Intensivmedizinische Aspekte

bei
Schwer-Brandverletzten

Udo Obertacke
Quelle: Stern-Magazin

1/56
1. Aufgabe

S3-Leitlinie Polytrauma AWMF 2016/21

Quelle: UK Essen 2/56

 Pathophysiologie

10

8 Expositionszeit für
III.° Brandverletzungen
Zeit [ min ]

6
49 ° : 10 min
4 55 ° : 30 sec
60 ° : 10 sec
2 66 ° : 02 sec

Quelle: unbekannt

0
48 50 52 54 56 58 60 62 64 66
Temperatur [ ° C ] 3/56
Kühlen der Brandwunde

Quelle: Stern-Magazin

4/56
Streng lokales

Kühlen der Brandwunde

Quelle: UK Essen

20-30 min nach therm. Schädigung (J. Burn Care Res 29 (2008) 828-34)
5/56
Flächenausdehnung

• sog. 9er- Regel

nach WALLACE (1951)
– (Schema der Proportionen des
Erwachsenen)

• "universelle" Regel:
– Eine Handfläche = 1% KOF des
Individuums

AB Wallace 1951 6/56

Flächenausdehnung

• sog. 9er- Regel

nach WALLACE (1951)
– (Schema der Proportionen des
Erwachsenen)
2. Aufgabe

• "universelle" Regel:
– Eine Handfläche = 1% KOF des
Individuums

7/56
 Prognose
100

80
"s c h le c h t"
60
% KOF

40

"z w e ife lh a ft"

20 "g u t"

0
0 10 20 30 40 50 60 70 80

Quelle: unbekannt
A lte r
8/56
 Verbrennungsgrad

• 2a° Blasenbildung,
feuchter Grund
Schmerzen
• 2b° keine Blasenbildung
Wundgrund rot,
relativ trocken
Schmerzen
• 3° wachs- / lederartig
koagulierte Venen
Analgesie

Quelle: unbekannt 9/56

 Verbrennungsgrad 2a
Blasenbildung, feuchter Grund Schmerzen

Quelle: UK Essen
10/56
 Verbrennungsgrad 2b
keine Blasenbildung, Wundgrund rot, rel. trocken
Schmerzen

Quelle: UK Essen
11/56
 Verbrennungsgrad 3°
wachs- / lederartige Konsistenz,
koagulierte subcutane Venen Analgesie

Quelle: UK Essen
12/56
 Infusionstherapie
„Verbrennungsformeln“ 4 x 40 [%KOF] x 50 [kg] = 8 L

Baxter (J. Trauma 1967):

4ml / % KOF / kgKG / 24h

Quelle: Asterix 13/56

 präklinische Intubation?

Gesichts- /
Halsverbrennungen

Quelle: UK Essen

Inhalationstrauma
Quelle: UK Essen
14/56
 Verlegen in ein „Zentrum“?

Zentrale Anlaufstelle
für die Vermittlung von
Betten für Schwerbrand-
verletzte

=> Rettungsleitstelle
Quelle: unbekannt

15/56
 Verlegen in ein „Zentrum“?

Kriterien (Am Burn Ass. Burn Unit Referral Criteria)

Sorg et al. Unfallchirurg 115: 635 (2012)

Polytrauma
< 8 oder > 60. LJ, Vorerkrankungen
>20% KOF II° / > 10% III°

Inhalationstrauma
Gesicht
Hände
Prognose
Quelle: Stern Magazin 16/56
Verlegen in ein „Zentrum“?
G. Arturson (1981) The Los Alfaques Disaster; Burns 7, 233-252

Quelle: Film Tarragona

Quelle: privat
17/56
Verlegen in ein „Zentrum“?
G. Arturson (1981) The Los Alfaques Disaster; Burns 7, 233-252

18/56
 Intensivmedizinische Therapie

• „Verbrennungskrankheit“

• lokale Therapie

• operative Taktik

Quelle: Asterix

19/56
 Intensivmedizinische Therapie

Orgill, NEJM 360 (2009) 893-901

• „Verbrennungskrankheit“

• lokale Therapie

• operative Taktik

Quelle: Asterix

20/56
 Intensivmedizinische Therapie
na gut, Ihr
Dt. Ärzteblatt 106(2009)607-13
• „Verbrennungskrankheit“

