Abdominelle und gastrointestinale Radiologie
Diagnose und Differenzialdiagnose fokaler
Leberläsionen unter Verwendung von
Gd-EOB-DTPA (Primovist)
Diagnosis und differential diagnosis of focal liver lesions using
the hepatocyte-specific contrast agent Gd-EOB-DTPA
Übersicht
Einleitung
Gadoliniumbasierte Kontrastmittel
Diagnose und Differenzialdiagnose
fokaler Leberläsionen in der nicht
zirrhotischen Leber
Diagnose und Differenzialdiagnose
fokaler Leberläsionen in der
Zirrhoseleber
Einleitung
Aufgrund kontinuierlicher technischer Weiterentwick-
lungen hat sich die MRT als bildgebendes Verfahren der
Wahl im Hinblick auf den Nachweis sowie die Charak-
terisierung und Differenzierung fokaler Leberläsionen
etabliert. Neben extrinsischen (gerätespezifischen)
Faktoren ist das Signal in der MRT vor allem von intrin-
sischen (gewebespezifischen) Faktoren abhängig: Pro-
tonendichte, T1- und T2-Relaxationszeit. Trotz der für
die MRT relativ günstigen Eigenschaften des Leber-
parenchyms können benigne und maligne Läsionen –
basierend nur auf der nativen Bildgebung – oft nicht
differenziert werden. Darüber hinaus gibt es Läsionen,
die erst nach Kontrastmittelgabe sichtbar werden. Die
ergänzende intravenöse Applikation eines Kontrast-
Radiologie up2date 1 ê 2016 ê DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-102037 ê VNR 2760512016149755096
15
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K. I. Ringe
Zusammenfassung
15 Der Einsatz von Kontrastmitteln in der MRT ver-
bessert den Nachweis und die Charakterisierung
15
fokaler Leberläsionen signifikant. Der vorliegen-
de Beitrag fokussiert auf das hepatozytenspezifi-
sche Kontrastmittel Gd-EOB-DTPA, das seit 2004
18 in Deutschland für die Leberbildgebung verfüg-
bar ist. Zunächst werden dabei die pharmako-
kinetischen und -dynamischen Eigenschaften
26 dieses Kontrastmittels dargelegt und ein opti-
miertes Untersuchungsprotokoll für den Work-
flow im klinischen Alltag präsentiert. Dann wird
das Erscheinungsbild der häufigsten fokalen
Leberläsionen im Einzelnen dargestellt, wobei die
Unterschiede zur Bildgebung mit einem extra-
zellulären Kontrastmittel berücksichtigt und die
wichtigsten Differenzialdiagnosen diskutiert
werden.
mittels in der MRT erhöht die Sensitivität und Spezifität
bezüglich des Nachweises und der Charakterisierung
von Leberläsionen. Zusätzlich sind in Abhängigkeit vom
eingesetzten Kontrastmittel funktionelle Aussagen
möglich.
Gadoliniumbasierte
Kontrastmittel
Der Wirkmechanismus von MRT-Kontrastmitteln
beruht auf einer indirekten Änderung der Gewebe-
eigenschaften. Die meisten Kontrastmittel in der MRT
basieren auf Gadolinium (Gd), einem Element mit
16 Diagnose und Differenzialdiagnose fokaler Leberläsionen unter Verwendung von Gd-EOB-DTPA (Primovist)

Tabelle 1

Gd-basierte Kontrastmittel für die MRT-Bildgebung der Leber (nach [19]).

Generikum Ligand Ladung, Struktur Handelsname Hersteller T1-Relaxivität Empfohlene Dosis

(Lmmol-1s-1)* (mmol/kg)**

Extrazelluläre Kontrastmittel

Gadobutrol BT-DO3A nicht ionisch, zyklisch Gadovist Bayer Healthcare 5,2 0,1

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Gadodiamide DTPA-BMA nicht ionisch, linear Omniscan GE Healthcare 4,3 0,1

Gadopentetate dimeglumine DTPA ionisch, linear Magnevist Bayer Healthcare 4,1 0,1

Gadoterate meglumine DOTA ionisch, zyklisch Dotarem Guerbet 3,6 0,1

Gadoteridol HP-DO3A ionisch, zyklisch ProHance Bracco Imaging 4,1 0,1

Gadoversetamide DTPA-BMEA nicht ionisch, linear Optimark Mallinckrodt 4,7 0,1

Hepatozytenspezifische Kontrastmittel

Gadobenate dimeglumine BOPTA ionisch, linear Multihance Bracco Imaging 6,3 0,05

Gadoxetate disodium EOB-DTPA ionisch, linear Primovist Bayer Healthcare 6,9 0,025

* = T1-Relaxivität im Plasma bei 1,5 T

** = Herstellerempfehlung

starken paramagnetischen Eigenschaften. Durch lärraum im Gleichgewicht steht. Die Äquilibriumphase

Beeinflussung des lokalen Magnetfelds kommt es zu
einer Verkürzung der T1- und T2-Relaxationszeiten im
Gewebe und somit zu Signaländerungen in den ent-
sprechenden Sequenzen. Da Gadolinium in seiner ele-
mentaren Form sehr toxisch ist, ist der Einsatz im
Patienten erst durch die Bildung von Chelatkomplexen
möglich. Die derzeit verfügbaren Gd-Chelate können
hinsichtlich ihrer Ladung (ionisch/nicht ionisch),
Struktur (linear/zyklisch) und Stabilität differenziert
werden. Die Struktur der Kontrastmittel beeinflusst
dabei nicht nur die Verteilungsmechanismen im Kör-
per, sondern auch die Relaxivität, d. h., die Effektivität,
mit der die Relaxationszeit im Gewebe verändert wird
(Tab. 1).
Extrazelluläre Kontrastmittel
Extrazelluläre, unspezifische Kontrastmittel werden
bereits seit mehreren Jahrzehnten für die MRT-Bildge-
bung eingesetzt. Nach intravenöser Bolusinjektion ver-
teilen sie sich zunächst im intravaskulären Komparti-
ment, das mit dem interstitiellen Kompartiment durch
Diffusion über kapilläre Membranen im Gleichgewicht
steht. Beide Kompartimente bilden zusammen den
Extrazellulärraum, der wiederum mit dem Intrazellu-
ist ca. 10 Minuten nach der Injektion erreicht [1]. Das
Kontrastmittelverhalten einer Läsion basiert dabei
ähnlich wie in der CT mit jodhaltigem Kontrastmittel
auf der Tumormorphologie und der Perfusion und ist
demnach unspezifisch. Entsprechend ist die Charakte-
risierung von Leberläsionen limitiert.
Hepatozytenspezifische Kontrastmittel
Hepatozytenspezifische Kontrastmittel werden oft
auch als kombinierte oder bimodale Kontrastmittel
bezeichnet, da sie die Eigenschaften eines unspezifi-
schen, extrazellulären mit denen eines leberspezifi-
schen Kontrastmittels verbinden. Indem die Liganden
mit lipophilen Seitenketten chemisch modifiziert wer-
den, erreicht man eine partielle hepatozelluläre Auf-
nahme über das organische Anionentransportsystem.
Der über die Hepatozyten aufgenommene Anteil wird
über die Galle ausgeschieden, der extrazellulär verblie-
bene Anteil kompetitiv über die Nieren. Derzeit sind in
Deutschland 2 hepatozytenspezifische Kontrastmittel
zugelassen, Gd-BOPTA (Multihance, Bracco) und Gd-
EOB-DTPA (Primovist, Bayer HealthCare). Im Wesent-
lichen unterscheiden sich diese beiden Kontrastmittel
in dem Anteil, der in die Hepatozyten aufgenommen

