Algorithmus ALS – Erwachsene

Kardiologie A

Angiologie und Phlebologie B

Hämostaseologie C

Pneumologie D

Gastroenterologie E

Nephrologie F

Rheumatologie G

Endokrinologie H

Hämatologie und Onkologie I

Infektiologie J
G. Michels
T. Schneider

Klinikmanual
Innere Medizin

1 23
Dr. med. Guido Michels Dr. med. Thorsten Schneider
Klinik III für Innere Medizin Lukaskrankenhaus Neuss
Universitätsklinikum Köln Preußenstr. 84
Kerpener Str. 62 41464 Neuss
50924 Köln

ISBN 978-3-540-89109-3 Springer Medizin Verlag Heidelberg

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mann benutzt werden dürften.

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im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.

Planung: Peter Bergmann, Heidelberg

Projektmanagement: Ina Conrad, Heidelberg
Lektorat: Ursula Illig, Stockdorf
Layout und Einbandgestaltung: deblik Berlin
Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg
Titelbild: Dipcom, Heidelberg

SPIN: 12197989

Gedruckt auf säurefreiem Papier 2122 – 5 4 3 2 1 0

Hinweise zum Buch III

> Hinweise zum Buch

Der Klinikalltag stellt Berufseinsteiger Das zweispaltige Layout ermöglicht das

vor eine Fülle neuer Aufgaben. Mit rasche Auffinden von Informationen,
großem theoretischem Wissen ausge- ohne großes Umblättern und langes Su-
stattet, aber ohne praktische Erfahrung, chen.
ist die Betreuung von Patienten oft eine
besondere Herausforderung. Sehr häufig ! Hinweise auf Gefahrensituationen
sind junge Assistenzärzte bereits nach und Fallstricke
kurzer Einarbeitungszeit auf sich allein
gestellt. > Hinweise zu praxisnaher Vorgehens-
Die neue Reihe »Klinikmanual« weise und Besonderheiten
möchte in diesen Situationen helfen: Auf
den Punkt gebracht und übersichtlich
dargestellt wurden nur praxisrelevante Haben Sie Anregungen, Kritik
Themen zusammengestellt – ohne theo- oder Fragen zum Buch oder unserem
retischen Ballast und Kleingedrucktes. Programm, schreiben Sie uns:
Auch der klinisch erfahrene Arzt er- www.springer.de/978-3-540-89109-3/
hält Informationen, die er nicht immer
parat hat und die er im Klinikmanual
schnell nachschlagen kann.
Die Gliederung des Buches orientiert
sich an den wichtigsten Themenkomple-
xen der Praxis und ist in zehn Teilberei-
che aufgeteilt:
z Kardiologie
z Angiologie und Phlebologie
z Hämostaseologie
z Pneumologie
z Gastroenterologie
z Nephrologie
z Rheumatologie
z Endokrinologie
z Hämatologie und Onkologie
z Infektiologie
IV Vorwort
> Vorwort
Das Gebiet der Inneren Medizin umfasst
ein breites Themensprektrum. So breit,
dass man vor allem als Ärztin und Arzt
in der Weiterbildung zum Internisten,
aber auch schon als Student im prakti-
schen Jahr, mit wechselnden Rotations-
stellen schnell den Überblick verlieren
kann oder sich in praxisfernen Details
wiederfindet. Auch die Komplexität ei-
nes typischen internistischen Patienten
mit Problemen aus verschiedenen Berei-
chen der Inneren Medizin erschwert den
Kliniksalltag. Die Auswahl an Lehrbü-
chern ist groß und so sammelt sich ein
hoher Stapel seitenintensiver Fachbü-
cher zu diversen Disziplinen an. Im ent-
scheidenen Augenblick jedoch ist die
richtige Information nicht griffbereit
oder versteckt sich zwischen den Zeilen
diverser Bände.
Diese Problematik war uns ein Anlie-
gen Ihnen mit dem neuartigen Konzept
dieses Manuals einen steten, praxisna-
hen Begleiter durch die Weiterbildungs-
zeit verfügbar zu machen. Zahlreiche
Tipps und Tricks und rasch verfügbare,
essentielle Informationen sollen Ihnen
helfen, den Alltag auch in einer Ihnen
noch fremden internistischen Disziplin
sicher zu bestehen oder Ihr Wissen mit
einem kurzen Blick in ein Kapitel aufzu-
frischen. Die Angabe wichtiger aktueller
Studien untermauert zudem die Thera-
pieentscheidungen und soll darüberhin-
aus zur kritischen Auseinandersetzung
bei Visite anregen.
Der Fokus unseres Manuals liegt auf
der aktuellen Diagnose und Therapie
der häufigsten Krankheitsbilder der In-
neren Medizin mit möglichst einfach
umsetzbaren Therapievorschlägen. Er-
leichtert wird die tägliche Arbeit durch
detaillierte Medikamentenangaben und
Dosisvorschläge, so dass eine unmittel-
bare Anwendung im Kliniksalltag ohne
Verzögerung gelingen kann und Sie
nicht, wie bei Büchern ähnlichen For-
mats, mit einer unüberschaubaren De-
tailflut alleine gelassen werden. Spezielle
Markierungen machen dabei auf typi-
sche Fallstricke der Krankheiten auf-
merksam und verbessern die Sicherheit
Ihrer Behandlungsstrategie.
Wir hoffen, dass unser Buch Ihnen im
Alltag eine wertvolle Hilfe sein wird und
vielleicht sogar einen festen Platz in Ih-
rer Kitteltasche findet.
Ohne die Hilfe und praktischen Hin-
weise vieler Kolleginnen und Kollegen
wäre dieses Buch nicht möglich gewe-
sen, womit wir uns bei allen, die uns zur
Seite standen, bedanken möchten.
Guido Michels, Thorsten Schneider
Köln, im Mai 2009
Inhaltsverzeichnis V

> Inhaltsverzeichnis

19 Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI) . .179

A Kardiologie 20 Varikosis/Varizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
21 Tiefe Beinvenenthrombose (TVT) . . . . .183
22 Lungenembolie (LE) . . . . . . . . . . . . . . . . .191
1 Herzklappenfehler und angeborene Ausgewählte Literatur zu Sektion B . . .200
Herzfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
2 Koronare Herzkrankheit (KHK) . . . . . . . . 25
3 Akutes Koronarsyndrom/
instabile koronare Herzkrankheit
C Hämostaseologie
(instabile KHK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4 Kardiogener Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
5 Entzündliche Herzerkrankungen . . . . . . 54 23 Grundlagen der Gerinnungs-
6 Kardiomyopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202
7 Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . 78 24 Hämorrhagische Diathesen . . . . . . . . . .204
8 Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 25 Störungen der primären
9 Hypotone Kreislaufdysregulation Hämostase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
und Synkope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 26 Angeborene Störungen der
10 Arterielle Hypertonie und sekundären Hämostase
hypertensiver Notfall . . . . . . . . . . . . . . . .133 (angeborene Koagulopathien) . . . . . . .207
11 Pulmonale Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . .150 27 Erworbene Störungen der
Ausgewählte Literatur zu Sektion A . . .156 sekundären Hämostase
(erworbene Koagulopathien) . . . . . . . .212
28 Behandlung akuter Blutungen
in der Intensivmedizin . . . . . . . . . . . . . . .216
B Angiologie und
Phlebologie

D Pneumologie
12 Arterielle Verschlusskrankheit (AVK) . . .160
13 Akuter arterieller Verschluss . . . . . . . . .165
14 Akuter Mesenterialarterienverschluss . .169 29 Grundlagen der Lungenfunktions-
15 Pfortaderthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . .171 prüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218
16 Aortenaneurysma . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172 30 Akute Atemnot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
17 Aortendissektion (Aneurysma 31 »Acute respiratory distress
dissecans aortae) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 syndrome« (ARDS) und »acute
18 Raynaud-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 lung injury« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
VI Inhaltsverzeichnis
32 Aspiration und Aspirations-
pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226
33 Bluthusten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
34 Erkrankungen der Trachea und
der Bronchien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233
35 Lungenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . .260
36 Pleuraerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . .295
37 Schlafbezogene Atmungs-
störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .300
Ausgewählte Literatur zu Sektion D . . .303
E Gastroenterologie
38 Akutes Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306
39 Akute gastrointestinale Blutung . . . . .317
40 Erkrankungen des Ösophagus . . . . . . .322
41 Erkrankungen des Magens . . . . . . . . . . .335
42 Erkrankungen des Intestinums . . . . . . .348
43 Erkrankungen des Pankreas . . . . . . . . . .392
44 Erkrankungen der Gallenwege . . . . . . .405
45 Erkrankungen der Leber . . . . . . . . . . . . .416
Ausgewählte Literatur zu Sektion E . . .446
F Nephrologie
46 Glomeruläre Erkrankungen . . . . . . . . . . . 452
47 Tubulointerstitielle Erkrankungen . . . .466
48 Infektionen des harnableitenden
Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .470
49 Akutes Nierenversagen (ANV) . . . . . . . .474
50 Chronische Niereninsuffizienz . . . . . . .482
51 Diabetische Nephropathie . . . . . . . . . . .491
52 Angeborene Erkrankungen
des Tubulusapparats und der
Glomeruli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495
53 Tumorerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . .499
54 Nephrolithiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .502
55 Zystische Nierenerkrankungen . . . . . . .504
56 Nierenersatzverfahren . . . . . . . . . . . . . . .506
57 Nierentransplantation . . . . . . . . . . . . . . .513
58 Störungen des Wasserhaushalts . . . . . .518
59 Störungen des Elektrolythaushalts . . .524
60 Störungen des Säure-Basen-
Haushalts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .537
Ausgewählte Literatur zu Sektion F . . .545
G Rheumatologie
61 Rheumatologische Unter-
suchung, Diagnostik und
Therapieprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . .548
62 Rheumatoide Arthritis . . . . . . . . . . . . . . .557
63 Spondylarthritiden . . . . . . . . . . . . . . . . . .561
64 Infektiöse Arthritiden . . . . . . . . . . . . . . . .568
65 Arthropathien bei metabolischen
und endokrinologischen
Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .570
66 Arthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .573
67 Kollagenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .575
68 Vaskulitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .586
69 Weichteilrheumatismus . . . . . . . . . . . . . .591
Ausgewählte Literatur zu Sektion G . .592
H Endokrinologie
70 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .594
71 Erkrankungen der Schilddrüse . . . . . . .611
72 Erkrankungen der Nebenschild-
drüsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .624
73 Erkrankungen der Nebennieren . . . . . .630
74 Erkrankungen der hypothalamisch-
hypophysären Achse . . . . . . . . . . . . . . . .641
75 Erkrankungen der Gonaden . . . . . . . . .649
76 Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .654
77 Adipositas und Fettstoffwechsel-
störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .660
Ausgewählte Literatur zu
Sektion H . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .665
Inhaltsverzeichnis VII

I Hämatologie und
Onkologie

78 Blutbildveränderungen . . . . . . . . . . . . . .668
79 Tumorerkrankungen des
hämatologischen Systems:
Hämoblastosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .677
80 Solide Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .684
81 Chemotherapieinduzierte
Übelkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .691
82 Onkologische Notfälle . . . . . . . . . . . . . . .695
83 Tumorschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .697
84 Knochenmetastasen . . . . . . . . . . . . . . . . .699

J Infektiologie

85 Umgang mit Antibiotika und

Antimykotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .702
86 Patient mit Fieber außerhalb und
innerhalb der Klinik/nosokomiale
Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .717
87 Tropen- und Reisekrankheiten . . . . . . .726
88 »Systemic inflammatory response
syndrome« (SIRS), Sepsis und
septischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . .735
89 HIV-Erkrankung und Aids . . . . . . . . . . . .741
Ausgewählte Literatur zu Sektion J . . .753

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . .754
VIII Autorenverzeichnis

> Autorenverzeichnis

Andriopoulos, N., Dr. Hoppe, U., Prof. Dr.

Klinik IV für Innere Medizin Klinik III für Innere Medizin
Unikliniken Köln Unikliniken Köln
Kerpener Str. 62 Kerpener Str. 62
50937 Köln 50937 Köln

Bäumer, A., Dr. Kochanek, M., Dr.

Praxis für Innere Medizin/Kardiologie/ Klinik I für Innere Medizin
Pneumologie Unikliniken Köln
Dres. Baldus, Klaer, Bäumer Kerpener Str. 62
Wiener Platz 5 50937 Köln
51065 Köln
Mertens, J., Dr.
Dahm, J., Dr. Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie am Abdominalzentrum
am Abdominalzentrum Unikliniken Köln
Unikliniken Köln Kerpener Str. 62
Kerpener Str. 62 50937 Köln
50937 Köln
Michels, G., Dr.
Faust, M., Dr. Klinik III für Innere Medizin
Klinik II für Innere Medizin Unikliniken Köln
Unikliniken Köln Kerpener Str. 62
Kerpener Str. 62 50937 Köln
50937 Köln
Pollok, M., Dr.
Hartmann, P., Priv.-Doz. Dr. Klinik IV für Innere Medizin
Klinik I für Innere Medizin Unikliniken Köln
Unikliniken Köln Kerpener Str. 62
Kerpener Str. 62 50937 Köln
50937 Köln
Rüping, M.J.T.G., Dr.
Klinik I für Innere Medizin
Unikliniken Köln
Kerpener Str. 62
50937 Köln
Autorenverzeichnis IX

Rybniker, J., Dr. Teschner, S., Dr.

Klinik I für Innere Medizin Klinik IV für Innere Medizin
Unikliniken Köln Unikliniken Köln
Kerpener Str. 62 Kerpener Str. 62
50937 Köln 50937 Köln

Schneider, T., Dr. Vehreschild, J., Dr.

Lukaskrankenhaus Neuss Klinik I für Innere Medizin
Preußenstr. 84 Unikliniken Köln
41464 Neuss Kerpener Str. 62
50937 Köln
Schulte, S., Dr.
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Weihrauch, M., Dr.
am Abdominalzentrum Klinik I für Innere Medizin
Unikliniken Köln Unikliniken Köln
Kerpener Str. 62 Kerpener Str. 62
50937 Köln 50937 Köln

Schultz, O., Dr.

Klinik II für Innere Medizin
Unikliniken Köln
Kerpener Str. 62
50937 Köln

Schumann, C., Dr.

Berrenrather Str. 201
50937 Köln

Severin, K., Dr.

Gemeinschaftspraxis für Hämatologie
und Onkologie
Sachsenring 69
50677 Köln

Steffen, H.-M., Prof. Dr.

Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
am Abdominalzentrum
Unikliniken Köln
Kerpener Str. 62
50937 Köln
X Abkürzungsverzeichnis

> Abkürzungsverzeichnis

γ-GT γ-Glutamyltransferase AP alkalische Phosphatase

ABI »Ankle-brachial«-Index APC aktiviertes Protein C;
ACC American College of Cardiology, Adenomatosis polyposis coli
Az(c)etylz(c)ystein APD »automated peritoneal dialysis«
ACE »angiotensin converting APS autoimmun-polyglanduläres
enzyme«, Angiotensinkon- Syndrom
versionsenzym aPTT aktivierte PTT
ACR American College of Rheumato- APUD »amine and precursor uptake
logy and decarboxylation«
ACT »activated clotting time« ARA American Rheumatism
ACTH adenok(c)ortikotropes Hormon Association
ACVB aortok(c)oronarer Venenbypass ARDS »acute respiratory distress
ADH antidiuretisches Hormon syndrome«
AF Atemfrequenz ARVD arrhythmogene, rechts-
AFP α-Fetoprotein ventrikuläre Dysplasie
AGE »advance glycation end ASD Atriumseptumdefekt
products« ASS Azetylsalizylsäure
AGS adrenogenitales Syndrom AST Aspartataminotransferase
AHA American Heart Association AT Angiotensin, Antithrombin
AHI Apnea/Hypopnea-Index ATS American Thoracic Society
AICD »automatic implantable avDO2 arteriovenöse Sauerstoff-
cardioverter/defibrillator« gehaltsdifferenz
Aids »acquired immune deficiency AVK arterielle Verschlusskrankheit
syndrome« AVNRT AV-Knoten-(Nodus-)Reentry-
AIH Autoimmunhepatitis Tachykardie
AIHA autoimmunhämolytische AVRT AV-Reentry-Tachykardie
Anämie BAL bronchoalveoläre Lavage
ALL akute lymphatische Leukämie BCG Bacille Calmette-Guérin
ALT Alaninaminotransferase BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer
AML akute myeloische Leukämie BE Broteinheit; Basenexzess
ANA antinukleäre Antikörper BGA Blutgasanalyse
ANCA antineutrophile z(c)ytoplas- BiPAP »biphasic intermittent positive
matische Antikörper airway pressure«
ANP atriales natriuretisches Peptid BMI »body mass index«
ANV akutes Nierenversagen BMPR »bone morphogenetic protein
AÖF Aortenklappenöffnungsfläche receptor«
Abkürzungsverzeichnis XI

BMS »bare metal stent« CREST »calcinosis«, »Raynaud’s

BNP »brain natriuretic peptide« phenomenon«, »esophageal
BOT basal unterstützte orale involvement«, »sclerodactyly«,
Therapie »teleangiectasia«
BSG Blutkörperchensenkungs- CRH »corticotropin-releasing
geschwindigkeit hormone«
BZ Blutzuckerspiegel CRP C-reaktives Protein
C K(C)omplementfaktor CRT k(c)ardiale Resynchronisations-
cAMP z(c)yklisches Adenosinmono- therapie
phosphat CSE Cholesterinsyntheseenzym
cANCA »cytoplasmatic antibodies CT Computertomographie;
against neutrophil cytoplasmic »conventional therapy«,
antigens«« konventionelle Therapie
CaO2 arterieller Sauerstoffgehalt CUP »cancer of unknown primary«
CAP »community-acquired CVVH »continuous veno-venous
pneumonia« hemofiltration«, kontinuierliche
CAPD »continous ambulatory venovenöse Hämofiltration
peritoneal dialysis« CVVHD »continous veno-venous
CCR CC-Chemokin-Rezeptor hemodialysis«, kontinuierliche
CD cluster of differentiation venovenöse Hämodialyse
(Zelloberflächenantigene) CVVHDF »continous veno-venous hemo-
CEA k(c)arzinoembryonales Antigen diafiltration«, kontinuierliche
CF »cystic fibrosis«, zystische venovenöse Hämodiafiltration
Fibrose CW »continuous wave«
CFTR »cystic fibrosis transmembrane DCM dilatative K(C)ardiomyopathie
conductance regulator« DDAVP Desamino-D-Argininvasopressin
CI »cardiac index« DDG Deutsche Diabetes-Gesellschaft
CIN »contrast-induced nephropathy« DES »drug-eluting stent«
CK K(C)reatinkinase DEXA »dual energy X-ray absorptio-
CKD »chronic kidney disease« metry«
CK-MB K(C)reatininkinase »muscle DGVS Deutsche Gesellschaft für
brain« Verdauungs- und Stoffwechsel-
CLIP Cancer of Liver Italian Program krankheiten
CLL chronische lymphatische DIC »disseminated intravascular
Leukämie coagulation«, disseminierte
CML chronische myeloische Leukämie intravasale Gerinnung
cMRSA »community-acquired« MRSA DLCO »diffusing capacity of the lung
CMV Z(C)ytomegalievirus for carbon monoxide«
COPD »chronic obstructive pulmonary DMAP Dimethylaminophenol
disease(s)«, chronisch-obstruk- DNA »deoxyribonucleic acid«,
tive Lungenerkrankung(en) Desoxyribonukleinsäure
COX Z(C)yklooxygenase DPP Dipeptidylpeptidase
CPAP »continuous positive airway ds Doppelstrang
pressure« DSA digitale Subtraktionsangio-
CPI »cardiac power index« graphie
XII Abkürzungsverzeichnis

DXA »dual X-ray absorptiometry« ESV endsystolisches Volumen

E/A Verhältnis E-(early filling) Welle ET-1-R Endothelin-1-Rezeptor
zu A-(atriale Kontraktion) Welle ETEC enterotoxinbildende Escherichia
(Echokardiographie) coli
EAEC enteroaggregative Escherichia FACS »fluorescence activated cell
coli sorter«
ECHO »enteric cytopathogenic human FDG Fluordesoxyglukose
orphan« FeHST fraktionelle Harnstoffexkretion
EDD enddiastolischer Durchmesser FeNa fraktionelle Natriumexkretion
EDTA Ethylendiamintetraazetat FEV1 forciertes exspiratorisches Volu-
EDV enddiastolisches Volumen men in 1 s
EEG Elektroenzephalographie FFP »fresh frozen plasma«
EF Ejektionsfraktion FiO2 inspiratorische Sauerstofffraktion
EGF »epidermal growth factor« FS »fractional shortening«,
EGFR »epidermal growth factor Verkürzungsfraktion
receptor« FSGS fokal-segmentale Glomerulo-
EHEC enterohämorrhagische sklerose
Escherichia coli FSH follikelstimulierendes Hormon
EIEC Enteroinvasive Escherichia coli fT3 freies Trijodthyronin
EKG Elektrokardiographie, fT4 freies Thyroxin
Elektrokardiogramm FUO »fever of unknown origin«,Fieber
ELISA »enzyme-linked immunosorbent unbekannter Ursache
assay« FVC »forced vital capacity«, forcierte
EMB Ethambutol Vitalkapazität
EMD elektromechanische Dissoziation GADA »glutamatdecarboxylase
EMG Elektromyographie antibody«
EOG Elektrookulographie GBM glomeruläre Basalmembran
EPEC enteropathogene Escherichia G-CSF »granulocyte colony-stimulating
coli factor«
EPH »edema/proteinuria/ GFR glomeruläre Filtrationsrate
hypertension« GH »growth hormone«, Wachstums-
EPO Erythropoetin hormon
ERC European Resuscitation Council GHRH »growth hormone releasing
ERCP endoskopische retrograde hormone«
Cholangiopankreatikographie GINA Global Initiative for Asthma
ERD »erosive reflux disease«, erosive GLDH Glutamatdehydrogenase
Refluxkrankheit GM-CSF »granulocyte-macrophage
ERO »effective regurgitation orifice« colony-stimulating factor«
ERS European Respiratory Society GN Glomerulonephritis
ES Extrasystole GnRH »gonadotropin releasing
ES-Abstand E-zu-Septum-Abstand hormone«
ESC European Society of Cardiology GOLD Global Initiative of Obstructive
ESD endsystolischer Durchmesser Lung Disease
ESH European Society of Hyper- GOT Glutamatoxalazetattransaminase
tension GP Glykoprotein
Abkürzungsverzeichnis XIII

GPT Glutamatpyruvattransaminase HOCM hypertrophe obstruktive K(C)

HAART hochaktive antiretrovirale ardiomyopathie
Therapie HOMA »homeostasis model assessment«
HACEK Haemophilus aphrophilus/ HPS »Hanta virus pulmonary
paraphrophilus, Actinobaccilus syndrome«
actinomycetemcomitans, Cardio- HPV humanes Papillomavirus
bacterium hominis, Eikenella HR-CT »High-resolution«-Computer-
corrodens, Kingella kingae tomographie
HAP »hospital-acquired pneumonia« hsCRP hochsensitives C-reaktives
HAV Hepatitis-A-Virus Protein
Hb Hämoglobin HT Herzton, Hydroxytryptamin
HBc »hepatitis B core« HUS hämolytisch-urämisches
HD Hämodialyse Syndrom
HDL »high density lipoprotein« HWS Halswirbelsäule
HBe »hepatitis B envelope« HZV Herzzeitvolumen
HBs »hepatitis B surface« IA-2 »tyrosine-phosphatase-like
HBV Hepatitis-B-Virus protein antibody«
HCAP »health-care associated IAA »insulin autoantibody«
pneumonia« IABP intraaortale Ballongegen-
HCG humanes Choriongonadotropin pulsation
HCM hypertrophe K(C)ardiomyopathie IASLC International Association for the
HCV Hepatitis-C-Virus Study of Lung Cancer
HDF Hämodiafiltration IBS »irritable bowel syndrome«
HDL »high density lipoprotein« ICA »islet cell antibody«
HDV Hepatitis-D-Virus ICAM »intracellular adhesion molecule«
HELLP »haemolysis, elevated liver ICD »implantable cardioverter/
enzymes, low plateled count« defibrillator«
HES Hydroxyethylstärke ICR Interk(c)ostalraum
HEV Hepatitis-E-Virus ICT »intensive conventional
HF Herzfrequenz; Hämofiltration therapy«, intensivierte konven-
HFRS hämorrhagisches Fieber mit tionelle Therapie
renalem Syndrom IFG »impaired fasting glucose«
HHV humanes Herpesvirus IGF »insulin-like growth factor«
HIT heparininduzierte Thrombo- IEN intraepitheliale Neoplasie
zytopenie IFN Interferon
HIV humanes Immundefizienzvirus IfSG Infektionsschutzgesetz
Hkt Hämatokrit Ig Immunglobulin
HLA humanes Leukozytenantigen IGF »insulin-like growth factor«
HMV Herzminutenvolumen IGT »impaired glucose tolerance«
HNF »hepatocyte nuclear transcrip- IIP idiopathische interstitielle
tion factor« Pneumonie
HNO Hals-Nasen-Ohren IL Interleukin
HNPCC »hereditary nonpolyposis colo- ILE interstitielle Lungenerkrankung
rectal cancer«, hereditäres nicht- ILO International Labour
polypöses kolorektales Karzinom Organization
XIV Abkürzungsverzeichnis

INH Isoniazid MCH mittlere k(c)orpuskuläre

INR »international normalized ratio« Hämoglobinkonzentration
ITP idiopathische thrombozytopeni- MCKD »medullary cystic kidney
sche Purpura disease«
JCV Jakob-Creutzfeldt-Virus MCT »medium chain triglycerides«,
KHE Kohlenhydrateinheit mittelkettige Triglyzeride
KHK koronare Herzkrankheit MCV mittleres k(c)orpuskuläres
KI Kontraindikation Volumen
KM Kontrastmittel MDRD Modification of Diet in Renal
KÖF Klappenöffnungsfläche Disease
LA linkes Atrium MDS myelodysplastisches Syndrom
LAD »left anterior descending (artery)«, MEF maximale exspiratorische
R. interventricularis anterior Atemstromstärke/Fluss-
LCA »left coronary artery«, linke geschwindigkeit
Koronararterie MEN multiple endokrine Neoplasien
LDH Laktatdehydrogenase MHK minimale Hemmkonzentration
LDL »low density lipoprotein« MIBI Metoxyisobutylisonitril
LE Lungenembolie MODY »maturity onset diabetes of the
LH luteinisierendes Hormon young«
LINAC »linear accelerator« MÖF Mitralklappenöffnungsfläche
LKM »liver-kidney microsome« MÖT Mitralöffnungston
LSD Lysergsäurediethylamid MOTT »mycobacteria other than
LV linker Ventrikel tuberculosis«
LVEDD linksventrikulärer enddiastoli- mPAP »mean pulmonary artery
scher Durchmesser pressure«, mittlerer Pulmonal-
LVEDP »left ventricular enddiastolic arteriendruck
pressure«, linksventrikulärer MPGN membranoproliferative GN
enddiastolischer Druck MRCP Magnetresonanzcholangio-
LVEDV »left ventricular enddiastolic pankreatikographie
volume«, linksventrikuläres MR- »midregional«
enddiastolisches Volumen proADM Proadrenomedullin
LVESD linksventrikulärer endsystolischer MRSA methicillinresistenter
Durchmesser Staphylococcus aureus
LVESD linksventrikuläres endsystolisches MRT Magnetresonanztomographie
Volumen MSSA methicillinsensibler Staphylo-
LVOT »left ventricular outflow tract«, coccus aureus
linksventrikulärer Ausflusstrakt mTOR »mammalian target of
LWS Lendenwirbelsäule rapamycin«
MAK mikrosomale Antikörper NAFL nichtalkoholische Fettleber
MALT »mucosa-associated lymphoid NASH nichtalkoholische Steato-
tissue«, mukosaassoziiertes hepatitis
lymphatisches Gewebe N-CAM Neuronal Cell Adhesion Molecule
MAO Monoaminooxidase NERD »nonerosive reflux disease«,
MAP »mean arterial pressure«, nichterosive Refluxkrankheit
mittlerer arterieller Druck NET neuroendokriner Tumor
Abkürzungsverzeichnis XV

NHL Non-Hodgkin-Lymphom PD Peritonealdialyse

NNRTI nichtnukleosidische Reverse- PDA persistierender Ductus arteriosus
Transkriptase-Inhibitoren Botalli
NOMI »Non-occlusive«-Mesenteria- PDE Phosphodiesterase
linfarkt PDGF »plateled-derived growth factor«
NPH neutrales Protamin Hagedorn PEEP »positive endexpiratory pressure«
NRTI nukleosidale/nukleotidale Rever- PEF »peak exspiratory flow«
se-Transkriptase-Inhibitoren PEG perkutane endoskopische
NSAR nichtsteroidale Antirheumatika Gastrostomie
NSCLC »non-small cell lung carcinoma«, PEJ perkutane endoskopische
nichtkleinzelliges Lungen- Jejunostomie
karzinom PEP Postexpositionsprophylaxe
NSE neuronenspezifische Enolase PET Positronenemissionstomo-
NSTEMI Nicht-ST-Strecken-Elevations- graphie
Myokardinfarkt PFO persistierendes Foramen ovale
NTM nichttuberkulöse Mykobakterien PG Prostaglandin
NT-proBNP N-terminale Pro-B-Typ pHPT primärer Hyperparathyreoi-
natriuretische Peptid dismus
NYHA New York Heart Association PHT »pressure half time«, Druckabfall-
ÖGD Ösophagogastroduodenoskopie halbwertszeit
oGTT oraler Glukosetoleranztest PiCCO »pulse indicated continous
OP Operation cardiac output«
paCO2 arterieller Kohlendioxidpartial- PIF »peak inspiratory flow«
druck PISA »proximal isovelocity surface
PAI Plasminogenaktivatorinhibitor area«
pANCA »perinuclear antibody against PM Polymyositis
neutrophil cytoplasmic antigen« PMT »pacemaker-mediated tachy-
paO2 arterieller Sauerstoffpartialdruck cardia«
PAP »pulmonary artery pressure«, pO2 Sauerstoffpartialdruck
Pulmonalarteriendruck; PÖF Pulmonalklappenöffnungs-
Papanicolaou fläche
PAS »periodic acid Schiff« PPSB Prothrombinkomplex
pAVK periphere arterielle Verschluss- (Prothrombin, Prokonvertin,
krankheit Stuart-Prower-Faktor, anti-
PBC »primary biliary cirrhosis«, primär hämophiler Faktor B)
biliäre Zirrhose PRIND partielles reversibles ischämi-
PCI perkutane K(C)oronarinter- sches neurologisches Defizit
vention PSA prostataspezifisches Antigen
PCNA »proliferating cell nuclear PSC primär sklerosierende Cholangitis
antigen« PTA perkutane transluminale Angio-
pCO2 Kohlendioxidpartialdruck graphie
PCR »polymerase chain reaction«, PTCA »percutaneous transluminal
Polymerasekettenreaktion coronary angioplasty«, perku-
PCWP »pulmonary capillary wedge tane transluminale Koronar-
pressure«, Lungenkapillardruck angioplastie
XVI Abkürzungsverzeichnis

PTT »partial thromboplastin time«, RVSP rechtsventrikulärer systolischer

partielle Thromboplastinzeit Druck
PVa reverse atriale Flussgeschwindig- SA sinuatrial
keit durch Vorhofkontraktion SAM »systolic anterior motion«
PVd maximale diastolische Pulmonal- SaO2 arterielle Sauerstoffsättigung
venengeschwindigkeit SAPHO Synovitis, Akne, Pustolose,
PVR »pulmonary vascular resistance«, Hyperostose, Ostitis
pulmonaler Gefäßwiderstand SARS »severe adult respiratory
PVs maximale systolische Pulmonal- syndrome«
venengeschwindigkeit SCL »scleroderma«
PZA Pyrazinamid SCLC »small cell lung carcinoma«,
Qp pulmonale Perfusion kleinzelliges Bronchialkarzinom
Qs systemische Perfusion SERM »selective estrogen-receptor
Qt totale Herzzeitvolumen modulator«, selektiver Östrogen-
QTc frequenzkorrigierte QT-Zeit rezeptormodulator
R »resistance« SHBG sexualhormonbindendes
RAAS Renin-Angiotensin-Aldosteron- Globulin
System sHPT sekundärer Hyperparathyreoi-
RAP »right atrial pressure«, Druck im dismus
rechten Vorhof SIADH Syndrom der inadäquaten
RAST Radioallergosorbenttest ADH-Sekretion
RAW Atemwegswiderstsnd SIRS »systemic inflammatory
RCA »right coronary artery«, rechte response syndrome«
Koronararterie SIT supplementäre Insulintherapie
RCM restriktive K(C)ardiomyopathie SLA/LP »soluble liver antigen/liver
RCX R. circumflexus pancreas«
REM »rapid eye movements« SLEDD »slow extended daily dialysis«
RF Regurgitationsfraktion SM Streptomycin
RIVA R. interventricularis anterior SMA »smooth muscle antibodies«
RMP Rifampizin SO2 Sauerstoffsättigung
RPGN Rapid progressive GN sPAP »systolic pulmonary artery
RT reverse Transkriptase pressure«, systolischer Pulmonal-
RTA renal-tubuläre Azidose arteriendruck
rt-PA »recombinant tissue (type) SPC »sickleform particles containing«
plasminogen activator«, SPECT Single-Photon-Emissionscompu-
rekombinanter Gewebe- tertomographie
plasminogenaktivator SSA Sjögren Syndrom A
RV Reservevolumen SSRI »selective serotonin reuptake
RVEDD rechtsventrikulärer enddiastoli- inhibitor«, selektiver Serotonin-
scher Durchmesser wiederaufnahmehemmer
RVEDP »right ventricular enddiastolic STEMI ST-Strecken-Elevations-Myokard-
pressure«, rechtsventrikulärer infarkt
enddiastolischer Druck STH somatrotropes Hormon
RVOT »right ventricular outflow tract«, SV Schlagvolumen
rechtsventrikulärer Ausflusstrakt SVES supraventrikuläre Extrasystole
Abkürzungsverzeichnis XVII

SvO2 gemischtvenöse Sauerstoff- TTP thrombotisch-thrombozytopeni-

sättigung sche Purpura
SVR »systemic vascular resistance«, TU »tuberculin unit«
systemischer Gefäßwiderstand TVT tiefe Venenthrombose
T3 Trijodthyronin TZ Thrombinzeit
T4 Thyroxin UICC Union Internationale Contre le
TAA Tachyarrhythmia absoluta Cancer
TAK Thyreoglobulinantikörper VA Alveolarvolumen
TAPSE »tricuspid anular plane systolic VC »vital capacity«, Vitalkapazität
excursion« VCO2 Kohlendioxidabgabe
TASV »tricuspid anular systolic velocity« VDRL »venereal disease research
Tc Technetium laboratory«
TDI »tissue doppler imaging« VE exspiratorisches Atemminuten-
TEE »transesophageal echocardio- volumen
graphy«, transösophageale VEGF »vascular endothelial growth
Echokardiographie factor«
TENS transkutane elektrische Nerven- VIP vasoaktives intestinales Peptid
stimulation VLDL »very low density lipoprotein«
Tg Thyreoglobulin VO2 Sauerstoffaufnahme
TGF »transforming growth factor« VSD Ventrikelseptumdefekt
TGV thorakales Gasvolumen VT ventrikuläre Tachykardie
TH T-Helfer(-Zelle) VTI »velocity time integral«
TIA transitorische ischämische VZV Varizella-Zoster-Virus
Attacke WAGR Wilms-Tumor, Aniridie,
TINU tubulointerstitielle Nephritis mit urogenitale Defekte, mentale
Uveitis Retardation
TNF Tumornekrosefaktor vWF von-Willebrand-Faktor
TIPSS transjugulärer intrahepatischer vWJS Von-Willebrand-Jürgens-
portosystemischer Shunt Syndrom
TLC »total lung capacity« WE Wood-Einheit
TLCO »transfer factor of the lung for WPW Wolff-Parkinson-White
carbon monoxide« (-Syndrom)
TNF Tumornekrosefaktor YAG Yttrium-Aluminium-Granat
t-PA »tissue (type) plasminogen ZNS zentrales Nervensystem
activator«, Gewebeplasminogen- ZVD zentraler Venendruck
aktivator ZVK zentraler Venenkatheter
TPPA »treponema pallidum particle
agglutination«
TPO Thyroxinperoxidaseantikörper
TPZ Thromboplastinzeit
TRAK TSH-Rezeptor-Antikörper
TRH »thyrotropin releasing hormone«
TSH thyreoideastimulierendes
Hormon
TTE transthorakale Echokardiographie
 A

A Kardiologie

1 Herzklappenfehler und angeborene

Herzfehler – 2

2 Koronare Herzkrankheit (KHK) – 25

3 Akutes Koronarsyndrom/instabile koronare

Herzkrankheit (instabile KHK) – 35

4 Kardiogener Schock – 47

5 Entzündliche Herzerkrankungen – 54

6 Kardiomyopathien – 68

7 Herzrhythmusstörungen – 78

8 Herzinsuffizienz – 111

9 Hypotone Kreislaufdysregulation und

Synkope – 127

10 Arterielle Hypertonie und hypertensiver

Notfall – 133

11 Pulmonale Hypertonie – 150

Ausgewählte Literatur zu Sektion A – 156

2 Kapitel 1 · Herzklappenfehler und angeborene Herzfehler

> Herzklappenfehler und

angeborene Herzfehler
G. Michels, T. Schneider

1.1 Aortenklappenstenose z Subvalvulär: membranöser und fib-

Ätiologie
z Vor dem 60. Lebensjahr: Kommissu-
renverschmelzung durch entzündliche
Veränderungen, kongenital
z Nach dem 60. Lebensjahr:
5 Narben, Kalzifizierung, Fibrosie-
rung → kalzifizierte bikuspide
Form (häufig)
5 primär degenerative kalzifizierte
senile Aortenklappenstenose
(»Vitium des alten Menschen«)
5 im Rahmen einer terminalen Nie-
reninsuffizienz (erhöhtes Kalzium-
phosphatprodukt)
Einteilung
z ⊡ Tab. 1.1
z Valvulär: häufig (>75 %) und erworben;
kommissuraler und kuspidaler Typ
romuskulärer Typ
z Supravalvulär (meist hochgradige Ein-
engung): Uhrglas- und membranöser
Typ (angeborene Membran oberhalb
der Aortenklappe), Hypoplasie
> Die AÖF beträgt normalerweise
2,5–3,5 cm2. Die Aortenklappenstenose
stellt im Erwachsenenalter das häufigste
Vitium dar. Eine eingeschränkte Pump-
funktion kann bei nichtinvasiven, rech-
nerischen Messmethoden höhergradige
Stenosen maskieren.
Klinik
z Trias der typischen Aortenklappen-
stenose:
5 Schwindel/Synkopen
5 Belastungsdyspnoe
5 Angina-pectoris-Anfälle

⊡ Tab. 1.1. Einteilung der Aortenklappenstenose nach ACC/AHA

Graduierung Maximale Fluss- AÖF [cm2] Mittlerer Druckgradient

geschwindigkeit über der Aortenklappe
[m/s] [mmHg]

Leichtgradig <3 >1,5 <25

Mittelgradig 3–4 1–1,5 25–40

Hochgradig >4 <1 >40

1.1 · Aortenklappenstenose
z Auch eine hochgradige Stenose kann
lange asymptomatisch sein
z Blässe
z Pulsus tardus et parvus/mollis (klein
und spät/schwach → langsam anstei-
gender Puls)
z Arrhythmien mit Gefahr von Mikro-
embolien
z Heide-Syndrom: Anämie, Aortenklap-
penstenose, gastrointestinale Blutung
(Angiodysplasien, Teleangiektasien)
Diagnostik
z Anamnese: klinische Trias
z Körperliche Untersuchung (Aus-
kultation am sitzenden, nach vorne
gebeugten Patienten):
5 spindelförmiges, niederfrequentes
(raues) Mesosystolikum im 2. ICR
rechts mit Fortleitung in die Karo-
tiden
5 paradoxe Spaltung des 2. Herztons
Auskultatorische Lautstärkeeinteilung
nach Freeman-Levine
z Grad I: sehr leise, bei maximaler
Konzentration hörbar
z Grad II: leise, aber hörbar
z Grad III: mäßig laut
z Grad IV: laut, leichtes Schwirren
z Grad V: laut, starkes Schwirren
z Grad VI: sehr laut, auch ohne aufgelegtes
Stethoskop hörbar
z Röntgenuntersuchung des Thorax:
Schuhherz, poststenotische Dilatation
der Aorta ascendens
z EKG:
5 Linksherzhypertrophie: Sokolow-
Lyon-Index (SV1 + RV5) >3,5 mV
5 Zeichen der »Druck«- bzw. »Wi-
derstandshypertrophie«: präter-
minale T-Negativierung (V4–V6),
ST-Strecken-Senkungen
3 1.1
5 Cave: Ergometrie bei bekann-
ter Stenose (kein zusätzlicher
Informationsgewinn → meist
obsolet)
z (Transthorakale) Echokardiogra-
phie (nichtinvasives Verfahren der
Wahl):
5 Zeichen der linksventrikulären
Hypertrophie und/oder diastoli-
sche Dysfunktion
5 »doming«: Immobilisation einzel-
ner Segel bei Randverschmelzung
→ Reduktion der Klappenöff-
nungsbeweglichkeit
5 2D-Darstellung: Planimetrie der
AÖF (TEE besser geeignet)
5 CW-Doppler: Bestimmung der
AÖF nach der Kontinuitäts-
gleichung: z A1 × V1 = A2 × V2
(dabei ist A die Fläche und V die
Geschwindigkeit) z vereinfacht
gilt:
A1 × V1
[ ]
AÖF cm2 = A 2 =
V2
z dabei ist A1 die Fläche des
LVOT: π × (LVOT-Durch-
messer/2)2; dabei ist V2 das
VTI des linksventrikulären
Ausflusstrakts nach der Klappe
z weniger genau, jedoch prakti-
kabler lässt sich statt des VTI
auch die maximale Flussge-
schwindigkeit Vmax1+2 (Dopp-
lergeschwindigkeit vor und
hinter der Klappe; Normwert:
1–1,7 m/s) in die vereinfachte
Formel einsetzen
5 Bestimmung des maximalen ins-
tantanen Druckgradienten (ΔP)
nach der »vereinfachten Bernoulli-
Gleichung«: ΔP = 4 × V2
z Karotispulskurve: Hahnenkammphä-
nomen (verzögerter Druckanstieg und
verzitterte Kurve)
4 Kapitel 1 · Herzklappenfehler und angeborene Herzfehler
z Herzkatheteruntersuchung:
5 Koronarangiographie: Aus-
schluss/Nachweis einer beglei-
tenden KHK
5 Lävokardiographie: z Beurtei-
lung der Hämodynamik in Ab-
hängigkeit vom Herzzeitvolumen;
retrograde Sondierung des linken
Ventrikels kann bei hochgradiger
Stenose langwierig (strahlenin-
tensiv) sein und birgt ein Risiko
für Embolien (vom verkalkten
Klappenapparat) → eine Lävo-
kardiographie ist bei eindeutigem
echokardiographischen Befund
nicht indiziert (Klasse-III-Emp-
fehlung); der alternative transsep-
tale Zugangsweg ist ebenfalls mit
einem erhöhten Risiko (Perikard-
tamponade) verbunden z maxi-
maler instantaner Druckgradient:
Δp zwischen linkem Ventrikel
und Aorta ascendens während
der systolischen Austreibungs-
phase, entsprechend dem echo-
kardiographischen instantanten
Gradienten → höchster »zeit-
gleich« existierender Druckunter-
schied zwischen linkem Ventrikel
und Aorta in der Systole; der
instantane Gradient liegt immer
höher als der invasiv bestimmte
»Peak-to-peak«-Gradient
z »Peak-to-peak«-Gradient: nicht
zeitgleich existenter, jedoch ein-
fach zu bestimmender Gradient
(Subtraktion von systolischem
Aortenspitzendruck und systo-
lischem Ventrikelspitzendruck)
z mittlerer Druckgradient:
»Flächenintegral« zwischen links-
ventrikulärem und Aortendruck
während der gesamten Systole;
korreliert mit dem mittleren
echokardiographischen Gradi-
enten z Gorlin-Formel (bei
niedrigem HZV wird die AÖF
zu klein berechnet und somit der
Schweregrad unterschätzt):
HZV
AÖF =
44,3 × systolische Ejektionszeit ×
HF × mittlerer Δp
z Dynamische Beurteilung (Ergometrie
oder Dobutaminstressechokardiogra-
phie):
5 Indikation: eingeschränkte
Pumpfunktion und Verdacht auf
hochgradige Aortenstenose → er-
schwerte Beurteilung bei (falsch-)
niedrigem Gradienten (»Low-
gradient«-Stenose: ≤30 mmHg,
aber AÖF von <1 cm2); nach Gabe
von Dobutamin (5–20 μg/kg KG/
min i. v.) kommt es normalerweise
zu einer Inotropie bzw. HZV-
Zunahme
5 Nachweis/Ausschluss einer
Pseudoaortenklappenstenose
(entspricht einer eingeschränkten
Klappenseparation durch eine
eingeschränkte Pumpfunktion)
z Zunahme der AÖF unter
Belastung (Klappenseparation
wird besser) bei abnehmendem
Druckgradienten: Pseudoaor-
tenklappenstenose → keine OP-
Indikation z gleichbleibende
AÖF bei unter Belastung nicht
ansteigendem Druckgradienten:
echte Aortenklappenstenose bei
eingeschränkter Pumpfunktion
→ OP-Indikation oder konser-
vative Behandlung (fehlende
Kontraktionsreserve des betrof-
fenen Ventrikels; ungünstige
Prognose, da sich der Ventrikel
postoperativ meist nicht erholt)
z gleichbleibende (bis verrin-
1.1 · Aortenklappenstenose
gerte) AÖF bei unter Belastung
steigendem Druckgradienten:
echte Aortenklappenstenose
bei normaler Pumpfunktion →
OP-Indikation (gute Prognose,
da sich der Ventrikel durch die
Kontraktionsreserve erholt)
Therapie
z Operativ:
5 Hauptindikationen: z alle
symptomatischen Patienten mit
hochgradiger Aortenklappen-
stenose (frühzeitig operieren)
z hochgradige Aortenklappen-
stenose plus Indikation zur
Bypass-, Aorten- oder anderen
Vitien-OP (elektiv) z hochgra-
dige Aortenklappenstenose plus
eingeschränkte linksventrikuläre
Pumpfunktion (EF: <50 %): OP
sobald wie möglich z asymp-
tomatische hochgradige Aorten-
klappenstenose mit pathologi-
schem Belastungstest (abnormales
Blutdruckverhalten und/oder
Entwicklung von belastungsindu-
zierten Symptomen)
5 mechanische Klappen: z Nach-
teil: thrombogen → obligate
Antikoagulanzientherapie (INR:
2–3) z Vorteil: lange Halt-
barkeit der Klappe (im Mittel
>15 Jahre) z St. Jude Medical
Zweiflügelklappe: 85°-Öff-
nungswinkel, laminarer Strom-
fluss (Reynold-Zahl: <2000);
Nachteil: minimale prothesen-
typische Insuffizienz (Diffe-
renzialdiagnose: paravalvuläres
Leck) z seltene Klappentypen:
Björk-Kippscheibenprothese,
Starr-Edwards-Kugelklappe
z Indikationen für mechanische
Klappen: längere Lebenserwar-
5 1.1
tung (>25 Jahre), eventuelle
Begleiterkrankungen
5 biologische Klappen:
z keine absolute Notwendigkeit
der Antikoagulanzienthera-
pie, jedoch postoperativ bis
zu 3 Monate empfohlen (INR:
2–3) z Nachteile: begrenzte
Haltbarkeit der Klappe (im Mittel
10–15 Jahre), Re-Operationsri-
siko bedeutend höher, v. a. bei
gleichzeitiger Bypassoperation
z allogene Klappen: vom Mensch,
z. B. Dura mater, Fascia lata, Peri-
kard z xenogene Klappen: vom
Tier (Schweineklappen) z Car-
pentier Edwarts, gestentete Bio-
prothese: Stent mit Überzug von
Schweineklappen z pulmonaler
Autograft (Ross-Operation): dabei
wird die Aortenklappe durch die
eigene Pulmonalklappe ersetzt,
während die Pulmonalklappe
durch einen pulmonalen oder
aortalen Allograft ersetzt wird
z Homograft: Leichenspender-
klappen, nach Antibiotikasterilität
oder Kryokonservierung in flüs-
sigem Stickstoff z Indikationen
für biologische Klappen: Frauen
mit Kinderwunsch (teratogene
Wirkung von Phenprocoumon),
aktive Erwachsene (d. h. im Ar-
beitsalltag stehende Patienten),
junge Patienten bzw. Kinder im
Wachstumsalter, höheres Lebens-
alter (>70 Jahre), Lebenserwar-
tung von <10 Jahren
> Bei der Aortenstenose wird bei Auf-
treten einer linksventrikulären Dys-
funktion bzw. klinischer Beschwerden
operiert, bei der Aorteninsuffizienz
hingegen vor dem Auftreten einer Dys-
funktion.
6 Kapitel 1 · Herzklappenfehler und angeborene Herzfehler
Allgemeine präoperative Unter-
suchungen/Vorbereitungen bei
kardiochirurgischen Operationen
z EKG
z Herzkatheterbefund:
5 Film vorhanden?
5 zusätzliche Koronarstenosen?
5 Aortenbulbus?
5 zusätzliches Aortenaneurysma?
z Röntgenuntersuchung bzw. CT des
Thorax mit KM bei adjuvantem Aorten-
aneurysma
z Dopplersonographie der Karotiden:
Stenosen?
z Echokardiographie:
5 bikuspide Klappe?
5 Aortenwurzelgröße?
5 weitere Vitien?
z Labordiagnostik: Entzündungs-,
Gerinnungs-, Nierenretetentionswerte
z Serologie: HIV-, Hepatitisserologie
z Lungenfunktionstestung: Operabilität,
Narkoserisiko
z Röntgendiagnostik: Zähne (Orthopanto-
mogramm) und Nasennebenhöhlen →
Fokussuche
z Zahnkonsil: empfohlen, nicht obligat
z Kreuzblut: mindestens 4 Erythrozyten-
konzentrate, 2 Thrombozytenkonzentrate,
4 FFP-Einheiten
z Interventionell:
5 Ballonvalvuloplastie (Aortenklap-
pensprengung): z Indikation: nur
selektierte Patienten mit absoluten
Kontraindikation für eine Ope-
ration, evtl. zur Operationsüber-
brückung bei hämodynamisch
instabilen Patienten z Prinzip:
Abnahme des Druckgradienten
um 25–50 % und Zunahme der
AÖF um etwa 0,4 cm2 (selten post-
interventionelle Öffnungsfläche
von >1 cm2; enttäuschende Lang-
zeitergebnisse) z Vorteil: tempo-
räre Verbesserung der Hämodyna-
mik z Nachteile: erhöhtes Risiko
für eine periphere Embolie (3 %),
Perikardtamponade (2 %), Myo-
kardinfarkt (2 %), nachfolgend
operative Sanierung notwendig
(10 %), hohe Mortalität (10 %) und
hohes Rezidivrisiko
5 interventioneller Aortenklappen-
ersatz: z Indikation: nur kon-
ventionell inoperable Patienten,
da v. a. Effekt auf Lebensqualität,
nicht auf Mortalität (z. B. ältere
Patienten, Tumorpatienten, Pa-
tienten mit Narkoseunfähigkeit
bei Ko-Morbidität); fehlende
Langzeitdaten z Methoden/
Zugangsmöglichkeiten: transapi-
kal (Kardiochirurgie: minimal-
invasive Chirurgie, z. B. Cribier-
Edwards-Klappe), transfemoral/
retrograd (Kardiologie: katheterin-
terventionell mittels vormontierter
Aortenklappe auf einem Stent, z. B.
CoreValve/Edwards Sapien)
z Konservativ (asymptomatische
Patienten):
5 körperliche Betätigung
5 Verlaufsbeobachtung
5 ggf. Gabe von Diuretika bei Stau-
ungszeichen (Cave: Nitrate und
ACE-Hemmer als Nachlastsenker)
z Endokarditisprophylaxe
Antikoagulation in der Kardiologie. Die
Kombination von Thrombozytenag-
gregationshemmern mit Vitamin-K-
Antagonisten birgt ein erhöhtes Blu-
tungsrisiko, das individuell betrachtet
werden muss. Generell ist eine Drei-
fachkombination aus ASS, Clopidogrel
und Phenprocoumon nicht indiziert.
Vor allem für Kunstklappen und das
periinterventionelle Management beste-
1.2 · Aortenisthmusstenose (Koarktation)
hen keine eindeutigen Empfehlungen.
Es gelten folgende Empfehlungen für
die INR (entsprechend der betroffenen
Herzklappen bzw. Erkrankungen):
z Mitral- oder Doppelklappe: 3–3,5
z Aortenklappe: 2–3
z KHK plus Kunstklappe: 2–3 (Phen-
procoumon, additiv ASS bei hochgra-
diger KHK oder periinterventionell)
z koronares Stenting und Kunstklappe:
2–3 für 4 Wochen (Clopidogrel bei
Stenting), danach 2–3 (additiv ASS bei
hochgradiger KHK oder periinterven-
tionell)
z Bioklappe (für 2–3 Monate): 2–3
z schlechte Pumpfunktion (DCM) und
intermittierendes Vorhofllimmern: 2–3
z rezidivierende Embolien/Klappen-
thrombosen: 3–4,5
z Vorhofflimmern: 2–3
5 Vorhofflimmern plus koronares
Stenting: ASS plus Clopidogrel für
4 Wochen, danach ASS plus Phen-
procoumon
5 bei Patienten mit Vorhofflimmern
und niedrigem Risiko (ohne Herz-
klappenprothese) kann die orale
Antikoagulation für Operationen
für 1 Woche ohne Heparingabe
unterbrochen werden (Konsensus
von AHA und ACC)
z Vorhofflimmern und medikamenten-
freisetzender Stent (DES): 2–3 (Clopi-
dogrel für 9–12 Monate), danach 2–3
(additiv ASS, wenn Thromboserisiko
hoch ist)
z Antikoagulation bei schwangeren
Kunstklappenträgerinnen: bei gerin-
gem Bedarf (<3 mg Phenprocoumon/
Tag → niedriges Embryopathieri-
siko) orale Antikoagulanzien bis zur
36. SSW, anschließend Umstellung
auf unfraktioniertes Heparin bis zur
Entbindung (Sectio empfohlen) sowie
Heparingabe bis 4–6 h nach der Ent-
7 1.2
bindung und Wiederbeginn der ora-
len Antikoagulation sobald möglich
(Stillen erlaubt)
1.2 Aortenisthmusstenose
(Koarktation)
Formen und Befunde
z Präduktale oder infantile Form
(25 % der Fälle):
5 Koarktation vor Abgang der linken
A. subclavia
5 regelmäßig offener Ductus arteri-
osus Botalli (evtl. auch VSD) mit
systolisch-diastolischem Maschi-
nengeräusch
5 Rechts-links-Shunt mit Zyanose
5 Kardiomegalie mit Zeichen der
Herzinsuffizienz
5 weitere Differenzialdiagnosen bei
Hypertonie im Kindesalter: Phäo-
chromozytom, Nierenarterienste-
nose
z Postduktale oder adulte Form
(75 % der Fälle):
5 Koarktation nach Abgang der lin-
ken A. subclavia
5 Männer häufiger betroffen als
Frauen
5 häufige Assoziation (80 %) mit
bikuspider Klappe und zerebralen
Aneurysmen
5 bei Mädchen häufige Assoziation
mit Turner-Syndrom
z Paraduktale Form
Klinik
z Hypertonie der oberen und Hypo-
tonie der unteren Körperhälfte →
warme Hände, kalte Füße
z Zeichen der arteriellen Hypertonie:
u. a. Epistaxis, Kopfschmerzen
z Gegebenenfalls Linksherzinsuffizienz
als Spätsymptom
8 Kapitel 1 · Herzklappenfehler und angeborene Herzfehler
z Komplikationen: Aortendissektion/-
ruptur, Apoplexie, Endokarditis, ma-
nifeste Herzinsuffizienz
Diagnostik
z Anamnese und körperliche Untersu-
chung: systolische Blutdruckdifferenz
zwischen linkem und rechtem Arm
sowie zwischen oberer und unterer
Extremität
z Auskultation:
5 frühsystolischer Klick
5 kurzes Mesosystolikum
5 lauter 2. Herzton
z Bildgebung:
5 Röntgenuntersuchung des Thorax:
3 Zeichen: Einkerbung der Aorta
in Höhe der Stenose, Rippenu-
suren (A. thoracica interna) der
4.–8. Rippe (ab dem 8. Lebens-
jahr), Epsilon-Zeichen beim Ba-
riumbreischluck (dilatierte Aorta
ascendens und Kerbe in der äuße-
ren Kontur auf Höhe der Stenose)
5 MRT: nichtinvasive Diagnostikum
der Wahl
z Echokardiographie: linksventrikuläre
Hypertrophie, ggf. bikuspide Aorten-
klappendysplasie
z Herzkatheteruntersuchung, Aortogra-
phie: Bestimmung des Druckgradien-
ten im Isthmusbereich
Therapie der postduktalen
(häufigen) Coarctatio aortae
z Voraussetzungen:
5 Druckgradient zwischen oberer
und unterer Extremität: >30 mmHg
5 Einengung: >50 % (CT, MRT)
5 Endorganschäden (z. B. hypertro-
phe Kardiomyopathie)
> Je später eine Therapie eingeleitet
wird, desto höher ist die Wahrscheinlich-
keit für eine persistierende Hypertonie.
z Interventionell:
5 bei Erwachsenen Therapie der
Wahl
5 Methoden: Ballondilatation,
Stenting
5 Gefahren: Aortenruptur, Aneurys-
mabildung, Thrombosierung, pe-
riinterventionelle Komplikationen
z Operativ:
5 bei Kindern/Säuglingen Therapie
der Wahl
5 Resektion und End-zu-End-Ana-
stomose als Ascendodescendosto-
mie
5 Gefahren: Verletzung von N. va-
gus und N. laryngeus recurrens,
Paraplegiesymptomatik bei Verlet-
zung der A. radicularis magna
1.3 Aortenklappeninsuffizienz
Definition
z Unfähigkeit des Verschlusses der
Aortenklappe durch Erkrankungen
der Aortenklappensegel und/oder der
Aortenwurzel
Ätiologie
z Akute Form: bakterielle Endokarditis
(v. a. bei bikuspider Aortenklappe),
Aortendissektion Typ A, Trauma,
paravalvuläres Leck einer Aortenklap-
penprothese oder Spontanrupturen
z Chronische Form (biskuspidal): aor-
toanuläre Ektasie, rheumatisch, Lues
(Mesaortitis luetica), Degeneration,
Marfan-Syndrom
Klinik
z Ermüdbarkeit mit Angina-pectoris-
Beschwerden, Dyspnoe, Schwindel
und Synkopen
z Zeichen der großen Blutdruckampli-
tude bzw. des großen Schlagvolumens:
1.3 · Aortenklappeninsuffizienz
5 pulssynchrones Dröhnen im Kopf
5 Zeichen nach Corrigan: Pulssatio-
nen der Karotiden
5 Zeichen nach Musset: pulssyn-
chrones Kopfnicken
5 Zeichen nach Quincke: sichtbarer
Kapillarpuls
5 Hill-Phänomen: systolische Blut-
druckerhöhung um >60 mmHg
in der unteren Extremität im Ver-
gleich zur oberen
Diagnostik
z Körperliche Untersuchung:
5 Pulsus celer et altus, Karotispuls-
kurve mit schnellem Pulsanstieg
und fehlender Frank-Inzisur,
Wasserhammerpuls (Kollapspuls,
»Corrigan pulse«: Arm auf Herz-
niveau anheben → vermehrter
Rückstrom als heftige Pulsation
spürbar)
5 große Blutdruckamplitude bei
großem Schlagvolumen, z. B.
200/20 mmHg
5 Auskultation beim sitzenden,
nach vorn gebeugten Patienten:
z hochfrequentes Sofortdiastoli-
kum als gießendes Decrescendo
über dem Erb-Punkt (3. ICR
links) z leises, spindelförmiges
Systolikum: »relative« Aorten-
klappenstenose z leiser 1. HT,
Spaltung des 2. HT z Duroziez-
Zeichen: unter Kompression
(leichter Stethoskopdruck)
der A. femoralis auslösbares
diastolisch-systolisches Geräusch
z Traube-Zeichen: ohne Kom-
pression der A. femoralis hörbare
diastolisch-systolische Pistolen-
schussphänomene z Austin-Flint
Geräusch: mitt-/spätdiastolisches
Herzgeräusch über der Herzspitze:
»relative« Mitralklappenstenose
9 1.3
durch Behinderung des mitralen
Bluteinstroms durch das Regurgi-
tationsvolumen
z EKG: Links- bis überdrehter Linkstyp,
Zeichen der Volumenbelastung (vo-
luminöses T, Hochspannung von RS-
Komplex und T-Welle)
z Röntgenuntersuchung des Thorax:
Schuhherz
z (Transthorakale) Echokardiographie:
5 Bestimmung der Breite und der
Ausdehnung des Farbdopplerre-
gurgitationsjets im linken Ventri-
kel während der Diastole
5 Bestimmung der Druckabfallhalb-
wertszeit (»pressure half time«,
PHT) durch Anlegen einer Tan-
gente an das Regurgitationsjetpro-
fil
5 Vena contracta (minimaler proxi-
maler Jetdurchmesser des Regurgi-
tationsjets)
5 Bestimmung von LVEDD und
LVESD
5 proximale Konvergenzmethode:
»proximal isovelocity surface area«
(PISA) mit Berechnung des »effec-
tive regurgitation orifice« (ERO; in
cm2)
5 »reversed doming« des anterioren
Mitralklappensegels infolge des
Aortenklappeninsuffizienzjets
bzw. des regurgitierenden Pendel-
volumens
5 TEE: bei akuter Insuffizienz sofor-
tiger Nachweis/Ausschluss einer
Aortendissektion und endokarditi-
scher Läsionen
z Herzkatheteruntersuchung:
5 Koronarangiographie: präoperativ,
zum Ausschluss/Nachweis einer
KHK
5 Lävokardiographie: Schweregrad-
einteilung nach der Kontrastmittel-
regurgitationsfraktion (⊡ Tab. 1.2),
10 Kapitel 1 · Herzklappenfehler und angeborene Herzfehler

⊡ Tab. 1.2. Einteilung der Aortenklappeninsuffizienz nach ACC/AHA

Schweregrad Herzkatheter- Echokardiographie

untersuchung:
Regurgitations- Druckabfallhalb- Farbdopplerjetbreite
fraktion (Kontrast- wertszeit [ms] (LVOT/V. contracta)
mittelreflux) [%] [%/mm]

I (minimal) <30 (nur LVOT) >500 <25/<3

I–II (leichtgradig) <30 (bis anteriores 350–500 <25/<3

Mitralsegel)

III (mittelgradig) 30–50 (bis Höhe der 200–350 25–65/3–6

Papillarmuskeln)

IV (hochgradig) >50 (bis Herzapex) <200 >65/>6

Die Klassifikation erfolgt im angloamerikanischem Raum typischerweise in leicht-, mittel- und

hochgradig (»mild«, »moderate«, »severe«), dennoch wird aus Praktikabilitätsgründen häufig
eine Einteilung in die Grade I–IV vorgenommen.

Pumpfunktions- und Herzgrößen- sind ungünstig (Diastolenverlän-

bestimmung zur Einschätzung der
OP-Indikation
5 LVEDP-Erhöhung bei akuter/de-
kompensierter Aortenklappenin-
suffizienz durch linksventrikuläre
Volumenbelastung
Therapie
z Asymptomatisch: körperliche Betäti-
gung
z Akute Aortenklappeninsuffizienz:
5 Vorlastsenkung: z. B. Diuretika
und Nitrate
5 Nachlastsenkung: bei guter Pump-
funktion und gutem MAP Nitro-
prusssidnatrium
5 operativer Klappenersatz bei hä-
modynamischer Instabilität
5 eine IABP ist kontraindiziert
z Chronische Aortenklappeninsuffizi-
enz:
5 konservativ: medikamentöse
Nachlastsenkung (ACE-Hemmer,
Kalziumantagonstien); β-Blocker
gerung → Verlängerung des dias-
tolischen Rückflusses)
5 operativ: generell sollte eine links-
ventrikuläre Dysfunktion vermie-
den und der Patient rechtzeitig
operiert werden; Indikationen:
z alle symptomatischen Patienten
mit hochgradiger Aortenklappen-
insuffizienz, unabhängig von der
linksventrikulären Pumpfunktion
z hochgradige Aortenklappen-
insuffizienz plus Indikation zur
Bypass-, Aorten- oder anderen
Vitien-OP z asymptomatische
Patienten mit hochgradiger
Aortenklappeninsuffizienz und
eingeschränkter Pumpfunktion
(EF: ≤50 %) z asymptomati-
sche Patienten mit hochgradiger
Aortenklappeninsuffizienz und
normaler EF (>50 %), jedoch mit
Zeichen der linksventrikulären
Dilatation (LVESD von >55 mm
oder LVEDD von >75 mm)
1.4 · Mitralklappenprolaps
1.4 Mitralklappenprolaps
(Barlow-/Klick- oder
»Floppy-valve«-Syndrom)
Definition
z Systolische Vorwölbung bzw. ab-
norme Protrusion eines oder beider
Mitralsegel(s) nach linksatrial wäh-
rend der Ventrikelsystole mit oder
ohne Insuffizienz
z Mitralklappenprolapssyndrom: Mi-
tralklappenprolaps plus Klinik wie
Rhythmusstörungen oder neurozirku-
latorische Störungen
> Beim Mitralklappenprolaps handelt
es sich um die häufigste Klappenver-
änderung im Erwachsenenalter (häufig
leptosomale Frauen). Nur bei echokar-
diographischem Nachweis einer Mitral-
klappeninsuffizienz von >Grad II spricht
man von einer Erkrankung.
Ätiologie
z Primär, idiopathisch: myxomatöse
Proliferation des Mitralsegels (meist
posteriore Segel)
z Sekundär (Sehenfadeninsuffizienz oder
Abriss):
5 angeboren: Bindegewebestörung
(z. B. Marfan-Syndrom, Ehlers-
Danlos-Syndrom)
5 erworben: KHK, Vorhofseptumde-
fekt, Kardiomyopathie, Endokardi-
tis, Myokarditis
Klinik
z Meist Beschwerdefreiheit
z Palpitationen als Zeichen von Rhyth-
musstörungen
z Neurologisch: TIA (durch kleine
Embolie), Synkopen
z Skelettanomalien, Thorax-
deformitäten
z Pektanginöse Beschwerden
11 1.4
Diagnostik
z Auskultation in Linksseitenlage:
5 mesosystolischer Klick (linker
unterer Sternumrand)
5 spätsystolisches apikales Regurgi-
tationsgeräusch (»whooping« oder
»hoking«)
5 Mitralinsuffizienzsystolikum
z Echokardiographie:
5 Hängemattenphänomen durch
Vorwölben eines oder beider Segel
in den linken Vorhof, im apikalen
4-Kammer-Blick auch als Schwal-
benform ersichtlich
5 Prolaps eines oder mehrerer Segel
(>2 mm über die Ringebene hin-
aus)
5 Verdickung der Segel auf mindes-
tens 5 mm
5 Farbduplexsonographie: Nachweis
eines Refluxes
5 Differenzialdiagnose: Sehnen-
fadenabriss (»flail leaflet«)
Komplikationen
z Progression der Mitralklappen-
insuffizienz
z Ruptur von Chordae tendinae
z Endokarditis
z Arterielle Embolien (Emboliequelle
zwischen posteriorem Segel und
linksatrialer Wand: »left atrial angle
lesions«)
z Plötzlicher Herztod (Inzidenz: 1 %)
Therapie
z Asymptomatische Patienten: keine
Behandlung, 5-jährliche Kontrollen
z Bei Mitralklappeninsuffizienz: En-
dokarditisprophylaxe, Gewichts- und
Blutdrucknormalisierung
z Bei Embolienachweis, gleichzeitig
bestehendem Vorhofflimmern und
Alter von <65 Jahren sowie fehlendem
Anhalt für Mitralklappeninsuffizi-
12 Kapitel 1 · Herzklappenfehler und angeborene Herzfehler

enz und arterielle Hypertonie: ASS
(75–325 mg/Tag)
z Bei Embolienachweis, gleichzeitig be-
stehendem Vorhofflimmern und Alter
von >65 Jahren oder gleichzeitig beste-
hender Hypertonie: Antikoagulanzien
z Bei Arrhythmien: β-Blocker, ggf.
AICD
z Operativ: Transposition der Chordae,
evtl. Klappenersatz
1.5 Mitralklappenstenose
Ätiologie
z Rheumatisches Fieber (Entwicklung
nach einer Latenzzeit von 10–20 Jah-
ren)
z Häufig mit einer Insuffizienz kombi-
niert → kombiniertes Mitralklappen-
vitium
> Die physiologische Mitralklappen-
öffnungsfläche beträgt etwa 4–5 cm2.
Einteilung
⊡ Tabelle 1.3
Klinik
z Symptome meist erst ab einer MÖF
von <2,5 cm2
z Palpitationen, Herzrasen
z Embolien (z. B. Apoplexie, Nieren-
infarkte, periphere Embolien)
z Asthma cardiale (Dyspnoe bei pulmo-
nalvenöser Stauung)
Diagnostik
z Inspektion: Facies mitralis (rötlich-
livide Wangen, Teleangiektasien) mit
oder ohne Zyanose, Hämoptysen
(fortgeschrittene Stadien)
z Auskultation in Linksseitenlage:
5 paukender 1. Herzton (laut) als
Ausdruck des Doming-Phäno-
mens
5 Mitralöffnungston (MÖT)
5 diastolisches Decrescendo mit
Fortleitung in die Axilla
5 bei schwerer Mitralstenose mit
pulmonaler Hypertonie: u. a. Gra-
ham-Steel Phänomen als Zeichen
einer relativen Pulmonalklappen-
insuffizienz
z EKG:
5 Vorhofflimmern/Tachyarrhythmia
absoluta
5 Zeichen der Rechtsherzhyper-
trophie: Sokolow-Lyon Index
(RV1 + SV5) von ≥1,05 mV, Steil- bis
Rechtstyp, P-sinistroatriale
z Röntgenuntersuchung des Thorax:
Mitralkonfiguration (stehende Ei-
form) mit oder ohne Zeichen der
pulmonalvenösen Stauung
z (Transthorakale) Echokardiographie:
5 CW-Doppler: Bestimmung des
mittleren Druckgradienten und

⊡ Tab. 1.3. Einteilung der Mitralklappenstenose nach ACC/AHA

Graduierung MÖF [cm2] Mittlerer Druckgradient Systolischer Pulmonal-

über der Mitralklappe arteriendruck [mmHg]
[mmHg]
Leichtgradig >1,5 <5 <30
Mittelgradig 1–1,5 5–10 30–50
Hochgradig <1 >10 >50
1.5 · Mitralklappenstenose
der MÖF anhand der Druckabfall-
halbwertszeit (PHT)
220
[ ]
MÖF cm2 =
PHT [ms]
5 2D: dilatierter linker Vorhof, klei-
ner linker Ventrikel, Quantifizie-
rung der Mitralstenose mittels Pla-
nimetrie (besser TEE), »doming«
der Mitralsegel
5 M-Mode: M-Muster des vorderen
Mitralsegels aufgehoben (Zeichen
der eingeschränkten Segelbewe-
gung)
5 Dobutaminstressechokardiogra-
phie: dynamische Beurteilung bei
unklaren Befunden und geringen
Gradienten (mittelgradige Mitral-
klappenstenose), aber ausgepräger
Klinik
z Herzkatheteruntersuchung:
5 Indikation zur invasiven Diagnos-
tik bei eindeutigen Echobefunden
eher zurückhaltend (wenn keine
therapeutische Prozedur geplant
ist)
5 Koronarangiographie: Nachweis/
Ausschluss einer KHK
5 Bestimmung der MÖF (Gorlin-
Formel):
MÖF =
HZV
37,7 × diastolische Füllungsperiode ×
HF × Δp
5 Bestimmung des diastolischen,
mittleren Druckgradienten mittels
Planimetrie der LA-LV-Kurve: si-
multane Druckmessungen ohne/
mit Belastung (»hand grip«) zwi-
schen linkem Atrium (etwa PCWP;
Rechtsherzkatheter) und linkem
Ventrikel (Linksherzkatheter) oder
transseptale linksatriale Druckmes-
13 1.5
sung (aufwendig); bei Tachykardie/
Vorhofflimmern erschwert (Mittel-
wert aus mehreren Messungen →
bei hoher Herzfrequenz tendenziell
zu hoher Gradient)
Therapie
z Konservativ:
5 bei pulmonalvenöser Stauung: Di-
uretika
5 β-Blocker zur Verlängerung der
Diastolendauer/Füllungsphase
5 bei Vorhofflimmern: Thromboem-
bolieprophylaxe
5 Endokarditisprophylaxe
z Interventionell (perkutane Mitral-
klappenvalvuloplastie: Sprengung):
5 hohes Rezidivrisiko, risikoreich
(transseptaler Zugang notwendig)
5 Indikationen: z symptomatische
Patienten (NYHA-Stadien II–IV)
mit mittel- bis hochgradiger Mi-
tralklappenstenose und Fehlen
von Kontraindikationen für eine
Sprengung sowie Fehlen von Vor-
hofthromben z asymptomatische
Patienten mit mittel- bis hochgra-
diger Mitralstenose und Vorliegen
einer pulmonalen Hypertonie (sys-
tolischer Pulmonalarteriendruck:
>50 mmHg in Ruhe, >60 mmHg
unter Belastung)
z Operativ:
5 Mitralklappenrekonstruktion
(Kommissurotomie) oder -ersatz
5 Faustregel: »repair if possible«
5 Indikationen: symptomatische
Patienten (NYHA-Stadien III–IV)
mit mittel- bis hochgradiger
Mitralklappenstenose und Kont-
raindikationen für eine perkutane
Mitralklappenvalvuloplastie oder
gleichzeitig bestehender mittel- bis
hochgradiger Mitralklappeninsuf-
fizienz
14 Kapitel 1 · Herzklappenfehler und angeborene Herzfehler
1.6 Mitralklappeninsuffizienz
Ätiologie
z Akute Mitralklappeninsuffizienz:
5 akuter Myokardinfarkt mit Papil-
larsehnendysfunktion oder Abriss
5 infektiöse oder rheumatische En-
dokarditis
5 spontane Chordaeruptur
5 Thoraxtrauma
z Chronische Mitralklappeninsuffizienz:
5 rheumatische oder bakterielle En-
dokarditis
5 Barlow-Syndrom (degenerativ,
myxomatöse Veränderung der Se-
gel)
5 Postmyokardinfarktdilatation des
linken Ventrikels → ischämische
Kardiomyopathie
5 dilatative Kardiomyopathie durch
Gefügedilatation → funktionelle
Mitralklappeninsuffizienz
5 angeboren: Marfan- oder Ehlers-
Danlos Syndrom
5 vorangegangene Kommissurotomie
Klinik
z Reduzierte Leistungsfähigkeit, Palpita-
tionen
z Dyspnoe, Asthma cardiale (besonders
nachts) bis hin zum Lungenödem
z Gegebenenfalls Symptome einer peri-
pheren arteriellen Embolie
Diagnostik
z Auskultation:
5 leiser 1. Herzton → 1. und 2. Herz-
ton oft nicht abgrenzbar
5 bei Volumenbelastung: 3. Herzton
als Füllungston während der frühen
Diastole
5 hochfrequentes, bandförmiges Ho-
losystolikum über dem Erb-Punkt
mit Fortleitung in Axilla und Rü-
cken
> Die Lautstärke des Auskultationsbe-
funds ist nicht mit dem Schweregrad des
Vitiums assoziiert.
z Röntgenuntersuchung des Thorax:
Vergrößerung von linkem Vorhof
und linkem Ventrikel (mitralkonfi-
guriertes Herz), ggf. pulmonalvenöse
Stauung
z EKG: Linksherzbelastungszeichen, Ta-
chyarrhythmia absoluta, ggf. P-mitrale
z (Transthorakale) Echokardiographie
(bei fraglichem Befund: TEE):
5 Klappenmorphologie, Verkal-
kung, Segmenteinteilung der
Mitralklappe nach Carpentier:
z A1–A3: anteriores Mitralsegel
z P1–P3: posteriores Mitralsegel
z Mitralklappenringdurchmes-
ser z Größe des linken Vorhofs
z LVEDD z pulmonalarterieller
Druck
5 Bestimmung der Breite des Ref-
luxsignals (V. contracta: minimaler
proximaler Durchmesser des Re-
gurgitationsjets)
5 proximale Konvergenzmethode:
»proximal isovelocity surface area«
(PISA) mit Berechnung des »effec-
tive regurgitation orifice« (ERO; in
cm2; bei exzentrischen Jets fehler-
anfällig)
5 linksatrialer Insuffizienzjet (exzen-
trisch oder zentral)
5 Pulmonalvenendoppler: Reflux in
Pulmonalvenen bei hochgradiger
Insuffizienz
5 Stressechokardiographie bei asym-
ptomatischer Mitralklappeninsuf-
fizienz zur Demaskierung einer
linksventrikulären Dysfunktion
z Linksherzkatheteruntersuchung:
5 Koronarangiographie: Nachweis/
Ausschluss einer begleitenden
KHK
1.6 · Mitralklappeninsuffizienz 15 1.6
5 Lävokardiographie: Einteilung bzw.
nach der Regurgitationsfraktion
(⊡ Tab. 1.4) Regurgitationsvolumen
RF =
5 Berechnung der Regurgitations- totales Schlagvolumen
fraktion (RF):
SV (angiographisch gemessen)  SV 5 prominente v-Welle in PCWP-
(nach dem Fick-Prinzip gemessen) Kurve bei Sinusrhythmus durch
RF = Reflux (unspezifisch)
SV (angiographisch gemessen)

⊡ Tab. 1.4. Einteilung der Mitralklappeninsuffizienz nach AHA

Parameter Stadien

I (minimal) I–II (leicht- III (mittel- IV (hoch-

gradig) gradig) gradig)

Linksatriale Größe [mm] ≤40 ≤40 >40 >40

LVEDD Normal Normal Normal bis Normal bis

dilatiert dilatiert

Farbdopplerjetfläche [cm2] <4 <4 4–8 >8

Quotient aus Jetfläche und <0,2 <0,2 0,2–0,4 >0,4

linksatrialer Größe

Verhältnis von Jet- zu links- <1/3 <1/3 1/3–2/3 >2/3

atrialer Länge

Basale Jetbreite <0,3 <0,3 0,3–0,69 ≥0,7

(V. contracta) [cm]

Regurgitationsvolumen <30 <30 30–59 ≥60

[ml/Schlag]

Regurgitationsfraktion [%] <30 <30 30–49 ≥50

Regurgitationsöffnung <0,2 <0,2 0,2–0,39 ≥0,4

[cm2]

Linksatriale Kontrastierung <20 (keine 20–40 (kom- 40–60 >60 (kom-

[%] komplette plette, aber (komplette, plette
Kontrastie- schwache gleichmä- Kontrastie-
rung) Kontrastie- ßige Kontras- rung nach
rung nach tierung nach 1 Schlag)
>3 Schlägen) <3 Schlägen)

Einteilung der Schweregrade in gering-, mittel- und schwergradig im angloamerikanischen

Raum; echokardiographische Einteilung typischer als angiographische
16 Kapitel 1 · Herzklappenfehler und angeborene Herzfehler
Therapie
z Akute Mitralklappeninsuffizienz:
5 Behandlung des Lungenödems:
Nitrate, Schleifendiuretika
5 Nachlastsenkung bei guter Pump-
funktion und gutem MAP: Nitro-
prussidnatrium
5 ggf. Beatmung mit hohem PEEP
(>10 mmHg)
5 ggf. IABP bei kardiogenem
Schock
5 nach Stabilisierung des Patienten:
TEE (genaue Beurteilung des
Mitralvitiums), TTE (Beurteilung
der Aortenklappe), Koronaran-
giographie (keine Lävokardi-
ographie), kardiochirurgische
»Sofortvorstellung« (Klasse-I-
Empfehlung)
z Chronische Mitralklappen-
insuffizienz:
5 Herzinsuffizienzbehandlung
5 Nachlastsenkung, z. B. Behand-
lung einer arteriellen Hyperto-
nie
5 bei Vorhofflimmern: Thrombo-
embolieprophylaxe
5 Endokarditisprophylaxe
5 bei hochgradiger, unter medika-
mentöser Therapie asymptoma-
tischer Mitralklappeninsuffizienz
mit guter Pumpfunktion (EF)
sowie normalem LVESD: lediglich
Beobachtung
z Operativ:
5 Mitralklappenrekonstruktion
(1. Wahl) oder -ersatz
5 Indikationen: z symptomatische
Patienten mit hochgradiger
Mitralklappeninsuffizienz
(NYHA-Stadien II–IV) und
normaler Pumpfunktion und/
oder LVESD von <55 mm
z asymptomatische Patienten
mit hochgradiger Mitralklap-
peninsuffizienz und moderater
linksventrikulärer Dysfunktion
(EF: <60 %) und/oder LVESD
von >45 mm z asymptomati-
sche Patienten mit hochgradiger
Mitralklappeninsuffizienz und
normaler Pumpfunktion und/
oder LVESD von <40 mm plus
neu auftretendes Vorhofflimmern
oder Vorliegen einer pulmonalen
Hypertonie (systolischer Pulmo-
nalarteriendruck: >50 mmHg in
Ruhe, >60 mmHg unter Belas-
tung)
5 Eine dilatativ bedingte, »relative«
Mitralklappeninsuffizienz (z. B.
DCM) bei schlechter Pump-
funktion (EF <30 % und LVESD
>55 mm) hat ein fragliches »out-
come«, da sich der Ventrikel nicht
erholt
z Interventionell (meist nur in Studien-
zentren):
5 mit Anuloplastie: Anuloplastie
über den Koronarsinus bzw. die
Koronarsinusäste → transfemorale
Implantation von Ringdevices
(Monarc) unter (3D-)-TEE-Kont-
rolle
5 ohne Anuloplastie: transfemorales
»Edge-to-edge«-Clipping (z. B.
MitraClip) der insuffizienten Se-
gelteile nach der Alfieri-Technik
(EVEREST-Studie); durch Fi-
xierung der Mitralklappensegel
entsteht eine Mitralklappe mit
2 Öffnungen, wodurch das Aus-
maß der Mitralklappeninsuffizienz
reduziert wird
! Bei Mitral- und Aortenklappeninsuf-
fizienz vorsichtige Gabe von β-Blockern
(sonst Refluxsteigerung durch Diastolen-
verlängerung bzw. Zunahme des Regur-
gitationsvolumens)
1.7 · Vorhof-(Atrium-)Septumdefekt (ASD)
1.7 Vorhof-(Atrium-)
Septumdefekt (ASD)
Definition
z Verbindung zwischen rechtem und
linkem Atrium mit Volumenbelastung
des rechten Herzens
Einteilung
z Ostium-secundum-Defekt (ASD II;
70–80 % der Fälle): zentraler (Fossa-
ovalis-)Defekt; häufig mit Rechtstyp
und Rechtsschenkelblock assoziiert
z Ostium-primum-Defekt (ASD I):
5 atrioventrikulärer Septumdefekt auf
atrialer oder ventrikulärer Ebene
5 zählt zu den Endokardkissen-
defekten
5 Assoziation mit Trisomie 21 sowie
häufig mit Linkstyp bis überdreh-
tem Linkstyp
5 Sonderformen: komplexer, tiefer
ASD I, atrioventrikulärer Septum-
defekt
z Oberer Sinus-venosus-Defekt mit
Lungenvenenfehlmündung in den
rechten Vorhof
z Unterer Sinus-venosus- oder Koro-
narvenensinusdefekt
z Persistierende Foramen ovale (PFO)
z Lutembacher-Syndrom: ASD II plus
Mitralstenose
z Monoatrium ohne Vorhofseptum
(selten)
Klinik
> Hinweise auf Vorhofseptumdefekt:
z Systolikum
z Lungengefäßzeichnung
z Inkompletter oder kompletter Rechts-
schenkelblock
z In Abhängigkeit vom Shuntvolumen:
5 gehäuft bronchopulmonale Infekte
5 Dyspnoe
17 1.7
5 Zeichen der Rechtsherzbelastung
5 selten paradoxe Embolien bei
Shuntumkehr (Links-rechts-Shunt
→ Rechts-links-Shunt)
Diagnostik
z Auskultation:
5 spindelförmiges Systolikum über
der Pulmonalklappe (relative Ste-
nose durch Volumenbelastung)
5 fixierte, atemunabhängige Spal-
tung des 2. Herztons
z EKG:
5 Rechtsschenkelblock und
Rechtstyp: ASD II
5 Linkstyp: ASD I
5 supraventrikuläre Arrhythmien
(Vorhofflattern, -flimmern)
z (Transthorakale) Echokardiographie
(2D- und Kontrastmittelechokardio-
graphie):
5 Rechtsherzbelastungszeichen:
rechtsventrikuläre Dilatation, para-
doxe Septumbewegung
5 bei Verdacht: (Kontrastmittel-)TTE
und TEE
5 venöse Kontrastechokardiographie:
i. v. Injektion von 10–20 ml Gela-
tine 3–5 % (Gelifundol) oder ggf.
Gabe von geschütteltem Albumin
(teuer) bzw. von 0,9%iger NaCl-
Lösung (günstiger) unter Valsalva-
Manöver/Husten: z normaler-
weise werden die Mikrobläschen
im kapillaren Lungenstrombett
aufgefangen, d. h. keine »bubbles«
im linken Atrium oder Ventrikel
während der ersten 10 Herzschläge
(danach durch pulmonalarteri-
elle Shunts vereinzelt möglich);
nicht pathognomisch z positi-
ver Echokontrast: Übertritt von
Echokontrastmittel nach links bei
Rechts-links-Shunt z negativer
Echokontrast: Verdrängung von
18 Kapitel 1 · Herzklappenfehler und angeborene Herzfehler
Kontrastmittel im rechten Atrium
durch das kontrastfreie einströ-
mende Blut vom linken Atrium bei
Links-rechts-Shunt (Auswaschphä-
nomen)
5 TEE: direkte Darstellung des De-
fektes → detailierte Beschreibung
von Defektgröße und -lage (ggf.
3D-Rekonstruktion) sowie Beurtei-
lung von Lungenvenen und Koro-
narvenensinus
z Rechtsherzkatheterisierung: Quantifi-
zierung von Shunts und Bestimmung
des pulmonalarteriellen Drucks
(Sauerstoffsättigungssprung auf Vor-
hofebene bei Links-rechts-Shunt, ggf.
pulmonale Hypertonie)
z MRT: direkte Darstellung des Defekts
inklusive der Lungenvenen
Therapie
z Indikationen:
5 rechtsventrikuläre Volumen-
belastung (Qs/Qp: >1,5–2)
5 hohes (Rezidiv-)Risiko für para-
doxe Embolien
5 Ausschluss einer fixierten pul-
monalen Hypertonie; bei deren
Vorliegen (Eisenmenger-Reaktion)
mit hohem pulmonalen Wider-
stand (>7 WE/m2) besteht nach
ASD-Verschluss die Gefahr eines
Rechtsherzversagens
z Interventionell:
5 Schirmchen, Okkludersysteme
(z. B. ASDOS-, Amplatzer-, Helex-
Device)
5 Voraussetzung: ausreichende
Verankerungsmöglichkeiten des
Schirmchens am Restseptum
z Operativ; Indikationen: sehr große
oder multiple (Membrana-cribrosa-)
Defekte (Links-rechts-Shunt: >30 % des
Herzzeitvolumens), Lungenvenenfehl-
mündungen (Sinus-venosus-Defekte)
1.8 Persistierendes Foramen
ovale (PFO)
Definition
z Noch offener bzw. bei erhöhtem
rechtsatrialen Druck sich öffnender
Rechts-links-Shunt; etwa 25 % der
Fälle im Erwachsenenalter
z Im Zusammenhang mit einem PFO
ist das Vorliegen eines Vorhofseptu-
maneurysmas (Aussackung des Sep-
tum primum: echokardiographisch
Auslenkung des atrialen Septums um
>10 mm) für die weitere Therapie re-
levant
Klinik und Diagnostik
z Im Gegensatz zum ASD meist kein
hämodynamisch wirksamer Shunt →
keine Dyspnoe, keine Rechtsherzbe-
lastungszeichen
z Junge Patienten mir peripherer oder
zentraler Embolie (meist TIA, PRIND,
Apoplexie) ohne typische Risikokon-
stellation oder manifeste periphere
Sklerose
z Gelegentlich typische Pathophysio-
logie: Apoplexie nach rechtsatrialer
Druckerhöhung (z. B. Husten, Obsti-
pation) und gleichzeitiger Nachweis
einer tiefen Beinvenenthrombose
z PFO-Nachweis nur in Verbindung
mit einem kryptogenem Schlaganfall
relevant; möglicherweise bei Berufs-
tauchern wichtig
z Echokardiographie:
5 TTE (apikaler, subkostaler 4-Kam-
mer-Blick): bei guten Schallbedin-
gungen; atriales Septum mit beiden
Vorhöfen muss sichtbar sein, z. B.
epigastrischer Schnitt mit venösem
Kontrastmittel unter Valsalva-
Manöver; positiv, wenn während
der ersten 3 Herzaktionen Bläschen
zu sehen sind
1.9 · Ventrikelseptumdefekt (VSD)
⊡ Tab. 1.5. Einteilung der Pulmonalklappenstenose nach ACC/AHA
Schweregrad Geschwindigkeit
[m/s]
Minimal <3
Leichtgradig <3
Mittelgradig 3–4
Hochgradig >4
5 TEE: bei unklarem Befund (Inter-
ventionsplanung)
Therapie
z Indikationen für einen PFO-Ver-
schluss: uneinheitlich (inkonsistente
Datenlage)
z Mögliche Indikationen:
5 rezidivierende paradoxe Embolien
durch ein vorhandenes PFO
5 Vorliegen eines Vorhofseptuma-
neurysmas
5 Kontraindikation gegen orale Anti-
koagulation
> Ausschluss anderer Ursachen für einen
Schlaganfall bzw. dessen Vorläufer (Aor-
tenplaques, Veränderungen in den Karo-
tiden, Vorhofflimmern, Vorhofmyxom etc.)
z Herzkatheterisierung: interventionel-
ler Verschluss durch Amplatzer- oder
Helex-Device, danach ASS/Clopido-
grel für 3 Monate (Endothelialisie-
rung; ASS lebenslang sinnvoll, jedoch
keine generelle Empfehlung); Endo-
karditisprophylaxe für 6 Monate
z Alternativ: Phenprocoumon (Mar-
cumar) lebenslang (in Studien nicht
signifkant unterschiedliche Ergebnisse
im Vergleich zum Verschluss)
19 1.9
PÖF [cm2] Druckgradient über
der Pulmonalklappe
[mmHg]
Unbedeutend <25
verkleinert
<1 <36
0,5–1 36–60
<0,5 >60
1.9 Ventrikelseptumdefekt
(VSD)
> Häufigster angeborener Herzfehler im
Kindesalter
z Zweithäufigster angeborener Herzfeh-
ler im Erwachsenenalter (nach ASD II;
ein relevanter VSD beim – westeuropä-
ischen – Erwachsenen ist jedoch meist
auf einen Herzinfarkt zurückzuführen)
Einteilung
z Morphologisch/antomisch:
5 perimembranös (75 %): unterhalb
von Aortenklappe und septalem
Segel der Trikuspidalklappe, in der
Nähe des intraseptalen His-Bündels
5 subpulmonal/infundibulär
(<10 %): enge Nachbarschaft
zur Pulmonalklappe bzw. zum
rechtsventriklären »outlet«; häufig
mit Prolaps der rechtskoronaren
Tasche der Aortenklappe (Aorten-
insuffizienz) assoziiert
5 muskulärer Typ (<10 %): oft spon-
taner Verschluss; gelegentliche
multiple Defekte im muskulärem
Septum (»swiss cheese«); erwor-
ben, meist nach Myokardinfarkt
5 AV-Kanal-Typ (5%): in der Nähe
des AV-Knotens; meist Kombi-
20 Kapitel 1 · Herzklappenfehler und angeborene Herzfehler
nation mit weiteren Defekten
(ASD I)
z Hämodynamisch:
5 kleiner, drucktrennender VSD
(Morbus Roger): z Defektgröße:
<0,5 cm2/m2 KÖF z Shuntgröße:
Qp/Qs <1,5 z Links-rechts-
Shunt: <30 % z Klinik: asympto-
matisch
5 mittelgrosser, druckreduzieren-
der VSD: z Defektgröße: 0,5–
1,0 cm2/m2 KÖF z Shuntgröße:
Qp/Qs 1,5–2 z Links-rechts-
Shunt: 30–50 % z Klinik: symp-
tomatisch, pulmonale Plethora
5 großer, druckausgleichender
VSD: z Defektgröße: >1,0 cm2/
m2 KÖF z Shuntgröße: Qp/Qs
>2 z Links-rechts-Shunt: >50 %
z Druckausgleich zwischen rech-
tem und linkem Ventrikel nur bei
Persistenz des pulmonalen Wi-
derstands (>7 WE) z Klinik: Be-
lastungsdyspnoe, eingeschränkte
Belastbarkeit
Klinik und Diagnostik
z Kleine Defekte: meist asymptomatisch
(Morbus Roger)
z Große Defekte: meist symptomatisch:
5 Tachypnoe, Tachykardie
5 Schwitzen
5 Trinkschwierigkeiten, Gedeihstill-
stand
5 Neigung zu pulmonalen Infekten
5 Hepatomegalie
z Auskultatorischer Befund: besonders
lautes »Pressstrahlsystolikum« bei
kleinem VSD als Roger-Geräusch
(»viel Lärm um nichts«)
Therapie
z Jeder hämodynamisch relevante VSD
sollte verschlossen werden, insbeson-
dere ab Qp/Qs >2
z Bei irreversiblen Folgeschäden
(Eisenmenger-Reaktion) mit pulmo-
naler Hypertonie (>7 WE/m2) ohne
Drucksenkung durch Vasodilatanzien
ist ein Verschluss nicht indiziert →
ggf. Herz-Lungen-Transplantation als
Ultima Ratio
z Interventionell mittels Okkludersyste-
men (Amplatzer, Cardioseal, Nitinol-
spirale); Voraussetzung: ausreichende
Echokardiographiequalität mit Beur-
teilung der Abstände zu den Klappen
(v. a. bei perimembranösen Defekten:
Abstände zu Aorten- und Trikuspidal-
klappe)
z Operativ (häufige Indikation): Direkt-
naht oder Patch-Verschluss
z Endokarditisprophylaxe:
5 >6 Monate nach Verschluss ohne
Restshunt: keine Empfehlung
5 bei Restshunt: Empfehlung
1.10 Pulmonalklappenstenose
Ätiologie
z Angeboren: dysplastische Klappe
(häufiges kongenitales Vitium)
z Erworben: i. v. Drogenabusus,
Hedinger-Syndrom (Karzinoid)
Einteilung
z ⊡ Tab. 1.5
z Valvulär: bikuspidale Klappe
(häufig)
z Subvalvulär oder infundibulär:
häufig angeboren, Bestandteil der
Fallot-Tetralogie
z Supravalvulär: selten; Assoziation
mit kardialen Defekten (ASD, VSD)
Klinik
z Belastungsdyspnoe (vermindertes
HZV)
1.11 · Shunts
z Zyanose bei schweren Fällen (bei
Rechts-links-Shunt auf Vorhofebene)
Diagnostik
z Auskultation: Systolikum im 2. ICR
links, Spaltung des 2. Herztons
(fixiert, atemunabhängig)
z EKG:
5 Zeichen der Rechtsherzhypertro-
phie (konzentrische Druckhyper-
trophie)
5 Rechtslagetyp, Rechtsschenkel-
block
z Echokardiographie:
5 systolische Domstellung der
stenosierten Klappensegel
5 Bestimmung des Druckgradien-
ten über der Pulmonalklappe
z Rechtsherzkatheterisierung:
5 Druckgradient zwischen Pulmo-
nalarterie und rechtsventrikulärem
Ausflusstrakt: Schweregraduierung
(mittlerer, maximaler instantaner
und »Peak-to-peak«-Druckgradi-
ent)
5 intraventrikulärer Druckgradient
bei Infundibulumstenosen (d. h.
bei ausgeprägter rechtsventrikulä-
rer Hypertrophie können verdickte
Muskelbündel zu einer subvalvulä-
ren Einengung führen)
Therapie
z Ballonvalvuloplastie:
5 Therapie der Wahl
5 Indikationen: z symptomati-
scher Patient mit Druckgradient
über der Pulmonalklappe von
>30 mmHg z asymptomatischer
Patient mit Druckgradient von
>40 mmHg z individuelle Ent-
scheidung bei Druckgradient von
30–40 mmHg
z Operation: als Ultima Ratio oder bei
dysplastischen Klappen
21 1.11
1.11 Shunts
Einteilung
z Auf Lungenebene (intrapulmonaler
Rechts-links-Shunt)
z Auf Vorhofebene
z Auf Ventrikelebene
z Auf Duktusebene
Shunttypen
z Links-rechts-Shunt (55 %):
5 ASD
5 VSD
5 persistierender Ductus arteriosus
Botalli oder »silent« Ductus arteriosus
Botalli
z Rechts-links Shunt mit zentraler
Zyanose (45 %):
5 mit verminderter Lungenper-
fusion: z Fallot-Tetralogie
z Pulmonalklappenstenose/-atresie
mit ASD z Trikuspidalklappenat-
resie mit ASD z Ebstein-Anomalie
(septales Segel der Trikuspidalklappe
im rechten Ventrikel bzw. septales
Segel mit rechtsventrikulärem
Myokard verschmolzen bzw. Atri-
alisierung eines Teiles des rechtes
Ventrikels)
5 mit vermehrter Lungenperfusion:
z totale Lungenvenenfehlmündung
z Truncus arteriosus communis
z Transposition der großen Gefäße:
D-Typ (»switch« von Aorta und
Pulmonalarterie, ventrikuloarterielle
Diskordanz, zyanotisches Vitium),
L-Typ (das rechte Atrium ist mit
dem linken Ventrikel und das linke
Atrium mit dem rechten Ventri-
kel verbunden; atrioventrikuläre
Diskordanz; nichtzyanotischer
Herzfehler)
22 Kapitel 1 · Herzklappenfehler und angeborene Herzfehler

Shuntvolumenbestimmung und terielle Sauerstoffgehalt, CpvO2 der

-berechnung (peripher-)venöse Sauerstoffgehalt,
z Definition: Anteil des HZV, welcher FiO2 die inspiratorische Sauerstoff-
nicht am pulmonalen Gasaustausch fraktion, Patm der Atmosphärendruck,
teilnimmt (Perfusion ohne Ventila- PH2O der Wasserdruck, PaCO2 der ar-
tion) terielle Kohlendioxidpartialdruck,
z Voraussetzung: Pulmonaliskatheter PaO2 der arterielle Sauerstoffpartial-
oder mindestens ZVK und Kanülie- druck, PAO2 der alveoläre Sauerstoff-
rung einer peripheren Arterie, Herz- partialdruck, PiO2 der inspiratorisch
katheter (BGA-Proben aus verschie- gemessene Sauerstoffpartialdruck,
denen Herzetagen, sog. Oxymetrie- SaO2 die arterielle Sauerstoffsättigung,
Run) ScvO2 die zentralvenöse Sättigung
z Berechnung: Fick-Prinzip und Formel (mitttels ZVK gemessen), SPAO2 die
nach Berggren Sauerstoffsättigung in der Pulmo-
z Normwert: 3–8 % nalarterie und VO2 der Sauerstoffver-
z Bedeutsam: >20 % brauch.
z Shunt Qs/Qp (Fick-Gleichung):
VO2 1.12 Fallot-Tetralogie
systemische Perfusion C a O2 − C c O2
=
pulmonale Perfusion VO2 Ätiologie
Cpv O2 − C pa O2
z Mutation des Transkriptionsfaktors
z Shuntvolumen in Prozent: NKX 2.5
S O − Sc O2 z Assoziation mit Chromosom-22-
Shuntvolumen = PA 2 q11-Deletion (CATCH 22: »cardiac
S a O 2 − S c O2
anomaly«, »abnormal face«, »thymus
z Faustformel: hypoplasia«, »cleft palate«, »hypo-
calcaemia«, »22 chromosome« als
Qs A a DO2
= Kardinalsymptome des Chromosom-
Qt 20
22q11-Deletion-Syndroms)
AaDO2 = PAO2 – PaO2
Definition
z Alveolargasgleichung: z Subvalvuläre Pulmonalstenose bzw.
Obstruktion des rechtsventrikulären
P CO
PAO2 = Pi O2 − a 2 Ausflusstrakts (bestimmt den Schwe-
RQ
regrad bzw. die Größe des Rechts-
PiO2 = (Patm – PH2O) × FiO2 oder links-Shunts)
(760–47) × FiO2 z VSD: hochsitzend, groß, druckausglei-
chend
Dabei ist AaDO2 die alveoloarterielle z Reitende Aorta als Folge einer Dextro-
Sauerstoffpartialdruckdifferenz, CaO2 position
der arterielle Sauerstoffgehalt, CcO2 z Rechtsventrikuläre Hypertrophie
der pulmonalkapilläre Sauerstoffge-
halt, CcvO2 der (zentral-)venöse Sau- > Bei der Fallot-Tetralogie besteht die
erstoffgehalt, CpaO2 der (peripher-)ar- Gefahr hypoxämischer Anfälle, die bei
1.13 · Persistierender Ductus arteriosus Botalli
Kontraktion des muskulären Infundibu-
lums unter Belastung und/oder bei Auf-
regung ausgelöst werden können (heute
selten, da frühzeitige Korrekturoperation
angestrebt wird).
Klinik
z Zentrale Zyanose (Konzentration
des desoxygenierten Hb: >5 g/dl) mit
Trommelschlegelfingern, Uhrglasnä-
gel, Gingivahyperplasie, Polyglobulie
als Ausdruck der Hypoxämie und
körperlicher Entwicklungsverzöge-
rung
z Hockstellung zur Erhöhung des
SVR mit Reduktion des Rechts-links-
Shunts
Diagnostik
z Auskultation: systolisches Pulmonal-
stenosegeräusch (3./4. ICR links)
z EKG: Rechtstyp, Rechtsschenkelblock,
Rechtsherzhypertrophie, ggf. rechts-
ventrikuläre Ausflusstrakt-Reentry-
Tachykardien
z Echokardiographie: Zeichen der
rechtsventrikulären Ausflusstrakt-
obstruktion
z Bildgebung: MRT und ggf. Röntgen-
untersuchung des Thorax (Holzschuh-
herz, verminderte Lungenzeichnung)
Therapie
z Korrektur-OP (bereits in den ersten
Lebensmonaten): Pulmonalklappen-
rekonstruktion, Resektion der steno-
sierenden subvalvulären Muskulatur
und/oder infundibuläre Patch-Erwei-
terung
z Gegebenenfalls Blalock-Taussig-Shunt
(Anastomose zwischen A. subclavia
und A. pulmonalis)
z Eventuell Waterson-Cooley- bzw.
Pott-Shunt (aortopulmonalarterielle
Anastomose)
23 1.13
1.13 Persistierender Ductus
arteriosus Botalli (PDA;
Ductus arteriosus apertus)
Definition
z Persistierende Kurzschlussverbindung
zwischen A. pulmonalis und Aorta
descendens
Hämodynamische Einteilung
z Kleiner, drucktrennender PDA
z Mittelgroßer, druckreduzierender
PDA
z Großer, druckausgleichender PDA
Klinik
z Kleiner Links-rechts-Shunt: Be-
schwerdefreiheit; Gefahr von Endarte-
riitiden und septischen Embolien
z Großer Links-rechts-Shunt (ähnlich
einem großen VSD): Zeichen der
Linksherzinsuffizienz, Trinkschwäche,
Herzbuckel, Gedeihstörung, Neigung
zu pulmonalen Infekten
Diagnostik
z Körperliche Untersuchung:
5 Pulsus celer et altus (schnell und
hochamplitudig) als Ausdruck
einer großen Blutdruckamplitude
(wie bei Aortenklappeninsuffizi-
enz)
5 systolisch-diastolisches »Maschi-
nengeräusch« im 2. ICR links und
zwischen den Schulterblättern
z EKG: unspezifisch, ggf. Links- oder
Rechtsherzbelastungszeichen
z Echokardiographie: Darstellung para-
doxer Flüsse in Richtung Pulmonal-
klappe
z Rechtskatheterisierung:
5 Sauerstoffpartialdruckdifferenz,
Sauerstoffsättigungssprung zwi-
schen rechtem Ventrikel und Pul-
monalarterie
24 Kapitel 1 · Herzklappenfehler und angeborene Herzfehler

5 Shuntvolumenbestimmung
und Messung des pulmonalen
Gefäßwiderstands (PVR; ≥150–
250 dyn × s × cm–5 oder ≥2–3 WE):

mPAP − PCWP
PVR =
HZV

Therapie

Indikationen zum Verschluss eines PDA

z Hinweise auf beginnende Volumenbelas-
tung (linksatriale Dilatation, LVEDD von
>60 mm)
z Manifeste Herzinsuffizienz durch Volu-
menüberlastung
z Aneurysma des PDA
z Verkalkter PDA (präferenziell interventio-
neller Verschluss, z. B. mittels Schirmchen)
z Moderate pulmonale Hypertonie ohne
sekundäre Fixierung (Eisenmenger)
z Endarteriitis bzw. hohes Risiko für eine
Endarteriits bei kleinen Defekten
Therapie nur bei hämodynamischer Rele-
vanz → kein routinemäßiger Verschluss

z PVR <10 WE:

5 individuelle Entscheidung
5 interventionell: Katheterokklusion
mittels Metall-(Nitidol-)Spirale
oder Okkluder
5 operativ: Ligatur und Durchtren-
nung (»clamp and divide«)
5 Verschluss im frühen Kindesalter
→ günstige Prognose
5 Verschluss im Erwachsenenalter
oder bei großem Shunt → un-
günstige Prognose
z PVR >10 WE (pulmonale Hypertonie,
Eisenmenger-Reaktion)
5 inoperabel
5 konservative Therapie (z. B. Bo-
sentan)
5 ggf. Lungentransplantation
Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit (KHK)
> Koronare Herzkrankheit
(KHK)
G. Michels, T. Schneider
Definition
z Manifestation der Atherosklerose an
den Herzkranzarterien
z Unterscheidung:
5 stabile KHK
5 instabile KHK (sog. akute Koro-
narsyndrome;  Kap. 3)
Epidemiologie
z Inzidenz: steigt mit zunehmenden
Lebensalter
z Häufigste Todesursache in den Indus-
trieländern
Pathophysiologie
Risikofaktoren der koronaren Herz-
krankheit
z Hauptrisikofaktoren:
5 Hypercholesterinämie, Hyperlipopro-
teinämie, Dyslipoproteinämie
5 arterielle Hypertonie
5 Diabetes mellitus
5 Nikotinabusus
5 familiäre/genetische Disposition (Le-
bensalter und männliches Geschlecht)
z Nebenrisikofaktoren:
5 metabolisches Syndrom
5 stammbetonte Adipositas
5 Leberverfettung
5 Hyperurikämie
5 erhöhter Lipoprotein-(a-)Spiegel
25 2
5 Hyperfibrinogenämie (>300 mg/dl)
5 Homocysteinämie
5 Antiphospholipidantikörper
5 genetisch bedingte Gewebeplasmino-
genaktivatordefekte
5 Bewegungsmangel
5 negativer Stress
Klinik
z Typische Angina pectoris:
5 retrosternale Schmerzen
5 Auslösbarkeit durch Belastung
5 nitropositive Beschwerden
z Atypische Angina pectoris: nur 2 Kri-
terien erfüllt
Einteilung der stabilen Angina pectoris
nach der Canadian Cardiovascular Society
z Grad I: keine Angina bei normaler
Belastung, nur bei Extrembelastung
z Grad II: geringe Einschränkung bei
normalen Tätigkeiten
z Grad III: deutliche Einschränkung der
Leistungsfähigkeit
z Grad IV: Angina pectoris bei jeder
Belastung
Diagnostik
z Anamnese und körperliche Untersu-
chung
26 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit (KHK)
z Labordiagnostik:
5 Herzenzymaktivitäten (Ausschluss
eines primär akuten Geschehens)
5 Elektrolytwerte
5 Blutzuckerspiegel, HbA1c-Wert
5 Nierenwerte
5 Schilddrüsenwerte
5 kleines Blutbild
5 Lipidprofil (LDL-, HDL-, Trigly-
zerid- und Cholesterinspiegel)
z EKG:
5 Ruhe-EKG: z. B. Q-Zacken als
Zeichen eines abgelaufenen Myo-
kardinfarkts, ST-Strecken- und
T-Wellen-Veränderungen
5 Belastungs-EKG (Ergometrie;
s. unten): horizontal oder deszen-
dierende ST-Strecken-Senkungen
in den Brustwand- (>0,2 mV) bzw.
in den Extremitätenableitungen
(>0,1 mV) als Zeichen einer Ischä-
mie
> Ein unauffälliger ergometrischer
Befund schließt eine KHK nicht aus.
5 Langzeit-EKG zur Dokumenta-
tion stummer und nächtlicher
Ischämien (Angina decubitus);
»1 × 1 × 1 nach Cohn«: z transi-
torische ST-Strecken-Senkung für
>1 min z ST-Strecken-Senkung
von >0,1 mV z diese ist von
den nachfolgenden ST-Strecken-
Veränderungen zeitlich um min-
destens 1 min getrennt
z Röntgenuntersuchung des Thorax:
insbesondere zum Ausschluss anderer
Erkrankungen
z Echokardiographie ( Kap. 3)
z Stressechokardiographie:
5 Ziel: Vitalitätsnachweis von
minderperfundiertem Myokard
bzw. Detektion myokardialer
Ischämien
5 Methoden: ergometrisch oder
pharmakologisch (Dobutamin)
z Beurteilung der Myokardperfusion:
5 qualitative Ischämiediagnostik
mittels Szintigraphie (SPECT-Tech-
nik): Myokardszintigraphie mit
Thallium-201 oder Radionuklid-
ventrikulographie mit 99mTechneti-
um-Albumin (9- oder 12-Segment-
Modell des linken Ventrikels)
5 quantitative Vitalitätsdiagnos-
tik mittels PET mit Fluor-18-
markierter Glukose, 13NH3 und
H215O (⊡ Tab. 2.1; akinetisches,
minderperfundiertes Myokard
als Myokard im Winterschlaf:
»hibernating myocardium«; re-
perfundiertes, vitales, jedoch noch
hypo- bis akinetisches Myokard:
»stunned myocardium«)
> Patienten ohne oder mit nur geringer
Ischämie (≤10 %) profitieren nicht von
einer Revaskularisation.
z Linksherzkatheteruntersuchung:
5 selektive Koronarangiographie mit
oder ohne Lävographie
5 Beurteilung: Stenosen, Kollatera-
len, Spasmen, intramyokardiale
Muskelbrücken, Fistelbildung
(mit Drainage meist in den rech-
ten Ventrikel), Anomalien (ohne
funktionelle oder mit hämody-
namischer Bedeutung), dilatative
Koronaropathie
5 Objektivierung der Stenosierung:
meist semiquantitativ als visuelle
Abschätzung (Stenosierungen von
>75–90 % gelten als höhergradig
und solche von >90 % als hochgra-
dig)
5 Beschreibung der Stenosemorpho-
logie: exzentrisch, konzentrisch,
glatte oder unregelmäßige Konturen
Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit (KHK)
5 intrakoronare Flussmessung bzw.
Objektivierung der Hämodynamik
von Stenosierungen durch Be-
stimmung der fraktionellen Fluss-
reserve mittels intravaskulärer
Sonographie: nach intrakoronarer
Injektion von vasodilatierenden
Substanzen (Adenosin) wird der
27 2
Quotient aus poststenotischem
und prästenotischem Druck be-
stimmt (ischämierelevant: <0,75)
z Kardio-CT (Mehrschichtspiral-CT)
oder Kardio-MRT: Kalk-Screening;
der Kalk-Score ist nicht mit den
konventionellen Risikofaktoren
assoziiert

⊡ Tab. 2.1. Begriffe/Konsequenzen der myokardialen Ischämie (PET-Diagnostik)

Parameter »Stunning« »Hibernating« »Ischemic pre- Infarziertes

conditioning« Myokard

Definition Sogenannte Sogenannter Ischämische Abgestorbenes

Betäubung Winterschlaf Präkonditionie- Myokard
rung

Myokard- Reversibel Endogene Endogene Irreversibel,

schaden Myokard- Myokard- Ischämie
protektion protektion

Klinik Postischä- Herzinsuffi- Symptoma- Progrediente

mische Herzin- zienz durch tisch bis asym- Herzinsuffizi-
suffizienz trotz hypoxischen ptomatisch enz mit Aus-
kompletter und nicht- bildung einer
Reperfusion, nekrotischen ischämischen
z. B. Tako- Myokard- Kardiomyopa-
Tsubo-Kardio- schaden thie
myopathie

Koronar- Transient Inkomplett Transient bis Komplett

okklusion komplett

Reper fusion Ja, sofort Ja Kurze Ischämie- Nein

episoden

Erholung der Ja, Spontan- Ja, Erholung Ja, Schutz- Nein

kontraktilen erholung nach Reper- mechanismus
Dysfunktion während fusion vor Ischämien
Reperfusion

Dauer der Meist inner- Sehr variabel: Variabel Keine Erholung

Erholung nach halb eines Stunden bis
Revaskulari- kurzen Zeit- Monate
sation intervallls
28 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit (KHK)
KM-Allergie-Prophylaxe (anaphylaktoide
Reaktion, osmotisch getriggert)
z Bei nichtelektiver KM-Exposition:
20–30 min vor KM-Gabe:
5 H1-Rezeptoren-Blocker: Dimetinden
(Fenistil; 0,1–0,5 mg/kg KG i. v.; 2 Amp.
enthalten 8 mg)
5 H1-Rezeptoren-Blocker: Ranitidin
(Zantic; 5 mg/kg KG i. v.; 6 Amp. ent-
halten 300 mg)
5 Glukokortikoide: 6-Methylprednisolon
(Urbason; 250 mg i. v.)
z Bei elektiver KM-Exposition:
5 am Tag vor der Untersuchung, abends:
Prednisolon (Decortin H; 50 mg p. o.)
5 am Untersuchungstag, morgens:
Prednisolon (Decortin H; 50 mg p. o.)
5 20–30 min vor KM-Gabe: H1- und H2-
Rezeptoren-Blocker (s. oben)
KM-induzierte Nephropathie
z Maßnahmen zur Prophylaxe:
5 Verwendung niedrigosmolarer KM
5 Absetzen von nephrotoxischen Phar-
maka: Diuretika, NSAR, Aminoglykoside,
Metformin (Gefahr der Laktatazidose)
5 »Wässerung« vor, während und nach
der KM-Exposition
5 ACC-Gabe: 2-mal 600 mg/Tag p. o.
über 2 Tage (1 Tag vor und am Tag der
Untersuchung; wirkt antioxidativ und
unterhält eine renale Vasodilatation)
5 Hämodialyse: obsolet, nicht indiziert
z Risikofaktoren:
5 chronische Niereninsuffizienz
5 Diabetes mellitus
5 Hypo-/Hypertonie
5 höheres Alter
5 Herzinsuffizienz
5 Anämie
5 Begleitmedikation
5 hohe KM-Menge
KM-Exposition bei Hyperthyreose
z Indikation prüfen → bei elektiver Diagnos-
tik/Intervention ist eine kontrollierte Einstel-
lung der Stoffwechselsituation vorrangig
z Latente Hyperthyreose (TSH-Spiegel
vermindert, T3-/T4-Werte normal):
5 Ziel: Hemmung der Jodaufnahme in
Thyreozyten vor der Gabe jodhalti-
ger KM
5 Natrium-Perchlorat (Irenat): z mindes-
tens 2–4 h vor KM-Exposition 45 Trpf.
(1 ml entspricht 15 Trpf. bzw. 300 mg)
z danach für 2 Wochen: 4- bis 5-mal
10 Trpf./Tag z nach etwa 1 Woche:
Kontrolle der Schilddrüsenhormonwerte
5 bei zusätzlichen Risikofaktoren (z. B.
Struma, bekannte Schilddrüsenauto-
nomie): Kombination mit Thiamazol
(Favistan; initial 20–60 mg/Tag p. o.,
dann 1-mal 5–10 mg/Tag p. o.)
z Manifeste Hyperthyreose (TSH-Spie-
gel vermindert, T3-/T4-Werte erhöht):
5 Natrium-Perchlorat (Irenat): mindes-
tens 2–4 h vor KM-Exposition 45 Trpf.
5 Kombination mit Thiamazol (Favis-
tan; initial 20–60 mg/Tag p. o., dann
1-mal 5–10 mg/Tag p. o.)
5 Therapiedauer: 14 Tage
5 Dosisanpassung von Thiamazol
nach Schilddrüsenwerten
5 Blutbildkontrolle (Gefahr der
Knochenmarkdepression)
Ergometrie
z Sollwerte (Belastung in Watt; Einheit
der Leistung: 1 Watt = 1 J/s)
5 Männer: 3 × KG (in kg)
5 Frauen: 2 × KG (in kg)
z Einzuhaltene »Grenzen«:
5 Belastung (in W): 210 – (Dekade
über 30 Jahren; in %), z. B.
50-jährige Patient: 210 – 20 %
5 systolischer Blutdruck:
220 – Lebensalter (in Jahren)
Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit (KHK)
5 submaximale HF: 220 – Lebens-
alter (in Jahren) × 0,85
5 maximale HF: 220 – Lebensalter
(in Jahren)
z Absolute Kontraindikationen:
5 bekannte Hauptstammstenose
5 instabile Angina pectoris oder
Myokardinfarkt
5 Entzündungen des Herzens
5 manifeste Herzinsuffizienz
5 symptomatische hochgradige
Aortenstenose (Ausnahme:
asymptomatische hochgradige
Aortenstenose) oder HOCM
5 Aneurysma des Herzens oder der
Aorta
5 schwere arterielle oder pulmo-
nalarterielle Hypertonie
5 unkontrollierte Herzrhythmus-
störungen sowie Prädisposition
für Arrhythmien (z. B. Long-QT-
Syndrom)
5 schwere Allgemeinerkrankungen
5 floride Thrombose
z Abbruchkriterien:
5 ischämische ST-Strecken-
Senkung/-Hebung oder Angina-
pectoris-Beschwerden
5 schwerwiegende Rhythmusstö-
rungen, Auftreten eines Schen-
kelblocks, AV-oder Sinusknoten-
blockierungen
5 Blutdruckabfall oder fehlender
systolischer Anstieg (gilt als Hin-
weis auf eine linksventrikuläre
Insuffizienz)
5 Blutdruckanstieg: systolisch auf
>240 mmHg, diastolisch auf
>120 mmHg
5 fehlender HF-Anstieg als mög-
licher Hinweis auf »Sick-sinus«-
Syndrom
5 subjektive Beschwerden: Schwin-
del, Ataxie, Dyspnoe, Angina pec-
toris, muskuläre Erschöpfung
29 2
5 Erreichen der maximalen HF
(submaximale HF sollte stets ange-
strebt werden)
z Durchführung:
5 am Untersuchungstag: keine kar-
dial notwendige Medikation
5 Vorlaufphase (6 min): Ruhe-EKG,
Satteleinstellung (gestrecktes Bein
mit Ferse auf Pedalen)
5 Arbeitsphase (<15 min): alle 2 min
Steigerung um etwa 25 W
5 Erholungsphase (6 min): Nach-
belastungsphase mit Gefahr von
Extrasystolen oder Orthostase (lak-
tatazidotische Vasodilatation)
z Falsch-positives Belastungs-EKG:
5 kardiale Ursachen: Aortenvitien,
Mitralklappenprolaps, kongenitale
Vitien, Kardiomyopathien, Ruhe-
tachykardie, WPW-Syndrom,
Linksschenkelblock, ST-Stecken-
Senkung um >0,05 mV in Ruhe
5 extrakardiale Ursachen: Phar-
maka (Digitalis, Diuretika, An-
tiarrhythmika, α-Methyldopa,
Laxanzien, Hormonpräparate,
Katecholamine, Psychophar-
maka), weibliches Geschlecht, ar-
terielle Hypertonie, Hyperventi-
lation, Hypokaliämie, Myxödem,
CO-Exposition, schwere Anämie,
Hyperthyreose
z Falsch-negatives Belastungs-EKG:
5 kardiale Ursachen: koronare Ein-
gefäßerkrankung, Rechtsschenkel-
block, linksanteriorer Hemiblock,
Rechtsherzhypertrophie
5 extrakardiale Ursachen: metho-
dische Ursachen (unzureichende
Belastungsintensität, unzurei-
chende EKG-Ableitungen, Fehler
des Beurteilers), Pharmaka
(Einnahme kardialer Pharmaka
am Untersuchungstag, Chinidin,
Phenothiazin)
30 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit (KHK)
Komplikationen der chronischen
KHK
z Ausbildung von Myokardnarben
z »Small vessel disease« (Stenosierung
der intramyokardialen, kleinen Gefäße)
z Herzwandaneurysma
z Ventrikelseptumdefekt
z Mitralinsuffizienz (Papillarmuskeldys-
funktion oder Klappenringerweiterung)
z »Hibernating myocardium«
Therapie der stabilen KHK
Lebensstiländerungen
z Beendigung des Rauchens (Reduktion
kardiovaskulärer Ereignisse um etwa
50 %)
z Körperliche Aktivität: >30–45 min/
Tag an mindestens 5 Tagen der Woche
(Reduktion des koronaren Risikos um
ungefähr 20 %)
z Gewichtsnormalisierung: Senkung des
BMI auf <25 kg/m2 und Reduktion
des Taillenumfangs auf <94 cm (Män-
ner) bzw. <80 cm (Frauen)
z Ernährungsumstellung: mediterrane
(fettarme) Kost (Reduktion des koro-
naren Risikos um etwa 47 %)
z Normoglykämie bei Diabetes mellitus
Medikamentöse Basistherapie
z ASS: 75–150 mg/Tag bei jedem KHK-
Patienten (Reduktion der kardiovas-
kulären Morbidität und Mortalität
um 20–25 %); bei Unverträglichkeit:
Clopidogrel (75 mg/Tag)
z β-Blocker:
5 Zielblutdruck: <130/85 mmHg
5 Ziel-HF: <70/min
5 einzige absolute KI: exogen-aller-
gisches Asthma bronchiale
5 bei β-Blocker-Kontraindikation/-
Intoleranz: Kalziumantagonisten
(inbesondere bei Koronarspas-
men) oder If-Schrittmacher-
Ionenkanalblocker (Ivabradin,
Procoralan; 2-mal 5–7,5 mg/Tag),
insbesondere bei KHK-Patienten
mit linksventrikulärer Dysfunk-
tion und einer Ruhe-HF von ≥70/
min (BEAUTIFUL-Studie: Ivabra-
din senkt die Zahl der Hospitali-
sierungen und der koronaren Re-
vaskularisierungen, bedingt jedoch
keine Prognoseverbesserung)
5 obwohl für KHK-Patienten mit sta-
biler Angina pectoris keine Studien
zur Mortalität existieren, werden
die Ergebnisse der Postmyokardin-
farktstudien als klare Indikatoren
für die vorteilhafte Wirksamkeit
von β-Blockern akzeptiert
z ACE-Hemmer (bei Unverträglichkeit:
AT1-Antagonisten): prognostisch
indiziert bei Patienten nach Myo-
kardinfarkt oder bei Patienten mit
Herzinsuffizienz, eingeschränkter
Pumpfunktion, arterieller Hypertonie
oder Diabetes mellitus
z CSE-Hemmer/Statine:
5 bei LDL-Spiegel von >100 mg/dl
5 prognostischer Nutzen, unabhän-
gig vom Ausgangs-LDL-Wert (sog.
pleiotrope Effekte, z. B. Verminde-
rung der Sauerstoffradikalbildung)
5 Kombinationstherapie mit Statinen
und dem Cholesterinresorptions-
hemmer Ezetimib verstärkt die cho-
lesterinspiegelsenkende Wirkung
z Eventuell Nitrate (symptomatische In-
dikation): vorzugsweise keine »Schau-
keltherapie« (d. h. tagsüber Nitrate,
abendliche Gabe von Molsidomin zur
Überbrückung der nächtlichen Nitrat-
toleranz; führt u. a. zur Endothelschä-
digung), sondern Langzeittherapie mit
Pentaerithrityltetranitrat (Pentalong,
2- bis 3-mal 50–80 mg/Tag), welches
kaum eine Toleranzentwicklung und
kaum eine endothelschädigende Wir-
kung aufweist (PENTA-Studie)
Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit (KHK)
Perkutane Koronarintervention
> Eine grundsätzliche Empfehlung kann
nicht gegeben werden. KHK-Patienten
mit einer Ein- oder einer gering ausge-
prägten 2-Gefäß-Erkrankung profitieren
eher von einer Ballondilatation, wohin-
gegen Patienten mit einer 3-Gefäß- oder
einer komplexen 2-Gefäß-Erkrankung
langfristig eher von einer Bypass-OP zu
profitieren scheinen.
z Indikation: Dilatation mit oder ohne
Stenteinlage aller 3 Koronararte-
rien möglich, u. a. Hauptstamms-
tenosen (SYNTAX-Studie: PCI
vs. Bypass-OP: kein Unterschied
bezüglich Sterblichkeit und Myo-
kardinfarkthäufigkeit, häufiger Re-
vaskularisierung nach Stent, jedoch
weniger Schlaganfälle), insbesondere
ostiumnahe Stenosen und solche im
medialen Hauptstamm
z die primäre perkutane Koronarin-
tervention ist der Fibrinolyse beim
akutem Myokardinfarkt deutlich
überlegen (DANAMI-2 Studie)
z bei objektiv nachgewiesener Ischämie
hat die perkutane Koronarinterven-
tion einen gesicherten prognostischen
Nutzen
z Re-Stenose bzw. In-Stent-Restenose:
erneute Dilatation oder Stenting
(Stent in Stent)
z Langfristig steht die Progression der
zugrunde liegenden Atherosklerose
im Vordergrund
Stentimplantation
z Stenttypen: unbeschichtete »bare metal
stents« (BMS), beschichtete »drug-eluting
stents« (DES)
z Techniken: direktes Stenting (Primärs-
tenting) oder Stenting nach Vordilatation
(additives Stenting)
31 2
z BMS: z. B. Edelstahl (»stainless steel«),
Kobalt-Chrom oder Kobalt-Nickel
z DES:
5 z. B. Sirolimus (Cypher), Everolimus
(Xience, Promus), Paclitaxel (Taxus),
Zotarolimus (Endeavour)
5 Prinzip: Abnahme der Re-Stenoserate
durch Minderung der Intimaprolifera-
tion bzw. Schutz vor überschießender
Proliferation glatter Muskelzellen an
der Dilatationsstelle
z Aufgrund reduzierter Re-Endothelialisie-
rung besteht in der gestenteten Region für
>9 Monate das Risiko einer akuten Sten-
thrombose, sodass eine »duale Thrombozy-
tenaggregation« durchgeführt werden soll-
te (ASS dauerhaft, Clopidogrel für ≥3 Mo-
nate bei BMS und für ≥12 Monate bei DES)
z Länderspezifisch bis zu 70 % DES, in
Deutschland häufiger BMS (etwa 85 %)
z Mittelfristig muss mit dem Risiko der Re-
Stenose gerechnet werden; Einjahresrate:
bei BMS etwa 30 %, bei DES ungefähr 5 %
z Stentthrombose unter dualer Thrombozy-
tenaggregationshemmertherapie:
5 Verdacht auf Clopidogrel- bzw. ASS-
Non- oder Low-Responder
5 ggf. Plättchenfunktionsmessung
(Voraussetzung: Thrombozytenzahl
von >100.000/μl) mittels z. B. Multi-
plate-Impedanz-Aggregometrie: Plätt-
chen werden durch Zugabe von ADP
(Clopidogreltestung) oder Arachidon-
säure (ASS-Testung) zur Adhäsion und
Aggregation gebracht → durch Anla-
gerung an die Oberfläche der Elektro-
den kommt es zur Widerstands- bzw.
Impedanzänderung; Diagnosestellung
anhand der Aggregations-Zeit-Kurven
(bislang kein genormtes Verfahren,
keine evidenzbasierte therapeutische
Konsequenz; empfohlen für akute
Stentthrombosen trotz dualer Plätt-
chenhemmung)
32 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit (KHK)
Operative Myokardrevaskularisation:
Bypass-OP (Kardiochirurgie)
z Prognostische Indikationen zur opera-
tiven Revaskularisation:
5 signifikante 3-Gefäß-Erkrankung,
besonders bei eingeschränkter
Pumpfunktion und/oder bei Dia-
betes mellitus
5 Hauptstammstenose oder Stenose
eines Haupstammäquivalents (pro-
ximale RIVA- und RCX-Stenose)
5 eingeschränkte linksventrikuläre
Funktion bei Ein- und 2-Gefäß-Er-
krankung mit Beteiligung des RIVA
z Operationsrisiken:
5 Diabetes mellitus
5 Herzinsuffizienz
5 reduzierte linksventrikuläre EF
(<40 %)
5 Notfalloperation
5 Hauptstammstenose
5 Re-Operation
5 ältere Patienten (>80. Lebensjahr)
Gegebenenfalls Implantation eines
Neurostimulators
z Indikation: therapierefraktäre Angina
pectoris, d. h. bei maximal ausge-
schöpfter antianginöser Therapie
z Prinzip: Down-Regulation des Sym-
pathikotonus mit Schmerzlinderung
und Abnahme des myokardialen
Sauerstoffbedarfs → rein sympto-
matische Therapie
Vorgehen bei Postinfarktpatienten
mit Herzinsuffizienz
z Implantation eines biventrikulären
Schrittmachersystems ( Kap. 7)
z Implantation eines AICD ( Kap. 7)
Primärprävention (Prävention eines
Myokardinfarkts)
z Risikostratifikation: großer Stellen-
wert (risikoabhängige Präventionsmo-
delle mit dem Ziel der Kostenerspar-
nis pro gerettetem Lebensjahr)
z Ranking (Gewichtung) der Risikofak-
toren: Alter, Rauchen, LDL-, HDL-
und Triglyzeridwerte, systolischer
Blutdruckwert, Diabetes mellitus,
familiäre Disposition
z Körperliche Aktivität
z Vollständiger Nikotinverzicht
z Diabetiker: aufgrund eines ungüns-
tigen Risikoprofils (Thrombozytopa-
thie, pathologischer Gerinnungsstatus
etc.) sollten folgende Substanzen
bereits mit in die Primärprävention
einfließen: ASS, CSE- und ACE-Inhi-
bitoren (das Sterberisiko eines Typ-
2-Diabetikers entspricht dem Risiko
eines Postmyokardinfarktpatienten)
z CSE-Hemmer/Statine: Verabreichung
nach individueller Risikostratefi-
zierung; bei der Verabreichung von
Statinen sollte bezüglich einer mög-
lichen statininduzierten Myopathie
aufgeklärt (laborchemische Kontrolle:
CK-Wert) sowie bei Gabe weiterer
Medikamente deren Metabolismus
berücksichtigt werden (Akkumulati-
onsgefahr)
Sekundärprävention (Verhinderung
einer KHK-Progression bei Postinfarkt-
patienten)
z ⊡ Tab. 2.2
z Allgemeines:
5 Risikoausschaltung
5 ausgewogene Ernährung (Ver-
meidung von Über-, Unter- und
Fehlernährung)
5 Gewichtsnormalisierung
5 körperliche Aktivität
z Ernährung:
5 kaloriengerechte, ballaststoffrei-
che, fettarme Kost mit geringem
Anteil an gesättigten, jedoch
hohem Anteil an ungesättigten
Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit (KHK) 33 2
⊡ Tab. 2.2. Evidenzbasierte Sekundärprophylaxe bei Postinfarktpatienten (* bei Zeichen der
Herzinsuffizienz und EF<40%)

Substanzgruppe Substanzen (Dosierungen)/Studien

*Aldosteronrezeptor-  Spironolacton, 12,5-50 mg (1-mal 1 Tbl./Tag)/RALES-II
Antagonisten  Eplerenon, 25-50 mg (1-mal 1 Tbl./Tag)/ EPHESUS
Thrombozyten-  ASS, 75–150 mg (1-mal 1 Tbl./Tag)/ATC
aggregationshemmer
β-Blocker  Metoprolol, 12,5–200 mg (Metoprololtartrat: 1-mal 1 Tbl./Tag;
Metoprololsuccinat: 2-mal 1 Tbl./Tag)/TIMI IIB, MIAMI, MERIT
 Bisoprolol, 1,25–10 mg (1-mal 1 Tbl./Tag)/CIBIS II
 Carvedilol, 3,125 mg (2-mal 1 Tbl./Tag)/COPERNICUS, CAPRICORN
 Nebivolol, 1,25 mg (1-mal 1 Tbl./Tag)/SENIORS
CSE-Hemmer  Atorvastatin, 10–80 mg (1-mal 1 Tbl./Tag)/Pursuit, PRISM
 Simvastatin, 10–80 mg (1-mal 1 Tbl./Tag)/4 S, HPS
 Pravastatin, 10–40 mg (1-mal 1 Tbl./Tag)/LIPID, CARE
 Lovastatin, 10–80 mg (1-mal 1 Tbl./Tag)/AFCAPS, tex-CAPS
 Fluvastatin, 20–80 mg (1-mal 1 Tbl./Tag)/FLIRT
ACE-Hemmer  Captopril, 6,25 mg (2-mal 1 Tbl./Tag)/ISIS-4, SAVE
 Ramipril, 5 mg (2-mal 1 Tbl./Tag)/AIRE, HOPE
 Enalapril, 10 mg (2-mal 1 Tbl./Tag)/CONSENSUS-II, SOLVD
 Lisinopril, 10 mg (1-mal 1 Tbl./Tag)/GISSI-3

Fetten (Oleinsäure: Raps-, Oliven-, sprache. Verglichen mit jedem Medika-

Erdnussöl) und Omega-3-Fett-
säuren (Lachs, Thunfisch, Hering,
Forelle)
5 mediterrane Kost (Mittelmeerdiät)
5 Verwendung komplexer Kohlen-
hydrate (Getreide, Gemüse etc.)
und von pflanzlichem Eiweiß (So-
japrodukte)
z Risikofaktorenmanagement:
5 Raucherentwöhnung: Verhaltens-
therapie, Nikotinersatztherapie
(Nikotinpflaster/-kaugummi),
Bupropion (Zyban: Antidepressi-
vum) oder Vareniclin (Champix;
Partialagonist des n-Azetylcholin-
Rezeptors)
5 Bewertung des Schweregrads der
Nikotinabhängigkeit mittels sog.
Fagerström-Test
> Die erste und wichtigste Maßnahme
zur Nikotinkarenz ist die ärztliche An-
ment zur Sekundärprophylaxe ist die
Raucherentwöhnung der günstigste und
effektivste Weg.
Empfehlungen zur Therapie und
Prävention von Patienten mit Diabetes
mellitus und KHK
z ASS: stets bei allen Risikopatienten
z Blutdrucksenkung (UKPDS, HOT, SYST-
EUR, HOPE, STOP-2):
5 Substanzen: β-Blocker, ACE-Hemmer,
Diuretika, Kalziumantagonisten
5 die Blutdrucksenkung hat insbe-
sondere bei Patienten mit Diabetes
mellitus einen hohen Stellenwert;
häufig sind Kombinationstherapien
notwendig
z Nephroprotektion:
5 Substanzen: z ACE-Hemmer: Rami-
pril (HOPE- und MICRO-HOPE-Studie)
z AT1-Antagonisten: Losartan
34 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit (KHK)

(RENAAL-Studie), Irbesartan (IDNT- betes und einem Risikofaktor einem

Studie) Nichtdiabetiker mit 3 Risikofaktoren
5 eine Kombinationstherapie aus ACE- gleichgesetzt → Diabetiker haben ein
Hemmer und AT1-Antagonist ist nicht 2,5fach erhöhtes Risiko für einen Myo-
von Nutzen (ONTARGET-Studie); für kardinfarkt.
nephrologische Patienten stehen Da- z Etwa 75 % der Diabetiker sterben am
ten noch aus Myokardinfarkt.
z Intensivierte Insulintherapie: obwohl z Das Sterberisiko eines Typ-2-Diabeti-
in der DIGAMI-1-Studie für Diabetiker kers entspricht dem Risiko eines Post-
mit akutem Koronarsyndrom, die inner- myokardinfarktpatienten.
halb der ersten 24 h nach einem akuten
Koronarsyndrom eine Insulin-Glukose- > Mittels alleiniger optimaler medika-
Therapie erhielten, ein Überlebensvorteil mentöser Therapie kann bei stabiler KHK
beobachtet werden konnte, ließ sich diese eine ebenso gute Stabilisierung erreicht
Hoffnung nicht bestätigen (DIGAMI-2-, werden wie mittels Koronarintervention
CREATE-Studie) (COURAGE-Studie).
z PTCA oder Bypassoperation: einerseits
zeigen Studien einen Vorteil bezüglich
der Bypassoperation (BARI-Studie), ande-
rerseits ergab eine Studie die Gleichwer-
tigkeit von Bypassoperation und PTCA
(CARDia-Studie), jedoch waren hier im
Gegensatz zur Bypassoperation bei der
PTCA häufigere Revaskularisationen not-
wendig
z Zielwerte der Sekundärprävention
beim Diabetiker:
5 Blutdruck: <130/80 mmHg, bei Prote-
inurie (>1 g/Tag) <125/75 mmHg
5 Blutzuckerspiegel (nüchtern):
80–120 mg/dl
5 HbA1c-Wert: ≤7 % (keine aggressive
Senkung auf <6,5 %: ADVANCE-,
ACCORD-, VADT-Studie)
5 Fettstoffwechsel: LDL-Wert von
<100 mg/dl
5 BMI: ≤25 kg/m2

> Diabetes mellitus und KHK:

z »Stumme Myokardischämie«: häufig
durch diffuse, periphere Gefäßsteno-
sen bzw. mikrovaskuläre Infarkte
z Bezogen auf das kardiovaskuläre
Risikoprofil ist ein Patient mit Dia-
Kapitel 3 · Akutes Koronarsyndrom
> Akutes Koronarsyndrom/
instabile koronare Herz-
krankheit (instabile KHK)
G. Michels, T. Schneider
Definition
z Akutes Koronarsyndrom: alle Zu-
stände der KHK, die mit einer kri-
tischen Verschlechterung der Koro-
narperfusion einhergehen; darunter
fallen die instabile Angina, aber
auch der akute Myokardinfarkt
z Myokardinfarkt: Anstieg der Herz-
enzymwerte mit typischer Klinik
und EKG-Veränderungen; je nach
EKG-Veränderungen Unterschei-
dung zwischen NSTEMI (Innen-
schichtischämie) und STEMI (trans-
murale Ischämie)
Ätiologie der akuten myokardialen
Minderperfusion
z Atherosklerotisch bedingt (häufig):
Plaqueruptur oder Plaquefissuren mit
thrombotischem (Teil-)Verschluss des
Gefäßes
z Nichtatherosklerotisch bedingt:
5 Mikroembolien
5 In-situ-Koronarthrombosen (z. B.
Polycythaemia vera)
5 Koronarspasmen (z. B. Prinzme-
tal-Angina)
5 Drogen (z. B. Kokain)
5 Vaskulitis (z. B. Panarteriitis nodosa,
Kawasaki- oder Takayasu-Arteriitis)
5 Koronardissektionen (spontan,
postpartal, Trauma, iatrogen; häu-
fig LAD betroffen)
35 3
5 Koronaranomalien (z. B. Bland-
White-Garland-Syndrom)
Einteilung des akuten Koronarsyndroms
(ACS)
1. ACS mit typischem Brustschmerz
»mit« anhaltender ST-Strecken-Hebung
über 20 min, sog. STEMI (Q-wave Infarkt,
31 %)
z klassischer transmuraler Myokard-
infarkt mit anhaltender ST-Strecken-
hebung ≥0,1 mV in ≥2 Extremitäte-
nableitungen und/oder ≥0,2 mV in
≥2 Brustwandableitungen oder neu
aufgetretenem Linksschenkelblock
mit infarkttypischen Symptomen
z Labor: positives Troponin
z Pathologie: kompletter Gefäßver-
schluss mit absolut anhaltender Myo-
kardischämie
2. ACS mit typischem Brustschmerz
»ohne« anhaltende ST-Strecken-Hebung
(NSTE-ACS)
z Instabile Angina pectoris (Präinfarkt-
syndrom, 36 %)
5 EKG: ST-Streckensenkungen
(>0,1 mV) oder T-Negativierungen
5 Labor: ohne Troponin-Erhöhung
5 Klinik: jede Erstangina; zuneh-
mende Schwere, Dauer, Häufigkeit
der Schmerzanfälle; Ruhe-Angina;
zunehmender Bedarf an antiangi-
nösen Medikamenten
36 Kapitel 3 · Akutes Koronarsyndrom/instabile koronare Herzkrankheit
5 Pathologie: temporäre Myokar-
dischämie infolge relativer Koro-
narinsuffizienz
z NSTEMI (26 %)
5 Myokardinfarkt ohne anhaltende
ST-Streckenhebung
5 Labor: positives Troponin
5 Pathologie: inkompletter Gefäß-
verschluss, spontane Reperfusion
> Bei Diabetikern (stummer Myokardin-
farkt in 20–25 % der Fälle), Frauen, Herz-
transplantierten und älteren Patienten
zeigt sich häufig eine atypische Klinik. Bis
zum Ausschluss eines akuten Koronarsyn-
droms ist ein umfassendes Monitoring
obligat (ggf. »Intermediate-care«-Station).
Obligate Diagnostik
z Anamnese: eine ausführliche Anam-
nese ist bei Verdacht auf akutes Koro-
narsyndrom nicht notwendig (»time
is muscle«); diese sollte nach dem
AMPEL-Schema in nur kurzer Zeit
durchgeführt werden:
5 A: Allergie
5 M: Medikation
5 P: »past medical history«
5 E: »events«/aktuelle Beschwerden
5 L: letzte Mahlzeit
z Klinik:
5 Unruhe und Todesängste
5 Schmerzen (nitrorefraktär): ret-
rosternal bzw. thorakal, mit oder
ohne Ausstrahlung
5 Zeichen des Linksherzinfarkts:
Hypotension, Tachykardie, Blässe,
Kaltschweißigkeit, Lungenödem
5 Trias des Rechtsherzinfarkts: Hy-
potension/Bradykardie, fehlendes
Lungenödem, Halsvenenstauung
5 vegetative Begleitsymptomatik:
Nausea/Emesis, Schweißausbruch,
Harndrang
5 akutes Abdomen mit Nausea/Eme-
sis bei Ischämie der Hinterwand
z Körperliche Untersuchung:
5 Auskultation: evtl. neu aufgetrete-
nes Herzgeräusch
5 Zeichen der pulmonalen Stauung
bei Linksherzdekompensation
z Monitoring:
5 wiederholte 12-Kanal-EKG (Beur-
teilung von HF, Rhythmus und In-
farktlokalisation), Beurteilung der
Hämodynamik (Blutdruck, Puls),
Messung der arteriellen Sauerstoff-
sättigung
5 ST-Strecken-Hebungen (>0,2 mV)
in mindestens 2 Brustwandablei-
tungen
5 ST-Strecken-Hebungen (>0,1 mV)
in mindestens 2 Extremitätenablei-
tungen
5 ST-Strecken-Senkungen in spiegel-
bildlichen Ableitungen
5 weitere EKG-Veränderungen: ne-
gative T-Wellen, neu aufgetretener
Linksschenkelblock (typisch für
großen Vorderwandinfarkt) oder
AV-Block (bei Hinterwand- und
Septuminfarkt), R-Zacken-Verlust
bei Vorderwandinfarkt
5 Stadienverlauf: Erstickungs-T
→ monophasische ST-Strecken-
Elevation → terminale T-Wellen-
Negativierung → Infarkt-Q
(Pardee-Q, Zeichen der Myokard-
nekrose) → QS-Komplexe
5 rechtsventrikulärer und posteri-
orer Infarkt (RCA-Stromgebiet):
rechtspräkordiale unipolare Ab-
leitungen nach Wilson (V3R–6R)
und bipolare Ableitungen nach
Nehb (kleines Herzdreieck zur
besseren Erfassung der Hin-
terwand: rote Elektrode: 2. ICR
rechts parasternal; gelbe Elekt-
rode: linke hintere Axillarlinie/
Klavikulaspitze; grüne Elektrode:
Herzspitze)
Kapitel 3 · Akutes Koronarsyndrom
z Labordiagnostik:
5 ⊡ Tab. 3.1
5 Troponin T: sofort (bei Nieren-
insuffizienz: besser Troponin I);
falls negativ: Testwiederholung
nach 6–12 h bzw. bei unklarer Kli-
nik früher; bei weiter negativem
Troponintest plus unauffälligem
EKG und unauffälliger Klinik:
nichtinvasive Ischämiediagnostik
(Ergometrie)
5 Differenzialdiagnosen bei er-
höhtem Troponinwert: u. a.
Lungenembolie, dekompensierte
Herzinsuffizienz, Tachyarrhythmie,
hypertensive Krise, Myokarditis,
Contusio cordis, Niereninsuffizienz
37 3
(Kreatininspiegel: >2,5 mg/dl), me-
chanische Reanimation
! Die Troponinwerte sind die üblichen
Laborparameter mit hoher Sensitivität
zur Diagnostik eines Herzmuskelscha-
dens. Myoglobin wird zwar sofort nach-
weisbar, ist aber unspezifisch.
z Echokardiographie:
5 Beurteilung der linksventrikulären
Pumpfunktion: z »fractional
shortening« (FS; eindimensionale
Größe; ≥25 %):
EDD – ESD
FS = × 100
EDD

⊡ Tab. 3.1. Verlaufsmuster der Herzenzymwerte

Enzym Normwerte Beginn der Maximum der Rückbildung

Aktivitäts- Aktivitäts- [Tage]
änderung [h] änderung
[Tage]

CK <180 U/l 4–8 1–2 2–4

CK-MB <25 U/l (<6 % 4–8 1–2 2–4

(prozentualer der Gesamt-CK-
Anteil) Aktivität)

GOT (AST) <30 U/l 4–8 2 3–6

LDH (α-HBDH) <180 U/l 8–12 2–3 9–18

Troponin I <1 μg/l bzw. 1–4 1 9–18

bzw. T <0,1 μg/l

Bei starkem CK-Aktivitätsanstieg ohne MB-Anteil sollte Folgendes stets ausgeschlossen werden:
– neurologisches Geschehen (z. B. zentrale Ischämie → Bestimmung der CK-BB-Aktivität)
– Makro-CK
– Trauma (→ Bestimmung der CK-MM-Aktivität)
Mit LDH ist die Gesamtaktivität des Enzyms gemeint, während α-HBDH das Isoenzym LDH1
darstellt. Bei hohen LDH-Werten kann von einem nicht mehr frischen Myokardinfarkt ausge-
gangen werden.
AST Aspartataminotransferase; CK K(C)reatinkinase; CK-BB Hirn-(Brain-)Anteil der CK; CK-MB Mus-
kel- und Hirnanteil der CK; CK-MM Muskelanteil der CK; HBDH Hydroxybutyratdehydrogenase;
GOT Glutamatoxalazetattransaminase; LDH Laktatdehydrogenase
38 Kapitel 3 · Akutes Koronarsyndrom/instabile koronare Herzkrankheit

⊡ Tab. 3.2. Koronargefäßzuordnung und EKG-Diagnostik

Myokardinfarktlokalisation Koronararterienverschluss EKG-Ableitungen

entsprechend der Versor-
gungsregion
Vorderwandinfarkt LAD: proximal I, aVL, V2–6
Vorderwandspitzeninfarkt: LAD: mittlerer oder distaler Teil I, aVL, V3–4
apikaler Infarkt
Vorderer Septuminfarkt: LAD mittlerer Teil/R. septalis I, aVL, V1–4
supraapikal oder anteroseptal der LAD
Vorderer Lateralinfarkt: LAD-Ast: R. diagonalis I, aVL, V4–6
anterolateral
Hinterer Lateralinfarkt: RCX-Ast: R. marginalis II, III, aVF, V5–7
posterolateral
Hinterwandinfarkt: inferior RCA oder RCX: falls die RCX den II, III, aVF
oder diaphragmal R. interventricularis posterior
abgibt
Strikt posteriorer Infarkt: basal RCX: distaler Teil III, aVF, V7–8
Rechtsventrikulärer Infarkt RCA: proximal VR4, Nehb-Ableitung

z dabei ist EDD der enddiastoli- sunden Areal z regionale

sche Durchmesser und ESD der
endsystolische Durchmesser
z Ejektionsfraktion (EF; 3-dimen-
sionale Größe; ≥55 %):
E DV – E SV
EF = × 100
EDV
z dabei ist EDV das enddiastolische
Volumen und ESV das endsystoli-
sche Volumen
5 Beurteilung von Wandbewegungs-
störungen: z können Wandbewe-
gungsstörungen ausgeschlossen
werden, liegt zu >90 % keine akute
kardiale Ischämie vor z regionale
Wandbewegungsstörungen: Nor-
mokinesie, Hypokinesie, Akinesie,
Dyskinesie (systolische Auswärts-
und diastolische Einwärtsbewe-
gung); meist Dyskinesie im infar-
zierten und Hyperkinesie im ge-
Funktionsbeurteilung: 16-Seg-
ment-Modell zur Wandbewe-
gungsanalyse des linken Ventrikels
in der parasternalen kurzen Achse
und im 2-, 3- bzw. 4-Kammer-
Blick z Versorgungsregionen
(⊡ Tab. 3.2): LAD: septal, anterosep-
tal, anterior; RCX: posterior, late-
ral; RCA: inferior
5 Suche nach Infarktkomplikationen:
Septumruptur, Perikarderguss, An-
eurysma/intrakavitäre Thromben,
akute Mitralklappeninsuffizienz
z Gegebenenfalls hämodynamisch
kontrollierte Therapiesteuerung
mittels invasivem Monitoring: z. B.
Pulmonaliskatheter, PiCCO-System
(kontinuierliches Monitoring über
Pulswellenanalyse), EdwardsFloTrac,
EdwardsVigileo (HZV-Messung direkt
über den arteriellen Zugang)
Kapitel 3 · Akutes Koronarsyndrom
Ergänzende Diagnostik
z Abschätzung von Risikopatienten:
5 EKG-Veränderungen im ST-Seg-
ment
5 hämodynamische Instabilität
5 Rhythmusinstabilität
5 Diabetes mellitus
z Einstufung nach dem Risikoprofil:
5 niedrig: atypischer Thorax-
schmerz, normales EKG, kein
Risikofaktor
5 intermediär: fragliche Angina
pectoris, persistierende EKG-
Veränderungen, bekannte KHK,
>2 Risikofaktoren
5 hoch: typische Angina pectoris,
ST-Strecken-Senkung/-Hebung,
reversible T-Wellen-Veränderung
! Ein unauffälliges EKG schließt ein
akutes Koronarsyndrom nicht aus.
Differenzialdiagnostik
z ST-Strecken-Elevation:
5 akutes Koronarsyndrom
5 Perikarditis (ST-Strecken-Hebung
»aus dem S heraus«)
5 Koronarspasmus
5 Ventrikelaneurysma
5 Schenkelblockierungen
5 linksventrikuläre Hypertrophie
5 benigne frühe Repolarisationen
(»early repolarization syndrome«:
Normvariante, erhöhter ST-Stre-
cken-Abgang, linkspräkordial in
V2–4)
5 Brugada-Syndrom (Ionenkanal-
erkrankung)
5 Subarachnoidalblutung
5 Lungenembolie (ST-Strecken-He-
bung in Ableitung III): wichtigste
Differenzialdiagnose des Rechts-
herzinfarkts
5 Osborn-(J-)Welle: Anhebung des
J-Punktes bei Hypothermie, Hy-
39 3
perkalzämie oder Subarachnoidal-
blutung wie ein Kamelhöcker
5 Tako-Tsubo-Syndrom (»transient
left ventricular apical balloning
syndrome«)
z Akuter Thoraxschmerz:
5 kardiovaskulär: hypertensive
Krise/Entgleisung, Perimyokar-
ditis, Tachykardien, Aortenvitien,
Aortendissektion, akute Links-
herzinsuffizienz, Kardiomyopathie
(z. B. HOCM), Mitralklappenpro-
laps, Koronaranomalien, Vasku-
litis (z. B. Kawasaki-Syndrom),
Tako-Tsubo-Kardiomyopathie/-
Syndrom
5 pulmonal: Lungenembolie, Pneu-
mothorax, Pleuritis, Pneumonie
5 gastrointestinal: Ösophagitis/
Ösophagusruptur (Boerhaave-
Syndrom), akute Pankreatitis,
Ulcus ventriculi/duodeni, Gallen-/
Nierenkolik, Mesenterialvenen-
thrombose, Roemheld-Syndrom
5 vertebragen: Interkostalneuralgie,
Hals-/Brustwirbelsäulensyndrom,
Rippenfraktur/-prellungen,
Herpes zoster, Myopathien,
thorakales Schmerzsyndrom/
Chondropathie im Bereich der
oberen sternokostalen Übergänge
(Tietze-Syndrom)
5 endokrinologisch: Thyreotoxikose
5 psychosomatisch: funktionelles
Syndrom (Da-Costa-Syndrom)
Komplikationen
z Frühkomplikationen (<48 h):
5 Re-Myokardinfarkt
5 maligne Rhythmusstörungen
(meist Kammerflimmern; Dif-
ferenzialdiagnosen: Reperfusi-
onsarrhythmien, z. B. nach Lyse
oder Ballondilatation/Stenting,
plötzlicher Herztod): z primä-
40 Kapitel 3 · Akutes Koronarsyndrom/instabile koronare Herzkrankheit
res Kammerflimmern (<24 h)
z sekundäres Kammerflimmern
(>24 h; schlechtere Prognose)
5 akute Linksherzinsuffizienz bzw.
Linksherzdekompensation (Lun-
genödem)
5 kardiogener Schock
5 Ventrikelseptumruptur oder
sog. Infarkt-VSD z Auftreten:
2.–3. Tag nach Myokardinfarkt
z anteriorer Infarkt-VSD: bei Vor-
derwandinfarkt, meist nur Septum
betroffen z posteriorer Infarkt-
VSD: bei Hinterwandinfarkt, ne-
ben Septum meist auch freie Wand
und Halteapparat der Mitralklappe
betroffen
5 Papillarmuskel- oder Sehnenfä-
denabriss → akute Mitralinsuffizi-
enz: z Klinik: plötzliche Dyspnoe
mit akutem Lungenödem plus
neues Systolikum z posterome-
dial: häufig, Hinterwandinfarkt
z anterolateral: seltener, Vorder-
wandinfarkt
z Spätkomplikationen (>48 h):
5 Re-Myokardinfarkt
5 Myokardruptur (hohe Letalität:
98 %): 2.–7. Tag nach dem Myo-
kardinfarkt
5 Herzwandaneurysma/intrakavitäre
Thromben in akinetischen Regio-
nen
5 Frühperikarditis (Pericarditis
epistenocardica)
5 Postmyokardinfarktsyndrom
(Dressler-Syndrom): z Auftre-
ten: etwa 1–4 Wochen nach
Myokardinfarkt z Kinik: Fieber,
Verschlechterung des Allgemein-
zustands, pektanginöse Beschwer-
den, Perikardreiben
5 Herzinsuffizienz: chronisch-ischä-
mische Kardiomyopathie in Form
einer dilatativen Kardiomyopathie
5 Arrhythmien, z. B. Extrasystolen,
Bradykardien (meist bei Hinter-
wandinfarkt)
Therapie
⊡ Abbildungen 3.1 u. 3.2
Sofortmaßnahmen
z Aufrechterhaltung und Stabilisierung
der Vitalfunktionen
z Oberkörperhochlagerung und Immo-
bilisation
z Oxygenierung über O2-Nasensonde
(bis 6 l O2/min) oder besser O2-Maske
(>6 bis 15 l O2/min)
z Schaffung eines sicheren peripher-
venösen Zugangs und Einleitung der
medikamentösen Therapie (⊡ Tab. 3.3),
ggf. additive Begleittherapie (Atropin
bei vagaler Reaktion, Antiemetika bei
Nausea/Emesis)
z Organisation/Einleitung einer Akut-
herzkatheteruntersuchung oder ggf.
einer Lysetherapie
z Gegebenenfalls Therapie des kardio-
genen Schocks ( Kap. 4): Dobutamin,
ggf. IABP, Assist-Devices (z. B. Links-
herzbypass/Tandemherz)
z Bei Rechtsherzinfarkt:
5 Vermeidung einer Vorlastsen-
kung (Cave: Nitrate)
5 vorzugsweise Volumensubs-
titution zur Vorlaststeigerung
(Ziel-ZVD: >15–20 mmHg)
und Senkung der rechtsventri-
kulären Nachlast (z. B. Sauer-
stoff)
5 bei Beatmung: PEEP von
≤5 mbar bzw. kein PEEP (wie
bei akuter Lungenembolie)
Beachte
z Eine Reduktion der HF um 15/min
führt zu einer Verringerung der
Infarktgröße von 25–30 %; eine Re-
Kapitel 3 · Akutes Koronarsyndrom
duktion der HF um <8/min wirkt sich
nicht auf die Infarktgröße aus
z ASS sollte allen Patienten mit akutem
Koronarsyndrom unter Beachtung der
absoluten Kontraindikationen (z. B.
blutendes Ulkus, Allergie) gegeben
werden
z Keine antiarrhythmische Prophylaxe
(Mortalitätserhöhung)
z Akute Reperfusionstherapie (»time is
muscle«); maximal tolerabler Zeitver-
lust für die Durchführung einer PCI
statt einer Lyse: 90 min, d. h. wenn
41 3
das Herzkatheterlabor nicht innerhalb
von 90 min verfügbar ist, erfolgt eine
Lysetherapie
z Eine Notfall-PCI sollte möglichst in
einem 2-h-Zeitfenster durchgeführt
werden (Klinik mit 24-h-Herzkathe-
terbereitschaft anfahren)
z Bezüglich Katheterintervention
und Fibrinolysetherapie (»evidence
based«, Klasse I) beim Myokardinfarkt
gilt: PCI statt Lyse für optimal organi-
sierte Strukturen

Patient mit akutem Koronarsyndrom

Angina über > 20 min, ärztliche Begleitung
mit Defibrillationsbereitschaft

Krankenhauseinweisung
12-Kanal-EKG innerhalb von 10 min,
Troponintest sofort (Ergebnis nach < 60 min),
Anamnese, körperliche Untersuchung

Keine ST-Strecken-Hebung, Reperfusionstherapie

ST-Strecken-Hebung (neuer) LSB

Risikomerkmale
Troponinspiegelerhöhung Keine Risikomerkmale
ST-Strecken-Senkung um > 0,1 mV Wiederholte 12-Kanal-EKG, ggf.
hämodynamische und Rhythmus- kontinuierliches ST-Strecken-
instabilität Monitoring,
refraktäre Angina pectoris, Troponinspiegelkontrolle
Diabetes mellitus

Keine Risikomerkmale
Nichtinvasive Diagnostik,
Spätestens innerhalb Risikomerkmale oder Differenzialdiagnostik,
von 72 h erneute Angina pectoris nichtinvasiver Belastungstest
Positver Belastungstest

Invasive Herzkatheterdiagnostik Konservative Therapie

⊡ Abb. 3.1. Flussdiagramm »akutes Koronarsyndrom«. LSB Linksschenkelblock

42 Kapitel 3 · Akutes Koronarsyndrom/instabile koronare Herzkrankheit

ACS ohne ST-Hebung (NSTE-ACS)

ACS mit ST-Hebung (STEMI)  NSTEMI
 Instabile Angina pectoris

Akuttherapie: O2-Gabe, Morphin, ASS, Clopidogrel, Heparin, Nitrate, ß-Blocker

Sehr hohes Risiko Hohes / intermediäres Niedriges Risiko

 hämodynamische Risiko  keine neuerliche
Instabilität  positives Troponin Angina
 lebensbedrohliche  dynamische EKG-  keine Zeichen der
Arrhythmien Veränderungen Herzinsuffizienz
 therapierefraktäre  Diabetes mellitus  keine EKG-
Angina pectoris  eingeschränkte Nieren- Veränderungen
 rezidivierende funktion  keine Troponin-
Angina pectoris  LV-EF<40% erhöhung
 Zustand nach
Myokardinfarkt
 Z.n. Intervention /
Bypass-OP

Troponin- und
GP-IIb/IIIa Rezeptorantagonist (upstream) EKG-Kontrolle

positiv

2 x negativ

Dringlich invasiv, <2 h Früh invasiv, <72 h Ischämiediagnostik

⊡ Abb. 3.2. Algorithmus »Akutes Koronarsyndrom«, risikoadaptiert

Antikoagulationstherapie 5 oral: Rivaroxaban (Xarelto; noch

und Gabe von Thrombozyten-
aggregationshemmern
z Heparine: niedermolekular oder un-
fraktioniert
z Selektiver Faktor-Xa-Inhibitor:
5 parenteral: Fondaparinux (Arix-
tra): 2,5 mg s. c. über max. 8 Tage
nicht zugelassen; Studie: ATLAS-
TIMI 46, 51)
z Direkter Thrombininhibitor: Bivaliru-
din (Angiox)
z Thrombozytenaggregationshemmer:
ASS, Thienopyridine (meist Clopido-
grel – Iscover; bei Unverträglichkeit:
Kapitel 3 · Akutes Koronarsyndrom 43 3
⊡ Tab. 3.3. Medikamente beim akuten Koronarsyndrom

Substanz- Medikamente Dosierung

gruppe

Analgetika Morphin (Morphin Merck) 2–5 mg alle 3–5 min i. v., bis Schmerz-
freiheit erreicht ist

Sedativa Promethazin (Atosil), Promethazin: 1 mg/kg KG i. v.;

Diazepam (Valium) Diazepam: 2,5–10 mg i. v.

Nitrate Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin, Nitrospray: alle 5 min 0,4–0,8 mg p. o.;

Nitrolingual) oder Nitroperfusor: 2–10 mg/h i. v.

β-Blocker Metoprolol-Succinat (Beloc) 5 mg i. v., Titration nach Blutdruck und

Herzfrequenz (Ziel-HF: etwa 60 /min)

Antithrombo- ASS (Aspisol), Clopidogrel2 ASS: 500 mg i. v. (unabhängig von der

zytäre (Iscover) Vormedikation); Clopidogrel: 8 Tbl. à
Substanzen 75 mg p. o (wenn PCI <6 h zurückliegt,
sonst 4 Tbl.).

Thrombin- Heparin1 (Heparin-Natrium- Unfraktioniertes Heparin:

inhibitoren Nattermann), Enoxaparin 60–70 IE/kg KG i. v. als Bolus, anschlie-
(Antithrom- (Clexane) ßend Perfusor (Ziel-PTT: 50–60 s);
bine) Enoxaparin: 30 mg i. v. plus 2-mal
täglich 1 mg/kg KG s. c. (Wechsel der
Heparine bei PCI vermeiden)
1 Niedermolekulare Heparine: Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz (bei einer Kreatinin-Clea-

rance von <30 ml/min kontraindiziert)

2 Clopidogrel: keine routinemäßige Gabe von Protonenpumpenhemmer unter der Therapie mit

Clopidogrel

Ticlopidin – Tiklyd) und GP-IIb/IIIa- Abnahme der Mortalität → Interven-

Antagonisten;
5 Indikationen: nützlich bei primä-
rer Interventionsindikation inner-
halb der folgenden 72 h; zusätzlich
zu ASS und Heparin
5 Substanzen: Abciximab
(RheoPro),Tirofiban (Aggrastat),
Eptifibatid (Integrilin)
Perkutane Koronarintervention (PCI)
z Eine PCI erreicht eine höhere Offen-
heitsrate und einen besseren Koronar-
fluss (sog. TIMI-3-Kriterium; ⊡ Tab. 3.4)
als die Lyse; das Erreichen eines TIMI-
3-Flusses im Gefäß korreliert mit der
tion bei STEMI vorzuziehen, sofern die
Zeitfenster eingehalten werden können
z PCI als Therapie der Wahl; Vorausset-
zungen:
5 Zeit bis zur Intervention (»con-
tact-to-balloon«): <120 min
5 Symptombeginn innerhalb von 3 h
z Primäre PCI:
5 direkte Intervention: 75 % direktes
Stenting oder Vordilatation (Bal-
londilatation) mit Stenting
5 ggf. additive Gabe von GP-IIb/
IIIa-Antagonisten (Abciximab, Ti-
rofiban, Eptifibatid); Kombination
mit Heparinen erforderlich
44 Kapitel 3 · Akutes Koronarsyndrom/instabile koronare Herzkrankheit

⊡ Tab. 3.4. TIMI-(»Thrombolysis-in-myocardial-infarction«-)Klassifikation

TIMI- Koronarfluss
Klassifikation

0 Verschluss mit fehlender Darstellung im distalen Gefäßanteil

I Verschluss mit Darstellung von wenigen Teilen des distalen Gefäßabschnitts

II Darstellung des Gefäßes distal der Stenose mit verlangsamtem Fluss des
Kontrastmittels im Vergleich zu anderen Gefäßarealen (partielle Perfusion)

III Normaler Ein- und Abstrom des Kontrastmittels (vollständige Perfusion)

5 ggf. additive Gabe von Bivalirudin 5 ST-Strecken-Senkung um >0,1 mV

(Angiox) als direkter Thrombinin-
hibitor als Alternative zu Heparin
plus GP-IIb/IIIa-Antagonisten
(REPLACE-2 Studie)
z Rescue-PCI: nach erfolgloser Lyse-
therapie
z »Facilitated« PCI: nach präklinischer
Lysetherapie (häufig ohne Vorteil
bezüglich der Mortalität; BRAVE-1
Studie)
z Früh-PCI: am 1.–2. Tag nach dem
Akutereignis
z Spät-PCI: nach >2 Tagen nach dem
Akutereignis
z Prozedere bei NSTEMI:
5 Dringlich-invasiv bei hämodyna-
mischer Instabilität: z Zeitraum:
sofort (<2 h) z Antikoagulation
plus Akutherzkatheter, ggf.
GP-IIb/IIIa-Antagonisten
5 Frühinvasiv bei hohem Risiko
(TIMACS Studie): z Zeitraum:
<72 h z Antikoagulation plus
Herzkatheter, ggf. GP-IIb/IIIa-
Antagonisten z Je nach Befund
postinterventionelle Gabe von
GP-IIb/IIIa-Antagonisten für
12–24 h
z Risikofaktoren bei NSTEMI:
5 erhöhter Troponinwert
5 bekannte KHK
5 Diabetes mellitus
5 Niereninsuffizienz
5 EF von <40 %
5 vorbestehende ASS-Medikation
Zeitlimits für die Therapie bei STEMI
(Klasse-I-Empfehlungen)
z »Door to balloon time« ohne Ankündi-
gung: max. 60 min
z »Door to balloon time« mit Ankündigung:
max. 30 min
z »Contact to balloon time« (Erstkontakt bis
PCI): <120 min
z »Contact to needle time« (Erstkontakt bis
Lysebeginn): <30 min
Der maximale Zeitverlust im Vergleich zum
Beginn der Lysetherapie darf 90 min nicht
überschreiten.
Lysetherapie
Präklinische Lysetherapie
z Die Fibrinolysetherapie ist keine
Thrombolyse → stets additive Thera-
pie mit antithrombozytären Substan-
zen (ASS, Clopidogrel, ggf. GP-IIb/
IIIa-Antagonisten) und Thrombinin-
hibitoren (Heparin)
z Die prästationäre Einleitung der
Fibrinolyse ist der stationären über-
legen
Kapitel 3 · Akutes Koronarsyndrom
z Die präklinische Lyse stellt keine Kon-
traindikation bzw. kein Hindernis für
eine anschließende Intervention dar
(»facilitated« PTCA)
z Ein fibrinspezifisches Fibrinolytikum
ist zu bevorzugen
z Zur präklinischen Lysetherapie sind
Tenecteplase (Metalyse) und Reteplase
(Rapilysin) zu bevorzugen
z Indikation zur präklinischen Lysethe-
rapie, wenn die Symptome seit <3 h
bestehen und eine Zeitverzögerung bis
zum Herzkatheterlabor von >90 min
(»contact to ballon time«) besteht
z Eine »routinemäßige Lyse« bei Patien-
ten mit Kreislaufstillstand wird nicht
empfohlen (TROICA-Studie), jedoch
Empfehlung bei Kreislaufstillstand
aufgrund einer Lungenembolie
Voraussetzungen
z Klinik eines Myokardinfarkts plus
eindeutiger EKG-Befund in einem
Zeitfenster (Symptom-/Schmerz- bis
Lysebeginn) von max. 3 h
z EKG-Befund: ST-Strecken-Hebung
um ≥0,1 mV in ≥2 Extremitätenab-
leitungen und/oder um ≥0,2 mV in
≥2 Brustwandableitungen oder neu
auftretender Linksschenkelblock mit
infarkttypischen Symptomen
z Fehlen absoluter Kontraindikationen:
5 Aortendissektion
5 akute Endokarditis/Sepsis
5 aktive innere Blutung (gastrointes-
tinal, urogenital)
5 Operationen/Trauma in den vor-
angegangenen 3 Wochen
5 ZNS-Erkrankungen (ischämischer
Insult in den vorangegangenen
6 Monaten, abgelaufener hämor-
rhagischer Insult, Malignom, An-
eurysma)
5 hämorrhagische Diathese/Gerin-
nungsstörung
45 3
5 Ablehnung durch den Pati-
enten
z Patienteneinwilligung
z Echokardiographie vor Lysetherapie
zum Nachweis/Ausschluss eines Peri-
kardergusses
Komplikationen
z Blutungen: insbesondere Oropharnge-
alregion; Maßnahmen bei ausgepräg-
ten Blutungen:
5 Lyse sofort beenden
5 Heparinantagonisierung mit ACT-
Kontrollen: 1 ml Protamin 1000 IE
neutralisiert 1000 IE Heparin
5 Gabe von FFP (etwa 8–10 Kon-
serven direkt »aufgetaut« von der
Blutbank bestellen)
5 Antifibrinolytikum: Tranexam-
säure (Cyklocapron), 1– bis 3-mal
500 mg i. v. oder als Perfusor
5 ggf. Substitution von Fibrinogen:
2–4 g i. v.
Erfolgskriterien der Lyse (Reperfusions-
kriterien)
z Rückgang der Klink und der EKG-
Veränderungen (ST-Strecken-Resolu-
tion)
z Auswascheffekt der Enzyme (CK-
Aktivitätsmaximum nach bereits 4 h
spricht für eine erfolgreiche Lyse)
z Lyseversager in 20 % der Fälle (Res-
cue-PCI)
Zeitlimits der Lysetherapie bei STEMI
z »Contact to needle time« (Erstkontakt bis
präklinische Lyse): <30 min
z »Door to needle time« (Erstkontakt bis
klinische Lyse): <30 min
z »Call to hospital needle time«:
max. 60 min
z Maximales Zeitfenster einer Lysetherapie:
12(–24) h
46 Kapitel 3 · Akutes Koronarsyndrom/instabile koronare Herzkrankheit

Rehabilitation bei KHK und nach z Nach Myokardinfarkt:

Myokardinfarkt 5 Ergometrie: bei unkomplizierten
z Generelle Empfehlung: Patienten frühestens 2 Tage nach
5 leichte bis mittelgradige sportliche Myokardinfarkt und nach Norma-
Betätigung bei stabilen kardiovas- lisierung des CK-Wertes bzw. vor
kulären Erkrankungen; Inaktivität Entlassung oder früh-ambulant
ist ein Risikofaktor empfohlen
5 Belastungsstärke: z aerobe, dy- 5 eine Rehabilitationsmaßnahme
namische Ausdauersportarten: kann die kardiovaskuläre Mortali-
niedriggradig: z. B. Walking; mo- tät um bis zu 20 % senken
derat: z. B. Joggen; hochgradig: z. B.
Skilanglauf z optimale Trainings-
dauer: 3- bis 5-mal wöchentlich
>20 min z Trainings-HF: 55–75 %
der maximalen HF (220 – Alter)
z statische Belastungen (Mus-
kelaufbau): hohe Frequenz bei
niedriger Kraft (50 % der Maximal-
kraft); orientierende Obergrenze:
»Talk-Test« (kurze Sätze ohne
Hechelatmung möglich)
z KHK:
5 vor sportlicher Belastung: Risi-
kostratifizierung (EKG, einmal
jährlich Ergometrie); bei Wett-
kampfsport: zusätzlich 24-h-EKG,
Echokardiographie
5 geringes Risiko: z EF: >50 %
z normale Ergometriebefunde
z keine relevanten Stenosen
(<70 %, keine Hauptstamms-
tenose) z keine komplexen
Arrhythmien z Wettkampfsport
möglich
5 hohes Risiko: z EF: <50 %
z pathologische Ergometrie-
befunde z relevante Stenosen
z komplexe Arrhythmien z von
Wettkampfsport abzuraten
(vorzugsweise Training in Koro-
narsportgruppen unterhalb der
anaeroben Schwelle und unterhalb
der Belastung, bei der im Rahmen
der Ergometrie Ischämiezeichen
auftreten)
Kapitel 4 · Kardiogener Schock
> Kardiogener Schock
G. Michels, T. Schneider
Definition
z Akutes Kreislaufversagen aufgrund
einer primären kardialen Pumpfunk-
tionsstörung mit den Folgen Endor-
ganhypoperfusion und Hypoxie
Allgemeines
z Schockform mit der höchsten Letalität
z Inzidenz: etwa 5–8 % der Patienten mit
Myokardinfarkt (überwiegend STEMI)
z Mortalität: >70 % (ohne Revaskulari-
sation; 30-Tages-Mortalität mit Revas-
kularisation: 46 %)
z Häufigste Todesursache bei Patienten
mit akutem Myokardinfarkt
z Auftreten bei 10–30 % der Patienten
mit akutem Myokardinfarkt innerhalb
der ersten 24 h
z Zu etwa 80 % durch linksventrikuläres
Pumpversagen verursacht
z Prädiktoren: ältere Patienten, Frauen,
Patienten mit bekannter KHK oder
Diabetes mellitus
Varianten des kardiogenen Schocks
z Linksherzversagen (mit pulmonaler Stau-
ung):
5 Ursache: meist Myokardinfarkt mit
akut eingeschränkter linksventri-
kulärer Pumpfunktion (Beginn des
kardiogenen Schocks etwa 6 h nach
Einsetzen des Myokardinfarkts)
5 Hämodynamik: LVEDP-Zunahme,
unveränderter ZVD
47 4
z Rechtsherzversagen (ohne pulmonale
Stauung):
5 Ursache: Rechtsherzinfarkt (Hinter-
wandinfarkt), Lungenembolie
5 Hämodynamik: unveränderter/ver-
minderter LVEDP, ZVD-Zunahme
Ätiologie
z Systolische Dysfunktion:
5 meist Linksherzinfarkt (LAD-
Versorgungsgebiet) oder Rechts-
herzinfarkt: z myogen: Ein-
schränkung der Pumpfunktion →
mindestens 40%iger Myokardfunk-
tionsverlust z mechanisch: z. B.
Septumruptur, Abriss von Papillar-
muskeln, Ruptur der freien Wand
5 dekompensierte Herzinsuffizienz
5 Kardiomyopathien: häufig »End-
stage«-Kardiomyopathie
5 Entzündungen: Endokarditis
(akute Mitral- oder Aortenklap-
peninsuffizienz), Myokarditis,
Perikarditis (mit Perikardtampo-
nade)
z Diastolische Dysfunktion:
5 Perikardtamponade
5 Spannungspneumothorax
z Rhythmusstörungen:
5 Tachykardien: Diastolenverkür-
zung mit Abnahme der Koronar-
perfusion
5 Bradykardien: »low cardiac output«
5 Arrhythmien
48 Kapitel 4 · Kardiogener Schock

z Akute Vitien: z PCWP: >18–20 mmHg

5 Aortenklappeninsuffizienz (z. B. z SVR: >2500 dyn × s × cm–5 (>31 WE)
Endokarditis, Aortendissektion) z Diurese: <20 ml/h
5 Mitralklappeninsuffizienz (z. B.
Endokarditis) Werte bei Rechtsherzinfarkt
z Extrakardiale Ursachen: z CI: <2,2 l/min/m2 KOF
5 myokardiale Depression bei z MAP: <70 mmHg
Schock/Sepsis → septische Kar- z ZVD: >10 mmHg
diomyopathie z LVEDP: <12 mmHg
5 Intoxikationen: z. B. Zytostatika,
Antiarrhythmika, Kokain, negative Werte bei Linksherzinfarkt
Inotropika z CI: <2,2 l/min/m2 KOF
5 LE mit rechtsventrikulärer systoli- z MAP: <70 mmHg
scher Dysfunktion z ZVD: <8 mmHg
z LVEDP: >15 mmHg
Klinik
z ⊡ Tab. 4.1 > Die Echokardiographie, die Messung
z Agitiertheit bis Bewusstseinseintrübung des HZV bzw. des »cardiac index« (CI)
z Blasse, kühle, schweißige Haut und die Bestimmung des »cardiac power
z Dyspnoe, Tachypnoe index« (CPI) stellen derzeit das beste
z Zyanose Monitoringkonzept des kardiogenen
z Oligurie Schocks dar.
z Angst, Erschöpfung
z Hypotonie, Tachykardie z Anamnese:
5 Vorerkrankungen (KHK, Diabetes
Diagnostik mellitus)
Diagnostische Kriterien des kardiogenen 5 Medikamente (insbesondere Diu-
Schocks retika)
z Systolischer Blutdruck: <90 mmHg für z Körperliche Untersuchung:
>30 min 5 Inspektion: blass-zyanotische
z CI: <1,8 l/min/m2 KOF ohne und Hautfarbe
<2,2 l/min/m2 KOF mit Kreislauf- 5 Auskultation: z pulmonal:
unterstützung feuchte Rasselgeräusche bei pul-

⊡ Tab. 4.1. Killip-Klassifikation nach »Myokardinfarkt«

Killip-Stadien Klinik
I Keine Zeichen der Herzinsuffizienz, nicht dekompensiert
II Zeichen der pulmonalvenösen Stauung, feuchte Rasselgeräusche beid-
seits basal
III Manifestes Lungenödem (systolischer Blutdruck: ≥90 mmHg), feuchte
Rasselgeräusche über der gesamten Lunge
IV Kardiogener Schock (systolischer Blutdruck: <90 mmHg)
Kapitel 4 · Kardiogener Schock
monaler Stauung z kardial: ggf.
neues Herzgeräusch, 3. Herzton
(Ausdruck der frühdiastolischen
Kammerfüllung)
z Basis-Monitoring:
5 Blutdruck (MAP): wenn möglich
invasiv (A. radialis oder A. femora-
lis)
5 EKG: 12-Kanal-Ableitung inklu-
sive rechtspräkordiale Ableitungen
5 Pulsoxymetrie (arterielle Sauer-
stoffsättigung)
5 Diurese: Dauerkatheteranlage zur
genauen Bilanzierung
5 Temperatur (Blasenkatheter):
insbesondere bei therapeutischer
Hypothermie nach Reanimation
z Hämodynamisches Monitoring:
5 HZV als wichtigste Regelgröße
5 hämodynamisch kontrollierte
Therapiesteuerung, insbesondere
HZV-Bestimmung: Thermodilu-
tionsmethode (modifizierte Ste-
wart-Hamilton-Gleichung) mittels
konventionellem Pulmonalarteri-
enkatheter (temporäre HZV-Mes-
sung) oder modernen Verfahren
(kontinuierliche HZV-Messung)
bzw. PiCCO-System (kontinuierli-
che Messung über einen arteriellen
und einen zentralvenösen Zugang;
nicht bei IABP)
5 ggf. HZV-Bestimmung mittels
Echokardiographie oder mittels
Fick-Prinzip:
VO2
HZV =
a v DO2
5 dabei ist VO2 der Sauerstoffver-
brauch (aus Normtabellen – etwa
3–4 ml/kg KG/min – oder durch
Messung der mittleren CO2-Kon-
zentration mittels Massenspektro-
metrie: VO2 = VCO2/RQ, wobei
RQ der respiratorische Quotient
49 4
ist) und avDO2 die arteriovenöse
Sauerstoffgehaltsdifferenz
5 HZV-Bestimmung nach Bestim-
mung der arteriellen und gemischt-
(zentral-)venösen O2-Sättigung:
avDO2 = CaO2 – CcvO2
CaO2 = [SaO2 × Hb × 1,34]
CcvO2 = [ScvO2 × Hb × 1,34]
5 dabei ist CaO2 der arterielle Sau-
erstoffgehalt, CcvO2 der (zentral-)
gemischtvenöse Sauerstoffgehalt,
SaO2 die arterielle Sauerstoffsätti-
gung und ScvO2 die (zentral-)ge-
mischtvenöse Sauerstoffsättigung
5 Bestimmung des CPI (Norm:
>0,5–0,7 W/m2; im Schock: 0,1–
0,4 W/m2):
CPI = CI × MAP × 0,0022 (W/m2)
5 CPI als Interpretation der Ener-
gie, die zur Verfügung steht, um
die Perfusion vitaler Organe auf-
rechtzuerhalten
> Eine Verbesserung der Prognose
durch den Pulmonalarterienkatheter
oder weniger invasive Verfahren konnte
bisher nicht nachgewiesen werden.
z Labordiagnostik:
5 insbesondere Herzenzymaktivitä-
ten
5 BNP-/pro-BNP-Wert
5 Laktatspiegel (Parameter der
Gewebeperfusion)
5Elektrolytkonzentrationen
5Retentionswerte
5kleines Blutbild
5Blutgasanalysen (peripher und
zentralvenös)
z Echokardiographie (TTE, ggf. TEE):
5 »Pumpfunktion« (diagnostische
bzw. differenzialdiagnostische
Abklärung)
5 Klappenfunktion
5 Erguss
50 Kapitel 4 · Kardiogener Schock

z Röntgenuntersuchung des Thorax: Ziele

5 Zeichen der pulmonalen Stauung z Optimierung der kardialen Funktion
5 Pleuraerguss und der Hämodynamik:
5 Atelektasen 5 Stabilisierung der Inotropie (CI):
Inotropika (Katecholamine)
Differenzialdiagnostik 5 Stabilisierung der Vorlast (Fül-
⊡ Tabelle 4.2 lungsdrücke: ZVD, LVEDP): Vo-
lumenentzug (Diuretika, Nitrate)
Differenzialdiagnosen des Herz-Kreis- oder Volumensubstitution
lauf-Stillstands 5 Stabilisierung der Nachlast (SVR)
z 5 H: Hypoxie, Hypovolämie, Hydro- und des MAP: Nachlastsenker
genion (Azidose), Hypo-/Hyperkaliä- (z. B. Nitrate) oder Nachlaststeige-
mie, Hypothermie rer (z. B. Katecholamine)
z 5 T: Tamponade (Herz), pulmonale 5 koronare Reperfusion: so früh wie
Thrombose (LE), koronare Throm- möglich
bose (Myokardinfarkt), Toxigen (In- z Optimierung der Oxygenierung:
toxikation), Thorax (Spannungspneu- 5 Optimierung der Sauerstofftrans-
mothorax) portkapazität bzw. des Sauerstoff-
angebots (DO2):
Therapie DO2 = HZV × CaO2
CaO2 = (SaO2 × Hb × 1,34) + (paO2
Therapeutische Zielwerte beim × 0,0031)
kardiogenen Schock 5 dabei ist paO2 der arterielle Sauer-
z MAP: ≥65 mmHg stoffpartialdruck
z CI: ≥2,2 l/min/m2 KOF 5 Optimierung der Sauerstoffauf-
z PCWP: <18 mmHg nahme (VO2):
z SVR: etwa 800– VO2 = HZV × avDO2 = etwa 300 ml
1000 dyn × s × cm–5 (10–13 WE) O2/min
z Laktatspiegel (arteriell): <1,1 mmol/l avDO2 = CaO2–CvO2 = (Hb ×
z Diuresesteigerung um >20 ml/h 1,34 × SaO2) – (Hb × 1,34 × SvO2) =

⊡ Tab. 4.2. Differenzialdiagnostik des »Low-cardiac-output«-Syndroms

Diagnosen ZVD LVEDP PAP

Linksherzversagen Normal bis ↓ ↑ ↑

Rechtsherzversagen ↑ Normal bis ↓ Normal

Lungenembolie ↑ Normal bis ↓ PAP > LVEDP

Pulmonale Hypertonie ↑ Normal PAP > LVEDP

Hypovolämie ↓ ↓ ↓

Perikardtamponade ↑ ↑ ↑
Kapitel 4 · Kardiogener Schock
(15 × 1,34 × 1) – (15 × 1,34 × 0,7) =
20–14 = 6 ml O2/100 ml Blut
5 Maßnahmen:
5 HZV-Anhebung (Volumen, Ka-
techolamine)
5 Sauerstoffgabe (Ziel-SaO2: >95 %)
5 ggf. zusätzlich Erythrozytenkon-
zentrate (Ziel-Hb: >10 g/dl; Ziel-
Hkt: >30 %)
Allgemeine Maßnahmen
z Aufrechterhaltung und Stabilisierung
der Vitalfunktionen
z Oberkörperhochlagerung
z Oxygenierung: >6 l O2/min über
Maske
z Gegebenenfalls invasive Beatmung
bei hämodynamischer Instabilität
(PEEP von >10 mmHg zur Vorlast-
senkung; Ausnahmen: Rechtsherz-
infarkt, Lungenembolie)
z Anlage großlumiger Zugänge:
ZVK, Arterienkatheter (invasive
Blutdruckmessung, Analyse der
Atemgase und des Säure-Basen-
Haushalts)
Kardiopulmonale Reanimation
z 3-Phasen-Modell des Herz-Kreislauf-
Stillstands:
5 elektrische Phase (etwa 4 min):
Rhythmusproblem, Defibrillation
5 zirkulatorische Phase (4–10 min):
Kombination aus kardiopulmo-
naler Reanimation, Defibrillation
und Adrenalingabe
5 metabolische Phase (>10 min):
Reperfusionsschäden, Aktivitäts-
bestimmung der NSE (Tage 1, 3, 7)
z Algorithmus der kardiopulmonalen
Reanimation:
5 Patient reaktionslos → Kopf
überstrecken/Atmung fehlend
oder »abnormal« → Beginn der
kardiopulmonalen Reanimation
51 4
30 : 2 (Frequenz: 100/min; Ein-
drücktiefe: 5–6 cm) → Rhythmus-
kontrolle: Schock empfohlen oder
nicht empfohlen
5 Schock empfohlen: nur »einmalig«
Schock und anschließend kardio-
pulmonale Reanimation
5 Schock nicht empfohlen: kardio-
pulmonale Reanimation
z Defibrillation:
5 Biphasische Schockform ef-
fizienter als monophasische
(konventionelle monophasische
Defibrillatoren sind den bipha-
sischen bei gleicher Energiestufe
unterlegen)
5 Monophasischer Schock: 360 J
5 Biphasischer Schock: 200 J
z Medikamente:
5 Adrenalin (1 mg alle 3–5 min):
einzige Substanz, die derzeit emp-
fohlen wird
5 weitere Substanzen: z Atropin
(einmalig 3 mg bei Asystolie);
falls ineffektiv: Theophyllin (250–
500 mg) z Amiodaron (300 mg
bei VT/Kammerflimmern), Lido-
cain bei Erfolglosigkeit z Mag-
nesium (2 g bei schockrefraktärer
VT/Kammerflimmern, »torsades
de pointes«, Digoxinüberdosie-
rung) z Kalzium (bei Verdacht
auf Hyperkaliämie, Hypokalzämie,
Intoxikation mit Kalziumantago-
nisten)
> Medikamente zeigen nur bei ad-
äquater Hämodynamik eine Wirkung,
d. h. eine moderate Reanimation ist
die Grundlage der Medikamenten-
wirkung.
5 präklinische Lysetherapie bei
Kreislaufstillstand: keine Progno-
severbesserung, Benefit nur bei
52 Kapitel 4 · Kardiogener Schock
Patienten mit Kreislaufstillstand
aufgrund einer Lungenembolie
(TROICA-Studie)
z Therapeutische Hypothermie nach
Reanimation:
5 Beginn: spätestens 2 h nach Kreis-
laufwiederherstellung (»return of
spontaneous circulation«)
5 Kontraindikation: aktive relevante
Blutung
5 Temperaturziel: 32–34°C für etwa
24 h, danach passive Erwärmung
über 12 h
5 Voraussetzung: tiefe Analgosedie-
rung, ggf. Muskelrelaxierung bei
Kältezittern
5 Mittel: 2–3 l 4°C kalte 0,9%ige
NaCl-Lösungen, Coolpacks, kaltes
Abwaschen, Kühlkatheter (Cool-
gard), Kältezeltbett, gekühlte Ma-
gen-/Blasenspülung
5 Monitoring: Intensivmonitoring,
Temperaturmessung über Blasen-
katheter (Kerntemperatur), Elekt-
rolytkontrollen (Hypokaliämie bei
Kühlung und Hyperkaliämie bei
Erwärmung), Gerinnung (Beein-
trächtigung der Gerinnung unter
Hypothermie)
Stabilisierung der kardialen Funktion
und der Hämodynamik
z Volumen:
5 Bei allen Patienten im kardio-
genen Schock: Volumenmangel
ausschließen
5 Bei »Low-cardiac-output«-Syn-
drom mit erniedrigtem LVEDP
bzw. PCWP: primäre Volumen-
substitution; Substanzen: Vollelek-
trolytlösungen (Ringer-Lösung),
Plasmaexpander (Gelatine)
> Bei Rechtsherzinfarkt: Volumengabe
trotz erhöhtem ZVD
z Inotropika:
5 Substanzen: Katecholamine,
PDE-III-Inhibitoren (Enoximon,
Milrinon), Kalziumsensitizer
(Levosimendan)
5 eine vorbestehende orale Medi-
kation mit Nitraten, Kalziuman-
tagonisten, ACE-Hemmern und
AT1-Antagonisten und je nach Hä-
modynamik auch mit β-Blockern
(OPTIMIZE-HF Studie), ist für
die Dauer des Schockzustands
abzusetzen, weil diese Substanzen
den Inotropika entgegenwirken
und die bestehende arterielle Hy-
potonie verstärken
5 Katecholamine: z 1. Wahl:
Dobutamin (Dobutrex; β1-
stimulatorisch ohne wesent-
liche Zunahme von SVR und
PVR) z 2. Wahl: Noradrenalin,
ggf. Adrenalin (Ultima Ratio)
z Anwendung: nur so lange wie
notwendig (hohe und prolongierte
Katecholamindosen wirken kardi-
otoxisch, inflammationssteigernd
und proarrhythmogen und führen
über Tachyphylaxieeffekte zu einer
Wirkungsverminderung)
5 PDE-III-Hemmer: z Indikati-
onen: Patienten mit infarktbe-
dingtem kardiogenen Schock
unter β-Blocker-Therapie, »Ka-
techolaminintoleranz« z Subs-
tanzen: Milrinon (Corotrop),
Enoximon (Perfan), ggf. in
Kombination mit Noradrenalin
(wegen Gefahr der abrupten
Vasodilatation) z Patienten
mit dilatativer Kardiomyopathie
scheinen besser zu profitieren
als solche mit ischämischer Kar-
diomyopathie z Studienlage:
ADHERE-Studie (Übersterb-
lichkeit unter Milrinon)
Kapitel 4 · Kardiogener Schock
 Dosierung
Milrinon (Corotrop):
z Initial: 25–50 μg/kg KG über 10 min i. v.
z Erhaltungsdosis: 0,5 μg/kg KG/min i. v.
z Maximale Tagesdosis: 1,13 mg/kg KG
z Halbwertszeit: 0,5–2 h
Enoximon (Perfan):
z Initial: 0,25–0,5 mg/kg KG langsam i. v.
z Maximale Tagesdosis: 3–10 mg/kg KG i. v.
z Erhaltungsdosis: 4- bis 8-mal 0,5 mg/
kg KG über 24 h i. v.
z Halbwertszeit: 2–4 h
53 4
z Durchführung: Anlage einer 9-F-
Femoralisschleuse → Implantation
eines 8-F-Ballonkatheters in die Aorta
descendens (2 cm distal des Abgangs
der linken A. subclavia) → EKG- (R-
Zacken) oder Drucksteuerung des
Ballons
z Komplikationen (etwa 3 % bei 3-tägi-
ger Liegedauer): Gefäßverletzungen,
Hämorrhagie, Beinischämie
! PiCCO unter IABP unzuverlässig
(veränderte Pulskontur)

Senkung des SVR Weitere Therapieoptionen

z Indikation: SVR von
>1000 dyn × s × cm–5
z Maßnahmen: Katecholamingabe re-
duzieren, Gabe von Nachlastsenkern
z Ziel: Nachlastsenkung (SVR von etwa
800–1000 dyn × s × cm–5)
z Substanzen: Gyceroltrinitrat (Nitro-
glycerin), Urapidil (Ebrantil), Nitro-
prussidnatrium (Nipruss; Vorausset-
zung: MAP von ≥70 mmHg)
z Kardiochirurgie: z. B. linksventriku-
läres »assist device« oder Turbinen-
pumpe (Impello)
z Medikamentös: evtl. Kalziumsensiti-
zer (Levosimendan, Simdax)
z Bei Oligurie: Balance aus vorsichtiger
Volumen- und Diuretikagabe, ggf.
CVVH

Kausaltherapie
> Beim infarktbedingten kardiogenen
Schock hat die primäre PCI oberste Prio-
rität (SHOCK-Trial); ggf. Bypass-OP oder
Lysetherapie bei akuter Lungenembolie.

Frühzeitige hämodynamische
Unterstützung mittels IABP
z Indikation: infarktbedingter kardioge-
ner Schock
z Kontraindikationen: akute Aortendis-
sektion, Aortenaneurysma, höhergra-
dige Aortenklappeninsuffizienz
z Ziele: Steigerung/Augmentation der
diastolischen Koronarperfusion (In-
flation), Senkung der Nachlast (De-
flation), HZV-Steigerung um 10–20 %
durch Verbesserung der Herzökono-
mie (MAP-Anstieg)
54 Kapitel 5 · Entzündliche Herzerkrankungen
> Entzündliche
Herzerkrankungen
G. Michels, T. Schneider
5.1 Endokarditis
Definition
z Akute oder subakute/chronische Ent-
zündung des Endokards
Formen
z Abakterielle Endokarditis:
5 Endocarditis verrucosa rheuma-
tica: streptokokkenallergische
Variante
5 Endocarditis verrucosa sim-
plex oder verrucothrombotica:
z thrombotische Wärzchen auf
Aorten- und Mitralklappe bei
schweren Erkrankungen (metasta-
sierende Karzinome): marantische
Endokarditis, Tumorendokarditis
z Endokarditis bei Schock, Hyper-
und/oder Verbrauchskoagulopathie
5 Endokarditis Libmann-Sacks bei
systemischem Lupus erythematodes
z Infektiöse Endokarditis:
5 akute Form (⊡ Tab. 5.1): durch En-
terokokken und Staphylokokken,
stark ulzeröse Komponente
5 subakute Form (⊡ Tab. 5.1): Endo-
karditis lenta durch Streptococcus
viridans → Endocarditis ulceropo-
lyposa (Endocarditis ulcerosa mit
Nekrosen, Endocarditis polyposa
mit thrombotischen Auflagerun-
gen)
z Endokardfibrosen:
5 Endocarditis parietalis fibroplastica
Löffler: Hypereosinophilie mit bi-
ventrikulärer Endokardverdickung;
Differenzialdiagnosen: Eosino-
philenleukämie, Churg-Strauss-
Syndrom, Wurmerkrankungen
5 Hedinger-Syndrom bei Karzinoid:
Endokardfibrose des rechten Her-
zens mit Trikuspidalklappeninsuffi-
zienz und Pulmonalklappenstenose
Infektiöse Endokarditis
Allgemeines
z Je nach Keimbefall hohe Letalität:
durchschnittlich etwa 20 % (40 % bei
Staphylokokken-, 50 % bei Pilzendo-
karditis)
z Die Mitralklappenendokarditis zeigt
eine signifikant höhere Mortalität als
die Aortenklappenendokarditits
z Diagnosesicherung: positive Blut-
kulturen und echokardiographischer
Nachweis
z Endokarditisprophylaxe nur bei
Hochrisikopatienten
Ätiologie
> Prinzipiell kann zwischen einer nicht-
infektiösen/abakteriellen (meist rheu-
matisches Fieber) und einer infektiösen
Endokarditis unterschieden werden. Die
5.1 · Endokarditis
⊡ Tab. 5.1. Akute und subakute Endokarditis
Parameter Akute Endokarditis
Inzidenz Hoch
Klinik Ausgeprägte Symptome
(Fieber bis Sepsis), Schüttelfrost
Symptomdauer Stunden bis Tage
Metastatische Häufig
Infektionen in
anderen Organen
Anämie Selten
Leukozytose Häufig
infektiöse Endokarditis unterteilt man
in eine akute und eine subakute Form
(Endocarditis lenta).
z Streptokokken (40–60 %):
5 Streptococcus viridans
(α-hämolysierende/vergrünende
Streptokokken): physiologische
Kolonisation des Oropharynx
5 Streptococcus bovis: physiologi-
sche Kolonisation des Gastroin-
testinaltrakts, u. a. Assoziation mit
Kolonkarzinom
5 Streptococcus pneumoniae (selten
Erreger einer Endokarditis): ge-
häuft bei Alkoholikern, begleiten-
der Pneumonie oder Meningitis
> Es besteht ein enger Zusammenhang
zwischen Streptococcus bovis und Ko-
lonkarzinom sowie Polypen, weshalb
eine Koloskopie im stationären Verlauf
anzustreben ist.
z Staphylokokken (20–40 %):
5 Staphylococcus aureus: z MSSA
(80–85 %) und MRSA (10–15 %)
z meist akuter Verlauf z assozi-
55 5.1
Subakute Endokarditis
Niedrig
Milde bis mäßige Symptome
(subfebrile Temperaturen,
Gewichtsverlust)
Wochen bis Monate
Selten
Häufig
Selten
iert mit zerebralen Embolien und
großen Vegetationen z Risikofak-
toren: i. v. Drogenabusus, Hämodi-
alyse, Diabetes mellitus
5 koagulasenegative Staphylo-
kokken: Hauptkeim der Prothe-
senfrühendokarditis (<1 Jahr
postoperativ) und nosokomialer
Endokarditiden (Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus lug-
dunensis); meist subakuter Verlauf
z Enterokokken (10 %):
5 Enterococcus faecalis (90 %) und
Enterococcus faecium (10 %)
5 physiologische Kolonisation des
Gastrointestinaltrakts, meist bei äl-
teren Männern mit Harnwegsinfekt
z Pilze:
5 Candida spp. (Candida albicans,
Candida glabrata, Candida krusei)
oder Aspergillus spp.
5 Risikofaktoren: Immunsuppres-
sion, protrahierte antibiotische
Therapie, Drogenkonsum, zentrale
Zugänge, vorangegangene kardio-
chirurgische Eingriffe
5 assoziiert mit großen Vegetationen
und hoher Letalität
56 Kapitel 5 · Entzündliche Herzerkrankungen
5 frühzeitig an eine chirurgische
Intervention denken
z Seltene Erreger, insbesondere bei
negativen Blutkulturen (schwer an-
züchtbar):
5 HACEK-Gruppe: z Haemophi-
lus aphrophilus/paraphrophilus,
Actinobaccilus actinomycetemco-
mitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, Kingella kin-
gae z meist subakute Verlaufs-
form z niedrige Virulenz z gute
Prognose
5 weitere seltene Keime: Coxiella
burneti (Q-Fieber, Tierkontakt),
Bartonella spp., Brucella spp.,
Chlamydia psitacci
z Idiopathisch (10 %), d. h. keine Erre-
gerisolierung
Kunstklappenendokarditis
z Frühendokarditis: <1 Jahr postoperativ;
Staphylococcus epidermidis
z Spätendokarditis: >1 Jahr postoperativ;
Keime wie bei Nativklappenendokarditis
Klinik
> Am häufigsten sind Aorten- und Mit-
ralklappe (jeweils etwa 45 %) betroffen,
während die Klappen des rechten Her-
zens nur zu etwa 10 % befallen sind.
z B-Symptomatik: Fieber (subfebril
bis Sepsis), Gewichtsverlust, Nacht-
schweiß
z Neues Herzgeräusch (neue Klappen-
läsion)
z Arthralgien und Myalgien
z Kutane Symptome:
5 Petechien (Akren, Bindehaut)
5 Osler-Knötchen (immunkomplex-
bedingte Vaskulitis bzw. Ausdruck
von Mikrothromben, v. a. an den
Akren; schmerzhaft)
5 Janeway-Läsionen (subkutane
Blutungen an der Hand oder an
der Fußsohle; schmerzlos)
z Zeichen bakterieller/septischer
Mikroembolien:
5 embolische Herdenzephalitis
5 Retina: Roth-Flecken
5 Osteomyelitis
5 Apoplexie (v. a. Stromgebiet der
A. cerebri media)
z Uhrglasnägel/Trommelschlägelfinger
bei chronischer Endokarditis als Zei-
chen der zentralen Zyanose
z Glomeruläre Herdnephritis Löhlein:
Hämaturie und Proteinurie
z Niereninfarkt: inkonstanter Flanken-
schmerz und Makrohämaturie
z Splenomegalie
z Intrakranielle Blutungen → Ausbil-
dung mykotischer Aneurysmen als
Folge einer septischen Embolisation
Diagnostik
Duke-Kriterien der infektiösen
Endokarditis
z Hauptkriterien:
5 positive Blutkultur mit Nachweis
typischer Erreger: α-hämolysierende
Streptokokken, Staphylococcus
aureus, Enterokokken, Keime der
HACEK-Gruppe (Haemophilus influ-
enzae, Haemophilus parainfluenzae,
Haemophilus aphrophilus, Actino-
bacillus, Cardiobacterium, Eikenella,
Kingella)
5 Nachweis der Endokardbeteiligung:
TEE-Befund, neues Herzgeräusch
z Nebenkriterien:
5 prädisponierende Herzerkrankung
oder i. v. Drogenabusus
5 Fieber von >38°C
5 vaskuläre Phänomene: arterielle Em-
bolien, septisch-pulmonale Infarkte,
mykotische Aneurysmen, intrakrani-
5.1 · Endokarditis
elle oder konjunktivale Blutungen,
Roth-Flecken, Janeway-Läsionen
5 immunologische Phänomene: Glome-
rulonephritis/Löhlein-Herdnephritis,
Osler-Knötchen, Rheumafaktor
5 Echokardiographie: Hinweis auf eine
Endokarditis (jedoch nicht für ein
Hauptkriterium ausreichend)
5 positive Blutkultur (jedoch nicht für
ein Hauptkriterium ausreichend)
z Beurteilung:
5 sichere Endokarditis: 2 Hauptkriterien
oder 1 Haupt- und 3 Nebenkriterien
oder 5 Nebenkriterien
5 mögliche Endokarditis: 1 Haupt- und
1 Nebenkriterium oder 3 Nebenkrite-
rien
5 Endokarditis ausgeschlossen: keine
Kriterien, sichere alternative Diagnose,
Wirksamkeit einer antibiotischen The-
rapie innerhalb von 4 Tagen
z Anamnese:
5 vorangegangene infektiöse Endo-
karditis
5 bekanntes Vitium (z. B. bikuspide
Aortenklappe)
5 Klappenprothese
5 i. v. Drogenabusus
5 vorangegangene OP
5 Harnwegsinfekt
5 Pneumonie
z Körperliche Untersuchung: neu aufge-
tretenes Herzgeräusch
z Mikrobiologische Diagnostik:
5 Blutkulturen vor Therapiebeginn:
z 3 Paare (aerob/anaerob) in min-
destens 1h-Abstand (Bebrütung
über >10 Tage) z Blutabnahme
immer vor Beginn der antibioti-
schen Therapie und unabhängig
von der Körpertemperatur (auch
bei Fieberfreiheit); kein obligates
Warten auf Fieber bzw. Fieber-
spitzen – Bakteriämie besteht
57 5.1
kontinuierlich z Blutentnahme
aus peripherer Vene und – falls
vorhanden – aus ZVK z arterielle
Blutentnahme schlechter als ve-
nöse z Anlage von Blutkulturen
auch unter antibiotischer Therapie
5 bei »kulturnegativer« Endokardi-
tis Suche nach HACEK-Keimen,
Chlamydien, Coxiella burneti und
Bartonella spp.
z Fokussuche: zentrale Zugänge, De-
mers-Katheter, Schrittmacher, Zähne,
Harnwege, Füße (Pilzbefall, Mal per-
forans)
z Labordiagnostik: BSG, CRP-Kon-
zentration, Blutbild (mäßige bis aus-
prägte Leukozytose, Infektanämie),
Ferritin- (erhöht) und Transferrin-
spiegel (erniedrigt)
z Urinstatus: Hämaturie/Erythrozyturie,
Proteinurie
z Ruhe-EKG:
5 AV-Block-Bilder und/oder Links-
schenkelblock bei septaler Beteili-
gung (paravalvulärer Abszess nahe
des membranösen Septums und
des AV-Knotens)
5 ST-Strecken-Veränderungen bei
septischer Koronarembolie
z Echokardiographie:
5 TEE und/oder TTE
5 im Verlauf tägliche bis wöchentli-
che Kontrollen
5 TEE bei Verdacht auf Vegetationen,
Chordaruptur, Segelperforation,
paravalvulären Abzess und Fisteln
5 bei initial unauffälligem TEE-Be-
fund, aber weiterhin bestehendem
klinischen Verdacht auf infektiöse
Endokarditis: Wiederholung der
TEE nach etwa 1 Woche
5 große Vegetationen: z meist an
Mitral- und Aortenklappe; v. a.
Staphylococcus aureus, HACEK-
Gruppe, Pilze z Differenzial-
58 Kapitel 5 · Entzündliche Herzerkrankungen
diagnosen: Klappenverkalkung,
alte Vegetation, abgerissener
Segelfaden, Lambl-Exkreszenzen
(fadenförmiges Material, welches
an Klappen anhaftet), Mitralklap-
penprolaps, myxomatöse Klappen-
degeneration, Klappentumoren
(z. B. papilläres Fibroelastom),
thrombotische Auflagerungen,
marantische Endokarditis (nicht-
bakterielle, sterile, thrombotische
Endokarditis bei Leukämien oder
anderen Tumorerkrankungen),
Kollagenosen (z. B. Libman-Sacks-
Endokarditits bei systemischem
Lupus erythematodes) z Charak-
teristika endokarditischer Vege-
tationen: hypermobil, echodicht,
weich, inhomogen, irregulär (nicht
glatt begrenzt), »immer« mit einer
Klappeninsuffizienz verbunden
z Abdomensonographie: zur frühzeiti-
gen Erkennung und zum Ausschluss
von Organinfarkten bzw. -abszessen
5 Nieren: Niereninfarkt als Folge
von Embolien
5 Milz: Milzinfarkte und -abszesse
(typisch für Staphylokokkenendo-
karditis)
Therapie
Allgemeines
z Bei Unstimmigkeiten bezüglich der
Antibiotikatherapie sollte »stets« ein
Mikrobiologe, ggf. ein Infektiologe
hinzugezogen werden
z Obwohl Aminoglykoside prinzipiell
nur 1mal täglich verabreicht werden,
sollte man diese bei Endokarditis
3-mal täglich verabreichen (Gentamy-
cin: 3-mal 1–1,5 mg/kg KG/Tag)
z Bei Kunstklappen immer Kombina-
tion mit Rifampicin
z Die i. v. Antibiotikatherapie sollte über
periphervenöse Zugänge erfolgen und
nur in absoluten Ausnahmefällen, z. B.
maximale Intensivpflichtigkeit, über
einen ZVK, da zentrale Katheter ein
hohes Infektionsrisiko bergen
z Bei persistierendem Fieber unter
antibiotischer Therapie sollte an fol-
gende Ursachen gedacht werden:
5 echtes Therapieversagen
5 paravalvulärer Abszess
5 »drug fever«
5 Venenkatheterinfektion
5 Pneumonie
5 Harnwegsinfekt
5 Extrakardialer Abszess
(z. B. Wirbelsäule)
5 antibiotikaassoziierte Diarrhö
(durch Clostridien)
Initial kalkulierte (ungezielte)
Therapie ohne Erregernachweis
bei foudroyantem Verlauf
z Vorausseztungen: 3–5 Blutkulturpaare
vor Therapiebeginn, danach umge-
hende Therapieeinleitung, immer i. v.
Therapie innerhalb von 1–2 h
z Nativklappen des linken Herzens
(hohe Letalität):
5 Therapiedauer: 4–6 Wochen (für
2 Wochen Aminoglykosid)
5 in der Regel Flucloxacillin (3- bis
6-mal 2 g/Tag) oder Ampicillin
(12–24 g/Tag) plus Ceftriaxon
(1-mal 2 g/Tag) und Gentamycin
(3–5 mg/kg KG/Tag bzw. 3-mal
1–1,5 mg/kg KG/Tag); Eskalation
mit Vancomycin (2-mal 1 g/Tag)
z Nativklappen des rechten Herzens
(niedrigere Letalität):
5 Behandlung wie Linksherz-
endokarditis
5 Therapiedauer häufig reduziert
(2–4 Wochen)
z Kunstklappenendokarditis: Vancomy-
cin (2-mal 1 g/Tag) plus Gentamycin
(3–5 mg/kg KG/Tag bzw. 3-mal
5.1 · Endokarditis
1–1,5 mg/kg KG/Tag) und Rifampicin
(3-mal 300 mg/Tag)
Therapie bei Streptococcus-viridans-
Endokarditis
z Penicillin G: 4-mal 10 Mega/Tag i. v.
über 4 Wochen (bei Allergie: Vanco-
mycin)
z Gentamycin: 3–5 mg/kg KG/Tag bzw.
3-mal 1–1,5 mg/kg KG/Tag i. v. über
2 Wochen
z Gabe des Aminoglykosids nach dem
Penicillin, und zwar nierenfunktions-
adaptiert sowie spiegelkontrolliert
Therapie bei Enterokokkenendo-
karditis
z Ampicillin: 12–24 g/Tag i. v. über
4–6 Wochen (bei Penicillinunverträg-
lichkeit: Vancomycin)
z Gentamycin: 3–5 mg/kg KG/Tag bzw.
3-mal 1–1,5 mg/kg KG/Tag i. v. über
4–6 Wochen
Therapie bei MSSA-Endokarditis
z Nativklappe: Flucloxacillin (3- bis
6-mal 2 g/Tag über 4–6 Wochen)
plus Gentamycin (3–5 mg/kg KG/Tag
bzw. 3-mal 1–1,5 mg/kg KG/Tag über
3–5 Tage)
z Kunstklappe: Flucloxacillin (3- bis
6-mal 2 g/Tag über 6 Wochen) plus
Gentamycin (3–5 mg/kg KG/Tag
bzw. 3-mal 1–1,5 mg/kg KG/Tag über
2 Wochen) und Rifampicin (3-mal
900 mg/Tag über 6 Wochen)
Therapie bei MRSA-Endokarditis
z Vancomycin (2 g/Tag über 4–6 Wo-
chen) plus Gentamycin (3–5 mg/
kg KG/Tag bzw. 3-mal 1–1,5 mg/
kg KG/Tag über 2 Wochen) und Rifam-
picin (900 mg/Tag über 4–6 Wochen)
z Bei Vancomycinallergie: Linezolid
(2-mal 600 mg/Tag)
59 5.1
Therapie bei Endokarditis durch
koagulasenegative Staphylokokken
z Vancomycin (2 g/Tag über 4–6 Wo-
chen) plus Gentamycin (3–5 mg/
kg KG/Tag bzw. 3-mal 1–1,5 mg/
kg KG/Tag über 3–5 Tage)
z Bei Kunstklappen: zusätzlich Rifampi-
cin (900 mg/Tag über 4–6 Wochen)
Therapie bei HACEK-Endokarditis
z Ceftriaxon (2 g/Tag über 4 Wochen)
plus Gentamycin (3–5 mg/kg KG/Tag
bzw. 3-mal 1–1,5 mg/kg KG/Tag über
4 Wochen)
Antikoagulation bei Endokarditis
z Keine Vollantikoagulation (»high
dose«)
z Eventuell »Low-dose«-Antikoagula-
tion zur Thromboseprophylaxe
z Bei i. v. Applikation (Heparinperfu-
sor): 400 IE Heparin/h
z Bei s. c. Verabreichung: 2-mal 7500 IE
Heparin/Tag oder 1-mal 40 mg
Enoxaparin/Tag
z Keine Gabe von ASS
z Eine Embolie unter antibiotischer
Therapie stellt keine Indikation zur
Vollantikoagulation dar
Operationsindikationen bei
infektiöser Endokarditis
z Absolut:
5 rasche Klappendestruktion
5 therapierefraktäre Herzinsuf-
fizienz, d. h. hämodynamisch
wirksame Klappeninsuffizienz
(Lungenödem, akute Links-
herzinsuffizienz, kardiogener
Schock)
5 paravalvulärer Abszess/paraval-
vuläre Fistelbildung (mit neu
aufgetretener AV-Blockierung
und/oder neu aufgetretenem
Schenkelblock)
60 Kapitel 5 · Entzündliche Herzerkrankungen
5 Kunstklappenendokarditis (mit
paravalvulärem Leck oder Klap-
penobstruktion; Kunstklappen
lassen sich meist nicht durch
Antibiotika sanieren)
z Relativ:
5 Vegetationen mit einer Größe
von >10 mm, insbesondere an
der Mitralklappe
5 Größenzunahme der Vegetation
5 Persistierende Fieber über
>8 Tage unter adäquater Antibio-
tikatherapie
5 Entwicklung einer Sepsis
5 Endokarditis durch schwer the-
rapierbare Erreger (z. B. Pilze,
MRSA, Coxiella burneti, Bru-
cella spp.)
5 Rezidivierende zentrale Embolien
unter antibiotischer Therapie: OP
innerhalb von 48 h (ansonsten
steigt das perioperative Risiko we-
gen einer zentralen Einblutung in
den embolischen Insult stark an;
eine zentrale Einblutung gilt als
Kontraindikation; ansonsten OP
nach 14 Tagen)
Prognosefaktoren der infektiösen
Endokarditis
z Vorschädigung des Herzens
z Virulenz der Erreger
z Abwehrlage
z Alter (schlechtere Prognose bei Alter
von >60 Jahren)
z Therapiebeginn
Endokarditisprophylaxe (Leitlinien der
Deutschen Gesellschaft für Kardiologie
aus dem Jahre 2007)
z Ziel: Vermeidung von Bakteriämien,
die im Rahmen medizinischer Ein-
griffe entstehen, bei Patienten mit
Risikofaktoren für infektiöse Endo-
karditiden
z 4 Hochrisikogruppen:
5 Patienten mit Herzklappenersatz
(mechanisch oder biologisch,
rekonstruierte Klappen unter Ver-
wendung von alloprothetischem
Material in den ersten 6 Monaten
nach der OP)
5 Patienten mit angeborenen Vi-
tien: z zyanotische Herzfehler,
die nicht oder palliativ mittels
systemisch-pulmonalem Shunt
operiert sind, z. B. Fallot-Tetralo-
gie und Transposition der großen
Gefäße z operierte komplexe
Herzfehler mit Implantation von
Conduits (mit/ohne Klappe) oder
residuellen Defekten, d. h. turbu-
lenter Strömung im Bereich des
prothetischen Materials z alle
operativ oder interventionell
unter Verwendung von prothe-
tischem Material behandelten
Herzfehler in den ersten 6 Wo-
chen nach der OP
5 Patienten mit vorangegangener
bakterieller Endokarditis, insbe-
sondere Patienten mit Endokardi-
tisrezidiven
5 herztransplantierte Patienten, die
eine kardiale Valvulopathie entwi-
ckeln
z Vorgehen bei allen anderen Risiko-
gruppen: »individuelles« Abschätzen
des Risikos, z. B. bei erworbenen
Vitien, bikuspider Aortenklappe,
HOCM oder Mitralklappenprolaps
mit Insuffizienz
z Indikationen zur Prophlaxe:
5 Zahnbehandlungen
5 starre Bronchoskopie
5 OP im Hals-Nasen-Ohren-Be-
reich: Nasennebenhöhlen, oberer
Respirationstrakt, Tonsillen
5 gastroenterologische Eingriffe wie
ERCP bei Obstruktion
5.1 · Endokarditis
5 OP an Gallenblase oder Gallen-
wegen
5 OP mit Mukosabeteiligung
5 urologische Eingriffe: Zystoskopie,
Harnwegsdilatation, Prostata-OP,
Lithotrypsie
5 dermatologische OP
5 intraligamentäre Anästhesie
5 Herzklappen-OP
5 Punktion eines Pleuraempyems
z Keine Indikation zur Prophylaxe:
5 Gastro-/Koloskopie mit oder ohne
Biopsie
5 flexible Bronchoskopie
5 TEE
5 Herzkatheteruntersuchung
5 Schrittmacher- oder AICD-Im-
plantation
z Perioperative Prophylaxe (je nach
Eingriff):
5 allgemeine Maßnahmen: Mund-
hygiene, Zahnsanierung
5 Antibiotikaprophylaxe: mindes-
tens 30–60 min vor einer Proze-
dur, ggf. bis 2 h nach dem Eingriff
5 Eingriffe an Zähnen, Mundhöhle
oder Respirationstrakt: Amoxicillin
(2 g p. o.) oder Ampicillin (2 g i. v.;
bei Penicillin- oder Ampicillinal-
lergie: Clindamycin, 600 mg p. o.
oder i. v.) oder Ceftriaxon (1 g i. v.)
5 gastrointestinale/urogenitale Ein-
griffe: Amoxicillin plus Ampicillin
plus Gentamycin (bei hohem Ri-
siko)
Rheumatisches Fieber
Ätiologie
z β-hämolysierende A-Streptokokken:
M-Protein zeigt u. a. Kreuzantigenität
mit sarkolemmalem Tropomyosin
und Myosin sowie mit Proteinen der
Synovia → infektionsinduzierte Auto-
immunreaktion als Zweiterkrankung
61 5.1
z Intervall zwischen Ersterkrankung
(z. B. Pharyngitis) und Zweiterkran-
kung (rheumatisches Fieber): etwa
10–40 Tage
z Lokalisation: 80 % Mitralklappe, 20 %
Aortenklappe
Diagnostik
z Anamnese: Halsschmerzen, vorange-
gangener Scharlach
z Körperliche Untersuchung: neues
Herzgeräusch, Polyarthritis
z Rachenabstrich: Mikrobiologischer
Nachweis von A-Streptokokken
z EKG: verlängerte PQ-Zeit, AV-Block,
Tachykardie mit Frequenzstarre
z Labordiagnostik
5 Entzündungsparameter (CRP-
Konzentration, BSG) und Blut-
bild
5 Antistreptolysintiter: >300 IE
5 Nachweis von Anti-DNAse B (be-
sonders bei akuter Glomerulone-
phritis erhöhter Wert)
Jones-Kriterien des rheumatischen
Fiebers
z 5 Hauptkriterien:
5 Pankarditis
5 wandernde (migratorische) Poly-
arthritis
5 Chorea minor (Ncl. caudatus subthala-
micus): unkontrollierte Bewegung der
Hände
5 subkutane Knötchen (Rheumaknoten)
5 Erythema marginatum
z 5 Nebenkriterien:
5 Fieber
5 Arthralgien
5 BSG-Beschleunigung
5 CRP-Konzentrationserhöhung
5 verlängerte PQ-Zeit (AV-Blockierung)
z Basiskriterien:
5 vorangegangener Scharlach
62 Kapitel 5 · Entzündliche Herzerkrankungen
5 Nachweis von A-Streptokokken
(Rachenabstrich)
5 Nachweis von Antistreptolysinantikör-
pern im Blut
z Diagnosestellung:
5 Basiskriterien plus 2 Hauptkriterien
5 Basiskriterien plus 1 Haupt- und
2 Nebenkriterien
Therapie
z Penicillin: 2-mal 500 mg/Tag über
10 Tage; bei Unverträglichkeit: Ery-
thromycin (4-mal 250 mg/Tag)
z ASS: 2–3 g/Tag über 4–6 Wochen
z Prednisolon: initial 80 mg/Tag, dann
stufenweise Reduktion über 4–6 Wo-
chen
z Tonsillektomie im freien Intervall
z Rezidivprophylaxe für 10 Jahre bis
max. 25. Lebensjahr: Benzylpenicillin
(1,2 Mio. IE i. m. alle 4 Wochen)
5.2 Myokarditis
Definition
z Akute bis chronische Entzündung des
Herzmuskels (Inzidenz: 1–9 %; Präva-
lenz: 10–40 %)
Ätiologie
z Infektiös:
5 Viren (in 50 % der Fälle): z Cox-
sackieviren B1–B5, Coxsackie-
virus A, ECHO-Viren, Parvovi-
rus B19, humanes Herpesvirus 6
z Ablauf in 3 Phasen: virale Phase
mit Myokardschädigung durch
kardiotrope Viren → inflammato-
rische/immunologische Phase mit
Myokardschädigung durch Auto-
immunreaktion → DCM
5 Bakterien: Diphterie (toxische
Myokarditis), Borreliose (Lyme-
Erkrankung), β-hämolysierende
A-Streptokokken
5 Pilze: insbesondere bei HIV (As-
pergillus spp., Candida spp., Cryp-
tococcus spp.)
5 Protozoen: Chagas-Krankheit
durch Trypanosoma cruzi, Toxo-
plasmose
5 Parasiten: Schistosomiasis, Larva
migrans
z Nichtinfektiös:
5 idiopathisch als Fiedler-Riesenzell-
Myokarditis, rheumatische Arth-
ritis, Kollagenosen, Vaskulitiden,
Bestrahlung, Hypersensitivitäts-
myokarditis durch Medikamente
(Antibiotika, Antidepressiva, An-
tirheumatika)
5 Toxine: Katecholamine, Zytokine
(Sepsis), Kokain
5 Kreuzantigenität von viralen und
myokardialen Strukturen: antimyo-
lemmale und antisarkolemmale
Antikörper, IgM und C3 im Biopsat
5 granulomatöse Riesenzellmyokar-
ditis: mit riesenzellartigen Granu-
lomen vom Sarkoidosetyp bei Sar-
koidose, Wegener-Granulomatose,
idiopathisch
5 idiopathische Fiedler-Myokarditis:
insbesondere bei Jugendlichen mit
lympho- und plasmazellulärem
Infiltrat sowie Riesenzellen
Einteilung
⊡ Tabelle 5.2
Klinik
z Akut: infarktartiges Beschwerdebild
mit heftigen thorakalen Schmerzen
z Subakut: Zeichen einer neu aufgetre-
tenen Herzinsuffizienz, Müdigkeit,
reduzierter Allgemeinzustand
z Chronisch-inflammatorisch: Über-
gang in eine dilatative Kardiomyopa-
5.2 · Myokarditis 63 5.2
⊡ Tab. 5.2. Einteilung der Myokarditis nach dem Biopsiebefund

Einteilung Dallas-Klassifikation WHF-Klassifikation

(1987; histologisch) (1999; immunhistologisch)

Aktiv bzw. akut Entzündliches Infiltrat, Entzündliches Infiltrat mit mono-

Myozytolyse, Ödem klonalen Antikörpern, Immunglo-
bulin und Komplementfixation
(IgM-Antikörper, C3)

Persistierend Entzündliches Infiltrat, Zusätzlich Expression von

Myozytolyse, Ödem HLA-I- und -II-Antigen sowie von
Adhäsionsmolekülen (ICAM)

Abheilend Rückläufiges Infiltrat, fakulta- Rückläufiges Infiltrat, HLA-I- und

tive Myozytolyse, reparative -II-Expression
Fibrose

Borderline Mit eingestreuten Lympho- <14 Lymphozyten/mm2

zyten (<14 Lymphozyten/mm2),
ohne Myozytolyse

Chronisch bzw. Nicht definiert ≥14 Lymphozyten (plus Makro-

inflammatorische phagen)/mm2, Immunglobulin-
Kardiomyopathie Komplement-Fixation

WHF World Heart Federation

thie, rezidivierende kardiale Dekom- 5 terminal negative T-Wellen

pensationen 5 evtl. AV-Blockierung bei Diphterie
z Rhythmogener Symptomenkomplex: und Lyme-Karditis
Rhythmusstörungen, insbesondere z Echokardiographie:
Extrasystolen, bis hin zum plötzlichen 5 Zunahme der Signalintensität und
Herztod der Wanddicke bei ödematösen
Veränderungen
Diagnostik 5 Beurteilung der Pumpfunktion in
z Anamnese: zurückliegender grippaler Hinblick auf den zeitlichen Verlauf
oder gastrointestinaler Infekt z Koronarangiographie: Ausschluss/
z Auskultation: bei Perimyokarditis evtl. Nachweis einer ischämischen Genese
Perikardreiben z Endomyokardbiopsie: Materialge-
z Labordiagnostik: winnung aus der rechtsventrikulären
5 BSG-Beschleunigung Seite des interventrikulären Septums
5 CRP-Konzentrationserhöhung zur histologischen (lymphozytäre
5 Herzenzymnachweis Infiltrate und Nekrosen), immun-
z EKG: histologischen (Anti-CD3-T-Lym-
5 Sinustachykardie phozyten, Anti-CD4-T-Helferzellen
5 Rhythmusstörungen, insbesondere etc.) und molekularpathologischen
Extrasystolen (Erregernachweis mittels PCR) Be-
5 ST-Strecken-Senkung gutachtung
64 Kapitel 5 · Entzündliche Herzerkrankungen
z Bildgebende Verfahren:
5 Röntgenuntersuchung des Thorax:
Herzvergrößerung, relative Mitral-
klappeninsuffizienz
5 Kardio-MRT: Diagnostik und Ver-
laufsbeobachtung: z. B. vermehrte
frühe KM-Speicherung (»early
enhancement«) bei akutem Verlauf
5 ggf. Antimyosinszintigraphie
Therapie
z Kausal:
5 virale Myokarditis: z. B.
β-Interferone (β-Interferon-1b:
BICC Studie)
5 bakterielle Genese: Antibiotika
z Symptomatisch:
5 körperliche Schonung
(für mindestens 6 Monate)
5 Thromboembolieprophylaxe
!
Kontraindikation für NSAR und Cic-
losporine während der Akutphase einer
viralen Myokarditis → Progression der
myokardialen Zellschädigung
z Herzinsuffizienztherapie: ACE-Hem-
mer, AT1-Antagonisten, β-Blocker,
Diuretika, Aldosteronantagonisten
z Ultima Ratio: biventrikuläres Assist-
Device bis Kunstherz
5.3 Perikarditis
Definition
z Akute, chronische oder chronisch-
persistierende (konstriktive) Ent-
zündung des Perikards, welche als
isolierte Perikarditis oder Perimyokar-
ditis auftreten kann
Ätiologie
z Infektiös: viral (meist Coxsackievi-
ren B1–B4, ECHO- und Adenoviren),
bakteriell (häufig Tuberkulose), Pilze
z Idiopathisch: meist viral bedingt
z Posttraumatisch: jedes Trauma, insbe-
sondere herzchirurgische Eingriffe
z Strahlentherapie
z Immunologisch
5 systemischer Lupus erythematodes
5 rheumatisches Fieber
5 familiäres Mittelmeerfieber
5 allergisch
5 Postmyokardinfarktsyndrom
(Dressler-Syndrom; Risikofakto-
ren: großer Myokardinfarkt plus
Phenprocoumongabe; 4–8 Wochen
nach einem Myokardinfarkt)
5 Postkardiotomiesyndrom
(1–6 Wochen nach einer OP)
z Nach einem Myokardinfarkt: Pericar-
ditis epistenocardica (etwa 6 % aller
Infarktpatienten; Differenzialdiag-
nose: Postinfarktangina)
z Pericarditis constrictiva (Rechtsherz-
insuffizienz, diastolische Herzinsuffi-
zienz)
z Metabolisch/endokrinologisch:
5 Urämie
5 Diabetes mellitus (diabetische
Ketoazidose)
5 Cholesterinperikarditis bei Hyper-
cholesterinämie
5 Myxödemperikarditis bei Hypo-
thyreose
5 Addison-Krise (Hyperkaliämie, Hy-
ponatriämie, Kortisol kaum nach-
weisbar, erhöhter ACTH-Spiegel)
z Neoplastisch, paraneoplastisch (Me-
sotheliom des Perikards, Perikardme-
tastasen, z. B. bei Mammakarzinom)
Klinik
z Zeichen der Herzinsuffizienz:
Dyspnoe, Leistungsminderung,
allgemeine Schwäche
z Subfebrile Temperaturen bis Fieber
z Retrosternale oder linksthorakale
Schmerzen
5.3 · Perikarditis
z Komplikation: Perikard- oder Herz-
beutelerguss/-tamponade; Beck-Trias:
5 Pulsus paradoxus: bei Inspiration
fällt der Blutdruck um 10 mmHg
ab, außerdem besteht ein »Low-
cardiac-output«-Syndrom; da sich
der Ventrikel nicht nach außen
ausdehnen kann, kommt es zu
einer Ausweitung nach innen mit
Verschiebung des Septums in den
linken Ventrikel (Beurteilung mit-
tels Echokardiographie und/oder
Herzkatheterisierung)
5 Kussmaul-Zeichen: paradoxer ins-
piratorischer Druckanstieg in den
Jugularvenen sowie ZVD-Anstieg
5 leise Herztöne
Diagnostik
z Anamnese und körperliche Unter-
suchung
z Auskultation:
5 Perikardreiben: pulssynchrones,
knarrendes/lederartiges systolisch-
diastolisches Geräusch
5 trockene (fibrinöse) Perikarditis,
besonders bei Urämie: systolisch-
diastolische Reibegeräusche
5 feuchte (exsudative) Perikarditis,
besonders bei Tuberkulose: Ver-
schwinden der Reibegeräusche
z Labordiagnostik:
5 Blutbild
5 CRP-Konzentration, BSG
5 Harnsäurespiegel (urämische Peri-
karditis)
5 TSH-, T3- und T4-Wert (Myxö-
demperikarditis bei Hypothyreose)
5 HDL- und LDL-Konzentration
(Cholesterinperikarditits)
5 evtl. Erhöhung der Herzenzym-
werte (in etwa 35–50 % der Fälle)
z Mikrobiologie/Blutkulturen: Suche
nach Bakterien, insbesondere Myko-
bakterien → Tuberkulosediagnostik
65 5.3
z Virologie/Serologie (kardiotrope
Viren): Coxsackie-A/B-, ECHO-,
Epstein-Barr-, Influenza-, Adeno-,
Zytomegalie-, Varizella-Zoster-,
Mumps-, Masern- und Rötelnviren
z Immunologie: ANA, Anti-ds-DNA-
Antikörper, ANCA
z Ruhe-EKG:
5 ST-Strecken-Elevation »aus dem S
heraus«
5 terminal negative T-Welle in der
2. Woche
5 Niedervoltage bei Perikarderguss
und Tamponade
5 elektrischer Alternans: Wechsel
der R-Amplitude von Aktion zu
Aktion
z Röntgenuntersuchung des Thorax:
5 u. a. zum Ausschluss mediastinaler
oder pulmonaler Ursachen
5 Dreieck- bzw. Bocksbeutelform
(bei Ergussmengen von >250 ml)
5 Kalkschwielen bei Pericarditis
constrictiva
z Echokardiographie:
5 physiologisch: seröse Flüssigkeit
zwischen Epi- und Perikard in
einer Menge von <30 ml
5 Ergussnachweis: ab ≥50 ml bis
»swinging-heart«
5 Quantifizierung: Beurteilung der
hämodynamischen Relevanz
5 Lokalisation: lokaler, gekammerter
oder zirkulärer Perikarderguss
5 Differenzialdiagnostik: peri-/
epikardiales Fett, Zyste, Hämatom,
Aszites, Pleuraerguss
5 kontinuierliche Verlaufskontrollen:
akuter oder chronischer Verlauf,
Progredienz oder Regredienz
z Bei zusätzlicher abdomineller Sym-
ptomatik und erhöhten Transamina-
senwerten: Abdomensonographie, ggf.
Leberblindpunktion zum Ausschluss
einer Autoimmunhepatitis
66 Kapitel 5 · Entzündliche Herzerkrankungen
> Ein akuter Perikarderguss kann bereits
ab einer Größe von etwa 150 ml von hä-
modynamischer Relevanz sein, während
ein chronischer Perikarderguss von bis zu
1 l mit keiner Beeinflussung der Hämody-
namik einhergeht. Zur Beurteilung und
Punktionsindikation werden die Klinik
(Dyspnoe) und die Hämodynamik (Hypo-
tonie plus Tachykardie) sowie echokardi-
ographische Parameter (Impression des
rechtenrechten Atriums / Ventrikels, diasto-
lische Einflussstörung) herangezogen.
Therapie
z Allgemein: Behandlung der Grund-
krankheit, Bettruhe, NSAR (Ibupr-
ofen: 400 mg alle 6–8 h)
z Akute Perikarditis: NSAR oder ggf.
Steroide, bei hämodynamischer
Relevanz Perikarddrainage (bei dia-
stolischer Kompression von rechtem
Atrium und rechtem Ventrikel)
z Chronische Perikarditis: kausale The-
rapie (z. B. Antibiotika bei bakterieller
Genese), temporär Kortikosteroide,
Therapieversuch mit Colchizin (Col-
chicum-Dispert, 2-mal 0,5 mg/Tag),
ggf. Perikardese bei malignem Peri-
karderguss (z. B. 25 mg Bleomycin)
z Pericarditis constrictiva: Perikardfens-
terung bis Perikardektomie, Dekortika-
tion (operative Schwielenentfernung)
> Bei geringer/asymptomatischer Klinik
der Perikarditis kann eine konservative
Herangehensweise mit echokardiogra-
phischen Verlaufskontrollen in Erwägung
gezogen werden.
Anlage einer Perikarddrainage
unter Echokardiographie- und EKG-/
Blutdruckmonitoring
z Vorbereitung: Patientenaufklärung, La-
borcheck (insbesondere Gerinnung und
Blutbild), EKG (Niedervoltage?), Echokar-
diographie (zirkulärer oder segmentaler
Erguss), Kreuzblut
z Punktiontechnik: Einmalpunktion oder
Einlegen eines Pigtail-Katheters in Seldin-
ger-Technik, ggf. echokardiographische
Lagekontrolle durch Kontrastmittelgabe
(»bubbles«) oder radiologisch (Durch-
leuchtung oder evtl. KM-CT des Thorax)
z Durchführung:
5 Lokalanästhesie
5 Einstichstelle: etwa 1 cm lateral des
Processus xiphoideus/subxiphoidal
5 Nadelstichrichtung: mittlere linke Kla-
vikula bzw. Ohrläppchen
5 Einstichwinkel: 30° bei Oberkörper-
hochlagerung
5 Nadelführung: flach
z Nachsorge: Röntgenuntersuchung des
Thorax und echokardiographische Kont-
rolluntersuchungen
z Punktatmaterial zur Diagnostik:
5 BGA aus Perikardflüssigkeit (Hb-
Gehalt, pO2, SO2)
5 Serologie (Viren)
5 Mikrobiologie (natives Material, Blut-
kulturflaschen, PCR bezüglich Tuber-
kulose)
5 Zytologie
5 Pathologie
5 Hauptlabor (Blutbild, Fett-, CRP- und
Harnsäurewerte)
z Enfernung der Drainage: spätestens nach
48 h (Infektionsgefahr), bei Mengen von
<80 ml/Tag Restablauf; bei Rezidiv: Peri-
kardfensterung
z Komplikationen: Rhythmusstörungen,
Punktion des Herzens (meist rechter Vent-
rikel: Extrasystolen im EKG, Nadelrückzug,
Monitoring, ggf. Kardiochirurgie), Punk-
tion des linken Leberlappens (Butbildkon-
trolle, ggf. Viszeralchirurgie), Pneumotho-
rax, Verletzung der A. mammaria interna
oder von Koronararterien
5.3 · Perikarditis 67 5.3
Pericarditis constrictiva

z Die konstriktive Perikarditis ist das

Folgestadium einer chronisch-persis-
tierenden Perikarditis (meist viraler
oder idiopathischer Genese)
z Durch zunehmende Fibrosierung,
Verdickung und Versteifung beider
Perikardblätter kann ein sog. Panzer-
herz resultieren
z Epikardiale Myokardschichten kön-
nen mit in den Krankheitsprozess ein-
bezogen sein, was zu einer regionalen
oder globalen Myokardatrophie führt
z Pathophysiologie/Klinik: diastolische
Füllungsbehinderung aller Herzhöh-
len, Zeichen der zentralvenösen Stau-
ung (Stauungshepatitis, Aszites, peri-
phere Ödeme) und des verminderten
HZV (kardiale Kachexie, Müdigkeit,
Leistungsminderung)
z Dip-Plateau-Phänomen: schnelle
frühdiastolische Füllung (»dip«,
ungestörte Relaxation) und abrupter
Füllungsstopp (Plateau, Ausdruck der
Compliance-Störung); bedingt durch
diese fixierte diastolische Füllung sind
auch die Schlagvolumina konstant
z Differenzialdiagnostisch schwie-
rig von einer RCM abzugrenzen
( Kap. 6.3)
68 Kapitel 6 · Kardiomyopathien
> Kardiomyopathien
G. Michels, T. Schneider
Definition
z Eine Kardiomyopathie ist eine Herz-
muskelerkrankung, die nicht Folge ist
von:
5 KHK
5 Vitien
5 pulmonaler und/oder systemischer
Hypertonie
5 Perikarderkrankungen
Einteilung der Hauptformen
der Kardiomyopathien nach der
European Society of Cardiology
aus dem Jahre 2008
z Hypertrophe Kardiomyopathie
(HCM):
5 familiär: Mutationen verschie-
dener Sarkomerproteine, Dys-
morphiesyndrom Noonan, kar-
diokutanes Syndrom LEOPARD
(Lentiginose, EKG-Veränderun-
gen, okuläre Veränderungen,
Pulmonal- und subvalvuläre
Aortenstenose, Anomalien der
Geschlechtsorgane, retardiertes
Wachstum, »deafness«), Fried-
reich-Ataxie, Glykogenspeicher-
krankheiten, M. Fabry, Mitochon-
dropathien
5 nichtfamiliär: Amyloidose, Über-
gewicht, Sportlerherz
z Dilatative Kardiomyopathie (DCM):
5 familiär: Mutationen verschiede-
ner Sarkomer- und Zytosklelett-
proteine (z. B. Lamin)
5 nichtfamiliär: Myokarditis (to-
xisch, infektiös, immunologisch),
eosinophile Myokarditis (Churg-
Strauss-Syndrom), Drogen,
Schwangerschaft, endokrin, nutri-
tiv (Alkohol), Tachykardiomyopa-
thie
z Arrhythmogene, rechtsventrikuläre
Dysplasie (ARVD):
5 familiär: Mutationen des Ryano-
dinrezeptors oder Desmoplakin/
-globin
5 nichtfamiliär: (post-)inflammato-
risch
z Restriktive Kardiomyopathie (RCM):
5 familiär: systemische Amyloidose
(Transthyretinmutation), Morbus
Fabry, Glykogenspeicherkrankhei-
ten, Hurler-Syndrom (lysosomale
Speicherkrankheit)
5 nichtfamiliär: Amyloidose (kar-
dial, z. B. bei Plasmozytom),
Hämochromatose, Sarkoidose,
Endomyokardfibrose, Karzinoid,
Diabetes mellitus, neoplastisch,
Radiatio, Anthrazykline (chemoto-
xisch)
z Nichtklassifizierte Kardiomyopathie:
5 familiär: isoliert linksventrikuläre
»non-compaction« (»left ventri-
cular hypertrabeculation«), Barth-
Syndrom (Kardiomyopathie-
Neutropenie-Syndrom)
5 nichtfamiliär: Taku-Tsubo-Syn-
drom (Stresskardiomyopathie)
6.1 · Dilatative Kardiomyopathie (DCM)
6.1 Dilatative
Kardiomyopathie (DCM)
Epidemiologie
z Manifestationsalter: 20.–50. Lebens-
jahr
z Inzidenz: 30 Fälle/1 Mio. Einwohner
z Prävalenz: 130 Fälle/1 Mio. Einwohner
> Die DCM stellt die häufigste Kardio-
myopathieform dar und betrifft überwie-
gend Männer.
Ätiologie
z Bekannte Ursachen (sekundäre oder
spezifische DCM):
5 ischämisch: KHK
5 valvulär: kardiale Dysfunktion
5 inflammatorisch: Myokarditis
(viral, bakteriell, Protozoen)
5 hypertensiv: arterielle Hypertonie
5 toxisch: Alkohol, Anthrazykline,
Tyrosinkinaseinhibitoren, Kokain
5 metabolisch: z. B. Thiamin-,
Selenmangel, Hypokalzämie,
Hypophosphatämie
5 infiltrativ: z. B. Amyloidose, Sarko-
idose
5 endokrin: z. B. Hypo-/Hyperthyre-
ose, Akromegalie, Diabetes melli-
tus, Phäochromozytom
5 Bindegewebeerkrankungen: z. B.
Sklerodermie, systemischer Lupus
erythematodes, Marfan-Syndrom,
rheumatoide Arthritis
5 physikalisch: z. B. Strahlenthera-
pie, Herztrauma
5 peri-/postpartal: plötzlich einset-
zende Herzinsuffizienz innerhalb
der letzten Schwangerschafts-
wochen bis 6 Monate nach der
Geburt
z Unbekannte Ursachen (meist Folge
einer durchgemachten Virusmyokar-
ditis)
69 6.1
Klinik
z Progressive Linksherzinsuffizienz
z Atrophie der Skelettmuskulatur →
kardiale Kachexie
z Plötzlicher Herztod durch arterielle
und pulmonale Embolien
Diagnostik
z Anamnese: Fragen nach mög-
lichen Ursachen
z Körperliche Untersuchung:
Zeichen der Herzinsuffizienz,
Systolikum bei relativer Mitral-
klappeninsuffizienz
z EKG:
5 Ruhe-EKG: kompletter Links-
schenkelblock, Erregungsrück-
bildungsstörungen (bei beglei-
tender KHK), Vorhofflimmern
5 Langzeit-EKG: Detektion ventri-
kulärer Rhythmusstörungen
z Bildgebung:
5 Röntgenuntersuchung des Thorax:
Kardiomegalie (Herz-Thorax-
Quotient: >0,5), evtl. pulmonale
Stauung
5 Kardio-MRT
z TTE:
5 globale Dilatation der linken
Herzhöhlen und »systolische
Pumpfunktionsstörung«; Tokyo-
Stadieneinteilung nach der
Ejektionsfraktion: z Stadium I:
>55 % z Stadium II: 40–55 %
z Stadium III: 25–40 % z Sta-
dium IV: <25 %
5 regionale Wandbewegungs-
störungen: Hypo-, Dys-,
Akinesie
5 evtl. intrakavitäre Thromben
und Spontanechos (besser
TEE)
5 relative Mitralklappeninsuffi-
zienz (sekundäre Gefügedilata-
tion des Klappenrings)
70 Kapitel 6 · Kardiomyopathien
5 »diastolische Pumpfunktionsstö-
rung«
z Herzkatheteruntersuchung:
5 Koronarangiographie: Ausschluss/
Nachweis einer koronaren Makro-
angiopathie
5 Lävokardiographie: u. a. links-
ventrikuläre Druckkurven
5 ggf. Endomyokardbiopsie (linker
und/oder rechter Ventrikel): ätio-
logische Abgrenzung und diffe-
renzialdiagnostischer Ausschluss
von z. B. Speicherkrankheiten und
einer Myokarditis
Therapie
z Kausaltherapie, wenn möglich: z. B.
Koronarintervention bei KHK
z Vermeidung kardiotoxischer Noxen,
z. B. Alkohol
z Behandlung der Herzinsuffizienz:
5 medikamentös: ACE-Hemmer,
β-Blocker, Diuretika, Aldostero-
nantagonisten, Digitalis
5 Kalziumantagonisten sind kon-
traindiziert, zudem haben lang
wirksame neuere Kalziumantago-
nisten (z. B. Amlodipin) keinen
Einfluss auf die Prognose
5 ggf. kardiale Resynchronisations-
therapie mittels biventrikulärer
Schrittmacherstimulation
z Körperliches Ausdauertraining: nach
Ausschluss chronischer myokardialer
Entzündungsprozesse
z Thromboembolieprophylaxe/
Antikoagulation: nur bei Vorhof-
flimmern oder intraventikulären
Thromben (Ziel-INR: 2–3), nicht
bei ausschließlich schlechter Pump-
funktion
z ICD: bei lebensbedrohlichen Arrhyth-
mien
z Gegebenenfalls Herztransplantation
als Ultima Ratio
6.2 Hypertrophe
Kardiomyopathien (HCM)
Formen
z Obstruktive Form (HOCM):
5 etwa 25 %
5 typische HOCM: idiopathische
hypertrophe Subaortenstenose
oder subvalvuläre Aortenstenose
→ Obstruktion im LVOT
5 atypische HOCM: meso- oder
mittventrikuläre, apikale oder
rechtsventrikuläre HOCM
z Nichtobstruktive Form (HNCM):
5 etwa 75 %
5 asymmetrische Septumhyper-
trophie
5 apikale Form mit Hypertrophie
der Herzspitze
5 konzentrischer Typ
5 Papillarmuskeltyp
z Mischformen
Epidemiologie
z Häufig familiäre Häufung: sog. famili-
äre hypertrophe Kardiomyopathie
z Inzidenz: 3 Fälle/1 Mio. Einwohner
z Prävalenz: 0,2 %
> Die HCM – insbesondere die obstruk-
tive Form – stellt bei jungen Leistungs-
sportlern die häufigste Todesursache
(plötzlicher Herztod) dar (jährliche Mor-
talität von 1–2 %).
Ätiologie
z Familiäre HCM (autosomal-
dominant vererbt): 60–80 % aller
Mutationen konzentrieren sich auf
3 Gene: β-Myosin-»Heavy-chain«
(MYH7), kardiales Troponin T
(TNNT 2), myosinbindendes Pro-
tein C (MYBPc3)
z Andere Genloci (»modifier genes«)
und/oder Umweltfaktoren prägen
6.2 · Hypertrophe Kardiomyopathien (HCM)
neben der vorliegenden Mutation den
klinischen Phänotyp
Klinik
z Asymptomatisch oder symptomatisch
z »Systolische« Funktionsstörung:
endsystolische Einengung des LVOT
durch »asymmetrische Septumhyper-
trophie« (insbesondere bei sportlichen
Aktivitäten):
5 Angina-pectoris-Anfälle
5 Schwindel (Differenzialdiagnosen:
hämodynamisch und/oder rhyth-
mogen durch ventrikuläre Tachy-
kardien)
5 Synkopen
z »Diastolische« Funktionsstörung:
Relaxations- (Myokardhypertrophie)
und Compliance-Störung (interstiti-
elle Fibrose durch verstärkte Kollagen-
ansammlung)
z Symptome der Herzinsuffizienz
z Palpitationen (als Ausdruck ventriku-
lärer Arrhythmien)
> Der plötzliche Herztod kann die Erst-
manifestation einer HCM darstellen.
Diagnostik
z Anamnese:
5 Alter: 30.–40. Lebensjahr
5 initial asymptomatisch mit schlei-
chendem Verlauf
5 Familienanamnese (plötzlicher
Herztod)
z Auskultation:
5 spindelförmiges, hochfrequentes
Systolikum bei HOCM
5 Keine ausgeprägte Fortleitung in
die Karotiden im Gegensatz zur
Aortenklappenstenose
5 Fehlen eines diastolischen Aorten-
regurgitationsgeräusches im Ge-
gensatz zum kombinierten
Aortenvitium
71 6.2
z EKG:
5 Ruhe-EKG: z Zeichen der
Widerstandshypertrophie
z Abweichung der elektrischen
Herzachse: Linkslagetyp z Repo-
larisationsstörungen: präterminale
T-Wellen-Negativierungen, ST-
Strecken-Senkungen z positiver
Sokolow-Lyon-Index (SV1 + RV5):
≥3,5 mV z positiver Lewis-Index
[(RI + SIII) – (SI + RIII)]: ≥1,6 mV
5 Langzeit-EKG: ventrikuläre
Arrhythmien (meist nicht anhal-
tende VT) oder supraventrikuläre
Arrhythmien (meist Vorhofflim-
mern)
z Echokardiographie:
5 maximaler intraventrikulärer
Gradient: Flussbeschleunigung
(Jet) im LVOT mit Turbulenzen,
messbarer Gradient unterhalb der
Aortenklappenebene: z HOCM
mit einem LVOT-Gradienten von
≥30 mmHg in Ruhe oder unter
Provokation mittels Valsalva-
Manöver (latente Obstruktion)
z Geschwindigkeitsprofil: bei
HOCM säbelscheidenartig, bei
Aortenstenose paraboloid
5 Myokardhypertrophie: interventri-
kuläre Septumdicke von ≥15 mm
5 Diameter des linken Ventrikels:
LVEDD und LVESD vermindert
5 »systolic notching« der Aorten-
klappe: mesosystolische, vorzeitige,
Aortenklappenschließbewegung
5 »systolic anterior motion« (SAM):
Vorwärtsbewegung des anterioren
Mitralklappensegels in der Systole
als Zeichen der Ausflusstraktobs-
truktion bei »typischer HOCM«;
Ursache: Ansaugen des vorderen
Mitralklappensegels durch den
scharfen Jet im Ausflusstrakt, sog.
Venturi-Effekt
72 Kapitel 6 · Kardiomyopathien

5 Mitralklappeninsuffizienz: durch 5 ggf. Endomyokardbiopsie

Vorwärtsbewegung des anterioren
Mitralklappensegels
z Linksherzkatheterisierung bei HOCM:
5 Koronarangiographie: Ausschluss/
Nachweis einer koronaren Mak-
roangiopathie, Suche nach geeig-
neten Septalästen der LAD zur
interventionellen Ablation
5 Hämodynamik: Druckgradient
zwischen Herzspitze und LVOT
bzw. Aorta; langsamer Rückzug
bei Verdacht auf mittventrikulären
(selten indiziert): Ausschluss
von Speicherkrankheiten, z. B.
Morbus Fabry oder Hämochro-
matose
z Gegebenenfalls Genotypisierung
> Bei familiär bekannter HOCM sollte
bei allen Verwandten eine echokardi-
ographische Screening-Untersuchung
erfolgen (familiäre Häufung in >50 %
der Fälle).
> Nach erstmaliger Synkope sollten

Gradienten, evtl. Ableitung von nach nichtinvasiver Diagnostik (Echo-

Druckkurven aus verschiedenen
Ports des Pigtail-Katheters
5 Gradient unter Valsalva-Manöver:
Provokation, falls in Ruhe nicht
nachweisbar; Belastung mittels
»hand grip«
5 Brockenbrough-Phänomen: pos-
textrasystolische Zunahme des
intrakavitären Druckgradienten
und Abnahme der aortalen Pul-
samplitude
5 Lävokardiographie: mesoventri-
kuläre Obstruktion, Sanduhrform
während der Systole
kardiographie, 24-h-Langzeit-EKG)
eine Herzkatheterisierung (Diffe-
renzialdiagnosen: hämodynamische
Synkope, HOCM plus stenosierende
KHK) sowie eine elektrophysiologi-
sche Untersuchung (Differenzialdia-
gnose: rhythmusbedingte Synkope)
erfolgen.
Differenzialdiagnostik
z Physiologische Myokardhypertrophie:
Sportlerherz (⊡ Tab. 6.1)
z Sekundäre Myokardhypertrophie: u. a.
Hypertonieherz, Aortenklappenste-

⊡ Tab. 6.1. Unterschiede zwischen Sportlerherz und HCM

Parameter Sportlerherz HCM

Familienanamnese Negativ Positiv

Septumdicke <15 mm (symmetrisch) ≥15 mm (häufig asymmetrisch)

Größe des linken Vorhofs <40 mm >45 mm

E/A-Verhältnis 1–2 (normal) <1

Dezelerationszeit der E-Welle1 140–220 ms >240 ms (prolongiert)

Veränderungen während Abnahme der Herz- Keine Veränderungen

einer Trainingspause muskelmasse
1 Ausdruck der Myokarddeformation über die Zeit (»strain rate«: korreliert mit der Druckände-

rungsgeschwindigkeit) → Analyse der lokalen Myokardfunktion ohne wesentliche Beeinflus-

sung durch die Globalbewegungen des Herzens
6.3 · Restriktive Kardiomyopathie (RCM)
nose, Hyperparathyreoidismus, Neu-
rofibromatose, Phäochromozytom,
Friedreich-Ataxie
Therapie
z Vermeidung von schwerer körperli-
cher Belastung und Leistungssport
z Pharmakotherapie:
5 Kontraindikation: z positiv-ino-
trope Substanzen (z. B. Digitalis)
→ Verstärkung der systolischen
Stenose z potente Vasodilatatoren
(z. B. Nitrate, ACE-Hemmer) →
Vorwärtsversagen
5 β-Blocker (z. B. Bisoprolol, 1-mal
5 mg/Tag), ggf. Verapamil (3-mal
80 mg/Tag)
5 Antikoagulation (HCM häufig mit
Vorhofflimmern assoziiert)
5 Endokarditisprophylaxe bei
HOCM
z Interventionell:
5 Verfahren: Okklusion eines geeig-
neten Septalasts durch Alkoho-
linjektion (95%iges Ethanol) →
perkutane transluminale septale
Myokardablation (PTSMA) oder
transkoronare Ablation der Sep-
tumhypertrophie (TASH)
5 Prinzip: Induktion eines kleinen
Myokardinfarkts im obstruieren-
den Septumbereich (Kontrolle der
Herzenzymwerte) → Verbesse-
rung des Druckgradienten nach
etwa 3–4 Monaten (nach Vernar-
bung des Areals)
5 Indikation (relativ): Ruhedruck-
gradient von >30 mmHg
5 Komplikationen: Schrittmacher-
abhängigkeit, Mitralinsuffizienz/
Papillarmuskelnekrose
z Gegebenenfalls operativ (z. B. tran-
saortale subvalvuläre Septummy-
ektomie) oder AICD-Implantation
( Kap. 7)
73 6.3
6.3 Restriktive
Kardiomyopathie (RCM)
Definition
z Endokardfibrose mit oder ohne
Eosinophilie (selten)
z Seltene Kardiomyopathieform mit
diastolischer Funktionsstörung
Einteilung
z Myokardiale Formen:
5 nichtinfiltrative RCM: idiopa-
thisch, familiär, Sklerodermie,
Diabetes mellitus
5 infiltrative RCM: z. B. Amyloidose,
Sarkoidose, Morbus Gaucher,
Morbus Hurler
5 RCM bei Speicherkrankheiten:
Hämochromatose, Morbus
Fabry, Glykogenspeicherkrank-
heiten
z Endomyokardiale Formen:
5 hypereosinophiles Syndrom:
Endokarditis fibroplastica
Löffler → eosinophile Endo-
myokarditis (nichttropische
Endomyokardfibrose), partielle
Thrombenbildung und Endo-
kardfibrose
5 Endomyokardfibrose ohne
Eosinophilie (tropische Endo-
myokardfibrose)
5 Karzinoid
5 metastasierende Neoplasien
5 Bestrahlungskardiomyopathie
5 substanzinduzierte RCM: z. B.
Anthrazykline, Ergotamin, Sero-
tonin
Klinik
z Zeichen der Herzinsuffizienz mit Be-
lastungsdyspnoe und Ödemen
z Erschwerung der diastolischen links-
ventrikulären Füllung: biventrikuläre
Herzinsuffizienz
74 Kapitel 6 · Kardiomyopathien
Diagnostik
z Anamnese, Familienanamnese
z Körperliche Untersuchung:
5 Kussmaul-Zeichen (inspirato-
rischer Anstieg des ZVD, Hals-
venenstauung)
5 Zeichen der Mitralinsuffizienz
⊡ Tab. 6.2. Pericarditis constrictiva, RCM und Perikardtamponade
Parameter Pericarditis constrictiva
Ursachen Chronische Perikarditis,
vorangegangene Radiatio
Morphologie Zu etwa 20 % Verkalkung,
echodichtes Perikard
Klinik Primäres Rechtsherzversa-
gen, dann Vorwärtsversagen
(Hypotension, Dyspnoe)
Diastole: Ungestört
Relaxation
Diastole: Gestört
Compliance
Echokardio- Atemabhängigkeit des Ge-
graphie schwindigkeitsprofils über
Mitral- und Trikuspidalklap-
pe (Pulsus paradoxus)
Herzkatheter-  Dip-Plateau-Muster
untersuchung (frühe rechtsventrikuläre
Füllung noch möglich;
y-Tal: entspricht »dip«
bzw. Füllungsstopp)
 LVEDP = RVEDP
 PAP: <50 mmHg
MRT Perikardverkalkung/
-verdickung von >3 mm
Therapie Perikardektomie
z EKG
5 Vorhofflimmern (Folge der vent-
rikulären Restriktion mit Vergrö-
ßerung der Vorhöfe)
5 Reizbildungs-/-leitungsstörungen
(bei Fibrosierung des Reizleitungs-
systems)
5 Arrhythmien
RCM Perikardtamponade
Amyloidose, Akute Perikarditis
Sarkoidse, Hämo-
chromatose
Keine Verkalkung Perikarderguss
Globale Herz- Erhöhter ZVD, Tachy-
insuffizienz kardie, Hypotonie
Ungestört Störung der rechts-
ventrikulären
Füllung
Gestört
Keine Atemab- Pulsus paradoxus,
hängigkeit des diastolischer Kollaps
Geschwindigkeits- von rechtem Vorhof
profils über Mitral- und Ventrikel bis
und Trikuspidal- »swinging heart«,
klappe (kein Pulsus dilatierte V. cava
paradoxus) inferior
 Selten Dip-  Kein Dip-Plateau-
Plateau-Muster Muster
 LVEDP > RVEDP  ZVD (rechtsven-
 PAP: >50 mmHg trikulärer Druck):
erhöht
Unauffällige Peri- Ergusssaum
kardmorphologie
Herzinsuffizienz-/ Punktion
Kausaltherapie, ggf.
Herztransplantation
6.4 · Arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie
z Echokardiographie:
5 dilatierte Vorhöfe bei normal gro-
ßen bis kleinen Ventrikeln
5 normale systolische und gestörte
diastolische Pumpfunktion
z Labordiagnostik: Hypereosinophilie
bei Löffler-Endomyokardfibrose
z Herzkatheterisierung mit Endomyo-
kardbiopsie: Sicherung der Diag-
nose, insbesondere bei sekundären
Formen
Differenzialdiagnostik
⊡ Tabelle 6.2
Therapie
z Therapie der diastolischen Herz-
insuffizienz: Diuretika früh verab-
reichen
z Behandlung der Grunderkrankung:
5 bei Eosinophilie: Steroide, ggf.
Azathioprin
5 bei Amyloidose:
Chemotherapie mit Melphalan
plus Prednison
z Thromboembolieprophylaxe (häufig
Ventrikelthromben)
z Gegebenenfalls Herztransplantation
(Ultima Ratio)
6.4 Arrhythmogene
rechtsventrikuläre
Dysplasie (ARVD)
Definition
z Lipomatöse Degeneration des rechts-
ventrikulären Myokards und rechts-
ventrikuläre Dilatation
z Ein Übergreifen auf den linken
Ventrikel wird ebenfalls beschrieben
Ätiologie
z Genetisch: Nachweis von >9 Genmu-
tationen (30. Lebensjahr); Mutationen
75 6.4
u. a. von Plakophilin 2, Desmoplakin,
Plakoglobin (Naxos-Disease), Ryano-
din-2-Rezeptor und regulatorischer
Untereinheit des TGF-β
z Immunologisch/inflammatorisch:
kardiotrope Virusinfektion
Klinik
z Körperliche Anstrengung löst die Er-
krankung aus (Sportler): Synkopen bis
plötzlicher Herztod
z Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz
z Palpitationen (Ausdruck ventrikulärer
Tachyarrhythmien)
Diagnostik
z Anamnese und Familienanamnese
(plötzlicher Herztod)
z EKG:
5 T-Wellen-Inversionen in V2/3
5 Epsilonwelle am Ende des QRS-
Komplexes und Spätpotenziale
5 Rechtsschenkelblock
z Echokardiographie:
5 rechtsventrikuläre Dilatation
5 lokalisierte Aneurysmen des rech-
ten Ventrikels
5 rechtsventrikuläre Hypokinesie
z Kardio-MRT:
5 bestes bildgebendes Verfahren
5 rechtsventrikuläre Fetteinlagerung
(Fibrolipomatose)
5 diffuse Dilatation und Dysfunk-
tion des rechten Ventrikels mit
Ausbildung von Aneurysmen im
sog. Dysplasiedreieck (rechtsven-
trikulärer Einflusstrakt, Apex,
Infundibulum)
z Herzkatheterisierung:
5 Dextrokardiographie: verstärkte
Trabekelisierung des Septums
(»Pile-d’assiettes«-Phänomen),
regionale Kontraktionsstörungen,
Aneurysmen und Aussackungen
(»bulgings«)
76 Kapitel 6 · Kardiomyopathien
5 Myokardbiopsie: Fibrolipomatose,
insbesondere des rechtsventriku-
lären Einflusstrakts, des Apex und
des Infundibulums (»triangle of
dysplasia«); nur selten Beteiligung
des Septums
z Gegebenenfalls elektrophysiologische
Untersuchung: meist Induktion von
monomorphen VT (»single focus«)
Differenzialdiagnostik
z Myokarditis
z Long-QT-Syndrom
z Idiopathisches Kammerflimmern
z Morbus Uhl: Aplasie des rechts-
ventrikulären Myokards mit ungünsti-
ger Prognose
Therapie
z Therapie/Prävention von
Arrhythmien:
5 medikamentös: β-Blocker, Klasse-
III-Antiarrhythmika (Amiodaron)
5 ICD bei positiver Familienana-
mnese oder Nachweis maligner
ventrikulärer Arrhythmien
5 Katheterablation bei fokalen mo-
nomorphen VT und rezidivieren-
den (»incessant«) VT
z Körperliche Schonung
6.5 Stressinduzierte
Kardiomyopathie
(Tako-tsubo-Kardio-
myopathie)
Epidemiologie
z Frauen häufiger betroffen als Männer
z Erkrankungsalter: >60 Jahre (insbe-
sondere postmenopausale Frauen)
> Die Tako-tsubo-Stresskardiomyopa-
thie macht etwa 0,2–2 % aller akuten
Koronarsyndrome aus.
Ätiologie
z Psychische Belastung (gesteigerte
sympathoadrenerge Stimulation mit
exzessiver Freisetzung von Katechola-
minen)
z Assoziation mit zerebralen Ereignis-
sen (Subarachnoidalblutung) und
Phäochromozytom
Klinik
z Thoraxschmerz, Angina pectoris
z Dyspnoe bis Lungenödem
z Synkope bis kardiogener Schock
Diagnostik
z Anamnese: vorausgegangene extreme
emotionale oder psychische Anspan-
nung/Stress
z EKG: diffuse T-Wellen-Inversion,
»Infarkt-EKG«, QT-Verlängerung
z Labordiagnostik:
5 »temporär« erhöhte oder normale
Herzenzymwerte
5 erhöhte Serumwerte für Katecho-
lamine und deren Abbauprodukte
5 NT-proBNP-Spiegel zur Beur-
teilung der myokardialen Schä-
digung
z Echokardiographie: apikale Akinesie
und basale Hyperkinesie
z Herzkatheteruntersuchung:
5 Koronarangiographie: unauffällig;
Ausschluss einer koronaren Mak-
roangiopathie
5 Lävokardiographie: Pumpfunkti-
onsstörung mit apikaler Hypo-/
Akinesie und erhaltener basaler
Kontraktion bis basale Hyperkon-
traktilität
5 Myokardbiopsie: evtl. Infiltration
von mononukleären Zellen und
Nekroseareale
z Bildgebung: z. B. Kardio-MRT
zum Ausschluss anderer kardialer
Entitäten
6.5 · Stressinduzierte Kardiomyopathie 77 6.5
Diagnosekriterien einer Tako-tsubo-
Kardiomyopathie
z Transiente apikale linksventrikuläre
Dys- oder Akinesie
z Ausschluss einer koronaren Makro-
angiopathie
z Neu aufgetretene EKG-Veränderungen
z Ausschluss von intrakranieller Blutung,
Schlaganfall, Myokarditis, HOCM und
Phäochromozytom

Therapie
z Akuttherapie: wie bei Patienten mit
akutem Koronarsyndrom, ggf. IABP
z Ansonsten: Standardtherapie der
Herzinsuffizienz (β-Blocker)