• lokale Therapie

• operative Taktik

Quelle: Asterix

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 "Verbrennungskrankheit" (>20% KOF)

• Entstehung des (generalisierten) Ödems

• Immunsuppression

• hypermetabolische Reaktion (SIRS)

• pulmonale Dysfunktion
22/56
 generalisiertes Ödem
Pathophysiologie

Plasma: Blase:
[ ml / 30 min ]

40 • tot. protein 6,5 g % 5,0 g %

• Albumin
Flüs s igkeits verlus t

3,9 g % 3,7 g %
30 • Globulin 2,6 g % 1,3 g %

no rm ale s Ge w e be
20

the rm . g e s c hädig te s Ge w e be
10

20 22 24 26 28
Quelle: unbekannt Kapillardruc k [ m m Hg ] 23/56
 generalisiertes Ödem
U: intravasaler Proteinverlust / interstitielle Wassereinlagerung

• Verlust über Wundfläche

• Lymphblockade
Quelle: UK Essen

• Mediatorbedingter Kapillarschaden

• Anstieg der Gewebeosmolarität (Na++ - Kollagen)

24/56
 generalisiertes Ödem
Therapie

• Mikrozirkulation aufrechterhalten

• Proteinsubstitution

– Ges.Eiweiß < 2,5 - 4 mg % + >>24. Std ***

– Frischplasma, keine Bolusgabe
– enterale Ernährung! ***

*** Burns 33(2007) 708-12

25/56
 Immunsuppression

• unspezifisches Immunsystem
• spezifisches Immunsystem

• Therapie-Optionen:
– topische antimikrobielle Agentien (+), Quelle: UK Essen

– enterale Ernährung (+), Früh-Exzision (++/-),

– systemische Antibiose (-), SDD (+/-), Steroide (--)
26/56
 hypermetabolische Reaktion (SIRS)

• T ~ 38,5°C, HF  100

Stoffwechselrate
(kcal/m²/h)
80

• Grundumsatz + CO2 
60
40 21 ° 25 ° 33 °

20
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

• Therapie-Optionen: % verbrannte KOF

Quelle: unbekannt

– Umgebungswärme 32-34°C (+), Analgesie (+),

– frühe enterale Ernährung (+), TPN (-), Früh-Exzision (+)
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 pulmonale Dysfunktion

• Mechanisch: Thoraxwand-Rigidität (CO2)

• Biochemisch: TxA2, PAF, Histamin, Serotonin, AA-Metabolite
Bronchokonstriktion – Perfusions-/Ventilationsverhältnis

• Therapie-Optionen:
Escharotomie (+), CMV/PEEP (+), Bronchodilatatoren (+),
Bronchialtoilette/phys.Th. (+), Steroide (-), Antibiotika (-)

28/56
 Inhalationstrauma

Flammen-
Aspiration
( thermischer
Schaden )

Rauchgaswirkung Intoxikation
( Cyanide, CO)
( CO2 / CO )

Quelle: unbekannt

29/56
 Inhalationstrauma

• Verbrennungen im Gesicht / Hals-Bereich

Intervall bis 36. Std., z.T. 4-5 Tage
– Letalität + 20%, Volumenbedarf + 25-100%
100

80
"s c h le c h t"
60

% KOF
40

"z w e ife lh a ft"

20 "g u t"

–Therapie-Optionen: 0
0 10 20 30 40
A lte r
50 60 70 80

Quelle: unbekannt

– CMV / PEEP (+), Heparin (+), Proteinsubstitution (-),

Flüssigkeitsrestriktion (-), Steroide (+/--) 30/56
 Versorgen der
Verbrennungswunde

schwarzer Schlamm
und
gekochter Kuh-Dung

State of the art in burn treatment Papyrus Ebers 1 (1550 v. Chr.) 1 - 1

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 Quelle: Imhotep privat
State of the art in burn treatment
32/56
Therapeutisches Vorgehen bei Brandverletzungen

