überwachung des Lo- und -infektionen. Springer, Berlin Heidelberg New York
kalzustandes erfolgen und ggf. bei Ausbleiben einer Besserung Ruedi T, Buckley R, Moran C (2007) AO principles of fracture management. Vol.
1: Principles. Thieme, Stuttgart New York
nach Abnahme der Verbände eine Revision im Operationssaal
Trentz O, Tscherne H (2000) Tscherne Unfallchirurgie – Kopf und Körperhöh-
durchgeführt werden. len. Springer, Berlin Heidelberg New York
Tscherne H, Regel G (1997) Tscherne Unfallchirurgie – Trauma-Management.
Nachbehandlung Springer, Berlin Heidelberg New York
Die Extremität wird flach, allenfalls leicht hochgelagert (ma-
ximal 10 cm über Vorhofniveau), die Dichtheit des Verbandes
muss beständig überprüft werden. Bei regelrechtem Verlauf
und Rückgang der Schwellung ist nach 48 h eine Revisionsope-
ration vorgesehen.
Im Rahmen der Revision wird im Operationssaal unter ste-
rilen Kautelen die Versiegelung abgenommen und die Extremi-
tät erneut steril abgewaschen und abgedeckt, die Nekrosen wer-
den ggf. sparsam debridiert. Besteht ein deutlicher Rückgang
der Schwellung, was bei rechtzeitiger Spaltung zu erwarten ist,
werden die Wundränder von distal und proximal her soweit
wie möglich eingeengt und verschlossen. Die Restwunde wird
in beschriebener Technik erneut vakuumversiegelt.
! Die Kompression darf nicht zu stark sein, um ein sog. »Re-
bound-Kompartmentsyndrom« zu vermeiden.

Über den Schwamm kann eine leicht angespannte elastische


Naht mit Silikonzügeln und Hautklammern angelegt werden,
um eine Retraktion der Hautränder zu verhindern. In der
Phase der Vakuumversiegelung wird eine Antibiotikaprophy-
laxe mit Cephalosporinen der ersten Generation durchgeführt,
bei Auftreten einer Superinfektion Antibiotikatherapie entspre-
chend dem Antibiogramm.
Bei regelrechtem Verlauf erfolgen die Revisionen in 2-tägi-
gem Abstand, bei der 2. oder 3. Revision kann eine komplette
Sekundärnaht der Haut vorgenommen werden.
Bei verzögerten Verläufen lassen sich ggf. die Hautränder
nicht mehr sekundär adaptieren, so dass hier in der 4. oder
5. Revision eine Spalthautdeckung des nun granulierenden
Wundgrundes vorgenommen wird.

Weiterbehandlung/Arztbrief
Der Belastungsaufbau erfolgt entsprechend dem Beschwerde-
bild des Patienten. Prinzipiell ist die Belastungsfähigkeit der
Extremität durch die Fraktur definiert. Eventuelle Nervenaus-
fälle und Funktionsdefizite müssen sehr exakt im Arztbrief
angegeben werden, nicht nur als Ausgangsbefund für die Lang-
zeitbeobachtung, sondern auch aus versicherungsrechtlichen
Gründen. Der Patient wird darüber aufgeklärt, dass prinzipiell
mit einer leichten Kraftminderung der Extremität zu rechnen
ist, die aber bei entsprechendem Muskelaufbautraining funk-
tionell kompensiert werden kann. Bestanden Muskelnekrosen
oder Nervendefizite, muss von einem langwierigen Verlauf
ausgegangen werden. Nervenregenerationen sind innerhalb der
ersten 2 Jahre zu erwarten.
8

Verletzungen der oberen Extremitäten

8.1 Osteosynthese der Klavikulafraktur – 184

8.2 Stabilisierung der AC-Gelenksluxation – 189

8.3 Offene Reposition und Stabilisierung nach proximalen


Humerusfrakturen mit winkelstabilem Plattensystem – 194

8.4 Offene Reposition und Plattenosteosynthese


der Humerusschaftfraktur – 199

8.5 Offene Reposition und retrograde Marknagelung


der Humerusschaftfraktur – 204

8.6 Versorgung der Olekranonfraktur


mit Zuggurtungsosteosynthese – 209

8.7 Versorgung einer Radiusköpfchenmeißelfraktur – 214

8.8 Versorgung der Unterarmschaftfraktur


mit Plattenosteosynthesen – 218

8.9 Operative Stabilisierung einer distalen Radiusfraktur


mit Spickdrahtosteosynthese – 222

8.10 Versorgung einer dislozierten distalen extraartikulären


Radiusextensionsfraktur mit palmarer winkelstabiler
Plattenosteosynthese – 227

8.11 Operative Stabilisierung der frischen Kahnbeinfraktur


durch Zugschraubenosteosynthese – 232
184 Kapitel 8 · Verletzungen der oberen Extremitäten

8.1 Osteosynthese der Klavikulafraktur ! Übersehene thorakoskapuläre Dissoziation oder instabile


Skapulafraktur, auch als »floating shoulder« bezeichnet.
Vorbemerkung
Klavikulafrakturen betreffen in etwa 70% das mittlere Drittel Da eine perioperative »Single-shot«-Antibiotikaprophylaxe vor-
und heilen in über 90% der Fälle unter konsequenter kon- gesehen ist, muss die Antibiotikaverträglichkeit erfragt werden.
servativer Behandlung (Rucksackverband) folgenlos aus. Die Laborwerte nach Routine kontrollieren, insbesondere Gerin-
operative Therapie wird daher die Ausnahme bleiben. Frak- nungsstatus.
turen des lateralen Klavikulaendes bedürfen häufiger einer
operativen Therapie, sind aber auf Grund spezieller Indika-
tionsstellungen und Techniken der speziellen Unfallchirurgie Im Operationssaal
zuzuordnen. Nach Narkoseeinleitung (Allgemeinnarkose) Vorreinigung und
Vordesinfektion des Operationsgebietes, ggf. auch der Achsel-
höhle (schmerzbedingt Körperhygiene vor Narkoseeinleitung
Indikation häufig behindert!).
Die operative Behandlung der Klavikulafraktur im mittleren
Drittel ist angezeigt bei: Lagerung
▬ Offenen Frakturen und/oder Frakturen mit schweren loka- Danach Lagerung in der Liegestuhllagerung (»beach chair«;
len Begleitverletzungen bzw. Gefäß-Nerven-Verletzungen  Kap. 1.1) mit frei beweglichem Arm. Sowohl die ventrale und
(A./V. subclavia!) dorsale Schulterpartie und die Region über der Klavikula bis
▬ Nicht reponierbaren Verkürzung über 15 mm hin zum Sternoklavikulargelenk müssen frei zugänglich sein.
8 ▬ Störendem Fragmentdruck bzw. dadurch bedingter Perfora- Die Positionierung des Kopfes muss so erfolgen, dass intra-
tionsgefahr operativ eine Bildwandlerkontrolle durchgeführt werden kann.
▬ Relativer Indikation bei speziellen Patientenanforderungen Die Zugänglichkeit und Position des Bildwandlers muss daher
(hohe körperliche Anforderung wie z. B. Leistungssportler schon vor dem Abdecken kontrolliert und der Bildwandler so
bei Verletzungen des »Wurfarms«) positioniert werden, dass er ohne Verzögerung und Störung des
Operationsablaufes eingebracht werden kann (in der Regel von
kranial her). Die Armstütze wird so eingestellt, dass der Unter-
Operationsprinzip arm während der Operation gut abgestützt ist und eine starke
Als Standardoperation wird nach offener Reposition eine klas- Retroversion der Schulter vermieden wird (Plexus brachialis!).
sische Zugschraubenosteosynthese mit Neutralisationsplatte Danach steriles Abwaschen und Abdecken mit frei bewegli-
durchgeführt. Lediglich bei seltenen Querfrakturen lässt sich chem Arm. Je nach persönlicher Präferenz steht der Operateur
das dynamische Kompressionsprinzip der Platte ausnutzen. Die kranio- oder kaudolateral, der Assistent entsprechend komple-
in der Literatur beschriebenen »Markdrahtungen« werden bei mentär. Instrumentiert wird zwischen dem Operateur und dem
den eigenen Patienten aufgrund von mannigfaltigen Komplika- 1. Assistenten von lateral her.
tionsmöglichkeiten und erhöhter Pseudarthroserate bisher nur
in Ausnahmefällen durchgeführt.

Operationsvorbereitung
Aufklärung
Auf Grund der prinzipiell möglichen konservativen Behand-
lungsoption erfolgt ein umfassendes Aufklärungsgespräch:
▬ Subklaviaverletzung (ggf. lebensbedrohlich, seltener Plexus-
schädigung)
▬ Wundheilungsstörung und Infekt
▬ Kosmetisch störende Narbe (häufig) sowie tast- und sicht-
bare Platte, besonders bei schlanken Patienten
▬ Pseudarthrose trotz Operation

Beim Regeleingriff ist nur ein geringer Blutverlust zu erwarten;


als Eingriff der oberen Extremität besteht nur ein minimales
allgemeines Thromboserisiko.