Prognose
z Gut
z Normalisierung der Ejektionsfraktion
im Verlauf einiger Wochen
78 Kapitel 7 · Herzrhythmusstörungen
> Herzrhythmusstörungen
G. Michels, U.C. Hoppe
Allgemeines
z Arrhythmogene Mechanismen:
5 Reentry (80–90 %)
5 getriggerte Aktivität (etwa 10 %)
5 gesteigerte oder abnorme Automa-
tie (ungefähr 10 %)
z Hämodynamische Auswirkungen:
5 auf das HZV: HZV = HF× SV
5 auf das SV: hängt ab von ventrikulä-
rer Füllung (SV = EDV – ESV) und
kardialer Pumpleistung (Inotropie,
Chronotropie, Vor- und Nachlast)
5 funktionelle Konsequenz: mit zu-
nehmender HF kommt es zu einer
Verkürzung der Diastolendauer
und damit zu einer Abnahme der
Ventrikelfüllung und umgekehrt
Klinik
z Palpitationen
z Schwindelattacken bis Adams-Stokes-
Anfall (Zustand kurzer Bewusstlosig-
keit bei kurz auftretender Asystolie
infolge einer totalen AV-Blockierung)
z Herzinsuffizienz (brady- oder tachy-
systolisch)
z Akutes Koronarsyndrom (pektangi-
nöse Beschwerden)
z Dyspnoe
z Polyurie
z Arterielle Embolie bei
Vorhofflimmern/-flattern
z Ventrikuläre Extrasystolie: kein pe-
ripherer Puls, auskultatorisch jedoch
Herztöne hörbar
z Gegebenenfalls Kreislaufstillstand/
plötzlicher Herztod
Diagnostik
> Instabilitätszeichen rhythmogener
Notfälle
z Systolischer Blutdruck: <90 mmHg
z Pektanginöse Beschwerden
z Brady- oder tachysystolische Herz-
insuffizienz
z HF: <40/min oder >150/min
z Anamnese:
5 kardiale Vorgeschichte: KHK,
paroxysmale Tachykardie
5 Medikamentenanamnese: z ins-
besondere Präparate, welche zur
Verlängerung der Repolarisation
führen (www.qtdrugs.org) z bra-
dykardisierende Medikamente
(Digitalispräparate, β-Blocker),
v. a. bei Präparatwechsel und
begleitender Niereninsuffizienz
z Präparate mit direkter Auswir-
kung auf den Elektrolythaushalt:
Aldosteronantagonisten, Diuretika
5 Familienanamnese: genetische
Prädisposition, plötzlicher Herz-
tod
5 »Warm-up«- und »Cool-down«-
Phänomen: z Hinweis für eine
Automatietachykardie (z. B. fokal
atriale Tachykardie, AV-junktio-
nale Tachykardie) z Patienten
berichten über einen langsamen
Kapitel 7 · Herzrhythmusstörungen
Pulsanstieg und ein langsames
Sistieren der Tachykardie
5 »On-off«-Phänomen: z Hinweis
für eine Reentry-Tachykardie
z plötzlicher Beginn und abrup-
tes Ende der Tachykardie (»wie
ein Schalter«) z regelmäßige
Tachykardie z häufig postiktaler
Harndrang (ANP- bzw. BNP-Frei-
setzung mit renaler Natrium- und
Wasserausscheidung)
z Körperliche Untersuchung:
5 insbesondere Auskultation von
Herz (Vitien) und Lunge
5 Bradykardie (Frequenz: <60/min)
5 Tachykardie (Frequenz: >100/min)
5 Arrhythmie
z Labordiagnostik: insbesondere Elek-
trolytwerte (Kalium), Nierenretenti-
ons- und Schilddrüsenparameter
z EKG:
5 Ruhe-EKG mit Rhythmusstreifen
5 Langzeit-EKG und/oder ggf.
»event recorder«
5 Ergometrie, u. a. zur Evaluierung
belastungsinduzierter Arrhythmien
z Echokardiographie: Ausschluss/
Identifikation von strukturellen Herz-
erkrankungen, Vitien und perimyo-
kardialen Erkrankungen
z Gegebenenfalls elektrophysiologische
Untersuchung, evtl. »cardiomapping«
Einteilung von Herzrhythmusstörungen
z Frequenz: tachykarde und bradykarde
Rhythmusstörungen
z Ursprung: Reizbildungs- und Reizleitungs-
störungen, supraventrikuläre und ventri-
kuläre Rhythmusstörungen
z Breite des QRS-Komplexes: Schmal- und
Breitkomplexarrhythmien
z Hämodynamik:
5 hämodynamisch stabile und instabile
Rhythmusstörungen
79 7
5 Kreislaufstillstand: tachysystolisch-
hyperdynam (Kammerflimmern,
Kammerflattern, pulslose ventrikuläre
Tachykardie) oder hypo- bis asysto-
lisch-hypodynam (Asystolie, Hypo-
systolie, EMD oder »weak action«)
Therapie
Akuttherapie tachykarder Rhythmus-
störungen
z Aufrechterhaltung und Stabilisierung
der Vitalfunktionen
z Oberkörperhochlagerung
z Oxygenierung: 2–6 l O2/min über Na-
sensonde oder >6 l O2/min über Maske
z Eventuell Sedierung mittels Benzo-
diazepinen: Diazepam (Valium) oder
Midazolam (Dormicum)
z Ätiologische Abklärung: z. B. Ischä-
miezeichen, Elektrolytstörungen
z Vagusstimulationsmanöver:
5 Karotissinusdruckversuch
5 Valsalva-Pressversuch
5 kaltes Wasser trinken lassen
z Medikamentöse antiarrhythmische
Differenzialtherapie:
5 es sollte nicht mehr als ein Antiar-
rhythmikum verwendet werden
5 bei eingeschränkter Pumpfunktion
führen die meisten Antiarrhyth-
mika zu einer weiteren myokardi-
alen Verschlechterung
z frühzeitige Defibrillation/Kardiover-
sion bei drohender hämodynamischer
Instabilität:
5 Kardioversion: synchronisierte
Applikation von Strom (ggf. Defi-
brillation: asynchrone Applikation
eines Stromimpulses)
5 die vorherige Gabe verschiedener
Antiarrhythmika kann den Defi-
brillationserfolg verschlechtern
z Gegebenenfalls Überstimulation
(»overdrive pacing«)
80 Kapitel 7 · Herzrhythmusstörungen
 Dosierung
Antiarrhythmikatherapie von Rhythmus-
störungen:
z Mittel der Wahl bei »rhythmischen«
Schmalkomplextachykardien: Adenosin
(Adrekar; 6–12 mg rasch i. v.)
z Mittel der Wahl bei »arrhythmischen«
Schmalkomplextachykardien (meist
Tachyarrhythmia absoluta): Metoprolol
(Beloc; 5–15 mg i. v,)
z Mittel der Wahl bei Breitkomplexta-
chykardien: Ajmalin (Gilurytmal;
0,5–1 mg/kg KG langsam i. v.) oder
Amiodaron (Cordarex; 5 mg/kg KG bzw.
300 mg/70 kg KG langsam i. v.)
Langzeittherapie tachykarder
Rhythmusstörungen
z Medikamentös: prinzipiell alle
Antiarrhythmika (keine Klasse-I-
Antiarrhythmika bei strukturellen
Herzerkrankungen)
z ICD ( Kap. 7.3)
z Katheterinterventionell (Radiofre-
quenzablation): z. B. Koagulation
des Kent-Bündels bei WPW-Syn-
drom, AV-Knoten-Modulation bei
AV-Knoten-Reentry-Tachy-
kardie, Pulmonalvenenisolation
bei Vorhofflimmern
Akuttherapie bradykarder
Rhythmusstörungen
z Medikamentöse Behandlung oder
evtl. transkutane Schrittmacherthera-
pie unter Analgosedierung
 Dosierung
Antibradykarde Substanzen:
z Parasympatholytika: Atropinsulfat
(Atropinum sulfuricum; 0,5–3 mg i. v.)
z Sympathomimetika: Adrenalin (Supra-
renin; 0,02–0,1 mg als i. v. Bolus oder
2–10 μg/min über Perfusor)
Langzeittherapie bradykarder
Rhythmusstörungen
z Absetzen bradykardisierender
Substanzen
z Ätiologische Abklärung: z. B.
Ausschluss/Nachweis einer KHK,
Bestimmung des Digitalisspiegels
z Gegebenenfalls permanente Schritt-
macherimplantation
7.1 Tachykarde
Rhythmusstörungen
Einteilung
z Hämodynamisch stabil oder instabil;
Instabilitätszeichen:
5 systolischer Blutdruck: <90 mmHg
5 HF: >150/min
5 pektanginöse Beschwerden
5 Zeichen der tachysystolischen
Herzinsuffizienz
z QRS-Komplex:
5 <0,12 s: Schmalkomplextachy-
kardien
5 ≥0,12 s: Breitkomplextachykardien
z Rhythmus:
5 regelmäßige Tachykardie
5 unregelmäßige Tachykardie oder
Tachyarrhythmie
> Behandle immer den Patienten und
nie das EKG.
Differenzialdiagnostik von
Schmalkomplextachykardien
Rhythmische Schmalkomplex-
tachykardien
z Sinustachykardie (kompensatorisch
oder vegetativ)
z AV-Knoten-Reentry-Tachykardie
(⊡ Abb. 7.1)
z Orthodrome AV-Knoten-Reentry-
Tachykardie bei akzessorischer Lei-
tungsbahn
7.1 · Tachykarde Rhythmusstörungen 81 7.1
z Vorhofflattern mit regelmäßiger z Junktionale (AV-Knoten-)Tachykardie
Überleitung (⊡ Abb. 7.2) (selten)
z Fokale ektope atriale Tachykardie

⊡ Abb. 7.1. AV-Knoten-Reentry-Tachykardie vor (links) und nach (rechts) Gabe von 6 mg Adeno-
sin (Adrekar) als i. v. Bolus

⊡ Abb. 7.2. Typisches Vorhofflattern (2:1-Überleitung)

82 Kapitel 7 · Herzrhythmusstörungen
Arrhythmische Schmalkomplex-
tachykardien
z In den meisten Fällen: TAA bei Vor-
hofflimmern
z Vorhofflattern mit unregelmäßiger
bzw. inkonstanter AV-Überleitung
z Fokal atriale Tachykardie mit unregel-
mäßiger Überleitung
z Multifokal atriale Tachykardie
mit intermittierenden Arrhythmie-
phasen
z Sinustachykardie mit supraventrikulä-
ren Extrasystolen
Differenzialdiagnostik von
Breitkomplextachykardien
Rhythmische Breitkomplex-
tachykardien
z VT (⊡ Abb. 7.3)
z Kammerflattern
z Supraventrikuläre Tachykardie mit
Schenkelblock
z Antidrome AV-Knoten-Reentry-
Tachykardie bei WPW-Syndrom
⊡ Abb. 7.3. Anhaltende monomorphe ventrikuläre Tachykardie
Arrhythmische Breitkomplex-
tachykardien
z Kammerflimmern
z Vorhofflimmern mit Linksschenkel-,
Rechtsschenkel- oder funktionellem
Block (Ermüdungsblock)
z Präexzitationssyndrom mit Vorhof-
flimmern (⊡ Abb. 7.4)
z Polymorphe ventrikuläre Tachykardie
(»Torsade-de-pointes«-Tachykardie;
⊡ Abb. 7.5)
> »Schmalkomplextachykardien mit
mehreren Erregungen« (z. B. TAA bei
Vorhofflimmern) werden nicht selten
in Form eines »funktionellen Schenkel-
blocks« übergeleitet, sodass im EKG eine
»Breitkomplextachykardie« imponiert.
Eine arrhythmische Breitkomplextachy-
kardie beruht daher meist auf Vorhof-
flimmern mit funktionellem (Ermüdung)
oder vorbestehendem Schenkelblock
(selten: Präexzitationssyndrom mit Vor-
hofflimmern).
7.1 · Tachykarde Rhythmusstörungen 83 7.1

⊡ Abb. 7.4. Schnell übergeleitetes Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom

⊡ Abb. 7.5. »Torsade-de-pointes«-Spitzenumkehrtachykardie (Induktion durch ventrikuläre

Extrasystolen)

Allgemeine Pathophysiologie (z. B. Hypokaliämie, Hypomagnes-

z Arrhythmogenes Substrat: Infarkt- ämie), proarrhythmische Pharmaka
narbe, Aneurysma, dualer AV-Kno- (z. B. Antiarrhythmika)
ten, Hypertrophie, Fibrose, Disper-
sion der Repolarisation (funktionelles Atriale Tachykardien
arrhythmogenes Substrat, z. B. bei
Long-QT-Syndrom) Ätiologie
z Triggerfaktoren: Extrasystolen, Hypo- z Ektop versprengtes Erregungsbil-
xämie, Ischämie dungsgewebe
z Modulierende Faktoren: neurohumo- z Cor pulmonale
rale Einflüsse, Elektrolytstörungen z COPD
84 Kapitel 7 · Herzrhythmusstörungen
z Pulmonale Hypertonie
z Kardiomyopathie
z Ausgeprägte Herzinsuffizienz
z Digitalisüberdosierung
Einteilung
z Atriale Nicht-Reentry-Tachykardien
(fokale bzw. ektope atriale
Tachykardie)
5 unifokale atriale Tachykardie
5 multifokale atriale Tachykardie
(häufig bei Digitalisüberdosie-
rung)
5 bedingt durch Automatie bzw. ge-
triggerte Aktivität meist unbeein-
flussbar, d. h. diese Tachykardien
lassen sich weder induzieren noch
durch Überstimulation terminie-
ren
z Atriale Reentry-Tachykardien:
5 meist atypisches Vorhofflattern
oder atriale Inzisions-Reentry-
Tachykardien (nach operativer
Korrektur von kongenitalen Herz-
fehlern oder durch chirurgische
Manipulationen an der freien
Wand des rechten Vorhofs)
5 regelmäßige Vorhoftachykardien
mit nichtisthmusabhängigen
Reentry-Kreisen; der Mechanis-
mus entspricht dem des Vorhof-
flatterns (Makro-Reentry)
Hinweise auf eine ektope atriale
Tachykardie
z »Warm-up«-/»Cool-down«-Phäno-
men als Hinweis für eine Automa-
tietachykardie
z Vorhoffrequenz von <250/min,
Kammerfrequenz von 150–200/min
z Tachykardiedauer: Minuten bis
Stunden, ggf. permanent anhaltend
z Im Gegensatz zum typischen Vor-
hofflattern ist die isoelektrische Linie
vorhanden
EKG-Charakteristika
z Schmalkomplextachykardie
z Unifokale atriale Tachykardie:
5 regelmäßige Tachykardie mit
Veränderung der P-Wellen-Konfi-
guration im Vergleich zum Sinus-
rhythmus (meist kaum erkennbar)
5 Herzfrequenz: 150–200/min
5 bei gleichzeitig bestehendem
AV-Block sollte an eine Digita-
lisintoxikation gedacht werden
z Multifokale atriale Tachykardie:
5 intermittiernd arrhythmische
Tachykardie
5 mindestens 3 deformierte bzw.
variierende P-Wellen
5 wechselnde PP- und PQ-Intervalle
z Atriale Reentry-Tachykardie:
5 regelmäßige Tachykardie mit »flat-
terähnlichen« P-Wellen zwischen
den Kammerkomplexen
5 variierende atriale Frequenzen
und P-Wellen-Morphologie
5 in der Literatur wird die atriale
Reentry-Tachykardie häufig mit
dem atypischen Vorhofflattern
gleichgesetzt
Akuttherapie
z Vagale Stimulationsmanöver → meist
ineffektiv, da der AV-Knoten selbst
nicht in die Arrhythmogenese invol-
viert ist
z Medikamentös
 Dosierung
Medikamentöser Therapieversuch bei atria-
ler Tachykardie (»Versuch«, da sich der atriale
Fokus häufig nicht supprimieren lässt):
z β-Blocker: z. B. Metoprolol (Beloc; 5 mg i. v.)
z Kalziumantagonisten: z. B. Verapamil
(Isoptin; 5 mg i. v.)
! Bei gleichzeitig antegrad leit-
fähigem akzessorischen Bündel und
7.1 · Tachykarde Rhythmusstörungen
medikamentöser AV-Blockierung
im Rahmen der Frequenzkontrolle
(Digitalis, Kalziumantagonisten vom
Verapamil- oder Diltiazemtyp) be-
steht die Gefahr einer induzierten
schnellen Überleitung bis hin zum
Kammerflattern/-flimmern (hyper-
dynamer Kreislaufstillstand).
Langzeittherapie
z Ätiologische Abklärung und Behand-
lung der Grunderkrankung
z Medikamentös: β-Blocker oder Kalzi-
umantagonisten, ggf. Amiodaron
z Gegebenenfalls Überstimulation,
Ablationsbehandlung
Vorhofflattern
Ätiologie
z Kardiale Ursachen: KHK, Kardiomyo-
pathien, Mitralvitien, Perimyokarditis,
vorangegangener kardiochirurgischer
Eingriff
z Extrakardiale Ursachen: Lungenembo-
lie, Hyperthyreose, arterielle Hyper-
tonie, Herztrauma, Alkoholkonsum
(»holiday-heart syndrome«)
Einteilung bzw. Typisierung
z Typisches Vorhofflattern:
5 isthmusabhängiges Vorhofflattern
(Isthmus: anatomisch-strukturelle
Region zwischen Einmündung der
V. cava inferior und Trikuspidal-
klappenring)
5 homogener Makro-Reentry im
Gegenuhrzeigersinn
z Umgekehrt-typisches Vorhofflattern:
5 isthmusabhängiges Vorhofflattern
5 homogener Makro-Reentry im
Uhrzeigersinn
z Atypisches Vorhofflattern:
5 nichtisthmusabhängiges Vorhof-
flattern, d. h. das atypische Vor-
85 7.1
hofflattern entspricht pathogene-
tisch der atrialen Makro-Reentry-
Tachykardie
5 heterogene bzw. variierende
Reentry-Mechanismen
5 häufig Degeneration in grobes
Vorhofflimmern, sog. Flimmer-
flattern
z Linksatriales Vorhofflattern:
Reentry um die Pulmonalvenen-
region oder um den Mitralklapp-
penklappenanulus
EKG-Charakteristika
z »Typical type«: atriale Frequenzen
von 240–340/min, negative Sägezahn-
flatterwellen in inferioren Ableitun-
gen (II, III, aVF), positiv in V1 bzw.
negativ in V6
z »Reverse typical type«: wie typisches
Vorhofflattern, jedoch spiegelbildli-
che, positive Sägezahnflatterwellen
in den inferioren Ableitungen (II, III,
aVF), negativ in V1 bzw. positiv in V6
z »Atypical type«: atriale Frequenzen
von >340/min, positive Sägezahn-
flatterwellen in den inferioren Ab-
leitungen (II, III, aVF), zeigt bedingt
durch eine Erregung ohne definierten
bzw. wechselnden Reentry-Kreis eine
unregelmäßige AV-Überleitung, d. h.
arrhythmisches Vorhofflattern
Akuttherapie
 Dosierung
Medikamentöse Therapie von Vorhofflattern:
z β-Blocker: z. B. Metoprolol (Beloc; 5 mg
i. v.)
z ggf. Verapamil (Isoptin; 5–10 mg langsam
i. v.)
z Bei hämodynamischer Instabilität:
elektrische Kardioversion (50–100 J)
oder ggf. Überstimulation
86 Kapitel 7 · Herzrhythmusstörungen
Langzeittherapie
z Radiofrequenzkatheterablation:
5 Isthmusablation: Induktion einer
Leitungsblockade des kavo-
trikuspidalen Isthmus
5 Indikation: typisches Vorhof-
flattern
5 beim atypischen Vorhofflattern
gelingt eine Terminierung des
Vorhofflatterns durch Ablation
bzw. durch Elektrostimulation nur
selten
z Pharmakotherapie/Frequenzkont-
rolle: β-Blocker-Monotherapie oder
Kombination mit Digitalis, ggf.
Klasse-III- (Amiodaron) oder Klasse-
I-Antiarrhythmika (Propafenon oder
Flecainid) bei fehlender struktureller
Herzkrankheit
z Thromboembolieprophylaxe: wie
beim Vorhofflimmern
Vorhofflimmern
Allgemeines
z Häufigste Herzrhythmusstörung im
Erwachsenenalter
Ätiologie
z Kardiale Ursachen: KHK, Kardiomyo-
pathien, Mitralvitien, Perimyokarditis,
vorangegangene kardiochirurgische
Eingriffe, Assoziation mit anderen
Rhythmusstörungen (z. B. »Sick sinus
syndrome«, WPW-Syndrom, atriale
Tachykardien), Herztrauma, arterielle
Hypertonie (Cor hypertonicum, hy-
pertensive Herzkrankheit, Hypertro-
phie)
z Extrakardiale Ursachen: Lungen-
embolie, Hyperthyreose, Störung des
Elektrolythaushalts (insbesondere Hy-
pokaliämie), Diabetes mellitus, COPD,
Alkoholkonsum (»holiday-heart syn-
drome«), Drogen (z. B. Kokain)
z Idiopathische Form oder »Ione atrial
fibrillation« (vagal getriggertes Vor-
hofflimmern)
> Eine arterielle Hypertonie erhöht das
Risiko für die Entwicklung von Vorhof-
flimmern um etwa 80 % und besteht bei
ungefähr 50 % der Patienten mit Vorhof-
flimmern.
Einteilung
z Akutes Vorhofflimmern: erstmaliges
Auftreten von Vorhofflimmern
z Chronisches Vorhofflimmern:
5 paroxysmale Form: rezidivierend,
anfallsartig, innerhalb von 48 Stun-
den (≤7 Tage) selbstlimitierend
5 persistierende Form: anhaltend
(>7 Tage), nicht selbstterminie-
rend, Konversion in Sinusrhyth-
mus nur durch medikamentöse
oder elektrische Kardioversion
5 permanente Form: chronisch ma-
nifestes Vorhofflimmern, ineffek-
tive Kardioversionsversuche
Diagnostik
z Anamnese: Alkohol, Vorerkrankungen
z Klinik: asymptomatisch oder sympto-
matisch
z Labordiagnostik: Elektrolytwerte
(Kalium), Nieren- und Schilddrüsen-
parameter
z Echokardiographie:
5 TTE: Vitien, Vorhofgröße (Norm
des linken Vorhofs: 20–40 mm),
linksventrikuläre Pumpfunktion
5 TEE vor geplanter Kardioversion
(nicht indiziert, wenn zuvor eine
kontinuierliche und adäquate Anti-
koagulation für >3 Woche erfolgte):
Ausschluss von Vorhofthromben
und von Spontanechos (enge Asso-
ziation mit intrakardialen Throm-
ben), Bestimmung der Vorhofohr-
7.1 · Tachykarde Rhythmusstörungen
flussgeschwindigkeit (<0,2 m/s: Zei-
chen eines thrombogenen Milieus)
z Ruhe-EKG:
5 Fehlen von P-Wellen, evtl. feine
oder grobe Flimmerwellen er-
kennbar
5 absolute Arrhythmie durch unre-
gelmäßige AV-Überleitung
5 HF von >100/min: TAA
5 HF von <60/min: Bradyarrhyth-
mia absoluta
Therapie
Rhythmus- vs. Frequenzkontrolle
> Ob primär eine Rhythmus- oder eine
Frequenzkontrolle indiziert ist, sollte indi-
viduell/nach der Symptomatik entschie-
den werden (AFFIRM-, AF-CHF-Studie).
z Primäres Therapieziel: Frequenz-
kontrolle
5 medikamentös: β-Blocker →
Digitalis → Kalziumantagonisten
(Verapamil) → ggf. Amiodaron
5 ggf. interventionell: Pulmonalve-
nen-Isolation oder bei Therapie-
refraktärität AV-Knoten-Ablation
plus Schrittmacherimplantation
5 Herzinsuffizienz und Vorhof-
flimmern: die Überlegenheit der
favorisierten Rhythmuskontrolle
bei Patienten mit Herzinsuffizienz
(EF: ≤35 %) konnte in der AF-
CHF-Studie nicht bestätigt werden
z Sekundäres Therapieziel: Rhythmus-
kontrolle
5 medikamentöse Kardioversion:
z Vorhofflimmern mit strukturel-
ler Herzerkrankung: Amiodaron
(Cordarex) z Vorhofflimmern
ohne zugrunde liegende struktu-
relle Herzerkrankung: Flecainid
(Tambocor) Propafenon (Rytmo-
norm), ggf. Dronedaron (Multaq)
87 7.1
5 elektrische Kardioversion
5 Kardioversion (medikamentös
oder elektrisch) nur nach Throm-
busausschluss (TEE) bzw. nach
Antikoagulation
5 Interventionstherapie: Pulmonal-
venenisolation (Gefahr von Per-
foration und Pulmonalvenenste-
nosen) oder AV-Knoten-Ablation
mit Schrittmacherimplantation.
5 ggf. Maze-OP, d. h. Kompartimen-
tierung des linken Atriums am
offenen Herzen durch chirurgisch-
lineare Ablation (nur bei Patien-
ten, bei denen per se eine offene
Herz-OP geplant ist)
> Vorgehen in Abhängigkeit von der
Dauer des Vorhofflimmern:
z >48 h: Frequenzkontrolle und An-
tikoagulation über ≥3 Wochen vor
Kardioversion, danach oder bei echo-
kardiographischem (TEE) Auschluss
von Vorhofthromben kann unter
Antikoagulation direkt kardiovertiert
werden (ACUTE-/ACE-Studie); eine
postinterventionelle Antikoagulation
für mindestens 4 Wochen ist obligato-
risch, da sich das Vorhofmyokard nach
Vorhofflimmern noch im Stadium der
»mechanischen Dysfunktion« befindet
(»stunning myocard«)
z <48 h: Rhythmuskontrolle (medika-
mentöse oder elektrische Kardiover-
sion; keine Antikoagulation bzw. keine
TEE notwendig); eine anschließende
Antikoagulation ist in Abhängigkeit
vom Rezidivrisiko (Kausalität, Vorhof-
größe etc.) nicht zwingend erforderlich
Elektrische Kardioversion
z Prinzip: (R-Zacken synchronisiert) in
Kurznarkose, insbesondere bei Hoch-
risikopatienten (TAA bei KHK und/
oder struktureller Herzerkrankung)
88 Kapitel 7 · Herzrhythmusstörungen
z Voraussetzungen:
5 Einverständniserklärung
5 gesicherte, effektive Antikoagula-
tion oder echokardiographischer
Ausschluss von Vorhofthromben
5 (hoch-)normale Spiegel für Ka-
lium und Magnesium, normale
Gerinnungs- und Schilddrüsen-
werte (optimale Erfolgsrate)
5 sicherer periphervenöser Zugang
5 Nüchternheit seit 6 h
5 Durchführungsort mit Überwa-
chungsmöglichkeit und Reanima-
tionsbereitschaft
z Kurznarkose: Piritramid (Dipidolor;
5,0–7,5 mg) plus Etomidat (Hypnomi-
date; 0,15–0,3 mg/kg KG) oder Fenta-
nyl (Fentanyl-Janssen) plus Propofol
(Disoprivan); die niedrigdosierte
vorherige Gabe eines Benzodiazepins
(z. B. Lorazepam expidet, 1 mg s. l.;
Diazepam, 5 mg p. o.) verringert
den Bedarf an Hypnotika und redu-
ziert Myoklonien durch Etomidat;
Etomidat ist kreislaufneutraler (bei
Patienten mit vorbekannter Herzer-
krankung), zudem besteht kaum ein
Injektionsschmerz bei Anwendung
lipoider Lösungen (Etomidat lipuro)
z Durchführung: mittels Paddels oder
Klebeelektroden
z Elektrodenposition: anterior-posteri-
or-Ableitung → höhere Erfolgsrate
z Besonderheiten bei Schrittmacher-
trägern:
5 vorherige Umprogrammierung auf
bipolares »sensing«
5 Defibrillations-Patches nicht auf
das Aggregat kleben
5 Bevorzugung der anterior-posteri-
oren Patches-Positionierung
5 ggf. Abfrage des Aggregats nach
Kardioversion
z Besonderheit bei ICD-Trägern: interne
Kardioversion durch ICD selbst
z Energiewahl: 200–360 J bei Vorhof-
flimmern (Vorhofflattern: Start mit
50 J); bei Misserfolg zügige Wieder-
holung mit höherer Schockenergie,
max. 3-malige Wiederholung
z Langfristig geringer Kardioversionser-
folg: Durchmesser des linken Vorhofs
von >55 mm oder für >1 Jahr beste-
hendes Vorhofflimmern
z Postinterventionelle Maßnahmen:
β-Blocker, ggf. Amiodaronaufsätti-
gung; Notwendigkeit der Antikoa-
gulation bei Vorhofflimmern über
>48 h
Pharmakotherapie zur akuten
Frequenzkontrolle
z β-Blocker: Mittel der Wahl, z. B.
Metoprolol (Beloc; 5–15 mg i. v.)
z Kalziumantagonist: Verapamil (Iso-
ptin; 2,5–5 mg über 5–10 min i. v.),
nicht bei systolischer Herzinsuffizi-
enz, da negativ inotrop
z Digitalis:
5 Digoxin (Lanicor; 0,25 mg alle 2 h
i. v., max. 1,5 mg)
5 Digitoxin (Digimerck; schnelle
Aufsättigung: 0,25 mg alle 6 h i. v.
für 2 Tage)
z ggf. Magnesiumsulfat (Cormagnesin;
1–2 g über 20–30 min i. v.)
z Klasse-III-Antiarrhythmika: Amio-
daron (Cordarex; 5 mg/kg KG oder
300 mg/70 kg KG i. v.), Sotalol (So-
talex; 80 mg i. v.)
z Klasse-I-Antiarrhythmika: Propafe-
non (Rytmonorm; 1–2 mg/kg KG i. v.),
Ajmalin (Gilurytmal; 0,5–1 mg/kg KG
oder 50 mg/70 kg KG über 5 min i. v.)
Pharmakotherapie zur langfristigen
Frequenzkontrolle
> Therapieziele bei Vorhofflimmern:
z Prävention von Vorhofflimmern
z Regulierung der Kammerfrequenz
7.1 · Tachykarde Rhythmusstörungen
z Verhinderung von thrombo-
embolischen Komplikationen
z Beendigung von Vorhofflimmern
und sinusrhythmuserhaltende The-
rapie
z β-Blocker: z. B. Bisoprolol (Concor;
5–10 mg/Tag p. o.)
z Kalziumantagonist: Verapamil
(Isoptin; 3-mal 80–120 mg/Tag p. o.);
nicht bei begleitender systolischer
Herzinsuffizienz
z Digitalis: bevorzugt Digitoxin (Digi-
merck):
5 orale Aufsättigung: 3-mal 0,1 mg/
Tag über 3 Tage, dann 1-mal
0,07 mg/Tag p. o.
5 Kontrolle: Digitalisspiegel, Elekt-
rolytwerte (insbesondere Kalium
und Kalzium)
Prävention
z Primärprävention: Verhinderung
von Vorhofflimmern, insbesondere
bei kardialen Erkrankungen wie z. B.
arterielle Hypertonie oder Herzinsuf-
fizienz
z Sekundärprävention (nach Kardiover-
sion): bei etwa 60–80 % der Patienten
kommt es im ersten Jahr nach einer
Kardioversion zu einem Rezidiv des
Vorhofflimmern
z Substanzen: β-Blocker, Klasse-
IC-Antiarrhythmika, Amiodaron,
Statine
 Dosierung
Amiodaron (Cordarex):
z Aufsättigungsdosierung:
5 parenteral/p. o.: 300 mg über 1 h i. v.,
orale Fortführung mit 5-mal 200 mg/
Tag für 10 Tage
5 rein parenteral: 900 mg i. v. (Perfusor)
über 24 h für 10 Tage
z Erhaltungsdosierung: 200 mg/Tag p. o.
89 7.1
z Diagnostik vor und während einer
Amiodarontherapie:
5 Schilddrüse: TSH-Spiegelbe-
stimmung, ggf. Schilddrüsenso-
nographie (200 mg Amiodaron
enthalten 75 mg und damit 37 %
gebundenes Jod) wegen amioda-
roninduzierter Thyreotoxikose:
z Typ 1: früh, gefährlich; Therapie:
Thyreostatika z Typ 2: spät, mild;
Therapie: Steroide
5 Leber: Transaminasenaktivitäten
(Lebertoxizität; meist Dosisreduk-
tion ausreichend)
5 Lunge: Lungenfunktionstestung
(gestörte CO-Diffusion), Röntgen-
untersuchung des Thorax (Pneu-
monitis → interstitielle Pneumo-
nie → irreversible Lungentoxizität,
Fibrose)
5 Augen: Pigmentablagerungen auf
der Kornea (Cornea verticillata/
Vortexkeratopathie) sind in 90 %
der Fälle nach 6-monatiger The-
rapie nachweisbar und reversibel;
als Nebenwirkung mit Thera-
piekonsequenz ist dies nur bei
Visuseinschränkung einzustufen;
dagegen stellt die sehr seltene
Optikusneuropathie mit Ge-
sichtsfeldausfällen eine absolute
Kontraindikation dar
5 Haut: teils irreversible gräuliche
Hautverfärbung bei Sonnenexpo-
sition → Aufklärung
Thromboembolieprophylaxe
> Das Risiko für einen Schlaganfall
(2–15 %/Jahr) ist deutlich höher als das
Risiko für schwere Blutungen unter einer
oralen Antikoagulation (etwa 1 %/Jahr).
Trotz höherem Blutungsrisiko profitieren
auch ältere Patienten (>75 Jahre) von ei-
ner Antikoagulation, da sie ein erhöhtes
Schlaganfallrisiko aufweisen.
90 Kapitel 7 · Herzrhythmusstörungen

⊡ Tab. 7.1. CHADS2-Score zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos bei Vorhofflimmern

Kriterien Risikofaktoren Punktewert

C (Chronic heart failure) Herzinsuffizienz 1
H (Hypertension) Arterielle Hypertonie 1
A (Age) Alter ≥75 Jahre 1
D (Diabetes mellitus) Diabetes mellitus 1
S (Stroke) durchgemachter Schlaganfall oder TIA 2
in der Anamnese

Bewertung/Empfehlung: 0 Punkte = ASS 100-300 mg/Tag; 1 Punkt = individuell abwägen, ASS

oder Phenprocoumon; ≥2 Punkte = Phenprocoumon

Schlaganfallsrate (%/Jahr) nach CHADS2-Punkteergebnis

CHADS2-Gesamtpunktezahl 0 1 2 3 4 5 6
Jährliche Schlaganfallsrate [%] 1,9 2,8 4,0 5,9 8,5 12,5 18,2

z Risikofaktoren für eine Thrombo- Definition und Pathophysiologie

embolie bei Vorhofflimmern:
5 milde Risikofaktoren: weibliches
Geschlecht, Alter von 65–74 Jahren,
KHK, Hyperthyreose
5 moderate Risikofaktoren: arterielle
Hypertonie, Diabetes mellitus,
Lebensalter von ≥75 Jahren, Herz-
insuffizienz, Ejektionsfraktion von
≤35 %
5 Hochrisikofaktoren: frühere Apo-
plexie/TIA, Mitralklappenstenose,
mechanischer Klappenersatz
z Risikofaktorenadaptierte
Maßnahmen: ⊡ Tab. 7.1
AV-Knoten-Reentry-Tachykardien
(AVNRT)
Einteilung
z AVNRT vom gewöhnlichen Typ:
»slow-fast type« (>90 % der Fälle)
z AVNRT vom ungewöhnlichen Typ:
»fast-slow type« oder »slow-slow
type« (selten)
z Voraussetzung für die AVNRT:
funktionelle Längsdissoziation des
AV-Knotens bzw. Dualität der AV-
Knoten-Leitung
z Im AV-Knoten sind eine langsame
α- und eine schnelle β-Leitungsbahn
oder – genauer – Areale perinodaler
Übergangszellen mit unterschiedlich
funktionellen Eigenschaften angelegt
(»slow pathway«, »fast-pathway«)
z Normalerweise wird jeder Impuls
über den »fast pathway« mit langer
Refraktärphase übergeleitet
z Beim gewöhnlichen Typ trifft eine
vorzeitig einfallende SVES auf einen
refraktären »fast pathway« und wird
aufgrund der kürzeren Refraktärzeit
des »slow pathway« antegrad über den
langsamen Weg übertragen, an dessen
Ende der Impuls auf einen retrograd
mittlerweile wieder leitungsfähigen
(nicht mehr refraktären) »fast pa-
thway« trifft, um erneut in Richtung
des basalen Vorhofs rückgeleitet zu
7.1 · Tachykarde Rhythmusstörungen
werden, was ein neuerliches Eintreten
in den »slow pathway« ermöglicht
(Reentry)
z Selten entstehen eine antegrade
Leitung über den »fast pathway«
und eine retrograde Leitung über
den »slow pathway« (»Fast-slow«-
AVNRT); sehr selten bilden 2 langsam
leitende Bahnen den Reentry-Mecha-
nismus (»Slow-slow«-AVNRT)
EKG-Charakteristika
z Regelmäßige Schmalkomplextachy-
kardie
z Herzfrequenz: etwa 160–220/min
z P-Wellen:
5 meist Fehlen von P-Wellen bei der
»Slow-fast«-AVNRT: maskiert im
oder kurz nach dem QRS-Komplex
mit Deformierung des terminalen
QRS-Anteils (Pseudo-rSr’-Muster;
retrograde Vorhoferregung)
5 negative P-Wellen: bei der »Fast-
slow«-AVNRT meist vor dem
QRS-Komplex
z Verlauf: plötzlicher Beginn und ab-
ruptes Ende der Tachykardie (»wie ein
Schalter«)
Akuttherapie
z Vagale Stimulationsmanöver: z. B.
Karotissinusdruckmassage (einseitig),
kaltes Wasser trinken lassen, Valsalva-
Manöver (Pressversuch), Bulbusdruck
z Medikamentös und/oder ggf. elekt-
rische Kardioversion bei hämodyna-
misch instabiler AVNRT
 Dosierung
Adenosin (Adrekar):
z Substanz der 1. Wahl
z Dosierung: 6–12 mg als Bolus (rasch i. v.;
Patient mit einem KG von 70 kg)
z Wirkungseintritt: sofort
z Halbwertzeit: <10 s
91 7.1
z Wirkzeit: <2 min
z Wirkung:
5 Verlängerung des AV-Knoten-Intervalls
5 meist kommt es zu einem kurzfris-
tigen »medikamentös-transienten
AV-Block« (präautomatische Pause;
⊡ Abb. 7.1.)
5 bei längeren Pausen Atropin und/
oder Adrenalin als Standby-Medika-
mente sowie Theophyllin als Antidot
bereithalten
z Kontraindikationen: Asthma bronchiale,
AV-Blockierung 2.–3. Grades, »sick sinus
syndrome«
z Nebenwirkungen: Flush, Bronchospastik,
temporärer Sinusarrest
z Mittel der 2. Wahl: Ajmalin (Gilurytmal),
Metoprolol (Beloc), Verapamil (Isoptin)
Langzeittherapie
z Katheterinterventionell (Radiofre-
quenzablation):
5 AV-Knoten-»Modulation« (meist
der langsamen Leitungsbahn)
5 Ablationsort: Region des Koch-
Dreiecks (Trikuspidalklappenanu-
lus, Todaro-Sehne, Koronarsinu-
sostium)
z Pharmakotherapie:
5 bei Herzgesunden: Flecainid
(Tambocor; 2-mal 100 mg/Tag),
Propafenon (Rytmonorm; 2-mal
300 mg/Tag), Sotalol (Sotalex;
2- bis 3-mal 80–160 mg/Tag)
5 bei Herzkranken: β-Blocker (z. B.
Bisoprolol – Concor), ggf. Amio-
daron (Cordarex)
AV-Reentry-Tachykardien (AVRT)
mit akzessorischer Leitungsbahn
Einteilung
z Orthodromer Typ (90–95 %): antegrad
über das AV-Knoten-His-Bündel-
System, Schmalkomplextachykardie
92 Kapitel 7 · Herzrhythmusstörungen
z Antidromer Typ (≤5 %): antegrad über
das akzessorische Bündel, Breitkom-
plextachykardie
EKG-Charakteristika
z Regelmäßige Schmalkomplex- (or-
thodromer Typ) oder Breitkomplexta-
chykardie (antidromer Typ) → bei
Vorhofflimmern entsprechend unre-
gelmäßiger Rhythmus
z Herzfrequenz: etwa 160–220/min
z Fehlen von P-Wellen oder Auftreten
von P-Wellen nach dem QRS-Komplex
z Keine Unterscheidung zw. AVNRT
und AVRT anhand des EKG möglich
Akuttherapie
z Vagusreiz (Valsalva-Pressversuch, Ka-
rotisdruckversuch, Eiswasser trinken
lassen)
z Bei hämodynamischer Instabilität:
Kardioversion
z Bei hämodynamischer Stabilität:
Pharmakotherapie
 Dosierung
Medikamente der 1. Wahl bei Präexzitation:
z Ohne Vorhofflimmern: Adenosin (Adrekar;
bei einem Patienten mit einem KG von
70 kg: 6–12 mg rasch i. v.)
z Mit Vorhofflimmern: Ajmalin (Giluryt-
mal; 0,5–1 mg/kg KG langsam i. v.); bei
Präexzitationssyndrom mit antegrad
leitfähigem akzessorischen Bündel und
gleichzeitig bestehendem Vorhofflim-
mern sind Kalziumantagonisten vom
Verapamil- und Diltiazemtyp, Digitalis
wegen der Gefahr der schnellen AV-
Überleitung kontraindiziert
Medikamente der 2. Wahl bei Präexzitation:
z Propafenon (Rytmonorm; 1–2 mg/kg KG
i. v.)
z Amiodaron (Cordarex; 2,5–5 mg/kg KG
i. v.)
Langzeittherapie
z Radiofrequenzablation:
5 Therapie der 1. Wahl bei offenem
bzw. verborgenem WPW-Syndrom:
5 V1 positiv: sternalpositiv somit
linksseitig verlaufende Bahn
5 V1 negativ: sternalnegativ somit
rechtsseitig verlaufende Bahn
z Pharmakotherapie: z. B. β-Blocker,
Sotalol (Sotalex; 2- bis 3-mal 80–
160 mg/Tag), Flecainid (Tambocor;
2-mal 100 mg/Tag), Propafenon
(Rytmonorm; 2-mal 300 mg/Tag)
Ventrikuläre Tachykardien (VT)
Definition
z Eine VT liegt bei >3 aufeinander fol-
genden ventrikulären Aktionen vor
Ätiologie
z KHK (Myokardinfarkt): häufig
z Kardiomyopathien
z Elektrolytstörungen: Hypokaliämie
(⊡ Abb. 7.6), Hypomagnesiämie
z Proarrhythmie durch Medikamente:
Digitalis, Antiarrhythmika etc.
z Idiopathisch, d. h. bei Ausschluss
einer strukturellen Herzerkrankung
z Ionenkanal-/Rezeptorerkrankungen:
Brugada-Syndrom, katecholaminerge
polymorphe VT, Long- und Short-
QT-Syndrom
z Ausflusstrakt-VT:
5 RVOT-VT: Linksschenkelblock-
charakteristika und Rechtslagetyp
5 LVOT-VT: Rechtsschenkelblock-
charakteristika und Linkslagetyp
Frequenzkorrigierte QT-Zeit (QTc)
z Sollte bei jedem Patienten mit Verdacht
auf plötzlichen Herztod oder mit voran-
gegangenen ventrikulären Arrhythmien
bestimmt werden
7.1 · Tachykarde Rhythmusstörungen 93 7.1
z Normwerte: Einteilung
5 Männer: <430 ms z Formen:
5 Frauen: <450 ms 5 nichtanhaltende VT: Dauer von
z Short-QT: QTc von <300 ms <30 s
z Long-QT: QTc von >430–450 ms 5 anhaltende VT: Dauer von ≥30 s
(⊡ Abb. 7.3)
5 »incessant« VT: andauernde bzw.
unaufhörliche (therapierefraktäre)
Abschätzung/Berechnung der VT
QT-Zeit z Monomorphe VT mit uniformen
z Faustformel: QT-Zeit kürzer als halber Kammerkomplexen: meist bei voran-
RR-Abstand → normal gegangenem Myokardinfarkt (Narbe)
z Bazett-Formel (vorzugsweise bei HF bzw. Kardiomyopathie, zudem bei
von 60–100/min, sonst störanfällig): keiner strukturellen Herzerkrankung
QT [ms] (genetisch determiniert)
QT c =
2 R R − Abstand [s] z Polymorphe VT mit multiformen
Kammerkomplexen: meist im Rah-
z Fridericia-Formel (weitgehend HF-unab- men einer akuten Myokardischämie
hängig): (Myokardinfarkt) sowie bei Elektrolyt-
QT [ms] störungen oder Hypoxie (QT-Zeit be-
QT c =
3 R R − Abstand [s] achten: normal → ischämisch-exogen;
Verlängerung → Long-QT-Syndrom)

⊡ Abb. 7.6. Hypokaliämie (Kaliumspiegel: 2,2 mmol/l; Patient unter alleiniger Furosemidthe-
rapie): T-Wellen-Abflachung, präterminale T-Wellen-Negativierung, TU-Verschmelzungswellen,
normale bis leicht verlängerte QT-Zeit
94 Kapitel 7 · Herzrhythmusstörungen
z »Torsade-de-pointes«-Spitzenumkehr-
tachykardie: erworbenes oder angebo-
renes Long-QT-Syndrom
z Repetitive monomorphe VT vom Gal-
lavardin-Typ: salvenartige oder extra-
systolische Form der kurzen VT, meist
mit fokalem Ursprung im rechtsven-
trikulären Ausflusstrakt (RVOT-VT);
sog. idiopathische rechtsventrikuläre
Tachykardie mit Linksschenkelblock-
morphologie und häufig langsamer
Frequenz (120–140/min)
z »Bundle-branch«-Reentry-VT: meist
bei dilatativer Kardiomyopathie
z Kammerflattern: rhythmische, mo-
nomorphe Flatterwellen mit einer
Frequenz von etwa 300/min, meist
Degeneration in Kammerflimmern
z Kammerflimmern: arrhythmische Un-
dulationen mit wechselnden Konturen,
Zeiten und Amplituden (grobes oder
feines Flimmern); ursächlich kommen
in 80 % der Fälle eine KHK, bei Infarkt
sog. Okklusionsflimmern, eine Kardio-
myopathie, Elektrolytstörungen, Vor-
hofflattern mit schneller Überleitung,
eine Contusio cordis oder ein Long-
QT-Syndrom in Betracht
z »Weak action«: bizarre, deformierte
und unregelmäßige Kammerbreit-
komplexe; mögliche Ursachen: Vo-
lumenmangel, Perikardtamponade,
Thoraxtrauma, Azidose, Spannungs-
pneumothorax, Hypoxie, Lungenem-
bolie oder Ausdruck des »sterbenden
Herzens«
z Ventrikuläre Extrasystolie:
5 Herzgesunde: keine prognostische
Bedeutung unter Ruhebedingun-
gen, jedoch erhöhtes Risiko bei
Auftreten unter Belastungsbedin-
gungen oder in der Erholungs-
phase (ggf. β-Blocker-Therapie)
5 Herzkranke: Assoziation mit er-
höhter Sterblichkeit
EKG-Charakteristika
z HF: 120–240/min
z QRS-Komplex-Dauer (⊡ Tab. 7.2):
5 Rechtsschenkelblockkonfigura-
tion: >0,14 s (VT mit linksventri-
kulärem Ursprung)
5 Linksschenkelblockkonfiguration:
>0,16 s (VT mit rechtsventrikulä-
rem Ursprung)
z Überdrehter Linkslagetyp: in 70 % der
Fälle
z AV-Dissoziation: Vorhöfe und Ventri-
kel schlagen unabhängig voneinander
(etwa 50 % der Fälle)
z Fusionsschläge: Ausdruck der gleich-
zeitigen Erregung von Vorhof und
Ventrikel, sog. Kombinationssystole
z »Capture beats«: Vorkommen verein-
zelter schmaler QRS-Komplexe
z Präkordiale Konkordanz: QRS-Kom-
plexe in Brustwandableitungen entwe-
der positiv (Ursprung: Hinterwand)
oder negativ gerichtet (Ursprung:
Vorderwand); Diskordanz spricht für
eine supraventrikuläre Tachykardie
z Josephson-Zeichen: Knotung/Ker-
bung am absteigenden Schenkel der
S-Zacke
z Brugada-Zeichen: zeitlicher Abstand
zwischen R-Gipfel und S-Tal von
>70 ms
Akuttherapie
Hämodynamisch stabile VT
z Primär: Amiodaron (Cordarex) oder
Ajmalin (Gilurytmal)
z Gegebenenfalls präkordialer Faust-
schlag oder Kardioversion unter An-
algosedierung, zusätzlich Magnesium-
sulfat (Cormagnesin; 2 g über 20 min
i. v.)
> Falls initial nicht zwischen einer sup-
raventrikulären und einer ventrikulären
Breitkomplextachykardie unterschieden
7.1 · Tachykarde Rhythmusstörungen 95 7.1
⊡ Tab. 7.2. Differenzialdiagnostische Unterscheidungskriterien der Breitkomplextachy-
kardie. Mod. nach Edhouse u. Morris (2002)

Parameter Supraventrikulärer Ventrikulärer Ursprung

Ursprung

Alter Meist <35 Jahre Meist >35 Jahre

Kardiale Vorgeschichte: Fehlt Meist vorhanden

KHK oder Herzinsuffizienz

Rhythmus Rhythmisch oder Meist rhythmisch

arrhythmisch

(Q)RS-Komplexe (>0,14 s) RS-Konfiguration in allen Fehlen einer RS-Konfiguration

Brustwandableitungen in den Brustwandableitungen

RS-Intervall in einer <100 ms >100 ms

Brustwandableitung

QRS-Konkordanz in V1–6 Fehlt Meist vorhanden

AV-Dissoziation Fehlt Meist vorhanden

Fusionsschläge Fehlen Meist vorhanden

»Capture beats« Fehlen Meist vorhanden

V1(–3)-Kriterium bei Steiler Abgang der S-Zacke Träger Abgang der S-Zacke
Linksschenkelblock (<60 ms nach QRS-Beginn) (>60 ms nach QRS-Beginn)
mit S-Zacken-Knotung

V(4–)6-Kriterium bei Keine Q-Zacke Q-Zacke

Linksschenkelblock

V1(–3)-Kriterium bei Triphasisch: rSR’-Konfigu- Mono- oder biphasisch

Rechtsschenkelblock ration (QR oder RS)

V(4-)6-Kriterium bei R/S >1 R/S <1 oder QS-Komplex

Rechtsschenkelblock

werden kann, stellt Ajmalin (Gilurytmal) z Amiodaron (Cordarex):

das Medikament der ersten Wahl dar. Bei
sicherem Nachweis einer VT und bekannter
kardialer Anamnese (z. B. Herzinsuffizienz
mit reduzierter linksventrikulärer Funktion)
sollte primär Amiodaron appliziert werden.
 Dosierung
Medikamente der ersten Wahl bei hämody-
namisch stabiler VT:
z Ajmalin (Gilurytmal): 0,5–1 mg/kg KG
langsam i. v.
5 2,5–5 mg/kg KG, meist
300 mg/70 kg KG, über 10 min i. v., an-
schließend Perfusor (900 mg/Tag i. v.)
5 Kontraindikation: Hyperthyreose
5 Vorteil: kaum proarrhythmisch (<10 %)
Medikamente bei »persistierender VT«:
z Mexiletin (Mexitil; 250 mg langsam i. v.,
dann 250 mg über 1 h über Perfusor)
z Lidocain (Xylocain; 1–1,5 mg/kg KG i. v.,
dann 1 g über 5 h über Perfusor)
96 Kapitel 7 · Herzrhythmusstörungen
Hämodynamisch instabile VT oder
Kammerflimmern
z Kardioversion unter Analgosedie-
rung oder ggf. Defibrillation bei
Kammerflattern/-flimmern: bipha-
sisch 200 J oder monophasisch 360 J,
ggf. anschließende Amiodaronauf-
sättigung (300 mg i. v., anschließend
900 mg/Tag i. v. oder p. o.)
z Kaliumkontrolle bzw. -ausgleich
Langzeittherapie
z Behandlung der Grundkrankheit: z. B.
Revaskularisation bei KHK
z Pharmakotherapie:
5 β-Blocker (Mittel der Wahl) oder
Amiodaron (meist in Kombina-
tion mit β-Blocker)
5 andere Substanzen: ACE-Hemmer
(nach Myokardinfarkt), Aldoste-
ronantagonisten (Herzinsuffizienz
der NYHA-Stadien III–IV)
z Elektrotherapie: AICD-Implantation
zur Primärprophylaxe und speziell
zur Sekundärprävention ( Kap. 7.3)
z Ablationstherapie: bei idiopathischer
VT, monomorpher VT vom Galla-
vardin-Typ mit fokalem Ursprung im
rechtsventrikulären Ausflusstrakt und
»Bundle-branch«-Reentry-Tachykar-
dien
Spezielle Therapie
z »Torsade-de-pointes«-Tachykardie:
5 Sonderform der polymorphen VT
5 Klinik: Schwindelattacken oder
rezidivierende Synkopen
5 Diagnostik: z Elektrolytspie-
gelbestimmung (häufig Hypo-
kalzämie, Hypokaliämie oder
Hypomagnesämie) z EKG:
Spitzenumkehrtachykardie mit
undulierenden Rotationen der
QRS-Achse um die isoelektrische
Linie (⊡ Abb. 7.5)
5 Verlauf: häufig selbstlimitierend,
evtl. Degeneration in Kammer-
flimmern
5 Akuttherapie: Magnesium (Cor-
magnesin) als Bolus, anschließend
als Perfusor; ggf. Mexiletin; ggf.
Defibrillation (200–360 J) oder
Schrittmacherstimulation bei sym-
ptomatischer Bradykardie
5 Langzeittherapie: Absetzen von
QT-Zeit-verlängernden Substan-
zen, β-Blocker, ggf. ICD-Therapie
 Dosierung
Medikamentöse Therapie der »Torsade-
de-pointes«-Tachykardie:
z Magnesiumsulfat (Cormagnesin; 2 g über
1–2 min i. v., Repetition nach 5–15 min)
z Eventuell Mexiletin (Mexitil) 250 mg i.v.
z Eventuell Adrenalin (Suprarenin) zur QT-
Zeit-Verkürzung und zur HF-Steigerung
z Eventuell Kaliumausgleich
z Brugada-Syndrom:
5 Klinik: Schwindelattacken und/
oder rezidivierende Synkopen
(meist in Ruhe, frühe Morgen-
stunden, junges Erwachsenenalter)
als Ausdruck von VT
5 Diagnostik: z EKG: dachför-
mige ST-Strecken-Hebungen in
rechtspräkordialen Ableitungen
V1–3 mit rechtsschenkelblockähn-
lichem Bild z Familienanam-
nese, Fehlen einer strukturellen
Herzkrankheit z Ajmalintest:
pharmakologische Demaskierung
durch i. v. Gabe von Ajmalin
(Natriumkanalblocker) unter
EKG-Monitoring und Reanimati-
onsbereitschaft (Gesamtdosierung:
1 mg/kg KG, jeweils 10 mg alle
2 min i. v.)
5 Differenzialdiagnostik: Ausschluss
einer KHK und einer Myokarditis
7.1 · Tachykarde Rhythmusstörungen
5 Therapie: AICD-Implantation bei
symptomatischen Patienten (z. B.
bei vorangegangener Reanimation
oder rezidivierenden Synkopen),
insbesondere bei solchen mit
spontaner ST-Strecken-Elevation;
bei Patienten mit lediglich nach
provokativer Medikamenten-
gabe (Ajmalintest) induzierter
ST-Strecken-Elevation kann eine
ICD-Therapie erwogen werden
5 β-Blocker sind kontraindiziert (va-
gale oder Ruhebedingungen gelten
als Trigger)
Plötzlicher Herztod
Allgemeines
z Definition: plötzlicher und unerwar-
teter Tod aus kardialer Ursache mit
einem Zeitintervall von max. 1 h zwi-
schen Beginn der Symptomatik und
Tod
z Inzidenz (Deutschland): etwa
120.000/Jahr
Ätiologie (Erwachsene)
z KHK: etwa 80 %
z Nichtischämische Kardiomyopathien:
ungefähr 10 % (davon in 30 % der
Fälle DCM, HCM → häufigste Ursa-
che bei Patienten unter 30 Jahren)
z Seltene Ursachen (<5 %):
5 in 25 % der Fälle arrhythmogene
rechtsventrikuläre Kardiomyopa-
thie bei jungen Sportlern
5 des Weiteren: z Ionenkanaler-
krankungen: Long-QT-Syndrom,
Brugada-Syndrom z idiopathisch
bzw. nicht erkennbare Ursachen
(8 %) z fulminante LE z ent-
zündliche Herzerkrankungen
z Koronarspasmen z Valvulopa-
thien (<5 %; besonders Aortenklap-
penstenosen, auch postoperativ)
97 7.1
Risikofaktoren (Erwachsene)
z Allgemein: eingeschränkte linksven-
trikuläre Pumpfunktion (≤40 %),
zunehmendes Lebensalter, männliches
Geschlecht, Nikotin-/Alkohol-/Drogen-
konsum, Hyperlipidämie, Diabetes mel-
litus, arterielle Hypertonie (Hypertro-
phie), Bewegungsmangel, Depression,
Medikamente, Elektrolytentgleisungen
z Nach Myokardinfarkt, bei Herzinsuf-
fizienz: erhöhte Ruhefrequenz, früh
einfallende VES (>10/h), VT, Spät-
potenziale im hochverstärkten EKG
(jedoch heutzutage keine praktische
Bedeutung), QT-Dispersion (Diffe-
renz zwischen maximaler und mini-
maler QT-Intervall-Dauer als Hinweis
auf eine Repolarisationsstörung), re-
duzierte HF-Variabilität, verminderte
Baroreflexsensitivität
Initialer Grundrhythmus
z Primäres Kammerflimmern: 10 %
z Sekundäres Kammerflimmern
(Degeneration einer VT in Kammer-
flimmern): 60 %
z Bradykardien einschließlich Asystolie:
20 %
z »Torsade de pointes«: 10 %
Therapie/Prophylaxe
z Behandlung der Grunderkrankung
z ICD-Implantation
z Reduktion von Fällen mit plötzlichem
Herztod: β-Blocker (MERIT-HF,
CIBIS-II, CAPRICORN), Aldosteron-
antagonisten (RALES-Studie) bei
systolischer Herzinsuffizienz
Prognose
z Nur etwa 30 % der prähospitalen
Reanimationen sind erfolgreich
z Die Krankenhausletalität beträgt
zusätzlich etwa 10–15 %
z Der Reanimationserfolg hängt neben
dem zeitlichen Ablauf der Rettungs-
98 Kapitel 7 · Herzrhythmusstörungen

kette vom initialen Grundrhythmus/ Knoten-Überleitung (z. B. Sinuskno-

von der Ursache ab: tendysfunktion bzw. »sick sinus syn-
5 Asystolie: <10 % drom«), Myokardinfarkt (⊡ Tab. 7.3),
5 elektromechanische Entkopplung: Kardiomyopathien, Myokarditis,
20 % vorangegangene Herztransplantation
5 Kammerflimmern: 25 % (chronotrope Inkompetenz)
5 VT: 75 % z Syndrom des hypersensitiven Karotis-
5 nichtkardial bedingt (z. B. Hypo- sinus
volämie): 40 % z Extrakardial: Elektrolytstörungen (ins-
besondere Hyperkaliämie; ⊡ Abb. 7.7),
Medikamentenüberdosierung/-intoxi-
7.2 Bradykarde kation (z. B. Digitalis, β-Blocker), en-
Rhythmusstörungen dokrin (z. B. Hypothyreose), zentrale
Ursachen (erhöhter Hirndruck mit
Ätiologie Kompression der Medulla oblongata)
z Physiologisch: Sportlerherz (vegetativ)
z Kardial: partielles oder totales Ver- > Nach/während eines Myokardinfarkts
sagen der Sinusautomatie oder der AV- auftretende AV-Blockierungen können

⊡ Tab. 7.3. Myokardinfarkt und Bradykardien

Myokardinfarkt der Hinterwand Myokardinfarkt der Vorderwand

Supra-/intranodale Bradykardien: häufig Infranodale Bradykardien

Sinusknoten- oder AV-Blockierungen

Bradykardien meist atropinsensibel Bradykardien oft atropinresistent; Therapiever-

such mit Adrenalin (Tachyarrhythmiegefahr)

Eventuell Schrittmacherimplantation Meist Indikation zur Schrittmacherimplantation

(»Stand-by«-Modus)

Prognose: gut Prognose: ungünstig, da His-Bündel und Purkinje-

System von der proximalen LAD versorgt werden
und bereits eine transseptale Ischämie vorliegt

⊡ Abb. 7.7. Hyperkaliämie (Kaliumspiegel: 8,7 mmol/l) bei einem Dialyse-Patienten (EKG: 25 mm/s).
Auffällig sind spitzhohe, schmalbasige T-Wellen und eine Sinusbradykardie (etwa 40/min)
7.2 · Bradykarde Rhythmusstörungen
sich innerhalb von 3–14 Tagen wieder
zurückbilden.
> Das »sick sinus syndrom« stellt die
häufigste Indikation zur Schrittmacher-
implantation dar.
Diagnostik
z Anamnese: insbesondere Medika-
mentenanamnese (z. B. Digitalis-
überdosierung bei untergewichtigen
und niereninsuffizienten Patienten)
z EKG: Ruhe-EKG, Belastungs-EKG
(z. B. chronotrope Inkompetenz, wenn
eine HF von 90/min nicht überschrit-
ten wird), ggf. Langzeit-EKG
z Karotissinusmassage (zuvor Aus-
kultation der Karotiden zum Aus-
schluss einer Karotisstenosierung)
bei Verdacht auf Syndrom des
hypersensitiven Karotissinus; pa-
thologisch: Asystolie über ≥3 s oder
systolischer Blutdruckabfall um
≥50 mmHg
z Atropintest bei Verdacht auf Si-
nusknotendysfunktion: i. v. Atropi-
napplikation (0,04 mg/kg KG; 75 kg
schwerer Patient: 3 mg) → normal:
Herzfrequenzanstieg um ≥15 % der
Augangsfrequenz bzw. um ≥90/min
z Labordiagnostik: Elektrolytwerte,
Schilddrüsenparameter, ggf. Digita-
lisspiegel
z Gegebenenfalls elektrophysiologi-
sche Untersuchung bei Verdacht auf
Sinusknotendysfunktion
Differenzialdiagnostik
Unterscheidung bradykarder
Rhythmusstörungen
z Hämodynamisch stabil oder instabil;
Instabilitätszeichen:
5 systolischer Blutdruck: <90 mmHg
5 HF: <40/min
99 7.2
5 ventrikuläre Arrhythmien
5 Herzinsuffizienzzeichen (»low cardiac
output«)
z QRS-Komplex:
5 <0,12 s: Schmalkomplexbrady-
kardien
5 ≥0,12 s: Breitkomplexbradykardien
z Rhythmus:
5 regelmäßige Bradykardie
5 unregelmäßige Bradykardie oder
Bradyarrhythmie
Schmalkomplexbradykardien
z Rhythmische Schmalkomplex-
bradykardien:
5 Sinusbradykardie
5 AV-Knoten Rhythmus
5 sinuatrialer oder AV-Block
2.–3. Grades mit regelmäßiger
Überleitung bzw. junktionalem
Ersatzrhythmus (⊡ Abb. 7.8)
z Arrhythmische Schmalkomplex-
bradykardien:
5 Bradyarrhythmia absoluta bei
Vorhofflimmern
5 Sinusbradykardie mit supraventri-
kulären Extrasystolen
Breitkomplexbradykardien
z Rhythmische Breitkomplex-
bradykardien:
5 Sinusbradykardie bei Schenkel-
block
5 Sinusknoten-/AV-Block 2.–3. Gra-
des mit Schenkelblock bzw. ventri-
kulärem Ersatzrhythmus
5 idioventrikulärer Rhythmus (elek-
tromechanische Dissoziation)
z Arrhythmische Breitkomplex-
bradykardien:
5 Bradykardie bei Schenkelblock
und Vorhofflimmern
5 polymorpher ventrikulärer Ersatz-
rhythmus bei Vorhofflimmern
100 Kapitel 7 · Herzrhythmusstörungen
⊡ Abb. 7.8. AV-Blockierung 3. Grades mit ventrikulärem Ersatzrhythmus (Vorhoffrequenz: etwa
120/min; Frequenz aus dem Ersatzzentrum: ungefähr 30/min)
Bradykardieformen und EKG-
Charakteristika
z Sinusbradykardie:
5 HF: <60/min
5 bei sportlich trainierten Menschen
sind asymptomatische Ruhefre-
quenzen von <60/min am Tag und
von etwa 35–40/min in der Nacht
durchaus normal
z Sinusknotendysfunktion (»sick sinus
syndrome« oder Bradykardie-Tachy-
kardie-Syndrom):
5 Belastungs-EKG: unzureichender
HF-Anstieg unter Belastung (<90/
min)
5 Atropintest: unzureichender HF-
Anstieg
5 elektrophysiologische Untersu-
chung: verlängerte Sinusknotener-
holungszeit (korrigiert: >550 ms)
5 erhöhte Anfälligkeit für Vorhof-
flimmern und Vorhofflattern
z Sinuatrialer Block:
5 SA-Block 1. Grades: z konven-
tionelles EKG: nicht erkennbar
z elektrophysiologische Unter-
suchung: verzögerte sinuatriale
Leitungszeit
5 SA-Block 2. Grades Typ Wencke-
bach: bei gleichbleibender PQ-Zeit
werden die PP-Intervalle kontinu-
ierlich kürzer bis zum Ausfall der
Vorhofüberleitung mit Herzpau-
sen, d. h. Fehlen von P-Wellen mit
nachfolgendem QRS-Komplex
5 SA-Block 2. Grades Typ Mobitz:
plötzlicher Ausfall von Vorhof-
und Kammerkomplexen bei
konstanten PP-Intervallen, d. h.
es treten Herzpausen auf, deren
Dauer dem Vielfachen des norma-
len PP-Intervalls entspricht
5 SA-Block 3. Grades: Sinuskno-
tenstillstand, Sinusarrest bzw.
7.2 · Bradykarde Rhythmusstörungen
totale Leitungsunterbrechung
mit asystolischen Phasen, Fehlen
von P-Wellen und Auftreten von
Ersatzrhythmen → junktionaler
(AV-Knoten) oder ventrikulärer
Ersatzrhythmus, evtl. Morgagni-
Adams-Stokes-Anfälle bei zu lan-
gen Pausen bis zum Einsetzen des
Ersatzrhythmus
z AV-Block:
5 AV-Block 1. Grades: z Verlang-
samung der Erregungsleitung im
AV-Knoten z Oberflächen-EKG:
PQ-Zeit von >0,2 s z funktionel-
ler Typ: bei erhöhtem Parasym-
pathikotonus; verschwindet nach
z. B. Atropin- oder Orciprenalin-
gabe z organischer Typ: z. B.
Intoxikation, Ischämie
5 AV-Block 2. Grades Typ Mo-
bitz I mit Wenckebach-Periodik:
z Lokalisation der Blockade:
AV-Knoten (häufig) oder in/
unter dem His-Bündel (selten)
z Oberflächen-EKG: kontinuierli-
che Zunahme der PQ-Zeit bis zum
Ausfall eines Kammerkomplexes
(Ausdruck der zunehmenden
Ermüdung der AV-Überleitung,
periodische Zunahme der Re-
fraktärzeit) z intrakardiales
EKG: AH-Verlängerung (Norm:
60–120 ms) bei gleichbleibendem
HV-Intervall (Norm: 30–60 ms)
5 AV-Block 2. Grades Typ Mobitz II:
z Lokalisation der Blockade: in/
unter dem His-Bündel z Ober-
flächen-EKG: konstante PQ-Zei-
ten bei intermittierendem totalen
Leitungsblock bzw. ausbleibende
Überleitung in einem bestimmten
Verhältnis, d. h. nur jede 2., 3.
bzw. x. P-Welle wird übergeleitet
z intrakardiales EKG: subjunktio-
naler Block mit verlängertem HV-
101 7.2
Intervall z das AV-Areal benötigt
>1 Impuls, um die Erregung auf
das His-Bündel überzuleiten, d. h.
einem QRS-Komplex gehen kon-
stant mehrere P-Wellen voraus; es
besteht die Gefahr des Übergangs
in einen totalen AV-Block
5 AV-Block 3. Grades: z totale
Leitungsunterbrechung mit AV-
Dissoziation, »durchlaufende«
P-Wellen, dabei Auftreten eines
AV-junktionalen oder ventrikulä-
ren Ersatzrhythmus (Automatie),
evtl. Morgagni-Adams-Stokes-
Anfall z absolute Indikation zur
DDD-Schrittmacher-Implantation,
wenn keine kausal behebbare Ur-
sache nachweisbar ist
z Intraventrikuläre Leitungs-
verzögerungen (Schenkelblöcke):
5 monofaszikuläre Blockierun-
gen: z linksanteriorer Hemi-
block (überdrehter Linkslagetyp)
z linksposteriorer Hemiblock
(Steil- bis überdrehter Rechtslage-
typ) z Rechtsschenkelblock
5 bifaszikuläre Blockierungen:
z Kombination aus linksante-
riorem und linksposteriorem
Hemiblock (kompletter Links-
schenkelblock) z Kombination
aus linksanteriorem Hemiblock
und Rechtsschenkelblock (Rechts-
schenkelblock mit überdrehtem
Linkslagetyp: Bayley-Block)
z Kombination aus linksposterio-
rem Hemiblock und Rechtsschen-
kelblock
5 trifaszikuläre Blockierung (Ge-
fahr): Hinweis, wenn sich bifas-
zikuläre Blöcke intermittierend
abwechseln
5 kompletter Schenkelblock: QRS-
Dauer von ≥0,12 s und oberer
Umschlagpunkt (Zeit vom Beginn
102 Kapitel 7 · Herzrhythmusstörungen
des QRS-Komplexes bis zum
Beginn der endgültigen Negativi-
tätsbewegung) von >0,03 s in V1/2
beim Rechts- bzw. von >0,055 s in
V5/6 beim Linksschenkelblock
5 inkompletter Schenkelblock: QRS-
Dauer von <0,12 s und Verspätung
des oberen Umschlagpunkts wie
beim kompletten Schenkelblock
Therapie
Akuttherapie
 Dosierung
z Atropin (Atropinsulfat): 0,5 bis max. 3 mg
i. v. (meist ineffektiv bei infranodalem
Block wie z. B. Vorderwandinfarkt und AV-
Block 2. Grades Typ Mobitz II: Gefahr einer
möglichen Verstärkung der Bradykardie,
da eine Steigerung der Sinusfrequenz eine
Zunahme der AV-Blockierung zur Folge
hat → Verschlechterung des Überleitungs-
verhältnisses von z. B. 2 : 1 auf 3 : 1)
z Eventuell Orciprenalin (Alupent): Bolus
von 0,25–0,5 mg i. v., ggf. 5 mg auf 50 ml
NaCl 0,9 % über i. v. Perfusor; keine Emp-
fehlung bei Reanimation → periphere
Vasodilatation (β1/2-mimetisch); Antidot
bei β-Blocker-Überdosierung
z Gegebenenfalls Ipratropiumbromid
(Itrop): 0,5 mg auf 5 ml NaCl 0,9 % lang-
sam i. v.
z Eventuell Adrenalin (Suprarenin): Bolus
von 0,01–0,1 mg i. v., ggf. 2–10 μg/min
über i. v. Perfusor bzw. im Notfall auch
endotracheal; Indikation: insbesondere
höhergradige AV-Blockierungen
z Schrittmacherstimulation: externer,
transkutaner Schrittmacher in ante-
ro-posteriorer Ableitung unter Anal-
gosedierung (Stimulationsfrequenz:
etwa 80/min; Energie: 120–200 mA),
ggf. temporärer, transvenöser Schritt-
macher
Langzeittherapie
z Kausaltherapie: d. h. Ursachen-
abklärung, z. B.:
5 Digitalis- oder Amiodaronspie-
gelbestimmung, insbesondere bei
älteren, niereninsuffizienten, kach-
ektischen Patienten
5 Hyperkaliämie bei Dialyse-
patienten
5 KHK (Sinusknotenarterie ent-
springt in etwa 70 % der Fälle aus
der RCA und zu ungefähr 30 %
aus der RCX)
5 Myokarditis
z Absetzen bradykardisierender
Substanzen
z Gegebenenfalls Schrittmacher-
implantation
7.3 Schrittmacher und
»implantable cardioverter-
defibrillator« (ICD)
Schrittmachertypen
z Endokardialer oder transvenöser Typ:
meist V. subclavia oder V. cephalica
(bei geplanter Implantation sollten
zentrale Zugänge des oberen Hohl-
venensystems zuvor entfernt werden)
z Epikardialer Typ: meist nach kardio-
chirurgischen Eingriffen
z Myokardialer Typ: von außen, wenn
ein transvenöser Zugang nicht mög-
lich ist, sowie bei Säuglingen und
Kleinkindern
z Antitachykarde Schrittmacher:
5 sog. ATP-antitachykardes »pacing«
5 schmerzlose Überstimulation bei
VT (ramp-down pacing)
z Antibradykarde Schrittmacher:
5 1-Kammer-Schrittmacher: eine
Sonde befindet sich im rech-
ten Vorhof (AAI) oder in der
rechten Kammer (VVI); meist
7.3 · Schrittmacher und ICD
als Demand-Schrittmacher, der
erst in Funktion tritt, wenn eine
vorprogrammierte Schrittmacher-
frequenz abweicht, also bei Bedarf
(Inhibitionsschrittmacher)
5 2-Kammer-Schrittmacher (häufig:
70–80 % aller Schrittmache-
rimplantationen): hier sind die
Sonden sowohl im rechten Vorhof
als auch in der rechten Kammer
lokalisiert und imitieren den phy-
siologischen Erregungsablauf
z Biventrikuläre Schrittmachersysteme
(kardiale Resynchronisationstherapie;
 Kap. 8)
Schrittmacherelektroden
z Transvenöse Kammerelektrode
(Schraubelektrode):
5 Spannung der Myokardstimula-
tion: <1 V
5 Impulslänge: 0,2–1,5 ms
z Unipolare Stimulation:
5 Stimulation mit Minuspol an der
Elektrodenspitze; als Pluspol dient
das Metallgehäuse des Schritt-
macherimplantats
5 Oberflächen-EKG: große Schritt-
macher-Spikes
z Bipolare Stimulation:
5 Minuspol (Elektrodenspitze) und
Pluspol durch einen Elektroden-
ring, wenig proximal der Elektro-
denspitze; dabei ist das Schrittma-
cheraggregat isoliert
5 Oberflächen-EKG: kaum sichtbare
Schrittmacher-Spikes
Wahl des Schrittmachers
z VAT-Modus (vorhofgetriggerte
Ventrikelstimulation): bei erhaltener
Sinusknotenfunktion, aber gestörter
AV-Überleitung
z DDD-Modus: erfasst Vorhof- und
Kammerimpulse, verarbeitet diese
103 7.3
entsprechend und stimuliert je nach
Bedarf Vorhof und/oder Kammer;
evtl. Umprogrammierung des DDD-
in z. B. VVI- oder VAT-Modus
z AAI-Modus:
5 dabei wird der rechte Vorhof bei
Unterschreiten einer program-
mierten Grenzfrequenz stimuliert
5 Eigenaktionen im Vorhof inhibie-
ren die Impulsabgabe
5 durch einen AAI-Schrittmacher
wird eine vorhofsynchrone Kam-
mererregung erhalten
5 Indikation: isolierte Sinus-
knotendysfunktion bei normaler
AV-Überleitung
z VVI-Modus: nur bei chronischem
Vorhofflimmern und niedriger HF;
bei fehlendem Vorhofflimmern
werden nur die Ventrikel gereizt, die
Vorhofkontraktion bleibt unbeachtet
Indikationen zur Schrittmacher-
und ICD-Implantation
z Schrittmacher (Klasse-I-Indikationen):
5 symptomatische Bradykar-
dien (<40/min) oder Asystolie
(>3-sekündige Pausen), auch als
Folge einer essenziellen medika-
mentösen Langzeittherapie mit
eindeutigem Zusammenhang mit
der klinischen Symptomatik
5 symptomatische chronotrope
Inkompetenz (d. h. inadäquater
bis fehlender HF-Anstieg unter
Belastung oder unter Pharmaka –
Atropintest)
5 rezidivierende Synkopen bei Ka-
rotissinusstimulation mit Asystolie
über >3 s
5 AV-Block 2. Grades Typ Mobitz I/
Wenckebach und eindeutige Sym-
ptomatik
5 AV-Block 2. Grades Typ Mobitz II
mit breiten QRS Komplexen ohne
104 Kapitel 7 · Herzrhythmusstörungen
Symptomatik oder mit schmalen
QRS-Komplexen und Symptoma-
tik (ohne Symptomatik: relative
Indikation)
5 AV-Block 3. Grades (permament
oder intermittierend): wenn
eine Symptomatik besteht oder
gehäuft ventrikuläre Ektopien,
Asystolien (>3-sekündige Pau-
sen), breite QRS Komplexe oder
eine myotone Dystrophie be-
stehen (ohne Symptomatik plus
schmale QRS-Komplexe: relative
Indikation)
5 symptomatische Bradyarrhythmia
absoluta (<40/min) oder Vorhof-
flimmern mit langen Pausen (tags-
über: >3 s; nachts: >4 s) bzw. »sick
sinus syndrome« mit Indikation
für β-Blocker
5 Sinusknotenblockierungen
mit Sinusarrest (>3-sekündige
Pausen)
5 bifaszikulärer Block mit intermit-
tierendem totalen AV-Block oder
mit AV-Block 2. Grades Typ Mo-
bitz II
5 alternierender Schenkelblock (als
Hinweis auf einen trifaszikulären
Block)
5 Biventrikulärer Schrittmacher:
kardiale Resynchronisationsthera-
pie ( Kap. 8)
z AICD, ICD:
5 Sekundärprävention: z überleb-
ter plötzlicher Herztod z doku-
mentierte, anhaltende, hämody-
namisch relevante VT z Studien-
lage: AVID-, CASH-, CIDS-Studie
5 Primärprävention:
z »ischämische Kardiomyopathie«
(nach Myokardinfarkt; MADIT-,
MADIT-II-, SCD-HeFT-Studie)
und hochgradig eingeschränkte
Pumpfunktion (EF: ≤35 %; NYHA-
Stadien II–III); >40 d nach Myo-
kardinfarkt möglich (Klasse IA)
z »nichtischämische« DCM (EF:
≤35 %; NYHA-Stadien II–III;
Dauer: >9 Monate); nach der SCD-
HeFT-Studie scheint eine ICD-
Primärprophylaxe im Gegensatz zu
früheren Studien (CAT-, AMIO-
VIRT-, DEFINITE-Studie) auch
bei nichtischämischen Kardiomy-
opathien sinnvoll z genetische
Erkrankungen mit hohem famili-
ären Risiko für einen plötzlichen
Herztod (Long- und Short-QT-
Syndrom, arrhythmogene rechts-
ventrikuläre Kardiomyopathie,
Brugada-Syndrom, hypertrophe
Kardiomyopathie) und meist einer
oder mehrere Hochrisikofaktoren
(dokumentierte anhaltende VT,
vorangegangene(s) Reanimation/
Kammerflimmern, familiärer
Herztod, exzessive linksventriku-
läre Hypertrophie von ≥30 mm,
unklare Synkopen)
5 Prinzip: Terminierung tachykar-
der Arrhythmien nach verschie-
denen Therapiezonen bis hin zur
Auslösung eines Energieimpul-
ses (>10 J)
5 Fahruntüchtigkeit: mindestens
6 Monate bei Sekundärprophylaxe
Schrittmacherstimulationsmodi
(»commission of heart diseases
resources code«, NBG-Code)
z 1. Buchstabe: Stimulationsort,
»pacing« (A: Atrium; V: Ventrikel;
D: dual)
z 2. Buchstabe: Detektionsort (Wahr-
nehmung), »sensing« (A: Atrium;
V: Ventrikel; D: dual)
z 3. Buchstabe: Betriebsmodus (0: un-
gesteuert; I: inhibiert, d. h. bei Wahr-
nehmung einer Eigenaktion wird der
7.3 · Schrittmacher und ICD
Schrittmacherimpuls unterdrückt; T:
getriggert, d. h. Impulsabgabe fällt bei
Spontanerregung des Herzens in die
Refraktärphase der R-Zacke bzw. eine
»gesenste« Herzeigenaktion löst einen
Schrittmacherimpuls aus; D: dual,
d. h. getriggert und inhibiert – häu-
figste Betriebsart)
z 4. Buchstabe: Programmierbarkeit /
Frequenzadaptation (M: multipro-
grammierbar; R: »rate response« oder
Frequenzanpassung – an die Aktivität
des Patienten); »mode switch« als
Sicherheitsmodus: bei plötzlichem
Vorhofflimmern/-flattern schaltet das
DDD-Schrittmachersystem in den
VVI-Modus um – sonst Gefahr der
1:1-Überleitung und bei retrograd
leitendem AV-Knoten Gefahr der
schrittmacherinduzierten Reentry-
Tachykardie
z 5. Buchstabe: Antitachykardiefunk-
tion/multifokale Stimulation (0: keine;
P: antiarrhythmische Stimulation;
S: Elektroschock – ICD; D: dual:
P plus S)
Begriffe der Programmierung
z Stimulation:
5 asynchron: starrfrequent (unab-
hängig von der Eigenaktion, z. B.
bei Magnetauflage)
5 »overdrive«: Überstimulation bzw.
Stimulation mit hoher Frequenz
zur Terminierung tachykarder
Arrhythmien
5 Stimulationsart: Modus
(NBG-Code)
z Impulsamplitude/-dauer:
5 Impulsamplitude: Höhe bzw. Aus-
schlag des Schrittmacherimpulses
5 Impulsdauer: Breite des Schritt-
macherimpulses
5 beide zusammen bestimmen die
Reizschwelle
105 7.3
5 Anpassung an die Reizschwelle
(mV) der Elektroden
5 nach Implantation werden stets
eine hohe Impulsamplitude (mV)
und eine Impulsdauer von 0,4 ms
eingestellt, welche postoperativ
mittels Reizschwellentest indivi-
duell eingestellt werden sollten
(Batterie)
z Sensitivität:
5 Wahrnehmungsschwelle für intra-
kardiale Signale
5 Empfindlichkeit entspricht der
R-/P-Amplitude (mV), die als
intrakardiales Signal erkannt wird
5 Ziel ist es, ein »under«- oder
»oversensing« zu vermeiden
z Grundfrequenz (z. B. 65/min): pro-
grammierbare Mindeststimulations-
frequenz
z Hysteresefrequenz (z. B. 50/min):
5 bei Demand-Schrittmacher: mini-
male HF, die vom Eigenrhythmus
unterschritten werden muss, bevor
eine Schrittmacherstimulation mit
der Grundfrequenz erfolgt
5 Beispiel: 50-zu-70-Hysterese →
ein auf 70/min programmierter
Schrittmacher springt ein, wenn
die Eigenfrequenz auf <50/min
sinkt, während ein Anstieg der
Eigenfrequenz auf >70/min zur
Inhibierung der Schrittmacher-
impulsabgabe führt
z Auslöseintervall: Zeitintervall (ms)
von der letzten Eigenaktion des
Herzens bis zur Abgabe eines neuen
Schrittmacherimpulses
z AV-Intervall (Norm: 150–250 ms):
5 Optimierung des AV-Intervalls
mittels Echokardiographie, ins-
besondere bei biventrikulärer
Stimulation (Abnahme der Mit-
ralregurgitation, Verlängerung der
diastolischen Füllungszeit, Ver-
106 Kapitel 7 · Herzrhythmusstörungen
besserung der linksventrikulären
Druckanstiegsgeschwindigkeit),
oder nach der Formel nach Koglek
(selten)
5 zu kurzes AV-Intervall → Schritt-
machersyndrom
5 zu langes AV-Intervall → vorzeiti-
ger Mitralklappenschluss mit der
Gefahr einer diastolischen Mitral-
regurgitation (HZV-Verminde-
rung) und Begünstigung von »End-
less-loop«-Tachykardien bei vor-
handener retrograder VA-Leitung
5 automatische AV-Intervallanpas-
sung zur Vermeidung einer rechts-
ventrikulären Stimulation
z Refraktärzeit: Intervall, in dem nach
einer wahrgenommenen Herzaktion
oder einer Impulsabgabe des Schritt-
machers weder ein Signal wahrge-
nommen wird noch eine Stimulation
erfolgen kann
z Uni-/bipolare Elektrodenfunktion:
5 unipolar (selten): großer »spike«
(3,5–5 mV)
5 bipolar (meistens): kleiner »spike«,
weniger störempfindlich (2–4 mV)
z »Mode switch«: automatische Um-
schaltung des Modus, meist von DDD
auf VVI
Komplikationen
Elektrodenbedingte Komplikationen
z Elektrodendislokation
z Reizschwellenerhöhung
z Elektrodenbruch
z Adapterdiskonnektion
z Myokardpenetration
z Thrombose
z Lungenembolie
z Skelettmuskelstimulation
Systembedingte Komplikationen
z Batterieerschöpfung: hier liegt in
den meisten Fällen nur intermittie-
rend eine maximale Frequenz von
65/min vor
z Gerätedefekt mit Ausfall der Schritt-
machertätigkeit: bei Patienten mit
höhergradigem AV-Block kann, muss
aber nicht ein langsamer ventrikulärer
Ersatzrhythmus vorliegen
z Twiddler-Syndrom: durch Drehung
oder Rotation des Schrittmachers in
seiner Tasche kommt es zum Zug an
der Schrittmacherelektrode, die evtl.
aus ihrer endokardialen Lage heraus-
gelöst wird
Schrittmacherinduzierte
Rhythmusstörungen
Schrittmacherinduzierte Reentry-
Tachykardie (»pacemaker-mediated
tachycardia«, PMT)
z Mechanismus: bei Patienten mit
2-Kammer-Schrittmacher und dualer
Leitungseigenschaft des AV-Knotens
oder akzessorischer Leitungsbahn
kann die »gepacte« Ventrikelantwort
sofort vom Vorhof wahrgenommen
werden (»sensing«), der daraufhin
wieder den Ventrikel stimuliert →
Schrittmacher-Reentry- bzw. »End-
less-loop«-Tachykardie
z Ursache: moderne Schrittmachersys-
teme besitzen sog. PMT-Erkennungs-
algorithmen (mit Verlängerung der
postventrikulär-atrialen Refraktärpe-
riode), dennoch kann bei älteren Mo-
dellen eine ventrikuläre Extrasystole
zur PMT-Induktion führen
z EKG: Schrittmacher-EKG an oberer
Grenzfrequenz, Zykluslänge der
»Endless-loop«-Tachykardie: aktuelles
AV-Intervall (150–250 ms) plus retro-
grade Leitungszeit (Mittelwert: etwa
250 ms)
z Therapie: Verkürzung des AV-Inter-
valls (100–150 ms), Verlängerung der
Refraktärzeit oder Magnetauflage im
7.3 · Schrittmacher und ICD
Notfall, wodurch der Schrittmacher
auf eine starrfrequente Stimulation
(V00- bzw. D00-Modus, Entrance-
Block) umgeschaltet wird, d. h. »pa-
cing« ohne »sensing«; ggf. Karotissi-
nusdruckmassage oder i. v. Gabe von
Adenosin (Adrekar)
z Prophylaxe: adäquate Programmie-
rung von »output« und »sensing«, Re-
fraktärzeit entsprechend der retrogra-
den VA-Zeit einstellen, VES-Reaktion
und PMT-Intervention aktivieren
Schrittmachersyndrom
z Mechanismus: hier schlagen Vorhof
und Ventrikel synchron zueinan-
der, der Patient wird synkopal; das
Schrittmachersyndrom ist durch eine
VVI-Stimulation (meist ältere Geräte,
1-Kammer-Systeme im VVI-Modus)
mit retrograder VA-Leitung und kon-
sekutivem Blutdruckabfall gekenn-
zeichnet.
z Ursache: inadäquate AV-Synchroni-
sation → sehr kurze AV-Delays →
Kontraktion des linken Atriums gegen
die bereits geschlossene Mitralklappe
z EKG: ventrikulärer Schrittmacher-
rhythmus mit retrograden P-Wellen
z Therapie: Programmierung eines
optimalen AV-Intervalls, ggf. Magne-
tauflage oder i. v. Gabe von Atropin
(Atropinsulfat)
Exit-Block und »failure to capture«
(Schrittmacherdefekt, Ausgangs-
blockierung)
z Mechanismus: ein vom Schrittmacher
abgegebener Stimulationsimpuls be-
wirkt keine myokardiale Reizantwort
(ineffektive Schrittmacherstimulation)
z Ursache: z. B. Sondendislokation,
Sondenbruch, Isolationsdefekt, Kon-
nektorprobleme, Reizschwellenanstieg
(Myokardinfarkt mit perifokaler
107 7.3
Ödembildung, metabolische Ent-
gleisung, Elektrolytstörung, Antiar-
rhythmika) → Reizschwellenanstiege
und Impedanzveränderungen (Im-
pedanzanstieg bei Elektrodenbruch,
Impedanzabfall bei Isolationsdefekt
der Elektrode) über Wochen
z Gefahr: Bradykardien bis Asystolie
z EKG: komplettes Fehlen von Stimu-
lationsartefakten (Exit-Block) oder
nackte »spikes« ohne nachfolgenden
QRS-Komplex (»failure to capture«)
z Therapie (falls notwendig): i. v. Gabe
von Atropin (Atropinsulfat), externe
Stimulation im V00-Mode bei ausrei-
chender Analgosedierung
»Undersensing« (Sensing-Defekt,
Entrance-Block bzw. Eingangs-
blockierung)
z Mechanismus: Vorhof- und Kam-
mereigenaktionen werden vom
Schrittmacher nicht mehr wahrge-
nommen
z Ursachen: z. B. Sonden-/Mikrodislo-
kation, Sondenbruch, neu aufgetre-
tener Schenkelblock, Hypokaliämie,
Antiarrhythmika
z EKG: starrfrequente »spikes« (pro-
grammierte Stimulationsfrequenz des
Schrittmachers), die nicht inhibiert
werden, z. B. Stimulation sehr kurz
nach dem QRS-Komplex
z Gefahren: bei ventrikulärem »under-
sensing« Stimulation in die vulnerable
Phase mit Induktion ventrikulärer Ta-
chykardien, bei atrialem »undersen-
sing« Auslösung von Vorhofflimmern
z Kennzeichen beim Abfragen des Ge-
räts: Elektrodenimpedanz von <200 Ω
(Isolationsdefekt) oder von >2000 Ω
(Elektrodenbruch)
z Therapie: Erhöhung der Empfind-
lichkeit (nach Reizschwellentestung)
oder im Notfall HF-Anhebung durch
108 Kapitel 7 · Herzrhythmusstörungen
Magnetauflage, sodass keine Herzei-
genaktionen mehr stattfinden können
»Oversensing«
z Mechanismen: zu niedrige Wahrneh-
mungsschwelle, elektrische Störquel-
len (z. B. Registrierung ventrikulärer
Stimuli durch die Vorhofsonde:
»fairfield sensing«), Muskelpotenziale
(insbesondere bei unipolaren Schritt-
machersystemen), externe elektrische
Geräte wie TENS-Geräte (transkutane
elektrische Nervenstimulation) →
Fehlwahrnehmung → Schrittmacher
deutet Störpotenziale als Herzei-
genaktionen; des Weiteren können
Detektionen von Vorhofaktionen als
Kammeraktionen fehlinterpretiert
werden (AV-»Cross-talk«)
z Beim 1-Kammer-Schrittmacher (z. B.
VVI oder AAI) kommt es zur Inhi-
bierung der Schrittmacherstimulation
mit der Gefahr von Bradykardien und
rezidivierenden Synkopen; im Ge-
gensatz dazu führt die Wahrnehmung
von Muskelpotenzialen durch die
Vorhofsonde beim 2-Kammer-System
zur schnellen ventrikulären Überlei-
tung (Tachykardie)
z EKG: Fehlen von »spikes«, d. h.
ausbleibende Stimulation durch den
Schrittmacher
z Therapie: Umprogrammierung auf
eine bipolare Wahrnehmung oder
Magnetauflage im Notfall, ggf. i. v.
Gabe von Atropin (Atropinsulfat)
Differenzialdiagnostik bei
Schrittmacherpatienten
z Fehlende Schrittmacherstimulation
ohne Stimulusartefakt:
5 Batterieerschöpfung (Schrittma-
cher stimuliert im Energiesparmo-
dus mit einer Frequenz von etwa
65/min)
5 Batteriedefekt
5 Kabelbruch
5 »oversensing« (z. B. Muskelpo-
tenziale oder externe elektrische
Geräte führen zur Inhibierung)
5 unipolare Elektrode mit bipolarer
Programmierung
z Fehlende Schrittmacherstimulation
mit Stimulusartefakt, jedoch kein
nachfolgender QRS-Komplex:
5 Batterieerschöpfung (Schrittma-
cher stimuliert mit einer Frequenz
von etwa 65/min)
5 Elektrodendislokation
5 Kabelbruch
5 Reizschwellenanstieg
5 andere Ursachen: u. a. metabo-
lisch, Elektrolytentgleisungen,
Medikamente
z Bradykardien mit Schrittmacher-
Spikes:
5 Exit-Block
5 »oversensing«
5 Schrittmachersyndrom
Differenzialdiagnostik bei
ICD-Patienten
> Bei rezidivierenden ICD-Schock-
abgaben sollte immer zwischen
adäquaten (elektrischer Sturm) und
inadäquaten Defibrillationen unter-
schieden werden.
Elektrischer Sturm
z Mechanismus: repetitive Entladungen
des ICD (mindestens 3 »adäquate«
Schockabgaben innerhalb von 24 h)
z Ursachen:
5 unaufhörliche Tachykardien bei
Progression der Grunderkran-
kung, z. B. kardiale Dekompensa-
tion oder myokardiale Ischämie
5 Elektrolytentgleisungen (häufig
Hypokaliämie)
5 proarrhythmische Medikamente
7.3 · Schrittmacher und ICD
z Therapie:
5 Bestimmung von Kalium- und
Magnesiumspiegel, ggf. sofortige
Substitution
5 β-Blocker-Gabe (z. B. 5–10 mg
Metoprolol i. v.), ggf. in Kombina-
tion mit Amiodaron
5 Analgosedierung
5 ggf. Einleitung der kardiopulmo-
nalen Reanimation
Inadäquate Schockabgaben
z Mechanismus: supraventrikuläre
Tachykardien oder »oversensing« füh-
ren zu Fehlinterpretation von EKG-
Signalen, welche inadäquat mittels
Schockabgabe terminiert werden
z Ursachen:
5 supraventrikuläre Tachykardien:
z. B. tachykarde Überleitung von
Vorhofflimmern, welches als
ventrikuläre Tachyarrhythmie
fehlinterpretiert und anschließend
durch Defibrillation terminiert
wird
5 »oversensing« (Vortäuschung
von ventrikulären Arrhythmien
durch verschiedene Störeinflüsse:
Elektrodendefekte, elektromagne-
tische Interferenz – z. B. Elektro-
kauterisation, Ablationstherapie
–, Muskelpotenziale, T-Wellen-
Oversensing)
z Therapie:
5 sofortige Inaktivierung des
Geräts durch Magnetauflage
(Ringmagnet)
5 Umprogrammierung durch z. B.
Anhebung der Detektionszone
5 ggf. AV-Knoten-Ablation bei
tachykarder Überleitung von Vor-
hofflimmern
5 evtl. bei psychokardiologischen
Folgen von inadäquaten Scho-
ckabgaben (Traumatisierung,
109 7.3
Angstpsychosen) Initiierung einer
psychosomatischen Mitbetreuung
> Interne Schockentladungen durch
den ICD stellen keine Gefahr für den/die
Behandelnden dar.
> Das Schrittmachersystem des ICD
wird durch die Magnetauflage nicht be-
einträchtigt.
> Nach Magnetauflage gilt stets eine
obligate Monitorpflicht.
Systembezogene Komplikationen
z Elektrodenbrüche, Elektrodendislo-
kationen, Aggregatdysfunktionen und
Sensing-Defekte entsprechend den
Schrittmacherkomplikationen
z Insbesondere »oversensing« bei Son-
dendefekten/Elektrodenbrüchen: hier
werden die Störsignale als Kammer-
flimmern fehlinterpretiert
Therapie von Komplikationen
> Therapiebedürftigkeit nur bei
symptomatischen Patienten und
bei Gefahr der Induktion maligner
Rhythmusstörungen
z Magnetauflage:
5 Schrittmacherpatient: Inbetrieb-
nahme des Schrittmachers mit
einer Magnetfrequenzstimulation
von meist 85/min oder 100/min,
d. h. der Schrittmacher wird auf
starrfrequente Stimulation umge-
schaltet (V00- bzw. D00-Modus,
Entrance-Block); falls die Magnet-
funktion herausprogrammiert sein
sollte, erfolgt keine Reaktion auf
die Magnetauflage
5 ICD-Patient: Inaktivierung der
Schockfunktion
z Transkutaner externer Schrittmacher:
bei symptomatischer Bradykardie
bzw. Ventrikelasystolie unter Analgo-
110 Kapitel 7 · Herzrhythmusstörungen

sedierung (z. B. Morphin, Diazepam)

im starrfrequenten V00-Modus
(Frequenz: 70–80/min; Impulsbrei-
ten: 20–40 ms; Stromstärke bzw.
Reizschwelle: schrittweise bis zur Rei-
zantwort erhöhen – Anhaltswert: etwa
200 mA)
z Medikamentös: ggf. i. v. Gabe von
Atropin (Atropinsulfat) oder Adrena-
lin (Suprarenin)
z Kardioversion/Defibrillation: zur
Vermeidung von Schäden des Stimu-
lationsgeräts sollte die Kardioversion/
Defibrillation – wenn möglich – in
antero-posteriorer Konfiguration oder
in inverser Herzachse erfolgen
z Sofortige Diagnostik nach Sicher-
stellung des Akutproblems: AICD-/
Schrittmacheraggregatabfrage und
ggf. Neueinstellung, Labordiagnostik
(Elektrolytwerte), Röntgenunter-
suchung des Thorax
Kapitel 8 · Herzinsuffizienz
> Herzinsuffizienz
G. Michels, T. Schneider, U.C. Hoppe
Definition
z Unfähigkeit des Herzens, genügend
Blut zu fördern, um die metaboli-
schen Bedürfnisse des Organismus zu
decken
> Die Herzinsuffizienz ist keine eigen-
ständige Erkrankung, sondern ein klini-
sches Syndrom aus:
z typischen Symptomen (z. B. Dyspnoe,
Ödeme, Schwäche)
z klinischen Zeichen (z. B. Tachykardie,
Tachypnoe, Aszites, Ergüsse)
z objektivierbaren strukturellen oder
funktionellen Herzschäden (z. B. Kar-
diomegalie, 3. Herzton, Vitien)
Allgemeines
z Inzidenz:
5 allgemein: etwa 0,1–0,5 %/Jahr
5 altersabhängig: Verdopplung mit
jeder Lebensdekade
5 Männer häufiger betroffen als
Frauen
5 diastolische Funktionsstörung:
etwa 40–50 % aller Patienten mit
chronischer Herzinsuffizienz
5 systolische Funktionsstörung: un-
gefähr 50–60 % aller Patienten mit
chronischer Herzinsuffizienz
z Prävalenz:
5 allgemein: etwa 0,3–2,4 %
5 altersabhängig: Anstieg der Prä-
valenz auf 3–13 % bei über 65-
Jährigen
111 8
5 mittleres Lebensalter herzinsuffizi-
enter Patienten: 74 Jahre
z Jährliche Mortalität:
5 systolische Herzinsuffizienz:
ungefähr 8–25 %
5 diastolische Herzinsuffizienz:
bis 19 %
z Prognose: entsprechend Prävalenz
und Inzidenz altersabhängig
Einteilung
z Nach der Lokalisation der ventrikulä-
ren Funktionsstörung: Links-, Rechts-
oder Globalinsuffizienz
z Nach dem Krankheitsverlauf:
5 akute Herzinsuffizienz: myokardi-
ales Pumpversagen, Shuntvitien,
Ruptur der Chordae tendineae
oder akute Papillarmuskeldysfunk-
tion bei akutem Myokardinfarkt,
Behinderung der Ventrikelfüllung,
Rhythmusstörungen (z. B. tachy-
systolische Herzinsuffizienz)
5 chronische Herzinsuffizienz:
systolische oder diastolische Funk-
tionsstörung bei KHK, arterielle
Hypertonie, Kardiomyopathie,
Vitien, Rhythmusstörungen oder
metabolische Veränderungen
(Hyperthyreose, Thiaminmangel,
Hämochromatose)
z Nach dem Kontraktionsverhalten:
5 systolische Herzinsuffizienz:
z primäre Kontraktionsstörung
mit Dilatation des linken Ventri-
112 Kapitel 8 · Herzinsuffizienz

kels z Ursachen: Myokardinfarkt, nung (Relaxation) und/oder der

arterielle Hypertonie, Kardiomyo-
pathien (DCM, Chagas-Krankheit,
alkoholtoxische Kardiomyopathie)
z hämodynamische Merkmale:
Reduktion der EF bei verminder-
tem HZV und kompensatorisch
erhöhtem SVR
5 diastolische Herzinsuffizienz oder
Herzinsuffizienz mit erhaltener
Pumpfunktion: z Myokardver-
steifung bei normaler systolischer
Pumpfunktion (EF) → Störung
der frühdiastolischen Entspan-
spätdiastolischen Ventrikeldehn-
barkeit (Compliance); kompensa-
torisch sind u. a. erhöhte linksat-
riale Drücke notwendig, um den
linken Ventrikel noch zu füllen;
es gelangt weniger Blutvolumen
in die linke Kammer, gleichzeitig
ist der LVEDP erhöht, sodass ein
sekundärer pulmonaler Druckan-
stieg resultiert z Ursachen: Com-
pliance- und Relaxationsstörungen
z hämodynamische Merkmale:
Erhöhung des LVEDP (>16 mmHg

⊡ Tab. 8.1. Stadien bzw. Klassifikation der Herzinsuffizienz

Stadium/Klasse Beschreibung
NYHA-Stadium (Einteilung aus dem Jahre 1928)
I  Herzerkrankung ohne körperliche Limitation
 Alltägliche körperliche Belastung verursacht keine inadäquate
Erschöpfung, Rhythmusstörungen oder Angina pectoris
II  Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungs-
fähigkeit
 Keine Beschwerden in Ruhe
 Alltägliche körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmus-
störungen, Luftnot oder Angina pectoris
III  Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen
Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit
 Keine Beschwerden in Ruhe
 Geringe körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmus-
störungen, Luftnot oder Angina pectoris
IV  Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten
und in Ruhe
 Bettlägerigkeit
AHA-Klassen (Einteilung aus dem Jahre 2001)
A Asymptomatisch, jedoch Risikofaktoren für eine linksventrikuläre
Dysfunktion (z. B. KHK)
B Asymptomatisch, jedoch strukturelle Veränderungen
(z. B. linksventrikuläre Hypertrophie)
C Manifeste Herzinsuffizienz, vorliegend oder ehemals vorgelegen habend
D Manifeste Herzinsuffizienz unter maximaler Therapie
Kapitel 8 · Herzinsuffizienz
bzw. PCWP von >12 mmHg)
bei normalen Füllungsvolumina
(EDV, ESV, SV) und normaler EF
sowie Symptomen der pulmonalen
Stauung (Dyspnoe: führendes
Symptom, kann klinisch nicht von
einer systolischen Herzinsuffizienz
getrennt werden)
z Nach Stadien: ⊡ Tab. 8.1
> Im Rahmen der manifesten Herzinsuf-
fizienz lassen sich meistens Störungen
sowohl der systolischen als auch der
diastolischen Funktion nachweisen.
Ätiologie
> Herzinsuffizienzstudien (z. B. SOLVD
oder SAVE) stellen die KHK und die arte-
rielle Hypertonie in den Mittelpunkt der
Pathogenese der Herzinsuffizienz.
Chronische Herzinsuffizienz
z Systolische Ventrikelfunktionsstörung:
5 KHK (70–75 %)
5 arterielle Hypertonie/Druck-
belastung (20–40 %)
5 Kardiomyopathien (DCM;
15–20 %)
5 Vitien (selten)
z Diastolische Ventrikelfunktions-
störung (Relaxations- und/oder
Compliance-Störungen):
5 arterielle Hypertonie bzw.
hypertensive Herzerkrankung
5 ischämische Herzerkrankung
(KHK)
5 hypertrophe, restriktive oder
infiltrative Kardiomyopathien
(z. B. Amyloidosen)
5 obstruktives Schlafapnoesyndrom
(u. a. Entwicklung einer arteriellen
Hypertonie)
5 Herzbeuteltamponade
5 langjährige Aortenklappenstenose
5 Pericarditis constrictiva
113 8
Pathophysiologie und hämo-
dynamische Veränderungen
Determinanten der kardialen
Pumpleistung
z Inotropie:
5 Bestimmung der maximalen Druck-
anstiegsgeschwindigkeit während
der isovolumetrischen Anspannungs-
phase (Normwert: 1500 mmHg/s) bei
der Linksherzkatheterisierung
5 indirekter Parameter für die Kontrakti-
onskraft: SV bzw. EF:
SV EDV – ESV
EF = =
EDV EDV
z Nachlast (»afterload«) als endsystoli-
sche Wandspannung (systolisches Wand-
spannungsintegral):
5 Parameter: MAP, SVR
5 Beurteilung der Druckbelastung (Aus-
wurfwiderstand)
z Vorlast (»preload«) als enddiastolische
Wandspannung (Vordehnung):
5 Parameter für das rechte Herz: ZVD
(Normwert: 4–8 cmH2O)
5 Parameter für das linke Herz: LVEDP
(Normwert: <12 mmHg)
5 Beurteilung der Volumenbelastung
5 Beschreibung durch den Frank-Star-
ling-Mechanismus: mit zunehmender
Vorlast nimmt das SV zu (Kraft-Span-
nungs-Beziehung: beschreibt den Zu-
sammenhang zwischen Vordehnung
der Muskelfasern in Längsrichtung
und Kontraktionskraft; Verbesserung
der Kontraktionsamplitude mit zu-
nehmender Vordehnung; molekularer
Hintergrund: dehnungsabhängige
Empfindlichkeitsänderung von Tropo-
nin C für Kalziumionen)
z HF (Bowditch-Effekt oder Kraft-Frequenz-
Beziehung): HF-Steigerung führt beim
Gesunden zur Kontraktilitätszunahme,
beim herzinsuffizienten Patienten nimmt
diese dagegen ab
114 Kapitel 8 · Herzinsuffizienz
Systolische Herzinsuffizienz
z Initiale Kompensation: Frank-Star-
ling-Mechanismus, d. h. mit zuneh-
mender Vordehnung der Herzmus-
kelfasern kommt es zu einer initialen
Verbesserung der Kontraktionsampli-
tude mit kompensatorischer Zunahme
des HZV
z Anhaltende kardiale Belastung: Aus-
bildung einer ventrikulären Dilatation
mit Abnahme der myokardialen
Dehnbarkeit und der maximalen iso-
metrischen Kontraktionskraft sowie
Induktion ventrikulären Remodelings
→ HZV-Abfall mit neurohumoraler
Gegenregulation (Freisetzung von
Katecholaminen, Vasopressin, Re-
nin, Angiotensin II, Aldosteron und
Endothelin) → Flüssigkeitsretention,
Vasokonstriktion, positive Ino-/Chro-
notropie → Inotropieabnahme (u. a.
Circulus vitiosus, Remodeling)
z Renale Minderperfusion: Aktivierung
des Renin-Angiotensin-Aldosteron-
Systems → Vorlast- (Natrium- und
Wasserretention als Aldosteroneffekt)
und Nachlasterhöhung (Anstieg des
SVR als Angiotensin-II-Effekt)
z Kardiorenales Syndrom: Herzinsuffi-
zienz → Niereninsuffizienz (renokar-
diales Syndrom: Niereninsuffizienz →
Herzinsuffizienz)
Diastolische Herzinsuffizienz
z Diastolische Füllungskomponenten:
5 Diastolendauer (z. B. reduziert bei
Tachykardie)
5 Blutangebot (z. B. Shunts, Klap-
penvitium, Einstromhindernisse)
5 atriale Kontraktion (z. B. Wegfall
bei Vorhofflimmern)
5 Dehnbarkeit (Compliance): z lin-
ker Ventrikel (z. B. Hypertrophie)
z linker Vorhof, Pulmonalgefäße
(z. B. pulmonale Hypertonie)
z rechter Ventrikel (z. B. Hypertro-
phie) z Perikard (z. B. Pericarditis
constrictiva)
z Diastolischer Füllungsablauf (4 Pha-
sen; isovolumetrische Relaxation in
Phase 1, auxotone Füllung in Pha-
sen 2–4):
5 Phase 1 (Relaxation): isovo-
lumetrische Relaxation nach
Aortenklappenschluss bis zum
Druckangleich an den linken
Vorhof (Ausdruck der elastischen
Rückstellfunktion der postsys-
tolisch verkürzten, verdrillten
Myokardfasern) → Abnahme des
LVEDP (Norm: <12 mmHg), Auf-
bau des Sogeffekts für Phase 2
5 Phase 2 (Relaxation): schnelle
ventrikuläre Füllung nach Mitral-
klappenöffnung (75%iger Anteil
der linksventrikulären Füllung);
den Hauptenergieanteil bilden die
Relaxationskräfte der Myokardfa-
sern, welche einen Sog (Gradient
zwischen linkem Atrium und
linkem Ventrikel) erzeugen; gegen
Ende der Phase übernimmt die
Dehnbarkeit (Compliance) der
Fasern die weitere Volumenauf-
nahme
5 Phase 3 (Compliance): langsame
ventrikuläre Füllung bis zum end-
gültigen Druckangleich von lin-
kem Ventrikel und linkem Vorhof
(<5%iger Anteil der linksventriku-
lären Füllung), sog. Diastase
5 Phase 4: atriale Kontraktion
(20- bis 25%iger Anteil der links-
ventrikulären Füllung) bis zum
Mitralklappenschluss mit Beginn
der Systole; bei normaler Dehn-
barkeit der Myokardfasern wird
dadurch das restliche Volumen
ohne wesentlichen (<5 mmHg)
LVEDP-Anstieg aufgenommen
Kapitel 8 · Herzinsuffizienz
z Physiologisch: HF-Zunahme → Ab-
nahme der Diastolendauer → Aug-
mentation der diastolischen Füllung
→ SV-/HZV-Zunahme
z Diastolische Dysfunktion: HF-
Zunahme → Reduktion der dia-
stolischen Füllung → SV-/-HZV-
Abnahme → Rückwärtsversagen →
Erhöhung des LVEDP und des PCWP
→ Dyspnoe
Klinik
z Linksherzinsuffizienz:
5 »forward failure« (»low output«)
mit peripherer Minderperfusion:
Leistungsminderung, muskuläres
Schwächegefühl, Schwindel
5 »backward failure« mit Lungen-
stauung: Dys- bis Orthopnoe, Ta-
chypnoe, Husten (»Asthma cardi-
ale«), Blutspucken (Hämoptysen)
bis Lungenödem
z Rechtsherzinsuffizienz: Halsvenen-
stauung (ZVD-Anstieg), Füllung
der Jugularvenen bei Leberpalpation
(hepatojugulärer Reflex), Knöchel-/
Beinödeme, Aszites, Anasarka, Stau-
ungsleber (Hepatomegalie), Stauungs-
gastroenteropathie (Bauchschmerzen,
Nausea, Völlegefühl, Meteorismus),
Stauungsnieren mit Proteinurie
z Globalinsuffizienz und gemeinsame
Symptome: Nykturie, Tachykardie,
Herzvergrößerung mit relativer AV-
Klappen-Insuffizienz (Gefügedilata-
tion), Pleuraergüsse rechts
Diagnostik
z Anamnese: kardiale Vorerkrankun-
gen, Medikamente, Symptome im
Vorfeld, Verwirrtheit (zerebrale Min-
derperfusion)
z Körperliche Untersuchung:
5 Inspektion: Aszites, Jugularvenen-
stauung → ggf. Abschätzung des
115 8
ZVD, wenn in liegender Position
eine Füllung der Jugularvenen
erkennbar ist (Kopfende langsam
hochstellen, bis die Venenfüllung
verschwindet: ZVD in cm H20)
5 Palpation: Eindrückbarkeit der
Haut an herabhängenden Kör-
perpartien – mindestens 30 s lang
drücken (meist Unterschenkel-
ödeme)
5 Perkussion: Pleuraerguß
5 Auskultation: z Herz: Geräusch
z Lunge: Zeichen der pulmonalen
Stauung, feuchte Rasselgeräusche,
Schweregraduierung der akuten
Herzinsuffizienz nach Nieminen:
Klasse I: warm und trocken;
Klasse II: warm und feucht;
Klasse III: kalt und trocken;
Klasse IV: kalt und feucht
z Labordiagnostik:
5 Herzenzyme, Nierenwerte, Blutbild
(kardiorenales Anämiesyndrom:
gleichzeitiges Vorliegen einer Nie-
reninsuffizienz und einer renalen
Anämie), Serumelektrolytwerte
(Hyponatriämie bei manifester
Herzinsuffizienz, Hypokaliämie
unter Diuretika), Transaminasen-/
Stauungsenzymaktivitäten, Gluko-
sespiegel, Entzündungsparameter
(häufig begleitend erhöht: Zeichen
des reduzierten Immunstatus),
Schilddrüsenhormonkonzentrati-
onen, Gerinnungsparameter ein-
schließlich D-Dimere, periphere
BGA (u. a. metabolische Alkalose
durch Hyperventilation bei pulmo-
nalvenöser Stauung)
5 Biomarker: BNP/NT-proBNP
z differenzialdiagnostischer und
prognostischer Parameter z enge
inverse Korrelation mit der
linksventrikulären Pumpfunk-
tion z Grenzwerte für BNP:
116 Kapitel 8 · Herzinsuffizienz

keine Herzinsuffizienz: <100 pg/ metrischen Anspannungsphase

ml; kompensierte Herzinsuffizi- (Normwert: 1500 mmHg/s) und
enz: >100 pg/ml; dekompensierte der linksventrikulären EF (LV-EF):
Herzinsuffizienz: >1000 pg/ml
z Grenzwert für NT-proBNP: LV-EF =
LVEDV – LVESV
300 pg/ml (<50 Jahre) bzw. 450 pg/ LVEDV
ml (>50 Jahre) z Einflussgrößen:
EF, linksventrikuläre Masse, Vor- 5 Nachlast: MAP, SVR:
hofgröße, Alter, Geschlecht, GFR,
MAP – ZVD
Medikamente z neue Biomarker: SVR =
HZV
»midregional« Proadrenomedullin
(MR-proADM; BACH-Studie) z Echokardiographische Beurteilung
z Echokardiographie: (Normalwerte der linksventrikulären
5 Ausschluss von Vitien, insbeson- Pumpfunktion; ⊡ Tab. 8.2):
dere einer Mitralinsuffizienz 5 LVEDD: 40–56 mm
5 Parameter der linksventrikulären 5 LVESD: 24–42 mm
Funktion: z Schlagvolumen 5 E-zu-Septum-Abstand: <6 mm
(SV) z Ejektionsfraktion (EF) 5 Verkürzungsfraktion (»shortening
z Verkürzungsfraktion (FS) fraction«, SF):
z E-zu-Septum-Abstand (ES-Ab- EDD – ESD
stand) z 2D-Strain-Rate (myo- SF = × 100 = 25 − 44%
EDD
kardiale Deformation) z »tissue
doppler imaging« (TDI) 5 EF (>55–70 %): Berechnung im
5 Parameter der rechtsventriklären M-Mode (selten; Methode nach
Funktion ( Kap. 11) Teichholz) oder mittels 2D-Echo-
kardiographie (häufig; biplane
Spezielle Diagnostik bei systolischer Scheibchensummationsmethode
Herzinsuffizienz nach Simpson bzw. modifizierte
z Herzkatheteruntersuchung: Simpson-Volumetrie):
5 Kontraktilität: Bestimmung der
maximalen Druckanstiegsge- E DV – E SV
EF = × 100
schwindigkeit in der isovolu- EDV

⊡ Tab. 8.2. Einteilung der linksventrikulären Pumpfunktion

Linksventrikuläre Pumpfunktion Linksventrikuläre Linksventrikuläres

EF [%] ESV [ml/m2]

Normal >55 60

Leicht eingeschränkt 40–49 100

Mäßig eingeschränkt 30–39 150

Stark eingeschränkt <30 >150

Kapitel 8 · Herzinsuffizienz
5 globale Funktionsbeurteilung:
leicht bis deutlich eingeschränkte
Pumpfunktion
5 regionale Funktionsbeurteilung:
16-Segment-Modell/Wandbewe-
gung (z. B. akinetisch)
Spezielle Diagnostik bei diastolischer
Herzinsuffizienz
z ⊡ Tab. 8.3
z Beurteilung der frühen isovolumet-
rischen Relaxation (Phase 1 der Dias-
tole):
5 Herzkatheteruntersuchung:
z maximale Druckabfallsge-
schwindigkeit in Bezug auf die
Füllungszeit (Funktionsgröße für
den »Phase-1-Sog«): Erniedrigung
der absoluten Druckdifferenz
(<1100 mmHg/s) z Bestimmung
117 8
der »Zeitkonstanten Tau« der
linksventrikulären Druckabnahme
während der Phase 1; errech-
net sich aus der Zeit, in der der
LVEDP während der isovolumet-
rischen Phase auf 1/3 seines Aus-
gangswerts fällt (Norm: 34 ms; bei
diastolischer Relaxationsstörung:
>48 ms)
5 Echokardiographie: isovolumetri-
sche Relaxationszeit: Zeitintervall
zwischen Aortenklappenschlie-
ßung und Mitralklappenöffnung
z Beurteilung der diastolischen Fül-
lungsphase (Phasen 2–4 der Diastole):
5 Herzkatheteruntersuchung: Er-
höhung des LVEDP (bzw. PCWP;
>16 mmHg; Norm: 3–12 mmHg)
bei normalen Füllungsvolumina
(EDV, ESV, SV) und normaler EF

⊡ Tab. 8.3. Echokardiographische Beurteilung der diastolischen Dysfunktion

Parameter Normal Stadium I Stadium II Stadium III/IV

(verzögertes (Pseudonor- (restriktives
<25 >25 Füllungs- malisierung) Füllungsmuster)
Jahre Jahre muster)

E/A-Verhältnis1 >1 >1 <1 1–2 >2

2
E-Wellen-DT <220 <220 >220 150–200 <150
[ms]

Isovolumen- <100 <100 >100 60–100 <60

trische Relaxa-
tionszeit [ms]

PVs/PVd <1 ≥1 ≥1 0,5 bis ≤1 <0,5

PVa [cm/s] <35 <35 <35 ≥35 (bei Si- ≥35

nusrhythmus)

Em [cm/s] >10 >8 <8 <8 <8

1 Verhältnis
der schnellen ventrikulären Füllung (E) zur atrialen Kontraktion (A)
2
Dezelerationszeit oder Dauer des Geschwindigkeitsabfalls der E-Welle
Em Mitralanulusgeschwindigkeit, PVs systolische Pulmonalvenengeschwindigkeit, PVd diasto-
lische Pulmonalvenengeschwindigkeit, PVa atriale reverse Pulmonalvenengeschwindigkeit
118 Kapitel 8 · Herzinsuffizienz
5 Dopplerechokardiographie:
z »Time-to-peak-filling«-Rate
(Zeit bis zur maximalen Fül-
lung): bei diastolischer Dysfunk-
tion verlängert z transmitrales
Flussprofil: E/A-Wellen-Verhält-
nis, d. h. Verhältnis der schnellen
ventrikulären Füllung (E) zur
atrialen Kontraktion (A) z Er-
mittlung der Mitralklappenring-
geschwindigkeit (früher links-
ventrikulärer Einstrom) mittels
»tissue doppler imaging«: Ratio
aus Mitralklappenflussgeschwin-
digkeit (E) und Mitralklappen-
ringgeschwindigkeit (E’ oder Em)
am anterioren Segel (Norm: <8);
schätzt den LVEDP ab (>15, bei
LVEDP >15 mmHg) z Strain-
Rate: Myokardiale Deformation
in 2D- oder 3D-Darstellung
z Pulmonalvenendopplerun-
tersuchung: PVs (maximale
systolische Pulmonalvenenge-
schwindigkeit), PVd (maximale
diastolische Pulmonalvenen-
geschwindigkeit), PVa (reverse
atriale Flussgeschwindigkeit
durch Vorhofkontraktion)
z die meisten Parameter sind
vorlastabhängig → dynamische
Aktionen (z. B. Valsalva-Manö-
ver) zur Demaskierung einer
diastolischen Dysfunktion im
Stadium der Pseudonormalisie-
rung sinnvoll
z Röntgenuntersuchung des Thorax:
5 Zeichen der pulmonalvenösen
Stauung → Kerley-(A-, B-, C-)
Linien als Zeichen des intersti-
ellen Lungenödems oder diffuse
Verschattungen bei alveolärem
Lungenödem
5 Kardiomegalie (Herz-Thorax-
Quotient: >0,5)
z Herzkatheteruntersuchung:
5 Ausschluss/Nachweis einer KHK
5 Hämodynamik: Bestimmung
systolischer (u. a. EF) und diastoli-
scher Parameter (u. a. LVEDP)
Differenzialdiagnostik
z Pulmonale Erkrankungen: z. B.
COPD, Lungenemphysem, Lungen-
embolie
z Endokrinologische Erkrankungen:
z. B. Myxödem, Hyperthyreose
z Neurologische Erkrankungen: z. B.
Myopathien
z Psychiatrische Erkrankungen: z. B.
Depression, Erschöpfungszustände
z Andere Erkrankungen: ausgeprägte
Anämie, Niereninsuffizienz, Leberzir-
rhose
Therapie der akuten
Herzinsuffizienz
Allgemeine Maßnahmen
z Aufrechterhaltung und Stabilisierung
der Vitalfunktionen
z Oberkörperhoch- und Beintieflage-
rung zur Senkung des venösen Rück-
stroms
z Oxygenierung:
5 2–6 l O2/min über Nasensonde
oder >6 l O2/min über Maske
5 ggf. Beatmung: z hoher PEEP
→ Senkung der Vorlast durch
Abnahme des venösen Rück-
stroms mit Abnahme der Wand-
spannung (»Nitroeffekt«) z Me-
thode der 1. Wahl: nichtinvasive
Beatmung (Masken- oder Helm-
CPAP-Beatmung) z Methode
der 2. Wahl: invasive Beatmung
(BiPAP)
Leichte Sedierung/Analgosedierung
z Substanzen: Morphin (MSI), Diaze-
pam (Valium)
Kapitel 8 · Herzinsuffizienz
Vorlastsenkung bei pulmonaler
Stauung
z Nitrate (Voraussetzung: systolischer
Blutdruck von >90 mmHg): Glycerol-
trinitrat (Nitroglycerin) i. v.
z Diuretika: Schleifendiuretika (Furose-
mid – Lasix) i. v. → Diuresesteigerung
mit Abnahme der kardialen Füllungs-
drücke und des pulmonalen Wider-
stands
Nachlastsenkung bei hohem peri-
pheren Widerstand (hypertensive
Entgleisung)
z Arterielle Vasodilatatoren: z. B. Urapi-
dil (Ebrantil), Nitrate (Glyceroltrinit-
rat, Nitroglycerin)
Gabe von Inotropika
z Katecholamine:
5 Dobutamin (Dobutrex), Norad-
renalin (Arterenol), Adrenalin
(Suprarenin)
5 Dobutamin als Katecholamin der
1. Wahl: β1-stimulatorisch ohne
wesentliche Zunahme des SVR,
d. h. optimal bei fehlender Hypo-
tonie
5 Nachteile der Katecholamine:
kardiodepressiv (IL-6-Spiegel-
Erhöhung), Anstieg des myo-
kardialen Sauerstoffverbrauchs,
proarrhythmogener Begleiteffekt,
Mortalitätszunahme (Trend)
z PDE-III-Inhibitoren (Inodilatoren):
5 bei gleichzeitiger β-Blocker-
Therapie und fehlender An-
sprechbarkeit auf Katecholamine
(Katecholamintoleranz)
5 Substanzen: Milrinon (Corotrop),
Enoximon (Perfan)
5 keine Prognoseverbesserung
(OPTIME-CHF-Studie)
z Kalziumsensitizer:
5 Substanz: Levosimendan (Simdax)
119 8
5 Vorteil: Widerstandssenkung
(kann eine Hypotonie initial ver-
stärken → Gegensteuerung mit
Noradrenalin oder Volumengabe)
5 obwohl häufig eine initiale Bolus-
gabe empfohlen wird, kann auch
eine kontinuierliche Infusion mit
0,05 μg/kg KG/min für 24 h erfol-
gen (oft günstiger)
> Die OPTIMIZE-HF-Studie zeigte eine
um 40 % niedrigere Sterberate, wenn
bei Patienten mit dekompensierter chro-
nischer Herzinsuffizienz der β-Blocker
nicht abgesetzt wurde. Ein generelles
Absetzen der β-Blocker-Therapie bei Pa-
tienten mit chronischer Herzinsuffizienz
und Dekompensation ist demnach mit
einem höheren Mortalitätsrisiko assozi-
iert. Limitierend sind jedoch weiterhin
eine Katecholamintherapie und eine
symptomatische Bradykardie.
Therapie der chronischen
systolischen Herzinsuffizienz
Kausaltherapie
z Zum Beispiel koronare Intervention
oder Behandlung der arteriellen Hy-
pertonie
Nichtmedikamentöse Basistherapie
z Gewichtsnormalisierung:
5 bei BMI >30 (Hip/Waist-Ratio zur
Risikoabschätzung möglicherweise
besser geeignet): regelmäßige
Gewichtskontrollen und »mode-
rate« Gewichtsreduktion um <5 %
innerhalb von 6 Monaten bezogen
auf BMI ohne Ödeme (CHARM-
Weight-Loss-Studie)
5 Vermeidung einer kardialen
Kachexie
z Reduktion von Risikofaktoren für
eine KHK
z Nikotinkarenz
120 Kapitel 8 · Herzinsuffizienz
z Begrenzung des Alkoholkonsums
auf 10–30 g/Tag
z Pneumokokken- und jährliche
Grippeimpfung
z Reduktion des Kochsalzkonsums
(<3–4 g/Tag, etwa 2 g/Tag bei manifes-
ter Herzinsuffizienz bzw. Essen »nicht
nachsalzen«)
z Eventuell Omega-3-Fettsäuren (1 g/
Tag; n-2-mehrfach ungesättigte Fett-
säuren – Omacor; GISSI-HF-Studie)
z Limitierung der Trinkmenge (etwa 1 l/
Tag bei manifester Herzinsuffizienz)
z Bettruhe bei akuter Dekompensation
und Rekompensation anstreben
z Körperliches Training bei stabiler
Herzinsuffizienz: 20–30 min/Tag →
Verbesserung der Leistungsfähigkeit,
jedoch keine signifikante Reduktion
der Gesamtmortalität (HF-ACTION-
Studie)
Leitlinienorientierte medikamentöse
Basistherapie
ACE-Hemmer
z ⊡ Tab. 8.4
z Indikation: Basistherapie in allen Sta-
dien (»first line therapy«)
⊡ Tab. 8.4. ACE-Hemmer in der Herzinsuffizienztherapie
Substanz (Studie) Handelsname
(Beispiel)
Captopril (SAVE) Lopirin
Enalapril (CONSENSUS-II, Xanef
SOLVD)
Lisinopril (ATLAS) Acerbon
Ramipril (AIRE, AIREX) Delix
Bei den ACE-Hemmern wird von einem Klasseneffekt ausgegangen, sodass auch Substanzen ein-
gesetzt werden, für die keine groß angelegten, randomisierten, prospektiven Studien existieren.
z Laborchemische Kontrollen vor The-
rapiebeginn: Serumkaliumspiegel,
Retentionswerte
z Absolute Kontraindikationen:
5 beidseitige Nierenartierenstenose
5 Auftreten eines Angioödems unter
ACE-Hemmern
5 Hyperkaliämie (>5,5 mmol/l)
z Unter einer ACE-Hemmer-The-
rapie kommt es häufig zu einem
Angiotensin-II-Escape-Phänomen
(Abnahme der ACE-Konzentration
unter ACE-Hemmer-Therapie;
Ursache: lokale Wirkung der Chy-
mase), dennoch steigen die Werte
für Angiotensin im therapeutischen
Verlauf kontinuierlich an; zur
Vermeidung dieses Phänomens
wird eine Kombination mit einem
β-Blocker empfohlen (β-Blocker
inhibieren lokal die Angiotensinsyn-
these in der Niere)
z Dosierung: Initialdosis immer nied-
rig wählen; bei adäquater Anpas-
sung kann die Dosis innerhalb von
2–3 Wochen bis zur Zieldosis oder
bis zur maximal tolerierbaren Dosis
verdoppelt werden
Initialdosis Zieldosis
2-mal 6,25 mg/Tag 2-mal 50 mg/Tag
1-mal 2,5 mg/Tag 1-mal 10 mg/Tag
1-mal 2,5 mg/Tag 1-mal 35 mg/Tag
1-mal 1,25 mg/Tag 1-mal 10 mg/Tag
Kapitel 8 · Herzinsuffizienz
> Eine Dosissteigerung bei einem
Kreatininwert von >3 mg/dl ist un-
tersagt.
z Bei ACE-Hemmer-Intoleranz und
-Unverträglichkeit: AT1-Antagonisten
als Alternative; zur Behandlung der
Herzinsuffizienz zugelassen sind:
Losartan (z. B. Lorzaar; ELITE-II),
Candesartan (z. B. Atacand; CHARM)
und Valsartan (z. B. Diovan; Val-
HeFT)
z Unverträglichkeiten mit ACE-Hem-
mern und AT1-Antagonisten: Hydra-
lazin, Nitrate
β-Blocker
z ⊡ Tab. 8.5
z Indikation: ab NYHA-Stadium II
(nach Myokardinfarkt ab NYHA-
Stadium I)
z Substanzen: Carvedilol (COPERNI-
CUS, US-Carvedilol-Programm),
Metoprolol (MERIT-HF), Bisoprolol
(CIBIS-II), Nebivolol (SENIORS, bei
älteren Patienten ab dem 70. Lebens-
jahr)
z Dosierung: Beginn mit 1/10 der Ziel-
dosis → langsame Dosissteigerung
⊡ Tab. 8.5. β-Blocker in der Herzinsuffizienztherapie
Substanz (Studie) Handelsname
(Beispiel)
Bisoprolol (CIBIS-II) Concor
Carvedilol Dilatrend
(COPERNICUS)
Metoprolol-Succinat Beloc-Zok
(MERIT-HF)
Nebivolol (SENIORS) Nebilet
121 8
z Kardiale Verschlechterungen sind
gerade in der Einleitungsphase zu be-
achten
z Eine symptomatische Besserung ist in
der Regel erst nach etwa 2–3 Monaten
zu erwarten
z Anders als bei den ACE-Hemmern
geht man bei den β-Blockern nicht
von einem Gruppeneffekt aus → nur
die oben aufgeführten Substanzen
anwenden
z Eine Kombination mit einem ACE-
Hemmer ist schnellstmöglichst anzu-
streben
z Häufige Nebenwirkungen: Hypotonie,
Bradykardie, Gewichtszunahme
> Eine Senkung von Morbidität und Mor-
talität bei systolischer Herzinsuffizienz ist
für folgende β-Blocker belegt: Bisoprolol,
Carvedilol, Metoprolol-Succinat, Nebivolol.
Aldosteronantagonisten
z Indikation: ab NYHA-Stadium III
bzw. LVEF ≤35%
z Substanzen: Spironolacton (RALES-II;
z. B. Aldactone, 12,5–50 mg/Tag),
Eplerenon (EPHESUS; z. B. Inspra,
25–50 mg/Tag; insbesondere bei
Initialdosis Zieldosis
1-mal 1,25 mg/Tag 1-mal 10 mg/Tag
2-mal 3,125 mg/Tag 2-mal 25 mg/Tag
1-mal 12,5 mg/Tag 1-mal 200 mg/Tag
1-mal 1,25 mg/Tag 1-mal 10 mg/Tag
122 Kapitel 8 · Herzinsuffizienz

Gynäkomastieausbildung unter z Bei ausgeprägten Ödemen:

Spironolacton)
z Pausierung bei ansteigenden Reten-
tionswerten (Kreatininspiegel von
>2,5 mg/dl)
z Kontrolle: Serumkalium- und Retenti-
onswerte
Diuretika
z ⊡ Tab. 8.6
z Indikationen:
5 Flüssigkeitsretention (Ödeme)
z milde Herzinsuffizienz mit
mäßiger Flüssigkeitseinlagerung:
Thiazide oft ausreichend z bei
zunehmender Flüssigkeitsreten-
tion: Schleifendiuretika
5 schwere Herzinsuffizienz mit
eingeschränkter Nierenfunktion:
Schleifendiuretikum plus Thiazid
(sequenzielle Nephronblockade)
z Bei medikamentös-therapierefraktä-
ren Ödem: Dialyse (z. B. CVVH)
langsamer Wasserentzug, tägliche
Gewichtskontrollen
z Hyperkaliämien werden gehäuft
bei herzinsuffizienten Patienten
beobachtet, die ACE-Hemmer und
kaliumsparende Diuretika ein-
nehmen
Digitalis
z ⊡ Tab. 8.7
z Indikation: tachykardes Vorhofflim-
mern (Frequenzkontrolle) in allen
Stadien
z Bei systolischer Herzinsuffizienz
Kombination mit β-Blocker
z Bei Patienten mit Niereninsuffizienz
(meist alle älteren Patienten): Bevor-
zugung von Digitoxin (bimodaler
Ausscheidungsmodus: renal und
biliär)
z Bei Sinusrhythmus ab NYHA-
Stadium III

⊡ Tab. 8.6. Diuretika in der Herzinsuffizienztherapie

Substanz Handelsname Initialdosis Mittlere Tagesdosis [mg]

(Beispiel)

Schleifendiuretika

Furosemid Lasix 20–40 mg/ 40–240 (bei Oligurie und terminaler

Tag Niereninsuffizienz: max. 1 g/Tag)

Torasemid Torem 5–10 mg/ 10–120 (bei Oligurie und terminaler

Tag Niereninsuffizienz: max. 200 mg/Tag)

Piretanid Arelix 3 mg/Tag 3–6

Thiaziddiuretika

Hydro- Esidrix 12,5– 25–100

chlorothiazid 25 mg/Tag

Chlortalidon Hygroton 50 mg/Tag 50–100

Xipamid Aquaphor 10 mg/Tag 10–80

Kapitel 8 · Herzinsuffizienz
Antikoagulation
z Thromboembolierisiko bei Herzinsuf-
fizienz: etwa 1,5–3,5 %/Jahr
z Empfehlung der Antikoagulation:
bei gleichzeitigem Vorhofflimmern,
Nachweis intrakardialer Thromben
oder vorausgegangenen Embolien
oder Klappenprothesen
z Substanzen: Phenprocoumon (p. o.)
oder temporär Heparine (s. c.)
! Bei Herzinsuffizienz sind folgende
Substanzen kontraindiziert:
z NSAR (Ödementstehung)
z Klasse-I-Antiarrhythmika (proarrhyth-
mogen)
z Kalziumantagonisten vom Diltiazem-
oder Verapamiltyp bei systolischer
Herzinsuffizienz
z trizyklische Antidepressiva
z Metformin (ab NYHA-Stadium III:
Gefahr der Laktatazidose)
z Glitazone
z Steroide
> Statine scheinen bei Patienten mit
Herzinsuffizienz ohne prognostischen
Nutzen zu sein (CORONA-, GISSI-CHF-
123 8
Studie), wenn nicht gleichzeitig eine KHK
vorliegt.
Biventrikuläre Stimulation bzw.
kardiale Resynchronisationstherapie
(CRT)
z Pathophysiologischer Hintergrund:
eine fortschreitende Herzinsuffizi-
enz ist häufig mit Reizleitungsstö-
rungen bzw. intra-/interventriku-
lären Erregungsleitungsverzöge-
rungen (z. B. Linksschenkelblock)
assoziiert → myokardiale Dyssyn-
chronie (ineffektive Pendelkontrak-
tion zwischen Septum und Postero-
lateralwand)
z Prinzip der CRT: Re-Koordinierung
des asynchronen ventrikulären Kon-
traktionsablaufs
z Technik der CRT (3 Elektroden):
Sondenplazierung im rechten (rechter
Vorhof und Ventrikel) und linken
Herzen (posterolaterale Herzvene)
z CRT-Indikationen:
5 NYHA-Stadien III–IV, EF von
≤35 %, linksventrikuläre Dila-
tation (LVEDD: >55 mm bzw.
>30 mm/m2 KOF), kompletter

⊡ Tab. 8.7. Digitalis in der Herzinsuffizienztherapie

Glykosid Handels- Aufsättigungsdosis (p.o.) Erhaltungs- Therapeutischer

name dosis (p. o.) Serumspiegel

Digoxin1 Lanicor 2-mal 0,5 mg/Tag über 0,25 mg/Tag 0,5–3 μg/l
3 Tage

Digitoxin2 Digimerck 3-mal 0,1 mg/Tag über 0,07 mg/Tag 10–30 μg/l
3 Tage
(ggf. schnelle i. v. Auf-
sättigung: 2- bis 4-mal
0,25 mg/Tag für 2 Tage)
1
Plasmaeiweißbindung: 20–30 %; Eliminationshalbwertszeit: 40 h
2
Plasmaeiweißbindung: >95 %; Eliminationshalbwertszeit: 6–8 Tage
124 Kapitel 8 · Herzinsuffizienz
Linksschenkelblock (QRS-Breite:
≥120 ms), Sinusrhythmus unter
optimaler medikamentöser The-
rapie (CARE-HF-Studie)
5 NYHA III-IV, EF ≤35 %, QRS
≥120 ms und permanentes Vor-
hofflimmern und in der Regel AV-
Knoten Ablation
5 CRT plus ICD (COMPANION-
Studie): individuelle Entschei-
dung
5 wenn eine Indikation zur Schritt-
macherimplantation besteht, sollte
bei NYHA II-IV und EF von
≤35 % eine CRT überlegt werden,
da eine reine rechtsventrikuläre
Stimulation einen Linksschenkel-
block und damit eine Dyssynchro-
nie induziert
z CRT bei Herzinsuffizienz und
Rechtsschenkelblock: Effekt der
Resynchronisation scheint unge-
wiss
z CRT bei Herzinsuffizienz und
schmalem QRS-Komplex: keine
Benefit (Rethin-Q-Studie)
z Konsequenzen der CRT:
5 Senkung des NYHA-Stadiums um
1 Klasse
5 Steigerung der Lebensqualität
5 Steigerung der Belastbarkeit
5 Senkung der Hospitalisierungen
5 Senkung der Mortalität
Implantierbare Kardioverter/
Defibrillatoren (ICD, AICD)
 Kap. 7.3
Kardiale Kontraktionsmodulation bzw.
»cardiac contractility modulation«
z Prinzip: Abgabe von elektrischen Sig-
nalen in die absolute Refraktärperiode
des Myokards mit Steigerung des sys-
tolischen Kalziumtransienten, welcher
bei der Herzinsuffizienz erniedrigt ist
→ Inotropiezunahme; es wird kein
zusätzliches Aktionspotenzial und
keine myokardiale Kontraktion ausge-
löst
z Technik (3 Elektroden): Signalwahr-
nehmung durch eine rechtsatriale
Elektrode und Stimulierung durch
Plazierung zweier rechtsventrikulärer
Sonden (Septum)
z Indikationen:
5 fortgeschrittene Herzinsuffizienz
trotz optimaler medikamentöser
Therapie
5 Sinusrhythmus (bei Arrhythmien
schaltet das System ab)
5 sinnvoll bei Patienten ohne CRT-
Kriterien
z Studielage: FIX-CHF-4-Studie (prog-
nostische Langzeitstudien stehen noch
aus)
Herztransplantation
z Ultima Ratio
z Pharmakotherapie nach Herztrans-
plantation:
5 Immunsuppression (Dreifacht-
herapie): z Cyclosporin A
(Sandimmun; Zieltalspiegel:
200–300 μg/l), Tacrolimus (Pro-
graf; Zieltalspiegel: 7–18 μg/l)
oder Everolimus (Certican)
z Mycophenolat-Mofetil (Cell-
Cept; 2-mal 1 g/Tag; Zieltal-
spiegel: 1–3 mg/l) z Steroide
(werden nach 6–12 Monaten
langsam ausgeschlichen) z ggf.
Induktionstherapie mit polyklo-
nalem Antithymozytenglobulin,
monoklonalem Anti-CD3-
Antikörper (Muromonab-CD3)
oder IL-2-Rezeptor-Antikörper
(Daclizumab, Basiliximab)
5 Pravastatin: u. a. zur Prophylaxe
der Transplantatvaskulopathie und
zur Immunmodulation
Kapitel 8 · Herzinsuffizienz
5 Kalzium (1 g/Tag) und Vitamin D3
(1000 IE/Tag) zur Osteoporose-
prophylaxe bei Steroidimmunsup-
pression
5 Antihypertensiva: ACE-Hemmer
und/oder Diltiazem (auch zur
Prophylaxe der Transplantatvasku-
lopathie)
5 ggf. Cotrimoxazol zur Prophylaxe
einer Pneumocystis-jiroveci-Pneu-
monie
5 evtl. Ganciclovir bei aktiver
CMV-Infektion oder zur Pro-
phylaxe
Therapie der chronischen
diastolischen Herzinsuffizienz
Behandlung der Grundkrankheit
z Antihypertensive Therapie bei ar-
terieller Hypertonie: insbesondere
Pharmaka, die eine Regression der
Myokardhypertrophie begünstigen
z Revaskularisierung bei KHK
z Enzymersatz bei Morbus Fabry
(z. B. Agalsidase α/β)
z Plasmozytombehandlung bei kardia-
ler Amyloidose
z Perikardresektion bei Pericarditis
constrictiva
z Diabeteseinstellung bei Diabetes
mellitus
z Behandlung eines obstruktiven
Schlafapnoesyndroms
Diuretika
z Ziel: Reduktion der Vorlast bzw. der
pulmonalvenösen Stauung
z Substanzen: Thiazide und/oder
Schleifendiuretika
z Eine zu starke Senkung der diastoli-
schen Füllung reduziert das Schlag-
bzw. Füllungsvolumen und kann zur
Hypotonie führen → »vorsichtige«
Vorlastsenkung
125 8
Nitrate
z Symptomatisch bei akuter Dekom-
pensation
z Bisher keine Studien
ACE-Hemmer/AT1-Antagonisten
z Ziel: Hemmung des RAAS bzw. der
myokardialen Fibrose und der links-
ventrikulären Hypertrophie
z Substanzen führen zur symptoma-
tischen Verbesserung, in Studien
jedoch keine Prognosebesserung:
5 Candesartan: CHARM-Preserved-
Studie → keine Prognoseverbesse-
rung, jedoch Senkung der Hospi-
talisationsrate
5 Irbesartan: I-PRESERVE-Studie →
kein prognostischer Vorteil (Ge-
samtmortalität) für Irbesartan bei
Herzinsuffizienz mit erhaltener
systolischer Pumpfunktion (EF:
>45 %)
5 Perindopril: PEP-CHF-Studie
→ keine Prognoseverbesserung,
jedoch Verbesserung der NYHA-
Klassifikation und der körperli-
chen Leistungsfähigkeit
β-Blocker
z Ziel: Senkung der HF und Zunahme
der Diastolendauer (diastolische Fül-
lungszeit)
z Bisher keine ausreichende Studienlage
(SENIORS-Subgruppenanalyse: Nebi-
volol)
Kalziumantagonisten
z Ziel: Optimierung der arteriellen
Hypertonie
z Zum Beispiel Verapamil bei hypertro-
pher Kardiomyopathie
z Bisher keine Langzeitdaten
126 Kapitel 8 · Herzinsuffizienz

Digitalispräparate
z Indikation: tachykardes Vorhofflim-
mern (Frequenzkontrolle)
z bei Sinusrhythmus möglichst vermei-
den, da eine Steigerung der Kontrak-
tilität (intrazelluläre Kalziumüber-
ladung) bei erhaltener systolischer
Funktion und Sinurrhythmus nicht
hilfreich erscheint
z DIG-ancillary-Substudie: bei Pati-
enten mit einer EF von >45 % und
Sinusrhythmus fand sich keine signi-
fikante Senkung der Mortalität oder
der Hospitalisationsrate durch zusätz-
liches Digoxin (zu ACE-Hemmer und
Diuretika)

Aldosteronantagonisten
z Ziel: Reduktion der kardialen Fibrose
mit Regression der Hypertrophie
z Studienergebnisse stehen noch aus
(TOPCAT-Studie: Spironolacton)

Erhalt eines normofrequenten Sinus-

rhythmus
z Bei diastolischer Dysfunktion ist die
atriale Kontraktion für die links-
ventrikuläre Füllung von großer Be-
deutung; da bei Vorhofflimmern ein
Wegfall der atrialen Kontraktion und
eine Verkürzung der Diastolendauer
resultieren, »erscheint« die Rhyth-
muskontrolle sinnvoll
z Prinzip: bei instabiler Hämodynamik
und Symptomatik bleibt der Versuch
einer Rhythmuskontrolle vorrangig
z Durchführung: Kardioversion bzw.
β-Blocker / Ca2+-Antagonisten / Herz-
glykoside bei erfolgloser Kardiover-
sion zur Frequenzkontrolle
Kapitel 9 · Hypotone Kreislaufdysregulation
> Hypotone
Kreislaufdysregulation
und Synkope
G. Michels
Definitionen
z Hypotonie: Blutdruckwerte von
<100/60 mmHg
z Orthostatische Hypotonie:
Blutdruckabfall von systolisch
≥20 mmHg oder diastolisch
≥10 mmHg im Stehen innerhalb von
3 min nach dem Aufstehen im Ver-
gleich zu den Ruhewerten im Liegen,
mit oder ohne Zeichen einer zerebra-
len Minderperfusion
z Orthostatische Synkope: dokumen-
tierte orthostatische Hypotonie wäh-
rend einer Synkope
z Synkope: anfallartiger, kurz an-
dauernder Haltetonusverlust mit
Bewusstseinsverlust infolge einer
transienten globalen zerebralen Min-
derperfusion
Ätiologie und klinische
Einteilung
Hypotonie
z Primäre oder essenzielle Hypotonie
(harmlos): junge Frauen, Leptosomen,
familiär
z Sekundäre Hypotonie:
5 Medikamente: Kardiaka
(β-Blocker, Digitalis, Diuretika,
Antiarrhythmika), Neuroleptika,
trizyklische Antidepressiva
127 9
5 kardiale Erkrankungen: Aor-
tenklappenstenose, ausgeprägte
Herzinsuffizienz, bradykarde oder
tachykarde Rhythmusstörungen,
Pericarditis constrictiva
5 vaskuläre Erkrankungen: Lunge-
nembolie, pulmonale Hypertonie,
V.-cava Kompressionssyndrom
(Gravidität)
5 endokrine Störungen: Hypothy-
reose, Nebennierenrindeninsuf-
fizienz, Hypophysenvorderlap-
peninsuffizienz, Hypoaldostero-
nismus
5 Immobilisation, Bettlägerigkeit
5 Hypovolämie: Dehydratation/
Exsikkose, Diarrhö, Blutung,
Hyponatriämie
Orthostatische Hypotonie
z Nichtautonom-neurogene ortho-
statische Hypotonie:
5 vaskulär: nach längerer Bett-
ruhe beim Aufstehen, Varikosis,
Schwangerschaft, postthromboti-
sches Syndrom
5 verminderte kardiale Auswurf-
leistung: intravasaler Volumen-
mangel (Dehydratation bei älteren
Patienten, Blutung, Diarrhö,
Emesis), kardiale Erkrankungen
128 Kapitel 9 · Hypotone Kreislaufdysregulation und Synkope
(Klappenvitien, ischämische oder
hypertrophische Kardiomyopathie,
Rhythmusstörungen, Perikarder-
guss)
5 endokrin: Hypothyreose, Morbus
Addison, Hypophysenvorderlap-
peninsuffizienz
5 medikamentös: Antihyperten-
siva, Diuretika, Neuroleptika,
Antidepressiva, L-Dopa, Dopa-
minagonisten
z Autonom-neurogene orthostatische
Hypotonie:
5 zentrale Störungen des auto-
nomen Nervensystems mit
hypo- bis asympathikotoner
Lage: z. B. isolierte autonome In-
suffizienz (Bradbury-Egglestone-
Syndrom), Multisystematrophie
(Shy-Drager-Syndrom), Morbus
Parkinson
5 periphere Störungen des autono-
men Nervensystems: z. B. diabeti-
sche Polyneuropathie, Dopamin-
β-Hydroxylase-Mangel-Syndrom
(Unfähigkeit der Noradrenalin-
synthese), Urämie, Amyloidose,
Alkoholkrankheit, postprandiale
Hypotonie
Synkopen
> Die neurokardiogene oder vasovagale
Synkope gilt als häufigste Synkope. In
etwa 30–40 % der Fälle bleibt die Ursa-
che einer Synkope ungeklärt.
Klinisch vereinfachte Einteilung
z kardiale Synkopen: mechanisch-obs-
truktive Synkopen (HOCM, Aorten-/
Mitralklappenstenose, Vorhofmyxom,
Lungenembolie, pulmonale Hyperto-
nie, Perikardtamponade) und rhyth-
mogene Synkopen (Tachykardien,
Bradykardien, Schrittmacherdysfunk-
tion)
z zirkulatorische Synkopen: vasovagale
Synkope oder orthostatische Hypo-
tonie mit Synkope (sympathikotone
oder asympathikotone Form)
z Situationssynkopen:
5 nach Miktion, Defäkation, Husten,
Lachen, Erbrechen oder nach La-
geveränderung des Kopfes → Ka-
rotissinussyndrom mit hypersen-
sitiven Barorezeptoren im Bereich
des Karotissinus
5 kardioinhibitorischer Typ: Brady-
kardie bis zum totalen AV-Block
5 vasodepressorischer Typ: Hypoto-
nie steht im Vordergrund
5 Mischform aus beiden: z. B. Gloss-
opharyngeusneuralgie
z Zerebrovaskuläre Synkopen: verte-
brobasiläre Durchblutungsstörungen,
z. B. »Subclavian-steal«-Syndrom,
Aortenbogensyndrom
z Metabolische Synkopen: z. B. Hypo-
xie, Anämie, Diabetes mellitus
Klinik
z Hypotonie: Ermüdbarkeit, Depres-
sion, innere Unruhe, Schlafstörung
z Orthostatische Hypotonie: Schwindel,
Benommenheit, Sehstörung, Kopf-
schmerz
z Synkope:
5 Prodromalphase: Schwindel,
Schwarzwerden vor den Augen,
Herzklopfen, Schwitzen, Nausea
5 plötzlicher Blutdruckabfall mit
anfallartiger, kurz andauernder
Bewusstlosigkeit
5 Gefahr der Sekundärkomplika-
tionen durch Sturz: z. B. Ober-
schenkelhalsfraktur, intrazereb-
rale Blutung (insbesondere bei
Marcumar-Patienten) → Gabe von
Vitamin K, Substitution von FFP
und ggf. PPSB (20–25 IE/kg KG
i. v.)
Kapitel 9 · Hypotone Kreislaufdysregulation
Diagnostik
z Standarduntersuchungen bei
Synkope:
5 Anamneseerhebung
5 körperliche Untersuchung
5 Karotissinusmassage
5 Echokardiographie
5 EKG
z Spezielle Untersuchungen bei
Synkope:
5 Kipptischuntersuchung
5 elektrophysiologische Unter-
suchung
z Anamnese (wichtigster Bestandteil
der Diagnostik):
5 Bewusstseinsverlust (bei
älteren Patienten zum Teil
schwierig)
5 vegetative Symptome als Aus-
druck des Prodromalstadiums
einer Synkope
5 Rezidivhäufigkeit
5 Medikamente: Antihypertonika,
Neuroleptika, Antidepressiva,
QT-Zeit-verlängernde Medika-
mente
5 Vorerkrankungen: z. B. Herz-
insuffizienz, Aortenklappen-
stenose
5 plötzlicher Herztod in der
Familienanamnese
5 auslösende Faktoren: Schmerz,
Angst, Mahlzeiten, Anblick, Hus-
ten, Miktion, Defäkation, Kopf-
bewegungen, Geräusch, Geruch,
Anstrengung
5 Körperlage: nach längerem
Stehen oder beim Beugen nach
vorn
z Fremdanamnese:
5 insbesondere, um differenzial-
diagnostisch einen epileptischen
Anfall ausschließen zu können
(Sturzart, Hautfarbe, Bewegungen
wie Myoklonien)
129 9
Calgary-(Anamnese-)Score
z Vorliegen eines bifaszikulären Blockbilds,
einer Asystolie, einer supraventrikulären
Tachykardie oder eines Diabetes mellitus
(–5 Punkte)
z Fremdanamnestisch blaue Gesichtsfarbe
(–4 Punkte)
z Erstmaliges Auftreten einer Synkope nach
dem 35. Lebensjahr (–3 Punkte)
z Fehlendes Erinnerungsvermögen
(–2 Punkte)
z Anfälle von Benommenheit oder Bewusst-
losigkeit bei längerem Sitzen oder Stehen
(+1 Punkt)
z Schwitzen oder Wärmegefühl als Vorbo-
ten (+2 Punkte)
z Anfälle von Benommenheit oder Bewusst-
losigkeit in Zusammenhang mit Schmerz
oder in medizinischer Umgebung
(+3 Punkte)
Beurteilung: Eine Gesamtpunktzahl von
–2 oder höher spricht für (Sensitivität: 89 %;
Spezifität: 91 %), eine Punktzahl von –3 oder
tiefer gegen das Vorliegen einer vasovaga-
len Synkope.
z Körperliche Untersuchung:
5 Kontrolle der Vitalparameter:
Bewusstsein, Atmung, Hämo-
dynamik (Blutdruck, Puls)
5 Inspektion: Blässe, Schwitzen
5 Auskultation: Herz, Lunge,
Karotiden
5 Erhebung des neurologischen
Status
5 Suche nach Sekundärverletzungen
(insbesondere am Schädel)
z Labordiagnostik: Blutzuckerspie-
gel, Elektrolytwerte, kleines Blut-
bild, TSH- (evtl. auch T3- und T4-)
Spiegel
z EKG:
5 Ruhe-EKG: z. B. AV-/Sinuskno-
tenblockierung, Pausen von >3 s,
130 Kapitel 9 · Hypotone Kreislaufdysregulation und Synkope
supraventrikuläre Tachykardien,
alternierender Schenkelblock
5 Langzeit-(24-h-)EKG: nur bei 4 %
der Untersuchungen korrelierten
Symptome mit den erfassten
Rhythmusstörungen
5 Event-Rekorder (transkutane
Registrierung bei beginnendem
Ereignis): bei hochgradigem Ver-
dacht auf rhythmogene Synkope
oder ergebnislosen Langzeit-EKG-
Untersuchungen
5 Loop-Rekorder (subkutan implan-
tierbarer EKG-Rekorder)
5 Schrittmacherträger: Abklärung
einer Schrittmacherdysfunktion
(Röntgenuntersuchung des Thorax
plus Schrittmachergerätabfragung)
z 24-h-Blutdruckmessungen
z Schellong-Test:
5 Indikation: Ausschluss bzw. Nach-
weis einer orthostatischen Dysre-
gulation
5 Durchführung: Basiswertebestim-
mung → 10-minütiges Liegen →
10-minütiges Stehen mit 1-minü-
tigen Messungen von Blutdruck
und Puls → Erholungsphase (3-
bis 5-minütiges Liegen)
5 normal: Abfall des systolischen
Blutdrucks um <10 mmHg und
Gleichbleiben bis leichter Anstieg
des diastolischen Wertes, HF-
Anstieg um etwa 10–20 Schläge/
min
5 pathologisch: Abfall des sys-
tolischen Blutdrucks um
>20–30 mmHg und des diastoli-
schen Wertes um >10–15 mmHg;
HF kann ansteigen (sympathiko-
tone Form) oder nicht ansteigen
(asympathikotone Form)
z Karotisdruckversuch
5 wichtig: nur einseitig durchführen
5 häufig falsch-positive Befunde
5 bei Patienten ab dem 40. Lebens-
jahr mit ungeklärter Synkope:
5–10 s andauernde Massage der
rechten oder linken A. carotis
(nach Ausschluss von Strömungs-
geräuschen; Duplexsonographie
nicht notwendig) sowohl im Lie-
gen als auch im Stehen (Kipptisch)
unter kontinuierlichem EKG- und
Blutdruckmonitoring
5 pathologischer Karotisdruckver-
such: Asystolie über >3 s oder
systolischer Blutdruckabfall um
>50 mmHg, mit einem spontanen
Synkopeneintritt bei Kopfdrehung
oder beengender Halsbekleidung
korrelierbar
z Kipptischuntersuchung (ACC-Exper-
tenkonsensus):
5 Indikationen: z Ausschluss bzw.
Nachweis einer neurokardioge-
nen/vasovagalen Synkope, insbe-
sondere bei ungeklärter einmaliger
Synkope mit hohem Gefährdungs-
risiko z rezidivierende Synkopen
ohne organische Herzerkrankung
z rezidivierende Synkope mit
Herzerkrankung nach Ausschluss
kardialer Ursachen
5 Kontrollbedingungen: nüchterner
Patient, parenterale Volumensub-
stitution (NaCl 0,9 %), 20- bis 40-
minütiges Liegen unter EKG- und
Blutdruckmonitoring sowie unter
Reanimationsbereitschaft
5 passive Provokation: Kippung um
60–80° für 45 min
5 pharmakologische Provokation
(Alternative): z 20-minütige
Kippung → Isoproterenolinfusion
(1–3 μg/min – Isoprenalinproto-
koll) → Steigerung der Herzfre-
quenz um 20–25 % für weitere
10–15 min z weniger validiert:
0,4 mg Nitroglycerin sublingual
Kapitel 9 · Hypotone Kreislaufdysregulation
(italienisches Protokoll) z die
Anzahl falsch-positiver Untersu-
chungen nimmt unter pharmako-
logischem Stress zu
5 Endpunkt der Untersuchung: In-
duktion einer (Prä-)Synkope oder
Beendigung der geplanten Test-
dauer nach pharmakologischer
Untersuchung
5 Reaktionstypen: vasodepressorisch,
kardioinhibitorisch mit/ohne Asys-
tolie, gemischte Reaktion, postura-
les Tachykardiesyndrom
z Neurologisch-psychiatrisches Konsil:
bei Synkopen im Rahmen einer au-
tonomen Dysfunktion oder Verdacht
auf zerebrovaskuläres Steal-Phänomen
oder psychogene Pseudosynkope
z Kardiovaskuläre Untersuchungen:
bei Verdacht auf strukturelle, kar-
diovaskuläre Grunderkrankungen
(Echokardiographie, angiologische
Untersuchungen wie Farbduplex-/
Dopplersonographie der Karotiden)
z Gegebenenfalls elektrophysiologische
Untersuchung:
5 Indikation: dringender Verdacht
auf rhythmogene Synkope, d. h.
Patienten mit pathologischem
EKG und/oder struktureller Herz-
erkrankung, Palpitationen oder
plötzlicher Herztod in der Famili-
enanamnese
5 weist insbesondere bei bradyar-
rhythmisch bedingten Synkopen
infolge Sinusarrest oder AV-Block
eine begrenzte Sensitivität auf
Differenzialdiagnostik
z Synkope mit Bewusstseinsstörung:
5 metabolisch: Hypoglykämie,
Hyperventilation
5 neurologisch: Epilepsien, Migräne
(Basilarismigräne), zerebraler
Insult
131 9
5 Intoxikationen
5 neurologisch/Hals-Nasen-Ohren-
Bereich: Schwindelattacken
z Synkope ohne Bewusstseinsstörung:
5 psychogene Störungen/psychogene
Pseudosynkope (Somatisierung)
5 neurologisch: TIA, »drop attacks«
(plötzlicher Verlust des Muskel-
tonus aufgrund vertebrobasilärer
Insuffizienz ohne Beeinträchtigung
des Bewusstseins, sog. Sturzanfälle)
5 psychiatrisch: Kataplexie (plötz-
licher Verlust des Muskeltonus
aufgrund psychischer Ereignisse,
sog. Schrecklähmung)
Therapie bei akutem Geschehen
z Stabilisierung und Aufrechterhaltung
der Vitalfunktionen
z Oxygenierung: 2–6 l O2/min über Na-
sensonde oder >6 l O2/min über Maske
z Optimierung der Hämodynamik:
5 Trendelenburg-Lagerung (Aus-
nahme: kardiopulmonal belastete
Patienten)
5 »symptomatische« Volumensubsti-
tution
5 Vasopressoren: titriende i. v.
Applikation von Theodrenalin
(Theophyllin plus Noradrenalin)/
Cafedrin (Koffein plus Ephedrin –
Akrinor)
 Dosierung
Akrinor:
z 10 mg Theodrenalin plus 200 mg Cafedrin
in 1 Amp. (1 ml)
z 1 Amp. in 9 ml NaCl 0,9 % verdünnen
(1 : 10)
z Applikation: langsam i. v., titrierend nach
Blutdruck
z Gegebenenfalls i. v. Gabe von Antie-
metika: z. B. Metoclopramid (Pasper-
tin), Dimenhydrinat (Vomex A)
132 Kapitel 9 · Hypotone Kreislaufdysregulation und Synkope

Präventive Dauermaßnahmen 5 SSRI: Fluoxetin (Fluctin; 20 mg/

Allgemeine Maßnahmen Tag), Paroxetin (Paroxat; 20 mg/
z Aufklärung des Patienten Tag)
z Vermeiden von Auslösesituationen 5 Ergotamin: Dihydroergotamin
z Umstellung der antihypertensiven (Dihytamin; 3-mal 1–3 mg/Tag)
Therapie 5 evtl. Erythropoetin (bei Versagen
z Mechanische Manöver bei Einset- der anderen Medikamente)
zen von Prodromi (isometrische
Bein- und Armkontraktionsma- Besonderheiten
növer): Hinlegen, »hand grip« z Karotissinussynkope: Implantation
und Unterarmmuskelanspannung, eines sequenziellen Schrittmacher-
gegensinniger Unterarmzug mit systems
verschränkten Händen (Jendrassik- z Rhythmogene Synkope: ggf. Schritt-
Handgriff), Beine überkreuzen, macher- oder ICD-Implantation
Anspannen von Bein-, Gesäß- und z Kardioinhibitorische Synkope: ggf.
Bauchmuskulatur Schrittmacherimplantation
z Ausreichende Kochsalz- und Flüs-
sigkeitszufuhr (Cave: Herzinsuffizi-
enz)
z Schlafen in 20°-Oberkörperhochlage-
rung
z Langsames Aufstehen nach Bettruhe
z Hockstellung oder Überkreuzen der
Beine
z Kompressionsstrümpfe
z Stehtraining (Tilttraining; Tilt:
Neigung): 2-mal täglich bis zu 40-
minütiges schräges Anlehnen an eine
Wand, dabei Fersen etwa 20 cm von
der Wand entfernt (Wandkontakt nur
mit den Schultern)

Medikamentöse Begleittherapie
z Nicht gesicherte Medikamente: Diso-
pyramid, Etilefrin, Verapamil, Scopo-
lamin, Theophyllin
z Keine generelle Empfehlung:
5 Mineralokortikoid: 9-Fludrocorti-
son (Astonin H; 0,1–0,3 mg/Tag)
5 α-Adrenoagonist: Midodrin (Gut-
ron; 2- bis 3-mal 2,5 mg/Tag)
5 selektiver β-Blocker: Metoprolol
(Beloc-Zok; 47,5–100 mg/Tag;
Wirksamkeit konnte in der POST-
Studie nicht bestätigt werden)
10.1 · Arterielle Hypertonie
> Arterielle Hypertonie und
hypertensiver Notfall
10.1 Arterielle Hypertonie
H.-M. Steffen
Definition
z Arterielle Hypertonie: nach interna-
tionalen Leitlinien liegt eine arteri-
elle Hypertonie dann vor, wenn im
Erwachsenenalter bei mindestens
2 Arztbesuchen an verschiedenen
Tagen mit adäquater Technik unter
Ruhebedingungen und mit der pas-
senden Manschette ein Blutdruck von
systolisch ≥140 mmHg und/oder dia-
stolisch ≥90 mmHg als Mittelwert aus
jeweils 2 Messungen bestimmt wurde
z Maligne oder akzelerierte Hypertonie
5 heute sehr selten
5 Kennzeichen: z diastolischer
Blutdruck: >120–130 mmHg
z rasch fortschreitende Nieren-
insuffizienz (maligne Nephro-
sklerose, Arteriolonekrose mit
zwiebelschalenartiger produktiver
Endarteriitis Fahr) z hyperten-
sive Enzephalopathie z Fundus
hypertonicus malignus (bilaterales
Papillenödem und/oder retinale
Blutungen) z aufgehobener Tag-
Nacht-Rhythmus (Non-Dipper)
> Grundregeln für eine valide Blut-
druckmessung
z Messung in sitzender Position nach
5-minütiger Ruhephase
133 10.1
z Position der Manschette in Herzhöhe
z Adäquate Manschettenbreite:
5 Standard: 12–13 cm × 24 cm
5 bei Oberarmumfang von ≥33 cm:
15 cm × 30 cm
5 bei Oberarmumfang von ≥41 cm:
18 cm × 36 cm
z Aufpumpen bis 20–30 mmHg über
den Wert bei tastbar peripherer Puls-
losigkeit
z Ablassgeschwindigkeit: 2–3 mmHg/s
bzw. Herzschlag
z Ablesen bis auf 2 mmHg genau
z Erstes Auftreten (Phase 1) des Korot-
koff-Geräusches: systolischer Blutdruck
z Verschwinden (Phase 5) des Korotkoff-
Geräusches: diastolischer Blutdruck
(bei Kindern und Schwangeren be-
reits beim deutlichen Leiserwerden
(Phase 4) des Korotkoff-Geräusches,
falls bis 0 mmHg hörbar)
Allgemeines
z Prävalenz: etwa 30–40 % in der All-
gemeinbevölkerung, altersabhängige
Zunahme (etwa 60 % der 60-Jährigen)
z Risikofaktor für atherosklerotische
Erkrankungen (zerebral, koronar,
peripher) sowie für chronische Herz-
und Niereninsuffizienz
z Kein biologisch plausibler Schwellen-
wert bis hinab zu Blutdruckwerten
von 115/75 mmHg
z Mortalität: Verdopplung der zerebro-
vaskulären und koronaren Mortalität
134 Kapitel 10 · Arterielle Hypertonie und hypertensiver Notfall
in allen Altersgruppen pro 20 mmHg
systolischer oder 10 mmHg diastoli-
scher Blutdrucksteigerung
z Isolierte systolische Hypertonie: do-
minierende Hochdruckform in einem
Alter von >60 Jahren mit systolischer
Hypertonie bei normalen diastoli-
schen Werten (hohe Pulsamplitude)
durch alterstypische Veränderung der
Gefäßwände (Verlust der Windkessel-
funktion); Risikofaktor für kardiovas-
kuläre Ereignisse
z Sekundäre Hypertonie: etwa 5 % nicht
vorselektionierter Hypertoniker in der
allgemeinmedizinischen Praxis, un-
gefähr 10–15 % der Patienten in der
Klinikambulanz
z Primäre Hypertonie: Ausschluss ande-
rer Hochdruckursachen (eine aufwen-
dige Ausschlussdiagnostik ist nur bei
entsprechendem Verdacht sinnvoll)
Ätiologie
z Ursachen der arteriellen Hypertonie:
5 primär: multifaktoriell
5 sekundär: z renal: renoparen-
chymatös (Glomerulonephritis,
chronische Pyelonephritis),
renovaskulär (Atherosklerose,
fibromuskuläre Dysplasie)
z endokrin: Phäochromozytom,
Cushing-Syndrom, Conn-Syn-
drom, adrenogenitales Syndrom,
Akromegalie, paraneoplastisch,
Hyperthyreose, reninproduzie-
render Tumor z Aortenisthmus-
stenose/Aortensklerose (Wind-
kesselhypertonie)
z Übergewicht (führende Ursache):
Sympathikusaktivierung, Volumen-
expansion bei gesteigerter renaler
Natriumrückresorption, periphere
Insulinresistenz
z Erhöhter Symathikotonus: insbeson-
dere in der Anfangsphase einer Hoch-
druckerkrankung mit Anstieg von HF
und HMV sowie SVR
z Hyperaldosteronismus: v. a. in der
normokaliämischen Variante; nach
neueren Untersuchungen häufiger als
früher angenommen
z Kochsalzzufuhr und erhöhte Salz-
sensitivität: wichtig bei begleitender
Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus,
Hypertonikern mit positiver Famili-
enanamnese und Afroamerikanern
z Familiäre Häufung: häufig polygene-
tischer Defekt → renale Wasser- und
Salzretention
z Bisher sind 4 salzsensitive monogene-
tische Hypertonieformen aufgeklärt,
die jeweils mit Hypokaliämie und
Alkalose einhergehen
Blutdruckmessung
z Gelegenheitsmessungen (⊡ Tab. 10.1):
Grundlage für die Kategorisierung
(nach dem jeweils höheren systoli-
schen/diastolischen Wert)
z Messung bei der Erstuntersuchung:
an beiden Armen; Seitendifferenzen
von >20 mmHg systolisch gelten als
pathologisch → weitere Abklärung:
Aortenbogensyndrom einschließlich
Aortenisthmusstenose, Marfan-
Syndrom, Skalenussyndrom, Media-
stinalerkrankungen, Lungentumoren,
Syringomyelie, Hemiplegie
z Messungen im Stehen: v. a. bei äl-
teren Patienten Ausschluss einer
orthostatischen Dysregulation mit
Sturzgefahr
> Während die Gelegenheitsblutdruck-
messung das wichtigste Verfahren für
das Hypertonie-Screening darstellt, ist
die ambulante 24-h-Messung hinsichtlich
Schweregradzuordnung und Einschät-
zung des individuellen kardiovaskulären
Risikos überlegen.
10.1 · Arterielle Hypertonie 135 10.1
⊡ Tab. 10.1. Definition und Kategorien für die ambulante »Gelegenheitsmessung«

Joint National Committee, Report No. 7 ESH/ESC-Leitlinien (aus dem Jahre 2007) und
(aus dem Jahre 2003) Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga (aus
dem Jahre 2008)

Blutdruck- Systo- Diasto- Blutdruck- Systolischer Diastolischer

kategorie lischer lischer kategorie Blutdruck Blutdruck
Blutdruck Blutdruck [mmHg] [mmHg]
[mmHg] [mmHg]

Normal <120 <80 Optimal <120 <80

Prähyper- 120–139 80–89 Normal 120–129 80–84

tonie
Hochnormal 130–139 85–89

Hypertonie 140–159 90–99 Hypertonie 140–159 90–99

Stadium 1 Grad 1

Hypertonie ≥160 ≥100 Hypertonie 160–179 100–109

Stadium 2 Grad 2

Hypertonie ≥180 ≥110

Grad 3

Isolierte ≥140 <90

systolische
Hypertonie

z Ambulante 24-h-Blutdruckmessung: druck und Endorganschäden

5 Normwerte: ⊡ Tab. 10.2
5 fehlender nächtlicher Blutdruck-
abfall: Hinweis auf sekundäre
Hypertonie (Spezifität: etwa 70 %)
5 Identifizierung einer maskierten
Hypertonie (Hypertonie im Alltag,
aber Praxisnormotonie; Prävalenz:
etwa 20 %) oder einer Praxis- bzw.
Weißkittelhypertonie (Praxishy-
pertonie, aber Normotonie im
Alltag; Prävalenz: ungefähr 25 %)
bei Nachweis typischer Endorgan-
schäden: Indikation zur medika-
mentösen Behandlung
5 Weitere Indikationen: z Diskre-
panz zwischen Gelegenheitsblut-
z vorangegangene Nieren- oder
Herztransplantation z Schlafap-
noesyndrom z krisenhafte
Blutdrucksteigerungen z Hoch-
druckpatienten im Schichtdienst
z Therapiekontrolle z Schwan-
gerschaftshypertonie
z Blutdruckselbstmessung:
5 Normwerte: ⊡ Tab. 10.2
5 Alternative zur ambulanten Blut-
druckmessung (nach Anleitung
und Schulung)
5 Diagnosesicherung einer mani-
festen Hypertonie: Blutdruck-
selbstmessung 2-mal täglich für
mindestens 1 Woche
136 Kapitel 10 · Arterielle Hypertonie und hypertensiver Notfall

5 Nachteil: keine Information über Klinik

nächtliche Blutdruckwerte
5 Selbstmessungen verbessern die
Therapieadhärenz und haben
eine dem Tagesmittelwert der
ambulanten Blutdruckmessung
vergleichbare prognostische Be-
deutung
5 Stellenwert für die dauerhafte
Blutdruckkontrolle und die Ver-
meidung von Endorganschäden
bzw. kardiovaskulären Ereignissen
nicht abschließend geklärt
z Blutdruckmessungen unter Belas-
tung/Ergometrie:
5 Normwerte: ⊡ Tab. 10.2
5 nicht als Routineuntersuchung
empfohlen
5 prognostische Bedeutung in Hin-
blick auf kardiovaskuläre Kompli-
kationen
z Unspezifische Symptome: Nasenblu-
ten, Schwindel, Kopfschmerzen – je-
weils bei Hypertonikern häufiger
z Weitere Symptome: Dyspnoe, Tinni-
tus, Sehstörungen, Angina pectoris,
Palpitationen – Ausdruck bereits
eingetretener Endorganschäden oder
manifester kardiovaskulärer Erkran-
kungen
> Die Prognose und Gefährdung
eines Hochdruckpatienten ergibt sich
nicht nur aus der Höhe des Blutdrucks,
sondern auch aus den begleitenden
Risikofaktoren und/oder bereits einge-
tretenen Endorganschäden, d. h. eine
Behandlungsindikation besteht z. B.
beim diabetischen oder niereninsuffizi-
enten Patienten bereits bei hochnorma-
len Werten.

⊡ Tab. 10.2. Normwerte für Selbstmessung, ambulante 24-h-Messung und Ergometrie

Art der Messung Blutdruck- Systolischer Blutdruck Diastolischer Blut-

kategorie [mmHg] druck [mmHg]

Selbstmessung Normal <135 <85

Ambulante 24-h- Normal <135 <85

Messung, Tages-
mittelwert Hypertonie 135–146 85–89
Grad 1

Hypertonie 147–156 90–95

Grad 2

Hypertonie ≥157 ≥96

Grad 3

Nachtmittelwert Normal <120 <75

24-h-Mittelwert Normal <130 <80

Ergometrie (Alter Normal <200 <100

von 20–50 Jahren,
100 Watt)
10.1 · Arterielle Hypertonie
> Ungewöhnliches Manifestations-
alter (<30 oder >60 Jahre), plötzlich auf-
getretener, schwerer (>180/110 mmHg)
und v. a. maligner Hochdruck, Wieder-
anstieg des Blutdrucks nach langer
guter Einstellung und resistente Hyper-
tonie (≥3 Antihypertensiva unter Ein-
schluss eines Diuretikums) erhöhen die
Wahrscheinlichkeit einer sekundären
Hypertonie.
Diagnostik
Anamnese
z Eigen- und Familienanamnese
5 Hochdruck bei Eltern, Großeltern
und Geschwistern
5 kardiovaskulär: z. B. Herzinfarkt,
Herzinsuffizienz
5 zerebrovaskulär: z. B. Schlaganfall,
TIA
5 renal: z. B. Zystennieren, Nieren-
insuffizienz, Dialyse, Transplanta-
tion (renale Hypertonie)
5 metabolisch: z. B. Diabetes mel-
litus, Gicht, Dyslipoproteinämie,
Adipositas
5 Raucherstatus (»pack years«)
5 Arbeitsplatzbelastungen (Wechsel-
schicht oder Lärm)
z Medikamente/Genussmittel: bereits
verordnete Antihypertensiva, Unver-
träglichkeiten, Ovulationshemmer,
Sympathomimetika, Glukokorti-
koide, Erythropoetin, Cyclosporin,
Tacrolimus, NSAR, Terlipressin,
Ergotaminpräparate, MAO-Hemmer,
Appetitzügler, abruptes Absetzen von
Clonidin, Kokain, Amphetamine,
Anabolika, Alkohol, Lakritze
z Ursachen einer temporären Blut-
drucksteigerung:
5 kardiovaskulär: Aortenklappenin-
suffizienz, Syndrom des hyperkine-
tischen Herzens, totaler AV-Block,
AV-Fistel, offener Ductus Botalli
137 10.1
5 neurologisch: apoplektischer
Insult, Hirntumor, Schädel-Hirn-
Trauma, Meningitis/Enzephalitis,
Querschnittslähmung, Polyradiku-
litis
5 psychogen: akuter Stress, akute
Schmerzen, Alkohol-/Drogenent-
zug, Hypoglykämie, perioperative
Situation
5 andere Ursachen: Karzinoidsyn-
drom, Hyperviskositätssyndrom,
Polycythaemia vera, akute Por-
phyrie, Sichelzellkrise, Schwer-
metallintoxikation
z Abklärung einer möglichen sekun-
dären Hypertonie:
5 Analgetikaabusus, Ödeme, Hä-
maturie → renoparenchymatöse
Hypertonie
5 rezidivierendes nichtkardiales
Lungenödem, Kreatininspie-
gelanstieg um >25 % nach ACE-
Hemmer/AT1-Rezeptor-Blocker
→ renovaskuläre Hypertonie
5 Polydipsie, Polyurie, Muskel-
schwäche, Parästhesien, Paresen
→ Hyperaldosteronismus
5 Familienanamnese positiv für
MEN Typ 2, Neurofibromatose,
von-Hippel-Lindau-Erkrankung
oder hereditäre Paragangliome
sowie hypertensive Krisen mit
schweren Kopfschmerzen, profu-
sem Schwitzen, Palpitationen, Ge-
sichtsblässe oder Gewichtsverlust,
Blutdruckanstieg nach Gabe von
β-Blockern → Phäochromozytom/
Paragangliom
5 Herzrasen, Dyspnoe, Schwitzen,
Wärmeintoleranz, innere Unruhe,
Gewichtsverlust, Diarrhö → Hy-
perthyreose
5 Gewichtszunahme, Müdigkeit,
Antriebsarmut, Kälteintoleranz,
Obstipation → Hypothyreose
138 Kapitel 10 · Arterielle Hypertonie und hypertensiver Notfall
5 Verlangsamung, Polyurie, Polydip-
sie, Übelkeit, Erbrechen → Hyper-
parathyreoidismus
5 Karpaltunnelsyndrom, Hyper-
hydrosis, Sehstörungen → Akro-
megalie
5 Tagesschläfrigkeit, morgendlicher
Kopfschmerz, Schnarchen →
Schlafapnoesyndrom
Körperliche Untersuchung
z Abklärung möglicher sekundärer
Hypertonieformen:
5 Aortenisthmusstenose → Blut-
druckdifferenz an den Armen
von >20 mmHg, schwache Leis-
tenpulse, Blutdruck an den Bei-
nen geringer als an den Armen,
spätsystolisches spindelförmiges
Geräusch über 2. Herzton hinaus
im Aortenareal und am Rücken,
Strömungsgeräusche interkostal
5 Hyperthyreose → warme Haut,
Ruhetachykardie, Tachyarrhyth-
mia absoluta, Exophthalmus, Tre-
mor
5 Phäochromozytom/Paragangliom
→ multiple Fibrome, »Café-au-
lait«-Flecken, schwere Retinopa-
thie
5 Cushing-Syndrom → Stammfett-
sucht, Stiernacken, Mondgesicht,
Hautatrophie, Striae distensae,
Ekchymosen, Akne, Hirsutismus
5 renovaskuläre Hypertonie → Strö-
mungsgeräusch mit deutlichem
diastolischen Anteil periumbilikal
oder über den Flanken
5 renoparenchymatöse Hypertonie
→ Unterschenkelödeme, Lid-
ödeme, palpable Zystennieren
z Hinweise auf Folge- und Begleit-
erkrankungen: Halsvenenstauung,
verlagerter Herzspitzenstoß, Galopp-
rhythmus, Hepatomegalie, pulmonale
Rasselgeräusche, Dyspnoe, Nykturie,
motorische oder sensorische Defekte,
pathologischer Pulsstatus, Claudicatio
intermittens, Strömungsgeräusche
über den Karotiden
z Erfassung von Bauchumfang, BMI
und Knöchel-Arm-Index ( Kap. 12)
Labordiagnostik
z Blut:
5 Blutbild, Kaliumspiegel, Nüch-
ternblutzuckerwert, Gesamt- und
HDL-Cholesterin-Konzentration,
Triglyzeridwert, Harnsäure- und
Kreatininspiegel, GFR nach
MDRD- oder Kreatinin-Clearance
nach Cockroft-Gault-Formel
5 empfohlene Erweiterung: Kalzi-
umspiegel, oGTT bei Nüchtern-
glukosewert von >100 mg/dl,
LDL-Cholesterin-Spiegel, Harn-
stoffkonzentration, hsCRP-Wert
z Urin:
5 Stix- und Sedimentuntersuchung
5 empfohlene Erweiterung: Unter-
suchung auf Mikroalbuminurie
(Albuminausscheidung von
30–300 mg/Tag) und Protein im
24-h-Sammelurin
z Ruhe-EKG
5 Gehört zum Basisprogramm
5 Ausschluss eines akuten Koronar-
syndroms
5 Hypertrophiezeichen: z. B. posi-
tiver Sokolow-Lyon-Index (Sen-
sitivität: 11 %), Cornell-Produkt
(Sensitivität: 37 %); prognostisch
ungünstig bei zusätzlichen End-
streckenveränderungen
5 TU-Verschmelzungswelle bei Hy-
pokaliämie
5 Absolute Arrhythmie bei Vorhof-
flimmern (typische Rhythmusstö-
rung des Hochdruckherzens, u. a.
auch bei Hyperthyreose)
10.1 · Arterielle Hypertonie
Bildgebende Verfahren
z Empfohlene Diagnostik in Ergänzung
zum Basisprogramm
z Abdomensonographie:
5 Beurteilung der Nieren hinsicht-
lich Größendifferenz (>1,5 cm →
Nierenarterienstenose), Schrumpf-
nieren (→ renoparenchymatöse
Hypertonie) und Nebennierenre-
gion (Inzidentalom vs. endokrin
aktiver Tumor)
5 Bauchaortenaneurysma bzw. allge-
meine Zeichen der Atherosklerose
z Echokardiographie:
5 Ausschluss von Vitien und seg-
mentaler Wandbewegungsstörung
(Hinweis auf abgelaufenen Myo-
kardinfarkt)
5 Größe des linken Vorhofs
5 Beurteilung der Myokardhypertro-
phie sowie der diastolischen und
systolischen Funktion des linken
Ventrikels
z Karotissonographie: Bestimmung der
Intima-Media-Dicke, ggf. Nachweis
von Gefäßplaques
z Farbduplexsonographie: Nierenarte-
rien
z Fundusskopie: Augenhintergrund-
veränderungen bei Hypertonie Grad 3
(Fundus hypertonicus)
Spezielle Diagnostik bei Verdacht auf
sekundäre Hypertonie
z Indikationen:
5 Initial ausgeprägte Hypertonie
(Grad 3)
5 Blutdruckkrisen
5 Therapieresistenz trotz Kombina-
tionstherapie
5 Manifestationsalter von <30 oder
>60 Jahren
5 Hinweise aus Anamnese/Befunden
der körperlichen Untersuchung
bzw. des Basisprogramms
139 10.1
5 Fehlende nächtliche Blutdruckab-
senkung bei der ambulanten Blut-
druckmessung
z Diagnostik renaler Hypertonieformen
5 Renoparenchymatöse Hypertonie:
z Immunologische (z. B. Auto-
antikörperdiagnostik bei Lupus-
nephritis oder Vaskulitiden) und
nephrologische Abklärung mit
Nierenbiopsie
z Renovaskuläre Hypertonie (fibromus-
kuläre Dysplasie [junge Frauen] und
atherosklerotische Stenose [häufig])
5 Duplexsonographie: stark unter-
sucherabhängig
5 MRT- oder CT-Angiographie:
hoher diagnostischer Wert im
Vergleich zum Goldstandard (i. a.
DSA, u. a. im Rahmen einer Herz-
katheteruntersuchung)
z Diagnostik endokriner Hypertonie-
formen:
5 erst Nachweis der veränderten
Hormonsekretion, dann bildge-
bende Lokalisationsdiagnostik
5 Normokaliämie: spricht nicht ge-
gen einen Hyperaldosteronismus
5 Dauerhypertonie: spricht nicht
gegen ein Phäochromozytom
5 primärer Hyperaldosteronismus:
z Bestimmung von Serumaldo-
steronspiegel und Plasmarenin-
aktivität (Blut morgens im Sitzen
abnehmen) mit Bildung des
Aldosteron-Renin-Quotienten
als Suchtest (vorheriges Absetzen
von Aldosteronantagonisten wie
Spironolacton über mindestens
4 Wochen, möglichst Verzicht
auf β-Blocker) z ein positiver
Screening-Befund muss durch
einen Bestätigungstest abgesi-
chert werden, z. B. fehlende Sup-
pression des Aldosteronspiegels
nach Infusion von 2 l isotoner
140 Kapitel 10 · Arterielle Hypertonie und hypertensiver Notfall
Kochsalzlösung über 4 h oder
nach 3-tägiger oraler Gabe von
3-mal 2 g NaCl/Tag
! Bei der Interpretation des Aldosteron-
Renin-Quotienten müssen die jeweils
assayspezifischen »Cut-off«-Werte be-
rücksichtigt werden.
z Differenzierung zwischen Hy-
perplasie (keine Operationsindika-
tion) und Adenom (Operationsin-
dikation): Dünnschicht-CT/MRT,
ggf. seitengetrennte Nebennieren-
venenblutentnahme (Aldosteron-,
Kortisolkonzentration)
5 monogenetische Formen der
Mineralokortikoidhypertonie (sel-
ten): Hypokaliämie, Natrium- und
Wasserretention, metabolische
Alkalose, supprimiertes Renin
5 Phäochromozytom: z Suchtest
(hohe Sensitivität): Konzentra-
tionsbestimmung von Katecho-
laminen und Nor-/Metanephrin
(Plasma oder angesäuerter 24-h-
Urin); β-Blocker absetzen (kontra-
indiziert; bei dringendem Verdacht
α-Blocker bis zur Klärung), Kal-
ziumantagonisten, Diuretika und
ACE-Hemmer sind erlaubt z Be-
stätigungstest: Clonidinhemmtest
bei unklaren/grenzwertigen
Befunden, Suppressionstest mit
Bestimmung der Plasmakatechol-
aminwerte vor und 3 h nach Gabe
von 300 μg Clonidin p. o.
! Die jeweils assayspezifischen Grenz-
werte müssen berücksichtigt werden.
z bildgebende Lokalisationsdiag-
nostik: Metajodobenzylguanidins-
zinitgraphie (höchste Spezifität),
MRT (höchste Sensitivität, Diffe-
renzierung zwischen Adenom und
Karzinom)
5 Cushing-Syndrom (Hyperkortiso-
lismus): z Suchtest: Bestimmung
der Kortisolkonzentration im
24-h-Sammelurin (Referenzwert:
10–80 μg/24 h) z Bestätigungs-
test: Dexamethasonhemmtest, der
die autonome Kortisolproduktion
beweist (Kortisolspiegelabfall bei
Gabe von 1 mg Dexamethason nur
beim zentralen Cushing-Syndrom;
evtl. Testwiederholung mit höherer
Dosis) z ACTH-Spiegel-Bestim-
mung und CRH-Test im Rahmen
der erweiterten endokrinologi-
schen Diagnostik z bildgebende
Lokalisationsdiagnostik: CT/MRT
5 Akromegalie: z Konzentrations-
bestimmung von IGF-1 und GH
im Rahmen eines oGTT (keine
GH-Suppression) z MRT des
Schädels
5 Primärer Hyperparathyreoidismus:
z Kalzium- (Hyperkalzämie) und
Parathormonspiegel z Sonogra-
phie, MRT
5 Hyper- und Hypothyreose: z kli-
nische Symptomatik z TSH-,
T3- und T4-Spiegel z Schilddrü-
sensonographie und -szinigraphie
z Schlafapnoesyndrom:
5  Kap. 37
5 ambulantes Apnoe-Screening bei
Risikopatienten mit typischer
Anamnese, ggf. Polysomnographie
Risikostratifizierung
Prognosebestimmende Faktoren für die
Risikostratifizierung
z Risikofaktoren:
5 Schweregrad der Hypertonie
5 Pulsdruck bei Älteren
10.1 · Arterielle Hypertonie
5 Alter: z Männer: >55 Jahre
z Frauen: >65 Jahre
5 Rauchen
5 Dyslipoproteinämie
5 Cholesterinspiegel von >190 mg/dl
5 LDL-Cholesterin-Wert von >115 mg/dl
5 HDL-Cholesterin-Wert: z Männer:
<40 mg/dl z Frauen: <50 mg/dl
5 Triglyzeridkonzentration von
≥150 mg/dl
5 Nüchternblutzuckerspiegel von
≥100 mg/dl
5 pathologischer oGTT
5 abdominelle Adipositas
5 Bauchumfang:
z Männer: ≥102 cm
z Frauen:≥88 cm
5 positive Familienanamnese:
z Männer: kardiovaskuläre Er-
krankung vor dem 55. Lebensjahr
z Frauen: kardiovaskuläre Erkrankung
vor dem 65. Lebensjahr
z Endorganschäden:
5 Linksherzhypertrophie (EKG: SV1 + RV5);
Sokolow-Lyon-Index: ≥3,5 mV; Cor-
nell-Produkt1: >2440 mm × ms
5 linksventrikulärer Muskelmasseindex
(Echokardiographie):
z Männer: ≥125 g/m2 KOF
z Frauen: ≥110 g/m2 KOF
5 Intima-Media-Dicke von >0,9 mm
oder Plaque
5 Knöchel-Arm-Index von <0,9
5 Kreatininspiegelerhöhung:
z Männer: 1,3–1,5 mg/dl
z Frauen: 1,2–1,4 mg/dl
5 GFR von <60 ml/min/1,73m2 KOF
(MDRD)
5 Kreatinin-Clearance von <60 ml/min
(Cockroft-Gault)
5 Mikroalbuminurie von 30–
300 mg/24 h
5 Albumin-Kreatinin-Ratio:
z Männer: ≥22 mg/g Kreatinin
z Frauen: ≥31 mg/g Kreatinin
141 10.1
z Manifeste kardiovaskuläre oder
renale Erkrankung:
5 zerebrovaskuläre Erkrankungen:
ischämischer Schlaganfall, zerebrale
Blutung, TIA
5 kardiale Erkrankungen: Angina pecto-
ris, Myokardinfarkt, koronare Revasku-
larisation, Herzinsuffizienz
5 Nierenerkrankung: diabetische
Nephropathie, Niereninsuffizienz
(Kreatininwert von >1,5 mg/dl bei
Männern und von >1,4 mg/dl bei
Frauen), Proteinurie von >300 mg/24 h
5 periphere AVK
5 fortgeschrittene Retinopathie:
Hämorrhagie, Exsudate, Papillenödem
z Diabetes mellitus:
5 Nüchternblutzuckerspiegel von
≥126 mg/dl
5 2-h-Wert beim oGTT von ≥200 mg/dl
Ein metabolisches Syndrom liegt vor,
wenn 3 der 5 folgenden Risikofaktoren vor-
handen sind:
z abdominelle Adipositas
z Nüchternblutzuckerspiegel von
100–125 mg/dl
z Blutdruck von ≥130/85 mmHg
z niedriger HDL-Cholesterin-Wert
(Grenzwerte wie oben angegeben)
z erhöhte Triglyzeridkonzentration
(Grenzwerte wie oben angegeben)
1 Cornell-Produkt:
z Männer: (R in aVL + S in V3 [mm]) × QRS-
Dauer [ms]
z Frauen: (R in aVL + S in V3 + 6 [mm]) × QRS-
Dauer [ms]
Therapie
Allgemeines
z Ziel: »individualisierte Hochdruck-
therapie«, d. h. Risikostratifizierung
(⊡ Abb. 10.1), Festlegung des Zielblut-
142 Kapitel 10 · Arterielle Hypertonie und hypertensiver Notfall

drucks und eine den Begleitumstän- z Medikamentöse Blutdrucksenkung:

den entsprechende Auswahl eines
Antihypertensivums
> Empfohlener Zielblutdruck:
z Generell: <140/90 mmHg
z Bei Diabetes mellitus, manifester
kardiovaskulärer oder renaler Erkran-
kung oder metabolischem Syndrom:
<130/80 mmHg
z Bei Proteinurie (>1 g/Tag):
<125/75 mmHg
z Raucherentwöhnung: Senkung des
kardiovaskulären Risikos; Beratung
hinsichtlich Lebensstiländerungen
z Nichtmedikamentöse Therapie-
maßnahmen über mehrere Monate
(Grad 1) oder mehrere Wochen
(Grad 2), wenn keinen weiteren kar-
diovaskulären Risikofaktoren (eher die
Ausnahme) oder Zeichen einer Endor-
ganschädigung vorliegen (⊡ Tab. 10.3)
bei hohem oder sehr hohem Risiko-
profil (⊡ Abb. 10.1)
z Echte Therapieresistenz: selten
(2–5 %); häufiger: fehlerhafte Blut-
druckmessung (zu schmale Man-
schette), ungeeignete und/oder
unterdosierte Kombinationstherapie,
Interaktion mit Alkohol oder Me-
dikamenten (NSAR), chronische
Schmerzzustände, Non-Compliance
des Patienten oder Pseudohypertonie
(mangelnde Komprimierbarkeit der
Gefäße bei ausgeprägter Mediaver-
kalkung; positives Osler-Zeichen:
tastbare, pulslose A. radialis auch bei
hohem Manschettendruck)
Medikamentöse Therapie
z ⊡ Tab. 10.4
z Antihypertensiva der 1. Wahl: Diure-
tika, β-Blocker, Kalziumantagonisten,
ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten

Normal Hochnormal Grad 1 Grad 2 Grad 3

Systolicher Blutdruck [mmHg] 120–129 130–139 140–159 160–179 ≥180
oder oder oder oder oder
Diastolischer Blutdruck [mmHg] 80–84 85–89 90–99 100–109 ≥110

Keine anderen durch- durch- Niedriges Mittleres Hohes

I schnittliches schnittliches
Risikofaktoren Risiko Risiko Risiko
Risiko Risiko

II 1–2 Risikofaktoren Niedriges Niedriges Mittleres Mittleres Sehr hohes

Risiko Risiko Risiko Risiko Risiko
≥3 Risikofaktoren oder metabo-
III lisches Syndrom oder Diabetes Mittleres Hohes Hohes Hohes Sehr hohes
mellitus oder Endorganschäden Risiko Risiko Risiko Risiko Risiko

Kardiovaskuläre oder Hohes Sehr hohes Sehr hohes Sehr hohes Sehr hohes
IV
renale Erkrankung Risiko Risiko Risiko Risiko Risiko

Kardiovaskuläres Risiko pro

10 Jahre (Framingham) <15 % 15–20 % 20–30 % >30 %

Risiko für kardiovaskulären

Tod (SCORE) <4 % 4–5 % 5–8 % >8 %

⊡ Abb. 10.1. Risikostratifizierung bei arterieller Hypertonie

10.1 · Arterielle Hypertonie 143 10.1
⊡ Tab. 10.3. Mittels nichtmedikamentöser Maßnahmen erreichbare systolische Blutdruck-
absenkung

Lebensstiländerung Empfehlung Mittlere Senkung des systo-

lischen Blutdrucks [mmHg]

Gewichtsreduktion Ziel-BMI: 18,5–24,9 kg/m2 5–20 /10 kg Gewichtsabnahme

DASH-Diät Fettreduziert, Obst, Gemüse, 8–14

fettarme Milchprodukte

Kochsalzreduktion ≤6 g/Tag 2–8

Körperliche Aktivität 3- bis 4-mal/Woche für jeweils 4–9

30 min, z. B. strammes Gehen

Einschränkung des  Männer: ≤30 g/Tag 2–4

Alkoholkonsums  Frauen: ≤15 g/Tag

DASH »dietary approaches to stop hypertension«

(Pentagramm der Therapie der arteri-
ellen Hypertonie)
z Aliskiren: derzeit einziger oral appli-
zierbarer direkter Renin-Inhibitor,
gut verträgliche Alternative zu AT1-
Antagonsiten und ACE-Hemmern,
allerdings fehlen Langzeitstudien mit
harten Endpunkten
z Weitere Antihypertensiva als Kombi-
nationspartner: zentrale Antisympa-
thotonika, postsynaptische α1-Blocker,
α-Methyldopa (bei Schwangerschafts-
hypertonie), Dihydralazin, Minoxidil
z AT1-Antagonisten und
ACE-Hemmer:
5 bei hohem kardiovaskulärem
Risiko gleich gut wirksam
5 niedrigere Nebenwirkungsrate der
AT1-Antagonisten
5 Kombination: keine zusätzlichen
Effekte, jedoch mehr Nebenwir-
kungen (Nierenschäden)
z β-Blocker:
5 ohne zusätzliche Indikation wegen
einer Begleiterkrankung als Mittel
der 1. Wahl umstritten (gilt v. a.
für Atenolol)
5 für die neueren β-Blocker wie
Carvedilol, Celiprolol und Ne-
bivolol liegen für die Indikation
»arterielle Hypertonie« keine End-
punktstudien vor
z Die volle Wirkung der Antihyperten-
siva wird in der Regel innerhalb von
2–6 Wochen erreicht
z Erhöhung der Zuverlässigkeit der Me-
dikamenteneinnahme: vorzugsweise
Anwendung von Antihypertensiva mit
Einmalgabe und gesicherter Wirkung
über 24 h sowie Verwendung von Fix-
kombinationen
z Primäre Kombinationstherapie:
bei Blutdruckwerten von systolisch
>20 mmHg oder diastolisch >10 mmHg
über dem Zielblutdruck, bei hohem
oder sehr hohem Risiko oder bei nied-
rigem Zielblutdruck, z. B. Kombina-
tion aus ACE-Hemmer und Kalzium-
antagonist → bei Hochrisikopatienten
signifikante Mortalitätssenkung im
Vergleich zur Kombination aus ACE-
Hemmer und Hydrochlorothiazid
z Ausnutzung zusätzlicher Effekte:
z. B. Osteoporoseprophylaxe durch
144 Kapitel 10 · Arterielle Hypertonie und hypertensiver Notfall

verminderte renale Kalziumexkretion 5 Statine: bei manifesten kardiovas-

unter Thiaziddiuretika
z Zusatzmedikation:
5 ASS: bei gut eingestelltem Blut-
druck und hohem oder sehr ho-
hem kardiovaskulären Risiko (z. B.
manifeste KHK)
kulären Erkrankungen (Ziel-LDL-
Wert von <100 mg/dl bei hohem
oder sehr hohem Risiko)
z Auch Patienten über 80 Jahren pro-
fitieren von einer antihypertensiven
Therapie

⊡ Tab. 10.4. Differenzialtherapeutische Überlegungen der medikamentösen Hypertonie-

therapie

Substanzklasse Vorteile/bevorzugt einsetzen bei Nachteile/nicht einsetzen bei

Diuretika  Herzinsuffizienz  Hypokaliämie

(Thiazide)  Isolierter systolischer  Hohem Harnsäurespiegel/Gicht
Hypertonie  Non-Compliance
 Niedriger Preis  Metabolisches Risiko

β-Blocker  Vorangegangenem Myokard-  Obstruktiven Ventilationsstö-

infarkt rungen (besonders Asthma
 KHK bronchiale)
 Herzinsuffzienz  Bradykardie
 Arrhythmien  Metabolisches Risiko
 Geringe Schlaganfallprotektion

Kalzium-  Isolierter systolischer  AV-Blockierungen

antagonisten Hypertonie (Nichtdihydropyridine)
 Stabiler KHK  Ödemen (Dihydropyridine)
 Herzinsuffizienz
(Nichtdihydropyridine)
 Akutem Myokardinfarkt
(in den ersten 4 Wochen)

ACE-Hemmer  Herzinsuffizienz  Schwangerschaft

(»First-line«-Therapie)  Hyperkaliämie
 Vorangegangenem  Beidseitiger Nierenarterien-
Myokardinfarkt stenose
 Nephropathie
 Hohem kardiovaskulären Risiko

AT1-  Nephropathie (besonders bei  Schwangerschaft

Antagonisten Diabetes mellitus Typ 2)  Hyperkaliämie
 Herzinsuffizienz  Beidseitiger Nierenarterien-
 Vorangegangenem Myokard- stenose
infarkt  Hoher Preis
 Hohem kardiovaskuären Risiko
 Gute Verträglichkeit/Comp-
liance
10.2 · Hypertensives Notfallgeschehen
Empfehlungen für bestimmte
Patientengruppen
z Ältere Patienten (≥60 Jahre): Diuretika und
Kalziumantagonisten bei isolierter systoli-
scher Hypertonie besonders gut wirksam,
langsame Dosissteigerung, Blutdruckmes-
sung immer auch im Stehen
z Patienten mit Diabetes mellitus: Bevor-
zugung von ACE-Hemmern bzw. AT1-
Antagonisten, Therapiebeginn schon bei
hochnormalen Werten, Blutdruckmessung
immer auch im Stehen
z Patienten mit metabolischem Syndrom:
Bevorzugung von ACE-Hemmer bzw. AT1-
Antagonisten und Kalziumantagonisten
(metabolisch günstig bzw. neutral)
z Patienten mit Niereninsuffizienz: Bevorzu-
gung von ACE-Hemmern bzw. AT1-Antago-
nisten; Schleifendiuretika bei Kreatininwer-
ten von ≥2 mg/dl
z Patienten mit zerebrovaskulärer Erkran-
kung: Bevorzugung von ACE-Hemmern
bzw. AT1-Antagonisten, Therapiebeginn
schon bei hochnormalen Werten
z Patienten mit KHK: Bevorzugung von β-Blo-
ckern und ACE-Hemmern bzw. AT1-Antago-
nisten, insbesondere nach Myokardinfarkt
z Patienten mit Herzinsuffizienz: Verbesse-
rung der Prognose durch ACE-Hemmer,
AT1-Antagonisten und β-Blocker (Bisopro-
lol, Carvedilol, Metoprolol oder Nebivolol),
Kombination in erster Linie mit Diuretika
und ggf. mit Aldosteronantagonisten
z Patienten mit Linksherzhypertrophie:
Bevorzugung von ACE-Hemmern bzw. AT1-
Antagonisten oder Kalziumantagonisten
(eigenständiger prognostischer Wert der
Hypertrophieregression über die Drucksen-
kung hinaus allerdings nicht belegt)
z Schwangere:
5 stationäre Einweisung und Überwa-
chung bei Werten von ≥170/110 mmHg
5 ambulante Therapie bei Werten von
≥150/95 mmHg bzw. bei vorbeste-
145 10.2
hender Hypertonie, Nierenerkrankung
oder Diabetes mellitus mit Werten von
≥140/90 mmHg
5 Mittel der 1. Wahl: α-Methyldopa,
Labetolol, Nifedipin, evtl. selektive
β1-Blocker
10.2 Hypertensives
Notfallgeschehen
G. Michels
Definition
z Erhöhung des systolischen Blutdrucks
auf >230 mmHg und/oder des diastoli-
schen Blutdrucks auf >130 mmHg (das
hypertensive Notfallgeschehen ist nicht
an absolute Blutdruckhöchstwerte ge-
bunden)
z Unterscheidung:
5 hypertensive Dringlichkeit ohne
Endorganschäden (früher: hyper-
tensive Krise; 75 % der Fälle) →
langsame Blutdruckabsenkung
über 24 h unter peroraler antihy-
pertensiver Therapie
5 hypertensiver Notfall mit Endor-
ganschäden wie hypertensive En-
zephalopathie, intrakranielle Blu-
tung (Apoplexie), retinale Blutung,
akute Linksherzinsuffizienz, Lun-
genödem, akutes Koronarsyndrom
oder Aortendissektion (25 % der
Fälle) → i. v. Applikation von An-
tihypertensiva (rasche Drucksen-
kung auf <180/110 mmHg, dann
innerhalb von 2–6 h Senkung auf
Werte um 160/100 mmHg); Inten-
sivüberwachung erforderlich
Allgemeines
z Betroffen sind 1 % aller Hypertoniker
z Aufgrund der hohen Prävalenz der
arteriellen Hypertonie treten hyper-
146 Kapitel 10 · Arterielle Hypertonie und hypertensiver Notfall
tensive Notfälle absolut gesehen bei
>25 % aller internistischen Patienten
und in etwa 3 % aller Notfälle auf
> Der absolute Blutdruckhöchstwert ist
nicht derart ausschlaggebend wie zum
einen das Maß (die Geschwindigkeit) des
Blutdruckanstiegs und zum anderen das
klinische Gesamtbild.
Ätiologie
z Inadäquate Medikation: Non-Respon-
der, Salzkonsum, Escape-Phänomen
im Rahmen der ACE-Hemmer-The-
rapie (kompensatorischer Anstieg der
Angiotensin-II-Konzentration über
die Aktivierung von ACE-unabhängi-
gen »pathways«), Ko-Medikation mit
COX-Hemmern
z Non-Compliance: Vergesslichkeit,
Unwissenheit
z Rebound-Phänomen bei abruptem
Absetzen der antihypertensiven The-
rapie (Rebound-Hypertonie): z. B. bei
abruptem Absetzen von β-Blockern
kann es noch nach Wochen zu
einem krisenhaften Blutdruckan-
stieg kommen (Up-Regulation von
β-Rezeptoren)
z Auslöser: verschiedene Triggerfak-
toren wie psychische Belastung oder
Schmerzzustände
z Krisenhafte Blutdruckspitzen: Phäo-
chromozytom, renoparenchymatös/-
vaskulär, primärer Hyperaldostero-
nismus, Drogen (LSD, Amphetamine,
Kokain)
Klinik
z Warnsymptome des hypertensiven
Notfallgeschehens:
5 Kopfschmerzen
5 Augenflimmern
5 Schwindel
5 Nausea
5 Ohrensausen
5 Palpitationen
5 Belastungsdyspnoe
5 Epistaxis
5 Psychomotorische Agitiertheit
z Additive Organmanifestationen:
5 zerebral: hypertensive Enzepha-
lopathie (Nausea, Vigilanz- und
Sehstörungen, neurologische Aus-
fälle), ischämischer oder hämor-
rhagischer Insult (Stammganglien,
Capsula interna, Thalamus)
5 kardial: akutes Koronarsyndrom,
akute Linksherzinsuffizienz mit
»hypertensivem Lungenödem«
5 vaskulär: Aortendissektion
(heftigste, in den Rücken aus-
strahlende Schmerzen), Retina-
blutungen (Sehstörungen), akutes
Nierenversagen (rückläufige Urin-
produktion)
5 Sonderfall: Gestationshypertonie
im II.–III. Trimenon (Präeklamp-
sie, Eklampsie)
Diagnostik
> Beim hypertensiven Notfallgeschehen
sollte möglichst zwischen dem Vorhan-
densein und dem Nichtvorhandensein
von Komplikationen bzw. Endorganschä-
den unterschieden werden (»emergency«/
»urgency«).
z Anamnese: Vorerkrankungen (arte-
rielle Hypertonie, KHK, Apoplexie),
Medikamente (Antihypertensiva), Ni-
kotin, Alkohol, Drogen (z. B. Kokain),
gastrointestinale Beschwerden beim
HELLP-Syndrom (Mutterpass)
z Körperliche Untersuchung:
5 Erhebung des kardiovaskulären,
pulmonalen und neurologischen
Status
5 Blutdruckmessung an beiden
Armen
10.2 · Hypertensives Notfallgeschehen
5 Abdomenpalpation/-auskultation
(Aortenaneurysma)
z EKG: Hypertrophie-/Ischämiezeichen,
Rhythmuskontrolle
z Labordiagnostik: Elektrolyt-, Retenti-
ons- und Herzenzymwerte, ggf. Kreuz-
blut bei Verdacht auf Aortendissektion
z Bildgebung: CT des Thorax/Abdo-
mens mit Kontrastmittel bei Verdacht
auf Aortendissektion
z Echokardiographie: TEE bei Verdacht
auf Aortendissektion
Differenzialdiagnostik
z Maligne Hypertonie (diastolischer
Blutdruck von >120 mmHg) mit
hypertensiver Enzephalopathie und
Fundus hypertonicus malignus
z Reaktive Blutdrucksteigerung: z. B.
Apoplexie, Kokainabusus, Cushing-
Reflex bei intrakranieller Druck-
erhöhung (z. B. bei intrazerebralen
Blutungen: erhöhte Blutdruckwerte,
Cheyne-Stokes-Atmung, Bradykardie
und/oder Tachykardie zur Aufrechter-
haltung der zerebralen Perfusion)
z Hyperthyreose
> Ein hypertensiver Notfall mit zere-
braler Symptomatik imitiert nicht selten
einen akuten Schlaganfall.
Therapie
z Ziele:
5 hypertensiver Notfall (Endor-
ganschäden gelten als Therapie-
kriterium): Reduktion des MAP
um max. 20–25 % während der
ersten 30–120 min mittels i. v.
Applikation von Antihypertensiva
(⊡ Tab. 10.5; Ziel: 160/100 mmHg
innerhalb der folgenden 2–6 h,
d. h. der MAP sollte beim hyper-
tensiven Notfall nicht auf »nor-
male« Werte gesenkt werden)
147 10.2
5 hypertensive Dringlichkeit: lang-
same Blutdrucksenkung innerhalb
von 24–48 h durch perorale Appli-
kation von Antihypertensiva
! Der häufigste Fehler bei der Behand-
lung des hypertensiven Notfallgesche-
hens ist die zu rasche oder zu starke Blut-
drucksenkung mit nachfolgender Organ-
minderperfusion, die insbesondere beim
akuten Hirninfarkt zu einer Progression
der Hirnschädigung führen kann.
Allgemeine Maßnahmen
z Aufrechterhaltung und Stabilisierung
der Vitalfunktionen
z Beruhigung des Patienten, ggf.
Gabe von Sedativa (z. B. Diazepam
– Valium – i. v.)
z Oberkörperhochlagerung
z Oxygenierung: 2–6 l O2/min über
Nasensonde
Therapie bei kardialen Endorgan-
schäden (akutes Koronarsyndrom)
z Antihypertensivum der Wahl: Gly-
eroltrinitrat (Nitroglycerin; Spray,
Kapsel oder besser steuerbar als i. v.
Perfusor) zur Senkung von Vor- und
Nachlast sowie zur koronaren Vasodi-
latation
z Beim hypertensiven Lungenödem ist
Urapidil (Ebrantil) eine Alternative zu
Nitroglycerin; additiv erweisen sich
Diuretika (Furosemid – Lasix) und
β-Blocker (Metoprolol – Beloc) als
sinnvoll
Therapie bei vaskulären Endorgan-
schäden (akute Aortendissektion,
akutes Aortensyndrom)
z β-Blocker (Metoprolol – Beloc; meist
hohe Dosen notwendig: bis zu 40 mg)
und Vasodilatator (Urapidil – Ebrantil)
in Kombination: Therapie der Wahl
148 Kapitel 10 · Arterielle Hypertonie und hypertensiver Notfall

⊡ Tab. 10.5. Übersicht über häufig i. v. angewandte Antihypertensiva

Substanz Wirkdauer Initial- Perfusor- Indikationen

dosierung dosierung

Furosemid 3–6 h 20–80 mg – Linksherzinsuffizienz

(Lasix) (nur Bolusgabe) mit Zeichen des Lun-
genödems

Urapidil 4–6 h 12,5–25 mg 5 mg/ml Zerebrovaskuläre

(Ebrantil) (250 mg/50 ml) Notfälle, akutes Koro-
narsyndrom

Glycerol- 15–30 min 0,5–1 mg 1 mg/ml Akutes Koronar-

trinitrat (50 mg/50 ml) syndrom, Linksherz-
(Nitroglycerin) insuffizienz

Metoprlol- 2–5 h 2,5–10 mg 1 mg/ml Akute Aorten-

tartrat (Beloc) (bis 40 mg) (50 mg/50 ml) dissektion

Clonidin 6–8 h 0,075 mg 24 μg/ml Zerebrovaskuläre

(Catapresan) (1,2 mg/50 ml) Notfälle, Entzugs-
symptomatik

Dihydralazin 6–8 h 6–12,5 mg 1,5 mg/ml Hypertensive

(Nepresol) (75 mg/50 ml) Schwangerschafts-
erkrankung
(Meist Kombination
mit Clonidin)

Natrium- 2–5 min 0,2–10 μg/ 1,2 mg/ml Akute Aorten-

nitroprussid kg KG/min (60 mg/50 ml) dissektion
(Nipruss) (Cave: Lichtschutz)

z Vorrangiger Therapiebeginn mit z Beobachtung (CT, Sonographie) bei

β-Blocker (Metoprolol – Beloc): ar-
terielle Drucksenkung und Abnahme
der linksventrikulären Inotropie bzw.
der aortalen Wandspannung; die Be-
deutung von β-Blockern bei Marfan-
Patienten ist jedoch zweifelhaft
z Vasodilatatormonotherapie: führt
zum Anstieg der ventrikulären Kon-
traktionsgeschwindigkeit (Baroreflex-
stimulation) und damit zur Progres-
sion der Dissektion
z Zielblutdruck (systolisch): <120 mmHg
Bauchaortenaneurysma mit einer
Größe von <5,4 cm, ggf. additiv Natri-
umnitroprussid (Nipruss)
Therapie bei zerebralen Endorgan-
schäden (ischämischer Insult)
z Antihypertensive Therapie erst bei
wiederholten Drücken von systo-
lisch >220 mmHg bzw. diastolisch
>120 mmHg
z Antihypertensivum der ersten Wahl:
Urapidil (Ebrantil)
10.2 · Hypertensives Notfallgeschehen 149 10.2
5 Wirkung: peripherer α1- z Antihypertensiva der Wahl: Dihydra-
Antagonist und zentraler 5-HT1A- lazin (Nepresol), Urapidil (Ebrantil)
Agonist i. v., ggf. Kombination mit einem β1-
5 Vorteile: gute Steuerbarkeit, keine selektiven β-Blocker
Reflextachykardie und keine Er-
weiterung intrakranieller Gefäße,
d. h. keine Steigerung des intrakra-
niellen Drucks (hirndruckneutra-
les Antihypertonikum)
z Gegebenenfalls Clonidin
(Catapresan):
5 Wirkung: zentraler α2- und Imida-
zolrezeptoragonist
5 Nebenerscheinungen: initialer
Blutdruckanstieg bei zu schneller
i. v. Applikation, evtl. Bradykardie,
Mundtrockenheit und Sedierung
(oft gewollt: Patientenberuhigung)
5 bei weiterhin hypertonen Verhält-
nissen: Kombination mit Dihydra-
lazin (Nepresol)
z Bei zu niedrigen Blutdruckwerten
(<130 mmHg): Volumensubstitution,
ggf. Katecholamine
z Zielblutdruck (systolisch):
>130 mmHg (hochnormal)

! Ein zu schneller und zu starker Blut-

druckabfall kann bei aufgehobener
zerebraler Autoregulation zu einer Min-
derperfusion der Penumbra mit Größen-
zunahme des Infarktareals führen.

Hypertensiver Notfall im Rahmen

einer EPH- bzw. hypertensiven
Gestose
z Antihypertensive Therapie erst bei
wiederholten Blutdruckwerten von
systolisch >180 mmHg oder persis-
tierenden Werten von diastolisch
>110 mmHg (zur adäquaten Aufrecht-
erhaltung der uteroplazentaren Per-
fusion ist ein diastolischer Blutdruck
von ungefähr 90 mmHg wünschens-
wert)
150 Kapitel 11 · Pulmonale Hypertonie
> Pulmonale Hypertonie
G. Michels, T. Schneider
Definition
z Pulmonale Hypertonie: wenn in Ruhe
ein pulmonalarterieller Mitteldruck
(mPAP) von >20–25 mmHg (»bor-
derline«) bzw. >25 mmHg (manifeste
pulmonale Hypertonie) vorliegt oder
ggf. bei Belastung (50 W) ein mPAP
von 30 mmHg überschritten wird –
bei gleichzeitig normalem oder redu-
ziertem HZV und normalem PCWP
(<15 mmHg); der PVR beträgt >3 WE
bzw. >240 dyn × s × cm–5
> Obwohl per definitionem häufig der
mPAP herangezogen wird, findet nach
echokardiographischen Kriterien in der
Regel der sPAP Anwendung (sPAP von
>35 mmHg oder mPAP von >25 mmHg
in Ruhe).
z Latente pulmonale Hypertonie: in
Ruhe normaler Druck, welcher bei
körperlicher Belastung überschießend
ansteigt
z Cor pulmonale: Vergrößerung des
rechten Ventrikels, welche sich sekun-
där bei thorakopulmonalen Erkran-
kungen entwickelt
z Eisenmenger Syndrom: angeborenes
Vitium (z. B. VSD) mit primärem
Links-rechts-Shunt, beim dem infolge
einer massiven Steigerung des PVR
eine Shuntumkehr (Rechts-links
Shunt) resultiert (Ursache: irreversible
pulmonalarterielle Vaskulopathie)
Ätiologie
z Multifaktoriell
z Vasokonstriktion: u. a. Dysbalance
zwischen Mediatoren (einschließlich
Prostazyklin, Endothelin und Throm-
boxan), Hemmung spannungsabhän-
giger Kaliumkanäle
z Endotheliale Dysfunktion: u. a. redu-
zierte Expression der endothelialen
NO-Synthetase
z Pulmonalgefäß-Remodeling: Prolife-
ration von Endothel- und Gefäßmus-
kelzellen
z In-situ-Thrombosierung: prokoagula-
torischer Status
z Genetik bei primärer pulmonaler
Hypertonie (6–12 % der Fälle):
Chromosom 2q31-32, autosomal-
dominante Vererbung, BMPR-II-
Gen (»bone morphogenetic protein
receptor« Typ II; entspricht etwa dem
TGF-β-Typ-II-Rezeptor)
Pathogenetische Einteilung
z Präkapilläre pulmonale
Hypertonie:
5 Ursache: isolierte Erhöhung des
PAP
5 Lokalisation: arterielle Strombahn
des Lungenkreislaufs (pulmo-
nalarterielle Hypertonie)
5 Kennzeichen: normaler PCWP,
d. h. keine Linksherzbeteiligung
5 Folge: Cor pulmonale bis Rechts-
herzversagen
Kapitel 11 · Pulmonale Hypertonie
z Postkapilläre pulmonale Hypertonie:
5 Ursache: Linksherzerkrankung
unterschiedlicher Genese
5 Lokalisation: venöse und arterielle
Strombahn des Lungenkreislaufs
5 Kennzeichen: PCWP-Erhöhung
5 Folge: sekundäre pulmonale Hy-
pertonie bei erhöhtem PCWP
WHO-Klassifikation
z Pulmonalarterielle Hypertonie:
5 idiopathische Form (unbekannte
Ätiologie; etwa 40 % der Fälle)
5 familiäre Form (Mutationen der
BMPR-II-Gene, autosomal-domi-
nant vererbt, monoklonale plexi-
forme Läsionen und Endothelzell-
proliferation in der Lungenarterie)
5 assoziierte Form: z Bindegewe-
beerkrankungen/Kollagenosen
(etwa 15 % der Fälle): systemischer
Lupus erythematodes, CREST-,
Sharp- oder Sjörgen-Syndrom
z Rechts-links-Shuntvitien z por-
tale Hypertonie z HIV-Infektion
z Drogen/Medikamente: z. B.
Appetitzügler z andere: Sichel-
zellenanämie, Thrombozytosen,
Morbus Osler-Weber-Rendu etc.
5 mit venöser/kapillärer Manifes-
tation: pulmonale venookklusive
Krankheit, pulmonalkapilläre Hä-
mangiomatose
5 persistierende pulmonale Hyper-
tonie des Neugeborenen
z Pulmonale Hypertonie bei Links-
herzerkrankungen: linksatriale oder
linksventrikuläre Erkrankungen
(Linksherzinsuffizienz), Mitralvitien
z Pulmonale Hypertonie mit Assozia-
tion mit Lungenerkrankungen/Hypo-
xie: COPD, interstitielle Lungener-
krankung, Schlafapnoe, alveoläre
Hypoventilation, Höhenbewohner,
Entwicklungsanomalien
151 11
z Pulmonale Hypertonie aufgrund
thromboembolischer Erkrankungen:
thrombotische und nichtthromboti-
sche (Tumor, Parasiten – Schistosomi-
asis) Lungenembolien
z Pulmonale Hypertonie aufgrund
anderer pulmonalvaskulärer Erkran-
kungen: inflammatorisch (Sarkoidose,
Langhans-Histiozytose), fibrosierende
Mediastinitis, Adenopathie/Tumoren
(mit Kompression von Pulmonalgefä-
ßen), Morbus Behçet
Klinik
z Belastungsdyspnoe (60–80 % der Fälle)
z Müdigkeit
z Abnahme der körperlichen Belast-
barkeit
z Belastungssynkope
z Thorakale Schmerzen: Angina pecto-
ris durch Dehnung von Pulmonalarte-
rien oder Zeichen rechtsventrikulärer
Ischämien
z Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz
(Beinödeme, reduzierter Allgemein-
zustand)
z Eventuell Stimmbandparese mit
Heiserkeit bei extrem erweiterter Pul-
monalarterie, welche den linksseitigen
N. recurrens kompremiert
Diagnostik
z Anamnese/Familienanamnese:
5 aktuelles Beschwerdebild
5 funktioneller Schweregrad (ent-
sprechend der NYHA-Klassifika-
tion)
5 Medikamente/Drogen (Appetit-
zügler, Amphetamine)
5 Risikofaktoren (HIV-Infektion,
Lebererkrankungen etc.)
z Körperliche Untersuchung:
5 Jugularvenenstauung
5 Auskultation mit gespaltenem Ton
über der Trikuspidalklappe
152 Kapitel 11 · Pulmonale Hypertonie
5 Systolikum bei relativer Tri-
kuspidalinsuffizienz, evtl. diasto-
lisches Graham-Steel-Geräusch
bei relativer Pulmonalklappen-
insuffizienz
z EKG:
5 Ruhe-EKG: Zeichen der Rechts-
herzbelastung (Rechtstyp bzw.
überdrehter Rechtstyp, SIQIII-
bzw. SISIISIII-Typ, Tachykardie,
Sokolow-Index, P pulmonale, in-
kompletter bis kompletter Rechts-
schenkelblock) sowie deszendie-
rende ST-Strecken-Senkungen in
V2–4 und horizontale ST-Strecken-
Senkungen in II, III und aVF
5 Langzeit-EKG: ventrikuläre und
supraventrikuläre Rhythmusstö-
rungen
z Laboruntersuchungen/Serologie:
HIV, Hepatitis, Leberfunktionsstö-
rungen (insbesondere Leberzirrhose),
Schilddrüsenparameter (TSH), An-
tikörper (Scl-70, SSA, dsDNA etc.),
Biomarker (BNP/NT-pro-BNP, Tro-
ponin T)
z Echokardiographie:
5 hypertrophierter und dilatierter
rechter Ventrikel und rechter Vor-
hof sowie ggf. dilatierte V. cavae
5 RVEDD: >30 mm
5 paradoxe Septumkinetik
5 evtl. Perikarderguss
5 Trikuspidalinsuffizienz bei rele-
vanter pulmonaler Hypertonie:
Trikuspidalrefluxjet (normal:
<2,8 m/s; leichte Form: 2,8–
3,4 m/s; mittelgradig: >3,4 m/s)
5 sPAP bzw. ΔPmax des Refluxes
über der Trikuspidalklappe (sPAP:
>35 mmHg)
5 RVSP = ΔPmax (Trikuspidal-
klappe) + RAP (entspricht ZVD);
Normwert: 28 ± 5 mmHg; RVSP
entspricht ungefähr dem sPAP
(bei Ausschuss einer Stenose der
Pulmonalklappe bzw. des rechts-
ventrikulären Ausflusstrakts)
5 mPAP: >25 mmHg in Ruhe,
>30 mmHg unter Belastung
(50 W)
5 TAPSE (»tricuspid anular plane
systolic excursion«): Quantifi-
zierung der longitudinalen Ver-
kürzung des rechten Ventrikels
als Komponente der systolischen
Funktion (korreliert mit rechts-
ventrikulärer EF); normal: >2 cm
5 TASV (»tricuspid anular systolic
velocity«); Norm: >20 cm/s
5 Tei-Index (rechtsventrikulärer
Doppler; Norm: <0,5): isovolu-
metrische Kontraktionszeit plus
isovolumetrische Relaxationszeit/
Auswurfzeit (parasternale Posi-
tion)
5 Lei-Index (linksventrikulärer
Exzentrizitätsindex: Norm: ≤1)
5 ggf. 3D-Volumetrie
> Die TTE stellt die wichtigste Unter-
suchungs- und Screening-Methode
mit höchster Sensitivität und Spezifi-
tät bezüglich der pulmonalen Hyper-
tonie dar.
z Lungenfunktionsuntersuchung/
Spiroergometrie:
5 leichte restriktive bis obstruktive
Veränderungen
5 Einschränkung der pulmonalen
Diffusionskapazität
5 Spirometrie: Beurteilung von
peakVO2und VE/VCO2 an der an-
aeroben Schwelle
z Bildgebende Untersuchungen:
5 Röntgenuntersuchung des
Thorax: prominenter Pulmona-
lisstamm, amputierter Lungen-
hilus, Aufweitung des Truncus
Kapitel 11 · Pulmonale Hypertonie
intermedius (>18 mm), Rarefi-
zierung der vaskulären Lungen-
peripherie
5 CT des Thorax (Spiral-HR-CT):
verdickte Septen, Milchglastrü-
bungen, mediastinale Lymphade-
nopathie, Pleuraergüsse
5 ggf. Angio-CT
5 Ventilations-Perfusions-Szintigra-
phie (ggf. Pulmonalisangiogra-
phie): ein normales Szintigramm
schließt eine pulmonale Hyperto-
nie weitgehend aus
z 6-min-Gehtest:
5 Normwert: Distanz von
>500 m/6 min
5 pathologisch: Distanz von
<330 m/6 min (Assoziation mit
schlechter Prognose)
5 insbesondere zur Beurteilung der
Therapieansprechbarkeit
z Rechtsherzkatheterisierung:
5 Hämodynamik: Bestimmung von
ZVD (RAP), SvO2, PCWP, PVR,
PAP und HZV
5 ggf. Vasoreagibilitätsprüfung
mit NO oder Iloprost (in der
Praxis: Iloprostinhalation und
10-minütige Sauerstoffgabe):
z ein positiver Vasoreaktivitäts-
test ist definiert als ein Abfall
des mPAP um ≥10 mmHg auf
<40 mmHg bei normalem oder
erhöhtem HZV z bei positiver
NO-Testung mit klinischer Ver-
besserung können hochdosiert
Kalziumantagonisten eingesetzt
werden z der Vasoreaktivitäts-
test wird u. a. bei Patienten mit
pulmonalvenöser Hypertonie
durchgeführt, bei denen eine
Herztransplantation geplant ist
(Abschätzung des PVR)
z Gegebenenfalls genetische Unter-
suchung
153 11
> Prognosefaktoren der pulmonalen
Hypertonie:
z Parameter der Rechtsherzkatheterisie-
rung: ZVD, HZV, SvO2
z 6-min-Gehteststrecke
z Biomarker: BNP- bzw. NT-ProBNP
z Echokardiographische Rechtsherz-
parameter: TAPSE, TASV, Tei- und
Lei-Index
Stadieneinteilung
⊡ Tabelle 11.1
Therapie
Basistherapie
z Vermeidung körperlicher Aktivitä-
ten, welche Dyspnoe und Angina
auslösen
z Sauerstoffgabe bei Hypoxie (paO2
in Ruhe: <60 mmHg) und Cor pul-
monale, insbesondere bei COPD-
Patienten; Empfehlung: >15 h/Tag
(Kontraindikation: Eisenmenger-
Syndrom)
> Die Hypoxie bezieht sich auf den paO2,
während der Begriff der Hypoxämie den
CaO2 widerspiegelt:
paO2 = (Patmosphärisch – PH2O) × FiO2 =
(760 mmHg – 47 mmHg) × 0,21 =
150 mmHg (aufgrund weiterer Faktoren
wie z. B. physiologischer Rechts-links-
Shunt errechnet sich der eigentliche paO2
auf etwa 90 mmHg)
CaO2 = (Hb-Konzentration × 1,39 ml O2
[Hüfner Zahl] × SaO2) + (paO2 × 0,0031
[Bunsen-Löslichkeitskoeffizient]), d. h.
die Summe aus chemisch gebundenem
und physikalisch gelöstem Sauerstoff
z Diuretika (Schleifendiuretika plus Spi-
ronolacton): Furosemid führt u. a. zur
Freisetzung von endothelialen Kini-
nen und endothelialem NO; tägliche
Gewichtskontrollen
154 Kapitel 11 · Pulmonale Hypertonie

⊡ Tab. 11.1. Stadieneinteilung der pulmonalarteriellen Hypertonie

Stadien NYHA- Überleben Echokardiographie Rechtsherz-

Stadium [Jahre] katheterisierung

Latente I 6 mPAP von >25 mmHg in  CI in Ruhe: normal

pulmonal- Ruhe und von >30 mmHg  PVR: >3 WE
arterielle unter Belastung, sPAP von
Hypertonie 35–50 mmHg

Manifeste II 6 sPAP: >50 mmHg  CI in Ruhe:

pulmonal- normal oder leicht
arterielle reduziert
Hypertonie

Schwere III 3,5 Einschränkung der rechts-  CI in Ruhe: mittel-

pulmonal- ventrikulären Funktion gradig reduziert
arterielle mit Gefahr des Kreislauf- (<2,5 l/min/m2 KOF)
Hypertonie kollapses  SvO2: <60 %

Fulminante IV 0,5 Deutliche Einschränkung  CI in Ruhe:

pulmonal- der rechtsventrikulären stark reduziert
arterielle Funktion (Belastungstests (<2,0 l/min/m2 KOF)
Hypertonie kontraindiziert)  SvO2: <50 %

z Antikoagulation (Ziel-INR: 1,5–2,5; des mPAP um >10–20 % (Erfolgsrate:

Ziel-INR-bei pulmonaler Hypertonie
aufgrund thromboembolischer Er-
krankungen: 2,5–3,5)
> Kontraindiziert sind bei pulmonaler
Hypertonie ACE-Hemmer und β-Blocker
(Ausnahme: gleichzeitig bestehende
Linksherzinsuffizienz).
Spezielle medikamentöse Therapie
Kalziumantagonisten
z Heute aufgrund besserer Substanzen
eher zurückhaltend eingesetzt
z Bei positivem NO-Reversibilitätstest,
d. h. bei Abfall des PVR um >30 %
bzw. des mPAP um ≥10 mmHg auf
einen Ausgangswert von <40 mmHg
(nur in 5–10 % der Fälle mit idiopa-
thischer oder familiärer pulmonaler
Hypertonie)
z Bei Ansprechen auf Kalziumantago-
nisten zeigt sich eine Verminderung
etwa 5–10 %)
z »Hochdosiskalziumantagonistenthe-
rapie«: Nifedipin (120–240 mg/Tag),
Amlodipin (15–30 mg/Tag) oder Dil-
tiazem (360–900 mg/Tag)
Prostanoide
z Wirkprinzip: vasodilatierend, aggre-
gationshemmend, antiproliferativ,
antiinflammatorisch
z Prostazyklin/PGI2 (Epoprostenol –
Flolan; kontinuierliche i. v. Gabe über
Perfusor wegen kurzer Halbwertszeit
von etwa 2 min); Nebenwirkung:
Tachyphylaxie
z Treprostinil (Remodulin; s. c.): Ne-
benwirkungen: Schmerzen an den
Einstichstellen
z Beraprost (Dorner; p. o.); Nebenwir-
kung: schlechte Verträglichkeit
z Iloprost (Ventavis; 6- bis 9-mal täglich
inhalativ: 50 μg in 8 ml NaCl 0,9 %;
Kapitel 11 · Pulmonale Hypertonie
spezielle Verneblersysteme): in der
Akutphase gute Ansprechrate (Ver-
besserung der Gehstrecke), keine
Anwendung in der Langzeittherapie;
Nebenwirkungen: Kopfschmerzen,
Kieferschmerzen, »flush«
z Iloprost (Ilomedin; 10 μg in 50 ml
NaCl 0,9 % als i. v. Perfusor über 24 h,
langsame Aufsättigung bis 50 μ/Tag)
Endothelin-1-Rezeptor-(ET-1-R-)
Antagonisten
z ET-1-R-Typen:
5 ET-1A-R: auf Subendothelzellen
und glatten Muskelzellen →
Gefäßmuskelproliferation, Fib-
rosierung (Gefäß-Remodeling),
Vasokonstriktion
5 ET-1B-R: auf vaskulären Endo-
thelzellen und bei pulmonaler Hy-
pertonie auch auf glatten Muskel-
zellen → Endothelin-1-Clearance
in Lunge und Nieren, Produktion
von NO und Prostazyklin mit Va-
sodilatation
z Substanzen:
5 Bosentan (Tracleer): z unselek-
tiver, dualer ET-1-R-Antagonist
z Dosierung: in ersten 4 Wochen
2-mal 62,5 mg/Tag, danach
2-mal 125 mg/Tag z Cave:
monatliche Kontrolle der Leber-
werte erforderlich (hepatische
Eliminierung → Gefahr der
Hepatotoxizität)
5 Sitaxsentan (Thelin): z spezifi-
scher ET-1A-R-Antagonist
z Dosierung: 100 mg/Tag
5 Ambrisentan (Letairis): z spezifi-
scher ET-1A-R-Antagonist
z Dosierung: 1-mal 5–10 mg/Tag
PDE-5-Hemmer
z Prinzip: Hemmung des Abbaus von
cGMP → Vasodilation
155 11
z Substanzen: Sildenafil (Revatio;
3- bis 4-mal 20–50 mg/Tag), Vardena-
fil (Levitra), Tadalafil (Cialis)
Kombinationstherapie
z Ziel: additiver Effekt
z Effektiv: Bosentan plus Iloprost
(STEP-Studie) oder Bosentan plus
Sildenafil (COMPASS-1-Studie)
Neuere Substanzen
z In klinischer Erprobung
z Stimulatoren der löslichen Guanylat-
zyklase
z Tyrosinkinaseinhibitoren
z Serotoninrezeptorantagonisten
Invasive/operative Therapie
Ballonatrioseptostomie
z Prinzip: Schaffung eines interatrialen
Rechts-links-Shunts (d. h. auf Vorhof-
ebene)
z Ziel: funktionelle Entlastung des rech-
ten Ventrikels und HZV-Anstieg mit
Verbesserung der O2-Transportkapa-
zität (DO2):
DO2 = CaO2 × HZV
z Letalität: 5–15 %
z Kontraindikationen: ZVD von
>20 mmHg, PVR von >55 WE/m2
z Indikationen: Überbrückungsmaß-
nahme (»bridging«) bei therapie-
refraktären Patienten im NYHA-
Stadium IV, Patienten mit Zeichen der
Rechtsherzdekompensation
Lungentransplantation
z Ultima Ratio (d. h. bei erfolgloser
medikamentöser Maximaltherapie)
z Methoden: einseitige oder doppel-
seitige Lungentransplantation
z 5-Jahres-Überlebungsrate: 40–45 %
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 B

B Angiologie
und Phlebologie

12 Arterielle Verschlusskrankheit (AVK) – 160

13 Akuter arterieller Verschluss – 165

14 Akuter Mesenterialarterienverschluss – 169

15 Pfortaderthrombose – 171

16 Aortenaneurysma – 172

17 Aortendissektion (Aneurysma dissecans

aortae) – 174

18 Raynaud-Syndrom – 177

19 Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI) – 179

20 Varikosis/Varizen – 181

21 Tiefe Beinvenenthrombose (TVT) – 183

22 Lungenembolie (LE) – 191

Ausgewählte Literatur zu Sektion B – 200

160 Kapitel 12 · Arterielle Verschlusskrankheit (AVK)
> Arterielle
Verschlusskrankheit (AVK)
G. Michels, T. Schneider
Definition
z Krankheitsbilder, welche durch Ste-
nosierungen oder Verschlüsse von
peripheren Arterien entstehen
> Die AVK ist ein Marker der generalisier-
ten Atherosklerose. Mindestens 10 % aller
AVK-Patienten haben eine zerebrovasku-
läre Erkrankung (zerebraler Insult), und
etwa 30 % leiden an einer KHK; 50 % wei-
sen eine Nierenarterienbeteiligung auf,
und 20 % erleiden innerhalb von 5 Jahren
ein kardiovaskuläres Ereignis, woran 30 %
versterben. In bis zu 5 % der Fälle sind an-
dere Ursachen verantwortlich, v. a. Vasku-
litiden (Takayasu) und die Thrombangiitis
obliterans (Winiwarter-Buerger).
Risikofaktoren
z Wie bei KHK ( Kap. 2)
z Hauptrisikofaktoren: Diabetes melli-
tus, Hypercholesterinämie, Rauchen,
arterielle Hypertonie
z Weitere Risikofaktoren: einge-
schränkte Nierenfunktion, Schwarz-
häutigkeit
Klinik und Lokalisationstypen
z ⊡ Tab. 12.1 u. 12.2
z In etwa 90 % aller Fälle sind die unte-
ren Extremitäten betroffen:
5 aortoiliakal (30 %): Gesäß-/Hüft-
schmerzen, gelegentlich Muskel-
schwäche, Impotenz
5 iliakal/femoral (50 %): Oberschen-
kelschmerz
5 A. femoralis superficialis: Waden-
schmerz (obere 2/3)
5 A. poplitealis: Wadenschmerz
(unteres Drittel)
5 tibiales/peroneales Stromgebiet:
Fußschmerz (isolierter Fuss-
schmerz: häufiger Thrombangiitis
obliterans bzw. Morbus Winiwar-
ter-Buerger)
> Schmerzen existieren immer
eine »Etage« unter dem arteriellen
Verschluss:
z 20–50 %: asymptomatisch (Zufalls-
befund)
z 40–50 %: atypische Beinschmerzen,
Wadenkrämpfe
z 10–35 %: Claudicatio intermittens
z 1–2 %: akute Ischämie
Diagnostik
z Anamnese:
5 belastungsabhängige Beschwer-
den, die sich meist in Ruhe bes-
sern (Schaufensterkrankheit; bis
Stadium IIb)
5 Ruheschmerz, v. a. nachts; bessert
sich evtl. beim Herunterhängen-
lassen der Extremität (Stadium III;
Differenzialdiagnosen: nächtliche
Wadenkrämpfe, neuromuskläre
Genese)
Kapitel 12 · Arterielle Verschlusskrankheit (AVK) 161 12
⊡ Tab. 12.1. AVK-Unterformen

AVK-Syndrom Lokalisation Klinik

Leriche-Syndrom (Aorten- Distale Aorta Schmerzen der Beckenmuskulatur,

bifurkation-Syndrom) Impotenz, Claudicatio intermittens,
abdominelle Beschwerden beim Gehen
(»mesenteric steal syndrome«)

AVK der femoropoplitealen A. femoralis Claudicatio intermittens

Gefäße superficialis

AVK der peripherakralen Unterschenkel- Waden- und/oder Fußschmerz

Gefäße arterien

⊡ Tab. 12.2. pAVK-Stadieneinteilung nach Fontaine

Stadium Klinik Therapie

I Beschwerdefreiheit Training, Risikofaktorenmanagement

IIa Claudicatio intermittens, Gehstrecke Intervallgehtraining bis zur

von >200 m Schmerzgrenze

IIb Claudicatio intermittens, Gehstrecke Relative Operationsindikation

von <200 m

III Ruheschmerz Absolute Operationsindikation

IVa Nekrose

IVb Entzündungsgangrän

Des Weiteren existiert eine Stadieneinteilung nach Rutherford und nach den TASC-II-Guide-
lines.

5 Risikofaktorenanamnese: Nikotin, störungen, Haarverlust, Muskel-

Hypercholesterinämie, Diabetes
mellitus, Alter, Manifestation einer
anderen kardiovaskulären Erkran-
kung (Schlaganfall, Myokardin-
farkt etc.), fettreiche Ernährung,
Adipositas
5 Familienanamnese
z Untersuchungen (immer im Seiten-
vergleich):
5 Inspektion: Hautkolorit/-atrophie,
Zustand der Nägel, Varikosis,
Thrombophlebitis, Wundheilungs-
atrophie
5 Palpation: Pulsstatus (insbeson-
dere A. tibialis posterior), Tem-
peraturdifferenz/Kälte, Ödem,
Wadendruckschmerz
5 Auskultation: Stenosegeräusche
(das Vorhandensein von z. B.
femoralen Stenosegeräuschen
oder das Fehlen von Fußpulsen
deutet auf eine AVK hin, auch
bei asymptomatischen Men-
schen)
162 Kapitel 12 · Arterielle Verschlusskrankheit (AVK)
z Blutdruckmessung: an allen Extremi-
täten
z Doppler- und Duplexsonographie:
Verschlussdruckmesssung an Arm
und Knöchel (»Ankle-brachial«-
Index, ABI) in Ruhe und nach
Belastung, vorzugsweise mittels
Dopplersonde (beidseits A. brachi-
alis, A. dorsalis pedis und A. tibialis
posterior); der höchste systolische
Wert am Bein wird durch den hö-
heren systolischen Wert am Arm
dividiert (ABI):
5 1,0–1,3: normal
5 <0,9: hochwahrscheinlich pAVK
mit >50%iger Stenose in einem
oder mehreren Gefäßen
5 <0,5: kritische Ischämie, sog.
chronische kritische Ischämie oder
»critical limb ischemia«
5 >1,3: erhöhte Steifigkeit, verkalkte
Gefäße → ebenfalls erhöhtes Ri-
siko für kardiovaskuläre Mortalität
(Mönkeberg-Mediasklerose)
5 Belastung, z. B. Ergometrie, deckt
»funktionelle Stenosen« auf: ein
in Ruhe noch normaler ABI kann
nach Belastung erniedrigt sein,
da die Perfusion der Extremitäten
nach Belastung nicht ausreicht; ein
in Ruhe und Belastung normaler
ABI schließt eine pAVK aus
5 der Index sollte v. a. bei Vorliegen
von Risikofaktoren jährlich be-
stimmt werden
5 getABI-Studie: die Sterblichkeit
(KHK, Schlaganfall) von pAVK-
Patienten ist nach 3 Jahren im
Vergleich zu Patienten ohne pAVK
erhöht (10,9 % vs. 4,2 %)
z CW-Dopplersonographie: direkte Ste-
nosedarstellung; Flussveränderungen:
intrastenotische Flusssteigerung auf
>180 cm/s, monophasisches Flusspro-
fil hinter Stenosen
z MRT-Angiographie (zunehmend Stan-
dardverfahren), ggf. CT-Angiographie
z Becken-Bein-Angiographie (DSA):
ab Stadium II, vorzugsweise mit
PTA-Möglichkeit
z transkutane Sauerstoffpartialdruck-
bestimmung (tcpO2) → pAKV-
Stadium III/IV
Differenzialdiagnostik
z Pseudoclaudicatio: Claudicatio in-
termittens spinalis (neurogene Clau-
dicatio, z. B. bei Spinalkanalstenose:
Schmerz verändert sich häufig bei
Bewegungen der Lendenwirbelsäule)
z Pseudookklusionssyndrom (Lanzara-
Syndrom): kapilläre Minderperfusion
infolge arteriovenöser Fisteln
z Claudicatio intermittens venosa:
Oberschenkelschmerzen bei Belas-
tung durch Beckenvenenverschlüsse
(vermehrte Blutvolumina können
nicht drainiert werden)
z Arthrose/Osteoarthritis in Hüfte/
Knie: Schmerzen häufig auch in Ruhe,
bleiben nach Anstrengung meist be-
stehen, Beweglichkeit eingeschränkt,
positionsabhängig
z Poplitealaneurysma: häufigstes peri-
pheres Aneurysma (in bis zu 25 % der
Fälle bilateral, bei 30 % der Patienten
mit aortaler Beteiligung), erhöhtes pe-
ripheres Embolierisiko (meist Erstdia-
gnose), zu 2–4 % Ruptur, Beschwerden
und Risikofaktoren ähnlich wie bei
AVK, Therapie meist mittels Operation
z Neuropathien
z Tiefe Beinvenenthrombose
Therapie
Allgemeine Maßnahmen
z Basistherapie: Prävention, Behand-
lung der Grunderkrankung (z. B.
Herzinsuffizienz), Gehtraining
(mindestens 3-mal wöchentlich
Kapitel 12 · Arterielle Verschlusskrankheit (AVK)
30–60 min: Kollateralenbildung) als
Säule der Therapie, Risikofaktoren-
optimierung, Rauchstopp, Throm-
bozytenfunktionshemmung, LDL-
Cholesterin <100 mg/dl, HbA1c <7%,
Zielblutdruck <140/90 mmHg
z Stadium I: intensives Gehtraining, ASS
(100 mg/Tag); auch asymptomatische
Patienten mit einem ABI von <0,9 soll-
ten wie Patienten mit KHK behandelt
werden (Risikofaktorenmanagement)
z Stadium IIa: intensives Gehtraining,
ASS (100 mg/Tag) und/oder Naftidro-
furyl (Dusodril; 600 mg/Tag)
z Stadium IIb: intensives Gehtraining,
ASS (100 mg/Tag); zusätzlich invasive
Maßnahmen:
5 Aorten-/Beckentyp: PTA, Stenting,
retrograde Beckenarteriendesobli-
teration, aortofemoraler Bypass
5 Oberschenkeltyp: PTA der A. fe-
moralis superficialis
5 Unterschenkeltyp: evtl. PTA; hier
eher selten interventionelle Maß-
nahmen möglich (für Katheter zu
weit peripher)
z Stadium III:
5 absolute Operationsindikation bei
Aorten- und Beckenarterienver-
schlüssen (Bypass, Y-Bifurkations-
prothesen)
5 bei Unterschenkelarterienver-
schlüssen, die meist nicht mehr
zu revaskularisieren sind, stehen
rheologische Maßnahmen im
Vordergrund (100 mg ASS/Tag,
Hämodilution und Prostavasin-
infusionen über 14 Tage mit 2-mal
40 μg Alprostadil/Tag)
5 bei Therapieversagen: CT-gesteu-
erte Sympathikolyse bzw. Einsatz
eines Neurostimulators als Ultima
Ratio
z Stadium IV: wie Stadium III; ansons-
ten: Genzzonenamputation (Ausmaß
163 12
der Amputation mittels Angiographie
und transkutane pO2-Messung be-
stimmen), Fußpflege, Spezialschuhe
Medikamentöse Therapie der
Claudicatio ab Stadium II
z Obligatorisch: ASS (100 mg/Tag) bei
jedem symptomatischen und asymp-
tomatischen Patienten
z Bei ASS-Unverträglichkeit: Clopi-
dogrel (75 mg/Tag; CAPRIE-Studie
zeigte immerhin einen geringen Vor-
teil von Clopidogrel gegenüber ASS)
z ASS plus Dipyridamol (Aggrenox):
kann die klinische Symptomatik ver-
bessern
z Cilostazol (Pletal; 2-mal 100 mg/Tag
für 3–6 Monate): PDE-III-Hemmer,
verbessert Symptomatik und Gehstre-
cke, jedoch viele (kardiale) Neben-
wirkungen → kein routinemäßiger
Einsatz
z Pentoxifylline (Trental): keine Emp-
fehlung, wahrscheinlich ohne signifi-
kanten Effekt
z Naftidrofuryl (Dusodril; 600 mg/Tag
p. o.): 5-HT2-Rezeptor-Antagonist;
nach 3–6 Monaten Verbesserung
der Gehstrecke, Gabe ab Stadium II
(NCIS-Studie)
z PGE1 (Alprostadil – Prostavasin; nur
i. v.): möglicherweise sogar anhalten-
der Effekt; auch im Stadium III und
peri-/postoperativ
Interventionelle Verfahren/
operative Revaskularisation
(meist ab Stadium IIb/III)
z Je nach Stenoselokalisation und
Morphologie bieten sich alle üblichen
Techniken der Intervention an
z Zusammengefasst stellen meist fokale,
unkomplizierte Stenosen eine Indika-
tion dar, v. a. im iliakalen bis femoro-
poplitealen Segment
164 Kapitel 12 · Arterielle Verschlusskrankheit (AVK)

z Operative Versorgung von interventi-

onell nicht therapierbaren Stenosen
z sowohl nach endovaskulären wie auch
nach operativen Revaskularisationen
muss eine Therapie mit ASS fortge-
führt werden

Sonderform: Angina intestinalis

z Chronische Viszeralarterien-
insuffizienz
z Leitsymptom: postprandialer Bauch-
schmerz, jedoch breites klinisches Bild
(Blähungen, Diarrhö, Blutungen etc.)
z Typische Risikofaktoren gelten auch
hier
z Meist weitere periphere Atheroskle-
rosemanifestationen
z Diagnostik: Angiographie, Doppler-
sonographie, MRT-Angiographie
z Therapie: interventionell, chirurgisch
Kapitel 13 · Akuter arterieller Verschluss
> Akuter arterieller
Verschluss
G. Michels, T. Schneider
Definition
z Plötzlich auftretende, embolisch oder
thrombotisch bedingte Okklusion
einer Arterie
z Im Allgemeinen Verschlüsse von
Extremitätenarterien, jedoch können
auch Viszeral- oder Organarterien
(z. B. Zentralarterienverschluss am
Auge) betroffen sein
Ätiologie
z Embolien (etwa 85 % der Fälle):
5 kardiale Emboliequellen: Vorhof-
flimmern (auch bei intermittie-
rendem Vorhofflimmern können
Vorhofthromben entstehen),
Postkardioversionsembolien,
Herzwandaneurysma nach Myo-
kardinfarkt, Vitien, Endokarditis,
paradoxe Embolie (offenes Fora-
men ovale), Linksherztumoren,
ineffektive Antikoagulation bei
Kunstklappen
5 extrakardiale Emboliequellen:
Cholesterinembolien (Bauch-
aorta), atheromatöse Arterien,
thrombosierte Aneurysmata,
Luft-, Fremdkörper-, Fett- und
Tumorembolien
z Thrombosen (ungefähr 15 % der
Fälle): exulzerierte Plaque einer
obliterierenden Atherosklerose
(z. B. im Bereich der distalen Aorta,
der A. iliaca oder der A. femoralis),
165 13
postoperativ, dilatierende Arterio-
pathie, Kompressionssyndrome,
Dissektionen (periphere Arterien/
Aorta), Arterienverletzung durch
Trauma, paraneoplastisch, Exsik-
kose (ältere Patienten und solche
mit Herzinsuffizienz), Polyglobulie,
Polycythaemia vera, Hyperko-
agulopathien (z. B. heparinindu-
zierte Thrombozytopenie Typ II,
AT-III- oder Protein-C-Mangel),
Vasospasmen in Assoziation mit
einer Thrombose (z. B. Ergotismus,
Kokainabusus, Vaskulitiden)
z Iatrogene Ursachen: Punktion, Herz-
katheterschleusen, intraarterielle Gabe
von Medikamenten (z. B. Katechola-
mine, Zytostatika)
Lokalisationen
z Untere Extremität (85 % der Fälle):
häufig Verschluss der A. femoralis
(Femoralisbifurkation) mit gleichzei-
tiger Okklusion von Unterschenkel-
arterien
z Obere Extremität (15 % der Fälle)
z Prädilektionsstellen: Bifurkationen,
z. B. Aortenbifurkationsverschluss
(Leriche-Syndrom)
z Viszeralarterien: meist A. mesenterica
superior → akute mesenteriale Ischä-
mie
z Organarterien → embolische Organ-
infarkte (z. B. Nieren-, Milzinfarkt)
166 Kapitel 13 · Akuter arterieller Verschluss
Pathophysiologie
z »Ischämietoleranz« bestimmt das
Ausmaß des arteriellen Verschlusses
(Dauer der Ischämie, Lokalisation
und Länge des Verschlusses)
z Folgen der totalen Muskelischämie:
5 Konzentrationsanstieg von Ka-
lium, Laktat, Myoglobin und
verschiedenen zellulären Enzymen
(LDH, GOT, CK)
5 Zeichen des hypoxischen Gewe-
beschadens mit Ausbildung einer
Azidose und einer Rhabdomyolyse
(Verstopfung der Nierentubuli)
z Tourniquet-Syndrom (bei Ischämie-
dauer von >6 h) mit systemischen
Komplikationen:
5 heftige Schmerzen, begleitet von
einem massiven Ödem
5 Myoglobulinämie/-urie
5 metabolische Azidose
5 Hyperkaliämie
5 Volumenverlust (Schock)
5 drohendes Nierenversagen
> Besteht eine komplette Ischämie
für >4–6 h, ist mit einer gefährlichen
Rhabdomyolyse zu rechnen.
Klinik
z 6 P nach Pratt (aus dem Jahre 1954) in
»zeitlicher« Reihenfolge:
5 Pulslosigkeit (»pulselessness«)
5 Blässe (»paleness«)
5 Schmerz (»pain«)
5 Gefühlsstörung (»paresthesia«)
5 Bewegungsunfähigkeit (»paraly-
sis«)
5 Schock (»prostration«)
z Inkomplette Ischämie: nicht alle
6 Leitsymptome vorhanden
z Komplette Ischämie: alle 6 Leitsymp-
tome ausgeprägt
z Bei thrombotischem Verschluss einer
Stenose ist die Symptomatik weniger
stark ausgeprägt, da die Stenose schon
lange vorher zu Minderdurchblutung
und Kollateralenbildung führt
Stadien
⊡ Tabelle 13.1 u. 13.2
Diagnostik
z Anamnese: Vorerkrankungen (kar-
dial), vorangegangener postoperativer
Krankenhausaufenthalt, Medikamente
(Antikoagulation)
z Inspektion (Unterscheidung nach
Vollmar):
5 blasse Ischämie (günstige Prog-
nose): Hautblässe bei kollabierten
Venen, d. h. kein Hinweis für eine
beginnende venöse Stagnations-
thrombose
5 zyanotische Ischämie (schlechte
Prognose): Zeichen der beginnen-
den Stase des Kapillarbetts und
des venösen Systems mit fleckför-
miger Blaufärbung, durchsetzt von
blassen Hautarealen
z Palpation:
5 kühle distale Extremität
5 distale Pulslosigkeit (zu beachten:
möglicher »Auflaufpuls« durch
Fortleitung von Pulsationen bei
frischen Thromben)
z Labordiagnostik: CK-, Laktat- und
Kaliumspiegel, Gerinnungsparameter
z EKG: Ausschluss von Rhythmusstö-
rungen, z. B. Vorhofflimmern; jedoch
schließt ein normaler Sinusrhythmus
keine kardioembolische Genese aus
z Bildgebende Verfahren:
5 Dopplersonographie
5 Angiographie (DSA)
5 MRT-Angiographie
z Echokardiographie: v. a. bei Rezi-
diven; Suche nach Herzwandaneu-
rysma, Vitien und Endokarditis, Dar-
stellung des linken Vorhofohrs (nur
Kapitel 13 · Akuter arterieller Verschluss 167 13
⊡ Tab. 13.1. Stadien der akuten Extremitätenischämie

Stadium Symptomatik

I Sensibilität und Motorik nicht eingeschränkt

IIA Geringgradige Einschränkung der Sensibilität, nicht jedoch der Motorik

IIB Eingeschränkte Sensibilität (Ruheschmerz) und Motorik

III Völliger Verlust von Sensibilität und Motorik

⊡ Tab. 13.2. Rutherford-Stadieneinteilung der akuten Ischämie

Stadium Prognose Gefühlsstörung Bewegungsstörung Dopplersignal

I Funktions- Keine Keine Hörbar

fähig

IIA Marginal Minimal Keine arteriell nicht

bedroht hörbar, venös
hörbar
IIB Unmittelbar Zehenüber- Leicht bis mäßig
bedroht schreitend

III Irreversibel Ausgedehnt Paralyse Nicht hörbar

TEE aussagekräftig, allerdings ist eine z Extravaskulär:

Vollantikoagulation ohnehin notwen- 5 Spinalkanalstenose (Claudicatio
dig, sodass die therapeutische Kon- intermittens spinalis)
sequenz eines Thrombusnachweises 5 degenerative Gelenkerkrankungen
gering ist; Ultima Ratio bei großem 5 Ischialgie
flottierenden Vorhofohrthrombus: 5 Muskelfaserriss (umschriebener
Operation) Muskelschmerz mit Hämatombil-
dung)
Differenzialdiagnostik akuter 5 Rheuma
Extremitätenschmerzen 5 Gicht
z Vaskulär:
5 Venenthrombose (Rötung, Schwel- Therapie
lung, Überwärmung) Erstmaßnahmen
5 Phlegmasia coerulea dolens z Sauerstoffapplikation (Sauerstoff-
(Schwellung, kalte Extremität angebot steigern)
durch schlagartige und komplette z Lagerung:
Thrombose aller venösen Abfluss- 5 Tieflagerung der Extremität
bahnen) 5 Anlage eines Watteverbands bzw.
5 Raynaud-Syndrom eines Wattestiefels
5 Ergotismus (Vasospasmen mit Ab- z Analgesie (keine i. m. Injektion):
blassen der Akren) Opioide
168 Kapitel 13 · Akuter arterieller Verschluss

z Kreislaufüberwachung/-stabilisierung:
Volumensubstitution, u. a. zur Verbes-
serung der Rheologie
> Das therapeutische Zeitfenster von
6 h sollte möglichst eingehalten werden.
Systemische Heparinisierung
z Initial: Heparin als i. v. Bolus
(5000-10.000 IE)
z Danach: Heparinperfusor
(25.000 IE/50 ml; PTT-gesteuert:
2- bis 3fache Verlängerung)
z Ziel: Vermeidung weiterer Embolien
und venöser Stagnationsthrombosen
Besonderheiten
z Eine plötzliche klinische Symptomatik
wird in der Mehrzahl der Fälle durch
arterielle Embolien und selten durch
arterielle Thrombosen hervorgerufen.
z Bei vorbekannter pAVK ist eine intra-
operative Angiographie sinnvoll, um
die Therapie zu optimierten (Stent,
Bypass, Lyse etc.)

