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Polytrauma oder Serienverletzungen 21

PNF-Techniken 22
Sachverzeichnis 23

Margrit List
5 Aufgewachsen in Neuhaus am Schliersee und in Leverkusen, dort Abitur
5 Ausbildung zur Physiotherapeutin an der Staatlichen Berufsfachschule
für Physiotherapie an der Universität München
5 1960 Lehrkraft an dieser Schule u.a. für Chirurgie/ Unfallchirurgie
5 1962 1. Lehrerseminar in Berlin
5 1964 Austauschstudium an der New York University
5 1969–1998 Schulleiterin mit Fortsetzung der Lehrtätigkeit
5 1972 Co-Leitung der Physiotherapieabteilung bei den Olympischen
Spielen in München
5 1974 3-monatige Vortragsreise in Südafrika zum Thema »Sportmedizin«
5 1979–1983 2. Vorsitzende des Deutschen Verbandes für Physiotherapie
5 1983–1988 Präsidentin der »World Confederation for Physical Therapy«
5 1985–1991 Vorsitzende der AG leitender Lehrkräfte an PT-Schulen in
Deutschland
5 Bis 1997 Vorsitzende der AG leitender Lehrkräfte an PT-Schulen in
Bayern, Sachsen und Thüringen
5 1991 Verleihung des Bundesverdienstkreuzes
5 1995 Teilnahme an der Lehrplankommission des Instituts für Schul-
pädagogik in Bayern
5 2005 Verleihung des Bundesverdienstkreuzes 1. Klasse

Derzeitige außerberufliche Aktivitäten:


5 Delegierte im Bayerischen Landesfrauenausschuss, Vizepräsidentin
2005–2009
5 Vorsitzende des Fachausschusses Bildungspolitik seit 2002
5 Förderung von Lesekompetenz in einer Städtischen Grundschule
5 Projektreise nach Tansania und intensives Engagement für das Schul-
projekt der Munich International School, Waisenkindern und Kindern
aus sozialschwachen Familien den Schulbesuch zu ermöglichen
5 Ehrenamtliche Tätigkeit in einem Seniorenheim
Margrit List

Physiotherapie
in der
Traumatologie
5. vollständig überarbeitete Auflage

Unter Mitarbeit von Claudia Klose

Mit 551 Abbildungen in Farbe

1 23
Margrit List
1 Schneckenburgerstr. 30
81675 München
2
Claudia Klose
Berufsfachschule für Physiotherapie der Bezirkskliniken
3 Schwaben am BKH Günzburg
Stellv. Schulleitung
4 Leitung AG Lehrer im Landesverband Bayern im ZVK
Ludwig-Heilmeyer-Str.2
5 89312 Günzburg

6
7 ISBN-13 978-3-540-68241 -7 Springer Medizin Verlag Heidelberg

8 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek


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12 Springer Medizin Verlag

springer.de
13
© Springer Medizin Verlag Heidelberg 1978, 1986, 1996, 2004, 2009

14 Printed in Germany

15 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne
besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Ge-
setzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.
16
Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr über-
nommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf
17 ihre Richtigkeit überprüft werden.

Planung: Marga Botsch, Heidelberg


18 Projektmanagement: Claudia Bauer, Heidelberg
Lektorat: Maria Schreier, Heidelberg
Zeichnungen: Christine Goerigk, Ludwigshafen
19 Satz: medionet Publishing Services Ltd., Berlin
Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin

20 SPIN 12027996

21 Gedruckt auf säurefreiem Papier 22/2122/cb – 5 4 3 2 1 0


V

Vorwort
Das Aufgabengebiet der Physiotherapeuten hat sich in den letzten Jahren rasant verändert und erweitert.
Die Veränderungen beruhen auf Fortschritten und Erkenntnissen in der Medizin und im Patientenma-
nagement, basierend auf der Umstrukturierung des Gesundheitswesens. Das Ziel der aktuellen Diskussi-
onen ist eine bezahlbare, möglichst hochqualitative Versorgung der Patienten mit »so wenig stationären
Behandlungen wie nötig und so vielen ambulanten Versorgungen wie möglich«!
Der demografische Wandel betrifft nicht nur die Gesellschaft, sondern auch das Gesundheitswesen un-
seres Landes und stellt eine Herausforderung an die Vorgehensweisen in Therapie und Rehabilitation von
Unfallverletzten dar.
Die Menschen werden rüstig älter und wollen am aktiven Leben unserer Gesellschaft teilhaben. Sie er-
warten eine kompetente und hochwertige medizinische Versorgung nach Verletzungen und funktionellen
Problemen. Dementgegen stehen die deutlich knapper werdenden finanziellen Mittel für stationäre, ambu-
lante und rehabilitative Maßnahmen.
So ist es nicht verwunderlich, dass die Politik nach Prävention und Eigeninitiative ruft und soziale Be-
nachteiligungen von Langzeitverletzten und alten Menschen in Kauf nimmt.
Nach operativer Versorgung werden Verletzte nach wenigen Tagen stationären Aufenthaltes in eine
ambulante oder stationäre Rehabilitationseinrichtung entlassen. Dort stehen nicht immer die Fachkräfte/
Physiotherapeuten zur Verfügung, die den ersten Heilungsprozess fachgerecht begleiten können. Alltags-
relevante Beeinträchtigungen werden oft nicht berücksichtigt und führen zu einer Überforderung der Pati-
enten. Soziale Situationen finden keinen Eingang in die Planung der postoperativen Phase. Viele Verletzte
sind in dieser Phase noch nicht rehabilitationsfähig im Sinne der Belastungsfähigkeit und evt. deshalb auch
nicht motivierbar. Sie benötigen eine weitere kurative Versorgung.
Kritisch diskutiert werden muss deshalb die Durchführung rehabilitativer Maßnahmen ohne Fachper-
sonal und die intensive Fortbildung von Therapeuten für den Rehabilitationsbereich.
Für eine erfolgreiche Rehabilitation ohne Folgeschäden und eine Rückführung in ein selbstbestimmtes
Leben müssen Patienten lernen, mit ihrem Körper und seinen Verletzungen umzugehen und die entspre-
chende Eigeninitiative zu ergreifen. Dieser Prozess muss von Therapeuten begleitet und eingeübt werden.
Patienten müssen deshalb gut informiert, aber auch motiviert werden.
Im Jahr 2006 wurden Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen der medizi-
nischen Rehabilitation veröffentlicht, um einen bestmöglichen Rehabilitationserfolg für die Teilhabe der
Patienten an Familie, Arbeit, Gesellschaft und Beruf zu erreichen.
Den Physiotherapeuten werden spezifische Aufgaben zugeordnet; sie sind für die kurativen Behand-
lungsformen ebenso ausgebildet wie für die rehabilitativen Maßnahmen. Ihre Behandlungen müssen im-
mer einen ganzheitlichen Ansatz zeigen; sie müssen den Verletzten während der Heilungsphasen betreuen
und seine individuelle Lebenssituation, Selbständigkeit, Mobilität, Arbeitssituation, Gefühlswelt und Ge-
sellschaftsteilhabe berücksichtigen.
Für Schüler bedeutet dies, sich in der Ausbildung ein umfassendes Wissen anzueignen, darüber hinaus
jedoch ein freies selbständiges Lernen in der Praxis. Körperwahrnehmung und Körpersprache müssen
ebenso erlernt werden wie das Erfassen der Konsequenzen von Verletzungen für den ganzen Menschen.
Schüler sollen Entdecken, Erforschen und neue therapeutische Wege Finden lernen, durch selbständiges
Lernen in kleinen Gruppen und durch Projekte.
Besonders ältere Menschen werden durch eine Verletzung, z.B. eine Schenkelhals- oder Oberarmkopf-
fraktur, aus der Lebensbahn geworfen. Sie verlieren sehr schnell ihre Selbständigkeit und werden dann oft
in Pflegeheime abgeschoben. Junge Physiotherapeuten können diesen Lebenseinschnitt noch nicht in sei-
ner ganzen Tragweite verstehen; sie müssen lernen, ihn wahrzunehmen und therapeutische Konsequenzen
daraus zu ziehen.
Immobilität ist jedoch nicht nur für den älteren Menschen, sondern für jeden Verletzten ein großes
Problem. Es bedeutet den Verlust selbständigen Handelns und Lebens. Unfallchirurgen wissen um die-
se Problematik und werden daher versuchen, die verletzte Struktur so effektiv wie möglich zu stabilisieren
und belastungsfähig zu machen.
VI Vorwort

In einer Gesellschaft, die Jugend, Sportlichkeit, Attraktivität und Mobilität besonders hoch wertet, wer-
1 den Kranke und Verletzte, die dem Arbeitsmarkt längere Zeit nicht zur Verfügung stehen oder gar ausfal-
len, sehr schnell zur Seite geschoben.
2 In der schnelllebigen Zeit, in der Zeit und Geld gleichgesetzt werden, wird dem Kranken und Verletz-
ten oft nicht die Zeit eingeräumt, die er zur Heilung einer Verletzung benötigt.
Der demografische Wandel hat auch besondere Auswirkungen auf die Gesundheit der Menschen aller
3 Altersgruppen. Eine sorgfältige und zielgerichtete Rehabilitation nach Verletzungen kann Folgekosten ein-
sparen, eine unsachgemäße Rehabilitation jedoch Kosten verursachend sein.
Ich sehe mich herausgefordert, mein Lehrbuch gründlich auf den Prüfstand zu stellen, um einerseits
4 Schülern das »Handwerk« unseres Berufes nahezubringen und meine Erfahrungen weiterzugeben und an-
dererseits neuere Erkenntnisse der Unfallheilkunde und der Physiologie sowie Aspekte der gesellschaft-
5 lichen Anforderungen aufzunehmen.
Den Anspruch, die Möglichkeiten der physiotherapeutischen Behandlung absolut umfassend darzu-
stellen, kann dieses Buch nicht erfüllen. Ich hoffe jedoch, Anregungen für ein eigenständiges Nachdenken
6 und Umsetzen zu geben.

7 Im August 2008
Margrit List

8
In diesem Buch wird im Interesse des Textflusses und der besseren Lesbarkeit einheitlich die männliche
Form für »Therapeut«, »Schüler«, »Arzt«, »Patient« benutzt. Angesprochen werden damit selbstverständ-
9 lich alle PhysiotherapeutInnen, SchülerInnen, ÄrztInnen und PatientInnen.

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VII

Dankesworte
Diese völlig neue 5. Überarbeitung meines Lehrbuches konnte ich nicht leisten ohne die zahlreichen Anre-
gungen, Hilfen zur Erstellung des Bildmaterials, Fototermine mit Schülern und Kollegen, Zusendungen der
Abbildungen, fruchtbaren Diskussionen, Hinweise auf aktuelle Literatur und die fachkompetente Beglei-
tung durch das Fachlektorat Medizin des Springer Verlages, Frau Marga Botsch, Frau Claudia Bauer und
der externen Lektorin, Frau Maria Schreier und Frau Michaela Ecker.
So ist es mir ein besonderes Bedürfnis, mich zu bedanken bei den Menschen, die mich unterstützt ha-
ben:
5 Frau Claudia Klose, Lehrkraft für Physiotherapie in der Chirurgie an der Physiotherapieschule im
BKH Günzburg und den Schülerinnen Eva-Maria Boehm, Daniela Schneider und dem Schüler Chri-
stian Assenbrunner.
5 Frau Birgit Jaspersen, Klinik für Physikalische Medizin, Klinikum Großhadern, Universität München.
5 Frau Barbara Dopfer, Praxis für Physiotherapie und Handrehabilitation, Regine Görges-Radina, Mün-
chen.
5 Herrn Uli Engelmann und Frau Geza Sturm, Praxis »movere«, München.
5 Frau Beatrice Göhler, Frankfurt.
5 Frau Helga Slivka, Rottach-Egern.
5 Herrn Fritz Zahnd, Forch/Schweiz.
5 Frau Christine Altmann, Staatl. Berufsfachschule für Physiotherapie im Klinikum Großhadern, Uni-
versität München.
5 Herrn OA Dr. Thomas Löffler, Chirurgische Klinik, Klinikum Großhadern, Universität München.
5 Frau Ingrid Wagner
IX

Inhaltsverzeichnis
1 Behandlungsgrundlagen, Heilungsprozesse und 4.2 Volkmann-Kontraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten . 1 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 51
1.1 Behandlungsgrundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 4.3 Phlebothrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
1.2 Allgemeingültige Begriffsdefinitionen . . . . . . . . . . . . . 3 Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Stabilitätsgrade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Charkteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . . 51
Muskelarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . 51
Tonusregulierung – Innervations-/Koordinationsschulung . 4 4.4 Embolie/Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Gelenkkontraktur – Gelenkblockierung. . . . . . . . . . . . . 4 Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Mobilisation – Mobilisierung – Aktivierung . . . . . . . . . . 4 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 52
Extension – Traktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . 52
Unterstütztes Gehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 4.5 Infektion/Osteitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Belastungsstufen des Gehens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Sensomotorik und Propriozeption . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Biomechanik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 53
1.3 Heilungsprozess des Bindegewebes . . . . . . . . . . . . . . 6 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . 53
Physiologie des Bindegewebes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Schädigungen des Bindegewebes . . . . . . . . . . . . . . . . 7 4.6 Pseudarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Wundheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Knochenheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 55
Knorpelheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . 55
1.4 Physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten . . . . . 11 4.7 Heterotope Ossifikation/Myositis ossificans . . . . . . . . . . 56
1.5 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Masßnahmen 56
2 Behandlungsplanung, Befunderhebung . . . . . . . . 13 4.8 Fehlstellungen/Gelenkinstabilitäten. . . . . . . . . . . . . . . 56
2.1 Grundsätzliches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 56
2.2 Planung der physiotherapeutischen Behandlung, Kriterien 4.9 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
und Dosierung der Behandlungsmaßnahmen . . . . . . . . 15
Planung der physiotherapeutischen Behandlung . . . . . . 15 5 Distorsionen, Verletzungen der Sehnen,
Kriterien für die Behandlungsdosierung . . . . . . . . . . . . 15 Bänder und Muskeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 5.1 Sehnen-, Band- und Kapselverletzungen . . . . . . . . . . . . 60
2.3 Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5.2 Partielle Bandrupturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Funktionsbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Zusatzbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 60
Befund eines Patientenbeispiels . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . 60
2.4 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 5.3 Komplette Bandrupturen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 63
3 Prä- und postoperative Physiotherapie . . . . . . . . . 37 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 63
3.1 Atemtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
3.2 Thromboseprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 5.4 Muskelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Therapeutische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
3.3 Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Clinical Reasoning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 65
Maßnahmen zur Schmerzreduzierung . . . . . . . . . . . . . 45 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . 65
3.4 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4 Früh- und Spätkomplikationen von Verletzungen . . 49 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.5 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
4.1 Kompartmentsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 6 Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 50 Sternumfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . 50 6.1 Wirbelfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
X Inhaltsverzeichnis

Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 7.3 Luxation des Schultereckgelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . 122


1 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 70 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Biomechanik, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 122
2 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 122
Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Spezielle Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
3 Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
6.2 Halswirbelfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 7.4 Sternoklavikulargelenkluxation. . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
4 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
94
95
7.5 Klavikulafraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
127
127
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 95 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 127
5 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen .
Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
96
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen .
Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
128
129
Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 7.6 Skapulafraktur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
6 6.3 Halswirbelsäulendistorsion/Schleudertrauma/ Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
»Whiplash Associated Disorder« (WAD) Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
(vorübergehende Subluxation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 129
7 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 7.7 Oberarmkopffraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 97 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
8 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . 97 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 132
Spezielle Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 132
6.4 Rippenfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
9 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 100 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
10 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen .
Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
100
100
7.8 Patientenbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
137
137
Atembefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
11 6.5 Sternumfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
100
101
7.9 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . . 101 8 Humerusschaftfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141


12 6.6 Patientenbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 142
13 6.7 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 142
Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
7 Frakturen und Luxationen im Bereich des Schulter- Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
14 gelenks und Rotatorenmanschettenrupturen . . . . . 105 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 8.1 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Biomechanik des Schultergelenks . . . . . . . . . . . . . . . . 107
15 7.1 Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks . . . . . 109 9 Ellenbogennahe Frakturen und Ellenbogenluxation. 151
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
16 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . .
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen .
109
109
9.1 Distale Humerusfraktur mit Gelenkbeteiligung . . . . . . . .
Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
152
152
Komplikationen/Begleitverletzungen . . . . . . . . . . . . . 111 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
17 Spätkomplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
111
112
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . .
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen .
152
152
Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 9.2 Ellenbogenluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
18 Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 155
7.2 Ruptur der Rotatorenmanschette . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 155
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 9.3 Radiusköpfchenfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
19 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 120 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 120 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 156
20 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen 156
Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
21
XI
Inhaltsverzeichnis

9.4 Olekranonfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 11.4 Frakturen der Handwurzelknochen . . . . . . . . . . . . . . . 199


Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 199
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 157 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 157 11.5 Frakturen der Metakarpalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 199
Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
9.5 Patientenbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 11.6 Frakturen der Grund-, Mittel- und Endphalangen . . . . . . 201
Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 201
ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 11.7 Luxation des Daumengrundgelenks. . . . . . . . . . . . . . . 201
9.6 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 201
10 Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur . . . . . 167 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 201
10.1 Unterarmfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 11.8 Replantation/Transplantation der Finger . . . . . . . . . . . . 201
Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen 201
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 11.9 Amputationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 169 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 169 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 204
Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 11.10 Beugesehnenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
10.2 Distale oder »klassische« Radiusfraktur . . . . . . . . . . . . . 175 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 207
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 175 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 207
Biomechanik, Behandlungsrichtlinien und therapeutische Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Komplikation: Tenolysen (Tendolysen) . . . . . . . . . . . . . 212
Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 11.11 Strecksehnenverletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
10.3 Patientenbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 213
ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 214
10.4 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
11 Handchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 11.12 Muskelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
11.1 Verletzungen und typische Erkrankungen an der Hand . . 192 11.13 Nervenverletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Allgemeine Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Allgemeine charakteristische Symptome/Leitsymptome. . 192 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 216
Allgemeines über Biomechanik, Behandlungsrichtlinien Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen 216
und therapeutische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 11.14 Gefäßverletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
11.2 Os-scaphoideum-Fraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 11.15 Kombinationsverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 220
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 197 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 220
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 197 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
11.3 Os-lunatum-Luxation, perilunäre Luxation. . . . . . . . . . . 198 11.16 Verbrennungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 198 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
XII Inhaltsverzeichnis

Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 221 14 Schenkelhalsfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261


1 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 221 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 262
2 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 262
11.17 Dupuytren-Faszienfibrose (Morbus Dupuytren) . . . . . . . 223 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
3 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 223 Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
4 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen .
Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
223
224
14.1 Patientenbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
277
277
Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
5 11.18
Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) . . . . . . . . . . .
224
225
14.2 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 15 Oberschenkelfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281


6 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 225 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen 226 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 282
7 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 282
Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
11.19 Patientenbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
8 Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
11.20 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 15.1 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
9
12 Beckenfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 16 Frakturen und Verletzungen im Bereich des
10 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
238
238
Kniegelenks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 238 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
11 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen .
Komplikationen und Nebenverletzungen . . . . . . . . . . .
238
240
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . .
Physiologische Grundlagen, Behandlungsrichtlinien und
297

Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 therapeutische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297


12 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 16.1 Distale Femurfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
12.1 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
13 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 301
13 Frakturen und Luxationen im Bereich des Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 301
Hüftgelenks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
14 13.1 Azetabulumfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 16.2 Tibiakopffraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
15 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 250 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 250 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
16 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Befunderhebung nach Osteosynthese in Akut- und
252 Charakteristische Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen .
302
303
Entlastungsphase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Komplikationen bei Kondylen-/Tibiakopffrakturen . . . . . 303
17 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
253
254 16.3
Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patellafraktur/Patellaluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
303
304
13.2 Hüftgelenkluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
18 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 304
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 255 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 304
19 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen 255 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Befunderhebung bei Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
20 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 16.4 Gelenkflächenersatz, komplette Kniegelenkprothese. . . . 307
Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 16.5 Kapsel-Band-Meniskus-Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . 308
13.3 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
21
XIII
Inhaltsverzeichnis

Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356


Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 308 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 356
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 308 Physiologische Grundlagen, Behandlungsrichtlinien und
Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 therapeutische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Befunderhebung bei Kapsel-Band-Meniskus-Verletzungen 310 18.1 Frakturen, Luxationen und Luxationsfrakturen . . . . . . . . 358
Behandlungskonzepte bei Kapsel-Band-Meniskus- Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 358
Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 358
16.6 Hintere Kreuzbandverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Befunderhebung nach Sprunggelenkfraktur mit
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 318 bewegungsstabiler Versorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 318 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
16.7 Kollateralbandrupturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 18.2 Kapsel-Band-Verletzungen des Sprunggelenks . . . . . . . . 365
Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 365
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 319 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 366
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 319 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Komplikationen bei allen Kapsel-Band-Verletzungen . . . . 320 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
16.8 Meniskusverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 18.3 Achillessehnenruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 320 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 367
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 320 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 367
Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
16.9 Verletzungen des Streckapparates . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 18.4 Patientenbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 329 Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 329 ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
16.10 Traumatische Schleimbeutelverletzung . . . . . . . . . . . . 329 18.5 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
16.11 Gelenkknorpelverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 329 19 Frakturen im Bereich des Fußes . . . . . . . . . . . . . . 373
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 329 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 19.1 Kalkaneusfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
16.12 Patientenbeispiel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 374
ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Biomechanik, Behandlungsrichtlinien und therapeutische
16.13 Patientenbeispiel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
16.14 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
17 Unterschenkelfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 19.2 Talusfraktur (Talusluxationsfraktur) . . . . . . . . . . . . . . . 382
Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 340 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 383
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 340 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 384
Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 19.3 Metatarsalfrakturen, Luxationen des Fußes . . . . . . . . . . 386
17.1 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
18 Frakturen und Luxationen im Bereich der Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 386
Sprunggelenke, Band- und Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 386
Achillessehnenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
XIV Inhaltsverzeichnis

19.4 Zehenfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387


1 Charakteristische Symptome/Leitsymptome . . . . . . . . . 387
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 387
Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
2 Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
19.5 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

3 20 Amputationen an der unteren Extremität. . . . . . . . 389


Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
4 Behandlungsrichtlinien, therapeutische Maßnahmen und
Prothetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
5 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
393
394
Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
6 20.1 Patientenbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
7 20.2 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

21 Polytrauma oder Serienverletzungen . . . . . . . . . . 407


8 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Charakteristische Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
9 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen . 408
Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410
10 Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
410
411
Patientenbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
11 21.1 Patientenbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Befundaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
419
419
ICF-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
12 21.2 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421

22 PNF-Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
13 22.1 Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
PNF-Grundmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
PNF-Übungsprogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
14 PNF-Grundprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
PNF-Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Vorbereitende PNF-Muster. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
15 Übungsprogramm auf der Matte . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
Rumpfaktivität/-stabilität, Rumpf-Becken-Bein-Stabilität. . 432
16 22.2
Gehschulung nach PNF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
433
434

17 23 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435

18
19
20
21
XV

Glossar
A
Aircast Sprunggelenkschiene
AMIS Hüftgelenkendoprothese
Atelektasen Verklebungen der Alveolen
Autologe Chondrozytentransplantation Verpflanzung körpereigener Chondrozyten
AVK Arteriovenöse Verschlusskrankheit

B
Bajonettstellung Dislokationsstellung einer distalen Radiusfraktur
Bankart-Läsion Verletzung und Abflachung des vorderen Pfannenrandes des
Schultergelenks
Bennett-Fraktur Fraktur der Basis des Metakarpale 1 mit medialer Abspren-
gung
Biodegradable Osteosynthese Osteosynthese mit resorbierbarem Material
Biodegradables Implantat z.B. Kollagenimplantat in einen Meniskus
Bone-tendon-bone-graft Technik bei Kreuzbandtransplantation mit Patellasehnendrittel
Bow-string-Phänomen Art Flitzebogen durch Verletzung der Ringbänder an einem
Finger

C
Canale-view-Aufnahme Röntgenbild bei Talusfraktur
CAT-CAM-Methode Form eines Prothesenschafts
CerviFix-Platte Plattenosteosynthese bei HWK-Frakturen
»Chirurgische Technik« Contract – Relax (PNF) gegen Führungskontakt (Münchener
Schule)
C-Leg Kniegelenkkonstruktion bei Oberschenkel-Modularprothese
Clinical Reasoning Anwendung von Fachwissen, Forschungsergebnissen, Fach-
praxis
Combination of Isotonics PNF-Technik mit dynamischer Muskelarbeit
Contract – Relax PNF-Entspannungstechnik
Core Stability Kernstabilität durch hohe Trainingsintensität mit globaler
Muskelarbeit
CPM Bewegungsschiene (Continuous Passive Motion)
Creep Druckwelle der Synovialflüssigkeit bei Belastung, Rückfluss bei
Entlastung
Crosslinks bindegewebige Brücken
CRP C-reaktives Protein, unspezifischer Entzündungsparameter
CRPS Complex Regional Pain Syndrome, früher Morbus Sudeck
oder Reflexdystrophie; tritt besonders nach Handverletzungen
auf
Crush Syndrome Ausgedehnter Muskelfaseruntergang bei schweren Traumen;
führt zu Nierenversagen

D
Débridement Operatives Säubern einer infizierten Wunde
Desault-Verband Schultergelenkverband
Diffusion Wanderung der Gasmoleküle zwischen Alveolarluft und
Lungenkapillarblut
XVI Glossar

Dual surface articulation-Prothese Kniegelenkprothese


1 Dynamik–Fuß Prothesenfuß

E
2 Epikondylitis Tennisellenbogen mit Reizerscheinungen am Epicondylus
lateralis humeri
3 Euler-Liljestrand-Reflex Vasokonstriktion von Lungenarteriolen, damit hypoventilierte
Alveolarbezirke auch minderdurchblutet werden. Es ist ein
Schutzmechanismus, um zu vermeiden, dass Shunt-Blut in den
4 Körperkreislauf gelangt

5 F
Fasziotomie Einschneiden von Haut und Faszien zur Entlastung des
Gewebedruckes
6 Fazilitationstechniken PNF-Verfahren zur Kontraktionsschulung eines Muskels
Flake Knochensplitter
7 Floating shoulder instabile Kombinationsverletzung der Skapula
Fourchettestellung Dislokationsstellung einer distalen Radiusfraktur

8 G
Galeazzifraktur Radiusschaftfraktur plus distale Ulnaluxation
Nagel zur Stabilisierung einer Schenkelhals- oder pertochan-
9 Gamma-Nagel
teren Fraktur
Gate-Control-Theorie Hemmung der Nozizeptoren, z.B. durch Bewegung
10 Gelenkpositionstest Test zur Diagnose einer WAD
Gilchrist-Verband Schlauchverband zur funktionellen Ruhigstellung des Schulter-
gelenks
11 Geschlossene Kette,
geschlossenes System,
12 Bewegungen im Bewegungen, bei denen der distale Körperabschnitt das Punk-
tum fixum bildet
Glasgow Coma Scale Klassifizierung von Polytraumapatienten
13 GPS Gelenkpositionstest zur Ermittlung des Bewegungs- und Lage-
empfindens der HWS
14 Guyon-Loge Loge für den N. ulnaris

H
15 Halo-Fixateur externer Fixateur bei HWS-Verletzungen
Hannoveraner Polytraumaschlüssel Klassifizierung von Polytraumapatienten
Hb Hämoglobin, roter Blutfarbstoff
16 Helix wire-Osteosynthese Drahtosteosynthese bei Oberarmkopffraktur
Hill-Sachs-Läsion Schultergelenkluxation mit dorsolateraler Impressionsfraktur
17 des Humeruskopfes
Hkt Hämatokrit, Anteil der zellulären Bestandteile am gesamten
Blutvolumen
18 Hold – Relax PNF-Entspannungstechnik
Huffing Hustentechnik
19 Hüter-Dreieck Ellenbogengelenkbeurteilung
Hypoxämie verringerte Sauerstoffsättigung im Blut

20 I
Ilizarow-Fixateur Ringfixateur nach Ilizarow
21 ICF Evaluationskonzept mit internationaler Klassifikation
XVII
Glossar

Impingement, subakromial Chronisches Syndrom nach Verletzung der Rotatorenman-


schette
IPPB Gerät Atemhilfsgerät zur Beatmung mit intermittierendem
Überdruck (Intermitted Positive Pressure Breathing)
Irradiation Overflow einer Muskelspannung auf andere Muskelgruppen
durch kraftvolle Haltearbeit
ISNY-Schaft Form eines Prothesenschaftes

J
Jet-Lavage Spülen einer infizierten Wunde
Joint-depression-type-Fraktur Typische Kalkaneusfraktur durch schräg einwirkende Gewalt
Joint-play translatorisches Gelenkspiel
Jones-Fraktur Metatarsale-V-Fraktur

K
Kallus Knochenaufbaugewebe durch eingewanderte Osteoblasten
Karpaltunnelsyndrom Kompression des N. medianus durch das Lig. retinaculum
flexorum
Klaviertastensymptom Symptom einer Klavikulafraktur
Kleinert-Gips/-Schiene Funktionsgips/-schiene nach Beugesehnennaht
Kollagensynthese Heilungsprozess von Kollagenfasern
Kompartmentsyndrom Multifaktorielle Gewebedruckerhöhung
Konsolidierungsphase Heilungsphase mit Kollagenumwandlung
Kraniozervikaler Flexionstest Test nach Hamilton zur Beurteilung der lokalen HWS-Musku-
latur

L
Lightcast Kunststoffgips
Ligne claire Beurteilung des horizontalen und vertikalen Gelenkspalts am
Sprunggelenk
Loge de Guyon Spalt zwischen Retinaculum flexorum und Kleinfingermusku-
latur

M
Malletstellung Endgliedstellung bei Strecksehnenabriss
Maisonneuve-Fraktur Tibiafraktur mit proximaler Fibulafraktur
Mobile-bearing-Prothese Kniegelenkprothese
Modularprothese Rohrskelett-Prothese
Mobilisation Maßnahme zur Verbesserung der Funktion einer Gewebe-
struktur
Mobilisierung Zurückführen eines Patienten in die Selbständigkeit
Monteggia-Fraktur Ulnaschaftfraktur und Radiusköpfchenluxation
Morbus Dupuytren Faszienfibrose einer Palmar- oder Plantaraponeurose
Mortise-view-Aufnahme Röntgenaufnahme am Sprunggelenk
Motor-Control-Stability-Training Trainingsform lokaler und globaler Muskeln
Mukoziliäre Clearance Selbstreinigung der Bronchien
Myositis ossificans Verknöcherung im Muskel durch heterotope Ossifikation

N
Neck-Disability- Index (NDI) Fragebogen zur Schmerzintensität, Sensibilität und Muskel-
funktion bei WAD
Nekrose abgestorbenes Gewebe
XVIII Glossar

Neutralstellung Ruhestellung eines oder mehrerer Gelenke, in der alle Kapsel-


1 anteile gleichmäßig entspannt sind
Non-Union Pseudarthrose
2 O
Offenes System,
3 offene Kette,
Bewegungen im Bewegungen einzelner oder mehrere Gelenke im freien Raum
Osteitis Knochen- und Weichteilinfektion (früher Osteomyelitis)
4
P
5 Parierfraktur isolierte Ulnafraktur
Pari-Pep-Gerät Atemhilfsgerät
PEP-Geräte Atemgeräte, die einen positiven Ausatemdruck/Widerstand
6 (Positive Exspiratory Pressure) erzeugen
Perfusion Durchblutung der Lungenkapillaren
7 Perfusionsdruck Druck innerhalb der Lungenkapillaren durch Blutfüllung
Phalen-Test Test zur Ermittlung eines Karpaltunnelsyndroms
Phantomgefühl, -schmerz Wahrnehmung oder Schmerzen eines amputierten Körper-
8 teiles
Piezoelektrischer Effekt Elektrische Spannungsänderung bei Formveränderung des
Kollagens
9 Pilon-tibial-Fraktur Distale Tibiafraktur mit Beteiligung der Gelenkfläche
Pilon-radial-Fraktur Gelenkfraktur des Radius analog zu Pilon-tibial-Fraktur
10 Proliferationsphase Heilungsphase der Gewebsstrukturen (5. – 21. Tag posttrau-
matisch/postoperativ), in der Fibro- und Myofibroblasten neu
aufgebaut werden
11 Propriozeption Eigenwahrnehmung des Körpers, bezogen auf das Stellungs-
oder Lageverhalten
12 Pyrogoff Vorfußamputation nach Pyrogoff
PTS Polytraumaschlüssel nach Tscherne et al.

13 Q
Quantifikation Zahlenmäßiges Erfassen von Daten
14 Quickwert Thromboseplastinzeit

R
15 RC-Cornett Atemhilfsgerät
Replikation PNF-Technik zur Schulung von Aktivitäten
Rhythmic Initiation PNF-Technik zur Bewegungseinleitung
16 Rhythmic Stabilization PNF-Technik, Rhythmische Stabilisation
Rockwood-Verletzungen Einteilung der Schultereckgelenkverletzungen
17 Rolando-Fraktur Y- oder T-Fraktur des Metakarpale I
Rotatorenmanschette Schultersehnenkappe, bestehend aus den Sehnen der Mm.
teres minor, infra- und supraspinatus, subscapularis
18
S
19 SAL-Knie (self aligning knee replacement) Knieprothese
Scarextractor Kleines Schröpfgerät zur Narbenbehandlung in der Hand-
chirurgie
20 Schanzkrawatte Weiche Schaumstoffstütze nach Halswirbelsäulenverletzungen
Schanzschraube Befestigungsschraube bei einem Fixateur externe
21 Sarmiento-Gips Unterschenkelgips mit Einschluss der Patella
XIX
Glossar

Sensomotorik Fähigkeit der Skelettmuskulatur, eine Bewegung zu steuern


Sequester Knochensplitter
Shuttle-Lock Teil einer Kniegelenkprothese
Silikon-Liner Teil einer Modularprothese
SMI-Atemtrainer Bewirkt langanhaltendes Einatmen (Sustained Maximal Inspi-
ration)
somato-viszerale Sensibilität Tiefensensibilität
Spiegeltherapie Bewegungstherapie zur Wahrnehmung von Bewegungen eines
verletzten Körperabschnittes, die die gesunde Extremität vor
dem Spiegel ausführt
Spiraldynamik nach Larsen Übungen zur Verschraubung des Fußes, Rückfuß gegen Vor-
fuß
Spongiosaplastik Auffüllen von Knochendefekten mit körpereigener Spongiosa
(meist aus dem Beckenkamm)
Stabilizing Reversals PNF Technik
»Stop and go«-Technik Technik zur Bewegungsverbesserung, bei der der Patient selbst
die Bewegungsgrenze bestimmt
Stretch kurzer Dehnreiz eines Muskels (PNF-Technik)
Sulcus-ulnaris-Syndrom N. ulnaris-Verletzung mit Sensibilitätsstörungen, D4 und D5
Syme-Amputation Exartikulation des oberen Sprunggelenks

T
Tendovaginitis auch Tenosynovitis, Sehnenscheidenentzündung
TENS Transkutane Elektrische Nervenstimulation
Timing for Emphasis PNF-Technik, Betonte Bewegungsfolge
Tinel-Test Test zur Ermittlung eines Karpaltunnelsyndroms
Tongue-type-Fraktur Frakturtyp einer Kalkaneusfraktur durch senkrechte Gewalt-
einwirkung
Tossy Einteilung der Schultereckgelenkverletzungen
Tuber-Gelenkwinkel Winkel zwischen der Subtalargelenkachse und der Tangente
des tuber calcaneus
Tubercule de Chaput Knochenfragmentabsprengung an der Tibia bei Sprunggelenk-
fraktur

U
UFN Unreamed Femoral Nail, Oberschenkelnagel

V
Vacoped Schiene zur Sprunggelenkstabilisierung
Vario-Resistance-Pressure-Gerät Atemhilfsgerät
VAS Visuelle Analogskala zur Schmerzerfassung
Vasodilatation Weitstellung der Gefäße
Vasokonstriktion Engstellung der Gefäße
Verstärkungstechnik PNF Technik mit Ausnützung von Irradiation durch kräftige
Haltespannung eines Muskels
Virchow-Trias Symptome einer Thrombose
Volkmann-Kontraktur ischämische Schädigung der Muskulatur und der peripheren
Nerven
VRP 1 Desitin-Gerät Atemhilfsgerät »Trillerpfeife«
VRP-Gerät »Flutter« Gerät, das einen veränderlichen Widerstandsdruck erzeugt,
der die Ausatemluft in Schwingungen versetzt (Vario Resis-
tance Pressure)
XX Glossar

W
1 WAD Whiplash Associated Disorder, Schleudertrauma
Winterstein-Fraktur extraartikuläre Fraktur des Metakarpale I
2 Z
Zuggurtung Osteosynthese mit Spickdrähten und Drahtschlaufe
3 Zyklopssyndrom kugelförmige Narbenbildung am Ansatz eines Kreuzband-
transplantats
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
1

Behandlungsgrundlagen,
Heilungsprozesse und physiotherapeutische
Behandlungsmöglichkeiten

1.1 Behandlungsgrundlagen – 2 1.3 Heilungsprozess des


Bindegewebes – 6
1.2 Allgemeingültige Physiologie des Bindegewebes – 6
Begriffsdefinitionen – 3 Schädigungen des Bindegewebes – 7
Stabilitätsgrade – 3
Wundheilung – 7
Muskelarbeit – 3
Knochenheilung – 9
Tonusregulierung – Innervations-/
Knorpelheilung – 10
Koordinationsschulung – 4
Gelenkkontraktur – 1.4 Physiotherapeutische
Gelenkblockierung – 4 Behandlungsmöglichkeiten – 11
Mobilisation – Mobilisierung –
Aktivierung – 4
1.5 Literatur – 12
Extension – Traktion – 4
Unterstütztes Gehen – 5
Belastungsstufen des Gehens – 5
Sensomotorik und
Propriozeption – 5
Biomechanik – 6
2 Kapitel 1 · Behandlungsgrundlagen, Heilungsprozesse und physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten

Die Behandlung Unfallverletzter ist ein wichtiges Aufgabenge- 5 Entstehung von Schmerz und die Möglichkeiten der
1 biet in der Physiotherapie. Physiotherapeuten stellen ihre Fach- Schmerztherapie,
kenntnisse und speziellen Techniken zur Verfügung und stim- 5 angewandte Physik, Trainings- und Bewegungslehre,
2 men in enger Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten 5 Elektro-, Kryo- und Wärmetherapie und deren Wirksam-
ihre Maßnahmen und Behandlungsdosierung für den Patienten keit,
ab. Dies ist umso notwendiger geworden, da die Patienten heu- 5 krankengymnastische Behandlungstechniken,
3 te unter dem Zwang der Kostenminderung schon in der frühen 5 Befunderhebung und Untersuchungstechniken,
Heilungsphase einer Verletzung nicht mehr stationär weiterbe- 5 Prävention und Rehabilitation,
handelt werden. 5 Sozialwissenschaften,
4 Das Aufgabengebiet ist heute derart umfangreich, dass eine 5 Krankheitslehre der Chirurgie/Traumatologie, Versorgung
Spezialisierung unumgänglich geworden ist. In der Ausbildung und Stabilitätsgrade der Verletzungen.
5 soll die Grundlage für eine verantwortliche und kompetente Be-
rufstätigkeit vermittelt werden. Planung einer Behandlung
Das Ziel physiotherapeutischer Behandlungen ist die Wie- Im Chirurgie-/Traumatologie-Unterricht lernen die Schüler,
6 derherstellung der bestmöglichen oder vollen Funktion aller die Zusammenhänge zwischen den allgemeinen und speziellen
Strukturen des menschlichen Körpers, um ein selbstbestimmtes Symptomen (charakteristische Symptome/Leitsymptome) ei-
7 Leben in unserer Gesellschaft und Arbeitswelt zu ermöglichen. ner Verletzung und deren Versorgung zu erkennen, Folgeschä-
Symptomorientierte Behandlungen betreffen in erster Linie den für die individuelle Lebenssituation des Patienten wahrzu-
den aktiven Bewegungsapparat und die senso- und neuromo- nehmen und alle Aspekte unter Berücksichtigung des Heilungs-
8 torische Steuerung. Wie inzwischen erforscht, können physio- prozesses in einen Therapieplan einzuordnen. In den einzelnen,
therpeutische Behandlungen einen entscheidenden Beitrag bei den spezifischen Verletzungen zugeordneten Kapiteln werden
der Regeneration verletzter Strukturen leisten. Zur Unterstüt- gesondert Leitsymptome, biomechanische Gegebenheiten, Hei-
9 zung der aktiven Bewegungstherapie werden spezifische passive lungsverlauf und ärztliche Maßnahmen beschrieben.
Maßnahmen, z.B. aus der Manuellen Therapie eingesetzt. Physi- Eine weitere Grundlage für die Planung und Durchführung
10 otherapeuten können ein sensomotorisches und propriozeptives physiotherapeutischer Maßnahmen muss die ganzheitliche und
Training durchführen, wenn z.B. durch Traumen eine sichere lokale, individuelle Befunderhebung/Evaluation sein.
und koordinierte Bewegung verloren ging. Sie verbessern damit Als Standard wird heute das Evaluationskonzept »Internati-
11 die kinästhetische Wahrnehmungsfähigkeit, Ökonomisierung onale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und
und Optimierung von Haltung und Bewegung. Gesundheit« (ICF-Modell) des DIMDI-WHO-Kooperations-
12 Physiotherapeuten haben darüber hinaus pädagogische zentrums (Stand 2005) angesehen (7 Kap. 2.1, ICF-Modell).
Aufgaben zu erfüllen. Sie müssen den Patienten motivieren, mit
seiner Verletzung positiv umzugehen und sich selbständig an Wichtig
13 der Wiederherstellung der Bewegungsfähigkeit zu beteiligen.
In der Checkliste des ICF-Modells werden mentale, sen-
sorische, medizinische und funktionelle Symptome sowie
14 Verhaltensprobleme und Beeinträchtigungen der individu-
1.1 Behandlungsgrundlagen
ellen Lebenssituation ermittelt und gewertet. Physiothera-
15 Grundlegende Kenntnisse peuten sollten diese Befunddokumentationen kennen und in
der Praxis zur Evaluation ihrer Behandlungen, aber auch für
Die Anforderungen an physiotherapeutische Behandlungen
wissenschaftliches Arbeiten nutzen.
in der Traumatologie erfordern grundlegende Kenntnisse und
16 Fähigkeiten der Schüler und der praktizierenden Physiothera-
peuten. Dabei müssen die ärztlichen Ent- und Belastungsvorgaben
17 Folgende fachliche Kenntnisse bzw. Fertigkeiten sollten zur und der jeweilige physiologische Heilungsverlauf der einzel-
Verfügung stehen: nen Strukturen Beachtung finden. Gerade in den letzten Jah-
5 angewandte Anatomie, Bau und Funktion des mensch- ren wurden wichtige Veröffentlichungen im Fachbereich »An-
18 lichen Körpers, gewandte Physiologie« (van den Berg 2001, 2003) auf den Markt
5 Physiologie, Funktion des Herz-Kreislauf-Systems, der At- gebracht, die wissenschaftlich belegen, in welchen Phasen ein
19 mung und der senso- neuro-motorischen Steuerung des Heilungsprozess abläuft. Diese Erkenntnisse können nun von
Bewegungsapparates, Physiotherapeuten bei ihren therapeutischen Tätigkeiten um-
5 angewandte Physiologie, insbesondere Normverhalten und gesetzt werden.
20 Heilungsabläufe verletzter Strukturen und deren Konse- Alle Lerninhalte sind Bestandteil der physiotherapeutischen
quenzen für die Physiotherapie, Ausbildung (s. auch Lehrplan für Berufsfachschulen der Physio-
21 therapie in den verschiedenen Bundesländern, z.B. Bayern).
1.2 Allgemeingültige Begriffsdefinitionen
3 1

Diese Lerninhalte in die klinische Arbeit in der Trauma- Stabilitätsgrade


tologie zu transferieren, ist eine wichtige Aufgabe für Schü-
ler. Dieses Buch kann diesen Transfer weder umfassend leisten Lagerungsstabilität
noch Wege des methodischen Vorgehens aufzeigen. Ich hoffe Als »lagerungsstabil« bezeichnet man die geringste Stufe eines
jedoch, dass Schüler und praktizierende Physiotherapeuten Hil- chirurgischen/orthopädischen Behandlungsergebnisses. Es
festellungen und Impulse erfahren für die Evaluation ihrer Pati- bedeutet, dass eine physiotherapeutische Behandlung weder
enten und die Planung und Durchführung ihrer Behandlungen. passiv noch assistiv oder aktiv an dem betroffenen Körperab-
Dabei sind ärztliche Versorgungen, erreichter Stabilitätsgrad, schnitt durchgeführt werden darf. In der Regel erfordern die
Heilungsverlauf und Gesamtsituation der Verletzten zu berück- Verletzungen eine äußere Ruhigstellung oder eine ruhigstel-
sichtigen. lende Lagerung. Techniken zur Verbesserung der Atmung, des
venösen und lymphatischen Rückstroms, der Durchblutung
Integration neuer Entwicklungen und der Schmerzreduktion sind proximal der Verletzung ein-
Grundlagenforschungen für die Rehabilitation von Verlet- zusetzen.
zungen führten auch Neurophysiologen und Orthopäden
durch; sie beschrieben die Bedeutung der Sensomotorik und Pro- Bewegungsstabilität
priozeption (Jerosch, Heisel 2004). Als »bewegungsstabil« bezeichnet man die Festigkeit ei-
Die sehr schnell fortschreitende Weiterentwicklung opera- ner Struktur für die Bewegung eines Gelenks oder Körperab-
tiver Techniken der Traumatologen und die Verwendung mo- schnittes in seinen physiologischen, aktuell möglichen oder
derner Materialien für Osteosyntheseverfahren verändern die therapeutisch begrenzten Bewegungsausmaßen. Die Bewegung
Be- und Entlastungszeiten nach Verletzungen. Zusätzlich zwin- kann passiv, assistiv oder aktiv gegen das Eigengewicht ausge-
gen finanzielle Engpässe im Gesundheitswesen die Patienten führt werden. Sie bedeutet eine geringe Anforderung an die Be-
sehr viel schneller in die Selbständigkeit. wegungsfestigkeit der betroffenen Struktur, fördert jedoch die
Durchblutung und unterstützt den Heilungsprozess.

1.2 Allgemeingültige Belastungsstabilität


Begriffsdefinitionen Als »belastungsstabil« bezeichnet man die physiologische Be-
lastbarkeit eines Körperabschnittes. Bewegungen und Übungen
Zur Verständigung mit Ärzten und anderen Vertretern medi- können abgestuft gegen Widerstand durchgeführt werden. In
zinischer Fachberufe bedarf es einer einheitlichen Sprache. Die der Rehabilitation bedeutet Belastungsstabilität die höchstmög-
Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) hat in ihrer liche medizinische Therapiestufe.
Sektion Physikalische Medizin (2004) rehabilitationsrelevante
Begriffe definiert, die für alle medizinischen Fachbereiche gel- Trainingsstabilität
ten. In der Physiotherapie wichtige Begriffe sind in . Über- Als »trainingsstabil« bezeichnet man die maximale Belastbarkeit
sicht 1.1 aufgelistet und nachfolgend beschrieben. einer Körperregion durch aktive Bewegungsabläufe gegen die
Schwerkraft und gegen Widerstand mit einer erhöhten Anzahl
von Übungswiederholungen. Symptome der Instabilität wie
. Übersicht 1.1. Begriffsdefinitionen Schmerz, Kraftmangel, Bewegungseinschränkungen der ver-
5 Stabilitätsgrade, letzten Strukturen dürfen nicht auftreten.
5 Muskelarbeit,
5 Tonusregulierung, Innervations-/Koordinationsschu-
lung, Muskelarbeit
5 Bewegungseinschränkungen,
5 physiotherapeutische Behandlungsformen, Statische Muskelarbeit
5 Gehformen, Mit statischer Muskelarbeit bezeichnet man die Haltearbeit
5 Belastungsstufen beim Gehen, eines Muskels gegen die Schwerkraft, bei aufliegender Kör-
5 Propriozeption und Sensomotorik, perregion gegen Handkontakt oder Widerstand. Isometrische
5 Biomechnanik. Muskelarbeit bedeutet inhaltlich das Gleiche, bezieht sich aber
auf die gleichbleibende Muskellänge.

Dynamische Muskelarbeit
Als dynamische Muskelarbeit bezeichnet man die Muskelarbeit,
die unter Veränderung der Muskellänge und Muskelspannung er-
folgt. Es gibt zwei Formen der dynamischen Muskelarbeit:
4 Kapitel 1 · Behandlungsgrundlagen, Heilungsprozesse und physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten

5 konzentrische Muskelarbeit und Gelenkkontraktur – Gelenkblockierung


1 5 exzentrische Muskelarbeit.
Gelenkkontraktur
2 Bei der konzentrischen Muskelarbeit nähern sich Ursprung und
Ansatz an, bei exzentrischer Muskelarbeit entfernen sich Ur-
Unter Kontraktur versteht man eine persistierende mechanische
Funktionseinschränkung von Gelenk- und/oder Weichteilstruk-
sprung und Ansatz unter Spannung. Als Punktum fixum kön- turen mit morphologischem Korrelat. Sie kann als »funktionell«
3 nen Ursprung und Ansatz auch vertauscht werden. bezeichnet werden, wenn sie durch Schonhaltung, Immobilisa-
tion oder reflektorische Muskelverkürzung entstanden ist. Sie
Isokinetische Muskelarbeit wird als »strukturell« bezeichnet, wenn sie durch eine Gelen-
4 Unter isokinetischer Muskelarbeit versteht man eine maschinell kinkongruenz, Muskel- und Bindegewebsschrumpfung, Parese
gesteuerte Bewegung mit sich veränderndem Widerstand bei oder Narbenbildung entstanden ist.
5 gleichbleibender Bewegungsgeschwindigkeit. Die Bewegungs-
grenzen werden vorgegeben. Gelenkblockierung
Unter einer Blockierung versteht man eine mechanische Funk-
6 tionseinschränkung eines Gelenks, die in allen Gelenkpositi-
Tonusregulierung – Innervations-/ onen des physiologischen Bewegungsausmaßes ohne morpho-
7 Koordinationsschulung logisches Korrelat des umgebenden Gewebes besteht.
Beide Kontrakturformen sind therapiezugänglich.
Tonusregulierung
8 Unter Tonusregulierung versteht man die Beeinflussung des in-
dividuellen Erregungs- und Spannungszustandes der Musku- Mobilisation – Mobilisierung – Aktivierung
latur durch physiotherapeutische, physikalische, psychothera-
9 peutische und medikamentöse Maßnahmen. Mobilisation
Unter Mobilisation verstehen Ärzte und Physiotherapeuten
10 Innervations-/Kontraktions-/ operative, apparative oder manuelle therapeutische Maßnah-
Koordinationsschulung men zur Verbesserung der Funktion von Gewebestrukturen
Unter »Innervationsschulung« verstehen die Autoren der DGU und/oder Körperabschnitten.
11 die Wiederherstellung und Verbesserung der motorischen und
sensiblen Innervation. Mobilisierung
12 In der einschlägigen Literatur gibt es den Begriff »Innerva- Unter Mobilisierung verstehen Physiotherapeuten und Pflege-
tionsschulung« nicht. Innervation ist eine Leistung des zentra- kräfte Maßnahmen, die den Patienten in die Selbständigkeit sei-
len und peripheren Nervensystems und bedeutet »nervale Ver- nes Alltags zurückführen sollen.
13 sorgung von Körpergeweben und Organen«. Diese kann man
nicht schulen. Aktivierung
14 Physiotherapeuten verstehen unter »Kontraktionsschulung« Unter Aktivierung verstehen Ergotherapeuten, Physiothera-
die Verbesserung der Kontraktionsfähigkeit. Eine Kontrakti- peuten und Pflegekräfte Maßnahmen, die die Wiedererlangung
onsschulung der Muskulatur ist abhängig von einem intakten oder Verbesserung der Aktivitäten des täglichen Lebens eines
15 oder sich regenerierenden zentralen oder peripheren Nerven- Patienten erreichen sollen.
system. Die Kontraktionsfähigkeit kann durch störende Einflüs-
se wie Schmerz, Gewebeverletzung oder -entzündung vermin-
16 dert sein. Extension – Traktion
Unter »Koordinationsschulung« versteht man das Einüben
17 eines geordneten Zusammenspiels von Muskeln oder Muskel- Traktion
gruppen, um eine zielgerichtete Bewegung auszuführen. Diese Unter Traktion versteht man eine passive Maßnahme an einem
muss in Muskelkraft und Kontraktionsgeschwindigkeit der An- oder mehreren Gelenken einer Extremität durch manuellen
18 forderung angepasst werden. oder apparativen Zug. Dabei werden die Gelenkpartner ohne
Winkelveränderung voneinander entfernt. Traktion bedeutet
19 Wichtig in der Traumatologie auch den Längszug einer Extremität oder
eines Körperabschnittes zur Wiederherstellung einer physiolo-
Tonusregulierung, Kontraktions- und Koordinationsschulung
gischen Extremitätenlänge oder eine Ruhigstellung von Verlet-
20 (propriozeptives, sensomotorisches Training) sind primäre
zungen (z.B. apparative Traktion bei zentraler Hüftgelenkluxa-
Behandlungsschritte für ein nachfolgendes Krafttraining.
tion).
21
1.2 Allgemeingültige Begriffsdefinitionen
5 1

Extension Minimal belastendes Gehen


Unter Extension versteht man eine aktive oder passive Gelenk- Unter einer Minimalbelastung versteht man eine geringe Bela-
bewegung um eine transversale Achse, wobei sich die Gelenk- stung des betroffenen Beins im physiologischen Bewegungsab-
partner voneinander entfernen. lauf des Gehens im Drei-Punkte-Gang. Beim Sitzen und Stehen
darf das Bein mit seinem Eigengewicht abgestellt werden.
Das minimal belastende Gehen kann mit allen Hilfsmitteln
Unterstütztes Gehen durchgeführt werden, es ersetzt die früher benutzten Begriffe
»Gehen mit Boden- oder Sohlenkontakt« und »Gehen mit 5–
Drei-Punkte-Gang 10 kg Belastung«.
Unter Drei-Punkte-Gang versteht man das Gehen mit zwei Un-
terarmstützen oder anderen Hilfsmitteln, wenn beide Stüt- Teilbelastendes Gehen
zen die Belastung eines verletzten Beins reduzieren. Sie beglei- Unter teilbelastendem Gehen versteht man Gehen mit einer
ten das zu entlastende Bein und übernehmen Gewicht in der vom Arzt in Kilogramm oder Prozentzahl/Körpergewicht vor-
Standphase, so dass immer drei Punkte den Boden berühren. gegebenen Belastung. Sie wird auf Waagen eingeübt. Gehhilfen
Die ärztliche Vorgabe der Belastung sollte dabei beachtet wer- sind dazu nötig.
den. Der Drei-Punkte-Gang ermöglicht ein entlastendes, mini-
mal- oder teilbelastendes Gehen. Vollbelastendes Gehen
Unter vollbelastendem Gehen verstehen Physiotherapeuten das
Zwei-Punkte-Gang Gehen ohne Gehhilfen. Das betroffene Bein muss das Körper-
Unter Zwei-Punkte-Gang versteht man das gleichzeitige Aufset- gewicht in jeder Schrittphase tragen. Es werden keine Hilfsmit-
zen einer Stütze mit dem kontralateralen Bein, gefolgt von Stüt- tel mehr benötigt. Ärzte verstehen darunter die erreichte Trag-
ze und Bein der jeweiligen Gegenseite. Diese Gangart kann ein fähigkeit einer verletzten Struktur (durch Fraktur, Bandläsion
Bein oder beide Beine teilweise entlasten. etc.) bezogen auf den Heilungsprozess, auch wenn die funkti-
Kritisch bewertet wird das Gehen mit einer Unterarmstüt- onelle Vollbelastung noch nicht erreicht ist, z.B. wegen einer
ze, wenn eine Entlastung indiziert ist. Ältere Menschen benut- Muskelschwäche, Schmerzen, Kontrakturen oder fehlender
zen bei Unsicherheit einen oder zwei Gehstöcke (7 Kap. 14, Ausdauer. Physiotherapeuten erarbeiten dann unter Benutzung
Gehschulung). weiterer Hilfsmittel die funktionelle Stabilität des betroffenen
Beins und seines schmerzfreien Einsatzes bei voller Belastung.
Durchschwunggang, Zuschwunggang Van den Berg (2001, 2003) bestätigt durch seine Grundlagenfor-
Unter einem Durchschwunggang versteht man das gleichzei- schung meine Meinung, dass jede Belastungssteigerung nur im
tige Durchschwingen beider Beine vor die Stützen, unter einem schmerzfreien Bereich vorgenommen werden sollte, damit eine
Zuschwunggang das gleichzeitige Schwingen beider Beine zwi- optimale Regeneration erreicht werden kann.
schen die Stützen. Die Körperlast wird dabei auf die Arme über-
tragen.
Sensomotorik und Propriozeption
Wichtig
Die Fähigkeit der Skelettmuskulatur, Kraft, Ausdauer, Ge-
Die Sonderformen Durchschwunggang und Zuschwunggang
schwindigkeit, Richtung und Bewegungsausmaß fein abgestuft
werden bei Patienten mit einer Querschnittslähmung ange-
zu steuern, wird als Sensomotorik bezeichnet (Jerosch, Heisel
wandt.
2004). Diese ist abhängig von:
5 anatomischen Gelenkstellungen,
5 intakten Gelenk- und umgebenden Gewebestrukturen und
5 einer funktionsfähigen Muskulatur.
Belastungsstufen des Gehens
Propriozeption ist die Fähigkeit der Eigenwahrnehmung des
Entlastendes Gehen Körpers, seines Stellungs- oder Lageverhaltens, seiner Kraftent-
Unter entlastendem Gehen versteht man eine völlige Entlastung wicklung und Bewegung. Sie wird auch als kinästetische Sen-
des betroffenen Beins; es berührt den Boden nicht. Entlastendes sibilität oder Tiefensensibiltät bezeichnet. Genauer beschrieben
Gehen wird heute seltener verordnet. Es kann im Gehbarren, wird sie mit somato-viszeraler Sensibilität, denn diese Bezeich-
Gehwagen, Rollator und mit Unterarmstützen (z.B. bei Versor- nung beinhaltet die Empfindungen der Haut, den Tastsinn, das
gung mit einem Liegegips) eingeübt werden. Temperaturempfinden und die Nozizeption.
6 Kapitel 1 · Behandlungsgrundlagen, Heilungsprozesse und physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten

Diese Fähigkeiten erlauben der Muskulatur, koordinierte Be- Sie stehen entweder im Gleichgewicht (stabile Situation) oder
1 wegungen durchzuführen, z.B.: im Ungleichgewicht, wobei Bewegung mit entsprechender Be-
5 schnell auf unterschiedliche Reize zu reagieren, schleunigung entsteht.
2 5 räumliche, zeitliche dynamische Anforderungen zu diffe-
renzieren, Gelenkstabilität
5 sich wechselnden Situationen anzupassen (Gleichgewicht), Unter Gelenkstabilität in der Bewegungsebene versteht man die
3 5 Bewegungen ausdauernd auszuführen, Fähigkeit eines Gelenks, während des gesamten Bewegungs-
5 Bewegungen unter Zeitdruck präzise und schnell auszu- weges eine adäquate funktionelle Position einzunehmen (Bur-
führen (Reaktion). stein 1997).
4 Unter Gelenkstabilität in der Transversalebene versteht man
Alle afferenten Wahrnehmungen aus Hautsensoren, Muskelspin- die Fähigkeit, laterale Bewegungen, Translations- und Rotati-
5 deln, Sehnen- und Gelenkrezeptoren werden vom ZNS aufge- onsbewegungen so zu kontrollieren, dass der zentrale Knorpel-
nommen und für Körperstellungen und -bewegungen verwertet. bereich bei der Ausführung einer physiologischen Bewegung
Die durch Traumen gestörte Sensomotorik und Proprio- mit adäquater Kompression belastet wird.
6 zeption kann durch ein gezieltes Training verbessert werden.
Ziel ist die Wiederherstellung der Ökonomisierung und Opti- Hebelgesetze
7 mierung der Abstimmung zwischen Bewegung und Haltung. Bedeutung für die physiotherapeutische Bewegungstherapie
Dies geschieht durch Schulung haben auch die Hebelgesetze und ihre Auswirkung auf die Be-
5 des Gleichgewichts, lastung der Körperteile. Eine positive Kraftübertragung ent-
8 5 der statischen und dynamischen Stabilisierung von Mus- steht, wenn der Kraftarm länger ist als der Lastarm; eine ne-
kelketten für einen ökonomischen Bewegungsablauf, gative Kraftübertragung entsteht bei kleinerem Kraftarm. Eine
5 der Stabilität der Gelenke, kleinere Kraft kann also bei entsprechend längerer Entfernung
9 5 der räumlichen und zeitlichen Wahrnehmung und vom Drehpunkt eine größere Last bewegen. Eine größere Kraf-
5 des Reaktionsvermögens. tentwickung, die am kürzeren Hebel ansetzt, beschleunigt die
10 Bewegung einer kleineren Kraft über eine größere Distanz.
In den einzelnen, den speziellen Verletzungen zugeordneten
Kapiteln wird spezifisch auf die Behandlungsmöglichkeiten für > Beispiel
11 ein sensomotorisches Training eingegangen. Das Heben eines schweren Gegenstandes, der nahe am Körper
hochgehoben wird, benötigt weniger Kraftaufwand als das He-
12 ben aus einer vom Körper entfernten Stellung.
Biomechanik
Eine größere Kraftleistung wird erforderlich bei Bewegungen
13 Biomechanische Grundlagenforschungen wurden schon vor ei- im offenen System, wobei die konzentrische oder exzentrische
nigen Jahren in die Lehrpläne der Physiotherapieschulen auf- Muskelarbeit mehr intramuskuläre Bindegewebsanteile bean-
14 genommen. Durch die Autoren der Manuellen Therapie wur- sprucht. Dies hat Bedeutung für die Anwendung von Bewe-
de die Arthrokinematik der Gelenke als Rotations-, Roll- und gungen im offenen System während der Proliferationsphase des
Gleitbewegung definiert. Dabei kann sich ein Gelenkpartner verletzten Bindegewebes.
15 gegen den anderen oder beide gleichzeitig bewegen. Die Bewe- Im geschlossenen System, wenn Fuß oder Hand das Punk-
gung der Gelenkpartner kann linear voneinander entfernend tum fixum bilden, sichert die Muskulatur die Gelenkstellung
(Traktion) oder translatorisch parallel geschehen (Joint play). (aktive Stabilität). Alle Synergisten und Antagonisten arbeiten
16 gleichzeitig; sie sichern und führen die Bewegung und stabili-
Ruhestellung – Verriegelte Stellung sieren die Gelenke. Das passive System beschränkt sich auf sei-
17 Als Ruhe- oder Neutralstellung eines Gelenks bezeichnet man ne kontrollierende Steuerfunktion der muskulären Koordinati-
die Situation, in der alle Kapselanteile gleichmäßig entspannt on (s. auch Übungsbeispiele in den nachfolgenden Kapiteln zu
sind, als verriegelte Stellung die Position kongruenter Gelenk- den speziellen Verletzungen).
18 flächen, in der alle Kapselanteile straff sind. Alle dazwischenlie-
genden Stellungen sind Spielstellungen.
19 Schonhaltungen zur Vermeidung einer Schmerzauslösung 1.3 Heilungsprozess des Bindegewebes
werden als aktuelle Ruhestellung bezeichnet.
Kräfte, die an den Gelenken wirken, sind: Physiologie des Bindegewebes
20 5 die Schwerkraft,
5 die Muskelkraft und Die physiologische Durchblutung und Innervation von Bin-
21 5 der elastische Spannungsgrad des Bindegewebes. degewebe ist bis auf manche knöchernen Ansatzstellen i.A.
1.3 Heilungsprozess des Bindegewebes
7 1

gut. Über die im Gewebe liegenden Gefäße und die interstiti- Wichtig
elle Flüssigkeit erhalten die Zellen ausreichend Sauerstoff und
Nährstoffe. Dies geschieht durch Diffusion und Osmose. Der Ein Bewegungs- und Belastungsreiz erhält und fördert die
Rücktransport von Wasser und Molekülen erfolgt über Diffu- Funktion des Bindegewebes, während Immobilisation und
sion über die interstitielle Flüssigkeit in das Venen-Lymph-Sys- vollständige Entlastung zu einer degenerativen Schädigung
tem. führen.
Seine physiologische Funktion erhält das Bindegewebe über
normale Bewegungsreize, also über Be- und Entlastung (Zug/
Dehnung und Annäherung). Die Durchblutung wird dabei Intensives Mobilisieren einer physiologischen Hypomobilität in
ebenso gefördert wie die Ausrichtung und Organisation der kol- den ersten postoperativen Wochen stört den physiologischen
lagenen Fibrillen und Mikrofibrillen. Die Formveränderungen Heilungsablauf, da Bewegungseinschränkungen in den ersten 4
des Kollagens führen zu einer elektrischen Spannungsänderung Wochen durch sog. wasserlösliche »Crosslinks« (bindegewebige
im Kollagen und im umgebenden Gewebe (piezoelektrischer Brücken) verursacht werden. Erst ab der 6. Woche verändern
Effekt) und geben diesem eine große Zugfestigkeit. sich bei Immobilität die Crosslinks der kollagenen Netzstruktur
Die Kollagensynthese findet eigentlich in allen Gewebe- und führen im weiteren Verlauf zu hartnäckigen Kontrakturen.
strukturen (Knochen, Sehnen, Muskeln, Bändern, Bandschei- Diese veränderten Crosslinks sind nicht wasserlöslich und wer-
ben, Knorpel) statt. Daher kann man davon ausgehen, dass der den als pathologische Crosslinks bezeichnet.
Heilungsprozess für alle verletzten Strukturen ähnlich abläuft. Weit verbreitet ist noch heute die begleitende Kryotherapie
Für den Erhalt der Bindegewebsfunktion in Sehnen und in der Entzündungsphase, oft auch noch darüber hinaus. Auch
Muskeln ist die Muskelkontraktion und -dehnung essenziell Physiotherapeuten haben diesbezüglich sicher Fehler gemacht,
wichtig. Gleiches gilt für Kapseln und Bänder; auch sie müssen auch wenn Eis nur über dem überwärmten Hautgebiet ange-
durch Gelenkbewegungen in vollem Bewegungsumfang diesen wendet wurde und die Patienten angeleitet wurden, die Eiskom-
Be- und Entlastungsreizen ausgesetzt werden. Knorpelstruk- presse unbedingt vor einem auftretenden Kälteschmerz wegzu-
turen (z.B. Bandscheiben, Disken und Menisken) und Kno- nehmen.
chen benötigen für ihre volle Funktion den wechselnden Druck Die kritische Betrachtung der Eisanwendung ist ein Ver-
(Kompression) durch die Schwerkrafteinwirkung und Muskel- dienst von van den Berg (2001, 2003) und muss als Langzeit-
spannung. Die Festigkeit des Knochens entsteht durch Einlage- anwendung aus den Behandlungsplänen verschwinden. In der
rungen von Mineralien (Kalzium) in das Kollagen. beginnenden vaskulären Phase des Heilungsprozesses kann ei-
Diese Erkenntnisse (van den Berg 2001, 2003) spielen für ne kontrollierte milde Eisanwendung sinnvoll sein, später wirkt
die ärztliche Versorgung von Verletzungen, aber auch für die sie einem geordneten Heilungsverlauf eher entgegen und sollte
physiotherapeutische Behandlung eine wichtige Rolle. Osteo- deshalb nicht mehr angewandt werden.
syntheseverfahren ermöglichen eine angepasste Be- und Entla-
stung des heilenden Gewebes, und die Bewegungstherapie för- Wichtig
dert die Durchblutung, den Stoffwechsel und liefert den not-
Van den Berg (2001, 2003) gibt eine Anwendung mit 5–15° C
wendigen Bewegungsreiz für die Funktion der einzelnen Ge-
kaltem Eis für die ersten 10–20 min nach einer Kapsel-Band-
webestrukturen.
Verletzung an, um eine übermäßige Blutung zu stoppen.

Schädigungen des Bindegewebes Später angewandt, schadet eine damit verbundene Vasokon-
striktion dem Heilungsprozess. Übertragen auf die postopera-
Schädigungen können durch zu starke und zu schnelle, ab- tive Phase nach einer Verletzung heißt dies, dass Eis auch nur
rupte Belastung entstehen, wenn das Bindegewebe sich der Ver- in den ersten 20 min sinnvoll angewendet werden soll. Die Ent-
formung nicht langsam anpassen kann (Sehnen-, Kapsel- oder zündungsphase bis zum 5. posttraumatischen/postoperativen
Muskelriss). Eine äußere Krafteinwirkung bei Mobilisationen Tag soll physiologisch ablaufen und den Beginn des Heilungs-
und Dehnungen kann Auslöser für eine Verletzung sein, ebenso prozesses einleiten.
wie eine abrupte Manipulation, wenn sich das Gewebe der Be-
lastung nicht anpassen kann (z.B. bei chiropraktischen Manö-
vern). Eine typische Verletzung ist der Achillessehnenriss infol- Wundheilung
ge eines reflektorischen, abrupten Geschehens beim Tennisspie-
len oder Abrutschen an der Bürgersteigkante. Wie bereits angedeutet verläuft die Wundheilung für alle
menschlichen Gewebe ähnlich ab. Die einzelnen Stadien der
Wundheilung zu kennen, ist heute besonders wichtig, weil früh-
zeitige Rehabilitationsmaßnahmen Therapeuten und Patienten
8 Kapitel 1 · Behandlungsgrundlagen, Heilungsprozesse und physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten

häufig dazu verleiten, zu früh zu belasten und zu mobilisieren 2. Proliferationsphase (5. – 21. Tag)
1 oder zu starke Bewegungsreize zu setzen. Ein subtiles Anpassen In der Proliferationsphase soll die Entzündung abgeschlossen
der Maßnahmen an den Heilungsprozess vermeidet Spätfolgen sein. Monozyten, Leukozyten, Lymphozyten und Makrophagen
2 und Rückschritte im Behandlungserfolg.
Van den Berg (2001, 2003) hat durch seine Forschungen
werden langsam abgebaut; das Gewebe wird durch Fibroblasten
und Myofibroblasten neu aufgebaut. Durch die Myofibroblas-
deutlich gemacht, dass ein Gewebe nicht unbedingt durch ein ten wird eine gegen große Belastung schützende Wundkontrak-
3 Ersatzgewebe ausheilen muss, sondern weitgehend seine ur- tion eingeleitet. Auch in dieser Phase ist das Gewebe nicht sehr
sprüngliche Struktur wiedererlangen kann, wenn es physiolo- belastbar und darf nur im Matrixbelastungsbereich bewegt und
gischen, schmerzfreien Bewegungsreizen und Belastungen aus- minimal belastet werden.
4 gesetzt wird. Bestehen schmerzhafte Bewegungseinschränkungen und
Meine therapeutischen Erfahrungen, besonders in frühen Entzündungszeichen, befindet sich das Verletzungsgebiet noch
5 Behandlungszeiten nach operativen Versorgungen immer im immer in einem akuten Reizzustand. Die Schmerzgrenze muss
schmerzfreien Bereich zu behandeln, werden dadurch bestä- unbedingt eingehalten werden.
tigt. Passiv/assistive hubfreie Bewegungen innerhalb der
6 Viele Diskussionen mit Traumatologen und Kollegen be- schmerzfreien Bewegungsgrenze sind Maßnahmen, die den
züglich der Dosierung von Krafteinsatz und Belastung wären Heilungsverlauf in dieser Phase unterstützen.
7 Physiotherapeuten und manchen Patienten erspart geblieben, Überdosierungen, aber auch eine vollständige Immobilisati-
wenn Physiologen schon früher darauf hingewiesen hätten. on fördern die Kontraktur- und Narbenbildung und schädigen
erneut das Gewebe.
8 Wundheilungsphasen Der Körper schützt sich vor weiterer Schädigung durch das
Die Wundheilung der Gewebe (außer Knorpel) läuft in 4 Phasen Freisetzen von Schmerzmediatoren, die ein Warnsignal vor zu
ab, die in . Übersicht 1.2 zeitlich zugeordnet sind. starker Belastung aussenden, indem sie die Reizschwelle der Re-
9 zeptoren senken. Van den Berg (2001, 2003) weist auch in die-
sem Zusammenhang auf die kontraproduktive Langzeit-Eisan-
10 . Übersicht 1.2. Wundheilungsphasen wendung hin. Diese Anwendung hemmt die Aktivität der Re-
1. Entzündungs- oder Reizungsphase, 0 – 5. Tag zeptoren und überspielt das Warnsignal. Der sog. Kälteschmerz
unterteilt in bei einer Langzeit-Eisanwendung bedeutet evt. sogar eine Schä-
11 – vaskuläre Phase 0 – 2. Tag digung der peripheren Nerven durch eine Vasokonstriktion der
– zelluläre Phase 2. – 5. Tag Gefäße in den Nerven.
12 2. Proliferationsphase 5. – 21. Tag Kritisch diskutiert werden sollte, dass der Verletzte in
3. Konsolidierungsphase 21. – 60. Tag der Proliferationsphase meist nicht mehr in stationärer kli-
4. Organisations- oder Umbauphase 60. – 360. Tag nischer Betreuung ist, sondern in eine ambulante oder stati-
13 onäre Rehabilitationseinrichtung verlegt wurde. Das bedeu-
tet, dass bis zum 21. Tag nach der Versorgung einer Verlet-
14 zung intensive Physiotherapie noch nicht angezeigt ist. The-
1. Entzündungsphase (0 – 5. Tag) rapeuten in Rehabilitationseinrichtungen, die häufig kei-
Die Entzündungsphase geht mit allen Parametern einer Entzün- ne Physiotherapeuten sind, verstehen unter Rehabilitati-
15 dung einher und kann als Reparatur des Gefäßsystems bezeich- on Selbständigkeitsschulung und Training. Die Behandlung
net werden. Schon in dieser Phase wird mit der Kollagensyn- spielt sich in Gruppenarbeit, im Bewegungsbad und an iso-
these durch die Bildung der Vorstufe (Kollagen Typ III) des spä- kinetischen Geräten ab. Eine Überforderung ist vorprogram-
16 ter voll funktionsfähigen Kollagens Typ I begonnen, damit die miert, so dass bei Wiedervorstellung der Patienten oft ein
Wunde schnell bindegewebig geschlossen wird. Das Gewebe ist Rückschritt und eine erneute, manchmal irreversible Schä-
17 sehr fragil und in keiner Weise mechanisch belastbar. digung feststellbar sind.
Schmerzangaben müssen als Warnsignal unbedingt Beach-
tung finden und respektiert werden. 3. Konsolidierungsphase (21. – 60. Tag)
18 In dieser Phase soll der Verletzungsbereich entlastet und ru- Als Konsolidierungsphase bezeichnet van den Berg (2001, 2003)
higgestellt werden. die Phase, in der sich das Gewebe durch Vermehrung der Fi-
19 broblasten und einer Umwandlung der Kollagene von Typ III in
Wichtig Typ I langsam stabilisiert. Die Belastbarkeit nimmt deutlich zu,
auch weil sich die Elastizität durch eine vermehrte Produktion
20 Auf einen ungestörten Wundheilungsverlauf ist unbedingt
der Grundsubstanz verbessert.
Rücksicht zu nehmen. Deshalb dürfen sterile Verbände erst
Dieser Zeitraum lässt eine kontinuierliche, stufenweise Be-
nach ärztlichen Angaben abgenommen werden.
21 lastungssteigerung zu, die sich an der Funktionsverbesserung
1.3 Heilungsprozess des Bindegewebes
9 1

orientiert. Am Ende des Zeitraumes wird oft eine volle Bela- Wichtig
stung erlaubt.
In dieser Phase, in der eine medizinische Rehabilitation mit Immobilisation und kalziumarme Ernährung führen zu
angepasster Muskelarbeit, schonender Mobilisation der Gelenke Demineralisierung des Knochens und Inaktivitätsatrophie.
und steigender Anforderung in der Gehschulung erfolgen sollte,
werden Patienten nach 3-wöchiger Rehabilitationszeit, i.d.R.
nach dem 28. Tag nach Hause entlassen. Vor allem ältere Men- Für eine möglichst physiologische Knochenbruchheilung gibt
schen, aber auch Familienmütter haben kaum eine Möglichkeit, es in der Literatur ähnliche Angaben wie für die Bindegewebs-
eine ambulante Rehabilitationseinrichtung aufzusuchen. Oft heilung.
erhalten sie gar keine Verordnung für weitere Behandlungen. Grundsätzlich läuft die Knochenheilung, vergleichbar mit
Mit einer adäquaten Belastung und Bewegungstherapie hinge- der Heilung des Bindegewebes (. Übersicht 1.2), auch in 3–4
gen könnte sich das verletzte Gewebe regenerieren und sich zu Stadien ab.
einem nahezu normalen Gewebe entwickeln.
1. Entzündungsphase (3–4 Tage)
4. Organisations- oder Umbauphase (60. – 360. Tag) Die Knochenheilung beginnt mit der Entzündungsphase, die
Zwischen der Konsolidierungs- und der Organisationsphase allerdings kürzer ist als der Heilungsverlauf der bindegewebigen
besteht ein fließender Übergang. Bis zum 120. Tag ist die Kolla- Strukturen.
gensynthese hoch, dann reduziert sie sich, so dass ab dem 150. Schmerz- und Entzündungsmediatoren werden freigesetzt.
Tag fast alle Kollagene Typ III durch stabiles Kollagen Typ I er- Makrophagen, Leukozyten, Mastzellen und Osteoklasten wan-
setzt sind. Für den Umbau sind Fibroblasten zuständig. dern in das zerstörte Gewebe ein. Letztere sorgen für die Re-
Durch Immobilisation bzw. Überbelastung kann dieser Hei- sorption des zerstörten Gewebes und der nekrotischen Kno-
lungsprozess jedoch nicht normal ablaufen, und es kommt evt. chenteile. Es entsteht ein ausgeprägtes Hämatom. Dieser Pro-
zu bleibenden Kontrakturen und Bewegungseinschränkungen. zess dauert nur 3–4 Tage.
Angepasstes Bewegen und Belasten sind wichtige Behand-
lungskriterien in den Heilungsphasen 2, 3, und 4 und trägt dazu 2. Proliferationsphase (ca. 3 Wochen)
bei, dass sich wieder ein belastbares Gewebe aufbauen kann. Langsam wandern Mesenchymzellen in das Verletzungsgebiet
ein, die sich zu Myofibrozyten, Chondroblasten und Osteoblas-
Wichtig ten entwickeln, und es entsteht eine Wundkontraktion (Granu-
lationsgewebe). Die Revaskularisierung erfolgt aus dem umge-
5 Nach 6–10 Wochen soll das verletzte Bindegewebe 60%
benden Gewebe.
seiner ursprünglichen Zugkraft wiedererlangt haben.
In dieser Phase werden v.a. Kollagenfasern Typ I, aber auch
5 Zwischen 2–6 Monaten kann das Bindegewebe sei-
Typ II und III synthetisiert. Sie bilden ein knorpelähnliches Ge-
ne funktionelle Anpassung erreicht haben. Bei entspre-
webe, weichen Kallus, womit die Fraktur eine erste Ruhigstel-
chendem Befund können Dehnformen im kollagenen
lung erfährt.
Bereich angewandt werden. Dabei sollen keine Schmer-
zen ausgelöst werden.
3. Konsolidierungsphase (ca. 6 Wochen)
5 Nach 12 Monaten ist der Umbau abgeschlossen; es hat
Der weiche Kallus wird etwa während des folgenden Monats
sich ein normales Bindegewebe entwickelt. Eine volle Be-
zum Fixationskallus umgebaut, der die Fraktur ruhigstellt und
lastbarkeit sollte erreicht sein.
vor weiterer Verletzung schützt.
Proliferations-, Konsolidierungs- und Umbauphase gehen
ineinander über und variieren je nach Knochengröße.