Radiologie up2date 1 ê 2016


und folglich biliär eliminiert wird: Für Gd-EOB-DTPA
liegt dieser bei Patienten mit normaler Leber- und Nie-
renfunktion bei ca. 50 %, für Gd-BOPTA bei 3 – 5 % [2, 3].
Die Leberspezifität ist somit für Gd-EOB-DTPA deutlich
höher.
Hepatozytenspezifische Kontrastmittel werden
teilweise hepatozellulär aufgenommen. Dieser
Leberanteil wird über die Galle, der extrazellulär
verbliebene Anteil über die Nieren ausgeschieden.
Gd-EOB-DTPA
█
Pharmakokinetik und -dynamik
Gd-EOB-DTPA ist in Deutschland seit 2004 für den
Nachweis und die Charakterisierung fokaler Leber-
läsionen in der MRT zugelassen. Durch kovalente
Bindung des Gadoliniumions an eine lipophile Ethoxy-
benzylgruppe wird die Aufnahme in die Hepatozyten
und nachfolgende biliäre Sekretion erreicht. Nach
intravenöser Injektion wird Gd-EOB-DTPA über das
ATP-abhängige organische Anionentransportpolypep-
tid (OATP8, auch bekannt als OTPB1 /B3) in die Hepato-
zyten aufgenommen, und anschließend über das kana-
likuläre multispezifische Anionentransportsystem
(cMOAT) in die biliären Kanalikuli ausgeschieden [4].
Da u. a. Bilirubin ebenfalls über das OATP-System aus-
geschieden wird, hängt die biliäre Elimination von
Gd-EOB-DTPA von der Gesamtfunktion der Leber ab
[5]. Im Gegensatz zu extrazellulären Kontrastmitteln
verteilt sich Gd-EOB-DTPA somit bereits nach wenigen
Minuten in 4 Kompartimenten: intravasal, interstitiell,
intrazellulär und intrabiliär.
Die hepatozelluläre Aufnahme und biliäre Elimina-
tion von Gd-EOB-DTPA hängt von der Gesamtfunk-
tion der Leber ab.
█
MRT-Protokoll
Aufgrund der charakteristischen pharmakokinetischen
und pharmakodynamischen Eigenschaften ist die
Leber-MRT mit Gd-EOB-DTPA mit einigen spezifischen
Aspekten verbunden. In Bezug auf die Bildakquisition
sollte das MRT-Protokoll angepasst werden, um das
Potenzial dieses Kontrastmittels optimal auszuschöp-
fen (Tab. 2). Nach intravenöser Bolusinjektion ermög-
lichen die bimodalen Eigenschaften von Gd-EOB-DTPA
die Bildgebung sowohl in der dynamischen Phase (zur
Beurteilung der Vaskularisation) als auch in der hepa-
tozellulären Phase (zur Beurteilung der Funktion).
Diese Aufnahmen werden typischerweise ca. 15 – 20
Minuten nach Injektion angefertigt. Die durch das
Abdominelle und gastrointestinale Radiologie 17
Gadoliniumion induzierte Verkürzung der T1-Relaxa-
tionszeit der angeregten Atomkerne führt zu einem
Anstieg der Signalintensität der Leber in der hepato-
zellulären Phase. Läsionen ohne oder mit nur wenig
intakten Hepatozyten (Zysten, Metastasen u. a.) neh-
men dabei kein Kontrastmittel auf und zeigen somit
keinen Anstieg der Signalintensität. Hingegen können
Läsionen mit intakten Hepatozyten (z. B. fokal noduläre
Hyperplasie, FNH) oder auch gut differenzierte hepato-
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zelluläre Karzinome (HCC) mit funktionstüchtigen
Hepatozyten das Kontrastmittel in dieser Phase auf-
nehmen.
█
Charakterisierung von Leberläsionen
Der Einsatz von Gd-EOB-DTPA verbessert den Nach-
weis, die Charakterisierung und die Differenzierung
fokaler Leberläsionen, sowohl in der gesunden (nicht
zirrhotischen) als auch in der zirrhotischen Leber [6, 7].
Um Fehlinterpretationen zu vermeiden, gilt es aller-
dings bei der Beurteilung der Aufnahmen ein paar
Besonderheiten zu berücksichtigen.
Bei der Bildgebung mit Gd-EOB-DTPA muss ent-
schieden werden, worauf die Kontrastmittelauf-
nahme einer Leberläsion zurückzuführen ist: auf die
Gewebeperfusion, auf die hepatozelluläre Funktion
oder auf eine Kombination von beidem.
Darüber hinaus kann sich das Erscheinungsbild einzel-
ner Leberläsionen nach der Injektion von Gd-EOB-DTPA
von dem nach Injektion eines extrazellulären Kon-
trastmittels unterscheiden. So kann das „relative“ Kon-
trastmittelverhalten einer Läsion in Bezug zum umge-
benden Lebergewebe in der T1-Bildgebung verändert
sein, da das Hintergrundsignal in Abhängigkeit von der
Leberfunktion variiert. Dementsprechend sollten die
Aufnahmen der hepatozellulären Untersuchungsphase
immer in Zusammenhang mit allen verfügbaren
Sequenzen beurteilt werden. In den folgenden
Abschnitten wird auf das Erscheinungsbild der häu-
figsten fokalen Leberläsionen (Tab. 3, Tab. 4) in der MRT
mit Gd-EOB-DTPA im Einzelnen eingegangen, wobei
die Unterschiede zur Bildgebung mit einem extrazellu-
lären Kontrastmittel genauso berücksichtigt werden
wie die häufigsten Differenzialdiagnosen.
Radiologie up2date 1 ê 2016
18 Diagnose und Differenzialdiagnose fokaler Leberläsionen unter Verwendung von Gd-EOB-DTPA (Primovist)

Tabelle 2

Umfassendes MRT-Protokoll für die Bildgebung der Leber mit Gd-EOB-DTPA.

Sequenz Ebene SD (mm) Anmerkungen/Empfehlungen

T1w GRE („in/opposed phase“) axial 4 mit oder ohne Wasser- und Fettbild Dixon-Rekonstruktionen

T2w 3 D MRCP koronar 1,4 hochaufgelöste T2w Sequenzen sollten vor Kontrastmittelgabe angefertigt werden, um
Signalauslöschungen in den Gallenwegen aufgrund von T2* Effekten zu vermeiden

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Injektion von Gd-EOB-DTPA Verlängerung des Kontrastmittelbolus durch Reduktion der Injektionsgeschwindigkeit
(0,025 mmol/kgKG) (z. B. 1 ml/s) oder Verdünnen mit NaCl (z. B. auf 20 ml)

T1 VIBE Kontrastmitteldynamik axial 2 alternativ Anfertigung von bis zu 3 zeitlich höher aufgelösten Sequenzen in der arte-
(arteriell, portalvenös und späte riellen Phase ohne Atempause (z. B. In-Plane-Matrix 128 – 160 × 256, Schichtdicke
Phase) 4 – 6 mm)

DWI (b50/600) axial 5 können nach der Kontrastmittelinjektion angefertigt werden, um so den Zeitraum bis
zum Erreichen der hepatozellulären Phase optimal zu nutzen
T2w FSE fs axial 5

T1w VIBE axial 2 können 10 – 20 Minuten nach Kontrastmittelinjektion angefertigt werden; Erhöhung
ca. 20 min p. i. des Flip-Winkels auf 20 – 35° möglich zur Verbesserung der Bildqualität und Erhöhung
koronar 2 von SNR und CNR; Atemtriggerung kann in Betracht gezogen werden, um Aufnahmen
mit höherer räumlicher Auflösung anzufertigen

Optional

T1w VIBE axial und/ 2 spätere Aufnahmen in der hepatozellulären Phase in Abhängigkeit der Indikation mög-
> 20 min p. i. oder lich (z. B. Suche nach einem Galleleck)
koronar

T2w SSFSE koronar 5 können nach Kontrastmittelinjektion angefertigt werden, um so den Zeitraum bis zum
Erreichen der hepatozellulären Phase optimal zu nutzen

SD = Schichtdicke; GRE = Gradienten-Echo; MRCP = Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie; VIBE = „volumetric interpolated breath hold examination“; DWI = Diffusionsbild-
gebung; FSE = „fast spin-echo“; fs = Fettsättigung; p. i. = nach Kontrastmittelinjektion; SNR = Signal-Rausch-Verhältnis; CNR = Kontrast-Rausch-Verhältnis; SSFSE = „single shot fast
spin-echo“