Fibrinolyse
z Möglichkeiten: systemische oder
lokale intraarterielle Thrombolyse
z Substanzen: Streptokinase, Urokinase,
rt-PA

Interventionelle radiologische
Therapie
z Intervention (PTA) mit/ohne lokale
Lyse
z Perkutane transluminale Aspirations-
thromboembolektomie

Chirurgische Therapie
z Embolektomie
z Thrombendarteriektomie
z Bypassanlage
z Gegebenenfalls Fasziotomie

Rezidivprophylaxe
z Ultima Ratio bei Vorhofflimmern:
Verschluss des Vorhofohrs (operativ
oder mittels Device: Watchman), falls
keine Antikoagulation möglich ist

> Bei klinischen Zeichen einer komplet-

ten Ischämie ist die operative Interven-
tion ohne Zeitverzögerung und daher
ohne Angiographie indiziert.
Kapitel 14 · Akuter Mesenterialarterienverschluss
> Akuter Mesenterial-
arterienverschluss
G. Michels, T. Schneider
Allgemeines
z In 70 % der Fälle ist die A. mesente-
rica superior betroffen
z Meist mittleres Jejunumsegment
ischämisch, da dieses am wenigsten
kollateralisiert ist
Ätiologie
z 50 %: embolisch (Vorhofflimmern)
z 20 %: arterielle Thrombose
z »Non-occlusive«-Mesenterialinfarkt
(NOMI; 20–30 %): getriggert durch
»Low-output«-Syndrom, Schock und
Katecholamintherapie (Vasokonstrik-
tion, v. a. durch Adrenalin und Norad-
renalin), insbesondere nach herzchir-
urgischen Eingriffen
z Venöse Thrombose
z Dissezierendes Aortenaneurysma
z Vaskulitis
Klinik
z Stadium I: Stadium der Minderperfu-
sion bzw. Infarzierung (6 h) → diffuse
Abdominalschmerzen
z Stadium II: Stadium der Wandnekrose
bzw. der Perforation (12 h) → paraly-
tischer Ileus
z Stadium III: Stadium der Durchwan-
derungsperitonitis → Schock
Diagnostik
z Anamnese: u. a. Vorhofflimmern, An-
gina abdominalis
169 14
z Klinische Untersuchung:
 Kap. 38
z Labordiagnostik:
5 Laktatspiegel: Anstieg auf
>2,4 mmol/l (Sensitivität:
100 %; Spezifität: 40 %)
5 Nachweis der α-Glutathion-
S-Transferase (Sensitivität und
Spezifität: jeweils 75 %)
5 Leukozytose
5 LDH-Aktivitätssteigerung
z Bildgebung:
5 Angiographie (Goldstandard)
5 Röntgenabdomenübersicht in
2 Ebenen (freie Luft?)
5 KM-CT oder Farbduplexsonogra-
phie: Wandödem, Motilitätsände-
rungen, Aszites, direkte Darstel-
lung von Stenosen/Thrombosen,
Aortendissekat (eingeschränkte
Bedingungen durch geblähtes Ab-
domen)
5 Das Ausmass der Invasivität
richtet sich nach dem klinischen
Zustand.
Differenzialdiagnostik
z Andere Kolitisformen: z. B. mikros-
kopische Kolitis (kollagene oder lym-
phozytäre Kolitis)
z Andere Ursachen des paralytischen
Ileus ( Kap. 38)
170 Kapitel 14 · Akuter Mesenterialarterienverschluss

Therapie Therapie
> Eine akute Darmischämie hat eine z asymptomatischer Verlauf: keine The-
hohe Mortalität. Die rechtzeitige Angio- rapie notwendig
graphie und eine ggf. erforderlich Opera- z symptomatischer Verlauf: interven-
tion sind essenziell. tionelle Therapie, ggf. chirurgische
Dekompression bei Dunbar-Syndrom
z Bei Embolie/Thrombose: chirurgische
Rekanalisation und evtl. explorative
Laparotomie mit Darmresektion
z Falls technisch erreichbar: Stenting/
PTA
z Vasodilatierende Therapie (z. B. mit
Papaverin): bei Spasmen und NOMI
z Lyse/Antikoagulation: bei Thrombosen
z Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit
Gastroenterologie, Abdominalchirur-
gie und Radiologie

Chronische Mesenterialischämie

Ätiologie
z Häufig: Arteriosklerose
z Selten: Gefäßanomalien, Entzün-
dungen, externe Gefäßkompression
(Dunbar-Syndrom: Kompression des
Truncus coeliacus durch Zwerchfell-
ansätze)

Klinik
z Leitsymptom: postprandiale Schmerz-
symptomatik (1–2 h postprandial,
Dauer: 2–3 h)
z Angina abdominalis
z Gewichtsverlust
z Nausea
z Diarrhö / Obstipation

Diagnostik
z Anamnese (z. B. Diabetes mellitus)
z Klinische Untersuchung
z Farbduplexsonographie (Truncus coe-
liacus)
z CT-/MR-Angiographie
z Intraarterielle digitale Substraktions-
angiographie
Kapitel 15 · Pfortaderthrombose
> Pfortaderthrombose
G. Michels, T. Schneider
Allgemeines
z Bei schwerer Thrombose u. a. be-
gleitende Ischämie der Darmwand
z Bezogen auf alle viszerale Venen
sind die Portalvenen am häufigsten
von einer Thrombose betroffen
Ätiologie
z Hyperkoagulabilität: myelodysplasti-
sche Syndrome, Polycythaemia vera,
Leberzellkarzinome, Metastasen, orale
Antikonzeption, Schwangerschaft,
Thrombozytosen, Sichelzellenanämie
z Hämostase mit Strömungsverlang-
samung: Leberzirrhose, Kompres-
sion durch Tumorgewebe, Radiatio
z Vaskulopathien: fortgeleitete Ap-
pendizitis, Pankreatitis etc.
Klinik und Diagnostik
z Symptome und klinische Manifestation
5 Vielfältig bis akutes Abdomen
( Kap. 38)
5 Gastrointestinale Blutung
5 Splenomegalie, Hepatomegalie
5 Anämie
5 Aszites
5 Hämorrhagischer Dünndarm-
infarkt (Btlg. V. mesenterica sup.)
> Bei neuaufgetretener Aszites bei
Leberzirrhose sollte immer eine Pfort-
aderthrombose ausgeschlossen werden.
z Bildgebung:
5 Abdomensonographie (Farbdup-
lexsonographie: z portale Hyper-
tension >10 mmHg z Nachweis
echogener Thromben (zum Teil
echoarmer Randsaum), ggf. teils
rekanalisierte Pfortader z feh-
lender oder deutlich reduzierter
171 15
portaler Fluss (Vmax <11 cm/sec)
z prästenotische Dilatation der
Pfortader z kompensatorische
Zunahme des arteriellen intrahepa-
tischen Flusses (A. hepatica)
5 Angio-MRT und/oder KM-CT
Therapie
> Therapeutisches Ziel: Vermeidung /
frühzeitige Behandlung eines hämorrhag.
Mesenterialinfarktes und langfristige Ver-
meidung einer portalen Hypertension.
z Interdisziplinäre Therapie: Angiolo-
gie, Chirurgie, Radiologie, Gastro-
enterologie
z Konservativ: Heparinisierung, anschl.
orale Antikoagulation (Phenprocou-
mon), ggf. Fibrinolyse z. B. fibrino-
gengesteuerte Urokinase-Lyse
5 Initial: 250.000 I.E. Urokinase
(rheotromb) über 20 min
5 Danach: Perfusor 2–4 Mio. I.E./
Tag über 3–5 Tage (Ziel: Fibrino-
genspiegel 100–150 mg/dl)
5 Begleitend: Heparin-Perfusor
500 I.E./ml
5 Zusätzlich: Gabe eines Breit-
bandantibiotikums
z Interventionelle Möglichkeiten
transjugulär-transhepatisch (TIPSS)
mit oder ohne lokale Lyse
5 transjugulär-transhepatisch
(TIPSS) mit oder ohne lokale Lyse
5 transhepatische, kathetergesteuerte
Lyse, ggf. in Kombination mit Ka-
theterthrombektomie
z Chirurgie: explorative Laparotomie
mit Darmresektion bei gleichzeitig
vorliegender Darmischämie
172 Kapitel 16 · Aortenaneurysma
> Aortenaneurysma
G. Michels, T. Schneider
Definition
z Abnorme Ausweitung der aortalen
Gefäßwandung (>3 cm oder Zunahme
des Durchmessers auf mindestens das
1,5fache im Vergleich zum vorange-
henden Aortenabschnitt) aufgrund
einer angeborenen oder erworbenen
Wandschwäche
z Zu 95 % infrarenal lokalisiert
Einteilung
z Morphologisch werden 3 unterschied-
liche Aneurysmata unterschieden:
5 Aneurysma verum: alle 3 Gefäß-
schichten (Intima, Media, Adven-
titia) betroffen
5 Aneurysma dissecans: Abhebung
einer dünnen Intimalamelle mit
Ausbildung eines falschen Lu-
mens (Pseudolumen), welches
häufig einen größeren Durch-
messer aufweist als das wahre
Lumen, evtl. mit Perfusion durch
Re-Entry
5 Aneurysma spurium/falsum: pe-
rivasales Hämatom, z. B. iatrogen
nach Arterienpunktion, welches
mit dem Gefäß in Verbindung
steht und perfundiert wird; das
Hämatom täuscht ein Aneurysma
vor, hat aber keine Gefäßwand
Ätiologie
z Atherosklerotisch (Hauptrisikofaktor:
arterielle Hypertonie)
z Kongenitale Mediadefekte mit Media-
dysplasie
z Infektiös: z. B. Lyme-Erkrankung oder
luetisches Aneurysma (tertiäre Lues)
Komplikationen
z Distale thromboembolische Ver-
schlüsse
z Aortendissektion ( Kap. 17)
z Ruptur (frei oder gedeckt), gelegent-
lich mit symptomfreiem Intervall
z Aortoduodenale oder aortokavale
Fistel
z Thromboembolie aus dem Aneurys-
masack (→ akuter arterieller Ver-
schluss)
Klinik
z Asymptomatisch bis symptomatisch
(lokalisationsabhängig)
z Hämoptoe (Arrosion eines Bronchus)
z Paresen/Paraplegie (Wirbelsäulenarte-
rien)
z Stridor
z Dysphagie (Druck auf den Ösopha-
gus)
z Heiserkeit (Druckschädigung des
N. recurrens)
z Diffuse Bauchschmerzen (wie bei
Lumbalsyndrom, Pyelonephritis,
Ulkus etc.)
Diagnostik
z Anamnese: kardiovaskuläre Grunder-
krankungen
Kapitel 16 · Aortenaneurysma
z Körperliche Untersuchung
z Labordiagnostik: Retentionsparame-
ter, Blutbild, ggf. Herzenzymwerte
z Bildgebung:
5 Röntgenuntersuchung des Thorax
5 KM-CT von Thorax und Abdomen
5 MRT: nur im speziellen Fall
(Abgrenzung inflammatorischer
Prozesse gegenüber einem Morbus
Ormond)
5 PET: Entzündungs-(aktivitäts-)
nachweis im speziellen Fall
5 Angiographie: nicht zum Aneu-
rysmanachweis, nur bei zusätzli-
chen Fragen wie z. B. nach Angina
abdominalis oder Nierenarterien-
beteiligung sowie zur Operations-
oder Interventionsplanung
5 Doppler-/Duplexsonographie:
Routineuntersuchung bei stabilem
infrarenalen Bauchaortenaneu-
rysma (1- bis 2-mal/Jahr); bei
Dissektion des Aortenbogens: Un-
tersuchung der Karotiden und des
Vertebralisflusses
Therapie
> Therapiemanagement: infrarenales
Aortenaneurysma
z Aneurysmadurchmesser <4 cm
und asymptomatisch: konservativ
und sonographische Kontrollen
alle 2 Jahre
z Aneurysmadurchmesser 4–5,4 cm
und asymptomatisch: konservativ
und sonographische Kontrollen 1- bis
2-mal/Jahr
z Aneurysmadurchmesser ≥5,5 cm oder
symptomatisch: operativ oder inter-
ventionell
> Therapiemanagement: infrarenales
Aortenaneurysma
z Aneurysmadurchmesser <4 cm und
asymptomatisch: konservativ und CT-/
MRT-Kontrollen 1-mal/Jahr
173 16
z Aneurysmadurchmesser 4–5,4 cm und
asymptomatisch: konservativ und CT-/
MRT-Kontrollen 1- bis 2-mal/Jahr
z Aneurysmadurchmesser ≥5,5 cm oder
symptomatisch: operativ
z Konservativ:
5 β-Blocker/Kalziumantagonisten
mit systolisch blutdrucksenkender
Wirkung (<110 mmHg); Prinzip:
Verminderung der Wandspan-
nung durch Reduktion der Druck-
anstiegsgeschwindigkeit
5 Vermeiden körperlicher Belastun-
gen (v. a. isotone Anstrengungen
wie Gewichte heben)
5 bei Marfan-Syndrom ist die Gabe
von β-Blockern nach neueren
Ergebnissen ohne Einfluss auf
Progression und Letalität; AT1-
Blocker scheinen vorteilhafter
z Interventionell-radiologisch: bei
infrarenalen Aneurysmen (Endos-
tenting ist mindestens gleichwertig
zur konservativen Chirurgie, Langzei-
tergebniss müssen folgen: EVAR-1-,
EVAR-2-, DREAM-Studie)
z Operativ:
5 offen operativ oder ggf. laparosko-
pisch: Kunststoffprothesen
5 ggf. Hybrid-Verfahren: kombi-
nierte endovaskuläre und chirur-
gische Vorgehensweise
5 ggf. Bentall-OP mit Aorten-
klappenersatz bei Klappennahen
Aneurysmata
174 Kapitel 17 · Aortendissektion (Aneurysma dissecans aortae)
> Aortendissektion
(Aneurysma dissecans
aortae)
G. Michels, T. Schneider
Definition
z Intimaeinrisse durch pulsatile Belas-
tung und »shear stress« → Durchtritt
von Blut in die Aortenmedia → An-
eurysma dissecans
z Gelegentlich auslösendes Ereignis:
z. B. Stuhlgangpressen, Heben schwe-
rer Lasten, Unfalltrauma, iatrogen
(z. B. nach Herzkatheteruntersu-
chung), Kokainabusus
Ätiologie
z Meist Hypertoniker mit zusätzlicher
Atherosklerose und einem Alter von
>60 Jahren
z Weitere prädisponierende Faktoren:
5 chirurgischer Aortenklappenersatz
5 Aortenisthmusstenose
5 Medianecrosis Erdheim-Gsell
5 Mesaortitis luica
5 Mykose, bakterielle Infektion (Sal-
monellose)
5 v. a. bei jüngeren Patienten: Binde-
gewebeerkrankungen (z. B. Mar-
fan-Syndrom: 5 % aller Dissekti-
onen, Ehlers-Danlos-Syndrom)
oder andere genetische Defekte
(Familienanamnese positiv), Tur-
ner Syndrom
5 Schwangerschaft
5 biskupide Aortenklappe: wahr-
scheinlich mit begleitender Wand-
schwäche/Dystrophie der Aorta
ascendens assoziiert
5 evtl. Kawasaki-Syndrom (muko-
kutanes Lymphknotensyndrom)
mit vaskulitischen Koronararteri-
enaneurysmen (Myokardinfarkt)
Einteilung
z Stanford-Klassifikation:
5 proximaler Typ A (60 %): distal
der Aorta ascendens (Letalitäts-
zunahme um 10 %/h)
5 distaler Typ B: distal des Aorten-
bogens (Überleben ohne Opera-
tion: etwa 80 % der Fälle)
z DeBakey-Klassifikation:
5 Typ I: Aorta ascendens, ortho-
grade Ausbreitung (Operations-
indikation)
5 Typ II: nur Aorta ascendens
(Operationsindikation)
5 Typ III: distal des Aortenbo-
gens (konservative Behand-
lung) z Typ IIIA: nur thorakal
z Typ IIIB: bis abdominal
z Varianten nach Svensson (Svensson et
al. 1999):
5 Klasse 1: klassische Dissektion
mit Abtrennung der Intima sowie
falschem Lumen
5 Klasse 2: Mediaeinriss mit intra-
muralem Hämatom zwischen
Kapitel 17 · Aortendissektion
Intima und Media, kein perfun-
diertes falsches Lumen erkennbar
5 Klasse 3: begrenzter, lokalisierter
Einriss ohne intramurales Häma-
tom, »Ausbeulung«
5 Klasse 4: Aortenwandulkus mit
Hämatom bis in die Adventitia,
perivasales Hämatom
5 Klasse 5: iatrogene/traumatische
Dissektion
Klinik
z Akute Aortendissektion:
5 Thoraxschmerz
5 Vernichtungsschmerz, in den Rü-
cken ausstrahlend
5 reißender Schmerz (Brust: Aorta
ascendens; Schulterblätter: Aorta
descendens)
5 akute Aortenklappeninsuffizienz
5 Myokardinfarkt (Abriss der Koro-
nararterien)
5 Perikardtamponade
5 Organischämien (Abklemmung
der aortalen Seitenäste)
5 Typ A: z Pulslosigkeit beidseits
(Extremitätenarterien) z Seh-
störungen (A. carotis interna)
z Horner Syndrom z Synkope/
Apoplexie (Verlegung der hirnver-
sorgenden Arterien) z ungüns-
tige Prognose
5 Typ B: z akutes Nierenversa-
gen (Verlegung der Aa. renales)
z Querschnittssymptomatik
(Aa. spinales) z Mesenteria-
lischämie mit akutem Abdomen
z Beinarterienverschluss z gele-
gentlich symptomfreies Intervall
nach erster Ruptur bzw. Dissektion
z Chronische Aortendissektion: Wirbel-
säulenschmerzen (evtl. durch Arro-
sion), Durchblutungsstörungen von
Gehirn und inneren Organen
z Ruptur: hämorrhagischer Schock
175 17
Diagnostik
z Anamnese: kardiovaskuläre Grunder-
krankungen, Risikofaktoren
z Körperliche Untersuchung:
5 Abdomenpalpation (Pulsation)
5 Pulsstatus: Pulsdifferenz an den
Armen, kalte Extremitäten
5 Blutdruckmessung an beiden Ar-
men: Differenz von >20 mmHg
5 A. spurium: pulsatil, hochfrequen-
tes Strömungsgeräusch (meist an
Punktionsstelle oder im Verlauf
der A. iliaca und der Aorta durch
iatrogene Drahtperforation, z. B.
nach Herzkatheterisierung)
5 Zeichen der Aortenklappeninsuffi-
zienz (Diastolikum)
z EKG:
5 Abgrenzung gegenüber akutem
Myokardinfarkt mit ST-Strecken-
Hebungen (Thoraxschmerz plus
Risikofaktoren)
5 aufgrund möglicher Koronaros-
tiumdissektion zum Ausschluss
nicht ausreichend
z Labordiagnostik:
5 Herzenzymwerte (bei Mitbeteili-
gung der abgehenden Koronarge-
fäße)
5 Retentionsparameter (bei Nieren-
arterienbeteiligung)
5 Blutbild (Hb-Wert-Kontrolle)
5 Laktatspiegel (bei Mesenterialarte-
rienverlegung)
5 CRP- und D-Dimer-Konzentra-
tion (normal: Dissektion unwahr-
scheinlich)
5 Kreuzblut, Blutkonserven auf Ab-
ruf bereitstellen
z Bildgebung:
5 TTE: Frage nach Aortenklappen-
insuffizienz und Perikarderguss
→ Indikatoren für Notfalltherapie
(jedoch für weitere Planung nicht
ausreichend)
176 Kapitel 17 · Aortendissektion (Aneurysma dissecans aortae)
5 TEE: z Darstellung der Dissekti-
onsmembran z Überprüfung der
Koronarostien und der Aorten-
klappe z mittels Farbduplexsono-
graphie Unterscheidung zwischen
wahrem und falschem Lumen
z mittlere/distale Aorta ascendens
wegen Trachealüberlagerung
schlechter darstellbar z zusam-
men mit Spiral-CT: Diagnostik
der Wahl bei instabilen Patienten
5 KM-CT von Thorax und Abdo-
men: bei instabilen Patienten und
Verdacht auf Ruptur, zur Operati-
onsplanung
Differenzialdiagnostik
z Akutes Koronarsyndrom
z Lungenembolie
z Myokarditis / Perikarditis
z Kostovertebralsyndrom
z Pleuritis
z Pneumonie
z Pneumothorax
z Ösophagusruptur
z Aortenruptur
z Thoraxtrauma
z Akute Pankreatitis / Gastritis
z Cholezystitis
Therapie
z Konservativ:
5 β-Blocker (Metoprolol – Beloc)
und Vasodilatatoren (Urapidil –
Ebrantil, Glyceroltrinitrat – Nitro-
lingual, Clonidin – Catapresan) in
Kombination: Therapie der Wahl
z vorrangiger Therapiebeginn mit
β-Blocker (Metoprolol – Beloc):
arterielle Drucksenkung und
Abnahme der linksventrikulären
Inotropie bzw. der aortalen Wand-
spannung z β-Blocker: meist
hohe Dosen notwendig, z. B. bis
zu 40 mg Metoprolol; ggf. Perfusor
z Vasodilatatormonotherapie führt
zum Anstieg der ventrikulären
Kontraktionsgeschwindigkeit
(Baroreflexstimulation) und damit
zur Progression der Dissektion
z systolischer Zielblutdruck:
<120 mmHg
5 Beobachtung (CT, Sonographie)
5 ggf. Nitroprussidnatrium (Ni-
pruss) additiv, falls Blutdruck in
Akutsituation einer Dissektion
nicht kontrollierbar ist
5 zusätzlich Schmerz- und ggf.
Schocktherapie
z Interventionell-radiologisch:
Endostenting (endovaskuläre An-
eurysmareparatur; zunehmender
Stellenwert bei Typ-B-Dissektionen:
INSTEAD-Studie)
z Operativ:
5 Typ A: Operation als Therapie der
Wahl
5 Typ B: Operation nur bei Kompli-
kationen, sonst konservativ
> Eine Standford-A-Dissektion muss
sofort operiert werden, während man bei
einer Standford-B-Dissektion stets eine
konservative Therapie anstreben sollte
(bessere Prognose ohne Eingriff).
Prognose
z Krankenhausletalität:
5 Typ A, operiert: etwa 20 %
5 Typ A, konservativ behandelt:
ungefähr 55 %
5 Typ B, operiert: etwa 28 %
5 Typ B, konservativ behandelt:
ungefähr 10 %
Kapitel 18 · Raynaud-Syndrom 177 18

> Raynaud-Syndrom
G. Michels, T. Schneider

Definition Klinik und Diagnostik

z Angioneuropathie unbekannter (pri-
märes Raynaud-Syndrom; 80 % der
Betroffenen) oder bekannter Ätiologie
(sekundäres Raynaud-Syndrom oder
Raynaud-Phänomen; ⊡ Tab. 18.1)
z Ischämische Attacken als Trikolo-
rephänomen: Blässe, Akrozyanose,
Hautrötung
z Das sekundäre Raynaud-Syndrom
zeichnet sich durch Nekrosen sowie

⊡ Tab. 18.1. Primäres und sekundäres Raynaud-Syndrom

Parameter Primäres Raynaud- Sekundäres Raynaud-

Syndrom
Erkrankungsalter <50 Jahre
Induktion vasospastischer Emotional, physikalisch
Attacken/Ätiologie (Kälte, Vibration etc.)
Akrenbefall Symmetrisch
Organmanifestation Nein
Akrale Nekrosen Nie
Akrale Lichtplethysmogra- Normaler Befund
phie nach Nitrogabe
Kapillarmikroskopie Unauffällig
Arteriographie Vasospasmen,
keine organischen
Veränderungen
Labordiagnostik Unauffällig
Syndrom
>50 Jahre
Organische Gefäßschädigung
oder Systemerkrankung
Asymmetrisch
(Hände und Füße)
Ja
Häufig
Pathologischer Befund
Pathologischer Befund
Vasospasmen und
organische Veränderungen
Pathologisch:
 BSG
 CRP-Konzentration
 ANA
 CENT-B-Antikörper
 Anti-SCL-70-Antikörper
(Kollagenosen)

Anti-SCL-70-Antikörper Anti-Topoisomerase-1-Antikörper; CENT-B-Antikörper Zentromerautoanti-

körper
178 Kapitel 18 · Raynaud-Syndrom
Nagel-/Knochenatrophien (Ratten-
biss) aus
z Die Symptomatik des primären Rayn-
aud-Syndroms ist weniger ausgeprägt
> Für eine sichere Abgrenzung sollte
auch der Patient ohne pathologischen
kapillarmikroskopischen Befund für
2 Jahre nachkontrolliert werden.
z Bei 50 % aller Patienten mit sekun-
därem Raynaud-Syndrom und einem
zusätzlichen pathologischen Befund
wird nach 3–15 Jahren eine Kollage-
nose diagnostiziert
z Hinweise auf Sklerodermie und rheu-
matoide Arthritis sollten wahrgenom-
men werden (Myalgien, Siccasympto-
matik, Hautveränderungen, Photosen-
sitivität, pulmonale Auffälligkeiten)
Differenzialdiagnostik
z Akrozyanose (»schmerzlose« bläu-
liche Verfärbung von Akren durch
Vasospasmus und Vasodilatation,
Hyperhidrose)
z Arterienspasmus (Traumen, Ein-
nahme von Ergotamin, Bleiintoxika-
tion etc.)
z Embolien (→ akuter Arterienver-
schluss)
z pAVK ( Kap. 12)
z β-Blocker-Medikation: die Einnahme
unselektiver β-Blocker kann bei ei-
nigen Patienten mit generalisierter
Atherosklerose ähnliche Symptome
hervorrufen
Therapie
Supportive Allgemeinmaßnahmen
z Konsequenter Kälteschutz (gesamter
Körper)
z Nikotinverbot
z Fettende Salben, Vermeiden von
Hautaustrocknung
z Vermeidung von Stress (endogene
Katecholamine)
z Rheologische Maßnahmen:
5 ASS: ohne Effekt
5 niedermolekulare Heparine: mög-
licherweise positiver Effekt
z Ultima Ratio: Sympathektomie, vor-
zugsweise lokal digital
Maßnahmen bei primärem Raynaud-
Syndrom
z Nitrate: topische Anwendung (Salben
oder Spray – nicht systemisch)
z Kalziumantagonisten: z. B. Nifedipin
(bis 3-mal 10–20 mg/Tag), Amlodipin
(5–20 mg/Tag), Felodipin (10 mg/
Tag); Nebenwirkungen: Hypotonie,
Knöchelödeme, »flush«
z α1-Adrenorezeptoren-Blocker:
z. B. Prazosin (1–5 mg/Tag)
z Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker:
z. B. Losartan (25–100 mg/Tag)
z SSRI: z. B. Fluoxetin (20–40 mg/Tag)
! β-Blocker und Ergotaminpräparate
sind in der Therapie des Raynaud-
Syndroms absolut kontraindiziert.
Maßnahmen bei sekundärem
Raynaud-Syndrom
z Kausale Behandlung der Grund-
krankheit
z Kalziumantagonisten (s. oben)
z Prostaglandine (Iloprost; Zyklen mit
0,5–2 ng/kg KG i. v. bei Sklerodermie)
z Bosentan (dualer ET-1-R-Antagonist):
Dosisanpassung, lebertoxisch
z Sildenafil (Cave: Kostenübernahme
abklären)
Kapitel 19 · Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI)
> Chronisch-venöse
Insuffizienz (CVI)
G. Michels, T. Schneider
Definition
z Alle Symptome und sichtbaren Ver-
änderungen im Bereich der betrof-
fenen Extremität, die Folgen einer
chronischen Rückflussstauung des
venösen Blutes zum Herzen sind →
Überbegriff für ein chronisch-venöses
Stauungssyndrom
Ätiologie
z Primäre Varikosis ( Kap. 20)
z Posttrombotisches Syndrom
Klinik
z Hautveränderungen:
5 Corona phlebectatica paraplantaris:
dunkelblaue Hautvenenerweiterun-
gen (Besenreisermikrovarizen) am
lateralen und medialen Fußrand
5 zyanotische Hautfarbe
5 Hämosiderose: rotbraune Hyper-
pigmentierung
5 Lipodermatosklerose, Dermato-
sklerose
5 Unterschenkelekzem mit Juckreiz
5 »atrophie blanche«: depigmen-
tierte, atrophische Hautbezirke
5 Ulcus cruris venosum
z Stauungsödeme: zunächst intermit-
tierend (meist abends), später jedoch
persistierend; Lokalisation: Knöchel-
gegend
z Schmerzgefühl: Ödem-, Nerven-,
Varizenschmerz
179 19
Klinische Schweregrade
z Stadien nach Widmer:
5 Stadium I: Stauungszeichen ohne
trophische Störungen (Corona
phlebectatica paraplantaris)
5 Stadium II: trophische Störun-
gen (Hämosiderose, zyanotische
Hautfarbe, Dermatoliposklerose,
Unterschenkelekzem, »atrophie
blanche«)
5 Stadium III: Ulcus cruris venosum
(Stadium IIIa: abgeheilt;
Stadium IIIb: floride)
CEAP-Klassifikation (»clinical condition«,
»etiology«, »anatomic location«, »patho-
physiology«) der chronisch-venösen In-
suffizienz
z Klinische Zeichen (C):
5 C0*: keine sicht- oder tastbaren
Zeichen einer Venenerkrankung
z kann ergänzt werden durch
Präfix »A« (asymptomatisch) oder
Präfix »S« (symptomatisch)
5 C1: Besenreiser und/oder retikuläre
Varizen
5 C2: Varizen
5 C3: Ödem
5 C4: Zeichen der Stauungsderma-
tose (Pigmentierung, Induration,
Ekzem)
5 C5: wie C4, mit abgeheiltem Ulkus
5 C6: wie C4, mit aktivem Ulkus
180 Kapitel 19 · Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI)

z Ätiologische Klassifikation (E): tionen (z. B. Ulcus curis) zu vermei-

5 Ep: primär (unbestimmte Ursache)
5 Es: sekundär (z. B. postthrombotisch)
5 Ek: kongenital
z Anatomische Verteilung (A):
5 AS: Defekt im superfiziellen Venen-
system
5 AD: Defekt im tiefen (»deep«) Venen-
system
5 AP: Defekt der Perforansvenen
z Pathophysiologische Konturen (P):
5 PR: Reflux
5 PO: Obliteration
5 PRO: Reflux und Obliteration
den (Kontraindikation: pAVK)
z Kaltwasseranwendungen (z. B.
Kneipp-Hydrotherapie)
z Pharmakotherapie: umstritten; Salben
fördern allergische Reaktionen
z Bei Ulcus cruris venosum: interdiszip-
linäre Zusammenarbeit mit Dermato-
logen

Beispiele:
z Aktives Ulkus bei primärer Varikose der
V. saphena magna mit Klappeninsuffizienz
ohne Obliteration tiefer Venen: C6, Ep,
AS, PR
z TVT mit Ausbildung eines Ulkus cruris:
C6, Es, AD, PO

Diagnostik
z Anamnese
z Körperliche Untersuchung
z Doppler-/Duplexsonographie mit Val-
salva-Manöver inklusive Bestimmung
des ABI ( Kap. 12) plus Tourniquet-
Test (Okklusion der Insuffizienzstre-
cken)
z Venöse Okklusionsplethysmographie
z Phlebographie mit Spezialaufnahmen

Therapie
z Behandlung der Grunderkrankung,
z. B. Therapie der Varikosis
5 Bewegungstherapie und Einsatz
der Muskelpumpe (insbesondere
bei sitzenden Tätigkeiten), ansons-
ten: L-L-L-S-S-S (lieber Laufen und
Liegen statt Stehen und Sitzen)
z Kompressionsverbände bzw. Kom-
pressionsstrümpfe, um Spätkomplika-
Kapitel 20 · Varikosis/Varizen
> Varikosis/Varizen
G. Michels, T. Schneider
Definition
z Varizen entstehen durch degenerative
Erkrankung der Venenwand in Form
von knotig ausgeweiteten, geschlän-
gelt verlaufende Venen (»Krampf-
adern«)
Ätiologie
z Primäre Varizen (95 %):
5 idiopathisch
5 Venenwandschwäche
5 Auslöser: stehende und sitzende
Berufe, Gravidität, chronische
Obstipation, Adipositas, Alkoho-
lismus, orale Kontrazeptiva, fami-
liäre Disposition
z Sekundäre Varizen (5 %):
5 erworben
5 Folge einer Phlebothrombose oder
eines postthrombotischen Syn-
droms
5 fehlende oder dysplastische Ve-
nenklappen
Klinik
z Müdigkeits-, Schwere- und Span-
nungsgefühl in den Beinen
z Abendliche Knöchelödeme
z Juckreiz und Druckgefühl über insuf-
fizienten Perforansvenen
z Nächtliche Fuß- und Wadenkrämpfe
Komplikationen
z Thrombophlebitis
z Phlebothrombose
181 20
z Chronisch-venöse Insuffizienz
( Kap. 19)
z Ulcus cruris venosum
Diagnostik
z Anamnese: Risikofaktoren (Rauchen,
Stehen, familiäres Vorkommen,
Thrombose etc.)
z Körperliche Untersuchung:
5 Inspektion: Lokalisation der Vari-
zenstränge, Hautveränderungen
5 Palpation: Verhärtungen, Ödeme,
»Blow-out«-Phänomen (Hervor-
wölbung) von Perforansvenen
5 CEAP-Klassifikation ( Kap. 19)
z Funktionstests:
5 Trendelenburg-
(Klappenfunktions-)Test: Hoch-
lagerung → Kompression →
Aufstehen lassen
5 Mahorn-Ochsner-(Perforans-)
Test: den Patienten nach Anlage
von 2 Staubinden (Areal eingren-
zen) gehen lassen
5 Perthes-Test (tiefes Venensystem):
den Patienten mit Staubinde um-
hergehen lassen
z Bildgebung:
5 Duplexsonographie (Sensitivität
und Spezifität: je 95 %)
5 Okklusionsplethysmographie
5 Lichtreflexrheographie
5 Funktionsphlebographie (bei
guter Sonographie nicht not-
wendig)
182 Kapitel 20 · Varikosis/Varizen

Formen (30–40 mmHg: mittelkräftige

z Stammvarizen der Venenhauptstam-
mäste: V. saphena magna häufiger als
V. saphena parva
z Seitenastvarizen
z Retikuläre Varizen der subkutanen
Nebenäste (Kniekehle)
z Besenreiser der kleinen intrakutanen
Sammelvenen (häufig Oberschenkel)
z Perforansvarizen: Varikosis der Ver-
bindungsvenen zwischen epi- und
subfaszialem System
z Teleangiektasien (Erweiterung des
obersten Hauptvenenplexus)
z Sonderformen: Varikozele, Vulva-
varizen, suprapubische Varizen bei
Schwangeren
Klinische Einteilung
z Einteilung der Stammvarikosis der
V. saphena magna nach Hach:
5 Stadium I: Krosse-Insuffizienz
(V. epigastrica superior, V. saphena
parva/magna/accessoria,
V. pudenda externa)
5 Stadium II: Varize mit Reflux bis
oberhalb des Kniegelenks
5 Stadium III: Varize mit Reflux bis
unterhalb des Kniegelenks
5 Stadium IV: Reflux bis zum
Sprunggelenk
z Stadieneinteilung nach Marshall:
5 Stadium I: keine Beschwerden
5 Stadium II: Stauungsgefühl, nächt-
liche Krämpfe, Parästhesien
5 Stadium III: Ödem, Hautindura-
tion, Pigmentierung, abgeheiltes
Ulcus cruris
5 Stadium IV: Ulcus cruris venosum
Kompression)
5 Vermeidung von Wärme
z Sklerotherapie von Besenreiser- und
retikulären Varizen:
5 in der Regel keine medizinische
Indikation
5 Substanzen: Polydokanol,
Jodnatriumjodid
5 Kontraindikationen: Varizen der
Perforansvenen oder in Mün-
dungsbereichen
5 bei Stammvenenvarikosis:
>50%ige Rezidivrate → obsolet
z Endovenöse Laserung bwz. Radio-
frequenzablation
z Operativ:
5 Indikationen: bei primärer Variko-
sis mit signifikanten Symptomen,
rezidivierenden Thrombophlebiti-
den, Blutungen oder Ulzera
5 Verfahren/Möglichkeiten: Kros-
sektomie, Venen-Stripping mit
Babcock-Sonde, Ligatur von Per-
foransvenen

Therapie
z Basistherapie:
5 Hochlagerung der Beine
5 Kompressionsstrümpfe: Klasse I
(20–30 mmHg) → Klasse II
Kapitel 21 · Tiefe Beinvenenthrombose (TVT)
> Tiefe Beinvenenthrombose
(TVT)
G. Michels, T. Schneider
Definition
z Partielle oder komplette Verlegung
von Beinvenen durch ein intravasales
Blutgerinnsel
z Lokalisation auf 4 Etagen: V. iliaca
(10 %), V. femoralis (50 %), V. poplitea
(20 %), Unterschenkelvenen (20 %)
Ätiologie und Risikofaktoren
z Erworbene Risikofaktoren
5 Hohes Alter
5 Vorangegangene Operation
5 Trauma, Unfallverletzungen
5 Immobilisation, Parese
5 Malignom (Hyperkoagulabilität,
Kompression): z. B. Pankreaskarzi-
nom, Tumoren der Lunge und der
Prostata
5 Chemotherapie
5 Z.n. TVT
5 Diabetes mellitus
5 Schwangerschaft (5-fach erhöhtes
Risiko)
5 Nephrotisches Syndrom
5 Adipositas
5 Varikosis
5 orale Kontrazeptiva (relativ 2- bis
5-faches Risiko)
5 Rauchen
5 Anti-Phospholipid-Syndrom
5 Erworbene Thrombophilien
z Angeborene Risikofaktoren
5 Protein-C-, Protein-S-Mangel
5 AT-III-Mangel
5 Faktor-V-Leiden-Mutation
183 21
5 Faktor-II-Leiden-Mutation
(Prothrombinmutation)
5 Anti-Phospholipid-Syndrom
5 Faktor-VIII-Erhöhung
5 Plasminogen-Mangel
5 Sichelzellenanämie
Ätiologie
z Vorangegangene Operation → Immo-
bilisierung
z Unfallverletzungen
z Erworbene und hereditäre Thrombo-
philien
z Risikofaktoren (s. oben)
Pathophysiologie
z ⊡ Tab. 21.1
z Virchow-Trias:
5 Blutstromveränderungen: z Stase
bei z. B. Immobilistation, Herzin-
suffizienz und Schock z Tumor-
kompression z Turbulenzen,
z. B. bei Varikosis → verlängerte
Kontaktzeit der Thrombozyten
mit physiologisch vorhandenen
gerinnungsaktiven Mediatoren
(ATP, Faktor X, Thrombin, Fibrin)
5 Intimaschädigung: Inflamma-
tion, Infektion, Atherosklerose,
Trauma/Operation, Neoplasie,
Ischämie, Rauchen
5 Hyperkoagulabilität: z Lebersyn-
these- oder Abbaustörungen von
Gerinnungsfaktoren z hereditäre
Störungen: AT-III-, Protein-C-,
184 Kapitel 21 · Tiefe Beinvenenthrombose (TVT)

⊡ Tab. 21.1. Unterscheidung zwischen arterieller und venöser Thrombose

Parameter Arterielle Thrombose Venöse Thrombose

Ursache/Pathogenese Endothelläsion, Blutstase, d. h. Strömungs-

z. B. bei Atherosklerose verlangsamung

Pathologie (Thrombusart) Weißer Abscheidungs- Roter Gerinnungsthrombus

thrombus

Thrombozytengehalt Viel Wenig

Fibringehalt Wenig Viel

Haftung an der Gefäßwand Ja Nein (Emboliegefahr)

Prozessdauer (gesamt) Jahre Tage

Manifestationen Myokardinfarkt, Apoplexie Venenthrombose, LE

Therapie (primär) Thrombozyten- Antikoagulation

aggregationshemmung

Protein-S-Mangel, APC-Resistenz Komplikationen

(Faktor-V-Leiden), Lupusantiko-
agulans, Plasminogenfunktions-
störungen (t-PA-Konzentration
erniedrigt, t-PA-Inhibitor-Spiegel
erhöht) z Thrombozytenfunk-
tionsstörung z Dehydratation
z Östrogensubstitution (»Pille«)
z Lebersynthesestörungen
Klinik
> Trias der TVT:
z Schwellung meist eines, seltener
beider Beine (Umfangsdifferenz)
z Schmerz (Druckempfindlichkeit)
z Zyanose
z Dilatierte oberflächliche Venen
z Überwärmung
z Livide Färbung oder Rötung
z Spannungsgefühl, Glanzhaut,
Zyanose, Muskelkater
z Pratt-Warnvenen: Kollateralen an
der Schienbeinkante
! Bei der Thrombusorganisation
zwischen den Tagen 1 und 7 kann es
zur Ablösung von Thrombusmaterial
von der Gefäßwandung und damit zur
Embolie kommen.
z Frühphase: Lungenembolie
z Spätphase:
5 postthrombotisches Syndrom
mit chronisch-venöser Insuffi-
zienz nach Widmer: z Grad I:
Stauungsödem, Corona
phlebectatica paraplantaris,
perimalleoläre Kölbchenvenen
z Grad II: Ödeme, Hämosi-
derose der Haut (rotbraune
Hyperpigmentierung), Derma-
tosklerose, »atrophie blanche«
(depigmentierte, atrophische
Areale), Stauungsekzem mit
Juckreiz und Neigung zu aller-
gischen Reaktionen, Zyanose
z Grad III: Ulcera cruris veno-
Kapitel 21 · Tiefe Beinvenenthrombose (TVT)
sum über insuffizienten Venae
perforantes
5 Thromboserezidiv
> Ungefähr 65 % der an einer TVT er-
krankten Patienten entwickeln ein post-
thrombotisches Syndrom unterschiedli-
chen Schweregrads.
Diagnostik
z Anamnese
z Risikofaktorenabschätzung: s. oben
Wells-Score: klinische Wahrscheinlich-
keit einer TVT
z Punktevergabe:
5 Je 1 Punkt: aktives Malignom, Läh-
mung/Immobilisierung, Bettruhe
für >3 Tage oder große Operation,
Schmerz/Verhärtung am Bein, Bein-
schwellung, Umfangszunahme des
Unterschenkels um >3 cm gegenüber
der Gegenseite, eindrückbares Ödem
auf der erkrankten Seite, Kollateral-
venen, vorangegangene TVT
5 –2 Punkte: alternative Diagnose
mindestens genauso wahrscheinlich
wie TVT
z Auswertung:
5 <1 Punkt: geringes Risiko für das
Vorliegen einer TVT
5 1–2 Punkte: mittlere Wahrscheinlich-
keit für das Vorliegen einer TVT
5 ≥3 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit
für das Vorliegen einer TVT
Risikofaktoren wie Schwangerschaft und
Wochenbett fehlen leider.
z Körperliche Untersuchung (Inspek-
tion und Palpation):
5 akutes Phlebödem: Beinschwel-
lung durch Beeinträchtigung des
venösen Abflusses mit konseku-
185 21
tiver venöser Hypertension und
vermehrtem Flüssigkeitsaustritt in
das Interstitium
5 Unterschenkelschwellung von
>3 cm im Vergleich zur Gegenseite
5 eindrückbares Ödem
5 Kollateralenbildung oberfläch-
licher Venen (verstärkte Venen-
zeichnung)
5 Wadenkompressionsschmerz
(manuell: Meyer-Zeichen; mit
Blutdruckmanschette: Lowenberg-
May-Zeichen)
5 Druckschmerz der medialen Fuß-
sohle (Payr-Zeichen)
5 Wadenschmerz bei Dorsalflexion
des Fußes (Homans-Zeichen)
5 Druckschmerz im Kniegelenks-
bereich
5 Druckschmerz an der Ober-
schenkelinnenseite (M. sartorius,
M. gracilis)
5 Meyer-Druckpunkte im Verlauf
der V. saphena magna
z Labordiagnostik:
5 D-Dimere
5 Thrombophilie-Screening: be-
einflusst die Akuttherapie nicht,
sondern ist im Rahmen der
Sekundärprävention sinnvoll
(Ausschluss eines angeborenen
Risikofaktors bei Thrombosen bei
jungen Patienten, ungewöhnlichen
Lokalisationen oder Rezidiven)
Thrombosediagnostik in Abhängig-
keit vom Alter bei Eintritt des Erstereig-
nisses
z <45 Jahre:
5 Test auf APC-Resistenz (Faktor V)
5 Untersuchung bezüglich Prothrom-
bin-(Faktor-II-)Mutation (G20210 A)
5 Diagnostik in Hinblick auf Protein-S-
und Protein-C-Mangel
186 Kapitel 21 · Tiefe Beinvenenthrombose (TVT)
5 Suche nach Anti-Phospholipid-Anti-
körpern (können in Anti-Cardiolipin-
Antikörper und Lupusantikoagulans
unterschieden werden)
5 Homozysteinspiegel
5 Faktor-VIII-Konzentration
5 Suche nach AT-III-Mangel
z 45–60 Jahre:
5 APC-Resistenz
5 Prothrombinmutation
z >60 Jahre: Screening (bei therapeuti-
scher Konsequenz)
z Bildgebung:
5 Kompressionssonographie:
z fehlende Komprimierbarkeit
der betroffenen Vene z im Be-
ckenbereich: Duplex-Modus für
Flussinformation z Probleme
durch Adipositas und Ödeme
z schwierige Diagnostik bei Un-
terschenkelthrombosen z bei
zweifelhaftem negativen Duplex-
befund und weiterem klinischen
Verdacht auf eine TVT ist eine
Wiederholungsuntersuchung nach
5–7 Tagen ohne zwischenzeitliche
Antikoagulation vertretbar
5 Phlebographie oder MRT-Phlebo-
graphie: Goldstandard
5 sollte sich der Verdacht auf eine
TVT im Rahmen der einfachen
Bildgebung nicht bestätigen, wird
bis zum sicheren Ausschluss mit
Heparin behandelt
z Tumorsuche (ambulant empfohlen):
z. B. Hämocculttest, Prostatauntersu-
chungen (Umfang hängt vom klini-
schen Gesamtbild ab)
> Bei Patienten mit Thrombose nach
Krankenhausaufenthalt besteht der
Verdacht auf eine HIT Typ II (⊡ Tab. 21.2),
da diese Patienten im Verlauf des vor-
herigen stationären Aufenthalts mögli-
cherweise mit Heparin (unfraktioniertes
Heparin mehr als niedermolekulares) be-
handelt worden sind und evtl. poststati-
onär im Rahmen der Thrombozytopathie
unbemerkt eine Thrombose entwickelt
haben. Keinesfalls sollte man bei dieser
Konstellation erneut Heparin verabrei-
chen (Katheter spülen etc.), sondern auf
andere Antikoagulanzien wie Argatroban
oder Danaparoid ausweichen.
Differenzialdiagnostik
z Oberflächliche Thrombophlebitis
mit Ausdehnung in das tiefe Ve-
nensystem (roter, harter Strang),
am Arm meist durch Venenkanülen
ausgelöst
z Postthrombotisches Syndrom (Ätiolo-
gie: inkomplette Rekanalisation nach
Thrombose; nach Monaten bis Jahren:
Ödeme und sekundäre Varizen)
z Lymphödem
z Akuter arterieller Verschluss
z Erysipel
z Muskelfaserriss, meist nach Trauma
z Sich ausbreitendes Hämatom
z Baker-Zyste (Anschwellung poplite-
aler Schleimbeutel/Bursen): mittels
Dopplersonographie auszuschließen
z Nekrotisierende Fasziitis: massive
Schmerzen
z Akute Arthritis mit Gelenkerguss
Therapie
Ziele
z Verhinderung einer Lungenembolie
z Vermeidung der Ausbreitung der
Thrombose
z Rekanalisierung mit Erhalt der Ve-
nenklappen
Akuttherapie
z Aufrechterhaltung und Stabilisierung
der Vitalfunktionen
Kapitel 21 · Tiefe Beinvenenthrombose (TVT) 187 21
⊡ Tab. 21.2. Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)

Parameter HIT Typ I HIT Typ II

Inzidenz 10 % 0,5–3 %

Diagnostik Ausschlussdiagnostik Klinik, HIPA-Test (IgG-Nachweis),

PF4-Heparin-ELISA

Pathogenese Nichtimmunologisch, Immunologisch, heparininduzierte

direkte Plättchen- Antikörper
aktivierung

Auftreten Sofort nach 5–21 Tage nach Beginn der Heparingabe,

Heparingabe bei Re-Expostion früher

Komplikationen Keine Thromboembolische Verschlüsse

(venös häufiger als arteriell)

Thrombozytenzahl >100.000/μl <100.000/μl; Abfall um 50 % ab Tag 5

Therapie Absetzen des Hepa- Absetzen des Heparins; Heparinersatz-

rins, ansonsten keine präparate:
weiteren Maßnahmen  Danaparoidnatrium
notwendig (Orgaran; renale Elimination)
 Argatroban
(Argatra; hepatobiliäre Elimination)
 Lepirudin (Refludan; renale
Elimination): PTT-Steuerung
 Desirudin (Revasc; renale Elimination):
nur zur Prophylaxe zugelassen
 Keine Thrombozytengabe

HIPA heparininduzierte Plättchenantikörper; PF4 Plättchenfaktor 4

z Heparingabe: unfraktioniertes He- > Eine Immobilisation begünstigt ver-

parin (Bolus: 70–80 IE/kg KG i. v.)
oder niedermolekulares Heparin
(s. unten)
z Lagerung:
5 bei zwingender Immobilisierung:
Hochlagerung und Ruhigstellung
der Extremität, frühzeitige Mobili-
sierung, Krankengymnastik
5 bei nicht notwendiger Bettlägerig-
keit: keine Ruhigstellung, sondern
Mobilisierung
mutlich das Thrombuswachstum. Die
Mobilisation führt beim antikoagulierten
Patienten nicht zu einer vermehrten Lun-
genembolierate.
Allgemeines
z Kompressionstherapie:
5 initial elastische Binde, später
(tagsüber) Strümpfe (Klasse II
beidseits, falls Schwellung es er-
laubt, ggf. Anpassung)
188 Kapitel 21 · Tiefe Beinvenenthrombose (TVT)
5 Indikation: nach Diagnosestel-
lung einer proximalen TVT für
mindestens 1 Jahr, bei chronisch-
venöser Insuffizienz länger
5 Kontraindikationen: pAVK, Phleg-
masia coerulea dolens
z Mobilisation: nach Einleitung einer
effektiven Heparintherapie umgehend
möglich, auch bei Mehretagenthrom-
bose
z Ambulante Behandlung: bei feh-
lenden Begleiterkrankungen, »guter
Compliance« und »guter hausärzt-
licher Versorgung« mit stationärer
Behandlung gleichwertig
Antikoagulanzientherapie
z Senkung der Lungenembolierate um
60 %
z Gefahr einer intrazerebralen Blutung:
0,2 % (im Gegensatz zur Lyse: 0,8 %)
z Start der Antikoagulation bereits bei
Verdacht auf eine TVT
z Unfraktioniertes Heparin:
5 kontinuierlich i. v.
5 Laborkontrollen: aPTT (min-
destens 2-mal täglich), Throm-
bozytenzahl (Cave: HIT Typ II),
bei ungenügender Wirksamkeit
Bestimmung des AT-III-Spiegels
(Wirksamkeit von Heparinen ist
AT-III-abhängig)
⊡ Tab. 21.3. Vitamin-K-Antagonisten (Cumarine)
Substanz Wirkeintritt
[Tage]
Phenprocoumon 2–3
(Marcumar)
Warfarin 2–3
(Coumadin)
Antidot: Vitamin K1, ggf. FFP oder PPSB bei Blutungen
Therapeutischer Ziel-INR-Wert: 2,0–3,0
5 »überlappende Gabe« von Vita-
min-K-Antagonisten zwischen 1.
und 3. Tag (⊡ Tab. 21.3)
z Niedermolekulares Heparin
5 in therapeutischer Dosierung
5 bevorzugte Anwendung (sichere
Wirksamkeit)
5 Substanzen (Tagesdosen bei s. c.
Verabreichung): Nadroparin
(Fraxiparin; 2-mal 1 ml/kg KG),
Enoxaparin (Clexane; 2-mal 1 mg/
kg KG), Tinzaparin (Innohep),
Certiparin (Mono-Embolex),
Fondaparinux (Arixtra; Heparin-
Pentasaccharin Analogon; 1-mal
5,0 mg bei KG von <50 kg, 1-mal
10 mg bei KG von >100 kg, an-
sonsten 1-mal 7,5 mg)
5 zuvor Kreatininspiegelbestim-
mung: bei ausgeprägter Nie-
reninsuffizienz Umstellung auf
unfraktioniertes Heparin oder
Monitoring mittels Anti-Xa-
Spiegel
5 alle 3 Wochen Kontrolle der
Thrombozytenzahl
5 bei Intensivpatienten mit schwe-
rer Niereninsuffizienz führte die
Thromboseprophylaxe mit Dalte-
parin (1-mal 5000 IE) nicht zu ei-
ner überschießenden gerinnungs-
hemmenden Wirkung und nur
Halbwertszeit Abkling- Wirkstoffmenge
dauer [Tage] pro Tablette [mg]
4–7 Tage 7–14 3
30–40 h 3–5 5
Kapitel 21 · Tiefe Beinvenenthrombose (TVT)
zu einer geringen Blutungswahr-
scheinlichkeit (DIRECT-Studie)
z Kontrolle der Thrombozytenzahl
unter Antikoagulation:
5 Ziel: frühzeitge Detektion einer
HIT
5 Beginn: vor oder mit Beginn der
Antikoagulation (Bestimmung des
Ausgangswerts)
5 dann zwischen 5. und 7. Tag, an-
schließend 2-mal/Woche bis zum
Ende der 3. Behandlungswoche
z Dauer der Sekundärprophylaxe mit
Vitamin-K-Antagonisten:
5 unkomplizierte erste TVT:
3–6 Monate
5 isolierte Unterschenkelthrombose:
3 Monate
5 rezidivierende Thrombosen oder
Tumorerkrankung: 12 Monate bis
lebenslang
5 persistierender primärer Risiko-
faktor: lebenslang
5 idiopathische TVT (ohne
Ursache): 4 Jahre bis lebenslang
z Sonderformen/spezielle Situationen:
5 Muskelvenenthrombose (meist
krurale Muskelgruppen): sehr
selten aszendierend in V. poplitea;
Therapie (diskutabel): Kompres-
sion und niedermolekulare Hepa-
rine für 3 Wochen bis 3 Monate,
dann Vitamin-K-Antagonisten
5 aszendierende Thrombophlebitis/
Varikothrombose (z. B. V. saphena
magna): keine dauerhaufte Anti-
koagulation, Ursachenbeseitigung
5 Gravidität/Wochenbett (Inzidenz:
1 : 1500 Schwangerschaften):
z diagnostisch auf Sonographie
und MRT beschränken, ggf. im
äußersten Notfall Phlebographie
mit Abschirmung z D-Dimer-
Bestimmung nicht sicher z in
90 % der Fälle linkes Bein be-
189 21
troffen z Phenprocoumon
»eingeschränkt« kontraindiziert
(teratogen/Embryopathien in
0–28 % der Fälle, fetale Blutung)
z niedermolekulare Heparine: ge-
wichtsadaptiert 2-mal täglich wäh-
rend gesamter Schwangerschaft bis
6 Wochen post partum (Bestim-
mung der Anti-Faktor-Xa-Aktivi-
tät alle 2 Wochen) z bei erneuter
Schwangerschaft: Prophylaxe mit
niedermolekularen Heparinen
(1-mal täglich während gesamter
Schwangerschaft bis 6 Wochen
post partum) z bei Risikopatien-
tinnen (z. B. mit Thrombophilie):
volle Antikoagulation mit nieder-
molekularen Heparinen, Kompres-
sionsstrümpfe, bei Kinderwunsch
interdiziplinäre Mitbetreuung
(Hämostaseologie, Gynäkologie)
5 Thromboseprophylaxe beim Flie-
gen (»Economy-class«-Syndrom):
bei Flugdauer von >6 h Vermei-
dung einengender Kleidung und
von Dehydratation (Trinken),
regelmäßige Anspannung der Wa-
denmuskeln, ggf. Stützstrümpfe
oder niedermolekulares Heparin
bei erhöhtem Thromboserisiko,
keine ASS-Gabe
Lysetherapie (Fibrinolyse)
z Indikationen:
5 Phlegmasia coerulea dolens
5 frische proximale TVT mit massi-
ver Klinik
5 Lungenembolie im Stadium III
oder IV
5 frischer Myokardinfarkt: 6 h nach
Symptombeginn
Prophylaxe
z Frühmobilisierung
z Lagerung bei Intensivpatienten
190 Kapitel 21 · Tiefe Beinvenenthrombose (TVT)

z Physiotherapie 5 Therapie: Antikoagulation (initial

z Kompressionsstrümpfe Heparin, später Phenprocoumon
z Ausreichende Flüssigkeitsbilanz bei für 6 Monate), ggf. Thrombolyse
Patienten mit starker Diurese (evtl. mit nachfolgender Ballon-
z Erkennen von Risikofaktoren dilatation), ggf. chirurgische
z Vorzugsweise Gabe niedermoleku- Thrombektomie
larer Heparine (»low dose«): diverse
Präparate zugelassen, z. B. Enoxaparin
(1-mal 0,4 ml/Tag s. c., entsprechend
40 mg; keine Gewichtsadaptation,
keine Anpassung an Nierenfunktion),
Heparin (2- bis 3-mal 5000–7500 IE/
Tag s. c.), bei schweren orthopädi-
schen Operationen mit langer Im-
mobilisierung 2-mal täglich nieder-
molekulares Heparin, Fondaparinux
(Arixtra; 1-mal 2,5 mg/Tag s. c.),
Rivaroxaban (Xarelto; 10–40 mg/Tag,
üblicherweise 1-mal 10 mg/Tag p. o. –
geprüft nach Hüft-/Knieoperation)

Besonderheiten
z Wie bei der akuten Lungenarterie-
nembolie sind auch die klinischen
Zeichen einer TVT sehr unspezifisch;
bei Bettlägerigkeit verläuft die TVT
häufig asymptomatisch
z Die Diagnostik beinhaltet daher die
Bestimmung der »klinischen Wahr-
scheinlichkeit« (Wells-Score) durch
klinisch-empirische Beurteilung
(Anamnese, Risikofaktoren, Unter-
suchung) und/oder Anwendung ver-
schiedener Scores
z Akuter thrombotischer Verschluss
der V. subclavia bzw. der V. axilla-
ris (Paget-von-Schrötter-Syndrom,
»thrombose par effort«, »Thoracic-
inlet«-Syndrom):
5 Ätiologie: ZVK, Portkatheter,
Tumorkompression (Lymphom,
Struma), Radiatio, kostoklavi-
kuläres Syndrom, Klavikulaf-
raktur, Gerinnungsstörungen,
Traumata
Kapitel 22 · Lungenembolie (LE)
> Lungenembolie (LE)
G. Michels, T. Schneider
Definition
z Akute partielle oder vollständige Ver-
legung einer oder mehrerer Pulmo-
nalarterien, meist durch Embolisation
von nicht ortsständigem Material
(Thromboembolie)
Ätiologie
z Embolus stammt in >80 % der Fälle
aus dem Einzugsgebiet der V. cava
inferior, selten aus den Venen der
oberen Extremitäten oder aus dem
rechten Herzen
z Andere Ursachen der Embolie: z. B.
Luft (Verletzung zentraler Venen,
Herz-Thorax-Operation, Caisson-
Krankheit 5–15 ml/kg KG letal →
Aspirationsversuch, wenn Luftblase
im rechten Vorhof »klebt«), Tu-
morfragmente, Fruchtwasser, Kno-
chenmark bzw. Fett (traumatisch,
Frakturen langer Röhrenknochen),
septisch
Risikofaktoren für TVT und LE
z Hohes Risiko:
5 Immobilisation (>3 Tage)
5 vorangegangene Operation
(bis 3 Wochen)
5 multiple Traumata
5 vorangegangene Thrombose/
Thrombophlebitis oder LE
5 Malignome (Pankreas, Lunge,
Urogenitaltrakt inklusive Prostata)
191 22
5 Schwangerschaft und Wochenbett
5 Herzinsuffizienz
5 angeborene Thrombophilien
z Mäßiges Risiko:
5 chronisch-venöse Insuffizienz
(Varikosis)
5 Östrogen-/Progesterontherapie
5 Alter von >40 Jahren
5 Adipositas
5 Zigarettenrauchen
5 nephrotisches Syndrom
Klinik
z Leitsymptome: Dyspnoe, Tachypnoe,
substernale (pleuritische) Thorax-
schmerzen (Pleurairritation bei
peripheren Embolien und Zeichen
rechtsventrikulärer Ischämie)
z Todesangst durch Luftnot
z Tachykardie, ggf. Hypotonie
z Husten, Hämoptysen
z Zyanose
z Halsvenenstauung
z Eventuell Synkope
z Zeichen einer TVT
Einteilung
z Nach Grosser: ⊡ Tab. 22.1
z ESC-Klassifikation:
5 leichte LE (»non-high risk«, »low
risk«): hämodynamisch stabil
ohne Rechtsherzbelastungszei-
chen, meist asymptomatisch →
nur Heparinisierung
192 Kapitel 22 · Lungenembolie (LE)

5 submassive LE (»non-high risk«, 5 bei hämodynamischer Instabilität

»intermediate risk«): hämodyna-
misch stabil mit Rechtsherzbe-
lastungszeichen → Heparinisie-
rung
5 massive LE (»high-risk«): Schock,
Patient hämodynamisch instabil
bis reanimationspflichtig → Lyse
und/oder Embolektomie
Diagnostik
z Die Reihenfolge der Diagnostik ist
vom klinischen Beschwerdebild ab-
hängig:
ist eine umgehende bildgebende
Diagnostik (primär Echokardio-
graphie – Rechtsherzbelastungs-
zeichen?, sekundär KM-Spiral-CT
von Thorax und Abdomen) zur
Abschätzung des Schweregrads
und zur Differenzialdiagnostik
(Myokardinfarkt, Perikardtam-
ponade, Aortendissektion etc.)
durchzuführen; das Warten auf
Laborwerte (D-Dimere) oder das
Suchen nach einer TVT (Duplex-
sonographie) ist zweitrangig

⊡ Tab. 22.1. Schweregrade der LE nach Grosser

Parameter Schweregrade

I (klein) II (submassiv) III (massiv) IV (fulminant)

Klinik Zu 80 % Dyspnoe, Wie bei II Schock

stumm Tachypnoe,
Schmerz, Angst,
Husten

Blutdruck Normal Normal bis Erniedrigt Stark erniedrigt

erniedrigt

mPAP [mmHg] <20 >20 25–30 >30

paO2 [mmHg] >75 <75 <70 <60

Gefäß- Periphere Segment- Pulmonalarteri- Pulmonal-

obliteration Gefäße arterien enast oder Lap- arterienast und
penarterien Lappenarterien

Reduktion <30 30–50 50–70 >70

des Gefäß-
lumens [%]

Rechts- Normal Mäßig reduziert Stark Aufgehoben

ventrikuläre reduziert
Funktion

Therapie- Anti- Antikoagulation Thrombolyse Thrombolyse

option koagulation (bei Instabilität)

Mortalität [%] <1 8 25 65

Kapitel 22 · Lungenembolie (LE)
5 bei hämodynamisch stabilen Patien-
ten bietet sich zur Abschätzung der
klinischen Wahrscheinlichkeit einer
LE der Wells-Score an ( Kap. 21)
z Anamnese: Vorerkrankungen, Medi-
kamente, Risikofaktoren, Schwindelat-
tacken oder Synkopen als Hinweis auf
rezidivierende LEn
z Körperliche Untersuchung: Inspektion
(Klinik), Auskultation (ggf. 4. HT, be-
tonter und gespaltener 2. HT, feuchte/
trockene Rasselgeräusche)
z Monitoring:
5 Hämodynamik: Blutdruck, Puls
5 Atmung: Atemfrequenz, SaO2
z EKG:
5 Sinustachykardie
5 Vorhofflimmern/-flattern
5 SVES
5 SIQIII-McGinn-White- oder SISII-
SIII-Typ (⊡ Abb. 22.1)
5 neuer Rechts-/Steiltyp (Vor-EKG-
Befunde)
5 inkompletter/kompletter Rechts-
schenkelblock
5 Erregungsrückbildungsstörungen
rechtspräkordial (V1–4)
5 ST-Strecken-Hebungen mit ter-
minal negativen T-Wellen in Ab-
leitungen III, aVF und V1–4 (Dif-
ferenzialdiagnosen: Hinterwand-,
Rechtsherzinfarkt)
5 P dextroatriale in Ableitung II
(>0,25 mV)
5 periphere Niedervoltage
> Das EKG ist nicht geeignet, um eine
akute LE auszuschliessen. Unauffällige
EKG-Befunde machen eine LE jedoch un-
wahrscheinlicher (30 % aller Patienten mit
gesicherter LE haben ein normales EKG).
z Labordiagnostik:
5 D-Dimere: z ein negativer Test
(<500 μg/l) schließt eine LE aus
193 22
z hohe Sensitivität bei alters-
abhängiger niedriger Spezifität
z negativer prädiktiver Wert:
≥99 % z Nachweis von D-Dime-
ren auch nach Operationen sowie
bei Infektion/Sepsis, Malignom,
Gravidität etc.
5 BGA: normale Werte schließen
eine LE nicht aus (kompensiert)
5 Troponinspiegelerhöhung durch
rechtsventrikuläre Ischämie und
rechtsventrikuläre Dysfunktion
5 BNP/NT-proBNP: Spiegelanstieg
durch Zunahme der ventrikulären
Wandspannung
5 Konzentrationen von Troponin
und BNP/NT-proBNP: Prädik-
toren für ungünstigen Verlauf,
jedoch keine Ausschlussparameter
(falls beide Faktoren nicht erhöht
sind: gute Prognose)
z Bildgebung:
5 Röntgenuntersuchung des
Thorax (nur in 40–50 % der
Fälle): gestaute A. pulmonalis,
einseitiger Zwerchfellhochstand,
Gefäßlücken/-rarefizierung, Wes-
termark-Zeichen (passagere lokale
Aufhellung hinter dem Gefäßver-
schluss), Atelektasen, Infiltrate,
Pleuraerguss
5 Spiral-CT: z insbesondere bei
zentraler LE z gute Qualität bis
Subsegmentarterien z Sensi-
tivität: 83 %; Spezifität: 96 %
z weitere Vorteile: Dyspnoediffe-
renzialdiagnostik, CT-Angiogra-
phie (nur elektiv), Mehrzeilen-
Spiral-CT z CT des Abdomens:
Tumorsuche
5 MRT-Angiographie (nur elektiv)
5 Pulmalisangiographie: früher
Goldstandard, heute Indikation
nur bei elektiven Thrombekto-
mien
194 Kapitel 22 · Lungenembolie (LE)
z Echokardiographie:
5 Ziel: Risikoabschätzung → ein
normaler echokardiographischer
Befund schließt eine LE nicht aus
5 vergrößerter rechter Ventrikel
(grob orientierend: rechter Ven-
trikel größer als linker, RVEDD
beträgt parasternal >30 mm) mit
Hypo-/Akinesie, v. a. der freien
Wand; die kardiale Beeinträchti-
gung gilt als Prädiktor für einen
ungünstigen Verlauf (hoher
prädiktiver Wert: Troponin- und
Pro-BNP-Spiegel) und zur Risi-
kostratifizierung (überwachungs-
pflichtiger Patient)
5 Trikuspidalklappeninsuffizienz als
Zeichen der pulmonalen Hyperto-
nie (Δpmax >25 mmHg + ZVD)
5 weitere rechtsventrikuläre Para-
meter: z »tricuspid anular plane
systolic excursion« (TAPSE): <2 cm
z Tei-Index (myokardialer Perfor-
mance-Index): >0,5 z Lei-Index
(linksventrikulärer Exzentrizitäts-
index): >1 z »tricuspid anular
systolic velocity« (TASV): <20 cm/s
5 Dilatation der Pulmonalarterien
5 paradoxe Septumbewegung
5 V. cava inferior: z nicht atem-
variabel z Durchmesser: >2 cm
z Lebervenenstauung als indirektes
Zeichen einer RVEDP-Erhöhung
z erweiterte zentrale Lebervenen
(>1 cm) z Lebervenenreflux
5 evtl. direkter Thrombusnachweis
in zentralen Pulmonalarterien
(TEE → Vorteil: zusätzlicher
Ausschluss einer Aortendissektion
möglich)
! Unter instabilen Verhältnissen wird
eine Analgosedierung zur TEE nur
schlecht toleriert → stets Intubationsbe-
reitschaft.
z Duplexsonographie der Beinvenen:
5 findet man eine TVT, gilt bei ent-
sprechender Symptomatik eine LE
als gesichert
5 bei stabilen asymptomtischen Pati-
enten ist die Sensitivität schlechter
als für stabile, symptomatische
Patienten
5 empfohlen für stabile Patienten
mit niedriger bzw. mittlerer Pre-
Test-Wahrscheinlichkeit
5 bei gesicherter LE nicht mehr
notwendig (keine therapeutische
Konsequenz)
z Gegebenenfalls Ventilations-Perfusi-
ons-Szintigraphie:
5 hoher negativer prädiktiver Wert,
d. h. ein Normalbefund macht eine
LE sehr unwahrscheinlich
5 nichtinvasiver Goldstandard
5 nicht überall verfügbar
5 nicht für instabile Patienten geeig-
net
5 positiver Perfusionsdefekt: auch
bei Atelektasen und COPD →
vorzugsweise mit Ventilations-
szintigraphie: »mismatch«, d. h.
Perfusionsausfall bei normaler
Ventilation, weist auf eine LE hin
5 Interpretation des Verfahrens nur
im klinischen Kontext (PIOPED-
Studie)
z Pulmonalarterienkatheterisierung:
5 im Stadium IV möglich (v. a. zur
Therapiesteuerung)
5 Cave: zentrale Thromben
5 elektiv eingesetzt zur Diagnostik
und Differenzialdiagnostik der
pulmonalen Hypertonie (Abgren-
zung von Linksherzinsuffizienz
über den PCWP)
z Zentrale Venenkatheterisierung:
grobe Abschätzung des Rückstaus
über den ZVD, keine primäre Diag-
nostik
Kapitel 22 · Lungenembolie (LE)
⊡ Abb. 22.1. SIQIII-Typ als Zeichen der Rechtsherzbelastung
Differenzialdiagnostik
z Kardiovaskulär: akutes Koronar-
syndrom, Perimyokarditis, Perikard-
tamponade, Aortendissektion, dekom-
pensierte Herzinsuffizienz
z Pulmonal: Pneumonie, Bronchitis,
Pleuritis, Pneumothorax, Lungen-
ödem, akute Exazerbation einer
COPD, Asthma bronchiale, psychogen
z Muskuloskelettale Schmerzen
z Interkostalneuralgie
z Pre-Test-Wahrscheinlichkeit einer LE:
Wells-Score:
5 klinische Zeichen einer TVT und/
oder fehlende Alternativdiagnose
(d. h. LE wahrscheinlicher als eine
andere Diagnose): jeweils 3 Punkte
5 Tachykardie und/oder Immobi-
lisation oder Operation in den
vorangegangenen 4 Wochen und/
oder frühere LE/TVT: jeweils
1,5 Punkte
5 Hämoptysen und/oder Malignom:
jeweils 1 Punkt
5 Auswertung: z ≤2 Punkte:
LE unwahrscheinlich, additiv
D-Dimer-Bestimmung (negativ:
195 22
LE ausgeschlossen) z 2–6 Punkte:
mittlere Wahrscheinlichkeit →
additiv D-Dimer-Bestimmung,
evtl. Bildgebung z >6 Punkte: LE
wahrscheinlich → vorzugsweise
direkte Bildgebung mittels CT-
Angiographie
5 folgende Faktoren werden im
Wells-Score leider nicht be-
rücksichtigt: Schwangerschaft,
Wochenbett, Familienanamnese,
Rauchen, orale Kontrazeptiva
Therapie
Ziele
z Vermeidung einer progredienten
neuerlichen Embolie (Appositions-
thromben)
z Gefäßrekanalisation
Allgemeine Maßnahmen
z Aufrechterhaltung und Stabilisierung
der Vitalfunktionen
z Lagerung: halbsitzend, Immobilisie-
rung
z Oxygenierung: etwa >6 l O2/min über
Maske, ggf. Intubation und Beatmung
196 Kapitel 22 · Lungenembolie (LE)
z Schaffung eines sicheren peripher-
venösen Zugangs und Anlage einer
Vollelektrolytinfusionslösung zum
Offenhalten
z Diagnostischer Block und ätiologische
Abklärung:
5 EKG: Arrhythmien, Ischämie-
zeichen
5 Hämodynamik: HF, Blutdruck
5 Sauerstoffstatus: SaO2
Medikamentöse Therapie
z ⊡ Tab. 22.2
z Analgosedierung: z. B. Fentanyl (Fen-
tanyl-Janssen), Diazepam (Valium)
z Antikoagulation mit unfraktioniertem
Heparin:
5 ⊡ Tab. 22.3
5 i. v. Gabe bereits bei Verdacht
auf LE: Bolus von 80 IE/kg KG,
anschließend i. v. Perfusor
(500 IE/ml)
5 Ziel: aPTT 2- bis 2,5fach verlän-
gert (etwa 60–80 s)
5 kleines Blutbild vor oder mit
Beginn der Antikoagulation (Aus-
gangswert) sowie zwischen den
Tagen 5 und 7 zur Kontrolle der
Thrombozytenzahlen (Cave: HIT
Typ II;  Kap. 21)
5 hohe Frührezidivrate bei ineffekti-
ver PTT-Verlängerung
5 Vermeidung von Überdosierung
(>3fach: 8faches Blutungsrisiko)
5 überlappend Gabe von Vitamin-
K-Antagonisten (Phenprocoumon
– Marcumar) bei hämodynamisch
stabilen Patienten
! Im Schockzustand, bei disseminier-
ter intravasaler Gerinnung und bei
Leberstauung (Rechtsherzversagen)
mit Lebersynthesestörung kommt es
zum Konzentrationsabfall der Gerin-
nungsfaktoren.
5 Vorteile unfraktionierter He-
parine: kurze Halbwertszeit,
einfaches Monitoring, bei Nieren-
insuffizienz keine Dosisanpassung
erforderlich, Antidot (Protamin)
vorhanden, Kombination mit Lyse
möglich, bei Schwangerschaft pro-
blemlos einsetzbar
5 Nachteile unfraktionierter Hepa-
rine: »umständlich« zu dosieren,
i. v. Verabreichung, obligate Kont-
rollen (PTT, Thrombozytenzahl);
die Ziel-PTT und damit der
therapeutische Bereich wird selten
erreicht und eingehalten
z Antikoagulation mit niedermolekula-
ren Heparinen:
5 vorzugsweise bei hämodynamisch
stabilen Patienten
5 im Schock droht Nierenversagen
etc. (ggf. Operation); hier sind die
fehlende Antagonisierbarkeit und
die lange Halbwertszeit ungünstig
5 Präparateauswahl nach Zulassung
(länderspezifisch)
5 zugelassen bei LE (Beispiele):
z Fondaparinux (Arixtra): Do-
sierung wie bei TVT (5,0 mg bei
KG von <50 kg, 10 mg bei KG von
>100 kg, ansonsten 7,5 mg, jeweils
1-mal/Tag s. c.); Halbwertszeit:
15 h; Wirkeintritt: nach 25 min
z Tinzaparin (Innohep): 1-mal
175 IU/kg KG/Tag s. c.
5 zugelassen bei TVT und LE: Eno-
xaparin (Clexane; s. c. gewichts-
adaptierte Dosierung – Faustregel:
kg KG entspricht mg entspricht
kg/100 ml; therapeutische Dosis:
2-mal 1 mg/kg KG/Tag)
5 Vorteile der niedermolekularen
Heparine: mindestens gleichwer-
tige Wirksamkeit bei gleichem
Blutungsrisiko, seltener HIT
Typ II, einfache Anwendung
Kapitel 22 · Lungenembolie (LE) 197 22
⊡ Tab. 22.2. Medikamente bei akuter LE

Substanzgruppe Medikament Dosierung (Erwachsene)

Analgetika Fentanyl 1–5 μg/kg KG bzw. 0,2 mg/70 kg KG i. v.

(Fentanyl-Janssen)

Sedativa Diazepam (Valium) 2,5–10 mg i. v.

Thrombininhibitoren Heparin (Heparin- 5000–10.000 IE als i. v. Bolus

(Antithrombine) Natrium-Nattermann)

Stets sicherer i. v. Zugang bei akuter LE

⊡ Tab. 22.3. Therapieschema zur i. v. Heparinisierung mit unfraktioniertem Heparin

aPTT-Bereich Dosierung

aPTT vor Bolus von 80 IE/kg KG (5000–7500 IE), anschließend kontinier-

Therapiebeginn lich 18 IE/kg KG i. v. (entspricht z. B. bei einem Perfusor mit
25.000 IE/50 ml bei einem KG von 75 kg etwa 2,7 ml/h)

<35 s Erneuter Bolus von 80 IE/kg KG, dann Perfusor um 4 IE/kg KG auf
22 IE/kg KG (3,3 ml/h) steigern

35–45s (1,2- bis 1,5fach Erneuter Bolus von 40 IE/kg KG, anschließend Perfusor um 2 IE/
verlängert) kg KG auf 24 IE/kg KG (3,6 ml/h) steigern

46–70 s (1,5- bis Einstellung belassen, 2-mal tägliche PTT-Kontrollen, ab 3. Tag

2,3fach verlängert) tägliche Kontrollen der Thrombozytenzahlen, bei Perfusorstopp
erneute PTT-Kontrolle; bei normalem Gerinnungsstatus (Leber)
beträgt die Halbwertszeit etwa 4 h

71–90 s (2,3- bis 3fach Perfusordosierung um 2 IE/kg KG auf 22 IE/kg KG (3,3 ml/h) senken
verlängert)

>90s (>3fach verlän- Perfusor für 1 h pausieren, dann um 3 IE/kg KG auf 19 IE/kg KG
gert) bis durchlaufend senken

Standardperfusor mit 500 IE/ml, Beispiel für KG von 75 kg

5 Nachteile der niedermolekularen mittels Anti-Faktor-Xa-Aktivität

Heparine: keine zugelassene Kom-
bination mit Thrombolysemedika-
menten
5 Dosisanpassung bei Nieren-
insuffizienz (sonst erhöhtes
Blutungsrisiko): z Kontrolle
umständlich (Blutabnahme in Zit-
ratröhrchen 3–4 h nach s. c. Gabe)
z Anti-Faktor-Xa-Aktivität bei
Prophylaxe: bei 2-maliger Injek-
tion 0,6–1,0 IE/ml, bei einmaliger
Injektion 1–2 IE/ml
198 Kapitel 22 · Lungenembolie (LE)
z Bei hämodynamischer Instabilität:
5 Volumensubstitution
5 Noradrenalin (Arterenol): Ka-
techolamin der Wahl, hebt den
systemischen Blutdruck und damit
den koronaren Perfusionsdruck
5 Gegebenenfalls Dobutamin
(Dobutrex), Dopexamin
Stadiengerechte Therapie
z Leichte bis submassive LE: Antikoagu-
lanzientherapie mit unfraktioniertem
oder fraktioniertem Heparin (Enoxa-
parin, Tinzaparin) oder zugelassenen
Anti-Faktor-Xa-Präparaten (Fondapa-
rinux)
z Massive LE:
5 Substanzen für die Lysetherapie:
rt-PA, Urokinase, Streptokinase
5 i. v. Kurzzeitlyse mit rt-PA bzw.
Alteplase (Actilyse) nach Gold-
haber: initial 10 mg als i. v. Bolus,
anschließend 90 mg über 2 h i. v.
(MAPPET-II-Studie)
5 Lyse unter Reanimation: 100 mg
rt-PA über 2 h oder 0,6 mg/kg KG
(max. 50 mg) über 15 min i. v. →
Fortführung der kardiopulmona-
len Reanimation nach Thrombo-
lyse über mindestens 90 min; auch
die präklinische Lysetherapie bei
Verdacht auf LE scheint von Nut-
zen zu sein (TROICA-Studie)
5 während der Lyse: Heparingabe,
PTT-Kontrollen
5 Indikation: hämodynamisch in-
stabile Patienten (Verringerung
der Letalität, aber doppelt so viele
Hirnblutungen), Rechtsherzbelas-
tung
> Bei stabilen Kreislaufverhältnissen
hat die Akutlyse hinsichtlich der Leta-
lität keinen Vorteil. Bei Vorliegen einer
Rechtsherzbelastung (Klinik, Labor
– Troponin- und BNP-Spiegel –, Echokar-
diographie – TAPSE, Tei-Index, rechtsven-
trikuläres Volumen) scheint die Lysethe-
rapie von Nutzen zu sein. Bei instabiler
Kreislaufsituation und hochgradigem
Verdacht auf LE (z. B. echokardiographi-
sche Rechtsherzbelastungszeichen oder
Troponin-/BNP-/NT-proBNP-Konzentra-
tionserhöhung) kann eine Lysetherapie
ohne CT-Diagnostik eingeleitet werden.
5 Spätlyse: bis zu einem Abstand
von 1 Woche sind positive Beein-
flussungen beschrieben worden
5 eine lokale Lyse hat keine Vorteile
gegenüber einer systemischen
5 Kontraindikationen: z unkont-
rollierte Blutungen (gastrointesti-
nal, intrakraniell) z hämorraghi-
sche Diathese z intrazerebrale/
spinale Operation in den voran-
gegangenen 3–6 Monate z intra-
kranielle Neoplasie z ausgeprägte
Ösophagusvarizen z relativ: Gra-
vidität, Ulkus etc. → im Schock ist
das Risiko abzuwägen
5 Kathetermethoden: Thrombendar-
teriektomie, Katheterfragmentation
5 ggf. pulmonale Embolektomie
(Trendelenburg-Operation)
Dauerhaufte Antikoagulation mit
Cumarinen
z Beginn: bei stabilen Patienten, wenn
Lyse und Operation nicht infrage
kommen; zwischen 1. und 3. Tag
z Orale Vitamin-K-Antagonisten (Cu-
marine):
5 Phenprocoumon (Marcumar):
plazenta- und muttermilchgängig,
teratogen
5 bei Unverträglichkeit: Warfarin
(Coumadin)
z Beispiel für Induktion der Cumarin-
therapie mit Phenprocoumon (Mar-
Kapitel 22 · Lungenembolie (LE)
cumar, 3-mg-Tablette) bei einem INR
von 1 (Quick-Wert: 100 %)
5 1. Tag: 4 Tbl.
5 2. Tag: 3 Tbl.
5 3. Tag: Kontrolle des INR/Quick-
Wertes
z Therapeutischer Zielbereich: INR
2- bis 3fach erhöht, bei Vorliegen
besonderer Risikofaktoren (Anti-
Phospholipid-Antikörper) ggf. höher
z Wirkung: die Bildung der Vitamin-
K-abhängigen Gerinnungsfaktoren
(Faktoren II, VII, IX und X, Protein S
und Protein C) wird gehemmt (kom-
petitive Hemmung der Vitamin-K1-
Epoxid-/Chinonreduktase)
z Antagonisierung: Vitamin K1 (Kona-
kion; i. v. oder p. o.) oder FFP bzw.
PPSB (Faktoren II, VII, IX und X;
Beriplex)
! In Abhängigkeit von den individuel-
len Halbwertszeiten der einzelnen Vita-
min-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren
(Faktor VII, Protein C: 6–7 h; Faktoren II,
IX und X: 3–5 Tage) fallen die Konzentra-
tionen unterschiedlich schnell ab, sodass
der INR/Quick-Wert bei Verwendung
eines »Faktor-VII-empfindlichen Throm-
boplastinlabortests« bereits nach etwa
2 Tagen im therapeutischen Bereich liegt
→ Fortführung der Heparintherapie über
48–72 h, auch wenn der INR/Quick-Wert
bereits optimal ist.
z Dauer der oralen Antikoagulation
(uneinheitliche Empfehlungen):
5 zusammenfassend für TVT/LE:
3–6 Monate
5 keine Thrombophilie, kein dau-
erhaufter Risikofaktor, erste LE:
3–6 Monate
5 zusätzlich unbehandelte, aktive
Neoplasie: bis Krebserkrankung
geheilt ist, sonst lebenslag
199 22
5 2. Ereignis oder ipsilaterale TVT:
mindestens 12 Monate (Diskus-
sion: lebenslang)
5 2. Ereignis oder kontralaterale
TVT: 6 Monate
5 3. Ereignis: lebenslang
5 AT-III-Mangel: lebenslang
5 Protein-C- oder Protein-S-Mangel
und LE/TVT: mindestens 12 Mo-
nate
5 homozygote Thrombophilien:
lebenslang (Ausnahme Prothrom-
bin: 12 Monate)
5 heterozygote Thrombophilien:
12 Monate
5 Nachweis von Anti-Phospholipid-
Antikörpern: mehrere Jahre
Besonderheiten
z Bei zusätzlichen kardiopulmonalen
Vorerkrankungen führen bereits ge-
ringe Perfusionsausfälle zu einer deut-
lichen klinischen Beeinträchtigung
z Die Größe und die Anzahl der Em-
bolien sowie die Begleiterkrankungen
bestimmen den Schweregrad der
Symptomatik
z Bei Verdacht auf hereditäre Throm-
bophilie sollte die (teure) Diagnostik
ohne orale Antikoagulation durch-
geführt werden, da Vitamin-K-Anta-
gonisten die Ergebnisse beeinflussen
(vorzugsweise nach 6 Monaten, um
die Entscheidung zu einer längeren
Antikoagulation treffen zu können)
z Kavafilter, V.-cava-Schirm, Sperrung
der V. cava inferior, Femoralvenenli-
gatur: keine größeren Patientenstu-
dien; am ehesten als Ultima Ratio zur
Prophylaxe von Rezidiven, wenn eine
Antikoagulation absolut kontraindi-
ziert ist (z. B. bei schwerster Epilepsie)
200 Ausgewählte Literatur zu Sektion B
> Ausgewählte Literatur
zu Sektion B
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 C

C Hämostaseologie

23 Grundlagen der Gerinnungsstörungen – 202

24 Hämorrhagische Diathesen – 204

25 Störungen der primären Hämostase – 206

26 Angeborene Störungen der sekundären

Hämostase (angeborene Koagulopathien) – 207

27 Erworbene Störungen der sekundären Hämostase

(erworbene Koagulopathien) – 212

28 Behandlung akuter Blutungen in der

Intensivmedizin – 216
202 Kapitel 23 · Grundlagen der Gerinnungsstörungen
> Grundlagen der
Gerinnungsstörungen
K. Severin
Hämorrhagische Diathesen
Einteilung
z Thrombozytär (65–80 %):
5 angeborene/erworbene Thrombo-
zytopenien ( Kap. 78)
5 angeborene/erworbene Thrombo-
zytopathien ( Kap. 25)
z Plasmatisch (20–30 %):
5 angeborene Koagulopathien
( Kap. 26)
5 erworbene Koagulopathien
( Kap. 27)
z Vaskulär (5–10%):
5 angeborene Vaskulopathien:
z. B. Morbus Rendu-Osler-Weber,
Ehlers-Danlos-Syndrom
5 erworbene Vaskulopathien:
z. B. Purpura senilis, Purpura
Schoenlein-Henoch, Skorbut
> Von den hämorrhagischen Dia-
thesen sind die Hämostasestörungen
mit erhöhter Thromboembolienei-
gung (thrombophile Diathesen)
abzugrenzen.
Gerinnungsdiagnostik
Anamnese
z Familienanamnese: Hinweis auf
angeborene Defekte
z Medikamentenanamnese: Throm-
bozytenaggregationshemmer (ASS,
andere NSAR, Clopidogrel, Ticlopidin
etc.), Cumarinderivate, Heparin
z Blutungs-/Nachblutungsereignisse
(vorangegangene Eingriffe)
Labordiagnostik zur Überprüfung
des Gerinnungssystems
z Intrinsisches (endogenes) System:
5 Erfassung durch aPTT
5 Normwert: 40–50 s
z Extrinsisches (exogenes) System:
5 Erfassung durch TPZ, INR oder
Quick-Wert
5 Faktoren II (Prothrombin), V, VII,
IX und X sowie Protein S, Pro-
tein C und Fibrinogen
5 Normwert: 70–100 %
Befundkombinationen (Globaltests)
bei klinischer Blutung
z Quick-Wert und aPTT normal:
5 »Low-dose«-Heparinisierung
5 ASS, NSAR
5 Thrombozytopathien
5 von-Willebrand-Jürgens-Syndrom
5 Faktor-XIII-Mangel (selten)
z Quick-Wert normal, aPTT erhöht:
5 Antikoagulanzien (Heparin)
5 Lupuskoagulans (als Laborartefakt,
v. a. bei Kindern)
5 Faktor-XI-Mangel
5 Faktor-VIII-Mangel (Hämophilie A)
5 Faktor-IX-Mangel (Hämophilie B)
Kapitel 23 · Grundlagen der Gerinnungsstörungen
5 von-Willebrand-Jürgens-Syndrom
5 Faktor-XII-Mangel (ohne klinische
Relevanz)
z Quick-Wert erniedrigt, aPTT normal:
5 Antikoagulanzien (Vitamin-K-Antago-
nisten)
5 Faktor-VII-Mangel (eine isolierte milde
Quick-Wert-Erniedrigung bei nor-
maler aPTT ist pathognomonisch für
einen – klinisch meist nicht relevan-
ten – hereditären Faktor-VII-Mangel)
5 Vitamin-K-Mangel
z Quick-Wert erniedrigt, aPTT erhöht:
5 Antikoagulantien?
5 Faktor II, V, X- Mangel
5 Fibrinogenmangel
z Thrombozytenzählung: eine mittels
automatisierter Testverfahren festge-
stellte Thrombozytopenie sollte durch
eine Messung in der Neubauer-Zähl-
kammer mit Zitrat- oder Heparinblut
bestätigt werden, um eine Pseudo-
thrombozytopenie (EDTA-Antikör-
per) auszuschließen; ggf. morpholo-
gische Thrombozytenbeurteilung im
Ausstrich (z. B. Riesenthrombozyten)
z Fibrinogenspiegelbestimmung (nach
Clauss): zum Nachweis von Hypo-
oder Dysfibrinogenämie, systemischer
Hyperfibrinolyse oder Fibrinolysethe-
rapie sowie DIC (Fibrin- bzw. Fibri-
nogenspaltprodukte erhöht)
z Thrombinzeit (TZ): erfasst den Zeit-
punkt der Umwandlung von Fib-
rinogen in Fibrin; Beurteilung von
Fibrinogen
Spezielle Diagnostik
z Thrombozytenfunktion: »platelet
function analyser« (PFA 100)
z Blutungszeit (z. B. nach Ivy): Anlegen
einer Blutdruckmanschette am Ober-
arm (40 mmHg) → kleiner Schnitt
203 23
an der Innenseite des Unterarms von
definierter Länge und Tiefe mittels
vollautomatischem Schneideinstru-
ment (z. B. Surgicutt oder Siplate) →
Entfernung des Blutes mit Filterpapier
alle 30 s, wobei das sich bildende Ge-
rinnsel auf der Verletzung nicht ab-
gehoben werden darf → Bestimmung
der Zeit bis zur Blutstillung (visuelle
Kontrolle); Normwert: 5 min
z Von-Willebrand-Antigen: Bestimmung
der vWF-Konzentration
z Ristocetin-Kofaktor-Aktivität: Risto-
cetin (Antibiotikum) induzierte
Stimulation der Bindung des vWF an
das Glykoprotein Ib der Thrombozy-
tenoberfläche → Agglutination von
Testthrombozyten; Ziel: Bestimmung
der vWF-Aktivität
z Fibrinmonomere: Nachweis von gelös-
tem Fibrin nach Thrombinaktivierung
z Fibrin(ogen)spaltprodukte: erhöhte
Konzentration bei Fibrinolyse; der
Nachweis des Spaltprodukts D-Dimer
ist relativ spezifisch für lysiertes, quer-
vernetztes Fibrin (Thrombose, LE)
z Einzelfaktorenanalysen: bei unklaren
Veränderungen in den Globaltests
Monitoring
z INR: Therapiesteuerung mit Cuma-
rinen; therapeutischer Bereich meist
2,0–3,0, in Einzelfällen (z. B. Kunst-
herzklappe) 2,5–3,5
z Anti-Faktor-Xa-Aktivität: Therapie-
steuerung mit niedermolekularen He-
parinen, insbesondere bei Patienten
mit eingeschränkter Nierenfunktion
oder extremem Über-/Untergewicht
sowie bei Schwangeren
z aPTT/ACT: Dosierungsfindung von
unfraktioniertem Heparin bei akuten
thromboembolischen Erkrankungen
oder extrakorporaler Zirkulation
(Dialyse)
204 Kapitel 24 · Hämorrhagische Diathesen

> Hämorrhagische
Diathesen
K. Severin

> Pathogenetische Grundlage jeder hä- z Störungen der plasmatischen Gerin-

morrhagischen Diathese ist eine gestörte
Interaktion von Gefäßwand (vaskulär),
Thrombozyten (thrombozytär) und
plasmatischer Gerinnung (plasmatisch).
Angeborene Defekte der Thrombozyten
und der plasmatischen Gerinnungs-
faktoren sind sehr selten. Meist liegen
Medikamentenwirkungen/-nebenwir-
kungen (NSAR, Cumarine etc.) sowie
Ko-Morbiditäten (Leberinsuffizienz, Kno-
chenmarkerkrankungen) vor.
Ätiologie
z Verminderung oder Funktions-
störungen der Thrombozyten
(Thrombozytopenien/-pathien)
nung (Koagulopathien)
z Anomalien oder Erkrankungen der
Gefäße (Vasopathien)
z Hyperfibrinolysen
Klinik
z ⊡ Tab. 24.1
z Petechien: meist thrombozytäre oder
vaskuläre Hämostasestörung, meist
schwere Thrombozytopenie, selten
ausgeprägte Thrombozytenfunktions-
störungen
z Purpura: symmetrische Aussaat
petechialer Blutungen
z Disseminierte Hauthämatome
(Ekchymosen, Sugillationen) ohne

⊡ Tab. 24.1. Klinische Präsentation hämorrhagischer Diathesen

Kriterium Thrombozytäre Störung Plasmatische Gerinnungsstörung

Blutungslokalisation Haut, Schleimhaut Tief im Weichteilgewebe
(Epistaxis, Mund, vaginal, (Gelenke, Muskeln)
Gastrointestinaltrakt)
Petechien Ja Nein
Ekchymosen Klein, oberflächlich Groß, tief
Hämarthros/ Sehr selten Häufig
Muskelblutung
Blutung nach Schnitten/ Ja Nein
Kratzern
Blutung nach Operation Sofort, mild Verzögert (1–2 Tage), oft schwer
oder Trauma
Kapitel 24 · Hämorrhagische Diathesen 205 24
Trauma oder nach Bagatelltrauma:
treten sowohl bei Koagulopathien als
auch bei thrombozytären Störungen
auf; bei älteren Patienten Pupura
senilis im Rahmen von Bindegewebe-
schwächen ohne Krankheitwert
z Muskelhämatome: typisch für
schwere Koagulopathien wie z. B. Hä-
mophilie A oder B
z Gelenkblutungen (rezidivierend):
pathognomonisch bei schwerer Hä-
mophilie A oder B
z Nasenbluten (Epistaxis): häufig bei
Thrombozytopenien, Thrombozy-
topathien, von-Willebrand-Jürgens-
Syndrom oder während einer Anti-
koagulanzientherapie
z Menorrhagien (verstärkte und/
oder verlängerte Regelblutungen):
Thrombozytopenie oder Thrombo-
zytopathie, von-Willebrand-Jürgens-
Syndrom oder Koagulopathien
z Metrorrhagien (Zwischenblutungen):
meist keine Hämostasestörung, son-
dern eher hormonelle oder lokale
Störungen
206 Kapitel 25 · Störungen der primären Hämostase

> Störungen der primären

Hämostase
K. Severin

Hereditäre und erworbene (medikamentös oder im Rahmen von

Thrombozytopenien
z  Kap. 78
z Hereditär (selten): Fanconi-Anämie,
Wiskott-Aldrich-Syndrom
z Erworben: akute Autoimmunthrombo-
zytopenie (postinfektiös), chronische
Autoimmunthrombozytopenie oder
ITP (Morbus Werlhoff), TTP (Morbus
Moschcowitz), aplastische Störung
Leukämien etc.), HUS (Gasser-Syn-
drom), Hypersplenismus, DIC, HIT,
Posttransfusionsthrombozytopenie
Hereditäre und erworbene
Thrombozytopathien
z Hereditär: ⊡ Tab. 25.1
z Erworben: Thrombozytenaggregati-
onshemmer, Urämie, Dextran

⊡ Tab. 25.1. Angeborene Thrombozytopathien

Diagnose Beispiele Plättchendefekt

Aggregations- Thrombosthenie Glanzmann- Rezeptordefekt von GP IIb/IIIa

störung Naegeli, ADP-Rezeptor-Defekt (Riesenplättchen) mit fehlender
Bindung zu Fibrinogen bzw.
Defekt des ADP-Rezeptors

Adhäsions- Bernard-Soulier-Syndrom Rezeptordefekt von GP Ib-IX-V

defekt (Riesenplättchen) mit fehlender
Adhäsion zum vWF

Sekretions-  α-Granula: Gray-Platelet-Syndrom Mangelnde oder fehlende Frei-

defekt  δ-Granula: Hermansky-Pudlak- setzung aus verschiedenen
(»storage-pool Syndrom mit okulokutanem Albi- Speichergranula
disease«) nismus, Wiskott-Aldrich-Syndrom,
Chediak-Higashi-Syndrom

Störung der »Aspirin-like defect«, COX-Defekt, Defekt des Eicosanoidstoffwech-

Freisetzungs- Thromboxansynthetasedefekt sels (Prostaglandine, Prostazykline,
reaktion Thromboxane, Leukotriene)

May-Hegglin-Syndrom: unklare Ursache; Klinik: Thrombozytopenie, Riesenplättchen, Leukozyten-

einschlusskörperchen
26.1 · Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (vWJS) 207 26.1

> Angeborene Störungen

der sekundären
Hämostase (angeborene
Koagulopathien)
K. Severin

26.1 Von-Willebrand-Jürgens- vWF-Multimere sowie Bindung, Sta-

Syndrom (vWJS)
Definition
z Häufigste angeborene hämorrhagische
Diathese (autosomal-dominant bzw.
-rezessiv vererbt)
z Mangel oder Fehlfunktion des vWF,
eines großen, aus vielen Untereinheiten
bestehenden Plasmaproteins (Funktion:
Vermittlung der Thrombozytenadhä-
sion an das Subendothel der verletzten
Gefäßwand durch großmolekulare
bilisierung und Transport des labilen
Faktor-VIIIc-Moleküls im Plasma)
Einteilung
⊡ Tabelle 26.1
Klinik
z Blutungsneigung: sehr variabel, ab-
hängig von Typ und Schweregrad
5 meist Haut- und Schleimhautblu-
tungen bei positiver Familienana-
mnese (rezidivierende Epistaxis,

⊡ Tab. 26.1. Klassifizierung des angeborenen vWJS

Klassifizierung Vererbung Defekt

Typ 1: partieller Autosomal-dominant Partieller quantitativer Mangel oder Defekt

Mangel

Typ 2: qualitativer Autosomal-dominant Verminderte Interaktion des vWF

Mangel oder -rezessiv mit Thrombozyten durch Fehlen von
Multimeren (verschiedene Untergruppen)

Typ 2N Autosomal-rezessiv Qualitative Variante mit deutlich

(Sonderform) verminderter Affinität zu Faktor VIII

Typ 3: absoluter Autosomal-rezessiv Kompletter quantitativer Mangel oder

Mangel Defekt

Erworbenes vWJS: u. a. im Rahmen hämatoonkologischer Krankheitsbilder

208 Kapitel 26 · Angeborene Störungen der sekundären Hämostase
Menorrhagien, starke Blutungen/
Nachblutungen bei Verletzungen
oder Operationen)
Labordiagnostik
z Blutungszeit: verlängert
z Ristocetin-Kofaktor-Aktivität: ver-
mindert
z vWF-Antigen, ggf. auch Faktor-VIII-
Aktivität: vermindert (vWF fungiert
als »carrier« für Faktor VIIIc)
z aPTT: verlängert (durch sekundäre
Verminderung von Faktor VIII)
z Quick-Wert: normal
z Thrombozytenzahl: normal
> Da der vWF ein Akut-Phase-Protein
ist, können die Laborergebnisse beson-
ders bei leichten Formen eine hohe intra-
individuelle Variabilität aufweisen.
Therapie
z Vorgehen in Abhängigkeit vom Typ des
vWJS und vom Schweregrad der Blu-
tung bzw. von der Blutungsgefährdung
(z. B. bei chirurgischen Eingriffen)
z Tranexamsäure (Cyklokapron; 3-mal
1 g p. o./i. v.): Antifibrinolytikum;
perioperative Prophylaxe bei leichter
Form des vWJS bzw. bei Menorrha-
gien oder bei Zahnextraktionen
z DDAVP (Desmopressin – Minirin;
0,3 μg/kg KG über 30 min i. v.): führt
zur Freisetzung des vWF-Faktor-
VIII-Komplexes aus den Speichern
der Endothelzellen; repetitive Gabe
nach 12–24 h möglich (jedoch Er-
schöpfung des endothelialen Pools,
Tachyphylaxie)
z Faktor-VIII-Konzentrate mittlerer
Reinheit (z. B. Haemate HS, Wilate):
enthalten im Gegensatz zu hochgerei-
nigten Faktor-VIII-Konzentraten aus-
reichende Mengen hochmolekularer
vWF-Multimere
z Bei größeren Blutungen und Opera-
tionen: Erhaltungstherapie in 8- bis
12-stündigen Intervallen (u. U. bis
zum Abschluss der Wundheilung),
Therapiesteuerung anhand Ristocetin-
Kofaktor- und Faktor-VIII-Aktivität
sowie Blutungszeit
> Bei den meisten Patientinnen mit
vWJS kommt es während der Gravidität
zu einem Konzentrationsanstieg von
Faktor VIII und vWF → während der
Schwangerschaft oft keine Substitution
notwendig.
26.2 Hämophilie
Definition
z Angeborener Mangel, seltener
qualitativer Defekt des Faktors VIII
(Hämophilie A; etwa 85 %) bzw. des
Faktors IX (Hämophilie B; ungefähr
15 %)
z Inzidenz: 1 : 10.000
z Vererbungsmodus: X-chromosomal-
rezessive (in 1/3 der Fälle Neumutati-
onen)
z Auftreten fast nur bei Männern
Schweregrade
⊡ Tabelle 26.2
Labordiagnostik
z aPTT: verlängert
z Quick-Wert: normal
z Faltor-VIII- bzw. -IX-Aktivität:
vermindert
z Blutungszeit: normal
Therapie
Möglichkeiten
z Bedarfsbehandlung:
5 bei spontanen oder traumatischen
Blutungen jeglicher Lokalisation
26.3 · Mangelzustände anderer Gerinnungsfaktoren
⊡ Tab. 26.2. Schweregrade der Hämophilie
Kriterien Schweregrade
Schwer
Faktorengehalt <1 %
Blutungs- Häufig
charakteristik Spontanblutung
Gelenke Immer betroffen
5 bei operativen Eingriffen
5 bei rezidivierenden Gelenk-
blutungen
z (Dauer-)Prophylaxe: bei schwerer
Hämophilie zur Prävention einer
hämophilen Arthropathie
Therapie mit Faktorenkonzentraten
z Faktorenkonzentrate:
5 aus Plasma gewonnene (hochge-
reinigt, virusinaktiviert) Faktor-
VIII- bzw. -IX-Konzentrate oder
rekombinante Faktor-VIII- bzw.
-IX-Präparate
5 Dosierung: 1 E/kg KG → Anstieg
der Plasmafaktorenaktivität um
1–2 %
5 Halbwertszeit: Faktors VIII: etwa
8–12 h; Faktor IX: 20–24 h
z DDAVP (Desmopressin): Anwendung
nur bei milder Hämophilie A
Komplikation: Hemmkörper-
hämophilie
z Etwa 20 % der Patienten mit schwe-
rer Hämophilie A (Faktor-VIII-
Restaktivität von <1%) entwickeln
IgG-Antikörper gegen Faktor VIII →
Hemmkörperhämophilie
z Therapie in Abhängigkeit vom Anti-
körpertiter:
5 Hochdosistherapie mit humanen
Faktorenkonzentraten zum Ȇber-
spiegeln« des Inhibitors
209 26.3
Mittelschwer Leicht
1–4 % 5–14 %
Blutung bei leichter Blutung bei schwerer
Verletzung Verletzung/Operation
Selten betroffen Kaum betroffen
5 Induktion einer Immuntoleranz
(häufig in Kombination mit hoch-
dosierter Ig-Gabe, Immunsuppres-
sion und/oder Plasmapherese)
5 »Bypass«-Medikamente: aktivier-
ter Prothrombinkomplex (FEIBA)
oder rekombinanter Faktor VIIa
(NovoSeven)
26.3 Mangelzustände anderer
Gerinnungsfaktoren
Faktorenmangel des intrinsischen
Systems
Faktor-XI-Mangel
z Klinisch relevante Blutungsneigung
z Zeichen: isolierte Verlängerung der
aPTT
z Meist autosomal-rezessiv vererbt
(Prävalenz: etwa 3 %)
z Bei Homozygoten beträgt die Faktor-
XI-Aktivität <15 %
z In der Ausprägung der Blutungsnei-
gung finden sich keine wesentlichen
klinischen Unterschiede zwischen
Homo- und Heterozygoten
z Blutungsneigung korreliert nicht gut
mit der Faktor-XI-Restaktivität
z Meist kommt es bei symptomatischen
Patienten zu perioperativen Blutun-
gen, Hämatomen nach Bagatelltrau-
mata und Menorrhagien, sehr selten
zu Gelenk- und Muskelblutungen
210 Kapitel 26 · Angeborene Störungen der sekundären Hämostase
z Therapie: FFP, Faktor-XI-Präparat
(Zulassung in Deutschland für 2009
erwartet)
Faktor-XII-Mangel
z Häufig Zufallsbefund bei der Abklä-
rung einer verlängerten aPTT, jedoch
ohne klinische Relevanz
Faktorenmangel des extrinsischen
Systems
Faktor-VII-Mangel
z Ätiologie: Faktor VII-Synthesestörung
z Vererbungsmodus: autosomal-rezessiv
(Prävalenz: <1 : 100.000)
z Klinik: Ekchymosen, Meläna, Häma-
temesis, posttraumatische Blutungen
z Merkmal: angeborene hämorrhagi-
sche Diathese mit isolierter Erniedri-
gung des Quick-Wertes bei normaler
aPTT
z Blutungsneigung: weniger ausgeprägt
als bei Hämophilie A oder B
z Therapie: perioperativ und zur Thera-
pie von Blutungen sollte einem Faktor-
VII-Konzentrat gegenüber PPSB der
Vorzug gegeben werden, auch wegen
der thrombogenen Potenz von PPSB
Faktorenmangel der gemeinsamen
Endstrecke
Mangel der Faktoren II, V und X
z Kombination aus vermindertem
Quick-Wert und beschleunigter
aPTT: Mangel/Verminderung der
Faktoren II, V und X
z Gegebenenfalls kombinierte Faktor-V-
und Faktor-VIII-Mangel (sehr selten)
z Vererbungsmodus: meist autosomal-
rezessiv
z Diagnostik: Einzelfaktorenanalyse
z Blutungen fast ausschließlich bei
homozygoten Merkmalsträgern
(Faktor-II- oder -V-Restaktivität von
<10 %)
z Therapie:
5 Faktor-X-Mangel: PPSB (Halb-
wertszeit: 24 h)
5 Faktor-V-Mangel: Frischplasma
5 Faktor-II-Mangel: PPSB (auf-
grund der langen Halbwertszeit
des Thrombins in Intervallen von
2–3 Tagen)
Fibrinogensynthesestörung
z Afibrinogenämie: bereits ab Geburt
auftretende Nabelschnurblutungen,
Meläna, Hämatemesis und andere
Schleimhautblutungen sowie schwere
posttraumatische und postoperative
Blutungen
z Dysfibrinogenämie:
5 meist asymptomatischer oder
selten symptomatischer Verlauf
(thromboembolische Komplikatio-
nen, sehr selten Blutungszeichen)
5 die Polymerisationsstörungen bei
der Bildung der Fibrinpolymere
können mittels TZ oder Repti-
lasezeit (aus Gift der Schlange
Bothrops atrox) gut nachgewiesen
werden
5 eine erhöhte Blutungsbereitschaft
liegt nur bei etwa 25 % der betrof-
fenen Patienten vor; bei weiteren
25 % manifestiert sich die Dysfib-
rinogenämie klinisch in Form ei-
ner erhöhten Thromboseneigung
z Therapie: Fibrinogenkonzentrat (z. B.
Haemocomplettan)
Faktor-XIII-Synthesestörungen
z Faktor XIII stabilisiert das Gerinnsel
und verankert es an der extrazellulä-
ren Matrix
z Angeborene Form des Faktor-XIII-
Mangels: autosomal-rezessiv vererbt
z Nur homozygote Merkmalsträger mit
Faktor-XIII-Aktivitäten von <1 % nei-
gen zu Spontanblutungen mit Wund-
26.3 · Mangelzustände anderer Gerinnungsfaktoren 211 26.3
heilungsstörungen; Gefahr: zerebrale
Blutungen
z Charakteristisch: Zeitintervall von
1–4 Tagen zwischen Faktor-XIII-Ver-
minderung und posttraumatischen
Blutungen
z Leitsymptom eines angeborenen
schweren Faktor-XIII-Mangels:
Nabelschnurblutungen
z Therapie: Faktor-XIII-Hoch-
konzentrat (z. B. Fibrogammin)

> Da die Funktion des Faktors XIII nicht

in die Globaltests der Gerinnung eingeht
(Quick-Wert und aPTT normal), muss bei
entsprechendem Verdacht die Faktor-
XIII-Aktivität bestimmt werden.
212 Kapitel 27 · Erworbene Störungen der sekundären Hämostase

> Erworbene Störungen

der sekundären
Hämostase (erworbene
Koagulopathien)
K. Severin

27.1 Verminderung von 5 Paracetamol in höherer Dosierung

Vitamin-K-abhängigen 5 Reserpin
Faktoren 5 Sulfonylharnstoffe

z Häufigste plasmatische Gerinnungsstö-

rung: erworbene Aktivitätsminderung
von Faktoren des Prothrombinkomple-
xes (Faktoren II, VII, IX und X)
z Ätiologie: häufig Antikoagulanzi-
enüberdosierung (Cumarine) oder
Vitamin-K-Mangel (Resorptions- und
Verwertungsstörungen) bzw. Leber-
parenchymschäden mit gestörter
Vitamin-K-Verwertung und reduzier-
ter Faktorensynthese
z Diagnostik: Quick-Wert-Verminde-
rung, ggf. bei erheblichem Faktoren-
mangel auch aPTT-Verlängerung
> Unter einer Therapie mit oralen Anti-
koagulanzien vom Cumarintyp sind die
Protein-C- und -S-Spiegel in der Regel
per se erniedrigt, während dies in der
Schwangerschaft und unter Hormonein-
nahme nur für die Protein-S-Spiegel gilt.

z Therapie:
Potenzielle Wirkungsverstärkung von 5 bei leichter Blutungsneigung:
Kumarinen Vitamin K (Konakion oder Kana-
z Häufig: vit i. v.)
5 Allopurinol
5 Amiodaron > Bleibt nach i. v. Gabe von Vitamin K
5 Antibiotika (v. a. Sulfonamide) bei Leberparenchymerkrankungen ein
5 Fibrate Anstieg des Quick-Wertes aus, sind wei-
5 Glukagon tere Gaben meist ohne Nutzen.
5 Isoniazid
5 Pyrazolonderivate (Phenylbutanon) z bei bedrohlichen Blutungen: PPSB
z Selten: (1 IE/kg KG hebt den Quick-Wert um
5 Chloraldurat etwa 1 % an); bei schwerer Leberpa-
5 6-Mercaptopurin renchymschädigung ist aufgrund des
27.3 · Disseminierte intravasale Gerinnung
Mangels an weiteren Gerinnungsfak-
toren ggf. die zusätzliche Gabe von
FFP erforderlich
27.2 Erworbene Hämostase-
defekte bei verschiedenen
Erkrankungen
z Leberzirrhose: stadienabhängig ein-
geschränkte Produktion der Gerin-
nungsfaktoren
z Virushepatitis: Hämostasefaktoren
verringert (Ausnahmen: Faktor VIII:C
und vWF, die als Akut-Phase-Proteine
vermehrt produziert werden)
z Niereninsuffizienz: Kumulation
von renal eliminierten (niedermo-
lekularen) Heparinen und anderen
kleinmolekularen Substanzen (Pen-
tasaccharide, Hirudin); urämische
Zustände mit Thrombozytenfunkti-
onsstörungen → mangelnde Throm-
bozytenaggregationsfähigkeit
z Tumoren: therapiebedingte Thrombo-
zytopenien, latente Gerinnungsakti-
vierung und Thrombozytenverbrauch
durch gewebethromboplastinähnliche
Strukturen auf Tumorzellen oder aus-
gedehnte Lebermetastasierung
z Myeloproliferative Erkrankungen:
5 Polycythaemia vera: Thromboem-
bolierisiko
5 essenzielle Thrombozythämie:
Thrombozytose
5 Blastenschub einer Leukämie mit
Thrombozytopenie und Anämie:
Blutungen
z Antikörper gegen Faktor VIII: Autoan-
tikörper gegen den Faktor VIII sind in
50 % der Fälle mit Autoimmunerkran-
kungen assoziiert und neutralisieren
die Funktion des Faktor VIII
z Erworbenes vWJS: Assoziation mit
bestimmten Grunderkrankungen
213 27.3
(z. B. myelo- oder lymphoproliferative
Erkrankungen) oder Einnahme be-
stimmter Medikamente (z. B. Valproat
oder Ciprofloxacin), u. a. auch bei
Patienten mit künstlichen Herzklap-
penprothesen
27.3 Disseminierte intravasale
Gerinnung (DIC,
Verbrauchskoagulopathie)
Definition
z Komplexe, akut oder chronisch
verlaufende Störung des Gerinnungs-
systems, gekennzeichnet durch eine
generalisierte intravasale Gerinnungs-
aktivierung
Ätiologie
z Kein eigenständiges Krankheitsbild,
sondern Komplikation verschiede-
ner Erkrankungen
z Gemeinsame Endstrecke ist die
überschießende, unkontrollierte
Entstehung von Thrombin mit
disseminierter intravasaler Ak-
tivierung von plasmatischen
Gerinnungsfaktoren (Fibrinogen,
Faktoren XIII, V und VIII) und
von Thrombozyten, Verbrauch
von Gerinnungsinhibitoren (z. B.
Antithrombin) und sekundärer Sti-
mulation der Fibrinolyse
z Aktivierung des extrinsischen Ge-
rinnungssystem u. a. durch massive
Expression oder Freisetzung des
Gewebefaktors (z. B. nach Zytokin-
stimulation bei Sepsis)
z Aktivierung des intrinsischen Gerin-
nungssystems
z Direkte Thrombozytenaktivierung
z Direkte Aktivierung von Faktor X
durch von Karzinomzellen produzier-
tes Cancer-Procoagulant
214 Kapitel 27 · Erworbene Störungen der sekundären Hämostase
z Aktivitätsminderung des retikulohis-
tiozytären Systems, z. B. bei Sepsis
oder massiver intravasaler Hämolyse
→ verminderte Clearance der akti-
vierten Gerinnungsfaktoren
Klinik
z Hämorrhagische Diathese mit Haut-
und Schleimhautblutungen (Pete-
chien, Sugillationen) sowie Blutungen
aus Wunden und Einstichkanälen;
Ursache: Verbrauch von Gerinnungs-
faktoren und Thrombozyten sowie
sekundäre Fibrinolyse
z Autoptisch nachweisbare dissemi-
nierte Thrombusbildung in der Mi-
krozirkulation → Organischämien;
klinisches Korrelat: Multiorgandys-
funktion bzw. Multiorganversagen
Diagnostik
z Anamnese und Klinik
z Thrombozytopenie plus verminderter
Antithrombinspiegel
z Nachweis von Fibrinspaltprodukte, D-
Dimeren und Fibrinmonomeren
Therapie
z Kausale Behandlung der auslösenden
Grundkrankheit (z. B. Sepsis, Leukä-
mie)
z Bei Blutungsgefährdung bzw. -nei-
gung: Substitution von Gerinnungs-
faktoren (FFP, welches auch die
Inhibitoren der Gerinnung und der
Fibrinolyse enthält)
z Gegebenenfalls Substitution von
Antithrombin zur symptomatischen
Therapie der DIC
z Eventuell niedrigdosierte Gabe von
Heparin (10.000 IE/24 h) zur Unter-
brechung der DIC bei Zeichen throm-
boembolischer Komplikationen (Cave:
Verstärkung der hämorrhagischen
Diathese)
z Gegebenenfalls Verabreichtung
von aktiviertem Protein C bei sep-
sisassoziierter DIC (jedoch nicht
gesichert)
27.4 Hyperfibrinolyse
Definition
z Verschiebung des physiologischen
Gleichgewichts zwischen Aktivato-
ren und Inhibitoren der Fibrinolyse
zugunsten einer erhöhten fibrinoly-
tischen Aktivität mit erhöhter Blu-
tungsbereitschaft
Ätiologie
z Erworbene Steigerung der fibrino-
lytischen Aktivität als Folge einer
übermäßigen Freisetzung von Plasmi-
nogenaktivatoren:
5 lokale Hyperfibrinolyse (z. B. nach
Operationen an aktivatorreichen
Organen: Uterus/Plazenta, Pulmo,
Prostata, Pankreas): vorzeitige
Auflösung hämostatisch wirksa-
mer Fibringerinnsel
5 systemische Hyperfibrinolyse
(Thrombolysetherapie, sekundär-
reaktiv bei DIC, fortgeschrittene
Leberzirrhose, AML M3, metas-
tasierte Karzinome): ausgeprägte
Plasminbildung (Plasminämie);
neben Fibrin werden auch zirku-
lierendes Fibrinogen, Faktor V,
Faktor VIII und Glykoproteine
der Thrombozytenmembran
proteolytisch gespalten, und die
anfallenden Fibrin(ogen)spaltpro-
dukte hemmen darüber hinaus die
Fibrinpolymerisation
Klinik
z Lokale Hyperfibrinolyse: Blutungen
aus Wundflächen operierter Organe
27.4 · Hyperfibrinolyse 215 27.4
z Systemische Hyperfibrinolyse: genera-
lisierte Blutungsneigung (flächenhafte
Haut- und Schleimhautblutungen so-
wie Nachblutungen aus Wunden und
Einstichkanälen)

Diagnostik
z Systemische Hyperfibrinolyse: Nach-
weis erhöhter Konzentrationen von
Fibrin(ogen)spaltprodukten mit ver-
längerter Thrombinzeit
z Niedrige Fibrinogen- und
Plasminogen-α2-Antiplasmin-Spiegel

Therapie
z Kausale Behandlung der Grunder-
krankung
z Tranexamsäure: bei primärer Hyper-
fibrinolyse oder bei Blutungen unter
Fibrinolysetherapie
z Gegebenenfalls FFP und Fibrinogen-
konzentrate

Verlauf und Prognose

z Von der Grunderkrankung abhängig
216 Kapitel 28 · Behandlung akuter Blutungen in der Intensivmedizin

> Behandlung akuter

Blutungen in der
Intensivmedizin
K. Severin

Allgemeines 5 »bypassing agent« (Hemmkörper-

z Risikofaktoren: präexistierende Ko-
Morbiditäten oder Nachwirkungen
von medikamentösen Langzeitbe-
handlungen
z Der prädiktive Wert von Gerinnungs-
parametern ist nicht ausreichend
z Genaue Kenntnis der Vorerkrankun-
gen, der Medikation und der akuten
Läsionen des Patienten erforderlich
z Die Leistungsfähigkeit hämostaserele-
vanter Organe (Leber, Knochenmark,
Niere) ist von wesentlicher Bedeutung
therapie): aktivierter Prothrombin-
komplex (FEIBA)
z Blutprodukte:
5 Thrombozytenkonzentrate
5 Erythrozytenkonzentrate
5 FFPs
5 Hochkonzentrate der Gerinnungs-
faktoren: Fibrinogen (PPSB), plasma-
tischer Faktor VIII/vWF, Faktoren IX
und XIII

Maßnahmen
z Absetzen potenziell blutungsverstär-
kender Medikamente (gerinnungs-
und plättchenhemmende Substanzen)
z Pharmako- und Transfusionstherapie

Gerinnungsfördernde Medikamente/
Hämotherapie
z Medikamente:
5 Desmopressin (DDAVP – Minirin)
5 Antifibrinolytika, z. B. Tranexamsäure
(Cyklokapron)
5 rekombinanter Faktor VIIa: aktivierter
Faktor VIIa (NovoSeven)
5 rekombinante Gerinnungsfaktoren:
z Faktor VIII (Kogenate, Helixate, Ad-
vate, Refacto) z Faktor IX (Benefix)
 D

D Pneumologie

29 Grundlagen der Lungenfunktionsprüfung – 218

30 Akute Atemnot – 223

31 »Acute respiratory distress syndrome« (ARDS)

und »acute lung injury« – 224

32 Aspiration und Aspirationspneumonie – 226

33 Bluthusten – 231

34 Erkrankungen der Trachea und der

Bronchien – 233

35 Lungenerkrankungen – 260

36 Pleuraerkrankungen – 295

37 Schlafbezogene Atmungsstörungen – 300

Ausgewählte Literatur zu Sektion D – 303

218 Kapitel 29 · Grundlagen der Lungenfunktionsprüfung
> Grundlagen der
Lungenfunktionsprüfung
A. Bäumer, G. Michels
Untersuchungen zur Differenzierung
von Lungenerkrankungen mittels Lun-
genfunktionsprüfung
z Spirometrie (Bestimmung dynamischer
Parameter)
z Bodyplethysmographie (Bestimmung von
statischen Lungenvolumina und Atem-
wegswiderständen)
z Bronchospasmolysetest (Bestimmung der
Reversibilität → obstruktive Ventilations-
störung)
z Provokationstest (Bestimmung der bron-
chialen Reagibilität)
z Diffusionstestung (Bestimmung des
Krogh-Index: TLCO/VA)
z Mundverschlussdruckmessung (Einschät-
zung der Atempumpe)
z BGA (meist kapillär)
29.1 Spirometrie
z Indikation: Diagnostik von Ventila-
tionsstörungen (obstruktive, restrik-
tive)
z Prinzip: Messung dynamischer (d. h.
bewegter) Lungenvolumina mittels
Pneumotachograph (neueres Verfah-
ren: Ultraschallflussaufnehmer)
z Graphische Darstellung: Volumenän-
derungen gegen die Zeit und Flussge-
schwindigkeit (»flow«) gegen das Vo-
lumen → Fluss-Volumen-Diagramm
(⊡ Abb. 29.1)
z Die Befunde sind von der Mitarbeit
des Patienten abhängig
z Kernabschnitt der Untersuchung:
Tiffeneau-Manöver (forcierte maxi-
male Exspiration nach vollständiger
Inspiration)
z Referenzwerte: Kalkulation anhand ei-
ner »Normalpopulation« (Soll-Werte),
Darstellung der gemessenen Werte in
Liter und als Prozent der Referenzwerte
z Hauptparameter:
5 forcierte Vitalkapazität (FVC):
nach vollständiger Inspiration
unter stärkster Anstrengung
schnellstmöglich ausgeatmetes
Volumen (Tiffeneau-Manöver)
5 Einsekundenkapazität (forciertes
exspiratorisches Volumen in 1 s,
FEV1): im Rahmen des Tiffeneau-
Manövers gemessenes Volumen,
das in der ersten Sekunde ausgeat-
met wird
5 relative Einsekundenkapazität
(FEV1 %): FEV1 im Verhältnis zur
FVC: FEV1/FVC (oder im Verhält-
nis zur inspiratorischen Vitalkapa-
zität, VCin)
5 »peak exspiratory flow« (PEF):
maximale exspiratorische Strom-
stärke/Flussgeschwindigkeit (im
Rahmen des Tiffeneau-Manövers
gemessen); dient der Verlaufskon-
29.2 · Bodyplethysmographie 219 29.2
Flow [l/s] Sollwert
Gemessener Wert
PEF FVC
MEF75 Verlauf des Atem-
Exspiration

manövers
MEF50

Flow [l/s]
MEF25
Inspiration

Volumen [l] Volumen [l]

PIF

Normalbefund Obstruktion – intrathorakal (z. B. COPD)

Flow [l/s]
Flow [l/s]

Volumen [l] Volumen [l]

Restriktion (z. B. Lungenfibrose) Obstruktion – extrathorakal

(z. B. Trachealstenose)

⊡ Abb. 29.1. Fluss-Volumen-Diagramme

trolle (»Peak-flow«-Protokoll) → 29.2 Bodyplethysmographie

Patientenselbstmessung
5 »peak inspiratory flow« (PIF):
maximale inspiratorische Strom-
stärke/Flussgeschwindigkeit
5 MEF75 (oder MEF50, MEF25):
maximale exspiratorische Atem-
stromstärke/Flussgeschwindigkeit
(»flow«) zu dem Zeitpunkt, bei
dem noch 75 % (oder 50 % bzw.
25 %) der VC auszuatmen sind
(Tiffeneau-Manöver); bei Rau-
chern isoliert MEF25 verringert
(»small airway disease«)
z Indikation: Bestimmung der »resis-
tance« R (⊡ Abb. 29.2; »Resistance-
Schleife«) und der statischen Volu-
mina (TGV):
Kabinendruck [U]
R=
Atemstromstärke [l]
z Prinzip: in einer Kabine werden übli-
cherweise Bodyplethysmographiemes-
sungen mit der im Gerät integrierten
Spirometrie kombiniert; zusätzlich zur
Spirometrie werden statische Volumina
220 Kapitel 29 · Grundlagen der Lungenfunktionsprüfung
Hilfslinie zur Bestimmung der Steigung (R)AW
R AW
Flow [l/s]
PPlethysmograph
[kPa]
Normalbefund
⊡ Abb. 29.2. Bestimmung der »resistance« (Atemwegswiderstand)
bestimmt (insbesondere das TGV)
sowie die Atemwegswiderstände (RAW)
und weitere, errechnete Parameter
z Die Befunde sind von der Mitarbeit
des Patienten abhängig
Schweregradeinteilung der Einschrän-
kungen der Lungenfunktion mittels Spi-
rometrie und Bodyplethysmographie
z Obstruktive Ventilationsstörung
5 FEV1 von ≥70 %: leichte Einschrän-
kung
5 FEV1 von 60–69 %: mäßige Ein-
schränkung
5 FEV1 von 50–59 %: mittelschwere
Einschränkung
5 FEV1 von 35–49 %: schwere Ein-
schränkung
5 FEV1 von <35 %: sehr schwere
Einschränkung
5 Rspezifisch von <170 %. leichte
Einschränkung
5 Rspezifisch von 170–350 %: mittel-
schwere Einschränkung
R AW
Flow [l/s]
PPlethysmograph
[kPa]
Obstruktive
Ventilationsstörung
5 Rspezifisch von >350 %: schwere Ein-
schränkung
z Restriktive Ventilationsstörung
5 VCin von ≥70 %: leichte Einschrän-
kung
5 VCin von 60–69 %: mäßige Einschrän-
kung
5 VCin von 50–59 %: mittelschwere
Einschränkung
5 VCin von 35–49 %: schwere Ein-
schränkung
5 VCin von <35 %: sehr schwere
Einschränkung
z Statische Volumina (Überblähungs-
parameter):
5 TLC von <130 %, TGV von < 140 %,
RV von < 140 %, RV/TLC von <50 %:
leichte Überblähung
5 TLC von 130–150 %, TGV von 140–
170 %, RV von 140–170 %, RV/TLC von
50–60 %: mittelschwere Überblähung
5 TLC von >150 %, TGV von > 170 %,
RV von > 170 %, RV/TLC von >60 %:
schwere Überblähung
29.6 · Mundverschlussdruckmessung
> Für die Diagnose »COPD« gelten
die Spirometriewerte nach Durchfüh-
rung einer Akutbroncholyse (z. B. mit
max. 400 μg Fenoterol inhalativ).
29.3 Bronchospasmolysetest
z Indikation: Differenzierung zwischen
reversibler (Asthma bronchiale) und
fixer Obstruktion (COPD/Emphysem)
z Unterscheidung: partielle/komplette
Reversibilität
z Prinzip: spirometrische und ggf. bo-
dyplethysmographische Bestimmung
der Reversibilität einer obstruktiven
Ventilationsstörung nach Gabe rasch
wirksamer Broncholytika (200–400 μg
Fenoterol oder 200–400 μg Salbuta-
mol, entspricht jeweils 2–4 Hüben)
z Messung vor und 10 min nach Inhala-
tion
z Definition der Reversibilität: Zu-
nahme der FEV1 um ≥15 % bzw.
≥200 ml
z Parallel zur Zunahme der FEV1 fällt
der Atemwegswiderstand ab
29.4 Provokationstest
z Indikation: Ausschluss/Nachweis ei-
nes hyperreagiblen Bronchialsystems
z Prinzip: spirometrische und ggf. bo-
dyplethysmographische Bestimmung
der bronchialen Reagibilität nach
Inhalation ansteigender Konzentrati-
onen von Cholinergika (Metacholin,
Carbachol) → unspezifische Provoka-
tion (im Gegensatz zur spezifischen
Provokation mit Allergenen)
z Kriterien eines positiven Testergeb-
nisses: Abnahme der FEV1 um ≥20 %,
Verdopplung des totalen RAW auf
≥2,0 kPa/s
221 29.6
z Testergebnis: bei 10 % aller Erwach-
senen positiv, typischer Befund bei
Asthma bronchiale, kann ggf. auch bei
anderen Lungenerkrankungen sowie
postinfektös (nach Infekt der unteren
Atemwege) über mehrere Wochen
positiv ausfallen
29.5 Diffusionstestung
z Information über die Diffusion der
Atemgase über die alveoloarterielle
Membran anhand eines Testgases
(CO- und heliumhaltig); auch von der
Lungenperfusion abhängig
z Prinzip: üblich ist eine Ein-Atemzug-
Methode (»single breath«) mit Test-
gas (Gemisch aus CO, Helium und
Raumluft)
z Bestimmung des Krogh-Index (TLCO/
VA) anhand der CO-Diffusion (Ver-
minderung des CO in der Ausatem-
luft) und des Alveolarvolumens (VA);
Bestimmung der Heliumdilution in
der Ausatemluft
z Die CO-Diffusion hängt vom Hb-
Wert ab, daher wird dieser zusätzlich
bestimmt (kapilläre BGA), und die
Diffusionsmesswerte werden Hb-
Wert-abhängig korrigiert (TLCOc/VA)
29.6 Mundverschluss-
druckmessung
z Indikation: Einschätzung der Atem-
pumpe (bestehend aus Atemzentrum,
Nerven und Atemmuskulatur), meist
bei differenzialdiagnostischer Abklä-
rung von unklarer Luftnot (Atem-
pumpenstörung, Überbeanspruchung
oder Muskelschwäche?)
z Prinzip: gemessen werden der Mund-
verschlussdruck 0,1 s nach Inspira-
222 Kapitel 29 · Grundlagen der Lungenfunktionsprüfung

tonsbeginn (spontane Ruheatmung,

Ventil schließt für 120 ms) und die
maximale Inspirationskraft bei for-
ciertem Inspirationsmanöver nach
vorheriger Exspiration gegen ein ver-
schlossenes Ventil
z Dabei gilt:
5 hoher inspiratorischer Druck nach
0,1 s: Überbeanspruchung der
Atempumpe
5 niedriger maximaler inspiratori-
scher Druck: Muskelschwäche
5 normales Verhältnis zwischen
inspiratorischem Druck nach 0,1 s
und maximalem inspiratorischen
Druck: <4,5 %
Kapitel 30 · Akute Atemnot
> Akute Atemnot
A. Bäumer
Definition
z Subjektives Empfinden von er-
schwerter Atmung oder Luftnot,
entstanden innerhalb von Minuten
bis Stunden
Differenzialdiagnostik
z Kardiovaskulär:
5 akutes Koronarsyndrom
5 Linksherzinsuffizienz → Asthma
cardiale, u. a. zusätzlich reflektori-
sche Bronchokonstriktion
5 Cor hypertensivum
5 Perikardtamponade
z Pulmonal:
5 akute Exazerbation einer COPD
mit oder ohne Emphysem
5 Asthma bronchiale (allergisch,
nichtallergisch, Mischformen,
Churg-Strauss-Syndrom, Karzi-
noid)
5 postinfektiöse bronchiale Hyper-
reaktivität (mit Husten)
5 Lungenembolie
5 Pneumothorax
5 Pneumonie
5 Pleuraerguss
5 Pleuraschwarte
5 Thoraxtrauma
5 pulmonale Hypertonie
5 Inhalationstrauma (z. B. Rauch-
gasintoxikation)
5 Lungenblutung
5 exogen-allergische Alveolitis
223 30
z Mechanisch:
5 Verlegung der Atemwege bei Aspi-
ration oder Stenose der zentralen
Atemwege
5 Glottisödem/akute Laryngitis/
Anaphylaxie
5 Versagen der Atemmuskulatur,
z. B. myasthene Krise
5 abdominelles Kompartmentsyn-
drom (unphysiologische Erhöhung
des intraabdominellen Drucks mit
Einschränkung der Atmung, z. B.
Aszites, Darmischämie, Pankreati-
tis, Peritonitis)
z Psychogen:
5 Hyperventilationssyndrom
5 Panikattacken
5 Angst
5 Schmerzen
z Andere Ursachen:
5 Hyperthyreose
5 Anämie
5 metabolische Azidose
5 »vocal cord dysfunction« (funktio-
neller Laryngospasmus)
5 Kyphoskoliose
5 Säureaspiration bei gastroösopha-
gealer Refluxkrankheit in Assozia-
tion mit chronischem Husten
5 abdominelle Raumforderung (z. B.
Hepatosplenomegalie, Adipositas)
5 (neuro-)muskuläre Erkrankungen
224 Kapitel 31 · »Acute respiratory distress syndrome« (ARDS) und »acute lung injury«
> »Acute respiratory distress
syndrome« (ARDS) und
»acute lung injury«
G. Michels, A. Bäumer
Definition
z ARDS:
5 akutes Auftreten bzw. akute Hy-
poxämie, die sich innerhalb von
6–48 h entwickelt
5 Horovitz-Quotient (paO2/FiO2):
≤200 mmHg (paO2 in mmHg;
FiO2: 0,21–1,0)
5 bilaterale Lungeninfiltate
5 fehlende Zeichen der Linksherz-
insuffizienz bzw. PCWP von
≤18 mmHg
z »Acute lung injury (ALI)«: Kriterien
entsprechend ARDS, jedoch paO2/
FiO2 von ≤300 mmHg«
Ätiopathogenese
z Direkte Lungenschädigungen →
pulmonales ARDS: Pneumonie, As-
piration, Inhalationstrauma, Beinahe-
ertrinken, Lungenkontusion etc.
z Indirekte Lungenschädigung → ex-
trapulmonales ARDS: Sepsis/SIRS,
Polytrauma, Massentransfusion, Pan-
kreatitis etc.
Pathomorphologische Stadien des ARDS
z Akut-exsudative Phase (1. Woche)
z Subakut-proliferative Phase (2. Woche)
z Chronisch-fibrosierende Phase (Wochen
bis Monate)
z Rückbildungsphase (Monate)
Klinik und Diagnostik
z Progrediente Dyspnoe und Tachyp-
noe, Zyanose, Unruhe/Verwirrtheit
(Erschöpfung)
z Auskultationsbefund trotz ausgepräg-
ten radiologischen Veränderungen
häufig unauffällig
z Fehlender adäquater Anstieg
der SaO2 trotz hoher O2-Zufuhr
(Rechts-links-Shunt): respiratori-
sches Versagen
z Beurteilung des Schweregrads ei-
nes ARDS: Lung Injury Score nach
Murray
z BGA: Hypoxämie, zunehmender
Rechts-links-Shunt (20–50 %)
z Bildgebung:
5 Röntgenuntersuchung des
Thorax: bilaterale Infiltrate
(Verschattungen); Latenz von
bis zu 24 h
5 CT des Thorax: Lungenvolu-
menverkleinerung, bilaterales
Lungenödem (ggf. mit positivem
Bronchopneumogramm, »weiße
Lunge«), Konsolidierungen
in den abhängigen Lungenab-
schnitten (dorsobasale Lungen-
kompartimente), Pleuraergüsse;
Unterscheidung zwischen Lo-
bärtyp (2-Kompartiment-Lunge)
und diffusem Typ (Monokom-
partimentlunge)
Kapitel 31 · »Acute respiratory distress syndrome« 225 31
Therapie (intensivmedizinische
Maßnahmen)
z Lungenprotektive, druckkontrollierte
Beatmung (»baby lung concept«: »low
volume and high PEEP ventilation«)
z Supportive Maßnahmen:
5 Verhinderung von Beinvenen-
thrombosen, gastrointestinaler
Blutung und Dekubitus
5 enterale Ernährung zur Immuno-
stimulation
5 kinetische Maßnahmen/ Lage-
rungstherapie
5 Kortikosteroide
5 Flüssigkeitsmanagement (»keep
the lung dry, but avoid hypovole-
mia«)
5 ggf. extrakorporaler Lungenersatz
(ECMO)

Prognose
z ARDS-Letalität: 25–50 %
z Überlebende können Gasaustausch-
störungen und generalisierte Be-
schwerden (»wasting«) beibehalten
226 Kapitel 32 · Aspiration und Aspirationspneumonie
> Aspiration und
Aspirationspneumonie
32.1 Aspiration
G. Michels, A. Bäumer
Definition
z Aspiration: transglottisches Ein-
dringen von Fremdmaterial in das
Tracheobronchialsystem
z Penetration: Übergangsform zur
Aspiration; das Aspirat berührt
die supraglottischen Strukturen
bzw. tritt in den Aditus laryngis
ein, ohne die Rima glottidis zu
passieren
z Akute Aspiration: sehr heterogenes
Krankheitsbild; je nach Aspirat ent-
steht eine chemische Pneumonitis
(Säureaspriation), eine bakterielle
Pneumonie, eine mechanische Obs-
truktion (Aspiration korpuskulärer
Anteile) mit ggf. reflektorischem
Glottisverschluss (Spasmus) oder
eine Kombination der genannten
Situationen
z Chronische Aspiration: wenig
typische klinische Symptomatik,
folgt nach einem symptomarmen
Intervall; Ausbildung einer lokalen
granulozytären Entzündung als
Reaktion auf einen festsitzenden
Fremdkörper, ggf. chronische Pneu-
monie mit Bildung einer Atelektase
oder einer Retentionspneumonie;
gehäuft bei neurologischen Krank-
heitsbildern mit Dysphagie und/
oder fehlendem Hustenreflex
z Beinaheertrinken: Versagen der
Atmung durch »Atemstillstand« in
Flüssigkeiten oder bei Aspiration von
Flüssigkeiten und zumindest »tempo-
rärem« Überleben der Situation (Er-
trinken: Tod durch Ersticken infolge
Untertauchen)
Ätiologie
z Verminderte bis fehlende Schutz-
reflexe:
5 Bewusstlosigkeit
5 während epileptischer Anfälle
5 Drogen-, Alkoholabusus
5 vorangegangener ambulanter
zahnärztlicher Eingriff unter
großzügiger Infiltrationsanäs-
thesie
z Störungen des Schluckakts bzw.
Dysphagie:
5 neurogene Dysphagien: z. B.
Apoplexie oder Schädel-Hirn-
Trauma
5 neuromuskuläre Erkrankungen:
z. B. Achalasie
5 Tumoren des Pharynx oder des
Larynx
5 Dysphagie nach Operationen: z. B.
Tumoren in der Mund- und Hals-
region
5 Erkrankungen des oberen Gastro-
intestinaltrakts
32.1 · Aspiration
z Störungen des Glottisverschlusses
oder des oberen Ösophagussphink-
ters:
5 Tracheostoma oder liegende
Magensonde
5 rezidivierendes Erbrechen
Klinik
z Leitsymptome: plötzlicher Reizhusten,
akute Dyspnoe
z Erstickungsangst, Unruhe bis Panik
z Atmung:
5 flache und frequente Atmung mit
oder ohne thorakale Schmerzen
5 Dyspnoe bis Orthopnoe (mit Ein-
satz der Atemhilfsmuskulatur)
5 frustrane Atemexkursionen bis
Apnoe bei Bolusgeschehen
5 evtl. inverse Atmung
z Zyanose (Warnsignal, d. h. ≥5 g des-
oxygeniertes Hb/dl)
z Stridor:
5 inspiratorischer Stridor: hochsit-
zender Fremdkörper oder Steno-
sen im laryngotrachealen Bereich
5 exspiratorischer Stridor: tiefsitzen-
der Fremdkörper oder bronchiale
Obstruktion
z Bronchospasmus mit bronchialer Hy-
persekretion: bei Magensaftaspiration
z Hämodynamik: Tachykardie, initial
Hyper- bis Hypotonie
z Bewusstlosigkeit: eine Bolusaspiration
(z. B. verschlucktes Wurststück) kann
innerhalb kürzester Zeit zu zerebralen
Krampfanfällen bis hin zum reflek-
torischen Herz-Kreislauf-Stillstand
führen
z Chronische Fremdkörperaspiratio-
nen: das Aspirationsereignis bleibt
zunächst klinisch unbemerkt, später
(Wochen/Monate) treten uncharak-
teristische Zeichen wie chronischer
Reizhusten, rezidivierende broncho-
pulmonale Infekte und evtl. Ausbil-
227 32.1
dung sekundärer Bronchiektasen auf,
ggf. mit Bildung einer Atelektase oder
einer Retentionspneumonie
Diagnostik
z Anamnese:
5 akuter Verlauf: evtl. nur Fremd-
anamnese möglich
5 Vorerkrankungen: neurologische
Krankheitsbilder mit Schluckstö-
rungen
5 Hinweis: rezidivierende Pneumo-
nien gleicher Lokalisation können
durch chronische Aspiration (fest-
sitzender Fremdkörper) entstehen
z Körperliche Untersuchung:
5 Inspektion: Mundhöhle und Pha-
rynx (bei Bewusstlosigkeit zusätz-
lich Laryngoskopie), äußerliche
Verletzungen, Struma, atypische
bzw. asymmetrische Thoraxexkur-
sionen, Haut (ggf. Zyanose)
5 Auskultation der Lunge: fort-
geleitete Atemgeräusche wie
Giemen und Brummen, einseitig
abgeschwächtes Atemgeräusch
bei Atelektasenbildung, uner-
klärbare seitendifferente Befunde
oder grobe Rasselgeräusche bei
Aspiration von Flüssigkeiten (Dif-
ferenzialdiagnosen: kardiales und
nichtkardiales Lungenödem; Aspi-
ration überwiegend in der rechten
Lunge, und zwar im Unterlappen)
z Bildgebung: Röntgenuntersuchung
des Thorax, evtl. CT des Thorax
z Gegebenenfalls Tracheobroncho-
skopie
Differenzialdiagnostik
z Dyspnoe:  Kap. 30
z Inspiratorischer Stridor: Beispiele
für Ursachen einer Obstruktion der
proximalen unteren Atemwege (Hy-
popharynx, Larynx, Subglottis):
228 Kapitel 32 · Aspiration und Aspirationspneumonie
5 hochsitzender Fremdkörper
5 Krupp (Synonyme: Epiglottitis,
Laryngitis supraglottica)
5 Pseudokrupp (Synonyme: steno-
sierende Laryngotracheitis, Laryn-
gitis subglottica)
5 Larynxödem (entzündlich-toxisch
oder angioneurotisch, Quincke-
Ödem)
5 funktioneller Laryngospasmus
(»vocal cord dysfunction«)
5 Retropharyngealabszess
5 Nasopharynxtumor: benigne
oder maligne (Schmincke-
Regaud)
5 Larynxtumor (1/3 supraglottisch,
2/3 glottisch, selten subglottisch)
z Inspiratorisch-exspiratorischer Stri-
dor: Trachealstenose, z. B. strumabe-
dingt
z Exspiratorischer Stridor: Beispiele für
Ursachen einer Obstruktion der dis-
talen unteren Atemwege (Bronchien,
Bronchiolen):
5 tiefsitzender Fremdkörper
5 akutes Asthma bronchiale
5 toxisches Lungenödem
5 Bronchitis, Bronchiolitis
Vorgehen bei Aspiration von
Fremdkörpern
Kreislaufstabiler und nicht bewusst-
loser Patient
z Patienten beruhigen, ggf. Sedation
(Diazepam – Valium i. v.)
z Analgesie (Opioide) bei Schmerzen,
z. B. bei Fischgrätenaspiration
z Oberkörperhochlagerung
z Kurze Anamneseerhebung und diffe-
renzialdiagnostische Abklärung
z Körperliche Untersuchung: Inspektion
der Mundhöhle und Lungenauskulta-
tion
z Optimierung der Oxygenierung:
Nasensonde (bis 6 l O2/min: FiO2 von
0,2–0,4) oder besser Maske (>6 bis
15 l O2/min: FiO2 von 0,4–0,7)
z Patienten zum Husten auffordern
z Gegebenenfalls Heimlich-Handgriff
bei tiefsitzenden Fremdkörpern
z Eventuell empirische Gabe von Glu-
kokortikoiden
z Gegebenenfalls initial flexible Bron-
choskopie, Fremdkörperextraktion in
starrer Bronchoskopietechnik
z Hinweis: auf dem Röntgenbild des
Thorax werden strahlentransparente
Fremdkörper ggf. übersehen
Kreislaufinstabiler oder bewusstloser
Patient
z Kontrolle der Vitalzeichen
z Bei Herz-Kreislauf-Stillstand: sofor-
tiger Beginn der kardiopulmonalen
Reanimation; bedingt durch die
Herzdruckmassage gelingt es in
einigen Fällen, den tiefsitzenden
Fremdkörper bzw. Bolus zu lockern
und in Richtung Pharynx zu mobili-
sieren
z Bei Verdacht auf hochsitzenden
Fremdkörper: Notfalltracheotomie
z Mund- und Racheninspektion:
5 bei ersichtlichem Aspirat (z. B.
Erbrochenes)
5 digitale Ausräumung des Rachen-
raums
5 oropharngeales Absaugen in Kopf-
tieflage
5 Fremdkörperextraktion aus dem
Larynx mittels Magill-Zange und
Absaugung unter laryngoskopi-
scher Sicht
5 bei Massenaspiration: Freisaugen
mittels Endotrachealtubus und
anschließende endotracheale Intu-
bation
z Absaugmanöver unter ständiger Kon-
trolle der Vitalparameter und pulmo-
naler Auskultation
32.2 · Aspirationspneumonie
z Atemwegsmanagement bei fehlender
Eigenatmung:
5 endotracheale Intubation und ggf.
Fremdkörper mit dem Tubus vor-
bzw. tieferschieben, sodass zumin-
dest eine Lunge beatmet werden
kann
5 oft sind hohe Beatmungsdrücke
notwendig
5 ggf. manuelle Exspirationshilfe
durch Thoraxkompression
5 vorsichtige Maskenbeatmung, falls
keine endotracheale Intubation
möglich ist: eine langsame und
kräftige Beatmung unter antero-
posteriorem Krikoiddruck (Sellik-
Handgriff) kann eine Luftinsuf-
flation neben dem Fremdkörper
erlauben
z Gegebenenfalls Bolusentfernung
durch kräftige Schläge zwischen die
Schulterblätter oder durch Anwen-
dung des Heimlich-Handgriffs:
5 Durchführung: Ausübung eines
subdiaphragmalen bzw. epigas-
tralen, nach kranial gerichteten
Druckstoßes, welcher über eine
intrathorakale Druckerhöhung
den Fremdkörper bzw. Bolus her-
ausschleudern soll
5 Indikation: Ultima Ratio bei
lebensbedrohlicher Erstickung
durch Fremdkörperaspiration
5 Kontraindikationen: fortgeschrit-
tene Gravidität, extreme Adiposi-
tas, Säuglingsalter
5 Gefahr: Verletzung innerer Bauch-
organe und Strukturen (Leber,
Milz, Aorta etc.)
z Endoskopie:
5 sofortige starre Bronchoskopie:
Methode der Wahl
5 ggf. Inspektion der Atmwege in
flexibler Bronchoskopietechnik
und Lokalanästhesie, Extraktion
229 32.2
von Fremdkörpern nach Wech-
sel auf starre Bronchoskopie-
technik und Vollnarkose, Einsatz
von Bergungsgeräten (z. B.
Fangkorb, Fasszange); evtl. sind
blutungsstillende Maßnahmen
notwendig
5 nur kleine, gut fassbare Fremd-
körper können in ausschließlich
flexibler Bronchoskopietechnik
geborgen werden
5 routinemäßige Gabe eines An-
tibiotikums (z. B. Ampicillin/
Sulbactam, 1,5 g/8 h i. v.) für min-
destens 3 Tage
z Thorakotomie: als Ultima Ratio bei
Versagen der endoskopischen Tech-
niken
32.2 Aspirationspneumonie
A. Bäumer, G. Michels
Definition
z Mit Aspiration von Fremdmaterial
assoziierte Pneumonie
Klinik und Diagnostik
z Ausbildung einer schweren Pneumo-
nie
z Labordiagnostik: massive Leuko-
zytose und stark erhöhte CRP-Kon-
zentration
z Röntgenuntersuchung des Thorax:
5 nichtkardiales Lungenödem mit
Infiltrat (einseitig/beidseitig; am
häufigsten rechts-basale Lungen-
abschnitte betroffen)
5 positives Bronchopneumogramm
5 »weiße Lunge«
5 je nach Aspirationsposition:
z aufrechte Position: untere Lun-
genlappen betroffen (rechts mehr
als links) z liegende Position:
230 Kapitel 32 · Aspiration und Aspirationspneumonie

obere und/oder hintere Segmente Prognose

betroffen: Infiltrat, Pleuraerguss z Letalität: 10–30 %
(häufiger Anaerobier) z Fremd- z Maschinelle Beatmung: in etwa 30 %
körper können nur bei hoher der Fälle notwendig
Dichte erkennt werden (z. B.
Zähne)
z BAL: zur Probengewinnung vorteilhaft
(Sputum unbrauchbar, da Kontimina-
tion mit Mundflora und Anaerobiern
besteht)

Therapie
z Flexible Bronchoskopie: gezielte
therapeutische Sekretabsaugung und
mikrobiologische Diagnostik sind
»umgehend« anzustreben (innerhalb
von Minuten)
z Initiale empirische Antibiotika-
therapie:
5 ambulant erworbene Aspirations-
pneumonie: z Ampicillin plus
β-Laktamase-Inhibitor, z. B. Am-
picillin/Sulbactam (1,5 g/8 h i. v.)
oder z Clindamycin (0,6 g/8 h
i. v.) plus Cephalosporin der
2. Generation (z. B. Cefuroxim;
1,5 g/8 h) z Alternativen: Sulta-
micillin (Unacid), Moxifloxacin
(Avalox; 400 mg/d)
5 nosokomial erworbene Aspira-
tionspneumonie: z Cephalo-
sporin der 3. Generation (z. B.
Ceftriaxon; 2 g/24 h i. v.) plus
Clindamycin (0,6 g/8 h i. v.) oder
z Breitspektrumpenicillin plus
β-Laktamase-Inhibitor (Piperacil-
lin/Tazobactam; 4,5 g/8 h i. v.) oder
z Carbapeneme (z. B. Imipenem
plus Cilastatin; 1 g/8 h i. v.)
z Therapiedauer: mindestens 14 Tage,
bei Empyem/Abszess mindestens
21 Tage
z Kortikosteroide sind umstritten
z Gegebenenfalls Therapieumstellung
bei Vorliegen des Antibiogrammes
Kapitel 33 · Bluthusten
> Bluthusten
A. Bäumer, G. Michels
Definition
z Hämoptysen: Auswurf frisch-blutig,
überwiegend Bronchialsekret (<50 %
des Auswurfvolumens sind Blut)
z Hämoptoe: Auswurf frisch-blutig,
überwiegend bluthaltig (>50 % des
Auswurfvolumens sind Blut)
> Abklärung von jedem Bluthusten,
insbesondere durch zeitnahe flexible
Bronchoskopie (<24 h)
z meist Blutung aus Bronchialarterien,
seltener aus Pulmonalarterie oder
bronchialen Venen
z Diffuse alveoläre Hämorrhagie: bei
schwerer diffuser Störung der alveo-
lokapillären Einheit, schwerer hämor-
rhagischer Diathese oder ausgeprägter
pulmonaler Hypertonie
Ätiologie
z Lungenerkrankungen: Bronchitis/
Pneumonie (Abszess: bakteriell, Pilze;
Parasitose: Lungenegel; Tuberkulose,
virale Infektionen), Lungenkarzi-
nome, Bronchiektasie, Lungenembo-
lie, zystische Fibrose, bullöses Emphy-
sem, Lungenmetastasen
z Kardiale Ursachen: Mitralklappenste-
nose, Trikuspidalklappenendokarditis,
kongenitale Vitien
z Hämatologische Ursachen: Koagu-
lopathien, DIC, Thrombozytopenie,
vWJS
231 33
z Trauma: stumpfe/spitze Traumata,
Bronchusabriss, Fettembolie
z Systemerkrankungen: Goodpas-
ture-Syndrom, Morbus Wegener,
systemischer Lupus erythemato-
des, Vaskulitiden, Morbus Behçet,
idiopathische pulmonale Hämosi-
derose
z Iatrogen: Bronchoskopie, Swan-
Ganz-Katheter-induzierter Lungen-
infarkt, Ruptur der Pulmonalarterie
z Unerwünschte Medikamentenwir-
kungen/Drogen: Antikoagulanzien,
Thrombolytika, Crack, Kokain
z Andere Ursachen: Amyloidose,
Broncholithiasis, pulmonale Endo-
metriose, Fremdkörper, septische
Lungenembolie, Lymphangioleio-
myomatose, AV-Malformationen
Diagnostik
z Anamnese/Fremdanamnese und
körperliche Untersuchung
z Ausschluss oronasopharyngealer/
gastrointestinaler Blutungsquellen
z Bei unklarer Blutungsquelle:
5 HNO-ärztliche Spiegelunter-
suchung
5 Ösophagogastroduodenoskopie
z Labordiagnostik: klinische Chemie,
kleines Blutbild, Gerinnungsdiagnos-
tik, Kreuzblut
z Radiologische Thoraxdiagnostik:
Röntgenuntersuchung, CT, ggf. An-
giographie
232 Kapitel 33 · Bluthusten

Therapie
z Seitenlagerung mit der blutendenden
Seite (wenn bekannt) nach unten
z Aufrechterhaltung der Oxygenierung:
O2-Gabe
z Sofortige Verlegung in pneumologi-
sche Fachabteilung
z Bei Hb-Wert-wirksamer Blutung: Be-
reitstellung von Blutkonserven (sofort
und auf Abruf)
z Bei Blutung im endoskopisch nicht
einsehbaren Bereich: endoskopische
temporäre Anlage eines Bronchus-
blockers (Ballonkatheter) in starrer
oder flexibler Bronchoskopietechnik,
alternativ Intubation mit Doppellu-
mentubus und Tubusblockade der
blutenden Seite (z. B. Univent-Tubus),
sofortiges thoraxchirurgisches und
radiologisches Konsil (operatives vs.
interventionelles Vorgehen: Embolisa-
tion)
z Blutung im endoskopisch einsehbaren
Bereich: Neodym-YAG-Laserung/
Argonplasmakoagulation, ggf. Bron-
chial-/Trachealstentimplantation bei
blutender Fistel, jeweils in starrer
Bronchoskopietechnik
34.1 · Akute Bronchitis
> Erkrankungen der Trachea
und der Bronchien
34.1 Akute Bronchitis und akute
Tracheobronchitis
A. Bäumer, G. Michels
Definition
z Akute Entzündung der unteren Atem-
wege (mit/ohne Trachea) mit Husten
(oft produktiv)
Ätiologie
z Begünstigende Faktoren: Feuchtig-
keit, Kälte, Staub, Tabakrauch, kar-
diopulmonale Vorerkrankungen, ma-
schinelle Beatmung, arbeitsbezogene
Schadstoffe
z Infektiöse Ursachen:
5 meist Viren: Influenzavirus A/B,
Parainfluenzavirus, Coronavi-
ren 1–3, Rhinovirus, »respiratory
syncytial virus« (RS-Virus)
5 seltener Bakterien: Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneu-
moniae, Legionella pneumophila,
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, Bordetella pertussis
5 gelegentlich Mischinfektionen
(viral/bakteriell)
5 ventilatorassoziierte Bakterien:
Staphylococcus aureus, Pseudo-
monas aeruginosa, Klebsiellen,
Enterobacter spp., Escherichia coli
z Nichtinfektiöse Ursachen: volatile
Schadstoffe (z. B. Ozon)
233 34.1
Klinik
z Leitsymptome der Bronchitis: initial
trockener, unproduktiver (schmerz-
hafter) Husten, oft bis zu einem Mo-
nat anhaltend, nur gelegentlich mit
Fieber → später visköser bis eitriger
Auswurf
z Sputum (initial minimaler bis kein
Auswurf): aufgrund der Leukozyten-
peroxidaseaktivität kommt es zu ver-
schiedenen Farbveränderungen (klar,
weiß, gelb, grün oder blutig), sodass
aufgrund der Sputumfarbgebung
allein nicht auf eine virale oder bak-
terielle Infektion geschlossen werden
darf; zum Teil blutiger bis rostbrauner
Auswurf bei Pneumonie oder hämor-
rhagischer Bronchitis
z Gegebenenfalls Mitbefall von Nasen-
nebenhöhlen, Mittelohr und Larynx
z Eventuell wochen- oder monatelanger,
trockener Reizhusten bei bronchialer
Hyperreagiblität
z Gegebenenfalls Entwicklung einer
Bronchopneumonie
Diagnostik
z Anamnese und klinische Untersu-
chung: meist ausreichend
z Auskultation: oft bronchiale (grobe)
Rasselgeräusche
z Inspektion: sichtbare Rachenrötung,
ggf. lokale Lymphknotenschwellung
z Bei Verdacht auf Pertussis (diagnos-
tischer Goldstandard): mikrobiologi-
234 Kapitel 34 · Erkrankungen der Trachea und der Bronchien
sche Kultur aus Abstrich, ggf. PCR;
bei Bestehen der klinischen Symp-
tomatik (Husten) für >14 Tage: hohe
Sicherheit der serologischen Tests,
Sensitivität der Kultur/PCR nimmt
deutlich ab
Differenzialdiagnostik des akuten
Hustens (<3 Wochen)
z Infektion der unteren Atemwege
(Bronchitis/Tracheobronchitis)
z Pneumonie (v. a. atypische Pneumo-
nien)
z Asthma cardiale (manifeste Herz-
insuffizienz)
z Asthma bronchiale
z Lungenembolie
z Akute Aspiration
z Inhalationstrauma
z Pleuritis
> Eine differenzialdiagnostisch bei
chronischem Husten im Rahmen der
Lungenfunktionstestung durchgeführte
»unspezifische Provokation« (mit Meta-
cholin/Carbachol) zur Diagnostik eines
hyperreagiblen Bronchialsystems ist frü-
hestens 6 Wochen nach Abheilen einer
akuten Bronchitis verwertbar.
Therapie
z Symptomatisch:
5 Flüssigkeitszufuhr
5 im Einzelfall: β2-Mimetika bei
additiver spastischer Komponente,
Antitussiva (z. B. Dextromethor-
phan) bei trockenem, nichtpro-
duktivem Reizhusten
z Nikotinkarenz
z Antibiotikatherapie: bei purulentem
Auswurf (Amoxicillin oder Makro-
lid), jedoch nur bei Risikopatienten
(ältere Patienten, Immunsupprimierte
und Patienten mit schweren Lungen-
erkrankungen)
> Bei Infektionen mit Bordetella per-
tussis (Keuchhusten) erfolgt immer
eine antibiotische Therapie (Makrolid).
Keuchhusten ist bei Auftreten in einer
Gemeinschaftseinrichtung melde-
pflichtig.
34.2 Chronische Bronchitis
A. Bäumer
Definition
z Produktiver Husten und Auswurf
5 an den meisten Tagen der Woche
über mindestens 3 aufeinander
folgende Monate eines Jahres in
mindestens 2 aufeinander folgen-
den Jahren
5 bei Ausschluss anderer broncho-
pulmonaler Erkrankungen (z. B.
Bronchiektasen, Tuberkulose)
> Die chronische Bronchitis repräsen-
tiert oft eine klinische Komponente der
COPD.
Ätiologie
z Exogene Faktoren: überwiegend Zi-
garettenrauch (Raucherhusten), des
Weiteren Umweltverschmutzung/
Industrieabgase (Schwefeldioxid oder
Metalloxide), Hitzeexposition, klima-
tische Belastung (Nebel und feuchte
Kälte) sowie Infektionen mit Haemo-
philus influenzae und Strepptococcus
pneumoniae
z Endogene Faktoren: z. B. Mukovis-
zidose, IgA-Mangel, Kinoziliendys-
plasie
Klinik
z Produktiver Husten: meist weißlich/
klar, zum Teil schaumig, gelblich,
bräunlich
34.3 · Bronchiektasen
z Akute Exazerbation: weißlicher/puru-
lenter (grünlich), vermehrter Auwurf
ohne Zeichen einer Pneumonie; oft
Mischinfektionen (viral/bakteriell:
Influenzavirus, Parainfluenzavirus,
Coronavirus, Rhinovirus, Haemo-
philus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis,
Enterobacteriaceae, Pseudomonas
aeruginosa)
> Jeder anhaltende Husten (>3 Wochen)
bedarf einer differenzialdiagnostischen
Abklärung.
Differenzialdiagnostik des
chronischen Hustens (>3 Wochen)
z Chronische Bronchitis/COPD/post-
infektiös
z Asthma bronchiale (»cough variant
asthma«)
z Asthma cardiale (manifeste Herz-
insuffizienz)
z Chronische Säureaspiration
(gastroösophagealer Reflux)
z Medikamentennebenwirkung
(z. B. ACE-Hemmer)
z Tracheomalazie, tracheobronchiale
Fistel
z Bronchialkarzinom
z Psychogener/habitueller Husten
z Interstitielle Lungenerkrankungen
z Bronchiektasen
z HNO-Erkrankungen: Kehlkopf-/
bronchiale Tuberkulose, »Postnasal-
drip«-Syndrom (laryngopharyngeale
Verschleimung bei chronischer Sinu-
sitis)
Therapie
z Nikotinkarenz, sonst nach Ursache
z Antibiotika: nach dem Schwere-
grad der zugrunde liegenden
Lungenerkrankung; orale Mono-
therapie mit Aminopenicillin (oder
235 34.3
Makrolid oder Doxycyclin) über
7–10 Tage
34.3 Bronchiektasen
A. Bäumer
Definition
z Irreversible Erweiterung der Bron-
chien
z Sackförmig (zystisch): ballonartige
Erweiterung der Bronchien, blind
endend
z Zylindrisch: streckenweise tubuläre
Erweiterung der Bronchien
z Varikös: unregelmäßiger Durch-
messer, perlschnurartig
Ätiologie
z Angeboren: α1-Protease-Inhibitor-
Mangel, Mukoviszidose, angebo-
rene Immundefekte, Tracheobron-
chomalazie, tracheoösophageale
Fistel, intralobäre Lungensequester,
Ziliendysfunktion (z. B. Karta-
gener-Syndrom: Bronchiektasen,
chronische Sinusitis, Situs inversus/
Dextrokardie)
z Erworben: erworbene humorale/zel-
luläre Immundefizienz (z. B. HIV-
Erkrankung), chronische Bronchitis,
Asthma bronchiale, allergische
bronchopulmonale Aspergillose,
Fremdkörperaspiration (chronisch),
Verlegung von Bronchien (durch
z. B. Tuberkulose, Sarkoidose oder
Neoplasien), tracheale Papilloma-
tose, rezidivierende und chronische
Infekte (durch Viren oder Bakterien
wie Pseudomonas spp. und Haemo-
philus spp., Tuberkulose)
z Lokalisation: oft unterlappenbetont
sowie mittelgroße Bronchien auf
Segment- und Subsegmentebene
236 Kapitel 34 · Erkrankungen der Trachea und der Bronchien
Klinik
> Das Krankheitsbild kann sehr ähnlich
wie eine COPD verlaufen.
z Chronischer produktiver Husten
z Morgendliche »maulvolle« Expektora-
tion: »3-schichtig« (Schaum, Schleim,
Eiter)
z Exazerbation: zusätzlich Dyspnoe plus
Fieber, Hämoptysen, reduzierter All-
gemeinzustand, Bronchialobstruktion
sowie ggf. pleuritische Schmerzen
und neue Infiltrate auf der Röntgen-
aufnahme des Thorax
Komplikationen
z Hirnabszess (bakterielle Metastasen)
z Amyloidose (Typ AA: Serumamy-
loid A)
z Respiratorische Insuffizienz
z Cor pulmonale
z Hämoptysen
z Pneumothorax
z NTM-Infektion ( Kap. 35.6)
z Aspergillom (meist durch Aspergillus
fumigatus)
Diagnostik
z Anamnese und körperliche Untersu-
chung: CF-Ausschluss, auskultatori-
sche bronchiale Rasselgeräusche
z Labordiagnostik: Blutbild, Immunsta-
tus (IgG-, IgM-, IgA-Spiegel)
z Lungenfunktionstestung: obstruktive
Ventilationsstörung (in Spätstadien
auch Restriktion)
z Sputummikrobiologie/-mikroskopie:
Mykobakterien (tuberkulös, nichttu-
berkulös), Aspergillus spp. etc.
z Röntgenuntersuchung des Thorax:
in 5–10 % der Fälle normal
z Gegebenenfalls Bronchoskopie
(Bronchographie bei vorliegendem
CT-Befund nicht notwendig)
> Goldstandard zur Diagnose von
Bronchiektasen bildet die KM-HR (high
resolution) Thorax CT Untersuchung.
Therapie
z Atem- und Physiotherapie:
Lagerungsdrainage (Quincke-
Knie-Ellenbogen-Lagerung), Klopf-
massage, Lungensport
z Broncholyse: je nach Spirometrie-
befund
z Antibiotikatherapie:
5 nur bei Exazerbation: gezielte
antibiotische Therapie nach
Antibiogramm (optimal) oder
empirisch (z. B. Levofloxacin)
über 7–10 Tage
5 in Einzelfällen: regelmäßige
prophylaktische inhalative an-
tibiotische Therapie, z. B. mit
Tobramycin (2-mal 80 mg/Tag)
oder Gentamycin (1-mal 40 mg/
Tag, z. B. 160 mg Gentamycin
auf 12 ml NaCl 0,9 % → 40 mg
entspricht 3 ml; im Kühlschrank
aufbewahren)
> Problemkeime sind Pseudomonas
aeruginosa, Mycobacterium-avium-
complex und Aspergillus spp.
> Bei chronischer Keimbesiedlung soll-
ten Kortikosteroide unbedingt vermie-
den werden.
z Impfungen: gegen Influenzaviren und
Pneumokokken
z Operativ: Lungenteilresektion bei
schweren Verläufen und Versagen
der konservativen Therapie oder bei
Aspergillom; Kontraindikationen:
bilaterale schwere Verlaufsform, funk-
tionelle Inoperabilität ( Kap. 35.9,
⊡ Abb. 35.3)
34.4 · Zystische Fibrose
34.4 Zystische Fibrose
(Mukoviszidose,
»cystic fibrosis«, CF)
A. Bäumer, G. Michels
Definition
z Autosomal-rezessiv vererbte, chro-
nisch progrediente Multiorganer-
krankung durch Mutation des
»Cystic-fibrosis-transmembrane-
conductance-regulator«-(CFTR-)Gens
(Chromosom 7).
z Organmanifestationen: pulmonal
(Sinus, Bronchien), gastrointestinal
(Leber/Gallenwege, Darm, Pankreas),
Geschlechtsorgane (männliche mehr
als weibliche), muskuloskeletal
z Pulmonal: obstruktive Ventilations-
störung (mit Überblähung) bis respi-
ratorische Insuffizienz
Klinik
z Sehr variabler klinischer Verlauf:
typische, atypische und milde Ver-
läufe
z Häufig erst bei Kindern ab 2 Jahren
auffällig
z Pulmonale Symptomatik:
5 chronischer produktiver Husten
5 progrediente Dyspnoe bis respi-
ratorische Insuffizienz (Trommel-
schlägelfinger)
5 rezidivierende Infektexazerbatio-
nen durch Pseudomonas spp. und
nichttuberkulöse Mykobakterien
(»natürliche Resistenz« gegen Tu-
berkulose)
5 chronisch-rezidivierende Sinusiti-
den, nasale Polypen
5 Bronchiektasenbildung
5 Pneumothorax, Hämoptysen/
Hämoptoe
5 allergische bronchopulmonale
Aspergillose
237 34.4
z Intestinal: Mekoniumileus des Neu-
geborenen, Obstipation (distales
intestinales Obstruktionssyndrom),
gastroösophagealer Reflux
z Pankreas: exokrine Pankreasinsuffi-
zienz (Steatorrhö, Malabsorptions-
syndrom) bis (später) insulinpflich-
tiger Diabetes mellitus
z Leber: biliäre Leberzirrhose, por-
tale Hypertension, Cholestase,
Cholezystolithiasis (Verlust von
Gallensäuren)
z Fortpflanzung: inadäquate Sperma-
togenese bis Azoospermie (Fehl-
entwicklung des Wolff-Ganges mit
Infertilität), eingeschränkte Sper-
mienbeweglichkeit; in bis zu 20 % der
Fälle sekundäre Infertilität bei Frauen
(sekundäre Amenorrhö, abnormaler
Zervixschleim)
z Muskuloskeletal: verminderte Kno-
chendichte/Osteopenie, Arthropathie,
CF-Arthritis
z Elektrolythaushalt: salzhaltiger
Schweiß (Na+- und Cl–-Ionen), hypo-
chlorämische Alkalose
Diagnostik
z Goldstandard: Schweißtest mit Be-
stimmung der Chloridkonzentration
(Pilocarpiniontophoresetest); bei
Erwachsenen > 60 mmol Cl–/l, bei
Neugeborenen >90 mmol Cl–/l (Werte
um 30 mmol/l sind grenzwertig →
Testwiederholung)
z Humangenetische Diagnostik: PCR
(<90 % der Mutationen werden üb-
licherweise beim DNA-Screening
erfasst, bekannt sind ≥1250 verschie-
dene Mutationen)
z Transepitheliale Potenzialdifferenz
am Nasenseptum: erhöht
z Bei Neugeborenen (<8 Wochen): er-
höhter Blutwert des immunoreaktiven
Trypsins
238 Kapitel 34 · Erkrankungen der Trachea und der Bronchien
z Lungendiagnostik: Röntgenuntersu-
chung des Thorax, Lungenfunktions-
testung mit Bronchoreaktivitätstest
z Screening: keine generelle Empfeh-
lung; bei Frauen mit Mukoviszidose
bei Verwandten 1. und 2. Grades
genetische Beratung vor einer
Schwangerschaft; pränatale Testung
umstritten
Differenzialdiagnostik
z Asthma bronchiale
z COPD
z Emphysem
z Bronchiektasen
z Hereditäre/erworbene Immundefekte
z Allergische bronchopulmonale Asper-
gillose
z Granulomatöse Erkrankungen: Tuber-
kulose, Sarkoidose, Histiozytosis X
z α1-Protease-Inhibitor-Mangel
Therapie
z Anbindung an CF-Ambulanz/-
Zentrum: regelmäßige Vorstellung
(Lungenfunktionstestung, BGA,
Echokardiographie, Sonographie des
Abdomens, EKG, Blutzuckerspiegel-,
HbA1c-, Stuhlfett- und Chymotrypsin-
spiegelbestimmung, Röntgenuntersu-
chung des Thorax, Sputumtestung auf
Pseudomonas spp.)
z Konsequente Physiotherapie: Schleim-
mobilisierung, Rehabilitationspro-
gramme
z Inhalationen/Mukolyse: hypertone
NaCl- und Dornase-α-(Pulmozyme-,
rhDNAse-I-)Inhalation (Nachteil:
Bronchospasmusneigung → vorab
Gabe kurz wirksamer Bronchodilata-
toren)
z Bei Ansprechen auf Broncholyse:
Bronchodilatatoren (β-Mimetika)
z Bei Exazerbation: systemische Gluko-
kortikoide
z Gezielte Antibiotikatherapie nach
Antibiogramm, ggf. regelmäßig (2- bis
3-mal jährlich gezielt gegen Pseudo-
monas spp.: Tobramycininhalation)
z Ernährungstherapie: frühzeitig hoch-
kalorische Nahrungsergänzungen
(ggf. parenteral/enteral)
z Substitution von Pankreasenzymen
(Richtwert: 10.000 E Lipase/kg KG/
Tag), fettlöslichen Vitaminen (Vi-
tamine A, D und E, täglich) und
Vitamin K in Abhängigkeit von der
Gerinnung
z Bei allergischer bronchopulmonaler
Aspergillose: systemische Steroide,
Itraconazol
z Sauerstoffgabe, nichtinvasive Beat-
mungstherapie
z Lungentransplantation (häufig durch
viele Begleiterkrankungen limitiert)
Spezifisches bronchopulmonales
»Problemkeimspektrum« bei CF
z Haemophilus influenza (v. a. Kinder)
z Pseudomonas aeruginosa (ältere Kinder)
z Burkholderia-cepacia-Komplex (ältere
Patienten)
z Stenotrophomonas maltophilia
z Staphylococcus aureus (inklusive MRSA)
z Achromobacter xylosoxidans
z Nichttuberkulöse Mykobacterien
(Mycobacterium-avium-Komplex und
Mycobacterium abscessus)
z Aspergillus spp., Candida spp.
Prognose
z Mittlere Lebenserwartung bei typi-
schem Verlauf: etwa 30–35 Jahre
z Häufigste Todesursache: respiratori-
sches Versagen in Zusammenspiel mit
einem Cor pulmonale
z Schwangerschaftsrisiko: abhängig von
mütterlicher FEV1 (>50 % des Soll-
Wertes)
34.5 · Asthma bronchiale
34.5 Asthma bronchiale
A. Bäumer, G. Michels
Definition
z Asthma bronchiale: Akute variable
und reversible Atemwegsobstruk-
tion, beruhend auf einer bronchialen
Hyperreagibilität und einer (chroni-
schen) Entzündung der Bronchial-
schleimhaut
z Status asthmaticus (»fatal asthma«:
Asthmaanfall, der nicht prompt auf
β2-Mimetika reagiert): dieser Begriff
wird heute durch »akutes schwe-
res Asthma« oder – als gesteigerte
Form – »lebensbedrohliches Asthma«
ersetzt; es handelt sich um einen
über mehrere Stunden anhaltenden
Asthma-bronchiale-Anfall mit vitaler
Gefährdung des Patienten
z Brittle-Asthma: Subgruppe des le-
bensbedrohlichen Asthma bronchiale
mit sehr rascher und unvorhersehba-
rer Entwicklung (hohes Mortalitäts-
risiko)
Formen des Asthma bronchiale
z Extrinsisches Asthma:
5 (rein) allergisches Asthma
5 häufig bei Kindern und Jugendlichen
(oft Atopiker)
5 saisonal oder perennial wiederkeh-
rend
5 erhöhte Eosinophilenzahl
5 erhöhte Spiegel von Gesamt-IgE und
allergenspezifischem IgE
5 Triggerfaktoren: Allergene
z Intrinsisches Asthma:
5 nichtallergisches Asthma (Infekt-
asthma)
5 meist bei Erwachsenen
5 im Rahmen von chronischen
Lungenerkrankungen (COPD)
239 34.5
5 erhöhte Eosinophilenzahl (stärker
ausgeprägt als beim extrinsischen
Asthma)
5 kein bis leicht erhöhter Gesamt-IgE-
Wert, jedoch keine erhöhte Konzent-
ration des allergenspezifischen IgE
5 Triggerfaktoren: meist Infektionen der
Atemwege (Chlamydien/Mykoplas-
men), Kälte, Medikamente (NSAR),
physische oder psychische Belastung
Existenz von Mischformen aus extrinsischem
und intrinsischem Asthma (»mixed asthma«)
Ätiologie
z Polyätiologisches Krankheitsbild: ge-
netische Prädisposition (Atopie, ver-
schiedene Genpolymorphismen wie
ORMDL3), Lebensstil (Ernährung),
Umweltfaktoren
z Atopie als bedeutendster Risikofak-
tor: 10- bis 20fache Risikoerhöhung;
das TH2/TH1-Verhältnis ist zu
Ungunsten der TH2-Zellen ver-
schoben (Spiegel von IL-4, IL-5 und
IL-13 erhöht) → Aktivierung von
B-Lymphozyten (IL-4: Synthese von
Immunglobulin E) und eosinophilen
Granulozyten
z Auslöser/Trigger: Antigenexposition,
vorausgehender Atemwegsinfekt, kör-
perliche oder psychische Belastung,
Kälte, Medikamente (z. B. NSAR,
β-Blocker), mangelnde Medikamen-
ten-Compliance, Inhalation von Ziga-
rettenrauch
z Allergene: saisonal (z. B. Gräserpol-
len) oder perennial (ganzjährig; z. B.
Hausstaubmilben, Tierhaare, Schim-
mel)
> Es existieren 4 Mechanismen der
Atemwegsobstruktion:
z Kontraktion der glatten Bronchial-
muskulatur
240 Kapitel 34 · Erkrankungen der Trachea und der Bronchien
z Mukosaödem der Bronchialwände
z Verstopfung der Bronchiolen
durch viskösen Schleim (»mucus
plugging«)
z Irreversible Umbauvorgänge
(Remodeling)
Sofort- oder mediatorenvermittelte
Reaktion
z Reaktion innerhalb von Minuten nach
Antigenkontakt
z Dominierende Zellen: Mastzellen,
basophile Granulozyten
z Voraussetzung: vorangegangene
Sensibilisierung
z Klinik: Bronchospasmus, Schleim-
hautödem, Hypersekretion
Spätreaktion oder zellvermittelte
Immunantwort
z Reaktion etwa 2–24 h nach der
Sofortreaktion
z Dominierende Zellen: eosinophile/
basophile Granulozyten, Monozyten,
T-Lymphozyten
z Klinik: bronchiale Inflammation,
Bronchospasmus
Chronische Reaktion bzw.
Chronifizierung
z Klinik: Atemwegsremodeling
(»Asthmafixierung«), bronchiale
Hyperreagibilität
Klinik
z Kardinalsymptom: akut auftretende
Atemnot, typischerweise nachts oder
in den frühen Morgenstunden
z Allgemeine Zeichen der Sofortreak-
tion (milde bis moderate Form):
5 keine Dyspnoe beim Sprechen
5 AF: von <25/min
5 HF: <110/min
5 PEF: >50 % des Best- oder des
erwarteten Wertes
5 BGA: paO2 normal, paCO2 ver-
mindert, pH-Wert im alkalischen
Bereich, SaO2 von 91–95 % (Aus-
druck der kompensatorischen
Hyperventilation)
z Akutes schweres Asthma:
5 Sprechunvermögen
5 Dyspnoe bis Orthopnoe bei exspi-
ratorischem Stridor
5 Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
5 schnelle, oberflächliche Atmung
mit einer AF von ≥25–35/min
und einem Atemzugvolumen von
<300 ml
5 HF: ≥110/min
5 FEV1: ≤70 % des Soll-Wertes oder
<1 l/min
5 Pulsus paradoxus (Abfall des
systolischen Blutdrucks um
>10–25 mmHg während der Inspi-
ration)
5 PEF: <50 % des Bestwerts oder
<200 l/min bei unbekanntem Aus-
gangswert
5 BGA: paO2 vermindert, paCO2
normal bis erhöht, pH-Wert nor-
mal, SaO2 von <90 % (respiratori-
sche Partialinsuffizienz)
z Lebensbedrohliches Asthma:
5 »silent chest«
5 Bradykardie
5 paradoxe thorakoabdominelle
Bewegungen, d. h. inspiratorische
Einziehungen der Abdominalmus-
kulatur (»Schaukelatmung«)
5 Zyanose
5 PEF: <33 % des Bestwerts oder
<100 l/min bei unbekanntem Aus-
gangswert
5 BGA: paO2 vermindert, paCO2 er-
höht, pH-Wert im sauren Bereich,
SaO2 von <90 % (respiratorische
Globalinsuffizienz)
5 Hyperkapnie mit Somnolenz
(CO2-Narkose)
34.5 · Asthma bronchiale
Risikofaktoren bzw. Hinweise für ein
potenziell fatales Asthma bronchiale
z Vorgeschichte von schweren Asthmaan-
fällen, Intubationen oder Intensivstations-
aufenthalten
z Vorangegangene Notaufnahmen
z Häufige Hospitalisierungen
z Kontinuierlicher Gebrauch von systemi-
schen Glukokortikoiden
z Steigender β2-Mimetika Bedarf
z Psychosoziale Probleme
Komplikationen
z Zerebrale Hypoxämie
z Akutes Cor pulmonale (Rechtsherz-
versagen bis kardiogener Schock)
z Lungenversagen
z Pneumothorax (durch massive Lun-
genüberblähung bei erhöhtem intra-
thorakalen Gasvolumen)
z Pneumomediastinum, Pneumoperi-
kardium
z Tracheoösophageale Fistel
z Pneumonie/Sepsis
> Unterscheidung des Lungen-
versagens:
z Hypoxämisches Lungenversagen:
paO2 vermindert, Lungenparenchym-
versagen
z Hyperkapnisches Lungenversagen:
paCO2 erhöht, Atempumpenversagen
Diagnostik
z Anamnese/Fremdanamnese: Husten
(unproduktiver Reizhusten), pfei-
fendes Atemgeräusch, Luftnot, ver-
stärkte nächtliche Beschwerden, tho-
rakales Engegefühl, typischerweise
variable Ausprägung der Symptome
(im Gegensatz zur COPD), Aller-
gien/Atopie in der Vorgeschiche, ggf.
Atemwegserkrankungen (»spastische
241 34.5
Bronchitis«, gehäuft im Kindesalter;
Auslöser: z. B. kalte Luft, körperliche
Anstrengung, Allergene); gelegent-
lich stellt ein chronischer, nichtpro-
duktiver Husten die einzige klinische
Manifestation dar
z Körperliche Untersuchung:
5 Inspektion: Dyspnoe (»pfeifendes
Atemgeräusch«), Orthopnoe,
Sprechunvermögen, Zyanose
> Je lauter die Atemgeräusche (Gie-
men), desto harmloser ist die Situation.
Bei fehlendem Atemgeräusch handelt es
sich um eine ernste Situation.
5 Palpation: Tachykardie, Pulsus
paradoxus (Abfall des systolischen
Blutdrucks um >10–25 mmHg
während der Inspiration; physiolo-
gisch: ≤10 mmHg)
5 Perkussion: hypersonorer Klopf-
schall
5 Auskultation: verlängertes Exspi-
rium (bis stumme Auskultation),
exspiratorisches Giemen, »silent
chest«
z Lungenfunktionstestung:
5 Nachweis einer Obstruktion: FEV1
und VC vermindert, FEV1/VC von
<70 %, TLC und RV vergrößert
5 PEF: vermindert; häufig Schwan-
kungen von >20 % bei wiederhol-
ten Messungen
5 »Peak-flow«-Meter-Selbstmes-
sungen (Asthmatagebuch; Am-
pelschema: PEF des persönlichen
Bestwerts von 80–100 % grün,
Wert von 60–80 % gelb, Wert von
<60 % rot)
5 bei unauffälliger Lungenfunk-
tionstestung: »unspezifische
Provokation« mit Metacholin
zum Nachweis einer bronchialen
Hyperreagibilität
242 Kapitel 34 · Erkrankungen der Trachea und der Bronchien

z Allergologische Tests: Serum-IgE- tive Steroide über 4 Wochen): typische

Spiegelbestimmung, Prick-Tests,
ggf. RAST, selten spezifische Aller-
genprovokation unter stationären
Bedingungen
> Lufu-Befundkonstellation
z Lungenfunktioneller Nachweis einer
bronchialen Hyperreagibilität ohne ty-
pische Klinik: kein Asthma bronchiale
z Verbesserung der FEV1 um >15 % (bzw.
des Rspezifisch um >20 %) im Rahmen des
Bronchospasmolysetests (Gabe von
400 μg Salbutamol; alternativ: inhala-
Befunde bei Asthma bronchiale
z Normaler Spirometriebefund: schließt
ein Asthma bronchiale nicht aus
Schweregrade
⊡ Tabelle 34.1
Differenzialdiagnostik
> Die akute Exazerbation einer COPD
(AE-COPD) stellt bei Erwachsenen die
wichtigste Differenzialdiagnose dar.
Die Differenzialdiagnostik beim Kind ist
dagegen stark altersabhängig (z. B. Bron-

⊡ Tab. 34.1. GINA-Schweregrade des Asthma bronchiale

Grad Klinik

1 Intermittierend:
 Symptome seltener als 1-mal wöchentlich
 Kurze Exazerbationen
 Nächtliche Beschwerden höchstens 2-mal monatlich
 FEV1 oder PEF: ≥80 %
 FEV1- oder PEF-Variabilität: <20 %

2 Mild persistierend:
 Symptome seltener als 1-mal täglich, aber häufiger als 1-mal wöchentlich
 Exazerbationen können tägliche Aktivität und Schlaf beeinträchtigen
 Nächtliche Beschwerden häufiger als 2-mal monatlich
 FEV1 oder PEF: ≥80 %
 FEV1- oder PEF-Variabilität: <20–30 %

3 Mäßig persistierend:
 Symptome täglich
 Exazerbationen können Aktivität und Schlaf beeinträchtigen
 Nächtliche Beschwerden häufiger als 1-mal wöchentlich
 Täglicher Gebrauch inhalativer Bedarfsmedikamente
 FEV1 oder PEF: 60–80 %
 FEV1- oder PEF-Variabilität: >30 %

4 Schwer persistierend:
 Symptome täglich
 Häufige Exazerbationen
 Häufige nächtliche Beschwerden
 Einschränkung der körperlichen Aktivität
 FEV1 oder PEF: ≤60 %
 FEV1- oder PEF-Variabilität: >30 %

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34.5 · Asthma bronchiale
chiolitis im Säuglingsalter, Krupp-Syn-
drom im Kindesalter oder Fremdkörpera-
spiration während des 2. Lebensjahrs).
z Differenzialdiagnosen der Dyspnoe:
 Kap. 30)
z Im Kindesalter: Fremdkörperaspiration
oder Infektionen wie viral-bedingte
obstruktive Bronchitiden, Bronchi-
olitis, Krupp (durch Haemophilus
influenza Typ B) oder Pseudokrupp
(durch »Respiratory-syncytial«- oder
Parainfluenzaviren), zystische Fibrose
z Differenzialdiagnosen des schweren
Asthmas: »vocal cord dysfunction«,
243 34.5
Fremdkörper, Tracheomalazie,
COPD, Bronchiektasen, obstruktive
Bronchiolitis, rezidivierende Lungen-
embolien
Akuttherapie
z Aufrechterhaltung und Stabilisierung
der Vitalfunktionen
z Lagerung: sitzende Position, been-
gende Kleidung öffnen
z Sedierung: für Ruhe sorgen (Um-
gebung, Gespräch); Hypnotika bzw.
Sedativa (z. B. Midazolam) sollten we-
gen ihrer atemdepressiven Wirkung
möglichst vermieden werden

⊡ Tab. 34.2. Medikamente beim akuten Asthmaanfall

Substanzgruppe Medikament Dosierung

β2-Sympathomimetika Fenoterol (Berotec) Inhalativ: 2 Hübe (1 Hub entspricht

100 μg), ggf. Repetition alle 10–15 min

Salbutamol Inhalativ: 2 Hübe (1 Hub entspricht

(Broncho-Spray novo) 100 μg), ggf. Repetition alle 10–15 min

Reproterol Erwachsene: 0,09 mg langsam i. v.

(Bronchospasmin) (Perfusor: 5 Amp./50 ml → 9 μg/ml)

Kortikosteroide Prednisolon Erwachsene: initial 50–100 mg als i. v.

(Solu-Decortin) Bolus, anschließend 50 mg alle 4–6 h i. v.

Parasympatholytika Ipratropiumbromid Inhalativ: 2 Hübe (1 Hub entspricht

(Atrovent) 20 μg), ggf. Repetition alle 10–15 min

Membranstabilisatoren Magnesiumsulfat Erwachsene: 1–2 g über 20 min i. v.

(Mg-5-Sulfat 50 %)

Anästhetika Ketamin-S (Keta-  Ketamin: 0,3–0,7 mg/kg KG langsam

nest-S) plus Midazo- i. v. und als Perfusor (25 mg/ml →
lam (Dormicum) bei 0,3 mg/kg KG/h)
therapieresistentem  Midazolam: 1–5 mg/h über i. v.
Asthmaanfall Perfusor (2 mg/ml)

Propofol (Disopri- Erwachsene: 1–3 mg/kg KG i. v. (Cave:

van 2 %; Hypotonieinduktion; über Perfusor:
bronchodilatatorische 20 mg/ml)
Eigenschaften)
244 Kapitel 34 · Erkrankungen der Trachea und der Bronchien

z Adäquate Oxygenierung: O2-Gabe 20 % Sauerstoff) zur Reduktion des

über Maske (>6–10 l O2/min: FiO2 von turbulenten Flusses (Nachteil: teuer)
0,7 ohne bzw. von 0,9 mit Reservoir), z Bronchoskopie mit BAL bei unzurei-
evtl. Masken-CPAP (Ziel: SaO2 von chender Oxygenierung trotz maschi-
>92 %); ggf. Intubation/Beatmung neller Beatmung
z Medikamente: ⊡ Tab. 34.2 z Gegebenenfalls extrakorporaler Kreis-
lauf
Additive Maßnahmen
z Opioide (Sufentanil): zur Dämpfung Methylxanthine
des erhöhten Atemantriebs und zur ! Die Anwendung von Methylxanthinen
Senkung der Spontan-AF wird beim akuten Asthmaanfall nicht
z Adrenalin (Suprarenin): inhalativ, empfohlen.
s. c., i. v. und/oder bronchoskopisch
im Rahmen einer BAL Langzeittherapie
z Volatile Anästhetika: Halothan, Se- z ⊡ Tab. 34.3 u. 34.4
vofluran, Enfluran, Isofluran z Risikofaktoren meiden (Allergen-
z Inhalation eines Helium-Sauerstoff- karenz)
Gemisches (Heliox; 80 % Helium, z Nikotinentwöhnung

⊡ Tab. 34.3. GINA-Stufentherapie des Asthma bronchiale

Stufe Maßnahmen

1 Initiale Therapie bei Diagnosestellung nach dem klinischen Schweregrad:

 Bedarfstherapie: kurz wirksame β2-Agonisten
 Strukturierte Patientenschulung (»Peak-flow«-Protokoll etc.)
 »Umweltkontrolle« (Expositionen vermeiden)
 Indikation zur Kausaltherapie prüfen

2 Wie Stufe 1, plus Dauertherapie:

 Niedrige Dosis eines inhalativen Kortikoids (z. B. Fluticason oder Budesonid)
 Alternativ: Leukotrienantagonist oder Theophyllin

3  Niedrige Dosis eines inhalativen Kortikoids plus lang wirksamer β2-Agonist

 Weitere Option: mittlere Dosis eines inhalativen Kortikoids
 Alternativ: niedrige Dosis eines inhalativen Kortikoids plus Leukotrienantagonist
oder retardiertes Theophyllin

4  Mittlere Dosis eines inhalativen Kortikoids plus lang wirksamer β2-Agonist

 Alternativ: mittlere Dosis eines inhalativen Kortikoids plus Leukotrienantagonist
oder retardiertes Theophyllin

5 Hohe Dosis eines inhalativen Kortikoids plus lang wirksamer β2-Agonist und
Anti-IgE bei Patienten mit Allergien (Omalizumab s. c.)

6 Hohe Dosis eines inhalativen Kortikoids plus lang wirksamer β2-Agonist plus
orales Kortikoid und Anti-IgE bei Patienten mit Allergien (Omalizumab s. c.)

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34.5 · Asthma bronchiale
z Symptomatische medikamentöse The-
rapie:
5 »reliever« (Bedarfsmedikamente):
Broncholytika wie kurzwirksame
β2-Mimetika oder Anticholiner-
gika
5 »controler« (Dauermedikamente,
regelmäßige Gabe): Entzündungs-
hemmer wie Kortikosteroide,
lang wirksame β2-Mimetika oder
Anticholinergika oder retardiertes
Theophyllin
z Kausaltherapie: spezifische Immun-
therapie (Hyposensibilisierung)
z Gewichtsreduktion bei Adipositas
z Strukturierte Patientenschulung
z Prävention von Exazerbationen
z Behandlung in »Disease-
management«-Programmen
245 34.5
z Physikalische Therapie (Atemgym-
nastik, Asthmasportgruppen): kör-
perliches Training führt zur Verrin-
gerung der Asthmasymptomatik und
zur Verbesserung der Belastbarkeit/
Lebensqualität
Therapie der Infektexazerbation
z Siehe oben, »Akuttherapie«
z Systemische Kortikoidtherapie:
vorübergehend (initiale Dosierung
nach klinischer Beurteilung und
bestehender Dauertherapie), begin-
nend mit 20–100 mg Prednisolon
(Decortin H)
z Antibiotische Therapie: sofort bei
purulentem Sputum (z. B. Ampicillin),
gezielte Therapie bei Vorliegen eines
Antibiogramms

⊡ Tab. 34.4. GINA-Dauertherapie nach dem »Kontrollstatus«

Kontrollstatus Klinische Zeichen Therapiemaßnahme

Kontrolliert  Keine bzw. ≤2 Symptome/Woche Fortführung der bisherigen

 Keine nächtlichen Symptome Therapie, niedrigste Dosis finden
 Bedarf an »reliever«: keiner bis
höchstens 2-mal wöchentlich
 Normale Lungenfunktion
 Keine Exazerbation
 Keine Einschränkung der körper-
lichen Aktivität

Partiell  >2 Symptome/Woche oder Therapieintensivierung nach

kontrolliert  Irgendein nächtliches Symptom Stufentherapie
oder
 Bedarf an »reliever«: >2-mal
wöchentlich oder
 PEF oder FEV1: <80 % des Soll-
werts oder
 ≥1 Exazerbation/Jahr

Unkontrolliert  ≥3 Kriterien wie bei partiell kont- Therapieintensivierung nach

rolliertem Asthma plus Stufentherapie und Behandlung
Exazerbation (1-mal/Woche) der Exazerbationen

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246 Kapitel 34 · Erkrankungen der Trachea und der Bronchien

34.6 Chronisch-obstruktive z Proteasen-Antiproteasen-Dysbalance:

Lungenerkrankungen
(»chronic obstructive pul-
monary diseases«, COPD)
A. Bäumer, G. Michels
Definition
z Chronische Lungenerkrankung mit
progredienter, obstruktiver Ventilati-
onsstörung auf dem Boden einer abnor-
men Entzündungsreaktion des Bron-
chialsystems, ausgelöst durch inhalative
korpuskuläre oder gasförmige Noxen;
vierthäufigste Todesart (weltweit)
z COPD umfasst mehrere Symptom-
komplexe:
5 chronische Bronchitis
5 leichte bis schwere fixierte
Bronchokonstriktion (relative
FEV1: <70 %)
5 Lungenemphysem
5 Mischformen der asthmatisch-
chronischen Bronchitis mit
progressiver, partiell reversibler
Flusslimitierung
Ätiologie
z 80–90 % Zigarettenrauch, andere in-
halative Noxen (z. B. berufsbezogene
Schadstoffe)
Abnahme der Antiproteasenaktivität
(α1-Antitrypsin; Oxidanzien im Ziga-
rettenrauch führen u. a. zur Inaktivie-
rung von α1-Antitrypsin)
Klinik
z Leitsymptome:
5 chronischer produktiver Husten
5 langsam progrediente, chronische
Belastungsdyspnoe
5 weißlicher Auswurf
z Weitere Symptome: Plethora (ver-
mehrte Blutfülle, Polyglobulie), pul-
monale Kachexie, Rechtsherzversagen
z Bei Exazerbation (s. unten): puru-
lenter Auswurf (ggf. blutig), Ruhe-
dyspnoe (ggf. Fieber)
Einteilung
z ⊡ Tab. 34.5
z Für die Einteilung nach GOLD zählen
die Lungenfunktionswerte nach Akut-
broncholyse (»post dilator«)
Diagnostik
z Anamnese:
5 Rauchen/früheres Rauchen
(üblicherweise >20 »pack years«)
5 progrediente, stabile Belastungs-
dyspnoe über Monate

⊡ Tab. 34.5. Lungenfunktionelle Schweregrade der COPD

GOLD-Stadium Absolute FEV1 [%] FEV1/VCin [%]

0 >80 >70

I (leicht) >80 <70

II (mittel) 50–80

III (schwer) 30–50

IV (sehr schwer) <30 oder <50 und paO2 von <60 mmHg

GOLD Global Initiative of Obstructive Lung Disease

34.6 · Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen
5 Einschränkung der körperlichen
Belastbarkeit
5 chronischer produktiver Husten
(insbesondere morgendlicher Aus-
wurf)
5 ggf. Exazerbationen mit Fieber
und verstärkten Beschwerden
5 evtl. ungewollter Gewichtsverlust
z Körperliche Untersuchung:
5 Inspektion: Fassthorax, Zyanose,
Kachexie (Bestimmung des BMI),
Zeichen der Rechtsherzinsuffizi-
enz (Cor pulmonale), Beinödeme/
Aszites
5 Auskultation: unregelmäßiges Gie-
men, bronchiale Rasselgeräusche,
abgeschwächte Atemgeräusche,
hypersonorer Klopfschall
5 Belastbarkeitstestung: 6-min-
Gehtest
z Lungenfunktionsuntersuchung:
5 Obstruktion mit niedriger absolu-
ter (FEV1) und niedriger relativer
(FEV1/VC) Einsekundenkapazität
5 »Emphysemknick« bei forcierter
Exspiration (Obstruktion v. a. der
kleinen Bronchien)
5 golfschlägerartige Deformierung
der Resistance-Schleife (als Zei-
chen der bronchialen Instabilität)
5 Zeichen der Lungenüberblähung
5 Bronchospasmolysetest: nach
Akutbroncholyse keine (FEV1-
Anstieg <5 %) oder nur geringe
Reversibilität der Obstruktion
(FEV1-Anstieg von 5–15 %) →
eine fehlende Reversibilität spricht
für eine COPD
5 Bestimmung der Diffusionskapa-
zität: Diffusionsstörung bei Em-
physem
5 Spiroergometrie: Bestimmung der
maximalen VO2 (Frage nach der
Operationstauglichkeit vor lun-
genresezierenden Eingriffen und
247 34.6
ggf. zur Planung einer Lungen-
transplantation)
5 kapilläre BGA: ggf. respiratorische
Partial-/Globalinsuffizienz
z Bildgebung:
5 Röntgenuntersuchung des Tho-
rax: Hyperinflation, abgeflachte
Zwerchfelle, Horizontalstellung
der Rippen, ggf. Bullae, vermehrte
peribronchiale Zeichnung, Aus-
schluss von Infiltraten (bei Exazer-
bation)
5 HR-CT des Thorax: Nachweis von
Emphysem und Bronchiektasen
(Goldstandard), Ausschluss ande-
rer Lungenerkrankungen
5 »Low-dose«-CT des Thorax:
Lungenkarzinom-Screening (bei
Hochrisikopatienten, bislang nur
in Studien)
z Mikrobiologische Diagnostik: aus dem
Sputum bei Exazerbation
z Bronchoskopie: bei Hämoptysen, ggf.
Ausschluss bronchialer Neoplasien
oder Erregerdiagnostik
Differenzialdiagnostik
z Asthma bronchiale
z Emphysem ohne COPD
z Bronchoalveoläres Karzinom
z Bonchiektasen
z Zystische Fibrose
z α1-Protease-Inhibitor-Mangel
z Pneumokoniosen
z  Kap. 30
Therapie
z ⊡ Tab. 34.6
z Prävention: Raucherentwöhnung,
Schutzimpfungen (Influenzaviren,
Pneumokokken), Arbeitsplatzhygiene
z Medikamentöse Behandlung: β2-
Mimetika, Anticholinergika, Gluko-
kortikoide, Theophyllin, Mukophar-
maka, Antibiotika
248 Kapitel 34 · Erkrankungen der Trachea und der Bronchien

⊡ Tab. 34.6. COPD-Stufentherapie nach dem Schweregrad

Grad Maßnahmen

0  Keine medikamentöse Therapie

 Vermeidung von Risikofaktoren
 Schutzimpfungen
 Patientenschulung
 Lungensport

I  Inhalative, kurz wirksame β2-Agonisten/Anticholinergika bei Bedarf

II  Wie Grad I
 Additiv inhalative, lang wirksame β2-Agonisten/Anticholinergika
 Gegebenenfalls retardiertes Theophyllin

III  Wie Grad II

 Additiv inhalatives Kortikoid über 2 Monate (bei Erfolglosigkeit absetzen)

IV  Wie Grad III

 Additiv: O2-Langzeittherapie (mindestestens 16 h/Tag bei paO2 von ≤55 mmHg
bei 3 wiederholten Messungen), Heimbeatmung, Lungentransplantation
(bei Alter von <60 Jahren)

Nach Global Initiative of Obstructive Lung Disease

z Nichtmedikamentöse Behandlung: 5 »arrange«: Arrangieren der Nach-

körperliches Training (»Lungensport«),
Patientenschulung (z. B. COBRA),
Physiotherapie, Ernährungberatung
z Apparative/operative Behandlung:
O2-Langzeittherapie, nichtinvasive
Beatmung, Emphysemchirurgie,
Transplantation
Raucherentwöhnung
z Wichtigste Maßnahme: Patient direkt
auf Nikotinverzicht ansprechen bzw.
beraten → 5-A-Schema:
5 »ask«: Abfragen des Rauchstatus
5 »advice«: Anraten des Rauchver-
zichts
5 »assess«: Abfragen der Aufhör-
motivation
5 »assist«: Hilfestellung beim Rauch-
verzicht
betreuung, z. B. Tabakentwöh-
nungsprogramme
z Pharmakotherapie:
5 Nikotinersatz (Pflaster, Kau-
gummi, Nasenspray, Nicorette)
5 Bupropion (Antidepressivum;
Zyban)
5 Varenicilin (partieller Ago-
nist/Antagonist am nikotini-
schen Azetylcholinrezeptor;
Champix)
Pharmakotherapie
z Inhalative β2-Mimetika:
5 kurz wirksam: Fenoterol (Berotec),
Salbutamol (Bronchospray),
Terbutalin (Bricanyl)
5 lang wirksam: Formoterol (Oxis),
Salmeterol (Serevent)
34.6 · Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen
z Inhalative Anticholinergika:
5 kurz wirksam: Ipratropiumbromid
(Atrovent)
5 lang wirksam: Tiotropiumbromid
(Spiriva; Senkung der Gesamt-
mortalität: Uplift-Studie)
z Inhalative Kortikoide:
5 Beclomethason (Junik), Budesonid
(Pulmicort), Fluticason (Flutide)
5 eine Therapie mit oralen Steroiden
wird nicht empfohlen
z Kombinationen: Formoterol + Bude-
sonid (Symbicort), Salmeterol + Fluti-
cason (Viani), Ipratropiumbromid +
Fenoterol (Berodual)
z Weitere mögliche Substanzen:
5 Methylxanthine: Theophyllin
retard (Euphylong; Spiegelbestim-
mung)
5 Mukopharmaka wie ACC oder
Ambroxol
5 Antibiotika
Langzeittherapie der pulmonalen
Hypertonie
> Die pulmonale Hypertonie ist die
häufigste kardiovaskuläre Komplikation
der COPD.
z Behandlung der Grunderkrankung:
Bronchodilatatoren (β2-Mimetika,
Anticholinergika, ggf. Theophyl-
lin), inhalative Kortikosteroide etc.
z Behandlung der pulmonalen Hyperto-
nie ( Kap. 11): insbesondere O2-Lang-
zeittherapie (Indikationen: paO2 von
≤55 mmHg mit oder ohne Hyperkap-
nie oder paO2 von 56–60 mmHg und
Nachweis einer pulmonalen Hyperto-
nie, Herzinsuffizienz, Polyglobulie mit
Hkt von >55 %)
Besonderheiten
z Respiratorische Globalinsuffizienz:
Start einer O2-Langzeittherapie unter
249 34.6
stationären Bedingungen (Gefahr des
paCO2-Anstiegs durch verminderte
– hypoxiebedingte – Stimulation des
Atemzentums)
z Gegebenenfalls Opiate bei schwerer
Dyspnoe (mit Auslassversuch): z. B.
Targin (für 4 Tage) → retardiertes
Opioid (Oxycodon) plus retardierter
Opioidantagonist (Naloxon), ggf. zu-
sätzlich Laxoberal
! Bei COPD-Patienten sollte der paO2
im Rahmen der Sauerstofftherapie bei
60–80 mmHg gehalten werden. Beim
hyperkapnischen COPD-Patienten ist
die Empfindlichkeit der Chemorezep-
toren gegenüber dem paCO2 infolge
der chronisch erhöhten paCO2-Werte
vermindert, hingegen ist die Sensibili-
tät für O2 erhöht; die zentrale Regula-
tion erfolgt über den paO2. Ein hoher
paO2 bei O2-Therapie imitiert gesunde
Oxygenierungsverhältnisse, sodass
der Atemantrieb bei COPD trotz Hy-
perkapnie inhibiert werden kann.
z Bei Emphysem ( Kap. 34.7): Frage
nach Lungenvolumenreduktions-
therapie
z Bei jüngeren COPD-Patienten
(GOLD-Stadium IV; ⊡ Tab. 34.5):
frühzeitige Vorstellung zur Lungen-
transplantation
Prognose
z Die FEV1 korreliert nur schlecht mit
der Mortalität
z Beste Korrelation mit der Mortalität:
BODE-Index:
5 ⊡ Tab. 34.7
5 0–10 Punkte; hoher Punktwert
bedeutet schlechtes Überleben
5 4 Messgrößen: BMI, Obstruktion
(FEV1), Dyspnoe, körperliche Be-
lastbarkeit (»exercise«)
250 Kapitel 34 · Erkrankungen der Trachea und der Bronchien
⊡ Tab. 34.7. Prognosebestimmung nach dem BODE-Index
Parameter
2]
B: BMI [kg/m
O: Obstruktion (FEV1)
[% des Soll-Wertes]
D: Dyspnoe (modifizierte Medical-
Research-Council-Luftnotskala)
E: »exercise capacity«
(6-min-Gehtest) [m]
Akute Exazerbation der COPD
(AE-COPD)
Definition
z Akute Verschlechterung der COPD-
Symptomatik mit Zunahme von Dys-
pnoe und Husten sowie vermehrter
Sputummenge und/oder Sputumpu-
rulenz
Allgemeines
z Vorkommen: vorwiegend in den Win-
termonaten
z Akute Exazerbationen → erhöhte
Morbiditäts- und Mortalitätsrate
z Einflussfaktoren: Anzahl vorausge-
gangener Exazerbationen, schlechter
BODE-Index (⊡ Tab. 34.7), Ko-Morbi-
ditäten (z. B. Herzinsuffizienz), höhe-
res Lebensalter
Ätiologie (Trigger bzw. Auslöser
einer akuten COPD-Exazerbation)
z Infektiöse Ursachen: 80 % der Fälle
5 bakteriell (50 %): Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneu-
moniae, Moraxella catarrhalis,
Enterobacteriaceae, Pseudomonas
aeruginosa
Punkte
0 1 2 3
>21 ≤21 – –
≥65 50–64 36–49 ≤35
0–1 2 3 4
≥350 250–349 150–249 ≤149
5 viral (30–50 %): Rhinovirus,
»respiratory syncytial virus«,
Adeno-, Influenza- und Corona-
viren
5 atypische Erreger (5–10 %):
Mykoplasmen, Chlamydien
z Nichtinfektiöse Ursachen: z. B.
Verschlechterung der Herzinsuf-
fizienz, Medikamente (β-Blocker-
Neueinnahme oder Non-Compli-
ance), Temperaturveränderungen,
Inhalation von Irritanzien
z Unklare Genese: 20–30 % der Fälle
Klinik
> Die Klinik einer akuten COPD-Exazer-
bation entspricht etwa derjenigen eines
akuten Asthmaanfalls: Dyspnoe, Ortho-
pnoe (unter Einsatz der Atemhilfsmusku-
latur) bis zentrale Zyanose.
Einteilung
z Schweregradeinteilung der akuten
Exazerbation nach der Anthonisen-
oder Winnipeg-Klassifikation:
5 Hauptkriterien: Zunahme der
Dyspnoe, erhöhtes Sputumvolu-
men und/oder vermehrte Sputum-
purulenz
34.6 · Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen
5 Nebenkriterien: Infektion der
oberen Atemwege in den voran-
gegangenen 5 Tagen, Fieber ohne
erkennbare andere Ursache, Kurz-
atmigkeit, vermehrter Husten,
Zunahme von AF oder HF
5 Einteilung: z Typ-1-Exazerbation
(schwer): alle 3 Hauptkriterien
erfüllt z Typ-2-Exazerbation
(mäßig): Vorliegen von 2 der
3 Hauptkriterien z Typ-3-Exa-
zerbation (mild): Vorliegen von
1 Haupt- und ≥1 Nebenkriterium
Diagnostik
z Anamnese/bekannte COPD: Häu-
figkeit und Schwere der Exazerba-
tionen, Rauchgewohnheiten (auch
Passivrauchen), Berufsanamnese,
Infektanfälligkeit, progrediente
Atemnot mit Zunahme von Husten
und/oder Auswurf
z Körperliche Untersuchung:
5 Inspektion: z »blue bloater« (py-
knischer und zyanotischer Typus),
»pink puffer« (asthenischer und
nichtzyanotischer Typus): veraltete
Einteilung ohne prognostischen
Stellenwert z ggf. periphere
Ödeme (durch Rechtsherzinsuffi-
zienz bzw. Cor pulmonale)
5 Palpation: Tachykardie, Pulsus
paradoxus (Abfall des systolischen
Blutdrucks um >10 mmHg wäh-
rend der Inspiration; hämodyna-
mische Instabilität)
5 Perkussion: hypersonorer Klopf-
schall bei Lungenüberblähung
mit tief stehenden und wenig ver-
schieblichen Zwerchfellgrenzen
5 Auskultation: abgeschwächtes
vesikuläres Atemgeräusch, verlän-
gertes Exspirium, trockene/feuchte
Rasselgeräusche, Giemen, Brum-
men oder Pfeifen
251 34.6
z Monitoring: EKG (Tachykardien,
Arrhythmien), Blutdruck, SaO2 (re-
spiratorische Insuffizienz: SaO2 von
<90 % bzw. paO2 von <60 mmHg bei
Raumluft)
Differenzialdiagnostik
z  Kap. 30
z Etwa 10 % der Patienten leiden unter
einer Erkrankung, die sowohl die
Aspekte eines Asthma bronchiale als
auch einer COPD aufweist (⊡ Tab. 34.8)
Therapie
Allgemeine Maßnahmen
z Aufrechterhaltung und Stabilisierung
der Vitalfunktionen
z Lagerung: Oberkörperhochlagerung,
beengende Kleidung öffnen
z Adäquate Oxygenierung:
5 2–6 l O2/min über Nasensonde
oder Brille; Ziel: SaO2 von >90 %
(paO2 von >60 mmHg)
5 ansonsten: nichtinvasive Beat-
mung
5 Ultima Ratio: Intubation und
Beatmung (Komplikationen:
ventilatorassoziierte Pneumonie,
Barotrauma, Weaning-Probleme)
Medikamentöse Therapie
Stufentherapie bei akuter Exazerbation
der COPD
z Bei Verdacht auf unzureichende Inhalati-
onstiefe: Vernebler
z Bei Ko-Morbiditäten, hohem Alter, FEV1
von <30 % oder rascher Verschlechterung
bzw. schwerer Atemnot: stationäre Auf-
nahme
z Kurz wirksame β2-Sympathomimetika; ad-
ditiv: Anticholinergika, Theophyllin (in Ab-
hängigkeit von der Vortherapie; fraglicher
Nutzen einer additivenTheophyllingabe),
252 Kapitel 34 · Erkrankungen der Trachea und der Bronchien

⊡ Tab. 34.8. Gegenüberstellung von akutem Asthma bronchiale und akuter Exazerbation
einer COPD (AE-COPD)

Parameter Asthma bronchiale Akute Exazerbation einer COPD

Ursachen Allergisch, nichtallergisch Langjähriger Nikotinabusus oder

Inhalation von Umweltnoxen

Auslöser Allergene, Kaltluft, Infektexazerbation: in 50 % der Fälle

Emotionen, atypische nicht durch Bakterien, sondern viral
Erreger (Chlamydia/Myco- bedingt (Picorna-, Influenza-A-,
plasma pneumoniae) »Respiratory-syncytial«-Virus)

Entzündungs- Eosinophilie, CD4+- Neutrophilie, CD8+- (zytotoxische)

zellen (Helfer-)T-Lymphozyten T-Lymphozyten, Makrophagen,
zusätzlich Eosinophilie während der
Exazerbation

Anamnese Allergien, Atopie (Asthma Chronische Bronchitis, Emphysem,

bronchiale, Neurodermitis, (Ex-)Nikotinabusus (90 % der Fälle)
allergische Rhinitis)

Alter Meist <40 Jahre Meist >40 Jahre

Allergie Häufig Selten

Bronchiale Vorhanden Gelegentlich vorhanden

Hyperreagibilität

Atemnot Bereits in Ruhe Unter Belastung

Husten Trocken, oft nachts Produktiv, morgends

Lungenfunktion  Obstruktion: variabel  Obstruktion: fixiert bzw. persistierend

und reversibel  Überblähung: fixiert
 Überblähung: variabel
und reversibel

Lokalisation der Große und kleine Kleine Atemwege

Obstruktion Atemwege

Verlauf Variabel, episodisch Progredient

Therapie Sauerstoff, Bronchodila- Inhalative Bronchodilatoren,

toren, Glukokortikoide systemische Glukokortikoide,
ggf. Versuch mit Theophyllin

Beatmung Invasiv, druckkontrolliert Nichtinvasiv (Masken-CPAP)

34.6 · Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen
systemische Glukokortikoide (nicht länger
als 14 Tage)
z Beatmungspflichtigkeit (nichtinvasive
Beatmung): »hyperkapnische akute
respiratorische Insuffizienz« (paO2
von <60 mmHg und/oder paCO2 von
>60 mmHg aufgrund einer CO2-Retention
und/oder pH-Wert von <7,3)
z Gegebenenfalls Reproterol- (9 μg/ml) und
Theophyllinperfusor (8 mg/ml)
z ⊡ Tab. 34.9
z Diuretika: bei peripheren Ödemen
(Furosemid – Lasix i. v.)
z Antibiotikatherapie: bei mäßiger bis
schwerer Exazerbation (Typen 1 und 2
nach Anthonisen); 3 Gruppen:
5 akute Exazerbation mit leicht-/
mittelgradiger Einschränkung
253 34.6
der Lungenfunktion (FEV1 von
50–80 % des Soll-Wertes) ohne Ri-
sikofaktoren: Aminopenicllin mit
oder ohne β-Laktamase-Inhibitor
(z. B. Amoxicillin mit oder ohne
Clavulansäure) oder Makrolid (bei
Penicillinallergie; z. B. Azi-/Roxi-/
Clarithromycin)
5 akute Exazerbation mit hoch-
gradiger Einschränkung der
Lungenfunktion (FEV1 von
<50 % des Soll-Wertes) mit Ri-
sikofaktoren (kardiale Ko-Mor-
bidität, häufige Exazerbationen,
schwere Exazerbation): Ami-
nopenicllin plus β-Laktamase-
Inhibitor (z. B. Amoxicillin plus
Clavulansäure oder Ampicillin
plus Sulbactam) oder Levo-/
Moxifloxacin

⊡ Tab. 34.9. Medikamente zur Behandlung der akuten Exazerbation der COPD

Substanzgruppe Medikament Dosierung

β2-Sympathomimetika Fenoterol (Berotec) Inhalativ: 2 Hübe (1 Hub entspricht

100 μg), ggf. Repetition alle 10–15 min

Salbutamol Inhalativ: 2 Hübe (1 Hub entspricht

(Broncho-Spray novo) 100 μg), ggf. Repetition alle 10–15 min

Reproterol 0,09 mg langsam i. v.

(Bronchospasmin)

Parasympatholytika Ipratropiumbromid Inhalativ: 2 Hübe (1 Hub entspricht

(Atrovent) 20 μg), ggf. Repetition alle 10–15 min

Kortikosteroide Prednisolon Systemische Gabe (p. o. oder i. v.),

(Solu-Decortin) anschließend 20–40 mg p. o. über
14 Tage, dann nicht langsam aus-
schleichen, sondern abrupt absetzen

Methylxanthine Theophyllin Initial 200 mg »langsam« i. v. oder

(Euphyllin) 0,5 mg/kg KG/h als kontinuierliche
Infusion bzw. i. v. Perfusor,
ggf. Fortfühung als orale Medikation
nach Spiegel und HF
254 Kapitel 34 · Erkrankungen der Trachea und der Bronchien
5 akute Exazerbation mit Pseudomo-
nasrisiko: Cipro-/Levofloxacin oder
Piperacillin/Tazobactam, Carbape-
neme (Imipenem/Cilastatin, Mero-
penem), Cephalosporine (Cefepim)
5 Therapiedauer (bei Ansprechen):
7–10 Tage
5 bei inadäquatem Ansprechen nach
48–72 h: Antibiotika absetzen, Er-
regerdiagnostik forcieren
z Zusätzlich: adäquate Flüssigkeitszu-
fuhr, Thromboseprophylaxe, Physio-
therapie, Sekretolytika
z Gegebenenfalls flexible Bronchosko-
pie bei Sekretverhalt zur »Bronchial-
toilette«
34.7 Lungenemphysem
A. Bäumer, G. Michels
Definition
z Irreversible Erweiterung der »kleinen
Atemwege« distal der Bronchioli ter-
minales
Einteilung
z Zentroazinär (häufig):
5 mit Staubeinlagerung (»Bronchitis-
emphysem«) aufgrund von chroni-
scher Bronchitis/COPD oder Pneu-
mokoniose (anorganische Stäube)
5 ohne Staubeinlagerung (»Oxid-
anzienemphysem«) aufgrund von
Nikotinabusus
5 Lokalisation: oft Lungenoberlappen
5 betroffen: proximaler Azinusanteil
z Panazinär (selten):
5 Ursache: α1-Protease-Inhibitor-
Mangel (homozygote Form) oder
Progression einer zentroazinären
Form
5 Lokalisation: Lungenunterlappen
5 betroffen: alle Azinusanteile
z Periazinär (paraseptal):
5 betroffen: distaler Azinusanteil
5 Lokalisation: Lungenober- und
-unterlappen
z Narbenemphysem:
5 Ursache: Vernarbungsprozesse,
z. B. bei Tuberkulose
5 irreguläres Emphysem, d. h.
keine anatomische Zuordnung
möglich
z Besonderheit: emphysematöse
Läsionen:
5 obstruktives Überblähungsemphy-
sem (Fremdkörper)
5 kompensatorisches Emphysem
(Überdehnungsemphysem)
5 atrophisches Altersemphysem
5 interstitielles Emphysem (PEEP,
Fremdkörper)
Ätiopathogenese
z Ungleichgewicht von gewebepro-
tektiven Proteaseinhibitoren (meist
α1-Antitrypsin) und destruierenden
Protesasen/Elastasen → Zerstörung
der Alveolarstruktur
z Obstruktion und Instabilität der
Bronchien → Überblähung
z Häufiges Auftreten zusammen mit
COPD → Überlappungen mit chro-
nischer Bronchitis/COPD/Asthma
bronchiale
Klinik und Diagnostik
z Chronisch-»progrediente«
(Belastungs-)Dyspnoe
z Anamnese
z Körperliche Untersuchung:
5 Inspektion: fassförmiger Thorax
(horizontal verlaufende Rippen,
supraklavikuläre Emphysemkis-
sen, weite Interkostalräume, ver-
minderte Brustumfangsänderung
zwischen In- und Exspirationsbe-
wegung)
34.7 · Lungenemphysem
5 Auskultation: hypersonorer Klopf-
schall bzw. Schachtelton, leise/
abgeschwächte vesikuläre Atemge-
räusche
5 Stimmfremitus (Zeichen für die
Leitfähigkeit des Gewebes im Tho-
rax für niederfrequente Schwin-
gungen: »99«): vermindert bzw.
abgeschwächt
z Röntgenuntersuchung des Thorax:
vermehrte Strahlentransparenz, tief
stehende Zwerchfelle, weite Interkos-
talräume, horizontaler Rippenverlauf,
Emphysembullae, Zeichen der pul-
monalen Hypertonie (prominenter
Pulmonalisbogen, A. basalis dexter
>17 mm weit, Kalibersprung von er-
weiterten Lappenarterien zu Segmen-
tarterien oder Hilusamputation mit
peripherer Rarefizierung, dilatierter
Truncus pulmonalis, Rechtsherzver-
breiterung mit Ausfüllung des Retros-
ternalraums)
z Lungenfunktionsuntersuchung: Zei-
chen der Obstruktion, Überblähung,
Verminderung der Diffusion:
5 obstruktive Ventilationsstörung:
FEV1 vermindert, TLC und RV
vergrößert
5 Spirometrie/Fluss-Volumen Kur-
ven: Emphysemknick (Kollaps der
peripheren Atemwege bei Exspi-
ration: »check valve« mit »Air-
trapping«-Phänomen)
5 Druck-Fluss-Diagramm (Atem-
schleife): Keulen- oder Golfschlä-
gerform
5 Broncholysetest: Unterscheidung
zwischen irreversibler und reversi-
bler Obstruktion
5 verminderter Transferfaktor
(Krogh-Index)
z Labordiagnostik:
5 kleines Blutbild: Polyglobulie,
α1-Protease-Inhibitor (Differen-
255 34.7
zialdiagnostik: jüngere Nicht-
raucher)
5 kapilläre Blutgasanalyse: z Sta-
dium I: respiratorische Alkalose bei
Hyperventilation z Stadium II:
respiratorische Partialinsuffizienz
(paO2 vermindert, paCO2 normal
bis vermindert) z Stadium III:
respiratorische Globalinsuffizienz
(paO2 vermindert, paCO2 erhöht)
z Echokardiographie: Cor pulmonale,
pulmonale Hypertonie ( Kap. 11)
z HR-CT des Thorax: typischerweise
apikal betontes, inhomogenes oder
homogen über die gesamte Lunge ver-
teiltes Emphysem
z Gegebenenfalls Ventilations-Perfusi-
ons-Szintigraphie und/ oder Rechts-
herzkatheterisierung
> Die Diagnostik/Differenzialdiagnostik
eines Lungenemphysems erfordert eine
HR-CT des Thorax (sensitivste Methode).
Auf diese Weise kann eine Differenzie-
rung in zentroazinär, panazinär und
homogen/inhomogen erfolgen.
> Vor Planung einer Lungenvolumen-
reduktionstherapie ist eine ausreichende
CT-Bildgebung obligat.
Differenzialdiagnostik
z  Kap. 30
Therapie
z Kausal:
5 Vermeidung exogener Noxen
5 Impfung gegen Pneumokokken
und Influenzaviren
5 Substitution von α1-Antitrypsin
( Kap. 34.8)
z Symptomatisch:
5 wie COPD ( Kap. 34.6: COPD-
Stufenschema)
5 Lippenbremse (um den exspira-
torischen Kollaps zu vermeiden:
256 Kapitel 34 · Erkrankungen der Trachea und der Bronchien
vorgeschalteter Atemwegswider-
stand)
5 ggf. Aderlass bei Polyglobulie
z Chirurgisch:
5 Lungenvolumenreduktionsthera-
pie: Indikationen prüfen, ggf. Vor-
stellung in einem Zentrum, wel-
ches diesen Eingriff anbietet (es
existieren keine nationalen/inter-
nationalen Leitlinien); alternativ:
endoskopische Implantation von
Ventilen bzw. Verschlusssystem in
Segmentbronchien (innerhalb von
Studien)
5 Bullektomie
5 Lungentransplantation bei jünge-
ren Patienten (GOLD-Stadium IV;
⊡ Tab. 34.5)
34.8 α1-Protease-
Inhibitor-Mangel
(α1-Antitrypsin-Mangel,
Laurell-Erikson-Syndrom)
A. Bäumer
Einteilung
z Erworben: durch Oxidanzien des
Zigarettenrauchs
z Angeboren: genetisch (Chromo-
som 14, autosomal-rezessiv); homo-
zygote, schwere und heterozygote,
leichte Form
Ätiologie
z α1-Protease-Inhibitor-Serumspiegel
von <80 mg/dl bzw. <35 % des Norm-
werts: Gefahr des Auftretens eines
panlobulären, basal betonten Lungen-
emphysems
z Etwa 1 % der Emphyseme sind durch
einen α1-Protease-Inhibitor-Mangel
bedingt
Klinik
z Progrediente Belastungsdysnpoe: bei
Rauchern ab dem 25., bei Nichtrau-
chen ab dem 35. Lebensjahr
z Zeichen der chronischen Bronchitis
z Lungenschädigung (COPD, bronchi-
ale Hyperreagibilität, Lungenemphy-
sem, respiratorische Insuffizienz) →
das Krankheitsbild deckt sich klinisch
mit der »üblichen« COPD
z Eventuell zusätzlich Leberzirrhose
(intrazelluläre Akkumulation von
α1-Antitrypsin in Hepatozyten)
> Bei obstruktiver Ventilationsstörung
bei Nichtrauchern sowie bei Bronchiekta-
sen ohne Risikofaktoren, Lungenemphy-
sem bei jüngeren Patienten oder Leber-
zirrhose ohne Risikofaktoren stets einen
α1-Antitrypsin-Mangel ausschließen.
Diagnostik
z Lungenfunktionsuntersuchung:
Zeichen der Obstruktion
z Serumeiweißelektrophorese:
schwache α1-Globulin-Bande
z Bestimmung der α1-Antitrypsin-
Plasmakonzentration:
5 bei Nichtrauchern und Rauchern
vor dem 45. Lebensjahr mit obst-
ruktiver Ventilationsstörung sinn-
voll
5 Normwert: 50–250 mg/dl
5 Schwellenwert: <80 mg/dl
z Genetische Diagnostik
z HR-CT des Thorax: meist basal beton-
tes, inhomogenes Emphysem
> Da α1-Antitrypsin zur Gruppe der
Akute-Phase-Proteine gehört, sollte zeit-
gleich neben dessen Konzentrationsbe-
stimmung auch der Spiegel des CRP mit
gemessen werden, um pseudonormale
α1-Antitrypsin-Spiegel auszuschließen.
34.9 · Inhalationstrauma
Differenzialdiagnostik
z  Kap. 30
Therapie
z Meidung inhalativer Noxen
(Rauchen)
z α1-Antitrypsin-Substitution bei ho-
mozygoter, schwerer Form: lebens-
lange, wöchentliche i. v. Gabe bei Se-
rumspiegel von <35 % des Sollwertes
(Dosis: z. B. 60 mg/kg KG)
z Konsequente Therapie von Atem-
wegsinfekten
z Aktive Impfungen gegen Influenza-
viren und Pneumokokken
z Gegebenenfalls genetische Beratung
z Therapie der COPD ( Kap. 34.6) und
des Emphysems ( Kap. 34.7)
34.9 Inhalationstrauma
G. Michels, A. Bäumer
Definition
z Thermische und chemisch-toxische
Schädigung der Atemwege und des
Lungenparenchyms durch Einatmen
von Hitze, Rauch- und Reizgasen
> Das Inhalationstrauma ist die Haupt-
ursache für die Mortalität schwerstver-
brannter Patienten.
Ätiologie
z Inhalation von Komponenten des
Brandrauchs:
5 Rauchpartikel: Ruß; Schädigung
von der Partikelgröße abhängig
(<1 bis >5 μm)
5 Hitze- und Flammeninhalation:
lokale Schädigung, nur zu 5 %
subglottisch; Gefahr von Larynx-
und Glottisödem (Maximum nach
12–24 h)
257 34.9
5 Reizgase: lokal toxisch in tiefen
Atemwegen; Spätmortalität durch
Reizgase vom Latenztyp und So-
fortmortalität durch hydrophile
Reizgase
5 Erstickungsgase (toxische
Stoffe): CO, CO2, Zyanide,
Schwefelwasserstoff
z Inhalation von Reizgasen:
5 Entstehung bei Schwelbränden,
Bränden in geschlossenen Räu-
men und Bränden mit starker
Rauchentwicklung
5 Reizgase vom Soforttyp (hydro-
phile Stoffe): Ammoniak, Chlor-
wasserstoff, Fluor- und Schwe-
felwasserstoff → Schädigung
der oberen Atemwege, zentrale
Verätzungen, Larynxödem; bei
massiver Exposition ödematöse
Bronchitis und ggf. Lungenödem
5 Reizgase vom Spättyp (lipophile
Stoffe): Aldehyde, Nitrosegase
oder Stickstoffoxide (NO, NO2,
N2O3, N2O4), Ozon (O3), Phosgen
(COCl2) → Schädigung der unteren
Atemwege → schwere ödematöse
Bronchitis/Bronchiolitis mit unstill-
barem Husten bis zur Orthopnoe
5 Reizgase vom intermediären Typ,
d. h. Verbindungen mit mittlerer
Wasserlöslichkeit: Chlor (Cl2),
Brom (Br2), Schwefeldioxid (SO2)
z Inhalation von Erstickungsgasen:
5 Erstickungsgase (CO, CO2,
Zyanide) und Sauerstoffmangel
(Asphyxie) führen zur Abnahme
der Sauerstofftransportkapazität
sowie zur Störung der inneren
Atmung und sind für die hohe
Frühmortalität des Inhalationst-
raumas verantwortlich
5 häufig kombinierte CO-Zyanid-
Mischintoxikation (synergisti-
sche Toxizität)
258 Kapitel 34 · Erkrankungen der Trachea und der Bronchien
z Abhängigkeitsfaktoren der
Schädigung:
5 Temperatur (Hitzeentwicklung)
5 Expositionszeit
5 Konzentration der Brand-/Rauch-
gase
5 Löslichkeit der Substanzen
Klinik
z Zeichen des Bronchospasmus und/
oder des Larynxödems
z Retrosternale Schmerzen
z Zeichen der Reizgasbeteiligung:
5 Soforttyp (stechender Charakter)
mit pharyngolaryngealer Sym-
ptomatik: Reizhusten, Würgen,
Nausea, Augentränen (Konjunk-
tivitis), Rhinitis, Kopfschmerzen,
Larynxödem
5 Latenztyp (teilweise süßlicher
Charakter): symptomfreies In-
tervall von bis zu 36 h, danach
Dyspnoe, Fieber, toxisches Lun-
genödem (blutig-schaumig), Bron-
chospasmus bis Schock
Diagnostik
z Anamnese/Erhebung des Unfallher-
gangs: Verbrennung im geschlosse-
nen Raum
z Körperliche Untersuchung:
5 Inspektion von Haut und
Schleimhäuten: Mundhöhle,
Pharynx, Nase (Schwärzung),
Rötungen, Blässe oder Rußabla-
gerungen an den oropharyngea-
len Schleimhäuten, Ödembildung
(Glottisödem)
5 Auskultation: evtl. Rasselgeräu-
sche, Giemen und Brummen
z Labordiagnostik: arterielle BGA in-
klusive Bestimmung des CO-Hb- und
des Met-Hb-Anteils sowie von pH-
Wert und Laktatspiegel
z Röntgenuntersuchung des Thorax
z Kontaktaufnahme mit der zuständi-
gen Vergiftungszentrale
z Gegebenenfalls Bronchoskopie und
Lungenfunktionsuntersuchung (inklu-
sive Diffusionstestung: Krogh-Index)
! Falsch-hohe Werte bei der Pulsoxy-
metrie (messtechnisches Artefakt), da
das Pulsoxymeter nicht zwischen O2-Hb
und CO-Hb differenzieren kann → so-
fortige BGA in der Klinik oder bereits
präklinische Blutabnahme zur CO-Hb-
Bestimmung; z. B. kann die pulsoxymet-
risch bestimmte SO2 bei einer arteriellen
Mischung von 70 % CO-Hb und 30 %
O2-Hb noch 90 % betragen.
Differenzialdiagnostik
z Zyanid- oder CO-Monointoxikation
z Reizgasintoxikation
z Schwerer Asthmaanfall
Therapie
z Adäquate Oxygenierung: >6 l O2/min
über Maske
z Analgosedierung: z. B. mit Fentanyl
(Fentanyl-Janssen)
z Intubation und Beatmung:
5 Indikation: sicheres Inhalati-
onstrauma, zirkuläre thorakale
Verbrennungen (Compliance-Ver-
minderung), begleitende zweit- bis
drittgradige Gesichtsverbrennung
(schnelles Anschwellen der Hals-
weichteile)
5 wenn möglich »nasale« Intubation
mittels großlumigem Tubus, ggf.
Tracheotomie
5 keine »prophylaktische«, sondern
»notwendig frühzeitige« Intuba-
tion (Gefahr eines oropharyngola-
ryngealen Schleimhautödems)
z Glukokortikoide:
5 inhalativ: obwohl die Gabe von
inhalativen Glukokortikoiden pri-
34.9 · Inhalationstrauma 259 34.9
mär nicht empfohlen wird, kann
in Einzelfällen und bei sicheren
Zeichen eines Inhalationstraumas
die Applikation von z. B. Beclo-
metason (Junik, Ventolair) eine
symptomatische Besserung herbei-
führen
5 systemisch, hochdosiert: umstritten
5 ggf. Hydroxocobalamin (Cyanokit;
hohe Kosten) bei Rauchgasintoxi-
kation (Zyanid-CO-Mischintoxi-
kation); die Kombinationstherapie
mit 4-DMAP und Natriumthiosul-
fat ist nur bei gesicherter Zyanid-
monointoxikation indiziert
z Prophylaktische Antibiotikagabe bei
schwerem Mukosaschaden: Ampi-
cillin/Sulbactam (1,5 g/8 h i. v.) oder
Cephalosporin der 2. Generation (z. B.
Cefuroxim; 1,5 g/8 h)
z Gegebenenfalls Bronchospasmolytika:
5 Theophyllin (Euphyllin): unter-
stützt u. a. die mukoziliare Clea-
rance
5 inhalative oder systemische
β2-Sympathomimetika
z Bei Verdacht auf ein Inhalationst-
rauma sollte auch bei Beschwerde-
freiheit aufgrund der latenten Gefahr
eines toxischen Lungenödems eine
Überwachung für mindestens 24 h
erfolgen
z Bei sicherem Inhalationstrauma:
Kontaktaufnahme mit Verbren-
nungsklinik
260 Kapitel 35 · Lungenerkrankungen
> Lungenerkrankungen
35.1 Dekompressionssyndrome
A. Bäumer, G. Michels
Definition
z Klinische Beschwerden durch Volu-
menausdehnung von inkorporiertem
Gas beim Verlassen von Orten mit
erhöhtem Umgebungsdruck
z Die Grundlage von Dekompressions-
syndromen bilden in der Taucherme-
dizin (Morbus Caisson) und in der
Flugmedizin (plötzlicher Abfall des
Kabinendrucks) das Henry- und das
Boyle-Mariott-Gesetz
Vorkommen
z Tauchen, insbesondere mit Druckluft-
geräten (meist bei Sport- und Hobby-
tauchern)
z Aufenthalt in großer Höhe (>1500 m)
wenige Stunden nach einem Tauch-
gang
z Arbeiten im Tiefbau (Arbeitsunfall)
Klinik
z Pulmonales Barotrauma:
5 Lungenruptur mit Pneumothorax
und/oder Mediastinal- oder Haut-
emphysem bei Dekompression
mit geschlossener Glottis oder bei
schlecht ventilierten Emphysem-
blasen
5 seltener: arterielle Gasembolie und
insbesondere zerebrale arterielle
Gasembolie
z Caisson-Krankheit: physikalisch
vermehrt gelöster Stickstoff führt
über Bildung von intravaskulären
Inertgasbläschen (multiple arterielle
Gasembolien) zu verschiedenen Or-
ganmanifestationen
5 Typ I: Hautbeschwerden (Rötung,
Marmorierung, Juckreiz: »Tau-
cherflöhe«) und/oder Extremitä-
tenschmerz (Muskel-/Knochen-
schmerzen: »bends«), Müdigkeit/
Apathie
5 Typ II: Haut- und Extremitäten-
schmerzen, Innenohrsymptome
(z. B. Tinnitus bis Hörverlust),
pulmonale Symptome (akute
Dyspnoe: »chokes«) und neurolo-
gische Symptome (Dysästhesien,
Parästhesien bis Apoplexie)
Therapie
z Sicherung der Vitalfunktionen: u. a.
Pleuradrainage bei Spannungspneu-
mothorax
z Flachlagerung (früher: Kopftieflage-
rung zur Verhinderung von Hirnem-
bolien)
z Volumensubstitution: 1–2 l
NaCl 0,9 %
z Oxygenierung/O2-Therapie:
5 nasale O2-Gabe: 5–10 l O2/min;
N2 wird bei der Exspiration besser
abgegeben, bei der Inspiration
jedoch vermindert aufgenommen
→ Steigerung der N2-Elimination
→ Erhöhung des Diffusionsgradi-
35.2 · »Severe adult respiratory syndrome« (SARS)
enten für N2 vom Gefäßsystem in
die Alveole
5 FiO2 von 1: Verminderung des
N2-Blutgehalts (Partialdruckgesetz
nach Dalton) → Zunahme der N2-
Partialdruckdifferenz im Gewebe
und des gelösten N2 im Blut →
verbesserte physikalische Resorp-
tion aus dem Gewebe
z Hyperbare Sauerstofftherapie oder
hyperbare Oxygenierung:
5 Rekompressionstherapie in Über-
druckkammern (2–3 bar, 100 %
O2, 5–8 h): Beginn spätestens
innerhalb von 5 h (danach keine
günstige Wirkung mehr nachweis-
bar)
5 Prinzip: Verbesserung der Gewe-
beoxygenierung (Erhöhung des
»physikalischen O2-Anteils« um
den Faktor 20: 6 statt 0,3 ml/dl)
sowie der Gewebeperfusion und
der N2-Resorption
5 Transport: erschütterungsfrei mit-
tels Hubschrauber bei niedriger
Flughöhe (<300 m)
35.2 »Severe adult respiratory
syndrome« (SARS)
A. Bäumer
Allgemeines
z Infektion mit dem Coronavirus
SARS-CoV
z Vorkommen: ursprünglich in Asien
(Südchina, Region Guangdong)
z Erregerreservoir: wahrscheinlich
Kleinsäuger
z Inkubationszeit: 2–16 (im Mittel 6)
Tage
z Letalität: etwa 10 %
z Intensivtherapiepflichtigkeit: bei etwa
20 % der Infizierten
261 35.2
Klinik
z Virusgrippe: Fieber, Luftnot, Schüttel-
frost, Myalgien etc.
z Voluminöse, wässrige Diarrhöen in
der 2. Erkrankungswoche (etwa 70 %
der Fälle)
Diagnostik
> Für eine Verdachtsdiagnose sind
folgende Punkte obligatorisch:
z Reise in ein Indexland innerhalb der
vorangegangenen 10 Tage oder enger
Kontakt zu einer Person mit typischen
Symptomen, die kürzlich aus einem
Indexland zurückkam, oder enger
Kontakt mit einem SARS-Verdachts-
patienten
z Fieber von >38°C
z Husten/Luftnot
z Anamnese
z Körperliche Untersuchung: basale
Rasselgeräusche bei der Lungenaus-
kultation
z Labordiagnostik: Lymphozytopenie,
Thrombozytopenie, erhöhte LDH-
Aktivität
z Mikrobiologie/Virologie: Nachweis
des Coronavirus SARS-CoV mittels
RT-PCR aus Sputum, Rachenabstrich,
BAL-Material, Urin, Stuhl und Blut;
serologischer Virusnachweis
z Röntgenuntersuchung des Thorax:
pleuraständige/multilokuläre, konflu-
ierende Infiltrate (bis hin zur »weißen
Lunge«/ARDS)
z Informationen: Bernhard-Nocht-Insti-
tut (Hamburg; www.bni-hamburg.de),
Robert-Koch Institut (www.rki.de)
Therapie
z Isolation (Isolierstation) und sympto-
matische Therapie
z Meldung: gemäß § 6 Abs. 5a/b IfSG bei
Verdacht, Erkrankungsfall und Tod
262 Kapitel 35 · Lungenerkrankungen
z Antivirale Therapie: Ribavirin, initial
i. v., dann p. o.; Dauer: 10–14 Tage
z Gegebenenfalls zusätzliche antibioti-
sche Therapie bei unklarer Pneumo-
nie ( Kap. 35.4)
z Eventuell hochdosierte Kortikostero-
ide bei respiratorischer Insuffizienz:
initial i. v. (Methylprednisolon), dann
p. o. (Prednisolon); Dauer: 21 Tage
35.3 Aviäre Influenza
(Influenza A/H5 bzw.
Influenza A/H5N1,
»Vogelgrippe«)
A. Bäumer
Allgemeines
z Ursprung: Mutation des Influenza-
A-Virus
z Ursprüngliches Vorkommen: Asien
(Hong Kong)
z Reservoir: Geflügel, in Europa auch
Wildenten (Wasservögel)
z Inkubationszeit: 1–3 Tage
Klinik
z Plötzlicher Krankheitsbeginn mit
Fieber (>38,5°C), trockenem Reiz-
husten sowie Muskel- und Kopf-
schmerzen
z Allgemeines Krankheitsgefühl, gastro-
intestinale Beschwerden (Diarrhöen)
Diagnostik
z Viruskultur, PCR (Nachweis der H5/
N1-RNA), Immunofluoreszenz (Anti-
körper gegen H5)
z Serologisch (4facher Influenza-H5-
Serumantikörperanstieg; nur bei
Patienten mit vorbekanntem Immun-
status möglich)
z Röntgenuntersuchung des Thorax:
bilaterale Pneumonie
> Serologische/PCR-Tests auf aviäre
Influenza sollten nur bei Personen durch-
geführt werden, bei denen folgende
Faktoren zutreffen:
z Kontakt zu Geflügel oder einem H5-
(N1-)infizierten Patienten in einem
Land mit H5-(N1-)Fällen innerhalb der
vorangegangenen 10 Tage
z Fieber von ≥38°C
z Halsschmerzen, Husten und Kurz-
atmigkeit
Therapie
z Bei klinischem und epidemiologi-
schem Verdacht auf aviäre Influenza:
5 Infektionsschutz für das Personal
5 Rachen-/Nasenabstrich für den
Influenza-A-Schnelltest
5 bei positivem Schnelltest: Meldung
gemäß § 7 IfSG, Gabe von Neura-
minidasehemmern (Oseltamivir,
Zanamivir) p. o. und PCR-Diag-
nostik zur Subtypisierung
5 Isolation des Erkrankten erst bei
H5(-N1-)Nachweis
5 Intensivmedizin bei Multiorgan-
versagen
z Informationen: Robert-Koch-
Institut (www.rki.de) oder WHO
(www.who.int)
35.4 Pneumonien
A. Bäumer, G. Michels
Definition
z Pneumonie: Entzündung des Lun-
gengewebes durch Mikroorganismen
(Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten)
z Pneumonitis: Entzündung des Lun-
gengewebes ohne infektiösen Kausal-
zusammenhang (z. B. durch Strahlen)
z Weltweit häufigste Todesursache bei
Infektionskrankheiten
35.4 · Pneumonien
Ätiologie
z Infektiös: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, atypische
Erreger (Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Legionella
pneumoniae, Coxiella burneti – Q-
Fieber, respiratorische Viren), Pilze
(opportunistische Infektionen: Can-
dida albicans, Aspergillus fumigatus)
z Risikofaktoren: erworbene oder
angeborene Immunschwäche, kardio-
pulmonale Erkrankungen (z. B. Herz-
insuffizienz, COPD), genetische Fak-
toren (z. B. TNF-α-Polymorphismen),
Asplenie, Diabetes mellitus, Nieren-
insuffizienz, Alkohol- und Nikotina-
busus, Alter von >65 Jahren
z Infektionswege: Mikroaspiration von
oropharyngealem, keimbesiedeltem
Sekret (häufig), Makroaspiration,
Tröpfcheninfektion, hämatogen,
direkte kontagiöse Übertragung von
einem anderen Infektionsherd
Einteilung
z Nach der Pathologie:
5 alveoläre Lobärpneumonie: Lun-
genlappenbefall
5 alveoläre Herd-/Bronchopneumo-
nie: unregelmäßiger Befall eines
oder mehrerer Lungenlappen
5 interstitielle Pneumonie: Entzün-
dung von Interstitium bzw. perib-
ronchovaskulärem Bindegewebe
5 Miliarpneumonie: durch häma-
togene Erregerausbreitung verur-
sachte Entstehung vieler kleiner
Infiltrate
z Nach der Klinik:
5 typische (alveoläre) Pneumonie:
akuter Beginn mit hohem Fieber;
Erreger sind meist Pneumokokken
oder Haemophilus influenzae
5 atypische (interstitielle) Pneumo-
nie: schleichender bis subakuter
263 35.4
Beginn mit mäßiger Klinik (ähn-
lich einem grippalen Infekt); Erre-
ger: meist Mykoplasmen, Chlamy-
dien und Legionellen oder Viren
z Nach dem Umfeld bzw. Enstehungs-
ort:
5 ambulant erworben, d. h. in der
»natürlichen Umgebung« des
Patienten (»community-acquired
pneumonia«, CAP)
5 nosokomial erworben, also wäh-
rend eines Krankenhausaufent-
halts (»hospital-acquired pneumo-
nia«, HAP; s. unten): »early onset«,
»late onset« und »any onset« mit
Risikofaktoren (Sonderformen:
Beatmungspneumonie und Pneu-
monie bei chronisch Kranken/
Heimbewohnern: »health-care
associated pneumonia«, HCAP
– Sonderform der CAP bei Per-
sonen, welche häufig Kontakt zu
Mitarbeitern im Gesundheitsdient
haben, z. B. als Dialyse- oder Che-
motherapiepatient ohne aktuelle
Immunsupression oder als Bewoh-
ner eines Pflegeheims; Keimspekt-
rum und Therapie: wie bei HAP)
5 Aspirationspneumonie
( Kap. 32.2), Stauungspneumonie
(Herzinsuffizienz), Infarktpneu-
monie (Lungenembolie), hyposta-
tische Pneumonie (Bettlägerigkeit)
Klinik und Diagnostik
z Leitsymptome: Fieber und Husten
(kann initial fehlen) mit/ohne Auswurf
z Weitere Symptome: Dyspnoe,
Schmerzen (thorakal, atemabhängig:
pleuritisch), typischer Auskultati-
onsbefund (ohrnahe, feinblasige
Rasselgeräusche), Tachykardie, gastro-
intestinale (Übelkeit/Erbrechen) und
neurologische Symptome (Bewusst-
seinsstörungen)
264 Kapitel 35 · Lungenerkrankungen
> Kriterien zur Diagnosestellung einer
Pneumonie:
z Hauptkriterium: neu aufgetretenes In-
filtrat auf dem Röntgenbild des Thorax
z Nebenkriterien:
5 Fieber (≥38,5°C) oder Hypothermie
(<36,5°C)
5 Leukozytose (>12.000/μl) oder Leu-
kopenie (<4000/μl)
5 purulentes Sputum
5 typischer Befund bei der körperli-
chen Untersuchung (Auskultation)
5 Nachweis eines typischen Erregers
Zur Diagnosestellung gehören neben
dem Hauptkriterium mindestens 2 Ne-
benkriterien.
z Anamnese: kardiopulmonale Vor-
erkrankungen, Raucheranamnese,
Immundefizienz, Medikamente
z Körperliche Untersuchung:
5 Bewusstseinszustand
5 pulmonale Auskultation z Nor-
malbefund (meist Bronchitis oder
atypische Pneumonie) z klin-
gende, kleinblasige bis grobblasige
Rasselgeräusche (meist typische
Pneumonie) z verlängertes Exspi-
rium bei zusätzlicher spastischer
Komponente z Bronchialatmen,
d. h. verlängertes, lautes Exspirium
z verstärkter Stimmfremitus (»99«)
und Bronchophonie (»66«)
5 Perkussion: absolute Dämpfung,
ggf. Zeichen eines Ergusses
z Monitoring: EKG, Hämodynamik,
Atmung (AF, SaO2)
z Basislabordiagnostik: BGA, Blutbild
(Leukozytose oder auch Leukopenie),
Prokalzitonin- und CRP-Konzentration,
Leber- und Nierenwerte, Urinanalyse
z Röntgenuntersuchung des Thorax in
2 Ebenen: radiologisch Einteilung in
Lobär-, atypische und Bronchopneu-
monie
! Husten und ein fokaler neuer Lungen-
befund (auskultatorisch) plus Fieber für
>4 Tage sowie Dyspnoe/Tachypnoe oder
bei älteren Patienten ein fokaler neuer
Lungenbefund und unspezifische Allge-
meinsymptome sollten zur Veranlassung
einer Röntgenuntersuchung des Thorax
führen.
Für die Diagnose »CAP« gilt: Die Sensi-
tivität der klinischen Kriterien beträgt
im Vergleich zur Thoraxröntgenuntersu-
chung nur 50 %.
z Mikrobiologie (Nachweis einer infek-
tiösen Genese): Blutkulturen (unab-
hängig vom Fieberverlauf; stationär
immer; bei CAP plus ambulanter
Therapie nicht notwendig), Sputum-
mikrobiologie (bei Rezidiv-CAP, HAP
oder chronischen schweren Lungener-
krankungen, z. B. CF)
z Diagnostische Pleurapunktion: bei
Verdacht auf Empyem ( Kap. 36)
z Gegebenenfalls Serologie: Legio-
nellenantigen im Urin und/oder im
BAL-Material, Aspergillusantigen im
EDTA-Blut
z Eventuell Bronchoskopie mit BAL:
Keimgewinnung (insbesondere bei
beatmeten Patienten)
z Gegebenenfalls CT des Thorax (zur
Differenzialdiagnostik): z. B. bei Fieber
in Aplasie (Pilzpneumonie mit typi-
schen Merkmalen: »Halo«, Milchglas-
muster, Luftsichelzeichen – »air cres-
cent«, Einschmelzung innerhalb einer
Lungenparenchymkonsolidierung)
z Pathologische Stadien der Lobär-
pneumonie: Anschoppung (Knis-
terrasseln, Crepitatio indux) → rote
Hepatisation → graue Hepatisation
→ gelbe Hepatisation → Lyse oder
Karnifikation bis Abszessbildung
(Entfaltungsknistern, Crepitatio redux
bei Lyse)
35.4 · Pneumonien
Differenzialdiagnostik
z Fieber und Husten:
5 infektiös: akute Infekte der oberen
(Sinusitis, Otitis media acuta,
Tonsillitis, Pharyngitis, Laryngi-
tis, Tracheitis) oder der unteren
Atemwege (akute Bronchitis, akute
Pneumonie), ggf. akute Pleuritis
(meist viral), Tuberkulose
5 nichtinfektiös: Lungenembolie
(insbesondere bei pleuritischem
Thoraxschmerz), Lungeninfarkt,
Neoplasien, exogen-allergische
Alveolitis, chemisch induzierte
Pneumonitis (z. B. Mendelson-
Syndrom), Perikarditis, akutes
Koronarsyndrom
z Dyspnoe:  Kap. 30
Prognose
265 35.4
⊡ Tab. 35.1. CRB-65-Index
Kriterien Punkte
C: K(C)onfusion bzw. Ver- 1
wirrtheit
R: »respiratory rate« bzw. AF 1
(≥30/min)
B: »blood pressure« bzw. Blut- 1
druck (systolisch ≤90 mmHg
oder diastolisch ≤60 mmHg)
65: Alter von ≥65 Jahren 1
Durch Addition eines Punktes für das Vorlie-
gen jeweils eines der aufgelisteten Kriterien
wird der Index berechnet; Auswertung:
0–1 Punkte: ambulante Therapie
>2 Punkte: stationäre Therapie
>3 Punkte: intensivmedizinische Betreuuung

Risikostratifizierung
> Zeit ist der wesentlichste Faktor für
z CRB-65-Index (⊡ Tab. 35.1): initiale Risi-
die Prognose → Erstgabe eines kalkuliert
kostratifizierung, später Einschätzung der
ausgewählten Antibiotikums innerhalb
Prognose und des therapeutischen Proze-
von 4 h (idealerweise i. v. bei fraglicher
dere (ambulant/stationär/Intensivstation);
Compliance)
alternativ: CURB-Index (anstelle von »Al-
Klinische Kontrolle bei ambulanter The-
ter«: »Harnstoff >7 mmol/l«), Pneumonia
rapie nach 24–48 h
Severity Index nach Fine
Stationäre Patienten 4–8 h nach der Auf-
z Modifizierte Kriterien der American
nahme klinisch re-evaluieren
Thoracic Society zur Abschätzung der
Intensivtherapiepflichtigkeit:
Ambulant erworbene Pneumonie
5 Hauptkriterien: Beatmungspflichtig-
keit, septischer Schock (Katechola-
(»community-acquired pneumonia«,
mine notwendig)
CAP)
5 Nebenkriterien: AF von ≥30/min,
paO2/FiO2 von <250, systolischer z Per definitionem bei immunkompe-
Blutdruck von <90 mmHg, Bewusst-
tenten Patienten, im häuslichen oder
seinstrübung, Röntgenbefund des
beruflichen Umfeld erworben oder in
Thorax mit multilobulären Infiltraten,
den ersten 48 h eines Krankenhaus-
Urämie (Harnstoffspiegel: >20 mg/dl),
aufenthalts diagnostiziert
Leukopenie (<4000/mm3), Thrombo- z Erregerspektrum: Streptococcus
penie (<100.000/mm3), Hypothermie
pneumoniae, Mykoplasma pneu-
(<36°C)
moniae, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae (insbeson-
266 Kapitel 35 · Lungenerkrankungen

dere bei COPD-Patienten), Chlamy- z Eosinophile Pneumonie ( Kap. 35.7)

dia pneumoniae, Viren, Legionella z Hypersensitivitätspneumonitis
pneumophila, Moraxella catarrhalis, z Retentionspneumonie, z. B. bei Bron-
Enterobacteriaceae (Escherichia coli, chialkarzinom
Klebsiellen), Pseudomonas aeruginosa
(insbesondere bei COPD, Bronchiek- Therapie
tasen, Mukoviszidose) ⊡ Tabelle 35.2

! Südwesteuropa (Spanien, Frankreich, Nosokomiale Pneumonie (»hospital-

Griechenland, Ungarn): vermehrt penicil-
linresistente Pneumokokken
Differenzialdiagnostik bei
Therapieversagen
z Pleuraempyem ( Kap. 36)
z Lungenabszess (s. unten)
z Infarktpneumonie bei rezidivierenden
Lungenembolien
z Tuberkulose
z Vaskulitiden
z Interstitielle Lungenerkrankungen
( Kap. 35.7)
acquired pneumonia«, HAP)
Definition
z Pneumonie, die klinisch 48 h nach
Krankenhausaufnahme (oder später)
zutage tritt und bei Aufnahme nicht
vorhanden war
> Die HAP ist die häufigste nosokomiale
Infektion auf Intensivstationen (KISS-
Studie). Dabei nimmt die Inzidenz mit
zunehmender Beatmungsdauer um 1 %/
Beatmungstag zu.

⊡ Tab. 35.2. Therapie der CAP nach der S3-Leitlinie

Gruppe
Ambulante CAP-Patienten
ohne Risikofaktoren
Ambulante CAP-Patienten
mit Risikofaktoren
Hospitalisierte
CAP-Patienten ohne
Pseudomonasrisiko
Hospitalisierte
CAP-Patienten mit
Pseudomonasrisiko
Therapie
 1. Wahl: Aminopenicillin (z. B. Amoxicillin für 5–7 Tage p. o.)
 2. Wahl: Makrolide (Azi-/Roxi-/Clarithromycin)
 1. Wahl: Amoxicillin plus Clavulansäure
(z. B. Amoclav plus für 7 Tage) oder Sultamicillin (für 7 Tage)
 2. Wahl: Levo-/Moxifloxacin (für 5–7 Tage; nicht Ciprofloxa-
cin: Pneumokokkenresistenz) oder Cefpodoxim-Proxetil
(für 7 Tage)/Cefuroxim-Axetil (für 7 Tage)
 Aminopenicillin plus β-Laktamase-Inhibitor (z. B. Amoxi-
cillin/Clavulansäure, Ampicillin/Sulbactam) mit oder ohne
Makrolid oder
 Fluorchinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin über 7–14 Tage)
 Acylaminopenicillin plus β-Laktamase-Inhibitor
(z. B. Piperacillin/Tazobactam) oder Carbapenem mit oder
ohne Makrolid oder
 Fluorchinolon (z. B. Levofloxacin für 7–14 Tage)

CAP-Risikofaktoren: Krankenhausvorbehandlung, Antibiotikavortherapie, chronische internisti-

sche oder neurologische Begleiterkrankung, Alter von >65 Jahren
Optimal: initiale i. v. Applikation, dann Umstellung auf orale Gabe bei klinischer Besserung
35.4 · Pneumonien
Einteilung
z »Early onset«: > 2 bis 5 Tage nach
Hospitalisation
z »Late onset«: >6 Tage nach Hospitali-
sation
z »Any onset« mit Risikofaktoren
Ätiologie
z Keimspektrum der HAP (und der
VAP; s. unten)
5 gramnegativ: Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, En-
terobacter spp., Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter spp.,
Enterokokken
5 grampositiv: Staphylococcus au-
reus (inklusive MRSA), Pneumo-
kokken
267 35.4
Diagnostik und Therapie
z ⊡ Tab. 35.3
z Die initiale empirische Therapie
richtet sich nach der klinischen Ein-
schätzung der Lage, d. h. nach den
Antworten auf folgende Fragen:
5 Liegen in der Institution spezielle
Resistenzen vor?
5 Besteht ein hohes MRSA-Risiko?
z Bildgebung (CT des Thorax): Erken-
nung von Komplikationen (Abszess,
Empyem)
> Immer mikrobiologische Diagnostik
möglichst vor der ersten Antibiotikagabe
→ De-Eskalation bei Vorliegen der mik-
robiologischen Befunde (Therapie nach
Resistogramm)

⊡ Tab. 35.3. Therapie der HAP unter Berücksichtigung von Risikofaktoren

Gruppe Therapie

HAP ohne Pseudomonasrisiko  Aminopenicillin plus β-Laktamase-Inhibitor oder

(niedriges Risiko: bis 2 Punkte)  Cephalosporine (Ceftriaxon, Cefotaxim) oder
Fluorchinolone (Levofloxacin oder Moxifloxacin)

HAP mit Pseudomonasrisiko  Acylaminopenicillin plus β-Laktamase-Inhibitor

(mittleres Risiko: 3–5 Punkte) (z. B. Piperacillin/Tazobactam) oder
 Carbapenem (Imipenem/Cilastatin, Meropenem)

HAP mit Pseudomonasrisiko  Acylaminopenicillin plus β-Laktamase-Inhibitor

(hohes Risiko: ≥6 Punkte) (z. B. Piperacillin/Tazobactam) plus Fluorchinolon
(Levo-/Moxifloxacin) oder
 Carbapenem (Imipenem/Cilastatin, Meropenem) plus
Fluorchinolon (Levo-/Moxifloxacin)

HAP bei hoher MRSA-Wahr-  Immer primär Vancomycin (30 mg/kg KG/Tag) oder
scheinlichkeit Linezolid (2-mal 600 mg/Tag) einsetzen

HAP-Risikofaktoren:
– Alter von >65 Jahren: 1 Punkt
– Strukturelle Lungenerkrankung: 2 Punkte
– Antibiotische Vorbehandlung: 2 Punkte
– »Late-onset«-Form: 3 Punkte
– Schwere respiratorische Insuffizienz mit oder ohne Beatmung: 3 Punkte
– Extrapulmonales Organversagen (z. B. DIC, akutes Nierenversagen): 4 Punkte
Immer i. v. Gabe
268 Kapitel 35 · Lungenerkrankungen
Neben MRSA existiert auch cMRSA
(»community-acquired« MRSA), der
außerhalb der Klinik vorkommt und im
Vergleich zum nosokomial erworbenen
MRSA Unterschiede aufweist
Zur Therapie der HAP
z Bei klinisch-radiologischem Progress
unter antibiotischer Therapie: an Pilz-
pneumonie denken; Therapie:
5 Aspergillus spp.: Caspofungin (Can-
cidas über 14 Tage) oder Voriconazol
(Vfend)
5 Candida spp.: Fluconazol (Diflucan)
oder Amphotericin B (heute kaum
noch verwendet)
z Therapiedauer: >8 Tage
z Initial immer i. v. Therapie, ggf. später
Verabreichung p. o.
z Bei Verdacht auf atypische Erreger:
Kombination mit Makroliden (z. B.
Erythromycin) oder Fluochinolonen
(Gruppe 3/4, Levofloxacin/Moxifloxacin)
z Glukokortikoidbegleittherapie bei
schwerer Gasaustauschstörung er-
wägen
z Bei MRSA-Pneumonie: Linezolid signifi-
kant wirksamer als Vancomycin
Beatmungspneumonie (»ventilator-
associated pneumonia«, VAP)
z Spezielle Form der HAP, die sich
>48–72 h nach endotrachealer Intuba-
tion entwickelt
z Maximale Inzidenz der VAP: zwi-
schen 6. und 10. Beatmungstag
z Etwa 75 % aller langzeitbeatmeten
Patienten (>10 Tage) entwickeln im
Verlauf eine VAP
z Immer mikrobiologische Diagnostik
veranlassen: Trachealsekret, ggf. BAL,
Blutkulturen
z Risikofaktoren: höheres Alter, lange
Beatmungsdauer, Vorerkrankungen,
Stressulkusprophylaxe
z Keimspektrum und Therapie: wie bei
HAP
Pneumonie bei Immundefizienz
z Bei zellulärem Immundefekt (inklu-
sive Transplantierte, Aidspatienten,
Alkoholiker und Patienten mit schwe-
ren Verbrennungen) oder humoralem
Immundefekt (z. B. Hypogammag-
lobulinämie) sind spezielle Erreger
(neben den »üblichen« Erregern) bei
der Therapieentscheidung frühzeitig
zu berücksichtigen:
5 Bakterien: Mykobakterien (Tuber-
kulosebakterien, nichttuberkulöse
Mykobakterien), Nocardia spp.
etc.
5 Pilze: Pneumocystis jirovecii
(früher: Pneumocystis carinii),
Aspergillus spp., Cryptococcus
neoformans, Candida spp., andere
(Mucoraceae)
5 Viren: CMV, »Respiratory-syncy-
tial«-, Herpes-simplex-, Varizella-
Zoster-Virus
5 Parasiten: Toxoplasma gondii,
Strongyloides spp.
> Bei Verdacht auf Pneumonie und
Immundefizienz: immer CT des Tho-
rax und mikrobiologische Diagnostik
(einschließlich Bronchoskopie plus
BAL).
Lungenabszess
Definition und Ätiologie
z Nekrotische Einschmelzung von Lun-
gengewebe durch mikrobiologische
Infektion
z Komplikation der Lobärpneumonie
35.5 · Tuberkulose
z Insbesondere bei Alkoholikern und
Diabetikern nimmt die Lobärpneu-
monie oft einen schweren Verlauf, der
zur nekrotischen Einschmelzung von
Lungengewebe in Form von Abszes-
sen führt
z Meist Mischinfektionen, überwiegend
Bakterien: bis zu 90 % Nachweis von
Anaerobiern aus der Mundhöle (Pep-
tostreptococcus spp., Prevotella spp.,
Bacteroides spp., Fusobacterium spp.)
z Seltener Pilze (Aspergillus), ganz sel-
ten Echinococcus spp.
> Die übliche »Reinigung« einer zen-
tralen Einschmelzung erfolgt über das
Bronchialsystem → bei der Diagnose
»Lungenabszess« immer bronchoskopie-
ren, um einen Verschluss der Atemwege
auszuschließen.
Diagnostik
z Anamnese und körperliche Untersu-
chung
z Labordiagnostik: Entzündungspara-
meter
z Röntgenuntersuchung des Thorax
z Immer: CT des Thorax und Broncho-
skopie
Therapie
z Hochpotente antibiotische Therapie,
die Anaerobier mit »abdeckt«; üblich
sind Kombinationen aus z. B. Ami-
nopenicillin und Clindamycin (oder
Metronidazol)
z Einzige zugelassene Monotherapie:
Moxifloxacin
z Therapiedauer: ≥14 Tage, oft 4–6 Wo-
chen
z Drainage erwägen (nach innen oder
außen)
z Gegebenenfalls chirurgische Therapie:
lungenresezierende Operation
z Intensive Physiotherapie
269 35.5
Prognose
z Stark von der Grunderkrankung ab-
hängig, z. B. Alkoholismus oder i. v.
Drogenabusus
35.5 Tuberkulose
A. Bäumer, G. Michels, P. Hartmann
Definition
z Infektion mit obligat humanpathoge-
nen Bakterien des Mycobacterium-
tuberculosis-Komplexes: Mycobac-
terium tuberculosis, Mycobacterium
bovis BCG, Mycobacterium africa-
num, Mycobacterium microti, Myco-
bacterium canetti
z In Europa handelt es sich praktisch
immer um eine Infektion mit Myco-
bacterium tuberculosis; die anderen
obligat humanpathogenen »tuberku-
lösen« Mykobakterien des Mycobacte-
rium-tuberculosis-Komplexes spielen
praktisch keine Rolle
> Ein an »offener Tuberkulose« Erkrank-
ter infiziert etwa 10–15 Menschen pro
Jahr. Nur ungefähr 10 % der Infizierten
erkranken tatsächlich an einer Tuberku-
lose, bei 90 % verläuft die Infektion inap-
parent ohne Krankheitszeichen (latente
Tuberkulose). Eine latente Tuberkulose
kann über den Tuberkulinhauttest nach-
gewiesen werden.
Prädisponierende Begleiterkrankungen
und Faktoren
z HIV-Erkrankung
z Diabetes mellitus
z Niereninsuffizienz
z Tumorerkrankungen
z Silikose (Silikotuberkulose)
z Alkohol-, Drogenkonsum
z Aufenthalt in Hochprävalenzländern
270 Kapitel 35 · Lungenerkrankungen
z Aufenthalt in Gemeinschaftseinrich-
tungen
z Berufliche Exposition
z Höheres Alter
z Iatrogene Immunsuppression (z. B.
Steroide, Anti-TNF-α-Therapie)
Klinik
z Primäre Infektion: keine Symptome
(stumme Infektion: sog. latente tuber-
kulöse Infektion)
z Primärtuberkulose (Miliartuberku-
lose, hämatologische Generalisation);
Symptome während »unkontrollierter
Ausbreitung«:
5 Miliartuberkulose: Septikopy-
ämie → Lungen, Meningen,
Leber/Milz
5 Landouzy-Sepsis: massive Ver-
mehrung von Tuberkelbakterien
5 Streuherde: Simon-Spitzenherde
als apikaler Re-Infekt
z Postprimärtuberkulose (Organtu-
berkulose): Hämoptyse/Hämoptoe,
knotig-ulzeröse Bronchitis
z Unspezifische Symptome: Abgeschla-
genheit, subfebrile Temperaturen,
Nachtschweiß, Gewichtsabnahme,
selten Erythema nodosum
z Bei Lungenbefall (80 %): anhaltender
Husten, Hämoptysen/Hämoptoe,
Luftnot, Thoraxschmerz
z Extrapulmonaler Befall (15–20 %):
Gastrointestinal-/Urogenitaltrakt,
Skelett, Pleura, Haut, Meningen, ZNS
> Bei der Tuberkulose kann prinzipiell
jedes Organ betroffen sein.
Diagnostik
z Tuberkulinhauttest:
5 intrakutane Injektion von 0,1 ml
(2 TE) nach Mendel-Mantoux an
der Volarseite des Unterarms; das
Reagens (PPD RT 23, Statens Se-
rum Institut, Kopenhagen) enthält
etwa 200 Antigene → nicht spezi-
fisch für Mycobacterium tubercu-
losis
5 Abmessen der tastbaren Indu-
ration (quer zur Längenachse
des Armes) frühestens nach 72 h
(positiv: >5–10 mm bei Risikopati-
enten, >15 mm bei Nichtrisikopa-
tienten)
5 falsch-negatives Ergebnis: bei ge-
störter zellulärer Immunantwort;
z. B. Sarkoidose, Immunsuppres-
sion, Miliartuberkulose, Anergie
(fehlende Immunreaktion auf
Antigene)
5 falsch-positives Ergebnis: u. a.
durch Kreuzreaktion mit Umwelt-
bzw. nichttuberkulösen Mykobak-
terien
5 unspezifisch für verschiedene
Mykobakteriosen, bei BCG-
Geimpften eingeschränkt ver-
wertbar
5 Test wird erst 2–12 Wochen nach
Infektion/Impfung positiv
> Eine Tuberkulinkonversion ist bei
Beschäftigten in Medizinberufen gegen-
über der Berufsgenossenschaft melde-
pflichtig.
z IFN-γ-Nachweis (quantitativ):
5 Prinzip: Bestimmung der
IFN-γ-Produkion in lebenden
T-Lymphozyten nach Kontakt
mit spezifischen Mycobacterium-
tuberculosis-Antigenen
5 Sensitivität ähnlich wie beim
Hauttest, jedoch höhere Spezifität
5 positive Testergebnisse bei BCG-
Geimpften und NTM-Infizierten
sind nicht zu erwarten
5 schneller, aber teurer Test (im
Vergleich zum Hauttest), welcher
35.5 · Tuberkulose
sogar bei Immunsupprimierten
(auch unter Anti-TNFα-Therapie)
funktioniert
5 Kongruenz der Ergebnisse zum
Tuberkulinhauttest (bisher klei-
nere Studien): etwa 60–80 %; es
existieren konkurrierende Tests
(QuantiFERON TB GOLD Assay,
ELISPOT-T-SPOT TB Assay)
z Sputumdiagnostik (mikroskopisch,
kulturell, ggf. PCR): ggf. »provoziertes
Sputum« nach Pariboy-Inhalation von
NaCl 3 %
z Bronchoskopie (bronchiales Aspirat,
BAL-Material):
5 mikroskopische (Ziehl-Neelsen
oder Fluoreszenzfärbung), kultu-
relle und histologische Untersu-
chung, ggf. PCR
5 bei kulturellem Nachweis immer
Resistenztestung
5 PCR: weist DNA nach – keine
lebenden Mykobakterien, ist für
Kontaminationen anfällig, bleibt
auch unter erfolgreicher Therapie
noch lange positiv
z Punktion/Probeexzision bei extrapul-
monaler Tuberkulose (Liquor, Urin,
Lymphknoten): mikroskopische, kul-
turelle (histologische Nativmaterialien
bei Verdacht auf Tuberkulose immer
asservieren) und histologische Unter-
suchung, ggf. PCR
z Thorakoskopie: Beurteilung der
Pleura; mikroskopische, kulturelle
und histologische Untersuchung von
Biopsaten, ggf. PCR
z Bildgebung:
5 Röntgenuntersuchung des Thorax
in 2 Ebenen: z Zufallsdiagnose
z 15 % der Befunde sind bei Fällen
mit kulturell positiver Lungentu-
berkulose unauffällig z bei tu-
berkulösen Kavernen: Aufhellung,
Ringschatten, Ableitungsbronchus
271 35.5
5 ggf. CT des Thorax
5 Differenzialdiagnosen der ka-
vernösen Struktur: Tuberku-
losekaverne, einschmelzendes
Lungenkarzinom, unspezifischer
Lungenabszess, einschmelzende
Sarkoidose, Morbus Wegener
> Meldepflichtig sind: behandlungsbe-
dürftige Tuberkulose, Tod durch Tuberku-
lose, laborchemischer Nachweis von Tu-
berkelbakterien, Therapieverweigerung.
Differenzialdiagnostik
z Pneumonie
z Malignome
z Lungenabszess
z Lungenzysten
z Pneumokoniosen
z Sarkoidose
z Aktinomykose
z Mykobakteriose mit nichttuberkulö-
sen Mykobakterien
Therapie
Medikamente der 1. Wahl
⊡ Tabellen 35.4 u. 35.5
Medikamente der 2. Wahl
⊡ Tabelle 35.6
Allgemeines
z Pulmonale Tuberkulose: INH, RMP,
EMB, PZA für 2 Monate → INH,
RMP für 4 Monate
z Pulmonale »Minimaltuberkulose«
(nur geringer Befund, geringe Klinik):
INH, RMP, PZA für 2 Monate →
INH, RMP für 4 Monate
z Extrapulmonale Tuberkulose: evtl.
ohne EMB
z Meningeale/zerebrale Tuberkulose:
Vierfachtherapie über 2 Monate →
Zweifachtherapie über 10 Monate, ini-
tial zuätzlich Kortikosteroidtherapie
272 Kapitel 35 · Lungenerkrankungen

⊡ Tab. 35.4. Standardtherapieschema IREP (Vierfachtherapie über 2 Monate)

Substanz Dosierung [mg/kg KG] Tagesdosis [mg]

Isoniazid (INH) 5 200–300 (mit Vitamin B6: Isozid comp)

Rifampizin (RMP) 10 450–600

Ethambutol (EMB) 20–25 800–2000

Pyrazinamid (PZA) 30 1500–2500

Nebenwirkungen:
 Isoniazid: Polyneuropathie, Hepatoxiziät, Krampfanfälle, immunallergische Erkrankungen
 Rifampizin: Enzyminduktor; (Cave: Ovulationshemmer) cholestatische Hepatitis
 Ethambutol: Sehstörungen, Optikusneuritis
 Pyrazinamid: Blutbildveränderungen, Hepatotoxizität, Hyperurikämie

⊡ Tab. 35.5. Stabilisierungsphasenschema IR (über 4 Monate, bei offener Tuberkulose plus

Kaverne oder bei Aids über 7 Monate)

Substanz Dosierung [mg/kg KG] Tagesdosis [mg]

Isoniazid (INH) 5 200–300

Rifampizin (RMP) 10 450–600

⊡ Tab. 35.6. Medikamente der 2. Wahl

Substanz Dosierung [mg/kg KG] Tagesdosis [mg]

Cycloserin 10–15 500–750

Amikain/Kanamycin 15 600–1000

Ethionamid 15–20 500–750

Streptomycin (SM)1 15 600–1000 (i. v., i. m.)

Capreomycin 15 600–1000 (i. v., i. m.)