Diagnostik und Planung


Präoperativ zu kontrollieren sind die lokalen Haut- und Weich-
teilverhältnisse (Schürfungen, Fragmentdruck?), die Durchblu-
tungssituation des Armes und eventuelle Nervenstörungen.
8.1 · Osteosynthese der Klavikulafraktur
185 8
Zugang
Es wird ein sog. »Säbelhiebschnitt« von etwa 7–10 cm Länge in
sagittaler Ebene über der Fraktur angelegt (⊡ Abb. 8.1). Diese
Art der Inzision berücksichtigt die Hautspaltlinien und lässt eine
kosmetisch günstige Narbenbildung erwarten. Bei Pseudarth-
rosen bzw. ausgedehnten Trümmerzonen wird alternativ eine
quere Inzision direkt über dem Knochen angelegt, um die Kla-
vikula in ihrer gesamten Ausdehnung erreichen zu können.

Operationstechnik
Die Fraktur ist meist direkt nach der subkutanen Präparation
erkennbar, so dass nach Entfernung des Frakturhämatoms die
Frakturenden direkt mit dem scharfen Löffel vorsichtig gesäu-
bert werden können. Dazu werden die Hauptfragmente mit
kleinen scharfen Knochenhaltezangen gefasst und angehoben.
! Vorsicht bei der dorsalseitigen Präparation, die Gefäße verlau- a
fen in unmittelbarer Nähe!

Danach Einsetzen von runden Knochenhebeln (»abgerundeter


Hohmann-Haken«). Sie verbessern die Übersicht und schüt-
zen im Frakturbereich die dorsalen Weichteile und Gefäße
(⊡ Abb. 8.2).

⊡ Abb. 8.1a,b. Topographische Anatomie und Schnittführungen. a Aus


kosmetischen Gründen wird die sog. »Säbelhiebinzision«, parallel zu den
Hautspaltlinien, direkt über der Fraktur, bevorzugt. Ist eine ausgedehnte
Exposition über die gesamte Länge der Klavikula nötig, wird eine Längs-
inzision bevorzugt. b Die enge topographische Beziehung der Klavikula
zu Arteria und Vena subclavia sollte immer beachtet werden und kann
sowohl im Rahmen von Begleitverletzungen als auch bei operativen
Repositionsmanövern und der Stabilisierung (Technik der Bohrung!)
Bedeutung erhalten b

⊡ Abb. 8.2. Exposition und Reposition. Die Fraktur ist nun dargestellt
und die direkte Frakturzone vorsichtig mit runden Hohmann-Hebeln
umfahren. Die Fragmente werden nicht denudiert und nur soweit mobi-
lisiert, dass eine gezielte Ausräumung und Säuberung des Frakturspaltes
möglich wird. Zum Einsatz kommen kleine Löffel, der Zahnarzthaken.
Die Kontrolle über die Hauptfragmente kann durch den Einsatz der klei-
nen Repositionszange mit Spitzen (rechts im Bild) erreiht werden
186 Kapitel 8 · Verletzungen der oberen Extremitäten

Reposition

> Achtung 1. Assistent


Der Assistent bringt durch Manipulationen an Arm und Schul-
ter die Klavikula in die ideale Länge, so dass bei einfachen
Frakturverläufen der Operateur eine vorläufige Stabilisierung
durch eine kleine spitze Knochenrepositionszange einfach
durchführen kann.

Bestehen Biegungskeile, werden diese zunächst reponiert und


vorläufig stabilisiert, um die korrekte Länge und Rotation zu
erreichen. Nur bei ausgedehnten Trümmerzonen (selten!) wird
eine reine Überbrückungsosteosynthese ohne Exploration der
Trümmerzone durchgeführt.

Stabilisierung
Je nach Frakturtyp erfolgt zunächst eine interfragmentäre Zug-
schraubenosteosynthese (normalerweise 3,5-mm-Kortikalis-
⊡ Abb. 8.3. Einbringung einer interfragmentären Zugschraube. Bei schraube oder bei zierlichem Knochenbau und kleinen Frag-
freien Fragmenten und/oder schrägen Frakturverläufen wird zunächst menten ggf. auch 2,7 mm oder sogar 2,0 mm) (⊡ Abb. 8.3). Zur
eine direkte interfragmentäre Kompression durch Einbringung einer
Kompensation der hohen Biegekräfte wird zusätzlich eine Neu-
oder mehrerer Zugschrauben erreicht. Gelegentlich sind 3,5-mm-Korti-
8 kalisschrauben bei kleineren Fragmenten an der Klavikula zu voluminös. tralisationsplatte angebracht (⊡ Abb. 8.4). Die Autoren verwen-
In diesen Fällen kann man durchaus auf kleinere Schrauben (z. B. 2,0 mm den auf Grund der höheren Stabilität eine 3,5-mm-DC-Platte
aus dem Handset) zurückgreifen. Die immer notwendige Plattenosteo- bzw. LCDCP-Platte, wobei in jedem Hauptfragment mindestens
synthese schützt als »Neutralisationsplatte« auch die kleinen Zugschrau- 3 Kortikalisschrauben Halt finden sollten. Als Alternative kann
ben vor sekundärer Dislokation
auch eine winkelstabile Platte verwendet werden. Bezüglich
der Schraubengeometrie besteht hierzu noch wenig Erfahrung,
so dass bei den eigenen Patienten in jedem Hauptfragment
derzeit mindestens 1 Plattenzugschraube und 2 winkelstabile
Schrauben verwendet werden. Rekonstruktionsplatten lassen
sich zwar besser der Klavikulageometrie anformen, werden
aufgrund der geringeren Stabilität von den Autoren allenfalls in
Ausnahmesituationen eingesetzt.

⊡ Abb. 8.4a,b. Anpassung der Neutralisationsplatte. a Die Neutralisati-


onsplatte muss sehr exakt an die Knochenoberfläche angepasst werden.
Aus Gründen der ausreichenden Stabilität werden DC-Platten, winkel- b
stabile DC-Platten oder die seit kurzem verfügbaren anatomisch adap-
tierten Platten verwendet. Die weniger stabile Rekonstruktionsplatte
wird nur in Ausnahmefällen, wenn ansonsten keine Anformung möglich
wäre, eingesetzt. Die antero-kraniale Plattenlage ist der Standard, da nur
wenig Muskel abgelöst werden muss und die Operationstechnik relativ
einfach ist. Eine anteriore Plattenlage ist kosmetisch günstiger, benötigt
aber eine weitreichendere Freilegung des Knochens. b Die Verschrau-
bung der Platte erfolgt im Wechsel beider Hauptfragmente von fraktur-
nah nach frakturfern ohne Kompressionswirkung (ohne »DC-Wirkung«).
Eine mögliche Sequenz ist in der Abbildung dargestellt
8.1 · Osteosynthese der Klavikulafraktur
187 8
Besonderheiten/Gefahren
Gefahr besteht besonders bei Repositionsmanövern und Ins-
trumenteneinsatz in Nähe der Gefäße. Eine ähnliche Gefahr
besteht beim Bohren in der Klavikula, da Erfahrung dazuge-
hört, bei dem sehr harten Knochen die gegenseitige Kortikalis
mit der Bohrerspitze nicht wesentlich zu überschreiten. Frak-
turnah sollte daher immer ein runder Hohmann-Hebel zum
Schutz untergesetzt werden. Frakturfern muss äußerst exakt
in der sog. »Schlagbohrtechnik« vorgegangen werden und auf
eine gute Abstützung der Bohrmaschine geachtet werden.
! Selten kann es auf Grund von zu langen Schrauben zu Gefäß-
verletzungen bzw. Thrombosen der Vena subclavia kommen.
Daher immer Dimension des Knochens und Schraubenrichtung
beachten und mit dem Messergebnis korrelieren!