Diagnose und Differenzial- Signalverhalten in der T1- und T2-Bildgebung und

diagnose fokaler Leberläsionen
in der nicht zirrhotischen Leber
Zyste
Unkomplizierte Zysten sind häufige benigne Leberlä-
sionen, die nicht mit den Gallenwegen kommunizieren.
Der Nachweis ist i. d. R. unproblematisch, sie treten
entweder isoliert oder multipel auf. Kongenitale Zysten
können mit der tuberösen Sklerose oder einer polyzys-
tischen Nieren- bzw. Lebererkrankung assoziiert sein.
Befunde. Einfache Zysten sind rund oder oval konfigu-
riert und glatt begrenzt (Tab. 3). In T1w Aufnahmen
sind Zysten typischerweise homogen hypointens, in
T2w Aufnahmen hyperintens. Komplizierte (eingeblu-
tete oder proteinhaltige) Zysten können ein variables
einen Flüssigkeitsspiegel aufweisen (Abb. 1).
Analog zur MRT mit extrazellulärem Kontrastmittel
nehmen Zysten nach Injektion von Gd-EOB-DTPA kein
Kontrastmittel auf, weder in der dynamischen noch in
der hepatozellulären Untersuchungsphase. Problema-
tisch kann aber die Charakterisierung sehr kleiner
Zysten sein, die aufgrund von Partialvolumeneffekten
evtl. ein Pseudoenhancement aufweisen [8]. In diesem
Zusammenhang kann die Betrachtung insbesondere
von Aufnahmen der hepatozellulären Phase sowie der
Diffusionsbildgebung (T2-Durchscheineffekt) hilfreich
sein.
Differenzialdiagnosen. Aufgrund der hohen Signal-
intensität in der T2-Bildgebung sind differenzialdiag-
nostisch in erster Linie Hämangiome oder hypervasku-
larisierte Metastasen zu bedenken, die jedoch in der

Radiologie up2date 1 ê 2016

 Abdominelle und gastrointestinale Radiologie 19

dynamischen Phase Kontrastmittel aufnehmen. Darü-

ber hinaus kann das Erscheinungsbild zystischer
Tumoren (z. B. Sarkommetastasen oder unter Therapie
regressiv veränderte Metastasen) ähnlich sein, sodass
hier der Vergleich mit Voraufnahmen wichtig ist.

Hämangiom

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Hämangiome sind die häufigsten primären Lebertu-
moren mit einer Inzidenz von bis zu 20 % und einer
leichten Prädominanz des weiblichen Geschlechts
(Tab. 4) [8]. Meist handelt es sich um Zufallsbefunde bei
asymptomatischen Patienten, i. d. R. mit einer Größe
von 1 – 10 cm. Sie können solitär oder multipel auftre-
ten.

Befunde. Hämangiome sind typischerweise glatt

begrenzte, rundlich konfigurierte oder lobulierte
Läsionen mit hypointensem Signalverhalten in der
nativen T1-Bildgebung und starkem T2-Signal („Glüh-
Abb. 1 22-jährige Patientin mit intermittierenden Bauchschmerzen und Zufallsbefund
birnenphänomen“; Abb. 2). einer komplizierten Zyste zentral in der Leber mit Spiegelbildung. Axiale MRT: native T1w
(a), T2w (b), arterielle Phase (c) und hepatozelluläre Phase (d) nach Gd-EOB-DTPA. Durch
Das stark hyperintense Signalverhalten in der die fehlende Kontrastmittelaufnahme der Zyste in der hepatozellulären Phase kann darüber
hinaus eine Kommunikation mit den Gallenwegen ausgeschlossen werden.
T2-Bildgebung wird als Glühbirnenphänomen
bezeichnet.

Abb. 2 47-jähriger Patient mit kavernösem Hämangiom subkapsulär im Segment 2 und typischer Darstellung in der MRT mit Gd-EOB-DTPA: T2w mit Fettsätti-
gung (a), native T1w (b), Kontrastmitteldynamik (c – e) und hepatozelluläre Phase (f). Im Vergleich zur MRT mit einem extrazellulären Kontrastmittel ist das Kon-
trast-zu-Rausch-Verhältnis in der späten dynamischen Phase relativ gering mit resultierend iso- bis hypointensem Signalverhalten (d, e). Aufgrund der Kontrast-
mittelaufnahme des gesunden Leberparenchyms und dem damit verbundenen Anstieg der Signalintensität kommt das Hämangiom in der hepatozellulären Phase
hypointens zur Darstellung (f).

Radiologie up2date 1 ê 2016

20 Diagnose und Differenzialdiagnose fokaler Leberläsionen unter Verwendung von Gd-EOB-DTPA (Primovist)

Tabelle 3

Typisches Erscheinungsbild der häufigsten Lebertumoren in der MRT mit Gd-EOB-DTPA.

Tumor T2-Bildgebung Native T1-Bildgebung Arterielle Phase Hepatozelluläre Phase

Zyste, einfach hyperintens hypointens kein Enhancement hypointens

Zyste, komplex variabel variabel kein Enhancement hypointens

Hämangiom, „flash- stark hyperintens hypointens vollständiges Enhancement hypointens

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filling“ („Glühbirne“)

Hämangiom, kavernös stark hyperintens hypointens peripher noduläres hypointens

(„Glühbirne“) Enhancement

FNH diskret hyper- oder isointens diskret hypo- oder isointens kräftiges Enhancement iso- oder hyperintens
(Narbe: hyperintens) (Narbe: hypointens) (Narbe: hypointens) (Narbe: hypointens)

Adenom variabel; meist diskret variabel; meist diskret kräftiges Enhancement hypointens (vor allem
hyper- oder isointens hypo- oder isointens β-Catenin-positiv evtl.
hyperintens)

FL-HCC mäßig hyperintens (Narbe, hypo- oder isointens (Narbe, inhomogenes Enhancement überwiegend hypointens
Septen: hypointens) Septen: hypointens) (Narbe: hypointens)

CCA mäßig hyperintens hypointens inkomplettes peripheres hypointens; evtl. hypo-

Enhancement intenser Randsaum

Metastase, hypervaskulär diskret hyperintens hypointens Ring-Enhancement hypointens

Metastase, hypovaskulär diskret hyperintens hypointens kein Enhancement hypointens

Regeneratknoten iso- oder hypointens iso- oder hyperintens kein Enhancement iso- oder hyperintens

dysplastischer Knoten, iso- oder hypointens iso- oder hyperintens kein Enhancement isointens
niedriggradig

dysplastischer Knoten, iso- oder hypointens iso- oder hyperintens evtl. Enhancement evtl. hypointens
hochgradig

HCC, klassisch mäßig hyperintens hypointens Enhancement hypointens (gut differen-

ziertes HCC evtl. hyper-
oder isointens)

HCC, hypovaskulär mäßig hyperintens hypointens kein Enhancement hypointens (gut differen-
ziertes HCC evtl. hyper-
oder isointens)

In der Kontrastmitteldynamik sind kavernöse Häman-
giome durch ein peripher noduläres Enhancement
gekennzeichnet, das zentripetal fortschreitet. Nach der
Injektion eines extrazellulären Kontrastmittels kom-
men Hämangiome in der späten dynamischen und
Äquilibriumphase hyperintens zur Darstellung. Kleine
(1 – 2 cm), „flash-filling“ oder kapilläre Hämangiome
weisen bereits in der arteriellen Phase ein vollständiges
Enhancement auf. Das Verhalten von Hämangiomen
nach der Injektion von Gd-EOB-DTPA ist in der arte-
riellen Phase zunächst ähnlich dem bei Verwendung
eines extrazellulären Kontrastmittels (Tab. 3).
In der späten dynamischen Phase kommen Hämangio-
me allerdings aufgrund des gleichzeitigen Anstiegs des
Hintergrundsignals der Leber iso- oder hypointens zur
Darstellung. Dieses Phänomen wird auch als „Pseudo-
Washout“ bezeichnet und kann hypervaskularisierte
Tumoren nachahmen [9]. Das Signalverhalten eines
Hämangioms ist in jedem Fall aber analog zu dem der