P-Aminosalizylsäure 150 8000–12.000

Levofloxacin – 500–1000

Moxifloxacin – 400

1
oto- und nephrotoxisch (→ HNO-ärztliches Konsil)
35.6 · Andere Mykobakteriosen
z Spezielle Fälle:
5 Schwangerschaft (Initialtherapie:
INH, RMP, EMB)
5 Wiederholungs-(Zweit-)Behand-
lung, »multi drug resistant tuber-
culosis« (MDR), »extensively drug
resistant tuberculosis« (XDR):
Kontaktaufnahme mit Zentren
Im Rahmen der Tuberkulosetherapie
sind folgende Aspekte zu beachten
z Medikamenteneinnahme: 30 Minuten
vor dem Essen, ggf. überwachte Tab-
letteneinnahme, ggf. parenteral
z Gegebenenfalls Isolation bei offener
Tuberkulose
z Vor Therapiestart: Urinstatus, ophtal-
mologische Untersuchung (Ethambu-
tol), Hörtest (bei geplanter Streptomy-
cin-Therapie), Standardlabor
z Während der Therapie: alle 1–4
Wochen laborchemische Diagnostik
(Leberwerte)
z Medikamentennebenwirkungen:
Interaktionen bei Einnahme ande-
rer Medikamente (z. B. Cumarine),
Transaminasenerhöhung, Hapatitis,
Übelkeit, Hyperurikämie (Gichtanfall:
Therapie mit Benzbromaron und nicht
mit Allopurinol), Retrobulbärneuritis
z Abbruch der Therapie: GPT-Anstieg auf
das 5fache über der Norm bzw. 3fache
über der Norm plus Bilirubinanstieg
Resistenzen gegen Tuberkulostatika
z »Single drug resistance« (SDR): Resis-
tenz gegen mindestens 1 Erstlinienme-
dikament (in Deutschland etwa 13 %)
z »Multi drug resistance« (MDR): Resis-
tenz gegen Erstlinienmedikamente (INH,
RMP; in Deutschland ungefähr 2,7 %)
z »Extensively drug resistance« (XDR):
Resistenz gegen Erst- und Zweitli-
nienmedikamente, inbesondere Flu-
orchinolone, sowie zusätzlich gegen
273 35.6
eines der injizierbaren Medikamente
Amikacin, Capreomycin oder Kana-
mycin (in Deutschland nur vereinzelt
vorkommend)
z Neuerdings auch »X extensively drug
resistance« (X-XDR): Resistenz gegen
alle Erst-und Zweitlinienmedikamente
Präventive tuberkulostatische Therapie
z Einzelfallentscheidung
z Definition: Therapie bei positivem
Tuberkulinhauttest ohne jegliche Kli-
nik (latente Tuberkulose)
z Präventionsschema: 5 mg INH/kg KG/
Tag über 9 Monate
z Zu diskutieren bei sehr starker Haut-
reaktion beim Tuberkulinhauttest
(Induration von >15 mm) und fehlen-
der Klinik, bei geplanter iatrogener
Immunsuppression und bei radiolo-
gischen/serologischen Zeichen einer
alten Tuberkulose
z Alternative: engmaschige ärztliche
Kontrolluntersuchungen
Bacillus-Calmette-Guérin-Impfung (BCG)
z Primär nicht mehr empfohlen, nur
in Hochrisikogebieten/-situationen
(inklusive häufiger Kontakt zu »Multi-
drug-resistance«-Tuberkulose)
35.6 Andere Mykobakteriosen
A. Bäumer, G. Michels, P. Hartmann
Allgemeines
z Synonyme: nichttuberkulöse (NTM),
atypische oder Umweltmykobakte-
rien, MOTT (»mycobacteria other
than tuberculosis«)
z Mycobacterium avium, Mycobacte-
rium intracellulare: Mycobacterium-
avium-Komplex (MAC); Mycobacte-
rium fortuitum
274 Kapitel 35 · Lungenerkrankungen
z Ubiquitär (Boden/Wasser) vorkom-
mende Mykobakterien: u. a. Mycobac-
terium kansasii, Mycobacterium simiae
z Biofilmbildner (Biofilm: ein von Bak-
terien hergestellter Schutzfilm), die in
Gewässern und Rohrleitungen unter
unwirtlichen Bedingungen existieren
können (hohe Temperatur- und Che-
mikalienresistenz)
z Verlaufsformen:
5 tuberkuloseähnliche Lungener-
krankung (Mycobacterium-avium-
Komplex)
5 Lymphadenitis (bei Kindern)
5 disseminierter Befall (Mycobacte-
rium-avium-Komplex, bei Aidspa-
tienten)
5 Weichteilbefall: z. B. Schwimm-
bandgranulom (Mycobacterium
marinum), Buruli-Geschwür (My-
cobacterium ulcerans)
5 apathogene Besiedlungen möglich
z Übertragung von Mensch zu Mensch
wegen geringer Pathogenität irrele-
vant
z Bei CF: häufigkeit Besiedlung der
Lungen (4–20 %)
z Sehr langsam progrediente Infektionen
z Einteilung atypischer Mykobakterien:
genomisch (früher nach Runyon)
Prädisponierende Faktoren
z CD4-Lymphozyten-Zahl von <50/μl
z Bronchiektasen
z Thoraxdeformitäten
z Vorangegangene Magenresektion
(Mycobacterium fortuitum)
z Andere schwere Lungenerkrankun-
gen, inbesondere Mukoviszidose
z Berufliche Exposition: Bademeister,
Metallarbeiter (Kühlschlacken)
Klinik
z »Unspezifisch« bzw. wie bei Tuber-
kulose
Diagnostik
z Wie bei Tuberkulose
> Immer Kultur anstreben, Spezifi-
zierung mittels PCR, dabei auf reine
Materialien achten (Leitungswasser kann
kontaminiert sein)
Mikrobiologische Verarbeitung in-
nerhalb von 1 h (alternativ: gekühlter
Versand)
Vortherapie mit Makrolid/Chinolon: kann
zu falsch-negativen Kulturergebnissen
führen
z Radiologischer Typ I: primär fibroka-
vernös mit dünnwandigen Kavernen
(ähnlich wie Tuberkulose)
z Radiologischer Typ II: nichtkavernös,
eher Mittel-/Unterfeld betroffen,
multifokale Bronchiektasen, »schmut-
ziges« Bild
z Eine nichttuberkulöse Mykobakte-
riose (NTM) gilt als gesichert bei:
5 passendem klinisch-radiologi-
schen Befund und
5 Ausschluss anderer Erkrankungen
und
5 positivem kulturellen Befund
(2-malig) und
5 histologisch granulozytärer Ent-
zündung
Therapie
z Mycobacterium avium und Mycobac-
terium intracellulare (CRE):
5 radiologischer Typ I: Clarithromy-
cin plus Rifabutin plus EMB
5 radiologischer Typ II: Clarithro-
mycin plus Rifabutin plus EMB
plus ggf. SM/Amikazin i. v.
z Mycobacterium kansasii (IRE): INH
plus RMP plus EMB
z Therapiedauer: bis 1 Jahr nach erst-
malig negativer Kultur; ggf. Zentren
hinzuziehen
35.7 · Interstitielle Lungenerkrankungen (ILE)
35.7 Interstitielle
Lungenerkrankungen (ILE)
A. Bäumer, G. Michels
Definition
z Chronische Entzündungen des in-
terstitiellen Lungengewebes, welche
durch Zunahme des interstitiellen
Bindegewebes zur Ausbildung einer
Lungenfibrose und schließlich zu
einer funktionslosen Wabenlunge
führen (honey comb lung)
Systematik (ATS/ERS-Konsensus
aus dem Jahre 2002)
z ILE bekannter Ursache (30 %):
5 medikamenteninduzierte ILE
(z. B. Bleomycin, Amiodaron)
5 kollagenosen- und vaskulitiden-
assoziierte ILE
5 mit rheumatoider Arthritis assozi-
ierte ILE
5 Pneumokoniosen: aktive (Silikose,
Asbestose, Berylliose) und inerte
Pneumokoniosen (z. B. Eisen)
5 Morbus-Crohn-assoziierte ILE
5 erbkrankheitenassoziierte ILE
(z. B. Speicherkrankheiten)
z ILE unbekannter Ursache: idiopathi-
sche interstitielle Pneumonien (IIP;
40 %)
5 idiopathische Lungenfibrose
(»usual interstitial pneumonia«)
5 andere IIP: z desquamative in-
terstitielle Pneumonie z akute
interstitielle Pneumonie oder Ham-
man-Rich-Syndrom z nichtspezi-
fische interstitielle Pneumonie
z »respiratory bronchiolitis – inter-
stitial lung disease« z kryptogene
organisierende Pneumonie (früher:
Bronchiolitis-obliterans-organisie-
rende Pneumonie) z lymphozy-
täre interstitielle Pneumonie
275 35.7
> Die Diagnostik der IIP setzt eine enge
interdisziplinäre Zusammenarbeit von
erfahrenen Klinikern, spezialisierten Ra-
diologen und spezialisierten Pathologen
voraus. Eine vom spezialisierten Radio-
logen befundete HR-CT des Thorax kann
unnötige Biopsien (und Thorakotomien)
einsparen.
z Granulomatöse Lungenerkrankungen
(30 %):
5 Sarkoidose
5 exogen-allergische Alveolitis
5 sarkoidiforme nekrotisierende
Granulomatose
5 arzneimitteltoxische Alveolitiden
5 Histiozytosis X
z Andere interstitielle Lungenerkran-
kungen (selten):
5 Lymphangioleiomyomatose
5 eosinophile Pneumonie
5 Alveolarproteinose
5 idiopathische pulmonale Hämosi-
derose
Klinik
z Initial Belastungsdyspnoe (langsame
Progredienz), später Ruhedyspnoe
z Trockener Reizhusten
z »Door-stop«-Phänomen: bei tiefer
Inspiration kommt es zum plötzlichen
Atemstopp (Compliance-Verlust)
z Sklerosiphonie: basales inspiratori-
sches Knistern (Korkenreiben)
z Hochgestellte Lungengrenzen
Diagnostik
z Anamnese: inklusive Rauchen, beruf-
liche Noxen, Umweltbelastungen, Ein-
nahme von Medikamenten, Allergien
z Körperliche Untersuchung: Knister-
rasseln, Rechtsherzbelastungszeichen,
Zyanose; Ausschluss bekannter Auslö-
ser und Erkrankungen (insbesondere
rheumatologische Erkrankungen)
276 Kapitel 35 · Lungenerkrankungen
z Labordiagnostik: inklusive »Rheumase-
rologie« (Rheumafaktor, ANA, ANCA,
BSG) und kapilläre BGA (respiratori-
sche Partial-/Globalinsuffizienz)
z Bildgebung:
5 Röntgenuntersuchung des Thorax:
in 10 % der Fälle Normalbefund;
sonst: retikuläre, noduläre, ge-
mischt retikulär-noduläre oder
auch zystische Veränderungen
5 HR-CT des Thorax: Befundung
(ggf. Zweitbefundung) durch er-
fahrenen Radiologen
z Lungenfunktionstestung: restriktive
Ventilationsstörung (Reduktion aller
Lungenvolumina) mit verminderter
CO-Diffusion, ggf. auch unter Belas-
tung (Spiroergometrie)
z Offene Lungenbiopsie: Goldstandard;
an mindestens 2 HR-CT-morpholo-
gisch determinierten Stellen (»frische
Veränderung« und »fortgeschrittene
Veränderung«)
z Flexible Bronchoskopie mit BAL und
transbronchialer Biopsie: bei Verdacht
auf kryptogene organisierende Pneu-
monie sowie zum Ausschluss von
Sarkoidose, Malignom und Infektion
z Histopathologie: Muster oft nicht
für eine einzige klinische Entität spe-
zifisch, kann im Krankheitsverlauf
wechseln; in Spätstadien kann eine
Zuordnung histologisch unmöglich
werden (Wabenlunge)
> Ein Teil der ILE ist auch unter Einsatz
aller diagnostischer Möglichkeiten nur
schwer klassifizierbar.
ILE bekannter Ursache:
medikamenteninduzierte ILE
z Höchstes Risiko für pulmonale Schä-
digung: Chemotherapeutika (bis zu
10 %; z. B. Bleomycin)
z Auslösung einer Typ-III-allergi-
schen Reaktion: exogen-allergische
Alveolitis durch z. B. Goldsalze oder
Carbamazepin
z Lupus-erythematodes-ähnliches
Krankheitsbild durch z. B.
Dihydralazin, Carbamazepin,
α-Methyldopa
z Fibrosierende Alveolitis, Lungenfi-
brose z. B. durch Bleomycin, Amio-
daron, Carbamazepin, Methotrexat,
Paclitaxel, Cyclophosphamid
z Induktion eines der kryptogenen or-
ganisierenden Pneumonie ähnlichen
Krankheitsbilds durch Amiodaron,
Bleomycin, Goldsalze, Interferon α,
D-Penicillamin, Tacrolimus etc.
z Induktion eosinophiler Infiltrate
durch z. B. ACE-Hemmer, Bleomy-
cin, Isoniazid, Methotrexat, Vinblas-
tin, Cyclophosphamid
z Therapie: Absetzen des Medika-
ments, systemische Steroide, symp-
tomatische Therapie
Idiopathische Interstitielle
Pneumonien (IIP)
Einteilung
z Innerhalb der Gruppe der IIP werden
7 Formen mit spezifischer Klinik,
typischen HR-CT-Mustern und
spezifischen histologischen Mustern
unterschieden (⊡ Tab. 35.7); es gelten
die allgemeinen diagnostischen Prin-
zipien wie oben angeführt
Allgemeines zur idiopathischen
Lungenfibrose (IPF, UIP)
z Häufigste IIP
z Histologisches Muster: »usual intersti-
tial pneumonia« (UIP)
z Beginn nach dem 50. Lebensjahr mit
Luftnot, trockenem Reizhusten und
Trommelschlägelfingern
35.7 · Interstitielle Lungenerkrankungen (ILE)
⊡ Tab. 35.7. Übersicht der IIP. Mod. nach American Thoracic Society und European
Respiratory Society (2002), Brasch (2006) und Costabel et al. (2007)
Klinische Diagnose
»Idiopathic pulmonary fibrosis«
(60 % der Fälle)
»Non-specific interstitial pneumonia«
»Respiratory bronchiolitis interstitial lung
disease«
»Desquamative interstitial pneumonia«
»Acute interstitial pneumonia Hamman
Rich«
»Cryptogenic organising pneumonia«
»Lymphoid interstitial pneumonia«
z Auskultatorische feinblasige,
trockene Rasselgeräusche (Knis-
terrasseln), später respiratorische
Insuffizienz
z Gegebenenfalls Zeichen der Rechts-
herzinsuffizienz
z Lungenfunktionstestung: typischer-
weise Restriktion, verminderte Dif-
fusionskapazität
Therapie der idiopathischen
Lungenfibrose
z Steroide: Beginn mit Prednison
(0,5 mg/kg KG/Tag, nach frühes-
tens 4 Wochen Dosisreduktion auf
0,25 mg/kg KG/Tag, nach weiteren
8 Wochen erneute Dosisreduktion)
z Immunsuppressiva (parallel): Aza-
thioprin (2–3 mg/kg KG/Tag, max.
150 mg/Tag) oder Cyclophosphamid
(2 mg/kg KG/Tag; Beginn mit 50 mg/
Tag, wöchentliche Steigerung um
25 mg/Tag auf max. 150 mg/Tag)
z ACC: 3-mal 600 mg/Tag p. o. (IFIGE-
NIA Studie)
277 35.7
Histopathologischer Befund
»Usual interstitial pneumonia«
»Non-specific interstitial pneumonia«
»Respiratory bronchiolitis interstitial lung
disease«
»Desquamative interstitial pneumonia«
»Diffuse alveolar damage«
»Organizing pneumonia«
»Lymphoid interstitial pneumonia«
z Symptomatische Therapie der respira-
torischen Insuffizienz (Sauerstoff)
z Lungentransplantation: Alter von
<60 Jahren
Prognose der idiopathischen
Lungenfibrose
z Chronisch progredienter Verlauf
z Limitierte therapeutische Beeinfluss-
barkeit
z Führt innerhalb von 5(–10) Jahren
zum Tod
Granulomatosen: Sarkoidose
(Morbus Boeck-Besnier-Schaumann)
Definition
z Granulomatöse Systemerkrankung
unklarer Ätiologie (Hypothese: infek-
tiöses, proteinhaltiges Agens)
Klinik
z Organbefall bei pulmonaler Sarkoidose:
Lunge (mediastinale Lymphknoten;
>90 %), Haut, Gelenke, Augen (selten)
278 Kapitel 35 · Lungenerkrankungen
z Organbefall bei primär extrapulmo-
naler Sarkoidose (nach Häufigkeit):
Haut, Augen, retikuloendotheliales
System (Lymphsystem, Leber, Milz),
muskuloskeletales System, exokrine
Drüsen, Herz, Niere, ZNS
z Allgemeinsymptome: reduzierter All-
gemeinzustand, Müdigkeit, Gewichts-
verlust etc.
Klinische Verlaufsformen der
Sarkoidose
z Akute Sarkoidose (Löfgren-Syndrom;
10 %):
5 Trias: Sprunggelenkarthritis, Erythema
nodosum, bihiläre Lymphadenopathie
5 gute Prognose: meist Spontanremis-
sion
z Chronische Sarkoidose (90 %):
5 häufig radiologischer Zufallsbefund
ohne Symptome
5 sämtliche Organe können befallen
sein, zu 90 % Lungenbefall (Reizhus-
ten, Belastungsdyspnoe)
5 je nach Organbefall: Iridozyklitis mit
Photophobie, Hautbefall, AV-Blockie-
rungen, neurologische Symptome,
Splenomegalie, Parotisschwellung
z Spezielle klinische Formen:
5 Heerfordt-Syndrom (isolierter Befall
von Uvea, Parotis und N. facialis): Uvei-
tis anterior, Parotitis, Fazialisparese
5 Hautsarkoidose: Lupus pernio (chro-
nisch-fibrotische Hautveränderungen
im Gesicht), Narbensarkoidose, Ery-
thema nodosum
5 Jüngling-Syndrom: Ostitis multiplex
cystoides (zystische Veränderungen
der Röhrenknochen, v. a. an der obe-
ren Extremität) mit Hyperkalzämie
5 Neurosarkoidose: Paresen, Diabetes
insipidus, granulomatöse Meningitis
etc.
Diagnostik
z Anamnese und körperliche Unter-
suchung
z Labordiagnostik:
5 BSG-Beschleunigung
5 Leukopenie
5 Erhöhung des Serumkalzium-
spiegels
5 Konzentration des löslichen IL-2-
Rezeptors erhöht
5 Serum-ACE-Konzentrationsanstieg
z Bildgebung:
5 Röntgenuntersuchung des Thorax
(⊡ Tab. 35.8), ggf. CT des Thorax
(evtl. HR-CT des Thorax bei Ver-
dacht auf Lungenfibrose)
5 in etwa 50 % der Fälle radiologi-
scher Zufallsbefund
z Bronchoskopie mit BAL und trans-
bronchialer Biopsie:
5 lymphozytäre Alveolitis: CD4/
CD8-Lymphozyten-Ratio von >1,8
5 Biopsie/Histologie: nichtverkäsen-
dene Epitheloidzellgranulome
z Lungenfunktionstestung: restriktive
Ventilationsstörung inklusive Ein-
schränkung der CO-Diffusionskapa-
zität
z Obligatorische Routineuntersuchun-
gen bei Erstdiagnosestellung: EKG,
Langzeit-EKG, augenärztliches Konsil
> Die Diagnose »Sarkoidose« wir beim
Zusammentreffen folgender 3 Charakte-
ristika gestellt:
z Vorliegen von mit der Diagnose »Sar-
koidose« kompatiblen klinischen und
radiologischen Befunden
z Ausschluss anderer Erkrankungen, die
sich ähnlich präsentieren können
z Histologischer Nachweis nichtverkä-
sender Epitheloidzellgranulome
Differenzialdiagnostik
⊡ Tabelle 35.9
35.7 · Interstitielle Lungenerkrankungen (ILE) 279 35.7
⊡ Tab. 35.8. Radiologische Typen der Lungensarkoidose nach dem Röntgenbefund des
Thorax

Typ Röntgenbefund des Thorax

0 Normalbefund bei ggf. isoliertem extrapulmonalen Befall oder nur positiver

BAL-Befund

I Bihiläre Lymphadenopathie (oder Hilus Boeck) ohne Lungenbefall

(zu 75 % spontaner Rückgang innerhalb von 1–3 Jahren, in 10 % der Fälle chronisch
persistierend)

II Bihiläre Lymphadenopathie mit Lungenbefall (retikuläre Lungeninfiltrate)

III Lungenbefall ohne Lymphadenopathie

(überwiegend Lungenoberfelder betroffen)

IV Lungenfibrose sowie Strangbildung, zystische Veränderungen und Kalzifikationen

⊡ Tab. 35.9. Differenzialdiagnostik der Lungenerkrankungen mit Granulombildung

Ätiologie Erkrankungen

Bakterien Mykobakteriosen (Tuberkulose, andere Mykobakteriosen, Lepra),

Brucellose, Infektion mit Bartonella henselae (Katzenkratzkrankheit) oder
Chlamydien (Lymphogranuloma venereum), Salmonellose

Pilze (obligat Kryptokokkose, Blastomykose, Histoplasmose, Kokzidioidomykose

pathogen)

Viren Masern

Würmer Filariasis, Schistosomiasis, Trichinosis

Metalle Vergiftungen mit Beryllium, Aluminium, Titanium oder Zirkonium

Bioaerosole Exogen-allergische Alveolitis

Unbekannt Sarkoidose, Morbus Crohn, Morbus Wegener, »sarcoid-like lesions«

Therapie z Indikationen für eine Therapie:

Grundregeln der Sarkoidose-Therapie 5 Pulmonale Symptomatik: Reizhus-
z Keine Therapie von Befunden → The- ten, Dyspnoe bei nachgewiesener
rapie eines relevanten Organbefalls Diffusionsstörung
z Der Verlauf der Erkrankung ist auch 5 Beteiligung von Auge
unter Einbeziehung verschiedener 5 Herzbeteiligung
»Aktivitätsparameter« schwierig und 5 Neurosarkoidose
nicht absehbar; somit stellt die The- 5 Hyperkalzämie: Gefahr der
rapieentscheidung eine individuelle Nephrokalzinose / chronische
Entscheidung dar Niereninsuffizienz
280 Kapitel 35 · Lungenerkrankungen
z Therapiesäulen:
5 »First-line«-Therapie mit Kor-
tikosteroiden: z Prednison:
20–40 mg/Tag für 4 Wochen
p. o. (0,5 bis max. 1 mg/kg KG/
Tag), dann Dosisreduktion
auf eine Erhaltungsdosis
von 5–10 mg/Tag über etwa
6–12 Monate z initiale Hoch-
dosiskortikoidtherapie (80–
100 mg/Tag) bei extrapulmo-
nalem Befall: z. B. Herz, Auge,
ZNS z ggf. topische Steroide
bei Reizhusten oder Hautbefall
z Ansprechrate: ungefähr 80 %
5 »Second-line«-Therapie bei
Steroidresistenz: z zytotoxi-
sche Substanzen: Methotrexat,
Azathioprin, Cyclophospha-
mid z Immunmodulatoren:
Antimalariamittel (Chlo-
roquin, Hydroxochloroquin),
Pentoxifylline, Thalidomid,
Infliximab (innerhalb von Stu-
dien) z bei Hautbefall und
Hyperkalzämie: Antimalaria-
mittel, Thalidomid
5 ggf. Lungentransplantation
z Verlaufsparameter zur Therapie-
steuerung (je nach betroffenem
Organ)
5 Klinik
5 Lungenfunktion: Diffusionska-
pazität/Transferfaktor
5 systemische »Aktivitätspara-
meter«: Serumkalziumspiegel,
Konzentration des löslichen IL-2-
Rezeptors, Serum-ACE-Spiegel
Verlauf und Prognose
z Spontanremissionsraten (nach radio-
logischem Typ):
5 Typ I: etwa 60–80 %
5 Typ II: ungefähr 50–60 %
5 Typ III: <30 %
Andere interstitielle
Lungenerkrankungen
z Lymphangioleiomyomatose: seltene
idiopathische Lungenerkrankung bei
Frauen im gebärfähigen Alter
z Pulmonale Histiozytosis X (Synonym:
pulmonale Langerhans-Zell-Histio-
zytose): Gruppe von Syndromen mit
Proliferation und Infiltration durch
Langerhans-Zellen in Organen mit
zum Teil reaktivem (Erkrankung von
Erwachsenen) oder neoplastischem
Charakter (Kindesalter)
z Eosinophile Pneumonien:
5 sehr seltene Erkrankungen
(<1:100.000), die mit pulmonalen
Infiltraten durch eosinophilen
Leukozyten einhergehen
5 pulmonale Wurminfektion
oder Löffler-Syndrom, medika-
mentenassoziierte eosinophile
Infiltrate, tropische Eosinophilie
(Weingarten-Syndrom), allergi-
sche bronchopulmonale Asper-
gillose, eosinophile Pneumonie,
hypereosinophiles Syndrom
(Differenzialdiagnose Churg-
Strauss-Syndrom mit folgender
Trias: Sinusitis, Asthma bronchi-
ale, massive periphere Eosino-
philie)
5 Therapie: Steroide
Exogen-allergische Alveolitis
(Hypersensitivitätspneumonitis)
Definition
z Klinisch sehr variable Alveolitis durch
allergische Reaktion vom Typ III (bis
Typ IV) nach Inhalation von biogenen
Stäuben, Aerosolen oder Chemikalien
(⊡ Tab. 35.10)
z Seltenes, meist berufsassoziiertes
Krankheitsbild: z. B. Farmer-, Vogel-
halter-, Befeuchterlunge
35.7 · Interstitielle Lungenerkrankungen (ILE) 281 35.7
⊡ Tab. 35.10. Formen der exogen-allergischen Alveolitis

Erkrankungen Inhaliertes Allergen

Farmerlunge Thermoactinomyces vulgaris (aus schimmeligem Heu)

Vogelhalterlunge Proteine (tierische Antigene) aus Federn oder Ausscheidungen

Drescherlunge Micropolyspora faeni (aus Getreide)

Befeuchterfieber Thermoactinomyces candidus

Korkstaublunge Penicillium frequentans

Malzarbeiterlunge Aspergillus clavatus

Käsewäscherlunge Penicillium casei

Ätiologie 5 häufig mit Infektion verwechsel-

z Inhalation alveolargängiger Partikel
(bis 5 μm; biogene Stäube landwirt-
schaftlicher Herkunft sowie Bestand-
teile von Bakterien, Pilzen, Protozoen
oder Chemikalien: z. B. Isozyanatal-
veolitis) → Typ-III-Immunreaktion
(nach Coombs und Gell)
z Raucher sind seltener betroffen (ver-
minderte Antikörperbildung nach
Antigenexposition)
Klassifikation
z Klassisch: akut, subakut, chronisch
z Weitere Einteilung: nach Boyd, Cor-
mier oder Selman
Klinik
z Akut:
5 zeitlich begrenzte Exposition
(Stunden bis Tage) gegenüber
hohen Antigenkonzentrationen
→ dramatische Klinik: 4–6 h
nach Antigenkontakt Dyspnoe,
Tachypnoe, Zyanose, trockener
Reizhusten, Krankheitsgefühl,
Kopf-/Gliederschmerzen, Fieber
bis Schüttelfrost
bar
5 nach Beendigung der Antigenex-
position verschwinden die Sym-
ptome nach 12 h bis Tagen (die
radiologischen Befunde halten bis
zu Wochen an)
z Subakut: intermittierend, abge-
schwächtes Auftreten der Symptome
(produktiver Husten, Dyspnoe, Mü-
digkeit, Gewichtsverlust)
z Chronisch (progressiv): Exposition
gegenüber niedrigen Antigenkon-
zentrationen über lange Zeiträume
(Monate bis Jahre) → schleichender
Beginn mit chronisch-progredienter
Symptomatik: Dyspnoe, Gewichtsver-
lust, Leistungsminderung, Husten
Diagnostik
> Zügig veranlassen, da Erkrankung im
Frühstadium noch reversibel ist
z Anamnese: stärkster Hinweis ist der
klinische Verlauf (Exposition, Symp-
tombeginn, Klinik)
z Körperliche Untersuchung: auskulta-
torisch inspiratorisches Knisterrasseln
282 Kapitel 35 · Lungenerkrankungen
(»Klettverschlussgeräusch«), Zeichen
der Rechtsherzinsuffizienz
z BGA: pulmonale Partial-/Globalinsuf-
fizienz
z Bildgebung:
5 akuter Verlauf: z Röntgenun-
tersuchung des Thorax: häufig
Normalbefund; in Abhängigkeit
von der Schwere des Krankheits-
bilds beidseitige, unterfeldbetonte
Infiltrate und mikronoduläre
Zeichnungsvermehrung z CT
des Thorax: Milchglasinfiltrate,
retikulonoduläre Verdichtungen
5 subakuter Verlauf: z Röntgen-
untersuchung des Thorax: häufig
noch Normalbefund, ansonsten
mikronoduläre retikuläre Ver-
änderungen, häufiger in den
mittleren bis oberen Lungenab-
schnitten z CT des Thorax: mi-
kronoduläre, gering fibrotische
Veränderungen
5 chronischer Verlauf: interstitielle
retikuläre Zeichnungsvermehrung,
später Fibrose mit Strangbildung,
Wabenlunge
z Lungenfunktionsuntersuchung:
5 restriktive Ventilationsstörung
(seltener Obstruktion)
5 Diffusionsstörung (verminderte
Diffusionskapazität)
5 Exposition gegenüber vermutetem
Agens → Monitoring über min-
destens 24 h
z Labordiagnostik: Nachweis spezifi-
scher IgG, erhöhte BSG, Leukozytose;
Laborwerte nicht hinreichend sen-
sitiv/spezifisch, Hauttest (Pricktest)
unbrauchbar
z Bronchoskopie mit BAL und Biopsien
(5-mal):
5 sensitivste Methode zur Diagnos-
tik; bei Kombination mit Biopsie
steigt die Spezifität
5 akute Form: granulozytäre Alveo-
litis, Mastzellen (>1 %)
5 chronische Form: lymphozytäre
Alveolitis (extrem hoher Anteil an
Lymphozyten von >20–50 %), CD4/
CD8-Ratio von <1 (normal: ≥2)
5 Histologie: kleine, ungeformte,
nichtverkäsende Granulome mit
Epitheloidmakrophagen und
multinukleären Riesenzellen an
terminalen Bronchiolen
Differenzialdiagnostik
⊡ Tabelle 35.11
Therapie
z Kortikosteroide: 0,5–1 mg/kg KG/
Tag (max. 1-mal 60 mg/Tag) über
7–14 Tage, dann langsame Dosisre-
duktion; ggf. inhalative Kortikoste-
roide
z Prävention: strenge Expositions-
prophylaxe
Prognose
z Bei erfolgreicher Expositionsprophy-
laxe sowie frühzeitiger Diagnosestel-
lung und Therapie gute Prognose
35.8 Pneumokoniosen
A. Bäumer
Definition
z Lungenerkrankungen durch (übli-
cherweise berufsbedingte) Inhalation
von anorganischen (Siliziumoxid, As-
best, Hartmetalle) oder organischen
Stäuben mit pulmonaler Deposition
und Gewebereaktion → Staublungen-
krankheit
z Aktive Pneumokoniosen:
5 Silikose: z anorganische Pneu-
mokoniose durch Inhalation
35.8 · Pneumokoniosen 283 35.8
⊡ Tab. 35.11. Differenzialdiagnostik von ILE mittels BAL

Zelltypisierung Differenzialdiagnostische Krankheitsbilder

Lymphozytose (>15 %)  Sarkoidose

 Berylliose
 Exogen-allergische Alveolitis (höchste Werte)
 Tuberkulose
 Kryptogene organisierende Pneumonie
 Arzneimittelinduzierte exogen-allergische Alveolitis
 Lymphom
 Lymphangiosis carcinomatosa
 Alveolarproteinose
 Pneumokoniosen
 Kollagenosen
 Morbus Crohn
 Primäre biliäre Zirrhose
 HIV-Infektion
 Virusinfekte

CD4/CD8-Ratio bei  >1,8: Sarkoidose, Berylliose, Asbestose, Morbus Crohn,

Lymphozytose Kollagenosen
 1,3–1,8: Tuberkulose, Lymphangiosis carcinomatosa
 <1,3: exogen-allergische Alveolitis, arzneimittelinduzierte
exogen-allergische Alveolitis, kryptogene organisierende
Pneumonie, Silikose, HIV-Infektion

Neutrophilie (>40 %)  IIP

 ARDS
 Kollagenosen
 Morbus Wegener
 Pneumokoniosen
 Bakterielle/Pilzinfekte

Eosinophilie (>1 %)  Eosinophile Pneumonie

 Churg-Strauss-Syndrom
 Hypereosinophiles Syndrom
 Allergische bronchopulmonale Aspergillose
 IIP
 Arzneimittelinduzierte Alveolitis
 Asthma bronchiale

z Weitere Differenzialdiagnose: Inhalationsfieber (»organic dust toxic syndrom«; endotoxinin-

duziertes Fieber 12 h nach Arbeitsbeginn, v. a. in Geflügel- und Schweineställen; Montagsfie-
ber; keine Granulombildung)
z Normale Zellzusammensetzung der BAL:
 Epithelien: <1 %
 Eosinophile: <1 %
 Mastzellen: <1 %
 Neutrophile: <4 %
 Lymphozyten: <15 %
 Makrophagen: 84–99 %
284 Kapitel 35 · Lungenerkrankungen
von Siliziumdioxid (Quarzstaub,
Christobalit etc.) z häufigste
Pneumokoniose z Caplan-Syn-
drom: Kombination aus Silikose
und chronischer Polyarthritis,
Entwicklung u. a. zu Silikotuber-
kulose oder chronischer Bron-
chitis
5 Asbestosen (Silikatosen): z anor-
ganische Pneumokoniosen durch
Inhalation von Siliziumtetroxid
(Silikate; Asbestfasern) z Ent-
wicklung von Bronchial- und La-
rynxkarzinom sowie Mesotheliom
(meist Pleura) möglich
5 organische Pneumokoniosen:
deckt sich mit (chronischer)
exogen-allergischer Alveolitis
( Kap. 35.7)
z Inerte Pneumokoniosen: z. B. durch
Eisen oder Aluminium
Klinik
z Dyspnoe, Tachypnoe, Reizhusten
Diagnostik
z Immer Berufsanamnese erheben:
5 Silikose: Bergbau, steinverarbei-
tende Industrie, Keramikindustrie,
Gussputzer, Sandstrahlreiniger
(Expositionszeit: 2–30 Jahre)
5 Meldung bei der Berufsgenossen-
schaft (z. B. Berufsgenossenschaft
für Chemie)
z Bildgebung:
5 manchmal Zufallsbefund
5 Röntgenuntersuchung des Thorax:
Befundung nach ILO-Klassifika-
tion
5 ggf. CT des Thorax
z Gegebenenfalls Lungenfunktions-
testung (Zeichen der Restriktion),
in atypischen Fällen Probeexzision
(transbronchial, offen: videoassistierte
Thoraskopie)
Therapie
z Üblicherweise keine spezifische
Therapie, sondern symptomatische
Behandlung
z Vermeiden der Inhalation, Einhalten
von Arbeitsplatzvorschriften
z Therapie von Ko-Morbiditäten (Tu-
berkulose, Aspergilleninfektion)
35.9 Neoplastische
Lungenerkrankungen
A. Bäumer
Lungenkarzinom (Bronchialkarzinom,
bronchogenes Karzinom)
Definition
z Maligner epithelialer Tumor mit
Ursprung aus bronchialen/alveolären
Epithelien (SCLC: Kulschitzky-Zelle)
z Etwa 70 % der Karzinome wachsen
im Bereich der zentralen Bronchien
(Ober- mehr als Unterlappen)
Ätiologie
z Inhalative Karzinogene:
5 »private pollution«: etwa 85 %
durch Zigarettenrauch (jedoch
entwickeln nur ungefähr 10 % der
Raucher ein Bronchialkarzinom)
5 »common pollution« (Umwelt-
und Arbeitsplatznoxen): z 10 %
der Karzinome durch pulmotrope
Karzinogene verursacht, davon
>90 % durch Asbest (ansonsten:
Radon, Uran – Schneeberger-
Lungenkrebs, Beryllium, Arsen,
Chrom: z. B. Aluminiumher-
stellung, Kohlegas/Koks, Maler)
z Berufsanamnese → Berufs-
krankheit z die Kombination
mit Rauchen erhöht das Risiko
überproportional
35.9 · Neoplastische Lungenerkrankungen
5 Genetik: Elternteil mit Bronchial-
karzinom → 2- bis 3fach erhöhtes
Risiko
Histologie
z Etwa 40 %: inhomogene Histologie
(gemischte Histologie mit kleinzelli-
gen Anteilen; wie SCLC therapiert)
z Gegebenenfalls Wandel der Histologie
im Verlauf → bei Rezidiv erneute His-
tologiegewinnung
z Histologie: Festlegung der thera-
peutischen Strategie mit Angabe des
Differenzierungsgrads (Grading-
Stufen 1–4)
z Kann keine Histologie evaluiert wer-
den, ist eine eindeutige Zytologie für
die Therapieentscheidung ausreichend
Einteilung
z NSCLC (etwa 85 %):
5 Plattenepithelkarzinom (40 %)
z Lokalisation: zentral z exo-
phytisches Wachstum in das
Bronchuslumen (Obstruktion;
Sputumzytologie) z Sonderform:
Spindelzellkarzinom
5 Adenokarzinom z peripher loka-
lisiert z häufigstes Bronchialkar-
zinom der Nichtraucher und der
Raucherinnen z bronchogenes
Adenokarzinom (30 %): Ursprung
im schleimbildenden Bronchialepi-
thel, CEA- und Keratinexpression,
lässt sich histologisch noch weiter
differenzieren (azinär, papillär,
adenosquamös) z bronchoalveo-
läre Adenokarzinom (Sonderform,
etwa 2 %): Alveolarzellkarzinom
(»Krebspneumonie«), Ursprung in
den Clara-Zellen/Alveozyten Typ II
5 undifferenziert großzelliges Bron-
chialkarzinom (10 %) z entdiffe-
renzierte Platten- und Adenokar-
zinome z Lokalisation: peripher
285 35.9
z SCLC (etwa 15 %):
5 in 80 % der Fälle bei Diagnose-
stellung bereits metastasiert →
schlechte Prognose
5 Lokalisation: meist zentral
5 meist chemo- und strahlensensibel
5 histopathologische Typen: z lym-
phozytenähnlicher Typ (sog. »Oat-
cell«-Typ) z intermediärer Typ
z variantes SCLC (selten, relativ
strahlenresistent)
Klinik
z Lokalisierte Symptome: Dyspnoe,
Husten, Hämoptysen/Hämoptoe,
Thoraxschmerz, (Retentions-)Pneu-
monie
z Generalisierte Symptome: Allgemein-
symptome mit Gewichtsabnahme,
Pleuraerguss, Schmerzen (Pleurabe-
fall), Plexus-brachialis-Syndrom, Hor-
ner-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enoph-
thalmus), Knochen(metastasen)
schmerzen, Heiserkeit (N. recurrens-
Infiltration), Dysphagie (Ösopha-
gusbeteiligung), V. cava-superior-
Syndrom, neurologische Symptome
(Hirnfiliae)
z Paraneoplastische Syndrome (SCLC,
da Zellen ursprünglich dem diffusen
neuroendokrinen System angehören):
5 Endokrinopathien: Cushing-Syn-
drom (ACTH), SIADH (Schwarz-
Bartter-Syndrom), Tumorhypo-
oder -hyperkalzämie (Kalzitonin,
Parathormon), Flush-Syndrom
(Serotonin, biogene Amine),
Hypoglykämie
5 Neuropathien: Lambert-Eaton-
Syndrom (Antikörper gegen
spannungsabhängige Kalzium-
ionenkanäle, sensomotorische
Neuropathien mit rascher Er-
müdbarkeit v. a. der Bein- und
Beckenmuskulatur, evtl. Poly-/
286 Kapitel 35 · Lungenerkrankungen
Dermatomyositis); die Sympto-
matik kann vor dem Nachweis des
SCLC auftreten
5 hämatologische Krankheitsbilder:
Thrombozytose mit Thrombose-
neigung, Anämie, Eosinophilie
5 Osteopathien: hypertrophe Os-
teoarthropathie (Marie-Bamber-
ger-Syndrom)
z Pancoast-Tumor bei peripherem
Bronchialkarzinom der Lungenspitze:
Knochendestruktion der 1. Rippe
und des 1. Brustwirbelkörpers, Ple-
xus-/Interkostalneuralgie, Horner-
Symptomenkomplex, Armschwellung
(Lymph-/Venenstau)
Diagnostik
z Anamnese und körperliche
Untersuchung:
5 Raucheranamnese: »pack years«
(tägliche Packungen × Jahre)
5 Berufsanamnese (Asbest)
5 Karnofsky-Score
z Labordiagnostik:
5 Blutbild, Gerinnungsparameter,
Leber-/Nierenwerte, Tumormarker
als Verlaufsparameter (nur NSE
bei SCLC)
5 erweiterte Labordiagnostik: ggf.
zur Unterscheidung zwischen
Plattenepithel- und Adenokarzino-
men (Zytokeratinsubtypen, CEA,
EMA)
5 Subtypisierung der Adenokarzi-
nome: HLA-DR, CD1, S-100-Pro-
tein, CD3, Vimentin-Surfactant-
Protein A (B, C, D)/Clara-Zell-
Protein, CD44-Varianten
5 Nachweis endokriner Eigenschaf-
ten: Chromogranin, Synaptophy-
sin, Peptidhormone
5 Bestimmung der proliferativen
Aktivität und des Malignitäts-
grads: Ki67/MiB1, PCNA
z Lungenfunktionstestung plus BGA,
ggf. Spiroergometrie (Frage nach der
Resektabilität)
z Bildgebung:
5 Röntgenuntersuchung des Thorax:
gelegentlich Zufallsbefund
5 CT des Thorax: ggf. in »Low-
dose«-Technik, mit KM
z Bronchoskopie:
5 Gewinnung von Material für Zyto-
logie und Histologie
5 bronchoskopisches Lymphkno-
tenstaging mittels endobronchialer
Sonographie
5 ggf. Fluoreszenzbronchoskopie:
verbesserte Sensitivität für Atypien
und In-situ-Karzinome
> Vor jeder Bronchoskopie mit Ge-
webegewinnung sollte eine adäquate
Bildgebung (Spiral-CT des Thorax) veran-
lasst werden. Nach jeder Biopsie ist zum
Ausschluss eines Pneumothorax eine
Röntgenuntersuchung des Thorax zu
veranlassen.
z Endosonographie mit geführter
Feinnadelaspiration: histologische Di-
agnostik, Abklärung eines Lymphkno-
tenbefalls des hinteren Mediastinums
z PET: je nach Verfügbarkeit ggf. direkt
PET-CT (insbesondere essenziell zur
Klärung des mediastinalen Lymph-
knotenstatus und eines bisher unbe-
kannten Primarius; falsch-positive
Befunde: entzündliche Prozesse wie
z. B. Abszess, Pneumonie, Granulome,
»sarcoid-like lesions«, Sarkoidose,
Tuberkulome oder Aspergillome)
z MRT des Schädels: Frage nach zere-
bralen Filiae
z CT des Abdomens: im Rahmen des
Stagings
z Skelettszintigraphie: nur SCLC,
»limited disease«
35.9 · Neoplastische Lungenerkrankungen
z Beckenkammbiopsie: nur SCLC,
»limited disease«
z Echokardiographie: in Hinblick auf
Diagnostik von Begleiterkrankungen
mit Konsequenzen für chirurgische
oder palliative Therapie
z Gegebenenfalls Mediastinoskopie:
wenn endoskopische Klärung (endo-
bronchiale Sonographie) des Lymph-
knotenstatus nicht möglich ist
> NSCL-Stadieneinteilung
z TNM-Klassifikation (⊡ Tab. 35.12;
7. Aufl. für 2009 erwartet)
z Mountain/UICC-Einteilung
(⊡ Tab. 35.13)
z IASLC-Klassifikation
> SCLC-Stadieneinteilung
z TNM-Klassifikation; wegen Früh-
metastasierung Anwendung folgender
Einteilungen:
z Veterans Administration Lung Cancer
Group:
5 »limited disease«: Erkrankung auf
einen Hemithorax beschränkt,
keine extrathorakalen Filiae (außer
ipsilateral hilär oder ipsilateral sup-
raklavikulär)
5 »extensive disease«: jede weitere
Ausbreitung
⊡ Tab. 35.12. Klinische TNM-Klassifikation des Bronchialkarzinoms (publiziert 1997)
Stadien Erläuterung
T: Primärtumor
Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden oder Nachweis von malignen Zellen
im Sputum oder bei Bronchialspülungen, jedoch Tumor weder radiologisch
noch bronchoskopisch sichtbar
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
▼
287 35.9
z Marburger Klassifikation: weitere
Unterteilung der obigen Stadien
in »very limited disease«, »limited
disease« sowie »extensive disease« I,
IIA und IIB
Differenzialdiagnostik
z »Cancer of unknown primary« (CUP):
liegt bei einem histologisch nachge-
wiesenen malignen Tumor vor, dessen
Ursprung mittels Basisdiagnostik und
gezielter erweiterter Diagnostik aller
symptomatischen Regionen nicht ge-
funden werden kann (etwa 3–5 % aller
Malignome); bei <25 % aller Patienten
kann der Primärtumor während des
weiteren Krankheitsverlaufs gefunden
werden, und auch durch eine Autopsie
bleiben etwa 20 % der Primärtumoren
unbekannt, d. h. dass bei der Mehrzahl
der Fälle keine Aufklärung erreicht
werden kann
Therapie
z Allgemeine Therapiemaßnahmen:
5 Vorstellung im interdisziplinären
Tumor-Board (Pneumologe, Onko-
loge, Chirurg, Strahlentherapeut)
5 frühzeitig onkologische Rehabi-
litation und Palliation bedenken
und planen
288 Kapitel 35 · Lungenerkrankungen

⊡ Tab. 35.12. Fortsetzung

Stadien Erläuterung

T1 Tumor ≤3 cm in größter Ausdehnung, umgeben von Lungengewebe oder

viszeraler Pleura, kein Nachweis einer Infiltration proximal eines
Lappenbronchus (Hauptbronchus frei)

T2 Tumor mit einem der folgenden Kennzeichen hinsichtlich Größe oder

Ausbreitung:
 Tumor ≥3 cm in größter Ausdehnung
 Tumor mit Befall des Hauptbronchus, 2 cm oder weiter distal der Carina
 Tumor infiltriert viszerale Pleura
 assoziierte Atelektase oder obstruktive Entzündung bis zum Hilus, aber
nicht der ganzen Lunge

T3 Tumor jeder Größe mit direkter Infiltration einer der folgenden Strukturen:
 Brustwand (einschließlich Tumoren des Sulcus superior), Zwerchfell,
mediastinale Pleura, parietales Perikard
 Hauptbronchus <2 cm distal der Carina, aber Carina selbst nicht befallen
 Tumor mit Atelektase oder obstruktiver Entzündung der gesamten Lunge

T4 Tumor jeder Größe mit Infiltration einer der folgenden Strukturen:

 Mediastinum
 Herz
 große Gefäße
 Trachea
 Ösophagus
 Wirbelkörper
 Carina
 Oder Tumor mit malignem Pleuraerguss

N: regionäre Lymphknoten

Nx Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden

N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen

N1 Metastasen in ipsilateralen peribronchialen/hilären Lymphknoten

N2 Metastasen in ipsilateralen mediastinalen und/oder subkarinalen Lymphknoten

N3 Metastasen in kontralateralen mediastinalen, kontralateralen Hilus-, ipsi- oder

kontralateralen Skalenus- oder supraklavikulären Lymphknoten

M: Fernmetastasen

MX Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden

M0 Keine Fernmetastasen

M1 Fernmetastasen (Leber, Gehirn, Nebennieren, Skelett)

35.9 · Neoplastische Lungenerkrankungen 289 35.9
⊡ Tab. 35.13. Stadiengruppierung unter Berücksichtigung von T, N und M (Mountain-Eintei-
lung aus dem Jahre 1996 und UICC-Einteilung aus dem Jahre 1997)

Stadium T N M

0 Carcinoma in situ

IA T1 N0 M0

IB T2 N0 M0

IIA T1 N1 M0

IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

IIIA T3 N1 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

T1 N3 M0

T2 N3 M0

T3 N3 M0

T4 N3 M0

IV Jedes T Jedes N M1

5 Thromboseprophylaxe bei Tumo- Resektion inklusive systematischer

ren ohne Gefäßarrosion
5 Schmerztherapie (ggf. über Pallia-
tivmediziner oder Schmerzambu-
lanz)
z NSCLC:
5 ⊡ Abb. 35.1
5 primär Chirurgie: z jedoch ist
nur bei etwa 35 % der Patienten
zum Zeitpunkt der Diagnose-
stellung eine mit kurativem Ziel
eingeleitete Resektionsbehandlung
möglich z Versuch der R0-
Lymphadenektomie: anatomische
Segmentresektion, Lob-, Bilob-
oder Pneumektomie
5 Chemotherapie (»first line«): cis-/
carboplatinhaltige Polychemo-
therapie, z. B. Cisplatin/Paclitaxel
(mit oder ohne Bevacizumab)
oder alternativ Docetaxel, Vinorel-
bin oder Gemcitabin
5 Biologika: palliativ mit dem Ziel
der Progressverzögerung, z. B.
Erlotinib (Tyrosinkinaseinhibitor;
290 Kapitel 35 · Lungenerkrankungen
Tarceva) oder Bevacizumab (Anti-
VEGF-Antikörper; Avastin)
5 ggf. Radiatio (50–70 Gy): CT-ba-
sierte 3-dimensionale Bestrahlung
z SCLC:
5 ⊡ Abb. 35.2
5 primär Radio-Chemo-Therapie:
besonders bei jüngeren Patienten
in gutem Allgemeinzustand (Kar-
nofsky-Index: >70 %); Ausnahme:
Stadium I/II mit peripher gelege-
nem Tumor (hier primäre Opera-
tion und anschließende/adjuvante
Chemotherapie)
5 »limited disease«: z Polychemo-
therapie: »first line« (CE-Schema:
Cisplatin, Etoposid), »second line«
(ACO-Schema: Adriamycin, Cyc-
lophosphamid, Vincristin) z ad-
ditiv Radiatio, wenn Primarius in
ein Strahlenfeld eingeschlossen
werden kann
5 »extensive disease«: meist palliativ,
z. B. Gemcitabin oder endobron-
chiales Stenting
z Palliative Therapieoptionen:
5 maligner Pleuraerguss mit Luft-
notsymptomatik: Pleurapunktion,
bei Rezidiven ggf. Anlage eines
Denver-Katheters oder Pleuro-
dese, z. B. mit Talkum ( Kap. 36)
5 endoluminaler Tumor mit Luft-
notsymptomatik: starre Broncho-
skopie mit Tumorabtragung, ggf.
Stentimplantation
5 Tumorobstruktion mit Kompres-
sion und Luftnotsymptomatik:
starre Bronchoskopie mit Stent-
implantation
z Vorgehen vor Lungenresektion:
⊡ Abb. 35.3
Prognose
z NSCLC: 5-Jahres-Überlebensraten:
5 Stadium IA: 60–70 %
5 Stadium IIA: 30–40 %
5 Stadium IIIA: <10 %
5 Stadium IV: 1 %
z SCLC:
5 »limited disease« (inklusive »very
limited disease«) nach »First-
line«-Therapie: z Remission:
etwa 80 %, davon ungefähr 50 %
komplette Remission z Heilung:
etwa 10 % z Überleben (mit The-
rapie): ungefähr 14–18 Monate
5 »extensive disease«: Überle-
ben (mit Therapie): ungefähr
8–12 Monate
Bronchiales Karzinoid
Definition
z Niedrigmaligner bronchialer Tumor
des diffusen neuroendokrinen Sys-
tems (Kulschitzky-Zellen des bronchi-
alen Epithels)
z Immunhistochemische Charakteris-
tika: Expression neuroendokriner
Marker (NSE, Chromogranin A in
Sekretgranula und Synaptophysin in
Membranen präsynaptischer Vesikel)
z Histogenetisch wie SCLC (diese Tu-
more exprimieren N-CAM und NSE
sowie im Unterschied zum SCLC
auch Chromogranin)
z Atypische Karzinoide bilden ein
Bindeglied zwischen typischen Kar-
zinoiden und dem SCLC; andere
neuroendokrine Tumoren im Gastro-
intestinaltrakt (Appendix: häufigstes
Karzinoid des Gastrointestinaltrakts;
Ileum, Rektum) und in der Haut
(Merkel-Zell-Tumor)
z Histologische Karzinoidtypen nach
dem Wachstumsmuster:
5 A: lobulär-solide
5 B: trabekulär-rippenartig
5 C: tubulär
5 D: entdifferenziert
35.9 · Neoplastische Lungenerkrankungen 291 35.9
CT des Thorax: Verdacht auf NSCLC
Histologie/Zytologie »erzwingen«

M1-Stadium Ja
Palliative Therapie
(»best supportive care«),
Nein
Monotherapie oder
Hinweis auf M1-Stadium Polychemotherapie/
FDG-PET
Radiatio
Negativ

CT des Abdomens,
MRT des Schädels

Weiterhin kein
Hinweis auf M1-Stadium

LK-Status (N2-/N3-Stadium)

CT negativ, CT positiv, PET positiv oder

PET negativ CT positiv, PET negativ oder
CT negativ, PET positiv

Abklärung LK-Histologie
(endoskopisch/operativ: Mediastinoskopie)

pN0-/N1-Stadium pN2-Stadium pN2-Stadium

Resektion und Neoadjuvante

Radiatio,
adjuvante Chemotherapie,
Chemotherapie
Chemotherapie Operation, Radiatio

⊡ Abb. 35.1. Diagnostisch-therapeutischer Algorithmus bei NSCLC. FDG Fluordesoxyglukose;

LK Lymphknoten; p pathologisch
292 Kapitel 35 · Lungenerkrankungen

CT des Thorax
(Verdacht auf SCLC, Verdacht auf limited disease
Histo-/Zytologie »erzwingen«)

Ja
M1-Stadium

Nein

CT des Abdomens
MRT des Schädels,
Skelettszintigraphie »Extensive disease«
Polychemotherapie,
…
Ja
M1-Stadium
Nein

Beckenkammbiopsie

Ja
M1-Stadium

Nein

»limited disease«
(ggf. »very limited disease« − entsprechend UICC-Stadium IA)
R0-Resektion + adjuvante Radio-Chemo-Therapie;
sonst: in palliativer Absicht Polychemotherapie, Radiatio des
Primarius und bei Erreichen einer kompletten Remission adjuvante
Schädelradiatio

⊡ Abb. 35.2. Diagnostisch-therapeutischer Algorithmus bei SCLC

35.9 · Neoplastische Lungenerkrankungen 293 35.9
Ergometrie,
Herzkatheter- Pathologisch Kardiale Anamnese,
untersuchung EKG

OpB
Pathologisch OpB

Erfolgreiche Lungenfunktions-
Ja testung
Therapie
der Herz- FEV1- und DLCO-
erkrankung Bestimmung Beide
Werte >80 %

FEV1 und/oder
DLCO <80 %

Bestimmung der
ppo für FEV1
Beide und DLCO Beide
Werte <40 % Werte >40 %

Ein Wert <40 %

<40 % oder >75 % oder
Nein <10 ml/kg KG/ Ergospirometrie >20 ml/kg KG/
min min
mit Bestimmung
der maximalen VO2
40–75 % und
10–20 ml/kg KG/min

Bestimmung des ppo

der maximalen VO2
<35 % oder
<10 ml/kg KG/min >35 % und
>10 ml/kg KG/min

Resektion im
Inoperabel Pneumektomie
berechneten Umfang

⊡ Abb. 35.3. Algorithmus zur Diagnostik vor Lungenresektion. Der zu erwartende Verlust an
Lungenvolumen wird nach präoperativer Lungenfunktionstestung und Lungenperfusionsszin-
tigraphie mit quantitativer Auswertung der Lungenabschnitte kalkuliert. OpB ohne pathologi-
schen Befund; ppo prädiktiver postoperativer Wert. Mod. nach Bolliger u. Perruchoud (1998)
294 Kapitel 35 · Lungenerkrankungen

Klinik 5 kein sicherer Nutzen eine adju-

z Zentrale (hilusnahe) Tumoren (80 %)
→ endobronchiale Verlegung/Stenose
→ poststenotische Pneumonie, Atelek-
tasen, Bronchiektasen, Hämoptysen
z periphere (pleuranahe) Karzinoide
(ca. 20 %)
z Nur bei hepatischer Metastasierung
Karzinoidsyndrom: massive Aus-
schüttung von biogenen Aminen
(Serotonin, Histamin) und/oder
anderen Peptiden und Eikosanoiden
→ Trias:
5 »flush« (Hautrötung) mit Ta-
chykardien/Blutdruckabfall,
Schweißausbrüchen und Kopf-
schmerzen
5 gastrointestinale Symptomatik:
Übelkeit, Erbrechen
5 Hedinger-Syndrom: Endokard-
fibrose des rechten Herzens
vanten Chemotherapie → nur in
Studien
z Polychemotherapie:
5 bei Inoperabilität
5 analog zum SCLC
5 alternative Regimes: 5-Fluoroura-
cil, Doxorubicin, Streptozotozin
→ unterschiedliches, nicht vorher-
sagbares Ansprechen
z Bei Chemotherapeutikaresistenz: Ver-
such der Radiatio
Prognose
z Bei Resektabilität: 5-Jahres-Überle-
bensrate von etwa 90 %
z Sehr variable Verläufe

Diagnostik
z Bronchoskopie: meist »kirschroter«,
polypöser Tumor; Blutungsgefahr bei
Biopsie
z Sonographie/CT des Abdomens:
Suche nach Lebermetastasen
z MRT des Schädels
z Knochen-/Octreotidszintigraphie
z Labordiagnostik: 5-Hydroxyindoles-
sigsäure-Spiegel (im 24-h-Urin nur
bei Filiae nachweisbar)

> Das Staging richtet sich primär nach

den bevorzugt befallenen Organen und
erfolgt prinzipiell analog zum Lungen-
karzinom.

Therapie
z Chirurgie:
5 prinzipiell R0-Resektion mit
Lymphadenektomie
5 zusätzlich Resektion einzelner
Metastasen
36.1 · Pneumothorax
> Pleuraerkrankungen
A. Bäumer, G. Michels
36.1 Pneumothorax
Definition
z Ansammlung von Gas im Pleuraraum
Ätiologie
z Idiopathischer oder primärer Spon-
tanpneumothorax: Pneumothorax
ohne äußere Ursache bei Patienten
ohne bronchopulmonale Erkrankung
(Entstehung durch Ruptur subpleura-
ler Zysten bzw. Bullae)
z Sekundärer Spontanpneumothorax:
Pneumothorax ohne äußere Ursache
bei Patienten mit bronchopulmonaler
Erkrankung; letztlich erhöhen fast alle
Lungenerkrankungen (z. B. Lungen-
fibrose, Pneumonie) die Wahrschein-
lichkeit (insbesondere COPD mit
Ruptur von Emphysemblasen)
z Traumatischer Pneumothorax: Pneu-
mothorax durch äußere oder innere
Verletzung (z. B. iatrogen nach ZVK-
Anlage, Pleurapunktion oder trans-
bronchialer Biopsie)
Klinik
z Thoraxschmerz auf der betroffenen
Seite (Differenzialdiagnose: akutes
Koronarsyndrom)
z Dys- und Tachypnoe, ggf. aber auch
asymptomatisch
z Hals-(Jugular-)Venenstau (ZVD-
Anstieg) bzw. obere Einflussstauung
z Zyanose
295 36.1
z Subkutanes Hautemphysem
z Spannungspneumothorax: zusätzlich
Tachykardie, Schock und Zyanose
Diagnostik
z Anamnese
z Körperliche Untersuchung:
5 Inspektion: ggf. Fehlen von
Atemexkursionen auf der betroffe-
nen Seite
5 Perkussion: tympaner, hypersono-
rer Klopfschall auf der betroffenen
Seite
5 Auskultation: abgeschwächtes/
fehlendes Atemgeräusch auf der
betroffenen Seite
5 Abfall des HMV: Hypotonie,
Tachykardie
z Beatmeter Patient:
5 volumenkontrollierte Beatmung:
Anstieg des Beatmungsdrucks bei
korrekter Tubuslage
5 druckkontrollierte Beatmung:
Abnahme des Tidalvolumens bei
korrekter Tubuslage
z Pulsoxymetrie: plötzlicher Sauerstoff-
sättigungsabfall
z Röntgenuntersuchung des Thorax:
5 wenn möglich in Exspiration und
stehend
5 Darstellung der (konvexen) Pleura
visceralis
5 fehlende Lungenstruktur außer-
halb der Pleura-visceralis-Projek-
tion
296 Kapitel 36 · Pleuraerkrankungen
z (»Low-dose«-)CT des Thorax: wesent-
lich höhere Trefferquote bei kleineren
lokalisierteren Pneumothoraces → im
Einzelfall erwägen
Differenzialdiagnostik
z Emphysem
z Atelektasen (normale Beatmungsdrü-
cke, jedoch schlechte Oxygenierung)
z Perikarderguss (Echokardiographie
durchführen)
z Infusionsthorax (z. B. nach ZVK-An-
lage über V. subclavia und Befahren
des ZVK ohne vorherige radiolo-
gische Überprüfung der korrekten
ZVK-Lage)
> Großzystische Prozesse und eine ex-
treme Rarefizierung des Lungengerüsts
bei Emphysem können im Rahmen der
Röntgenuntersuchung des Thorax einen
Pneumothorax vortäuschen → ggf.
(»Low-dose«-)CT des Thorax.
Therapie
z Je nach klinischem Schweregrad
z Abhebung der Pleura um <3 cm und
wenige/keine Beschwerden: Abwarten,
stationäre Beobachtung, radiologische
Kontrolluntersuchungen bei klini-
scher Verschlechterung (spätestens
nach 12 h)
z Abhebung der Pleura um >3 cm und
wenige/keine Beschwerden oder
Abhebung der Pleura um <3 cm und
Beschwerden: Luftaspiration durch
Einmalpunktion mit Kunststoffver-
weilkanüle
z Bei großem Pneumothorax, stärkeren
Beschwerden, Versagen der kon-
servativen Pneumothoraxtherapie,
Versagen der Aspirationsbehandlung,
größerem traumatischen Pneumo-
thorax oder beatmeten Patienten:
immer Anlage einer Pleuradrainage
(2.–3. ICR, Medioklavikularlinie,
Monaldi-Technik) mit Wasserschloss
und Belassen der Drainage bis zur Re-
Expansion der Lunge unter Sog
! Bei beatmeten Patienten – auch wäh-
rend eines Transports – darf die Pleura-
drainage niemals abgeklemmt werden
(Gefahr des Spannungspneumothorax).
Des Weiteren muss das Drainagesystem
immer unterhalb des Thoraxniveaus plat-
ziert sein, da ansonsten Drainageflüssig-
keit in den Thorax zurückfließen kann.
z Bei rezidivierendem Spontanpneumo-
thorax: Pleurodese (z. B. Talkumins-
tillation) oder videoassistierte Tho-
rakoskopie bzw. thoraxchirurgische
Verfahren
> Dreimonatiges Flugverbot nach The-
rapie eines Spontanpneumothorax
Therapiekomplikationen
z Reexpansionsödem (Ausbildung ei-
nes Lungenödems nach Anlage einer
Thoraxdrainage)
z Organverletzungen (Leber, Milz,
Lunge)
z Pleuraempyem, insbesondere bei län-
gerer Drainagenverweildauer (>7 Tage)
36.2 Pleuraerguss
Definition
z Ansammlung von zell- und proteinar-
mer Flüssigkeit in der Pleurahöhle bei
intakter Pleura
Ätiopathogenese
z Erhöhter kapillärer oder interstitieller
Druck (der Pleura parietalis/viscera-
lis) bei Herzinsuffizienz oder Lungen-
embolie
36.2 · Pleuraerguss
z Erniedrigter onkotischer Druck des
Plasmas (Leberzirrhose, nephrotisches
Syndrom) oder erhöhter onkotischer
Druck im Pleuraspalt bei Exsudat
(Pleuritis, Serositis)
z Übertritt von Aszites in die Pleura-
höhle
Klinik
z Dyspnoe
z Symptome der Grunderkrankung
Diagnostik
> Die diagnostische Pleurapunktion ist
immer indiziert.
z Anamnese
z Körperliche Untersuchung:
5 Perkussion über dem Erguss:
absolute Dämpfung, aufgehobe-
ner Klopfschall, abgeschwächter
Stimmfremitus, abgeschwächtes
Atemgeräusch
5 Auskultation kranial des Ergusses:
Kompressionsatmen
z Pleurasonographie: sensitivstes Nach-
weisverfahren (Nachweisgrenze: etwa
50 ml)
297 36.2
z Röntgenuntersuchung des Thorax:
Verschattung des Sinus phrenicocos-
talis
z Ergussanalyse:
5 ⊡ Tab. 36.1
5 immer parallel Blutabnahme
5 Inspektion: Farbe
5 laborchemische Analysen: z pH-
Wert und Glukosegehalt bei eitri-
gem Erguss z Triglyzeridspiegel
(Chylus? → Chylothorax bei
Stenose oder Trauma des Ductus
thoracicus) z Cholesterinkon-
zentration (Pseudochylothorax
bei Tuberkulose oder rheumato-
ider Arthritis) z Aktivität der
Amylase/Lipase (Pankreatitis?)
z kleines Blutbild; bei rotem Er-
guss: Hämatokrit, Hb-Wert, Leu-
kozytenzahl
5 zytologische Diagnostik von
Ausstrichen (hämatologisch-onko-
logisches Labor und Pathologie):
Empyem (Entzündungszellen)
oder maligner Erguss (maligne,
atypische Zellen)?
5 mikrobiologische Diagnostik (Blut-
kulturflaschen und Nativmaterial)

⊡ Tab. 36.1. Differenzierung zwischen Exsudat und Transsudat

Parameter Transsudat Exsudat

Gesamteiweißgehalt <3 g/dl >3 g/dl

Quotient aus Gesamteiweißgehalt im Erguss <0,5 >0,5

und Gesamteiweißgehalt im Serum

LDH-Aktivität <200 U/l >200 U/l

Quotient aus LDH-Aktivität im Erguss <0,6 >0,6

und LDH-Aktivität im Serum

Cholesterinspiegel <60 mg/dl >60 mg/dl

Spezifisches Gewicht <1,016 >1,016

298 Kapitel 36 · Pleuraerkrankungen
5 ggf. Serologie: ANCA, CEA,
Rheumafaktor
5 evtl. Virologie
Differenzialdiagnostik
z Transsudat:
5 kardiovaskulär: Stauungstranssudat
bei Herzinsuffizienz (häufig rechts
lokalisiert), V.-cava-superior-
Syndrom, Pericarditis constrictiva
5 pulmonal: Atelektase, Lungenem-
bolie
5 gastrointestinal: Leberzirrhose mit
Synthesestörung (Albuminspiegel-
abfall)
5 nephrologisch: Peritonealdialyse,
nephrotisches Syndrom, Urino-
thorax
5 andere Ursachen: Myxödem,
Hypalbuminämie
z Exsudat:
5 infektiöse Genese: Pneumonie,
Tuberkulose etc.
5 maligne Genese: Bronchialkarzi-
nom, metastasierendes Mamma-
karzinom etc.
5 pulmonal: Lungenembolie
5 Oberbaucherkrankungen: Pan-
kreatitis, Abszess, chirurgischer
Eingriff, Aszites
5 Endometriose
5 Systemerkrankungen: chronische
Polyarthritis, systemischer Lupus
erythematodes, Morbus Wegener,
Kollagenosen, Vaskulitiden, fami-
liäres Mittelmeerfieber
5 Herzerkrankungen: vorangegan-
gener Myokardinfarkt/Dressler-
Syndrom, Perikarditis
5 Sarkoidose
5 Urämie
5 Meigs-Syndrom: Pleuraerguss bei
Ovarialfibrom/-karzinom
5 posttraumatisch
5 strahleninduziert
5 medikamentös induziert: Amio-
daron, jodhaltige Kontrastmittel,
Methotrexat, Cyclophosphamid,
D-Penicillamin etc.
5 asbestinduziert
5 Hypothyreoidismus
Therapie
> Bei putridem Erguss initial und im
Verlauf der Therapie immer Bestimmung
(aus dem Erguss) von pH-Wert (<7,2: pa-
rapneumonischer Erguss; <7,0: Empyem)
und Glukosespiegel (<40 mg/dl: kom-
plizierter parapneumonischer Erguss,
Empyem).
z Therapeutische Punktion: symptoma-
tisch bei Transsudat (insbesondere bei
Linksherzinsuffizienz) und bei Exsu-
dat, begleitend Therapie der Grunder-
krankung
z Bei positiver Gramfärbung und ma-
kroskopisch putridem Erguss (Pleu-
raempyem; pH-Wert: <7,0) bzw. bei
parapneumonischem Erguss unter an-
tibiotischer Therapie (pH-Wert: <7,2):
immer Anlage einer großlumigen
Spüldrainage (>18–32 Ch) und Spü-
lung mit NaCl 0,9 %; bei inkompletter
Drainage (fibropurulentes Stadium)
Pleurolyse mit intrapleuraler Gabe
von Fibrinolytika (im Organisations-
stadium: thorakoskopische Adhäsio-
lyse)
z Palliative Ergusstherapie bei chro-
nischen Pleuraergüssen: Pleurodese
unter Sicht (Pleuroskopie; Talkum-
Poudrage mit 2–5 g Talkum oder
Pleurodese via Thoraxdrainage oder
chirurgische subtotale/totale Pleurek-
tomie)
z Physiotherapeutische Atemgym-
nastik als Prophylaxe/Therapie der
Pleuraschwarte unter optimaler
Analgesie
36.3 · Pleuramesotheliom 299 36.3
36.3 Pleuramesotheliom

Definition
z Maligne Entartung von Pleurame-
sothelzellen
z Meist asbestinduziert (Signaltumor)
z Lokalisation: vorwiegend Pleura (etwa
70 %) und Peritoneum (ungefähr
25 %), selten Perikard

Klinik
z Pleuraschmerzen, zum Teil lokal
begrenzt (»wie rohes Fleisch«)
z Initial Pleuraerguss
z Dyspnoe
z Reizhusten
z Allgemeinsymptome: Gewichtsab-
nahme, Reduktion des Allgemein-/
Ernährungszustands

Diagnostik
z Anamnese: Berufsanamnese (Asbest-
exposition)
z Körperliche Untersuchung
z Pleurasonographie → diagnostische
Pleurapunktion
z Röntgenuntersuchung/CT des Thorax
z Diagnosestellung: videoassistierte
Thorakoskopie mit Biopsie

Differenzialdiagnostik
z Pleurametastasen
z Asbestose
z Rundatelektase
z Pleuraschwarte

Therapie
z Operativ: extrapleurale Pleuropneu-
mektomie mit Zwerchfell- und Pe-
rikardresektion in kurativer Absicht
(nur frühe Stadien)
z Chemotherapie: Kombinationschemo-
therapie mit Pemetrexed und Cisplatin
z Palliativ: Radiatio, Talkumpleurodese,
symptomatisch (Analgetika)
300 Kapitel 37 · Schlafbezogene Atmungsstörungen
> Schlafbezogene
Atmungsstörungen
A. Bäumer
Definition
z Apnoe:
5 obstruktive Apnoe: Sistieren der
Atmung für ≥10 s bei fortgesetzter
(ggf. erhöhter) Atemanstrengung
(»effort«; gemessen an Thorax-/
Abdomenbewegung)
5 zentrale Apnoe: Sistieren der
Atmung für ≥10 s bei fehlender
Atemanstrengung (Differenzialdi-
agnose: Hypopnoe)
z Obstruktive Hypopnoe: Abnahme des
Atemflusses um 50 % oder Abnahme
der Flussamplitude plus »arousal«
(Weckreaktion, EEG-Frequenzanstieg)
oder Abnahme der Flussamplitude
plus signifikanter SaO2-Abfall (≥3 %)
z Cheyne-Stokes-Atmung: periodische
Atmung mit zyklischer Fluktuation
(spindelförmige Zu- und Abnahme
des Atemfluss- und Effort-Signals)
sowie zentralen Apnoen und Hypo-
pnoen (Zyklusdauer: etwa 60 s) in
>3 konsekutiven Zyklen (pathologi-
scher Apnoe-Hypopnoe-Index, AHI:
>5/h)
Klassifikation
z Schlafbezogene Atmungsstörungen
mit Obstruktion der oberen Atem-
wege:
5 obstruktives Schlafapnoesyndrom:
häufigste schlafbezogene Atmungs-
störung
5 obstruktives Schnarchen: meist
Männer, meist ohne »arousals«
einhergehend
5 »upper airways resistance syn-
drome«: anhaltendes Schnarchen
ohne Apnoe
5 primäres Schnarchen, keine
Insomnie: häufig (etwa 40 % der
Bevölkerung)
z Schlafbezogene Atmungsstörungen
ohne Obstruktion der oberen Atem-
wege:
5 zentrales Schlafapnoesyndrom:
selten; bei zerebralen Erkrankun-
gen (Insult, Tumor, Trauma) mit
verminderter Chemorezeptor-
empfindlichkeit (Ondine-Course-
Syndrom) oder als Nebenwirkung
einer CPAP-Therapie (zu hohe
Drücke und zu starke CO2-Ab-
atmung)
5 Cheyne-Stokes-Atmung: bei
zerebralen Erkrankungen (Schlag-
anfall, Tumor, Trauma) oder bei
Patienten mit manifester Herz-
insuffizienz (inbesondere mit Vor-
hofflimmern)
5 primäres alveoläres Hypoventila-
tionssyndrom: zentrale Ursache,
sehr selten (z. B. Undines-Fluch-
Syndrom)
5 sekundäres alveoläres Hypo-
ventilationssyndrom (Pickwick-
Syndrom): z assoziiert mit einer
Kapitel 37 · Schlafbezogene Atmungsstörungen
Grunderkrankung: z. B. Adipositas
per magna, COPD, neuromus-
kuläre Erkrankungen, restriktive
Ventilationsstörungen z redu-
zierte Ventilation mit Anstieg des
pCO2 im Schlaf um <10 mmHg,
meist Abfall der SaO2 auf <90 %
z Persistenz trotz CPAP-Therapie,
Domäne der nichtinvasiven Venti-
lation
Ätiologie
z Obstruktives Schlafapnoesyndrom:
Obstruktion im Bereich der oberen
Atemwege
z Nichtobstruktives Schlafapnoesyn-
drom: Störung von Atemantrieb,
Atemregulation oder Atemmechanik
Klinik des obstruktiven
Schlafapnoesyndroms
z Schnarchen mit Atempausen im
Schlaf: mindestens 5 Apnoen oder
Hypopnoen/h Schlaf (in Non-REM-
Schlafstadien), nachfolgender Abfall
der SaO2 um ≥3 %
z Tagesmüdigkeit (Einschlafneigung,
Sekundenschlaf), selten Insomnie
z Assoziierte Erkrankungen/Symptome:
morgendliche Kopfschmerzen (di-
rekte Wirkung erhöhter CO2-Spiegel),
Abgeschlagenheit, Konzentrations-
und Gedächtnisstörungen, nächtliches
Erstickungsgefühl, Herzrhythmusstö-
rungen, schwer einstellbarer Hyper-
tonus, schlecht eingestellter Diabetes
mellitus, Herzinsuffizienz, Myokard-
infarkt, Apoplexie
Mögliche Folgen höhergradiger
schlafbezogener Atmungs-
störungen
z Chronischer Schlafmangel: Tages-
müdigkeit, Sekundenschlaf (erhöhtes
Unfallrisiko)
301 37
z Aggravierung einer arteriellen Hyper-
tonie und einer Herzinsuffizienz
z Herzrhythmusstörungen
z Verstärkte Insulinresistenz
z Erhöhtes Risiko für Schlaganfall,
Herzinsuffizienz und Myokardinfarkt
z Polyglobulie
z Pulmonale Hypertonie
Diagnostik
z Anamnese
z Körperliche Untersuchung
z Schlaffragebogen/Schläfrigkeitsskala:
Epworth Sleepiness Scale
z Labordiagnostik: Blutbild, Glukose-
spiegel, Nieren-, Leber-, Elektrolyt-
und Schilddrüsenwerte
z Ambulante respiratorische Polygra-
phie (Screening-Untersuchung: Mes-
sung wichtiger Atmungsparameter)
z Polysomnographie im Schlaflabor
(u. a. EEG, EKG, EMG, EOG, AHI)
z HNO-ärztliche Untersuchung
z Neuropsychologische Testung
z Gegebenenfalls kieferchirurgisches
Konsil
Differenzialdiagnostik
z Etwa 80 verschiedene Schlafstörungen
(Dyssomnien): Insomnien, Parasom-
nien etc.
z Neurologische Erkrankungen: »rest-
less legs syndrome«, Narkolepsie etc.
Therapie
z Gewichtsreduktion: etwa 50 % der
obstruktiven Schlafapnoen verschwin-
den bei Gewichtsreduktion
z Schlafhygiene/Schlafpositionstrai-
ning: Vermeiden der Rückenlage beim
Schlafen, kein Alkohol, Schaffung
optimaler Schlafbedingungen
z Apparative Therapie:
5 CPAP: z »pneumatische Schie-
nung« der oberen Atemwege
302 Kapitel 37 · Schlafbezogene Atmungsstörungen

durch angepasste, leichte mecha-

nische Überdruckbeatmung (in-/
exspiratorisch) z Indikation:
obstruktive Schlafapnoe (primäre
Therapieform bei schlafbezogenen
Atmungsstörungen, therapeu-
tischer Goldstandard) z ggf.
Auto-CPAP (CPAP mit automati-
scher Adaptation an schwankende
Druckbedürfnisse)
5 BiPAP: kontrollierte Ventilation
durch Vorgabe von 2 Beatmungs-
druckniveaus, insbesondere bei
zentralem Schlafapnoe-/Hypopno-
esyndrom und bei Cheyne-Stokes-
Atmung
5 adaptive Servoventilation: techni-
sche Weiterentwicklung für kom-
pexe/gemischte schlafassoziierte
Atmungssstörungen (v. a. Cheyne
Stokes Atmung)
5 ggf. Unterkieferprotrusionsschiene
z Gegebenenfalls chirurgische Therapie:
z. B. maxillomandibuläre Osteotomie
bei Versagen der konservativen The-
rapie bzw. bei offensichtlichen anato-
mischen Fehlstellungen
Ausgewählte Literatur zu Sektion D
> Ausgewählte Literatur
zu Sektion D
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 E

E Gastroenterologie

38 Akutes Abdomen – 306

39 Akute gastrointestinale Blutung – 317

40 Erkrankungen des Ösophagus – 322

41 Erkrankungen des Magens – 335

42 Erkrankungen des Intestinums – 348

43 Erkrankungen des Pankreas – 392

44 Erkrankungen der Gallenwege – 405

45 Erkrankungen der Leber – 416

Ausgewählte Literatur zu Sektion E – 446

306 Kapitel 38 · Akutes Abdomen
> Akutes Abdomen
G. Michels, H.-M. Steffen
Definition
z Symptomenkomplex aus akutem
Beginn und akuter Funktionsstörung
intraabdomineller Organe mit mögli-
cherweise lebensbedrohlichen Folgen
Ätiologie
⊡ Tabelle 38.1
Häufige Arbeitsdiagnosen des akuten
Abdomens
z Perforation (z. B. Ulkus, Divertikulitis)
z Entzündung (z. B. Appendizitis, Chole-
zystitis)
z Kolik (z. B. Nieren-, Gallenkolik)
z Blutung/Schock (z. B. Bauchaortenaneu-
rysmaruptur, Extrauteringravidität)
z Obstruktion (z. B. Bridenileus, inkarzerierte
Hernie)
Rechter Oberbauch
z Entzündung: Cholezystitis, Cholangi-
tis, Leberabszess, Gastritis, Pankreati-
tis, retrozökale Appendizitis, Kolitis,
Divertikulitis, Pleuritis, Pneumonie,
Pleuraempyem, Perikarditis, Pyelone-
phritis, subphrenischer Abszess
z Perforation/Ruptur: Magen-/Duode-
nalulzera, Gallenblasenperforation,
Ösophagusruptur
z Obstruktion: Choledocholithiasis,
Papillenstenose, Sphinkter-Oddi-
Dysfunktion, Magentumor, Pankre-
askopftumor, Kolontumor, Nephroli-
thiasis
z Ischämie: Gefäßverschluss, Lungen-
embolie
z Raumforderung/Irritation: Metasta-
senleber, Stauungsleber, Budd-Chiari-
Syndrom, Pfortaderthrombose, Inter-
kostalneuralgie, Ösophagusspasmen,
Nierentumor
Linker Oberbauch
z Entzündung: Gastritis, Pankreatitis,
Kolitis, Divertikulitis, Pleuritis, Pneu-
monie, Pleuraempyem, Perikarditis,
Pyelonephritis, subphrenischer Abs-
zess, Milzabszess, Milzinfarkt
z Perforation/Ruptur: Ulkusperforation,
Ösophagusruptur, Milzruptur, Pank-
reaspseudozyste
z Obstruktion: Hiatushernie, Magen-
tumor, Kolontumor, Pankreastumor,
Nephrolithiasis
z Ischämie: akutes Koronarsyndrom,
Lungenembolie, Milzinfarkt, Gefäß-
verschluss
z Raumforderung/Irritation: Splenome-
galie, Milzabszess, Interkostalneural-
gie, Milzvenenthrombose, Ösopha-
gusspasmen, Nierentumor
Epigastrium
z Entzündung: Ösophagitis, Gastritis,
Duodenitis, Cholezystitis, eosinophile
Gastroenteritis, Pankreatitis, Perikar-
ditis
Kapitel 38 · Akutes Abdomen 307 38
⊡ Tab. 38.1. Ursachen eines akuten Abdomens. Mod. nach Kraemer et al. (2000)

Endgültige Diagnose Alter von <50 Jahren [%] Alter von ≥50 Jahren [%]

Unspezifischer Bauchschmerz 32 10

Appendizitis 27 14

Gallenwegserkrankung 4 20

Dyspepsie 9 7

Ileus 1 11

Urolithiasis 3 4

Harnwegsinfekt 4 1

Divertikulitis 1 8

Ulkuserkrankung 1 3

Pankreatitis 1 3

Sonstiges 17 19

z Perforation/Ruptur: Ösophagusruptur, z Perforation/Ruptur: perforierte

Magenulkus, Duodenalulkus, Öso-
phagusulkus
z Obstruktion: Ösophagustumor,
Hiatushernie, Sphinkter-Oddi-Dys-
funktion, Pankreastumor, Pankreas-
pseudozyste, Lymphom, Invagination,
gastrointestinale Stromatumoren
z Ischämie: akutes Koronarsyndrom,
Aortendissektion
z Raumforderung/Irritation: Magentu-
mor, Dumping-Syndrome, Interkos-
talneuralgie, Sprue (Zöliakie), Morbus
Whipple (Infektion mit Tropheryma
whipplei), Ösophagusspasmen
Rechter Unterbauch
z Entzündung: Appendizitis, perityph-
litischer Abszess, Ileokolitis, Enteritis,
Divertikulitis, Morbus Crohn, Chole-
zystitis, mesenteriale Lymphadenitis,
Pankreatitis, Gastritis, Salpingitis,
Adnexitis, Pyelonephritis
Appendizitis
z Obstruktion: Kolontumor, Nephroli-
thiasis, Leistenhernie, Meckel-Diverti-
kel, Invagination
z Ischämie: stielgedrehte Ovarialzyste,
Gefäßverschluss
z Raumforderung/Irritation: Extraute-
ringravidität, Psoaseinblutung, Myom-
einblutung, Endometriose, Mittel-
schmerz, Ovarialtumor, Hodentorsion
Linker Unterbauch
z Entzündung: Divertikulitis, Morbus
Crohn, Pyelonephritis, Salpingitis,
Adnexitis
z Perforation/Ruptur: Divertikulose
z Obstruktion: Kolontumor, Nephroli-
thiasis, Leistenhernie, Invagination
z Ischämie: stielgedrehte Ovarialzyste,
Gefäßverschluss
z Raumforderung/Irritation: Extra-
uteringravidität, Psoaseinblutung,
308 Kapitel 38 · Akutes Abdomen
Myomeinblutung, Endometriose,
Mittelschmerz, Ovarialtumor, Hoden-
torsion
Klinik und Befunde
> Zu den Leitsymptomen des akuten
Abdomens gehören starke abdominelle
Schmerzen, Abwehrspannung sowie
Störungen der Peristaltik und der Kreis-
laufregulation.
> Alle Patienten mit akutem Abdomen
müssen stationär aufgenommen wer-
den, da beim akuten Abdomen immer
eine diagnostische Restunsicherheit
besteht.
z Akuter, heftiger abdomineller
Schmerz mit Schmerzausstrahlung
(Head-Zonen)
z Peritonismus (Druckschmerz mit
Abwehrspannung) mit vegetativer Be-
gleitsymptomatik (Nausea, Schwitzen,
Blässe), z. B. manifeste Abwehrspan-
nung (»brettharter Bauch«) bei gene-
ralisierter Peritonitis nach Perforation
eines Hohlorgans
z Kontralateraler Loslassschmerz bei
peritonealer Reizung
z Murphy-Zeichen (bei Inspiration
schmerzhaft palpable Gallenblase):
Hinweis auf Cholezystitis
z Courvoisier-Zeichen (schmerzlos
palpable Gallenblase): Hinweis auf
malignen Verschluss des Ductus cho-
ledochus
z Gummibauch: bei akuter Pankreatitis
z Hochgestellte, klingende Darmgeräu-
sche: mechanischer Ileus
z Totenstille und Tympanie: paralyti-
scher Ileus
z Pulsierender Mittelbauch: Bauchaor-
tenaneurysma
z Begleitsymptome: Fieber (Entzün-
dung, Tumor), Nausea/Erbrechen,
Unruhe, Dyspnoe, Miserere (Dünn-
darmileus), Stuhl- und Windverhalt
(Dickdarmileus), Bewusstseinseintrü-
bung (Schock, Blutung, Exsikkose)
Diagnostik
Gezielte Anamnese
z Erstmaliges Auftreten oder ähnliche
Episode bereits erlebt? → »Hatten sie
die Beschwerden schon einmal?«
z Vorerkrankungen:
5 Steinleiden/vorangegangene Cho-
lezystektomie: Nieren-/Gallen-
gangskoliken, akute Pankreatitis
5 absolute Arrhythmie, Thrombo-
philie oder Gefäßerkrankungen:
intestinale Ischämie
5 Stoffwechselerkrankungen: Dia-
betes mellitus (Pseudoperitonitis),
Porphyrie (vorangegangene mehr-
fache Laparotomien), Myxödem
(intestinale Pseudoobstruktion)
5 kardiale Vorgeschichte: akutes
Koronarsyndrom, Stauungsleber,
Darmischämie
5 vorangegangene Laparotomie oder
intestinale Malignome: mechani-
scher Ileus
5 entzündliche Darmerkrankungen
(Morbus Crohn, Colitis ulcerosa):
toxisches Megakolon, Perforation
5 vorangegangener Schlag auf den
Bauch, Fahrradsturz, Sportun-
fall: Abdominaltrauma (bei etwa
20–30 % der polytraumatisierten
Patienten ist das stumpfe Baucht-
rauma Teilverletzung des Poly-
traumas; häufig: Milzruptur)
5 schlagartiger Schmerzbeginn mit
nachfolgendem beschwerdefreien
Intervall: Hohlorganperforation,
Pneumothorax, Aortenaneurys-
maruptur
5 Immunsuppression (angeboren
oder erworben/medikamentös):
Abstoßungsreaktion, intraabdo-
Kapitel 38 · Akutes Abdomen
minelle Infekte, Abszesse oder
Darmperforationen mit mitigierter
Symptomatik
5 Immunsuppression unter Chemo-
therapie bei Aplasie: neutropeni-
sche Ileokolitis
5 hämatologische Erkrankungen:
hämolytische Krisen, z. B. bei Si-
chelzellenanämie (vasookklusive
Krisen mit Organinfarkten)
5 Niereninsuffizienz: urämische
Gastritis, Darmischämie
z Medikamente: NSAR (Ulkusleiden),
Phenprocoumon (Darmwandein-
blutung), Opiate, Anticholinergika,
Trizyklika (intestinale Pseudoobstruk-
tion)
z Allergien, Unverträglichkeiten: Lakto-
seintoleranz, Sprue, Favismus
z Drogen: Alkoholkonsum (Pankreati-
tis, Zieve-Syndrom, Entzugssyndrom),
Kokain (intestinaler Vasospasmus)
z Reiseanamnese: Leberabszess, Lamb-
liasis
z Familienanamnese: familiäres Mittel-
meerfieber, M. Behçet
z Bei Frauen: Zyklusanamnese bzw.
Vorliegen einer Schwangerschaft: Prä-
eklampsie, HELLP-Syndrom
Spezielle Schmerzanamnese
> Schmerz ist ein unangenehmes
Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit
einer echten oder potenziellen Gewebe-
schädigung einhergeht oder als solches
beschrieben wird. Der Schmerz ist immer
subjektiv.
z Schmerzintensität:
5 meist diagnostisch nicht verwert-
bar, da große individuelle Schwan-
kungen vorliegen
5 ggf. Objektivierungsversuche mit
verschiedenen Skalen, z. B. verbale
Schätzskala, visuelle Analogskala
309 38
z Differenzierung:
5 akuter oder chronischer Schmerz
5 Schmerzbeginn: plötzlich (gefolgt
von einer Schmerzabnahme: z. B.
Aortenaneurysmaruptur, Mesente-
rialinfarkt, Perforation) oder lang-
sam progredient (Appendizitis,
ältere Patienten)
5 Schmerzdauer: Dauerschmerz bei
Malignom oder chronischer Pank-
reatitis
5 Schmerzauslösung: z. B. fettreiche
Nahrung (Gallen-/Pankreaserkran-
kung)
z Schmerzausstrahlung:
5 rechtsseitiger Schulterschmerz:
Gallenwegserkrankungen
5 linksseitiger Schulterschmerz:
Milzerkrankungen
5 Rückenschmerz: Pankreaserkran-
kungen
5 Leisten- oder Genitalschmerzen:
Erkrankungen der Harnwege
z Schmerzcharakter:
5 viszeraler oder kolikartiger
Schmerz (viszerales Peritoneum):
diffuse Schmerzen (multisegmen-
tale Innervation), dumpf-bohrend,
nahe der Mittellinie, schlecht loka-
lisierbar, durch Spasmen und Or-
ganüberdehnung (Kolikschmerz),
gleichbleibende Intensität, ausge-
prägte vegetative Symptome (Nau-
sea, Schwitzen, Blässe), motorische
Unruhe, ständiger Lagewechsel
z epigastrisch: Magen-Darm-
Trakt proximal des Treitz-Bandes
sowie hepatobiliäres System und
Milz z periumbilikal: Dünn- und
Dickdarm bis zur rechten Flexur
z unterhalb des Bauchnabels:
Dickdarm distal der rechten Flexur
5 somatischer oder peritonitischer
Schmerz (parietales Peritoneum;
nur dieses wird eigentlich inner-
310 Kapitel 38 · Akutes Abdomen
viert): lokalisierte Schmerzen von
zunehmender Intensität, stechend-
brennender, schneidender oder
scharfer Schmerz, Besserung
durch Schonhaltung (Abwehr-
spannung) und Intensivierung
durch Bewegung, Husten, Pressen
oder Palpation
5 projizierter Schmerz: Ausdehnung
abdomineller Prozesse auf para-
vertebrale Regionen
z Schmerzkinetik:
5 ⊡ Abb. 38.1
5 Typ I (plötzlicher Beginn mit
maximalem Schmerz): Hohlorgan-
perforation (z. B. Ulkus-, Gallen-
blasenperforation), Aortenaneu-
rysmaruptur, Mesenterialinfarkt
bzw. Mesenterialarterienembolie,
Peumothorax, Ruptur einer Extra-
uteringravidität
5 Typ II (Schmerzsymptomatik mit
regelmäßigen Maxima und inter-
mittierenden Pausen: Koliken):
Passage- und Motilitätsstörungen
viszeraler Hohlorgane (z. B. Ileus,
Gallen-, Nierenkoliken)
5 Typ III (langsam zunehmender
Schmerz): entzündliche Prozesse
(Appendizitis, Cholezystitis, Pan-
kreatitis), distale Darmverschlüsse
oder Mesenterialvenenthrombose
Inspektion
z Extrem unruhiger, ungeduldiger Pati-
ent, ständiger Lagewechsel: Kolik
Typ I
⊡ Abb. 38.1. Schmerzkinetik
z Liegender Patient, Schonhaltung:
Peritonitis
z Ikterus: Gallengangsverschluss bei
Cholelithiasis (evtl. zusätzlich acho-
lischer Stuhl und bierbrauner Urin),
Leberabszess, biliäre Pankreatitis
z Kachektischer Patient, ggf. sichtbare
Darmperistaltik: fortgeschrittenes
Tumorleiden mit Darmobstruktion
z Haut-/Laparotomienarben: Darmin-
karzerationen, Bridenileus, Porphyrie
mit vorangegangenen abdominellen
Eingriffen
z Aufgetriebenes Abdomen mit tym-
panitischem Klopfschall (Trommel-
bauch): Meteorismus
z Exsikkose bis Schock: Ileus, intesti-
nale Ischämie
z Tachypnoe: respiratorische Kom-
pensation einer metabolischen Azi-
dose (Ischämie, Sepsis, diabetische
Ketoazidose mit Pseudoperitonitis),
psychogen
Palpation aller 4 Quadranten
> Die Palpation sollte behutsam unter
sorgfältiger Beobachtung des Pati-
enten mit flach aufgelegter (warmer)
Hand erfolgen und an der Stelle des
geringsten Schmerzes begonnen wer-
den, mit Dokumentation des Punctum
maximum.
z Abwehrspannung: neben der unwill-
kürlichen Abwehrspannung (brett-
harter Bauch bei diffuser Peritonitis)
Typ II Typ III
Kapitel 38 · Akutes Abdomen
sollte die willkürliche Abwehrspan-
nung (emotionale Reaktion, »guar-
ding«) abgegrenzt bzw. vermieden
werden
z Druckschmerz: Peritonitis, Pankreati-
tis, Koprostase
z Pathologische Resistenz mit Druck-
schmerz: Abszess, Passagehindernis,
Leberkapselschmerz
z Pathologische Resistenz ohne Druck-
schmerz: Tumor, Parenchymschaden
von Leber oder Milz
z Gummibauch: Pankreatitis
z Rippenbogenklopfschmerz und Mur-
phy-Zeichen (schmerzhafte, tastbare
Gallenblase): Cholezystitis
z Druck- und Loslassschmerz im rech-
ten Unterbauch: Appendizitis
z »Closed eyes sign« (Patient hält die
Augen bei der Palpation geschlossen):
eher nichtorganische Ursache
z Positiver Carnett-Test (unverän-
derter oder zunehmender Schmerz
bei Palpation während willkürlicher
Anspannung der Bauchmuskulatur):
von der Bauchwand ausgehender
Prozess
Auskultation aller 4 Quadranten
für ≥1 min
> Ein unauffälliger abdomineller Aus-
kultationsbefund schließt einen Ileus
nahezu aus.
z Hyperperistaltik bis normal klingende
Darmgeräusche: Gastroenteritis (Nor-
malbefund: etwa 5–10 Darmgeräu-
sche/min)
z Gesteigerte, hochgestellte, spritzende,
metallisch klingende Darmgeräusche,
einhergehend mit Koliken, evtl. äu-
ßerlich sichtbare Hyperperistaltik:
mechanischer Ileus
z »Totenstille« mit Dauerschmerz oder
Schmerzlosigkeit: paralytischer Ileus,
311 38
Mesenterialischämie (Mesenterialar-
terienembolie oder Mesenterialven-
enthrombose) in fortgeschrittenem
Stadium
Rektal-digitale Untersuchung
> Bei jedem Patienten mit akutem
Abdomen sollte eine rektal-digitale
Untersuchung (im Beisein eines Kolle-
gen oder einer weiblichen Pflegekraft)
erfolgen.
z Koprostase: Nachweis von Stuhl/
Kotballen
z Prostatitis: Schmerzen
z Obstruierende Prozesse/tief sitzende
Rektumkarzinome: palpable Resistenz
z Blutung: peranale/rektale Blutung (Hä-
matochezie) oder Teerstuhl (Meläna)
z Douglas-Abszess: druckschmerzhafter
Douglas-Raum
> Blut hat eine stark laxierende Wirkung
→ Teerstühle sind flüssig und weisen auf
eine Blutung proximal der rechten Kolon-
flexur hin mit einer Mindestblutmenge
von etwa 100 ml sowie einer intralumina-
len Mindestverweildauer von 4–6 h.
> Die Bestimmung der rektal-axillären
Temperaturdifferenz mit einem »Cut-off
point« von 1°C, insbesondere im Rahmen
der Diagnostik bei Verdacht auf Appendi-
zitis, gilt bezüglich eines intraabdominel-
len Prozesses als unsicher.
Labordiagnostik
z Blut: Elektrolytwerte, Blutbild mit
Differenzialblutbild und Retikulo-
zytenzahl, Lipaseaktivität, Leber-/
Cholestasteparameter (Aktivitäten
von Transaminasen, alkalischer
Phosphatase und γ-GT, Konzentra-
tionen von direktem und indirektem
Bilirubin), Herzenzymaktivitäten
(CK, CK-MB, LDH), Troponinspie-
312 Kapitel 38 · Akutes Abdomen

gel, Retentionswerte (Kreatinin- und Bildgebende Diagnostik

Harnstoffkonzentration), Glukose-,
Triglyzerid-, Haptoglobin-, CRP-,
Prokalzitonin- und Laktatkonzent-
ration, Gerinnungsparameter (INR,
PTT), D-Dimer-Spiegel, BGA, TSH-
Konzentration
z Urin: Stix inklusive Ketonkörpernach-
weis, ggf. zusätzliche Konzentrations-
bestimmung von 5-Aminolävulin-
säure und Porphyrinen bei Verdacht
auf Porphyrie oder β-HCG-Spiegel bei
Verdacht auf Schwangerschaft
Ruhe-EKG
z Nachwies einer akuten Ischämie
z SIQIII-Typ als Hinweis auf Lungen-
embolie
z Vorhofflimmern als Hinweis auf mög-
liche Embolie
z Abdomensonographie:
5 Beurteilung von Gallenwegen,
Pankreas, Nieren, Leber und
Hohlvenen
5 Nachweis von freier Flüssigkeit
5 ggf. Punktion zur differenzi-
aldiagnostischen Abklärung
»Blut vs. Aszites« (bei akuter/
frischer intraabdomineller
Blutung sind der periphere und
der »intraabdominelle« Hb-
Wert identisch)
z Röntgenuntersuchung des Thorax in
2 Ebenen: Ausschluss von Pneumonie,
Pleuraerguss, Pneumothorax und
freier Luft unter dem Zwerchfell bei
Perforation
z Röntgenleeraufnahme des Abdomens
im Stehen und in Linksseitenlage

Akutes Abdomen, Akutes Abdomen

Schock

Abdomensonographie, Labordiagnostik, spezielle Diagnostik

ggf. diagnostische Abdomensonographie, nach Lokalisation
Punktion Röntgenuntersuchung der Schmerzen
von Abdomen und und/oder
Thorax, CT des Abdomens Begleitsymptomen
massiv freie Flüssigkeit,
Massiv
Patient kreislaufinstabil Diagnose Diagnose

Ja Nein Ja Nein Ja Nein

Unmittelbare Konservative Therapie,

Gezielte operative Beobachtung
Notfalllaparotomie
Therapie
Eventuell
diagnostische
Laparotomie/
Laparoskopie

⊡ Abb. 38.2. Diagnostischer Algorithmus bei akutem Abdomen. Mod. nach Steffen et al. (2008)
Kapitel 38 · Akutes Abdomen
z Gastrografinbreipassage: Nachweis
eines Kontrastmittelstopps; wegen der
propulsiven Wirkung u. U. therapeuti-
sche Wirkung bei Subileuszuständen
z KM-CT des Thorax/Abdomens: allen
anderen Verfahren in Hinblick auf die
Zuverlässigkeit der Diagnose überlegen
> Eine interdisziplinäre Zusammenar-
beit bezüglich des weiteren Prozedere
mit Gastroenterologen (ggf. Endoskopie)
und Chirurgen (ggf. Probe- oder Notfall-
laparotomie) ist absolut notwendig.
Differenzialdiagnostik
z Akute Appendizitis:
5 initialer periumbilikaler Schmerz
mit Wanderung in den rechten
Unterbauch (typischer primär
viszeraler und sekundär peritoniti-
scher Schmerz) und zunehmender
Intensität
5 Schmerzpunkte: McBurney, Lanz
5 Loslassschmerz
5 positives Blumberg-Zeichen
(linksseitig ausgelöster Loslass-
schmerz mit Schmerzausstrahlung
in den rechten Unterbauch)
5 Douglas-Schmerz bei rektaler Un-
tersuchung
5 Psoasschmerz bei Anhebung des
gestreckten rechten Beines
5 Rovsing-Zeichen (Schmerzen bei
retrogradem Ausstreichen des Ko-
lons)
> Die akute Appendizitis kann jede an-
dere Erkrankung des Magen-Darm-Trakts
imitieren (wichtige Differenzialdiagno-
sen: Pseudoappendiztis bei Infektion mit
Yersinia pseudotuberculosis).
z Akute Cholezystitis: Koliken (visze-
raler Schmerz), in die rechte Schul-
terregion ausstrahlender Schmerz,
313 38
dumpfer abdomineller Druckschmerz
mit Nausea/Erbrechen und Fieber
z Dünndarm-/Bridenileus: plötzlich
eintretende Koliken im Mittelbauch,
pathologische Darmgeräusche, häufig
nach abdominalchirurgischen Eingrif-
fen (postoperative Adhäsionen) oder
bei inkarzerierter Hernie
z Hohlorganperforation: plötzlicher
Schmerzbeginn mit konsekutivem
freien Intervall und anschließend
konstant zunehmendem somatischen
Schmerz
z Akute Pankreatitis:
5 plötzlicher Schmerzbeginn mit
dauerhaft anhaltenden Ober-
bauchbeschwerden und gürtel-
förmiger Ausstrahlung bis in den
Rücken
5 häufig Nausea und Unruhe
5 Gummibauch
5 Darmparalyse
5 als prognostisch ungünstige Zei-
chen können bläulich-grünliche
Ekchymosen (Hautblutungen)
paraumbilikal (Cullen-Zeichen),
an den Flanken (Grey-Turner-Zei-
chen) oder inguinal (Fox-Zeichen)
beobachtet werden
z Mesenterialinfarkt:
5 Beginn mit krampfartigen ab-
dominellen Schmerzen (1–2 h),
gefolgt von einer schmerzfreien
Phase (infolge Wandnekrose:
»fauler Friede«), welche nach etwa
12 h von peritonitischen Zeichen
abgelöst wird (paralytischer Ileus,
Durchwanderungsperitonitis)
5 Hinweiszeichen für eine Mesen-
terialischämie: chronische Herz-
insuffizienz (Diuretika, Digitalis),
bekannte KHK, Vorhofflimmern,
Mitralvitium, allgemeine Zeichen
der Atherosklerose (insbesondere
ältere, multimorbide Patienten)
314 Kapitel 38 · Akutes Abdomen
> Beim Mesenterialinfarkt sollte ein the-
rapeutisches Zeitintervall von 3–6 h ein-
gehalten werden, d. h. frühzeitig daran
denken und rasch bildgebende Diagnos-
tik (CT des Abdomens) veranlassen.
! Obwohl bei der Mesenterialischämie
zur Diagnosefestlegung häufig laborche-
mische Parameter wie z. B. Leukozytose
oder Anstieg von Laktat- und Phosphat-
spiegel herangezogen werden, schließen
Normalwerte eine Mesenterialischämie
nicht aus.
z Intestinale Pseudoobstruktion:
5 Zeichen der Obstruktion ohne
Nachweis eines mechanischen
Hindernisses durch mangelnde in-
testinale Propulsion: idiopathische
Kolondilatation, Ogilvie-Syndrom
(Pseudoobstruktion des Kolons),
akute intermittierende Porphyrie,
Morbus Parkinson, Myxödem,
Hypoparathyreoidismus, Phäo-
chromozytom, verschiedene Medi-
kamente
5 ausgeprägte abdominelle Schmerz-
symptomatik sowie Erbrechen bis
klingende Darmgeräusche mög-
lich → bei Zeichen eines Ileus und
Verdacht auf Pseudoobstruktion
mittels Gastrografinpassage eine
mechanische Ursache ausschlie-
ßen
z HELLP-Syndrom mit oder ohne
Zeichen der Präeklampsie: meist
rechtsseitige Oberbauchbeschwerden
oder epigastrische Schmerzen durch
Dehnung der Glisson-Leberkapsel mit
Nausea und/oder Hypoglykämie
z Bauchaortenaneurysma: pulsierender
Bauchtumor
z Extraabdominelle Erkrankungen:
5 kardiopulmonal: akutes Koro-
narsyndrom, Perikarditis, basale
Pneumonie, Pleuritis, Lungen-
infarkt, Peuraempyem, Morbus
Bornholm (Coxsackievirus-B-
Infektion)
5 vaskulär: z. B. Aortendissektion,
Vaskulitiden, Purpura Schönlein-
Hennoch, Morbus Behçet, angio-
neurotisches Ödem
5 vertebragen: z. B. Spondylarthro-
pathie, Osteomyelitis, Diskuspro-
laps
5 metabolisch/toxisch (Pseudoperi-
tonitis): Diabetes mellitus, akute
intermittierende Porphyrie, Bleiin-
toxikation (berufliche Exposition
oder Salbenrezepturen), hämolyti-
sche Krisen (Sichelzellenanämie),
Zieve-Syndrom, systemische
Mastozytose, Morbus Fabry, Kar-
zinoidsyndrom, Morbus Addison,
Lues, Drogenentzug
5 funktionell: Dyspepsie, Reiz-
darmsyndrom, Sphinkter-Oddi-
Dysfunktion, funktionelles abdo-
minelles Schmerzsyndrom
Therapie
Allgemeine Maßnahmen
z Aufrechterhaltung und Stabilisierung
der Vitalfunktionen
z Lagerung: Knierolle (Entlastung des
M. iliopsoas)
z Sauerstoffgabe über Nasensonde
z Intravenöser Zugang: Volumensubsti-
tution
z Analgesie (⊡ Tab. 38.2):
5 vorher Aufnahmebefund erheben,
später Dokumentation
5 Patienten in Entscheidung stets
mit einbeziehen
> Starke abdominelle Schmerzen: gesi-
cherte Indikation zur Schmerztherapie,
Analgetika nicht aus Prinzip, sondern
wenn notwendig
Kapitel 38 · Akutes Abdomen
⊡ Tab. 38.2. Medikamente bei akutem Abdomen
Substanzgruppe Medikament
Analgetika Metamizol (Novalgin)
Piritramid (Dipidolor)
Pethidin (Dolantin)
Spasmolytika N-Butylscopolamin (Buscopan)
Antiemetika Metoclopramid (Paspertin)
Dimenhydrinat (Vomex A)
z Gegebenenfalls Spasmolytika
(⊡ Tab. 38.2), z. B. bei Choledocho-
oder Nephrolithiasis
z Eventuell Antiemetika (⊡ Tab. 38.2) bei
vegetativer Begleitsymptomatik
z Intubation und Beatmung, wenn
notwendig: Ileuseinleitung, da Patien-
ten hochgradig aspirationsgefährdet
sind (Blitzintubation unter Ober-
körperhochlagerung, ausreichende
Präoxygenierung, Katecholamine be-
reithalten, zügige Narkoseinduktion,
kein »Bebeuteln«, sondern apnoische
Oxygenierung, Sellik-Handgriff, ra-
sche orotracheale Intubation)
Spezielle Maßnahmen
z Pankreatitis: Stabilisierung der Hä-
modynamik (hoher Volumenbedarf;
evtl. ZVD-gesteuert bei schwerem
Verlauf), Schmerztherapie, Antibio-
tika bei nekrotisierendem Verlauf
(nicht eindeutig gesichert), frühzei-
tige enterale Ernährung via Jejunal-
sonde
z Intestinale Pseudoobstruktion:
Prokinetika, Entlastung durch endo-
skopische Absaugung, nasogastrale
Ablaufsonde
315 38
Dosierung
1–2,5 g langsam i. v./Kurzinfusion
7,5–15 mg langsam i. v.
50 mg i. v. und ggf. 50 mg s. c. oder
als Perfusor
10–20 mg i. v.
10–20 mg i. v.
62,5 mg i. v.
z Akute intermittierende Porphyrie: Vo-
lumensubstitution, Glukoseinfusion
(etwa 5 g/kg KG/Tag), Hämarginat
(Normosang; 3 mg/kg KG/Tag als
Kurzinfusion über 3–4 Tage)
z Pseudoperitonitis diabetica: Therapie
des Diabetes mellitus
z Perforation von Hohlorganen, akute
Appendizitis, Ileus: Notfalllaparotomie
z Intraabdominelle Blutung: großlu-
mige periphervenöse Zugänge, ggf.
Shaldon-Katheter, Kristalloide und
Kolloide, Kreuzblut (Konservenanfor-
derung sofort, ggf. ungekreuzt)
z Akute gastrointestinale Blutung:
ÖGD, Pantozol (80 mg über 1 h, dann
160 mg/Tag für 3 Tage), Somatosta-
tinperfusor (3 mg auf 36 ml über 12 h,
insgesamt 72 h)
z Akute Mesenterialischämie, d. h. Me-
senterialarterienembolie oder Mesen-
terialvenenthrombose: situationsge-
rechtes Vorgehen (Notfalllaparotomie:
Embolektomie bis Darmresektion)
z Toxisches Megakolon: interdiszipli-
näres Konsil im 12-h-Rhythmus,
antibiotische Abdeckung und Cyclo-
sporin i. v., rechtzeitige Indikation zur
Notfalloperation
316 Kapitel 38 · Akutes Abdomen

z Cholangitis, biliäre Pankreatitis: bei

Fieber und Zeichen der Cholestase
(laborchemisch und/oder sonogra-
phisch) ERCP mit Papillotomie und
Steinextraktion innerhalb von 24 h,
sonst innerhalb von 72 h
z Cholezystitis: konservativ oder ope-
rativ (Notfall-, Früh-, Intervallopera-
tion)
z Besonderheiten bei bestimmten
Patientengruppen:
5 geriatrische Patienten: hier oft
weniger spezifische Symptomatik
und längere Latenzzeit bis zum
Arztkontakt, aber schwerschwie-
gende Ursachen wie z. B. Aorten-
dissektion, mesenteriale Ischämie
(abdominale Angina), Mesente-
rial- oder Hinterwandinfarkt
5 HIV-Patienten:, auch hier oft
schwere Diagnosefindung, z. B.
Enterokolitis, Darmperforation
bei CMV-Infektion, Ileus bei
Kaposi-Sarkom oder Lymphomen,
von Beginn an sonst eher seltene
Erreger mitberücksichtigen, z. B.
atypische Mykobakterien, Krypto-
sporidien, erhöhtes Pankreatitisri-
siko (medikamentös)
5 Frauen: letzte Menstruation erfra-
gen, mögliche Extrauteringravidi-
tät bzw. Gravidität
5 Kinder: allgemeines Krankheitsge-
fühl ist hier oft mit Bauchschmer-
zen assoziiert (Differenzialdiagno-
sen: Gastroenteritis, Infekt, Otitis
media, Obstipation, Lymphadeni-
tis mesenterialis, Invagination,
passagerer Sigmavolvulus, Hoden-
torsion)
39.1 · Akute obere gastrointestinale Blutung
> Akute gastrointestinale
Blutung
39.1 Akute obere gastro-
intestinale Blutung
J. Dahm, H.-M. Steffen
Definition
z Blutung proximal des Treitz-Bandes,
die sich akut mit offensichtlichen
klinischen Symptomen oder seltener
auch als okkulte Blutung darstellt, die
durch eine Eisenmangelanämie oder
einen positiven Stuhltest auffällt
z Inzidenz: 100–200/100.000/Jahr
Ätiologie
z Ulcera ventriculi oder duodeni
(häufigste Ursache: etwa 55 %;
⊡ Tab. 39.1)
z Ösophagusvarizenblutung (ungefähr
10 %) und Mallory-Weiss-Syndrom
(etwa 7 %;  Kap. 40 u. 45)
z Hämorrhagische oder erosive Gast-
ropathien (ungefähr 20–25 %), meist
durch NSAR, Alkohol oder Stress (bei
intensivtherapiepflichtigen Patienten)
z Malignome
z »Gastric antral vascular ectasia«
(GAVE), sog. Wassermelonenmagen:
ektatische Gefäße in der Schleimhaut,
vom Pylorus zum Antrum ziehend
(meist chronische Blutung)
z Dieulafoy-Läsionen: malformierte
oberflächliche Arterie mit bis zum
10fachen des normalen Kalibers
z Magendivertikel
317 39.1
> Hämodynamisch stabile Patienten
unter 60 Jahren ohne schwerwie-
gende Begleiterkrankungen, einem
Hb-Wert von >8–10 g/dl und normaler
Blutgerinnung mit einer Forrest-IIc-
oder -III-Blutung haben ein niedriges
Risiko für eine Rezidivblutung und
können frühzeitig nach der Endo-
skopie entlassen werden – unter
der Voraussetzung einer adäquaten
häuslichen Versorgung mit prompter
Rückkehrmöglichkeit in die Klinik. In
allen anderen Fällen liegt eine Hoch-
risikosituation mit entsprechender
Überwachungsnotwendigkeit vor.
Klinik
z Hämatemesis: Bluterbrechen oder
Erbrechen von kaffeesatzähnlichem
Material
z Meläna bzw. Teerstuhl: schwarzer,
übelriechender, teerartiger, flüssiger
Stuhl
z Hämatochezie: Blutstuhl; nur bei
massiver oberer gastrointestinaler
Blutung
z Zeichen der Kreislaufinstabilität
Diagnostik
z Anamnese: Ulzera, vorangegangene
Blutung, Antikoagulation, Einnahme
von NSAR, Leberzirrhose
z Notfalllabordiagnostik: Blutbild,
Gerinnungsparameter, Nieren- und
Elektrolytwerte, Blutgruppe/Kreuzblut
318 Kapitel 39 · Akute gastrointestinale Blutung

⊡ Tab. 39.1. Endoskopische Einteilung einer Ulkusblutung nach Forrest

Forrest-Stadien Beschreibung Risiko einer Rezidivblutung [%]

Forrest I: Ia: arterielle, spritzende Blutung 85–100

aktive Blutung
Ib: venöse, sickernde Blutung 25–40

Forrest II: IIa: Läsion mit Gefäßstumpf 20–55

stattgefundene
Blutung IIb: Läsion von Koagel bedeckt 25–40

IIc: Läsion von Hämatin bedeckt 7–10

Forrest III: Keine Blutungszeichen 0–3

Läsion ohne
Blutungszeichen

z Notfallendoskopie bei Kreislauf- Stationäre Aufnahme (Intensivstation)

instabilität (HF von >100/min, systo-
lischer Blutdruck von <100 mmHg,
Anstieg der HF um ≥20/min oder
Abfall des Blutdrucks um ≥20 mmHg
bei Orthostase); in den übrigen Fäl-
len: zeitnahe Endoskopie innerhalb
von 24 h
Therapie
Kriterien der Therapieentscheidung
z Blutungsintensität: Hb-Wert bei
Aufnahme <8 g/dl, >6 Erythrozyten-
konzentrate/24 h notwendig, Schock
z Blutungsaktivität: nach Forrest
(⊡ Tab. 39.1)
z Blutungslokalisation: über Endoskopie
z Patientenspezifische Risikofaktoren: z. B.
Alter, Ko-Morbidität (KHK, Niereninsuffizi-
enz etc.)
z Risikofaktoren für eine Rezidivblutung:
Ulkusdurchmesser von >2 cm, Ulkus an
der Duodenalhinterwand, Kreislaufinsta-
bilität, Forrest-Ia- bis -IIb-Blutung, Gefäß-
durchmesser von >2 mm
z Patient nüchtern lassen
z Anlage von großlumigen i. v. Zugän-
gen, ggf. Shaldon-Katheter-Anlage
z Einschätzung der hämodynamischen
Stabilität nach HF und Blutdruck →
Volumensubstitution, ggf. 4–6 Eryth-
rozytenkonzentrate und FFPs
z Kontrolle des Hb-Wertes und der
Gerinnungsparameter: Hb-Wert kann
initial »normal« sein → später Abfall
z Verständigung des Endoskopikers, ggf.
Schutzintubation bei massiver Blutung
z Frühzeitige konsiliarische Hinzuzie-
hung eines Chirurgen, insbesondere
bei Ulzera der Bulbushinterwand
(A. gastroduodenalis)
Notfallendoskopie
z Indikation: je nach Dringlichkeit
sofort oder im Intervall (80 % der Blu-
tungen aus Ulzera sistieren spontan)
z Beurteilung der Blutungsquelle, ggf.
Blutstillung
z Überlegenheit der mechanischen (sog.
Hämo-Clips aus Edelstahl) oder ther-
mischen Methoden (»heater probe«,
39.2 · Akute untere gastrointestinale Blutung
multipolare Sonden) nicht belegt; die
alleinige Injektionstherapie mit ver-
dünnter Adrenalinlösung reicht nicht
aus
z Regeln der Flüssigkeits-/Nahrungszu-
fuhr nach Endoskopie:
5 orale Flüssigkeitszufuhr 6 h nach
Endoskopie beim hämodynamisch
stabilen Patienten
5 feste Nahrung frühestens 24 h
nach erfolgreicher Blutstillung
z Bei endoskopisch frustraner Interven-
tion bzw. nicht zu stillender Blutung:
angiographische Embolisation des
blutenden Gefäßes, insbesondere bei
Risikopatienten für eine Operation
z Bei Rezidivblutung: 2. endoskopischer
Therapieversuch in enger Koopera-
tion mit dem Chirurgen
Pharmakotherapie
z Protonenpumpeninhibitor: 80 mg
Pantoprazol als Kurzinfusion → Per-
fusor (160 mg auf 50 ml NaCl 0,9 %
über 24 h: 2 ml/h; Gesamttherapie-
dauer: 72 h)
z Somatostatin: 0,25 mg als Bolus →
Perfusor (3 mg auf 36 ml NaCl 0,9 %
über 12 h: 3 ml/h, d. h. 0,25 mg/h;
insgesamt 2-mal täglich: 6 mg/24 h;
Gesamttherapiedauer: 72 h); reduziert
die Perfusion im Splanchnikusgebiet,
Nutzen nicht gut belegt
z Pausierung bzw. Stoppen einer Anti-
koagulationstherapie (Marcumarpati-
ent): i. v. Gabe von Vitamin K1 sowie
von Frischplasma oder sogar PPSB
z Erythromycin: 250 mg 20 min vor En-
doskopie als i. v. Kurzinfusion (proki-
netisch, Magenentleerung zur Verbes-
serung der endoskopischen Sichtver-
hältnisse; Cave: QT-Zeit-Verlängerung)
z Primärprophylaxe einer spontanen
bakteriellen Peritonitis: bei Leberzir-
rhotikern, unabhängig vom Vorliegen
319 39.2
eines Aszites (z. B. mit Ciprofloxacin
über 7 Tage)
> Es besteht keine Indikation zur routi-
nemäßigen »Second-look«-Endoskopie
oder zur täglichen »Ulkustoilette«. Nach
erfolgreicher Blutstillung erfolgen Iden-
tifikation und Behandlung der zugrunde
liegenden Ursache (NSAR, Infektion mit
Helicobacter pylori etc.).
39.2 Akute untere
gastrointestinale Blutung
J. Mertens, H.-M. Steffen
Definition
z Blutung distal des Treitz-Bandes bzw.
der Flexura duodenojejunalis
z Inzidenz: 20/100.000/Jahr
Allgemeines
z Lokalisation: Kolon (80 %), Dünn-
darm (5 %), keine Blutungsquelle
nachweisbar (10 %)
z Blutungen sistieren spontan (etwa 70 %)
z Rezidivblutungsrate: 25 %
Ätiologie und Klinik
z Kardinalsymptom: Hämatochezie
(Blutstuhl)
z Jüngere Patienten (selten): chronisch-
entzündliche Darmerkrankungen,
Meckel-Divertikel; ältere Patienten:
Angiodysplasien, Divertikelblutungen,
Neoplasien
z Divertikel (40 %)
z Angiodysplasien (11 %)
z Chronisch-entzündliche Darmerkran-
kungen (5 %): Dünn- oder Dickdarm-
blutung (Morbus Crohn)
z Neoplasien (9 %): Hämatochezie bei
adenomatösen Polypen oder Neopla-
sien eher selten
320 Kapitel 39 · Akute gastrointestinale Blutung
z Kolitiden (8 %):
5 infektiöse Kolitiden: CMV-, pseu-
domembranöse, Amöbenkolitis
5 ischämische Kolitiden: akute me-
senteriale Ischämie (Schmerz steht
im Vordergrund, meist wenig blu-
tiger Stuhl), chronische Ischämie
(blutige Diarrhö, häufig ulzeröse
Linksseitenkolitis ohne Rektumbe-
teiligung; Cave: Kokainabusus →
ischämische Kolitis)
5 radiogene Kolitiden: chronische
und akute Blutungen nach Be-
strahlungen
z Anorektale Erkrankungen (10 %):
selten massive Blutungen (Hämorrho-
idalblutungen: meist Blutauflagerun-
gen)
z Unklare Genese (10–15 %): u. a. Blu-
tungsquellen im oberen Gastrointesti-
naltrakt
> Bei 5–10 % aller Hämorrhagien mit
rektalem Absetzen von hellem Blut liegt
die Ursache im oberen Gastrointestinal-
trakt, weswegen bei Unklarheit zunächst
immer eine Gastroskopie durchgeführt
werden sollte.
Diagnostik und Therapie
Vorgehen bei akuter unterer gastro-
intestinaler Blutung
z Okkulte, leichte oder intermittierende
Blutungen:
5 rektal-digitale Untersuchung
5 Gastroskopie
5 Anoproktoskopie
5 komplette Koloskopie nach entspre-
chender Vorbereitung
z Massive Hämatochezie:
5 großlumige venöse Zugänge, ggf.
Shaldon-Katheter-Anlage → Volu-
mensubstitution
5 Kontrolle von Hb-Wert und Gerinnung
5 Kreuzblut: Anforderung von jeweils
4–8 Erythrozytenkonzentraten und
FFP-Einheiten
5 Notfallgastroskopie, ggf. anschließend
Koloskopie (wenn möglich perorale
Darmvorbereitung, sonst hohe Reini-
gungseinläufe)
5 Angiographie zur Lokalisation und
Embolisation bei massiver, andau-
ernder Blutung ohne endoskopische
Interventionsmöglichkeit
z Koloskopie: in 80 % der Fälle erfolg-
reiche Identifikation der Blutungs-
quelle, in 40 % erfolgreiche Blutstil-
lung mit Argon-Plasma-Koagulation
(APC), Injektion von verdünntem
Adrenalin, Clip-Applikation, Elektro-
kauterisation, Laserablation, Sklero-
therapie oder Gummibandligatur
! Dünne Darmwand im unteren Gastro-
intestinaltrakt → erhöhtes Perforations-
risiko, v. a. am Zäkum
z Intestinoskopie: bei Blutungen im
oberen bis mittleren Dünndarm
z Doppel- oder Single-Ballon-Entero-
skopie: Verfahren, um den komplet-
ten Dünndarm von oral und/oder
peranal aus zu untersuchen und inter-
ventionell tätig zu werden
z Angiographie: selektive Arterio-
graphie der Mesenterialarterien,
Nachweis von Blutungen ab 0,5–1 ml/
min, ggf. selektive Embolisation der
blutenden Gefäße (Identifikation
von Blutungsquellen: Sensitivität von
42–86 %, Spezifität von 100 %, Embo-
lisation in 96 % der Fälle erfolgreich)
z Szintigraphie: Nachweis von Blutun-
gen ab 0,1 ml/min (99mTc-Schwefelkol-
loid, 99mTc-markierte Erythrozyten);
39.2 · Akute untere gastrointestinale Blutung 321 39.2
Überlagerungen von Darmschlingen
und Peristaltik → Fehlinterpretationen
bezüglich der Blutungslokalisation
z Kapselendoskopie: Miniaturkamera
in Kapselform (26 mm × 11 mm),
insbesondere zur Untersuchung des
kompletten Dünndarms
z Operation: bei Transfusion von ≥6
Erythrozytenkonzentraten/24 h und
erfolgloser Lokalisationsdiagnostik
erwägen, ggf. intraoperative Lokalisa-
tionsdiagnostik; die Mortalität steigt
mit der Zahl der erforderlichen Trans-
fusionen
z Infektiöse Kolitiden: meist keine
interventionelle Therapie, sondern
Therapie der Grunderkankung
322 Kapitel 40 · Erkrankungen des Ösophagus

> Erkrankungen
des Ösophagus
S. Schulte, H.-M. Steffen

40.1 Leitsymptome Dysphagie

z Dysphagie: Schluckstörung ohne Einteilung

Schmerzen
z Odynophagie: Schluckstörung mit
Schmerzen
z Emesis
z Regurgitation
z Sodbrennen
z Retrosternale Schmerzen
z Leitsymptome weisen auf funkti-
onelle Störungen oder organische
Erkrankungen der Speiseröhre hin,
die eigenständig oder im Rahmen
einiger Systemerkrankungen auftre-
ten können
Systemerkrankungen mit ösophagealer
Beteiligung
z Kollagenosen/Vaskulitiden (Skleroder-
mie, Sharp-Syndrom, Panarteriitis no-
dosa)
z Morbus Behçet
z Chronische Polyarthritis
z Endokrinopathien (Diabetes mellitus
mit fortgeschrittener autonomer Neuro-
pathie, Hypothyreose)
z Amyloidose
z Chronische intestinale Pseudobstruktion
z Neuro-/Myopathien (Myositis, Myasthe-
nia gravis)
z Oropharyngeale Dysphagie: ge-
störter Ablauf des oropharyngealen
Transports
z Ösophageale Dysphagie: häufig mit
Würgereiz und Erbrechen assoziiert
Ätiologie
z Strukturell: Veränderungen der
»Schluckorgane«:
5 Entzündungen: z. B. eosinophile
Ösophagitis
5 gastroösophageale Refluxkrank-
heit
5 Tumoren: Ösophaguskarzinom,
vorangegangene Tumorresektion
im Kopf-Hals-Bereich
5 Traumen
5 Systemerkrankungen: z. B. Sklero-
dermie
5 Fehlbildungen: z. B. Lippen-Kie-
fer-Gaumen-Spalten
z Neurogen: Störungen der »sensomo-
torischen Steuerung«, z. B. Tumoren
und Traumen
z Psychogen/psychosomatisch (u. a.
funktionelle Fehlanpassungen)
Diagnostik
z Anamnese: Gewichtsverlust/Exsik-
kose, vermehrtes Husten/Verschlei-
40.3 · Divertikel
mung, Bronchitis, Pneumonie, Be-
schwerden beim Essen und Trinken
z Körperliche Untersuchung:
neurologischer Status inklusive
Hirnnervenstatus (V., VII., IX.,
X., XI. Hirnnerv), Inspektion des
Oropharynx und HNO-Spiegel-
untersuchung, Überprüfung des
Schluckablaufs
z Bildgebung: ÖGD (evtl. mit Biop-
sien), Endosonographie, Röntgen-
untersuchung des Ösophagus (ohne
Barium)
Emesis
Definition
z Komplexer Vorgang unter Koordi-
nation des Brechzentrums oder der
Chemorezeptortriggerzone
z Auslöser: durch chemische oder toxi-
sche Reize
Ätiologie
z Gastrointestinal: z. B. Pankreatitis,
Ileus, Peritonitis, Gallenkolik, Ul-
kuskrankheit, Achalasie, Divertikel,
Varizenblutung, Mallory-Weiss-
Syndrom
z Neurologisch/vestibulär: z. B. erhöhter
Hirndruck, Neuronitis vestibularis,
Kinetosen, Morbus Menière
z Intoxikationen: z. B. Lebensmittel-
vergiftung, Ergotismus, Digitalis,
Zytostatika, Drogen
z Metabolisch/endokrinologisch: z. B.
Urämie, diabetische Ketoazidose,
diabetische Gastroparese, hepatische
Enzephalopathie
z Psychogen: z. B. Bulimie, Anorexia
nervosa
z Andere Ursachen: z. B. Strahlenkrank-
heit, Emesis/Hyperemesis gravida-
rum, akutes Skrotum, Glaukomanfall,
Myokardinfarkt
323 40.3
40.2 Hiatushernien
Definition
z Hiatushernie: Verlagerung von
Magenanteilen (Kardia) durch den
Hiatus oesophageus in das Medi-
astinum (90 % Gleithernien, 10 %
Mischformen)
z Paraösophageale Hernie: Magen-
anteile (oder kompletter Magen:
»upside-down stomach«) verla-
gern sich neben dem Ösophagus
durch den Hiatus oesophageus in
das Mediastinum → Gefahr der
vollständigen Mageneinklemmung
(Volvulus) mit Passagestörung und
chronischen gastrointestinalen
Blutungen
Klinik und Diagnostik
z Meist asymptomatisch
z Insuffizienz des Ösophagussphinkters
(10–20 % der Fälle): Symptomatik
einer gastrointestinalen Refluxerkran-
kung (Regurgitation, Sodbrennen,
retrosternale Schmerzen)
z Magen-Darm-Passage mit barium-
haltigem Kontrastmittel, ÖGD
Therapie
z Paraösophagale Hernie: laparoskopi-
sche Reponierung und Hiatusplastik
mit Fundopexie
z Axiale Gleithernie: konservative
Therapie der Refluxösophagitis, ggf.
operative Sanierung
40.3 Divertikel
Definition
z Echte Divertikel (epibronchiale
Traktionsdivertikel; 20 %):
5 Ausstülpung der »gesamten«
Ösophaguswand
324 Kapitel 40 · Erkrankungen des Ösophagus
5 Ursache: Zugwirkung adhärenter
entzündlicher Lymphknoten (Lun-
gentuberkulose)
z Falsche oder Pseudodivertikel
(Pulsionsdivertikel):
5 Ausstülpungen von Mukosa und
Submukosa durch eine Lücke in
der Muskelschicht
5 Zenker-Divertikel (70 %): Hypo-
pharynx (Killian-Dreieck)
5 epiphrenische Divertikel (10 %):
zwerchfellnah
Klinik und Diagnostik
z Leitymptome: Dysphagie, Regurgita-
tion, Hustenreiz
z Diagnostik: wie bei Hiatushernien
Komplikationen
z Aspiration
z Blutung
z Perforation
z Fistel
Therapie
z Zenker-Divertikel: Divertikelabtra-
gung und zeitgleiche Myotomie des
oberen Ösophagussphinkters (Rezi-
divrate: 4 %; Letalität: <0,4 %)
z Traktionsdivertikel: operative Abtra-
gung nur bei Beschwerden
z Epiphrenisches Divertikel: bei ent-
sprechender Größe besteht wegen der
Gefahr der Regurgitation die Indika-
tion zur operativen Divertikelexzision
mit gleichzeitiger Myotomie des unte-
ren Ösophagussphinkters
40.4 Achalasie
Definition
z Motilitätsstörung des Ösophagus,
basierend auf degenerativen Verände-
rungen des Plexus myentericus (Au-
erbach) → mangelnde Erschlaffung
des unteren Ösophagussphinkters und
Fehlen der anterograden Peristaltik
z Primäre Achalasie: idiopathischer Un-
tergang von Neuronen im Auerbach-
Plexus
z Sekundäre Achalasie: direkte Schä-
digung ösophagealer Neuronen bei
Chagas-Krankheit (Infektion durch
Trypanosoma cruzi) oder Kardiakar-
zinom
Epidemiologie
z Inzidenz: etwa 1/100.000 Einwohner/
Jahr
z Manifestationsalter: 30.–50. Lebens-
jahr
Klinik
z Dysphagie
z Regurgitation → Gefahr der Aspirati-
onspneumonie
z Krampfartige retrosternale Schmer-
zen, retrosternales Völlegefühl
Diagnostik
z Anamnese: nahrungsabhängige
Symptome
z Bildgebung:
5 Ösophagusbreischluck: prästeno-
tisch dilatierter, atonischer »Mega-
ösophagus« (Sektglasform)
5 ÖGD mit Biopsien: Ausschluss
von Sklerodermie, Pseudoacha-
lasie bei Kardiakarzinom und
Chagas-Krankheit
z Manometrie: fehlende oder unvoll-
ständige Erschlaffung des unteren
Ösophagusphinkter beim Schluckakt,
keine peristaltischen Kontraktionen,
positiver Ruhedruck des Ösophagus
Differenzialdiagnostik
z Tumoren: Ösophagus-, Kardia-
karzinom
40.6 · Hyperkontraktiler Ösophagus 325 40.6
z Diffuser Ösophagusspasmus Klinik
z Angina pectoris z Retrosternale, krampfartige
z Amyloidose Schmerzen
z Sarkoidose z Dysphagie
z Neurofibromatose z Sodbrennen
z Eosinophile Gastroenteritis
z MEN Typ 2b Diagnostik
z Sjögren-Syndrom z Ausschluss einer KHK
z Chronische intestinale Pseudo- z Manometrie
obstruktion z ÖGD
z Morbus Fabry
Therapie
Therapie z Bei Refluxbeschwerden: Protonen-
z Endoskopisch: pumpenhemmer
5 Methode der Wahl (65- bis 85%ige z Bei Dysphagie: evtl. endoskopische
Erfolgsquote): pneumatische Dila- Dilatation
tation z Gegebenenfalls Injektion von Botuli-
5 Injektion von Botulinumtoxin numtoxin
(zu >50 % Rezidive nach 6–9 Mo-
naten)
z Pharmakotherapie (temporär): Nife- 40.6 Hyperkontraktiler
dipin, Isosorbiddinitrat (30 min vor Ösophagus
dem Essen) (Nussknackerösophagus)
z Operativ: Myotomie nach Gottstein-
Heller mit Fundoplastik nach Nissen Definition
(90%ige Erfolgsquote) z Peristaltische hyperkontraktile
Ösophaguskontraktionen
> Wegen des erhöhten Risikos für ein
Ösophaguskarzinom sollte regelmäßig Klinik und Diagnostik
eine ÖGD mit Biopsie veranlasst werden. z Es besteht ein nichtkardialer Brust-
schmerz ohne Dysphagie
z Gesteigerte Irritabilität des Öso-
40.5 Diffuser phagus auf verschiedene Reize, z. B.
Ösophagusspasmus Stress
z Manometrie
Definition z ÖGD: Ausschluss einer Refluxöso-
z Nicht peristaltisch ablaufende, phagitis
sondern simultane Ösophaguskon- z Ausschluss einer KHK
traktionen
Therapie
> Bei etwa 10 % aller Herzkatheterpati- z Rein symptomatisch
enten mit Angina pectoris und unauffäl- z Eventuell niedrigdosierte trizyklische
ligem koronarangiographischen Befund Antidepressiva (z. B. täglich 25–50 mg
finden sich manometrisch nachweisbare Imipramin – Tofranil)
Ösophagusspasmen.
326 Kapitel 40 · Erkrankungen des Ösophagus
40.7 Mallory-Weiss-Läsion
Definition
z Longitudinale Schleimhauteinrisse
(Mukose, Submukosa) im Grenzgebiet
zwischen Magen und Ösophagus,
gehäuft bei Alkoholikern mit geschä-
digter Ösophagusschleimhaut, z. B.
bei bestehender Refluxösophagitis
z In der Regel in zeitlichem Zusam-
menhang mit vermehrtem Alkohol-
konsum und erhöhtem ösophago-
gastralen Druck durch Würgen und
Erbrechen auftretend
Klinik und Diagnostik
z Hämatemesis, epigastrische Schmerzen
z ÖGD
Therapie
z Endoskopische Blutstillung
z Protonenpumpenhemmer
z Gegebenenfalls operative Versorgung
40.8 Boerhaave-Syndrom
(spontane
Ösophagusruptur)
Definition
z Postemetisch, akute intraabdomi-
nale Druckerhöhung mit Ruptur
des supradiaphragmalen Ösophagus
(Maximalvariante einer Mallory-
Weiss-Läsion mit hoher Mortalität:
unbehandelt >60 %)
Klinik und Diagnostik
z Mackler-Trias: explosionsartiges
Erbrechen, retrosternaler Vernich-
tungsschmerz, Mediastinalemphysem
mit Hautemphysem/Pleuraerguss/
Pleuraempyem
z Komplikation: Mediastinitis (hohe
Letalität)
z Diagnostik: Röntgenuntersuchung
des Thorax, Ösophaguspassage mit
wasserlöslichem Kontrastmittel (Gas-
trografin); wenn möglich keine Öso-
phaguskopie
Therapie
z Notfallmäßige Ösophagusübernähung
und antibiotische Abdeckung (z. B.
Clindamycin plus Ceftriaxon)
40.9 Ösophagusvarizen
Definintion
z Krampfadern der Speiseröhre, wel-
che nach der Strömungsrichtung in
Uphill- (bei portaler Hypertonie) und
Downhill-Varizen (nur im oberen
Drittel des Ösophagus bei mediastina-
len Raumforderungen) unterschieden
werden
z Ösophagusvarizenblutung: lebens-
bedrohliche Komplikation (Letalität
einer akuten Blutung: 20–40 %)
z Faktoren der Blutungsgefährdung:
5 Lokalisation und Größe
5 »cherry red spots«
5 Child-Pugh-Stadium
Diagnostik
> Bei Erstdiagnose einer Leberzirrhose
ist eine genaue endoskopische Diagnos-
tik erforderlich, da 50 % der Patienten
bereits Varizen aufweisen.
z ÖGD: Schweregradeinteilung nach
Größe, Lokalisation und Blutungsstig-
mata
z Bei Downhill-Varizen: CT des Thorax
Differenzialdiagnostik
z Bei etwa 10–20 % aller Varizenträger
liegen als weitere potenzielle Blu-
tungsquellen vor:
40.11 · Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
5 Fundusvarizen
5 portale hypertensive Gastropathie
(steifenförmige, rötliche Läsionen
mit mosaikartiger Veränderung
der Magenmukosa, u. U. Mukosa-
einblutungen)
5 Duodenalvarizen
5 peptische Ulzera
Therapie
Primäre Blutungsprophylaxe
z Blutungsgefährdete Varizen
(Grade II–III, »cherry red spots«):
Beginn der Primärprophylaxe
z »First-line«-Prophylaxe: nichtselektive
β-Blocker, z. B. Propranolol (Dociton;
3-mal 40–80 mg/Tag); Ziel: Senkung
des Ruhepulses um etwa 25 %
z »Second-line«-Prophylaxe: endosko-
pische Ligatur bei Unverträglichkeit
oder Nebenwirkungen der »First-
line«-Prophylaxe
Vorgehen bei akuter Ösophagus-
varizenblutung
z Sofortmaßnahmen:  Kap. 45.11
z Indikation zur Notfallendoskopie;
in etwa 50 % der Fälle steht die
Varizenblutung zum Zeitpunkt der
Endoskopie
> Bei endoskopischen Zeichen einer
stattgefundenen Blutung und Ösopha-
gusvarizen besteht die Indikation zur
Varizeneradikation mittels Ligatur.
40.10 Säure- oder
Laugenverätzung
Definintion
z Suizidale oder akzidentelle Ingestion
→ säurebedingte Koagulationsnek-
rosen (oberflächlich, prognostisch
günstig) oder laugenbedingte Kolli-
327 40.11
quationsnekrose (meist transmural
mit Perforationsgefahr)
Klinik
z Pharyngeale/retrosternale Schmerzen
z Odynophagie
z Schluckunfähigkeit
Diagnostik
z Anamnese
z Laryngoskopie
z Auschluss einer Perforation mittels
Röntgenthoraxuntersuchung
z ÖGD
Therapie
z Leichtgradige Verätzungen: Schmerz-
therapie
z Höhergradige Verätzungen: Erhalt der
Vitalfunktionen → Schocktherapie
z Bei Perforation: chirurgische Therapie
Komplikationen und Spätfolgen
z Perforation
z Superinfektion
z Mediastinitis
z Multiorganversagen
z Verätzungsstrikturen mit erhöhtem
Karzinomrisiko
40.11 Gastroösophageale
Refluxkrankheit (GERD)
Definition
z Reflux von Mageninhalt verursacht
belästigende Symptome und/oder
Komplikationen
z Unter dem Begriff der gastroöso-
phagealen Refluxkrankheit werden
3 verschiedene phänotypische Präsen-
tationen zusammengefasst:
5 nichterosive Refluxkrankheit
(»nonerosive reflux disease«,
NERD)
328 Kapitel 40 · Erkrankungen des Ösophagus
5 erosive Refluxkrankheit (»erosive
reflux disease«, ERD) verschiede-
ner Schweregrade
5 Barrett-Ösophagus
Allgemeines
z Prävalenz der Refluxsymptome (Sod-
brennen und Regurgitation): 10–20 %
z Risikofaktoren: Übergewicht, Rau-
chen, niedriger sozioökonomischer
Status, Fehlernährung
z Nichterosive Refluxkrankheit (mit
>50 % häufigste Manifestation): in
etwa 10 % der Fälle Progression zu
erosiver Refluxkrankheit
z Erosive Refluxkrankheit (< 50%):
in der Regel keine Progression des
Schweregrads
z Entwicklung eines Barrett-Ösophagus
innerhalb von 2 Jahren:
5 5,8 % bei schwerer Ösophagitis
(erosive Refluxkrankheit)
5 1,4 % bei geringer Ösophagitis
(erosive Refluxkrankheit)
5 0,5 % bei nichterosiver Reflux-
krankheit
Ätiologie
z Primär: insuffizienter Verschlussme-
chanismus des unteren Ösophagus-
spinkters
z Sekundär:
5 Assoziation mit anderen Zustän-
den/Erkrankungen: z. B. Gravidi-
tät, Zollinger-Ellison-Syndrom,
Sjögren-Syndrom, Sklerodermie,
Magenverweilsonde
5 Medikamente: z. B. Kalziumantago-
nisten, Theophyllin, Nitropräparate
Einteilung (Montreal-Klassifikation)
z Ösophageale Syndrome:
5 symptomatische Syndrome: typi-
sches Refluxsyndrom, nichtkardia-
ler Brustschmerz
5 Syndrome mit ösophagealer
Schädigung: Refluxösophagitis,
Refluxstriktur, Barrett-Ösophagus,
ösophageales Adenokarzinom
z Extraösophageale Syndrome:
5 etablierte Assoziationen: Husten,
Laryngitis, Asthma bronchiale,
Zahnerosionen
5 vermutete Assoziationen: Pharyn-
gitis, Sinusitis, idiopathische Lun-
genfibrose, rezidivierende Otitis
media
Klinik
z Leitsymptom: Sodbrennen (in etwa
75 % der Fälle liegt eine Refluxkrank-
heit vor)
z Aufstoßen
z Retrosternale Schmerzen
z Dys-/Odynophagie
z Reizhusten/Heiserkeit (Laryngitis,
laryngopharyngealer Reflux)
z Asthma bronchiale
z Zahnschmelzerosionen
Diagnostik
z Anamnese: Erfragen der typischen
Symptome
z Gegebenenfalls probatorische The-
rapie mit Protonenpumpenhem-
mern
z ÖGD (⊡ Tab. 40.1)
z pH-Metrie (DeMeester-Score):
5 Therapiekontrolle bei unzurei-
chendem klinischen Therapie-
effekt
5 Protonenpumpenhemmer etwa
1 Woche vorher absetzen
5 pathologisch: Reflux mit einem
pH-Wert von <4 während 8 % des
Tages und 3 % der Nacht
5 ggf. Manometrie des distalen
Ösophagus (Differenzialdiagno-
sen: diffuser Ösophagusspasmus,
hyperkontraktiler Ösophagus)
40.11 · Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
⊡ Tab. 40.1. Los-Angeles-Klassifikation der Refluxkrankheit
Grad Erosionen
A <5 mm im Durchmesser
B ≥5 mm im Durchmesser
C Faltenübergreifend, Erosionen erfassen <75 % der Zirkumferenz
D Erosionen erfassen ≥75 % der Zirkumferenz
Weitere Klassifikationen: nach Savary und Miller, MUSE-Klassifikation
> Jeder Patient mit Refluxkrankheit
sollte mindestens einmal im Verlauf
seiner Erkrankung zum Ausschluss eines
Barrett-Ösophagus endoskopiert werden.
Bei Alarmsymptomen – Odynophagie,
Dysphagie, Gewichtsverlust, Blutung, An-
ämie – ist eine dringliche Endoskopie an-
gezeigt, auch bei fehlendem Ansprechen
auf eine Therapie mit Protonenpumpen-
blockern (nach etwa 4 Wochen).
Differenzialdiagnostik
z Ösophageale Motilitätsstörungen:
diffuser Ösophagusspasmus, hyper-
kontraktiler Ösophagus
z Achalasie
z Ösophagusulzera (durch Tablettenein-
nahme: z. B. Doxycyclin, Kaliumkap-
seln, Bisphosphonat)
z Ösophaguskarzinom
z Ösophagusdivertikel
z KHK
Therapie
z Ziel: Symptombefreiung und Wie-
derherstellung der Lebensqualität,
probatorische Therapie bei extraöso-
phagealen Manifestationen
z Allgemeinmaßnahmen: Gewichts-
reduktion, Nikotin-/Alkoholkarenz,
Meiden voluminöser (insbesondere
spätabendlicher) Mahlzeiten, Hoch-
329 40.11
stellen des Kopfteils des Bettes,
Berücksichtigung individueller Nah-
rungsunverträglichkeiten
z Medikamente:
5 Mittel der 1. Wahl sind Proto-
nenpumpenblocker (⊡ Tab. 40.2):
z keine Evidenz für Kombi-
nation mit Prokinetika z bei
unzureichendem Effekt korrekte
Einnahme (vor der Mahlzeit)
überprüfen z bei unzureichen-
dem Effekt: 2-mal tägliche Gabe
oder Präparatewechsel; Erhöhung
der Einzeldosis praktisch ohne
stärkere Wirkung (Ausnahme
Omeprazol: 40 mg statt 20 mg)
z Initialtherapie: Standarddosis
für 4 Wochen, bei schwerer Öso-
phagitis für 8 Wochen geben; bei
kontrollierter Symptomatik Aus-
lassversuch, sonst Fortsetzung der
Therapie in doppelter Dosis und
Re-Evaluation nach 4 bzw. 8 Wo-
chen z Rezidivtherapie: konti-
nuierliche Einnahme und Versuch
der Dosisreduktion (»step down«)
oder intermittierende Gabe (»on
demand«)
5 bei Therapieversagern: trizyklische
Antidepressiva oder SSRI zur Sen-
kung der ösophagealen Schmerz-
schwelle
330 Kapitel 40 · Erkrankungen des Ösophagus
⊡ Tab. 40.2. Protonenpumpenhemmer
Wirkstoff Handelsnamen (Beispiel)
Esomeprazol Nexium Mups
Lansoprazol Agopton
Lanzor
Omeprazol Antra Mups
Pantoprazol Pantozol
Rabeprazol Pariet
z Chirurgie: bei sorgfältig selektionier-
ten Patienten laparoskopische Antiref-
luxoperation, z. B. Fundoplicatio nach
Nissen (Anlage einer Fundusman-
schette um den Ösophagus)
40.12 Barrett-Ösophagus
Definition
z Zylinderepithelmetaplasie proxi-
mal des gastroösophagealen Über-
gangs
z Long-Segment-Barrett-Ösophagus:
Länge der Metaplasie von >3 cm
z Short-Segment-Barrett-Ösophagus:
Länge der Metaplasie von ≤3 cm
> Ein Long-Segment-Barrett-Ösopha-
gus mit intestinaler Metaplasie ist der
wichtigste Risikofaktor (Präkanzerose)
für das ösophageale Adenokarzinom
(jährliche Konversionsrate zum Karzi-
nom: 0,5–1 %, bei Männern etwa 3 %).
Epidemiologie
z Prävalenz in der Allgemeinbevölke-
rung: etwa 0,5–2 %
z Prävalenz bei Refluxpatienten: 5 %
Orale Standarddosierung (Tagesdosis) [mg]
20–40
30
30
20
40
20
Diagnostik
z Videoendoskopie
z Gegebenenfalls Chromoendoskopie,
Vergrößerungsendoskopie oder »nar-
row band imaging«
z Endoskopie mit Quadrantenbiopsien
alle 1–2 cm
z Endosonographie vor endoskopischer
Intervention oder Operation
> Bei Verdacht auf eine geringgradige
intraepitheliale Neoplasie (IEN) und bei
Nachweis regeneratorischer Verände-
rungen sollte nach einer 4- bis 6-wö-
chigen Therapie mit Protonenpumpen-
hemmern eine Kontrollendoskopie mit
Biopsien erfolgen (⊡ Tab. 40.3). Eine
Bestätigung der intraepithelialen Neo-
plasie erfolgt durch ein pathologisches
Zweitgutachten.
Therapie
z Barrett Ösophagus ohne intraepithe-
liale Neoplasie: medikamentöse Be-
handlung der Refluxkrankheit, keine
prophylaktische Ablation der Barrett-
Schleimhaut
z Barrett Ösophagus mit intraepithelia-
ler Neoplasie: ⊡ Tab. 40.3
40.14 · Gutartige Ösophagustumoren 331 40.14
⊡ Tab. 40.3. Überwachungsempfehlung bei Nachweis einer intraepithelialen Neoplasie (IEN)

IEN-Grad Long-Segment-Barrett-Ösophagus Short-Segment-Barrett-Ösophagus

Keine IEN Nach 2 negativen Kontrollen im Nach 2 negativen Kontrollen im

1. Jahr Kontrolle alle 3 Jahre 1. Jahr Kontrolle alle 4 Jahre

Geringgradi- 2 Kontrollen im Abstand von 6 Monaten, dann jährliche Kontrollen; bei

ge IEN (»low Nachweis einer IEN in mukosalen Erhabenheiten wird eine endoskopische
grade«) Resektion angestrebt

Hochgradige Bei sichtbarer Läsion endoskopische Resektion, bei nicht sichtbarer

IEN (»high hochgradiger IEN photodynamische Therapie oder Operation
grade«)

z Barrett Adenofrühkarzinom: z Orale Läsionen

5 mukosales Karzinom: endoskopi- z Blutung
sche Resektion, photodynamische z Diarrhö
Therapie oder Operation z Fieber
5 submukosainfiltrierendes Karzi- z Gewichtsverlust
nom: Operation, da bei Infiltration
des obersten Submukosadrittels Diagnostik und Therapie
bereits in 20 % der Fälle Lymph- z Anamnese
knotenmetastasen vorliegen z ÖGD mit Biopsien und mikrobiologi-
schen Abstrichen (⊡ Tab. 40.4)

40.13 Infektionen
40.14 Gutartige
Allgemeines Ösophagustumoren
z Auftreten meist unter Immunsuppres-
sion z Leiomyome:
z Ein additiver Säurereflux führt neben 5 von der glatten Muskulatur aus-
der direkten Schleimhautschädigung gehend, meist im mittleren und
durch den Erreger zur Symptomver- distalen Drittel
stärkung 5 Männer häufiger betroffen als
Frauen
> Neben der spezifischen Therapie des 5 Operation bei symptomatischen
Erregers ist eine Säureblockade not- Tumoren bzw. bei einer Größe von
wendig. >3–4 cm durch thorakoskopische
Enukleation
Klinik z Polypen: endoskopische Schlingen-
z Dys-/Odynophagie abtragung als Therapie der Wahl
z Retrosternale Schmerzen z Seltene Tumoren: gastrointestinale
z Übelkeit/Erbrechen Stromatumoren, Hämangiome, Gra-
z Abdominelle Beschwerden nularzelltumoren
332 Kapitel 40 · Erkrankungen des Ösophagus

⊡ Tab. 40.4. Erregerspektrum der infektiösen Ösophagitis

Erreger Schleimhautläsion Therapie

Candida albicans, Von kleinen weißen  Fluconazol: 1-mal 6 mg/kg KG/Tag

Candida tropicalis, Belägen bis hin zu p. o über 14–21 Tage
Candida glabrata schweren Ulzerationen  Alternativen:
 Itraconazol: 5 mg/kg KG/Tag in
2 Einzeldosen p. o.
 Caspofungin: 1-mal 50 mg/
m2 KOF/Tag i. v.
 Voriconazol: 400 mg/Tag in
2 Einzeldosen p. o.

Herpes-simplex-Virus Vesikeln, Aphthen bis  Bei Immunkompetenz spontane

hin zu Ulzerationen Abheilung
 Aciclovir: 5–10 mg/kg KG/8 h i. v.
(Anpassung an Kreatinin-Clea-
rance)

CMV Vereinzelte große  Ganciclovir: 5 mg/kg KG/12 h i. v.,

Ulzerationen, die nicht Dosisreduktion nach 2–3 Wo-
spontan abheilen chen (Anpassung an Kreatinin-
Clearance)
 Foscarnet: 90 mg/kg KG/12 h i. v.,
Dosisreduktion nach 2–3 Wochen

HIV; im Rahmen der Sehr große Geschwüre  Prednison: 40 mg/Tag,

HIV-Infektion: im Rahmen einer ge- Dosisreduktion über 4 Wochen
 alle genannten störten Immunantwort  Hochaktive antiretrovirale The-
Viren rapie
 Epstein-Barr-Virus
 Papillomaviren

Mykobakterien: Ulzera und zusätzliche  Mycobacterium tuberculosis:

 direkte Infektion Kolonisierung von Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol,
mit Mycobacte- Schleimhautläsionen Pyrazinamid
rium tuberculosis  Atypische Mykobakterien:
(selten) Clarithromycin, Rifabutin,
 atypische Myko- Ethambutol; bei HIV-Patienten
bakterien, lebenslange Therapie
z. B. Mycobac-
terium avium-
intracellulare

Ein parasitärer Befall des Ösophagus ist äußerst selten (Trypanosoma cruzi, Entamoeba histoly-
tica, Echinokokken).
40.15 · Ösophaguskarzinom
40.15 Ösophaguskarzinom
Allgemeines
z Inzidenz (Deutschland): 4–5/100.000
(Männer) bzw. 0,5–1/100.000
(Frauen)
z Medianes Erkrankungsalter: 65 Jahre
z Zweittumor beim Staging von HNO-
Tumoren (Schluck- und Rauchstraße)
z 70 % werden erst in fortgeschrittenen
Stadien diagnostiziert
z Pathologie: Plattenepithelkarzi-
nome (50–60 %), Adenokarzinome
(40–50 %, steigende Tendenz), seltene
Malignome (primäre oder infiltrie-
rende kleinzellige Karzinome, primäre
oder sekundäre Lymphome)
z Metastasierung:
5 frühe lymphogene Metastasierung:
im Tumorstadium T1 bereits zu
30 %
5 späte hämatogene Metastasierung:
Lunge, Leber, Skelett
z Risikofaktoren:
5 Plattenepithelkarzinom: Alko-
hol- und Nikotinabusus, Zöliakie,
Sklerodermie, perniziöse Anämie
(Morbus Biermer), Säure-/Laugen-
verätzungen, Strahlentherapie
5 Adenokarzinom: Übergewicht,
Refluxkrankheit, Barrett-Öso-
phagus
z Screening: Empfehlung nur für den
Barrett-Ösophagus
Einteilung
z Pathologisch:
5 Plattenepithelkarzinome: v. a. pro-
ximales und mittleres Drittel
5 Adenokarzinome des ösophago-
gastralen Übergangs: steilste In-
zidenzzunahme aller epithelialen
Tumoren, in den USA inzwischen
häufiger als Plattenepithelkarzi-
nom
333 40.15
z Topographisch (unter chirurgischen
Gesichtspunkten):
5 Plattenepithelkarzinome: z sup-
rabifurkal: etwa 5 % z bifurkal:
ungefähr 40 % z infrabifurkal:
etwa 60 %
5 Adenokarzinome des ösophago-
gastralen Übergangs: Einteilung
nach Siewert: z Typ I (Barrett-
Karzinom): 5 cm oral der Kardia
z Typ II (Kardiakarzinome): in
Höhe der Kardia z Typ III (sub-
kardiale Karzinome): 5 cm aboral
der Kardia
Klinik
z Leitsymptom: progrediente »Dyspha-
gie« bis Schluckunfähigkeit
z Gewichtsverlust
z Retrosternale Schmerzen
z Regurgitationen
z Tastbare zervikale Lymphknoten
Diagnostik (Staging → TNM-
Klassifikation)
z Endoskopie:
5 ÖGD mit Biopsie
5 Endosonographie: Bestimmung
der Tumoreindringtiefe
z Bildgebung:
5 Ösophagusbreischluck und Ma-
gen-Darm-Passage
5 Röntgenuntersuchung des Thorax
in 2 Ebenen
5 CT: Hals, Thorax und Abdomen
5 PET: meist in Form von PET-CT,
insbesondere bei Adenokarzino-
men
z HNO-Konsil: bei zervikalem Tumor
und Verdacht auf Rekurrensparese
z Bronchoskopie: bei suprabifurkalen
Tumoren, Darstellung des Bezugs
zum Tracheobronchialsystem
z Laparoskopie: bei infrabifurkalem
Adenokarzinom
334 Kapitel 40 · Erkrankungen des Ösophagus

Therapie Definitive Radio-Chemo-Therapie

z Entscheidend für die Indikation zur (Plattenepithelkarzinom)
Operation sind die Beurteilung des z Kumulative Gesamtdosis: 50–60 Gy
Operationsrisikos und die Abschät- z Simultane Chemotherapie
zung der Wahrscheinlichkeit einer z Überlebensrate und Lebensqualität
R0-Resektion wie bei Ösophagektomie
z Häufig erhebliche Ko-Morbiditäten
und Compliance-Probleme durch Palliative Therapieoptionen
Suchtverhalten z Guter Allgemeinzustand ohne
schwere Dysphagie: Chemothera-
Endoskopische Therapie pie (Cisplatin, 5-Fluorouracil) oder
z Endoskopische Mukosaresektion Radio-Chemo-Therapie
bei oberflächlichen, auf die Mukosa z Endoskopische Lasertherapie: bei
begrenzten Karzinomen exophytisch wachsenden Tumo-
ren (Wiederholungen nach jeweils
> Das Risiko der Lymphknotenmetasta- 4–6 Wochen)
sierung steigt bei Submukosainfiltration z Implantation eines Ösophagusstents
sprunghaft auf 20–40 % an. mit Kunststoffummantelung: insbe-
sondere bei Fisteln; Migration und
Chirurgische Therapie Tumorüberwucherung in 30 % der
z Plattenepithelkarzinom: radikale Fälle
»En-bloc«-Resektion mit systemati- z Sicherung der Ernährung: rechtzeitige
scher Lymphknotendissektion PEG
z Adenokarzinom des ösophagogastra-
len Übergangs:
5 Typ I: subtotale Ösophagektomie
(Ivor-Lewis-Verfahren) und proxi-
male Magenresektion
5 Typen II–III: transhiatal erweiterte
Gastrektomie
z Ösophagusersatz durch Magenhoch-
zug oder Koloninterponat
z Lokal fortgeschrittene Tumoren:
neoadjuvante Radio-Chemo-Thera-
pie auf Cisplatin- und 5-Fluoroura-
cil-Basis
z 30-Tages-Mortalität: etwa 5–10 %,
abhängig von Alter und Begleit-
erkrankungen
z 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate nach
R0-Resektion:
5 Stadium I: 80 %
5 Stadien II und III: 20–40 %
41.1 · Dyspepsie
> Erkrankungen des Magens
J. Dahm, H.-M. Steffen
> Leitsymptom der Magenerkran-
kungen sind epigastrische Schmerzen,
häufig verbunden mit Übelkeit und
Erbrechen, sowie die obere gast-
rointestinale Blutung, die sich als
Hämatemesis, Meläna oder Anämie
manifestiert.
41.1 Dyspepsie
Definition
z Persistierende oder wiederkehrende
Schmerzen im Oberbauch mit Aufsto-
ßen, Übelkeit und vorzeitigem Sätti-
gungs- oder Völlegefühl
z Kann kein organisches Korrelat ge-
funden werden, spricht man von einer
funktionellen Dyspepsie, einer nicht-
ulzerösen Dyspepsie (Non-Ulkus-
Dyspesie) oder einem Reizmagen
Einteilung: Rom III Kriterien der
funktionellen Dyspepsie:
z Essenzielles Kriterium: kein Hinweis
auf eine strukturelle Genese der Be-
schwerden einschließlich unauffälliger
Gastroduodenoskopiebefund
z Erfüllung mindestens eines der fol-
genden Kriterien über ≥3 Monate
(Symptombeginn vor ≥6 Monaten):
5 störendes postprandiales Völle-
gefühl
5 frühes Sättigungsgefühl
5 epigastrische Schmerzen
5 epigastrisches Brennen
335 41.1
Allgemeines
z Prävalenz dyspeptischer Beschwerden:
bis zu 60 %/Jahr
z Zeitlich begrenzter symptomorientier-
ter Behandlungsversuch über 4 Wo-
chen bei fehlenden Alarmsymptomen
z Sofortige Endoskopie bei Alarmsymp-
tomen
> Alarmsymptome, die gegen die Diag-
nose »funktionelle Störung« sprechen
z Fieber
z rezidivierendes Erbrechen, Dehydrata-
tion
z Anämie, Hämatochezie, Teerstuhl,
positiver Haemoccult-Test
z Dysphagie, Odynophagie
z Ikterus
z Gewichtsverlust von >10 %
z Tastbare Resistenz oder tastbare
Lymphknoten
z Ulkus, Magenoperation oder Tumor in
der Vorgeschichte
z Gastrointestinale Tumoren, chronisch-
entzündliche Darmerkrankungen oder
Sprue in der Familie
Diagnostik und Therapie bei
Patienten ohne Alarmsymptome
und einem Alter von <55 Jahren
z Nichtinvasiver Test auf Helicobacter
pylori (Antigentest im Stuhl oder
Atemtest) → Eradikation bei positi-
vem Test
z Persistenz der Symptome → erneut
nichtinvasiver Test auf Helicobacter
336 Kapitel 41 · Erkrankungen des Magens

pylori 4 Wochen nach erfolgter Eradi- Diagnostik

kation →
5 persistierende Infektion → alter-
native Eradikationsbehandlung
5 erfolgreiche Eradikation → Pro-
tonpumpenblocker über 4 Wochen
→ Auslassversuch
5 Symptomrezidive → längerfristige
Protonenpumpenblockertherapie,
alle 6–12 Monate Auslassversuch
5 Persistenz der Symptome bei Stan-
darddosierung → Endoskopie
z Anamnese, insbesondere Auslöser
und Verlauf
z ÖGD mit Histologie
Therapie
z Nahrungskarenz
z Weglassen von Noxen
z Medikamentöse Therapie mit
Antazida und Antiemetika
z Stressulkusprophylaxe bei intensiv-
therapiepflichtigen Patienten

Chronische Gastritis – Allgemeines

41.2 Gastritis
Epidemiologie
Definition z Bakterielle Gastritis: häufigste Form
z Entzündliche Infiltration der Ma- (80–90 %)
genschleimhaut mit Läsionen in der z Frauen 3-mal häufiger betroffen als
Mucosa, d. h. histologische Diagnose Männer

Einteilung Klinik
z Akute Gastritis z Völlig asymptomatisch oder
z Chronische Gastritis: Typen A, B, C, dyspeptische oder abdominelle
(D) Schmerzen
z Schwere der Klinik korreliert schlecht
Akute Gastritis mit dem endoskopischen Befund
z Eventuell spezifische Symptome, je
Ätiologie nach der Ursache
z Infektiös: Viren (Norovirus, Rotavi-
rus), lebensmittelassoziiert durch Bak- Einteilung
terien oder deren Toxine, Helicobacter ⊡ Tabelle 41.1
pylori, bei Immunkompromitierten
Herpes-simplex-Virus und CMV Typ-A-Gastritis
z Exogene Noxen: exzessiver Alkohol-
konsum, Medikamente wie NSAR, Allgemeines
Zytostatika, Laugen, Säuren, Galle- > Erhöhtes Risiko für Magenkarzinome
reflux vom intestinalen Typ und für Magenkar-
z Akuter Stress: Trauma, Sepsis, Schock, zinoide
schwere Verbrennungen, Hypoten-
sion, Intensivtherapiepflichtigkeit z Überwachung in Industrieländern
umstritten
Klinik z Assoziation mit Hashimoto-Thyreoi-
z Epigastrische Schmerzen ditis und Vitiligo
z Übelkeit und Erbrechen z Autosomal-dominante Vererbung
41.2 · Gastritis 337 41.2
⊡ Tab. 41.1. Einteilung der chronischen Gastritis nach der Ätiologie

Parameter Typ-A-Gastritis Typ-B-Gastritis Typ-C-Gastritis

(Autoimmungastritis) (bakterielle Gastritis)
Häufigkeit Etwa 5 % Etwa 80–90 % Etwa 10 %
Ätiologie Autoantikörper gegen Infektion mit Helico- Medikamente (NSAR),
Parietalzellen (H+- bacter pylori (selten: Gallereflux (z. B. nach
K+-ATPase) und/oder Helicobacter heilman- Gastroenterostomie),
»intrinsic factor« nii), direkte Schädi- Alkohol, evtl. Kalium-
gung oder Schädigung (besonders Kapseln)
durch einwandernde und Eisensubstitution
Entzündungszellen
Komplika- Vitamin B12-Mangel, Chronisch-aktive Erosionen, Ulkus,
tionen perniziöse Anämie, Entzündung, intestinale Metaplasie;
präkanzeröse Erosionen, Ulkus, keine präkanzeröse
Kondition, Karzinoid- MALT-Lymphom, prä- Kondition
entwicklung kanzeröse Kondition
Haupt- Fundus und Korpus Antrum Antrum
lokalisation

Klinik z Autoimmundiagnostik: Nachweis von

z Perniziöse megaloblastäre Anämie
z Atrophische Glossitis
z Funikuläre Myelose (symmetrische
Parästhesien, Ataxie, reduziertes Vib-
rationsempfinden)
z Dyspeptische Beschwerden durch
Achlorhydrie
Diagnostik
z Endoskopie/Histologie:
5 ausgedünnte Mukosa, v. a. in Fun-
dus und Korpus
5 v. a. Lymphozyten, Plasmazellen
und Makrophagen, keine neutro-
philen Granulozyten
5 initial nur oberflächliche Verän-
derungen, im Verlauf fortschrei-
tende Zerstörung der Magendrü-
sen → Endstadium: komplette
Atrophie
5 zelluläre Metaplasien: Risikofaktor
für die Entwicklung eines Magen-
karzinoms
Parietalzellantikörpern, spezifischer
Nachweis von Antikörpern gegen »in-
trinsic factor«
Therapie
z Vitamin-B12-Substitution
Typ-B-Gastritis
Allgemeines
z Häufigste Gastritis
z Erhöhtes Risiko für Magenkarzinome
und MALT-Lymphome
z Entscheidender Risikofaktor für gast-
roduodenale Ulcera
Diagnostik
z Invasive Diagnostik:
5 Endoskopie mit Biopsie: Antrum
prädominant, im Verlauf auch
Korpus und Fundus betroffen
5 Nachweis von Helicobacter pylori
aus Biopsat: Ureaseschnelltest
338 Kapitel 41 · Erkrankungen des Magens
(Überführung des Biopsats in
ein harnstoffhaltiges Medium →
Farbumschlag bei Alkalisierung)
oder Histologie (Beurteilung/Gra-
duierung nach der Analogskala
des »updated« Sydney-Systems)
5 Chronizität: Infiltration mit Lym-
phozyten und Plasmazellen
5 Aktivität der Gastritis: Infiltration
mit Neutrophilen
5 Dichte der Helicobacter-pylori-
Besiedlung
5 ggf. kulturelle Anzüchtung aus
Biopsien (methodisch sehr an-
spruchsvoll, kein Routineverfah-
ren, nur bei Resistenzentwicklung)
z Nichtinvasive Diagnostik:
5 13C-Harnstoff-Atemtest: Gabe ei-
ner mit 13C-Harnstoff markierten
Testmahlzeit → starke Ureaseakti-
vität des Helicobacter pylori führt
zu Hydrolyse des 13C-markierten
Harnstoffs in 13CO2 und Harnstoff
→ 13CO2 wird ausgeatmet und in
der Ausatemluft gemessen
5 Serologie: Nachweis Helicobacter-
pylori-spezifischer IgG-Antikörper
im Serum
5 Stuhl: Helicobacter-pylori-Anti-
gennachweis
Therapie
z Eradikation von Helicobacter pylori:
wegen der möglichen Nebenwirkungen
einer Antibiotikatherapie sowie auf-
grund von Resistenzentwicklungen nur
in folgenden Fällen (DGVS S3-Leitlinie
Helicobacter pylori, www.DGVS.de):
5 peptisches U. ventriculi oder duo-
deni
5 Marginalzonen-B-Zell-Lymphom
vom MALT-Typ
5 Diffus großzelliges B-Zell-Lym-
phom des Magens (in Ergänzung
zur Chemotherapie)
5 Nicht-ulzeröse Dyspepsie bei
entsprechendem Patientenwunsch
nach Aufklärung über Chancen
und Risiken
5 Ulcera oder gastrointestinale Blutung
unter notwendiger Dauertherapie
mit ASS oder NSAID (in Ergänzung
zur begleitenden PPI-Therapie)
5 Idiopathische thrombozytopeni-
sche Purpura (ITP)
5 Morbus Ménétrier
5 Lymphozytäre Gastritis
5 Ungeklärte Eisenmangelanämie
5 Verwandte 1. Grades von Patien-
ten mit Magenkarzinom
5 Vorangegangene Resektion eines
Magenkarzinoms
Typ-C-Gastritis
Diagnostik
z Anamnese
z Identifikation möglicher Noxen: z. B.
Gallensäurereflux nach Billroth-I-
oder -II-Operation
z Endoskopie mit Histologie: typischer-
weise nur geringe entzündliche Ver-
änderungen (darum im engeren Sinne
auch als »Gastropathie« bezeichnet)
Therapie
z Weglassen von Noxen; falls dies nicht
möglich ist (z. B. NSAR-Dauerthera-
pie): additive Therapie mit Protonen-
pumpeninhibitoren (z. B. Omeprazol,
20 mg/Tag)
z Nach Magenresektion: medikamentöse
Therapie mit Cholestyramin (Quan-
talan; 3-mal 1 Beutel; einschleichend
dosieren, Abstand zur Einnahme an-
derer Medikamente beachten)
z Eventuell operative Korrektur eines
Billroth-II-Magens mittels Roux-
Y-Gastrojejunostomie und langer
(50–60 cm) Roux-Schlinge
41.3 · Morbus Ménétrier
Typ-D-Gastritis (seltene
Gastritiden)
z Lymphozytäre Gastritis:
5 unbekannte Ätiologie (gehäuft bei
Sprue, evtl. atypische Reaktion auf
Helicobacter pylori)
5 lymphozytäre Infiltrate (vermehrt
intraepitheliale Lymphozyten:
>25/100 Epithelien)
z Eosinophile Gastritis:
5 Teilsubstrat der eosinophilen
Gastroenteritis, Befall verschiede-
ner Wandschichten
5 Therapie mit Steroiden
5 Formen: z Mukosaform: un-
spezifische Syndrome wie Bauch-
schmerzen und Nausea z Mus-
kularisform: Motilitätsstörungen
→ gespannter Bauch, Nausea und
Erbrechen z Subserosaform: Ent-
wicklung von Aszites
z Granulomatöse Gastritis:
5 infektiöse Granulome: Tuberku-
lose, Syphilis, Parasiten
5 granulomatöse Systemerkrankun-
gen: Morbus Crohn, Sarkoidose
etc.
5 Fremdkörpergranulome: Medi-
kamente, Nahrungsbestandteile,
Fremdmaterial
z Kollagene Gastritis: vergleichbar mit
kollagener Kolitis (>10 μm dickes
subepitheliales Kollagenband)
41.3 Morbus Ménétrier
Definition
z Foveoläre Hyperplasie der schleim-
produzierenden Zellen (Differenzi-
aldiagnose: glanduläre Hyperplasie
bei Gastrinom) und Drüsen mit
erhöhtem Magenkarzinomrisiko
(2–15 %)
339 41.3
z Endoskopischer Aspekt: »Riesen-
falten«
Ätiologie
z Unklar
z Erhöhte TGF-α-Spiegel → erhöhte
Magenschleimproduktion und ver-
minderte Säuresekretion
z Eventuell Helicobacter-pylori-Infek-
tion
Klinik
z Epigastrische Schmerzen
z Asthenie
z Anorexie
z Erbrechen
z Gewichtsverlust
z Exsudative Enteropathie → hypoalbu-
minämische Ödeme durch Schleim-
hypersekretion
z Hypochlorhydrie
Diagnostik
z Endoskopie mit Biopsie (Fundus
und Körper): Abgrenzung gegenüber
einem Magenlymphom
Differenzialdiagnostik
z Andere Erkrankungen mit Riesen-
falten: Zollinger-Ellison-Syndrom,
Helicobacter-pylori-Infektion,
Neoplasien, lymphozytäre Gastritis,
Sarkoidose
Therapie
z Bisher keine medikamentöse Therapie
mit gesichertem Nutzen (Anticho-
linergika, Antazida, Kortikoide, H2-
Blocker, Protonenpumpenblocker,
Prostaglandin)
z Eradikation bei Nachweis von Helico-
bacter pylori
z operative Therapie bei starken
Schmerzen, Ödemen, Pylorusstenose
oder Verdacht auf Malignität
340 Kapitel 41 · Erkrankungen des Magens
41.4 Gastroduodenale
Ulkuskrankheit
Definition
z Gastroduodenale Ulzera sind Läsio-
nen, welche die Lamina muscularis
mucosae des Magens oder des Duo-
denums überschreiten und bis in die
Submucosa reichen
z Ohne Säure kein Ulkus
> Im Gegensatz zu Duodenalulzera
können Magenulzera durch eine maligne
Erkrankung bedingt sein. Jedes Magen-
ulkus ist malignitätsverdächtig und muss
bis zu seiner Abheilung endoskopisch
und bioptisch kontrolliert werden (erst-
malig 8–12 Wochen nach Diagnosestel-
lung).
Ätiologie
z Helicobacter pylori: fast immer chro-
nische (Antrum-)Gastritis, jedoch nur
bei 10–15 % der Patienten mit Gastri-
tis Ausbildung eines Ulkus
z NSAR: peptische Ulzera bei bis zu 4 %
der Patienten, die NSAR einnehmen
(NSAR führen zur Hemmung der
Prostaglandinsynthese, die für die
schützende Schleimhautintegrität eine
wichtige Rolle spielt)
z Weitere ätiologische Faktoren:
5 NSAR in Kombination mit Glu-
kokortikoiden → aufgrund des
hohen Risikos immer Protonen-
pumpenblocker indiziert
5 andere Medikamente: u. a. Clopi-
dogrel, Sirolimus, Bisphosphonate,
Chemotherapeutika
5 Stressulzera (Schock, Sepsis,
schwere Verbrennungen, Aufent-
halt auf der Intensivstation)
5 Gastrinome (Zollinger-Ellison-
Syndrom) mit Hypergastrinämie
und konsekutiver Hyperchlorhyd-
rie (typischerweise multiple thera-
pieresistente Ulzera)
5 Zigarettenrauchen
5 Hyperparathyreoidismus
5 Morbus Crohn
5 postoperativ nach Magenresektion
→ oft Ulkus an gastrojejunaler
Anastomose
5 Ko-Morbiditäten wie Leberzir-
rhose, COPD, chronische Nie-
reninsuffizienz und systemische
Mastozytose erhöhen das Risiko
für eine Ulkuserkrankung
5 Malignom
5 andere Infektionen: HSV- oder
CMV-Infektion, Tuberkulose,
Syphilis
Klinik
z Symptomatik nicht spezifisch
z Stechende oder brennende Ober-
bauchschmerzen
z Schmerzsymptomatik:
5 Magenulzera: Schmerzzunahme
nach Nahrungsaufnahme
5 Duodenalulzera: Nüchtern-
schmerz → kein sicheres differen-
zialdiagnostisches Kriterium
z Anorexie, Gewichtsverlust
Komplikationen
z Gastrointestinale Blutung (etwa 15 %
aller Ulkuspatienten)
z Perforation oder Penetration in Nach-
barorgane
z Magenausgangsstenose bei pylori-
schen Ulzera und Schwellung durch
entzündliches Ödem
Diagnostik
z Anamnese
z Endoskopie:
5 Goldstandard, höchste Sensitivität
5 Sicherung der Verdachtsdiagnose
»Ulkus«
41.4 · Gastroduodenale Ulkuskrankheit
5 Klärung der spezifischen Ätio-
logie
5 Biopsien: Aussage über Benigni-
tät der Läsion
5 Nachweis von Helicobacter
pylori
Differenzialdiagnostik
z Gastritis ohne Ulkus
z Gastroösophagealer Reflux
z Funktionelle Dyspepsie (»Reiz-
magen«)
z Intraabdominelle Neoplasien
z Gallenwegserkrankungen
z Pankreatitis
z Morbus Crohn
Therapie
Pharmakotherapie: Unter-
drückung der Säuresekretion
bzw. Neutralisierung
z Protonenpumpeninhibitoren: wirk-
samste Methode der Säuresekretions-
hemmung (bei chronischer NSAR-
Einnahme: Dauertherapie)
z H2-Rezeptoren-Blocker: Reduktion der
histaminvermittelten Säuresekretion
z Antazida: Aluminium- und Magnesi-
umhydroxid (andere Substanzen sind
obsolet) zur Neutralisierung der Säure
z Sucralfat: Bildung eines Schutzfilms
auf Magenschleimhaut und Ulkus-
grund
z Bismutpräparate: bakterizid gegen
Helicobacter pylori, schleimhautschüt-
zend, insgesamt wenig gebräuchlich
z Prostaglandinanaloga: Schleimhaut-
schutz und Säurereduktion; nur Miso-
prostol (Cytotec) zugelassen
Helicobacter-pylori-Eradikations-
therapie
z Indikation: jeder Helicobacter-pylori-
positive Patient mit Ulcus ventriculi/
duodeni
341 41.4
z Kontrolle des Therapieerfolgs:
nichtinvasiv mittels Harnstoffatem-
oder Antigentest im Stuhl oder
im Rahmen einer geplanten Re-
Endoskopie bei Magenulzera
z Gründe für Therapieversagen:
fehlende Compliance, Resisten-
zen (ggf. erneute Therapie nach
Resistenztestung, Eliminierung/
Reduktion anderer ursächlicher
Faktoren)
Eradikationstherapien bei Helicobacter-
pylori-Infektion
z Italienische Triple-Therapie
(über 7 Tage)
5 Protonenpumpenhemmer plus
5 Metronidazol (2-mal 400 mg/Tag)
plus
5 Clarithromycin (2-mal 500 mg/Tag)
z Französische Triple-Therapie)
(über 7 Tage)
5 Protonenpumpenhemmer plus
5 Amoxicillin (2-mal 1000 mg/Tag) plus
5 Clarithromycin (2-mal 500 mg/Tag)
5 Explizite Zulassung für Kombination
mit Pantoprazol (ZacPac: 2-mal 1 Tbl./
Tag für 7 Tage)
z Sequenzialtherapie (über 10 Tage)
5 Tag 1–10: Protonenpumpenhemmer
5 Tag 1–5: Amoxicillin (2-mal 1000 mg/
Tag)
5 Tag 6–10: Metronidazol (2-mal 500 mg/
Tag) plus Clarithromycin (2-mal 500 mg/
Tag
Standarddosierungen für Protonen-
pumpenhemmer im Rahmen einer Eradi-
kationstherapie:
z Omeprazol: 2-mal 20 mg/Tag
z Pantoprazol: 2-mal 40 mg/Tag
z Rabeprazol: 2-mal 20 mg/Tag
z Esomeprazol: 2-mal 20 mg/Tag
z Lansoprazol: 2-mal 30 mg/Tag
342 Kapitel 41 · Erkrankungen des Magens
Vorgehen bei therapierefraktären
Ulzera (keine Abheilung 8–12 Wo-
chen nach Therapiebeginn)
z Sicherung der Compliance
z Sicherung des Therapieerfolgs der
Helicobacter-pylori-Eradikation mit-
tels Harnstoffatemtest
z Erhöhung der Protonenpumpenhem-
merdosis auf die doppelte Tagesdosis
(z. B. Omeprazol: 2-mal 40 mg/Tag)
z Ausschluss einer vom Patienten ver-
neinten NSAR-Einnahme
z Einstellung des Zigarettenrauchens
z Bestimmung des Gastrinspiegels zum
Ausschluss eines Zollinger-Ellison-
Syndroms
z Ausschluss sehr seltener Ursachen:
Morbus Crohn, Ischämie, Sarkoidose,
Amyloidose, Lymphom, eosinophile
Gastroenteritis, Infektionen (CMV-
Infektion, Tuberkulose, Syphilis)
z Ultima Ratio: chirurgische Interven-
tion
Chirurgische Therapieoptionen
z Notfallmäßige Übernähung oder Um-
stechung bei Perforation oder interven-
tionell nicht beherrschbarer Blutung
z Elektive Antrektomie oder subtotale
Gastrektomie mit Rekonstruktions-
verfahren nach Billroth (I oder II)
oder Roux (Y-Plastik) bei therapiere-
fraktären Ulzera
z Selektive proximale Vagotomie und
Pyloroplastik bei Magenausgangsste-
nose
41.5 Krankheiten des operierten
Magens
Allgemeines
z ⊡ Tab. 41.2
z Symptome bei bis zu 50 % der Ope-
rierten
z Dumping-Syndrome können durch
diätetische Maßnahmen häufig deut-
lich gebessert werden
z Nach Billroth-II-Operation: Syn-
drom der zu- oder abführenden
Schlinge
z Erhöhtes Risiko für Magenstumpf-
karzinome (nach 10–15 Jahren) sowie
Anastomosenulzera
Therapie
z Dumping-Syndrome: mehrere kleine
Mahlzeiten, Reduktion von Süßspei-
sen und niedermolekularen Kohlen-
hydraten, Proteinzufuhr stattdessen
erhöhen; zurückhaltende Indikation
zur operativen Revision (häufig Per-
sistenz der Symptome)
z Syndrom der abführenden Schlinge:
Versuch der endoskopischen Deh-
nung, sonst operative Revision
z Syndrom der zuführenden Schlinge:
Versuch der antibiotischen Therapie,
sonst operative Revision (Braun-
Fußpunktanastomose, Y-Roux-
Rekonstruktion oder Umwandlung in
Billroth-I-Magen)
41.6 Gutartige Magentumoren
Allgemeines
z Polypen: hyperplastisch oder adeno-
matös
z Gastrointestinale Stromatumoren
(GIST):
5 etwa 3 % aller Magenneoplasien
5 mesenchymale Tumoren
5 malignes Potenzial, steigt mit der
Größe und der Mitoserate (10 %
sind maligne)
z Magenzysten
z Karzinoide, insbesondere bei atrophi-
scher Gastritis
41.7 · Magenkarzinom 343 41.7
⊡ Tab. 41.2. Krankheiten des operierten Magens

Krankheit Beschwerden Genese

Früh- 10–30 Minuten nach der Mahlzeit Sturzartige Entleerung hyper-

Dumping Druck- und Völlegefühl, Übelkeit
und Brechreiz, kolikartige Bauch-
schmerzen, Hypovolämie mit
Schweißausbruch, Tachykardie
sowie Schwindel und Blutdruck-
abfall
osmolaren Mageninhalts in den
Dünndarm → osmotischer Ein-
strom von Flüssigkeit in den Darm,
Vagusreizung durch plötzliche
Dehnung der Darmwand

Spät- 1–3 h nach der Mahlzeit klinische Beschleunigte Magenentleerung

Dumping Zeichen der Hypoglykämie bis zu durch Fehlen des Pylorus →
Bewusstseinsstörungen rasche Resorption → Hyperglykä-
mie → überschießende Insulin-
ausschüttung → Hypoglykämie

Syndrom der Typ 1: Völlegefühl, postprandiale Obstruktion im Bereich der

zuführenden Bauchschmerzen, Diarrhö → zuführenden Schlinge → Keim-
Schlinge Malabsorption von Fetten und besiedlung der zuführenden
Vitamin B12 Schlinge

Typ 2: Bauchschmerzen und Völle- Stase von Galle und Pankreassaft

gefühl 20–60 Minuten postprandial, aufgrund einer Stenose in der
Übelkeit und plötzliches galliges zuführenden Schlinge
Erbrechen

Syndrom der Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Behinderung der Magenentlee-

abführenden Erbrechen rung durch Anastomosenstenose,
Schlinge Invagination oder Abknickung der
abführenden Schlinge

Diagnostik 41.7 Magenkarzinom

z Endoskopie mit Biopsie
z Endosonographie
Therapie
z Endoskopische Abtragung
z Bei gastrointestinalen Stromatumoren
ggf. Imatinib (Glivec; selektiver c-kit-
Tyrosinkinase-Inhibitor; vorherige
Testung auf Mutation des c-kit-Rezep-
tors; Ansprechen: etwa 50 %)
z Chirurgische Resektion, insbesondere
bei Blutungen oder anderen Kompli-
kationen
Allgemeines
z Bei Diagnosestellung etwa 50 % der
Tumoren bereits im fortgeschrittenen
Stadium ohne kurative Therapieop-
tion
z Lokalisation:
5 Karzinome vom intestinalen Typ
(70 %): meist Antrum sowie kleine
Kurvatur
5 Karzinome vom diffusen Typ:
gesamter Magen
z Pathologie: meist Adenokarzinom
344 Kapitel 41 · Erkrankungen des Magens
Risikofaktoren
z Gastritis
z Hoher Nitratgehalt des Essens (geräu-
cherte, gesalzene und getrocknete Le-
bensmittel) → bakterielle Reduktion
zu kanzerogenem Nitrit
z Vorangegangene Magenoperation
(höchstes Risiko 15–20 Jahre postope-
rativ)
z Niedriger sozioökonomischer Status
z Rauchen
z Epstein-Barr-Virus-Infektion (5–10 %
weltweit damit assoziiert, meist vom
diffusen Typ)
z Familiäre Prädisposition: unklare
familiäre Häufungen, Magenpolypen
(u. a. hereditäres nichtpolypöses
Kolonkarzinom, familiäre Adenoma-
tosis coli, Peutz Jeghers Syndrom),
Mutation des E-Cadherin-Gens beim
diffusen Magenkarzinom
z Magenulzera: 25 % der Patienten mit
Magenkarzinom haben oder hatten
ein Ulkus
z Morbus Ménétrier
Magenfrühkarzinom (»early
cancer«)
z Adenokarzinom, das die Lamina
submucosa nicht überschreitet, unab-
hängig vom Stadium der regionären
Lymphknoten (T1 NX)
z Infiltration von Mukosa und maximal
Submukosa
z Aufgrund seiner deutlich besseren
Prognose abzugrenzen (nach operati-
ver Resektion: 5-Jahres-Überlebens-
rate von 85–90 %)
z Endoskopisch oft schwer zu diagnos-
tizieren
z Im Rahmen von Screening Program-
men oder als Zufallsbefund diagnosti-
ziert
z Einteilung nach dem endoskopisch-
makroskopischen Aspekt
Klinik
z Gewichtsverlust, v. a. durch redu-
zierte Kalorienzufuhr, aber auch
durch Katabolismus
z Abdominelle/epigastrische un-
spezifische Beschwerden oder
Schmerzen
z Schnelles Sättigungsgefühl
z Übelkeit, Erbrechen
z Ekel gegenüber Fleisch
z Dysphagie
z Teerstuhl oder andere Blutungs-
zeichen
Einteilung
z ⊡ Tab. 41.3 u. 41.4
z Klassifikation nach Borrmann:
5 lokalisiert-polypös
5 lokalisiert-ulzerierend
5 infiltrativ-exulzerierend
5 infiltrativ-endophytisch
z Klassifikation nach Lauren:
5 intestinaler Typ (etwa 70 %):
z gut abgrenzbarer Tumor,
dessen Zellen gut differen-
ziert sind und drüsenähnliche
Strukturen bilden z häufig
ulzeriert z meist Antrum und
kleine Magenkurvatur betroffen
z entsteht meist auf dem Boden
einer intestinalen Metaplasie
z prognostisch günstiger
5 diffuser Typ (ungefähr
30 %): z schlecht differen-
ziert z diffuse Infiltration der
Magenwand ohne Ausbildung
einer umschriebenen Tumor-
masse z »Linitis plastica«
(diffus-infiltrativ wachsendes
Magenkarzinom mit sekundärer
Schrumpfung, sog. Cirrhosis
gastrica) z maligne Zellen in
makroskopisch unauffälliger
Magenwand z Patienten jünger
z Prognose schlechter
41.7 · Magenkarzinom 345 41.7
⊡ Tab. 41.3. Staging nach der TNM Klassifikation

Stadium Beschreibung

Tumorstadium (T)

T0 Kein Anhalt für Tumor

Tis Carcinoma in situ: intraepithelialer Tumor ohne Infiltration der Lamina

propria, d. h. Tumor überschreitet nicht die Basalmembran und metastasiert
nicht

T1 Tumor infiltriert die Lamina propria und/oder die Submukosa

T2a Tumor infiltriert die Lamina muscularis propria

T2b Tumor infiltriert die Subserosa

T3 Tumor penetriert die Serosa (viszerales Peritoneum) ohne Invasion

benachbarter Strukturen

T4 Tumor infiltriert benachbarte Strukturen

Befall regionärer Lymphknoten (N-Stadium; Kompartimente I und II)

NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden

N0 Keine Lymphknotenmetastasen

N1 1–6 regionäre Lymphknoten befallen

N2 7–15 regionäre Lymphknoten befallen

N3 >15 regionäre Lymphknoten befallen

Fernmetastasen (M-Stadium; Kompartiment III)

M0 Keine Fernmetastasen

M1 Fernmetastasen

Kompartimente:
I: Lymphknotenstationen der großen und kleinen Kurvatur
II: Lymphknoten entlang der großen Gefäße (Tripus Halleri: A. gastrica sinistra, A. hepatica
communis, A. lienalis)
III: Fernmetastasen und andere abdominelle Lymphknoten (paraaortal, mesenterial, retro-
pankreatisch etc.)
346 Kapitel 41 · Erkrankungen des Magens
⊡ Tab. 41.4. Stadieneinteilung
Stadium Charakteristika
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T1 N1 M0 oder T2a/b N0 M0
II T1 N2 M0, T2a/b N1 M0 oder T3 N0 M0
IIIA T2a/b N2 M0, T3 N1 M0 oder T4 N0 M0
IIIB T3 N2 M0
IV T1–3 N3 M0, T4 N1–3 M0 oder jedes T,
jedes N M1
Diagnostik
z Klinische Untersuchung: »Virchow-
Drüse« (Lymphknoten links suprakla-
vikulär)
z Endoskopie einschließlich Biopsie
zur Histologiegewinnung: sorgfältige
Nachkontrollen von Ulcera ventriculi
z Endosonographie: Beurteilung des T-
und des N-Stadiums
z CT des Abdomens: Beurteilung des
N- und M-Stadiums
z CT des Thorax: zusätzlich bei Karzi-
nomen des gastroösophagealen Über-
gangs
z Laparoskopie: Ausschluss von Perito-
nealkarzinose, Lebermetastasen und
Befall lokoregionärer Lymphknoten
bei Tumoren im Stadium >T1 und
unauffälligem CT-Befund, um Resek-
tabilität zu sichern
z Tumormarker: CEA, CA 19-9 und
CA 72-4 mit niedriger Sensitivität
und Sensibilität (zur Verlaufsbeur-
teilung)
z Gegebenenfalls Magen-Darm-Passage
mit Bariumbrei: Verdacht auf »Linitis
plastica«
5-Jahres-Überlebensrate [%]
(Keine Einschränkung)
95
85
54
37
11
7
Therapie
> Siebzig Prozent der Frühkarzinome
heilen zunächst ab, was ein Malignom
jedoch nicht ausschließt.
Endoskopische Therapie mittels
Mukosektomie
z Indikation: Frühkarzinom, jedoch nur
bei streng ausgewählten Patienten mit
niedrigem Risiko für Lymphknoten-
befall nach den Kriterien der Japanese
Society for Gastroenterological En-
doscopy (endoskopische Mukosare-
sektion oder Submukosadissektion;
R0-Resektion ist obligat)
Chirurgische Therapie
z Auswahl der Operation und des Aus-
maßes der Lymphadenektomie nach
Tumorlokalisation, Stadium, Histolo-
gie sowie individueller Risikobeurtei-
lung
z Ziel jeder Operation: R0-Resektion
(Resektion im Gesunden)
z Methoden:
5 Magenkarzinome des proximalen
Drittels/Adenokarzinome des öso-
41.8 · Weitere maligne Tumoren des Magens
phagogastralen Übergangs: trans-
hiatal erweiterte Gastrektomie
5 Magenkarzinome des mittleren
Drittels: totale Gastrektomie
5 Magenkarzinome des distalen
Drittels: subtotale Gastrektomie
(4/5-Magenresektion)
5 Lymphadenektomie: z D1: nur
perigastrische Lymphknoten
(große und kleine Kurvatur)
z D2: zusätzlich Lymphknoten
an A. hepatica, A. gastrica sinistra
und A. lienalis sowie des Milzhilus
(Stationen 1–11) z D3: zusätzlich
Lymphknoten der Leberpforte und
paraaortal (Stationen 1–16)
Neoadjuvante und adjuvante Therapie
z Neoadjuvante plus adjuvante Chemo-
therapie: Epirubicin, Cisplatin plus
5-Fluorouracil (3 Zyklen prä- und
postoperativ)
z Adjuvante Radio-Chemo-Therapie:
1 Zyklus mit 5-Fluorouracil plus Leu-
kovorin über 5 Tage → nach 1 Monat
Radiatio sowie begleitend 5-Flu-
orouracil plus Leukovorin → 2 weitere
Zyklen mit 5-Fluorouracil plus Leuko-
vorin in monatlichen Abständen
347 41.8
z Lasertherapie zur lokalen Tumorab-
tragung, v. a. bei Tumoren des gastro-
ösophagealen Übergangs
z Bei Blutungen: endoskopische Thera-
pie, ggf. Gabe von Blutkonserven
z Schmerztherapie
41.8 Weitere maligne Tumoren
des Magens
z Primäre Magenlymphome:
5 häufigstes Malignom des Magens
(neben dem Karzinom): 15 %
5 ätiologisch spielt die Infektion mit
Helicobacter pylori v. a. bei den
niedrigmalignen MALT-Lympho-
men eine Rolle; eine Eradikations-
therapie führt in 70–90 % der Fälle
zu einer kompletten Remission
5 endoskopische Kontrollen: alle
2–3 Monate
z Leiomyosarkome: entstehen aus
Leiomyomen, meist an der großen
Kurvatur
z Karzinoide: maligne Entartung von
der Größe abhängig (>1 cm)

Palliative Therapie
z Nur bei gutem Allgemeinzustand
sinnvoll
z ECF-Schema: Epirubicin, Cisplatin,
5-Fluorouracil
z PLF-Schema: 5-Fluorouracil, Folin-
säure, Cisplatin
z FLO-Schema: Oxaliplatin, 5-Flu-
orouracil, Folinsäure

Symptomatische Therapie bei

fortgeschrittener Erkrankung
z Passagestörung durch Stenosen:
Bougierung mit Stenteinlage, ggf.
PEG oder PEJ
348 Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums
> Erkrankungen
des Intestinums
J. Mertens, H.-M. Steffen
42.1 Malassimilation,
Maldigestion und
Malabsorption
Definition
z Die Malassimilation ist durch die
Symptome »Diarrhö/Steatorrhö«,
»Gewichtsverlust« und »Mangelsyn-
drome« gekennzeichnet; man kann
2 Funktionsstörungen unterscheiden
(häufige Überlappungen; ⊡ Tab. 42.1):
5 Maldigestion: Störung der Vorver-
dauung im Magen oder Störung
der Aufspaltung der Nahrungs-
bestandteile, bei der durch eine
angeborene oder erworbene
Erkrankung die Aktivität pankrea-
tischer Enzyme, die Gallensäuren-
konzentration oder die Aktivität
digestiver Dünndarmmukosaen-
zyme vermindert ist oder fehlt
5 Malabsorption: Störung der Re-
sorption der Nahrungsbestandteile
aus dem Darmlumen bei Störung
der Membrantransportvorgänge,
bei Verminderung des Resorp-
tionsepithels oder durch eine
Abflussbehinderung über die Blut-
und Lymphbahnen
Einteilung und Ätiologie
z Maldigestion durch Mangel oder In-
aktivierung pankreatischer Enzyme:
chronische Pankreatitis, vorangegan-
gene Pankreasresektion, Pankreas-
karzinom, Mukoviszidose, Zollinger-
Ellison-Syndrom
z Maldigestion durch Mangel intralumi-
naler Gallensäuren: Verschlussikterus,
intrahepatische Cholestase, primär
biliäre Zirrhose, primär sklerosierende
Cholangitis, bakterielle Fehlbesiedlung
des Dünndarms (bei »Blind-loop«-
Syndrom, Fisteln, Strikturen, Diverti-
keln, »Afferent-loop«-Syndrom sowie
Motilitätsstörungen bei Sklerodermie
und diabetischer Neurogastroentero-
pathie), vorangegangene Ileumresek-
tion, Morbus Crohn des Ileums
z Krankheiten mit verschiedenen Stö-
rungen der Digestions-/Resorptions-
phasen: Postgastrektomiesyndrom,
Postvagotomiesyndrom, diabetische
Neurogastroenteropathie, Endokrino-
pathien (Hyper-/Hypothyreose, Hy-
per-/Hypoparathyreoidismus, Morbus
Addison), Glukagonom, Gastrinom,
VIPom, Karzinoidsyndrom, Sklero-
dermie
z Maldigestion/Malabsorption bei Dünn-
darmkrankheiten: Laktoseintoleranz,
Disaccharidasenmangel, Hartnup-
Krankheit, Zystinurie, Vitamin-B12-
Malabsorption (Fehlen von »intrinsic
factor«, Vitamin-B12-/»Intrinsic-
factor«-Rezeptormangel), Morbus
Crohn, glutensensitive Enteropathie,
tropische Sprue, Autoimmunentero-
pathien, Morbus Whipple, Dermatitis
herpetiformis Duhring, intestinales
42.2 · Glutensensitive Enteropathie 349 42.2
⊡ Tab. 42.1. Differenzierung zwischen Maldigestion und Malabsorption

Erkrankung D-Xylose-Test Schilling-Test

Maldigestion Normal Normal
Malabsorption im Jejunum Pathologisch Normal
Malabsorption im Ileum Normal Pathologisch

Xylose-Test: Gabe von 25 g D-Xylose (Pentose); normalerweise wird D-Xylose im proximalen

Dünndarm (Jejunum) resorbiert, metabolisiert und mit dem Urin ausgeschieden → Bestim-
mung des D-Xylose-Spiegels in Serum und Urin
Schilling- oder Vitamin-B12-Resorptionstest: Gabe von radioaktivem Vitamin B12, welches sich
normalerweise im distalen Dünndarm (Ileum) mit dem »intrinsic factor« koppelt und anschlie-
ßend als Vitamin-B12-»Intrinsic-factor«-Komplex resorbiert wird

Lymphom, eosinophile Gastroenteritis, Osteomalazie z Vitamin K: Blu-

selektiver IgA-Mangel, Mastozytose,
Amyloidose, chronische Darminfekti-
onen, Parasitosen, HIV-Enteropathie
mit Wasting-Syndrom, Tuberkulose,
Lymphogranulomatose, Darmresek-
tion, Kurzdarmsyndrom, intestinale
Ischämie, schwere Rechtsherzinsuffi-
zienz oder konstriktive Perikarditis,
Lymphangiektasie, Strahlenschädigung
des Dünndarms, endokrin aktive Tu-
moren, Medikamente (Ethylalkohol,
Acarbose, Metformin, NSAR, Colchi-
cin, Methotrexat, Colestyramin etc.)
Allgemeine Symptome einer
Malassimilation:
z Chronische Diarrhö: oft voluminöse
Stühle (>300 g/Tag)
z Steatorrhö: grau-glänzende Fettstühle
(>7 g/Tag)
z Gewichtsverlust
z Mangelsymptome:
5 Eiweiß: Abmagerung, hypopro-
teinämische Ödeme (Serumalbu-
minspiegel: <2,5 g/dl)
5 Kohlenhydrate: Gärungsstühle,
Flatulenz, geblähtes Abdomen
5 fettlösliche Vitamine: z Vita-
min A: Nachtblindheit, trockene
Haut z Vitamin D: Rachitis,
tungsneigung (verminderte Pro-
duktion von Gerinnungsfaktoren
des Prothrombinkomplexes →
Quick-Wert-Erniedrigung)
5 Vitamin B12, Folsäure, Eisen: Anä-
mie (häufig bei Malabsorption)
5 Kalium: Schwäche
5 Kalzium: Tetanie
5 evtl. sekundäre endokrine
Störungen
42.2 Glutensensitive
Enteropathie (einheimische
Sprue/Zöliakie)
Definition
z Bei Kindern »Zöliakie« und bei Er-
wachsenen »einheimische Sprue« ge-
nannte Autoimmunenteropathie durch
Überempfindlichkeit/Unverträglichkeit
gegenüber dem Gliadinfragment des
Weizenkleberproteins Gluten mit Zot-
tenatrophie und Kryptenhyperplasie
der Dünndarmschleimhaut (Kolonisa-
tion) und nachfolgender Malabsorption
Ätiologie
z Schädigung der Dünndarmzotten
durch Getreideeiweiße von Weizen
350 Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums
(Gliadin), Roggen (Secalin), Gerste
(Hordein) und Hafer
z Patienten häufig HLA-DQ2- und/
oder HLA-DQ8-positiv
z Umweltfaktoren und gastrointestinale
Infektionen (z. B. Rotaviren) spielen
eine Rolle
Klinik
z Chronische Diarrhö (mitunter wäss-
rig), Steatorrhö
z Dehydratation, Elektrolytstörungen
(Hypokaliämie, Hypokalzämie)
z Eisenmangel, Vitaminmangel (Vi-
tamine A, D, E, K und B12), Eiweiß-
mangelödeme
z Abweichung von der Gewichts- und
Wachstumskurve
z Aphthen (Sprue von »sprouw«: Aph-
the), Blähbauch, Flatulenz, Übelkeit,
Erbrechen, Inappetenz, Muskelschwä-
che, Knochenschmerzen, Osteopenie,
Rachitis
z Atypische Symptomatik bei fehlen-
den gastrointestinalen Symptomen
(40–50 % der Fälle): Dermatitis her-
petiformis Duhring (urtikarielle Ery-
theme mit gruppiert stehenden Bläs-
chen), Eisenmangelanämie, Stomatitis
aphthosa und Mundwinkelrhagaden,
Alopezie, chronische Hepatitis, Akti-
vitätssteigerung der Transaminasen,
zerebelläre Ataxie, Polyneuropathie,
Arthritis, Arthralgie, Perikarditis, Kar-
diomyopathie, Zahnschmelzhypoplasie
z Asymptomatische Form: Entwicklung
von Folgeerkrankungen wie sympto-
matische Patienten
z Assoziierte Autoimmunerkrankun-
gen: Diabetes mellitus Typ 1, Autoim-
munthyreoiditis, Sjögren-Syndrom,
Morbus Addison, Typ-A-Gastritis
Komplikationen
z Gastrointestinale Malignome, Tumoren
im HNO-Bereich, maligne Lymphome
z Enteropathieassoziiertes T-Zell-Lym-
phom des Dünndarms
z Kollagene Sprue, therapierefraktäre
Sprue, ulzerierende Jejunitis (selten)
z Sekundärer Laktasemangel
Diagnostik
z Screening: Anti-Gewebe-Transglutami-
nase-Antikörper-Serologie (Sensitivität:
88–100 %; Spezifität: 84–100 %) bei:
5 anamnestischen und klinischen
Hinweisen
5 erst- und zweitgradig Verwandten
von Spruepatienten (Kinder ab
2 Jahren)
5 Patienten mit Autoimmunkrank-
heiten, Down- oder Turner-Syn-
drom oder selektivem IgA-Mangel
(10fach erhöhtes Risiko)
z Anamnese: symptomorientiert, Fami-
lienanamnese
z Körperliche Untersuchung: Folgen
der Mangelerscheinungen, Hautreak-
tionen, neurologische Auffälligkeiten,
Blässe, Untergewicht, Meteorismus,
rege Peristaltik
z Labordiagnostik:
5 Eisenmangelanämie und andere
Zeichen der Malabsorption
(Hypalbuminämie, Hypokaliämie,
Hypokalzämie, Vitaminmangel)
5 Aktivätssteigerung der Transami-
nasen
5 Anti-Gliadin-Antikörper (IgA und
IgG)
5 Anti-Endomysium-Antikörper
(IgA): weniger zuverlässig, ausge-
prägte Schwankungen zwischen
verschiedenen Laboratorien
> In etwa 5 % der Fälle liegt bei der
Sprue ein IgA-Mangel vor, sodass die IgA-
Antikörpertests falsch-negativ ausfallen.
> Mit einmalig negativen Antikörper-
tests lässt sich eine Sprue nicht definitiv
ausschließen.
42.3 · Tropische Sprue
z ÖGD mit tiefen Duodenalbiopsien (≥4):
5 makroskopisch: verplumpte Zot-
ten, Rattenbissläsionen, Aphthen,
5 mikroskopisch: Zottenatrophie,
Vermehrung intraepithelialer Lym-
phozyten (MARSH-Klassifikation)
5 Diagnose unsicher → Kontrollbi-
opsien unter glutenfreier Diät, ggf.
Re-Exposition (Cave: Zöliakiekrise)
z Abdomensonographie: zum Aus-
schluss von Komplikationen (z. B.
intestinale Lymphome)
z Hydro-MRT des Dünndarms, Röntgen-
untersuchung nach Sellink, Kapselen-
doskopie: bei Verdacht auf Kompli-
kationen der Sprue (z. B. intestinale
Lymphome)
Differenzialdiagnostik
z Malabsorption anderer Ursache
z Zottenatrophie anderer Ätiologie:
tropische Sprue, Morbus Whipple,
Autoimmunenteropathie, kollagene
Sprue, Aids, Morbus Waldenström,
hypoglobulinämische Sprue, Giardiasis
z Amyloidose,
z Morbus Crohn
z Intestinales Lymphom
Therapie
z Lebenslange Glutenkarenz (Anti-En-
domysium-Antikörper innerhalb von
1–12 Monaten nicht mehr nachweis-
bar, Anti-Gliadin-Antikörper schnel-
ler; Antikörper bei wenigen Patienten
auch unter konsequent glutenfreier
Diät nachweisbar)
z Laktosefreie Diät bei sekundärem
Laktasemangel
z Bei erneuten Beschwerden unter Diät/
therapierefraktärer Sprue: Ausschluss
von Diätfehlern und Evaluation be-
züglich bakterieller Fehlbesiedlung,
Pankreasinsuffizienz, Adenokarzinom
und Lymphom
351 42.3
> Etwa 5 % aller Patienten sind thera-
pierefraktär.
z Bei Therapieversagen an folgende
Differenzialdiagnosen denken:
5 kollagene Sprue
5 therapierefraktäre Sprue Typ 1
(Phänotyp der intraepithelialen
Lymphozyten normal: CD3-positiv,
CD8-positiv, polyklonaler T-Zell-
Rezeptor γ): spricht gut auf syste-
mische Kortikosteroide, aber auch
auf topische Steroide (Budesonid,
9–12 mg/Tag) und Azathioprin an
5 therapierefraktäre Sprue Typ 2
(abnormer klonaler Phänotyp der
intraepithelialen Lymphozyten:
CD3-positiv, CD8-negativ, mo-
noklonaler T-Zell-Rezeptor γ):
spricht nur schlecht auf Steroide
an, häufig ulzeröse Jejunitis und
enteropathieassoziierte T-Zell-
Lymphome
42.3 Tropische Sprue
Definition
z Eine in den Tropen vorkommende,
vermutlich durch intestinale Infektion
oder bakterielle Überwucherung
verursachte, erworbene Dünndar-
merkrankung mit fortschreitendem
Malabsorptionssyndrom
Klinik
z Chronische Diarrhö/Steatorrhö
z Abdominelle Krämpfe
z Meteorismus
z Verstärkte Darmgeräusche
z Gewichtsverlust
z Übelkeit, Erbrechen
z Malabsorptionssymptome (im chroni-
schen Stadium)
z Fieber (im akuten Stadium)
352 Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums
Diagnostik
z Anamnese: Aufenthalt in Endemie-
gebieten; häufig tritt die Erkrankung
erst nach einjährigem Aufenthalt in
einer der endemischen Regionen auf
z Körperliche Untersuchung: evtl. diffu-
ser abdomineller Druckschmerz, Me-
teorismus, klingende Darmgeräusche,
Fieber, Mangelerscheinungen
z Labordiagnostik: Mangelerscheinun-
gen, Elektrolytstörungen, Anstieg der
Retentionsparameter
z ÖGD mit Duodenalbiopsien und ggf.
Aspiration von Jejunalsaft: zum Aus-
schluss von Lambliasis, Morbus Whip-
ple, einheimischer Sprue sowie Infek-
tionen mit Mikrosporidien, Crytospo-
ridium parvum oder Isospora belli
z Mikrobiologische Untersuchungen:
3-malige Stuhluntersuchungen zum
Ausschluss infektiöser Enterokolitiden
Differenzialdiagnostik
z Lambliasis, Yersiniose, einheimische
Sprue, Morbus Whipple
z Bei Immunsupprimierten: Infektion
mit Crytosporidium parvum, Mikro-
sporidien oder Isospora belli
z Intestinales Lymphom
Therapie
z Substitution von Wasser und Elektro-
lyten sowie ggf. von Vitaminen und
Folsäure (5–15 mg/Tag)
z Antibiotische Therapie: Tetracyclin
(4-mal 250 mg/Tag über 6 Monate)
42.4 Morbus Whipple
Definition
z Sehr seltene, durch das ubiquitär vor-
kommende Bakterium Tropheryma
whipplei (Aktinomyzet) ausgelöste
systemische Erkrankung
z Immundefekt offenbar Voraussetzung
für die Erkrankung
Klinik
z Gewichtsverlust, Kachexie (85–100 %)
z Arthropathie (65–90 %) und Ar-
thritis, oft Jahre vor intestinalen
Symptomen
z Diarrhö (wässrig, breiig), Steatorrhö
(65–80 %)
z Abdominelle Schmerzen (50–65 %)
z Okkultes Blut im Stuhl (20–30 %)
z Fieber (40–55 %), Nachtschweiß
(25–35 %)
z Spondylitis (5–15 %)
z Malabsorptionssyndrom (Ödeme,
Aszites), Myalgien (20–35 %)
z Hyperpigmentierung lichtexponierter
Haut (40–55 %)
z Lymphadenopathie: mesenterial,
paraaortal, zervikal, inguinal, axillär
(35–55 %)
z Splenomegalie, pulmonale Symptome
(30–55 %)
z Chronischer Husten (20–30 %)
z Kardiale Symptome: Endokarditis,
Klappeninsuffizienzen (40–60 %)
z Polyserositis
z ZNS: Störungen der Okulomotorik,
Myoklonien, Ataxie, Schwindel, De-
menz, Epilepsie, Psychose, Hemipa-
rese etc. (10–40 %)
Diagnostik
z Anamnese: Gewichtsverlust, Ge-
lenkbeschwerden und Diarrhö; die
durchschnittliche Latenz zwischen
Erstsymptom (oft Arthropathien) und
Diagnosestellung beträgt etwa 9,5 Jahre
z Körperliche Untersuchung:
5 Arthralgien
5 diffuse Abdominalschmerzen,
geblähtes Abdomen
5 Fieber, Schüttelfrost
5 Lymphadenopathie, Splenomegalie
42.5 · Laktoseintoleranz
5 Aszites, Ödeme: bei ausgeprägten
Mangelerscheinungen
5 extraintestinale Manifestationen:
Haut, Herz, ZNS
z Labordiagnostik:
5 erhöhte Entzündungsparameter
(CRP-Konzentration, BSG)
5 Blutbild: Leukozytose, Thrombo-
zytose, hypochrome, mikrozytäre
Anämie, Eosinophilie, Lymphope-
nie, Neutrophilie
5 Immunglobuline: IgA-Spiegel er-
höht, IgM-Konzentration erniedrigt
5 Zeichen der Malassimilation und
des Vitaminmangels
5 ggf. sekundärer Hyperparathyreo-
idismus mit Aktivitätssteigerung
der alkalischen Phosphatase
z ÖGD mit Biopsien aus dem oberen
Dünndarm:
5 makroskopisch: verdickte Falten
mit fleckförmig verteilten, weißlich-
gelben, granulären Auflagerungen
5 mikroskopisch (PAS-Färbung):
körnige Zytoplasmaeinschlüsse in
großen, polygonalen Makropha-
gen (sog. SPC-Zellen: »sickleform
particles containing«)
5 in Zweifelsfällen elektronenmikro-
skopische Aufarbeitung
z Mikrobiologische Untersuchungen:
PCR-Diagnostik (Liquor, Gelenk-
punktat, Gewebeproben)
z Liquordiagnostik: obligat bei neurolo-
gischen Symptomen (PCR und PAS-
Färbung)
z MRT- und CT-Diagnostik des ZNS: zum
Ausschluss einer ZNS-Beteiligung
z Echokardiographie: zum Ausschluss
einer kardialen Beteiligung
Differenzialdiagnostik
z Aufgrund der vielfältigen Symptome
kommen zahlreiche Differenzialdiag-
nosen infrage
353 42.5
z Differenzialdiagnosen aufgrund der
Ähnlichkeit der Duodenalbiopsate:
Infektion mit Mycobacterium avium-
intracellulare, Histoplasmose
Therapie
z Initialtherapie: Ceftriaxon (2 g/Tag
i. v. für 2 Wochen)
z Dauertherapie:
5 Cotrimoxazol (2-mal 160/800 mg/
Tag p. o.)
5 2. Wahl: Doxycyclin (100 mg/Tag
p. o.)
5 Therapiedauer: ≥1 Jahr
5 Dünndarmkontrollbiopsien alle
6 Monate
5 Therapie absetzen, wenn der His-
tologiebefund entweder negativ ist
(nach einjähriger Therapie) oder
sich seit 2 Jahren nicht mehr ver-
ändert hat
Verlauf und Prognose
z Unter Antibiotikatherapie und ohne
ZNS-Manifestation ist die Prognose
ausgezeichnet
z Neurologische Symptome rezidivieren
am häufigsten → u. U. intrathekale
Antibiotikatherapie
42.5 Laktoseintoleranz
Definition
z Milchzuckerunverträglichkeit,
deren Schweregrad vom Ausmaß
des Laktasemangels im Bürstensaum
der Dünndarmzotten abhängt
z Primärer Laktasemangel: abhängig
vom Zeitpunkt der Manifestation als
neonataler (angeborener Laktase-
mangel, autosomal-rezessiv vererbt,
sehr selten) oder physiologischer
Laktasemangel (häufigste Form),
beginnt nach dem Abstillen; die
354 Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums
Laktaseaktivität geht bei den meis-
ten Menschenrassen auf 5–10 %
zurück (Ausnahme: weiße Bevölke-
rung Europas und Nordamerikas)
z Sekundärer Laktasemangel: erworbe-
ner Laktasemangel als Begleiterschei-
nung anderer Dünndarmerkrankungen
Folgen
z Unhydrolysierte Laktose wird im Ko-
lon bakteriell in CO2, H2 (Flatulenz)
und kurzkettige Fettsäuren gespalten
(normalerweise spaltet Laktase die
Laktose in Glukose und Galaktose)
z Durch die osmotische Wirkung der
Laktose kommt es zum Einstrom
von Wasser in das Darmlumen →
osmotische Diarrhö
Klinik
z Nach Genuss von Milch oder Milch-
produkten: Bauchschmerzen/-koliken,
Völlegefühl, Blähungen, Flatulenz,
Diarrhö, Übelkeit
Diagnostik
z Anamnese: Auftreten von Beschwer-
den nach Aufnahme laktosehaltiger
Produkte und Beschwerdefreiheit
unter Karenz, Familienanamnese, eth-
nische Zugehörigkeit
z H2-Atemtest mit Laktose: H2-Konzen-
tration von >20 ppm nach Aufnahme
von 50 g Laktose p. o.
Differenzialdiagnostik
z Milcheiweißallergie (gegen Lactalbu-
min, Kasein; Nachweis spezifischer
IgE-Antikörper beim RAST)
z Reizdarmsyndrom
z Chronisch-entzündliche Darmerkran-
kungen
z Sprue
z Lambliasis
z Mukoviszidose
z Vorangegangene Dünndarmresektion
z Strahlenenteritis
z »Blind-loop«-Syndrom
z Bakterielle Dünndarmfehlbesiedlung
z Angeborene Enzymmangelerkrankun-
gen
z Selektive angeborene Transport-
störungen für Aminosäuren
Therapie
z Je nach Schwere laktosearme Diät
(max. 8–10 g Laktose/Tag) oder lakto-
sefreie Ernährung
z Bei leichtem Laktasemangel werden
fermentierte Milchprodukte (Joghurt,
Quark, Kefir) ebenso wie Butter und
gereifter Käse, die nur wenig Laktose
enthalten, meist gut vertragen
42.6 Bakterielle Fehl-/
Überbesiedlung des
Dünndarms
Definition
z Bakterielle Besiedlung des Dünn-
darms mit einer Keimzahl von >105/
ml Aspirat bei funktioneller oder ana-
tomischer Stase des Dünndarminhalts
Ätiologie
z Störung der Anatomie (z. B. Blind-
sackbildung, vorangegangene Ileozä-
kalresektion)
z Störung der Peristaltik (z. B. Sklero-
dermie, chronische intestinale Pseudo-
obstruktion, diabetische Enteropathie)
Folgen
z Dekonjugation von Gallesalzen →
Steatorrhö durch Störung der Fett-
resorption und vermehrte Bildung
toxischer Gallensäuren
z Zottenschädigung mit Störung der
Resorption
42.7 · Enterales Eiweißverlustsyndrom
Klinik
z Diarrhö, Steatorrhö, Gewichtsverlust
z Blässe bei Anämie
z Abdominelle Schmerzen, Meteoris-
mus, Flatulenz
z Mangelerscheinungen
Diagnostik
z Anamnese:
5 frühere Darmoperationen
5 rezidivierende intestinale Obstruk-
tionen als Hinweis auf Strikturen,
Adhäsionen oder Stenosen
5 Sklerodermie, langjähriger Diabe-
tes mellitus, chronische Pankreatitis
5 chronische Darmerkrankungen,
insbesondere Morbus Crohn und
ulzerierende Jejunitis
z Körperliche Untersuchung:
5 Abdomenuntersuchung: klingende
Darmgeräusche, geblähtes Abdo-
men, Resistenzen
5 Blässe, Ödeme, Aszites, neurolo-
gische Auffälligkeiten und andere
Symptome von Mangelerschei-
nungen
z Labordiagnostik
5 Blutbild: Anämie
5 Hypoalbuminämie, Kalziumman-
gel, Vitaminmangel (Vitamine D,
K, A und B12)
5 charakteristisch: durch die Gabe
von »intrinsic factor« nicht beheb-
barer Mangel an Vitamin B12 bei
normalem Folsäurewert (Folsäure
wird von Bakterien im Dünndarm
synthetisiert)
z Bakteriologische Diagnostik: Kultur
(>105 Keimen/ml Aspirat, endosko-
pisch unter anaeroben Kautelen ge-
wonnenen: beweisend)
z H2-Atemtest mit Glukose: H2-Konzen-
tration von >20 ppm nach Gabe von
80 g Glukose oder 10–12 g Laktulose
p. o.
355 42.7
z ÖGD, Hydro-MRT des Dünndarms,
Röntgenuntersuchung nach Sellink:
Nachweis einer anatomischen oder
funktionellen Stase, Biopsie zur Diffe-
renzialdiagnostik
Differenzialdiagnostik
z Sprue
z Morbus Crohn
z Morbus Whipple
z Lambliasis
Therapie
z Konservativ: antibiotische The-
rapie mit z. B. Amoxicillin plus
Clavulansäure (2-mal 875 mg/Tag
über 2–3 Wochen), evtl. intermit-
tierend
z Chirurgisch: Korrektur einer
Passagestörung, wenn möglich
42.7 Enterales
Eiweißverlustsyndrom
Definition
z Intestinal gesteigerter Eiweißverlust
Allgemeines
z Eiweißausscheidung über intestinale
Sekrete liegt bei 45–140 g/Tag und aus
abgestoßenen Epithelien bei 10–25 g/
Tag
z Beim Gesunden gehen nur 10–20 %
des umgesetzten Albumins über den
Verdauungstrakt verloren
z Multiple Erkrankungen können zu ei-
nem enteralen Eiweißverlustsyndrom
führen; Mechanismen:
5 Verlust intestinaler Sekrete
5 vermehrter Zellumsatz des Darm-
epithels
5 Permeabilitätssteigerung der
Darmschleimhautbarriere
5 Kombinationen
356 Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums
Ätiologie
z Infektionen: enteropathogene Esche-
richia coli, Salmonellen, Shigellen,
bakterielle Überwucherung (»Blind-
loop«-Syndrom), Rotaviren, CMV,
Helminthiasis, Lambliasis, Kryptospo-
ridiose
z Chronisch-entzündliche, autoimmu-
nologische oder degenerative Er-
krankungen: chronisch-entzündliche
Darmerkrankungen, Sarkoidose,
kollagene Kolitis, Sprue, allergische
oder eosinophile Gastroenteropathie,
»Graft-versus-host«-Enteropathie,
Kollagenosen, Vaskulitiden, HIV-
assoziierte Enteropathie
z Abflussbehinderungen von Lymphe
oder Blut aus dem Mesenterialkreis-
lauf: intestinale Lymphangiektasien,
mesenteriale und intestinale Lym-
phome, Morbus Whipple, Tuberku-
lose, Amyloidose, vorangegangene
Dünndarmtransplantation, Kardio-
myopathie, konstriktive Perikarditis,
Trikuspidalklappeninsuffizienz,
portalvenöse Stauung (Leberzirrhose,
hepatische Schistosomiasis)
z Neoplasien: Karzinome, Endometri-
ose, Kaposi-Sarkome
z Vergrößerung der Schleimhautober-
fläche: Polypose, Divertikulose, Mor-
bus Ménétrier
z Exogene Schädigung: Strahlen-
enteritis, NSAR, Chemotherapie,
Mangelernährung, vorangegangene
Verbrennungen, pseudomembranöse
Enterokolitis
z Durchblutungsstörungen: ischämi-
sche Enterokolitiden, körperliche
Anstrengung
Klinik
z Diarrhö, Steatorrhö
z Gewichtsverlust, Malabsorptions-
syndrome
z Hypoproteinämische Ödeme, Pleura-
ergüsse, Aszites
Diagnostik
z Anamnese: Hinweise auf mögliche
Ursachen
z Körperliche Untersuchung:
5 Ödeme, Aszites, Pleuraergüsse,
Perikarderguss
5 unterschiedliche Befunde, je nach
zugrunde liegender Erkrankung
z Labordiagnostik:
5 Eiweißelektrophorese: Minderung
aller Eiweißfraktionen
5 Hyperlipoproteinämie
5 Hypalbuminämie
5 Immunglobulinmangel
5 bei angeborener Lymphangiekta-
sie: Lymphopenie
5 veränderte Laborparameter in Ver-
bindung mit Mangelsymptomen
z α1-Antitrypsin im Stuhl: erhöhter Ge-
halt zeigt einen enteralen Eiweißver-
lust an
z Gegebenenfalls 51Cr-Albumintest:
i. v. Gabe von 51Cr-Albumin → ver-
mehrte Ausscheidung im Stuhl über
4 Tage
z Eventuell ÖGD mit Biopsien: zur ätio-
logischen Klärung
z Gegebenenfalls CT, Röntgenunter-
suchung nach Sellink: zur ätiologi-
schen Klärung
Differenzialdiagnostik
z Hypoproteinämische Ödeme renaler
oder hepatischer Genese
Therapie
z Kausal: Therapie der Grunderkran-
kung
z Diät: natriumarme, fettreduzierte und
eiweißreiche Kost sowie Austausch
langkettiger durch mittelkettige Trig-
lyzeride (MCT-Produkte)
42.8 · Manifestation der HIV-Infektion
42.8 Manifestation der HIV-
Infektion an Dünn- und
Dickdarm
Allgemeines
z >50 % der Indikatorkrankheiten für
AIDS betreffen ausschließlich oder teil-
weise den Gastrointestinaltrakt
z Die Häufigkeit der Diarrhö steht in um-
gekehrter Relation zur T-Helferzell-Zahl
z Hauptsymptom: Diarrhö mit oder ohne
Wasting-Syndrom (Abnahme von
>10 % des Körpergewichts)
Ätiologie
z Infektionen
z Medikamentennebenwirkungen
z Idiopathische Diarrhoen
Infektionen
z Kryptosporidien:
5 Nachweis aus Stuhl, ansonsten Ko-
lon- und Duodenalbiopsien
5 Therapie: HIV-Therapie optimie-
ren, Teilerfolge mit Nitazoxamid
und Albendazol
z Mikrosporidien
5 Nachweis aus Kolon- oder Duoden-
albiopsien
5 Therapie: HIV-Therapie optimieren
z Mycobacterium-avium-intrazellulare-
Komplex:
5 Gewichtsverlust, Nachtschweiß,
(sub-)febrile Temperaturen, int-
raabdominelle Lymphknotenver-
größerungen, seltener Diarrhö,
Infiltration von Leber und Milz
5 in der Regel bei T- Helferzell-Zah-
len von <50/μl
5 Diagnostik aus Darmbiopsat
5 gesicherte Therapieindikation
bei Nachweis aus primär sterilem
Material wie Leber oder Knochen-
mark: Makrolid plus Ethambutol
plus Rifabutin
357 42.8
z Isospora belli:
5 Nachweis aus Stuhl, besser aus
Duodenalsaft
5 Therapie: Cotrimoxazol (4-mal
0,96 g/Tag, ggf. Dauerbehandlung
mit halber Dosis erforderlich)
z CMV:
5 CMV-Kolitis in der Regel erst bei
T-Helferzell-Zahlen von <50/μl
5 Komplikationen: Blutungen (10 %),
Perforationen, Vaskulitiden mit
Thrombosen, Ischämie, toxisches
Megakolon
5 unbehandelt ist die Prognose einer
CMV-Kolitis schlecht → bei dringen-
dem Verdacht empirische Therapie
5 Nachweis aus Kolonbiopsaten
5 Therapie: Ganciclovir, Foscavir,
Cidofovir; ohne Verbesserung
der T-Helferzell-Zahlen (>200/μl)
wahrscheinlich lebenslange Sup-
pressionsbehandlung erforderlich
z Herpes-simplex-Virus:
5 meist als Proktitis oder distale Koli-
tis mit anorektalen Schmerzen, ge-
legentlich Tenesmen, milde Diarrhö
5 makroskopisch: Ulzerationen; Nach-
weis aus Biopsat aus dem Ulkusrand
5 Therapie: Aciclovir, Foscavir; bei
Aids bereits vielfach Aciclovirresis-
tenz beschrieben
z Clostridium difficile, Campylobacter
spp., Salmonella spp., Shigella spp.:
5 Diarrhö wie bei Immunkompeten-
ten ( Kap. 42.9)
5 Diagnostik und Therapie:  Kap. 42.9
z Enteritisviren: Rota-, Adeno-und Co-
ronaviren können bei Aidskranken zu
chronischen Infektionen führen
z Giardia lamblia:
5 schwieriger mikrobiologischer
Nachweis → ggf. empirische The-
rapie gerechtfertig; Nachweis aus
Stuhl, besser Duodenalsaft/-biopsat
5 Therapie: Metronidazol
42.9 Infektiöse, toxische und parasitäre Darmerkrankungen
358

⊡ Tabellen 42.4–42.4

⊡ Tab. 42.2. Infektiöse Darmerkrankungen

Erreger Klinisches Bild Inkubationszeit/ Besonderheiten Diagnostik Therapie

Übertragung

Enteritische  Initiales Erbrechen 8–48 h/kontaminierte  Heilung spontan:  Stuhl  Antibiotika: nur bei
Salmonellen  Tenesmen Lebensmittel 3–5 Tage  Rektalabstrich schwerem Verlauf
 Diarrhö  Ausscheidung im  Serologie: wenig (Fieber, positive
 Fieber Stuhl: 3–6 Wochen spezifisch und Blutkultur, Grunder-
 Reiter-Syndrom sensitiv krankungen)
 Zu 0,1 % Dauer-  Antibiotika verzö-
ausscheider gern die Keimelimi-
nation
Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums

 Ciprofloxacin: 2-mal
500 mg/Tag

Salmonella typhi/ 3 Stadien: 1–3 Wochen/ in  Zu 2–3 % Daueraus-  Erst Blutkulturen  Antibiotika erfor-
paratyphi  Abendlich Fieber, Endemiegebieten: scheider  Später Stuhl, derlich
(Typhus) meist Verstopfung kontaminiertes Trink-  Komplikationen: Knochenmark  Ciprofloxacin über
 Roseolen, Fieber wasser, verunreinigte Perforation, 10–14 Tage
vom Kontinuatyp, Nahrungsmittel Ulkusblutungen,
erbsenbreiartige Hirnödem, Chole-
Diarrhö zystitis, Infektion
 Erholung ohne An- der Endothelien,
tibiotikatherapie in Knocheninfekt
einem Zeitraum von
▼ 3–4 Wochen
Shigellen Je nach Serotyp: 1–7 Tage/fäkal ver-  Erkrankungsdauer:  Stuhl (frisch oder  Ciprofloxacin,
(4 Serotypen:  Wässrige Diarrhö, unreinigtes Wasser 1 Woche Transportmedium) Levofloxacin,
dysenteriae, auch blutig-schlei- und kontaminierte  Komplikationen:  Keine Serologie Ampicillin (über
boydii, flexneri, mige Diarrhö Nahrungsmittel, von Reiter-Syndrom,  Endoskopie: ähnelt 5 Tage)
sonnei)  Schwere Verläufe: Mensch zu Mensch Sepsis, toxisches Colitis ulcerosa
Tenesmen, Fieber Megakolon, Perfo-
(40°C), Meningis- ration
mus, Hyponatriämie
Vibrio cholerae  Meist symptomarm Wenige Stunden bis  Cholera gravis: En-  Rektal- oder Stuhl-  Flüssigkeit/Elekt-
 Reiswasserdiarrhö 3 Tage/kontaminierte dotoxinvergiftung abstrich mittels Wat- rolyte
 Hohe Wasser- und Nahrungsmittel, ver- (kann in kurzer Zeit tetupfer (schneller  Keine Opiate/Peris-
42.9 · Infektiöse Darmerkrankungen

Elektrolytverluste unreinigtes Wasser letal enden) Transport) taltikhemmer

 Kein Fieber  Cholera sicca: to-  Antibiotika verkür-
 Selten Brechdurch- xisch-degenerative zen den Verlauf:
fall Parenchymschäden Ciprofloxacin
(Vox cholerina)
Yersinia en-  Gastroenteritis 10 Tage/Tierkontakte,  Reaktive Arthritis  Stuhl  Symptomatische
terocolitica,  Pseudoappendizitis kontaminierte  Erythema nodosum  Lymphknoten Therapie
Yersinia pseudo-  Enterokolitische tierische Produkte  Selten Sepsis  Darmbiopsate  Antibiotika nur
tuberculosis Verläufe (ähnlich wie  Serologie: 2fache bei kompliziertem
bei Morbus Crohn) Titerbestimmung Verlauf oder Risiko-
359

(Kreuzantigenität patienten
mit Brucella spp.)
Campylobacter  Kopf- und Glieder- 2–5 Tage/Tierkontakte,  Erkrankungsdauer:  Stuhl  Symptomatische
spp. schmerzen kontaminierte 1 Woche Therapie
 Wässrige Diarrhö, Lebensmittel  Komplikationen:  In schweren Fällen
teils blutige Diarrhö (Geflügel, Rohmilch) reaktive Arthritis Antibiotika (Makro-
 Tenesmen (<1 %), Guillain- lide, Chinolone)
Barré-Syndrom
▼  Zu 10 % Rezidive
42.9
 360
⊡ Tab. 42.2. Fortsetzung

Erreger Klinisches Bild Inkubationszeit/ Besonderheiten Diagnostik Therapie

Übertragung

Enteroinvasive  Wässrig-blutige 18 h/kontaminiertes  Enterotoxin-/Pro-  Stuhl  Symptomatische

Escherichia coli Diarrhö Wasser, verunreinigte teasenproduktion  PCR-Diagnostik Therapie
(EIEC)  Meist Fieber und Lebensmittel  Tests können in An-  Bei schweren Ver-
Bauchkrämpfe wesenheit bestimm- läufen/Risikogrup-
ter Shigellenarten pen: Chinolone
positiv ausfallen

Enterotoxin-  Reisediarrhö (wäss- –/kontaminierte  Toxinproduktion  Stuhl: PCR, ELISA,  Symptomatisch

bildende rig, nicht blutig) Lebensmittel, verun-  Erkrankungsdauer: Immundiffusionstest  Bei Bedarf reicht
Escherichia coli  Übelkeit reinigtes Trinkwasser 1–2 Wochen Einmalgabe von
(ETEC)  Abdominalkrämpfe  Einzelfälle mit Chinolon oft aus
 Subfebrile Tempe- hohem Wasser-/
raturen Elektrolytverlust
Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums

Enteropathogene  Säuglingsenteritis –/von Mensch zu  Toxikose: auch heute  Stuhl: PCR, Nachweis
Escherichia coli (wässrige, breiige Mensch noch Todesursache von Pathogenitäts-
(EPEC) Diarrhö) im Säuglingsalter genen
 Schleimbeimengun-
gen zum Stuhl

Enterohämorrha-  Leichte wässrige 1–8 Tage/Tierprodukte  Ausscheidungsdauer  Stuhlkultur  Supportiv

gische Escheri- Diarrhö (von Rindern, Schafen, (Infektiosität): 7 Tage  Shigatoxinnachweis  Antibiotika kontra-
chia coli (EHEC)  Blutige Diarrhö Ziegen), von Mensch (bis 3 negative Stuhl-  Serologie: bei indiziert (vermehrte
v. a. bei Kindern zu Mensch proben vorhanden negativer Kultur Toxinfreisetzung
und Alten (schwere sind) und höhere Rate an
▼ Infektion bis hin zu  Shigatoxinproduk- extraintestinalen
lebensgefährlichen tion Komplikationen)
 extraintestinalen  Vor allem bei Kin-  Keine Motilitäts-
Komplikationen) dern und in den hemmer
Sommermonaten
vorkommend
 Hämolytisch-urämi-
sches Syndrom
 Thrombotisch-
thrombozyto-
penische Purpura
 Invagination
 Toxische
42.9 · Infektiöse Darmerkrankungen

Myokardschäden

Enteroaggrega-  Wässrige Diarrhö mit  Enterotoxinpro-  Stuhl  Antibiotika bei chro-

tive Escherichia Schleimbeimengung duktion nisch-rezidivierender
coli (EAEC)  Tenesmen  Chronisch-rezidivie- Diarrhö (Chinolone;
 Fieber rende Diarrhö Hemmstofftestung
 Erbrechen  Multiresistente empfehlenswert)
 Selten Blutbeimen- Stämme
gungen zum Stuhl
361

Clostridium  Einfache Diarrhö nach Antibiotika-  Virulenzfaktoren:  Toxinnachweis  Keine Motilitäts-

difficile  Blutige Diarrhö therapie, »the big 2 Toxine (Toxine A und B) im hemmer
 Fulminante Kolitis three«: Clindamycin,  Komplikationen: Stuhl (Spezifität:  1. Wahl: Metronida-
 Bauchschmerzen Cephalosporine, Perforation, toxi- 95–100 %; Sensitivi- zol (3-mal 400 mg
 Fieber Penicilline (meist im sches Megakolon, tät: 65–85 %) für 10 Tage; auch bei
 Leukozytose Verlauf einer Antibi- Dehydratation  Stuhlkulturen parenteraler Gabe
 Enteropathie mit otikatherapie, Latenz wirksam)
Eiweißverlust von bis zu 8 Wochen
▼ möglich)
42.9
 362
⊡ Tab. 42.2. Fortsetzung

Erreger Klinisches Bild Inkubationszeit/ Besonderheiten Diagnostik Therapie

Übertragung

 Differenzialdiagno-  Koloskopie bei Un-  2. Wahl: Vancomycin

sen: antibiotikaas- klarheit, ansonsten (4-mal 125 mg/Tag
soziierte Diarrhö, obsolet (Perforati- p. o. über 10 Tage)
segmental-hämor- onsgefahr)  Rezidivrate: 20–25 %
rhagische penicillin-  Biopsie → Rezidivtherapie
assoziierte Kolitis  Pseudomembranen  Hygienemaß-
 Therapie asympto- nicht immer nach- nahmen, Therapie-
matischer Träger in weisbar kontrolle
Risikobereichen
(Krankenhaus)

Darmtuberkulose  Fehlen pathogno- als primäre Infektion  Vorwiegend Prob-  Schwierige Diag-  Wie extrapulmonale
monischer Symp- oder Folge einer In- lem in Entwicklungs- nostik Tuberkulose. (Iso-
Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums

tome fektion anderen Ortes ländern und bei  Stuhl: mikroskopisch niazid, Rifampicin,
 Bauchschmerzen, über hämatogene Immunsupprimier- und kulturell Ethambutol über
v. a. im rechten Streuung ten (HIV-Infektion)  Koloskopie mit 6 Monate, Pyrazi-
Unterbauch (kann von Mund bis  Differenzialdiagno- Biopsie (Histologie namid über 2 Mo-
 Konglomerattumor Anus auftreten, meist sen: Morbus Crohn, und Kultur: 30- bis nate)
 Fieber Ileozäkalregion be- Yersinienenteroko- 80%ige Diagnose-
 Übelkeit troffen) litis, Amöbenkolitis, wahrscheinlichkeit)
 Gewichtsverlust Aktinomykose, vas-  Bildgebung (Lymph-
 Peritonismus kuläre Insuffizienz, knotenvergrößerun-
 Fissuren Sarkoidose, maligne gen): Hinweise
 Fisteln Lymphome  Chirurgie/empiri-
 Obstruktion sche Therapie
▼  Perianale Abszesse
Noroviren  Abdominalkrämpfe 1–3 Tage/fäkal-oral  Häufigster Erreger  Meist aus klinischer  Keine spezifische
 Übelkeit über Schmierinfektion nichtbakterieller Sicht keine Notwen- Therapie
 Diarrhö und kontaminierte Gastroenteritiden digkeit zur Diag-  Hygienemaßnah-
 Erbrechen Lebensmittel sowie  Endemische nostik, sondern aus men
 Myalgien verunreinigtes Wasser Ausbrüche in Ge- epidemiologischen/  Beurlaubung Er-
 Abgeschlagenheit meinschaftseinrich- seuchenhygieni- krankter bis 2 Tage
tungen schen Gründen nach Abklingen der
 »Winter vomiting  RT-PCR aus Stuhl Symptome
disease«
 Hohe Umwelt-
resistenz
 Hohe Genom-
42.9 · Infektiöse Darmerkrankungen

variabilität
Rotaviren  Erbrechen 1–3 Tage/fäkal-oral,  Weltweit für etwa  Stuhluntersuchung:  Keine spezifische
 Diarrhö (gelblich, Schmierinfektionen, 50 % aller kranken- durch Enzymim- Therapie
wässrig mit etwas kontaminierte hausbedürftigen muntest Nachweis  Hygienemaßnahme
Schleim) Nahrungsmittel, kindlichen eines gruppenspe- mit speziellen
 Fieber verunreinigtes Wasser Diarrhöen verant- zifischen Antigens, Desinfektionsmitteln
 Dehydratation wortlich kulturelle Isolierung
 Resistent gegenüber (schwierig)
vielen Desinfektions-  RT-PCR
mitteln
363

 Komplikationen:
Invaginationen, evtl.
nekrotisierende Ente-
rokolitis, möglicher-
weise biliäre Atresie,
Laktoseintoleranz,
zerebrale Symptome
wie (febrile) Krampf-
anfälle und Enzepha-
lopathien
42.9
 364
⊡ Tab. 42.3. Lebensmittelvergiftungen durch Enterotoxinbildner

Erreger Klinisches Bild Inkubationszeit/ Besonderheiten und Therapie

Übertragung Diagnostik

Staphylococcus  Übelkeit, Erbrechen 4–6 h/unterschiedlichste  Häufigste Ursache von Keine spezifische Therapie
aureus  Kreislaufsymptome Speisen (v. a. mit hohem Salz- Nahrungsmittelintoxika-
und/oder Zuckergehalt) tionen
 Krankheitsdauer: 1–3 Tage,
meist 24 h

Clostridium  Diarrhö 7–15 h/Typ A: nicht frisch zu-  Typ A: häufig; Krankheits- Typ A: keine Therapie
perfringens  Abdominelle Krämpfe bereitetes Fleisch und nicht dauer: 6–24 h notwendig;
 Übelkeit, Erbrechen frisch zubereitete Fleisch-  Typ C: selten; Enteritis Typ C: Penicillin G
 Fieber produkte necroticans; kann (20–40 Mio. IE/Tag)
innerhalb von 24 h
zum Tod führen; in
Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums

den Hochländern von

Neuguinea und Papua
vorkommend

Bacillus cereus  Diarrhoische Form: profuse, Diarrhoische Form: 8–16 h;  Diarrhoische Form: Dauer Keine spezifische Therapie
wässrige Diarrhö, abdo- emetische Form: <6 h/v. a. von 24–36 h
minelle Krämpfe, selten Nahrungsmittel, die nach  Emetische Form: Dauer
Erbrechen dem Kochen gekühlt werden von max. 24 h
 Emetische Form: (Pudding, Nudelsalate; der
Erbrechen, abdominelle Temperaturbereich von
Krämpfe 55–7°C sollte dabei mög-
lichst schnell durchlaufen
▼ werden)
Clostridium  Erbrechen 12–36 /ubiquitär im Boden,  Ubiquitär im Boden vor- Frühzeitig Antitoxin,
botulinum  Diarrhö Milchprodukte, schlecht kon- kommend Intensivtherapie
 Obstipation servierte Fleischwaren, un-  Nachweis des Toxins in
 Akkomodationsstörungen, genügend haltbar gemachte Serum, Stuhl und Lebens-
Doppelbilder, Lichtemp- Konserven mitteln
findlichkeit (Selbsteingemachtes), bei  Toxinbildung im Darm
 Schluckstörungen Säuglingen Honig möglich (Säuglinge), aber
 Symmetrische absteigende v. a. unter anaeroben Be-
schlaffe Parese dingungen
 Hemmung der Acetyl-
cholinfreisetzung aus den
42.9 · Infektiöse Darmerkrankungen

präsynaptischen Nerven-
endigungen
 Toxine: hitzelabil, säure-
empfindlich
 Mortalität: 25–50 %
42.9365
 366
⊡ Tab. 42.4. Ausgewählte parasitäre Infektionen

Erreger Klinisches Bild Inkubationszeit/ Besonderheiten Diagnostik Therapie

Übertragung

Protozoen

Entamoeba  Häufig asympto- 1–4 Wochen; Abszess:  Tropen/Subtropen  Frischer, warmer  Intestinale Form:
histolytica matisch Monate bis Jahre/  Importierte Reise- Stuhl oder Biopsate Metronidazol über
 Amöbenkolitis: fäkal-oral auf direktem krankheit (Nachweis der Mag- 10 Tage, danach
himbeergeleeartige Weg oder über  40.000 Menschen naform) Kontaktamöbizid
Durchfälle (Perfora- fäkalienkontaminierte sterben jährlich  PCR aus Stuhl (Paromomycin); The-
tionen), Tenesmen, Lebensmittel/verun-  Schwere Infektionen  Serologie (2 ver- rapieerfolg durch
evtl. Fieber, Amö- reinigtes Wasser bei Kleinkindern, schiedene Antikör- Stuhlproben prüfen
bom, chronisch-rezi- Schwangeren und pernachweise)  Extraintestinale
divierende Kolitis Patienten mit Korti- Form: wie intestinale
 Amöbenabszesse: sontherapie; Aidspa- Form; in Ausnahme-
Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums

v. a. in der Leber tienten haben kein fällen Abszessdrai-

(rechts) Risiko für schweren nage
Verlauf

Giardia lamblia  Asymptomatische 1–45 Tage/fäkal-oral  Dauer der Sympto-  Frischer, normal ge-  Metronidazol für
Träger, chronische über fäkalienkontami- matik: 3–20 Tage formter Stuhl (Nach- 7 Tage
Infektionen nierte Lebensmittel/  Passagere Laktosein- weis von Zysten)
 Akut: Stuhldrang, verunreinigtes toleranz möglich  Giardiaantigentest
faulig riechende, Wasser, von Mensch zu an Stuhl, Duodenal-
wässrige bis breiige Mensch flüssigkeit oder
Diarrhö, Schmerzen, Duodenalbiopsat
Übelkeit, Gewichts-
▼ verlust
Zestoden (Bandwürmer)

Taenia saginata  Wenige und unspe- Verzehr von rohem  Komplikationen  Stuhluntersuchung:  Intestinale Taeniasis:
(Rinderfinnen- zifische Symptome: oder nicht ausrei- durch wandernde Nachweis von Eiern Praziquantel (Ein-
bandwurm), Hungergefühl, chend gekochtem Proglottiden: und Proglottiden; maldosis: 10 mg/
Taenia solium Diarrhö, Gewichts- Fleisch, welches infek- Appendizitis, ggf. Untersuchung kg KG); 3 Monate
(Schweinefin- abnahme, perianaler tiöse Zystizerkuslarven Cholangitis von mehreren Stuhl- nach der Therapie:
nebandwurm), Pruritus enthält  Zystizerkrose: bei proben und Anwen- Stuhluntersuchung
Diphyllobothrium  Perniziöse Anämie Taenia solium dung verschiedener auf Eier
latum (Fischfin- beim Fischfinnen- (Ingestion von Anreicherungstech-  Zystizerkrose:
nenbandwurm) bandwurm Eiern und Ablage niken Therapie unter
42.9 · Infektiöse Darmerkrankungen

der Finnenform  Bildgebung (CT , stationären Bedin-

im Gewebe: v. a. MRT) bei Zystizer- gungen
Unterhaut, Musku- krose
latur, Gehirn, Leber,
Peritoneum)

Echinococcus  Verdrängungsgefühl Kontamination mit Kot  Ruptur der  Serologie  Chirurgie, PAIR-
granulosus (Hun-  Schmerzen vom Hund Hydatiden mit  Sonographie der Methode (Punktion,
debandwurm;  Gallenstau allergischem Schock Leber: Echinokok- Aspiration, Injektion,
zystische Echino- kuszyste Re-Aspiration)
367

kokkose)  Albendazol, ggf. Me-

bendazol

Echinococcus  Oberbauchschmerz Kontaminierte Wald-  Infiltratives Wachs-  Bildgebung: Sono-  Chirurgie bis Leber-
multilocularis  Ikterus früchte tum wie ein Tumor graphie, CT, MRT transplantation
(Fuchsband-  Zunehmende Leber-  Einbruch in Gefäße  Antigennachweis  Albendazol, Meben-
wurm; alveoläre insuffizienz mit Metastasierung (Em2) dazol
Echinokokkose)
▼
42.9
 368
⊡ Tab. 42.4. Fortsetzung

Erreger Klinisches Bild Inkubationszeit/ Besonderheiten Diagnostik Therapie

Übertragung

Nematoden (Fadenwürmer)1

Ascaris Pulmonale Askari- Aufnahme von Eiern  Larven durchwan-  Stuhluntersuchung  Mebendazol (2- bis
lumbricoides diasis: über Nahrungsmittel, dern den Darm auf Wurmeier 3-mal 100 mg/Tag
(Spulwurm)  Löffler-Syndrom Wasser und bei Kin- und gelangen in  Untersuchung der über 3 Tage)
 Husten (eosinophi- dern beim Spielen die Lunge, wo sie peranal abgegange-  Albendazol (Einmal-
les Lungeninfiltrat) vom Boden reifen; anschließend nen oder ausgehus- dosis: 400 mg)
 Asthmatoide wandern sie über teten Würmer
Anfälle die Trachea erneut
 Atemnot in den Magen-Darm-
 Urtikaria Trakt
 Subfebrile Tempe-  Lebt im Dünndarm,
Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums

raturen kann bis zu 30 cm

 Eosinophilie lang werden
 Komplikationen:
Intestinale Askari- Dünndarmobstruk-
diasis: tion, Perforation,
 Abdominelle Cholangitis, Leber-
Beschwerden abszess, Pankreatitis
 Diarrhö
 Übelkeit
 Erbrechen
 Malabsorption
mit Mangelernäh-
▼ rung
Ancylostoma  Respiratorische Durchdringen der  Blutsaugende Dünn-  Stuhluntersuchung  Mebendazol (2-mal
duodenale, Ne- Symptome Haut (Fußsohlen), An- darmparasiten auf Wurmeier 100 mg/Tag für
cator americanus  Eosinophilie clostoma duodenale  Etwa 1 cm lang 3 Tage)
(Hakenwürmer)  Übelkeit auch über Lebens-  Wandern in die  Gegebenenfalls zu-
 Erbrechen mittel Lunge, wo sie her- sätzlich Folsäure und
 Diarrhö anwachsen; dann Eisen zur Anämiebe-
 Meteorismus gelangen sie über handlung
 Schwere (tödliche) Trachea und Pha-
Eisenmangelanämie rynx wieder zurück
 Herzinsuffizienz in den Darm
 Intestinale Protein-
verluste
42.9 · Infektiöse Darmerkrankungen

Strongyloides  Pruritus Penetration durch die  Nach Migration lebt  Stuhluntersuchung:  Albendazol (2-mal
stercoralis  Lineare, rote Erup- Haut der adulte Wurm im Larven 400 mg/Tag für
(Zwergfaden- tion bei Wanderung Dünndarm  Duodenalsaft: 3–7 Tage,
wurm) der Larven unter der  Durch Autoinfektion Larven; evtl. sind Wiederholung nach
Haut kann eine Infektion Anreicherungstech- 3 Wochen)
 Eosinophilie über Jahre persis- niken notwendig  Mebendazol,
 Bei Migration pul- tieren (Baermann- Tiabendazol
monale Symptome  Adulte Würmer sind Untersuchung)
 Pruritus analis 2 mm lang  Kontrolluntersu-
369

 Abdominelle  Bei HIV-Patienten chungen nach 1

Schmerzen und Immunsuppri- und 3 Monaten
 Episodische Diarrhö mierten unter Ste- (Baermann-Unter-
 Malabsorption roidtherapie kann suchung)
 Steathorrhö es zum schweren
 Schleimhautfibrose Hyperinfektionssyn-
 Chronische Infek- drom kommen
tion: episodisches  Eosinophilie kann
Fieber, Pneumonitis bei Hyperinfektions-
▼ syndrom fehlen
42.9
 370
⊡ Tab. 42.4. Fortsetzung

Erreger Klinisches Bild Inkubationszeit/ Besonderheiten Diagnostik Therapie

Übertragung

Enterobius/  Perianaler Pruritus Eier werden oral über  Vor allem Vor- und  Mikroskopie eines  Mebendazol (100 mg
Oxyuris nachts oder früh- fäkal kontaminierte Schulkinder in über- perianalen Ab- über 3 Tage) oder
vermicularis morgens Nahrungsmittel und bevölkerten Gebie- klatschpräparats Albendazol (400 mg)
(Madenwurm) Wasser aufgenommen ten betroffen (durchsichtiger Kle- mit einer 2. und
oder direkt anal-oral  Weibliche adulte bestreifen morgens 3. Gabe nach 2 und
(Autoinfektioszyklus) Würmer sind auf die perianale 4 Wochen
8–13 mm, männliche Region aufkleben  Gegebenenfalls
Würmer 2–5 mm und auf einen Ob- Familienbehandlung
lang jekträger geben; ggf.
 Reifung im Dünn- mehrmals wieder-
darm holen)
 Adulte Würmer leben
Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums

im Kolon, v. a. in Zä-
kum und Appendix
 Nach der Begattung
sterben die männ-
lichen Würmer, die
weiblichen wandern
zur Eiablage in die
perianale Region
1 Weitere
Fadenwürmer: Trichuris trichiuria (Peitschenwurm), Trichinella spiralis (Trichine; larvale Nematodeninfektion)
Filarien:
Wucheria bancrofti/Brugia malayi, Brugia timori (Lymphödem, Elephantiasis)
Loa-Loa (Augenbefall)
Onchocerca volvulus (Flussblindheit)
Mansonella spp.
42.11 · Neuroendokrine Tumoren (NET)
42.10 Dünndarmtumoren
Gutartige Dünndarmtumoren
z Adenome: histologische Einteilung in
Analogie zu Dickdarmpolypen
z Weitere mesenchymale Tumoren: z. B.
Leiomyome, Lipome, und Hamar-
tome; zahlenmäßig untergeordnete
Rolle
z Adenom-Karzinom-Sequenz auch bei
Dünndarmtumoren; Risikogruppen:
Patienten mit familiärer Adenomato-
sis coli oder hereditärem nichtpolypö-
sem Kolonkarzinom
z Je nach Größe und Lokalisation ggf.
endoskopische oder chirurgische Re-
sektion
Maligne Dünndarmtumoren
z Selten: 1–2,5 % aller gastrointestinalen
Malignome
z Adenokarzinom (35–50 %), Karzi-
noide (20–40 %), Lymphome (14 %),
Sarkome einschließlich gastrointesti-
nale Stromatumoren (11–13 %)
z Symptome durch Obstruktion, Blu-
tungen und Gewichtsverlust
Diagnostik
z Enteroklysma nach Sellink, konventi-
onell oder mittels MRT
z Push- und Doppelballonendoskopie
zur Lokalisation und Biopsie
z Abdomensonographie zum Aus-
schluss von Lebermetastasen
Therapie
z Nach Möglichkeit chirurgische Re-
sektion nach onkologischen Grund-
sätzen
z Bei Lymphom: kombinierte Chemo-
therapie
z Bei inoperablem gastrointestinalem
Stromatumor: Imatinib (Glivec;
400 mg/Tag p. o.)
371 42.11
z Palliative Sicherung der Passage
durch endoskopische Anlage eines
Metallstents
42.11 Neuroendokrine Tumoren
(NET) des Dünn- und
Dickdarms
Allgemeines
z  Kap. 43
z NET des gastroenteropankreatischen
Systems sind selten; die Namensge-
bung beruht auf tumor- und zellbiolo-
gischen Gemeinsamkeiten neuronaler
und endokriner Zellen, die beide in
ähnlicher Form Peptidhormone und
biogene Amine synthetisieren und
ausschütten können
z NET des Vorderdarms (Ösophagus bis
Treitz-Band): u. a. NET des Duode-
nums, die sowohl sporadisch als auch
im Rahmen eines MEN-1-Syndroms
vorkommen können
z NET des Mitteldarms (Treitz-Band
bis linke Kolonflexur): können
funktionell (Karzinoidsyndrom) und
nichtfunktionell (Stenosesymptome)
sein
z NET des Hinterdarms (distal der lin-
ken Kolonflexur): in der Regel nicht-
funktionell
z Lokalisation: 68 % distales Ileum,
37 % proximales Ileum, 6 % distales
Jejunum (in bis zu 35 % der Fälle mul-
tiple Primärtumoren)
z Ein Karzinoidsyndrom tritt bei 10 %
aller NET des Dünndarms auf, aber
bei <1 % der NET des Appendix
z Karzinoidsyndrom der NET des
Mitteldarms: erst bei Auftreten von
Lebermetastasen, da die Sekretions-
produkte des Primärtumors hepa-
tisch metabolisiert und inaktiviert
werden
372 Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums
Diagnostik
z Symptome des Karzinoidsyn-
droms: »flush« und/oder Diarrhö
(85–90 %), Herzbeteiligung (He-
dinger-Syndrom: Endokardfibrose,
Trikuspidalklappeninsuffizienz,
Pulmonalklappenstenose; 30–35 %),
Teleangiektasien (25 %), Broncho-
konstriktion (bis 10 %), Hautverän-
derungen (Pellagra; bis 5 %), psychi-
sche Störungen (3–10 %)
z Labordiagnostik:
5 erhöhte Konzentration von
5-Hydroxy-Indol-Essigsäure
(Serotoninmetabolit) im 24-h-
Sammelurin für Karzinoidsyn-
drom spezifisch (100 %) und
sensitiv (75 %)
5 Serotonin und Chromogranin A
im Serum
z Lokalisationsdiagnostik: So-
nographie, Enteroklysma nach
Sellink, Hydro-MRT des Dünn-
darms, CT, Somatostatinrezep-
torszintigraphie
Therapie
z Chirurgische Resektion: bei lokali-
sierter Erkrankung; bei ausgedehnter
Erkrankung zytoreduktive Verfahren
(Operation, Chemoembolisation,
Thermo-/Kryoablation) und Radiore-
zeptortherapie
z Biotherapie bei funktionell aktiven
NET: Octreotid (Sandostatin), Lan-
reotid (Somatuline Autogel) oder
Interferon α → bei 30–50 % der Pati-
enten zusätzliche Krankheitsstabilisie-
rung
z Chemotherapie:
5 bei progredienter, metastasierter
Erkrankung, entdifferenzierten
NET, Wirkungsverlust der Biothe-
rapie oder Versagen der zytore-
duktiven Maßnahmen
5 versuchsweise Streptozotocin,
5-Fluorouracil und Doxorubicin,
in Einzelfällen Dacarbazin, bei
anaplastischen NET Cisplatin plus
Etoposid
Prognose
z Korreliert mit Organzugehörigkeit,
Differenzierungsgrad und Größe des
Primarius
z 5-Jahres-Überlebensrate:
5 lokalisierte NET des Mitteldarms
(Ausnahme: Appendix): 65–75 %
5 bei nicht resezierbaren Lebermeta-
stasen: 30 %
5 bei Karzinoidsyndrom: 20 %
42.12 Divertikelkrankheit
Definition
z Divertikulose: asymptomatisches
Vorhandensein von Kolondivertikeln;
meist falsche Divertikel (Pseudo- oder
Graser-Divertikel), nämlich Ausstül-
pungen der Darmschleimhaut (Sub-
mukosa, Mukosa) durch präformierte
Muskellücken
z Divertikelkrankheit: symptomati-
sches Vorhandensein von Kolondi-
vertikeln:
5 Divertikulitis: Retention und
Verfestigung von Stuhl in den
Divertikeln (Fäkolith) mit kop-
rostatischen Drucknekrosen →
Entzündung der Darmwand →
kleinste Darmwandperforationen
→ Peridivertikulitis mit Bildung
von Mikroabszessen, segmentalen
Schrumpfungen und Stenosen
5 Divertikelblutung: Arrosion von
benachbarten Gefäßen (bei etwa
4 % aller Divertikelpatienten;
häufigste Ursache einer unteren
gastrointestinalen Blutung: 40 %)
42.12 · Divertikelkrankheit
Allgemeines
z Divertikulose: zu 50 % auf das Sigma
und in 90 % der Fälle auf das linke
Hemikolon beschränkt
z 25 % der symptomlosen Divertikel-
träger entwickeln Komplikationen:
Blutung (25 %) und Divertikulitis
(75 %), wovon 25 % kompliziert ver-
laufen
z Zu 75 % primär unkomplizierte Ver-
läufe; anschließend: 1/3 asymptoma-
tisch, 1/3 unspezifische Symptome,
1/3 rekurrierende oder komplizierte
Divertikulitiden
Ätiologie
z Motilitätsstörungen des Kolons
z Erworbene Wandschwäche im Be-
reich von Gefäßlücken
z Hohe segmentale Drücke im Sigma
z Angeborene Bindegewebeschwäche
z Ballaststoffarme Ernährung (Zivilisa-
tionskrankheit)
Einteilung
⊡ Tabelle 42.5
⊡ Tab. 42.5. Einteilung der Divertikulose
bzw. der Divertikelkrankheit nach Hansen
und Stock
Stadium Befund
0 Divertikulose
I Akute unkomplizierte
Divertikulitis
II Akute komplizierte
Divertikulitis
IIa: Peridivertikulitis
IIb: Abszess, gedeckte Per-
foration, Fistel
IIc: Akutes Abdomen
III Chronisch-rezidivierende
Divertikulitis
373 42.12
Klinik der Sigmadivertikulitis
z Schmerzen im linken Unterbauch,
evtl. Tenesmen (»Linksappendizitis«),
evtl. auch rechtsseitige Unterbauch-
schmerzen (»Appendizitis trotz Ap-
pendektomie«)
z Stuhlunregelmäßigkeiten, meist
Obstipation, selten Diarrhö
z Flatulenz
z Übelkeit, Erbrechen
z Fieber, subfebrile Temperaturen
> Einen Sonderfall stellt die rechtssei-
tige Divertikulose dar (<5 %), da es sich
in Zäkum und Colon ascendens meist
um solitäre echte Divertikel handelt, die
weniger zur Entzündung als zur Rhexis-
blutung neigen.
Komplikationen
z Arrosion benachbarter Gefäße
(v. a. im rechten Hemikolon → untere
gastrointestinale Blutung)
z Perikolischer Abszess, gedeckte/freie
Perforation → akutes Abdomen
z Subileus durch entzündlichen
Schrumpfungsprozess mit Lumen-
einengung
z Chronisch-stenosierender Divertikel-
tumor
z Fistelbildung zu Dünndarm, Blase
(kolovesikal), Ureter, Uterus, Vagina
(kolovaginal) oder Haut (kolokutan)
z Gegebenenfalls Konglomerattumoren
z Septische Komplikation: Pylephlebi-
tis (septische Thrombophlebitis der
V. portae)
Diagnostik
z Anamnese: Divertikulose, Diverti-
kulitiden, Divertikelblutungen in der
Vorgeschichte
z Körperliche Untersuchung:
5 Druckschmerz im (linken bzw.
rechten) Unterbauch
374 Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums
5 druckschmerzhafte Walze im linken
Unterbauch, palpable Resistenzen
5 Abwehrspannung
z Labordiagnostik: erhöhte Entzün-
dungswerte (Leukozytenzahl, CRP-
Konzentration, BSG)
> Normale Laborwerte schließen eine
Divertikulitis nicht aus.
z Bildgebung:
5 die Auswahl der verschiedenen
Verfahren orientiert sich an der
klinischen Situation bzw. der lokal
verfügbaren Expertise
5 Abdomensonographie: z unter-
sucherabhängig z diagnostische
Wertigkeit mit derjenigen der
CT vergleichbar z wandver-
dickte Kolonsegmente (>5 mm)
mit schießscheibenähnlichem
Querschnitt (Target-Zeichen); Ko-
lonwanddicke von >15 mm: Peri-
divertikulitis, u. U. Abszessbildung
z entzündliche Hypervaskularisa-
tion z Douglas-Abszesse
5 CT: z Verfahren der 1. Wahl
z Nachweis auch geringer Mengen
freier Luft bei Perforation
5 Kolonkontrasteinlauf mit was-
serlöslichen KM: wie CT (Loka-
lisation, Ausdehnung, Lumenei-
nengung, Fisteln, Abszesshöhlen,
Perforationen)
> Endoskopie im akuten Divertikuli-
tisstadium relativ kontraindiziert, denn
auch bei sparsamer Luftinsufflation ist
das Perforationsrisiko erhöht. Bei unterer
gastrointestinaler Blutung: dient der
Abgrenzung anderer Blutungsquellen,
ermöglicht eine Blutstillung
Differenzialdiagnostik
z Chronisch-entzündliche Darmerkran-
kungen, insbesondere Morbus Crohn
z Kolorektales Karzinom
z Reizdarmsyndrom
z Gynäkologische Erkrankungen (u. a.
Adnexitis, Adnextumor, Extrauterin-
gravidität)
> Man darf sich nie mit der Verdachtsdi-
agnose einer Divertikulitis oder Diverti-
kulose zufriedengeben, sondern es muss
immer eine komplette Koloskopie im
Intervall zum Ausschluss eines Kolonkar-
zinoms erfolgen.
Therapie
z Divertikulose: Effekt einer ballast-
stoffreichen Diät nicht bewiesen
z Divertikulitis (Stufenkonzept):
5 unkomplizierte Divertikulitis:
z evtl. ambulante Behandlung,
schlackenarme Kost oder For-
muladiät für 3–4 Tage, dabei
ausreichende Trinkmenge z me-
dikamentös: Mesalazin (3-mal
1000 mg/Tag) und ggf. Breit-
bandantibiotika über 7–10 Tage
(z. B. Metronidazol plus Flu-
orchinolone der Gruppe 2/3 oder
Amoxicillin plus β-Laktamase-
Inhibitor) z ggf. Spasmolytika,
Analgetika
5 hochakute Divertikulitis: z bei
Ko-Morbidität oder höherem Le-
bensalter: stationäre Behandlung,
Nahrungskarenz, parenterale
Ernährung, parenterale Gabe von
Breitbandantibiotika (s. oben oder
Piperacillin/Tazobactam) und An-
algetika, engmaschige Kontrollen
z bei Abszessbildung evtl. perku-
tane Drainage
5 operative Therapie: bei akuten/
chronischen Komplikationen (z. B.
Perforation, Stenosen, Fisteln) so-
wie bei rezidivierenden oder the-
rapierefraktären Divertikulitiden
42.13 · Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
42.13 Chronisch-entzündliche
Darmerkrankungen
Morbus Crohn
Definition
z Synonyme: Enterocolitis regionalis,
Enteritis Crohn
z Ätiologisch unklare, in Schüben ver-
laufende, diskontinuierliche, segmen-
tal, am häufigsten im terminalen Ileum
und im proximalen Kolon auftre-
tende, alle Wandschichten erfassende
(transmurale) Entzündung, die den
gesamten Gastrointestinaltrakt von den
Lippen bis zum Anus betreffen kann
Allgemeines
z Heilung wird nicht erzielt, dennoch
normale Lebenserwartung
z Genetische Disposition wichtigster
bekannter Risikofaktor: etwa 30 %
der Patienten haben Mutationen des
NOD2=CARD15-Gens auf Chromo-
som 16 (NOD2: Rezeptor für bakteri-
elle Peptidoglykane)
z Verteilungsmuster: Dünndarm und
Kolon (40–55 %), nur Dünndarm
(25–30 %), nur Kolon (20–25 %), Be-
teiligung des Rektums (11–26 %), Öso-
phagus/Magen/Duodenum (3–5 %),
Anorektale Erkrankung (30–40 %)
Klinik
z Schmerzen (80–90 %): periumbilikal
und rechter Unterbauch (Pseudoap-
pendizitis)
z Diarrhö (90 %): chronisch, auch
nächtlich, meist ohne Blut
z Gewichtsverlust, Malnutrition, Kache-
xie (60–75 %)
z Fieber (33–70 %); Cave: Abszesskom-
plikation
z Perianale Fisteln und periproktitische
Abszesse (16 %)
375 42.13
z Peranale Blutungen, Anämie
z Extraintestinale Manifestationen
(häufig unabhängig von der Krank-
heitsaktivität):
5 Haut (19 %): Erythema nodosum
(3 %), Pyoderma gangraenosum
(1–2 %), Cheilitis angularis und
periorales Ekzem bei Eisen- und
Zinkmangel, aphthoide und ulze-
röse Stomatitis
5 Augen (10 %): Iridozyklitis, Iritis,
Uveitis, Keratitis, Episkleritis
5 Gelenke (26–39 %): HLA-B27-
assoziierte ankylosierende Spon-
dylarthritis und Sakroileitis, oligo-
artikuläre periphere Arthritis
5 Leber (7 %): Fettleber, chronisch
aktive Hepatitis, primär sklerosie-
rende Cholangitis (seltener als bei
Colitis ulcerosa)
Komplikationen
z Blutungen
z Stenosen mit Subileuszuständen:
20–30 % der Patienten erleiden min-
destens einmal einen Subileus
z Enteroenterische Fisteln → Diarrhö,
Malassimilation, bakterielle Überwu-
cherung
z Enterokutane, enterovesikale und en-
terovaginale Fisteln
z Abszesse und Konglomerattumoren
z Malabsorptionssyndrome: nach Ile-
umresektion oder bei ausgedehntem
Ileumbefall
z Perforation: selten
z Toxisches Megakolon: bei Befall des
Kolons (5 %)
z Cholezysto- (Cholesterinsteine) und
Nephrolithiasis (Oxalatsteine): v. a. nach
Ileumresektion und ausgedehntem Ile-
umbefall mit chologener Diarrhö
z Nebenwirkungen der Steroidtherapie:
Osteoporose, iatrogenes Cushing-
Syndrom
376 Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums
z Spätkomplikationen: Amyloidose,
Kolonkarzinom (bei ausgedehntem
Kolonbefall, in lange bestehenden
Fisteln) → evtl. Karzinomüber-
wachung wie bei Colitis ulcerosa
(s. unten)
> Von einem erhöhten kolorektalen
Karzinomrisiko ist auszugehen, dies
ist jedoch noch unzureichend cha-
rakterisiert. Es besteht ein erhöhtes
Dünndarmkarzinomrisiko. Für Pati-
enten mit Morbus Crohn kann zurzeit
keine generelle Empfehlung zur endo-
skopischen Überwachung ausgespro-
chen werden.
Diagnostik
z Anamnese: Familienanamnese, Fra-
gen nach Symptomen, Dauer, Häufig-
keit und nächtlichen Beschwerden
z Körperliche Untersuchung:
5 diffuser Druckschmerz, Meteoris-
mus, klingende Darmgeräusche,
Resistenzen
5 Fieber
5 perianale Läsionen
5 rektale-digitale Untersuchung:
Druckschmerz, Abszesse
5 extraintestinale Manifestationen
z Labordiagnostik:
5 Entzündungsparameter erhöht
(Leukozytenzahl, CRP-Konzentra-
tion, BSG, Thrombozytose, Fibri-
nogenspiegelanstieg)
5 Anämie, Eisenmangel
5 Elektrolytwerte, Retentionspara-
meter
5 Erfassung von Mangelerschei-
nungen: z. B. Hypalbuminämie,
Eisenmangel, Vitamin-B12- und
Zinkmangel etc.
z Mikrobiologische Stuhluntersuchung:
Stuhlkultur zum Ausschluss infektiö-
ser Enterokolitiden
z Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien:
5 Makroskopie: typische diskontinu-
ierliche (»skip lesions«), segmen-
tale Verteilung mit Ileozökalbefall
und Aussparung des Rektums, Ste-
nosen, Pflastersteinrelief, Schne-
ckenfraßulzera, aphthöse Läsionen
5 Histologie: pathognomonische
Epitheloidzellgranulome und
mehrkernige Riesenzellen (aber
nur in 40 % der Fälle)
! Keine endoskopische oder histologi-
sche Läsion ist für sich allein beweisend
für einen Morbus Crohn.
z ÖGD: Duodenalbiopsien zum Aus-
schluss von Sprue, Morbus Whipple,
Lambliasis und Befall des oberen Gas-
trointestinaltrakts
z Rektoproktoskopie: bei perianalen
Fisteln und Abszessen
z Abdomensonographie, ggf. trans-
rektale Sonographie: umschriebene
Wandverdickungen, Kokarden-
zeichen, Hypervaskularisation der
Darmwand, Abszesse, Konglomerat-
tumoren, Fisteln
z Hydro-MRT des Dünndarms (Me-
thode der 1. Wahl zur Darstellung des
Dünndarms; Darmdistension durch
Trinken einer Manitollösung): ver-
dickte Darmwandabschnitte, vergrö-
ßerte Lymphknoten, Fisteln, Stenosen
z Enteroklysma nach Sellink:
5 Röntgendarstellung des Dünn-
darms von der Flexura duodeno-
jejunalis bis zur Ileozökalklappe
mittels KM-Verabreichung per
Sonde
5 Beurteilung von Stenosen, Pflas-
tersteinrelief und Fisteln
z CT oder MRT des Abdomens: Konglo-
merattumoren, Abszesse, Fisteln (v. a.
MRT)
42.13 · Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Differenzialdiagnostik
z Infektiöse Darmerkrankungen
z Antibiotikaassoziierte oder pseudo-
membranöse Kolitis (Clostridium-
difficile-Toxin)
z Appendizitis
z Gynäkologische Erkrankungen: Adne-
xitis, Extrauteringravidität, Tumor
z Isolierter Dünndarmbefall: Sprue,
Morbus Whipple, Non-Hodgkin-
Lymphom, gastrointestinaler Stroma-
tumor, NET
z Ältere Personen, linksseitiger Befall:
ischämische Kolitis, Strahlenkolitis,
Divertikulitis
z Diversionskolitis (in operativ ausge-
schalteten Darmabschnitten)
z Medikamentös induzierte oder toxi-
sche Kolitis: Gold, NSAR, Ergotamine
z Nahrungsmittelallergie
z Morbus Behçet
Therapie
z DGVS-S3-Leitlinie Morbus Crohn:
www.dgvs.de
z Akuter Schub (ileozökaler Befall):
5 geringe Entzündungsaktivität:
Mittel der 1. Wahl ist Budesonid
(topisch, 3-mal 3 mg/Tag p. o.),
evtl. 5-Aminosalizylsäure (4 g/Tag
p. o.; Studienlage uneinheitlich)
5 mäßige Entzündungsaktivität:
Mittel der 1. Wahl ist Budesonid
(s. oben)
5 hohe Entzündungsaktivität: sys-
temische Steroidtherapie (etwa
1 mg Prednisolon/kg KG/Tag,
stufenweise Dosisreduktion bei
klinischem Ansprechen)
z Akuter Schub (Crohn-Kolitis, Ösopha-
gus-, Magen-, Dünndarmbefall):
5 Kortikoide: systemische Stero-
idtherapie (s. oben), frühzeitige
Kombination mit Immunsuppres-
siva
377 42.13
5 Immunsuppressiva: z bei stero-
idrefraktärem, steroidabhängigem
Verlauf sowie bei >2 Schüben/
Jahr, Fisteln und wiederholten
Operationen aufgrund der Er-
krankung z Wirkungseintritt:
nach 8–12 Wochen z Azathi-
oprin (Zieldosis: 2,0–2,5 mg/
kg KG) oder 6-Mercaptopurin
(Zieldosis: 1,0–1,5 mg/kg KG),
einschleichend dosieren (homo-
zygote Thiopurinmethyltrans-
ferasedefizienz bei 0,3 % der
Bevölkerung) z Medikament
der 2. Wahl: Methotrexat (25 mg/
Woche, nach 8 Wochen 15 mg/
Woche s. c. oder i. m.); Einsatz
v. a. bei begleitenden Arthritiden;
Folsäuresubstitution: 5 mg/Woche
oder 1 mg/Tag
> Bisherige Erfahrungen sprechen
gegen eine Teratogenität bei Kindern,
deren Mütter während der Schwan-
gerschaft Azathioprin oder 6-Mercap-
topurin einnehmen. In einer Studie
waren bei Kindern gehäuft Fehlbil-
dungen beobachtet worden, deren
Väter Azathioprin oder 6-Mercaptopu-
rin einnahmen.
5 Biologicals: z TNF-α-Antikörper:
Infliximab (Remicade; 5–10 mg/
kg KG nach Induktionstherapie
alle 8 Wochen i. v. unter Fortfüh-
rung der sonstigen immunsup-
pressiven Therapie), Adalimumab
(Humira) z Reservetherapie
bei therapierefraktärem Verlauf,
Unverträglichkeit oder Wir-
kungslosigkeit von Steroiden,
Azathioprin/6-Mercaptopurin
und/oder Methotrexat sowie
fistelndem, therapierefraktärem
Morbus Crohn
378 Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums
! Absolute Kontraindikationen der
Biologicals:
z Aktive oder latente Tuberkulose
z Schwere Infektionen
z Schwere Herzinsuffizienz
z Remissionserhaltung:
5 Rezidivrate nach Remission:
innerhalb des 1. Jahres 30–60 %,
während des 2. Jahres 40–70 % →
keine generelle, sondern individu-
elle Indikation zur remissionser-
haltenden Therapie
5 5-Aminosalizylate (3–4 g/Tag
p. o.): insbesondere nach operativ
induzierter Remission für 3 Jahre
oder nach 5-Aminosalizylat-indu-
zierter Remission
5 Azathioprin/6-Mercaptopurin:
bei komplexem Krankheitsverlauf
über mindestens 4 Jahre
z Konservative Therapie von Fisteln:
5 nur symptomatische enteritische
Fisteln bedürfen einer Therapie
(interdisziplinär)
5 dringliche Operationsindikation:
bei funktionellem Kurzdarmsyn-
drom
5 medikamentös: Metronida-
zol und/oder Ciprofloxacin,
Azathioprin/6-Mercaptopurin; bei
Therapierefraktärität: Infliximab
oder chirugische Therapie
Colitis ulcerosa
Definition
z Ätiologisch unklare, schubweise
chronisch-entzündliche Erkrankung
der Dickdarmschleimhaut, beginnend
im Rektum mit kontinuierlicher, un-
terschiedlich weiter Ausbreitung
z Verteilungsmuster: Proktosigmoiditis
(30–50 %), partielle Kolitis (30–50 %),
Pankolitis (15–20 %)
z Manifestation: zwei Altersgipfel 20. bis
40. Lj. und 50. bis 60. Lj.
Klinik
z Peranaler Blutabgang (80 %)
z Diarrhö (90 %): chronisch, auch
nächtlich
z Abdominalschmerzen, Tenesmen
(47 %)
z Imperativer Stuhldrang und Stuhlin-
kontinenz, Gewichtsverlust, Anorexie
(5 %)
z Fieber (1 %)
z Anämie (40 %)
z Extraintestinale Manifestationen:
5 seltener als bei Morbus Crohn
5 Haut: Erythema nodosum, Pyoder-
ma gangraenosum, orale Aphthen
5 Augen: Iridozyklitis, Iritis, Uveitis,
Keratitis, Episkleritis
5 Gelenke (25 %): HLA-B27-asso-
ziierte ankylosierende Spondylar-
thritis, oligoartikuläre periphere
Arthritis
5 Leber: primär sklerosierende
Cholangitis (10 %)
Komplikationen
z Massive Blutungen
z Toxisches Megakolon: begünstigt
durch Hypokaliämie, Opiate und
Koloskopie im akuten Schub
z Perforation
! Verschleierung der Perforations-
symptome durch Kortikoidtherapie.
z Stenosen und Strikturen: bei Colitis
ulcerosa immer malignomverdächtig
z Nebenwirkungen der Steroidtherapie:
Osteoporose, iatrogenes Cushing-
Syndrom
z Kolonkarzinomrisiko:
5 das Risiko ist abhängig von: Aus-
dehnung, Manifestationsalter,
42.13 · Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Dauer der Erkrankung, beglei-
tende primär sklerosierende Cho-
langitis
5 kumulatives Karzinomrisiko bei
Pankolitis: 10 % nach 20 Jahren,
20 % nach 30 Jahren
5 bei primär sklerosierender Cho-
langitis kumulatives Risiko nach
30 Jahren gegenüber alleiniger
Colitis ulcerosa um den Faktor 5
erhöht
5 die Einnahme von 5-Aminosali-
zylsäure-Präparaten bzw. von Ur-
sodeoxycholsäure bei primär skle-
rosierender Cholangitis scheint
protektiven Charakter zu haben
5 Vorsorge: z bei Pancolitis ul-
cerosa nach >8 Jahren, bei links-
seitiger Kolitis nach >15 Jahren
jährliche komplette Koloskopie
mit Stufenbiopsien (≥4 Biopsien
alle 10 cm) z nach subtotaler Ko-
lektomie mit verbliebenem Rek-
tumstumpf: jährliche Rektoskopie
z bei histologischem Nachweis
einer hochgradigen intraepitheli-
alen Neoplasie und insbesondere
einer »dysplasia-associated lesion
or mass«, die in 40 % der Fälle mit
einem bereits invasiven Karzinom
einhergeht: elektive, kontinenzer-
haltende Proktokolektomie
Diagnostik
z Anamnese: Familienanamnese, Fra-
gen nach Blutstuhl, Dauer, Häufigkeit
und nächtlichen Beschwerden
z Körperliche Untersuchung:
5 diffuser abdomineller Druck-
schmerz, Meteorismus, Darmge-
räusche
5 Fieber
5 rektal-digitale Untersuchung: Blut
5 extraintestinale Manifestationen:
Haut, Augen, Gelenke
379 42.13
z Labordiagnostik:
5 Entzündungsparameter erhöht
(Leukozytenzahl, CRP-Konzen-
tration, BSG, Thrombozytose,
Fibrinogenspiegelanstieg)
5 Anämie, Eisenmangel
5 Elektrolytwerte, Retentionspara-
meter
5 Aktivitäten der Transaminasen,
Cholestaseparameter (primär skle-
rosierende Cholangitis)
z Mikrobiologische Stuhluntersuchun-
gen: Stuhlkultur zum Ausschluss
infektiöser Enterokolitiden
z Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien:
5 Goldstandard der Diagnostik
5 akuter Schub: evtl. nur
Sigmoidoskopie
5 Makroskopie: entzündlich ge-
rötete, ödematöse Schleimhaut,
kontaktvulnerabel, aufgehobene
Gefäßzeichnung, kleine Ulzeratio-
nen mit Fibrinbelägen, petechiale
Einblutungen, distal betont, konti-
nuierliche Ausbreitung
5 Histologie: Granulozyteninfiltrati-
onen, Kryptenabszesse, Reduktion
der Anzahl der Becherzellen
5 fortgeschrittenes Stadium: Dehaus-
trierung (Fahrradschlauchphäno-
men), Pseudopolypen
> Keine endoskopische oder histologi-
sche Läsion ist für sich allein beweisend.
z Abdomensonographie: umschriebene
Wandverdickungen, Schichtung der
Darmwand erhalten, Nachweis von
Abszessen und eines Ileus
z Röntgenübersicht des Abdomens:
zum Ausschluss von Ileus, toxischem
Megakolon und Perforation
Differenzialdiagnostik
z Wie bei Morbus Crohn sowie Morbus
Crohn selbst (⊡ Tab. 42.6)
380 Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums

⊡ Tab. 42.6. Gegenüberstellung von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Parameter Colitis ulcerosa Morbus Crohn

Histologie Befall von Mukosa Transmuraler Befall, Epitheloidzell-

und Submukosa, granulome (40 %)
Kryptenabszesse, Be-
cherzellverlust, keine
Granulome

Befallsmuster Kontinuierlicher und Diskontinuierlicher (Überspringen von

zirkulärer Befall gesunden Segmenten, »skip lesions«)
und segmentaler/fleckförmiger Befall

Hauptlokalisation Immer Rektumbefall, Terminales Ileum (Ileokolitis: Schwanen-

selten Backwash- halskonfiguration), selten Rektumbefall
Ileitis (retrograde
Anschlussileitis)

Extraintestinale Selten Häufig

Manifestationen

Komplikationen Toxisches Megakolon Darmstenosen/-strikturen (bis Ileus),

(»loss of haustra«, Abzesse, Fistelbildung (Analfisteln),
Kolondilatation auf aphthoide und Schneckenfraßulzera,
>6 cm), Blutungen Konglomerattumor
→ gestörte Gefäß- (Schlingenkonglomerat)
zeichnung, maligne
Entartung

Klinik Diarrhöen (blutig, Diarrhöen (meist unblutig, wässrig),

schleimig), rektale Abdominalschmerzen, Gewichtsverlust
Blutungen, Tenesmen

Röntgenbefund »Fahrradschlauch« Pfastersteinrelief und segmentäre kurze

Stenosen (»snail trails«)

z Sexuell übertragene Proktosigmoi- Therapie

ditis: Gonokokken, Herpes-simplex-
Virus Typ 2, Chlamydien
> Colitis indeterminata: etwa 10 % der
Fälle, wenn nicht eindeutig zwischen
einer Colitis ulcerosa und einem Morbus
Crohn unterschieden werden kann
> Konversionsfälle: wenn aufgrund
einer fehlerhaften Zuordnung eine ein-
mal gestellte Diagnose später revidiert
werden muss
z Akuter Schub:
5 leichte bis mäßige Entzündungs-
aktivität: z Standardtherapie:
Mesalazin als Lokaltherapie (bei
Proktitis als Supp.: 1,0–1,5 g/
Tag; bei Proktosigmoiditis als
Rektalschaum: 1 g/Tag; bei
linksseitiger Kolitis als Klysma
in einer Dosierung von 1 g/Tag
und/oder oral in einer Dosis von
4 g/Tag) z bei unzureichendem
42.13 · Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Effekt: Budesonidschaum/-
klysma
5 hohe Entzündungsaktivität:
z systemische Steroidtherapie:
40–60 mg Prednisolon/Tag p. o.,
bei fulminanter Kolitis 1–1,5 mg/
kg KG i. v., evtl. in Kombination
mit Ciprofloxacin und Metroni-
dazol z bei Therapieversagen:
Cyclosporin (4 mg/kg KG/Tag
als Dauerinfusion; Wirkspiegel:
300–400 ng/ml) oder Biologicals
(TNF-α-Antikörper Infliximab:
Reservetherapie)
z Chronisch-aktiver Verlauf: bei anhal-
tenden Symptomen über 8–12 Wo-
chen trotz adäquater Therapie (bei
steroidrefraktärem oder -abhängi-
gem Verlauf) sowie bei >2 Schüben/
Jahr zur Remissionserhaltung:
Azathioprin (Zieldosis: 2,0–2,5 mg/
kg KG/Tag) oder 6-Mercaptopurin
(Zieldosis: 1,0–1,5 mg/kg KG/Tag),
jeweils einschleichend dosieren
(s. Morbus Crohn); Wirkungseintritt
nach 8–12 Wochen
z Remissionserhaltung:
5 Mesalazin (1,5 g/Tag p. o. oder
bei distalem Befall als Supp. oder
Klysma)
5 Probiotika (Escherichia coli
Nissle)
5 Azathioprin/6-Mercaptopurin
z Chirurgie:
5 akute Indikationen: fulminanter
Verlauf ohne Besserung unter
konservativer Therapie nach 72 h,
schwere Blutungen, toxisches
Megakolon, Perforation
5 Indikationen zur elektiven Ope-
ration: hochgradige intraepithe-
liale Neoplasie, Karzinom, evtl.
schwere, rezidivierende Verläufe,
Kontraindikationen gegen eine
medikamentöse Langzeittherapie
381 42.13
> Die Colitis ulcerosa ist durch eine
Proktokolektomie heilbar, der Morbus
Crohn nicht. Die Operationsletalität
beträgt bei elektiven Eingriffen etwa
3 % und ist bei Notfalloperation 30fach
höher.
Mikroskopische Kolitis
Definition
z Ätiologisch unklare, wässrige Diarrhö
bei makroskopischem Normalbefund,
aber histologischem Nachweis patho-
logischer Veränderungen (s. unten,
»Diagnostik«)
z Günstige Prognose: kein Übergang
in chronisch-entzündliche Darm-
erkrankung, kein erhöhtes kolorekta-
les Karzinomrisiko
Klinik
z Wässrige Diarrhö: bis zu 2 l/Tag,
nächtliche Diarrhöen
z Übelkeit, Abdominalschmerzen und
Schleimbeimengungen können vor-
kommen
z Gewichtsverlust, Zeichen einer Malab-
sorption fehlen, keine Blutstühle
Diagnostik
z Mikrobiologische Stuhluntersuchun-
gen: Stuhlkultur zum Ausschluss
infektiöser Enterokolitiden
z Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien:
5 Makroskopisch: unauffälliger Be-
fund
5 Histologie: Auffälligkeiten am
häufigsten im Colon ascendens
und im Colon transversum:
z kollagene Kolitis: subepitheliales
Kollagenband (≥10 μm) z lym-
phozytäre Kolitis: >20 intraepithe-
liale Lymphozyten/100 Epithel-
zellen, gemischtes entzündliches
Infiltrat der Lamina propria
382 Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums
z Abdomensonographie, Gastroskopie
mit Biopsien: unauffällig, dienen dem
Ausschluss anderer Ursachen
Differenzialdiagnostik
z Wie bei Morbus Crohn und Colitis
ulcerosa
Therapie
z Kollagene Kolitis:
5 Budesonid: z 3-mal 3 mg/Tag p.o.,
anschließend Dosisreduktion
z Therapiedauer: richtet sich nach
den Symptomen z nach Absetzen
häufig Rezidive
5 Mesalazin, Bismuthsalizylat mit/
ohne Colestyramin: schwache
Datenlage
z Lymphozytäre Kolitis:
5 Budesonid: nur eine Studie, die
einen Nutzen zeigt
5 Mesalazin mit oder ohne
Colestyramin: Therapieversuch im
Einzelfall
42.14 Reizdarmsyndrom
(»irritable bowel
syndrome«, IBS)
Definition
z Funktionelle Magen-Darm-Erkran-
kung, d. h. charakteristische Symp-
tomkonstellation ohne strukturelle
oder biochemische Normabweichun-
gen bei klinischen Routineuntersu-
chungen
Klassifikation (ohne Medikation)
z IBS-C (»constipation«; 21 %): harter
oder klumpiger Stuhl bei ≥25 % und
weicher/matschiger oder wässriger
Stuhl bei <25 % der Entleerungen
z IBS-D (»diarrhea«; 31 %): weicher/
matschiger oder wässriger Stuhl bei
≥25 % und harter/klumpiger Stuhl bei
<25 % der Entleerungen
z IBS-M (»mixed«; 27 %): harter oder
klumpiger Stuhl sowie weicher/
matschiger oder wässriger Stuhl bei
jeweils ≥25 % der Entleerungen
z IBS-U (»unsubtyped«; 21%): Kriterien
für IBS-C, -D oder -M nicht erfüllt
Klinik
z Unbehagen oder Schmerzen im Ab-
domen
z Gestörte Darmfunktion im Sinne
von Diarrhö oder Obstipation:
≤3 Stuhlgänge/Woche oder >3 Stuhl-
gänge/Tag (nicht nachts) sowie
harter/klumpiger Stuhl oder weicher/
matschiger Stuhl
z Extremes Pressen während des Stuhl-
gangs
z Imperative Stuhlentleerung
z Gefühl der inkompletten Entleerung
z Schleimabgang
z Abdominelles Blähungs- oder Völle-
gefühl
z Hörbare Darmgeräusche
ROM-III-Kriterien zur Diagnosesicherung
des Reizdarmsyndroms
Wiederkehrende abdominelle Schmerzen
oder abdominelles Unbehagen über min-
destens 3 Tage/Monat in den vorangegan-
genen 3 Monaten mit ≥2 der folgenden
Kriterien:
z Erleichterung nach Defäkation
z Beginn verbunden mit Änderung der
Stuhlfrequenz
z Beginn verbunden mit Änderung der
Stuhlkonsistenz
Symptome müssen während der voran-
gegangenen 3 Monate vorgelegen haben;
Beginn der Symptome mindestens 6 Monate
vor Diagnosestellung
42.14 · Reizdarmsyndrom
Diagnostik
z Anamnese:
5 Zeitpunkt und Art der Erstmani-
festation
5 vorherrschende/begleitende
Symptome
5 verstärkende/erleichternde
Faktoren
5 Verlauf und Alltagskonsequenzen
5 oft lange Vorgeschichte, wech-
selnde Beschwerden, Schmerzen
diffus, Stressabhängigeit der Sym-
ptome, zeitlicher Zusammenhang
mit Konflikten
5 Abfragen der ROM-III-Kriterien
> Befunde und Alarmsymptome, die ge-
gen eine funktionelle Störung sprechen:
z Beginn der Symptome nach dem
50. Lebensjahr
z Nächtliche Symptome, die den Patien-
ten aus dem Schlaf wecken
z Monotones, aber progredientes
Beschwerdebild
z Signifikanter Gewichtsverlust
z Fieber
z Peranale Blutungen, Anämie, positiver
Haemoccult-Test
z Refraktäre Diarrhö, Teerstuhl
z Hypalbuminämie
z Pathologischer körperlicher Unter-
suchungsbefund
z Kolorektales Karzinom, chronisch-
entzündliche Darmerkrankung oder
glutensensitive Enteropathie in der
Familienanamnese
z Körperliche Untersuchung inklusiver
rektal-digitaler Austastung:
5 Suche nach organischen Befun-
den, die ein IBS ausschließen (z. B.
Resistenzen)
5 gynäkologische Untersuchung (bei
Unterbauchschmerzen, Menstrua-
tionsbeschwerden)
383 42.14
z Labordiagnostik: Blutbild, Elek-
trolyt- und Leberwerte, Pankreas-
enzymaktivitäten, Albumin- und
Glukosespiegel, TSH- und CRP-
Konzentration, BSG, Urinstatus,
Serologie bezüglich glutensensitiver
Enteropathie
z Mikrobiologische Stuhluntersuchung:
Stuhlkultur zum Ausschluss einer in-
fektiösen Enterokolitis
z Abdomensonographie: zum Aus-
schluss von Organomegalie, Lym-
phom, Darmwandverdickungen und
freier Flüssigkeit
z H2-Atemtests:
5 Laktoseintoleranz: schließt
IBS nur dann aus, wenn die
Symptome durch den Atemtest
reproduziert werden können und
durch eine laktosefreie Diät ver-
schwinden
5 Dünndarmfehlbesiedelung
z Ileokoloskopie:
5 bei Alarmsymptomen oder se-
kretorischer Diarrhö (nächtlicher
Durchfall)
5 bei Patienten ab 50 Jahren als Vor-
sorge
5 bei jüngeren Patienten zum Aus-
schluss chronisch-entzündlicher
Darmerkrankungen
5 bei Patientenwunsch unter dem
Gesichtspunkt des »reassurement«
bereits im Rahmen der Primärdia-
gnostik
z Gastroskopie: bei klinischem Ver-
dacht auf Malabsorption
z Hydro-MRT: zum Ausschluss eines
Morbus Crohn
z Bei Schmerzen und Blähungen:
Abdomenübersichtsaufnahme zum
Ausschluss eines Subileus/Ileus, ggf.
weitere Bildgebung
z Bei Obstipation: anorektale Funkti-
onsdiagnostik
384 Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums
z Bei Diarrhö:
5 Abgrenzung gegenüber Inkonti-
nenz mittels anorektaler Funkti-
onsdiagnostik
5 Bestimmung von Stuhlvolumen,
osmotischer Lücke, pH-Wert,
Fett-, Gallensäuren- und Laxan-
zienkonzentrationen sowie ggf.
Elastaseaktivität
> Zielgerichtete Herangehensweise,
d. h. Diagnose positiv stellen und nicht
als Verlegenheitsdiagnose
> Ausschluss von Alarmsymptomen,
Berücksichtigung der ratsamen Krebs-
vorsorgeuntersuchungen
> Bei Alarmsymptomen: weitere
gezielte Diagnostik; ansonsten: The-
rapieversuch über 4–6 Wochen → bei
Besserung: Fortsetzung der Therapie; an-
sonsten: erneute Evaluation, ggf. weitere
Diagnostik
Differenzialdiagnostik
z Je nach vorherrschenden Symptomen:
chronisch-entzündliche Darmer-
krankungen, mikroskopische Kolitis,
Sprue, Divertikulitis, Magenerkran-
kungen
Therapie
z Allgemeinmaßnahmen:
5 »kleine Psychotherapie«: Aufbau
einer stabilen Arzt-Patient-
Beziehung, Aufklärung über die
Harmlosigkeit und nicht die Be-
deutungslosigkeit der Diagnose
5 Eliminierung auslösender Fakto-
ren (Ernährungsumstellung, Aus-
schaltung von Stressoren)
z Therapie des dominierenden
Symptoms:
5 Obstipation: z wasserlösliche
Ballaststoffe: Plantago ovata
(Mucofalk; 2- bis 6-mal 5 g/Tag)
z osmotische Laxanzien: Laktu-
lose (1- bis 2-mal 5–10 g/Tag),
Macrogol (1- bis 3-mal 1 Beutel/
Tag)
5 Diarrhö: z Antidiarrhoika: Lope-
ramid (4-mal 2–4 mg) z wasser-
lösliche Ballaststoffe: Plantago
ovata (s. oben) z Cholestyramin:
als Reserve, v. a. nach Cholezys-
tektomie (1- bis 3-mal 4 g/Tag)
z Antidepressiva: s. unten z Anti-
biotika
5 Schmerzen und Blähungen:
z Spasmolytika: Mebeverin (2-mal
200 mg/Tag oder 3-mal 125 mg/
Tag), Butylscopolamin (3- bis
5-mal 10–20 mg/Tag) z Probi-
otika: z. B. Bifidobacterium
infantis z trizyklische Antide-
pressiva: Amitriptylin (10–50 mg
zur Nacht) oder Desipramin
(10–50 mg zur Nacht), jeweils
einschleichend dosieren (z. B.
10–25 mg für 6–8 Wochen, dann
ggf. steigern); deutlich niedrigere
Dosen notwendig als für antide-
pressive Wirkung; Wirkungsein-
tritt verzögert (nach 1–2 Wochen)
z SSRI: z. B. Paroxetin, Sertralin,
Fluoxetin, Citalopram z Seroto-
nin-Noradrenalin-Wiederaufnah-
mehemmer: Venlafaxin, Duloxetin
z serotonerge Substanzen: Alose-
tron (in Deutschland vom Markt
genommen, und zwar wegen isch-
ämischer Kolitis als Nebenwirkun-
gen mit Todesfolge), Tegaserod
(für Frauen mit IBS-C zugelassen,
allerdings nicht in Deutschland)
z Psychotherapie: u. a. Hypnothe-
rapie, kognitive Verhaltenstherapie
z alternative Therapiemethoden
(ausreichende Studien zur Beur-
teilung fehlen meist; Einsatz v. a.
bei Schmerzen und Blähungen):
42.15 · Dickdarmpolypen
Geist-Körper-Intervention (Me-
ditation, Selbsthilfegruppen),
Akupunktur (widersprüchliche
Studienergebnisse) z Phytothe-
rapie: Kräutermischungen der
traditionellen chinesischen Me-
dizin, Pfefferminzöl (Mentacur),
Kümmelöl (Enteroplant), STW5
(Iberogast)
42.15 Dickdarmpolypen
Definition
z Mehr oder weniger über das Schleim-
hautniveau erhabene Veränderung
ohne sicheren Rückschluss auf das
histologische Substrat oder die Digni-
tät
z Wuchsform: sessil (66 %), tailliert
(14 %), gestielt (20 %)
z Anzahl: singulär oder multipel bzw.
Polypose (>100 Polypen)
Einteilung
Histologische Einteilung nach
WHO-Kriterien:
z Konventionelle Adenome:
5 Klassifikation nach histologischem
Wachstumstyp: tubulär, villös, tu-
bulovillös,
5 Grad der intraepithelialen Neopla-
sie (IEN): »Low-grade«-IEN oder
»High-grade«-IEN
z Serratierte (gezahnte) Läsionen oder
Sägeblattpolpyen:
5 Einteilung serratierter Läsionen:
z hyperplastische Polypen z ses-
sile serratierte Adenome z tra-
ditionelle serratierte Adenome
(Grad der IEN) z gemischte ser-
ratierte Polypen (Grad der IEN)
z sessile serratierte Polypen
5 Aussage zur Vollständigkeit der
Abtragung
385 42.15
Pathologische Einteilung
z Neoplastische Polypen:
5 Adenome (nach dem 60. Lebens-
jahr auftretend): tubulär gestielt
(75 %), villös (10 %; hohes Kar-
zinomrisiko), tubulovillös (15 %)
→ Adenom-Karzinom- oder
Vogelstein-Sequenz
5 familiäre adenomatöse Polypose
5 polypöse Karzinome
5 Karzinoidtumoren
5 nichtepitheliale Tumoren (Leio-
myome, Fibrome/Neurofibrome,
Lipome, Hämangiome, Lymphan-
giome)
z Nichtneoplastische Polypen:
5 inflammatorische Pseudopolypen:
überschießendes Granulationsge-
webe → Kolitis
5 hyperplastische Polypen: häufigs-
ter Dickdarmpolyp des Erwachse-
nen
5 lymphoide Pseudopolypen
5 hamartomatöse Polypen, he-
reditäre Formen: z juvenile
Polypose: im Kindes- und
Jugendalter, Lokalisation im
Kolorektum, chronische Gastro-
intestinalblutung mit Eisenman-
gelanämie, Gefahr der Entartung
z Cowden-Syndrom (Syndrom
der multiplen Hamartome):
Auftreten von Hamartomen in
verschiedenen Organen, Poly-
pen in Magen und Dickdarm,
verruköse Papeln im Gesicht,
Papillome an Zahn-/Mund-
schleimhaut, keratotische Papeln
an Händen und Füßen z Peutz-
Jeghers-Syndrom (autosomal-
dominanter Erbgang): Polypose
des Dünndarms oder des Magens
(Eisenmangelanämie, Blutau-
flagerung auf dem Stuhl) mit
Melaninflecken an Lippen und/
386 Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums
oder Mundschleimhaut, häufig
mit Zweitneoplasie assoziiert
(Magen-, Ovarialkarzinom)
5 hamartomatöse Polypen, nichthe-
reditäre Form: Cronkhite-Canada-
Syndrom (nichterbliches Leiden:
juvenile Polypose, chronische Di-
arrhö, Eiweißverlustenteropathie,
Polypen, Alopezie, Glossitis, Hy-
perpigmentation, Hämatochezie,
Malabsorption, Gewichtsverlust,
trophische Nagelstörungen
(Nagelatrophie))
> Da der hyperplastische Polyp ein
Zwischenstadium zwischen nichtneo-
plastischem und neoplastischem Polyp
darstellt (u. a. vermehrtes Auftreten von
hyperplastischen Polypen bei Patienten
mit Kolonkarzinom → erhöhtes Karzi-
nomrisiko), stimmt die »rein« pathologi-
sche Einteilung nicht mit der »klinischen«
WHO-Einteilung überein (Konzept der
serratierten Polypen).
Allgemeines
z Häufigkeitszunahme mit dem Alter
→ Prävalenz zwischen 50. und 60. Le-
bensjahr: 29 %
z Entartungsrisiko hängt ab von: Ade-
nomgröße, Histologie, Wuchsform
(gestielt, sessil)
Klinik
z Meist asymptomatisch
z Selten Blutungen (Polypen mit einer
Größe von >1 cm: in 20–40 % der
Fälle positiver Haemoccult-Test) oder
Ileussymptomatik (Obstruktion, Inva-
gination)
Diagnostik
z Koloskopie: Methode der Wahl →
Diagnostik und Therapie im Rahmen
einer Untersuchung möglich
z CT-Kolonographie: »virtuelle Kolos-
kopie«, nur Diagnostik, zentrumsab-
hängig
Screening auf Kolonpolypen
Asymptomatische Bevölkerung, keine Zu-
gehörigkeit zu einer Risikogruppe für das
Auftreten eines kolorektalen Karzinoms:
z Maßnahmen zur Früherkennung
von Darmkrebs: Durchführung ab dem
50. Lebensjahr
z Koloskopie als Standardscreening-
verfahren: hier erübrigt sich der Haemoc-
cult-Test
z Bei Ablehnung einer Früherkennungs-
koloskopie: alle 5 Jahre Sigmoidoskopie,
jährlich Haemoccult-Test
z Bei Ablehnung jeglichen endoskopischen
Screeningverfahrens: jährlich Haemoccult-
Test
Risikogruppen für das Auftreten eines kolo-
rektalen Karzinoms:  Kap. 42.16
Therapie
z Komplette Entfernung aller Polypen
→ »clean colon«; histologische Unter-
suchung der Polypen ist obligat (nach
WHO-Kriterien)
5 endoskopische Abtragung:
z Adenome mit einer Größe von
≤5 mm: zangenbioptische Ab-
tragung z Adenome mit einer
Größe von >5 mm: Schlingenab-
tragung in toto, endoskopische
Mukosaresektion
5 alternative Verfahren: z transa-
nale endoskopische Mikrochirur-
gie z laparoskopische oder kon-
ventionelle Resektionsverfahren:
bei größeren Adenomen, die nicht
sicher mit der Schlinge abgetragen
werden können
5 Kontrollendoskopien: ⊡ Tab. 42.7
42.16 · Kolorektale Karzinome 387 42.16
⊡ Tab. 42.7. Kontrollendoskopien nach Polypektomie. Nach der DGVS-Leitlinie »Kolorektales
Karzinom« aus dem Jahre 2008

Befund Zeitraum

Keine Polypen bei der initialen Koloskopie 10 Jahre

Kleine, rektale, hyperplastische Polypen 10 Jahre

1 oder 2 Adenome mit einer Größe von <1 cm ohne höhergradige IEN 5 Jahre

3–10 Adenome, oder 1 Adenom mit einer Größe von >1 cm oder 1 villöses 3 Jahre
Adenom

Adenom mit hochgradiger IEN 3 Jahre

Traditionelle serratierte Adenome, sessile serratierte Adenome oder <3 Jahre

gemischte Schleimhautpolypen

Inkomplette (histologisch) Abtragung 2–6 Monate

Abtragung in »Piece-meal«-Technik (fraktioniert) 2–6 Monate

Nach unauffälliger Kontrollendoskopie (nach initial auffälliger Koloskopie) sind weitere Kontrol-
len in 5-jährlichen Abständen angezeigt. Für Polyposesyndrome gelten andere Überwachungs-
protokolle.