Knochenheilung 4. Umbau- und Organisationsphase (ca. 8–12 Wochen)


In der Umbauphase wird der Kallus durch Mineralisierung in ei-
In diesem Zusammenhang wird auch die Heilung von Frak- nen harten Kallus und letztendlich in seine ursprüngliche Struk-
turen näher beschrieben (van den Berg 2001, 2003). tur und Form zurückgeführt (enchondrale Verknöcherung).
Der spezifische Reiz für eine Regeneration von Knochen- Diese Phase dauert ca. 2 Monate an. Währenddessen findet ein
gewebe ist die physiologische Belastung, also der angepasste Auf- und Abbau des Knochengewebes statt, die Haver-Kanäle
Druck auf die möglichst anatomisch reponierten, Gewicht tra- bilden sich aus, und überflüssige Knochensubstanz wird durch
genden Fragmente. Als weiteres positives Kriterium gilt eine vi- Osteoklasten wieder abgebaut.
tamin- und mineralreiche Ernährung, besonders mit kalzium- In der klinischischen Praxis unterscheidet man eine primäre
reichen Lebensmitteln wie Milchprodukten und dunkelgrünem und eine sekundäre Knochenheilung. Ein dichtes Aufeinander-
Blattgemüse. stehen der Fragmente und eine innere Fixation (Osteosynthese)
10 Kapitel 1 · Behandlungsgrundlagen, Heilungsprozesse und physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten

unter Kompression der Fragmente kann ohne äußere Kallusbil- lastung fließt sie wieder zurück. Dieser Vorgang wird »Creep«
1 dung ablaufen. und »Stress relaxation« genannt.
Konservative Frakturversorgungen zeigen einen endostalen Negativ auf die Erhaltung der Korpelstruktur und deren
2 und periostalen Kallus.
Traumatologen gehen i.A. von einer 6- bis 8-wöchigen Frak-
Funktion wirkende Einflüsse sind:
5 Verletzungen,
turheilungszeit aus, wenn sie eine Belastungssteigerung von Mi- 5 chronische Entzündungen,
3 nimal- zu Teilbelastung verordnen. Nach 12 Wochen kann i.d.R. 5 Hämarthros,
eine Vollbelastung erarbeitet werden, was nach van den Berg 5 Kortisongaben,
(2001, 2003) dem Abschluss der Umbauphase entspricht. 5 einseitige Belastung, Überbelastung, Übergewicht,
4 Der jeweilige Stabilitätsgrad richtet sich jedoch auch nach 5 Immobilisation, Bewegungsmangel, Unterbelastung,
der Osteosynthese, den Muskel- und Gelenkfunktionen und 5 Erwärmung eines Gelenks über ca. 30°,
5 der Fähigkeit der Verletzten, die Belastung schmerzfrei in All- 5 zunehmende Verknöcherung des Knorpels.
tagsfunktionen umzusetzen (s. auch spezielle Kapitel der spezi-
fischen Verletzungen und deren Heilungsphasen). Nach Salter (1980, 1989) und van den Berg (2001, 2003) ist ei-
6 ne Regeneration des Knorpels nach Verletzung möglich, v.a. bei
Wichtig kleineren Rissen. Fraglich ist eine Heilung von größeren Verlet-
7 Der physiologische Heilungsverlauf einer Verletzung wird
zungen, auch in Kombination mit einem Trauma im subchon-
dralen Bereich. Die Bildung von Faserknorpel und die Ein-
bestimmt durch Parameter wie:
sprossung von Gefäßen sollen dabei Ursache für die Entstehung
8 5 Verletzungsart,
einer Arthrose sein.
5 ärztliche Versorgung,
Van den Berg (2001, 2003) gibt für die Knorpelregenerati-
5 erreichter Stabilitätsgrad,
on keine exakten Heilungsphasen an, jedoch kann man die für
9 5 physiotherapeutische Behandlung,
Knochen und Bindegewebe benannten Heilungsverläufe ver-
5 Verhalten des Verletzten.
gleichend heranziehen.
10 Effektiv ist in den ersten 3 Wochen eine Behandlung, in der
Physiotherapeuten können und müssen ihre Fachkenntnisse entlastetes Bewegen und Techniken mit angepasster Kompressi-
und Techniken zur Verfügung stellen und Bedingungen schaf- on im Wechsel eingesetzt werden.
11 fen, die positiv auf die Regeneration der Gewebe wirken. Eine Gehen mit Minimal- oder Teilbelastung (je nach Verord-
falsche Dosierung und Behandlungsauswahl beeinflussen den nung), aktive hubarme anguläre Bewegungen, passive Bewe-
12 Heilungsprozess negativ. gungen und Techniken der Manuellen Therapie mit/ohne in-
Die wichtigsten physiotherapeutischen Maßnahmen sind termittierende Kompression sowie Gleittechniken unterstützen
schmerzfreie Bewegungen in einer der jeweiligen Heilungspha- die Heilung des Knorpels.
13 se angepassten Dosierung.
Wichtig
14 Immer sind Symptome wie
Knorpelheilung
5 Schmerz,
15 Auch der hyaline Gelenkknorpel ist eine Form des Bindege- 5 bestehende Entzündungszeichen und
5 Gelenkeinschränkungen
webes (überwiegend Kollagen Typ II), mit der Funktion, Rei-
Warnzeichen, an denen Physiotherapeuten die Dosierung
bungs-, Scher- und besonders Druckkräfte abzufangen. Die Sy-
16 novialflüssigkeit unterstützt diese Funktion und ist Lieferant ihrer Maßnahmen ausrichten sollten. Da der Knorpel keine
Innervation besitzt, wird Schmerz nur über den subchon-
der Nährstoffe. Die Makromoleküle der Matrix binden sehr viel
17 Wasser und wirken v.a. in der oberflächlichen Schicht wie ein dralen Raum produziert. Die Dosierung muss deshalb immer
sehr niedrig gehalten werden.
Wasserkissen. Die unterste kalzifizierte Knorpelzone verbindet
Alle Maßnahmen müssen im schmerzfreien Bereich durch-
sich mit dem Knochen.
18 Unter Druck verformt sich der Gelenkknorpel; Wasser geführt werden!
wird zum Ort des niederen Druckes bewegt und bei Entlastung
19 wieder zurückgegeben. Durch Osmose und Diffusion werden
Nährstoffe und Sauerstoff von der Synovialflüssigkeit und aus
dem subchondralen Knochen in den Knorpel abgegeben.
20 Auch die Synovialflüssigkeit erfährt diese Druckwelle und
verschiebt sich in den subchondralen Knochenbereich; bei Ent-
21
1.4 Physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten
11 1

1.4 Physiotherapeutische enten mit Verletzungen der oberen Extremität können im ge-
Behandlungsmöglichkeiten schlossenen System das Abstützen auf weichen Materialien, ge-
gen die Wand oder einen Tisch üben.
Nachfolgend werden physiotherapeutische Maßnahmen vorge- Zum Schutz gegen Überlastung kann ein Tapeverband/eine
stellt, die den Heilungsprozess der aktuellen Heilungsphase po- Orthese angelegt werden.
sitiv beeinflussen.
3./4. Konsolidierungs- und Umbauphase
1. Entzündungsphase 5 Steigerung der Bewegungstherapie mit Bewegungen in der
5 Entlastung der verletzten Region. geschlossenen Kette und freien komplexen Bewegungen
5 Hochlagerung. (PNF) gegen manuellen Widerstand und Geräte.
5 Schmerzfreies, assistives oder passives Bewegen und Span- 5 Mobilisation mit intermittierender Traktion oder Kom-
nen im Matrixbelastungsbereich. Solange die Redon-Drai- pression (je nach Strukturbefund).
nage liegt, nur isometrisches Spannen; kontralaterale Seite 5 Mobilisation in der Funktion der Gelenke.
bewegen, wenn unverletzt. 5 Übergang (nach Befund) zu medizinischem Training: Stei-
5 Bei konservativer Versorgung auch Manuelle Lymphdrai- gerung der Intensität und Wiederholungen zur Verbesse-
nage. rung der Ausdauer, Flexibilität, Kraft, Koordination und
5 Eisanwendung nur in den ersten 10–20 min nach dem Schnelligkeit. Auch dabei müssen Schmerzfreiheit und
Trauma (Erste Hilfe) oder postoperativ. funktionelle Anpassung an die Anforderung berücksichti-
gt werden.
2. Proliferationsphase 5 Steigerung des propriozeptiven, sensomotorischen Trai-
5 Verbesserung der Durchblutung und Stoffwechselsituation nings: Stehen, Gehen, Treppensteigen, Laufen, Springen
durch Maßnahmen der Physikalischen Therapie. in allen Variationen, auf Fußkreisel, Brettchen, Kippbrett,
5 Schmerzfreies assistives, aktives oder passives Bewegen im Schaukelbrett, Trampolin und auf verschiedenen Boden-
Matrixbelastungsbereich. belägen.
5 Funktionelle Belastung in der vom Arzt vorgegebenen Be- Die Dosierung orientiert sich am Funktionsbefund, z.B. an
lastungsstufe, mit/ohne Tapeverband oder Orthese, funkti- der koordinierten, exakten Ausführung der Übungen. Zu-
onelles Beinachsentraining auf Waagen. nächst werden statische, dann dynamische Bewegungs-
5 Techniken zur Schmerzreduktion. und Kombinationsformen gewählt.
5 Niedrig dosierte Techniken der Manuellen Therapie, in- Zielsetzung in der Konsolidierungs- und Umbauphase ist
termittierende Traktion und Kompression im Matrixbela- die Verbesserung der
stungsbereich, im Wechsel mit natürlichen dynamischen – Gelenkbeweglichkeit,
Bewegungen, die den Sympathikustonus (Schutzspan- – Koordination,
nung) senken. – Propriozeption,
– Ausdauer und
! Cave – Kraft
5 Keine intensiven Mobilisationsmaßnahmen in den ersten – für alle vom Patienten gewünschten Aktivitäten. Die
4 Wochen! Patienten sollen so weit wie möglich wieder am gesell-
5 Keine Schmerzauslösung! schaftlichen Leben teilhaben können.
In Rehabilitationseinrichtungen wird vermehrt das Üben
Wichtig ist es, den Patienten in die Behandlungsplanung ein- im Bewegungsbad eingesetzt. Bei einer Wassertemperatur
zubeziehen. Nur wenn ein Patient gut informiert ist und weiß, von ca. 30 °C werden Patienten i.d.R. 20 min im Wasser be-
wie der Heilungsprozess abläuft, dass seine Schmerzangaben handelt. Selbständiges Üben muss kritisch, v.a.in der frü-
respektiert werden und sein Bewegungsverhalten dem Hei- hen Heilungsphase, diskutiert werden. Grundsätzlich sol-
lungsverlauf dient, kann eine physiologische Regeneration in len Physiotherapeuten die Bewegungen im Wasser ihren
schnellstmöglicher Weise erfolgen. Behandlungszielen zuordnen, die Ausführung kontrollie-
Komplexe Übungsformen, die die intra- und intermuskuläre ren und die Wirkung überprüfen. Gehübungen im Wasser
Koordination verbessern, sind sinnvoll. Sie sollen sich an der sind in Einzelfällen angebracht, sie sollten jedoch der re-
Funktion des betroffenen Gewebes orientieren und sowohl in alen Gehsituation entsprechen. Belastbare, sportliche Pati-
der geschlossenen Kette (Bizzini 2000) als auch in freier Form enten können in dieser Phase Aquajogging machen.
dem natürlichen Bewegungsverhalten entsprechen.
Bei Verletzungen der unteren Extremität werden die
Übungen entsprechend der vorgegebenen Belastungsstufe im
Stand, hohen Sitz und in der Fortbewegung ausgeführt. Pati-
12 Kapitel 1 · Behandlungsgrundlagen, Heilungsprozesse und physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten

1.5 Literatur
1
Brokmeier A (1995) Manuelle Therapie. Enke, Stuttgart
Brügger A (1980) Die Erkrankungen des Bewegungsapparates und seines
2 Nervensystems. G. Fischer, Stuttgart
Burstein A, Wright M (1997) Biomechanik in Orthopädie und Traumatolo-
3 gie. Thieme, Stuttgart New York
Jerosch J, Heisel J (2004) Das Kniegelenk, Rehabiltation nach Verletzun-
gen und operativen Eingriffen. Pflaum, München
4 Krämer J, Grifka J (2001) Orthopädie. Springer, Berlin Heidelberg New
York
Loeweneck H, Liebenstund I (1994) Funktionelle Anatomie für Krank-
5 engymnasten. Pflaum, München
Spirgi-Gantert I, Suppé B (2007) FBL Klein-Vogelbach, Functional Kinetics,
6.Aufl. Springer, Heidelberg Berlin New York Tokio
6 Klein-Vogelbach S, bearbeitet von Werbeck B und Spirgi-Gantert I (2000)
Funktionelle Bewegungslehre. Springer, Berlin Heidelberg New York
Van den Berg F (2003) Angewandte Physiologie, Bd 1, 2. Aufl. Thieme,
7 Stuttgart New York
Van den Berg F (2001) Angewandte Physiologie, Bd 3. Thieme, Stuttgart
New York
8 Weigel B, Nerlich M (2005) Praxisbuch Unfallchirurgie, Bd 1, 2. Springer,
Berlin Heidelberg
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
2

Behandlungsplanung, Befunderhebung
Beh

2.1 Grundsätzliches 2.3 Anhang – 19


Vorgehen – 14 Funktionsbefund – 19
Zusatzbefunde – 27
2.2 Planung der physio- Befund eines
therapeutischen Patientenbeispiels – 34
Behandlung, Kriterien und
Dosierung der Behandlungs- 2.4 Literatur – 36
maßnahmen – 15
Planung der physiotherapeutischen
Behandlung – 15
Kriterien für die Behandlungs-
dosierung – 15
Befunderhebung – 17
14 Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

2.1 Grundsätzliches Vorgehen


1 . Übersicht 2.1. Einteilung des Verletzungsausmaßes
Die Aufzeichnungen, die der Physiotherapeut zu Diagnostik, Ausmaß der Funktionsstörung Zahlen-Skala %-Skala
2 Kontrolle des Behandlungsverlaufes und Objektivierung einer
Behandlung vornimmt, ermöglichen eine differenzierte physi-
Problem nicht vorhanden 0 0–4%
Problem leicht ausgeprägt 1 5–24%
otherapeutische Behandlung. Genormte Befundbögen, wie sie
3 in vielen Kliniken computergerecht aufbereitet sind, erleichtern
Problem mäßig ausgeprägt
Problem erheblich ausgeprägt
2
3
25–49%
50–95%
die Dokumentation. Sie müssen jedoch die Möglichkeit offen-
halten, auch spezifische Befunde zu dokumentieren, z.B. Ge- Problem voll ausgeprägt 4 96–100%
4 lenktestverfahren nach Cyriax, Kaltenborn, Maitland, Hamil-
ton, Ganganalyse und andere Funktionstests.
5 Befunddokumentation nach dem ICF-Modell
Befunderhebung nach dem ICF-Modell In der Physiotherapie werden die Patientenbefunde heute nach
Die WHO (Stand 2005) hat internationale Klassifikationsmerk- dem ICF-Modell erhoben; sie orientieren sich in Teilen oder bzgl.
6 male für »Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit« bestimmter Bewertungsmerkmale an den internationalen Klas-
herausgegeben (ICF), um eine einheitliche Sprache zur Be- sifikationsmerkmalen und ergänzen diese durch eine Quantifi-
7 schreibung des Gesundheitszustandes einer Person zu erhalten, zierung (Angaben zu Schwere bzw. Ausmaß) der Schädigungen
die von den Angehörigen aller Gesundheitsberufe in der Kom- sowie der funktionellen und sozialen Beeinträchtigungen.
munikation verwendet wird. Diese Klassifikation wurde auch in Für Schüler ist es wichtig, das systematische Beobachten,
8 Deutschland übernommen. Aufgezeichnet werden darin: Testen, Interpretieren und Dokumentieren zu erlernen, um ei-
5 Körperstrukturen (z.B. Haut, Muskeln, Gelenke, Organe) ne physiotherapeutische Behandlung planen und die Maßnah-
und physiologische Körperfunktionen (z.B. Muskel-, Ge- men überprüfen zu können.
9 lenk-, Organ- und Nervenfunktionen, psychologische
Funktionen) sowie deren Schädigungen/Behinderungen Ê In diesem Buch wird im Anschluss an jedes Kapitel, das die
10 (z.B. durch ein Trauma: Fraktur, Kapsel-Band-Verletzung, spezifischen Verletzungen und deren Behandlung im Ein-
Verbrennung), zelnen beschreibt, ein Patientenbeispiel vorgestellt. Im In-
5 Aktivität und Teihabe (Partizipation) des Patienten an der ternet (www.springer.de/978-3-540-68241-7) finden Sie die
11 eigenen Lebensgestaltung und am sozialen Leben, auf diesen vorgestellten Patienten abgestimmten
5 Umweltfaktoren (soziales Umfeld, Arbeitsplatz, Schule) 5 Behandlungsziele,
12 und persönliche Faktoren (Alter, Geschlecht, Herkunft, Le- 5 Gesichtspunkte der Behandlung und
bensstil). 5 einen exemplarischen Therapievorschlag für eine Behand-
lungseinheit.
13 Evaluiert werden die Strukturschädigung (z.B. Kreuzbandrup-
tur), die dadurch verursachte Funktionsstörung (z.B. im Hin- Zusätzlich werden Sie aufgefordert, die wichtigsten Befunde zu
14 blick auf Belastung, Mobilität) und die daraus resultierende so- wiederholen, um den Behandlungserfolg ermitteln zu können
ziale Beeinträchtigung (z.B. Arbeitsunfähigkeit). (. Abb. 2.11, Bogen für Patientenbeispiele).
Die Einteilung des Verletzungsausmaßes orientiert sich an Die in den . Abb. 2.1–2.11 zusammengefassten Schemata
15 den Funktionsstörungen der einzelnen Körperstrukturen, z.B. der physiotherapeutischen Befunderhebungen bei Unfallver-
bezogen auf letzten bieten Schülern und Physiotherapeuten übersichtliche
5 Gelenkfunktionen: Arbeitsvorlagen für ein klassisches Vorgehen.
16 – Beweglichkeit und Für den Lernenden ist es günstig, auffällige Befunde optisch
– Stabilität. übersichtlich darzustellen, so dass der Verlauf ohne Schwierig-
17 5 Muskelfunktionen: keiten konstant nachvollzogen werden kann. Auch für eine wis-
– Tonusregulation, senschaftliche Auswertung müssen die Bögen computergerecht
– Kraftentwicklung und erstellt und nach dem ICF-Modell ausgerichtet sein. Da die Pa-
18 – Ausdauerleistung. tienten i.A. nur sehr kurz stationär behandelt werden, sollen die
Befunddaten an ambulant weiterbehandelnde Kollegen überge-
19 Die Schwere der Schädigung wird in einer Zahlen- und Pro- ben werden. Dies geschieht am besten in Form eines kurzen Ver-
zentskala angegeben, die in . Übersicht 2.1 dargestellt ist. legungsbriefes (. Abb. 2.10, Anhang).
Behandlungsplanung und Verlaufskontrolle müssen zur ei-
20 genen Überprüfung der Behandlungseffizienz und zur Rück-
meldung an den Arzt dokumentiert werden (. Abb. 2.6, An-
21 hang).
2.2 Planung der physiotherapeutischen Behandlung, . . .
15 2

2.2 Planung der physiotherapeutischen Die von der DGU (Stand 2007) angegebenen Stabilitätsgrade/
Behandlung, Kriterien Belastungsstufen der jeweiligen Heilungsphasen des verletzten
und Dosierung der Bindegewebes geben eine Basisbelastungsstufe an, die vom Pa-
Behandlungsmaßnahmen tienten unter Anleitung des Physiotherapeuten funktionell ge-
sichert werden sollte.
Planung der physiotherapeutischen Die Stabilität einer Osteosynthese, Bandnaht oder Gelenk-
Behandlung stellung wird nach DGU-Kriterien eingeteilt in:
5 Lagerungsstabilität,
Ist die Sammlung der Symptome abgeschlossen, werden sie in- 5 Bewegungsstabilität,
terpretiert und den einzelnen Behandlungsschritten schwer- 5 Belastungsstabilität und
punktmäßig zugeordnet. 5 Trainingsstabilität.
Dem ICF-Aspekt der »patientenorientierten Formulierung
von Behandlungszielen« folgend werden Nah- und Fernziele ge- Die Kriterien für einen mittels operativer Maßnahmen erreich-
meinsam mit dem Patienten festgelegt. Kenntnisse über Um- ten Stabilitätsgrad sind in . Übersicht 2.2 zusammengefasst.
weltfaktoren (z.B. zugänglicher Arbeitsplatz, Hilfsmittel) und
personenbezogene Faktoren (z.B. Trainingszustand, Compli-
ance, Motivation) fließen in die Zielentscheidung mit ein. An- . Übersicht 2.2. Stabilitätskriterien
hand der Zielvorgabe werden Funktionsfähigkeit der verletzten Stabilitätskriterien bei Osteosynthesen sind:
Struktur, mögliche Alltagsaktivitäten und Partizipation des Pa- 5 Plattenlage, Plattenlänge,
tienten am gesellschaftlichen Leben ermittelt und im ICF-Do- 5 Schraubenanzahl, Schraubensitz, Zugrichtung der
kumentationsbogen (. Abb. 2.1 b, Anhang) festgehalten. Die Schrauben,
Ziele, die der Patient erarbeiten und erreichen möchte, sind Teil 5 schlüssiger Sitz eines Nagels,
des Behandlungsplanes. 5 exakte Verriegelung,
Die Zielsetzung der einzelnen Behandlungsschritte ergibt 5 straffe Zuggurtungslage.
sich aus: Stabilitätskriterium bei Bandnähten/-plastiken und Luxa-
5 dem Behandlungsplan, tionen ist
5 dem Heilungsverlauf, 5 eine schmerzfreie und sichere Gelenkführung bei Be-
5 der ärztlichen Vorgabe, wegung und Belastung.
5 den biomechanischen Gesichtspunkten und Die Bein-Becken-Rumpf-Achse muss bei physiologischer
5 dem aktuellen Funktionsbefund. Belastung stabil gehalten werden können.
Stabilitätskriterien bei Endoprothesen sind:
Es wird eine Auswahl von Maßnahmen und Techniken getrof- 5 feste Verankerung im Knochen,
fen, die nach heutigem Wissensstand den Heilungsprozess der 5 schmerzfreie Muskelführung und
geschädigten Struktur unterstützen. In Absprache mit dem ver- 5 Belastungsfähigkeit der Extremität.
antwortlichen Arzt wird die Dosierung der physiotherapeu-
tischen Maßnahmen entsprechend dem Ausmaß der Struktur-
schädigung und dem Heilungsverlauf bestimmt. Dies gilt be-
sonders für die Belastung der Gewicht tragenden Körperteile. Physiotherapeuten müssen die strukturbezogenen Stabilitäts-
kriterien bei der Auswahl und Dosierung ihrer Maßnahmen
berücksichtigen.
Kriterien für die Behandlungsdosierung
Wichtig
Die Belastungsfähigkeit wird anhand der Röntgenbilder und
Die durch die ärztliche Versorgung (operativ/konservativ)
anderer Bild gebenden Verfahren bestimmt. Nicht alle Physio-
ereichte Stabilität muss eingehalten werden.
therapeuten können diese sicher beurteilen, sie können jedoch
funktionelle Fähigkeiten in die Diskussion über eine evt. Bela-
stungssteigerung einbringen. Das Röntgenbild stellt nicht das
alleinige Kriterium für die Behandlungsdosierung dar. Weitere Aspekte der physiotherapeutischen Behandlung
positive Kriterien für eine neue Belastungsstufe sind: Grundsätzlich hat sich die struktur- und aktivitätsbezogene phy-
5 Schmerzlosigkeit beim Umsetzen der aktuellen Belastung- siotherapeutische Behandlung bei Unfallverletzten durchge-
stufe und setzt.
5 ein koordinierter Bewegungsablauf über eine längere Zeit. Traumatologen vertreten heute die Lehrmeinung, dass die
völlige Entlastung der unteren Extremität nach einer mecha-
16 Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

nisch stabilen osteosynthetischen Versorgung der Fraktur un- Warnzeichen bedeuten nicht zwingend den Abbruch der physi-
1 günstig ist. Die Knochenheilung benötigt einen dosierten axi- otherapeutischen Behandlung; sie zeigen jedoch ein Zurückstu-
alen Druck. fen der Dosierung an, z.B. durch:
2 Ein verständiger Patient darf schon nach wenigen Tagen 5 Entlastung,
mit minimaler Belastung, die etwa einem Zehntel des Körperge- 5 Tragen von Antithrombosestrümpfen,
wichts entspricht, aufstehen. 5 medikamentöse Behandlung oder
3 Diese Belastungsstufe erlaubt neben Bewegungen in der ge- 5 niedrig dosierte Bewegungstherapie.
schlossenen Kette (Fuß ist auf dem Boden abgestellt) zudem ak-
tive, assistive und passive Bewegungen. Die heute in der postoperativen Phase (Entzündungspha-
4 Beim ersten Aufstehen wird die Spontanbelastung der Ex- se) durchgeführte Schmerztherapie sollte in die Behandlungs-
tremität auf der Waage ermittelt. In der weiteren Gehschulung planung einbezogen werden. Die Patienten erhalten individu-
5 (Drei-Punkte-Gang) wird die verordnete Belastung auf der ell nach Schmerzangabe oder auch routinemäßig für ca. 3 Tage
Waage eingeübt und kontrolliert. Schmerz reduzierende Medikamente. Diese wirken i.d.R. zen-
Wegen der heutigen kurzen Klinikaufenthalte werden dem tral und sollen mit einem Magenschutzmittel kombiniert einge-
6 Patienten bei der Entlassung exakte Verhaltensregeln und ein nommen werden. Beachtet der Physiotherapeut die erste Hei-
fortführendes Selbstübungsprogramm mit nach Hause gege- lungsphase als Entzündungsphase und schafft Rahmenbedingu-
7 ben. nen für
Der Patient muss darüber informiert sein, mit welchem Ziel 5 eine gute Durchblutung des Verletzungsgebietes,
er bestimmte Übungen machen soll, wieviel und wie lange er 5 eine schmerzfreie Lagerung und
8 belasten darf, und er muss die Belastung regelmäßig auf der 5 assistive Bewegungsformen im schmerzfreien Bereich,
Waage kontrollieren. kann die medikamentöse Schmerzdurchbrechung auf kurze
Patienten, die in eine Rehabilitationsklinik, Physiotherapie- Zeit begrenzt werden. Längerfristig sollte eine Schmerzmittel-
9 praxis oder ambulante Tagesinstitution überwiesen werden, er- gabe kritisch gesehen werden, da die Schutzfunktion (Schmerz-
halten für die weiterbehandelnden Kollegen einen Verlegungs- meldung) bei falscher Belastung des heilenden Gewebes verlo-
10 brief (. Abb. 2.10, Anhang). ren geht.
In der Proliferationsphase (5. – 21. Tag) sollte die Entzün-
dungsphase abgelaufen sein (7 Kap. 1). Wichtig
11 Treten Warnzeichen auf, die ein Weiterbestehen der Entzün-
Physiotherapeuten müssen der Schmerztherapie große
dung anzeigen, soll der Patient sofort den Arzt aufsuchen.
Beachtung schenken, da der Schmerz als Schutzfunktion
12 ausfällt (7 Kap. 3.3).
Wichtig

13 Folgende Warnzeichen deuten auf eine Entzündung hin:


5 Schmerz an der Frakturstelle, an der Sehnen-/Band-/Kap-
selnaht, in der Muskulatur und an Venendruckpunkten,
14 5 Schwellung, Rezidiv des Gelenkergusses,
5 Rötung,
15 5 Überwärmung im Verletzungsbereich,
5 Belastungsunfähigkeit, Hinken.

16
17
18
19
20
21
2.2 Planung der physiotherapeutischen Behandlung, . . .
17 2

Befunderhebung

In der Befunderhebung werden medizinische, funktionelle,


mentale und sensorische Symptome, Verhaltensaspekte und Be-
einträchtigungen der individuellen Lebenssituation erfasst. Die
Befunddaten werden mittels verbaler Kommunikation, durch
Beobachten, Messen, Palpieren und Testen zusammengestellt,
notiert und bewertet.

Beobachten und 5 Körperhaltung.


Beurteilen 5 Haut, Gelenke, Muskulatur auf z.B. Farb- und Formveränderungen, Narben, Schwellungen.
5 Bewegungsverhalten.
5 Gelenkstellungen, Gelenkbeweglichkeit, Bewegungseinschränkungen.
5 Muskelrelief, Muskelverkürzungen.
Wichtig
Alle Beobachtungen müssen im Seitenvergleich zur nicht betroffenen Körperhälfte oder zu Normwerten beurteilt
werden. Ausgangspositionen und Lage/Haltung des Körpers sind zu berücksichtigen.

Messen 5 Aktive und passive Gelenkbewegung bei Bewegungs- und Teilbelastungsstabilität.


5 Längenmaße: Beinlängendifferenz im Stand mit Brettchenunterlegung/Beckenwaage bei seitengleicher Bela-
stung. Vorläufiges Maß im Liegen mit Maßband.
5 Umfangmaße. Zu bewerten ist die Differenz an fest vorgegebenen Körperpunkten.
5 Puls, Blutdruck, Atemfrequenz.

Prüfen und Testen 5 Hautverschieblichkeit, Temperatur, Feuchtigkeit, Gewebekonsistenz, Berührungsempfindlichkeit, Sensibilität,


Narbenverschieblichkeit.
5 Muskelspannungslage, Atrophien, Schwellungen, Pulse.
5 Qualität des Bewegungsstopps bei:
– Bewegung (angulär und translatorisch),
– statischer Muskelkontraktion,
– Muskeldehnung.
5 Muskelkraft (Muskeltestskala 0–5/6):
– Stufe 1–2 bei Lagerungsstabilität,
– Stufe 3 bei Bewegungsstabilität,
– Stufe 4 bei Teilbelastungsstabilität,
– Stufe 5/6 bei voller Belastungsstabilität.
5 Muskelspannungslage/Tonus.
5 Kontrolle der Bein-Becken-Rumpf-Achse in verschiedenen Positionen.
5 Stützkraft der Arme.
5 Belastungsfähigkeit der Beine.
5 Reflexe/Reaktionen.
5 Funktionsfähigkeit der Strukturen anhand spezifischer Testverfahren (Cyriax, Hamilton, Ratschow oder Kniege-
lenktests).
5 Atembefund (. Abb. 2.3, 2.8),
5 Vitalfunktionen (Herz-Kreislauf ).
18 Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

1 Notieren und
Bewerten
5 Schmerzen, notiert nach der visuellen Analogskala ( VAS 1–10, . Abb. 2.2 b): in Ruhe, bei Bewegung, bei mini-
maler Belastung, bei Teil- und Vollbelastung,
– Schmerzlokalisation,
2 – Schmerzintensität,
– Schmerzcharakteristik: tagsüber/nachts, andauernd/wechselnd, strukturbezogen/diffus),
– Schmerzprovokation,
3 – Schmerzverminderung.
5 Sensibilität/Sensomotorik:
– Grob- und Feinsensibilität,
4 – Zwei-Punkte-Diskriminierung,
– Temperaturempfinden,
5 Tiefensensibilität/Sensomotorik:
5 – Lageempfinden der Extremitätengelenke ohne optische Kontrolle bei Lagerungsstabilität,
– Stellungsempfinden der Gelenke in der aktuellen Belastungsstufe bei Bewegungs- und Teilbelastungsstabi-

6 lität.
5 Medikation: z.B. sedierende oder Schmerz stillende Medikamente, Markumar, Insulin etc.
5 Andere Beschwerden: z.B. Schlaflosigkeit, Konzentrationsschwäche, Sehstörungen, Hörprobleme.
7 5 Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL):
– Körperpflege, Selbständigkeit, Mobilität,
– Belastbarkeit auf der Waage, im Sitzen, Stehen, Gehen.
8 – Hand- und Armaktivitäten,
– Umgang mit Hilfsmitteln.
5 Individuelle Behinderung in der selbständigen Lebensgestaltung, im Beruf, beim Sport.
9 5 Kontakt- und Übungsbereitschaft:
– Umgang mit der Situation,
– Kooperationsfähigkeit,
10 – Motivation,
– Bewusstseinslage.
5 Teilhabe an der Gesellschaft, z.B.:
11 – allgemeine Umwelt- und personenbezogene Faktoren
– soziales Umfeld, Lebensraum,

12 – Gender-spezifische Faktoren,
– Alter,
– sozialer Hintergrund,
13 – Migrationshintergrund,
– Bildung, Beruf, Erziehung,
– Erfahrungswerte (7 Kap. 3–21, Befunderhebung der spezifischen Verletzung).
14
15
16
17
18
19
20
21
2.3 Anhang
19 2

2.3 Anhang
Funktionsbefund
Patientenanamnese, ICF-Dokumentation (. Abb. 2.1 a, b)

Name des Patienten: Geburtsdatum:

Name des Therapeuten: Befunddatum:

Einweisungsdiagnose: rechts links

Zu- u. Vorname Befund am:


Nebendiagnosen:
geb.

Versorgung: operativ □ konservativ □

Operation: Datum:

Verletzungsstrukt:ur

Stabilitätsangaben im
Operationsbericht,
Röntgenbefund, andere Dorsoplantar D orsoplantar
bildgebende Verfahren

Procedere:
Medikamente

Unfallanamnese:

Patientenerfassung nach dem ICF-Modell:

Körperstruktur/
Körperfunktion

Aktivitäten

Partizipation

Umweltfaktoren

Personenbezogene Faktoren

. Abb. 2.1a.
21
19
18
17

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15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
20
ICF- Dokumentation
Diagnose Behandlungsziel:

. Abb. 2.1b.
Struktur / Funktion Aktivität Partizipation

Patient
.
Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

Kontextfaktoren / (+) oder (-)

Therapeut
Umweltfaktoren Personenbezogene Faktoren
(-) Oft unzugängliche Arbeitsplätze (+) ausgezeichneter Trainingszustand
(-) Hohe Gewichte und keine Hilfsmittel (+) sehr gute Compliance
(+) hohe Motivation
2.3 Anhang
21 2

Funktionsbefund, Visuelle Analogskala (. Abb. 2.2 a, b)

Körperstrukturen und Körperfunktion

Ausmaß der Schädigung von Körperstrukturenund Körperfuhktionen


0 1 2 3 4 8 9
keine leicht mäßig erheblich völlig nicht nicht an-
beurteilbar wendbar
Körperstrukturen:
Struktur Bewertung Beschreibung
s120 Struktur des Rückenmarks und im I
Zusammenhang stehenden Strukturen
s410 Struktur des kardiovaskulären Systems
s430
Struktur des Atmungssystem
s710 Struktur der Kopf- und Halsregion
s720 Struktur der Schulterregion
s730 Struktur der oberen Extremität
s740 Struktur der Beckenregion
s750 Struktur der unteren Extremität
s760 Struktur des Rumpfes
s810 Struktur der Hautregionen
Sonstige Körperstrukturen

Körperfunktionen:
b110 Funktionen des Bewusstseins
b130 Funktionen der psychischen Energie
und des Antriebs
b134 Funktionen des Schlafes
b152 Emotionale Funktionen
b180 Die Selbstwahrnehmung und die
Zeitwahrnehmung betreffende
Funktionen
b260 Die Propriozeption betreffende
Funktionen
b265 Die Berührung betreffende Funktionen

Sensibilität:

o = Anästhesie
Ø = Hypästhesie
≠ = Hyperästhesie
= Parästhesie
ªª

b280 Schmerz
Subiektjve Schmerzangaben:
VAS-Skala: Ruhe: Lokalisation: Qualität:

Bewegung: Lokalisation: Qualität:

Hypothese zur Schmerzursache

. Abb. 2.2a.
22 Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

1
2
3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4 . Abb. 2.2b.

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
2.3 Anhang
23 2

Funktionsbefund (Fortsetzung) (. Abb. 2.3)

Funktionen des sympathischen


Nervensystems
b410 Herzfunktion
b415 Blutgefäßfunktionen
b420 Blutdruckfunktionen
b435 Funktionen des Immunsystems
(einschließlich Lymphgefäße)
Umfang: Messpunkt links rechts Differenz

b440 Atmungsfunktionen

Atmung:

Atembewegung: Atemweg: AF:

Sekret:

Sonstige Auffälligkeiten:

Zusatzblatt Atembefund: ja o nein 0


B455 Funktionen der kardiorespiratorischeh HF RR AF
Belastbarkeit
Ruhe

Belastung

Borg-Skala getestet bei:

b525 Defäkationsfunktionen
b620 Miktionsfunktionen
b710 Funktionen der Gelenkbeweglichkeit

Gelenk: Links Rechts


Aktiv Passiv Endgefühl Aktiv Passiv

b715 Funktionen der Gelenkstabilität Manualtherapeutische Untersuchunq:

b730 Funktionen der Muskelkraft


Muskelkraft:

. Abb. 2.3.
24 Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

Funktionsbefund (Fortsetzung) (. Abb. 2.4)


1
b735 Funktionen des Muskeltonus
2
3 Funktionen der Nervenmobilität Nervendehnfähigkeit:

4 b820 Heilfunktion der Haut Sekret:

Temperatur:
5
Verschieblichkeit der Narbe:

6 Sonstige Körperfunktionen

7
8 Aktivität und Partizipation:

Ausmaß der Beeinträchtigung von Aktivitäten und Partizipation


9 o
keine
1
leicht
2
mäßig
3
erheblich
4
völlig nicht
8 9
nicht an-
beurteil bar wendbar
10 d240 Mit Stress und anderen psychischen
Anforderungen umgehen
d410 Eine elementare Körperposition
11 wechseln
d415 In einer Körperposition verbleiben
d420 Sich ver1agern
12 d445 Hand- und Armgebrauch
d450 Gehen

13 Gang:

Spontanbelastung: Hilfsmittel:

14 Gehstrecke:

15 Auffälligkeiten in den Gangphasen:


Gangphase A u f f ä ll i g k e i t

16
17 Sonstige Anmerkungen:

18 Zusatzblatt Ganganalyse: ja D nein D


d510 Sich waschen
d520 Seine Körperteile pflegen
19 d530 Die Toilette benutzen
d550 Essen
d760 Familienbeziehungen
20 Sonstige Aktivitäten/Partizipation

21 . Abb. 2.4.
2.3 Anhang
25 2

Befundinterpretation, Behandlungsziele (. Abb. 2.5)

Umweltfaktoren
Ausmaß der Unterstützung/Behinderung durch Umweltfaktoren:
o 1- 2- 3- 4-
keine leichte mäßige erhebliche völlige Barriere 8 9
Barrierel nicht nicht
Förderfaktor 1+ 2+ 3+ 4+ beurteilbar anwendbar
Leichter mäßiger erheblicher völliger Förderfaktor

e110 Produktue und Substanzen für den


persönlichen Verbrauch
Medikamente:

e115 Produkte und Technologien zum


persönlichen Gebrauch im täglichen
Leben
e120 Produkte und Technologien zur
persönlichen Mobilität drinnen und
draußen zum Transport
e310 Engster Familienkreis
e320 Freunde
e355 Fachleute der Gesundheitsberufe
e410 Individuelle Einstellungen der
Mitglieder des engsten
Familienkreises
e420 Individuelle Einstellungen von
Freunden
e450 Individuelle Einstellungen von
Fachleuten der Gesundheitsberufe
Bewertung des Befundes (durch Lehrkraft):
Vollständigkeit des Befundes Richtigkeit der Befundaufnahme

Interpretation der Befundaufnahme (Modellblatt) Zielsetzung und Behandlungsplanung

. Abb. 2.5.
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
26
BEHANDLUNGSPLANUNG UND Datum:
VERLAUFSDOKUMENTATION

Zielproblem Instrument I Testverfahren AW ZW VW1 VW2 VW3 VW4 VW5 VW6 SW

Ziel-
Intervention Instrument I AW ZW VW1 VW2 VW3 VW4 VW5 VW6 SW
Mediator
Testverfahren
Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

Zusätzliche Intervention Instrument I AW ZW VW1 VW2 VW3 VW4 VW5 VW6 SW

Mediatoren Testverfahren
Behandlungsplanung, Verlaufsdokumentation (. Abb. 2.6)

AW = Ausgangswert, ZW = Zielwert, VW = Verlaufswert, SW = Schlusswert

PRÄVENTIVE UND BEGLEITENDE MASSNAHMEN

Zielproblem Intervention Zielproblem Intervention


1 3
2 4
/

. Abb. 2.6.
2.3 Anhang
27 2

Zusatzbefunde
Muskelfunktionstest (. Abb. 2.7 a, b)

Arbeitsbogen

Muskeltest
Obere Extremität

Links Rechts
fer
Prü

Segmentale Innervation

Datum Muskel C C C C C C C C Th Nerv


1 2 3 4 5 6 7 8 1
M. sternocleidomastoideus N. accessorius
M. trapezius p. sup. N. occipitalis minor
Mm. rhomboidei N. dorsalis scapulae
M. supraspinatus N. suprascapularis
M. infraspinatus N. suprascapularis
M. deltoideus p. med. N. axillaris
M. biceps brachii, M. brachialis N. musculocutaneus
N. radialis
M. brachioradialis N. radialis
M. serratus anterior N. thoraxis longus
M. pectoralis major Nn. pectorales
Mm. extensores carpi radialis long./brev. N. radialis
M. subscapularis N. subscapularis
M. pronator N. medianus
M. triceps brachii N. radialis
M. latissimus dorsi N. thoracodorsalis
Mm. extensores digitorum communis N. radialis
M. flexor carpi radialis N. medianus
M. extensor carpi ulnaris N. radialis
M. extensor pollicis longus N. radialis
M. extensor pollicis brevis N. radialis
M. abductor pollicis longus N. radialis
M. flexor pollicis brevis N. medianus/N. ulnaris
M. opponens pollicis N. medianus
M. flexor pollicis longus N. medianus
M. flexor carpi ulnaris N. ulnaris
M. flexor digitorum super ficialis N. medianus
M. flexor digitorum profundus N. medianus/N. ulnaris
M. adductor pollicis N. ulnaris
M. abductor pollicis brevis N. medianus
Mm. interossei dorsales N. ulnaris
Mm. interossei ventrales N. ulnaris
Mm. lumbricales I–IV N. medianus/N. ulnaris
M. flexor digiti minimi N. ulnaris
M. abductor digiti minimi N. ulnaris
M. opponens digiti minimi N. ulnaris
C C C C C C C C Th
1 2 3 4 5 6 7 8 1
. Abb. 2.7a. Arbeitsbogen Muskeltest, obere Extremität
28 Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

Arbeitsbogen
1
Muskeltest
2 Rumpf und untere Extremitäten

Links Rechts
3
fer
Prü

Segmentale Innervation
4 Datum Muskel Nerv

Th 10
Th 11
Th 12
Th 1
Th 2
Th 3
Th 4
Th 5
Th 6
Th 7
Th 8
Th 9

L1
L2
L3
L4
L5
5 Mm. obliquii abd. ext. / int. Nn. intercostales

6 M. rectus abdominis Nn. intercostales et


N. iliohypogastr.

7
Th 10
Th 11
Th 12
Th 1
Th 2
Th 3
Th 4
Th 5
Th 6
Th 7
Th 8
Th 9

L1
L2
L3
L4
L5
8
Links Rechts
9
Segmentale Innervation

10 Muskel L L L L L S S S S S
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Nerv

M. iliopsoas N. femoralis et
11 plexus lumbalis
Mm. adductores N. obturatorius
12 M. quadriceps femoris N. femoralis
M. tensor fasciae latae N. glutaeus superior
M. tibialis anterior N. peronaeus profundus
13 M. extensor hallucis long. N. peronaeus profundus
Mm. extensores digitorum long. N. peronaeus profundus
14 Mm. glutaei med./min. N. glutaeus superior
M. semitendinosus N. tibialis
M. semimenbranosus
15 M. biceps femoris N. ischiadicus et
N. peronaeus comm.
16 M. triceps surae N. tibialis
M. tibialis post. N. tibialis
Mm. peronaei long./brev. N. peronaeus super ficialis
17 M. glutaeus maximus N. glutaeus inferior
Mm. flexores digitorum long. N. tibialis et
18 N. plantaris medialis
Mm. flexores hallucis long./brev. N. tibialis et
N. plantaris med./lat.
19 L L L L L S S S S S
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
20 . Abb. 2.7b. Arbeitsbogen Muskeltest, Rumpf und untere Extremität

21
2.3 Anhang
29 2

Atembefund (. Abb. 2.8 a, b)

Arbeitsbogen

Physiotherapeutischer Atembefund:

PatientIn: Datum:

Diagnose:

Anamnese:

1. Beschwerden; subjektive Angaben:


– Atemnot:
– Husten:
– Schmerzen:
– Sonstiges:

2. Atemform:
– Ast.:
– Atemweg:
– Atemnebengeräusche:
– Atembewegungen: kostosternal: kostoabdominal:
– Atemhilfsmuskeleinsatz: inspiratorisch: exspiratorisch:
– Atemfrequenz:
– Atemrhythmus:
– Atemzeitquotient:
– Sprechdauer:

3. Thorax, -Beweglichkeit:
Wirbelsäule:
– Thoraxform, Einziehungen?
– Bauch:
– Muskulatur:
– Haut – Gewebe:
– Thoraxbeweglichkeit: Umfangmessung in Atemruhelage, max. Inspiration und maximaler Exspiration

. Abb. 2.8a. Physiotherapeutischer Atembefund


30 Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

1
Messstelle ARL maximale Inspiration maximale Exspiration Differenz

2
Achsel

3
Sternumspitze

4
untere Thoraxapertur

5
4. Haut:
6
– Farbe:
– Lippen:
7
– Gesicht:
– Nase – Munddreieck:
8
– Extremitäten:

9
5 . Pul s : RR:
– Frequenz:
10 – Rhythmus:
– Füllung:
11
6. Belastbarkeit:
12 – subjektive Angabe des Patienten

13 AF/min:

14 Dyspnoe:

15 Puls:

16 Cyanose:

17 Blutdruck:

18 Belastungsform vorher nach Min. nach 5 Min. Erholung

19 Bemerkungen

20 Koop erationsfähigk eit: A Z:

21 . Abb. 2.8b. Physiotherapeutischer Atembefund


Arbeitsbogen Name:
2.3 Anhang

Datum:

Ganganalyse
Betroffene Seite

Frontale Ebene IC LR MST TS PSw ISw MSw TSw Schrittfrequenz pro Min

Rumpfverlagerung Orthese/Prothese
Ganganalyse (. Abb. 2.9)

Asymmetrischer Armschwung Mögliche Gehstrecke Meter


Genu valgum
Gehhilfsmittel
Genu varum
Schuhe
Beckenanhebung
zu große Schrittbreite Allgemeines Gehbild

zu enge Schrittbreite Asymmetrie


Rumpf auf und nieder
Sagittale Ebene Rumpf links/rechts
Hyperlordose Dynamisches Gangbild
Verminderte Hüftextension Statisches Gangbild
Passives Gangbild
Verminderte Knieflexion
Verminderte Knieextension
Rotationen
Vermehrte Knieextension
Boden-Kontakt mit dem Vorfuß Vermehrte Schulterrotation

Boden-Kontakt mit ganzem Fuß


Verminderte Schulterrotation
Vermehrte Beckenrotation
Verminderte Plantarflexion
Verminderte Beckenrotation
Vermehrte Plantarflexion
Verminderte Dorsalextension
Bemerkungen
Verkürzte Standbeinphase z. B. Belastungsstufe
Verlängerte Standbeinphase
31

. Abb. 2.9. IC initial contact/Fersenkontakt. LR loading response/Fußsohle aufsetzen. MST midstance/mittlere Standphase. TS terminal stance/Fersenabdruckphase.
PSw pre-swing/Beginn der Schwungphase. MSw mid-swing/mittlere Schwungphase. TSw terminated swing/Ende der Schwungphase
2
32 Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

Verlegungsbrief mit physiotherapeutischem Kurzbefund (. Abb. 2.10 a, b)


1
2
Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege Datum:
3
Vielen Dank für die Übernahme unseres/r Patienten/In
4
Diagnose:

5 Nebendiagnosen: rechts links

Unfalldatum: Zu- u. Vorname Befund am:

6 Versorgung: operativ □ konservativ □


geb.

Operationsdatum:
7
Versorgung:

8
9 Stabilität:

Dorsoplantar D orsoplantar

10
11 Procedere:

12
13 Unfallanamnese:

14
Körperfunktion
15
Aktivitäten
16
Partizipation
17
Umfeld:
18
Persönliche Probleme
19
20
. Abb. 2.10a.
21
2.3 Anhang
33 2

Phvsiotherapeutischer
Kurzbefund
Sichtbefund:

Tastbefund:

Gelenkbeweglichkeit:

Muskeltestwert:

Aktivitäten:

Gehfähigkeit:

Behandlungszeitraum:
Schwerpunkte der stationären
Behandlung:

Beurteilung des
Behandlungsverlaufes:

Mit freundlichen Grüßen

Behandelnde /r
Therapeut/in

. Abb. 2.10b.
34 Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

Befund eines Patientenbeispiels (. Abb. 2.11)


1
2
3 Physiotherapeutische Behandlungen in der Traumatologie
Name des/r Patienten/in:
4
Name des/r Therapeuten/in:
5
Einweisungsdiagnose:

6 Nebendiagnosen: rechts links

Zu- u. Vorname Befund am:

7 geb.

8
Versorgung: operativ □ konservativ □
9 Operation: Datum:

10 Versorgung:

Dorsoplantar D orsoplantar
11
12 Stabilität:

13
14 Procedere:

15
16 Unfallanamnese:

17
18
19 . Abb. 2.11.

20
21
ICF- Dokumentation
Diagnose Behandlungsziel:
2.3 Anhang

Struktur / Funktion Aktivität Partizipation

Patient
.

Kontextfaktoren / (+) oder (-)

Therapeut
Umweltfaktoren Personenbezogene Faktoren
(-) Oft unzugängliche Arbeitsplätze (+) ausgezeichneter Trainingszustand
(-) Hohe Gewichte und keine Hilfsmittel (+) sehr gute Compliance
(+) hohe Motivation

. Abb. 2.11. (Fortsetzung)


2 35
36 Kapitel 2 · Behandlungsplanung, Befunderhebung

2.4 Literatur
1
Borg G (2004) Anstrengungsempfinden und körperliche Aktivität. Dtsch.
Ärzteblatt 101, A 1016–1021
2 DGU (aktualisiert 2007) Leitlinien für die Physiotherapie in der Unfallchi-
rurgie
3 Hislop H et al. (1999) Daniels und Worthinghams Muskeltests, 7. Aufl. Ur-
ban & Fischer, München Jena
Hüter-Becker A et al. (2005) Das neue Denkmodell in der Physiotherapie,
4 Bd 2. Thieme, Stuttgart
WHO (Stand Oktober 2005) Internationale Klassifikation der Funktions-
fähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). www.dgu-online.de/
5 de/dgu/gruppierungen/sektion/physikalische.jsp
Peterson Kendall F, Kendall McCreary E (2005) Muscles: Testing and Func-
tion with Posture and Pain, 5th ed. Lippincott, Williams & Wilkings,
6 Baltimore London
Spirgi I, Suppé B (2007) FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics, 6. Aufl.
Springer, Berlin Heidelberg New York
7 Van den Berg F et al. (2001) Angewandte Physiologie, Bd 3. Thieme, Stutt-
gart New York

8
Den Verlegungsbrief stellten mir Frau Chr. Altmann und Frau Birgit Jas-
persen, Klinikum Großhadern, Chirurgische Universitätsklinik München,
9 zur Verfügung.

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
3

Prä- und postoperative Physiotherapie

3.1 Atemtherapie – 38 3.3 Schmerztherapie – 43


Befunderhebung – 38 Clinical Reasoning – 44
Behandlungsmöglichkeiten – 38 Maßnahmen zur
Schmerzreduzierung – 45
3.2 Thromboseprophylaxe – 43
Therapeutische Maßnahmen – 43 3.4 Literatur – 48
38 Kapitel 3 · Prä- und postoperative Physiotherapie

3.1 Atemtherapie Die moderne Anästhesie verwendet bei infektgefährdeten Pati-


1 enten eher keine Allgemein- sondern Regionalanästhesien wie
Im Rahmen der Unfallchirurgie wird die prä- und postoperative z.B. Plexusnarkosen. Sie werden ergänzt durch eine Leitungs-
2 Atemtherapie nicht den Raum einnehmen wie z.B. in der abdo-
minalen Chirurgie, auf der Intensivstation und in der Inneren
oder Spinalanästhesie. Durch optimierte Osteosyntheseverfah-
ren erübrigen sich i.A. lange Liegezeiten. Die Indikation zur
Medizin. Besondere atemtherapeutische Maßnahmen sind je- operativen Knochenversorgung wird gerade aus diesen Grün-
3 doch erforderlich bei: den gestellt. Die gewonnene Übungsstabilität erlaubt dem Pati-
5 älteren Patienten, enten ein frühestmögliches Bewegen und Aufstehen. So ist die
5 Patienten auf der Intensivstation, gefürchtete Bronchopneumonie nach traumatologischen Ope-
4 5 polytraumatisierten Patienten, rationen von nicht intensivpflichtigen Patienten ein eher sel-
5 Verletzten, die teneres Krankheitsbild geworden.
5 – eine längere Ruhigstellung benötigen oder
– bereits eine Atemwegserkrankung mitbringen.
Befunderhebung
6 Ziel der Atemtherapie ist die Vermeidung von Sekundärschäden
durch eine optimale Ventilation aller Lungenabschnitte. Der Befund ermittelt nach Ehrenberg (1998) das sog. »Atem-
7 In der postoperativen Phase sind die Verletzten meist bettlä- muster« in Ruhe, beim Sprechen und Bewegen. Befundpunkte
gerig. Durch die einseitige Rückenlage und den Bewegungsman- sind:
gel werden besonders die unteren Lungenabschnitte schlecht be- 5 subjektiv genannte Beschwerden beim Atmen und Bewe-
8 lüftet. Die Schwerkraft bewirkt, dass die pulmonalen Kapilla- gen,
ren v.a. im unteren Lungenabschnitt prall mit Blut gefüllt sind. 5 Atembewegungen und Atemweg,
Der Perfusionsdruck (Druck innerhalb der Kapillaren durch 5 Atemmuskeleinsatz, z.B. Einsatz von Atemhilfsmuskeln,
9 Blutfüllung) ist durch die Schwerkraftwirkung auf die alveo- 5 Verkürzung der Atemhilfsmuskeln, Einsatz der Bauchmus-
laren Kapillaren erhöht. Es findet kein ausreichender Gasaus- keln bei der Ausatmung,
10 tausch statt, die Alveolen kollabieren, und es kommt zu Verkle- 5 Atemnebengeräusche wie z.B. exspiratorische Rasselge-
bungen der Alveolen durch mangelnde Belüftung (Atelektasen). räusche,
Die Sauerstoffsättigung des arteriellen Blutes nimmt ab (Hypo- 5 Giemen, Brummen oder Pfeifen, inspiratorischer Stridor,
11 xämie). 5 Atemfrequenz.
Normalerweise wirkt der »Euler-Liljestrand-Reflex« diesem
12 Zustand entgegen. Durch Vasokonstriktion (Engstellung der Diese Ermittlungen zeigen die individuelle Erfordernisatmung
Kapillaren) wird durch diesen Mechanismus die Durchblu- auf.
tung an die Belüftung des betreffenden Lungenabschnittes an-
13 gepasst. Wichtig
Funktioniert dieser Mechanismus nicht, können Sekret-
Blutdruck, Puls und Atmung müssen vor jedem Aufstehen
14 ansammlungen und Bakterien zu Bronchopneumonien führen.
kontrolliert werden, besonders bei älteren und polytraumati-
Besonders infektanfällig sind ältere Menschen und polytrauma-
sierten Patienten. Anschließend soll die Erholungszeit über-
tisierte Patienten, die eine längere Vollnarkose erhalten haben
15 und sediert wurden. Eine zusätzliche Gefahr besteht dadurch, prüft werden, durch Zählen der Atem- und Pulsfrequenz. Zu
bewerten sind auch die Medikamente, die der Patient erhält
dass ältere Patienten unbeweglich im Bett liegen und nicht ge-
(7 Kap. 2.3 Atembefund).
nügend trinken.
16 Patienten mit reduzierter Abwehrkraft vertragen Narkotika
und »Pressure Breathing« besonders schlecht. Darüber hinaus
17 ist ihre »mukoziliäre Clearance« (Selbstreinigungsmechanismus)
meist reduziert. Die mukoziliäre Clearance beruht auf einer in- Behandlungsmöglichkeiten
takten Schleimhautschicht. Ist sie geschädigt, wird Sekret in der
18 Lunge zurückgehalten, der Atemwegswiderstand wird erhöht, In . Übersicht 3.1 sind die physiotherapeutischen Zielsetzungen
es bilden sich Atelektasen. Es besteht Infektionsgefahr. der Atemtherapie für die Pneumonieprophylaxe zusammenge-
19 fasst.
! Cave
Eine Pneumonieprophylaxe ist für Patienten mit reduzierter
20 Abwehrkraft von besonderer Bedeutung.

21
3.1 Atemtherapie
39 3

. Übersicht 3.1. Gesichtspunkte der Atemtherapie


1. Vermeiden von Atelektasen und ihre Behandlung
durch Vertiefung der Atmung.
2. Umverteilung der Blutzirkulation in den Lungenab-
schnitten.
3. Verbesserung der mukoziliären Clearance.
4. Reduktion der Infektanfälligkeit durch Sekretmobilisati-
on und -eliminierung, Atemgeräte.
5. Verbesserung der Diffusion (Euler-Liljestrand-Reflex)
und Perfusion (Durchblutung).
6. Anpassen der Atmung an körperliche Mehrbelastung.

. Abb. 3.2. Atmen gegen Handkontakt zu einer Thoraxseite


1. Vermeiden von Atelektasen und ihre
Behandlung durch Vertiefung der Atmung
Zur Vermeidung von Atelektasen (. Abb. 3.1) kommen als Ein- 5 Griffe aus der klassischen Massage und der Bindegewebs-
atemtechniken in Frage: massage (. Abb. 3.4),
5 Wahrnehmen des Atemmusters durch Handkontakt und 5 Packegriffe aus der Lösungstherapie,
Basaltexte nach Ehrenberg (1998), 5 aktive oder passive Dehnzüge an Armen und Beinen, mo-
5 langsames, tiefes Einatmen durch die Nase, kurzes Anhal- difiziert nach der Verletzung,
ten und langsames Ausatmen (ca. 2–5 Wiederholungen), 5 aktives Bewegen mit Anpassung an den Atemrhythmus
5 Nasenstenose, (. Abb. 3.5),
5 Schnüffeln und Gähnen, 5 Umlagerungen soweit möglich, individuell an die Verlet-
5 die Atembewegung nach hinten/unten lenken (. Abb. 3.2, zung angepasst,
3.3), 5 modifizierte Dehnlage nach Schaarschuch-Haase, z.B.
5 Stretch am Ende der Ausatmung, Strecklage.

a b

. Abb. 3.1a,b. Lungenbelüftung a vor, b nach der Atemtherapie


40 Kapitel 3 · Prä- und postoperative Physiotherapie

Als Ausatemtechniken werden die dosierte und lange »Lippen-


1 bremse« eingesetzt. Ein- und Ausatemtechniken können auch
kombiniert werden.
2 2. Umverteilung der Blutzirkulation in den
Lungenabschnitten
3 Die Verbesserung der Lungendurchblutung wird am besten
durch Lagewechsel erreicht, so dass entsprechende Lungenab-
schnitte durch die schwerkraftbedingte Umverteilung des Lun-
4 genblutes unterschiedlich durchblutet werden.
Umlagerungen werden zeitlich und technisch dem Pati-
5 enten angepasst. Nicht jeder verletzte Patient kann in Seitenla-
ge, Bauchlage oder in flacher Rückenlage liegen.

6 Wichtig
. Abb. 3.3. Atmen gegen Handkontakt an beiden unteren Rippen-
bögen Anzustreben, allerdings nicht immer durchführbar, sind 2-
7 malige Umlagerungen am Tag über einen Zeitraum von 20
Minuten.
8
Tiefe Atemzüge, unterstützt durch Dehnungen und Handkon-
takte, tragen zur Verbesserung der Ventilation bei.
9
3. Verbesserung der mukoziliären Clearance
10 Die Schutzfunktion der Lunge, »mukoziliäre Clearance« oder
im Alltagssprachgebrauch auch »Waschanlage der Lunge« ge-
nannt, wird durch ausreichendes Trinken und Feuchtinhalation
11 verbessert (Brocke 2003).
Ältere Patienten trinken immer zu wenig und werden im
12 Krankenhaus auch zu selten ausreichend mit Getränken ver-
sorgt. Inhalieren wird auf traumatologischen Stationen selten
durchgeführt; es fehlt an Oszillationsgeräten und an korrekter
13 Anleitung zu ihrer Anwendung.
. Abb. 3.4. Hautrollungen Physiotherapeuten sollten ältere Patienten zum Trinken
14 motivieren und auch das Pflegepersonal entsprechend dazu auf-
fordern.
Zusätzlich können IPPB-Geräte in Kombination mit einem
15 Vernebler oder der VRP-Cornet angewandt werden (7 Punkt
4).

16 4. Reduktion der Infektanfälligkeit,


Sekretmobilisation und -eliminierung, Atemgeräte
17 Zur Infektabwehr muss das Sekret mobilisiert, transportiert
und eliminiert werden. Die Sekretmobilisation ist abhängig von
einem feuchten Milieu und der Möglichkeit, dass Luft unter das
18 Sekret kommt. Dies geschieht durch tiefe Atemzüge und den
Einsatz von Atemhilfsgeräten. Eine Kombination mit einer In-
19 halationstherapie ist sinnvoll.
Atemhilfsgeräte werden (im Zusammenhang mit den Punk-
ten 1, 3, 4 und 5) individuell eingesetzt (Gärtner et al. 2000):
20 5 SMI-Geräte (Sustained maximal inspiration, unterstützte
maximale Einatmung),
21 . Abb. 3.5. Bewegen und Atmen 5 Totraumvergrößerer (Giebelrohr),
3.1 Atemtherapie
41 3

5 Vario-Resistance-Pressure-Geräte wie Wichtig


– Flutter- oder RC-Cornet-Gerät,
– VRP1 Desitin, Die Atmung durch das Giebelrohr bewirkt eine Ventilations-
5 Pari-PEP-Gerät (Cegla), steigerung mit tiefen Atemzügen (Ehrenberg 1998) und
5 Intermittent Positive Pressure Breathing-Geräte. gilt als Prävention für Mikroatelektasen, fördert den Sekret-
transport und beseitigt ventilatorische Verteilungsstörungen.
SMI-Geräte (Sustained Maximal Inspiration). Es werden Flow Der Nachteil besteht in einer möglichen Atemfrequenzstei-
orientierte und Volumen orientierte Geräte verwendet. Zu gerung.
den Flow orientierten Geräten zählen z.B. Inspirix, Mediflo und
Triflo II, zu den Volumen orientierten Geräten z.B. der Coach
oder der Voldyne. Vario-Resistance-Pressure-Gerät: Flutter- oder RC-Cornet-Ge-
Nach Gärtner (2000) soll der Patient langsam und maximal rät und VRP1 Desitin. Der RC-Cornet besteht aus einem Mund-
in diese Geräte hineinatmen und, ohne die Luft anzuhalten, bei stück, einem Ventilschlauch, einem Schalldämpfer und einer ge-
offener Stimmritze ausatmen. Nach Ehrenberg (1998) soll die bogenen Röhre (. Abb. 3.6). Beim Ausatmen wird der Schlauch
Luft angehalten werden. Flow orientierte Geräte messen, ob der in der gebogenen Röhre vor seinem Knick gestaut, dann wird
Patient den vorgegebenen »inspiration flow« erreicht; sie kön- der Schlauch gerade geformt, das Schlauchende geht nach oben
nen jedoch eine falsche Atemmechanik nicht ausschließen. Vo- und knickt den Schlauch erneut ab. So entsteht eine Flatterbe-
lumen orientierte Geräte messen Volumen und Flow. SMI-Ge- wegung mit definiertem Druck und Flussschwankungen. Nach
räte sind für eine Ventilationsverbesserung und Atemschulung langsamer Einatmung wird die Luft kurz angehalten und dann
hilfreich. gegen den Widerstand des Schlauches ausgeatmet. Bei dieser
Ausatmung wird die Luft in den Bronchien in Schwingung ver-
Variabler künstlicher Totraumvergrößerer. Ein Giebelrohr be- setzt, das Sekret wird mobilisiert und kann leichter eliminiert
steht aus einem Mundstück und Rohrsegmenten à 100 ml Luft- werden. Nach ca. 10–15 Atemzügen kann das Sekret oft abge-
raum. Als Test gilt die Durchführung mit zwei bis drei Teilstü- hustet werden.
cken für ca. 3 Minuten. Vor und nach dem Test wird die Atem- Druck- und Flusswiederholungen werden nach Cegla et al.
frequenz gezählt. Die Wahl der Teilstücke richtet sich nach der (1997) bis zum Ende der Exspiration weitgehend gleichgehal-
Atemfrequenz, sie soll 20–24 Atemzüge nicht überschreiten. Bei ten. Im Gegensatz zu anderen Geräten wird mit dem RC-Cor-
zugeklemmter Nase soll der Patient durch die getestete Giebel- net über eine längere Zeit ein positiver Exspirationsdruck beibe-
rohrlänge 3–6 Minuten ein- und ausatmen. halten. Die mukoziliäre Clearance wird erhöht. Das Gerät ist si-
Das Giebelrohr erhöht die CO2-Konzentration in der Al- gnifikant wirksam und wird von Patienten gut akzeptiert.
veolarluft im arteriellen Blut. Um den PCO2-Gehalt wieder zu
normalisieren, reagiert der Körper mit einer Steigerung der Ge- Wichtig
samtventilation. Dabei soll die erhöhte Atemarbeit nicht nur
Das RC-Cornet-Gerät wird in der Physiotherapie zunehmend
über eine Frequenzsteigerung, sondern auch über eine gestei-
für die Behandlung postoperativer Atelektasen eingesetzt.
gerte Atemvertiefung erfolgen.

. Abb. 3.6a,b. Einsatz des RC-Cor-


net-Gerätes (Cegla)
42 Kapitel 3 · Prä- und postoperative Physiotherapie

Der VRP1 Desitin ähnelt einer Trillerpfeife. Er besteht aus einem


1 gebogenen Rohrstück (»Pfeife«), einem Trichter, einer Kugel
und dem durchlöcherten Kopfteil. Bei der Ausatmung soll die
2 Kugel aus dem Trichter angehoben werden. Wenn die Luft ent-
weicht, sinkt der Druck am Mundstück, und die Kugel fällt in
ihr Bett zurück. Durch wiederholtes Anheben und Zurückrollen
3 der Kugel entsteht eine mehrmalige Unterbrechung des Ausat-
mungsstromes.Diese Schwingungen setzen sich in den Bronchi-
en fort und lösen das Sekret. Nach mehreren Atemzügen kann
4 das Sekret wie beim RC-Cornet-Gerät abgehustet werden.

