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US-ARBEITSMINISTERIUM
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POSTFACH 8300 BEZIRK
LONDON, KY 40742-8300
Tele
fon:

DATUM
Datum der
Mitarbeiter:
Verletzung:

ANSCHRIFT DES
MITARBEITERS

Sehr geehrte Damen und

Herren,
Die in diesem Schreiben
angeforderten Informationen
sind im Zusammenhang mit
Ihren Leistungen nach dem
Federal Employees
’Compensation Act (FECA), 5
U.S.C. 8101 ff. erforderlich.
Diese Informationen werden
verwendet, um zu entscheiden,
ob Sie weiterhin Anspruch auf
diese Leistungen haben oder ob
Ihre Leistungen angepasst
werden sollten.

Sie müssen alle Fragen

vollständig beantworten und
diese Erklärung innerhalb von
30 Tagen nach dem Datum
dieses Schreibens
zurücksenden. Andernfalls
werden Ihre Leistungen gemäß
20 CFR 10.528 ausgesetzt. Das
öffentliche Recht 100-503 sieht
vor, dass die Aussagen auf
diesem Formular und andere
Informationen in Ihrer
Anspruchsdatei durch
Computerübereinstimmungen
überprüft werden können.

LESEN SIE ALLE

ANWEISUNGEN SORGFÄLTIG
DURCH, BEVOR SIE IHRE
ERKLÄRUNG AUSFÜLLEN. SIE
MÜSSEN ALLE FRAGEN
BEANTWORTEN. WENN DIE
FRAGE NICHT AUF IHREN
ANSPRUCH ZUTRIFFT,
GEBEN SIE „NICHT
ZUTREFFEND“ (N. Z.) ODER
„KEINE“ AN.

Wenn Sie mehr Platz benötigen,

um eine der Fragen vollständig
zu beantworten, verwenden Sie
ein anderes Blatt Papier mit
Ihrem Namen und Ihrer
Antragsnummer oben.
Unterschreiben und datieren Sie
jedes zusätzliche Blatt.

WARNUNG

EINE FALSCHE ODER

AUSWEICHENDE ANTWORT
AUF EINE FRAGE ODER DAS
AUSLASSEN EINER
ANTWORT KANN GRUND FÜR
DEN VERFALL IHRER
ENTSCHÄDIGUNGSLEISTUNG
EN SEIN UND SIE
ZIVILRECHTLICH HAFTBAR
MACHEN. EINE
BETRÜGERISCHE ANTWORT
KANN STRAFRECHTLICH
VERFOLGT WERDEN. ALLE
AUSSAGEN WERDEN ZUR
VERIFIZIERUNG
UNTERSUCHT.

Diese Erklärung deckt die 15

Monate vor dem Datum ab, an
dem du das Formular ausgefüllt
und unterschrieben hast. Ihre
Unterschrift am Ende der
Erklärung bescheinigt, dass Sie
alle für diesen Zeitraum
angeforderten Informationen zur
Verfügung gestellt haben.

Wenn Sie das Formular

ausgefüllt haben, senden Sie es
an die oben in diesem Schreiben
angegebene Adresse zurück.
Wenn Sie Fragen zum Ausfüllen
dieses Formulars haben,
wenden Sie sich bitte an Ihr
Bezirksamt.

Mit freundlichen Grüßen

Anlage(n): EN1032 (5 Seiten)

OMB Nr. 1215-0151 Gültig bis:

29.02.2008
ANSCHRIFT DER
ARBEITSAGENTUR
STRASSE UND
HAUSNUMMER

—I
STADT, BUNDESLAND PLZ

II II I

MITTEILUNG AN DEN
EMPFÄNGER

Der Aufwand für die öffentliche

Berichterstattung für diese
Sammlung von Informationen
wird auf durchschnittlich 20
Minuten pro Antwort geschätzt,
einschließlich der Zeit für die
Überprüfung von Anweisungen,
die Suche nach vorhandenen
Datenquellen, die Sammlung
und Pflege der erforderlichen
Daten und die Vervollständigung
und Überprüfung der Sammlung
von Informationen. Senden Sie
Kommentare zur
Belastungsschätzung oder zu
einem anderen Aspekt dieser
Informationssammlung,
einschließlich Vorschläge zur
Verringerung dieser Belastung,
an das US-Arbeitsministerium,
OWCP, Raum S3229, 200
Constitution Avenue, NW,
Washington, DC 20210.
SENDEN SIE DAS
AUSGEFÜLLTE FORMULAR
NICHT AN DIESE ADRESSE.
Personen sind nicht verpflichtet,
dieses Formular auszufüllen, es
sei denn, es zeigt eine aktuell
gültige OMB-Kontrollnummer an.

DATENSCHUTZGESETZ
"HINWEIS: Die folgende
Erklärung wird in
Übereinstimmung mit dem
Privacy Act von 1974 (5 USC
552a) und dem Paperwork
Reduction Act von 1995 in der
jeweils gültigen Fassung
abgegeben. Die Befugnis, die
folgenden Informationen
anzufordern, ist § 8101 ff., Titel
5 des US-Codes autorisiert die
Erfassung dieser Informationen.
Das Ausfüllen dieses
Formulars ist im
Zusammenhang mit Ihren
Leistungen nach dem
Bundesarbeitnehmerentschäd
igungsgesetz (FECA)
erforderlich. Die
Informationen werden
verwendet, um zu
entscheiden, ob Sie weiterhin
Anspruch auf diese
Leistungen haben oder ob
Ihre Leistungen angepasst
werden sollten. Zusätzliche
Offenlegungen dieser
Informationen können sein:
Dritte in Rechtsstreitigkeiten; die
Beschäftigung von Agenturen,
verschiedenen Personen und
Organisationen, die damit
verbundene medizinische
Rehabilitation und andere
Dienstleistungen erbringen;
Versicherungspläne, die
möglicherweise damit
verbundene Rechnungen
bezahlt haben; Gewerkschaften;
verschiedene
Strafverfolgungsbehörden;
andere Bundes-, Landes- und
lokale Behörden (einschließlich
GAO und IRS);
Datenverarbeitungsunternehme
n für das Arbeitsministerium;
Inkassobüros und
Kreditauskunfteien."
 TEIL A--VERBRAUCH

Lesen Sie diesen Abschnitt vollständig durch, bevor Sie die Fragen unten und auf der nächsten Seite
beantworten.

Melden Sie ALLE Beschäftigungsverhältnisse, für die Sie ein Gehalt, einen Lohn, ein Einkommen, eine
Verkaufsprovision, einen Akkord oder eine Zahlung jeglicher Art erhalten haben. Eine solche
Beschäftigung umfasst den Dienst bei den Streitkräften der Vereinigten Staaten, einschließlich der
Nationalgarde, der Reservekomponente oder anderer verbundener Unternehmen.

Melden Sie ALLE selbstständigen Tätigkeiten oder Beteiligungen an Wirtschaftsunternehmen. Dazu

gehören unter anderem: Landwirtschaft; Verkaufsarbeiten; der Betrieb eines Unternehmens, einschließlich
eines Geschäfts oder eines Restaurants; und die Erbringung von Dienstleistungen gegen Geld, Waren oder
andere Dienstleistungen. Zu den Arten von Dienstleistungen, die Sie melden müssen, gehören Tätigkeiten wie
Tischlerei, mechanische Arbeiten, Lackieren, Vertragsarbeiten, Kinderbetreuung, Gelegenheitsarbeiten usw.
Berichterstattung über Aktivitäten wie die Führung von Büchern und Aufzeichnungen oder die Verwaltung
und/oder Überwachung eines Unternehmens jeglicher Art, einschließlich eines Familienunternehmens. Auch
wenn Ihre Aktivitäten in Teilzeit oder intermittierend waren, müssen Sie sie melden.

Melden Sie als Ihren "Gehaltssatz", was Sie bezahlt wurden. Geben Sie den Wert von Dingen wie
Unterkunft, Verpflegung, Kleidung und erstatteten Ausgaben an, wenn sie im Rahmen Ihrer Beschäftigung
eingegangen sind.