Radiologie up2date 1 ê 2016


Pfortaderäste. Riesenhämangiome, die eine Größe bis
zu 20 cm aufweisen, können aufgrund zentraler
Thrombosierungen oder Fibrosen ein inkomplettes
Enhancement in der Kontrastmitteldynamik aufwei-
sen. In der hepatozellulären Phase kommen Häman-
giome jeder Größe hypointens zur Darstellung.
Als Pseudo-Washout wird das Phänomen bezeich-
net, bei dem eine Läsion zwar ein absolut gestei-
gertes Signalverhalten aufweist, aber angesichts
des ebenfalls angestiegenen Hintergrundsignals
der Umgebung iso- oder hypointens erscheint.
Differenzialdiagnosen. Die Differenzierung kleiner
Hämangiome gegenüber hypervaskularisierten Metas-
tasen (z. B. von neuroendokrinen Tumoren) kann auf-
grund des ähnlichen Erscheinungsbildes vor und nach
Injektion von Gd-EOB-DTPA diagnostische Probleme
bereiten. Die Betrachtung diffusionsgewichteter Auf-
nahmen und korrespondierender ADC-Karten (ADC =
„apparent diffusion coefficient“) kann dabei hilfreich
sein, weil Hämangiome meist deutlich höhere ADC-
Werte aufweisen als solide Metastasen. Im Einzelfall
ist eine Wiederholung der Untersuchung mit einem
extrazellulären Kontrastmittel oder eine Verlaufs-
kontrolle in Erwägung zu ziehen.
Fokal noduläre Hyperplasie
Die fokal noduläre Hyperplasie (FNH) ist der zweithäu-
figste gutartige Lebertumor (Tab. 4) mit einer Inzidenz
von ca. 3 – 5 %. Etwa 80 % finden sich bei Frauen im
gebärfähigen Alter, oft handelt es sich um einen
Zufallsbefund [10]. Die Läsionen treten meistens solitär
auf (80 %) und haben durchschnittlich eine Größe von
ca. 5 cm. Histologisch gekennzeichnet ist die FNH durch
normales Leberparenchym mit atypischer biliärer
Drainage, die keinen Anschluss an das Gallengangs-
system der Leber hat. In ihrer klassischen Form weist
die FNH eine zentrale Narbe mit fehlgebildeten Gefäß-
strukturen und radiären fibrösen Septen auf [11].
Befunde. In der nativen MRT kann es aufgrund des
diskret hypo- bis isointensen Signalverhaltens in der
T1- bzw. des diskret hyper- bis isointensem Signalver-
haltens in der T2-Bildgebung schwierig sein, eine FNH
nachzuweisen (Tab. 3). Eine zentrale Narbe ist bei ca.
50 % der Läsionen nachweisbar und kommt typischer-
weise hypointens in der T1- bzw. hyperintens in der
T2-Gewichtung zur Darstellung. Ähnlich wie nach der
Injektion eines extrazellulären Kontrastmittels weist
die FNH nach Injektion von Gd-EOB-DTPA ein Rad-
Abdominelle und gastrointestinale Radiologie 21
speichenmuster auf mit kräftigem Enhancement in der
arteriellen Phase (Abb. 3). In der hepatozellulären Phase
kommt die FNH typischerweise iso- oder hyperintens
und mit „Popcorn“-artigem Enhancement zur Darstel-
lung aufgrund einer Akkumulation von Gd-EOB-DTPA
und der fehlenden biliären Drainage; die zentrale Nar-
be bleibt jedoch hypointens. Im Gegensatz dazu ist bei
der Verwendung eines extrazellulären Kontrastmittels
ein zunehmendes Enhancement der zentralen Narbe in
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der Kontrastmitteldynamik mit nachfolgend hyperin-
tensem Signalverhalten in der Spätphase nachweisbar.
Als atypische Befunde einer FNH beschrieben sind ein
heterogenes Signalverhalten in T1w und T2w Aufnah-
men, Hyperintensität in der nativen T1-Bildgebung, ein
hypointenses Signalverhalten in der portalvenösen
Phase sowie das Fehlen einer zentralen Narbe [12].
Differenzialdiagnosen. Zu den wichtigsten Differen-
zialdiagnosen gehören das hepatozelluläre Adenom,
das typischerweise hypointens in der hepatozellulären
Phase zur Darstellung kommt, und das fibrolamelläre
hepatozelluläre Karzinom. Letzteres weist ähnlich der
FNH eine zentrale Narbe auf, die in der T2-Bildgebung
jedoch hypointens abgrenzbar ist.
Hepatozelluläres Adenom
Das hepatozelluläre Adenom ist ein seltener benigner
Tumor, der vor allem Frauen betrifft (Tab. 4). Basierend
auf der Histologie und Tumorbiologie sind verschiede-
ne Subtypen definiert (HNF1α-mutiertes/steatotisches
Adenom, β-Catenin-mutiertes Adenom, inflammatori-
sches Adenom, unklassifiziertes Adenom). Multiple
Adenome können mit einem Diabetes mellitus, Glyko-
genspeicherkrankheiten vom Typ 1 und 3, sowie der
Einnahme von Anabolika, Steroiden oder Kontrazeptiva
assoziiert sein. Die Adenomatose hingegen ist definiert
als der Nachweis von mehr als 10 Adenomen bei
gleichzeitig fehlender Medikamentenanamnese oder
Stoffwechselerkrankung [13].
Die klinische Bedeutung des Adenoms liegt insbe-
sondere in einer potenziellen malignen Transfor-
mation sowie dem erhöhten Rupturrisiko, die mit
bis zu 5 % bzw. 25 % angegeben werden [14].
Befunde. Das Signalverhalten von Adenomen ist ins-
besondere in der nativen T1-Bildgebung heterogen
(Tab. 3, Abb. 4). Ursachen dafür sind regressive Verän-
derungen und ein variables Ausmaß an Einblutungen,
Nekrosen, Fett und Verkalkungen. Die Proliferation von
fett- und glyokgenreichen Hepatozyten führt zu einem
Radiologie up2date 1 ê 2016
22 Diagnose und Differenzialdiagnose fokaler Leberläsionen unter Verwendung von Gd-EOB-DTPA (Primovist)

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Abb. 3 33-jährige Patientin mit chronischer Hepatitis C und extern geäußerter Verdachtsdiagnose eines HCC. Axiale T1w- (a) und T2w-Sequenzen (b), Aufnah-
men in der hepatozellulären Untersuchungsphase 17 Minuten nach Injektion von Gd-EOB-DTPA (c) sowie koronare Aufnahmen in der arteriellen (d), portalven-
ösen (e) und hepatozellulären Phase (f) mit der typischen Darstellung einer gestielten FNH im Segment 6. Im Gegensatz zum fibrolamellären HCC ist die zentrale
Narbe (Pfeil) in der T2-Bildgebung hyperintens. Darüber hinaus nimmt die FNH Kontrastmittel in der hepatozellulären Phase auf, wobei die zentrale Narbe
hypointens zum umliegenden Gewebe zur Darstellung kommt.

Abb. 4 23-jährige Patientin mit multiplen Adenomen in beiden Leberlappen. Axiale T1w (a) und Opposed-Phase-Aufnahme (b), T2w Sequenz (c) sowie Aufnah-
men in der arteriellen (d), portalvenösen (e) und hepatozellulären Phase (f). Typischer Befund histologisch gesicherter Adenome vom steatotischen Subtyp mit
Signalabfall in der Opposed-Phase-Bildgebung und Hypointensität in der hepatozellulären Phase.

Radiologie up2date 1 ê 2016

 Abdominelle und gastrointestinale Radiologie 23

Tabelle 4

Einteilung der häufigsten Leberläsionen basierend auf der Histologie (ohne Anspruch auf Vollständigkeit). In einzelnen Publika-
tionen kann die Zuordnung einzelner Leberläsionen abweichen.