5 Pari-PEP-Gerät (Cegla). Es besteht aus einer Maske und einem


System, das einen positiven Ausatemdruck erzeugt. Der Patient
atmet tief ein, hält kurz die Luft an und atmet gegen den Wider-
6 stand des Gerätes aus. Der Ausatemwiderstand kann durch ver-
schieden große »Stenoselöcher« variiert werden. Nach ca. 10–20
7 Atemzügen wird die Maske abgenommen und die »Huff«-Hu- . Abb. 3.7. Hustentechnik
stentechnik durchgeführt. Diese fördert die Mobilisation und
Eliminierung des Schleims. Nach Ehrenberg (1998) wirkt diese
8 Technik wie die dosierte Lippenbremse. Wichtig

Bei allen Maßnahmen zur Sekretelimination sollte der


Intermittent Positive Pressure Breathing-Geräte (IPPB). Diese
9 Geräte, z.B. »Bird«, »Salvia Alveola« bewirken einen intermit- Oberkörper, wenn erlaubt, höher gelagert sein. Ist eine
Oberkörperhochlagerung nicht erlaubt, kann das Bettende
tierenden Überdruck in den Atemwegen. Das Gerät bläht über
10 einen eingestellten Druck die Lunge passiv auf. Das Ventil öff- abgesenkt werden.
net sich durch eine entsprechende Triggerpunkt-Einstellung
bei Beginn der Inspiration (z.B. 1–1,5 mbar) und schaltet bei Bei polytraumatisierten Patienten mit zusätzlichen Abdominal-
11 erreichtem Inspirationshöhepunkt in die Ausatmung um. Die verletzungen ist eine angepasste Bauchmuskelspannung beson-
Ventilation wird verbessert; Mikroatelektasen werden geöffnet. ders wichtig. Auch eine Fixation der Rippen oder der Wun-
12 Zum Einsatz kommen die Geräte auch zur Sekretmobilisation. den im Abdominalbereich mit großflächig angelegten Händen
des Therapeuten kann die fehlende Gegenkraft ersetzen und
Weitere Behandlungstechniken. Perkussionstechniken und Schmerzen verringern. Bei Thoraxverletzungen kann auch ein
13 Vibrationen finden zusätzlich Anwendung. weiches, flaches Kissen unter die fixierenden Hände gelegt wer-
den.
14 Wichtig
5. Verbesserung der Diffusion (Euler-Liljestrand-
Beim Husten ist darauf zu achten, dass der Schmerz abge- Reflex) und Perfusion (Durchblutung)
15 fangen wird und keine Kompression durch ein evt. Pressen
Die Veränderung der Diffusion ist abhängig von der Lungen-
entsteht.
durchblutung. Die Lunge ist dort gut belüftet, wo sie ausrei-
chend durchblutet ist. Dazu werden tiefe Atemzüge, Umlage-
16 Man kann den Patienten anlernen, nach der Einatmung etwas rungen, SMI-Geräte therapeutisch und prophylaktisch einge-
Luft abzuatmen und dann zu husten. Als Technik der Wahl gilt setzt.
17 heute die sog. »Huffing«-Technik. Dabei soll die Luft nach ei-
ner tiefen Einatmung kurz angehalten und anschließend bei of- ! Cave
fener Glottis auf »Huff« schnell ausgestoßen werden. Vor dem Kompressionseffekte müssen vermieden und regelmäßig ein
18 Hustenstoß muss eine Bauch- und Rückenspannung aufgebaut Lagewechsel vorgenommen werden.
werden (. Abb. 3.7).
19 Die Gabe von Schmerz reduzierenden Medikamenten kann 6. Anpassung der Atmung an körperliche
das schonende Abhusten erleichtern (7 Abschn. 3.3, »Schmerz- Mehrbelastung
therapie«). Heute werden Patienten bereits am 1. postoperativen Tag gene-
20 Über die Anwendung autogener Drainagelagerungen ist in- rell mobilisiert, d.h., sie müssen aufstehen. Dies bedeutet eine
dividuell zu entscheiden. Oft muss eine Inhalationstherapie die körperliche Anstrengung. Besonders beim Gehen im Gehwa-
21 Atemtherapie ergänzen. gen oder beim Hüpfen auf einem Bein können ältere Patienten
3.3 Schmerztherapie
43 3

ihre Atmung nicht an die geforderte Leistung anpassen. Die Pa- Die Übungen werden als freie, langsame, aktive Umkehrbe-
tienten entwickeln eine Belastungsdyspnoe. wegungen für mindestens 10 min ausgeführt, z.B. Treten mit
Gehen mit entsprechenden Pausen, gleichmäßiges Weiterat- den Füßen gegen ein weiches Kissen, Beugen und Strecken eines
men und ein Anpassen der Schrittfolge an die Atmung kann Beins mit schleifender Ferse, Bewegen der einzelnen Arm- und
hilfreich sein. Um ein Pressen zu vermeiden, muss dem Pati- Beingelenke in PNF-Mustern (Muskel-Venen-Pumpe). Ist ak-
enten bewusst gemacht werden, in kleinen Atemzügen weiter- tives Bewegen nicht möglich, wird passiv bewegt.
zuatmen. Als niedrige Belastungsstufe kann das Gehen mit einer
In den Pausen können z.B. im Sitz dynamische Umkehrbe- Schrittfolge von 80 Schritten/min angesehen werden; dieses ent-
wegungen der Arme im Rhythmus der Atmung sowie Entspan- spricht einer Leistung von 20 Watt auf dem Fahrradergome-
nungstechniken durchgeführt werden. ter. Jedoch erfordert das Gehen mit Belastung nur eines Beins
Individuelle Probleme bei polytraumatisierten Patienten (Hüpfen auf dem gesunden Bein) oder auch das Gehen mit mi-
oder bei Verletzten, die bereits eine obstruktive Atemwegser- nimaler Belastung eine erheblich höhere Herz-Kreislauf- und
krankung haben, erfordern eine individuelle am Befund orien- Atemarbeit. Bei dieser Kreislaufbelastung steigt der Sauerstoff-
tierte Atemtherapie. verbrauch um ein Vielfaches an. Vermutlich ist eine erhöhte sta-
tische Muskelarbeit dafür verantwortlich.
Wichtig Beim Gehen mit minimaler Belastung ist die Herzleistung et-
was geringer, liegt aber gegenüber dem normalen Gehen immer
Vermehrte körperliche Arbeit steigert das Atemminutenvo-
noch im Stressbereich. Dies ist v.a. bei Polytraumatisierten und
lumen durch erhöhte Atemfrequenz bei kleinerem Atemzug-
alten Menschen zu beachten!
volumen, also auf Kosten der Atemzugtiefe (Ehrenberg 1998).
Antithrombosestrümpfe, Kompressionsstrümpfe oder Ban-
dagieren der Beine wird heute nicht mehr als Routinemaßnah-
me verordnet. Unerlässlich sind diese jedoch bei starken Öde-
men und Risikopatienten mit entsprechender Anamnese.
3.2 Thromboseprophylaxe Empfohlen wird das Tragen der Strümpfe in den ersten
postoperativen 24 Stunden. Manche Kliniken belassen die Anti-
Therapeutische Maßnahmen thrombosestrümpfe auch über eine Woche und länger.
Die Strümpfe sollten individuell angepasst werden und fal-
Ärztliche Behandlung tenfrei sitzen. Wenn dies nicht möglich ist, wird mit abneh-
In der postoperativen Phase wird heute routinemäßig Risiko ad- mendem Druck vom Fuß bis zum proximalen Oberschenkel
aptiertes, niedermolekulares Heparin für einen Zeitraum von 10 gewickelt.
Tagen und mehr zur Thromboseprophylaxe gegeben. Die Pati- Alle betroffenen Extremitäten werden jedoch routinemäßig
enten werden angewiesen, sich auch zu Hause das Heparin wei- hochgelagert. In manchen Kliniken wird zusätzlich ein Bett-
terzuspritzen, solange sie immobilisiert sind (ca. 10–14 Tage). fahrrad eingesetzt.
Ein Kreislauftraining im sportmedizinischen Sinne, z.B. mit
Physiotherapeutische Behandlung dem Fahrradergometer oder Laufband, kann mit Unfallverletz-
Während der postoperativen Phase sollen Physiotherapeuten ten oder operierten Patienten im postoperativen Stadium nicht
zur Früherkennung einer Thrombose die Venendruckpunkte durchgeführt werden.
kontrollieren (7 Kap. 2, Befunderhebung und 7 Kap. 4, Throm-
bose).
Die Patienten sollen frühzeitig mobilisiert werden, d.h., sit- 3.3 Schmerztherapie
zen, stehen und gehen.
Übungen in dynamischer Ausführung und unter geringer Die Schmerzempfindung ist eine eigenständige Sinneswahr-
Kraft beeinflussen den Körper- und den Lungenkreislauf posi- nehmung (somatosensible Wahrnehmung), die eine Verände-
tiv. rung des Körperzustandes registriert (Damasio 1997, in Tie-
Zwischen Atmung und Kreislauf enger Zusammenhang; da- mann 2005). Schmerzreize werden durch Neurotransmitter ins
her wirken Maßnahmen der Atemtherapie auch auf den Kreis- Gehirn übermittelt.
lauf und umgekehrt. Einatemübungen mit mäßiger Intensität
können somit auch zur Thromboseprophylaxe eingesetzt wer- Schmerzentstehung
den. Bei einer Reizung der Nervenendigungen durch Entzündung
Nach Ehrenberg sollen kleine bis mittelgroße Muskelgrup- oder Verletzung in einem Körperabschnitt vermerkt das Ge-
pen in dynamischer und statischer Muskelarbeit beansprucht hirn diese Zustandsänderung im Kortex als Schmerz. Grund-
werden. Die lokale aerobe Ausdauer wird dadurch verbessert. sätzlich gesehen ist der Schmerz eine Gefahrenmeldung, um das
Bewusstsein über eine mögliche Verletzung und Schädigung
44 Kapitel 3 · Prä- und postoperative Physiotherapie

des Körpers zu informieren. Noxen lösen die Schmerzempfin- Wichtig


1 dung aus; diese können durch schädigende Bewegungen oder
durch Ausschüttung Gewebe schädigender Stoffe bei Verlet- Die Schmerzcharakteristik kann den unterschiedlichen
2 zungen hervorgerufen werden. Schmerzen ermöglichen des-
halb eine Abwehr gegen Noxen und setzen den Heilungspro-
Fasertypen zugeordnet werden:
5 Ein punktueller, lokaler, stechender oder scharfer
zess in Gang. Schmerz entstammt den A-Delta-Fasern,
3 Butler (2001) definiert in Anlehnung an die »Internatio- 5 bohrende, diffuse, brennende oder dumpfe Schmerzen
nal Association for the Studies of Pain« (IASP) Schmerz als … den C-Fasern.
»unangenehmes sensorisches und emotionales Erlebnis, das in
4 Verbindung mit tatsächlichen oder drohenden Gewebeschä-
digungen auftritt oder unter Bezugnahme auf solche Gewebe-
5 schädigungen beschrieben wird.« Beteiligung des sympathischen Nervensystems
Klinische Beobachtungen lassen vermuten, dass das sympa-
Schmerzleitung zum Gehirn und thische Nervensystem an der Erzeugung von Schmerzen und
6 Schmerzwahrnehmung anderen Veränderungen nach Traumen beteiligt ist (van den
Inzwischen hat die Wissenschaft Nervenzellen, Nozizeptoren, Berg 2003). Er sieht eine Beteiligung am Entzündungsschmerz,
7 nachgewiesen, die spezifisch schmerzhafte Reize aufnehmen wenn die Nozizeptoren für mechanische Reize sensibilisiert
und kodieren können. werden. Folglich kann eine Behandlung im Grenzstrangbereich
In Zusammenhang mit einem Trauma oder einer Operati- die Aktivität des N. symphaticus reduzieren und Schmerzen
8 on werden aktuell oder potenziell Gewebe geschädigt. Diese bil- verringern. Eine Zuordnung ergibt sich in den Bereichen:
den noxische Reize und verursachen damit eine Schmerzsituati- 5 Th10–L2 für LWS, ISG, Hüftgelenk und Bein,
on. Jeder Schmerz hat komplexe sensorische, affektive, vegeta- 5 Th4–Th8 für Schultergelenk und Arm,
9 tive, motorische und kognitive Komponenten. 5 C8–Th4 für HWS und Nacken (7 Kap. 11, Komplexes Regi-
Unterschiedliche afferente Nerven weisen unterschied- onales Schmerzsyndrom).
10 liche Strukturen und Leitungsgeschwindigkeiten auf, die für
die Schmerzwahrnehmung Bedeutung haben: Die Leitungsge-
schwindigkeit bei dicken markhaltigen A-Alpha/-Beta-Fasern Clinical Reasoning
11 beträgt ca. 40–90 m/sec, bei dünnen markhaltigen A-Delta-Fa-
sern ca. 2–40 m/sec und bei marklosen C-Fasern ca. < 2 m/sec. Unter dem Begriff »Clinical Reasoning« verstehen Slater (2000
12 Bis auf den Knorpel haben alle Strukturen Nozizeptoren. Die in van den Berg 2000) und Klemme (2004) die Anwendung von
dünnen Nervenfasern brauchen besonders starke und länger Fachwissen, Methodenwissen, Forschungsstand und fachprak-
andauernde Reize, um Aktionspotenziale auszulösen. tischen Fähigkeiten, um eine individuelle effektive Behandlung
13 des Patienten durchführen zu können.
Wichtig Die Untersuchung von Schmerzpatienten erfasst Daten über
14 Schmerzen nach struktureller Schädigung, z.B. an Muskel,
verbale Äußerungen, nonverbale Verhaltensbeobachtungen und
deren sorgfältige Interpretation. Anhand dieser Informationen
Band, Kapsel, Periost, werden hauptsächlich durch die C-
kann der Physiotherapeut eine Arbeitshypothese aufstellen, die
15 Fasern vermittelt.
er bei der Durchführung seiner Maßnahmen ständig überden-
ken und überprüfen muss.
Von der geschädigten Struktur ausgehend werden die Reize Dieses Vorgehen ist ein dynamischer Prozess, der den neu-
16 über das Rückenmark/Hinterhorn und den Hinterstrang/Vor- en Informationen und Reaktionen angepasst werden muss. Pa-
derseitenstrang zu Thalamus und Kortex weitergeleitet. tient und Physiotherapeut arbeiten dabei partnerschaftlich zu-
17 Bei peripheren Verletzungen und langem Weg zum ZNS ge- sammen.
schieht die Schmerzwahrnehmung in zwei Phasen, unterbro- In . Übersicht 3.2 sind die für Physiotherapeuten wichtigen
chen von einem kurzen Intervall, da zunächst die A-Delta-Fa- Patienteninformationen für eine effektive Behandlung zusam-
18 sern den Reiz aufnehmen und nach einer Pause zunehmend die mengefasst.
C-Fasern (Klinke, Silbernagel 2003).
19
20
21
3.3 Schmerztherapie
45 3

sicht des Anästhesisten, andere geben die Medikamente nur


. Übersicht 3.2. Untersuchung von Schmerzpatienten bei Bedarf.
Die spezielle Untersuchung von Schmerzpatienten erfasst:
5 charakteristische Äußerungen des Patienten und ty-
Wichtig
pische Untersuchungsbefunde (Maitland 1996, Slater Als Richtlinie kann jedoch gelten, dass eine Basisanalgesie
2000, Tiemann 2005), verabreicht werden soll, bevor die Schmerzen für den Pati-
5 detaillierte Angaben über die Lokalisation des enten sehr stark werden. Diese vorausschauende Schmerz-
Schmerzes und die Zuordnung zu Verhaltensformen, therapie führt zu geringeren Dosierungen und zu einer
5 Angaben zur Vorgeschichte, vermehrten Schmerzfreiheit für den Patienten.
5 Äußerungen des Patienten über sein Hauptproblem,
5 Zuordnen der Symptome in eine Tabelle (Qualität,
Dauer, Lokalisation, Beziehung zwischen mehreren Nach dem Prinzip der Patienten kontrollierten Analgesie (PCA-
Symptomen), Pumpe oder »Schmerzpumpe«) werden Dosis und Dosisinter-
5 Angaben über das Auftreten der Symptome im täg- vall vom Patienten selbst bestimmt. In Kliniken mit einem ent-
lichen Leben und evt. hilfreiche Eigenbehandlungen sprechenden Anästhesiedienst kann dies in seltenen Fällen auch
des Patienten, mithilfe eines überwachten Epiduralkatheters geschehen. Beide
5 Angaben über medizinische oder physiotherapeu- Therapieformen sollen nur wenige Tage durchgeführt werden.
tische Vorbehandlungen, In Ausnahmefällen wird eine Sympathikusblockade durchge-
5 Wahrnehmung der Behandlung, führt, z.B. bei einer ausgeprägten CRPS. Gleichermaßen selten
5 Angaben bzgl. der psychosozialen Situation des Pati- entschließt sich ein Traumatologe bei ausgeprägter Schmerz-
enten (Familie, Arbeitssituation, Angst vor Invalidität). symptomatik zur Gabe eines Antidepressivums.
Hinzu kommen Befunderhebungen der neuro-muskulo- Die Schmerzwahrnehmung ist bei Verletzten sehr unter-
skelettalen Systeme mit funktionellen und strukturspezi- schiedlich ausgeprägt, Angst verstärkt sie. Grundlagenforscher
fischen Testverfahren (7 Kap. 2). haben zudem auf eine Auswirkung auf das Immunsystem hin-
gewiesen.
In der ambulanten Chirurgie werden zentralwirkende An-
algetika nicht verwendet. Üblich ist eher eine Behandlung mit
Diclofenac für 10–14 Tage oder die Gabe von Novalgin und Tra-
Maßnahmen zur Schmerzreduzierung mal bei Bedarf.

Schmerz ist ein akutes Symptom in der ersten Phase des Hei- Wichtig
lungsprozesses (1. – 5. Tag), das mit der klinischen Zielsetzung
Schmerz ist in der ersten Heilungsphase ein nützliches Symp-
therapiert wird, peri- und postoperativen chronischen Schmer-
tom!
zen entgegenzuwirken. Über die Dauer und Konsequenzen für
die physiotherapeutische Bewegungstherapie müssen Physio-
therapeuten gut informiert sein.
Physiotherapeutische Behandlung
Ärztliche Behandlung Schmerzen als Folge eines Traumas oder eines operativen Ein-
Grundsätzlich können von ärztlicher Seite zentral- oder regio- griffes werden, wie bereits erwähnt, durch Gewebeverletzung
nal-lokal wirkende Analgetika (Schmerzmedikamente) verabrei- und Nozizeption hervorgerufen. Sie entstehen durch Freiset-
cht werden. zung von Entzündungsmediatoren, durch Gefäßerweiterungen
Opiate hemmen die aufsteigenden Reize, so dass die Wahr- und die Entwicklung eines Hämatoms oder Ödems. Die An-
nehmung des Schmerzes unterbunden wird. Tramadol oder satzpunkte physiotherapeutischer Maßnahmen zur Schmerzre-
Fentanyl sind zentralwirksame Analgetika, die während der duzierung sind deshalb Förderung der Gewebeheilung und Re-
Anästhesie und in der frühen postoperativen Phase verord- duzierung der nozizeptiven Impulse.
net werden. Wegen einer möglichen Atemdepression ist bei Selbstverständlich müssen die Schmerzursachen exakt er-
diesen Substanzen eine gute Überwachung der Patienten im mittelt, den einzelnen Strukturen zugeordnet und bewertet wer-
Aufwachraum oder auf der Station erforderlich. Opiate kön- den.
nen vorteilhaft mit anderen Substanzen, z.B. Novalgin oder Die Grundlagenforschung hat ergeben, dass durch mecha-
nichtsteroidalen Antiphlogistika wie Diclofenac oder Voltaren nische Stimulation eine Hemmung der Nozirezeptoren stattfin-
kombiniert werden. In der Praxis sind die Auffassungen un- det (Gate-Control-Theorie), z.B. bei Bewegungen im geschlos-
terschiedlich. Manche Kliniken bevorzugen postoperativ ei- senen System über Fußsohlen-Bodenkontakt oder Handkon-
ne routinemäßig durchgeführte Schmerztherapie unter Auf- takt auf feststehender Fläche.
46 Kapitel 3 · Prä- und postoperative Physiotherapie

Aktives, assistives und passives Bewegen reicht. Es besteht eine mögliche Koppelung zwischen postgan-
1 Aktives, assistives und passives Bewegen nimmt eine zentrale glionären sympathischen Neuronen und afferenten Neuronen,
Stellung in der Behandlung von Patienten mit Schmerzen ein. evt. über die Blutgefäße oder eine chemische Koppelung (Nor-
2 Nicht nur die Stimulation der Mechanorezptoren durch aktive
Übungsformen führt zu einer Hemmung der Nozizeptoren,
adrenalin) in der Peripherie. Neben der Beeinflussung der bei-
den vegetativen Systeme ist eine Erregung der nozizeptiven affe-
sondern auch die Freisetzung von Opiaten. Besonders bei groß- renten Neurone auch abhängig von den Rezeptoren. Diese Vor-
3 en, langsamen Bewegungen werden die Mechanorezeptoren sti- gänge sind noch nicht endgültig erforscht. Klinische Beobach-
muliert, die dann Impulse über das Rückenmark in den Thala- tungen beim Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) und ei-
mus aussenden. Dort werden endogene Opiate freigesetzt, die ne erfolgreiche schmerzmindernde Sympathikusblockade wei-
4 eine Schmerzhemmung bei Bewegungen einleiten können (Su- sen auf mögliche Zusammenhänge hin.
kiennik, Wittink 2002 in Tiemann 2005).
5 Eine Wechselwirkung von aktiven Bewegungen und Massage/Manuelle Lymphdrainage
Schmerzminderung oder von Schmerzerwartung und geringem Bei allen Arten von Massageanwendungen werden mechano-
Bewegungsverhalten als Schutz vor Gewebeschädigung muss rezeptive Afferenzen ausgelöst, die wie beim passiven, aktiven
6 von Physiotherapeuten erkannt werden. Die Führung eines Pa- oder assistiven Bewegen schmerzhemmende Mechanismen ak-
tienten, Bewegungen und Aktivitäten im schmerzfreien Bereich tivieren und darüber hinaus neuroreflektorische, biochemische
7 auszuführen, wird der richtige therapeutische Weg sein. und psychologische Wirkungen aufweisen. Der mechanische
Die aktive Therapie muss ständig an das Leistungsvermögen Effekt entsteht durch die Mobilisation der Gewebeschichten
des Patienten angepasst werden. Dann wird der Patient ein Er- und Herabsetzung des Muskeltonus. Im schmerzfreien Bereich
8 folgserlebnis haben und motiviert werden, selbst aktiv zu sein. sollen Physiotherapeuten Massagen als nützliche und heilungs-
Van den Berg sieht auch in der passiven Bewegung der Ge- fördernde Maßnahme einsetzen.
lenke eine sinnvolle Therapie, andere Autoren betonen die ak- Zur Förderung des Lymphabflusses ist die Manuelle Lymph-
9 tive Übungsform. Es ist anzunehmen, dass es auf das Geschick drainage besonders wirksam. Damit verbunden ist ebenfalls ei-
des Physiotherapeuten ankommt, das passive Bewegen so be- ne Dämpfung der Nozizeptoren durch Absenken des Sympathi-
10 hutsam auszuführen, dass keine Schmerzen und Gewebeschä- kotonus, aber auch eine Entlastung des Kapillar- und intersti-
digungen entstehen. tiellen Druckes. Eine verbesserte Durchblutung und Resorpti-
on des Ödems sind die Folge, welche sich günstig auf die Gewe-
11 Bindegewebsmassage beheilung auswirkt. Entzündungsmediatoren, das Exsudat und
Die Rolle des sympathischen Nervensystems bei der Sensibili- das zerstörte Gewebe werden leichter abtransportiert und ver-
12 sierung von Nozizeptoren ist bisher nicht endgültig erforscht. mindern die Gefahr einer Fibrosierung im Verletzungsbereich
Jedoch weiß man aus den Wirkungsmechanismen der Binde- (Yates 1999). Die Funktionsfähigkeit des Gewebes wird dadurch
gewebsmassage (Teirich-Leube), dass nach einer Bindegewebs- deutlich verbessert.
13 massage eine deutliche Senkung der sympathischen Aktivitäten Einige Schmerz reduzierenden Massagetechniken werden
im sympathischen Ursprungsgebiet der Brustwirbelsäule zu er- mit kleinen Gelenkbewegungen kombiniert, sie werden als mo-
14 kennen ist. Voraussetzung ist die Auslösung eines den A-Beta- bilisierende Massage (Dr. Terrier), Funktionsmassage (FBL) oder
und A-Delta-Fasern zuzuordnenden schneidenden, scharfen Pumpmassage (Teirich-Leube) bezeichnet.
Gefühls während der Durchführung. Bei einer Fehlreaktion, Auch die Periostmassage nach Vogler kann als inten-
15 z.B. durch ein dumpfes, drückendes länger anhaltendes Gefühl, sive Druck-Punkt-Massage zur Schmerzreduzierung einge-
wird die sympathische Reflexaktivität eher gesteigert, da dünn- setzt werden. Dabei wird eine Art »Friktion« solange auf einem
faserige C-Fasern gereizt werden (Sato und Schmidt 1973). Schmerzpunkt gehalten, bis der Schmerz abnimmt. Durch die-
16 se Technik werden Entzündungsmediatoren freigesetzt, die die
Hubfreie Mobilisation Wundheilung verbessern.
17 Bewegungsreize, z.B. als hubfreie Mobilisation im Brustwirbel- Allgemein betrachtet, kann Massage nach van den Berg
säulenbereich (Ursprungsgebiet des N. sympathicus) können (2003) ebenfalls einen positiven Einfluss auf das Immunsystem
einen positiven neuroreflektorischen Effekt auf das vegetative haben und durch den Abbau von Stresshormonen zu einer
18 System haben. Schmerzverminderung führen. Die Patienten äußern ein Wohl-
Das vegetative System zeigt auch biochemische Auswir- befinden, was die Physiotherapeuten lange Zeit dazu verleite-
19 kungen, die Einfluss auf die Gewebeheilung haben. Der N. sym- te, Massage nicht als medizinisch/physiotherapeutisch erforder-
pathicus setzt am Ende des 2. Neurons Noradrenalin frei, wo- lich zu halten.
durch eine Blutgefäßverengung an den postganglionären Fasern
20 des Sympathikus entsteht. Die vasodilatatorische Wirkung wird Wärme- und Kälteanwendungen
von sympathischen und parasympathischen Nerven durch Aus- Wärmeanwendungen sind in ihrer Wirkungsweise noch wenig
21 schüttung von Azetylcholin (ACH) am Ende des 1. Neurons er- erforscht, jedoch wird angenommen, dass die Abwehrspan-
3.3 Schmerztherapie
47 3

nung der Muskulatur und des Bindegewebes Ursache und Fol- vasoaktiven Stoffen, die eine Hemmung der Übertragung von
ge der Aktivitäten der Nozizeptoren ist. Eine direkte oder in- Schmerzreizen und eine Aktivierung deszendierender nervaler
direkte Schmerzminderung kann durch Hemmung der Weiter- Hemmsysteme begünstigen.
leitung nozizeptiver Informationen, aber auch durch Entspan- Abschließend sind in . Übersicht 3.3 alle physiotherapeu-
nung des betroffenen Gewebes erfolgen. Milde Wärmeanwen- tischen Maßnahmen zusammengefasst, die Schmerzempfin-
dungen werden deshalb zum Spannungsabbau eingesetzt, wenn dungen abbauen können.
sie die Entzündungssymptomatik nicht negativ beeinflussen,
d.h. steigern.
Kälteanwendungen führen zu einer Vasokonstriktion und . Übersicht 3.3. Schmerzlindernde
einer Schmerzunterdrückung durch Desensibilisierung der Re- physiotherapeutische Maßnahmen
zeptoren im peripheren Nervensystem und Inhibition im zen- 5 Lagerung in aktueller, schmerzfreier Ruhestellung.
tralen Nervensystem. Eine Abkühlung der Haut unter 10°C für 5 Passives und aktives Bewegen.
10 sec verringert die Sensibilität der C-Fasern deutlich (van den 5 Konzentratives Bewegen.
Berg 2003), was im Sport mit Kältesprays ausgenützt wird. Bei 5 Hubfreies Bewegen im BWS-Bereich.
längerer Anwendung tritt ein unangenehmer Kälteschmerz auf, 5 Klassische Massage, Bindegewebsmassage, Periost-
der zu einer schädigenden Nervenblockade führen kann. massage.,
5 Manuelle Lymphdrainage.
Wichtig 5 Mobilisierende Massage, Funktionsmassage.
5 Wärmeanwendungen.
Aus diesen Grundlagenforschungen ergibt sich, dass Eis 5 Kälteanwendungen (7 Kap. 1).
heute nur in der posttraumatischen/-operativen Situation 5 Enspannungs- und Lösungstherapie nach Schaar-
in Form von Kompressen, ohne Auslösung eines Kälte- schuch-Haase.
schmerzes, angewandt werden darf (7 Kap. 1). 5 Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS).
5 Kombinationen von Akupunktur und Manueller The-
rapie.
Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS) 5 Kognitive Verhaltensschulung und Aufzeigen der Mög-
Die Begründer der Gate-Control-Theorie Melzack und Wall lichkeiten der Schmerzkontrolle im Alltag.
(Gifford 2000) nahmen an, dass A-Beta-Fasern, die für die In- 5 Information über den Heilungsablauf des geschädigten
nervation der Mechanorezeptoren zuständig sind, hemmend auf Gewebes.
die Hinterhörner im Rückenmark einwirken. Mit TENS werden 5 Aufbau einer Vertrauensbasis, so dass der Patient die
die A-Beta-Faserkerne im Hinterhorn derart gereizt, dass eine Therapiemaßnahmen mitbestimmen und Ängste ab-
Inhibition für das spinothalamische Neuron der 2. Ebene ein- bauen kann.
tritt, über ein inhibitorisches Interneuron. Diese Methode funk-
tioniert jedoch nur, wenn die Schmerzen nicht chronisch und
die Hinterhörner nicht strukturell verändert sind (Tiemann
2005). TENS als nicht invasive Therapieform kann unterstüt- Schmerzvermeidung in der Physiotherapie
zend zur Schmerzreduzierung, vor allem aber zur verbesserten Ein signifikanter Zusammenhang wird in der Literatur (Mayr
Durchblutung eingesetzt werden. Der lokale Stoffwechsel in der et al. 2000, van den Berg 2003, Tiemann 2005) zwischen chro-
betroffenen Struktur wird gesteigert, so dass sich deren Funkti- nischen sowie intensiven prä- und perioperativen Schmerzen
on normalisieren kann. Die TENS-Therapie ist v.a. in der pri- und deren Auslösung durch postoperative rigorose Physiothera-
mären Heilungsphase sinnvoll, zumal die Patienten diese auch pie nachgewiesen. Dies gilt v.a. für die Entwicklung einer Ar-
selbständig durchführen können. Um Fehler zu vermeiden, be- throfibrose nach Gelenkverletzungen, wenn Physiotherapeuten
darf es jedoch einer guten Einführung. in den Schmerz hinein üben oder passiv unter Schmerzen be-
wegen.
! Cave
Bei der TENS-Therapie ist zu beachten, dass der Abstand zu Me- ! Cave
tallimplantaten mindestens 10 cm beträgt. Physiotherapeuten müssen besonders in der postoperativen
Phase alle Maßnahmen vermeiden, die Schmerzen auslösen.
Akupunktur
Auch die eigenständige Behandlung von Akupunkturpunkten Schmerzen entstehen, wenn die betroffene Struktur über- oder
durch PuTENS hat eine schmerzlindernde Wirkung. Nach van unterbelastet wird. Gelenke reagieren schmerzhaft auf Immobi-
den Berg (2003) kommt es dabei zu einer Ausschüttung von lisation, große Belastung und starke Bewegung, Gelenkkapseln
körpereigenen, schmerzhemmenden Neurotransmittern und reagieren auf vermehrten Zug/Dehnung und Muskeln auf exzes-
48 Kapitel 3 · Prä- und postoperative Physiotherapie

sive Dehnung oder Kontraktion. Physiotherapeuten sollten die-


1 se Kenntnisse für ihre Befunderhebung und die zu planenden
Maßnahmen nutzen.
2 Durch provokative Testverfahren können Physiotherapeuten
frühzeitig eine Schmerzauslösung erkennen, sie einer Gewebe-
schädigung zuordnen und versuchen, ihre Ursache zu ermit-
3 teln. Sie haben große Verantwortung in der postoperativen Pha-
se und müssen ihre Beobachtungen bzgl. der Veränderung von
Schmerzintensität und -charakteristik dokumentieren, den Ver-
4 lauf beobachten und mit den zuständigen Ärzten besprechen.
So lassen sich frühzeitig Komplikationen erkennen und abfan-
5 gen.

6 3.4 Literatur

7 Brocke M (2003) Aktuelle Atemtherapie in der Physiotherapiepraxis.


Pflaum, München
Butler DS (2001) Schmerzerlebnis und die kraniofasziale Region. In: von
8 Pieckartz H. Hrsg. Kraniofasziale Dysfunktionen und Schmerzen.
Thieme, Stuttgart
Butler D (1995) Clinical Reasoning. In: Butler D. Hrsg. Mobilisation des Ner-
9 vensystems. Springer, Berlin Heidelberg New York
Cegla UH et al. (1997) Physiotherapie bei Patienten mit COAD und trache-
obronchialer Instabilität – Vergleich zweier oszillierender PEP-Sys-
10 teme (RC-Cornet, VRP1 Desitin). Pneumologie 51
Damasio AR (1997) Descartes Irrtum – Fühlen, Denken und das mensch-
liche Gehirn. List, München
11 Ehrenberg H (1998) Atemtherapie. Pflaum, München
Gärtner U, Roth G (2000) Physiotherapie in der Intensivmedizin. Pflaum,
München
12 Göhring H (2002) Atemtherapie, Therapie mit der Atmung. Thieme, Stutt-
gart New York
13 Hüter-Becker A et al. (2005) Physiotherapie in der Traumatologie/Chirur-
gie. Thieme, Stuttgart New York
Klemme B (2006) Clinical Reasoning, Therapeutische Denkprozesse
14 lernen. Thieme, Stuttgart
Klinke R, Silbernagl S (2003) Lehrbuch der Physiologie, 4. Aufl. Thieme,
Stuttgart
15 Mayr H et al. (2000) Arthrolyse nach vorderer Kreuzbandläsion, Ar-
throskopie. Springer, Berlin Heidelberg New York
Sato A, Schmidt RF (1973) Somatosympathic Reflexes: afferent fibres, cen-
16 tral pathways, discharge characteristics. Physiol Rev 53(4): 916–47
Tiemann H (2005) Physiotherapie und chronischer Schmerz. Pflaum,
München Bad Kissingen Berlin Düsseldorf Heidelberg
17 Trentz O, Bühren V (2001) Checkliste Traumatologie. Thieme, Stuttgart
New York
Van den Berg F (2000) Angewandte Physiologie, Bd 2. Thieme, Stuttgart
18 Van den Berg F (2003) Angewandte Physiologie, Bd 3 und 4. Thieme,
Stuttgart
19 Yates JA ( 1999) Physicians Guide to therapeutic Massage, its Physiolog-
ic Effects and Treatment Application, 2nd edn. Vancouver, Massage
Therapists Association of British Columbia
20
Die Abbildungen 3.2–3.7 verdanke ich Frau Claudia Klose, PT-Schule am
21 BKH Günzburg.
4

Früh- und Spätkomplikationen von


Verletzungen

Einteilung – 50 4.5 Infektion/Osteitis – 52


Ursachen – 53
4.1 Kompartmentsyndrom – 50 Risikofaktoren – 53
Ursachen – 50
Charakteristische Symptome/
Charakteristische Symptome/
Leitsymptome – 53
Leitsymptome – 50
Behandlungsrichtlinien und
Behandlungsrichtlinien und
therapeutische Maßnahmen – 53
therapeutische Maßnahmen – 50
Komplikationen – 55
4.2 Volkmann-Kontraktur – 51 4.6 Pseudarthrose – 55
Charakteristische Symptome/
Ursachen – 55
Leitsymptome – 51
Charakteristische Symptome/
4.3 Phlebothrombose – 51 Leitsymptome – 55
Risikofaktoren – 51 Behandlungsrichtlinien und
Charkteristische Symptome/ therapeutische Maßnahmen – 55
Leitsymptome – 51
4.7 Heterotope Ossifikation/
Behandlungsrichtlinien und
Myositis ossificans – 56
therapeutische Maßnahmen – 51
Ursachen – 56
4.4 Embolie/Lungenembolie – 52 Behandlungsrichtlinien und
Risikofaktoren – 52 therapeutische Masßnahmen – 56
Charakteristische Symptome/
4.8 Fehlstellungen/
Leitsymptome – 52
Gelenkinstabilitäten – 56
Behandlungsrichtlinien und
Behandlungsrichtlinien und
therapeutische Maßnahmen – 52
therapeutische Maßnahmen – 56

4.9 Literatur – 57
50 Kapitel 4 · Früh- und Spätkomplikationen von Verletzungen

Einteilung Behandlungsrichtlinien und therapeutische


1 Maßnahmen
In der Traumatologie müssen Physiotherapeuten mit typischen
2 Komplikationen rechnen, die ein Überdenken der geplanten
Behandlung und eine enge Zusammenarbeit mit dem Opera-
Am häufigsten kommt ein Kompartmentsyndrom an den ante-
roventralen und dorsalen Unterschenkellogen vor, seltener am
teur erfordern. Solche Komplikationen sind z.B.: Fuß, am dorsalen Unterarm oder an der Hand.
3 5 Kompartmentsyndrom, Haben Physiotherapeuten bei ihrer Befunderhebung den
5 Volkmann-Kontraktur, Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom, müssen sie umgehend
5 Phlebothrombose, den Arzt verständigen.
4 5 Embolie/Lungenembolie,
5 Infektion/Osteitis, ! Cave
5 5 Pseudarthrosen, Bei Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom keine Hochlage-
5 heterotope Ossifikation/Myositis ossificans, rung vornehmen!
5 Fehlstellungen von Extremitäten/Gelenkinstabilitäten.
6 Ärztliche Behandlung
Als Sofortmaßnahme soll eine Druckentlastung erfolgen. Die
7 4.1 Kompartmentsyndrom Extremität wird von der Unterlage freigelegt (evt. aufgehängt),
ein Gips wird gespalten, ein Verband wird aufgeschnitten, Ner-
Nach Trentz und Bühren (2001) entsteht das Kompartmentsyn- vendruckpunkte werden entlastet (z.B. Fibulaköpfchen/N. pe-
8 drom durch eine multifaktorielle Gewebedruckerhöhung in roneus). Die Hand soll flach gelagert werden, da der arteriove-
einem durch Faszien geschlossenen Raum. Folgen sind: nöse Druckgradient abfällt, und es zu einer Ischämie kommen
5 eine Störung der Mikrozirkulation, würde.
9 5 eine Endothelzellschädigung, Bei drohendem Kompartmentsyndrom wird eine notfallmä-
5 eine Kapillarleckbildung und ßige Fasziotomie über kleine Hautinzisionen gemacht. An der
10 5 ein Proteinverlust. Hand können Hautinzisionen von dorsal und palmar notwen-
dig werden. Bei bestehendem Kompartmentsyndrom muss ei-
Bei längerem Bestehen entwickelt sich daraus eine Gewebsne- ne konsequente Fasziotomie aller betroffenen Kompartments
11 krose mit Funktionsverlust der Nerven und Muskeln. durchgeführt werden (Débridement); an der Hand werden al-
le Faszien der Mm. interossei gespalten. Die Wunden müssen
12 offen bleiben und regelmäßig kontrolliert werden. Sie können
Ursachen erst geschlossen werden, wenn keine Hautspannung mehr be-
steht. Dann kann eine Spalthautdeckung (Mesh-graft) notwen-
13 5 enge Verbände, Druckverband, zirkulärer Gips, dig werden.
5 starke Nachblutungen, arterielle Verletzungen, Eine antiphlogistische Behandlung wird in Kombination mit
14 5 postoperative oder posttraumatische Schwellungen, einer entsprechenden Volumentherapie eingeleitet oder inten-
5 Lagerung mit Kompression, Schiene, siviert.
5 Extensionsbehandlung, Bei frühzeitiger Behandlung kann ein Kompartmentsyn-
15 5 Crush-Syndrom. drom vollständig ausheilen, bei verspätetem operativem Vorge-
hen bleiben Schäden im Sinne von Muskel- und Nervennekro-
sen mit entsprechenden Ausfällen und Kontrakturen.
16 Charakteristische Symptome/Leitsymptome
Wichtig
17 Als Erstsymptome gelten Parästhesien und Schmerzen bei Druck
Der Physiotherapeut hat ebenso wie der Arzt die Möglichkeit,
auf den Muskel (z.B. M. gastrocnemius). Bei starker Schwellung
anhand der Leitsymptome ein Kompartmentsyndrom früh
erstrecken sich die Symptome auf die ganze Extremität. Gleiches
18 gilt auch für die stark geschwollene Hand bei Druck auf die in- zu erkennen und geeignete Maßnahmen einzuleiten.
trinsische Muskulatur.
19 Es besteht ein Dehnschmerz des betroffenen Muskels. Bei
andauernder Kompression nimmt der Schmerz zu und wird Physiotherapeutische Behandlung
als stechend oder bohrend empfunden. Der Muskel ist deut- Da Physiotherapeuten gemeinsam mit dem Pflegepersonal für
20 lich verspannt. Die Sensibilitätsstörungen nehmen zu; es kann die Lagerung einer verletzten Extremität zuständig sind, müs-
zu motorischen Ausfällen und letztendlich zu Paresen kommen. sen sie für eine druckfreie Lagerung sorgen und zu enge Ver-
21 Der periphere Puls ist vorhanden. bände lösen.
4.3 Phlebothrombose
51 4

Den Zeitpunkt, wann mit aktiven Übungen begonnen wer- Risikofaktoren


den darf, bestimmt der Arzt. Frühzeitiges passives Bewegen in-
nerhalb der Schmerzgrenze ist sinnvoll, meist kann nach einer Ein hohes Risiko besteht bei/nach:
Woche mit aktiven Übungen begonnen werden. 5 polytraumatisierten Patienten,
5 Hüft- und Kniegelenkprothesen,
5 Achillessehnennaht mit anschließender Gipsbehandlung,
4.2 Volkmann-Kontraktur 5 Patienten mit Oberschenkelgips.

Die Volkmann-Kontraktur wird als eine ischämische Schädi- Weitere generelle Risikofaktoren siehe Embolie/Lungenembo-
gung durch einen zu engen Verband, Gips oder die Fehlstellung lie (7 Abschn. 4.4).
einer Fraktur (z.B. Radius-, Ellenbogenfraktur) hervorgerufen.
Es entsteht ein erhöhter Druck auf die arteriellen und venösen
Gefäße, weil Hämatom und Ödem posttraumatisch/postopera- Charkteristische Symptome/Leitsymptome
tiv nicht abfließen können. Durch die in den ersten 24 Stunden
zunehmende mangelhafte Durchblutung der Weichteile entste- Bei einer Beinvenenthrombose kann z.B. ein deutlicher
hen massive, oft irreparable Schäden an Muskulatur und peri- Schmerz
pheren Nerven. 5 an der Fußsohle,
5 hinter den Malleolen,
5 zwischen den Gastrocnemiusköpfen,
Charakteristische Symptome/Leitsymptome 5 über dem Adduktorenkanal und
5 in der Leistenbeuge
Als typische Symptome gelten bei einer ischämischen Kontrak- durch Druck ausgelöst werden, ebenso durch Dehnung des M.
tur der Hand: gastrocnemius. Es besteht außerdem eine schmerzhafte Schwel-
5 Beugestellung der Hand- und Fingergelenke (später Kon- lung.
traktur), Bei einer Armvenenthrombose sind die Druckpunkte in der
5 Schmerzen bei Bewegung, Mitte der Axilla (V. axillaris) und in der Ellenbogenbeuge me-
5 Kraftminderung, dial der Bizepssehne (V. basilica) schmerzhaft.
5 kalte Hand,
5 fehlender A.-radialis-Puls,
5 Sensibilitätsstörungen, Behandlungsrichtlinien und therapeutische
5 Parese. Maßnahmen
Wichtig Bei einer Thrombose besteht eine sog. »Virchow-Trias« mit fol-
genden strukturellen/funktionellen Veränderungen:
Bei ersten Anzeichen einer Druckläsion muss der Verband/
5 Veränderung der Veneninnenwand,
Gips bis zur untersten Schicht aufgeschnitten werden.
5 Verlangsamung des Blutstromes,
5 Thrombozytenaggregation sowie -adhäsion.

Ärztliche Behandlung
4.3 Phlebothrombose Zur Abklärung werden eine Sono-Phlebographie, eine Ma-
gnetresonanztomografie (MRT) oder neuerdings auch eine di-
Eine Thrombose ist ein teilweiser oder völliger Verschluss eines rekte Thrombusdarstellung mit einer Magnetresonanztech-
venösen Gefäßes.Vor allem die tiefe Beinvenenthrombose ist ei- nik (MRDTI, Magnet Resonance Direct Thrombus Imaging)
ne ernst zu nehmende Komplikation nach Verletzungen, Ope- und eine Bestimmung des Quick-Wertes (Thromboplastinzeit)
rationen mit Vollnarkosen oder Immobilisation. Die Mehrzahl durchgeführt.
der Phlebothrombosen ensteht in den 3–4 postoperativen Ta- Differenzialdiagnostisch unterscheidet sich eine Thrombo-
gen. se von einem Kompartmentsyndrom durch eine deutliche Über-
wärmung im Bereich der druckempfindlichen Schwellung. Sie
Wichtig wird durch eine Doppler-Sonographie diagnostiziert. Der Pati-
ent zeigt allgemeine Symptome wie z.B. Fieber. Ein ischämischer
Auslöser für eine Phlebothrombose kann das erste Aufste-
Prozess kann durch fehlenden peripheren Puls und eine kalte
hen nach längerer Bettlägrigkeit sein.
Haut von einer Thrombose abgegrenzt werden.
52 Kapitel 4 · Früh- und Spätkomplikationen von Verletzungen

Therapeutisch wird von ärztlicher Seite eine niedermoleku- Charakteristische Symptome/Leitsymptome


1 lare Heparinisierung vorgenommen und evt. eine Markumar-
behandlung eingeleitet. Sinnvoll ist eine prophylaktische He- Typische Zeichen einer Lungenembolie sind z.B.:
2 paringabe schon 12 Stunden vor der Operation. Der Arzt ent- 5 akute Luftnot,
scheidet, wie lange der Patient heparinisiert wird (manchmal 5 Husten und
bei Hüftgelenksersatz bis zum 35. postoperativen Tag). 5 thorakale Schmerzen.
3 Als Standard gilt das Anlegen richtig angepasster und fal-
tenfrei sitzender Antithrombosestrümpfe, die Tag und Nacht ge- Die Patienten sind kaltschweißig und tachykard; sie klagen über
tragen werden sollen. Durch die Kompression wird die Blutströ- Angst, Beklemmungsgefühle und Übelkeit.
4 mungsgeschwindigkeit erhöht. Heute ist man der Auffassung,
dass Patienten mit einer Unterschenkelvenenthrombose sofort
5 mobilisiert werden können (Mayer et al. 1999). Behandlungsrichtlinien und therapeutische
Maßnahmen
Physiotherapeutische Behandlung
6 Eine Behandlung nach abgeklungener Thrombose wird nach glei- Ärztliche Behandlung
chen Gesichtspunkten durchgeführt wie in 7 Kap. 3, »Thrombo- Die Diagnose kann durch Echokardiografie, digitale Substrakti-
7 seprophylaxe« beschrieben. Besondere Bedeutung hat die Akti- onsangiografie, Blutgasanalyse, EKG, Duplex-Sonografie, Mes-
vierung der Muskelpumpe. sen des zentralen Venendruckes und Röntgen gestellt werden.
Als Sofortmaßnahme wird Sauerstoff zugeführt. Falls dies
8 nicht ausreicht, wird intubiert und beatmet. Zudem wird eine
4.4 Embolie/Lungenembolie Schmerztherapie und vorsichtige Sedierung eingeleitet.
Zur Rezidivprophylaxe wird für 10 Tage Heparin gege-
9 Eine Embolie ist ein arterieller, eine Lungenembolie ein pulmo- ben und bis zu 10–14 Tage Bettruhe verordnet, damit sich der
nal-arterieller Gefäßverschluss. Thrombus an der Gefäßwand fixieren und verkleinern kann. In
10 Löst sich ein Thrombus aus den Becken- oder Beinvenen, seltenen Fällen und nur bei schweren Lungenembolien wird ei-
kann er einen akuten Verschluss der arteriellen oder pulmonal- ne Thrombolyse-Therapie durchgeführt. Da diese nicht unge-
arteriellen Gefäße verursachen. Es besteht aber auch die Mög- fährlich ist, muss eine strenge Kontrolle der Gerinnung erfol-
11 lichkeit, dass nach Schaftfrakturen/Marknagelung und Gefäß- gen. Gelingt es nicht, den Patienten zu stabilisieren, wird eine
operationen, manchmal auch bei Punktionen, eine Fett- oder Embolektomie vorgenommen.
12 Luftembolie auftritt.
Bei ausgedehntem Verschluss nimmt die Sauerstoffsätti- ! Cave
gung des Blutes ab, der Gasaustausch wird gestört und durch Bei Risikopatienten können
13 den Strömungswiderstand im kleinen Blutkreislauf auch die 5 Bewegen der unteren Extremitäten,
Rechtsherzbelastung erhöht. Es gelangt weniger Blut in den 5 tiefe Atemzüge,
14 Körperkreislauf, die Herzleistung sinkt. 5 erstes Aufstehen nach Operationen und Verletzungen
eine Embolie auslösen.

15 Risikofaktoren Physiotherapeutische Behandlung


Den Zeitpunkt, wann der Patient wieder mobilisiert werden
Risikofaktoren für Thrombose, Embolie und Lungenembolie darf, und wann die physiotherapeutische Behandlung der Erst-
16 sind: verletzung/nach OP fortgesetzt werden kann, entscheidet der
5 Immobilität, Arzt.
17 5 Operationen,
5 Varikosis,
5 Östrogen- oder Kortikosteroideinnahme, 4.5 Infektion/Osteitis
18 5 hochdosierte Diuretikaeinnahme,
5 Rauchen, Bei der Osteitis verursachen Strepto- und Staphylokokken
19 5 Adipositas. (auch Mischinfektionen) eine Infektion der Weichteile und des
Knochens. Da immer alle Strukturen des Knochens betroffen
sind, wurde der Begriff »Osteitis« eingeführt; er ersetzt den Be-
20 griff »Osteomyelitis«.

21
4.5 Infektion/Osteitis
53 4

Ursachen Die Behandlungsmaßnahmen richten sich nach dem Infek-


tionszeitpunkt.
5 herabgesetzte allgemeine Abwehrlage des Patienten, 5 Bei einer Frühinfektion (2–4 Wochen posttraumatisch) soll
5 erhöhte Zahl, Virulenz und Resistenz eindringender Erre- möglichst umgehend revidiert werden, d.h., eine Faszi-
ger, enöffnung durchgeführt und nekrotische sowie schlecht
5 verschmutztes Milieu am Unfallort, durchblutete Weichteile entfernt werden (Débridement).
5 instabile Osteosynthese. Anschließend wird eine Jet-Lavage durchgeführt. Gleich-
zeitig muss überprüft werden, ob die Stabilität der Fraktur
gegeben ist (Stabilität der Osteosynthese). Versucht wird,
Risikofaktoren Stabilität zu erreichen, ohne das Implantat entfernen zu
müssen.
Erhöhtes Risiko besteht bei Patienten mit: 5 Bei verzögerten Infekten (4–12 Wochen nach OP) müssen
5 arteriellen Gefäßverschlusserkrankungen, die Implantate entfernt werden, und es wird ein Fixateur
5 Diabetes mellitus, externe angelegt.
5 Krebserkrankungen, bei 5 Bei einer Spätinfektion (nach 12 Wochen) wird eine Fistel-
5 Rauchern und darstellung gemacht und diese vollständig ausgeräumt;
5 Drogenabhängigen. auch abgestorbenes Knochengewebe und Weichteilnekro-
sen müssen entfernt werden. Gleichzeitig wird nach Re-
sistenzprüfung eine systemische Antibiotikabehandlung
Charakteristische Symptome/Leitsymptome durchgeführt (Weigel, Nerlich 2005).

Die charakteristischen Symptome sind die einer lokalen Entzün- ! Cave


dung mit zunehmenden Allgemeinreaktionen wie: Bei Markrauminfektionen keine Lavage!
5 Fieber,
5 Schüttelfrost und Mit lokalen Antibiotikaträgern konnten zusätzlich positive Ef-
5 Abgeschlagenheit. fekte erreicht werden. Heute besteht die Tendenz, resorbierbare
Antibiotikaträger zu verwenden. Sie üben keinen Druck auf das
Lokal bestehen: Gewebe aus und müssen nicht entfernt werden. In der Regel
5 Rötung, wird auch eine Drainage gelegt. Die Weichteile müssen span-
5 Überwärmung, nungsfrei verschlossen werden. Wenn dies nicht gelingt, wird
5 Schwellung und die Wunde vakuumversiegelt.
5 Schmerz. Das Débridement und die spezifische Antibiotikabehand-
lung werden nach einem Infektmonitoring geplant. Eine endgül-
Aus der Wunde kommt ein trübes Sekret. tige Hautdeckung und Frakturversorgung mittels einer internen
Osteosynthese wird ggfs. sekundär nach Entfernung des Fixa-
teurs erfolgen (Trentz und Bühren 2001). Meist können nach 1½
Behandlungsrichtlinien und therapeutische –2 Wochen die Drainagen und Ketten entfernt werden, so dass
Maßnahmen mit der aktiven Physiotherapie begonnen werden kann.
Erst nach vollständiger Ausheilung des Infektes kann der
Die Behandlung einer Knocheninfektion erfolgt nach einem Defekt mit einer Spongiosaplastik aufgefüllt werden. Muss ein
Stufenplan. größerer Bereich eines Knochernschaftes reseziert werden, wird
ein Fixateur externe oder ein Ilizarow-Fixateur angelegt. De-
Ärztliche Behandlung fekte von Gelenkanteilen erfordern einen Gelenk übergreifen-
Die Röntgendiagnostik zeigt erst nach ca. 10 Tagen Zeichen ei- den Fixateur externe oder Ringfixateur. Sie enden manchmal in
ner Infektion. Im Röntgenbild zeigt sich eine Destrukturierung einer Arthodese (. Abb. 4.1– 4.3).
des Knochens und evt. eine Sequesterbildung. Die Laborwerte
können evt. auch erst verspätet Infekthinweise geben, z.B. ei- Physiotherapeutische Behandlung
ne Leukozytose, Erhöhung der BKS und CRP. Die Sonographie Die Physiotherapie umfasst die Behandlung nicht betroffener
kann das Muskelödem und den Sekretrückstand zeigen; Sekret- Gelenke und berücksichtigt die Stabilität der verletzten Struk-
abstriche können Keime nachweisen. Klinische Entzündungszei- turen.
chen weisen schon eher auf eine Infektion hin. CT und MRT Nach 2 infektfreien Abstrichen werden i.d.R. Mobilisation
ermöglichen eine exaktere Beurteilung des Knochens und der und Muskelaufbau im betroffenen Bereich verordnet und be-
Weichteile. fundbezogen durchgeführt (. Abb. 4.4, 4.5).
54 Kapitel 4 · Früh- und Spätkomplikationen von Verletzungen

1
2
3
4
5
6 . Abb. 4.1. Osteitis . Abb. 4.4. Unterstützes Bridging

7
8
9
10
11
12
. Abb. 4.2. Ringfixateur bei Osteitis im Kniegelenkbereich

13 . Abb. 4.5. Verstärkungstechnik über linkes Bein in Flexion/Adduktion

14
Müssen erneute chirurgische Eingriffe durchgeführt werden
(Sequesterausräumung, Hautdeckung, Spongiosaplastik, end-
15 gültige Osteosynthese), muss die Behandlung unterbrochen
werden und beginnt erneut nach entsprechenden Intervallen.
16 ! Cave
Bei Infektionen ist Vorsicht geboten bei der Anwendung von Eis
17 oder Wärme!

Die Dosierung aller physiotherapeutischen Maßnahmen muss


18 sich an den Infektzeichen orientieren:
5 Schmerz,
19 . Abb. 4.3. Kniegelenk übergreifender Fixateur. Mobilisation des
5 Rötung,
5 Schwellung,
Sprunggelenks
5 Temperaturerhöhung.
20
21
4.6 Pseudarthrose
55 4

Die Belastung der Extremität muss langsam und sorgfältig auf- Charakteristische Symptome/Leitsymptome
gebaut werden; sie richtet sich nach dem knöchernen Durchbau
und der Reizlosigkeit des Gewebes. Durch die Instabilität entstehen Schmerzen bei Bewegung und
Belastung an der Frakturstelle sowie Achsen- oder Rotations-
Wichtig fehlstellungen. Bei infektbedingten Pseudarthrosen sind alle
Entzündungsparameter vorhanden.
Die knöcherne Konsolidierungsphase dauert bis zu 8 Wochen!

Behandlungsrichtlinien und therapeutische


Maßnahmen
Komplikationen
Bei der atrophen oder avitalen Pseudarthrose verhindern Ne-
5 Infektpseudarthrose (7 Abschn. 4.6), krosen und Sequester (Knochensplitter, freie Knochenstücke),
5 langwährender Infektprozess, wie sie bei der fortgeschrittenen Osteitis entstehen, die Heilung
5 Organschäden. des Knochens. Eine Instabilität mit nachfolgender Pseudarthro-
se kann auch durch einen Osteosynthesematerialbruch oder ei-
Die physiotherapeutische Befunderhebung und Behandlungs- ne Implantatlockerung entstehen.
planung richtet sich nach dem aktuellen Heilungsverlauf der Bei mechanisch bedingten vitalen Pseudarthrosen finden
ursprünglichen Verletzung (s. spezielle Kapitel). Frakturfragmente nach einer Reposition keinen Kontakt; sie
sind nicht exakt durch die Osteosynthese oder durch äußere
Ruhigstellung stabilisiert. Der Körper versucht dann selbst, ei-
4.6 Pseudarthrose ne Stabilität zu erreichen und lagert über den gut durchblu-
teten Fragmentenden vermehrt Kallus an. Man spricht von ei-
Eine Pseudarthrose ist eine schmerzhafte, manchmal auch ner »überschießenden Kallusbildung«, einem Knochenaufbau-
schmerzlose Beweglichkeit einer nicht ausgeheilten Fraktur gewebe, das vom Periost oder Endost als Zwischenform ent-
(»non-union«). Ursache ist eine gestörte Frakturheilung. wickelt wird, bevor die Fraktur endgültig mit spezifischen Zel-
len ausheilt. Misslingt dies, entsteht eine hypertrophe Pseudar-
Wichtig throse.
Zeitliche Richtwerte der Frakturheilung: Ärztliche Behandlung
5 Normalerweise heilt eine Fraktur in 12–16 Wochen aus.
Zur Diagnostik werden Bild gebende Verfahren wie Röntgen,
5 Ist eine Konsolidierung nach 20–24 Wochen nicht er-
CT, Sonografie, Tomografie und Drei-Phasen-Skelettszinitigra-
kennbar, spricht man von einer verzögerten Frakturhei-
fie eingesetzt. Ebenso wichtig ist eine Kontrolle der peripheren
lung.
Durchblutung.
5 Ist eine Frakturheilung nach 8 Monaten noch nicht ab-
Bei einer vitalen Pseudarthrose ist eine stabile Osteosynthe-
geschlossen, bezeichnet man dies als Pseudarthrose
se angezeigt und ein früher Beginn der Physiotherapie mit min-
(»non-union«).
maler Belastung und aktiven/assistiven Bewegungen.
Bei Infektpseudarthrosen beinhaltet die Therapie eine Ent-
Von einer vitalen Pseudarthrose spricht man, wenn das Frak- fernung des lockeren Materials, Ausräumung der Sequester,
turgebiet weitgehend durchblutet ist und eine geringe Kallusbil- Setzen einer neuen stabilen Osteosynthese und Auffüllen des
dung sichtbar ist. Die avitale Pseudarthrose zeigt ebenso wie die Defektes mit Spongiosa oder einem kortikospongiösen Span.
Infektpseudarthrose keine Kallusbildung; letztere ist eine Kom-
plikation einer Osteitis. Physiotherapeutische Behandlung
Bei Pseudarthrosen an der unteren Extremität nützt der Physio-
therapeut die gewonnene Stabilität der Fraktur durch eine Geh-
Ursachen schulung mit angepasster Belastung (10–15 kg) und einem ent-
sprechend dosierten Übungsprogramm.
5 Instabilität, fehlender Fragmentkontakt, Gewebeinterponat, An der oberen Extremität wird ein entsprechendes Übungs-
5 Knochendefekte, programm zunächst in der geschlossenen Kette durchgeführt.
5 Nekrosen (abgestorbenes Gewebe, Gewebstod),
5 Materialbruch oder Osteosyntheselockerung,
5 chronischer Infekt,
5 arterielle Verschlusskrankheit.
56 Kapitel 4 · Früh- und Spätkomplikationen von Verletzungen

Wichtig
Physiotherapeutische Behandlung
1 Physiotherapeutische Maßnahmen wie passives, aktives und as-
Bis zur Anhaftung einer Knochentransplantation darf ein sistives Bewegen, auch eine angepasste Belastung haben keinen
2 Muskel, der über diesen Bereich verläuft, nicht dynamisch
geübt werden.
Einfluss auf die Entstehung einer heterotopen Ossifikation, so-
fern sie sich mit der Dosierung an den Heilungsphasen (Pro-
liferations- und Konsolidierungsphase) orientieren (van den
3 Berg 2003). Übermäßge Reize jedoch fördern die Heilungsent-
gleisung. Die Befunderhebung muss deshalb häufig wiederholt
4 4.7 Heterotope Ossifikation/Myositis werden und die Maßnahmen korrekt dem Heilungsstatus ange-
ossificans passt werden.

5 Unter einer heterotopen Ossifikation versteht man die Verknö-


cherung eines Muskel- oder Bindegewebes. Am häufigsten wer- 4.8 Fehlstellungen/Gelenkinstabilitäten
den Ossifikationen nach posttraumatischen Operationen an
6 Hüft- und Ellenbogengelenken beobachtet, jedoch kommen Bei Mehrfragmentbrüchen und gelenknahen Frakturen sind
diese nach Einsatz einer Hüftgelenkendoprothese auch in der anatomische Repositionen manchmal nicht möglich. Auch
7 Gluteal- oder Adduktorenmuskulatur vor. Nach Ellenbogen- Stückbrüche im Schaftbereich eines Knochens können zu Fehl-
frakturen ist meist der M. biceps brachii betroffen. stellungen (Rotationsfehlstellungen) führen.
Verkürzungen, Achsenabweichungen und Rotationsfehl-
8 stellungen sind Folgen unzureichender Reposition und haben für
Ursachen die Statik und Dynamik des Körpers eine große Bedeutung. Sie
stellen eine ernst zu nehmende posttraumatische/postoperative
9 5 Überbelastung bei Sportlern, Komplikation dar und erhöhen die Gefahr einer Arthrose.
5 Frakturen,
10 5 Weichteilverletzungen, > Beispiel
5 ausgeprägte Hämatome, Als Beispiele für Fehlstellungen/Instabilitäten sind zu nennen:
5 Schädel-Hirn-Traumen, 5 Genu valgum/varum/recurvatum nach Kniegelenkfrakturen
11 5 Querschnittsläsionen. und Bandverletzungen mit Instabilität,
5 Coxa vara/valga nach Schenkelhalsfraktur,
12 5 »traumatischer Plattfuß« nach Kalkaneusfraktur,
Behandlungsrichtlinien und therapeutische 5 posttraumatischer Knickfuß nach Sprunggelenkfraktur,
Maßnahmen 5 Bajonettstellung nach Radiusfraktur,
13 5 Cubitus valgus/varus nach suprakondylärer Humerusfrak-
Histologisch zeigt sich, dass sich Mesenchymzellen in Osteo- tur,
14 blasten und Osteozyten umwandeln und letztendlich ein mi- 5 Wirbeldeformitäten nach Wirbelfrakturen,
neralisiertes Osteoid entsteht. Durch die Kalkeinlagerungen 5 Instabilitäten nach Kapsel-Band-Verletzungen, z.B.
in Muskulatur, Kapsel oder Sehnen entsteht eine langsam zu- – habituelle Schulter- oder Patellaluxation,
15 nehmende schmerzhafte Bewegungseinschränkung, die im – instabiles Kniegelenk.
schlimmsten Fall zu einer Gelenkversteifung führt. Die Verknö-
cherungen beginnen postoperativ etwa nach 3–6 Wochen und
16 nehmen kontinuierlich bis zu 6–12 Monaten zu. Auslöser für die Behandlungsrichtlinien und therapeutische
Störung des normalen Heilungsverlaufes im Sinne einer Stoff- Maßnahmen
17 wechselstörung können ein massives Hämatom und zu starke
Bewegungsreize sein. Fehlstellungen, die die Gesamtstatik der Bein-Becken-Rumpf-
Achse verändern, müssen unbedingt korrigiert werden.
18 Ärztliche Behandlung
Um ein ausgeprägtes Hämatom (als Ursache) frühzeitig abflie- Ärztliche Behandlung
19 ßen zu lassen, werden Antiphlogistika gegeben (Diclofenac, In- Ist die Frakturheilung noch nicht fortgeschritten, kann eine er-
dometacin). Rezidive werden operativ entfernt und anschlie- neute Reposition mit entsprechender Retention erfolgen.
ßend für 6 Wochen mit Indometacin behandelt (Wick et al. Wenn knöcherne manifeste Fehlstellungen bestehen, wird zu
20 1999). Gute Erfolge zeigen auch Röntgenbestrahlungen, die am einem späteren Zeitpunkt eine Korrekturosteotomie mit nach-
1. postoperativen Tag durchgeführt, am effektivsten sein sollen. folgender Osteosynthese vorgenommen. Verkürzungs- oder
21 Verlängerungsosteotomien werden häufig mit einem speziellen
4.9 Literatur
57 4

Fixateursystem durchgeführt, z.B. Wagner-Apparat, Ilizarow-


Fixateur. Für Rotationskorrekturen nach Schaftfrakturen bietet
sich eine Osteosynthese mit einem Verriegelungsnagel an.
Nicht ausreichend behandelte Bandverletzungen zwingen
zu Kapsel-Band-Plastiken oder -Nähten (s. spezielle Kapitel).

Physiotherapeutische Behandlung
Die physiotherapeutische Befunderhebung und Behandlung
nach einer Korrektur beginnt unter den gleichen Gesichtspunk-
ten wie bei der ursprünglichen Verletzung und beachtet die in-
dividuellen Heilungsphasen der betroffenen Strukturen und
Stabilitätsgrade.
Ist keine operative Korrektur möglich, muss die Physiothera-
pie Wege finden, um die Fehlstellungen zu kompensieren, z.B.
bei einer Beinverkürzung durch eine Schuherhöhung.

4.9 Literatur
Gärtner U, Roth G (2000) Physiotherapie in der Intensivmedizin. Pflaum,
München Berlin Heidelberg
Hüter-Becker A et al. (2005) Physiotherapie in der Traumatologie/Chirur-
gie. Thieme, Stuttgart New York
Idelberger KH (1993) Lehrbuch der Orthopädie. Springer, Berlin Heidel-
berg New York
Krämer J, Grifka J (2001) Orthopädie, 5. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
New York
Jäger M, Wirth CJ (1992) Praxis der Orthopädie. Thieme, Stuttgart New
York
Mayer A, et al. (1999) Thromboembolische Komplikationen bei Patienten
mit Becken- und Azetabulumfrakturen. Unfallchirurgie (25): 183–192
Trentz O, Bühren V (2001) Checkliste Traumatologie. Thieme, Stuttgart
New York
Weigel B, Nerlich M (2005) Praxisbuch Unfallchirurgie, Bd 2. Springer, Ber-
lin Heidelberg New York
Wick M et al. (1999) Surgical excision of herterotopic bone after surgery
followed by oral indomethacin application. Arch Orthop. Trauma
Surg. (119): 151–155

Die Abbildungen verdanke ich Frau Birgit Jaspersen, Klinik für Physika-
lische Medizin, Klinikum Großhadern der LMU München.
5

Distorsionen, Verletzungen der Sehnen,


Bänder und Muskeln

5.1 Sehnen-, Band- und 5.4 Muskelverletzungen – 65


Kapselverletzungen – 60 Einteilung – 65
Ursachen – 65
5.2 Partielle Bandrupturen – 60 Charakteristische Symptome/
Ursachen – 60
Leitsymptome – 65
Charakteristische Symptome/
Behandlungsrichtlinien und
Leitsymptome – 60
therapeutische Maßnahmen – 65
Behandlungsrichtlinien und
Komplikationen – 66
therapeutische Maßnahmen – 60
Befunderhebung – 66
5.3 Komplette Bandrupturen – 63 Behandlungsmöglichkeiten – 66
Charakteristische Symptome/
5.5 Literatur – 67
Leitsymptome – 63
Behandlungsrichtlinien und
therapeutische Maßnahmen – 63
Komplikationen – 63
Befunderhebung – 64
Behandlungsmöglichkeiten – 64
60 Kapitel 5 · Distorsionen, Verletzungen der Sehnen, Bänder und Muskeln

5.1 Sehnen-, Band- und trie aufrechtzuerhalten. Diese Aufgabe übernehmen synergis-
1 Kapselverletzungen tisch und antagonistisch wirkende Muskelketten. Die Kontrol-
le der anterior-posterioren Stabilität und der Rotationsstabilität
2 Sehnen übertragen die Muskelaktivität auf den Knochen und
ermöglichen damit Bewegung. Nach van den Berg (2001, 2003)
des Kniegelenks wird beim Gehen durch die Hüft- und Knie-
muskulatur ausgeübt (M. gluteus maximus, M. biceps femoris,
bestehen sie überwiegend aus Kollagenfasern Typ I, nur mit Mm. pes anserinus, M. quadriceps, Mm. gastrocnemii, M. sole-
3 einem geringen Anteil an Kollagenfasern Typ III. Ihre Aufga- us). Dies geschieht v.a. exzentrisch in der Phase »Fersenkontakt
be ist es, während der Kontraktion oder Dehnung eines Mus- – Mittelstand – Vorfußbelastung« (7 Kap. 16, »Kapsel-Band-
kels Zugbelastungen aufzunehmen. Wie bei allen Bindegewe- Meniskus-Verletzungen« und 18, »Frakturen im Sprunggelenk-
4 ben wird ihre Funktion über ständiges Be- und Entlasten auf- bereich«).
rechterhalten. Die Belastbarkeit einer Sehne wird durch Immo-
5 bilisation stark gemindert. Aktivitäten fördern die Kollagen-
synthese. Allerdings soll die Sehne durch starke Belastung, z.B. 5.2 Partielle Bandrupturen
hartes Training an Stabilität zunehmen, an Elastizität jedoch ab-
6 nehmen, wodurch ihre Verletzungsgefahr steigt. Sehnen besit- Ursachen
zen Golgi-Rezeptoren, die propriozeptive Reize aufnehmen und
7 weiterleiten. 5 direktes oder indirektes Trauma, z. B. durch Zerrung,
Überdehnung, Schlag, Überbelastung bei Arbeits- oder
Wichtig Sportunfällen,
8 5 chronische Überlastungsschäden,
Sehnen reißen eher partiell als total.
5 Kortisonbehandlung.
9
Kapseln umschließen die Gelenke. Sie werden verstärkt durch Charakteristische Symptome/Leitsymptome
10 Bänder, die intra-, extra- oder interkapsulär liegen können. Die
Kapseln produzieren die Syniovialflüssigkeit, sorgen für eine In der posttraumatischen Phase:
ausreichende Ernährung des Knorpels und ermöglichen den 5 intra- oder paraartikuläre Blutungen, Schwellung,
11 reibungslosen Ablauf der Bewegungen. Gelenkkapseln enthal- 5 Überwärmung,
ten viele Rezeptoren, die das Zentralnervensystem über Stel- 5 spontane Schmerzen,
12 lung und Bewegung der Gelenke informieren. 5 Druckempfindlichkeit,
5 Instabilitätsgefühl,
Wichtig 5 mangelnde Kraft,
13 5 eingeschränkte Beweglichkeit der betroffenen Gelenke.
Gelenkkapseln können bei Überbelastung einreißen.

14 Bei chronischen Schädigungen:


5 Atrophien,
Bänder begrenzen und steuern die Bewegungen. Sie besit- 5 harte Schwellung, Verklebungen,
15 zen ebenso wie die Sehnen Golgi-Rezeptoren mit hoher Reiz- 5 Dauerschmerz bei Belastung, v.a. am Sehnenansatz,
schwelle, die bei Überbelastung aktiviert werden, um vor Ver- 5 Instabilitätsgefühl bei Belastung.
letzungen zu schützen. Gleich allen Bindegewebsstrukturen be-
16 nötigen Kapseln und Bänder zum Erhalt ihrer Funktion den Be-
wegungsreiz. Behandlungsrichtlinien und therapeutische
17 Maßnahmen
Wichtig
Der Häufigkeit nach sind folgende Bänder und Sehnen verlet-
18 Bänder reißen eher an ihren Ansatzstellen ab, manchmal
zungsgefährdet:
auch mit einem Knochenstück.
5 Lig. fibulotalare anterius, Lig. fibulocalcaneare und Syndes-
19 mose (Syndesmosis tibiofibularis),
Nach Bizzini (2001) und anderen Autoren betragen die Boden- 5 Achillessehne,
reaktionskräfte beim Fersenkontakt ungefähr das 2- bis 3-fache 5 Supraspinatussehne,
20 des Körpergewichts. Gegenüber der Schwerkraft und den Bo- 5 Kapsel und Bänder des Schultereckgelenks,
denreaktionskräften muss der Körper beim Gehen ständig re- 5 Quadrizepssehne,
21 agieren, um die Stabilität, das Gleichgewicht und die Symme- 5 Aponeurose der Fingerextensoren,
5.3 Komplette Bandrupturen
61 5

5 Sehne des M. extensor pollicis longus, Ärztliche Behandlung


5 Sehne des langen Bizepskopfes. In der Regel werden »kleine Sehnen-, Kapsel- und Bandver-
letzungen« konservativ behandelt. Bei ausgeprägter Instabilität
Infolge der oben genannten Mechanismen kommt es zu Teil- der Gelenke oder bei funktionseinschränkenden, chronischen
rupturen oder Überdehnungen einzelner Sehnen oder Bänder, Schäden werden Nähte oder Plastiken durchgeführt. Diese wer-
den sog. »kleinen Sehnen- und Kapsel-Band-Verletzungen«. den in den entsprechenden Kapiteln beschrieben.

Wichtig Wichtig

Distorsionen oder Zerrungen sollten exakterweise als Sublu- Grundsätzlich heilen partielle Rupturen der Bindegewebs-
xationen mit spontaner Selbstreposition bezeichnet werden. strukturen gut aus, die Narbenbildung ist gering.

Chronische Symptome werden häufig an vorgeschädigten Seh-


nen beobachtet; typische Beispiele sind die Achilles- und die Physiotherapeutische Behandlung
Bizepssehne. Überlastungsschäden an den Sehnen der Hand- Akute kleinere Sehnen- und Bandverletzungen werden i.A.
und Fingerextensoren, besonders an deren Ansatz- und Ur- durch Kühlung unmittelbar nach dem Trauma und mit einem
sprungsstellen, sind die Epikondylitis und die Tendovaginitis festen Tapeverband oder einer Aircast-Schiene behandelt
(Tennisellenbogen). Die strukturelle Schwächung wird durch ei- (. Abb. 5.1–5.3).
ne Querschnittszunahme kompensiert. Dies kann Ursache für Nach anfänglicher Hochlagerung sollen die Gelenke frühzei-
Verklebungen, mangelnde Gleitfähigkeit und Kraftminderung tig in dem Umfang bewegt werden, den Verband, Schiene und
der Sehnen sein. Schmerzen zulassen.

. Abb. 5.1. Stützverband


1 2 3

4 5 6

7 8
62 Kapitel 5 · Distorsionen, Verletzungen der Sehnen, Bänder und Muskeln

. Abb. 5.2. Tapeverband


1
2
8
2 7
3 1

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
. Abb. 5.4. Vacoped-Schiene

19 . Abb. 5.3. Aircast-Schiene

20
21
5.3 Komplette Bandrupturen
63 5

Die Belastbarkeit ist herabgesetzt; deshalb ist eine niedrige Behandlungsrichtlinien und therapeutische
Dosierung der Belastung und Bewegungstherapie in der Ent- Maßnahmen
zündungs- und Proliferationsphase ratsam (bis 3 Wochen nach
dem Trauma, 7 Kap. 1). Ärztliche Behandlung
Patienten mit Distorsionen und Teilrupturen an den Sprung- Die Arthroskopie wird heute als das geeignete Diagnoseverfah-
gelenkbändern sollen mit einem festen Verband, einer Kunst- ren angesehen. Sinnvoll ist auch die operative Versorgung in
stoffschiene oder einem Spezialschuh gehen und, soweit es die demselbigen Verfahren.
Schmerzen zulassen, auch be- oder teilbelasten, z.B. mit einer Die Ruhigstellungszeiten nach operativ versorgten Sehnen-
Vacoped-Schiene (. Abb. 5.4). Meist gelingt dies nach kurzer und Bandnähten sind unterschiedlich. Spezielle Richtlinien,
Zeit. Bewegungsbegrenzungen und Entlastungszeiten sind zu beach-
Bewegungen im geschlossenen System fördern die Gelenk- ten.
sicherheit und den Heilungsprozess. Nach einer Bandnaht oder -plastik an der unteren Extre-
Zur Sicherung der Sprung- oder Kniegelenke wird eine mität waren bis vor kurzem Orthesenbehandlungen und lan-
Vielzahl von Hilfsmitteln angeboten. ge Entlastungszeiten angezeigt. Heute wird bei geeigneten Pati-
enten ohne Orthese behandelt und frühzeitig in geschlossenen
Muskelketten, d.h., mit minimaler oder Teilbelastung geübt. Bei
5.3 Komplette Bandrupturen fraglicher Stabilität und bestimmten Patienten werden Knieor-
thesen für wenige Wochen leihweise verordnet, wenn sie sich
Komplette Rupturen mit Stabilitätsverlust der Gelenke erfor- damit sicherer fühlen, sich dadurch mehr bewegen und gehen.
dern arthroskopische Band- und Sehnennähte oder -plastiken.
Sie zählen nicht zu den »kleinen Band- und Sehnenverlet- Physiotherapeutische Behandlung
zungen«. Generell gilt, dass Operateur, Physiotherapeuten und Patienten
Von besonderer Bedeutung sind: gemeinsam ein individuelles Behandlungsprogramm planen, das
5 Sehnenverletzungen an der Hand (7 Kap. 11), die Heilungsphasen der betroffenen Struktur und die Bedürf-
5 Bänderverletzungen des Knie- und Sprunggelenks nisse des Patienten berücksichtigt.
(7 Kap. 16 und 18),
5 Kapsel-Band-Verletzungen des Schulter- und Akromiokla- Wichtig
vikulargelenks (7 Kap. 7).
Die Gelenke sollen unter bestimmten Kriterien belastet, aber
nicht überlastet werden!
Komplette Bandrupturen werden in den Kapiteln der Gelenk-
Zu den Kriterien der physiologischen Vollbelastung gehö-
verletzungen ausführlich beschrieben (7 Kap. 7, 11, 16, 18).
ren:
5 Beachtung der Heilungsphasen,
5 Schmerzfreiheit,
Charakteristische Symptome/Leitsymptome
5 ausreichende Tragfähigkeit,
5 ausreichende Beweglichkeit,
5 Schmerzen bei Bewegung, Belastung und auf Druck,
5 ausreichende Muskelfunktion,
5 Ödem.
5 ausreichende Koordinationsfähigkeit.

Komplikationen
5 Band- oder Gelenkinstabilität,
5 Narbenadhäsionen,
5 Kontrakturen,
5 Arthrose.
64 Kapitel 5 · Distorsionen, Verletzungen der Sehnen, Bänder und Muskeln

Befunderhebung 2. Proliferationsphase (bis 21. Tag)


1 5 Erhalten der Gelenkbeweglichkeit durch limitiertes ak-
tives/assistives Bewegen.
Beurteilen 5 Gelenkkontur und -stellung.
2 5 Ödem, Narben, Muskelrelief.
5 Minimale Teilbelastung mit Verband oder Orthese im
5 Röntgenbild (gehaltene Aufnah- schmerzfreien Bereich, entsprechend der ärztlichen Ver-
me). ordnung.
3 5 Ausschluss knöcherner Verlet- 5 Aktive Muskelentspannungstechniken.
zungen, evt. Sonographie zur Klä- 5 Kräftgung der das Gelenk sichernden Muskulatur.
rung der Ergusslage. 5 Aktivitätsbezogene Übungsformen im geschlossenen Sys-
4 tem.
Messen 5 Aktives, erlaubtes Bewegungsaus-
maß (auch in der Schiene).
5 5 Umfang. 3./4. Konsolidierungs-/Umbauphase (ab 21. Tag)
5 Stufenweise Steigerung des Bewegungsausmaßes, auch
Prüfen 5 Art der Schwellung, Temperatur.
durch Bewegen gegen angepassten Widerstand.
6 5 Sensibilität.
5 Lösen der Verklebungen.
5 Qualität des Bewegungsstopps.
5 Bewegungsumfang.
5 Funktionsmassage.
7 5 Geschwindigkeit. 5 Cyriax-, Frisch- oder Maitland-Techniken, die durch ak-
5 Konstanz. tive endgradige Umkehrbewegungen gegen angepassten
5 Genauigkeit von Bewegungsab- Widerstand oder gegen Führungskontakt ergänzt werden.
8 läufen. 5 Bei chronischer Symptomatik zusätzlich spezielle Massage-
5 Muskelkraft, (Muskeltestwerte). griffe, Ultraschall, Diadynamik und vorsichtiges passives
5 Gleitfähigkeit der Patella. Dehnen.
9 Wichtig 5 Stufenweise Steigerung der Belastung ohne Verband/Or-
Spezielle Testverfahren für die Prü-
these, je nach Schwere der Verletzung Vollbelastung zwi-
10 fung einer Gelenkinstabilität werden
nur in Absprache mit dem Arzt vorge-
schen 21. und 60. Tag. Zusätzlich Muskeltraining für den
nommen.
progressiven Aufbau der Muskulatur, die das betroffene
Gelenk sichern soll.
11 Notieren und 5 Art, Lokalisation, Intensität und 5 Verbesserung der Propriozeption/Koordinationsfähig-
Bewerten Auftreten der Schmerzen. keit für persönliche alltägliche und sportliche Aktivitäten
5 Eingeschränkte Aktivitäten.
12 5 Eingeschränkte Belastbarkeit.
(PNF-Techniken und FBL-Übungsformen im offenen Sys-
tem sowie Techniken, die in der geschlossenen Muskelket-
5 Einschränkungen im Alltag, Sport,
te eine Kokontraktion antagonistischer und synergistischer
13 Beruf.
5 Eigene Zielvorstellungen. Muskelgruppen fördern) (. Abb. 5.5–5.8 und 7 Kap. 16, 18).
5 Psychosoziale Situation.
14
. Abb. 5.5. Training am
Zuggerät
15 Behandlungsmöglichkeiten
Grundsätzliches Vorgehen
16 1. Entzündungs- und frühe Proliferationsphase (0–4. Tag)
5 Resorptionsförderung des Ödems.
17 5 Durchblutungsverbesserung.
5 Eisbehandlung nur posttraumatisch und Anlegen eines
leichten Kompressionsverbandes für wenige Stunden, dann
18 evt. Tapeverband ((. Abb. 5.2).
5 Erhalten der Gelenkbeweglichkeit durch limitiertes ak-
19 tives/assistives Bewegen.
5 Minimale Teilbelastung mit Verband oder Orthese
(. Abb. 5.3) im schmerzfreien Bereich, entsprechend der
20 ärztlichen Verordnung.

21
5.4 Muskelverletzungen
65 5

5.4 Muskelverletzungen
Zu den Muskelverletzungen zählt man Verletzungen, Risse bzw.
Abrisse der Muskelfasern im Muskel oder im Sehnen-Muskel-
Bereich.

