Parenterale und Enterale

Ernährungstherapie
Prof. Dr. Metin Senkal
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Marien Hospital Witten
Künstliche Ernährung von
Intensivpatienten

www.dgem.de
Grundlagen kritisch kranker Patient
Parenterale Ernährung

Enterale Ernährung

Spezielle Patientengruppen

Zusammenfassung
Der „kritisch kranke Patient“

DGEM, 2018
Stoffwechselprozesse
Stoffwechsel

Anabolismus Katabolismus

Aufbauprozesse des Körpers Abbauprozesse des Körpers

Schaffung neuer Zerlegung und Verbrennung

Organstrukturen von körpereigenem Gewebe

• Die beiden Prozesse verlaufen beim gesunden Menschen parallel

• Umfassen sowohl die energetische als auch die materielle Seite des
Organismus
• Beim gesunden Menschen besteht ein Gleichgewicht zwischen beiden
Prozessen
Neurohumorale Antwort auf Trauma
Preiser et al, 2014, BJA

Neuroendocrine response in trauma: Hormonal response:

• Predictable order • Stimulate catabolism
• Relatively independent of injury • Influence fluid and electrolytes
• Proportional to the severity of injury • Stimulates catabolism
Grundlagen
Metabolische Eigenschaften kritisch
Kranker

Trauma, OP, Infektion

Katecholamine, Cortikosteroide, Glukagon, u.a.

Glukose Oxidation Proteolyse Lipolyse

Glukose Produktion Akute Phase Proteine Oxidation freier FS

Hyperglykämie Proteinabbau Lipolyse

Erhöhter Energiebedarf (10-20%)

Insulin resistente Hyperglykämie
Triglycerid Intoleranz
Erhöhter Bedarf an Makro- und Mikronährstoffen
 Traumafolgen

Hypermetabolismus Glukoseintoleranz Proteolyse

 Besonderheiten in der Ernährungstherapie von Intensivpatienten

• Katabolie (Proteinabbau)
• In der Frühphase einer kritischen Erkrankung baut der Körper Körpermasse ab, um zB
Aminosäuren bereitzustellen
• Dies führt zur Freisetzung endogener Speicher begleitet von einem schnellen
Muskelabbau
• Verlust an Muskelmasse: Intensivpatienten können in der ersten 5 Tagen ca. 850g/Tag
Muskelmasse verlieren
• Insulinresistenz
• Zusätzlich entwickeln die Patienten aufgrund einer Insulinresistenz eine stressinduzierte
Hyperglykämie, die mit einer erhöhten Mortalität verbunden ist

ben Intensivpatienten in der katabolen Phase einen hohen Protein-, jedoch relativ niedrigen Energi
Postaggressionssyndrom (PAS)

Akutphase Übergangsphase Reparationsphase

(Aggressionsphase) (Postaggressionsphase) (Rekonvaleszenz)
Stunden Tage Wochen

Insulin Antiinsulinäre Faktoren Insulin Antiinsulinäre Faktoren Insulin Antiinsulinäre Faktoren

Insulin supprimiert, Insulin stimulierbar, Insulin dominiert,

Antiinsulinäre Faktoren dominieren Antiinsulinäre Faktoren überwiegen Antiinsulinäre Faktoren normalisiert
Phasen der metabolischen Antwort auf ein Trauma
Energieumsatz und Energiezufuhr
modif. nach Kreymann 2009
KLINISCHE ERNÄHRUNGSTHERAPIE
INDIKATIONEN
Indikation
Bei welchen kritisch kranken
Patienten besteht die Indikation für
eine klinische Ernährungstherapie?
DGEM Leitlinie 2018
• Bei Patienten, bei denen keine
bedarfsdeckende orale Ernährung
innerhalb der frühen Akutphase
der kritischen Erkrankung
absehbar ist, sollte eine klinische
Ernährungstherapie innerhalb von
etwa 24h nach Aufnahme
begonnen werden
Indikation zur enteralen und parenteralen Ernährung

„Ein frühzeitiger Beginn der Ernährungstherapie wird befürwortet“

Enterale Ernährung
Klinische Ernährungstherapie 24 h nach Aufnahme beginnen bei absehbarer
fehlender Bedarfsdeckung durch orale Ernährung

• Gesamtkalorien aller Makrosubstrate berücksichtigen

• Enterale Ernährung ohne Berücksichtigung des Tag/Nachtrhythmus

durchführbar

• Enterale Ernährung bevorzugen

Indikation zur enteralen und parenteralen Ernährung

„Ein frühzeitiger Beginn der Ernährungstherapie wird befürwortet“

Parententerale Ernährung
Supplementierenede parenterale Ernährung bei allen Patienten sobald die Zufuhr
aus enteraler Ernährung nicht ausreichend ist

• Vermeidung einer schwer hypokalorischen Ernährung

• Vitamin- und Spurenelementgabe bei nicht möglicher Deckung durch

enterale Ernährung

• Ggf. frühzeitige supplementierende bzw. parenterale Ernährung bei

bestehender Mangelernährung
Wer braucht künstliche Ernährung?

