2023 05 12 Erkrankungen Der Mamma

Erkrankungen der Mamma
Dozen n: Prof. Solbach
Protokollan n: Stella Tzschoppe
Datum: 12.05.2023
Anmerkungen: Orien ert an Altprotokoll, da sehr ausführlich
Anatomie der Brust
Der strukturelle Au au der Brust variiert stark:
• mit dem Alter
• dem funk onellem Zustand
• der individuell unterschiedlichen Verteilung von Binde-, Dr sen- und Fe gewebe
• dem K rpergewicht
Die Brust ver ndert sich durch z.B. S llen, Schwangerscha und das K rpergewicht (zunehmendes
Au reten von Adipositas → prozentual mehr Fe gewebe).
Embryologie und Brus ehlbildungen:
Die Brust geht von dem Teil des Ektodermringes aus der zwischen den Gliedmaßen liegt.
Die milchleiste ist am Ende des 2. Monats nachweisbar und verschwindet bis auf einen kleinen
Abschni an der vorderen Brustwand wieder. Dann w chst zun chst ein kolbenf rmiger Epithelzapfen
in da Mesenchym, nach basaler Verbreiterung folgt sp ter die Verzweigung der noch soliden
epithelialen Anlage.
Jegliche Fehlbildungen gehen auf eine Entwicklungsst rung in diesem

Zeitabschni zur ck. Normalerweise bildet sich die Milchleiste bis auf
eine Knospe zur ck, bei einer angeborenen Anlagest rung kann es
z.B. zu Asymmetrien, einer tubul ren Fehlbildung (“r sself rmige”
Brust) kommen. Hier liegt die Brustumschlagfalte zu hoch und die
Brustwarze besteht aus einem sehr stra en, starken Ringbereich.
Opera v wird hier der Ring aufgel st und die Umschlagsfalte efer
angesetzt.
Akzessorischen Mamillen/Dr sengewebe (mehrere Mamillen, die bis

zum Bein verlaufen, oder pr axill r liegen; akzessorische Mamillen sind nicht zwangsl u g
symmetrisch angelegt) kommen. Diese Fehlbildungen bedeuten alle einen großen Leidensdruck f r die
Pa en nnen, eine Therapie kann nur chirurgisch erfolgen.
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Gef ßversorgung:
Die Brust wird haupts chlich durch die A.subclavia und A.axillaris versorgt, weiterhin aus den M.
pectoralis major perforierenden sten der Aa. intercostales. Die Gef ßversorgung ist sehr wich g zu
wissen, wenn z.B. Mamillenplas ken etc. geplant werden, da die Gefahr besteht, einen Teil der Plas k
durch Nekrose zu verlieren.
Außerdem kann bei jeglichen Eingri en an der Brust die Emp ndlichkeit verloren gehen (Nn.cutanei
versorgen haupts chlich die Brust, vor allem der N.cutaneus lateralis macht die Sensibilit t der Brust
aus). Daher muss pr opera v immer ber eine m gliche Gef hlsst rung aufgekl rt werden, da die
nervale Innerva on durch die Lage in der Brust beinahe immer verloren geht.
Bei einer koronaren Bypass Opera on wird meist die A. mammaria (=A. thoracica interna) verwendet,
bei Pa en nnen mit großen Br sten, Adipositas oder hnlichem kann durch die Entnahme der Arterie
eine Minderperfusion bes mmter Areale resul eren. Hier berichtete die Dozen n von einer Pa en n,
die durch Gef ßentnahme zur Bypass OP groß chige Nekrosen der Brust bekam, die sich
anschließend superin ziert haben. Es wurde erfolglos versucht, mit An bio ka und VAC-Therapie den
Prozess zum S llstand zu bringen, zum Schluss war aber eine totale Mastektomie n g. Durch die
großen Areale, die reseziert werden mussten, war kein direkter Verschluss der Haut m glich, ber die
Zeit sind die Wunden allerdings abgeheilt. Fazit: Die A. mammaria steht nicht in allen F llen f r
einen Bypass zur Verf gung!
Sonoanatomie der Brust
Au au des Dr senk rpers:
Es exis eren ca. 15-20 Hauptmilchg nge, die sich in der

Peripherie verzweigen, der Anteil des Dr sengewebes ist
individuell unterschiedlich.
Das Dr sengewebe ist aufgeh ngt an Cooper-Ligamenten

(aus doccheck: Als Ligamenta suspensoria mammaria
(synonym Cooper Ligamente) bezeichnet man die Au nge-
oder Halteb nder der Brust. Es handelt es sich um Faserz ge,
die das Bindegewebe der Brustdr se mit der Fascia pectoralis verbinden.). CAVE! Da die Cooper
Ligamente auch mit der Cu s xiert sind, “verbackt” sich ein dort be ndlicher Tumor regelrecht, die
Brust wird durch den Tumor dann nicht gr ßer, sondern kleiner!
Auf dem Sonobild k nne man laut Dozen n erkennen, dass die Cooper Ligamente bis an die Haut
heranreichen.
Brustdichte:
Die Brustdichte wird in der appara ven Diagnos k