Melden Sie ALLE Arbeiten oder Eigentumsanteile an einem Wirtschaftsunternehmen, auch wenn das
Unternehmen Geld verloren hat oder wenn Gewinne oder Erträge reinvestiert oder an andere ausgezahlt
wurden. Wenn Sie Aufgaben in einem Wirtschaftsunternehmen wahrgenommen haben, für die Sie nicht bezahlt
wurden, müssen Sie als Entgeltsatz angeben, was es den Arbeitgeber oder die Organisation gekostet hätte,
jemanden einzustellen, der die Arbeit oder die Aufgaben ausführt, die Sie ausgeführt haben, selbst wenn Ihre
Arbeit für sich selbst oder ein Familienmitglied oder einen Verwandten war. Sie müssen kein Eigentum an
börsennotierten Unternehmen auflisten.

FÜR DAS VERSÄUMNIS, ALLE ARBEITSTÄTIGKEITEN GRÜNDLICH UND VOLLSTÄNDIG ZU MELDEN,

KÖNNEN SCHWERE STRAFEN VERHÄNGT WERDEN.

1. Haben Sie in den letzten 15 Monaten für einen Arbeitgeber gearbeitet?

2. Waren Sie in den letzten 15 Monaten selbstständig oder in einem Wirtschaftsunternehmen tätig?

a. Ja oder Nein:
b. Wenn ja, geben Sie Folgendes an:
Daten der Selbstständigkeit oder der Beteiligung an einem Wirtschaftsunternehmen:

Beschreibung der Arbeit oder des unternehmerischen Engagements:

EN1032-0494 Seite
1
 TEIL A - Arbeitsbedingungen (Fortsetzung)

Vergütungssat /h/wk/mo Tatsächliche

z: $ Einkünfte: $
Name/Anschrift des Dienst- oder Geschäftssitzes:

3. Wenn Sie beide Fragen 1 und 2 mit „Nein“ beantwortet haben, geben Sie an, ob Sie in den letzten 15
Monaten für alle Zeiträume arbeitslos waren: Ja oder Nein:
Wenn nein, zeigen Sie das Beschäftigungsdatum an:

TEIL B - VOLUNTEERARBEIT

Haben Sie in den letzten 15 Monaten Freiwilligenarbeit geleistet, für die IRGENDEINE FORM von Geld- oder
Sachleistungen erhalten wurde? Ja oder Nein: Wenn ja, geben Sie die Art der Arbeit an, die Sie geleistet
haben:

Was waren Anfangs- und Endtermine der Freiwilligenarbeit?

Wie oft haben Sie diese Arbeit geleistet (Stunden pro Woche, Wochen pro Monat usw.)?:

TEIL C--ABHÄNGIGE

Ein Antragsteller, der keine anspruchsberechtigten Angehörigen hat, erhält eine Entschädigung in Höhe von 66
2/3 % des
der anwendbare Entgeltsatz. Ein Antragsteller, der einen oder mehrere anspruchsberechtigte Angehörige hat,
erhält eine Entschädigung in Höhe von 75 % des geltenden Entgeltsatzes. Sie müssen die folgenden Fragen
beantworten, um sicherzustellen, dass Ihre Entschädigung zum richtigen Satz gezahlt wird.

Sie können eine Entschädigung für einen Angehörigen verlangen, wenn Sie einen oder mehrere der folgenden
Punkte haben: (a) einen Ehemann oder eine Ehefrau, der/die bei Ihnen lebt; (b) ein unverheiratetes Kind,
einschließlich eines Adoptivkindes oder Stiefkindes, das bei Ihnen lebt und unter 18 Jahre alt ist; (c) ein
unverheiratetes Kind, das 18 Jahre oder älter ist, aber sich aufgrund einer geistigen oder körperlichen
Behinderung nicht selbst versorgen kann; (d) ein unverheiratetes Kind unter 23 Jahren, das Vollzeitschüler ist
und nicht vier Schuljahre über das Gymnasium hinaus abgeschlossen hat; (e) ein Elternteil, dessen
Unterstützung vollständig von Ihnen abhängt.

