Pflege­

dokumentation
Erfüllen Sie alle formalen Aspekte
der Pflegedokumentation?

PRO PflegeManagement
PFLEGEDOKUMENTATION
ERFÜLLEN SIE ALLE FORMALEN ASPEKTE DER PFLEGEDOKUMENTATION?

Erfüllen Sie alle formalen Aspekte der

Pflegedokumentation? von Annett Urban
Nicht zuletzt wegen der neuen Abrechnungsprüfung durch den MDK ist die
Dokumentation in aller Munde. Damit Sie hier nichts versäumen, wollen wir
hier alle wichtigen Aspekte der Dokumentation zusammenfassen.

Dies sind die formalen Aspekte

Egal, nach welcher Methode Sie den Pflegeprozess bei Ihren Kunden dokumen-
tieren, die formalen Voraussetzungen sind immer gleich. Mit der nachfolgenden
Checkliste können Sie überprüfen, ob Sie alles berücksichtigen.

Checkliste: Werden die formalen Aspekte der Pflegedokumen-

tation erfüllt?

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 Formulieren Sie richtig und aussagekräftig
Nicht nur formale Aspekte müssen Sie und Ihre Mitarbeiter in der Pflegedokumentation beachten.
Damit es nicht zu Missverständnissen kommt und Ihre Dokumentation aussagekräftig ist, müs-
sen Sie auch einen großen Wert auf Ihre Formulierungen legen. Ihre Dokumentationen sollten so
formuliert sein, dass der Leser sie gerne liest, versteht und alle Informationen schnell findet. Wir
empfehlen Ihnen daher, die folgenden Regeln zu beachten und bei Ihren Mitarbeitern zu schulen.

1. Das Wichtigste zuerst: Das ist

wichtig, damit der Leser sofort
die wichtigsten Informationen
erhält und sich nicht mühsam
durch viel Text quälen muss,
wo er vielleicht am Ende das
Wichtigste gar nicht gefunden
hat.

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 Beispiel: „Frau Pauly hat aufgrund eines Apoplex eine Hemipa-
rese links und ist nicht in der Lage, die Körperpflege ohne Hilfe
durchzuführen. Frau Pauly fühlt sich hierdurch hilflos und abhän-
gig von anderen. Dies zeigt sich insbesondere daran, dass sie Hilfe
nur schwer annehmen kann und sich gegenüber Pflegepersonen oft
abwehrend verhält.“

2. Formulieren Sie kurz und knapp: Schreiben Sie kurze und einfache Sätze. Vermeiden Sie
Schachtelsätze.

Beispiel: „Frau Pauly lernt, wie sie ihre Körperpflege trotz der körper-
lichen Einschränkungen ohne Hilfe selbst durchführen kann. In 4 Wo-
chen soll Frau Pauly mit Unterstützung beim Stehen ihren Intimbere-
ich selbst waschen können.“

3. Werten Sie nicht: Schreiben Sie immer wertneutral, was Sie bei Ihren Kunden beobachtet
haben. Vermeiden Sie subjektive Interpretationen.

Beispiel: „Frau Pauly hat in der Nacht ihre Inkontinenzhose zerp-

flückt. Bei der Pflege im Bad ist sie sehr unruhig.“

4. Schreiben Sie einfach und verständlich: Schreiben Sie einfache Sätze und nutzen Sie wenig
Fremdwörter. Dies heißt aber nicht, dass Sie Ihre Professionalität verstecken sollen.

Beispiel: „Frau Pauly fühlt sich sauber und gepflegt. Die Zahnhygiene
ist gewährleistet und die Mundschleimhaut bleibt intakt. Die physiol-
ogische Hautflora bleibt erhalten.“

5. Bleiben Sie bei der Sache: Lassen Sie alles weg, was fachlich nicht von Interesse ist. Stellen
Sie knapp und klar die wesentlichen pflegerischen Inhalte dar.

Beispiel: „Frau Pauly ist Rechtshänderin und kann, wenn sie vor dem
Waschbecken auf einem Toilettenstuhl sitzt und ihr der Waschlappen
gereicht wird, den linken Arm, Gesicht und Oberkörper selbst waschen.
Ebenso kann sie die Mund- und Zahnreinigung selbst durchführen.“

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 Das müssen Sie bei der Dokumentation von Behandlungspflege beachten
Ganz wichtig: Bei der Durchführung der jeweiligen Behandlungspflegemaßnahmen müssen
Sie nicht alle Schritte des Pflegeprozesses durchführen, denn hier handeln Sie im Rahmen des
ärztlichen Behandlungsplans. Die wichtigste Voraussetzung, damit Sie die Behandlungspflege
sach- und fachgerecht durchführen können, ist, dass der behandelnde Arzt Ihres Kunden eine
dem aktuellen Stand der medizinisch-pflegerischen Erkenntnisse entsprechende Verordnung
ausgestellt hat.

Ist dies nicht der Fall, beispielsweise, wenn der Hausarzt von Ihnen verlangt, dass Sie einen Deku-
bitus mit Mercuchrom ® versorgen, kann Ihnen dies nicht angelastet werden. Allerdings sollten Sie
sich mit dem verordnenden Arzt nachweislich kritisch auseinandersetzen und ihm klarmachen,
dass seine Anordnung nicht dem aktuellen Wissensstand entspricht. Außerdem sollten Sie ihm
aufzeigen, welche negativen Konsequenzen möglicherweise für Ihren Kunden mit der Behand-
lung verbunden sind.

Verordnungen müssen schriftlich vorliegen

Die Anordnungen des Arztes müssen Sie immer schriftlich vorliegen haben. Führen Sie Behand-
lungspflege ohne einen schriftlichen Nachweis der Anweisung des Arztes durch, kann Ihnen im
Streitfall vorgeworfen werden, eigenmächtig gehandelt zu haben.