KRITERIEN

■ Dauer, für die ein Patient nicht bzw. nicht ausreichend eine orale
Nahrung aufnehmen kann
■ Prinzipiell sollte ab 7 Tagen Nahrungskarenz (=Energieaufnahme
<500 kcal/Tag) eine künstliche Ernährung begonnen werden
■ Ernährungszustand
■ Je schlechter der Ernährungszustand, desto eher der Beginn der
künstlichen Ernährung
■ Ausmaß eines Hyperkatabolismus
■ Unbeabsichtigte Gewichtsabnahme, Stickstoffausscheidung
■ Spezielle Situationen und Stressfaktoren
■ Immunsuppression, Verbrennung, maligne Erkrankung, Sepsis
 Keine künstliche Ernährung

• Akutphase einer Erkrankung, unmittelbar nach OP und Trauma

• Schockgeschehen jeder Genese

• Serum-Laktat >3-4 mmol/l

• Hypoxie –pO2 <50 mmHg

• Schwere Azidose – pH >7,2; pCO2>80 mmHg

• Ethische Aspekte

Im Vordergrund stehen Kreislaufstabilisierung, Volumen- und Elektrolyttherapie!

Nährstoffe können in diesen Situationen nicht entsprechend verwertet werden!

BEDARF AN
ERNÄHRUNGSSUBSTRATEN
Energieumsatz / Kalorienbedarf
DGEM Leitlinie 2018

• Indirekte Kalorimetrie
• Wenn keine Kalorimetrie zur
Verfügung steht, sollte das kalorische
Ziel bei nicht adipösen kritisch
kranken Patienten mit
24 kcal/kg aktuelles
Welches Verfahren sollte zur Bestimmung
Körpergewicht/Tag
des Energieumsatzes verwendet werden?
geschätzt werden.
• Keine komplexen Formeln zur
Berechnung des Energieumsatzes
verwenden.
 Energieverbrauch

• Energiebilanz =

Energieaufnahme – Energieverbrauch

• Gesamtenergiezufuhr und prozentuales

Verhältnis der Substrate sollen zu einem
RQ von 0,9 führen, niemals >1,0
Energiebedarf bei Intensivpatienten

Basaler Energieumsatz (BEE) nach Harris und Bendict, 1919

BEE (M) = 66 + 13,7 x KG + 5 x G – 6,8 x A

BEE (W) = 655 + 9,6 x KG + 1,8 x G – 4,7 x A

• BEE = Basal Energy Expenditure

• M = Mann
• W = Frau
• KG = Körpergewicht in kg (Ist-Gewicht)
• G = Körpergröße in cm
• A = Alter in Jahren

Korrekturfaktor Katabolie Beispiel

1,2 mild Post-OP, Fraktur

1,5 moderat Mult. Trauma, Sepsis

2,0 schwer Schwere Verbrennung

Energiebedarf kritisch Kranker

Patient mit SIRS ohne Sepsis

24 – 30 kcal / kg KG /Tag

Patient mit SIRS und Sepsis

30 – 35 kcal / kg KG/ Tag
Postoperativ 20-30 kcal/kg/d

Polytrauma 30-35 kcal/kg/d

Sepsis 25-40 kcal/kg/d

Verbrennungen 30-45 kcal/kg/d

Faustregel für den Energiebedarf

24 kcal/kg Körpergewicht/Tag

• Der geschätzte Energiebedarf von 24 kcal/kg KG/ Tag entspricht dem Energiebedarf bei
körperlicher Ruhe. Dieser Ruheenergiebedarf erhöht sich durch körperliche Aktivität. Eine
geringe körperliche Aktivität mobiler Patienten sollte mit einem Aktivitätsfaktor von 1,2 bis
1,3 berücksichtigt werden.
• Für mobile Patienten ergibt sich daraus ein geschätzter Energiebedarf von

30 kcal/kg Körpergewicht/Tag
Energiebedarf von Intensivpatienten - Faustregel

• Für eine Ernährungslösung mit einer Energiedichte von 1.0 kcal/ml kann

folgende Faustregel für die Infusionsrate angewendet werden

Körpergewicht in kg = Infusionsrate in ml/h

• Bei dieser Infusionsrate erfolgt eine Energiezufuhr von 24 kcal/kg

Körpergewicht/Tag.