Wundverschluss/Verband
Zunächst Kontrolle auf Bluttrockenheit und Wundspülung
(Vorsicht Assistent: Nierenschale rechtzeitig an den distalen
Wundpol drücken!). Einlage einer Redon-Drainage (12 Charr.),
die wundnah ausgeleitet wird. Sorgfältige Subkutannähte, um
möglichst wenig Spannung auf die Haut entstehen zu lassen
(Narbenbreite!) (⊡ Abb. 8.5). Hautverschluss mit Rückstichnäh-
ten, alternativ Intrakutannaht ( Kap. 7.2), wobei bei der Länge
der Inzision zumindest eine Fadenausleitung in der Mitte der
Wunde zu empfehlen ist. Gegebenenfalls letzte Adaptation der
Wundränder mit Klebepflaster. Danach steriler Verband und ⊡ Abb. 8.5. Wundverschluss. Die Wunde wird nach sorgfältiger Blutstil-
Anlage eines Gilchrist-Verbandes bzw. Wiederanlage eines lung schichtweise verschlossen. Zum Hautverschluss wird aus kosmeti-
konfektionierten schultermobilisierenden Verbandes. schen Gründen eine Intrakutannaht empfohlen
188 Kapitel 8 · Verletzungen der oberen Extremitäten

Postoperativ
Probleme
Spezifische Probleme nach Klavikulafrakturen sind selten und
umfassen dann in der Regel Wundheilungsstörungen und
Wundhämatome. Regelmäßige Wundkontrollen müssen sicher-
gestellt sein, in Zweifelsfällen sollte eine frühzeitige Wundre-
vision erfolgen. Sehr selten führen überlange Schrauben zu
Verletzungen der Gefäße und/oder des Plexus brachialis. Eine
sofortige postoperative und wiederholte Kontrolle von Durch-
blutung, Motorik und Sensibilität des Armes ist notwendig.
a Nachbehandlung
▬ Operationstag: Postoperative Kontrolle von DMS, Anregen
von eigenständigen Bewegungsübungen der Hand (»Faust-
schluss/Pumpen«), ggf. am Operationsabend Durchbewe-
gen des Ellenbogens, Kontrolle der Drainageflasche.
▬ Postoperativer Tag 1: Falls Drainagevolumen unter 50 ml,
Drainage unter Verband heraus entfernen, ansonsten Drai-
nage leicht mobilisieren und belassen. Bewegungsübungen
Ellenbogen und Hand, vorsichtige geführte Pendelübungen
8 des Arms. Patient kann frei mobilisiert werden.
▬ Postoperativer Tag 2: Verband entfernen, Redon-Drainage
entfernen, Pflasterverband, geführte Schulterbewegung bis
90°, konfektionierten Schulterverband anlegen, der vom Pa-
b tienten selbständig abgenommen werden kann (z. B. Shoul-
der Immobilizer®).

Postoperative Röntgenkontrolle veranlassen (⊡ Abb. 8.6). Ent-


lassungsfähigkeit je nach Allgemein- und Wundsituation.

Weiterbehandlung/Arztbrief
Regelmäßige Wundkontrolle, Fadenentfernung nach 14 Tagen.
Geführte Schulterbewegung bis 90° für 3 Wochen, danach aktiv
bis 90°, geführt über 90°.
! Es muss hier eher zur Vorsicht geraten werden, da die Schulter-
gelenksbeweglichkeit nach Klavikulafraktur meist problemlos
erreicht wird und bei der in der Regel schnellen Schmerzfreiheit
c der Patienten ggf. schon »Kraftübungen« durchgeführt werden.

Röntgenkontrolle nach 6 Wochen, danach Steigerung der Be-


⊡ Abb. 8.6a–c. Röntgenverlauf. a Schrägfraktur mit Biegungskeil. b In-
terfragmentäre Kompressionsschrauben (2) und aufgrund starker »Bie-
lastung unter Vermeidung von Stütz- und Wurfübungen.
gung« der Klavikula Einsatz einer Rekonstruktionsplatte zur Neutralisa- Abschließende Röntgenkontrolle nach 12 Wochen. Bei
tion der auftretenden Kräfte. c Ausheilung nach Metallentfernung 2 Jahre kompletter knöcherner Durchbauung volle Belastungsfähigkeit
nach Unfall nach muskulärem Wiederaufbau.
Abschlusskontrolle nach 1 Jahr. Implantatentfernung ist
indiziert, falls die Implantate lokal stören, ansonsten werden die
Implantate belassen.
8.2 · Stabilisierung der AC-Gelenksluxation
189 8
8.2 Stabilisierung der AC-Gelenksluxation Nachteilen verbunden, da bei der hohen Mobilität im Schulter-
bereich Implantatbrüche und -wanderungen sehr häufig sind.
Vorbemerkung
Luxationen im Akromioklavikulargelenk sind häufig und wer-
den v. a. bei Körperkontakt-Mannschaftssportarten wie z. B. Operationsvorbereitung
Rugby und American Football regelmäßig erlitten. Die Klassifi- Aufklärung
kation geht ursprünglich auf Tossy zurück, er unterschied: ▬ Ausführlich über allgemeine Operationsrisiken (relative In-
▬ Typ I als Distorsion ohne radiologischen Nachweis einer dikation!)
Verschiebung ▬ Nicht komplette Repositionsmöglichkeit
▬ Typ II mit zerrissenen akromioklavikulären, aber erhalte- ▬ Sekundäre Redislokation mit sichtbarem Klavikulahochstand
nen korakoklavikulären Bändern, was sich radiologisch in ▬ Schmerzhafte AC-Gelenksarthrose auch bei durchgeführter
einer Stufenbildung des Gelenks ohne kompletten Verlust AC-Gelenksresektion
der Kontaktfläche ausdrückt ▬ Wundheilungsstörung, v. a. bei Augmentation mit resorbier-
▬ Typ III mit Ruptur aller Bänder mit radiologisch vollkom- barem Material
menem Verlust des Gelenkkontaktes ▬ Vermeiden von »Über-Kopf-Tätigkeiten« für mindestens
6 Wochen
In einer Ergänzung durch Rockwood werden zusätzlich unter-
schieden: Diagnostik und Planung
▬ Typ IV mit dorsaler Durchspießung des Musculus trapezius Auf Grund der relativen Operationsindikation muss auf eine
durch die Klavikula lückenlose Dokumentation (native Röntgenbilder sowie Panora-
▬ Typ V mit einer ausgedehnten Instabilität der Klavikula, die maaufnahmen der Schulter mit Belastung im Seitenvergleich) ge-
sowohl kraniokaudale als auch anterioposteriore Bewegung achtet werden. Die generelle Indikation wird nochmals überprüft.
zulässt Danach Prüfung der lokalen Hautverhältnisse, der peripheren
▬ Typ VI, bei dem sich die Klavikula nach distal unter Akro- DMS des Armes sowie der allgemeinen Operationsfähigkeit.
mion oder Korakoid verklemmt

Im Operationssaal
Indikation Lagerung
Die drei zuletzt genannten Formen sind sehr seltene, schwere Der Patient wird in der »Liegestuhlposition« gelagert (⊡ Abb. 1.1).
Verletzungen, die immer operativ versorgt werden sollten.
Die AC-Gelenksdistorsion wird konservativ behandelt. Auf Zugang
Grund der unsicheren Ergebnisse der operativen Behandlung Palpieren bzw. Anzeichnen des Akromions, AC-Gelenks, la-
und der guten Rehabilitationsfähigkeit nach konservativer teralen Klavikulaendes und Verlaufs der Klavikula sowie des
Therapie wird auch bei Verletzungen des Typs Tossy II von Korakoids. Hautinzision, »Säbelhiebinzision« in Sagittalebene
den Autoren immer eine konservativ-funktionelle Therapie parallel zu den Hautspaltlinien etwa in der Mitte zwischen late-
empfohlen. ralem Klavikulaende und Korakoid (⊡ Abb. 8.7).
Strittig ist die Behandlung von Verletzungen des Typs Tossy
III, da bisher in keiner Vergleichsstudie Vorteile der operativen
Therapie nachgewiesen werden konnten. Bei den eigenen Pa-
tienten wird daher auf die relative Indikation hingewiesen und
jungen, sportlich aktiven Patienten sowie Patienten mit häufigen
»Über-Kopf-Tätigkeiten« eher zur Operation geraten. Ausnah-
men bestehen hier bei Kampfsportlern, da hier bei Wiederauf-
nahme des Sportes eine hohe Rezidivrate zu erwarten ist. Bei
geringerem Anspruch an die körperliche Aktivität wird eher zur
konservativ-funktionellen Therapie geraten. In allen Fällen wird
auf einen ggf. kosmetisch störenden Hochstand des lateralen
Klavikulaendes hingewiesen und das Risiko einer sich sekundär
entwickelnden AC-Gelenksarthrose besprochen. Eine schmerz-
hafte AC-Gelenksarthrose lässt sich sekundär mit guter Prog-
nose durch eine operative AC-Gelenksresektion behandeln.
Zur Versorgung der AC-Gelenkssprengung gibt es eine
große Zahl von Operationsverfahren, wobei die Prinzipien so-
wohl intraartikuläre Techniken mit Zuggurtungsosteosynthesen
⊡ Abb. 8.7. Topographie und Hautinzision. Die gut tastbaren Knochen-
und Plattenosteosynthesen des Gelenks als auch extraartikuläre konturen werden angezeichnet. Die Inzision erfolgt als »Säbelhiebin-
Techniken mit Bandrekonstruktionen und Verschraubungen zision« in den Hautspaltlinien direkt über dem AC-Gelenk. Roter Kreis:
umfassen. Jedes Verfahren ist mit mehr oder weniger großen Lokalisation der Bohrung durch die Klavikula
190 Kapitel 8 · Verletzungen der oberen Extremitäten

Operationstechnik
Nach Präparation durch das Subkutangewebe zunächst unter
Hakenzug Präparation auf der Klavikula nach lateral und Dar-
stellen des AC-Gelenks. Bei den eigenen Patienten werden der
Diskus komplett entfernt und eine AC-Gelenksresektion durch-
geführt, indem nach Umfahren des lateralen Klavikulaendes
mit runden Hohmann-Hebeln 5 mm der Klavikula mit der Säge
reseziert werden (⊡ Abb. 8.8).