(Sonogra e, Mammogra e etc.) nach ACR (american
college of radiology) klassi ziert. Es wird je nach
Dr senanteil bzw. Anteil an subkutanem Fe gewebe
eingeteilt:
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In der Mammogra e erscheint die Brust i.d.R. “durchsich g”, Verscha ungen sind hier sehr gut zu
erkennen. Die Beurteilung der Brust in der Mammogra e ist allerding sehr schwer bei ACR IV: Hier ist
alles verscha et, sodass eher eine Sonogra e durchgef hrt werden sollte, um die Brust zu
untersuchen. Eine derar g “dichte” Brust ist nicht nur ein Problem bei jungen Frauen (siehe Tabelle).
Hier nochmal zur Verdeutlichung:
Korrela on Lebensalter - Veränderung der Brust
Fibroadenome und Abszesse treten gehäu im jüngeren Lebensalter auf. Mit steigendem Lebensalter steigt
auch das Risiko einer Malignen Entartung.
Klinik
Blu ge Sekre on
Blu ge Sekre on ist pathologisch und immer abkl rungsbed r ig, in der Regel tri sie einsei g auf.
Auf Druck h en viele Frauen eine Sekre on. Dies ist ohne pathologischen Wert. Auf Druck
ausl sbare oder spontane blu ge Sekre on muss abgekl rt
werden. Meist ndet sich in der Bildgebung ein zentraler
retromamill rer Befund, der sich in den h u gsten F llen als
Papillom herausstellt. Papillome sind nicht immer im Sono
sichtbar, daher wird h u g eine Galaktogra e durchgef hrt
(Kontrastmi el wird in die Milchg nge injiziert, diese sind sehr
schwer zu sondieren → sehr unangenehme Untersuchung):
Die Milchg nge werden “sichtbar”,
Kontrastmi elaussparungen weisen auf einen pathologischen
Prozess hin, auf die histologische Bescha enheit k nnen aber
keine R ckschl sse gezogen werden! Ein Papillom, welches f r
die blu ge Sekre on verantwortlich ist, kann dann chirurgisch
per Duktektomie reseziert werden. Intraopera v wird zur
Darstellung der Milchg nge sta KM blaue Farbe verwendet.
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Zysten
Eine Mammazyste ist eine gutar ge Bildung der weiblichen Brust, bei der es durch Verlegung der Azini
zu einer Ansammlung von Sekret kommt. Sie sind eine h u ge Begleiterscheinung der brozys schen
Mastopathie.
Zysten sind h u ge Befunde, vor allem perimenopausal.
Mammazysten sind sehr gut in der Sonogra e zu erkennen, sie werden in einfach bis komplex
eingeteilt und auch je nach Dignit t unterschiedlich eingestu . Die Gr ße ist variabel und reicht bis zu
mehreren Zen metern Durchmesser, welche dann einen Druckschmerz verursachen k nnen. Obwohl
per se benigne, k nnen Zysten auch auf maligne Prozesse der Brust hinweisen:
Findet sich im Sono ein Echo innerhalb der Zyste, kann dies ein Hinweis auf ein intrazys sches
Karzinom sein! Auch “Konglomeratzysten” k nnen eine beginnende b sar ge Ver nderung anzeigen,
diese Zysten m ssen engmaschig kontrolliert werden! Auch wenn die Zystenwand verdickt oder
sep ert ist, sollte der Befund weiter beobachtet werden.
„Einfache Zyste“
Komplizierte Zyste: echoreich bis –arm, oval, gla berandet, kein echoreicher Randsaum.
Komplizierte Zysten werden

h u g punk ert, weil sie
Symptome (Schmerzen)
verursachen. Die Punk on bringt
sofor ge Schmerzlinderung, aber
die Pa enten m ssen sich
dar ber im Klaren sein, dass sich
die Zyste wieder verschließen
kann und erneut zu Beschwerden
f hren kann.
Auf dem obigen Bild sind Mikrozysten zu sehen: Sie z hlen zu den komplizierten Zysten und k nnen ein
Hinweis auf verst rkte Prolifera on sein. Daher m ssen sie engmaschig (nach 6 Monaten)
nachkontrolliert werden.
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Pa entenbeispiel
Komplexe Zyste: Die Pa en n kam nach einem Stoß, die Brust wurde immer gr ßer, schimmert blau
durch die Haut durch. Im Sono sieht es aus wie eine Zyste (gla begrenzt etc.). Zur Entlastung wurde
die Zyste punk ert, es entleerten sich 380 ml blu ges Sekret! Nach Punk on war an der Basis der
Zyste ein Papillom zu erkennen, das anschließend en ernt wurde. Das Ergebnis der Histologie ergab
ein DCIS (Duktales Carcinoma in Situ).
Die Fl ssigkeitsansammlung war hier durch den Tumor bedingt, nicht durch den Stoß, welcher die
Pa en n schließlich dazu veranlasst hat, den Arzt aufzusuchen
Komplexe Zyste: dicke Wand und Sep erung der Zyste,

ssige und solide Zystenanteile, immer
abkl rungsbed r ig, da ein intrazys sches Karzinom
m glich ist!
Wird die Zyste punk ert, kann nur einmal eine
aussagekr ige Histologie erfolgen, da die Wand zerst rt wird
und die Zyste ausl u . Der Punk erende muss den Befund
also entweder zweifelsfrei wieder nden oder direkt
vollst ndig herausnehmen. Nach der Punk on muss eine
sonographische Kontrolle erfolgen. Die Dozen n berichtet von
einem Beispiel, in dem am dorsalen Zystenrand ein Carcinoma
in Situ gefunden wurde, was erst nach der Punk on
darstellbar war. (Intrazys sches Karzinom)
Di erenzialdiagnose: Im Sono benigne erscheinende Befunde (s.u.), beide F lle erwiesen sich aber als
intrazys sche Carcinome.
Komplexe Zysten immer abklären!