• Beispiel: Für einen 75 kg schweren Patient wird die Infusionsrate von 75

ml/h gewählt und damit eine Energiezufuhr von 1800 kcal/24 h erreicht.
Bedarfsgerechte Ernährung von Intensivpatienten

• Nahrungen (1kcal/ml): Aktuelles Körpergewicht nicht-adipöser Patienten entspricht

Laufrate in ml/h bei 24 stündiger Infusion und Ziel von 24kcal/ml

Kalorisches Ziel

kg Körpergewicht = ml/h (bei 1 kcal/ml)

in 24 h

24 kcal/kg/d
tein und Energiezufuhr von erwachsenen Intensivpatienten in der akuten Phase d

BMI <30 kg/m2 BMI <30 kg/m2

1 g Protein bzw. 1,5 g Protein bzw. BMI 30-50 kg/m2:

24 kcal/kgKG/Tag
1,2 g AS /kg KG/Tag
1,8 g AS/kg 11-14 kcal/kg
+ -
Verluste aus Nieren Nicht ernährungs ideales KG/Tag
ersatztherapie bedingte Kalorien Aktuelles KG/Tag
bzw. offenem Abdomen (zB Propofol)
BMI> 50 kg/m2:

22-25 kcal/kg
Eine mittlere Zufuhr von 1 g AS/kg KG/Tag
Sollte nicht unterschritten werden
Ideales KG/Tag
 Energiebedarf

24 kcal /kg KG/Tag

Sowohl beim Einsatz von enteralen als auch parenteralen Produkten

sollten die Gesamtkalorien als Makronährstoffe (inkl. Aminosäuren) berücksichtigt werden.
Makronährstoffe, Mikronährstoffe

NÄHRSTOFFE
Komponenten der parenteralen Ernährung

Makronährstoffe Mikronährstoffe
– Aminosäuren – Vitamine
– Kohlenhydrate – Spurenelemente
– Fette

• Elektrolyte
• Wasser
Aminosäuren - Proteine
Indikationen /
Kontraindikationen
• Bei parenteraler Ernährung sollen
Aminosäuren stets infundiert werden.
• Kontraindikationen gegen
Standardaminosäurelösungen sind
angeborene Stoffwechselstörung (z.B.
Phenylketonurie, Ahornsirupkrankheit
etc.)
Funktion
• Lieferung von Stickstoff
• Bereitstellung von essentiellen
Aminosäuren als Vorstufe für die
endogene Proteinsynthese
• Keine dominierende Energiequelle
Krankheitsbedingter Aminosäurebedarf
Eiweiß / Proteine
Parenterale Ernährung
Aminosäuren

• AS-Lösungen mit ausgewogenem und vollständigem Spektrum verwenden

• 3,5 – 15% Lösungen erhältlich

• Bei bedarfsdeckender parenteraler Ernährung: 10-15%`ige AS Lösungen

• Osmolarität:
– 5%: 430 mosmol/l
– 10%: 850 mosmol/l
– 15%: 1300 mosmol/l

• Krankheitsspezifische Lösungen
– Leberversagen: 5% - AS-Lösung (höherer Anteil verzweigtkettiger AS)
– Nierenversagen: 10% AS-Lösung
Glukose - Kohlenhydrate

Indikationen /
Kontraindikationen Funktion
• Bei parenteraler Ernährung sollen Kohlenhydrate
• Lieferung von Energie
stets infundiert werden.
• Standard: Glukose • Dominierende Energiequelle (60% der
• Zuckeraustauschstoffe wie Xylit wird aufgrund Energie sollen aus Kohlenhydraten
kontroverser Datenlage nicht empfohlen
infundiert werden)
• Keine Fruktoselösungen
• Eine Hyperglykämie kann neben der Insulingabe
die Reduktion oder Unterbrechung der Zufuhr
von Glukose notwendig machen
• Eine parenterale Ernährung ist am wirksamsten,
wenn Kohlenhydrate (Energie) in Kombination
mit Aminosäuren (Baustoffe) verabreicht werden.
Kohlenhydrate

Bedarf >55% der Gesamtenergiezufuhr

3-5 g/kg KG/Tag

Energiegehalt 1 g Kohlenhydrate = 4 kcal

Funktion Energielieferant
Ausgangssubstanz verschiedener Biosynthesen

Aufbau Aus Monosacchariden

Größte Glukose
Bedeutung Mindestbedarf von 140 g/Tag für glukoseabhängige Organe
(Gehirn, Erythrozyten, Nebenniere)
Kohlenhydrate - Klassifikation