> Komplikationsraten linie) und oberen Rektumdrittels

z Koloskopie: Letalität von <0,015 %,
Blutungsrisiko von 0,02 %, Perforati-
onsrisiko von 0,18 %
z Polypektomie: Letalität von 0,06 %,
Blutungsrisiko von 2 %, Perforations-
risiko von 0,32 %
42.16 Kolorektale Karzinome
Definition
z Tumoren, deren aboraler Rand bei der
Messung mit dem starren Rektoskop
>16 cm von der Anokutanlinie ent-
fernt ist, gelten als Kolonkarzinome,
bei einer Entfernung von ≤16 cm als
Rektumkarzinome
z Weitere Unterteilung: Tumoren des
unteren (bis 6 cm ab Anokutanlinie),
mittleren (>6–12 cm ab Anokutan-
(>12 cm ab Anokutanlinie)
Allgemeines
z 75 % aller kolorektalen Karzinome
betreffen Personen, die keiner Risiko-
gruppe angehören
z Exogene Risikofaktoren: Alkohol,
Rauchen, Mangel an körperlicher
Aktivität, Übergewicht, Verzehr von
rotem Fleisch, Vitaminmangel
z Endogene Risikofaktoren:
5 90 % der kolorektalen Karzinome
treten sporadisch infolge somati-
scher Mutationen auf, 10 % sind
durch eine Keimbahnmutation
bedingt
5 Risikoerkrankungen: kolorektale
Adenome, chronisch-entzündliche
Darmerkrankungen (insbesondere
Colitis ulcerosa mit »High-grade«-
388 Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums
IEN), vorangegangene Uretersig-
moidostomie, Schistosomiasis,
Karzinome von Mamma, Ovar
und Uterus
z Lokalisation:
5 Rektum: 20 %
5 Rektosigmoid und Sigma: 35 %
5 Colon descendens: 5 %
5 Colon transversum: 15 %
5 Colon ascendens und Zökum: 25 %
z Metastasierung:
5 per continuitatem: parakolisch
5 lymphogen: paraaortale, Becken-
wand- und inguinale Lymphknoten
5 hämatogen: Pfortadertyp → Leber
(etwa 80 %); Kavatyp (besonders
Rektum) → Lunge (ungefähr 15 %)
z Histologie: Adenokarzinom
Genetische Faktoren und Risiko-
gruppen
z Kolorektale Karzinome in der Fami-
lienanamnese: Verwandte 1. Grades
von kolorektalen Karzinom- oder
Adenompatienten (<50 Jahre) → erste
Vorsorgekoloskopie 10 Jahre vor dem
Lebensalter bei Diagnosestellung des
Indexfalls
z Chronisch-entzündliche Darmerkran-
kungen:  Kap. 42.13
z Familiäre adenomatöse Polypose (FAP):
5 autosomal-dominant erbliche Er-
krankung → Keimbahnmutation im
APC-Gen (adenomatous polyposis
coli-gene), Chromosom 5q21–22, in
ca. 25 % Neumutationen
5 obligate Präkanzerose → Thera-
pie: totale Kolektomie
5 Klinik: Auftreten von >100 Po-
lypen im Kolon, kongenitale
Hypertrophie des retinalen Pig-
mentepithels, duodenale Adenome
und Adenokarzinome, Adenome
und Karzinome des Magens, be-
nigne hyperplastische Polypen des
Magenfundus, Hepatoblastome,
Schilddrüsenkarzinome
5 Diagnostik: Koloskopie, Mutati-
onsnachweis im APC-Gen, Au-
genhintergrundspiegelung, Schild-
drüsen-/Abdomensonographie,
ÖGD-Überwachung (je nach Aus-
prägung der Duodenalpolypose)
5 Vorsorge: nach der Geburt Augen-
spiegelung, Mutationsanalyse ab
10. Lebensjahr, ab einem Alter von
10 Jahren jährliche Rektosigmoido-
skopie, bei Nachweis von Adeno-
men Koloskopie, ab 10. Lebensjahr
jährliche Sonographie (Abdomen
und Schilddrüse), vor dem 20. Le-
bensjahr kontinenzerhaltende
Proktokolektomie, danach jährli-
che Poucho- oder Rektoskopie
5 extrakolonische Manifestationen
der familiären adenomatöse Poly-
pose (APC-assoziierte Polypose-
syndrome): z Gardner-Syndrom:
familiäre adenomatöse Polypose
assoziiert mit Knochen- und
Weichteiltumoren (Epidermoid-
zysten, Osteome) z Turcot-
Syndrom: familiäre adenomatöse
Polypose vergesellschaftet mit
ZNS-Tumoren (Glio-, Medullo-
blastome) z kongenitale Hyper-
trophie des retinalen Pigmentepi-
thels: bei etwa 80 % Patienten mit
familiärer adenomatöser Polypose
liegt eine benigne Veränderung im
Bereich des retinalen Pigmente-
pithels vor → Augenhintergrund-
spiegelung z attenuierte adeno-
matöse Polyposis coli: Variante der
familiären adenomatöse Polypose,
jedoch <100 (meist flache) Poly-
pen; Karzinome treten später auf
als bei der familiären adenomatöse
Polypose; Vorsorge: ab 15. Lebens-
jahr jährliche Koloskopie, Kol-
42.16 · Kolorektale Karzinome
ektomie bei endoskopisch nicht
beherrschbarer Polypose
z Hyperplastische Polypose (Definition
nach WHO): ≥5 hyperplastische Po-
lypen proximal des Sigmas (2 davon
mit einer Größe von >1 cm) oder
hyperplastische Polypen proximal des
Sigmas und 1 erstgradiger Verwandter
mit hyperplastischer Polypose oder
>30 hyperplastische Polypen jeglicher
Größe proximal des Sigmas
z Hamartomatöse Polyposesyndrome:
juvenile Polypose, Peutz-Jeghers-Syn-
drom, Cowden-Syndrom, Cronkhite-
Canada-Syndrom
z Hereditäres nichtpolypöses kolorekta-
les Karzinom (HNPCC, Lynch-Syndrom):
5 häufigstes erbliches Syndrom mit
gesteigerter Karzinomsuszeptibilität
5 3–6 % aller kolorektalen Karzinome
5 kurze Latenzzeit zwischen Adenom
und Karzinom (Mikrosatellitenin-
stabilität)
5 Klinik: z frühe Erstmanifestation
(medianes Alter bei Auftreten von
kolorektalen Karzinomen: etwa
45 Jahre) z synchron (gleichzeitig)
und metachron (zeitlich versetzt)
auftretende Karzinome z bevor-
zugte Lokalisation: rechtes Hemi-
kolon (>50 %) z extraintestinale
Manifestationen: Endometrium-
karzinom, Karzinome des oberen
Gastrointestinaltrakts (Magen,
hepatobiliär, Dünndarm), Ovarial-
karzinom, Urothelkarzinome, Kar-
zinome des Pankreas und der Haut
5 Diagnosestellung nach den Ams-
terdam-Kriterien: z ein HNPCC
assoziiertes Karzinom (kolorekta-
les, Endometrium-, Dünndarm-,
Ureter-, Nierenbeckenkarzinom)
bei 3 Verwandten, wobei einer
davon Verwandter 1. Grades
der beiden anderen sein muss
389 42.16
z ≥2 aufeinander folgende Genera-
tionen betroffen z ≥1 Patient mit
kolorektalem Karzinom vor dem
50. Lebensjahr z familiäre adeno-
matöse Polypose ausgeschlossen
z die Tumoren sollten histopatho-
logisch verifiziert sein
5 Vorsorge: Mutationsanalyse ab dem
18. Lebensjahr, ab dem 25. Lebens-
jahr jährliche Koloskopie und Sono-
graphie (Abdomen) sowie jährliche
gynäkologische Untersuchung in-
klusive transvaginaler Sonographie,
Urinzytologie, bei Häufung von
Magenkarzinomen in der Familie
zusätzlich jährliche ÖGD
Klinik
z Symptome uncharakteristisch →
keine zuverlässigen Frühsymptome
z Blutbeimischungen zum Stuhl (am
häufigsten bei Rektumkarzinomen)
z Plötzliche Änderungen der Stuhl-
gangsgewohnheiten, Flatus mit Stuhl-
abgang infolge eines schlaffen Sphink-
tertonus, Bleistiftstühle, Wechsel von
Obstipation und Diarrhö, Abdominal-
schmerz, Tenesmen, Ileus
z Leistungsminderung, Müdigkeit, Ge-
wichtsverlust, Nachtschweiß, Anämie,
Fieber
z Komplikationen: Obstipation, Perfo-
ration, Blutung
Diagnostik
z Anamnese: Familienanamnese, Risiko-
gruppenstratifizierung
z Körperliche Untersuchung: rektal-
digitale Untersuchung (Sphinkter-
funktion, evtl. tastbarer Tumor),
Abdomenpalpation (tastbarer Tumor,
Ileussymptomatik)
z Labordiagnostik:
5 Stuhluntersuchung auf okkultes
Blut z.B. Haemoccult-Test
390 Kapitel 42 · Erkrankungen des Intestinums

5 Zeichen einer Eisenmangelanämie z FDG-PET-CT: bei Lebermetastasen

5 Bilirubinspiegel
5 Enzymaktivitäten: alkalische
Phosphatase, Transaminasen bei
Leberfiliae
5 CEA-Spiegel zur Verlaufskon-
trolle und als Prognosepara-
meter (schlechtere Prognose
bei >5 μg/l)
z Rektoskopie/komplette Koloskopie:
mit Biopsie (histologische Sicherung)
z Abdomensonographie: Staging,
Lebermetastasen, Aszites
z Rektale Endosonographie: Staging,
Tumoreindringtiefe
z CT des Abdomens: Staging
z CT-Kolonographie: bei nicht passier-
barer Stenose
z Röntgenuntersuchung des Thorax in
2 Ebenen: Staging
z Gegebenenfalls CT des Thorax
zum Ausschluss weiterer extrahepati-
scher Metastasen
z Sphinktermanometrie: vor Anlage
einer koloanalen Anastomose
z Gynäkologische und/oder urologische
Vorstellung (evtl. Zystoskopie)
Stadieneinteilung
⊡ Tabelle 42.8
Therapie
DGVS-Leitlinie aus dem Jahre 2008
(www.dgvs.de)
z Prinzipien:
5 kurativer Ansatz: komplette Tu-
morentfernung einschließlich
primär resektabler Lungen- oder
Lebermetastasen nach onkolo-
gischen Grundsätzen, je nach
Stadium evtl. neoadjuvante und/

⊡ Tab. 42.8. Stadieneinteilung des kolorektalen Karzinoms

UICC- TNM-System Definition

Stadium

I T1 N0 M0 Ia: Beschränkung auf Mukosa und Submukosa

T2 N0 M0 Ib: Infiltration der Lamina muscularis propria

(nicht darüber hinaus)

II T3 N0 M0 Infiltration aller Wandschichten

T4 N0 M0 Überschreitung der Darmwand

III Tx N1–3 M0 Regionale Lymphknoten betroffen oder Infiltration der

Umgebung

IV Tx Nx M1 Fernmetastasen

Weitere Einteilungen:
Resektionsränder zur Tiefe und zur Seite: R-Klassifikation
Tiefeninfiltration: pT-Kategorie
Bei sessilen Polypen: Submukosainvasionsstrecke
Differenzierungsgrad/Grading: G-Klassifikation
Lymphgefäßinvasion: L-Klassifikation
42.16 · Kolorektale Karzinome
oder adjuvante Chemotherapie
bzw. Radio-Chemo-Therapie bei
Rektumkarzinom
5 palliatives Konzept (metastasiertes
Stadium): systemische Kombinati-
onschemotherapie, ggf. sekundäre
Metastasenresektion, Supportiv-
maßnahmen
z pT1-Tumoren:
5 »Low-risk«-Situation (G1/2, L0):
z endoskopische Abtragung
komplett (R0): keine Nachresek-
tion notwendig, endoskopische
lokale Nachsorge nach 6 und
24 Monaten z endoskopi-
sche Abtragung inkomplett:
komplette endoskopische oder
lokale chirurgische Entfernung
z R0-Situation nicht erreichbar
oder Zweifel am Vorliegen einer
pT1-Situation: onkologisch-
chirurgische Resektion
5 »High-risk«-Situation (G3/4,
L1): radikale onkologisch-
chirurgische Behandlung (auch
bei kompletter endoskopischer
Abtragung)
z Adjuvante Chemotherapie:
5 Indikation je nach UICC-Stadium
und Risikosituation (z. B. T4-
Tumorperforation)
5 Vorraussetzung: R0-Resektion des
Primärtumors nach onkologischen
Grundsätzen (»En-bloc«-Resek-
tion und »No-touch«-Technik)
und histopathologische Stadienbe-
stimmung, insbesondere des pN-
Status (12 oder mehr regionäre
Lymphknoten)
5 Standardchemotherapie des me-
tastasierten kolorektalen Karzi-
noms: 5-Fluorouracil/Folinsäure
i. v., Capecitabin p. o., Oxaliplatin
(FOLFOX-Kombinationschemo-
therapie)
391 42.16
z Systemische Chemotherapie bei
Metastasierung/Palliativsituation:
5 UICC-Stadium IV: je nach Situ-
ation intensivierte systemische
Therapie, Deeskalation und
Re-Induktionsschemata, primär
sequenzielle oder intermittierende
Therapie
5 Therapieschemata: z Monothe-
rapie mit Fluoropyrimidinen, z. B.
Capecitabin z Kombinations-
chemotherapie (z. B. FOLFOXIRI:
Folinsäure/5-Fluorouracil, Oxa-
liplatin, Irinotecan z Zweifach-
kombinationen (z. B. FOLFOX)
mit einem Biological/Angioge-
neseinhibitor (EGFR-Antikörper:
Cetuximab; VEGF-Antikörper:
Bevacizumab)
> Vor Anti-EGFR-Therapie Überprüfung
des k-ras-Status (der Wildtyp k-Ras ist ein
prädiktiver Faktor für die Wirksamkeit
der Anti-EGFR-Therapie)
5 Zweit- und Drittlinientherapie:
je nach Vorbehandlung; alle ver-
fügbaren Substanzen sollten im
Behandlungsverlauf eingesetzt
werden
Prognose
z 5-Jahres-Überlebensraten zwischen
>90 % (pT1-Stadium) und 5 %
(UICC-Stadium IV)
392 Kapitel 43 · Erkrankungen des Pankreas
> Erkrankungen
des Pankreas
H.-M. Steffen
Definition
Leitsymptom der Pankreaserkrankungen
ist der gürtelförmige Oberbauchschmerz
mit Ausstrahlung in den Rücken, häufig
mit Übelkeit und Erbrechen, bei chro-
nischem Verlauf mit den Zeichen des
progredienten Funktionsverlustes.
Allgemeines
z Pankreatische Azinuszellen: Synthese
von stärke- und fettspaltenden sowie
proteolytischen Enzyme (Letztere als
inaktive Proenzyme)
z Duodenale Enterokinasen: Aktivie-
rung proteolytischer Enzyme
z Trypsininhibitoren (Pankreassaft)
sowie Trypsinautolyse: Schutz vor Au-
todigestion
z Selbstverdauung: Auslösung durch
intrazelluläre Trypsinaktivierung oder
-stabilisierung bei hoher intrazellulä-
rer Kalziumkonzentration
z Sekretin: Sekretion von Natriumbi-
karbonat und Wasser
z Cholezystokinin: Sekretion der Pank-
reasenzyme
z Chloridsekretion: via CFTR (»cystic
fibrosis transmembrane conductance
regulator«), passiv gefolgt von H2O
und Na+
z Bikarbonatsekretion: via membran-
ständigem Chloridaustauscher
z Obstruktion der Drüsenausführungs-
gänge durch zähflüssiges Sekret bei
CFTR-Mutationen
Klinik
z Exokrine Pankreasinsuffizienz:
Steatorrhö (Fettstühle, bei Verminde-
rung der Lipasesekretion um >90 %),
Diarrhö, Gewichtsverlust
z Endokrine Pankreasinsuffizienz: Stö-
rung der Glukosetoleranz, Entwick-
lung eines pankreopriven Diabetes
mellitus
Diagnostik
z Anamnese:
5 familiäre Erkrankungen (u. a.
hereditäre Pankreatitis, fa-
miliäres Pankreaskarzinom,
hereditäres nichtpolypöses ko-
lorektales Karzinom, familiäre
adenomatöse Polypose, Peutz-
Jeghers-Syndrom) und eigene
Vorgeschichte
5 Alkoholabusus → alkoholische
Pankreatitis
5 bekannte Cholelithiasis, voran-
gegangene Cholezystektomie →
biliäre Pankreatitis
5 Autoimmunerkrankungen →
Autoimmunpankreatitis
5 kürzliche ERCP → Post-ERCP-
Pankreatitis
5 Hypertriglyzeridämie, Hyper-
kalzämie, Bauchtrauma, In-
fektion, Skorpionbiss → akute
Pankreatitis
5 Vaskulitis, Schock → ischämische
Pankreatitis
Kapitel 43 · Erkrankungen des Pankreas
5 Ikterus, Stuhlentfärbung, Ge-
wichtsverlust, Diabetes mellitus →
chronische Pankreatitis, Pankreas-
kopfkarzinom
5 rezidivierende venöse Thrombo-
sen (Trousseau-Phänomen) →
Pankreaskarzinom
5 Hypoglykämie, Diarrhö, rezidivie-
rende peptische Ulzera, Diabetes
mellitus → neuroendokrine Tu-
moren des Pankreas
5 Medikamente, die eine akute Pan-
kreatitis auslösen können (s. nach-
folgende Übersicht)
5 Auslandsaufenthalte → parasitäre
Papillenobstruktion
Medikamente, die eine akute
Pankreatitis auslösen können
z Klasse I (≥20 Fälle berichtet, ≥1 positive
Re-Exposition): Didanosin, Asparaginase,
Azathioprin, Valproinat, 5-wertiges
Antimon, Pentamidin, Mercaptopurin,
Mesalazin, Östrogene, Opiate, Tetrazyk-
line, Cytosinarabinosid, Glukokortikoide,
Cotrimoxazol, Sulfasalazin, Furosemid,
Sulindac
z Klasse II (10–20 Fälle berichtet, mit oder
ohne positive Re-Exposition): Rifampicin,
Lamivudin, Octreotid, Carbamazepin,
Paracetamol, Phenformin, Interferon α 2b,
Enalapril, Hydrochlorothiazid, Cisplatin,
Erythromycin, Cyclopenthiazid
z Körperliche Untersuchung:
5 Abwehrspannung und »Gummi-
bauch« → akute Pankreatitis
5 selten bläulich-grünliche Ekchy-
mosen: paraumbilikal (Cullen-
Zeichen), Leistenregion (Fox-Zei-
chen) oder Flanke (Grey-Turner-
Zeichen) → ungünstige Prognose!
5 tastbare, nicht schmerzhafte Gal-
lenblase (Courvoisier-Zeichen) →
393 43
bei etwa 50 % der Patienten mit
Pankreaskopftumor
5 Thrombophlebitis migrans → pa-
raneoplastische Manifestation
5 bullöse nekrotisierende Dermatitis
→ typische Hauterscheinung des
Glukagonoms
z Labordiagnostik:
5 Blutbild/Differenzialblutbild,
CRP-Konzentration, evtl. Pro-
kalzitoninspiegel, Harnstoff-,
Kreatinin-, Natrium-, Kalium-,
Kalzium- und Nüchternblutzu-
ckerkonzentration, LDH-Aktivi-
tät, TPZ, PTT, Albumin- und Tri-
glyzeridspiegel, BGA → Schwe-
regrad einer akuten Pankreatitis,
Hinweise auf Genese
5 Enzymaktivitäten (AP, γ-GT,
ALT), Konzentration des direkten
Bilirubins → Hinweis auf biliäre
Genese einer Pankreatitis oder
mechanische Obstruktion bei Pan-
kreaskopftumor
5 Lipase- (höhere Spezifität) und
Amylaseaktivität (schneller wieder
im Normbereich) → Hinweise auf
Entzündung
5 ANA, Anti-Carboanhydrase-
Antikörper, Anti-Laktoferrin-
Antikörper, quantitative IgG4-
Bestimmung → Hinweis auf
Autoimmunpankreatitis
z Funktionsuntersuchungen:
5 Sekretin-Pankreozymin-
(Cholezystokinin-)Test: Bestim-
mung von Menge, Bikarbonatge-
halt und Enzymaktivitäten (Chy-
motrypsin, Amylase, Lipase) des
via Duodenalsonde gewonnenen
Sekrets nach sukzessiver i. v. Gabe
von Sekretin und Cholezystokinin
oder Cerulein: Goldstandard zum
Nachweis der exokrinen Pankre-
asinsuffizienz, jedoch wegen des
394 Kapitel 43 · Erkrankungen des Pankreas
hohen Aufwands nur an wenigen
Zentren verfügbar
5 Pankreolauryltest: indirekter
Funktionstest; Fluoreszeindilau-
rat wird nach oraler Gabe durch
die Cholesterolesterhydroxylase
gespalten, resorbiert und im Urin
oder Serum gemessen
5 Chymotrypsin- oder Elastaseakti-
vitätsbestimmung im Stuhl: indi-
rekter Funktionstest
! Indirekte Pankreasfunktionsunter-
suchungen sind bei milder oder mäßiger
Funktionseinschränkung nicht ausrei-
chend sensitiv. Normalwerte schließen
eine Pankreasinsuffizienz nicht aus.
5 oGTT und Nüchternblutzucker-
spiegel: Nachweis einer endokri-
nen Pankreasinsuffizienz
5 ggf. radioimmunologische Hor-
monbestimmung und Funktions-
tests: Nachweis neuroendokriner
Tumoren
z Bildgebung:
5 die Auswahl der verschiedenen
Verfahren orientiert sich an der
klinischen Situation bzw. der lokal
verfügbaren Expertise
5 Abdomensonographie: einfachste
Methode
5 Endosonographie: sensitivstes
Verfahren bei Verdacht auf Pank-
reastumor oder chronische Pank-
reatitis
5 CT: Schweregradeinteilung der
akuten Pankreatitis, Beurteilung
von Komplikationen, Tumorsta-
ging
5 MRT: z Wertigkeit derjenigen
der CT vergleichbar, jedoch ohne
KM z in Form der MRT-Cho-
langiopankreatikographie nicht-
invasive Alternative zu ERCP und
Endosonographie (insbesondere
bei nicht intubierbarer Papille)
5 ERCP: Goldstandard zum Nach-
weis und zur Schweregradeintei-
lung der chronischen Pankreatitis
5 ÖGD: Nachweis von Komplikati-
onen, Feststellung bzw. Ausschluss
einer Magenausgangsstenose
5 Laparoskopie: einzige Methode
zur Sicherung einer Peritonealkar-
zinose im Rahmen des präoperati-
ven Stagings
5 Somatostatinrezeptorszintigraphie:
Nachweis neuroendokriner Tumo-
ren
5 PET-CT: Staging und Therapiekon-
trolle neuroendokriner Tumoren
43.1 Akute Pankreatitis
Definition
z Die Diagnose gilt als gesichert bei
typischer Klinik und erhöhter Lipase-
oder Amylaseaktivität (>3faches des
oberen Normwerts)
Allgemeines
z Gesamtletalität: 3 % (milde Pankreati-
tis) bis 30 % (infizierte Nekrosen)
z Schwere (nekrotisierende) Pankreatitis
(etwa 20 % der Fälle) mit Organversa-
gen und/oder lokalen Komplikationen
(Nekrose, Pseudozyste, Abszess)
z Vorzeitige Trypsinaktivierung in
den Azini → Leukozytenaktivierung
mit primär lokaler, u. U. exzessiver
Zytokinproduktion (z. B. IL-1, IL-6,
TNF-α) und sekundär generalisierter
Systemerkrankung (SIRS, Sepsis;
 Kap. 88)
z Serumkonzentration der Zytokine
korreliert mit dem Schweregrad, nicht
dagegen die Höhe der Lipase- oder
Amylaseaktivitätssteigerung
43.1 · Akute Pankreatitis
Ätiologie
z Cholelithiasis (etwa 40–50 %) → bili-
äre Pankreatitis
z Alkohol (ungefähr 25–30 %) → Alko-
holpankreatitis
z Idiopathisch (etwa 15 %)
z Seltene Ursachen:
5 Obstruktion: Tumoren, anato-
mische Varianten (z. B. Pancreas
divisum), funktionell (Sphinkter-
Oddi-Dysfunktion), Parasiten
5 metabolisch: Hypertriglyzeridämie
von >1000 mg/dl, Hyperkalzämie
5 toxisch: Medikamente, Skorpion-
gift
5 traumatisch: nach Unfall oder
ERCP
5 ischämisch: Vaskulitis, Schock,
Embolie
5 Infektionen: z viral: Mumps,
Röteln, Hepatitiden A–C,
Coxsackievirus-B, ECHO-Viren,
Adenoviren, CMV-, Epstein-
Barr-Virus, HIV-Infektion
z bakteriell: Mykoplasmen,
Mykobakterien, Legionellen,
Leptospiren, Campylobacter
jejuni z parasitär: Ascariasis
(Spulwurm), Clonorchiasis (Chi-
nesischer Leberegel)
5 autoimmun ohne oder mit assozi-
ierten Autoimmunerkrankungen:
Siccasyndrom, primär sklerosie-
rende Cholangitis, Autoimmun-
hepatitis, Zöliakie
5 hereditär: bei etwa 80 % der Pa-
tienten Mutationen im PRSS1-,
SPINK-1- oder CFTR-Gen
Diagnostik
z ⊡ Abb. 43.1
z Feststellung des Schweregrads:
5 entscheidender Schritt im Ma-
nagement der akuten Pankreatitis
→ Atlanta-Klassifikation:
395 43.1
5 Blutzuckerspiegel >125 mg/dl
und Hämatokrit >43 % (Männer)
bzw. >40 % (Frauen) haben einen
negativen prädiktiven Wert von
etwa 90 %, d. h. Patienten mit
Werten unterhalb dieser Grenzen
haben in der Regel keine schwere
Pankreatitis
5 prognostisch ungünstig:
Adipositas, Alter >55 Jahre,
Leukozytose >16.000/μl, LDH-
Aktivität >350 U/l, AST-Aktivität
>250 U/l, Kalziumkonzentration
<2 mmol/l, für >48 h anhalten-
des Organversagen, Lungenin-
filtrate bzw. Pleuraerguss auf
dem Röntgenbild des Thorax bei
stationärer Aufnahme
Kriterien der schweren Pankreatitis
(Atlanta-Kriterien)
z Organversagen:
5 Schock (systolischer Blutdruck:
<90 mmHg)
5 respiratorische Insuffizienz (pO2:
<60 mmHg)
5 Niereninsuffizienz (Kreatininkon-
zentration: >2 mg/dl nach Rehydra-
tation)
5 gastrointestinale Blutung (Blutverlust:
>500 ml/24 h), lokale Komplikationen
und Zeichen einer ungünstigen Prog-
nose
z Lokale Komplikationen:
5 Pankreasnekrose (>30 % oder >3 cm)
5 Pankreasabszess (umschrieben Eiter-
ansammlung)
5 Pseudozyste (Pankreassekret umge-
ben von Kapsel aus Granulations-/
Narbengewebe)
z Zeichen einer ungünstigen Prognose:
5 Ranson-Score: ≥3
5 APACHE-II-Score: ≥8
396 Kapitel 43 · Erkrankungen des Pankreas

> Die erforderlichen Scoring-Systeme dacht auf Komplikationen und/

(z. B. APACHE-II-Score) sind aufwendig
und in der klinischen Routine kaum prak-
tikabel. Das Akute-Phase-Protein CRP
(Konzentration von >150 mg/l) gilt als
wertvollster Einzelparameter zur Vorher-
sage einer schweren Pankreatitis.
z Besonderheiten der bildgebenden
Diagnostik:
5 CT mit i. v. KM-Gabe: z frühes-
tens nach 72 h zum Nekrose-
nachweis und zur Einschätzung
der Prognose (Balthazar-Score)
z nur etwa 50 % der Patienten mit
Nekrosen entwickeln ein schweres
Krankheitsbild z Verlaufskont-
rollen nach 7–10 Tagen bei Ver-
oder klinischer Verschlechterung
5 ERCP, ggf. Papillotomie und Stein-
extraktion: innerhalb von 24 h als
Notfallmaßnahme bei Cholangitis
(Charcot-Trias), innerhalb von
72 h bei Verdacht auf biliäre Ge-
nese (positiver prädiktiver Wert
von 95 % für ALT-Aktivität von
>3fachem des oberen Normwerts,
außerdem dilatierter Ductus
hepatocholedochus (DHC) und
erhöhte Cholestaseparameter)
> Etwa 3 Monate nach einer Pankreatitis
unklarer Ätiologie ist eine Endosonogra-
phie zum Ausschluss eines Pankreaskar-
zinoms erforderlich.

Akute Pankreatitis
Verdacht auf biliäre
Genese

Cholangitis

Ja Nein

ERCP innerhalb ERCP nach

von 24 h 48–72 h

Schweregrad

Leichte Pankreatitis Schwere Pankreatitis

Volumensubstitution, Intensivmedizinische Überwachung,

Schmerzbehandlung, Volumensubstitution unter Kreislaufmonitoring,
früher oraler Kostaufbau Schmerzbehandlung,
nach 3–5 Tagen frühzeitige enterale Sondenernährung

Sepsis/infizierte Nekrose

⊡ Abb. 43.1. Management der akuten Pankeatitis Intervention/Operation

43.1 · Akute Pankreatitis
Differenzialdiagnostik
z Akute Cholezystitis/Cholangitis*
z Peptisches Ulkus
z Akute Gastritis
z Magenkarzinom
z Sphinkter-Oddi-Dysfunktion
z Pankreaskarzinom*
z Intestinale Obstruktion (Ileus)*
z Basale Pneumonie mit Pleuritis
z Diabetische Ketoazidose**
z Mesenterialinfarkt*
z Akutes Koronarsyndrom
z Perikarditis
z Aortendissektion
z Ektope Schwangerschaft**
! Die mit * gekennzeichneten Erkran-
kungen können mit erhöhter Lipase-
und/oder Amylaseaktivität einhergehen,
dies gilt zusätzlich für die akute Appen-
dizitis und die chronische Niereninsuffi-
zienz. Mit ** gekennzeichnet sind Erkran-
kungen, bei denen die Amylaseaktivität
erhöht sein kann.
Therapie
z ⊡ Tab. 43.1
z Spezifische medikamentöse Therapie:
Antiproteasen, Proteaseinhibitoren,
Antioxidanzien, Antiphlogistika →
ineffektiv
z »Ruhigstellung« des Pankreas: anti-
sekretorische Substanzen → obsolet
z Ernährung und Sonden:
5 Magensonde: nur bei Subileus/Ileus
5 Nahrungskarenz: bei Subileus/
Ileus, Übelkeit und Erbrechen (bis
zu 5–7 Tage)
5 parenterale Therapie: bei Kontra-
indikationen für eine orale Nah-
rungszufuhr
5 enterale Ernährung (frühzeitig) via
Jejunalsonde (25–35 kcal/kg KG/
Tag): reduziert bei schwerer Pank-
reatitis infektiöse Komplikationen
397 43.1
5 Kostaufbau: bei Schmerzfreiheit
→ 1–2 Tage Tee und Zwieback,
dann fettreduzierte Vollkost
z Basistherapie: Schmerzbehandlung
(einschließlich Opiate), Volumen-
substitution (initial 3–6 l/24 h; Ziel:
systolischer Blutdruck >100 mmHg,
Urinproduktion 0,5 ml/kg KG/h)
> Die Messung des ZVD oder des PAP zur
Volumensteuerung bei schwerer Pankrea-
titis ist schlechter geeignet als volumenba-
sierte Parameter wie z. B. intrathorakales
Blutvolumen, extravasales Lungenwasser
oder globales enddiastolisches Volumen
(z. B. Messung mittels PiCCO-System).
z Antikoagulation: »Low-dose«-Hepa-
rinisierung (2-mal 5000–7500 IE/Tag
s. c.)
z Oxygenierung: O2-Supplementierung,
ggf. Intubation und Beatmung (Ent-
wicklung eines extrapulmonalen
ARDS)
z Stressulkusprophylaxe: Protonen-
pumpenhemmer
z Gegebenenfalls Nierenersatztherapie:
intermittierende Hämodialyse oder
kontinuierliche Verfahren
z Antibiotische »Prophylaxe«: zur Ver-
meidung infizierter Nekrosen und/
oder zur Senkung der Sterblichkeit
nicht geeignet
z Antibiotische »Therapie«: bei Sepsis
oder nachgewiesener/hochwahr-
scheinlicher Infektion
z biliäre Pankreatitis: Cholezystektomie
während des gleichen stationären
Aufenthalts
z Therapie lokaler Komplikationen:
5 Pankreasnekrose per se → keine
Indikation zur Therapie
5 klinische Verschlechterung mit
erneuten Bauchschmerzen, Fieber
und Leukozytose, typischerweise
398 Kapitel 43 · Erkrankungen des Pankreas
⊡ Tab. 43.1. Therapie der akuten Pankreatitis
Substanzgruppe Medikament
Analgetika Metamizol (Novalgin)
Buprenorphin (Temgesic)
Pethidin (Dolantin)
Antiemetika Metoclopramid (Paspertin)
Dimenhydrinat (Vomex A)
Antibiotika Imipenem plus Cilastatin (Zienam)
in der 2. oder 3. Woche → dia-
gnostische Feinnadelbiopsie der
Nekrose (endosonographisch oder
CT-gesteuert) → Gramfärbung
bzw. mikrobiologische Kultur zum
Nachweis einer Infektion
5 nachgewiesene Infektion →
interventionelles Débridement
transgastral oder perkutan, chir-
urgisches Vorgehen möglichst erst
10–14 Tage nach Schmerzgeginn
5 Pseudozysten: häufige Rückbil-
dung → interventionelle endosko-
pische oder perkutane Ableitung
nur bei Symptomen
5 Blutungen in Pseudozysten oder
aus postentzündlichen Pseudo-
aneurysmen → Notfallangiogra-
phie und Embolisation
43.2 Chronische Pankreatitis
Definition
z Irreversible, progrediente, chronische
entzündliche Erkrankung, die meist in
Schüben verläuft, die wie eine akute
Pankreatitis imponieren
Dosierung
1–2,5 g langsam i. v. bzw. als
Kurzinfusion
0,3 mg langsam i. v.
50 mg i. v. und ggf. 50 mg s. c.
oder über Perfusor
10–20 mg i. v.
62,5 mg i. v.
3-mal 0,5–1 g i. v.
Allgemeines
z 10 Jahre nach Diagnosestellung
leben nur noch etwa 30–40 % der
Patienten
z Rezidivierende Pankreatitisschübe
mit Parenchymnekrosen und Fibro-
sierung führen zu Gangveränderun-
gen, Gangstenosen und typischen
Komplikationen, z. B. Pseudozysten
oder Gallengangsstenose
Ätiologie
> Genetische Faktoren erhöhen das
Risiko für eine chronische Pankreatitis
bis zu 1000fach, Alkoholkonsum 3- bis
4fach (nur etwa 2–3 % der Menschen mit
einem Alkoholkonsum von >60–80 g/Tag
erkranken).
z Chronischer Alkoholkonsum
(etwa 75 %)
z Idiopathisch (ungefähr 20 %)
z Hereditär (etwa 4 %)
z Seltene Ursachen: anatomische Vari-
anten wie Pancreas divisum, metabo-
lisch bei Hypertriglyzeridämie und
Hyperparathyreoidismus, Autoim-
munpankreatitis
43.2 · Chronische Pankreatitis 399 43.2
⊡ Tab. 43.2. Klinische Stadien der chronischen Pankreatitis

Stadium Klinik/Charakteristika
I Präklinisches Stadium mit bereits vorhandenen chronisch-entzündlichen
Organveränderungen
II Rezidivierende akute Schübe und sekundäre Komplikationen oder chronisches
Schmerzsyndrom ohne typische Schübe
III Progrediente exokrine und endokrine Insuffizienz, Diarrhö, Steatorrhö,
Gewichtsverlust, Symptome des Diabetes mellitus

Anmerkung: typische Trias von Malnutrition mit oder ohne Steatorrhö, pankreoprivem Diabetes
mellitus und radiologisch nachweisbaren Kalzifikationen bei etwa 1/3 der Patienten im Stadium II

⊡ Tab. 43.3. Cambridge-Klassifikation der chronischen Pankreatitis

Stadium Charakteristika

I ≤3 Seitenäste betroffen, normaler Pankreashauptgang

II >3 Seitenäste betroffen, normaler Pankreashauptgang

III Zusätzlich Stenose oder Dilatation des Pankreashauptgangs

IV Zusätzlich Obstruktion, Zysten, Verkalkungen

z Tropische Form durch Proteinmal- z Pankreassteine (Pankreatikolithiasis)

nutrition (Kwashiorkor) und Toxine
(Cassava)
z Bei 25 % der Patienten kann ein gene-
tischer Hintergrund mit Mutationen
des Trypsinogen-(PRSS1-), Trypsino-
geninhibitor- oder CFTR-Gens (zysti-
sche Fibrose) nachgewiesen werden
Klinik
z ⊡ Tab. 43.2
z Bei etwa 10 % der Patienten primär
schmerzloser Verlauf mit Gewichts-
verlust und Maldigestion als Leitsym-
ptome
Komplikationen
z Pseudozystenbildung → u. a. Kom-
pression des Magens mit Magenaus-
gangsstenose
durch narbige Struktur der Gänge
z Gefahr der malignen Entartung: be-
sonders bei hereditären Pankreatitiden
z Milz- und Pfortaderthrombose (por-
tale Hypertension)
Diagnostik
z Nachweis der exokrinen und endokri-
nen Insuffizienz mittels Funktionsdia-
gnostik (s. oben)
z Morphologische und funktionelle
Veränderungen: verlaufen nicht par-
allel, schwierige Erfassung der Initi-
alstadien, sowohl bildgebend als auch
laborchemisch
z ERCP: Goldstandard zum Nachweis
der Gangveränderungen (Cambridge-
Klassifikation; ⊡ Tab. 43.3) und inter-
ventionelle Therapiemöglichkeiten
400 Kapitel 43 · Erkrankungen des Pankreas
Differenzialdiagnostik
z Bei rezidivierenden Schüben: wie bei
akuter Pankreatitis
z Bei primär schmerzlosem Verlauf:
5 Ösophaguskarzinom
5 Magenkarzinom
5 Pankreaskarzinom
5 Gallengangskarzinom
5 Bronchialkarzinom
Therapie
z Symptomatische, stadiengerechte
Therapie und Behandlung von Kom-
plikationen; Heilung der Erkrankung
nicht möglich
z Akuter Schub: wie akute Pankreatitis,
abhängig vom Schweregrad
z Alkoholkarenz
! Alkoholfreies Bier bei Alkoholkrank-
heit wegen Alkoholgehalt von bis zu
0,5 % kontraindiziert
z Medikamentöse Schmerztherapie
(⊡ Tab. 43.4): WHO-Stufenschema,
evtl. Plexus-coelicus-Blockade
z Enzymsubstitution:
5 bei fehlender Magensäure:
konventionelles Präparat
(z. B. Pankreon-Granulat)
5 bei vorhandener Magensäure:
säuregeschütze Präparate
(z. B. Kreon-Kapseln)
5 Dosierung: 25.000–50.000 U Li-
pase/Mahlzeit
⊡ Tab. 43.4. Schmerztherapie der chronischen Pankreatitis
Medikament
Parazetamol (Benuron)
Plus Tramadol (Tramal)
Oder plus Buprenorphin (Temgesic)
z Substitution fettlöslicher Vitamine (A,
D, E, K) bei nachgewiesenem Mangel
z Therapie des pankreopriven Diabetes
mellitus: Diät, vorsichtige Insulinthe-
rapie
! Keine intensivierte Insulintherapie bei
fortgesetztem Alkoholkonsum (beson-
dere Hypoglykämiegefährdung)
z Therapie der Komplikationen:
5 Endoprothesenimplantation
nach Dilatation von Stenosen des
Gallen- oder Pankreasgangs mit
programmiertem Wechsel nach
10–12 Wochen
5 Pankreatikolithiasis: Papillotomie
und Steinextraktion, evtl. nach
extrakorporaler Stoßwellenli-
thotripsie
5 Pseudozysten: häufige Rückbil-
dung; interventionelle endoskopi-
sche oder perkutane Ableitung nur
bei Symptomen
5 chirurgische Versorgung: Drai-
nageoperation oder resezierende
Verfahren nach einjähriger erfolg-
loser Intervention
43.3 Pankreaskarzinom
Allgemeines
z Metastasierung: sehr frühe lympho-
gene, neurogene (perineural) und
Dosierung
500–1000 mg/4–6 h p. o.
20 mg/4–6 h p. o.
Bis 5,4 mg/Tag s. l.
43.3 · Pankreaskarzinom
hämatogene Tumorzelldissemination
→ niedrigste 5-Jahres-Überlebensrate
aller Krebserkrankungen
z Mittleres Erkrankungsalter: bei Män-
nern 68 Jahre, bei Frauen 75 Jahre
z Risikofaktoren: Adipositas, Zigaret-
tenrauchen, exzessiver Alkoholkon-
sum
z Familiäres Pankreaskarzinom (18- bis
57fach erhöhtes Risiko), hereditäre
Pankreatitis (Kumulativrisiko bis
70. Lebensjahr: 40–44 %) → Über-
wachung im Rahmen von Studien
z Erhöhtes Risiko, dennoch keine Über-
wachungsempfehlung:
5 Verwandte 1. Grades mit Pankre-
askarzinom
5 Peutz-Jeghers-Syndrom
5 »familial atypical multiple mole
melanoma syndrome«
5 hereditäres nichtpolypöses kolo-
rektales Karzinom
5 familiäre adenomatöse Polypose
5 Ataxia teleangiectatica
5 Li-Fraumeni-Syndrom
5 zystische Fibrose
5 von-Hippel-Lindau-Syndrom
5 Diabetes mellitus Typ 2
5 chronische Pankreatitis
z Pathologie: zu 80–85 % duktale
Adenokarzinome, zu 10 % azinäre
Adenokarzinome
z Lokalisation: zu 60–70 % im Pankre-
askopf
Klinik
z Gewichtsverlust
z Uncharakteristische Oberbauch- und
Rückenschmerzen
z Leistungsminderung
z Schmerzloser Ikterus mit Courvoisier-
Zeichen
z Exokrine und endokrine Pankreas-
insuffizienz als Spätsymptome
z Rezidivierende Thrombosen
401 43.3
Diagnostik
z Staging (TNM-Klassifikation):
5 Abdomensonographie und CT des
Abdomens/Thorax
5 MRT, MRCP: nichtinvasive Ver-
fahren zur Tumorlokalisation
(sind der CT gleichwertig)
z Endosonographie: Nachweis kleinster
Tumoren, ggf. endosonographische
Feinnadelpunktion zur histologischen
Sicherung vor palliativer Therapie
z Laparoskopie: zum Ausschluss kleiner
Lebermetastasen bzw. einer Peritoneal-
karzinose bei lokal invasiven Tumoren
vor Operation mit kurativem Ansatz
z Tumormarker: CA19-9 (allerdings nur
bei etwa 55 % der Tumoren mit einer
Größe von <3 cm pathologischer Wert)
Therapie
Kurativer Ansatz
z Radikale Karzinomentfernung; aller-
dings werden nur 15–30 % der Karzi-
nome als resektabel eingestuft (Gren-
zen der Resektabilität: Infiltration von
Truncus coeliacus, A. mesenterica
superior, A. hepatica oder Mesenteri-
alwurzel)
z Pankreaskopfkarzinom: »pylorus-
erhaltende« partielle Duodeno-
pankreatektomie (Vorteil des Ma-
generhalts gegenüber der partiellen
Duodenopankreatektomie nach
Kausch-Whipple)
z Pankreaskorpus-/-kaudakarzinom:
Pankreaslinksresektion mit Milzent-
fernung
z Adjuvante Chemotherapie mit Gem-
citabin nach R0- oder R1-Resektion:
führt zu einer signifikanten Verlänge-
rung des Überlebens
Palliative Optionen
z ERCP → Endoprothese (Nachteil:
regelmäßiger Wechsel etwa alle
402 Kapitel 43 · Erkrankungen des Pankreas
12 Wochen) oder Metallstent (Nach-
teil: hoher Preis) zur Sicherung des
Galleflusses
z Platzierung selbstexpandierender
Metallstents via ÖGD bei Magen-
ausgangsstenose
z Schmerztherapie (WHO-Stufen-
schema), ggf. interventionelle Blo-
ckade des Plexus coeliacus
z In Einzelfällen: orale Gabe des
Tyrosinkinaseinhibitors Erlotinib
(Tarceva) oder Kombinationschemo-
therapie (Gemcitabin, Erlotinib)
Prognose
z 5-Jahres-Überlebensrate nach R0-
Resektion: <20 %; günstigere 5-Jahres-
Überlebensrate von 35–45 % bei
muzinös-zystischen Karzinomen
z Heilungsrate bei Langzeitbeobach-
tung: <2 %
z Medianes Überleben bei inoperablen
Patienten: etwa 3–4 Monate; Verbes-
serung auf 5–6,5 Monate durch palli-
ative Chemotherapie mit Gemcitabin
(Gemzar)
43.4 Neuroendokrine
Pankreastumoren
z Tumorentstehung aus disseminierten
neuroendokrinen Zellen des Gastro-
intestinaltrakts neuroektodermalen
Ursprungs → APUD (»amine and
precursor uptake and decarboxyla-
tion«)
z Sehr selten (Inzidenz: etwa 0,01–0,3/
100.000), in etwa 40–50 % der Fälle
funktionell inaktiv
z Markerproteine: Synaptophysin, NSE;
NSE und Chromogranin A werden
von vielen neuroendokrinen Tumoren
sezerniert → als Marker im Plasma
nachweisbar
z Wachstum: sehr langsam, häufig zum
Zeitpunkt der Diagnosestellung be-
reits metastasiert
z Einige der Tumoren entstehen im
Rahmen der MEN Typ 1 → bei posi-
tiver Familienanamnese Mutations-
screening und Hypophysendiagnostik
z Klinik: asymptomatisch (funktionell
inaktive Tumoren) oder klinische
Symptomatik (aktive Tumoren mit
unkontrollierter Hormonfreisetzung)
z Diagnostik:
5 Nachweis der ungeregelten Hor-
monsekretion
5 Sensitivität der Abdomensono-
graphie: 43–63 %
5 Mittel der Wahl: Endosonogra-
phie, die auch kleinste Tumoren
(0,5 cm) nachweisen kann
5 ggf. Staging: CT/MRT und Soma-
tostatinrezeptorszintigraphie
z Einordnung der neuroendokrinen
Tumoren des gastropankreatischen
Systems nach der TNM-Klassifikation
z Prognostische Faktoren: histologische
Differenzierung, Größe, Angioinva-
sion, proliferative Aktivität, Metasta-
sierung
z 3 Prognosegruppen:
5 gut differenzierter neuroendo-
kriner Tumor
5 gut differenziertes neuroendo-
krines Karzinom
5 schlecht differenziertes neuro-
endokrines Karzinom
Insulinom
Allgemeines
z Häufigster neuroendokriner Pankreas-
tumor (etwa 40 %)
z Pathologie: 10–15 % maligne, ungefähr
10 % im Rahmen eines MEN Typ 1
z Ursprung: B-Zellen der Langerhans-
Inseln → blutzuckerspiegelunabhän-
43.4 · Neuroendokrine Pankreastumoren
gige Sekretion von Proinsulin und
Insulin
z Leitsymptom: Hypoglykämien mit ty-
pischen Zeichen der Neuroglykopenie
(Heißhunger, Unruhe, Schwitzen) und
prompter Besserung nach Glukose-
gabe (Whipple-Trias), häufig stetige
Gewichtszunahme
z 5-Jahres-Überlebensrate des malignen
Insulinoms: etwa 50 %
z Bei Inoperabilität: spezifische Thera-
pieoption mit Diazoxid oder Octreo-
tid (Inhibierung der Insulinsekretion)
Diagnostik
z Nachweis der autonomen Sekretion
durch 72-stündigen Hungerversuch:
5 Bestimmung des Glukosespiegels
alle 4 h
5 zusätzliche Konzentrationsbestim-
mung von C-Peptid und Insulin bei
Blutzuckerwerten <40 mg/dl
z Insulin/Blutzucker-Quotient >0,3 si-
chert die Diagnose
z Niedriger C-Peptid-Spiegel beweist
die artifizielle Hypoglykämie durch
absichtliche Insulininjektion (Hypo-
gylcaemia factitia)
Gastrinom
Allgemeines
z Etwa 10 % aller neuroendokrinen Tu-
moren des Pankreas
z Pathologie: 30–50 % maligne, etwa
50 % im Rahmen eines MEN Typ 1
z Lokalisation: 30 % solitär im Pank-
reas, 60 % im Duodenum
z Leitsymptom: Helicobacter-pylori-
negative, häufig komplizierte Ul-
kuskrankheit mit typischer Klinik
(Zollinger-Ellison-Syndrom)
z Außerdem wässrige Diarrhö durch
säurebedingte Inaktivierung der
Pankreasenzyme und Schädigung der
403 43.4
Dünndarmschleimhaut bei etwa 50 %
der Patienten
z 5-Jahres-Überlebensrate:
5 bei Lymphknotenmetastasen: 90 %
5 bei Lebermetastasen: 30 %
z Bei Inoperabilität: spezifische Therapie-
option mit Protonenpumpenblockern
Diagnostik
z Gastrinspiegel im Serum → Nüch-
ternhypergastrinämie von >1000 pg/
ml gilt als beweisend
! Hypergastrinämien werden auch bei
Dauertherapie mit Protonenpumpen-
blockern und bei der chronisch-atrophi-
schen Typ-A-Gastritis beobachtet.
z In Zweifelsfällen Sekretintest:
5 Dosierung: 1 IE/kg KG i. v.
5 Gastrinspiegelbestimmung zum
Zeitpunkt 0 sowie nach 2, 5, 15
und 30 min
5 pathologisch: Anstieg um >200 pg/
ml oder Verdopplung des Basal-
werts
VIPom (VIP = »vasoaktives
intestinales Peptid«)
Allgemeines
z Synonym: Verner-Morrison- oder
WDHA-Syndrom (wässrige Diarrhö,
Hypokaliämie, Achlorhydrie)
z Etwa 1–2 % aller neuroendokrinen
Pankreastumoren
z Pathologie: 75 % maligne, ungefähr
5 % im Rahmen eines MEN Typ 1
z Lokalisation: 90 % solitär im Pank-
reas, im Kindesalter auch VIP-sezer-
nierende Ganglioneuroblastome
z Leitsymptom: massive »wässrige
Durchfälle« durch VIP-stimulierte
Chloridsekretion (pankreatische Cho-
lera)
404 Kapitel 43 · Erkrankungen des Pankreas
z Außerdem: »flush« (20 %), Hyper-
kalzämie (75 %), Glukoseintoleranz
(etwa 50 %)
Diagnostik
z VIP-Spiegel im Serum: >75 pg/ml bei
wiederholter Messung
! Falsch erhöhte Werte nach körper-
licher Anstrengung und Fettaufnahme
sowie bei Adipositas und chronischer
Niereninsuffizienz
z Kein spezifischer Funktionstest
etabliert
Glukagonom
Allgemeines
z Etwa 1 % aller neuroendokrinen
Pankreastumoren
z Pathologie: 60–70 % maligne, un-
gefähr 5 % im Rahmen eines MEN
Typ 1 (Ursprung: A-Zellen des Pan-
kreas)
z Lokalisation: 95 % solitär im Pankreas
z Leitsymptom: Diabetes mellitus oder
gestörte Glukosetoleranz und bullöse
nekrotisierende Dermatitis
z Außerdem: Glossitis, Stomatitis, Diar-
rhö, Gewichtsverlust, normochrome/
normozytäre Anämie, Thromboem-
bolien
Diagnostik
z Glukagonspiegel im Serum:
>500 pg/ml
z Kein spezifischer Funktionstest
etabliert
Somatostatinom
Allgemeines
z Pathologie: 50 % maligne, gelegentlich
im Rahmen eines MEN Typ 1
z Lokalisation: meist Pankreas, auch
Duodenum (Ursprung: D-Zellen)
z Leitsymptome: Diabetes mellitus,
Dyspepsie, Cholezystolithiasis,
Steatorrhö und Gewichtsverlust
infolge der Hemmwirkung des Soma-
tostatins auf die Insulin- und Pankre-
assekretion sowie der Hemmung der
Magenentleerung und der Gallenbla-
senkontraktion
Diagnosstik
z Somatostatinspiegel im Serum:
>160 pg/ml
z Kein spezifischer Funktionstest
etabliert
Therapie neuroendokriner
Pankreastumoren
z Kurativ: Enukleation oder Pankreas-
teilresektion
z Bei Malignität: Radikaloperation ent-
sprechend onkologisch-chirurgischen
Kriterien, ggf. Lebermetastasenresek-
tion, Radiofrequenzablation (RFA)
oder transarterielle Chemoembolisa-
tion (TACE)
z Somatostatinanaloga (Octreotid,
Lanreotid) → Symptomreduktion bei
inoperablen Tumoren
z Somatostatinrezeptorvermittelte
Radionuklidtherapie: in Einzelfällen
z Chemotherapie: in Einzelfällen
(Streptozotocin, 5-Fluorouracil,
Doxorubicin)
Kapitel 44 · Erkrankungen der Gallenwege
> Erkrankungen
der Gallenwege
H.-M. Steffen
Definition
z Leitsymptome der Gallenwegserkran-
kungen sind die Cholestase mit oder
ohne Ikterus sowie der rechtsseitige
Oberbauchschmerz
z Ikterus: Gelbfärbung von Skleren,
Haut und Schleimhäuten, erkennbar
ab einer Serumbilirubinkonzentration
von etwa 2,0–2,5 mg/dl
z Cholestase: jede Störung der Gallebil-
dung und -sekretion vom Hepatozy-
ten (intrahepatische nichtobstruktive
Cholestase) über die ableitenden in-
tra- und extrahepatischen Gallenwege
(intra- oder extrahepatische obstruk-
tive Cholestase) bis zur Gallengangs-
mündung auf der Papille
z Cholangiopathien: Erkrankungen der
Cholangiozyten des biliären Systems
zwischen Hering-Kanal und Vater-
Ampulle
> Die rationelle Abklärung eines Ikterus
muss bei der Vielzahl möglicher prä-,
intra- und posthepatischer Erkrankungen
vordringlich die Frage nach einem me-
chanischen Abflusshindernis klären sowie
insbesondere bei Fieber und positiver
Reiseanamnese differenzialdiagnostisch
frühzeitig eine Malaria berücksichtigen.
Allgemeines
z Häufigste Ursache der Obstruktion:
Choledocholithiasis
405 44
z Jede chronische Cholestase kann zu
einer biliären Leberzirrhose führen,
die etwa 1/3 der Indikationen zur Le-
bertransplantation ausmacht
Ätiologie
z Cholelithiasis: Prävalenz von etwa
20 % bei Frauen und von ungefähr
10 % bei Männern
z Cholangiopathien: hereditäre und
entwicklungsbedingte Störungen
oder immunologische, infektiöse,
toxische, ischämische oder neoplasti-
sche Ursachen
z Kompression/Infiltration: extra-
luminale Raumforderungen (z. B.
Lymphome), entzündliche oder
neoplastische Erkrankungen des
Pankreas
z Papillenneoplasie oder -sklerose
sowie Sphinkter-Oddi-Dysfunktion:
reversible Form der Obstruktion
z Narbige Gangstrikturen, z. B. Mirizzi-
Syndrom (Gallenblasenhalsstein mit
Kompression des Ductus hepatocho-
ledochus) oder postoperativ
Klinik
z Kolikartige Schmerzen, u. U. verbun-
den mit Übelkeit und Erbrechen als
charakteristische Symptome einer
Cholelithiasis; Blähungen und dys-
peptische Beschwerden sind nicht
steintypisch
406 Kapitel 44 · Erkrankungen der Gallenwege
> Die Gallenkolik ist definiert als akut
einsetzender, heftiger, gut erinnerlicher
Schmerz im Epigastrium oder im rechten
Oberbauch, der >15 min anhält, in die
rechte Schulter oder den Rücken aus-
strahlt und bis zu 5 h andauern kann.
Besteht der Schmerz für >5 h, muss an
Komplikationen gedacht werden (Chole-
zystitis, Cholangitis, Pankreatitis).
z Akute Cholezystitis: biliäre Schmerzen
(>6 h anhaltend) und Fieber mit oder
ohne laborchemische Entzündungs-
zeichen und sonographisch erkenn-
bares Gallenblasenwandödem mit
lokalem Druckschmerz
z Akute Cholangitis (Charcot-Trias):
Ikterus, Fieber (u. U. Schüttelfrost bis
Sepsis) und rechtsseitige Oberbauch-
schmerzen
z Maligne Obstruktion: schmerzloser
Ikterus mit Allgemeinbeschwerden,
Inappetenz und Gewichtsverlust
z Zeichen einer chronischen Cholestase
(z. B. bei primär biliärer Zirrhose, PBC
oder primär sklerosierender Cholangi-
tis, PSC): Pruritus (der sehr heftig sein
kann), Müdigkeit, Abgeschlagenheit,
mangelnde Leistungsfähigkeit
z Gallengangsverschluss: acholischer
Stuhl, evtl. Steatorrhö und bierbrau-
ner Urin
Diagnostik und
Differenzialdiagnostik
z Anamnese:
5 familiäre Erkrankungen (hereditäre
Cholangiopathien, z. B. polyzys-
tische Nieren- und Lebererkran-
kung) und eigene Vorgeschichte
5 Adipositas, metabolisches Syn-
drom, rasche Gewichtsreduktion,
hämolytische Anämie, multiple
Schwangerschaften, lange parente-
rale Ernährung → Cholelithiasis
5 bekanntes Steinleiden, vorausge-
gangene Operationen oder Inter-
ventionen an den Gallewegen →
Verschlussikterus mit infektiöser
Cholangitis
5 Autoimmunerkrankungen, Colitis
ulcerosa → PBC bzw. PSC
5 Transplantatabstoßung, »Graft-
versus-host«-Erkrankung → im-
munologische Cholangiopathie
5 septischer Schock, Verbrennungen,
Polytrauma, Morbus Hodgkin, His-
tiozytosis X → sekundär sklerosie-
rende Cholangitis mit Duktopenie
5 intraarterielle Infusion, Chemo-
embolisation → ischämische Cho-
langiopathie
5 Auslandsaufenthalte, HIV-Infek-
tion → parasitäre Cholangitiden
5 Medikamente, die eine toxische
Cholangitis und eine Duktopenie
auslösen können: Acetamino-
phen, Amitriptylin, Amoxicillin,
Ampicillin, Carbamazepin, Chlor-
promazin, Diazepam, Erythro-
mycin, Haloperidol, Imipramin,
Methyltestosteron, Phenylbutazon,
Thiabendazol → toxische Cholan-
giopathie
5 vorbestehende Lebererkrankun-
gen, Risikofaktoren für infektiöse
Hepatitiden, Alkohol und andere
Drogen, toxische Arbeitsplatzbe-
lastungen, Schwangerschaft →
Differenzialdiagnose: intrahepati-
sche nichtobstruktive Cholestase
z Körperliche Untersuchung:
5 Murphy-Zeichen: Schmerz im
rechten oberen Quadranten, ver-
stärkt bei tiefer Inspiration und
Palpation am rechten Rippenbo-
genrand (Sensitivität von 65–97 %
für die akute Cholezystitis)
5 Courvoisier-Zeichen: tastbare,
nicht schmerzhafte Gallenblase
Kapitel 44 · Erkrankungen der Gallenwege
(spricht für eine maligne Obstruk-
tion des Ductus hepatocholedo-
chus)
5 Kratzspuren (v. a. an den Extremi-
täten): Zeichen einer länger beste-
henden Cholestase
5 Xanthome oder Xanthelasmen:
Hinweis auf Hypercholesterinämie
bei PBC
5 Leberhautzeichen, Hepatosple-
nomegalie bzw. derbe Leber mit
knotiger Oberfläche, Aszites,
Unterschenkelödeme, Zeichen
der Enzephalopathie: Hinweise
auf chronische Lebererkrankung
( Kap. 45)
z Labordiagnostik:
5 Blutbild/Differenzialblutbild, CRP-
und Prokalzitoninkonzentration
→ infektiöse Cholangitis, Chole-
zystitis
5 Enzymaktivitäten: z AST (GOT),
ALT (GPT) → Marker der hepa-
tozellulären Schädigung z AP,
407 44
γ-GT, außerdem Konzentration
des direkten Bilirubins → Choles-
taseparameter z Amylase, Lipase
→ Differenzialdiagnose: Pankre-
aserkrankung
5 Retikulozytenzahl, Konzentration
des indirekten Bilirubins, LDH-
Aktivität, Haptoglobinspiegel →
Hämolyseparameter
5 Albuminkonzentration, Cholines-
teraseaktivität, INR (Quick-Wert),
PTT → Parameter der Lebersyn-
theseleistung
5 Urin: Stix, Sediment → Differen-
zialdiagnose: Nephrolithiasis
> Mit Hilfe der oben genannten Labor-
parameter ist der erste Schritt zur Abklä-
rung eines Ikterus möglich (⊡ Abb. 44.1).
Die hämatologischen bzw. hepatologi-
schen Differenzialdiagnosen finden sich
in den entsprechenden Kapiteln. Fami-
liäre Cholestasesyndrome sind in erster
Linie bei der Differenzialdiagnostik im

Vorwiegend indirekte Hyperbilirubinämie Vorwiegend direkte Hyperbilirubinämie

(80–85 % des Gesamtbilirubins) (>40 % des Gesamtbilirubins)

Hämolysezeichen Leberwerte erhöht

Ja Nein Nein Ja

z Hämolytische z Gilbert-Meulen- z Dubin-Johnson- z Hepatozellulärer

Anämien gracht-Syndrom Syndrom Schaden (Enzym-
z Große z Shunthyper- z Rotor-Syndrom aktivitätssteige-
Hämatome bilirubinämie, z Benigne rungen
z Crigler-Najjar- rezidivierende AST, ALT > AP,
Syndrom intrahepatische γ -GT)
Cholestase z Intra-/extrahepa-
z Progressive tische Cholestase
familiäre (Enzymaktivitäts-
intrahepatische steigerungen
Cholestase AP,γ-GT > AST,
ALT)

⊡ Abb. 44.1. Differenzialdiagnostik des Ikterus. Nach Steffen et al. (2008)

408 Kapitel 44 · Erkrankungen der Gallenwege
Kindesalter zu berücksichtigen. Ergibt
sich der Verdacht auf einen hepatozellu-
lären Schaden oder eine Cholestase, be-
steht der nächste diagnostische Schritt
in der Abdomensonographie.
z Bildgebung und invasive Verfahren:
5 die Auswahl der verschiedenen
Verfahren orientiert sich an der
klinischen Situation bzw. der lokal
verfügbaren Expertise
5 Abdomensonographie: Methode
der 1. Wahl
5 Endosonographie: sensitivstes
Verfahren bei Verdacht auf Pank-
reaserkrankung
5 CT: Differenzierung fokaler Läsi-
onen, bei unklarem Sonographie-
befund, Staging bei Tumorerkran-
kungen
5 MRT: Differenzierung fokaler Le-
berläsionen
5 MRCP: nichtinvasive Alternative
zur ERCP und zur Endosonogra-
phie mit vergleichbarer Sensitivität
zum Nachweis einer Obstruktion
5 ERCP: Methode der Wahl bei zu
erwartendem Interventionsbedarf
und ggf. in Kombination mit
Cholangioskopie (»Mother-baby«-
Endoskop) zur Materialgewinnung
für die histologische Untersu-
chung
5 endoskopische Papillotomie: Me-
thode der Wahl zur Steinextrak-
tion; Komplikationen: Pankreatitis
(1,3–6,7 %), Blutung (0,7–2,4 %),
Cholangitis und Sepsis (0,1–
5,0 %), Perforation (0,3–1,1 %),
Tod (0,2–0,4 %)
5 perkutane transhepatische Cho-
langiographie: Methode der Wahl
bei zu erwartendem Interventions-
bedarf und fehlender Erreichbar-
keit der Papille
44.1 Cholelithiasis
Allgemeines
> Risikofaktoren für eine Cholelithiasis
(6 F): »fat«, »female«, »forty«, »fair«, »fer-
tile«, »family«
Ätiologie
z z. B. Übersättigung mit Cholesterin
oder Bilirubin, gestörte Gallesekre-
tion, Gallenblasenhypomotilität
Steinarten
z Gallenblasensteine: meist Cholester-
insteine bzw. Cholesterinmischsteine
(etwa 75 %), außerdem schwarze
Pigmentsteine (ungefähr 5 %, v. a. bei
chronischer Hämolyse)
z Gallengangssteine: meist braune Pig-
mentsteine (etwa 20 %, bei Stase und
bakterieller Besiedlung der Gallen-
wege)
Klinik
z Gallenblasensteine:
5 70–80 % der Gallenblasensteinträ-
ger sind asymptomatisch (stumme
Gallensteine)
5 Inzidenz von Koliken: etwa 1–4 %/
Jahr
5 Inzidenz von Komplikationen:
0,1–0,2 %/Jahr
5 20–30 % der Gallenblasensteinträ-
ger entwickeln Koliken (Rezidive:
6–50 %, meist im 1. Jahr); Kompli-
kationen: dann 1–3 %/Jahr
z Gallengangssteine: klinische Mani-
festation häufig erst durch Kompli-
kationen (biliäre Pankreatitis, eitrige
Cholangitis)
Komplikationen
z Akute Cholezystitis → Sepsis
z Gallengangsverschluss → aszendie-
rende Cholangitis
44.1 · Cholelithiasis 409 44.1
z Akute Pankreatitis → biliäre Pankrea- Therapie
titis z Gallenkolik: symptomatische Therapie
z Perforation bzw. Fistelbildung zum (⊡ Tab. 44.1) sowie Nahrungskarenz,
Magen-Darm-Trakt → biliäre Perito- parenterale Flüssigkeits- und Elektro-
nitis lytsubstitution, ggf. Magensonde
z Gallensteinileus (gekennzeichnet z Choledocholithiasis und Cholangitis
durch Aerobilie, Dünndarmilieus und und/oder dilatierter Ductus hepa-
ggf. Steinschatten) tocholedochus:
z Gallenblasenhydrops (bei Stein im 5 ERCP (perkutane transhepatische
Ductus cysticus) Cholangiographie bei nicht er-
z Kompression des Ductus hepa- reichbarer Papille): endoskopische
tocholedochus durch impaktierten Papillotomie mit Steinentfernung
Stein im Ductus cysticus: Mirizzi- (Erfolgsrate: 85 %; in Kombination
Syndrom mit intra- oder extrakorporaler Li-
z Obstruktion des Duodenums: sog. thotrypsie Erfolgsrate von >95 %)
Bouveret-Syndrom 5 evtl. Drainage: z. B. nasobiliäre
z Mögliche Spätkomplikation bei chro- Spülsonde (etwa alle 6 h mit 10 ml
nisch-rezidivierender Cholezystitis: NaCl 0,9 % spülen)
Gallenblasenkarzinom 5 nach Gallengangssanierung → ggf.
Cholezystektomie bei zusätzlichen
Differenzialdiagnostik Gallenblasensteinen
z  Kap. 38 z Cholezystolithiasis: ohne Symptome
z Akute Pankreatitis keine Therapie; Ausnahmen: Porzel-
z Nephrolithiasis langallenblase, Steine mit einer Größe
z Pyelonephritis von >3 cm, gleichzeitiger Gallenbla-
z Peptisches Ulkus, akute Gastritis senpolyp mit einer Größe von >1 cm:
z Akuter Hinterwandinfarkt 5 Cholezystektomie: in der Regel
z Basale Pneumonie mit Pleuritis laparoskopisch
z Akute Appendizitis 5 medikamentöse Litholyse (Urso-
z Angina abdominalis desoxycholsäure, 10–15 mg/kg KG)

⊡ Tab. 44.1. Therapie der Gallenkolik

Substanzgruppe Medikament Dosierung

Analgetika Metamizol (Novalgin) 1–2,5 g langsam i. v. oder als
Kurzinfusion
Buprenorphin (Temgesic) 0,3 mg langsam i. v.
Pethidin (Dolantin) 50 mg i. v. oder über Perfusor und
ggf. 50 mg s. c.
Spasmolytika N-Butylscopolamin (Buscopan) 10–20 mg i. v.
Antiemetika Metoclopramid (Paspertin) 10–20 mg i. v.
Dimenhydrinat (Vomex A) 62,5 mg i. v.
410 Kapitel 44 · Erkrankungen der Gallenwege

⊡ Tab. 44.2. Empirische antibiotische Therapie bei Cholezystitis/Cholangitis

Risiko- Mikro- Erreger Mittel der 1. Wahl Alternative

faktoren biologische
Diagnostik

Keine Blutkulturen  Escherichia coli: Ampicillin/Sulbac- Ciprofloxacin

40–70 % tam (Unacid, 3-mal (Ciprobay; 2-mal
 Klebsiella spp.: 1,5–3 g i. v./p.o.) 400 mg i. v., nach
10–20 % mit oder ohne Me- Ansprechen rasche
 Enterobacter tronidazol (Clont/ Umstellung auf
spp.: 10 % Infectoclont, 3-mal orale Gabe)
 Selten: Pseu- 0,4–0,5 g i. v./p. o.)
domonas spp.,
Inadä- Blutkulturen, Bacteroides spp., Piperacillin/Tazo- Ciprofloxacin
quate evtl. Galle- Serratia spp., bactam (Tazobac; (Ciprobay; 2-mal
Drainage, kultur Clostridien, 3-mal 4,5 g i. v.) 400 mg i. v.) mit
Sepsis Staphylococcus oder ohne Metroni-
aureus dazol (Infectoclont;
3-mal 0,5 g i. v.),
Imipenem (Zien-
am), Meropenem
(Meronem; 3-mal
0,5–1,0 g i. v.)

Therapiedauer: 5–7 Tage

oder extrakorporale Litholyse bei 5 funktionell: fehlindizierte Cho-

symptomatischer Cholezystolithia-
sis (wegen hoher Rezidivraten nur
in Ausnahmefällen)
z Akute Cholezystitis: möglichst früh
elektive Operation (innerhalb von
72 h); falls aus medizinischen Grün-
den nicht möglich: Operation im
Intervall (nach 6 Wochen)
z Fieber und Entzündungszeichen: anti-
biotische Therapie (⊡ Tab. 44.2)
44.2 Postcholezystektomie-
syndrom
Definition und Ätiologie
z Fortbestehende oder erneut auftre-
tende Beschwerden nach Cholezys-
tektomie mit sowohl funktionellen als
auch organischen Ursachen:
lezystektomie bei Reizdarmsyn-
drom, funktioneller Dyspepsie
sowie Motilitätsstörungen der
Gallenblase oder des Sphinkter
Oddi
5 organisch: zurückgelassene Cho-
ledochussteine, Steinrezidive in
den Gallenwegen, Papillenstenose,
langer Zystikusstumpf, juxtapa-
pilläres Divertikel, postoperative
Verwachsungen, fehlindizierte
Cholezystektomie bei peptischen
Ulzera, Pankreatitis
Diagnostik
z Gezielte Anamnese: u. a. Nahrungs-
mittelunverträglichkeiten
z Bildgebung: Abdomensonographie,
CT, MRT, ERCP zum Auschluss orga-
nischer Ursachen
44.4 · Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
Therapie
z Organische Ursachen: Behandlung des
Grundleidens, z. B. Steinextraktion
bei Residualsteinen via ERCP und
Papillotomie, Helicobacter-pylori-
Eradikation bei peptischen Ulcera
z Funktionelle Beschwerden: Ernäh-
rungsberatung, Spasmolytika (z. B.
Butylscopolamin), trizyklische Anti-
depressiva zur Dämpfung der viszera-
len Hyperalgesie
44.3 Sphinkter-Oddi-
Dysfunktion und
Gallenblasendyskinesie
Allgemeines
z Ausmaß und Lokalisation der
Schmerzen oft wechselnd
z eindringliche Beschwerdeschilderung
oft in deutlichem Gegensatz zu einem
unauffälligen körperlichen Untersu-
chungsbefund bei gutem Allgemein-
zustand
Diagnostik
z Rom-III-Kriterien der funktionellen
Störung der Gallenblase und der
Sphinkter-Oddi-Dysfunktion sollten
zur Diagnostik herangezogen werden
z Mikroskopische Gallensaftanalyse
zum Ausschluss einer Mikrolithiasis
z Nuklearmedizinische Bestimmung
der Gallenblasenejektionsfraktion
nach Cholezystokiningabe oder
Reizmahlzeit sowie Sphinkter-Oddi-
Manometrie (Cave: hohe Pankreatitis-
rate)
z Abdomensonographie, ggf. weitere
bildgebende Diagnostik
Therapie
z Ausschalten auslösender Noxen: z. B.
Alkohol, Kaffee
411 44.4
z Endoskopische Papillotomie
z Injektion von Botulinumtoxin in das
Papillendach
z Gegebenenfalls Cholezystektomie
44.4 Primär sklerosierende
Cholangitis (PSC) und
andere Cholangiopathien
Epidemiologie
z Männer doppelt so häufig betroffen
wie Frauen
z Erkrankungsalter: 30.–50. Lebensjahr
z In 60–80 % der Fälle Assoziation mit
chronisch-entzündlicher Darmer-
krankung, in der Regel Colitis ulce-
rosa; umgekehrt haben 2–5 % der Pa-
tienten mit Colitis ulcerosa eine PSC
→ hohes Risiko sowohl für Kolon- als
auch cholangiozelluläres Karzinom
> 70%-Regel der PSC: 70 % aller PSC-
Patienten
z sind männlich,
z <45 Jahre alt,
z p-ANCA-positiv,
z leiden an einer Colitis ulcerosa und
z zeigen einen Befall der großen und
kleinen Gallenwege.
Allgemeines
z Ultrastrukurell nachweisbare Hete-
rogenität der Cholangiozyten → kli-
nisch relevant, da sich Cholangiopa-
thien zunächst an Gallenwegen einer
bestimmten Größe manifestieren
z Primär biliäre Zirrhose PBC: Beginn
als nichteitrige, destruierende Entzün-
dung der interlobulären und septalen
Gallengänge( Kap. 45.5)
z Medikamentös induzierte Duktopenie:
spielt sich an den Cholangiolen ab
z PSC: betrifft das gesamte Gallen-
gangsepithel sowohl intra- als auch
412 Kapitel 44 · Erkrankungen der Gallenwege

extrahepatisch mit Strikturen und ab-
schnittsweiser Dilatation auf dem Bo-
den der fibrosierenden Entzündung
Einteilung und Ätiologie
⊡ Tabelle 44.3
Diagnostik der PSC
z Gezielte Anamnese:
5 Ausschluss anderer Cholangiopa-
thien (⊡ Tab. 44.3)
5 typische Klinik: Juckreiz, Mü-
digkeit, rechtsseitige Oberbauch-
schmerzen, Fieber, selten Ikterus
5 Frage nach Colitis ulcerosa
z Labordiagnostik: pANCA positiv (in
etwa 70 % der Fälle), ggf. virologische
Untersuchungen (CMV, HCV, HIV),
Cholestasezeichen
z ERCP: (noch) Goldstandard, insbe-
sondere zum Nachweis der Verän-
derungen auch an den kleinen Gal-
lengängen, die der MRCP entgehen
können (typische »perlschnurartige«
Erweiterungen bzw. Stenosen)
! Obwohl kontrollierte Studien fehlen,
wird in den gültigen Leitlinien vor Durch-
führung einer diagnostischen oder in-
terventionellen ERCP eine antibiotische
Prophylaxe empfohlen (⊡ Tab. 44.2).
z Leberbiopsie mit Histologie zur Stadi-
eneinteilung
z Keine gesicherten Methoden zur
Früherkennung des cholangiozellu-
lären Karzinoms, das allerdings als
Zufallsbefund in der explantierten
Leber (20–30%) keinen Einfluss auf
das Langzeitüberleben nach Leber-
transplantation hat
z Regelmäßige koloskopische Überwa-
chung der Patienten mit gleichzeitiger
Colitis ulcerosa
Therapie der PSC
z Medikamentös: Ursodeoxychol-
säure (z. B. Ursofalk; 15–20 mg/
kg KG/Tag lebenslang), Colestyra-
min (z. B. Quantalan; 4–16 g/Tag,
einschleichend dosieren) oder
Colestipol (Cholestabyl; 15–30 g/
Tag) → Besserung des Juckreizes;
auf ausreichenden Zeitabstand zur
Einnahme anderer Medikamente
achten
z Bei rezidivierenden bakteriellen
Cholangitiden: antibiotische Lang-
zeittherapie mit Präparatewechsel
nach etwa 4 Wochen
z Osteoporoseprophylaxe: Kalzium
(1000 mg/Tag) und Cholecalciferol
(1000 IU/Tag)

⊡ Tab. 44.3. Systematik der Cholangiopathien

Ätiologie Krankheitsbilder/Auslöser

Hereditär oder entwicklungs-  Zystische Fibrose

bedingt  Polyzystische Leber- und Nierenerkrankung
 Caroli-Syndrom (zystische Erweiterung intrahepatischer
Gallengänge)
 α1-Antitrypsin-Mangel
 Biliäre Atresie
 Alagille-Syndrom
▼  Progressive familiäre intrahepatische Cholestase
44.4 · Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) 413 44.4
⊡ Tab. 44.3. Fortsetzung

Ätiologie Krankheitsbilder/Auslöser

Immunologisch  PBC
 PSC
 Chronische »Graft-versus-host«-Erkrankung
 Vorangegangene Stammzelltransplantation
 Lebertransplantatabstoßung
 Sarkoidose
 Autoimmune Cholangitis

Infektiös  Aszendierende bakterielle Cholangitis

 Virale Infektionen (CMV, HIV, HCV)
 Parasitäre Infektionen (Kryptosporidien und andere
Protozoen, Parasiten, Pilze)

Toxisch  Acetaminophen
 Amitriptylin
 Amoxicillin
 Ampicillin
 Carbamazepin
 Chlorpromazin
 Diazepam
 Erythromycin
 Floxuridin
 Formaldehyd/20%iges NaCl
(Echinokokkuszysteninjektion)
 Haloperidol
 Imipramin
 Methlytestosteron
 Paracetamol
 Paraquat
 Phenylbutazon
 Thiabendazol

Ischämisch  Vorangegangene Embolisation

 Chronische Transplantatabstoßung
 Hochgradige Anastomosenstenose der A. hepatica
nach Lebertransplantation

Neoplastisch  Cholangiozelluläres Karzinom

 Histiocytosis X
 Morbus Hodgkin

Unklassifiziert  Idiopathische Duktopenie des Erwachsenen

 Sekundär sklerosierende Cholangitis nach Sepsis
bei Verbrennungen, Polytrauma oder ausgedehn-
ten Operationen mit lang andauernder Intensiv-
therapie
414 Kapitel 44 · Erkrankungen der Gallenwege
z Endoskopische Dilatation dominanter
Strikturen, evtl. mit passagerer Ein-
lage von Kunststoffendoprothesen,
ggf. Steinextraktion, chirurgisches
Vorgehen nur im Ausnahmefall
z Lebertransplantation: in fortgeschritte-
nen Stadien, allerdings mögliche Rezi-
dive; 5-Jahres-Überlebensrate: 80–85 %
44.5 Gutartige Tumoren der
Gallenwege
z Gallenblasenpolypen: bei etwa 4 %
der Abdomensonographien, meist
<5 mm groß; wegen möglicher Ent-
artung der Adenome Empfehlung zur
Cholezystektomie bei einer Größe von
>10 mm
z Papillenadenome: gelten als Prä-
kanzerose; Therapie durch endosko-
pische Papillektomie oder operativ
(Whipple-OP oder pyloruserhaltende
Modifikationen)
z Weitere seltene biliäre epitheliale
Tumoren und Hamartome
44.6 Gallenblasen- und
Gallengangskarzinom
Allgemeines
z Gallenblasenkarzinom: typischerweise
Adenokarzinom, in 90 % der Fälle As-
soziation mit Cholezystolithiasis und
chronischer Cholezystitis
z Gallengangskarzinom: Adenokar-
zinom vom nodulären oder skle-
rosierenden Typ, das sich zunächst
submukös in der Wand ausbreitet;
gehäuft (bis zu 15 %) bei PSC, Caroli-
Syndrom sowie Cholangiohepatitis
durch Leberegelbefall in Asien
z Sonderformen des Gallengangskar-
zinoms: Klatskin-Tumor (Bifurkati-
onskarzinom) und Ampulla-Vateri-
Karzinom
z Häufigkeitsgipfel: 7. Lebensjahrzehnt
z Frauen 4- bis 5-mal häufiger betroffen
als Männer
Klinik und Diagnostik
z Leitsymptome: schmerzloser Ikterus,
Courvoisier-Zeichen, Juckreiz
z Unspezifische Symptome: Gewichts-
verlust, rechtsseitige Oberbauch-
schmerzen, Leistungsminderung
z Staging (TNM-Klassifikation):
5 Abdomensonographie
5 CT von Abdomen und Thorax
5 MRCP: nichtinvasives Verfahren
zur Lokalisation der Stenose
z Endosonographie: zum Ausschluss
des steinbedingten Verschlusses
z ERCP: Bürstenzytologie und Cholan-
gioskopie sowie Biopsie zur histologi-
schen Sicherung
z Tumormarker: CA19-9
Therapie
z Kurativ:
5 Gallenblasenkarzinom: Radikal-
operation mit Teilresektion des
Ductus hepatocholedochus und
Lymphadenektomie
5 distales Gallengangskarzinom:
Whipple-OP
5 Gallengangskarzinom des mittle-
ren Drittels: Choledochusresektion
und Hepatikojejunostomie
5 Klatskin-Tumore: oft nur durch
Hemihepatektomie zu entfernen
(nach zuvor erfolgter Pfortader-
embolisation, um den verbleiben-
den Lappen zur Hypertrophie zu
bringen)
z Palliativ:
5 ERCP → Endoprothese (Nach-
teil: regelmäßiger Wechsel, etwa
alle 12 Wochen) oder Metallstent
44.6 · Gallenblasen- und Gallengangskarzinom 415 44.6
(Nachteil: hoher Preis) zur Siche-
rung des Galleflusses
5 Alternative: intraluminale photo-
dynamische Therapie
5 palliative Chemotherapie mit
Gemcitabin (Gemzar) in Einzel-
fällen

Prognose
z 5-Jahres-Überlebensrate: 30–45 %
z Mittlere Überlebenszeit bei Klatskin-
Tumoren: 2 Jahre
416 Kapitel 45 · Erkrankungen der Leber
> Erkrankungen der Leber
H.-M. Steffen
Das Spektrum reicht von den akuten Er-
krankungen – gekennzeichnet durch Le-
berzellnekrose mit Einschränkungen der
Entgiftungs- und Syntheseleistung bis
hin zum akuten Leberversagen – über
die chronischen Schädigungen mit Stö-
rungen der Transportmechanismen in
den Hepatozyten, Leberzellverfettung,
bindegewebigem Ersatz des Leberparen-
chyms und Umbau im Sinne der Leber-
zirrhose bis zur Entwicklung ortsständi-
ger Tumoren oder Infiltration durch
Metastasen primär extrahepatischer Er-
krankungen.
> Vor Einleitung einer weiterfüh-
renden Diagnostik sollte beim asym-
ptomatischen Patienten zunächst
innerhalb von 1–3 Monaten eine
Bestätigung der erhöhten Leberwerte
abgewartet werden. Chronische Leber-
erkrankungen stellen eine Indikation
zur Grippeschutzimpfung dar.
Definition prinzipieller
Schädigungsmuster
z Hepatozelluläre Lebererkrankun-
gen: Aktivitätssteigerung von AST
(GOT) und ALT (GPT) mit vorwie-
gend konjugierter Hyperbilirubin-
ämie sowie – je nach Ausmaß der
Schädigung – niedrigem Albumin-
spiegel und Quick-Wert, der nicht
auf eine Vitamin-K-Substitution
reagiert (negativer Koller-Test);
typisch für alle Erkrankungen mit
Leberzelluntergang
z Cholestatische Lebererkrankungen:
Aktivitätssteigerung von AP und
γ-GT mit oder ohne Hyperbilirubin-
ämie, normalem Albuminspiegel und
niedrigem Quick-Wert, der nach pa-
renteraler Vitamin-K-Substitution an-
steigt (positiver Koller-Test); typisch
für Cholangiopathien mit und ohne
Obstruktion
z Infiltrative Lebererkrankungen: Ak-
tivitätssteigerung v. a. der AP, meist
ohne Hyperbilirubinämie und mit
normalem Albuminspiegel sowie
normalem Quick-Wert; typisch bei
Sarkoidose und andere granulomatöse
Lebererkrankungen
> Bei einem akut aufgetretenen Ikterus
mit hohen Transaminasenaktivitäten
und eingeschränkter Syntheseleistung
muss frühzeitig die Frage einer evtl.
rasch erforderlichen Lebertransplan-
tation erörtert und Kontakt mit einem
entsprechenden Zentrum aufgenom-
men werden.
Ätiologie
z Akute und chronische Infektionen:
z. B. Hepatitiden A–E, Begleithepatiti-
den, Echinokokkose
z Stoffwechselerkrankungen: z. B.
Hämochromatose, Morbus Wilson,
hepatische Porphyrie
Kapitel 45 · Erkrankungen der Leber
z Toxische Schäden: durch Alkohol,
Medikamente, Arbeitsplatzbelas-
tungen
z Autoimmunerkrankungen: z. B. Auto-
immunhepatitis oder PBC
z Infiltration der Leber bei granuloma-
tösen Erkrankungen, z. B. Sarkoidose,
oder Metastasen
z Schwangerschaftsspezifische Leber-
erkrankungen
Klinik
z Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit,
Exantheme, Arthralgien, Myalgien,
Fieber → akute Virushepatitis
z Ikterus, Schläfrigkeit bis zum Koma,
Übelkeit und Erbrechen, Foetor hepa-
ticus → akutes Leberversagen
z Pruritus, der bei cholestatischen
Lebererkrankungen sehr heftig
sein kann, Müdigkeit, mangelnde
Leistungsfähigkeit, Inappetenz und
Gewichtsverlust → unspezifische Zei-
chen
z Acholischer Stuhl und bierbrauner
Urin → Gallesekretionsstörung
z Druckgefühl im Oberbauch → Fett-
leber
z Schmerzen → tumoröse Raumforde-
rungen
z Libidoverlust, erektile Dysfunktion,
Persönlichkeitsveränderungen, Kon-
zentrationsstörungen, Zunahme des
Leibesumfangs, Ödeme → fortge-
schrittener Leberparenchymschaden
z Hämatemesis → akute Ösophagus-
varizenblutung bei portaler Hyper-
tonie
Diagnostik
z Anamnese:
5 familiäre Erkrankungen (he-
reditäre Cholestasesyndrome,
Hämochromatose) und eigene
Vorgeschichte
417 45
5 Adipositas, metabolisches
Syndrom → nichtalkoholische
Fettleber
5 Autoimmunthyreoiditis, Sicca-
syndrom, Sklerodermie → PBC,
Autoimmunhepatitis
5 Gelenkschmerzen, Diabetes melli-
tus (»Bronzediabetes«) → Hämo-
chromatose
5 Emphysem, rezidivierende Bron-
chopneumonien, Mekoniumileus
→ α1-Antitrypsin-Mangel, zysti-
sche Fibrose
5 Wesensveränderung, Psychose →
Morbus Wilson
5 Pericarditis constrictiva, schwere
Rechtsherzinsuffizienz →
»cirrhose cardiaque«
5 Medikamente (auch pflanzliche
Arzneimittel) → toxische Hepa-
titis
5 toxische Arbeitsplatzbelastungen,
z. B. Tetrachlorkohlenstoff → toxi-
sche Hepatitis
5 Auslandsaufenthalte, Tierkontakte
→ parasitäre Erkrankungen
5 bariatrische Chirurgie mit Dünn-
darmbypass, Kurzdarmsyndrom
mit total parenteraler Ernährung
→ Fettleberhepatitis
5 vorbestehende Lebererkrankun-
gen, Risikofaktoren für infektiöse
Hepatitiden, Alkohol und andere
Drogen
5 Schwangerschaft
z Körperliche Untersuchung:
5 Bewusstseinsstörungen, Tremor,
Foetor hepaticus, Haut- und
Schleimhautblutungen → akutes
Leberversagen
5 Größe, Konsistenz, Leberoberflä-
che, Milzgröße → Leberzirrhose
mit portaler Hypertonie
5 Leberhautzeichen → chronische
Lebererkrankung
418 Kapitel 45 · Erkrankungen der Leber
Leberhautzeichen
z Teleangiektasien (Spider-Nävi)
z Xanthelasmen
z Mundwinkelrhagaden
z Lacklippen und Lackzunge
z Parotisschwellung
z Palmar- oder Plantarerythem
z Dupuytren-Kontraktur
z Weißnägel
z Trommelschlägelfinger
z Fehlen der männlichen Sekundärbehaa-
rung, Bauchglatze, Hodenatrophie, Gynä-
komastie
z Caput medusae
z Unterschenkelödeme und Aszites
5 Jugularvenenstauung, Unterschen-
kelödeme, positiver hepatojugulä-
rer Reflux, 3. HT → Rechtsherzin-
suffizienz
5 Kratzspuren, v. a. an den Extre-
mitäten → länger bestehenden
Cholestase
5 Xanthome oder Xanthelasmen
→ Hypercholesterinämie bei PBC
z Labordiagnostik:
5 Enzymaktivitäten: AST (GOT),
ALT (GPT), GLDH, LDH: Marker
der hepatozellulären Schädigung
5 AST-/ALT-De-Ritis-Quotient:
z <0,7 → Entzündung z >0,7 →
Nekrose z >2 → alkoholische
Schädigung
5 AP- und γ-GT-Aktivität, Konzen-
tration des direkten Bilirubins:
Cholestaseparameter
5 Retikulozytenzahl, Konzentration
des indirekten Bilirubins, LDH-
Aktivität, Haptoglobinspiegel:
Hämolyseparameter
5 Albuminkonzentration, Cholines-
teraseaktivität, INR, PTT: Parame-
ter der Lebersyntheseleistung
5 Blutbild mit Differenzialblutbild
→ Hyperspleniesyndrom bei
Zirrhose, Makrozytose bei Äthylis-
mus, Folsäuremangel
5 Eiweißelektrophorese → polyklo-
nale γ-Globulin-Vermehrung bei
Zirrhose
5 Immunelektophorese → IgA-
Erhöhung bei Äthylismus
! Während die Höhe der gemessenen
Transaminasenaktivität bei chronischen
Schäden eher schlecht, bei akuten Leber-
erkrankungen aber gut mit dem Schwe-
regrad korreliert, ist bei akutem Leberver-
sagen, Morbus Weil (Leptospirose) und
Morbus Wilson eine Diskrepanz möglich.
z Bildgebende und invasive Verfahren:
5 die Auswahl der verschiedenen
Verfahren orientiert sich an der
klinischen Situation bzw. der lokal
verfügbaren Expertise
5 Abdomensonographie mit
Dopplersonographie der Gefäße:
Methode der 1. Wahl
5 Kontrastmittelsonographie: Diffe-
renzierung fokaler Läsionen
5 CT: Differenzierung fokaler Läsi-
onen bei unklarem Sonographie-
befund, Staging bei Tumorerkran-
kungen
5 MRT: Differenzierung fokaler
Leberläsionen, Gefäßversorgung
5 ÖGD: Methode der Wahl zum
Nachweis von Varizen
5 Laparoskopie: einzige Methode
zur Sicherung einer Zirrhose,
Differenzierung des Aszites
5 Leberbiopsie: histologische Diffe-
renzierung, Schweregradbeurtei-
lung bei chronischer Hepatitis
Differenzialdiagnostik
⊡ Abbildung 45.1
45.1 · Akute Hepatitiden
Nichtobstruktive Cholestase
mit Zeichen des
Leberparenchymschadens
Hepatitisserologie,
Quantitative Immunglobulinbestimmung,
Antikörperbestimmung:
ANA, AMA, pANCA,
Rektumbiopsie bei Verdacht auf
Amyloidose
löslicher IL-2-Rezeptor und ACE-Aktivität
im Serum, Leberbiopsie mit Histologie
Hepatitiden,
Autoimmuncholangitis,
PBC,
PSC,
medikamentös-toxischer Schaden,
benigne rekurrierende intrahepatische
Cholestase,
Amyloidose,
granulomatöse Hepatitis,
Sarkoidose
⊡ Abb. 45.1. Differenzialdiagnostik bei nichtobstruktiver Cholestase und hepatozellulärem
Schaden. AMA antimitochondriale Antikörper; ANA antinukleäre Antikörper; ASMA »anti
smooth muscle antibodys«; LKM liver-kidney microsome; pANCA »perinuclear antibody against
neutrophil cytoplasmic antigen«; SLA soluble liver antigen
45.1 Akute Hepatitiden
Definition und Ätiologie
z Infektion mit primär hepatotropen
Viren (Virushepatitiden A–E)
z Begleitreaktion im Rahmen zahl-
reicher anderer Infektionskrank-
heiten
z Exogen-toxische, ischämische und
autoimmune Schädigungen
419 45.1
Hepatozellulärer Schaden
Hepatitisserologie,
Amöben-, Echinokokkenserologie,
Bestimmung der Transferrinsättigung
und des Ferritinspiegels
Antikörperbestimmung:
ANA, ASMA, LKM-Antikörper, SLA,
Bestimmung des A1-Antitrypsin-und
des Coeruloplasminspiegels,
Kupferspiegelbestimmung im 24-h-Urin,
Spiegelbestimmung von δ -Aminolävulinsäure,
Porphobilinogen, Uroporphyrin und
Koproporphyrin im Urin,
Leberbiopsie mit Histologie
Hepatitiden,
fokal entzündliche Erkrankungen,
Alkoholhepatopathie,
NAFL/NASH,
Autoimmunhepatitis,
Hämochromatose,
A1-Antitrypsin-Mangel,
Wilson-Krankheit,
Porphyria cutanea tarda,
Sprue,
Zirrhose
Allgemeines
z Bedeutung der Infektion mit dem
Hepatitis-G- (HGV) oder dem trans-
fusionsübertragenen Virus (TTV)
nicht geklärt; bei bis zu 2 % gesunder
Blutspender wurde eine Virämie ohne
klinische Symptomatik nachgewiesen
→ keine Indikation für eine routine-
mäßige Untersuchung bei der Abklä-
rung einer Hepatitis
420 Kapitel 45 · Erkrankungen der Leber
z Etwa 35 akute Hepatitiden/100.000
Einwohner in der BRD, davon etwa
40 % Hepatitis A oder B und 20 %
Non-A-Non-B-Hepatitis, davon wie-
derum ungefähr 90 % Hepatitis C
z Aktivitäten der Transaminasen er-
höht:
5 >5fach über dem oberen Norm-
wert mit führender Aktivitäts-
steigerung der ALT bei akuten
Hepatitiden A–E
5 >15fach über dem oberen Norm-
wert bei fulminanten Verläufen
der akuten Virushepatitiden A–E
z Toxische Schädigungen, vaskuläre
Erkrankungen und eine akute rechts-
ventrikuläre Drucksteigerung können
ebenfalls zum Bild der fulminanten
Hepatitis führen
z Die klinische Symptomatik lässt
eine zuverlässige Unterscheidung
der infrage kommenden Erkran-
kungen nicht zu → eine rationelle
Diagnostik muss sich an der
Anamnese (z. B. Auslandsaufenthalt,
Tätowierung, Piercing) und Be-
gleitumständen (z. B. Sepsis, akute
Rechtsherzinsuffizienz) orientieren,
da die Differenzialdiagnostik jeweils
alle der nachfolgend erwähnten Er-
krankungen umfasst
> Die nachgewiesenen Hepatitiden A–E
sind meldepflichtig.
Hepatitis A
z Akute Infektion mit dem HAV
(RNA-Virus aus der Familie der
Picornaviren)
z Fäkal-oraler Übertragungsweg
z Inkubationszeit: 3–6 Wochen
z Prävalenz von Anti-HAV-Antikörpern
bei jungen Blutspendern in Mitteleu-
ropa: etwa 10 %
z Hohe Durchseuchung in tropischen
Regionen Mittelamerikas, Afrikas und
Asiens sowie in Süd- und Osteuropa
z Virusausscheidung: fäkal, v. a. in der
präklinischen Phase bis etwa 2 Wo-
chen nach Auftreten eines Ikterus
z Das Virus selbst ist nicht zytopatho-
gen, sondern die zelluläre Immunant-
wort verursacht die Hepatitis
z Selbstlimitierende Erkrankung, sehr
selten fulminante Verläufe (gefährdet
sind insbesondere Patienten über
50 Jahre; schwerere Verläufe bei vor-
bestehender chronischer Lebererkran-
kung), keine Chronifizierung
z Prävention:
5 Aktivimpfung mit Schutzraten von
fast 100 %
5 passive Immunisierung durch He-
patitis-A-Immunglobulin (0,02 ml/
kg KG) postexpositionell innerhalb
von 14 Tagen mit Schutzraten um
80–85 %
z Keine spezifische Therapie → kör-
perliche Schonung; Isolierung kommt
meist zu spät
> Hepatitis-A-Serologie:
z Anti-HAV-IgM: Nachweis bereits bei Auf-
treten des Ikterus, sichert die Diagnose
z Anti-HAV-IgG: bestätigt die durchge-
machte Infektion (oder die erfolgrei-
che Impfung) und gewährleistet eine
lebenslange Immunität
Hepatitis B
z Akute Infektion mit dem HBV
(DNA-Virus aus der Familie der
Hepadnaviren)
z Perinataler/vertikaler, sexueller und
parenteraler Übertragungsweg; bei
hoher Viruslast (1012 Viruspartikel/
ml) genügen minimale Blutspuren
(0,0001 ml) für die Infektion
45.1 · Akute Hepatitiden
z Inkubationszeit: 1–6 Monate
z 0,3–0,5 % der deutschen Bevölkerung
sind Virusträger, in tropischen Län-
dern Afrikas und Asiens etwa 30 %;
weltweit ungefähr 300 Mio. chroni-
sche Hepatitis-B-Carrier
z Risikogruppen: Drogenabhängige,
Prostituierte, Homosexuelle, Dialyse-
patienten, medizinisches Personal
z Virusnachweis: Blut, Speichel,
Sperma, Vaginalsekret, Schweiß, Mut-
termilch, Tränenflüssigkeit, Urin
z Das Virus selbst ist nicht zytopatho-
gen, sondern die zelluläre Immunant-
wort verursacht die Hepatitis
z Extrahepatische Manifestationen
durch zirkulierende Immunkomplexe:
Exantheme, Arthralgien, Glomerulo-
nephritis, Panarteriitis nodosa, Kryo-
globulinämie
z Krankheitsverlauf schwerer als bei
akuter Hepatitis A
z Im Erwachsenenalter bei etwa 95 %
der Infizierten selbstlimitierende Er-
krankung, fulminante Verläufe in <1 %
der Fälle (dann meist Superinfekion
mit Hepatitis D oder Ko-Infektionen)
z Chronische Verläufe bei ungefähr
90 % der perinatalen Infektionen,
20–30 % der Infektion im Kindes-
und Jugendalter sowie etwa 5 % der
Erkrankungen im Erwachsenenalter
z Prävention:
5 Aktivimpfung mit gentechnisch
hergestelltem HBs-Antigen (bei
immunsupprimierten Patienten,
z. B. Dialysepatienten, doppelte
Dosis verabreichen)
5 nach Inokulation von kontami-
niertem Material, insbesondere
bei Neugeborenen HBs-Antigen-
positiver Mütter, zusätzlich passive
Immunisierung durch Hepatits-
B-Immunglobulin (0,06 ml/kg KG
bzw. bei Neugeborenen 1 ml i. m.)
421 45.1
z Booster-Impfungen nach Grundim-
munisierung bei immundefizienten
Patienten und Abfall des Anti-
HBs-Titers auf <10 IE/l ratsam, bei
Immunkompetenten wahrscheinlich
überflüssig
z Therapie: körperliche Schonung, ggf.
spezifische Behandlung mit Nukle-
osidanaloga (z. B. Lamivudin – Zeffix)
im Rahmen von Studien
> Hepatitis-B-Serologie (Eselsbrücke:
»Secces«):
z HBs-Antigen: Diagnosesicherung bei
akuter und chronischer Hepatitis; in
5 % der Fälle HBs-Antigen-negative
akute Hepatitis B
z HBe-Antigen: spricht für eine beträcht-
liche Virämie → Zeichen hoher Infek-
tiosität; es existieren HBe-Antigen-
negative HBV-Mutanten, bei denen die
Virusreplikation nur mit der HBV-DNA-
Bestimmung mittels PCR nachgewie-
sen werden kann
z Anti-HBc-IgM: Screening-Parameter;
Nachweis bereits bei Auftreten des
Ikterus
z Anti-HBc-IgG: bestätigt die durchge-
machte Infektion (lebenslang nach-
weisbar)
z Anti-HBe-Antikörper: erscheint mit der
Elimination des HBe-Antigens, persis-
tiert bei chronischer Hepatitis mit HBe-
Minus-Mutante
z Anti-HBs-Antikörper: erscheint mit der
Elimination des HBs-Antigens in der
Rekonvaleszenz, signalisiert Immuni-
tät; einziger Antikörper nach Impfung
z HBV-DNA: empfindlichstes Nach-
weisverfahren mittels PCR; beweist
Virusreplikation, belegt bei HBe-
Antigen-negativen HBV-Mutanten die
Infektiosität
z HBc-Antigen: lässt sich nur in infizier-
ten Hepatozyten nachweisen.
422 Kapitel 45 · Erkrankungen der Leber
Hepatitis D
z Akute Infektion mit dem HDV (»in-
komplettes« RNA-Virus, sog. Viroid,
das der Helferfunktion des HBV
bedarf, da die Hülle aus HBs-Antigen
gebildet wird → entweder Ko-Infek-
tion mit HBV oder Superinfektion bei
HBs-Antigen-Trägern)
z Übertragungsweg wie bei HBV,
allerdings sehr selten perinatal
z Inkubationszeit: 4–6 Wochen
z Prävalenz: 2 % der Patienten
mit chronischer Hepatitis B in
Deutschland sind mit dem HDV
infiziert; höchste Prävalenz im
Mittelmeeraum, im Mittleren
Osten sowie im Amazonasgebiet,
weltweit geschätzt etwa 5 % der
HBs-Antigen-Carrier
z Risikogruppen: Drogenabhängige,
Hämophile, Dialysepatienten
z Das Virus selbst scheint zytopathogen
zu sein
z Bei >90 % der Ko-Infektionen selbst-
limitierende Erkrankung mit häufig
2-gipfligem Verlauf, im Fall einer
Superinfektion fulminante Verläufe
bei 2–20 % sowie Chronifizierung bei
etwa 90 % der Patienten
z Prävention: Aktivimpfung gegen He-
patitis B
z Keine spezifische Therapie → körper-
liche Schonung
> Hepatitis-D-Serologie:
z Ko-Infektion: Anti-HDV-Antikörper
(oder HDV-RNA → PCR) zusammen
mit hochtitrig positivem Anti-HBc-
IgM
z Superinfektion: Anti-HDV-Antikörper
(oder HDV-RNA → PCR) bei negativem/
niedrigtitrig positivem Anti-HBc-IgM
(Suppression der HBV-Synthese durch
die HDV-Infektion)
Hepatitis C
z Akute Infektion mit dem HCV (RNA-
Virus aus der Familie der Flaviviren)
z 6 verschiedene Genotypen (geogra-
phisch unterschiedlicher Verbreitung
für Typen 4–6); Unterscheidung kli-
nisch bedeutsam, da ein unterschied-
liches Therapieansprechen dokumen-
tiert ist
z Vor allem parenterale, selten sexuelle
oder perinatale Übertragung
z Inkubationszeit: 2–4 Monate
z Prävalenz: 0,2–0,8 % der deutschen
Bevölkerung sind Virusträger, in tro-
pischen Ländern Afrikas bis zu 20 %;
weltweit etwa 200 Mio. chronisch Infi-
zierte
z Risikogruppen: Drogenabhängige,
Homosexuelle, Hämophile, Dialysepa-
tienten, medizinisches Personal
z Virusnachweis: Blut und Sperma;
bislang kein gesicherter Nachweis in
anderen Körperflüssigkeiten
z Das Virus selbst ist nicht zytopatho-
gen, sondern die zelluläre Immunant-
wort verursacht die Hepatitis
z Virusvermehrung auch extrahepatisch
(z. B. hämatopoetische Zellen)
z Extrahepatische Manifestationen: Ar-
thritis, Glomerulonephritis, Porphyria
cutanea tarda, Kryoglobulinämie,
Lichen ruber planus
z Sehr häufig (75–80 %) inapparenter
klinischer Verlauf, bei symptomati-
scher Infektion häufiger Ausheilung,
fulminante Verläufe extrem selten,
Chronifizierung bei etwa 85–90 % der
Patienten
z Aktivimpfung nicht verfügbar (hohe
Mutationsrate des Virus)
z Therapie:
5 körperliche Schonung
5 ggf. spezifische Therapie im
Rahmen von Studien, beginnend
45.1 · Akute Hepatitiden
12 Wochen nach Exposition (z. B.
Nadelstichverletzung) oder Be-
ginn der Symptome: pegyliertes
IFNα-2b für 12 Wochen (falls
HCV-RNA-Nachweis nach 4-wö-
chiger Therapie negativ ist) bzw.
24 Wochen, bei HCV-Genotyp 1,
fehlendem frühen Therapieanspre-
chen bzw. Rückfall nach kürzerer
Therapiedauer in Kombination
mit Ribavirin (10,6 mg/kg KG/Tag)
> Hepatitis-C-Serologie:
z Anti-HCV-Antikörper: bei bis zu 30 %
der Patienten bei Beginn der Sympto-
matik negativ
z HCV-RNA-Nachweis (PCR): zur Diagno-
sesicherung und zur Therapiekontrolle
Hepatitis E
z Akute Infektion mit dem HE-Virus
(RNA-Virus aus der Familie der
Hepeviridae); möglicherweise Zoo-
nose (ähnliche Viren bei Schweinen,
Rehen, Schafen und Affen nachgewie-
sen)
z Fäkal-oraler Übertragungsweg, meist
durch kontaminiertes Trinkwasser
z Inkubationszeit: 4–6 Wochen
z Prävalenz von Anti-HEV-Antikör-
pern: bei deutschen Blutspendern
etwa 2 %, in tropischen Ländern Afri-
kas, Asiens und Mittelamerikas bis zu
20 %
z Virusausscheidung: fäkal bei Auftre-
ten eines Ikterus (Nachweis im Serum
davor)
z Das Virus selbst ist nicht zytopatho-
gen, sondern die zelluläre Immunant-
wort verursacht die Hepatitis
z Histologisch charakteristisch: schwere
Cholestase
z Selbstlimitierende Erkrankung mit
häufig lang anhaltendem Ikterus; ful-
423 45.1
minante Verläufe bei Schwangeren im
III. Trimenon mit einer Letalität von
20–25 %, insbesondere in Indien
z Anfang 2008 wurde erstmals eine
Chronifizierung bei Organtrans-
plantierten unter Immunsuppression
beschrieben
z Prävention: Aktivimpfung in klini-
scher Erprobung
z Keine spezifische Therapie → körper-
liche Schonung
> Hepatitis-E-Serologie:
z Anti-HEV-IgM: Nachweis bereits
bei Auftreten des Ikterus
z HEV-RNA-Nachweis (PCR): zur
Diagnosesicherung
Begleithepatitis
Definition
z Infektion mit nicht primär hepato-
tropen Viren oder Begleitreaktion im
Rahmen zahlreicher anderer Infekti-
onskrankheiten (⊡ Tab. 45.1)
z Differenzialdiagnose der akuten He-
patitis bzw. fokaler Leberläsionen
z Granulomatöse Hepatitiden mit füh-
render Aktivitätssteigerung der AP,
auch im Rahmen einer Sarkoidose, ei-
nes Morbus Crohn oder einer Tuber-
kulose oder medikamentös induziert
Klinik
z Asymptomatische Aktivitätsstei-
gerung der Transaminasen bis
Leberversagen mit hoher Letalität,
insbesondere bei den tropischen Er-
krankungen mit hämorrhagischem
Fieber
z Langwierige Verläufe sind bei
Epstein-Barr-Virus-, Herpes-simplex-
Virus- und CMV-Infektion möglich;
die chronische EBV-Hepatitis ist eine
Rarität
424 Kapitel 45 · Erkrankungen der Leber

⊡ Tab. 45.1. Begleiterkrankung der Leber bei anderen Infektionskrankheiten

Infektion Krankheitsbilder

Virale Infektionen  Mononukleose (Epstein-Barr-Virus-Infektion)

 Herpes simplex
 Zytomegalie
 HIV-Infektion
 Varizellen
 Röteln
 Masern
 Mumps
 Adeno-, Coxsackie-, Flavi-, Fila-, Arenavireninfektion
Bakterielle Infektionen  Infektionen mit Staphylokokken, Gonokokken oder Clostridien
 Salmonellose
 Shigellose
 Yersiniose
 Listeriose
 Brucellose
 Tuberkulose
 Leptospirose
 Lues
 Borreliose
 Rickettsiose
 Legionellose
 Bartonellose
Pilzinfektionen  Aktinomykose
 Histoplasmose
Parasitäre Infektionen  Amöbiasis
 Malaria
 Trypanosomiasis
 Leishmaniasis
 Toxoplasmose
Wurminfektionen  Echinokokkose
 Schistosomiasis
 Infektionen mit Ascaris lumbricoides, Fasciola hepatica,
Clonorchis sinensis, Opisthorchis felineus, Dicrocoelium
dendriticum, Trichinella spiralis oder Toxocara canis (cati)

Fokale entzündliche Leberläsionen lephlebitis bei Appendizitis), iatrogen

Allgemeines
z Pyogene Leberabszesse durch Viel-
zahl bakterieller Erreger (am häufigs-
ten: Escherichia coli, Anaerobier)
z Entstehungswege: auf dem Boden ei-
ner Cholangitis, hämatogen (z. B. Py-
(z. B. nach Chemoembolisation) oder
per continuitatem
z Amöbenleberabszess (steril) nach
Verschleppung vegetativer Formen
von Entamoeba histolytica aus den
Darmwandvenen via Pfortader in die
Leber
45.1 · Akute Hepatitiden
Klinik und Diagnostik
z Fieber
z Rechtsseitige, heftigste Oberbauch-
schmerzen mit hoher CRP-Konzen-
tration, ggf. Sturzsenkung, Leukozy-
tose mit Linksverschiebung
z Anamnese/Reiseanamnese
z Amöbenserologie; Stuhluntersuchung
im Stadium des Abszesses nur selten
positiv
z Abdomensonographie:
5 Abszess: echoarme, je nach
Reifungsgrad gut abgrenzbare
Läsion
5 Infektion mit Echinococcus
granulosus (Hundebandwurm;
Larvenstadium: Echinococcus cys-
ticus) → Nachweis von typischen
Zysten in der Leber, meist solitär,
bei 30 % der Betroffenen 2 oder
mehr Zysten; häufig asymptomati-
scher Zufallsbefund
5 Infektion mit Echinococcus
multilocularis (Fuchsbandwurm;
Larvenstadium: Echinococcus
alveolaris) → Bild wie Infiltration
der Leber durch malignen Tumor,
mögliche Metastasierung in an-
dere Organe
z Serologie: Antikörpernachweis bei
90–95 % der Patienten, d. h. ein nega-
tiver Befund schließt die Erkrankung
nicht aus
Therapie
z Pyogener Abszess: »ubi pus, ibi
evacua« → Punktion und Drainage;
gezielte antibiotische Therapie nach
Austestung
z Amöbenleberabszess:
5 Punktion nur bei erheblicher
Größe und drohender Ruptur
unter Therapie mit einem Gewe-
beamöbizid (Metronidazol, z. B.
Infectoclont; 3-mal 500 mg/Tag
425 45.1
i. v. für 3–5 Tage, dann gleiche Do-
sis p. o. für 10 Tage)
5 Anschlussbehandlung mit einem
Darmlumenamöbizid (Diloxanid,
z. B. Furamide – erhältlich über
internationale Apotheke; 3-mal
500 mg/Tag p. o. für 7–10 Tage)
z Zystische Echinokokkose: Operation
mit Albendazolvor- und -nachbe-
handlung, alternativ PAIR-Methode
(Punktion–Aspiration–Instillation–
Re-Aspiration) mit hypertoner Koch-
salzlösung oder 95%igem Alkohol
z Alveoläre Echinokokkose:
5 Therapie der Wahl ist die Leberre-
sektion
5 bei Inoperabilität: Albendazol
(Eskazole; 2-mal 400 mg/Tag)
über 3–12 Monate (zystische Echi-
nokokkose) bzw. über ≥2 Jahre,
manchmal lebenslang (alveoläre
Echinokokkose)
Toxische Hepatitis
Ätiologie
z Zahlreiche Medikamente (fast alle)
z Pflanzliche Produkte (z. B. Johannis-
kraut)
z Drogen (z. B. Ecstasy, Kokain, Alkohol)
z Toxine (z. B. Chloroform, Tetrachlor-
kohlenstoff)
> Vor einer aufwändigen Diagnostik
möglichst alle Medikamente, Nahrungs-
ergänzungsmittel und pflanzliche Arz-
neimittel absetzen und den Verlauf der
Transaminasenaktivitäten beobachten
Pathogenese
z Direkte und indirekte toxische Schä-
den sowie Idiosynkrasie (individuelle
Überempfindlichkeit), entweder me-
tabolisch (duch Isoenzyme) oder all-
ergisch-immunologisch (Substanzen
426 Kapitel 45 · Erkrankungen der Leber
oder Metabolite wirken als Hapten,
Entstehung von Neoantigenen)
Klinik und Diagnostik
z Asymptomatische Aktivitätssteige-
rung der Transaminasen bis zum
Leberversagen, insbesondere bei Into-
xikation mit Parazetamol oder einer
Knollenblätterpilzvergiftung
Checkliste bei Verdacht auf
medikamentöse Leberschädigung
z Ist die Nebenwirkung in der Literatur
beschrieben?
z Können andere Ursachen für die klinische
Symptomatik ausgeschlossen werden?
z Besteht ein zeitlicher Zusammenhang
zwischen Einnahme der Substanz und
Beginn der Nebenwirkung bzw. zwischen
Absetzen und Symptomrückbildung?
z Wurden ähnliche Symptome bei einer
früheren Exposition schon einmal beob-
achtet?
z Korreliert die Medikamentennebenwir-
kung mit der Dosis oder einer zusätz-
lichen Induktion bzw. Hemmung der
spezifischen medikamentenabbauenden
Enzymsysteme?
z Liegen die Serum- oder Plasmakonzen-
trationen (falls messbar) außerhalb des
Referenzbereichs?
z Gibt es Risikofaktoren für eine zusätzliche
Reduktion der Leber- oder Nierenfunktion?
Wenn >5 Fragen bejaht werden können, ist
eine medikamentös induzierte Hepatotoxizi-
tät als gesichert anzusehen, bei 4 oder 5 po-
sitiven Antworten als wahrscheinlich, bei 2
oder 3 als möglich, bei <2 als zweifelhaft.
Schädigungsmuster
z Hepatozelluläres Schädigungsmuster
(Nekrose oder akute Fettleber) →
ALT-Aktivität erhöht
z Cholestatisches Schädigungsmuster
(Hemmung der Gallesekretion oder
granulomatöse Hepatitis) → AP-
Aktivität und Bilirubinkonzentration
erhöht
z Gemischtes Schädigungsmuster →
Aktivitäten von AP und AST erhöht
Therapie
z Absetzen bzw. Meiden der »ange-
schuldigten Substanz«
z Glukokortikoide: bei allergischen Re-
aktionen (Leitsymptome: Exanthem,
Eosinophilie, Fieber)
z Symptomatische Behandlung des
Juckreizes (Antihistaminika)
 Dosierung
N-ACC als Antidot bei Parazetamol-
intoxikation:
z Therapiebeginn innerhalb von 10 h
(Prescott-Schema): initial 150 mg/kg KG in
200 ml 5%iger Glukoselösung über 15 min
i. v., dann 50 mg/kg KG in 500 ml 5%iger
Glukoselösung über 4 h i. v., anschließend
100 mg/kg KG in 5%iger Glukoselösung
über 16 h i. v.; Gesamtdosis: 300 mg/kg KG
über eine Gesamtdauer von 20 h
z Therapiebeginn nach 10 h (Smilkstein-
Schema): initial 140 mg/kg KG i. v., dann
alle 4 h 70 mg/kg KG (12-mal wiederho-
len); Gesamtdosis: 980 mg/kg KG über
eine Gesamtdauer von 48 h
Fulminante Hepatitis und akutes
Leberversagen
Definition
z Leberversagen auf dem Boden eines
akuten Leberzelluntergangs mit Ikte-
rus und Koagulopathie ohne vorbe-
stehende Lebererkrankung, und zwar
als hyperakutes oder fulminantes
(hepatische Enzephalopathie inner-
halb von 7 Tagen nach Auftreten des
45.1 · Akute Hepatitiden 427 45.1
⊡ Tab. 45.2. Stadien der hepatischen Enzephalopathie

Stadium Charakteristika

I Apathie: zunehmendes Schlafbedürfnis, verlangsamter Bewegungsablauf

II Somnolenz: verwaschene Sprache, »flapping tremor« (Asterixis)

III Sopor: Patient meist schlafend, aber erweckbar, desorientiert, verwirrt, ataktisch

IV Koma: Patient bewusstlos, ohne Reaktion auf Schmerzreiz

Ikterus; ⊡ Tab. 45.2), akutes (Enze- z Vaskuläre Erkrankungen: Budd-Chi-

phalopathie nach 8–28 Tagen) oder
subakutes Leberversagen (Enzepha-
lopathie nach 5–12 Wochen)
Allgemeines
z Lebensbedrohliche Erkrankung →
frühzeitig Kontakt mit Transplantati-
onszentrum aufnehmen
z Letalität ohne Transplantation: je
nach Ursache 40–90 %
z Langzeitüberleben nach Lebertrans-
plantation: 60–70 %
z Rasche Klärung behandelbarer Ur-
sachen und Einleitung spezifischer
Therapiemaßnahmen
Ätiologie
z Fulminante Verläufe der akuten
Virushepatitiden A–E
z Reaktivierung einer chronischen HBV-
Infektion unter Immunsuppression
z Toxische Schädigungen: Medikamente
(z. B. Parazetamol), Drogen (z. B. Ecs-
tasy), Toxine (z. B. Knollenblätterpilz-
vegiftung, typischerweise im Herbst)
z Massive Leberverfettung: Schwan-
gerschaftsfettleber, HELLP-Syndrom,
Reye-Syndrom (hepatozerebrales
Syndrom bei Kindern nach respirato-
rischem Infekt und ASS-Einnahme:
Mitochondriopathie, hohe Letalität)
z Autoimmunhepatitis
z Akuter Morbus Wilson
ari-Syndrom, Lebervenenverschluss-
krankheit, akutes Rechtsherzversagen
z Sepsis, Schock, massive Metastasie-
rung, Leberteilresektion, »Graft-ver-
sus-host«-Erkrankung (Hepatopathie
nach Knochenmarktransplantation)
z Unklar (etwa 30–40 % der Fälle)
Klinik
z Bewusstseinsstörung → hepatische
Enzephalopathie
z Hirnödem
z Gastrointestinale Blutungen
z Akutes Nierenversagen
z Ikterus mit Foetor hepaticus
z Gerinnungsstörungen: hämorrhagi-
sche Diathese bis DIC
z Schock
Labordiagnostik
z Hypoglykämie (Glukoneogenese ver-
mindert)
z Absinken des Kaliumspiegels
z Steigerung der Bilirubinkonzentration
z Abnahme des Quick-Wertes
z Thrombozytopenie
z Alkalose
Therapie
z Spezifische Therapie bei akutem
Leberversagen:
5 N-ACC bei Parazetamolintoxika-
tion (s. oben)
428 Kapitel 45 · Erkrankungen der Leber
5 Lamivudin (z. B. Zeffix; 100 mg/
Tag p. o.) bei Hepatitis B
5 Silibinin (Legalon; 20–50 mg/
kg KG/Tag in 4 Dosen i. v.) bei
Knollenblätterpilzvergiftung
5 Glukokortikoide bei Autoimmun-
hepatitis
z Intensivmedizin:
5 frühzeitige Therapie des Hirn-
ödems (z. B. Mannitol in einer
Dosierung von 1 g/kg KG, Lage-
rung)
5 antibiotische Prophylaxe (erhöhtes
Sepsisrisiko)
5 Substitution von Gerinnungsfakto-
ren → Gabe von FFP
5 Spiegelkontrolle/i. v. Substitution:
Elektrolyte (Kalium), Glukose
5 Hemmung der intestinalen NH3-
Resorption: Laktulose (3-mal
20–50 ml/Tag p. o.; Ziel: 2–3 wei-
che Stühle/Tag)
5 ggf. Reduktion der NH3-produ-
zierenden bakteriellen Darmflora
(Paromomycin p. o.)
5 Ernährung: Substitution ver-
zweigtkettiger und Vermeidung
aromatischer Aminosäuren
5 bei hepatorenalem Syndrom:
Terlipressin (1–2 mg alle 4–6 h;
ggf. Nitrate bei überschießender
Hypertonie) plus Albuminsubsti-
tution
5 Verbesserung der Harnstoffsyn-
these: L-Ornithin-L-Aspartat
(3-mal 5 g/Tag p. o.)
5 Substitution von Zinkaspartat
(15–30 mg/Tag; Zn2+-abhängiger
Harnstoffzyklus)
5 Nierenersatzverfahren: meist
CVVH/CVVHD bei hypotonen
Kreislaufverhältnissen
5 ggf. Leberersatzverfahren
(z. B. Prometheus, MARS) als
»bridging« bis zur Transplantation
z Interdisziplinäre Konsultation und
rechtzeitiger Entschluss zur Leber-
transplantation
> Abschätzung einer erforderlichen
Lebertransplantation nach den
Kriterien des King’s College
z Parazetamolintoxikation: pH-Wert von
<7,3 oder alle folgenden Kriterien:
5 Prothrombinzeit: >100 s (INR: >6,5)
5 Kreatininkonzentration: >3,4 mg/dl
5 Enzephalopathie: Grad III oder IV
z Andere Ursachen: Prothrombinzeit
von >100 s (INR von >6,5) oder 3 der
folgenden Kriterien:
5 Alter: <10 oder >40 Jahre
5 Non-A-non-B-Hepatitis oder Le-
berfunktionsstörung durch Medi-
kamente induziert
5 Auftreten des Ikterus >7 Tage vor
der Enzephalopathie
5 Bilirubinspiegel: >17,4 mg/dl
5 Prothrombinzeit: >50 s
45.2 Chronische Hepatitiden
Definition
z Entzündliche Lebererkrankungen,
die >6 Monate persistieren, mit dem
Risiko der Entwicklung einer Leber-
zirrhose sowie eines hepatozellulären
Karzinoms
Ätiologie
z Infektionen mit primär hepatotropen
Viren (HBV, HCV, HDV); häufigste
Ursachen: HCV-Infektion, alkoholi-
sche und nichtalkoholische Steatohe-
patitis
z Toxische Schädigungen durch Alko-
hol und Medikamente
z NASH im Rahmen eines metaboli-
schen Syndoms bzw. bei manifestem
Diabetes mellitus
45.2 · Chronische Hepatitiden
z Autoimmunerkrankungen: Auto-
immunhepatitis, -cholangitis, PBC,
Zöliakie
z Stoffwechselerkrankungen: z. B. he-
reditäre Hämochromatose, Morbus
Wilson, hepatische Porphyrie
Klinik und Diagnostik
z Asymptomatischer Zufallsbefund
erhöhter Transaminasenaktivitäten bis
schwere Lebererkrankung
z Symptomatik: unspezifische Symp-
tome wie Leistungsminderung, An-
triebslosigkeit, Druckgefühl im rech-
ten Oberbauch, Ikterus oder Juckreiz
z Leberbiopsie mit Histologie: entzünd-
liche Aktivität und Stadieneinteilung
der Fibrose
z Differenzialdiagnostische Hinweise:
Histologie, spezielle immunologische
Untersuchungen
z Weiterführende virologische Unter-
suchungen → Therapieplanung, -kon-
trolle
Hepatitis B
Definition, Klinik und Diagnostik
z Persistierende HBV-Infektion mit la-
borchemisch oder histologisch nach-
weisbarem Leberzellschaden:
5 hochvirämischer (»immuntoleran-
ter«) HBs-Antigen-Träger-Status:
hochreplikative, HBe-Antigen-
positive, chronische HBV-Infektion
ohne Zeichen der Leberzellschä-
digung, meist nach vertikaler
Transmission oder Infektion im
Kleinkindesalter, kann in chroni-
sche Hepatitis B übergehen
5 niedrigvirämischer (»inaktiver«)
HBs-Antigen-Träger-Status: nied-
rigreplikative, HBe-Antigen-nega-
tive, persistierende HBV-Infektion
ohne Zeichen der Leberzellschä-
429 45.2
digung kann spontan oder unter
Immunsuppression reaktiviert
werden → Bild der Hepatitis
z Bei klinischem Verdacht: zunächst
Bestimmung von HBs-Antigen und
Anti-HBc-Antikörpern →
5 beide positiv → zusätzlich Bestim-
mung von HBe-Antigen, Anti-
HBe-Antikörpern sowie HBV-
DNA (quantitativ mittels PCR)
5 nur Anti-HBc-Antikörper po-
sitiv → zusätzlich Bestimmung
von Anti-HBs-Antikörpern →
z ≥10 IU/l: ausgeheilte Hepatitis B
z <10 IU/l: Anti-HBc-Only-Status/
okkulte Hepatitis B
z Weitere Diagnostik zum Ausschluss
von Ko-Infektionen (Anti-HDV-,
Anti-HCV-, Anti-HIV-Antikörper)
z Hepatitis-A-Serologie → evtl. Impfung
z Abdomensonographie
z Klinische und laborchemische
Kontrollen:
5 zunächst alle 3, später alle 12 Mo-
nate: Screening bezüglich eines
hepatozellulären Karzinoms
( Kap. 45.10)
5 unter antiviraler Therapie mit In-
terferon: Kontrolle alle 4 Wochen
5 unter Therapie mit Nukleos(t)
idanaloga: Kontrolle alle 3 Monate
mit quantitativer Bestimmung der
HBV-DNA
> Reaktivierungen der Hepatitis B unter
Chemotherapie bzw. Immunsuppression
möglich → Indikation zur Prophylaxe ei-
ner Reaktivierung mit Lamivudin für alle
HBs-Antigen-positiven Patienten sowie
für Patienten vor Knochenmark-/Stamm-
zelltransplantation mit Anti-HBs- und/
oder Anti-HBc-Antikörper-Nachweis.
> Anti-HBc-Antikörper-positive Pati-
enten: engmaschig überwachen, bei
Anstieg der Viruslast therapieren
430 Kapitel 45 · Erkrankungen der Leber
Therapie
z In der Regel nicht behandlungsbe-
dürftig: HBs-Antigen-Träger, die
wiederholt HBV-DNA-negativ oder
niedrigreplikativ (<2000 IU/ml) sind,
mit wiederholt normalen Transa-
minasenaktivitäten und höchstens
minimaler Entzündungsaktivität oder
geringer Fibrose → geringes Risiko
für die Entwicklung von Zirrhose und
hepatozellulärem Karzinom
z Alle anderen Patienten sind prinzipiell
behandlungsbedürftig, d. h. es bedarf
einer guten Begründung, warum nicht
behandelt werden soll, insbesondere
bei Patienten mit deutlicher Fibrose
bzw. Zirrhose
z Ziel: Senkung der Morbidität und
Mortalität einer HBV-Infektion,
idealerweise durch Serokonversion
von HBs-Antigen-positiv zu Anti-
HBs-Antikörper-positiv, die aber nur
in 5–10 % der Fälle erreicht werden
kann; ansonsten sind Kriterien des
Therapieansprechens: dauerhafter
Abfall der Viruslast auf <2000 IU/
ml (50–90 %), dauerhafte Serokon-
version von HBe-Antigen-positiv zu
Anti-HBe-Antikörper-positiv (etwa
20–30 %)
z Pegyliertes INFα-2a (Pegasys; 1-mal
180 μg/Woche s. c. über 12 Monate)
bei fehlenden Kontraindikationen
(Schwangerschaft, Stillzeit, ALT-Ak-
tivität >10fach erhöht, Leberzirrhose
im Child-Stadium B/C); besonders
empfohlen bei:
5 HBV-Genotyp A
5 Viruslast von <200.000 IU/ml
5 ≥2fach, ideal ≥5fach erhöhten
Transaminasenaktivitäten
5 nicht vorbehandelten Patienten
z Nukleos(t)idanaloga:
5 bei HBe-Antigen-positiven Patien-
ten
5 Therapie 12 Monate über die Se-
ronkonversion hinaus fortsetzen,
bei HBe-Antigen-negativen Pati-
enten Dauertherapie
5 die Auswahl der Substanzen
(Lamivudin 100 mg, Telbivudin
600 mg, Entecavir 0,5 mg bzw. bei
Lamivudinresistenz 1 mg, Adefovir
10 mg, Tenofovir 245 mg) muss die
antivirale Effektivität, die Resis-
tenzbarriere und das Stadium der
Lebererkrankung berücksichtigen
5 als ausreichendes Ansprechen gilt
eine Viruslast von <200 IU/ml
nach 6 Monaten
5 ggf. Umstellung oder Kombinati-
onstherapie
5 Behandlung durch Ärzte oder
Zentren mit hepatologischer Er-
fahrung
Hepatitis D
z Verläuft in der Regel schwerer als eine
HBV-Monoinfektion (5-Jahres-Morta-
lität etwa verdoppelt, Progression zur
Leberzirrhose ungefähr 10–15 Jahre
früher)
z Dauerhafte Viruselimination gelingt
mit INF α (3-mal 9–10 Mio. IU/Wo-
che s. c. über 12 Monate) bei 0–20 %
und mit pegyliertem INF α nach
12–18 Monaten bei 17–43 % der Pati-
enten
z Bei entzündlicher Aktivität und/oder
Fibrose: Behandlung durch Ärzte oder
Zentren mit hepatologischer Erfah-
rung
! Für eine Therapie mit Nukleos(t)id-
analoga gibt es keine evidenzbasierte
Grundlage.
z Bei erfolgloser INF-Therapie einer
Hepatitis D und persistiernder HBV-
45.2 · Chronische Hepatitiden
Replikation (>2000 IU/ml) sollte
die chronische Hepatitis B mit Nuk-
leos(t)idanaloga behandelt werden
z Bei fortgeschrittener Leberzirrhose
kommt die Lebertransplantation in-
frage
Hepatitis C
Allgemeines
z Hohe Variabilität der Transaminasen-
aktivitäten: normal bis 10fach erhöht
im Langzeitverlauf
z Bei 2–35 % der Patienten wird nach
20–25 Jahren das Stadium der Leber-
zirrhose erreicht, danach beträgt die
jährliche Rate an hepatozellulärem
Karzinom 2–5 %
z Die regelmäßige Zufuhr auch geringer
Mengen Alkohol beeinträchtigt den
Therapieerfolg bzw. begünstigt die
Fibrose
z Günstige prognostische Faktoren für
den Therapieerfolg: Nicht-Genotyp 1,
niedrige Viruslast, keine Zirrhose,
weibliches Geschlecht, kurzer Verlauf
der Erkrankung
z Prinzipielle Therapieindikation bei
histologisch nachgewiesener Entzün-
dung oder Fibrose; bei minimalen
Veränderungen: Behandlung oder
Kontrollbiopsien im Abstand von
3–5 Jahren
z Weitere Diagnostik zum Ausschluss
von Ko-Infektionen (HBs-Antigen,
Anti-HBs- und Anti-HIV-Antikörper)
bzw. des Vorliegens von Anti-HAV-
Antikörpern → evtl. Hepatitis-A-
bzw. -B-Impfung
z Abdomensonographie
z Nur vor Einleitung einer antiviralen
Therapie: quantitative HCV-RNA-
Bestimmung, Genotypisierung
z Klinische und laborchemische Kon-
trollen:
431 45.2
5 nicht behandelte oder nicht
behandelbare Patienten: alle
6–12 Monate; Screening bezüglich
eines hepatozellulären Karzinoms
( Kap. 45.10) im Fall einer nachge-
wiesenen Zirrhose
5 Patienten unter antiviraler Thera-
pie mit INF: alle 4 Wochen; quan-
titative HCV-RNA-Bestimmung
nach 4, 12 (nicht erforderlich bei
Genotyp 2/3) und 24 Wochen, bei
Therapieende sowie 24 Wochen
nach Ende der Therapie
Therapie
z Ziel: Senkung der Morbidität und
möglicherweise auch der Mortalität
einer HCV-Infektion durch die an-
haltende Viruselimination, die als
negativer Befund in einem sensitiven
Nukleinsäureamplifikationsverfahren
6 Monate nach Therapieende definiert
ist (je nach Viruslast 70–95 % bei
Genotyp 2/3 bzw. 30–70 % bei Geno-
typ 1)
z Therapie mit pegyliertem INFα-2a
(Pegasys; 1-mal 180 μg/Woche s. c.)
oder pegyliertem INFα-2b (PegIn-
tron; 1-mal 1,5 μg/kg KG/Woche) in
Kombination mit Ribavirin (gewichts-
adaptiert <75 kg: 1000 mg/d, >75 kg:
1200 mg/d; Copegus: nur zur Kombi-
nation mit INFα-2a zugelassen; oder
Rebetol: nur zur Kombination mit
INFα-2b zugelassen); Therapiedauer:
abhängig von Genotyp und Viruslast
z Behandlung durch Ärzte oder Zen-
tren mit hepatologischer Erfahrung
z Bei nicht optimaler Vortherapie und
Therapienotwendigkeit ist eine Re-
Therapie mit guten Chancen sinnvoll
bei: »relapse«, Nicht-Genotyp 1,
geringer Fibrose, geringem Alter,
niedriger Viruslast, histologisch
fehlender Steatose
432 Kapitel 45 · Erkrankungen der Leber
> Bei fortgeschrittener Fibrose ist ein
Screening bezüglich eines hepatozellu-
lären Karzinoms auch nach erfolgreicher
Viruselimination erforderlich.
45.3 Alkoholhepatopathie
Allgemeines
z Pro-Kopf-Verbrauch an reinem Alko-
hol (Deutschland): etwa 10–12 l/Jahr;
die zum Schaden führende Menge ist
von Individuum zu Individuum ver-
schieden
z Generell tolerieren Frauen Alkohol
schlechter als Männer
z Etwa 20 % der chronischen Trinker
erkranken an einer Leberzirrhose
z Verträglichkeitsgrenze hinsichtlich
Hepatotoxizität: bei Frauen etwa 20 g/
Tag, bei Männern 40 g/Tag
z Spektrum der alkoholischen Schädi-
gung: von der reinen Fettleber über
die Steatohepatitis bis zur Leberzir-
rhose (typischerweise kleinknotig)
Klinik und Diagnostik
z Fettleber: meist asymptomatisch,
evtl. Druckgefühl im rechten Ober-
bauch bei rascher Entwicklung;
unter Alkoholkarenz komplett rück-
bildungsfähig
z Akute alkoholische Fettleberhepatitis:
Übelkeit, Erbrechen, Ikterus, u. U. En-
zephalopathie, Leukozytose; Letalität:
bis zu 40 %
z Zieve-Syndrom nach akutem Alkohol-
exzess: alkoholtoxischer Leberschaden
(Ikterus, rechtsseitige Oberbauch-
schmerzen), hämolytische Anämie und
Hyperlipoproteinämie, häufig Fieber
z Labordiagnostik:
5 erhöhte γ-GT-Aktivität: typischer
schneller Abfall unter Alkoholka-
renz
5 hohes MCV
5 De-Ritis-Quotient: >2
5 erhöhte IgA-Spiegel
! »Carbohydrate-deficient-transferrin«
(CDT)-Bestimmung kann bei fortgeschrit-
tenen Lebererkrankungen falsch-negativ
sein → diagnostische Wertigkeit einge-
schränkt
Therapie bei schweren Verläufen
z Behandlung wie ein akutes Leber-
versagen
z Gabe von Glukokortikoiden:
umstritten
z Substitution von Vitaminen: Vita-
min B1, Folsäure, Vitamin B6
z Gegebenenfalls Lebertransplantation
→ danach bleiben die meisten Pati-
enten »trocken«, das Rückfallrisiko
scheint niedrig zu sein
45.4 Nichtalkoholische
Fettleber (NAFL) und
nichtalkoholische
Steatohepatitis (NASH)
> NAFL und NASH stellen die hepati-
sche Komponente des metabolischen
Syndroms dar.
Allgemeines
z Prävalenz der NAFL: in der allge-
meinen Bevölkerung etwa 20 %,
bei Patienten mit Diabetes mellitus
ungefähr 25 %
z Prävalenz der NASH: in der allge-
meinen Bevölkerung etwa 2–3 %,
bei Übergewichtigen ungefähr
5–10 %, bei Patienten mit Adipositas
etwa 20 %
z NAFL und NASH sind die häufigsten
Ursachen (70–90 %) einer Aktivitäts-
steigerung der Transaminasen, wenn
45.5 · Autoimmune Lebererkrankungen
andere Ursachen einer chronischen
Lebererkrankung ausgeschlossen sind
(inzwischen die häufigste Ursache pa-
thologischer Leberwerteerhöhungen
bei Erwachsenen in den USA)
Ätiologie
z Metabolisches Syndrom
z Diabetes mellitus Typ 2
z Pharmaka: z. B. Amiodaron, Gluko-
kortikoide, Hormone, Medikamente
der hochaktiven antiretroviralen
Therapie
z Vorangegangene Eingriffe/Erkran-
kungen: ausgedehnte Dünndarm-
resektion, jejunoilealer Bypass, total
parenterale Ernährung, Sprue
Diagnostik
z Erhöhte γ-GT-Aktivität
z Führende Aktivitätssteigerung der
ALT (De-Ritis-Quotient: <1)
z Abdomensonographie
z Leberbiopsie zum Nachweis entzünd-
licher Aktivität
Therapie
z Langsame Gewichtsreduktion und
Steigerung der körperlichen Aktivi-
tät
z Adäquate Einstellung eines Diabetes
mellitus und Behandlung einer Fett-
stoffwechselstörung
z Eine gesicherte medikamentöse The-
rapie der NASH existiert nicht; erste
erfolgreiche Studien mit Glitazonen,
aber auch mit Metformin und Angio-
tensinrezeptorblockern
Prognose
z Reine Fettleber/NAFL: günstige Prog-
nose
z NASH: Entwicklung einer Leberzir-
rhose (häufigste Ursache der krypto-
genen Zirrhose)
433 45.5
45.5 Autoimmune
Lebererkrankungen
Allgemeines
z Autoimmune Lebererkrankungen:
Autoimmunhepatitis, PBC, PSC,
Autoimmuncholangitis, Überlap-
pungssyndrome
z Ätiologisch ungeklärte Erkrankungen,
bei denen die Hepatozyten (AIH), die
kleinsten Gallengänge (PBC, Auto-
immuncholangitis) oder das gesamte
Gallengangsystem (PSC) Ziel eines
chronisch-entzündlichen Prozesses
sind
z Assoziation mit anderen Autoimmu-
nerkrankungen: z. B. rheumatoide
Arthritis, Autoimmunthyreoiditis,
CREST-Syndrom, Colitis ulcerosa
z Überlappungssyndrome in etwa
10–20 % der Fälle (AIH und PBC
oder AIH und PSC): immer dann zu
vermuten, wenn kein Ansprechen
auf die Therapie der primär diagnos-
tizierte Erkrankung erfolgt, sich das
cholestatische oder hepatitische labor-
chemische Profil im Verlauf ändert
oder sich nach initialem Ansprechen
ein Rezidiv bzw. ein Progress einstellt
z Bevorzugt werden bei AIH und PBC
Frauen im mittleren Alter betroffen,
außerdem Assoziation mit bestimm-
ten HLA-Haplotypen (HLA-DR3,
-DR4, -DR8)
z Möglicherweise ist auch die Leberbe-
teiligung bei der Sprue durch Autoan-
tikörper vermittelt
Autoimmunhepatitis (AIH)
Epidemiologie
z Etwa 10–20 % aller Fälle einer chroni-
schen Hepatitis
z Frauen 4-mal häufiger betroffen als
Männer
434 Kapitel 45 · Erkrankungen der Leber
Diagnostik
z Scoring-System: ermöglicht sensitive
und spezifische Diagnosestellung,
wurde aber nicht für die Therapieent-
scheidung entwickelt
z Labordiagnostik:
5 Aktivitätssteigerung der Transami-
nasen
5 quantitative Immunelektropho-
rese: Vermehrung der γ-Globuline
und/oder des IgG
5 zirkulierende Autoantikörper
(zur Abgrenzung und Sub-
klassifizierung, haben jedoch
keine differenzialtherapeutische
Bedeutung): ANA, SMA, LKM-
Antikörper, SLA/LP-Antikörper
z AIH-Typ 1: Nachweis von ANA
und SMA (80 % der Fälle; meist
langsamer Beginn) z AIH Typ 2:
Nachweis von LKM-Antikörpern
(Erkrankung auch schon im Kin-
desalter, akute Verläufe möglich)
z AIH-Typ 3: Nachweis von SLA/
LP-Antikörpern (Abgrenzung
kontrovers; verläuft wie Typ 1)
> LKM-Antikörper können u. a. auch
bei Hepatitis C (2–5 %) oder Hepatitis D
(6–12 %) auftreten.
z Patienten mit Zirrhose sollten hin-
sichtlich eines hepatozellulären Karzi-
noms überwacht werden
Therapie
z Behandlungsindikation: symptoma-
tische Patienten mit histologischen
und laborchemischen Zeichen der
entzündlichen Aktivität
z Keine Behandlungsindikation:
asymptomatische Kranke mit gering
erhöhten Transaminasenaktivitäten
oder inaktiver bzw. dekompensierter
Zirrhose
z Therapieregime: Initial- und Rezidiv-
therapie (standardisiert; ⊡ Tab. 45.3)
z Initialtherapie: erfolgt über 24 Mo-
nate; anschließend Auslassversuch,
falls eine laborchemische und his-
tologische Remission (normalisierte
Transaminasenaktivitäten, fehlende
histologische Aktivitätszeichen) der
Erkrankung erreicht wurde (etwa
65 % der Patienten)
z Therapieversager (10 % der Fälle;
unter laufender Therapie klinische,
serologische oder histologische Ver-
schlechterung): Vorstellung in einem
Lebertransplantationszentrum, ggf.
alternative Immunsuppressiva
Prognose
z Rezidive: 70–80 % innerhalb von
3 Jahren; nur etwa 17 % der Patienten
erreichen nach Absetzen der Therapie
eine dauerhafte Remission
z 10-Jahres-Überlebensrate unter im-
munsuppressiver Therapie: >90 %
z 5-Jahres-Überlebensrate nach Trans-
plantation: >90 %; Rezidive möglich
Primär biliäre Zirrhose (PBC) und
Autoimmuncholangitis
Definition
z PBC: chronische, nichteitrige, destru-
ierende Cholangitis der kleinen intra-
hepatischen Gallengänge
z Autoimmuncholangitis: AMA-nega-
tive Cholangitis, klinisch und histolo-
gisch wie PBC
Klinik
z Asymptomatische Phase der PBC: im
Mittel 6 Jahre
z Symptomatische, stabile Phase: kann
bis zu 10 Jahre andauern
z Ausgeprägte Müdigkeit
z Pruritus
45.5 · Autoimmune Lebererkrankungen 435 45.5
⊡ Tab. 45.3. Therapie der AIH

Substanz Dosierung Therapiedauer

Prednison (Monotherapie) 60 mg/Tag 1 Woche

40 mg/Tag 1 Woche

30 mg/Tag 2 Wochen

15–20 mg/Tag oder weniger Erhaltungstherapie

Azathioprin/Prednison 50/30 mg/Tag 1 Woche

(Kombinationstherapie)
50/20 mg/Tag 1 Woche

50/15 mg/Tag 2 Wochen

50/10 mg/Tag oder weniger Erhaltungstherapie

Alternative Remissionserhaltung

Azathioprin 2 mg/kg KG/Tag Erhaltungstherapie

Rezidivtherapie

Wiederholung der Initialtherapie oder

Prednison (Monotherapie) 60 mg/Tag 4 Wochen, danach wie oben

Azathioprin/Prednison 150/30 mg/Tag 4 Wochen, danach wie oben

(Kombinationstherapie)

z Osteoporose 5 Hyperlipidämie
z Steatorrhö 5 PBC: z AMA z Anti-M2-Anti-
z Vitaminmangel (Vitamine A, D, E, K) körper → PBC-spezifisch (>95 %
z Xanthelasmen, Xanthome der Fälle)
z Extrahepatisch: Sjögren-Syndrom, 5 Autoimmuncholangitis: keine
Hashimoto-Thyreoidits, weitere Auto- AMA, stattdessen finden sich
immunerkrankungen ANA sowie Antikörper gegen
SMA
Diagnostik z Leberbiopsie:
z Labordiagnostik: 5 histologische Sicherung bei Ver-
5 Cholestasezeichen: Aktivitäten dacht auf Autoimmuncholangitis
von AP und γ-GT sowie Bilirubin- 5 bei Nachweis von Anti-M2-Anti-
spiegel erhöht körpern nur zur prognostischen
5 quantitative Immunelektropho- Abschätzung und zur Indikations-
rese: Hyper-γ-Globulinämie und stellung für eine eventuelle Leber-
hoher IgM-Wert transplantation
436 Kapitel 45 · Erkrankungen der Leber
Therapie
z Ursodeoxycholsäure (Ursofalk;
12–15 mg/kg KG/Tag):
5 PBC: Verbesserung der Histologie
und der Laborwerte, wahrschein-
lich Auswirkung auf transplantati-
onsfreies Überleben; Anwendung
auch bei Autoimmuncholangitis
5 bei Nichtansprechen: z PBC:
Kombination mit Budesonid
(Budenofalk; 3-mal 3 mg/Tag)
z Autoimmuncholangitis: Predni-
son oder Azathioprin
z Osteoporoseprophylaxe: Kalzium
(1000 mg/Tag) und Vitamin D (Chole-
calciferol, 1000 IU/Tag)
z Cholestyramin: zur Behandlung von
Pruritus und Hypercholesterinämie
(4–12 g/Tag, einschleichend dosieren;
Einnahme anderer Substanzen ≥4 h
zeitversetzt)
z Bei Steatorrhö: mittelkettige Tri-
gylzeride, parenterale Substitution
fettlöslicher Vitamine (A, D, E, K),
Pankreasenzyme, Reduktion der Cho-
lestyramindosis
Prognose
z Bester prognostischer Faktor: Höhe des
Bilirubinspiegels: 100 μmol/l (5,8 mg/
dl) → Lebenserwartung: etwa 2 Jahre
→ Vorbereitung zur Transplantation
z 5-Jahres-Überlebensrate nach Trans-
plantation: >75 %; Rezidive möglich
z Patienten mit Zirrhose müssen hinsicht-
lich der Entwicklung eines hepatozellu-
lären Karzinoms überwacht werden
45.6 Metabolische
Lebererkrankungen
Allgemeines
Die Leber spielt im Stoffwechsel eine
zentrale Rolle und ist daher bei einer
Vielzahl angeborener oder erworbener
Speicher- und Stoffwechselkrankheiten
mit betroffen, die häufig bereits im Kin-
desalter symptomatisch werden. Eine
Blasenbildung im Bereich der lichtexpo-
nierten Hautareale weist auf eine Por-
phyria cutanea tarda hin, die mit der
Entwicklung sowohl einer Leberzirrhose
(hepatische Porphyrie) als auch eines
hepatozellulären Karzinoms verbunden
ist. Im Erwachsenenalter muss bei der
Differenzialdiagnostik erhöhter Leber-
werte in erster Linie an folgende Er-
krankungen gedacht werden: hereditäre
Hämochromatose, Morbus Wilson, α1-
Antitrypsin-Mangel.
Hereditäre Hämochromatose
Ätiologie
z Mutation im HFE-Gen, jedoch sehr
variable Penetranz; autosomal-rezessi-
ver Erbgang
z Meist homozygote Mutation C282Y;
nur eine Minderheit weist den Ge-
notyp C282Y/H63D (Compound-
Heterozygotie) auf
z Auch ohne diese Mutationen kann eine
phänotypische Hämochromatose auf-
treten (v. a. bei Nichtnordeuropäern)
z Neben Mutationen des HFE-Gens
wurden Defekte an weiteren Struk-
turen (z. B. Hepcidin, Hemojuvelin,
Transferrinrezeptor 2, Ferroportin)
definiert, die durch pathologische
Eisenablagerung ähnliche Bilder her-
vorrufen können
Klinik
z Manifestation der hereditären Hä-
mochromatose: bei Männern im
20.–40. Lebensjahr, bei Frauen nach
der Menopause
z Frühsymptom: Arthralgien (Metakar-
pophalangealgelenke II und III)
45.6 · Metabolische Lebererkrankungen
z Kardiomyopathie mit Herzrhythmus-
störungen (häufige Todesursache)
z Diabetes mellitus (»Bronzediabetes«)
z Dunkle Pigmentierung der Haut, v. a.
an lichtexponierten Stellen
z Impotenz
z Leberzirrhose mit Hepatosplenome-
galie
Komplikation
z Entwicklung eines hepatozellulären
Karzinoms (30 % der Fälle), auch
nach erfolgreicher Aderlasstherapie
→ Überwachung
Diagnostik
z Transferrinsättigung: >45 %
z Ferritinspiegel: >300 μg/l bei Män-
nern, >200 μg/l bei Frauen
z Leberbiopsie mit Histologie → Be-
stimmung des Lebereisengehaltes
(indiziert bei Patienten mit erhöhten
Transaminasenaktivitäten und Trans-
ferrinsättigung von >50–60 %)
z Bei nachgewiesenem Gendefekt
(s. oben): Untersuchung der Familien-
angehörigen
> Durch frühzeitige Diagnosestellung
können die durch die Eisenablagerung
entstehenden Organschäden verhindert
werden → normale Lebenserwartung im
Vergleich zur Normalbevölkerung.
Therapie
z Eisendepletierende Aderlassbehand-
lung (etwa 250 mg/500 ml Blut):
wöchentlich bis zu einem Ferritin-
spiegel von <50 μg/l (in der Regel
über 1,5–2 Jahre), danach lebenslang
4–8 Aderlässe/Jahr
z Chelattherapie: Deferasirox (Exjade;
20 mg/kg KG/Tag p. o.) oder Defero-
xamin (Desferal; 20–40 mg/kg KG/
Tag s. c. oder i. v.), wenn Aderlässe
437 45.6
kontraindiziert sind (meist sekundäre
Hämochromatosen bei schweren,
transfusionsbedürftigen Anämien,
z. B. Thalassämie)
Morbus Wilson (hepatolentikuläre
Degeneration)
Ätiologie
z Autosomal-rezessiver Erbgang
z Defekt im ATP-7B-Gen (ATP-ab-
hängiges Kupfertransportprotein der
Hepatozyten) → verminderte biliäre
Kupferausscheidung → pathologische
Kupferablagerung in Geweben; zudem
ist der Spiegel des kupferbindenden
Proteins Coeruloplasmin erniedrigt
Klinik
z Manifestation nach dem 6. Lebensjahr,
sehr selten nach dem 32. Lebensjahr
z Sehr variable klinische Verläufe: fulmi-
nante Hepatitis (meist jüngere, weib-
liche Patienten, auffallend niedrige
AP-Aktivitäten), Coombs-negative
hämolytische Anämie (Folge der
massiven Kupferfreisetzung aus den
nekrotischen Hepatozyten), akute oder
chronische Hepatitis mit nachfolgen-
der Entwicklung einer Leberzirrhose
z Eventuell neurologische und psy-
chiatrische Auffälligkeiten: Tremor,
Spastik, Dysarthrie, Affektausbrüche,
Wesensveränderungen, Psychose
z Etwa 80 % der Patienten zeigen einen
bei der Spaltlampenuntersuchung
erkennbaren Kayser-Fleischer-
Kornealring (typisch, aber nicht pa-
thognomonisch, da gelegentlich auch
bei PBC und anderen cholestatischen
Lebererkrankungen nachzuweisen)
Diagnostik
z Coeruloplasmin- und Kupferkonzen-
tration im Serum: niedrig (90 % der
438 Kapitel 45 · Erkrankungen der Leber
Fälle → Normwerte schließen einen
Morbus Wilson nicht aus)
z Kupferausscheidung im 24-h-
Sammelurin: >100 mg/24 h (normal:
<40 mg/24 h) → begründet die Ver-
dachtsdiagnose
z In unklaren Fällen Penicillaminsti-
mualtionstest: Gabe von 600 mg D-
Penicillamin am Abend → Sammlung
von 24-h-Sammelurin am nächsten
Tag; eine Kupferausscheidung von
>600 mg/24 h ist pathologisch
z Leberbiopsie: Leberkupfergehalt von
>250 μg/g Trockengewicht sichert die
Diagnose
z Bei nachgewiesenem Morbus
Wilson: Untersuchung der Familien-
angehörigen
> Bei frühzeitiger Diagnosestellung
können die durch die Kupferablagerung
entstehenden Organschäden verhindert
werden → normale Lebenserwartung im
Vergleich zur Normalbevölkerung.
Therapie
z Kupferarme Diät: Verzicht auf Inne-
reien, Krustentiere und Nüsse
z Kupferdepletierende Chelattherapie
(lebenslang):
5 Penicillamin (Metalcaptase): ein-
schleichend dosieren; Zieldosis
1 g/Tag p. o. (verteilt auf 1–2 Do-
sen)
5 bei Penicillaminunverträglichkeit:
Trientine (750–1500 mg/Tag in
2–3 Dosen, jeweils 1–2 h vor dem
Essen)
5 zusätzlich: 25 mg Pyridoxin (Vita-
min B6)/Tag
5 Ziel: Kupferausscheidung im Urin
von 200–500 μg/Tag
5 wenn die Konzentration des freien
Kupfers im Serum normalisiert
ist (<10 μg/l), folgt eine Erhal-
tungstherapie: 150 mg elementares
Zink/Tag in 3 Dosen
z Lebertransplantation:
5 korrigiert den Defekt
5 indiziert bei fulminanter Hepati-
tis oder terminaler Leberinsuffi-
zienz
5 kontraindiziert bei fortgeschritte-
nen neuropsychiatrischen Sympto-
men
α1-Antitrypsin-Mangel
Ätiologie
z Autosomal-rezessiver Erbgang
z Mutationen bewirken eine vermin-
derte und/oder fehlerhafte Synthese
und Freisetzung von α1-Antitrypsin
(Synonym: α1-Proteinase-Inhibitor)
Klinik
z Klinische Manifestation zwischen 30.
und 40. Lebensjahr mit pulmonalen
Symptomen
z Bei einem Teil der Homozygoten
(PiZZ): Entwicklung einer Hepatitis
oder Leberzirrhose im Kindesalter
(Folge der Ablagerung großer poly-
merisierter Molekülverbände in He-
patozyten)
z Heterozygote (PiMZ/PiMS): Entwick-
lung einer Leberzirrhose (<2 % der
Fälle)
Diagnostik
z Spiegel des α1-Antitrypsins im
Serum: vermindert (Homozy-
gote: <50 mg/dl; Heterozygote:
50–250 mg/dl)
z Elektrophorese: fehlende α1-Zacke
oder verminderte α1-Gobulin-
Spiegel → Phänotypisierung des α1-
Antitrypsins
z Leberbiopsie: typische PAS-positive
hepatozytäre Einschlusskörperchen
45.7 · Leberzirrhose
z Bei nachgewiesenem α1-Antitrypsin-
Mangel: Untersuchung der Familien-
angehörigen
z Patienten mit Zirrhose sollten hinsicht-
lich der Entwicklung eines hepatozel-
lulären Karzinoms überwacht werden
Therapie
z Substitutionstherapie: humanes α1-
Antitrypsin aus Spenderblut → kein
Einfluss auf die Lebererkrankung,
verzögert aber die fortschreitende
Einschränkung der Lungenfunktion
z Lebertransplantation: bei Leberzir-
rhose und terminaler Leberinsuffizienz
45.7 Leberzirrhose
Definition und Allgemeines
z Die Leberzirrhose ist gekennzeichnet
durch Nekrose des Parenchyms, no-
duläre Regenerate (Regeneratknoten)
und bindegewebigen Umbau mit
fortschreitender Zerstörung der Ar-
chitektur, die insbesondere die Gefäß-
versorgung der Leberläppchen sowie
die Mikrozirkulation betrifft
z Die Komplikationen der Erkrankung
ergeben sich einerseits aus der Leber-
insuffizienz mit gestörter Synthese-
und Entgiftungsleistung und anderer-
seits aus der portalen Hypertonie, die
ihrerseits Folge des erhöhten intrahe-
patischen Widerstands und des gestei-
gerten portalen Zuflusses im Rahmen
der systemischen Vasodilatation mit
Hyperzirkulation ist; die Leberzir-
rhose kann zudem als Präkanzerose
angesehen werden
Ätiologie
> Die häufigsten Ursachen der Leber-
zirrhose sind der Alkoholabusus (in
der westlichen Welt dominierend →
439 45.7
alkoholtoxische Leberzirrhose) und die
chronischen Virushepatitiden B, C und D,
(weltweit dominierend → posthepatiti-
sche Leberzirrhose).
z Autoimmune Lebererkrankungen:
Autoimmunhepatitis, PBC, PSC
z NASH
z Toxische Schädigungen: Medikamente
(z. B. Methotrexat, Amiodaron)
z Stoffwechselerkrankungen: u. a.
Hämochromatose, Morbus Wilson,
α1-Antitrypsin-Mangel, hepatische
Porphyrie
z Venöse Abflussbehinderung: z. B.
Pericarditis constrictiva, Budd-Chiari-
Syndrom
z Sogenannte kryptogene Zirrhose
(etwa 30 %) ohne erkennbare Ursache
Klinik
z Das klinische Spektrum reicht vom
asymptomatischen Zufallsbefund bis
zum Patienten mit allen Zeichen der
schweren Lebererkrankung
z Unspezifische Symptome: Leis-
tungsminderung, Antriebslosigkeit,
Schwäche, Konzentrationsstörungen,
Ikterus, Juckreiz
z Leberhautzeichen
z Pathologischer Tastbefund der Leber
z Splenomegalie
Komplikationen
Portale Hypertension
z Überschreiten eines portosyste-
mischen Druckgradienten von
10–12 mm Hg (normal: 3–6 mmHg)
→ Umgehungskreisläufe, z. B. gastro-
ösophageale oder anorektale Varizen
z Blutungsrisiko: 30–50 % in 3 Jahren
z Letalität der akuten Blutung: 20–70 %
ohne bzw. 20–40 % mit Therapie
z Blutungsrezidivrisiko ohne Rezidiv-
prophylaxe: 50–70 % in 1 Jahr
440 Kapitel 45 · Erkrankungen der Leber
z Prophylaxe:
5 nichtkardioselektive β-Blocker:
Propranolol (Dociton); Ziel:
HF-Senkung um 25 % der Aus-
gangs-HF
5 Ligatur bei Hochrisikopatienten
Akute Varizenblutung
z Notfallendoskopie (Erfolgsrate:
85–95 %) mit Sklerosierung (Aethoxy-
sklerol) oder Gummibandligatur
z Ballontamponade als Überbrückungs-
maßnahme: Sengstaken-Blakemore-
Sonde bei Ösophagusvarizen (Ma-
genballon: Füllung mit etwa 150 ml;
Ösophagusballon: Maximaldruck von
40 mmHg, Entblockung alle 6 h) oder
Linton-Nachlas-Sonde bei Fundusva-
rizen (Ballonfüllung: etwa 350 ml) mit
einem Zuggewicht von 0,5 kg
z Blutkonserven und FFP bereitstellen
lassen
z Anlage eines großlumigen zentralen
Zugangs, z. B. Shaldon-Katheter
z Medikamentöse portale Drucksen-
kung: Terlipressin (Gycylpressin;
1–2 mg/4–6 h i. v.; Cave: KHK →
häufig in Kombination mit Nitraten)
oder Somatostatin (250 μg i. v., dann
250 μg/h via Perfusor über 3–5 Tage)
z Gegebenenfalls TIPSS: Stentimplanta-
tion zwischen V. portae und Lebervene
durch interventionellen Radiologen
> Lactulose- (Bifiteral-) und Antibioti-
kagabe (z. B. Cefotaxim, 3-mal 2 g/24 h
i. v.) bei gastrointestinaler Blutung und
Leberzirrhose zur Prophylaxe einer spon-
tanen bakteriellen Peritonitis
Aszites
z Ursachen: portale Hypertonie, Hypal-
buminämie und Natriumretention bei
sekundärem Hyperaldosteronismus
(Abnahme des kolloidosmotischen
Drucks → Ödeme → RAAS-Aktivie-
rung → Steigerung der Natriumrück-
resorption)
z Stufentherapie:
5 salzreduzierte Diät (bis 3 g Koch-
salz/Tag)
5 Spironolacton (max. 400 mg/Tag)
5 Schleifendiuretikum (Furosemid,
max. 160 mg/Tag)
5 Ziel: Gewichtsverlust von etwa
500 g/Tag, bei zusätzlichen Öde-
men von bis zu 1 kg/Tag → tägli-
ches Wiegen
z Trinkmengenbegrenzung und Pausie-
ren der Diuretika bei Hyponatriämie
<125 mmol/l
z Parazentese: Ersatz von
6–8 g Humanalbumin/l Aszites bei
Punktionsmengen >5 l; bei geringerer
Menge ist Hydroxyäthylstärke (glei-
che Dosis) zur Vermeidung der sog.
Postparazentesekreislaufdysfunktion
gleichwertig
z Eventuell TIPSS
Spontan bakterielle Peritonitis
z >250 neutrophile Granulozyten oder
>500 Leukozyten/μl Aszites
z Klinisches Bild: nicht eindrucksvoll
→ bei jeder Verschlechterung eines
Patienten mit Zirrhose daran denken
z Initialtherapie: Cefotaxim (3-mal 2 g/
Tag i. v.) oder Amoxicillin/Clavulan-
säure (4-mal 1,2 g/Tag i. v.), zusätzlich
Albumin (1,5 g/kg KG an Tag 1, 1,0 g/
kg KG an Tag 3)
z Effektivitätskontrolle: Aszitespunktion
nach 48 h (Bestimmung der Konzent-
ration der neutrophilen Granulozyten)
z Therapieendpunkt: <250 neutrophile
Granulozyten/μl Aszites
z Engmaschige Kontrolle der Bewusst-
seinslage und der Nierenfunktion
z Sekundärprophylaxe: Norfloxazin
(400 mg/Tag) und Laktulose
45.7 · Leberzirrhose
Hepatische Enzephalopathie
z Ätiologie: multifaktoriell → Neuroto-
xinhypothese (z. B. Ammoniak, Phe-
nole, freie Fettsäuren), Neurotrans-
mitterhypothese (Ungleichgewicht
von aromatischen und verzweigten
Aminosäuren zugunsten aromati-
scher), Schwellung der Gliazellen,
veränderte zerebrale Durchblutung,
Veränderungen an der Blut-Hirn-
Schranke etc.
z Diagnosestellung einer manifesten
hepatischen Enzephalopathie anhand
des klinischen Bildes
z Diagnosestellung einer latenten he-
patischen Enzephalopathie nur durch
psychometrische Tests möglich (Be-
ginn meist schleichend, von Patient
und Arzt unbemerkt)
z Maßnahmen:
5 Beseitigung der auslösenden
Ursache
5 250 ml Laktulose plus 750 ml Was-
ser als Einlauf oder 3-mal 30 ml
Laktulose/Tag p. o.; Ziel: 2–3 wei-
che Stühle/Tag
5 nichtresorbierbare Antibiotika
p. o. (über max. 10–14 Tage):
Neomycin (4-mal 0,5–2 g/Tag)
oder Paromomycin (4-mal
250 mg/Tag)
5 Substitution verzweigtkettiger
Aminosäuren, allenfalls kurzfris-
tige Eiweißrestriktion (30 g/Tag)
5 Verbesserung der Harnstoffsyn-
these: L-Ornithin-L-Aspartat
(3-mal 5 g/Tag p. o.)
Hepatorenales Syndrom
z Funktionelles, prinzipiell reversibles
Nierenversagen bei Leberinsuffizienz
z Typischerweise Natriumspiegel im
Urin von <10 mmol/l
z Typ 1: rasch progredient, Verdopp-
lung des Kreatininspiegels innerhalb
441 45.7
von 2 Wochen auf >2,5 mg/dl oder
Kreatinin-Clearance <20 ml/min
z Typ 2: langsamer Kreatininspiegelan-
stieg auf >1,5–2,4 mg/dl oder Kreati-
nin-Clearance von <40 ml/min
z Insgesamt schlechte Prognose:
Letalität 90 % innerhalb von
10 Wochen
z Therapieversuch: Terlipressin (Glycyl-
pressin; 1–2 mg/4–6 h i. v.) plus Albu-
minsubstitution (100 g an Tag 1, dann
25 g/Tag) über ≥5 Tage
Hepatopulmonales Syndrom
z Pulmonale Vasodilatation und Shunt
mit Orthodesoxämie (Hypoxämie/
SaO2-Abfall im Stehen/in sitzender
Position mit Zunahme der Luftnot →
Besserung im Liegen; sog. Platypnoe-
Orthodeoxie-Syndrom) sowie u. U.
schwere Hypoxämie
Portopulmonale Hypertonie
z Pulmonale Vasokonstriktion mit
nachfolgendem Rechtsherzversagen
Diagnostik
z Labordiagnostik:
5 Aktivitäten der Transaminasen:
normal bis erhöht (typischerweise
AST > ALT) → Normwerte schlie-
ßen eine Zirrhose nicht aus
5 Lebersyntheseleistung: Cholineste-
raseaktivität, Albuminspiegel und
Quick-Wert erniedrigt
5 Blutbildveränderungen: Anämie,
Leukopenie, Thrombopenie als
Folge der Sequestration bei Sple-
nomegalie (Hypersplenismus) und
durch verminderte hepatische Syn-
these von Erythro-/Thrombopoetin
5 Hypergammaglobulinämie
5 Hyponatriämie (≤135 mmol/l):
meist durch gesteigerte ADH-
Sekretion bedingt
442 Kapitel 45 · Erkrankungen der Leber
z Bildgebung:
5 nur indirekter Hinweis auf eine
Zirrhose
5 Diagnosesicherung: Laparoskopie
(weniger zuverlässig: Leberblind-
punktion)
z Child-Pugh-Score (⊡ Tab. 45.4): Schwe-
regradeinteilung der Zirrhose, die
für klinische Belange gut mit dem
Überleben korreliert → 2-Jahres-
Überlebensraten:
5 Child A: 85 %
5 Child B: 60 %
5 Child C: 45 %
z Besser lässt sich die Mortalität und
damit die Dringlichkeit für eine Le-
bertransplantation durch den MELD-
Score (Model for End-Stage Liver
Disease) vorhersagen (www.unos.
org/resources/MeldPeldCalculator.
asp?index=98): MELD = 3,8 × loge
(Bilirubinspiegel in mg/dl) + 11,2 ×
loge (INR) + 9,6 × loge (Serumkrea-
tininkonzentration in mg/dl) + 6,4
Therapie
z Kausaltherapie: verursachende Noxe
auszuschalten, z. B. Alkohol
z Prävention der Malnutrition: ausge-
wogene, eiweißreiche, kochsalzarme
Ernährung; Proteinrestriktion – wenn
überhaupt – nur für wenige Tage
⊡ Tab. 45.4. Child-Pugh-Klassifikation der Leberzirrhose
Parameter 1 Punkt
Bilirubinspiegel [mg/dl] <2,0
Albuminkonzentration [g/dl] >3,5
Aszites Nein
Enzephalopathie Keine
Quick-Wert [%]/INR >70/<1,7
Auswertung: Child A: 5–6 Punkte, Child B: 7–9 Punkte, Child C: 10–15 Punkte
z Aggressive antibiotische Therapie bei
Infektionen
z Konsequente Behandlung der Kom-
plikationen
z Früherkennung eines primären Le-
berzellkarzinoms durch regelmäßige
Überwachung
z Mittlere Überlebensdauer nach
1. Dekompensation: 1,6 Jahre, d. h.
bei fehlender Kontraindikation An-
meldung zur Lebertransplantation mit
5-Jahres-Überlebensrate von 75–80 %,
je nach Indikation
45.8 Schwangerschaft und Leber
z Hepatobiliäre Erkrankungen in der
Schwangerschaft müssen danach
differenziert werden, ob es sich um
eine Erkrankung handelt, die zufällig
in der Schwangerschaft aufgetreten
ist (Icterus in graviditate), oder ob die
Schwangerschaft selbst den Auslöser
der Erkrankung darstellt (Icterus e
graviditate)
> Hepatobiliäre Erkrankungen in der
Schwangerschaft erfodern eine enge
Zusammenarbeit zwischen Gynäkolo-
gen, Gastroenterologen, Chirurgen und
Neonatologen.
2 Punkte 3 Punkte
2,0–3,0 >3,0
2,8–3,5 <2,8
Gering Stark
Grad I/II Grad III/IV
40–70/1,8–2,3 <40/>2,3
45.9 · Benigne Lebertumoren
z Etwa 42 % der Fälle eines Ikterus sind
Folge einer Virushepatitis
z Biliäre Obstruktion: bei etwa 6 % der
Erkrankten
Schwangerschaftsspezifische
Erkrankungen mit Leberbeteiligung
z Hyperemesis gravidarum (6 %)
z Schwangerschaftscholestase (21 %)
z Präeklampsie und HELLP-Syndrom (5 %)
z Akute Schwangerschaftsfettleber (0,05 %)
Diese Erkrankungen sind mit der Entbin-
dung voll reversibel, allerdings manifestiert
sich das HELLP-Syndrom in 30 % der Fälle
erst nach der Entbindung.
z Schwangerschaftscholestase
(idiopathischer Schwangerschaft-
ikterus):
5 Auftreten: in 1/3 der Fälle bereits
im späten II. Trimenon
5 Prognose: für die Mutter gut, für
das Kind besteht das Risiko von
Früh- und Fehlgeburtlichkeit
5 Ätiologie: Mutationen im MDR3-
Gen → auch erhöhtes Risiko für
Gallensteinentwicklung
5 Labordiagnostik: Gallensäuren-
spiegel im Serum erhöht, Aktivi-
tätssteigerungen der Transamina-
sen, meist normale γ-GT-Aktivität
5 Therapie: Ursodeoxycholsäure
(10–15 mg/kg KG/Tag) unter regel-
mäßiger Überwachung des Fetus
z Hyperemesis gravidarum (Erkran-
kung des I. Trimenon): Übelkeit und
Erbrechen als Leitsymptom, Ikterus
und erhöhte Transaminasenaktivitä-
ten bei etwa 50 % der Patientinnen
z HELLP-Syndrom und die sehr seltene
akute Schwangerschaftsfettleber:
treten typischerweise im letzten
Trimenon auf, und zwar mit Kompli-
kationen wie DIC, Leberruptur sowie
443 45.9
akutes Leber- und Nierenversagen mit
erhöhter mütterlicher und kindlicher
Sterblichkeit → die Schwangerschaft
sollte möglichst unverzüglich beendet
werden
45.9 Benigne Lebertumoren
z Kavernöse Hämangiome:
5 häufigste gutartige Lebertumoren
5 typischerweise sonographisch
echoreich; bei KM-Gabe: Iris-
blendenphänomen, d. h. frühe
periphere Anreicherung mit zent-
ripetaler Füllung
5 Therapie: bei Komplikationen (z. B.
Ruptur) Operation/Embolisation
z Hepatozelluläre Adenome:
5 überwiegend bei Frauen, assoziiert
mit der Einnahme von Ovulati-
onshemmern
5 eher echoarme Raumforderung
5 keine sichere Differenzierung mit-
tels bildgebender Verfahren
5 eine neue molekulare und patho-
logische Klassifikation ermöglicht
die Risikoabschätzung für eine
maligne Transformation in ein
hepatozelluläres Karzinom →
Punktion und Resektion, insbe-
sondere bei Größenzunahme oder
Rupturgefahr
z Fokal noduläre Hyperplasie:
5 überwiegend bei Frauen; Ovula-
tionshemmer spielen bei der Ent-
stehung keine Rolle, fördern aber
u. U. das Größenwachstum
5 kein Entartungsrisiko
5 eher echoarm mit zentralem Nar-
benstern und typischer Radspei-
chenstruktur der Gefäße bei der
Farbdoppleruntersuchung
5 Therapie großer symptomatischer
Herde: Resektion/Embolisation
444 Kapitel 45 · Erkrankungen der Leber
z Neben diesen vergleichsweise häu-
figen fokalen Leberläsionen gibt es
eine Reihe weiterer Tumoren und Ha-
martome, die aber zahlenmäßig eine
untergeordnete Rolle spielen
45.10 Maligne Lebertumoren
Metastasen
z Häufigste Tumoren der Leber
z Sehr variable sonographische Präsen-
tation
z Bei Läsionen mit einer Größe von
<1 cm: Verlaufskontrolle nach
3–4 Monaten
z Bei Läsionen mit einer Größe von
>1 cm ohne bekannte Lebererkran-
kung oder extrahepatisches Malig-
nom: weitere bildgebende Diagnostik
(CT, MRT oder kontrastmittelver-
stärkte Sonographie)
z Bei bekanntem extrahepatischem
Malignom und einer Läsion mit einer
Größe von >1 cm: histologische Siche-
rung mittels Biopsie
Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Epidemiologie
z Höchste Inzidenzen (bis 150/100.000)
in den Verbreitungsgebieten der He-
patitis B
Ätiologie
z Leberzirrhose (etwa 90 %)
z Hepatitiden B auch ohne Leberzirrhose
Klinik
z Gewichtsverlust
z Rechtsseitige Oberbauchschmerzen
z Leistungsminderung
z Ikterus
z Aszites (Spätsymptom)
> Das Überleben der Patienten hängt
auch vom Schweregrad der Lebererkan-
kung ab, der wesentlich über das weitere
Vorgehen entscheidet.
Diagnostik
z Regelmäßige Überwachung von Ri-
sikopatienten erforderlich, da durch
frühzeitige Entdeckung kurativer
Anspruch erhalten bleibt → bei
prinzipiell transplantablen Patienten
besonders sinnvoll
z Scoring-Systeme: z. B. CLIP-, BCLC-
Klassifikation
z Bildgebung:
5 KM-verstärkte Abdomensono-
graphie, CT und MRT der Leber
zum Nachweis der typischen
früharteriellen Hypervaskula-
risation mit schnellem Auswa-
schen in der Parenchymphase
5 Läsionen bei Leberzirrhose mit
einer Größe von <1 cm: Ver-
laufskontrolle nach 3 Monaten
5 Läsionen bei Leberzirrhose mit
einer Größe von 1–2 cm und ty-
pischem Muster in 2 bildgeben-
den Darstellungen: Einstufung
als hepatozelluläres Karzinom
5 Läsionen bei Leberzirrhose mit
einer Größe von >2 cm Einstu-
fung als hepatozelluläres Karzi-
nom bei typischem Vaskularisa-
tionsmuster oder AFP >200 ng/
ml (europäische Leitlinie sieht
eine Grenzwert von 400 ng/ml
vor)
5 bei untypischem Vaskularisati-
onsmuster, Diskrepanz zwischen
den bildgebenden Verfahren
oder Läsion in nichtzirrhotischer
Leber erfolgt die histologische
Sicherung mittels Biopsie
z Labordiagnostik: alleinige AFP-
Spiegelbestimmung ungenügend
45.10 · Maligne Lebertumoren
(Sensitivität: 39–64 %; Spezifität:
76–91 %)
z Staging: CT von Abdomen und
Thorax
Therapie
z Kurativ: orthotope Lebertransplanta-
tion unter Einhaltung der Mailand-
Kriterien (1 Herd mit einer Größe von
≤5 cm oder ≤3 Herde mit einer Größe
von jeweils ≤3 cm); Unter diesen Be-
dingungen 5-Jahres-Überlebensrate
von 70 %
z Palliative Lokaltherapie: Radiofre-
quenzablation (RFA) oder transarteri-
elle Chemoembolisation (TACE)
z Palliative systemische Therapie: orale
Chemotherapie mit dem Tyrosinkina-
seinhibitor Sorafenib (Nexavar)
Fibrolamelläres hepatozelluläres
Karzinom
z Variante des hepatozellulären Karzi-
noms in nichtzirrhotischer Leber
z Weitere maligne epitheliale und me-
senchymale Tumoren spielen eine
untergeordnete Rolle
z Meist jüngere Patienten betroffen
z 5-Jahres-Überlebensrate nach Resek-
tion: 40–60 %
Risikogruppen für die regelmäßige
Überwachung in Hinblick auf ein
hepatozelluläres Karzinom
z HBV-Infizierte:
5 asiatische Männer mit einem Lebens-
alter von ≥40 Jahren
5 asiatische Frauen mit einem Lebens-
alter von ≥50 Jahren
5 alle Patienten mit HBV-assoziierter
Zirrhose
5 Patienten mit positiver Familienanam-
nese für ein hepatozelluläres Karzinom
445 45.10
5 Afrikaner mit einem Lebensalter von
≥20 Jahren
5 HBV-Infizierte ohne Zirrhose mit aus-
geprägter Virämie und nekroinflamm-
atorischer Aktivität in der Leber
z Nicht-HBV-assoziierte Zirrhose bei:
5 chronischer Hepatitis C
5 alkoholischer Hepatitis
5 genetischer Hämochromatose
5 PBC
z Patienten auf der Warteliste für eine Le-
bertransplantation
Die regelmäßige Überwachung in Hinblick
auf die Entwicklung eines hepatozellulären
Karzinoms sollte durch Abdomensono-
graphien alle 6–12 Monate erfolgen. Bei
nachgewiesener fokaler Läsion muss sich
der Nachweis des typischen Vaskularisati-
onsmusters anschließen, danach ggf. Spie-
gelbestimmung des AFP.
Erkrankungen mit einem erhöhten
Risiko, aber ohne eindeutige
Empfehlung zur Überwachung
z α1-Antitrypsin-Mangel
z Nichtalkoholische Steatohepatitis
z Autoimmunhepatitis
z PSC
z Morbus Wilson
z Hepatische Porphyrie
446 Ausgewählte Literatur zu Sektion E
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 F

F Nephrologie

46 Glomeruläre Erkrankungen – 452

47 Tubulointerstitielle Erkrankungen – 466

48 Infektionen des harnableitenden Systems – 470

49 Akutes Nierenversagen (ANV) – 474

50 Chronische Niereninsuffizienz – 482

51 Diabetische Nephropathie – 491

52 Angeborene Erkrankungen des Tubulusapparats

und der Glomeruli – 495

53 Tumorerkrankungen – 499

54 Nephrolithiasis – 502

55 Zystische Nierenerkrankungen – 504

56 Nierenersatzverfahren – 506

57 Nierentransplantation – 513

58 Störungen des Wasserhaushalts – 518

59 Störungen des Elektrolythaushalts – 524

60 Störungen des Säure-Basen-Haushalts – 537

Ausgewählte Literatur zu Sektion F – 545

452 Kapitel 46 · Glomeruläre Erkrankungen
> Glomeruläre Erkrankungen
G. Michels, N. Andriopoulos, M. Pollok
Glomeruläre Erkrankungen können
prinzipiell jede Zellart bzw. jede Struk-
tur des Glomerulus involvieren:
z Endothelzellen
z Glomeruläre Basalmembran
z Viszerales Epithel (Podozyten)
z Parietales Epithel der Bowman-Kapsel
Das klinische Erscheinungsbild hängt
entscheidend von der Schädigung des
Zelltyps bzw. von der Lokalisation der
Entzündung im Glomerulus ab. Die ge-
naue Diagnosestellung einer GN kann
nur mittels Nierenbiopsie und anschlie-
ßender histopathologischer Aufarbei-
tung erfolgen.
Einteilung glomerulärer Nephritiden
⊡ Abbildungen 46.1 u. 46.2
Klinische Einteilung nach 5 unter-
schiedlichen Erscheinungsbildern
z Akutes nephritisches Syndrom
(⊡ Tab. 46.1.):
5 postinfektiöse GN
5 Lupusnephritis
5 membranoproliferative GN
(MPGN)
z Rapid progressive GN (RPGN) als
Maximalvariante des nephritischen
Syndroms → nephrologischer Notfall:
5 Antikörper gegen die glomeruläre
Basalmembran (GBM; 10–20 %):
Goodpasture-Syndrom
5 immunkomplexvermittelt
(30–40 %): Lupusnephritis, IgA-
Nephropathie, postinfektiöse GN,
Kryoglobuline
5 pauci-immun (ANCA-assoziiert;
40–50 %): Morbus Wegener
(cANCA-assoziiert), mikroskopi-
sche Polyangiitis (pANCA-asso-
ziiert), Churg-Strauss-Syndrom
(pANCA-assoziiert)
z Asymptomatische Mikro- bzw.
rezidivierende Makrohämaturie:
5 Alport-Syndrom
5 Syndrom der dünnen Basal-
membran
5 mesangioproliferative GN (am
häufigsten bei IgA-Nephropahtie)
z Nephrotisches Syndrom (⊡ Tab. 46.1)
und asymptomatische Proteinurie:
5 fokal-segmentale Glomeruloskle-
rose (FSGS)
5 membranöse GN
5 »Minimal-change« GN
5 diabetische Nephropathie
( Kap. 51)
5 Amyloidose
5 »light chain deposition disease«
z Chronische Niereninsuffizienz (mög-
liche Endstrecke vieler glomerulärer
Erkrankungen)
Strukturelle Einteilung
z Nach der Ausdehnung:
5 segmentale GN: Befall einzelner
Kapillarschlingen im Glomerulus
Kapitel 46 · Glomeruläre Erkrankungen 453 46
Mesangiumzelle

Endothelzellen

Blutlumen Blutlumen

Basalmembran

subendotheliale Ablagerung Podozyt

subepitheliale Ablagerung

⊡ Abb. 46.1. Glomerulonephritiden / Ablagerungsmuster

Viel Wenig
Mesangioproliferative GN

Rapid progressive GN

Membranoproliferative GN

Proteinurie
Hämaturie

Fokal-segmental sklerosierende GN

Membranöse GN

»Minimal-change«-GN

Diabetes mellitus, Amyloidose,

arterielle Hypertonie
Wenig Viel

⊡ Abb. 46.2. Einteilung der Glomerulopathien nach Hämaturie und Proteinurie

5 globale GN: Befall aller Kapillar- 5 endokapilläre GN: Mesangium-

schlingen im Glomerulus
5 fokale GN: Befall einzelner Gome-
ruli
5 diffus: Befall aller Glomeruli
z Nach den befallenen Zellen:
5 mesangiale GN: Mesangiumzellen
und Endothelzellen
5 intrakapilläre GN: Mesangium-
und Endothelzellen sowie Podo-
zyten
5 extrakapilläre GN: parietales Epi-
thel (sog. Halbmondbildung)
454 Kapitel 46 · Glomeruläre Erkrankungen

⊡ Tab. 46.1. Nephritisches und nephrotisches Syndrom

Parameter Nephritisches Syndrom Nephrotisches Syndrom

Ziel der Schädigung Endothelzellen mit oder ohne Podozyten (Epithelzellen)

Basalmembran, Mesangium

Ätiologie  Postinfektiöse GN  »Minimal-change«-GN

 Membranoproliferative GN  Membranöse GN
 Rapid progressive GN  Fokal-segmental sklerosie-
rende GN

Ödeme Möglich Ja

Auftreten Akut Akut oder chronisch

GFR Vermindert Normal bis vermindert

Hypertonie Deutlich Nicht vorhanden oder

vorhanden

Proteinurie <3,5 g/Tag >3,5 g/Tag

Hämaturie Überwiegt Kaum

Hypoproteinämie Nein Ja

Hypoalbuminämie Nein Ja

Hypercholesterinämie Nein Ja

z Nach der Lokalisation von Immun- Perkutane Nierenbiopsie

komplexen:
5 subepithelial
5 subendothelial
z Nach dem Vorhandensein entzünd-
licher Komponenten:
5 fibrinös-exudative Prozesse
5 mit oder ohne Infiltration/Proli-
feration von Entzündungszellen
bzw. Zellen und Strukturen des
Glomerulus
Einteilung nach primärer und
sekundärer GN
z Primäre GN: ohne fassbare Grund-
krankheit
z Sekundäre GN: Mitbeteiligung bei im-
munologischen, infektiösen, malignen
oder metabolischen Erkrankungen
Indikationen
z Nephrotisches Syndrom im Erwach-
senenalter
z Eingeschränkte Nierenfunktion und
pathologisches Harnsediment (dys-
morphe Erythrozyten, Akanthozyten,
Erythrozytenzylinder) → nephri-
tisches Syndrom oder Proteinurie
(>1 g/Tag)
z Diabetes mellitus mit Proteinurie
(1–3,5 g/Tag) trotz optimaler antipro-
teinurischer Therapie
z Akutes intrarenales Nierenversagen
unklarer Genese: Verdacht auf z.B.
RPGN
z Transplantatniere: Verdacht auf akute
Transplantatabstoßung
46.2 · Postinfektiöse GN
Kontraindikationen (absolut)
z Erhöhte Blutungsneigung oder
hämorrhagische Diathese
z Unkontrollierbare Hypertonie
z Kooperationsunfähiger und/oder
nicht einwilligungsfähiger Patient
z Terminale Niereninsuffizienz bei be-
kannter chronischer Niereninsuffizienz
46.1 Nephritisches Syndrom
z Progredienter, rascher Kreatinin-
spiegelanstieg durch ein (sub-)akutes
Nierenversagen, vergesellschaftet
mit Hypertonie, Hämaturie und glo-
merulärer Entzündung, welche sich
diagnostisch fassbar durch ein nephri-
tisches Sediment äußert
z Ort der Läsion: Endothel mit oder ohne
Beteiligung der GBM, Mesangium
> Nephritisches Sediment:
z Hämaturie (ggf. auch Leukozyturie)
z Subnephrotische Proteinurie
(d. h. Proteinurie von <3,5 g/Tag)
z Erythrozytenzylinder
z Dysmorphe Erythrozyten, Akantho-
zyten (»Micky-Maus-Erythrozyten«)
46.2 Postinfektiöse GN
(endokapilläre, exsudativ-
proliferative GN-Form)
Ätiologie
z Meist nach β-hämolysierenden Strep-
tokokken Typ A-infekt
z Auch andere Bakterien, Viren oder
Parasiten können eine postinfektiöse
GN bedingen
Klinik
z Etwa 1–3 Wochen nach Pharyngitis
bzw. 3–6 Wochen nach Hautinfektion
455 46.2
(Erysipel, Impetigo) Auftreten eines
nephritischen Syndroms
z Flankenschmerzen (durch Nieren-
schwellung)
z Ödeme
z Gegebenenfalls Enzephalopathie
Diagnostik
z Anamnese
z Labordiagnostik:
5 Antistreptolysintiter (bei Hautinfek-
ten: nur in 50 % der Fälle erhöht)
5 Anti-DNAse-B-Spiegel (in Er-
gänzung zum Antistreptolysin)
5 Konzentrationen der Komple-
mentfaktoren: C3 vermindert, C4
meist normal
z Pathologie (Biopsiebefund):
5 subendotheliale Ablagerung zir-
kulierender Antigen-Antikörper-
Komplexe mit Komplementakti-
vierung und Leukozytenadhäsion
→ Verschluss des Kapillarlumens
→ nephritisches Syndrom
5 ggf. in der Heilungsphase sube-
pitheliale Immunkomplexablage-
rung (elektronenmikroskopische
»humps«) mit konsekutivem Po-
dozytenschaden → nephrotisches
Syndrom
Therapie
z Symptomatisch: salzarme Kost, Was-
serrestriktion, Diuretika, Hypertonie-
behandlung
z Dialysebehandlung: bei nicht be-
herrschbarer Überwässerung, Elek-
trolytstörungen oder urämischen
Symptomen
z Herdsanierung, antibiotische Therapie
(Penicilline) innerhalb von 36 h: kann
GN verhindern; keine gesicherten Da-
ten für späteren Beginn einer Antibio-
tikatherapie im Fall eines nicht mehr
nachweisbaren Fokus
456 Kapitel 46 · Glomeruläre Erkrankungen
z Gegebenenfalls Steroidtherapie: Predni-
son (500–1000 mg/1,73 m2 KOF/Tag für
3–5 Tage) bei progredientem Verlauf
Verlauf und Prognose
z Bei 95 % der betroffenen Kinder und
bei 70 % der Erwachsenen gute Pro-
gnose mit Möglichkeit der Restitutio
ad integrum
z Bei spontanem Krankheitsverlauf
meist Besserung der Symptome inner-
halb einer Woche
z Bei fehlender Besserung innerhalb
einer Woche bzw. bei progredientem
Kreatininspiegelanstieg sollte eine
Nierenbiopsie durchgeführt werden
(Ausschluss einer RPGN)
46.3 Membranoproliferative GN
(MPGN; mesangiokapilläre
GN)
Definition
z Immunkomplexerkrankung mit
Komplementaktivierung, welche zur
Aktivierung und Proliferation des
Mesangiums führt → Mesangiumzel-
len schieben sich zwischen Endothel
und GBM → das Endothel bildet eine
zweite GBM → die eingewanderten
Mesangialzellen bedingen eine licht-
mikroskopische Aufhellung der GBM
(Doppelkontur, »tramtracks«)
z Durch den GBM-Umbau kommt es
im Verlauf zu einer Podozytenschädi-
gung mit Fußfortsatzverschmelzung
(Proteinurie)
Einteilung
z Typ I (etwa 80 %):
5 subendotheliale und mesangiale
Depots
5 Ursachen: chronische Entzündun-
gen mit Produktion von Immun-
komplexen (v. a. Hepatitis C und
systemischer Lupus erythemato-
des), bakterielle Endokarditis, infi-
zierter ventrikuloatrialer Shunt)
z Typ II:
5 dichte intramembranöse Ablage-
rungen (»dense deposit disease«)
5 Ursachen: Autoimmunerkrankung
mit Produktion eines IgG-Auto-
antikörpers (sog. C3-Nephritis-
faktor), der eine Inaktivierung der
C3-Konvertase verhindert und
somit zu einer überschießenden
Komplementaktivierung mit Ver-
brauch von C3 führt
z Typ III:
5 subendotheliale, subepitheliale
und mesangiale Ablagerungen von
Immunkomplexen
5 Ursachen: Systemerkrankungen
(z. B. IgA-Nephropathie)
5 Oft Kombination von nephriti-
schem und nephrotischem Syn-
drom
Diagnostik
z Anamnese
z Nephritisches Sediment: manchmal
Kombination aus nephritischem und
nephrotischem Syndrom
z Labordiagnostik:
5 Komplementfaktoren C3 und C4 (↓)
5 C3-Nephritisfaktor
5 Hepatitis- und HIV-Serologie
5 ANA
5 Immunglobuline (besonders IgA)
5 Ausschluss hämatoonkologischer
Neoplasien z. B. CLL (Differenzial-
blutbild)
5 Bestimmung der Kryoglobuline
(Immunglobuline, welche bei Kälte
präzipitieren): z Typ I: monoklo-
nales IgG bei Morbus Waldenström
und multiplem Myelom z Typ II:
polyklonales IgG und monoklo-
46.4 · Lupusnephritis
nales IgM (Rheumafaktor) → sog.
essenzielle, gemischte Kryoglobuli-
nämie bei chronischer Hepatitis C
z Typ III: polyklonales IgG und
polyklonales IgM (Rheumafaktor)
bei systemischem Lupus erythema-
todes, Lymphomen und Hepatitis C
Therapie
z Behandlung der Grunderkrankung
(z. B. Hepatitis-C-Therapie)
z Symptomatische Therapie von Hyper-
tonie und Poteinurie
z Gegebenenfalls Plasmapherese und
Immunsuppression bei Kryoglobulin-
ämie Typ II
z Steroide und Immunsuppressiva
haben keinen wesentlichen Effekt
(Ausnahme: Kryoglobulinämie)
z Kleinere Studien zeigen positive Wir-
kungen von ASS/Dipyridamol (z. B.
500/75 mg) als Langzeitmedikation
Prognose
z Etwa 50 % der Patienten sind nach
10–15 Jahren dialysepflichtig
457 46.4
46.4 Lupusnephritis
Epidemiologie
z 50–75 % aller Patienten mit systemi-
schem Lupus erythematodes zeigen
eine renale Beteiligung (im Rahmen
von Nierenbiopsien ist der Anteil
noch höher)
Klinik
z Ausgeprägte Variabilität: vom neph-
ritischen bis hin zum nephrotischen
Syndrom bis hin zu einer Kombina-
tion aus beidem, je nach WHO-Klasse
> Die Indikation zur Nierenbiopsie ist
bei systemischem Lupus erythematodes
großzügig zu stellen.
Einteilung
⊡ Tabelle 46.2
Therapie
z Klassen I und II: nur renoprotektive
Maßnahmen (ACE-Hemmer, AT1-
Antagonisten, Statine)

⊡ Tab. 46.2. WHO-Klasseneinteilung der glomerulären Lupusnephritis

Klasse Glomeruläre Läsion Häufigkeit [%] Prognose

I Normale Glomeruli Etwa 5 Sehr gut

II Mesangioproliferative GN Etwa 20 Gut

III Fokal-proliferative GN Etwa 20 Variabel, abhängig von der

Anzahl betroffener Glomerula

IV Diffus-proliferative GN Etwa 40 Schlecht: nach etwa 10 Jah-

ren sind 60 % der Patienten
dialysepflichtig

V Membranöse GN Etwa 10 Variabel

VI Skerosierende GN <5 Langsamer Verlust der

Nierenfunktion
458 Kapitel 46 · Glomeruläre Erkrankungen
z Klasse III: Fall-zu-Fall-Entscheidung
z Klasse IV:
5 Induktionstherapie: Methylpred-
nisolon (500–1000 mg/Tag i. v.
über 3 Tage) und/oder Predniso-
lon (1 mg/kg KG/Tag p. o. über
4 Wochen) → Ausschleichen plus
Cyclophosphamidbolus (1-mal
0,5–1 g/m2 KOF/Monat i. v. für
6 Monate; alternativ: Mycophe-
nolatmofetil)
5 Erhaltungstherapie: Prednisolon
(5–7,5 mg/Tag) plus Mycophe-
nolatmofetil (1–2 g/Tag) oder
Azathioprin (1–2 mg/kg KG) oder
Ciclosporin (3–5 mg/kg KG, je
nach Spiegel)
z Klasse V: es existieren verschiedene
medikamentöse Ansatzpunkte, z. B.
Steroide mit oder ohne Azathioprin
oder Steroide plus Ciclosporin bzw.
Cyclophosphamid
Prognose
z ⊡ Tab. 46.2
z 5-Jahres-Überlebensrate: etwa 82 %
z Ungefähr 11–48 % aller Klasse-IV-Pa-
tienten erleiden innerhalb von 5 Jahren
eine terminale Niereninsuffizienz
46.5 Rapid progressive GN
(RPGN)
> Nephrologischer Notfall
Definition
z Sammelbegriff für schwer verlaufende
Entzündungsreaktionen des Glomeru-
lus mit akutem bis subakutem Verlauf
(Tage bis Monate) mit:
5 nephritischem Syndrom
5 Halbmondbildung: Folge einer
extrakapillären Zellproliferation
(parietales Epithel der Bowman-
Kapsel), welche das Kapillarkon-
volut zunehmend verdrängt; Ursa-
chen: Austritt von zirkulierenden
Leukozyten durch eine rupturierte
Basalmembran und Proliferation
ortsständiger Zellen
Einteilung, Ätiologie, Diagnostik
und Klinik
z ⊡ Tab. 46.3
z Typ I: Antibasalmembranantikörper-
RPGN (bei Nieren- und Lungenbeteili-
gung: Goodpasture-Syndrom):
5 Häufigkeit: <10 %
5 lineare Immunfluoreszenz durch
Ablagerung von Antibasalmem-
branantikörpern (IgG) an die
α3-Kette des Typ-IV-Kollagens der
Basalmembran
5 Auslöser/Ätiologie: Rauchen,
Lymphome, Kohlenwasserstoffver-
bindungen, virale Infekte
5 oft junge Patienten (6–30 Jahre)
betroffen, Männer/Jungen 7-mal
häufiger als Frauen/Mädchen
5 aufgrund der schlechten renalen
Prognose der Erkankung bei be-
reits fortgeschrittener Niereninsuf-
fizienz (renale Läsionen bei Anti-
GBM-RPGN sind irreversibel)
nach momentaner Studienlage ag-
gressive Therapie wahrscheinlich
nur dann sinnvoll, wenn der Kre-
atininspiegel bei Diagnosestellung
<7 mg/dl beträgt bzw. wenn pul-
monale Hämorrhagien bestehen
5 Klinik: renopulmonales Syndrom
mit Dyspnoe, Hämoptysen,
nephritischem Syndrom und
Urämiesymptomen; Differenzi-
aldiagnosen des renopulmonalen
Syndroms: Goodpasture-Syndrom,
Vaskulitiden, Kollagenosen, Endo-
karditis, Legionellose, Sarkoidose,
Thrombose der V. renalis plus
46.5 · Rapid progressive GN (RPGN)
⊡ Tab. 46.3. Rapid-progressive Glomerulonephritis
Typ Syndrom
I Goodpasture-Syndrom
II Immunkomplexablagerungen
III Vaskulitis
IV Wie Typen I und III
Lungenembolie, Herzinsuffizienz
plus Urämie
5 Diagnostik: Anti-GBM-Antikör-
per, pulmonale Infiltrate (Hämor-
rhagien), C3-Spiegel normal
z Typ II: Immunkomplex-RPGN:
5 Häufigkeit: <20 %
5 granuläre Immunfluoreszenz
durch Immunkomplexe
5 Ätiologie: meist schwer verlau-
fende Lupusnephritis, seltener
postinfektiöse GN, IgA-Nephropa-
thie, Purpura Schoenlein-Henoch,
Kryoglobulinämie Typ II
5 Diagnostik: Anti-ds-DNA-
Antikörper, ANA, Kryoglobuline,
Komplementfaktoren (C3- und
C4-Konzentration vermindert)
z Typ III: pauci-immune RPGN:
5 Häufigkeit: >70 %
5 ohne Immunglobulinablagerungen
bzw. Immunfluoreszenz (pauci-
immun; pauci: wenig)
5 Ätiologie: ANCA-assoziierte
Vaskulitiden → Nachweis von
pANCA (mikroskopische Poly-
angiitis) oder cANCA (Wegener-
Granulomatose); Churg-Strauss-
Syndrom (pANCA, Eosinophilie,
Mononeuritis multiplex, Asthma
bronchiale, flüchtige pulmonale
Infiltrate)
5 Diagnostik: cANCA, pANCA
459 46.5
Anti-GBM- C3- und C4- ANCA-
Antikörper Konzentration Konzentration
Vermehrt Normal Normal
Normal Vermindert Normal
Normal Normal Erhöht
Vermehrt Normal Erhöht
z Weitere Diagnostik:
5 Klinik: neu aufgetretener Hyperto-
nus, Müdigkeit, Abgeschlagenheit,
Fieber, Myalgien, Arthralgien,
Ödeme, Oligurie (<400 ml/Tag)
bis Anurie (<100 ml/Tag)
5 Labordiagnostik: progredienter
Anstieg der Retentionswerte,
erhöhte Entzündungsparameter
(BSG, CRP-Konzentration, Fib-
rinogenspiegel, Leukozytenzahl),
Anämie
5 Urindiagnostik: Sediment (dys-
morphe Erythrozyten, Akanthozy-
ten, Erythrozytenzylinder)
5 Serologie: cANCA, pANCA, ANA,
C3, C4, Anti-DNAse B, Anti-
streptolysin, Hepatitisserologie,
Kryoglobuline, Immunoglobuline,
Anti-GBM-Antikörper
5 Bildgebung: Röntgenuntersuchung
des Thorax, CT von Lunge und
Nasennebenhöhlen
5 obligate Nierenbiopsie
Therapie
z Allgemeine Therapie (Typen I–III):
5 Kortikosteroide: 500–1000 mg
Methylprednisolon i. v. für 3 Tage,
dann Prednisolon (2 mg/kg KG/
Tag p. o.; im Verlauf langsam auf
Erhaltungsdosis von 10 mg/Tag
einstellen)
460 Kapitel 46 · Glomeruläre Erkrankungen
5 Cyclophosphamid: 500–700 mg/
m2 KOF/Monat für bis zu 6 Mo-
nate, dann Remissionserhaltung
mit Azathioprin
z Spezielle Therapie → Plasmapherese
(Austauschmenge: 40 ml FFP/kg KG):
5 Typ I: z wenn Histologie nicht
irreversible Läsionen der Niere
aufweist oder z wenn pulmonale
Hämorrhagien vorliegen oder
z bei gleichzeitigem Nachweis von
cANCA
5 Typ II: nur sehr selten indiziert
5 Typ III: wenn pulmonale Hä-
morrhagien und/oder ein akutes
dialysepflichtiges Nierenversagen
vorliegen
46.6 IgA-Nephropathie
(Morbus Berger, mesangial
proliferierende GN)
Allgemeines
z Immunkomplexerkrankung mit Abla-
gerung von IgA im Mesangium (und
in anderen Anteilen des Glomerulus)
z Häufigste Form der idiopathischen GN
z Imponiert meist als isolierter Defekt
(persistierende Mikrohämaturie)
z 25 % der terminal niereninsuffizienten
Patienten in Europa betroffen, Frauen
doppelt so häufig wie Männer
Ätiologie
z Unklar, möglicherweise inadäquate
mukosale IgA-Ablagerung (sekretori-
sches IgA) und vermehrte IgA-Bildung
im Knochenmark (B-Lymphozyten)
z IgA-Ablagerung im Mesangium führt
zur Aktivierung von Mesangialzellen,
zur Stimulation von Zytokinen und
zur Proliferation von Mesangiumzel-
len (sog. mesangioproliferative Glo-
merulonephritis)
z Zusätzliche subendotheliale Ablage-
rung von IgA kann zum nephritischen
Syndrom mit RPGN (einschließlich
Halbmondbildung) oder bei subepi-
thelialer Ablagerung zu einem neph-
rotischen Syndrom führen (selten)
Einteilung
z Primäre IgA-Nephropathie: reine IgA-
Nephropathie, Purpura Schoenlein-
Henoch, Mischformen
z Sekundäre IgA-Nephropathie: alkoho-
lische Leberzirrhose, Morbus Crohn,
Dermatitis herpetiformis, Sarkoidose,
»Minimal-change«-Glomerulopathie,
Infektionen (HIV-Infektion, Hepati-
tis B)
Klinik
z Sehr variabler Verlauf: asymptomati-
sches Krankheitsbild bis zum nephri-
tischen Syndrom bzw. bis zur RPGN
z Asymptomatisch: persistierende
Mikrohämaturie mit Episoden von
rezidivierenden Makrohämaturien
(oft getriggert durch Infekte der
oberen Atemwege; im Gegensatz zur
postinfektiösen GN keine Latenzzeit
zwischen Infekt und Auftreten der
Mikro-/Makrohämaturie)
z Chronische Niereninsuffizienz (etwa
20 % der Fälle)
Diagnostik
z Urinsediment mit dysmorphen Ery-
throzyten/Akantozyten und/oder
Erythrozytenzylindern (glomeruläre
Hämaturie), unselektive Proteinurie,
Mikrohämaturie
z Serum: erhöhter IgA-Spiegel in etwa
50 % der Fälle (IgA1 > IgA2)
z Nierenbiopsie (Diagnosesicherung):
mesangiale IgA-Ablagerung (Immun-
fluoreszenz) und mesangiale Prolife-
ration (mesangioproliferative GN)
46.7 · Nephrotisches Syndrom
Therapie
z Antihypertensive/antiproteinurische
Therapie:
5 Zielwerte: Blutdruck von
<125/75 mmHg, Proteinurie von
<0,5 g/Tag
5 Substanzen: ACE-Hemmer/AT1-
Rezeptor-Blocker mit Dosistitra-
tion
z Vorgehen bei Kreatininspiegel von
<1,5 mg/dl (GFR: >70 ml/min) und
5 Poteinurie von <0,5 g/Tag: keine
Therapie, wenn GFR und Blut-
druck normal sind
5 Proteinurie von 0,5–1 g/Tag: ACE-
Hemmer/AT1-Rezeptor-Blocker,
ggf. Fischöl; bei ausbleibendem
Abfall auf <0,5 g/Tag: Steroide
5 Proteinurie von >1 g/Tag: Pozzi-
Schema: z Methylprednisolon:
1 g/Tag i. v. an den Tagen 1–3 in
den Monaten 1, 3 und 5 z konti-
nuierliche Gabe von Prednisolon
(0,5 mg/kg KG p. o. jeden 2. Tag für
6 Monate) z begleitende Osteo-
poroseprophylaxe (Vitamin D plus
Kalzium, ggf. Bisphosphonate)
z Vorgehen bei progredientem Krea-
tininspiegelanstieg (GFR: 30–70 ml/
min):
5 Induktionstherapie: Prednisolon
(40 mg/Tag über 3 Monate, danach
langsam auf 10 mg/Tag einstellen)
plus Cyclophosphamid (1,5 mg/
kg KG/Tag über 3 Monate)
5 Erhaltungstherapie: Azathioprin
(1,5 mg/kg KG/Tag über 2 Jahre)
z Vorgehen bei Patienten mit RPGN:
Behandlung wie RPGN Typ II
Prognose
z Gut, falls IgA-Ablagerung auf das
Mesangium beschränkt bleibt
(klinisch meist nur Mikrohäma-
turie)
461 46.7
46.7 Nephrotisches Syndrom
Definition
z Das nephrotische Syndrom wird
durch das Auftreten folgender Merk-
male definiert:
5 Proteinurie von >3,5 g/Tag
5 Hypoproteinämie
5 Ödeme
5 Hyperlipidämie (durch Absinken
des onkotischen Drucks synthe-
tisiert die Leber reaktiv vermehrt
VLDL bzw. LDL)
z Die gemeinsame Endstrecke sowohl
primärer als auch sekundärer Ursa-
chen des nephrotischen Syndroms ist
eine Schädigung der Podozyten mit
histopathologischen Merkmalen wie
z. B. Fußfortsatzverschmelzung
Einteilung
z Primär glomeruläre Erkrankungen:
5 »Minimal-change«-GN
5 membranöse GN
5 fokal-segmentale Glomeruloskle-
rose (FSGS)
z Nephrotisches Syndrom im Rahmen
von Systemerkrankungen:
5 diabetische Nephropathie ( Kap. 51)
5 Lupusnephritis
5 Amyloidose
5 Neoplasien (Lymphome, chro-
nische lymphatische Leukämie,
solide Tumoren)
5 Infektionen (z. B. chronische
Hepatitis B)
z Nephrotisch-nephritische Erkrankungen
5 IgA-Nephropathie
5 membranoproliferative GN
Klinik
z Ödeme durch Natriumretention
(aufgrund einer Hypovolämie bzw.
hypalbuminämisch)
z Arterielle Hypertonie
462 Kapitel 46 · Glomeruläre Erkrankungen
z Erhöhte Infektanfälligkeit (Verlust
von Immunglobulinen)
z Gesteigertes Thromboembolierisiko
(ggf. Sinusvenen-, Nierenvenenthrom-
bose; renaler AT-III-Verlust und ver-
mehrte Bildung von Fibrinogen)
z Atheroskleroserisiko durch Hyper-
lipidämie
z Im fortgeschrittenen Stadium Nieren-
insuffizienz
Diagnostik
z »Nephrologisches Standardlabor«
(Elektrolytwerte, BGA, Harnstoff-
und Kreatininspiegel) einschließlich
AT-III-Konzentration und Immunglo-
buline (Serumelektrophorese), ANAs,
ANCAs, C3, C4, Kryoglobuline,
Syphilis, Antistreptolysin-Titer, Anti-
DNAse B, Hepatitis B/C, HIV
z Urindiagnostik:
5 Bestimmung der Proteinausschei-
dung im 24-h-Sammel- oder Spot-
Urin (Eiweiß-Kreatinin-Quotient):
Proteinkonzentration
Proteinurie im Urin [mg/dl]
[g/Tag] = Kreatininkonzentration
im Urin [mg/dl]
5 Urinelektrophorese
z Nierenbiopsie
Therapie
z Prinzip:
5 primäre GN: spezifische Therapie
5 sekundäre GN: Therapie der
Grunderkranung
z Reduktion der Proteinurie:
5 Ziel: <1 g/Tag
5 Pharmakotherapie: ACE-Hem-
mer/AT1-Antagonisten (Senkung
des intraglomerulären Drucks):
z supramaximale Dosen z Tole-
ranzgrenzen: Kreatininspiegelan-
stieg bis 30 % bezogen auf den
Ausgangswert, Kaliumkonzentrati-
onsanstieg bis 5,5 mmol/l
5 ggf. Diät: eiweißarm (etwa 0,8–1 g/
kg KG/Tag)
z Ödemtherapie:
5 Salzrestriktion (<5 g NaCl/Tag)
5 Schleifendiuretika (z. B. Furose-
mid: Dosis in Abhängigkeit von
der Nierenfunktion wählen, bis zu
2 g/Tag sind möglich)
5 ggf. sequenzielle Nephronblockade
5 zur Ödemmobilisierung ggf. vor-
übergehend Humanalbumin 20 %:
z. B. 3-mal 50 ml i. v.
z Statine: z. B. Pravastatin oder
Atorvastatin (Ziel: LDL-Wert von
<100 mg/dl)
z Antikoagulation (Prophylaxe/Thera-
pie):
5 Prophylaxe: bei Serumalbumin-
wert von <2,5 g/dl
5 Substanzen: Phenprocoumon (bei
stattgehabtem thromboemboli-
schen Ereignis und sehr niedrigem
AT-III-Spiegel) oder Heparin
(wenn AT-III-Spiegel normal ist)
z Osteoporoseprophylaxe (Hypokalzä-
mie durch Albuminverlust, welches
50 % des Kalziums bindet)
> Proteinurie
z Normal: <100–150 mg/dl
z Pathologisch: >150 mg/dl
z Prärenale (Überlauf-)Proteinurie:
5 Bence-Jones-Protein (Anfall von
Leichtketten, Plasmozytom)
5 Hämoglobinurie (z. B. Hämolyse)
5 Myoglobulinurie (z. B. Rhabdomyo-
lyse oder Marschproteinurie durch
Traumatisierung von Erythrozyten)
z Renale Proteinurie:
5 selektive glomeruläre Proteinurie:
Albuminurie (meist diabetische
Nephropathie)
46.9 · Fokal-segmentale Glomerulosklerose
5 unselektive glomeruläre Prote-
inurie: alle Serumproteine im Urin
(GN-Formen)
5 tubuläre Proteinurie: kleine Prote-
ine (α1-Mikroglobulin)
z Postrenale Proteinurie: alle Serum-
proteine im Urin, z. B. bei Harnwegs-
infekt
46.8 »Minimal-change«-
Glomerulopathie
Epidemiologie
z Häufigste Ursache des nephrotischen
Syndroms im Kindesalter
z Im Erwachsenenalter selten (10–15 %
der nephrotischen Syndrome)
Ätiologie und Einteilung
z Primär (idiopathisch): wahrscheinlich
T-Zell-Funktionsstörung
z Sekundär: Lymphome (Morbus
Hodgkin), Medikamente (z. B. NSAR,
Lithium, ACE-Hemmer, Interferone,
Rifampicin)
Klinik und Diagnostik
z Plötzlicher Beginn
z Geringgradige Kreatininspiegelerhö-
hung bei 60 % der Erwachsenen
z Arterielle Hypertonie in 20 % der
Fälle
z Mikrohämaturie bei 20–30 % der
Patienten
z Entwicklung eines ANV innerhalb
der ersten 4 Wochen nach Diagnose-
stellung
z Nierenbiopsiebefund:
5 Lichtmikroskopie: oft keine Auf-
fälligkeiten
5 Elektronenmikroskopie: Fußfort-
satzverschmelzung der Podozyten
z Auslösende Ursache ausschließen:
z. B. Medikamente, Lymphome
463 46.9
Therapie
z Standardtherapie mit Prednisolon:
1 mg/kg KG/Tag über 4–8 Wochen,
dann langsames Ausschleichen; bei
Rückfall erneuter Versuch, beim
»frequent relapser« (4 Rezidive/Jahr)
0,5 mg/kg KG/Tag jeden 2. Tag für
6 Monate
z Vorgehen bei Steroidabhängig-
keit (d. h. Rückfall innerhalb von
2 Wochen nach Steroidentzug) bzw.
-resistenz: Cyclophosphamid (2 mg/
kg KG/Tag für 8–10 Wochen, dann
ggf. Fortsetzung mit niedrigerer
Dosis), Ciclosporin A (4 mg/kg KG/
Tag in 2 Dosen mit einem Zielspiegel
von 100–150 ng/ml) oder Mycophe-
nolatmofetil (500–1000 mg/Tag)
z Bei Steroidresistenz: ggf. erneute
Biopsie zum Ausschluss einer FSGS
46.9 Fokal-segmentale
Glomerulosklerose (FSGS)
Epidemiologie
z Zweithäufigste Ursache des nephroti-
schen Syndroms
z Zunehmende Inzidenz
Ätiologie und Einteilung
z Primäre FSGS:
5 Ursache unbekannt, wahrschein-
lich T-Zell-Funktionsstörung
5 Erkrankung der Podozyten → die
primäre FSGS geht mit einem ne-
phrotischen Syndrom einher
z Sekundäre FSGS:
5 kongenitale Ursachen, Reflux,
fokale Schädigung (systemischer
Lupus erythematodes, Vaskulitis,
IgA-Nephropathie), Diabetes mel-
litus mit Hyperfiltration etc.
5 kein diffuser Podozytenschaden
→ die sekundäre FSGS geht nicht
464 Kapitel 46 · Glomeruläre Erkrankungen
mit einem nephrotischen Syndrom
einher (Proteinurie meist nur um
1 g/Tag)
5 meist chronischer Verlauf mit re-
lativ stabiler Nierenfunktion über
Jahre
Histologie (Nierenbiopsiebefund)
z <50 % der Glomeruli sind betroffen
(fokal), außerdem nur einige Schlin-
gen des Kapillarkonvoluts des Glome-
rulus (segmental)
z Hyalinisierung und Sklerosierung von
Kapillarschlingen
z Diffuse Ablagerung von IgM und C3
in sklerosierten Arealen
Klinik und Verlauf
z Plötzlicher Beginn mit schwerem ne-
phrotischen Syndrom innerhalb von
Wochen
z Oft Nierenfunktionsverschlechterung
innerhalb von Monaten → bei 1/3 der
Patienten nach 3–10 Jahren terminale
Niereninsuffizienz
z Arterielle Hypertonie (häufig)
z Hämaturie (gelegentlich)
z Unselektive Proteinurie mit Ödemen
z Hohe Rekurrenz nach Nierentrans-
plantation (etwa 50 % der Fälle)
Therapie
z Renoprotektive Maßnahmen:
5 nichtpharmakologisch: Nikotinka-
renz, Gewichtsnormalisierung,
moderate Eiweißrestriktion
5 pharmakologisch: ACE-Hemmer
oder AT1-Antagonisten, Statine
z Immunsuppression:
5 Kortikosteroide: Prednison
(1–1,5 mg/kg KG/Tag für
4–12 Wochen)
5 bei Steroidresistenz: Ciclosporin A
oder Cyclophosphamid, ggf. Tac-
rolimus oder Mycophenolatmofetil
46.10 Membranöse GN
Epidemiologie
z Häufigste Ursache des nephroti-
schen Syndroms im Erwachsenen-
alter
z Häufigkeitsgipfel: 30.–50. Lebensjahr
z Männer 3-mal häufiger betroffen als
Frauen
Ätiologie und Einteilung
z Primäre membranöse GN (etwa 75 %):
idiopathisch
z Sekundäre membranöse GN (unge-
fähr 25 %): Neoplasien (5–20 % der
Fälle; z. B. Lunge, Mamma, Kolon,
Magen), Infektionen (Immunkom-
plexe verschiedener Genese, z. B. He-
patitis B), Autoimmunerkrankungen
(z. B. systemischer Lupus erythemato-
des, rheumatoide Arthritis), Medika-
mente (ACE-Hemmer, NSAR, Gold,
Penicillamin)
> Bei Vorliegen einer membra-
nösen GN immer ein Tumorleiden
ausschließen
Histologie (Nierenbiopsiebefund)
z Diffuse Verdickung der Basalmemb-
ran mit subepithelialen IgG- und C3-
Ablagerungen
z »Spikes« auf der Außenseite (sube-
pitheliale Ablagerungen, »electron-
dense humps«) mit Verdickung der
Basalmembran (Immunkomplexne-
phritis)
Klinik
z Leitsymptome des nephrotischen
Syndroms:  Kap. 46.7
z Mikrohämaturie (etwa 50 % der
Fälle)
z Arterielle Hypertonie (<30 % der
Fälle)
46.10 · Membranöse GN
z Hyperkoagulabilität (u. a. AT-III-
Verlust): Nierenvenenthrombose
(etwa 10–50 % der Fälle) → Gefahr
der LE
z Meist stabile Nierenfunktion über
längeren Zeitraum
z Risikofaktoren für die Entwicklung
einer terminalen Niereninsuffizienz
bei membranöser GN: männliches
Geschlecht, Alter von >60 Jahren,
reduzierte GFR bei Diagnosestellung,
tubulointerstitielle Fibrose
465 46.10
Ponticelli-Schema
z Durchführung: 3 repetitive Zyklen bis zu
einer Gesamtdauer von 6 Monaten
z Monate 1, 3 und 5: 1 g Methylprednisolon
i. v. über 3 Tage, dann 0,4 mg Prednisolon/
kg KG/Tag p. o. über 27 Tage
z Monate 2, 4 und 6: 0,2 mg Chlorambucil/
kg KG/Tag p. o. über 28 Tage
Steroid-Cyclophosphamid-Therapie

Therapie z Monate 1, 3 und 5: 1 g Methylprednisolon/

Tag i. v. über 3 Tage
z Primäre membranöse GN:
z Prednisolon: 0,5 mg/kg KG p. o. jeden
5 Beobachtung für 6 Monate (in
2. Tag über 6 Monate
1/3 der Fälle Spontanremission,
in 1/3 Teilremission, nur in 1/3
z Cyclophosphamid: 1,5–2 mg/kg KG/Tag
p. o. über 6–12 Monate
Progress), anschließend Risi-
kostratifizierung: z niedriges
Risiko (Proteinurie von ≤4 g/Tag,
normale Nierenfunktion): »wait
and see«, zusätzlich optimale
Blutdruckeinstellung, regelmä-
ßige Überwachung der Nieren-
funktion und der Proteinurie
z intermediäres Risiko (Prote-
inurie von 4–8 g/Tag, normale
Nierenfunktion): wie geringes
Risiko; falls die Proteinurie nach
weiteren 6 Monaten persistiert:
Ponticelli-Schema oder – wahr-
scheinlich besser – kombinierte
Steroid-Cyclophosphamid-
Therapie (s. unten; falls unzurei-
chend: zusätzlich Ciclosporin A)
z hohes Risiko (Proteinurie von
>8 g/Tag mit oder ohne Nieren-
insuffizienz): kombinierte Ste-
roid-Ciclosporin-Therapie; falls
unzureichend: Ponticelli-Schema
oder Steroid-Cyclophosphamid-
Therapie (s. unten)
z Sekundäre membranöse GN: Behand-
lung der Grunderkrankung
466 Kapitel 47 · Tubulointerstitielle Erkrankungen
> Tubulointerstitielle
Erkrankungen
G. Michels, N. Andriopoulos, M. Pollok
47.1 Interstitielle Nephritiden
z Heterogene Gruppe von Erkrankun-
gen, die mit akuten oder chronischen
inflammatorischen Veränderungen
einhergehen, welche sich im Inter-
stitium der Niere und/oder an den
Tubuli abspielen
Akute interstitielle Nephritis
Ätiologie
z Unbelebte Noxen: medikamentös
(allergisch oder toxisch: Allopu-
rinol, Antibiotika wie Ampicillin
oder Methicillin, NSAR, Diuretika,
Protonenpumpenhemmer), stoff-
wechselassoziiert (Hypokaliämie,
Hyperkalzämie, Uratnephropathie)
und andere (Sarkoidose, Sichel-
zellenanämie, Strahlennephritis,
Sjögren-Syndrom)
z Belebte Noxen: Bakterien (z. B. Strep-
tokokken), Viren (CMV, Epstein-
Barr-Virus, Hantavirus), Protozoen
z Unbekannt: TINU-Syndrom (tubu-
lointerstitielle Nephritis mit Uveitis),
häufig bei Kindern
Klinik
> Typische Trias (etwa 30 % der Fälle):
z makulopapulöses Exanthem (<50 %)
z Fieber (75 %)
z Eosinophilie (80 %)
z Arthralgien
z Proteinurie
z Anfangs oft Polyurie, dann Oligurie
> Bei der akuten renalen Schädi-
gung durch NSAR fehlen oft Sym-
ptome wie Fieber, Exanthem und
Eosinophilie.
Diagnostik
z Anamnese und körperliche Unter-
suchung
z Labordiagnostik:
5 Eosinophilie/Eosinophilurie
5 erhöhte Retentionswerte
5 Urindiagnostik: tubuläre
(z. B. α1-Mikroglobulin) Pro-
teinurie (<1 g/Tag), Mikro-
hämaturie ohne glomeruläre
Zeichen wie Akanthozyten
oder Erythrozytenzylinder,
sterile Leukozyturie mit Eo-
sinophilen, Leukozytenzylin-
der, Tubuluszylinder
z Histologie: interstitielle Infiltrate
durch mononukleäre Zellen,
Eosinophile bei allergischer Me-
dikamentenreaktion, interstitielles
Ödem, Tubuluszellnekrosen; Glo-
meruli in der Regel unauffällig
Therapie
z Absetzen des auslösenden Agens,
Behandlung der Grunderkrankung
47.1 · Interstitielle Nephritiden 467 47.1
z Supportive Therapie bei Elektrolytstö- z Chemikalien (Blei, Cadmium)
rungen sowie Störungen des Säure- z Balkannephritis und/oder »Chinese-
Basen-Haushalts herb«-Nephropathie
z Gegebenenfalls Dialysebehandlung
bei konservativ nicht beherrschbarer Klinik
Überwässerung z Zunehmende Niereninsuffizienz, ggf.
z Steroide haben in kontrollierten Stu- mit Urämiezeichen
dien einen positiven Effekt gezeigt: z Ureterkoliken bei Abgang einer nek-
Prednisolon in einer Dosis von 1 mg/ rotischen Papille
kg KG/Tag, nach 1–2 Wochen aus- z Haufig psychopathologische Auffällig-
schleichen keiten
z Kopfschmerzen
Prognose z Aschfahles Hautkolorit
z Allgemein gut z Bei Analgetikaabusus oft Auffälligkei-
z Re-Exposition gegenüber auslösenden ten des oberen Gastrointestinaltrakts
Faktoren vermeiden (Blutungen, Ulzera)

Chronische tubulointerstitielle Komplikationen

Nephritis
> Die chronische tubulointerstitielle
Nephritis ist je nach Region in 5–20 %
der Fälle für eine terminale Niereninsuffi-
zienz verantwortlich.
Ätiologie
z Pharmaka:
5 Analgetika (Gefahr der Nieren-
schädigung ab einer kumulierten
Gesamtdosis von 1 kg) → »Phe-
nazetinnephropathie« mit Gefahr
der Papillennekrose
5 Lithium
z Chronische Strahlennephritis
z Autoimmunerkrankungen: Sjögren-
Syndrom, systemischer Lupus erythe-
matodes, Vaskulitiden
z Metabolische Störungen: Uratne-
phropathie, Oxalose, Cystinose,
chronische Hypokaliämie (z. B. bei
Diuretika- oder Laxanzienabusus),
chronische Hyperkalzämie (z. B.
primärer Hyperparathyreoidismus,
Sarkoidose, Vitamin-D-Intoxikation,
Tumoren)
z Papillennekrose (Flankenschmerz,
Hämaturie, Koliken)
z Tubulusschädigung (renal-tubuläre
Azidose)
z Karzinomentstehung (Urothel-
tumoren, Blasen- oder Nierenzell-
karzinom)
z Superinfektion der ableitenden Harn-
wege
z Niereninsuffizienz
Diagnostik
z Anamnese
z Labordiagnostik:
5 renale Anämie
5 Elektrolytstörungen
5 Störungen des Säure-Basen-Haus-
halts
5 Urin: sterile Leukozyturie, tubu-
läre Proteinurie, Hyposthenurie
(verminderte Harnkonzentrations-
fähigkeit des geschädigten Inter-
stitiums), Analgetikametabolite im
Urin
z CT: Papillenkalzifikationen, verklei-
nerte Nieren, grobbuckelige Verfor-
mung der Außenkonturen
468 Kapitel 47 · Tubulointerstitielle Erkrankungen
z Histologie: meist keine Nierenbiopsie
notwendig, da histologische Zeichen
unspezifisch sind (interstitielle Fib-
rose, Tubulusatrophie)
Therapie
z Einstellen des Analgetikaabusus
z Behandlung der Komplikationen
Prognose
z Renale Prognose von Nierenfunktion
zum Zeitpunkt der Diagnosestellung
abhängig
47.2 Hantavirusinfektion
(Kriegs- oder Feldnephritis)
Erreger und Ausbreitung
z Hantavirus (Gruppe der Bunyaviridae,
RNA-Viren), v. a. Serotyp Puumala
(Rötelmaus, Myodes glareolus); sel-
tene Serotypen: Dobrava (Brandmaus,
Apodemus agrarius), Tula (Feldmaus,
Microtus arvalis)
z Inkubationszeit: 2–4 Wochen
z Infektionsweg: Speichel, Urin und Kot
von Nagetieren
z Übertragung auf den Menschen:
Inhalation virushaltiger Aerosole,
Kontakt der verletzten Haut mit kon-
taminiertem Staub oder Bisse
Verlaufsformen
z Hämorrhagisches Fieber mit renalem
Syndrom (HFRS):
5 Vorkommen: Mittel- und Nord-
europa
5 Übertragung: Rötelmaus
5 Klinik (3 Phasen): plötzliche
Fieberentwicklung (>38,5°C) →
Lumbalgien/Rückenschmerzen
durch Kapselspannung → inter-
stitielle Nephritis (Proteinurie/
Oligurie bis Anurie) sowie Se-
rumkreatininspiegelerhöhung und
Thrombopenie
5 Letalität: <1 %
z Hantavirusinduziertes kardiopulmo-
nales Syndrom (»Hanta virus pulmo-
nary syndrome«, HPS):
5 Vorkommen: USA
5 Übertragung: Ratte
5 Klinik: Fieber, Myalgien, Übelkeit,
Abdominalschmerzen, später Dys-
pnoe und pulmonale Infiltration
bis zum ARDS
5 Labortrias: Leukozytose (Links-
verschiebung), atypische Lympho-
zyten, Thrombopenie
5 Letalität: >30 %
Diagnostik
z Anamnese
z Serologie: IgM-Antikörper-Konzent-
ration erhöht (»Hantaschnelltest«)
z Erregernachweis mittels PCR
Therapie
z Symptomatisch: Analgetika/Antipy-
retika (möglichst keine NSAR) bis
intensivmedizinische Maßnahmen
z Bei renaler Beteiligung: Kontrolle/
Ausgleich des Flüssigkeits-, Elektro-
lyt- und Säure-Basen-Haushalts, Nie-
renersatzverfahren bei ANV
z Eventuell Ribavirin (frühzeitig)
47.3 Balkannephritis
Allgemeines
z Vorkommen (endemisch): Balkanre-
gion, Bosnien, Bulgarien, Kroatien,
Rumänien, Serbien nach langjährigem
Aufenthalt (>15 Jahre)
Ätiologie
z Genaue Ätiologie ist noch unklar
z Hypothesen:
47.3 · Balkannephritis
5 chronische Intoxikation mit Aris-
tolochia (Pfeifenblume, Osterluzei;
wächst in Getreidefeldern →
verunreinigtes Mehl); u. a. auch
für die »Chinese-herb«-Neph-
ropathie verantwortlich, deren
histopathologisches Bild dem der
Balkannephropathie sehr ähnelt
(⊡ Tab. 47.1.)
5 Mykotoxin (Schimmelpilzgift)
5 polyzyklische Hydrocarbone
z Wahrscheinlich Kombination aus
genetischer Prädisposition und Um-
weltfaktoren
469 47.3
z Bei 50 % der Patienten in der 5.–6. Le-
bensdekade Auftreten von urothelia-
len Neoplasien
Therapie
z Keine spezifische Therapie bekannt
→ Behandlung der Komplikationen
z Jährliche urologische Vorstellung zum
Ausschluss urothelialer Tumoren
Prognose
z In der Regel in der 5.–6. Lebensdekade
dialysepflichtige Niereninsuffizienz

Klinik
z Bereits früh Partialstörungen der
Tubulusfunktion (Aminoazidurie,
Glukosurie, niedermolekulare Prote-
inurie)
z Unfähigkeit der Harnkonzentration
mit Polyurie
z Oft ausgeprägte renale Anämie

⊡ Tab. 47.1. Differenzialdiagnostik zwischen Balkannephritis und »Chinese-herb«-Nephro-

pathie

Parameter Balkannephropathie »Chinese-herb«-Nephropathie

Familiäre Häufung Ja Nein

Progression Langsam (>20 Jahre) Schnell (6 Monate bis 2 Jahre)

Nierengröße Schrumpfnieren Schrumpfnieren

Nierenoberfläche Glatt Irregulär

Nierenatrophie Symmetrisch Asymmetrisch

Ätiologie Unbekannt Bekannt

Urotheliale Neoplasien Möglich Möglich

Steroidtherapie Nicht beschrieben Verlangsamt die Abnahme der GFR

Ein ähnliches Krankheitsbild zeigt sich bei der Intoxikation mit dem Orellanustoxin (Gift des
Pilzes Cortinarius speciocissimus).
470 Kapitel 48 · Infektionen des harnableitenden Systems
> Infektionen des
harnableitenden Systems
G. Michels, N. Andriopoulos
48.1 Harnwegsinfekt
Einteilung
z Nach der Klinik: symptomatisch oder
asymptomatisch
z Nach dem Verlauf: akut oder chronisch
z Nach der Lokalisation: unterer (Ure-
thritis, Zystitis, Prostatitis) oder oberer
Harnwegsinfekt (Pyelonephritis, intra-
renaler/perinephritischer Abszess)
z Nach den Risikofaktoren: unkompli-
ziert oder kompliziert
> Unterscheidung unkomplizierter
vs. komplizierter Harnwegsinfekt:
z Unkomplizierter Harnwegsinfekt:
Harnwegsinfekte bei sonst gesunden
Frauen ohne komplizierende Fak-
toren, meist Beschränkung auf die
Harnblase
z Komplizierter Harnwegsinfekt: Harn-
wegsinfekt in Assoziation mit kompli-
zierenden Faktoren:
5 angeborene oder erworbene
Anomalie des Urogenitaltrakts
5 Nierenfunktionsstörungen (Paren-
chymerkrankungen, Zystennieren)
5 Begleiterkrankungen (Diabetes
mellitus, Immunsuppression,
Urolithiasis)
5 Kinder, Schwangere und Männer
5 Dauerkatheteranlage und/oder
Ureterstenting
5 vorangegangene Harnwegs-
operation
Epidemiologie
z Meist Frauen betroffen
z Männliches Geschlecht meist nur im
Säuglingsalter oder nach dem 80. Le-
bensjahr; sonst komplizierende Fakto-
ren in Betracht ziehen
Ätiologie
z Harnabflussstörungen: anatomische
Anomalie, Obstruktion, Blasenfunkti-
onsstörung, Nephrolithiasis
z Analgetikaabusus
z Metabolisch: Diabetes mellitus, Gicht
z Immunschwäche
z Gravidität, sexuelle Aktivität (Honey-
moon-Zystitis)
z Erregerspektrum:
5 allgemein: z Escherichia coli
(>80 % der Fälle bei unkomplizier-
ten Harnwegsinfekten) z Kleb-
siella pneumoniae z Proteus
mirabilis z Pseudomonas aerugi-
nosa z Enterokokken
5 Blasenkatheterträger: Staphylo-
kokken, Bakterien der Pseudomo-
nasgruppe, Serratia spp.
5 sexuell aktive Frauen: Chlamydia
trachomatis, Trichomonaden,
Neisseria gonorrhoeae, Staphylo-
coccus saprophyticus
5 Patienten mit Immunsuppression:
Candida spp.
Risikofaktoren
z Restharnbildung
z Dauerkatheter
48.2 · Urethritis
z Ureterperistaltikstörung (Schwan-
gerschaft, subvesikale Obstruktion,
Fremdkörper, Harnsteine, anatomi-
sche/funktionelle Anomalien)
z Immunsuppression
z Katheterisierung
z Weibliches Geschlecht
z Neurogene Harnblasenfunktions-
störung
Diagnostik
> Kennzeichen eines Infekts der
ableitenden Harnwege:
z Leukozyturie
z Signifikante Bakteriurie:
5 Mittelstrahlurin: ≥105 Keime/
ml Urin (2-malig; sog. Kass-Zahl)
5 Katheterurin: ≥103 Keime/ml Urin
z Nitritnachweis (bakterielle Nitratre-
duktase): da Nitrit ohne Bakterien im
Urin nicht vorkommt, bestätigt ein
Nachweis eine bakterielle Infektion
z Anamnese: urologische Operatio-
nen, Harnabflussbehinderungen,
Miktions-/Trinkverhalten, Immun-
suppression (Medikamente, Diabetes
mellitus) etc.
z Körperliche Untersuchung: Flanken-
schmerzen etc.
z Urinanalyse (Nativ-, Mittelstrahl-
urin):
5 Leukozyturie
5 Nachweis von Nitrit, Eiweiß und/
oder Erythrozyten
5 Indikationen für eine Urinkultur:
komplizierter Harnwegsinfekt, sys-
temische Zeichen (Pyelonephritis,
Urosepsis), Nichtansprechen nach
48-stündiger Antibiotikatherapie,
Bakteriurie in der Schwanger-
schaft
5 mikrobiologische Untersuchung:
innerhalb von 2–3 h oder gekühlt
innerhalb von 48 h
471 48.2
z Blutuntersuchung: Retentionswerte,
Entzündungsparameter, Differenzialb-
lutbild (Linksverschiebung), ggf. Blut-
kulturen (insbesondere bei Verdacht
auf Urosepsis)
z Sonographie: Nachweis/Ausschluss
von Harnstau, Blasenfüllung, Stein-
schatten
z Eventuell i. v. Urographie zum Aus-
schluss einer Obstruktion sowie von
Nierensteinen und Divertikeln
Klinik und Therapie
z Asymptomatische Bakteriurie (posi-
tiver Erregernachweis ohne Klinik):
keine Indikation zur antibiotischen
Behandlung; Ausnahmen: Schwan-
gere, Kinder mit Vorliegen einer Ob-
struktion, Struvitsteine (um ein wei-
teres Steinwachstum zu verhindern),
präoperativ/präinterventionell bei
geplantem urologischen Eingriff oder
Nierenbiopsie → Fluorochinolone
oder Cephalosporine der 3. Generation
z Symptomatische Bakteriurie: unkom-
pliziert (Fehlen von prädisponieren-
den Risikofaktoren) oder kompliziert
(Vorhandensein von prädisponie-
renden Risikofaktoren) mit Dysurie,
Algurie, Pollakisurie und ggf. Blasen-
tenesmen → Fluorochinolone oder
Cephalosporine der 3. Generation
z Sterile Leukozyturie (Leukozyturie,
Klinik, negativer mikrobiologischer
Urinbefund): Infektion mit atypischen
Erregern (Mykoplasmen, Chlamydien,
Ureaplasma), Tuberkulose, Nephroli-
thiasis, interstitielle Nephritis etc.
48.2 Urethritis
Definition
z Isolierte Entzündung der Pars anterior
urethrae
472 Kapitel 48 · Infektionen des harnableitenden Systems
Einteilung
z Nichtgonorrhoische Urethritis:
5 Chlamydia trachomatis, Urea-
plasma urealyticum, Mycoplasma
hominis
5 Therapie: Doxycyclin (2-mal
100 mg/Tag)
z Gonorrhö:
5 Neisseria gonorrhoeae (gram-
negative Diplokokken in Leuko-
zyten)
5 Frauen: Zervizitis bis Adnexitis
(ggf. Tubargravidität)
5 Männer: Urethritis mit Jucken,
Brennen, morgendlicher
Bonjour-Tropfen bis Prostatitis,
Epididymitis
5 Therapie: Fluorochinolone (Cipro-
floxacin) oder Cephalosporine der
3. Generation
Therapie
z Allgemeines: viel trinken (Spül-
effekt), Partnerbehandlung/Sexual-
hygiene
z Antibiotikatherapie (s. oben), ggf.
Metronidazol bei Trichomonaden
48.3 Zystitis
z Erregerspektrum: meistens Escheri-
chia coli
z Klinik: Dysurie, Pollakisurie, suprapu-
bische Schmerzen, Hämaturie
z Differenzialdiagnostik: tuberkulöse,
parasitäre (Schistosoma haemato-
bium), radiogene oder hämorrhagi-
sche Zystitis
z Therapie: β-Laktam-Antibiotika
(Amoxicillin/Clavulansäure) oder
Gyrasehemmer (z. B. Ciprofloxacin,
2-mal 250 mg/Tag) über 1–3 Tage
(unkomplizierte Zystitis) bzw. über
7–14 Tage (komplizierte Zystitis)
48.4 Pyelonephritis
Erregerspektrum
z Escherichia coli (70–90 %)
z Klebsiellen
z Proteus spp.
z Pseudomonas spp.
z Serratia spp.
z Enterokokken
z Staphylokokken
Formen
z Akute bakterielle abszedierende
Pyelonephritis: keilförmige Abszess-
straßen zwischen Papille und Rinde
(Glomerula intakt)
z Chronische herdförmige destruie-
rende Pyelonephritis: keilförmige
Narbenbildungen mit Einziehung der
Nierenoberfläche
Klinik und Diagnostik
z Akute Pyelonephritis: Fieber,
Schüttelfrost, Dysurie, Klopf-
schmerzen im Nierenlager/Flan-
kenschmerzen
z Chronische Pyelonephritis:
5 uncharakteristische Symptome:
Kopfschmerzen, Abgeschlagen-
heit, Anämie, Brechreiz, dumpfe
Rückenschmerzen
5 Leukozytenzylinder
5 Entwicklung nur bei Vorhanden-
sein prädisponierender Faktoren,
die den Harnfluss behindern
(Obstruktion, vesikoureteraler Re-
flux, Blasenentleerungsstörungen,
Schwangerschaft etc.)
Differenzialdiagnostik der Leukozyturie
bei »sterilem Urin« (sterile Leukozyturie)
z Mit Antibiotika anbehandelter Harn-
wegsinfekt
z Gonorrhö
z Nichtgonorrhoische Urethritis
48.4 · Pyelonephritis 473 48.4
z Infektion mit atypischen Erregern
(Mykoplasmen, Chlamydien, Urea-
plasma spp.)
z Urotuberkulose
z Reiter-Syndrom (Urethritis, Arthritis
und Konjunktivitis, zusätzlich Reiter-
Dermatose)
z Interstitielle Nephritis, z. B. Analgeti-
kanephropathie
z Selten Lupus erythematodes

Komplikationen
z Eitrige Nephritis
z Urosepsis
z Paranephritischer Abszess mit Psoas-
verschattung
z Pyonephrose
z Hypertonie
z Niereninsuffizienz

Therapie
z Allgemein: Flüssigkeitszufuhr (Spül-
effekt)
z Unkomplizierte Pyelonephritis:
Chinolone (Ciprofloxacin, 2-mal
250–500 mg/Tag; oder Norfloxacin,
2-mal 400 mg/Tag) oder Breitband-
penicillin (Amoxicillin plus Clavulan-
säure, 3-mal 1 g/Tag); Therapiedauer:
7–14 Tage
z Komplizierte Pyelonephritis: Cipro-
floxacin (2-mal 500 mg/Tag p. o./i. v.),
bei zusätzlichen Risikofaktoren Ceft-
riaxon i. v.; Therapiedauer: 10–14 Tage
z Urosepsis:
5 Fokussanierung
5 Antibiotika: z Ampicillin/
Sulbactam (z. B. Unacid; 3-mal
3 g/Tag) oder Cefuroxim z bei
nosokomialer Infektion: Pipera-
cillin/Tazobactam (z. B. Tazobac;
3-mal 4,5 g/Tag) oder Imipenem
(z. B. Zienam; 3-mal 1 g/Tag) über
≥14 Tage z ggf. Spülkatheteran-
lage
474 Kapitel 49 · Akutes Nierenversagen (ANV)
> Akutes Nierenversagen
(ANV)
G. Michels, N. Andriopoulos, M. Pollok
Definition
z Rasche Abnahme der GFR inner-
halb von Stunden bis Wochen mit
Anstieg der Retentionswerte, die
prinzipiell reversibel sein können;
eine genaue Definition des ANV
existiert nicht
z Akute Nierenschädigung (⊡ Tab. 49.1):
5 Anstieg des Serumkreatininspie-
gels um ≥0,5 mg/dl (≥44 μmol/l)
oder um 50 % des Ausgangswerts
innerhalb von 48 h und/oder
5 Rückgang der Diurese auf <0,5 ml/
kg KG/h für >6 h und/oder
5 Abfall der errechneten Kreatinin-
Clearance auf <50 % des Ausgang-
werts
z Klinische Präsentation des ANV
(⊡ Tab. 49.1):
5 anurisches ANV: Urinaus-
scheidung von <100 ml/Tag
5 oligurisches ANV: Urinaus-
scheidung von <400 ml/Tag
5 nichtoligurisches ANV: Urinaus-
scheidung von >400 ml/Tag
Epidemiologie
z Bis zu 5 % aller stationärer Patienten
z 5–30 % der Patienten auf Intensivsta-
tionen, meist im Rahmen eines Multi-
organversagens
z >50 % der Patienten im septischen
Schock
z Mortalität des ANV: etwa 50 %
Risikofaktoren
z Beeinträchtigung der renalen
Perfusion:
5 reduzierter Blutzustrom: Herz-
insuffizienz, Nierenarterienste-
nose
5 gesteigerter Blutabstrom: Sepsis,
Leberzirrhose
z Hypoproteinämie:
5 nephrotisches Syndrom
5 Leberzirrhose
5 Verbrennungen
5 Malabsorptionssyndrom
(chronisch-entzündliche
Darmerkrankungen)
z Einschränkung der Gefäß-
reagibilität:
5 Diabetes mellitus
5 Alkoholerkrankung
5 Amyloidose
5 andere Polyneuropathien
z Einschränkung der Nierenfunktion
Einteilung und Ätiologie
Einteilung des ANV
z Prärenal (55–60 %)
z Intrarenal (35–40 %):
5 akute Tubulusnekrose
5 akute GN
5 akute interstielle Nephritis
5 vaskuläre Schädigung
z Postrenal (5 %)
Kapitel 49 · Akutes Nierenversagen (ANV)
⊡ Tab. 49.1. Schweregradeinteilung des ANV nach den RIFLE-Kriterien
Schädigung Kreatininspiegel-
anstieg [%]
Hohes Risiko (»risk«) >50
Nierenschädigung (»injury«) >100
Nierenversagen (»failure«) >200
Totales Nierenversagen (»loss«) Kompletter Verlust der Nierenfunktion für >4 Wochen
»End-stage renal disease« Terminale Niereninsuffizienz
z Prärenales Nierenversagen:
5 Hauptursache: renale Hypoperfu-
sion: z intravaskulärer Volumen-
mangel: Blutung, gastrointestinale
Verluste, Verbrennungen, renale
Verluste (z. B. Diabetes insipi-
dus), osmotische Diurese, »third
spacing« (z. B. Pankreatitis, Ileus,
Hypalbuminämie) z verminder-
tes HZV: z. B. Herzinsuffizienz,
Myokardinfarkt, kardiogener
Schock, Perikarderguss, Vitien,
pulmonale Hypertonie, Beatmung
mit PEEP z systemische Vaso-
dilatation: Sepsis, Anaphylaxie,
Leberzirrhose, Antihypertensiva
z renale Vasokonstriktion: Hyper-
kalzämie, Katecholamine, ACE-
Hemmer, NSAR, Kontrastmittel
5 innerhalb von Stunden bis Tagen
immer vollständig reversibel, so-
bald zugrunde liegende Ursache
beseitigt ist
5 bei prolongiertem Verlauf des prä-
renalen ANV (z. B. bei inadäqua-
ter Therapie) folgt der Übergang
in ein intrarenales ANV
z Intrarenales Nierenversagen:
5 Hauptursache: parenchymatös
(meist akute tubuläre Nekrose:
etwa 90 %): z Ursache: ischämisch
475 49
GFR-Abfall Urinmenge
[%] [ml/kg KG/h]
>25 <0,5 für 6 h
>50 <0,5 für 12 h
>75 <0,3 für 24 h oder
Anurie für 12 h
(bei prolongierter Hypoperfusion)
oder toxisch: exogen toxisch (Anti-
biotika, jodhaltige KM, Zytostatika)
oder endogen toxisch (Hämolyse,
z. B. bei Transfusionszwischenfall
mit Hämoglobulinurie, Rhabdo-
myolyse mit Myoglobulinurie,
Trauma mit Crush-Niere, Dro-
genabusus, Alkoholentzug, Kom-
binationstherapie mit Statinen und
Fibraten → Myositissyndrom)
z Pathogenese: Untergang von
Tubulusepithelzellen mit konseku-
tiver Verstopfung von Tubuli und
Sammelrohren durch nekrotisches
Zellmaterial (Detritus) z typischer
Verlauf: Schädigung → oligurisches
Nierenversagen (oft Nierenersatz-
therapie erforderlich; Dauer: Tage
bis 3 Monate) → polyurische Phase
(Dauer: Tage bis Wochen) → Re-
generation der Tubulusepithelien
(Dauer: Monate)
5 entzündlich: z GN: RPGN, akute
postinfektiöse GN, »Minimal-
change«-GN → systemische Sym-
ptome wie Arthralgien, Fieber,
Serositis, Sinusitis etc. z akute
interstitielle Nephritis: allergische
interstitielle Nephritis (NSAR, An-
tibiotika), Infektionen, Infiltration
476 Kapitel 49 · Akutes Nierenversagen (ANV)

(Lymphome, Leukämie, Sarkoi- 5 erworben: Prostatahypertrophie,

dose)
5 makrovaskulär: Nierenarterienver-
schluss, Nierenvenenthrombose,
Cholesterinembolien
5 mikrovaskulär: thrombotische
Mikroangiopathien (Thrombozy-
topenie, Anämie, Nierenversagen,
Fragmentozyten): z HUS oder
Gasser-Syndrom: im Kindesalter,
mit blutigen Durchfällen einher-
gehend; enteropathisch (EHEC,
Serotyp O157) oder nichtenteropa-
thisch (Pneumokokken) z HUS
des Erwachsenen (bei zusätzlichen
neurologischen Ausfällen spricht
man vom TTP bzw. vom sog.
Moschkowitz-Syndrom)
z Postrenales Nierenversagen (durch
Harnabflussstörungen):
5 obstruktiv, Abflussbehinderung
oder Blasenatonie
5 kongenital: Harnröhrenklappen
retroperitoneale Fibrose (Morbus
Ormond)
5 Malignome: Prostatakarzinom,
Zervixtumoren
Klinik und Komplikationen
z Pulmonal: »fluid lung«, ARDS
z Kardiovaskulär: Hypertonie, urämi-
sche Perikarditis, Arrhythmien bei
Hyperkaliämie
z Gastrointestinal: urämische Gastro-
enteritis, Peritonitis
z Hämatologisch: Anämie, Thrombo-
zytopathie, Leukozytose
z Immunologisch: Immunsuppression
Diagnostik
> Ziel der diagnostischen Bestrebungen
muss die Klärung der Ursache des ANV und
damit – aufgrund der therapeutischen Im-
plikationen – die Zuordnung zur prä-, intra-
oder postrenalen Genese sein (⊡ Tab. 49.2).