> Achtung 1. Assistent


Sägeblatt mit Spülflüssigkeit zur Vermeidung von Knochen-
nekrosen kühlen!

Danach Präparation nach medial und Ablösung von Fasern


des Ursprungs des M. trapezius. Darstellen der zerrissenen
klavikulo-korakoidalen Bänder. Palpation des Korakoides und
vorsichtige Präparation des etwas weiter dorsal gelegenen »Ko-
Lig. coracoacromiale
rakoidhalses«. Zunächst Einsetzen von Haken (Langenbeck-
Haken mittlerer Größe bzw. kleine runde Hohmann-Hebel) um
das Korakoid und Armieren der korakoidalen Bandstümpfe mit
8 ⊡ Abb. 8.8. Situs und AC-Gelenksresektion. Durch sparsames Ablösen
resorbierbarer Naht (z. B. PDS Stärke 0 mit kleiner Bandnadel).
der Muskulatur von der Klavikula wird die Läsion dargestellt. Der Dis-
Die Nadel wird belassen und mit Klemmchen gesichert. Da-
cus articularis ist in der Regel zerrissen. Zur Prävention von späteren nach Umfahren des Korakoidhalses mit kleinem Dechamp oder
AC-Gelenksarthrosen wird im eigenen Vorgehen immer eine sparsame gebogener Klemme und Durchziehen eines Augmentierungs-
AC-Gelenksresektion durchgeführt (Resektion von maximal 5 mm des bandes (z. B. PDS-Band 10–15 mm; ⊡ Abb. 8.9).
angrenzenden Knochens). Die Bandstümpfe werden unter der Klavikula
und am Proc. coracoides aufgesucht

Proc. coracoideus

⊡ Abb. 8.9. Naht korakoklavikuläre Bänder und Augmentation. Zu-


nächst werden die distalen Bandstümpfe mit monofiler, resorbierbarer
Naht gefasst und die Naht im proximalen Bandstumpf vorgelegt. Tech-
nisch schwieriger ist die Umschlingung des Proc. coracoideus mit einer
resorbierbaren Kordel. Nach Vorpräparation mit dem gebogenen Ras-
patorium wird der Knochen mit dem Dechamp oder einer gebogenen
Klemme umfahren und entweder zunächst ein Hilfsfaden oder das Band
direkt durchgezogen
8.2 · Stabilisierung der AC-Gelenksluxation
191 8
Nun wird die Fixation der Klavikula vorbereitet, wobei
man sich am Ursprung der abgerissenen Bandstümpfe orien-
tiert. An dieser Stelle wird der Knochen mit dem gebogenen
Raspatorium vorsichtig umfahren (Cave: Nähe zum Gefäß-
Nerven-Bündel!) und nach Einsetzen von runden Hohmann-
Hebeln zum Schutz des Gefäß-Nerven-Bündels ein Bohrloch
von 3,5 mm in kraniokaudaler Richtung in »Schlagbohrtechnik«
angelegt (⊡ Abb. 8.10). Bei Bohrung in ventrodorsale Richtung
besteht die Gefahr von Ausrissen und Frakturen mit Pseudarth-
rosenbildung. Das Durchziehen des PDS-Bandes wird entspre-
chend der Luxationsrichtung der Klavikula justiert. Besteht eine
Luxationsrichtung eher nach ventral, wird die Klavikula von
ventral her umschlungen (⊡ Abb. 8.11a), ansonsten von dorsal
(⊡ Abb. 8.11b). Nachdem die PDS-Bandposition festgelegt ist,
wird der klavikuläre Bandstumpf mit der vorgelegten PDS-Naht
gefasst. Die endgültige Fixation erfolgt erst nach endgültiger Re-
position der Klavikula und Sicherung durch die Augmentation.

⊡ Abb. 8.10. Bohrung durch die Klavikula. Die Bohrung durch die Kla-
vikula erfolgt in kraniokaudaler Richtung. Die spätere Zugrichtung der
Augmentation sollte berücksichtigt werden

a b

⊡ Abb. 8.11a,b. Fixation. a Die Umschlingung der Klavikula erfolgt je


nach Richtung der Dislokation ventral (a) oder dorsal (b). Damit kann
die Zugrichtung und Reposition beeinflusst werden. Nur in Fällen einer
höhergradigen Instabilität (Rockwood V) verbleibt auch nach Anziehen
der Kordel eine Dislokation des Gelenkes nach anterior oder dorsal. In
diesen Fällen wird im eigenen Vorgehen eine passagere (3 Wochen)
Spickdrahttransfixation durchgeführt (2,0 mm Durchmesser, Drähte bei
hoher Dislokationsgefahr immer umbiegen!). c Situs vor dem Knoten des
Augmentationsbandes
c
192 Kapitel 8 · Verletzungen der oberen Extremitäten

Reposition
Der Assistent hebt Arm und Schulter an und drückt die Klavi-
kula mit Raspatorium oder scharfen Löffel gegenläufig nach di-
stal. Bei erreichter Reposition wird das PDS-Band nun verkno-
tet und der Knoten ggf. durch eine zusätzliche durchstechende
Naht gesichert.
Da der Knoten technisch am besten nahe der Klavikula
angelegt wird, dort aber bei Resorption des recht voluminö-
sen Knotens Heilungsstörungen bis hin zu Fisteln beobachtet
wurden, wird nach endgültiger Verknotung die Knotenpor-
tion der Schlinge nach distal verschoben (⊡ Abb. 8.12). Dieses
gelingt in forcierter Repositionsstelle mit vorsichtigem Einsatz
eines »Overholds« meist problemlos. Der Knoten kommt
dadurch nahe am Korakoid und damit gut unter guter Weich-
teildeckung zu liegen. Jetzt Straffen und Knoten der Band-
naht und abschließende Kontrolle von Repositionsstellung
und Stabilität.

8
⊡ Abb. 8.12. Knotenverschieben. Die vorgelegte Bandnaht wird eben-
falls verknotet. Der voluminöse Knoten der Kordel wird in die Tiefe
geschoben, um Reizzustände unter der Haut im Rahmen der Fadenre-
sorption zu vermeiden
8.2 · Stabilisierung der AC-Gelenksluxation
193 8
Postoperativ
Probleme
Gelegentlich treten Wundheilungsstörungen auf, daher ist auch
hier auf eine sorgfältige postoperative Wundkontrolle zu achten.
Im Zweifelsfall sollte eine frühzeitige Wundrevision erfolgen.

Nachbehandlung a
▬ Operationstag: Kontrolle DMS und Drainagen. Motivation
zur Ellenbogenbewegung und Handbewegung.
▬ Postoperativer Tag 1: Bei Drainagemenge unter 50 ml Ent-
fernung der Drainage. Vorsichtig geführte Bewegung in
der Schulter bis maximal 90°. Anleitung zu Eigenübungen
Unterarm und Hand.
▬ Postoperativer Tag 2: Entfernung der Drainage, Entfer-
nung des Verbandes, allenfalls noch Pflasterverband, Rönt-
genkontrolle, Schulter a.p.

⊡ Abb. 8.13 zeigt beispielhaft die Versorgung einer AC-Gelenks-


sprengung. b

Weiterbehandlung/Arztbrief
Ruhigstellung mit eigenständiger Abnahme des immobilisie-
renden Schulterverbandes für Übungen für 3 Wochen, Schul-
terelevation für die ersten 6 Wochen bis 90° limitiert. Fadenent-
fernung nach 14 Tagen.
Nach 6 Wochen Röntgenkontrolle. Wiederaufnahme der
sportlichen Tätigkeit nach entsprechendem Muskelaufbau nach
ca. 8–12 Wochen.