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Benigne Herdbefunde
Bei einem Tastbefund bei einer unter 40-j hrigen

Pa en n sollte zur weiteren Diagnos k zun chst
auf die Sonogra e zur ckgegri en werden und
nicht direkt eine Mammogra e durchgef hrt
werden.
Sonobefund: oval, gla er Rand, kein echoreicher

Randsaum, echoarm: Fibroadenom
→ h u gster Befund der jungen Frau!!
Bild: Fibroadenom
Der Malignomverdacht beim Fibroadenom liegt bei unter 2%, daher ist es nicht unbedingt indiziert, es
zu en ernen. Es kann gr ßer werden und da es als benigne L sion verdr ngend w chst, kann ein
Druckschmerz entstehen.
Fibroadenome sind von einer Kapsel umgeben, und k nnen daher stumpf pr pariert und anschließend
en ernt werden, sie sind leicht zu operieren und stellen in der Folge kein sthe sches Problem dar.
Unmi elbar postopera v ist in manchen F llen eventuell eine „Delle“ sicht- und/oder tastbar.
Bei mul plen Fibroadenomen in beiden Br sten muss die chirurgische Resek on ebenfalls abgewogen
werden, da sich immer wieder neue Adenome nachbilden k nnen.
⇒ Frage aus dem Plenum: Wie unterscheidet man im Sono ob ein Befund solide oder ssig ist?
Antwort der Dozen n: Mit dem Schallkopf den fraglichen Befund komprimieren: Echogene Anteile
„schwimmen herum“ → ssig. Dies ist bei einem
Fibroadenom nicht der Fall, kann aber z.B. bei einer
eingedickten Zyste vorkommen (z.B. Galaktozelen bei
s llender Frau). Im Zweifel sollte aber immer punk ert
werden. Bei ssigen Befunden kann es sich auch um einen
Abszess handeln. Dieser tri aber nie ohne Klinik auf, es ist
ein entz ndlicher Prozess (Schmerzen, R tung etc.)
Im Sono schwer abzugrenzen, da es „Dr sengewebe in

Dr sengewebe“ ist (also von einer Pseudokapsel umgeben),
ist das Harmatom. Hier muss keine Therapie erfolgen, wird
der Befund bzw. eine Probe entnommen und in die
Pathologie gesendet, muss die Verdachtsdiagnose
Harmatom genannt werden, da der histologische Befund nur
regelrechtes Dr sengewebe zeigt.
Bild: Harmatom
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Fibroadenom
Der h u gste Tumor der (jungen) Frau sei das Fibroadenom. Fibroadenome stellen sich als gla randig
abgegrenzt mit dorsaler Schallverst rkung. Fibroadenome m ssen nicht grunds tzlich reseziert
werden, eher aus op schen Gr nden, wenn diese gr ßenproliferierend sind und sichtbar werden.
Wird ein Fibroadenom en ernt, muss der Sonobefund vorher genau bekannt sein, damit kontrolliert
werden kann, ob die L sion vollst ndig reseziert wurde. Manche Fibroadenome bilden kleine Knospen
aus (Siehe intraopera ver Befund 2. Bild), werden diese nicht miten ernt, k nnen sie erneut anfangen
zu wachsen. Eine komple e Neubildung eines Fibroadenoms ist ebenfalls m glich, die
Wahrscheinlichkeit ist aber deutlich geringer.
Beide Bilder: Fibroadenome
Pa entenbeispiel: Junge Pa en n, bei der ein entsprechender Befund zun chst nicht abgekl rt wurde,
wurde schließlich ein Phylloides Tumor festgestellt (N chstes Bild)
Der Phylloides-Tumor (fr her Cystosarcoma phylloides) ist ein semimaligner, epithelial-
mesenchymaler Tumor. Er hnelt histologisch dem Fibroadenom und w chst meist berschießend
destruk v und kann sehr groß werden (bis zu 30 cm im Durchmesser); es gibt ießende berg nge zur
malignen Form: 20 % sind als b sar g einzustufen und metastasieren h matogen.
Da die Dignit t dieses Tumors von benigne bis maligne variiert und sie nicht immer in der Histo
unterschieden werden kann, wird ein derar ger Befund
immer en ernt. Fr her wurde rund um die L sion mit 1cm
Sicherheitsabstand reseziert, heute wird kein Abstand mehr
gelassen, es muss nur sichergestellt werden, dass der
Tumor komple en ernt wird, sonst sind Rezidive sehr
h u g, auch bei benignen phylloiden Tumoren. In einem
postopera v durchgef hrten Sono ist um die
Entnahmestelle h u g ein Serom zu erkennen, dass sich
aber schnell zur ckbildet.
Wich g ist die klinische Untersuchung!!! Auch eine junge