Sie können auch eine Entschädigung für einen Ehemann, eine Ehefrau oder einen Angehörigen verlangen, der
nicht bei Ihnen lebt, wenn ein Gericht Sie angewiesen hat, dieser Person Unterstützung zu zahlen. Schließlich
können Sie eine Entschädigung für (a) einen Ehemann oder eine Ehefrau, (b) ein unverheiratetes Kind unter 18
Jahren oder (c) ein unverheiratetes Kind zwischen 18 und 23 Jahren verlangen, das Vollzeitstudent ist, auch
wenn diese Person nicht bei Ihnen lebt, solange Sie regelmäßige Direktzahlungen für seine Unterstützung
leisten.

1. Sind Sie verheiratet? Ja oder Nein: Wenn ja, lebt Ihr Mann oder Ihre Frau mit Ihnen zusammen? Ja
oder Nein:
Wenn nein, leisten Sie regelmäßige Direktzahlungen für seine Unterstützung? Ja oder Nein:

EN1032-0595 Seite
2
 TEIL C--ABHÄNGIGKEITEN (Fortsetzung)

2. Beanspruchen Sie Konkurrenzaufgrund anderer Angehöriger, wie z. B.

kinder? Ja oder Nein:
Wenn ja, füllen Sie für jede abhängige Person
Folgendes aus:

Listen Sie alle anderen Angehörigen auf

3. einem
Wenn Sie eine zusätzlichen für
Entschädigung Blatt auf.unterhaltsberechtigte Person erhalten und nicht mehr berechtigt
eine
sind, diese Entschädigung zu erhalten, geben Sie Folgendes an:

Datum, an dem die Person aufgehört hat, abhängig zu sein Grund, warum die Person aufgehört hat,
abhängig zu sein

TEIL D--SONSTIGE BUNDESLEISTUNGEN ODER -ZAHLUNGEN

1. OPM-Vorteile. Melden Sie alle Altersleistungen (entweder Invalidität oder regulär), die Sie vom Amt für
Personalmanagement (OPM), dem Auswärtigen Dienst oder einem anderen föderalen Invaliditäts- oder
Rentensystem erhalten, mit Ausnahme von Leistungen im Rahmen des FECA.

a. Wurde Ihnen eine CSA-Nummer zugewiesen? Ja oder Nein:

Wenn ja, schreiben Sie es hier:

b. Haben Sie in den letzten 15 Monaten Folgendes erhalten:

Regelmäßige Abgangsprüfung? Ja oder Nein:
Prüfung der Invalidität im Ruhestand? Ja oder Nein:

2. SSA-Vorteile. Melden Sie alle von der Social Security Administration (SSA) erhaltenen Leistungen, die
Sie im Rahmen einer Rente im Rahmen des Federal Employees 'Retirement System (FERS) erhalten.
Melden Sie KEINE Leistungen, die Sie aufgrund einer Beschäftigung im privaten Sektor von der SSA
erhalten haben.

a. Erhalten Sie Leistungen aus dem SSA als Teil einer Rente für den Bundesdienst? Ja oder Nein:

3. VA-Vorteile. Melden Sie jede Erhöhung eines Invaliditätspreises der Veterans Administration (VA), die
sich aus der Verletzung ergibt, für die Sie Leistungen im Rahmen der FECA erhalten.

a. Erhalten Sie von der VA Leistungen aufgrund des Dienstes in den Streitkräften der Vereinigten
Staaten? Ja oder Nein:

b. Wenn ja, geben Sie Ihr Aktenzeichen an:

Geben Sie auch die Art der Behinderung an, für die der Preis verliehen wurde:

TEIL D--OTHER FEDERAL BENEFITS OR PAYMENTS (Fortsetzung)

c. Hat sich der Prozentsatz Ihrer VA-Auszeichnung seit der Verletzung erhöht, für die Sie Leistungen
im Rahmen des FECA erhalten?