Monosaccharide
Glukose (Traubenzucker), Fruktose (Fruchtzucker), Galaktose (Schleimzucker)

Disaccharide
Gluktose + Fruktose
Saccharose (Rohrzucker)
Glukose + Glukose
Maltose (Malzzucker)
Glukose + Galaktose
Laktose (Milchzucker)

Polysaccharide Glykogen
Amylose
Tierische Stärke
Pflanzliche Stärke

Ballaststoffe Unverdauliche Kohlenhydrate

Parenterale Ernährung
Kohlenhydrate

• Glukose

• 5-40 % Lösungen

• Osmolarität:
– 10%: 555 mosmol/l

– 20%: 1110 mosmol/l

– 40%: 2220 mosmol/l
Fettsäuren - Triglyceride

Indikationen /
Kontraindikationen
• Bei parenteraler Ernährung sollen
Fettsäuren infundiert werden.
• Spätestens nach einwöchiger
parenteraler Ernährung ist die Gabe
von Lipidemulsionen erforderlich
Funktion
• Lieferung von Energie (30-40%)
• Ausgangssubstanz für
Entzündungsmediatoren
• Strukturfunktionen

• Mischung aus Sojaöl, MCT, Olivenöl

und Fischöl führen zu günstigeren
metabolischen Parametern, ggf.
antiinflammatorische Effekte
Fette

Bedarf 30% der Gesamtenergiezufuhr

0,8-1,5 g/kg KG/Tag

Energiegehalt 1 g Fett = 9 kcal

Funktion Energielieferant
Ausgangssubstanz für Biosynthesen
Bestandteil biologischer Membranen

Aufbau Meist Triglyceride (3 Fettsäuren verestert mit Glycerin)

Parenterale Ernährung
Fette

• Enthalten reines LCT (meist Sojabohnenöl) oder 1:1

LCT/MCT

• 10-20% Emulsion

• Osmolarität:
– LCT 10%: 260-330 mosmol

– LCT/MCT 10%: 330 mosmol

• Spezielle Fettemulsion mit W-3 FS als Zusatz

 Stoffwechselaufgaben der Fettsäuren
Spielmann, JPEN 1988

Energie Struktur Funktion

■ Mittelkettige Fettsäuren +++ 0 0

■ Langkettige Fettsäuren
- Gesättigt ++ ++ (+)
- Einfach ungesättigt ++ ++ (+)
- Mehrfach ungesättigt
- Linolsäure oder w-6-Familie 0 +++ +++
- Linolensäure oder w-3-Familie 0 +++ +++
Fette – Bedeutung im Organismus

• Energielieferant
• Bestandteil von Zellwänden
• Bestandteil von Hormonen
• Träger fettlöslicher Vitamine
• Ausgangssubstanzen für Eicosanoide
– Prostaglandine, Leukotriene, Thromboxane

• Fettgewebe
– Energiespeicher
– Organpolster
– Wärmepuffer
Vitamine und Spurenelemente

MIKRONÄHRSTOFFE
Mineralstoffe und Spurenelemente

• Essentielle Nährstoffe
• Nur in Spuren im Körper vorhanden (Ausnahme Eisen)
• Funktion
– Bestandteile von Enzymen und Hormonen
– Gewährleistung biochemischer Prozesse

Bei Parenteraler Ernährung zB: Tracitrans +©, Inzolen©

Vitamine

• Für eine optimale Wirksamkeit sollten wasser- und fettlösliche Vitamine immer gemeinsam verabreicht
werden.
• Bestimmung von Plasmakonzentration der Vitamine ist teuer und spiegelt nicht den tatsächlichen
Vitaminstatus wider
• Fett- und wasserlösliche Vitamine bei allen parenteral ernährten Patienten vom ersten Tag an
substituieren.

Vitamin Menge Normalbedarf DGEM Empf. Hoher Bedarf

Vit B1 mg/d 1.4-1.6 3-4 20

Riboflavin mg/d 1.8-2.0 3-5 20

Niacin mg/d 9-15 40-50 140

Vit B6 mg/d 1.6-1.8 4-6 28

Biotin ug/d 35 60-120 70

Pantothenat mg/d 8 10-20 28

Folsäure ug/d 400 160-400 500

Vit B12 ug/d 5 1 mg/3 Mon. 5

Vit C mg/d 75 100-300 2000

Vit A mg/d 0.9-1.1 1.8 1.4

Vit D ug/d 2.5 5 7

Vit E mg/d 12 20-40 150

Vit K ug/d 70 100-150 140

Beispiele: Multibionta©, Cernevit©, Vitalipid©, Soluvit©, Vitalipid©

DURCHFÜHRUNG DER
PARENTERALEN ERNÄHRUNG
Kalorienzufuhr in der Akutphase
• Wie hoch soll die Kalorienzufuhr in
der Akutphase sein?
Die Kalorienzufuhrrate sollte mit 50-
75% des geschätzten
Energieumsatzes beginnen, und sollte
entsprechend der individuellen
metabolischen Toleranz so gesteigert
werden, dass bis zum Ende der
Akutphase (4 Tage nach Beginn der
kritischen Erkrankung) 100% des
Kalorienziels erreicht werden.
Parenterale Ernährung
Ernährungsaufbau