⊡ Abb. 8.13a–c. Röntgenverlauf nach Versorgung einer AC-Gelenks-


sprengung Typ Tossy III durch AC-Gelenksresektion, Bandnaht und
Augmentation. a Primärdiagnostik mit »Panoramaaufnahme« unter
Belastung (10 kg) im Seitenvergleich. b Postoperative Kontrolle. c Ab-
schlusskontrolle nach 6 Monaten
194 Kapitel 8 · Verletzungen der oberen Extremitäten

8.3 Offene Reposition und Stabilisierung Operationsvorbereitung


nach proximalen Humerusfrakturen mit Aufklärung
winkelstabilem Plattensystem Grundlegend wird die Indikation zur operativen Versorgung
besprochen. Vorteile sind v. a. die Chance der verbesserten ana-
Vorbemerkung tomischen Rekonstruktion und die Möglichkeit der funktionel-
Die Klassifikation der proximalen Humerusfrakturen nach len Nachbehandlung. Folgende Komplikationsmöglichkeiten
Neer beruht im Wesentlichen auf der Einteilung von 4 Haupt- sollten explizit besprochen werden.
segmenten (Kopf, Schaft, Tuberculum majus und Tuberculum ▬ Allgemeine Operationsrisiken
minus) die die Grundlage für die systematische Analyse und – Thromboembolische Komplikationen (am Oberarm sel-
Therapieplanung bilden. Eine Reihe von weiteren Klassifikatio- ten)
nen (u. a. auch die AO-Klassifikation) bauen auf dieser Grund- – Wundinfektion bis hin zur Schultergelenksinfektion und
einteilung auf. Auf Grund der Änderung der Altersstruktur ist Osteomyelitis
die Zahl der proximalen Humerusfrakturen auch weiterhin – Gefäß- und Nervenschäden, hier insbesondere des N.
deutlich ansteigend. axillaris
Die Therapiekonzepte haben sich in den letzten Jahren ▬ Spezifische Komplikationen
erheblich geändert. Nachdem nichtoperative ruhigstellende, – Eingeschränkte Schulterbeweglichkeit durch Vernar-
aber auch funktionell-konservative Therapieverfahren bei bungen bzw. störendes Implantat (Impingement). Durch
verschobenen Frakturen nur unbefriedigende funktionelle frühzeitige Implantatentfernung und Adhäsiolyse können
Resultate ergaben, liegt jetzt der Fokus auf einer möglichst hier jedoch noch deutliche Verbesserungen erreicht wer-
anatomischen Reposition des proximalen Humerus mit sta- den.
8 biler Fixation unter möglichst biologischen Kriterien, um die – »Einsinterung« des Kopfes mit konsekutiver Schrauben-
komplexe Schulterfunktion nur gering zu beeinträchtigen. Da perforation in das Gelenk, hier ist ggf. der Schrauben-
die proximale Humerusfraktur im Regelfall bei geschwäch- wechsel oder die frühzeitige Implantatentfernung vorzu-
ter Knochenstruktur auftritt, konnte erst durch Einführung sehen
winkelstabiler Implantate, wie z. B. der proximalen Humerus- – Partialnekrose des Humeruskopfes (oftmals funktionell
platten oder auch Verriegelungsmarknägeln, die für die Schul- unbedeutend)
ter so wichtige frühfunktionelle Nachbehandlung realisiert – Verzögerte Frakturheilung/Pseudarthrosenbildung, dann
werden. Bei den eigenen Patienten wird die Stabilisierung auch u. U. Implantatbrüche
mit einer anatomisch adaptierenden, winkelstabilen proxi- – Implantatausrisse, bei winkelstabilen Platten insbeson-
malen Humerusplatte bevorzugt, da die Operationstechnik dere im Bereich des Schaftes bei zu früher Belastung, z. B.
standardisierbar ist, die Reposition durch die anatomisch vor- Abstützen im Bett
geformte Platte erleichtert und so eine hohe Primärstabilität – Bei Versagen des primär osteosynthetischen Vorgehens
geboten wird. ggf. sekundäre Notwendigkeit der Implantation einer Ge-
lenkprothese

Indikation Es wird besprochen, dass postoperativ eine Ruhigstellung im


Die Indikation zur operativen Versorgung ist bei dislozier- Gilchrist-Verband notwendig ist. Aus dem Verband heraus
ten (Fragmentdiastase über 1 cm, Fragmentverkippung über werden je nach Compliance des Patienten eigenständige oder
30°) und/oder instabilen proximalen Humerusfrakturen gege- ggf. ausschließlich krankengymnastisch angeleitete Bewegungs-
ben. Im Zweifelsfall wird mit einer Bildwandleruntersuchung übungen durchgeführt (3 bis maximal 6 Wochen).
im Sitzen (a.p. und tangentiale Körperaufnahme sind durch
Drehen des Bildwandlers auf der Kreisbahn ohne weitere Diagnostik und Planung
schmerzhafte Bewegung des Patienten leicht möglich) die Direkt präoperativ wird die Vollständigkeit der Röntgenbil-
fragliche Stabilität der Frakturfragmente zueinander doku- der überprüft, bei nicht ausreichender Abbildungsqualität ist
mentiert. Bei jüngeren Patienten bis etwa 60 Jahre wird auch ggf. eine Computertomographie erforderlich. Diese wird bei
bei mehrfragmentären Frakturen und »Headsplit-Frakturen« den eigenen Patienten bei unklarer Situation zur adäquaten
ein Rekonstruktionsversuch vorgenommen. Lediglich Pati- Indikationsstellung und genauen präoperativen Planung zwi-
enten in stark reduziertem Allgemeinzustand mit schalenför- schenzeitlich fast immer durchgeführt. Prüfung der lokalen
migen Kopffragmenten und Headsplit-Verletzungen werden Weichteilverhältnisse.
einem primären prothetischen Ersatz zugeführt. Sollte es sich
allerdings intraoperativ zeigen, dass eine Reposition nicht im
ausreichenden Maße möglich ist, wird ein sofortiger endopro-
thetischer Ersatz angestrebt, da ansonsten mit einer deutlich
verlängerten Rehabilitationszeit unter Schmerzen zu rechnen
ist. Mehrere Untersuchungen bestätigen, dass in diesen Fällen
sekundäre prothetische Versorgungen zu einem funktionell
schlechteren Ergebnis führen.
8.3 · Offene Reposition und Stabilisierung nach proximalen Humerusfrakturen mit winkelstabilem Plattensystem
195 8
Im Operationssaal
Lagerung
Nach Narkoseeinleitung Vorreinigung der Schulter, Rasur der
Achsel, Liegestuhllagerung ( Kap. 1.1; ⊡ Abb. 8.14). Der Arm
wird frei beweglich abgedeckt, auf eine ausreichende Zugäng-
lichkeit bis zum Proc. coracoideus und mindestens Mitte Ober-
arm muss geachtet werden. Der Unterarm wird auf einer Arm-
stütze gelagert.
Die intraoperative Durchleuchtung muss möglich sein, da-
her Prüfung der Bildwandlereinstellung, ggf. Ausdrucken eines
a.p. Bildes unter leichtem Zug des Armes (durch die Ligamen-
totaxis wird die Darstellbarkeit und anatomische Orientierung
erleichtert!).
Single-shot-Antibiotikaprophylaxe mit Cephalosporinen der
1. Generation.

Zugang
⊡ Abb. 8.15

⊡ Abb. 8.14. Liegestuhllagerung und Abdeckung. Lagerung in der


»Liegestuhllagerung«. Der Kopf muss ausreichend gegen Verrutschen
gesichert sein (Lagerungsschale, Bandagen). Der Arm sollte frei be-
weglich sein, der Unterarm wird mit einer Armschiene abgestützt. Vor
endgültiger Abdeckung muss die Durchleuchtungsmöglichkeit geprüft
werden, um einen von Tischanteilen unbehinderten Strahlengang zu
erreichen

Proc. coracoideus

M. deltoideus

⊡ Abb. 8.15. Landmarken und Zugang. Als Landmarken dienen der


Proc. coracoideus, das Akromion und der Sulcus deltoideo-pectoralis.
Die Inzision beginnt am Proc. coracoideus und verläuft entlang des Sul-
cus deltoideo-pectoralis bis zum Ansatz des M. deltoideus
196 Kapitel 8 · Verletzungen der oberen Extremitäten

Operationstechnik
Präparation durch das Subkutangewebe und Aufsuchen des
Sulcus deltoideo-pectoralis, Eröffnen der Faszie und Aufsuchen
der Vena cephalica (⊡ Abb. 8.16). Diese wird geschont und
nach lateral weggehalten, da sie den venösen Abfluss des M.
deltoideus sicherstellt. Die weitere Präparation erfolgt stumpf,
Bicepssehne bei jüngeren Patienten mit der Schere. Die Präparation muss
bis zum Proc. coracoideus weitergeführt werden. Unter leichter
Abduktion des Armes (Assistent) digitales Eingehen auf die
Rotatorenmanschette und Orientierung am Verlauf der langen
Bizepssehne. Das Ausmaß der Fraktur wird nun erkennbar.