⊡ Tab. 49.2. Unterscheidung zwischen prä- und intrarenalem Nierenversagen

Parameter Prärenal Intrarenal

Urinosmolalität [mOsmol/l] >400 <300
Urinnatrium [mmol/l] <201 >20
FeNa [%] <1 >2
Harnstoff im Urin/Harnstoff im Serum >8 <4
Kreatinin im Urin/Kreatinin im Serum >40 <20
FeHST [%] <35 >35
Harnstoff im Serum/Kreatinin im Serum >40 <40
Spezifisches Uringewicht >1020 <1020
Urinsediment Hyaline Tubulusepithelien, Pigmentzylinder
Zylinder (»muddy brown casts«), Akantho-
zyten, dysmorphe Erythrozyten,
Erythrozytenzylinder
1 Beim prärenalen Nierenversagen ist die Urinnatriumkonzentration niedrig, weil – bedingt

durch die RAAS-Aktivierung – viel Natrium rückresorbiert wird.

Kapitel 49 · Akutes Nierenversagen (ANV)
z Anamnese: Nephrotoxine (KM, An-
algetika), Infekte, Volumenzufuhr/-
verluste, Gewichtszunahme, abdomi-
nelle Schmerzen
z Klinik und körperliche Untersuchung:
z. B. Oligurie, Anurie, Ödeme, Dys-
pnoe, Urämiesymptome (Perikarditis,
Enzephalopathie, Blutungen, Übel-
keit/Erbechen), Schmerzen bei abo-
mineller Palpation, Blutungszeichen
z Labordiagnostik:
5 Retentions- und Elektrolyt-
werte, BGA, Gerinnungswerte,
Differenzialblutbild (Anämie?),
CRP-Konzentration, BSG, LDH-
Aktivität, Bilirubin- und Hapto-
globinkonzentration, CK-Aktivität
(Rhabdomyolyse?), Lipaseaktivität
(häufig falsch erhöht wegen einge-
schränkter renaler Elimination)
5 Urin (Spot-Urin): Osmolalität,
Harnstoff-, Natrium- und Krea-
tininkonzentration, spezifisches
Gewicht, Sediment
5 evtl. Biomarker: Cystatin C (glo-
meruläre Marker) oder Neutrophil
Gelatinase-associated Lipocalin /
KIM-1 (tubuläre Marker)
z Abschätzung der GFR: Cockcroft-
Gault oder MDRD-Formel (bei ANV
kaum aussagekräftig, gelten nur im
»steady state«)
z Berechnung der Urinindizes:
5 fraktionelle Natriumexkretion
(FeNa; UNa: Urinnatriumkonzentra-
tion; SKrea: Serumkreatininkonzen-
tration; SNa: Serumnatriumkon-
zentration; UKrea: Urinkreatinin-
konzentration):
U Na × S Krea
Fe Na = × 100
S Na × UKrea
5 allerdings problematisch, wenn
bereits Furosemid appliziert wurde
→ Berechnung der fraktionellen
Harnstoffexkretion (FeHST)
477 49
z Sonographie: Nierengröße, Abfluss-
störung?
z Röntgenuntersuchung des Thorax:
»fluid lung«
Diagnostischer Handlungsablauf bei ANV
z Sonographie:
5 volle Blase, Harnstauung: postrenales
ANV → Urologen hinzuziehen
5 Nieren klein: chronische Niereninsuf-
fizienz (Cave: »acute on chronic renal
failure« möglich)
z Urinindizes: FeNa <1 % (Cave: Diuretika
→ FeHST <35 %) plus klinische Zeichen des
intravaskulären Volumenmangels/der ein-
geschränkten Hämodynamik: prärenales
ANV
z Urinsediment:
5 »muddy brown casts«: akute Tubulus-
nekrose
5 dysmorphe Erythrozyten, Akanto-
zyten (>5 %), Erythrozytenzylinder:
Glomerulonephritis → Nierenbiopsie
5 Leukozyturie, Urineosinophilie, Leu-
kozytenzylinder: akute interstitielle
Nephritis
z Gegebenenfalls Nierenbiopsie
Therapie
Allgemeine Therapieprinzipien
Volumenmanagement
z Wenn Diuretika gegeben werden
müssen, sollte dies unter Berücksich-
tigung der aktuellen GFR erfolgen,
d. h. es sind u. U. deutlich höhere
Dosierungen notwendig, z. B. bis zu
max. 2 g Furosemid p.o. oder 0,5–1 g
Furosemid über 24 h als i.v.-Perfusor
z Diuretika verbessern nicht das renale
Outcome, sie dienen nur der Bilanzie-
rung
z Flüssigkeitszufuhr an den Flüssig-
keitsverlust adaptieren:
478 Kapitel 49 · Akutes Nierenversagen (ANV)
5 Perspiratio insensibilis: etwa 1 l/Tag
5 Oxidationswasser: etwa 0,5 l/Tag
5 renale und extrarenale Ausschei-
dung
5 bei ANV: extrarenale Ausschei-
dung + 500 ml oder 500 ml/Tag
plus Ausscheidung des Vortags
z Behandlung von Elektrolytstörungen,
insbesondere der Hyperkaliämie:
5 Furosemid
5 Bikarbonat (50–100 ml NaHCO3
8,4 % über 30 min)
5 Glukose und Insulin (ZVK:
50 ml 40%ige Glukoselösung plus
10 IE Altinsulin über 30 min;
peripher: 200 ml 20%ige Gluko-
selösung plus 20 IE Altinsulin über
30 min)
5 β2-Mimetika (per inhalationem)
5 Kalziumglukonat (bei Arrhyth-
mien)
z Gegebenenfalls Ausgleich einer meta-
bolischen Azidose
z Dosisanpassung von Medikamenten
(z. B. Antibiotika) an die aktuelle
GFR
z Vermeidung weiterer Nephrotoxine
(Kontrastmittel, NSAR), ACE-Hem-
mer/AT1-Rezeptor-Blocker absetzen
Ernährungstherapie
z Hochkalorisch (trotz eiweißarmer
Ernährung)
z Eiweißrestriktion: 0,5 g/kg KG/Tag
(bei reduzierender Nephronenzahl
kommt es in Abhängigkeit von der
Proteinzufuhr zu einem Druckanstieg
in noch intakten Nephronen mit
Hyperfiltration → eine Überbean-
spruchung und somit verstärkte Schä-
digung der restlichen Nephrone führt
zur Sklerosierung der verbleibenden
Glomeruli)
z Kalium- und phosphatarm im Sta-
dium der Anurie (wegen Hyperkaliä-
mie, Hyperphosphatämie und meta-
bolischer Azidose)
Dialysetherapie
z Indikationen:
5 Urämie (Enzephalopathie, Perikar-
ditis, starke Übelkeit/Erbrechen,
urämische Blutungen)
5 konservativ nicht beherrsch-
bare metabolische Azidose
5 konservativ nicht beherrsch-
bare Hyperkaliämie
5 konservativ nicht beherrsch-
bare Überwässerung (Lungen-
ödem)
5 Intoxikation mit dialysierbaren
Substanzen (die Entfernung
inflammatorischer Mediatoren
bei Sepsis mittels Dialyse konnte
bislang wissenschaftlich nicht
überzeugend gezeigt werden und
stellt somit keine Indikation zur
Dialysetherapie dar)
Spezielle Therapie
Postrenales ANV
z Urologen hinzuziehen
z Harnabfluss gewährleisten, z. B. An-
lage eines Dauerkatheteres bei Pros-
tatahyperplasie
Prärenales ANV
z Volumensubstitution
z Optimierung des HZV (z. B. nach
Myokardinfarkt)
z Auslösende Ursache/Grunderkran-
kung behandeln (z. B. Pankreatitis,
Sepsis)
> Diuretikatherapie beim prärenalen
ANV: wenn überhaupt, dann erst nach
Volumenrepletion → es bringt nichts,
»Gas zu geben« (zu hydrieren) und
gleichzeitig zu »bremsen« (mittels Diure-
tika zu dehydrieren).
49.1 · Spezielle Formen
Intrarenales ANV
z Akute Tubulusnekrose:
5 eine großzügige Volumengabe bei
Oligurie/Anurie ist weniger sinn-
voll
5 die Volumengabe muss balanciert
erfolgen: eine Hypovolämie, die
eine tubuläre Hypoperfusion un-
terhält, sollte vermieden werden
5 ist jedoch eine oligo-anurisch
verlaufende akute Tubulusnekrose
einmal eingetreten, droht eine
Überwässerung mit den Folgen
eines Lungenödems und einer
schwer kontrollierbaren arteriellen
Hypertonie
5 meist passagere Dialysebehand-
lung notwendig
> Patienten mit oligurischer akuter
Tubulusnekrose nicht überwässern,
sofern nach initialer Volumengabe keine
hinreichende Ausscheidung stattfindet,
sondern – falls ein adäquates Volu-
menmanagement, z. B. mit Hilfe einer
hochdosierten Diuretikatherapie, nicht
gelingt – dialysieren
z GN:
5 Behandlung nur nach exakter Dia-
gnosestellung mittels Nierenbiopsie
5 Ausnahme: bei klinisch-anamnes-
tisch eindeutigem Vorliegen einer
postinfektiösen GN kann evtl.
zunächst von einer Biopsie abgese-
hen werden
z Interstitielle Nephritis: Absetzen des
auslösenden Agens, Behandlung der
Grunderkrankung
z Rhabdomyolyse:
5 initial: Flüssigkeitssubstitution
(1,5 l NaCl 0,9 %/h), bis Diurese
etwa 300 ml/h beträgt
5 anschließend: 0,45%iges NaCl plus
10 g Mannitol in 40 mmol NaHCO3
479 49.1
(Ziel: Alkalisierung → Steigerung
der Löslichkeit von Myoglobin)
Prognose
z 5–30 % der Patienten bleiben langfris-
tig dialysepflichtig
z Prärenales ANV: in Abhängigkeit
von Ko-Morbiditäten sehr gute (z. B.
einfache Gastroenteritis) bis katas-
trophale Prognose (z. B. septischer
Schock mit Multiorganversagen)
z Intrarenales ANV:
5 akute Tubulusnekrose: je nach Ur-
sache Restitutio ad integrum nach
Tagen bis Monaten möglich
5 GN: je nach Stadium der bei Dia-
gnosestellung an der Niere festge-
stellten Veränderungen
5 akute interstitielle Nephritis: meist
gut
z Postrenales ANV: gute Prognose, so-
fern Ursache behoben werden kann
z Neuere Untersuchungen zeigen, dass
das Risiko für die spätere Entwicklung
einer chronischen Niereninsuffizienz
trotz überstandenem ANV deutlich
erhöht ist
49.1 Spezielle Formen
Multiples Myelom und Niere
z Cast Nephropathie (Myelomniere):
durch Ausfällung von Leichtketten
(Tamm-Horsfall Proteinen) bis zur
Entwicklung eines akuten Nierenver-
sagens
z Light chain deposition disease: Ab-
lagerung von Leichtketten an der
Basalmembran mit nephrotischem
Syndrom und progredienter Nierenin-
suffizienz
z AL-Amyloidose
z Tubuläre Dysfunktionen
480 Kapitel 49 · Akutes Nierenversagen (ANV)
z Hyperkalzämie
z Hyperviskositätssyndrom (bei sehr
hohem Paraproteinlevel)
z Plasmazellinfiltration der Niere
z Uratnephropathie
z Tumorlysesyndrom mit Hyperphos-
phatämie (>2,56 mmol/l), Hyperuri-
kämie (>15-20mg/dl), Hypokalzämie,
Hyperkaliämie, Harnsäurekristalle im
Urinsediment, fraktionelle Harnsäu-
reexkretion > 1 (normal:0,6-0,75) und
akutem Nierenversagen
z Prädisposition für Pyelonephritiden
z Prädisposition für ANV bei Verab-
reichung nephrotoxischer Substanzen
(Cave: KM, NSAR, Aminogykoside)
KM-induzierte Nephropathie
(»contrast-induced nephropathy«,
CIN)
Definition
z Progrediente Nierenfunktionsein-
schränkung innerhalb von 24–48 h
nach KM-Applikation (Kreatinin-
spiegelanstieg um ≥25–50 % des Aus-
gangswerts bzw. Anstieg des Absolut-
werts um 0,5–1 mg/dl oder Abfall der
GFR um 25–50 % des Ausgangswerts)
z Die CIN stellt die dritthäufigste Ur-
sache eines ANV bei hospitalisierten
Patienten dar
Ätiologie
z Veränderung der renalen Hämody-
namik durch jodhaltige KM: kurz
anhaltende initiale Vasodilatation und
anschließende, länger andauernde
Vasokonstriktion des Vas afferens mit
Veränderung der Mikrozirkulation →
GFR-Abnahme
z Toxische Wirkung von KM direkt auf
den Tubulusapparat
z Viskositätszunahme durch Beein-
trächtigung der Rheologie
Risikofaktoren für eine CIN
z Ausgeprägte Multimorbidität
z Chronische Niereninsuffizienz (Serumkre-
atininspiegel: >1,5 mg/dl)
z Diabetes mellitus
z Hypo-/Hypertonie
z Alter von >75 Jahren
z Herzinsuffizienz mit eingeschränkter
Pumpfunktion
z Kardiogener Schock
z Anämie
z Begleitmedikation (z. B. Diuretika, NSAR,
Aminoglykoside, ACE-Hemmer, AT1-Anta-
gonisten)
z Hohe KM-Menge
z Plasmozytom mit Ausscheidung von
Leichtketten
z Amyloidose
Klinik und Diagnostik
z Kreatininspiegelanstieg innerhalb von
24–48 h nach KM-Gabe → Kreatinin-
spiegelbestimmung vor jeder KM-Gabe
Differenzialdiagnostik
z Atheroembolische Ursachen: z. B.
Cholesterinembolien nach Herzka-
theteruntersuchung, insbesondere bei
begonnener oraler Antikoagulation →
»blue toe« und Livedo reticularis, evtl.
Niereninfarkt
z Akute interstitielle Nephritis
z Niereninfarkt
5 Trias: LDH ↑, Hämaturie und
Flankenschmerzen
z Cholesterinemboliesyndrom (CES)
5 Ätiologie: atheroembolisch →
z. B. Cholesterinembolien nach
Herzkatheteruntersuchung, ins-
besondere bei begonnener oraler
Antikoagulation
5 Klinik: »blue toe« und Livedo reti-
cularis
49.1 · Spezielle Formen
5 Labordiagnostik: Anstieg der
Retentionswerte, Leukozytose,
Eosinophilie
5 im Ggs. zum CIN treten Klinik
und Laborveränderungen etwa
3–4 Tage nach dem Ereignis (z. B.
nach Herzkatheteruntersuchung)
auf
5 Perfusionsstörungen: »blue toe«
(Zehenarterienverschluss), abdo-
minesse Beschwerden (Mesenteri-
alischämie), Sehstörungen (Befall
der Retinagefäße)
5 Periphere Form: kutane Läsionen
→ Livedo reticularis, Zehengang-
rän (»blue toe«), akrale Ulzera
5 Viszerale Form: Systemerkran-
kung mit Multiorganbefall: Niere
(akutes Nierenversagen), Magen-
Darm-Trakt (Mesenterialischämie,
Pankreatitis), ZNS (TIA, Amauro-
sis fugax)
Maßnahmen zur Prophylaxe
z Verwendung niedrigosmolarer KM
z »Wässerung« vor, während und nach
der KM-Exposition: isotone, 0,9%ige
NaCl-Lösungen für 24 h (1 ml/
kg KG/h; Cave: Herzinsuffizienz)
z Gabe von N-ACC (ACC; 2-mal
600 mg/Tag p. o. über 2 Tage: 1 Tag
vor und am Tag der Untersuchung):
wirkt antioxidativ und unterhält eine
renale Vasodilatation
z Absetzen von nephrotoxischen
Pharmaka: Diuretika, NSAR, Ami-
noglykoside (Metformin: Gefahr der
Laktatazidose)
z prophylaktische Hämodialyse: obsolet
Prognose
z Passagere Dialysepflichtigkeit in
1–7 % der Fälle
z Meist Rückgang der erhöhten Krea-
tininwerte nach einigen Tagen (ma-
481 49.1
ximaler Kreatininspiegelanstieg nach
etwa 3 Tagen)
z Langfristig scheint eine durchge-
machte CIN für die Entwicklung einer
chronischen Niereninsuffizienz zu
prädisponieren
Nephrogene systemische Fibrose
nach Verabreichung gadoliniumhal-
tiger KM
Definition
z Schwere Systemerkrankung nach
Applikation gadoliniumhaltiger KM
(insbesondere Gadodiamid) bei nie-
reninsuffizienten Patienten (Stadium 4
oder 5)
Klinik
z Initial: Hautrötung, Hautschwellung,
Hautfibrose und Sklerose, an den
Akren beginnend nach proximal vo-
ranschreitend (Beugekontrakturen)
→ sklerodermieartige fibrosierende
Hauterkrankung
z Anschließend: Organmanifestation
(Herz, Lunge/Pleura, Leber, Muskel-
apparat, Skelett)
Maßnahmen
z Aktuell: keine Empfehlung einer be-
stimmten Therapie
z Mögliche Therapieoptionen: Physio-
therapie, ggf. Nierentransplantation
oder extrakorporale Photopherese
Prognose
z Letalität: etwa 30 %
> Verabreichung gadoliniumhaltiger KM
im Rahmen einer MRT bei einer GFR von
<30 ml/min/1,73m2 KOF nur bei lebens-
wichtiger Indikation
482 Kapitel 50 · Chronische Niereninsuffizienz
> Chronische
Niereninsuffizienz
G. Michels, N. Andriopoulos, M. Pollok
Definition
z Irreversibler Verlust der Nieren-
funktion, unabhängig von der
zugrunde liegenden Ursache, mit
entweder stabilem Verlauf oder
Progress bis hin zur terminalen
Niereninsuffizienz
z Nierenschaden während ≥3 Mo-
naten mit oder ohne Funktions-
einschränkung (GFR-Abnahme);
manifestiert sich durch strukturelle
Veränderungen (Histopathologie)
oder Marker des Nierenschadens
(Proteinurie, Albuminurie, Hämatu-
rie, sonographische Veränderungen)
und/oder eine GFR von <60 ml/
min/1,73 m2 KOF während ≥3 Mo-
naten mit oder ohne Nachweis eines
Nierenschadens
Ätiologie
z Diabetische Nephropathie (etwa
30–35 %)
z Vaskuläre Nephropathien (ungefähr
20–25 %)
z Glomerulonephritiden/Glomerulo-
pathien (etwa 10–15 %)
z Interstitielle Nephritiden (ungefähr
5–10 %)
z Unbekannte Ursachen (etwa 10 %)
z Kongenitale Nierenerkrankungen,
z. B. polyzystische Nephropathien
(ungefähr 5 %)
z Systemerkrankungen (etwa 5 %)
Verlauf
Versagen der exkretorischen Nieren-
funktion mit Störungen des Wasser-,
Elektrolyt- und Säuren-Basen-Haushalts
z Natrium- und Wasserretention →
Hypertonie, Ödeme (meist erst im
späteren Stadium)
z Hyperurikämie → sekundäre Gicht
z Gestörte tubuläre Kaliumsekretion →
ggf. Hyperkaliämie
z Retention von Urämietoxinen mit toxi-
schen Organschäden → Neuropathie,
Enzephalopathie, Perikarditis, Hämo-
lyse, Thrombozytenfunktionsstörung
z Hyperphosphatämie: erhöhtes
Kalzium-Phosphat-Produkt mit Hy-
pokalzämie und sekundärem Hyper-
parathyreoidismus → renale Osteopa-
thie, extraossäre/vaskuläre Kalzifika-
tion, Anstieg des Parathormonspiegels
(auch um die exkretorische Funktion
der Restnephrone zu erhöhen), u. a.
urämische Enzephalopathie, Kardio-
myopathie und Neuropathie – Para-
thormon als Urämietoxin
z Entwicklung von Schrumpfnieren:
auslösende Noxen → GFR-Abnahme
→ Zunahme der Proteinurie → An-
stieg der tubulären Re-Absorption
→ Einbau von Eiweiß in die Zellen
→ Entzündungsreaktion durch Ak-
tivierung des Komplementsystems
(C3) mit Fibroblastenanregung →
verstärkte Fibrogenese
Kapitel 50 · Chronische Niereninsuffizienz
Störungen der inkretorischen
Nierenfunktion mit hormonellen
Adaptationsvorgängen
z Vitamin-D-Mangel (renale 1-Hydro-
xylase) → renale Osteopathie, sekun-
därer Hyperparathyreoidismus
z Verminderte EPO-Synthese → renale
Anämie
z Gestörte Reninproduktion → sekun-
däre Hypertonie (hoher Reninspiegel)
oder Hyperkaliämie (niedriger Renin-
spiegel)
z Inadäquates Ansprechen der distalen
Tubuli/Sammelrohre auf ADH → Po-
lyurie, renaler Diabetes insipidus
> Kardiovaskuläre Erkrankungen wie
KHK oder Bluthochdruck sind Hauptur-
sache der Morbidität und Mortalität von
Patienten mit chronischer Niereninsuf-
fizienz.
Klinik
z Gastrointestinal: urämischer Fötor
durch Abbau von Harnstoff und
Ammoniak im Speichel (u. a. mit
Geschmacksstörungen assoziiert),
autonome Gastroparese, urämische
Magenblutung, Kolonulzera
z Dermatologisch: »Café-au-lait«-Farbe
der Haut (Anämie und Urochrome)
mit Pruritus, Einblutungen (hämor-
rhagische Diathesen), verminderte
Schweißproduktion, Haarausfall, Käl-
teempfindlichkeit
z Neurologisch: Konzentrationsschwä-
che, Bewusstseinsstörungen bis Koma,
Reflexsteigerung, periphere Poly- und
Mononeuropathien, »Restless-legs«-
Syndrom
z Pulmonal: »fluid lung«, Lungenödem
z Kardial: urämische Perikarditis, KHK,
Klappenvitien (Aortenklappenste-
nose), Herzrhythmusstörungen durch
Elektrolytentgleisungen
483 50
z Vaskulär: Hypertonie durch Was-
ser- und Salzretention sowie RAAS-
Aktivierung, Gefäßkalzifikationen
z Hämatologisch/laborchemisch: nor-
mochrome Anämie (Urämiegifte,
EPO-Mangel, verkürzte Erythrozyten-
lebensdauer), urämische Dyslipopro-
teinämie, urämische Blutungsneigung
(Thrombozytenfunktionsstörung,
Thrombozytopenie)
z Ossär: renale Osteopathie
z Immunsystem: Immunsuppression
(Funktionsstörung der weißen Zell-
reihe)
z Elektrolythaushalt: Hyperkaliämie,
Hyperphosphatämie, Hyponatriämie
(Verdünnungseffekt)
z Säure-Basen-Haushalt: metabolische
Azidose (verminderte Säureexkreti-
onskapazität)
Diagnostik
z ⊡ Tab. 50.1
z Anamnese und körperliche Unter-
suchung
z Labordiagnostik: Retentions- und
Elektrolytwerte, BGA (pH-Wert, Bi-
karbonatkonzentration, Basenexzess,
pCO2), HbA1c-Wert, Eisen-, Ferritin-
und Transferrinspiegel, Konzentration
des intakten Parathormons, 1,25-
Dihydroxycholecalciferol-Spiegel,
Blutfettwerte, Urinanalyse
z Bestimmung bzw. Abschätzung der
Kreatinin-Clearance (endogener GFR-
Marker): 120 ± 25 (Männer) bzw.
95 ± 20 ml/min/1,73 m2 KOF (Frauen)
z Berechnung der GFR (in ml/min/
1,73 m2 KOF) nach der MDRD4-
Formel (MDRD: Modification of
Diet in Renal Disease; Nachteil: keine
Anwendung der Formel bei Kindern
oder bei Patientin über 70 Jahren so-
wie bei sich schnell verändernder Nie-
renfunktion, extremer Körperlänge/
484 Kapitel 50 · Chronische Niereninsuffizienz

⊡ Tab. 50.1. Niereninsuffizienz

Parameter Akutes Nierenversagen Chronische Niereninsuffizienz

Kreatininspiegel ↑ ↑

Harnstoffspiegel ↑ ↑

Hb-Konzentration Normal (bis ↓) ↓

Kalziumspiegel Normal ↓

Phosphatkonzentration Normal bis ↑ ↑

AP-Aktivität Normal ↑

Nierengröße (Sonographie) Normal bis vergrößert Klein, Schrumpfniere

extremem Körpergewicht und zur Stadieneinteilung

Dosisanpassung von nephrotoxischen
Substanzen bei instabiler Nierenfunk-
tion, d. h. bei ANV):
GFR = 186,3 × Serumkreatinin–1,154 ×
Alter–0,203 × 0,742 (nur bei Frauen)
z Berechnung der Kreatinin-Clearance
(in ml/min) nach der Cockcroft-
Gault-Formel:
Frauen: GFR [ml/min] =
0,85 ×
(140 – Alter) × Körpergewicht [kg]
72 × Serumkreatinin [mg/dl]
Männer: GFR [ml/min] =
(140 – Alter) × Körpergewicht [kg]
72 × Serumkreatinin [mg/dl]
z Alternativer endogener GFR-Marker:
Cystatin-C-Konzentration im Serum
z Nierensonographie: Strukturbeschrei-
bung und Größenbestimmung
z Röntgenuntersuchung des Thorax:
pulmonal-venöse Stauung, Zeichen
eines Lungenödems?
z Echokardiographie: Hypertrophie,
Vitien, Perikarditis?
z Nierenbiopsie: keine Indikation bei
fortgeschrittener Niereninsuffizienz
⊡ Tabelle 50.2 u. ⊡ Abb. 50.1
Therapie
> Entscheidend für die Prognose des
Patienten mit chronischer Niereninsuffi-
zienz ist die rechtzeitige nephrologische
Anbindung.
Verhinderung einer Progression zur
terminalen Niereninsuffizienz
z Proteinurie verringern:
5 Ziel: Proteinurie von <1 g/Tag
5 Gabe von ACE-Hemmern und/
oder AT1-Antagonisten → können
auch bei fortgeschrittener Nieren-
insuffizienz eingesetzt werden
z Sorgfältige Kaliumspiegelkontrolle
(Werte bis 5,5 mmol/l können to-
leriert werden); nötigenfalls durch
Schleifendiuretika, kaliumarme Kost
und Kationenaustauscherharze gegen-
steuern
z Kreatininspiegelanstieg unter ACE-
Hemmer-/AT1-Antagonisten-The-
rapie wird bis zu etwa 30 % bewusst
toleriert; der Patient soll auf die
höchste tolerierbare Dosis auftitriert
werden
Kapitel 50 · Chronische Niereninsuffizienz 485 50
⊡ Tab. 50.2. Stadien der chronischen Niereninsuffizienz (»Chronic-kidney-disease«- bzw.
CKD-Klassifikation)

CKD- Bezeichnung GFR Maßnahmen

Stadium [ml/min/1,73 m2
KOF]

1 Nierenschädigung ≥90 Diagnostik und Progressions-

bei normaler Nieren- verzögerung, optimales
funktion Risikofaktorenmanagement
(z. B. Mikroalbuminurie)

2 Nierenschädigung 60–89 Progressionsabschätzung und

mit milder Funktions- -verzögerung
einschränkung

3 Moderate Nieren- 30–59 Zusätzlich Diagnostik und

insuffizienz Therapie der Komplikationen
(v. a. kardiovaskulär), Dosisan-
passung von Medikamenten →
Anbindung an Nephrologie

4 Schwere Nieren- 15–29 Vorbereitung einer

insuffizienz Nierenersatztherapie

5 Terminale Niereninsuf- <15 Einleitung einer Nierenersatz-

fizienz, Nierenversagen therapie

Stadium 5
8 Stadium 4
Stadium 3
Serumkreatininspiegel [mg/dl]

7 Stadium 2
6 Stadium 1

5
4
3
2
⊡ Abb. 50.1. Korrelation
1
zwischen Serumkrea-
0 tininspiegel und GFR in
0 20 40 60 80 100 120 140 160 Abhängigkeit vom CKD-
GFR [ml/min] Stadium der chroni-
Serumkreatinin- Serumkreatininspiegel insensitiv schen Niereninsuffizienz
spiegel sensitiv
(⊡ Tab. 50.2)
486 Kapitel 50 · Chronische Niereninsuffizienz
Optimale Blutdruckkontrolle
z Proteinurie von <1 g/Tag → Blutdruck
von <130/85 mmHg
z Proteinurie von >1 g/Tag → Blut-
druck von <125/75 mmHg
z Bei Vorhandensein von Ödemen:
Salzrestriktion von <6 g/Tag
Bilanzierung
z Bei Überwässerung: Einsatz von
Schleifendiuretika (z. B. Furosemid,
bis zu 2 g/Tag; Torasemid, bis zu
400 mg/Tag), evtl. in Kombination
mit Hydrochlorothiazid (bis 50 mg/
Tag) zur sequenziellen Nephron-
blockade
z In Stadien 1–3 Flüssigkeitszufuhr auf
<3 l/Tag beschränken, ab Stadium 4
je nach Überwässerungszustand und
Vorhandensein einer Herzinsuffizienz
weitere Beschränkung auf etwa 1 l/
Tag; tägliche Gewichtskontrolle
Kontrolle weiterer Faktoren
z Optimale Einstellung des Blutzucker-
spiegels (HbA1c-Wert: <7 %)
z Optimale Einstellung der Blutfett-
werte (LDL-Spiegel: <100 mg/dl)
z Kontrolle des Kalzium-Phosphat-
Haushalts
z Gewichtsreduktion, körperliche Akti-
vität
z Nikotinkarenz
z Meidung jeglicher Art von Exposition
gegenüber nephrotoxischer Substan-
zen (NSAR, KM etc.)
Eiweißreduktion
z Klinische Studien hinsichtlich der Ver-
ringerung einer GFR-Abnahme durch
Eiweißreduktion sind uneindeutig
z Sinnvoll scheint eine Reduktion auf
0,8–1 g/kg KG/Tag; eine Mangeler-
nährung muss dabei aber unbedingt
vermieden werden
Metabolische Azidose
z Meist ab CKD-Stadium 3
z Ziel: Bikarbonatwert von etwa
22 mmol/l
z Substanz: Natriumbikarbonat, z. B.
BicaNorm (3-mal 1 Tbl./Tag)
Renale Anämie
z Normozytäre, normochrome Anämie
z Ab CKD-Stadium 3
z Labordiagnostik: Hb-Wert, MCV,
MCH, Ferritin-, Transferrin- und
Eisenspiegel, Transferrinsättigung,
Vitamin-B12- und Folsäurekonzent-
ration, Differenzialblutbild, Retiku-
lozytenzahl, Haptoglobin-, LDH-,
Bilirubin-, Albumin- und Parathor-
monspiegel
> Die Bestimmung des EPO-Spiegels ist
unerheblich.
> Der Hb-Zielwert für den niereninsuffi-
zienten Patienten liegt bei 11–12 g/dl.
> Vor Beginn einer Therapie mit EPO
sollten andere Anämieursachen ausge-
schlossen werden (z. B. mittels Haemoc-
cult-Test oder Koloskopie).
z Eisensubstitution vor EPO-Gabe:
5 bei fortgeschrittener Niereninsuf-
fizienz besteht meist gleichzeitig
ein Eisenmangel
5 Hämoglobin enthält Eisen, da-
her sollte vor der Anregung der
Erythropoese durch EPO ein
suffizienter Eisenhaushalt wieder-
hergestellt werden
5 Zielwerte für den Eisenhaushalt:
z Transferrinsättigung: >20 %
(wichtigster Parameter) z Fer-
ritinspiegel: >100 ng/dl bei chroni-
scher Niereninsuffizienz, >200 ng/
dl bei Hämodialysepatienten; eine
Anhebung auf >500 mg/dl soll
nicht erfolgen
Kapitel 50 · Chronische Niereninsuffizienz
5 Eisensubstitution: bei urämischen
Patienten sollte Eisen bevorzugt
i. v. gegeben werden, da es unter
Urämiebedingungen schlecht re-
sorbiert wird
5 Vorgehen: z Ferritinspiegel von
<100 ng/dl: Aufsättigung mit Fe-III,
z. B. 10 Amp. (1 Amp. Ferrlecit =
62,5 mg Eisenglukonat), dann Er-
haltungstherapie mit 1–3 Amp. Fe-
III/Woche z Ferritinspiegel von
<200 ng/dl: Aufsättigung mit
5 Amp. Fe-III, dann Erhaltungsthe-
rapie mit 1 Amp. Fe-III/Woche
5 Kontrolle des Eisenstatus: zu
Beginn der Therapie alle 2–4 Wo-
chen, dann alle 1–3 Monate
z EPO-Substitution:
5 Applikation: s. c. oder i. v.
5 kurz wirksame EPO-Präparate: z. B.
Epoetin alfa (z. B. Erypo), Epoetin
beta (z. B. NeoRecormon), jeweils
3-mal 20–40 IE/kg KG/Woche
5 mittelfristig wirksame EPO-Prä-
parate: z. B. Darbepoetin alfa (z. B.
Aranesp), 1-mal 0,45 μg/kg KG/
Woche
5 lang wirksame EPO-Präparate:
»continuous erythropoetin recep-
tor activator« wie Methoxy-Poly-
ethylenglykol-Epoetin beta (z. B.
Mircera), 1-mal/Monat
5 bei Dosisänderung: Hb-Wert-
Kontrolle alle 2–4 Wochen
5 Ziel: Anstieg des Hb-Wertes um
1–2 g/dl/Monat
5 bei Hb-Werten von >13 mg/dl:
EPO nicht komplett absetzen,
lediglich Dosisreduktion
5 Ursachen für mangelhaftes Thera-
pieansprechen: Eisenmangel, ent-
zündliche Erkrankungen, schlechte
Dialysequalität (Urämietoxine
hemmen die Blutbildung), chro-
nischer Blutverlust, insuffizient
487 50
eingestellter sekundärer Hyperpa-
rathyreoidismus, Vitaminmangel,
Aluminiumtoxizität bei alumi-
niumhaltigen Phosphatbindern,
Hämolyse, hämatologische Erkran-
kungen (»pure red cell aplasia«),
Medikamente wie z. B. ACE-Hem-
mer, EPO-Antikörper-Bildung
5 keine Gabe von Erythrozytenkon-
zentraten bei Patienten, die für
eine Nierentransplantation gelistet
sind (Immunisierung); Ausnah-
men: stattgehabte Blutungen mit
relevantem Hb-Wert-Abfall, sym-
ptomatische Anämie, begleitende
Risikofaktoren wie KHK
Kalzium-Phosphat-Haushalt und
sekundärer Hyperparathyreoidismus
z 4 Parameter zur Überwachung des
Kalzium-Phosphat-Haushalts bzw. ei-
nes sekundären Hyperparathyreoidis-
mus (⊡ Tab. 50.3): Serumphosphatkon-
zentration, korrigierter Kalziumwert,
Spiegel des intakten Parathormons,
und 1,25-Dihydroxycholecalciferol-
Konzentration
z Komplikationen eines schlecht einge-
stellten sekundären Hyperparathyreo-
idismus bzw. Kalzium-Phophat-Haus-
halts betreffen vorwiegend Knochen
(renale Osteopathie in unterschliedli-
chen Formen) und Gefäße (Kalzifika-
tionen)
z Der sekundäre Hyperparathyreo-
idismus wird unterhalten durch:
Hypokalzämie, Mangel an aktivem
Vitamin D3, Hyperphosphatämie
z Diät: maximale Phosphatzufuhr von
800–1000 mg/Tag, Zufuhr von elemen-
tarem Kalzium (max. 1500 mg/Tag)
z Behandlung der Hyperphosphatämie
mit Phosphatbindern:
5 kalziumhaltige Phosphatbinder:
z sollten in der Phase sehr hoher
488 Kapitel 50 · Chronische Niereninsuffizienz
Phosphatwerte vermieden werden,
da Erhöhung des Ca2+–PO43– Pro-
duktes z Cave: Hyperkalzämie
5 Aluminiumhydroxid (z. B. Alu-
drox): z bis zu 3-mal 1–3 Tbl./
Tag z jeweils etwa 15 min vor
den Mahlzeiten z Cave: Alu-
miniumintoxikation (Knochen,
Gehirn) → über max. 3 Monate
verabreichen
5 Lanthanumcarbonat (z. B. Fosre-
nol): z z. B. 3-mal 750 mg/Tag
(Kautabletten) zu den Mahlzeiten
z nahezu äquipotent zu Alumi-
niumhydroxid z bislang keine
Toxizität bekannt z vorwiegend
gastrointestinale Nebenwirkungen
z teuer
5 Sevelamer (z. B. Renagel): z z. B.
3-mal 1 Tbl./Tag z weniger
potent als die anderen Phosphat-
binder z häufig gastrointestinale
Nebenwirkungen z senkt u. a.
den LDL-Cholesterin-Wert
5 nach initialer Phosphatspie-
gelsenkung und v. a. bei Hypo-
kalzämie können kalziumhaltige
Phosphatbinder eingesetzt wer-
den: z. B. Kalziumazetat, 3-mal
500 mg/Tag (3-mal 1–3 Tbl.) zu
den Mahlzeiten
⊡ Tab. 50.3. Zielwerte für den Kalzium-Phosphat-Haushalt
CKD- Spiegel des Korrigierte
Stadium intakten Kalzium-
Parathormons konzentration
[pmol/l] [mmol/l]
3 35–70 2,1-2,37
4 70–110 2,1-2,37
5 150–300 2,1-2,37
z Suppression der Nebenschilddrüsen
nach initialer Stabilisierung des Phos-
phathaushalts:
5 Vitamin-D3-Präparate: z z. B. Cal-
citriol (z. B. Rocaltrol), 0,25–0,5 μg/
Tag oder jeden 2. Tag; Cave: Hyper-
kalzämie, gesteigerte Phosphatre-
sorption aus dem Darm z synthe-
tisches Vitamin-D-Analogon
Paricalcitol (z. B. Zemplar) scheint
selektiv auf die Nebenschilddrüse
zu wirken und zeigt kein gehäuftes
Auftreten von Hyperkalzämien;
sehr hohe Therapiekosten
5 Kalzimimetikum Cinacalcet (Mim-
para): z wirkt auf den Kalzium-
Sensing-Rezeptor der Neben-
schilddrüsen und führt so zu einer
selektiven Hemmung z initial
30 mg/Tag, dann Steigerung auf bis
zu 180 mg/Tag z hohe Kosten
5 Ultima Ratio: Parathyreoidektomie
bei unkontrollierbarem sekun-
dären Hyperparathyreoidismus
bzw. unkontrollierbaren Störungen
des Kalzium-Phosphat-Haushalts,
therapieresistentem Pruritus,
therapieresistenter Myopathie,
schweren extraossären Kalzifikati-
onen, schwerer »High-turnover«-
Osteopathie, Kalziphylaxie
Serum- Kalzium-
phosphat- Phosphat-
spiegel Produkt
[mmol/l] [mmol2/l2]
0,87-1,49 < 55
0,87-1,49 < 55
1,13-1,78 < 55
Kapitel 50 · Chronische Niereninsuffizienz
Hyperkaliämie
z Allgemein: der chronisch niereninsuf-
fiziente Patient toleriert oft erstaun-
lich hohe Kaliumwerte, ohne dabei
symptomatisch zu sein, dennoch sind
Kaliumspiegelkontrollen erforderlich,
insbesondere bei Behandlung mit
Medikamenten, die sich auf den Kali-
umhaushalt auswirken
z Maßnahmen:
5 kaliumarme Kost
5 Verabreichung von Austauscher-
harzen, z. B. Kalzium-Polystyrol-
Sulfonat-Pulver (CPS), 3-mal
1 Beutel/Tag
Vorbereitung des Patienten auf
die Behandlung der terminalen
Niereninsuffizienz
Nierenersatztherapie/Dialyseverfahren
z Hämodialyse: besonders um Kalium
und Harnstoff zu eliminieren (über eine
semipermeable Membran)
z Hämofiltration: Filtrationsvorgänge im
Glomerulum werden hier nachgeahmt;
dem Blut wird ein Ultrafiltrat entzogen
und dieses durch eine Substitutionslö-
sung ersetzt
z Hamödiafiltration: Kombination aus
Hämodialyse und Hämofiltration
z Hämoperfusion: Blut wird über Aktivkohle
oder Kunstharz geleitet (bei Intoxikatio-
nen mit adsorbierbaren Giften, z. B. Knol-
lenblätterpilztoxin, Digoxin)
z Plasmapherese: Elimination hochmoleku-
larer Immunkomplexe
z Peritonealdialyse: Peritoneum als semi-
permeable Membran, besonders in der
Pädiatrie
z Indikationen zur Nierenersatzthe-
rapie: CKD-Stadium 5, unkontrol-
lierbarer arterieller Hypertonus, un-
489 50
kontrollierbare Volumenüberladung
(Lungenödem), Urämiesymptome
(Perikarditis, Enzephalopathie, urämi-
sche Blutungen, Übelkeit, Erbrechen),
Entgleisungen des Elektrolyt- und
Säure-Basen-Haushalts
z Die Listung des Patienten zur
Nierentransplantation soll, sofern
keine Kontraindikationen bestehen,
erfolgen; eine präemptive (d. h. vor
Eintritt der Dialysepflichtigkeit
durchgeführte) Nierentransplanta-
tion kann bei Vorhandensein eines
Lebendspenders bei manchen Patien-
ten sinnvoll sein
Peritonealdialyse
z Besonders geeignet für Patienten mit
guter Restausscheidung, z. B. 1 l Ei-
genausscheidung/Tag
z Geringere Volumenschwankungen
mit geringerer Alteration der renalen
Perfusion als bei der Hämodialyse →
Restnierenfunktion kann länger erhal-
ten werden
z Vorteil: Behandlung kann kurzfristig
nach Anlage eines Peritonealdialyse-
katheters (z. B. Tenckhoff-Katheter)
begonnen werden, evtl. schon ab einer
GFR von 15–20 ml/min (z. B. bei dia-
betischer Nephropathie)
z Nachteil: nur bei kooperativen Pati-
enten möglich (Patient muss Umgang
mit den nötigen Utensilien beherr-
schen/erlernen, nicht für adipöse
Patienten geeignet)
Hämodialyse
z Frühzeitige Schonung der Armvenen
für eine eventuelle Shuntanlage →
Blutentnahmen/Venenverweilkanülen
nach Möglichkeit nur am Handrücken
durchführen/anlegen
z ZVK/Shaldon-Katheter nicht in
V. subclavia legen, da hier ein hohes
490 Kapitel 50 · Chronische Niereninsuffizienz

Risiko für Stenosen besteht und die

betreffende Seite evtl. für eine Shunt-
anlage ungeeignet wird
z Rechtzeitige Anlage eines Hämodialy-
sezugangs: native arteriovenöse Fistel,
Polytetrafluorethyleninterponat oder
– zeitlich begrenzt (etwa 1 Jahr) – s. c.
getunnelter Vorhofkatheter (Demers-
Katheter)
z Shunts benötigen durchschnittlich
etwa 2 Monate bis zur Ausreifung
und Benutzbarkeit, Vorhofkatheter
können unmittelbar nach Anlage ver-
wendet werden

> Eine notfallmäßige Dialyseeinleitung

sollte unbedingt vermieden werden
(starke Urämiesymptome, Hyperkaliä-
mie, schwere metabolische Azidosen,
entgleister Kalzium-Phosphat-Haushalt,
starke Volumenüberladung).
Kapitel 51 · Diabetische Nephropathie
> Diabetische Nephropathie
G. Michels, N. Andriopoulos
Definition
z Diabetes mellitus plus persistierende
Mikroalbuminurie von >20–30 mg/
Tag bei 2 unterschiedlichen Messun-
gen innerhalb von 3–6 Monaten oder
Proteinurie von >500 mg/Tag (nor-
mal: <150 mg/Tag)
z Frühphase der diabetischen Nephro-
pathie: Hyperglykämie führt zur Dila-
tation des Vas afferens mit Erhöhung
des intraglomerulären Drucks und
konsekutiver Hyperfiltration sowie
Bildung von »advanced glycation end
products« (AGE), d. h. irreversible Bin-
dung von Glukose an zelluläre Proteine
z Spätphase der diabetischen Neph-
ropathie: mesangiale Expansion,
Verdickung der Basalmembran und
Glomerulosklerose (noduläre Verän-
derungen Typ Kimmelstiel-Wilson)
> Das Fehlen einer Mikroalbuminurie/
Proteinurie schließt die diabetische
Nephropathie als Ursache einer chro-
nischen Niereninsuffizienz praktisch aus.
Die Screening-Untersuchung der Wahl
zum Nachweis bzw. Ausschluss einer
diabetischen Nephropathie ist daher die
Bestimmung der Albuminausscheidung.
Epidemiologie
z Häufigste Ursache für ein terminales
Nierenversagen
z Etwa 30–35 % aller Dialysepatienten
sind Diabetiker
491 51
Risikofaktoren für die Entwicklung einer
diabetischen Nephropathie
z Genetische Prädisposition
z Glomeruläre Hyperfiltration
z Arterielle Hypertonie
z Lange Dauer des Diabetes mellitus
z Hyperglykämie
z Hypercholesterinämie
z Rauchen
Nephro-/Urologische Manifestationen
bei Diabetes mellitus
z Diabetische Nephropathie
z Neurogene Blasenentleerungsstörungen
z Rekurrierende Harnwegsinfekte
z Papillennekrose
z Hohes Risiko für KM-induzierte Nephro-
pathie
z Hyporeninämischer Hypoaldosteronismus
(renal-tubuläre Azidose Typ IV)
Stadieneinteilung
⊡ Tabelle 51.1
Diagnostik
z Anamnese und körperliche Unter-
suchung
z Kontrolluntersuchungen:
5 Typ-2-Diabetiker: ab dem Zeit-
punkt der Diagnosestellung jährli-
che Urinuntersuchung
5 Typ-1-Diabetiker: ab dem 5. Jahr
nach Diagnosestellung sowie bei
492 Kapitel 51 · Diabetische Nephropathie

⊡ Tab. 51.1. Stadien der diabetischen Nephropathie

Stadium Albuminaus- Kreatinin- Bemerkungen

scheidung Clearance
[mg/l] [ml/min]

Ia: Nierenschädigung mit 20–200 <90 Serumkreatininspiegel noch

normaler Nierenfunktion
mit Mikroalbuminurie
Ib: Nierenschädigung mit
normaler Nierenfunktion
mit Makroalbuminurie
im Normbereich,
beginnende Hypertonie,
Dyslipoproteinämie,
>200 <90 Progression einer KHK

II: Nierenschädigung mit >200 60–89 Anstieg des Serumkreatinin-

leichtgradiger Nieren-
insuffizienz
III: Nierenschädigung mit
mäßiggradiger Einschrän-
kung der Nierenfunktion
spiegels, Entwicklung einer
arteriellen Hypertonie, KHK-
und AVK-Progression,
Abnehmend 30–59 Anämieentwicklung,
Störung des Knochenstoff-
wechsels

IV: Nierenschädigung mit Abnehmend 15–29

hochgradiger Einschrän-
kung der Nierenfunktion

V: Nierenschädigung mit Abnehmend <15

terminaler Einschränkung
der Nierenfunktion

Kindern und Jugendlichen mit 5 Lipidstatus: Gesamt-, HDL- und

Einsetzen der Pubertät LDL-Cholesterin-Konzentration,
5 jährliches Screening auf Mikroal- Triglyzeridspiegel
buminurie: z Schnelltest (spezi- z Urinanalyse
elle Teststreifen) z Urinalbumin/
Urinkreatinin-Ratio im Sponta-
nurin Albuminurie (>30 mg/Tag, 24-h-
z Labordiagnostik: Sammelurin)
5 Retentionswerte z Hinweis auf diabetische Nephropathie
5 Elektrolyte: häufig Ausbildung z Unterscheidung:
eines hyporeninämischen Hypoal- 5 Mikroalbuminurie: 30–300 mg/Tag
dosteronismus 5 Makroalbuminurie: >300 mg/Tag
5 Blutglukosespiegel und HbA1c- z Ursachen:
Wert 5 Diabetes mellitus
5 Blutbild (eine renale Anämie tritt 5 Fieber
häufig früher auf) 5 Herzinsuffizienz
5 Harnwegs-/systemische Infekte
Kapitel 51 · Diabetische Nephropathie
5 schlecht eingestellte arterielle Hyper-
tonie
5 Adipositas
5 Rauchen
5 andere Nierenerkrankungen mit
Proteinurie
5 starke körperliche Anstrengung und
langes Stehen
z Diagnostik:
5 24-h-Sammelurin (Goldstandard): häu-
fig jedoch Sammelfehler → befristete
Sammelperiode (z. B. 6 h) ausreichend
5 alternativ: Bestimmung der Albumi-
nausscheidung im morgendlichen
Spontanurin
5 Normwerte: z 24-h-Sammelurin:
<30 mg/Tag z Morgen- oder 6-h-
Sammelurin: Albuminausscheidungs-
rate von <20 μg/min bzw. <20–30 mg/
Tag (Grenzwerte der Albumin-
konzentration: 20–200 μg/mg/l)
5 Bestätigung durch 2. Untersuchung
im Abstand von 2–4 Wochen
z Cave: Eine Mikroalbuminurie kann nicht
mit einem einfachen Urinteststreifen
erfasst werden. Mit speziellen Teststreifen
(Micral-Test) ist ein semiquantitativer
Nachweis einer erhöhten Albuminkon-
zentration im Urin aber möglich. Bei
positivem Befund sollte allerdings eine
Bestimmung mit validierten Labormetho-
den aus Sammelurin erfolgen.
z Blutdruckmessung: ggf. Langzeitblut-
druckmessung
z Nierensonographie: häufig typisch
große Nieren bei mäßiger Funktions-
einschränkung
z Fundoskopie:
5 Retinopathie korreliert mit nodu-
lärer Glomerulosklerose
5 Patienten ohne Retinopathie
haben meist nur mesangiale/
GBM-Verbreiterung
493 51
Therapie
Prävention und Therapie
z Interdisziplinäre Therapie: insbeson-
dere Endokrinologie, Kardiologie und
Nephrologie
z Normotensive Diabetiker mit persis-
tierend erhöhter Albuminausschei-
dung:
5 ACE-Hemmer
5 bei Unverträglichkeit:
AT1-Hemmer
z Hypertensive Diabetiker: Blutdruck-
einstellung:
5 Typ-1-Diabetiker: ACE-
Hemmer, bei Unverträglichkeit
AT1-Hemmer, ggf. in Kombina-
tion bzw. in Kombination mit
Diuretika und/oder anderen
Substanzen
5 Typ-2-Diabetiker: AT1-Hemmer
oder ACE-Hemmer, allein oder in
Kombination bzw. in Kombination
mit Diuretika und/oder anderen
Substanzen
5 Gegebenenfalls Aliskiren (direkter
Reninantagonist) plus AT1-Hem-
mer (AVOID-Studie)
5 Zielblutdruck: z ohne Albumin-
urie: <130/85 mmHg z mit Albu-
minurie: <125/75 mmHg
z Blutzuckereinstellung:
5 HbA1c-Zielwert: <7 %
5 aufgrund der Limitierung oraler
Antidiabetika frühzeitiger Start
einer Insulintherapie
z Weitere Zielwerte:
5 Proteinurie: <0,5 g/Tag
5 Lipidstatus:
z LDL-Wert: <100 mg/dl
z Triglyzeridspiegel: <150 mg/dl
Weitere Maßnahmen
z Thrombozytenaggregationshemmung:
ASS (100 mg/Tag)
z Nikotinkarenz
494 Kapitel 51 · Diabetische Nephropathie

z Meiden von Nephrotoxinen, insbe-

sondere KM

Maßnahmen bei fortgeschrittener

Niereninsuffizienz
z Frühzeitige Planung einer Nieren-
ersatztherapie
z Frühzeitig an eine Listung zur Nieren-
transplantation denken

Prognose
z Im Stadium der Mikroalbuminurie:
bei optimaler Therapie noch reversi-
bel
z Ab dem Stadium der Makroalbumi-
nurie: hier lässt sich die Verschlech-
terung der Nierenfunktion nur noch
verlangsamen; irreversible Schädigung
z Die Prognose wird hauptsächlich
durch kardiovaskuläre Komplikatio-
nen bestimmt
z 5-Jahres-Überlebensrate bei diabeti-
scher Nephropathie und terminaler
Niereninsuffizienz:
5 unter Dialyse: etwa 30 %
5 nach Nierentransplantation: >45 %
5 nach Nieren-Pankreas-Transplan-
tation (Typ-1-Diabetiker): >70 %
52.1 · Angeborene tubuläre Erkrankungen 495 52.1

> Angeborene Erkrankungen

des Tubulusapparats und
der Glomeruli
G. Michels, N. Andriopoulos, M. Pollok

52.1 Angeborene tubuläre Erkrankungen

⊡ Tabelle 52.1

⊡ Tab. 52.1. Primäre Salzverlustnephropathien

Betroffenes Nephron- Primäre Salzverlust- Vererbungsmodus

segment nephropathie

Proximaler Tubulusanteil Fanconi-Syndrom mit oder Autosomal-dominant

ohne Niereninsuffizienz

Dicker aufsteigender Teil der Bartter-Syndrome I–V Autosomal-rezessiv

Henle-Schleife (Ausnahme: Typ V)

Distaler Tubulusanteil Gitelman-Syndrom Autosomal-rezessiv

Kortikales Sammelrohr Pseudohypoaldostero- Autosomal-dominant/

nismus -rezessiv

Bartter Syndrome

⊡ Tabelle 52.2

⊡ Tab. 52.2. Bartter-Syndrome

Typ Chromosom/ Genprodukt Erbgang Hauptmerkmale

Gen

I 15q15-21/ NKCC2 Autosomal- Nephrokalzinose, Frühgeburt

SLC12A1 (Na+-K+-2-Cl–- rezessiv
Ko-Transporter)

II 11q24-25/ ROMK1 Autosomal- Nephrokalzinose, Frühgeburt

KCNJ1 (KATP-Kanal) rezessiv
▼
496 Kapitel 52 · Angeborene Erkrankungen des Tubulusapparats und der Glomeruli

⊡ Tab. 52.2. Fortsetzung

Typ Chromosom/ Genprodukt Erbgang Hauptmerkmale

Gen

III 1p36/CLCNKB hClC-Kb Autosomal- Keine Nephrokalzinose, in der

(Cl–-Kanal) rezessiv Regel termingerechte Geburt

IV 1p31-32/BSND BART (Barttin- Autosomal- Keine Nephrokalzinose, Früh-

Protein) rezessiv geburt, Schwerhörigkeit

V 3q13-21/CASR FHH/CaSR Autosomal- Hypokalzämie, Parathormon-

(Kalzium-Sen- dominant spiegel erniedrigt
sing-Rezeptor)

Familiärer Phosphatdiabetes Diabetes renalis

z Definition: hypophosphatämische, z Definition: reduzierte Ausstattung der

Vitamin-D-resistente Rachitis
z Vererbungsmodus: X-chromosomal-
dominant
z Ätiologie: proximaler tubulärer
Resorptionsdefekt für Phosphat →
Hyperphosphaturie und Hypophos-
phatämie
z Klinik: Minderwuchs, Skelettdeformi-
täten, Mineralisationsstörung
z Therapie: Substitution von Phosphat
(1–4 g/Tag) und Vitamin D (Calcitriol,
0,5 μg/Tag)
Tubuluszellen mit Glukose-Carriern
z Einteilung:
5 Typ A: verminderte Zahl von Glu-
koserezeptoren
5 Typ B: verminderte Affinität der
Glukoserezeptoren
z Folge: gestörte Glukoserückresorption
z Klinik: Glukosurie bei intakter Blut-
zuckerhomöostase, selten Hypoglykä-
mie
z Therapie: nicht notwendig (kein
Krankheitswert)

Diabetes insipidus renalis Hartnup-Erkrankung mit

(nephrogener Diabetes insipidus) Zystinurie

z Definition: mangelnde Wirkung von z Definition: Defekt der intestinalen

Vasopressin
z Vererbungsmodi:
5 X-chromosomal-rezessiv: Vaso-
pressin-/ADH-Typ-2-Rezeptor-
Defekt der Sammelrohre
5 autosomal-rezessiv: Aquaporin-2-
Ionenkanal der Sammelrohre
z Klinik: Polyurie, Polydipsie, Asthen-
urie (fehlende Konzentrationsfähig-
keit)
z Therapie: Thiaziddiuretika
und tubulären Resorption von neu-
tralen Aminosäuren mit Rückre-
sorptionsstörung für Zystin, Lysin,
Arginin und Ornithin → Hyperami-
noazidurie
z Vererbungsmodus: autosomal-rezessiv
z Klinik: Nephrolithiasis mit Zystinstei-
nen und rezidivierenden Harnwegs-
infekten
z Therapie: reichlich Flüssigkeit und
Harnalkalisierung
52.1 · Angeborene tubuläre Erkrankungen
De-Toni-Debre-Fanconi-Syndrom
z Definition: tubuläre Funktionsstörung
mit Verlust von Phosphaten, Glukose
und Aminosäuren sowie begleiten-
dem Bikarbonatverlust mit dem Bild
einer proximalen tubulären Azidose
z Klinik: Gedeihstörung, Minderwuchs,
Muskelschwäche, Polyurie, Rachitis
z Therapie: ggf. eiweiß- und phosphat-
reiche Diät
Renal-tubuläre Azidosen (RTA)
z Typ I:
5 distale/klassische RTA
5 Ätiologie: sporadisches Auftreten,
angeborene tubuläre Funktions-
störungen (autosomal-dominant
oder -rezessiv vererbt) oder Folge
sekundärer Schädigungen des
distalen Tubulus (z. B. interstitielle
Nephritis, Medikamente, Plasmo-
zytom, Schwermetalle, Nieren-
transplantation)
5 Pathogenese: Defekt der renalen
H+-Ionen-Sekretion des distalen
Tubulus → verminderte H+-Aus-
scheidung
5 Kennzeichen: hypokaliämisch-
hyperchlorämische metabolische
Azidose, Hyperkalziurie, ossäre
Demineralisation, Rachitis, Neph-
rolithiasis/Nephrokalzinose, Hy-
pokaliämie (mit Muskelschwäche)
5 Urindiagnostik: pH-Wert von >6
bei gleichzeitiger Azidose im Blut,
auch unter Säurebelastung (Urin-
pH-Wert fällt nicht unter 6)
5 Therapie: gleichmäßig über den
Tag verteilte Bikarbonatgaben
(Neigung zur Dekompensation)
z Typ II:
5 proximale RTA, Überlaufbikarbo-
naturie
497 52.1
5 Ätiologie: meist mit Fanconi-Syn-
drom assoziiert → generalisierter
Defekt des proximalen Tubulus
mit Bikarbonaturie, Glukosurie,
Urikosurie, Phosphaturie und
Aminoazidurie; isoliertes Vorkom-
men nur selten
5 Pathogenese: Störung der Bi-
karbonatrückresorption im
proximalen Tubulus → Bikarbo-
natverlust
5 Kennzeichen: hypokaliämisch-
hyperchlorämische metabolische
Azidose, keine Osteomalazie,
keine Nephrokalzinose
5 Urindiagnostik: pH-Wert von >6
trotz systemischer Azidose
5 Therapie: nicht notwendig (selbst-
limitierend); bei Azidoseausgleich
massive Hypokaliämie
z Typ IV:
5 hyperkaliämische Azidose
5 Ätiologie: chronische Schädigung
des distalen Tubulusapparats (z. B.
Diabetes mellitus, Lupusnephritis),
medikamentös (Natriumkanalb-
locker), Beeinflussung der Renin-
Angiotensin-Achse (β-Blocker,
ACE-Hemmer, Spironolaktone,
Amilorid, Triamteren), Natrium-
retention bei Leberzirrhose oder
Herzinsuffizienz
5 Pathogenese: durch Aldosteron-
mangel oder -resistenz induzierte
verminderte Natriumrückresorp-
tion und H+-/K+-Sekretion des
distalen Tubulus/der Sammel-
rohre
5 Kennzeichen: mäßige hyperkali-
ämische metabolische Azidose,
Hyperkaliämie
5 Urin-Diagnostik: pH-Wert von <6
5 Therapie: kaliumarme Diät und/
oder Diuretikatherapie
498 Kapitel 52 · Angeborene Erkrankungen des Tubulusapparats und der Glomeruli
52.2 Angeborene glomeruläre
Erkrankungen
Syndrom der dünnen Basalmembran
(benigne familiäre Hämaturie)
z Häufigste angeborene Glomerulo-
pathie
z Ätiologie: autosomal-dominant ver-
erbt, strukturelle Kollagenveränderun-
gen der GBM (α-4/5-Kette des Kol-
lagens Typ IV; Differenzialdiagnose:
Alport-Syndrom) mit homogener
Verdünnung der GBM
z Klinik: persistierende Mikrohämaturie,
evtl. minimale Proteinurie, normale
Nierenfunktion
z Diagnostik: Klinik, Nierenbiopsie
z Therapie: keine spezifische Therapie
z Gute Prognose
Alport-Syndrom (progressive
hereditäre Nephritis)
z Ursache: X-chromosomal (klas-
sische Form, 80 % der Fälle) oder
autosomal-dominant/-rezessiv
(nichtklassische Form) vererbte chro-
nisch-progrediente Glomerulopathie
mit Innenohrschwerhörigkeit und
fakultativen Augenveränderungen
(Katarakt, Keratokonus) durch struk-
turelle Kollagenveränderungen der
Basalmembranen (α-4/5-Kette des
Kollagens Typ IV) mit Aufsplitterung
der GBM
z Klinik: Mikro-/Makrohämaturie, Pro-
teinurie, Innenohrschwerhörigkeit,
Lenticonus anterior/posterior (Lin-
sendeformierung), »macula spots« der
Netzhaut
z Diagnostik: Familienanamnese, Hoch-
tonschwerhörigkeit, ophthalmologi-
sches Konsil, Nierenbiopsie
z Therapie: ggf. ACE-Hemmer
z Risiko für die Entwicklung eines
Goodpasture-Syndroms nach Nieren-
transplantation, da dem Organismus
neue Kollagene präsentiert werden
Morbus Fabry (Angiokeratoma
corporis diffusum)
z Ursache: X-chromosomal-rezessiv
vererbt, Defekt der α-Galaktosidase A
mit Speicherung von Ceramidtrihexo-
sid im gesamten Organismus (lysoso-
male Speichererkrankung)
z Klinik:
5 Hautläsionen: Angiokeratoma
corporis diffusum (Badehosenbe-
reich)
5 Nervensystem: Akroparästhesien
(krisenhaft brennende Schmerzen
an Händen und Füßen), Hypohi-
drosis (verminderte Schweißpro-
duktion)
5 Augen: Korneatrübungen, Cornea
verticillata (Differenzialdiagnose:
amiodaroninduziert)
5 Herz: hypertrophe Kardiomyopa-
thie, sog. Fabry-Kardiomyopathie
5 ZNS: TIA bis Schlaganfall (»early
stroke«)
5 Nieren (lipidhaltige Einschlusskör-
perchen in glomerulären Epithel-
zellen: »zebra bodies«): Nieren-
insuffizienz bis Nierenversagen
z Diagnostik:
5 Ceramidtrihexosidspiegel
5 α-Galaktosidase-A-Aktivität
5 Lipidzylinder im Urin (»Malteser-
kreuz«)
5 ophthalmologische Untersuchung
5 Echokardiographie
5 genetische Testung
z Therapie: Enzymersatztherapie (Agal-
sidase)
53.1 · Nephroblastom (Wilms-Tumor)
> Tumorerkrankungen
G. Michels
53.1 Nephroblastom
(Wilms-Tumor)
Definition
z Dysontogenetischer Mischtumor aus
undifferenzierten metanephrischen
Blastenzellen
z Assoziation mit:
5 WAGR-Syndrom (Wilms-Tumor,
Aniridie, urogenitale Defekte,
mentale Retardation)
5 Denys-Drash-Syndrom (Wilms-
Tumor, urogenitale Defekte, reno-
mesangiale Sklerose)
5 Beckwith-Wiedemann-Syndrom
(Wilms-Tumor, Organomegalie,
Hypoglykämie, Umbilikalhernie,
Prädisposition für Nebennieren-
rindenkarzinom, Hepatoblas-
tom)
5 Perlmann Syndrom
Epidemiologie
z Vorkommen im Kindesalter
(3.–4. Lebensjahr)
z Vorkommen im Erwachsenenalter:
selten (junges Erwachsenenalter)
Ätiologie
z 3 Wilms-Tumorgene:
5 WT1: Chromosom 11p13 (Zink-
fingerprotein, Transkriptionsfak-
tor)
5 WT2: Chromosom 11p15.5
5 WT3: Chromosom 16q
499 53.1
Klinik
z Palpabler Abdominaltumor (Tumor-
schwellung)
z Abdominalschmerzen
z Appetitlosigkeit, Nausea, Erbrechen
z Fieber
z Hypertonie (Differenzialdiagnostik
der Hypertonie beim Kind: Phäo-
chromozytom, Nierenarterienstenose,
Aortenisthmusstenose)
Diagnostik
z Anamnese und körperliche Unter-
suchung
z Bildgebung: Sonographie, CT des
Abdomens, MRT
z Gegebenenfalls Urographie: Fehlen
der KM-Darstellung → stumme
Niere
> Die kontralaterale Niere präoperativ
stets darstellen (Möglichkeit des Vorlie-
gens einer Einzelniere)
z Tumorbiopsie: kontraindiziert
Therapie
z Operation: Gefahr der Tumorruptur
und -aussaat
z Kinder unter 6 Monaten: Nephrekto-
mie, ggf. präoperative Chemotherapie
z Kinder über 6 Monaten: initiale Che-
motherapie zur Tumorverkleinerung
z Junge Erwachsene: Einbindung in pä-
diatrische oder onkologische Studien
500 Kapitel 53 · Tumorerkrankungen
53.2 Nierenzellkarzinom
(Hypernephrom,
Grawitz-Tumor)
Epidemiologie
z Inzidenz (Deutschland):
6 Fälle/100.000 Einwohner/Jahr
z Männer betroffen, meist älter als
50. Jahre → Erkrankung des höheren
Lebensalters
z Bei Diagnosestellung können in etwa
30 % der Fälle Fernmetastasen nach-
gewiesen werden
Ätiologie
z Inaktivierung/Verlust eines Tumor-
suppressorgens (von-Hippel-Lindau-
Gen) → Überproduktion von Wachs-
tumsfaktoren wie VEGF und PDGF
z Risikofaktoren: Rauchen, Karzinogene
(Cadmium, Asbest), Adipositas, se-
kundäre Nierenzysten bei chronischer
Niereninsuffizienz, Analgetikaneph-
ropathie, familiäre Häufung (Hippel-
Lindau-Erkrankung: autosomal-
dominant vererbt; Gefäßdysplasie der
Augen und der Meningen)
Pathologische Einteilung
z Klarzelliger Typ (75 %): Mutation
oder Deletion des von-Hippel-
Lindau-Gens
z Papillärer Typ (10 %): c-met-Mutatio-
nen
z Chromophober Typ (5 %)
z Weitere Typen: Sammelgangstyp,
tubulomuzinöser Typ, Transitional-
zelltyp, neuroendokriner Typ (Chro-
mogranin A als Marker)
Klinik
z Häufig lange asymptomatisch
z Trias (nur in etwa 10 % der Fälle):
Makrohämaturie, Flankenschmerz,
palpabler Tumor
z Bei Tumoreinbruch in die linke V. re-
nalis oder in die V. cava: Varikozele
des linken Hodens, LE, Budd-Chiari-
Syndrom
z Eventuell Kolik durch abgegangene
Blutkoagel
z Paraneoplastische Syndrome: Hy-
perkalzämie (»parathormone-related
protein«), Hypertonie (Renin), Po-
lyglobulie (Erythropoetin), Stauffer-
Syndrom (nichtmetastatische Leber-
dysfunktion)
z Metastasierung: primär hämatogen
nach dem Kavatyp (früher Einbruch
in die V. renalis → Lunge, Leber, Kno-
chen, Gehirn, Nebenniere)
Diagnostik
z Anamnese (Risikofaktoren) und
körperliche Untersuchung
z Labordiagnostik: Anämie, Aktivitäts-
steigerung der Transaminasen, Hy-
perkalzämie, hormonelle Störungen,
BSG-Erhöhung
z Bildgebung: Farbdopplersonographie,
Spiral-CT, MRT, Multidetektor-CT
z Metastasensuche (Staging): Röntgen-
untersuchung des Thorax, Skelettszin-
tigraphie, CT, kraniale CT
z Gegebenenfalls CT-gesteuerte perku-
tane Nierenstanzbiopsie
z Stadieneinteilung nach TNM-System,
UICC oder Flocks (Nierenkapsel- und
V.-renalis-Infiltration)
Therapie
> Das Nierenzellkarzinom ist ein zyto-
statikarefraktärer Tumor (Ansprechrate:
<10 %).
z Interdisziplinäre Therapie: Onkologe,
Urologe, Nephrologe
z Operation (in limitierten Stadien):
5 radikale Tumornephrektomie in-
klusive Fettkapsel, Gerota-Faszie,
53.2 · Nierenzellkarzinom 501 53.2
ipsilateraler Nebenniere und regi-
onalen Lymphknoten
5 organerhaltene Operation: wie
Nierentumorenukleation → Kryo-
ablation, Tumorkoagulation
z »Targeted therapy«:
5 Tyrosinkinaseinhibitoren: Suniti-
nib, Sorafenib
5 mTOR-Inhibitoren: Temsirolimus
5 Zytokine: INF-α oder IL-2
5 Antikörpertherapie: Bevacizumab
(gegen VEGF)
502 Kapitel 54 · Nephrolithiasis
> Nephrolithiasis
G. Michels
Allgemeines
z Inzidenz: 0,5 %/Jahr (USA, Europa)
z Harnsteinbestandteile: Matrix (Uro-
mukoid) plus Urinkristallisation
z Steinarten:
5 Kalziumoxalat/-phosphatsteine
(etwa 75 %)
5 Uratsteine (ungefähr 15 %)
5 selten Struvite (Infektsteine)
5 Zystinsteine
5 2,8-Dihydroxyadenin-Steine
z Steine mit einer Größe von <5 mm:
häufig Spontanabgang
z Steine mit einer Größe von >10 mm:
Spontanabgang unwahrscheinlich
Ätiologie
z Wohlstandszeiten: eiweißreiche Kost
(Harnsäure, Oxalat, Kalzium)
z Verstärkte Ausscheidung lithogener
Substanzen: z. B. Kalzium, Harnsäure
z Verminderte Ausscheidung antilithoge-
ner Substanzen: z. B. Zitrat, Magnesium
z Kritische Urin-pH-Wert-Bereiche:
<5 und >7
z Hohe Urinkonzentration: spezifisches
Gewicht von >1015 g/l
z Begleiterkrankungen/-umstände:
Harnwegsinfekt, Harnstauung, Durs-
ten, Immobilisation, distale renal-
tubuläre Azidose
Risikofaktoren
z Kalziumsteine: Hyperkalziurie
(>250–300 mg/Tag), Hyperurikosu-
rie, Hyperoxalurie, Hypozitraturie,
verminderte Trinkmengen, hoher
Eiweißgehalt des Urins
z Urat-(Harnsäure-)Steine: Hyperuri-
kosurie (>750–800 mg/Tag; meist liegt
ein normaler Harnsäurestoffwechsel
vor), Urin-pH-Wert von <5
z Zystinsteine: autosomal-rezessive
Zystinurie (Zystin: schlecht lösliche
Aminosäure)
z Struvit-(Infekt-)Steine: Urin-pH-Wert
von >7 → Präzipitation von Phosphat,
Carbonat und Magnesium
Klinik
z Kolik mit Schmerzausstrahlung bis in
die Hoden bzw. die Labia majores
z Vegetative Begleitsymptome: Nausea,
Blasentenesmen, Unruhe etc.
z Obligate Mikrohämaturie, ggf. Mak-
rohämaturie
Diagnostik
z Anamnese: Trink- und Essverhalten
(oxalathaltig: Rhabarber, Kakao, Spinat;
Harnsäureausscheidung verstärkend:
Milch, Alkohol, Tee), Harnwegsinfek-
tion, positive Familienanamnese
z Labordiagnostik: Kalzium-, Phos-
phat-, Natrium-, Kalium- und Harn-
säurespiegel, Gesamteiweißgehalt,
Kreatinin- und Harnstoffkonzentra-
tion, Aktivität der alkalischen Phos-
phatase, Bikarbonat-, Parathormon-
und Calcitriolspiegel
Kapitel 54 · Nephrolithiasis 503 54
z Urinanalyse: Urinstatus mit pH-Wert- 5 Pethidin (Dolantin; 25–75 mg)
Bestimmung (>7,5 bei Infektsteinen, oder Piritramid (Dipidolor;
<5,5 bei Uratsteinen), ggf. Steinana- 7,5–15 mg) i. v.
lyse 5 ggf. N-Butylscopolamin (Busco-
z Bildgebung: Sonographie, Abdomen- pan): 20 mg i. v.
leeraufnahme (kalziumhaltige Steine 5 keine »Schwemm«- oder Diu-
→ Kalzifikationen), KM-Aufnahmen retikatherapie (Zunahme der
(Urat- und Zystinsteine erkennt man Ausscheidung bei obstruktiven
an der KM-Aussparung), CT des Ab- Verhältnissen bis hin zur Nieren-
domens becken- bzw. Fornixruptur)
z Rezidivprophylaxe:
Therapie 5 Voraussetzung: Kenntnis der
z Therapie bei Steinnachweis: Harnsteinzusammensetzung →
5 kalziumhaltige Steine: z extra- Steinanalyse
korporale Stoßwellenlithotripsie: 5 Diät: Restriktion der Proteinzu-
elektrohydraulisch, elekromagne- fuhr auf 0,8 g/kg KG/Tag, vermei-
tisch oder piezoelektrisch z ggf. den von Äpfeln und Grapefruits
perkutane Nephrolithotomie 5 Trinkprophylaxe: z Empfehlung:
z selten operative Steinentfernung Früchte-, Kräuter-, Nieren-, Bla-
z ggf. bei idiopathischer Hyperkal- sentee z Verlaufskontrolle: spezi-
ziurie Gabe von Thiaziden fisches Uringewicht von <1010 g/l
5 Uratsteine: z Litholyse durch (Urometer, Teststreifen)
Harnneutralisierung mit Kalium-
Natrium-Zitrat (Ziel-pH-Wert:
6,2–6,8) z purinarme Ernährung
(meiden von Fleisch, Fisch, Geflü-
gel und Innereien) z ggf. Allopu-
rinol
5 Oxalatsteine: Harnsteininhibitoren
wie z. B. Magnesium, Zitrat oder
Orthophosphat
5 Zystinsteine: Erhöhung der Flüs-
sigkeitszufuhr (Ziel: Zystinkon-
zentration im Urin von <300 mg/l)
5 Infektsteine: Infektsanierung, An-
säuerung des Urins
5 Phosphatsteine: Gabe des Phos-
phatbinders Aluminiumhydroxid
5 Harnleitersteine: z gehen oft
spontan ab z ggf. extrakorporale
Stoßwellenlithotripsie z endouro-
logisches Vorgehen (z. B. Splinting)
z Therapie bei Koliken:
5 Metamizol (Novalgin): 500–
1000 mg langsam i. v.
504 Kapitel 55 · Zystische Nierenerkrankungen
> Zystische
Nierenerkrankungen
G. Michels
> Die ursprüngliche Einteilung der
zystischen Nierenerkrankungen nach
Potter (Typ I: infantile polyzystische Nie-
renerkrankung; Typ II: angeborene Nie-
rendysplasie; Typ III: adulte polyzystische
Nierenerkrankung; Typ IV: angeborene
multizystische Dysplasie) wurde verlas-
sen. Heute unterscheidet man:
z Vererbte zystische Nierenerkrankungen
z Angeborene zystische Nierenerkran-
kungen
z Erworbene zystische Nierenerkran-
kungen
55.1 Vererbte zystische
Nierenerkrankungen
(Zystennieren)
z Zystische Nierenerkrankungen:
5 adulte Form: autosomal-dominant
vererbte polyzystische Nierener-
krankung oder klassische Zys-
tennieren: sehr stark vergrößerte
Nieren (komplett durchzogen von
Zysten) mit renalen (Hämaturie,
Proteinurie, rezidivierende Zys-
teninfektion, arterielle Hypertonie,
Abdominal-/Flankenschmerzen,
Nephrolithiasis) und extrarenalen
Manifestationen, z. B. Leber-, Pan-
kreaszysten, Herzklappenverän-
derungen, Hirnbasisaneurysmen
(A. basilaris)
5 pädiatrische Form: autosomal-
rezessiv vererbte polyzystische
Nierenerkrankung: zystische Di-
latation der Sammelrohre beider
Nieren, dysgenetische Gallen-
gangsveränderungen mit peripor-
taler Leberfibrose
z Medulläre zystische Nieren-
erkrankungen:
5 autosomal-dominant vererbte
medulläre zystische Nierenerkran-
kung
5 autosomal-rezessiv vererbte Form,
sog. juvenile Nephronophthise
(s. unten)
z Andere zystische Nieren-
erkrankungen:
5 tuberöse Sklerose (autosomal-
dominant vererbt)
5 von-Hippel-Lindau-Erkrankung
(autosomal-dominant vererbt)
Nephronophthise-MCKD-
Komplex
Definition
z Angeborener Krankheitskomplex aus
Nephronophthise und medullärer
zystischer Nephropathie (MCKD:
»medullary cystic kidney disease«)
mit gemeinsamer Pathogenese der
Zell-Zell- und Zell-Matrix-Sig-
naltransduktion, welche zu Zysten-
nieren führt
55.3 · Erworbene zystische Nierenerkrankungen
z Vererbungsmodus:
5 Nephronophthise: autosomal-
rezessiv (Genprodukte: Nephro-
cystine, Inversin)
5 MCKD: autosomal-dominat
z Pathologie: makroskopische und
histopathologische Gemeinsamkeiten
→ Befall beider Nieren, Ausbildung
von Zysten, ausgehend vom distalen
Tubulus und vom Sammelrohr an der
»Rinde-Mark-Grenze«
Klinik
z Nephronophthise: Harnkonzentrie-
rungsdefekt mit Salzverlust, Polyurie,
Wachstumsretardierung, Enuresis
(Bettnässen), Anämie, terminale
Niereninsuffizienz im Kindesalter
(5–10 Jahre nach Diagnosestellung),
extrarenale Symptome (z. B. Retinitis
pigmentosa)
z MCKD: Hyperurikämie, Gicht, Uroli-
thiasis, Hämaturien, Harnwegsinfekte,
terminale Niereninsuffizienz im Er-
wachsenenalter
Diagnostik
z Familienanamnese
z Bildgebung (Sonographie, CT/MRT)
Therapie
z Interdisziplinäre Behandlung: Urologe
und Nephrologe
z Symptomatisch bis Dialyse und/oder
Nierentransplantation
55.2 Angeborene zystische
Nierenerkrankungen
(Zystennieren)
z Kongenitale zystische Nierendysplasie:
5 Ausdruck einer frühembryonalen
Anlagestörung mit traubenartig
angeordneten Zysten
505 55.3
5 ein autosomal-dominanter
Vererbungsgang wird auch hier
diskutiert
5 Unterscheidung: unilaterale
(häufig) und bilaterale Dysplasie
(selten), d. h. meist einseitiger
Befall mit großen Zysten, bei der
i. v. Polygraphie meist als stumme
Niere imponierend
z Dysplasie als Folge einer Harn-
obstruktion:
5 bedingt durch eine intrauterine
Harntraktobstruktion
5 Folge: bilaterale multizystische
Dysplasie
z Markschwammniere:
5 Ausdruck zystisch erweiterter
Sammelrohre
5 klinisch zeigen sich Nierensteine,
Hämaturie und Harnwegsinfektio-
nen ab der 2. Lebensdekade
5 Diagnosestellung erfolgt meist
radiologisch: Nephrokalzinose mit
zahlreichen Kalzifikationen der
Nierenpapillen
z Weitere angeborene zystische
Nierenerkrankungen:
5 multilokuläre Zysten
5 Kelchzysten
55.3 Erworbene zystische
Nierenerkrankungen
(Nierenzysten)
z Erworbene zystische Nierenerkran-
kung: meist Folge der Hämodialyse
wegen terminaler Niereninsuffizienz,
ggf. maligne Transformation
z Einfache Zysten: meist Zufallsbefund,
Entstehung aus tubulären Divertikeln
oder als Folge der Obstruktion von
Tubuli oder kleiner Infarkte
506 Kapitel 56 · Nierenersatzverfahren
> Nierenersatzverfahren
S. Teschner
56.1 Allgemeines
⊡ Tabellen 56.1 u. 56.2
> Eine Nierenersatztherapie sollte ge-
mäß den CKD-Richtlinien im Stadium IV
der chronischen Nierenerkrankung
( Kap. 50, ⊡ Tab. 50.2; Kreatinin-Clea-
rance von 15–29 ml/min/1,73m2 KOF)
vorbereitet und mit Erreichen des Stadi-
ums V (Kreatinin-Clearance von <15 ml/
min/1,73m2 KOF) begonnen werden.
Entscheidend ist die Vermeidung einer
Notfalleinleitung, die mit einer erhöhten
Morbidität einhergeht.
Notfallindikationen zur Dialyse
z Überwässerung1
z metabolische Azidose1
z Hyperkaliämie1, 3
z Urämie2
Selbst wenn eine Notfalldialyseindikation
vorliegt, muss die konservative Therapie bis
zum Beginn der Dialyse maximal fortgesetzt
werden.
1 Nach Ausschöpfung aller konservativen
Maßnahmen (Diuretika, Bikarbonat etc.)
2 Zum Beispiel bei Auftreten von Perikard-
reiben oder einer Enzephalopathie
3 Bei der Anlage eines ZVK im Rahmen einer
schweren Hypo-/Hyperkaliämie kann es zu
gefährlichen Herzrhythmusstörungen kom-
men → Monitoring obligat.
56.2 Allgemeines zur
Untersuchung und
Diagnostik bei
Dialysepatienten
z Anamnese:
5 seit wann Dialyse und wann
zuletzt?
5 aktuelles Soll(trocken)gewicht
in der Dialysepraxis (Zielge-
wicht; definiert Flüssigkeits-
entzug während einer Dialyse-
behandlung)
5 bei PD: Bilanzbogen, Ein-/
Auslaufschmerz beim Dialysat-
wechsel, trübes Dialysat (Lesen
von Text durch den Auslauf-
beutel hindurch möglich?),
Restdiurese, Fieber, Schmerzen,
Durchfall
z Untersuchung:
5 Dialyseshunt: vorhanden, perfun-
diert, Infektzeichen?
5 Dialysekatheterexit: Sekretion,
Rötung?
5 gründliche Untersuchung bezüg-
lich Infektzeichen
5 Erhebung des Volumenstatus
(Schleimhäute, Halsvenen, Haut-
turgor, Ödeme, Pleuraergüsse)
z Labordiagnostik: komplette Labor-
diagnostik inklusive Kalzium- und
Phosphatkonzentration, Transferrin-
sättigung, Ferritinspiegel, venöse
BGA und Kreuzblut
56.2 · Allgemeines zur Untersuchung 507 56.2
⊡ Tab. 56.2. Auswahl der Behandlungsmethode nach dem Primärziel (3 E)

Eliminationsziel HD HF »Slow
(intermit- (intermit- continuous
tierend) tierend) therapies«

Entgiftung Niedermolekular (<500 D): ++ + –

(Urämie- Harnstoff
toxine)
Mittelmolekular (0,5–5 kD): (+) ++ +
Vitamin B12

Hochmolekular (5–50 kD): – + ++

Inulin, β2-Mikroglobulin

Elektrolyt- Rasch (<4 h) ++ ++ –

ausgleich
Langsam (>4 h) + + ++

Entwässe- Rasch (<2 h) ++ ++ +

rung
Langsam (>2 h) ++ ++ ++

++ sehr gut geeignet; + gut geeinget; – ungeeignet

⊡ Tab. 56.1. Nierenersatzverfahren

Verfahren Technik/Laufzeit Möglichkeiten/Formen

Hämodialyse Intermittierend  Hämodialyse (HD): Diffusion über semipermeable

(HD) Membran
 Hämofiltration (HF): Filtrationsvorgänge im
Glomerulum werden hier nachgeahmt (Konvektion),
dem Blut wird ein Ultrafiltrat entzogen und dieses
durch eine Substitutionslösung ersetzt
 Hämodiafiltration (HDF): Kombination aus
Hämodialyse und Hämofiltration

Kontinuierlich  CVVH (»continuous veno-venous hemofiltration«)

 CVVHD (»continous veno-venous hemodialysis«)
 CVVHDF (»continous veno-venous hemodia-
filtration«)
 SLEDD (»slow extended daily dialysis«)

Peritoneal- Manuell  CAPD (»continous ambulatory peritoneal dialysis«)

dialyse (PD)  Intermittierende PD

Maschinell  Cycler
 APD (»automated peritoneal dialysis«)

Nierentrans- Postmortale Organspende

plantation
Lebendspende
508 Kapitel 56 · Nierenersatzverfahren
z Gegebenenfalls mikrobiologische
Untersuchung:
5 Blutkulturen aus Dialysekatheter
und peripher bei Verdacht auf Ka-
theterinfekt
5 bei Verdacht auf PD-Peritonitis:
Kulturen aus Blut und Dialysat,
Leukozytenzählung aus Dialysat
z Apparative Untersuchungen/Bildge-
bung: EKG, Röntgenuntersuchung
des Thorax, Duplexsonographie bei
Verdacht auf Shuntverschluss, Rönt-
genuntersuchung des Abdomens bei
Verdacht auf PD-Katheter-Disloka-
tion, Sonographie im Verlauf des PD-
Katheters (Abszess, Flüssigkeitssaum?)
KM bei Patienten mit Nierenersatz-
therapie
z Jodhaltige KM:
5 generell sehr strenge Indikationsstel-
lung für i. v. KM-Gabe, ggf. Rückspra-
che mit Radiologe oder Nephrologe
5 Problem: Diureseverlust bei CAPD/
Nierentransplantation und Überwäs-
serung nach KM-Gabe bei Anurie
5 Prophylaxe durch gute Hydrierung
z Maßnahmen:
5 Pausierung von Diuretika, NSAR, ACE-
Hemmern, AT1-Blockern und potenzi-
ell nephrotoxischen Medikamenten
5 Hydrierung: Infusion von 1 l 0,9%iger
NaCl-Lösung jeweils 12 h vor und
nach KM-Gabe (bei Herzinsuffizienz
mit EF von <40 % die Hälfte)
5 ACC: 2-mal 600 mg/Tag p. o. am Tag
vor und am Tag der Untersuchung
z Gadolinium für die MRT:
5 Kontraindikation: Kreatinin-Clearance
von <30 ml/min/1,73m2 KOF → sehr
eingeschränkte Verwendung bei Dia-
lysepatienten (hier vor und nach KM-
Gabe Dialysebehandlung planen, Azi-
doseausgleich vor der Untersuchung)
5 seltene, jedoch gefürchtete Komplika-
tion: nephrogene systemische Fibrose
mit hoher Mortalität (aktuell keine
etablierte Therapieoption vorhanden)
56.3 Krankheitsbilder
Dialysepflichtige Patienten sind multi-
morbide und haben durch den Orga-
nausfall und die Ersatztherapie ein stark
erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Er-
eignisse sowie einen immunsuppri-
mierten Zustand mit hoher Infektanfäl-
ligkeit und weisen daher neben den all-
gemeinen internistischen Krankheitsbil-
dern zusätzlich spezifische Probleme und
Besonderheiten auf. Insgesamt ist die
Mortalität für Dialysepatienten höher als
die von Patienten mit einigen soliden
malignen Tumoren und geht mit einer
drastisch reduzierten Lebenserwartung
einher (z. B. Lebenserwartung für Pati-
enten in einem Alter von 60–65 Jahren:
gesund: 20,5 Jahre; mit dialysepflichtiger
Erkrankung und Dialysetherapie: 4,3 Jah-
re; nach Transplantation: 11,5 Jahre).
Notfälle des Dialysepatienten
z Elektrolytstörungen (in der Regel Hypo-
oder Hyperkaliämie)
z Überwässerung mit Lungenödem und/
oder kardialer Dekompensation
z Exsikkose mit orthostatischer Synkope
z Zugangskomplikationen: Shuntnach-
blutung, Shuntruptur, Shuntverschluss,
Katheterdislokation, Katheterinfekt mit
Bakteriämie/Sepsis
z Kardiovaskuläre Ereignisse: insbesondere
Arrhythmien, akutes Koronarsyndrom
z Dysäquilibriumsyndrom: besonders bei
intermittierender Hämodialyse kann es bei
schwerer Azotämie zu einer abrupten Ent-
56.3 · Krankheitsbilder
fernung von Urämietoxinen kommen, was
zu einer raschen Abnahme der Plasmaos-
molalität führt → Missverhältnis von intra-
vasaler und intrazellulärer Osmolalität mit
Einstrom von Flüssigkeit nach intrazellulär,
Zellhydrops und Hirnödem mit Anstieg
des intrakraniellen Drucks möglich
z Peritonitis bei PD-Patienten
PD-Peritonitis
Diagnostik
z Klinik: abdominelle Beschwerden,
Fieber, trübes Dialysat (Lesen von
Text durch den Beutel mit Auslauf
möglich?)
z Labordiagnostik: >100 Leukozyten/μl
mit >50 % Neutrophilen im Dialysat
z Mikrobiologische Diagnostik: Keim-
nachweis
> Bei Zutreffen von 2 der 3 genannten
Kriterien: dringender Verdacht auf infek-
tiöse Peritonitis → antibiotische Therapie
z Inspektion: Exit → Abstrich bei loka-
len Infektzeichen oder Nachweis eines
Tunnelinfekts
z Sonographie des Kathetertunnels:
Nachweis/Ausschluss eines Tunnelin-
fekts (Flüssigkeitssaum: >2 mm)
Probengewinnung (vom Dialysat-
auslauf in der Klinik vor Therapie-
beginn) und -lagerung
z Hauptlabor: Dialysat in Blutbild-
röhrchen (Zellanalyse); Lagerung bei
Raumtemperatur
z Zytologisches Labor (Mikroskopie):
Dialysat in 10-ml-Spritze; Lagerung
im Kühlschrank
z Mikrobiologisches Labor:
5 2 Blutkulturenflaschen mit je
10 ml Dialysat (je eines aerob
509 56.3
und eines anaerob); Lagerung bei
Raumtemperatur
5 50 ml Dialysat für Kultivierung
und Gramdirektpräparat; Lage-
rung im Kühlschrank
z Pathologie: 10 ml Dialysat für Zell-
differenzierung; Lagerung im Kühl-
schrank
Therapie
z Empirische antibiotische Therapie
(in Abhängigkeit vom örtlichen Keim-
spektrum)
5 Vancomycin: 1 g/1–2 l intraperi-
toneal (in frischen Dialysatbeutel
injizieren), Wiederholung nach
Spiegel plus Ceftazidim: initial
500 mg/l intraperitoneal, dann
125 mg/l intraperitoneal
5 oder Claforan (2 g/Tag intraperi-
toneal) plus Refobacin (0,6 mg/
kg KG/Tag intraperitoneal)
plus z 5 ml Mecain/Scandi-
cain 1 %/Dialysatbeutel: bei
starken abdominellen Schmerzen
z 5000 IE Heparin/Dialysatbeutel:
bei starken Proteinflocken oder
Fibrinfäden
z Falls keine Besserung der Symptoma-
tik oder kein Rückgang der Zellzahl
innerhalb von 24–96 h eintritt:
5 Wiederholung der initialen Pro-
bengewinnung
5 Suche nach Ursachen, z. B. intra-
abdominelle Pathologie bei multi-
plen Darmkeimen (z. B. gedeckte
Darmperforation)
5 evtl. Katheterexplantation (immer
bei Pilznachweis)
Kardiovaskuläre Ereignisse
z Etwa 50 % der Todesfälle von Dialyse-
patienten sind kardiovaskuläre Ereig-
nisse:
510 Kapitel 56 · Nierenersatzverfahren
5 Arrhythmien: Elektrolytstörungen
(Hyper-/Hypokaliämie)
5 linksventrikuläre Hypertrophie,
generalisierte Atherosklerose und
KHK: Progredienz durch chro-
nischen Entzündungszustand,
Anämie, sekundären Hyperpa-
rathyreoidismus und Volumen-
schwankungen
z Ziel-Hb-Wert bei Dialysepatienten:
11–12 g/dl; bei KHK-Beschwerden und
niedrigerem Hb-Wert → Transfusion
z Die arterielle Hypertonie bei Dialy-
sepatienten ist in der Regel ein Vo-
lumenproblem, d. h. es bestehen ein
Volumenüberschuss und ein zu hohes
Soll-/Trockengewicht → normoten-
sive Blutdruckeinstellung trotz me-
dikamentöser Kombinationstherapie
häufig nicht möglich
z Zur Optimierung des Soll-/Trockenge-
wichts sollten Dialysepatienten am Tag
der Hämodialyse vor der Behandlung
keine Antihypertensiva einnehmen
z Postdialytisch kann es durch die
eingeschränkte Autoregulation zu
prolongierten hypotonen Phasen mit
⊡ Tab. 56.3. Möglichkeiten des Dialysezugangs
Zugang
PD
Temporärer Zugang
Definitiver Zugang, z. B. Tenckhoff-Katheter
HD
Temporärer Zugang: Shaldon-Katheter
Definitiver Demers-Katheter als
Zugang Atriumkatheter
Shunt/arteriovenöse Fistel,
z. B. Brescia-Cimino-Shunt
orthostatischem Kollaps bis hin zum
Schock kommen → ggf. Infusion von
500–1000 ml NaCl 0,9 %, evtl. Gabe
von Katecholaminen
! Reanimation und Abstand von >1 Tag
zur letzten HD:
z Abweichend von den ERC-Guidelines
primäre Pufferung mit Bikarbonat
möglich
z Ausgleich einer metabolischen Azi-
dose, zusätzlich Translokation des
Kaliums nach intrazellulär
z Dialysebeginn bei schwerer Hyperkali-
ämie unter fortlaufender Reanimation
(Herzrhythmusstörungen bleiben an-
sonsten häufig therapierefraktär)
56.4 Dialysezugang
z ⊡ Tab. 56.3 u. 56.4
z Der funktionierende Dialysezugang
(Shunt, Fistel oder Katheter) ist für den
Dialysepatienten überlebenswichtig
z Aufgrund der generalisierten Gefäß-
beteiligung bei chronischer Nierenin-
Lage
–
Transabdominal in der Peritonealhöhle
Zentralvenös: Katheteterspitze in oberer oder
unterer Hohlvene
Zentralvenös mit s. c. Tunnel, Katheteter-
spitze im rechten Vorhof
Unter- oder Oberarm, native Fistel oder
Polytetrafluorethylen-Graft/-Loop
56.4 · Dialysezugang
suffizienz sind die Möglichkeiten für
eine erfolgreiche Shuntanlage begrenzt
z Eine nicht sachgemäße Verwendung
eines Dialysezugangs kann lebens-
bedrohliche Folgen nach sich ziehen
(z. B. bakterielle Besiedlung mit Sepsis
bei Verweilkatheter, Shuntruptur/-
thrombose)
511 56.4
! Am gesamten Shuntarm sind Blut-
abnahmen, Anlagen von Verweilka-
nülen und Blutdruckmessungen nicht
erlaubt.
Dialyseverweilkatheter sind nur für die
Dialyse vorhanden und dürfen nicht für
Infusionen oder gar Blutabnahmen ge-
nutzt werden.

⊡ Tab. 56.4. Zugangskomplikationen

Komplikation Diagnostik Erstmaßnahmen

Shuntverschluss Duplexsonographie  Gefäßchirurgisches Konsil
 Bei akutem Verschluss Vollheparinisierung
 Venöse BGA (Kaliumkonzentration, Azidose,
Dialysebedarf?)
Shuntinfekt Blutkulturen, ggf.  Antibiotische Therapie (i. v.)
Abstriche,  Kühlen
Duplexsonographie  Hochlagern
 Keine Punktion
 Gefäßchirugisches Konsil bei Abszess oder
Polytetrafluorethylenshuntprothese
(ggf. Explantation)
Shuntruptur –  Kompression
 Kreuzblut bereitstellen,
ggf. Notfalltransfusion
 Notfalloperation
Shunt-Steal- Duplexsonographie  Schmerztherapie
Syndrom  Hand polstern, wärmen und nach unten lagern
 Gefäßchirugisches Konsil, ggf. Shuntverklei-
nerung, -verschluss oder Modifikation (z. B.
PAVA-Operation, sog. Proximalisierung der
AV-Anastomose)
Shuntherz- Duplexsonographie,  Herzinsuffizienztherapie
insuffizienz Echokardiographie,  Gefäßchirugisches Konsil, ggf. Shunt-
EKG verkleinerung oder -verschluss
Katheter- Blutkulturen aus  Shaldon-Katheter: Entfernung,
infektion dem Katheter und mikrobiologische Untersuchung
peripher  Demers-/Tenckhoff-Katheter: antibiotische
Therapie
 Bei Sepsis oder Pilznachweis sofortige
Explantation
PD-Katheter- Röntgen-  Gegebenenfalls Spülung mit Lagewechsel
Dislokation untersuchung des unter Durchleuchtung
Abdomens  Eventuell Re-Positionierung
512 Kapitel 56 · Nierenersatzverfahren
56.5 Durchführung der
Nierenersatztherapie
z PD:
5 Durchführung durch Patient
selbst → der Patient muss ma-
nuell, kognitiv, räumlich und
logistisch in der Lage sein, den
Dialysatwechsel unter sterilen
Bedingungen mehrmals täglich
durchzuführen
5 Entgiftung und Entwässerung fin-
den auf der gesamten peritonealen
Fläche entlang eines osmotischen
und Konzentrationsgradienten
statt, der zwischen Dialysat und
dem Blut in den peritonealen Ka-
pillaren besteht
5 eine Alternative zur klassischen
CAPD ist die Cycler-Therapie, die
durch eine lange Verweildauer des
Dialysats während des Tages und
viele automatisierte Wechsel in der
Nacht charakterisiert ist
z Intermittierende HD: in der Regel
3-mal wöchentlich für 4–5 h unter
Vollantikoagulation (meist in einem
⊡ Tab. 56.5. Begleitmedikation
Indikation Wirksubstanz
Anämie EPO (α oder β)
Eisen-III-Ion
Azidose Bikarbonat
Hyperkaliämie Austauscherharz
Sekundärer Phosphatbinder
Hyperparathy-
reoidismus
Kalzimimetika
Vitamin D
Dialysezentrum); in dieser kurzen
Zeit müssen die Therapieziele (Nor-
malisierung der Elektrolytwerte,
Entgiftung, Entwässerung) erreicht
werden
z Kontinuierliche Dialyseverfahren:
5 meist bei instabilen Patienten
mit intensivmedizinischen Pro-
blemen
5 hier kommen die verschiedenen
kontinuierlichen venovenösen
Therapieverfahren (CVVHD,
CVVH, CVVHDF, SLEDD) zum
Einsatz, die sich hauptsächlich be-
züglich der Parameter »Blutfluss«
und »Therapiedauer« unterschei-
den (z. B. CVVHD/CVVHDF:
24 h/Tag mit einem Blutfluss
von 100–150 ml/min; SLEDD:
10–18 h/Tag mit einem Blutfluss
von 120–180 ml/min)
56.6 Begleitmedikation bei
Nierenersatztherapie
⊡ Tabelle 56.5
Handelsnamen (Beispiele)
Erypo, Neorecormon, Dynepo, Aranesp, Retacrit
Ferrlecit, Ferrinject, Venofer
Nephrotrans, Nabic, Bicanorm
Resonium, CPS-Pulver
Calciumacetat, -carbonat, Renagel, Phos-Ex,
Phosphonorm, Aludrox, Fosrenol, Antiphosphat
Mimpara
1-Alpha, Rocaltrol, Decostriol
Kapitel 57 · Nierentransplantation
> Nierentransplantation
S. Teschner
> Die Nierentransplantation ist die
beste Nierenersatztherapie. Nach einer
erfolgreichen Transplantation leben
die Patienten länger und haben eine
bessere Lebensqualität als Dialyse-
patienten.
Epidemiologie
z Derzeit warten in Deutschland
>8000 Patienten auf eine Nierentrans-
plantation
z Jedes Jahr können nur etwas mehr
als 25 % der wartenden Patienten
transplantiert werden, wobei ungefähr
20 % der Organe von Lebendspendern
stammen
Formen der Nieren-
transplantation
Postmortale Organspende
z Niere eines hirntoten Organspenders
z Sonderform »Eurotransplant Senior
Program« (auch »old for old«): Niere
eines hirntoten Organspenders über
65 Jahren für einen Empfänger über
65 Jahren
Lebendspende
z Niere einer nahestehenden Person
z Blutgruppenkompatibel oder -inkom-
patibel
z »Cross over«: zwischen 2 blutgrup-
peninkompatiblen Paaren werden
blutgruppenkompatibel Lebendspen-
den realisiert
513 57
Diagnostik bei nierentrans-
plantierten Patienten
Anamnese
z Zeitpunkt der Transplantation
z Bisherige Abstoßungen
z CMV-Status
z Letzter Kreatininwert
z Veränderungen der Medikation,
speziell der Immunsuppression oder
neue Antibiotika
z Zeitpunkt und Ergebnis der letzten
Spiegelkontrolle der Immunsuppres-
siva
z Gewichtsverlauf
z Diuresemenge und -auffällig-
keiten
z Fieber, Schmerzen, Durchfall,
Erbrechen?
Körperliche Untersuchung
z Dialyseshunt vorhanden und per-
fundiert?
z Infektzeichen (am Shunt oder allge-
mein)
z Transplantat in der Fossa iliaca,
meist rechts → Druckschmerz oder
verhärtetes Organ?
z Tremor (Hinweis auf eventuelle
Tacrolimusüberdosierung, selten
auch Ciclosporinüberdosierung)
Weiterführende Diagnostik
z Labordiagnostik:
5 (Differenzial-)Blutbild, CRP-
Konzentration, Retentionswerte
514 Kapitel 57 · Nierentransplantation
(Kreatinin-, Harnstoffspiegel),
Blutzuckerwert
5 Spiegelbestimmung bei Ciclospo-
rin, Tacrolimus, Everolimus und
Sirolimus
> Spiegelbestimmungen immer als
12-h-Talspiegel vor der morgendlichen
Einnahme der Immunsuppression
5 Urinuntersuchung: Urinstix oder
Urinsediment, ggf. Spontanurin-
untersuchung mit Bestimmung
von Eiweißgehalt und Kreatinin-
konzentration (Quotient ergibt
tägliche Proteinurie)
5 Virologie: bei Transplantatfunk-
tionsverschlechterung PCR mit
Viruslastbestimmung von CMV
und Polyomavirus Typ BK im Blut
z Sonographie: Beurteilung des Trans-
plantats (Größe, Harnstau, akute
Schädigungszeichen wie verwaschenes
und echoreiches Parenchym, Lympho-
zele?); ggf. farbkodierte Duplexsono-
graphie bei Verdacht auf Durchblu-
tungsstörung oder Abstoßung
> Kontrastmittelprophylaxe:
z Strenge Indikationsstellung von
KM-Untersuchungen
z Hydrierung
z ACC: 2-mal 600 mg/Tag am Unter-
suchungstag und am Tag danach
z Pausierung von Diuretika und potenzi-
ell nephrotoxischen Substanzen (NSAR)
Probleme bei nierentrans-
plantierten Patienten
z Kreatininspiegelanstieg – mögliche
Ursachen:
5 Exsikkose
5 Harnwegsinfekt
5 CMV- und BK-Polyomavirus-
Infektion
5 Nephrotoxizität bei Überdosie-
rung der Immunsuppressiva (spe-
ziell Ciclosporin/Tacrolimus)
5 interstitiell-allergische Nephritis,
z. B. durch neue Medikation
5 Durchblutungsstörung → Embo-
lie, Thrombose, Anastomosenste-
nose
5 Rekurrenz der Grunderkrankung
oder De-novo-Erkrankung
5 Abstoßung
5 Harnaufstau → postrenales Nie-
renversagen (z. B. Ureterstenosen,
v. a. früh postoperativ)
z Klassische (z. B. CMV-) und oppor-
tunistische Infektionen (z. B. Asper-
gillose, Nocardiose, Infektion mit
Pneumocystis jiroveci) unter Immun-
suppression
z Weitere Nebenwirkungen der Immun-
suppressiva, z. B. Zytopenien
Immunsuppression
z Lebenslange Einnahme immunsup-
pressiver Medikamente (⊡ Tab. 57.1)
z Umgang mit Immunsuppressiva:
Rücksprache mit einem in der Trans-
plantation erfahrenen Arzt bzw.
Nephrologen und dem Transplantati-
onszentrum
z Neben den gemeinsamen Neben-
wirkungen der Immunsuppression
mit erhöhter Infektanfälligkeit und
einem erhöhten Risiko für Neoplasien
besitzen die Substanzen spezifische
Nebenwirkungsprofile (⊡ Tab. 57.2)
> Speziell Ciclosporin A, aber auch
die anderen Medikamente weisen
eine Vielzahl von Arzneimittelinterak-
tionen auf. Vor der Erweiterung der
Medikation müssen unbedingt die
Fachinformationen beachtet werden,
um gefährliche Spiegelschwankungen
zu vermeiden.
Kapitel 57 · Nierentransplantation
Abstoßung
z Es gibt 2 Hauptformen der Abstoßung
(⊡ Tab. 57.3), die aber auch parallel
vorkommen können
z Im 1. Jahr und speziell in den ersten
1–6 Monaten nach der Transplanta-
tion besteht ein hohes Risiko für eine
Abstoßung, daher ist in dieser Zeit die
Immunsuppression am intensivsten
z Eine Abstoßung muss rasch und
sicher, d. h. in der Regel durch eine
Nierenbiopsie, erkannt und behandelt
werden, da das Organ sonst u. U.
teilweise oder komplett irreversibel
geschädigt wird
z Vor einer empirischen Abstoßungsbe-
handlung müssen die anderen Ursa-
chen für einen Kreatininspiegelanstieg
ausgeschlossen sein
515 57
Sonderform: AB0-inkompatible
Nierentransplantation
z Sonderform der Lebendspende, sog.
blutgruppeninkompatible Nieren-
transplantation
z Wird seit einigen Jahren vermehrt
durchgeführt
z Ziele: Erhöhung der Anzahl an
Lebendspenden, Verkürzung der
Wartezeiten
z Prinzip: Elimination der CD20-positi-
ven B-Zellen mittels Rituximab (Mab-
Thera), Adsorption der Isoagglutinine
z Gezielt ausgewählte Patientengruppe:
besonders Patienten mit der seltenen
Blutgruppe B oder der Blutgruppe 0
profitieren
z Postoperativ bleiben die CD20-
positiven B-Zellen für >6 Monate

⊡ Tab. 57.1. Aktuell eingesetzte Immunsuppressiva

Substanzklasse Wirksubstanz Handelsname (Beispiele)

Calcineurininhibitoren Ciclosporin A Sandimmun, Cicloral, Neoral

Tacrolimus (FK-506) Prograf, Advagraf

mTOR-Inhibitoren Rapamycin/Sirolimus Rapamune

Everolimus Certican

Purinantimetabolit Azathioprin Imurek

Purinsyntheseinhibitoren Mycophenolat(mofetil) CellCept

Mycophenolat(natrium) Myfortic

Steroide Prednison und andere Decortin

Antikörper Basiliximab Simulect

Daclizumab Zenapax

T-Zell-depletierende Anti-Thymozyten-Globu- Thymoglobulin, ATG, OKT3

Anitkörper lin, Anti-Lymphozyten-
Globulin, OKT3
516 Kapitel 57 · Nierentransplantation

eliminiert, danach kommt es zu einer

Erholung dieser Zellpopulation
z Obwohl die Blutgruppenantikör-
pertiter im postoperativen Verlauf
erneut ansteigen, kommt es nicht zu
einer antikörpervermittelten Absto-
ßung
z Vorgehen bei Transfusionen:
⊡ Tab. 57.4

⊡ Tab. 57.2. Nebenwirkungsprofil wichtiger Immunsuppressiva

Nebenwirkung mTOR- Ciclosporin Tacrolimus Myco- Steroide

Inhibitoren A phenolat

Nephropathie – +++ +++ – –

Neuropathie – ++ +++ + (+)

Bluthochdruck – +++ ++ – +

Fettstoffwechsel- +++ ++ + – –
störungen

Diabetes mellitus – + +++ – ++

Leberschäden + + + + –

Pankreasschäden + + ++ – –

Gingivahyper- – ++ + – –
plasie

Hypertrichose – ++ + – –

Gastrointestinale +++ + + +++ ++

Beschwerden

Leukopenie + + + +++ –

Thrombopenie ++ + + + –

Ödeme – + + – ++

Wundheilungs- ++ – – + ++
störungen

+++ stark ausgeprägt; ++ mittelgradig ausgeprägt; + schwach ausgeprägt; (+) sehr schwach
ausgeprägt; – nicht vorhanden
Kapitel 57 · Nierentransplantation 517 57
⊡ Tab. 57.3. Abstoßungen und Therapieoptionen

Typ Hauptmechanismus Therapie

Zellulär Schädigung des Organs Intravenöser Steroidstoß für 3 Tage, ggf. zusätz-
nach T-Lymphozyten- lich T-Zell-Depletion mit speziellen Antikörpern
Aktivierung (z. B. Anti-Thymozyten-Globulin, OKT3)
Humoral Schädigung des Organs Intravenöser Steroidstoß für 3 Tage und Entfer-
oder durch Antikörper und nung der Antikörper durch Plasmaaustausch
antikörper- Komplement oder Immunadsorption, evtl. B-Zell-Depletion
vermittelt mit speziellen Antikörpern (z. B. Rituximab)
Gemischt Siehe oben Siehe oben
akut
Chronisch Subakute T-Zell- oder Steigerung der Immunsuppression und Ver-
antikörpervermittelte zicht auf nephrotoxische Immunsuppressiva
Abstoßung

Wichtig: Abstoßungstherapie nur in Absprache mit Transplantationszentrum

⊡ Tab. 57.4. Transfusionsregime bei AB0-inkompatibler Nierentransplantation

Empfängerblutgruppe Blutgruppe des empfangenen Transfusion mit Blutgruppe

Organs
0 A  EK: 0
 FFP: AB
 TK: 0
B  EK: 0
 FFP: AB
 TK: 0
AB  EK: 0
 FFP: AB
 TK: 0
A AB  EK: A oder 0
 FFP: AB
 TK: A
B  EK: A oder 0
 FFP: AB
 TK: A
B AB  EK: B oder 0
 FFP: AB
 TK: B
A  EK: B oder 0
 FFP: AB
 TK: B

EK Erythrozytenkonzentrat; FFP »fresh frozen plasma«; TK Thrombozytenkonzentrat

518 Kapitel 58 · Störungen des Wasserhaushalts
> Störungen des
Wasserhaushalts
S. Teschner
Pathophysiologie
z Der Volumenhaushalt des Körpers ist
eng mit dem Natriumhaushalt ver-
bunden und wird durch hormonelle
Systeme (RAAS, ADH, ANP) zentral
und renal gesteuert (⊡ Abb. 58.1)
z Es ist grundsätzlich zu unterscheiden,
ob eine isotone Störung vorliegt oder
ob auch die Serumosmolalität von der
Norm abweicht
> Generell lassen sich isotone Stö-
rungen rasch, einfach und relativ
ungefährlich beheben. Bei hypo- oder
hypertonen Hydratationszuständen ist
Vorsicht geboten, da eine fehlerhafte
Korrektur gravierende neurologische
Defekte bedingen kann.
z Serumosmolalität:
5 Referenzbereich: 280–300 mosm/kg
5 Bestimmung im Serum und/oder
Kalkulation:
Serumosmolalität = 2 ×
(Serumnatriumkonzentration +
Serumkaliumkonzentration) +
Glukosekonzentration [mg/dl]
+
18
Harnstoffkonzentration [mg/dl]
6
z Faustformel: 2 × Serumnatriumkon-
zentration + 20
z Eine Abweichung zwischen bestimm-
ter und errechneter Osmolalität von
>10 mosm/kg ergibt eine positive
Osmolalitätslücke → u. a. Hinweis
auf Intoxikationen mit Alkoholen im
Rahmen einer metabolischen Azidose
> Zusammenfassend sind 6 Zustände
möglich:
z Hypo-, iso- oder hypertone Dehydra-
tation (intra- und/oder extrazellulärer
Volumenmangel)
z Hypo-, iso- oder hypertone Hyper-
hydratation (intra- und/oder extrazel-
luläre Überwässerung)
z Die hypo- und hypertonen Störungen
werden unter den Natriumstörungen
behandelt.
Klinik und Diagnostik der
isotonen Dehydratation
z ⊡ Tab. 58.1
z Anamnese:
5 Diureserückgang
5 konzentrierter Urin
5 Blutdruckverlauf
5 Orthostasereaktion beim Aufset-
zen/Aufstehen
5 Polyurie
5 Durchfall, Erbrechen
5 Fieber
5 Drainagen, Stomata
5 geringe Flüssigkeitszufuhr: Diät,
Bettlägerigkeit, Fixierung
Kapitel 58 · Störungen des Wasserhaushalts 519 58
Volumenmangel

lOsmorezeptoren lTubuloglomeruläres nBarorezeptoren nVorhofdehnung

Hypophyse/Hypothalamus Feedback Karotissinus Herz
Niere

lADH nANP

lRenin

lDurst lAngiotensin I/II

lAldosteron

lNatrium-/Wasserrückresorption
Niere

⊡ Abb. 58.1. Hormonelle Steuerung des Volumenhaushalts

⊡ Tab. 58.1. Isotone Dehydratation

Ursache Klinik und Befunde Diagnostik/Therapie

Flüssigkeits- Erbrechen Gabe von 0,9%iger NaCl-Lösung

verlust
Diarrhö, Duodenalsonde Gabe von 0,9%iger NaCl-Lösung,
ggf. Kalium-/Bikarbonatersatz

Beatmung Anfeuchtung des Atemgases

Fieber Gabe von 0,9%iger NaCl-Lösung,

Fiebersenkung

Wundsekrete, Brandwunden Gabe von 0,9%iger NaCl-Lösung

Diuretikaüberdosierung Reduktion von Diuretika, freies Trinken,

Gabe von 0,9%iger NaCl-Lösung

Polyurie Abklärung der Polyurie (osmotische Diurese,

Diabetes insipidus, Polydipsie), kausale
Therapie (Senkung des Blutzuckerspiegels,
ADH-Gabe etc.), Rehydrierung (je nach
Serumnatriumkonzentration mit 5%iger
Glukose- oder 0,9%iger NaCl-Lösung)

Mangelnde Immobilität, Lähmung, Gabe von 0,9%iger NaCl-Lösung

Flüssigkeits- Koma, nicht interagierender (Cave: Hypernatriämie),
zufuhr Patient, Trinkbehinderung ggf. Kalium-/Bikarbonatersatz
520 Kapitel 58 · Störungen des Wasserhaushalts
5 Veränderungen der Medikation,
speziell der Diuretika
5 Bilanz, Gewichtsverlauf
z Körperliche Untersuchung:
5 Hautfalten, Schleimhäute
5 Jugularvenenfüllung
5 Puls, Blutdruck, Temperatur
z Sonographie: Füllungszustand der zen-
tralen Venen, Kollaps bei Inspiration?
z Labordiagnostik:
5 Urin-/Serumglukosespiegel, bei
Polyurie zusätzlich Urinosmolalität
5 Urinnatriumkonzentration
(<10 mmol/l: Hinweis auf Volu-
menmangel, jedoch unter Diure-
tikamedikation nicht verwertbar);
besser: fraktionelle Harnstoffex-
kretion (FeHarnstoff; <35 %: Hinweis
auf Volumenmangel):
Fe Harnstoff =
[Harnstoff] Urin × [Kreatinin]Plasma
[Harnstoff] Plasma × [Kreatinin] Urin
× 100
5 Einheiten von Urin/Plasma müs-
sen identisch sein
5 Hämatokrit
5 Kreatinin-, Harnstoff- und Harn-
säurekonzentration
5 venöse BGA
Therapie der isotonen
Dehydratation
z ⊡ Tab. 58.1
z Rehydrierung mit isotoner Natrium-
chloridlösung (Cave: Herzinsuffizenz)
z Je nach Kaliumspiegel und BGA-
Befund Substitution von Kalium und
Natriumbikarbonat:
5 Kalium: 1 Kalinor-Brausetablette/
Tag (enthält 40 mmol Kalium),
alternativ 20–40 mmol Kalium pro
Liter 0,9%iger NaCl-Lösung als
Infusion
5 Natriumbikarbonatbedarf:
0,3 × BE × Körpergewicht [kg] =
Bedarf in mmol = ml 8,4%iger
Natriumbikarbonatlösung (Cave:
hohe Osmolalität → nur verdünnt
oder zentralvenös infundieren)
z Verluste stoppen, bilanzieren
Klinik und Diagnostik der
isotonen Hyperhydratation
z ⊡ Tab. 58.2
z Anamnese:
5 Gewichtsverlauf
5 Diureserückgang?
5 Blutdruckverlauf (Hypertonie)?
5 Zufuhr: Infusionen (z. B. paren-
terale Ernährung), Polydipsie, i. v.
Antibiotika
5 Veränderungen der Medikation,
speziell der Diuretika
5 Dyspnoe, Ödeme (Beine, Bauch-
decke)
5 Gewichtsverlauf
5 Diuresemenge, Diureseauffällig-
keiten
z Körperliche Untersuchung:
5 Schleimhäute
5 Jugularvenenfüllung
5 Puls, Blutdruck, Atemfrequenz
5 Auskultation der Lunge
5 hepatojugulärer Reflux
5 Ödeme (Beine, Bauchdecke)
z Sonographie: Füllungszustand der zen-
tralen Venen, Pleuraergüsse, Aszites?
z Röntgenuntersuchung des Thorax:
pulmonalvenöse Stauung, Ergüsse?
z Labordiagnostik:
5 (Differenzial-)Blutbild, Reten-
tionswerte, Gesamteiweiß- und
Albuminkonzentration
5 Urinstix oder Urinsediment
5 ggf. Untersuchung des Spontan-
urins und Bestimmung von Eiweiß-
und Kreatininkonzentration (Quo-
tient ergibt tägliche Proteinurie;
weitere Differenzierung wie beim
nephrotischen Syndrom;  Kap. 46.7)
Kapitel 58 · Störungen des Wasserhaushalts 521 58
⊡ Tab. 58.2. Isotone Hyperhydratation

Ursache Klinik und Befunde Diagnostik/Therapie

Nierenversagen Anstieg von Kreatinin- Abklärung eines akuten

und Harnstoffspiegel, Nierenversagens, Diuretika-
Diureserückgang gabe, ggf. Ultrafiltration durch
Dialyse

Eiweißmangel Nephrotisches Syndrom, Proteinuriediagnostik, ggf.

Kachexie, Malnutrition Nierenbiopsie, Reduktion der
Proteinurie mittels ACE-Hemmer/
AT1-Blocker, hochkalorische Nah-
rung, ggf. Albuminsubstitution,
Diuretika, ggf. Ultrafiltration
durch Dialyse

Leberzirrhose Diureserückgang, Aszites, Sonographie, Parazentese, Diu-

Abnahme der retika, ggf. Albuminsubstitution
Lebersyntheseparameter und Terlipressin-(Haemopressin-)
(Albuminspiegel, Aktivität Gabe bei hepatorenalem
der Cholinesterase, Syndrom
AT-III-Konzentration,
Quick-Wert/INR)

Herzinsuffizienz Diureserückgang Konzentrationsbestimmung

des proBNP, Echokardiogra-
phie, Intensivierung einer
Herzinsuffizienztherapie,
Ausschluss von Myokardinfarkt
und Rhythmusstörungen
(z. B. Vorhofflimmern), Diureti-
kagabe

Überinfusion (hohe – Überprüfung der Medikation,

i. v. Flüssigkeitszufuhr Ein- und Ausfuhrkontrolle,
bei Patienten mit ein- Natriumspiegel- und Osmolali-
geschränkter Nieren- tätsbestimmung, Bilanzierung,
funktion, parenterale Reduktion des Lösungs-
Ernährung) volumens, bei parenteraler
Ernährung Wechsel auf hoch-
kalorische/hochkonzentrierte
Lösungen

Salzintoxikation Polydipsie als mögliche Natriumspiegel- und

Folge einer Penicillin-/ Osmolalitätsbestimmung,
Nabic-/Hyper-Haes-Therapie Bilanzierung
522 Kapitel 58 · Störungen des Wasserhaushalts

Therapie der isotonen 5 falls kein Effekt einsetzt: Diure-

Hyperhydratation tika absetzen (Vermeidung von
z ⊡ Tab. 58.2 Nebenwirkungen), Kontakt zu
z Entwässerung Dialyseeinrichtung aufnehmen
z Basismaßnahmen: und ggf. Beginn der Ultrafiltra-
5 kochsalzarme Kost tion
5 tägliche Trinkmenge: 500 ml plus
Diuresemenge
Probleme bei der Entwässerung
5 Reduktion des Infusionsvolumens
5 unter Entwässerung: Thrombose- z Diuretika/Dialyse → primäre Reduktion
prophylaxe des intravasalen Volumens und Viskosi-
5 Kompressionsstrümpfe tätserhöhung
z Maximale Gewichtsabnahme: 1–2 kg/ z Thrombosegefahr
Tag (bei höherer Ausschwemmung: z Gefahr des Nierenversagens
Thrombosegefahr) Zwischen den Körperkompartimenten gibt
z Diuretika: es verschiedene Ausgleichskonstanten →
5 korrekte Dosisintervalle, adäquate max. Gewichtsverlust von 1–2 kg/Tag, um
Dosen (⊡ Tab. 58.3) ausreichend Zeit für eine Umverteilung der
5 Nephronblockade: Schleifendi- Flüssigkeit zu geben und Komplikationen zu
uretikum plus Thiazid plus ggf. vermeiden.
Carboanhydrasehemmer

⊡ Tab. 58.3. Diuretika

Substanzklasse Wirksubstanz Handelsname Dosis

(Beispiel)

Thiaziddiuretika Hydrochlorothiazid Esidrix, HCT Maximal 2-mal 25 mg/Tag

Xipamid Aquaphor 10–40 mg/Tag, max. 2-mal

40 mg/Tag

Schleifendiuretika Furosemid (p. o., i. v.) Lasix 40–125 mg/6 h, max.

1 g/Tag (p. o.) bzw.
500 mg/50 ml → max.
4 ml/h bzw. 40 mg/h (i. v.)

Torasemid (p. o.) Torem 10–200 mg/24 h

Kaliumsparende Amilorid, Triamteren Dytide H (Immer als

Diuretika Kombinationspräparat)

Aldosteron- Spironolacton Aldactone 1- bis 2-mal 25–50 mg/

antagonisten Tag, max. 200 mg/Tag

Äquivalenzdosis von Torasemid: 1/4 der Furosemiddosis (z. B. 10 mg Torasemid entsprechen 40

mg Furosemid)
Abweichend von der Fachinformation wird gelegentlich an einigen Zentren »off label« mit 2-mal
1000 mg Furosemid/Tag p. o. therapiert.
Kapitel 58 · Störungen des Wasserhaushalts 523 58
Praxistipps
Konzept der sequenziellen
Nephronblockade z Diuretika stets ausreichend hoch
dosieren
z Über die gesamte Strecke des Nephrons
z Natriumarme Kost erleichtert die
finden Natrium- und somit Wasserrückre-
Entwässerung
sorptionsvorgänge statt
z Tägliche Gewichtskontrollen sind
z Wenn ein Transporter durch ein Diureti-
besser als die Bilanzierung von Flüs-
kum gehemmt ist, wird der diuretische
sigkeiten (präziser und verlässlicher)
Effekt häufig von anderen Transportern
teilkompensiert; wenn nun auch diese Ka-
z Tägliche Trinkmenge bei ANV:
500 ml plus Diuresemenge
näle gehemmt werden, lässt sich ein stär-
kerer diuretischer Effekt erzielen (hierbei
z Furosemidperfusor: lichtgeschützte
Spritze und Infusionsleitung
kann es allerdings zu schweren Elektrolyt-
störungen kommen → eine engmaschige
z Bei Nierenversagen: keine kaliumhal-
tigen Infusionen (z. B. Ringer oder
Kontrolle der Diurese, der Serumelektro-
Sterofundin)
lytwerte und der BGA-Befunde ist obligat)
z Beispiel einer maximalen Nephronblo-
ckade:
5 dual: 2-mal 500 mg Furosemid/Tag
p. o. plus 2-mal 25 mg Hydrochloro-
thiazid/Tag
5 3fach: 2-mal 500 mg Furosemid/Tag
p. o. plus 2-mal 25 mg Hydrochloro-
thiazid/Tag plus 2-mal 250 mg Azeta-
zolamid (Diamox)

Diuretika und GFR-Einschränkung

z Diuretika wirken endotubulär, d. h. sie
müssen in ausreichend hoher Konzent-
ration dorthin gelangen; bei einer stark
reduzierten GFR und renalen Perfusion
sind hierfür wesentlich höhere Dosen
erforderlich, allerdings nimmt auch die
Serumkonzentration zu, was zu Neben-
wirkungen (z. B. Ototoxizität) führen kann
z bei einem Kreatininwert von >2 mg/dl
sollte z. B. ein minimaler Furosemidbolus
von ≥40 mg i. v. appliziert werden; bei
fehlender Wirkung: Steigerung auf 80 mg
→ weitere Steigerung auf 120 mg →
kontinuierliche Infusion (Perfusor über
24 h); falls darunter keine Diurese eintritt:
Stoppen des Perfusors → Konsultation
eines Nephrologen
524 Kapitel 59 · Störungen des Elektrolythaushalts
> Störungen des
Elektrolythaushalts
S. Teschner
Elektrolytstörungen sind bei fast jedem
Patienten während eines Krankenhaus-
aufenthaltes anzutreffen. Viele Faktoren
beeinflussen das komplexe Regelsystem
zwischen Endokrinium, Nieren, Gastro-
intestinaltrakt und Atmung, z. B. der Er-
nährungsstatus und die aktuelle Medika-
tion. Die klinisch relevantesten Elektro-
lytstörungen betreffen Natrium, Kalium
und Kalzium. Das Management dieser
Störungen wird auf den folgenden Seiten
detailliert dargestellt. ⊡ Tabelle 59.1 gibt
einen Überblick über die klinischen Ma-
nifestationen.
Eine adäquate Therapie dieser poten-
ziell lebensbedrohlichen Störungen be-
darf großer Sorgfalt in der Diagnosestel-
lung und der Durchführung sowie v. a.
engmaschiger Kontrollen, um dem Pati-
enten nicht mehr zu schaden als zu hel-
fen. Beispielsweise geht eine chronische
Hypernatriämie von >160 mmol/l mit
einer Mortalität von >60 % einher. Bei
zu schneller Korrektur droht ein Hirnö-
dem mit der Gefahr der zerebralen Ein-
klemmung und des Todes.
> Generell gilt:
z Akute Veränderungen können akut
(rasch) behoben werden
z Chronische Veränderungen müs-
sen langsam über Tage korrigiert
werden.
z Bei chronischen Veränderungen erfol-
gen erst Diagnostik und Nachdenken,
dann die Therapie.
Da die Elektrolytkonzentrationen zwar
hauptsächlich renal, aber auch zusam-
men mit anderen Organen gesteuert
werden, sollte man bei einer Elektrolyt-
störung im Rahmen der Labordiagnos-
tik immer folgende Parameter bestim-
men bzw. folgende Untersuchungen
durchführen:
z Blut: Natrium-, Kalium-, Chlorid-,
Kalzium-, Phosphat-, Kreatinin-,
Harnstoff- und Eiweißkonzentration,
venöse BGA
z Urin: Natrium-, Kalium-, Chlorid-,
Kreatinin-, Harnstoff- und Eiweiß-
konzentration, pH-Wert
Praktische Besonderheiten der BGA
z Die Messung des Natriumspiegels
mittels Ionometrie ist in der Regel
ungenauer als bei der Untersu-
chung im Zentrallabor → bei
Hyponatriämie immer Kontrolle
im Zentrallabor.
z Die Messung des Kaliumsspiegel
mittels Ionometrie ist in der Regel
genauer als bei der Untersuchung im
Zentrallabor → bei Hyperkaliämie
immer Kontrolle mittels ionometri-
scher BGA.
59.1 · Hyponatriämie 525 59.1
⊡ Tab. 59.1. Überblick der wichtigsten Störungen des Elektrolythaushalts

Störung Auswirkungen
ZNS Kardiovaskuläres Nieren Gastroin- Muskulatur
System testinal-
trakt
[Na+] ↓ Gangstörung, Eventuell – – Krämpfe,
Krampfanfälle, Hypotonie Schwäche
Verwirrtheit,
Koma
[Na+] ↑ Koma, Durst, Orthostase Poly- oder Obsti- –
Lethargie Oligure pation
[K+] ↓ Hyporeflexie, U-Welle im EKG, Harnverhalt, Obstipa- Schwäche,
Adynamie, Rhythmus- interstitielle tion, Ileus Rhabdomyo-
Apathie, Koma störungen Nephritis lyse, Paralyse
[K+] ↑ Parästhesien, Hohe T-Welle, Polyurie – Schwäche,
Hypo-/ U-Welle, AV-Block schlaffe
Areflexie und QRS-Kom- Paresen
plex-Verbreite-
rung im EKG
[Ca2+] ↓ Krampfanfälle, QT-Zeit-Ver- – Diarrhö Pfötchen-
Parästhesien längerung im stellung der
EKG, Rhythmus- Hände, Mus-
störungen kelkrämpfe
[Ca2+] ↑ Psychose, QT-Zeit-Verkür- Polyurie, Übelkeit, Schwäche,
Somnolenz bis zung im EKG, Polydipsie, Erbrechen, Lähmung
Koma Rhythmusstö- Exsikkose Obstipa-
rungen tion

59.1 Hyponatriämie Primärdiagnostik

Definition
z Serumnatriumkonzentration von
<135 mmol/l
> Eine Hyponatriämie ist bis auf seltene
Ausnahmen eine Wasserintoxikation.
> Rationale für eine aktive Therapie ist
die ZNS-Symptomatik bei ZNS-Ödem.
Ansonsten ist Abwarten häufig sicherer.
> Bei Hypovolämie und Nebennierenin-
suffizienz ist leicht eine ungewollt schnelle
Korrektur der Hyponatriämie möglich.
Serumosmolalität
z <280 mosmol/l: echte Hyponatriä-
mie → hypoosmolare Hyponatriä-
mie (mit Ödemen: Herz-Nierenin-
suffizienz, Leberzirrhose, nephroti-
sches Syndrom; mit Exsikkose: z. B.
M. Addison, Diarrhö, Diuretika;
mit Euvolämie: z. B. SIADH, Hypo-
thyreose)
z >280 mosmol/l: Pseudohyponatriämie
(bei erhöhten Lipid-, Eiweiß- oder
Glukosewerten)
526 Kapitel 59 · Störungen des Elektrolythaushalts
Urinosmolalität
z ADH adäquat supprimiert?
5 <100 mosmol/l: adäquat; Ur-
sachen: z primäre Polydipsie
z Malnutrition z »reset osmos-
tat« (z. B. Schwangerschaft)
5 >100 mosmol/l: inadäquat;
Ursachen: z SIADH z Hypo-
volämie z Herzinsuffizienz
z Stress, Medikamente z Hypo-
thyreose z Nebennierenrinden-
insuffizienz
Urinnatriumkonzentration
z Hypovolämie?
5 <15 mmol/l: Volumendepletion
(außer bei Diuretikagabe)
5 >20 mmol/l: SIADH mit Normo-
volämie oder andere Ursachen
5 wenn unklar, evtl. fraktionelle
Harnstoffexkretion bestimmen
(s. unten)
Rasche Aggravierung
z Falls die Summe aus Urinnatrium-
und Urinkaliumkonzentration grö-
ßer ist als der Serumnatriumwert,
ist mit einer weiteren Abnahme der
Serumnatriumkonzentration zu
rechnen
Therapie
z Wasserrestriktion: bei SIADH, Öde-
men und Polydipsie
z Kaliumsubstitution: bei Hypokaliämie
und Hyponatriämie
z Hochkonzentrierte NaCl-Infusion auf
der Intensivstation: bei lebensbedroh-
lichem SIADH
z Aufhebung der Urinkonzentrierung
(Schleifendiuretikum): bei lebensbe-
drohlichem SIADH
z Hemmung der ADH-Wirkung (ADH-
Antagonist Tolvaptan): bei therapiere-
fraktärer Hyponatriämie
Ausgleich mit einer hoch-
konzentrierten NaCl-Infusion
z Rationale für eine Spezialnatrium-
infusionslösung: die Osmolalität der
Infusion muss höher sein als die Uri-
nosmolalität (kein Risiko des weiteren
Natriumspiegelabfalls)
z Vorgehen:
5 Berechnung des Natriumdefi-
zits bis zu einem Serumnatri-
umwert von 120 mmol/l bzw.
12 mmol/l höher als der aktuelle
Natriumwert:0,5 × Körperge-
wicht [kg] × (120 – Serumnatrium-
konzentration)
5 Berechnung der Natrium-
infusionsmenge zum Ausgleich
des Defizits (s. unten)
5 Berechnung der Infusions-
geschwindigkeit der Natrium-
infusion (s. unten)
> Maximale Veränderung des Serum-
natriumspiegels: 12 mmol/24 h (sonst
Gefahr der pontinen Myelinolyse)
z Primärkorrektur des Serumnatrium-
spiegels auf 120 mmol/l
z Bei Natriumkonzentration von
>120 mmol/l und fehlenden
neurologischen Auffälligkeiten
primär Trinkmengenbeschränkung,
Kaliumausgleich und sorgfältige
Diagnostik
z Anfänglich besonders bei symptoma-
tischen Patienten oder großem Defizit
stündliche Kontrolle von Natrium-
und Kaliumkonzentration sowie der
Osmolalität im Serum und parallel im
Urin
z Unbedingt auf Trinkmengenbeschrän-
kung achten → Einfuhrbilanzierung
z Bei paralleler Hypokaliämie sollte
zunächst mit der Kaliumsubstitution
begonnen werden
59.2 · Hypernatriämie
Rezepte und Dosisberechnung
einer adäquaten und sicheren
Infusionslösung
2,8%ige NaCl-Infusionslösung
(478 mmol Natrium/l)
z Herstellung: 100 ml 20%ige NaCl-
Lösung (10 Amp.) + 900 ml 0,9%ige
NaCl-Lösung
z Natriumgehalt: 478 mmol/l
z Osmolalität: 956 mosmol/l → Infu-
sion nur zentralvenös über ZVK
z benötigtes Volumen in ml:
Natriumdefizit
× 1000
478
z Infusionsgeschwindigkeit in ml/h:
Bedarfsmenge
24
3%ige NaCl-Infusionslösung (514 mmol
Natrium/l)
z Herstellung: 100 ml 10%ige NaCl-Lö-
sung + 318 ml 0,9%ige NaCl-Lösung
z Osmolalität: 1028 mosmol/l → Infu-
sion nur zentralvenös über ZVK
z benötigtes Volumen in ml:
Natriumdefizit
× 1000
514
z Infusionsgeschwindigkeit in ml/h:
Bedarfsmenge
24
Tolvaptan (in Deutschland nicht
zugelassen)
z Start mit 1-mal 15 mg/Tag
z Steigerung auf 30, 45 oder 60 mg/Tag,
je nach Verlauf des Natriumwertes
Formeln
z Fraktionelle Natriumexkretion
(Cave: Diuretika):
+
[Na ]Urin × [Kreatinin]Serum
× 100
[Na +] Serum × [Kreatinin]Urin
527 59.2
5 <1 %: Volumenmangel
5 >1 %: renales Problem
z Fraktionelle Harnstoffexkretion (diu-
retikaunabhängig; Einheiten: mg/dl):
[Harnstoff] Urin × 100 × [Kreatinin]Serum
× 100
[Harnstoff]Serum × [Kreatinin]Urin
5 <35 %: Volumenmangel
5 >35 %: renales Problem
z Natriumspiegelanstieg nach Infusion
von 1000 ml einer gewählten Infusi-
onslösung (Adrougé-Madias-Formel):
Veränderung der Natrium-
konzentration =
Infusionsnatriumkonzentration –
Serumnatriumkonzentration
0,5 × Körpergewi cht [kg] + 1
59.2 Hypernatriämie
Definition
z Serumnatriumkonzentration von
>145 mmol/l
Ursachen
z Exsikkose (auch bei Hyperkalzämie)
z Unfähigkeit zu trinken
z Beatmung
z Massive Flüssigkeitsverluste bei Ver-
brennungen, Ekzemen, Fisteln oder
osmotischer Diurese, z. B. bei diabeti-
schem hyperosmolaren Koma
Diagnostik
z Bestimmung von Urin- und Plasma-
osmolalität: ⊡ Abb. 59.1
z Störungslokalisierung bei intravasaler
Hypovolämie:
5 Urinnatriumgehalt von <20 mmol/l:
gesteigerter Flüssigkeitsverlust über
Gastrointestinaltrakt oder Haut
528 Kapitel 59 · Störungen des Elektrolythaushalts
5 Urinnatriumgehalt von
>40 mmol/l: gesteigerter renaler
Flüssigkeitsverlust
z Berechnung des Wasserdefizits:
Wasserdefizit [l] =
([Na+]soll – [Na+]ist) × Körpergewicht [kg] × 0,6
[Na+]soll
z Kontrollen:
5 Serumnatriumkonzentration:
alle 4–6 h
5 Serumosmolalität: bei ADH-
Substitution
Differenzialdiagnostik
z 6D:
5 Diuretika
5 Dehydratation
5 Diabetes insipidus
5 »doctor« (iatrogen)
5 Diarrhö
5 »diseases«, z. B. Diabetes mellitus,
primärer Hyperaldosteronismus
Korrektur
z Akute Hypernatriämie: Hypovolämie
mit Kreislaufinsuffizienz:
5 initial Rehydratation mit 20 ml
NaCl 0,9 %/kg KG
>700–800 mosmol/l
z Ungenügende
Flüssigkeitszufuhr
z Exzessiver extrarenaler
Flüssigkeitsverlust
z Osmorezeptordefekt
⊡ Abb. 59.1. Beurteilung der Urinosmolalität
5 Ausgleich der Hypernatriämie
mit 5%iger Glukoselösung
z Chronische Hypernatriämie:
maximale Korrektur um
12 mmol/24 h (Cave: Hirnödem)
Vorgehen bei Diabetes
insipidus
z Nach Möglichkeit endokrinologi-
sches/nephrologisches Konsil
z Kompletter zentraler Diabetes in-
sipidus: Hormonsubstitution mit
ADH-Analoga (z. B. Minirin)
5 intranasal: 10–20 μg alle
6–12 h
5 i. v.: 2–4 μg (Wirkungsdauer:
5–20 h)
z Schwerer nephrogener Diabetes
insipidus:
5 Absetzen tubulotoxischer Medika-
mente
5 Ausgleich von Hypokaliämie oder
Hyperkalzämie
5 Thiazid: z. B. 1- bis 2-mal 25 mg
Hydrochlorothiazid/Tag (Cave:
Hyperkalzämie)
5 ADH-Analogon: >0,15 μg/kg KG/
Tag in 2–3 Einzeldosen
5 ggf. Indometacin (25–50 mg/Tag)
Urinosmolalität
700 mosmol/l
< 300 (< 100) mosmol/l
bis Plasmaosmolalität
z Partieller Diabetes z Kompletter Diabetes
insipidus insipidus
z Niereninsuffizienz z Kongenitaler renaler
z Schleifendiuretika Diabetes insipidus
z Osmotische Diuretika/ z Schwerer sekundärer
Diurese renaler Diabetes
z Sekundärer renaler insipidus
Diabetes insipidus
59.3 · Hyperkaliämie
59.3 Hyperkaliämie
Definition
z Serumkaliumkonzentration von
>5,0 mmol/l
Ursachen
z Niereninsuffizienz
z Erhöhte Kaliumzufuhr
z Azidose
z Zellzerfall
z Hypoaldosteronismus
z Renal-tubuläre Azidose
z Bluttransfusionen
> Häufig falsch-hoher Kaliumwert
(Pseudohyperkaliämie) durch lange
Venenstauung im Rahmen der Blutab-
nahme → bei erhöhten Kaliumwerten
stets Kontrolle durch BGA
Diagnostik
z Venöse BGA: Blutabnahme ohne
venöse Stauung aus großkalibrigem
Gefäß (Azidose, begleitende Störung
des Natrium-, Kalzium- oder Laktat-
haushalts?)
z Diagnostik im Hauptlabor: Elektrolyt-
werte (bei Hyponatriämie an Morbus
Addison denken), Kreatinin-, Harn-
stoff- und Harnsäurekonzentration,
LDH-Aktivität, Blutbild, Haptoglobin-
spiegel
z EKG: spitzes, hohes T, QT-Zeit-Verkür-
zung → stets Vergleich zum Vor-EKG
(⊡ Abb. 7.7)
Therapie
z Zufuhr unterbinden: Überprüfung von:
5 Medikation: Infusionen, parente-
rale/enterale Ernährung, kalium-
haltige Medikation
5 Patiententisch: Obst, Fruchtsäfte,
Salzersatz (häufig kaliumreich)
5 Anordnung kaliumarmer Kost
529 59.3
z Kalium eliminieren:
5 renal: forcierte Diurese: z pro
Liter NaCl 0,9 % 20–40 mg Furo-
semid i. v. z bei Herzinsuffizi-
enz: unbedingt Bilanzierung und
Überwachung
5 intestinal: Austauscherharze:
z Calcium-Polystyrol-Sulfonat
(CPS), Natriumpolystyrensul-
fonat (Resonium) z binden
Kalium, u. a. aus der Nahrung, im
Darm und werden ausgeschieden
z mit Laxanzien kombinieren
z 2 Beutel des Pulvers alle 6 h
p. o. plus Laktulose, ggf. Einläufe
z Kontraindikation: Ileussympto-
matik
5 Dialyse: effektivste und schnellste
Elimination
z Senkung des Serumkaliumspiegels
(Verschiebung in die Zellen):
5 β2-Mimetika: z. B. 2 Hübe Fenote-
rol alle 30 min
5 Insulin-Glukose-Infusion:
250 ml Glukose 20 % plus 20 IE
Altinsulin (Perfusor: 50 ml Glu-
kose 40 % plus 10 IE Altinsulin
über 30 min)
5 Ausgleich einer metabolischen
Azidose mit Natriumbikarbonat:
0,3 × BE × Körpergewicht [kg]
= mmol NaHCO3 = ml 8,4%ige
NaHCO3-Lösung (peripher stets
verdünnt oder zentral infundie-
ren)
z Vorgehen bei Hyperkaliämie und
kardialen Arrhythmien:
5 Stabilisierung des Membranpo-
tenzials: z 1 Amp. Kalziumglu-
konat 10 % (2,25 mmol/10 ml)
fraktioniert über 10 min i. v.
z 1 Amp. Kalziumchlorid 10 %
(6,8 mmol/10 ml) fraktioniert über
10 min i. v. z EKG-Überwachung
5 anschließend Dialyse
530 Kapitel 59 · Störungen des Elektrolythaushalts
> Translokationsmaßnahmen nur
passager wirksam → nach Beendigung
Rückverteilung des Kaliums mit erneuter
Hyperkaliämie
> Bei symptomatischer Hyperkaliämie
immer Translokationsmaßnahmen be-
ginnen und erst danach Patiententrans-
port zur Dialyse
> Falls Azidose ursächlich war, weitere
Abklärung mittels Anionenlücke etc., um
erneutes Auftreten zu vermeiden
59.4 Hypokaliämie
Definition
z Serumkaliumkonzentration von
<3,5 mmol/l
Ursachen
z Kaliumverlust: chronische Diuretika-
therapie, Erbrechen, Diarrhö, enterale
Fisteln und Drainagen, Hyperaldo-
steronismus, kontinuierliche oder
peritoneale Dialysetherapie, Stress/
Katecholamintherapie, G-/GM-CSF-
Therapie (vermehrter Bedarf durch
Zellproliferation), Hypothermie,
Amphotericin-B-Therapie, vermehr-
tes Schwitzen
z Verteilungsstörung: Alkalose, Insulin-
therapie, Hypomagnesiämie
z Pseudohypokaliämie bei verzögerter
Bearbeitung von Blutproben
Diagnostik
z Venöse BGA: Blutabnahme ohne
venöse Stauung aus großem Gefäß
z EKG: flache T-Welle, U-Welle, PQ-
Zeit-Verkürzung, Veränderungen
zum Vor-EKG? (⊡ Abb. 7.6)
z Kaliumspiegelbestimmung im Urin:
5 <20 mmol/l: enteraler Verlust
5 >20 mmol/l: renaler Verlust
Therapie
z Verlust unterbinden: Überprüfung
von Medikation (kaliumarme paren-
terale/enterale Ernährung, Diuretika)
und Drainagen
z Substitution:
5 p. o.: z z. B. Kalium retard P
(1 Kps. enthält 8 mmol Kalium)
z z. B. Kalinor Brausetablette
(1 Tbl. enthält 40 mmol Kalium)
z Obst, z. B. Bananen (1 Banane
enthält etwa 40 mmol Kalium)
5 i. v.: z periphervenös:
20–40 mmol KCl in 500–1000 ml
0,9%iger NaCl-Lösung über
2 h z zentralvenös: Perfusor
mit unverdünntem KCl (1 ml
enthält 1 mmol Kalium), max.
10–20 mmol/h z bei rascher
Substitution Monitorüberwa-
chung
> Bei Hypokaliämie besteht häufig ein
hoher Kaliumbedarf, da das extrazellu-
läre Kalium ein ausgeprägtes intrazellu-
läres Defizit anzeigt. Dies bedeutet aber
auch, dass die Konzentration des extra-
zellulären Kaliums unter kontinuierlicher
Substitution sehr schnell ansteigt, wenn
die intrazellulären Speicher erst einmal
gefüllt sind
59.5 · Hyperkalzämie
59.5 Hyperkalzämie
Definition
z Gesamtkalziumkonzentration von
>2,6 mmol/l
Korrekturformeln
z Korrektur des Serumkalziumspiegels
anhand des Serumeiweißgehalts:
korrigierte Kalziumkonzentration [mmol/l] =
gemessene Kalziumkonzentration [mmol/l]
Gesamtproteingehalt [g/l]
(
0, 6 +
194 ) onen des Parathormons und des
z Korrektur des Serumkalziumspiegels
anhand des Serumalbumingehalts
korrigierter Kalziumspiegel [mmol/l] =
gemessener Kalziumspiegel [mmol/l] +
0,02 × (40 – Albumingehalt [g/l])
! Nur orientierende Korrekturen
(Formeln können im jeweiligen Labor
abweichen)
Diagnostik
z Anamnese, klinische Untersuchung,
Röntgenuntersuchung des Thorax,
Labordiagnostik mit Elektrophorese →
korrekte Diagnose in 95 % der Fälle
z Zusätzlich Konzentrationsbestim-
mung des intakten Parathormons:
korrekte Diagnose in 99 % der Fälle
Differenzialdiagnostische Unter-
scheidung zwischen Pseudo- und
»echter« Hyperkalzämie
z Korrektur des Kalziumwertes anhand
der Albumin- oder Gesamteiweißkon-
zentration (s. oben)
z Bestimmung des Spiegels des ioni-
sierten Kalziums:
5 <1,3 mmol/l: Pseudohyperkalzä-
mie: z Hyperproteinämie? (1 g
531 59.5
Albumin bindet 0,2 mmol Kal-
zium) z Eiweiß- und Immun-
elektrophorese in Serum und Urin
z ggf. Knochenmarkpunktion
5 >1,3 mmol/l: »echte« Hyperkalzä-
mie: z Anamnese: Immobili-
sation, Medikamente z Klinik:
Knochenschmerz, Nierenin-
suffizienz, organspezifische
Symptome z Labordiagnostik:
Phosphatkonzentration im Se-
rum, Magnesium-, Kalium- und
Vitamin-D3-Spiegel, Konzentrati-
»parathormon-related protein«,
AP-Aktivität (knochenspezifisch),
Eiweißelektrophorese, ggf. Kon-
zentrationen von ACE und lösli-
chem IL-2-Rezeptor z apparative
Diagnostik: Sonographie, Rönt-
genuntersuchung/CT des Thorax,
organspezifische Diagnostik
Differenzialdiagnostik der
Hyperkalzämie
z Kalziumzufuhr und verminderte Kal-
ziumausscheidung: pharmakaindu-
zierte Hyperkalzämie (z. B. Thiazid-
diuretika, Kalziumsupplemente,
Vitamin-D-haltige Medikamente),
Milch-Alkali-Syndrom
z Endokrine Erkrankungen (Hyperpa-
rathyreoidismus): Nebenschilddrü-
senadenom
z Proliferative Erkrankungen: Bron-
chialkarzinom, Lymphom, Metas-
tasen, Granulomatosen, Nierenzell-
karzinom
z Differenzialdiagnostik durch
Konzentrationsbestimmungen:
5 Parathormonkonzentration nor-
mal, Vitamin-D3-Konzentration
erhöht: Granulomatosen (Sarko-
idose, Tuberkulose, Lymphome
und seltene Formen)
532 Kapitel 59 · Störungen des Elektrolythaushalts
5 Parathormon- und Vitamin-D3-
Konzentration normal: Knochen-
metastasen
5 Konzentration des »parathormon-
related protein« erhöht: paraneo-
plastische Hyperkalzämie
5 Parathormonkonzentration
erhöht: primärer oder renaler
Hyperparathyreoidismus
Therapie
z Unterbindung sämtlicher Kalzium-
zufuhr:
5 Absetzen von Infusionen und
parentaler Ernährung
5 Absetzen von Thiaziddiuretika
sowie von kalzium- und Vitamin-
D-haltiger Medikation
z Hemmung der Osteoklasten-
aktivität:
5 i. v. Gabe eines Bisphosphonats:
z z. B. Pamidronat, 30 mg (Kal-
ziumspiegel von <3,0 mmol/l),
60 mg (Kalziumspiegel von
3–4 mmol/l) oder 90 mg (Kal-
ziumspiegel von >4 mmol/l);
Kontraindikation: Kreatinin-
Clearance von <30 ml/min
z z. B. Bondronat: 2–4 mg als i. v.
Kurzinfusion
5 Prednison: 1 mg/kg KG/Tag bei
Vitamin-D- oder Vitamin-A-
abhängiger Hyperkalzämie
5 ggf. Calcitonin alle 4–6 h intra-
nasal (1 Hub entspricht 100 oder
200 IE)
z Ausgleich der Exsikkose: isotone
NaCl-Lösung i. v. (häufig Bedarf von
5–8 l; Cave: Herzinsuffizienz)
z Elimination von Kalzium:
5 forcierte Diurese: begleitend
zur Infusionstherapie Gabe von
Schleifendiuretika, z. B. pro Liter
Infusion 20–40 mg Furosemid
→ Bilanzierung, Kaliumspiegel-
kontrollen (ggf. zu jedem oder zu
jedem zweiten Liter NaCl 20 mmol
KCl hinzugeben)
5 Dialyse: bei neurologischen Sym-
ptomen und/oder Konzentration
des ionisierten Kalziums von
>2 mmol/l
! Anlage eines ZVK bei Verdacht auf
primären Hyperparathyreoidismus nicht
in die V. jugularis (Operationsgebiet für
den Notfall).
z Kausaltherapie:
5 bei primärem Hyperparathyreoi-
dismus: Operation
5 bei Plasmozytom: Chemo-
therapie
5 bei Knochenmetastasen:
Bestrahlung
59.6 Hypokalzämie
Definition
z Konzentration des ionisierten Kalzi-
ums von <0,9 mmol/l
Ursachen
z Chronische Niereninsuffizienz
z Hyperventilation, Alkalose
z Chronische Diuretikatherapie
z Nebenschilddrüseninsuffizienz: Ope-
ration, Bestrahlung, Autoimmuner-
krankungen, Entzündung
z Rhabdomyolyse
z Pankreatitis
z Bisphosphonattherapie
z Hypomagnesiämie
z Malassimilation, Mangelernährung,
Vitamin-D-Mangel
z Vitamin-D-Synthesestörung bei
Leber-/Niereninsuffizienz
z Zitratgabe (Hämodialyseantikoagu-
lation, Massentransfusion)
59.7 · Weitere relevante Störungen 533 59.7
Labordiagnostik 59.7 Weitere relevante Störungen
z Konzentrationsbestimmungen:
Eiweiß, Albumin, Magnesium, Hypomagnesiämie
Phosphat, Parathormon, 1-(OH-)
und 1-25-(OH)-Cholecalciferol, Definition
Kreatinin, Harnstoff z Magnesiumkonzentration von
z Enzymaktivitäten: Cholinesterase, <0,7 mmol/l bzw. <1,7 mg/dl
Transaminasen, CK, Lipase
z BGA Ursachen
z Korrektur des Serumkalziumspiegels z Gastrointestinaler Verlust:
anhand des Serumeiweiß- und Se- 5 Diarrhö
rumalbumingehalts:  Kap. 59.5 5 Erbrechen
5 Malabsorptionssyndrom
Differenzialdiagnostik 5 akute Pankreatitis
⊡ Tabelle 59.2 z Verminderte Aufnahme:
5 Alkoholmissbrauch
Therapie 5 Mangelernährung
z Akuttherapie: Kalziumglukonat/- z Vermehrte Ausscheidung:
chlorid i. v. (10 ml fraktioniert mit 5 Polyurie
anschließender BGA-Kontrolle) 5 chronische Niereninsuffizienz
z Bei normalem Phosphatwert: Kal- 5 Tubulusfunktionsstörung
zium- und Vitamin-D3-Substitution, 5 Diuretika
z. B. Kombinationspräparat mit 5 Phosphatmangel
1000 mg Kalzium und 1000 IE Vita- 5 Hyperparathyreoididmus
min D3 5 Cisplatintherapie
z Bei erhöhtem Kalzium-Phosphat- 5 osmotische Diurese
Produkt:  Kap. 59.7 (»Hyperphos- 5 Alkoholkonsum
phatämie«) z Vermehrter Bedarf: Schwangerschaft

⊡ Tab. 59.2. Konstellationen der wichtigsten Laborparameter für die Differenzialdiagnostik

Differenzial- Kalzium- Phosphat- 1-25-(OH-) Parathormon-

diagnosen konzentration konzentration Vitamin-D3- konzentration
Konzentration

Nieren- ↓ ↑ ↓ ↑
insuffizienz

Hypoparathy- ↓ Normal Normal ↓

reoidismus

Zitrat- ↓ Normal Normal Normal

intoxikation

Vitamin-D- ↓ Normal ↓ ↑
Mangel
534 Kapitel 59 · Störungen des Elektrolythaushalts

Auswirkungen z Sonstiges:
z Nicht spezifisch, da häufig mit Hypo- 5 Rhabdomyolyse
kaliämie/Hypokalzämie kombiniert 5 Eklampsie
z ZNS: 5 Lithiumtherapie
5 Reizbarkeit 5 Zytostatika
5 Depressionen
5 Tetanie Auswirkungen
5 Parästhesien z Neuromuskulär:
5 Koma 5 Muskelschwäche
5 Krampfanfälle 5 Parästhesien
z Gastrointestinaltrakt: Spasmen 5 Hypoventilation
z Herz: 5 Koma
5 Extrasystolen z Kardiovaskulär: Blutdruckabfall
5 erhöhte Digitalisempfindlichkeit (EKG: PQ-Zeit-Verlängerung,
5 Koronarspasmen (EKG: ST-Stre- QRS-Komplex-Verbreiterung)
cken-Senkung, T-Wellen-Abfla- z Gastrointestinal:
chung, QT-Zeit-Verlängerung) 5 Erbrechen
5 Obstipation
Therapie 5 Ileus
z Kausal
z Symptomatisch: Therapie
5 akute Symptome (Eklampsie, »tor- z Kausal
sade de pointes« etc.): Gabe von z Symptomatisch: wie bei Hyperkaliämie:
Magnesiumsulfat, initial 4 mmol 5 Insulin und Glukose
über 15 min, dann 1 mmol/kg KG/h 5 fraktionierte Gabe von 1 Amp.
5 chronischer Mangel: magnesium- 10%igem Kalziumglukonat
reiche Kost (Obst, Nüsse) oder 5 Hämodialyse
Magnesiumsalze
Hyperphosphatämie
Hypermagnesiämie
Definition
Definition z Phosphatkonzentration von
z Magnesiumkonzentration von >1,4 mmol/l bzw. >4,4 mg/dl
>1,6 mmol/l bzw. >3,9 mg/dl
Ursachen
Ursachen z Verminderte Ausscheidung: Nieren-
z Verminderte Ausscheidung: Nieren- insuffizienz
insuffizienz z Vermehrter Anfall: Zellzerfall
z Erhöhte Zufuhr: (Tumor/Rhabdomyolyse)
5 Antazida z Laktat-/Ketoazidose
5 Laxanzien z Laxanzien
z Endokrin: z Vermehrte Resorption
5 Morbus Addison z Akromegalie
5 Morbus Cushing z Hypoparathyreoidismus
5 Hypothyreose z Bisphosphonattherapie
59.7 · Weitere relevante Störungen
Chronische Niereninsuffizienz. Die
Hauptursache einer Hyperphosphatämie
ist die chronische Niereninsuffizienz.
Eine seltenere Ursache ist eine erhöhte
Zufuhr, z. B. durch parenterale oder spe-
zielle Ernährung (Schmelzkäse, Gepö-
keltes) bei eingeschränkter Nierenfunk-
tion. Bei der chronischen Niereninsuf-
fizienz kommt es zu einer Kombination
aus verminderter Phosphatausscheidung
und gehemmter renaler Hydroxylierung
von Vitamin D und damit zu einer kon-
sekutiven Hypokalzämie. In der Folge
wird von den Nebenschilddrüsen sekun-
där Parathormon ausgeschüttet. Dieses
aktiviert Osteoklasten und führt zur
Ausbildung einer Osteopathie sowie bei
erhöhten Kalzium- und Phosphatwerten
zu einer akzelerierten Atherosklerose
(kardiovaskuläre Ereignisse). Therapeu-
tisches Ziel ist die Kontrolle der Serum-
phosphatkonzentration mit begleitender
⊡ Tab. 59.3. Phosphatbinder
Substanzklasse Präparate (Beispiele)
Kalziumhaltige Calciumacetat-
Phosphatbinder: Nefro,
Kalziumkarbonat, Calciumacetat
Kalziumazetat Prorenal AM,
CC-Nefro,
Dreisacarb, Phos-Ex
Aluminiumhaltige Aludrox,
Phosphatbinder Phosphonorm
Kalzium- und Renagel, Fosrenol
aluminiumfreie
Phosphatbinder
Kalzimimetika Mimpara
535 59.7
Vitamin-D- und Kalziumsubstitution,
um den Stimulus für die Parathormon-
sekretion zu unterbinden. Zur Senkung
des Phosphatspiegels existieren ver-
schiedene Typen von Phosphatbindern
(⊡ Tab. 59.3) und die Dialyse.
Kalzium-Phosphat-Produkt bei
sekundärem Hyperparathyreoi-
dismus
z Gesamtkalziumkonzentration
[mmol/l] × Phosphatkonzentration
[mmol/l]: >4,5
z Gesamtkalziumkonzentration
[mmol/l] × Phosphatkonzentration
[mg/dl] × 4: >55
> Ein Produkt von >4,5 bzw. >55 zeigt
eine Überschreitung des Löslichkeitspro-
dukts an, und es droht eine systemische
Ausfällung von Kalziumphosphatkristal-
len (Vorsicht bei Kalziumsubstitution).
Vor- und Nachteile
 Am schwächsten wirksam
 Nicht bei Kalzium-Phosphat-Produkt von
>4,5 bzw. >55 einzusetzen (bei Werten von
<4,5 bzw. <55 gute Kombination aus Phos-
phatbindung und Kalziumsubstitution)
 Kalziumkarbonat bei Hemmung der
Magensäuresekretion nicht wirksam
 Am stärksten wirksam
 Nicht chronisch einzusetzen
(Gefahr der Aluminiumtoxizität)
 Mittelwirksam
 Teuer
 Indikation bei Unverträglichkeit anderer
Substanzen oder grenzwertigem
Kalzium-Phosphat-Produkt
 Teuer
 Gute Therapieoption bei sekundärem
Hyperparathyreoidismus
 Unterbindet Parathormonsekretion
536 Kapitel 59 · Störungen des Elektrolythaushalts
z Vorgehen bei Produkt von >4,5 bzw.
>55:
5 Pausierung aller kalziumhaltigen
Medikamente
5 phosphatarme Kost
5 Gabe eines aluminiumhaltigen
oder alternativ eines kalziumfreien
Phosphatbinders, bis das Produkt
bei <4,5 bzw. <55 liegt
z Vorgehen bei Produkt von <4,5 mmol
bzw. <55:
5 ggf. Umstellung auf kalziumhaltige
Phosphatbinder und bei niedri-
gem Vitamin-D3-Spiegel Substitu-
tion mit 1-25-(OH-)Cholecalcife-
rol (z. B. 0,25–0,5 μg Rocaltrol alle
1–2 Tage)
z Zielwerte:
5 Kalzium- und Phosphatkonzentra-
tion: normwertig
5 Parathormonspiegel: 20–70 pg/ml;
bei Niereninsuffizienz:
z Stadium III (GFR: 30–59 ml/
min/1,73 m2 KOF): 35–70 pg/ml
z Stadium IV(GFR: 15–29 ml/min/
1,73 m2 KOF): 80–100 pg/ml
z Stadium V (GFR: <15 ml/min/
1,73 m2 KOF, Notwendigkeit der
Dialyse): 150–300 pg/ml
Hypophosphatämie
Definition
z Phosphatkonzentration von
<0,8 mmol/l bzw. <2,5 mg/dl
Ursachen
z Mangelnde Zufuhr: z. B. bei Alkoholis-
mus, Fehl-/Mangelernährung, Vitamin-
D-Mangel, Malabsorptionssyndrom
z Renaler Verlust von Phosphat im
Rahmen einer Tubulusfunktions-
störung (Fanconi-Syndrom, akute
Tubulusnekrose, vorangegangene Nie-
rentransplantation)
z Phosphattranslokation in die Zellen
bei Therapie eines Coma diabeticum
oder auch bei »refeeding« nach Hun-
gerzustand
Auswirkungen
z Selten bei Phosphatkonzentration von
>2 mmol/l
z Erythrozyten: Absinken der 2,3-Di-
phosphoglyzerat-Spiegel → sinkende
Hb-Affinität für Sauerstoff, Abnahme
der Sauerstofftransportkapazität und
der Oxygenierung
z Zellulär: fallende ATP-Spiegel → Aus-
fall von Transportern, enzymatischen
Reaktionen etc.
z ZNS: alle Symptome einer Ischämie
z Herz: abnehmendes Herzminutenvo-
lumen bei sinkender Kontraktilität
z Lunge: respiratorische Insuffizienz
durch Zwerchfellschwäche
Therapie
z Phosphatreiche Kost (z. B. Milch,
Schmelzkäse, Gepökeltes)
z Medikamentös:
5 geringer Bedarf: z. B. Reducto spe-
zial, 3-mal 2 Kps./Tag (Cave: 1 Kps.
enthält 4,4 mmol Kalium)
5 hoher Bedarf/Intensivpatient: z. B.
Natriumphosphat Braun (z. B.
5–10 mmol/h i. v., max. 80 mmol/
Tag → verdünnt infundieren)
! Natriumzufuhr durch Gabe von
Natriumphosphat
Keine Mischung von Natriumphosphat
mit kalzium- und magnesiumhaltigen
Lösungen
60.1 · Allgemeines zum Säure-Basen-Haushalt
> Störungen des Säure-
Basen-Haushalts
S. Teschner
60.1 Allgemeines zum Säure-
Basen-Haushalt
z Mit dem Leben vereinbar ist eine H+-
Konzentration von 16–160 nmol/l,
was einem pH-Wert von 7,8–6,8
entspricht (pH-Wert von 7,4:
40 × 10–6 mol/l = 40 nmol Protonen/l,
was etwa 1 ‰ der Konzentration
anderer Elektrolyte wie z. B. Natrium,
Kalium, Chlorid oder Bikarbonat ent-
spricht)
z Regulationsmechanismen des
Säure-Basen-Haushalts:
5 Pufferung: durch extra- und in-
trazelluläre Puffer (Bikarbonat-,
Phosphat-, Proteinatpuffer)
5 Kontrolle des pCO2 im Blut durch
Veränderung der alveolären Venti-
lation
5 renale Kompensation: z Bikar-
bonatresorption z H+-Exkretion
(etwa 60 mmol/Tag) z Ausschei-
dung von titrierbaren Säuren und
Ammoniumionen
5 hepatisch: Harnstoffsynthese
(HCO3 + NH4 + 2 ATP + H2O →
Carbonylphosphat, somit Bikar-
bonat- und Ammoniumelimina-
tion)
5 im Rahmen der Pufferung gilt:
CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ +
HCO –3 , woraus deutlich wird,
dass es nach Zugabe von Bikar-
537 60.1
bonat zum Anfall von Wasser
und CO2 kommt; dies kann bei
überwässerten oder respiratorisch
eingeschränkten Patienten zu Pro-
blemen führen
5 die Protonenkonzentration be-
einflusst in beide Richtungen:
z Bindung von ionisiertem Kal-
zium an die Plasmaproteine: pH-
Wert ↓ → [Ca2+] ↑, Gesamtkal-
zium unverändert z Verteilung
von Kalium: pH-Wert ↓ → [K+] ↑
(durch Verschiebung von H+ nach
intrazellulär und Kaliumausstrom
aus den Zellen)
> Bei Pufferung ändern sich also auch
die Konzentrationen von Kalium und
ionisiertem Kalzium.
z pH-Wert und Sauerstoffbindungs-
kurve:
5 Linksverschiebung durch Al-
kalose und Hypokapnie (sowie
Temperaturerniedrigung und
Konzentrationsverminderung
von 2,3-Biphosphoglyzerat)
→ O2-Affinitätsabnahme
(Haldane-Effekt in den Lunge-
kapillaren)
5 Rechtsverschiebung durch Azi-
dose und Hyperkapnie → O2-
Affinitätszunahme (Bohr-Effekt
in den Gewebekapillaren)
538 Kapitel 60 · Störungen des Säure-Basen-Haushalts

60.2 Diagnostik von Störungen

des Säure-Basen-Haushalts
z ⊡ Abb. 60.1
z Venöse BGA (ohne lange Blutstau-
ung) zur Diagnostik einer metaboli-
schen Störung
z Arterielle BGA bei Verdacht auf eine
respiratorische Störung oder eine
schwerwiegende Störung der Ho-
möostase (am einfachsten: Punktion
der A. femoralis)
> Schnelle Messung, um Artefakte zu
verhindern
z Probe vor der Messung vorsichtig
mehrfach mischen
z Bei einer vollständigen respiratori-
schen oder metabolischen Kompen-
sation kann der pH-Wert normal sein,
aber dennoch eine schwere Säure-
Basen-Störung vorliegen → immer
komplette Analyse der BGA
z Unterscheidung zwischen metaboli-
scher und respiratorischer Störung:
⊡ Tab. 60.1
Essenzielle Komponenten der Diagnostik
z Säure-Basen-Haushalt:
5 Säuren und Basen: pH-Wert (7,35–
7,45)*, Bikarbonatkonzentration**
(22–26 mmol/l)*, BE (±2 mmol/l)*
5 Serumelektrolytwerte: Natrium*,
Kalium*, Chlorid, Gesamtkalzium,
ionisiertes Kalzium*
5 Blutgaswerte: paO2 (75–100 mmHg)*,
paCO2 (35–45 mmHg)*
z Hauptlabordiagnostik zur weiteren
Ursachenklärung:
5 Kreatinin-, Harnstoff- und Harnsäure-
spiegel
5 Laktatkonzentration
5 Blutzuckerspiegel*
5 Transaminasenaktivitäten
z Spezielle Analysen bei vergrößerter
Anionenlücke: Serumosmolalität, Etha-
nolspiegel
* Parameter in der Regel im Rahmen der
BGA bestimmt
** aktuell (im Plasma des Vollbluts),
Standard (unabhängig vom aktuellen pCO2,
nach Interpolation auf 5,3 kPa)

pH-Wert >7,45: Alkalose Cave pH-Wert <7,35: Azidose

Bikarbonatspiegel pCO2 * <35 mmHg: Bikarbonatspiegel pCO2 * >45 mmHg:

>26 mmol/l: respiratorisch <22 mmol/l: respiratorisch
metabolisch metabolisch

Kompensiert? pH-Wert Normal?

Nicht/teilkompensiert: pH-Wert >7,45 Nicht/teilkompensiert: pH-Wert <7,35

l pCO2 * n Bikarbonatspiegel n pCO2 * l Bikarbonatspiegel

* für korrekte Interpretation arterielle BGA

⊡ Abb. 60.1. Algorithmus zur Diagnostik von Störungen des Säure-Basen-Haushalts

60.3 · Azidose 539 60.3
⊡ Tab. 60.1. Unterscheidung zwischen metabolischer und respiratorischer Störung

Störung pH-Wert pCO2 [HCO3–]

Respiratorische Azidose ↓ ↑ ↑

Respiratorische Alkalose ↑ ↓ ↓

Metabolische Azidose ↓ ↓ ↓

Metabolische Alkalose ↑ ↑ ↑

Metabolische Störung: gleichsinnige Veränderungen

Immer Verlaufsuntersuchungen, um Zeichen der Dekompensation frühzeitig zu erkennen
(z. B. pCO2-Anstieg/pH-Wert-Abfall bei respiratorischer Erschöpfung)

60.3 Azidose Respiratorische Azidose

Auswirkungen einer Azidose auf Ätiologie und Pathophysiologie

den Gesamtorganismus z Obstruktive Lungenerkrankungen
oder zentrale Atemdepression →
z Kardiovaskulär: CO2-Retention
5 verminderte kardiale Kontraktili- z Relative oder absolute Hypoventila-
tät tion → Anstieg des paCO2 (in einer
5 arterielle Vasodilatation Akutsituation erzeugt dies einen
5 Zentralisation verstärkten Atemantrieb, der jedoch
5 erhöhter pulmonaler Gefäßwider- nicht ausreichend sein kann)
stand z Anhaltende respiratorische Azidose
5 Arrhythmieneigung → vermehrte renale Bikarbonatre-
5 vermindertes Ansprechen auf sorption aus dem Primärharn mit
Katecholamine dem Resultat einer metabolischen
z Pulmonal: (Teil-)Kompensation
5 Hyperventilation
5 Schwächung der Atemmuskulatur Diagnostik
5 Dyspnoe z Anamnese:
z Metabolisch: 5 bekannte Lungenerkrankung
5 erhöhter Energiebedarf (COPD, Asthma bronchiale,
5 Insulinresistenz Lungenfibrose, Heimsauerstoff-
5 ATP-Synthese-Störung therapie)
5 gesteigerter Proteinkatabolismus 5 auffälliges Atemmuster oder
5 Hyperkaliämie auffälliger Verlauf (einseitige
z Zentralnervös: Atemexkursionen, flache Atmung,
5 verminderter Metabolismus Apnoephasen, initial Tachypnoe
5 verminderte Volumenkontrolle und jetzt Erschöpfung)
5 Koma 5 atemabhängige Schmerzen
540 Kapitel 60 · Störungen des Säure-Basen-Haushalts
z Körperliche Untersuchung:
5 Atemantrieb: Atemfrequenz (Bra-
dypnoe: <10/min), Apnoephasen
5 neurologische Untersuchung
5 Atemmechanik: einseitige
Atemexkursionen
5 Perkussion (Pleuraerguss?)
5 Auskultation: einseitige Belüftung
nach Fremdkörperaspiration,
Bronchusokklusion, Tumorwachs-
tum oder einseitige Intubation,
obstruktive Rasselgeräusche
z Sonographie: Pleuraergüsse,
Aszites?
z Röntgenuntersuchung des Thorax:
Infiltrate, Stauung, Ergüsse, Belüf-
tung?
z Labordiagnostik: arterielle BGA,
»Infektlabor«
Therapie
z Akute respiratorische Azidose:
Sauerstoffgabe und vermehrte, ggf.
assistierte Ventilation
z Chronische respiratorische Azidose:
falls möglich Reduktion der Sauer-
stoffzufuhr (speziell bei COPD erhält
die relative Hypoxie den Atemantrieb
aufrecht)
z Assistierte Hyperventilation bei be-
wusstseinsgetrübten Patienten mittels
Beatmungsbeutel und Maske (Cave:
Magenblähung und Aspiration)
z Kontaktaufnahme mit Intensivstation,
ggf. nichtinvasive Maskenbeatmung
oder Intubation
Metabolische Azidose
z Eine metabolische Azidose entsteht
durch:
5 Bikarbonatverlust
5 Bikarbonatmangel
5 Säureanfall mit Bikarbonatver-
brauch
> Anionenlücke als differenzialdia-
gnostische Hilfe bei metabolischer
Azidose:
z Anionenlücke: [Na+] – ([Cl–] + [Bikarbo-
nat]) = 10–12 mmol/l (laborabhängig)
z Große Anionenlücke: hier muss
weniger Chlorid oder Bikarbonat
vorhanden sein
z Bei einem Anfall von sauren Valen-
zen (Laktat, Ketonkörper etc.) wird
Bikarbonat während des Pufferns
verbraucht → die Anionenlücke
vergrößert sich und zeigt indirekt an,
dass zusätzlich Säure vorhanden ist
(sog. Additionsazidose).
z Besteht keine zusätzliche Säure-
zufuhr, bleibt die Anionenlücke
normal groß.
Ätiologie
z Normale Anionenlücke:
10–12 mmol/l:
5 Bikarbonatverlust (Subtrak-
tionsazidose): renal-tubuläre
Azidose Typ II (proximale
renal-tubuläre Azidose, Rück-
resorptionsdefekt von Bikar-
bonat), Diarrhö, Drainagen,
Carboanhydrasehemmer
5 Protonenexkretionsstörung (Re-
tentionsazidose): renal-tubuläre
Azidose Typ I (distale renal-tubu-
läre Azidose, Sekretionsstörung
für Protonen), Hypoaldostero-
nismus (renal-tubuläre Azidose
Typ IV), Hyperkaliämie, Nieren-
insuffizienz
5 selten Säurezufuhr: Argininhydro-
chlorid
z Vergrößerte Anionenlücke:
>(12–) 20 mmol/l: Protonenentste-
hung oder -zufuhr (Additionsazi-
dosen):
5 Ketoazidose
5 Urämie
60.3 · Azidose
5 Salizylatintoxikation
5 Methanolintoxikation
5 Ethylenglykolintoxikation
5 Laktatazidose
Diagnostik
z Anamnese:
5 Hinweis auf Intoxikation
5 Nierenerkrankung
5 Ikterus
5 Polyurie/Polydipsie bei Diabetes
mellitus
5 Atemmuster (oft Kussmaul-
Atmung als kompensatorische
Hyperventilation)
z Körperliche Untersuchung
z Labordiagnostik:
5 BGA
5 Notfalllabordiagnostik: Chlo-
ridkonzentration, Osmolalität,
Kreatinin-, Harnstoff- und Harn-
säurekonzentration, Leberwerte,
Laktat- und Blutzuckerspiegel,
Ethanolbestimmung, ggf. Drogen-
Screening
5 Urin: Urinstix (pH-Wert, Keto-
nurie?), Natrium-, Kalium- und
Kreatininkonzentration, Osmola-
lität im Spontanurin, ggf. Drogen-
Screening
> Bei Verdacht auf Intoxikation
umgehende Asservierung von Ma-
gensaft, Urin, Blut und Medikamen-
tenschachteln für die Rechtsmedizin
(Lagerung im Kühlschrank und bei
Verdachtserhärtung Versendung zur
Untersuchung)
z Weiteres diagnostisches Vorgehen bei
vergrößerter Anionenlücke:
5 Bestimmung der osmotischen Lü-
cke: bestimmte Osmolalität minus
errechnete Osmolalität: z Kalku-
lation:
541 60.3
Osmolalität =
2 × (Serumnatriumkonzentration
+ Serumkaliumkonzentration)
Glukosekonzentration [mg/dl]
+
18
Harnstoffkonzentration [mg/dl]
+
6
z Faustformel: 2 × Serumnatrium-
konzentration + 20
5 vergrößerte Osmolalitätslücke:
Verdacht auf Intoxikation mit Al-
koholen (Frostschutzmittel, Me-
thanol etc.) → Rücksprache mit
Giftzentrale sowie Intensiv- und
Dialyseeinrichtung bezüglich des
weiteren Vorgehens
Therapie
Metabolische Azidose mit normaler
Anionenlücke
z Substitution von Bikarbonat nach
BGA-Befunden
z Dosis: 0,3 × BE × Körperge-
wicht [kg] = mmol Bikarbonat (ml
8,4%ige NaHCO3-Lösung)
z Initial 50 % infundieren, den Rest
nach erneuter Kontroll-BGA
Metabolische Azidose mit vergrößer-
ter Anionenlücke (sog. Additionsazi-
dose)
z Primär Unterbrechung der Säurezu-
fuhr (z. B. Insulingabe bei Ketoazidose
im Rahmen eines Diabetes mellitus
Typ I, Behebung eines Schockzu-
stands, Detoxifikation)
z Zusätzlich wiederholte Substitution
von Bikarbonat nach BGA-Befunden
unter Beachtung der Grenzen der Bi-
karbonatgabe, ggf. Dialyse
z Behandlung spezieller Intoxikationen
gemäß Anweisungen der Giftzentrale,
Rücksprache mit Nephrologie
542 Kapitel 60 · Störungen des Säure-Basen-Haushalts
Sonderfall: Pufferung bei Hyper-
natriämie
z Problem: die Gabe von NaHCO3 führt
zur Verstärkung der Hypernatriämie
z Gegebenenfalls zusätzliche Infusion
von 5%iger Glukoselösung, jedoch
Gefahr der Überwässerung
z Maßnahmen bei Hypernatriämie:
5 Gabe von Trometamol (Tris
36,34 %)
5 Berechnung des Defizits:
0,3 × BE × Körpergewicht [kg]
5 Substitution über Infusion oder
Perfusor: z z. B. 5 Amp. (100 ml)
Tris in 1 l 5%iger Glukoselösung
(etwa 0,3 M/l; 1 Amp. Tris enthält
20 ml, entsprechend 60 mmol)
z strenge BGA-Kontrollen (stünd-
lich) z nicht bei Anurie
z Eventuell Dialyse
Problem Laktat- und Additions-
azidose
Eine metabolische Azidose mit vergrö-
ßerter Anionenlücke, auch Additionsa-
zidose genannt, kann therapeutische
Schwierigkeiten bereiten, wenn es um
den Ausgleich der Azidose geht. Ent-
scheidend ist hier, dass meist kontinu-
ierlich weitere saure Valenzen freige-
setzt oder produziert werden. Ein
Beispiel ist die Generierung von Keton-
körpern bei Insulinmangel oder der
Anfall von Laktat bei anaerobem Ge-
webestoffwechsel (z. B. Darmischämie).
Solange diese ursächliche metabolische
Störung nicht behoben ist, wird eine
Korrektur der Säure-Basen-Störung
ebenfalls nicht dauerhaft gelingen. So-
mit muss bei einer Additionsazidose
meist so lange kontinuierlich gepuffert
werden, bis der weitere Anfall von Lak-
tat, Ketonkörpern oder weiteren Säuren
unterbrochen ist.
60.4 Alkalose
Auswirkungen einer Alkalose auf
den Gesamtorganismus
z Kardiovaskulär:
5 verminderter »cardiac output«
5 herabgesetzter peripherer Wider-
stand
5 Hypotonie
5 Arrhythmieneigung
5 koronare Vasokonstriktion
z Pulmonal:
5 Hypoventilation (Kompensation)
5 Hyperventilation (Ursache)
z Metabolisch:
5 Hypokaliämie
5 Hyperlaktatämie
z Zentralnervös:
5 Krampfneigung
5 Parästhesien
5 zerebrale Minderperfusion (bis zu
50 %)
5 Verwirrung
5 Tetanie
> Der Körper ist wesentlich besser und
schneller in der Lage, eine Azidose zu
tolerieren als eine Alkalose. Speziell eine
metabolische Alkalose kann nur sehr
begrenzt respiratorisch kompensiert
werden, sodass hier besondere Sorgfalt
in der Überwachung und Therapie erfor-
derlich ist.
Respiratorische Alkalose
Ätiologie
z Gesteigerter Atemantrieb mit Hyper-
ventilation und konsekutivem pCO2-
Abfall
z Ursachen der Hyperventilation: psy-
chogene Faktoren, Ängste, Panik- und
Erregungszustände, pH-Wert-Verän-
derungen, Elektrolytverschiebungen
60.4 · Alkalose
(insbesondere von Phosphat-, Magne-
sium- und Kaliumionen)
z Die Niere reagiert mit einer vermehr-
ten Ausscheidung von Bikarbonat, be-
nötigt jedoch einige Zeit, bis hierdurch
eine Kompensation erreicht wird
Diagnostik
z Anamnese:
5 Schmerzen
5 Dyspnoe
5 Fieber
5 Exanthem
5 neurologische Auffälligkeiten,
psychische Veränderungen, Angst,
Erregung
5 Medikamente (z. B. ASS)
5 Alkohol-/Drogenkonsum mit
eventueller Entzugssymptomatik
5 metabolisches Delir, Leberinsuffi-
zienz, Sepsis
5 Anämie, Hypoxie
5 ventilatorassoziiert, z. B. nach
Korrektur einer mechanischen
Obstruktion (z. B. Punktion eines
Pleuraergusses oder Korrektur
einer einseitigen Intubation) ohne
Anpassung der Beatmungspara-
meter
z Körperliche Untersuchung:
5 Atemfrequenz (>15/min)
5 Auskultation
5 neurologische Untersuchung, ggf.
Lumbalpunktion nach kranialer
CT
5 Hinweise für eine Tetanie (peri-
phere oder periorale Parästhesien,
Krämpfe)
5 Hinweise für Drogenkonsum
(z. B. Einstichstellen)
z Labordiagnostik:
5 »Infektlabor«
5 Leberenzymwerte
5 Retentionsparameter
5 Blutzuckerspiegel
543 60.4
5 Elektrolytwerte
5 Blutbild
Therapie
z Hypoxie:
5 Sauerstoffgabe
5 ggf. Beatmung
z Agitation, Entzugsdelir:
5 »Abschirmung« mit Benzo-
diazepinen
5 Sedierung, z. B. mit fraktioniertem
Midazolam (i. v.)
5 bei Entzug: Clonidin (150 μg s. c.
und i. v. über Perfusor)
z Hyperventilationstetanie:
5 Beruhigung
5 Sedierung, z. B. mit fraktioniertem
Midazolam (i. v.; die Tütenrückat-
mung wird nicht mehr empfohlen)
z Hepatische Enzephalopathie: Laktu-
lose p. o. und als Einlauf
z Prüfung der Beatmungseinstellung
(Tidalvolumen, Atemfrequenz, Unter-
stützungsdruck bei CPAP/assistierter
Spontanatmung)
z Gegebenenfalls Intubation und
kontrollierte Beatmung
Metabolische Alkalose
Ätiologie
z Bikarbonatzufuhr:
5 Substitutionstherapie
5 Milch-Alkali-Syndrom
z Bikarbonatresorption:
5 ausgeprägter Volumenmangel
5 intensive Diuretikatherapie (u. a.
über Hypokaliämie: »Volumen-
mangel«- bzw. »Kontraktionsalka-
lose«)
z Säureverlust: Verlust von Magensäure
(Sonde, Erbrechen)
z Chloridverlust:
5 Laxanzienabusus
5 villöses Adenom
544 Kapitel 60 · Störungen des Säure-Basen-Haushalts
5 Mukoviszidose
5 Tubulusfunktionsstörung (Gitel-
mann-, Bartter-Syndrom)
z Endokrin:
5 primärer Hyperaldosteronismus
5 sekundärer Hyperaldosteronis-
mus bei Leber- oder Herzinsuffi-
zienz
5 Nierenarterienstenose
5 Cushing-Syndrom
z Ein Sonderfall ist die chronische
respiratorische Azidose mit renaler
Kompensation, die sich akut verbes-
sert und mit einem pCO2-Abfall ein-
hergeht; hier ist der Bikarbonatspiegel
physiologischerweise erhöht, und
Bikarbonat wird in der Folge rasch
spontan eliminiert
Diagnostik
z Anamnese:
5 Nierenerkrankung, Diuretika-
therapie, Durst
5 Blutdruck- und Gewichtsverlauf,
Orthostase
5 Diarrhö, Erbrechen, Magen-
sonde
5 Medikation
5 Ernährungsgewohnheiten in
Hinblick auf Milchprodukte
z Körperliche Untersuchung:
5 Volumenstatus (Halsvenen,
Schleimhäute, Hautturgor etc.)
5 Hypoventilation (Atemfrequenz
von <8/min) oder flache
Atmung
z Labordiagnostik:
5 Urin-pH-Wert
5 Hypokaliämie oder Hypochlorid-
ämie?
5 Kortisolspiegel
5 Plasmareninaktivität und Aldoste-
ronspiegel bei Verdacht auf Hype-
raldosteronismus
Therapie
z Hypovolämie: Volumenrepletion
(NaCl 0,9 %; Urin-pH-Wert steigt bei
erfolgreicher Therapie auf >7)
z Hypochlorämie, Hypokaliämie: Gabe
von Kaliumchlorid
z Schwerer Kaliummangel: evtl. zusätz-
lichen Magnesiummangel ausgleichen
z Bikarbonatretention: Gabe von Aze-
tazolamid (Diamox; 250–500 mg/Tag;
Cave: Hypokaliämie; Therapieüberwa-
chung: Urin-pH-Wert steigt auf >7)
z Erbrechen/Magensonde: Gabe von
Protonenpumpeninhibitoren
z Nierenversagen: ggf. Dialyse
z Hyperaldosteronismus:
5 Kaliumausgleich
5 Gabe von Spironolacton und
ACE-Hemmern
5 Tumorentfernung
5 ggf. Dexamethasontherapie
z Therapierefraktäre Alkalose: paren-
terale Säuregabe (z. B. Argininhydro-
chlorid oder HCl):
5 Bedarf: 0,3 × BE × Körperge-
wicht [kg] = mmol Säure
5 initial 50 % infundieren
Ausgewählte Literatur zu Sektion F 545

> Ausgewählte Literatur

zu Sektion F

Danovitch GM (2004) Handbook of kidney

transplantation. Lippincott Williams & Wil-
kins, Philadelphia
Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS (2006) Hand-
book of Dialysis. Wolters Kluwer/Lippin-
cott Williams & Wilkins
Ichimaru N, Takahara S (2008) Japan’s experi-
ence with living-donor kidney transplan-
tation across AB0 barriers. Nature Clinical
Practice Nephrology 4: 682–692
National Kidney Foundation (2008) Clinical
practice guidelines. www.kidney.org/pro-
fessionals/kdoqi/guidelines.cfm
Piraino B, Bailie GR, Bernardini J (2005) Peri-
toneal dialysis-related infections recom-
mendations: 2005 update. Perit Dial Int
15: 107–131
Rose BD, Post TW (2005) Clinical Physiology
of Acid-Base and Electrolyte Disorders.
McGraw Hill, New York
Tydén G, Donauer J, Wadström J et al. (2007)
Implementation of a protocol for AB0-
incompatible kidney transplantation – a
three-center experience with 60 consecu-
tive transplantations. Transplantation 83:
1153–1155
Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL et al. (1999)
Comparison of mortality in all patients
on dialysis, patients on dialysis awaiting
transplantation, and recipients of a first
cadaveric transplant. N Eng J Med 341:
1725–30
 G

G Rheumatologie

61 Rheumatologische Untersuchung, Diagnostik

und Therapieprinzipien – 548

62 Rheumatoide Arthritis – 557

63 Spondylarthritiden – 561

64 Infektiöse Arthritiden – 568

65 Arthropathien bei metabolischen und

endokrinologischen Erkrankungen – 570

66 Arthrose – 573

67 Kollagenosen – 575

68 Vaskulitiden – 586

69 Weichteilrheumatismus – 591

Ausgewählte Literatur zu Sektion G – 592

548 Kapitel 61 · Rheumatologische Untersuchung, Diagnostik und Therapieprinzipien
> Rheumatologische
Untersuchung, Diagnostik
und Therapieprinzipien
O. Schultz
61.1 Schmerzanamnese
z Schmerzlokalisation genau erfassen
→ artikulär, periartikulär, Muskeln,
Sehnen/Sehnenansätze, Unterhaut,
segmental
z Schmerzcharakteristik: kontinuierlich,
schubweise, bewegungsabhängig, ge-
neralisiert, Assoziation mit Schwäche/
Sensibilitätsstörungen, Ausstrahlung,
Anlaufschmerz (Arthrosen), Ruhe-
schmerz (Entzündungen: nächtliche
Verschlimmerung), Morgensteifigkeit
(>30 min)
Zusatzinformationen bei Arthritis
z Hautmanifestationen: Psoriasis,
systemischer Lupus erythemato-
des, Sklerodermie etc.
z Augenentzündungen: Iritis/
Uveitis (z. B. Spondylarthritiden),
Konjunktivitis (reaktive Arthritis),
Augentrockenheit (Sjögren-Syn-
drom)
z Gastrointestinaltrakt: Diarrhöen,
Schmerzen (entheropathische Ar-
thritis bei chronisch-entzündlichen
Darmerkrankungen)
z Urogenitaltrakt: Urethritis (reaktive
Arthritis), Aphthen/Ulzera (Morbus
Behçet)
z Mundschleimhautveränderungen:
Morbus Behçet, systemischer Lupus
erythematodes
z Infektionen: Streptokokkenangina
(rheumatisches Fieber), Hepatitis
(Vaskulitis), Zeckenstiche (Borreliose)
z Fieber: septische Arthritis, Gicht,
Kollagenosen, Vaskulitis, Still-
Syndrom, rheumatisches Fieber,
Polymyalgia rheumatica
61.2 Klinische Untersuchung
Gelenkuntersuchung
z Schwellungen, Erwärmung, Druck-
schmerz
z Funktionseinschränkungen
z Hautveränderungen
z Fehlstellungen, Deformationen
z Muskelatrophie
z Erguss, Krepitation
Spezielle Untersuchungen
z Gaenslen-Handgriff (Kompressions-
schmerz an Hand/Vorfuß): frühes
Arthritiszeichen
z Volarbeugeschmerz am Handgelenk:
Arthritiszeichen
61.3 · Labordiagnostik
z »Tanzende Patella«: Kniegelenks-
erguss
Funktionsprüfung
z Aktives und passives Bewegungs-
ausmaß
z Bandstabilität
z Endphasenschmerz
z Fehlstellung
z Kraftminderung
Wirbelsäule
z Haltung, Beckenstand, Krümmungen,
Achsenabweichungen
z Tonus (Muskelhartspann)
z Klopf- und Erschütterungsschmerz
(Entzündung, osteoporotische Fraktur)
z Funktionsprüfungen:
5 LWS-Beweglichkeit nach Schober:
Abstand zwischen S1 und einem
10 cm kranial davon liegenden
Punkt → maximale Vorwärtsnei-
gung → Verlängerung des Ab-
stands um 4–6 cm
5 Finger-Boden-Abstand
5 Kinn-Jugulum-Abstand
5 Hinterhaupt-Wand-Abstand
5 Atembreite
5 Wirbelsäulenbeweglichkeit in
allen Ebenen
5 Menell-Handgriffe (Verschiebe-
schmerz im Sakroiliakalgelenk bei
Entzündung oder Blockierung)
Weichteile
z Juxtaartikuläre Schwellungen
(Bursitis, Tenosynovitis)
z Konsistenz/Abhebbarkeit von Falten
(eingeschränkt bei Sklerodermie)
z »Trigger points« (fortgeleiteter myo-
faszialer Schmerz, oft mit Sensibilitäts-
und vegetativen Begleitsymptomen)
549 61.3
z »Tender points« (lokaler Druck-
schmerz mit typischem Verteilungs-
muster; bei Fibromyalgie)
Haut
z Erytheme/Exantheme
z Psoriasisherde (gezielte Suche)
z Pustulöse Veränderungen (palmo-
plantare Pustulose, SAPHO-Syn-
drom)
z Rheumaknoten (Prädilektionsstellen:
Extremitätenstreckseiten)
z Erythema nodosum (livide, druck-
dolente Knoten, meist an den Unter-
schenkelstreckseiten, z. B. bei Sarkoi-
dose, Colitis ulcerosa)
z Tophi (Ohrmuschel, Ellenbogen,
juxtaartikulär bei Gicht)
z Ulzera (Vaskulitis)
z Raynaud-Syndrom (anfallartige, kält-
einduzierte, peripherakrale Ischämie/
Blässe mit Zyanose und reaktiver Hy-
perämie)
z Petechien/Purpura (Vaskulitis, Kolla-
genosen, Kryoglobulinämie)
z Nagelveränderungen (Psoriasis,
paraneoplastisch bei hypertropher
Osteoarthropathie)
61.3 Labordiagnostik
z Entzündungsparameter:
5 Differenzierung entzündlicher
und nichtentzündlicher (degenera-
tiver, funktioneller) Prozesse
5 Verlaufsbeurteilung
5 Akute-Phase-Proteine: z. B. CRP:
z spiegelt Aktivierungsmechanis-
men des angeborenen Immunsys-
tems wider z gute Korrelation
der CRP-Konzentration mit dem
Ausmaß der systemischen Entzün-
dungsaktivität z unabhängig von
550 Kapitel 61 · Rheumatologische Untersuchung, Diagnostik und Therapieprinzipien
Alter, Geschlecht und Medika-
menten
z BSG:
5 Sedimentationsgeschwindigkeit
der Erythrozyten
5 abhängig von Erythrozytenmor-
phologie und -aggregation sowie
von der Plasmafibrinogenkonzent-
ration
5 einfach zu bestimmen
5 zahlreiche Einflussfaktoren (Alter,
Geschlecht, Medikamente)
z Blutbild/Differenzialblutbild:
5 hämatologische Erkrankungen
5 Entzündungen (Thrombozytose,
Leukozytose, auch Zytopenien
möglich)
5 Anämie (Entzündung, Blutung
unter NSAR Therapie)
5 Intoxikationen, Infektionen
5 Therapiekontrolle (Immunsup-
pression)
z Kryoglobuline:
5 Immunglobuline, die bei niedrigen
Temperaturen reversible Aggregate
bilden
5 monoklonal: Typ I (bei myelo-
und lymphoproliferativen Erkran-
kungen)
5 polyklonal: Typ III (bei Entzün-
dungen, Infektionen)
5 gemischt: Typ II (z. B. gemischte
essenzielle Kryoglobulinämie)
z Komplementfaktoren:
5 Teil der angeborenen Immun-
antwort
5 Konzentrationserniedrigung bei
gesteigertem Verbrauch aufgrund
immunkomplexvermittelter Akti-
vierung (z. B. systemischer Lupus
erythematodes, Immunkomplex-
vaskulitis)
z Harnsäure: Hyperurikämie/Gicht (im
Anfall kann der Harnsäurespiegel
normal sein)
z Ferritin: Hämochromatose, Still-Syn-
drom (oft starke Konzentrationserhö-
hung)
z CK (Muskelenzyme): Myositis
61.4 Autoantikörper
z ⊡ Tab. 61.1
z Spezifische Immunantwort gegen
körpereigene Proteine
z Versagen der zentralen und periphe-
ren immunologischen Toleranzme-
chanismen
z Physiologisches Vorkommen von
Autoantikörpern; Autoimmunerkran-
kungen erst bei Effektorkaskade nach
Aktivierung der Lymphozyten (Auto-
antikörperproduktion, Zytotoxizität,
Produktion proinflammatorischer
Zytokine, zelluläre Interaktionen)
61.5 Gelenkpunktion und
Synovialanalyse
z Diagnostische Abklärung einer septi-
schen Arthritis (Gramfärbung, mik-
robiologische Diagnostik) und einer
Kristallarthropathie (z. B. Uratkristalle
im polarisierten Licht)
z Therapeutischer Effekt (Ergussentlas-
tung)
61.6 Bildgebende Diagnostik
z Röntgendiagnostik:
5 Arthritiszeichen: periartikuläre
Weichteilschwellung, gelenknahe
Osteoporose, konzentrische Ge-
lenkverschmälerung, Usuren/Ero-
sionen (rheumatoide Arthritis),
Osteolysen, Pseudozysten, Anky-
losen, Deviationen, Subluxationen,
61.6 · Bildgebende Diagnostik 551 61.6
⊡ Tab. 61.1. Übersicht Autoantikörper

Autoantikörper Antigen Bedeutung

Rheumafaktor Fc-Teil des IgG, Rheumatoide Arthritis (bis 80 %;
meist IgM Prognosefaktor: hoher Titer) und andere
rheumatische Erkrankungen,
Infektionen, zu 5–20 % bei Gesunden
CCP-Antikörper Zyklische zitrullinierte Rheumatoide Arthritis (hohe Spezifität)
Peptide (posttranslati-
onale Modifikation von
Proteinen)
Antinukleäre Anti- Unterschiedliche Zell- Hoher Titer bei Kollagenosen, typische
körper (ANA) kernstrukturen Immunfluoreszenzmuster, weitere
Differenzierung (Immunoblot)
ds-DNA-Anti- Doppelsträngige DNS Hohe Spezifität bei systemischem Lupus
körper bzw. Komplexe mit erythematodes (Korrelation mit
Proteinen Krankheitsaktivität)
SS-A-, SS-B- Ribonukleid-Protein- Systemischer Lupus erythematodes,
(Ro-, La-)Antikörper Komplexe Sjögren-Syndrom
U1-RNP-Anti- Ribonukleid-Protein- Mischkollagenose (Overlap-Syndrom)
körper RNA-Komplex
SCL-70-Antikörper DNA-Topoisomerase I Sklerodermie (20 %)
Zentromer- Zentromerprotein B Limitierte Sklerodermie
Antikörper (CREST-Syndrom)
Antineutrophile Proteinase 3 (cANCA), Anti-Proteinase bei Wegener-Granuloma-
zytoplasmatische Myeloperoxidase tose und mikroskopischer Polyangiitis,
Antikörper (ANCA) (pANCA) Anti-Myeloperoxidase bei Polyangiitis,
Churg-Strauss-Vaskulitis, Glomerulone-
phritis und Polyarteriitis nodosa
Antiphospholi- Phospholipide und Beeinflussung der Blutgerinnung (Throm-
pidantikörper assoziierte Proteine bophilie), Antiphospholipidsyndrom (re-
(Kardiolipin, zidivierende Aborte, venöse und arterielle
β2-Glykoprotein, thromboembolische Ereignisse)
Lupusantikoagulans)

Luxationen, proliferative Verände- Osteochondrose (zusätzlich Deck-

rungen
5 Arthrosezeichen: exzentrische Ge-
lenkspaltverschmälerung, subchon-
drale Sklerosierung, Osteophyten,
Ossikelbildung (Fingerpolyarthrose)
5 degenerative Wirbelsäulenverän-
derungen: Chondrose (Verschmä-
lerung des Zwischenwirbelraums),
plattensklerose), Spondylose
5 Sakroiliitis: Spaltverschmälerun-
gen, fleckige Sklerosierungen,
Ankylosen (buntes Bild)
5 entzündliche Wirbelsäulenverän-
derungen: Diszitis, Formverände-
rungen der Wirbelkörper, Erosio-
nen, Bandverknöcherungen
552 Kapitel 61 · Rheumatologische Untersuchung, Diagnostik und Therapieprinzipien
z Sonographie:
5 schnelle Verfügbarkeit, dynamische
Untersuchung, keine Kontraindi-
kationen, gezielte Gelenkpunktion
möglich
5 gute Beurteilbarkeit artikulärer
(Erosionen, Synovitis, Pannus,
Erguss) und periartikulärer Struk-
turen (Tenosynovitis, Bursitis,
Sehnenruptur)
5 dopplersonographische Untersu-
chungen (lokale Entzündung)
z Skelettszintigraphie:
5 sensitives, aber unspezifisches
Verfahren
5 Beurteilung über Ausdehnung und
Intensität entzündlicher Verände-
rungen
5 Auffindung schwer zugänglicher
Entzündungsherde
5 Frühdiagnostik entzündlich-rheu-
matischer Erkrankungen
5 Differenzialdiagnostik von Kno-
chenerkrankungen (Tumoren,
Osteomyelitis, Morbus Paget)
z MRT/CT:
5 aufwendige, teure Untersuchungen
5 Indikationen: v. a. Wirbelsäulen-
diagnostik (HWS-Dislokation,
Bandscheibenprozesse, Sakroiliitis,
Osteonekrosen; gute Weichteildar-
stellung, Differenzialdiagnostik)
61.7 Therapieprinzipien
in der Rheumatologie
Entzündungshemmung und
Analgesie
z Physikalische Maßnahmen: Physio-
therapie, Ruhigstellung, Kälte
z NSAR:
5 Substanzen: z. B. Ibuprofen, Dic-
lofenac, Indometacin, Naproxen
5 Prostaglandinsynthesehemmung
(COX-1/-2)
5 rasche Wirkung
5 topisch häufig unzureichender
Effekt
5 nicht unbeträchtliches Nebenwir-
kungsprofil: gastrointestinale Ne-
benwirkungen (v. a. bei höherem
Alter, Frauen und Ulkusanamnese;
Gastritis, Kolitis, Ulzera, Blutun-
gen), erhöhtes kardiovaskuläres
Risiko, Nierenfunktionsstörungen
(ANV), ZNS-Symptome (Schwin-
del, Verwirrtheit, Sehstörungen)
5 nach Möglichkeit bedarfsorien-
tierte Gabe, ggf. zusätzlich Proto-
nenpumpenhemmer
z Speziell: COX-2-Inhibitoren:
5 vergleichbare Wirkung und
Nebenwirkungen wie klassische
NSAR, aber geringere gastrointes-
tinale und höhere kardiovaskuläre
Risiken
5 Substanzen: z. B. Celecoxib, Etori-
coxib
z Analgetika:
5 additiv, alternativ (Nebenwirkungs-
profil)
5 Substanzen: Paracetamol, Metami-
zol, schwach wirksame Opioide,
Opiate
z Adjuvante Therapie: Antidepressiva
(Amitriptylin), Gabapentin, Pregaba-
lin, Lokalanästhetika (topische Thera-
pie), Muskelrelaxanzien (Tetrazepam)
z Glukokortikoide:
5 ⊡ Tab. 61.2
5 hocheffektive Entzündungs-
hemmung, Einsatz bei vielen
entzündlich-rheumatischen Er-
krankungen
5 komplexer Wirkmechanismus und
ubiquitäre Effekte (Nebenwirkun-
gen): antiphlogistisch, antiexsuda-
tiv, immunmodulierend
61.7 · Therapieprinzipien in der Rheumatologie 553 61.7
⊡ Tab. 61.2. Glukokortikoidtherapie

Prednisolondosis Anwendung

Bolustherapie: Komplikationen oder schwere Organmanifestationen von

500–1000 mg/Tag Kollagenosen oder Vaskulitiden: 1–3(–5) Tage; Cave: Blutdruck-
anstieg, Hyperglykämie, Psychose, aseptische Osteonekrose

Hohe Initialdosis: Schwere Kollagenosen, Vaskulitis,

1–2 mg/kg KG schwere Polymyalgia rheumatica/Arteriitis temporalis

Kleine (15–30 mg) bis Rheumatoide Arthritis und andere Arthritiden, Kollagenosen,
mittlere (30–50 mg) Uveitis, Polymyalgia rheumatica, Purpura Schoenlein-Henoch
Initialdosis

Sehr kleine Dosis: Erhaltungstherapie bei chronischen Verläufen, Hemmung der

bis 5 mg radiologischen Progredienz bei rheumatoider Arthritis

Anmerkungen:
 Rasche Reduktion bei hoher Initialdosis
 Langsame Reduktion bei niedriger Initialdosis
 Kein abruptes Absetzen nach langer Glukokortikoidtherapie (Nebennierenrindeninsuffizienz,
Krankheitsrezidiv)
 Osteoporoseprophylaxe bei Langzeittherapie (Vitamin D, Kalzium)

5 Substanzen: Prednisolon/Predni- z Verzögerter Wirkungseintritt

son (alternativ: Methylprednisolon
in Äquivalenzdosis)
5 keine absolute Kontraindikation;
Vorsicht bei Infektionen, Diabetes
mellitus, kardiovaskulärer Dekom-
pensation, schwerer Osteoporose,
Glaukom, Thrombosen und Psy-
chosen
5 umfangreiche Nebenwirkungen
bei Langzeittherapie, Kurzzeitan-
wendung meist unbedenklich
Basistherapeutika
(»disease-modifying drugs«)
z ⊡ Tab. 61.3
z Heterogene Medikamente mit
immunmodulatorischer (immun-
suppressiver) Wirkung
z Keine primär antiphlogistische oder
analgetische Wirkung
(oft nach Wochen bis Monaten)
z Therapiekontrollen notwendig
(Nebenwirkungen)
Biologika (Biologicals)
z Immunmodulatorische Medikamente
mit definierter biologischer Wirkung
auf immunpathologisch relevante
Zielstrukturen (proinflammatorische
Zytokine, zelluläre Rezeptoren,
Transkriptionsfaktoren etc.)
z Meist Antikörper oder lösliche Rezep-
torkonstrukte
z TNF-Inhibitoren:
5 Inhibitoren von TNF-α
(Tumornekrosefaktor mit
zentraler Rolle in der Entzün-
dungskaskade): Infliximab (Re-
micade), Etanercept (Enbrel),
Adalimumab (Humira)
554 Kapitel 61 · Rheumatologische Untersuchung, Diagnostik und Therapieprinzipien

⊡ Tab. 61.3. Übersicht klassische Basistherapeutika (immunmodulatorische Therapie)

Medikament Anwendung Charakteristika

Methotrexat, Rheumatoide Arthritis  Wirkung nach 4–8 Wochen

7,5–25 mg/Woche (häufigste Therapie),  Folsäureantimetabolit
(p. o., s. c., i. v.) Psoriasisarthritis, Kolla-  Nebenwirkungen: Mukositis,
genosen, Vaskulitis Haarausfall, Übelkeit, Hepatopathie,
Zytopenie, Pneumonitis

Sulfasalazin, Rheumatoide Arthritis  Wenig schwere Nebenwirkungen

2 g/Tag mittlerer Aktivität,  Häufige Nebenwirkungen: Exantheme,
Spondylarthropathien gastrointestinale Nebenwirkungen,
(Psoriasisarthritis) Oligospermie

Antimalariamittel Rheumatoide Arthritis  Beeinflussung des angeborenen

(Chloroquin, Hy- mäßiger Aktivität, Immunsystems
droxychloroquin) systemischer Lupus  Gute Verträglichkeit
erythematodes (v. a.  Sehr selten irreversible Retinopathie
Haut- und Gelenk- (augenärztliche Kontrollen)
sowie Allgemein-
symptome)

Azathioprin, Systemischer Lupus  Beeinflussung des zellulären

50–150 mg/Tag erythematodes und Purinstoffwechsels
andere Kollagenosen,  Nebenwirkungen: Zytopenie,
Morbus Behçet, Hepatopathie, Fieber, Übelkeit, Diarrhö
rheumatoide Arthritis

Mycophenolat- Systemischer Lupus  Guanosinsyntheseinhibition

mofetil, bis 3 g/ erythematodes (auch  Nebenwirkungen: gastrointestinale
Tag bei Lupusnephritis), Nebenwirkungen, Infekte, Zytopenie
Kollagenosen

Ciclosporin, Rheumatoide Arthritis,  Polypeptid aus Pilmyzel

2–4 mg/kg KG/Tag Psoriasisarthritis,  Wirkung über Calcineurininhibition
(Spiegelbestim- systemischer Lupus  Nebenwirkungen: Hypertrichose,
mung nicht zwin- erythematodes und Gingivahyperplasie, Blutdruckanstieg,
gend notwendig) andere Kollagenosen Nephropathie

Cyclophos- Vaskulitis, schwere Kol-  Zytostatikum

phamid, lagenosen (z. B. Lupus-  Nebenwirkungen: Zytopenie, Übelkeit,
500–1000 mg als nephritis, Sklerodermie hämorrhagische Zystitis
i. v. Bolus oder mit Lungenbeteiligung), (Blasenkarzinomrisiko →
2 mg/kg KG p. o. rheumatoide Arthritis Urothelprotektion mit Mesna), Infekte
mit viszeraler Manifesta-
tion oder Vaskulitis

Leflunomid, Rheumatoide Arthritis  Pyrimidinsynthesehemmung

10–20 mg/Tag (Wirkung ähnlich wie  Nebenwirkungen: gastrointestinale
Methotrexat), Nebenwirkungen, Hepatopathie,
Psoriasisarthritis Zytopenie
61.7 · Therapieprinzipien in der Rheumatologie 555 61.7
⊡ Tab. 61.4. Weitere Biologika

Substanz Charakteristika

IL-1-Antagonist (Anakinra), Zentrales proinflammatorisches Zytokin; Einsatz bei

IL-1-Antikörper rheumatoider Arthritis, Morbus Still und periodischen
Fiebersyndromen

CTLA4-Ig (Abatacept) Ko-stimulatorisches Molekül, Inhibition der lymphozytären

Aktivierung; gute Wirksamkeit bei rheumatoider Arthritis

IL-6 (Tocilizumab) Wichtiges inflammatorisches Zytokin; bei rheumatoider

Arthritis effektive Therapie im Rahmen klinischer Studien

5 bei rheumatoider Arthritis hoch- Kollagenosen und Vaskulitiden so-

effektive und schnelle Besserung
der Beschwerden und Progres-
sionshemmung (inbesondere als
Kombinationstherapie mit Me-
thotrexat); weitere Indikationen:
Spondylarthritis, Uveitis, Vaskuli-
tis, systemischer Lupus erythema-
todes, Sarkoidose
5 meist ausgezeichnete Verträglich-
keit
5 i. v. Infusionen oder s. c. Applika-
tion
! Infektionsrisiko (insbesondere myko-
bakterielle Infekte/Tuberkulose → Scree-
ning vor Therapie), demyelinisierende
Erkrankungen, Infusions- oder Injekti-
onsreaktionen
z B-Zell-Inhibitoren:
5 Anti-CD20 Antikörper (Ritu-
ximab – MabThera)
5 Depletion reifer B-Zellen (wich-
tige Rolle bei Antigenpräsentation
und T-Zell-Interaktion)
5 hocheffektive und sichere Thera-
pie (Cave: Infusionsreaktionen)
5 bei therapierefraktären Verläufen
der rheumatoiden Arthritis, zu-
nehmende Anwendung auch bei
wie bei Immunthrombozytopenien
Weitere Therapieformen
z Intravenöse Immunglobuline:
5 Wirkung über verschiedene im-
munregulatorische Mechanismen
5 Einsatz bei Immunthrombozyto-
penie, Guillain-Barré-Syndrom,
Vaskulitis (Kawasaki-Syndrom),
Polymyositis/Dermatomyositis
(z. B. 1-mal 30 g Pentaglobin/Tag
i. v. über 5 Tage)
z Extrakorporale Therapieverfahren
(Plasmapherese, Immunadsorption):
5 Entfernung von inflammatorisch
aktiven Molekülen und pathologi-
schen Antigenen aus der Zirkula-
tion
5 Kombination mit hochdosierter
Glukokortikoidtherapie
5 Einsatz bei thrombotisch-throm-
bozytopenischer Purpura/HUS,
Myasthenia gravis, Goodpasture-
Syndrom, systemischem Lupus
erythematodes
z Autologe Stammzelltransplantation:
5 Rekonstitution des Immunsystems
nach knochenmark- und immuna-
blativer Chemotherapie
556 Kapitel 61 · Rheumatologische Untersuchung, Diagnostik und Therapieprinzipien

5 Einsatz bei schweren, therapie-

refraktären Autoimmunopathien
und Vaskulitiden
z Radiosynoviorthese:
5 intraartikuläre Injektion radio-
aktiver Substanzen (β-Strahler:
Yttrium, Rhenium, Erbium)
5 Einsatz bei therapieresistenter
Synovitis

Physikalische Medizin

z Wichtige und eigenständige Therapie-

form bei zahlreichen rheumatischen
Erkrankungen zur Schmerzlinderung
und Entzündungshemmung sowie zur
Funktionsverbesserung, Prävention
und Rehabilitation
z Krankengymnastik, manuelle Thera-
pie/Massagen, Elektrotherapie, Ergo-
therapie
z Serielle Therapie
z Spezielle Indikationen und Kontra-
indikationen
z Vorsichtige Dosierung bei hoch-
aktiven Kranheitsprozessen
Kapitel 62 · Rheumatoide Arthritis
> Rheumatoide Arthritis
O. Schultz
Definition
z Entzündliche Systemerkrankung mit
chronisch-rezidivierender Polyarthritis
z Typisches Befallsmuster: symmetrisch-
peripher (Finger- und Zehengelenke)
z Synovitis und Pannusbildung (Pan-
nus: Lappen; destruktives synoviales
Proliferationsgewebe)
z Weichteil-, Knorpel und Knochen-
destruktionen
z Extraartikuläre Manifestationen
möglich
Epidemiologie
z Frauen 3-mal so häufig betroffen wie
Männer
z Hauptmanifestationsalter: 30–50 Jahre
Ätiologie
z Genetische Disposition (HLA-Gene:
HLA-DR4), Auslösemechanismus
unklar (Infektion, unspezifische Ge-
webeschädigung)
z Hormonelle Faktoren (Östrogene,
Hypothalamus-Hypophysen-Neben-
nieren-Achse)
z Rauchen
Klinik
z Frühe Symptome:
5 Morgensteifigkeit über 30 min,
Kraftlosigkeit
5 Schmerzen und Schwellungen,
meist symmetrisch an Fingergrund-
und -mittelgelenken (MCP, DIP)
5 Tenosynovitis
557 62
z Atypische Verläufe:
5 höheres Lebensalter
5 initial große Gelenke betroffen
5 asymmetrischer Befall
5 akuter/fieberhafter Beginn
z Leitsymptomatik:
5 synovitische persistierende Ge-
lenkschwellungen mit Morgen-
steifigkeit
5 Kraftlosigkeit
5 juxtaartikuläre Muskelatrophie
5 Schmerzen, z. B. schmerzhafter
Händedruck (Gaensslen-Zeichen)
z Fortgeschrittene Gelenkverände-
rungen:
5 Befall aller Gelenke möglich
5 destruktive Veränderungen,
Auftreibungen, Fehlstellungen,
Deformierungen, Ankylosen, Su-
bluxationen, Mutilationen, Rheu-
maknoten
5 Befall der HWS (30 %): atlantoaxi-
ale/okzipitale Subluxation, Dens-
dislokation, subaxiale Subluxation
mit neurologischer Symptomatik
(Paresen, vertebrobasiläre Insuffi-
zienz, Sensibilitätsstörungen, pa-
thologische Reflexe, Querschnitts-
lähmung, Halsmarkkompression
→ rheumatologischer Notfall)
5 später: Gelenkfehlstellungen
(Schwanenhalsdeformität der
Finger durch Überstreckung im
Mittelgelenk, Ulnardeviation,
Strecksehnenruptur, Knopflochde-
formität)
558 Kapitel 62 · Rheumatoide Arthritis
z Extraartikuläre Manifestationen: 2.
5 kardial: Perikarditis, Myokarditis
5 Gefäße: Vaskulitis (typisch: Unter- 3.
schenkelulkus)
5 Lunge: Pleuritis, interstitielle
Lungenfibrose, pulmonale Rheu-
maknoten 4.
5 Nervensystem: Neuropathie, Myo-
sitis 5.
5 Augen: Episkleritis (rotes Auge), 6.
Keratitis, Keratoconjunctivitis 7.
sicca
5 Blut: Anämie
5 Nieren: Amyloidose
5 Tumoren: häufiger Lymphome z Beurteilung:
5 Kriterien 1–4 müssen für
Klassifikation (ACR-Kriterien)
1. Morgensteifigkeit: in und um die
Gelenke für ≥1 h z Sonderformen: ⊡ Tab. 62.1
⊡ Tab. 62.1. Sonderformen der rheumatoiden Arthritis mit systemischer Manifestation
Erkrankung Grundlagen und Klinik
Felty-  Immunpathologische Variante
Syndrom einer seropositiven nodösen
rheumatoiden Arthritis mit
Splenomegalie und Neutropenie
 Häufig Vaskulitis
 Rezidivierende Infektionen
 Sjögren-Syndrom
 Hepatomegalie
 Lymphadenopathie
 Erhöhtes Risiko für Lymphome
(Non-Hodgkin-Lymphom)
Adultes Still-  Erwachsenenform der juvenilen
Syndrom systemischen Arthritis (Morbus
Still)
 Hauptsymptome: persistieren-
des hohes Fieber, Arthralgien/
Arthritis, Exanthem (lachsfarben,
flüchtig)
 Außerdem: Splenomegalie, Lym-
phadenopathie, Hepatopathie, im
Frühstadium Pharyngitis, Serositis
Weichteilschwellung (Arthritis) von
≥3 Gelenken
Schwellung (Arthritis) der proxi-
malen interphalangealen, meta-
karpophalangealen oder Handge-
lenke
Symmetrische Schwellung
(Arthritis)
Rheumaknoten
Nachweisbare Rheumafaktoren
Radiomorphologisch Erosionen
und/oder gelenknahe Osteoporose
in Finger- und/oder Handgelen-
ken
≥6 Wochen vorhanden sein
5 ≥4 Kriterien müssen erfüllt sein
Diagnostik und Therapie
 Diagnostik: Leukopenie,
hochtitriger Rheumafaktor, ANA,
ANCA, Knochenmarkpunktion
(Differenzialdiagnose: hämatolo-
gische Systemerkrankung)
 Therapie: Glukokortikoide,
Methotrexat, Gold, Cyclosporin
 Diagnostik: stark erhöhte Entzün-
dungsparameter, ausgeprägte
Leukozytose, Anämie, Leberwert-
erhöhung, Hyperferritinämie,
kein Rheumafaktor, keine ANA
 Therapie: NSAR, ASS, Glukokorti-
koide, Methotrexat, Ciclosporin,
TNF-Inhibitoren, IL-1-Antagonis-
ten (Anakinra)
Kapitel 62 · Rheumatoide Arthritis
Diagnostik
z Labordiagnostik:
5 Entzündungsparameter: BSG,
CRP-Konzentration
5 Blutbild: normozytäre Anämie,
evtl. Thrombozytopenie, Neutro-
penie
5 Rheumafaktoren
5 Antikörper gegen zyklische zitrul-
linierte Peptide: hohe Spezifität,
Auftreten bereits lange vor Krank-
heitsbeginn möglich
5 ANA (30 %)
z Bildgebende Diagnostik:
5 typische Arthritiszeichen (s. oben),
insbesondere erosive Veränderun-
gen, v. a. an Hand-, Finger- und
Zehengrundgelenken
5 schwerer Verlauf: Subluxation, Lu-
xation, Fehlstellungen, Ankylosen,
Mutilationen
5 HWS: atlantoaxiale Dislokation
(seitliche Aufnahme in Ventral-
und Dorsalflexion); ggf. MRT
5 radiologische Progression meist
innerhalb der ersten Jahre
5 Sonographie zur Beurteilung arti-
kulärer und periartikulärer Struk-
turveränderungen
z Gelenkpunktion: differenzialdiag-
nostische Abklärung von infektiöser
Arthritis und Kristallarthropathie
Differenzialdiagnostik
z Kollagenosen (systemischer Lupus
erythematodes, Overlap-Syndrom,
undifferenzierte Kollagenosen)
z Kristallarthropathien
z Septische Arthritis (Synovialanalyse)
z Reaktive Arthritis (Befallsmuster,
Anamnese)
z Arthritis bei Sarkoidose:
5 akut: Arthritis der unteren Extre-
mität, bihiläre Lymphadenopathie,
Erythema nodosum
559 62
5 chronisch: zahlreiche viszerale
Manifestationen möglich
Therapie
> Kombination unterschiedlicher
Medikamente und Therapieverrfahren
> Aktivitätsadaptierte und individuelle
Therapie; Ziel: Remission
> Frühe und intensive Therapie
(»window of opportunity«)
Symptomatische Therapie
z NSAR, COX-2-Hemmer, Analgetika
z Glukokortikoide:
5 rasche Wirksamkeit
5 initiale Überbrückungstherapie,
Schubkontrolle
5 können radiologische Progression
aufhalten
5 niedrigstmöglichste Dosis
(Nebenwirkungen bei Langzeit-
therapie)
5 intraartikuläre Injektion (in Kom-
bination mit Lokalanästhetika)
z Krankheitsmodifizierende Basis-
therapie:
5 frühzeitiger Beginn
5 regelmäßige Therapiekontrollen
notwendig (Nebenwirkungen)
5 heterogene Gruppe von Medika-
menten
5 keine kausale Therapie
5 Kombinationstherapie mit höherer
Wirksamkeit
z Biologika:
5 gezielte Hemmung inflammatori-
scher und immunpathologischer
Prozesse
5 Antizytokine: gegen TNF-α (Eta-
nercept, Infliximab, Adalimumab),
IL-1/-6/-15/-17
5 Antikörper gegen CD20/B-Zell-
Depletion (Rituximab)
5 Blockierung ko-stimulatorischer
Signale (Abatacept)
560 Kapitel 62 · Rheumatoide Arthritis

5 Inhibition zellulärer Aktivierungs- Verlauf und Prognose

mechanismen (Kinasen, Tran-
skriptionsfaktoren)
z Physikalische Therapie:
5 individuelles Programm in Ab-
hängigkeit von der Krankheits-
aktivität
5 Schmerzlinderung (Thermo-
therapie)
5 Krankengymnastik (Muskelkräf-
tigung, Funktionsverbesserung,
Gelenkstabilisierung)
5 Ergotherapie (Funktionsverbesse-
rung, Gelenkschutz)
z Operative Therapie:
5 Tenosynovektomie
5 Sehnenkorrektur
5 Endoprothetik
5 Fixation/Stabilisierung (HWS)
z Verlauf sehr variabel, häufig
schubweise, in 10–15 % der Fälle
unkontrollierbar/»maligner« Verlauf
z Atypische Verläufe möglich (Alters-
erkrankung, lupoide rheumatoide Ar-
thritis, maligne rheumatoide Arthritis
mit Vaskulitis)
z Erhöhte Mortalität bei ausgeprägter
Krankheitsaktivität (Mortalität ähn-
lich wie bei KHK): Infektionen, kar-
diovaskuläre Erkrankungen

Therapieempfehlung (Beispiel)
z Milde Arthritis:
5 Prednisolon (initial 10–20 mg/Tag,
dann schrittweise Dosisreduktion)
und Hydroxychloroquin
5 alternativ: Sulfasalazin, Methot-
rexat, Minocyclin (Antibiotika
mit antiinflamatorischer Wir-
kung, Hemmung von Metallo-
proteinasen)
z Moderate Arthritis:
5 Prednisolon (initial 20–30 mg)
und Methotrexat (15 mg/Woche)
5 alternativ: Leflunomid
(10–20 mg/Tag)
z Schwere Arthritis:
5 Prednisolon (initial 30 mg/Tag)
und Methotrexat (bis 25 mg/
Woche)
5 alternativ: Leflunomid (20 mg/
Tag)
5 frühzeitig Kombinationstherapie
und Biologika
63.1 · Ankylosierende Spondylitis 561 63.1

> Spondylarthritiden
O. Schultz

Definition 5 Synovitis, asymmetrisch oder vor-

z Gruppe von entzündlich-rheumati-
schen Erkrankungen mit potenzieller
Beteiligung des Achsenskeletts
z Eine der häufigsten rheumatischen
Erkrankungen (2 % der Erwachsenen
im Alter von >20 Jahren)
Einteilung
z Ankylosierende Spondylitis (Morbus
Bechterew)
z Reaktive Arthritis
z Juvenile Spondylarthropathien
z Psoriasisarthropathie
z Enteropathische Arthropathien
z SAPHO-Syndrom
z Undifferenzierte Spondylarthropa-
thien (und Abortivformen)
wiegend an den unteren Extremi-
täten
z Zusatzkriterien:
5 familiäre Belastung
5 Psoriasis
5 chronisch-entzündliche Darm-
erkrankung
5 Gesäßschmerz mit Seitenwechsel
5 Enthesiopathie (Achillessehne,
plantare Fasziitis)
5 akute Diarrhö oder Urogenitalinfekt
innerhalb eines Monats vor rheumati-
scher Symptomatik
5 radiologischer Nachweis einer Sakroi-
liitis
Es müssen 1 Hauptmerkmal und mindestens
1 Zusatzmerkmal erfüllt sein.

Ätiologie
z Genetische Prädisposition, Assozia-
tion mit HLA-B27 (20fach erhöhtes 63.1 Ankylosierende
Risiko für Spondyloarthropathie) Spondylitis (Morbus
z Infektionen, Persistenz bakterieller Bechterew)
Antigene bei defekter Immunant-
wort Definition
z Durch molekulare Mimikry be- z Chronisch-entzündliche Erkrankung
dingte Kreuzreaktion zwischen mit Hauptmanifestation am Achsen-
Darmbakterien und HLA-B27 (?) skelett
z Entzündliche, destruktiv-proliferative
und ossifizierende Veränderungen mit
Klassifikationskriterien der Spondylo- Ankylosenbildung
arthritiden z Bei 90 % der Patienten Nachweis von
z Hauptkriterien: HLA-B27
5 entzündlicher Wirbelsäulenschmerz z Manifestationsalter: 16.–40. Lebens-
von ≥3-monatiger Dauer jahr
562 Kapitel 63 · Spondylarthritiden
Klinik
z Persistierender, tief sitzender Rü-
ckenschmerz mit Zunahme in Ruhe
(nachts, morgens) und Ausstrahlung
in das Gesäß (Differenzialdiagnose:
Bandscheibenvorfall) sowie Besserung
durch Bewegung, Dauer ≥3 Monate
z Steifigkeit, gürtelförmiger Thorax-
schmerz → verminderte respirato-
rische Beweglichkeit des Brustkorbs
(Thoraxumfangsdifferenz ex-/inspira-
torisch: <6 cm)
z Arthralgien/Arthritiden: meist
stammnah, später peripher
z Sehnenansatzschmerz an Fersen und
Sitzbein: Enthesiopathien
z Allgemeinsymptome: u. a. Iritis/Uvei-
tis anterior (rotes Auge)
z Fortgeschrittene Veränderungen:
5 Sakroiliitis (bilateral) mit Kreuz-
und Gesäßschmerzen (Pseudoi-
schias); CT-Befund: Destruktion,
subchondrale Sklerose, knöcherne
Ankylose (»buntes Bild«)
5 Haltungs- und Habitusveränderun-
gen durch progrediente Ankylose
z Extraartikuläre Manifestationen:
5 Augen: Iritis (20 %)
5 urogenital: Prostatitis, Urethritis
5 Darm: entzündliche Darmverän-
derungen
5 selten: Aortitis → Aorteninsuf-
fizienz, diastolische Funktions-
störung, Oberlappenfibrose der
Lungen, Myositis
Diagnostik
z Funktionsprüfung der Wirbelsäule:
5 Finger-Boden-Abstand
5 Schober-Maß: 5. Lendenwirbel-
körper + 10 cm → Rumpfbeugung
→ Abstandszunahme um 4 cm
5 Ott-Maß: 7. Halswirbelkörper –
30 cm → Rumpfbeugung → Ab-
standszunahme um 2 cm
5 Fleche-Test: Abstand zwischen
Hinterkopf und Wand
z Labordiagnostik:
5 häufig erhöhte Entzündungswerte
5 HLA-B27 bei 90 % der Patienten
positiv (Cave: auch bei 5–10 % der
Normalbevölkerung positiv)
z Röntgendiagnostik:
5 Sakroiliitis: Randsklerosen, Usu-
ren, Ankylose
5 Spondylitis: Syndesmophyten
(Verknöcherungen des Anulus
fibrosus und des subligamentären
Gewebes), knöcherne Versteifung
(»Bambusstabwirbelsäule«), Wir-
belkörperumbau (u. a. Kastenwir-
bel), Spondylodiszitis (Verkalkung
des Bandapparats bei Erhalt der
Bandscheibenhöhe)
5 Arthritiszeichen: an Rippen-,
Wirbel-und Intervertebral- sowie
peripheren Gelenken
z MRT: frühe Diagnostik einer Sakroili-
itis und entzündlicher Wirbelsäulen-
manifestationen (z. B. Diszitis)
Differenzialdiagnostik
z Bakterielle Sakroiliitis/Spondylitis
z Spondylosis hyperostotica
z Degenerative Wirbelsäulen- und
Bandscheibenleiden
z Osteomalazie
z Hyperparathyreoidismus
Therapie
z Medikamentöse Behandlung:
5 NSAR: häufig gutes Ansprechen
(individuell variabel), alternativ
COX-2-Hemmer
5 Analgetika
5 Glukokortikoide: als intraartikuläre
Injektionen in die Sakroiliakalge-
lenke, systemisch nur bei speziellen
Indikationen (therapieresistente
Polyarthritis, Augenentzündungen)
63.2 · Psoriasisarthritis
5 TNF-Blocker: hocheffektive Kont-
rolle der Krankheitsaktivität
z Physikalische Therapie: Physiothera-
pie/Krankengymnastik (dauerhaft,
frühzeitig, Hausübungsprogramm) →
»Bechterew-Gymnastik«
z Operative Behandlung: Synovekto-
mien, Endoprothetik, Korrekturo-
perationen, Fixierungsoperation bei
atlantoaxialer Lockerung, Aufrich-
tungsoperation bei massiver Kyphose
Verlauf und Prognose
z Variabler Verlauf (von blande bis
rasch ankylosierend), häufig schub-
weise und aszendierend
z Schmerz und Ossifizierungstendenz
nicht parallel verlaufend
63.2 Psoriasisarthritis
Definition
z In Assoziation mit einer Psoriasis
auftretende destruktive/proliferativ-
osteoplastische Gelenkerkrankung
mit fakultativer Achsenskelettbetei-
ligung
Formen
z Asymmetrische Arthritis (50 %):
Befall von proximalen und distalen
Interphalangealgelenken, evtl. Strahl-
daktylitis mit »Wurstfingern«
z Symmetrische Arthritis (25 %): wie
rheumatoide Arthritis
z Psoriatische Spondylitis/Sakroiliitis
(25 %): Befall des Achsenskeletts
Epidemiologie
z Psoriasis bei 1–2 % der Bevölkerung
z Arthritis bei Psoriasis bei 10–25 % der
Patienten
z Manifestation in jedem Alter möglich,
bevorzugt im 30.–40. Lebensjahr
563 63.2
Ätiologie
z Genetische Disposition
z Infektionen (Aids kann Psoriasis-
arthritis auslösen)
z Immunpathologische Mechanismen:
T-Zell-Aktivierung durch Keratino-
zyten, Arthritis als Generalisation
der Dermatose (?)
Klinik
z Psoriasis:
5 Hautmanifestationen (in 60 %
der Fälle vor der Arthritis, in
20 % danach): Psoriasis vulga-
ris, Psoriasis pustulosa, Psoria-
sis erythrodermatica, Psoriasis
inversa, Psoriasis intertriginosa
(gezielte Suche nach Efflores-
zenzen)
5 silberweiße Schuppen (scharf
begrenzt) an den Streckseiten
5 Ausspitz-Phänomen: blutiger
Tau, letztes Häutchen
5 Tüpfelnägel, subunguale Ke-
ratosen, Ölfleck, Onycholyse
(Nagelbefund; korreliert häufig
mit den Endgelenkverände-
rungen)
5 Koebner-Phänomen: lokal pro-
vozierte Psoriasis
5 Kerzenphänomen: talgartige
Schuppenpartikel
z Gelenksymptomatik:
5 klassische Arthritis psoriatica:
dominierende Endgelenkarthri-
tis (Differenzialdiagnose: Finger-
polyarthrose)
5 Mon-/Oligoarthritis: asymmet-
risch, Strahlbefall
5 Arthritis mutilans: schwerer,
destruierender Verlauf mit aus-
geprägten Deformationen
5 symmetrische Arthritis: Polyar-
thritis ähnlich wie bei rheumato-
ider Arthritis
564 Kapitel 63 · Spondylarthritiden
5 Daktylitis psoriatica: diffuse
Schwellung eines Fingers/Zehs
(»Wurstfinger«)
5 Spondylitis psoriatica: Achsen-
skelettbeteiligung mit Sakroiliitis
und Spondylitis
> Die Gelenkveränderungen können
vor, mit oder nach einer Psoriasis
auftreten, selten kann es zu einer Pso-
riasisarthritis »sine (ohne) Psoriasis«
kommen.
> Das gleichzeitige Auftreten von
rheumatoider Arthritis oder ankylo-
sierender Spondylitis und Psoriasis ist
möglich.
Sonderform: SAPHO-Syndrom
z Synovitis, Akne, Pustulose, Hyperos-
tose, Osteitis (auch als Abortivformen,
selten volle Ausbildung)
z Pustulosis palmoplantaris
z Vorderes Thoraxwandsyndrom:
schmerzhafte Schwellung der Sterno-
klavikularregion
z Achsenskelettbeteiligung (Spondylitis,
Sakroiliitis)
Diagnostik
z Labordiagnostik:
5 wenig richtungsweisend
5 im Vergleich zur rheumatoiden
Arthritis häufig nur gering er-
höhte Entzündungswerte
5 keine Rheumafaktoren
z Röntgendiagnostik:
5 häufig Endgelenkbeteiligung,
oft asymmetrischer Befall
5 Osteolysen, keine gelenknahe
Osteoporose
5 proliferative Veränderungen,
Periostitis
5 Synostosierungen, Deformationen,
Mutilationen
Therapie
z Ähnlich wie bei rheumatoider Arthritis
z Symptomatisch: NSAR, COX-2-
Hemmer
z Methotrexat (15–25 mg/Woche),
Sulfasalazin (2–3 g/Tag), Leflunomid
(20 mg/Tag), Ciclosporin (2–5 mg/
kg KG/Tag)
z TNF-Inhibitoren, Antikörper gegen
IL-12/-23 (Ustekinomab)
z Therapie des SAPHO-Syndroms:
NSAR, Sulfasalazin, Bisphosphonate,
Calcitonin, Azithromycin
63.3 Enteropathische
Arthritiden
⊡ Tabelle 63.1
63.4 Reaktive Arthritiden
Definition
z Gleichzeitiges (parainfektiös) oder
nachfolgendes (postinfektiös) Auftre-
ten von Arthritiden im Rahmen einer
Infektion
z Infektion als Triggermechanismus
für immunpathologisch vermittelte
Gelenkentzündung (Abgrenzung
gegenüber infektiösen/septischen Ar-
thritiden)
Einteilung
z Klassische reaktive Arthritis nach
gastrointestinalem oder urogenitalem
Infekt
z Rheumatisches Fieber
z Borrelienarthritis
z Arthritis bei Virusinfektionen (?)
Klinik, Diagnostik und Therapie
⊡ Tabelle 63.2
63.4 · Reaktive Arthritiden 565 63.4
⊡ Tab. 63.1. Übersicht enteropathische Arthritiden

Enteropathie Klinik Diagnostik Therapie

Chronisch-  Bei 10–20 % der  Endoskopisch-histologi-  Intraartikuläre

entzündliche Patienten sche Diagnostik oder
Darmerkran-  Intestinale Mani-  Keine Rheumafaktoren systemische
kungen festation (Diarrhö,  Differenzialdiagnostik: Glukokortikoide
Bauchschmerzen, reaktive Arthritis, Gicht,  Sulfasalazin
Tenesmen) rheumatoide Arthritis,  Methotrexat
 Uveitis rheumatisches Fieber  TNF-Inhibitoren
 Stomatitis
 Erythema nodosum
 Enthesiopathien
 Meist asymmetri-
sche Oligo- oder
Monarthritis der
unteren Extremi-
täten
 Häufig Achsen-
skelettbeteiligung

Sprue  Bei 30 % der  Antikörper gegen  Glutenfreie Diät

Patienten Gelenk- Gliadin, Endomysium  Meiden von
beteiligung (meist und Gewebetransglut- Milchzucker
größere Gelenke) aminase  Gegebenenfalls
 Intestinale Sym-  Dünndarmbiopsie Kortikosteroide
ptome (Diarrhö, (Zottenatrophie plus
Schmerzen, Meteo- Kryptenhyperplasie:
rismus) Kolonisation)
 Malabsorptions-
folgen
 Dermatitis herpeti-
formis Duhring

Morbus  Malabsorption  Tiefe Dünndarm-  Langfristige

Whipple  Diarrhö biopsie (PAS-positive (1 Jahr) Anti-
 Gewichtsverlust Einschlüsse in biotikatherapie,
 Zahlreiche variable Makrophagen/»sickle- z. B. Doxycyclin
Organmanifesta- form particles contai- (ohne Behand-
tionen ning cells«) lung tödlich)
 Bei bis zu 90 %  Tropheryma whippelii
der Patienten sehr nicht kultivierbar (→
schmerzhafte mi- PCR)
gratorische Oligo-
oder Polyarthritis/
Arthralgien
566 Kapitel 63 · Spondylarthritiden
⊡ Tab. 63.2. Übersicht reaktive/infektassoziierte Arthritiden
Klinik
Rheumatisches Fieber
 Nach Streptokokkeninfek-
tion der oberen Atemwege
(Tonsillitis)
 Häufig blande Verläufe
 Nach Latenz von 10–20 Ta-
gen Fieber, Verschlech-
terung des Allgemein-
zustands, akute, sehr
schmerzhafte migratorische
Polyarthritis (Arthralgien),
Karditis, Erythema margi-
natum/anulare, subkutane
Knötchen, Chorea minor
 Benigne Form: Poststrepto-
kokkenarthritis
(selten Karditis)
Klassische reaktive Arthritis
 Nach Urogenital- oder
Darminfektion (Enteritis,
Urethritis) Oligo- oder
Monarthritis der unteren
Extremitäten
 Achsenskelettbeteiligung
möglich
 Enthesiopathien,
Tenosynovitis, Myalgien
 Konjunktivitis, Uveitis
 Haut- und Schleimhaut-
beteiligung
▼ ungenau
Diagnostik Therapie
 CRP-Konzentration und  Antibiotikatherapie
BSG erhöht (Penicillin)
 Antistreptolysintiter  Salizylate oder NSAR
(Verlauf )  Prednisolon (bis 100 mg)
 EKG-Veränderungen bei Karditis
 Echokardiographie  Rezidivprophylaxe: z. B.
(Perikarditis, Endokar- Benzathinpenicillin, alle
ditis) 3 Wochen 1,2 Mio. IE
über ≥5 Jahre
 Erreger der postenteriti-  Infektsanierung, danach
schen reaktiven Arthriti- meist selbstlimitierender
den: Yersinia enterocoli- Verlauf über Wochen bis
tica/pseudotuberculosis, Monate
Campylobacter jejuni,  Antibiotische Behandlung
Salmonella typhimu- ohne Effekt auf Arthritis
rium, Shigella flexneri,  Symptomatische Therapie
Brucellen  Gegebenenfalls
 Erreger der posture- Sulfasalazin oder
thritischen reaktiven Methotrexat bei
Arthritiden: Chlamydia chronischen Verläufen
trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae, Urea-
plasma urealyticum,
Mykoplasmen
 Erregernachweis
schwierig
 Serologische Diagnostik
problematisch und
63.4 · Reaktive Arthritiden 567 63.4
⊡ Tab. 63.2. Fortsetzung

Klinik Diagnostik Therapie

Borrelien-Arthritis

 Stadium I: grippale  Klinische Diagnose  Stadium I: Doxycyclin,

Symptome, Erythema (Zeckenstich, Erythem) 200 mg/Tag über
chronicum migrans  Serologie (Immunfluo- ≥3 Wochen; alternativ:
 Stadium II: lymphozytäre reszenz, ELISA, Bestä- Amoxicillin,
Meningoradikulitis Bann- tigung durch Western- 3-mal 500 mg/Tag
warth, Lymphozytom der blot): hohe Spezifität  Ab Stadium II bzw. bei
Haut, Meningitis/Enzepha- der Antikörper gegen Neuroborreliose:
litis, Arthralgien, Arthritis, OspA/B/C (spezifische Ceftriaxon, 2 g/Tag über
entzündliche Augenmani- Oberflächenantigene), 2 Wochen
festationen, kardiale Beteili- Flagellinprotein; häufig
gung (AV-Block, Perikarditis) schwierige Interpreta-
 Stadium III: Acrodermatitis tion der serologischen
chronica atrophicans (Per- Befunde
gamenthaut), lymphozytäre  PCR-Nachweis
Meningitis
 Klassische Borrelien-Arth-
ritis: variables Bild, meist
mon- oder oligoartikulär,
intermittierender Verlauf,
in 80 % der Fälle Kniege-
lenkbefall (ausgeprägte
schmerzlose Ergussbildung
möglich)
568 Kapitel 64 · Infektiöse Arthritiden
> Infektiöse Arthritiden
O. Schultz
! Intraartikuläre Erregerinvasion →
Gefahr der raschen Gelenkzerstörung
durch eitrige Gelenkentzündung (bakte-
rielle Arthritis) → frühe und aggressive
Therapie
Ätiologie
Erregerspektrum
z Staphylokokken (60 %)
z Streptokokken (20 %)
z Gonokokken
z Andere: gramnegative Keime
(Pseudomonas spp., Proteus spp.,
Haemophilus pp.), Anaerobier,
Mycobakterien, Mycoplasmen
Disponierende Faktoren
z Gelenkerkrankungen (rheumatoide
Arthritis)
z Gelenkoperationen, Endoprothesen
z Diabetes mellitus
z Alkoholismus, Leberzirrhose
z Myeloproliferative Erkrankungen
z HIV-Infektion
z Drogenabhängigkeit
z Immunsuppression
z Bekannter Infektionsfokus: infekti-
öse Bursitis, infektiöse Sakroiliitis
nach gynäkologischen Erkrankun-
gen oder Operationen, infektiöse
Spondylitis
z Infektiöse Grunderkrankung
Klinik
z Akute Mon- oder Oligoarthritis der
größeren Gelenke mit deutlichen
klinischen Entzündungszeichen und
starken Schmerzen (Knie > Hüfte >
Schulter > Ellenbogen)
z Allgemeinsymptomatik: Fieber,
Verschlechterung des Allgemein-
zustands
z Bei Gonokokkeninfektion: initiale
Polyarthralgien, wandernde Polyar-
thritis (häufig Knie- und Handge-
lenke), häufig Tenosynovitis, Haut-
veränderungen (papulöse Dermatitis,
Vesikel, Pusteln, hämorrhagische
Blasen), Fieber
z Differenzialdiagnostik: Gichtarthritis,
Schub einer rheumatoiden Arthritis,
reaktive Arthritis
Diagnostik
z Labordiagnostik: Entzündungs-
parameter, Leukozytose mit Links-
verschiebung
z Mikrobiologie: Blutkulturen,
Gram- und Ziehl-Neelsen-Färbung,
Kultur, ggf. PCR-Nachweis, ggf.
Virologie
z Gelenkpunktion (obligat): Leuko-
zytenzahl von >20.000/μl
z Biopsie: Wirbelkörper, Knochen
z Röntgenuntersuchung: destruktive
Veränderungen, Knorpelschwund,
Osteolysen, Ankylosen im späteren
Verlauf
z Szintigraphie: Technetiumszinti-
graphie (alternativ: Szintigraphie
mit Indium-111-markierten Leuko-
zyten) früh positiv
Kapitel 64 · Infektiöse Arthritiden
z Sonographie: empfindliche früh-
diagnostische Maßnahme
z MRT/CT: Ausdehnung und Grad der
destruktiven Veränderungen
im Knorpel-, Knochen-und Weich-
teilgewebe
Therapie
z Rasche und aggressive Therapie,
interdisziplinär mit Orthopäden/
Chirurgen → stationäre Behand-
lung
z Kalkulierte Antibiotikatherapie:
z. B. Aminopenicillin/β-Laktamase-
Hemmer (Unacid, 3-mal 3 g/Tag;
alternativ: Cefotaxim, 3-mal 2 g/Tag,
plus Flucloxacillin, 3-mal 4 g/Tag),
sonst nach Antibiogramm
z Lokaltherapie: Punktion, Drainage
zur Dekompression
z Physiotherapie: nach der Akutphase
(Gefahr der Gelenkversteifung)
z Bei chronischer Infektion: Arthroto-
mie und Synovektomie
! Eine intraartikuläre Injektion von
Antibiotika ist kontraindiziert, da Anti-
biotika zu einer »chemischen Synovitis«
führen.
Spezielle Form: Virale Arthritiden
Definition
z Entzündliche Gelenkerkrankungen
und Arthralgien im Rahmen unter-
schiedlicher Virusinfektionen mit
meist guter Prognose
z Zuordung sowohl zu infektiösen als
auch zu reaktiven Arthritiden (meist
kein Erregernachweis im Gelenk
möglich)
Ätiologie
z Direkte Invasion (Rubellavirus, Parvo-
virus, Enterovirus)
569 64
Erreger der virusbedingten Arthritis
z Häufig: HBV, HCV, Parvovirus B19, Röteln-
virus, Arboviren (Dengue-Fieber, Chikun-
gunya)
z Weniger häufig: Mumpsvirus, Pocken-
virus (auch Impfvirus), Enteroviren
(Coxsackie-, ECHO-Viren)
z Selten: Adenovirus, Influenza- und
Parainfluenzavirus, Herpesviren, Epstein-
Barr-Virus, CMV, HIV, HTLV (humanes
T-lymphotropes Virus)
Klinik
z Oft fehlende klassische Entzündungs-
zeichen
z Blande klinische Symptomatik mög-
lich
z Kurzzeitige Arthralgien bis schwere
persistierende Arthritiden
z Myalgien (»Gliederschmerzen«)
z Allgemeinsymptomatik: Krankheits-
gefühl, Abgeschlagenheit, Fieber
z Hautsymptomatik: Exantheme
z HCV-Infektion: essenzielle gemischte
Kryoglobulinämie möglich (Vas-
kulitis, Polyneuropathie, Raynaud-
Syndrom, GN), Assoziation mit
Sjögren-Syndrom und anderen Auto-
immunopathien
Labordiagnostik
z Wenig richtungsweisend, laborche-
mische Entzündungszeichen können
fehlen
z Reaktive Lymphozytose
z Serologische Diagnostik nicht immer
verlässlich
Therapie, Verlauf und Prognose
z Symptomatisch: NSAR, Schonung
z Meist völlige Remission
z Selten chronische und destruierende
Verläufe (Rötelnarthritis)
570 Kapitel 65 · Arthropathien

> Arthropathien bei

metabolischen und
endokrinologischen
Erkrankungen
O. Schultz

65.1 Übersicht

⊡ Tabelle 65.1

⊡ Tab. 65.1. Übersicht metabolisch und endokrinologisch bedingte Arthropathien

Krankheitsbild Klinik Diagnostik und Therapie

Arthropathie  Hämosiderinablagerung in den Gelen-  Diagnostik: HFE-Gen-

bei Hämo- ken (bei 50 % der Patienten), häufig in Mutationsnachweis,
chromatose den Fingergelenken (Metakarpopha- Ferritinspiegel und
langealgelenk, symmetrisch), aber auch Transferrinsättigung
in den großen Gelenken; keine ausge- erhöht, Organdia-
prägte Entzündung, Knorpelschwund gnostik, Biopsie
 Organmanifestationen: Hepatopathie,  Therapie: symptoma-
Bronzediabetes, Kardiomyopathie tisch, Aderlass (kaum
Effekt auf Arthropathie)

Diabetische  Steifigkeit der Finger- und Handgelenke  Therapie: Physiothera-

Arthropathie  Sklerodermieartige Veränderungen peutische Behandlung,
 Kontrakturen Diabeteseinstellung
 Vaskulopathie, Neuropathie
(Charcot-Arthropathie)

Arthropathie bei  Wachstumsstimulation durch  Diagnostik: IGF-1-Spie-

Akromegalie Somatotropin an Gelenk-, Weichteil- und gel-Erhöhung, typische
Knochenstrukturen radiomorphologische
Veränderungen, Hypo-
physenadenom (MRT)
 Therapie: symptoma-
tisch, Behandlung der
▼ Grunderkrankung
65.2 · Arthropathie bei Gicht (Arthritis urica) 571 65.2
⊡ Tab. 65.1. Fortsetzung

Krankheitsbild Klinik Diagnostik und Therapie

Arthropathie  Kalzium- und Phosphatstoffwechsel-  Diagnostik: Labordia-

bei Hyperpara- störung mit Skelett- und Gelenkverän- gnostik (Parathormon-,
thyreoidismus derungen: diffuse Knochenschmerzen, Kalzium- und Phos-
erosive Arthropathie, Spondylosis phatspiegel), Röntgen-
hyperostotica, Ostitis fibrosa cystica, untersuchungen
Myopathie  Therapie: Behandlung
der Grunderkrankung

Arthropathie bei  Hyperthyreose: Myopathie, Akropachie  Diagnostik: Labordia-

Schilddrüsen- (Trommelschlägelfinger, Schwellungen) gnostik (Schilddrüsen-
funktionsstö-  Hypothyreose: Arthralgien/Arthritiden, hormonwerte)
rungen geringe Entzündung, destruierende  Therapie: Behandlung
Veränderungen an Finger- und Zehen- der Grunderkrankung
gelenken, Myopathie

65.2 Arthropathie bei Gicht 5 Kelley-Seegmiller-Syndrom:

(Arthritis urica)
Definition
z Bei Hyperurikämie auftretende, meist
akute (anfallartige), kristallinduzierte
Arthritis (durch Phagozytose der
Uratkristalle ausgelöste Entzündungs-
kaskade)
z Assoziation mit Übergewicht, Hy-
pertonus, Fettstoffwechselstörungen,
Insulinresistenz und Atherosklerose
Ätiologie
z Fehl-/Überernährung
z Primäre Hyperurikämie:
5 meist Minderexkretion von Harn-
säure (tubuläre Harnsäureexkreti-
onsstörung)
5 Lesch-Nyhan-Syndrom: z X-
chromosomal-rezessiv vererbt
z verminderte Hypoxanthin-Gu-
anin-Phosphoribosyl-Transferase
z Trias: Hyperurikämie, progre-
diente Niereninsuffizienz, Selbst-
verstümmelung
Hyperurikämie, Nephrolithiasis,
keine Selbstverstümmelung
z Sekundäre Hyperurikämie:
5 verstärkte Harnsäurebildung als
Folge von Erkrankungen mit star-
kem Zellzerfall (erhöhter Nuklein-
säure-Turnover, z. B. bei Leukämie)
5 verminderte Harnsäureausschei-
dung: Niereninsuffizienz, Keto-
azidosen, Hyperlaktatazidämien
(Alkohol), medikamentös-toxisch
z Auslöser eines akuten Gichtanfalls:
vermehrte Purinzufuhr, Medikamente
(Diuretika, Allopurinol, Insulin), Fas-
ten, Alkohol, Operationen, Traumata
Klinik
Trias der Gicht
z Hyperurikämie
z Akuter Gichtanfall
z Tophi
4 Stadien der Hyperurikämie
z Asymptomatische Hyperurikämie
(>6,4 mg/dl)
572 Kapitel 65 · Arthropathien
z Akuter Gichtanfall
z Interkritisches Stadium (symptom-
loses Intervall zwischen 2 Gichtan-
fällen)
z Chronifizierung
Gichtanfall
z Initial meist Monarthritis (polyartiku-
lärer Verlauf selten)
z Dauer der Anfälle: Stunden bis Tage
z Übergang in chronische Gicht mög-
lich → mit Tophi und irreversible
Gelenkveränderungen
z Ausgeprägte, stark schmerzhafte
Arthritis und Periarthritis, Beginn
häufig nachts oder frühmorgens
z Häufig (bis 80 %) Großzehengrund-
gelenk betroffen (Podagra), weiterhin
Fuß-, Sprung- und Kniegelenke
(obere Extremität seltener betroffen;
Daumengrundgelenk: Chiragra)
z Allgemeinsymptomatik: Fieber
z Atypische Verläufe möglich (rezidivie-
rende Kniegelenkergüsse)
Tophi
z Nach mehreren Jahren auftretende
Uratansammlungen in Weichteilen
(Ohrmuschel, Bursen, Sehnen),
Knochen, Gelenken und Haut
z Deformierungen, destruierende
Arthropathie, sekundäre Ulzerati-
onen
Nierenbeteiligung
z Uratnephrolithiasis
z Uratnephropathie in 70 % der Fälle
tophöser Gicht
z Chronische interstitielle und tubuläre
Entzündung
Diagnostik
z Labordiagnostik: Hyperurikämie (im
Anfall bei 20 % der Patienten normale
Werte), Entzündungsparameter
z Gelenkpunktion: >10.000 Leukozyten/
μl, polarisationsoptisch nachweisbare
nadelförmige Kristalle
z Röntgenuntersuchungen: bei chroni-
schen Verläufen tophöse Destruktio-
nen, degenerative Veränderungen
Differenzialdiagnostik
z Pseudogicht (Chondrokalzinose als
Kristallarthropathie): Ablagerung von
Kalziumpyrophosphatdihydratkristal-
len, höheres Lebensalter, akute Anfälle
(v. a. Kniegelenk), chronische Verläufe
(ähnlich wie rheumatoide Arthritis
oder destruierende monoartikuläre
Arthropathie), Kristallnachweis im Ge-
lenkpunktat unter polarisiertem Licht,
radiomorphologisch Kalkablagerungen
im Knorpel; Therapie: Kryotherapie,
ggf. Colchizinlangzeitherapie, NSAR
z Infektiöse Arthritis
z Andere akute Arthritiden: reaktive
Arthritis, Löfgren-Syndrom etc.
Therapie
Gichtanfall
z NSAR (z. B. Ibuprofen, 1- bis 3-mal
400–800 mg/Tag), COX-2-Hemmer
z Colchizin (alle 1–2 h 1 mg Colchizin,
max. 8 mg/Tag; häufig gastrointesti-
nale Nebenwirkungen)
z Glukokortikoide (20–50 mg/Tag)
! Keine harnsäurespiegelsenkende
Therapie im Anfall beginnen
Dauerterapie
z Lebensstiländerung: Diät (purinarme,
d. h. fleischarme Ernährung, Alkohol-
restriktion)
z Medikamentös: Urikostatika (Allo-
purinol als Xanthinoxidasehemmer,
100–300 mg/Tag), Urikosurika →
Steigerung der Harnsäureausscheidung
(Benzbromaron, 50–100 mg/Tag)
Kapitel 66 · Arthropathien
> Arthrose
O. Schultz
Definition
z Degenerative Erkrankung einzelner
oder mehrerer Gelenke durch Verän-
derungen am Gelenkknorpel und am
subchondralen Knochen
z Häufigkeitszunahme mit steigendem
Lebensalter (>80 % ab dem 70. Lebens-
jahr)
> Nur ein Teil der pathologisch und
radiologisch nachweisbaren Arthrosen
sind auch klinisch relevant.
Ätiologie
z Genetische Prädisposition
z Präarthrotische Deformationen
(Trauma, Fehlbildung etc.)
z Stoffwechselerkrankungen, endokrine
Ursachen
z Biomechanische Faktoren (Überge-
wicht, Fehlbelastung, Mikrotraumen,
Immobilisierung)
z Knochendichteveränderungen
Stadien
1. Abrieb hyalinen Knorpels
2. Abriss hyalinen Knorpels
3. Knochenglatze (Sklerosierung)
4. Einbruch der Knochenglatze (Geröll-
zysten)
5. Einbruch des Markraums mit Faser-
knorpelersatz
Klinik
z Steifigkeit, Kälteempfindlichkeit
(Wetterfühligkeit)
573 66
z Schmerzen: Anlaufschmerz,
Belastungsschmerz, später auch
Dauerschmerz
z Im Reizstadium: aktivierte Arthrose
mit sekundärer Entzündung
z Bewegungseinschränkung, periartiku-
läre Tendomyosen
z Im Verlauf Deformationen, Fehl-
stellungen, Muskelatrophie
z Arthrosetypen: aktivierte/kompen-
sierte/latente Arthrose
z Fingerpolyarthrose:
5 wichtige Differenzialdiagnose
zu entzündlich-rheumatischen
Gelenkerkrankungen (bis zu 30 %
aller Frauen betroffen sowie 4 %
aller Männer)
5 Heberden-Arthrose: distale Inter-
phalangealgelenke (DIP); nodöse
(fluktuiernd-zystisch und knö-
chern-osteophytär) Veränderungen
5 Bouchard-Arthrose: Fingermittel-
gelenke betroffen (PIP)
5 Rhizarthrose: Daumensattelgelenk
betroffen, isoliert oder in Kombi-
nation mit oben genannten For-
men
5 Fingergrundgelenke: seltener
betroffen
5 erosive Verläufe möglich (Dif-
ferenzialdiagnose: rheumatoide
Arthritis)
Diagnostik
z Labordiagnostik: nicht richtungs-
weisend
574 Kapitel 66 · Arthrose

z Röntgenuntersuchungen:
5 asymmetrische Gelenkspalt-
verschmälerung
5 subchondrale Sklerosierung
5 Geröllzysten als zystoide Spon-
giosadefekte
5 Knochenabbau: Osteophyten,
Deformierung, Chondrokalzinose

Therapie
z Bisher keine adäquate Arthrose-
therapie verfügbar
z Schmerzlinderung
z Symptomatische Therapie: NSAR,
COX-2-Hemmer, Analgetika
z Lokaltherapie: intraartikuläre Gluko-
kortikoide (befristete Anwendung)
und Hyaluronsäurepräparate
z Verbesserung der funktionellen Be-
weglichkeit: physikalische Therapie
(Wärme, Physio- und Elektrotherapie)
z Gelenkschutz: orthopädietechnische
Maßnahmen
z Operative Therapie: Osteotomien,
Débridement, endoprothetische Ver-
sorgung
z Radiosynoviorthese
67.1 · Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
> Kollagenosen
O. Schultz
Definition
z Systemische Bindegewebeerkrankun-
gen, die durch immunpathologische
Mechanismen und eine variable kli-
nische Symptomatik mit unterschied-
licher Organmanifestation charak-
terisiert sind (bessere Bezeichnung:
systemische Autoimmunopathien)
Einteilung
z Systemischer Lupus erythematodes
z Progressive systemische Sklerodermie
z Dermato- und Polymyositis
z Mischkollagenose (Overlap-/Sharp-
Syndrom)
z Sjögren Syndrom
67.1 Systemischer Lupus
erythematodes (SLE)
Definition
z Prototyp einer systemischen Auto-
immunopathie
z Generalisierte entzündlich-rheuma-
tische Erkrankung mit Autoimmun-
pathogenese und variablem Befall
zahlreicher Organsysteme
Epidemiologie
z Zu >80 % Frauen betroffen (Östro-
gene als Trigger)
z Erstmanifestation häufig nach UV-
Exposition
z Mittleres Erkrankungsalter: 30. Le-
bensjahr
575 67.1
Ätiologie
z Genetische Prädisposition
z Infektionen als Auslöser (Viren?)
z Beeinflussung durch hormonelle
(Östrogene) und Umweltfaktoren
(UV-Strahlung, Stress, Infektionen,
Medikamente)
Klinik
Allgemeinsymptomatik
z Leistungsinsuffizienz
z Erschöpfung
z Fieber
z Gewichtsabnahme
Variable Hautmanifestationen
z Klassisches Schmetterlingserythem
(50 %) mit Aussparung der Nasolabi-
alfalten
z Erythematosquamöse Plaques, morbil-
liformes Exanthem, diskoider Lupus
z Vaskulitiseffloreszenzen (Ulzera, Pur-
pura, Livedo, subkutane Knoten)
z Urtikaria, Pannikulitis, Vesikel etc.
z Haarausfall (Alopezie bei bis zu 70 %
der Patienten)
z Raynaud-Syndrom
Lupusnephritis
z Bei 50 % der Patienten
z Lupus-GN als Immunkomplexnephri-
tis; WHO Stadieneinteilung:
5 Klasse-I-Läsion: Normalbefund
5 Klasse-II-Läsion: mesangiale GN
5 Klasse-III-Läsion: fokal-segmen-
tale GN
576 Kapitel 67 · Kollagenosen
5 Klasse-IV-Läsion: diffuse GN
5 Klasse-V-Läsion: membranöse GN
5 Klasse-VI-Läsion: sklerosierende
GN
z Charakteristika: nephritisches Sedi-
ment (Zylinder, Erythrozyten), Prote-
inurie von >0,5 g/Tag (Nierenbiopsie
zur Prognoseeinschätzung und Thera-
pieplanung)
Herzbeteiligung
z Bei bis zu 60 % der Patienten
z Klappenveränderungen: verruköse
Veränderungen (meist Mitralklappe
betroffen), Regurgitation, Libman-
Sacks-Endokarditis
z Perikarditis mit Erguss
z Myokarditis
ZNS-Beteiligung
z Bei 20–50 % der Patienten
z Psychiatrische/neurologische Mani-
festationen: Psychosen, Depressionen,
affektive Veränderungen, Verwirrt-
heit, kognitive und mnestische De-
fizite, Krampfanfälle, schwere Kopf-
schmerzen
z Fokalneurologische Manifestationen:
zerebrovaskuläre Ausfälle, kraniale
Neuropathie, Myelitis transversa
z Bewegungsstörungen: zerebelläre Ata-
xie, Athetose, Chorea, parkinsonartige
Manifestationen
z Peripheres Nervensystem: Neuropa-
thien (Polyneuropathien, Mononeuri-
tis multiplex, autonome Neuropathie,
Guillain-Barré-Syndrom)
Muskuloskeletale Beschwerden
z Sehr variables Ausprägungsmuster
z Arthritis/Arthralgien unterschiedli-
cher Lokalisation (90 %), Morgenstei-
figkeit, Tenosynovitis
z Jaccoud-Arthropathie (10 %): durch
Sehnen- und Muskelbeteiligung be-
dingte Deformationen und Subluxati-
onen/Fehlstellungen
z Myalgien und Fibromyalgie
Weitere Manifestationen
z Gastrointestinale Beschwerden:
Bauchschmerzen, Diarrhö, Nausea,
Ulzera bei Arteriitis mesenterialis
z Lymphadenopathie
z Hepatomegalie, Splenomegalie
z Thromboembolische Ereignisse (Anti-
phospholipidsyndrom;  Kap. 64.2)
Klassifikation
⊡ Tabelle 67.1
Diagnostik
z Allgemeine Labordiagnostik:
5 Entzündungsparameter: BSG,
weniger CRP-Konzentration (Dif-
ferenzialdiagnose: Infekt)
5 Blutbild: normochrome Anämie,
Leukopenie (5 0%), Thrombopenie
5 Komplementverbrauch (C3- und
C4-Konzentration vermindert):
häufig Korrelation mit Krank-
heitsaktivität; Nierenbeteiligung,
genetische Komplementdefekte
(ätiologischer Faktor?)
5 positiver Coombs-Test
5 verlängerte PTT (Phospholipidan-
tikörper)
5 Nachweis von Immunkomplexen
(Serum, Gewebe)
z Autoantikörpernachweis:
5 ANA z in >90 % der Fälle nach-
weisbar z bei positiven ANA →
Kernfluoreszenzmuster: homoge-
nes Fluoreszenzmuster auf Hep-2-
Zellen
5 spezifische ANA: z ds-DNS
Antikörper (60–90 %): Krank-
heitsaktivität, Nephritis, ZNS-
Erkrankung z Sm-Antikörper
(hohe Spezifität)
67.1 · Systemischer Lupus erythematodes (SLE) 577 67.1
⊡ Tab. 67.1. SLE-Klassifikationskriterien (ARA-Kriterien)

Kriterium Definition

Schmetterlingserythem Erythem beider Wangen mit Aussparung der Nasolabialfalten

Diskoide Hautläsionen Erythematöse, erhabene Flecken, keratotische Schuppung,

atrophische Narben

Photosensibilität Erythem nach UV-Exposition

Ulzerationen Orale oder nasopharyngeale Schleimhautulzera

Arthritis Nichterosive Arthritis an ≥2 Gelenken

Polyserositis Pleuritis, Perikarditis

Nierenbeteiligung Persistierende Proteinurie, Zylindurie

ZNS-Beteiligung Krampfanfälle, Psychosen

Hämatologische Hämolytische Anämie, Leukopenie, Thrombopenie

Erkrankungen

Immunologische Befunde Anti-ds-DNS-Antikörper, Anti-Sm-Antikörper,

Antiphospholipidantikörper, ANA

Zur Diagnosestellung eines wahrscheinlichen systemischen Lupus erythematodes müssen ≥4

Kriterien erfüllt sein.