Typ Benigne Lebertumoren Maligne Lebertumoren

hepatozellulärer Ursprung █ hepatozelluläres Adenom █ hepatozelluläres Karzinom (HCC)

█ fokal noduläre Hyperplasie (FNH) █ fibrolamelläres HCC (FL-HCC)
█
Hepatoblastom

cholangiozellulärer Ursprung
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█ Gallengangadenom █ intrahepatisches Cholangiokarzinom (ICC)
█
biliäres Hamartom (Von-Meyenburg-Komplex) █
Zystadenokarzinom
█ biliäres Zystadenom
█ Leberzysten

mesenchymaler Ursprung █ Hämangiom █ embryonales Sarkom

█ Myelolipom, Angiomyolipom █ Rhabdomyosarkom
█ Lymphangiom █ Angiosarkom
█
Lipom, Fibrom, Leiomyom █
Leimyosarkom
█ fibröses Mesotheliom █ primäres Leberzellsarkom
█ infantiles Hämangioendotheliom █ epitheloides Hämangioendotheliom

Mischtumoren █ Teratom
█ HCC-CCC-Mischtumor

tumorähnliche Läsionen █ nodulär regenerative Veränderungen

█ inflammatorischer Pseudotumor
█ fokale Fettverteilungsstörungen

sekundäre Tumoren █ Metastasen

█ Lymphom

Signalabfall in der Opposed-Phase-Bildgebung (vor
allem beim steatotischen Subtyp). In T2w Aufnahmen
weisen bis zu 74 % der Adenome ein mäßig hyperin-
tenses Signal auf [15]. Ähnlich wie nach der Injektion
eines extrazellulären Kontrastmittels ist das Adenom
nach Injektion von Gd-EOB-DTPA durch ein arterielles
Enhancement gekennzeichnet, gefolgt von einem
Washout. Auch wenn das typische Adenom in der
hepatozellulären Phase hypointens zur Darstellung
kommt, weisen einige Läsionen in Abhängigkeit vom
Subtyp ein iso- oder sogar hyperintenses Signalverhal-
ten auf. Die genaueren diesbezüglich zugrunde liegen-
den Mechanismen sind Gegenstand aktueller Unter-
suchungen [16].
Differenzialdiagnosen. Klinisch und bildmorphologisch
wichtig ist die Differenzierung gegenüber einem HCC,
der FNH oder hypervaskularisierten Metastasen. His-
tologisch gekennzeichnet ist das Adenom durch eine
benigne Proliferation von Hepatozyten, die durch
erweiterte Sinusoide getrennt und von einer Pseudo-
kapsel umgeben sind. Das Adenom enthält nur wenige
Kupffer-Sternzellen und keine Gallenwege und kommt
somit hypointens in der hepatozellulären Phase zur
Darstellung, ein Schlüsselfaktor für die Differenzierung
zur FNH [17].
Fibrolamelläres hepatozelluläres Karzinom
Das fibrolamelläre hepatozelluläre Karzinom (FL-HCC)
ist eine eigene Tumorentität, die typischerweise bei
jungen Patienten ohne Lebererkrankung oder andere
Risikofaktoren für ein HCC auftritt (Tab. 4). Meistens
handelt es sich um solitäre, lobulierte und gut
abgrenzbare Läsionen bis zu einer Größe von 10 cm
[18]. Die klinischen Beschwerden sind unspezifisch,
häufig in Form von abdominellen Schmerzen, Übelkeit
und Gewichtsverlust.
Befunde. Das Signalverhalten in der MRT ist heterogen.
Das FL-HCC kommt hypo- oder isointens in T1w bzw.
moderat hyperintens in T2w Aufnahmen zur Darstel-
lung, mit hypointens imponierenden Septen in beiden
Gewichtungen. Eine zentrale Narbe ist bei bis zu 75 %
der Läsionen nachweisbar [18]. Diese ist jedoch im
Gegensatz zur zentralen Narbe der FNH sowohl in der
nativen T1w als auch in T2w Sequenz hypointens. Nach

Radiologie up2date 1 ê 2016

24 Diagnose und Differenzialdiagnose fokaler Leberläsionen unter Verwendung von Gd-EOB-DTPA (Primovist)

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Abb. 5 20-jährige Patientin mit seit 6 Monaten bestehenden Schmerzen im rechten Oberbauch und laborchemisch erhöhten Leberwerten. Axiale MRT in der
arteriellen (a), portalvenösen (b) und hepatozellulären Phase (c) nach Injektion von Gd-EOB-DTPA. Im rechten Leberlappen ist ein großer Tumor mit inhomogener
Kontrastmittelaufnahme zu erkennen, bildmorphologisch und histologisch einem FL-HCC entsprechend. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die FNH, die in
der hepatozellulären Phase jedoch typischerweise iso- oder hyperintens zur Darstellung kommt. (Quelle: Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. E. M. Merkle,
Departement Radiologie, Universitätsspital Basel, Schweiz.)

Injektion von Gd-EOB-DTPA weist das FL-HCC ein
inhomogenes Enhancement in der arteriellen Phase
auf, gefolgt von einem Washout (Abb. 5). In der hepato-
zellulären Phase kommt das FL-HCC überwiegend
hypointens zur Darstellung, wobei einzelne Tumoran-
teile eine Kontrastmittelaufnahme – als Hinweis auf
eine primäre Leberläsion – aufweisen können [19].
Differenzialdiagnosen. Die wichtigste Differenzialdiag-
nose zum FL-HCC ist die FNH, die in der hepatozellulä-
ren Phase typischerweise iso- oder hyperintens zur
Darstellung kommt. Darüber hinaus ist die zentrale
Narbe beim FL-HCC (sofern vorhanden) oft irregulärer
und größer, und weist ein heterogenes Signalverhalten
auf, insbesondere mit inhomogenem arteriellem
Enhancement. In bis zu 50 % der Fälle kann die zentrale
Narbe beim FL-HCC verkalkt sein [20].
Cholangiokarzinom
Das Cholangiokarzinom (CCA) ist nach dem HCC der
zweithäufigste primäre, maligne Lebertumor (Tab. 4)
und macht ca. 3 % aller gastrointestinalen Tumoren aus
[21]. Vor allem bei jüngeren Patienten besteht oft eine
Assoziation mit der primär sklerosierenden Cholangitis
(PSC); weitere Risikofaktoren sind die familiäre Poly-
posis, Choledochuszysten sowie Infektionen mit dem
Leberegel. Entsprechend der Lokalisation ist eine Ein-
teilung in intra- und extrahepatische Tumoren möglich,
wobei bei Letzteren zwischen hilären (sog. Klatskin-
Tumoren), mittleren und distalen Tumoren differen-
ziert werden kann. Basierend auf dem morphologi-
schen Wachstumsmuster ist eine Unterscheidung zwi-
schen raumfordernd, intraduktal und periduktal wach-
senden Läsionen möglich.
Befunde. In Abhängigkeit vom Gehalt an fibrösem
Gewebe und Muzin kommt das intrahepatische, raum-
fordernd wachsende CCA hypointens in der nativen T1-
bzw. moderat hyperintens in der T2-Bildgebung zur
Darstellung, typischerweise mit inkomplettem peri-
pherem Enhancement in der arteriellen Phase (Tab. 3,
Abb. 6). Während es nach der Injektion eines extrazel-
lulären Kontrastmittels im weiteren Verlauf aufgrund
der fibrösen Anteile zu einem zunehmenden Enhance-
ment der Läsion kommt, weist das CCA bei Verwen-
dung von Gd-EOB-DTPA ein hypointenses Signal in der
späteren Phase der Kontrastmitteldynamik und der
hepatozellulären Phase auf, weil das Hintergrundsignal
der Leber ansteigt. Typische Begleitbefunde sind eine
Kapselretraktion (in bis zu 21 % der Fälle nachweisbar),
Gallengangserweiterungen sowie eine segmentale
oder lobäre Atrophie. Peri- oder intraduktal wachsende
Tumoren sind durch eine periduktale Verdickung mit
Kontrastmittelaufnahme bzw. eine diffuse oder fokale
Erweiterung der Gallenwege mit oder ohne assoziierte
Raumforderung gekennzeichnet. Das Signalverhalten
ist dabei analog zu dem raumfordernd wachsender
Tumoren.
Differenzialdiagnosen. Vor allem bei Patienten mit
Leberzirrhose kann das CCA ein atypisch kräftiges
arterielles Enhancement aufweisen, das mit einer bes-
seren Prognose assoziiert ist. Die wichtigste Differen-
zialdiagnose in diesem Zusammenhang ist das HCC,
gekennzeichnet durch ein kräftiges arterielles Enhan-
cement mit anschließendem Washout.
Aktuelle Studien haben gezeigt, dass bei bis zu
85,7 % der intrahepatischen CCA ein schmaler
hypointenser Randsaum („Target“-Zeichen) in der
hepatozellulären Phase vorkommt, der bei der Dif-
ferenzierung gegenüber dem HCC hilfreich sein
kann [22].