Frau kann auch schon ein Mammakarzinom haben und
auch in der Schwangerscha /S llzeit ist die Bildung von
Tumoren m glich. Daher sollte immer großz gig die
Indika on zur Biopsie gestellt werden, maligne L sionen
sind unter oben genannten Umst nden zwar Seltenheiten,
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aber trotzdem m glich!
Entz ndliche Brusterkrankungen
Hier wird unterschieden zwischen entz ndlichen

Brusterkrankungen in der Schwangerscha /S llzeit (Puerperale
Mas s) und Non-puerperale Mas s und spezi schen
Mas den (bei Lues, Sarkoidose etc.)
Mas s puerperalis:
Die Brust ist nie steril, da sie ber eine Verbindung „nach
außen“ verf gt. Daher kann es immer zu Entz ndungen
kommen, vor allem beim S llen durch Risse in der
Mamma. Die Frau muss mit einer Entz ndung aber nicht
obligat abs llen! Sonst kommt es h u g zum Milchstau,
die Brust muss entleert werden (manuell, zus tzlich per
Pumpe, aber CAVE: Prolak nak vierung durch
Pumpdruck!)
Bei pueperaler Mas s m ssen –wenn weiterhin ges llt

wird- bes mmte Vorkehrungen getro en werden: Die
Brust sollte gek hlt werden, wenn nicht ges llt wird, die
Frau sollte ihr Kind o anlegen und so die Dr sen
entleeren und zus tzlich eventuell die Brust w rmen vor dem S llen, danach wieder k hlen.
In manchen F llen kann es auch zu spontaner Entleerung der Dr sen durch eine kutane Fistel
kommen. Falls sich ein Abszess gebildet hat, ist eine An bio katherapie (gut schlagen Cephalosporine
an) alleine nat rlich nicht ausreichend, hier muss chirurgisch eine Abszessspaltung, mit
anschließender Sp lung und Drainierung erfolgen.
—> Auf Nachfrage erklärt: Meist ausgelöst über Hautkeim Staph. aureus, keine Gefahr der
Übertragung auf das Kind, wenn weiter ges llt wird. Eher Nebenwirkung von Durchfall beim Kind,
durch An bio kaeinnahme der Mu er
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Spontane Abszessentleerung aus Fistelgang
Mas s non-puerperalis:
Die Mas s non-puerperalis (MNP) ist eine bakterielle oder abakterielle (unspezi sche) Entz ndung
der Mamma außerhalb von Schwangerscha und Wochenbe . Die Inzidenz der Non-puerperalen
Mas s nimmt in den letzten Jahren zu, mit der stark steigenden Zahl an Raucherinnen erh ht sich
auch die direkt toxische Wirkung auf das Dr senepithel! Es kommt vermehrt zu Sekretstau,
in ammatorischen Prozessen und Abszedierung. Es gibt aber teilweise auch 14/15-J hrige, die keiner
Noxe ausgesetzt sind und trotzdem an Abszessen/Entz ndungen erkranken. Eine genaue Erkl rung
hierf r gibt es noch nicht. Bes mmte Faktoren pr disponieren f r rezidivierende Entz ndungen, z.B.
retrahierte Mamillen („Schlupfwarzen”, kann angeboren oder erworben sein), hier k nnen leicht
Bakterien einwandern. Retrahierte Mamillen k nnen nach außen “gest lpt” werden (durch
Tabaksbeutelnaht). Die Dozen n hat bei einer Pa en n bei diesem Eingri ein DCIS im Bereich der
Mamille gefunden, welches die Entz ndung gef rdert hat. Es ist aber wohl eine Ausnahme, dass ein
Abszess mit einem Tumor einhergeht. Aber: Mehr Dr sengewebe → mehr Ak vit t → per se h heres
Risiko f r Mamma-Ca!
Hier im Bild: In ammatorisches Mamma-Ca. Pa en n ohne Fieber, ohne Schmerzen, AB Therapie 2x