Reposition/Stabilisation
In der Regel ist der Kopf valgisch eingestaucht, das Tuberculum-
majus-Fragment nach proximal gerutscht und es besteht ein
Einriss der Rotatorenmanschette kranial des Tuberculum-majus-
Fragmentes in unterschiedlichem Ausmaß. Die Frakturfreile-
gung sollte nur sparsam erfolgen. Eine komplette Freilegung
und Ausräumung des Frakturhämatoms ist normalerweise nicht
nötig, wichtig ist die Wiederherstellung der Form des proxima-
8 len Humerus. Ein kritischer Punkt ist dabei die Dislokation am
medialen Kopf/Schaftübergang, da hier die versorgenden Blut-
gefäße einstrahlen. Bei der Reposition des Kopfes sollte eine Ver-
schiebung in diesem Bereich unbedingt vermieden werden, ggf.
⊡ Abb. 8.16. Tiefe Präparation. Das Aufsuchen der V. cephalica kann werden vor der Varisierung des Kalottenfragmentes (»Anheben
mühsam sein, sollte aber sorgfältig erfolgen. Die Vene verbleibt lateral, des Kopfes«) Spickdrähte durch den Schaft in den distalen Kopf-
um den venösen Abfluss aus dem M. deltoideus nicht zu behindern.
anteil eingebracht, um ein »Abrutschen« zu verhindern. Da das
In diesem Intervall wird direkt auf den Knochen eingegangen und
die Fraktur identifiziert. Die lange Sehne des M. biceps wird ebenfalls Ausmaß der Varisierung nur durch eine anatomische Reposition
identifiziert; der Verlauf des Sulcus bicipitis im Knochen erleichtert die des Tuberculum-majus-Fragmentes gesichert werden kann, wer-
Orientierung über die Rotation des Oberarms den zur verbesserten Manipulation und späteren Reposition zu-
nächst Haltenähte in die Rotatorenmanschette eingelegt. Bei den
eigenen Patienten werden Sehnennähte angelegt, die gleichzeitig
den Einriss verschließen. Durch Zug an diesen Fäden kann die
Rotatorenmanschette entspannt werden und die Reposition des
Tuberculum-majus-Fragmentes wird damit erleichtert.
Zum Anheben des Kalottenfragmentes wird der Einsatz
eines scharfen Löffels ausreichender Größe bevorzugt, er gibt
in der Spongiosa eine relativ gute Auflagefläche. Gleichzeitig
Distalisieren des Tuberculum-majus-Fragmentes und Kontrolle
der anatomischen Einpassung in den Schaft. Gegebenenfalls
müssen kleinere Fragmente, die dem Periost noch anhängen,
aufgelegt werden, um die Orientierung zu verbessern. Besteht
ein zusätzliches großes Tuberculum-minus-Fragment, werden
beide Tubercula jetzt mit einer großen Repositionszange mit
Spitzen gegeneinander gepresst und ein erneutes Absinken des
Kopfes verhindert.
Besteht nur ein großes Tuberculum-majus-Fragment, legt
sich das Kalottenfragment in anatomischer Position an das
Tuberculum an. Die Rotation des Schaftes wird durch den ge-
raden Verlauf der Bizepssehne gesichert. Bei festem Knochen
lässt sich diese Rotation auch durch direkten Fragmentkontakt
im Bereich des Sulcus bicipitalis erkennen. In der Regel steht
der Schaft selbst noch in Valgusposition. Er wird mit Hilfe der
Platte indirekt reponiert. Dazu Aussuchen einer Platte geeigne-
ter Länge und Auflegen in direkter lateraler Position. Der Sul-
cus bicipitalis sollte nicht überschritten werden. Das Auflegen
kann durch den verdeckenden M. deltoideus schwierig sein.
8.3 · Offene Reposition und Stabilisierung nach proximalen Humerusfrakturen mit winkelstabilem Plattensystem
197 8
Es wird erleichtert durch ausreichende Abduktion des Armes Valgusstellung aus, der Kopf wird im Verhältnis zum Schaft in
und leichte Innenrotation, ggf. kurzfristigen Einsatz eines Hoh- die anatomische Position gedrückt. Auf eine korrekte Neutral-
mann-Hebels den Schaft medialseitig und lateralseitig umgrei- stellung in Anterior-posterior-Richtung muss geachtet werden.
fend zur Darstellung des Schaftes. Die korrekte Höhe der Platte Ist die Position palpatorisch und inspektorisch korrekt, wird das
wird durch einen eingesetzten Spickdraht direkt kranial des Kalottenfragment nun zunächst mit 2 winkelstabilen Schrauben
Tuberculum majus gesichert und kontrolliert (⊡ Abb. 8.17). vorläufig fixiert. Damit besteht ausreichende Stabilität, so dass
Es wird nun zunächst mit einer Plattenzugschraube im nun eine Bildwandlerkontrolle durchgeführt werden kann. Die
Längsloch der Platte der Schaft vorsichtig gegen die Platte re- Projektionen sollten in a.p. und axialer Richtung erfolgen. Ge-
poniert. Durch die anatomische Form der Platte gleicht sich die gebenenfalls wird nachjustiert.

⊡ Abb. 8.17a–c. Reposition und Plattenanlage. a Die in der Regel par- aufgeschraubt) geschoben wird und der kranialen ossären Begrenzung
tiell eingerissene Rotatorenmanschette wird mit Haltenähten, die in des Tub. majus direkt aufliegen soll. Die erste Fixation erfolgt gegen
Kirchmeyer-Technik gestochen werden, gefasst. Durch Anziehen der den Schaft durch das Langloch der Platte. Durch vorsichtiges Anziehen
Haltefäden lässt sich die Kopfposition während der Reposition beein- der Schraube kann auch in begrenztem Rahmen eine Reposition durch
flussen (»Valgisierung«). Die Rotation wird anhand der Lage des Sulcus Heranziehen des Schaftes gegen die Platte erreichet werden. Durch die
bicipitis kontrolliert. Die Tubercula sollten sich anatomisch einfügen, »3-Punkt-Abstützung« wird eine recht hohe Stabilität schon mit einer
um insbesondere die ausreichende Aufrichtung des Kopfes bei valgisch Schraube erreicht, die aufgrund der Überlänge in der Regel zum Ende
eingestauchten Frakturen kontrollieren zu können. Nach Einrichtung der Stabilisierung getauscht wird. b Schematische Darstellung der kra-
von Achse und Rotation wird die Plattenposition bestimmt. Die kranio- niokaudalen Plattenausrichtung mit Spickdraht in der entsprechenden
kaudale Position wird durch einen Spickdraht festgelegt, der durch eine Bohrung des Zielaufsatzes. c Bildwandleraufnahme a.p. nach Entfernen
spezielle, proximale Bohrung des Zielgerätes (passager auf die Platte des Spickdrahtes und Setzen der ersten Schrauben
198 Kapitel 8 · Verletzungen der oberen Extremitäten

Bei ausreichender Reposition zunächst Besetzen weiterer


winkelstabiler, bei älteren Patienten immer bikortikal aus-
geführte Plattenschrauben an Schaft und Kopf. Die Kalotte
wird dabei nicht durchbohrt, die Schrauben sollten vor der
subchondralen Knochenschicht enden, um ein späteres »Auf-
sintern des Kopfes« mit konsekutiver Zerstörung der Gelenk-
fläche zu verhindern. Die Schraubenlänge wird mit graduier-
ten Bohrern direkt an der Bohrhülse abgelesen. Die mit nicht
resorbierbaren Fäden gefasste Rotatorenmanschette wird nun
in freie Plattenlöcher oder spezielle Plattenbohrungen einge-
knotet, um ein Ausreißen des Tuberculum-majus-Fragmentes
durch Bewegen des Armes bei schwacher Knochenstruktur zu
verhindern.
! Bei der klinischen Abschlusskontrolle ist intraoperativ ins-
besondere auf »Reibegeräusche« beim Bewegen zu achten:
a
überstehende Schrauben!
Bei Abduktion sollte die Platte nicht im subakromialen
Raum stören (subakromiales Impingement!). Verklebungen
der Rotatorenmanschette werden digital gelöst, ggf. kann
zusätzlich prophylaktisch eine Durchtrennung des Liga-
8 mentum coracoacromialis erfolgen.

Bildwandlerkontrolle in mehreren Ebenen (⊡ Abb. 8.18), wobei


v. a. auf die Schraubenlänge im Kopfbereich zu achten ist. Die
zur Reposition eingebrachte Plattenzugschraube ist meist zu
lang und wird gegen eine kurze (ggf. winkelstabile) Schraube
ausgewechselt.

Wundverschluss/Verband
Je nach Ausdehnung des Zugangs werden 1 oder 2 Redon-
Drainagen knochennah eingelegt. Die Muskeln werden entlang
der zarten Faszien sparsam mit resorbierbarem Faden und
b Einzelknopfnähten adaptiert. Der Hautverschluss erfolgt mit
Rückstichnähten. Die sterile Wundabdeckung erfolgt mit ei-
nem Klebeverband.