2a° Konservativ

• Exposition (Gesicht)
• Fettgaze-Salben-Verband (antimikr. Agentien)
• Folien-Verband (antimikrobielle Agentien)

State of the art in burn treatment W J Surg 29 (2005) 131-48

33/56
Therapeutisches Vorgehen bei Brandverletzungen

Fettgaze / Salbe

Quelle: UK Essen Quelle: UK Essen

34/56
Therapeutisches Vorgehen bei Brandverletzungen

Quelle: UK Essen
Quelle: UK Essen

35/56
Therapeutisches Vorgehen bei Brandverletzungen

Quelle: UK Essen Quelle: UK Essen

36/56
Therapeutisches Vorgehen bei Brandverletzungen

Folienverband

Quelle: UK Essen

Singer, N. Engl. J. Med. 2008 Quelle: UK Essen

37/56
Therapeutisches Vorgehen bei Brandverletzungen

Folienverband

Quelle: UK Essen

Quelle: UK Essen

38/56
Therapeutisches Vorgehen bei Brandverletzungen

Quelle: UK Essen

39/56
Therapeutisches Vorgehen bei Brandverletzungen

• 2b° / 3° i.d.R. operativ

• Exposition / Heilung unter dem Schorf

• "frühe" Exzision und (autologe) Transplantation

40/56
Therapeutisches Vorgehen bei Brandverletzungen

Exposition

Quelle: UK Essen

41/56
Therapeutisches Vorgehen bei Brandverletzungen

Früh-Excision

Quelle: unbekannt

Quelle: unbekannt

42/56
Therapeutisches Vorgehen bei Brandverletzungen

autologe Spalthaut
Quelle: unbekannt

Quelle: unbekannt

43/56
Therapeutisches Vorgehen bei Brandverletzungen

autologe Spalthaut

Quelle: unbekannt

Quelle: UK Essen

44/56
Therapeutisches Vorgehen bei Brandverletzungen

tiefe Excision

Quelle: UK Essen 45/56

Therapeutisches Vorgehen bei Brandverletzungen

tiefe Excision

Quelle: UK Essen
46/56
 Intensivtherapeutisches Management

25j (w),
PKW-Beifahrerin
• Leberruptur Quelle: unbekannt

• Lungenkontusion bds.
• OA-kopf-# re, Clavicula-# li
• Verbrennung 3°: ? %KOF
47/56
 Quelle: UK Essen

• Blutstillung
•
Quelle: UK Essen

Tracheotomie
• 1. Nekrosektomie (ca. 50%)
• tangentiale Exzision Gesicht
48/56
 Quelle: UK Essen

• Osteosynthese Oberarm
• Fixateure bd. Beine
• 2. Nekrosektomie (ca. 50%)
• xenogene Wundabdeckung Quelle: UK Essen

49/56
Quelle: UK Essen 50/56
Quelle: UK Essen
51/56
 Bilanz:… auf der Intensivstation !!!

• 19 Tage operat. Phase

• 41 Std. blutige OP-Zeit
• 30 Tage CMV Quelle: UK Essen

• 45 Tage Lagerung mit Fixateur

52/56
 Temperatur / SIRS
40

39
Temperatur C°

38

37

OP
36 Temperatur

35
0 10 20 30 40 50 60
Tage
53/56
 Fibrinogen
1000

900

800
Fibrinogen [mg %]

OP
700
Fibrinogen
600

500

400

300

0 10 20 30 40 50 60
Tage
54/56
 Lehrziele
• ERSTVERSORGUNG- lokales Kühlen / Klassifizieren
- Intensivmed Prinzipien: Analgesie
Volumen
- Rationale der Verlegung

• ICU – THERAPIE - Verbrennungskrankheit (PathoPhy)

• LOKALE UND OPERATIVE THERAPIE

55/56
 Quelle: unbekannt

Wenn einer spricht, müssen die andern zuhören - das ist deine Gelegenheit! Missbrauche sie.
Kurt Tucholsky
56/56