Einteilung

Grad I Einriss weniger Fasern, intakte Faszie (Muskelzerrung)

. Abb. 5.6a,b. a Einbeinstand auf einem Schaumstoffkissen, b Schritt Grad II Einrisse einer größeren Anzahl von Fasern, intakte
auf ein Schaumstoffkissen Faszie (lokales Hämatom)

Grad III Riss einer größeren Anzahl von Fasern bei Faszienlücke
(diffuse Blutung unter die Haut und in den Muskel)
. Abb. 5.7. Stabilisation
gegen das Zuggerät im Grad IV Kompletter Riss des Muskels und der umgebenden
Stand Faszie

Ursachen
5 direkte oder indirekte Traumen, z.B.
– Kontusion,
– Prellung,
– Riss, Einriss,
– Stich, Schnitt,
– Sport-, Arbeits- oder Verkehrsunfälle,
5 Folge von Übermüdung; bei Sportlern nach unzurei-
. Abb. 5.8. Stabilisation chender Aufwärmzeit vor der Wettkampfleistung.
auf dem Trampolin

Charakteristische Symptome/Leitsymptome
5 starke Blutung, Hämatom (Spätzeichen),
5 krampfartiger, ziehender Schmerz bei Kontraktion und
Dehnung,
5 geschwächte oder aufgehobene Muskelkontraktion bei
komplettem Riss,
5 tastbare Delle bei Riss im Muskel-Sehnen-Übergang,
5 Narben einer chronischen Verletzung quer zum Faserver-
lauf.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische


Maßnahmen

Muskelrisse oder -einrisse kommen häufig bei folgenden Mus-


keln vor:
5 M. gastrocnemius,
5 Mm. adductores,
5 Mm. ischiocrurales,
66 Kapitel 5 · Distorsionen, Verletzungen der Sehnen, Bänder und Muskeln

5 M. quadriceps, Befunderhebung
1 5 M. biceps brachii.
Beurteilen 5 Muskelrelief, Hämatom, Schwel-
Ärztliche Behandlung
2 Dehnungen, Zerrungen und Muskelfaserrisse werden mittels So-
lung, Hauttemperatur.

nographie diagnostiziert. Diese gelten als einfache Verletzungen Messen 5 Aktives und passives Bewegungs-
3 und werden konservativ behandelt. ausmaß.
Komplette Muskelabrisse mit tast- und sichtbarer Dellenbil- 5 Umfang an vorgegebenen Stellen.
dung werden operativ mittels einer direkten Naht versorgt.
4 Prüfen 5 Temperatur.
5 Sensibilität.
Wichtig 5 Pulse.
5 Wegen der sehr guten Muskeldurchblutung, guten Innerva-
5 Muskelteststufe 2< 3.
5 Muskelfunktion, Koordinations-
tion und Regenerationsfähigkeit können Muskelverletzungen fähigkeit.
6 völlig ausheilen und ihre normale Funktion zurückgewinnen. 5 Qualität des Bewegungsstopps.
Die Heilungsphasen der verschieden klassifizierten Muskel-
verletzungen haben eine unterschiedlich lange Dauer. Nach Notieren und 5 Schmerz bei Kontraktion, Deh-
7 van den Berg, Ryan (2001) können Verletzungen nach deren
Bewerten nung.
5 Art des Schmerzes, Intensität und
Gradeinteilung spezifisch belastet werden, Verletzungen
Lokalisation.
8 5 Grad I nach 14 Tagen, 5 Narben.
5 Grad II nach 3–4 Wochen, 5 Schutzspannung.
5 Grad III nach 4–6 Wochen, 5 Einschränkungen bzgl. Alltags- ,
9 5 Grad IV nach 6–12 Wochen. beruflicher und sportlicher Akti-
vitäten.
5 Eigene Zielvorstellungen.
10 Eine kontinuierliche Regeneration der Muskelfasern und des in-
5 Psychosoziale Situation.
tramuskulären Bindegewebes ist entsprechend den vier Stadi-
en eines Heilungsverlaufes möglich. Besonders wichtig für eine
11 völlige Rehabilitation sind physiologisch funktionelle und Stoff-
wechsel anregenden Reize, also eine gut dosierte Bewegungsthe- Behandlungsmöglichkeiten
12 rapie, die durch physikalische Maßnahmen unterstützt wird.
Entscheidend sind die richtige, mit dem Patienten abge- Grundsätzliches Vorgehen
stimmte Dosierung der Trainingreize und der systematische, 1. Entzündungsphase (0–4. Tag)
13 physiologische, auch gender-spezifische Trainingsaufbau. 5 Posttraumatische Hämatomresorption unmittelbar nach
Frauen benötigen für die Bewältigung ihres Alltags wesentlich Trauma/Operation durch Auflegen milder Eiskompressen
14 weniger Kraftaufbautraining als Männer. Männer hingegen de- für 20 min, anschließend Eisabreibung für 20–30 sec und
finieren sich eher über Kraftleistung (7 Kap. 18). schmerzfreies Bewegen für 2–3 min, 1 min Pause, 3–4 Wie-
Die physiotherapeutische Behandlung beginnt nach der chi- derholungen.
15 rurgischen Versorgung oder/und kurzzeitiger Ruhigstellung 5 Nach 24 h evt. Diadynamik, 5 min MF, 5 min CP oder Ul-
entsprechend dem Heilungsprozess und der ärztlich vorgege- traschalltherapie mit sehr niedriger Dosierung im Randge-
benen Belastungsstufe. biet des Hämatoms.
16 5 Hochlagerung für 24 h, mechanische Entlastung.
5 Kompressionsverband.
17 Komplikationen 5 Aktive/assistive dynamische und/oder statische Bewe-
gungen im schmerzfreien Bereich.
5 Kompartmentsyndrom, 5 Milde Wärmetherapie.
18 5 Myositis ossificans, 5 Manuelle Lymphdrainage.
5 Narben,
19 5 Kontrakturen. ! Cave
Kontraindiziert sind alle Massagegriffe, Elektrotherapie und
Mobilisationstechniken im Verletzungsgebiet. Intensive Maß-
20 nahmen führen zu erneuter Traumatisierung! Gefahr der Myosi-
tis ossificans!
21
5.5 Literatur
67 5

2. Proliferationsphase (bis 21. Tag) 5.5 Literatur


5 Aktive, assistive, passive Bewegungen.
5 Milde Wärmebehandlung. Bizzini M (2001) Sensomotorische Rehabilitation nach Beinverletzungen.
5 Weiche Massagegriffe nach ca. 10 Tagen. Thieme, Stuttgart New York
5 Ultraschall. Engelhardt M, Neumann G (1994) Sportmedizin. BLV, München
Jerosch J, Heisel J (2004) Das Kniegelenk, Rehabilitation nach Verletzun-
5 Aktive schmerzfreie Dehn- und Entspannungstechniken.
gen und operativen Eingriffen. Plaum, München Bad Kissingen Ber-
5 Mobilisation mittels myofaszialer Techniken nach Mait-
lin
land, Cyriax, Frisch. Hüter-Becker A et al. (1997) Sportmedizin. Physiotherapie Bd 13. Thieme,
5 Neuromuskuläre Übungsformen in der geschlossenen Stuttgart New York
Muskelkette zur Förderung der Koordination/Propriozep- Hüter-Becker A et al. (1999) Biomechanik, Arbeitsmedizin, Ergonomie.
tion. Physiotherapie Bd 1. Thieme, Stuttgart New York
5 Beginn niedrig dosierter medizinischer Trainingsformen Scherer MA (1993) Biomechanische Untersuchungen zur Veränderung der
(z.B. Fahrradergometer im aeroben Stoffwechselbereich), Patellasehne nach Transplantatentnahme. Aktuelle Traumatol 23: 12
die sich an der reduzierten Belastbarkeit orientieren. Hüter- BeckerA et al. (2005) Physiotherapie in der Traumatologie/Chirur-
gie. Thieme, Stuttgart New York
Trentz O, Bühren V (2001) Checkliste Traumatologie. Thieme, Stuttgart
Schwerpunkte in dieser Phase sind Koordinationsschulung und
New York
verbesserte Bewegungskontrolle.
Van den Berg F (2001) Angewandte Physiologie Bd 3. Thieme, Stuttgart
New York
3./4. Konsolidierungs-/Umbauphase (ab 21. Tag)
5 Unterwassermassage (Spätphase), Sprudelbad.
5 Weiche Massagegriffe. Die Abbildungen 5.3 und 5.4 verdanke ich Frau Claudia Klose, PT-Schule
5 Steigerung der medizinischen Trainingsformen, angepasst Günzburg am BKH. Die Übungsbeispiele konnte ich in der Praxis »move-
an den Befund. re«, unter Mithilfe von Ulrich Engelmann und Geza Sturm, fotografieren.
5 Training von Aktivitäten (. Abb. 5.7, 5.8).
5 Belastungssteigerung entsprechend der Alltags-, beruf-
lichen oder sportlichen Aktivitäten unter Berücksichtigung
der Befunde unterschiedlicher Verletzungsgrade.

! Cave
In der Phase des biomechanischen Umbaus des Muskelgewe-
bes und verminderter Belastbarkeit besteht die Gefahr neu-
er Muskeleinrisse. Daher ist vor einer frühzeitigen Muskelbela-
stung, auch bei der Arbeit oder im Sport, zu warnen.
6

Wirbelfrakturen, Schleudertrauma,
Rippen- und Sternumfrakturen

6.1 Wirbelfrakturen – 70 Charakteristische Symptome/


Einteilung – 70 Leitsymptome – 97
Ursachen – 70 Behandlungsrichtlinien und
Charakteristische Symptome/ therapeutische Maßnahmen – 97
Leitsymptome – 70 Spezielle Befunderhebung – 98
Biomechanik, Behandlungs- 6.4 Rippenfrakturen – 100
richtlinien und therapeutische Ursachen – 100
Maßnahmen – 70 Charakteristische Symptome/
Komplikationen – 79 Leitsymptome – 100
Befunderhebung – 80 Behandlungsrichtlinien und
Behandlungsmöglichkeiten – 81 therapeutische Maßnahmen – 100
Übungsbeispiele – 93 Komplikationen – 100
6.2 Halswirbelfrakturen – 94 Atembefund – 100
Einteilung – 94 6.5 Sternumfraktur – 100
Ursachen – 95 Ursachen – 101
Charakteristische Symptome/ Behandlungsrichtlinien und
Leitsymptome – 95 therapeutische Maßnahmen – 101
Behandlungsrichtlinien und
therapeutische Maßnahmen – 95 6.6 Patientenbeispiel – 101
Komplikationen – 96 Befundaufnahme – 101
Befunderhebung – 96 ICF-Dokumentation – 101

6.3 Halswirbelsäulendistorsion/ 6.7 Literatur – 103


Schleudertrauma/
»Whiplash Associated Disorder«
(WAD) (vorübergehende
Subluxation) – 97
Einteilung – 97
Ursachen – 97
70 Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

6.1 Wirbelfrakturen C-Frakturen sind:


1 5 Frakturen der Gelenkfortsätze mit Klaffen der Dornfort-
Einteilung sätze,
2 5 Wirbelbogenverletzungen.
5 Wirbelkörperfraktur,
5 Dornfortsatzfraktur,
3 5 Querfortsatzfraktur. Ursachen
Für die Therapie ist die Einteilung in primär stabile und primär 5 Fall aus größerer Höhe,
4 instabile Frakturen von Bedeutung. Bisher wurden Wirbelfrak- 5 Verkehrs-, Reit-, Sport- und Tauchunfälle durch Distrak-
turen nach der Klassifikation von Junghanns (1966) eingeteilt tions-, Kompressions- oder Rotationsmechanismus,
5 und dabei das Bewegungssegment »Bandscheibe – Wirbelkör- 5 Osteoporose und pathologische Knochendestruktionen
per – Gelenkfortsätze – Bandverbindung« bewertet. Heute ist (Tumoren, Metastasen).
die Klassifikation nach Wolter und Magerl (1994), Trentz und
6 Bühren (2001) in A-, B- und C-Frakturen üblich. Manche Auto-
ren geben das Drei-Säulen-, andere das Zwei-Säulen-Modell an. Charakteristische Symptome/Leitsymptome
7 Wichtig ist nur die Beurteilung der Stabilität.
Ist die vordere Säule allein betroffen, besteht eine weitge- 5 Schmerzen in Ruhe, bei Bewegung und Belastung, lokal,
hende Stabilität. Von Bedeutung ist auch die mögliche Einen- 5 Schonhaltung, Muskelhartspann,
8 gung des Spinalkanals bei Frakturen der hinteren Säule. 5 instabile Kopfhaltung bei HWK-Frakturen,
Nach Wolter und Magerl (1994) werden Wirbelfrakturen in 5 bei neurologischer Symptomatik
A- , B- und C-Frakturen eingeteilt. – neurogener Schmerz,
9 – neuropathischer Schmerz,
A-Fraktur Wirbelkörperfraktur mit Kompression – Parästhesien und
10 B-Fraktur Wirbelkörperfraktur mit Distraktion
– motorische Beeinträchtigungen in dem der Fraktur-
höhe zugeordneten Segment, bei entsprechenden Seg-
menten Plexusbeeinträchtigungen,
11 C-Fraktur Wirbelkörperfraktur mit zusätzlicher Rotation
5 Beeinträchtigung der Aktivitäten.

12 Patienten mit primär stabilen Verletzungen (A-Frakturen) kön-


nen, abhängig von der Schmerzsituation, sofort oder auch erst Biomechanik, Behandlungsrichtlinien und
nach ca. 3 Wochen aufstehen. 85 aller Verletzungen sind pri- therapeutische Maßnahmen
13 mär stabile Frakturen.
A-Frakturen sind: Wirbelfrakturen im Bereich des thorakolumbalen
14 5 isolierte Bandscheibenverletzungen, Überganges
5 isolierte Wirbelkörperfrakturen ohne Bandscheibenbeteili- Frakturen im Bereich des thorakolumbalen Überganges treten
gung, Kompressionsfrakturen, häufig auf und sind zudem sehr instabile Frakturen.
15 5 isolierte Wirbelbogenfrakturen, Die nachfolgenden biomechanischen Aspekte haben große
5 Wirbelkörperfrakturen mit Bandscheibenverletzung, wenn Bedeutung für die frühe Behandlungsphase nach Wirbelfrak-
– ventraler Achsenknick ≤ 15° (seitliche exakte Röntgen- turen im thorakolumbalen Bereich.
16 aufnahme) ,
– kein sagittaler Knick, Belastung der Bewegungssegmente im thorakolumbalen
17 – keine Subluxation, Übergang
– geringes bzw. kein Auseinanderweichen der Dornfort- Auf den thorakolumbalen Wirbelsäulenabschnitt wirken hohe
sätze. statische und dynamische Kräfte ein, denen die Wirbel ausge-
18 setzt sind. Die Belastung eines Bewegungssegmentes (Wirbel,
B-Frakturen sind: Wirbelgelenke und Bandscheiben) errechnet sich aus:
19 5 Luxationsfrakturen der Wirbel, meist HWS, 5 den Teilgewichten der darüberliegenden Körperabschnitte,
5 bestehende Trümmerfraktur mit Interposition des Band- 5 der Spannung der autochthonen Muskulatur,
scheibengewebes und Dislokation der Fragmente nach 5 der Bänderspannung und
20 ventral und dorsal, 5 äußeren Gewichten und Widerständen.
5 Luxationsfrakturen mit Knickbildung von ≥ 25°.
21
6.1 Wirbelfrakturen
71 6

α β

FN

a b

. Abb. 6.1a,b. a Kraftverteilung in Ruhestellung, bei Extension/Flexion, Lateralflexion und Rotation (nach Kapandji), b Stabilitätsverlust bei Wirbel-
fraktur

Nach Kapandji (2001) teilt sich diese Belastung auf in eine Druck- kp
kraft, die auf die Wirbelkörper wirkt, und eine Schubkraft, die 300
auf die Wirbelbogengelenke ausgerichtet ist. Drehbewegungen 275
des Kopfes, des Schultergürtels, des Beckens und der Beine wir-
250
Bandscheibenbelastungsdruck

ken als Drehkraft auf die zervikothorakalen und thorakolumba-


len Bewegungssegmente (. Abb. 6.1). 225
Die stärkste Belastung erfahren die Bewegungssegmente 200
der Lendenwirbelsäule . Abb. 6.2). Folgende Belastungen wer-
175
den von Krämer (Krämer u.Grifka 2001) für das Bewegungsseg-
ment L3 angegeben. 150
125
Rückenlage (ausschließlich Muskel- und 15 kp
100
Bänderspannung)
75
Seitenlage 30 kp
50
Freier Sitz ohne Ankehnen 140 kp
25
Entlasteter Sitz mit Rückenlehne 70 kp 0
Aufrechter Stand 100 kp
. Abb. 6.2. Belastungsdrucke (Krämer u. Grifka 2001)
Stand mit Rumpfbeuge vorwärts 150 kp

Stand mit leichter Vorbeugung und einem über 200 kp


Gewicht von 20 kg in den Händen
72 Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

In der aufrechten Haltung überwiegen die längsgerichteten Kräf- sierenden Muskulatur und entsprechende Osteosynthese stabi-
1 te; sie verteilen sich gleichmäßig auf Wirbelkörper und Band- lisiert werden kann. Dabei ist die zeitliche Abfolge offenbar von
scheiben. Eine ausgewogene ventrale und dorsale Muskelspan- entscheidender Bedeutung: Die stabilisierende Muskulatur muss
2 nung stellt sicher, dass die Schub- und Rotationskräfte verrin-
gert werden.
zeitlich gesehen vor der bewegenden Muskulatur aktiviert wer-
den (van den Berg 2005).
Bei jeder Rumpfvorbeuge vergrößern sich die Schubkräfte, In . Übersicht 6.1 sind die Rumpfmuskeln nach ihrer Funk-
3 bei einseitiger Belastung (z.B. Einbeinstand, Gehen ohne Bela- tion eingeteilt.
stung für ein Bein) die Rotationskräfte.
4 Stabilisierende Kräfte der Wirbelsäule . Übersicht. 6.1. Einteilung der Rumpfmuskeln in
Nach Panjabi (1992) setzt sich das stabilisierende System zusam- Stabilisatoren und Mobilisatoren
5 men aus: Zu den intersegmentalen (lokalen) Muskeln im LWS-Be-
5 passiven Strukturen (Gelenk, Kapsel, Bänder), reich zählen:
5 aktiven Strukturen (Muskeln, Sehnen) und 5 M. multifidius (lumbaler Bereich),
6 5 Steuersystem (Propriozeptoren, peripheres und zentrales 5 M. transversus abdominis,
Nervensystem). 5 hintere Stränge des M. psoas major,
5 Diaphragma und
7 5 Beckenbodenmuskulatur.
Das stabilisierende System hat die Aufgabe, die »neutrale Zone«
eines Wirbelgelenks zu halten. Diese Muskeln werden als wichtige aktive lokale Stabilisa-
8 toren bezeichnet. Besonders wirksam ist eine Therapie, die
Wichtig spezifisch an diesen Muskeln ansetzt (Richardson 2004).
Zu den globalen Stabilisatoren gehören:
9 Die »neutrale Zone« eines Gelenks wird definiert als die 5 M. obliquus abdominis und
Position im mittleren Bewegungsbereich der angulären und 5 M. spinalis.
10 translatorischen Bewegungsmöglichkeit eines Gelenks, in
dem die passiven Strukturen nur minimal gespannt sind.
Die beiden Muskeln sind wenig für die segmentale Stabili-
sierung geeignet.
Zu den globalen Mobilisatoren werden gerechnet:
11 Für die Wirbelsäule beschreibt diese Definition den mittle- 5 M. iliocostalis
ren Bereich des Bewegungsumfanges der Belastungs-Verschie- 5 M. rectus abdominis,
12 bungs-Kurve eines spinalen Segmentes. Bei größerem Bewe- 5 M. obliquus abdominis externus,
gungsausschlag müssen die tiefliegenden Muskeln mit segmen- 5 M. erector spinae.
talen Ansätzen die Bewegungen kontrollieren. Sie beschränken Diese Muskeln haben einen großen Bewegungsradius. Es
13 die Grenzen der neutralen Zone und verhindern auf diese Wei- sind schnelle, kraftvolle Muskeln, die i.A. konzentrisch arbei-
se die Entstehung von Mikrotraumen (Panjabi 1991). ten. Sie haben eine große Zugkraft und können das Gleich-
14 Garant für die Stabilität der Wirbelsäulensegmente ist die gewicht halten.
Muskulatur (Gibbons 2001), bestehend aus langsamen tonischen
und schnellen phasischen motorischen Einheiten:
15 5 Langsame motorische Einheiten besitzen eine geringe Kon-
traktionsgeschwindigkeit sowie eine niedrige Kontrakti- Funktion der globalen und lokalen Muskelsysteme
onskraft und ermüden weniger schnell. Eine gestörte Stabilisierungsfunktion kann im lokal/global sta-
16 5 Schnelle motorische Einheiten haben eine hohe Kontrakti- bilisierenden System als fehlende Kontrolle der Neutralstellung
onsgeschwindigkeit und Kontraktionskraft. Sie ermüden auftreten, also zu Instabilität, Dysfunktion und Schmerzen füh-
17 schnell. ren (Gibbons 2001). Umgekehrt können auch Schmerzen ande-
rer Genese zu einem Defizit der primär stabilisiernden Musku-
Grundsätzlich haben alle Rumpfmuskeln stabilisierende und latur führen.
18 mobilisierende Funktionen. Auch die intersegmentalen Muskeln Insgesamt scheint durch eine Vielzahl von Tests nachge-
der Wirbelsäule, die als lokale Muskeln bezeichnet werden, kön- wiesen, dass zwischen einer Dysfunktion der globalen Mus-
19 nen v.a. durch ihre tiefe Lage und ihre fächerförmige Bündelung keln, deren Muskelschwäche und der Entwicklung von Rücken-
zwischen den Dornfortsätzen wie auch zu den nächsten lumba- schmerzen kein Zusammenhang besteht, so dass eine Kraftver-
len und sakralen Segmenten zur Stabilisierung beitragen (Pan- besserung kaum einen positiven Effekt zeigt. Die Funktionsver-
20 jabi et al. 1991). besserung der lokalen Muskulatur ist jedoch als wirksam bestä-
Infolge eines Traumas mit Verletzung der Wirbelsäule ent- tigt (Richardson und Jull 2004). Gelenkschutz bieten die loka-
21 steht eine Instabilität, die aktiv durch Kokontraktion der stabili- len Muskeln auch durch ihre sog. »Federsteifigkeit« (Basmajan
6.1 Wirbelfrakturen
73 6

1978, Hogan 1990, Johansson 1991). Unter diesem Begriff ver- Das therapeutische Umsetzen der wissenschaftlichen Er-
steht man die viskoelastische Eigenschaft eines Muskels oder ei- kenntnisse ist v.a. für die lokale intersegmentale Stabilisierung
ner Bindegewebestruktur (Kapsel, Band). des lumbalen Wirbelsäulenbereiches notwendig. FBL- und an-
Durch hohe Belastungen werden eher die schnellen moto- dere Autoren (Hamilton 2006, Zahnd 2005) haben Techniken
rischen Einheiten rekrutiert, so dass ein Krafttraining sogar ei- angegeben, die gezielt angewandt, wirksamer sind.
ne Dysfunktion der lokalen motorischen Kontrolle verstärkt
(Gibbons 2001). Propriozeption/Koordination
Vielfach wird in Rehabiltationseinrichtungen ein intensives Im Verlauf des Heilungsprozesses von Frakturen und begleiten-
Krafttraining angeboten zur Verbesserung der »Kernstabilität« den Gewebeverletzungen spielt die Propriozeption für die Aus-
(Core stability). Unter »Kernstabilität« (Gibbons 2001) versteht richtung des Gewebes eine große Rolle. Sie ist die Basis einer
man ein Training mit hoher Intensität der proximalen Musku- funktionellen Medizinischen Trainingstherapie, die auf eine zu-
latur, das eine Kokontraktion aller Muskeln des betreffenden lo- nehmende adäquate Belastungsfähigkeit, Stabilität und Mobili-
kalen und globalen Wirbelsäulenbreiches bewirkt. In erster Li- tät hinsichtlich der Alltagsfunktionen ausgerichtet ist.
nie werden dabei die schnellen motorischen Einheiten mit ho- Übungsformen in der geschlossenen Kette in Anlehnung an
her Reizschwelle, nicht die langsamen motorischen Einheiten funktionelle Bewegungsmuster des Alltags (FBL, PNF, Bizzini
mit niedriger Reizschwelle angesprochen. Das hochdosier- 2001) fördern das natürliche Bewegungsverhalten und werden
te Krafttraining zielt also nicht auf die Rekrutierung der moto- entsprechend den vorgegebenen Bewegungs- und Belastungs-
rischen Einheiten mit langsamer niedriger Reizschwelle und ist einschränkungen ausgeführt.
deshalb nicht muskelspezifisch. Eine segmetale Stabilisierung ist In der Proliferations- und Konsolidierungsphase können be-
deshalb nicht zu erwarten. reits propriozeptive/neuromuskuläre Techniken in niedriger
Zudem müsste in Betracht gezogen werden, dass normale Dosierungsstufe angewandt werden. Das Ziel einer vollstän-
Alltagsaktivitäten nur sehr selten eine hohe Belastung erfordern. digen, sicher gesteuerten, harmonischen Bewegungsausfüh-
Für Sportler und schwer arbeitende Berufstätige hingegen kann rung wird erst unter Vollbelastung nach Abnahme des Korsetts
diese Therapieform erforderlich sein, nicht jedoch für den Wir- erreicht.
belsäulenverletzten. Frauen benötigen nur für den Leistungs-
sport ein spezielles intensives Kraftraining. Wichtig
Muskelkräftigungsprogramme gehen zudem nicht auf Kom-
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Rekrutie-
pensations-/Ausweichbewegungen ein, die für den Erhalt der
rung langsamer motorischer Einheiten durch ein Training
physiologischen Funktionsfähigkeit notwendig sind. Aus the-
mit geringer oder minimaler Belastung (≤ 25% der willkür-
rapeutischer Sicht müssen solche Kompensationsbewegungen
lich aufgebrachten Maximalkraft) eine optimale Stabilität
stabilisiert/widerlagert werden, damit die eingeschränkten Be-
und Haltung erreicht. Lokale Stabilisatoren sind am besten
wegungen mobilisiert werden können.
geeignet, um eine lumbale Bewegungsstörung zu kontrollie-
Wichtig ren (Motorcontrol-Stability-Training) (Gibbons 2001, 2002).

Ist das stabilisierende System nicht in der Lage, die neutrale


Segmentstellung bei niedriger Belastung zu halten, besteht Ärztliche Behandlung
i.A. (Jander 1985) eine Überaktivität der globalen Mobilisa-
In der Regel heilt eine Kompressionsfraktur im spongiösen Be-
toren. Infolge kommt es zu einer Instabilität bei Belastung.
reich am besten, wenn die Einstauchung belassen wird. Darü-
ber hinaus besteht bei Verletzungen bis zum 50. Lebensjahr nur
Hinzu kommt, dass bei Kräftigungsprogrammen die Bewe- eine geringe Gefahr, dass der gebrochene Wirbelkörper weiter
gungen häufig in der Sagittalebene stattfinden und die Rotati- zusammensintert.
on vernachlässigt wird.
Die rotatorische Kontrolle der Gelenkstellungen ist jedoch Wichtig
ein wichtiges Kriterium für die lokale und globale Stabilisati-
Am häufigsten treffen Kompressionsfrakturen
on und die Bewahrung der Körperhaltung bei alltäglichen Ak-
5 die Halswirbel 4–6,
tivitäten.
5 die Brustwirbel 10–12 und
Klein-Vogelbach wies schon vor Jahren darauf hin, dass die
5 die ersten 3 Lendenwirbel.
dynamische Stabilisation der Wirbelsäule eine Voraussetzung
für die optimale Funktion der Extremitäten darstellt. Auch das
System der PNF-Übungen betont die rotatorische Komponente
der Gelenke für die dynamische Stabilität.
74 Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

Operatives/konservatives Vorgehen Bei Densfrakturen werden kortikospongiöse Späne aus dem


1 B- und C-Frakturen werden heute operativ versorgt mit der Ziel- Beckenkamm in Verbindung mit Schraubenosteosynthesen
setzung der verwendet. Letzere können mit kanülierten Schrauben stabili-
2 5 Aufrichtung dislozierter Kompressionsfrakturen, siert werden. Halswirbelfrakturen der unteren Halswirbelsäu-
5 Stabilisation der Wirbelfraktur, le werden häufig von ventral mit einer kleinen Platte nach Mor-
5 frühen Entlastung des Rückenmarks und der Nerven- scher stabilisiert (. Abb. 6.6). Im Gegensatz zu früheren Jahren
3 bahnen, werden der Halo-Fixateur-externe (7 Abschn. 6.2, »Halswirbel-
5 Vermeidung von Spätschäden. frakturen«) oder die Crutchfield-Klammer nur noch sehr selten
angewandt. Zur Anwendung kommen Halskrawatten mit und
4 Möglich ist die Anbringung eines Fixateur interne von dorsal ohne Verstrebungen.
(. Abb. 6.3). Zusätzlich zur dorsalen Osteosynthese wird bei
5 schwerer Instabilität eine ventrale Spondylodese/Abstützung Wirbelfrakturen im Bereich des thorakolumbalen Über-
durchgeführt (. Abb. 6.4). ganges. Bei konservativer Behandlung der Frakturen reicht of-
fenbar die Stabilität auch bei konsequentem Tragen eines Drei-
6 HWS-Wirbelfrakturen. Im HWS-Bereich werden ventral Ver- punktkorsetts nicht aus. Die Belastungskräfte können nicht aus-
riegelungsplatten, dorsal Hakenplatten (nach Magerl 1994) und reichend abgefangen werden.
7 CerviFix-Platten (nach Jeanneret 1996) verwendet. Die Plat- Loew (1992) hat in einer Nachuntersuchung bestätigt, dass
ten können mehrere Segmente stabilisieren und sich der ana- sich der Kyphosewinkel am thorakolumbalen Übergang inner-
tomischen HWS-Lordose anpassen. Der Vorteil besteht darin, halb der ersten 3 Monate nach einer Wirbelfraktur signifikant
8 dass die Backen mit den Bohrlöchern verschiebbar sind und die um 1,5–2,5° vergrößerte. Alle Patienten wurden mit einem Drei-
Schrauben jeweils ideal angebracht werden können. Zusätzliche punktkorsett behandelt.
Spananlagen sind bei allen Methoden möglich (kortikospongi- Heute werden die Wirbelfrakturen sorgfältig auf Instabilität
9 öser Span aus dem Beckenkamm). Als Ersatz für pathologisch geprüft und häufiger operativ versorgt. Bei der Entfernung des
veränderte Wirbelstrukturen und bei schweren B- und C-Frak- Fixateurs interne nach 9 Monaten konnte zwar auch festgestellt
10 turen wird ein Titankorb eingesetzt (. Abb. 6.5). Bei bestehen- werden, dass die Schrauben locker waren, die Frakturen waren
der Einengung des Spinalkanals wird eine Hemilaminektomie jedoch i.d.R. durchbaut.
oder Laminektomie vorgenommen.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
a b c
20
. Abb. 6.3a-c. a Fraktur des LWK 1, b Fixateur interne, c Seitenansicht der Osteosynthese

21
6.1 Wirbelfrakturen
75 6

a b c d

. Abb. 6.4a-d. 2-Etagen-Fraktur mit dorsaler und ventraler Osteosynthese

a b c

. Abb. 6.5a-c. a Fraktur des LWK 1, b, c Titankorb- und Plattenosteosynthese


76 Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

. Abb. 6.6a,b. a HWK-Frakturen in Vorder- und Sei-


1 tenansichten, b Plattenosteosynthesen

2
3
4
5
6
7 a

8
9
10
11
12
13
14 b

15
Stabile Brust- und Lendenwirbelfrakturen werden funkti-
Wichtig
onell behandelt. Die Verletzten dürfen sich entsprechend der
16 Schmerzsituation mit gestreckter Wirbelsäule drehen und auch
Wichtig ist, dass das Dreipunktkorsett zuverlässig getragen
wird, alle Bewegungsübergänge und Übungen mit Korsett aufstehen.
17 ausgeführt werden und normales Sitzen erst nach 6 Wochen Patienten mit Frakturen unterhalb BWK 10 erhalten ein Drei-
beginnen soll. punktkorsett (. Abb. 6.7), das sie 12 Wochen tragen sollen. Dies
gilt für konservativ und operativ behandelte Patienten. Die Pa-
18 tienten dürfen 6 Wochen nicht frei auf einem normalen Stuhl
LWS-Wirbelfrakturen. Im Lendenwirbelbereich werden dor- sitzen.
19 sale Stabsysteme mit/ohne Querverstrebungen und ein Fixa- Patienten mit Halswirbelfrakturen erhalten, der erreichten
teur interne verwendet. Damit kannn man monosegmental, bi- Stabilität entsprechend, postoperativ eine weiche Schanzkra-
segmental oder mehrsegmental fusionieren. Durch endosko- watte für ca. 8 Wochen (. Abb. 6.8).
20 pisches Vorgehen haben sich die Zugänge wesentlich verein-
facht. Der Fixateur interne soll nach 9 Monaten wieder entfernt
21 werden. Manche Autoren geben 12 Monate an.
6.1 Wirbelfrakturen
77 6

. Abb. 6.7. Dreipunkt- . Abb. 6.9. Stehbrett, Zu-


korsett behör und Rutschbretter für
den Transfer

135°
. Abb. 6.8. Weiche Schanz-
10
krawatte °

45°

10°

. Abb. 6.10. Entlastender Sitz (Krämer u. Grifka 2001)


Physiotherapeutische Behandlung
Wie die Frakturen an den Extremitäten unterliegen Wirbelfrak-
turen einem physiologischen Heilungsprozess. Der natürliche,
schmerzfreie Bewegungsreiz fördert die Frakturheilung, wenn Da die Belastung im normalen Sitz hoch ist, soll der Sitz in
das Bewegungsausmaß und die Belastung solange reduziert den ersten 6 Wochen vermieden werden. Genutzt werden kann
werden, bis der Knochenumbau abgeschlossen ist. der entlastende Sitz (Krämer u. Grifka 2001) in einem Rekonva-
Eine schädliche Belastung der Fraktur in deren Heilentzün- leszentenstuhl (. Abb. 6.10).
dungsphase wird durch Limitierung der Wirbelsäulenbewe- In der Proliferations- und frühen Konsolidierungsphase (van
gungen im Korsett und eine flache Lagerung vermieden. Die den Berg 2001) sollen natürliche schmerzfreie, langsam ausge-
Fraktur wird v.a. belastet bei/im: führte, niedrig dosierte Bewegungen zur Heilungsunterstüt-
5 Bewegungsübergängen, zung genutzt werden.
5 freien Sitz und Oberstes Ziel der frühen physiotherapeutischen Behand-
5 Aktivitäten im Stand (. Abb. 6.2). lungen muss die lokale muskuläre Sicherung des betroffenen
Wirbelsäulenabschnittes in der Neutralstellung der Wirbelsäu-
Ist Stehen nicht möglich, z.B. bei einem polytraumatisierten Pa- le sein.
tienten, wird auf dem Stehbrett ein Kreislauftraining absolviert Man erreicht dies am besten durch selektives Anspannen der
(. Abb. 6.9 und 7 Kap. 21). primär stabilisierenden Muskulatur (van den Berg 2001, Gib-
78 Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

bons 2002) und durch Ganzkörperspannungen nach Brunkow


1 oder PNF-Mustern.
Dabei sollen in gerader Rücken-, Seiten- oder Bauchlage
2 Muskelketten gegen manuellen Kontakt/angepassten manuel-
len Widerstand statisch beansprucht werden (. Abb. 6.11). Die
Übungen werden selektiv (lokale Stabilisation), aber auch kom-
3 plex unter Kokontraktion (globale Stabilisation) langsam und in
niedriger Belastungastufe durchgeführt.
Die lokale Muskelspannung soll zeitlich immer vor dyna-
4 mischen Extremitätenbewegungen erfolgen. (. Abb. 6.12–6.14).
Viele Autoren (Bizzini, Brügger, Göhler, Hamilton, Klein-
5 Vogelbach, McKenzie und Zahnd) haben Übungsprogramme
entwickelt, aus denen geeignete Übungen ausgewählt werden
können, die das Motorcontrol-Stability-Training aktivieren und . Abb. 6.12. Drehen en bloc in die gerade Seitenlage, Stabilisation
6 die lokale und globale Stabilisation durch Rekrutierung der
langsamen motorischen Einheiten verbessern (Gibbons 2001).
7 Das Stabilitätstraining umfasst folgende Punkte:
5 Kontrolle der neutralen Wirbelsäulenstellung,
5 Verbesserung der Propriozeption/Rekrutierung langsamer
8 motorischer Einheiten,
5 muskuläre Kontrolle während des gesamten Bewegungs-
ablaufes.
9
10 . Abb. 6.11. Stabilisation bei
Wirbelfraktur
11
. Abb. 6.13. Stabilisation der Wirbelsäule in Rückenlage, Betonung der
12 Abduktions-Extensions-Spannung

13
14
15
16
17
18 . Abb. 6.14. Stabilisation über schräge Bauchmuskulatur im PNF-Pro-
gramm

19
20
21
6.1 Wirbelfrakturen
79 6

Zahnd (2005) und Hamilton (1989) haben mittels stabilisie- Bauchlage drehen, durch Abstützen der Hände in den Stand
render Kissen (Blutdruckmessgerät oder Stabilizer, Pressure Bio- kommen und über den umgekehrten Weg wieder zurück in die
Feedback Devices (Chattanooga Group, 4717 Adams Road Hix- Rückenlage gelangen (. Abb. 6.15 a). Häufig ist dieser Transfer
son, TN 37343 USA) gezielte Kontraktionsmöglichkeiten für die für Patienten ungewohnt und schwierig; dann darf der Patient
tiefe lokale Muskulatur angegeben (. Abb. 6.32). Diese lokale sich über die Seite in den hohen Bettkantensitz bewegen. Durch
Muskelspannung wird auch als Test angewandt. seitliches Abstützen kann der Rücken dann nahezu gestreckt
Patienten können damit selbständig kontrollierend mit vor- bleiben. Besteht die Notwendigkeit der Entlastung eines zusätz-
gegebener Intensität üben und die Ausdauer verbessern. lich frakturierten Beines, muss der Stand über das Stehbrett er-
folgen (. Abb. 6.9).
! Cave Der entlastende Sitz (ca. 0–45–45° Hüftbeugestellung) mit
Bis zur Konsolidierung der Fraktur sind zu vermeiden: angelehntem Rücken darf z.B. in einem Reko-Stuhl eingenom-
5 endgradige dynamische Flexions-, Lateralflexions- und Ro- men werden (. Abb. 6.10). Entlastendes Sitzen ist kurzfristig
tationsbewegungen der Wirbelsäule, die auch über weiter- auch möglich durch Gewichtabgabe auf die hinter dem Körper
leitende Bewegungen von den Extremitäten aus erfolgen abgestützten Hände. Später ist der Sitz auf einem hohen Stuhl
können, und Sitzkeil möglich. Zur Entlastung sollen die Unterarme auf
5 schnelle, abrupte und stark belastende Übungen. dem Tisch abgelegt werden.
Kraftübungen, die für die lokale stabilisierende Muskulatur eine Vor Entlassung aus der Klinik erhalten die Patienten einen
hohe Belastung bedeuten, erhöhen das Risiko einer Dysfunk- Sitzkeil und einen Toilettenaufsatz, den sie nach Hause oder in
tion. Krafttraining ist für die Heilung geschädigter Strukturen die Rehabilitationsklinik mitnehmen. Hilfsmittel wie Strumpfan-
schädlich, es fördert die Entstehung von Dysfunktionen. ziehhilfe oder Greifzange, um etwas vom Boden aufzuheben,
werden ebenfalls mitgegeben.
In der Regel müssen die Patienten keine Bettruhe einhalten. Pa- Patienten mit Wirbelfrakturen oberhalb BWK 10 dürfen sich
tienten mit Frakturen unterhalb BWK 10 erhalten ein Dreipunkt- über die Seite aufsetzen; sie brauchen i.d.R. keine Hilfsmittel.
korsett. Wenn Schmerzfreiheit besteht und das individuell an- Zu Ende der Proliferationsphase (Ende 3./4. Woche) kann ein
gepasste Dreipunktkorsett geliefert wurde, dürfen die Patienten niedrig dosiertes medizinisches Training unter Aufsicht durch-
am 2. postoperativen Tag aufstehen (. Abb. 6.7). geführt werden. Es soll eher die Ausdauer- als die Kraftentwick-
Das Korsett wird möglichst über die Bridging-Position an- lung fördern. Natürliche Bewegungen, wie sie im Alltag und im
gelegt. Diese soll durch Spannen der lokalen Muskulatur vorge- beruflichen Leben vorkommen, können in freier Übungsform,
übt werden: Zunächst wird die quere Bauchmuskulatur ange- aber auch an Geräten sinnvoll sein.
spannt und die LWS zum Bett gedrückt; dann erst soll mit die- Besonders überdacht werden müssen freie Bewegungsab-
ser Spannung das Becken etwas abgehoben werden, so dass die läufe in Bezug auf weiterlaufende Bewegungen in das versteifte
Pelotte untergeschoben werden kann. Wenn dies nicht möglich Bewegungssegment. Hingegen können propriozeptive Bewe-
ist, wird das Korsett auch über die gestreckte Seitenlage ange- gungen im geschlossenen System sehr positiv auf die Wirbel-
zogen. säulenstabilisation wirken.
Es hat sich bewährt, Patienten nach einer operativen dor-
salen/ventralen Stabilisation auch mit einem Dreipunktkorsett
zu versorgen. Es dient dann als »Gedächtnisstütze« für die auf- Komplikationen
rechte Haltung.
Belastende Positionen dürfen nicht vor Konsolidierung der 5 Querschnittslähmung,
Fraktur eingenommen werden. 5 Schädel-Hirn-Trauma,
Bewegungsübergänge sollen möglichst in Streckstellung des 5 Polytrauma,
Wirbelsäulenabschnittes und unter minimaler Rotation ausge- 5 Serienfrakturen,
führt werden. 5 Nebenverletzungen:
Alle Patienten mit Frakturen unterhalb BWK 10 sollen sich – Thrombose/Embolie,
en bloc von der Rückenlage über die gestreckte Seitenlage und – Kyphosebildung.
80 Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

Befunderhebung
1
Beurteilen 5 Allgemeinzustand (Patient liegt evt. auf der Intensivstation).
2 5 Atmung, Kreislaufsituation, Begleitverletzungen.
5 Lagerung. Schonhaltung.
5 Dornfortsatzabstand, Prellmarken.
3 5 Röntgenbefund Übergänge von Os occipitale zu HWK 1 und 2, zervikothorakaler und thorakolumbaler Über-
gang, evt. Schrägaufnahmen.
Wichtig
4 Zu beurteilen sind: Luxations- oder Translationsstellung, Deck- oder Grundplatteneinbruch, ungleiche Abstände der
Wirbelbögen, Verschiebung der Wirbelhinterkanten zum nächsten Wirbel, Wirbelverformung, Achsenknickbildung,
5 ventral-dorsale Dislokationen, Klaffen der Dornfortsätze, Spinalkanaleinengung.
5 Stabilität der Wirbelsäule.
5 Computertomogramm.
6 5 Weitere Bild gebende Verfahren, sonstige Befunde.

Prüfen 5 Hautdurchblutung, Temperatur.


5 Sensibilität auf Berührung, Lagesinn.
7 5 Muskelkontraktionsfähigkeit, in flacher Rückenlage nur auf Teststufe 2, dynamische Stabilisation der primär sta-
bilisierenden Muskeln, z.B. im Lumbalbereich M. transversus abdominis, M. mulifidus (Rotation) > 2.
8 5 Muskelverspannungen.
5 Kennmuskeln:
– C1: Kopfrotatoren
9 – C2–C4: M. trapezius, Diaphragma (C3,C4)
– C5: M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. deltoideus
– C6: M. brachioradialis, M. biceps brachii, M. extensor carpi radialis
10 – C7: M. abductor pollicis brevis, Mm. thenari, M. flexor carpi radialis, M. triceps brachii
C8: M. abductor digitorum V, M. adductor pollicis, Hypothenarmuskulatur, M. triceps brachii
– Th1: M. interosseus palmaris III
11 – Th6–Th12: Bauchmuskeln
– L1–L3: Hüftbeuger und Adduktoren
– L4–S1: Glutealmuskulatur
12 – L5: Mm. extensores des Fußes und Mm. peronei
– S1: M. gastrocnemius
5 Dermatome zur groben Orientierung (Weigel, Nerlich 2005):
13 – C2: oberer Halsteil und Nacken
– C4: Schultergürtel
14 – C6: Daumen
– C7: Zeige- und Mittelfinger
– C8: Ring- und kleiner Finger
15 – Th6: Proc. xyphoideus
– Th10: Nabel
– L1: Leiste
16 – L3/4: Oberschenkel und Knie
– L5: Großzehe
– S1: Ferse und Kleinzehe
17 – S3–S5: Perianalgebiet

18
19
20
21
6.1 Wirbelfrakturen
81 6

Notieren und 5 primäre Stabilität; operativ, Korsett, Schanzkrawatte (. Abb. 6.7, 6.8).
Bewerten 5 Mobilität (Verordnung), Belastungsfähigkeit.
5 Symptome und ihre Provokation nach Zeit, Lokalisation, Intensität und Qualität (Systematik nach Triano).
5 Schmerzen, wann, wo, wie (VAS 1–10); lokal, paravertebral, ohne/mit Ausstrahlung nach proximal, distal, radiku-
lär oder segmental.
– Hamilton-Stabilitätstest der lokalen LWS-Muskulatur mit Blutdruckgerät (. Abb. 6.32).
– Mit neurologischem Befund (Sensibilitätsstörungen, motorische Schwächen oder Paresen, Blasen-Darm-Stö-
rungen) postoperativ, beständig oder wechselnd, akut oder chronisch, mit der Verletzung zuzuordnenden
oder gelegentlichen Beschwerden. Provokation durch Bewegung, Druck und Klopfen.
5 Sensibilitätsausfälle.
5 Medikamentöse Schmerztherapie und ihre Konsequenz für die Physiotherapie.
– In individuellen Fällen 3–5 Tage Basis- Schmerztherapie mit zentral wirkenden Medikamenten.
5 Muskelkontraktionsfähigkeit, Muskelfunktion der Extremitätenmuskulatur entsprechend Belastungsfähigkeit
und Heilungsprozess.
5 Beeinträchtigungen bei selbständigen Aktivitäten wie Körperpflege, Sitzen, Stehen, Gehen, Beruf.
5 Hauptproblem des Patienten in der postoperativen/posttraumatischen Situation oder in der Proliferations- und
Konsolidierungsphase.
5 Einschätzung der Probleme durch den Patienten, eigene Zielvorstellungen.
5 Kooperationsbereitschaft, psychosoziale Situation.
5 Notwendige Hilfsmittel: Greif- und Anziehhilfe, Toilettenaufsatz, Sitzkeil, Spiegel, Prismabrille.

Manche Patienten geben im postoperativen Zustand diffuse Grundsätzliches Vorgehen bei Wirbelfrakturen
Schmerzen an, die weniger mit einer Einengung der Nerven- ohne neurologische Symptomatik
wurzel als mit einer Irritation neuromeningealer Strukturen er- In . Übersicht 6.2 sind die Schwerpunkte der physiotherapeu-
klärt werden können. Eine Nachblutung oder ein Ödem kann tischen Behandlung nach Wirbelfrakturen zusammengefasst.
ebenfalls solche Schmerzen auslösen. Schmerzen verursachen
eine reflektorische Abwehrspannung der Muskulatur, die den
Patienten davon abhält, sich zu bewegen. Daraus erwächst auch . Übersicht 6.2. Gesichtspunkte der Behandlung
die Gefahr einer Thrombose. Bis zur 4. Woche
Segmentale oder auch radikuläre Schmerzen können die 1. Atemtherapie, wenn erforderlich.
Atembewegungen behindern und zu einer Bronchopneumonie 2. Thromboseprophylaxe, Resorption des Hämatoms/
führen. Zur Schmerzunterbrechung wird deshalb heute eine Ödems.
Schmerztherapie durchgeführt (7 Kap. 3). 3. Lagerungskontrolle.
Bestehen Paresen und/oder Blasen- und Darmfunktions- 4. Detonisierung der verspannten Muskulatur, Schmerzre-
störungen, die vor der Operation nicht vorhanden waren, muss duzierung.
ein neurologischer Befund durchgeführt und evt. ein suprapu- 5. Sicherung des betroffenen Wirbelsäulenabschnittes in
bischer Katheter gelegt werden (»Puffi«). Unter Umständen, der Neutralstellung.
wenn es z.B. zu einer Nachblutung gekommen ist. ist eine er- 6. Schulen von Aktivitäten, Bewegungsübergängen mit
neute Entlastungsoperation angezeigt. Korsett unter Vermeidung von Schub-und Rotations-
In der Konsolidierungsphase einer Wirbelfraktur konzen- kräften.
triert sich die Befunderhebung auf 7. Gehschulung, Koordinationstraining.
5 die Bindegewebe-, Muskel- und Gelenkfunktionen, 8. Behandlung im Bewegungsbad mit Korsett (frühestens
5 deren sensomotorischen/propriozeptiven Einsatz, nach 2 Wochen).
5 deren zunehmende Belastbarkeit und 4. – 7. Woche (Konsolidierungsphase)
5 die individuell zu erreichenden Aktivitäten. 9. Fortführung der Schulung lokaler und globaler Stabili-
satoren.
10. Schulung weiterer Aktivitäten für Alltag, Beruf und ge-
Behandlungsmöglichkeiten sellschaftliche Teilhabe.
8. – 12. Woche
Die Bewertung der biomechanischen Kräfte, der physiolo- Eigenständiges Üben zu Hause.
gischen Kriterien, der Frakturheilungsphase und der Befunder- 6
hebung führen zu dem im Folgenden erläuterten grundsätz-
lichen Vorgehen.
82 Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

ton 2006, Richardson 1998). Eine gleichzeitige übermäßige Ak-


1 Nach 12 Wochen tivität der globalen Muskulatur soll nicht erfolgen, z.B. auch
11. Haltungsschulung und Vorüben von Aktivitäten und kein Anhalten der Atmung.
2 Bewegungsübergängen ohne Korsett. Abtrainieren des Das Ziel der lokalen Muskelspannung oder der Übungen des
FBL- oder PNF- Programmes ist die präzise, schmerzfreie Ein-
Korsetts.
12. Sportliche Aktivitäten. haltung der Neutralstellung bei geringer Anstrengung der glo-
3 balen Muskeln. Das Einhalten der Neutralstellung der Halswir-
belsäule wurde von Hamilton ebenso beschrieben (7 Abschn.
»Halswirbelsäulenverletzungen«).
4 Entzündungs- und Proliferationsphase (bis 4. Woche) Die visuelle Kontrolle über das Einhalten der LWS-Neutral-
1./2. Atemtherapie/Thromboseprophylaxe stellung ist nach Hamilton (2006) und Zahnd (2005) dadurch
5 Siehe dazu in 7 Kap. 2, »Prä- und postoperative physiotherapeu- möglich, dass man dem Patienten in Rückenlage eine Blutdruck-
tische Behandlung«. manschette unter die LWS legt und diese gering aufpumpt. Der
vorgegebene Druck muss während der Übung beibehalten wer-
6 3. Lagerungskontrolle den. Die Hand des Therapeuten kann natürlich diese Kontrolle
Die Lagerung soll flach sein auf einer festen Matratze, evt. kann auch übernehmen (. Abb. 6.32).
7 auch ein Quaderbett mit einer Schaumstoffauflage benutzt wer- Üblich ist auch ein Vorgehen nach Brunkow. Bei dieser
den. Die Kniegelenke werden mit einem kleinen Schaumstoff- Methode wird eine komplexe Grundspannung in korrigierter
kissen oder zusammengerollten Frotteetuch nur wenig unterla- flacher Rückenlage mit oder ohne leicht angestellte Beine auf-
8 gert, die Fersen freigelegt und die Füße am Bettende weich ab- gebaut (Kokontraktion). Die Spannung beginnt bei den Füßen
gestützt. (Dorsalextension), die Fersen schieben nach kaudal, so dass die
Zum Essen kann das Bettende leicht schräg nach unten ge- Spannung gleichermaßen über die Bauch- und Rückenmus-
9 stellt werden. Für die ersten Tage nach der Operation kann ein keln weitergeleitet wird. Der Scheitelpunkt des Kopfes schiebt
Spiegel am »Galgen« angebracht werden. Der Haltegriff wird nach kranial. Die Arme sind leicht gebeugt, die Hände sind dor-
10 weggenommen, damit der Patient sich nicht zum Sitz hochzie- salflektiert, und die Handwurzeln schieben nach kaudal. Die-
hen kann. Auch ein kippbarer Standspiegel ist geeignet. se Position muss dann gegen Führungskontakt oder zu gege-
bener Zeit auch gegen manuellen Widerstand gehalten werden.
11 4. Detonisierung der verspannten Muskulatur, Schmerzredu- Der Physiotherapeut gibt Kontakt an Becken und Thorax und
zierung wandert dann mit den Händen von dorsal nach ventral, krani-
12 Weiche Massagegriffe, vom Operationsbereich entfernt, Manu- al und distal. Auf diese Weise können symmetrische und diago-
elle Lymphdrainage oder milde Wärmepackungen können an- nale Muskelketten beansprucht werden. Die Lendenwirbelsäu-
gewandt werden. Sie tragen zur Unterstützung des Heilungs- le muss dabei in der Mittel- oder Neutralstellung gehalten wer-
13 prozesses bei, vorausgesetzt, der Patient darf en bloc gedreht den. Das Gesäß soll dabei nicht abheben.
werden (. Abb. 6.12). Können diese Übungen schmerzfrei ausgeführt werden,
14 Übungen der Progressiven Muskelrelaxation (PMR) sind gut kann die Hebellänge vergrößert werden. Die Hände des Thera-
einzusetzen. Vor allem das Erlernen der Wahrnehmung, die peuten wechseln zum Schultergürtel und an die Oberschenkel,
Einhaltung der Neutralposition des Wirbelsäulenabschnittes Unterschenkel usw.
15 und selektive Bewegungen vermindern den Schmerz. Die Spannung soll langsam aufgebaut, gehalten und dann
langsam gelöst werden (. Abb. 6.11–6.13). Nach gleichem Prin-
5. Aktive Stabilisierung des Frakturbereiches: Erarbeiten ei- zip kann diese Grundspannung auch in anderen Ausgangsstel-
16 ner ausgewogenen Muskelspannung von ventral, dorsal, kau- lungen (. Abb. 6.18, 6.20) aufgebaut werden.
dal und kranial Diagonale ventrale und dorsale Muskelketten werden mit
17 Die Stabilisation des betroffenen Bewegungssegmentes ist zen- der gleichen Technik beansprucht. Behutsam kann auch eine
traler Bestandteil der frühen Behandlungsphase, sie wird selek- statische Rotationsspannung aufgebaut werden. Diese Übungs-
tiv und komplex durchgeführt, d.h, dass eine lokale Stabilisation muster haben, wie schon erwähnt, Brunkow und Klein-Vogel-
18 mittels Beanspruchung der bach für Patienten mit Rückenbeschwerden entwickelt. Sie sind
5 Zwerchfellmuskulatur (bei Einatmung, Koaktivierung des auch für die Behandlung der Wirbelfrakturen gut einzusetzen.
19 Beckenbodens durch Steigerung des intraabdominalen Eingeleitet werden diese Übungen mit Dorsalextension der Fü-
Druckes), ße und Druck der Fersen auf die Unterlage sowie mit Dorsal-
5 queren Bauchmuskulatur und extension der Hände und Druck der Handwurzeln auf das Bett,
20 5 Mm. multifidii im geschlossenen System
erreicht werden kann. Erweitert wird diese Grundspannung Soll die Kokontraktion von Bauch- und Rückenmuskeln auf-
21 über eine statische Arbeit der schrägen Bauchmuskeln (Hamil- gebaut werden, muss die Beinstellung exakt festgelegt werden.
6.1 Wirbelfrakturen
83 6

Bei Spondylodesen im Segment L3–L5 sollte das Hüftgelenk nur Zum Aufstehen aus dem Bett wird dieses entsprechend der
20–30° gebeugt sein. Als weitergeleitete Bewegung wirkt die Fe- Körpergröße des Patienten hochgestellt. Von der geraden Sei-
murflexion im Hüftgelenk zunehmend im Sinne einer nicht ge- tenlage dreht sich der Patient in die Bauchlage und rutscht an
wünschten Abflachung der Lendenlordose. Dies geschieht um- die Bettkante bis die Beine nach unten abgesenkt werden kön-
so mehr je früher die Dehngrenze der ischiokruralen Muskula- nen. Über den Unterarm- und Armstütz steht der Patient auf
tur erreicht ist (. Abb. 6.14). (. Abb. 6.15).
Hat der Patient Schmerzen oder ist noch in einem schlech-
Wichtig ten Allgemeinzustand, werden ihm Gehhilfen angeboten (Geh-
wagen, Achsel- oder Unterarmstützen). Meist muss man das
Folgende Maßgaben geben einen Anhaltspunkt, bei
Korsett im Stand nochmals nachziehen, damit die Pelotte fest
5 L3- bis L5-Frakturen ist die Flexion bis 20–30° erlaubt,
anliegt. In speziellen Fällen wird der Patient im Strehbrett mo-
5 L1- und L2-Frakturen eine Flexion bis 60° und
bilisiert.
5 Th10-, Th11- und Th12-Frakturen eine Flexion bis 90°.
Patienten mit BWK-Frakturen oberhalb BWK 10 und diejeni-
gen, die einen stabilen Titankorb erhalten haben, dürfen über
Alle Bewegungs- und Halteformen der Hüftgelenke sollen ent- Rotation und Unterarmstütz direkt in den Sitz kommen. Zwi-
sprechend dieser Vorgaben aus den zugeordneten Flexionsstel- schen den einzelnen Phasen der Positionswechsel können Hal-
lungen beginnen oder dort enden. In der frühen Behandlungs- tephasen eingebaut werden. Die Bewegungsübergänge sollen
phase werden sie hubfrei und unter Beachtung der verordne- dem physiologischen und biomechanischen Bewegungsverhal-
ten Bewegungsgrenzen durchgeführt. Voraussetzung für freies ten entsprechen.
Bewegen der Extremitäten ist die Einhaltung der LWS-Neutral- In den ersten postoperativen Tagen soll der Patient mög-
stellung (. Abb. 6.30). lichst schnell selbständig werden, d.h., er muss lernen, sein Kor-
Da in der modernen Wirbelsäulenchirurgie lange Liege- sett selbst anzuziehen und den Transfer von der Rückenlage
zeiten entfallen, ist eine besondere Behandlung der Extremi- über Seitenlage, Bauchlage, hohen Sitz in den Stand allein aus-
täten nicht erforderlich, es sei denn, der Patient hat noch an- zuführen.
dere Verletzungen an den Beinen oder eine Querschnittssym- Zum Anziehen des Korsetts soll der Patient zunächst die
ptomatik. Bridging-Position über Spannen der lokalen Stabilisatoren
(s.o.) beherrschen, damit er die Pelotte unter die LWS schieben
6. Schulen von Aktivitäten/Bewegungsübergängen kann.
Kann das Dreipunktkorsett am 2. postoperativen Tag geliefert Gelingt in den ersten Tagen ein selbständiges Aufstehen
und angepasst werden, darf der Patient damit drehen und über nicht oder hat der Patient Teilschwächen oder Schmerzen, wird
die Bauchlage aufstehen. Das selbständige Anziehen des Kor- das Stehbrett benutzt (. Abb. 6.9).
setts wird eingeübt (s.o.). Nach primär stabilen Wirbelfrakturen Einüben des entlastenden Sitzes und Stabilisation (. Abb. 6.18,
dürfen die Patienten mit geradem Rücken auch über Seitenlage 6.19, 6.21).
und Seitsitz aufstehen. Toilettenaufsatz und Keilkissen für einen hohen Stuhl sind
Mit Korsett dürfen sich die Patienten en bloc auf die Seite Hilfsmittel, die es dem Patienten kurzfristig erlauben, mit Kor-
drehen, wobei die Wirbelsäule ganz gestreckt bleiben soll. Das sett im entlastenden Sitz zu sitzen. Hilfsmittel, die das Aufheben
später oben liegende Bein und der Arm spannen dabei in Ex- von heruntergefallenen Gegenständen erleichtern, und Anzieh-
tension/Abduktion (. Abb. 6.12). hilfen für Schuhe und Strümpfe werden über die Ergotherapeu-

. Abb. 6.15a,b. Aufstehen aus der


Bauchlage
84 Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

tin oder den Orthopädiemechaniker geliefert und ihre Anwen-


1 dung eingeübt.
In seltenen Fällen muss von der Krankenkasse für sehr lan-
2 ge Patienten ein höhenverstellbares Klinikbett für zu Hause aus-
geliehen werden.
Zu Hause soll sich der Patient tagsüber öfter hinlegen, da-
3 zwischen spazierengehen und die Stabilisationsübungen als
Hausaufgabenprogramm durchführen.
4 ! Cave
Das Tragen von Gewichten ist bei Wirbelfrakturen nicht erlaubt!
5
7. Gehschulung
Im Allgemeinen stellt das Gehen kein Problem dar. Die Pati-
6 enten haben nach wenigen Tagen keine Schmerzen, wenn die
Osteosynthese stabil ist. . Abb. 6.17a,b. Stabilisation in Schrittstellung, a von ventral, b von
7 Das Korsett zwingt den Patienten zu einer geraden Hal- dorsal
tung, so dass die längsgerichteten Kräfte zur Stabilität beitragen.
Das etwas steife Gehen ohne Rotation und mit leichter Rück-
8 lage muss in Kauf genommen werden (. Abb. 6.16). Die Stabi-
lisation im Stand und beim Gehen erfolgt über manuellen Wi-
derstand (. Abb. 6.17–6.20) und durch Stehen auf labilen Unter-
9 stützungsflächen wie Matten, Fußkreisel, Schaukelbrett o.Ä. Di-
ese Übungen fördern die Propriozeption und schulen die Kon-
10 trolle der Bein-Becken-Rumpf-Achse.
Eine Haltungsschulung wird dann notwendig, wenn das
Korsett abtrainiert wird, oder wenn in der frühen Behandlungs-
11 phase kein Korsett verordnet wurde. Schlüsselpunkt für die
Aufrichtung der Wirbelsäule ist die BWS-Streckung über sym-
12 metrische Arm- und Beinspannung (. Abb. 6.23–6.25).

13 . Abb. 6.18a,b. Stabilisation der Wirbelsäule im hohen Sitz

14
15
16
17
18
19
20
. Abb. 6.16a,b. Freies Gehen auf der Treppe . Abb. 6.19. Aufstehen aus dem hohen Sitz
21
6.1 Wirbelfrakturen
85 6

. Abb. 6.20. Spannungs- ! Cave


aufbau nach Brunkow im 5 Im Wasser kein Anbeugen der Beine über 90° bei Frak-
Stand turen unterhalb BWK 10.
5 Der Cross-Trainer soll wegen seiner Rotationskomponente
nicht zm Einsatz kommen.

Behandlungsphase außerhalb des Akutkrankenhauses (inner-


halb der Proliferationsphase)
Im Anschluss an einen kurzen Klinikaufenthalt (meist 5–7 Tage)
werden die Patienten häufig in einer Rehabilitationsklinik oder -
einrichtung weiterbehandelt. Zu dem Zeitpunkt ist die Prolife-
rationsphase noch nicht abgeschlossen (bis ca. 21 Tage). Subtiles
Vorgehen ist deshalb gefordert.
Die Dosierung muss an den aktuell erreichten Heilungs-
stand angepasst werden. Die Maßnahmen sollen den Heilungs-
prozess unterstützen und so, wie sie in der Akutklinik begonnen
wurden, fortgeführt werden. Es ist deshalb unumgänglich, für
jeden Patienten einen Verlegungsbericht mit aktuellem Kurzbe-
fund und exaktem Prozedere an die Rehabilitationseinrichtung
mitzugeben. Heute übernehmen diese Einrichtungen die Auf-
8. Bewegungsbad gaben einer Akutklinik.
Nach Fädenentfernung (10–14 Tage) und reizlos abgeheilter Der Übergang von der Proliferations- zur Konsolidierungs-
Wunde können Patienten mit Korsett im Bewegungsbad behan- phase ist fließend.
delt werden (spezielle wassertaugliche Anfertigung).
Der Auftrieb des Wassers kann genutzt werden, um die Ge- 9. Schulung lokaler und globaler Stabilisatoren
wichtsbelastung zu reduzieren. Ebenso kann der Wasserwider- 4.–7. Woche (Konsolidierungsphase)
stand zur Stabilisation der Wirbelsäule eingesetzt werden. Sta- In der Konsolidierungsphase kann die Behandlung gesteigert
bilisationsübungen können mit und ohne Auftriebskörper und werden, abhängig von
in allen Lagen durchgeführt werden, wenn sie keine Schmer- 5 Schmerzen,
zen auslösen. 5 Muskel- und Gelenkstatus,
Schwimmen in ruhigem Tempo und mit symmetrischen 5 Röntgenbefund.
Arm- und Beinbewegungen ist erlaubt. Erst nach Konsolidie-
rung der Fraktur kann langsam ausgeführtes Aquajogging er- Oberstes Ziel bleibt die Stabilität der Wirbelsäule bei den alltäg-
gänzend eingesetzt werden, da bei schnellen Bewegungen in- lichen Aufgaben und Aktivitäten.
tensive Turbulenzen und eine große Hebelwirkungen entste- Das Koordinationstraining erfolgt im Stand und in rele-
hen! Auch Rückenkraulschwimmen wird erst nach der Kon- vanten, auch labilen Ausgangspositionen. Patienten mit LWS-
solidierungsphase empfohlen, da es mit einer starken Rotation Frakturen tragen dabei für 12 Wochen das Korsett (. Abb. 6.16–
verbunden ist. 6.20).
Flexions- und Rotationsmuster der Rumpfmuskulatur sind Nach der 6. Woche kann normales Sitzen mit Korsett einge-
zu vermeiden, die globale und lokale Stabilisation des Wirbel- übt werden. Wie bereits erwähnt, wird das Korsett i.d.R. nach
säulenabschnittes kann jedoch geschult werden. Ob die Pati- der 12. Woche abtrainiert. In der Umbauphase können der Wir-
enten nach einer derart schweren Verletzung mit/ohne Operati- belsäule zunehmend normale Bewegungsabläufe und größere
on kreislaufstabil genug sind, um eine Behandlung im warmen Belastungen zugemutet werden.
Wasser zu tolerieren, muss vom Arzt entschieden werden. Be- Natürliches Bewegungsverhalten, Einüben von Bewegungs-
achtet werden sollte, dass viele ältere Patienten sich im Wasser übergängen, Arbeitspositionen, Tragen von Gegenständen und
nicht wohlfühlen. Sie sollten selbst entscheiden, ob sie ins Be- Bücken mit geradem Rücken sind die Ziele der Einzel- und
wegungsbad gehen wollen. Physiotherapeuten sollten die Pati- Gruppenbehandlungen.
enten nicht unbeaufsichtigt lassen. Die Behandlung im Bewe- Mit Musik und dem Einsatz kleiner Geräte, z.B. Tücher, Luft-
gungsbad hat nur geringe Bedeutung für das normale Bewe- ballons, Säckchen, Keulen und Bälle, können die Übungen var-
gungsverhalten, erhöht aber bei vielen Patienten das Wohlbe- riiert werden und die Bewegungsfreude fördern. Leichte medi-
finden und fördert die Schmerzfreiheit. zinische Geräte kommen unter fachlicher Aufsicht zum Einsatz.
Sie schulen Ausdauer und individuell erforderliches Bewegungs-
verhalten; sie sind jedoch kein Krafttraining (. Abb. 6.21).
86 Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

1
2
3
4
5
. Abb. 6.22. Wärmeanwendung im BWS-Bereich
6
. Abb. 6.21a,b. Hoher Sitz, Bewegen eines Stabes
7
Wichtig
8
5 Das Dreipunktkorsett soll 12 Wochen lang getragen
werden.
9 5 Alle Bewegungsübergänge werden mit Korsett ausge-
führt.
5 Normales Sitzen ist 6 Wochen lang nicht erlaubt!
10
Bei einer Wirbelkörperfraktur oberhalb BWK 10 kann die Neutral-
11 stellung der Brustwirbelsäule über die Skapulaextension/-ad-
duktion stabilisiert werden. Kann der Patient die Seitenlage ein-
12 nehmen, bewährt sich eine milde Wärmebehandlung in Form
einer Heißen/Warmen Rolle im BWS-Bereich zur Dämpfung
der N.-sympasthicus-Erregung (. Abb. 6.22). Auch die Flexion/
13 Abduktion/Außenrotation beider Arme und das Herausschie-
ben des Kopfes verbessern die Aufrichtung der Brustwirbelsäu-
le (. Abb. 6.23). . Abb. 6.23. Hoher Sitz: Aufrichten der BWS über PNF-Armmuster
14
Nicht erlaubt sind Flexions-/Anteversionsmuster der Ska-
pula oder Flexions-/Rotationsmuster des Kopfes. Diese Bewe-
15 gungen würden in eine Flexion der Brustwirbelsäule weiterge- Im Sitz auf einem Therapieball wird zunächst eine gestreckte
leitet. Bedingt einsetzbar sind symmetrische Stützmuster der Wirbelsäulenhaltung/Neutralstellung eingenommen. Anschlie-
Arme, wenn sie neben dem Körper begrenzt werden. Ungünstig ßend wird die Rolle seitlich, nach vorne und hinten oder im
16 sind Extensionsbewegungen der Arme hinter die Körpermittel- Kreis bewegt (. Abb. 6.28, 6.29, 6.30, 6.31).
linie; sie leiten ebenfalls eine Flexion der Hals- und Brustwirbel- Kräftigung der Rücken-, Bauch- und Schultergürtelmuskula-
17 säule ein. Das Ziel ist eine Aufrichtung der Brustwirbelsäule und tur gegen die Rumpfschwere.
ihre Rotationsstabilität. Unter dieser Zielsetzung eignen sich
am besten Armmuster in Flexion/Abduktion/Außenrotation ! Cave
18 aus dem PNF-Programm. Bevorzugt sollen Übungen in der ge- Mobilisationstechniken werden bei Brustwirbelverletzungen
schlossenen Kette (Bizzini 2001) eingeübt werden (. Abb. 6.24). nicht angewandt!
19 Auch leichte Zuggeräte oder Therabänder kommen zur Anwen-
dung (. Abb. 6.25). Diese Behandlungsplanung kann häufig nicht umgesetzt wer-
Übungen mit der Rolle (Slivka 2006), schmerzfrei und in klei- den, denn die Patienten werden in Rehabilitationseinrich-
20 nen Bewegungsausschlägen, können Anwendung finden, z.B. in tungen höchstens 3 Wochen betreut. Die Knochenheilung be-
Rückenlage auf der Rolle. Zunächst wird das Wahrnehmen der findet sich zu diesem Zeitpunkt im Übergang zur Konsolidie-
21 Neutralstellung der Wirbelsäule eingeübt (. Abb. 6.26, 6.27). rungsphase, d.h., die Belastbarkeit ist noch sehr gering. Die an-
6.1 Wirbelfrakturen
87 6

. Abb. 6.24a-c. Rückenlage: Stabilisation der BWS im geschlossenen System

. Abb. 6.26. Rückenlage auf der Feldenkraisrolle. Wahrnehmung der


Neutralstellung der Wirbelsäule (Slivka 2006)

. Abb. 6.27. Rückenlage auf Feldenkraisrolle. Kleine Bewegungen der


Knie zur rechten und linken Seite. Die Wirbelsäule muss in Mittelposition
bleiben (auch mit Korsett)
. Abb. 6.25a-c. Stabilisation der Rumpf-Becken-Bein-Achse mit dem
Theraband
88 Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

. Abb. 6.28. Sitz auf Thera-


1 pieball, Kopf und Hände auf
der Rolle. Wahrnehmen der
Wirbelsäulenposition (auch
2 mit Korsett möglich)

3
4
5
6
7
. Abb. 6.30a,b. Rückenlage auf der Rolle. PNF-Muster für schräge
Bauchmukulatur bei stabiler Wirbelsäulenposition
8
. Abb. 6.31. Hoher Sitz auf
9 der Rolle. Kleine Wirbelsäu-
lenbewegungen aus der Lot-
10 stellung nach Korsettent-
fernung

11
12
13
14
15 . Abb. 6.29a,b. Sitz auf Therapieball. Kleine Bewegungen der Rolle zur
Seite oder im Kreis (auch mit Korsett möglich)
16
17 schließende physiotherapeutische Weiterbehandlung ist ab- Wichtig
hängig von der ärztlichen Verordnung, die meist nur für 6 wei-
tere ambulante Behandlungen gegeben wird. Eine Überforde- Wichtigstes Ziel der Bewegungstherapie ist die
18 rung ist vorprogrammiert, wenn Patienten nicht umfassend 5 dynamische Stabilisation der Wirbelsäule in Neutralstel-
über den Heilungsverlauf informiert sind, nicht weiterhin phy- lung und
19 siotherapeutisch betreut werden und sich selbst überschätzen. 5 Sicherung der Wirbelsäule bei Bewegungsübergängen
Schlechte Ergebnisse wie die Lockerung des implantierten Ma- und Alltagsaktivitäten.
terials und eine Zunahme des Kyphosewinkels mit chronischen Eine Mobilisation der Wirbelsäulenabschnitte ist kontraindi-
20 Rückenschmerzen sind die Folge. Der fachkompetenten Bera- ziert oder nicht notwendig. Der Heilungsprozess wird durch
tung durch den Physiotherapeuten kommt daher große Bedeu- Stabilisation und schmerzfreies Bewegen gefördert.
21 tung zu.
6.1 Wirbelfrakturen
89 6

Fortführung der Schulung lokaler und globaler Stabilisatoren derholung, Pausenverkürzung und Erhöhung der muskulären
Leichtes medizinisches Training mit Korsett kann in Rückenla- Belastbarkeit in schwierigeren Ausgangsstellungen.
ge, Bauchlage und Stand beginnen, wenn dies schmerzfrei ge- Verschiedene Armhaltungen verlängern die Hebellänge
schieht. Die Bewegungen sollen ohne Widerstand im Sinne ei- und verbessern die Muskelfunktion. Wie im Liegen werden
ner Ausdauerverbesserung und Stoffwechselanregung ausge- auch im hohen Sitz und Stand komplexe Spannungsformen im
führt werden. Die vorgegebenen Bewegungslimitierungen sind geschlossenen System bevorzugt eingeübt, aber auch mit frei-
zu beachten. Komplexe Bewegungen, z.B. am Zugapparat, sol- en Bewegungen kombiniert. Weiterlaufende Bewegungen müs-
len ohne Widerstand erfolgen (evt. Negativgewichteinsatz), da- sen auf den Stabilitätstgrad des betroffenen Wirbelsäulenab-
mit das versteifte Segment unbelastet bleibt. schnittes abgestimmt werden. Dies gilt v.a. für Übungen gegen
Stabilisationsübungen können stufenweise gesteigert wer- angepassten manuellen Widerstand.
den, gegen angepassten Widerstand oder in instabilen Positi- In manchen Praxen und Kliniken ist eine Behandlung auf
onen, z.B. auf Feldenkreisrolle (Slivka 2006), Therapieball, Fuß- dem »Total Gym« (. Abb. 6.33 a), wie von Zahnd vorgestellt,
kreisel, Schaukelbrett, Ballkissen und im Türrahmen (Göhler durchführbar. Dieses Gerät besteht aus einer kippbaren Leiter,
2007). Die Intensität wird erhöht durch gesteigerte Übungswie- auf der ein gepolstertes Brett nach oben und unten rollen kann.
Der Widerstand ist die Schwerkraft. Es kann im geschlossenen
und offenen System geübt werden. Ein Zugsystem kann unter-
stützend oder erschwerend zur Stabilisierung der LWS- und Be-
ckenstellung eingesetzt werden (. Abb. 6.33 b, c).
Die Wirbelsäule kann in Neutralstellung entlastend stabili-
siert werden. Eine Blutdruckmanschette, in Rückenlage unter
der LWS positioniert, ermöglicht es dem Patienten, die LWS-
Position selbst zu kontrollieren (. Abb. 6.32). Hamilton (2006)
hat diese Form der Aktivierung der lokalen Muskulatur aus der
Bauchlage angegeben.
Widerlagernde Bewegungen können durch Positionierung
der Beine, aber auch aktiv mit dem Total-Gym-Gerät ausge-
führt werden.