c d

⊡ Abb. 8.18a–d. Röntgenverlauf. a, b Proximale Humerusfraktur in 3 Tei-


len, a.p. (a) und transskapulare (b) Aufnahme. c,d Zustand nach Versor-
gung mit winkelstabiler Plattenosteosynthese a.p. (c) und transskapulare
(d) Aufnahme
8.4 · Offene Reposition und Plattenosteosynthese der Humerusschaftfraktur
199 8
Postoperativ 8.4 Offene Reposition und Plattenosteosynthese
Probleme der Humerusschaftfraktur
Wundheilungsstörungen sind eher selten und in der Regel nur
nach ausgedehnten Weichteilschädigungen zu beobachten. Da Indikation
häufig geriatrische Patienten betroffen sind, muss bei präopera- Obwohl Humerusschaftfrakturen relativ »gutartige« Frakturen
tiver Einnahme von Antikoagulanzien gelegentlich mit ausge- sind und lange Zeit die konservative Therapie einen festen Platz
dehnten Hämatomen gerechnet werden. einnahm, haben die Vorteile der frühfunktionellen Nachbe-
handlung und der deutlich erhöhte Patientenkomfort zu einer
Nachbehandlung breiteren Indikationsstellung zur Osteosynthese geführt. Da
▬ Operationstag: Nachdem der Patient wach ist, wird die aber die konservative Therapie mit kurzfristiger Ruhigstellung
DMS des Unterarms und der Hand geprüft, ebenso die Sen- und funktioneller Brace-Behandlung weltweit gesehen sicher-
sibilität über dem M. deltoideus (meist nur eingeschränkt lich die am häufigsten angewendete Methode zur Behandlung
prüfbar). Der Patient wird zu Greifübungen der Hand ange- von Oberarmschaftfrakturen ist, muss die Indikationsstellung
halten. Kontrolle der Füllung der Redon-Drainage. sorgfältig erfolgen und der Patient besonders sorgfältig und
▬ Postoperativer Tag 1: Kontrolle des Verbandes, falls durch- umfassend aufgeklärt werden. Prinzipiell kommen als Osteo-
geblutet, wird er gewechselt, Kontrolle der Füllung des Re- syntheseverfahren sowohl die Plattenosteosynthese als auch die
dons, leichte Mobilisation des Redon. Oberarmverriegelungsmarknagelung in Frage. Bei den eigenen
▬ Postoperativer Tag 2: Abnahme des Verbandes, Entfer- Patienten hat es sich bewährt, eher proximal gelegene Fraktu-
nung der Redon-Drainage, Pflasterverband und Anleitung ren durch eine Plattenosteosynthese über den anterolateralen
zu ersten Pendelübungen. Zu diesem Zeitpunkt wird bei Zugang und Schaftfrakturen mit einer retrograden Oberarm-
den eigenen Patienten auf einen konfektionierten Gilchrist- marknagelung zu versorgen. Die generellen Indikationen zur
Verband übergegangen, der es dem Patienten erlaubt, den Osteosynthese sind in ⊡ Tabelle 8.1 zusammengefasst.
Ellenbogen eigenständig frei zu beüben.
⊡ Tab. 8.1. Indikationen zur Osteosynthese nach proximalen Humerus-
Weiterbehandlung/Arztbrief
frakturen
Der Gilchrist-Verband wird für 3 Wochen dauerhaft getragen
und nur zur Krankengymnastik mit Pendelübungen und ge- Absolute Offene Fraktur
führten Bewegungen bis maximal 90° Armhebung abgenom- Operations- Frakturen mit Diastase ohne knöchernen Kontakt
indikationen der Fragmente
men. Gefäßläsionen
Fadenzug nach 14 Tagen. Sekundär auftretende Nervenschädigung (beson-
Im Zeitraum 3–6 Wochen kann der Gilchrist-Verband ders N. radialis)
tagsüber abgenommen werden. Geführte Bewegungen auch Kombinationsverletzungen Schulter und Ellbogen
über 90°. Relative Bilaterale Humerusfraktur, insbesondere bei Poly-
Nach 6 Wochen Röntgenkontrolle und bei unveränderter Indikationen trauma
Stellung und gutem Heilungsverlauf Beginn der freien aktiven Querfrakturen (AO32 A3)
Bewegung. Fehlende Muskelspannung (neurologische Defizite,
Plexus-brachialis-Verletzung etc.)
Sportfähigkeit unter Einsatz des Armes frühestens nach
Segmentfrakturen (AO31 C2)
8–12 Wochen. Starke Schmerzen oder fehlende Möglichkeit,
die Reposition zu halten bei eingeleiteter
konservativer Therapie
Primäre Läsion des N. radialis

Besondere Ausgeprägte Adipositas


Indikationen Pathologische Fraktur
Oberarmpseudarthrosen
200 Kapitel 8 · Verletzungen der oberen Extremitäten

Operationsvorbereitung Diagnostik und Planung


Aufklärung Am Operationstag
Der Patient ist über die prinzipielle Möglichkeit der nichtopera- Lagerung
tiven Behandlung aufzuklären. Spezifische Komplikationsmög- Die Operation wird in Rückenlage unter Verwendung eines
lichkeiten der Osteosynthese sind: Armtisches durchgeführt, seltener eine gemäßigte »Liegestuhl-
▬ Allgemeine Operationsrisiken Lagerung« ( Kap. 1.1) bevorzugt. Die Abdeckung erfolgt bei
– Thromboembolische Komplikationen im Bereich der frei beweglichem Arm bis zur Schulter (⊡ Abb. 8.19).
oberen Extremität (selten) In der Regel erfolgt der Eingriff in Allgemeinnarkose un-
– Wund- und Weichteilinfekt mit Risiko der Ausbildung ter Antibiotikaprophylaxe (Cephalosporin der 1. Generation).
einer Osteomyelitis Nach Narkoseeinleitung Abnahme des Gilchrist-Verbandes und
– Gefäßverletzungen (selten) Rasur der Achsel und des Operationsgebietes unter ständigem
– Sekundäre Nervenschäden (insbesondere N. radialis), Längszug des Armes vor Desinfektion der Haut.
Prognose bei Druck oder Zug in der Regel gut Nachdem der Patient im Saal positioniert wurde, kann
▬ Spezifische Komplikationen die Prüfung der Durchleuchtungsfähigkeit (u. a. des Schulter-
– Fixation in Fehlstellung gelenks) sinnvoll sein. Eine Blutsperre kann nicht verwendet
– Verzögerte oder ausbleibende Frakturheilung bis hin zur werden.
Pseudarthrose
– Partialnekrose des Humeruskopfes (oftmals funktionell Zugang
unbedeutend) Die Inzision ist in ⊡ Abb. 8.19 dargestellt.
– Einschränkungen der Schulter- und Ellenbogenbeweg-
8 lichkeit
– Kosmetisch ungünstige Narbenbildung

⊡ Abb. 8.19. Rückenlage, Armtisch und Landmarken. Der Patient liegt


in der Rückenlage, der Arm wird frei beweglich abgedeckt auf einem
Armtisch gelagert. Landmarken zur Orientierung sind der Proc. coraco-
ideus, der Sulcus deltoideo-pectoralis und das Intervall zwischen dem
Bauch des M. biceps und des M. brachiradialis. Mit dieser Inzision ist
prinzipiell der gesamte Oberarm erreichbar. Die Länge der Inzision wird
anhand der Frakturform und -lage variiert
8.4 · Offene Reposition und Plattenosteosynthese der Humerusschaftfraktur
201 8
Operationstechnik M. biceps brachii ventral
⊡ Abb. 8.20 und 8.21

Reposition anterolateraler
Die Reposition orientiert sich im Wesentlichen an der Fraktur- Zugang
form:
▬ Bei Querfrakturen wird unter Zuhilfenahme der Platte re-
poniert. M. brachialis
▬ Schrägfrakturen können nach entsprechender Ausformung
des Frakturspaltes durch den vorsichtigen Einsatz von gro-
ßen Repositionszangen mit Spitzen reponiert werden.
▬ Bei Mehrfragmentfrakturen und Segmentbrüchen wird
möglichst »indirekt« vorgegangen, um eine Auslösung von
Fragmenten aus dem Weichteilverbund möglichst zu ver-
meiden.

Die Orientierung hinsichtlich der Rotation kann Schwierigkei-


ten bereiten. Gerade bei mehrfragmentären Frakturen sollten dorsal
die einzelnen Knochenfragmente guten Kontakt zueinander
haben. Im Zweifelsfall wird eine leichte Verkürzung von bis zu ⊡ Abb. 8.20. Querschnitt des Oberarms mit Zugang. Querschnitt durch
1 cm akzeptiert. Die Stabilisierung in einer Diastase ist auf alle den Oberarm proximal der Schaftmitte. Der anterolaterale Zugang folgt
Fälle zu vermeiden. im proximalen und mittleren Oberarmabschnitt dem lateralen Rand des
M. biceps, der über dem Knochen liegende M. brachialis wird in Faser-
richtung vorsichtig gespalten. Im mittleren und distalen Abschnitt des
Oberarms wird im Intervall zwischen M. brachialis und M. brachioradialis
der Knochen erreicht. Der N. radialis wird nicht zwingend dargestellt,
solange die Präparation direkt auf dem Knochen erfolgt

⊡ Abb. 8.21. Tiefe Exposition. Tiefe Präparation im Muskelintervall und


Freilegung der Fraktur. Die Reposition erfolgt auf »klassische Weise« nach
sorgfältiger Säuberung der Frakturflächen, unter Benutzung der spitzen
Repositionszangen, möglichst ohne einzelne Fragmente zu denudieren
202 Kapitel 8 · Verletzungen der oberen Extremitäten

Stabilisierung

! Auf Grund der Hebelkräfte sind lange Platten mit weniger


Schrauben stabiler als kurze Platten, selbst wenn alle Schrau-
benlöcher besetzt sind.