Radiologie up2date 1 ê 2016

 Abdominelle und gastrointestinale Radiologie 25

Abb. 6 60-jährige Patientin mit histologisch ge-

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sicherter Diagnose eines CCA in den Segmenten
2 und 3 (Pfeile). Axiale T1w (a), T2w (b) sowie
Aufnahmen in der arteriellen (c), portalvenösen
(d) und hepatozellulären Phase (e) nach Injektion
von Gd-EOB-DTPA. Darüber hinaus weist die
Patientin einen Aszites sowie eine Peritoneal-
karzinose (* in b und d) auf.

Abb. 7 76-jähriger Patient mit metastasiertem Prostatakarzinom. Axiale T2w Sequenz (a) sowie Aufnahmen in der arteriellen (b) und hepatozellulären Phase (c)
mit Nachweis multipler Metastasen in beiden Leberlappen. Diese weisen in der arteriellen Phase ein peripheres Enhancement auf (b). Aufgrund des Anstiegs des
Hintergrundsignals der Leber ist das Kontrast-zu-Rausch-Verhältnis in der hepatozellulären Phase am höchsten, wodurch zusätzliche kleine Läsionen sichtbar
werden, die in den übrigen Sequenzen nicht sicher abgrenzbar sind (Pfeile in c).

Metastasen hyperintens (Tab. 3). Ähnlich wie nach Injektion eines

Die Leber ist das am häufigsten betroffene Organ für
Metastasen von Primärtumoren mit Ursprung im
Bereich des Gastrointestinaltrakts, der Mamma oder
der Lunge [23]. Da Lebermetastasen das therapeutische
Vorgehen bei Patienten mit bekanntem Malignom sig-
nifikant verändern können, ist es wichtig, sie auszu-
schließen. In lediglich 20 % der Fälle handelt es sich bei
Diagnosestellung um einen solitären Befund.
Die meisten Herde sind solide, in Abhängigkeit des
Primärtumors oder von therapeutischen Verände-
rungen werden aber auch partiell oder vollständig
zystisch umgewandelte Metastasen beobachtet.
Befunde. In T1w Aufnahmen sind Metastasen typi-
scherweise hypointens, in T2w Aufnahmen gering
extrazellulären Kontrastmittels weisen hypervaskula-
risierte Metastasen (z. B. von neuroendokrinen Tumo-
ren oder Nierenzellkarzinomen) bei Verwendung von
Gd-EOB-DTPA ein arterielles Randenhancement mit
zentripetaler Progression auf – als Korrelat einer
vaskulären Proliferation im Randbereich der Läsion
(Abb. 7). Diese zentripetale Progression der Kontrast-
mittelaufnahme mit gleichzeitigem peripherem Wash-
out gilt zwar als metastasentypisch, kann aber auch
fehlen. Hypovaskuläre Metastasen kommen nach Kon-
trastmittelinjektion ohne signifikantes Enhancement
zur Darstellung. In der hepatozellulären Phase kommen
sowohl hypo- als auch hypervaskularisierte Metasta-
sen typischerweise hypointens zur Darstellung, da sie
keine intakten Hepatozyten enthalten und die entspre-
chenden Transportsysteme (OATP) somit fehlen.

Radiologie up2date 1 ê 2016

26 Diagnose und Differenzialdiagnose fokaler Leberläsionen unter Verwendung von Gd-EOB-DTPA (Primovist)
Differenzialdiagnosen. Die Differenzierung hypervas-
kularisierter Metastasen gegenüber kleinen Häman-
giomen kann aufgrund des ähnlichen Erscheinungs-
bildes problematisch sein. Wie bereits erwähnt, ist in
diesen Fällen die Betrachtung von diffusionsgewichte-
ten Aufnahmen und korrespondierenden ADC-Karten
u. U. hilfreich. Darüber hinaus können zystische Metas-
tasen benigne Leberzysten imitieren, sodass hier der
Vergleich mit Voraufnahmen bzw. eine Beurteilung im
Verlauf wichtig sind.
Diagnose und Differenzial-
diagnose fokaler Leberläsionen
in der Zirrhoseleber
Besonderheiten bei Patienten mit
Leberzirrhose
Im Vergleich zum gesunden Parenchym weist die Zir-
rhoseleber ein variables Erscheinungsbild in der MRT
auf. Bei Patienten mit Veränderungen im Frühstadium
oder gut kompensierter Zirrhose sind die pharmako-
kinetischen und -dynamischen Eigenschaften von
Gd-EOB-DTPA mit denen bei Patienten ohne Leber-
erkrankung vergleichbar. Bei Patienten mit fortge-
schrittener oder dekompensierter Zirrhose ist die
Beurteilung von Läsionen allerdings mit spezifischen
Fallstricken verbunden [24].
█
Das Parenchymenhancement ist bei Patienten mit
fortgeschrittener Zirrhose in der hepatozellulären
Phase aufgrund von beeinträchtigten Transport-
mechanismen (OATP, cMOAT) reduziert bzw. ver-
zögert, da die hepatozelluläre Funktion insgesamt
eingeschränkt ist. Entsprechend kann das maximale
Parenchymenhancement innerhalb des üblichen
Zeitintervalls 20 Minuten nach Injektion von
Gd-EOB-DTPA noch nicht erreicht sein.
█
Die biliäre Kontrastmittelausscheidung ist je nach
Leberfunktion limitiert oder verzögert. Um eine
positive Kontrastierung der Gallenwege zu erreichen,
muss man somit das Scanprotokoll u. U. anpassen,
was auch bedeutet, dass man Aufnahmen später als
20 Minuten nach Kontrastmittelinjektion akquiriert
[5].
█
Das Blutpool-Enhancement mit Gd-EOB-DTPA ist bei
Patienten mit Leberzirrhose prolongiert. Während
die Signalintensität in den Gefäßen einer gesunden
Leber unmittelbar nach Erreichen des Maximums
rasch abnimmt und ca. 10 Minuten nach Injektion auf
den Ausgangswert zurückkehrt, ist die hepatische
Elimination von Gd-EOB-DTPA in der Zirrhoseleber
Radiologie up2date 1 ê 2016
oder bei einer Cholestase eingeschränkt – mit der
Folge einer verzögerten Clearance [25].
Hepatokarzinogenese
Der wichtigste Risikofaktor für das Entstehen eines
hepatozellulären Karzinoms ist die Zirrhose. Schlüssel-
faktoren bei der Hepatokarzinogenese sind die Zu-
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nahme des arteriellen bei gleichzeitiger Reduktion des
portalvenösen Blutflusses, sowie eine verminderte
Expression von Transportsystemen (OATP) [26].
Die MRT mit Gd-EOB-DTPA zeigt in aktuellen Stu-
dien vielversprechende Ergebnisse bezüglich der
Charakterisierung von Vorläuferläsionen sowie
dem Nachweis hochgradig dysplastischer Knoten
und früher Karzinomstadien, und zwar noch vor
Beginn der Neoarterialisierung und Progression
zum manifesten HCC [27].
Mitentscheidend ist dabei das Signalverhalten der
Läsionen in der hepatozellulären Phase. In diesem
Zusammenhang suggeriert Isointensität einer Läsion
Gutartigkeit, während ein hypointenses Signalverhal-
ten eher für Malignität spricht.
Regeneratknoten
Regeneratknoten werden primär über portalvenöse
Gefäßäste mit Blut versorgt [26]. Das Signalverhalten in
der MRT ist typischerweise isointens in der nativen T1-
bzw. iso- oder hypointens in der T2-Bildgebung (Tab. 3,
Abb. 8). Analog zur MRT mit einem extrazellulären
Kontrastmittel, und entsprechend der dominierenden
portalvenösen Blutversorgung, nehmen Regenerat-
knoten nach Injektion von Gd-EOB-DTPA in der arte-
riellen Phase kein Kontrastmittel auf.
Aufgrund der erhaltenen hepatozellulären Funktion
und intakter Transportsysteme kommen Regene-
ratknoten in der hepatozellulären Phase iso- oder
hyperintens zur Darstellung.
Dysplastischer Knoten
Dysplastische Knoten entwickeln sich aus Regenerat-
knoten und bestehen aus atypischen Hepatozyten.
Während bei dysplastischen Knoten niedrigen Grades
die portalen Strukturen normal sind, ist die Anzahl an
Portalfeldern bei hochgradig dysplastischen Knoten
 Abdominelle und gastrointestinale Radiologie 27