10. Schulung weiterer Aktivitäten (ADL)


Patienten sollen frühestmöglich ihre Selbständigkeit wiederer-
langen und ihr Bewegungsverhalten den persönlichen Anfor-
. Abb. 6.32. Üben der lokalen Stabilisatoren mit Blutdruckgerät (Ha- derungen anpassen. Dazu müssen Alltagsaktivitäten individuell
milton 2006) eingeübt werden: Bücken mit geradem Rücken (mit Korsett bis

. Abb. 6.33a-c. a Total-Gym-Gerät nach Zahnd (2005), b Stabilisieren der LWS-Beckenstellung, c Becken-Rumpf-Stabilisation
90 Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

8. – 12. Woche
1 Fortsetzung der Schulung weiterer Aktivitäten
Das weitere Üben von Aktivitäten mit Korsett findet in komple-
2 xen Bewegungsmustern statt, um Muskelfunktionen, Ausdauer,
Schnelligkeit sowie Reaktions- und Koordinationsfähigkeit zu
verbessern.
3 In der Regel können Patienten die erlernten Übungen mit
Korsett, z.B. im geschlossenen System, selbständig weiterüben.
Möglich sind Walking, Bewegungsbad, Schwimmen mit Kor-
4 sett, Aquajogging, Steppertraining oder Rückenschule.

5 Nach der 12. Woche


11. Haltungsschulung und Schulung der Aktivitäten ohne
Korsett, Abtrainieren des Korsetts
6 Einzel- und Gruppenbehandlungen zur Schulung der physiolo-
gischen Bewegungsabläufe und des Bewegungsverhaltens er-
7 . Abb. 6.34. Korrekter Sitz am Arbeitsplatz gänzen die bisherige Behandlung.
Alle schon vorgeübten Übungen zur Verbesserung der All-
tagsaktivitäten soll der Patient nun ohne Korsett selbständig
8 zu 12 Wochen), korrekte Sitzhaltung am Arbeitsplatz, z.B. vor ausführen; bei der Haltungsschulung ist noch auf die neutrale
dem Computer (. Abb. 6.34), Heben, Tragen, Knien, entlasten- Wirbelsäulenposition zu achten. Schulen des physiologischen
des Stehen (mit einem aufgestellten Bein), Aufstehen aus ver- Bewegungsverhaltens, Betonung der Wirbelsäulenrotation und
9 schiedenen Positionen. deren Aufrichtung und Verbesserung der Muskelfunktionen
Nach 6 Wochen dürfen Übungen im freien Sitz mit Korsett ohne Korsett (. Abb. 6.35–6.37).
10 begonnen werden. Eingeübt werden auch Aktivitäten für den Stabilisation auf Therapieball, Ballkissen oder mit Geräten
Alltag, Beruf und die persönlichen Lebensvorstellungen. (. Abb. 6.38–6.42).
11
. Abb. 6.35a,b. a Finden des korrekten Sitzes
12 auf dem Hocker, b Stabilisation der Mitte im Tür-
rahmen (Göhler 2007)

13
14
15
16
17
18
19
b
20 a

21
6.1 Wirbelfrakturen
91 6

. Abb. 6.36a,b. Aufrichten der Wirbelsäule


mit symmetrischem PNF-Muster. a Ausgangs-
position, b Endposition (Göhler 2007)

a b

a b c

. Abb. 6.37a-c. a Stabilisation der Wirbelsäule im Türrahmen im geschlossenen System, b Stabilisation über Rotation im geschlossenen System,
c Kombination von geschlossenem System und freier Armbewegung, Kopf folgt der Bewegung (Göhler 2007)
92 Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

Dynamische Extremitätenbewegungen in Kokontraktion,


1 auch aus dem hohen Sitz und mit leichten Geräten, können nun
ausgeführt werden.
2 Hinzu kommen Übungen im geschlossenen System, leichte
Medizinische Trainingstherapie ohne Korsett.)
Rücken schonendes Sitzen auf hohem Stuhl (höher als Unter-
3 schenkellänge), Barhocker, Sitzen auf schräger Fläche, z.B. Keil-
kissen, Anlehnmöglichkeit im LWS-Bereich, Arme ablegen.
Verhaltenstraining für Alltagsverrichtungen, z.B. im Beruf,
4 sportliche Aktivitäten, Hobbies:
5 Ein- und Aussteigen in/aus der Badewanne,
5 5 Ein- und Aussteigen in/aus dem Bett,
5 Ein- und Aussteigen in/aus dem Auto,
5 Rückenlehne des Autositzes schonend einstellen,
6 5 Hausarbeiten erledigen, z.B. Staubsaugen,
5 Heben und Tragen von kleinen Gewichten.
. Abb. 6.38. Stabilisation auf dem Ballkissen
7
In den ersten 12 Wochen (Konsolidierungs-/Umbauphase) be-
steht die Gefahr des Zusammensinterns der Fraktur durch eine
8 zu hohe Belastung. Das Korsett soll die vermehrt auftretenden
Schub- und Rotationskräfte der Alltagsbewegungen abfangen.
Nach der 12. Woche wird das Korsett langsam abtrainiert,
9 und der Patient soll sich natürlich bewegen. Dies wird ihm zu-
nächst ungewohnt sein, da er bis dahin ständig aufgefordert
10 wurde, sich gerade zu halten. Der Besuch einer Rückenschu-
le oder das Einüben eines Hausaufgabenprogramms, z.B. Wal-
king, Übungen aus FBL nach Klein-Vogelbach, PNF-orien-
11 tierte Übungen, Übungen im Türrahmen (Göhler 2007) oder
Übungen mit der Rolle (Slivka 2006) werden intensiviert und
12 sollen zu normalen Aktivitäten überleiten.

12. Sportliche Aktivitäten


13 Die Sportfähigkeit gibt der behandelnde Arzt an. In der Regel
darf ein Jahr nach der Osteosynthese und ¼ Jahr nach der Materi-
14 alentfernung kein Sport getrieben werden, der den Rücken be-
lastet.
Besondere Vorsicht ist bei Ballsportarten, Fitnesstraining
15 mit Geräten der Trainingstherapie, aber auch bei Yoga und ex-
zessiven Gymnastiksportarten geboten.
16 Wichtig

17 Bei Erwachsenen ist mit einer physiologischen Beweglich-


keit des betroffenen Bewegungssegmentes nicht mehr . Abb. 6.39a,b. Stabilisation des Standes durch Bewegen des Feder-
zu rechnen. Die übrigen Segmente kompensieren die feh- stabes
18 lende Beweglichkeit, sind aber gerade deshalb gefährdet,
hypermobil zu werden und Funktionsstörungen hervorzu-
rufen.
19
20
21
6.1 Wirbelfrakturen
93 6

. Abb. 6.42. Üben mit dem


Bauchmuskeltrainer

. Abb. 6.40. Unterarmstütz auf dem Therapieball

Übung
5 Anspannen der queren Bauchmuskulatur und der Mm.
multifidii durch leichten Druck auf die Manschette, Halten
der Spannung.

Übung
5 Einnehmen der Brunkow-Grundspannung.
5 Stabilisation der LWS gegen Handkontakt.
5 Erweiterung der Kontakte nach kranial, kaudal und diago-
nal (. Abb. 6.20).

Übung
5 Minibridging bei Unterlagerung der Kniegelenke mit fester
Rolle. Dabei Bauchmuskeln anspannen, LWS in Neutral-
stellung bringen und dann erst Becken leicht abheben (s.
Vorübung zum Anziehen des Dreipunktkorsetts).

Übung
. Abb. 6.41. Gerade Bauchlage auf dem Therapieball, Stabilisation der 5 Vorübung für Transfer von RL in SL: PNF-Muster »Exten-
Wirbelsäule sion/Abduktion/Innenrotation« aus 30° Flexion/ Addukti-
on/Außénrotation.
Technik: Bewegen – Halten.
Übungsbeispiele
Übung mit Korsett
Die folgenden Übungsbeispiele beziehen sich auf eine LWK-Frak- 5 Stabilisation in Seitenlage nach Drehen en bloc
tur mit Fixateur-interne-Osteosynthese von LWK2 –4. (. Abb. 6.12).

Proliferationsphase Übung
Ausgangsposition 5 Bewegungsübergang in Bauchlage, Stand, zurück in
Rückenlage. LWS mit gefalteter Blutdruckmanschette unterla- Bauchlage und gestreckt über Seitenlage in Rückenlage.
gert.
94 Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

Ausgangsposition Übung
1 Rückenlage. Blutdruckmanschette oder kleines Gelkissen un- 5 Beine sind aufgestellt. Ein Bein anbeugen und mit der Fer-
ter der Lendenwirbelsäule. se auf das andere Knie tippen. Position halten.
2 Übung ohne Korsett Übung
5 Quere Bauchmuskeln anspannen und LWS leicht gegen die 5 Symmetrisches PNF-Armmuster »Extension/Abduktion/
3 Blutdruckmanschette drücken. Spannung halten. Innenrotation« bis zur Körpermittellinie. Stabilisation der
Position.
Ausgangsposition
4 Bauchlage. Ausgangsposition
Stand.
5 Übung ohne Korsett
5 Skapulae beidseits nach hinten-unten ziehen und gegen Übungen
Handkontakt halten. 5 Einnehmen der Brunkow-Grundspannung.
6 5 Kopf herausstrecken und nach rechts, links drehen. 5 Stabilisation im Stand mit Handkontakt am Becken oder
an den Armen.
7 Transfer in den Stand mit Korsett
5 Aufstehen aus Bauchlage (im Stand nochmals Korsett fest- Übungen
ziehen). 5 »Eckensteher«, dabei die Hände gegen die Wand stützen.
8 Position stabilisieren.
Ausgangsposition 5 Rumpfstabilisation im Stand mit Zuggeräten, Federstab,
Hanteln und Therabändern (s. auch weitere Abbildungen
9 Hoher Sitz, hoher Halbsitz mit Korsett.
in diesem Kapitel).
Stabilisationsübungen
10 5 Stabilisation im Sitz gegen Handkontakt ohne Rotations-
widerstand. 6.2 Halswirbelfrakturen
5 Bein-Becken-Rumpf-Stabilisation gegen Handkontakt.
11 5 Rumpf leicht aus dem Lot bewegen und wieder in Neutral- Einteilung
stellung zurückfinden.
12 5 Dasselbe mit den Händen auf der senkrecht vor dem Pati- Halswirbelfrakturen werden nach Müller et al. (1990) und Ma-
enten aufgestellten Rolle. gerl et al. (1991) in drei Typen eingeteilt; die Klassifizierung um-
5 Skapulamuster »Depression/Adduktion« gegen Handkon- fasst auch die Verletzungen der Bindegewebsstrukturen.
13 takt.
5 Stabilisation im hohen Sitz gegen leichtes Theraband oder Typ A Kompressionsfrakturen ohne Zerreißung der dorsalen
14 durch Bewegen eines Stabes. Bänder

A1 Impaktion bei intakter Hinterwand


Ausgangsposition
15 Sitz auf Therapieball. Feldenkraisrolle ist senkrecht vor dem A2 Spaltbildung
Patienten aufgestellt.
A3 Berstung mit Hinterkantenbeteiligung
16 Übung
5 Hände und Kopf auf der Rolle. Wirbelsäulenstellung wahr- Typ B Verletzung durch Distraktion der hinteren und
17 nehmen (. Abb. 6.28). vorderen Elemente mit Extension; große Instabilität
5 Neutralstellung beibehalten und Rolle mit den Händen zur
B1 Vorwiegend ossäre Verletzung der hinteren Elemente
Seite bewegen. Kopf dreht zur Gegenseite, Augen schau-
18 en zur Rolle. B2 Vorwiegend ligamentäre Verletzung der hinteren
5 Neutralstellung beibehalten und Rolle mit den Händen im Bänder, Luxation und/oder Fraktur der kleinen Wirbel-
19 Kreis bewegen. gelenke

B3 Verletzung der Bandscheibe mit/ohne Knochenfraktur


Ausgangsposition
20 Rückenlage auf Therapieball. Arme stützen gegen die Wand.

21
6.2 Halswirbelfrakturen
95 6

Eine absolute Operationsindikation (Blauth, Tscherne 1998)


Typ C Verletzung der hinteren und vorderen Elemente durch
Rotation
besteht:
5 bei fortdauernder Kompression des Myelons,
C1 Mit Typ A kombinierte Luxationsfraktur 5 bei hochgradiger Instabilität oder
5 wenn sich neurolologische Ausfälle verschlechtern,
C2 Mit Typ B kombinierte einseitige Luxation
5 wenn die Kyphosestellung > 15– 20° beträgt.
C3 Spezielle Läsion mit Abtrennung des Gelenkmassivs
Eine relative Operationsindikation besteht bei:
5 Einengung des Spinalkanals ohne neurologische Ausfälle,
Die einzelnen Typen werden in weitere Unterstufen eingeord- 5 geringer Instabilität (Typ A),
net, die jedoch für die Physiotherapie nicht von elementarer Be- 5 kyphotischer Abknickung (Typ B) oder
deutung sind. 5 Patienten, denen man eine Halo-Fixateur-Behandlung für
3 Monate nicht zumuten kann.

Ursachen Anwendung finden Schraubenosteosynthesen, dorsale Spondy-


lodesen mit Kleinfragment-Hakenplatten (Magerl 1994) oder
5 Auffahr-, Tauch-, Arbeits- und Sportunfälle. Cervifix (Fa. Synthes, Weigel, Nerlich 2005) und ggfs. auch eine
ventrale Stabilisation.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome Wichtig

Die wichtigste primäre Maßnahme bei einer HWS-Verlet-


Siehe Symptome bei Wirbelfrakturen und Halswirbeldistorsi-
zung ist die geschlossene Reposition!
onen.

Neben einer bedarfsorientierten Schmerztherapie mit nichtste-


Behandlungsrichtlinien und therapeutische roidalen Antiphlogistika und Muskelrelaxanzien kann die Phy-
Maßnahmen siotherapie schon früh mit subtilen Techniken einsetzen.

Ärztliche Behandlung Physiotherapeutische Behandlung


Konservatives/operatives Vorgehen Zusammenfassend sind in . Übersicht 6.3 die Maßnahmen
Weitgehend stabile A-Frakturen werden konservativ behandelt, nach Halswirbelfrakturen im Akutstadium und für die nachfol-
wenn sie keine neurologischen Ausfälle zeigen. In Frage kom- genden Tage aufgeführt.
men feste Halskrawatten, Schanzkrawatten, ein Minerva-Gips
oder seltener auch der Halo-Fixateur (. Abb. 6.43).
. Übersicht 6.3. Physiotherapeutische Maßnahmen
nach Halswirbelfrakturen
. Abb. 6.43. Halo-Fixateur
Im Akutstadium:
5 Flache, schmerzfreie Lagerung mit kleinem Kopfkissen,
damit die Halskrawatte hohl liegt und die HWS in Neu-
tralstellung hält.
5 Unterlagerung der Arme, damit keine Zugspannung
auf die HWS wirken kann.
5 Eiskrawatte für kurze Zeit nach der Operation.
5 Viel Ruhe, v.a. bei bestehenden Kopfschmerzen.
5 Manuelle Lymphdrainage im Schultergürtel-Thorax-
Bereich, die frühestmöglich nach dem Trauma beginnt
und am besten täglich ausgeführt wird.

6
96 Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

! Cave
1 Nach einigen Tagen: Im Halswirbelsäulenbereich sollen Massagetechniken nicht an-
5 Entspannungstechniken für die Nackenmuskulatur gewandt werden.
2 über Schulterblatt-Pattern und Techniken nach Jacob-
Die Patienten sollen sich gerade halten, gerade sitzen mit ange-
son (1990), Scharschuch-Haase (1985).
5 Einüben der Neutralstellung der Halswirbelsäule lehntem Rücken und die Arme ablegen (Vermeiden von Zug-
3 durch minimalen Druck auf ein kleines Gelkissen oder spannung).
Stabilizer (Hamilton 2006) (7 Abschn. »Schleuder- Sie werden angeleitet, keine schweren Gegenstände zu tra-
gen und dynamische Rotationsbewegungen in den ersten Wo-
4 traumabehandlung«).
chen zu vermeiden.
5 Stabilisation der Halswirbelsäule über Handkontakt,
global im Sinne der komplexen Grundspannung und Im Übrigen gelten die gleichen Behandlungsprinzipien wie
5 Wahrnehmung der Kopfhaltung (keine Widerstände!). bei lumbalen Frakturen. Die Rekrutierung motorischer Ein-
5 Augenbewegungen unter Beibehaltung der Neutral- heiten der lokalen und globalen Stabilisatoren und die Förde-
rung der Koordination sind Schlüsselpunkte der Behandlung
6 stellung der Halswirbelsäule.
5 Milde Wärmeanwendung im Brustwirbelsäulenbe- (. Abb. 6.29, 6.32).
reich, nicht im Nackenbereich. Eine Mobilisation der Halswirbelsäule sollte kritisch gesehen
7 5 Haltungsschulung und Entlastungsstellungen, z.B. werden; auch in der späteren Umbauphase dürfen keine pas-
Kopf abstützen mit den Händen im Sitz. siven Techniken angewandt werden. In der Regel stellt sich ein
natürliches Bewegungsverhalten nach Entfernung der Hakskra-
8 watte ein, wenn vorher schmerzfrei und unter Beachtung der
Heilungsprozesse behandelt wurde.
Patienten mit Halswirbelfrakturen erhalten oft eine weiche,
9 wenn notwendig eine feste Halskrawatte, die 6 Wochen getra- ! Cave
gen werden sollen. 5 Keine Mobilisationstechniken und keine Dehntechniken bei
10 Grundsätzlich gilt eine Bewegungseinschränkung für dyna- Halswirbelfrakturen!
mische Bewegungen wie bei den lumbalen Wirbelfrakturen. 5 Bei einer Spondylodese nach Halswirbelfrakturen oder
Besonders ist auf eine schmerzfreie Lagerung und das sorg- Plattenosteosynthese über mehrere Segmente dürfen
11 fältige Tragen der Krawatte zu achten. weder aktive/passive Rotationsbewegungen oder Flexi-
ons-/Extensionsmuster noch translatorische Bewegungen
12 Wichtig durchgeführt werden!

Der Kopf soll in Neutralstellung und der Schultergürtel


13 gerade auf der Unterlage liegen bleiben!
Komplikationen

14 Der Transfer von Rückenlage zum Sitz soll über die Seitenlage 5 chronische Schmerzentwickung,
erfolgen, evt. muss der Kopf anfangs vom Physiotherapeuten 5 Instabilität,
oder der Schwester gehalten werden. 5 Degeneration nicht betroffener Gelenkstrukturen,
15 Weiche Massagegriffe/Streichungen oder eine Manuelle 5 chronische Kopfschmerzen, Schwindelgefühl.
Lymphdrainage im Thoraxbereich können zu einer Reduzie-
rung der Aktivitäten des sympathischen Nervensystems füh-
16 ren. Befunderhebung

17 Siehe Befunderhebung bei Wirbelfrakturen.

18
19
20
21
6.3 Halswirbelsäulendistorsion/Schleudertrauma/»Whiplash Associated Disorder« (WAD)
97 6

Spezielle Befunderhebung
Prüfen 5 Schmerzsituation und Provokation der Schmerzen; wann, wo, wie, lokale/ausstrahlende Schmerzen (VAS).
5 Muskeltonus.
5 Kontraktionsfähigkeit der lokalen tiefen Muskulatur im HWS-Bereich (Kraniozervikaler Flexionstest und Gelenk-
positionstest erst nach Gips- oder Schanzkrawattenentfernung (. Abb. 6.44, 6.45).
5 Dehnfähigkeit und Kraft < MTW 3 der globalen Halsmuskulatur, erst zu Ende der Konsolidierungsphase.
5 Aktive Beweglichkeit, wenn die Ruhigstellungsphase beendet werden soll.
5 Sensibilität, Kontraktionsfähigkeit, wenn eine neurologische Symptomatk vorhanden ist
5 Kopfhaltung.
5 Ausweichbewegungen.
Wichtig
Kennmuskeln und Oberflächensensibilität überprüfen!

Erfragen und 5 Individuelles Gefühl (Angst).


Bewerten 5 Beeinträchtigung von Aktivitäten in Alltag, Sport und Beruf.

6.3 Halswirbelsäulendistorsion/ Charakteristische Symptome/Leitsymptome


Schleudertrauma/»Whiplash
Associated Disorder« (WAD) Die meisten Patienten, die in die Physiotherapiepraxis kom-
(vorübergehende Subluxation) men, haben ein Schleudertrauma II. Grades.
5 Schmerzen treten meist mit einer Verzögerung von 6–24
Einteilung Stunden auf und konzentrieren sich auf den Nackenbe-
reich und das Hinterhaupt.
Halswirbelsäulendistorsionen werden nach Spitzer, Slovron 5 Zunehmend klagen die Patienten über eine deutliche Ver-
(1995) und Hamilton (2006) klassifiziert. spannung der Nackenmuskulatur, die Bewegungen in alle
Richtungen einschränkt.
Typ 0 Keine körperlichen Beeinträchtigungen oder Nacken- 5 Im späteren Verlauf tritt eine Steilstellung der HWS auf.
schmerzen
Bei WAD III. Grades beschreiben die Patienten eine Ausstrahlung
Typ I Nackenschmerzen ohne körperliche Beeinträchtigung
der Schmerzen und Empfindungsstörungen in den Arm, evt.
Typ II Nackenschmerzen und körperliche Beeinträchti- begleitet von motorischen Ausfällen aufgrund des Druckes auf
gungen, reduziertes Bewegungsausmaß, Hyperalgesie sensible und motorische Nerven in den entsprechenden Seg-
menten. Wenn das Labyrinth mitgeschädigt wurde, sind die Pa-
Typ III Nackenschmerzen, körperliche Beeinträchtigung und
neurologische Defizite
tienten durch Schwindelgefühle sehr beeinträchtigt.
In seltenen Fällen werden Unkonzentriertheit, Schwerhö-
Typ IV Nackenschmerzen und Fraktur/Subluxation rigkeit, Tinnitus, Seh-, Schluck- oder Schlafbeschwerden ange-
geben.

Ursachen Behandlungsrichtlinien und therapeutische


Maßnahmen
Auffahrunfälle mit einem sog. »Whiplash« (Peitschenschlag)
mit unterschiedlichen Ausprägungen, je nachdem wie der Pati- Aufgrund einer abrupten Weichteilschädigung entsteht eine Hy-
ent sich auf die Situation einstellen konnte. Kopf und Halswir- permobilität in der Halswirbelsäule, die vom Körper reflekto-
belsäule werden abrupt beschleunigt und wieder abgebremst. risch mit einer Tonuserhöhung zum Schutz vor weiterer Schä-
Deshalb wird auch von einem »Schleudertrauma«, im eng- digung beantwortet wird. Nozizeptoren werden aktiviert, die
lischen Sprachgebrauch von »Whiplash Associated Disorder« zu einer länger andauernden Schmerzsituation führen können.
(WAD) gesprochen. In der Regel reponiert sich die Subluxati- Stoffwechsel und Durchblutung werden durch die zunehmende
onsstellung von selbst, es sei denn, Bänder, Kapselanteile und Spannung der Muskulatur vermindert, so dass viele Faktoren
Muskeln reißen ein. Sehr selten werden zervikale Bandscheiben den Heilungsbeginn der kollagenen Fasern verzögern. Deshalb
mitverletzt. kann man beobachten, dass die Patienten länger anhaltende Be-
98 Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

schwerden angeben (bis zu 3 Wochen). Falls sie länger bestehen, der ängstliches Verhalten noch forsches Überspielen ist richtig
1 muss erneut eine Diagnostik beginnen. (Weigel, Nerlich, 2005).
Da ein Ödem zu erwarten ist, das für schmerzhafte Verkle-
Ärztliche Behandlung
2 Konservatives Vorgehen
bungen des Bindegewebes verantwortlich sein kann, soll die
Manuelle Lymphdrainage eingesetzt werden, um die Resorption
Das Röntgenbild in zwei Ebenen ist oft wenig aussagekräftig; des Ödems zu fördern und Schmerzen zu reduzieren.
3 das MRT verifiziert die Weichteilschädigung. Zur Schmerzre- Chronische Beschwerden können, je nach Befund, nach
duktion und Entlastung der Nackenmuskulatur wird bei kon- Maitland und Cyriax behandelt werden. Reagieren der Plexus
servativem Vorgehen eine temporäre Ruhigstellung mit einer brachialis und andere neuromeningeale Strukturen, soll unter
4 weichen Halskrawatte für ca. 2 Wochen verordnet. Bei Nachlas- Entlastung geübt werden (7 Kap. 7, »Schultergelenk«).
sen der Beschwerden darf sie abgenommen werden, damit die Objektiv sind morphologische Ursachen für die vielfältigen
5 Muskulatur nicht zu stark atrophiert und ein Circulus vitiosus Beschwerden meist nicht nachweisbar. Deshalb sollten Physi-
entsteht. otherapeuten alle Symptome ernst nehmen, möglichst inter-
Wie lange die Krawatte getragen werden soll, wird kontro- diszipliär abklären und die Behandlung behutsam planen und
6 vers diskutiert: durchführen.
5 Ein zu langes Tragen kann Bewegungseinschränkungen
7 verursachen und die aufrichtende Muskulatur von ihren Wichtig
Aufgaben entwöhnen.
Eine Massage darf nur im Schulterblatt- und Schulterbereich,
5 Eine zu kurze Tragezeit bei massiver muskulärer Instabili-
8 tät kann die Schmerzproblematik deutlich verstärken. nicht im Nackengebiet durchgeführt werden.

Patienten sind oft unsicher und ängstlich, tragen die Krawat-


9 te entweder zu lang oder empfinden sie als lästig und tragen sie
nicht lange genug. Sinnvoll ist das Tragen der Halskrawatte in Spezielle Befunderhebung
10 der Nacht, um unkontrollierte Bewegungen im Schlaf abzufan-
gen. Die Krawatte darf zur Behandlung abgenommen werden. Zusätzlich zu den routinemäßig durchgeführen Befunderhe-
bungen bei Wirbelsäulenverletzungen, die evt. kein deutliches
11 Wichtig Beschwerdebild ergeben, haben Sterling und Rebbeck (2005)
den sog. »Neck Disability Index« (NDI) angegeben, der
Nach 2–3 Wochen sollten die Beschwerden bei Schädi-
12 gungsgrad I und II abgeklungen sein. Chronische Beschwer-
5 Anamnese,
5 Schmerzintensitätsskala,
den sind Folgen nicht beachteter Anfangssymptome!
5 Sensibilitäts- und Muskelfunktionsprüfungen
13 mit einem speziellen Fragebogen ergänzt.
Hamilton (2006) hat Warnsignale und psychosoziale Faktoren Hamilton (2006) beschreibt zwei spezielle Testverfahren, die
14 beschrieben, die möglicherweise zu chronischen Beeinträchti- die tiefen lokalen Nackenmuskeln und die Wahrnehmung der
gungen führen können, z.B.: Gelenkpositionen physiotherapeutisch effizient erfassen (Jull
5 welches Ausmaß die funktionellen Beschwerden haben, 2000, Kristjansson 2004, Sterling 2004).
15 5 wie der Patient die Probleme beschreibt und
5 welche individuelle Bewertung der Unfall für den Pati- Kraniozervikaler Flexionstest (KZFT) (. Abb. 6.44)
enten hatte. Der kraniozervikale Flexionstest betrifft die tiefen Halswirbel-
16 säulenbeuger M. longus colli und M. longus capitis, deren Ko-
Physiotherapeutische Behandlung ordination und Ausdauer. Sie sind die wichtigsten Stabilisatoren
17 Durch eine verlängerte Schmerzperiode werden sekundär ande- der Halswirbelsäule.
re Strukturen geschädigt, die zu chronischen Beschwerden füh- Testdurchführung:
ren können. Individuell muss ausgelotet werden, welche Maß- 5 Der Patient liegt in Rückenlage. Unter die obere HWS
18 nahmen befundbezogen effektiv sind, wobei eine Rückmeldung wird ein Druckkissen gelegt (Stabilizer Pressure Bio-Feed-
des Patienten dringend erforderlich ist. Die Behandlung muss back, Chattanooga Group, 4717 Adams Road, Hixson, TN
19 schmerzfrei und auf die Bedürfnisse und Wahrnehmungen 37343), das bei Abflachung/Flexion der HWS zusammen-
der Patienten abgestimmt sein. Physiotherapeuten sollen die gedrückt wird.
Beschwerden der Patienten ernst nehmen und durch gute In- 5 Diese kleine Bewegung soll langsam ohne Kokontraktion
20 formation und behutsames Vorgehen das Vertrauen der Pati- der globalen Muskeln (M. sternocleidomastoideus, Mm.
enten gewinnen. Patienten sollen den richtigen Weg finden zwi- scaleni, Mm. hyoidei, M. trapezius) erfolgen.
21 schen Ruhigstellung und normalem Bewegungserhalten. We-
6.3 Halswirbelsäulendistorsion/Schleudertrauma/»Whiplash Associated Disorder« (WAD)
99 6

. Abb. 6.44. Kraniozervikaler Flexionstest (Hamilton 2006) . Abb. 6.45. Gelenkpositionstest mit Laserpointer (Hamilton 2006)

5 Man kann dies palpatorisch oder auch aufwendiger durch 5 Eine Abweichung von der Ausgangsposition, Mitte der
eine Elektromyographie kontrollieren. Scheibe, lässt sich dann messen. Wenn der Patient die Au-
5 Ausweichbewegungen des Kopfes sollen korrigiert werden. gen öffnet, kann er selbst die Abweichung beurteilen und
5 Bei 10-maliger Wiederholung soll optimalerweise, ausge- diesen Test als Übung wiederholen.
hend von einem Wert von 20 mmHg, ein Druck von 26–28
mmHg für 10 sec gehalten werden. Dokumentiert wird di- Beide Testverfahren eignen sich als eigenständiges Übungs-
es als 6–8 mmHg x 10 x 10. programm, wenn sie gut vorgeübt wurden. Ebenso sind ande-
5 Bei einer Halswirbelsäulendistorsion Grad II gelingt jedoch re Kombinationen von Kopfbewegungen nach demselben Mu-
meist nur eine Steigerung um +2 mmHg. Wir verwen- ster möglich und sinnvoll. Abweichungen werden als Fehl-
den eine normale 3-fach gefaltete Blutdruckmanschette funktionen der Muskelspindeln gedeutet, entsprechen nicht
(7 Abschn. »LWS-Fraktur«). den Normwerten und sind ein Hinweis auf ein gestörtes Bewe-
gungs- und Lageempfinden.
Gelenkpositionstest (GPS) (. Abb. 6.45) Andere Autoren benutzen Augen-Kopf-Arm-Koordiationsü-
Treleaven et al. (2003) zeigten, dass eine deutliche Übereinstim- bungen (PNF, Feldenkrais, Kristjansson et al. 2004), z.B. durch
mung zwischen einem zervikogenen Schwindel nach einem Fixieren eines Punktes bei Kopfbewegungen oder gegengleiche
Schleudertrauma/WAD Grad II und einem mangelhaften GPS- Augenbewegung zur Kopfbewegungsrichtung. Diese Übungen
Test besteht (Hamilton 2006). Wissenschaftlich wird dieser Test können auch in der Rückenlage oder erschwerend in labilen
mit Bewegungssensoren in einem elektromagnetischen Feld ge- Ausgangsstellungen durchgeführt werden (Stand auf Kreisel,
messen. Nicht so exakt, aber zur Ermittlung eines gestörten Be- Sitz auf Ball o.Ä.) und sind vielseitig zu verändern.
wegungs- und Lageempfindens durchaus geeignet, ist eine ein- Viele Patienten sind 4 Wochen nach einem Auffahrun-
fachere Methode. fall noch nicht beschwerdefrei und werden mit der Diagnose
Testdurchführung mit einem Laserpointer und einer Ziel- »posttraumatisches Stress-Syndrom« an Psychologen überwie-
scheibe: sen. Physiotherapeuten können jedoch in den ersten Wochen
5 Der Patient sitzt frei auf einem Hocker in einem Abstand bereits die Muskelfunktionsstörung der tiefen Nackenmusku-
von 1,5 m gegenüber der Zielscheibe. An seinem Kopf ist latur erkennen und beurteilen. Sie sollten bei einer neurolo-
ein Laserstrahler befestigt. Der Lichtstrahl soll die Mit- gischen und intensiven Schmerzsymptomatik, globalen Be-
te der 31,6 cm großen Scheibe treffen; dann entspricht ei- wegungseinschränkungen und deutlichen Defiziten im GPS-
ne Markierung von 1,5 cm auf der Zielscheibe einer Abwei- und KZF-Test eine multidisziplinäre, psychosoziale Behand-
chung von 6°. Der Patient soll die eigene Kopfhaltung mit lung anregen.
geschlossenen Augen nachspüren und den Kopf innerhalb Bei Einzelbefunden wird die physiotherapeutische Behand-
seiner Schmerztoleranz nach rechts und links drehen (evt. lung erfolgreich sein (Hamilton 2006).
auch bis ca. 30°) und wieder zur Mitte führen.
100 Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

6.4 Rippenfrakturen Konservatives Vorgehen


1 Eine ausreichende Schmerztherapie stellt sicher, dass die Pati-
Rippenfrakturen entstehen meist infolge eines stumpfen enten eine ausreichende Atemfunktion haben, ansonsten be-
2 Traumas. Sie kommen einzeln oder als Serienfrakturen vor. steht die Gefahr einer sekundären Komplikation, z.B. Pneumo-
nie. In der Regel bestehen starke Schmerzen in Ruhe und bei
Druck, die bei der Atmung zunehmen. Manchmal ist auch ei-
3 Ursachen ne Krepitation zu hören. Bei schlechtem Allgemeinzustand und
bei älteren Patienten muss die Schmerztherapie umso wirk-
5 Verkehrs-, Sport- und Arbeitsunfälle, samer sein. Bei auftretenden Komplikationen, z.B. einem Pneu-
4 5 Osteoporose, mothorax, wird eine Bülau-Drainage gelegt.
5 Karzinommetastasen.
5 Physiotherapeutische Behandlung
Die Patienten erhalten eine intensive Atemtherapie und sollen
Charakteristische Symptome/Leitsymptome diese selbst weiterführen. Der Behandlungsschwerpunkt kon-
6 zentriert sich auf die Einatemtechniken (7 Kap. 3, »Prä- und
5 Schmerzen in Ruhe, zunehmend bei der Atmung, postoperative physiotherapeutische Behandlung«).
7 5 evt. paradoxe Atmung bei Serienfrakturen, Bei einseitigen Rippenfrakturen eignet sich die Seitenla-
5 lokaler Druckschmerz, ge auf der gesunden Seite zur Atemlenkung in die betroffene
5 Krepitation bei Serienfrakturen. Thoraxseite. In dieser Position kann mit weichem Handkontakt
8 gezielt eine Verbesserung der Atembewegung erfolgen. Ange-
nehm und Schmerz reduzierend wirken die bereits erwähnten
9 Behandlungsrichtlinien und therapeutische Maßnahmen zur Dämpfung der N.sympathikus Aktivität im
Maßnahmen BWS-Bereich, z.B. eine milde Wärmeanwendung und paraver-
tebral ausgeführte weiche Massagegriffe.
10 Ärztliche Behandlung Wichtig ist das Anleiten von Fraktur schonenden und
Einzelne Rippenfrakturen werden symptomatisch behandelt. Zur Schmerz reduzierenden Bewegungsübergängen von der Lage
Diagnostik werden Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen angefer- zum Sitz über die nicht betroffene Seite, mit Fraktur sichernden
11 tigt, sicherer ist jedoch ein CT. Ein Pneumo- oder Hämatotho- Griffen am Thorax und unter Beachtung des Atemflusses. Auch
rax kann im CT bestätigt bzw. ausgeschlossen werden. beim Husten muss die betroffene Thoraxseite gut gehalten wer-
12 Bestehen keine Komplikationen, wird i.d.R. konservativ be- den.
handelt. Jüngere Patienten erhalten evt. einen Tapeverband; bei
älteren Patienten soll kein ruhigstellender Verband angelegt
13 werden, um die Atmung nicht zu behindern. Komplikationen
Von einer Rippenserienfraktur spricht man, wenn mehr als
14 3 Rippen gebrochen sind. Sie sind immer auf eine große Ge- 5 Pneumo-, Hämatothorax, Pneumonie,
walteinwirkung zurückzuführen und werden daher oft beglei- 5 Instabilität des Thorax,
tet von weiteren thorakalen, abdominalen oder Skelettverlet- 5 Lungenkontusion,
15 zungen (Polytrauma). Ein Hämatopneumothorax ist häufig. Da- 5 Begleitverletzungen:
zu kommt oftmals eine Thoraxinstabilität. Die Atmung ist be- – Polytrauma.
einträchtigt, manchmal sogar paradox. In diesen Fällen lie-
16 gen die Patienten auf der Intensivstation. Sie sind vital gefähr-
det, werden intubiert und maschinell beatmet, was einer inne- Atembefund
17 ren Schienung gleichkommt. Zusätzlich erhalten sie eine Bülau-
Drainage und werden überwacht wie Patienten nach thoraka- Atembefund und Atemtherapie siehe 7 Kap. 2 und 3.
len Eingriffen.
18 Nach Verlegung auf eine Normalstation wird die befundbe-
zogene Atemtherapie weitergeführt (7 Kap. 2, Atembefund). In 6.5 Sternumfraktur
19 der Regel ist eine schmerzhafte Schonhaltung des Thorax zu er-
warten. Die geringe Atembewegung verursacht eine schlech- Sternumfrakturen sind eher selten.
te Lungenbelüftung und die Entwicklung von Atelektasen
20 (7 Kap. 2, 3). Individuell ist zu entscheiden, ob eine Schmerz-
therapie durchgeführt werden muss.
21
6.6 Patientenbeispiel
101 6

Ursachen Versorgung:
Konservativ mit Dreipunktkorsett.
5 große Gewalteinwirkung, Bettruhe bis Lieferung des Korsetts.
5 forcierte Reanimation. Flache Lagerung mit schräg gestelltem Bett.
Stabilität:
Primär bewegungsstabil, senkrechte Belastung nur mit
Behandlungsrichtlinien und therapeutische Korsett.
Maßnahmen Procedere:
Korsettpflicht für 12 Wochen in der Vertikalen.
Ärztliche Behandlung BWS- und LWS-Rotation, Lateralflexion und Flexion
Diagnostisch gibt ein Röntgenbild evt. wenig Aufschluss, das CT nicht erlaubt für 6 Wochen. Danach hubfreie/-arme Bewe-
ist effektiver. Am wichtigsten ist jedoch ist die klinische Unter- gungen bis zur 12. Woche.
suchung. Bewegungsbegrenzung der Hüftgelenke bei 60° Flexion für
Therapeutisch wird behandelt wie bei Rippenfrakturen, zu- 6 Wochen. Kein normaler Sitz für 6 Wochen. Aufstehen
nächst v.a. durch eine intensive Schmerztherapie. Nur sehr sel- über BL, SL und hohen Sitz erlaubt.
ten ist ein operatives Vorgehen indiziert. Nach 12 Wochen volle Belastung und Beweglichkeit erar-
Längsfrakturen können wie nach einer Sternotomie mittels beiten.
Draht-Cerclagen operativ versorgt werden. Röntgenkontrollen bei Klinikentlassung, nach 4 und 12
Danach sollten bis einschließlich der 5. Woche postoperativ Wochen.
keine Flexions-, Rotations- und Lateralflexionsbewegungen der Unfallanamnese:
Wirbelsäule ausgeführt werden. Der Patient stürzte beim Baumschneiden von der Leiter.
Notarzt veranlasste Einweisung in die Klinik.
Physiotherapeutische Behandlung
Die physiotherapeutische Behandlung wird wie bei Rippenfrak-
turen durchgeführt (7 Kap. 3, Atemtherapie). ICF-Dokumentation

Name/Alter: Herr S., 72 J.


6.6 Patientenbeispiel Diagnose: Kompressionsfraktur des 1. Lendenwirbelkörpers,
Herzrhythmusstörungen, arterielle Hypertonie, Herzinsuffizi-
Befundaufnahme enz NYHA Grad II
Unfall vor 7 Tagen
Name des Patienten: Herr S., 72 J.
Name des Therapeuten: Frau M.
Einweisungsdiagnose: Verdacht auf Lendenwirbelfraktur L1
Nebendiagnosen:
Herzrhythmusstörungen,
arterielle Hypertonie,
Herzinsuffizienz NYHA Grad II
Medikamente: Heparin, Ibuprofen, Novalgin. Vom Hausarzt
übernommen Aspirin, Betablocker
Röntgenbefund/CT: L1-Kompressionsfraktur des Wirbelkörpers
Typ A
Versorgung: operativ Q konservativ Q
x
Befunddatum: 7. posttraumatischer Tag
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Struktur/Funktion Aktivität Partizipation
102

Patient gibt an, Patient gibt an, Patient gibt an,


5 er habe Schmerzen mittig am Rücken, die in beide 5 ihm seien Aufstehen und Gehen nur mit Korsett 5 falls Treppengehen noch nicht möglich sei, kön-
Seiten ausstrahlen, erlaubt, ne ein Schlafplatz im Erdgeschoss eingerich-
5 er habe oftmals hohen Blutdruck. 5 er könne das Korsett nur mit Hilfe anziehen, tet werden,
5 das Aufstehen sei mühsam und schmerzhaft, 5 die Ehefrau könne bei der Körperpflege helfen,
5 nach dem Gehen über eine Flurlänge würden 5 das Versorgen der Kleintiere (Kaninchen) sei
Schmerzen und Ermüdung verstärkt auftreten, nicht alleine möglich, da er sich dabei bücken
5 Körperpflege und An-/ Entkleiden der Beine und und heben müsse.
Füße sei nicht ohne Hilfe möglich, 5 Autofahren sei nicht möglich, da ein zu tiefes
5 das Verbot des normalen Sitzens sei lästig, nur Sitzen im Auto nicht erlaubt sei. Hausbesuche

Patient
Liegen, Stehen und Gehen sei unangenehm. des Physiotherapeuten seien notwendig.

– Leichte Aufquellung des Gewebes auf Frakturhöhe, 5 Stand mit Korsett: 5 Aufgrund stationären Aufenthaltes nicht beur-
ca. Handteller groß. – Symmetrische Beinbelastung, in Knie- und teilbar.
– Schmerzen: Hüftgelenk + Flex. beidseits. 5 Siehe Patientenperspektive.
– Lokalisation: auf Frakturhöhe, bilateral ausstrahlend. – Becken ventral gekippt, ++ LWS, + BWS, +
– Schmerzqualität: ziehend. HWS.
– Schmerzquantität: VAS 2 im Liegen, VAS 5 bei Trans- – Konstitution: ++ Bauchgewichte.
fers, Stehen und Gehen. 5 Gehen mit Korsett:
5 Tonus der Bauch- und Rückenmuskulatur deutlich – Gehstrecke 20 m, dann Schmerzzunahme,
erhöht. subjektive Erschöpfungszeichen und Erhö-
5 Oberflächensensibilität Beine und Rumpf o.B. hung der Vitalwerte.
5 Kennmuskeltests untere Extremitäten o.B. – Gangtempo verlangsamt, 30 Schritte/min.
5 MFT: Bauch-/Rückenmuskeln nur auf Wert 2 getestet in – Treppengehen aufgrund von Schmerzen und
abgewandelter Testposition. geringer Belastbarkeit noch nicht möglich.
5 Neurale Provokationstests (SLR, PKB) o.B. 5 Transfers mit Korsett: RL–SL–BL–Stand, hoher
Kapitel 6 · Wirbelfrakturen, Schleudertrauma, Rippen- und Sternumfrakturen

5 Vitalwerte: Sitz–Stand und umgekehrt nur mit Schmerzen


möglich. Geringe rotatorische WS-Bewegungen
in Ruhe nach Belastung trotz Korsett beobachtbar. Patient hält immer
(20 m Gehen) wieder die Luft an.
RR 135/95 mm/Hg 170/100 mm/Hg 5 Körperpflege und Ankleiden der Beine nur mit
Hilfe möglich. Toilettengang mit Sitzerhöhung.
Herzfrequenz 92 Schläge/min 128 Schläge/min Bücken und Heben nicht möglich.
Pulsfüllung o.B. o.B.
Pulsrhythmus regelmäßig regelmäßig
Atemfrequenz 18 Atemzüge/min 26 Atemzüge/min

Umweltfaktoren Personenbezogene Faktoren


(+) Haus; Schlafen und Wohnen im Erdgeschoss möglich (+/–) mittelmäßige Motivation
(+) Unterstützung und Hilfe durch Ehefrau (–) geringes Verständnis für die Notwendigkeit von Bewegungslimita-
(+/–) Beruf: Rentner, früher Dreher tion und Therapie
(+–) Hobby: Kleintierzucht (–) Alter: 72 Jahre
(+) Medikamente: Heparin, Betablocker, Antiarrhythmika; Schmerzmittel: Ibuprofen, Novalgin (–) kardiovaskuläre Nebenerkrankungen
(+) Hilfsmittel: Sitzkeil, Toilettenaufsatz, Dreipunktkorsett, Lordosestütze, Strumpfanziehhilfe, lange

Therapeut
Greifzange
6.7 Literatur
103 6

Ê Im Internet (www.springer.de/978-3-540-68241-7, unter Richardson C, Hodges P, Hides J (2004) Therapeutic exercises for lum-
dem Link »Patientenbeispiele«) erfahren Sie mehr über bopelvic Stabilization, 2nd edn. Churchill Livington, Edinburgh Lon-
Herrn S. und den weiteren Therapieverlauf: die Behand- don New York
Richardson C, Jull G (2004) Therapeutic Exercises for Spinal Segmental
lungsziele, die bei ihm wichtigen Gesichtspunkte der Be-
Stabilization in low back pain. Churchill Livington, London New York
handlung und einen Therapievorschlag für eine Behand-
Spirgi-Gantert I, Suppé B, Eicke-Wieser K (2006) FBL Klein-Vogelbach
lungseinheit. Functional Kinetics: Therapeutische Übungen, 5. Aufl. Springer, Ber-
lin Heidelberg New York
Spitzer WO, Skovron ML et al. (1995) Scientific monograph of the Quebec
6.7 Literatur Task Force on Whiplash Associated Disorders: redefining »whiplash”
and its management. Spine 20(8): 15–735
Brügger A (1980) Die Erkrankungen des Bewegungsapparates und seines Sterling M (2006) A proposed new Classification System for whiplash as-
Nervensystems. Fischer, Stuttgart sociated disorders implication for assessment and management.
Buck M et al. (2004) PNF in der Praxis, 5. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg Man Therap 11(3)
New York Sterling M, Jull G et al. (2004) Characterization of acute Whiplash associat-
Butler D, Moseley G (2004) Schmerzen verstehen. Springer, Berlin Heidel- ed disorders. Spine 29(2): 182–188
berg New York Sterling M, Rebbeck I (2005) The Neck Disability Index. Austr. Physioth-
Gibbons S, Comerford M (2001) Kraft versus Stabilität – Teil 1 Konzepte er 51(4): 271
und Begriffe, Manuelle Therapie 5. Thieme, Stuttgart New York Treleaven J, Jull G et al ( 2003) Dizziness and unsteadiness following whip-
Gibbons S, Comerford M (2002) Kraft versus Stabilität – Teil 2 Grenzen und lash injury: Characteristic features and relationship with cervical joint
positive Auswirkungen, Manuelle Therapie 6. Thieme, Stuttgart New position error. Rehabil Med 35, 36–43
York Van den Berg F (2001) Angewandte Physiologie, Bd 3. Thieme, Stuttgart
Göhler B (2007) Komplexbewegung contra Einseit-Haltung. Pflaum, New York
München Zahnd F (2005) Trainingsmaßnahmen bei schmerzhaften Funktions-
Hamilton C, Richardson C (1989) Stabilität, eine vielfältige Aufgabe. In: störungen der LWS. Man Therap (9): 161–170. Thieme, Stuttgart New
Werbeck, Spirgi-Gantert (Hrsg) Funktionelle Bewegungslehre nach York
Klein-Vogelbach. Springer, Berlin Heidelberg New York
Hamilton C (2006) Physiopraxis Refresher 1.06, Schleudertrauma. Thieme,
Abbildung 6.1 b verdanke ich OA Dr.Thomas Löffler, Chirurg. Klinik, Klini-
Stuttgart
kum Großhadern, München.
Jeanneret B (1998) CerviFix. In: Tscherne et al. (Hrsg) Wirbelsäule. Spinger,
Abbildung 6.33 verdanke ich Herrn Fritz Zahnd, MA., Musculoscele-
Berlin Heidelberg New York Tokio
tal- and Sportphysiotherapy, Hans Röllistr. 20b, CH-8127 Forch. Das Total-
Jull G, Moore A (2000) Evidence based practices, a need for new research
Gym-Gerät wird von der Fa. Efi Sports Medicine GbR, Wandalenweg 14,
directions. Man Therap 5(3): 131
20097 Hamburg hergestellt.
Jull G, Trott P et al. (2002) A randomized controlled trial of exercises and
Die Abbildungen 6.5, 6.6, 6.12–6.21, 6.23–6.26, 6.43–6.45 verdanke
manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine 27(17): 1835–
ich Frau Claudia Klose, Lehrkraft der PT-Schule am BKH Günzburg.
1843
Die Abbildungen 6.26–6.31 und 6.38–6.42 entstanden in der Praxis
Junghanns H et al. (1966) In: Klinische Chirurgie für die Praxis, Bewegung-
»movere«, Uli Engelmann und Geza Sturm, München.
sapparat und Wirbelsäule, Bd IV. Thieme, Stuttgart
Abbildung 6.9 hat mir dankenswerterweise Frau Birgit Jaspersen, Kli-
Kapandji A (2001) Funktionelle Anatomie der Wirbelsäule und der Ge-
nik für Phys. Medizin, Klinikum Großhadern, München, zur Verfügung ge-
lenke, 3.Aufl. Hippokrates, Stuttgart
stellt.
Krämer J, Grifka J (2001) Orthopädie, 5.Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
New York
Kriastjansson E, Hardardottir L et al. (2004) A new clinical test for cervico-
cephalic kinesthetic sensibility: The «fly”. Arch Phys Med Rehab 85(3):
490–495
Loew M, Niethard FK, Cotta H (1992) Die Deformierung bei konservativer
Behandlung von Wirbelfrakturen. Z Orthop 130: 447
Magerl F, Engelhardt P (1994) Brust- und Lendenwirbelsäule – Verlaufsfor-
men. In: Witt AN et al. (Hrsg) Orthopädie in Praxis und Klinik. Thieme,
Stuttgart New York
Nachemson AL (1992) Newest Knowledge of Low Back Pain. Clin Orthop
6: 279
McKenzie RA (1991) McKenzie Method. In: White AH (Hrsg) Conservative
Care of Low Back Pain. Williams & Wilkins, Baltimore
Maitland G (1994) Manipulation der Wirbelsäule, Springer, Berlin Heidel-
berg New York
Panjabi M (1992) The stabilising system of the spine, Part I and II. Journal
of Spinal Disorders 5(4): 383–397
7

Frakturen und Luxationen


im Bereich des Schultergelenks und
Rotatorenmanschettenrupturen

Einteilung – 107 Komplikationen – 121


Biomechanik des Befunderhebung – 121
Schultergelenks – 107 Behandlungsmöglichkeiten – 121
Übungsbeispiele – 122
7.1 Luxationen und Instabilitäten
des Schultergelenks – 109 7.3 Luxation des
Ursachen – 109 Schultereckgelenks – 122
Charakteristische Symptome/ Einteilung – 122
Leitsymptome – 109 Ursachen – 122
Behandlungsrichtlinien und Charakteristische Symptome/
therapeutische Maßnahmen – 109 Leitsymptome – 122
Komplikationen/ Behandlungsrichtlinien und
Begleitverletzungen – 111 therapeutische Maßnahmen – 122
Spätkomplikationen – 111 Komplikationen – 124
Befunderhebung – 112 Spezielle Befunderhebung – 125
Behandlungsmöglichkeiten – 113 Behandlungsmöglichkeiten – 125
Übungsbeispiele – 118
7.4 Sternoklavikular-
7.2 Ruptur der Rotatoren- gelenkluxation – 127
manschette – 120
Ursachen – 120
7.5 Klavikulafraktur – 127
Ursachen – 127
Charakteristische Symptome/
Charakteristische Symptome/
Leitsymptome – 120
Leitsymptome – 127
Behandlungsrichtlinien und
Behandlungsrichtlinien und
therapeutische Maßnahmen – 120
therapeutische Maßnahmen – 128
Komplikationen – 129
106 Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

7.6 Skapulafraktur – 129 7.8 Patientenbeispiel – 137


1 Einteilung – 129 Befundaufnahme – 137
Ursachen – 129 ICF-Dokumentation – 138
2 Charakteristische Symptome/
Leitsymptome – 129
7.9 Literatur – 139
3 Behandlungsrichtlinien und
therapeutische Maßnahmen – 129
4 Komplikationen – 130

5 7.7 Oberarmkopffraktur – 131


Ursachen – 131
6 Charakteristische Symptome/
Leitsymptome – 132
7 Behandlungsrichtlinien und
therapeutische Maßnahmen – 132
8 Komplikationen – 135
Befunderhebung – 135
9 Behandlungsmöglichkeiten – 135

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
7 Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen
107 7

Einteilung
5 Frakturen:
– Klavikulafraktur,
– Skapulafraktur,
– Oberarmkopffraktur;
5 Luxationen:
– Humeruskopfluxation,
– Schultereckgelenkluxation.

Biomechanik des Schultergelenks

Als Kugelgelenk hat das Schultergelenk in Kombination mit


den Schultergürtelgelenken und der skapulothorakalen Ver-
schiebemöglichkeit eine große Beweglichkeit. Das Missverhält-
nis zwischen der kleinen, flachen Pfanne und dem großen Hu-
meruskopf wird durch die Einstellung der Pfanne auf den Hu-
meruskopf ausgeglichen. Der Humeruskopf hat nur zu 25–30
Kontakt mit der Gelenkpfanne. Die Gelenkfläche wird durch ei-
nen fibrokartilaginären Ring, das Labrum glenoidale, vergrö-
ßert. Die bei Bewegung des Glenohumeralgelenks entstehende
Rollgleitbewegung bedeutet eine ständige Achsenverschiebung
(. Abb. 7.1). Die Rotatorenmanschette stellt die Gelenkpfanne
immer in Richtung der stärksten Humeruskopfbelastung ein,
sie zentriert den Kopf. Das Schultergelenk hat daher keinen fi-
xen Drehpunkt und ist multiaxial. Bei Ab-/Adduktion und bei
Innenrotation kommt es zu einer Achsenverschiebung von bis
zu 5 mm.
Das Schultergelenk und die Skapula bilden gemeinsam mit
dem Akromioklavikular- und dem Sternoklavikulargelenk ei- . Abb. 7.1. Rollgleiten des Humeruskopfes (Cailliet 1975)
ne Funktionseinheit, die besondere Bedeutung für alle Verlet-
zungen des Schultergelenks hat.
eine weitere Rotation um 30° (. Abb. 7.3, 7 Abschn. »Luxation
Flexion und Abduktion im Schultergelenk des Schultereckgelenks«).
Nach Cailliet (1975) bewegt sich bei Flexion oder Abduktion des
Arms die Skapula jeweils um die Hälfte der Wegstrecke, die der Außen- und Innenrotation im Schultergelenk
Humerus zurücklegt (. Abb. 7.2); das bedeutet z.B., dass sich Funktionell ebenso bedeutungsvoll ist die Außenrotationsbewe-
bei 90° Schulterabduktion die Skapula 30° nach lateral bewegt gung des Humerus bei Armhebung; dadurch kann das Tuber-
und der Humerus 60° abduziert. Konsequenterweise soll eine culum majus unter dem Lig. coracoacromiale durchschlüpfen.
passive/aktive Fixation des Schulterblattes nicht in Nullstellung Bei Innenrotation stößt der Humeruskopf bei ca. 60° Abdukti-
erfolgen, wenn der Arm über die Horizontale mobilisiert wer- on dort an und verursacht Schmerzen der in diesem Bereich
den soll. verletzten Strukturen. Auf engem Raum befinden sich dort die
Loeweneck (1994) hat für das Akromioklavikulargelenk ei- Bursa subacromialis, die Supraspinatussehne, ein Teil der Bi-
nen Bewegungsumfang von 40° für die Schwenkbewegung zepssehne und die oberen Kapselanteile. Funktionelle Tests
nach ventrolateral und von 45° für die Rotation angegeben; für können exakt ermitteln, welche Struktur mit Schmerz reagiert
das Sternoklavikulargelenk 55–0–5° für das Heben und Senken (7 Abschn. 7.1, Cyriax-Test).
der Klavikula und 14–0–15° für das Vor- und Zurückführen. Die Cailliet (1975) hat auch die Funktion der langen Bizepsseh-
Klavikularotation beträgt ebenfalls 45°, wenn der Arm über 90° ne untersucht und beschrieben, wie wichtig ihr Gleiten für die
angehoben wird. schmerzfreie Bewegung des Arms ist (. Abb. 7.4). Sie durch-
Cailliet (1975) beschreibt eine Kippbewegung der Klavikula läuft die Kapsel und wird deshalb bei Verletzungen des Gelenks
um 30° bei Armhebung bis 90°, bei zunehmender Flexion bis 180° meist in Mitleidenschaft gezogen.
108 Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

1
ac 30°

2 H
60°
Maximale
3 90° Klavikula-
anhebung
4 um 30°

H
5 S H
S
30°
S
S 30 ___
_= __ 60 _1
6 =
H 60 120 2
=
H
Skapularotation 30°

7
Rotation
120° der
8 180° Klavikula
60°

9 H

10 60° Schultergelenkflexion
S bis 180°
11
S

12 . Abb. 7.2. Skapulabewegung bei Armhebung (Cailliet 1975)


Keine weitere
Klavikula-
13 anhebung

Wichtig
14 Eine typische Schmerzauslösung des M. biceps erfolgt bei
Anspannung des M. biceps bei 70–80° Abduktion/Flexion.
15 Skapulaschwenkung
bis 60°
Schultergelenkkapsel
16 Nicht weniger wichtig für die volle Funktion des Schultergelenks . Abb. 7.3. Skapula- und Klavikulabewegung bei Armflexion (Cailliet
ist die Kapsel. Die Rotatorenmanschette mit ihren Sehnenan- 1975)
17 sätzen und die wenigen schwachen Kapselbänder lassen in der
Kapsel Schwachstellen entstehen, durch die der Humeruskopf
leicht luxieren kann. Die schlaffe Kapsel wird durch die Sehnen Innervation des Schultergelenks/Nervale Strukturen im Schul-
18 der Rotatorenmanschette gestrafft. Der kaudale Abschnitt wird tergelenkbereich
bei Abduktion gespannt und begrenzt die Bewegung. Alle Strukturen des Schultergelenkbereiches werden aus den
19 Segmenten C4 und C 5 innerviert. Bestehende Sensibilitätsstö-
! Cave rungen können den entsprechenden Hautdermatomen zuge-
Schrumpft die Kapsel durch Ruhigstellung in Adduktion des ordnet werden (7 Kap. 1, Befunderhebung). Eine Prüfung hin-
20 Schultergelenks (z.B. bei länger anliegendem Gilchrist- oder sichtlich Sensibilitätsstörungen ist deshalb zwingend erforder-
Desault-Verband), entsteht eine Adduktionskontraktur. lich. Es muss auch über die Irritation neuromeningealer Struk-
21 turen und ihre Auswirkungen auf die Funktion des Arms nach-
7.1 Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks
109 7

7.1 Luxationen und Instabilitäten des


Schultergelenks
A
LBS
KBS Ursachen
Lig. inter- 5 Sturz auf die Schulter,
tubercularis 5 Rotation des Rumpfes bei feststehendem Arm (z.B. Ski-
stock),
5 Sportart mit forcierten Würfen (extreme Außenrotations-
und Abduktionsstellung des Arms),
5 Verkehrsunfälle,
5 Raufereien.

B Die seltene hintere Luxation erfolgt über ein direktes Trauma bei
adduziertem, innenrotiertem Arm. Habituelle Instabilitäten be-
schreiben eine Luxation ohne adäquates Trauma, nach vorange-
gangenen mehrfachen Traumen. Patienten können sie oft selbst
wieder reponieren.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome
5 tastbare subakromiale Dellenbildung,
C 5 federnde Fixation bei geringer Abduktion und Außenrota-
tion (= Luxation nach vorne/unten),
5 tastbare Dellenbildung und fixierte Innenrotation (= Luxa-
tion nach dorsal),
5 Schmerzhafitgkeit,
5 Bewegungsunfähigkeit.

. Abb. 7.4. Bizepsgleitmechanismus. LBS lange Bizepssehne, KBS kur- Behandlungsrichtlinien und therapeutische
ze Bizepssehne (Cailliet 1975) Maßnahmen

Bei 95 aller Patienten mit einer Luxation rutscht der Hume-
gedacht werden. Der Plexus brachialis (C5–Th1) ist von seiner ruskopf nach vorne-unten (subkorakoidal), seltener nach hinten
Lage her bei Verletzungen im Schultergelenkbereich gefährdet, (subglenoidal) oder nach hinten-oben (subspinal). Ein Abriss
ebenso seine Äste des Tuberculum majus ist eine häufige Begleiterscheinung.
5 N. suprascapularis,
5 N. subclavius und Ärztliche Behandlung
5 N. axillaris. Klinik und Röntgenbild lassen eine Luxation des Schulterge-
lenks eindeutig erkennen; der Humeruskopf luxiert am häu-
Wird der Plexus brachialis durch eine Luxation oder eine Frag- figsten nach vorne-unten zwischen die Zügel der Ligg. gleno-
mentdislokation unter Druck gesetzt, können auch die Armner- humerale und coracohumerale (. Abb. 7.5). Es besteht eine fe-
ven dernde Fixation mit starker Schmerzhaftigkeit.
5 N. radialis, Nach möglichst frühzeitig erfolgter Reposition nach Arlt
5 N. ulnaris und oder Hippokrates legen deshalb die meisten Traumatologen ei-
5 N. medianus nen Gilchrist-Verband (. Abb. 7.6) an und fordern bei jüngeren
irritiert werden. Bestimmte Dehn- oder Entlastungsstellungen Patienten unter 45 Jahren, dass er strikt für 3–4 Wochen getra-
können zur Diagnostik beitragen (7 Abschn. 7.1, Befunderhe- gen wird. Ältere Patienten haben eine geringere Rezidivgefahr,
bung). deshalb kann die Ruhigstellungszeit kürzer sein (Weigel, Ner-
lich 2005).
110 Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

. Abb. 7.6. Gilchrist-Ver-


1 band

2
3
4
5
6
7 . Abb. 7.5. Luxation des Humeruskopfes

8
Reposition/operatives Vorgehen ren Strukturen zugeordnet. Am häufigsten liegt eine Innenrota-
Bleibt der Schmerz nach der Reposition und Ruhigstellung beste- tions- und Abduktionseinschränkung vor. Bei einer engen Kap-
9 hen, sollte man an eine zusätzliche Verletzung der Rotatoren- sel steht die Schulter durch den Hochstand des Humeruskopfes
manschette, an Verletzungen der neuromeningealen Strukturen höher. Ist der Humeruskopf nach kaudal abgerutscht ist, steht
10 oder an einen vorderen Pfannenrandabriss denken. Zusätzlich sie tiefer.
besteht häufig eine Abrissfraktur des Tuberculum majus. Das Hämatom kann der Schwerkraft nach absacken und
oberflächlich entlang der Bizepsloge und an der Thoraxwand
11 Wichtig sichtbar werden.
In den meisten Fällen werden Schmerzen, auch bei kurzer
Die beiden wichtigsten Repositionsmanöver bei einer vor-
12 deren Schultergelenkluxation sind die nach Arlt und Hippo-
Ruhigstellung angegeben an:
5 Bizepssehne,
krates.
5 Supraspinatussehne,
13 5 Subskapularissehne,
Knöcherne und ligamentäre Begleitverletzungen können eine 5 Tuberculum majus oder
14 operative Behandlung erfordern. Es kommen offene und ar- 5 Bursa subdeltoidea.
throskopische Stabilisationen zur Anwendung, mit Schrauben-
osteosynthesen oder einer Zuggurtungsosteosynthese. Kapselverklebungen durch das Hämatom, Mikrotraumata oder
15 Bei Muskelverletzungen besteht ein Kontraktions- oder Los- ein Abriss des Tuberculum majus können als Ursache für die
lassschmerz. Bei inkompletten Einrissen der Rotatorenmanschet- Schmerzen angesehen werden. Die oft auftretende Schmerz-
te tritt eine deutliche Schwäche der Außenrotatoren auf. Falls haftigkeit der langen Bizepssehne resultiert aus ihrer intrakap-
16 keine Kontraktion zu spüren ist, besteht eine komplette Rup- sulären Lage und der Verhaftung unter dem intertuberkulären
tur; sie ist diagnostisch eindeutig, wenn keine Sensibilitätsstö- Band (. Abb. 7.4).
17 rungen vorliegen. Der Patient hat dann auch ein unsicheres/in-
stabiles Gefühl im Schultergelenk. Bei Muskelrissen der Rotato- Physiotherapeutische Behandlung
renmanschette werden operative Rekonstruktionen vorgenom- Nach Reposition
18 men. Das therapeutische Vorgehen bei der Erstversorgung ist ent-
Nach Cyriax (1978) wird die Bewegungseinschränkung Au scheidend für eine Ausheilung oder eine Rezidivneigung.
19 ßenrotation>Abduktion>Innenrotation als Kapselmuster inter- In der Konsolidierungsphase, ca. 3–8 Wochen nach dem
pretiert. Bei eingeschränkter Außenrotation ist konsequenter- Trauma, kann zunehmend die Bewegung erweitert werden, die
weise auch die Flexion eingeschränkt (Cailliet 1975, Kapandji Außenrotation soll jedoch nicht vor Ablauf der 6. Woche geübt
20 1984). Alle anderen Bewegungseinschränkungen werden ande- werden.

21
7.1 Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks
111 7

Wichtig 5 Verletzung und Abflachung des vorderen Pfannenrandes


(Bankart-Läsion),
Die für die Stabilisierung des Schultergelenks wichtigsten 5 Verletzung am dorsolateralen Humeruskopf (Hill-Sachs-
Muskeln sind: Läsion) im Sinne einer Impressionsfraktur.
5 M. deltoideus,
5 M. biceps brachii, Wichtig
5 Rotatorenmanschette.
Nicht ausgeheilte traumatische Luxationen führen zu einer
habituellen Luxation.
Nach Bankart-Operation
Nach der Operation einer Bankart-Verletzung (Abriss des ven- Bestand beim Erstunfall eine Nebenverletzung des N. axillaris/
trokaudalen Pfannenrandes) wird für 4 Wochen ein 40°-Abduk- Plexus brachialis, soll der Arm in ca. 40–60° Abduktion, 30° An-
tionskissen angelegt (. Abb. 7.7). Die Armschwere wird bei die- teversion und in geringer Innenrotation für ca. 6 Wochen auf
sem Modell von den Schlaufen abgenommen. Dadurch kann ei- einer Schiene ruhiggestellt werden. Auf der Schiene kann der
ne geringe Instabilität hervorgerufen werden, die bei dem Mo- M. deltoideus im Sinne einer Innervationsschulung (Overflow-
dell der Fa. Kurtze (München) nicht gegeben ist. Für Frakturen Technik, Einsatz von Kontraktionshilfen) behandelt werden.
des Humerus ist letzeres daher besser geeignet (. Abb. 8.1). Retroversion und Extension sind bis zur Ausheilung der Kap-
Für die physiotherapeutische Behandlung mit geführten, sel nicht erlaubt. Eine Adduktions-Extensions-Kontraktur entwi-
hubarmen Bewegungen darf das Kissen abgenommen werden; ckelt sich schnell durch die spontane Atrophie des M. deltoideus
jedoch muss eine Bewegungsbegrenzung von 40° Abduktion und der Rotatorenmanschette, über die Kapselschrumpfung im
und 70° Flexion in Rotationsnullstellung in dieser Zeit einge- kaudalen Bereich sowie über eine schmerzhafte Behandlung.
halten werden. Während der vorgegebenen Bewegungseinschränkungen
Die M.-deltoideus-Spannung soll frühzeitig zur Gelenksi- muss der Physiotherapeut sorgfältig die Ausgangs- und End-
cherung aufgebaut werden. In der Frühphase nach dem Unfall stellungen sowie die Fixationsstellungen der Skapula festlegen
oder einer Operation eignen sich die PNF-Skapulamuster be- und darauf achten, schmerzfrei zu behandeln.
sonders gut dazu.
Ab der 5. Woche darf die Innenrotation, ab der 7. Woche auch
die Außenrotation (s.o.) dynamisch beübt werden. Komplikationen/Begleitverletzungen

Bei nicht ausgeheilter Luxation 5 Verletzung des Plexus brachialis, besonders


Ursachen für eine verzögerte Ausheilung sind: 5 Verletzung des N. axillaris,
5 erweiterte Kapsel, gedehnte Bänder (Lig. glenohumerale 5 Verletzung der Rotatorenmanschette,
medium und inferius, Kapselansätze des M. subscapularis 5 Abriss des Tuberculum majus (selten Tuberculum minus),
und typische erweiterte Schwachstellen der Kapsel), 5 Hill-Sachs-Läsion,
5 Bankart-Läsion,
5 Läsion der A. und V. axillaris,
5 Impingement-Syndrom.

Spätkomplikationen
5 habituelle Instabilität,
5 Periarthropathia humeroscapularis,
5 Arthrose des Schultergelenks,
5 Kalzifikationen.

. Abb. 7.7. Abduktionskissen (BKH Günzburg)


112 Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

Befunderhebung
1
Beurteilen 5 Hautverfärbung.
2 Sichtbares Hämatom, evt. abgesunken entlang der Muskelloge des M. biceps oder M. pectoralis major.
5 Atrophie, besonders M. deltoideus. Spannungserhöhungen der Schultergürtelmuskulatur, Nackenmuskulatur,
M. biceps.
3 5 Armhaltung, Humeruskopfstellung gegenüber der Pfanne (hoch, tief, ventral).
5 Spontanbewegungen mit und ohne Skapulabewegungen.
5 Schultergelenk-, Skapula- und Humeruskopfstellung in Röntgenbildern und Skapula-Y-Aufnahme.
4 Wichtig
Dorsale Luxationen werden leicht übersehen!
5 Messen 5 Aktives Bewegungsausmaß des Schultergelenks in vorgegebenem
Bewegungsausmaß, Abduktion (Rotationsnullstellung). Horizontale Adduktion bis Nullstellung (Rotationsnull-
stellung).
6 5 Ellenbogenbewegungen: Extension, Flexion, Pro- und Supination.
5 Hand- und Fingerbewegungen.
5 Umfangmaße (genormte Abstände).
7
Prüfen 5 Schmerz bei Bewegung, in Ruhe, am Bewegungsstopp bzgl. Intensität, Qualität (VAS), Lokalisation, Ausbreitung.
5 Neuromeningeale Strukturen (C5–Th1) auf Entlastung/Annäherung und Dehnung/Schmerzauslösung oder
8 Sensibilitätsstörung (Butler 1998).
5 Plexus brachialis, Entlastung der Schulter nach kranial, ventral, Kopf in Lateralflexion und Rotation zur gleichen
9 Seite (medialer Faszikulus), Rotation zur Gegenseite (dorsaler Faszikulus).
5 Armnerven:
– N. radialis, Entlastung durch Annäherung in Innenrotation, Ellenbogenflexion, Supination, Dorsalextension.
10 – N. ulnaris, Entlastung in Innenrotation, Ellenbogenextension, Supination und Palmarflexion.
– N. medianus, Entlastung in Außenrotation, Pronation, Ellenbogenflexion, Palmarflexion.
5 Qualität und Bewegungsausmaß/Bewegungsstopp.
11 5 Skapulamitbewegung (Cailliet, . Abb. 7.2, 7.3).
5 Muskelfunktionstest der Hand- und Ellenbogenmuskulatur; besonders die Kennmuskeln M. deltoideus und
M. pectoralis sollen bis zur Frakturkonsolidierung oder Kapselheilung nur auf Teststufe 2 geprüft werden.
12 5 BWS-Mobilität.
5 Komplexes Bewegungsverhalten von Arm, Skapula und Klavikula und belastende Aktivitäten dürfen erst am
Ende der Konsolidierungsphase getestet werden, z.B. Stützen, Tragen von Gewichten.
13 5 Test nach Cyriax (s.u.)
Wichtig
Erlaubt sind während der ersten 6–8 Wochen nur Test 1, 2, 11 und 12. Rücksprache mit dem Operateur ist
14 notwendig.

Notieren und 5 Sensibilität: Autonomgebiet des N. axillaris, Segment der Armnerven (7 Kap. 2, Funktionsbefund).
15 Bewerten 5 Einschränkungen der Aktivitäten im Alltagsablauf (ADL).
5 Einschränkung der Selbständigkeit, Partizipation.
16 Wichtig
Bestehen nach Reposition einer Luxation noch Schmerzen, kann dies hindeuten auf:
5 Verletzung der Rotatorenmanschette,
17 5 Hill-Sachs- Läsion,
5 Bankart-Läsion,
5 Tuberculum-majus-Abriss,
18 5 Armplexusschädigung oder
5 Ablösung des Labrum glenoidale.

19
Cyriax-Test 3. Schmerzhafter Bogen (über Abduktion zur Flexion); wird
Der Cyriax-Test beinhaltet 13 Prüfungen: bei ca. 70° ein Schmerz ausgelöst, ist die Supraspinatusseh-
20 1. Aktive Armhebung. ne verletzt).
2. Passive Armhebung. 4. Passive Abduktion.
21 5. Passive Innenrotation (nach 5 Wochen).
7.1 Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks
113 7

6. Passive Außenrotation (nach 8 Wochen). 1. Sicherung der Gelenkführung


7. Adduktion gegen Haltewiderstand. Vorrangig ist der Aufbau einer Muskelspannung der Muskeln,
8. Abduktion gegen Haltewiderstand. die den Kopf in der Pfanne halten: M. deltoideus, lange Bi-
9. Innenrotation gegen Haltewiderstand (nach 6 Wochen). zepssehne, M. subscapularis, Mm. supra- und infraspinatus, M.
10. Außenrotation gegen Haltewiderstand (nach 8–9 Wochen). teres minor und M. pectoralis major.
11. Ellenbogenflexion gegen Haltewiderstand. Die Kräftigung des M. deltoideus wird aus sicherer Gelenk-
12. Ellenbogenextension gegen Haltewiderstand. stellung durchgeführt, d.h., der Arm wird nicht aus dem Ab-
13. Passive horizontale Adduktion. duktionskissen genommen. Im Liegen soll darauf geachtet wer-
den, dass der Humeruskopf von dorsal gut unterpolstert ist. Das
Ergeben sich Anzeichen für eine Irritation der neuromeningealen Abduktionskissen verrutscht in der Rückenlage leicht, deshalb
Strukturen, müssen ergänzende Tests vorgenommen werden. verordnen manche Ärzte auch eine Abduktionsschiene. Die
Bei Anzeichen für eine Kapselverkürzung mit Einschränkung Kräftigung der Rotatorenmanschette mit dynamischen Span-
der intraartikulären Rollgleitbewegungen sollen Testverfahren nungsformen muss aus biomechanischen Gründen zurückge-
der Manuellen Therapie (Maitland, Kaltenborn) durchgeführt stellt werden.
werden (7 Kap. 2, ICF-gestützte Befunderhebung). Abschlie- Als Techniken kommen zur Anwendung:
ßend ist eine Bewertung aller erhobenen Befunde notwendig! 5 Bewegen unter abgenommener Armschwere bis max. 70°
Abduktion (. Abb. 7.8).
5 Isometrisches Spannen gegen Führungskontakt, später am
Behandlungsmöglichkeiten Ende der Konsolidierungsphase gegen angepassten Wider-
stand).
Die physiotherapeutische Behandlung richtet sich nach dem 5 Bewegen und Halten der Skapula (. Abb. 22.13– 22.15,
Befund der einzelnen Strukturen. PNF-Skapulamuster).
Während der funktionellen Ruhigstellung im Gilchrist- oder
Desault-Verband (. Abb. 7.6) können über die Handmuskulatur Das Ausnutzen von Overflow-Spannungen über Widerstands-
und das Anspannen des M. deltoideus alle übrigen Armmus- übungen des kontralateralen Arms in Abduktionsmustern ist
keln stimuliert werden. Manche Autoren verordnen, wie be- ebenfalls sinnvoll. Gleiches gilt für den Spannungsaufbau der
reits erwähnt, für jüngere Patienten ein 40°-Abduktionskissen Rotatorenmanschette und des M. pectoralis major. Auch wenn
(. Abb. 7.7, Modell BKH Günzburg). die dynamischen Rotationsbewegungen nicht erlaubt sind, kann
Grundsätzlich soll eine frühe Bewegungstherapie die Hei- über die Anspannung der Hand- und Unterarmmuskulatur ge-
lung der Kapsel im Sinne einer verbesserten Durchblutung und gen Führungskontakt eine geringe isometrische Rotationsspan-
Stoffwechselsituation unterstützen. nung aufgebaut werden.
Wie für alle Verletzungen im Schultergürtelbereich gilt, Dynamische und statische Übungsformen für die Ellenbo-
dass primär eine Schmerztherapie, eine kurzfristige Kälte-, spä- genmuskulatur können bei passiver Fixation des Oberarms ge-
ter milde Wärmebehandlung und eine Manuelle Lymphdrainage gen angepassten manuellen Widerstand deren Funktion erhal-
ergänzend angewendet werden. Zusätzlich bewähren sich BWS ten.
mobilisierende Bewegungen zur Dämpfung der N.-sympathi-
cus-Aktivität (. Abb. 7.10, 8.13).