5 krankheitsunspezifische ANA: Therapie

z Ro-(SS-A-)Antikörper: Allgemeinmaßnahmen
Sjögren-Syndrom, Pneumoni- z UV-Schutz
tis, Lymphopenie, kongenitaler
Herzblock z La-(SS-B-)- Geringe Aktivität, keine Organ-
Antikörper: Sjögren-Syndrom beteiligung
z U1-RNP: Mischkollagenose, z Symptomatische Therapie: NSAR
Myosistis, Raynaud-Syndrom (Arthralgien)
z Antiphospholipidantikörper: z Antimalariamedikamente: Chloroquin
Antikardiolipinantikörper (Resochin), Hydroxychloroquin
(Antiphospholipidsyndrom)
z pANCA: mit Nephritis asso- Mittlere bis hohe Aktivität ohne
ziiert Befall von Herz, Niere oder ZNS
z Weitere Diagnostik: bei Nephritis z Glukokortikoide
Biopsie zur Diagnosesicherung, z Antimalariamedikamente
Klassifikation und Prognoseein- z Azathioprin
schätzung (schwerste Formen bei z Methotrexat
diffus-membranöser/Typ-V- und z Mycophenolatmofetil
sklerosierender/-Typ-VI-GN) z Cyclosporin
578 Kapitel 67 · Kollagenosen
Hohe Aktivität mit Organbefall
z Medikamentös:
5 Glukokortikoide (Pulstherapie)
5 Cyclophosphamid (z. B. Bolusthe-
rapie mit 500–1000 mg/m2 KOF
i. v. über 4 Wochen)
5 Remissionsinduktion: monatliche
Cyclophosphamid-Pulstherapie
über 6 Monate
5 Remissionserhaltung: Cyclo-
phosphamid; alternativ Mycofe-
nolatmofetil
z Extrakorporale Verfahren: Plasmaphe-
rese, Immunadsorption, Photochemo-
therapie
z Immunglobuline: z. B. während der
Schwangerschaft oder bei Thrombo-
penie
z Rituximab: Anti-CD20-Antikörper →
Depletion von B-Zellen
z Autologe Stammzelltransplantation
z Dapson, Tacrolimus: bei kutanen Ma-
nifestationen
Prognose und Verlauf
z Sehr unterschiedlicher Verlauf: von
subklinischen (oligosymptomatischen)
Verläufen bis zu schwersten, multiplen
Organmanifestationen (Multisystem-
befall) innerhalb kurzer Zeit
z Kann unterschiedliche Erkrankungen
imitieren (»Chamäleon«)
z Mortalität 2- bis 3-mal höher als in
der Normalbevölkerung (v. a. Afro-
amerikaner, hohes Alter bei Erkran-
kungsbeginn, Nieren- und Lungenbe-
teiligung, hohe Krankheitsaktivität)
z Kardiovaskuläre Sterblichkeit erhöht
z Schwangerschaft kann Krankheit exa-
zerbieren, erhöhtes Abortrisiko
67.2 Antiphospholipidsyndrom
Definition
z Immunpathologisch bedingte Hy-
perkoagulopathie mit venösen und
arteriellen Thromboembolien, rezidi-
vierenden Aborten und Thombozyto-
penie
Ätiologie
z Heterogene Gruppe von Immung-
lobulinen gegen Plasmaproteine mit
Affinität zu Phospholipidoberflächen
Einteilung
z Primäres Antiphospholipidsyndrom:
5 zu etwa 90 % sind Frauen betroffen
5 Charakteristika: rezidivierende
Thrombosen und Aborte
5 labordiagnostische Merkmale:
Thrombozytopenie, PTT-Verlän-
gerung, Nachweis von Cardiolipi-
nantikörpern mit falsch-positivem
VDRL-Luestest
z Sekundäres Antiphospholipid-
syndrom: meist im Rahmen eines
systemischen Lupus erythematodes
sowie bei Autoimmunerkrankungen,
Infektionen und lymphoproliferativen
Erkrankungen
Klinik
z Venöse und arterielle thrombotische
Ereignisse: tiefe Beinvenenthrombose
(häufigste Manifestation), Thrombo-
phlebitis, TIA/Hirninfarkt, Amaurosis
fugax, Myokardinfarkt, mesenteriale
Ischämie, renale arterielle oder venöse
Thrombose, LE
z Hautmanifestationen: Livedo reticu-
laris, »blue toe syndrome«, Hautin-
farkte, Ulzera
z Blut: Thrombopenie, hämolytische
Anämie
z Abortneigung: rezidivierende, späte
Aborte, HELLP-Syndrom, Oligohyd-
ramnion
z Katastrophales Antiphospholipidsyn-
drom: Beteiligung von 3 oder mehr
Organen in kurzer Zeit, hohe Mortali-
tät (>50 %)
67.3 · Progressive systemische Sklerodermie
Diagnostik
z Labordiagnostik: verlängerte PTT,
Thrombopenie
z Autoantikörpernachweis: Anti-
kardiolipinantikörper, Anti-β2-
Glykoprotein-Antikörper, Lupusanti-
koagulans
z Weiterführende Organdiagnostik:
CT/MRT, Dopplersonographie,
Angiographie
Therapie
z Primärprävention: ASS (100 mg/Tag)
zur Prophylaxe arterieller Throm-
bosen
z Nach Thrombose: Langzeitantiko-
agulation, z. B. mit Phenprocoumon
(Ziel-INR: 2–3), zur Prophylaxe venö-
ser Thrombosen
z Behandlung der Grunderkrankung
(bei sekundärem Antiphospholipid-
syndrom)
z Bei schwerer Organmanifestation/
ausgeprägter Thrombopenie: Gluko-
kortikoide, Plasmapherese, i. v. Im-
munglobuline
67.3 Progressive systemische
Sklerodermie
Definition
z Generalisierte fibrosierende und
sklerosierende Erkrankung des Binde-
gewebes von Haut und unterschiedli-
chen Organen mit entzündlichen und
degenerativen Gefäßveränderungen
Epidemiologie
z Selten (Inzidenz: 1–15/1 Mio., aller-
dings zunehmend)
z Frauen 3-mal so häufig betroffen wie
Männer
z Hauptmanifestationsalter: 30.–50. Le-
bensjahr
579 67.3
Ätiologie
z Genetische Prädisposition
(HLA-Assoziation)
z Exogene Faktoren: Chemikalien,
Quarzstäube
Dermatologische Einteilung
z Limitierte oder akrale progressive
systemische Sklerodermie:
5 Hautveränderungen an distalen
Extremitäten, Hals und Gesicht
5 labordiagnostische Merkmale:
kein Nachweis von Anti-SCL-70
-Antikörpern, jedoch Nachweis
von Antizentromerantikörpern
5 Beginn an den Händen mit zentri-
petalem Fortschreiten
5 klinische Merkmale: Raynaud-
Syndrom, Madonnenfinger mit
Rattenbissnekrosen, mimische
Starre, Mikrostomie und Tabaks-
beutelmund
5 Sonderform: CREST-Syndrom
(s. unten)
z Diffus-kutane progressive systemische
Sklerodermie (zusätzliche Manifesta-
tion am Stamm):
5 ausgedehnte und rasch progre-
diente Hautmanifestation mit Nei-
gung zu schwerer Organbeteiliung
5 Nachweis von Anti-SCL-70-Anti-
körpern (Anti-Topoisomerase-1-
Antikörper: ANA-Subtyp)
5 je ausgedehnter der Hautbefall,
umso intensiver die Organbetei-
ligung
5 klinische Merkmale: z gastroin-
testinal: Dysphagie/Ösophagus-
motilitätsstörungen, adynamischer
Ileus z pulmonal: Lungenfibrose,
pulmonale Hypertonie z kardial:
Myokardfibrose, Perikarditis
z renal: Renovaskulopathie, Mik-
roinfarkte mit renaler Hypertonie
und Niereninsuffizienz
580 Kapitel 67 · Kollagenosen
Klinik
z Hautmanifestation (bei 100 % der
Patienten):
5 Hände mit ödematösen, später
indurierenden, atrophischen und
fibrosierenden Veränderungen
5 straffe Hautspannung: »Engerwer-
den der Haut«, Hautfalten nicht
mehr abhebbar
5 Sklerodaktylie: diffuse »Wurst-
finger«, livide Verfärbung, kral-
lenartig fixierte Beugestellung,
»Madonnenfinger«
5 akrale Ulzerationen, Rattenbiss-
nekrosen
5 Raynaud-Syndrom (90 %):
Frühsyndrom; kälteinduzierte
akrale Durchblutungsstörung,
Trikolorephänomen (weiß: Isch-
ämie; blau: Zyanose; rot: reaktive
Hyperämie)
5 Gesicht: Mikrostomie, Lippenatro-
phie, Tabaksbeutelmund, masken-
artiger Gesichtsausdruck, Zungen-
bandverdickung und -verkürzung,
Teleangiektasien
5 subkutane Verkalkungen
z Arthralgien/Arthritis (Frühsymptom;
bis 60 %): zusätzlich Myopathie und/
oder lokalisierte Myositis
z Organbeteiligung:
5 Ösophagusmotilitätsstörungen
(90 %): Dysphagie, Reflux, retro-
sternale Schmerzen
5 gastrointestinale Beteiligung: Mo-
tilitätsstörungen, Malabsorption
5 Lungenbeteiligung (bis 80 %):
Lungengerüstveränderungen,
Fibrose, pulmonale Hypertonie
5 Herzbeteiligung: Perikarditis,
Myokardfibrose, Rhythmusstö-
rungen, Rechtsherzinsuffizienz bei
pulmonaler Hypertonie
5 Gefäße: Mikro- und Makroangio-
pathie
5 Nierenbeteiligung: Ischämie und
Niereninfarkte mit rasch progre-
dientem Nierenversagen (renale
Krisen), Erythrozyturie, Prote-
inurie, renale Hypertonie
z CREST-Syndrom (Sonderform):
»calcinosis«, »Raynaud’s syn-
drome«, »esophageal hypomobi-
lity«, »sclerodactyly«, »teleangiecta-
sia«; charakteristische Antizentro-
merantikörper
Diagnostik
z Labordiagnostik:
5 ANA in >90 % der Fälle positiv
5 Antikörper gegen unterschiedliche
nukleäre Antigene (Autoanti-
körperdiagnostik): z SCL-70/
Topoisomerase 1 → diffus-kutane
Sklerodermie z Zentromer →
akrale Form der Sklerodermie,
CREST-Syndrom z PM-SCL-An-
tikörper → diffuse Sklerodermie,
Polymyositis z Rheumafaktoren
→ rheumatoide Arthritis z Anti-
histonantikörper → medikamen-
tös induzierter systemischer Lupus
erythematodes
z Weiterführende Diagnostik:
5 bei Lungenbeteiligung:
Röntgenuntersuchung/»High-
resolution«-CT des Thorax (inter-
stitielle Veränderungen, Fibrose,
Alveolitis), Lungenfunktionstest
(Restriktionsstörungen, vermin-
derte Diffusionskapazität), Bron-
choskopie
5 Röntgenuntersuchung der Hände:
Akroosteolysen
5 Echokardiographie: Perikarder-
guss, pulmonale Hypertonie
5 bei gastrointestinaler Beteili-
gung: Ösophagusszintigraphie/-
breischluck, Kolonkontrastunter-
suchungen
67.4 · Mischkollagenose
5 Kapillarmikroskopie: dysmorphe
und rarefizierte Kapillaren
Differenzialdiagnostik
z Zirkumskripte Skerodermie: befällt
nie die Hände
z Sharp-Mischkollagenose: Nachweis
von Anti-U1-RNP-Antikörpern,
Überlappung mit anderen Autoim-
munerkrankungen (rheumatoide
Arthritis, systemischer Lupus erythe-
matodes, Polymyositis)
z Sklerodermieartige Krankheitsbilder
durch chemische Noxen, z. B. Vinyl-
chlorid
z Shulmann-Syndrom: eosinophile
Fasziitis mit Schwellung proximaler
Extremitäten (Hände und Füße nicht
betroffen)
z Lyme-Krankheit mit Acrodermatitis
chronica atrophicans
Therapie
z Physikalische Therapie: hyperämi-
sierende Maßnahmen, Kälteschutz,
Lymphdrainage, Krankengymnastik
z Vasoaktive Therapie bei Raynaud-
Syndrom, akraler Ischämie und
pulmonaler Hypertonie: Kalzium-
antagonisten, i. v. Prostaglandi-
nanaloga (Ilomedin, Prostavasin),
Endothelinantagonisten (Bosen-
tan), Sildenafil
z Glukokortikoide: kurzfristig, im
Frühstadium (Cave: renale Krise)
sowie bei Alveolitis, Serositis und
Myositis
z Immunsuppressive Therapie: Cyc-
lophosphamid, D-Penicillamin, Me-
thotrexat, Ciclosporin, Azathioprin
z ACE-Hemmer: bei renaler Beteili-
gung
z Experimentelle Therapieansätze:
autologe Stammzelltransplantation,
Rituximab, Imatinib
581 67.4
Verlauf und Prognose
z Extrem variabel, bei schwerer Ausprä-
gung oft therapierefraktär
z Prognostisch ungünstig: rasche zentri-
petale Fibrosierung, kardiopulmonale
und renale Manifestationen
67.4 Mischkollagenose
Definition
z Systemische Autoimmunopathie mit
überlappenden (Overlap-Syndrom)
Merkmalen unterschiedlicher
rheumatischer Erkrankungen wie
systemischer Lupus erythematodes,
Sklerodermie, Polymyositis und rheu-
matoide Arthritis in unterschiedlicher
Ausprägung und mit spezifischem
Autoantikörperprofil (Anti-U1-RNP-
Antikörper)
Klinik
z Raynaud Syndrom (90 %): häufig
Erstsymptom
z Polyarthritis (90 %): ähnlich wie bei
rheumatoider Arthritis (seltener
Erosionen); im Frühstadium diffuse
(ödematöse) Hand- und Finger-
schwellungen, Sklerodaktylie/Akro-
sklerose
z Hautveränderungen (40 %): ähnlich
wie bei systemischem Lupus erythe-
matodes oder Sklerodermie
z Sjögren-Syndrom: Sicca-Sympto-
matik
z Myositis (80 %): Muskelschwäche und
Myalgien der proximalen Extremitä-
tenmuskulatur
z Lungenbeteiligung (80 %): oft asym-
ptomatisch; Pleuritis, pulmonale Hy-
pertonie
z Herzbeteiligung: Perikarditis
z Ösophagusmotilitätsstörungen (80 %),
Malabsorptionssyndrom
582 Kapitel 67 · Kollagenosen
Diagnostik
z Labordiagnostik:
5 erhöhte Entzündungsparameter,
Anämie, Leukopenie
5 CK-Aktivitätssteigerung (Myositis)
5 Autoantikörper: hoher ANA-Titer,
Anti-U1-RNP-Antikörper, Rheu-
mafaktoren
z Weiterführende Diagnostik (in Ab-
hängigkeit vom klinischen Befund):
kardiale Diagnostik, Lungenfunkti-
onstestung, EMG/Muskelbiopsie
Differenzialdiagnostik
z Differenzialdiagnostische Abgrenzung
gegenüber anderen Kollagenosen oft
schwierig
Therapie
z Symptomatische Therapie: NSAR
z Vasoaktive Therapie (bei Raynaud-
Syndrom und pulmonaler Hypertonie)
z Glukokortikoide (bei Arthritis,
Handödemen, Serositis und Myositis)
z Bei Organmanifestationen (Alveolitis,
Vaskulitis): immunsuppressive Thera-
pie (Cyclophosphamid, Methotrexat,
Azathioprin)
Verlauf und Prognose
z Oft ungünstiger Verlauf (schlechter
als bei systemischem Lupus erythema-
todes)
z Letale Verläufe bei pulmonaler Hy-
pertonie mit konsekutivem Rechts-
herzversagen
z Ausgeprägte Nierenbeteiligung
(Vaskulopathie, Nephritis) möglich
67.5 Dermato- und Polymyositis
Definition
z Seltene generalisierte entzündliche
Erkrankung der Muskulatur mit mög-
licher Hautbeteiligung, Assoziation
mit malignen Tumoren möglich
Einteilung
z Dermatomyositis mit Muskel- und
Hautbeteiligung
z Polymyositis mit symmetrischem
Befall der proximalen Skelettmusku-
latur
z Einschlusskörpermyositis mit asym-
metrischem Befall der distalen Ske-
lettmuskulatur
z Dermato-/Polymyositis bei Vaskulitis
im Kindesalter
z Dermato-/Polymyositis bei Kollage-
nosen (»overlap group«)
Klinik
> Leitsymptom »Muskelschwäche«:
z Proximal betonte Muskelschwäche
z Symmetrischer Befall (Schulter- und
Beckengürtel)
z Im Verlauf distale Ausprägung möglich
(zentrifugal)
z Allgemeinsymptomatik: Leistungsin-
suffizienz, Gewichtsabnahme, Fieber
z Myalgien (»Muskelkater«; 50 %)
z Muskelatrophie
z Meist symmetrische Polyarthralgien
und Polyarthritis, Morgensteifigkeit
z Lungenbeteiligung: Lungenfibrose
und Alveolitis → Antisynthetasen-
oder auch Anti-Jo1-Syndrom genannt
(Myositis, Raynaud-Syndrom, Arthri-
tis plus Lungenfibrose)
z Herzbeteiligung: Kardiomyopathie,
Arrhythmien
z Gastrointestinal: Schluckstörungen/
Dysphagie
z Raynaud-Syndrom
z Polymorphe Hautmanifestationen bei
Dermatomyositis:
5 periorbitales Ödem und livides
(heliotropes) Exanthem
67.6 · Sjögren-Syndrom
5 erythematöse Dermatitis: schup-
pende Gottron-Papeln, z. B. auf
dem Handrücken
5 stammbetonte livide Erytheme mit
u. a. fliederfarbenen Erythemen
im Gesicht (Lila-Krankheit)
5 Nagelfalzveränderungen (Schwel-
lung, Rötung, Teleangiektasien)
5 Rhagaden (»mechanics hands«)
5 Kalzinosen, Kontrakturen
z Assoziation mit Malignomen (20 %):
Mamma-, Magen-, Lungen-, Ovarial-
karzinom
z Sonderform Einschlusskörperchenmy-
ositis:
5 Assoziation mit anderen Autoim-
munerkrankungen
5 meist Männer betroffen
5 schlechtes Ansprechen auf Stero-
ide
5 histologische Diagnosestellung
(hypertrophe Fasern mit Vakuolen
und hyalinen Einschlüssen)
Diagnostik
z Labordiagnostik:
5 Entzündungsparameter
5 Muskelenzyme (CK, Aldolase,
LDH, GOT)
5 Antikörper: ANA (20 %), Rheu-
mafaktor (30 %), myositisspezi-
fische Antikörper (Antisynthe-
tasenantikörper: Assoziation mit
Lungenfibrose/Alveolitis) mit
Anti-Jo-1-Antikörpern
z EMG: Kombination von myopathi-
schen und Denervierungszeichen (Po-
lyphasie, Fibrillationen, pathologische
Spontanaktivität)
z MRT: Nachweis der Myositis, Planung
der Biopsie
z Muskelbiopsie: entzündliche Zellinfil-
tration, Nekrosen, Fibrose, Regenera-
tionszeichen
z Tumorsuche
583 67.6
Differenzialdiagnostik
z Polymyalgia rheumatica
z Parainfektiöse Myopathie
z Neurologische Systemerkrankungen:
z. B. Muskeldystrophien mit Muskel-
schwund, Myasthenia gravis
z Medikamentös-toxische Myopathie
(z. B. Statine)
z Metabolisch-endokrine Myopathie:
Morbus Cushing, Hypothyreose
Therapie
z Glukokortikoide als Bolustherapie (z. B.
1 g Methylprednisolon) oder 1–2 mg/
kg KG; schrittweise Dosisreduktion
! Steroidmyopathie durch Glukokorti-
koide möglich
z Immunsuppressive Therapie: Cyclo-
phosphamid, Methotrexat, Azathiop-
rin, Mycophenolsäure, i. v. Immunglo-
buline, Rituximab
67.6 Sjögren-Syndrom
Definition
z Autoimmune Exokrinopathie bzw.
Sialadenitis mit charakteristischer
Sicca-Symptomatik
z Häufig Assoziation mit anderen Au-
toimmunerkrankungen: rheumatoide
Arthritis, systemischer Lupus ery-
thematodes, Vaskulitis, Hashimoto-
Thyreoiditis
Epidemiologie
z Zu 90 % Frauen betroffen
z Hauptmanifestationsalter: 50. Lebens-
jahr
Ätiologie
z Genetische Prädisposition (HLA-
Assoziation)
584 Kapitel 67 · Kollagenosen

z Virale Infektionen (?): HTLV, HIV, 5 rezidivierende Bronchitis,

HCV, Epstein-Barr-Virus, CMV
z Sekundäres Sicca-Syndrom bei rheu-
matoider Arthritis, systemischem
Lupus erythematodes, Polymyositis,
Sklerodermie, Hepatitis C, PBC etc.
Klinik
> Leitsymptome des Sjögren-Syndroms:
z Xerophthalmie (Keratoconjunctivitis
sicca)
z Xerostomie
z ⊡ Tab. 67.2
z Sicca-Syndrom und Exokrinopathie:
5 Keratoconjunctivitis sicca: Augen-
trockenheit, Fremdkörpergefühl,
Hornhautdefekte
5 Xerostomie: Mundtrockenheit,
Pharyngitis, Neigung zu Karies,
Dysphagie
5 Parotisschwellung
Tracheitis, Rhinitis sicca
5 Hypazidität des Magens, Pank-
reasfunktionsstörungen, Pank-
reatitis
5 Trockenheit der Vaginalschleim-
haut
z Extraglanduläre Manifestationen:
5 Allgemeinsymptome: subfebrile
Temperaturen, Arthralgien, Myal-
gien
5 Fibromyalgiesyndrom (häufig)
5 Pneumonitis und interstitielle
Lungenveränderungen
5 sklerosierende Cholangitis, PBC
5 ZNS-Manifestationen, Neuropa-
thie, Mononeuritis multiplex
5 Nierenbeteiligung: interstitielle
Nephritis, Glomerulonephritis,
renal-tubuläre Azidose
5 Vaskulitis
5 Thyreopathie

⊡ Tab. 67.2. Klassifikationskriterien des Sjögren-Syndroms

Kriterium Definition

1. Okuläre Symptome Augentrockenheit für >3 Monate, Fremdkörpergefühl, Einsatz von

künstlicher Tränenflüssigkeit häufiger als 3-mal täglich

2. Orale Symptome Tägliches Mundtrockenheitsgefühl über >3 Monate,

rezidivierende Speicheldrüsenschwellungen,
erschwertes Schlucken trockener Speisen

3. Augenbefunde Schirmer-Test: <5 mm/5 min

4. Lippenbiopsie Charakteristische Histologie: fokale lymphoplasmazelluläre

Aggregate, Drüsenatrophie (sog. Mikulicz-Krankheit)

5. Speicheldrüsentest Speicheldrüsenszintigraphie, Sialographie (Parotis)

6. Labordiagnostik Anti-Ro- und Anti-La-Antikörper

Beurteilung:
Primäres Sjögren-Syndrom: 4 Kriterien erfüllt
Sekundäres Sjögren-Syndrom: Kriterium 1 oder 2 plus 2 Kriterien von 3–5
67.6 · Sjögren-Syndrom
Diagnostik
z Labordiagnostik: BSG-Erhöhung,
Anämie, Leukopenie, Eosinophilie,
Hypergammoglobulinämie (80 %),
Kryoglobuline
z Autoantikörpernachweis: Anti-La-
(Anti-SS-B-)Antikörper (50–70 %),
Anti-Ro-(SS-A-)Antikörper
(50–70 %), Rheumafaktor, ANA
z Augenkonsil: Spaltlampenuntersu-
chung (Keratitis), Schirmer-Test
z Lippendrüsenbiopsie
585 67.6
Verlauf und Prognose
z Meist unkomplizierter, aber therapie-
resistenter Verlauf
z Bei generalisiertem Verlauf: multiple
Lymphome, Hepatosplenomegalie,
lymphozytäre Organinfiltration
> Risiko für maligne Lymphome auf das
50fache erhöht

Differenzialdiagnostik
z Speicheldrüsenerkrankungen und
-tumoren: z. B. Küttner-Tumor (chro-
nische Sialadenitis der Glandula sub-
mandibularis)
z Lymphoproliferative Erkrankungen
z Virusinfektionen: z. B. virale Sial-
adenitis (Parotitis epidemica bzw.
Mumps)
z Heerfordt-Syndrom: extrapulmonale
Manifestation des Morbus Boeck mit
Fieber, Uveitis, Parotisschwellung und
Fazialisparese
z Medikamentös induziertes Sicca-
Syndrom

Therapie
z Symptomatisch: künstliche Tränen-
flüssigkeit, Zahnpflege/Kariespro-
phylaxe, Kaugummikauen, Pilokar-
pin (Parasympathomimetikum),
Bromhexin (Ambroxol als aktiver
Metabolit; Stimulation der Sekre-
tion)
z Bei sekundärem Sjögren-Syndrom:
Behandlung der Grunderkrankung,
Antimalariamedikamente
z Bei schwerer Organmanifestation
oder Vaskulitis: Glukokortikoide,
Cyclophosphamid, Immunsuppres-
siva, Rituximab, i. v. Immunglobu-
line
586 Kapitel 68 · Vaskulitiden
> Vaskulitiden
O. Schultz
Definition
z Gruppe von ätiopathologisch un-
terschiedlichen Erkrankungen mit
variabler klinischer Symptomatik
und zahlreichen möglichen Organ-
manifestationen
Ätiologie
z Weitgehend unklar
z Immunpathologisch vermittelte leu-
kozytäre Infiltration der Gefäßwand
nach Interaktion mit aktivierten En-
dothelzellen und reaktive Schädigung
der Wandstrukturen → Blutung, Isch-
ämie, Nekrose
Diagnostik
z Aufgrund der variablen Manifestati-
onen und Überlappungen sowie feh-
lender spezifischer Laborbefunde sehr
schwierig
z Labordiagnostik:
5 erhöhte Entzündungsparameter
wie Leukozytose
5 Autoantikörper: ANCA:
z cANCA: Zielantigen ist die Pro-
teinase 3; weitgehend spezifisch
für die Wegener-Granulomatose
z pANCA: Zielantigen ist die My-
eloperoxidase; bei Churg-Strauss-
und mikroskopischer Vaskulitis
z Biopsie: zur Diagnosesicherung
z In Abhängigkeit von der klinischen
Symptomatik weiterführende Diag-
nostik: CT, (Angio-)MRT, Angiogra-
phie, PET (Riesenzellarteriitis)
Differenzialdiagnostik der
»Sturzsenkung«
z Plasmozytom
z Morbus Horton
z Polymyalgia rheumatica
z Takayasu-Arteriitis
z Endokarditis
Klinik
z Häufig ausgeprägte Allgemeinsymp-
tomatik: Fieber, Gewichtsverlust, Er-
schöpfung, Krankheitsgefühl, Gelenk-
und Muskelschmerzen
z Klassifikation der primären Vaskuliti-
den anhand der Gefäßgröße bzw. des
Gefäßtyps; Chapel-Hill-Konsensus-
Klassifikation (⊡ Tab. 68.1–68.4)
Therapie
z Art der Behandlung in Abhängig-
keit von Aktivität, Organbefall und
Stadium
z Glukokortikoide bei den meisten
Vaskulitisformen mit guter Wirksam-
keit: 1 mg/kg KG; ggf. Bolustherapie
(bis 1 g Methylprednisolon i. v.), oft
langfristige Therapie (z. B. Arteriitis
temporalis/Polymyalgia rheumatica)
z Immunsuppressiva: Methotrexat,
Azathioprin, Mycophenolsäure
z Zytostatika bei rasch progredienten
Verläufen mit viszeraler Beteiligung:
Cyclophosphamid als Dauertherapie
(2 mg/kg KG/Tag) oder i. v. Bolus-
therapie (z. B. 500–1000 mg in unter-
schiedlichen Intervallen)
Kapitel 68 · Vaskulitiden 587 68
⊡ Tab. 68.1. Vaskulitiden der großen Gefäße

Krankheitsbild Beschreibung

Riesenzellarteriitis /  Granulomatöse Arteriitis der Aorta und ihrer Hauptäste;

Arteriitis temporalis Prädilektion: extrakranielle Äste (A. temporalis); Manifestations-
(Morbus Horton) alter: >50 Jahre
 Häufig akuter Beginn, diffuse Kopfschmerzen/Schläfenkopf-
schmerzen, druckdolente, verdickte, schmerzhafte und pulslose
Temporalarterie, Kauschmerz (Masseterschmerz/Claudicatio
masticatoria)
 Augenschmerzen/Sehstörungen (Erblindung möglich), kirsch-
roter Fleck auf der Fovea centralis bei Verschluss der A. centralis
retinae → bei Verdacht rasche Therapieeinleitung mit Glukokor-
tikoiden (bei Augenbeteiligung bis 1 g Methylprednisolon als
Bolus)
 Biopsie: Destruktion der Lamina elastica interna mit riesenzelliger
Reaktion
 Assoziation mit Polymyalgia rheumatica (hochentzündliche
Erkrankung des höheren Lebensalters mit ausgeprägten sym-
metrischen Muskelschwächen im Bereich des Schulter- und
Beckengürtels, Depressionen, Morgensteifigkeit für >1 h und
Druckempfindlichkeit der Oberarme; u. U. Riesenzellarteriitis
der Koronargefäße, periartikuläre Entzündung, Sturzsenkung;
rasches und gutes Ansprechen auf Steroide)

Takayasu-Arteriitis  Granulomatöse Arteriitis der Aorta und ihrer Hauptäste, sog. ent-
(Aortenbogen- zündliche Form des Aortenbogensyndroms; jüngere Patientinnen
syndrom, »pulseless betroffen (Manifestationsalter: <40 Jahre)
disease«)  Klinik: Claudicatio intermittens der oberen und unteren Extremi-
tät (Blutdruckdifferenz), Nierenarterienstenose, Hypertonie mit
Blutdruckdifferenz an den Armen von systolisch >20 mmHg,
Angina abdominalis, KHK, Aortenklappeninsuffizienz
 Diagnostik: hohe Entzündungsparameter, Farbdopplersono-
graphie, Angiographie
 Therapie: Steroide, evtl. Cyclophosphamid

! Nebenwirkungen der Zytostatika:

hämorrhagische Zystitis unter Cyc-
lophosphamid (→ Gabe von Mesna),
karzinogene Wirkung, Knochenmark-
depression

z Biologika: z. B. Rituximab, TNF-

Blocker; experimentell, in Einzelfällen
sehr erfolgreich
588 Kapitel 68 · Vaskulitiden

⊡ Tab. 68.2. Vaskulitiden der mittleren Gefäße

Krankheitsbild Beschreibung

Polyarteriitis nodosa  Nekrotisierende Vaskulitis mit Zerstörung der gesamten

Arterienwand
 Assoziation mit Hepatitis B, Hepatitis C oder HIV
 Sehr variable Organmanifestationen: Hautmanifestationen
(Livedo, Nekrosen), Niereninsuffizienz (keine GN), Hypertonus,
KHK, mesenteriale Ischämie, Leberinfarkte, ZNS-Beteiligung,
Polyneuropathie, Hodenschmerzen
 Angiographisch charakteristische Aneurysmata und segmentale
Stenosen

Kawasaki-Syndrom  Sogenanntes mukokutanes Lymphknotensyndrom

 Häufigste Vaskulitis im Kleinkindalter
 Klinik: antibiotikaresistentes Fieber, Konjunktivitis, Stomatitis/
Erdbeerzunge, Palmarerythem, Lacklippen, Exantheme,
Halslymphknotenschwellung
 Komplikation: Aneurysmen der Koronararterien oder auch der
Mesenterialgefäße
 Therapie: i. v. Immunglobuline, ASS, Steroide

⊡ Tab. 68.3. Vaskulitiden der kleinen Gefäße

Krankheitsbild Beschreibung

Wegener-  ANCA-assoziierte granulomatöse Entzündung und

Granulomatose nekrotisierende Vaskulitis
 Klassische Trias: Granulome (HNO-Bereich, Lunge, Haut),
Vaskulitis (Haut, Augen, peripheres Nervensystem), GN
 Initialstadium: Befall des oberen Respirationstrakts mit
chronischem Schnupfen, Sattelnase, Schleimhautulzera,
Sinusitis und Bronchitis
 Generalisationsstadium mit pulmorenalem Syndrom:
rapid-progressive GN, Episkleritis (rotes Auge), Arthralgien,
Myalgien, Polyneuropathie
 cANCA (Antikörper gegen Proteinase 3) in bis zu 90 % der Fälle
positiv
 Therapie: Fauci-Schema (Cyclophosphamid plus Steroide),
Erhaltungstherapie mit Methotrexat, neue Therapieansätze
▼ (Rituximab, TNF-Blocker)
Kapitel 68 · Vaskulitiden 589 68
⊡ Tab. 68.3. Fortsetzung

Krankheitsbild Beschreibung

Mikroskopische  Nekrotisierende Vaskulitis der kleinen Gefäße ohne ausge-

Polyangiitis prägte Immunkomplexablagerungen, d. h. ohne ausgeprägte
granulomatöse Entzündung
 Hauptmanifestationen: GN (100 %), pulmorenales Syndrom
(rapid-progressive GN, pulmonale Hämorrhagien), Purpura,
Neuropathien, Episkleritis, gastrointestinale Manifestationen
 pANCA- und cANCA-Nachweis (40–60 %)

Churg-Strauss-  Granulomatöse Entzündung des Respirationstrakts und

Syndrom Vaskulitis kleiner bis mittlerer Gefäße
 Trias: Asthma bronchiale, nekrotisierende Vaskulitis, Eosino-
philie
 Arthralgien/Arthritis, Neuropathie, Nasennebenhöhlen-
affektionen, kardiale Beteiligung mit eosinophiler granu-
lomatöser Myokarditis (häufigste Todesursache), seltener
Nierenbeteiligung
 pANCA-Nachweis (Antikörper gegen Myeloperoxidase; 60 %)

Purpura Schoenlein-  IgA-Immunkomplexvaskulitis (Hypersensitivitätsvaskulitis,

Henoch leukozytoklastische Vaskulitis)
 Meist benigner Verlauf (spontane Remission bei 90 % der
Patienten innerhalb von 2 Wochen)
 Vor allem Kinder und Jugendliche betroffen (vorausgegange-
ner Atemwegsinfekt)
 Gelenk- und Abdominalschmerz, palpable Purpura an Beinen
und Gesäß, Arthralgien, Fieber, gastrointestinale Manifestatio-
nen (Bowel-Angina, Purpura abdominalis, blutige Diarrhöen),
Ödeme, Glomerulitis/GN (bis 50 %)

Kryoglobulinä-  Assoziation mit Serumkryoglobulinen (in der Kälte präzipitie-

mische Vaskulitis rende IgM-IgG-Immunkomplexe)
 In etwa 90 % der Fälle besteht eine chronische Hepatitis C
 Klinik: Purpura, Nekrosen, Bauchschmerzen, Neuropathie,
Hyperviskositätssyndrom, GN, Kälteempfindlichkeit, sekun-
däres Raynaud-Syndrom

Kutane Vaskulitiden  Ätiopathologisch unterschiedliche Entzündungen der

(Kutane leukozyto- kleinen bis mittleren Hautgefäße (häufig sekundäre Vas-
klastische Angiitis) kulitis)
 Nekrotisierende Vaskulitis, Hypersensitivitätsvaskulitis
(medikamentös-toxisch), urtikarielle Vaskulitis, Erythema
nodosum
 Purpura, Knoten, urtikarielle Läsionen, Erytheme, Ulzeratio-
nen, Nekrosen, Livedo reticularis
590 Kapitel 68 · Vaskulitiden

⊡ Tab. 68.4. Weitere Vaskulitiden

Krankheitsbild Beschreibung

Morbus Behçet  Chronische, inflammatorische, rezidivierende Erkrankung mit

Iritis, oralen und genitalen Aphthen, Erythema nodosum und
Arthralgien
 Befall von Arterien und Venen unterschiedlicher Größe, v. a. in
der Mittelmeerregion und Asien (Seidenstraße)
 Trias: Mund-, Genital- und Augenaffektionen
 Klinik: rezidivierende orale Aphthen (≥3-mal jährlich), rezidivie-
rende genitale Aphthen, Uveitis/Iritis (mit Hypopyon, Retinitis),
Hautveränderungen (Erythema nodosum, Follikulitis, sterile
Pusteln), positiver Pathergietest (Auftreten einer papulopustu-
lösen Effloreszenz an der Stelle eines einfachen Nadelstichs in
die Haut oder einer intrakutanen Injektion von Kochsalz nach
einer Latenzzeit von 24–48 h), gastrointestinale Ulzera,
Thrombophlebitis, AVK, Aneurysmen und Stenosen großer
Gefäße, ZNS-Beteiligung, Neuropathie, kardiale Beteiligung
 Therapie: bei mukokutanem Befall topische Steroide, Colchizin
p. o., ggf. systemische Steroide, Thalidomid, Azathioprin und
Methotrexat; bei Systemerkrankung systemische Steroide und
Immunsuppressiva (Azathioprin, Methotrexat, Cyclophospha-
mid, Ciclosporin A)

Thromboangiitis  Segmentale multilokuläre Vaskulopathie der kleinen bis

obliterans (Morbus mittleren Arterien und Venen, überwiegend der unteren
Winiwarter-Bürger) Extremität
 Meist durch Tabakkonsum ausgelöst (strikte Karenz not-
wendig)

Sekundäre  Bei anderen rheumatischen Erkrankungen

Vaskulitiden  Paraneoplastisch
 Bei Infektionen
 Medikamentös-toxische Ursachen
69.4 · Tendopathien 591 69.4

> Weichteilrheumatismus
O. Schultz

69.1 Tendomyosen 69.3 Periarthropathia

humeroscapularis
z Muskelverspannungen und -verhär-
tungen z Degenerative Veränderung der peri-
z Triggerpunkte als Auslöser für weiter- artikulären Strukturen des Schulterge-
geleiteten Schmerz lenks → Kapsulitis, Ruptur/Teilruptur
z Therapie: physikalische Therapie der Rotatorenmanschette, Verkalkun-
gen, Versteifung und Blockierung der
Schulter, ausgeprägte Schmerzen und
69.2 Fibromyalgie Bewegungseinschränkungen (»Pseu-
doparalyse«)
z Trias: multilokuläres Schmerzsyn- z Therapie: Physiotherapie, symptoma-
drom mit typischen Druckpunkten tisch, intraartikuläre Glukokortikoide,
(»tender points«), Müdigkeit/Schlaf- operativ
störungen, vegetativer Begleitsym-
ptomatik (kalte Akren, trockener
Mund) und psychischen Verände- 69.4 Tendopathien
rungen
z Meist Frauen betroffen z Schmerz- und Reizzustände an
z Multiple Druckschmerzpunkte: Sehnen und deren Ansätzen (z. B.
subokzipitale Muskelansätze, Quer- Epikondylitis)
fortsätze der Halswirbelkörper C5–7,
M. trapezius, M. supraspinatus, Kno-
chen-Knorpel-Grenze der 2. Rippe,
Epicondylus lateralis humeri, Regio
glutealis lateralis, Trochanter major,
medial des Kniegelenks
z Therapie: langwierig, schwierig
(Erkrankung oft therapierefraktär),
multimodale Konzepte (Physio-, Trai-
nings-, Psychotherapie, Analgetika,
Antidepressiva, Pregabalin)
z Häufig Invalidisierung
592 Ausgewählte Literatur zu Sektion G

> Ausgewählte Literatur

zu Sektion G

Hochberg MC, Smolen JS, Weinblatt ME (2007)

Rheumatology. Mosby, Philadelphia
Firestein G (2008) Kelley’s textbook of rheu-
matology. Elsevier, Oxford
Klippel JH (2007) Primer on the rheumatic
diseases. Springer, Berlin Heidelberg New
York Tokyo
Zeidler H, Zacher J, Hiepe F (2007) Interdis-
ziplinäre klinische Rheumatologie: Innere
Medizin. Orthopädie. Immunologie. Sprin-
ger, Berlin Heidelberg New York Tokyo
 H

H Endokrinologie

70 Diabetes mellitus – 594

71 Erkrankungen der Schilddrüse – 611

72 Erkrankungen der Nebenschilddrüsen – 624

73 Erkrankungen der Nebennieren – 630

74 Erkrankungen der hypothalamisch-

hypophysären Achse – 641

75 Erkrankungen der Gonaden – 649

76 Osteoporose – 654

77 Adipositas und
Fettstoffwechselstörungen – 660

Ausgewählte Literatur zu Sektion H – 665

594 Kapitel 70 · Diabetes mellitus
> Diabetes mellitus
G. Michels, C. Schumann, M. Faust
Definition
z Sammelbegriff für eine Gruppe hete-
rogener Störungen des Stoffwechsels,
deren Leitbefund die chronische Hy-
perglykämie ist
z Ursache: gestörte Insulinsekretion,
gestörte Insulinwirkung (Insulinresis-
tenz) oder eine Kombination
Allgemeines und Epidemiologie
z Etwa 170 Mio. Menschen weltweit und
>5 Mio. Menschen in Deutschland
leiden an einem Diabetes mellitus
z Anteil an Diabetes mellitus Typ 1:
ungefähr 10 %
z Anteil an Diabetes mellitus Typ 2:
etwa 90 % (Inzidenz in Deutschland:
9–11/100.000/Jahr; Prävalenz in
Deutschland: altersabhängig bis 8 %)
z Erkrankungswahrscheinlichkeit:
⊡ Tab. 70.1
Ätiologische Klassifikation (American
Diabetes Association, 2008)
z Diabetes mellitus Typ 1:
5 immunologisch bedingt
5 idiopathisch
z Diabetes mellitus Typ 2
z Andere spezifische Typen:
5 Genetische Defekte der β-Zell-
Funktion; Genmutationen:
z »hepatocyte nuclear transcrip-
tion factor« (HNF) 4α (MODY 1)
z Glukokinase (MODY 2)
z HNF-1 (MODY 3) z »insulin
promotor factor« 1 (MODY 4)
z HNF-1β (MODY 5) z NeuroD1
(MODY 6) z mitochondriale
DNA z Proinsulin- oder Insulin-
konversion
5 genetische Defekte der Insulinwir-
kung: z Typ-A-Insulinresistenz
z Leprechaunismus (kongenitaler
Dysendokrinismus) z Rabson-
Mendelhall-Syndrom z Lipodys-
trophiesyndrom
5 Erkrankungen des exokrinen Pan-
kreas: Pankreatitis, Pankreatekto-
mie, Neoplasie, zystische Fibrose,
Hämochromatose, fibrokalkulöse
Pankreatopathie
5 Endokrinopathien: Akromegalie,
Cushing-Syndrom, Glukagonom,
Phäochromozytom, Hyperthyreose,
Somatostatinom, Aldosteronom
5 medikamenten- oder chemika-
lieninduziert: z. B. Pentamidin,
Nikotinsäure, Glukokortikoide,
Schilddrüsenhormone, Diazoxid,
Katecholamine, Thiazide, Pheny-
toin, α-Interferon, Proteaseinhibi-
toren, Clozapin, β-Blocker
5 Infektionen: kongenitale Röteln-
infektion, CMV-Infektion, Coxsa-
ckievirusinfektion
5 seltene Formen des immunver-
mittelten Diabetes: »stiff person
syndrome«, Antiinsulinrezeptor-
antikörper
5 andere, gelegentlich mit einem
Diabetes mellitus assoziierte gene-
tische Syndrome: Down-Syndrom,
Kapitel 70 · Diabetes mellitus
Klinefelter-Syndrom, Turner-Syn-
drom, Wolfram-Syndrom, Fried-
reich-Ataxie, Chorea Huntington,
Laurence-Moon-Biedl-Syndrom,
myotone Dystrophie, Prader-Willi-
Syndrom
z Gestationsdiabetes
> Alte Bezeichnungen wie Diabetes
melltius Typ IIa, insulinpflichter Diabetes
mellitus und »insulin-dependent diabe-
tes mellitus« sind obsolet und sollten
nicht mehr verwendet werden.
Diagnostik
Allgemeines
z Bei Verdacht auf Diabetes mellitus mit
typischen Symptomen wie Polyurie,
Polydipsie, nicht erklärter Gewichts-
verlust und Leistungsschwäche: un-
verzügliche Diagnostik
z Auch bei asymptomatischen Personen
mit Verdacht auf Diabetes mellitus
sollte eine Diagnostik eingeleitet
werden; hierzu gehören z. B. Personen
über >45 Jahren (bei Normalbefun-
den: Wiederholung der Diagnostik
nach 3 Jahren)
Indikationen für eine Frühdiagnostik
oder eine Testung in kürzeren Ab-
ständen
z Übergewicht: BMI von ≥27 kg/m2
z Erstgradiger Verwandter mit Diabetes
mellitus Typ 2
z Vorliegen einer arteriellen Hypertonie
(Blutdruck von ≥140/90 mmHg)
z Vorliegen einer Dyslipidämie: HDL-
Cholesterin-Spiegel von ≤35 mg/dl
und/oder Triglyzeridkonzentration
von ≥250 mg/dl
z Gestörte Glukosetoleranz
z Vorliegen einer Albuminurie
z Vorliegen makrovaskulärer Erkran-
kungen
595 70
⊡ Tab. 70.1. Erkrankungswahrscheinlich-
keit für Diabetes mellitus in Deutschland
Voraussetzungen Typ 1 Typ 2
Allgemein 0,2 % 5–8 %
1 Elternteil erkrankt 4% 10–15 %
Geschwister 7% 10–15 %
erkrankt
Monozygoter 33 % 90–100 %
Zwilling erkrankt
> Zur Diagnosestellung eines Diabe-
tes mellitus gemäß WHO eignet sich
allein die BZ-Bestimmung, die mit einer
validierten Labormethode erfolgen
muss. Geräte zur BZ-Selbstmessung
(»Teststreifengeräte«) sind zur Diagno-
sestellung nicht hinreichend, ebenso
kann die Diagnose nicht aufgrund von
HbA1c-Wert-Messungen, Konzentra-
tionsbestimmungen von Insulin oder
C-Peptid, dem Vorhandensein von
Autoantikörpern oder einer Glukosurie
gestellt werden.
> Die Diagnose eines Diabetes mellitus
darf nicht während akuter Erkrankungen
(z. B. Infektionen) oder während der
Einnahme ergebnisverfälschender Medi-
kamente (z. B. Glukokortikoide) gestellt
werden.
BZ-Bestimmung
z Gelegenheits-BZ:
5 Bestimmung zu jeder Tageszeit
5 die Beziehung zu Mahlzeiten ist
unerheblich
5 bei BZ-Werten ≥100 mg/dl
(≥5,6 mmol/l) ist eine weitere
Diagnostik erforderlich (Bestim-
mung des Nüchtern-BZ oder
oGTT)
596 Kapitel 70 · Diabetes mellitus

5 bei typischen Symptomen (Poly-
urie, Polydipsie, sonst nicht erklär-
ter Gewichtsverlust) ist die einma-
lige Messung eines Gelegenheits-BZ
von ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l) zur
Diagnosestellung hinreichend
z Nüchtern-BZ:
5 Bestimmung nach 8-stündiger
Nahrungskarenz
5 wird hierbei 2-malig ein BZ im
venösen Plasma von ≥126 mg/
dl (≥7 mmol/l) gemessen, ist die
> Sofern keine Spezialröhrchen zur BZ-
Bestimmung verwendet werden, ist da-
mit zu rechnen, dass die Glukosekonzen-
tration um bis zu 6 mmol/l/h abnehmen
kann. Bei Aufbewahrung im Kühlschrank
ist die Abnahme geringer, beträgt aber
nach >24 h immer noch 20 %. Dieses
Phänomen geht auf die weiter statt-
findene Glykolyse der Blutkörperchen
zurück. Spezialröhrchen enthalten des-
halb Glykolysehemmstoffe, z. B. Fluorid.
> Außerdem muss bei der Interpretation

Diagnose eines Diabetes mellitus der Glukosewerte berücksichtigt werden,

gesichert in welchem Medium (⊡ Tab. 70.2) diese
5 bei Nüchternwerten von 100– bestimmt worden sind. Die oben ge-
125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l) wird nannten Werte beziehen sich jeweils auf
ein oGTT durchgeführt Messungen in venösem Plasma.

⊡ Tab. 70.2. Beurteilung des Nüchtern-BZ und des 2-h-Wertes beim oGTT, Angaben in
mg/dl (mmol/l)

Parameter Diagnose Plasma, Plasma, Vollblut, Vollblut,

venös kapillär venös kapillär

Nüchtern- Normal <100 (<5,6) <100 <110 (<5,6) <110 (<5,6)

BZ (<5,6l)

Diabetes ≥126 (≥7,0) ≥126 (≥7,0) ≥110 (≥6,1) ≥110 (≥6,1)

mellitus

Gestörte Nüch- 100–125 100–125 100–109 100–109

ternglukose (»im- (5,6–6,9) (5,6–6,9) (5,6–6,1) (5,6–6,1)
paired fasting
glucose«, IFG)

oGTT Normal <140 (<7,8) <160 (<8,9) <120 (<6,7) <140 (<7,8)
(2-h-Wert)
Diabetes ≥200 ≥220 ≥180 ≥200
mellitus (≥11,1) (≥12,2) (≥10,0) (≥11,1)

Gestörte 140–199 160–219 120–179 140–199

Glukosetoleranz (7,8–11,1) (8,9–12,2) (6,7–9,9) (7,8–11,1)
(»impaired gluco-
se tolerance«,IGT)

Eine IFG und eine IGT stellen keine eigenständigen Erkrankungen dar, sondern bezeichnen eine
Risikokonstellation für die Entwicklung eines Diabetes mellitus Typ 2. Innerhalb von 6 Jahren ent-
wickeln statistisch gesehen 40 % dieser Patienten einen Diabetes mellitus Typ 2. Darüber hinaus
ist das kardiovaskuläre Risiko gegenüber der Normalbevölkerung erhöht.
Kapitel 70 · Diabetes mellitus
Kontrolle der langfristigen BZ-Einstel-
lung mittels HbA1c-Wert
z HbA1c: Unterform eines glykosylierten
Hämoglobins, »BZ-Langzeitgedächt-
nis« der vorangegangenen 120 Tage
z Falsch-niedrige Werte: Hämolyse,
Blutverlust, Transfusionen, Hämoglo-
binopathien
z Falsch-hohe Werte: Niereninsuffi-
zienz, Alkoholismus, Leberzirrhose,
Eisenmangelanämie, Polyzythämie
z Bestimmung des HbA1c-Wertes bei
Diabetikern: alle 3 Monate
z Ziel-HbA1c-Wert: <6,5–7 % (keine
aggressive Senkung auf <6,5 %; AD-
VANCE-, ACCORD-, VADT-Studie)
Oraler Glukosetoleranztest (oGTT)
z Durchführungszeitpunkt: morgends
nach 16-stündiger Nahrungskarenz
> Drei Tage vor dem Test sollte nicht
gefastet werden (Aufnahme von nicht
weniger als 150 g Glukose/Tag, sonst
falsch-positive Ergebnisse).
z Während des Tests: sitzende oder lie-
gende Position
z Durchführung: BZ-Bestimmung mit
einer validierten Labormethode →
Trinken von 75 g Glukoseäquivalent
in 300 ml Flüssigkeit innerhalb von
5 min → nach 120 min erneute BZ-
Bestimmung
Klassifikation des Diabetes mellitus
z Nach der Diagnosesicherung erfolgt
die Einteilung → ätiologische Klas-
sifikation des Diabetes mellitus (z. B.
Typ 2)
z Auftreten eines Diabetes mellitus
erstmalig in der Schwangerschaft →
Gestationsdiabetes
z Differenzierung zwischen Diabetes
mellitus Typ 1 und Typ 2: neben
597 70
klinischen und anamnestischen
Merkmalen (⊡ Tab. 70.3) ggf. Bestim-
mung des C-Peptid-Spiegels und
Autoantikörpernachweis
z Autoantikörper: bei Verdacht auf
Diabetes mellitus Typ 1 kann in
der Frühphase der Erkrankung
die einmalige Bestimmung folgen-
der Autoantikörper sinnvoll sein
(die Wahrscheinlichkeit, dass in
den ersten 10 Erkrankungsjahren
zumindest einer dieser Autoan-
tikörper vorhanden ist, liegt bei
etwa 80 %):
5 ICA (»islet cell antibody«)
5 IAA (»insulin autoantibody«)
5 GADA (»glutamatdecarboxylase
antibody«)
5 IA-2 (»tyrosine-phosphatase-like
protein antibody«)
z C-Peptid-Spiegel:
5 da für jedes endogen hergestellte
Molekül Insulin auch ein Molekül
C-Peptid produziert und dieses
langsamer abgebaut wird, kann
der C-Peptid-Spiegel als Maß für
die endogene Insulinproduktion
genutzt werden
5 Anwendung: schwierige Abgren-
zung zwischen Diabetes mellitus
Typ 1 und Typ 2
5 Konzentrationsverminderung bei
Insulinmangel (Diabetes mellitus
Typ 1 oder Erkrankungen des exo-
krinen Pankreas)
5 Konzentrationserhöhung in der
Frühphase des Diabetes mellitus
Typ 2 sowie falsch-hohe Werte bei
Niereninsuffizienz wegen vermin-
derter Clearance
Akute Komplikationen
z Hypoglykämie
z Ketoazidotisches und hyperosmolares
Koma
598 Kapitel 70 · Diabetes mellitus

⊡ Tab. 70.3. Differenzialdiagnostische Abgrenzung von Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2

Parameter Typ 1 Typ 2

Häufigkeit Etwa 10 % Etwa 90 %

Pathogenese Absoluter Insulinmangel Insulinresistenz und

Insulinsekretionsdefizit

Manifestationsalter Eher jüngere Patienten Eher ältere Patienten, jedoch zu-

nehmend frühere Manifestation
(auch bei Kindern)

Auftreten/Beginn Oft akut, oft symptomatisch Schleichend, häufig

asymptomatisch

Körpergewicht Oft normal Oft erhöht

Ketoazidoseneigung Ja Nein

Notfallsituationen Ketoazidotisches Koma, Hyperosmolares Koma,

Hypoglykämie Hypoglykämie

Familiäre Häufung Selten Typisch

Plasma-C-Peptid- Niedrig bis nicht In der Frühphase normal bis erhöht

Spiegel nachweisbar

Autoantikörper In der Frühphase häufig Nein

⊡ Tab. 70.4. Diagnostische Richtwerte für den Gestationsdiabetes. Angaben in mg/dl (mmol/l)

Parameter Plasma, venös Vollblut, venös Vollblut, kapillär

Nüchternglukosespiegel <95 (<5,3) <90 (<5) <90 (<5)

oGTT, 1-h-Wert <180 (<10) <165 (<9,2) <180 (<10)

oGTT, 2-h-Wert <155 (<8,6) <140 (<7,8) <155 (<8,6)

Spezielle Form: Gestationsdiabetes z Liegen 2 Werte eines Tests oberhalb

z Screeningtest mit 50 g Glukose; falls
der BZ-Wert nach 60 min >140 mg/
dl (>7,8 mmol/l) beträgt, besteht der
Verdacht auf einen Gestationsdiabetes
→ Bestätigung mittels standardisier-
tem oGTT mit 75 g Glukose und BZ-
Bestimmung nach 0, 60 und 120 min
der in ⊡ Tab. 70.4 definierten Grenz-
werte, wird die Diagnose eines Ge-
stationsdiabetes gestellt; findet sich
lediglich ein pathologischer Wert,
spricht man von einer pathologischen
Glukosetoleranz in der Schwanger-
schaft
70.1 · Hypoglykämie
70.1 Hypoglykämie
Definition
z Es existiert keine allgemeingültige
Definition der Hypoglykämie
z Modifizierte Definition (Diabetes
Control and Complications Trial):
die Hypoglykämie ist nicht nur durch
einen isolierten Laborwert definiert,
sondern durch die sog. Whipple-Trias:
5 Plasmaglukosespiegel von <50 mg/
dl (<2,8 mmol/l)
5 hypoglykämische Symptome
5 Besserung der Klinik nach
Glukosegabe
z Eine schwere Hypoglykämie kann de-
finitionsgemäß nur durch Fremdhilfe
überwunden werden
Ätiologie
z Relativ zu geringe Nahrungsaufnahme
z Zu hohe Dosis an Insulin oder ora-
len Antidiabetika (akzidentell oder
absichtlich: Hypoglycaemia factitia);
unter einer Insulintherapie treten in
25 % der Fälle asymptomatische Hy-
poglykämien auf
z Ungeplante starke körperliche Aktivität
→ insulinunabhängige Aufnahme von
Glukose in Muskelzellen → BZ-Abfall
z Autonome Neuropathie mit Gastropa-
rese: verzögerte Magenentleerung →
verzögerte Aufnahme von Kohlenhy-
draten
z Großer Normalinsulinbolus (späte
Hypoglykämie): bei der Injektion
großer Mengen Normalinsulin wirkt
das Insulin nicht nur stärker, sondern
auch länger; insbesondere wenn rasch
resorbierbare Kohlenhydrate gegessen
werden, kann dies dazu führen, dass
das Insulin noch wirkt, die Kohlenhy-
drate aber schon »verbraucht« sind →
4–5 h nach der Insulininjektion kommt
es zu einer »späten« Hypoglykämie
599 70.1
z Zufuhr einer zu großen Alkoholmenge
→ Inhibierung der Glukoneogenese
→ Hypoglykämie; die Gabe von Glu-
kagon hilft in diesen Fällen nicht
> Häufiges Auftreten von Hypogly-
kämien bei Diabetikern in der Nacht
(1–3 Uhr: Phase der höchsten Insulinemp-
findlichkeit) und am späten Nachmittag
Klinik
z Vegetative Gegenregulation (plötzli-
cher Beginn der Klinik):
5 initial Heißhunger, Speichelfluss,
Nausea
5 innere Unruhe, ausgeprägtes
Schwitzen, Tachykardie, Tremor,
Mydriasis
z Neuroglukopenische Symptomatik
durch ungenügende Glukoseversor-
gung des Gehirns:
5 Automatismen, Grimassieren
5 Verwirrtheit, Verhaltensänderungen
5 Müdigkeit, Verlangsamung
5 Kopfschmerzen
5 Schwindel
5 Sehstörungen: verschwommenes
Sehen, Doppelbilder
5 Sprachstörungen: Aphasie
5 Gedächtnisstörungen
5 fokalneurologische Defizite:
Hemiplegie
5 Somnolenz bis hypoglykämisches
Koma
> Die Hypoglykämie kann die Sym-
ptome eines akuten Schlaganfalls nach-
ahmen → BZ-Bestimmung bei jedem
bewusstlosen Patienten.
Therapie
z Bei noch bewusstseinsklaren Patienten
gilt die Devise »erst essen, dann mes-
sen«; die Patienten sollten bei Sympto-
men eine schnelle und eine langsame
600 Kapitel 70 · Diabetes mellitus
BE zuführen, z. B. ein Glas Cola, Limo-
nade oder Fruchtsaft (keine Diät- oder
Light-Produkte) oder 2–4 Plättchen
Traubenzucker (10–20 g Kohlenhyd-
rate) sowie anschließend z. B. Cracker,
1 Scheibe Brot oder 2 Tassen Milch
z Bei Bewusstlosigkeit parenterale Ap-
plikation von Glukose:
5 Glukagon (GlucaGen Hypokit)
i. m. (notfalls durch die Hose in
den Oberschenkel)
5 50 ml Glukose 40 % i. v. durch den
Rettungsdienst
5 Glukose 10 % oder 20 % i. v. im
Krankenhaus
70.2 Ketoazidotisches und
hyperosmolares Koma
Ätiologie
z Erstmanifestation eines Diabetes mel-
litus, sog. Manifestationskoma: in 25 %
der Fälle im Rahmen von Infektionen
(Pneumonie, Harnwegsinfekt etc.)
z Fehlende Insulinzufuhr, z. B. Vergess-
lichkeit, Insulinpumpendefekt
z Inadäquate Dosierung von Antidi-
abetika oder Insulin, z. B. erhöhter
Insulinbedarf:
5 Begleiterkrankungen: Infektion,
Hyperthyreose, Myokardinfarkt
5 Steroidtherapie
5 Operation (mit erhöhten Adrena-
lin- und Kortikoidkonzentrationen)
5 Diätfehler bei unzureichender
Schulung
Klinik
⊡ Tabelle 70.5
Diagnostik
z Anamnese und körperliche Unter-
suchung
z BZ-Bestimmung
z Weitere Labordiagnostik: Elektrolyt-
werte, Plasmaglukosespiegel, Blutbild,
BGA, Serumosmolalität, Urinstix
z Berechnung der Anionenlücke
(Na+ – Cl– – HCO3; Normwert:
8–16 mmol/l; bei metabolischer Azi-
dose: >16 mmol/l)
z Berechnung der Serumosmolalität:
1,89 × [Na+] + 1,38 × [K+] + 1,03 ×
[Harnstoff] + 1,08 × [Glukose] + 7,45
z Urinosmolalität: wird bestimmt und
nicht berechnet
Therapie
Volumensubstitution
 Dosierung
Volumensubstitution:
z Defizit: 3–5 l (400–800 mmol Na+)
z 0,5–1 l NaCl 0,9 %/h, ZVD-gesteuert und
unter Berücksichtigung des Serumnatri-
umwerts
z BZ von <300 mg/dl (<16 mmol/l):
NaCl 0,9 % sukzessiv durch Glukose
5 % ersetzen
z BZ von <120 mg/dl (<7 mmol/l):
Glukose 10 % (>10 % nur über ZVK);
Insulinsubstitution ggf. reduzieren,
aber nicht absetzen
Kaliumsubstitution
z Menge nach Serum-pH- und Serum-
kaliumwert bestimmen (stündliche
Kontrollen)
z Maximal 240 mmol/Tag
z Zielserumkaliumwert: 4–5 mmol/l
Insulinsubstitution
z Voraussetzung: Serumkaliumwert von
>3,3 mmol/l
 Dosierung
Normalinsulin:
z Bolus: etwa 0,1 IE/kg KG
70.2 · Ketoazidotisches und hyperosmolares Koma 601 70.2
⊡ Tab. 70.5. Differenzialdiagnostische Unterscheidung zwischen ketoazidotischem und
hyperosmolarem Koma

Parameter Ketoazidotisches Koma Hyperosmolares Koma

Vorkommen Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2

Inzidenz Etwa 5–8/1000/Jahr Etwa 1/1000/Jahr

Symptomdauer Stunden Tage

Klinik Mäßige Exsikkosezeichen (Durst, tro- Ausgeprägte Exsikkosezei-

ckene Haut), Bauchschmerzen (Pseudo-
peritonitis; Differenzialdiagnose: akutes
Abdomen), Nausea, Emesis (zentralner-
vöse emetische Ketonwirkung), Hypo-
tonie, Tachykardie, Azetonfötor (Geruch
nach süßlich-faulem Obst)
chen (Durst, trockene Haut
und Schleimhäute, stehen-
de Hautfalten), Hypotonie,
Tachykardie; meist Fehlen
von Nausea, Emesis und
Pseudoperitonitis

Atemmuster Kussmaul-Atmung Normal

pH-Wert <7,3 (metabolische Azidose) Normal (meist >7,3),

evtl. Laktatazidose

Serumosmolalität Variabel Erhöht (>350 mosmol/kg)

Ketonkörper- Positiv Negativ

nachweis im Urin

Exsikkose Unterschiedliche Ausprägung Stark ausgeprägt

z Anschließend Insulinperfusor: etwa einer Hypokaliämie führen). Als Faust-

0,1 IE/kg KG/h bei BZ von >1000 mg/dl
(>55 mmol/l) und 0,02 IE/kg KG/h bei BZ
um 200 mg/dl (11 mmol/l)
z Ziel: stündliche BZ-Senkung um
55–70 mg/dl (3–4 mmol/l)
z Ziel-BZ: etwa 220–250 mg/dl
(12–14 mmol/l)
! Die BZ-Senkung sollte langsam erfol-
gen, da Glukose schlecht schrankengän-
gig ist und somit nur langsam aus dem
Liquorraum diffundiert → Gefahr eines
latenten Hirnödems (Dysäquilibriumsyn-
drom; des Weiteren kann eine zu rasche
Senkung der Glukosekonzentration zu
regel gilt: BZ in den ersten 4–6 h um
max. 50 % des Ausgangswerts senken,
anschließend für 24–48 h bei ungefähr
220 mg/dl (12 mmol/l) halten.
Phosphatsubstitution
z Indikation: Serumphosphatspiegel
von <1,5 mg/dl (<0,48 mmol/l)
z Beginn: 6–8 h nach Therapie
z Substitution mit Natriumphosphat
(4 mmol/h)
Azidosekorrektur mit NaHCO3
z Indikation: pH-Wert von <7,0 oder
Bikarbonatspiegel von <5 mmol/l
nach einstündiger Hydratation
602 Kapitel 70 · Diabetes mellitus
z Bedarf an NaHCO3 in mmol:
0,1 × BE × Körpergewicht (in kg), d. h.
1/3 des errechneten Basendefizits
(normalerweise 0,3 × BE × Körper-
gewicht in kg) als 8,4%ige NaHCO3-
Lösung
z Infusionsdauer: 1–2 h
z Kontrollen: 1- bis 2-stündlich BGA
und Kaliumspiegel (Hypokaliämie-
gefahr: Verminderung der H+-Kon-
zentration bedingt eine Abnahme der
K+-Konzentration)
z Ziel-pH-Wert: ≥7,2
! Bikarbonat ist schlecht und CO2 ist
gut ZNS- bzw. schrankengängig, sodass
der pH-Wert bei der Azidosekorrektur
nur langsam angehoben werden sollte,
um eine paradoxe Liquorazidose zu
vermeiden.
70.3 Chronische
Komplikationen
Übersicht
z Mikrovaskulär:
5 Augenerkrankungen: Retinopathie
(proliferativ/nichtproliferativ),
Makulaödem
5 Neuropathie: sensibel und moto-
risch (meist Polyneuropathie)
5 Nephropathie
z Makrovaskulär:
5 KHK
5 pAVK
5 zerebrovaskuläre Erkrankungen
z Andere Komplikationen:
5 gastrointestinal: Gastroparese,
Diarrhö
5 sexuell: erektile Dysfunktion
5 dermatologisch
5 infektiös
5 Katarakt, Glaukom
Diabetische Retinopathie
Epidemiologie
z Häufigste Ursache für Erblindung im
Erwachsenenalter
z 2–4 % aller Typ-1-Diabetiker erblin-
den
z 20 % aller Typ-2-Diabetiker haben
bereits bei Diagnosestellung eine Reti-
nopathie
z 85 % aller Typ-1-Diabetiker haben
nach 20-jähriger Erkrankungsdauer
eine Retinopathie
> Die diabetische Retinopathie ist die
Komplikation, die am stärksten mit der
BZ-Einstellung korreliert. Allerdings stellt
auch die arterielle Hypertonie einen ent-
scheidenden Risikofaktor dar.
Diagnostik
z Augenärztliche Kontrollen beim
asymptomatischen Patienten:
5 bei unauffälligem Befund ≥1-mal
jährlich
5 Sehtests (z. B. beim Optiker) sind
nicht ausreichend
z Unterscheidung der Retinopathie:
5 nichtproliferative diabetische
Retinopathie: retinale Mikroaneu-
rysmen, intraretinale Blutungen,
»Cotton-wool«-Herde
5 proliferative diabetische Retino-
pathie: Auftreten von Neovaskula-
risationen in der Nähe des N. op-
ticus und/oder der Makula →
Ruptur → Glaskörperblutungen,
Fibrose, Traktionsamotio (Netz-
hautablösung durch Zugkräfte
nach Glaskörpervernarbung)
Therapie
z Effektivste Therapie: Prävention
z Strenge BZ-Einstellung und Blut-
druckkontrolle (ggf. temporäre Ver-
70.3 · Chronische Komplikationen
schlechterung der Retinopathie trotz
Optimierung der BZ-Einstellung)
z Eventuell prophylaktische Laserbe-
handlung der Netzhaut
Diabetische Neuropathie
> Die häufigste Form der diabetischen
Neuropathie ist die distale symmetrische
Polyneuropathie.
Klinik und Diagnostik
z Sensible Defizite, Hyperästhesien,
Parästhesien, Dysästhesien
z Gegebenenfalls Schmerzen, meist der
unteren Extremität; Ruheschmerz,
Zunahme in der Nacht
z Meist Poly-, selten Mononeuropathie
z Autonome Neuropathie: Ruhetachy-
kardie, orthostatische Dysregulation,
diabetische Gastroparese, Blasenent-
leerungsstörungen, Dysfunktion des
sudomotorischen (Schweiß-)Systems
mit Hyperhydrose der oberen und
Anhydrose der unteren Extremität,
ggf. Sekretionsstörung der kontrain-
sulinären Hormone → Störung der
Hypoglykämiewahrnehmung
z Überprüfung der Druckempfindung:
5 10 g Monofilament (Thio-Feel) →
Aufdrücken des Filaments, bis sich
⊡ Tab. 70.6. Richtwerte bei der Prüfung
der Pallästhesie (Vibrationsempfinden)
Lokalisation Alter Intensität
[Jahre]
Großzehen- <30 ≥6/8
grundgelenk
≥30 ≥5/8
Malleolus <40 ≥6/8
medialis
≥40 ≥5/8
603 70.3
der Nylonfaden etwa 1 cm weit
durchbiegt
5 Testung erfolgt plantar im Bereich
der Zehen, des Ballens, des Mittel-
fußes und der Ferse
5 Nicht testen sollte man über stark
überhornten Hautarealen
z Überprüfung der Vibrationsempfin-
dung (Pallästhesie) mit 128-Hz-Stimm-
gabel nach Rydell-Seiffer (⊡ Tab. 70.6)
Therapie
z Meist symptomatisch
z Vermeidung von Neurotoxinen
(z. B. Alkohol)
z Ausgleich von Vitaminmangelzustän-
den (z. B. Vitamin B6/B12, Folsäure)
z Regelmäßig Fußinspektion
z Gegebenenfalls klassische Analgetika
(NSAR oder Opioide), Amitriptylin
(z. B. Saroten), Carbamazepin (z. B.
Tegretal), Gabapentin (z. B. Neuron-
tin) oder Duloxetin (z. B. Cymbalta)
Diabetische Nephropathie
 Kapitel 51
Makrovaskuläre Komplikationen
z Diabetes mellitus Typ 1 plus Mikro-
albuminurie oder Diabetes mellitus
Typ 2: erhöhtes Risiko für kardiovas-
kuläre Ereignisse
z Ursachen: Dyslipoproteinämie, Hy-
pertriglyzeridämie, vermindertes
HDL-Cholesterin, erhöhter oder
normwertiger LDL-Cholesterin-
Spiegel; LDL-Partikel sind dichter und
zeigen eine erhöhte Atherogenität
Sexuelle Funktionsstörungen
z Mann: erektile Dysfunktion, Ejakula-
tionsstörungen
604 Kapitel 70 · Diabetes mellitus
z Frau: Lubrikationsstörungen, Vaginis-
mus, Dyspareunie
z Ursachen der erektilen Dysfunktion:
psychogen, neuropathisch, vaskulär
z Therapie der erektilen Dysfunktion
(rein symptomatisch): PDE-5-Hem-
mer (Erfolgsrate von Sildenafil: etwa
60–70 %)
Syndrom des diabetischen Fußes
Ätiologie
z Neuropathie, gestörte Fußbiomecha-
nik, pAVK, schlechte Wundheilung
z Sensible Polyneuropathie → Reduk-
tion der Schutzmechanismen → Ver-
letzungen
z Störung der Propriozeption → ge-
störte Gewichtsverteilung → Kallus-
bildung/Ulzerationen
z Motorische/sensible Polyneuropthie
→ veränderte Fußmuskulaturmecha-
nik, strukturelle Veränderungen des
Fußes
z Autonome Neuropathie → Anhy-
drose → Hauttrockenheit, Fissu-
renbildung
Stadieneinteilung
⊡ Tabelle 70.7
Therapie
z Beste Therapie: Prävention (Patien-
tenschulung: u. a. sorgfältige Schuh-
auswahl, tägliche Selbstinspektion der
Füße, tägliche Fußhygiene)
z Nikotinkarenz
z Behandlung der Dyslipidämie und der
arteriellen Hypertonie
z Optimierung der BZ-Einstellung
z Bei Ulkus: konsequente Druckentlas-
tung (z. B. orthopädisch angepasste
Schuhe), stadiengerechtes Wundma-
nagement, ggf. Antibiotika und Rheo-
logika sowie Fußpflege
⊡ Tab. 70.7. Stadieneinteilung des Syn-
droms des diabetischen Fußes nach Wagner
Stadium Klinik
0 Risikofuß, keine offene Läsion
I Oberflächliche Läsion
II Läsionen, die bis zur Gelenk-
kapsel reichen und Sehnen
und Knochen mit einbeziehen
III Läsionen mit Abszedierung,
Osteomyelitis und Infekti-
onen der Gelenkkapsel
IV Begrenzte Vorfuß-/Fersen-
nekrose
V Nekrose des gesamten Fußes
Unterscheidung:
 neuropathischer diabetischer Fuß (war-
mer Fuß, rosiges Aussehen, tastbare
Fußpulse, jedoch Störung der Tiefensen-
sibilität und schmerzlose neuropathische
Ulzera mit Mal perforans, evtl. hyperosto-
tische Osteoarthropathie Charcot)
 ischämischer diabetischer Fuß (kühler
Fuß, blasses Aussehen, Gangrän)
 kombinierte Mischvariante
70.4 Therapie des Diabetes
mellitus
Allgemeines
Therapieziele
z Vermeidung akuter hyperglykämi-
scher Komplikationen
z Verhinderung von Spätschäden
Therapieprinzipien
z Diabetes mellitus Typ 1: absoluter
Insulinmangel → Insulinsubstituti-
onstherapie
z Diabetes mellitus Typ 2: relativer In-
sulinmangel → Lebensstilumstellung,
orale Antidiabetika, ggf. Insulinthera-
70.4 · Therapie des Diabetes mellitus
pie, Therapie der Dyslipoproteinämie
sowie der arteriellen Hypertonie
Diabetes mellitus Typ 1
z Langzeit- oder Intermediärinsuline
zur Substitution des basalen Insulin-
bedarfs sowie mahlzeitenangepasste
605 70.4
Kurzzeitinsuline (intensivierte kon-
ventionelle Therapie bzw. »intensive
conventional therapy«, ICT) oder
Insulinpumpentherapie; im Rahmen
der ICT kommen außer Normal- und
NPH-Insulin auch andere kurz- oder
langwirksame Insuline, oft sog. Ana-
loga, zur Anwendung (⊡ Tab. 70.8)

⊡ Tab. 70.8. Gegenüberstellung verschiedener Insulinpräparate

Insulintypen Beginn Erreichen Wirkdauer Besonderheiten

der Initial- des Wirk-
wirkung maximums
Kurz Normal-/ 15–30/ 1–3 h/ 4–8 h Spritz-Ess-Abstand:
wirk- Altinsulin 5–7 min 10–30 min 15–20 min; intensiv-
same (s. c./i. v.) medizinisch als i. v.
Insuline Perfusor einsetzbar
Insulinana- 5–15 min 1h 2–5 h Spritz-Ess-Abstand
loga: Insulin entfällt
lispro, Insulin
aspart, Insu-
linglulisin
Verzöge- Interme- 30–90 min 4–10 h 10–20 h Vor dem injizieren
rungs- diärinsulin Rollen (zwischen den
insuline (NPH-Insulin, Handflächen) oder
neutrales Schwenken, um die
Protamin Suspension in Mi-
Hagedorn) schung zu bringen
Insulinana- 2–4 h bzw. Langes ≥24 h bzw. Insulin glargin:
loga: Insulin 2–3 h Plateau 20–24 h fraglich erhöhtes
glargin, Insu- bzw. 4–14 h Krebsrisiko laut retro-
lindetemir spektiver Studien
Kombi- Z. B. 30 % 30 min 3–8 h Unter- Vorgefertigte
nations- Normalin- schiedlich, Mischungen aus
insuline sulin + 70 % je nach Mi- Normal- oder kurz
mit NPH- NPH-Insulin schungs- wirksamen Analog-
Anteil verhältnis und NPH-Insulinen
Z. B. 30 % 5–15 min 1–8 h Vor dem Injizieren
Insulin lispro intensives Rollen
+ 70 % NPH- (zwischen den
Insulin lispro Handflächen) oder
Schwenken, um die
Suspension in Mi-
schung zu bringen
606 Kapitel 70 · Diabetes mellitus
z Voraussetzung: umfassende Schulung,
hohe Motivation, tägliche BZ-Selbst-
messungen (vor jeder Mahlzeit und
vor dem Schlafengehen sowie in be-
sonderen Situationen häufiger: Sport,
Infektionen, bei Verdacht auf nächtli-
che Hypoglykämien BZ-Messung um
3 Uhr nachts)
Insulintagesbedarf
z Insulinbasalsekretion: 0,7–1,0 IE/h (Ruhe-
stoffwechsel)
z Prandiale Insulinsekretion: etwa
1–3 IE/10 g Kohlenhydrate (BE)
z Bedarf bei Normalgewicht: etwa 40–60 IE/
Tag bzw. 0,7 IE/kg KG/Tag
z Bedarf bei Adipositas: >100 IE/Tag bzw.
bis zu 2 IE/kg KG/Tag; höhere Basalinsulin-
sekretionsrate → Insulinresistenz
z Niereninsuffizienz: etwa 90 % des Insulins
werden unverändert renal ausgeschieden
(ein geringer Teil wird durch die Insulinase
abgebaut) → bei progredienter Nierenin-
suffizienz ist weniger Insulin notwendig
z Korrektur des BZ (Zielwert: 100–150 mg/
dl): tagsüber 30er-, nachts 50er-Schritte
z Insulinmenge (Dosisanpassung):
Zielwert Insulin-
BZ aktuell − (120 mg/dl) tagesbedarf
× z
30 40
ICT
z Prinzip: Trennung von basaler Insul-
inversorgung und Bolusgabe → Basis-
Bolus-Therapie
z Die basale Insulinversorgung wird mit
Verzögerungsinsulinen (z. B. NPH-
Insuline) imitiert; aufgrund der Wirk-
dauer müssen die Patienten in der
Regel 2- bis 3-mal/Tag NPH-Insulin
injizieren, wobei die Einheiten kaum
variieren (z. B. jeweils 7 IE NPH-
Insulin)
z Ein Bolus wird nach entsprechender
BZ-Bestimmung vor den Mahlzeiten
mittels schnell wirkendem Insulin
appliziert (z. B. Normalinsulin), wobei
die Berechnung auf der zu erwarten-
den Menge an Kohlenhydraten, die
verzehrt werden sollen, und dem ak-
tuellen BZ beruht; der Bolus soll den
BZ-Anstieg nach einer Mahlzeit ver-
hindern (Mahlzeitenfaktor) und auch
der Korrektur erhöhter BZ-Werte
dienen (Korrekturfaktor)
z Der Diabetiker muss also den Koh-
lenhydratgehalt der Mahlzeit schät-
zen, die er zu sich nehmen möchte;
als Schätzeinheit dienen die Begriffe
»Broteinheit« (BE) und »Kohlenhyd-
rateinheit« (KHE)
BE bzw. KHE
z 1 BE bzw. 1 KHE entspricht 10–12 g
verwertbarer Kohlenhydrate → 1 BE
bzw. 1 KHE hebt den BZ im Mittel um
40–50 mg/dl
z 1000 kcal entsprechen 10 BE bzw. 10 KHE
(bei einer gesunden Mischkost mit
50%igem Anteil von Kohlenhydraten an
der Gesamtkalorienaufnahme)
1 IE Normalinsulin senkt den BZ beim
insulinempfindlichen Diabetiker um etwa
30 mg/dl, bei Insulinresistenz (Diabetes
mellitus Typ 2) kann der Effekt deutlich
geringer sein; bei länger andauernden
hohen BZ-Werten lässt die Insulinempfind-
lichkeit ebenfalls nach (Glukosetoxizität)
z Bei einem Gesamtkalorienbedarf von
etwa 2400 kcal/Tag sollten etwa 50 %
in Form von Kohlenhydraten zuge-
führt werden, dies entspricht etwa
24 BE (z. B. 3-mal 8 BE)
z Die Insulinempfindlichkeit schwankt
im Tagesverlauf: morgens am ge-
70.4 · Therapie des Diabetes mellitus
ringsten, nachts am stärksten → der
Insulinbedarf pro BE (BE-Faktor) ist
zu den verschiedenen Tageszeiten und
von Patient zu Patient unterschiedlich;
eine typische BE-Faktor-Verteilung
wäre z. B. 2–1–1,5 (mit oben genann-
ter BE-Verteilung ergäben sich also
16–8–12 IE Insulin)
z Vereinbarung eines »normnahen«
BZ-Zielwertes, z. B. bei 100 mg/dl
z Vor der Mahlzeit soll der Diabetiker
seinen aktuellen BZ kontrollieren;
überschreitet dieser den vereinbarten
Zielwert → Anwendung der 30er-Re-
gel: pro 30 mg/dl BZ-Überschreitung
zusätzlich 1 IE Normalinsulin
z Da die Wirkung des Normalinsulins
erst nach 15–20 Minuten einsetzt (bei
s. c. Injektion), die Kohlenhydrate
aber rasch in das Blut aufgenommen
werden, ist es notwendig, einen Spritz-
Ess-Abstand einzuhalten, um post-
prandiale BZ-Spitzen zu vermeiden
z Der Spritz-Ess-Abstand liegt norma-
lerweise bei 15–20 min
5 wenn der BZ vor der Mahlzeit
niedrig ist, sollte der Spritz-Ess-
Abstand verkürzt werden
5 wenn der BZ vor der Mahlzeit
sehr hoch ist, sollte der Spritz-Ess-
Abstand verlängert werden
5 wenn postprandiale Spitzen
vermieden werden sollen, sollte
der Spritz-Ess-Abstand verlän-
gert werden (z. B. während der
Schwangerschaft)
> Komplikationen der Insulintherapie
z Hypoglykämien
z Gewichtszunahme
z Insulinödem (nur temporär und mittels
Diuretika gut behandelbar)
z Lokale Reaktionen am Injektionsort
(Liphypertrophie oder allergische Re-
aktionen; selten)
607 70.4
Diabetes mellitus Typ 2
z ⊡ Tab. 70.9–70.11
z Nichtpharmakologische Interventio-
nen: Schulung, Lebensstiländerung,
gesunde Ernährung, Bewegung; im
Rahmen der UKPD-Studie konnte
gezeigt werden, dass eine initiale
nichtmedikamentöse Intervention
eine Senkung des HbA1c-Wertes von
etwa 2 % erzielt
z Orale Antidiabetika: Senkung des
HbA1c-Wertes im Mittel um 1 %; kli-
nische Endpunktdaten für Metformin,
Glibenclamid und Pioglitazon
Stufentherapie des Diabetes mellitus
Typ 2 (evidenzbasierte Leitlinien der
DDG)
z Schritt 1:
5 Schulung und Bewegungstherapie
plus Metformin (Ziel-HbA1c-Wert:
≤6,5–7 %)
5 falls nach 3–6 Monaten HbA1c-
Wert von >6,5 %, aber <7,5 % →
Schritt 2
5 falls nach 3–6 Monaten HbA1c-Wert
von >7,5 % → Schritt 3
z Schritt 2:
5 zweites Antidiabetikum (Acarbose,
DPP-4-Inhibitor, Exenatide, Glitazone,
Sulfonylharnstoff oder Sulfonylharn-
stoffanalogon)
5 falls nach 3–6 Monaten HbA1c-Wert
von >6,5–7 % → Schritt 3
z Schritt 3:
5 Kombinationstherapie mit Insulin
(entweder plus Basalinsulin oder plus
prandiales Insulin)
5 falls nach 3–6 Monaten HbA1c-Wert
von >6,5 % → Schritt 4
z Schritt 4: Intensivierung der Insulin-
therapie
 608
⊡ Tab. 70.9. Antidiabetika

Substanzgruppe Substanz Tagesdosis Wirkung Nebenwirkungen Beachte

(Handelsname)

α-Glukosidase- Acarbose 3-mal 50–100 mg Hemmung der intesti- Meteorismus, Einnahme vor den
Hemmer (z. B. Glucobay) nalen α-Glukosidase Flatulenz, Diarrhö Mahlzeiten

Biguanide Metformin 1- bis 3-mal 500– Hemmung der Laktatazidose Einnahme nach den
(z. B. Glucophage) 1000 mg, hepatischen Mahlzeiten, bei Nie-
max. 2-mal 1000 mg Glukoneogenese reninsuffizienz
kontraindiziert
Kapitel 70 · Diabetes mellitus

Thiazolidindione Pioglitazon (Actos) 1-mal 15–30 mg Aktivierung des Zellkern- Gewichtszunahme Kontrolle der Leber-
(Glitazone)1 rezeptors PPAR-γ enzymwerte

Sulfonyl- Glibenclamid 1- bis 3-mal 3,5 mg, Blockade von KATP-Kanälen Hypoglykämien, Einnahme zu Beginn
harnstoffe (z. B. Euglucon N) max. 10,5 mg → Steigerung der Insulin- Gewichtszunahme der Mahlzeit
freisetzung
Glimepirid 1-mal 1–4 mg,
(z. B. Amaryl) max. 6 mg

Gliquidon 1- bis 3-mal 15–

(z. B. Glurenorm) 120 mg, max. 120 mg

Glibornurid 1-mal 12,5 mg,

(z. B. Glutril) max. 75 mg

Gliclazid 1-mal 30 mg,

(z. B. Daimicron Uno) max. 240 mg

Tolbutamid 1- bis 2-mal 0,5–1 g,

▼ (z. B. Orabet) max. 2 g
 Glinide Repaglinide 0,25–4 mg, Blockade von KATP-Kanälen Hypoglykämien Einnahme vor der
(z. B. NovoNorm) max. 16 mg → Steigerung der Insulin- Mahlzeit
freisetzung
Nateglinide 60–120 mg,
(z. B. Starlix) max. 3-mal 180 mg

DPP-4-Hemmer Sitagliptin 1-mal 100 mg Glukoseabhängige DPP-4 Nasopharyngitis, Diar- –

(Gliptine) (z. B. Januvia) Enzyminhibierung → Ver- rhöen, Arthralgien
zögerung des Abbaus von
Vildagliptin 1- bis 2-mal Inkretinen (Glucagon-like
(z. B. Galvus) 50–100 mg Peptide-1 [GLP-1, aus L-Zel-
len], Glucose-dependent
70.4 · Therapie des Diabetes mellitus

insulinotropic Peptid [GIP,

aus K-Zellen]) → Steige-
rung der Insulinfreisetzung
aus β-Zellen und Hem-
mung der Glukagonfrei-
setzung aus α-Zellen sowie
Appetitreduktion

Inkretinmimetika Exenatide 2- bis 3-mal 5–10 μg Nachahmung des natür- Induktion von Übel- Nur s. c. Applikation
(GLP-1-Analoga) (z. B. Byetta) s. c. (etwa 60 min vor lichen Inkretinhormons keit (durch Aktivierung möglich
609

dem Frühstück und »glucagon-like peptide 1« von Chemorezeptoren

der Abendmahlzeit) der Area postrema
und Verzögerung der
Magenentleerung;
meist nur in der
Anfangsphase),
Niereninsuffizienz

DPP-4 Dipeptidylpeptidase IV; PPAR-γ »peroxisome proliferator activating receptor γ«

1
Für Rosiglitazon besteht ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko.
70.4
610 Kapitel 70 · Diabetes mellitus

⊡ Tab. 70.10. Gegenüberstellung verschiedener Insulinregimes

Regime Prinzip Injektionen/Tag Indikation

Intensivierte Basis-Bolus-Konzept 1- bis 3-mal Ver- Diabetes mellitus Typ 1

konventionelle (spezielle Schulung zögerungsinsulin/ (auch bei Typ 2 möglich)
Therapie (ICT) erforderlich) Tag + schnell wirk-
sames Insulin zu
den Mahlzeiten

Konventionelle ≥2-mal täglich mit 2–3 Insulinbedürftige Dia-

Therapie (CT) Mischinsulinen → betiker, die für eine ICT
Zwischenmahlzeiten nicht (mehr) geeignet
erforderlich sind

Basal unterstützte (Meist abendliche) 1–2 Morgendliche Hyper-

orale Therapie Gabe von Verzö- glykämien bei Typ-2-
(BOT) gerungsinsulin Diabetikern unter
zusätzlich zu oralen oralen Antidiabetika
Antidiabetika

Supplementäre Präprandiale Gabe Vor jeder Mahlzeit Postprandiale Hypergly-

Insulintherapie von kurz wirksamem kämien bei Typ-2-
(SIT) Insulin zusätzlich zu Diabetikern unter
oralen Antidiabetika oralen Antidiabetika

Kontinuierliche Insulinpumpen- Wechsel des Diabetes mellitus Typ 1

subkutane therapie (spezielle Systems alle in der Schwangerschaft
Insulininfusion Schulung erforder- 1–3 Tage sowie bei ausgeprägtem
(CDII) lich) Dawn-Phänomen1
1 Dawn-Phänomen: erhöhter Insulinbedarf in der 2. Nachthälfte, bedingt durch nächtliche

Sekretion von kontrainsulinären Hormonen

⊡ Tab. 70.11. Therapieziele beim Diabetes mellitus Typ 2

Parameter Zielwerte
Glukosespiegel im Plasma 80–120 mg/dl (4,4–6,7 mmol/l)
HbA1c-Wert ≤6,5–7 %
BMI ≤25 kg/m2 bzw. Gewichtsreduktion um 5–10 %/Jahr
Albuminurie <20 mg/l
Blutdruckwerte  Ohne Albuminurie: <130/85 mmHg
 Mit Albuminurie (>1 g/Tag): <125/75 mmHg
Lipidkonzentrationen  Gesamtcholesterin: <150 mg/dl
 LDL-Cholesterin (auch ohne Atherosklerose): <100 mg/dl
 LDL-Cholesterin bei KHK: evtl. <70 mg/dl
 HDL-Cholesterin: >60 mg/dl
 Triglyzeride: <150 mg/dl
71.2 · Schilddrüsenfunktionsstörungen 611 71.2

> Erkrankungen der

Schilddrüse
G. Michels, M. Faust

71.1 Allgemeines 71.2 Schilddrüsen-

z ⊡ Tab. 71.1
z Bei Erkrankungen der Schilddrüse
muss zwischen morphologischen
Veränderungen (Struma, Schilddrü-
senknoten) und funktionellen Ver-
änderungen (Hypo-/Hyperthyreose)
unterschieden werden; morphologi-
sche Veränderungen können, müssen
aber nicht mit funktionellen Störun-
gen einhergehen und umgekehrt
> In der Regel genügt die Bestim-
mung des TSH-Wertes. Ist dieser
normwertig, sind die häufigsten Schild-
drüsenfunktionsstörungen bereits
ausgeschlossen.
funktionsstörungen
⊡ Tabellen 71.2 u. 71.3
Hypothyreose
Ätiologie
z Primär (thyreogen):
5 Autoimmunthyreopathien
5 iatrogen (vorangegangene Thyreo-
idektomie, Radiojodtherapie oder
zervikale Bestrahlung, Medika-
mente wie Thyreostatika, Lithium,
Interferon, Amiodaron etc.)
5 kongenital (Agenesie, ektope
Schilddrüse, TSH-Rezeptor-Muta-
tionen etc.)

⊡ Tab. 71.1. Schnellinterpretation von Schilddrüsenfunktionsstörungen

Parameter Latente Manifeste Latente Manifeste

Hyperthyreose Hyperthyreose Hypothyreose Hypothyreose

fT3-Spiegel Normal ↑ Normal ↓

fT4-Spiegel Normal Normal bis ↑ Normal ↓

TSH-Spiegel ↓ ↓ ↑ ↑

Bei der Bestimmung des Gesamt T3-/T4-Spiegels muss beachtet werden, dass der überwiegende
Teil der Hormone an Proteine gebunden ist (thyroxinbindendes Globulin, Transthyretin, Albu-
min). In Situationen mit abnormem Bluteiweißgehalt (z. B. Schwangerschaft, orale Antikon-
zeption, Lebersynthesestörungen, nephrotisches Syndrom etc.) kann es zu Veränderungen der
Gesamt-T3-/T4-Spiegel kommen, ohne dass tatsächlich Funktionsstörungen vorliegen.
612 Kapitel 71 · Erkrankungen der Schilddrüse

⊡ Tab. 71.2. Klinische Unterscheidung zwische Hypo- und Hyperthyreose

Hypothyreose Hyperthyreose

Gewichtszunahme Gewichtsabnahme

Kälteintoleranz Wärmeintoleranz

Bradykardie Tachykardie, Extrasystolen, Vorhofflimmern

Hypo-/Areflexie, verzögerte Muskeleigen- Hyperreflexie

reflexe

Depression, Verlangsamung Übererregbarkeit, Nervosität

Langsame Bewegungen Fingertremor

Trockene Haut Feuchte Haut, vermehrtes Schwitzen

Brüchiges Haar bis Haarausfall Dünnes Haar bis Haarausfall

Obstipation Diarrhö

Rezidivierende Pleura-/Perikardergüsse Endokrine Orbitopathie

Hypercholesterinämie Osteoporose

Kloßige Sprache Schwirren über der Schilddrüse

Die klinische Ausprägung bei manifesten Störungen ist sehr variabel. Insbesondere bei älteren
Menschen können auch schwere Schilddrüsenfunktionsstörungen oligo- bis asymptomisch
verlaufen. Allgemein gilt, dass die Klinik und die Schwere der Erkrankung nicht mit den Schild-
drüsenwerten korrelieren.

z Transient (»silent« Thyreoiditis wie torischer und geistiger Retardierung,

Postpartum oder subakute Thyreoidi-
tis)
z Sekundär (hypophysäre oder hypotha-
lamische Erkrankungen mit mangeln-
der Bildung von TRH bzw. TSH)
> Levothyroxinpräparate gehören in
Deutschland zu den am häufigsten ver-
schriebenen Medikamenten. Oft ist die
Indikation der Therapie jedoch unklar. Nur
bei nachgewiesenen Hypothyreosen sollte
eine lebenslange Substitution erfolgen.
Klinik
z ⊡ Tab. 71.2
z Hypothyreose beim älteren Men-
schen: oligosymptomatisch mit mo-
die dem Alter nicht entspricht
z Extremform (selten): Myxödem-
koma: Hypothermie (Rektal-
temperatur oft nicht messbar),
Hypoventilation (CO2-Retention),
Schock, myxödematöser Aspekt,
Perikarderguss
Diagnostik
z Anamnese: Schilddrüsenoperation
oder Strahlentherapie, Medikamente,
andere Autoimmunerkrankungen,
Familienanamnese
z Labordiagnostik: Bestimmung
von TSH-, fT3- und fT4-Spiegel
sowie Autoantikörpernachweis
(⊡ Tab. 71.4)
71.2 · Schilddrüsenfunktionsstörungen 613 71.2
⊡ Tab. 71.3. Ungewöhnliche Schilddrüsenhormonkonstellationen und mögliche Erklä-
rungen

TSH- fT3- fT4- Mögliche Erklärung Konsequenz

Spiegel Spiegel Spiegel

Normal Normal ↑ Blutabnahme nach In der Regel keine;

morgendlicher Einnahme ggf. Spiegelkontrolle
eines T4-Präparats vor Einnahme
(Resorptionsspitze)

Normal ↓ Normal Low-T3-Syndrom bei schwer- Behandlung der

kranken Patienten Grunderkrankung
(z. B. auf der Intensivstation);
gelegentlich können auch
der TSH- und der fT4-Wert
erniedrigt sein

Normal/↓ ↓ ↓ Sekundäre oder tertiäre Konsultation eines

Hypothyreose durch man- Endokrinologen
gelnde Bildung von TRH
oder TSH; meist hypothala-
mische oder hypophysäre
Erkrankungen

Normal/↑ ↑ ↑ Sekundäre Hyperthyreose Konsultation eines

(TSH-produzierender Hypo- Endokrinologen
physentumor) oder Schild-
drüsenhormonresistenz

⊡ Tab. 71.4. Schilddrüsenautoantikörper

Abkürzung Antikörper (Ak) Bedeutung

TPO (MAK) Thyroxinperoxidase-Ak  Bei Hashimoto-Thyreoiditis in 90–95 % der

(mikrosomale Ak) Fälle positiv
 Bei Morbus Basedow in bis zu 70 % der Fälle
positiv

TAK (Tg- Thyreoglobulin-Ak  Bei Hashimoto-Thyreoiditis in bis zu 70 % der

Antikörper) Fälle positiv
 Bei Morbus Basedow in bis zu 20 % der Fälle
positiv

TRAK TSH-Rezeptor-Ak  Bei Hashimoto-Thyreoiditis in bis zu 20 % der

Fälle positiv
 Bei Morbus Basedow in 90 % der Fälle positiv
614 Kapitel 71 · Erkrankungen der Schilddrüse
z Sonographie der Schilddrüse (typisch
für eine Autoimmunthyreopathie
sind die relative Echoarmut und ein
echounruhiges Bild)
z Szintigraphie (z. B. mit 99mTc): nur in
Ausnahmefällen notwendig (z. B. Ver-
dacht auf ektope Schilddrüse)
Therapie
 Dosierung
Dauersubstitution mit Levothyroxin:
Erhaltungsdosis von 1,6 μg/kg KG/Tag
z Latente Störung:
5 die Indikation zur Substitutions-
therapie hängt von der Klinik ab
5 TSH-Werte von >6 mU/l und An-
ti-TPO-Antikörper-Nachweis →
Beginn einer Substitutionstherapie
5 kein Antikörpernachweis: Sub-
stitution bei TSH-Wert von
≥10 mU/l
z Eventuell Anwendung von T3-/T4-
Kombinationspräparaten (in kontrol-
lierten Langzeitstudien kein Nutzen),
keine Anwendung von reinen T3-
Präparaten (kurze Halbwertszeit)
z Ziel: TSH-Wert in der unteren Hälfte
des Normbereichs (0,3–3 mU/l)
z Kontrolle der Schilddrüsenwerte nach
Therapiebeginn: alle 2 Monate
z Kontrolle nach stabiler Einstellung:
jährlich
z Dosisanpassungen: »25-μg-Schritte«
z Myxödemkoma:
5 Intensivmedizin (Beatmung, Sub-
stitution von T3/T4, Kortikostero-
ide, Volumensubstitution)
5 500 μg Levothyroxin i. v. über 24 h,
anschließend 50–100 μg/Tag p. o.
> Langsamer Beginn der Schilddrüsen-
hormonsubstitutionstherapie bei älteren
Menschen mit kardialer Vorgeschichte,
z. B. 25 μg/Tag
> Vor einer L-Thyroxin-Therapie der
sekundären Hypothyreose erst eine
Nebenniereninsuffizienz ausschließen
Hashimoto-Thyreoiditis
Ätiologie und Epidemiologie
z T-Zell-vermittelte Autoimmunthy-
reopathie → Antikörperbildung und
lymphozytäre Infiltration → Destruk-
tion von Thyreozyten und Schilddrü-
senfollikel
z Begünstigende Faktoren: Rauchen,
hohe Jodversorgung, ggf. Östrogene
z Prävalenz: 5–10 %
z Frauen bis zu 9-mal häufiger betrof-
fen als Männer
Klinik
z Anfangs meist asymptomatisch
z Transiente (milde) Hyperthyreose:
durch den destruierenden Prozess
kann im Follikel gespeichertes Schild-
drüsenhormon freigesetzt werden (da
Thyreostatika nur die Neubildung von
Schilddrüsenhormonen hemmen, ist
ihr Einsatz hier sinnlos)
z Manifeste Hypothyreose durch progre-
diente Destruktion der Thyreozyten
Diagnostik
z Labordiagnostik: TSH-, fT3- und
fT4-Spiegel, Autoantikörpernachweis
(⊡ Tab. 71.4)
z Schilddrüsensonographie: vergrö-
ßertes oder vermindertes Volumen;
typisch ist eine echoarme, unruhige
Binnenstruktur
z Szintigraphie: meist nicht erforderlich
(99mTc-Uptake ist in der Regel vermin-
dert)
Therapie
z Keine immunmodulatorische Thera-
pie (z. B. mit Kortison)
71.2 · Schilddrüsenfunktionsstörungen
z Jodzufuhr gering halten
z Gegebenenfalls symptomatische
Therapie mit unselektiven β-Blockern
(z. B. Propranolol)
z Levothyroxinsubstitutionstherapie bei
Entwicklung einer Hypothyreose
z Die Höhe des TPO-Antikörper-
Spiegels hat keine Auswirkung auf
den Verlauf der Erkrankung, weshalb
es nicht sinnvoll ist, sie im Verlauf zu
kontrollieren
Hyperthyreose
Ätiologie
z Immunogene Hyperthyreose (Morbus
Basedow)
z Schilddrüsenautonomie
z Medikamente: Jodexzess, Amio-
daron, Überdosierung von Schild-
drüsenhormonen, Hyperthyreosis
facticia
z seltene Formen: passager bei Has-
himoto-Thyreoiditis oder subakuter
Thyreoiditis de Quervain, Schilddrü-
senkarzinommetastasen, sekundäre
Hyperthyreose mit TSH-Überpro-
duktion, Marine-Lenhart-Syndrom
(Kombination aus Morbus Basedow
und Schilddrüsenautonomie), HCG-
produzierende Tumoren etc.
Klinik
z ⊡ Tab. 71.2
z Klinik und Schweregrad der Erkran-
kung korrelieren nicht mit der Höhe
der Schilddrüsenhormonwerte
z Extremform: thyreotoxische Krise
Diagnostik
z Anamnese und körperliche Unter-
suchung
z Labordiagnostik: TSH-, fT3- und
fT4-Spiegel, Autoantikörpernachweis
(⊡ Tab. 71.4)
615 71.2
z Schilddrüsensonographie: bei Morbus
Basedow häufig Struma, meist keine
Knoten, echounruhiges Signal, farb-
dopplersonographisch Hypervaskula-
risation
z Szintigraphie: bei Autonomie und
Morbus Basedow erhöhter 99mTc-
Uptake, ggf. fokale Mehranreicherung
bei fokaler Autonomie (»heiße Kno-
ten«); wenn die Diagnose eines Mor-
bus Basedow sehr wahrscheinlich ist,
kann auf eine Szintigraphie verzichtet
werden
z Gegebenenfalls Bestimmung des Thy-
reoglobulin (TG)-Spiegels bei Verdacht
auf Hyperthyreosis facticia (typischer-
weise deutlich erniedrigt, bei Morbus
Basedow dagegen in der Regel erhöht)
Differenzialdiagnostik
⊡ Tabelle 71.5
Therapie
z Therapieziel: Wiederherstellung der
Euthyreose (außer bei transienten Hy-
perthyreosen, bei denen lediglich eine
symptomatische Therapie erfolgt)
z Bei Morbus Basedow und Schilddrü-
senautonomie: Thyreostatika vom
Thionamidtyp (Thiamazol, Carbima-
zol, Propylthiouracil; vermindern die
Neubildung von Schilddrüsenhormo-
nen, haben aber fast keinen Einfluss
auf bereits gebildete Schilddrüsen-
hormone, die sich in der Zirkulation
oder im Kolloid des Follikelinneren
befinden)
z Thyreostatika-/Thionamidtherapie:
5 ⊡ Tab. 71.6
5 Prinzip: hohe Anfangsdosen (bei
schweren, jodinduzierten Hy-
perthyreosen sogar länger und ggf.
i. v.) → im Verlauf Erhaltungsdosis
5 Nebenwirkungen der Thionamide:
allergische Reaktionen (insbe-
616 Kapitel 71 · Erkrankungen der Schilddrüse

sondere Hautveränderungen), ein Wechsel von Thiamazol auf

gastrointestinale Störungen, Arth-
ralgien, cholestatische Hepatitis,
selten Blutbildveränderungen bis
Agranulozytose → Kontrolle von
Blutbild, Transaminasenaktivitäten
und Cholestaseparametern
5 bei Nebenwirkungen: Wechsel von
Thiamazol oder Carbimazol auf
Propylthiouracil oder umgekehrt,
da Kreuzallergien selten sind;
Carbimazol (und umgekehrt) hat
hingegen keinen Sinn
z Gegebenenfalls symptomatische
Therapie (insbesondere zu Beginn
der Therapie) mit nichtselektivem
β-Blocker (z. B. Propranolol):
5 Titrierung anhand der Klinik
(Pulsfrequenz)
5 hemmt u. a. Konversion von T4
zu T3

⊡ Tab. 71.5. Differenzialdiagnostik bei Hyperthyreose

99mTc-
Erkrankung fT3- fT4- TSH- Tg- TRAK- TPO-
Spiegel Spiegel Spiegel Spiegel Nach- Antikörper- Uptake
weis Nachweis

Morbus Basedow ↑ ↑ ↓ ↑ + (+) ↑↑

Autonomie ↑ ↑ ↓ ↑ – – ↑

Hyperthyreosis
↑ ↑↑ ↓ ↓ – – ↓↓
facticia

Sekundäre Normal/ Normal/

↑ ↑ – – Normal/↑
Hyperthyreose ↑ ↑

Transiente Hy-
perthyreose, z. B. Normal/
↑ ↑ ↑ (+) ++ ↓
bei Hashimoto- ↓
Thyreoiditis

⊡ Tab. 71.6. Thyreostatika

Thyreostatikum Äquivalenz- Startdosis Erhaltungsdosis

(Handelsname) dosis [mg/Tag] [mg/Tag]

Thiamazol (z. B. Favistan) 1 10–40 2,5–10

Carbimazol (z. B. Carbimazol) Etwa 1,5 15–60 5–15

Propylthiouracil (z. B. Propycil) Etwa 15 150–300 30–150

Carbimazol ist ein sog. Prodrug und wird im Körper in das aktive Thiamazol umgewandelt. Auf-
grund der Kinetik können Thiamazol und Carbimazol in einer einmal täglichen Dosis appliziert
werden, während Propylthiouracil in 3 tägliche Dosen aufgeteilt werden sollte.
71.2 · Schilddrüsenfunktionsstörungen
5 nach Erreichen einer peripheren
Euthyreose kann die symptomati-
sche Therapie beendet werden
z Der weitere Verlauf der Therapie ist
von der Grunderkrankung abhängig
(s. unten, »Morbus Basedow« und
»Schilddrüsenautonomie«)
Morbus Basedow
Ätiologie und Epidemiologie
z Autoimmunthyreopathie: T-Helfer-
Zellen aktivieren B-Zellen → Bildung
von TSH-Rezeptor-Antikörpern →
Antikörperbindung an TSH-Rezeptor
der Thyreozyten → TSH-unabhängige
Stimulation der Schilddrüsenhormon-
produktion und -sekretion
z Weitere pathogenetische Faktoren:
Genetik, Hormone (Frauen 7-mal
häufiger betroffen), Psychosomatik
z Rauchen verdoppelt das Risiko für die
Erkrankung
z Inzidenz: 50/100.000 Einwohner/Jahr
z Altersgipfel: 30–50 Jahre
Klinik
z Meist plötzlicher Beginn mit Sympto-
men einer Hyperthyreose (⊡ Tab. 71.2)
z Gegebenenfalls mit endokriner Orbi-
topathie (etwa 50 % der Fälle; s. un-
ten), gleichzeitig oder zeitlich versetzt
mit Zeichen der Hyperthyreose; nur
selten geht eine endokrine Orbitopa-
thie der Hyperthyreosesymptomatik
voraus, sehr selten zeigt sie sich ohne
Schilddrüsenfunktionsstörung
Diagnostik
z Labordiagnostik:
5 TSH-Spiegel (vermindert), fT3-
und fT4-Konzentration (erhöht)
5 TRAK-Nachweis (⊡ Tab. 71.4):
z auch eine nur geringe Erhöhung
ist ein deutliches Indiz für das
617 71.2
Vorliegen eines Morbus Basedow
z in <10 % der Fälle keine TRAK
nachweisbar z in seltenen Fällen
werden TRAK produziert, die nicht
aktivierend, sondern inhibierend
auf den TSH-Rezeptor wirken →
Entwicklung einer Hypothyreose
z Schilddrüsensonographie:
5 Volumen erhöht bis normal
5 typisch ist eine echoarme, unru-
hige Binnenstruktur
5 Farbdopplersonographie: massive
thyreoidale Perfusionszunahme
z Szintigraphie: meist nicht erforderlich
(gesteigertes 99mTc-Uptake)
Therapie
z Wiederherstellung einer Euthyreose:
ggf. initiale supportive, symptomati-
sche Therapie
z Hohe Spontanremissionsrate:
5 Erhöhung dieser Rate durch
euthyreote Einstellung über
6–18 Monate → medikamentöse
Einstellung einer Euthyreose für
etwa 12 Monate, anschließend
Therapie beenden und Kontrolle
der Schilddrüsenwerte
5 in etwa 50 % der Fälle kommt es
nach Absetzen zu einem Rezidiv
5 aufgrund der hohen Remissions-
rate ist initial nicht zu einer sog.
definitiven Therapie (Operation
oder Radiojodtherapie) zu raten
z Der Bedarf an Thyreostatika kann im
Verlauf stark schwanken
z Auftreten von wechselnden hyper-
und hypothyreoten Phasen (sind für
Patienten belastend und können den
Verlauf einer endokrinen Orbitopa-
thie verschlechtern): Kombination
aus Thyreostatika und Levothyroxin
(Thyreostatika supprimieren die en-
dogene Schilddrüsenhormonproduk-
tion, Levothyroxin zur Vermeidung
618 Kapitel 71 · Erkrankungen der Schilddrüse
einer Hypothyreose – Vorteil: in der
Regel stabile Einstellung; Nachteil:
höhere Dosis der Thyreostatika)
z Gegebenenfalls definitive Therapie:
bei Rezidiventwicklung nach kor-
rekter Behandlung/Euthyreose über
mindestens 6 Monate
Endokrine Orbitopathie
Allgemeines
z Autoimmunerkrankung mit TRAK
z Infiltration mit autoreaktiven T-
Lymphozyten und Einlagerung von
Glykosaminoglykanen
z Häufig mit immunogener Hyperthy-
reose assoziiert (etwa 90 %)
z Weitere Faktoren: Rauchen, Psycho-
somatik
z Eventuell Radiojodtherapie als Auslöser
Klinik
z Seltener Lidschlag (Stellwag-Zeichen)
z Sichtbarer Sklerastreifen oberhalb der
Hornhaut (Dalrymple-Zeichen)
z Zurückbleiben des Oberlids bei
Blicksenkung (Graefe-Zeichen)
z Konvergenzschwäche (Möbius-
Zeichen)
z Schwellung der lateralen Partie der
Augenbrauen
z Lichtscheu, Fremdkörpergefühl,
Brennen der Augen
z Protrusion
z Doppelbilder, Sehstörungen
Therapie
z Wiederherstellung einer stabilen Eu-
thyreose (Hypothyreose vermeiden)
z Nikotinkarenz
z Gegebenenfalls psychosomatische
Mitbehandlung
z Eventuell Kortikosteroide
z Gegebenenfalls Retrobulbärbestrahlung
und/oder operative Dekompression
z Schwere Verlaufsformen sollten von
einem spezialisierten Team aus erfah-
renen Schilddrüsenspezialisten, Au-
genärzten und ggf. Psychosomatikern
behandelt werden
Schilddrüsenautonomie
Ätiologie und Epidemiologie
z Somatische (Punkt-)Mutationen im
TSH-Rezeptor-Gen → konstitutive
Aktivierung (nicht mehr TSH-regu-
lierte, sondern autonome Produktion/
Sekretion von Schilddrüsenhormo-
nen)
z Vorkommen autonomer einzelner
Zellen/Zellnester auch in gesunden
Schilddrüsen (diese sind aber in
ihrer Gesamtzahl so gering, dass sie
bezüglich der Gesamtfunktion primär
keine Rolle spielen); Vermehrung
und Wachstum dieser autonomen
Zellverbände unter Jodmangel → pro-
grediente Überfunktion; eine erhöhte
Jodzufuhr führt zur Manifestation
oder Verstärkung der Überfunktion
z Verteilungsmuster der Autonomie-
bezirke: unifokale, multifokale oder
disseminierte Autonomieareale;
häufig ist eine Autonomie (aufgrund
der ähnlichen Pathogenese) mit einer
(Knoten-)Struma assoziiert
z Prävalenz und Inzidenz: kaum An-
gaben, häufig in Jodmangelgebieten,
altersabhängig
z Personen über 60 Jahre (Deutschland)
mit Struma oder Schilddrüsenknoten:
in 50 % der Fälle zusätzliches Vorlie-
gen einer Autonomie
Klinik
z Zunächst klinisch inapparent
z Entwicklung von Hyperthyreosesym-
ptomen bei Entwicklung einer laten-
ten oder manifesten Überfunktion
71.2 · Schilddrüsenfunktionsstörungen
z Häufig findet sich eine Vergrößerung
der Schilddrüse, ggf. mit Knoten
Diagnostik
z Labordiagnostik: TSH-, fT3- und fT4-
Spiegel (initial Euthyreose, später ggf.
latente/manifeste Hyperthyreose)
z Schilddrüsensonographie: häufig
vergrößerte Schilddrüse und/oder ein
oder mehrere Knoten
z 99mTc-Schilddrüsenszintigraphie:
5 starke Radionuklidaufnahme
(»heisse Areale«) bei uni- oder
multifokaler Autonomie
5 mitunter kommt das gesunde
Schilddrüsengewebe gar nicht
mehr zur Abbildung
5 korrelieren die mehrspeichernden
Areale mit sonographisch fassba-
ren Knoten, wird auch von »heis-
sen Knoten« gesprochen
5 bei der disseminierten Autonomie
kommt es zu einer gesteigerten Ra-
dionuklidaufnahme der gesamten
Schilddrüse (erhöhter »uptake«)
> Ein »uptake« von >2 % unter TSH-
Suppression ist bei Ausschluss einer Ba-
sedow-Erkrankung praktisch beweisend
für das Vorliegen einer Autonomie.
5 bei Verdacht auf eine Autonomie
und noch normalen TSH-Werten
kann durch eine kurzfristige
Schilddrüsenhormongabe eine
TSH-Suppression herbeigeführt
werden (Suppressionsszintigraphie)
Therapie
z Definitive Therapie: Radiojodtherapie
oder Operation (bei relevanter Auto-
nomie)
z Unifokale Autonomie: Radiojodthera-
pie → Ausschaltung des Autonomie-
zentrums
619 71.2
z Operation: bei sehr großen Strumen,
suspekten Knoten oder wenn ein
schneller Effekt angestrebt wird (z. B.
Hyperthyreose und Unverträglichkeit
von Thyreostatika)
z Radiojodtherapie: bei kleineren
Schilddrüsen
z Thyreostatische Therapie (bis zur
Durchführung einer definitiven The-
rapie): bei manifester oder latenter bis
symptomatischer Hyperthyreose
> Bei Vorliegen einer Autonomie (ggf.
bei latenter Hyperthyreose) sind jodhal-
tige Medikamente und KM kontraindi-
ziert. Bei obligaten KM-Untersuchungen
(z. B. Akutherzkatheterisierung) sollten
spätestens 2–4 h vor der KM-Applikation
45 Trpf. Perchlorat eingenommen wer-
den. Im Anschluss an die Untersuchung
sollte man täglich 3-mal 20 Trpf. Perchlo-
rat über 14 Tage geben. Einige Experten
empfehlen die zusätzliche Gabe einer
geringen Dosis Thyreostatika. Eine Kon-
trolle der Schilddrüsenwerte erfolgt bis
6 Wochen nach der KM-Applikation.
Thyreotoxische Krise
Ätiologie
z Meist Exazerbation einer vorbestehen-
den Schilddrüsenerkrankung wie Base-
dow-Hyperthyreose oder Autonomie
z Exzessive Jodaufnahme bei Schilddrü-
senautonomie (jodhaltige KM, Amio-
daron)
Stadieneinteilung nach Hermann
z Stadium 1: psychomotorische Unruhe,
Tremor, Fieber, Dehydratation/Ex-
sikkose (trockene, heiße, rote Haut),
Adynamie, Tachykardie (>150/min)
bis Tachyarrhythmie, tachysystolische
Herzinsuffizienz (»high cardiac out-
put failure«), Nausea, Emesis, Diar-
620 Kapitel 71 · Erkrankungen der Schilddrüse
rhö, neu auftretende Psychose, keine
Bewusstseinsstörungen
z Stadium 2: zusätzlich Bewusstseins-
störungen (Somnolenz)
z Stadium 3: zusätzlich Koma
Therapie
z Verlegung auf Intensivstation
z Laborchemische Bestätigung der Ar-
beitsdiagnose
z Volumensubstitution
z Thyreostatika: Thiamazol (z. B. Favis-
tan; initial 40–80 mg alle 8 h i. v., dann
langsame Reduktion auf eine Erhal-
tungsdosis von 20–40 mg/Tag)
z Glukokortikoide: Prednisolon (z. B.
100 mg/Tag i. v. als Kurzinfusion) zur
Hemmung der T4-T3-Konversion und
zur Behandlung der häufig begleiten-
den relativen Nebennierenrindenin-
suffizienz
z β-Blocker: titrierende i. v. Gabe von
Propranolol, alternativ Metoprolol
z Hochkalorische Ernährung (etwa
8000 kcal/Tag)
z Physikalische Kühlung und/oder
Antipyretika
z Gegebenenfalls Sedierung (Benzodia-
zepine)
z Eventuell frühzeitige Thyreoidektomie
z Gegebenenfalls Plasmapherese (Eli-
mination der proteingebundenen
Schilddrüsenhormonfraktion; nur von
temporärem Nutzen)
Prognose
z Hohe Mortalität: 20–50 %
Amiodaron und Schilddrüse
z Amiodaron: Klasse-III-Antiarrhythmikum,
Strukturähnlichkeit mit Schilddrüsenhor-
monen, Jodanteil von 37–39 %, Akku-
mulation im Fettgewebe (monatelange
Belastung)
z Vor Amiodarontherapie: Überprüfung der
Schilddrüsenmorphologie/-funktion
z Schilddrüsenfunktionsstörungen unter
Amiodarontherapie:
5 akute, transiente Suppression der
Schilddrüsenfunktion (meist mild)
5 amiodaroninduzierte Hypothyreose
(Mechanismus ungeklärt, evtl. Wolff-
Chaikoff-Effekt durch hohen Jodanteil;
selten)
5 amiodaroninduzierte Hyperthyreose
Typ 1: z jodinduziert bei vorbeste-
hender Autonomie oder subklini-
schem Morbus Basedow (verstärkte
Durchblutung bei der farbkodierten
Dopplersonograhie) z früh ein-
setzend z gefährlich z Therapie:
Thyreostatika
5 amiodaroninduzierte Hyperthyre-
ose Typ 2: z amiodaronbedingte
Autoimmunthyreopathie mit Zerfall
der Schilddrüsenfollikel und Freiset-
zung der im Kolloid gespeicherten
Schilddrüsenhormone (verminderte
Durchblutung bei der farbkodierten
Dopplersonograhie) z spät einset-
zend z milder Verlauf z Therapie:
Steroide
71.3 Morphologische
Schilddrüsenerkrankungen
Struma
Definition
z Vergrößerung der Schilddrüse
(Frauen: >18 ml; Männer: >25 ml)
Einteilung
z Stadieneinteilung nach WHO:
5 Stadium I: tastbare, nicht sichtbare
Struma (Ia) bzw. bei Reklination
sichtbare Struma (Ib)
71.3 · Morphologische Schilddrüsenerkrankungen
5 Stadium II: bei normaler Kopfhal-
tung sichtbare Struma
5 Stadium III: gut sichtbare Struma,
ggf. mit Stauungszeichen
z Ätiologische Einteilung:
5 euthyreote Struma: Vergrößerung
der Schilddrüse ohne Knoten
5 Knotenstruma: Vergrößerung der
Schilddrüse mit oder ohne einen
oder mehrere Knoten
5 entzündliche Struma (Morbus
Basedow, Hashimoto-Thyreoiditis,
subakute Thyreoiditis etc.)
5 Struma maligna (Neoplasien)
Euthyreote Struma
Ätiologie
z Endemisch: intrathyreoidaler Jod-
mangel → gesteigerte Expression von
Wachstumsfaktoren (EGF, IGF-1) →
Thyreozytenhyperplasie
z Sporadisch: endokrine Belastungen
mit erhöhtem Schilddrüsenhormon-
bedarf bzw. -mangel (z. B. Pubertät,
Gravidität, Klimakterium) → TSH-
Konzentrationsanstieg (TSH wirkt als
Wachstumsfaktor) → Anpassungshy-
pertrophie
Epidemiologie
z Etwa 20 Mio. Bundesbürger haben
eine vergrößerte Schilddrüse
Diagnostik
z Labordiagnostik: basaler TSH-Spiegel
(zum Ausschluss einer Funktionsstö-
rung)
z Sonographie:
Länge × Breite × Tiefe × 0,5 (Frauen:
>18 ml; Männer: >25 ml)
Therapie
z Jodid (200 μg/Tag) bei Erwachsenen:
erst nach Ausschluss einer Autonomie
621 71.3
z Gegebenenfalls zeitlich limitierte
Kombinationstherapie aus Levothy-
roxin und Jodid (Ziel: TSH-Wert im
unteren Normbereich)
z Nach Volumenreduktion: Struma-
prophylaxe (100 μg Jodid/Tag)
Schilddrüsenknoten
Allgemeines
z Prävalenz: etwa 10 % der Gesamtbe-
völkerung, altersabhängige Prävalenz,
Vorkommen in Jodmangelgebieten
z Differenzialdiagnostik: häufig gutar-
tige und selten maligne Knoten
z 1 Schilddrüsenkarzinom auf 3000
nodöse Strumen
Diagnostik
z Anamnese und körperliche Unter-
suchung
z Labordiagnostik: basaler TSH-Wert
(Ausschluss einer Funktionsstörung),
Calcitoninspiegel (Ausschluss eines
medullären Schilddrüsenkarzinoms)
z Sonographie:
5 Dokumentation der Anzahl, der
Lage und der genauen Größe der
Schilddrüsenknoten (Volumen-
angaben oder Angabe von Länge,
Breite und Tiefe)
5 Beschreibung der Echogenität
(echoreich, echoarm, echokomplex,
ggf. zystische Veränderungen) und
der Begrenzung (scharf begrenzt,
unscharf begrenzt, ggf. Infiltration,
echoarmer Randsaum: »Halo«)
5 suspekt sind unscharf begrenzte,
echoarme, eher solide Knoten
ohne Halo sowie Knoten mit Ver-
kalkungen
z 99mTc-Schilddrüsenszintigraphie: bei
sonographisch echoarmen oder echo-
komplexen Knoten mit einer Größe
von ≥1 cm
622 Kapitel 71 · Erkrankungen der Schilddrüse
z Feinnadelpunktion: bei allen szin-
tigraphisch »kalten« oder sonogra-
phisch suspekten Knoten
Therapie
z Operation: alle bioptisch malignen
oder suspekten Knoten
z Experten hinzuziehen: insbesondere
bei Schilddrüsenknoten mit erhöh-
tem Calcitoninwert oder szintigra-
phisch »heissen« Knoten mit Auto-
nomie
z Isolierte Knoten bei Jugendlichen:
engmaschig kontrollieren, ggf. Opera-
tion (da suspekt)
z Bei nicht suspekten Knoten und
Ausschluss einer Autonomie: The-
rapie mit Levothyroxin mit oder
ohne Jodid, jährliche sonographische
Kontrollen (bessere Ansprechrate bei
kleinen Knoten, u. a. auch höhere
Spontanremissionsrate)
71.4 Weitere
Schilddrüsenerkrankungen
Entzündliche Schilddrüsen-
erkrankungen
⊡ Tabelle 71.7
Subakute Thyreoiditis de Quervain
Ätiologie
z Granulomatöse Thyreoiditis, oft im
Anschluss an einen Virusinfekt der
oberen Luftwege (häufig Frauen ab
dem 50. Lebensjahr betroffen – Kli-
makterium)
z Membran der Follikel wirkt antigen
z HLA-B35-assoziiert
Klinik
z ⊡ Tab. 71.7
Diagnostik
z Labordiagnostik: hohe BSG bei
normalen Leukozytenzahlen, CRP-
Konzentrationserhöhung
z Szintigraphie: verminderte Radionuk-
lidaufnahme
z Sonographie: echoarme Struktur;
häufig unscharf begrenzte, sehr echo-
arme, rundliche Herde
z Histologie: Fremdkörpergranulome,
viel Bindegewebe, Riesenzellen, De-
struktion des Schilddrüsengewebes
(narbig-granulomatöser Vorgang mit
Folge der Hypothyreose)
Therapie
z NSAR (z. B. Ibuprofen)
z Wenn keine Besserung eintritt: Pred-
nison (z. B. 1 mg/kg KG; dies führt oft
zu einer schlagartigen Besserung der
Symptomatik und kann bei Unklar-
heit deshalb auch diagnostisch an-
gewendet werden → Dosisreduktion
über 2–3 Monate)
Verlauf und Prognose
z In etwa 75 % der Fälle Restitutio ad
integrum
z Im Velauf kann sich eine substituti-
onsbedürftige Hypothyreose entwi-
ckeln
z Gelegentlich kommt es zu Rezidiven
Schilddrüsenmalignome
Schilddrüsenmalignome sind selten
(jährliche Inzidenz: etwa 30/1 Mio. Ein-
wohner). Am häufigsten finden sich die
sog. differenzierten, epithelialen Schild-
drüsenkarzinome: papilläres (50–60 %)
und follikuläres Schilddrüsenkarzinom
(20–30 %). Diese weisen – insbesondere
bei früher Entdeckung und konse-
quenter Therapie (totale Thyreoidekto-
mie mit nachfolgender Radiojodtherapie
71.4 · Weitere Schilddrüsenerkrankungen 623 71.4
⊡ Tab. 71.7. Entzündliche Schilddrüsenerkrankungen (Schilddrüsenentzündungen)

Entzündung Klinik

Bakterielle  Akuter Beginn

Thyreoiditis  Zum Teil schmerzhaft
 Leukozytose
 Fieber (Erregerbestimmung durch Punktion, gezielte Antibiotika-
therapie)

Hashimoto-  Initial meist asymptomatisch

Thyreoiditis  Temporär hyperthyreot
 Später hypothyreot

Subakute  Abgeschlagenheit
Thyreoiditis  Krankheitsgefühl
de Quervain  Subfebrile Temperaturen bis Fieber
 Druckschmerzhaftigkeit bis schmerzlos (»silent thyreoiditis«)
 Initial häufig temporäre hyperthyreote Stoffwechsellage
 Charakteristisch sind die wechselnde Intensität und das Wandern der
Schmerzen von einem Lappen zum anderen

Postpartale  Meist milde Thyreoidits, die möglicherweise durch die hormonelle

Thyreoiditis Umstellung nach der Entbindung ausgelöst wird
 Ähnelt der Hashimoto-Thyreoiditis (Sonographiebefund, Antikörper
etc.): zunächst milde/nicht behandlungsbedürftige Hyperthyreose bis
hin zur substitutionsbedürftigen Hypothyreose

Seltene  Medikamentös bedingte Thyreoiditis (IFN, Amiodaron etc.)

Thyreoiditis-  Strahlenthyreoiditis nach Radiatio
formen  Invasiv-sklerosierende Thyreoidits (sog. eisenharte Riedel-Struma)

und TSH-suppressiver Levothyroxinthe- sporadisch, familiär oder im Rahmen

rapie) – insgesamt eine gute Prognose
auf. Als Tumormarker dient Thyreoglo-
bulin, welches nach erfolgreicher Be-
handlung nicht mehr nachweisbar sein
sollte. Die postoperative Behandlung ist
eine Domäne der Nuklearmedizin.
Eine Sonderstellung nimmt das C-
Zell-Karzinom (medulläres Schilddrü-
senkarzinom) ein, da es nicht von den
Thyreozyten, sondern von den calci-
toninproduzierenden C-Zellen ausgeht.
Somit ist es auch keiner Radiojod- oder
TSH-suppressiven Levothyroxintherapie
zugänglich. C-Zell-Karzinome können
sog. multipler endokriner Neoplasien
auftreten. Calcitonin dient als spezi-
fischer Tumormarker. Eine frühzeitige
Diagnosestellung sowie eine radikale
Operation (totale Thyreoidektomie mit
ausgedehnter Lymphknotenentfernung)
sind für die Prognose entscheidend. Die
Behandlung sollte stets in endokrinolo-
gischen und endokrinochirurgischen
Zentren erfolgen.
Thyreoidale Lymphome, das entdiffe-
renzierte anaplastische Schilddrüsen-
karzinom sowie Schilddrüsenmetasta-
sen anderer Malignome sind Raritäten.
624 Kapitel 72 · Erkrankungen der Nebenschilddrüsen
> Erkrankungen der
Nebenschilddrüsen
G. Michels, M. Faust
72.1 Primärer Hyper-
parathyreoidismus (pHPT)
Definition
z Meist solitäre Adenome der Neben-
schilddrüsen (etwa 80 %)
z Im Rahmen von MEN und bei der
hereditären Form sind alle Epithel-
körperchen betroffen
Epidemiologie
z Inzidenz (>60 Jahre): etwa 0,2 %/Jahr
z Prävalenz: ungefähr 1 %
z Altersgipfel: 3.–5. Dekade
Klinik
> Der früher verbreitete Merkspruch
»Stein, Bein, Magenpein« ist heute
obsolet, da die Spätformen des pHPT
aufgrund eines verbesserten Screenings
(Kalziumspiegelbestimmungen im Rah-
men der Routinelabordiagnostik) kaum
noch festgestellt werden. Im Gegenteil:
Heute sind ≥50 % der Patienten mit
pHPT asymptomatisch.
z Nierenkomplikationen (etwa 20 %):
5 Nephrokalzinose
5 Nephrolithiasis (Kalziumoxalat-
oder Kalziumphosphatsteine)
z Knochenkomplikationen:
5 Osteodystrophia fibrosa genera-
lisata (Recklinghausen): multiple
Knochenzysten (selten)
5 Steigerung des Knochenumsatzes
mit (zumindest initial) Nettover-
lust von (insbesondere kortikaler)
Knochenmasse (peripher mehr als
zentral)
5 Knochenschmerzen
z Komplikationen des ZNS und der
neuromuskulären Über tragung:
5 Depressionen, bei sehr hohen
Kalziumwerten auch Psychosen
5 proximale Muskelschwäche
5 rasche Ermüdbarkeit
5 Muskelatrophie
z Gastrointestinale Komplikationen:
5 Übelkeit, Erbrechen
5 abdominelle Schmerzen
5 Magenulzera (heute selten)
Diagnostik
z Anamnese und körperliche Unter-
suchung
z Labordiagnostik: Konzentrationen
von Kalzium, Phosphat (Serum,
Sammelurin), Parathormon, 25-OH-
Vitamin D und Kreatinin
z Bildgebung:
5 Sonographie: Schilddrüse und
Nebenschilddrüsen
5 99mTc-Sestamibi-Szintigraphie
(nur bei Operationsindikation)
5 Knochendichtemessung (z. B.
DEXA, quantitative CT) an Schen-
kelhals oder Radius
72.1 · Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT) 625 72.1
Differenzialdiagnostik bei MEN Entfernung von 3,5 Epithel-
Hyperkalzämie (»vitamins trap«) körperchen)
z Vitamin-D- und/oder -A-Überdosie-
rung > Operationsindikationen bei pHPT
z Inflammatorische Darmerkrankungen z Serumkalziumspiegel: ≥3 mmol/l
z Thyreotoxische Krise z Urinkalziumgehalt: >400 mg/24 h
z Addison-Krise (Nebenniereninsuffizi- z Kreatinin-Clearance: um >30 % redu-
enz) ziert
z Milch-Alkali-Syndrom z Knochendichtemessung: T-Score von
z Immobilisation weniger als –2,5
z Neoplasien (Tumorhyperkalzämie) z Alter: <50 Jahre
z Sarkoidose
z Thiazide (Benzothiadiazine) z Asymptomatischer Verlauf: Überprü-
z Rhabdomyolyse fung der Notwendigkeit der Therapie
z Aids → Kontrollen:
z (Morbus) Paget, parenterale Ernäh- 5 Serumkalziumspiegel (2-mal/Jahr)
rung 5 Serumkreatininkonzentration
(jährlich)
Veränderungen der Parathormon- 5 Knochendichtemessung (jährlich)
und Kalziumwerte z Symptomatische Patienten, bei denen
⊡ Tabelle 72.1 eine Operation nicht möglich ist oder
abgelehnt wird:
Therapie 5 ausreichende Trinkmenge
z Therapie der Wahl: operative Ent- 5 eine spezielle kalziumarme Diät
fernung des Nebenschilddrüsenade- scheint den Verlauf nicht zu be-
noms (bei der hereditären Form und einflussen

⊡ Tab. 72.1. Differenzialdiagnostik bei Veränderungen der Parathormon- und Kalziumwerte

pHPT sHPT Familiäre Tumor-

hypokalziurische hyperkalzämie
Hyperkalzämie1

Plasma Urin Plasma Plasma Urin Plasma

Phosphat- ↓ ↑ ↑/normal Normal Normal ↑/normal/↓

spiegel

Kalzium- ↑ ↑ Normal ↑ ↓ ↑↑
spiegel bis ↓

Konzentration ↑ bis ↑↑ Normal bis ↑ ↓

des intakten hochnormal
Parathormons
1 Gutartig verlaufende Erkrankung durch autosomal-dominant vererbte Mutation im Kalzium-

Sensing-Rezeptor (eine Entfernung der Nebenschilddrüsen sollte nicht erfolgen)

626 Kapitel 72 · Erkrankungen der Nebenschilddrüsen
5 Bisphosphonate: temporäre Sen-
kung der Kalziumwerte (keine
Langzeiterfahrungen)
5 Kalziummimetika (z. B. Cinacal-
cet): aktuell für diese Indikation
nicht zugelassen
> Kalziumspiegel von <0,7 mmol/l und
>3,7 mmol/l sind lebensbedrohlich.
Hyperkalzämische Krise (≥3,5 mmol/l)
z Exazerbierter pHPT oder Tumorhyper-
kalzämie
z Verdünnung durch Hydratation (0,9%ige
NaCl-Lösung): 10 ml/kg KG i. v. über 1 h,
anschließend 3–4 l über 24 h
z Glukokortikoide: Prednisolon, 100–250 mg/
Tag i. v.
z Forcierte Diurese, d. h. Kombination aus
Volumensubstitution (5–8 l 0,9%ige NaCl-
Lösung/24 h i. v.) und Diuretikatherapie
(Furosemid, 20–60 mg/6 h i. v.) unter
Elektrolytkontrolle (Cave: bei Herz- und
Niereninsuffizienz)
z Bisphosphonate i. v. (Cave: bei Nieren-
insuffizienz, außer bei Pamidronat)
z Calcitonininfusion (Osteoklastenhem-
mung)
z Gegebenenfalls Hämodialyse
72.2 Sekundärer Hyper-
parathyreoidismus (sHPT)
z Renale Ursache (chronische Nieren-
insuffizienz) → renale Osteopathie
(⊡ Abb. 72.1)
z Extrarenale Ursache (Vitamin-D-
Mangel):
5 enterale/hepatische Störung →
Mangel an 25-Hydroxylase
5 kutane Störung → Mangel an
Sonnenlicht
5 Cholestase → Verminderung der
Vitamin-D-Resorption
5 kompensatorisch steigt der Para-
thormonspiegel deutlich an
5 der Kalziumspiegel bleibt im unte-
ren Normbereich oder ist erniedrigt
5 der Vitamin-D-Mangel führt im
Kindesalter zur Rachitis, im Er-
wachsenenalter zur Osteomalazie
mit mangelnder Mineralisation
des Knochens → Knochenverbie-
gungen und Knochenschmerzen,
die bis zur Immobilisation führen
können
5 auf der Röntgenaufnahme finden
sich ggf. Looser-Umbauzonen
5 Therapie: hochdosierte Gabe von
Vitamin D, zunächst i. m.
72.3 Tumorhyperkalzämie
Die Hyperkalzämie kann entweder durch
direkte osteolytische Metastasen oder
durch eine paraneoplastische Bildung
eines parathormonähnlichen Peptids
(»parathormone-related peptide«) unter-
halten werden. Die Sekretion des intak-
ten Parathormons ist jedoch supprimiert.
72.4 Hypoparathyreoidismus
Definition
z Erniedrigter Parathormonspiegel
Ätiologie
z Idiopathisch (selten): isoliert oder im
Rahmen eines autoimmun-polyglan-
dulären Syndroms (APS)
z Postoperativer Hypoparathyreoidis-
mus: nach operativer Entfernung aller
Epithelkörperchen oder Ligatur der
epithelkörperchenversorgenden A. thy-
reoidea inferior nach Strumektomie
72.4 · Hypoparathyreoidismus 627 72.4
GFR n

Spätphase Verminderte Phosphatausscheidung; Frühphase

Folge: Hyperphosphatämie

Komplexe Bindung
Hemmung der renalen
von ionisiertem Kalzium
1-Hydroxylase
(Kalzium-Phosphat-Produkt l)

Verminderte Vitamin-D- Parathormonresistenz

Hypokalzämie
Synthese und Urämie (ossär)

Gestörte Knochenmineralisation, sHPT

verminderte Kalziumresorption

Osteomalazie Ostitis fibrosa

Renale Osteopathie
(u.a. Looser-Umbauzonen im
Bereich von Sitz- und Schambein)

⊡ Abb. 72.1. Renale Osteopathie und sHPT

z Neonataler Hypoparathyreoidismus: Taubheitsgefühl, Kribbeln, Amei-

Di-George-Syndrom (Syndrom der
3. und 4. Schlundtasche; CATCH-22-
Gruppe: »cardiac defect«, »abnormal
face«, »thymic hypoplasia«, »cleft
palate«, »hypocalcemia«, »22q11 dele-
tion«)
z Sekundäre Ursachen: Operation, Tu-
mor, Bestrahlung, Hypomagnesiämie
Klinik
z Akute Hypokalzämie:
5 Allgemeinsymptome: Müdigkeit,
Schwäche, periorale Parästhesien,
senlaufen
5 hypokalzämische Tetanie mit Pa-
rästhesien, Pfötchenstellung und
Stimmritzenkrampf
5 Chvostek-Zeichen: Beklopfen des
N. facialis → Mundwinkelbewe-
gungen
5 Trousseau-Zeichen: Anlegen einer
Blutdruckmanschette → Pfötchen-
stellung (Karpopedalspasmen)
5 generalisierter Krampfanfall
5 EKG-Veränderungen: QT-Zeit-Ver-
längerung und/oder Arrhythmien
628 Kapitel 72 · Erkrankungen der Nebenschilddrüsen
z Chronische Hypokalzämie:
5 dermatologisch: Hautatrophie,
Alopezie, Nagelbrüchigkeit
5 neurologisch: muskuläre Hypo-
tonie, Basalganglienverkalkung,
Konzentrationsschwäche, Depres-
sion, endokrines Psychosyndrom
Diagnostik
z Anamnese, körperliche Untersuchung
und funktionelle Tests (s. oben, »Kli-
nik«)
z Labordiagnostik:
5 Elektrolytkontrollen (Kalzium-
und Magnesiumkonzentration
vermindert)
5 Phosphatspiegel erhöht
5 Albumin- und Kreatininkonzent-
ration
5 AP-Aktivität
5 Parathormonspiegel (normal bis
vermindert)
5 Urin (Kalzium-, Phosphat- und
cAMP-Konzentration vermindert)
z Differenzierte Kalziumdiagnostik:
5 Gesamtkalzium: 2,1–2,6 mmol/l
5 ionisiertes Kalzium: 1,1–
1,3 mmol/l
> Bei erniedrigtem Serumkalziumwert
immer Mitbestimmung der Albuminkon-
zentration; 50 % des Serumkalziums sind
an Plasmaproteine (Albumin) gebunden
→ bei gleichzeitig bestehender Hypal-
buminämie ist der Spiegel des freien
Kalziums oft normal.
Differenzialdiagnostik der
Hypokalzämie
z Gleichzeitig bestehende Hypalbumin-
ämie
z Massivtransfusionen
z Vitamin-D-Mangel: Ernährung
(Malabsorptionssyndrom), Leber-/
Nierenerkrankungen
z Normokalzämische Tetanie (häufiger
als hypokalzämische Tetanie)
Therapie
z Akuttherapie:
5 Schritt 1: BGA zum Ausschluss
einer metabolischen oder respira-
torischen Alkalose ([H+] ↓ → [K+]
↓ → [Ca+] ↓)
5 Schritt 2: z Konzentrations-
bestimmung von Magnesium
(bei Hypo-/Hypermagnesiämie
→ Normalisierung des Mag-
nesiumspiegels) und Phosphat
(Kalziumsubstitution unter
Hyperphosphatämie → Gefahr
der Präzipitation von Kalzium-
phosphat mit Organschäden)
z ggf. Konzentrationsbestim-
mung von Parathormon und
Kalzitriol
5 Schritt 3 bei Hypokalzämie
(<2 mmol/l; lebensbedrohlich:
<0,7 mmol/l): i. v. Kalziumsubs-
titution (20–40 ml 10%iges Kal-
ziumglukonat über 10–15 min;
Cave: digitalisierte Patienten →
Digitalisintoxikation)
z Langzeittherapie: Vitamin-D-Meta-
bolite wie Calcitriol (z. B. Rocatrol,
0,5–1,5 μg/Tag) und Kalzium (1–3 g/
Tag) p. o.
72.5 Pseudohypo-
parathyreoidismus
(Albright-Syndrom)
Ätiologie
z Typ I: Parathormonrezeptordefekt
mit Verminderung der cAMP-Kon-
zentration
z Typ II: Postrezeptordefekt mit
normaler bis erhöhter cAMP-
Konzentration
72.5 · Pseudohypoparathyreoidismus
Klinik und Diagnostik
z Körperbau: rundes Gesicht, Rund-
schädel, Brachymetakarpie, Minder-
wuchs
z Hypokalzämische Symptome
z Labordiagnostik:
5 Hypokalzämie
5 Hyperphosphatämie
5 erhöhte Konzentration des intak-
ten Parathormons
5 bei klinischen Stigmata ohne
Hypokalzämie: Pseudopseudo-
hypoparathyreoidismus
z Parathormontest (Ellsworth-Howard-
Test):
5 Parathormonapplikation (0,5 mg/
kg KG) als Kurzinfusion
5 Blutentnahme und Urinsammlung:
vor und nach Parathormongabe
5 physiologisch: Anstieg des cAMP-
Spiegels und der Phosphataus-
scheidung
5 Typ I: konstante cAMP- und Phos-
phatausscheidung
5 Typ II: Anstieg des cAMP-Spiegels
bei konstanter Phosphatausschei-
dung
5 Hypoparathyreoidismus: gestei-
gerte cAMP- und Phosphataus-
scheidung
Therapie
z Vitamin-D3-Substitution, ggf. zusätz-
lich Kalziumsubstitution
Endokrine Syndrome
Multiple endokrine Neoplasien
(MEN)
z MEN-Typ I (Wermer-Syndrom)
5 Autosomal-dominanter Erbgang,
Ch 11q13, Tumorsuppressorgen
Menin
5 Befallsmuster: Nebenschilddrü-
senadenom, Tumoren der Hypo-
physe und des Pankreas
629 72.5
z MEN-Typ II a (Sipple-Syndrom)
5 Autosomal-dominanter Erbgang,
Ch 10q11, Ret-Protoonkogen
5 Befallsmuster: medulläres Schild-
drüsenkarzinom, Phäochromozy-
tom und Nebenschilddrüsenade-
nom
z MEN-Typ II b (Gorlin-Syndrom)
5 Autosomal-dominanter Erbgang,
Ch 10 q 11, C-Ret-Protoonkogen
5 Befallsmuster: medulläres Schild-
drüsenkarzinom, Phäochromo-
zytom, Ganglioneuromatose und
marfanoides Syndrom
z MEN-Typ III a
5 Neurofibromin, Ch 17 q 11
5 Befallsmuster: Neurofibromatose
von Recklinghausen und duode-
nale Karzinoide
z MEN-Typ III b
5 Transkriptionsfaktor, Ch 3 p 25
5 Befallsmuster: Von-Hippel Lindau
Erkrankung, pankreatische neuro-
endokrine Peptidome, Phäochro-
mozytom
z MEN-Typ III c
5 Proteine Hamartin und Tuberin
5 Befallsmuster: tuberöse Sklerose
Autoimmun-polyglanduläre
Syndrome (APS)
z APS Typ 1 (juvenile Form) oder
Blizzard-Syndrom
5 Autosomal-rezessiv, AIRE-Gen
5 Befallsmuster: M. Addison, muko-
kutane Candidiasis, Hypoparathy-
reoidismus
z APS Typ 2 (adulte Form) oder Car-
penter-Syndrom
5 polygen, HLA-DR3 und HLA-
DR4 assoziiert
5 Befallsmuster: M. Addison,
Hashimoto-Thyreoiditis, Diabetes
mellitus Typ 1
630 Kapitel 73 · Erkrankungen der Nebennieren
> Erkrankungen
der Nebennieren
G. Michels, M. Faust
> Hormone der Nebennieren»rinde«
(⊡ Abb. 73.1):
z Mineralokortikoide (Aldosteron; Zona
glomerulosa)
z Glukokortikoide (Kortisol; Zona
fasciculata, auch Zona reticularis)
z Androgene (Dehydroepiandrosteron,
Androstendion, Testosteron; Zona reti-
cularis)
Hormone des Nebennieren»marks«:
Katecholamine
73.1 Hyperaldosteronismus
Allgemeines
⊡ Tabelle 73.1
Diagnostik
z Screeningtest → Aldosteron-Renin-
Ratio:
5 Bestimmung von Plasmaaldoste-
ron- und Plasmareninspiegel
(→ Aldosteron-Renin-Quotient)
5 Absetzen von Aldosteronantago-
nisten über mindestens 4 Wochen,
möglichst Verzicht auf β-Blocker
(zulässig sind ACE-Hemmer, AT1-
Antagonisten, Kalziumantagonis-
ten und Diuretika)
5 der Serumkaliumspiegel sollte aus-
geglichen sein
5 da die Bestimmungsmethoden für
den Aldosteron- und den Renin-
spiegel deutlich unterschiedlich
sind, kann kein allgemein gültiger
Grenzwert für den Quotienten
angegeben werden (Grenzwert im
Labor erfragen)
z Urindiagnostik:
5 Natriumkonzentration: normal
5 Kaliumkonzentration: >30 mmol/l
> Die Hypokaliämie ist ein Spätsyn-
drom des Conn-Syndroms. Das Basis-
screening sollte daher nicht auf der
Bestimmung des Serumkaliumspiegels
beruhen.
z Bestätigungstest → Kochsalz-
belastungstest:
5 Durchführung: Bestimmung des
Serumaldosteronspiegels (Ba-
salwert) → i. v. Infusion von 2 l
0,9%iger NaCl-Lösung über 4 h →
erneute Bestimmung des Serum-
aldosteronspiegels; der Serumka-
liumgehalt sollte, falls erniedrigt,
zuvor ausgeglichen werden
5 Interferenzen: Spironolacton, Di-
uretika, β-Blocker, ACE-Hemmer,
AT1-Antagonisten
5 physiologisch: Aldosteronspiegel
von <50–130 pg/ml (abhängig von
der Labormethode)
5 primärer Hyperaldosteronismus:
Aldosteronspiegel von >50–130 pg/
ml (fehlende Suppression)
73.1 · Hyperaldosteronismus 631 73.1
Cholesterin
StAR (»steroidogenic acute
regulatory protein«),
17α-Hydroxylase Desmolase Kortisol, Kortison
(Zona fasciculata)
17α-OH-Pregnenolon Pregnenolon e
las
xy e
3β-Hydroxy-
d ro ylas
Dehydrogenase Hy ox
β- dr
11 1-Hy
2
Dehydroepiandrosteron Progesteron Aldosteron
Kortikosteron (Zona glomerulosa)
(DHEA)
17α-Hydroxylase
3β-Hydroxy-
Dehydrogenase
17α-Hydroxyprogesteron
oder 17-OH-Progesteron

Androstendiol Androstendion

Testosteron 17β-Östradiol
(Zona reticularis)

5α-Reduktase Aromatase

5α-Dihydrotestosteron 17β-Östradiol

⊡ Abb. 73.1. Steroidsynthese

z Aldosteron-18-Glucuronid-Spiegel im 5 Durchführung: nach ≥2-wöchi-

24-h-Sammelurin:
5 Indikation: falls Kochsalzbelas-
tungstest kontraindiziert
5 Normbereich 3,5–20 μg/24 h
5 Voraussetzung: Natriumkonzentra-
tion im 24-h-Urin von >200 mmol/l
z Lokalisationsdiagnostik: CT und/oder
MRT (immer erst nach biochemischer
Diagnostik)
z Renin-Aldosteron-Orthostase-Test:
5 bei nachgewiesenem primären Hy-
peraldosteronismus und einseitiger
Raumforderung in der Bildgebung
zur Unterscheidung zwischen al-
dosteronproduzierendem Adenom
(Conn-Syndrom) und idiopati-
schem Hyperaldosteronismus
gem Absetzten von Spironolac-
ton und Diuretika sowie nach
≥1-wöchigem Absetzen von
β-Blockern, ACE-Hemmern
und AT1-Blockern muss der
Patient ab 5 Uhr strenge Bett-
ruhe einhalten → um 8 Uhr
erfolgt eine Blutabnahme (Plas-
maaldosteron-, -renin- und
-kortisolspiegel) → anschlie-
ßend soll der Patient über 4 h
eine aufrechte Körperhaltung
einnehmen, ehe wieder dieselbe
Blutabnahme am stehenden
Patienten erfolgt
5 die Befunde des Tests sind nur
aussagekräftig, wenn der Kortisol-
632 Kapitel 73 · Erkrankungen der Nebennieren

⊡ Tab. 73.1. Hyperaldosteronismus1

Parameter Primärer, adrenaler Hyperaldoste- Sekundärer, extraadrenaler

ronismus (Morbus Conn) Hyperaldosteronismus

Ursache  Aldosteronproduzierendes  RAAS-Aktivierung: Nieren-

Adenom (Morbus Conn; etwa arterienstenose,
30 %); unilateral reninproduzierender Tumor,
 Idiopathischer Hyperaldosteronis- chronische Herzinsuffizienz
mus (etwa 60 %); bilateral (renale Minderperfusion:
 Makronoduläre Nebennierenrin- RAAS-Aktivierung)
denhyperplasie (<5 %); uni- oder  Bartter-Syndrome
bilateral  Essenzielle Hypertonie unter
 Aldosteronproduzierendes Diuretikatherapie
Karzinom (adrenal oder ektop,  Verminderter
z. B. ovariell; <1 %) Aldosteronmetabolismus bei
 Familiärer Hyperaldosteronismus Leberzirrhose
(<5 %), Typ I (glukokortikoidsensi-  Lakritzeabusus
tiver Hyperaldosteronismus) und
II (glukokortikoidintensive Form)

Serumkalium- Normal bis ↓ Normal bis ↓

spiegel

Serumnatrium- Normal bis ↑ Normal bis ↑

spiegel

Aldosteron- ↑ ↑
konzentration

Renin- ↓ ↑
konzentration

Klinik  Sekundäre Hypertonie  Ödeme

 Hypokaliämische Alkalose (selten)  Hypokaliämische Alkalose
 >50 % der Patienten sind normo- (selten)
kaliämisch
1
Aldosteronwirkung: Natriumrückresorption, Kaliumsekretion

spiegel entsprechend der Tages- Differenzialdiagnostik der

rhythmik ansteigt
5 bleibt die Serumaldosteronkon-
zentration nach Orthostase gleich
oder fällt ab, spricht dies deutlich
für ein Conn-Syndrom
z Seitengetrennte Nebennierenvenenka-
theterisierung mit Bestimmung von
Plasmaaldosteron- und -kortisolkon-
zentration zur Kontrolle
»hypokaliämischen Hypertonie«
z Mineralokortikoidhypertonie
( Kap. 10)
z Essenzielle arterielle Hypertonie unter
Diuretikatherapie
z Renale Ursachen:
5 Nierenarterienstenose (mit sekun-
därem Hyperaldosteronismus)
5 maligne Nephrosklerose
73.3 · Hyperkortisolismus (Cushing-Syndrom)
5 Nierentumor mit Reninstimulation
z Adrenokortikale Ursachen:
5 Conn-Syndrom als primärer
Hyperaldosteronismus (häufigste
Form der sekundären Hypertonie)
5 Cushing-Syndrom: primärer Hy-
perkortisolismus (mineralokorti-
koide Wirkung von Kortisol)
5 hypertensive Form des adre-
nogenitalen Syndroms (11β-
Hydroxylase-Defekt)
5 Lakritzeabusus (Inhibierung der
11β-OH-Dehydrogenase durch
Glyzyrrhetinsäure)
Therapie
z Nebennierenrindenadenom: einseitige
Adrenalektomie (nach 6- bis 8-wöchi-
ger Vorbehandlung mit Spironolacton)
z Bilaterale Nebennierenrindenhyper-
plasie: Pharmakotherapie (Antihy-
pertensiva, insbesondere Aldostero-
nantagonisten, z. B. Spironolacton,
25–100 mg/Tag)
z Glukokortikoidsensitive Form: Dexa-
methason
73.2 Hypoaldosteronismus
Ätiologie
z Primärer Hypoaldosteronismus mit
erhöhtem Reninspiegel (hyperrenin-
ämischer Typ): primäre Nebennie-
renrindeninsuffizienz (z. B. Morbus
Addison) oder Defekte der Aldoste-
ronbiosynthese
z Sekundärer Hypoaldosteronismus
mit erniedrigtem Reninspiegel (hypo-
reninämischer Typ): Diabetes mellitus
(diabetische Nephropathie), Analgeti-
kanephropathie
Klinik
z Hypotonie
633 73.3
Diagnostik
z Labordiagnostik: Hyperkaliämie,
Hyponatriämie, metabolische Azidose
(renal-tubuläre Azidose)
z Genetik: 18-Hydroxylase-Mangel
Differenzialdiagnostik
z Pseudohypoaldosteronismus mit
Aldosteronrezeptordefekt und evtl.
Na+-Ionenkanaldefekt im distalen
Tubulus mit erhöhtem Reninspiegel
Therapie
z Primäre Form: Substitution von Mine-
ralokortikoiden (z. B. Fludrocortison,
0,1–0,2 mg/Tag)
z Sekundäre Form: Absetzen von Medi-
kamenten wie z. B. NSAR, ggf. Substi-
tution von Mineralokortikoiden
z Pseudohypoaldosteronismus: Elekt-
rolytausgleich und Thiazide
73.3 Hyperkortisolismus
(Cushing-Syndrom)
Ätiologie
z Iatrogen (häufigste Form): Steroid-
dauertherapie (Überschreiten der
Cushing-Schwellendosis von 7,5 mg
Prednisolonäquivalent über >4 Wo-
chen)
z Endogen: zentral, adrenal, paraneo-
plastisch (⊡ Tab. 73.2)
z Pseudo-Cushing-Syndrom: bei Alko-
holabusus und Depressionen
Klinik
z Habitus: Vollmondgesicht mit Plethora,
Stier-/Büffelnacken, Stammfettsucht
z Muskuloskeletales System: Osteopo-
rose, Myopathie, Adynamie, Wachs-
tumsstillstand (Kinder)
z Arterielle Hypertonie: in etwa 85 %
der Fälle
634 Kapitel 73 · Erkrankungen der Nebennieren

⊡ Tab. 73.2. Formen des endogenen Hyperkortisolismus

Parameter Hypothalamisch- Paraneoplastische, Adrenale Form

hypophysäre Form ektope Form
(Morbus Cushing)

Häufigkeit 50–70 % 5–25 % 25 %

Ätiologie ACTH-produzie- Paraneoplastische Nebennierenrinden-

rendes Adenom der ACTH- oder CRH-Bil- hyperplasie, kortisol-
Hypophyse dung durch kleinzelliges produzierendes Ade-
Bronchialkarzinom, nom, Nebennieren-
Thymom, Karzinoide, karzinom
Pankreaskarzinom etc.

ACTH- ↑ ↑↑ ↓
Konzentration
im Plasma

CRH-Test Positiv (etwa 50 %) Negativ Negativ

Hochdosis- Suppression Keine Suppression Keine Suppression

dexamethason- (etwa 50 %)
hemmtest

z Diabetogene Stoffwechsellage z Bestätigungstests des Hyperkortiso-

z Haut: Akne, Furunkulose, Ulzera,
Striae distensae (Dehnungsnarben),
Pergamenthaut
z Vita sexualis:
5 Frau: Virilisierung, Hirsuitismus,
Zyklus-/Menstruationsstörungen
5 Mann: Libidoverlust, Impotenz
z Psyche: Depression, Angststörung,
Psychose
z Verminderte Knochendichte bis Osteo-
porose, aseptische Hüftkopfnekrose
Diagnostik
z Anamnese und körperliche Untersu-
chung
z Labordiagnostik: Hypercholesterinä-
mie, Leukozytose mit Lymphopenie
(Infektanfälligkeit), Thrombozytose
mit Thromboseneigung, Anstieg der
Erythrozytenzahlen, Hypokaliämie
lismus:
5 Kortisolspiegelbestimmung im
24-h-Sammelurin: Kortisolspiegel
erhöht (wiederholen)
5 Dexamethasonhemmtest: Ein-
nahme von 1 mg Dexamethason
um etwa 23 Uhr → Bestimmung
des Serumkortisolwerts um 8 Uhr
→ unzureichende Suppression
(Serumkortisolkonzentration von
<1,8 μg/dl bei Suppression)
5 Bestimmung des Mitternachtskor-
tisolspiegels: z physiologischer-
weise ist der Kortisolspiegel um
Mitternacht sehr niedrig (0–5 μg/
dl) z beim Pseudo-Cushing-Syn-
drom können die Kortisolspiegel-
bestimmung im Sammelurin und
auch der Dexamethasonhemmtest
pathologisch ausfallen; sinkt der
73.3 · Hyperkortisolismus (Cushing-Syndrom)
Mitternachtskortisolwert jedoch
auf <18 μg/dl (Norm: <5 μg/dl),
handelt es sich mit hoher Wahr-
scheinlichkeit um ein Pseudo- und
kein echtes Cushing-Syndrom
5 Kortisoltagesprofil im Speichel:
eine aufgehobene zirkadiane
Rhythmik weist auf ein Cushing-
Syndrom hin (8 Uhr: 4–22 μg/
dl; 12 Uhr: 4–20 μg/dl; 24 Uhr:
0–5 μg/dl)
z Test zur Frage der ACTH-Abhängig-
keit: ACTH-Spiegel im Serum zur
Unterscheidung zwischen ACTH-ab-
hängigen (ACTH-Wert normal oder
erhöht; Morbus Cushing und ektopes
Cushing-Syndrom) und ACTH-un-
abhängigen Formen (ACTH suppri-
miert; adrenales Cushing-Syndrom)
z Differenzierung zwischen zentralem
und ektopem Cushing-Syndrom:
5 CRH-Test: ACTH- und Korti-
solspiegelbestimmung → i. v.
Gabe von 100 μg CRH → erneute
ACTH- und Kortisolspiegelbe-
stimmungen nach 15, 30, 60, 90
und 120 min
5 Liddle-Test: Gabe von 0,5 mg
Dexamethason p. o. alle 6 h über
2 Tage → dann Gabe von 2 mg
Dexamethason p. o. alle 6 h über
2 Tage; Bestimmung der Kortiso-
lausscheidung (Urin) und der Se-
rumkortisolkonzentration an den
Tagen 3 und 5 (jeweils um 8 Uhr)
5 Sinus-petrosus-Katheterisierung:
Bestimmung der ACTH-Konzen-
tration vor und nach Stimulation
mit CRH zeitgleich aus dem
rechten und linken Sinus petrosus
(venöses Abflussgebiet der Hypo-
physe) sowie peripher; beträgt der
Gradient zwischen zentral und
peripher >2, spricht dies für ein
zentrales Cushing-Syndrom
635 73.3
z Bildgebung:
5 bildgebende Verfahren sind stets
erst nach biochemischer Diagnos-
tik sinnvoll (sowohl in der Hypo-
physe als auch in der Nebenniere
finden sich bei Gesunden häufig
Raumforderungen ohne jede kli-
nische Bedeutung, sog. Inzidenta-
lome)
5 adrenales Cushing-Syndrom:
MRT oder CT der Nebennieren
5 zentrales Cushing-Syndrom:
MRT der Sella (Cave: 10 % Inzi-
dentalome)
Therapie
z Hypophysäres Cushing-Syndrom:
5 transsphenoidale Adenomektomie
oder Radiotherapie (Protonenbe-
strahlung, Gamma-Knife, Linear-
beschleuniger)
5 Alternativen: medikamentöse,
adrenostatische Therapie, beid-
seitige Adrenalektomie (→ le-
benslange substitutionspflichtige
Nebennierenrindeninsuffizienz);
nach Adrenalektomie bei zent-
ralem Cushing-Syndrom kann
ein unkontrolliertes Wachstum
des hypophysären Adenoms mit
massiver ACTH-Produktion (sog.
Nelson-Tumor) resultieren
z Nebennierenrindentumoren: unila-
terale Adrenalektomie → postope-
rative passagere Substitution von
Glukokortikoiden, da das gesunde
Nebennierenrindengewebe suppri-
miert ist
z Medikamentöse adrenostatische The-
rapie (bei Nebennierenrindenhyper-
plasie, ektopem Cushing-Syndrom,
unvollständiger Operation): Ketoco-
nazol (Antimykotikum), Metopiron,
Orimeten, Mitotan, zukünftig auch
lang wirksame Octreotidanaloga
636 Kapitel 73 · Erkrankungen der Nebennieren
73.4 Nebennierenrinden-
insuffizienz (Morbus
Addison)
Ätiologie
z Primäre Nebennierenrindeninsuffizi-
enz (Morbus Addison):
5 autoimmunologisch: Autoimmu-
nadrenalitis mit Nebennierenrin-
denantikörpern
5 Sonderformen (autoimmun-po-
lyglanduläre Syndrome): z z. B.
Carpenter-Syndrom: Morbus
Addison plus Hashimoto-Thyreo-
iditis plus Typ-1-Diabetes mellitus
z z. B. Schmidt-Syndrom: Morbus
Addison plus Hashimoto-Thyreoi-
ditis plus Hypothyreose
5 Enzymdefekte der Steroidbiosyn-
these (z. B. adrenogenitales Syn-
drom)
5 infektiös: Tuberkulose, CMV-
Infektion (Aidspatienten)
5 Metastasen: primäres Nierenzell-
karzinom, Bronchial-, Mamma-
karzinom
5 Ursachen einer akuten Neben-
nierenrindeninsuffizienz: Wa-
terhouse-Friderichsen-Syndrom
(Meningokokkensepsis), Neben-
nierenrindenblutung (unter Anti-
koagulation), bilaterale Nebennie-
renvenenthrombose
5 beidseitige Adrenalektomie (z. B.
bei Nierenzelltumoren)
z Sekundäre Nebennierenrinden-
insuffizienz:
5 hypophysäre oder hypothalami-
sche Erkrankungen (Hypophysen-
insuffizienz)
5 iatrogen: Langzeittherapie mit Kor-
tikosteroiden (häufigster Grund
für eine Nebennierenrindeninsuffi-
zienz; Steroidtherapie mit ≥7,5 mg
Prednisonäquivalent über 4 Wo-
chen) → Hemmung der CRH- und
ACTH-Sekretion → Atrophie des
Nebennierenrindengewebes
Klinik
Addison-Krise (akute Nebennieren-
rindeninsuffizienz)
z Auslöser:
5 akuter Hypokortisolismus (z. B.
hämorrhagische Infarzierung bei
Waterhouse-Friderichsen-Syndrom,
Etomidatebehandlung)
5 Exazerbation einer bekannten chroni-
schen oder einer unerkannten laten-
ten Nebennierenrindeninsuffizienz
(Trauma, Operation, Infektion)
5 abrupter Abbruch einer Glukokortiko-
idtherapie
z Leitsymptome:
5 allgemeine Schwäche und Abgeschla-
genheit
5 Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit,
Übelkeit, Erbrechen, abdominelle
Schmerzen
5 Hypotonie, ggf. Reflextachykardie
5 Erhöhung des Kalium-, Erniedrigung
des Natriumspiegels: [Na+]/[K+] <30
5 Dehydratation (bis Koma)
5 Hypoglykämie
z Maßnahmen:
5 sofortige Bestimmung von Kortisol-
und ACTH-Konzentration
5 Volumensubstitution (2–4 l 0,9%ige
NaCl- oder 5- bis 10%ige Glukoselö-
sung)
5 Glukokortikoide: z Hydrokortison
(Kortisol): initial 100 mg i. v. als Kurz-
infusion, anschließend über 24 h via
Perfusor z Prednisolon (Decortin H):
initial 50 mg i. v. (nur wenn kein Hyd-
rokortison verfügbar ist)
z Weitere klinische Zeichen: gastroin-
testinale Beschwerden, Verlust von
73.4 · Nebennierenrindeninsuffizienz
Libido und Schambehaarung bei der
Frau (Abnahme der Androgenwerte)
z Gegebenenfalls Hinweise auf wei-
tere Autoimmunerkrankungen
(z. B. Hashimoto-Thyreoiditis)
Diagnostik
z Anamnese und körperliche Unter-
suchung
z Labordiagnostik
5 ⊡ Tab. 73.3
5 Elektrolyte: Erhöhung des Serum-
kalium-, Erniedrigung des Serum-
natriumspiegels
5 Basalwerte: Kortisol, Androgene
(Dehydroepiandrosteron, Andros-
tendion), ACTH, Renin
5 ACTH-Test: z ACTH-Gabe
beim Gesunden → Anstieg des
Serumkortisolspiegels z ein An-
stieg des Serumkortisolspiegels
60 min nach i. v. Gabe von 250 μg
ACTH (Synacthen) auf >200 ng/
ml schließt eine primäre Ne-
bennierenrindeninsuffizienz aus
z auch bei länger bestehender
sekundärer/tertiärer Nebennie-
renrindeninsuffizienz kann der
Test verwendet werden (z. B. vor
Absetzen einer Steroid-Langzeit-
therapie)
5 Insulin-Hypoglykämie-Test:
z Goldstandard zum Nachweis
einer sekundären oder tertiären
637 73.4
Nebennierenrindeninsuffizienz
z Gabe von 0,1 IE Normalinsulin/
kg KG i. v. → Hypoglykämie (BZ:
<40 mg/dl) z starker Stimulus
zur Ausschüttung kontrainsuli-
närer Hormone (hier: Kortisol
und Wachstumshormon) z ein
Anstieg des Kortisolspiegels auf
>180 μg/dl spricht gegen eine
Nebennierenrindeninsuffizienz
z Kontraindikationen: aktive Epi-
lepsie, KHK z der Test sollte nur
von endokrinologisch Erfahrenen
durchgeführt werden
5 Nachweis von Nebennierenrin-
denautoantikörpern bei Morbus
Addison (fehlende Antikörper
schließen einen Morbus Addison
jedoch nicht aus)
z Bildgebung:
5 Röntgendiagnostik: Verkalkungen
der Nebennieren bei Tuberkulose
5 primäre Nebennierenrindeninsuf-
fizienz: CT des Abdomens
5 sekundäre Nebennierenrindenin-
suffizienz: MRT der Sella
Therapie
Primäre Nebennierenrinden-
insuffizienz (Morbus Addison)
z Glukokortikoide:
5 Hydrokortison: 15–25 mg/Tag
p. o., aufgeteilt in 2–3 Einzeldosen
(z. B. 8 und 15 Uhr)

⊡ Tab. 73.3. Labordiagnostik bei Nebennierenrindeninsuffizienz

Hormon- Primäre (adrenale) Sekundäre (zentrale)

konzentrationen Nebennierenrindeninsuffizienz Nebennierenrindeninsuffizienz
ACTH ↑ Normal bis ↓
Kortisol ↓ ↓
Aldosteron ↓ Normal
Renin ↑ Normal
638 Kapitel 73 · Erkrankungen der Nebennieren
5 zirkadianer Rhythmus: Minimum
etwa um 2 Uhr, Produktionsmaxi-
mum zwischen 6 und 8 Uhr (hier
erfolgt die Gabe von etwa 2/3 der
Tagesdosis)
5 bei Stress (Fieber, Operation,
starke körperliche oder seelische
Belastung): Erhöhung der Substi-
tutionsdosis auf das 2- bis 3fache
5 bei Malabsorptionssyndrom, Er-
brechen, Diarrhö: i. v. Substitution
z Mineralokortikoide:
5 Fludrocortison (z. B. Astonin H,
0,1–0,2 mg morgens p. o.)
5 Ziele: normaler Plasmareninspie-
gel, normaler Blutdruck
z Zusätzliche Gabe von Androgenen
(Dehydroepiandrosteronsulfat) bei
Frauen mit primärer Nebennieren-
rindeninsuffizienz, z. B. zur Verbesse-
rung der Libido: umstritten, aktuell in
Deutschland nicht zugelassen
Sekundäre Nebennierenrinden-
insuffizienz
z Nur Glukokortikoidgabe, da die Aldo-
steronproduktion infolge des ACTH-
Mangels kaum betroffen ist
73.5 Adrenogenitales Syndrom
(AGS)
Definition und Ätiologie
z Gruppe autosomal-rezessiv vererbter
Erkrankungen der Kortisolbiosynthese
z Durch kompensatorische hypotha-
lamisch-hypophysäre Stimulation
kommt es »vor« dem Enzymdefekt zu
einer gesteigerten Steroidproduktion
und zu einer Nebennierenrindenhy-
perplasie (»congenital adrenal hyper-
plasia«)
z Häufigste Formen: 21-Hydroxylase-
Defekt (90 %), 11β-Hydroxylase-
Defekt (etwa 8 %) mit Androgenüber-
produktion (Virilisierung)
z Unterscheidung:
5 klassische Form mit oder ohne
Salzverlust: »early onset«, Symp-
tome im Neugeborenenalter
5 nichtklassische Form: »late onset«,
Symptome im Erwachsenenalter
z Das Ausmaß des Kortisolmangels ist
unterschiedlich
21-Hydroxylase-Defekt (häufigste
Variante)
z Bei Frauen kann lediglich ein »Late-
onset«-AGS mit milder Hyperandro-
genämie, ggf. Zyklusunregelmäßigkei-
ten und unerfülltem Kinderwunsch
resultieren
z Bei homozygoter Mutation kann es
zum sog. klassischen AGS kommen,
welches entweder mit oder ohne Salz-
verlust (»einfach virilisierende Form«)
vorkommt
z Bei betroffenen Mädchen kann es
beim klassischen AGS intrauterin zu
einer Virilisierung der Geschlechtsor-
gane kommen (Klitorishypertrophie
bis hin zu einem intersexuellen Geni-
tale)
z Bei beiden Geschlechtern ist eine ver-
frühte Pubertätsentwicklung möglich
Therapie
 Dosierung
Glukokortikoide (lebenslange Substitution):
z Hydrokortison (Kortisol): 15–25 mg p. o.
(in 2–3 Einzeldosen)
z Dexamethason (z. B. Fortecortin): 0,25 mg
(Einnahme am Abend, um den morgend-
lichen ACTH-Peak zu supprimieren)
Eventuell Mineralokortikoide bei Aldoste-
ronmangel
Gegebenenfalls Antiandrogen (Flutamid) in
Kombination mit Aromataseinhibitor
73.7 · Phäochromozytom/Paragangliom
73.6 Inzidentalom der
Nebenniere
Definition
z Zufällig entdeckte Nebennierenraum-
forderung (meist bei CT oder MRT
des Abdomens, die aus anderer Indi-
kation durchgeführt werden)
> Die meisten Inzidentalome sind klinisch
unbedeutend und zeigen keine Wachs-
tumstendenz. Dennoch sollte die mögliche
hormonelle Aktivität der Raumforde-
rungen abgeklärt und durch eine bildge-
bende Kontrolluntersuchung eine Wachs-
tumstendenz ausgeschlossen werden.
Diagnostik
z Hormonelle Abklärung:
5 Dexamethasonhemmtest: Aus-
schluss eines Hyperkortisolismus
5 Untersuchung des 24-h-Sammelu-
rins: Konzentrationen von frakti-
onierten Metanephrinen und Ka-
techolaminen → Ausschluss eines
Phäochromozytoms ( Kap. 73.7)
5 Bestimmung des Aldosteron-
Renin-Quotienten: bei arterieller
Hypertonie
z Bildgebung (CT): Raumforderung mit
>10 Hounsfield-Einheiten → Verdacht
auf Phäochromozytom, Metastase
oder Nebennierenrindenkarzinom;
nach Ausschluss eines Phäochromo-
zytoms sollte eine Biopsie durchge-
führt werden
z Verlaufskontrollen:
5 Bildgebung: nach 6, 12 und
24 Monaten
5 Hormondiagnostik: 1-mal/Jahr
über 4 Jahre
Therapie
z Raumforderungen mit einer Größe
von >4 cm und Wachstum um
639 73.7
>1 cm im Verlauf: relative Operati-
onsindikation
73.7 Phäochromozytom/
Paragangliom
Allgemeines
z Katecholaminproduzierende neuroen-
dokrine Tumoren chromaffiner Zellen:
5 85–90 % adrenal (im Nebennie-
renmark lokalisiert), etwa 90 %
einseitig
5 10–15 % extraadrenal: meist sog.
Paragangliome des abdominellen
oder thorakalen Grenzstrangs, z. B.
am Abgang der A. mesenterica su-
perior (Zuckerkandl-Ganglion)
5 85–90 % gutartig (Paragangliome:
nur etwa 70 %)
5 75 % sporadisch, 25 % hereditär
Hereditäre Syndrome mit möglicher
Bildung von Phäochromozytomen
z MEN Typ 2 (Ret-Protoonkogen)
z Von-Hippel-Lindau-Syndrom (VHL-Gen-
Mutationen)
z Neurofibromatose Typ (Morbus Reckling-
hausen; Neurofibromatose-Typ-1-Gen)
z Familiäres Paragangliom (Mutationen im
SDHB- bzw. SDHD-Gen)
Klinik
z Arterielle Hypertonie: etwa 50 %
Dauerhochdruck und ungefähr 50 %
intermittierende Hypertonie, ggf. mit
krisenhaften Blutdruckanstiegen
z Plus Trias: Kopfschmerzen, Schwit-
zen, Tachykardie; typisch ist auch die
während der Krisen zu beobachtende
Gesichtsblässe (im Gegensatz zu
»flush« bei Karzinoiden)
z Eventuell B-Symptomatik: Fieber,
Nachtschweiß, Gewichtsverlust
640 Kapitel 73 · Erkrankungen der Nebennieren
Diagnostik
z Anamnese und körperliche Unter-
suchung
z Screeningtest:
5 Bestimmung der Metanephrin-/
Katecholaminwerte im Plasma
mittels »high performance liquid
chromatography« (Vorteil: höchste
Sensitivität und Spezifität; Nach-
teil: kaum verfügbar)
5 alternativ: 3-malige Konzentra-
tionsbestimmung der Katechola-
mine und der fraktionierten Me-
tanephrine im angesäuerten 24-h-
Urin (etwa 40 ml 20%ige Salzsäure
in 2-l-Gefäß) sowie Spiegelbestim-
mung der Plasmakatecholamine
sowie evtl. der Metanephrine im
Anfall
5 Chromogranin A im Serum: Mar-
ker für neuroendokrine Tumoren
(enge Korrelation der Serum-
konzentration mit sekretorischer
Aktivität und Tumormasse; hohe
Sensitivität und geringe Spezifität)
5 interferierende Medikamente
(Clonidin, Methyldopa, Levodopa,
Labetolol) und sympathomime-
tische Präparate sollten 14 Tage
zuvor abgesetzt werden, da sie zu
falsch-positiven Ergebnissen füh-
ren können
z Bestätigungstest (Clonidinhemmtest):
5 bei unklaren oder grenzwertigen
Befunden
5 Suppressionstest mit Bestimmung
der Plasmakatecholaminwerte vor
und 3 h nach Gabe von 300 μg
Clonidin p. o.
5 Bewertung: eine Suppression um
<40 % ist pathologisch
z Bildgebende Lokalisationsdiagnostik:
5 CT oder MRT des Abdomens und
des Thorax
5 (Endo-)Sonographie
5 123Jod-Metajodobenzylguanidin-
Szintigraphie (Sensitivität: etwa
90 %; hohe Spezifität) oder PET
(höhere Sensitivität, aber geringere
Spezifität)
z Gegebenenfalls molekularbiologische
Untersuchungen bei sicherer Diag-
nose eines bilateralen oder extraadre-
nalen Phäochromozytoms
Therapie
z Laparoskopische Tumorentfernung:
5 präoperative α-Blocker-Gabe und
Volumensubstitution
 Dosierung
α-Blocker
z Prazosin (z. B. Minipress): initial 1- bis
3-mal 0,5–1 mg p. o., Steigerung auf max.
20 mg/Tag
z Phenoxybenzamin (z. B. Dibenzyran): ini-
tial 1-mal 10 mg/Tag p. o., Steigerung auf
max. 100 mg/Tag
5 keine β-Blocker (sonst krisenhafte
Hypertoniespitzen)
5 erst nach 48-stündiger α-Blocker-
Therapie kann einschleichend mit
einer β-Blocker-Gabe zur Tachykar-
diebehandlung begonnen werden
5 ggf. weitere Antihypertensiva, falls
eine ungenügende Blutdruckkont-
rolle besteht
z Konservative Therapieoptionen:
5 medikamentös: α-Blocker und ggf.
andere Antihypertensiva
5 Inhibition der Umwandlung von
p-Tyrosin zu Dopa (Blocker der
Tyrosinhydroxylase: α-Methyl-p-
Tyrosin – z. B. Demser; aktuell in
Deutschland nicht zugelassen)
5 Strahlentherapie: 131Jod-Metajodo-
benzylguanidin bei metastasieren-
dem Phäochromozytom
5 palliative Chemotherapie
74.1 · Allgemeines
> Erkrankungen der
hypothalamisch-
hypophysären Achse
G. Michels, M. Faust
74.1 Allgemeines
Hypophysenhormone
z Adenohypophyse (Hypophysenvor-
derlappen):
5 adrenok(c)orticotropes Hormon
(ACTH)
5 thyreoideastimulierendes Hormon
(TSH)
5 Wachstums- oder somatotropes
Hormon (»growth hormone«, GH;
STH)
5 Prolaktin
5 Gonadotropine: luteinisierendes
Hormon (LH), follikelstimulieren-
des Hormon (FSH)
z Neurohypophyse (Hypophysen-
hinterlappen):
5 antidiuretisches Hormon (ADH)
5 Oxytozin
5 ADH und Oxytozin werden im
Hypothalamus gebildet und über
den Hypophysenstiel in den Hypo-
physenhinterlappen transportiert,
wo sie sezerniert werden können
Hypothalamische Releasing-Hormone:
z »corticotropin-releasing hormone«
(CRH): stimuliert die Bildung und
Freisetzung von ACTH
641 74.1
z »thyrotropin releasing hormone«
(TRH): stimuliert die Bildung und
Freisetzung von TSH
z »gonadotropin releasing hor-
mone« (GnRH): stimuliert die
Bildung und Freisetzung von LH
und FSH
z »growth hormone releasing
hormone« (GHRH): stimuliert
die Bildung und Freisetzung
von GH
z Dopamin (kein Releasing-
Hormon im eigentlichen Sinne):
hemmt die Bildung und Freiset-
zung von Prolaktin
Unterscheidung der Hypophysen-
adenome
z Größe:
5 <1 cm: Mikroadenome
5 >1 cm: Makroadenome
z Hormonverhalten:
5 hormonaktiv: z. B. Prolaktinom,
Akromegalie, Cushing-Syndrom,
TSHom, Gonadotropinom, Misch-
tumoren
5 hormoninaktiv: chromophobe
Adenome
z Färbeverhalten:
5 basophil: ACTH-Produktion
(Morbus Cushing)
642 Kapitel 74 · Erkrankungen der hypothalamisch-hypophysären Achse
5 eosinophil: Prolaktinom, Akrome-
galie
5 chromophob: hormoninaktiv
z Ausdehnung:
5 intrasellär
5 suprasellär (in Richtung Chiasma
opticum wachsend)
5 parasellär (in den Sinus caverno-
sus wachsend)
74.2 Hypophysenadenome
Allgemeines
z Hypophysenadenome sind praktisch
immer gutartige, meist monoklonale
Tumoren bestimmter Hypophysen-
zellen
z Mikroadenome:
5 produzieren keine Hormone
5 zeigen keine Wachstumstendenz
5 meist ohne klinische Bedeutung
5 Zufallsbefund (sog. Inzidenta-
lome)
z Hormonaktive Hypophysen-
adenome:
5 fallen klinisch durch eine über-
steigerte, nicht mehr regulierte
Hormonproduktion auf
5 Klinik: richtet sich nach der Hor-
monüberproduktion
z Makroadenome: können durch ihr
verdrängendes (langsames) Wachstum
folgende Probleme verursachen:
5 supraselläres Wachstum: Kom-
pression des Chiasma opticum
mit bitemporaler Gesichtsfeldein-
schränkung
5 intraselläres Wachstum: Kom-
pression der gesunden Hypophy-
senzellen mit Minderfunktion
einzelner oder aller Hypophysen-
hormonachsen
5 Wachstum in Richtung Hypophy-
senstiel: Kompression des Hypo-
physenstiels → das prolaktininhi-
bierende Dopamin gelangt nicht
mehr ungehindert zum Hypo-
physenvorderlappen → »Entzüge-
lungshyperprolaktinämie«
Epidemiologie
z Etwa 0,1 % der Bevölkerung be-
troffen
z Etwa 2/3 der Tumoren sind Pro-
laktinome
z Hormoninaktive Hypophysenade-
nome: zweithäufigste Gruppe (etwa
15 % der Fälle), gefolgt von GH-
produzierenden Adenomen (Akro-
megalie) und ACTH-produzierenden
Adenomen (Morbus Cushing)
z TSH- und LH-/FSH-bildende Tumo-
ren sind selten
Diagnostik
z Anamnese und körperliche Unter-
suchung
z Bildgebung:
5 MRT der Sella: Beurteilung der
T1-gewichteten Sequenz vor und
nach KM-Gabe
5 CT: nur bei MRT-Kontraindikatio-
nen (z. B. Herzschrittmacher) und
zur Abgrenzung von Tumoren mit
Verkalkungen, z. B. Kraniopharyn-
geom
5 Sellazielaufnahme: heute obsolet
z Perimetrie: bei Tumoren mit Wachs-
tum in Richtung Chiasma opticum
z Labordiagnostik zur Abklärung der
endokrinen Aktivität:
5 basale Konzentrationsbestim-
mung von ACTH, Kortisol, TSH,
fT3, fT4, Prolaktin, LH, FSH,
Östradiol bzw. Testosteron, GH
sowie IGF-1
5 bei Verdacht auf Hyperkortisolis-
mus: zusätzlich Dexamethason-
hemmtest
74.2 · Hypophysenadenome
Prolaktinom
Definition
z Adenom der laktotrophen Zellen des
Hypophysenvorderlappens mit konse-
kutiver Hyperprolaktinämie
z Bei Mikroprolaktinomen liegen die
Prolaktinspiegel im Blut meist bei
>100 ng/l, bei Makroprolaktinomen
fast immer
z Erhöhte Prolaktinspiegel führen zur
Inhibierung der pulsatilen Gonadotro-
pinfreisetzung (FSH, LH) und somit
zum sekundären Hypogonadismus
Einteilung
z Mikroprolaktinome: Durchmesser von
<1 cm, meist keine Wachstumstendenz
z Makroprolaktinome: Durchmesser
von >1 cm, häufig Wachstumstendenz
Klinik
z Frauen: Zyklusunregelmäßigkeiten,
unerfüllter Kinderwunsch, sekundäre
Amenorrhö, Libidoverlust, gelegent-
lich Galaktorrhö
z Männer: Libido-/Potenzverlust, gele-
gentlich Gynäkomastie, selten Galak-
torrhö
z Bei Makroprolaktinomen mit Chias-
makompression: Gesichtsfelddefekte
z Bei großen Adenomen: Entwicklung
einer Hypophyseninsuffizienz
z Kopfschmerzen (selten, gelegentlich
bei Einblutung)
Diagnostik
z Anamnese, Medikamentenanamnese
und klinische Untersuchung
z Bestimmung des Serumprolaktin-
spiegels
z Bildgebung: MRT
z Perimetrie
z Zum Ausschluss eines Mischtumors
oder einer Hypophyseninsuffizienz
643 74.2
sollten auch die Konzentrationen der
übrigen Hypophysenhormone be-
stimmt werden
Differenzialdiagnostik der
Hyperprolaktinämie
z Physiologisch: Gravidität, Stillen,
Stress, vorherige Manipulation der
Mamma, kurz zurückliegender Ge-
schlechtsverkehr
z Pathologisch: Prolaktinom, Ent-
zügelungshyperprolaktinämie bei
Kompression des Hypophysen-
stiels, schwere primäre Hypothyre-
ose, Niereninsuffizienz, Leberzir-
rhose
z Pharmakologisch: Neuroleptika (Do-
paminantagonisten), Antidepressiva,
weitere Dopaminantagonisten (z. B.
Metoclopramid), Antihypertensiva,
H2-Blocker, Hormone (Östrogene,
TRH etc.)
Therapie
z Dopaminagonisten (Dopamin wirkt
als Inhibiting-Hormon → Hemmung
der Prolaktinfreisetzung aus den
eosinophilen Zellen des Hypophy-
senvorderlappens; typische Neben-
wirkungen: Orthostasebeschwerden,
Schwindel, Nausea → einschleichen-
der Beginn):
5 ohne Chiasmasyndrom: zur Re-
duktion des Tumorvolumens; Bro-
mocriptin (z. B. Pravidel, 3-mal
2,5 mg/Tag), Quinagolid (z. B.
Norprolac, 1-mal 75–150 μg/Tag)
oder Cabergolin (z. B. Dostinex,
0,5–1 mg/Woche)
5 mit Chiasmasyndrom: kontrollier-
ter Versuch (mit hochdosierten
Dopaminagonisten, z. B. Caber-
golin, 1 mg/Tag); ggf. Operation,
falls innerhalb weniger Tage keine
Verbesserung eintritt
644 Kapitel 74 · Erkrankungen der hypothalamisch-hypophysären Achse
5 Frauen sollten darauf hingewiesen
werden, dass bereits rasch nach
Beginn einer dopaminagonisti-
schen Therapie eine Konzeption
möglich ist; besteht Kinder-
wunsch, sollte aufgrund der grö-
ßeren Erfahrungen vorzugsweise
Bromocriptin eingesetzt und nach
Eintritt einer Schwangerschaft so-
fort abgesetzt werden
z Mikroprolaktinome: in erfahrenen
Zentren kann alternativ zur medika-
mentösen Therapie eine transsphenoi-
dale Operation diskutiert werden
Akromegalie
Ätiologie
z GH-produzierendes Hypophysen-
adenom
z Extrem selten: GHRH-produzierender
hypothalamischer Tumor oder para-
neoplastische Bildung von GH und/
oder GHRH
Klinik
z Leitsymptome: Veränderung der Phy-
siognomie, Vergrößerung von Hän-
den (Pratzenhand), Füßen (Zunahme
der Schuhgröße) und Schädel, Ma-
kroglossie, wulstige Auftreibung der
Orbitaränder (Hyperostosis frontalis),
Prognathie, erweiterte Interdental-
spalten, Arthralgien
z Organomegalie: insbesondere Hepato-
megalie, Struma, Kardiomegalie (ggf.
Kardiomyopathie mit Ausbildung
einer Herzinsuffizienz)
z Fakultativ:
5 Kopfschmerzen, arterielle Hyper-
tonie, Schlafapnoesyndrom,
Sehstörungen (bitemporale
Hemianopsie), Hyperhidrose,
Hypertrichose, pathologische
Glukosetoleranz, Karpaltunnelsyn-
drom (nächtliches Kribbeln, Dau-
menballenatrophie, Parästhesien
in den ersten 3 Fingern)
5 erhöhte Inzidenz von Kolonpo-
lypen sowie fraglich auch von
Kolonkarzinomen
5 etwa 3fach erhöhtes Mortali-
tätsrisiko, am ehesten durch die
kardiovaskulären Veränderungen
(Hypertonie, Kardiomyopathie,
Schlafapnoesyndrom)
Diagnostik
z Anamnese und körperliche Unter-
suchung
z Labordiagnostik:
5 Basalserumspiegel: GH und
IGF-1 (Korrektur nach Alter und
Geschlecht) → normale IGF-1-
Spiegel schließen eine Akromega-
lie praktisch aus
5 Bestätigungstest: Bestimmung der
GH-Konzentration vor und nach
oraler Belastung mit 75 g Glukose-
äquivalent (Hyperglykämie → phy-
siologische Suppression von GH):
z keine GH-Suppression: Akrome-
galie z GH-Suppression (<1 μg/l):
Ausschluss einer Akromegalie
5 Begleithyperprolaktinämie in
25–75 % der Fälle
z Lokalisationsdiagnostik: MRT
z Perimetrie
> Zum Ausschluss eines Mischtumors
oder einer Hypophyseninsuffizienz
sollten auch die Konzentrationen der
übrigen Hypophysenhormone bestimmt
werden.
Therapie
z Operativ: transsphenoidale mikrochi-
rurgische Adenomentfernung
z Gegebenenfalls bei Tumorrest: Radia-
tio (konventionelle Bestrahlung oder
74.3 · Hypophysenvorderlappeninsuffizienz
stereotaktische Einzeldosiskonver-
genzbestrahlung: LINAC, Gamma-
Knife etc.)
z Konservativ: Dopaminagonisten,
Somatostatinanaloga (Octreotid),
GH-Rezeptor-Antagonisten (Pegvi-
somant)
74.3 Hypophysenvorder-
lappeninsuffizienz bzw.
Hypopituitarismus
Allgemeines und Einteilung
z Komplette Insuffizienz (Panhypopitu-
itarismus): alle Hypophysenvorderlap-
penhormonachsen sind gestört (Man-
gel an ACTH, TSH, LH/FSH, GH und
ggf. auch Prolaktin)
z Partielle Insuffizienz (häufiger): nur
einzelne Achsen sind betroffen
Ätiologie
z Meist hypophysäre Adenome bzw.
deren Behandlung (Operation, Be-
strahlung)
z Andere Ursachen:
5 Schädelbestrahlung (z. B. bei Lym-
phomen, Leukämien)
5 Schädel-Hirn-Trauma
5 genetisch (Mutationen von Tran-
skriptionsfaktoren, die für die
Ausbildung der Hypophyse von
Bedeutung sind, wie Prop-1, PIT-1
etc.)
5 Kallmann-Syndrom (Migrations-
störung GnRH-bildender Neu-
rone; isolierter Gonadotropinman-
gel)
5 Entzündungen der Hypophyse
(lymphozytäre Hypophysitis) oder
der Schädelbasis (Sarkoidose, His-
tiozytose, Tuberkulose etc.)
5 Tumoren im hypothalamisch-hy-
pophysären Bereich (Kraniopha-
645 74.3
ryngeom, Mittellinienmeningeom,
Germinom etc.)
5 Hypophysenapoplexie unter/
während der Geburt (Sheehan-
Syndrom, Ursache: häufig atone
Nachblutungen, Unvermögen zu
Stillen)
5 »Empty-sella«-Syndrom (bild-
morphologische Beschreibung,
möglicher Endzustand einer Hy-
pophysitis, Zustand nach totaler
Hypophysektomie etc.)
5 Hämochromatose (Eisenablage-
rung führt zur Zerstörung der
Hypophysenzellen)
5 idiopathisch
Klinik
z Je nach Hormonausfall
z Typisch: helle, wächserne Haut, Ady-
namie, Verlust der sekundären Ge-
schlechtsbehaarung, ggf. Verlust der
lateralen Augenbrauen
Diagnostik
z Anamnese: Wachstumsverlauf (bei
Kindern), Libido, Periodenblutungen,
Geburten, Vorerkrankungen (Bestrah-
lung, Schädel-Hirn-Trauma, Hämo-
chromatose etc.)
z Bildgebung: MRT der Sella
z Labordiagnostik: basale Konzentrati-
onsbestimmung von ACTH, Kortisol,
TSH, fT3, fT4, LH, FSH, Östradiol/
Testosteron, GH, IGF-1 und Prolaktin
z Stimulationstest zum Ausschluss einer
sekundären Nebennierenrindenin-
suffizienz (und eines GH-Mangels):
Goldstandard (im Erwachsenenalter)
ist der Insulin-Hypoglykämie-Test:
Gabe von 0,1 IE Normalinsulin/kg KG
i. v. → Bestimmung des ACTH-,
Kortisol- und GH-Spiegels zu den
Zeitpunkten –15, 0, 15, 30, 45, 60, 90
und 120 min; wenn eine suffiziente
646 Kapitel 74 · Erkrankungen der hypothalamisch-hypophysären Achse
Hypoglykämie erreicht wird (BZ:
<40 mg/dl), zeigt ein Anstieg der
Kortisolkonzentration von <180 ng/l
eine Nebennierenrindeninsuffizienz
und ein Anstieg des GH-Spiegels von
<3 ng/l einen schweren GH-Mangel an
Therapie
z Kausal: Behandlung der Grunder-
krankung (Operation eines Adenoms,
Behandlung einer Entzündung etc.)
z Hormonsubstitution:
5 aufgrund der besseren Steuerbar-
keit werden in der Regel nicht die
hypophysären Steuer-, sondern die
effektiven Endhormone substitu-
iert
5 kortikotrope Achse: z 15–20 mg
Hydrokortison, aufgeteilt auf
2–3 Einzeldosen (z. B. 10–
5–0 mg) z bei Fieber und Stress
Dosiserhöhung auf das 2- bis 3fa-
che z bei Erbrechen parenterale
Verabreichung z Dosisanpas-
sung nach klinischen Gesichts-
punkten
5 thyreotrope Achse: z Levothy-
roxin (etwa 1,6 μg/kg KG/Tag)
z Kontrolle mittels fT4-Spiegel
(Blutabnahme vor Einnahme der
Medikation)
5 gonadotrope Achse: Substitution
von Östrogenen bzw. Testosteron
5 somatotrope Achse: z Subs-
titution von rekombinantem
humanen GH (etwa 0,2–0,6 mg/
Tag s. c.), wenn klinische Hinweise
auf einen GH-Mangel bestehen
(verminderte Knochendichte,
vermehrte abdominale Adipositas,
verminderte Lebensqualität etc.)
z im Kindesalter ist die GH-The-
rapie bei vermindertem Wachs-
tums obligat (es werden zum Teil
deutlich höhere Dosen verab-
reicht; die Dosisanpassung erfolgt
nach dem Wachstumsverlauf), im
Erwachsenenalter ist sie fakultativ
(Dosisanpassung anhand des IGF-
1-Spiegels)
74.4 Diabetes insipidus
Einteilung und Ätiologie
z Zentral:
5 ungenügende ADH-Bildung und/
oder -Freisetzung: entzündliche
oder tumoröse Prozesse des Hy-
pothalamus/Hypophyse (Hypophy-
sitis, Sarkoidose, Histiozytose etc.)
5 nach Operationen in der hypo-
physären/hypothalamischen Re-
gion, z. B. bei Kraniopharyngeom
(ggf. nur passager bei Hypophy-
senstielkompression)
5 genetisch (autosomal-dominant,
autosomal-rezessiv oder X-chro-
mosomal-rezessiv), meist durch
Mutationen im Arginin-Vasopres-
sin-Neurophysin-Gen
z Renal:
5 selten
5 ungenügende Wirkung von ADH
5 angeboren (autosomal-dominant,
autosomal-rezessiv oder X-chro-
mosomal-rezessiv), meist durch
Mutationen im Vasopressin-Typ-
2-Rezeptor- oder Aquaporin-2-
Ionenkanalgen
5 erworben: Tubulopathien unter-
schiedlicher Genese
Klinik und Diagnostik
z Klinische Trias: Polyurie (>30 ml/
kg KG/Tag), Polydipsie, Asthenurie
(fehlende Konzentrationsfähigkeit);
ggf. Diarrhö statt Polyurie bei Klein-
kindern, hypertone Enzephalopathie
bei längerem Dursten
74.4 · Diabetes insipidus
z Durstversuch mit Desmopressin
(Miller-Test):
5 am Testtag ab 6 Uhr keine Flüssig-
keitsaufnahme (bis 16 Uhr)
5 stündliche Kontrollen von
Blutdruck, Puls, Temperatur,
Körpergewicht, Urinvolumen, Se-
rumnatriumkonzentration sowie
Serum- (280–295 mosmol/kg) und
Urinosmolalität (200–1400 mos-
mol/kg)
5 ggf. ADH-Spiegelbestimmung
zu Beginn und gegen Ende des
Durstversuchs
5 Abbruchkriterien: Gewichtsverlust
von >5 %, unerträglicher Durst,
Hypotonie, Fieber, Tachykardie,
deutliche Hypernatriämie
5 um 16 Uhr werden 4 μg Desmo-
pressin (z. B. Minirin) i. v. verab-
reicht, und der Versuch wird für
weitere 3 h fortgesetzt
5 ein Defekt der ADH-Bildung/-
Freisetzung kann angenommen
werden, wenn exogen zugeführtes
ADH die Urinosmolalität nach
Dursten um ≥10 % erhöht
647 74.4
z MRT: bei einigen Formen des zentra-
len Diabetes insipidus geht das typi-
sche hyperintense Signal in der T1-
gewichteten mittsagittalen Sequenz
(»bright spot«) verloren
Differenzialdiagnostik der
Polyurie
z Psychogene Polydipsie (⊡ Tab. 74.1)
z Chronische Nephritis
z Diabetes mellitus
z Diuretikaabusus
z Hyperkalzämie (>3,5 mmol/l)
z Alkoholexzess (Alkohol hemmt die
ADH-Sekretion und die Glukoneoge-
nese)
Therapie
z Zentraler Diabetes insipidus:
5 Desmopressin (z. B. Minirin; 2- bis
3-mal 10–40 μg/Tag): gegenüber
dem natürlichen ADH zeigt dieses
Analogon keinen vasokonstrik-
torischen Effekt und eine verlän-
gerte Halbwertszeit
5 ggf. Stimulation der Vasopressin-
sekretion mittels Chlorpropamid

⊡ Tab. 74.1. Differenzialdiagnostische Unterscheidung zwischen Diabetes insipidus und

psychogener Polydipsie

Parameter Zentraler Renaler Psychogene

Diabetes insipidus Diabetes insipidus Polydipsie

Serumosmolalität ↑ ↑ Normal bis ↓

beim Durstversuch

Urinosmolalität Bleibt niedrig Bleibt niedrig ↑

beim Durstversuch

Serum-ADH-Spiegel ↓ ↑ ↑
beim Durstversuch

Auswirkung der ADH-/ Anstieg der Urinos- Keine Auswirkung Anstieg der
Desmopressintestdosis molalität auf die Urinosmo- Urinosmolalität
lalität
648 Kapitel 74 · Erkrankungen der hypothalamisch-hypophysären Achse

(Sulfonylharnstoff) oder Clofibrat z Urinbefunde: relative Hypernatriämie,

(Lipidsenker); des Weiteren wird Hyperosmolarität (>300 mosmol/l),
Desmopressin bei Faktor-VIII- erhöhtes spezifisches Gewicht
Mangel eingesetzt
z Renaler Diabetes insipidus: Behand- Therapie
lung der Grunderkrankung (Tubulo- z Bei neurologischen Symptomen: hy-
pathien), ggf. Thiazide pertone NaCl-Lösung (Cave: zu rasche
Normalisierung → Gefahr der ponti-
nen Myelinolyse; maximaler Anstieg:
74.5 Schwartz-Bartter-Syndrom 10 mmol/l/Tag)
z Bei Wasserintoxikation: hypertone
Definition NaCl-Lösung plus Furosemid
z Pathologische erhöhte ADH- z Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr,
Sekretion mit Wasserretention und ggf. Dursten
Verdünnungshyponatriämie, sog. z Zukünftig evtl. medikamentöse
Syndrom der inadäquaten ADH- Blockade der ADH-Wirkung mittels
Sekretion (SIADH) sog. Vasopressinrezeptorantagonisten
(Vaptane: z. B. Lixivaptan oder Moza-
Ätiologie vaptan)
z Paraneoplastisch: kleinzelliges Bron-
chialkarzinom
z Entkopplung der endogenen, hypo-
physären ADH-Sekretion:
5 ZNS-Erkrankungen (Tumoren,
Meningoenzephalitis)
5 transitorisch (Schwangerschaft,
vorangegangene operative Ein-
griffe)
5 medikamentös (Thiazide, Antide-
pressiva etc.)
5 Hypothyreose
5 passager nach Infektionen, z. B.
der Atemwege

Klinik
z Appetitlosigkeit
z Nausea
z Kopfschmerzen (Hirnödem)
z Bewusstseinsstörungen

Diagnostik
z Hypotone Hyperhydratation, meist
ohne Ödeme
z Serumbefunde: Hyponatriämie,
Hypoosmolarität (<295 mosmol/l)
75.2 · Hirsutismus und Hyperandrogenämie
> Erkrankungen
der Gonaden
G. Michels, M. Faust
75.1 Amenorrhö
Primäre Amenorrhö
Definition
z Ausbleiben der Regelblutung, d. h.
keine Menarche bis zum 16. Lebens-
jahr
Ätiologie
z Ovarialinsuffizienz: Turner-Syndrom
(X0-Syndrom), testikuläre Feminisie-
rung
z Hypophyseninsuffizienz bzw. hy-
pothalamische Störung
z Syndrom der polyzystischen Ovarien
z Hymenalatresie, Uterusaplasie
z Adrenogenitale Syndrome
z Hypo-/Hyperthyreose
z Leistungssport, Anorexia nervosa
Sekundäre Amenorrhö
Definition
z Amenorrhö nach der Menarche
z Ausbleiben der Regelblutung für
>6 Monate
Ätiologie
z Hypothalamisch-hypophysär: Psycho-
pharmaka, Sheehan-Syndrom, Hyper-
prolaktinämie, Kallmann-Syndrom
z Gonadal: Syndrom der polyzystischen
Ovarien, Gonadendysgenesie
649 75.2
z Hypothyreose (Erhöhung des TRH-
Spiegels → Steigerung der Pro-
laktinsekretion), Diabetes mellitus,
Cushing-Syndrom, Morbus Addison,
Adipositas, adrenogenitales Syndrom
z Tumoren
z Psychogen (Anorexia nervosa), Stress
75.2 Hirsutismus und
Hyperandrogenämie
Definition und Klinik
z Hyperandrogenämie: Konzentrati-
onsanstieg der Androgene Testos-
teron (eher ovariell), Dehydroepi-
androsteronsulfat (eher adrenal)
und/oder Androstendion (ovariell/
adrenal) über den jeweiligen Norm-
bereich für Frauen
z Hirsutismus: verstärkter männ-
licher Behaarungstyp (Gesichts-
behaarung, vergrößerte Zone der
Schambehaarung, perimammiläre
Behaarung etc.)
z Weitere Zeichen: androgenetische
Alopezie (Geheimratsecken), Akne,
Zyklusunregelmäßigkeiten (Oligo-,
Amenorrhö), unerfüllter Kinder-
wunsch
Einteilung
z Score-System von Ferriman und Gall-
way
650 Kapitel 75 · Erkrankungen der Gonaden
Ätiologie und Diagnostik
z Die häufigsten Gründe für einen
Hirsutismus/eine Hyperandrogenä-
mie sind das Syndrom der polyzys-
tischen Ovarien sowie ein (meist
heterozygotes) adrenogenitales
Syndrom
z Bei sehr starker und rasch progre-
dienter Hyperandrogenämie sollten
androgenproduzierende Tumoren,
z. B. Nebennierenrindenkarzinome,
ausgeschlossen werden
Differenzialdiagnostik
z Allgemein verstärkte Behaarung
(Hypertrichose)
75.3 Syndrom der polyzystischen
Ovarien (PCOS)
> Eine der häufigsten endokrinolo-
gischen Erkrankungen bei Frauen. In
Deutschland sind schätzungsweise
1 Mio. Frauen betroffen.
Ätiologie
z Ungeklärt
z Häufige Assoziation mit Überge-
wicht und Insulinresistenz → er-
höhtes kardiovaskuläres Risiko
z Erhöhte LH-Konzentration auf-
grund erhöhter Frequenz und Am-
plitude der pulsatilen Ausschüttung
gegenüber dem FSH → pathologi-
scher LH/FSH-Quotient
z Folge: verstärkte ovarielle (konse-
kutiv auch adrenale) Androgenpro-
duktion → Hyperandrogenämie
z Verstärkung der Hyperandrogenä-
mie durch erhöhten SHBG-Spiegel
(SHBG: sexualhormonbindendes
Globulin) → gesteigerte periphere
Konversion von Androgenen in Ös-
trogene
z Eine Hyperandrogenämie verstärkt
u. a. eine Insulinresistenz, andererseits
begünstigt die Hyperinsulinämie
wiederum die Hyperandrogenämie
(Circulus vitiosus)
Diagnostik
> Das Syndrom der polyzystischen Ova-
rien ist eine Ausschlussdiagnose. Andere
Erkrankungen, die zu Zyklusstörungen
und/oder einer Hyperandrogenämie
führen, müssen demnach zuvor ausge-
schlossen werden.
z Anamnese: Menarche, Zyklus etc.
z Körperliche Untersuchung:
BMI, Taillenumfang, Hirsutismus,
Akne etc.
z Labordiagnostik: LH-, FSH-,
Östradiol-, Testosteron-, Dehydro-
epiandrosteron-, Androstendion-
und SHBG-Konzentration, Nüch-
terninsulin- und Blutzuckerspiegel
(Berechnung des HOMA-Index),
ggf. oraler Glukosetoleranztest
z Gynäkologisches Konsil: transvagi-
nale Sonographie der Ovarien
Rotterdam-Kriterien
Ein Syndrom der polyzystischen Ovarien
liegt dann vor, wenn 2 der folgenden Krite-
rien erfüllt sind:
z Oligo- oder Amenorrhö
z Polyzystische Ovarien
z Laborchemischer oder klinischer
Hyperandrogenismus
Therapie
z Reduktion eines evtl. bestehenden
Übergewichts
z Optimierung des kardiovaskulären
Risikos (Hypertonie, Dyslipidämie
etc.)
75.4 · Männlicher Hypogonadismus 651 75.4
z Die spezifische Therapie richtet sich Formen und Ätiologie
nach dem Therapiewunsch der Pati- ⊡ Tabelle 75.1
entinnen:
5 Hirsutismus, Akne: antiandrogen Klinik
wirkende Pille (z. B. Diane 35; ggf. z Verminderte Libido, Potenz und
in Kombination mit zusätzlichem Zeugungsfähigkeit
Cyproteronazetat: z. B. Androcur; z Abnahme der Muskel- und Knochen-
Cave: Thromboembolierisiko) masse sowie (relative) Zunahme des
5 unerfüllter Kinderwunsch, Zyklus- Körperfetts
unregelmäßigkeiten, Übergewicht: z Gegebenenfalls Schweißausbrüche
Metformin (für diese Indikation und Stimmungsschwankungen
jedoch nicht zugelassen), ggf. Clo-
mifemstimulation (durch Repro- Diagnostik
duktionsmediziner) z Labordiagnostik:
5 Testosteron- und SHBG-Spiegel →
Berechnung des Index der freien
75.4 Männlicher Androgene (Testosteronspiegel in
Hypogonadismus ng/ml × 347/SHBG-Konzentration
in nmol/l)
Definition 5 LH-, FSH- und Prolaktinspiegel
z Unterfunktion der Hoden mit unge- 5 ggf. Karyogramm
nügender Testosteronproduktion 5 PSA-Konzentration

⊡ Tab. 75.1. Formen des männlichen Hypogonadismus

Form LH- Testosteron- Ursachen

Spiegel spiegel

Primäre oder testikuläre Form ↑ ↓  Kryptorchismus

(hypergonadotrop)  Anorchie
 Orchitis
 Klinefelter-(47-XXY-)
Syndrom
 Leydig-Zell-Aplasie
 Hodentumoren
 Andere

Sekundäre oder hypophysäre ↓ ↓  Hypopituitarismus

Form (hypogonadotrop)  Hyperprolaktinämie
 Erniedrigte LH- und FSH-
Spiegel

Tertiäre oder hypothalamische ↓ ↓  Hypothalamus-

Form (hypogonadotrop: dysfunktion
erniedrigter GnRH-Spiegel) (z. B. Kallmann-Syndrom)

LH: Testosteronsynthese (Leydig-Zellen); FSH: Spermatogenese

652 Kapitel 75 · Erkrankungen der Gonaden
5 Blutbild: normochrome, normozy-
täre Anämie
z Urologisches Konsil: bei primärem
Hypogonadismus zum Ausschluss
einer Hodenerkrankung, bei den
übrigen Formen zur Frage der Pros-
tatagröße vor Beginn einer Substituti-
onstherapie
z Riechtest: bei Verdacht auf Kallmann-
Syndrom, da hier neben dem hypo-
gonadotropen Hypogonadismus auch
eine Anosmie vorliegt
z Knochendichtemessung
Therapie
z Bei fehlenden Kontraindikationen
(Hodentumor, Prostataerkrankung,
Polyglobulie) Substitutionstherapie
mit Testosteron:
5 Testosteronenanthat (z. B. Testovi-
ron; alle 3 Wochen i. m.)
5 Testosteronundecanoat (z. B. Ne-
bido; alle 12 Wochen i. m.)
5 Testosterongel (z. B. Testogel;
25–50 mg/Tag)
5 Überwachung der Therapie (Tes-
tosteronspiegel, Prostatagröße,
Hämatokrit)
z Bei Kinderwunsch: Überweisung
an reproduktionsmedizinisch
erfahrenen Endokrinologen oder
Andrologen
75.5 Gynäkomastie
Definition
z Vergrößertes Brustdrüsengewebe
beim Mann (nicht zu verwechseln mit
Lipomastie: Fettgewebeansammlung
bei fehlendem Drüsenkörper)
Einteilung und Ätiologie
z Physiologische Gynäkomastie:
Neugeborene, Pubertät, Seneszenz
z Pathologische Gynäkomastie:
5 Östrogenüberschuss: Leberzir-
rhose (verminderte Synthese von
Testosteron und Induktion von
Aromatasen in der Peripherie mit
gesteigerter peripherer Aromati-
sierung), Hodentumoren
5 Androgenmangel: Klinefelter-Syn-
drom, Kallmann-Syndrom, Morbus
Addison, Defekte des Androgenre-
zeptors (testikuläre Feminisierung),
Prolaktinom, Hodentumoren
5 iatrogen/medikamentös: Omep-
razol, Cimetidin, Spironolacton,
Östrogene
5 idiopathisch (am häufigsten)
Klinik
z Meist beidseitige Vergrößerung der
Mamma beim Mann
z Gegebenenfalls Symptome eines Tes-
tosteronmangels
Diagnostik
z Labordiagnostik:
5 Testosteron- und SHBG-Spiegel →
Berechnung des Index der freien
Androgene ( Kap. 75.4)
5 LH-, FSH-, Prolaktin- und Östro-
genkonzentration
5 β-HCG-Spiegel (Hodentumoren)
z Urologisches Konsil: zum Ausschluss
eines Hodentumors
z Mammasonographie: zur Differen-
zierung zwischen Gynäkomastie und
Lipomastie
z Mammographie: bei einseitiger Gynä-
komastie und suspekten sonographi-
schen Befunden zum Ausschluss eines
Mammakarzinoms
Therapie
z Gegebenenfalls Behandlung der
Grunderkrankung (z. B. Substitution
bei Hypogonadismus)
75.5 · Gynäkomastie 653 75.5
z Tamoxifen, Aromataseinhibitoren
(durch erfahrenen Endokrinologen
oder Andrologen; keine Zulassung für
die Behandlung der Gynäkomastie)
z Eventuell Operation (Kostenüber-
nahme meist nur bei Verdacht auf
Malignom oder bei durch psychologi-
sches Gutachten bewiesener schwerer
seelischer Beeinträchtigung); die
operative Behandlung der Lipomastie
ist in der Regel nicht sinnvoll, da sie
rezidiviert
654 Kapitel 76 · Osteoporose

> Osteoporose
G. Michels, C. Schumann, M. Faust

Allgemeines und Definition weichung der Knochendichte von der

z Die Osteoporose ist pathophysiolo-
gisch gesehen eine systemische Ske-
letterkrankung, die durch eine nied-
rige Knochenfestigkeit charakterisiert
ist, die zu einem erhöhten Frakturri-
siko prädisponiert (NIH Consensus
Development Panel on Osteoporosis)
z Sind bereits eine oder mehrere
Frakturen als Folge der Osteoporose
aufgetreten, spricht man von einer
manifesten Osteoporose
z Nach einer operationalen Definition
der WHO aus dem Jahre 1994 liegt
eine Osteoporose dann vor, wenn der
Knochenmineralgehalt im Rahmen
einer DXA-Knochendichtemessung
an der Lendenwirbelsäule und/oder
am proximalen Femur um mehr als
–2,5 Standardabweichungen vom Mit-
telwert eines 30-Jährigen der gleichen
Rasse und des gleichen Geschlechts
abweicht (⊡ Tab. 76.1); die in Stan-
dardabweichungen angegebene Ab-
eines 30-Jährigen wird als »T-Wert«
bezeichnet
Epidemiologie
z Die Prävalenz einer Osteoporose auf
der Grundlage der WHO-Definition
einer erniedrigten Knochendichte
liegt bei postmenopausalen Frauen
bei etwa 7 % im Alter von 55 Jahren
und steigt im Alter von 80 Jahren auf
19 %
z Für Männer liegen für den deutschen
Sprachraum keine ausreichenden An-
gaben vor
Einteilung und Ätiologie
z Primäre Osteoporose (95 %):
5 postmenopausale oder Typ-I-
Osteoporose (Östrogenmangel):
Auftreten im 50.–70. Lebensjahr,
überwiegend trabekulärer und
schneller Knochenverlust, häufig
Wirbelkörperfrakturen

⊡ Tab. 76.1. Operationale Osteoporosedefinition der WHO

Stadium Kriterien

Osteopenie DXA-T-Score: weniger als –1,0 bis –2,5 SD

Osteoporose DXA-T-Score: weniger als –2,5 SD

Manifeste Osteoporose DXA-T-Score: weniger als –2,5 SD + Frakturen

DXA »dual X-ray absorptiometry«; SD »standard deviation«

Diese Definition gilt nur für postmenopausale Frauen und für Männer über 50 Jahren.
Kapitel 76 · Osteoporose
5 senile oder Typ-II-Osteoporose
(Alterungsprozess): Auftreten
nach dem 70. Lebensjahr, Frauen
häufiger betroffen als Männer,
trabekulärer und kortikaler (lang-
samer) Knochenverlust, häufig
Schenkelhalsfrakturen
5 idiopathisch bei jungen Patienten
(selten)
z Sekundäre Osteoporose (5 %):
5 endokrine Ursachen: Hyperkor-
tisolismus (Cushing-Syndrom),
Hypogonadismus (erniedrigter
Östrogenspiegel), Hyperthyreose,
primärer Hyperparathyreoidisms,
Diabetes mellitus Typ 1
5 Malassimilation (z. B. glutensen-
sitive Enteropathie, Laktoseinto-
leranz)
5 Anorexia nervosa
5 Immobilisation
5 medikamentös: systemische An-
wendung von Glukokortikoiden
(Hemmung der Osteoblastogenese
und Aktivitätssteigerung der
Osteoklasten), Einnahme von
Antiepileptika, Antikoagulation
mit unfraktioniertem Heparin
(>15.000 IE/Tag über ≥3 Monate,
v. a. während einer Schwanger-
schaft – nicht jedoch bei fraktio-
nierten Heparinen oder Vitamin-
K-Antagonisten), immunsuppres-
sive Therapie nach Transplantation
5 höhergradige Niereninsuffizienz
5 rheumatoide Arthritis und Kolla-
genosen
5 multiples Myelom
5 entzündliche Darmerkrankungen
(Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)
5 COPD
5 hereditäre Erkrankungen mit Kol-
lagensynthesestörungen: z Osteo-
genesis imperfecta: defektes Pro-
kollagen von Kollagen I; Kennzei-
655 76
chen: blaue Skleren, Minderwuchs,
Hörstörungen, Skelettdeformitäten
(Glasknochenkrankheit) z Ehlers-
Danlos-Syndrom: verschiedene
Kollagenbildungsdefekte (Kollagen
Typ I oder Typ III betreffend oder
Defekt der Lysinhydroxylase);
Kennzeichen: Hyperelastizität
der Haut (Gummimensch),
überstreckbare Gelenke (Schlan-
genmensch), Wundheilungsstö-
rungen, Linsenektopie, Aneurysma
z Marfan-Syndrom: Mutationen
des kalziumbindenden Teiles
des EGF; Kennzeichen: Arach-
nodaktylie (Spinnenfingrigkeit),
Dolichostenomelie (lange, schmale
Extremitäten), Trichter-/Hühner-
brust, Kyphoskoliose, Großwuchs,
übersteckbare Gelenke, Aorten-
klappeninsuffizienz, Aneurysma,
Mitralklappenprolaps, Linsenluxa-
tion, Dysmorphie der Kornea
Diagnostik
z ⊡ Tab. 76.2
z Spezifische Anamnese:
5 Rückenschmerzen
5 Allgemeinzustand
5 Fraktur- und Sturzanamnese
(Alter >70 Jahre)
5 Krankheiten oder Medikamente
mit Einfluss auf das Skelett oder
auf Stürze
5 Nikotinkonsum
5 Immobilität
z Körperliche Untersuchung:
5 Körpergröße und -gewicht
5 Hinweise auf sekundäre Osteo-
porose oder Malignome
5 »Timed-up-and-go«-Test: Zeit,
die ein Patient vom Aufstehen
von einem Stuhl (mit Armlehne)
bis zur einer 3-m-Markierung
und zurück (inklusive Hinsetzen)
656 Kapitel 76 · Osteoporose

⊡ Tab. 76.2. Empfehlung zur Diagnostik

Alter [Jahre] Diagnostik bei Vorliegen eines/einer oder mehrerer der

folgenden Befunde/Situationen
Frauen Männer

50–60 60–70  Wirbelkörperfraktur(en)

 Periphere Fraktur(en) als Einzelfallentscheidung

60–70 70–80  Wirbelkörperfraktur(en)

 Periphere Fraktur(en)
 Schenkelhalsfraktur eines Elternteils
 Untergewicht (BMI: <20 kg/m2)
 Nikotinkonsum
 Multiple Stürze
 Immobilität

>70 >80  Falls therapeutische Konsequenzen folgen sollen/können

benötigt; Beurteilung: z ≤10 s: > Im Gegensatz zur Osteomalazie sind

keine Mobilitätsstörung z ≥30 s: Serumkalziumspiegel, Phosphatkonzentra-

Mobilitätsstörung mit Sturzgefahr
5 »Chair-rising«-Test: Zeit, die ein
Patient für das 5-malige Aufste-
hen (durchgestreckte Beine) und
Wiederhinsetzen auf einen Stuhl
(ohne Armlehne) benötigt; Be-
urteilung: ≥11 s als Zeichen einer
Gangunsicherheit (normal: ≤10 s)
z Röntgendiagnostik: Brust- und Len-
denwirbelsäule in 2 Ebenen zur Frak-
turabklärung
z Osteodensitometrie:
5 Methode: DXA-Knochendichte-
messung
5 Messung der gesamten Lenden-
wirbelsäule und des gesamten
Femurs (für die Beurteilung ist der
niedrigste Messwert der Gesamta-
reale ausschlaggebend)
5 bei multiplen typischen osteopo-
rotischen Wirbelkörperfrakturen
ist ein Verzicht auf eine Knochen-
dichtemessung vor Therapieeinlei-
tung möglich
z Labordiagnostik: ⊡ Tab. 76.3
tion, AP-Aktivität und Parathormonspiegel
bei der Osteoporose im Normbereich.
Therapie
Basismaßnahmen und Prophylaxe
z Koordination, Muskelkraft, Sturzver-
meidung:
5 regelmäßige körperliche Aktivität
5 Vermeidung von Immobilisation
5 Therapie vermeidbarer Sturzursa-
chen
5 ggf. adaptierte Hilfsmittel inklu-
sive Hüftprotektoren
5 ausreichende Versorgung mit Vita-
min D zur Sturzprävention
z Ernährung und Lebensstil:
5 ausreichende Ernährung (Ziel-
BMI: >20 kg/m2)
5 kalziumreiche Ernährung (1000–
1500 mg Kalzium/Tag), ggf. Sup-
plementierung
5 ausreichende (≥30 min/Tag) Son-
nenlichtexposition zur Bildung von
Vitamin D; ggf. Supplementation
mit 1000 IE Vitamin D/Tag p. o.
Kapitel 76 · Osteoporose 657 76
⊡ Tab. 76.3. Basislabordiagnostik bei Osteoporose

Laborparameter Wichtige damit verbundene Fragestellungen

Serumkalziumspiegel  ↑: pHPT oder andere Ursachen einer Hyperkalzämie

 ↓: z. B. sHPT, Malabsorption

Serumphosphatspiegel ↓: sHPT, Malabsorption

AP-Aktivität im Serum ↑: Osteomalazie

Aktivität der γ-GT Zur Differenzialdiagnostik einer hepatisch bedingten AP-Aktivi-

tätssteigerung

Serumkreatininkonzen- ↑: renale Osteopathie (je nach Muskelmasse ab Kreatininwerten

tration von >2–3 mg/dl zu erwarten)

BSG/CRP-Konzentration ↑: zur Differenzialdiagnostik entzündlicher Ursachen von

Wirbelkörperdeformitäten

Serumeiweißelektro- Hinweise auf ein multiples Myelom

phorese

TSH-Spiegel <0,3 mU/l: endogen oder durch L-Thyroxin-Medikation bedingt;

Risikofaktor für Frakturen

5 ausreichende Zufuhr von Vitamin Therapie bei Frakturen

B12 und Folsäure
5 Vermeidung von Nikotin (unabhän-
giger Risikofaktor für Frakturen)
5 Vermeidung von erhöhtem Alko-
holkonsum (>30 g/Tag)
z Vermeidung/Anpassung sturz- bzw.
osteoporosefördernder Medikamente:
5 Überprüfung der Notwendigkeit
und individuelle Anpassung: z. B.
Antiepileptika, sedierende bzw.
Orthostasebeschwerden auslösende
Medikamente, orale Glukokorti-
koide, L-Thyroxin (der TSH-Wert
sollte unter einer L-Thyroxin-
Therapie bei >0,3 mU/l liegen;
Ausnahme: Schilddrüsenkarzinom)
5 bei Glukokortikoidtherapie:
zeitgleiche Einnahme von 1 g Kal-
zium/Tag und 1000 IE Vitamin D/
Tag (bei Malassimilation ggf. i. m.
Verabreichung)
z Schmerztherapie (WHO-Schema)
z Schnellstmögliche Mobilisation,
ggf. Stabilisierung durch eine
Orthese
z Ambulante/stationäre Rehabilitation,
Physiotherapie, Funktionstraining,
psychosoziale Betreuung, ggf. qualifi-
zierte Selbsthilfegruppe
z Vertebro-/Kyphoplastie:
5 Knochenzementstabilisierung von
osteoporotischen Wirbelkörpern
oder drohenden Wirbelkörpersin-
terungen
5 bei therapieresistenten Schmerzen
durch Wirbelkörperfrakturen
nach in der Regel >3-monatigem,
konservativem, multimodalem
Therapieversuch sowie nach
überprüfbarer interdisziplinärer
Begutachtung und konsensueller
Indikationsstellung
658 Kapitel 76 · Osteoporose

Spezifische medikamentöse Therapie  Dosierung

z Eine spezifische medikamentöse
Therapie wird empfohlen, wenn
bereits eine Wirbelkörperfraktur ein-
getreten ist oder das geschätzte 10-
Jahres-Risiko für Wirbelkörper- und
proximale Femurfrakturen >30 %
beträgt; dies ist in verschiedenen Al-
tersklassen bei Männern und Frauen
bei unterschiedlichen T-Werten der
Fall (⊡ Tab. 76.4)
z Während einer Steroidtherapie
(>3 Monate) ist ein DXA-T-Wert
von weniger als –1 für eine spe-
zifische medikamentöse Therapie
hinreichend
Spezifische medikamentöse Therapie
der Osteoporose:
z Bisphosphonate zur Hemmung der
Osteoklastenfunktion (antiresorptiv): z. B.
Alendronsäure (1-mal 10 mg/Tag p. o.
oder 1-mal 70 mg/Woche p. o.; für Frauen
und Männer zugelassen), Risedronsäure
(1-mal 5 mg/Tag p. o. oder 1-mal 35 mg/
Woche p. o.; für Frauen zugelassen),
Zoledronsäure (1-mal 5 mg/Jahr i. v.; für
Männer und Frauen zugelassen)
z Strontiumranelat (1-mal 2 g/Tag p. o.;
für Frauen zugelassen): knochenaffines
Kation; steigert den Knochenaufbau,
hemmt den Knochenabbau

⊡ Tab. 76.4. Empfehlung für oder gegen eine spezifische medikamentöse Therapie

Alter [Jahre] T-Wert (nur anwendbar auf DXA-Werte)

Frauen Männer –2,0 bis –2,5 bis –3,0 bis –3,5 bis Weniger
–2,5 –3,0 –3,5 –4,0 als –4,0

Keine Wirbelkörperfrakturen

50–60 60–70 Nein Nein Nein Nein Ja

60–65 70–75 Nein Nein Nein Ja Ja

65–70 75–80 Nein Nein Ja Ja Ja

70–75 80–85 Nein Ja Ja Ja Ja

>75 >85 Ja Ja Ja Ja Ja

Wirbelkörperfrakturen

Jedes Alter Ja (rasche Therapie)

DXA »dual X-ray absorptiometry«

Der niedrigste T-Wert der DXA-Knochendichtemessung an LWS oder proximalem Gesamtfemur
ist relevant.
Bei Vorliegen von Risikofaktoren (periphere Fraktur, Schenkelhalsfraktur eines Elternteils, Niko-
tinkonsum, multiple Stürze oder Immobilität) wird eine max. um 1 T-Wert höher liegende Thera-
pieschwelle empfohlen (d. h. Therapie z. B. ab einem T-Wert von max. –2,5 statt –3,5).
In Abhängigkeit von der klinischen Gesamtsituation ist eine um max. 1 T-Wert niedriger liegende
Therapieschwelle möglich (d. h. Therapie z. B. ab einem T-Wert von max. –3,5 statt –2,5).
Kapitel 76 · Osteoporose 659 76
z Raloxifen (1-mal 60 mg/Tag p. o.; für
Frauen zugelassen): selektiver Östrogen-
rezeptormodulator (»selective estrogen-
receptor modulator«, SERM)
z Östrogene: in der Regel nur, wenn
vasomotorische (postmenopausale)
Beschwerden der Haupteinnahmegrund
sind; absolut kontraindiziert ist die allei-
nige Östrogensubstitutionstherapie (ohne
Gestagenzusatz) bei Frauen mit intaktem
Uterus (hohes Risiko eines Endometrium-
karzinoms)
z Parathormon zur Osteoblastenstimu-
lation: Teriparatid (1-mal 20 μg/Tag s. c;
für Männer und Frauen zugelassen),
Parathormon (1-mal 100 μg/Tag s. c.; für
Frauen zugelassen)
660 Kapitel 77 · Adipositas und Fettstoffwechselstörungen
> Adipositas und Fettstoff-
wechselstörungen
G. Michels, M. Faust
77.1 Adipositas
Epidemiologie
z Etwa 50 % der Deutschen sind
übergewichtig, ungefähr 25 %
adipös
z Prävalenz: stark ansteigend (auch
im Kindesalter)
Ätiologie
z Primäre Formen der Adipositas
(häufig):
5 Missverhältnis zwischen
Energieaufnahme und Ener-
gieabgabe
5 Faktoren: (poly-)genetische
Suszeptibilität, Lebensstil mit hy-
perkalorischer Ernährung, Bewe-
gungsmangel, psychosomatische
Aspekte
z Sekundäre Formen der Adipositas
(selten):
5 Endokrinopathien: Cushing-
Syndrom, Hypothyreose oder
Insulinom, Syndrom der poly-
zystischen Ovarien
5 hypothalamische Störungen:
Kraniopharyngeom, Mittellinien-
tumoren, Laurence-Moon-Bar-
det-Biedl-Syndrom (Hypogona-
dismus, kognitive Störungen, Po-
lydaktylie, Nierenveränderungen,
Retinitis pigmentosa), Prader-
Labhart-Willi-Fanconi-Syndrom
(Hypogenitalismus, kognitive
Störungen, Muskelhypotonie im
Säuglingsalter, Hypothalamusdys-
funktion)
5 monogenetische Störungen (sehr
selten): z. B. Leptindefizienz
Klassifikation
⊡ Tabelle 77.1
Komplikationen
> Die 3 wichtigsten Komplikationen des
Übergewichts:
z Kardiovaskuläre Erkrankungen
z Diabetes mellitus Typ 2
z Tumorerkrankungen
Diagnostik
z Fettverteilung: bezüglich der Ent-
wicklung eines Typ-2-Diabetes mel-
litus und einer KHK bei Adipösen ist
der Taillenumfang aussagekräftiger als
der BMI; abdominelle Fettsucht (an-
droide Fettverteilung): Taillenumfang
für Europäer von ≥94 cm bei Män-
nern und ≥80 cm bei Frauen
z Labordiagnostik: Blutfettwerte ein-
schließlich Cholesterin, Harnsäure-
und Nüchternblutzuckerspiegel,
TSH-Konzentration (Hypothyreose?),
Dexamethasonhemmtest (Cushing-
Syndrom?)
77.1 · Adipositas
⊡ Tab. 77.1. Klassifikation der Adipositas nach dem BMI
Adipositasklasse
Normalgewicht
Übergewicht oder Präadipositas
Adipositas I
Adipositas II
Adipositas III
z Erhebung des kardiovaskulären
Status: Blutdruckmessungen, EKG,
Ergometrie
Metabolisches Syndrom (International
Diabetes Federation)
z Abdominelle Fettsucht (Taillenumfang
für Europäer ≥94 cm bei Männern und
≥80 cm bei Frauen) plus ≥2 der folgen-
den Bedingungen:
5 Hypertriglyzeridämie (≥150 mg/dl
bzw. ≥1,7 mmol/l)
5 erniedrigter HDL-Cholesterol-
Wert:
z Männer: <40 mg/dl (<1,03 mmol/l)
z Frauen: <50 mg/dl (<1,29 mmol/l)
5 arterielle Hypertonie
(≥130/85 mmHg)
5 erhöhter Nüchternglukosespiegel
(≥100 mg/dl bzw. ≥5,6 mmol/l)
oder bereits diagnostizierter Dia-
betes mellitus
Therapie
Indikationen
z BMI von ≥30 kg/m2 und/oder BMI
von 25–29,9 kg/m2 mit Ko-Morbidi-
täten, z. B. Typ-2-Diabetes mellitus,
Hypertonie oder stammbetonte Fett-
verteilung
661 77.1
BMI [kg/m2]
18,5–24,9
25,0–29,9
30,0–34,9
35,0–39,9
≥40
Basisprogramm
z Kalorienreduktion: Ernährungsthera-
pie, Bewegungstherapie, Verhaltens-
modifikation
z Risikofaktorenmanagement
z Therapie der Ko-Morbiditäten
Medikamentöse Therapie
z Bisher keine überzeugende medi-
kamentöse Therapie der primären
Adipositas
z Sibutramin (Serotonin-Noradrenalin-
Wiederaufnahmehemmer) und Orlis-
tat (intestinaler Lipasehemmer): füh-
ren nur zu einer mäßigen Reduktion
des Körpergewichts
z Keine Übernahme der Behandlungs-
kosten durch gesetzliche Kranken-
kassen
z Rimonabant (Cannabinoidrezeptor-
antagonist): wurde wegen der Ent-
wicklung und Verstärkung von De-
pressionen vom Markt genommen
Adipositaschirurgie (bariatrische
Chirurgie)
z Indikation: BMI von >40 kg/m2 und
gleichzeitig bestehender Diabetes mel-
litus
z Methoden: z. B. laparoskopisches
»gastric banding«, vertikale Gastro-
plastik, Magenbypass
662 Kapitel 77 · Adipositas und Fettstoffwechselstörungen
77.2 Fettstoffwechselstörungen
> Die früher verwendete Einteilung nach
Fredrickson spielt im klinischen Alltag
eine untergeordnete Rolle. Klinisch wer-
den eine Hypercholesterinämie, eine Hy-
pertriglyzeridämie und eine kombinierte
Fettstoffwechselstörung unterschieden.
Primäre Hyperlipoproteinämien
→ eigenständige Erkrankungen
z Primäre Hypercholesterinämien:
5 polygenetische Form (häufig): z. B.
Apo-E-Polymorphismen
5 monogenetische, familiäre Form
(selten): Mutationen des LDL-
Rezeptor-Gens
5 monogenetischer, familiärer De-
fekt des Apo-B-100-Gens (selten)
z Primäre Hypertriglyzeridämie
z Primäre kombinierte Hyperlipoprote-
inämie: Überproduktion von Apo-B-
100 (polygenetisch)
z Familiäre Dysbetalipoproteinämie
oder familiäre Typ-III-Hyperlipopro-
teinämie: Mutation des Apo-E-Gens
(meist Apo-E2/E2-Homozygotie), die
zusammen mit weiteren Faktoren (Di-
abetes mellitus, Hypothyreose, Adipo-
sitas etc.) zur Manifestation führt
z Lipoprotein-(a-)Hyperlipoproteinä-
mie (Risiko bei >300 mg/l)
z Hypoalphalipoproteinämie (Tangier-
Krankheit): fehlerhafte Synthese von
Apo-A-I sowie Mangel an HDL; Leit-
symptom: orangefarbene, vergrößerte
Tonsillen
z Abetalipoproteinämie (Bassen-
Kornzweig-Syndrom): vollständiger
Mangel an Apo-B, Beginn etwa 4 Wo-
chen nach der Geburt mit Zöliakie-
symptomen; da β-Lipoproteine fehlen,
können Chylomikronen, VLDL und
LDL nicht synthetisiert und sezerniert
werden; schlechte Prognose
z Hypobetalipoproteinämie: 50%ige
Verminderung von Apo-B, keine kli-
nischen Symptome
Sekundäre Hyperlipoprotein-
ämien → ein Symptom
z Alkoholkrankheit: Alkohol fördert die
Fettsäuresynthese (Zieve-Syndrom),
Hypertriglyzeridämie
z Lebererkrankungen: Verminderung
der Synthese von Lipoproteinen und
Mangel an hepatischen Lipasen mit
vermehrter Bindung von Triglyzeri-
den an LDL
z Diabetes mellitus: Insulinmangel ver-
mindert die Aktivität der Lipoprotein-
lipase mit Verzögerung des Chylomi-
kronen- und VLDL-Abbaus; vermehrt
kleine, dichte LDL-Partikel, verstärkte
Glykierung und Oxidation der LDL-
Partikel, niedrige HDL-Cholesterin-
Spiegel
z Nephrotisches Syndrom: vermehrte
kompensatorische Proteinsynthese
mit Lipidsynthese
z Hypothyreose: Abnahme der Ex-
pression von LDL-Rezeptoren an der
Oberfläche peripherer Zielzellen →
verzögerter LDL-Abbau; zusätzlich
ist die Aktivität der Lipoproteinlipase
vermindert
z Hyperthyreose: verstärkter Lipidab-
bau
Klinik der familiären Hyper-
cholesterinämie
z Xanthelasmen (innerer Augenwinkel)
z Arcus lipoides (Kornearand)
z Hautxanthome
z Sehnenxanthome
Diagnostik
z Anamnese: Hyperlipoproteinämien,
KHK, vorangegangene Apoplexie,
Rauchen, rezidivierende Pankreatitis,
77.2 · Fettstoffwechselstörungen
Medikamentenanamnese (β-Blocker,
Thiazide, Hormone etc.)
z Labordiagnostik:
5 Lipidstatus: Gesamtcholesterin-,
LDL-/HDL-Cholesterin-, Trigly-
zeridspiegel (Blutabnahme nach
12-stündiger Nahrungskarenz)
5 spezielle bzw. erweiterte Diagnos-
tik: Lipoprotein-(a-) und Apolipo-
proteinspiegel, Enzymaktivitäten
(Lipoproteinlipase, hepatische
Lipase, Lecithin-Cholesterin-
Acyltransferase), Konzentration
des Cholesterintransferproteins
und des LDL-Rezeptors
5 Abklärung sekundärer Hyperli-
poproteinämien: Diabetes melli-
tus (Nüchternblutzuckerspiegel,
HbA1c-Wert), Hypothyreose
(TSH-Wert), Lebererkrankungen
(Transaminasenaktivitäten), Nie-
renerkrankungen (Kreatininspie-
gel, Albuminurie), Pankreatitis
(Amlyase- und Lipaseaktivität,
CRP-Konzentration, Kalzium-
spiegel)
> Liegen die Triglyzeridwerte >400 mg/
dl, kann die Friedewald-Formel zur Be-
rechnung des LDL-Cholesterin-Spiegels
nicht mehr angewendet werden. Al-
ternativ lässt sich die LDL-Cholesterin-
Konzentration durch Direktbestimmung
oder Ultrazentrifugation bestimmen.
Bei schweren Hypertriglyzeridämien
kommt es immer auch zu einem Anstieg
der Gesamtcholesterinkonzentration
(z. B. durch vermehrte Bildung von VLDL-
Partikeln); der LDL-Cholesterin-Wert ist
in der Regel jedoch nicht erhöht.
z Zusatzuntersuchungen: Dopplersono-
graphie der Karotiden (Intima-Media-
Dicke, Plaques), Ergometrie (KHK),
Abdomensonographie (Fettleber) etc.
663 77.2
Therapie
Hypercholesterinämie
z ⊡ Tab. 77.2
z Mittel der Wahl: Statine (sowohl in
der Primär- als auch in der Sekundär-
prävention):
5 Atorvastatin (z. B. Sortis): stärkster
LDL-Spiegel-Senker (40 %) und
stärkster HDL-Spiegel-Anheber
(7 %), außerdem Senkung der Tri-
glyzeridkonzentration (15 %)
5 Fluvastatin (z. B. Locol)
5 Lovastatin (z. B. Mevacor)
5 Simvastatin (z. B. Zocor)
5 Pravastatin (z. B. Pravasin)
z Ziel: etwa 30%ige Senkung des Aus-
gangswerts
z Ziel-LDL-Wert bei KHK und Diabe-
tes mellitus Typ 2: <100 mg/dl, ggf.
<70 mg/dl bei Hochrisikopatienten
z Gegebenenfalls Kombination mit
Ezetimib, Ionenaustauschharzen
(Colestyramin, Colestipol) und/oder
Nikotinsäurepräparaten (Acipimox,
Inositolnicotinat)
z In schweren Fällen (z. B. familiäre Hy-
percholesterinämie): LDL-Apherese
Hypertriglyzeridämie
z Auslösefaktoren meiden: Gewichtsre-
duktion, Meidung rasch resorbierba-
rer Kohlenhydrate, absolute Alkohol-
karenz
z Gegebenenfalls Fastentag
z Mittel der Wahl sind Fibrate: Fenofi-
brat (z. B. Durafenat), Bezafibrat (z. B.
Cedur), Gemfibrozil (z. B. Gemfi),
Etofibrat (z. B. Lipo-Merz); ggf. in
Kombination mit Omega-3-Fettsäure-
und/oder Nikotinsäurepräparaten
(Acipimox, Inositolnicotinat)
z Statine und Ezetimib helfen bei
schweren Hypertriglyzeridämien
kaum, Ionenaustauschharze können
sie sogar verschlechtern
664 Kapitel 77 · Adipositas und Fettstoffwechselstörungen

⊡ Tab. 77.2. Nationales Cholesterinschulungsprogramm und Behandlungsstrategien für

Erwachsene nach dem Adult Treatment Panel III

Risikokategorie LDL-Cholesterin- Therapeutische Medikamentöse

Zielwert [mg/dl] Lebensstiländerung Therapie
ab LDL-Cholesterin- erwägen ab LDL-
Wert [mg/dl] von Cholesterin-Wert
[mg/dl] von

Hoch: KHK oder KHK- <100, ≥100 ≥100

Äquivalent mit einem optional <70
10-Jahres-Risiko von
>20 %

Mittelhoch: ≥2 Risiko- <130 ≥130 ≥130

faktoren mit einem
10-Jahres-Risiko von
10–20 %

Mittel: ≥2 Risikofak- <130 ≥130 ≥160

toren mit einem 10-
Jahres-Risiko von <10 %

Niedriges Risiko: <160 ≥160 ≥190

0–1 Risikofaktor

KHK: vorangegangener Myokardinfarkt, Angina pectoris, vorangegangene PTCA oder ACVB

KHK-Äquivalent: pAVK, Bauchaortenaneurysma, Stenose der A. carotis, Diabetes mellitus Typ 2
Risikofaktoren: Rauchen, arterielle Hypertonie (≥130/85 mmHg oder antihypertensive Thera-
pie), niedriger HDL-Cholesterin-Wert (<40 mg/dl), positive Familienanamnese (KHK bei erstgra-
digen männlichen bzw. weiblichen Verwandten unter 55 bzw. 65 Jahren), Alter (Männer: >45
Jahre; Frauen: >55 Jahre)
Ein HDL-Cholesterin-Wert von ≥60 mg/dl zählt als »negativer Risikofaktor« und kann von der
Anzahl der Risikofaktoren subtrahiert werden.
Ausgewählte Literatur zu Sektion H 665

> Ausgewählte Literatur

zu Sektion H

Gagliardi L, Wittert G (2007) Management of

obesity in patients with type 2 diabetes
mellitus. Curr Diabetes Rev 3: 95–101
Mudaliar S, Edelman SV (2001) Insulin the-
rapy in type 2 diabetes. Endocrinol Metab
Clin North Am 30: 935–982
Nikiforov YE (2008) Thyroid carcinoma: mole-
cular pathways and therapeutic targets.
Mod Pathol 21: S37–S43
Olufadi R, Byrne CD (2008) Clinical and la-
boratory diagnosis of the metabolic syn-
drome. J Clin Pathol 61: 697–706
Unger J (2008) Current strategies for eva-
luating, monitoring, and treating type 2
diabetes mellitus. Am J Med 121: S3–S8
 I

I Hämatologie
und Onkologie

78 Blutbildveränderungen – 668

79 Tumorerkrankungen des hämatologischen

Systems: Hämoblastosen – 677

80 Solide Tumoren – 684

81 Chemotherapieinduzierte Übelkeit – 691

82 Onkologische Notfälle – 695

83 Tumorschmerzen – 697

84 Knochenmetastasen – 699
668 Kapitel 78 · Blutbildveränderungen
> Blutbildveränderungen
M. Weihrauch
> Blutbildveränderungen können durch
eine Vielzahl von Erkrankungen oder
toxischen Einflüssen entstehen. Sie sind
durch Abweichungen von den jeweiligen
Referenzbereichen (bei Frauen und Män-
nern unterschiedlich) gekennzeichnet.
78.1 Veränderungen der weißen
Reihe
Definition
z Abweichungen vom Referenzbereich
der Leukozytenzahlen (3800–10.500/μl)
Diagnostik
z Allein anhand des Laborbefunds kann
nie eine Diagnose gestellt werden, al-
lerdings lässt sich die weiterführende
Diagnostik nach den in ⊡ Tab. 78.1 u.
78.2 dargestellten Kriterien verfeinern
Fieber in Aplasie
Definition
z Temperatur von >38°C bei Leukozy-
tenzahl von <1000/μl oder Neutrophi-
lenzahl von <500/μl, meist nach Che-
motherapie oder bei Leukämien bzw.
Erkrankungen, die das Knochenmark
infiltrieren
Klinik und Befunde
z Fieber von >38°C
z Schüttelfrost
z Abgeschlagenheit
z Blässe bzw. Graufärbung der Haut
z Eventuell positiver Schockindex
(Cave: Hinweis auf Sepsis)
Diagnostik bei »erstem Fieber«
z Obligat:
5 körperliche Untersuchung
5 komplette Labordiagnostik: CRP-
Konzentration, ggf. Lactat- und
Procalcitoninspiegel bei Verdacht
auf Sepsis
5 Blutkulturen (aerob, anaerob) von
2 getrennten Lokalisationen (z. B.
zentral und peripher)
5 Röntgenuntersuchung des Thorax
(2 Ebenen)
5 Sonographie des Abdomens
5 Urinprobe, Stuhlprobe
5 danach tägliche Labordiagnostik
mit Bestimmung der CRP-Kon-
zentration und klinische Untersu-
chungen
z Fakultativ (oder bei entsprechender
Klinik):
5 mikrobiologische Abstriche von
auffälligen Befunden oder Wun-
den
5 Echokardiographie
5 Entfernung eines ZVK (Einstich-
stelle gerötet?)
5 Suche nach Aspergillusantigen
5 BAL bei Verdacht auf Pilz- oder
Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie
oder Tuberkulose
5 Liquorpunktion bei entsprechen-
der Klinik
78.1 · Veränderungen der weißen Reihe 669 78.1
⊡ Tab. 78.1. Isolierte Leukozytose (Leukozytenzahl von >10.000/μl)

Ausprägung/ Häufige/mögliche Maßnahmen

Graduierung Ursachen

Niedrig  Infekt  Anamnese

(10.000–20.000/μl)  Rauchen  Kontrollen, bei steigenden Leu-
kozytenzahlen weiterführende
Diagnostik

Mittel  Kortisontherapie  Wenn kein Steroid bzw. G-CSF

(20.000–40.000/μl) (Granulozytose) verabreicht wurde und ein Infekt aus-
 G-CSF-Therapie geschlossen werden kann: periphere
(Granulozytose) Blutausstriche, ggf. FACS-Analyse

Hoch  CLL (Lymphozytose  Periphere Blutausstriche, ggf. FACS-

(>40.000/μl) → Differenzialblut- Analyse, ggf. Knochenmarkpunktion
bild)
 CML
 G-CSF-Therapie
(Granulozytose)

⊡ Tab. 78.2. Isolierte Leukozytopenie (Leukozytenzahl von <5000/μl)

Ausprägung/ Häufige/mögliche Maßnahmen

Graduierung Ursachen

Leicht  Bei unauffälliger Anam-  Kontrollen

(3000–3800/μl) nese möglicherweise
Normvariante
(Ausschlussdiagnose)

Mittel  Verbrauch durch  Patienten auf Infektionsrisiko

(1000–3000/μl) schwere bakterielle hinweisen
Infektionen  Gegebenenfalls
 Medikamentös/toxisch Knochenmarkpunktion
(Chemotherapie)  In jedem Fall Abklärung
 Knochenmarkinfiltra-
tion durch Tumoren

Aplasie  Medikamentös/toxisch  Patienten auf Infektionsrisiko

(<1000/μl; (Chemotherapie; Agra- hinweisen
Neutrophile: nulozytose z. B. durch  Sofortige Wiedervorstellung bei
<500/μl) Metamizol, NSAR, Fieber von >38°C
Sulfonamide oder  Gegebenenfalls Infektionsprophylaxe
Thyreostatika) mit 3-mal 1 Tbl. Cotrimoxazol/Woche,
 MDS z. B. Montag – Mittwoch – Freitag
 Gegebenenfalls Einsatz von G-CSF
670 Kapitel 78 · Blutbildveränderungen
Diagnostik bei »persistierendem
Fieber« (unter Antibiotikatherapie)
nach 72 h
z Erneut Blutkulturen
z CT des Thorax (nativ, hochauflösend)
zum Ausschluss einer Pilzpneumonie
z Gegebenenfalls Sonographie oder CT
der Leber bei Verdacht auf hepatische
Candidiasis
Therapie
z Sofortiger Therapiebeginn
z Ausreichende Flüssigkeitssubstitution
z Die Antibiotikatherapie kann nach
3 nichtneutropenischen und fieber-
freien Tagen oder nach 7 neutrope-
nischen fieberfreien Tagen abgesetzt
werden
Antibiotikatherapie
z Erwartete kurze Aplasie:
5 Chinolon p. o. in Kombination
mit Amoxicillin/Clavulansäure
(Empfehlung der Paul-Ehrlich-
Gesellschaft) oder Chinolonmo-
notherapie (Levofloxacin, 500 mg/
Tag)
5 bei Risikofaktoren (schlechter All-
gemeinzustand, Begleiterkrankun-
gen, hohes Alter, Sepsis, Schock,
Compliance-Probleme): stationäre
Therapie
z längere Aplasie (z. B. Leukämie-
therapie):
5 Kombinationstherapie: Cephalo-
sporin der Gruppe 3 oder 4 plus
Aminoglykosid (z. B. Ceftriaxon,
2 g/Tag, plus Gentamicin, 5 mg/
kg KG/Tag; Cave: Kreatininspiegel)
oder Acylaminopenicillin plus
Aminoglykosid
5 Monotherapie: Piperacillin/Ta-
zobactam, Ceftazidim, Cefepim,
Imipenem/Cilastatin oder Mero-
penem
> Nach 72-stündigem Fieber:
z Infektiologisches Konsil
z Erweiterte Diagnostik
z Umstellen der Antibiotikatherapie und
empirischer Beginn einer pilzspezifi-
schen Therapie
z Bei positiven Blutkulturen Therapie
nach Antibiogramm
78.2 Veränderungen der
Thrombozytenzahl
Definition
z Abweichungen vom Referenzbereich
der Thrombozytenzahl (140.000–
420.000/μl)
Diagnostik
z Allein anhand des Laborbefunds
kann nie eine Diagnose gestellt
werden, allerdings lässt sich die wei-
terführende Diagnostik nach den in
⊡ Tab. 78.3 u. 78.4 dargestellten Krite-
rien verfeinern
> Nur in 2 % der Fälle mit reaktiver
Thrombozytose liegen die Thrombo-
zytenzahlen bei >1.000.000/μl. Dies
spricht eher für das Vorliegen einer
myeloproliferativen Erkrankung.
Sollte eine deutliche Thrombozy-
tose dauerhaft bestehen bzw. eine
symptomatische Thrombozytose mit
rheologischen Problemen (z. B. Apo-
plexie) vorliegen, ist dringend eine
hämatologische Abklärung indiziert
(Knochenmarkpunktion, ggf. mit
Zytogenetik).
Therapie
z Eine Thrombozytose im Rahmen
eines Infekts ist in der Regel harmlos
und führt meist nicht zu rheologi-
schen Problemen
78.2 · Veränderungen der Thrombozytenzahl 671 78.2
⊡ Tab. 78.3. Isolierte Thrombozytose (Thrombozytenzahl von >400.000/μl)

Häufige/mögliche Ursachen Maßnahmen

 Infekt  Anamnese
 Medikamentös  Bei deutlich erhöhter Thrombozytenzahl
(>600.000/μl) Absetzen des Medikaments

 Essenzielle Thrombozythämie  Weitere Abklärung

 Andere chronisch myeloproliferative  ASS (100 mg/Tag) als Prophylaxe
Erkrankungen  Therapie der essenziellen Thrombozythämie:
Hydroxyurea oder Anagrelide

⊡ Tab. 78.4. Isolierte Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl von <140.000/μl)

Ausprägung Häufige/mögliche Maßnahmen

Ursachen

Leicht  Pseudothrombozytopenie  Zitratblutbild (Ausschluss

(100.000–140.000) (durch EDTA → Aggregation einer Pseudothrombozy-
von Thrombozyten) topenie)
 Bei leerer Anamnese mögli-  Kontrollen
cherweise Normvariante
 Medikamentös/toxisch
 Infektiös
 Hypersplenismus

Mittel  Pseudothrombozytopenie  Zitratblutbild (Ausschluss

(50.000–100.000) (durch EDTA) einer Pseudothrombozy-
 HIT ( Kap. 21) topenie)
 Verbrauch durch schwere  Weitere hämatologische
bakterielle Infektion Abklärung
 Medikamentös/toxisch
(Chemotherapie)
 Knochenmarkinfiltration
durch Tumor
 Autoimmunthrombozyto-
penie
 Hypersplenismus