jeweils über 10 Tage ohne Besserung, Cor sontherapie ohne Erfolg, Schwellung linke Achsel. Bei
solchen Bildern auch immer an DD in ammatorisches Mamma-Ca denken, das häu g im Verlauf eines
Jahres tödlich endet.
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Wich g ist immer eine Fremdk rperabkl rung und DD in ammatorisches Mamma-Ca!!!
Ein Brustabszess kann innerhalb von 24 Stunden fulminant werden, h u gste Erreger sind
Staphylokokken (zu 40%) und KNS (Koagulase-nega ve Staphylokokken, ebenfalls 40%), seltener
E.coli, Proteus, Streptokokken etc. Daher gilt: Abstrich und An biogramm lohnen sich immer!
Therapiert wird mit An bio ka, Abszessspaltung und bei Rezidiv OP
· Cefuroxim und Metronidazol
· Trimethoprim,/Sulfonamide und Metronidazol
· Cipro oxacin (gute Bioverf gbarkeit) und Metronidazol
· Clindamycin (gute Gewebeg ngigkeit, aber es werden nicht alle Staphylokokken abgedeckt)
Wich g ist es, der Pa en n immer zu sagen, dass eine Mas s immer wiederkehren kann! Also
Kontrolltermine.
Bei h u gen Rezidiven kann man eine OP nach Ha ield und Urban durchf hren, in der die Milchg nge
retromammil r durchtrennt werden. Allerdings wird diese OP heute nur noch selten durchgef hrt.
Granulomat se Mas s:
Die Granulomat se Mas s ist eine seltene immunologische Erkrankung, sie ist nicht entz ndlicher
Genese! Sie ist eine Sonderform der non-pueperalen Mas s.
Die Dozen n zeigte Fotos von gelblich eingedicktem Sekret, dass sich ber die Haut selbst entleert hat.
Ein Keimnachweis war nega v, es ist kein Eiter. In diesem Fall wurde ein kontrastmi elgest tztes MRT
durchgef hrt, KM anreichernde Regionen k nnen sowohl f r die granulomat se Mas s oder aber
auch f r ein Karzinom sprechen. Daher muss die granulomat se Mas s immer histologisch gesichert
werden!
Eine große Studie zur Therapie der granulomat sen Mas s zeigt, dass nur die Mastektomie in
keinem der F lle zu einem Rezidiv f hrt! Somit gibt es auch unter medikament ser Therapie keine
Garan e, dass die Erkrankung nicht wieder au ammt. Standardtherapie ist zun chst Prednisolon
(Dosis 70-100 mg tgl.), wobei die Nebenwirkungen (Diabetes, Cushing Syndrom, Gewichtszunahme,
Schla osigkeit etc.) dazu f hren, dass die Therapie nicht gut von den Pa en nnen toleriert wird. Wird
die Dosis in der Folge reduziert, ammen in vielen F llen die Prozesse wieder auf.
Alterna ve ist die Therapie mit MTX (10-15 mg w chentlich ber 12-14 Monate in Kombina on mit
Prednison 0,1mg/kg KG). Hier muss beachtet werden, dass Nierenwerte, BB etc. regelm ßig
kontrolliert werden m ssen. In vielen F llen ist dies aber der einzige Weg, die Mas s zum S llstand
zu bringen.
Es sind auch F lle bekannt, wo trotz Unterlassen einer Therapie kein Rezidiv aufgetreten ist. Die
Erkrankung ist mit einem sehr hohen Leidensdruck verbunden, psychotherapeu sche Behandlung ist
hier sehr sinnvoll! Nach 1-2 Jahren frustraner Therapie sollte ber eine Mastektomie nachgedacht
werden.
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Di eren aldiagnose R tungen der Mamma
Pa entenbeispiele:
Pa en n in psychiatrischer Behandlung (Borderline, Drogen/Alkoholabusus) mit nekro schen,

steinharten und stark ger teten Br sten und zahlreichen Eiterherden. Schließlich stellte sich heraus,
dass die Pa en n sich jahrelang selbst Octenisept in die Brust injiziert hat! → Mas s fac a
CAVE! Octenisept nicht in K rperh hlen anwenden!!
In der Sonogra e sieht man eine starke Cu sverdickung („P astersteine“), ein Gewebs dem und
Lymphstau, eine aussagekr ige Brustdiagnos k wird nicht mehr m glich sein. Die Brust wird sich nie
mehr vollst ndig regenerieren.
In ammatorisches Mamma-CA als DD

40-j hrige Pa en n mit ger teter Mamma, die ges llt hat, und mehrfach wirkungslos an bio sch
behandelt wurde. Die appara ve Diagnos k war eher unau llig, außer einer diskreten
Cu sverdickung (normal: 2-3 mm dick, hier 7mm), und tastbaren und sichtbar vergr ßerten
Lymphknoten war die Sonogra e ohne Befund. In der Mammogra e fanden sich teilweise
Verdichtungen (LK Konglomerate?) aber keine weiteren hinweisenden Befunde, sodass ein MRT
durchgef hrt wurde. Es zeigte sich eine KM-Anreicherung im Hautmantel der einen Brust, was auf
eine Entz ndung hinweisen k nnte, aber CAVE: Der Randsaum nimmt viel KM auf→
In ammatorisches Mammakarzinom
Unter einem in ammatorischen Mammakarzinom versteht man ein Mammakarzinom, das mit einem
di usen, unregelm ßig begrenzten Erythem und anderen Entz ndungszeichen einhergeht.
Gleichzei g besteht meist eine Indura on mit kno gen und ulzerierten Arealen.
Fazit: Die Bildgebung kann unau llig sein, Tastbefunde etc. k nnen nega v sein, auch eine Punch
Biopsie kann nega v ausfallen → All dies schließt ein Karzinom nicht aus! Hier sollten LK Stanzen
(Stanzen von peripherem Gewebe) entnommen und untersucht werden. Die Klinik des
in ammatorischen Mammakarzinoms ist wie im hier beschriebenen Fall o wenig spezi sch, die
R tung ist meist scharf begrenzt, De-/Hyperpigmen erung der Mamille und weitere
Mamillenver nderungen sind m glich aber nicht obligat. Falls eine angesetzte An bio katherapie
nach 10 Tagen keine Wirkung zeigt, sollte zun chst ein An biogramm durchgef hrt und die Therapie
bei Bedarf entsprechend angepasst werden. Zeigt sich immer noch kein Erfolg: LK anschauen!
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Weniger
als 1 % der Mammakarzinome sind in ammatorisch, aber die meisten Pa en nnen versterben
innerhalb eines Jahres nach Diagnosestellung. Daher ist es besonders wich g, diese
Di eren aldiagnose im Hinterkopf zu behalten!
Mamillenver nderungen
Benigne kutane Mamillenver nderungen:
• Ekzem
• allergische Kontaktdermatitis
• irritative Dermatitis („Jogger-Dermatitis“)
• Lichen simplex chronicus
• Candidainfektion
• Psoriasis
• N voide Hyperkeratose
• Periareol re Fisteln
• Lymphadenosis cutis benigna B ferstedt
Benigne Knotige Mamillenveränderungen:

• Papillome
• (Fibro-) Adenome
• Zysten
• Abszesse
• Galaktozelen
• Neurofibrome
• Leiomyome
• Histiozytome
• Erosive Adenomatose
Top 5 (absteigend nach Häufigkeit):
• Ekzeme der Mamille
• Naevus, melanozyt rer der Mamille
• V erruca seborrhoica der Mamilla
•Hyperplasie
der Montgomery-
Dr sen
•M. Paget
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Milchgangspapillom:
Bei folgender Pa enten fand sich eine kno ge Ver nderung im Bereich der linken Mamille, der Knoten
konnte unter Mamillenerhaltender OP en ernt werden. Im Histobefund wurde ein
Milchgangspapillom diagnos ziert.
M. Paget:
Es k nnen aber auch Pla enepithelkarzinome an der Mamille au reten,
am h u gsten ist der M.Paget (Sonderform des DCIS). Deshalb immer
mindestens Probeexzision f r Patho.
Es muss immer, wenn der Verdacht auf M.Paget besteht, die Brust
weiter untersucht werden, da die Klinik sehr variabel ist: Es kann an
betro enen Stellen n ssen und bluten, es k nnen sich Ulcera bilden etc.
Daher ist eine Punch Biopsie und weitere Diagnos k (Bildgebung)
obligat. In 52% ist der M.Paget mit einem DCIS assoziiert, in 30% sogar
mit einem invasiven Karzinom. Die Therapie ist opera v.
Pa entenbeispiel Stechen in der Brust:

Eine junge Pa en n stellte sich mit stechenden Schmerzen in der Brust, und starker
Ber hrungsemp ndlichkeit vor. Bei der klinischen Untersuchung war die Brust sonst unau llig, das
Sono war auch unau llig. Weil man absolut nicht weiterwusste, wurde eine An bio katherapie
begonnen. Beim dri en Besuch der Pa en n mit unver nderten Beschwerden zeigte sich im Sono ein
Gewebs dem und die Brust wurde wird immer roter trotz medikament ser Therapie. Die Mu er der
Pa en n riet zu einer Mammogra e, was die behandelnden rzte bei der 20-j hrigen Pa en n
zun chst ablehnten, aber schließlich doch durchf hrten. Hier konnte deutlich ein Fremdk rper
(N hnadel!) in der Brust erkannt werden. Anamnes sch wurde nochmal versucht, die Umst nde der
Schmerzentstehung zu rekonstruieren und es stellte sich heraus, dass der Bruder der Pa en n etwas
gen ht hat, die Nadel auf dem Sofa vergessen hat, und sich die Pa en n anschließend auf das Sofa
„geworfen“ hat. So ist die Nadel durch die Kleidung in die Brust gelangt! Im Verlauf ist die Nadel ist
immer weiter in Richtung Muskulatur (sie hat zur H l e im Pectoralis gesteckt) vorgedrungen, sie
wurde dann opera v en ernt. Diese Geschichte hat sie gelehrt, auf die Pa en nnen bzw. Angeh rige
zu h ren und Ratschl ge nicht einfach abzutun
Links: Im Sono nur Schwellung und Ödeme

Sichtbar
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Rechts: Nadel gut sichtbar. Nun nach entsprechender Einstellung des Suchfeldes auch im Sony
gefunden
Gyn komas e
Unter der Gyn komas e versteht man die Vergr ßerung der m nnlichen Brust.
• Echte Gyn komas e: Prolifera on des Dr sengewebes
• Falsche Gyn komas e: EInlagerung von Fe gewebe
• Symptom eines hormonellen Ungleichgewichtes zugunsten einer strogen- gegen ber einer
Testosteronwirkung im Brustgewebe
• Uni- oder bilaterale Vergr ßerung der m nnlichen Brustdr se
• Pr valenz: 32-40 %, bei M nnern ber 70a ca. 60 %
Physiologisch:
• Neugeborene: strogen der Mu er – Palc. * Mu ermilch (60% aller NG)
• Pubert t: strogen/ Testosteronmissverh ltnis (im Mi el 14. LJ, Persistenz 2-3 J. mit
normalerweise spontaner R ckbildung) DD Lipomas e (Pseudogyn komas e)
• Senium: Abfall des Testosterons
Normale Testosteronspiegel bei erwachsenen jungen M nnern: ca. bei 6ng/ml
Normale strogenspiegel: bei 20 bis 40 pg/ml Testosteron/ strogenverh ltnis von etwa 200-300
Formen der Gyn komas e:
• Reversible G., prolifera ve G: 3-6 Monate
• Irreversible G., br se G.: ber 12 Monate
Ursachen:
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Medikamentöse Ursachen:
Anamnese
• famili res Auftreten
• Ern hrung / Lebensgewohnheiten
• Behandlung eines Maldescensus testis, Mumps-Orchitis
• Medikamente, Alkohol, Anabolika, Drogen
Untersuchung
• klin. Untersuchung: Auxologie (Orchimetrie/ Brustentwicklung n. Tanner)
• Labor:
-Testosteron, stradiol, SHBG, DHEAS, Cor sol o LH, FSH, Prolak n, TSH, T3, T4
-Leberwerte
-Nierenwerte
-Tumormarker: hCG, AFP, HIV-Serologie
-ggfs Chromosomenanalyse bei V.a. Klinefelter / mul ples X-Syndrom o Sono Mamma / ggfs
Mammographie
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Therapie
• Neugeborenengyn kom.: zuwarten
• Pubert tsgyn kom.: zuwarten, Gewichtsreduk on, bei Schmerzen lokal Dihydrotestosteron
• Klinefelter-Syndrom.:Ausgleich des Testosteronmangels; 1000mg Testosteronundecanoat in liger