Grundsätzliches Vorgehen
In . Übersicht 7.1 sind die Gesichtspunkte der physiotherapeu-
tischen Behandlung nach Luxationen und Instabilitäten des
Schultergelenks zusammengefasst.

. Übersicht 7.1. Gesichtspunkte der Behandlung


1. Sicherung der Gelenkführung durch Muskelspannung
(Kräftigung).
2. Beseitigung von Schmerzen.
3. Entspannung von M. trapezius, M. biceps.
4. Mobilisation der Adduktions-Extensions-Kontraktur des
Schultergelenks nach 6–8 Wochen.
5. Funktionsschulung.
6. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten. . Abb. 7.8. Bewegen des Arms unter abgenommener Armschwere bis
maximal 70° Abduktion
114 Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

Tipp den, besonders die schmerzhafte Retroversions- und Innenro-


1 tationsstellung muss vermieden werden. Die Hand soll immer
Zeigt der M. biceps eine deutliche Schwäche und einen höher liegen als der Ellenbogen. Vor allem nachts muss die La-
2 Loslassschmerz, muss an eine Mitverletzung der langen
Bizepssehne gedacht werden.
gerung schmerzfrei sein.
Bei Zeichen einer Irritation neuromeningealer Strukturen soll
in Richtung der Entlastung dieser Strukturen vorsichtig passiv/
3 aktiv unterstützt bewegt werden. Immer müssen die Angaben
Die Behandlungen auf dem Abduktionskissen sind am besten des Patienten über Schmerzverbesserung oder -verschlechte-
im Sitz durchzuführen. Darf der Arm aus dem Abduktionskis- rung beachtet werden. Reflektorische Abwehrspannungen ver-
4 sen genommen werden, ist der Sitz ebenfalls die sicherste Aus- stärken i.d.R. die Schmerzen und lassen einen Circulus vitiosus
gangsposition. Dabei soll der Arm auf einem kippbaren Tisch- entstehen. Es sollte auch eine hubfreie BWS-Mobilisation und
5 chen oder auf dem schräggestellten Kopfteil einer Behandlungs- eine Halswirbelsäulenbehandlung durchgeführt werden.
liege gelagert sein. Frühzeitiges aktives/passives Bewegen des Schultergelenks
Wenn aus anderen Gründen die Rückenlage zwingend vor- im vorgegebenen Bewegungsausmaß (0–0–60<90° Abduktion)
6 gegeben ist, soll der Arm auf einem Armkeil in 30° Abdukti- und unter minimaler Traktion verhindert schmerzhafte Kon-
on und 30° Anteversion und in Rotationsnullstellung liegen. trakturen und unterstützt den Heilungsprozess. Zur Anwen-
7 Der Armkeil muss dann den Humeruskopf gut unterstützen dung kommen dynamische Umkehrbewegungen und Bewe-
(. Abb. 8.7). gen und Halten gegen Führungskontakt. Dieser muss eindeu-
tig angelegt werden, damit der Patient spürt, in welche Richtung
8 ! Cave er spannen soll. Voraussetzung für eine isolierte Bewegung ist
5 Bis zur 5. Woche ist die dynamische Innenrotation, bis zur auch die manuelle Fixation des Schulterblatts am lateralen Ska-
pularand oder mit dem Daumenballen gegen die Spina scapu-
9 7. Woche die dynamische Außenrotationsbewegung ver-
boten. lae. Am Besten fragt man den Patienten, ob der Griff angenehm
5 Kontraindiziert sind alle Bewegungen hinter die Körper- und doch sicher ist und kontrolliert die Gewebereaktion.
10 mittellinie und Bewegungseinleitungen mit Stretch. Die- Immer werden Skapulabewegungen vorgeschaltet
se Bewegungen belasten die Kapselschwachstellen erneut. (. Abb. 7.9). Alle Bewegungen müssen kurz vor Schmerzbeginn
Reluxationsgefahr! beendet werden. Es braucht einige Erfahrung, um diesen Punkt
11 rechtzeitig zu erspüren.
Nach 6 Wochen kann i.d.R. das Abduktionskissen abtrainiert Chronische Schmerzen, die über viele Wochen bestehen und
12 werden. zu erheblichen Bewegungseinschränkungen führen, können
Bei bestehender Plexus-brachialis-Verletzung müssen die evt. Behandlungsfehlern in der Frühbehandlung oder nicht be-
Schwächen oder Paresen der betroffenen Muskeln mit entspre- achteter Fehlstellungen des Schultergelenks zugerechnet wer-
13 chenden Techniken, z.B. Halten in Endstellung, Mentaltraining, den.
Einsatz von Kontraktionshilfen und Verstärkungsmustern be-
14 handelt werden. Die Patienten benötigen eine Zug entlastende
Armschlinge.

15 2. Beseitigung der Schmerzen, des Hämatoms und Ödems


In der Regel bestehen nach Reposition und/oder operativer Sta-
bilisation des Gelenks und adäquater Ruhigstellung keine inten-
16 siven Schmerzen. Starke Schmerzen weisen auf die im allgemei-
nen Teil beschriebenen Nebenverletzungen hin; sie erfordern
17 eine der Struktur zugeordnete Behandlung.
Ausgeprägte Hämatome/Ödeme können z.B. als Schmerz-
ursache angesehen werden. Sie führen zu Abwehrspannungen
18 und Bewegungseinschränkungen.
Die Resorption des Hämatoms kann über kurzzeitige Eisbe-
19 handlung, in Verbindung mit Spannen im Sekundenrhythmus
gefördert werden. Die Reduktion des Ödems wird durch Manu-
elle Lymphdrainage oder milde Wärmeapplikation und entspre-
20 chende Lagerung des Arms erreicht.
Eine sachgerechte Lagerung des Arms ohne Belastung der
. Abb. 7.9. Skapulabewegung in posteriore Depression
21 verletzten Kapselstellen ist wichtig, um Schmerzen zu vermei-
7.1 Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks
115 7

Solange die Kapsel nicht ausgeheilt ist (ca. 60 Tage nach der lich versucht der Patient, die lokalen Halswirbelmuskeln anzu-
Reposition), darf nicht exzessiv mobilisiert oder gekräftigt wer- spannen, unter Ausschaltung der globalen Muskulatur.
den. Die meisten Patienten sprechen auf weiche, detonisieren-
de Massagegriffe, warme Kompressen oder eine Heiße Rolle im
Tipp BWS-Bereich (. Abb. 6.22) gut an.
Hubarme Mobilisationen der Brustwirbelsäule (. Abb. 7.10)
Schmerzhafte Schultergelenkbewegungen sollen hubarm
und paravertebrale Massage- oder Bindegewebsmassagegriffe
oder unterstützt bewegt, nicht forciert mobilisiert werden.
im Brustwirbelbereich Th4–Th8 können die sympathische Re-
Bewegungen, die im Alltag benötigt werden, sind bevorzugt
flexaktivität senken (7 Kap. 6).
zu üben.
Alle Bewegungen sollen bis kurz vor die Dehnschmerzgren-
ze ausgeführt werden, auch wenn die bestmögliche Bewegungs-
Die zuvor in der Befunderhebung genannten Testverfahren, amplitude angestrebt werden soll. Techniken wie Progressive
Bild gebenden Diagnoseverfahren und Röntgenkontrollbilder Muskelrelaxation oder »Stop and Go« eignen sich ebenso wie
ermitteln die Strukturzugehörigkeit der Schmerzen und be- PNF-Entspannungstechniken.
stimmen die Behandlungstechniken. In vielen Kliniken wird heute auch eine kurzfristige
Schmerztherapie mit Medikamenten durchgeführt. Die reflek-
3. Entspannung der Mm. trapezius und biceps brachii torische Abwehrspannung des M. biceps muss in Zusammen-
Die reflektorische Spannungserhöhung des M. trapezius, der hang mit der Einengung seiner langen Sehne oder der Verhaf-
den Schultergürtel hochzieht, um das Schultergelenk und des- tung im Sulcus intertubercularis gesehen werden.
sen Strukturen zu entlasten, wirkt sich ungünstig auf die Funk- Aktive Entspannungstechniken nach PNF, besonders
tion der Schultergelenkmuskulatur aus. Die Schulter erscheint »Rhythmische Stabilisation – Entspannen – aktives Weiterzie-
verschmälert, der Muskelrand tritt als Strang hervor. Ziehende hen« sind effektiv einsetzbar. Steht der Humeruskopf zu hoch
Schmerzen behindern den Patienten. unter dem Akromion, kann mit einer minimalen Traktion nach
Zunächst muss die Schmerzursache erkannt und behandelt kaudal/dorsal eine Entlastung der Bizepssehne erreicht werden
werden. Techniken, die Schmerzen abbauen, werden auch die (Maitland- Kaltenborn-Technik). Ob diese Techniken einge-
reflektorische Abwehrspannung verringern. Eine kurzzeitig an- setzt werden dürfen, muss mit dem behandelnden Arzt bespro-
gelegte Eiskrawatte, um den Nacken gelegt, die beidseitig bis chen werden.
zum Akromion reichen soll, kann die Spannung des M. trapezi-
us reduzieren. Langzeit-Eisanwendungen sind jedoch nicht an- 4. Mobilisation des Schultergelenks
gezeigt (van den Berg 2001). Entsprechend der 6-wöchigen Armstellung auf dem Abduk-
Kopf- und Schulterblattbewegungen gegen Führungskon- tionskissen und der vorgegebenen Bewegungsgrenze entsteht
takt können geeignete Maßnahmen sein (. Abb. 22.8). Zusätz- eine Adduktions-Extensions-Kontraktur mit zusätzlicher Ein-
schränkung der Rotationen.
Bis zu diesem Zeitpunkt musste die Mobilisation des Schul-
tergelenks zurückgestellt werden. Erst bei erlaubter Außenrota-
tion kann die Armhebung über die Horizontale sinnvoll erar-
beitet werden (7 Kap. 7, Biomechanik). Ist die Bewegungsein-
schränkung auf Muskelverkürzungen zurückzuführen (7 Ab-
schn. 7.1, Test nach Cyriax), werden aktive Entspannungstech-
niken in verschiedenen Dosierungsstufen eingesetzt.

Wichtig

Unseres Erachtens bewährt es sich, wenn zunächst Abduk-


tion im Schultergelenk, dann horizontale Adduktion und
anschließend Flexion mit Außenrotation über die Horizon-
tale hinaus erarbeitet werden.

! Cave
Flexion/Außenrotation im Schultergelenk erst ab der 8. Woche!
. Abb. 7.10. BWS-Mobilisation in Seitenlage. Der betroffene Arm des
Patienten muss gelagert werden
116 Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

1
2
3
4
5 . Abb. 7.11a-c. Manuelle Therapie. a Kaudalgleiten, b Dorsalgleiten, c Traktion lateral

6 Bei allen Mobilisationstechniken muss die Stellung der Skapu- . Abb. 7.13. Hubarmes
la und deren passive Fixation beachtet werden. Wie bereits er- Bewegen auf der Felden-
7 wähnt, spielt dabei die Grifftechnik eine große Rolle. Sie muss kraisrolle
bei Mobilisationstechniken besonders sorgfältig mit dem Pa-
tienten abgestimmt sein. Das Prinzip der PNF-Entspannungs-
8 techniken kann ebenso Anwendung finden. Die Originalbewe-
gungsmuster müssen jedoch abgeändert werden.
Bei einem Kapselmuster und einem zähen oder festen Be-
9 wegungsstopp werden Techniken aus der Manuellen Therapie
(Cyriax, Maitland, Kaltenborn) angewandt (. Abb. 7.11). Der
10 gewonnene Bewegungsweg soll anschließend durch weiche, un-
terstützte dynamische Umkehr-, Pendel- oder unterstützte hub-
freie Bewegungen aktiv ausgenutzt werden (. Abb. 7.12–7.14,
11 auch 6.29). Das Bewegen der senkrecht vor dem Patient aufge-
stellten Rolle wird jetzt bei stabilem Sitz und beweglichen Arm-
12 gelenken ausgeführt, im Gegensatz zur Ausführung für die Wir-
belsäulenmobilisation. Die Arme bleiben dabei gestreckt.
Als Hausaufgabenprogramm können kleine Pendelbewe-
13 gungen aus der lotrechten Armstellung Verwendung finden.
Der Patient beugt sich aus dem Sitz oder Stand im Rumpf nach
14
. Abb. 7.14. Hubarmes
15 Bewegen auf der Felden-
kraisrolle in Seitenlage

16
17
18
19
20
. Abb. 7.12. Hubarmes unterstütztes Bewegen in Seitenlage
21
7.1 Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks
117 7

5. Funktionsschulung
Das Schultergelenk ist in seiner Funktion abhängig von einem
Zusammenspiel der drei Schultergürtelgelenke und der Koordi-
nation aller dort wirksamen Muskelgruppen.
Aktive Übungen der Skapulabewegungen sind die Basis für
einen koordinierten Bewegungsablauf der Skapula- und Hume-
ruskopfbewegungen. Zudem muss die Skapula als Punktum fi-
xum dienen, wenn der Arm Belastungen ausgesetzt ist. Die
muskuläre Sicherung des Humeruskopfes in der Pfanne muss
durch gezielte Kräftung erreicht werden.
In der Umbauphase soll die Stabilität des Schultergelenks in
der geschlossenen Kette eingeübt werden (7 Kap. 22, Matten-
übungen). Der Patient lernt bei diesen Übungen, den Hume-
ruskopf in verschiedenen Positionen zu zentrieren, von proxi-
. Abb. 7.15a,b. Zeigen von Punkten auf dem Boden. Pendelbewegung mal über eine Skapulabewegung oder von distal über Appro-
durch Gewichtsverlagerung aus dem Sitz nach vorne und zur Seite ximation.
Die Aufrichtung der Wirbelsäule, besonders der Brustwir-
belsäule, bewirkt eine Optimierung der Skapulafunktionen,
vorne, bis der Arm senkrecht nach unten hängt, pendelt leicht deshalb muss bei jeder Schultergelenkbehandlung auch eine
aus der Lotstellung heraus oder zeigt auf verschiedene Punkte Haltungsschulung vorgenommen werden.
am Boden (. Abb. 7.15). Das Üben in komplexen Bewegungsmustern ist nach dem
Erreichen der freien Beweglichkeit effektiv. Der Patient muss
! Cave lernen, den Arm in verschiedenen Positionen zu stabilisieren.
Kontraindiziert sind Pendel- oder Schwungübungen aus dem Techniken mit betonter Bewegungsfolge, wiederholter Stretch
aufrechten Stand! oder Verstärkungstechniken werden eingesetzt. Zu achten ist
auf das »normale Timing« des Bewegungsablaufes. Gezielt sol-
Mobilisationstechniken werden aus dem Sitz oder der Rücken- len Skapula- und Schultergelenkfunktionen auch in wechseln-
lage des Patienten unter leichter Traktion ausgeführt. Die ge- den Ausgangsstellungen eingeübt werden.
eignete Ausgangsstellung muss individuell entschieden werden. Bestehen Kraftdefizite, werden die PNF-Übungen gegen op-
Wichtig ist die Kontrolle der Ausweichbewegungen der Skapula timalen Widerstand mit Techniken der betonten Bewegungs-
und Wirbelsäule (. Abb. 8.11 a). folge ausgeführt.
Zunächst soll der Patient versuchen, die Skapula aktiv zu Für das Erlernen geschickter Bewegungsabläufe werden
fixieren. Falls dies misslingt, muss passiv oberhalb der Spina Umkehrbewegungen mit/ohne leichte Geräte wie Theraband,
scapulae oder am lateralen Skapularand fixiert werden. Diese kurzer Stab, Keule, Ball, 4-fach gefaltetes Seil, Tücher und Säck-
Fixation soll das vorzeitige, unphysiologische Bewegen der Ska- chen ausgeführt. Das Festhalten beider Hände an kurzen Gerä-
pula ausschalten. Immer kann in möglicher Abduktions- oder ten garantiert, dass die Bewegungen nicht hinter die Körpermit-
Flexionsstellung des Arms die Skapulabewegung nach kaudal- tellinie geführt werden. Bei Verwendung von Zuggeräten wer-
medial zur Wirbelsäule dynamisch gefordert werden (poste- den nur geringe Widerstände eingestellt.
riore Depression). Dies bedeutet ein Vertauschen von Punk- Natürlich können zu diesem Zeitpunkt auch Übungsformen
tum fixum und mobile. Bei richtiger Lagerung des Oberarms in der Funktionellen Bewegungslehre angewandt werden, wenn sie
Nullstellung können Skapulabewegungen auch gut aus Seitenla- der Biomechanik des Schultergelenks angepasst werden.
ge durchgeführt werden.
Zu vorgeschriebener Zeit kann die Innen- und Außenro- 6. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten
tation in 90°-Abduktionsstellung mobilisiert werden. Die aus- Die volle Funktion des Arms wird am Besten anhand alltäg-
zuwählende Technik richtet sich nach der Qualität des Bewe- licher Aktivitäten geschult.
gungsstopps; es können »Rhythmische Stabilisation – Entspan- Alle Bewegungen, die dem Patienten Probleme bereiten,
nen mit aktivem, evt. aktiv-passivem Weiterziehen«, »Lang- z.B. Kämmen, Haare waschen, Rasieren, Krawatte oder Schür-
same Umkehr – Halten – Entspannen« oder Techniken aus der ze binden, in den Ärmel schlüpfen, Abstützen und Tragen von
Manuellen Therapie wirkungsvoll sein. leichten Gegenständen sollen vorgeübt werden. Anwendung
findet z.B. die Technik »Replikation«
(7 Kap. 22). Natürlich darf die Belastung erst nach entspre-
chender Ausheilung erfolgen.
118 Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

Der Patient muss über luxationsgefährdende Situationen in- Ohne Abduktionskissen


1 formiert werden. Ausgangsposition
Berufsbezogene Bewegungsmuster sollen erfragt und vor- Rückenlage, Sitz.
2 geübt werden. Besonders sind Arbeitshaltungen und sportliche
Bewegungsabläufe zu überdenken. Übung
Über die Sportfähigkeit für Ballsportarten, Skifahren, Rei- 5 Oberarm in 40°-Abduktionstellung. Skapula bewegt in
3 ten etc. entscheidet der Arzt. anteriore und posteriore Depression. Armschwere wird
durch Therapeut gehalten (7 Kap. 22).
Wichtig
4 Übung
Häufig wird Schwimmen verordnet, was u.E. kritisch bewer-
5 »Rhythmische Stabilisation« der Skapula in der 2. PNF-Di-
tet werden sollte. Rückenschwimmen mit Armbewegungen
5 neben dem Körper kann empfohlen werden. Dagegen sind
agonale mit nachfolgender langer Entspannungszeit.
Brustschwimmen, Vorwärts- oder Rückwärtskraulen gefähr-
Übung
6 liche Schwimmstilarten.
5 Sitz, Rumpfvorbeuge. Arm senkrecht hängen lassen und
mit der Hand auf einzelne Punkte am Boden zeigen (Pen-
7 del!) (. Abb. 7.15).

Übungsbeispiele Übung
8 5 Sitz, Rumpfseitbeuge. Arm senkrecht hängen lassen und
Die Übungsbeispiele beziehen sich auf eine Schulterluxation oh- leicht aus dem Lot nach lateral pendeln.
ne neuromeningeale Irritationen.
9 Übung
Mit Abduktionskissen 5 Horizontale Adduktion des Arms bei ausgeschalteter Arm-
10 Ausgangsposition schwere (aus Sitz) oder gegen die Schwere aus Rückenlage,
Sitz. Arm in Abduktionskissen oder auf dem Tisch mit gebeugtem Ellenbogen.
(. Abb. 7.7).
11 Übung
Übung 5 Flexion gegen Führungskontakt. Der Physiotherapeut steht
12 5 Skapula in anteriore Depression. Schieben des Ellenbogens dabei am Kopfende und hat den Unterarm des Patienten
in Verlängerung des Oberarms weg vom Ohr. auf dem Arm. Beginn bei 90° Flexion, wenn die Bewe-
gungslimitation aufgehoben ist.
13 Übung
5 Dynamische Umkehrbewegung: Ellenbogenflexion- und Ausgangsposition
14 extension im schmerzfreien Bewegungsausmaß. Stabile Sitzposition mit etwas breit gestellten Beinen, Sitzhöhe
angepasst an die Höhe der Rolle (eher hoher Sitz). Die Felden-
Übung kraisrolle steht senkrecht zwischen den Beinen, die Hände lie-
15 5 Isometrisches Spannen, Armabduktion, »Endstellung – gen oben auf der Rolle, die Ellenbogen sollen seitlich, soweit
Halten« bei aktiver Fixation der Skapula. schmerzfrei möglich, angehoben werden.
5 Dasselbe mit Bewegen und Halten gegen Führungskontakt.
16 5 Dasselbe mit gestrecktem Ellenbogen und Kontakt an der Übung
Handwurzel. 5 Eigenständiges Üben mit der Feldenkraisrolle (Slivka
17 5 Dasselbe mit Verstärkung über die kontralaterale Seite 2006) (. Abb. 6.29, 7.13).
durch Spannen des Arms in Extension, Abduktion, Innen- 5 Kreisen der Rolle, soweit es die natürliche Armbewegung
rotation bei gestrecktem Ellenbogen gegen die Unterlage. erlaubt, durch Beugen und Strecken der Arme in der Hori-
18 zontalen bei stabiler Sitzposition.
5 Bewegen der Rolle von der Mittelposition zur Seite nach
19 rechts und links mit gestreckten Armen.

20
21
7.1 Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks
119 7

Ausgangsposition ! Cave
Seitenlage. Ausweichbewegungen und Schmerzen sind Zeichen einer
falschen Dosierung!
Übung
5 Hubarmes Bewegen der Rolle aus Seitenlage (. Abb. 7.14). Übung
5 »Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen und ak-
Nach 5 Wochen tives Weiterziehen«, evt. aktiv-passives Weiterziehen. Im
Übung Anschluss an die Mobilisationstechnik, z.B. für die ein-
5 Dynamische Innenrotation aus Rotationsnullstellung. geschränkte Flexion des Schultergelenks, soll die gewon-
Technik: Bewegen – Halten, Endstellung – Halten gegen nene Position gehalten werden. Da der Rückweg zur Null-
Führungskontakt. stellung oft einen deutlichen Bizepsschmerz auslöst, sollte
5 Dasselbe mit Extension/Abduktion und Extension/Adduk- man möglichst gegen Führungskontakt und unter Zug in
tion. die Ausgangsstellung zurückgehen.
5 Dasselbe mit »Betonter Bewegungsfolge«.
Tipp
Übung
5 Innerhalb des Übungsprogrammes können immer wie-
5 Stützen auf weiche Matte, Ball oder Wand unter minimaler
der die beschriebenen Entspannungsmaßnahmen für
Belastung mit Kontrolle der Gelenkstabilität und Schmerz-
den M. trapezius eingeschoben werden.
freiheit.
5 Bei bestehendem Kapselmuster werden Techniken wie
Nach 7 Wochen Traktion und Gleiten nach lateral, dorsal und kaudal aus
der Manuellen Therapie angewandt.
Ende der Konsolidierungsphase, Beginn der Umbauphase.

Übung
5 Dynamische Außenrotation. Schulung von Aktivitäten
Technik: Bewegen – Halten, Rhythmische Stabilisation mit Ausgangsposition
Betonung der aktiven Rotation gegen Führungskontakt. Sitz.

Übung Übungen zur Schulung von Aktivitäten


5 PNF-Muster in der 1. und 2. Diagonale mit Betonung der 5 PNF-Übungen mit Geräten vor dem Körper. Werden Zug-
Rotation und gegen angepassten Widerstand. Übungen mit geräte eingesetzt, muss der Widerstand gering sein und die
Hanteln und am Zuggerät können begonnen werden, wenn Anzahl der Übungen gesteigert werden (. Abb. 7.16).
die Widerstände gering sind (. Abb. 7.16, 7.17). Die Hante- 5 Haltungsschulung gegen angepassten Widerstand mit
lübung in der Sagittalen soll zunächst nur bis zur Körper- Aufrichtung der Wirbelsäule. PNF: Kopf-, Skapula- und
mittellinie durchgeführt werden, dann auch hinter die Mit- Rumpfmuster kombiniert mit Flexion/Abduktion des
tellinie in Extension, wie im Bild gezeigt. Arms.

. Abb. 7.16a,b. Dynamische Stabilisation des Schultergelenks mit . Abb. 7.17a,b. Stabilisation des Schultergelenks am Zuggerät
Hanteln
120 Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

. Abb. 7.18a,b. Stabilisation der


1 Schultergelenke auf labiler Unterla-
ge, a mit Fußkreisel und b mit Keu-
len
2
3
4
5
6 5 Schattenboxen in variablem Tempo, aus dem Stand oder Ursachen
Gehen auf der Stelle, mit Gewichtverlagerung und wech-
7 selnden Richtungen. Bei Musik ausgeführt machen sie als 5 Luxation des Schultergelenks,
Hausaufgaben mehr Spaß. 5 Vorschädigung durch Impingement,
5 Stabilisation des Schultergelenks gegen das Körpergewicht 5 degenerative Vorschädigungen (50),
8 auf labilen Unterstützungsflächen wie Keulen, Therapie- 5 wiederholte Mikrotraumen,
ball, Fußkreisel, (Klein-Vogelbach FBL, PNF) (. Abb. 7.18). 5 Tragen sehr schwerer Lasten,
5 Stützen aus belastenden Ausgangspositionen wie z.B. 5 Sportunfälle, Sturz auf den gestreckten Arm.
9 Bauchlage, Vierfüßerstand, Seitsitz oder Stand (7 Kap. 11,
»Handchirurgie« und 7 Kap. 22, Mattenprogramm).
10 Charakteristische Symptome/Leitsymptome
Tipp
5 bei frischer Ruptur während des Unfalls heftiger Schmerz,
11 5 Das Vorüben der Bewegungsmuster ist notwendig.
5 typische Funktionseinschränkungen bei Ruptur der Supra-
5 Alle Bewegungsformen, die eine extreme Außenrota-
spinatussehne, z.B. Druckschmerz am Tuberculum majus,
tion beinhalten, sind nach einer Schultergelenkluxation
12 bis zur völligen Ausheilung zu vermeiden. Dies betrifft
5 Schwäche bei Außenrotation und Abduktion des Arms,
evt. sogar aufgehobene Funktion,
die meisten Ballsportarten.
5 bewegungsabhängiger chronischer Schmerz bei Abduktion
13 (schmerzhafter Bogen bei 60–120°) bei inkomplettem Riss.

14
7.2 Ruptur der Rotatorenmanschette Behandlungsrichtlinien und therapeutische
Maßnahmen
15 Wichtig
Ärztliche Behandlung
Die Diagnose der am häufigsten betroffenen Supraspinatusseh-
16 Die Rotatorenmanschette besteht aus folgenden Muskeln:
ne wird durch Sonografie, Kernspintomografie, MRT oder Ar-
5 M. supraspinatus,
5 M. infraspinatus, throskopie gestellt. Sie kann eine Begleitverletzung der Schul-
17 5 M. teres minor und tergelenkluxation sein, mit einem knöchernen Ausriss.
5 M. subscapularis.
Konservatives/operatives Vorgehen
18 Wegen der Prävalenz bei älteren Patienten werden isolierte Ro-
Die Muskeln der Rotatorenmanschette stabilisieren den Hume- tatorenmanschettenrisse überwiegend konservativ versorgt.
19 ruskopf in der Pfanne und ermöglichen das Tragen schwerer Gründe für die konservative Behandlung sind nach Weigel,
Lasten. Sie können teilweise oder komplett reißen. Rotatoren- Nerlich (2005):
manschettenrupturen kommen gehäuft im Alter über 50 Jah- 5 hohes Alter,
20 re vor. 5 Inaktivität,
5 schleichender Beginn,
21
7.2 Ruptur der Rotatorenmanschette
121 7

5 fehlende Compliance, Komplikationen


5 passive Bewegungseinschränkungen.
5 fibrogene Kontraktur,
Konservativ versorgte Rotatorenmanschettenrupturen werden 5 Reruptur,
nach kurzer Ruhigstellung symptomatisch behandelt, unter 5 weitere Komplikationen siehe Schulterluxation.
Beachtung des Heilungsprozesses (7 Kap. 5 und 7 Abschn. 7.1,
»Schultergelenkluxation«).
Jüngere Patienten werden operativ versorgt, jedoch sollte Befunderhebung
das Schultergelenk vor der geplanten arthroskopischen oder of-
fenen Operation (»mini-open-repair«) frei beweglich sein. Grundsätzlich wird bei der Befunderhebung ebenso verfahren
Die Patienten werden kurzfristig in einem Gilchrist-Ver- wie bei allen Schultergelenkverletzungen. Spezielle Tests ermit-
band oder einem Abduktionskissen ruhiggestellt und schmerz- teln jedoch die Verletzung der Rotatorenmanschette noch ex-
therapeutisch mit Analgetika und nichtsteroidalen Antiphlogi- akter.
stika behandelt.
Nach Sehnennaht wird ein Abduktionskissen angelegt, das M.-supraspinatus-Test nach Jobe. Der Arm soll in ca. 45° Ab-
für ca. 6 Wochen getragen werden soll (. Abb. 7.7). duktion und leichter Flexion aktiv oder gegen manuellen Wi-
Am 1. postoperativen Tag kann eine milde Kältebehandlung derstand gehalten werden. Treten Schmerzen auf, und kann der
durchgeführt werden. Arm nicht gehalten werden, ist der Test positiv. Im Seitenver-
Nach Entfernung der Redon-Drainagen wird das Schulter- gleich ist das Ausmaß der Schädigung besonders gut zu beur-
gelenk schmerzfrei passiv in Rotationsnullstellung bis maximal teilen.
70° Abduktion bewegt (. Abb. 7.19). Unter Umständen kann
auch eine CPM-Schiene benutzt werden, wenn sie korrekt ein- Drop-Armtest. Der Arm wird ca. 90–120° abduziert und soll
gestellt ist und nicht zu Schmerzen führt. dann aktiv gehalten werden. Sinkt er schmerzbedingt ab, wird
Schonendes Bewegen des Schultergelenks geschieht durch dies als positiver Test gewertet.
hubarmes Bewegen und Skapulabewegungen (Vertauschen von
Punktum fixum und mobile). Test des M. infraspinatus. In Nullstellung des Schulterge-
Für die volle Funktion des Schultergelenks im Zusammen- lenks und bei gebeugtem Ellenbogen wird eine Außenrotati-
spiel mit den Skapula- und Klavikulabewegungen spielt die Ro- on des Arms gegen Widerstand ausgeführt. Schmerzen oder ei-
taorenmanschette eine besondere Bedeutung. Voraussetzung ne Schwäche weisen auf eine Schädigung des M. infraspinatus
für alle Bewegungen ist die Stabilität des Humeruskopfes in der hin.
Pfanne durch die zentralisierende Wirkung der Rotatoren.
M.-subscapularis-Test. Der Arm wird aktiv oder gegen Wider-
stand innenrotiert (auch hinter den Rücken). Schmerzen und/
oder Schwäche weisen auf eine Schädigung des M. subscapula-
ris hin. Die Hand darf dabei nicht am Thorax abgestützt wer-
den.

Behandlungsmöglichkeiten

Wichtig

Das Schultergelenk reagiert auf chronische Schmerzen mit


einer schwer zu therapierenden Kontraktur, daher darf nie-
mals »in den Schmerz hinein« geübt werden.

Grundsätzliches Vorgehen
Nach Rekonstruktion der Supra-/Infraspinatussehne
Die Rekonstruktion der Supra-/Infraspinatussehne erfordert
ein subtiles physiotherapeutisches Vorgehen.

. Abb. 7.19. Passives Bewegen bis maximal 70° Abduktion


122 Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

Für die Nachbehandlung einer spannungsfreien Rekonstruk- 7.3 Luxation des Schultereckgelenks
1 tion wird im Klinikum Großhadern der Universität München
das Tragen einer Med-II-Schlinge für 4 Wochen empfohlen. Einteilung
2 In der Proliferationsphase, in den ersten 3 Wochen, wird ei-
ne Bewegungslimitation von 0–0–60° für Abduktion und Flexi- Üblich ist heute die Einteilung nach Tossy (1963), erweitert
on des Schultergelenks verordnet. Die Bewegungen sollen pas- durch Rockwood (1984).
3 siv/assistiv durchgeführt werden.
In der Konsolidierungsphase, 4. – 6. Woche kann die Beweg- Tossy I Distorsion des ACG = Rockwood I
lichkeit aktiv/assistiv ohne Schmerzauslösung erweitert wer-
4 den.
Tossy II Subluxation des ACG, Ruptur der akromioklavi-
kulären Bänder, Zerrung der korakoklavikulären
Nach der 6. Woche kann die freie Beweglichkeit langsam auf-
Bänder = Rockwood II
5 gebaut werden, so dass nach 10 Wochen eine selbständige, ak-
tive, schmerzfreie Bewegungsfähigkeit erreicht wird. Tossy III Komplette Luxation, Ruptur beider Bandgruppen
Nach 3–4 Monaten darf wieder mit Sport begonnen werden. = Rockwood III
6 Ball- und Wurfsportarten sollen jedoch erst nach 6 Monaten Rockwood IV Klavikulaluxation in der Horizontalebene, laterales
durchgeführt werden. Klavikulaende kann sich im M.trapezius verhaken
7 Rockwood V Ausgeprägter Klavikulahochstand und ausge-
Nach Akromioplastik
Gelingt die spannungsfreie Rekonstruktion nicht, werden eine dehnte Ablösung der muskulären Ursprünge,
8 Akromioplastik und ein Débridement der gerissenen Supraspi- Instabilität in allen Richtungen
natussehne durchgeführt. Rockwood VI Verhakung der Klavikula unter dem Proc. cora-
Bleibt eine Restspannung erhalten, werden die Patienten mit
9 einem Schulterabduktionskissen (40–60°) versorgt.
coideus

Dynamische Abduktionsbewegungen sind in den ersten 3


10 Wochen nicht erlaubt.
Isometrisches Spannen der Schultermuskulatur regt die Ursachen
Durchblutung und den Stoffwechsel an.
11 Aktiv geübt werden alle Finger-, Hand- und Ellenbogenmus- 5 Stauchungsmechanismus,
keln. 5 Sturz auf die Schulter bei abduziertem Arm, z.B. vom
12 Eine Bewegungslimitation von 40/60–90° für das Schul- Fahrrad oder Pferd,
tergelenk muss anschließend bis zum Ende der 6. Woche einge- 5 Motorrad-/Fahrradunfälle, Sportunfälle.
halten werden. Geübt wird aktiv/assistiv. Es können alle Bewe-
13 gungsmuster angewandt werden, wenn sie diese Bewegungs-
grenzen einhalten. Charakteristische Symptome/Leitsymptome
14 Ab der 7. Woche wird langsam die Beweglichkeit vergrößert
und ein Muskelkräftigungsprogramm begonnen. Das Abdukti- 5 Schwellung, Druck- und Bewegungsschmerz direkt über
onskissen kann schrittweise abtrainiert werden, wenn die Ge- dem ACG,
15 lenk sichernden Muskeln einen Testwert von mindestens Stu- 5 schmerzhafte Bewegungseinschränkung,
fe 3 haben. 5 Arm in Innenrotation am Rumpf gehalten,
Nach 12 Wochen soll die Beweglichkeit frei sein. 5 Stufe zwischen Klavikula und Akromion durch Zug des M.
16 Die Patienten sollen erst nach 16 Wochen ihren Sport auf- sternocleidomastoideus und Schwere des Arms,
nehmen, Ball- und Wurfsportarten sind erst nach 6 Monaten er- 5 Klaviertastenphänomen.
17 laubt.

Behandlungsrichtlinien und therapeutische


18 Übungsbeispiele Maßnahmen

19 Die Übungen können aus den genannten Beispielen für die Funktionell gesehen, ist das Akromioklavikulargelenk (ACG)
Schulterluxation (7 Abschn. 7.1) übertragen werden. ein Kugelgelenk, das, wie schon beschrieben, eine Rotations-
und Schwenkbewegung bei der Armflexion und -abduktion
20 ausführt. Eine horizontale Parallelverschiebung ist ebenfalls
möglich (. Abb. 7.3).
21
7.3 Luxation des Schultereckgelenks
123 7

Die Führung des Gelenks, das keine knöcherne Begrenzung


besitzt, übernehmen die Ligg. acromioclavicularia und das Lig.
coracoclaviculare.
Mit zunehmender Gewalt auf Akromion und Klavikula rei-
ßen die Ligg. acromioclavicularia, wenn die Skapula um den
Fixpunkt Korakoid rotiert. Infolge können die Ligg. coracocla-
vicularia reißen, so dass es zur Luxation des ACG kommt. Die
Klavikula wird durch den M. sternocleidomastoideus nach kra-
nial gezogen, die Schwere des Arms zieht nach kaudal, und das
ACG wird disloziert.

Ärztliche Behandlung
Konservatives/operatives Vorgehen
Tossy I. Bei Tossy-I-Verletzungen kann die aktive Beweglich-
keit des Arms frei und schmerzlos sein, die passive Abduktion
ist jedoch am Ende der Bewegungsbahn schmerzhaft. In die-
ser Situation beginnt die Rotation der Klavikula. Der Schmerz
bleibt lokal.
Tossy-I (Rockwood-I)-Verletzungen werden konservativ
behandelt. Sie werden nicht ruhiggestellt und schmerzabhängig
funktionell behandelt.

Tossy II. Die Symptome sind gegenüber der Tossy-I-Verletzung


geringfügig verstärkt, evt. besteht Druckschmerzhaftigkeit am . Abb. 7.20. ACG-Sprengung
ACG und eine Schmerzauslösung bei Armflexion.
Bei der Behandlung von Tossy-II (Rockwood-II)-Verlet-
zungen sind die Meinungen geteilt. Konservative und operative Die operativen Verfahren für die Behandlung der ACG-Ver-
Maßnahmen kommen infrage, wobei eine Tendenz zur konser- letzungen sind vielfältig; bei allen gibt es Vor- und Nachteile.
vativen Therapie mit Gilchrist-Verband für 1–2 Wochen zu er- Zur Anwendung kommen:
kennen ist (Weigel 2005). 5 augmentierte Bandnähte mit resorbierbarem Material,
5 Zuggurtungsverfahren,
Tossy III. Die charakteristischen Symptome der Tossy-III-Ver- 5 Bandersatzoperationen,
letzung sind stark ausgeprägt, z.B. das sog. »Klaviertastenphä- 5 Hakenplatten,
nomen«; die Klavikula steht zu weit oben. Bei seitlicher Armhe- 5 korakoklavikuläre Verschraubung nach Bosworth/Poigen-
bung ist die Bewegung bis ca. 60° frei, dann beginnen die Be- fürst (1990).
schwerden bei zunehmender Skapula- und Klavikularotation
(. Abb. 7.3). Rahmanzadeh (in Voigt 1994) hat eine Gelenkplatte entwickelt,
Ein beidseitiges Röntgenbild unter einer Gewichtsbelastung die eine frühfunktionelle Übungsbehandlung erlaubt, da sie die
von 10 kg und eine Sonographie werden zur Objektivierung Rotations- und Schwenkbewegungen der Klavikula mitmacht.
der klinischen Diagnose durchgeführt. Letztere hat den Vorteil, Des Weiteren wird eine modifizierte Balserplatte in Kombinati-
dass auch die Rotatorenmanschette mitbeurteilt werden kann on mit einer Bandnaht verwendet.
(. Abb. 7.20). Nach Versorgung mit einer Balserplatte tragen die Patienten
Bei Tossy-III- (Rockwood-III)-Luxation des ACG wird v.a. entweder für wenige Tage einen Gilchrist-Verband (. Abb. 7.22)
bei Sportlern, Überkopfarbeitern und aktiven, jungen Personen oder sie dürfen am 1. postoperativen Tag passiv bis 90° bewegt
ein operatives Vorgehen bevorzugt (. Abb. 7.21). Die Patienten werden und z.B. aus dem im Lot hängenden Arm kleine Bewe-
sollen auf jeden Fall selbst entscheiden, wie sie versorgt wer- gungen ausführen. Gegen die Schwerkraft darf der Arm bis ca.
den wollen. Zu diskutieren ist bei konservativer Behandlung ein 60° assistiv abduziert oder flektiert werden.
evt. unbefriedigendes Repositionsergebnis, bei operativem Vor- Nach 6 Wochen wird die Platte entfernt und der Bewegungs-
gehen eine Narbe. umfang hubarm und gegen die Schwerkraft bis 90° erweitert.
Nach 8–10 Wochen kann die volle Funktion erarbeitet wer-
Rockwood IV, V, VI. Diese Verletzungen werden immer opera- den.
tiv versorgt. Die vielfach durchgeführte Zuggurtungsosteosynthese wird
in der Literatur ebenfalls positiv beurteilt, sie ist technisch ein-
124 Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

. Abb. 7.21. Intraoperatives Rönt-


1 genbild eines Schultergelenks

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
facher als die übrigen Osteosynthesen. Anschließende Ruhig-
14 stellung im Thoraxabduktionsgips bringt keine Vorteile und
wird heute kaum noch praktiziert. Winkler (1994) gibt eine Ru-
higstellung im Desault-/Gilchrist-Verband von 4–7 Tagen an.
15 Die OP-Ergebnisse sind positiv, wenn eine Bewegungsbegren-
zung von 90° Abduktion für 6 Wochen eingehalten wird.

16
Komplikationen
17
5 Schultergelenkkontraktur,
5 Arthrose,
18 5 dauerhafter Kraftverlust durch bestehende Instabilität,
5 eingeschränkte Bewegungsfähigkeit,
19 5 Kalzifikation,
5 Infektion.

20 Nach operativem Vorgehen:


5 Repositionsverlust durch vorzeitiges Resorbieren des biolo-
. Abb. 7.22a,b. Gilchrist-Verband. a Ansicht von vorne, b von der Seite
21 gischen Nahtmaterials,
7.3 Luxation des Schultereckgelenks
125 7

5 Verletzung des N. musculocutaneus, 5 Haken sperrt im Gelenk,


5 Wanderung der Kirscher-Drähte, 5 Bosworth-Schraube verursacht Klavikulafraktur oder ist
5 Impingement-Syndrom, vorzeitig gelockert.

Spezielle Befunderhebung

Zur allgemeinen Befunderhebung siehe Luxation des Schulter-


gelenks (7 Abschn. 7.1).

Beurteilen 5 Röntgenbild bei Gewichtsbelastung mit 15 kg (. Abb. 7.20).


5 Postoperatives Röntgenbild, MRT (. Abb. 7.21).

Prüfen Spezielle Tests nach Frisch und Cyriax sind bei Tossy I und II möglich, postoperativ nach Rücksprache mit dem Opera-
teur unter Beachtung der vorgegebenen Bewegungslimitationen.
5 1. Schultern aktiv hochziehen, Ellenbogen in 90°-Stellung gebeugt, passive Abduktion beider Arme: Skapula-
schwenkung seitengleich 10–12 cm nach kranial.
5 2. Schultern senken, beide Skapulae nach unten schieben: Seitengleiche Bewegung von ca. 10–12 cm nach kaudal.
5 3. Sitz mit gebeugtem Rücken, Schultern nach vorne ziehen, beide Skapulae passiv nach vorn schieben: Seiten-
gleiche Bewegung von ca. 5 cm.
5 4. Aufrechter Sitz, Schultern zurückziehen, beide Skapulae passiv nach medial drücken: Seitengleiche Bewegung
von ca. 5 cm.
5 5. Schmerzhaftes Schulterblattkrachen am Ansatz der Mm. levator scapulae und rhomboidei.
5 6. Passive Bewegungen des Schultergelenks bis 60° bzw. 90° Flexion und Abduktion bei Palpation des ACG und
SCG: Bei schmerzfreier seitengleicher Bewegung darf keine Stufe zu tasten sein.
5 7. Translatorische Bewegung im SCG, kraniokaudales Gleiten bei passiv aufgerichteter Wirbelsäule.
5 8. Palpation der Muskulatur auf Schmerzhaftigkeit und Spannung (M. trapezius, M. levator scapulae).
5 9. Palpation des Plexus brachialis zwischen den Mm. scaleni bei Lateralflexion des Kopfes, Rotation zur Gegenseite
und maximaler Inspiration.
5 10. Schultergelenkbeweglichkeit:
– Abduktion bis 60° bei Außenrotation,
– Abduktion bis 60° bei Innenrotation.
5 11. Tests nach Cyriax nach 6 Wochen (7 Abschn. 7.1): Ein lokaler Schmerz (C4), der nicht in den Arm ausstrahlt,
deutet auf eine Schultereckgelenkverletzung hin. Eine Schmerzerleichterung tritt bei flektiertem Unterarm und
Abnahme der Armschwere ein.

Wichtig
. Übersicht 7.2. Gesichtspunkte der Behandlung
Es ist festzuhalten, welche Maßnahmen eine Schmerzerleich- (nach Osteosynthese)
terung bringen, und welche den Schmerz provozieren. 1. Aktivieren der Schultergelenkmuskulatur unter Vermei-
Weitere Befunderhebung s.o. dung von Zug- oder Druckbelastung des Schultereck-
gelenks.
2. Durchblutungsverbesserung.
3. Verbesserung der Beweglichkeit des Schultergelenks
Behandlungsmöglichkeiten und der Skapula.
4. Vorbereitung und Schulung der Hand-, Ellenbogen-
Grundsätzliches Vorgehen nach Osteosynthese und Schultergelenkfunktionen im Zusammenspiel mit
In der Regel wird für wenige Tage eine Schmerztherapie durch- den Schultergürtelgelenken.
geführt (7 Abschn. 7.1, »Schultergelenkluxation«). 5. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten.
In . Übersicht 7.2 sind die Schwerpunkte der physiothera-
peutischen Behandlung nach osteosynthetischer Versorgung ei-
ner Schultereckgelenkluxation zusammengefasst.
126 Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

1. Aktivierung der Schultergelenkmuskulatur nach Entfer- 7.24). Manche Ärzte erlauben heute ein unterstützes Bewegen
1 nung der Redon-Drainagen bis 90° Abduktion oder Flexion in der frühen Proliferations-
In der Proliferations- und Konsolidierungsphase (bei Rock- phase (BKH Günzburg). Dann ist besonders sorgsam auf die
2 wood-III-, IV- und V-Verletzungen) wird zur Entlastung des
Schultereckgelenks bis zu 6 Wochen unter Abnahme der Schwe-
Ausweichbewegung der Skapula zu achten. Mögliche Ausgangs-
positionen sind:
re oder hubarm aus Seitenlage geübt. Das Bewegungsausmaß 5 Stand mit Rumpfbeuge nach vorne oder zur Seite,
3 soll in der Proliferationsphase Abduktion 60–0–0°, anschlie- 5 Sitz,
ßend 90–0–-0° nicht überschreiten. Schmerzfreiheit und der 5 Seitenlage (. Abb. 7.12, 7.13, 7.14) oder
biomechanische Bewegungsrhythmus von Skapula und Hume- 5 Rückenlage
4 ruskopf sind Kriterien der Bewegungslimitation (. Abb. 7.23,
Die Armschwere wird durch den Physiotherapeuten gehalten;
5 bei Übungen mit Rumpfbeuge hängt der Arm im Lot.
Geübt werden die Abduktion/Außenrotation und die hori-
zontale Adduktion bis zur Nullstellung mit der Technik »Unter-
6 stütztes Bewegen und Halten gegen Führungskontakt«.
Hubarm kann auch aus dem Sitz mit der Feldenkraisrol-
7 le bewegt werden, wenn die vorgegebenen Schultergelenk-
stellungen eingehalten werden. Es muss dann aus dem hohen
Sitz an der Bettkante oder auf dem Therapieball geübt werden
8 (. Abb. 6.29).

Wichtig
9
5 Bis zur 7. Woche sind Bewegungen über die Nullstellung
10 hinaus in Richtung horizontale Adduktion und Retrover-
sion nicht erlaubt.
5 Bei Abduktion mit Innenrotation soll entsprechend der
11 Biomechanik des Schultergelenks die Bewegung bei 60°
begrenzt werden.
. Abb. 7.23. Unterstütztes Bewegen bis 60° Flexion (frühe Prolifera- 5 Ab der 7. Woche besteht i.d.R. keine Bewegungsbegren-
12 tionsphase) zung mehr.

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16
. Abb. 7.24a,b. a Unterstützes Be-
17 wegen bis 90° Flexion/Abduktion, b
unterstütztes Bewegen gegen Füh-
18 rungskontakt in Ellenbogenflexion aus
Abduktionsstellung des Arms

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21
7.5 Klavikulafraktur
127 7

Die bereits erwähnten kleinen Pendelbewegungen aus der Lot- 4. Funktionsschulung für das Schultergelenk in Kombination
stellung des Arms durch die Rumpfvorbeuge können nach ven- mit dem Schultergürtel
tral, lateral und als kleine Kreisbewegungen erweitert werden Siehe Luxationen und Instabilitäten des Schultergelenks in
(. Abb. 7.15). 7 Abschn. 7.1.
Patienten mit einer Gelenkplattenosteosynthese nach Rah-
manzadeh dürfen nach ca. 2 Wochen ihren Arm ohne Bewe- 5. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten
gungsbegrenzung aktiv bewegen. Widerstandsübungen sind je- Der natürliche Gebrauch von Arm und Hand im Alltag muss
doch nicht erlaubt. nach ACG-Luxationen entsprechend des Ausprägungsgrades
(Tossy/Rockwood), der gewählten Operationsmethode und ei-
! Cave ner länger andauernden Bewegungslimitation geübt werden. In
5 Freies Bewegen mit langem Hebel, z.B. Armheben in Flexi- der Umbauphase kommen Übungen in der geschlossenen Ket-
on oder Abduktion gegen die Schwerkraft ist unbedingt zu te mit freien Bewegungen, z.B. auch gegen Zuggeräte und Ge-
vermeiden. wichte, zur Anwendung . Abb. 7.16, 7.17).
5 Pendelbewegungen sollen nicht aus dem aufrechten Sportspezifische Bewegungen und Gelenkbelastungen in
Stand ausgeführt werden. Wurfsportarten sollen erst nach der Umbauphase eingeübt und
mit dem Operateur abgesprochen werden (7 Abschn. 7.1).
2. Durchblutungsverbesserung/Resorptionsförderung
In der ersten postoperativen Zeit können Eiskompressen zur Re-
sorption von Hämatomen aufgelegt werden, später milde Wär- 7.4 Sternoklavikulargelenkluxation
meapplikationen (7 Abschn. 7.1, »Schultergelenkluxation«).
Manuelle Lymphdrainage und weiche Massagegriffe fördern Eine Luxation des Sternoklavikulargelenks ist sehr selten. Das
die Entspannung der Schultergürtelmuskulatur. Prinzip der physiotherapeutischen Behandlung unterscheidet
Die Durchblutung der Mm. trapezius, levator scapu- sich nicht vom Vorgehen nach einer Akromioklavikulargelenk-
lae, rhomboidei etc. wird am besten durch Entspannungstech- verletzung.
niken und dynamische oder statische Muskelarbeit erreicht (z.B,
Kopfmuster, 7 Kap. 22). Wichtig

Die um die Längsachse der Klavikula mögliche Rotation bei


3. Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit
Armhebung über 90° muss bis zur Konsolidierung der Ster-
Bindegewebige Verklebungen können durch Cyriax-Techniken,
noklavikulargelenkluxatiom vermieden werden.
Friktionen, Querdehnungen und Griffe aus der Bindegewebs-
massage sowie durch Techniken aus der Manuellen Therapie ge-
löst werden. Sie kommen erst nach 6 Wochen zur Anwendung.
Kontrakturen des Schultergelenks werden heute selten be-
obachtet, wenn das Schultergelenk in den ersten 6 Wochen 7.5 Klavikulafraktur
komplikationslos passiv oder unterstützt bewegt wurde (0–0–
60/90°). Ursachen
Die Skapulabewegungen dürfen im schmerzfreien Bereich
passiv und aktiv ausgeführt werden, wenn der Arm in Kapsel Siehe Verletzungen des Schultereckgelenks in 7 Abschn. 7.3.
entlastender Stellung (30° Abduktion und Anteversion) gelagert
ist. Die Gleitfähigkeit der Skapula wird meist durch langsame
Umkehrbewegungen in PNF-Mustern gut erhalten. Bis zur 7. Wo- Charakteristische Symptome/Leitsymptome
che werden modifizierte PNF-Armübungen bis 60–90°Abdukti-
on und 60–90° Flexion begrenzt: 5 sicht- und tastbare Stufenbildung,
5 Diagonale aus Armstellung neben dem Körper bis Flexi- 5 Klaviertastensymptom,
ons-/Adduktionsnullstellung mit aktueller Außenrotation 5 Verkürzung der Klavikula im Seitenvergleich,
und zurück. 5 Druckschmerzhaftigkeit,
5 Diagonale aus Armstellung neben dem Körper bis 90°-Fle- 5 Schmerzen bei Bewegung,
xions-/geringe Abduktionsstellung mit aktueller Außenro- 5 eingeschränkte aktive Beweglichkeit.
tation und zurück. Der Ellenbogen kann gebeugt werden.
128 Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

Behandlungsrichtlinien und therapeutische der Armschwere folgend nach unten verschoben, der M. pec-
1 Maßnahmen toralis major zieht es nach vorne; das mediale Fragment wird
durch den Zug der Mm. sternocleidomastoideus und trapezi-
2 Die Klavikula ist ein wichtiger Hebel des Schultergürtels für
die physiologischen Kombinationsbewegungen der Schulter-,
us nach oben hinten gezogen. Eine Stufe ist sowohl sicht- als
auch tastbar. Gleichzeitig steht der Arm in Adduktion und In-
Akromioklavikular- und Sternoklavikulargelenke (. Abb. 7.3). nenrotation, da der Stützpfeiler als Gegenkraft für den M. pec-
3 Die Möglichkeit, sich bei Armhebung um ihre Längsach- toralis fehlt.
se zu drehen, erweitert den Bewegungsradius des Schulterge-
lenks. Die Betrachtung der koordinierten Schultergelenk- und Konservatives/operatives Vorgehen
4 Skapulabewegung muss deshalb auch die Klavikulabewegung Geringgradig dislozierte Frakturen des mittleren Drittels werden
miteinbeziehen. i.d.R. konservativ für 4 Wochen mit einem Rucksackverband
5 Klavikulafrakturen treffen am häufigsten jugendliche Pa- behandelt. Dieser erfüllt jedoch nur seine Wirkung, wenn der
tienten. Sie wird unter denselben biomechanischen Gesichts- Patient überwiegend sitzt, steht oder geht. Der Verband muss
punkten wie die ACG-Luxation behandelt. Die Unfallmechanis- ca. alle 2 Tage nachgezogen werden.
6 men sind ebenfalls gleich. Anstelle einer Bandzerreißung bricht
die Klavikula eher im mittleren Drittel, wo sie am dünnsten ist. ! Cave
7 Ärztliche Behandlung
Der Verband darf nicht in der Achsel einschneiden, da es sonst
zu Sensibilitätsstörungen oder einem venösen Rückstau kom-
Eine Klavikulafraktur ist röntgenologisch und klinisch einfach zu men kann.
8 diagnostizieren (. Abb. 7.25, 7.26). Das laterale Fragment wird
In der Proliferationsphase wird die Stellung der Klavikulafraktur
röntgenologisch und klinisch kontrolliert. Geringfügig entste-
9 hende Frakturfehlstellungen bei einer konservativen Behand-
lung behindern meist nicht die Armfunktion. Größere Disloka-
10 tionen müssen operativ beseitigt werden.
Operative Verfahren (Weigel, Nerlich 2005) sollen bei einer
Klavikulafraktur im mittleren Drittel zurückhaltend vorgenom-
11 men werden. Es besteht das Risiko einer Pseudarthrose und ei-
ner kosmetisch nicht schönen Narbe. Es gibt jedoch Indikati-
12 onen, z.B. eine Gefäß- oder Plexus-brachialis-Verletzung, die
eine Operation notwendig machen.
Eingesetzt werden:
13 5 AO-Platten (. Abb. 7.26),
5 Zuggurtungen,
14 5 resorbierbare Biofixstifte,
5 Balserplatte oder
. Abb. 7.25. Klavikulafraktur 5 Gelenkplatte nach Rahmanzadeh.
15
16 . Abb. 7.26. Plattenosteosynthese bei
Klavikulafraktur

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7.6 Skapulafraktur
129 7

Das Osteosynthese-Material soll frühestens nach 6 Monaten, 7.6 Skapulafraktur


besser nach 12 Monaten, entfernt werden.
In den letzten Jahren wurde eine Prevot-Nagelung (Jubel et Einteilung
al. 2002) vorgeschlagen, die die unbefriedigenden Resultate der
konservativen Behandlung ausgleichen soll. Es ist jedoch tech-
Typ A Korpusfraktur
nisch schwierig, das Material in das engere mittlere Drittel der
Klavikula einzubringen. Der Vorteil besteht darin, dass keine Typ B Fortsatzfraktur, Spina scapulae, Akromion, Korakoid
Ruhigstellung notwendig ist. Langzeiterfahrungen stehen noch Typ C Kollumfraktur mit/ohne ACG-Sprengung, Klavikula-
aus. Der Nagel soll nach 8 Monaten entfernt werden. fraktur

Physiotherapeutische Behandlung Typ D Gelenkfraktur, Pfannenrandabbrüche, Glenoidfraktur


Nach Rucksackverband
Ärztlicherseits wird eine Bewegungsbegrenzung von 0–0–60°
Abduktion für 6 Wochen festgelegt. Ursachen
Nach 6 Wochen kann angepasster Widerstand gegeben wer-
den, wenn Klinik und Röntgenbild dies erlauben. 5 Große Gewalteinwirkung bei Unfällen.
Erst nach 12 Wochen und erneuter Röntgenkontrolle ist das
Stützen und Heben schwerer Gegenstände erlaubt (Weigel, Ner-
lich 2005). Charakteristische Symptome/Leitsymptome

! Cave Häufig beobachtet man eine Prellmarke über der Skapula.


Übungen in der geschlossenen Kette gegen das Körpergewicht Der Arm kann aktiv nicht gehoben werden; es bestehen loka-
auch erst nach 12 Wochen! le Schmerzen.

Nach Osteosynthese
Nach bewegungsstabiler Versorgung kann am 2. postoperativen Behandlungsrichtlinien und therapeutische
Tag mit aktiven Schulterblattpattern und isolierter Abduktions- Maßnahmen
bewegungdes Schultergelenks unter Abnahme der Armschwere
hubarm mit kurzem Hebel begonnen werden. Die Behandlung Die funktionelle Bedeutung der freien Beweglichkeit der Ska-
gleicht der Behandlung der ACG-Luxation (Tossy/Rockwood pula in drei Ebenen und ihre Stabilisation durch die Schulter-
III). Das Bewegungsausmaß für die Abduktion wird ebenfalls gürtelmuskulatur ist für das Schultergelenk besonders wichtig.
mit 0–0–60/90° bis zur 7. postoperativen Woche begrenzt. Da- Frakturen, die in die Gelenkfläche hineinreichen, sind deshalb
nach werden die Begrenzungen aufgehoben. funktionell besonders ernst zu nehmen (. Abb. 7.27, 7.28).
In der Umbauphase werden zur Erlangung der Sportfähig- Die Bedeutung der Gleit-Dreh-Bewegungen der Skapu-
keit und nomalen Aktivität Zuggeräte, Hanteln und belastende la für die physiologischen Armbewegungen wurde bereits be-
Übungen im geschlossenen System eingesetzt (. Abb. 7.16–7.18 schrieben (. Abb. 7.2, 7.3).
und 22.16–22.19).
Die physiotherapeutische Behandlung unterscheidet sich Ärztliche Behandlung
nicht von der Behandlung anderer Schultergürtelverletzungen. Skapulafrakturen entstehen nur bei großer Gewalteinwirkung.
Häufig bestehen daher Begleitverletzungen am/an der
5 Thorax,
Komplikationen 5 Klavikula,
5 Plexus brachialis,
5 Gefäß- oder Nervenverletzung im Bereich des Plexus bra- 5 Halswirbelsäule und
chialis, 5 Kopf.
5 Pleuraanspießung mit nachfolgendem Hämatopneumo-
thorax (Auskultieren der Lunge!), Zur Bestätigung der Diagnostik werden ein CT und Röntgen-
5 Verkürzung der Klavikula mit Funktionseinbußen nach aufnahmen in 3 Ebenen gemacht. Wenn dies schmerzbedingt
konservativer Behandlung, möglich ist, wird außer der normalen a.-p.-Aufnahme eine axi-
5 Pseudarthrose. ale Aufnahme gemacht. Diese gibt Aufschluss über die Stellung
des Humeruskopfes in der Pfanne. Als dritte Aufnahme ist die
Y-Aufnahme eine wertvolle Möglichkeit, eine Skapulakorpus-
fraktur zu beurteilen.
130 Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

Die im Zusammenhang mit einer Schultergelenkluxation ent-


1 standene Bankart-Läsion wird bei jüngeren Patienten opera-
tiv mit einer Kleinfragmentschraubenosteosynthese behandelt.
2 Auch eine intraartikuläre Fraktur, die eine Stufe aufweist, wird
offen reponiert und stabilisiert.

3 Physiotherapeutische Behandlung
Abhängig von der erreichten Stabilität kann die Ruhigstellung
im Gilchrist-Verband kurz sein.
4 Die Therapie wird schmerzabhängig dosiert. Ein Kraftver-
lust der Armmuskulatur ist zu erwarten. Als Ursache dafür wer-
5 den Schmerzen und der fehlende Gegendruck der Pfanne bei
Armbewegungen angesehen.
Funktionelle Einschränkungen des Schultergelenks müssen
6 entsprechend dem physiotherapeutischen Befund symptoma-
tisch behandelt werden.
7 Die Gleitfähigkeit der Skapula kann erhalten werden, wenn
keine Stufe zurückgeblieben ist. Passive und aktive Skapulaum-
kehrbewegungen werden so früh wie möglich durchgeführt,
8 um einer Kapselschrumpfung entgegenzuwirken und die Hei-
lung zu unterstützen.
9
. Abb. 7.27. Skapulafraktur
Komplikationen
10
Konservatives/operatives Vorgehen 5 Stufenbildung, eingeschränkte Gleitfähigkeit der Skapula,
Die meisten Skapulafrakturen werden konservativ behandelt. 5 Bewegungseinschränkung des Schultergelenks,
11 Sie heilen gut, weil die Skapula muskulär eingebettet ist. 5 Impingement-Syndrom.
Nur in seltenen Fällen, wenn das Schultergelenk durch eine
12 Kombinationsverletzung instabil ist, z.B. bei Kollum-, Akromi- Impingement-Syndrom
on-, Spinafrakturen und Bandzerreissungen, der sog. »floating Als Komplikation wird v.a. das Impingement-Syndrom in der Li-
shoulder« muss operativ stabilisiert werden. Einsetzbar sind: teratur beschrieben (Neer 1983). Darunter versteht man das An-
13 5 augmentierte Nähte der akromiokorakoklavikulären Bän- stoßen des Humerus an das Akromion und ein schmerzhaftes
der, Einquetschen der Supraspinatussehne bei Abduktion des Arms
14 5 Plattenosteosynthese mit Rekonstruktions- oder Drittel- zwischen 60–120° (»subakromiales Impingement«).
rohrplatten.

15
. Abb. 7.28. Plattenosteosynthese der Skapulafraktur
16
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7.7 Oberarmkopffraktur
131 7

Der Cyriax-Test zur Ermittlung des »schmerzhaften Bogens«


(Armabduktion und Flexion) ist zwischen 60/70–120° positiv.
Bei horizontaler Adduktion kann ein subkorakoidales Impinge-
ment-Syndrom am Lig. coracoacromiale entstehen und zu einer
schmerzhaften Funktionsstörung führen.
Diese Bewegung kann als Provokation eingesetzt werden
und damit ebenso der Diagnostik dienen wie der Test nach Jobe,
bei dem der abduzierte Arm, Ellenbogengelenk 90° gebeugt, in-
nenrotiert wird. Ebenfalls kann nach Hawkins der 90° flektierte
Arm, Ellenbogen gebeugt, innenrotiert und als Test eingesetzt
werden. Bei allen Tests muss die Skapula fixiert werden.
Zum Ausschluss eines Impingements kann nach Neer (1983)
die gleichzeitige passive Adduktion, Innenrotation und Flexion
des Arms gelten. In Nähe der Horizontalen werden bei einem
positiven Test Schmerzen provoziert.
Als Ursache der Schmerzsymptomatik in Ruhe und bei Be-
wegung gelten zudem:
5 alte Rotatorenmanschettenverletzungen,
5 Kalkablagerungen in der Supraspinatussehne, . Abb. 7.29. Oberarmkopffraktur mit Luxation
5 Osteophyten am Akromion,
5 Bursitis subacromialis,
5 Tendopathie der langen Bizepssehne.

Zur Diagnostik wird ein MRT oder eine Sonografie gemacht.


Die Behandlung ist i.A. konservativ, z.B. Infiltrationen von Lo-
kalanästhetika und nichtsteroidalen Antiphlogistika. Kortison-
infiltrationen sind kritisch zu bewerten; sie können erneute
Bindegewebsschäden setzen.
Physiotherapeutisch kann kurzfristig mit Eis behandelt wer-
den, später mit Wärme, Manueller Therapie, Osteopathie und
einem schmerzfreien Muskelaufbauprogramm.

7.7 Oberarmkopffraktur
Oberarmkopffrakturen kommen am häufigsten bei älteren
Menschen/Frauen in Höhe des Collum chirurgicum vor. Hu-
meruskopffrakturen werden nach Habermeyer und Schweibe-
rer (1989, 1996, 2001) eingeteilt.

Typ 0 Nicht dislozierte Fraktur

Typ A Abriss des Tuberculum majus oder minus . Abb. 7.30. Schraubenosteosynthese nach Oberarmkopffraktur

Typ B 2–4-Fragment-Fraktur im Collum chirurgicum

Typ C 2–4-Fragment-Fraktur im Collum anatomicum


sind heute keine Seltenheit mehr. Sie werden wie stark dislo-
Typ X Fraktur mit vorderer oder hinterer Luxation zierte Stückbrüche mit einer Humeruskopfprothese behandelt
(. Abb. 7.32).

Bei massiver Stauchung und gleichzeitiger Drehung kommt es


nicht selten zum Abriss des Tuberculum majus und einer Lu- Ursachen
xation des Humeruskopfes. Man spricht dann von einer Lu-
xationsfraktur (. Abb. 7.29–7.31). Pathologische Frakturen 5 Sturz auf Schulter, Ellenbogen oder Hand.
132 Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

Physiotherapeuten kommt die verantwortungsvolle Auf-


1 gabe zu, schmerzfrei und behutsam vorzugehen, um den Hei-
lungsverlauf und die Fragmentstellung nicht zu gefährden.
2 Konservatives/operatives Vorgehen
Die Entscheidung, ob konservativ oder operativ behandelt wird,
3 hängt von der Dislokation der Fragmente ab. Eine mäßige Dis-
lokation eines abgerissenen Tuberculum majus kann ein deut-
liches Impingement-Syndrom mit beträchtlichen Funktionsstö-
4 rungen verursachen. Das Abrutschen kann auch noch während
der Proliferationsphase bei einer aktiven physiotherapeutischen
5 Behandlung geschehen.
In der Regel werden eingestauchte Humeruskopffrakturen
konservativ mittels Gilchrist- bzw. Desault-Verband oder einer
6 Armschlinge versorgt.
Bei Patienten über 60 Jahre soll der Arm nur ca. 8–10 Tage
7 . Abb. 7.31a,b. a Oberarmkopffraktur, b Plattenosteosynthese ruhiggestellt werden, da die Neigung zu Kontrakturen im Schul-
tergelenk zunimmt. Von einem genormten Schaumstoffabduk-
tionskissen, wie bei der Behandlung der Schultergelenkluxation
8 Charakteristische Symptome/Leitsymptome oder Humerusschaftfraktur, wird inzwischen abgesehen. Auch
die feste Abduktionsschiene kann den Frakturbereich nicht ex-
5 ausgeprägte lokale Schmerzen im Bereich des Humerus- akt unterstützen; sie wirkt eher als Hypomochlion. Es entstehen
9 kopfes, dann Hebelwirkungen an der Fraktur. Üblich ist deshalb heute
5 Schmerzen bei Bewegung, eine Ruhigstellung im Gilchrist-Verband. Selbst bei erheblicher
10 5 Bewegungseinschränkung, Fehlstellung erreichen ältere Patienten nach konservativer Be-
5 Hämatom entlang der Thoraxwand und in der Bizepsloge handlung eine ausreichende Funktion.
(wird nach wenigen Stunden an der Haut sichtbar). Jüngere Patienten und Patienten mit einer dislozierten Frak-
11 tur werden operativ versorgt, z.B. mit einer Klee-, Philos- oder
NCB-Platte sowie mit Schraubenosteosynthesen. Wenn erfor-
12 Behandlungsrichtlinien und therapeutische derlich, wird das Tuberculum majus refixiert.
Maßnahmen Trümmerfrakturen erfordern bei älteren Patienten eine Hu-
meruskopfprothese (. Abb. 7.32 c). Diese Patienten werden
13 Ärztliche Behandlung tempörär mit einem Abduktionskissen versorgt (. Abb. 8.1).
Die Diagnose wird anhand der Röntgenaufnahmen in drei Ebe- In den Tagen nach der Verletzung haben Patienten, die kon-
14 nen (a.-p.-Aufnahme, Skapula-Y-Aufnahme und Velpeau-Auf- servativ behandelt werden, starke Schmerzen. Probleme bereitet
nahme) gestellt. Bei Mehrfragmentfrakturen kann ein CT nö- die Lagerung. Der Humeruskopf muss gut unterlagert werden,
tig sein. Ellenbogen und Hand höher liegen als die Schulter.
15
16 . Abb. 7.32a-c. a, b Trümmerfrak-
tur des Humeruskopfes, c Humerus-
kopfprothese
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7.7 Oberarmkopffraktur
133 7

Vor allem nachts klagen die Patienten über Schlafstörungen Patienten mit einer bewegungsstabilen Osteosynthese ha-
wegen starker Schmerzen im Frakturbereich. Der häufigste ben i.d.R keine Frakturschmerzen, weniger Probleme mit dem
Grund dafür ist das Absinken des Humerus nach dorsal (Re- Hämatom und der Lagerung des Arms.
troversion) oder ein nicht fixiertes Tuberculum majus. Der Gil- Pathologische Frakturen werden nach Tumorexstirpation
christ-Verband vermag evt. die Fraktur nicht ausreichend ru- auch mit einer Humeruskopfprothese versorgt (. Abb. 7.32 c).
higzustellen. Bei diesen Patienten ist, entsprechend der Grundkrankheit, eine
Ältere Patienten leiden an Atembeschwerden, wenn der Un- vorsichtige Dosierung der Bewegungstherapie erforderlich. Me-
terarm zu fest am Thorax fixiert ist. Die Thoraxbewegung ist chanisch gesehen, besteht Bewegungsstabilität.
dann eingeengt. Ein ausgeprägtes Hämatom und Ödem sind zu- Bei Kombinationsverletzungen, z.B. Luxationsfraktur mit
sätzliche Ursachen für Schmerzen. Das Hämatom sackt entlang Beteiligung des N. axillaris oder Plexus brachialis, werden ent-
der Muskellogen ab und wird nach einigen Stunden am Thorax, lastende Verbände oder ein individuell angepasstes Abdukti-
an der Innenseite des Oberarms und sogar am Unterarm sicht- onskissen angelegt. Geht die Schwellung nicht zurück, muss ein
bar. Zusätzlich entwickelt sich sehr bald eine ausgeprägte Atro- Armstützstrumpf angepasst werden.
phie des M. deltoideus, der Rotatorenmanschette und Ober- Auch bei röntgenologisch schlechtem Befund kann das funk-
armmuskulatur (7 Kap. 8, »Humerusschaftfraktur). tionelle Ergebnis einer Oberarmkopffraktur durchaus befriedi-
Deshalb wird heute die Indikation zur operativen Versor- gend werden. Eine längerfristige, fachgerechte physiotherapeu-
gung und Refixation des Tuberculum majus häufiger gestellt als tische Behandlung hat deshalb ihre Berechtigung und sollte
früher. Unter Berücksichtigung von Alter und Aktivität des Pa- nicht zu früh abgebrochen werden.
tienten wird eine Entscheidung für bzw. gegen eine geschlos- In der Regel werden Oberarmkopffrakturen frühfunktionell
sene oder offene Reposition und Osteosynthese getroffen. nachbehandelt, wenn es die Stabilität zulässt.
Eingesetzt werden:
5 Schraubenosteosynthesen, Physiotherapeutische Behandlung
5 Plattenosteosynthese, Kleeblatt-, Philos- oder NCB-Platte, Alte Menschen haben weniger Kraft, Ausdauer und Koordina-
5 Zuggurtungsverfahren, tion als junge. Ihre Behandlung muss deshalb entsprechend do-
5 proximaler Humerusnagel, siert werden. Statische Muskelarbeit kann nicht im gleichen
5 minimal invasive perkutane Osteosynthese mit kanülierter Umfang wie bei anderen Trainingsprogrammen gefordert wer-
Schraube, den (Atmung beachten!). Es sollte überlegt werden, ob leichte
5 Wendeldrähte aus Titan, sog. »helix-wire« (Spiralen mit re- Aktivitäten sinnvoller und effektiver sind.
lativer Instabilität nach Laminger und Traxler 1999), Patienten, die nach den Prinzipien der AO mechanisch be-
5 K-Drähte. wegungsstabil versorgt wurden, können das Schultergelenk ab
dem 2. postoperativen Tag aktiv dynamisch beüben. Dadurch
K-Drähte wandern jedoch leicht im weichen Knochen und irri- wird die Beweglichkeit des Schultergelenks sehr viel schneller
tieren den Weichteilmantel; sie können sogar die Haut durch- zurückgewonnen. Jedoch darf dies den Physiotherapeuten nicht
stoßen. Sie sind meist locker bevor die Fraktur konsolidiert ist dazu verleiten, vorzeitig Widerstand unterhalb der Fraktur zu
und eignen sich deshalb nicht für poröse Knochen bei älteren geben.
Patienten. Ergänzt wird die Methode deshalb mit einem sog. Wird in den ersten Tagen eine Schmerztherapie durch-
»Humerusblock« nach Resch (2003). geführt, muss der Physiotherapeut dies beachten, denn der
Heute wird in den ersten Tagen nach dem Unfall eine Schmerz als Schutzmechanismus bei zu intensiven Bewegungen
Schmerztherapie mit zentral wirkenden Medikamenten durch- fällt aus. Jede Form von Belastung ist auch bei diesen Patienten
geführt. Zusätzlich wird bei bewegungsstabilen Osteosynthesen erst nach der Knochenheilung erlaubt.
eine niedrig dosierte Übungsbehandlung zur Unterstützung der In Ergänzung zu den Heilungsphasen haben manche Kli-
Knochenheilung schon in den ersten postoperativen Tagen be- niken Richtlinien für die Nachbehandlung von Humerusfrak-
gonnen. turen und deren Begleitverletzungen aufgestellt, an denen Phy-
In ausgewählten Fällen, wenn mehrere Fragmente nicht zu siotherapeuten sich orientieren können.
stabilisieren sind, kommt eine prothetische Versorgung in Frage. Beispielhaft sollen hier einige Richtlinien für besondere
Die beiden Tubercula müssen refixiert werden, um eine Sublu- Verfahren aufgeführt werden, wie sie am Klinikum Großhadern
xationsstellung der Prothese zu vermeiden. Die Rotatorenman- der LMU München gehandhabt werden. Die Angaben sind je-
schette benötigt eine Grundspannung, damit sie den Kopf in doch nicht unkritisch umzusetzen, sondern als Richtwerte zu
der Pfanne zentrieren kann. Ist diese zu gering, kommt es zu verstehen. Heilungsverlauf und aktueller Befund bestimmen
einer erheblichen Bewegungsbeeinträchtigung. Alternativ wird letztendlich immer die Maßnahmen. In den 7 Übersichten 7.3–
bei diesen Patienten auch eine Verbundosteosynthese durchge- 7.6 sind verschiedene postoperative Behandlungspläne angege-
führt. ben.
134 Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

1 . Übersicht 7.3. Behandlungsplan nach . Übersicht 7.5. Behandlungsplan nach


Humeruskopffraktur und Osteosynthese mit Philos- Humeruskopfprothese
2 Platte, NCB-Platte oder Kleeblatt-Platte 1. – 2. Woche
Für alle Patienten ist die Schmerz-, Ödem- und Hänatombe- 5 Lagerung in max. 30°-Abduktionskissen in Rotations-
handlung gleich. nullstellung,
3 1. – 7. Tag 5 passives Bewegen; Bewegungsgrenze für Abduktion
5 Armschlinge oder Gilchrist-Verband darf bei der Physi- 30–0–60° vom Abduktionskissen aus, schmerzabhän-
4 otherapie abgenommen werden), gige Flexion, Rotation 20–0–20°,
5 aktiv/assistives Bewegen bis 60° Flexion/Abduktion, 5 aktives Bewegen der Ellenbogen- und Handgelenke;
5 aktiv/assistives Bewegen bis 20° Rotation (20–0–20°), Abduktionskissen soll 6 Wochen lang getragen werden,
5 5 aktives Bewegen der Hand- und Ellenbogengelenke, Bewegungsbegrenzung bleibt solange erhalten.
5 Haltungsschulung. 3. – 4. Woche
6 2. – 4. Woche 5 Beginn assistiven/aktiven Bewegens und isometrischer
5 Armschlinge, wenn Arm nicht gelagert ist, jedoch auf Muskelspannungen bei vorgegebener Limitation; das
jeden Fall nachts, Abduktionskissen darf zur Behandlung abgenommen
7 5 Narbenbehandlung, werden.
5 aktiv/assitives Bewegen bis 80° Flexion/Abduktion. 5. – 6. Woche
8 5. – 6. Woche 5 freies aktives Bewegen und Halten in vorgegebener
5 Armschlinge nach Befinden ablegen, Bewegungsbegrenzung.
5 aktiv/assistives Bewegen bis 120° Flexion, Rotation
9 aktiv isometrisch.
Nach 6 Wochen
5 Abtrainieren des Abduktionskissens und Erarbeiten des
Ab der 7. Woche MTW 3, Abduktion 90°, Rotation frei,
10 5 schmerzabhängige Bewegungserweiterung, 5 langsame Steigerung der Übungen gegen angepassten
5 langsam steigernde Muskelkräftigung, Widerstand.