bereits deutlich reduziert und der arterielle Blutfluss

nimmt entsprechend zu [26]. In der nativen MRT kom-
men dysplastische Knoten iso- oder hyperintens auf
T1w bzw. iso- oder hypointens auf T2w Aufnahmen zur
Darstellung (Tab. 3). Analog zur MRT mit einem extra-
zellulären Kontrastmittel kann selten ein arterielles
Enhancement von hochgradig dysplastischen Knoten
beobachtet werden, wobei dysplastische Knoten nied-
rigen Grades in der Dynamik ein iso- oder hypointenses

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Signal aufweisen.

Dysplastische Knoten niedrigen Grades sind in der

hepatozellulären Phase isointens, hochgradig dys-
plastische Knoten können dagegen aufgrund des
zunehmenden hepatozellulären Funktionsverlusts
hypointens erscheinen.

Hepatozelluläres Karzinom

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist global die

fünfthäufigste maligne Tumorerkrankung, ca. 80 % tre-
ten bei Patienten mit einer bestehenden Leberzirrhose
auf. Weitere wichtige Risikofaktoren, auch ohne das
Vorliegen einer Zirrhose, sind chronische Hepatitis-B- Abb. 8 64-jährige Patientin mit fortgeschrittener Leberzirrhose und multiplen Regene-
ratknoten in beiden Leberlappen, von denen einer (Kreis) exemplarisch an der Segment-
oder -C-Infektionen [28]. Der Tumor besteht aus ent-
grenze 5/8 hervorgeheben ist. Axiale T1w (a) und T2w (b) sowie Aufnahmen in der arte-
differenzierten Hepatozyten und entwickelt sich i. d. R. riellen (c) und hepatozellulären Phase (d). In der T2-Bildgebung (b) ist der Herd nicht
aus einem dysplastischen Knoten. In etwa 50 % der Fälle abgrenzbar. Die Läsion ist bereits in der nativen T1w Aufnahme hyperintens (a) und weist
handelt es sich um einen solitären Befund, in ca. 40 % keine signifikante arterielle Kontrastmittelaufnahme auf (c). Das Parenchymenhancement
ist in der hepatozellulären Phase aufgrund der eingeschränkten hepatozellulären Funktion
liegt bei Erstdiagnose ein multifokaler Befall vor, und in
insgesamt deutlich reduziert.
weniger als 10 % eine diffuse Infiltration [29].

Befunde. Das Erscheinungsbild des HCC in der MRT ist
insgesamt relativ variabel – oft auch komplex aufgrund
von Einblutungen, Fibrosen und Verfettungen. Typi-
scherweise (d. h. in ca. 80 %) ist das HCC in der nativen
T1-Gewichtung hypointens und in der T2-Gewichtung
mäßig hyperintens, mit Enhancement in der arteriellen
Phase und anschließendem Washout (Tab. 3, Abb. 9)
[24, 27]. Weniger als 20 % der Läsionen sind hypovas-
kulär nach Kontrastmittelinjektion, meistens handelt
es sich um gut differenzierte Tumoren.
In diesem Kontext ist zu berücksichtigen, dass ein
Washout bei Verwendung von Gd-EOB-DTPA nur in
der portalvenösen Phase beurteilt werden sollte, da
das gleichzeitige Ansteigen des Hintergrundsignals
der Leber in späteren Phasen zu einem sog. „Pseu-
do-Washout“ führen kann.
Dies ist im Hinblick auf die Befundinterpretation ein
wichtiger Unterschied im Vergleich zur Bildgebung mit
einem extrazellulären Kontrastmittel. Nach Injektion
von Gd-EOB-DTPA kommt das HCC in der hepatozellu-
lären Phase typischerweise hypointens zur Darstellung.
Allerdings kann in bis zu 8,5 % der Fälle eine paradoxe
Kontrastmittelaufnahme in der hepatozellulären Phase
mit resultierend iso- oder sogar hyperintensem Signal-
verhalten beobachtet werden, das die erhaltene hepa-
tozelluläre Funktion widerspiegelt [30].
Differenzialdiagnosen. Die Differenzierung des HCC
insbesondere gegenüber einem Regenerat- oder dys-
plastischen Knoten kann schwierig sein. Studien hierzu
haben kürzlich gezeigt, das noduläre Veränderungen in
der Zirrhoseleber mit hypointensem Signalverhalten in
der hepatozellulären Phase eine hohe Wahrscheinlich-
keit haben, maligne oder zumindest prämaligne zu
sein, auch wenn eine arterielle Hypervaskularisation
oder ein portalvenöses Washout fehlen [7]. Anderseits
können eisen- oder fetthaltige Läsionen ein HCC nach-
ahmen und ebenso ein hypointenses Signal in der
hepatozellulären Phase aufweisen. Befunde, die in
diesem Zusammenhang für ein HCC sprechen können,

Radiologie up2date 1 ê 2016

28 Diagnose und Differenzialdiagnose fokaler Leberläsionen unter Verwendung von Gd-EOB-DTPA (Primovist)

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Abb. 9 55-jähriger Patient mit nicht alkoholischer Steatohepatitis (NASH), Leberzirrhose und Diagnose eines HCC (Pfeil) subkapsulär im Segment 4a. Axiale T1w
(a) und T2w Sequenzen (b) sowie Aufnahmen in der arteriellen (c), portalvenösen (d), späten (e) und hepatozellulären Untersuchungsphase (f). Der Tumor weist
ein typisches arterielles Enhancement und portalvenöses Washout auf. Darüber hinaus kommt die Läsion in der hepatozellulären Untersuchungsphase hypointens
zur Darstellung als Zeichen des Verlustes der hepatozellulären Funktion.

Abb. 10 42-jähriger Patient ohne primäre Leber-

erkrankung und mit großem Tumor im rechten
Leberlappen. Axiale T1w (a) und T2w (b) sowie
Aufnahmen in der arteriellen (c), portalvenösen
(d) und hepatozellulären Phase (e) nach Injektion
von Gd-EOB-DTPA. Nach erfolgter Hemihepatek-
tomie rechts erbrachte die vollständige histologi-
sche Aufarbeitung ein maximal 13 cm messendes
mäßig differenziertes Karzinom, am ehesten
einem Mischtumor aus HCC und CCA zuzuordnen.

Radiologie up2date 1 ê 2016

 Abdominelle und gastrointestinale Radiologie 29

sind fokale Kontrastmitteldefekte sowie der Nachweis

eines hypointensen Randsaums [27]. Eine weitere Kernaussagen
wichtige Differenzialdiagnose insbesondere in der █
Das hepatozytenspezifische Kon-
Zirrhoseleber ist das CCA, das ein ähnliches Erschei- trastmittel Gd-EOB-DTPA ver-
nungsbild haben kann. Zusätzlich können Mischtumo- bessert den Nachweis, die
ren vorliegen, die sowohl bildmorphologisch als auch Detektion und die Charakterisie-
histologisch Charakteristika beider Tumorentitäten rung und Differenzierung fokaler
aufweisen (Abb. 10). Läsionen sowohl in der gesunden
als auch in der zirrhotischen
Leber.
█
Bei der Bildgebung mit einem
hepatozytenspezifischen Kon-
trastmittel kann die Kontrast-
mittelaufnahme einer Läsion auf
die Gewebeperfusion, auf die
hepatozelluläre Funktion oder
aber auf eine Kombination von
beidem zurückzuführen sein.