Stark (<50.000)  Wie oben  Sofortige Abklärung

 Autoimmunthrombozyto- (Blutungsgefahr)
penie
 TTP (meist in Kombination
mit Hämoglobinspiegelab-
fall) bei Hämolyse
672 Kapitel 78 · Blutbildveränderungen
z Bei Vorliegen einer essenziellen
Thrombozythämie sollte eine throm-
bozytenzahlsenkende Therapie
zusammen mit einer Thrombozyten-
aggregationshemmung (ASS, 100 mg/
Tag) eingesetzt werden; als Therapie
kommt heute entweder Hydroxyurea
oder Anagrelide zum Einsatz (bezüg-
lich der Kombination von Anagrelide
mit ASS in einer Dosierung von
100 mg/Tag gab es Hinweise auf Blu-
tungskomplikationen)
z Abklärung und Behandlung einer
essenziellen Thrombozythämie oder
einer myeloproliferativen Erkrankung
sollten durch einen Hämatologen er-
folgen
z Allgemeine Maßnahmen:
5 Thrombozytenzahlen von <10.000/
μl: Substitution von Thrombozyten
(am besten durch Thrombozyten-
aphereseprodukte, d. h. von einem
Spender → nur ein HLA-Muster);
Ausnahme: Autoimmunthrombo-
zytopenie
5 Thrombozytenzahlen von >10.000/
μl: Substitution bei Blutungszei-
chen (Petechien, Nasenbluten etc.)
Autoimmunthrombozytopenie
Definition
z Häufigste Ursache einer echten
Thrombozytopenie (in der chroni-
schen Form auch Morbus Werlhof
genannt)
Ätiologie
z Autoantikörper, welche an den
Thrombozyten haften und zu einem
verfrühten Abbau in der Milz führen
Diagnostik und Therapie
z Autoimmunthrombozytopenie:
Thrombozytensubstitution nur bei
vital gefährdenden Blutungen,
da die Erkrankung ansonsten noch
aggraviert werden kann
z Knochenmarkpunktion zum Aus-
schluss anderer Ursachen
z Beginn einer Kortisontherapie
(Dexamethason – Fortecortin;
40 mg/Tag)
z Bei Versagen der Kortisontherapie:
Immunglobuline (30 g/Tag i. v.)
z Bei Versagen der Immunglo-
bulintherapie: evtl. Rituximab
(Anti-CD20-Antikörper; für diese
Indikation nicht zugelassen, kann
allerdings in einer Vielzahl der Fälle
eine Splenektomie vermeiden)
z Therapierefraktäre Fälle: Splenekto-
mie
! Vor einer Splenektomie muss eine
Pneumokokkenimpfung durchgeführt
werden, um ein späteres »Overwhel-
ming-post-splenectomy-infection« OPSI-
Syndrom zu vermeiden.
Thrombotisch-thrombozytopenische
Purpura (TTP, Moschcowitz-Syndrom)
Definition
z Seltene Erkrankung, die durch
eine Inhibition/einen Mangel des
Enzyms ADAMTS13 entsteht,
welches große Multimere des
vWF spaltet → Hämolyse und
Mikrothromben, oft mit neurologi-
schen Symptomen
Klinik und Diagnostik
z Gegebenenfalls neurologische
Störungen
z Labordiagnostik: Hämolyse, Throm-
bozytopenie, erhöhte Konzentration
an Fragmentozyten (gerissene Ery-
throzyten), erniedrigter Spiegel der
»vWF-cleaving enzymes«
78.3 · Veränderungen der roten Zellreihe: Anämien
Therapie
> Die TTP kann durch Mikrothrombosen,
Gerinnungsstörungen, Infarkte und Anä-
mie unbehandelt rasch zum Tod führen.
z Die TTP ist ein Notfall → Überwei-
sung in ein hämatologisches Spezial-
zentrum
z Plasmapherese und Gabe von FFPs
z Medikamentöse Therapie: Steroide,
Vincristin, ggf. Rituximab (»off-label
use«, aber häufig effektiv)
78.3 Veränderungen der roten
Zellreihe: Anämien
Definition
z Frauen: Hb-Wert von <12 g/dl
z Männer: Hb-Wert von <13 g/dl
Klinik
z Blässe (Konjunktiven)
z Müdigkeit, Leistungsminderung
z Dyspnoe
z Ohrensausen, Schwindel, Kopf-
schmerzen
Diagnostik
z Zur Beurteilung einer Anämie sind
folgende Laborparameter von Bedeu-
tung:
5 Hb-Wert
5 Retikulozytenzahl
5 MCV/MCH
5 Hämolyseparameter: LDH-Aktivi-
tät, Konzentrationen von Hapto-
globin und indirektem Bilirubin
5 Eisen- und Ferritinspiegel
z Weiterhin können bei unklarer Anä-
mie bestimmt/durchgeführt werden:
5 Konzentrationen von Vitamin B12
und Folsäure
5 Hämoglobinelektrophorese (Ab-
klärung von Thalassämien)
673 78.3
5 Blutausstriche, Malariaschnelltest
bei Verdacht auf Malaria (Tropen-
aufenthalt, intermittierendes Fieber)
Einteilung der Anämien nach Erythro-
zytenvolumen (MCV) und mittlerem
Farbstoffgehalt der Erythrozyten (MCH)
z Hypochrom, mikrozytär (MCV: <80 fl;
MCH: <28 pg)
5 Ferritinspiegel erhöht: Thalassämie
5 Ferritinspiegel erniedrigt: Eisenman-
gelanämie
z Normochrom, normozytär:
5 Retikulozytenzahl erhöht: hämolyti-
sche Anämie, Hämoglobinopathien,
Blutungsanämie
5 Retikulozytenzahl erniedrigt: renale
Anämie, aplastische Anämie
z Hyperchrom, makrozytär (MCV: >100 fl;
MCH: >32 pg): megaloblastäre Anämie
(Vitamin-B12-/Folsäuremangel), MDS
Therapie
Allgemeine Maßnahmen
z Akutstadium: Transfusion bei klini-
schen Symptomen
z Hb-Wert von <8 g/dl: ≥2 Erythrozy-
tenkonzentrate (1 Erythrozytenkon-
zentrat hebt den Hb-Wert um etwa
1 g/dl und den Hkt um ungefähr 3 %)
z Patienten mit kardiovaskulären Er-
krankungen (KHK, vorangegangene
Apoplexie): Ziel-Hb-Wert von ≥10 g/dl
z Patienten in Aplasie: bestrahlte und
ggf. Anti-CMV-negative Erythrozy-
tenkonzentrat
Regeln zur Transfusion
z Identität des Patienten und des Erythro-
zytenkonzentrats (Nummer) genau über-
prüfen
z Bedside-Test für den Patienten durchfüh-
ren (für die Richtigkeit der Blutgruppe des
674 Kapitel 78 · Blutbildveränderungen
Erythrozytenkonzentrats ist in der Regel
der Transfusionsmediziner zuständig →
krankenhausinterne Regelung erfragen)
z Ein Erythrozytenkonzentrat nach dem
anderen verabreichen (außer im Notfall)
z Bei Autoimmunhämolyse ggf. biologische
Vorprobe nach Oehlecker (10–30 ml eines
Erythrozytenkonzentrats verabreichen,
danach Pause, um eventuelle Reaktionen
abzuwarten)
Spezielle Maßnahmen bei einzelnen
Anämieformen
Eisenmangelanämie
z Eine Eisenmangelanämie besteht
nicht »per se« und muss weiter abge-
klärt werden
z Ursachen: bei Frauen starke Mens-
truationsblutungen und Schwanger-
schaft; weitere Gründe: chronische
Blutungen (v. a. gastrointestinal),
ungenügende Eisenzufuhr bei Man-
gelernährung, verminderte Eisenre-
sorption (Malabsorptionssyndrom)
z Unklare Eisenmangelanämie (v. a.
im höheren Alter) → Blutungsquelle
suchen (Gastroskopie, Koloskopie,
gynäkologische Abklärung)
z Therapie: orale Eisen-II-Therapie
mit 100–200 mg Eisenpräparat/Tag
(Einnahme nüchtern mit Wasser bis
2–3 Monate über Normalisierung des
Ferritinwerts hinaus)
Megaloblastäre/perniziöse Anämie
z Ursachen: Vitamin-B12-Mangel durch
vegetarische Diät, unzureichende Pro-
duktion von »intrinsic factor« nach
Gastrektomie oder bei atrophischer
Gastritis bzw. Malabsorptionssyndro-
men
z Therapie:
5 tägliche Gabe von 1000 μg Vita-
min B12 i. m. über 7 Tage (dann
1000 μg/Woche, anschließend
1000 μg alle 1–3 Monate)
5 gleichzeitige Eisen- und Folsäure-
substitution
5 bei Folsäuremangel: 15 mg Fol-
säure/Tag p. o. (bei schweren Diar-
rhöen: 5 mg/Tag i. v.)
Hämolytische Anämien
z Definition: Verkürzung der Erythro-
zytenüberlebenszeit durch verschie-
dene Ursachen
z Unterscheidung: hereditäre und er-
worbene hämolytische Anämien
5 hereditär: Thalassämien, Sphäro-
zytose, Sichelzellenanämie, Glu-
kose-6-Phosphat-Dehydrogenase-
Mangel
5 erworben: immunhämolytische
Anämien, medikamentös-toxisch,
Lebererkrankungen, Fehltransfu-
sion, mechanisch durch Herzklap-
penersatz oder Herzklappenfehler
(z. B. VSD), TTP, paroxysmale
nächtliche Hämoglobinurie
z Diagnostik: verminderte Haptoglo-
binkonzentration (sehr sensitiv),
gesteigerte LDH-Aktivität, Konzentra-
tionsanstieg des indirekten Bilirubins,
erhöhter Serumeisenspiegel, erhöhte
Retikulozytenzahl (evtl. Bestimmung
des freien Hb im Serum bei intravasa-
len Hämolysen, evtl. Hämoglobinurie)
Thalassämien
z Meist β-Thalassämie (Menschen aus
dem Mittelmeerraum)
z Unterscheidung: klinisch meist inap-
parente Minorform (heterozygot) und
Majorform (homozygot)
z Diagnostik: Hb-Elektrophorese
(kompensatorische Vermehrung von
γ- oder δ-Ketten)
z Minorform: keine kausale Therapie,
wobei die Verläufe gutartig und die
78.4 · Kombinierte Blutbildveränderungen
Patienten nur selten in ihrem All-
gemeinbefinden beeinträchtigt sind
(evtl. Müdigkeit durch leicht vermin-
derte Hb-Konzentration)
z Majorform (Diagnosestellung oft
kurz nach Geburt): schwere Anämie
(Cooley-Anämie) mit Gedeihstörun-
gen und Skelettveränderungen; ein-
zige kausale Therapie ist die allogene
Stammzelltransplantation
Sichelzellenanämie
z Häufigste Hämoglobinopathie, v. a.
bei Patienten aus Afrika
z Klinik: hämolytische Krisen mit aus-
geprägten Schmerzzuständen (häufig
abdominell) durch Mikrookklusion
der Gefäße durch Sichelzellen mit
Organinfarkten (Nieren, Milz, Leber,
Lunge, Knochen)
z Diagnostik: luftdicht abgeschlossener
Blutausstrich → Ausbildung der Si-
chelzellen; Hb-Elektrophorese
z Symptomatische Therapie: Hydrie-
rung, Sauerstoff, Analgetika (Opiate),
Transfusion, ggf. Austauschtrans-
fusion über Aphereseverfahren; bei
häufigen Krisen kann Hydroxyurea
(Litalir; 10–15 mg/kgKG/Tag) erfolg-
reich eingesetzt werden
Autoimmunhämolytische Anämien
(AIHA)
z Definition: durch Autoantikörper
hervorgerufene Hämolyse, welche
meistens (v. a. bei IgG-Antikörpern
vom Wärmetyp) durch ein Grund-
leiden hervorgerufen wird; die AIHA
durch Kälteantikörper ist durch IgM-
Antikörper bedingt
z Diagnostik:
5 direkter/indirekter Coombs-Test,
Hämolysediagnostik, Elektro-
phorese; positiver direkter
Coombs-Test → AIHA durch
675 78.4
Wärmeantikörper (inkomplette
IgG); in diesem Fall sollte eine
sekundäre AIHA ausgeschlossen
werden (Medikamentenanamnese,
Diagnostik hinsichtlich systemi-
schem Lupus erythematodes und
Lymphomen)
5 BSG-Beschleunigung bei Raum-
temperatur oder erschwerte
Blutabnahme → AIHA durch
Kälteantikörper; die sichere Di-
agnose wird durch Bestimmung
des Kälteagglutinin-Titers gestellt
(auch hier sollte eine Abklärung
hinsichtlich Lymphomen erfolgen)
z Therapie:
5 Differenzierung zwischen Kälte-
und Wärmeagglutininen (keine
Wirksamkeit von Steroiden bei
IgG-AIHA)
5 Behandlung der Grunderkrankung
(z. B. Lymphome)
5 Steroide (z. B. initial 100 mg Pred-
nison/Tag → langsam ausschlei-
chen, wenn Grunderkrankung
behandelt wird)
5 Immunglobuline
5 Rituximab (»off-label use« → zu-
vor Kostenabklärung mit Kranken-
kasse; etwa 2000 Euro/Infusion)
5 Immunsuppression mit z. B. Cy-
clophosphamid
5 ggf. Splenektomie
78.4 Kombinierte
Blutbildveränderungen
z Häufig stellen sich Patienten vor, die
Blutbildveränderungen aufweisen, wel-
che mehr als eine Zellreihe betreffen
z ⊡ Tabelle 78.5 ersetzt in keinem Fall
eine eingehende Diagnostik, kann
jedoch Hinweise auf die vorliegende
Erkrankung geben
676 Kapitel 78 · Blutbildveränderungen

⊡ Tab. 78.5. Kombinierte Blutbildveränderungen

Blutbildveränderungen Mögliche Ursachen Maßnahmen

(keine Diagnosen)

 Leukozytenzahl:  Akute Leukämie (AML, Akute Leukämien: Patienten

↓ oder ↑ seltener ALL) sofort im Spezialzentrum vor-
 Hb-Wert: ↓ (<10 g/dl)  MDS stellen; eine neu diagnostizierte/
 Thrombozytenzahl:  Bei erniedrigten Leuko- vermutete akute Leukämie ist
↓ (<50.000/μl) zytenzahlen: aplastische immer ein Notfall
Anämie oder toxischer
Knochenmarkschaden

 Leukozytenzahl: im  TTP (selten; eher junge Eine TTP ist immer ein akut
Normbereich Frauen betroffen, evtl. lebensbedrohlicher Zustand und
 Hb-Wert: ↓ (<10 g/dl) mit neurologischen muss sofort in einem Spezial-
 Thrombozytenzahl: Störungen) zentrum behandelt werden
↓ (<50.000/μl)  Akute Leukämie/MDS
(auch in dieser Konstel-
lation möglich)

 Leukozytenzahl:  CML oder andere chro- Außer bei einer Leukozytose

↑ (>20.000/μl) nische myeloprolifera- von >100.000/μl stellt eine
 Hb-Wert: im Norm- tive Erkrankung chronische myeloproliferative
bereich Erkrankung keine akut lebensbe-
 Thrombozytenzahl: drohliche Erkrankung dar (Cave:
↑ (>500.000/μl) Verlauf der Lymphozytenzahlen),
sollte aber trotzdem zügig abge-
klärt werden

 Leukozytenzahl: im  Polycythaemia vera Die Polycythaemia vera rubra

Normbereich rubra zählt zu den chronischen mye-
 Hb-Wert: ↑ (>16 g/dl) loproliferativen Erkrankungen;
 Thrombozytenzahl: im Therapie: Aderlässe oder ggf.
Normbereich oder ↑ Hydroxyurea (Ziel-Hkt: <45 %)
Kapitel 79 · Tumorerkrankungen
> Tumorerkrankungen des
hämatologischen Systems:
Hämoblastosen
M. Weihrauch
Allgemeines
z ⊡ Tab. 79.1
z Ähnlich wie in viszeralen Organen
können Neoplasien auch durch Ent-
artung von Zellen des lymphatischen
Systems (Lymphome) bzw. des häma-
topoetischen Systems (Leukämien)
entstehen
z Im Gegensatz zu den soliden Tu-
moren gelten Hämoblastosen als
Systemerkrankungen, also prinzipiell
als das gesamte lymphatische/häma-
topoetische System betreffend → man
spricht nicht von »Metastasen«, son-
dern von »Lymphomen«
z Die meisten Hämoblastosen sind heil-
bar, wenn auch in sehr unterschiedli-
chem Maße
> Generell sollten Tumorerkran-
kungen im Rahmen von Studien be-
handelt werden, um die Heilungsrate
durch neue Erkenntnisse immer weiter
zu erhöhen. So starben noch in den
1950er Jahren die meisten Patienten
mit Hodgkin-Lymphom, heute liegt
die Heilungschance bei deutlich über
80 %. Ebenso waren akute Leukämien
und die Non-Hodgkin-Lymphome
unheilbar. Heutzutage haben auch
chronische Hämoblastosen wie CLL
und CML durch innovative Therapien
677 79
(z. B. Imatinib, allogene Stammzell-
transplantation) mit Heilungen und
teils jahrzehntelangen Verläufen an
Bedrohlichkeit verloren.
Diagnostik und Therapie
z ⊡ Tab. 79.2
z Erstdiagnostik und Therapie: 100%ig
akkurate Durchführung → Diagnos-
tik/Behandlung in Spezialzentren
> Die Therapie von Lymphomen/Leu-
kämien gehört immer in die Hand eines
erfahrenen Hämatoonkologen. Jedes
Rezidiv oder jede insuffizient behandelte
Erkrankung bedeutet generell eine
schlechtere Ausgangssituation (und Pro-
gnose) für den Patienten.
z Außer bei Notfällen (akute Leukä-
mie, vital gefährdende Symptome
wie obere Einflussstauung, Hyper-
kalzämie) sollte vor der Therapie ein
überlegtes und komplettes Staging
durchgeführt werden – nach der
ersten Gabe von Kortison oder
Zytostatika kann die Diagnose
verschleiert werden → es gilt, das
Staging zügig, aber nicht überstürzt
durchzuführen (alle Untersuchun-
gen innerhalb von etwa 1 Woche,
danach Therapiestart)
678 Kapitel 79 · Tumorerkrankungen des hämatologischen Systems: Hämoblastosen
⊡ Tab. 79.1. Überblick häufiger Hämoblastosen
Hämoblastose Therapie
Hodgkin-Lymphom Immer Chemotherapie,
evtl. in Kombination mit
Radiatio
NHL
Follikuläres NHL Radiatio bei limitiertem
(niedrigmaligne: Stadium; »watch and wait«
Grad 1 oder 2) im Stadium III/IV; Therapie
nur bei Symptomen oder
Progress/Organinfiltration
mit Rituximab mit oder
ohne Chemotherapie/
Radiatio
Diffus großzelliges Rituximab + Chemothera-
B-Zell-NHL (hoch- pie mit oder ohne Radiatio
maligne)
Multiples Myelom Hochdosischemotherapie,
bei weiteren Rezidiven
Bortezomib, Revlimid;
Chemotherapien sowie
evtl. Radiatio bei lokalen
Beschwerden
CLL »Watch and wait«; The-
rapie im Stadium Binet C
(s. unten, ⊡ Tab. 79.5)
oder bei Symptomen:
Rituximab, Chemothera-
pie, Alemtuzumab, evtl.
allogene Stammzelltrans-
plantation
▼
Prognose
Kurationschance von >90 % in
frühen Stadien ohne Risikofak-
toren und von >80 % in fortge-
schrittenen Stadien; auch im
Rezidiv sind noch Kurationen
durch Hochdosischemothera-
pie möglich
Vom Verlauf abhängig; Grad-1-
Lymphome können jahrelang
in Remission bleiben; evtl.
Kuration (niedriger Prozent-
satz) möglich
Abhängig vom prognostischen
Index; ohne Risikofaktoren und
bei jungen Patienten hohe Ku-
rationschance (v. a. durch den
Antikörper Rituximab konnten
die Ergebnisse deutlich verbes-
sert werden)
Keine Heilung möglich; Pro-
gnose konnte durch Hochdo-
sischemotherapie verbessert
werden (mittleres Überleben:
etwa 4–6 Jahre)
Zählt zu den niedrigmalignen
NHL und kann – abhängig
von Risikofaktoren – u. U.
für viele Jahre in Remission
bleiben; Heilung nur durch
allogene Stammzelltransplan-
tation möglich, allerdings erst
nach mehrfachen Rezidiven
sinnvoll
Kapitel 79 · Tumorerkrankungen
⊡ Tab. 79.1. Fortsetzung
Hämoblastose Therapie
Leukämien
AML Behandlung in Leukämie-
zentrum; intensive Che-
motherapie, evtl. allogene
Stammzelltransplantation,
wenn Geschwisterspender
vorhanden ist und das Alter
bei <50 Jahren liegt
ALL Behandlung in Leukämiezen-
trum; intensive Chemothera-
pie über 1 Jahr, evtl. bei Risi-
kokonstellation mit allogener
Stammzelltransplantation
CML Behandlung initial durch
Zellzahlsenkung mittels Hy-
droxyurea, danach Therapie
mit dem Tyrosinkinaseinhibi-
tor Imatinib; neue Präparate:
Dasatinib, Nilotinib
MDS Bei RA/RARS »watch and
wait«, bei sekundärer Leukä-
mie evtl. Leukämietherapie;
Patienten mit 5q-Syndrom
können von Revlimid pro-
fitieren
RA refraktäre Anämie; RAEB »refractory anemia with excess of blasts« (refraktäre Anämie mit
Blastenüberschuss); RARS refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten
679 79
Prognose
Außer bei der AML M3 (Kuration
in >80 % der Fälle) ist die Hei-
lungschance insgesamt relativ
schlecht (etwa 40 % bei Patienten
unter 60 Jahren, <40 % bei Pati-
enten über 60 Jahren, ungefähr
10 % bei Patienten über >70 Jah-
ren); gewisse Mutationen spre-
chen für eine bessere Prognose
(NPM1+, inv16, t18;21)
Prognose der Erwachsenen-ALL
deutlich schlechter als bei Kinder-
ALL (nur zu etwa 40 % Kurati-
onen); sehr ungünstig: Philadel-
phia-Chromosom (10 %; Kuration
durch alleinige Chemotherapie
nicht möglich); ungünstig: hohe
Leukozytenzahlen (>30.000/μl),
Vorläufer-ALL, späte Remission
Imatinib brachte den Durchbruch
in der Therapie: ohne Therapie
betrug die durchschnittliche
Lebenserwartung 3–5 Jahre, mit
Imatinib befinden sich 93 % der
Patienten nach 5 Jahren noch
in der chronischen Phase, 83%
zeigen sogar ein komplettes zy-
togenetisches Ansprechen → die
allogene Stammzelltransplantati-
on (Heilung) ist nur bei Therapie-
versagen vorgesehen
Mittlere Überlebenszeiten:
 RA: 37 Monate
 RARS: 49 Monate
 RAEB: 9 Monate
 Chronische myelomonozytäre
Leukämie: 22 Monate
Die allogene Stammzelltrans-
plantation kann bei jüngeren
Patienten zur Heilung führen
680 Kapitel 79 · Tumorerkrankungen des hämatologischen Systems: Hämoblastosen

⊡ Tab. 79.2. Therapieschemata zu den häufigsten Hämoblastosen

Hämoblastose Erstlinientherapie Rezidivtherapie

Hodgkin- Je nach Stadium:
Lymphom  Früh: 2-mal ABVD + Radiotherapie
 Intermediär: 2-mal BEACOPP eska-
liert + 2-mal ABVD + Radiatio
 Fortgeschritten: 8-mal BEACOPP
eskaliert
NHL
Follikuläres »Watch and wait« (außer Stadien I
NHL (niedrig- und II), 6-mal R-CHOP + Rituximaber-
maligne: haltung, Hochdosischemotherapie
Grad 1 oder 2) in Studien
Diffus großzel- 6-mal R-CHOP, bei Hochrisikopati-
liges B-Zell-NHL enten ggf. Hochdosischemotherapie
(hochmaligne) in Studien
Multiples Je nach Alter und Allgemeinzustand
Myelom Induktion, gefolgt von Hochdosische-
motherapie und autologer Stamm-
zelltransplantation
CLL »Watch and wait«; Therapie im Stadi-
um Binet C (s. unten, ⊡ Tab. 79.5) oder
bei Symptomen: FC-R, bei älteren
Patienten z. B. Chlorambucil
Leukämien
AML Stationäre, hochdosierte, cytarabin-
haltige Chemotherapie; bei Risikopa-
tienten allogene Stammzelltransplan-
tation erwägen
ALL Stationäre, hochdosierte Chemothe-
rapie über etwa 1 Jahr; bei Risikopati-
enten allogene Stammzelltransplan-
tation erwägen
CML Imatinib (Glivec)
MDS Bei RA/RARS »watch and wait«, bei
sekundärer Leukämie evtl. Leukämie-
therapie; Patienten mit 5q-Syndrom
können von Revlimid profitieren
Hochdosischemotherapie mit
autologer Stammzelltransplan-
tation, wenn möglich
Gegebenenfalls Hochdosische-
motherapie oder z. B. Benda-
mustin + Rituximab
Hochdosischemotherapie +
autologe Stammzelltransplan-
tation
Verschiedene Möglichkeiten,
z. B. Melphalan, Thalidomid,
Bortezomib, Lenalidomid,
Dexamethason
Verschiedene Schemata mög-
lich: Bendamustin + Rituximab,
FC-Campath, Campathmono-
therapie, ggf. allogene Stamm-
zelltransplantatinon
Allogene Stammzelltransplan-
tation oder palliatives Vor-
gehen (z. B. niedrigdosiertes
Cytarabin)
Allogene Stammzelltransplan-
tation oder palliatives Vor-
gehen (z. B. niedrigdosiertes
Cytarabin)
Dasatinib, Nilotinib, ggf. allo-
gene Stammzelltransplantati-
on als kuratives Verfahren
Gegebenenfalls allogene
Stammzelltransplantation

ABVD Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin, Dacarbacin; BEACOPP Bleomycin, Etoposid, Adriamy-

cin, Cyclophosphamid, Oncovin/Vincristin, Procarbacin, Prednison; CHOP Cyclophosphamid,
Hydroxydaunomycin, Oncovin, Prednison; FC Fludarabin, Cyclophosphamid; R Rituximab; RA
refraktäre Anämie; RARS refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten
Kapitel 79 · Tumorerkrankungen
z Jede Histologie sollte von einem Re-
ferenzpathologen bestätigt werden, da
es insbesondere bei Lymphomen nicht
selten zu Fehldiagnosen kommen
kann; dies wird in der Regel nur im
Rahmen von Studien durchgeführt,
sollte aber aufgrund der häufigen
Komplexität der Erkrankung und der
Therapierelevanz in die Regelversor-
gung aufgenommen werden
z Lymphome sind durch alleinige Chi-
rurgie nicht heilbar; auch die alleinige
Strahlentherapie ist heute – außer zur
Symptomkontrolle und bei niedrig-
malignen NHL in limitierten Stadien
– nicht mehr indiziert
z Der Patient sollte über die Ernsthaf-
tigkeit der Erkrankung aufgeklärt
werden (auch Lymphome sind
»Krebs«), jedoch sollte man bei der
Nennung von Prozentzahlen oder
mittleren Überlebensdauern vor-
sichtig sein, da sie keine individuelle
Vorhersage ermöglichen und den
Patienten verunsichern
z Die Applikation von Zytostatika ist
nicht trivial und sollte nur von er-
fahrenen Pflegekräften oder Ärzten
durchgeführt und überwacht werden;
ebenso müssen die Ärzte erfahren
im Umgang mit Komplikationen sein
(z. B. Fieber in Aplasie)
Staging
z Das Staging kann (bis auf wenige
Ausnahmen) beim Erstbehandler
durchgeführt werden – so geht keine
Zeit durch evtl. verzögerte Termine
verloren, und eine suffiziente Diag-
nose kann rasch gestellt werden
Lymphome
z Ausreichende Biopsie (z. B. komplet-
ter Lymphknoten → HNO-ärztliche
Operation); CT-gesteuerte Punktionen
681 79
reichen fast nie zur sicheren Diagno-
sestellung aus, ggf. Mediastinoskopie
bei alleinigem mediastinalem Befall
z Referenzhistologie
z Anamnese: B-Symptome (Fieber von
>38°C, Nachtschweiß mit Wechsel
von Kleidung, Gewichtsabnahme von
>10 % innerhalb von 6 Monaten), Be-
ginn der Erkrankung, Symptome
z Körperliche Untersuchung: komplett,
einschließlich Lymphknotenstatus
(zervikal, axillär, inguinal), Größe und
Gewicht → obere Einflussstauung/
Ödeme?
z Labordiagnostik: immer mit LDH-
Aktivität und BSG (Risikofaktoren)
z Virologie: Hepatitis B/C (therapierele-
vant), HIV-Infektion (Lymphome sind
aidsdefinierende Erkrankungen)
z Bildgebung: CT von Hals, Thorax
und Abdomen, zusätzlich Röntgen-
untersuchung des Thorax bei Morbus
Hodgkin (Definition eines großen
Mediastinaltumors nur über Röntgen-
diagnostik möglich)
z Knochenmarkpunktion: obligat
z Vor Chemotherapie: Echokardiogra-
phie, EKG, Lungenfunktionstestung
Akute Leukämien
z Kein Staging, sondern sofortige Über-
weisung in ein hämatologisches Spezi-
alzentrum
CLL
z Periphere Blutausstriche
z Immunphänotypisierung (EDTA-
Blut) mittels Durchflusszytometrie
z Lymphozytenverdopplungszeit (prog-
nostisch relevant)
z Anamnese: B-Symptomatik
z Körperliche Untersuchung: komplett,
einschließlich Lymphknotenstatus
(zervikal, axillär, inguinal), Milz, Le-
ber, Größe und Gewicht → Ödeme?
682 Kapitel 79 · Tumorerkrankungen des hämatologischen Systems: Hämoblastosen

z Labordiagnostik: BSG, Tyrosinkinase- z Bildgebung: Röntgenuntersuchung des

und LDH-Aktivität
z Virologie: Hepatitis B/C, HIV-Infek-
tion (therapierelevant)
z Bildgebung: Röntgenuntersuchung des
Thorax, Sonographie des Abdomens,
CT bei speziellen Fragestellungen
z Vor Chemotherapie: Echokardiogra-
phie, EKG, Lungenfunktionstestung
CML
z Knochenmarkpunktion mit Ausstri-
chen und Stanze
z Periphere Blutausstriche
z Zytogenetik
z Immunphänotypisierung (EDTA-
Blut) mittels Durchflusszytometrie
z Anamnese
z Körperliche Untersuchung: komplett,
einschließlich Lymphknotenstatus
(zervikal, axillär, inguinal), Milz, Le-
ber, Größe und Gewicht → Ödeme?
z Labordiagnostik: LDH-Aktivität, BSG,
Normoblasten-, Eosinophilen- und
Basophilenanzahl (wichtig zur Berech-
nung des prognostischen Scores)
z Virologie: Hepatitis B/C, HIV-Infek-
tion (therapierelevant)
Thorax, Sonographie des Abdomens
z Vor Chemotherapie: Echokardiogra-
phie, EKG, Lungenfunktionstestung
Multiples Myelom
z Knochenmarkpunktion mit Ausstri-
chen und Stanze
z Periphere Blutausstriche
z Anamnese: B-Symptomatik
z Körperliche Untersuchung einschließ-
lich Größe und Gewicht
z Labordiagnostik: IgG-, IgA- und IgM-
Konzentration, Elektrophorese, Im-
munfixation, Nachweis von Leichtket-
ten (aus Serum und 24-h-Sammelurin)
z Virologie: Hepatitis B/C, HIV-Infek-
tion (therapierelevant)
z Bildgebung: Plasmozytomröntgenpro-
gramm (Aufnahme jedes einzelnen
Knochens) oder Ganzkörper-MRT,
Röntgenuntersuchung des Thorax,
Sonographie des Abdomens
z Vor Chemotherapie: Echokardiogra-
phie, EKG, Lungenfunktionstestung
Klassifikationen und Einteilungen
⊡ Tabellen 79.3–79.5

⊡ Tab. 79.3. Ann-Arbor-Klassifikation für Lymphome

Stadium Kriterien
I Befall einer einzigen Lymphknotenregion oder eines einzigen extranodalen
Herdes
II Befall von ≥2 Lymphknotenregionen auf einer Seite des Zwerchfells
III Befall von ≥2 Lymphknotenregionen auf beiden Seiten des Zwerchfells
(III-1: oberhalb des Truncus coeliacus; III-2: unterhalb des Truncus coeliacus)
IV Disseminierter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe mit/
ohne Befall von Lymphknoten (z. B. Knochenmarkbefall: immer Stadium IV)

Lymphatische Organe: Lymphknoten, Milz, Thymus, Waldeyer-Rachenring, Appendix

A: ohne Allgemeinerscheinungen
B: mit B-Symptomatik (Fieber unklarer Ursache mit einer Temperatur von >38°C, Nachtschweiß
mit Wechsel von Kleidung, Gewichtsverlust von >10 % innerhalb von 6 Monaten)
Kapitel 79 · Tumorerkrankungen 683 79
⊡ Tab. 79.4. Stadieneinteilung des multiplen Myeloms nach Salmon und Durie

Stadium Kriterien

I Alles muss zutreffen:

 Hb-Wert: >10 g/dl
 Normaler Serumkalziumspiegel
 Keine oder max. 1 Osteolyse
 IgG-Spiegel von <50 g/l oder IgA-Spiegel von <30 g/l
 Bence-Jones-Proteine im Urin (<4 g/24 h)

II Weder I noch III

III ≥1 Kriterium muss zutreffen:

 Hb-Wert: <8,5 g/dl
 Serumkalziumspiegel: >3 mmol/l
 Ausgeprägte Knochendestruktion
 IgG-Spiegel von >70 g/l oder IgA-Spiegel von >50 g/l
 Bence-Jones-Proteine im Urin (>12 g/24 h)

A: ohne eingeschränkte Nierenfunktion

B: Serumkreatininkonzentration von >2 mg/dl

⊡ Tab. 79.5. Stadieneinteilung der CLL nach Binet

Stadium Kriterien

Binet A  <3 Lymphknotenregionen befallen

 Hb-Wert: >10 g/dl
 Thrombozytenzahl: >100.000/μl

Binet B  ≥3 Lymphknotenregionen befallen

 Hb-Wert: >10 g/dl
 Thrombozytenzahl: >100.000/μl

Binet C  Von Lymphknotenregionenen unabhängig

 Hb-Wert: <10 g/dl
 Thrombozytenzahl: <100.000/μl
684 Kapitel 80 · Solide Tumoren
> Solide Tumoren
M. Weihrauch
> Solide Tumoren entstehen aus nicht-
hämatologischen Organen. Sie stellen die
»klassischen« Krebserkrankungen dar,
welche hinsichtlich der Inzidenz viel be-
deutender sind als die Hämoblastosen.
Allgemeines
z Im Gegensatz zu den Hämoblastosen
müssen solide Tumoren im lokalisier-
ten Stadium erkannt werden, um eine
Heilung zu ermöglichen (Ausnahmen:
Keimzelltumoren wie das Hodenkar-
zinom und lokalisierte Metastasen
beim kolorektalen Karzinom)
z Leider sind die Fortschritte in der
Therapie solider Tumoren bei Weitem
nicht so groß wie in der Behandlung
von Hämoblastosen; trotzdem stellen
insbesondere Diagnostik und Thera-
pie große interdisziplinäre Herausfor-
derungen dar, die möglichst über sog.
Tumorboards geplant werden sollten
z Liegt eine metastasierte Erkrankung
vor, sind heutzutage in den meisten
Fällen durchaus relevante Lebensver-
längerungen möglich
z Bei allen Patienten mit metastasierter
Erkrankung sollten frühzeitig suppor-
tive Maßnahmen (Schmerztherapie),
Palliativdienste und psychologische
Unterstützung eingebunden werden
Prävention und Früherkennung
> Die wichtigste Strategie bei soliden
Tumoren ist die Prävention. Die 3 häu-
figsten Tumorerkrankungen des Mannes
(Bronchial-, Prostata-, Kolonkarzinom)
sind durch Prävention und Vorsorgeunter-
suchungen entweder fast vollständig zu
vermeiden oder frühzeitig zu erkennen.
z Bronchialkarzinom:
5 nicht rauchen – 90 % der Bronchi-
alkarzinome sind durch Zigaret-
tenrauchen bedingt
5 eine effektive Vorsorgeuntersu-
chung existiert (noch) nicht
z Kolorektale Karzinome:
5 medizinisch ist die Vorsorge
mittels hoher Koloskopie ab dem
50. Lebensjahr zu empfehlen (von
den Kassen ab dem 56. Lebensjahr
bezahlt); hierdurch können – durch
Unterbrechung der Adenom-
Karzinom-Sequenz – die meisten
Karzinome verhindert werden
5 werden Adenome festgestellt, ist
eine Koloskopie alle 3 Jahre indi-
ziert, ansonsten alle 10 Jahre
5 die jährliche Testung auf okkul-
tes Blut ist recht ineffektiv (nur
30%ige Detektion) und sollte da-
her nur Patienten vorbehalten sein,
die eine Koloskopie (oder zumin-
dest Sigmoidoskopie) ablehnen
5 leider wird die Vorsorgeunter-
suchung nur von etwa 10 % der
deutschen Bevölkerung wahrge-
nommen
z Gynäkologische Tumoren:
5 Impfung von Mädchen und
jungen Frauen gegen humane Pa-
Kapitel 80 · Solide Tumoren
pillomaviren zur Prävention von
Zervixkarzinomen
5 Abstrichuntersuchung ab dem
20. Lebensjahr
5 Brustuntersuchung ab dem
30. Lebensjahr
5 monatliche Selbstuntersuchung
der Brust
5 erste Basismammographie ab
dem 35. Lebensjahr, dann ab dem
40. Lebensjahr etwa alle 2–3 Jahre,
ab dem 50. Lebensjahr alle
1–2 Jahre und ab dem 65. Lebens-
jahr ungefähr alle 3 Jahre
z Prostatakarzinom: urologische/rektale
Untersuchung und jährliche PSA-
Wertbestimmung ab dem 45. Lebens-
jahr; PSA-Screening jedoch fraglich
Klinik, Diagnostik, Therapie und
Prognose
z ⊡ Tab. 80.1–80.3
z Paradigmen der Tumordiagnostik und
-therapie:
5 eine histologische Sicherung der
Tumorerkrankung ist unabding-
bar, auch wenn die radiologische
Diagnostik eine bestimmte Entität
nahe legt
5 Staging zügig veranlassen, aber
nicht überstürzen
5 Patienten über die Erkrankung
und deren Charakter aufklären;
besteht »Unheilbarkeit«, sollte
dies auch schonend mitgeteilt
werden (Prozentzahlen und Le-
benserwartungsabschätzungen
sind individuell so gut wie nie
zutreffend und sollten daher ver-
mieden werden, außer der Patient
wünscht es)
5 die einzige Möglichkeit, bei
soliden Tumoren (Karzinome,
Sarkome) eine Heilung zu er-
reichen, ist eine chirurgische
685 80
Resektion (Ausnahme: Keim-
zelltumoren)
5 die neoadjuvante oder adjuvante
Radio-/Chemotherapie führt bei
vielen Karzinomen in bestimmten
Stadien zu einem Überlebensvor-
teil und sollte daher – außer bei
Kontraindikationen – empfohlen
werden (hohes Alter ist kein Aus-
schlussgrund für eine adjuvante
Chemotherapie)
5 die Therapie – gleich ob Chirur-
gie, Radio- oder Chemotherapie
– sollte von erfahrenen Ärzten
geleitet bzw. durchgeführt werden
(Zentrenbildung für höhere Kom-
petenz)
5 palliative Therapien sollten die
Lebensqualität verbessern, Sym-
ptome lindern und/oder Leben
verlängern; dies darf jedoch nicht
durch Risiken oder zu hohe Toxi-
zitäten erkauft werden
5 Tumormarkerwerte sind nicht
zum Stellen einer Tumordia-
gnose und nicht als »Vorsor-
geparameter« zu verwenden,
sondern bieten in vielen Fällen
lediglich eine Möglichkeit der
Verlaufsbeurteilung während
einer Therapie; Screening mittels
Tumormarkern (PSA beim Pros-
tatakarzinom) bzw. Staging beim
Hodenkarzinom (AFP, β-HCG)
und evtl. beim hepatozellulären
Karzinom (AFP)
5 Knochenmetastasen sollten mit
Bisphosphonaten behandelt wer-
den (z. B. Pamidronat, 90 mg über
90 min, oder Zoledronat, 4 mg
über 15 min)
5 Schmerzen sind behandelbar
5 Übelkeit und Erbrechen sind (in
den meisten Fällen) verhinderbar
und fast immer behandelbar
686 Kapitel 80 · Solide Tumoren
⊡ Tab. 80.1. Vom Symptom zum möglichen Tumor
Symptome → möglicher Tumor
Trockener Reizhusten, Hämoptysen →
Bronchialkarzinom
Blut im Stuhl (Meläna: Teerstuhl; Häma-
tochezie: frisches Blut), Änderungen der
Stuhlgewohnheiten, wechselnd Diarrhö
und Obstipation, schmale Stühle
(»Bleistiftstühle«), Bauchschmerzen →
Kolon- bzw. Rektumkarzinom
Inappetenz, Gewichtsabnahme, evtl.
epigastrischer Druck, Ikterus → Magen-,
Pankreas-, Gallengangskarzinom
Schluckbeschwerden → Ösophagus-
karzinom
Knochenschmerzen → multiples Myelom,
Knochenmetastasen – typisch bei:
 Schilddrüsenkarzinom (follikuläres)
 Mammakarzinom
 Bronchialkarzinom
 Prostatakarzinom
 Nierenzellkarzinom
Knoten in der Brust/tastbare
Lymphknoten in der Axilla →
Mammakarzinom
Hämaturie →
Nierenzell-, Blasenkarzinom
Weitere Diagnostik
 Röntgenuntersuchung des Thorax
 Bronchoskopie mit Biopsie
 Bei Bronchialkarzinom: CT des Thorax/
Abdomens, Skelettszintigraphie, ggf. MRT
des Schädel, Tumormarkerbestimmungen
(CEA und CYFRA bei NSCLC, NSE bei SCLC)
 Hohe Koloskopie mit Biopsien
 CT des Thorax/Abdomens
 Bei Kolonkarzinom: Tumormarker-
bestimmungen (CEA, CA19-9)
 Gastroskopie, evtl. ERCP
 CT des Thorax/Abdomens
 Bei Diagnose: Tumormarkerbestimmungen
(CEA, CA19-9)
 Bei Magenkarzinom ohne Fernmetastasen:
Laparoskopie zum Ausschluss einer
Peritonealkarzinose
 Gastroskopie/Endosonographie
 CT des Thorax/Abdomens
 Tumormarkerbestimmungen (CEA, CA19-9)
 Skelettszintigraphie
 Bei multiplem Myelom:
Plasmozytomröntgendiagnostik oder
Ganzkörper-MRT
 Bei Prostatakarzinom: PSA-Wert, digitale
Untersuchung, transrektaler Ultraschall,
Stanzbiopsie
 Punktion des Tumors
 Sonographie der Mamma
 MRT der Mamma
 Bei Karzinom: Mammographie der Gegen-
seite, Röntgenuntersuchung des Thorax,
Sonographie des Abdomens,
Skelettszintigraphie, Tumormarkerbestim-
mungen (CEA, CA15-3)
 Sonographie der Niere/Blase
 Bei Karzinom: CT von Thorax und Abdomen,
ggf. Zystoskopie, Skelettszintigraphie
Kapitel 80 · Solide Tumoren
⊡ Tab. 80.2. Erklärungen zu den häufigsten soliden Tumoren
Tumor Therapie
Bronchial- Stadien I und II: Operation mit
karzinom adjuvanter Chemotherapie; Sta-
dium IIIA: neoadjuvante (Radio-)
Chemotherapie; Stadium IIIB:
Radio-Chemo-Therapie;
Stadium IV: palliative Therapie
Kolorektale UICC-Stadien I–III: Operation,
Karzinome gefolgt von adjuvanter Chemo-
therapie (UICC-Stadium III); bei
Rektumkarzinom in den Stadi-
en II und III neoadjuvante Radio-
Chemo-Therapie, im Stadium IV
bei diffuser Metastasierung
palliative Therapie
Mammakarzinom Sehr komplexer Therapiealgo-
rithmus, der von Stadium, Rezep-
torstatus, Her2/neu-Status und
(prä-)menopausalem Status ab-
hängig ist; Operation, Radiatio,
Chemotherapie, antihormonelle
Therapie, Trastuzumab
Prostatakarzinom Bei höherem Alter evtl. »watch
and wait«, ansonsten alleinige
Operation oder Kombination
von Operation, Strahlentherapie,
Seed-Implantation, Hormonthe-
rapie und/oder Chemotherapie
Unteres Operation in Kombination mit
Ösophagus- neoadjuvantem Therapiekon-
karzinom/Magen- zept, im metastasierten Stadium
karzinom Chemotherapie
(Adenokarzinom)
Pankreaskarzinom Operation fast nie möglich, da
Tumor nur selten im limitierten
Stadium erkannt wird; Therapie
▼ mit Gemcitabine
687 80
Prognose
Schlechte Prognose – selbst in
den operablen Stadien ist die
Heilungschance relativ gering;
mittlere Überlebenszeit im Stadi-
um IV: 1 Jahr
Insgesamt in den operablen
Stadien recht gute Prognose
(im Stadium III 5-Jahres-Rezi-
divfreiheit von etwa 50–70 %);
im Stadium IV unbedingt die
Resektabilität von Metastasen
prüfen – hierdurch können
30 % der Patienten geheilt
werden
50 % der Patientinnen mit
Mammakarzinom können
langfristig geheilt werden;
Metastasierungen werden bis
zu 10 Jahre nach Operation be-
obachtet; auch Patientinnen mit
Metastasen (v. a. Knochen- und
Hautmetastasen) können u. U.
längere Überlebenszeiten (Jahre)
aufweisen
Die Prognose wird hauptsächlich
durch die Art der Metastasierung
(z. B. nur Knochen) bestimmt;
Langzeitverläufe sind auch mit
Metastasierung möglich
Insgesamt schlechte Prognose
– das fortgeschrittene Magenkar-
zinom hat eine Heilungsrate von
30 %; im metastasierten Stadium
leben die Patienten selten länger
als 1 Jahr
Sehr schlechte Prognose
(mittlere Überlebenszeit: etwa
6 Monate)
688 Kapitel 80 · Solide Tumoren
⊡ Tab. 80.2. Fortsetzung
Tumor Therapie
Nierenzell- Operation in limitierten Stadi-
karzinom en (das Nierenzellkarzinom ist
ein chemotherapierefraktärer
Tumor); Remissionen sind mit
den Tyrosinkinaseinhibitoren
Sunitinib und Sorafenib sowie
mit IFN und Bevacizumab
möglich
Hodenkarzinom Operation, ggf. Radiatio und
Polychemotherapie
⊡ Tab. 80.3. Therapieschemata der häufigsten soliden Tumoren
Tumor Adjuvante Schemata
Bronchial- Cisplatin/Vinorelbin (bei NSCLC)
karzinom
Kolorektale FOLFOX-4 (5-FU/Folinsäure plus
Karzinome Oxaliplatin) adjuvant bzw. bei
Rektumkarzinom neoadjuvant
5-Fluorouracil/Radiatio
Mammakarzinom Sehr komplexer Therapieal-
gorithmus, der von Stadium,
Rezeptorstatus, Her2/neu-Status
und (prä-)menopausalem Status
abhängig ist; Operation, Radia-
tio, Chemotherapie, antihormo-
nelle Therapie, Trastuzumab
▼ therapie
Prognose
Die Prognose variiert individuell
stark; längere Verläufe sind v. a.
bei älteren Patienten auch im
metastasierten Stadium möglich
Gute Prognose, selbst im meta-
stasierten Stadium (bei Seminom
5-Jahres-Rezidivfreiheit im
Stadium IIIc mit Metastasen: bis
zu 85 %) → immer Behandlung
durch Experten
Palliative Schemata
 NSCLC: Bevacizumab, Paclitaxel,
Carboplatin (oder Ähnliches)
 Erlotinib (»second line«)
 Pemetrexed
 Gemcitabinemonotherapie
 XELOX oder FOLFOX +
Bevacizumab
 XELIRI oder FOLFIRI +
Bevacizumab (»first line«,
»second line«
 Cetuximab + Irinotecan oder
Panitumumab (»third line«)
 Antihormonelle Therapie
 Taxane (Paclitaxel, Docetaxel)
 Capecitabine
 Anthrazykline
 Trastuzumab
 Bevacizumab
 Jeweils je nach Remissionsdruck
Kombinations- oder Mono-
80.1 · Tumorsuche und CUP-Syndrom 689 80.1
⊡ Tab. 80.3. Fortsetzung

Tumor Adjuvante Schemata Palliative Schemata

Prostatakarzinom Bei höherem Alter evtl. »watch  Taxane

and wait«, ansonsten alleinige  Antihormonelle Therapie
Operation oder Kombination
von Operation, Strahlenthera-
pie, Seed-Implantation,
Hormontherapie und/oder
Chemotherapie

Unteres Operation in Kombination mit  IFL

Ösophagus- neoadjuvantem Therapiekon-  FOLFIRI
karzinom/ zept; im metastasierten Stadium  ECF
Magenkarzinom Chemotherapie  DCF
(Adenokarzinom) (ECF- oder PLF-Schema)  Capecitabine

Pankreas- Gemcitabine  Gemcitabine

karzinom  Eventuell Gemcitabine +
Erlotinib
 Capecitabine

Nierenzell- Operation, chemotherapie-  Sunitinib

karzinom refraktärer Tumor  Sorafenib
 Interferon

Hodenkarzinom Kurativer Ansatz durch palliative Chemotherapie

Operation, evtl. Radiatio und
Chemotherapie (PEB-Schema)

DCF Docetaxel, Cisplatin, 5-Fluorouracil; ECF Epirubicin, Cisplatin, 5-Fluorouracil; FOLFIRI 5-Fluo-
rouracil, L-Folinsäure, Irinotecan; FOLFOX 5-Fluorouracil, L-Folinsäure, Oxaliplatin; IFL Irinotecan,
5-Fluorouracil, Leukovorin; PEB Platinol, Etoposid, Bleomycin; PLF Platinol, Leucovorin, 5-Fluorou-
racil; XELIRI Capecitabine, Irinotecan; XELOX Capecitabin, Oxaliplatin

80.1 Tumorsuche und z Bei 5 % aller Karzinompatienten mit

CUP-Syndrom
Allgemeines und Definition
z Bei unklaren Symptomen oder
Metastasen ist die Tumorsuche
wichtig, um später eine entspre-
chend effektive Therapie einsetzen
zu können
Metastasierung kann kein sicherer
Primärtumor identifiziert werden →
CUP (»cancer of unknown primary«;
meistens liegen Adenokarzinome vor)
z Das CUP-Syndrom hat eine schlechte
Prognose (durchschnittliche Lebenser-
wartung: 4–6 Monate); es gibt jedoch
Subgruppen mit besserer Prognose
690 Kapitel 80 · Solide Tumoren

Diagnostik
z Allgemein (in der folgenden Reihen-
folge):
5 CT des Thorax/Abdomens (ggf.
kraniale CT/MRT bei neurologi-
scher Symptomatik sowie immer
bei SCLC)
5 Histologie (nach CT, um den
einfachsten Zugangsweg für die
Biopsie zu wählen)
5 komplette Labordiagnostik
5 Skelettszintigraphie
5 Echokardiographie, Lungenfunk-
tionstestung, EKG → Operabilität,
Chemotherapievorbereitung
5 Virologie: Ausschluss von Hepa-
titiden B und C sowie einer HIV-
Infektion
z Zusätzliche Untersuchungen bei Ver-
dacht auf unklaren Primarius:
5 ggf. histologische Nachfärbungen
(z. B. TTF-1: bei 90 % der Ade-
nokarzinome der Lunge positiv;
Östrogen-/Progesteronrezeptoren:
bei Verdacht auf Mammakarzi-
nom; CK8/18/20: Ausschluss oder
Beweis von gastrointestinalen Tu-
moren; PSA: Prostatakarzinom)
5 Gastroenterologie: Gastroskopie,
Koloskopie, Endosonographie
5 gynäkologisches Konsil: Unter-
suchung, vaginale Sonographie,
Mammographie
5 Schilddrüsensonographie (Aus-
schluss eines Schilddrüsenkarzi-
noms)
5 Tumormarker: β-HCG, AFP (Aus-
schluss eines Keimzelltumors sehr
wichtig, da auch im metastasierten
Stadium gute Prognose besteht),
PSA, ggf. CA19-9 (gastrointestina-
ler Tumor etwas wahrscheinlicher,
aber kein Beweis), CYFRA (Bron-
chialkarzinom etwas wahrscheinli-
cher)
Kapitel 81 · Chemotherapieinduzierte Übelkeit
> Chemotherapieinduzierte
Übelkeit
M. Weihrauch
Allgemeines
Während Patienten in den 1970er und
1980er Jahren sogar kurative Chemothe-
rapien teils aufgrund starker Übelkeit und
Erbrechen abbrachen, ist diese gefürch-
tete Nebenwirkung nach dem Einzug der
5-HT3-Antagonisten eher nebensächlich.
Heutzutage sieht man oft Patienten mit
laufender Zytostatikatherapie gleichzeitig
essen. Betroffen sind am stärksten junge
Patienten und Frauen, während Patienten
mit hohem bzw. regelmäßigem Alkohol-
konsum oft kaum Übelkeit aufweisen.
! Jeder Arzt, der Chemotherapien an-
wendet, muss sich in der Behandlung
der chemotherapieinduzierten Übelkeit
gut auskennen, um seinen Patienten
unnötiges Leid und Einschränkungen der
Lebensqualität zu ersparen.
Formen der chemotherapieinduzierten
Übelkeit
z Antizipatorische Übelkeit: Übelkeit/Er-
brechen, welches vor der Applikation der
Chemotherapie entsteht (Konditionierung
nach »schlechter Erfahrung«)
z Akute Übelkeit: Übelkeit/Erbrechen
während der Chemotherapie bzw. inner-
halb der ersten 24 h
z Verzögerte Übelkeit: Übelkeit/Erbre-
chen >24 h nach Applikationsende der
Chemotherapie (durch Platin, Cyclophos-
691 81
phamid oder Anthrazykline); hier wirken
die 5-HT3-Antagonisten meist nicht gut –
es gilt, mehrere Präparate auszuprobieren,
da die Patienten individuell verschieden
auf die unterschiedlichen Substanzklas-
sen ansprechen
Emetogenes Potenzial von Chemo-
therapeutika
z Minimal (<10 %): Bleomycin, Busulfan,
Cladribin, Fludarabin, Vinbastin, Vincristin,
Vinorelbin
z Niedrig (10–30 %): Cytarabin, Docetaxel,
Etoposid, Fluorouracil, Gemcitabin, Me-
thotrexat, Mitomycin, Mitoxantron, Paclit-
axel, Pemetrexed, Topotecan
z Moderat (31–90 %): Carboplatin, Cyclo-
phosphamid, Cytarabin (>1 g/m2 KOF),
Daunorubicin, Doxorubicin, Epirubicin, Ida-
rubicin, Ifosfamid, Irinotecan, Oxaliplatin
z Hoch (>90 %): Carmustin, Cisplatin, Cyclo-
phosphamid (>1,5 g/m2 KOF), Dacarbazin,
Mechlorethamin, Streptozocin
In Anlehnung an Hesekth PJ (2008) Chemo-
therapy-induced nausea and vomiting. New
Engl J Med 358: 2482–2494
Antiemetische Medikamente
5-HT3-Antagonisten
z Wirkansatz: Inhibierung zentraler
und peripherer Serotonin-(5-HT3-)
Rezeptoren
692 Kapitel 81 · Chemotherapieinduzierte Übelkeit
z Prophylaktische Gabe bei allen Che-
motherapien mit Medikamenten aus
einer Gruppe mit mittlerem oder
höherem emetogenen Potenzial (evtl.
schon bei gering emetogenen Subs-
tanzen)
z Kaum wirksam bei verzögerter Übel-
keit → Kombination mit Steroiden
z Substanzen: Dolasetron (Anemet;
100 mg), Granisetron (Kevatril; 1 mg
oder 3 mg bei hoch emetogenen
Schemata), Ondansetron (Zofran;
2-mal 8 mg/Tag), Palonsetron (Aloxi;
0,25 mg), Tropisetron (Navoban;
5 mg)
Dexamethason (Steroid)
z Ziel: Potenzierung der Wirkung von
5-HT3-Antagonisten
z Einsatz: moderat emetogene Schemata
z Dosierung:
5 Tage 1–3: 8 mg/Tag
5 an Tag 1 Kombination mit 5-HT3-
Antagonist
5 bei hoch emetogenen Schemata:
20 mg Dexamethason an Tag 1
5 in der Kombination mit Apre-
pitant plus 5-HT3-Antagonisten
sollten 8–12 mg/Tag verwendet
werden (Tage 1–3)
Aprepitant (Emend)
z Wirkansatz: Neurokinin-1-Rezeptor-
Antagonist
z Ziel: Verbesserung der antiemetischen
Wirkung von 5-HT3-Antagonisten
und Dexamethason
z Einsatz: hoch emetogene Schemata
z Anwendung: 1 h vor der Chemothera-
pieapplikation (nicht danach → keine
bis geringe Wirkung)
z Dosierung:
5 125 mg an Tag 1
5 80 mg an den Tagen 2 und 3 zu-
sammen mit Dexamethason
5 immer zusammen mit Dexa-
methason (8–12 mg/Tag) und
mit einem 5-HT3-Antagonisten
an Tag 1
Metoclopramid (MCP, Paspertin
Tropfen oder Tabletten)
z Wirkansatz: Dopamin-D2-Rezeptor-
Antagonist
z Anwendung: Therapie der verzö-
gerten Übelkeit (insbesondere nach
Entlassung aus dem Krankenhaus);
5-HT3-Antagonisten sind hier nur
selten effektiv
z Empfohlene Maximaldosis: 3-mal
30 Trpf./Tag
z Antidot bei Athetosen: Biperiden
(Akineton)
Dimenhydrinat (Vomex)
z Wirkansatz: Histamin-H1-Rezeptor-
Antagonist
z Bei Chemotherapie relativ schwaches
Antiemetikum (kann bei verzögerter
Übelkeit versucht werden oder als
zusätzliches Präparat nach Gabe von
5-HT3-Antagonisten und Kortison
unter Chemotherapie)
Alizaprid (Vergentan)
z Wirkansatz: Dopamin-D2-Rezeptor-
Antagonist
z Anwendung: Hochdosischemothe-
rapien oder bei hoch emetogenen
Chemotherapien mit verzögerter
Übelkeit
z Dosierung: 6 Amp./24 h als Dauer-
infusion (Steroid in Kombination
empfohlen)
> Wenn ein Patient trotz adäquater
antiemetischer Behandlung an Übelkeit
leidet, sollte immer an eine Hirnmeta-
stasierung und Elektrolytentgleisungen
(Hyperkalzämie etc.) gedacht werden.
Kapitel 81 · Chemotherapieinduzierte Übelkeit 693 81
Therapieregime Empfehlungen bei anti-
zipatorischer Übelkeit
z Regime bei hoch emetogenen
Chemotherapieschemata: z Die antizipatorische (erwartete)
Übelkeit ist erfreulicherweise eher
5 Tag 1: z 5-HT3-Antagonist (z. B. Gra-
nisetron, 3 mg i. v. kurz vor der Chemo-
selten geworden, da die Erfahrun-
therapie) z 20 mg Dexamethason,
gen, die die Patienten mit der Che-
z. B. als Kurzinfusion vor der Chemo-
motherapie machen, nicht mehr so
therapie z Aprepitant (125 mg p. o.
verheerend sind wie früher
≥1 h vor der Chemotherapie) z Die Behandlung der antizipa-
torischen Übelkeit wird mittels
5 Tage 2 und 3: z Aprepitant (1-mal
80 mg/Tag p. o.) z Dexamethason
Benzodiazepinen durchgeführt;
(1-mal 8 mg/Tag p. o.)
am besten eignet sich aufgrund der
anxiolytischen Wirkung Lorazepam
z Regime bei moderat emetogenen
Chemotherapieschemata:
(Tavor; z. B. 1 mg morgens vor der
Chemotherapie)
5 Tag 1: z 5-HT3-Antagonist (z. B.
Granisetron, 3 mg i. v. kurz vor der
! Patienten, denen man Benzodia-
Chemotherapie) z 20 mg Dexame-
zepine, Opiate oder Antihistaminika
thason, z. B. als Kurzinfusion vor der
verschreibt, sind immer darauf hinzu-
Chemotherapie
weisen, dass sie wegen der deutlich
5 Tage 2 und 3: z Dexamethason
reduzierten Reaktionsfähigkeit nicht
(1-mal 8 mg/Tag p. o.) z Metoclop-
aktiv am Straßenverkehr teilnehmen
ramid (max. 3-mal 30 Trpf./Tag) als Be-
dürfen.
darfsmedikation z wenn nicht nur
am 1. Tag, sondern auch an den dar-
Empfehlungen bei verzögerter
auf folgenden Tagen eine Chemothe-
Übelkeit
rapie verabreicht wird, muss entspre-
chend mit einem 5-HT3-Antagonisten z Die verzögerte (protrahierte) Übel-
kombiniert werden z wenn nach
keit kann sehr hartnäckig sein und
dem 1. Zyklus starke Übelkeit bestand,
die Lebensqualität vermindern
muss Aprepitant zum Schema hinzu- z Generell gelten folgende Empfeh-
gefügt werden
lungen:
z Regime für niedrig emetogene 5 beim nächsten Zyklus: stärker
Chemotherapieschemata:
wirksame antiemetische The-
rapie (z. B. Kombination mit
5 Dexamethason (8 mg ≥1 h vor der
Chemotherapie)
Aprepitant, immer mit Dexame-
thason)
5 falls während des 1. Zyklus Übelkeit
bestand, sollte beim 2. Zyklus mit 5 »Ausprobieren« von preisgüns-
einem 5-HT3-Antagonisten kombiniert
tigen Medikamenten wie Meto-
werden
clopramid, Dimenhydrinat oder
Alizaprid (bei stationären Patien-
5 bei Bedarf z. B. Metoclopramid
(max. 3-mal 30 Trpf./Tag)
ten und starker protrahierter
Übelkeit 6 Amp. Vergentan/24 h
z Regime für minimal emetogene
Chemotherapieschemata: keine Maß-
als Dauerinfusion); jeder Patient
nahmen notwendig
spricht unterschiedlich auf die
verschiedenen Medikamente an
694 Kapitel 81 · Chemotherapieinduzierte Übelkeit

5 sollten die preisgünstigen Me-

dikamente nicht wirken, kann
auch ein oraler 5-HT3-Antagonist
versucht werden (z. B. Zofran oder
Kevatril), wobei diese Substanzen
bei verzögerten Übelkeit weniger
effektiv sind
5 evtl. Kombination mit einem
Benzodiazepin (z. B. Lorazepam
– Tavor) → keine Teilnahme am
Straßenverkehr
82.3 · Obere Einflussstauung
> Onkologische Notfälle
M. Weihrauch
82.1 Fieber in Aplasie
 Kapitel 75.1
82.2 Hyperkalzämie bei
Tumorerkrankungen
z Häufig durch Skelettmetastasen bei
Bronchialkarzinom, Nierenzellkarzi-
nom, Mammakarzinom, Prostatakar-
zinom und multiplem Myelom oder
paraneoplastisch
z Diagnostik und Therapie:  Kap. 54
82.3 Obere Einflussstauung
Allgemeines
z Die obere Einflussstauung ist durch
die Kompression der oberen Lym-
phwege und der venösen Abflusswege
bedingt, meist durch eine mediasti-
nale Raumforderung
z Die häufigsten Gründe für eine obere
Einflussstauung sind Bronchialkarzi-
nome und Lymphome
Klinik
z Schwellungen im Gesicht und an der
oberen Körperhälfte (evtl. Arme) mit
Ödembildung
z Verstärkte Venenzeichnung
z Rotfärbung der Haut (bis zur Zyanose)
z Dyspnoe
z Hirnödem möglich
695 82.3
Diagnostik und Therapie
z Sauerstoffgabe, Oberkörperhoch-
lagerung, evtl. Diuretika
z CT von Thorax und Abdomen
z Histologische Sicherung (vor erster
Kortisongabe, da bei Hodgkin-Lym-
phom/NHL sonst evtl. Diagnosever-
schleierung): Stanzbiopsie (z. B. bei
Halstumor), CT-gesteuerte Punktion
(Sensitivität bei NHL: 70 %), ggf. Me-
diastinoskopie (Sensitivität bei NHL:
100 %)
z Gegebenenfalls Tumormarkerbestim-
mung:
5 CEA, CYFRA, NSE: bei erhöhten
Markern ist ein Lymphom eher
unwahrscheinlich
5 ggf. β-HCG und AFP bei jungen
Männern mit Verdacht auf Ho-
denkarzinom
z Steroide (z. B. Dexamethason, 40 mg/
Tag, oder Prednison, 250 mg/Tag,
jeweils über etwa 3 Tage, danach aus-
schleichen)
z Prophylaktische Antikoagulation
(wenn keine Blutung, keine Thrombo-
penie und keine Gerinnungsstörun-
gen bestehen)
z Gegebenenfalls V.-cava Stent
z Therapie der Grunderkrankung
(Chemo-, Strahlentherapie)
696 Kapitel 82 · Onkologische Notfälle

82.4 Tumorlysesyndrom

Allgemeines
z Ein Tumorlysesyndrom entsteht
durch den raschen Zerfall von Tu-
morzellen und die Freisetzung von
Metaboliten, v. a. bei akuten Leukä-
mien und hochmalignen NHL

Klinik
z Übelkeit, Erbrechen
z Schwäche, Müdigkeit
z Muskelschmerzen
z Dunkelfärbung des Urins

Labordiagnostik
z Hyperurikämie
z Hyperkaliämie
z Hyperphosphatämie
z Hypokalzämie
z Laktatazidose

Therapie
z Behandlung der Elektrolytstörungen
und des akuten Nierenversagens

Prävention
z Therapie evtl. niedriger dosieren oder
über einen längeren Zeitraum appli-
zieren
z Ausreichende Hydrierung: z. B. 3 l
0,9%ige NaCl-Lösung/Tag
z Pufferung: z. B. 250 ml 8,4%iges
Natriumbikarbonat/24 h
z Urikostatika: Allopurinol, ggf.
Uratoxidaseenzym Rasburicase
für 3–4 Tage
z Urin-pH-Wert-Bestimmungen
Kapitel 83 · Tumorschmerzen
> Tumorschmerzen
M. Weihrauch
Allgemeines
Tumorschmerzen treten nicht bei je-
der Tumorerkrankung auf, sind bei
manchen Entitäten jedoch häufig. Im
Prinzip sind Tumorschmerzen bei Hä-
moblastosen (außer dem multiplen
Myelom) eine Seltenheit, während sie
z. B. bei Bronchial-, Pankreas- und
Mammakarzinom durchaus häufig
vorkommen. Schmerzen können sehr
schnell die Lebensqualität und den Le-
benswillen beeinträchtigen und sollten
daher sofort und nachhaltig behandelt
werden.
> Eine Zurückhaltung bei der Verord-
nung von Opiaten aus Respekt vor ihrer
Potenz oder der Möglichkeit, »den Pati-
enten abhängig zu machen«, ist im Rah-
men der Tumorschmerztherapie völlig
fehl am Platz.
Schmerzquantifizierung
z Schmerzen lassen sich – da subjektiv
empfunden – nicht objektiv messen
z Schmerzskalen (z. B. von 1 bis 10 oder
Angabe durch den Patienten anhand
von Smilies) haben sich mehr oder
weniger bewährt
z Es kann sein, dass die Präsentation
von Schmerzen auch psychisch be-
dingt oder verstärkt sein kann und
eine Möglichkeit für den Patienten
darstellt, Aufmerksamkeit zu er-
halten; bei Hinweisen auf eine psy-
chische Kompenente der Schmerz-
697 83
präsentation kann es sinnvoll sein,
zusätzlich zur Schmerztherapie ein
Antidepressivum einzusetzen und
psychologische/psychosomatische
Hilfe einzuschalten
> Jeder Patient mit Schmerzen muss
fachgerecht schmerztherapeutisch be-
handelt werden.
Stufentherapie
z Obwohl in der Regel mit einem nied-
rig potenten Analgetikum begonnen
wird, sollte bei Patienten mit initial
sehr starker Schmerzsymptomatik
(z. B. Wirbelkörpereinbruch bei Kno-
chenmetastasen) direkt eine Opioid-
therapie eingeleitet werden
z Tramadol (4-mal 50–100 mg/Tag)
kann in höheren Dosen Übelkeit
hervorrufen und sollte daher mit Me-
toclopramid kombiniert werden
z Tramadol gibt es auch als retardiertes
Präparat (1- bis 2-mal 50–100 mg/
Tag) und sollte nach Dosisfindung als
solches verschrieben werden
z Opioide stets mit einem Laxans kom-
binieren, z. B. Macrogol (Movicol)
oder Lactulose (Bifiteral)
Stufentherapie der Schmerzbehandlung
(WHO-Stufenschema)
z Stufe 1 (periphere Analgetika):
5 Paracetamol: 6- bis 8-stündlich 500–
1000 mg (Tageshöchstdosis: 4000 mg)
698 Kapitel 83 · Tumorschmerzen

5 Metamizol: z. B. Novalgin (20 Trpf. Antiemetika, Protonenpumpen-

enthalten 500 mg), 4- bis 6-stündlich hemmer, Laxanzien
500–1000 mg (Tageshöchstdosis: z Ko-Analgetika:
5000 mg) 5 oft Antidepressiva, v. a. trizykli-
5 Diclofenac*: 8-stündlich 50 mg sche: können die Schmerzwahr-
(Tageshöchstdosis: 200 mg) nehmung ändern und wirken
5 Ibuprofen*: 6- bis 8-stündlich 200– daher bei Patienten mit Tumor-
600 mg (Tageshöchstdosis: 2400 mg) schmerz günstig (z. B. Amitriptylin
z Stufe 2 (peripheres Analgetikum plus – Saroten; 1-mal 25–50 mg/Tag)
niederpotentes Opioidanalgetikum): 5 weitere Ko-Analgetika: Antikon-
5 Tramadol: z. B. Tramal (20 Trpf. enthal- vulsiva (z. B. Carbamazepin – Te-
ten 50 mg), 6-stündlich 50–100 mg gretal), Steroide (z. B. Dexametha-
(Tageshöchstdosis: 400 mg); oder son – Fortecortin), Bisphospho-
5 Tilidin/Naloxon: z. B. Valoron N nate (z. B. Pamidronat – Aredia)
(20 Trpf. enthalten 50/4 mg), 6-stünd-
lich 50–100 mg
5 peripheres Analgetikum: z. B. Novalgin
z Stufe 3 (peripheres Analgetikum plus
hochpotentes Opioidanalgetikum):
5 Morphin: z. B. retardiert (verschiedene
Dosierungen: 10, 30, 60, 100 mg; als
Tablette: Sevredol), Beginn in der Re-
gel mit 12-stündlich 10 mg; oder
5 Fentanyl: TTS (Start mit 25 μg/h; Pflas-
terwechsel alle 3 Tage); oder
5 Oxycodon (alle 12 h)
5 peripheres Analgetikum: z. B. Novalgin
Auf allen Stufen kann zusätzlich ein Adju-
vans und/oder Ko-Analgetikum verabreicht
werden.
* Immer in Kombination mit Protonenpum-
penhemmern (z. B. Pantoprazol, 40 mg/Tag)

! Patienten, denen man Benzodiaze-

pine, Opiate oder Antihistaminika ver-
schreibt, sind immer darauf hinzuweisen,
dass sie wegen der deutlich reduzierten
Reaktionsfähigkeit nicht aktiv am Stra-
ßenverkehr teilnehmen dürfen.

Adjuvanzien und Ko-Analgetika

z Adjuvanzien (um analgetikaindu-
zierte Nebenwirkungen wie Übelkeit,
Obstipation etc. zu vermeiden):
Kapitel 84 · Knochenmetastasen 699 84

> Knochenmetastasen
M. Weihrauch

Allgemeines 5 obligat, da diese Frakturen, Hyper-

z Knochenmetastasen bei:
5 Schilddrüsenkarzinom (folliku-
läres)
5Mammakarzinom
5Bronchialkarzinom
5Prostatakarzinom
5Nierenzellkarzinom
5multiplem Myelom
z Außer bei Letzterem können die
Metastasen im Rahmen einer
Skelettszintigraphie nachgewiesen
werden (beim multiplen Myelom
empfiehlt sich ein Plasmozytom-
röntgenprogramm oder eine Ganz-
körper-MRT)
> Knochenmetastasen bedürfen beson-
derer medizinischer Aufmerksamkeit, da
sie zu Instabilitäten/Frakturen führen,
Schmerzen verursachen und Hyperkalz-
ämien auslösen können.
kalzämien und Schmerzen verhin-
dern kann
5 z. B. Zoledronat (alle 4 Wochen
4 mg über 15 min i. v.) oder Pa-
midronat (alle 4 Wochen 90 mg
über 90 min i. v.)
z Vorstellung beim Strahlenthera-
peuten: ggf. Lokalbehandlung bei
Schmerzen sowie großer Ausdehnung
mit Frakturgefährdung
z Spezifische Therapie der Grunder-
krankung
! Bisphosphonate können zu Kiefer-
osteonekrosen mit sehr schlechter
Heilungstendenz führen → vor zahnärzt-
lichen und kieferchirurgischen Eingriffen
unbedingt für längere Zeit absetzen; ggf.
Erhebung des Zahnstatus vor Einleitung
einer Therapie mit Bisphosphonaten.

Vorgehen bei Knochenmetastasen

z Lokalisationsdiagnostik: Skelettszin-
tigraphie, danach Röntgenzielaufnah-
men, ggf. MRT
z Vorstellung bei Orthopäden/Unfall-
chirurgen: Frage nach Frakturgefähr-
dung
z Schmerztherapie, falls notwendig
z Bestimmung des Serumkalziumspie-
gels: frühzeitige Erkennung von Hy-
perkalzämien
z Einleitung einer Bisphosphonat-
therapie:
 J

J Infektiologie

85 Umgang mit Antibiotika und

Antimykotika – 702

86 Patient mit Fieber außerhalb und innerhalb der

Klinik/nosokomiale Infektionen – 717

87 Tropen- und Reisekrankheiten – 726

88 »Systemic inflammatory response syndrome«

(SIRS), Sepsis und septischer Schock – 735

89 HIV-Erkrankung und Aids – 741

Ausgewählte Literatur zu Sektion J – 753

702 Kapitel 85 · Umgang mit Antibiotika und Antimykotika
> Umgang mit Antibiotika
und Antimykotika
P. Hartmann, J. Vehreschild, M. Rüping
85.1 Allgemeines
z Antibiotika sind eine »potente Waffe«
der modernen Medizin, deren un-
überlegter Einsatz grundsätzlich zum
Erstarken des Feindes, nämlich der
bakteriellen Erreger, führt
z Grundsätzlich ist jede Antibiotikagabe
ein Kompromiss zwischen effektiver
Therapie, Nebenwirkungen und der
potenziellen Induktion einer Resistenz-
entwicklung aufseiten des Erregers
z Eine Resistenzentwicklung wird u. a.
begünstigt durch:
5 zu niedrige Dosierung des Anti-
biotikums
5 lange Therapiedauer
5 wiederholte Therapie mit Substan-
zen, die den gleichen Resistenzme-
chanismus aufweisen
> Grundsätzlich hat jedes Krankenhaus
seine eigene Resistenzsituation, die einer
regelmäßigen Kontrolle unterliegen
sollte.
85.2 Grundsätzliche Aspekte
Dosierung
z Die empfohlene Dosierung und die
zeitliche Verabreichung von Antibio-
tika sollten entsprechend der Herstel-
lerangaben eingehalten werden, da
sowohl eine Unterdosierung als auch
eine Überdosierung schwerwiegende
Folgen haben kann
z Die Wirkung vieler Antibiotika (z. B.
Penicilline) hängt von der Zeit über
der MHK (minimale Hemmkonzen-
tration) ab; insbesondere bei einer
kurzen Halbwertszeit müssen die
Einzeldosen der Antibiotika in einem
engen zeitlichen Abstand zueinander
verabreicht werden, damit die Se-
rumspiegel möglichst lange über der
MHK liegen
z Nierendosis: bei Substanzen, die über-
wiegend renal ausgeschieden werden,
sollte die Nierenfunktion der Patien-
ten regelmäßig überwacht bzw. die
antibiotische Therapie entsprechend
der Nierenleistung angepasst werden
Therapiedauer
z Die Therapiedauer muss der klini-
schen Situation angepasst werden
und ist u. a. von der Virulenz des
Erregers und dem Fokus der Infek-
tion abhängig
z Sequenzialtherapie:
5 orale Fortführung einer parentera-
len Antibiotikatherapie
5 wichtiger Bestandteil der moder-
nen Antibiotikatherapie – nicht
nur weil die orale Medikation
85.3 · Einteilung und Übersicht 703 85.3
einen subjektiven Vorteil für den stetig zunimmt, v. a. bei immunsup-
Patienten darstellt, sondern viel- primierten Patienten
mehr auch, weil eine orale The-
rapie ambulant durchgeführt und > Der Einsatz insbesondere von sys-
durch die frühzeitige Entlassung temischen Antimykotika bedarf einer
des Patienten der Selektionsdruck engen Indikationsstellung durch einen
für die Erreger gering gehalten erfahrenen Behandler.
werden kann, was wiederum Re-
sistenzen vorbeugt
z Die aufgeführten Grundsätze gelten 85.3 Einteilung und Übersicht
auch für Antimykotika, deren Bedeu-
tung für Prophylaxe und Therapie ⊡ Tabellen 85.1–85.4

⊡ Tab. 85.1. Einteilung der Antibiotika

Gruppe Untergruppen und Substanzen (ohne Anspruch auf Vollständigkeit)

β-Laktam-Antibiotika

Penicilline  Benzylpenicillin: Penicillin G (i. v.)

 Phenoxymethylpenicillin oder Oralpenicilline: Penicillin V (p. o.)
 Phenoxypropylpenicillin: Propicillin
 Isoxazolyl- oder Staphylokokkenpenicilline: Oxacillin, Flucloxacillin,
Dicloxacillin
 Aminopenicilline: Amoxicillin, Ampicillin
 Acylamino-/Ureidopenicilline: Azlocillin, Mezlocillin, Piperacillin

Cephalosporine  1. Generation: Cefazolin, Cefalexin, Cefadroxil, Cefaclor

 2. Generation: Cefuroxim, Cefotiam
 3a. Generation: Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftibuten
 3b. Generation: Cefepim, Cefpirom, Ceftazidim
 4. Generation: Cefoxitin

Carbapeneme  Imipenem + Cilastatin

 Meropenem (ohne Enzymhemmer)
 Ertapenem

Monobactame  Aztreonam

β-Laktamase-  Sulbactam, Clavulansäure, Tazobactam

Inhibitoren

Aminoglykoside  Streptomycingruppe: Streptomycin

 Neomycingruppe: Neomycin B, Paromomycin
 Kanamycingruppe: Kanamycin, Gentamycin, Amikacin, Tobramycin

Tetrazykline  Tetrazyklin, Oxytetrazyklin, Doxycyclin, Minocyclin

Makrolide  Ältere: Erythromycin

▼  Neuere: Clarithromycin, Roxithromycin, Azithromycin, Spiramycin
704 Kapitel 85 · Umgang mit Antibiotika und Antimykotika

⊡ Tab. 85.1. Fortsetzung

Gruppe Untergruppen und Substanzen (ohne Anspruch auf Vollständigkeit)

Chinoloncarbonsäuren oder Gyrasehemmer oder Fluorchinolone
 1. Generation: Norfloxacin
 2. Generation: Ofloxacin, Ciprofloxacin
 3. Generation: Levofloxacin, Sparfloxacin
 4. Generation: Moxifloxacin, Clinofloxacin, Gatifloxacin
Folsäureantagonisten
Sulfonamide  Kurzzeit: Sulfacarbamid
 Mittelzeit: Sulfadiazin, Sulfamethoxazol
 Langzeit: Sulfamethoxydiazin
 Ultralangzeit: Sulfalen, Sulfaoxin
Diaminobenzyl-  Trimethoprim, Tetroxoprim, Pyrimethamin
pyrimidine
Kombinationen  Cotrimoxazol: Trimethoprim + Sulfamethoxazol
 Cotrimazin: Trimethoprim + Sulfadiazin
Nitroimidazole  Metronidazol
 Nimorazol
 Tinidazol
Lincosamide  Lincomycin, Clindamycin
Glykopeptide  Vancomycin, Teicoplanin
Oxazolidinone  Linezolid
Lipopeptid  Daptomycin
Ketolide  Telithromycin
Glycylcycline  Tigecyclin

⊡ Tab. 85.2. Einteilung der Antimykotika

Gruppe Substanzen
Polyene  Nystatin
 Amphotericin B
Azole  Ketoconazol
 Fluconazol
 Itraconazol
 Voriconazol
 Posaconazol
Pyrimidinanaloga  5-Flucytosin
Echinocandine  Micafungin
 Caspofungin
 Anidulafungin
⊡ Tab. 85.3. Überblick »klinisch gängiger« Antibiotika

Name (Stoffklasse, Dosierung Nebenwirkungen Schwangerschaft Stillzeit

Beispiel eines
Handelsnamens)

Amikacin 15 mg/kg KG (bei 70 kg) i. v. Nephrotoxizität, Ototoxi- Kontraindiziert Relativ Kontraindiziert

(Aminoglykosid, zität, Allergie, neuromus-
Biklin) kuläre Blockade bei sehr
rascher Infusion
85.3 · Einteilung und Übersicht

Amoxicillin (Amino- 3-mal 1 g p. o. Gastrointestinale Sym- Unbedenklich Unbedenklich

penicillin, Amoxypen) ptome, Hepatotoxizität

Amoxicillin + 3-mal 250–500 mg p. o. Gastrointestinale Sym- Keine bekannte Embryo- Tritt in die Muttermilch über,
Clavulansäure ptome, Hepatotoxizität toxizität, erhöhtes Risiko wahrscheinlich geringe
(Augmentan) einer fetalen nekrotisie- Gefährdung
renden Enterokolitis bei
vorzeitigem Blasensprung
während der Therapie

Ampicillin Indikationsabhängig, Vermehrt Allergien, anson- Unbedenklich Unbedenklich

705

(Aminopenicillin, 4-mal 2–5 g sten wie Penicillin G

Binotal)

Azithromycin  Urethritis: 2 g als Einmal-
(Makrolid, Zithromax) gabe
 Mukoviszidose: <40 kg:
3-mal 250 mg/Woche p. o.;
>40 kg: 3-mal 500 mg/
▼ Woche p. o.
Übelkeit, Diarrhö Im Tierversuch nicht to- Nicht bekannt, ob die
xisch, keine kontrollierten Substanz in die Muttermilch
Studien, plazentagängig; übergeht
empfohlen bei maternaler
Infektion mit Chlamydien
oder Mycobacterium avium
85.3
 706
⊡ Tab. 85.3. Fortsetzung

Name (Stoffklasse, Dosierung Nebenwirkungen Schwangerschaft Stillzeit

Beispiel eines
Handelsnamens)

Aztreonam 3- bis 4-mal 2 g Allergie, gastrointestinale Keine ausreichenden Daten Nicht bekannt, ob die Sub-
(Monobactam, Symptome vorhanden stanz in die Muttermilch
Azactam) übergeht.

Cefazolin  Therapie: 3-mal 2 g i. v. Allergie, Blutungsneigung, Unbedenklich Unbedenklich

(Cephalosporin der  Prophylaxe: 1-mal 2 g i. v. Neutropenie
1. Generation,
Cefazolin)

Cefepim 3-mal 2 g Wie Ceftriaxon Unbedenklich Unbedenklich

(Cephalosporin der
3b. Generation,
Maxipime)

Cefpodoxim Variiert, s. Angabe bei der Exanthem, Diarrhö, Nausea, Unbedenklich Tritt in die Muttermilch über,
Kapitel 85 · Umgang mit Antibiotika und Antimykotika

(Oralcephalosporin entsprechenden Indikation Schleimhautcandidose geringe Gefährdung

3. der Generation,
Orelox)

Cefotaxim 3-mal 2 g i. v. Wie Ceftriaxon Unbedenklich Unbedenklich

(Cephalosporin der
3a. Generation,
Claforan)
▼
Ceftazidim  Allgemein: 3-mal 2 g Wie Ceftriaxon Unbedenklich Unbedenklich
(Cephalosporin  Mukoviszidose: 3-mal 4 g
der 3b. Generation,
Fortum)

Ceftriaxon  Allgemein: 1-mal 2 g Allergie, Blutungsneigung, – –

(Cephalosporin der  Meningitis: 2-mal 2 g Sludge-Bildung in der
3a. Generation, Gallenblase
Rocephin)
85.3 · Einteilung und Übersicht

Cefuroxim i. v., Variiert, s. Angabe bei der Aplastisches Syndrom, – –

Cefuroximaxetil p. o. entsprechenden Indikation reversible Hämatotoxizität
(Cephalosporin der
2. Generation,
Zinacef )

Chloramphenicol 3-mal 1 g Gastrointestinale Symptome, Kontraindiziert Kontraindiziert

(Paraxin) Blutbildveränderungen

Ciprofloxacin Variiert, s. Angabe bei der Neurotoxizität, gastrointes- – –

(Gyrasehemmer der entsprechenden Indikation tinale Störungen, (Photo-
2. Gruppe, Ciprobay) sensitivität)
707

Clarithromycin  Mycobacterium avium: Gastrointestinale Im Tierversuch embryoto- Nicht bekannt, ob die

(Makrolid, Klacid) 2-mal 250–500 mg Symptome, xisch, keine ausreichenden Substanz in die Muttermilch
 Helicobacter pylori (Eradi- QT-Zeit-Verlängerung Beobachtungen beim übergeht.
kation): 2-mal 500 mg Menschen

Clindamycin 3-mal 600 mg Hepatotoxizität, pseudo- Relativ unbedenklich Geht in die Muttermilch über;
(Lincosamid, Sobelin) membranöse Kolitis nicht empfohlen
▼
85.3
 708
⊡ Tab. 85.3. Fortsetzung

Name (Stoffklasse, Dosierung Nebenwirkungen Schwangerschaft Stillzeit

Beispiel eines
Handelsnamens)

Cotrimoxazol  Allgemein: 2-mal 960 mg/ Allergie, aplastisches Kontraindiziert Kontraindiziert

(Trimethoprim + Tag p. o. (800 mg Sulfame- Syndrom, reversible Häma-
Sulfamethoxazol; thoxazol + 160 mg Trime- totoxizität, Hepatotoxizität,
Antifolat, thoprim) Anämie, Steven-Johnson-/
Sulfonamidkombi-  Pneumocystis-jiroveci- Lyell-Syndrom
nation; Eusaprim) Pneumonie-Prophylaxe (arzneimittelallergische
bei HIV-Patienten mit CD4- toxische epidermale
Zell-Zahl von <200/μl: Nekrolyse)
1-mal 960 mg/Tag p. o.
 Pneumocystis-jiroveci-
Pneumonie-Prophylaxe
bei Aplasie über >10 Tage:
3-mal 960 mg/Woche p. o.
 Pneumocystis-jiroveci-
Pneumonie-Therapie:
Kapitel 85 · Umgang mit Antibiotika und Antimykotika

3-mal 2400 mg/Tag i. v.

(2000 mg Sulfamethoxazol
+ 400 mg Trimethoprim,
entspricht 5 Amp.)

Daptomycin  Haut- und Weichteilinfek-
(Lipopeptid, Cubicin) tion: 1-mal 4 mg/kg KG/Tag
 Bakteriämie, Endokarditis:
1-mal 6 mg/kg KG/Tag (In-
▼ fusion über ≥30 min)
Insgesamt gute Verträglich-
keit; beobachtet wurden:
Anämie, gastrointestinale
Störungen, Neurotoxizität,
kardiovaskuläre Störungen,
Im Tierversuch nicht tera- Nicht bekannt, ob die
togen, Erfahrungen beim Substanz in die Muttermilch
Menschen liegen nicht vor übergeht
 Hypokaliämie, Exanthem, He-
patotoxizität, CK-Aktivitäts-
steigerung, Nephrotoxizität

Doxycyclin  Chlamydieninfektion: 2-mal Allergie, Photodermatosen, Kontraindiziert Kontraindiziert

(Tetrazyklin, 100 mg/Tag für 7 Tage Hepatotoxizität,
Doxyhexal)  Epididymitis: 2-mal Neurotoxizität
100 mg/Tag für 10 Tage
 Gonorrhö: 2-mal 100 mg/
Tag für 7 Tage
85.3 · Einteilung und Übersicht

 Granuloma inguinale: 2-mal

100 mg/Tag für ≥21 Tage
 Borreliose (frühes Sta-
dium): 2-mal 100 mg/Tag
für 14 Tage
 Neuroborreliose: 2-mal
200 mg/Tag für 14–21 Tage
 Malariaprophylaxe: 1-mal
100 mg/Tag bis 4 Wochen
nach Expositionsende
(kein Unterschied
zwischen oraler und i. v.
709

Applikation)

Ethambutol 3-mal 400 mg (oder Neuritis nervi optici Teratogen im Tierversuch; Tritt in die Muttermilch über;
(Antituberkulotikum, 15–20 mg/kg KG in 3 Einzel- sehr restriktiv einzusetzen restriktiver Einsatz
Myambutol) dosen)

Erythromycin  3- bis 4-mal 0,5–1 g i. v. Intrahepatische Cholestase, Unbedenklich Tritt in die Muttermilch über;
(Makrolid, Erythrocin)  3-mal 500 mg p. o. gastrointestinale Krämpfe, restriktiver Einsatz
Exanthem, QT-Zeit-Verlän-
gerung
85.3
 710
⊡ Tab. 85.3. Fortsetzung

Name (Stoffklasse, Dosierung Nebenwirkungen Schwangerschaft Stillzeit

Beispiel eines
Handelsnamens)

Fosfomycin 3-mal 5 g Hepatotoxizität, pseudo- Im Tierversuch nicht embry- Tritt in die Muttermilch über,
(Epoxydantibiotikum, membranöse Kolitis, Hyper- otoxisch, Plazentaschranke nicht empfohlen
Infectofos) natriämie wird überschritten; bisher
wenige Fallberichte, bisher
kein Hinweis auf embry-
onale Schädigung beim
Menschen

Flucloxacillin 4- bis 6-mal 2–4 g Wie Penicillin G – –

(Isoxazolylpenicilline,
Staphylex)

Gentamicin 5 mg/kg KG i. v. in 1 Nephrotoxizität, Kontraindiziert Relativ kontraindiziert

(Aminoglykosid, Einzeldosis, bei Endokarditis Ototoxizität, Allergie,
Refobacin) 3-mal 1 mg/kg KG neuromuskuläre Blockade
(Talspiegelkontrolle) bei sehr rascher Infusion
Kapitel 85 · Umgang mit Antibiotika und Antimykotika

Imipenem + 3-mal 1 g i. v. Allergie, Blutungsneigung, Im Tierversuch embryoto- Tritt in geringen Konzentra-

Cilastatin Neurotoxizität, xisch, unzureichende Erfah- tionen in die Muttermilch
(Carbapenem, gastrointestinale Störungen rungen beim Menschen über, wahrscheinlich geringes
Zienam) Risiko

Isoniazid (Antituber-  300 mg p. o. (in Kombina- Polyneuritis, Hepatopathie Passiert die Plazenta- Tritt in die Muttermilch über;
kulotikum, Isozid) tion mit 16 mg Pyridoxin) schranke, Risiko nicht restriktiver Einsatz
▼  5 mg/kg KG i. v. ausgeschlossen; strenge
Indikationsstellung
Linezolid  Infektionen durch Neurotoxizität, Exanthem, Im Tierversuch embryoto- Nicht bekannt, ob die Sub-
(Oxazolidinon, vancomycinresistente gastrointestinale xisch, Erfahrungen beim stanz in die Muttermilch
Zyvoxid) Enterokokken, nosok- Störungen, Zytopenie Menschen liegen nicht vor übergeht
omiale und ambulant
erworbene Pneumonien,
komplizierte Haut-/
Weichteilinfektionen:2-
mal 600 mg/Tag
 Unkomplizierte Haut-/
Weichteilinfektionen:2-
85.3 · Einteilung und Übersicht

mal 400 mg/Tag

Meropenem  3-mal 1 g i. v. Allergie, Blutungsneigung, Im Tierversuch nicht embry- –

(Carbapenem,  Mukoviszidose: 80– Neurotoxizität, keine otoxisch, unzureichende Er-
Meronem) 120 mg/kg KG i. v. in 3 Ein- Krampfanfälle fahrungen beim Menschen
zeldosen (max. 3-mal 2 g)

Metronidazol  3-mal 400 mg p. o. Periphere Neuropathie Relativ kontraindiziert Kontraindiziert

(Nitroimidazol, Clont)  3-mal 500 mg i. v.

Moxifloxacin 1-mal 400 mg p. o. oder i. v. Herzrhythmusstörungen Im Tierversuch teratogen, Nicht bekannt, ob die Sub-
(Gyrasehemmer der (über ≥60 min) (QTc-Zeit-Verlängerung), Erfahrungen beim Men- stanz in die Muttermilch
711

4. Gruppe, Avalox) Exanthem, gastrointestinale schen liegen nicht vor übergeht

Störungen, Hepatotoxizität,
Neurotoxizität, Sehnen-
reizung

Penicillin G 4-mal 2–5 Mio. IE Allergie, Krampfanfälle, Unbedenklich Unbedenklich

(Benzylpenicillin, Herxheimer-Reaktion
Penicillin) (therapiebedingter Zerfall
▼ von Erregern mit Freiset-
zung von Endotoxinen)
85.3
 712
⊡ Tab. 85.3. Fortsetzung

Name (Stoffklasse, Dosierung Nebenwirkungen Schwangerschaft Stillzeit

Beispiel eines
Handelsnamens)

Penicillin V (Pheno- 3-mal 1 Mio. IE Wie Penicillin G Unbedenklich Unbedenklich

xymethylpenicillin,
Megacillin)

Piperacillin 3-mal 4 g; Anwendung in der Wie Penicillin G Unbedenklich Unbedenklich

(Ureidopenicillin, Regel in Kombination mit
Piperacillin) dem β-Laktamase-Hemmer
Sulbactam (1 g)

Piperacillin/Tazobac- 3-mal 4,5 g i. v. Wie Penicillin G Unbedenklich Unbedenklich

tam (Ureidopenicillin
+ β-Laktamase-
Hemmer, Tazobac)

Pyrazinamid 1-mal 2 g (30 mg/kg KG) Hepatopathie, Arthralgien, Keine Erkenntnisse über Tritt in geringen Konzentrati-
(Antituberkulotikum, Hyperurikämie Embryotoxizität; wird nicht onen in die Muttermilch über
Kapitel 85 · Umgang mit Antibiotika und Antimykotika

Pyrafat) zur Tuberkulosetherapie

während der Schwanger-
schaft verwendet

Rifabutin 1-mal 300 mg Hepatopathie, Leukopenie, Überschreitung der Plazen- Nicht bekannt, ob die Sub-
(Antituberkulotikum, Uveitis taschranke unbekannt, kei- stanz in die Muttermilch
Alfacid) ne Daten aus kontrollierten übergeht.
Studien oder Tierversuchen,
wahrscheinlich vergleichbar
▼ mit Rifampicin
Rifampicin 1-mal 600 mg p. o. oder i. v. Hepatopathie Relativ kontraindiziert (I. Tri- Tritt in die Muttermilch über;
(Antituberkulotikum, (10 mg/kg KG) menon), bei dringender In- restriktive Handhabung
Rifa) dikation Einzelfallabwägung
Streptomycin Amino- 1-mal 1 g i. v. (15 mg/kg KG) Neurotoxizität, Ototoxizität, Kontraindiziert Kontraindiziert
glykosid, Antituberku- Nephrotoxizität
lotikum, Strepto-Fatol)
Sulbactam 3-mal 1 g Allergie, gastrointestinale – –
(β-Laktamase- Störungen
Hemmer,
85.3 · Einteilung und Übersicht

Combactam)
Sulfadiazin Toxoplasmose: 4-mal 1 g Neurotoxizität, Exanthem, Im Tierversuch nicht tera- Tritt in signifikanter Konzen-
(Sulfonamid, (mit Pyrimethamin) für gastrointestinale Stö- togen, Erfahrungen beim tration in die Muttermilch
Sulfadiazin-Heyl) 6 Wochen, dann 2-mal 1 g rungen, Zytopenie, Nephro- Menschen liegen nicht vor; über, kontraindiziert
(Erhaltungstherapie) toxizität, Hepatotoxizität, verursacht bei Applikation
hepatische Cholestase nach der 32. Schwanger-
schaftswoche Neugebore-
nenikterus
Tigecyclin 100 mg als Erstgabe, dann Gastrointestinale Stö- Im Tierversuch embryoto- Tritt bei der Ratte in signi-
(Glycylglycin,Tygacil) 2-mal 50 mg/Tag rungen, Leukozytose, xisch, plazentagängig, Er- fikanter Konzentration in
Thrombozytose, Nephro- fahrungen beim Menschen die Muttermilch über, Ge-
713

Vancomycin 2-mal 1 g (Talspiegelbe-
(Glykopeptid, stimmung bei gleichzeitiger
Vancomycin) Gabe potenziell nephroto-
xischer Substanzen empfoh-
len; Ziel: 5–12 μg/ml)
toxizität, Hepatotoxizität, liegen nicht vor; allerdings fährdung für den Säugling
Pankreatitis strukturverwandt mit Tetra- unbekannt
zyklinen (beim Menschen
embryotoxisch)
Ototoxizität, Allergie; selten: Kontraindiziert Kontraindiziert
Nephrotoxizität,
Blutbildveränderungen
85.3
 714
⊡ Tab. 85.4. Überblick »klinisch gängiger« Antimykotika

Name (Beispiel eines Handelsnamens) Indikationen Nebenwirkungen Schwangerschaft

und Dosierung

Amphotericin B Desoxycholat (Amphotericin B): Kryptokokkose Renal und hepatisch, Schüttel- Ausreichende Er-
wegen hoher Frequenz allergischer Reaktionen frost, Fieber, gastrointestinale fahrungen über die
Testgabe von 1 mg in 20 ml 5%iger Glukoselösung Symptome Anwendung beim Men-
über 20–30 min i. v.; 1 mg/kg KG/Tag über 1–4 h i. v. schen liegen nicht vor
Liposomales Amphotericin B (AmBisome): Zweitlinientherapie der Kryp- Renal Ausreichende Er-
 Aspergillose, invasive Candidiasis, persistierendes tokokkose und auch seltener fahrungen über die
Fieber in Neutropenie: 3 mg/kg KG/Tag i. v. invasiver Mykosen, empirische Anwendung beim
 Zygomykose: 5 mg/kg KG/Tag i. v. Behandlung persistierenden Menschen liegen
 Viszerale Leishmaniose: bei immunkompetenten Fiebers in Neutropenie, Zweit- nicht vor
Patienten 1–1,5 mg/kg KG/Tag i. v. über 21 Tage linientherapie der viszeralen
oder 3 mg/kg KG/Tag i. v. über 10 Tage, bei Leishmaniose (Leishmania
immunsupprimierten Patienten (z. B. mit HIV- donovani)
Infektion) 1,9 mg/kg KG/Tag i. v. über 21 Tage
oder 4 mg/kg KG/Tag i. v. über 10 Tage
Anidulafungin (Ecalta): 200 mg/Tag i. v. an Tag 1, Invasive Candidiasis, v. a. Candidä- Hautrötung, hepatisch –
dann 100 mg/Tag i. v. mie bei erwachsenen, nichtneu-
Kapitel 85 · Umgang mit Antibiotika und Antimykotika

tropenischen Patienten
Caspofungin (Cancidas): 70 mg/Tag i. v. an Tag 1, Invasive Candidiasis, Zweitlini- Hitzewallungen, hepatisch Ausreichende Er-
dann 50 mg/ Tag i. v. (bei Körpergewicht von entherapie der invasiven Asper- fahrungen über die
>80 kg: Erhaltungsdosis von 70 mg/Tag; gillose, empirische Behandlung Anwendung beim
bei Child-Score von 7–9: Erhaltung mit 35 mg/Tag; bei persistierendem Fieber in Menschen liegen
bei Child-Score von >9: keine Erfahrungen; bei Neutropenie nicht vor
gleichzeitiger Gabe von Stoffwechselinduktoren:
Erhaltungsdosis von 70 mg/kg KG)
▼
Fluconazol (Diflucan):
 Invasive Candidiasis/Candidämie: 800 mg/Tag i. v.
an Tag 1, dann 400 mg/Tag i. v.
 Candidosen oberflächlicher Schleimhäute,
z. B. oropharyngeale/ösophageale Candidose:
50–100 mg/Tag p. o.
Hefepilzinfektionen, Candidämie,
Candidurie, invasive Candidose,
Candidosen oberflächlicher
Schleimhäute, Kryptokokkenme-
ningitis
Gastrointestinal, hepatisch; Ausreichende Er-
Wechselwirkungen, z. B. mit Anti- fahrungen über die
koagulanzien (CYP2C9-Substrat; Anwendung beim
Senkung des Quick- Wertes) oder Menschen liegen
Midazolam (CYP3A4-Substrat; nicht vor
Anstieg der Plasmaspiegel)

Flucytosin (Ancotil): bei Kryptokokkenmeningitis Kryptokokkenmeningitis Gastrointestinal, Anämie, Leu- Kontraindikation im

100 mg/kg KG/Tag i. v. plus Amphotericin B kopenie, Thrombozytopenie, I. Trimenon, strenge
(0,7–1 mg/kg KG/Tag); Anwendung nur in hepatisch, renal Indikationsstellung im
85.3 · Einteilung und Übersicht

Kombination mit Amphotericin B II. und III. Trimenon

Micafungin (Mycamine): Candidosen oberflächlicher Fieber, Kopfschmerzen Ausreichende Er-

 Invasive Candidiasis und Candidämie: Schleimhäute, invasive Candidia- fahrungen über die
100 mg/Tag i. v. sis und Candidämie Anwendung beim
 Candidosen oberflächlicher Schleimhäute, Menschen liegen
z. B. oropharyngeale/ösophageale Candidose: nicht vor
150 mg/Tag i. v.

Posaconazol (Noxafil): Zweitlinientherapie der invasiven Wechselwirkungen: Ausreichende Er-

 Prophylaxe: 3-mal 200 mg/Tag p. o. Aspergillose, Fusariose, Chromo-  Posaconazol ist ein CYP3A4- fahrungen über die
 Therapie: 4-mal 200 mg/Tag p. o., blastomykose/Myzetom, Kokzi- Inhibitor und erhöht die Anwendung beim
715

nach Stabilisierung 2-mal 400 mg/Tag p. o.
▼ nazolspiegel
dioidomykose, oropharyngeale
Candidose, Prophylaxe invasiver
Mykosen bei remissionsinduzie-
render Chemotherapie bei AML
oder MDS und bei allogener
Stammzellentransplantation mit
»Graft-versus-host«-Erkrankung
Plasmaspiegel u. a. von Tacro- Menschen liegen
limus und Ciclosporin nicht vor
 Induktoren von UDP-Glucu-
ronidase und P-Glykoprotein-
Effluxpumpen (z. B. Rifam-
picin, Rifabutin, Cimetidin,
bestimmte Antiepileptika
etc.) → vermindern Posaco-
85.3
 716
⊡ Tab. 85.4. Fortsetzung

Name (Beispiel eines Handelsnamens) Indikationen Nebenwirkungen Schwangerschaft

und Dosierung

Voriconazol (VFEND): Invasive Aspergillose, Candidämie Sehstörungen, gastrointestinal, Ausreichende Er-

 Candidämie: 2-mal 6 mg/kg KG/Tag i. v. an Tag 1, bei nichtneutropenischen Pati- Hautausschlag, hepatisch, fahrungen über die
dann weiter mit 2-mal 3 mg/kg KG/Tag i. v. enten, Zweitlinientherapie der Halluzinationen, QTc-Zeit-Ver- Anwendung beim
 Aspergillose: 2-mal 6 mg/kg KG/Tag i. v. an Tag 1, invasiven Candidiasis, Scedospori- längerung; Wechselwirkungen: Menschen liegen nicht
dann 2-mal 4 mg/kg KG/Tag i. v. ose, Fusariose Cimetidin, Methadon, HIV- vor; der Tierversuch er-
Protease-Hemmer (z. B. Saqui- brachte Hinweise auf
navir, Amprenavir, Nelfinavir) embryotoxische/tera-
→ erhöhen den Plasmaspiegel togene Wirkungen
von Voriconazol
Kapitel 85 · Umgang mit Antibiotika und Antimykotika
86.1 · Fieber unbekannter Ursache
> Patient mit Fieber
außerhalb und innerhalb
der Klinik/nosokomiale
Infektionen
P. Hartmann
86.1 Fieber unbekannter
Ursache (»fever of
unknown origin«, FUO)
Fieber ist ein Symptom, das viele Er-
krankungen begleitet. Viele fieberhafte
Erkrankungen münden in einer vollstän-
digen Restitution des Patienten, noch
ehe eine definitive Diagnose gestellt wer-
den kann. Andere fieberhafte Erkran-
kungen sind von spezifischen Sym-
ptomen begleitet, die in Kombination
mit charakteristischen Laborwerten eine
Diagnosestellung ermöglichen. Eine be-
sondere Situation stellt das FUO dar,
eine prolongierte febrile Erkrankung, für
die trotz intensiver Evaluation und Dia-
gnostik keine Ursache zu finden ist.
Definition
z Fieber von >38,3°C (mehrfach zu un-
terschiedlichen Zeitpunkten gemessen)
z Dauer des Fiebers: ≥3 Wochen
z Unklare Diagnose trotz 1-wöchiger
stationärer Abklärung
Diese im Jahre 1961 von Petersdorf und
Beeson definierte Trias ist auch heute
noch die gebräuchlichste Definition für
das FUO. Sie bedarf aufgrund der neuen
717 86.1
Möglichkeiten der modernen ambu-
lanten Diagnostik sicherlich einer Re-
Evaluation. Darüber hinaus trägt sie
Sondersituationen wie nosokomialen
Infektionen, Fieber bei Neutropenie und
HIV-assoziierten Fiebersyndromen
nicht Rechnung.
Etablierung der Diagnose
z Eine fieberhafte Erkankung eines Pa-
tienten wird gemeinhin dann als FUO
bezeichnet, wenn folgende Untersu-
chungen durchgeführt wurden, ohne
dass eine Diagnosestellung möglich
war:
5 Anamnese
5 körperliche Untersuchung
5 Blutbild mit Differenzialblutbild
und Thrombozytenzahl
5 Blutkulturen (3 Paare; Blutentnah-
men an unterschiedlichen Punk-
tionsstellen über einen Zeitraum
von mehreren Stunden, ohne dass
der Patient antibiotisch therapiert
wurde)
5 Routineuntersuchung der klinisch-
chemischen Laborparameter in-
klusive Leberenzyme und Bilirubin
5 Hepatitisserologie (falls Leber-
werte von der Norm abweichen)
718 Kapitel 86 · Patient mit Fieber außerhalb und innerhalb der Klinik
5 Urinstatus, mikroskopische
Untersuchung des Urinsediments,
Urinkultur
5 Röntgenuntersuchung des Thorax
z Symptome bzw. im Rahmen der auf-
geführten Untersuchungen erhobene
Parameter, die auf die Dysfunktion
eines spezifischen Organsystems hin-
weisen, bestimmen dann die weitere
Diagnostik (zusätzliche Laboruntersu-
chungen, Bildgebung, ggf. Biopsien).
Ätiologie
z Ätiologisch lässt sich das »klassische«
FUO 3 großen Kategorien von Erkran-
kungen zuordnen:
5 Infektionen
5 Malignome
5 Erkrankungen des Bindegewebes
(Kollagenosen, Vaskulitis, rheuma-
toide Arthritis)
> Bei etwa 50 % der Patienten mit FUO
lässt sich keine Diagnose stellen. Etwa
25 % der Patienten leiden an einer Bin-
degewebeerkrankung, und die restlichen
Diagnosen entfallen auf Infektionskrank-
heiten sowie zum geringsten Teil auf
Malignome.
Häufige Ätiologien für FUO
z Infektiöse Ursachen:
5 Tuberkulose: häufigste Ursache;
entzieht sich oft einer frühen Diagno-
sestellung bei: z extrapulmonalem
Befall z Manifestation im Rahmen
einer prädisponierenden chronischen
Lungenerkrankung z Immunsup-
pression, z. B. HIV-Infektion
5 Abszesse: okkulte Abszesse finden
sich am häufigesten im Bauch- und
Beckenraum; Prädispositionen:
z Leberzirrhose z Steroide und
andere Immunsuppressiva z chir-
urgische Eingriffe z Divertikulitis
z chronisch-entzündliche Darmer-
krankungen
5 Osteomyelitis: lokale Symptome sind
nicht immer apparent (inbesondere
bei vertebraler und mandibulärer Os-
teomyelitis)
5 Endokarditis: Blutkulturen sind in
2–5 % der Fälle negativ (die Wahr-
scheinlichkeit negativer Blutkulturen
steigt, wenn die Patienten antibiotisch
vorbehandelt sind); negative Blutkul-
turen sind besonders häufig, wenn
folgende Erreger Verursacher der
Endokarditis sind: z Coxiella burneti
(Q Fieber) z seltene Endokarditis-
erreger: Brucella spp., Mycoplasma
spp., Chlamydia spp., Histoplasma
spp., Legionella spp., Bartonella spp.
(bedürfen einer speziellen mikrobio-
logischen Diagnostik) z Erreger der
HACEK Gruppe: Haemophilus spp.,
Actinobacillus spp., Cardiobacterium
spp., Eikenella spp., Klingella spp.
(lassen sich nicht nachweisen, wenn
die Blutkulturen nicht für 7–21 Tage
bebrütet werden)
z Bindegewebeerkrankungen:
5 Morbus Still (Erwachsenenform): ähn-
liche Symptomatik wie Beginn einer
juvenilen Arthritis (täglich Fieber,
Arthritis, flüchtiges Exanthem)
5 Riesenzellarteriitis: Fieber in Kombina-
tion mit Kopfschmerzen, plötzlichen
Sehstörungen, Polymyalgiesymp-
tomen, hohe BSG und Alter von
>50 Jahren
5 Wegener-Granulomatose: Fieber,
Nachtschweiß, Gewichtsabnahme im
vaskulitischen Generalisationsstadium
mit pulmorenalem Syndrom
z Malignome:
5 Lymphome/Leukämien: okkulte Ma-
lignome verursachen häufig Fieber
retikuloendothelialen Ursprungs
86.2 · Sonderfälle
5 Nierenzellkarzinom: Fieber in 20 % der
Fälle, Urinsediment meist unauffällig
5 hepatozelluläres Karzinom/Leberme-
tastasen: Fieber ist hier häufig von
anderen paraneoplastischen Sympto-
men (z. B. Polyglobulie) begleitet
z Medikamente:
5 Merkmale: allergische Reaktion,
Überempfindlichkeitsreaktion oder
direkter Effekt des Medikaments auf
die Thermoregulation (Hautreakti-
onen und Eosinophilie treten nur
in 25 % der Fälle einer allergischen
Reaktion auf )
5 Antibiotika: Sulfonamide, Penicillin,
Nitrofurantoin, Vancomyin, Antimala-
riamittel
5 Antihistaminika: H1- und H2-Blocker
5 Weitere Substanzen: NSAR, Anti-
arrhythmika, Antiepileptika, Thyreo-
statika
Diagnostik
> Die Höhe der Temperatur sowie die
Art der Fieberkurve haben sich für die
Diagnostik des FUO als eher unspezi-
fische Kriterien erwiesen. Bei älteren
Patienten zeigen sich häufig ungeachtet
der Schwere der Ätiologie mildere Fie-
berverläufe. Fieber als Symptom kann
durch Steroide und NSAR kupiert sein.
z Sorgfältige Anamnese als Grundlage
der Diagnostik (sollte berücksichti-
gen, dass sich häufige Erkrankungen
durchaus mit ungewöhnlichen Sym-
ptomen präsentieren können); insbe-
sondere sollte die Anamnese folgende
Informationen enthalten:
5 Reisen
5 Kontakte (Personen mit Fieber
und ähnlichen Symptomen im
Umfeld, Sexualanamnese, Tier-
kontakte)
719 86.2
5 Immunsuppression (angeboren,
erworben, iatrogen)
5 Medikamente (Antibiotika)
5 Kontakt mit potenziell toxischen
Noxen
5 lokale Symptome
z Weiterführende Untersuchungen:
zusätzlich zu den bereits genannten
Untersuchungen, welche die Diagnose
des FUO definieren, sind mindestens
die folgenden diagnostischen Maß-
nahmen zu empfehlen:
5 Labordiagnostik: BSG, CRP-Kon-
zentration, Prokalzitoninspiegel,
LDH- und CK-Aktivität, ANA-
Nachweis, Serumelektrophorese
5 Tuberkulinhauttest und/oder
Quantiferon-Assay zum Aus-
schluss einer Tuberkulose
5 HIV-Test
5 wiederholt Blutkulturen, jeweils
2 Paare von 2 verschiedenen Punk-
tionsstellen über einen Zeitraum
von mehreren Stunden, ohne dass
Antibiotika appliziert werden
5 Bildgebung: CT von Abdomen
und Thorax
86.2 Sonderfälle
FUO bei Neutropenie
Definition
z Neutrophilenzahl: <500/μl
z Temperatur: ≥38,0°C
Ätiologie
z Neutropenieassoziierte febrile Epi-
soden sind am häufigsten durch eine
Bakteriämie verursacht, auch wenn
sich in vielen Fällen kulturell kein
Erreger nachweisen lässt; Ursache des
Fiebers können Infektionen mit fol-
genden Erregern sein:
720 Kapitel 86 · Patient mit Fieber außerhalb und innerhalb der Klinik
5 grampositive Erreger: z. B. koa-
gulasenegative Staphylokokken,
vergrünende Streptokokken,
Enterokokken, Staphylococcus
aureus
5 gramnegative Erreger: Entero-
bacteriaceae, selten Pseudomo-
nas spp.
5 Pilze: Aspergillus spp., Candida
spp., seltene Arten
z Bei persistierendem neutropenischen
Fieber treten Pilzinfektionen als mög-
liche Ursache vor bakteriellen Infekti-
onen in den Vordergrund
z Die Klärung der Ätiologie des neu-
tropenischen Fiebers ist dadurch
erschwert, dass die schwere Grunder-
krankung selbst Ursache des Fiebers
sein kann
z Darüber hinaus können die meist
zahlreichen Medikamente und eine
Reaktion auf die häufig verabreichten
Blutprodukte bzw. eine »Graft-versus-
host«-Erkrankung Ursachen des Fie-
bers sein
z Das Fieber klärt sich häufig mit der
Rekonstitution der Neutrophilen
> Bei Fieber in Neutropenie ist die
rechtzeitige und konsequente Einleitung
einer risikoadaptierten antibiotischen
Stufenprophylaxe bzw. -therapie erfor-
derlich (⊡ Tab. 86.1).
Auch der Nachweis eines spezifischen
Erregers schließt eine Mischinfektion
nicht aus. Deshalb wird die Therapie
des Fiebers in Neutropenie nicht
auf Basis eines Resistogramms ver-
schmälert.
FUO bei HIV-Infektion
Definition
z Nachgewiesene HIV-Infektion und
Temperatur von ≥38,0°C
Ätiologie
z Fieber im Rahmen eines HIV-Kon-
versionssyndroms ( Kap. 89)
z Wie bei immunkompetenten
Patienten ist Fieber auch bei HIV-
Infizierten ein Symptom, das viele
HIV-assoziierte, aber auch nicht-
HIV-assoziierte Erkrankungen be-
gleitet, deren Diagnose sich anhand
spezifischer weiterer Symptome und
Laborparameter stellen lässt; die
wichtigsten Ätiologien unklaren Fie-
bers bei HIV-Infizierten, bei denen
weitere Symptome häufig inapparent
sind, zeigt die nachfolgende Über-
sicht
Häufige Ursachen von FUO bei
HIV-Infektion
z Aidsdefinierende Erkrankungen:
5 Tuberkulose: z kommt auch bei
normaler CD4-Zell-Zahl vor z bei
schlechtem Immunstatus aufgrund
unzureichender Granuloformation
radiologisch oft ungewöhnliche Prä-
sentation (Cave: Miliartuberkulose)
z extrapulmonaler Befall!
5 Infektionen mit atypischen Myko-
bakterien: z am häufigsten extra-
pulmonal: Darm, Gallenwege, Milz,
Knochenmark, Lymphknoten z Erre-
gernachweis häufig schwierig
5 NHL/Burkitt Lymphom
5 Histoplasmose: auch disseminiert
oder extrapulmonal (Knochenmark,
Leber)
5 Pneumocystispneumonie: Fieber kann
lange vor pulmonalen Symptomen
auftreten
z Nichtaidsdefinierende Erkrankun-
gen: Hodgkin Lymphom (fast regelhaft
fortgeschrittene Stadien mit Organ-
befall)
⊡ Tab. 86.1. Empirische Prophylaxe/Therapie des neutropenischen Fiebers nach O.A. Cornely

Risikofaktoren/ Prophylaxe Diagnostik Therapie der Wahl Therapie bei Allergie/

Klinische Situation Unverträglichkeit
86.2 · Sonderfälle

Chemotherapie, Posaconazol (3-mal 200 mg/
hämatologische Tag p. o.; gilt für AML und
Systemerkrankung MDS unter Induktions-
chemotherapie), Trime-
thoprim-Sulfamethoxazol
(3-mal 160/800 mg/Woche)
Blutkulturen (2-mal 2);
Bildgebung nur bei
Verdacht auf Pneumonie
(CT des Thorax)
Ceftriaxon (1-mal 2 g/Tag
i. v.) + Gentamicin (1-mal
5 mg/kg KG/Tag i. v., max.
360 mg/Tag), Beginn
innerhalb von 1 h nach
Auffiebern
Piperacillin/Tazobactam
(3-mal 4,5 g/Tag i. v.) oder
Aztreonam (3-mal 2 g/Tag
i. v.) + Clindamycin
(3-mal 600 mg/Tag i. v.)

Persistierendes Fieber Mit Posaconazolprophylaxe CT des Thorax Antibiotika auf Piperacillin/ Meropenem
ohne klinische (falls nicht bereits erfolgt), Tazobactam (3-mal 4,5 g/ (3-mal 1 g/Tag i. v.)
Besserung, Blutkulturen (2-mal 2) Tag i. v.) umsetzen
keine rückläufige
CRP-Konzentration Ohne Posaconazol- Zusätzlich: Caspofungin Liposomales Amphotericin B
prophylaxe (70 mg/Tag i. v. an Tag 1, (3 mg/kg KG/Tag i. v.)
dann 50 mg/Tag i. v.)

Nachweis eines – Obligat CT des Thorax, falls Zusätzlich: Caspofungin Liposomales Amphotericin B
Lungeninfiltrats nicht bereits erfolgt (70 mg/Tag i. v. an Tag 1, (3 mg/kg KG/Tag i. v.)
721

dann 50 mg/Tag i. v.)

86.2
722 Kapitel 86 · Patient mit Fieber außerhalb und innerhalb der Klinik
Fieber bei Tropenrückkehrern
z Nur etwa 15 % der Tropenrückkehrer,
die sich mit dem Leitsymptom »Fie-
ber« vorstellen, haben tatsächlich eine
Tropenkrankheit im engeren Sinne
z Um die spezifischen Tropenerkran-
kungen von den viel häufigeren
nichttropenspezifischen Erkrankun-
gen zu unterscheiden, bedarf es bei
Patienten, die aus tropischen Regio-
nen zurückkehren, einer speziellen
anamnestischen und diagnostischen
Aufarbeitung
Diagnostik
z ⊡ Abb. 86.1
z Anamnese:
5 spezielle Informationen: z Reise-
daten: Abreise, Ankunft, Stationen
der Reise z Grund der Reise:
Geschäftsreise, Abenteuertour
z Unterkünfte: Campingplatz,
Hotel z Aktivitäten: Schwim-
men (in welchen Gewässern),
Dschungelwanderung, sexuelle
Kontakte, Kontakt mit wilden
Tieren z Qualität von Nahrung
und Trinkwasser: Genuss ein-
heimischer Küche, rohes Fleisch,
Fisch etc. z Insektenbisse
z Medikamente: regelmäßige und
aktuelle Medikation, Prophylaxen,
Impfungen z Symptome: Fieber
(Schüttelfrost), Exanthem, Lymph-
knotenschwellungen, Durchfall,
Erbrechen
5 spezielle Risikofaktoren (po-
tenzielle tropenspezifische
Erkrankungen): z Süßwasser-
baden (Bilharziose, Leptospirose)
z Tierkontakt (Tollwut, Leptospi-
rose, Pest, Tularämie) z rohe
Milch/Käse (Brucellose, Listeriose,
Salmonellose, Tuberkulose)
z roher Fisch (Clonorchiasis)
z rohes Fleisch (Trichinose und
andere Wurmerkrankungen, To-
xoplasmose) z Höhlenforschen
(Histoplasmose) z Zeckenbisse
(Rickettsiosen, Borreliose, Ehr-
lichiose, Krim-Kongo-Fieber,
Tularämie) z Mücken-/Moski-
tostiche (Malaria, Dengue- und
Gelbfieber) z ungeschützter Sex
(Hepatitis, HIV-Infektion, Lues
und andere sexuell übertragbare
Erkrankungen)
> Die Dynamik/Periodik des Fiebers hat
sich in großen Studien als ein für die Di-
agnostik unzuverlässiger Parameter er-
wiesen und findet deswegen bei den dif-
ferenzialdiagnostischen Überlegungen
keine Berücksichtigung.
z Basisdiagnostik:
5 Blutausstrich
> Malaria bleibt bei Tropenrückkehrern
die Differenzialdiagnose Nummer 1. Sie
muss durch mehrfach im Fieberanstieg
angefertigte Blutausstriche sicher ausge-
schlossen werden.
5 Labordiagnostik: Blutbild/Dif-
ferenzialblutbild, Leberenzym-
werte, LDH- und CK-Aktivität,
Retentionswerte, Glukosespiegel,
Elektrolytwerte, BSG, CRP-Kon-
zentration, Urinstatus
5 Mikrobiologie: Blut- und Urin-
kultur
5 EKG
5 Bildgebung: Röntgenuntersuchung
des Thorax, Sonographie des Ab-
domens
z Erweiterte Stufendiagnostik:
5 ergänzende Laboruntersuchungen:
Pankreasenzymwerte, Gerin-
86.2 · Sonderfälle 723 86.2
Leitsyndrom »Fieber während oder nach
Tropenaufenthalt«

Anamnese, Befund, Basisuntersuchungen

Aufenthalt in Malariagebiet?

Ja Nein
Zusätzliche Leit-
Malariadiagnostik symptome/Leitbefunde
Negativ

Positiv Wiederholen
Ja Nein

Abklärung spezieller Stufendiagnostik und

Infektionssyndrome Zusatzuntersuchungen
oder
Organinfektionen
sofortige
Behandlung
Nachweis einer (importierten) Infektionskrankheit

Ja Nein

Differenzialdiagnostik
Spezielle Therapie
nichtinfektiöser Fieberursachen

⊡ Abb. 86.1. Diagnostischer Algorithmus für Fieber bei Tropenrückkehrern

nungsparameter, Elektrophorese, 5 zusätzliche bildgebende Diag-

Anti-Streptolysin-Titer, Nachweis
von Rheumafaktor, ANA und
ANCA
5 Mikrobiologie: Wiederholung der
Blutausstriche, Blutkultur, Urin-,
Stuhl- und Sputumkulturen
5 Serologie/Immundiagnostik: je
nach expositionellem Risiko (HIV-
Test, CD4/CD8-Quotient, Tuber-
kulinhauttest, Quantiferon-Assay,
Luesserologie etc.)
nostik: z Wiederholung der
Sonographie z CT, MRT und
Szintigraphie
5 Biopsien und Endoskopie:
z Endoskopie des Verdauungs-
trakts z Bronchoskopie z Kno-
chenmarkpunktion z Organbiop-
sien (Leber, Lunge etc.)
Differenzialdiagnostik
⊡ Tabellen 86.2–86.4
724 Kapitel 86 · Patient mit Fieber außerhalb und innerhalb der Klinik

⊡ Tab. 86.2. Differenzialdiagnostik anhand von Inkubationszeiten

<10 Tage 10–30 Tage >3 Monate

 Lassa-Fieber  Amöbiasis  Leberabszesse (Enta-

 Leptospirose  Hepatitis A moeba histolytica)
 Dengue-Fieber (Flavivirus)  Trypanosomiasis  Malaria
 Typhus abdominalis (Salmonella  Malaria  Trypanosomiasis
typhi)  Lassa-Fieber  Tuberkulose
 Typhus (Rickettsia typhi)  Hämorrhagisches  Hepatitis B/C
 Rückfallfieber (Borrelia recurrentis) Fieber (Hantavirus)  Viszerale Larva
 Gelbfieber  Brucellose migrans (Toxocara
 Pest  Schistosomiasis canis)
 »Trench fever« (Bartonella quintana)  »Typhoid fever«  HIV-Infektion
 Meningitis/Meningokokkensepsis (Salmonella typhi)
 »Rocky Mounted spotted fever«  Babesiosis
(Rickettsia rickettsii) (Protozoonose)

⊡ Tab. 86.3. Differenzialdiagnostik anhand von Begleitsymptomen

Fieber plus Denken an

Haut-  Hämorrhagische Fieber (Lassa, Ebola)
einblutungen  Meningokokkensepsis
Spleno-  Malaria
megalie/  Typhus
Lymphadeno-  Leishmaniose (Kala Azar)
pathie  Pest
 Lymphogranuloma inguinale (Clamydien)
 Rickettsiosen
 Leptospirose
 Toxoplasmose
 (Epstein-Barr-Virus-, CMV-Infektion)
 HIV-Infektion
 Dengue-Fieber
 Gelbfieber
Exanthem  Dengue-Fieber
 Rickettsiosen
 HIV-Infektion
 Lues II
 Typhus (Roseolen)
 Borreliose (Erythema migrans)
Diarrhö  Shigellose
 Salmonellose
 Lebensmittelintoxikation (Staphylococcus aureus, Bacteroides subtilis)
 Cholera
 Enteroviren
 Amöbiasis
86.2 · Sonderfälle 725 86.2
⊡ Tab. 86.4. Differenzialdiagnostik anhand des Differenzialblutbilds

Befund Häufige Erkrankungen

Leukozytose  Amöbenleberabszess
 Sepsis
 Pyogene Infektionen
 Miliartuberkulose
 Rheumatisches Fieber

Leukopenie  Viruserkrankungen
 Malaria
 Typhus/Paratyphus
 Tuberkulose
 Viszerale Leishmaniose
 Brucellose

Lympho-/Monozytose  Epstein-Barr-Virus-, CMV- und andere Virusinfektionen

 Brucellose
 Lues
 Tuberkulose
 Toxoplasmose

Eosinophilie  Helminthosen
 Kokzidioidomykose
 Allergische pulmonale Aspergillose

Eosinopenie  Typhus abdominalis

Thrombopenie  Malaria tropica

 Viruserkrankungen
 Kala Azar
 Trypanosomiasis
 Borreliosen
 Rickettsiosen
 Leptospirosen
 Sepsis
726 Kapitel 87 · Tropen- und Reisekrankheiten
> Tropen- und
Reisekrankheiten
J. Rybniker, P. Hartmann
Reiserückkehrer, insbesondere solche,
die aus tropischen Ländern zurückkeh-
ren, bedürfen einer besonderen dia-
gnostischen Aufarbeitung.
> Nur etwa 15 % der Tropenrückkehrer,
die sich mit Krankheitssymptomen vor-
stellen, insbesondere mit Fieber, haben
tatsächlich eine Tropenkrankheit im
engeren Sinne. Meist handelt es sich um
Erkrankungen, die nicht durch Tropenerre-
ger hervorgerufen sind. Die häufigste tro-
penspezifische Erkrankung ist die Malaria.
87.1 Malaria
Erreger
z Protozoen der Gattung Plasmodium;
humanpathogen: Plasmodium falci-
parum (Erreger der Malaria tropica),
Plasmodium ovale und Plasmodium
vivax (Erreger der Malaria tertiana)
sowie Plasmodium malariae (Erreger
der Malaria quartana)
z Morphologie der Parasiten: für jede
Art und jedes Entwicklungsstadium
charakteristisch
z Plasmodien sind intrazelluläre Para-
siten, deren Entwicklungszyklus in
2 Teilen verläuft:
5 im menschlichen Wirt (exoeryth-
rozytäre und erythrozytäre Phase)
5 in der Überträgermücke
Epidemiologie
z Malaria tritt in tropischen und sub-
tropischen Regionen aller Kontinente
– außer Australien – in etwa 100 Län-
dern endemisch auf
z Etwa 40 % der Weltbevölkerung leben
in Malariaendemiegebieten
z Ungefähr 300–500 Mio. Neuerkran-
kungen pro Jahr
z 1,5–2,7 Mio. Menschen sterben welt-
weit jährlich an Malaria
z Malaria wird überwiegend in Ländern
Afrikas (90 %), Asiens und Südameri-
kas erworben
Klinik
Allgemein
z Anfangs uncharakteristische Be-
schwerden wie Fieber, Kopf- und
Gliederschmerzen sowie allgemeines
Krankheitsgefühl
z Verläuft ähnlich wie grippaler Infekt
oder Magen-Darm-Infektion
Malaria tropica
z Malariaart mit der höchsten Leta-
lität
z Klinisches Bild ist variantenreich:
Abgeschlagenheit, Kopf- und
Gliederschmerzen, unregelmäßige
fieberhafte Temperaturen
> Der Fiebertyp ist kein diagnostisches
Kriterium für eine Malaria tropica, da es
87.1 · Malaria
nur selten zum Auftreten eines rhyth-
mischen Wechselfiebers kommt.
z Splenomegalie (etwa 26 % der Fälle),
Hepatomegalie (ungefähr 14 % der
Fälle), Diarrhö
z Zentralnervöse Erscheinungen, z. B.
Krampfanfälle und Bewusstseins-
trübungen bis zum Koma (zerebrale
Malaria)
z Komplikationen: akutes Nierenversa-
gen, pulmonale Verlaufsformen, Kreis-
laufkollaps, hämolytische Anämie, DIC
z Inkubationszeit: etwa 7–14 Tage
Komplizierte bzw. schwere Verlaufsform
der Malaria tropica
z Lebensbedrohliche Form mit Indika-
tion für Intensivbehandlung:
5 Bewusstseinseintrübung bis Koma,
zerebraler Krampfanfall
5 Lungenödem, respiratorische Insuffizi-
enz bis ARDS
5 Hypoglykämie (Blutzuckerspiegel:
<40 mg/dl)
5 Azidose (pH-Wert: <7,3)
5 Hyperkaliämie
5 Hypotension bis Schock
5 Spontanblutungen bis DIC
z Bedrohliche Form mit Indikation zur
engmaschigen Überwachung:
5 hämolytische Anämie (Hb-Wert:
<8 g/dl)
5 Makrohämaturie/Hämoglobinurie
(Schwarzwasserfieber)
5 Niereninsuffizienz bis ANV
5 Aktivitätssteigerung der Transamina-
sen (3fach erhöht)
5 Ikterus/Bilirubinämie (Bilirubinspiegel:
>3 mg/dl)
5 Hyperparasitämie (>5 % der Erythro-
zyten zeigen Plasmodienbefall oder
>100.000 Plasmodien/μl Blut)
727 87.1
Malaria tertiana
z Beginnt plötzlich mit Fieber und
uncharakteristischen Beschwerden
z Oft Rhythmisierung der Fieberanfälle
(bis 40°C alle 48 h) mit Schüttelfrost
z Verläuft nur selten tödlich
z Inkubationszeit: etwa 7–21 Tage
Malaria quartana
z Seltener als andere Malariaarten
z Fieber im 72-h-Rhythmus
z Rückfälle können bis zu 40 Jahre nach
der Erstinfektion auftreten
z Inkubationszeit: etwa 3–7 Wochen
Diagnostik
z  Kap. 86, ⊡ Abb. 86.1
z Anamnese: Herkunft des Patienten,
Vorerkrankungen etc.
z Körperliche Untersuchung
z Labordiagnostik: Thrombopenie
(60 % der Fälle), geringer Hb-Wert,
Bilirubinämie, hohe LDH-Aktivität
z Mikroskopie: sog. Dicker Tropfen
oder dünner Blutausstrich (EDTA-
Blut, Giemsa-Färbung) für den Plas-
modiennachweis:
5 Goldstandard der Malaria-
diagnostik
5 bei negativem Befund, jedoch
weiter bestehendem Verdacht
Untersuchung nach 24 h wieder-
holen
5 Differenzierung der 4 Spezies ist
aufgrund morphologischer Krite-
rien möglich
z Antigen-Malaria-Schnelltest:
5 Nachweis parasitenspezifischer
Antigene (immunchromatographi-
scher Nachweis)
5 Nachteil: auch bei ausgeprägten
Parasitämien treten falsch-nega-
tive Befunde auf
z Antikörperbestimmung: hat keinen
Stellenwert
728 Kapitel 87 · Tropen- und Reisekrankheiten

z Wichtiger Parameter: Parasitenzahl Supportive Maßnahmen

pro mm3 oder Anzahl der befallenen
Erythrozyten → Einschätzung der
Schwere der Erkrankung
> Der Nachweis von Plasmodien ist für
das Vorliegen einer Malaria beweisend,
dagegen schließt ein negatives Unter-
suchungsergebnis die Erkrankung nicht
sicher aus. Zu Beginn der klinischen
Erscheinungen kann die Parasitendichte
im peripheren Blut noch sehr gering
sein. Bei klinischem Verdacht und nega-
tiven Befunden muss die Untersuchung
mehrmals wiederholt werden. Die
mikroskopische Beurteilung erfordert
einen erfahrenen Untersucher. Die Ma-
lariaschnelltests sind nicht geeignet,
Reisenden eine Entscheidungsgrundlage
für eine evtl. erforderliche notfallmäßige
Selbstbehandlung zu bieten.
Therapie bei Erwachsenen
⊡ Tabelle 87.1
z Fiebersenkung: physikalische Maß-
nahmen, Paracetamol (wegen Throm-
bopenie kein ASS)
z Engmaschige Blutzuckerspiegel-
kontrollen
z Gesteuerte Volumensubstitution unter
Berücksichtigung der pulmonalen
Situation
z Gegebenenfalls Nierenersatzverfahren
z Lungenprotektive Beatmung
Prophylaxe
z ⊡ Tab. 87.2
z Grundsätzlich muss in den Malaria-
gebieten ein intensiver Schutz vor In-
sektenstichen erfolgen (Auftragen von
Repellent-Lösungen oder -Cremes,
Tragen von heller, die Haut bedecken-
der Kleidung, Schlafen unter Repel-
lent-behandelten Moskitonetzen)
z Während der Schwangerschaft sollte
grundsätzlich von Reisen in Mala-
riaendemiegebiete abgeraten werden

⊡ Tab. 87.1. Therapie der Malaria1

Erkrankung Besonderheiten Therapie der ersten Therapie bei Allergie/

Wahl Unverträglichkeit

Malaria Häufig Chloro-  Initial: 600 mg Chlo-  Mefloquin (Lariam;

tertiana, quinresistenz bei roquinbase (4 Tbl. 1 Tbl. enthält 250 mg
Malaria Plasmodium vivax Resochin) Mefloquin) nach
quartana in Indonesien/  Nach 6 ,24 und dem 3-2-1-Schema:
Pazifikregion → 48 h jeweils 300 mg initial 750 mg, nach
Empfehlung: (2 Tbl.) Resochin 6 h 500 mg, nach 12 h
Mefloquin  Nach Abschluss 250 mg
(s. Malaria tropica) der Initialtherapie:
Primaquin2 (15 mg
bzw. 1 Tbl./Tag über
14 Tage; Import aus
dem Ausland) zur
Vermeidung von
▼ Rezidiven
87.1 · Malaria 729 87.1
⊡ Tab. 87.1. Fortsetzung

Erkrankung Besonderheiten Therapie der ersten Therapie bei Allergie/

Wahl Unverträglichkeit

Malaria Mefloquinresis-  Mefloquin (Lariam;  Atovaquon/Progua-

tropica, tenz in Südost- 1 Tbl. enthält 250 mg nil3 (Malarone; 1 Tbl.
unkompliziert asien (Thailand, Mefloquin) nach enthält 250 mg Ato-
Kambodscha, dem 3-2-1-Schema: vaquon und 100 mg
Laos, Vietnam, initial 750 mg, nach Proguanil): 1-mal
Myanmar); immer 6 h 500 mg, nach 4 Tbl./Tag über 3 Tage
stationäre 12 h 250 mg  Oder Artemether/
Behandlung Lumefantrin3 (Riamet;
erforderlich 1 Tbl. enthält 20 mg
Artemether und
120 mg Lumefantrin):
initial 4 Tbl., nach 8,
24, 36, 48 und 60 h je-
weils weitere 4 Tbl.

Malaria Intensivmedizi-  Chinin7: initial 20 mg/  Artesunat6: initial

tropica, nische Behand- kg KG über 4 h in sowie nach 12 und
kompliziert4, 5 lung erforderlich3; 250–500 ml 5%iger 24 h 2,4 mg/kg KG i. v.,
Konsultation ak- Glukoselösung i. v., dann 1-mal 2,4 mg/
tueller Leitlinien dann 10 mg/kg KG kg KG/Tag i. v., bis orale
dringend emp- alle 8 h, bis orale Therapie möglich ist
fohlen5 Aufnahme möglich (2 mg/kg KG/Tag p. o.);
ist (3-mal 0,5 g bzw. Therapiedauer: insge-
3-mal 2 Tbl.) samt 1 Woche
 Plus Doxycyclin3  Plus Doxycyclin (2-mal
(2-mal 100 mg/Tag 100 mg/Tag i. v. oder
i. v. oder p. o.) p. o.); Therapiedauer:
 Therapiedauer: 1 Woche
7–10 Tage
1 Bei Verdacht auf Malaria: EDTA-Blut über Notfallschein an das Zentrallabor schicken, keine

Blutausstriche an das Zentrallabor versenden; bei negativem Befund und weiter bestehendem
Verdacht: Untersuchung nach 24 h wiederholen
2 Cave: Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (vorher ausschließen, da Hämolysegefahr

besteht)
3 Kriterien für das Therapieansprechen: klinische Besserung, Normalisierungstendenz von

Thrombozyten- und LDH-Werten, Reduktion der asexuellen Parasiten im Blutausstrich nach

spätestens 48 h (ansonsten Verdacht auf das Vorliegen einer Resistenz; kurz nach Therapiebe-
ginn Anstieg der Parasitenzahl möglich)
4 Definition der komplizierten Malaria: Bewusstseinstrübung, Hb-Wert von <5 g/dl, ANV, Lun-

genödem/ARDS, Glukosespiegel von <40 mg/dl, Schock, Spontanblutungen, DIC, Krampfanfäl-

le, pH-Wert von <7,25, Bikarbonatkonzentration von <15 mmol/l, Makrohämaturie
5 Von entscheidender Bedeutung bei komplizierter Malaria tropica sind die supportiven Maß-

nahmen (Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/042-001.htm) und die engmaschige

Überwachung des Therapieansprechens
6 In Deutschland noch nicht zugelassen
7 Verursacht häufig Herzrhythmusstörungen → Monitorkontrolle
730 Kapitel 87 · Tropen- und Reisekrankheiten

⊡ Tab. 87.2. Allgemeine Dosierungsanleitung zur Malariaprophylaxe

Medikament Anmerkungen Dosierung für Dosierung für Kinder

Erwachsene

Mefloquin (Lariam) Mefloquinresistenz in 250 mg (1 Tbl.)/ Ab 3. Lebensmonat

Südostasien (Thailand, Woche1 (Notfall- bzw. bei Körperge-
Kambodscha, Laos, selbstbehand- wicht von >5 kg: 5 mg/
Vietnam, Myanmar) lung: s. unten) kg KG/Woche1 (Not-
fallselbstbehandlung:
s. dort)

Atovaquon/Pro- Maximale Malarone: Malarone Junior:

guanil (Malarone, Aufenthaltsdauer: 250 mg/100 mg 62,5 mg/25 mg/Tbl.;
Malarone Junior) 28 Tage (1 Tbl.)/Tag2 (bei körpergewichts-
Körpergewicht adaptierte Dosierung2
von >40 kg; (11–20 kg: 1 Tbl./Tag;
Notfallselbst- 21–30 kg: 2 Tbl./Tag;
behandlung: 31–40 kg: 3 Tbl./Tag;
s. unten) Notfallselbstbehand-
lung: s. dort)

Doxycyclin Für diese Indikation 100 mg/Tag3 Kinder ab 8 Jahren:

in Deutschland nicht 1,5 mg/kg KG/Tag3
zugelassen
1
1–3 Wochen vor bis 4 Wochen nach Aufenthalt im Malariagebiet; Cave: selten Auslösung
schwerer Psychosen; Kontraindikationen: Psychosen, Epilepsien, schwere Lebererkrankungen,
Erregungsleitungsstörungen
2 1–2 Tage vor bis 7 Tage nach Aufenthalt im Malariagebiet; Kontraindikationen: schwere Leber-

erkrankungen, Niereninsuffizienz
3 1–2 Tage vor bis 4 Wochen nach Aufenthalt im Malariagebiet; Cave: phototoxische Reaktionen;

Kontraindikationen: schwere Lebererkrankungen, Kinder unter 8 Jahren

(eine Malaria in der Schwangerschaft (www.dtg.org), WHO (www.who.int/

stellt ein hohes Risiko für Mutter und
Kind dar); sollte ein Aufenthalt unum-
gänglich sein, wird Mefloquin ab dem
II. Trimenon empfohlen (in Deutsch-
land »off-label use«; Chloroquin/Pro-
guanil kann nach bisherigem Erkennt-
nisstand während Schwangerschaft
und Stillzeit prophylaktisch eingesetzt
werden, es ist jedoch mit Infektionen
durch resistente Erreger zu rechnen)
z Aktuelle Informationen zur länder-
spezifischen Prophylaxe: Deutsche
Tropenmedizinische Gesellschaft
topics/malaria/en)
> Die aktuellen Resistenzdaten der
Endemiegebiete sollten den Internet-
quellen entnommen werden.
Notfallselbstbehandlung
(»Stand-by«-Therapie)
z ⊡ Tab. 87.3
z Die Notfallselbstbehandlung sollte
nur in speziellen Situationen empfoh-
len werden (reisemedizinische Bera-
tung als Voraussetzung)
87.2 · Leishmaniose 731 87.2
⊡ Tab. 87.3. Notfallselbstbehandlung

Medikament Dosierung für Erwachsene Dosierung für Kinder

Mefloquin (Lariam) Siehe »Therapie bei Ab 3. Lebensmonat oder

Erwachsenen« ab Körpergewicht von 5 kg:
15 mg/kg KG sowie 6–24 h
später 10 mg/kg KG

Atovaquon/Proguanil Siehe »Therapie bei Siehe Fachinformation

(Malarone, Malarone Junior) Erwachsenen« (www.dtg.org)

Chloroquin (Resochin;
300 mg Chloroquinbase
entsprechen 500 mg
Chloroquinsalz)
Initial 600 mg Base (4 Tbl. Re- 10 mg/kg KG, dann nach 6,
sochin), dann nach 6, 24 und 24 und 48 h jeweils 5 mg/
48 h jeweils 300 mg Base (2 Tbl. kg KG
Resochin); ausschließlich zur
Notfallselbstbehandlung in
Mittelamerika und Mexiko

Arthemether/Lumefantrin Initial 80 mg/480 mg (4 Tbl.), Ab dem 12. Lebensjahr

(Riamet) dann nach 8 h weitere 4 Tbl., bzw. ab einem Körperge-
dann 2-mal 4 Tbl./Tag an den wicht von 35 kg wie bei
Tagen 2 und 3 (entspricht Erwachsenen
insgesamt 24 Tbl.)

87.2 Leishmaniose Klinik

Allgemeines
z Eine der »klassischen Parasitosen«
z Erreger:
5 Leishmania donovani, Leishmania
infantum (Asien, Afrika, Europa)
→ viszerale Leishmaniose
5 Leishmania tropica, Leishmania
aethiopica, Leishmania major
(Asien, Afrika) → kutane Leish-
maniose
5 Leishmania brasiliensis (Süd- und
Mittelamerika, Mexiko) → muko-
kutane Leishmaniose
z Übertragung:
5 natürlich: abend- und nachtaktive
Schmetterlings-/Sandmücken (alle
Leishmanioseformen)
5 nichtnatürlich: Nadelstichverlet-
zung (»needle sharing«), Transfu-
sion, Transplantation
Viszerale Leishmaniose oder
Kala-Azar (Mittel-/Südamerika,
Indien, China, Mittelmeerraum)
z Uncharakteristischer Krank-
heitsbeginn: Bauchschmerzen,
Appetitlosigkeit, Durchfälle, Ge-
wichtsverlust, Schwächegefühl,
Fieberepisoden (intermittierend
oder typischerweise remittierend:
2 Fieberzacken pro Tag; seltener:
Febris continua)
z Später: Lymphknotenschwellungen,
Hepatosplenomegalie
z Bei Knochenmarkbefall: Anämie,
Leukopenie, Thrombopenie, Hyper-
gammaglobulinämie mit zirkulieren-
den Immunkomplexen, Immunkom-
plexnephritis
z Bei fortschreitender Erkrankung
oder HIV-Infektion: Ulzerationen im
Magen/Darm
732 Kapitel 87 · Tropen- und Reisekrankheiten
! Die viszerale Leishmaniose kann letal
verlaufen. Die Patienten versterben an
Hämorrhagien oder Anämiefolgen oder
aufgrund des geschwächten Immunsys-
tems an Sekundärinfektionen. Bei Patien-
ten mit Aids verläuft die Erkrankung oft
atypisch mit multiplen Organmanifesta-
tionen (häufig Hautbeteiligung). Außer-
dem bestehen bei Aids häufig Rezidive
und ein schlechtes Therapieansprechen.
Mukokutane Leishmaniose (Mexiko,
Zentral-/Südamerika)
z Meist ebenfalls Ulkus zu Beginn
z Nach Abheilung des Ulkus: Befall der
Schleimhäute des Nasenrachenraums
→ behinderte Nasenatmung, häufiges
Nasenbluten, Nasenseptum kann per-
forieren (Tapirnase)
z Mundhöhle, Rachen und Kehlkopf
sind häufig befallen, seltener Luft-
röhre und Genitalschleimhaut
Kutane Leishmaniose oder Orient-/
Aleppobeule (Asien, Afrika)
z Umschriebene Rötung und Schwel-
lung an der Einstichstelle:
5 entwickelt sich meist größenpro-
gredient zu einem schmerzlosen,
flachen Ulkus mit erhabenem
Randwall
5 kann krustig bedeckt sein
z Läsion bleibt meist solitär, es können
jedoch auch multiple Ulzera vorliegen
bis hin zu einer diffusen Ausbreitung
z Abheilung nach mehreren Monaten
unter Narbenbildung (Selbstheilungs-
rate nach 3–18 Monaten: >90 %)
Diagnostik
Viszerale Leishmaniose oder Kala-Azar
z Serologie
z Mikroskopischer Direktnachweis
(Knochenmark, Leber, Milz, Lymph-
knoten)
z Anzucht (Material an spezielle Tro-
peninstitute versenden)
z PCR aus Knochenmark oder Biopsie-
material, bei HIV-Infektion auch aus
peripherem Blut (guter Verlaufspa-
rameter für das Therapieansprechen;
Material an spezielle Tropeninstitute
versenden)
> Bei HIV-Co-Infektion Möglichkeit der
Kombinationstherapie in Erwägung zie-
hen (Rücksprache mit Infektiologen)
Mukokutane Leishmaniose
z Biopsie (mikroskopischer Direkt-
nachweis, Anzucht, PCR; Material an
spezielle Tropeninstitute versenden)
z Speziesbestimmung über PCR anstre-
ben
Kutane Leishmaniose oder Orient-/
Aleppobeule
z Biopsie (mikroskopischer Direkt-
nachweis, Anzucht, PCR; Material an
spezielle Tropeninstitute versenden)
Therapie
Viszerale Leishmaniose oder
Kala-Azar
z 1. Wahl: Liposomales Amphotericin B:
Gesamtdosis von 20–30 mg/kg KG,
verteilt auf ≥5 Einzeldosen von jeweils
3–4 mg/kg KG über einen Zeitraum
von 10–21 Tagen (z. B. 3–4 mg/kg KG/
Tag an den Tagen 0, 1, 2, 3, 4 und 10)
z Bei Allergie/Unverträglichkeit: Milte-
fosin (1,5–2,5 mg/kg KG/Tag p. o. über
28 Tage)
Mukokutane Leishmaniose
z 1. Wahl: Pentamidin (300 mg; 3 mg/
kg KG/Tag i. v. über 15 Tage)
z Bei Allergie/Unverträglichkeit: liposo-
males Amphotericin B (3 mg/kg KG/
Tag i. v. über 20–30 Tage)
87.3 · Schistosomiasis (Bilharziose)
Kutane Leishmaniose oder Orient-/
Aleppobeule
z Paromomycinsalbe 15 % (2-mal täg-
lich über 4 Wochen)
z Topische Therapie nur bei kleinen,
singulären Läsionen
z Bei Indikation für systemische The-
rapie: liposomales Amphotericin B
(3 mg/kg KG/Tag i. v. über 6 Tage)
87.3 Schistosomiasis
(Bilharziose)
Allgemeines
z Eine der bedeutendsten Wurminfekti-
onen (Trematodiase) weltweit
z Gehört zu den größten globalen me-
dizinischen Problemen
z Schistosoma: getrenntgeschlechtliche
Trematoden, Männchen und Weib-
chen legen sich paarweise zusammen
z Zwischenwirt: Süßwasserschnecke
z 5 Spezies: Schistosoma haematobium
(Blasenbilharziose), Schistosoma in-
tercalatum (zentralafrikanische Darm-
bilharziose), Schistosoma mansoni
(Süd-/Mittelamerika: Darmbilharzi-
ose), Schistosoma japonicum (Asien),
Schistosoma mekongi (China, Südost-
asien); Mischinfektionen
z Klinische Einteilung:
5 urogenitale Schistosomiasis:
Schistosoma haematobium
5 intestinale Schistosomiasis: Schis-
tosoma mansoni, Schistosoma
intercalatum, Schistosoma japoni-
cum, Schistosoma mekongi
5 hepatolienale Schistosomiasis:
Schistosoma japonicum, Schisto-
soma mansoni
z Vorkommen: tropische Zonen mit
stehenden oder langsam fließenden
Gewässern (Staudämme, Bewässe-
rungsanlagen)
733 87.3
Klinik und Verlauf
z Verläuft oft asymptomatisch
z Urogenitale Schistosomiasis: Befall
des Urogenitaltrakts → Schmerzen
beim Wasserlassen, Hämaturie, Zys-
titis
z Intestinale Schistosomiasis: Darmbil-
harziose → abdominelle Schmerzen,
intermittierende Durchfälle
z hepatolienale Schistosomiasis: Hepa-
tomegalie bis Leberzirrhose (Symmer-
Fibrose) mit Ösophagusvarizen; Infek-
tionen mit Schistosoma intercalatum
können zu einer Beteiligung des
Genitaltrakts und zu rektalen Blutun-
gen führen, Eier werden mit dem Urin
bzw. mit dem Kot ausgeschieden
z Katayama-Fieber: nach Erstinfek-
tion kann es zum akuten Auftreten
eines hochfebrilen, teilweise le-
bensbedrohlichen Krankheitsbilds
kommen (allergische, fieberhafte
Reaktion auf Schistosomenanti-
gene): rascher Fieberanstieg mit
Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Diar-
rhö und Husten → bei Verdacht auf
Katayama-Fieber evtl. Kortisonthe-
rapie und Rücksprache mit tropen-
medizinischer Klinik
z Wanderungsphase/Zerkariender-
matitis: freilebende Larven (Gabel-
schwanzzerkarien) durchdringen
die intakte Haut beim Aufenthalt in
zerkarienhaltigem Süßwasser; die
Larven werfen ihren Schwanz ab und
gelangen als Schistosomulum in den
Blutstrom
z pulmonales Stadium: Wanderung in
die Lunge über das Blut- und Lymph-
system mit Pneumonitis, ggf. hämor-
rhagisches Sputum
z hepatisches Stadium: Krankheits-
erreger wandert in seiner weiteren
Entwicklung in die Leber → im
Pfortadersystem Ausreifung zum
734 Kapitel 87 · Tropen- und Reisekrankheiten

Adultwurm und Paarung → gepaarte

Egel wandern in das Venengeflecht
der Blase (Schistosoma haematobi-
um), des Mesenteriums (Schistosoma
mansoni, Schistosoma japonicum,
Schistosoma mekongi) oder des
Rektums (Schistosoma intercalatum)
→ Eiablage im Kapillarsystem mit
Bildung von Eigranulomen mit Ver-
kalkungen und narbiger Abheilung →
Durchblutungsveränderung der Blase
oder des Mesenterialbereichs

Diagnostik
z Mikroskopie: Einachweis im Urin/
Stuhl
z Analschleimhaut- und Blasenbiopsie
(Quetschpräparat)
z Serologie

Therapie
z Praziquantel:
5 40 mg/kg KG/Tag über 3 Tage:
Schistosoma haematobium, Schis-
tosoma intercalatum, Schistosoma
mansoni
5 60 mg/kg KG/Tag verteilt auf
2 Dosen im Abstand von 4–6 h
(über insgesamt 3 Tage): Schis-
tosoma japonicum, Schistosoma
mekongi, Mischinfektionen
z Kortikosteriodgabe bei ZNS-Befall:
z. B. Prednisolon (1-mal 40 mg/Tag
über 5 Tage)
Kapitel 88 · SIRS, Sepsis und septischer Schock
> »Systemic inflammatory
response syndrome«
(SIRS), Sepsis und
septischer Schock
M. Kochanek, G. Michels
Definition
z Sepsis ist eine oftmals lebensbedrohli-
che systemische Entzündungsreaktion
mit multiplen pathophysiologischen
Veränderungen als Reaktion auf eine
Infektion; dabei werden biologische
Kaskaden- und spezielle Zellsysteme
aktiviert sowie Bildung und Freiset-
zung humoraler und zellulärer Media-
toren ausgelöst
z Die Komplexität der pathophysiologi-
schen Vorgänge macht eine Definition
schwer; zurzeit steht kein sicherer Pa-
rameter zur Verfügung, der allein zur
Diagnose einer Sepsis führen kann
z Sepsis, schwere Sepsis und septischer
Schock definieren ein Krankheitskon-
tinuum, das über eine Kombination
aus Vitalparametern, Laborwerten,
hämodynamischen Daten und Organ-
funktionen definiert wird
Epidemiologie
z Inzidenz:
5 Deutschland: etwa 150.000 Fälle/
Jahr, steigend
5 USA: ungefähr 750.000 Fälle/Jahr
z Mortalität:
5 Sepsis: dritthäufigste Todesursache
(allgemein) und häufigste Todes-
735 88
ursache auf internistischen Inten-
sivstationen
5 28-Tages-Mortalität: z SIRS: etwa
10 % z Sepsis: ungefähr 20 %
z schwere Sepsis: etwa 20–40 %
z septischer Schock: ungefähr
40–80 %
z Behandlungskosten (schwere Sepsis,
septischer Schock): etwa 18.000 Euro/
Patient → 1–2 Mrd. Euro/Jahr
Ätiologie
z Infektiöse Ursache (»klassische Sepsis«):
5 überwiegend gramnegative Keime:
Escherichia coli, Klebsiellen,
Pseudomonas aeruginosa, Proteus
mirabilis
5 grampositive Keime: Staphylococ-
cus aureus, Staphylococcus epi-
dermidis, Streptococcus viridans,
Enterokokken
5 Sepsisherde: z Respirationstrakt
(40 %; Pneumonie: häufigste
Ursache für eine Sepsis auf in-
ternistischen Intensivstationen)
z intraabdomineller Fokus (25 %)
z Körperoberfläche (10 %) z En-
dokarditis (2,5 %) z Meningitis/
Waterhouse-Friderichsen-Syndrom
(2,5 %) z Fremdkörper (2 %; z. B.
736 Kapitel 88 · SIRS, Sepsis und septischer Schock
Demers-Katheter) z Harnwege/
Urosepsis (<1 %) z andere Herde
(<5 %; z. B. gynäkologisch, Arthri-
tis, vorangegangene Reanimation
→ »sepsis-like syndrome«)
z Nichtinfektiöse Ursache:
5 Minderperfusion und Hypovolä-
mie → Abnahme des mesente-
rialen Blutflusses (Hypoxie) →
Verlust der Mukosabarriere →
Translokation von Bakterien aus
dem Gastrointestinaltrakt in die
Zirkulation
5 Darm als »Starter« der Sepsis nicht-
infektiöser Genese und als »Motor«
sowohl der Sepsis nichtinfektiöser
als auch infektiöser Genese
Pathophysiologie
z Schlüsselrolle: Zusammenwirken von
Infektion und Immunantwort
z Eindringen (Invasion) von Erregern
oder von deren Toxinen in den Kreis-
lauf
z Prädisposition: immungeschwächte
Patienten (z. B. Diabetes mellitus,
Leberzirrhose, Malignome, Kollage-
nosen, vorangegangene Splenektomie,
hohes Alter, männliches Geschlecht),
Immunsuppression (z. B. HIV-Er-
krankung, Chemotherapie)
z Alle Erreger (viral, bakteriell, para-
sitär) sind in der Lage, eine Sepsis
auszulösen
z Aktivierung immunkompetenter Zellen
→ Ausschüttung primärer Inflammati-
onsmediatoren (TNF-α, IL-1) → Ver-
stärkung durch sekundäre Mediatoren
z Folge: primäres Hyperinflammations-
syndrom bzw. proinflammatorische
Reaktion (z. B. TNF-α, IL-1, IL-6)
und sekundäre Immunparalyse bzw.
antiinflammatorische Reaktion (sog.
Bremszytokine: z. B. lösliche TNF-α-
Rezeptoren, IL-1-Rezeptor-Antago-
nisten, IL-4, IL-10) sowie Apoptose
immunkompetenter Zellen
Funktionsstörungen bei Sepsis
bzw. Organdysfunktion:
z Herz: Störung der myokardialen Kon-
traktilität (septische Kardiomyopathie:
TNF-α als »myocardial depressant
factor«) mit links- und rechtsventri-
kulären Dyskinesien sowie erhöhtem
enddiastolischen und endsystolischen
Volumen
z Gefäße: Zunahme der Gefäßpermea-
bilität durch Endothelschädigung mit
intravasaler Hypovolämie und inter-
stitieller Hypervolämie (generalisierte
Ödembildung)
z Kreislauf: hyperdynamer Kreislauf
(CI: >4,0 l/min/m2 KOF; Norm: 2,2–
4,4 l/min/m2 KOF) mit Tachykardie
bei normalem Blutdruck; reduzierter
peripherer Systemwiderstand (SVR:
<600 dyn × s × cm–5; Norm: 1000–
1500 dyn × s × cm–5) mit peripherer
Mikrozirkulationsstörung
z Lunge: Anstieg des pulmonalarteri-
ellen Gefäßwiderstands bis hin zum
akuten Lungenversagen (ARDS)
z Regionale Organdysfunktion durch
Störung der Gewebeoxygenierung/-
perfusion bzw. der O2-Extraktion:
verlängerte Diffusionsstrecke durch
interstitielle Flüssigkeitsvermehrung,
Entkopplung der oxidativen Phospho-
rylierung (zytopathische Hypoxie),
Laktatämie (>4 mmol/l) als Zeichen
der metabolischen Azidose
z Darm: mesenteriale Hypoperfusion
mit Hypoxie und Zunahme der Mu-
kosapermeabilität sowie Abnahme
der Barrierefunktion → bakterielle
Translokation (Aufrechterhaltung der
Sepsis bzw. »Motor des Multiorgan-
versagens«); weiterhin Abnahme der
Darmmotilität → paralytischer Ileus
Kapitel 88 · SIRS, Sepsis und septischer Schock
z Nieren: Abnahme der GFR bis ANV,
meist kombiniert prärenal (Hypovolä-
mie) und renal (tubuläre Ischämie,
direkte Tubulusschädigung durch
Lipopolysaccharide)
z Leber: Synthese- und Exkretionsstö-
rung (Gerinnungsstörungen, Hypo-
albuminämie, Hyperbilirubinämie
von >4 mg/dl) bis hin zum septischen
Leberversagen
z Gerinnung: Störungen der Hämostase
(Störung der plasmatischen Gerinnung
und Thrombopenie) bis hin zur DIC
z ZNS: Reduktion des zerebralen Blut-
flusses, Abnahme der zerebralen Sauer-
stoffaufnahme, septische Enzephalopa-
thie mit neurologischen Störungen
z Peripheres Nervensystem: im weiteren
Verlauf »Critical-illness«-Polyneuro-
pathie
Phasen des septischen Schocks
z Hyperdyname Frühphase:
5 Abnahme des SVR (toxin- und
NO-vermittelte Vasodilatation)
5 Abnahme der arteriovenösen Sau-
erstoffgehaltsdifferenz (avDO2)
5 HZV-Zunahme durch Tachykardie
und Öffnung von AV-Shunts
5 warme Haut bei Hypotonie
(warme Hypotension)
z Hypodyname Spätphase:
5 Zunahme des SVR
5 Zunahme der avDO2 (verstärkte
periphere Ausschöpfung)
5 HZV-Abnahme durch myokardi-
ale Depression und Zunahme der
Gefäßpermeabilitätsstörung
(»capillary leakage syndrome«)
5 blasse, feuchte Haut
Klinik
z SIRS: ≥2 der folgenden Kriterien:
5 Fieber (≥38°C) oder Hypothermie
(≤36°C)
737 88
5 Tachykardie: HF von ≥90/min
5 Tachypnoe (Frequenz: ≥20/min)
oder Hyperventilation (paCO2:
≤32 mmHg)
5 Leukozytose (>12.000/mm3) oder
Leukopenie (<4000/mm3)
z Sepsis: SIRS plus Nachweis einer
Infektion (mikrobiologisch oder
klinisch):
5 Abszess
5 Infiltrate im Röntgenbild/Compu-
tertomogramm des Thorax
5 positive mikrobiologische Befunde
(Blutkultur, Urinkultur etc.)
5 Labordiagnostik: Procalcitonin-
und CRP-Konzentration etc.
z Schwere Sepsis: Sepsis plus ≥1 Zei-
chen der Organdysfunktion:
5 pulmonal: arterielle Hypoxä-
mie (paO2: ≤75 mmHg unter
Raumluftatmung; paO2/FiO2:
≤250 mmHg unter Sauerstoffgabe)
5 kardiozirkulatorisch: systolischer
Blutdruck von ≤90 mmHg oder
MAP von ≤70 mmHg für >1 h
trotz adäquater Volumenzufuhr
5 hämatologisch: Abfall der Throm-
bozytenzahl um >30 %/24 h oder
Thrombozytenzahl von ≤100.000/
mm3
5 renal: Diurese von ≤0,5 ml/
kg KG/h (für ≥2 h) trotz adäquater
Volumensubstitution und/oder
Kreatininspiegelanstieg auf ≥2fa-
che des Referenzbereichs
5 mikrozirkulatorisch: metabolische
Azidose (BE: höchstens –5 mmol/l;
Laktatkonzentration: ≥1,5fach über
dem Referenzbereich)
5 neurologisch: akute Enzephalo-
pathie
z Septischer Schock: schwere Sepsis plus
5 für ≥2 h systolischer Blutdruck
von ≤90 mmHg bzw. MAP von
≤70 mmHg oder Katecholamin-
738 Kapitel 88 · SIRS, Sepsis und septischer Schock

einsatz, um den systolischen z Labordiagnostik: Sepsismarker (Pro-

Blutdruck bei ≥90 mmHg bzw.
den MAP bei ≥70 mmHg zu hal-
ten (trotz adäquater Volumen-
gabe)
5 refraktärer septischer Schock:
Notwendigkeit der Gabe von
Dobutamin (>15 μg/kg KG/min),
Noradrenalin oder Epinephrine
(>0,25 μg/kg KG/min) zur Auf-
rechterhaltung eines MAP von
>60 mmHg
Diagnostik und Therapie
z Umgehende Diagnostik und Thera-
pieinleitung (⊡ Abb. 88.1)
z Fokussuche: Röntgenuntersuchung
des Thorax, Untersuchung von Bron-
chial-/Trachealsekret, Abdomensono-
graphie, Urinanalyse, Liquorpunktion,
TTE/TEE etc.
z Erregersuche/Mikrobiologie: An-
lage von Blutkulturen, Urin- und
Liquoruntersuchung (nativ), Stuhl-
diagnostik
calcitonin-, CRP- und IL-6-Konzent-
ration), Blutbild
z Hämodynamisches Monitoring:
Arterienkatheter, ZVK, ggf. PiCCO-
System
Hämodynamische Stabilisierung
z Sofortiger Therapiebeginn nach
Schema (⊡ Abb. 88.2) innerhalb der ers-
ten 6 h (»early goal-directed therapy«)
→ »If it doesn’t get better it is worse«
z Volumenmanagement und Gabe von
Vasopressoren:
5 Ziel: Optimierung der Organperfu-
sion bzw. der Sauerstoffversorgung
5 Substanzen: kristalline und kolloi-
dale Infusionslösungen (Verhältnis
1 : 1), Katecholamine
5 Volumensubstitution: Hydroxy-
ethylstärke (6 % HES 130/0,4) und
Gelatinelösung (Gelafundin)
! HES führt vermehrt zu ANV
(SepNet-/VISEP-Studie).

Diagnose einer Sepsis

Allgemeine Therapie Spezielle Therapie

1. Hämodynamische
Stabilisierung
3. Hydrokortisongabe
2. Herdsanierung
5. Beatmung 4. Gabe von aktiviertem
+ Antibiotika
6. Blutzuckereinstellung Protein C
7. Dialyse
8. Ernährung
9. Sonstiges

⊡ Abb. 88.1. Diagnostisch-therapeutischer Pfad bei Sepsis

Kapitel 88 · SIRS, Sepsis und septischer Schock
5 kein Einsatz von Albumin und
FFP zur Volumensubstitution
5 Katecholamine: Noradrenalin
und ggf. Dobutamin (max. 20 μg/
kg KG/min; ⊡ Abb. 88.2)
5 kein Einsatz von »Low-dose«-
Dopamin zur Nierenprotektion
Herdsanierung und Antibiotika-
therapie
z Asservierung/Gewinnung von Material
für die mikrobiologische Untersuchung
(≥2 Paare von Blutkulturen: peripher/
zentral, wenn möglich perkutane
Punktion; Kulturen aus weiterem Mate-
rial, wenn klinisch indiziert: z. B. Urin,
Trachealsekret, Punktionsmaterial)
z Kalkulierte empirische Antibiotika-
therapie
z Unbedingt chirurgische Herdsanie-
rung, falls erforderlich (Abszessspal-
tung)
> Jede Stunde der Zeitverzögerung bis
zum Start der antibiotischen Therapie
739 88
führt zu einer Mortalitätserhöhung von
etwa 7 %.
Organsupport
z Beatmungstherapie:
5 lungenprotektive Beatmung
(ARMA trial), druck- vor volu-
menkontrolliert
5 Tidalvolumen: 6 ml/kg KG (»low
tidal volume concept«)
5 inspiratorische Druckbegrenzung:
30 cm H2O
5 ausreichend hoher PEEP und hohe
AF
5 Tolerierung einer permissiven Hy-
perkapnie zur Senkung des oberen
Beatmungsdrucks
5 Oberkörperhochlagerung
(30–45°), ggf. Bauchlagerung
5 Einsatz von Beatmungs- und
Sedierungsprotokollen
5 Vermeidung einer Relaxation
z Nierenersatztherapie:
5 Möglichkeiten: intermittierende
Hämodialyse und kontinuierliche

Sauerstoffgabe, Sedierung, Intubation, Beatmung

ZVK- und Arterienkatheteranlage

Kreislaufstabilisierung

<8 mmHg
ZVD Volumentherapie

8–12 mmHg
<65 mmHg
MAP Katecholamingabe
Nein
>65 mmHg
<70 % Gabe von Erythrozyten- <70 % Gabe von
Zentralvenöse
konzentraten, bis Hkt Inotropika
Sauerstoffsättigung
von >30% erreicht ist

Ja
Ziel erreicht? Neuevaluierung

⊡ Abb. 88.2. Management der Sepsis nach Rivers

740 Kapitel 88 · SIRS, Sepsis und septischer Schock
Verfahren (z. B. CVVH; kein Un-
terschied zwischen Hämodialyse
und CVVH)
5 bessere Handhabung unter CVVH
bei hämodynamisch instabilen
Patienten
5 ggf. SLEDD
5 Zeitpunkt des Beginns der Nieren-
ersatztherapie: bislang nicht klar
definiert
Adjuvante Therapie
z Hydrokortisontherapie (CORTICUS-
Studie):
5 Indikation: therapierefraktärer
Schock trotz Volumensubstitution
und Katecholamingabe
5 Hydrokortison: 200–300 mg/Tag
(Perfusor: 4 mg/ml → 2,1 ml/h)
5 Hintergrund: sepsisinduzierte
Dysfunktion der Hypothalamus-
Hypophysen-Nebennierenrinden-
Achse mit relativer Nebennieren-
rindeninsuffizienz sowie ernied-
rigter Glukokortikoidsensitivität
> Keine Gabe von Dexamethason,
kein ACTH-Test, keine Kortisolspiegel-
bestimmung
5 Hydrokortisontherapie frühzeitig
beenden (spätestens nach 7 Tagen;
Ausnahme: vorangegangene Korti-
sonlangzeittherapie)
z Gabe von aktiviertem Protein C
(PROWESS-Studie):
5 Indikation: schwere Sepsis (APA-
CHE-Score: ≥25; Berechnung:
www.sfar.org/scores2/apache22.
html) und Multiorganversagen
(Ausfall von ≥2 Organsystemen)
bei Fehlen von Kontraindikati-
onen (Thrombozytenzahl von
<50.000/μl nicht durch Sepsis
erklärbar, erhöhtes Blutungsrisiko)
5 Substanz: rekombinantes humanes
aktiviertes Protein C (aktiviertes
Drotrecogin α – Xigris; Wirkprofil:
antithrombotisch, profibrinoly-
tisch, antiinflammatorisch)
5 Dosierung: 24 μg/kg KG/h über
4 Tage
z Blutzuckereinstellung (SeptNet): Ziel:
Blutzuckerspiegel von <150 mg/dl →
konventionelle Insulintherapie
! Keine intensivierte Insulintherapie
(Erhöhung des Risikos schwerer hypogly-
kämischer Komplikationen)
z Ernährungstherapie:
5 Ernährung, wenn keine adäquate
orale Kostzufuhr in den folgenden
7 Tagen möglich ist
5 grundsätzlich enteral vor parente-
ral
5 Stufenaufbau und Ernährungs-
programm
Sonstiges
z Bikarbonattherapie: Einsatz von
Bikarbonat bei einem pH-Wert von
>7,15 wird nicht empfohlen (keine
Verbesserung der Hämodynamik)
z Thromboseprophylaxe:
5 empfohlen wird die prophylakti-
sche Antikoagulation (unfrakti-
onierte oder fraktionierte Hepa-
rine)
5 Kontraindikationen: Thrombope-
nie, schwere Koagulopathie (DIC),
aktive Blutung, kürzlich stattgeha-
bte zerebrale Blutung
z Stressulkusprophylaxe: H2-Blocker
oder Protonenpumpeninhibitoren
(Cave: erhöhtes Risiko einer venti-
latorassoziierten Pneumonie)
z Selektive Darmdekontamination:
aktuell kontrovers diskutiert, keine
einheitliche Empfehlung
Kapitel 89 · HIV-Erkrankung und Aids
> HIV-Erkrankung und Aids
P. Hartmann
Definition und Allgemeines
z Erworbene Immunschwäche, die
prädominant mit der Zerstörung der
CD4+-T-Zellen einhergeht
z Ursache: Infektion mit den HI-Viren 1
und 2
z Erstbeschreibung von HIV-1 durch
Gallo und Barré-Sinoussi (1983) und
von HIV-2 durch Clavel (1986)
z Die Erkrankung verläuft unbehandelt
mehr oder weniger schnell progre-
dient mit letalem Ausgang; dabei
werden anhand klinischer und immu-
nologischer Parameter verschiedene
Stadien der HIV-Infektion definiert
z Das letzte Stadium der Erkrankung –
Aids (»acquired immune deficiency
syndrome«) – ist mit schweren oppor-
tunistischen Erkrankungen assoziiert
(aidsdefinierende Erkrankungen)
z HIV: umhülltes RNA-Virus, Gattung
Lentivirus, Familie Retroviridae
z HIV-1: weltweit verbreitet, 3 Haupt-
gruppen (M: Major; O: Outlier; N:
»new variant«), mehrere Subtypen
z HIV-2: vorwiegend in einigen Regio-
nen Westafrikas (weltweit <1 % der
HIV- Infektionen)
z Der klinische Verlauf der HIV-1- und
-2-Infektion ist nahezu identisch
Epidemiologie
z >40 Mio. Menschen weltweit sind infi-
ziert oder erkrankt
z Etwa 5 Mio. Neuerkrankungen pro
Jahr
741 89
Pathogenese
z Übertragungswege:
5 parenteral: i. v. Drogenabusus,
Nadelstichverletzung (Hepati-
tis B > Hepatitis C > HIV; etwa
20 % : 2 % : 0,2 %
5 sexuell: Sperma, Vaginalsekret
5 vertikal: Übertragung von der
Mutter auf das Kind
z Voraussetzung: Mikrotraumata von
Haut und Schleimhaut
z Andocken des Virus an den CD4-
Rezeptor und an spezifische Ko-Re-
zeptoren (Chemokinrezeptoren CCR5
und CXCR4), um den Eintritt des
Virusgenoms in die Zelle zu gewähr-
leisten
z Umschreibung des Virusgenoms
durch reverse Transkription (RNA →
DNA)
z Integration der DNA in den Zellkern
z Transkription (DNA → RNA)
z RNA-Verpackung, »Zusammenbau«
unter Mitwirkung von Proteasen
Klinik
Schrittweiser Verlauf der HIV-Krank-
heit in mehreren Stadien
z Nach einer Inkubationszeit von
2–6 Wochen grippeähnliche Symp-
tomatik über mehrere Wochen mit
Fieber und Lymphadenopathie, mo-
nonukleoseähnlich
> Die Infektion kann auch inapparent
verlaufen.
742 Kapitel 89 · HIV-Erkrankung und Aids
Asymptomatische Latenzphase
z Das Vollbild »Aids« manifestiert sich
häufig erst nach einer sehr langen In-
kubationszeit von ungefähr 10 Jahren
(Cave: Infektiosität des Virusträgers,
Ansteckungsgefahr)
z Prädominant betroffen sind die
T-Helfer-Zellen, deren Konzen-
tration im peripheren Blut durch
Apoptose (induziert durch das sich
replizierende Virus) kontinuierlich
abnimmt
z Abnahme der Helferzellzahl → An-
stieg der Viruslast (quantitative HIV-
RNA-Bestimmung)
z Im Verlauf Entwicklung einer parti-
ellen Immunschwäche, die das Auf-
treten opportunistischer Infektionen
begünstigt, die jedoch nicht aidsdefi-
nierend sind
z Basierend auf der CD4-Zell-Zahl
und klinischen Parametern wird
die Erkrankung in 9 klinisch-
immunologische Stadien eingeteilt
(⊡ Tab. 89.1)
> Bei Patienten, die durch unge-
wöhnlich häufige Infektionen auffal-
len, immer auch an eine HIV-Infektion
denken
⊡ Tab. 89.1. CDC-Klassifikation der HIV-Infektion
CD4-Helferzell- Kategorie A
Zahl (asymptomatisch)
≥500/μl A1
200–499/μl A2
<200/μl A3
CDC Centers for Disease Control
1
Übersicht der assoziierten Erkrankungen/Symptome unter www.cdc.gov/mmwr/preview/
mmwrhtml/00018871.htm
Kategorie A
z Asymptomatische HIV-Infektion
z Akute, symptomatische (primäre)
HIV-Infektion
z Persistierende generalisierte Lymph-
adenopathie
Kategorie B
z Krankheitssymptome oder Erkran-
kungen, die nicht in die Kategorie
C fallen, aber dennoch ursächlich
der HIV-Infektion zuzuordnen sind
oder auf eine Störung der zellulären
Immunabwehr hinweisen:
5 bazilläre Angiomatose
5 Entzündungen des kleinen Beckens,
besonders bei Komplikationen ei-
nes Tuben- oder Ovarialabszesses
5 Herpes zoster (Befall mehrerer
Dermatome oder Rezidive in ei-
nem Dermatom)
5 ITP
5 Fieber von >38,5°C oder eine für
>1 Monat bestehende Diarrhö
5 Listeriose
5 orale Haarleukoplakie
5 oropharyngeale Candidose
5 vulvovaginale Candidose (chro-
nisch über >1 Monat oder thera-
pierefraktär)
Kategorie B1 Kategorie C1
(symptomatisch, (Aidsindikator-
weder Kategorie A noch C) erkrankungen)
B1 C1
B2 C2
B3 C3
Kapitel 89 · HIV-Erkrankung und Aids
5 zervikale Dysplasien oder Carci-
noma in situ
5 periphere Neuropathie
Kategorie C: aidsdefinierende Erkran-
kungen (Aidsindikatorkrankheiten)
z HIV-assoziierte Enzephalopathien:
5 JCV-bedingte progressive multi-
fokale Leukenzephalopathie
5 Toxoplasmose
5 primär zerebrales NHL
5 HIV-bedingte Enzephalopathie
z Wasting-Syndrom (HIV-bedingte
Kachexie)
z Andere opportunistische Infektionen:
5 Pneumocystis-jiroveci-Pneu-
monie
5 bakteriell rezidivierende Pneumo-
nien (>2 innerhalb eines Jahres)
5 Mycobacterium-avium-Komplex
oder Mycobacterium kansasii,
disseminiert oder extrapulmonal
vorkommend
5 Mycobacterium, andere oder
nicht identifizierte Spezies, dis-
seminiert oder extrapulmonal
vorkommend
5 Tuberkulose
5 extrapulmonale Kryptokokkose
5 Isosporiasis, chronisch, intestinal,
für >1 Monat bestehend
5 Kryptosporidiose, chronisch, in-
testinal, für >1 Monat bestehend
5 außereuropäische Systemmykosen
(Kokzidioidomykose und Histo-
plasmose, disseminiert oder extra-
pulmonal vorkommend)
5 Soorösophagitis
5 Candidose von Bronchien, Tra-
chea oder Lungen
5 CMV-Re-Aktivierung (Retinitis,
Kolitis)
5 Re-Aktivierung einer HHV-1-
oder -2-Infektion (Herpes sim-
plex) mit chronischen Ulzera (für
743 89
>1 Monat bestehend oder Her-
pesbronchitis, -pneumonie oder
-ösophagitis)
5 rezidivierende Salmonellenseptik-
ämie
z Aidsdefinierende Malignome:
5 invasives Zervixkarzinom
5 Kaposi-Sarkom
5 Burkitt-Lymphom
5 immunoblastisches Lymphom
Diagnostik
z Die Diagnostik und ihr Umfang
richten sich danach, ob bei einem Pa-
tienten erstmalig eine HIV-Infektion
nachgewiesen wird oder ob bei einer
bereits bekannten HIV-Infektion die
Abklärung einer opportunistischen
Infektion/Erkrankung erfolgt
Verdacht auf HIV-Infektion
z Antikörpersuchtest (ELISA): Nach-
weis von Antikörpern gegen HIV
z Bestätigung mittels Immunoblot:
Nachweis von spezifischen Antigenen
> Ein HIV-Test darf nicht ohne Einver-
ständnis des Patienten durchgeführt
werden.
Das Ergebnis sollte immer in einem per-
sönlichen Gespräch und keinesfalls am
Telefon mitgeteilt werden.
Weitere Basisdiagnostik bei Erstdiag-
nosestellung einer HIV-Infektion
z Anamnese und körperliche Unter-
suchung: sorgfältige Erhebung des
körperlichen Untersuchungsbefunds
einschließlich Größe, Gewicht, BMI
und orientierender neurologischer
Untersuchung
z Labordiagnostik (auch zur Einschät-
zung potenzieller metabolischer Ne-
benwirkungen einer antiretroviralen
Therapie):
744 Kapitel 89 · HIV-Erkrankung und Aids
5 Plasma-HIV-RNA (Bestimmung
der Viruslast mittels PCR)
5 Resistenztest (Genotyp) mit HIV-
Subtypbestimmung
5 Absolute CD4-Zellzahl und CD4/
CD8-Quotient
5 großes Blutbild (30–40 % unbe-
handelter HIV-infizierter Patien-
ten haben eine Anämie, Neutrope-
nie oder Thrombopenie)
5 Elektrolytwerte, Kreatininkonzen-
tration, Enzymaktivitäten (GOT,
GPT, γ-GT, AP, LDH, Lipase)
5 Blutzuckerspiegel (nüchtern)
5 Fettstoffwechselwerte (Cholesterin
gesamt, LDL, HDL, Triglyzeride)
5 Kreatinin-Clearance, Urinstatus
(Cave: HIV-assoziierte Nephropa-
thie)
z Ausschluss anderer sexuell über-
tragbarer Erkrankungen:
5 anamnestisch: Gonorrhö
5 Hepatitisserologie (A, B, C);
Patient geimpft?
5 Luesserologie: TPPA-Test
z Ausschluss einer Exposition gegen-
über potenziellen opportunistischen
Pathogenen:
5 Toxoplasmoseserologie: z kein
IgG-Nachweis → Präventionsbe-
ratung: kein rohes Fleisch (Cave:
Katzentoilette) z IgG-Nachweis
→ medikamentöse Prophylaxe bei
<200 CD4-Zellen/μl
5 CMV-Serologie: z kein IgG-
Nachweis → Präventionsberatung:
»safer sex«, im Bedarfsfall Transfu-
sion CMV-negativer Blutprodukte
z IgG-Nachweis → bei <100 CD4-
Zellen/μl Fundoskopie zum Aus-
schluss einer CMV-Retinitis
5 Varizellenserologie
z Apparative Basisuntersuchungen:
5 EKG
5 Lungenfunktionstest
5 Sonographie des Abdomens
5 Röntgenuntersuchung des Thorax
(bei Hinweis auf kardiopulmonale
Erkrankung oder kardiopulmona-
les Risiko)
z Spezielle Untersuchungen:
5 Tuberkulinhauttest nach Mendel-
Mantoux (Cave: bei HIV-Infizier-
ten bereits ab 5 mm Durchmesser
positiv)
5 Frauen: PAP-Abstrich bei Erstdi-
agnosestellung und dann jährlich
(erhöhtes Zervixkarzinomrisiko)
5 Männer: analer PAP-Abstrich alle
1–3 Jahre empfohlen (erhöhtes
Risiko für Analkarzinome)
5 Bei <100 CD4-Zellen/μl: obligat
augenärztliche Untersuchung
(Fundoskopie zum Ausschluss
einer aktiven CMV-Retinitis und
von Narben), bei gutem Immun-
status Baseline-Untersuchung
z Impfstatus überprüfen (ggf. Impf-
schutz erneuern)
> Auch asymptomatische Patienten
mit gutem Immunstatus sollten sich alle
3–6 Monate einer Kontrolluntersuchung
(Immunstatus und Basisuntersuchungen)
unterziehen.
Je nachdem, auf Basis welcher Initial-
symptomatik sich die Verdachtsdiagnose
»HIV-Infektion« ergibt, können bereits vor
der Diagnosestellung dringend weitere
Untersuchungen erforderlich sein (z. B. CT
des Schädels bei neurologischen Ausfäl-
len und Verdacht auf Toxoplasmose).
Therapie
Allgemeines
> Eine HIV-Therapie sollte nur in Ab-
sprache mit einem ausgewiesenen Ex-
perten auf dem Gebiet der Behandlung
HIV-infizierter Patienten vorgenommen
werden. Daher wird hier lediglich das
Kapitel 89 · HIV-Erkrankung und Aids
Prinzip der HIV-Therapie erklärt und
auf beispielhafte Standardschemata
verzichtet.
z Grundsätzlich lassen sich die Thera-
peutika, die in den Replikationszyklus
des HIV eingreifen, in verschiedene
Stoffklassen unterteilen:
5 Nukleosidanaloga (nukleosidale/
nukleotidale Reverse-Tran-
skriptase-Inhibitoren, NRTI):
kompetitive Hemmer des viralen
Enzyms reverse Transkriptase,
das die virale RNA in DNA um-
schreibt; NRTI werden anstelle der
zellulären Nukleoside in die neu
zu bildende DNA eingebaut →
Behinderungen der Doppelstrang-
bindung → DNA-Strang-Abbruch
5 nichtnukleosidische Reverse-
Transkriptase-Inhibitoren
(NNRTI): binden direkt nahe der
Substratbindungsstelle für Nukle-
oside an das virale Enzym reverse
Transkriptase und behindern
dadurch ebenfalls die reverse
Transkription
745 89
5 Proteaseinhibitoren: führen zur Bil-
dung nichtinfektiöser Viruspartikel
5 Fusionsinhibitoren: neue Stoff-
gruppe; Enfuvirtide bindet an
das Transmembranprotein GP41
und verhindert dadurch die
virale Fusion des Virus mit der
Zellmembran
5 Entry-Inhibitoren: die neuesten
Präparate sind die CCR5-Inhi-
bitoren, die über die Blockade
dieser wichtigen Ko-Rezeptoren
den Eintritt des Virus in die Zelle
verhindern
5 Integraseinhibitoren: hemmen
die Integration viraler DNA in
die Wirt-DNA im Zellkern und
verhindern dadurch die HIV-
Replikation
Prinzipien
z ⊡ Tab. 89.2
z Immer Kombination von 3 Präpara-
ten: hochaktive antiretrovirale Thera-
pie (HAART)
z In der Regel Kombination von 2 Nu-
kleosidanaloga und einem NNRTI,

⊡ Tab. 89.2. Einleitung einer antiretroviralen Therapie in Abhängigkeit vom Helferzellstatus

CD4-Helferzell-Zahl Therapieentscheidung

<200/μl Rascher Beginn der antiretroviralen Therapie1

200–350/μl Therapiebeginn empfehlen

350–500/μl Therapiebeginn erwägen bei:

 Ausgeprägter Dynamik
 Abfall der Helferzellzahlen
 Hepatitis-Ko-Infektion
 Viruslast von >105/ml

>500/μl Zuwarten
1
Es gibt (fast) keine Notfallindikation für die Einleitung einer antiretroviralen Therapie bei
chronisch Infizierten. Notwendige Untersuchungen (CD4-Zell-Zahl, Menge an HIV-RNA, HIV-
Resistenztest) sollten zuvor durchgeführt und die Ergebnisse abgewartet werden
746 Kapitel 89 · HIV-Erkrankung und Aids

einem Proteaseinhibitor oder einem > Ziele der antiretroviralen Therapie:

3. Nukleosidanalogon
z Antiretrovirale Medikamente haben
ein breites Spektrum komplexer
Neben- und Wechselwirkungen, die
bei einer Akutvorstellung eines HIV-
Infizierten Patienten berücksichtigt
werden müssen
z Senkung der Viruslast unter die Nach-
weisgrenze
z Erhöhung der CD4-Zell-Zahl
Antiretrovirale Medikamente
⊡ Tabellen 89.3–89.7

⊡ Tab. 89.3. Nukleosidale/Nukleotidale Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI)

Präparat Dosierung Neben- und Wechselwirkungen

(Handelsname)

Abacavir (Ziagen) 2-mal 1 Tbl./Tag Bei 5 % der Patienten Hypersensitivitäts-

syndrom (potenziell lebensbedrohlich;
Substanz absetzen, lebenslang keine
Re-Exposition; kann durch Testung auf
HLA-B5701 ausgeschlossen werden:
kommt nur bei Nachweis von HLA-
B5701 vor)

Emtricitabine 1 Tbl./Tag Kaum vorhanden

(Emtriva)

Didanosin (Videx) 1 Tbl./Tag Lipoatrophiegefahr, Pankreatitis, Poly-

(<60 kg: 250 mg; neuropathie
>60 kg: 400 mg)

Lamivudin (Epivir) 2-mal 150 mg/Tag oder Kaum vorhanden

1-mal 300 mg/Tag

Stavudin (Zerit) 2-mal 1 Kps./Tag Hohe Lipoatrophiegefahr, besonders bei

(<60 kg: 30 mg; gleichzeitiger Gabe von Didanosin; nur
>60 kg: 40 mg) noch selten verordnet

Tenofovir (Viread) 1 Tbl./Tag Nierenfunktionsstörungen → Vorsicht

auch bei leichtgradig eingeschränkter
Nierenfunktion und renalen Risikofaktoren
(Hypertonie, Diabetes mellitus etc); im
1. Behandlungsjahr monatliche Kontrollen
von Kreatinin-Clearance und Serumphos-
phatspiegel erforderlich

Zidovudin 2-mal 1 Kps./Tag Makrozytäre Anämie, Lipoatrophiegefahr,

(Retrovir) (250 mg oder 300 mg) Übelkeit
▼
Kapitel 89 · HIV-Erkrankung und Aids 747 89
⊡ Tab. 89.3. Fortsetzung

Präparat Dosierung Neben- und Wechselwirkungen

(Handelsname)

Kombinationspräparate

Tenofovir (245 mg) 1 Tbl./Tag Siehe Einzelsubstanzen

+ Emtricitabine
(200 mg) +
Efavirenz (600 mg)
(Atripla)

Zidovudin (300 mg) 2-mal 1 Tbl./Tag Siehe Einzelsubstanzen

+ Lamivudin
(300 mg) (Combivir)

Abacavir (300 mg) 1 Tbl./Tag Bei 5 % der Patienten Hypersensitivitäts-

+ Lamivudin syndrom (s. Abacavir)
(300 mg) (Kivexa)

Retrovir (300 mg) + 2-mal 1 Tbl./Tag Hypersensitivitätsreaktion (s. Abacavir),

Abacavir (300 mg) makrozytäre Anämie, Lipoatrophiegefahr
+ Lamivudin
(300 mg) (Trizivir)

Tenofovir DF 1 Tbl./Tag Nierenfunktionseinschränkung

(245 mg) + (s. Tenofovir)
Emtricitabine
(200 mg) (Truvada)

⊡ Tab. 89.4. Nichtnukleosidale Reverse-Transkriptase-Inhibitoren

Präparat Dosierung Neben- und Wechselwirkungen

(Handelsname)
Nevirapin 2-mal 200 mg/Tag Hepatotoxizität und mukokutane aller-
(Viramune) (erste 2 Behandlungs- gische Reaktion, v. a. während der ersten
wochen: 1-mal 6 Behandlungswochen → engmaschige
200 mg/Tag) Rücksprache mit HIV-Experten bezüglich
weiterem Vorgehen bei Auftreten von
Nebenwirkungen
Efavirenz (Sustiva) 1-mal 600 mg/Tag Zentralnervöse Nebenwirkungen, Schlaf-
störungen, Depressionen, Hautausschlag
(meist selbstlimitierend)
Etravirine 2-mal 100 mg/Tag Häufigste Nebenwirkung: Hautausschlag
(Intelence) (meist selbstlimitierend); Dosisanpassung
an antiretrovirale Begleitmedikation, keine
Kombination mit NNRTI, Fosamprenavir,
Atazanavir und Tipranavir, Vorsicht bei
Lopinavir/Ritonavir
748 Kapitel 89 · HIV-Erkrankung und Aids

⊡ Tab. 89.5. Proteaseinhibitoren

Präparat Dosierung Neben- und Wechselwirkungen

(Handelsname)

Atazanavir 1-mal 300 mg/Tag Hyperbilirubinämie (harmlos), gastrointe-

(Reyataz) (+ 100 mg Ritonavir) stinale Nebenwirkungen, selten QT-Zeit-
Verlängerung; Cave: keine Ko-Medikation
mit Protonenpumpenhemmern

Darunavir 2-mal 600 mg/Tag Gastrointestinale Nebenwirkungen

(Prezista) (jeweils + 100 mg (Diarrhö, Flatulenz),
Ritonavir) Erhöhung der Lipidwerte

Fosamprenavir 2-mal 700 mg/Tag Gastrointestinale Nebenwirkungen

(Telzir) (jeweils + 100 mg (Diarrhö, Flatulenz),
Ritonavir) Erhöhung der Lipidwerte

Lopinavir/ 2-mal 2 Tbl. Gastrointestinale Nebenwirkungen

Ritonavir (Kaletra) (200 mg/50 mg)/Tag (Diarrhö, Flatulenz),
Erhöhung der Lipidwerte

Indinavir (Crixivan) 2-mal 800mg/Tag Nephrolithiasis, Lipodystrophie, gastroin-

(jeweils + 100 mg testinale Nebenwirkungen (Diarrhö, Fla-
Ritonavir) tulenz), Erhöhung der Lipidwerte; ausrei-
chende Flüssigkeitsaufnahme erforderlich

Ritonavir (Norvir) Je nach Protease- Lipodystrophie, Erhöhung der Lipidwerte,

inhibitor-Ko- gastrointestinale Nebenwirkungen; nur
Medikation als Booster für andere Proteaseinhibitoren
100–400 mg/Tag (Hemmung der hepatischen Metabolisie-
rung), ausgeprägtes Interaktionspotenzial

Saquinavir 2-mal 1000 mg/Tag Gastrointestinale Nebenwirkungen

(Invirase) (jeweils + 100 mg (Diarrhö, Flatulenz),
Ritonavir) Erhöhung der Lipidwerte

Tipranavir 2-mal 500 mg/Tag Hepatotoxizität → keine Anwendung bei

(Aptivus) (jeweils + 200 mg Leberfunktionsstörung; gastrointestinale
Ritonavir) Nebenwirkungen (Diarrhö, Flatulenz),
Erhöhung der Lipidwerte

⊡ Tab. 89.6. Integrasehemmer

Präparat Dosierung Neben- und Wechselwirkungen

(Handelsname)

Raltegravir 2-mal 1 Tbl./Tag Kaum vorhanden

(Isentress)
Kapitel 89 · HIV-Erkrankung und Aids
⊡ Tab. 89.7. Fusionshemmer/Entry-Inhibitoren
Präparat Dosierung
(Handelsname)
Enfuvirtide 2-mal 90 mg/Tag s. c.
(GP-41-Inhibitor)
(Fuzeon)
Maraviroc Dosisanpassung an an-
(CCR5-Antagonist) tiretrovirale Begleitme-
(Celsentri) dikation erforderlich
Chemoprophylaxe nach Exposition
gegenüber HIV-haltigem Material:
HIV-Postexpositionsprophylaxe
(HIV-PEP)
z Allgemeine Sofortmaßnahmen nach
Punktions- oder Schnittverletzungen:
5 Blutfluss fördern (≥1 min)
5 Ausspülen der Haut
5 Desinfektion (etwa 10 min)
5 Vorstellung beim Durchgangsarzt
5 Serologie (HIV, HCV, HBV)
5 Risikoeinschätzung zur Veranlas-
sung einer PEP durch HIV-Exper-
ten z Schutzwirkung einer me-
dikamentösen PEP bei beruflicher
Exposition: >80 %, jedoch <100 %
z die erforderlichen Medikamente
sind für diese Indikation formal
nicht zugelassen, weshalb die Indi-
kation nur durch Experten gestellt
werden sollte
z Wahrscheinlichkeit der Übertragung:
hängt von verschiedenen Faktoren ab
(v. a. Viruslast beim Indexpatienten,
Art des übertragenen Materials, Art
der Exposition)
z Voraussetzungen für die ärztliche
Empfehlung einer HIV-PEP:
5 ein mit relevantem Übertra-
gungsrisiko erfolgter Kontakt
zwischen einer HIV-negativen
749 89
Neben- und Wechselwirkungen
Lokale Nebenwirkungen an
Injektionsstelle
Aktivitätssteigerung der Transaminasen
und einer HIV-infizierten Person
(Indexperson)
5 bei unbekanntem Serostatus der
Indexperson sollten die PEP-
Empfehlungen zurückhaltend
gehandhabt werden; Ausnahme:
z. B. hohe klinische oder anam-
nestische Wahrscheinlichkeit des
Vorliegens einer HIV-Infektion
z Zeitlicher Rahmen und Zusammen-
setzung bei HIV-PEP:
5 optimal: innerhalb von 2 h
5 nicht mehr zu empfehlen, wenn
seit der Exposition >72 h vergan-
gen sind
5 Standardregime: 2 NRTI plus 1 ge-
boosterter Proteaseinhibitor, z. B.
Combivir plus Kaletra (⊡ Tab. 89.8)
5 Einnahme der PEP: jeweils zur
gleichen Uhrzeit mit Nahrung
5 ggf. kann das Regime individu-
ell verändert werden (z. B. bei
schlechter Verträglichkeit oder
Vorliegen von Resistenzen beim
Indexpatienten)
z Nebenwirkungen einer HIV-PEP:
5 im Vordergrund stehen akute
Nebenwirkungen (v. a. gastrointes-
tinale Nebenwirkungen sowie Ab-
geschlagenheit) bei etwa 70–90 %
der Behandelten
750 Kapitel 89 · HIV-Erkrankung und Aids
⊡ Tab. 89.8. Standardregime der HIV-PEP
Präparat
Combivir (Zidovudin/Lamivudin)
Kaletra (Lopinavir/Ritonavir)
5 die Nebenwirkungen sind nach
Absetzen der PEP reversibel
z Nachkontrollen:
5 PEP-Patienten sollten im Verlauf
der Einnahmezeit individuell be-
treut werden
5 Kontrolle der HIV-Serologie übli-
cherweise 6 Wochen, 12 Wochen
und evtl. 6 Monate nach Beendi-
gung der PEP-Einnahme
Indikationen zur PEP
z Bei beruflicher Exposition:
5 perkutane Verletzung mit Hohlraum-
nadel (Körperflüssigkeiten mit hoher
Viruskonzentration: Blut, Liquor, Punk-
tat-, Organ- und Viruskulturmaterial):
empfehlen
5 tiefe Verletzung, sichtbares Blut: drin-
gend empfehlen
5 Nadel nach i. v. Infusion: dringend
empfehlen
5 oberflächliche Verletzung (z. B. chirur-
gische Nadel): anbieten
5 Indexpatient mit hoher Viruslast (z. B.
Stadium »Aids«): empfehlen
5 Kontakt von Schleimhaut oder ver-
letzter/geschädigter Haut mit Flüssig-
keiten mit hoher Viruskonzentration:
anbieten
5 perkutaner Kontakt mit anderen
Körperflüssigkeiten als Blut: nicht
empfehlen
5 Kontakt von intakter Haut mit poten-
ziell infektiösen Körperflüssigkeiten:
nicht empfehlen
Einnahmemodus
2-mal 1 Tbl./Tag (300 mg/150 mg)
2-mal 2 Tbl./Tag (200 mg/50 mg)
5 Haut- oder Schleimhautkontakt mit
nichtinfektiösen Körperflüssigkeiten:
nicht empfehlen
5 Stichverletzung durch herumliegende
gebrauchte Kanülen unbekannter
Herkunft: nicht empfehlen
z Bei nichtberuflicher Exposition:
5 ungeschützter insertiver oder rezepti-
ver vaginaler oder analer Geschlechts-
verkehr mit HIV-positiver Person:
dringend empfehlen
5 ungeschützter oraler Geschlechtsver-
kehr mit Aufnahme von Sperma des
HIV-infizierten Partners in den Mund:
nur bei zusätzlichen Risikofaktoren
(orale Ulzera, Verletzungen im Mund-
bereich)
5 Küssen und andere Sexualpraktiken
ohne Sperma-/Blut-Schleimhaut-
Kontakte: nicht empfehlen
5 Verletzung an gebrauchtem, herum-
liegendem Spritzenbesteck: nicht
empfehlen
Opportunistische Infektionen
im Rahmen der HIV-Erkrankung
Im Folgenden sollen einige wichtige
opportunistische Infektionen kurz
aufgeführt werden.
> Die kritische Grenze der CD4-Zell-
Zahl für das vermehrte Auftreten
opportunistischer Infektionen bei
HIV-infizierten Patienten liegt bei
200/μl.
Kapitel 89 · HIV-Erkrankung und Aids
Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie
z Pneumocystis jiroveci: ein Pilz, der
eine interstitielle atypische Pneumo-
nie verursacht
z Pneumonie tritt bei Helferzellzahlen
von <200/μl auf
z Häufig Erstmanifestation von Aids
z Klinik: Fieber, Dyspnoe, oft schlei-
chender Verlauf
z Diagnostik:
5 Röntgenuntersuchung des
Thorax
5 CT des Thorax
5 Labordiagnostik: LDH-Aktivität
(deutlich erhöht), arterielle BGA
(PaO2 erniedrigt)
5 BAL (Immunfluoreszenz)
5 ggf. Histologie
z Therapie:
5 Trimethoprim/Sulfamethoxazol
(20 mg bzw. 100 mg/kg KG/Tag
i. v.; entspricht in der Regel 3-mal
2400 mg Cotrimoxazol/Tag)
5 bei Allergie oder Unverträglich-
keit: Pentamidin (4 mg/kg KG/Tag
i. v.)
5 bei PaO2 von <70 mmHg: zusätz-
lich Prednison (2-mal 40–50 mg/
Tag p. o. oder i. v. für 5 Tage)
Zerebrale Toxoplasmose
z Erreger: Toxoplasma gondii
z Toxoplasmose tritt in der Regel bei
sehr niedrigen Helferzellzahlen (100–
150/μl) auf
z Klinik: unterschiedliche klinische
Manifestation, je nach Lokalisation
der Läsion im ZNS
z Diagnostik:
5 Serologie
5 MRT, CT mit KM (radiologisch
verzögertes KM-Enhancement im
Bereich des zerebralen Fokus)
5 ggf. Liquor-PCR
5 Histologie
751 89
z Therapie:
5 Pyrimethamin (200 mg/Tag an
Tag 1, danach 75 mg/Tag p. o.) plus
Sulfadiazin (4-mal 1–1,5 g/Tag
p. o.) plus Calciumfolinat (Leuko-
vorin; 15 mg/Tag p. o.)
5 bei Allergie oder Unverträglich-
keit: Pyrimethamin (200 mg/Tag
an Tag 1, danach 75 mg/Tag p. o.)
plus Clindamycin (2-mal 1200 mg/
Tag i. v. oder p. o.) plus Calciumfo-
linat (Leukovorin; 15 mg/Tag p. o.)
Kryptokokkose
z Erreger: Cryptococcus neoformans
z Klinik:
5 ZNS-Manifestation mit enzepha-
litischem Bild ist am häufigsten
(etwa 80 %): Kopfschmerzen, Fie-
ber und innerhalb weniger Tage
zunehmende Bewusstseinsstörun-
gen (Verwirrung) sind typisch;
Hirndruck fast immer erhöht,
meningeale Reizsymptomatik fehlt
dagegen meist
5 pulmonaler Befall: atypische
Pneumonie mit unproduktivem
Husten und Brustschmerzen
5 Hautläsionen: wie Mollusken; spä-
ter größere ulzerative Läsionen
z Therapie:
5 Amphotericin B (1-mal 0,5–
0,75 mg/kg KG/Tag) oder Am-
Bisome (1-mal 3 mg/kg KG/Tag)
plus Fluconazol (2-mal 200 mg i. v.
oder p. o.) plus Flucytosin (4-mal
2,5 g/Tag i. v. für ≥6 Wochen)
5 ggf. Erhaltungstherapie mit Fluco-
nazol (1-mal 1–2 Kps. à 200 mg/
Tag; Absetzen bei CD4-Zell-Zahl
von >200/μl)
CMV-Re-Aktivierung
z Erreger: CMV (hohe Durchseuchung
in der Bevölkerung: 90 %)
752 Kapitel 89 · HIV-Erkrankung und Aids
z Viruspersistenz v. a. in Monozyten
und Speicheldrüsen
z Re-Aktivierung bei CD4-T-Zell-
Depletion
z Klinik: Manifestation als interstitielle
Pneumonie (hohe Letalitätsrate, Reti-
nitis, Kolitis, Enzephalitis)
z Diagnostik:
5 CMV-PCR aus Blut und Liquor
5 Nachweis des CMV-pp65-Anti-
gens im Blut
5 Ophthalmoskopie
5 Endoskopie
z Therapie:
5 Ganciclovir (2-mal 5 mg/kg KG/
Tag i. v. über 14–21 Tage)
5 bei Allergie oder Unverträglich-
keit: Foscarnet (2-mal 90 mg/
kg KG/Tag i. v. über 14–21 Tage)
oder Cidofovir (5 mg/kg KG/Tag
an den Tagen 1 und 8, ggf. an
Tag 21 fortführen) oder Valgan-
ciclovir (2-mal 900 mg/Tag für
21 Tage)
JCV-bedingte progressive multifokale
Leukenzephalopathie
z Erreger: JCV (Jakob-Creutzfeldt-
Virus)
z Schwerwiegende opportunistische Er-
krankungen mit in der Regel schlech-
ter Prognose
z Viruspersistenz nach Infektionen im
Kindesalter in latenter Form lebens-
lang in Nieren, ZNS und Leukozyten;
Re-Aktivierung mit zytolytischer
Zerstörung infizierter Oligodendro-
gliazellen
z Klinik:
5 kognitive Störungen von leichten
Konzentrationsbeeinträchtigungen
bis hin zur Demenz
5 prädominant: fokale Ausfälle
(Mono- oder Hemiparesen,
Sprach- und Visusdefizite)
z Diagnostik: MRT, Liquorpunktion,
PCR
z Therapie: keine spezifische Therapie,
klinischen Status optimieren
VZV-Erkrankung
z Erreger: VZV (Varizella-Zoster-Virus)
z Klinik:
5 Hauteffloreszenzen
5 Bläschen (häufig nicht auf Derma-
tome begrenzt, sondern generali-
siert)
5 Neuralgien
z Diagnostik: klinisches Bild, PCR aus
Blasengrundabstrich, Serologie
z Therapie: Aciclovir (3-mal 10 mg/
kg KG/Tag i. v. über 7 Tage) oder
Valaciclovir (3-mal 1 g/Tag p. o. über
7 Tage)
Tuberkulose/Infektionen mit
atypischen Mykobakterien
 Kap. 35.5 u. 35.6
Besonderheit: HPV-bedingtes
Zervixkarzinom
z Zervikale Dysplasien aufgrund einer
Infektion mit HPV-Typ 16 oder 18
sind bei HIV-infizierten Patientinnen
häufig
z Die Übergänge in ein Zervixkarzinom
sind fließend
z Regelmäßige Vorstellungen beim
Gynäkologen erforderlich
Ausgewählte Literatur zu Sektion J 753

> Ausgewählte Literatur

zu Sektion J

Brunkhorst FM (2006) Epidemiologie, Öko-

nomie und Praxis – Ergebnisse der deut-
schen Prävalenzstudie des Kompetenz-
netzwerkes Sepsis (SepNet). Anästhesi-
ologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin,
Schmerztherapie (AINS) 41: 43–44
Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M
(2003) The epidemiology of sepsis in the
United States from 1979 through 2000. N
Engl J Med 248: 1546–1554
Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. (2001) Ea-
rly goal-directed therapy in the treatment
of severe sepsis and septic shock. N Engl J
Med 345: 1368–1377
Surviving Sepsis Campaign (2008) Interna-
tional guidelines for management of se-
vere sepsis and septic shock. Crit Care
Med 36: 1
754 Stichwortverzeichnis

> Stichwortverzeichnis

– Ätiologie 306, 307

A – Auskultation 311, 312
– Diagnostik 308–312
– Differenzialdiagnostik 313
Abdomen, akutes s. akutes Abdomen – Klinik 308
ACE-Hemmer 30, 120, 125, 143 – Palpation 310
Achalasie 324, 325 – rektal-digitale Untersuchung 311
Achlorhydrie 337 – Schmerzanamnese 309, 310
ACR-Kriterien 558 – Therapie 314–316
Acrodermatitis chroncia atrophicans 581 akutes Koronarsyndrom s. Koronarsyndrom,
Acute lung injury 224 akutes
Acute respiratory distress syndrome s. ARDS Albright-Syndrom 628
Addison-Krise 64, 636 Albumintest 356
Additionsazidose 541, 542 Albuminurie 492
Adenokarzinom, bronchoalveoläres 285 Aldosteronantagonisten 121, 126
Adenom, hepatozelluläres 443 Aleppobeule 732, 733
Adipositas 660, 661 Alkalose
– Chirurgie 661, 662 – metabolische 543
– Diagnostik 660, 661 – respiratorische 542, 543
– Klassifikation 661 – therapierefraktäre 544
– primäre 660 Alkoholabusus 398, 439
– sekundäre 660 Alkoholhepatopathie 432
– Therapie 661 Alport-Syndrom 498
– Transfusion 673 Alveolitis
Adrenalektomie 635 – exogen-allergische 275, 280–282
Adrenogenitales Syndrom 638 – lymphozytäre 278
Afibrinogenämie 210 Amenorrhö 649
AIDS 741–752 Aminoglykoside 703
– s.a. HIV-Infektion Amiodaron 89, 620
– Indikatorkrankheiten 743 Amöbenleberabszess 424, 425
Air-trapping-Phänomen 255 AMPEL-Schema 36
Akromegalie 644, 645 Ampulla-Vateri-Karzinom 414
– Arthropathie 570 Amsterdam-Kriterien 389
– Diagnostik 140 ANA s. Antikörper
Akrozyanose 178 Analgetika 314, 315
Akutes Abdomen 306–316 Anämie 673–675
Stichwortverzeichnis 755 A
– autoimmunhämolytische 675 – Vitamin-K-Antagonisten 188
– Einteilung 673 Antikörper
– hämolytische 674 – antineutrophile zytoplasmatische (ANCA)
– megaloblastäre 337, 674 551
– perniziöse 337, 674 – antinukleäre (ANA) 551, 576
– renale 486 Antimykotika 703, 704
ANCA s. Antikörper antineutrophile zytoplasmatische Anti-
Ancylostoma duodenale 369 körper 551
Aneurysma Antiphospholipidantikörper 186, 441
– dissecans 172 Antiphospholipidsyndrom 578, 579
– falsum 172 α1-Antitrypsin-Mangel 256, 257, 438,
– spurium 172 439
– verum 172 Antrektomie 342
Angina Aortenaneurysma 172, 173
– decubitus 26 Aortendissektion 8, 174–176
– intestinalis 164 – akute 147, 175
– pectoris – Diagnostik 175
– – atypische 25 – Klinik 175
– – instabile 35 Aortenisthmusstenose 7, 8
– – typische 25 – Diagnostik 7
Angiokeratoma corporis diffusum – Klinik 7
498 – paraduktale 7
Anionenlücke 540, 541, 600 – postduktale 7
Ankle-brachial-Index 162 – präduktale 7
Ankylose 562 – Therapie 7
Ann-Arbor-Klassifikation 682 Aortenklappenersatz, interventioneller 6
Antibiotika 702–716 Aortenklappeninsuffizienz 8–10
– Dosierung 702 – Diagnostik 9
– Einteilung 703 – Klinik 8
– Resistenzentwicklung 702 – Therapie 10
– Sequenzialtherapie 702 Aortenklappenstenose 2–7
Anticholinergika 248 – Antikoagulation 6, 7
Antidiabetika 608 – Diagnostik 3
Antiemetika 691–693 – Einteilung 2
Antihypertensiva 142, 143, 148 – Klinik 2
Antikoagulation – Therapie 5–7
– akutes Koronarsyndrom 42 Aortensyndrom, akutes 147
– Aortenklappenstenose 6 APC-Resistenz 185
– Cumarine 198 Aplasie, Fieber 668
– Endokarditis 59 Apnoe
– Heparine 196, 197 – Definition 300
– Herzinsuffizienz 122 – zentrale 300
– Herzklappenerkrankungen 7 Appendizitis
– Lungenembolie 196–199 – akute 313
– tiefe Beinvenenthrombose 188 – Diagnostik 313
756 Stichwortverzeichnis

ARA-Kriterien 577 – Formen 239

ARDS 224, 225 – GINA-Klassifikation 242
arterielle Verschlusskrankheit 160–164 – Infektexazerbation 245
– akute 165–168 – Klinik 240
– Diagnostik 166 – Komplikationen 241
– Klinik 166 – Langzeittherapie 244, 245
– Lokalisation 160 – Lungenfunktionstest 241, 242
– Stadienteinteilung 161 Aszites 440
– Therapie 162–164, 167, 168 AT1-Antagonisten 143
Arteriitis temporalis 587 Atemgeräusch 241
Arthritis Atemwegswiderstand 220
– psoriatica 563 AT-III-Mangel 186
– urica 571, 572 Atlanta-Kriterien 395
– Diagnostik 548 Atriumseptumdefekt 17, 18
– enteropathische 564, 565 Austin-Flint-Geräusch 9
– infektiöse 568, 569 Autoimmuncholangitis 434, 435
– reaktive 561, 564, 566 Autoimmunhepatitis 433, 434
– rheumatoide 557–560 autoimmun-polyglanduläres Syndrom
– – Diagnostik 559 626
– – Klassifikation 558 Autoimmunthrombozytopenie 672
– – Klinik 557, 558 Autoimmunthyreopathie 617
– – Therapie 559 AV-Block 101
– virale 569 – Grad 1 101
Arthropathie – Grad 2
– diabetische 570 – – Typ, Mobitz I 101
– endokrinologische 570 – – Typ Mobitz II 101
– metabolische 570 AV-Knoten-Reentry-Tachykardie 90–92
Arthrose 573, 574 Azidose
Asbestose 284 – metabolische 486, 540, 541
Ascaris lumbricoides 368 – renal-tubuläre 497
Asphyxie 257 – respiratorische 539, 540
Aspiration 226
– akute 226
– chronische 226
– Fremdkörper 228
Aspirationspneumonie 229, 230, 263
B
Aspirationsthromboembolektomie,
perkutane transluminale 168 Bacillus cereus 364
Asthma bronchiale 239–245 Bakteriurie 470
– akutes 252 Balkannephritis 468
– Akuttherapie 243, 244 Ballonatrioseptostomie 155
– Ätiologie 239 Ballonvalvuloplastie 6
– Definition 239 Bandwürmer 367
– Diagnostik 241–243 Barlow-Syndrom 14
– Differenzialdiagnostik 242 Barotrauma 260
Stichwortverzeichnis 757 A–B
Barrett-Adenofrühkarzinom 331 Boerhaave-Syndrom 39, 326
Barrett-Ösophagus 328, 330 Borrellien-Arthritis 566
Bartter-Syndrom 495 Borrmann-Klassifikation 344
Bayley-Block 101 Bouchard-Arthrose 573
Beatmungspneumonie 268 Bouveret-Syndrom 409
Beck-Trias 65 Bowditch-Effekt 113
Befeuchterfieber 281 Bradykardie 98–102
Beinaheertrinken 226 – Ätiologie 98
Beinvenenthrombose, tiefe 183–190, – Diagnostik 99–101
578 – infranodale 98
– Diagnostik 185, 186 – Therapie 102
– Klinik 184 Breitkomplextachykardie 82, 94,
– Pathophysiologie 183 95
– Prophylaxe 189, 190 Brescia-Cimino-Shunt 510
– Risikofaktoren 183 Bridenileus 313
– Therapie 186–188 Brittle-Asthma 239
Bernard-Soulier-Syndrom 206 Bronchialkarzinom 284–294
Bernouilli-Gleichung 3 – Adenokarzinom 285
Beta-Rezeptorenblocker 30, 43, 121, 125, – Ätiologie 284
143 – Diagnostik 286, 287, 291, 292
Biguanide 608 – Differenzialdiagnostik 287
Bilharziose 733, 734 – Einteilung 285
Billroth-II-Operation 342 – kleinzelliges 285, 290
Binet-Einteilung 683 – Klinik 285, 686
Biologika 553, 555 – limited diease 292
Bisphosphonate 658, 659, 699 – nicht-kleinzelliges 285, 289
Bivalirudin 42 – Prognose 290
Blähung 384 – Schwartz-Bartter-Syndrom 648
Blalock-Taussig-Shunt 23 – Therapie 287, 289, 687, 688
Blasenkarzinom 686 – TNM-Klassifikation 287, 288
Block, sinuatrialer 100 Bronchiektase 235, 236
Blumberg-Zeichen 313 Bronchitis
Blutbildveränderungen 668–676 – akute 233
Blutdruckmessung 134 – chronische 234, 235
– 24 h 135 Bronchodilatatoren 249
– durch den Patienten 135 Bronchoskopie 230, 276, 286
– unter Belastung 135 Bronchospasmolysetest 221
Bluthusten 231, 232 Bronchospasmolytika 259
Blutung, akute gastrointestinale 317–321 Bronzediabetes 437
– obere 317–319 Broteinheit 606
– untere 319–321 Brugada-Syndrom 96
Blutungszeit 203 Burkitt-Lymphom, HIV-Infektion 743
Blutzuckerbestimmung 595, 596 Buruli-Geschwür 274
BODE-Index 249 Bypass-Operation 32
Bodyplethysmographie 219, 220
758 Stichwortverzeichnis

Cholezystitis, akute 313, 406

C – Therapie 316, 410
Cholezystolithiasis 409
chronisch-obstruktive Lungenerkrankung
13C-Harnstoff-Atemtest
338 s. COPD
Café-au-lait-Flecken 483 chronisch-venöse Insuffizienz 179, 180
Caisson-Krankheit 260 Churg-Strauss-Syndrom 68, 280, 589
Calgary-Score 129 Chvostek-Zeichen 627
Cambridge-Klassifikation 398 Chylothorax 297
Campylobacter 359, 566 Chymotrypsinaktivitätsbestimmung 394
Candidose Claudicatio intermittens spinalis 162
– oropharyngeale 743 Clonidinhemmtest 640
– vulvovaginale 743 Clostridium
Caplan-Syndrom 284 – botulinum 365
Carbapeneme 703 – difficile 361
Carpenter-Syndrom 636 – perfringens 364
Cast-Nephropathie 479 CMV-Kolitis 357
CCP-Antikörper 551 CMV-Re-Aktivierung 751
CEAP-Klassifikation 179 Cockcroft-Gault-Formel 477, 484
Cephalosporine 703 CO-Intoxikation 257
CHADS2-Score 90 Colitis s.a. Kolitis
Chagas-Krankheit 324 – Crohn-Kolitis 377
Chair-rising-Test 656 – indeterminata 380
Charcot-Arthropathie 570 – Diagnostik 379
Charcot-Trias 406 – Differenzialdiagonstik 379, 380
Chediak-Higashi-Syndrom 206 – Therapie 380, 381
Child-Pugh-Score 442 – ulcerosa 377–382
Chinese-herb-Nephropathie 469 Conn-Syndrom 630, 633
Chirurgie, bariatrische 661, 662 COPD 246–254
Chlamydia trachomatis 566 – Definition 246
Cholangiopathie 405 – Diagnostik 246, 247, 251
– Systematik 412, 413 – Einteilung 246
Cholangitis 316 – Exazerbation 250–254
– akute 406 – Klinik 246
– autoimmune 434, 435 – Stufentherapie 248
– primär sklerosierende 378, 411–414 – Therapie 247–249, 251–254
– Therapie 410 Cor pulmonale 150
Choledocholithiasis 409 Corrigan-Zeichen 9
Cholelithiasis 408, 409 Courvoisier-Zeichen 308, 393, 406
Cholestase Cowden-Syndrom 385
– chronische 406 COX-2-Inhibitoren 552
– Definition 405 CPAP 301
– nichtobstruktive 419 CRB-65-Index 265
Cholesterinembolie 480 CREST-Syndrom 579, 580
Cholestyramin 436 CRH-Test 635
Stichwortverzeichnis 759 C–D
Cronkhite-Canada-Syndrom 386 – – Autoantikörper 597
CSE-Hemmer 30 – – Definition 594
Cullen-Zeichen 313, 393 – – Diagnostik 595–597
Cumarine 212 – – Hypoglykämie 599, 600
CUP-Syndrom 689 – – Klassifikation 597
Cushing-Syndrom 633–635 – – Komplikationen 602–604
– Diagnostik 140, 634 – – koronare Herzkrankheit 34
– hypophysäures 635 – – Neuropathie 603
– Therapie 635 – – Retinopathie 602
C-Zell-Karzinom 623 – – sexuelle Funktionsstörungen 603
– – Stufentherapie 607
– – Therapie 604–610
– – Typ 1 594, 598, 605, 606
D – – Typ 2 594, 598, 607–610
– renalis 496
diabetischer Fuß 604
Da-Costa-Syndrom 39 Dialysetherapie 478, 489, 490
Dallas-Klassifikation 63 – Zugang 510, 511
Dalrymple-Zeichen 618 Diaminobenzylpyrimidine 704
Darmerkrankungen Diarrhö
– chronisch-entzündliche 375–382 – HIV-Infektion 357
– infektiöse 357, 358 – osmotische 354
– parasitäre 366–370 – Therapie 384
– toxische 364, 365 Diathese
Darmtuberkulose 362 – hämorrhagische 202, 204, 205
Dawn-Phänomen 610 – thrombophile 202
DeBakey-Klassifikation 174 Dickdarmpolyp 385
Defibrillation 79 – Einteilung 385
Degeneration, hepatolentikuläre s. Morbus – neoplastischer 385
Wilson – nichtneoplastischer 385
Dehydratation, isotone 518, 519 – Screening 386
Dekompressionssyndrom 260, 261 – Therapie 386
Demers-Katheter 490, 510 Dieulafoy-Läsion 317
Dengue-Fieber 569 Diffusionstestung 221
De-Ritis-Quotient 432, 433 Di-George-Syndrom 627
Dermatomyositis 582, 583 Digitalis 121, 126
De-Toni-Debre-Fanconi-Syndrom 497 Dip-Plateau-Phänomen 67
Dexamethasonhemmtest 634 disseminierte intravasale Gerinnung 213,
Diabetes 214
– insipidus 646, 647 Diuretika 522
– – nephrogener 496, 527 – arterielle Hypertonie 144
– – renalis 496, 527 – COPD 253
– – Therapie 527 – Herzinsuffizienz 121, 125
– mellitus 594–610 Divertikel
– – Ätiologie 594 – echtes 323, 324
760 Stichwortverzeichnis

– epiphrenisches 324 – Mitralklappeninsuffizienz 14

– falsches 324 – Osteoporose 655
Divertikelblutung 372 EIEC 360
Divertikelkrankheit 372–374 Einflussstauung, obere 695
Divertikulitis 372–374 Einschlusskörperchenmyositis 583
Divertikulose 372–374 Einsekundenkapazität 218
Dobutaminstressechokardiographie 4, 13 Eisenmangelanämie 674
Dopaminagonisten 643 Eisenmenger-Syndrom 150
Douglas-Abszess 374 Eisensubstitution 486
Douglas-Schmerz 313 Eiweißverlustsyndrom, enterales 355,
DPP-4-Hemmer 609 356
Drescherlunge 281 Ejektionsfraktion 38
Dressler-Syndrom 40, 64 Ekchymose 204, 313
Druckgradient Elastaseaktivitätsbestimmung 394
– instantaner 4 Elektrolythaushalt, Störungen 524–536
– mittlerer 4 Ellsworth-Howard-Test 629
Ductus arteriosus Botalli, persistierender Embolie 165
23, 24 Emesis 323
Duke-Kriterien 57 Endocarditis
Dumping-Syndrom 342 – lenta 54
Dünndarm, Fehlbesiedelung 354, 355 – parietalis fibroplastica 54
Dünndarmileus 313 Endokarditis 54–62, 718
Dünndarmtumoren 371 – abakterielle 54
Duroziez-Zeichen 9 – Diagnostik 56
Durstversuch 647 – Duke-Kriterien 57
Dysfibrinogenämie 210 – infektiöse 54–56
Dyspepsie 335 – – Erreger 55, 56
Dysphagie 226, 322, 580 – – Therapie 58, 59
Dysplasie, arrhythmogene, rechts- – Prophylaxe 60, 61
ventrikuläre 68, 75, 76 – Therapie 58
Dyspnoe 240 Endothelin-1-Rezeptor-Antagonisten
– Differenzialdiagnostik 243 155
Entamoeba histolytica 366
Enterocolitis regionalis s. Morbus Crohn
Enteroklysma 376
E Enteropathie, glutensensitive 349, 350
Enzephalopathie
– hepatische 427, 440, 543
EAEC 361 – HIV-assoziierte 743
Echinococcus Eosinopenie 725
– granulosus 367, 425 Eosinophilie 725
– multilocularis 425 EPEC 360
EHEC 360 EPH-Gestose 149
Ehlers-Danlos-Syndrom Epistaxis 204
– Aortendissektion 174 EPO-Substitution 486
Stichwortverzeichnis
Erdbeerzunge 588
Ergometrie
– Blutdruckmessung 135
– Kontraindikationen 29
– koronare Herzkrankheit 28
Ergotismus 167
Erythema nodosum
– Colitis ulcerosa 378
– Morbus Crohn 375
Escherichia coli
– enteroaggregative 361
– enterohämorrhagische 360
– enteroinvasive 360
– enteropathogene 360
– Enterotoxin-bildende 360
ETEC 360
Exit-Block 107
Exsikkose 532
Exsudat 297
Extrasystolie, ventrikuläre 94
761 D–G
Fick-Prinzip 22, 49
Fieber
– Aplasie 668
– Differenzialdiagnostik 724
– hämorrhagisches 468
– persistierendes 670
– rheumatisches 61, 566
– Tropenrückkehrer 722, 723
– unbekannter Ursache 717–719
Fluorchinolone 704
Foetor
– hepaticus 427
– urämischer 483
Foramen ovale, persistierendes 18
Fox-Zeichen 313
Fremdkörperaspiration 228
G
Gaenslen-Zeichen 548, 557

F Gallenblasendyskinesie 411
Gallenblasenkarzinom 414
Gallenblasenpolyp 414
Fadenwürmer 368 Gallenblasenstein 408
Faktor-VII-Mangel 210 Gallengangskarzinom 414, 686
Faktor-XI-Mangel 209 Gallengangsstein 408
Faktor-XIII-Synthesestörung 21 Gallenkolik 406
Fallot-Tetralogie 22, 23 – Therapie 409
Fanconi-Syndrom 495 Gasser-Syndrom 206, 476
Farmerlunge 281 Gastrektomie
Fasziotomie 168 – erweiterte 347
Felty-Syndrom 558 – subtotale 347
Fettleber, nichtalkoholische 432 – totale 347
Fettstoffwechselstörungen 662, 663 Gastrinom 403
Fibrinogen 203 Gastritis 336
Fibrinogensynthesestörung 210 – akute 336
Fibrinolyse 168, 189 – chronische 336, 337
Fibrolipomatose 75 – Eradikationstherapie 338
Fibromyalgie 591 – Typ A 336
Fibrose – Typ B 337
– nephrogene systemische 481 – Typ C 338
– zystische s. Mukoviszidose – Typ D 339
762 Stichwortverzeichnis

gastroösophageale Refluxkrankheit Gray-Platelet-Syndrom 206

– Ätiologie 328 Grey-Turner-Zeichen 313, 393
– Diagnostik 328, 329 Gynäkomastie 652, 653
– Einteilung 328 Gyrasehemmer 704
– erosive 328
– Klinik 328
– nichterosive 327
– Therapie 329
Gerinnung, disseminierte intravasale 213, 214
H
Gerinnungsstörungen 202
– s.a. Diathese, hämorrhagische H2-Atemtest 354, 383
– Diagnostik 202 Haarleukoplakie, orale 742
– Grundlagen 202, 203 HAART 745
Gestationsdiabetes 595, 598 HACEK-Endokarditis 59
Gestose, hypertensive 149 Hakenwürmer 369
Giardia lamblia 357, 366 Haldane-Effekt 537
Gicht 571, 572 Hämangiom, kavernöses 443
Giemen 241 Hämarthros 204
GINA-Klassifikation 242 Hämatemesis 417
Gitelman-Syndrom 495 Hämaturie 686
Gleithernie, axiale 323 – benigne familiäre 498
Glinide 609 Hamman-Rich-Snydrom 275
Glitazone 608 Hämoblastose 677
Globalinsuffizienz 115 Hämochromatose 645
– respiratorische 249 – Arthropathie 570
glomeruläre Filtrationsrate 483 – hereditäre 436, 437
Glomerulonephritis 452–456 Hämodialyse 489, 507
– Einteilung 452 – intermittierende 512
– membranoproliferative 456 Hämolyse 675
– membranöse 464, 465 Hämophilie 208, 209
– mesangiokapilläre 456 Hämoptoe 231
– postinfektiöse 455 Hämoptyse 231
– primäre 454 Hämorrhagie, diffuse alveoläre 231
– proliferierende 460 Hantavirusinfektion 468
– rapid progressive 452, 458–460 Harnsäure 550
– sekundäre 454 Harnwegsinfekt 470, 471
– fokal-segmentale 463, 464 – komplizierter 470
Glossitis, atrophische 337 – unkomplizierter 470
Glukagonom 404 Hartnup-Erkrankung 496
Glukokortikoide 552, 553 Hashimoto-Thyreoiditis 583, 614, 615,
Glukosetoleranztest, oraler 597 623
α-Glukosidase-Hemmer 608 Heberden-Arthrose 573
Glykopeptide 704 Hedinger-Syndrom 54
Gonorrhö 471 Heerfordt-Syndrom 278, 585
Graham-Steel-Phänomen 12 Heide-Syndrom 3
Stichwortverzeichnis 763 G–H
Heimlich-Handgriff 229 Herzkrankheit, koronare s. koronare Herz-
Helicobacter-pylori-Infektion 338, 340 krankheit
HELLP-Syndrom 314, 443 Herz-Kreislauf-Stillstand 51
Hemmkörperhämophilie 209 – reflektorischer 227
Heparin Herzmuskelentzündung s. Myokarditis
– niedermolekulares 42, 188, 196, 197 Herzrhythmusstörungen 77–110
– unfraktioniertes 188, 196, 197 – s.a. Bradykardie
Hepatitis – s.a. Tachykardie
– A 420 – s.a. Vorhofflattern
– akute 419–428 – s.a. Vorhofflimmern
– autoimmune 433, 434 – bradykarde 80
– B 420, 421, 429 – Diagnostik 78, 79
– C 422, 423, 431 – Klinik 78
– chronische 428–431 – schrittmacherinduzierte 106
– D 422, 430 – tachykarde 80–98
– E 423 – – Differenzialdiagnostik 80
– fulminante 426 – – Therapie 80
– toxische 425, 426 – Therapie 79, 80
hepatolentikuläre Degeneration s. Morbus Herzschrittmacher s. Schrittmacher
Wilson Herztod, plötzlicher 75, 97, 98
hepatopulmonales Syndrom 441 Herztransplantation 124
hepatorenales Syndrom 441 Hiatushernie 323
hepatozelluläres Karzinom 444 Hill-Phänomen 9
Hermansky-Pudlak-Syndrom 206 Hirsutismus 649
Hernie, paraösophageale 323 Histiozytosis X 275, 280
Herzenzyme 37, 115 Hitzeinhalation 257
Herzfehler, angeborene 2–24 HIV-Infektion 741–752
Herzinsuffizienz 111–126 – Diagnostik 743, 744
– akute 111 – Fieber 720
– – Therapie 118, 119 – gastrointestinale Manifestationen 357,
– Antikoagulation 122 358
– Ätiologie 113 – Helferzellstatus 745
– chronische 111, 113 – Integrasehemmer 748, 749
– – Therapie 125 – Klassifikation 742
– Diagnostik 115–118 – Klinik 741, 742
– diastolische 114 – opportunistische Infektionen 743,
– Einteilung 111, 112 75–752
– Herztransplantation 124 – Pathogenese 741
– Klinik 115 – Proteaseinhibitoren 748
– Pathophysiologie 113 – Reverse-Transkriptase-Inhibitoren 746,
– Resynchronisationstherapie 123 747
– systolische 114 – Therapie 744–750
– Therapie 118–126 HIV-Postexpositionsprophylaxe 749, 750
– – medikamentöse 118–124 Hodenkarzinom 687, 689
Herzklappenfehler 2–24 Hodgkin-Lymphom 678, 680
764 Stichwortverzeichnis

Homans-Zeichen 185 – amiodaroninduzierte 620

Horner-Syndrom 175, 285 – Arthropathie 571
Husten – Diagnostik 615
– chronischer 234, 235 – Kontrastmittelexposition 28
– Differenzialdiagnostik 234 – Therapie 615, 616
– produktiver 234 Hypertonie
21-Hydrdoxylase-Defekt 638 – arterielle 133–145
Hyperaldosteronismus 630–633 – – Ätiologie 134
– Diagnostik 630 – – Blutdruckmessung 134
– primärer 139 – – Definition 133
Hyperandrogenismus 650 – – Diagnostik 137–140
Hypercholesterinämie – – Klinik 136, 137
– familiäre 662 – – Risikostratifizierung 140, 141
– Therapie 663 – – Therapie 141–145
Hyperemesis gravidarum 443 – endokrine 139
Hyperfibrinolyse 214, 215 – – hypokaliämische 632
– lokale 214 – – maligne 133
– systemische 214 – maligne 133, 147
Hypergastrinämie 403 – portopulmonale 441, 442
Hyperhydratation, isotone 520–522 – pulmonale 150–155, 580
Hyperinflammationssyndrom 736 – – Diagnostik 151–153
Hyperkaliämie 489, 528 – – postkapilläre 151
Hyperkalzämie 531, 532 – – präkapilläre 150
– Differenzialdiagnostik 625 – – Therapie 153, 249
– tumorbedingte 695 – renoparenchymatöse 139
hyperkalzämische Krise 626 – renovaskuläre 139
Hyperkalziurie 502 – sekundäre 137–139
Hyperkortisolismus 633–635 Hypertriglyzeridämie 663
– s.a. Cushing-Syndrom Hyperurikämie 550, 571
Hyperlipoproteinämie Hyperurikosurie 502
– primäre 662 Hyperventilationstetanie 543
– sekundärer 662 Hypoaldosteronismus 633
Hypermagnesiämie 534 – primärer 633
Hypernatriämie 527 – sekundärer 633
Hyperparathyreoidismus Hypoglykämie
– Arthropathie 571 – Diabetes mellitus 599, 600
– primärer 140, 624–625 – Therapie 599, 600
– sekundärer 487, 535, 626 Hypogonadismus, männlicher 651, 652
Hyperphosphatämie 482, 487, 534 Hypokaliämie 529, 630
Hyperplasie, fokale noduläre 443 Hypokalzämie 532, 533
Hyperprolaktinämie 643 – akute 627
Hypersensitivitätspneumonitis 280 – chronische 628
Hypertension, portale 439 Hypomagnesiämie 533
hypertensiver Notfall s. Notfall, hypertensiver Hyponatriämie 525
Hyperthyreose 615–618 Hypoparathyreoidismus 626, 627
Stichwortverzeichnis 765 H–K
Hypophosphatämie 536 Inotropika 119
Hypophysenadenom 641–645 Insuffizienz, chronisch-venöse 179, 180
– Diagnostik 642 Insulinom 402, 403
– Einteilung 641 Insulintherapie 605
– hormonaktives 642 Insult, ischämischer 148, 149
– Makroadenom 642 Integrasehemmer 748, 749
– Mikroadenom 642 Inzidentalom 639
Hypophysenhormone 641 Iridozyklitis, Colitis ulcerosa 378
Hypophysenvorderlappeninsuffizienz 645, Ischämie
646 – akute 167
Hypopnoe, obstruktive 300 – Extremitäten 167
Hypoproteinämie 474 – myokardiale 27
Hypothermie, therapeutische 52 Isospora belli 357
Hypothyreose 611–614
– Arthropathie 571
– Diagnostik 612, 613
– Therapie 614
Hypotonie 127–132
J
– Ätiologie 127
– Definition 127 Jaccoud-Arthropathie 576
– Diagnostik 129 Jones-Kriterien 61
– essenzielle 127 Jüngling-Syndrom 278
– Klinik 128
– orthostatische 127
– primäre 127
– sekundäre 127
– Therapie 131, 132
K
Hypoxie 153
Kala-Azar 731, 732
Kallmann-Syndrom 645, 652
Kalziumantagonisten 125, 144, 154
I Kalziumoxalatstein 502
Kalzium-Phosphat-Haushalt 487, 488
Kalziumsensitizer 119
IABP 53 Kammerflattern 94
Icterus in gravidate 442 Kammerflimmern 94
IgA-Nephropathie 460, 461 – Therapie 96
Ikterus Kaposi-Sarkom, HIV-Infektion 743
– Definition 405 Kardiomyopathie 68–76
– Diagnostik 407, 408 – dilatative 68–70
Immunsuppressiva 515 – hypertrophe 68, 70–73
– Nebenwirkungen 516 – – Ätiologie 70, 71
Influenza, aviäre 262 – – Diagnostik 71
Inhalationstrauma 257–259 – – familiäre 70
Inkretinmimetika 609 – – Klinik 71
766 Stichwortverzeichnis
– – nichtobstruktive 70
– – obstruktive 70
– – Therapie 73
– ischämische 104
– restriktive 68, 73–75
– stressinduzierte 76
Kardioversion 79
– elektrische 87
Karnofsky-Score 286
Karotisdruckversuch 130
Karotispulskurve 3
Kartagener-Syndrom 235
Karzinoid, bronchiales 290, 294
Karzinoidsyndrom 371
Karzinom
– hepatozelluläres 444
– – fibrollamelläres 44
– kolorektales 387–391, 684
– – Diagnostik 389, 390
– – hereditäres nicht-polypyses 389
– – Klinik 389
– – Stadieneinteilung 390
– – Therapie 390, 391, 687, 688
Käsewäscherlunge 281
Katayama-Fieber 733
Katecholamine 52
Kawasaki-Syndrom 588
Keratoconjunctivitis sicca 584
Ketolide 704
Killip-Klassifikation 48
Kipptischuntersuchung 130
Klappenthrombose 7
Klatskin-Tumor 414
Knochenmetastasen 699
Knollenblätterpilzvergiftung 427
Koagulopathie
– angeborene 207, 208
– erworbene 212–215
Kochsalzbelastungstest 630
Kohlenhydrateinheit 606
Kolitis
– s.a. Colitis
– kollagene 381
– lymphozytäre 382
– mikroskopische 381
Kollagenose 575–585
Koller-Test 416
Kolonkarzinom, Klinik 686
Kolonpolyp s. Dickdarmpolyp
kolorektales Karzinom s. Karzinom, rektales
Koma
– hyperosmolares 600, 601
– ketoazidotisches 600, 601
Komplementfaktoren 550
Kompressionstherapie 187
Kontrastmittelallergie, Prophylaxe 28
Korkstaublunge 281
koronare Herzkrankheit 25–34
– Diabetes mellitus 34
– Diagnostik 25, 26
– Epidemiologie 25
– instabile 35
– Klinik 25
– Pathophysiologie 25
– Rehabilitation 46
– Sekundärprävention 32, 33
– Therapie 30–34
Koronarintervention, perkutane 31, 43
Koronarsyndrom, akutes 35–46
– Diagnostik 36
– Differenzialdiagnostik 39
– Einteilung 35
– Lysetherapie 44, 45
– Medikamente 43
– Therapie 40, 147
Kortikoide, inhalative 249
Kraniopharyngeom 645
Kreatinin-Clearance 483
Kreislaufdysregulation, hypotone 127–132
Krise
– hyperkalzämische 626
– thyreotoxische 619, 620
Krogh-Index 221
Kryoglobuline 550
Kryptokokkose 751
Kryptosporidien 357
Kumarine s. Cumarine
Kunstklappenendokarditis 56, 58
Kussmaul-Zeichen 65, 74
Kyphoplastie 657
Stichwortverzeichnis
L Lipoprotein a 662
β-Laktamase-Inhibitoren 703
Laktatazidose 542
Laktoseintoleranz 353, 354
Lambert-Eaton-Syndrom 285
Landouzy-Sepsis 270
Laryngospasmus, funktioneller 223
Laurell-Erikson-Syndrom 256
Laurence-Moon-Biedl-Syndrom 595
Lauren-Klassifikation 344
LDL-Apherese 663
Leberabszess, pyogener 424, 425
Leberhautzeichen 418
Lebermetastasen 444
Lebertransplantation 428
Leberversagen, akutes 426, 427
Leberzirrhose 213, 439–442
– Aszites 440
– Child-Pugh-Klassifikation 442
– Klinik 439
– portale Hypertension 439
Lebensmittelvergiftung, Erreger 364
Leishmaniose 731–733
– kutane 732
– mukokutane 732
– viszerale 731, 732
Leprechaunismus 594
Leukämie
– akute myeloblastische 679, 680, 683
– chronisch-lymphatische 678, 680–682
– chronisch-myeloische 679, 680, 682
Leukenzephalopathie 752
Leukopenie 725
Leukozytopenie 669
Leukozyturie 470
Leukozytose 669, 725
Liddle-Test 635
Lincosamide 704
Linksherzinsuffizienz 115
Linksherzversagen 47
Links-rechts-Shunt 21
Lipodystrophiesyndrom 594
767 K–L
Lipopeptide 704
Löffler-Syndrom 280
Löfgren-Syndrom 278
Löhlein-Herdnephritis 57
Los-Angeles-Klassifikation 329
Loslassschmerz 313
Low-cardiac-output-Syndrom 50
Lowenberg-May-Zeichen 185
Lungenabszess 268, 269
Lungenbiopsie 276
Lungenembolie 191–199
– Diagnostik 192–194
– Differenzialdiagnostik 195
– Einteilung 191, 192
– Klinik 191
– massive 198
– Risikofaktoren 191
– Therapie 195–199
Lungenemphysem 254, 255
Lungenerkrankung, chronisch-obstruktive
s. COPD
– granulomatöse 275
– interstitielle 275–282
– – Diagnostik 275, 276, 278
– – Einteilung 275
– – idiopathische 276
– – Klinik 275
– – medikamenteninduzierte 276
– – Therapie 279, 280
Lungenfibrose, idiopathische 275–277
Lungenfunktionsprüfung 218–222
Lungenkarzinom s. Bronchialkarzinom
Lungenresektion 290, 293
Lungentransplantation 155
Lungenversagen
– hyperkapnisches 241
– hypoxämisches 241
Lupus erythematodes, systemischer
575–578
– Diagnostik 576, 577
– Klassifikation 576, 577
– Klinik 575, 576
– Therapie 577
Lupusnephritis 457, 458, 575
768 Stichwortverzeichnis

Lutembacher-Syndrom 17 – Mitralklappenprolaps 11
Lyme-Krankheit 581 – Osteoporose 655
Lymphadenektomie 347 Marie-Baberger-Syndrom 286
Lymphknotensyndrom 588 Markschwammniere 505
Lymphoblastenleukämie, akute 679, 680 Mc-Burney-Punkt 313
Lymphozytose 725 MDRD4-Formel 483
Lysetherapie 44, 189, 198 Medianecrosis Erdheim-Gsell 174
Megakolon, toxisches 315, 375, 378
Meigs-Syndrom 298
Meläna 686
M MELD-Score 442
MEN
– Typ 1 403
Mackler-Trias 326 – Typ 2 639
Madenwürmer 370 Menell-Handgriff 549
Magenkarzinom 343–347 Meningokokkensepsis 636
– Diagnostik 346 Menorrhagie 204
– Einteilung 344, 345 Merkel-Zell-Tumor 290
– Klinik 686, 689 Mesaortitis luetica 8, 174
– Therapie 346, 347, 687 Mesenterialinfarkt 169, 170, 313
Magentumoren, gutartige 342, 343 Mesenterialischämie, akute 315
Mahorn-Ochsner-Test 181 metabolisches Syndrom 141, 661
Makrohämaturie 452 Methylxanthine 244, 249
Makrolide 703, 704 Metrorrhagie 204
Malabsorption 348 Mikroalbuminurie 603
Malaria 726–731 Mikrohämaturie 452
– Fieber 722 Mikroprolaktinom 644
– Prophylaxe 730 Mikrosporidien 357
– quartana 727 Mikrostomie 580
– tertiana 727 Miliartuberkulose 270
– Therapie 728–731 Miller-Test 647
– tropica 726 β2-Mimetika 248
Malassimilation 348, 349 Mineralokortikoidhypertonie 140
Maldigestion 348 Minimal-change-Glomerulopathie 463
Mallory-Weiss-Läsion 326 Mischkollagenose 581, 582
Malzarbeiterlunge 281 Mitralklappeninsuffizienz 14–16
Mammakarzinom – Diagnostik 14
– Klinik 686 – Klinik 14
– Therapie 687, 688 – Therapie 16
Marfan-Syndrom Mitralklappenprolapssyndrom 11
– Aortenaneurysma 173 Mitralklappenstenose 12, 13
– Aortendissektion 174 Mönkeberg-Mediasklerose 162
– Aortenklappeninsuffizienz 8 Monobactame 703
– dilatative Kardiomyopathie 69 Monozytose 725
– Mitralklappeninsuffizienz 14 Montreal-Klassifikation 328
Stichwortverzeichnis 769 L–N
Morbus – Ätiologie 62
– Addison 636–638 – Diagnostik 63
– Basedow 615, 617, 618 – Einteilung 62, 63
– Bechterew 561–563 – infektiöse 62
– Behçet 590 – nichtinfektiöse 62
– Boeck-Besnier-Schaumann 277 – Therapie 64
– Crohn 375–378 Myositis, Mischkollagenose 581
– – Diagnostik 376 Myxödemkoma 614
– – Klinik 375
– – Therapie 377, 378
– Fabry 68, 498
– Horton 587
– Ménétrier 339
N
– Still 558
– Uhl 76 Nachlast 50, 113
– Weil 418 Nebennierenrindeninsuffizienz 636–636
– Werlhoff 206 Nebennierenrindentumoren 635
– Whipple 352, 353 Neisseria gonorrhoeae 566
– Wilson 437, 438 Nematoden 368
– Winiwarter-Bürger 590 Nephritis
Moschcowitz-Syndrom 672 – glomeruläre s. Glomerulonephritis
Mukoviszidose 237, 238 – interstitielle
– Bronchiektase 235 – – akute 466
– Diagnostik 237 – – chronische 467
– Klinik 237 nephritisches Syndrom 454, 455
– Therapie 238 Nephroblastom 499
Murphy-Zeichen 308, 406 Nephrolithiasis 502, 503
Muskelvenenthrombose 189 Nephronblockade, sequenzielle 523
Musset-Zeichen 9 Nephronophthise 505
Mycobacerium Nephropathie
– avium 273, 274 – diabetische 482, 491–494
– intracellulare 273, 274 – – Diagnostik 491
– tuberculosis 269 – – Einteilung 492
myelodysplastisches Syndrom 679 – – Therapie 493, 494
Myelom, multiples 479–481, 678, 680, 682, – – kontrastmittelinduzierte 28, 480
683 – vaskuläre 482
Myelose, funikuläre 337 Nephrosklerose, maligne 632
Mykobakterien 269 nephrotisches Syndrom 452, 461, 462
Mykobakteriose NET
– s.a. Tuberkulose – Dickdarm 371, 372
– nicht tuberkulöse 273, 274 – Dünndarm 371, 372
Myokardinfarkt neuroendokrine Tumoren s. NET
– Bradykardie 98 Neurofibromatose Typ 1 639
– Rehabilitation 46 Neuropathie, diabetische 603
Myokarditis 62–64 Neutropenie, Fieber 719, 721
770 Stichwortverzeichnis

Nicht-Reentry-Tachykardie, atriale 84 NOMI 169

Nicht-ST-Strecken-Elevantions-Myokard- Non-Hodgkin-Lymphom 678
infarkt S. NSTEMI – diffus-großzelliges 678, 680
Nierenarterienstenose 632 – follikuläres 678, 680
Nierenbiopsie 454 Noroviren 363
Nierendysplasie, kongenitale zystische 505 Notfall, hypertensiver 145–149
Nierenersatzverfahren 506–512 – Ätiologie 146
– Begleitmedikation 512 – Definition 145
– Durchführung 512 – Diagnostik 146, 147
– Indikationen 508, 509 – Klinik 146
– Notfälle 508 – Therapie 147, 148
Niereninfarkt 480 NSTEMI 35, 42, 44
Niereninsuffizienz Nüchternblutzucker 596
– chronische 213, 452, 482–490 Nussknackerösophagus 325
– – Ätiologie 482
– – Diagnostik 483
– – Dialyse 489
– – Klinik 483
– – Stadieneinteilung 484, 485
O
– – Therapie 489, 490
– terminale 489 Obstipation, Therapie 384
Nierenkolik 503 Odynophagie 322
Nierentransplantation 507, 513–517 Orbitopathie, endokrine 618
– AB0-inkompatible 515, 517 Orientbeule 732, 733
– Abstoßung 515 Osborn-Welle 39
– Immunsuppression 514 Osler-Knötchen 57
– Lebendspende 513 Ösophagitis 322, 331, 332
– postmortale Organspende 513 Ösophagus, hyperkontraktiler 325
Nierenversagen Ösophaguskarzinom 333, 334
– akutes 474–481 – Klinik 686
– – Diagnostik 476 – Therapie 687, 689
– – Dialyse 478 Ösophagusruptur, spontane 326
– – Einteilung 474 Ösophagusspasmus, diffuser 325
– – Ernährungstherapie 478 Ösophagustumoren, gutartige 331, 332
– – Therapie 477–479 Ösophagusvarize 326. 327
– intrarenales 475 Ösophagusvarizenblutung 317
– postrenales 476 Ösophagusverletzung 327
– prärenales 475 Osteodensitometrie 656
Nierenzellkarzinom 500 Osteomyelitis 718
– Therapie 687 Osteopathie, renale 627
Nierenzyste Osteoporose 654–659
– erworbene 505 – Definition 654
– vererbte 504 – Diagnostik 655, 656
Nitrate 30, 43, 125 – Einteilung 654, 655
Nitroimidazole 704 – primäre 654
Stichwortverzeichnis 771 N–P
– sekundäre 655 paraneoplastisches Syndrom 285
– Therapie 656–659 Parasympatholytika 80
Ostium-primum-Defekt 17 Parathormon 625, 659
Ostium-secundum-Defekt 17 Payr-Zeichen 185
Oversensing 108 Penicilline 703
Oxazolidinone 704 Periarthropathia humeroscapularis 591
Oxygenierung, hyperbare 261 Pericarditis constrictiva 64, 67, 74
Oxyuris vermicularis 370 Peridivertikulitis 374
Perikarderguss 66
Perikarditis 64–67
– Ätiologie 64
P – Diagnostik 65
– Klinik 64
– Mischkollagenose 581
Paget-von-Schrötter-Syndom 190 Perikardresektion 299
Pallästhesie 603 Perikardtamponade 74
Pancoast-Tumor 286 Peritonealdialyse 489, 507
Panhypopituarismus 645 – Durchführung 512
Pankreas – Peritonitis 509
– Amylase 393 Peritonismus 308
– Lipase 393 Peritonitis 440
Pankreasinsuffizienz, exokrine 392 Perthes-Test 181
Pankreaskarzinom 400–402 Pertussis 233
– Therapie 689 Petechie 204
Pankreastumoren, neuroendokrine 402–404 Peutz-Jeghers-Syndrom 385
Pankreatikolithiasis 400 Pfortaderthrombose 171
Pankreatitis Phäochromozytom 639, 640
– akute 394–398 – Diagnostik 140
– – Ätiologie 395 Phlegmasia coerulea dolens 167
– – Diagnostik 393 pH-Metrie 328
Pankreatitis, akute, Diagnostik 395 Phosphatbinder 535
– – Differenzialdiagnostik 313 Phosphatdiabetes 496
– – Differenzialdiagnostik 397 Phosphodiesterase-5-Hemmer 155
– – Pseudozyste 395, 398 Phosphodiesterase-3-Hemmer 52, 119
– – Therapie 397, 398 Pickwick-Syndrom 300
– biliäre 316 Pilocarpiniontophoresetest 237
– chronische 398–400 Plasmapherese 555
– – Diagnostik 399 Plasmodien 726
– – Klinik 399 Pleuraerguss 296–298
– – Stadieneinteiung 399 Pleuramesotheliom 299
– – Therapie 400 Pleuropneumektomie 299
Pankreolauryltest 394 Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie 268,
Papillotomie 400, 408 668, 751
Paracetamolintoxikation 426 Pneumokoniose 282–284
Paragangliom 639 Pneumonie 262–269
772 Stichwortverzeichnis
– ambulant erworbene 263, 265, 266
– Ätiologie 263
– atypische 263
– Definition 262
– Diagnostik 264
– Einteilung 263
– eosinophile 280
– Immundefizienz 268
– interstitielle 263
– Klinik 263, 264
– nosokomiale 263, 266–268
– Risikostratifizierung 265
– ventilationsassoziierte 268
Pneumonitis 262
Pneumothorax 295, 296
Polyangiitis, mikroskopische 589
Polyarteriitis nodosa 588
Polycythaemia vera 213, 676
Polydipsie 646
Polymyalgia rheumatica 587
Polymyositis 582, 583
Polyp s. Dickdarmpolyp
Polypose
– familiäre adneomatöse 388
– hamartomatöse 389
– hyperplastische 389
Polyurie 647
Poplitealaneurysma 162
Porphyrie, akute intermittierende 315
Postcholezystektomiesyndrom 410, 411
Postkardiotomiesyndrom 64
Präinfarktsyndrom 35
Proktosigmoiditis 377
Prolaktinom 643
Prostanoide 154
Prostatakarzinom 685
– Therapie 687, 689
Proteaseinhibitoren 748
Protein-C-Mangel 185
Protein-S-Mangel 185
Proteinurie 462
Protonenpumpeninhibitoren 329, 341
Provokationstest 221
Pseudoaortenklappenstenose 4
Pseudoappendizitis 375
Pseudo-Cushing-Syndrom 633
Pseudodivertikel 324
Pseudohyperkaliämie 528
Pseudohyperkalzämie 531
Pseudohypoaldosteronismus 495, 633
Pseudohyponatriämie 525
Pseudohypoparathyreoidismus 628, 629
Pseudoobstruktion, intestinale 314
Pseudookklusionssyndrom 162
Pseudothrombozytopenie 671
Psoriasisarthritis 563, 564
Pulmonalarterienkatheter 49
Pulmonalklappenstenose 20
Pulsionsdivertikel 324
Pulsus paradoxus 65
Purpura 204
– Schoenlein-Henoch 589
– thrombotisch-thrombozytopenische
672
Pyelonephritis 472, 473
Pyoderma gangraenosum 375
Q
Quincke-Zeichen 9
R
Rabson-Mendelhall-Syndrom 594
Radiosynoviorthese 556
Raucherentwöhnung 248
Raynaud-Syndrom 167, 177, 178, 549
– Kollagenose 580, 581
Reanimation, kardiopulmonale 51
Rechtsherzinsuffizienz 115
Rechtsherzkatheterisierung 153
Reentry-Tachkardie
– schrittmacherinduzierte 106
– atriale 84
Stichwortverzeichnis 773 P–S
Refluxkrankheit, gastroösophageale – follikuläres 622
s. gastroösophageale Refluxkrankheit – medulläres 623
Reisekrankheiten 726–734 – papilläres 622
Reizdarmsyndrom 382–385 Schilddrüsenknoten 621, 622
Reizgase 257 Schilddrüsenmalignom 622, 623
Rektumkarzinom, Klinik 686 Schilling-Test 349
Renin-Aldosteron-Orthostase-Test 631 Schirmer-Test 584
Resynchronisationstherapie 123 Schistosomiasis 733, 734
Retinopathie, diabetische 602 – hepatolienale 734
Reverse-Transkriptase-Inhibitoren Schlafapnpoesyndrom
– nichtnukleosidale 747 – obstruktives 300, 301
– nukleosidale 746, 747 – zentrales 300
Reye-Syndrom 427 – Diagnostik 140
Rhabdomyolyse 479 Schleifendiuretika 121
Rheumafaktor 551 Schmalkomplexbradykardie 99
rheumatisches Fieber 61, 566 Schmalkomplextachykardie 80, 82
Rhizarthrose 573 Schmerztherapie 697
Rhythmusstörungen s. Herzrhythmus- Schmetterlingserythem 575
störungen Schober-Maß 562
Riedel-Struma 623 Schock
Riesenzellarteriitis 587 – kardiogener 47–53
Rivaroxaban 42 – – Ätiologie 47, 48
ROM-III-Kriterien 382 – – Diagnostik 48
Rotaviren 363 – – Differenzialdiagnostik 50
Rotterdam-Kriterien 650 – – Klinik 48
Rovsing-Zeichen 313 – septischer
– – Klinik 737, 738
– – Pathophysiologie 737
Schrittmacher
S – antibradykarde 102
– antitachykarde 102
– Auswahl 103
Sakroiliitis 551, 562 – Fahrtüchtigkeit 104
Salmonellen, enteritische 358 – Indikationen 103
Salzverlustnephropathie 495 – Komplikationen 106–109
SAPHO-Syndrom 561, 564 – Oversensing 108
Sarkoidose 277, 278 – Programmierung 105
SARS 261 – transkutaner externer 109
Sauerstofftherapie, hyperbare 261 – Undersensing 107
Säure-Basen-Haushalt, Störungen 537–544 Schrittmachersyndrom 107
Schaufensterkrankheit 160 Schwanenhalsdeformation 557
Schellong-Test 130 Schwangerschaftscholestase 443
Schilddrüsenautoantikörper 613 Schwartz-Bartter-Syndrom 285, 648
Schilddrüsenautonomie 615, 618, 619 Sekretin-Pankreozymin-Test 393
Schilddrüsenkarzinom Sengstaken-Blakemore-Sonde 440
774 Stichwortverzeichnis

Sepsis – Klassifikation 561

– Ätiologie 735, 736 – Morbus Crohn 375
– Diagnostik 738 Spondylitis 562
– klassische 735, 736 Spontanpneumothorax 296
– Klinik 737 Sportlerherz 72
– Pathophysiologie 736 Sprue
– schwere 735, 737 – einheimische 349, 350
– Therapie 739, 740 – tropische 351
Serumosmolalität 518, 525, 600 Spulwürmer 368
severe adult respiratory syndrome Spure 565
s. SARS Stammzelltransplantation, autologe
Sharp-Mischkollagenose 581 555
Shigellen 359 Standford-Klassifikation 174
Shulmann-Syndrom 581 Statine 30, 123
Shunt 21, 22 Status asthmaticus 239
Sichelzellenanämie 675 Steatohepatitis 432
Sick-sinus-Syndrom 98–100 Steatorrhö 436
Sigmadivertikulitis 373 Stellwag-Zeichen 618
Silikose 282 STEMI 35, 44
sinuatrialer Block 100 Stent, medikamentenfreisetzender 7, 31
Sinusbradykardie 100 Stentthrombose 31
Sinus-petrosus-Katheterisierung 635 Steroidsynthese 631
SIRS, Definition 737 Still-Syndrom, adultes 558
Situationssynkope 128 Stoßwellenlithotripsie 503
Sjögren-Syndrom 557, 583–585 Stressechokardiographie 14
– Diagnostik 585 Stridor 227
– Klassifikation 584 – exspiratorischer 227
– Klinik 584 – inspiratorischer 227, 228
– Kollagenose 581 Strongyloides stercoralis 369
– Therapie 585 Struma 620, 621
Sklerodaktylie 580 – euthyreote 621
Sklerodermie, progressive systemische Struvitstein 502
579–581 Sturzsenkung 586
Sklerotherapie 182 Sulfonamide 704
Sodbrennen 328 Sulfonylharnstoffe 608
Sokolow-(Lyon-)Index 12, 152 Sympathomimetika 80
Somatostatinom 404 Syndrom
Sphinkter-Oddi-Dysfunktion 411 – adrenogenitales 638
Spider-Nävi 418 – autoimmun-polyglanduläres 626
Spiroergometrie 152 – der inadäquaten ADH-Sekretion 648
Spirometrie 218 – der polyzstischen Ovarien 650
Splenektomie 672 – des hypersensitiven Karotissinus 98
Splenomegalie 726 – hepatopulmonales 441
Spondylarthritis 561–567 – hepatorenales 441
– ankylosierende 561–563 – metabolisches 141, 661
Stichwortverzeichnis 775 S–T
– myelodysplastisches 679 Thrombose
– nephrotisches 452, 454, 455, 461, 462 – arterielle 184
– paraneoplastisches 285 – Diagnostik 185, 186
Synkope – venöse 184
– Definition 128 Thrombosthenie Glanzmann-Naegeli 206
– Diagnostik 129 Thrombozytenfunktionsanalyse 203
– Klinik 128 Thrombozythämie, essenzielle 213
Synovektomie 563 Thrombozytopathie
systemischer Lupus erythematodes s. Lupus – erworbene 206
erythematodes, systemischer – hereditäre 206
Thrombozytopenie 671
– erworbene 206
– heparininduzierte 187
T – hereditäre 206
Thrombozytose 670
Thromoangiitis obliterans 590
Tabaksbeutelmund 580 Thyreoiditis
Tachykardie – bakterielle 623
– atriale 83, 84 – de Quervain 615, 622
– ektope atriale 84 – invasiv-sklerosierende 623
– fokale atriale 84 – postpartale 623
– multifokale atriale 84 – strahlenbedingte 623
– unifokale atriale 84 Thyreostatika 615, 616
– ventrikuläre 92–97 thyreotoxische Krise 619, 620
– – Einteilung 93, 94 Tietze-Syndrom 39
– – instabile 96 Tiffeneau-Manöver 219
– – Therapie 94–97 Timed-up-and-go-Test 655
Takayasu-Arteriitis 587 TIPSS 440
Tako-Tsubo-Kardiomyopathie 39, 76 Tophi 549
Target-Zeichen 374 Torsade-de-pointes-Tachykardie 94
Teerstuhl 311 – Therapie 96
Tenckhoff-Katheter 489 Toxoplasmose, zerebrale 751
Tendopathie 591 Tracheobronchitis, akute 233
Tenosynovitis 557 Traktionsdivertikel 324
Tetrazykline 703 Transplantatabstoßung 515
Thalassämie 674, 675 Transsudat 297
Thiaziddiuretika 121 Traube-Zeichen 9
Thorakotomie 229 Trendelenburg-Operation 198
Thrombendarteriektomie 168 Trendelenburg-Test 181
Thrombininhibitoren 197 Trikolorephänomen 177, 580
Thromboembolieprophylaxe 89, 90 Trikuspidalinsuffizienz 152
Thrombopenie 725 Tropenkrankheiten 726–734
Thrombophlebitis Troponin T 37
– aszendierende 189 Trousseau-Zeichen 393, 627
– migrans 393 Tuberkulinhauttest 270
776 Stichwortverzeichnis

Tuberkulose 269–273 Variezlla-Zoster-Virusinfektion 752

– Definition 269 Varikosis 181, 182
– Diagnostik 270, 271 Varizenblutung, akute 440
– extrapulmonale 270, 271 Vaskulitis 586–590
– Klinik 270 – kryoglobulinämische 589
– meningeale 271 – kutane 589
– offene 269 – nekrotisierende 588
– Therapie 271–273 Ventrikelseptumdefekt 19, 20
– zerebrale 271 Venturi-Effekt 71
Tuberkulostatika 272, 273 Verbrauchskoagulopathie 213, 214
Tubulusnekrose 479 Verner-Morrison-Syndrom 403
Tumoren, neuroendokrine s. NET Verschlusskrankheit, arterielle s. arterielle
Tumorhyperkalzämie 626 Verschlusskrankheit
Tumorlysesyndrom 480, 696 Vertebroplastie 657
Tumorschmerz 697, 698 Vibrio cholerae 359
Typhus 358 VIPom 403, 404
Virchow-Trias 183
Vitalkapazität 218
Vitamin-K-Antagonisten 188, 189
U Vitamin-K-Mangel 212
Vogelgrippe 262
Vogelhalterlunge 281
Übelkeit, chemotherapieinduzierte 691–694 Vogelstein-Sequenz 385
Ulcus Volumenhaushalt 519
– cruris venosum 180 Von-Hippel-Lindau-Syndrom 401,
– duodeni 317 639
– ventriculi 317 Von-Willebrand-Antigen 203
Ulkusblutung 318 Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom
Ulkuskrankheit, gastroduodenale 340–342 207, 208
Undines-Fluch-Syndrom 300 Vorhofflattern 85, 86
Uratnephrolithiasis 572 – atyptisches 86
Uratstein 502 – Therapie 86, 87
Urethritis 470, 471 – typisches 86
Urinnatriumkonzentration 520, 526 Vorhofflimmern 86–90
Urinosmolalität 526, 527 – akutes 86
Urinsediment 477 – Antikoagulation 7
Urosepsis 473 – Ätiologie 86
– Diagnostik 86
– paroxysmales 86
– permanentes 86
V – persistierendes 86
– Therapie 87–90
Vorhofseptumaneurysma 18
Vagotomie 242 Vorhofseptumdefekt 17, 18
Vagusstimulationsmanöver 80 Vorlast 50, 113
Stichwortverzeichnis 777 T–Z
Zirrhose, primär biliäre 434, 435
W Zöliakie 349, 350
Zystenniere 504, 505
Zystinstein 502
Wasserhaushalt, Störungen 518–523 Zystinurie 496
Wasting-Syndrom 357, 743 Zystitis 472
Waterhouse-Friderichsen-Syndrom 636 Zytomegalie-Virusinfektion 751
WDHA-Syndrom 403
Wegener-Granulomatose 588
Weichteilrheumatismus 591
Weingarten-Syndrom 280
Wells-Score 185, 195
Whipple-Trias 599
Widmer-Klassifikation 179
Wilms-Tumor 499
Winnipeg-Klassifikation 250
Wiskott-Aldrich-Syndrom 206
Wolfram-Syndrom 595

X
Xanthelasmen 662
Xerophthalmie 584
Xerostomie 584

Y
Yersinia enterocolitica 359, 566

Z
Zenker-Divertikel 324
Zerkariendermatitis 733
Zervixkarzinom 685, 752
Zestoden 367
Zieve-Syndrom 432
Erratum
G. Michels, T. Schneider: Klinikmanual Innere Medizin
ISBN 978-3-540-89109-3
Springer Medizin Verlag 2010

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Therapiemanagement: suprarenales Aortenaneurysma

Therapie
> Therapiemanagement: infrarenales Aortenaneurysma
z Aneurysmadurchmesser <4 cm und asymptomatisch: konservativ und
sonographische Kontrollen alle 2 Jahre
z Aneurysmadurchmesser 4–5,4 cm und asymptomatisch: konservativ und
sonographische Kontrollen 1- bis 2-mal/Jahr
z Aneurysmadurchmesser ≥5,5 cm oder symptomatisch: operativ oder inter-
ventionell
> Therapiemanagement: suprarenales Aortenaneurysma
z Aneurysmadurchmesser <4 cm und asymptomatisch: konservativ und CT-/
MRT-Kontrollen 1-mal/Jahr
z Aneurysmadurchmesser 4–5,4 cm und asymptomatisch: konservativ und
CT-/MRT-Kontrollen 1- bis 2-mal/Jahr
z Aneurysmadurchmesser ≥5,5 cm oder symptomatisch: operativ

Springer Medizin Verlag Heidelberg

Normalbereiche ausgewählter Laborwerte

Laborwert konventionelle Einheit SI-Einheit

Hämatologische Parameter
Hämoglobin m 13,5–17,5 g/dl 8,4–10,9 mmol/l
w 12,0–16,0 g/dl 7,4–9,9 g/dl
Erythrozyten m 4,5–5,9 × 106/mm3 4,5–5,9 × 1012/l
w 4,0–5,20 × 106/mm3 4,00–5,20 × 1012/l
Hämatokrit m 41–53 0,41–0,53 w 36–46 0,36–0,46
MCV m 78–100 μm3 78–100 fl
w 78–102 mm3 78–102 fl
MCH/HbE 26–34 pg/Zelle 26–34 pg/Zelle
MCHC 31–37 g/dl 310–370 g/l
Retikulozyten 0,5–2,5% rote Zellen 0,005–0,025 rote Zellen
Leukozyten 4,5–11,0 × 103/mm3 4,5–11 × 109/l
Neutrophile 40–70% 0,40–0,70
Stabkernige 0–10% 0,0–0,10
Eosinophile 0–8% 0,0–0,8
Basophile 0–3% 0,0–0,3
Lymphozyten 22–44% 0,22–0,44
Monozyten 4–11% 0,04–0,11
Thrombozyten 150–350 × 103/mm3 150–350 × 109/l
Entzündungsparameter
Blutkörperchensenkung m 0–17 mm/h 0–17 mm/h
w 1–25 mm/h 1–25 mm/h
CRP (C-reaktives Protein) <3 mg/l <3 mg/l
Serumelektrophorese
Gesamtprotein 5,5–8,0 g/dl 33–55 g/l
Albumin 2,5–3,5 g/dl (50–60%) 20–35 g/l
α1-Globulin 0,2–0,4 g/dl (4,2–72%) 2–4 g/l
α2-Globulin 0,5–0,9 g/dl (6,8–12%) 5–9 g/l
β-Globulin 0,6–1,1 g/dl (9,3–15%) 6–11 g/l
γ-Globulin 0,7–1,7 g/dl (13–23%) 7–17 g/l
Immunglobuline
IgA 60–3,09 mg/dl 60–309 g/l
IgE 10–179 IU/ml 24–430 μg/l
IgG 614–1295 mg/dl 6,14–12,95 g/l
IgM 53–334 mg/dl 0,53–3,34 g/l
Elektrolyte, Elemente und Transportproteine
Natrium 136–145 meq/l 136–145 mmol/l
Kalium 3,5–5,0 meq/l 3,5–5,0 mmol/l
Calcium 9–10,5 mq/dl 2,2–2,6 mmol/l
Magnesium 1,8–3,0 mg/dl 0,8–1,2 mmol/l
Chlorid 98–106 meq/l 98–106 mmol/l
Phosphor anorg. 3–4,5 mg/dl 1,0–1,4 mmol/l
Laborwert konventionelle Einheit SI-Einheit
Eisen 50–150 μg/dl 9–27 μmol/l
Eisenbindungskapazität 250–370 μg/dl 45–66 mmol/l
Transferrin 230–390 mg/dl 2,3–3,9 g/l
Ferritin m 15–400 ng/ml 15–400 μg/l
w 10–200 ng/ml 10–200 μg/l
Kupfer 70–140 μg/dl 11–22 μmol/l
Coeruloplasmin 27–37 mg/dl 270–370 mg/l
Kardiologische Parameter
Kreatinkinase CK m 60–400 U/l 1,00–6,67 μkat/l
w 40–150 U/l 0,67–2,50 μkat/l
Kreatinkinase MB (CKMB) 0–7 ng/ml 0–7 μg/l
NT-proBNP 100–500 pg/ml –
Troponin I 0–0,4 ng/ml 0–0,4 μg/l
Troponin T 0–0,1 ng/ml 0–0,1 μg/l
Digoxin 0,8–2,0 ng/ml 1,0–2,6 nmol/l
Nephrologische Parameter
Kreatinin ≤1,2 mg/dl ≤106 μmol/l
Harnstoff 10–50 mg/dl 2–8 mmol/l
Gastroenterologische Parameter
Bilirubin
gesamt 0,3–1,0 mg/dl 5,1–17 mmol/l
direkt 0,1–0,3 mg/dl 1,7–5,1 mmol/l
indirekt 0,2–0,7 mg/dl 3,4–12 mmol/l
GOT (AST) 0–35 U/l 0–0,58 μkat/l
GPT (ALT) 0–35 U/l 0–0,58 μkat/l
Gamma-GT <55 U/l <55 U/l
alk. Phosphatase 30–120 U/l 0,5–2,0 nkat/L
Laktatdehydrogenase 100–190 U/l 1,7–3,2 μkat/l
Amylase 60–180 U/l 0,8–3,2 μkat/l
Lipase 0–160 U/l 0–2,66 μkat/l
Stoffwechselparameter und Hormone
Glukose 75–115 mg/dl 4,2–4,6 mmol/l
HbA1c 3,8–6,4% 0,038–0,064 Hb-Fraktion
Cholesterin
gesamt 200–240 mg/dl 5,18–6,22 mmol/l
HDL >40 mg/dl >1,0 mmol/l
LDL ≤160 mg/dl ≤4 mmol/l
Triglyzeride <160 mg/dl <1,8 mmol/l
Thyroxin frei (fT4) 0,8–2,7 ng/dl 10,3–35 pmol/l
Trijodthyronin frei (fT3) 1,4–4,4 pg/ml 0,22–6,78 pmol/l
TSH 0,5–4,7 μU/ml 0,5–4,7 mU/l
Cortisol (8–12h) 5–25 μg/dl 138–690 nmol/l
Erythropoetin (EPO) – 5–36 U/l
Harnsäure m 2–8 mg/dl 150–480 mmol/l
w 1,5–6,0 mg/dl 90–360 mmol/l