11 5 Koordinations- und Stabilisationstraining in der ge- 8. – 10. Woche


schlossenen Kette und in freien Bewegungen. 5 Erabeiten der Schultergelenkstabilität und freien Be-
weglichkeit in freier und geschlossener Muskelkette.
12 Sport ist nach Rücksprache mit dem Arzt, frühestens nach
3 Monaten, möglich.
13 . Übersicht 7.4. Behandlungsplan bei zusätzlichem
Abriss des Tuberculum majus
Ist als Begleitverletzung das Tuberculum majus abgerissen,
14 wird die Bewegungsgrenze länger eingehalten. . Übersicht 7.6. Behandlungsplan nach inverser
1. – 4. Woche Schulterprothese, Typ Delta 3 (Depuy), modifiziert
15 5 Bewegungsgrenze für Flexion/Abduktion bei 0–0–60°, nach Seebauer
1. – 6. Woche
5 Arm wird in Abduktionskissen ruhiggestellt; es darf zur
Behandlung abgenommen werden. 5 Ruhigstellung in ca. 40°-Schulterarmkissen.
16 Ab der 5. Woche Ab 1. Tag postoperativ
5 aktiv/assistives Bewegen bis 80° Abduktion, 5 passive/aktive Skapulabewegungen und Stabilisation,
17 5 Kissen kannn langsam abtrainiert werden, 5 Schultergelenkabduktion und -flexion im schmerz-
5 Nullstellung der Adduktion/Extension wird erlaubt, freien Bereich,
5 aktiv/assistives Bewegen in Rotation 30–0–30°. 5 AR/IR nur auf dem 40°-Abduktionskissen,
18 Ab der 7. Woche
limitiert 20–0–20°,
5 keine Extension/Retroversion und Adduktion,
5 aktiv/assistives Bewegen bis 120° Flexion (schmerzab-
5 Kräftigung der Gelenk sichernden Muskulatur auf MTW
19 hängige Steigerung),
3 innerhalb der ersten 3 Wochen (Proliferationsphase).
5 weitere Behandlungen . Übersicht 7.1, 7.3.
6
20
21
7.7 Oberarmkopffraktur
135 7

Prüfen 5 Muskeltest bis Stufe 3 der Hand-


4. – 6. Woche und Ellenbogenmuskulatur bei
5 assistives Bewegen unterhalb der Horizontalen im passiver Fixation der Fraktur.
Sinne der Alltagsfunktionen. 5 Qualität des Bewegungsstopps.
5 Test der neuromeningealen Struk-
Ab 5. Woche
turen.
5 aktive Rotation im schmerzfreien Bereich.
5 Tests für eine Bizepssehnenver-
Ab 7. Woche letzung.
5 Kräftigung des M. deltoideus und der Rotatorenman- Wichtig
schette, Kein Testen nach Cyriax, bevor die Be-
5 MTW < 5 gegen angepasstem Widerstand, keine Bewe- wegungsgrenze aufgehoben wurde
gungslimitation mehr. und die Konsolidierung erfolgte.

Ab 8. Woche Notieren und 5 Intensität, Qualität und Lokalisati-


5 Beginn mit Rückenschwimmen. Bewerten on von Schmerzen (VAS).
5 Beeinträchtigung im Alltag, Teilha-
be an der Gesellschaft.
5 Fähigkeit, ein selbständiges Leben
zu führen (7 Kap. 2),

Komplikationen

5 Abriss des Tuberculum majus (selten Tuberculum minus), Testung einer Bizepssehnenverletzung
5 verzögerte Heilung, Pseudarthrose, Es gibt drei Tests, die eine Bizepssehnenverletzung bestätigen
5 Kopfnekrose, können.
5 nicht haltende Reposition,
5 Impingement-Syndrom, Test nach Yergason
5 Weichteilschädigung, Zur Ermittlung der Schädigung der langen Bizepssehne soll der
5 Subluxationsstellung mit schlechter Funktion, Ellenbogen aktiv/gegen Widerstand (wenn Widerstand erlaubt
5 neurovaskuläre Verletzungen, ist) supiniert und leicht gebeugt werden. Der Therapeut palpiert
5 Verletzung der Bizepssehne im Sulcus intertubercularis. dabei den Sulcus intertubercularis. Beurteilungskriterien sind
Schmerz und Schwäche.

Befunderhebung Palm-up-Test
Ist angepasster Widerstand erlaubt, kann der Palm-up-Test
durchgeführt werden. Der Arm soll in Abduktion und leichter
Beurteilen 5 Röntgenbild im Hinblick auf Frak-
horizontaler Adduktion, im Unterarm supiniert und leicht ge-
turstellung und Konsolidierung.
5 Lage des Osteosynthesematerials.
beugt, gehalten werden. Schmerzen im Sulcus intertubercularis
5 Stellung des Tuberculum majus. weisen auf eine Bizepssehnenverletzung hin.
5 Lagerung des Arms, Stellung des
Schultergürtels und Kopfes. Schnapptest
5 Hämatom (ansonsten s. auch Auch der sog. Schnapptest kann eine Bizepssehnenverletzung
Schulterluxation). ermitteln. Der horizontal abduzierte und gebeugte Arm wird
passiv innen- und außenrotiert. Durch Palpation am Sulcus in-
Messen 5 Umfang.
5 Ellenbogen- und Handgelenkbe-
tertubercularis können Schmerzen und ein Schnappen ausgelöst
weglichkeit nach Abnahme des Gil- werden.
christ-Verbandes.
5 Aktive Schultergelenkbeweglich-
keit, soweit nicht ärztlicherseits be- Behandlungsmöglichkeiten
grenzt.
Grundsätzliches Vorgehen
In . Übersicht 7.7 sind die Gesichtspunkte der physiotherapeu-
tischen Behandlung nach Oberarmkopffrakturen zusammenge-
fasst.
136 Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

5 unterstütztes schmerzfreies Bewegen in den vorgegebenen


1 . Übersicht 7.7. Gesichtspunkte der Behandlung Bewegungsbegrenzungen.
1. Größtmögliche Schmerzfreiheit.
2 2. Resorption des Hämatoms. Nach Entfernung der Fäden darf nach einigen Tagen mit einer
vorsichtigen Narbenbehandlung begonnen werden.
3. Sicherung der Fraktur/Osteosynthese durch aktive
Muskelspannung.
3 4. Kräftigung des M. biceps, M. triceps; M. deltoideus, M. 3. Sicherung der Fraktur/Osteosynthese
pectoralis und der Mm. supra- und infraspinatus (ge- Die physiotherapeutische Übungsbehandlung muss in den er-
sten 6 Wochen (Proliferations- und Konsolidierungszeit) die
4 gen Widerstand erst nach 6 Wochen).
muskuläre Sicherung der Fraktur erreichen und den Heilungs-
5. Mobilisation des Schultergelenks, Entspannung des M.
trapezius. prozess unterstützen. Geeignete Techniken sind »Endstellung –
5 6. Funktionserhaltung der Ellenbogen-, Hand- und Fin- Halten« und »Bewegen – Halten« gegen Führungskontakt bei
gergelenke. abgenommener Armschwere. Als Endstellung gilt die indivi-
duelle Schmerzgrenze oder die verordnete Bewegungsbegren-
6 7. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten des Schul-
tergelenks. zung.
Zur Kontraktionsschulung kann Eisabtupfen oder -reiben
7 über dem Muskel als Stimulation effektiv sein. In der frühen
Konsolidierungsphase sind die manuellen Griffe bei diesen Pa-
1. Reduzieren der Schmerzen tienten besonders schwierig, da man mit der Hand nicht sicher
8 Schmerztherapeutisch werden nichtsteroidale Analgetika und unter den Humeruskopf kommt. Die Führung gebende Hand
Antophlogistika verabreicht. sollte immer dicht unter dem Akromion angelegt sein, wenn
Die Lagerung des Arms ist in der posttraumatischen oder der Arm im freien Raum bewegt wird. Ist der Arm gelagert,
9 postoperativen Zeit ein wichtiger Behandlungspunkt zur Lin- kann der Kontakt für die M.-deltoideus-Aktivierung am Olek-
derung der Schmerzen (s. allgemeiner Teil). Wenn das Abduk- ranon sein. Für eine sichere Technik fehlt eigentlich immer ei-
10 tionskissen 24 Stunden getragen werden muss, gestaltet sich die ne dritte Hand.
Lagerung im Bett schwierig. Kann der Arm bei ausgeschalteter Armschwere (hubarm)
Der Oberarm muss in ganzer Länge (bis unter den Hume- abduziert werden, wird gegen die Schwere geübt. Der Schwer-
11 ruskopf!) im Abduktionskissen mit einem kleinen Schaum- punkt liegt auf der Erarbeitung der Teststufe 3 für den M. deltoide-
stoffkeil so weit unterlagert werden, bis der Ellenbogen etwas us. Es bewährt sich, mit Skapulabewegungen in der 2. Diagona-
12 höher liegt als der Rumpf. In manchen Fällen ist eine Schmerz- le zu beginnen (. Abb. 8.9 und 22.14 und 7 Abschn. 7.1, Behand-
linderung nur durch den entlasteten Sitz im Bett möglich. Die- lungsmöglichkeiten, 7 Kap. 8, »Humerusschaftfraktur«).
ser soll jedoch nicht als Dauerlösung gewählt werden (Schwel-
13 lung, Hämatom!). 4. Kräftigung des M. biceps und M. triceps
Nach einiger Zeit, wenn die akuten Schmerzen nachlassen, Eine Kräftigung wird bei passiver Fixation der Fraktur distal am
14 wird der Arm nachts auf einem Schaumstoffkeil (30° Abdukti- Oberarm mit der PNF-Technik »Betonte Bewegungsfolge« ge-
on und 30° Anteversion) gelagert. Diese Lagerung wird auch für gen angepassten Widerstand oder mit anderen Bewegungs- und
operierten Patienten empfohlen. Halteformen erreicht.
15 Bei der Lagerung auf dem Armkeil kann zusätzlich ein Fell Bei schmerzhafter Bizepsspannung und -dehnung muss ei-
unter den Unterarm gelegt werden, das am Ende zusammenge- ne Entspannungstechnik vorgeschaltet werden. Dies kann durch
rollt wird. Dadurch liegen das Olekranon frei und die Hand lo- die PNF-Technik »Rhythmische Stabilisation – Entspannen –
16 cker über einer Rolle. Drehpunkt Ellenbogengelenk« geschehen oder durch »stop-
and-go«-Techniken.
17 2. Resorption des Hämatoms/Ödems, Narbenbehandlung Die Kräftigung des M. deltoideus und der Schultergelenkro-
Die Hochlagerung trägt zur Resorption der Schwellung und des tatoren gegen angepassten Widerstand darf erst nach 6 Wochen
Hämatoms bei. Eiskompressen oder Umschläge mit kühlen Tü- erfolgen, wenn das Röntgenbild eine Teilbelastung erlaubt.
18 chern sowie Spannungsübungen im Sekundenrhythmus wer-
den nur in der ersten Behandlungsphase angewandt. Effektive 5. Mobilisation des Schultergelenks
19 Maßnahmen sind: Die typischen Bewegungseinschränkungen nach Humeruskopf-
5 Massage für die Schultergürtelmuskulatur, frakturen sind Flexion und Außenrotation im Schultergelenk
5 Manuelle Lymphdrainage, sowie vorzeitiges Mitbewegen der Skapula. Die Ausweichbewe-
20 5 milde Wärmebehandlung der Schultergürtelmuskulatur gungen der Skapula müssen zugunsten der Funktion toleriert
und werden, wenn die Koordination von Skapula und Klavikula mit
21 dem Humeruskopf nicht mehr erreicht wird.
7.8 Patientenbeispiel
137 7

Die aktive oder passive Fixation der Skapula ist Vorausset- den die komplexen Bewegungsmuster mit 4-fach gefaltetem
zung für eine erfolgreiche Mobilisation des Schultergelenks. Seil, kurzem Stab, Keule, Ball oder leichtem Theraband.
Häufig wird die Abduktion nur durch vorzeitiges Schwenken Ab der 7. Woche können Stützübungen im geschlossenen
der Skapula nach lateral/kranial vorgetäuscht. Bei alten Men- System begonnen und befundbezogen gesteigert werden.
schen wird man jedoch zugunsten der Funktion Kompromisse Die Patienten können nun auch zusammen in Gruppen
schließen und nicht hartnäckig auf der exakten Skapulastellung üben. Ältere Menschen werden dadurch oft sehr positiv zu grö-
beharren. Die vorab genannte Bewegungseinschränkung resul- ßerer Eigenaktivität motiviert.
tiert aus dem Ungleichgewicht der Kräfte: Armschwere, Mus- Ein einfach ausgearbeitetes Übungsprogramm zum Selbstü-
kelzug und Stabilisation der Pfanne in der für die Bewegungs- ben muss exakt vorgeübt und kontrolliert werden. Die in 7 Ab-
achse richtigen Stellung. schn. 7.1 angegebenen Übungsbeispiele können übernommen
Als Techniken kommen in Frage: werden, wenn die Griffe ganz proximal angesetzt werden, und
5 »Chirurgische Technik« (PNF), die Auswahl der Maßnahmen den Gesichtspunkten der Be-
5 Rhythmische Stabilisation – Entspannen – Weiterziehen handlung von Oberarmkopffrakturen untergeordnet werden.
ohne Rotation oder
5 Dynamische Umkehrbewegung – Entspannen – aktiv Wei-
terziehen« in Rotationsnullstellung. 7.8 Patientenbeispiel
Wichtig Befundaufnahme
Unter Beachtung des Heilungsverlaufes wird zunächst die
Name des Patienten: Herr U.
Abduktion, dann die horizontale Adduktion und anschlie-
48 J., Geschäftsführer
ßend die Flexion mit Außenrotation mobilisiert.
Rechtshänder
Name des Therapeuten: Frau L.
Die schon beschriebenen kleinen Pendelbewegungen aus dem Einweisungsdiagnose: Schultergelenkverletzung rechts
Lot können ebenfalls angewandt werden, wenn der Arm im Lot Nebendiagnosen: Keine
hängen kann. Diese Übungen sollen nicht durchgeführt wer- Röntgenbefund: Sprengung des Akromioklavikulargelenkes
den, wenn der M. biceps verkürzt ist und ein lockeres Hängen rechts, Rockwoodverletzung III
des Arms verhindert. Versorgung: 2 Tage nach Unfall operativ Q x konserva-
Erst nach Konsolidierung der Fraktur dürfen passive oder tiv Q
aktiv-passive Techniken zur Mobilisation angewandt werden Operation: Zuggurtungsostesynthese und Bandnaht am rechten
(7 Abschn. 7.1, Behandlungsmöglichkeiten). Schultereckgelenk
Beruht die Bewegungseinschränkung nicht auf einer mus- Versorgung:
kulären Verkürzung, sondern auf einer Kapselschrumpfung, s.o.; postop. Gilchrist-Verband und 2 Tage stationäre Auf-
kommen Techniken der Manuellen Therapie zur Anwendung nahme.
(. Abb. 7.11). Die Konsolidierung der Fraktur und die Interpre- Schmerzmedikation: Ibuprofen 4x400 mg (p.o.), bis
tation des Befundes geben die Auswahl der Mobilisationstech- Schmerzen ≥ 3 VAS.
niken an. Eine sorgfältige Kontrolle der Symptome und Dosie- Redon-Drainage.
rung der Maßnahmen ist notwendig. Stabilität:
Bewegungsstabilität für assistive Bewegung bei Bewe-
6. Funktionserhaltung der Ellenbogen-, Hand- und Fingerge- gungsbegrenzung (s. Procedere).
lenke Procedere:
Diese Gelenke sollen bei passiver Fixation der Fraktur in al- Gilchrist-Verband für 1 Woche.
len Bewegungsrichtungen von Anfang an mit manuellen Tech- Bewegungsgrenze für 6 Wochen:
niken endgradig geübt werden. Bei Erreichen der Muskeltest- Abduktion 0–0–60° assitiv bei abgenommener Arm-
stufe 3 können auch kleine Handgeräte wie kurzer Stab, Keule, schwere,
Ball etc. dazugenommen werden. Voraussetzung für den Ein- Flexion 0–0–90° hubarm und aus dem Lot.
satz von Geräten ist, dass gegen Eigenschwere des Arms geübt Schmerzabhängig Armschlinge benutzen.
werden darf. Röntgen nach 4 und 8 Wochen, Sportfähigkeit nicht vor 9
Monaten, Arztentscheidung.
7. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten Unfallanamnese:
Sind die Einzelbewegungen des Schultergelenks fast frei, kön- Patient hatte einen Reitunfall an einem Samstag, ging erst
nen komplexe Bewegungen in PNF-Mustern oder deren Ab- am Montag zum Hausarzt, der ihn in die Klinik einwies.
wandlungen nach Klein-Vogelbach geübt werden. Variiert wer- Dort Röntgen. Patient entschied sich für Operation, die
dann abends durchgeführt wurde.
138 Kapitel 7 · Frakturen und Luxationen im Bereich des Schultergelenks und Rotatorenmanschettenrupturen

ICF-Dokumentation
1
Name/Alter: Herr U., 48 J. Behandlungsziel: Völlige Wiederherstellung des ACG und der Arm-
2 Diagnose: ACG-Sprengung Rockwood III rechts aktivitäten
Zuggurtungsosteosynthese und Bandnaht vor 1 Woche, Gilchrist-
Verband darf abgenommen werden
3 Befund nach 1 Woche postop.

Struktur/Funktion Aktivität Partizipation


4 Patient gibt an, Patient gibt an, Patient gibt an,
5 er habe geringe ziehende Schmerzen an der 5 er könne sich nicht selbständig 5 sich zu ärgern, dass er nicht
5 Operationsnarbe,
5 er habe keine Kraft im rechten Arm,
an- und ausziehen und waschen,
5 er sei absoluter Rechtshänder
Auto fahren könne und ab-
hängig sei von Personen, die
5 er habe nachts Probleme, den rechten Arm zu lagern, und könne bisher eigentlich ihn fahren müssen
6 5 er habe ein Steifheitsgefühl im Ellenbogen. nichts machen außer spazieren
gehen,
5 er könne sein Pferd nicht
bewegen,
5 er fühle sich heute nach 5 er fühle sich in seinem Privat-
Patient

7 Abnahme des Gilchrist-Ver- leben beeinträchtigt.


bandes unsicher.

5 Gilchrist-Verband zur Befunderhebung abgenommen. 5 Patient ist bisher durch Gilchrist- 5 Patient wurde mit dem Auto
8 5 Fäden noch vorhanden, Wunde reizlos in Abheilung. Verband in seinen Aktivitäten gebracht, ist weitgehend un-
5 Atrophie M.deltoideus, rechter Humeruskopf steht et- eingeschränkt. selbständig und ist darüber
9 was tiefer als linker. unglücklich.
5 VAS > 3 bei Druck auf ACG und hängendem Arm in Null- 5 Ist jedoch zu Hause gut ver-
stellung. Schmerzfrei bei abgenommener Armschwere sorgt durch Ehefrau und
10 und gebeugtem Ellenbogen. Patient nimmt keine Hilfskraft.
Schmerzmittel mehr. 5 Möchte baldmöglichst wie-
5 Geringer Schulterhochstand rechts. der arbeiten und reiten.
11 5 Tonuserhöhung M. trapezius, M. biceps.
5 Gelenkbeweglichkeit:
– Schultergelenkabduktion/-flexion bei abgenom-
12 mener Armschwere frei bis 60°.
– Außen-/Innenrotation in Nullstellung des Oberarms
seitengleich.
13 – Skapulabewegungen nicht getestet.
– Ellenbogenflexion rechts: aktiv 150–10–0°, passiv
14 frei; links 150–0–0°.
– Bei endgradiger Ellenbogenextension Spannungs-
gefühl im M. biceps; Bewegungsstopp weich.
15 – Pro-/Supination seitengleich.
– Finger- und Handgelenke frei.
5 Keine Sensibilitätsstörungen.
16 5 MTW:

M. deltoideus 2 (nur auf 2 getestet, s. erlaubtes


17 Bewegungsmaß)
M. triceps 2–3 (nicht gegen Schwerkraft getestet)
18 M. biceps 4 (nur Ellenbogengelenke)

5 Röntgenkontrolle: ACG-Position regelrecht, Material fest.


19
Kontextfaktoren / (+) oder (–)

20 Umweltfaktoren Personenbezogene Faktoren


Therapeut

(+) im häuslichen Bereich gut versorgt (+) gute körperliche Verfassung


(–) derzeit noch keine Möglichkeit, berufstätig zu sein (+) sehr gute Compliance
21 (+) hohe Motivation
7.9 Literatur
139 7

Ê Im Internet (www.springer.de/978-3-540-68241-7, unter Voigt C (1994) Die Behandlung der akromioklavikulären Luxation mit der
dem Link »Patientenbeispiele«) erfahren Sie mehr über Gelenkplatte nach Ramanzadeh. Aktuelle Traumatol 24:128
Herrn U. und den weiteren Therapieverlauf: die Behand- Weigel B, Nerlich M (2005) Praxisbuch Unfallchirurgie Bd 1 und 2. Spring-
er, Berlin Heidelberg New York
lungsziele, die bei ihm wichtigen Gesichtspunkte der Be-
Winkler H (1994) Die Behandlung der Akromioklavikulargelenkver-
handlung und einen Therapievorschlag für eine Behand-
renkung durch Zuggurtung und Bandnaht. Aktuelle Traumatol 24:
lungseinheit. 133

7.9 Literatur Die Röntgenbilder 7.31 und 7.32 verdanke ich OA Dr. Thomas Löffler, Cir-
urgische Universitätsklinik Großhadern, Universität München.
Buck M. et al. (2001) PNF in der Praxis 4. Aufl. Springer, Heidelberg Ber- Die Abbildungen 7.6–7.10, 7.19, ebenso die Abbildungen 7.22–7.24
lin New York verdanke ich Frau Claudia Klose.
Burstein AH, Wright TM (1997) Biomechanik in der Orthopädie und Trau- Die Fotos zur Manuellen Therapie, Abb. 7.11. verdanke ich Frau Bar-
matologie. Thieme, Stuttgart New York bara Dopfer, Praxis für Physiotherapie und Handrehabilitation Görges- Ra-
Butler DS (1998) Die Mobilisation des Nervensystems, 2. Nachdruck. dina, München.
Springer, Berlin Heidelberg New York Die Abbildungen 7.12–7.17 konnte ich freundlicherweise in der Pra-
Cailliet R (1975) Shoulder Pain. Davis, Philadelphia, pp 78–84 xis »movere« bei Uli Engelmann und Geza Sturm, München, anfertigen.
Cyriax J (1978) Textbook of orthopedic medicine, 7. Aufl. Bailliere Tindall,
London
Frisch H (1990) Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates,
4. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
Göhler B (2007 ) Komplexbewegungen contra Einseit-Haltung. Plaum,
München
Habermeyer P, Schweiberer L (1989) Frakturen des proximalen Humerus.
Orthopädie 18: 200–2007
Habermeyer P, Schweiberer L (2001) Schulterchirurgie, 3. Aufl. Urban &
Schwarzenberg, München
Hüter-Becker A et al. (1997) Physiotherapie Bd 9. Thieme, Stuttgart New
York
Hüter-Becker A et. al. (2005) Physiotherapie in der Traumatologie/Chirur-
gie. Thieme, Stuttgart New York
Kapandji I (1984) Funktionelle Anatomie der Gelenke. Obere Extremität.
Enke, Stuttgart
Jubel A et al. (2002) Wiederherstellung der Symmetrie des Schultergürtels
bei Klavikulafrakturen. Chirurg 73: 978– 981
Krämer J, Grifka J (2001) Orthopädie, 5. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
New York
Neer CS (1983) Impingement lesions. Clin Orthop 173: 70–77
Laminger KA, Traxler H (1999) Osteosynthese proximaler Humerusfrak-
turen. Unfallchirurgie 25: 154–164
Loeweneck H (1994) Funktionelle Anatomie für Krankengymnasten, 2.
Aufl. Pflaum, München
Poigenfürst J ( 1990) Die Technik der korakoklavikulären Verschraubung
bei Rupturen des ACG. Operat Orthop Traumatol 2: 233–244
Resch H (2003) Die Humeruskopffraktur. Unfallchirurg 106: 602– 617
Rockwood CA (1984) Subluixations and dislocations about the shoulder.
In Rockwood et al. Fractures Part 2 Lippincott, Philadelphia
Rockwood CA (1990) Disorders of the sternoclavicular joint , in 3rd edn
Rockwood shoulder. Saunders, Philadelphia
Tossi JD et al. (1963) Acromioclavicular separation, usefull and practical
classification for treatment. Clin Orth 28: 11–119
Trentz O, Bühren V (2001) Checkliste Traumatologie. Thieme, Stuttgart
New York
Van den Berg F, Gabri J (2003) Angewandte Physologie Bd 1, 2. Aufl.
Thieme, Stuttgart
Van den Berg F et.al. (2001) Angewandte Physiologie Bd 3. Thieme, Stutt-
gart
8

Humerusschaftfrakturen

Einteilung – 142
Ursachen – 142
Charakteristische Symptome/
Leitsymptome – 142
Behandlungsrichtlinien und
therapeutische Maßnahmen – 142
Komplikationen – 143
Befunderhebung – 145
Behandlungsmöglichkeiten – 145

8.1 Literatur – 149


142 Kapitel 8 · Humerusschaftfrakturen

Einteilung 5 verminderte oder ausgefallene Sensibilität im entspre-


1 chenden Versorgungsgebiet,
5 Rotationsbrüche, Spiralbrüche, 5 Neuropraxie (Axone und Nervenhülle erhalten),
2 5 Querbrüche, 5 Axonotmesis (Axone gequetscht),
5 Biegungsbrüche, 5 Neurotmesis (Axone und Nervenhülle durchtrennt),
5 Trümmerbrüche.
3 Entsprechend ist die Nervenleitgeschwindigkeit herabgesetzt
Nach Müller et al. (1992) werden Humerusschaftfrakturen in oder aufgehoben.
Typ A, B und C eingeteilt. Bei Gefäßdurchtrennung:
4 5 Ischämie.
Typ A Einfache Frakturen
5 A1 Spiralförmige Frakturen
Behandlungsrichtlinien und therapeutische
A2 Schräge Frakturen Maßnahmen
6
A3 Quere Frakturen
Der Humerus ist im Schaftbereich von Muskulatur umgeben,
7 die für die Heilung der Schaftfrakturen eine gute Vaskularisie-
Typ B Keilfrakturen rung bieten. Ungünstig hingegen ist die enge Beziehung zum N.
radialis, der im mittleren Bereich durch den Sulcus n. radialis
8 B1 Mit Drehkeil verläuft und häufig verletzt wird.
B2 Mit Biegungskeil
Ärztliche Behandlung
9 B3 Mit fragmentiertem Keil Zur Diagnostik werden Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen ge-
macht. Wird eine Marknagelung gewählt, kann die Aufnahme
10 Typ C Komplexe Frakturen
des gesunden Oberarms zur Längenbestimmung des Nagels
dienen. Die Oberarmschaftfraktur wird heute zunehmend ope-
C1 Spiralförmige Frakturen rativ mit einer DC-Platte oder einem ungebohrten, verriegelten
11 Marknagel behandelt. Sie ist bewegungsstabil und benötigt kei-
C2 Etagenförmige Frakturen
ne äußeren Ruhigstellungsmaßnahmen.
12 C3 Irreguläre Frakturen Bei Marknagelung ohne beidseitige Verriegelung darf al-
lerdings keine Rotationsbewegung im Schultergelenk bis zur 6.
Woche durchgeführt werden.
13
Ursachen Konservatives/operatives Vorgehen
14 Wird die Fraktur konservativ behandelt, kommen als ruhigstel-
5 Sturz auf den Ellenbogen, die Hand oder direkter Schlag lende Maßnahmen infrage:
(Autounfall), 5 Gilchrist- oder Desault-Verband (. Abb. 7.7),
15 5 pathologische Frakturen. 5 Abduktionskissen mit Keilaufbau (. Abb. 8.1) für ca. 6 Wo-
chen. Dieses Modell garantiert eine exakte Lagerung des
Oberarms in ca. 40° Abduktion und gibt dem Unterarm ei-
16 Charakteristische Symptome/Leitsymptome ne gute Unterstützungsfläche (Fa. Kurtze, München),
5 Sarmiento-Brace nach Gilchrist-Verband bis zur 7. Woche.
17 5 Bewegungsschmerz,
5 Bewegungsunfähigkeit, Das Hauptproblem besteht dabei in der Ruhigstellung des pro-
5 Achsenabweichung, ximalen Fragmentes, das nur muskulär gehalten wird und sehr
18 5 Schwellung, leicht disloziert.Achsenfehlstellungen von bis zu 10° und geringe
5 Krepitation. Rotationsfehler werden toleriert.
19 Eine Operationsindikation besteht bei:
Bei N.-radialis-Verletzung: 5 Achsenabweichungen von mehr als 10° und deutlicher Ro-
5 Überdehnung, selten Durchtrennung (Einklemmung oder tationsfehlstellung,
20 Aufspießung durch Fragmente), 5 Läsion des N. radialis,
5 Fallhand, 5 offenen Frakturen oder wenn die Fragmente operativ bes-
21 ser zu reponieren sind,
8 Humerusschaftfrakturen
143 8

Besteht eine N.-radialis-Komplikation, wird die Nervenleitge-


schwinigkeit gemessen und ein neurologischer Status erhoben.
Erhärtet sich der Verdacht, muss eine Dekompression und ggfs.
eine Nervennaht gemacht werden. Bei Auftreten einer Ischämie
ist eine postoperative Kontrollangiografie indiziert.
Bei der Materialentfernung ist zu beachten, dass der N. ra-
dialis über einer Plattenosteosynthese leicht zu verletzen ist.
Auch bei Entfernung eines Marknagels bestehen Probleme, z.B.
wegen einer erneuten Öffnung der Rotatorenmanschette oder
Ausschneidung eines größeren Knochenfensters. Wenn keine
zwingende Situation besteht, sollte das Material nicht entfernt
werden.

. Abb. 8.1a,b. Abduktionskissen a von hinten, b von vorne


Komplikationen
5 polytraumatisierten und adipösen Patienten, 5 N.-radialis-Schädigung (primär oder sekundär, auch bei
5 beidseitigen Frakturen, Plattenentfernung),
5 primären Gefäßschäden (Ischämie), 5 A.-brachialis-Verletzung,
5 Kettenfrakturen und Pseudarthrosen (. Abb. 8.2–8.4). 5 Pseudarthrose,
5 Infekt.
Häufig wird primär schon eine Spongiosaplastik durchgeführt.
Bei pathologischen Frakturen besteht immer eine zwingende
Indikation zur Operation. Nach Ausräumung des Tumors wird
eine Humerusschaftprothese eingesetzt (. Abb. 8.5, 8.6). In sel-
tenen Fällen muss bei schweren Weichteilverletzungen ein Fi-
xateur externe angelegt werden, später wird dann eine Platten- ,
Nagel- oder Schraubenosteosynthese eingebracht. Die Versor-
gung sollte bewegungsstabil sein, um frühfunktionell nachbe-
handeln zu können.

. Abb. 8.2a,b. a Oberarmschaftfraktur,


b Osteosynthese nach Oberarmschaftfraktur
144 Kapitel 8 · Humerusschaftfrakturen

. Abb. 8.3. Oberarmschaft- . Abb. 8.5. Pathologische Hu-


1 fraktur merusschaftfraktur

2
3
4
5
6
7 . Abb. 8.4. Oberarmschaftfraktur,
Osteosynthese mit Verriegelungsnagel

8
9
. Abb. 8.6. Humerusschaftprothese
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
8 Humerusschaftfrakturen
145 8

Befunderhebung

Beurteilen 5 Hautverfärbung (Hämatom).


5 Atrophie der Mm. biceps, triceps, deltoideus.
5 Schwellung und Temperatur.
5 Muskuläre Spannungserhöhung.
5 Gelenkstellung und Kontur des Schulter- und Ellenbogengelenks.
5 Röntgenbild: Frakturstellung, Osteosynthese und Konsolidierung entsprechend den Heilungsphasen.
5 Schonhaltung.

Messen 5 Aktives Bewegungsausmaß des Schulter- und Ellenbogengelenks.


5 Umfangmaße an Ober- und Unterarm

Prüfen 5 Muskeltest entsprechend der Stabilitätsgrade:


– lagerungsstabil,
– bewegungsstabil,
– belastungsstabil,
– trainingsstabil.
Nach Osteosynthese ist die Fraktur meist bewegungsstabil.
5 Sensibilität im Versorgungsgebiet des N. radialis (täglich prüfen!).
5 Kontraktionsfähigkeit der vom N. radialis versorgten Muskulatur (täglich prüfen!).
5 Qualität des Bewegungsstopps in Schulter- und Ellenbogengelenk.
5 Puls.
5 Gebrauchsbewegungen.

Notieren und Qualität, Intensität und Lokalisation von Schmerzen und sonstigen Beschwerden der Armfunktion (VAS).
Bewerten

Behandlungsmöglichkeiten 1. Sicherung der Oberarmschaftfraktur/Osteosynthese oder


Prothese
Grundsätzliches Vorgehen Die Sicherung der Fraktur ist vorrangiges Ziel der frühfunktio-
In . Übersicht 8.1 sind die Gesichtspunkte der physiotherapeu- nellen Behandlung. Dabei spielt es keine Rolle, welche ärztliche
tischen Behandlung nach Humerusschaftfrakturen zusammen- Behandlungsform gewählt wurde. Lediglich der Zeitpunkt des
gefasst. Behandlungsbeginns ist unterschiedlich und die Dosierung der
Maßnahmen.
Konservativ versorgte Frakturen werden ca. 6 Wochen ru-
. Übersicht 8.1. Gesichtspunkte der Behandlung higgestellt. Aus der Schiene/dem Abduktionskissen heraus kön-
1. Sicherung der Fraktur durch gleichmäßige Muskelspan- nen Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenke geübt werden, um
nung. in der Proliferations- und Konsolidierungsphase die Heilung zu
2. Resorptionsförderung von Schwellungen und Häma- unterstützen.
tomen. Platten- und verriegelte Marknagelosteosynthesen sind be-
3. Entspannung der verspannten Muskulatur. wegungsstabil, ebenso die zementierte Schaftprothese. Die Pa-
4. Erhalten der freien Gelenkbeweglichkeit, Kontrakturbe- tienten dürfen nach Entfernung der Redon-Drainage aktiv/un-
handlung der Schulter- und Ellenbogenkontrakturen. terstützt statisch und dynamisch üben. Ziel ist das freie Halten
5. Kräftgung/Funktionsschulung der Oberarm-, Unter- und Bewegen des Arms gegen die Schwere.
arm- und Handmuskulatur. Der Muskeltest gibt Aufschluss über die Spannungsquali-
6. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten. tät des M. biceps, M. triceps, M. brachialis, und M. deltoideus.
Schwerpunktmäßig werden die schwächeren Muskelgruppen in
ihrer Funktion verbessert, bis alle Muskeln eine gleiche Kon-
traktionsfähigkeit in Muskelteststufe 3 zeigen.
Sicheres Fixieren der Fraktur ist dabei ebenso wichtig wie
die exakte Lagerung des ganzen Oberarms auf einer geraden
und festen Unterlage (. Abb. 8.7).
146 Kapitel 8 · Humerusschaftfrakturen

Hebelwirkungen an der Fraktur entstehen, wenn ein Teil ideus weitergeleitet wird, z.B. durch leichten axialen Druck an
1 des Oberarms nicht unterlagert ist, der Ellenbogen tiefer liegt der Handwurzel, Dorsalextension der Handgelenke oder durch
als das Schultergelenk (Extension hinter Körpermittellinie) einen festen Fausstschluss (. Abb. 8.9, 8.10).
2 oder die Hand des Therapeuten nicht sicher genug den distalen
Oberam hält.
Vorbereitend für alle Bewegungen des Schultergelenks wer-
den Stabilität und Beweglichkeit der Skapula geübt. Sie sollen bei
jeder Behandlung geübt und vom Patienten deutlich wahrge-
3 Wichtig nommen werden (. Abb. 8.11, 22.13, 22.14).
Schmerzauslösung an der Frakturstelle beachten! Eine stabil Wichtig
4 versorgte Fraktur verursacht keine Schmerzen, wenn der Sta-
bilitätsgrad bei der Dosierung der Maßnahme beachtet wird. Nur bei konservativer Behandlung einer Oberarmschaftfrak-
tur ist eine Rotationsbewegung im Schultergelenk kontrain-
5 diziert, ansonsten besteht keine Bewegungseinschränkung.
Ist das Schultergelenk frei beweglich, kann im Sitz an der Be-
handlungsbank oder dem Handtisch geübt werden. Ist es da-
6 gegen eingeschränkt, empfiehlt es sich, die Rückenlage als Aus- Grundsätzlich sollte der Behandlungsplan den gleichmäßigen
gangsstellung zu wählen. Die Bauchlage kann bei jüngeren Pati- Spannungsaufbau des gesamten Muskelmantels des Oberarms
7 enten gewählt werden, um den M. triceps gegen die Unterarm- berücksichtigen, damit ein ausgewogener Druck auf die Frak-
schwere zu üben. tur erfolgt.
Als Techniken werden bei Teststufe 2 »Endstellung – Halten«
8 gegen Führungskontakt und unterstütztes »Bewegen – Halten«
gewählt. Kontraktionshilfen und Verstärkungsmuster über die
kontralaterale Seite verbessern die Spannung der schwachen
9 Muskeln. Effektiv ist eine von den Fingern aus aufgebaute kom-
plexe Spannung (. Abb. 8.8), die nach proximal zum M. delto-
10
11
12
13
. Abb. 8.9. Anbahnen der Kontraktion des M. deltoideus in Rückenla-
14 ge

15 . Abb. 8.7. Postoperative Lagerung des Arms . Abb. 8.10. Anbahnen der
Kontraktion des M. deltoide-
us im Sitz
16
17
18
19
20
. Abb. 8.8. Komplexer Spannungsaufbau des gelagerten Arms
21
8 Humerusschaftfrakturen
147 8

3. Entspannung der verspannten Muskulatur


Durch die nahe Lage zur Fraktur, aber auch durch die gewohnte
Schonhaltung neigt der M. biceps zur Kontraktur. Außerdem
ist der M. biceps ein typischer Antigravitationsmuskel mit einer
physiologisch höheren Grundtonuslage, welche die Kontraktur-
neigung verstärkt. Die Verkürzung des M. triceps ist i.d.R. we-
niger ausgeprägt. Beide Bewegungseinschränkungen können
schmerzbedingten muskulären Kontrakturen zugeordnet wer-
den. Bei Verletzung des N. radialis mit Parese des M. triceps
wird der M. biceps besonders schnell kontrakt.
Daher ist es besonders wichtig, frühzeitig mit der Bewe-
gungstherapie und weichen, unterstützten Umkehrbewegungen
zu beginnen, die den M. biceps schmerzfrei bis zur Bewegungs-
oder Dehngrenze führen (. Abb. 8.12).
Zusätzlich können in den ersten postoperativen Stunden
milde Eisanwendungen hinzugenommen werden.
. Abb. 8.11. Aktive Skapulabewegung gegen Führungskontakt in pos- Sinnvoll sind auch Entspannungstechniken aus dem PNF-
teriore Depression Programm, z.B. »Rhythmische Stabilisation – Entspannen – ak-
tiv Weiterziehen« gegen Führungskontakt, »Dynamische Um-
kehr« oder »Chirurgische Technik« (7 Kap. 22).
In der Regel ist die M.-biceps-Kontraktur Behandlungen zu-
gänglich, wenn der Physiotherapeut auf Schmerzvermeidung
achtet, und der Patient vermeidet, den Arm im Stand und beim
Gehen mit gebeugtem Ellenbogen hängen zu lassen. Als ty-
pischer Antigravitationsmuskel muss der M. biceps in dieser
Stellung ständig Haltearbeit leisten. Das permanente Tragen ei-
ner Armschlinge wird nicht gern gesehen, jedoch kann der Pati-
ent bei längerem Stehen und Gehen seine Hand in einen Gürtel
oder eine Hosentasche stecken oder auch mal ein Tuch verwen-
den und dadurch das Gewicht des Arms abfangen.
Die gleichen Mobilisationstechniken werden bei der M.-tri-
ceps-Kontraktur angewandt.
Reflektorische Verspannungen der Schultergürtelmusku-
latur können wie in 7 Kap. 7.1, »Schultergelenkluxation« be-
schrieben, behandelt werden.
Techniken aus dem Schaarschuch-Haase-Programm oder
der Progressiven Muskelrelaxierung nach Jacobson können
. Abb. 8.12. Bewegen des Ellenbogengelenks
auch lokal zur Muskelentspannung eingesetzt werden. Wich-
tig ist, dass der Patient selbst wahrnimmt, wann die Muskula-
tur ge- oder entspannt ist. Mit der »Stop and go«-Technik über-
In der Regel bestehen keine Einschränkungen der Schulter- lässt man dem Patienten selbst die Entscheidung, wann er be-
gelenk- oder Skapulabewegungen wie bei den Schultergürtel- reit ist, weiterzubewegen.
oder Schultergelenkverletzungen. Bestehen jedoch solche Be- Massagegriffe für die Schultergürtelmuskulatur sind durch-
einträchtigungen, wird behandelt wie in 7 Kap. 7 beschrieben. aus sinnvoll, ebenfalls paravertebral im Brustwirbelsäulenbe-
reich. An der Oberarmmuskulatur sind sie in der frühen Be-
2. Resorptionsförderung von Schwellungen und Hämatom, handlungsphase kontraindiziert. Empfohlen wird jedoch eine
Schmerzbehandlung Manuelle Lymphdrainage.
Grundsätzlich unterstützen weiche, schmerzfrei Bewegungen Wie bei anderen Rumpf- oder Schultergürtelverletzungen
den Heilungsprozess. Eine Kombination aus passivem Bewegen erweist sich die BWS-Mobilisation zur Dämpfung der sympa-
und unterstütztem Mithelfen sind in der Proliferationsphase ein thischen Reflexaktivität als effektiv (. Abb. 8.13).
probates Mittel (7 Kap. 3.3, »Schmerztherapie«).
148 Kapitel 8 · Humerusschaftfrakturen

. Abb. 8.13. Mobilisation Gleiches gilt für das Ellenbogengelenk (. Abb. 8.12). Bei
1 der BWS aktiven oder assistiven Bewegungen im Ellenbogengelenk soll
der Oberarm ganz aufliegen und die Fraktur nahe am Ellbo-
2 gen passiv fixiert werden. Jeglicher Schmerz an der Bruchstelle
ist zu vermeiden. Als angenehm wird es der Patient empfinden,
wenn das Olekranon frei gelagert ist und nicht durch die fixie-
3 rende Hand gegen die Unterlage gedrückt wird. Techniken aus
dem PNF-Programm und der Manuellen Therapie bewähren
sich gut. Die Mobilisationstechnik wird entsprechend der Qua-
4 lität des Bewegungsstopps ausgewählt und ihre Wirkung bewer-
tet. Bleibt das Gelenk reizlos und gewinnt an Beweglichkeit, war
5 die Technik richtig.

Wichtig
6
Das Ellenbogengelenk ist ein sehr empfindliches Gelenk; es
verträgt keine harten Mobilisationstechniken.
7 Wichtig

8 Alle natürlichen Bewegungen und Armstellungen sind


5. Kräftigung und Funktionsschulung der Armmuskulatur
richtig; der Patient darf zu keiner schmerzhaften Bewegung
Ein gewonnener Bewegungsweg lässt sich auf die Dauer nur
veranlasst werden.
halten, wenn die schwächere Muskulatur im Anschluss an ei-
9 ne Mobilisationstechnik intensiv gekräftigt wird. Wie bereits er-
wähnt ist der M. triceps der schwächere Muskel und muss des-
10 4. Erhalten der freien Gelenkbeweglichkeit, Kontrakturbe- halb vorrangig geübt werden.
handlung Bei jüngeren Patienten und Bewegungsstabilität kann als
Einschränkungen der Beweglichkeit im Schultergelenk kom- Ausgangsstellung die Bauchlage gewählt werden; der Oberarm
11 men bei konservativen Behandlungen und Osteosynthesen mit ist 90° abduziert, liegt ganz auf, der Unterarm hängt im Lot (IR)
einer Schaftprothese vor. herab. Diese Ausgangsstellung ist auch aus dem Sitz mit Lage-
12 Wenn sich ältere Menschen mit einer pathologischen Frak- rung des Arms auf einem höhenverstellbaren und kippbaren
tur ausreichend bewegen können, werden Armaktivitäten geübt, Handtisch möglich (Operationstisch in der Handchirurgie). Bei
um den Arm im täglichen Gebrauch einsetzen zu können. Die MTW 2 kann eine Oberarmposition auf einem Armkeil gewählt
13 Patienten werden ermuntert, ihre alltäglichen Arbeiten weitest- werden. Bei Bewegungsstabilität ist auch ein Üben des M. tri-
möglich selbständig zu erledigen. ceps gegen die Schwerkraft aus Rückenlage bei 90° Schulterge-
14 Bei anderen Patienten kann das Schultergelenk schon ab lenkflexion möglich.
dem 1. postoperativen Tag unter Abnahme der Armschwere ge- Die Techniken »Dynamische Umkehr« und »Betonte Bewe-
zielt bewegt werden. Der richtungsweisende Kontakt liegt zwi- gungsfolge« (Kombination von statischen und dynamischen Be-
15 schen Fraktur und Schultergelenk. wegungsfolgen) aus dem PNF-Programm und alle Bewegungs-
Besteht Bewegungsstabilität, dürfen alle Schultergelenkbe- und Halteformen gegen Führungskontakt (angepasster Wider-
wegungen endgradig geübt werden. stand erst in der Konsolidierungsphase) sind richtige Maßnah-
16 Da erst nach ca. 6 Wochen (Konsolidierungsphase) mit ei- men.
ner Grundfestigkeit der Fraktur gerechnet wird, müssen alle In der Umbauphase bieten sich vielfältige Möglichkeiten
17 Mobilisationstechniken entsprechend des Stabilitätsgrades do- mit Geräten wie z.B. Hanteln, Therabänder und Züge an. Häu-
siert werden. Patienten mit einer Oberarmschaftfraktur werden figes Testen der Oberarmmuskulatur wird Übungsauswahl und
keine manifesten Kontrakturen im Schulter- oder Ellbogenge- Dosierung für die Beuge- und Streckmuskulatur bestimmen.
18 lenk entwickeln, wenn sie gelernt haben, ihren Arm gleich nach Zu Beginn der Behandlung werden Verstärkungsmöglich-
der Operation frei zu bewegen. Eine deutliche Kapseleinschrän- keiten über die kontralateralen Muskelketten genutzt.
19 kung beobachtet man bei Patienten mit einer Schaftprothese. Im weiteren Behandlungsverlauf wird die Anforderung
Techniken der Manuellen Therapie (nach Kaltenborn, isoliert an den zu kräftigenden Muskel gestellt. Die Übungs-
Frisch, Maitland) bieten dann die besten Möglichkeiten, um serien werden verlängert und die Pausen verkürzt. Dem Pati-
20 Kontrakturen zu behandeln (7 Kap. 7). Schüler sollen das Rönt- enten wird empfohlen, das Hausaufgabenprogramm konsequent
genbild bzgl. der Prothesenfestigkeit beurteilen und den Arzt durchzuführen.
21 fragen!
8 Humerusschaftfrakturen
149 8

Stützen und Stemmen gegen manuellen Widerstand/das 8.1 Literatur


Körpergewicht sind effektive Übungsformen in der geschlos-
senen Kette (7 Kap. 7, 9, 10, 11). Die Übungen werden stufen- Buck M, Beckers D, Adler S (2004) PNF in der Praxis, 5. Aufl. Springer, Ber-
weise gesteigert, beginnend mit dem Stützen auf weichen Un- lin Heidelberg New York
terlagen. Für jüngere Patienten eignen sich Ausgangsstellungen Hüter-Becker A (2005) Physiotherapie in der Traumatologie/Chirurgie.
Thieme, Stuttgart New York
wie Vierfüßlerstand und Seitsitz. Das Stützen auf einer labilen
Krämer J, Grifka J (2001) Orthopädie, 5. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
Unterstützungsfläche, z.B. Sportkreisel, stellt eine hohe Anfor-
New York
derung an die Fähigkeit, den Arm dynamisch zu stabilisieren. Loeweneck H (1994) Funktionelle Anatomie für Krankengymnasten.
Diese Übungen sollen deshalb erst nach erreichter Belastungs- Pflaum, München
stabilität ausgeführt werden. Trentz O, Bühren V (2001) Checkliste Traumatologie, 5. Aufl. Thieme, Stutt-
gart New York
6. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten Spirgi-Gantert I, Suppé B (2007) FBL Klein-Vogelbach, Functional Kinetics.
Tätigkeiten des alltäglichen Lebens können in komplexen Bewe- Die Grundlagen. 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
gungsmustern mit Umkehrbewegungen vorgeübt werden. Be- Weigel B, Nerlich M (2005) Praxisbuch Unfallchirurgie, Bd 1 und 2. Sprin-
wegungen, die die Körperpflege, Essen und Trinken betreffen, ger, Berlin Heidelberg New York
sind ebenso wichtig wie das Holen und Abstellen von Geräten,
das Umgehen mit Werkzeugen und das Abstützen bei Positi- Abbildung 8.1 zeigt das Abduktionskissen der Fa. Orthopädietechnik Kurt-
onswechsel. ze, München, welches im Klinikum Großhadern der Universität Müchen
In Physiotherapiepraxen können komplexe Bewegungen verwendet wird. Die Abbildung verdanke ich Frau Birgit Jaspersen, Klinik
an Rollenzuggeräten mit leichten bis mittelschweren Gewichten für Physikalische Medizin, Klinikum Großhadern, Universität München.
Die Abbildungen 8.3 und 8.7 –8.13 hat mir freundlicherweise Frau
vorgeübt werden.
Claudia Klose, PT-Schule am BKH Günzburg, zur Verfügung gestellt.
Durch das Ausrichten der Zugrichtung und die Ausgangs-
stellung des Patienten sind natürliche Bewegungsabläufe zu
wählen.
Unerwünschte Ausweichbewegungen können schnell er-
kannt werden; sie lassen sich z.B. durch reduzierte Gewichte
und Übungszeiten bei verlängerten Pausen korrigieren.

Wichtig

Ziel der physiotherapeutischen Arbeit muss die Selbständig-


keit des Patienten im häuslichen und beruflichen Alltag sein,
so dass eine Partizipation am sozialen Leben möglich wird!
Gutes Vorüben und Kontrollieren der notwendigen Bewe-
gungsmuster werden die Kranken motivieren, erfolgreich
selbst weiterzuüben.
9

Ellenbogennahe Frakturen und


Ellenbogenluxation

Einteilung – 152 9.4 Olekranonfraktur – 157


Einteilung – 157
9.1 Distale Humerusfraktur mit
Ursachen – 157
Gelenkbeteiligung – 152
Charakteristische Symptome/
Einteilung – 152
Leitsymptome – 157
Ursachen – 152
Behandlungsrichtlinien und
Charakteristische Symptome
therapeutische Maßnahmen – 157
/Leitsymptome – 152
Komplikationen – 158
Behandlungsrichtlinien und
Befunderhebung – 159
therapeutische Maßnahmen – 152
Behandlungsmöglichkeiten – 159
9.2 Ellenbogenluxation – 155 Übungsbeispiele – 162
Charakteristische Symptome/
9.5 Patientenbeispiel – 163
Leitsymptome – 155
Befundaufnahme – 163
Behandlungsrichtlinien und
ICF-Dokumentation – 164
therapeutische Maßnahmen – 155
9.6 Literatur – 165
9.3 Radiusköpfchenfraktur – 156
Einteilung – 156
Ursachen – 156
Charakteristische Symptome/
Leitsymptome – 156
Behandlungsrichtlinien und
therapeutische Maßnahmen – 156
Behandlungsmöglichkeiten – 157
152 Kapitel 9 · Ellenbogennahe Frakturen und Ellenbogenluxation

Einteilung 5 Fehlstellung des Ellenbogengelenks,


1 5 evt. Sensibilitätsstörungen (N. ulnaris, N. medianus).
5 Humeruskondylenfraktur,
2 5 suprakondyläre Fraktur,
5 Radiusköpfchenfraktur, Behandlungsrichtlinien und therapeutische
5 Olekranonfraktur, Maßnahmen
3 5 Ellenbogenluxation.
Das Ellenbogengelenk setzt sich aus drei Teilgelenken zusam-
men und ist funktionell ein Scharnier-Dreh-Gelenk, dessen Bän-
4 9.1 Distale Humerusfraktur mit der bei allen Bewegungen in Teilbereichen angespannt werden.
Gelenkbeteiligung Das Gelenk ist sehr empfindlich und hat nur eine geringe Kno-
5 chenführung. Der Bewegungsumfang (Extension/Flexion 0–0–
Einteilung 150°, Pro-/Supination 80–0–80°) ist von der Bänder- und Mus-
kelführung abhängig. Aus diesem Grunde sind Reizzustän-
6 Distale Frakturen reichen häufig bis in die Gelenkfläche hinein de mit nachfolgenden Kalzifikationen besonders funktionsein-
und sind als schwere Verletzungen anzusehen. schränkend.
7 Nach Müller et al. (1992) werden distale Humerusfrakturen Für die Beurteilung des Ellenbogengelenks ist das Hueter-
in Typ A, B und C eingeteilt. Dreieck von Bedeutung. In Streckstellung befinden sich Epicon-
dylus medialis humeri, Epicondylus lateralis humeri und Ole-
8 Typ A Extraartikuläre Fraktur kranonspitze auf einer Linie. Bei Beugung bilden die drei Eck-
punkte ein gleichschenkeliges Dreieck (. Abb. 9.1).
A1 Apophysärer Abriss
9 Wichtig
A2 Metaphysärer Abriss

10 A3 Metaphysärer mehrfragmentärer Abriss Bei Epikondylen- und Olekranonfrakturen verändert sich


die Form des Dreiecks.

11 Typ B Partiell artikuläre Fraktur

B1 Lateral-sagittale Fraktur

12 B2 Medial-sagittale Fraktur

B3 Frontale Fraktur
13
Typ C Vollständig artikuläre Fraktur
14 C1 Artikuläre und metaphysäre einfache Fraktur
Streckung

15 C2 Artikulär einfache, metaphysär mehrfragmentäre


Fraktur

C3 Mehrfragmentäre fraktur
16
17 Ursachen
Beugung
5 direkte oder indirekte Gewalteinwirkung,
18 5 Sturz auf den Ellenbogen,
5 Arbeits- oder Verkehrsunfälle.
19
Charakteristische Symptome/Leitsymptome
20
5 schmerzhafte Bewegungseinschränkung und -unfähigkeit,
21 5 rasch einsetzende Schwellung, . Abb. 9.1. Hueter-Dreieck
9.1 Distale Humerusfraktur mit Gelenkbeteiligung
153 9

Ärztliche Behandlung Operatives Vorgehen


Durch Zug des M. pronator teres weichen die Frakturenden bei Ellenbogengelenknahe Frakturen und Luxationen werden heu-
der distalen Humerusfraktur leicht in Varusstellung ab. Rönt- te operativ, möglichst in den ersten Stunden nach dem Unfall
genaufnahmen in zwei Ebenen, evt. Schrägaufnahmen im 45°- versorgt, denn die Gefahr eines Kompartmentsyndroms durch
Winkel und ein CT sind für die Diagnostik unverzichtbar. Zu exzessive Blutung ist groß (. Abb. 9.2–9.5). Die anatomische Re-
überprüfen ist immer die Zirkulation (A. radialis, A. ulnaris) position der Frakturenden ist besonders wichtig.
und die Innervation (N. ulnaris, N. medianus).

. Abb. 9.2a-d. a Ellenbogenfrak-


tur, b Osteosynthese (Osteotomie
des Olekrenon), c, d zwei Beispiele
für Osteosynthesen

a b c

. Abb. 9.3a-c. a Radiusköpfchenfraktur, b T-Plättchen-Osteosynthese, c Seitenansicht


154 Kapitel 9 · Ellenbogennahe Frakturen und Ellenbogenluxation

1
2
3
4
5
6
7
. Abb. 9.4a-d. a, b Olekranonfraktur, c, d Zuggurtungsosteosynthese
8
. Abb. 9.5a-c. Kondylenfraktur und
9 Schraubenosteosynthese

10
11
12
13
14 a b c

15
Eine zwingende Indikation zur operativen Behandlung der Vorab muss das Olekranon durchtrennt werden, um bes-
16 distalen Humerusfrakturen besteht (Weigel, Nerlich 2005) bei: ser an die Frakturstelle zu kommen. Dies erfordert eine zusätz-
5 Frakturen mit Gelenkbeteiligung, liche Zuggurtungsosteosynthese am Ende der Operation. Für
17 5 dislozierten Frakturen, die Frakturstabilisation kommen infrage:
5 offenen Frakturen, 5 Zuggurtungsosteosynthese,
5 Kompartmentsyndrom, 5 Plattenosteosynthese und
18 5 unfallbedingter Nervenläsion, 5 Schraubenosteosynthesen mit/ohne Spickdrähte.
5 unfallbedingter Gefäßverletzung,
19 5 Polytrauma. Stückbrüche sind oft schwer zu stabilisieren. Wenn sie offen
sind, wird primär ein stabil verstrebter Fixateur externe ange-
A- und B-Frakturen können mit Spongiosaschrauben fixiert wer- legt. Nach einiger Zeit kann kann die Verstrebung gelöst werden
20 den. C-Frakturen erfordern ein technisch schwierigeres Vorge- und der Patient kann damit bewegen (. Abb. 9.6 c).
hen, um eine anatomische Reposition der Fragmente zu errei-
21 chen.
9.2 Ellenbogenluxation
155 9

9.2 Ellenbogenluxation Behandlungsrichtlinien und therapeutische


Maßnahmen
Zu den schwersten Verletzungen gehört die Ellenbogenluxation
(. Abb. 9.6). Vorzugsweise luxíert der Unterarm durch Aushe- Ärztliche Behandlung
belung des Olekranons nach dorsal. Wie bei jeder Luxation wer- Zur klinischen Diagnostik werden Durchblutung, Sensibilität
den Bänder und Kapsel zerrissen; diese heilen jedoch i.d.R. oh- und Motorik überprüft und eine Schmerzanamnese erstellt.
ne Einschränkungen aus. Bandläsionen sind druck- und stressempfindlich. Bei vollstän-
diger Durchtrennung besteht eine Seiteninstabilität mit gerin-
ger Schmerzhaftigkeit (Trentz, Bühren 2001). Das Röntgenbild
Charakteristische Symptome/Leitsymptome in zwei Ebenen bestätigt die Diagnose.

5 federnde Fixation, Konservatives/operatives Vorgehen


5 Weichteilschwellung, Die Reposition soll möglichst schnell erfolgen. Sie kann konser-
5 starke Schmerzen, vativ oder operativ vorgenommen werden. Anschließend er-
5 evt. seitliche Instabilität. folgt eine Stabilitätsprüfung. Heute besteht die Meinung, dass
Bandnähte oder -plastiken keine wesentlich besseren Ergeb-
nisse erbringen.

. Abb. 9.6a-c. a Ellenbogenluxation, b Reposition, c Fixateur

b
156 Kapitel 9 · Ellenbogennahe Frakturen und Ellenbogenluxation

Eine äußere Ruhigstellung im Oberarmgips soll 3 Wochen Behandlungsrichtlinien und therapeutische


1 nicht überschreiten. Maßnahmen
Schon nach wenigen Tagen soll aus der Schiene heraus ak-
Ärztliche Behandlung
2 tiv/assistiv bewegt werden.
Passive Bewegungen innerhalb der schmerzfreien Bewe- Konservatives/operatives Vorgehen
gungsgrenze sind erlaubt, jedoch ist von einer passiven Deh- Frakturen Typ I und IV werden konservativ versorgt, die Ergeb-
3 nung über das aktuelle Bewegungsende oder über die Schmerz- nisse sind i.d.R. gut.
grenze abzusehen. Bei Frakturtyp II, III und V besteht die Indikation für ein ope-
Die Indikation für ein operatives Vorgehen besteht bei: ratives Vorgehen. Verwendung finden Minischrauben und Mini-
4 5 unfallbedingter Gefäß- oder Nervenverletzung, plättchen (. Abb. 9.3). Biodegradable Stifte werden heute kri-
5 offener Luxation, tisch bewertet; sie verursachen nicht selten Komplikationen
5 5 Reluxationstendenz nach Reposition, (Weigel, Nerlich 2005), wenn sie zu früh resorbieren und da-
5 Frakturen als Begleitverletzung, durch das Repositionsergebnis auflösen. Ergebnisse von Radi-
5 osteochondralen Fragmenten. usköpfchenfrakturen, die mit Biofixstäben stabilisiert wurden,
6 sind nicht überzeugend genug, um diese Methode zu befürwor-
ten.
7 9.3 Radiusköpfchenfraktur Bei Frakturtyp III und V ist neben einer Schraubenosteosyn-
these die Resektion des Radiusköpfchens im Halsbereich ein er-
Einteilung folgreiches Vorgehen, v.a. dann, wenn eine Bewegungsstabilität
8 nicht erreicht werden kann. Funktionell zu beachten ist jedoch
Radiusköpfchenfrakturen werden nach Typ I-V klassifiziert (Ba- die Möglichkeit eines Ulnavorschubs mit Auswirkungen auf die
kalim 1970). Hand- und Ellenbogenfunktionen. In der Regel sind die Ergeb-
9 nisse jedoch gut. Diskutiert werden heute auch Radiusköpfchen-
Typ I Nicht lozierte Radiusköpfchenfraktur prothesen; bisher zeigt sich jedoch kein entscheidender funkti-
10 Typ II Dislozierte Radiusköpfchenfraktur
oneller Vorteil.
Nach einer Schraubenosteosynthese/Resektion wird i.A. ei-
ne laterale Oberarmschiene für 1 bis maximal 3 Wochen angelegt
11 Typ III Radiusköpfchentrümmerfraktur
(Weigel, Nerlich 2005). Entscheidend sind Beschwerdefreiheit,
Typ IV Nicht dislozierte Radiushalsfraktur
Weichteilverhältnisse und Stabilität des Ellenbogengelenks.
12 Typ V Dislozierte Radiushalsfraktur Nach Entfernung der Redon-Drainagen wird aktiv/assistiv
aus der Schiene bewegt.

13 Physiotherapeutische Behandlung
Ursachen Wichtig
14
5 Sturz auf den gestreckten Arm. Wie bei allen Frakturen im Ellenbogenbereich darf in der
Proliferationsphase, wie bereits oben erwähnt, nicht passiv
15 mobilisiert (nachgedehnt) werden.
Charakteristische Symptome/Leitsymptome
16 5 schmerzhaft eingeschränkte Pro- und Supinationsbewe- Die Literatur ist bzgl. der Nachbehandlung uneinheitlich. Es
gung, herrscht jedoch die Meinung, dass frühfunktionelle, subtil do-
17 5 Schmerzhaftigkeit des Radiusköpfchens während der Be- sierte Behandlungen bessere Ergebnisse erbringen (Weigel,
wegung, Nerlich 2005).
5 punktueller Druckschmerz über dem Radiusköpfchen, Je nach erreichter Stabilität kann auf eine Ruhigstellung ver-
18 5 Schwellung, zichtet werden. Der Operateur gibt das Bewegungsausmaß für
5 diffuser Schmerz distal im N.-radialis-Bereich. Beugung und Streckung des Ellenbogens an.
19 Drehbewegungen sind während der Proliferationsphase (ca.
Die Symptome sind diagnostisch relevant. 4 Wochen) nicht erlaubt. Dies ist bei der Befunderhebung zu
berücksichtigen.
20
21
9.4 Olekranonfraktur
157 9

! Cave 5 Schwellung,
Bei Radiusköpfchenfrakturen und -luxationen sind Pro- und 5 Bewegungsschmerz,
Supinationsbewegungen in den ersten 4 Wochen nicht erlaubt. 5 Abwehrspannung des M. biceps.

Besondere Bedeutung für die Behandlung erhält die Qualität


der Funktion des M. biceps und dessen Schmerzhaftigkeit bei Behandlungsrichtlinien und therapeutische
Kontraktion oder Dehnung. Die Funktion des Humeroradial- Maßnahmen
gelenks ist abhängig von der anatomischen Reposition des Ra-
diusköpfchens und seiner Drehfähigkeit im Lig. anulare radii. Ärztliche Behandlung
Angezeigt ist ein besonders vorsichtiges Bewegen während Im Röntgenbild (zwei Ebenen) ist die Fraktur i.d.R. gut zu se-
der ersten 4 postoperativen Wochen. Jede Reizerscheinung muss hen (. Abb. 9.4).
beachtet werden; die Behandlung sollte dann niedriger dosiert,
aber nicht zwingend abgebrochen werden. Operatives Vorgehen
Das Behandlungsverfahren der Wahl ist die Zuggurtung, die
den Zug des M. triceps in eine Kompression der Fragmente ver-
Behandlungsmöglichkeiten wandelt.
Bei Typ-I-Absprengung kommt eine Resektion der Olekra-
Siehe physiotherapeutische Behandlung. nonspitze infrage.
Eine Olekranonfraktur wird heute immer operativ versorgt.
Wichtig Als unproblematisch erweist sich die Behandlung der isolierten
Olekranonfraktur, wenn sie anatomisch wiederhergestellt wer-
Die physiotherapeutische Behandlung der Ellenbogenge-
den konnte. Funktionell ungünstig ist eine verbleibende Stufen-
lenkfrakturen gehört unbedingt in die Hand erfahrener Phy-
bildung oder, wenn die K-Drähte zu lang sind und deutlich aus
siotherapeuten.
der lateralen Olekranonkortikalis hinausragen. Nicht gut in der
medialen Olekranonkortikalis verankerte Drähte können wan-
dern und verursachen Schmerzen und Bewegungsbeeinträch-
tigungen.
9.4 Olekranonfraktur Bei einer Olekranonfraktur Typ IV wird eine Plattenosteo-
synthese angelegt.
Einteilung
Physiotherapeutische Behandlung
Olekranonfrakturen werden nach therapeutischen Kriterien Bei erreichter Bewegungsstabilität können alle Bewegungsrich-
(Weigel, Nerlich 2005) in Typ I–IV eingeteilt. tungen im Ellenbogengelenk aktiv getestet und die Muskulatur
unter Beachtung der Bewegungsgrenze bis zu Teststufe 3 geprüft
Typ I Abriss der Olekranonspitze werden. Die Bewegungsgrenze für Extension/Flexion 0–0–60°
ist allerdings einzuhalten.
Typ II Quer- oder Schrägfraktur, evt. mit 3. Fragment
Besondere Bedeutung erhält die Qualität der Funktion des
Typ III Trümmerfraktur M. triceps bei Kontraktion und Dehnung. Die aktive Streckung
soll die Wirksamkeit der Zuggurtung unterstützen, eine Deh-
Typ IV Monteggia-Äquivalent
nung des M. triceps bei endgradiger Beugung jedoch vermie-
den werden.
Hubarmes Bewegen aus der Seitenlage kann in der ersten
Ursachen Heilungsphase eine effektive Maßnahme sein.

5 direkt durch Sturz auf den gebeugten Ellenbogen, ! Cave


5 indirekt durch reflektorische Zugspannung des M. triceps Bis zur Ausheilung der Fraktur sind passive Dehnung des M. tri-
auf den nicht völlig gestreckten Arm. ceps und Üben aus der maximalen Ellenbogenbeugestellung
gegen Widerstand zu vermeiden!

Charakteristische Symptome/Leitsymptome Nach anatomischer Reposition und Fixation durch die Zuggur-
tungsosteosynthese kann eine Restitutio ad integrum erwartet
5 tastbare Distraktion der Fragmente, werden. Eine Ruhigstellungsschiene wird meist nur bis zum Ab-
5 eingeschränkte Streckung des Ellenbogengelenks, schluss der Wundheilung angelegt.
158 Kapitel 9 · Ellenbogennahe Frakturen und Ellenbogenluxation

Wie bei der Radiusköpfchenfraktur beginnt die Physiothe-


1 rapie nach Entfernung der Redon-Drainage. In der Regel kann
das Osteosynthesematerial nach 9 Monaten entfernt werden.
2 Frühfunktionelles Üben setzt voraus, dass der Physiothera-
peut einen exakten Befund aufnimmt und die Symptome bei je-
der Behandlung kontrolliert.
3
Wichtig

4 Wegen der großen Gefahr einer periartikulären Verkalkung


dürfen passive Mobilisationen (passives Nachdehnen) in der
Proliferationsphase nicht durchgeführt werden.
5
Aktive Bewegungen im freien Raum, auch gegen Führungskon-
6 takt, sind mit zunehmender Heilung der ellenbogennahen Frak- a b
turen erlaubt. In der Konsolidierungsphase( ab 5.Woche) darf
7 auch mit der aktiven Rotation begonnen werden. Je nach Kon- . Abb. 9.7a,b. Kalzifikation nach Polytrauma und Ellenbogenfraktur
solidierung der Fraktur darf man nach Beurteilung des Rönt-
genbildes mit angepasstem Widerstand beginnen (Zeitraum 6.
8 – 8. Woche).
Mobilisationstechniken aus der Manuellen Therapie sind Wichtig
meist nach der 6. Woche erlaubt. Geringe Traktionen aus dem
9 Maitland-Programm können u.U. früher angewandt werden. Besonders das frühzeitige Bewegen auf der »Continuous
Passive Motion«- (CPM-)Schiene wie auch die Anwendung
Bewegungen von Rumpf, Skapula und Humerus können bei
10 Frakturen des proximalen Unterarms die Ellenbogenbeweglich- passiver Manipulationen sind mögliche Gründe für Kalzifika-
tionen. Wie bereits erwähnt, zählt das Ellenbogengelenk zu
keit fördern. Dafür bieten sich Ausgangsstellungen wie Seitenla-
den empfindlichsten Gelenken des Körpers.
ge und Sitz mit unterlagertem Unterarm an.
11 Bei allen Maßnahmen ist auf Schmerzlosigkeit zu achten.
Die CPM-Schiene sollte erst nach der Proliferationsphase
12 eingesetzt werden; sie darf keine Schmerzen auslösen.
Komplikationen
Wichtig
13 5 periartikuläre Verkalkungen, heterotope Ossifikation,
Eine Schwellungszunahme und Überwärmung, verbunden
5 ischämische Kontraktur, A.-brachialis-Verletzung,
mit zunehmender Schmerzhaftigkeit, sind ernst zu neh-
14 5 arthrogene Kontraktur,
mende Symptome, die Rücksprache mit dem Arzt, erneutes
5 Arthrose, irreversibler Knorpelschaden,
Röntgenbild, Rücknahme der Dosierung und Änderung des
5 Infektion,
15 Behandlungsplanes erfordern.
5 N.-ulnaris-Kompressionssyndrom,
5 wandernde K-Drähte,
Mehrfachverletzte Patienten neigen nach einigen Wochen zu 5 selten: Abrisse des Proc. coronoideus.
16 deutlichen Kalzifikationen.
Physiotherapeuten müssen bei diesen Patienten beson-
17 ders behutsam vorgehen und auf erste Reizsymptome achten
(. Abb. 9.7).
18
19
20
21
9.4 Olekranonfraktur
159 9

Befunderhebung

Beurteilen 5 Röntgenbild, Stufenbildung, Repositionsergebnis, Osteosynthesenlage, Hueter-Dreieck, Gelenkstellung von


proximalem Radioulnargelenk, Ellenbogen- und Handgelenk.
5 Operationsnaht.
5 Hautduchblutung, Schwellung, Hämatom.
5 Hauttemperatur.

Messen 5 Aktives Bewegungsausmaß (ohne Pro-/Supination, wenn kontraindiziert).


5 Umfang.

Prüfen 5 Muskeltest unterschiedlich bei einzelnen Frakturen, bis Stufe 2 oder bis 3.
5 Rotationsbewegungen sind nur nach Erlaubnis durch den Arzt zu testen.
Wichtig
Die passive anguläre Gelenkbeweglichkeit ist bei Humeruskondylen- und suprakondylären Frakturen nur erlaubt,
wenn tatsächlich eine bewegungsstabile Osteosynthese erreicht wurde. Bei ins Gelenk reichenden Frakturen sind
passive Prüfungen des Bewegungsstopps nicht vor der 5. postoperativen Woche erlaubt. (Nach Röntgenkontrolle!)
5 Sensibilität, v.a. im N.-ulnaris- und N.-medianus-Bereich.
5 Durchblutung von Aa. radialis und ulnaris.
5 Tests der neuromeningealen Strukturen (nach Rücksprache mit dem Operateur, evt. nicht vor der 5. Woche
(Butler 1995).
5 Qualität des Bewegungsstopps in Beugung und Streckung.
5 Prüfung der seitlichen Stabilität.

Notieren und 5 Qualität, Intensität und Lokalisation von Schmerzen (VAS).


Bewerten 5 Behinderungen bei alltäglichen Aktivitäten.
5 Beeinträchtigung der Selbständigkeit, im Beruf etc.