Beginn der parenteralen Ernährung nicht mit dem vollen Bedarf

Dosierung stufenweise erhöhen

Normoenergetische Ernährung

Hypoenergetische Ernährung

250 g Glukose Erhöhter Bedarf

Keine Ernährung
70 g AS Katabolie
100 g Glukose 50 g Fett
+70 g AS + E`lyte
150 g Glukose + E`lyte
+ E`lyte

Tag 1. 2. -3. 4.
Zugang für parenterale Ernährung

Zentral (ZVK) Peripherer Zugang

• Langzeit parenterale Ernährung (>7 • Kurze Phase der parenteralen

Tage) Ernährungsunterstützung

• Bedarfsgerecht • Nicht bedarfsgerecht

• Komplettes Nährstoffangebot • Niedrige Osmolarität

• Osmolarität der Lösungen dreimal

höher ist als Serumosmolarität

• Kritisch Kranke
Parenterale Ernährung
Zugangswege

Die venöse Toleranz von Osmolarität bestimmter

Infusionen hängt ab von: Infusionen
• Osmolarität der Lösung • 10% Glukose 555 mosm/l
• pH-Wert
• 40% Glukose 2200 mosm/l
• Chem. Zusammensetzung
• AKE 1100 + Gluk. 800 mosm/l
• Infusiongeschwindikeit und
• 10% AS Lösung 1000 mosm/l
Dauer

Periphervenöse Applikation möglich:

bis zu 900 mosm/l
 Zentraler Venenkatheter

Bei Erwachsenen ist die V. subclavia

aus infekiologischer Sicht der V. jugularis interna
und anderen Zugangswegen vorzuziehen
(DGEM, 2007)
Komplikationen der venösen Katheter

• ZVK-Sepsis

• Thrombophlebitis

• Katheterokklusion

• Pneumothorax
 Parenterale Ernährung

Mehrflaschenprinzip oder All-in-One?

56
 Total Parenterale Ernährung - Applikationssyteme

Mehr-Komponenten- Dreikammer-Sytem
Sytem Zweikammer-Sytem („All-in-One“)
„All-in-one“-Ernährung für kritisch kranke Patienten
DGEM 2007

■ All−In−One Ernährung
(AIO)

■ Sicher

■ effektiv und

■ risikoreduziert

■ für praktisch alle

Indikationen und
Anwendungen
 Periphervenöse parenterale Nahrungszufuhr (PPN)

•Nur für kurze Zeit <5-7Tage

•Hypokalorische Nahrung für supportive oder kombiniert
enterale - parenterale Ernährung

Cave: Osmolarität >800mosmol/l Phlebitis

Parenterale Ernährung
Periphervenöse Applikation – Hypokalorische Nährlösungen

Aminosäuren: ca. 1.0 g/kg/d

Glukose: 1,5-2,0 g/kg/d
Evtl Fettemulsion
Elektrolyte: (Na, K, Mg, Cl, HCO3, H2PO4)

• Anwendung zur kurzfristigen (<5 Tage) partiellen, supportiven parenteralen Ernährung

• Absolut notwendige Nährstoffe werden zugeführt (für Glukoseabhängige Zellen und zur
Verbesserung der Utilisation der zugeführten AS)

• Die Deckung des Energiebedarfs erfolgt endogen über die Lipolyse

• Zur kalorischen Anreicherung kann 50 g Fett/Tag supplementiert werden

Parenterale Ernährung
Periphervenöse Applikation – Hypokalorische Nährlösungen

Lösung Menge Brennwert AS (g) Glukose (g)

(ml) (kcal)

AKE 110 ®, 2000 720 60 120

Periplasmal ®
Nutriflex ®
Fettemulsion 500 (50 g 500
10% FS)
Gesamt 2500 1220 60 120
(Total) Parenterale Ernährung (TPN)
Zentralvenöse Ernährung, normokalorisch