EN1032-0494 Seite
3
 Ja oder Wenn ja, geben Sie das Datum der Erhöhung an:
Nein:
4. Sonstige Vorteile. Melden Sie alle Leistungen der Federal Black Lung oder andere von der
Bundesregierung gezahlte Leistungen, ohne Leistungen im Rahmen des FECA.

a. Erhalten Sieandere vom Bund finanzierte oder unterstützte Leistungen, wie oben beschrieben?
Ja oder Nein:

b. Wenn ja, geben Sie für jede solche Leistung oder Zahlung die folgenden Informationen an:

Art des Anspruchs/der Prämie/des Vorteils:

Agentur und Anschrift:

Anspruch oder Aktenzeichen:

Erhaltener Betrag/Wert Wöchentlich oder monatlich?
Daten, für die Leistungen bezogen wurden:
Erhalten Sie diese Leistungen immer noch regelmäßig? Ja oder Nein:

TEIL E--DIRT-PARTEI-ABRECHNUNG

1. Haben Sie in den letzten 15 Monaten einen Vergleich oder Schiedsspruch aus einer Forderung oder
Klage gegen einen Dritten im Zusammenhang mit einer Verletzung oder Krankheit erhalten, für die Sie
eine Entschädigung erhalten haben? Ja oder Nein:

2. Wenn ja, geben Sie Folgendes an:

Drucken.....................................................................................................................................................1
TEIL A--VERBRAUCH.......................................................................................................................3
TEIL A - Arbeitsbedingungen (Fortsetzung)........................................................................................4
TEIL B - VOLUNTEERARBEIT.........................................................................................................4
TEIL C--ABHÄNGIGE........................................................................................................................4
TEIL C--ABHÄNGIGKEITEN (Fortsetzung).....................................................................................5
TEIL D--SONSTIGE BUNDESLEISTUNGEN ODER -ZAHLUNGEN...........................................5
TEIL G - KORRECTIONEN................................................................................................................7
TEIL H - BESCHEINIGUNG..............................................................................................................7

1. Wurden Sie in denletzten 15 Monaten für einen bestimmten Zeitraum wegen einer Straftat
geschlachtet? Ja oder Nein:

EN1032-0799 Seite 5
 TEIL G - KORRECTIONEN

Wenn der Name, die Adresse, das Aktenzeichen, das Verletzungsdatum oder die Sozialversicherungsnummer
(SSN), die oben auf der ersten Seite dieses Schreibens angegeben sind, falsch sind, geben Sie die richtigen
Informationen in das unten angegebene Feld ein. (Nicht ausfüllen, wenn die Angaben korrekt sind).

Name: Aktenzeichen:
Anschrift: Datum der Verletzung: SSN:

TEIL H - BESCHEINIGUNG

Ich weiß, dass jeder, der Einkommen oder andere Informationen, die sich auf die Leistungen auswirken
würden, in betrügerischer Absicht verschweigt oder nicht meldet oder eine falsche Angabe oder
Falschdarstellung einer wesentlichen Tatsache bei der Beantragung einer Zahlung oder Leistung nach dem
Bundesbeschäftigtenentschädigungsgesetz macht, strafrechtlich verfolgt werden kann, woraus eine Geldstrafe
oder Freiheitsstrafe oder beides resultieren kann.

Mir ist bekannt, dass ich OWCP unverzüglich über jede Verbesserung meines Gesundheitszustands, jede
Beschäftigung, jede Änderung des Status der anspruchsberechtigten Angehörigen, jeden Vergleich mit Dritten
und jede Änderung des Einkommens aus staatlich unterstützten Invaliditäts- oder Leistungsprogrammen
informieren muss.

Ich bestätige, dass alle Aussagen, die als Antwort auf Fragen auf diesem Formular gemacht werden, nach
bestem Wissen und Gewissen wahr, vollständig und richtig sind. Ich habe "Nicht zutreffend" (N/A) oder "Keine"
neben den Fragen platziert, die nicht auf mich oder meinen Anspruch zutreffen.

Unterschrift Datum

Straße und Hausnummer Telefon

Stadt, Bundesland und PLZ I 11—II I

EN1032-0799 Seite
4