Behandlungsmöglichkeiten 1. Verbesserung der Durchblutung, Resorption des Ödems


Um die Schwellung zu resorbieren und die lokale Überwärmung
Grundsätzliches Vorgehen zu senken, wird der Arm auf einem Schaumstoffkeil hochgela-
In . Übersicht 9.1 sind die relevanten Schwerpunkte der physi- gert und in der ersten postoperativen Zeit gekühlt. Selbstver-
otherapeutischen Behandlung nach Kondylen- und suprakon- ständlich darf keine Feuchtigkeit an die frische Operationsnar-
dylären Frakturen zusammengefasst. be gelangen.
Spannungsübungen der Oberarmmuskulatur im Sekun-
denrhythmus können gegen Führungskontakt bei aufliegendem
. Übersicht 9.1. Gesichtspunkte der Behandlung Arm angewandt werden.
nach Kondylen- und suprakondylären Frakturen Intensive Kälte ist zu vermeiden.
1. Verbesserung der Durchblutung.
2. Spannungsabbau. ! Cave
3. Verbesserung der Beweglichkeit. Wärmemaßnahmen sind im Bereich des Ellenbogengelenks
4. Verbesserung der Muskelkraft, Ausdauer und Geschick- kontraindiziert; sie verstärken die Reizempfindlichkeit!
lichkeit.
5. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten. Das Ellenbogengelenk reagiert in der postoperativen Phase po-
sitiv auf weiche, eher »spielerische« Umkehrbewegungen, wel-
che die Schmerzgrenze nicht überschreiten, sowie auf eine be-
Eine Olekranonfraktur und Radiusköpfchenluxation oder - gleitende Manuelle Lymphdrainage proximal der Verletzung.
fraktur werden nach gleichem Schema behandelt wie die El- In den ersten postoperativen Tagen wird i.d.R. eine Schmerz-
lenbogengelenkluxation oder distalen Humerusfrakturen, je- therapie durchgeführt (7 Kap. 3.3).
doch unterscheiden sich die Behandlungsschwerpunkte. In je-
dem Fall gibt der funktionelle Befund die Zielsetzung und Do- 2. Spannungsabbau
sierung der Behandlung an. Die vom Arzt vorgegebenen Bewe- Entsprechend der Frakturlokalisation werden unterschiedliche
gungsgrenzen müssen eingehalten werden. Muskeln eine reflektorische Abwehrspannung zeigen. Bei supra-
und perkondylären Humerusfrakturen sowie Radiusköpfchen-
160 Kapitel 9 · Ellenbogennahe Frakturen und Ellenbogenluxation

frakturen lässt sich eine deutliche Abwehrspannung des M. bi- 5 Mini-Kapseltechniken nach Maitland, Kaltenborn und
1 ceps erkennen (7 Kap. 8). Frisch,
Olekranonfrakturen lassen den M. triceps in Abwehrspan- 5 PNF-Muster »Dynamische Umkehr – Halten – Entspan-
2 nung geraten; er zieht das proximale Fragment deutlich nach
kranial. Nach der Osteosynthese ist deshalb mit einer ver-
nen mit aktivem/passivem Weiterziehen«,
5 Kräftigung gegen leichten manuellen Widerstand in »Be-
mehrten Abwehrspannung dieses Muskels zu rechnen. tonter Bewegungsfolge« (PNF),
3 Als Entspannungstechniken können angewandt werden: 5 Kombinationen aller Spannungsformen (PNF),
PNF-Techniken, Techniken nach Schaarschuch-Haase und Ja- 5 Replikation (PNF, 7 Kap. 22),
cobson, spielerisches Bewegen bis kurz vor die Schmerzgrenze. 5 Üben in der geschlossenen Kette,
4 Bewusstes Anspannen und Entspannen mit bewusstem 5 Einsatz der CPM-Schiene.
Nachspüren der Hand- und Armstellung kann ebenfalls aus-
5 probiert werden. Der Patient soll die Spannungslage der Arm- Bei allen Mobilisationstechniken müssen auftretende Schmer-
muskulatur erspüren. Für die Entspannung der Muskulatur ist zen als Schutzsymptom durch übermäßiges Bewegen beachtet
auch die Lagerung wichtig. Häufig kommt es nur darauf an, wie werden. In der Kapsel oder im Muskel kann es zu Mikrotrau-
6 man den Patienten sprachlich und manuell anleitet, damit er men kommen, die zu einer Kalzifikation führen können.
selbst lernt, zu entspannen. Bei Humeruskondylenfrakturen wird der Oberarm fixiert,
7 Die »Stop and go«-Technik kann ebenfalls sehr wirkungs- und der Unterarm wird zum bewegenden Hebel (. Abb. 9.8).
voll angewandt werden. Dabei vereinbart der Physiotherapeut Bei einer Olekranon- oder Radiusköpfchenfraktur wird der Un-
mit dem Patienten ein Zeichen (z.B. Anheben des Zeigefin- terarm aktiv ruhig gehalten, und der Oberarm bewegt sich. Die
8 gers der anderen Hand) oder eine Äußerung, wenn die Bewe- Schlussstreckung des Ellenbogens kann über Außenrotation
gung schmerzhaft wird. Der Physiotherapeut muss das Zeichen und Anteversion des Oberarms, die Beugung/Supination über
wahrnehmen und die Bewegung sofort wieder ein Stückchen Retroversion/Innenrotation des Oberarms eingeleitet werden.
9 zurücknehmen. Der Patient entscheidet, wann er weiterbewe- Es ist von großer Bedeutung, dass Patienten Vertrauen in die
gen möchte. Maßnahmen der Physiotherapeuten haben und diese reflektie-
10 rend äußern, wenn Behandlungformen funktionsfördernd bzw.
3. Verbesserung der Beweglichkeit funktionsmindernd wirken.
Kann die betroffene Muskulatur erfolgreich entspannt werden,
11 wird sich die Beweglichkeit des Ellenbogengelenks spontan ! Cave
verbessern, es sei denn, knöcherne oder kapsuläre Einschrän- Die verletzten Gelenkanteile müssen immer passiv oder aktiv
12 kungen lassen dies nicht zu. fixiert werden!
Folgende PNF-Techniken sind zu empfehlen, um eine voran-
gegangene Spannung und Entspannung zu nutzen: Nicht nur bei polytraumatisierten Patienten entstehen in den
13 5 Rhythmische Stabilisation gegen Führungskontakt – Ent- ersten Monaten nach dem Unfall Kalzifikationen in der Gelenk-
spannung – aktives Weiterziehen. Die Technik lässt feine kapsel und im M. biceps (. Abb. 9.7), zum anderen entstehen
14 Rotationsbewegungen im Ellenbogengelenk zu, falls die- diese durch Behandlungsfehler, Überdosierung und Nichtbe-
se erlaubt sind. achten von Schmerzen bei der Bewegungstherapie. Eine Entfer-
5 »Chirurgische Technik« ohne Rotation mit aktivem, ge- nung muss besonders sorgfältig geplant werden; auch auch eine
15 führtem Weiterziehen. Verlegung des N. ulnaris muss mit in Betracht gezogen werden.
5 Dynamisches Bewegen mit vertauschtem Punktum mobile Günstig wäre das Abwarten bis zur möglichen, jedoch vorgezo-
und fixum (Rumpf-Oberarm-Bewegungen). genen Materialentfernung.
16 Anschließend muss die physiotherapeutische Behandlung in
Hubarmes Bewegen der Schulter- und Ellenbogengelenke, z.B. Abstimmung mit dem Patienten noch behutsamer, aber konse-
17 mit der Feldenkraisrolle, ist als eigenständige Übung effektiv quent durchgeführt werden.
(. Abb. 7.13, 7.14).
Nach mehrmaliger Ausführung der gewählten Technik soll Wichtig
18 ein betonter Spannungsaufbau der schwächeren Muskelgruppe
Ein wichtiges Therapieziel ist das Erreichen der Ellenbogen-
erfolgen, z.B. durch »Endstellung – Halten« gegen Führungs-
beweglichkeit von
19 kontakt (7–10 sec) bei gleichzeitigem Einsatz von Verstärkungs-
5 120° Flexion und
techniken. Diese Dosierungsstufen gelten ca. für die ersten 4–6
5 80° Supination,
postoperativen Wochen.
20 In der sich anschließenden Behandlungszeit (Konsolidie- so dass der Patient seine Alltagsaktivitäten frei durchführen
kann.
rungs-/Umbauphase) kommen je nach Befund folgende Tech-
21 niken zur Anwendung:
9.4 Olekranonfraktur
161 9

. Abb. 9.8a-d. a, b Ellenbogenflexi-


on gegen Führungskontakt bei pas-
siver und aktiver Fixation der supra-
kondylären Fraktur, c »Betonte Bewe-
gungsfolge« im PNF-Muster, d Ellen-
bogenextension mit Supination/Au-
ßenrotation

4. Verbesserung der Muskelkraft, Ausdauer und Geschick- 5 Techniken mit wechselnden Drehpunkten gegen ange-
lichkeit passten Widerstand,
Die Muskelkraft wird durch Anpassen des manuellen Wider- 5 Kombinationen von Bewegen und Halten gegen ange-
standes bei allen Übungsformen verbessert. Die Spannungs- passten Widerstand (. Abb. 9.8),
zeit soll mindestens 7–10 sec betragen. Die Übungsanzahl wird 5 Replikation.
erhöht, die Pausendauer zwischen den einzelnen Übungen ge-
kürzt. Alle Widerstandsübungen für die Beugemuskulatur können
Bei Reizlosigkeit des Gelenks kann der Widerstand gestei- unter leichter Traktion ausgeführt werden; die Streckmuskula-
gert werden. Während der Konsolidierungsphase müssen Kon- tur wird durch eine weiche Approximation an der Handwur-
dylen- oder suprakondyläre Frakturen gut passiv über der Frak- zel stimuliert.
tur fixiert werden. Bei Olekranon- und gelenknahen Radius-
köpfchenfrakturen muss die Widerstand gebende Hand an- 5. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten
fangs in Frakturhöhe liegen, später kann sie dann distal ange- Komplexes Üben in PNF- oder anderen Gebrauchsmustern soll
setzt werden. die Bewegungen vorüben, die der Patient im Alltag, im Beruf
An manuellen Techniken aus dem PNF-Programm kommen oder für seine sportlichen Aktivitäten benötigt.
zur Anwendung: Übungen in der geschlossenen Kette im Sinne des Stützens
5 Betonte Bewegungsfolge gegen angepassten Widerstand, auf feste und labile Unterlagen (7 Kap. 10, 11) sind Schwer-
5 Verstärkungstechniken, punkte in der Umbauphase.
162 Kapitel 9 · Ellenbogennahe Frakturen und Ellenbogenluxation

Armbewegungen mit kleinen Handgeräten wie Stab, ge- Anschließend »Endstellung – Halten« in der möglichen
1 spanntes Seil, Theraband, Ball, Hantel sind möglich. Streckstellung oder »Bewegen – Halten«.
Zuggeräte bieten Möglichkeiten, entsprechend der Konso-
2 lidierung ein vielseitiges Übungsprogramm zusammenzustel-
len (. Abb. 7.17 a, b). Der Patient soll lernen, seinen Ellenbogen
Techniken
5 Schaarschuch-Entspannungstechnik.
möglichst natürlich zu gebrauchen. 5 »Stop and go«-Technik.
3 5 Hubarmes Bewegen des Ellenbogengelenks aus Sitz seitlich
Wichtig an der Behandlungsbank bei abgenommener Armschwere.
4 5 Zu vermeiden sind ruckhafte, unkontrollierte oder Nach ca. 4–6 Wochen
schwunghafte Bewegungen, die zu Ausweichbewe-
Übung
gungen im Schultergelenk/in den Schultergürtelgelen-
5 ken führen.
5 Dynamische Bewegungsfolge für M. biceps und M. triceps
gegen angepassten Widerstand mit Betonung der Supinati-
5 Das Tragen schwerer Gegenstände sowie Stützen und
on/Pronation.
6 Schieben sollte bis zur Ausheilung der Fraktur vermie-
den werden (Röntgenkontrolle, Arztentscheidung ab-
Übung
warten!).
7 5 Hoher Sitz, Feldenkraisrolle senkrecht zwischen den Füßen
aufgestellt, Hände in Schultergürtelhöhe auf der Rolle. Be-
wegen der Rolle nach vorne, zur Seite und im Kreis (Slivka
8 2006) (. Abb. 6.29).
Übungsbeispiele
Tipp
9 Die Übungsbeispiele beziehen sich auf eine suprakondyläre Hu-
Wird der Rumpf stabil gehalten, bewegen sich die Armge-
merusfraktur. Die Fraktur ist bewegungsstabil. Die Kunststoff-
10 schiene kann zur Behandlung abgnommen werden.
lenke hubfrei (Vertauschen von Punktum fixum und mobile).
Die Übungen können also sowohl für die Rumpfmobilisation
Nach 2 Wochen postoperativ als auch für das hubfreie Bewegen der Armgelenke ange-
11 Ausgangsposition wandt werden.
Rückenlage oder Sitz an einem kippbaren Tisch oder an der Be-
12 handlungsbank. Ober- und Unterarm liegen vollständig auf, das
Olekranon ist frei gelagert. Übung
Die erste Behandlung beginnt möglichst in der gewohnten 5 Schultergelenkbewegungen im PNF-Muster gegen Wider-
13 Schienen-Armposition, entsprechend wird die Tischfläche ge- stand proximal der Fraktur mit Führungskontakt distal an
kippt oder ein Schaumstoffkeil benutzt. der Hand:
14 – 1. Diagonale: Extension/Abduktion/Innenrotation mit
Übung neutralem Ellenbogen, Flexion/Adduktion/Außenrota-
5 Isometrisches Spannen gegen Führungskontakt im Sekun- tion mit neutralem Ellenbogen.
15 denrhythmus für M. biceps, M. triceps und M. deltoideus. – 2. Diagonale: Flexion/Abduktion/Außenrotation mit
neutralem Ellenbogen, Extension/Adduktion/ Innen-
Übung rotation mit neutralem Ellenbogen.
16 5 Aktiv/assistive Umkehrbewegung im schmerzfreien Bewe- Technik: Betonte Bewegungsfolge, Bewegen – Halten.
gungsumfang gegen Führungskontakt:
17 – Extension – Flexion in Rotationsnullstellung, Manuelle Therapie
– Flexion/Supination – Extension/Pronation, 5 Weiche Traktion, Radius translatorisch verschieben (7 Kap.
– Flexion/Pronation – Extension/Supination. 10, »Radiusfraktur«).
18 Fixation: Oberarm liegt auf, Fixation über der Fraktur.
Ausgangsposition
19 ! Cave Sitz auf Hocker vor dem Spiegel.
Kein Widerstand, kein Stretch, nur minimale Traktion! 5 Vor dem Körper das 4-fach zusammengelegte Seil waage-
recht spannen und vom Körper aus nach vorne bewegen,
20 Technik bis die größtmögliche Ellenbogenstreckung erreicht ist.
5 »Chirurgische Technik« (PNF).
21 Fixation: Über der Fraktur passiv.
9.5 Patientenbeispiel
163 9

Übung Nach 6–8 Wochen


5 Gespanntes Seil oder Stab so nahe wie möglich an das Die Konsolidierung der Fraktur ist röntgenologisch gesichert.
Brustbein ziehen.
5 Gespanntes Seil waagerecht durch Strecken des einen Übung für junge Patienten
Arms, dann des anderen Arms nach rechts und links ver- 5 Stützen im Seitsitz, Vierfüßlerstand, über dem Therapieball
schieben. oder auf labilem Untergrund (7 Kap. 7, 10).
5 Gespanntes Seil senkrecht vor dem Körper drehen.
5 Mit dem gespannten Seil größtmögliche Figuren, z.B. eine Übung für ältere Patienten
8 oder einen Kegel, beschreiben. 5 Stützen gegen die Wand (7 Kap. 10, 11) oder »Eckensteher«
5 Arbeiten an Zügen mit leichtem Widerstand. nach Klein-Vogelbach (. Abb. 9.9).

Übung
5 Hanteltraining aus verschiedenen Armstellungen, auch in
. Abb. 9.9. »Eckensteher«
PNF-Diagonalen (. Abb. 9.10, 7 Kap. 7).
nach Klein-Vogelbach
5 Arbeiten an Zügen gegen Widerstand (7 Kap. 7).

Übung
5 Vorbereitung auf sportliche Aktivitäten: Stabilisation mit
dem Federstab (. Abb. 11.45).

9.5 Patientenbeispiel
Befundaufnahme

Name des Patienten: Herr St.


47 J., Gärtner
Befunddatum: 2 Wochen postop.
Name des Therapeuten: Frau L.
Einweisungsdiagnose: Verdacht auf Ellenbogenfraktur rechts
Nebendiagnosen: Prellungen rechter Thorax, Gehirnerschütte-
rung
Röntgenbefund: Olekranonquerfraktur Typ II rechts
Versorgung: am Unfalltag operativ Qx konservativ Q
Medikamente: VAS-abhängig 4 x 400 mg Ibuprofen (p.o.) oder 4
x 40 Tr. Novalgin; absetzen bei VAS ≥ 3

. Abb. 9.10a,b. Hanteltraining.


a Isolierte Dorsalextension, b unter-
stützend fixiert die andere Hand den
distalen Unterarm
164 Kapitel 9 · Ellenbogennahe Frakturen und Ellenbogenluxation

Versorgung: Keine Widerstands- oder belastenden Übungen im ge-


1 Zuggurtungsosteosynthese rechts. schlossenen System bis zur 5. Woche. Röntgenkontrolle
Keine Ruhigstellung. nach 4 und 8 Wochen.
2 Redon-Drainage, steriler Verband.
Stabilität:
Arbeitsfähigkeit nach 10 Wochen.
Materialentfernung nach 9 Monaten.
Bewegungsstabilität, Extension bis 0–0–60° für 4 Wochen. Unfallanamnese:
3 Procedere: Patient stürzte beim Baum Schneiden von der Leiter und
Nach Entfernung der Redon-Drainage aktiv/assistiv Ellen- fiel auf die rechte Körperseite und den Ellenbogen. Er
bogenstreckung erarbeiten. konnte den Ellenbogen nicht mehr strecken und hatte
4 Ellenbogenbeugung nur bis 60°. große Schmerzen und Atembeschwerden. Ein Arbeitskol-
Hochlagerung. lege verständigte den Rettungsdienst, der ihn in die Kli-
5 nik brachte.

6 ICF-Dokumentation

7 Name/Alter: Herr St., 47 J., Gärtner Behandlungsziel: Restitutio ad integrum


Diagnose: Olekranonfraktur rechts

8 Befunderhebung 2 Wochen postop.

Struktur/Funktion Aktivität Partizipation

9 Patient gibt an, Patient gibt an, Patient gibt an,


5 er habe geringe Schmerzen bei Bewegung, nehme 5 er sei Rechtshänder, 5 er könne nicht arbeiten,
keine Schmerzmedikamente mehr, 5 er könne nicht viel mit dem Arm ma- nicht zum Kartenspielen
10 5 nachts wisse er nicht, wie er liegen soll, chen und brauche Hilfe zum Anziehen, gehen, nicht Auto fahren,
5 der Ellenbogen sei geschwollen und verspannt, Kämmen etc. von seiner Frau, sei auf seine Frau ange-
und er habe keine Kraft in der Hand, 5 Liegen mache ihm Probleme, wiesen, die allerdings auch
11 5 am Brustkorb habe er einen blauen Fleck, er könne 5 nachts könne er nicht schlafen, weil er halbtags arbeite,
aber fast wieder normal atmen, den Arm nicht schmerzfrei legen könne, 5 i.A. käme er aber zurecht.
Patient

5 gelegentlich habe er noch Kopfschmerzen. 5 er benutze eine Armschlinge beim Spa-


12 zierengehen.

5 Röntgenbefund postop.: Hueter-Dreieck regel- 5 Hand und Arm sind durch Bewegungs- 5 Keine Berufstätigkeit, kei-
13 recht, keine Stufenbildung, Osteosynthese o.B. einschränkung und Belastungs- ne Geselligkeit, kein Auto
5 Fäden gezogen, Op.-narbe reizlos. begrenzung im Beruf (Gärtner) nicht fahren, fühlt sich zu Hau-
5 Leichte Schwellung, Umfangmaß am Ellenbogen
14 + 1,5 cm.
einsetzbar.
5 Stützen, Tragen von schwereren Ge-
se unnütz.

5 Gelenkbeweglichkeit: genständen oder handwerkliche Tätig-


15 aktiv passiv
keiten im Haus sind nicht möglich.

Ellenbo- re 0–15–60° 0–10–60°


16 gelenkext. (begrenzt) (begrenzt)
li 0–0–140° 0–0–140°
17
Therapeut

Pro-/Supi- re 60–0–60°
nation

18 li 70–0–70°

19
20
21
9.6 Literatur
165 9

Struktur/Funktion Aktivität Partizipation

5 Bewegungsstopp bei Ellenbogengelenkext. durch


Abwehrspannung des M. biceps/M. triceps.
5 Bewegungsstopp bei Pro-/Supination leicht
ziehend.
5 Sensibilität o.B.
5 VAS 2 bei endgradiger Bewegung in Extension/
Flexion und Supination.
5 Schultergürtelmuskulatur und BWS- Mobiltät o.B.
5 Bluterguss am rechten Thorax nur noch blass sicht-
bar, Atembewegung gering eingeschränkt.
5 Druckempfindlichkeit beim Liegen auf der rech-
ten Seite.

Kontextfaktoren/ (+) oder (–)

Umweltfaktoren Personenbezogene Faktoren


Therapeut

(+) kommt tagsüber zurecht, ist ausreichend versorgt (++) motiviert, wieder zu arbeiten
(–) Beruf erfordert handwerkliche Schwerarbeit (+) sehr kooperativ
(–) langweilt sich ohne handwerkliche Arbeit zu Hause

Ê Im Internet (www.springer.de/978-3-540-68241-7, unter Die Röntgenbilder 9.2 und 9.4 wurden mir freundlicherweise von OA Dr.
dem Link »Patientenbeispiele«) erfahren Sie mehr über Th. Löffler, Chirurgische Universitätsklinik Großhadern, München, über-
Herrn St. und den weiteren Therapieverlauf: die Behand- lassen.
lungsziele, die bei ihm wichtigen Gesichtspunkte der Be- Die Abbildungen 9.8 und 9.9 erstellte Frau Birgit Jaspersen, Klinik für
Physikalische Medizin, Klinikum Großhadern der Universität München.
handlung und einen Therapievorschlag für eine Behand-
Die Abbildungen 9.10 und 9.11 entstanden in der Praxis »movere«,
lungseinheit.
Uli Engelmann und Geza Sturm, München.

9.6 Literatur
Bakalim C (1970) Fractures of radial head and their treatments. Acta Scan-
dinav (41): 320–331
Buck M, Beckers D, Adler S (2004) PNF in der Praxis, 5. Aufl. Springer, Hei-
delberg Berlin
Jacobson E (1990) Progressive Relaxation in Theorie und Praxis. Pfeiffer,
München
Jacobson E (2002) Entspannungstraining. In: Bernstein D (Hrsg) Handbuch
der progressiven Muskelentspannung, 8. Aufl. Pfeiffer, München
Loeweneck H (1994) Funktionelle Anatomie für Krankengymnasten, 2.
Aufl. Pflaum, München
Müller ME et al. (1992) Manual der Osteosynthese, 3. Aufl. Springer, Berlin
Heidelberg New York Tokio
Schaarschuch A (1979) Der atmende Mensch, 4. Aufl. Turm, Bietigheim
Slivka H (2006) Der individuelle Patient, Übungen mit der Rolle. Müller-
Steinicke, München
Trentz O, Bühren V (2001) Checkliste Traumatologie. Thieme, Stuttgart
New York
Weigel B, Nerlich M (2005) Praxisbuch Unfallchirurgie. Springer, Heidel-
berg Berlin New York Tokio
10

Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

10.1 Unterarmfrakturen – 168 10.3 Patientenbeispiel – 186


Einteilung – 168 Befundaufnahme – 186
Ursachen – 169 ICF-Dokumentation – 187
Charakteristische Symptome/
Leitsymptome – 169
10.4 Literatur – 188
Behandlungsrichtlinien und
therapeutische Maßnahmen – 169
Komplikationen – 171
Befunderhebung – 171
Behandlungsmöglichkeiten – 172
Übungsbeispiele – 173

10.2 Distale oder »klassische«


Radiusfraktur – 175
Einteilung – 175
Ursachen – 175
Charakteristische Symptome/
Leitsymptome – 175
Biomechanik, Behandlungs-
richtlinien und therapeutische
Maßnahmen – 175
Komplikationen – 180
Befunderhebung – 180
Behandlungsmöglichkeiten – 180
Übungsbeispiele – 182
168 Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

10.1 Unterarmfrakturen 5 In Verbindung mit einer Luxation des distalen Ulnaköpf-


1 chens wird die Radiusschaftfraktur als Galeazzi-Fraktur be-
Einteilung zeichnet (. Abb. 10.3, 10.4).
2 5 Die isolierte Ulnaschaftfraktur nennt man Parierfraktur
Unterarmschaftfrakturen kommen an beiden Unterarmkno- (. Abb. 10.5). Zusätzlich können eine Sprengung des Radi-
chen isoliert und kombiniert vor. oulnargelenks und eine Handwurzelluxation auftreten.
3 5 In Verbindung mit einer Luxation des Radiusköpfchens
heißt die Ulnaschaftfraktur Monteggia-Fraktur (. Abb. 10.1, Häufig brechen beide Unterarmknochen (. Abb. 10.6).
10.2).
4
. Abb. 10.1. Monteggia- . Abb. 10.2. Osteo-
5 Fraktur synthese nach
Monteggia-Fraktur
6
7
8
9
10
11
12
13
. Abb. 10.3a,b. a Galeazzi-Fraktur,

14 b Osteosynthese

15
16
17
18
19
20
a b
21
10.1 Unterarmfrakturen
169 10

. Abb. 10.4a,b. a Galeazzi-Fraktur mit Ulnavor-


schub, b Plattenosteosynthese und Stellhaken

a b

Ursachen
5 indirekte Gewalteinwirkung, z.B. bei Abfangen eines
Sturzes,
5 direkte Gewalteinwirkung, z.B. Schlag, Abwehrreaktion
zum Schutz des Gesichtes,
5 Autounfall.

Charakteristische Symptome/Leitsymptome
5 Schmerzen lokal über der Fraktur und bei Bewegung,
5 Ödem,
5 Fehlstellung, Instabilität bei Fraktur beider Unterarmkno-
chen.

a b
Behandlungsrichtlinien und therapeutische
Maßnahmen
. Abb. 10.5a,b. a Parierfraktur mit Luxation des distalen Radioulnar-
gelenks, b Plattenosteosynthese, Spickung bei Radioulnargelenkspren- Unterarmfrakturen können offen oder geschlossen sein. Bei
gung und perilunärer Luxation
Kindern bleibt der Periostschlauch oft noch intakt; diese Art
der Fraktur bezeichnet man als Grünholzfraktur.
Unterarmfrakturen werden in Typ I–III eingeteilt. Die Funktion der Hand ist in besonderem Maße von der in-
takten Umwendbewegung des Unterarms abhängig. Pro- und
Typ I Isolierte oder komplette einfache Fraktur mit oder Supination sind Bewegungen der beiden Radioulnargelenke; sie
ohne Biegungskeil erlauben die exakte Einstellung der Hand für das differenzierte
Typ II Isolierte oder komplette komplexe Frakturen Greifen von Gegenständen.
Funktionell werden Umwendbewegungen mit Hand- und
Typ III Isolierte Ulna- oder Radiusfraktur mit Luxation des Ellenbogengelenkbewegungen kombiniert. Bei Pronation dreht
intakten Röhrenknochens (s. Monteggia oder Galeazzi- sich der Radius um die Ulna und beschreibt das Segment eines
fraktur)
Kegels. Seine Längsachse verläuft dann schräg nach vorne.
170 Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

. Abb. 10.6a-c. a Komplette Unter-


1 armfraktur, b seitliche Aufnahme,
c Unterarmnagelung

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Wichtig Konservatives/operatives Vorgehen
12 Unterarmfrakturen im mittleren und proximalen Bereich werden
Pro- und Supination können durch Schultergelenkbewe- i.d.R. operativ behandelt. Zum Einsatz kommen Kleinfragment-
gungen wie durch Rumpfrotation und -lateralflexion vergrö- LCDC-Platten oder Nägel. Die Stabilität der Osteosynthese der
13 ßert werden. Eine fehlende Pronation kann durch Abduktion Unterarmschaftfrakturen und die Kapsel- bzw. Bandläsion mit
im Schultergelenk, eine fehlende Supination durch Außen- oder ohne Naht bestimmen den Beginn der physiotherapeu-
14 rotation und Adduktion im Schultergelenk vorgetäuscht tischen Behandlung (7 Kap. 9).
werden. Die stabile Plattenosteosynthese ohne Kombinationsverlet-
zungen erfordert keine Ruhigstellung (. Abb. 10.6). Sie kann
15 frühfunktionell behandelt werden.
Frakturen der Unterarmknochen und Luxationen der Radioul- Offene Frakturen erhalten meist einen Fixateur externe. Sie
nargelenke bewirken eine gravierende Funktionsstörung. Ver- benötigen keine zusätzliche Ruhigstellung. Sie sollen notfallmä-
16 kürzungen behindern die Funktion der Radioulnargelenke. Fol- ßig operiert werden (s. auch distale Radiusfraktur, . Abb. 10.14,
gen sind eine verzögerte Frakturheilung oder Pseudarthrose. 10.15).
17 Bei Radiusfrakturen im proximalen Bereich ist der N. radia- Bei einer zusätzlichen Luxation des Radius/der Ulna wird
lis verletzungsgefährdet, im distalen Bereich die A. radialis. evt. eine Stellschraube oder ein Gelenk überbrückender Spick-
draht eingebracht. In diesem Fall wird eine Oberarm-, Prothe-
18 Ärztliche Behandlung ra- oder Gipsschiene für 3–4 Wochen angelegt. Die Schiene darf
Zur Ermittlung einer exakten Diagnostik müssen Röntgenauf- zum Üben abgenommen werden. Jedoch darf nur aktiv gebeugt
19 nahmen in zwei Ebenen in voller Länge der Unterarmknochen und gestreckt, nicht supiniert oder proniert werden.
mit Einsicht auf die Hand- und Ellenbogengelenke gemacht Von besonderer Bedeutung für die Wiederherstellung der
werden. vollen Hand- und Ellenbogengelenkfunktion ist die anato-
20 mische Reposition des proximalen Handgelenks und des hume-
roradialen Gelenks.
21
10.1 Unterarmfrakturen
171 10

Der Physiotherapeut sollte die Gelenkstellungen klinisch Dynamische Bewegungen werden erst nach Entfernung der
und röntgenologisch beurteilen und bewerten können. Bei be- Redon-Drainagen eingesetzt.
stehendem Radius- oder Ulnavorschub ist die Handgelenk-
funktion arthrogen eingeschränkt (. Abb. 10.13 und 7 Ab- ! Cave
schn. 10.2). Patienten mit einer Monteggia- oder Galeazzi-Fraktur dürfen in
Wurde eine stabile Osteosynthese erreicht und die anato- den ersten 3–4 Wochen keine dynamischen Umwendbewe-
mische Länge von Ulna oder Radius wiederhergestellt, repo- gungen ausführen.
niert sich das Radius- oder Ulnaköpfchen von selbst. In diesem
Fall wird oft auf eine Bandnaht verzichtet.
Die kindlichen Grünholzfrakturen werden in einem Ober- Komplikationen
armgips ruhiggestellt.
Bei Unterarmschaftfrakturen ohne proximale oder distale 5 Nervenverletzung, z.B. des N. radialis in Form einer Teil-
Luxation werden die Osteosynthesen als bewegungsstabil ge- oder kompletten Parese der Hand- und Fingerstreckmus-
wertet, eine Bewegungseinschränkung besteht nicht. kulatur,
Die mittlere Konsolidierungszeit für Unterarmfrakturen 5 Infektion nach offenen Frakturen,
wird mit 7 Wochen angegeben (Weigel, Nerlich 2005), eine volle 5 Pseudarthrose,
Belastung darf erst nach 12 Wochen erfolgen. Die Osteosynthese 5 Implantatlockerung,
sollte nicht vor 18 Monaten entfernt werden. 5 Brückenkallus,
Die physiotherapeutische Behandlung beginnt bei bewe- 5 CRPS (Complex Regional Pain Syndrome).
gungsstabilen Osteosynthesen am 1. postoperativen Tag mit iso-
metrischen Spannungsformen und kühlenden Maßnahmen.

Befunderhebung

Beurteilen 5 Narben/Operationswunden.
5 Hautdurchblutung.
5 Schwellung/Hämatom.
5 Unterarmachse und Hand-Ellenbogen-Stellung.
5 Atrophien.
5 Röntgenbild: Frakturstellung, Osteosynthesestabilität, proximales Handgelenk auf Radius- bzw. Ulnavorschub,
Radiusköpfchenstellung.

Messen 5 Aktive Gelenkbeweglichkeit.


5 Umfang in festgelegten Abständen vom Olekranon aus.

Prüfen 5 Muskeltest aller Handgelenkbeuger und -strecker auf Teststufe 3. Pro-/Supinatoren nur, wenn erlaubt.
5 Qualität des Bewegungsstopps von Ellenbogen- und Handgelenken.
5 Sensibilität:
– 2-Punkte-Diskriminierung,
– Spitz-Stumpf-Unterscheidung,
– Temperaturempfindung,
– Vibration,
– Lageempfinden.
5 Beweglichkeit von Schulter- und Ellenbogengelenk, Skapula, BWS.
5 A.-radialis-Puls.
5 Hoffmann-Tinel-Zeichen, Phalen-Test (. Abb. 10.9, 10.10).

Notieren und 5 Schmerzen, deren Qualität, Intensität und Lokalisation (VAS).


Bewerten 5 Auffälligkeiten.
5 Aktivitäten des alltäglichen Lebens, Selbständigkeit.
5 Einschränkungen der gesellschaftlichen Teilhabe.
172 Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

Behandlungsmöglichkeiten 5 Aktive »Betonte Bewegungsfolge« ohne Kontakt, evt. mit


1 Widerstand am Oberarm.
Grundsätzliches Vorgehen 5 Aktive Stabilisation des Unterarms und dynamisches, ak-
2 In . Übersicht 10.1 sind die Schwerpunkte der physiotherapeu- tives Bewegen des Oberarms (Vertauschen von Punktum
tischen Behandlung nach Unterarmfrakturen zusammenge- fixum und mobile).
fasst. 5 Replikation.
3 5 Rhythmische Berwegungseinleitung.

. Übersicht 10.1. Gesichtspunkte der Behandlung Alle Übungen beginnen mit einer distalen Grundspannung von
4 1. Verbesserung der Durchblutung, Resorption von Ödem der Hand aus. Führungskontakt soll proximal der Fraktur an-
und Hämatom. gelegt werden. Der Oberarm wird aktiv oder passiv fixiert. Der
5 2. Sicherung der Fraktur durch aktive Muskelspannung. Unterarm wird bei den dynamischen Bewegungen des Ober-
3. Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit. arms unterstützt.
4. Funktionsverbesserung: Muskelkraft, Ausdauer und Ge-
6 schicklichkeit. 3. Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit
5. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten. Selten kommt es bei isolierten Unterarmschaftfrakturen zu ma-
7 nifesten Kontrakturen. Die vorab angewandten Techniken rei-
chen i.d.R. aus, um die Gelenke freizuhalten. Ausnahmen sind
offene Frakturen mit großer Weichteilschädigung, die mit einem
8 1. Verbesserung der Durchblutung, Resorption des Ödems Fixateur externe versorgt sind. Die Monteggia- und die Galeazzi-
Nach Knutsson (1969) wird die Kontraktionsbereitschaft eines Fraktur nehmen aufgrund der Gelenkbeteiligungen ebenfalls ei-
Muskels nach Kurzzeit-Eisanwendung angeregt, z.B. durch Ab- ne Sonderstellung ein.
9 tupfen mit dem Eisbeutel oder Abreiben mit einem Eislolly. Die
Kontraktionsbereitschaft kann sehr günstig genutzt werden, um Wichtig
10 über Pumpbewegungen die Ödemresorption zu fördern und
Bei der Monteggia-Fraktur besteht aufgrund der Mitverlet-
den Muskelstoffwechsel anzuregen.
zung der Membrana interossea und des Kapsel-Band-Appa-
Langzeit-Eisanwendungen sollen nur in den Anfangsstunden
11 angewandt werden; sie werden heute als kontraproduktiv für rates eine Kontrakturgefahr für Pro- und Supination.
eine optimale Durchblutung angesehen (van den Berg 2003).
12 Isometrisches Spannen im Sekundenrhythmus oder Pump- Feine translatorische Gleitbewegungen aus der Manuellen The-
bewegungen der Hand sind effektiv. Die Übungen sollen selb- rapie können die Verklebungen der humeroradialen Gelenkkap-
ständig mehrmals am Tag wiederholt werden und können bei sel lösen und eine aktive Technik vorbereiten. Zur Anwendung
13 hochgelagertem Arm zur Ödemresorption genutzt werden. kommen »Chirurgische Entspannungstechnik« und »Rhyth-
Ratschow-Umlagerungen (Ehrenberg 1994) sollen als Haus- mische Stabilisation – Entspannen« aus dem PNF-Programm,
14 aufgabenprogramm ebenfalls selbständig vom Patienten durch- aber auch alle unter Punkt 2 angeführten Bewegungen, wenn sie
geführt werden. unter leichter Traktion endgradig ausgeführt werden. Auch die
Bei allen offenen Frakturen steht zunächst die Wundheilung »stop-and-go«-Technik ist gut anwendbar (7 Kap. 9).
15 im Vordergrund, d.h., die Wunde darf nicht unter Zugspan- Bei der Galeazzi-Fraktur besteht eher eine Einschränkung
nung geraten. der Dorsalextension und je nach Ulna-/ Radiusvorschub eine
Einschränkung der Ulna-/Radialabduktion. In beiden Fällen ist
16 2. Sicherung der Frakturen durch aktive Muskelspannung die Supinationsbewegung behindert.
Plattenosteosynthesen an Ulna und/oder Radius sind bewe- Traktion und translatorische Gleitbewegungen im proxima-
17 gungsstabile Osteosynthesen, d.h., dass die Unterarmmuskula- len Handgelenk werden anhand des Röntgenbildes und kli-
tur aktiv oder aktiv/assistiv, nicht jedoch gegen Widerstand ar- nischen Befundes festgelegt. Dabei wird der Unterarm nahe am
beiten kann. Handgelenk passiv fixiert. Zum Einsatz kommen diese Tech-
18 Sind Umwendbewegungen erlaubt, sollen die Ellenbogen- niken erst nach 12 Wochen (. Abb. 10.25).
bewegungen mit kleinen Drehbewegungen kombiniert werden. Im Anschluss an die Manuelle Therapie folgen dynamische
19 Dies entspricht dem physiologischen Bewegungsmuster der El- Bewegungen und die oben erwähnten Techniken aus dem PNF-
lenbogengelenke. Programm.
Geeignete PNF-Techniken sind: Der gewonnene Bewegungsweg soll gehalten werden. Es hat
20 5 Dynamische Umkehr mit und ohne Halten gegen Füh- sich bewährt, an die Mobilisationstechnik die Technik »Endstel-
rungskontakt. lung – Halten« gegen Führungskontakt anzuschließen.
21 5 Endstellung – Halten gegen Führungskontakt.
10.1 Unterarmfrakturen
173 10

Das neue Bewegungsmaß soll in alltagstypischen Aktivitäten, Schwerpunktmäßig sollen Umwendbewegungen in spiele-
z.B. Körperpflege, Essen, Trinken, oder in berufsrelevanten Be- rischer Form ausgeführt werden.
wegungsabläufen umgesetzt werden (7 Kap. 11, »Handchirur- Festes Umgreifen der Geräte bewirkt eine Kokontraktion al-
gie«). ler Unterarmmuskeln, die sich positiv als axiale Druckspan-
nung auf die Fraktur auswirken kann.
! Cave Eine Steigerung erfolgt erst nach 8–12 Wochen (s.o.) mit
An dieser Stelle wird nochmals davor gewarnt, über eine län- Geräten, die einen Widerstand setzen, z.B. Hanteln, stärkere
gere Zeit Eiskompressen oder -beutel auf das Ellenbogenge- Therabänder, Zuggeräte oder das Körpergewicht. Ihr Einsatz
lenk zu legen. Folge kann eine lokale Ischämie oder Eisverbren- setzt die Konsolidierung der Fraktur voraus und kann i.A. nach
nung sein! 8 Wochen niedrig dosiert beginnen (. Abb. 10.22, 9.10 und
Der analgetische Effekt wird u.U. so groß, dass der Patient sein 7 Kap. 7, 11).
Gefühl für die Bewegungsgrenze verliert, da der Schmerz als Wichtig für alle Positionswechsel ist das Üben im geschlos-
Schutzfunktion ausfällt. Nachfolgend können bei diesem emp- senen System, v.a. für die Handgelenkstabilität (. Abb. 10.19,
findlichen Gelenk Mikrotraumen, Fibroarthosen oder eine Myo- 10.23).
sitis ossificans entstehen. Das Erarbeiten wichtiger Alltagsaktivitäten (Körperpflege,
Haushaltsarbeiten, Stützen, individuelle berufliche und sport-
4. Funktionsverbesserung: Muskelkraft, Ausdauer und Ge- liche Tätigkeiten) darf nicht vergessen werden.
schicklichkeit Alle Übungen werden vorgeübt, korrigiert, kontrolliert und
Training eines Muskels oder einer Muskelgruppe bedeutet die dann als Hausaufgabenprogramm zusammengestellt. Der Pati-
Verbesserung von Ausdauer, Kraft und ökonomischem Einsatz ent muss auf Warnsignale, die bei falschem Üben auftreten, hin-
der Hand für notwendige Alltagsverrichtungen. gewiesen werden. Die PNF-Technik »Replikation« eignet sich
Erreichbar ist dieses Ziel durch wiederholtes Üben, syste- sehr gut als Vorübung für Hand-Arm-Aktivitäten (7 Kap. 22).
matische Steigerung des Widerstandes, Verlängerung der Span-
nungszeiten und Einüben methodisch aufgebauter komplexer ! Cave
Bewegungsmuster. Eine Überdosierung führt zu Reizzuständen und Kalzifikati-
Bis zur Konsolidierung der Fraktur darf keine Hebelwirkung onen!
an der Fraktur erfolgen; sie würde den Heilungsablauf stören.
Daher muss der Widerstand für die Ellenbogenbewegungen
zwischen Ellenbogen und Fraktur platziert werden. Bei Hand- Übungsbeispiele
bewegungen muss zwischen Fraktur und proximalem Handge-
lenk passiv fixiert werden. Ist dies z.B. bei einer Fixateur-exter- Die Übungsbeispiele beziehen sich auf eine bewegungsstabile
ne-Osteosynthese nicht möglich, wird auf distalen Widerstand Unterarmschaftfraktur.
verzichtet.
Wie bei allen Techniken muss die Dosierung des Wider- Proliferationsphase
standes auf den aktuellen Muskel- und Gelenkbefund abge- Ausgangsposition
stimmt sein. Schmerzen, Muskelzittern, Nichterreichen des Sitz. Ober-, Unterarm und Hand liegen auf gekipptem Hand-
möglichen Bewegungsausmaßes und Ausweichbewegungen tisch.
zwingen zu einer Dosierungreduzierung.
Übungen zur Verbesserung der Ausdauer sollen mit nied- Übung
rigem Widerstand, jedoch mit höherer Übungsanzahl und ge- 5 Isometrisches Spannen des M. triceps.
ringen Pausen gewählt werden. Ein adäquates Hausaufgaben- Technik: Endstellung – Halten.
programm ist unerlässlich. 5 Dasselbe mit vorherigem aktiven Strecken und Spreizen
Die reduzierte Belastbarkeit lässt Übungen in der geschlos- der Finger.
senen Kette gegen das Körpergewicht erst nach der Konsolidie- Technik: Bewegen – Halten, Bewegen – Halten – Bewegen.
rungszeit (je nach Operateur 8–12 Wochen) zu. Sie werden lang-
sam gesteigert. Übung
5 Ellenbogenextension.
5. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten Technik: Betonte Bewegungsfolge gegen Führungskontakt,
Das Üben mit kleinen Handgeräten darf postoperativ nach ca. 6 nach 4 Wochen evt. gegen angepassten proximalen Wider-
Wochen beginnen, wenn die Fraktur/Luxation ausreichend ge- stand.
heilt ist (Röntgenkontrolle, Erlaubnis vom Arzt).
Kleine Handgeräte wie Tücher, Seil, Ball, Stab, leichte The-
rabänder etc. werden für alle Formen des Greifens eingesetzt.
174 Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

Übung Übung
1 5 Oberarm zieht gegen Führungskontakt in Adduktion/Au- 5 Oberarm zieht gegen Führungskontakt in Schulterabduk-
ßenrotation bis zur möglichen Streckung (Vertauschen von tion/-retroversion und mögliche Beugung im Ellenbogen-
2 Punktum fixum und mobile), dort Haltewiderstand. gelenk.

Ausgangsposition Ausgangsposition
3 Im freien Raum. Sitz.

Übung Übung
4 5 PNF-Muster »Extension/Abduktion/Innenrotation zur El- 5 PNF-Muster »Flexion/Adduktion/Außenrotation zur El-
lenbogenextension«, mit wechselndem Drehpunkt Ellen- lenbogenbeugung«.
5 bogengelenk. Technik: Betonte Bewegungsfolge gegen Führungskontakt,
Technik: Betotonte Bewegungsfolge mit Haltewiderstand am Ende der Konsolidierungsphase gegen distalen ange-
am Oberarm und Führungskontakt distal. passten Widerstand.
6
Übung Übung
7 5 PNF-Muster »Flexion/Abduktion/Außenrotation zur El- 5 PNF-Muster »Flexion/Abduktion/Außenrotation zum ge-
lenbogenextension«. beugten Ellenbogen«.
Technik: Aktive Bewegungsfolge im Ellenbogengelenk, Hal- Technik: Betonte Bewegungsfolge am Ende der Konsolidie-
8 tewiderstand am Oberarm. rungsphase.

9 Übung
5 PNF-Muster »Flexion/Adduktion/Außenrotation zum ge-
Ausgangsposition
Sitz. Feldenkraisrolle zwischen den Füßen senkrecht aufge-
strecktem Ellenbogen« (Trizepsstoßbewegung oder Thrust- stellt, Hände auf der Rolle.
10 Pattern) in Abänderung des Originalmusters mit Dorsal-
extension und Faustschluss als Kokontraktion (7 Kap. 22). Übung
Der Therapeut steht auf der anderen Seite des zu übenden 5 In stabilem Sitz hubarmes Bewegen der Rolle mit den Hän-
11 Arms. den in Flexions- und Extensionsstellung der Ellenbogen-
gelenke.
12 Ausgangsposition 5 Dasselbe kreisend oder zur Seite.
Arm liegt auf gekipptem Tisch.
Ausgangsposition
13 Übung Unterarm liegt flach auf einem Tisch, Handgelenk an der Kan-
5 Isometrisches Spannen der Ellenbogenbeuger in weitest- te.
14 möglicher Beugestellung.
5 Dasselbe mit vorgezogenem aktivem Faustschluss. Übung
5 Dorsalextension, Palmarflexion, Radial- und Ulnarabduk-
15 Übung tion im Handgelenk, Fingerflexion und -extension.
5 Ellenbogenflexion. Techniken: Bewegen – Halten, Betonte Bewegungsfolge
Technik: Bewegen – Halten – Bewegen, Bewegen – Halten mit Haltewiderstand proximal der Fraktur, »Chirurgische
16 gegen Führungskontakt. Technik«, Dynamische Umkehr – Halten – Entspannen,
Rhythmische Stabilisation – Entspannen entsprechend
17 Übung dem aktuellen Bewegungsstopp.
5 Ellenbogenflexion.
Technik: Betonte Bewegungsfolge gegen Führungskontakt. Übung
18 5 Spielerischer Umgang mit Ball, Tüchern, Seil, Bändern, Be-
Übung steck, Schreibgeräten etc., mit Betonung der Umwendbe-
19 5 Ellenbogenflexion mit Supination und Fingerflexion bei wegungen als Vorübung für Aktivitäten.
aufliegendem Oberarm.
Umbauphase (8–12 Wochen postoperativ)
20 Übung Manuelle Therapie
5 Ellenbogenflexion mit Pronation und Fingerextension bei 5 Traktion am proximalen Radius, Gleiten nach ventral/kau-
21 aufliegendem Oberarm. dal. Traktion des Radius in leichter Beugestellung des El-
10.2 Distale oder »klassische« Radiusfraktur
175 10

lenbogengelenks, anschließend weiche Umkehrbewe- frakturiert der distale Radius bei Volarstellung des Handge-
gungen. lenks.

Übung
5 Stabilisationsübungen mit Hanteln oder elastischen Zügeln Charakteristische Symptome/Leitsymptome
(. Abb. 7.16).
5 Druck- und Bewegungsschmerz,
Übung 5 Fehlstellung, z.B. Bajonett- oder Fourchettestellung,
5 Übungen in der geschlossenen Kette, Stützübungen 5 Schwellung,
(. Abb. 7.18, 11.46). 5 Guyon-Logen-Syndrom bei N.-ulnaris-Druckverletzung,
5 Sulcus-ulnaris-Syndrom mit Sensibilitätsstörungen D4
! Cave und D5.
Der Patient darf erst stützen, prellen oder hart fangen, wenn die
Fraktur konsolidiert ist!
Biomechanik, Behandlungsrichtlinien und
therapeutische Maßnahmen
10.2 Distale oder »klassische«
Radiusfraktur Biomechanik
Handgelenkbewegungen
Einteilung Funktionell gesehen, sind die beiden Handgelenke ein Eige-
lenk:
Distale Radiusfrakturen werden nach der AO-Klassifikation in 5 Das proximale Handgelenk wird von den Gelenkflächen
drei Typen eingeteilt. des Radius, Os scaphoideum, Os lunatum und Os triquet-
rum gebildet.
Typ A Extraartikuläre Fraktur 5 Das distale Handgelenk setzt sich aus der proximalen und
der distalen Handwurzelreihe zusammen.
A1 Fraktur der Ulna, Radius intakt

A2 Fraktur des Radius, einfach In gemeinsamer Funktion sind beide Handgelenke an der Dor-
salextension/Palmarflexion (80/85–0–80/85°) und Radial-/Ulnar-
A3 Fraktur des Radius mit Trümmerzone
abduktion (20–0–45°) beteiligt:
5 Dorsalextension: Nach Lanz (1959)/Loeweneck (1994) ist
Typ B Partiell artikuläre Fraktur des Radius das distale Handgelenk mit ca. 50° an der Dorsalextension
beteiligt, das proximale mit ca. 35°.
B1 Sagittal
5 Palmarflexion: Bei dieser Bewegung ist es umgekehrt; das
B2 Dorsal (Barton) proximale Handgelenk ist mit 45–50°, das distale mit 30–
35° beteiligt.
B3 Volar (Smith II)
5 Radialabduktion: Nach Lanz (1959)/Loeweneck (1994) dreht
sich bei Dorsalextension und Radialabduktion die proxi-
Typ C Vollständig artikuläre Fraktur des Radius male Handwurzelreihe etwas um die eigene Achse. Das
Skaphoid wird bei Radialabduktion nach palmar, bei Ulna-
C1 Artikulär und metaphysär einfache Fraktur (T-Bruch)
rabduktion nach dorsal verschoben. Die Handwurzelreihe
C2 Artikulär einfache, metaphysär mehrfragmentäre gleitet in entgegengesetzter Richtung zur Handbewegung.
Fraktur Bei eingeschränkter Dorsalextension besteht häufig auch
C3 Artikuläre und mehrfragmentäre Fraktur eine Kontraktur in Richtung Radialabduktion.
5 Ulnarabduktion: Die Bewegung findet bevorzugt im proxi-
malen Handgelenk statt und ist häufig eingeschränkt, wenn
die Palmarflexion nicht frei ist.
Ursachen
Pro- und Supination finden in den Radioulnargelenken und im
5 Abfangen eines Sturzes. Humeroradialgelenk statt; sie werden durch die straffen Bänder
auf die Hand übertragen. Der Bewegungsumfang der Pro-/Su-
Die Radiusfraktur ist insgesamt die häufigste Fraktur und ge- pination misst 80–0–80°.
schieht bei einem Extensionswinkel zwischen 40–90°. Seltener
176 Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

Für die Beurteilung einer Radiusfraktur werden anhand des


1 Röntgenbildes der sog. Basiswinkel und der dorsale Kippwinkel
30° ausgemessen (. Abb. 10.7, 10.8).
2 10°
Biomechanik und Pathologie
Biomechanik der Handgelenke und Pathologie der Verletzung
3 müssen zum einen bei der Frakturversorgung der distalen Ra-
diusfraktur, zum anderen bei der anschließenden ärztlichen
und physiotherapeutischen Behandlung besondere Beachtung
4 finden.
Die Gefäße der Hand zweigen überwiegend aus der A. radi-
5 a b
alis ab. Von besonderer Bedeutung sind der oberflächliche und
tiefe Hohlhandbogen. Liegt bei Radius- oder Skaphoidfrak-
. Abb. 10.7a,b. Beurteilung des Basiswinkels und des dorsalen Kipp- turen der Gips zu eng an, können beide Hohlhandbögen abge-
6 winkels drückt werden. Dadurch kann ein Complex Regional Pain Syn-
drome (CRPS) entstehen.
7 Die venösen und lymphatischen Gefäßnetze werden von vo-
lar nach dorsal abgeleitet; daher zeigen sich Ödeme und venöse
Stauungen besonders auf dem Handrücken.
8 Die gelenknahe Radiusfraktur kann durch die typische Dislo-
kationsstellung (Fourchette- und Bajonettstellung) (. Abb. 10.8)
oder einen zu engen Gips zu Stauungen und Druckbelastungen
9 des N. medianus und der Gefäße im Bereich des Retinaculum fle-
xorum (Lig. carpi transversum) führen. Die daraus entstehen-
10 den Beschwerden werden als »traumatisches Karpaltunnelsyn-
drom« bezeichnet. Ein kraftvolles Greifen ist dann nicht mög-
lich, die Daumen- und Kleinfingermuskulatur atrophiert, die
11 Bewegungen der Handgelenke sind schmerzhaft. Es kann zu
Parästhesien und motorischen Ausfällen der vom N. median-
Radius
12 us versorgten Muskulatur kommen (Hoffmann-Tinel-Zeichen,
Phalen-Test, . Abb. 10.9, 10.10). Ein totaler Ausfall der Sensibi-
lität ist nicht zu erwarten, da zwischen den einzelnen Nerven
13 zahlreiche Anastomosen bestehen.
Der distale Radius bricht am häufigsten im Bereich der ehe-
14 maligen Epiphysenfuge. Das distale Fragment kippt in typischer
Weise nach dorsal/radial und verursacht eine Fourchette- oder
Bajonettstellung. Zusätzlich kann es zu einem Ulnavorschub
15 kommen, der die Funktion des proximalen Handgelenks sehr
beeeinträchtigt. Werden die Fragmente nicht korrekt reponiert,
Ulna Os Lunatum drücken sie den Inhalt des Karpaltunnels gegen das straffe Re-
16 tinaculum flexorum. Infolge kann ein Karpaltunnelsyndrom,
aber auch ein Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) entste-
17 hen (. Abb. 10.11, 10.12).
Eine bleibende Fehlstellung der Fragmente verursacht ei-
ne Inkongruenz im Radioulnargelenk mit nachfolgend einge-
18 schränkten Pro- und Supinationsbewegungen. Calliet (1975)
Radius gibt bei Dorsalextension eine 3-fache Drucksteigerung im Kar-
19 paltunnel an. Bei Fehlstellungen der Radiusgelenkfläche erhöht
Os Skaphoideum sich dieser Wert um ein Vielfaches. Radius- und Ulnavorschub
müssen deshalb korrigiert werden (. Abb. 10.13).
20 . Abb. 10.8a-c. Mechanismus der Dislokation

21
10.2 Distale oder »klassische« Radiusfraktur
177 10

. Abb. 10.9. Karpaltunnelsyndrom: Tinel-Test . Abb. 10.10. Phalen-Test zur Ermittlung eines Karpaltunnelsyndroms

. Abb. 10.12a,b. Minimalosteosynthese, a a.-p.-Aufnahme, b seitliche


Aufnahme

. Abb. 10.11a,b. Radiusfraktur, a a.-p.-Aufnahme, b seitliche Aufnahme


178 Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

. Abb. 10.13a-c. a Ulnavorschub,


1 b Verkürzungsosteotomie, c Ergebnis

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 Ärztliche Behandlung schwellung in einen zirkulären Gips oder »light cast« vervoll-
Operatives/konservatives Vorgehen ständigt wird. Der Daumen kann bis zum Grundgelenk mitein-
15 Die Versorgung der Fraktur ist abhängig von der Frakturfehl- gegipst sein. Die Gipszeit beträgt 5 Wochen, bei jüngeren Pati-
stellung und dem Alter des Patienten. Die häufigste Form ist enten evt. etwas weniger (. Abb. 10.11).
die Extensionsfraktur. Sie ist instabil, wenn drei der nachfolge- Der Gips darf nie zu eng sein. Auch heute gilt der zu enge
16 nen Symptome vorliegen (Weigel, Nerlich 2005): Gips als Hauptursache für die Entstehung einer CRPS oder eines
5 Die Gelenkfläche ist mehr als 20° abgekippt. Karpaltunnelsyndroms. In der ersten Zeit sind engmaschige
17 5 Es besteht eine Trümmerzone. Röntgenkontrollen, z.B. 2-mal wöchentlich, nötig, um frühzei-
5 Der Ulnavorschub ist größer als 3 mm. tig ein Abrutschen der Fraktur zu erkennen. Zudem müssen die
5 Der Proc. styloideus ulnae ist abgerissen. Patienten angeleitet werden, auf Schmerzen und Engegefühl zu
18 5 Die Fraktur reicht ins Gelenk. achten und ggf. den Arzt aufzusuchen.
5 Der Patient ist über 60 Jahre alt. Bei instabilen Radiusfrakturen Typ B und C empfehlen viele
19 Traumatologen eine operative Versorgung, um frühfunktionell
Diese Frakturen bedürfen der operativen Versorgung. behandeln zu können. Bei diesen Frakturen wird von palmar
Die stabile Radiusfraktur wird auch heute konservativ be- eine Plattenosteosynthese mit einer sog. winkelstabilen T-Plat-
20 handelt. Nach Reposition der Fraktur wird die Hand in leich- te angebracht.
ter Palmarflexion und Ulnarabduktion ruhiggestellt. Zunächst Bei Smith-Frakturen oder wenn die Reposition nicht gelingt,
21 wird ein aufgeschnittener Gips angelegt, der dann nach Ab- ist eine Kirschner-Draht-Osteosynthese mit nachfolgender
10.2 Distale oder »klassische« Radiusfraktur
179 10

. Abb. 10.14a-d. a, b Radius- und


Ulnafraktur (Pilon-radial-Fraktur), c Os-
teosynthese mit Fixateur externe und
K-Drähten, d klinisches Bild

. Abb. 10.15a-c. a Radiusfraktur mit Fixateur-externe-Versorgung, Abriss des Proc. styloideus ulnae. b Entwicklung einer CRPS nach 5 Wochen, 3.
Schanzschraube ist locker. c Materialentfernung
180 Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

Gipsbehandlung angezeigt. Diese birgt zwar das Risiko von se- Behandlungsmöglichkeiten
1 kundären Dislokationen, Implantatlockerungen und Algodys-
trophien (Weigel, Nerlich 2005), wird aber als einfache Versor- Die Auswahl der physiotherapeutischen Techniken richtet sich
2 gung noch häufig angewandt (. Abb. 10.12). nach der ärztlichen Behandlung und dem Befund. Sie können
Trümmerfrakturen mit Zerstörung der Gelenkfläche und zu unterschiedlichen Zeiten Anwendung finden. Der Behand-
Spongiosaimpression (Pilonradialfraktur) und offene Frakturen lungsbeginn kann am 2. postoperativen Tag oder erst nach 5
3 werden mit einem Fixateur externe behandelt (. Abb. 10.14, Wochen sein.
10.15). Zusätzlich können K-Drähte zum Auffädeln der Frak- Während der Gipsbehandlung muss durch gut angeleitetes
turstücke eingebracht werden. Der Fixateur externe wird Ge- eigenständiges Üben darauf geachtet werden, die freien Gelenke
4 lenk übergreifend angelegt. funktionstüchtig zu erhalten, Durchblutungsstörungen zu ver-
Empfehlenswert ist das zusätzliche Anlegen einer leichten meiden und Komplikationen frühzeitig abzufangen.
5 palmaren Schiene, die zum Üben abgenommen werden kann. Bei Verdacht auf ein CRPS soll die Stellung der Fraktur über-
Die kleinen, nicht gefassten Fragmente rutschen leider schnell prüft und ggf. operativ behandelt werden. Auch der Gips muss
ab. ggf. geweitet oder erneuert werden. Die physiotherapeutischen
6 Geübt werden dürfen nur die freien Fingergelenke und die Maßnahmen haben zum Ziel, die Schwellung abzubauen, die
Beuge- und Streckbewegungen im Ellenbogengelenk. Pro- und Druckläsion zu vermindern und die Handgelenkstellung zu
7 Supinationsbewegungen sind untersagt. verbessern.
Nach 5 Wochen werden Kirschner-Drähte, Gips oder Fi-
xateur externe entfernt und der Beginn der aktiven Übungsbe- Grundsätzliches Vorgehen
8 handlung für Hand- und Radioulnargelenke festgelegt. In . Übersicht 10.2 sind die Gesichtspunkte der physiotherapeu-
Gipsfrei behandelte Patienten können umgehend nach der tischen Behandlung nach klassischen Radiusfrakturen zusam-
Osteosynthese aktiv/assistiv üben, die Osteosynthese muss je- mengefasst.
9 doch bewegungssstabil sein.

10 Wichtig . Übersicht 10.2. Gesichtspunkte der Behandlung


1. Verbesserung der Durchblutung.
Besondere Kontrolle und Sorgfalt ist bei der Anlage eines 2. Spannungsaufbau.
11 Unterarmgipses erforderlich: Die Mittelhand darf nicht 3. Entspannen der Handbinnenmuskulatur.
zusammengedrückt werden. Alle Fingergrundgelenke und 4. Mobilisation der Handgelenke.
das Ellenbogengelenk sollen frei bleiben.
12 5. Verbesserung der Muskelkraft, Ausdauer und Geschick-
lichkeit.
Die Behandlung des Karpaltunnelsyndroms geschieht durch ei- 6. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten.
13 ne Spaltung des Retinaculum flexorum. Eine vorherige Abklä-
rung, ob die Sensibilitätsstörungen nicht durch ein Halswirbel-
14 säulensyndrom hervorgerufen sind, ist unbedingt erforderlich
(7 Kap. 11, Komplikationen bei CRPS). 1. Verbesserung der Durchblutung und Ödemresorption
Siehe 7 Abschn. 10.1, »Unterarmfraktur«.
15
Komplikationen 2. Spannungsaufbau der Fraktur sichernden Muskulatur
Da proximales und distales Handgelenk an allen vier Bewe-
16 5 Refraktur, gungsrichtungen der Hand beteiligt sind, soll die Spannung
5 Pseudarthrose, möglichst komplex aufgebaut werden.
17 5 Karpaltunnelsyndrom, Die Fraktur wird am besten durch eine Kokontraktion der
5 CRPS, langen Fingerbeuger mit den Handgelenkstreckern gesichert.
5 Fehlstellung der Handgelenke, Die Palmarflexion wird entsprechend mit der Extension der
18 5 Infektion. Finger ausgeführt. Gut geeignet sind die Techniken »Endstellung
– Halten«, »Bewegen – Halten« in allen Variationen mit Faust-
19 schluss oder gestreckten Fingern.
Befunderhebung Die Dosierungsstufe ist Führungskontakt. Bei isoliertem
Üben wird dicht über dem proximalen Handgelenk passiv fi-
20 Siehe Befunderhebung in 7 Abschn. 10.1, »Unterarmfraktur«. xiert. Komplexe Übungsformen mit Rotationsbewegungen sind
erst nach 5 Wochen erlaubt.
21
10.2 Distale oder »klassische« Radiusfraktur
181 10

Übungen aus dem PNF-Programm mit wechselndem Dreh- Selten ist das Endgefühl weichelastisch; dann sollen aktive PNF-
punkt der Handgelenke sind abzuwandeln, dann aber eine will- Entspannungstechniken gewählt werden.
kommene Abwechslung: In der Regel ist der Bewegungsstopp v.a. für die Dorsale-
Die Trizepsstoßbewegung wird in der 1. Diagonalen origi- xtension und Radialabduktion fest. Techniken nach Maitland,
nal mit einer radialen Dorsalextension und Fingerextension an- Kaltenborn und Frisch sind dann die geeigneten Maßnah-
gegeben. Lässt man die Finger zur Faust schließen, wird die- men. Ein translatorisches Verschieben von Os scaphoideum,
se Übung zu einer wertvollen Übungsform bei der Behand- Os lunatum und der übrigen Handwurzelknochen des distalen
lung der Radiusfraktur. Das Handgelenk kann dann aktiv be- Handgelenks ist nach entsprechender Untersuchung angezeigt
tont üben. (7 Kap. 11, Manuelle Therapie). Weiche Umkehrbewegungen
Eine Änderung der PNF-Muster »Flexion/Abduktion/Au- unter Traktion verbessern ebenfalls die Handfunktion.
ßenrotation« und »Extension/Abduktion/ Innenrotation« mit In der Konsolidierungsphase wird auch die Motorschiene
Fausschluss ist ebenso möglich. eingesetzt, wenn sie schmerzfrei eingestellt wird (. Abb. 10.16).
Entsprechend werden alle PNF-Muster, die mit Palmarfle-
xion des Handgelenks geplant sind, mit Fingerextension einge- Wichtig
leitet.
Der Physiotherapeut muss anhand des Röntgenbildes und
klinischen Befundes entscheiden,
3. Entspannen der Handbinnenmuskulatur
5 wo er gezielt ansetzen möchte, und
Jede Form der Ruhigstellung bewirkt eine Schrumpfung der Kap-
5 ob ein bestehender Ulna- bzw. Radiusvorschub oder ei-
seln, Bänder und Muskeln an der Hand. Nur eine gipsfreie Be-
ne Bajonett-Stellung die Funktion der Handgelenke blei-
handlung und die entsprechende Möglichkeit, die Finger von
bend einschränkt.
Anfang an frei bewegen zu können, bewahrt die Hand vor einer
Kontraktur der Mm. lumbricales und interossei. Sie bilden sehr
schnell Kontrakturen und geben Anlass für einen vermehrten Bei der Mobilisation von Pro- und Supination soll die Hand zum
Druck auf den tiefen Hohlhandbogen mit nachfolgender Min- Schutz der Fraktur immer zur Faust geschlossen werden.
derdurchblutung der Hand. Bevorzugt werden Mobilisationstechniken, bei denen der
Auch die häufig geübte primäre Behandlung der Radius- Patient beim An- und Entspannen beteiligt ist. Schmerzhafte
fraktur mit einem Fixateur externe zeigt die gleiche Symptoma- Verspannungen dürfen nicht überspielt werden. Es ist wichtig,
tik. nach deren Ursache zu forschen und die Maßnahmen neu zu
Physiotherapeuten sollen daher besonderen Wert auf die bedenken.
Funktion der Binnenmuskulatur legen. Zur Mobilisation der Umwendbewegungen eignen sich
Das Entspannen der Mittelhandmuskulatur ist aktiv, aber »Rhythmische Stabilisation – Entspannen« mit Betonung der
auch durch minimale Gleitbewegungen der Mittelhandknochen Rotation, wenn die Frakturheilung es zulässt, sowie Techniken
zu erreichen. Diese können jedoch erst nach der Ruhigstellung nach Maitland und Frisch.
(Entfernung von Gips oder Fixateur externe) angewandt wer- Die Beweglichkeit des Schultergelenks, der Skapula und
den. Halswirbelsäule soll immer überprüft und entsprechend mit
komplexen Bewegungsfolgen beübt werden.
4. Mobilisation
Kontrakturen der Handgelenke ergeben sich aus der Gips- oder ! Cave
Fixateurbehandlung. Zu beachten ist die besondere Beteiligung Intensive Wärmeanwendungen sind kontraindiziert!
der beiden Handgelenke an den eingeschränkten Funktionen.

. Abb. 10.16a,b. Handgelenk-


Motorschiene
182 Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

5. Verbesserung der Muskelkraft und Ausdauer Stiften oder Besteck geübt werden, für belastungsstabile Frak-
1 Zum Training der geschwächten Unterarmmuskulatur sind fol- turen können Bewegungsabläufe wie das Betätigen von Arma-
gende Techniken geeignet: turen oder Fenster- und Türklinken erarbeitet werden.
2 5 Endstellung –Halten, Als PNF-Technik kann die »Replikation« eingesetzt werden
5 Bewegen – Halten in allen Variationen und gegen ange- (7 Kap. 22).
passten Widerstand, Das Tragen schwerer Gegenstände und das Abstützen sind
3 5 Betonte Bewegungsfolge mit Drehpunkt Handgelenk, bis zum Ende der Konsolidierungsphase (ca. 8 Wochen) nicht
5 Wiederholte Kontraktion. erlaubt (. Abb. 11.31 a, b).
Röntgenbild, klinischer Befund und ärztliche Erlaubnis be-
4 Die Dosierung richtet sich nach der Konsolidierung der Frak- stimmen das Vorgehen.
tur und variiert durch die Anzahl der Wiederholungen, die An-
5 passung des manuellen Widerstandes, die Spannungs- und Pau- Wichtig
sendauer.
Ist aufgrund weiterer Verletzungen an der unteren Extremität
Anzustreben ist die Stabilisation des Handgelenks in leich-
6 ter Dorsalextension als Voraussetzung für das kraftvolle Grei- das Gehen mit Stützen erforderlich, müssen Achselstützen
verwendet werden!
fen der Finger.
7
6. Vorbereitung und Schulung von Aktivitäten
Alle Formen des Greifens erfordern die volle Funktionsfähig-
8 keit der Hand- und Ellenbogengelenke. Der geschickte Ge- Übungsbeispiele
brauch der Finger ist sowohl von der Gleitfähigkeit der ela-
stischen Strukturen, der Stabilisation der einzelnen Gelenke als Die Übungsbeispiele beziehen sich auf eine distale Radiusfrak-
9 auch von einer intakten Sensibilität abhängig. tur, die mit einem Fixateur externe stabilisiert wurde.
Wenn alle Wunden abgeheilt sind, soll der Pateint seine
10 Hand spielerisch in einem Bohnen-, Linsen- oder Körnerbad Mit Fixateur externe
bewegen (7 Kap. 11). Übung
Greifen und Halten von Gegenständen aller Art kommen Aktive Fingerstreckung über Verstärkung mit PNF-Muster »Fle-
11 als Kombinationsbewegungen vor. Kleine, leichte Geräte wie xion/Abduktion/Rotationsnullstellung« (. Abb. 10.17 a) und ak-
z.B. Seil, kurzer Stab, Keule, kleiner Ball, Tuch oder Knetmasse tive Fingerflexion über die Umkehrbewegung (. Abb. 10.17 b).
12 können frühzeitig in der Physiotherapie eingesetzt werden.
Federhanteln, Geräte mit elastischen Zügen oder Hanteln Übung
können erst nach Konsolidierung der Fraktur zur Anwendung 5 Greifen einer Münze, eines Glases (. Abb. 10.18).
13 kommen.
Auch hier gilt, dass die Hand möglichst natürlich im All- Übung
14 tag eingesetzt werden soll. Für bewegungsstabile Verletzungen 5 Öffnen der Tür (. Abb. 10.19).
können leichte Tätigkeiten wie z.B. das Greifen von Münzen,

15
. Abb. 10.17a,b. Üben mit Fixateur
16 externe.Umkehrbewegungen,
a Fingerextension und b Fingerflexion

17
18
19
20
21
10.2 Distale oder »klassische« Radiusfraktur
183 10

. Abb. 10.18a,b. a Greifen einer


Münze, b Greifen eines Glases

Ausgangsposition Übung
Sitz. Unterarm und Hand flach auf dem gekippten Handtisch 5 Radialabduktion/Dorsalextension (. Abb. 10.20).
gelagert. Hand liegt leicht höher als Ellenbogen. Rückenlage bei Technik: Betonte Bewegungsfolge.
polytraumatisierten Patienten. 5 In den Übungspausen wird eine Eisabtupftechnik (Reiben
mit dem Eisball) über der zu beanspruchenden Muskulatur
Nach Entfernung des Fixateur externe/bei als Kontraktionsreiz durchgeführt.
bewegungsstabilen Osteosynthesen
Übung Ausgangsposition
5 Aktive Dorsalextension des Handgelenks mit Faustschluss. Handgelenk in Nullstellung. Kleinfingerseite liegt auf etwas
Techniken: Endstellung – Halten, Bewegen – Halten – Be- niedriger gestelltem Handtisch.
wegen und Betonte Bewegungsfolge.
Übung
Übung 5 Supination mit aktivem Faustschluss.
5 Aktive Haltearbeit der Handextensoren, dynamische Um- Technik: Bewegen – Halten, Rhythmische Stabilisation, Be-
kehrbewegungen von Daumenabduktion und -extension, tonte Bewegungsfolge.
Fingerflexion und -extension. 5 Dasselbe für Pronation mit aktivem Faustschluss.

Übung Ausgangsposition
5 Radialabduktion. Hand liegt flach auf dem Tisch an der Tischkante, Unterarm
Technik: Endstellung – Halten. liegt auf.
5 Dasselbe für die Ulnarabduktion.

. Abb. 10.20. Betonte Bewegungsfolge: Dorsalextension/Radialabduk-


. Abb. 10.19. Bewegen der Türklinke tion mit Faustschluss
184 Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

Übung
1 5 »Extension/Adduktion/Innenrotation zum gebeugten oder
gestreckten Ellenbogen«, mit Fingerextension und Palmar-
2 flexion.
5 Dasselbe mit Technik »Wiederholte Kontraktion«, Dreh-
punkt Handgelenk.
3
! Cave
Solange die Fraktur nicht durchbaut ist, darf kein Stretch und
4 kein Widerstand distal der Fraktur gegeben werden.

5 Mobilisation
5 Palmarflexionskontraktur.
Techniken: Halten – Entspannen mit feiner Traktion an der
6 . Abb. 10.21. Betonte Bewegungsfolge: Palmarflexion mit Fautschluss
proximalen Handwurzelreihe (anfangs evt. Faustschluss
beibehalten). Befundbezogen alternativ Rhythmische Sta-
7 Übung bilisation – Entspannen und »Chirurgische Technik« (An-
5 Palmarflexion und Fingerstreckung/Faust. spannen – Entspannen).
Techniken: Bewegen – Halten, Endstellung – Halten, Be-
8 tonte Bewegungsfolge (. Abb. 10.21). Nach ca. 6–7 Wochen und Befund
Alle Übungen können nun gegen angepassten manuellen Wi-
derstand ausgeführt werden. Die Pro- und Supinationsbewe-
9 Ausgangsposition
Arm in Extension/Abduktion/Innenrotation, Ellenbogen und gungen sollen betont werden. Anfangs können Verstärkungs-
Handgelenk gebeugt, Finger gestreckt. techniken angewandt werden; bei zunehmender Kraftverbesse-
10 rung wird ohne Kontraktionshilfen geübt (. Abb. 10.22).
Übung
5 Modifizierte Trizepsstoßbewegung (7 Kap. 22). Der Physio- Übung im geschlossenen System
11 therapeut steht auf der Gegenseite. 5 Stützen (. Abb. 10.23).
5 Dasselbe mit Technik »Betonte Bewegungsfolge«, Dreh-
12 punkt Handgelenk.

13
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. Abb. 10.22a,b. a Bilaterale Verstärkung des Musters »Flexion/Adduktion/Außenrotation zum gebeugten Ellenbogen« über die gesunde Hand, die
21 gegen das Theraband spannt. b Bilaterale Verstärkung gegen Theraband mit »Betonter Bewegungsfolge« der Fingerextension links
10.2 Distale oder »klassische« Radiusfraktur
185 10

. Abb. 10.23. Vom Sitzen


zum Stehen mit Abstützen

. Abb. 10.24. Öffnen der Tür

. Abb. 10.25a-d. Manuelle Mobili-


sation am Handgelenk, a distales Ra-
dioulnargelenk, b ulnare Handwur-
zelreihe, c, d proximales Handge-
lenk durch Verschieben des Os luna-
tum und gleichzeitige Bewegung des
Handgelenks in Dorsalextension/Pal-
marflexion

Üben der Greifformen und Aktivitäten Ausgangsposition


5 Präzisionsgriffe, Kraftgriffe, z.B. mit kleinen Geräten, Oberarm liegt auf dem Tisch, Unterarm ist senkrecht in Rotati-
Knetmasse, kleinem Ball, Münzen, Wäscheklammern, zu- onsnullstellung aufgestellt.
nehmend auch mit Hanteln, elastischen Zügen oder Thera-
netz, auch Tür öffnen (. Abb. 10.24). Dabei soll das Hand- Manuelle Therapie
gelenk aktiv stabilisiert werden (7 Kap. 11). 5 Mobilisation der Pronations-, Palmar- und Supinations-
kontraktur (. Abb. 10.25).
186 Kapitel 10 · Unterarmfrakturen und distale Radiusfraktur

Übungen Stabilität:
1 5 Selbständiges Üben und Narbenpflege (7 Kap. 11). Bewegungsstabilität für Gelenke distal des Fixateur exter-
5 Ergänzend kann die CPM-Handschiene eingesetzt wer- ne.
2 den, wenn das Bewegungsausmaß im Handgelenk nicht zu
klein ist und die Bewegung schmerzlos ist (. Abb. 10.16).
Procedere:
Heute, 6 Wochen postop. Fixateur- und K-Draht-Entfer-
nung, Röntgenkontrolle.
3 Beginn aktiver Physiotherapie für die Handgelenke. Keine
10.3 Patientenbeispiel Pro-/Supination erlaubt bis zur Materialentfernung (Radi-
oulnargelenk).
4 Befundaufnahme Beginn mit angepasstem Widerstand und Üben im ge-
schlossenen System nach 8 Wochen, entsprechend der wei-
5 Name des Patienten: Frau K. teren Verbesserung der Befunde.
45 J., Krankenschwester im ambulanten Pflegedienst Unfallanamnese:
Befunddatum: 6 Wochen postop. Patientin rutschte auf dem Weg zur Arbeit auf glatter Stra-
6 Name des Therapeuten: Frau L. ße aus und verletzte sich am rechten Handgelenk. Sie ging
Einweisungsdiagnose: Verdacht auf Radiusfraktur rechts zum Hausarzt, der sie in die Klinik einwies. Dort wurde sie
7 Nebendiagnosen: Keine operativ versorgt.
Röntgenbefund: Pilon-radial-Fraktur rechts
Röntgenbefund 6. Woche postop.: Ulnavorschub, Gelenkfläche
8 des Radius geringgradig nach radial verschoben; Fraktur fast
durchbaut
Versorgung: Vor 6 Wochen, am Unfalltag
9 operativ Qx konservativ Q
Medikamente: Keine
10 Versorgung:
K-Drähte und Gelenk übergreifender Fixateur externe
rechts.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
10.3 Patientenbeispiel
187 10

ICF-Dokumentation

Name/Alter: Frau K. Behandlungsziel: Wiederherstellung der Handfunktion und der erforder-


Diagnose: Pilon-radial-Fraktur rechts lichen Aktivitäten
Heute Röntgen und Entfernung des Osteosynthesematerials
Befund 6 Wochen postoperativ

Struktur/Funktion Aktivität Partizipation

Patientin gibt an: Patientin ist Rechtshänderin und Patientin gibt an,
5 Steifes Gefühl in Hand- und Daumengelenken, gibt an: 5 sie könne nicht Auto fahren, nicht
5 Kraftlosigkeit, 5 Unvermögen, die Hand zur alleine ihren Haushalt bewälti-
5 geringe ziehende Bewegungsschmerzen. Faust zu schließen und zu dre- gen, nicht berufstätig sein, keinen
hen, was besonders beim Wa- Sport ausüben, z.B. Vol