Energiezufuhr 24 kcal/kgKG/Tag
Nährstoffgemisch Komplettes Nährstoffangebot inkl. Vitamine, SPE,
Elektrolyte
Glukose Max. 5 g/kgKG/Tag
Fett 1,0-1,8 g/kgKG/Tag (30-50% der Gesamtkalorien)
Aminosäuren 1-1,5 g/kg/KG/Tag

Indikationen
• Normokalor. TPN > 5-7 Tage

• Ausgeprägte Katabolie

• Reduzierter EZ
Normokalorische TPN

Gewichtsadaptiert
60-70 kg 1500 kcal/Tag

70-80 kg 1800 kcal/Tag

80-90 kg 2000 kcal/Tag

90-100 kg 2400 kcal/Tag

Volumengesteuert 1 ml = 1 kcal

Lösung Menge Brennwert (kcal) AS (g) Glukose (g) Fett (g)

(ml)
Aminomix 1® 1500 Ca. 1500 75 300

Lipofundin 500 Ca. 500 50

MCT 10% ®
Gesamt 2000 Ca. 2000 75 300 50
All-in-One System (Dreikammerbeutel)

Volumen (ml) Energie (kcal)

Beutel A 1000 610
1500 910
2000 1215
Beutel B 1500 1525
2000 2030
Beutel C 1000 1200
1500 1800
2000 2400
Bilanzierte parenterale Ernährung – Mehrkomponenten System

Aminosäuren: 1,5 g/kg/d

Vitamine
Glukose: 4 g/kg/d
Spurenelemente
Fett: 1- 2 g/kg/d
Elektrolyte: (Na, K, Mg, Cl, HCO3, H2PO4)

Indikationen
• Absolute Ausnahmen

• Schwerkranke

• Metabolisch Instabile

• Ausgeprägte Katabolie
Bilanzierte Parenterale Ernährung

65 kg Patient
30 kcal/kg KG

1625 kcal /Tag

Lösung Menge (g) (kcal)

(ml)

G 20% 1000 200 800

AS 10% 1000 100 400

Fett 20% 250 50 500

Gesamt 2250 1700

Elektrolyt und Mikronährstoffzufuhr beachten

MONITORING
Parenterale Ernährung - Monitoring

Cave:
BZ > 180 mg%
Triglyceride > 350 mg%

Anstieg der Mortalität

Sax , Surgery 1986, JW Alexander et al. Ann Surg 1989, Van den Berghe, 2001
Blutzucker

Empfehlung
Kardiol/kardiochirurg. Intensivpatienten:
BZ 80-110 mg/dL

Schwere Sepsis, sept. Schock

neurolog/neurochirurg. Intensivpatienten:
BZ <150 mg/dL
Parenterale Ernährung
Monitoring Österreichische Arbeitsgemeinschaft für
Klinische Ernährung AKE

• Blutglukose > 180 mg/dl (=10 mmol): Glukosezufuhr reduzieren, bzw.

Insulin-Gabe (bis max. 4 IE/h)

• Triglyceride > 350 mg/dl (4,2 mmol/l): Fettzufuhr reduzieren bzw. beenden

• BUN Anstieg um 30 mg/dl/Tag: AS-Zufuhr reduzieren

Kalorienzufuhr in der Akutphase
DGEM 2018

• Bei eindeutigen Zeichen einer individuellen metabolischen Intoleranz sollte

die Kalorienzufuhr so weit reduziert werden, bis eine Toleranz erreicht ist

bzw. keine Phosphat-Supplementierung mehr notwendig ist

Metabolische Intoleranz: BZ >180 mg/dl trotz Insulinzufuhr von >4IE/h, Plasmaphosphat <0,65 mmol/l

• Bei nicht beherrschbarer Intoleranz kann eine komplette Unterbrechung

der Kalorienzufuhr nötig sein

 Parenterale Ernährung - Monitoring

ICU Intermed Care Normalstation

Gewicht wöchentlich
Wasser/E`lyte täglich täglich Nach Bedarf
Glukose 3-4 x Tag 2 x Tag 1-2 Wochen
Triglyceride 3 x Woche 1 x Woche Nach Bedarf
BUN / Kreatinin täglich 3 x Woche 1 x Woche
Leber Funkt. täglich 3 x Woche Nach Bedarf
Kalium 1-2 x Tag täglich täglich
Phosphat täglich 2 x Woche wöchentlich
Parenterale Ernährung – Metabolische Komplikationen

• Hyper-/Hypoglykämie
• Hypertriglyceridämie
• Hyperkapnie
• Refeeding-Syndrom
• Störungen
– des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts
– des Säuren-Basen-Haushalts
– im Vitamin- und Spurenelementhaushalts
Parenterale Ernährung – Refeeding Syndrom