Depo orm intramuskul r, q6wo, danach q12wo oder transdermal
• Medikamente: ggfs Umsetzung z.B. Spironolacton gegen Eplerenon
• Behandlung des Prostata-CA: prophylak sche Radiotherapie 1-5x mit 3-10GY, reduziert die Inzidenz
von 70-85% auf 10-50%
• Bei GnRH-Agonisten 8-10% Gyn komas e
• Bei An androgenen 50-80% Gyn komas e
-Tamoxifen 10mg/d: Red. Von 69 % auf 8 %

-Tamoxifen 20mg/d Red. Von 73% auf 10%
-Reduk on der Schmerzen von 57%/39% auf 6%
Implantatkomplika on
Es ist bekannt, dass es bei Endoprothesen, Zahnimplantaten usw. zur Auspr gung von Dysplasien
kommen kann. Ab 2024 wird es ein verp ichtendes Register für Brus mplantate geben, aufgrund
Implantat-assoziierter Erkrankungen (Implantat-assoziiertes großzelliges Lymphom, BII-Syndrom
und Pla enepithel CA)
Implantat Hauptkomplika onen:
• Kapsel brosierung 15-19% in 10 Jahren
• Ruptur 12-15% in 10 Jahren
Beispiel 1:
Brustaugmenta onen sind bereits seit L ngerem im Trend, in naher Zukun werden immer mehr
70-80- J hrige Pa en nnen zum Implantatwechsel kommen. Die Pa en n aus dem Beispiel kam mit
34 Jahre alten Implantaten! Im Sono zeigten sich echogene und echoarme Ver nderungen, die sich als
ausgetretenes Silikon herausstellten. Die Implantate wurden vollst ndig en ernt. Als Reak on auf den
Fremdk rper hat sich eine H lle darum gebildet, als das Silikon austrat, kam es so zu einer
intrakapsul ren Ruptur. Die Kapsel hat danach Ausbeulungen bekommen und ist im Inneren
vollst ndig verkalkt, was die Form des Implantats ver ndert hat. Ein großes Problem in solchen F llen
ist die hohe Keimbelastung, intraopera v nden mehrfache Handschuhwechsel sta , das Implantat
wird nicht direkt angefasst etc.
Nach Entnahme der Implantate erfolgte eine autologe Konversion (=Bruststra ung nach
Explanta on).
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Links: kno ge Veränderung der rechten Brust mamillennah auf 3 Uhr mit Vorwölbung und
Asymmetrie. Klinischer Eindruck einer starken Kapsel brose mit V.a. Ruptur
Rechts: Sono: nicht intaktes Implantat (kein homogen echoarmer Raum) mit sichtbarem Hauptbefund
auf 3 Uhr der Prolaps bis zur Hautebene
Links: Nach En ernung zeigt sich eine Ruptur beider Implantate und starke brosierte Kapsel
Rechts: Rekonstruk on der Brust
Weiteres (sehr seltenes, aber eindr ckliches) Beispiel:
Eine rela v ungep egte Pa en n reichte der Dozen n in der Klinik ein Implantat, dass ihr
„rausgefallen“ sei. Die Dozen n betont, dass die Pa en n ihr gar nicht „so verr ckt“ vorkam. Im
Bereich der Brust waren bei der Untersuchung groß chige Nekrosen (auch der Mamille!), der
Hautmantel war komple abgefressen, sodass es aussah wie ein Parasitenbefall. Auf der anderen
Seite sah es hnlich aus, mit dem Unterschied, dass hier das Implantat noch drin und die Mamille
intakt war. Die Pa en n sagte, sie hat noch „zwei L cher“ im Oberschenkel (5-7cm groß an der
R ckseite).
Hier handelt es sich um einen Fall eines Pyoderma gangraenosum, auch Derma s ulcerosa genannt.
Dieses Krankheitsbild wird rein klinisch gestellt.
Es sollte zwar immer eine Probeexzision f r die Patho entnommen werden um m gliche DD
auszuschließen, pathologisch gibt Pyoderma gangraenosum allerdings kein spezi sches Bild.
P. G. wird o mals durch eine Noxe (z.B. OP) ausgel st und o bestand eine immunologische
Vorerkrankung im Vorfeld (Schilddr se, Coli s etc.). Bei besagter Pa en n war die ausl sende Noxe
h chstwahrscheinlich Kokainabusus. Kokain wird o mit Levamisol gestreckt, welches die Erkrankung
auch ausl sen kann.
Die Therapie bestand in diesem Fall aus Reinigung der Wunden, Implantaten ernung, Drainierung
und VAC-Anlage, die im Rhythmus von 3-4 Tagen gewechselt wurde.
Pyoderma gangraenosum ist keine leichte Diagnose: Es ndet eine Neutrophilenak vierung sta , der
K rper reagiert nicht darauf und so kommt es zur Minderdurchblutung und Nekrose betro ener
Areale. Klinisch imponieren hohe Temperatur, CRP und Leukozyten, eine an bio sche Therapie zeigt
keine Wirkung. Jede mechanische Noxe kann den Prozess anstoßen, mindestens 1 mg/kg KG
Prednisolon ist die Therapie der Wahl, dann geht die Entz ndungsreak on rasch zur ck. Die Pa en n
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war trotzdem sehr unzufrieden mit dem Resultat, als Arzt sollte man sich in derar gen Situa on
jemanden als Zeugen dazuholen, Klagen nehmen auch in Deutschland immer mehr zu.
Grunds tzlich sollte eine Cor sontherapie rasch eingeleitet werden, da sich P.G. progredient in kurzer
Zeit verschlechtert.
Deutlich im Bild links: Rechte Brust mit zentral abgestorbener Mamille, und ein Spalt, aus dem das
Implantat herausrutschte. Sehr eindrücklich und hier erwähnt unbedingt zu merken bei dem
Krankheitsbild: livide ausgefranzte ächige Hautnekrosen, Drüsengewebe aber intakt.
Rechts im Bild die linke Brust mit noch erhaltener Mamille und Implantat.
Rechts: Hier nach weitgehender Abheilung und VAC-En ernung. Die Abheilung ist bei einem solchen
ausgeprägten Krankheitsbild eine langwieriger Prozess.
Fall aus aktueller Vorlesung:
Pa en n kam aus Südamerika vom Frankfurter Flughafen, ha e Implantate aus Kokain nach Spanien
schmuggeln wollen. Hierfür wurden die Drogen in eine Mülltüte und dann in ein Plas khandschuh-
ähnliches Material gewickelt und anschließend mit einem einfachen Schni in der Unterbrus alte in
der Brust der Frau platziert. Hier sollten sie am nächsten Tag in Spanien wieder entnommen werden.
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2023 05 12 Erkrankungen Der Mamma