Die Plattenschrauben werden »neutral« eingebracht, eine


Kompression oder Distraktion muss vermieden werden, um
bei schräg verlaufenden Frakturen eine sekundäre Disloka-
tion der durch die interfragmentären Zugschrauben reponier-
ten und unter Druck stehenden Frakturflächen zu vermeiden
(⊡ Abb. 8.22 und 8.23). Ausnahmen sind hier die Querfrakturen,
hier wird die Kompression unter 3° Vorbiegung der Platte
durch dynamische Kompressionsschrauben (bzw. eher selten
durch den Einsatz des Plattenspanners) erreicht.

⊡ Abb. 8.22. Plattenanlage. Die Stabili-


sierung erfolgt entweder auf »klassische
Weise« mit interfragmentären Zug-
schrauben und langer Neutralisations-
platte oder als »biologische Osteosyn-
these« durch überbrückende winkelsta-
bile Platte ohne weitgehende Freilegung
der Fraktur. In dieser Technik sind auch
reduzierte Zugänge mit »Einschieben«
der Implantate möglich. Prinzipiell sollte
die Platte so lang wie möglich gewählt
werden, um durch längere Hebel eine
bessere Haltekraft zu erreichen

⊡ Abb. 8.23. Die Platte ist angelegt und


verschraubt, die Osteosynthese abge-
schlossen
8.4 · Offene Reposition und Plattenosteosynthese der Humerusschaftfraktur
203 8

a b d

⊡ Abb. 8.24a–d. Röntgenverlauf. a Unfallbild: Humerusschaftfraktur.


c b Postoperatives Bild nach Plattenosteosynthese. c,d Ausheilung nach
1 Jahr

Wundverschluss/Verband Nachbehandlung
In das Implantatlager wird eine Redon-Drainage 12 Charr. ▬ Operationstag: Nach Aufwachen des Patienten DMS-Kon-
eingelegt, die nach proximal ausgeleitet wird. Da der M. bra- trolle der Hand, auf Station Kontrolle der Redon-Drainage
chialis nur gespalten wurde, genügen meist adaptierende Fas- und der DMS. Röntgenkontrolle.
ziennähte, situative Subkutannähte und Hautverschluss mit ▬ Postoperativer Tag 1: Abnahme des Gilchrist-Verbandes,
Rückstichnaht oder Klammernaht. Steriler trockener Verband leichte Pendelübungen, Strecken des Ellenbogens.
und kurzfristige Ruhigstellung im Gilchrist zur Schmerz- ▬ Postoperativer Tag 1: Entfernen von Verband und Drai-
reduktion. nage, Pflasterverband, Krankengymnastik mit geführten
⊡ Abb. 8.24 zeigt beispielhaft die Versorgung einer Hume- Bewegungen bis 90° und beginnenden aktiven Übungen
russchaftfraktur durch eine Plattenosteosynthese. im Ellenbogen, falls von den Schmerzen her möglich auch
aktive Übungen Schulter und Oberarm.

Postoperativ Weiterbehandlung/Arztbrief
Probleme Frühfunktionelle Behandlung mit aktiven, krankengymnastisch
Die Gefahr der Verletzung des N. radialis (meist Traktions- angeleiteten Übungen. Keine Abstützung, kein Anheben schwe-
schäden) ist relativ hoch. Daher sind unmittelbare Kontrollen rer Lasten (>5 kg).
der Nervenfunktion angezeigt. Wundheilungsstörungen treten Fadenzug nach 14 Tagen.
selten, in der Regel in Verbindung mit ausgedehnten Weichteil- Röntgenkontrollen nach 6 und 12 Wochen.
schäden im Rahmen der Primärverletzung, auf. Sportfähigkeit nach radiologischer Heilung, i. d. R. nach 12–16
Wochen.
204 Kapitel 8 · Verletzungen der oberen Extremitäten

8.5 Offene Reposition und retrograde Diagnostik und Planung


Marknagelung der Humerusschaftfraktur Präoperativ genaue Kontrolle und Dokumentation der periphe-
ren DMS und der Weichteilverhältnisse im Operationsgebiet.
Vorbemerkung Komplette Röntgenaufnahmen des Oberarmschaftes sowie ge-
Die Oberarmnagelung ist ein elegantes, minimalinvasives Ver- zielt der Schulter und des Ellenbogengelenks in ausreichender
fahren, was durch die hohe Primärstabilität eine nahezu so- Qualität, um Fissuren zu erkennen, müssen vorliegen. Die
fortige Schmerzarmut bis zur Schmerzfreiheit des Patienten Kontraktilität des M. deltoideus ergibt Hinweise auf fraktur-
bietet. Da der Oberarmmarkraum in der Regel aber nur einen bedingte Läsionen des N. axillaris. Die verletzungsbedingte
geringen Durchmesser aufweist, muss sehr sorgfältig vorge- Weichteilschwellung sollte möglichst abgeklungen sein, schon
gangen werden, um eine Sprengwirkung insbesondere bei der früh bestehende extreme Schwellungen deuten auf eine lokale
retrograden Marknagelung zu vermeiden. Die präoperativen Blutung bzw. die Einnahme von Antikoagulanzien hin. In der
Röntgenaufnahmen müssen sehr genau analysiert werden, um Akutsituation muss das Auftreten eines Kompartmentsyndroms
bisher unverschobene Frakturlinien, v. a. nach distal Richtung ausgeschlossen werden.
Ellenbogen auslaufend, auszuschließen. Direkt präoperativ wird die Vollständigkeit der Röntgenbil-
der überprüft.

Indikation
Sehr gute Indikationen für die Oberarmnagelung sind dia-
physäre Frakturen. Technisch deutlich aufwändiger zu versor-
gen sind metaphysäre Verletzungen, bei denen die Nagelung
8 eine Ausnahmeindikation darstellt, die oftmals nur mit Spe-
zialimplantaten realisierbar ist. Im eigenen Vorgehen wird die
retrograde Nagelung der antegraden vorgezogen, um iatrogen
erzeugte Vernarbungen im Bereich der Rotatorenmanschette
zu vermeiden.

Operationsvorbereitung
Aufklärung
Ausführliche Aufklärung des Patienten, da prinzipiell bei ge-
schlossenen Frakturen auch eine nichtoperative Therapie mög-
lich ist. Vorteile sind jedoch vor allem die Chance der ver-
besserten Reposition und die Möglichkeit der funktionellen
Nachbehandlung. Explizit anzusprechen sind folgende Kom-
plikationen:
▬ Allgemeine Operationsrisiken
– Thromboembolische Komplikationen (an der oberen Ex-
tremität sehr selten)
– Wund-/Weichteil-, aber in sehr seltenen Fällen auch Kno-
cheninfekt
– Sekundäre Nervenschäden, ggf. mit der Notwendigkeit
einer sofortigen Revision
– Verzögerte oder ausbleibende Frakturheilung mit der
Notwendigkeit von Folgeeingriffen
▬ Spezifische Komplikationen
– Eingeschränkte Beweglichkeit der Schulter und des El-
lenbogens durch Vernarbungen bzw. störendes Implantat;
durch frühzeitige Implantatentfernung und Adhäsiolyse
jedoch noch deutliche Verbesserungen möglich
– Ggf. störende Implantate (Verriegelungsbolzen)
– Verzögerte Frakturheilung/Pseudarthrosenbildung, dann
auch u. U. Implantatbrüche
– Implantatausrisse, Implantatversagen
– Selten kosmetisch störende Narben
– Ggf. iatrogene Knochensprengung mit der Notwendigkeit
eines Verfahrenswechsels
– Nachfolgeoperationen
8.5 · Offene Reposition und retrograde Marknagelung der Humerusschaftfraktur
205 8
Im Operationssaal
Lagerung
Der Eingriff wird in Bauchlage durchgeführt, daher in der Regel
Intubationsnarkose. Nach Narkoseeinleitung Rasur und Vorrei-
nigung des Operationsgebietes. Der Patient wird in die Bauch-
lage gebracht und entsprechend abgepolstert (⊡ Abb. 8.25). Der
Arm wird bei 90° gebeugtem Ellenbogen auf einem kurzen
Armtisch gelagert. Der Ellenbogen selbst muss etwas ȟber-
stehen«, um auch eine Beugung deutlich über 90° erreichen zu
können, damit die Olekranonspitze nicht den Eintritt des Na-
gels behindert. Die ausreichende Durchleuchtungsfähigkeit in
beiden Ebenen muss sichergestellt werden. Das spätere proxi-
male Nagelende schultergelenksnah muss ausreichend einseh-
bar sein, um eine sichere Verriegelung zu erreichen. Gegebe-
nenfalls muss der Patient umpositioniert oder die Ausrichtung
des kleinen Armtisches korrigiert werden.
Der Eingriff wird in Single-shot-Antibiotikaprophylaxe
durchgeführt (Cephalosporin der 1. Generation).

Zugang ⊡ Abb. 8.25. Bauchlage mit Armtisch, Durchleuchtungsmöglichkeit