• Ausgeprägte Flüssigkeitsretention und Elektrolytverschiebung bei

chronisch Mangelernährten, die an die Oxidation von freien Fettsäuren
und Ketonkörpern adaptiert sind und plötzlich hohe Mengen
Kohlenhydrate erhalten
• Folgen
– Hypophosphatämie
– Hypomagnesiämie
– Hypokaliämie
• Effekte
– Kardiale Dysfunktion mit Arrythmie
– Respiratorische Dysfunktion
– Leberdysfunktion
– Neuromuskuläre Dysfunktion (Konfusion, Koma)
Parenterale Ernährung – Allgemeine Grundsätze
Zusammenfassung

■ Stoffwechselumstellung des kritisch Kranken in der Postaggressionsphase beachten

■ Beginn der parenteralen Ernährung wenn Vitalzeichen anhaltend stabilisiert sind (1.-2.
Tag nach Trauma)
■ Hypokalorisch (50% des errechneten Bedarfs) beginnen und stufenweise erhöhen
■ Von Anfang an alle Nährstoff-Komponenten (Glukose, Aminosäuren, Fette,
Mikronährstoffe)
■ Bedarf 24 kcal/kgKG/Tag (normoenergetisch), ggf. anpassen
■ Keine Hyperalimentation
■ Patienten können mit standardisiertem parenteralen Ernährungsregime ernährt werden
(All-in-One)
■ Periphervenös – hypokalorisch (< 7 Tage)
■ Zentralvenös – normoenergetisch (>7 Tage)
■ Adäquates Monitoring (BZ, Triglyceride, BUN)
■ Vitamine, Spurenelemente täglich
If the gut works, use it – or loose it.

ENTERALE ERNÄHRUNG
Grundlagen - Darm im Stresszustand

Minderdurchblutung und Hypovolämie

mesenterialer Blutfluss

Hypoxie

Schleimproduktion Mukosaazidose Ischiämie Epithelnekrose

Erhöhte Permeabilität für Makromoleküle

BAKTERIELLE TRANSLOKATION
Physikalische und immunologische
Barriere

(Deitch et al. 1987)

Grundlagen
Bakterielle Translokation
Grundlagen
Effekte der enteralen Ernährung

ENTERALE ERNÄHRUNG

Blutgefässe Pankreas Sympathisches Enterohormone

Gallenwege Nervensystem

Direkte Energiezufuhr
und mechanischer Kontakt
endokrin parakrin

Splanchnikus-
durchblutung

Intestinale Zellproliferation
und Differentation
Unter einer enteralen Ernährung versteht man die
Verabreichung von Nährstoffen über Sonden in den
Gastrointestinaltrakt.

Die Präsenz von Nährstoffen im Darmlumen ist für das

normale Wachstum der Darmmukosa und die
Darmfunktion essentiell.
Grundlagen
Art der Ernährungstherapie

Jeder Patient sollte wenn immer möglich enterale Ernährung erhalten

Parenteral Partiell parenteral

ausschließlich + + ausschließlich
parenteral Enterale Partiell enteral enteral
Darmzottenernährung

Enterale und parenterale Ernährung sollte mit industriell gefertigten

Nährlösungen erfolgen
Enterale Ernährung - Beginn

• Beginn der enteralen Ernährung

 24 h = Ideal

 48 h = Akzeptabel
Minard, Kudsk: New Horizons, 2, 156 - 163, 1994
Indikationen - enterale Ernährung

• Schluckstörung • Malabsorption

– Neurologisch – Zystische Fibrose

– HNO Tumoren – Kurzdarm

• Malnutrition – CED, Pankreatitis

– Geriatrie – Prätransplant

– Onkologie • Metabolische Therapie

– Anorexie – Onkologie

• Immuntherapie – Leberzirrhose

– Intensiv – Nierenversagen

– Präoperativ

– Onkologie
Enterale Ernährung
Indikationen

• Große abdominalchirurgische Eingriffe

• Verbrennung

• Polytrauma

• Schädelhirntrauma
• Kritisch Kranke

• Bei funktionierendem GI-Trakt kann eine enterale Ernährung

auch bei Bauchlage oder offenem Abdomen durchgeführt werden
Enterale Ernährung - Kontraindikationen

• Obstruktion des Dünn- oder Dickdarm

• Starke GI-Blutung

• Schwere Hypovolämie oder Hypoperfusion

Enterale Ernährung
• Ist eine hämodynamische
Instabilität/Therapie mit
vasoaktiven Medikamenten eine
Kontraindikation für enterale
Ernährung?
DGEM 2018
Bei Patienten mit hämodynamischer
Instabilität sollte keine enterale
Ernährungstherapie durchgeführt
werden, sondern es sollte eine
parenterale Ernährung erfolgen.
(hohe/steigende Dosen vasoaktiver
Medikamente, progrediente Zeichen einer
Organminderperfusion)
ENTERALE ZUGÄNGE / SONDEN
Künstliche Ernährung - Geschichte

Ägypten 1500 v. Chr.