█
Die meisten Leberläsionen wei-
Abstract sen typische Befunde in der MRT
The implementation of MR contrast agents significantly auf und können relativ sicher
improves detection and characterization of focal liver charakterisiert werden. Dennoch
lesions. This article is focusing on the hepatocyte- kann im Einzelfall eine histologi-
specific contrast agent Gd-EOB-DTPA, which has been sche Sicherung zur definitiven
available in Germany for liver MRI since 2004. In the Abklärung notwendig sein.
introduction, the specific pharmacokinetic and -dyna- █
Das Erscheinungsbild von Leber-
mic properties of this contrast agent are reviewed, and läsionen kann sich in der MRT mit
a workflow-optimized pulse sequence protocol for Gd-EOB-DTPA von dem bei Ver-
comprehensive hepatobiliary MRI in daily routine is wendung eines extrazellulären
presented. Afterwards, the appearance of the most Kontrastmittels unterscheiden;
common focal liver lesions is illustrated, including the Kenntnisse dieser Unterschiede
differences to the use of extracellular contrast agents as sind wichtig, um Fehlinterpreta-
well as a discussion of the most important differential tionen bei der Befundung zu ver-
meiden.
diagnoses.
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█
Bei der Evaluation von Leber-
läsionen sollte in der MRT mit
Gd-EOB-DTPA ein „Washout“ nur
in der portalvenösen Phase diag-
nostiziert werden, da der gleich-
zeitige Anstieg des Hintergrund-
signals der Leber in späteren
Phasen zu einem sog. „Pseudo-
Washout“ führen kann.
█
Bei Patienten mit fortgeschritte-
ner oder dekompensierter
Leberzirrhose sind die pharma-
kokinetischen und -dynamischen
Eigenschaften von Gd-EOB-DTPA
verändert.

Keywords Korrespondenzadresse
Gd-EOB-DTPA · primovist · gadoxetate disodium · Priv.-Doz. Dr. med. Kristina I. Ringe
hepatocyte-specific · liver lesion · liver MRI Medizinische Hochschule Hannover
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover
Über die Autorin Tel. +49 511 532-3424
Fax: +49 511 532-9421
E-Mail: ringe.kristina@mh-hannover.de
Kristina Imeen Ringe

Priv.-Doz. Dr. med. 1997 – 2004

Interessenkonflikt: kein Interessenkonflikt angegeben
Studium der Humanmedizin an der
Georg-August-Universität Göttingen.
2006 Promotion. 2004 – 2010 Assis-
tenzärztin Institut für Diagnostische
und Interventionelle Radiologie, Literatur
Medizinische Hochschule Hannover,
seit 2012 Oberärztin. 2009 – 2010 1 Ersoy H, Rybicki FJ. Biochemical safety profiles of gadolinium-

Research Fellowship, Department of Radiology, Duke based extracellular contrast agents and nephrogenic systemic
fibrosis. J Magn Reson Imaging 2007; 26: 1190 – 1197
University Medical Center, Durham, USA. 2014 Habilita-
2 Schuhmann-Giampieri G, Schmitt-Willich H, Press WR et al.
tion. Klinische und wissenschaftliche Schwerpunkte:
Preclinical evaluation of Gd-EOB-DTPA as a contrast agent in
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1675 – 1681

CME-Fragen
█
1
Wovon ist das Signal einer Läsion in
der MRT nicht abhängig?
█
2
Welches Kontrastmittel hat die
höchste T1-Relaxivität?
█
3
Welche der folgenden Aussagen zu
Gd-EOB-DTPA ist richtig?
█
4
Bei Verwendung von Gd-EOB-DTPA
sollte das Kontrastmittel-Washout
einer Läsion in welcher Phase beur-
teilt werden?
█
5
Welche der folgenden Aussagen zur
MRT mit Gd-EOB-DTPA bei Patienten
mit fortgeschrittener Leberzirrhose
ist nicht richtig?
█
6
Welche der folgenden Läsionen ist
in der hepatozellulären Phase nach
Gd-EOB-DTPA typischerweise durch
eine Kontrastmittelaufnahme
gekennzeichnet?
Abdominelle und gastrointestinale Radiologie 31
Die folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Bitte schicken Sie uns die
entsprechenden Lösungsbuchstaben. Jeweils eine Antwort ist richtig. Die Vergabe von CME-Punkten
ist an die korrekte Beantwortung der Multiple-Choice-Fragen gebunden.
A Protonendichte
B T1-Relaxationszeit
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C T2-Relaxationszeit
D Kontrastmittelgabe
E Patientenalter
A Gadobutrol (Gd-BT-DO3A, Gadovist)
B Gadoterate meglumine (Gd-DOTA, Dotarem)
C Gadoxetate disodium (Gd-EOB-DTPA, Primovist)
D Gadobenate dimeglumine (Gd-BOPTA, Multihance)
E Gadoteridol (Gd-HP-DO3A, Prohance)
A Die Ausscheidung erfolgt bei gesunden Patienten nur renal.
B Die Ausscheidung erfolgt bei gesunden Patienten hepatisch und renal.
C Die biliäre Ausscheidung ist bei Patienten mit normaler Leber- und Nierenfunktion geringer als bei
Gd-BOPTA.
D Die renale Ausscheidung ist bei Patienten mit normaler Leber- und Nierenfunktion höher als bei
Gd-BOPTA.
E Die Ausscheidung erfolgt bei gesunden Patienten nur hepatisch.
A arteriell
B spätarteriell
C portalvenös
D spätvenös
E hepatozellulär
A Die hepatozelluläre Kontrastmittelaufnahme ist verstärkt.
B Das Parenchymenhancement in der hepatozellulären Phase ist reduziert.
C Die biliäre Kontrastmittelausscheidung ist limitiert oder verzögert.
D Das Blutpool-Enhancement ist prolongiert.
E Bei gleichzeitiger Cholestase ist die biliäre Ausscheidung reduziert.
A schlecht differenziertes HCC
B fibrolamelläres HCC
C Adenom
D Hämangiom
E fokal noduläre Hyperplasie
CME
32 Diagnose und Differenzialdiagnose fokaler Leberläsionen unter Verwendung von Gd-EOB-DTPA (Primovist)

CME-Fragen Diagnose und Differenzialdiagnose fokaler Leberläsionen unter Verwendung von Gd-EOB-DTPA
(Primovist)

█
7
Welche der folgenden Aussagen zu A hypointenses Signal in der nativen T1-Bildgebung
typischen MRT-Befunden von B stark hyperintenses Signal in der T2-Bildgebung

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Hämangiomen ist nicht richtig? C zentripetales Enhancement nach Kontrastmittelgabe
D hyperintenses Signal in der späten Phase nach Gd-EOB-DTPA
E hypointenses Signal in der hepatozellulären Phase nach Gd-EOB-DTPA

█
8
Welche der folgenden Aussagen A Es gibt verschiedene Subtypen.
zum hepatozellulären Adenom ist B Adenome können in der hepatozellulären Phase ein hyperintenses Signal aufweisen.
nicht richtig? C Adenome vom steatotischen Subtyp sind meist hyperintens in der hepatozellulären Phase.
D Das Signalverhalten in der nativen T1- und T2-Bildgebung ist variabel.
E Ein Signalabfall in der Opposed-Phase-Bildgebung ist möglich.

█
9
Welches ist kein typischer Befund für A homogenes arterielles Enhancement und portalvenöses Washout
das CCA in der MRT mit Gd-EOB- B moderat hyperintens in der T2-Bildgebung
DTPA? C Kapselretraktion
D Cholestase
E segmentale Atrophie

█
10
Welche der folgenden Aussagen zur A Regeneratknoten werden überwiegend arteriell mit Blut versorgt.
Hepatokarzinogenese ist richtig? B Dysplastische Knoten haben in der hepatozellulären Phase immer ein hyperintenses Signal.
C Etwa 20 % der HCC sind hypervaskularisiert.
D Isointensität einer Läsion in der hepatozellulären Phase suggeriert eher Gutartigkeit,
Hypointensität hingegen Malignität.
E Schlecht differenzierte HCC nehmen in der hepatozellulären Phase typischerweise Kontrastmittel
auf.

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