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Erkrankungen der Mamma

Dozen n: Prof. Solbach

Protokollan n: Stella Tzschoppe

Anmerkungen: Orien ert an Altprotokoll, da sehr ausführlich

Anatomie der Brust

Der strukturelle Au au der Brust variiert stark:

• mit dem Alter

• dem funk onellem Zustand

• der individuell unterschiedlichen Verteilung von Binde-, Dr sen- und Fe gewebe

Embryologie und Brus ehlbildungen:

Jegliche Fehlbildungen gehen auf eine Entwicklungsst rung in diesem

Akzessorischen Mamillen/Dr sengewebe (mehrere Mamillen, die bis

Sonoanatomie der Brust

Au au des Dr senk rpers:

Es exis eren ca. 15-20 Hauptmilchg nge, die sich in der

Das Dr sengewebe ist aufgeh ngt an Cooper-Ligamenten

Die Brustdichte wird in der appara ven Diagnos k

Hier nochmal zur Verdeutlichung:

Korrela on Lebensalter - Veränderung der Brust

Komplizierte Zysten werden

Komplexe Zyste: dicke Wand und Sep erung der Zyste,

Komplexe Zysten immer abklären!

Bei einem Tastbefund bei einer unter 40-j hrigen

Sonobefund: oval, gla er Rand, kein echoreicher

Im Sono schwer abzugrenzen, da es „Dr sengewebe in

Beide Bilder: Fibroadenome

Wich g ist die klinische Untersuchung!!! Auch eine junge

Entz ndliche Brusterkrankungen

Hier wird unterschieden zwischen entz ndlichen

Bei pueperaler Mas s m ssen –wenn weiterhin ges llt

Hier im Bild: In ammatorisches Mamma-Ca. Pa en n ohne Fieber, ohne Schmerzen, AB Therapie 2x

Therapiert wird mit An bio ka, Abszessspaltung und bei Rezidiv OP

· Cefuroxim und Metronidazol

· Trimethoprim,/Sulfonamide und Metronidazol

· Cipro oxacin (gute Bioverf gbarkeit) und Metronidazol

Pa en n in psychiatrischer Behandlung (Borderline, Drogen/Alkoholabusus) mit nekro schen,

In ammatorisches Mamma-CA als DD

Benigne Knotige Mamillenveränderungen:

Pa entenbeispiel Stechen in der Brust:

Links: Im Sono nur Schwellung und Ödeme

• Neugeborenengyn kom.: zuwarten

• Klinefelter-Syndrom.:Ausgleich des Testosteronmangels; 1000mg Testosteronundecanoat in liger

• Medikamente: ggfs Umsetzung z.B. Spironolacton gegen Eplerenon

• Bei GnRH-Agonisten 8-10% Gyn komas e

• Bei An androgenen 50-80% Gyn komas e

-Tamoxifen 10mg/d: Red. Von 69 % auf 8 %

Implantat Hauptkomplika onen:

• Kapsel brosierung 15-19% in 10 Jahren

• Ruptur 12-15% in 10 Jahren

Rechts: Rekonstruk on der Brust

Weiteres (sehr seltenes, aber eindr ckliches) Beispiel:

Fall aus aktueller Vorlesung:

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