Am besten handeln Sie nur auf Basis einer schriftlichen Verordnung oder, bei mündlichen An-
weisungen durch den Arzt, nach dem VuG-Prinzip (vorgelesen und genehmigt):

1. Ihr Mitarbeiter, der die telefonische Anordnung entgegennimmt, sollte dem Arzt die Verord-
nung nochmals vorlesen und

2. sich die Richtigkeit der von ihm dokumentierten Verordnung mündlich bestätigen lassen und
3. dann mit Datum die telefonische Anordnung des Arztes mit seinem Handzeichen
gegenzeichnen.

Das müssen Sie dokumentieren

Die Verantwortung für die Durchführung von Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege
liegt bei Ihnen als Pflegedienst. Legen Sie daher einen großen Wert darauf, dass die angeordnete
Behandlungspflege eindeutig dokumentiert ist.

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Hierzu müssen Sie schriftlich festhalten,
• welche Maßnahme
• wann, wie,
• wie oft und
• womit durchgeführt werden soll,

z. B., welches Medikament in welcher Konzentration zu welchen Zeiten wie häufig in welcher
Applikationsform verabreicht oder welche Wunde wie häufig in welcher Form, mit welchen Me-
dikamenten und welchem Verbandmaterial versorgt wird.

Daneben umfasst Ihre Dokumentationsverpflichtung insbesondere:

• den Nachweis darüber, dass Sie die verordnete Maßnahme durchgeführt haben, z. B. im Leis-
tungs-/Durchführungsnachweis sowie
• die Dokumentation von Besonderheiten oder Abweichungen sowie der Information hierüber
an den Arzt Ihres Kunden, z. B. im Pflegebericht.

Sammeln Sie alle Informationen gewissenhaft

Führen Sie eine Informationssammlung durch und berücksichtigen Sie alle relevanten Daten.
Hierzu gehört beispielsweise, dass Sie wissen, aus welchem Grund eine Behandlungspflege-
maßnahme verordnet wurde und unter welchen Krankheitsbildern Ihr Kunde leidet. Das er-
forderliche Wissen erhalten Sie z. B. durch ein Gespräch mit dem Hausarzt Ihres Kunden, durch
Arztbriefe oder durch vorliegende Entlassungspapiere aus dem Krankenhaus.

Die vereinfachte Pflegedoku-

mentation: So profitieren Sie
vom Strukturmodell
Bei der Erstellung der Empfehlungen zur Effizienz-
steigerung der Pflegedokumentation unter der Feder-
führung von Elisabeth Beikirch waren Fachleute aus
Praxis und Wissenschaft zugegen. Aber auch die Juris-
ten durften nicht fehlen, wollte man doch sicherstel-
len, dass es später keine rechtlichen Probleme gibt.
Schließlich heißt es standzuhalten, wenn es um Qual-
itätsprüfungen durch MDK oder Heimaufsicht geht.
Die Beteiligten nahmen eine völlig neue Sichtweise ein und orientierten sich nicht an bestehen-
den Dokumentationssystemen. Vielmehr stand im Vordergrund, was dem Pflegekunden in dessen
Bedürfnislage tatsächlich am Herzen liegt und wie er betreut und gepflegt werden möchte. Dabei
geht die Pflegefachkraft mit einer anderen Sichtweise an die Pflegedokumentation heran.

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 Verabschieden Sie sich von ATL, AEDL & Co.
Vielleicht gehört Ihre Einrichtung auch zu den Häusern oder Pflegediensten, die ihre Pflegedoku-
mentation an einem der folgenden Pflegemodelle ausrichten:

• ATL (Aktivitäten des täglichen Lebens) nach Liliane Juchli

• AEDL / ABEDL (Aktivitäten / Beziehungen und existenzielle Erfahrungen des täglichen Lebens)
nach Monika Krohwinkel
• psychobiografisches Pflegemodell nach Professor Erich Böhm

Mit der Entscheidung für die effiziente Pflegedokumentation verabschieden wir uns von der Aus-
richtung der Dokumentation an einem dieser Pflegemodelle.

Sie planen keine schriftlichen Zielformulierungen mehr

In der Regel werden bisher schriftliche Ziele formuliert, die ein Teil der Pflegeplanung sind. Dies
geschieht nach folgendem Muster:

• Problem mit Angabe der Ressourcen und Fähigkeiten

• messbares Ziel mit Zeitangabe
• Maßnahmenplanung
• Evaluation

Mit der effizienten Pflegedokumentation verändert sich die Pflegeplanung komplett, und diese
Art der Planung wird abgelöst.

Sie füllen nicht mehr regelhaft alle Assessments aus

Das bisherige Vorgehen, alle Assessmentformulare für alle Pflegekunden auszufüllen, findet so
nicht mehr statt. Somit ist die Risikoeinschätzung verändert, und das Fachwissen der Pflegekräfte
ist wieder gefragt. Hier wird die Kompetenz der Mitarbeiter sehr gestärkt, aber auch gefordert.
Dabei wird der Evaluationszeitraum individuell festgelegt.

Sie setzen kein Handzeichen mehr für die Leistungserbringung

Je nach Art des Systems in Ihrer Einrichtung bestätigen Sie bisher mit mehr oder weniger Hand-
zeichen die Leistungserbringung der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen. Im Strukturmodell ist
eine Abzeichnung von Leistungen der Grundpflege, inkl. Betreuung und Prophylaxen, nicht mehr
vorgesehen. Was bleibt, ist das Abzeichnen von Maßnahmen zur Behandlungspflege.

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Vereinfachte Pflegedoku: So setzen Sie
das Strukturmodell erfolgreich um.
Fordern Sie jetzt die Dokumentations-Hilfe gratis an.
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