Abulcasis 1013-1106 n. Chr.

Enterale Ernährung - Geschichte
Enterale Ernährung - Geschichte

„... Manie, delirium tremens, Diphterie, Croup,

Stomatitis, cancrum oris und für fastende Mädchen
und verzogene Kinder, die bei Krankheit die
Nahrungsaufnahme verweigern...“

Clement Dukes: A simple mode of feeding

some patients by the nose, Lancet 1876
Enterale Ernährung - Zugangswege

Material: Polyurethan oder Silikon

Enterale Ernährung - Zielorgan

• Magen • Jejunum
– Schluckreflexe erhalten – Unabhängig von

– Applikation: Bolus (50-200 Schluckreflexen

ml) oder kontinuierlich – Kontinuierliche Applikation

– Normaler Magentonus (80-100 ml)

– Ernährungspausen – Lageunabhängig

– Lage des Patienten – Dünndarmmotilität immer

vorhanden
CAVE: Aspirationsrisiko bei hohem gastralen Reflux
– Geeignet für Intensivpatienten
Enterale Zugänge

TRANSNASALE UND PERKUTANE

SONDEN
Enterale Ernährung
Zugangswege für Intensivpatienten

Sedativa
Mech. Beatmung Abdominal-, Schädel-Hirn-Trauma

Postop. Hämatom Pankreatitis

Magenatonie / Ileus / Aspirationsrisiko

Simultane gastrale Dekompression und jejunale Ernährung

Nasale oder perkutane multi-lumen Sonde

Enterale Ernährung
Zugangswege - Multilumensonden

• Gastrale Dekompression

• Simultane jejunale Ernährung

Dekompression

Ernährung
Enterale Ernährung - Multilumensonden
Enterale Ernährung - Multilumensonden

Magenschenkel

Dünndarmschenkel
Enterale Ernährung - PEG und PEG/J
• Wann sollte die Anlage eines
perkutan-enteralen Zugangswegs
erfolgen?
Bei kritisch kranken Patienten mit
einer Indikation für eine enterale
Ernährungstherapie voraussichtlich
für länger als 4 Wochen kann die
Anlage einer PEG/PEJ erfolgen
Enterale Ernährung - Perkutane Multilumensonden

Indikation
generell bei traumatisch
oder postoperativ
bedingten Motilitäts-
störungen
Enterale Zugänge

CHIRURGISCHE SONDEN
Laparoskopische Katheterjejunostomie
Laparoskop. Katheterjejunostomie
Offene Katheterjejunostomie
Offene Katheterjeunostomie
Offene Katheterjeunostomie
Enterale Ernährung
Zugangswege - FKJ
Enterale Ernährung
Zugangswege - FKJ
ENTERALE FORMULADIÄTEN
Enterale Ernährung - Diäten

Hochmolekular

Niedermolekular

Spezialdiäten
Bausteine der Ernährung

• Proteine (Aminosäuren)
• Energie (Kohlehydrate, Fette)
• Flüssigkeit
• Elektrolyte
• Spurenelemente
• Vitamine
 Enterale Diäten

• Bilanziert
• Steril
• Jederzeit verfügbar
• Für dünne Sonden geeignet
• Langzeiternährung möglich
• Krankheitsspezifische Ernährung
Enterale Ernährung
Diäten

GI-Funktion Prinzip Zusammensetzung Indikation

Intakt Standard (1 kcal/ml) 15 kcal% EW Postoperativ

30 kcal% Fett Schluckstörungen,
60 kcal% KH Inappetenz
Isoton, Oligo-
Polysaccharide
Hochkalorisch (1,5 Verbrennung,
kcal/ml) Intensivpatienten

+ Ballaststoffe (10 g/1000 kcal) Langzeiternährung

Gestört Niedermolekular 18 kcal% EW Kurzdarm

(1kcal/ml) 22 kcal% Fett Exokrine
60 kcal% KH Pankreasinsuffizienz
Hoher Anteil an MCT Malabsorption
 Enterale Ernährung

• Standarddiät (1kcal/ml)
• Beginn: in 24-48 h
• Stufenweiser enteraler Aufbau
Parenteral

Enteral

10 20 40 60 80 ml/h

1 2 3 4 5
Adipöse kritisch kranke Patienten
DGEM 2018

• Adipöse Patienten (BMI>30kg/m2)sollten mit

einem hypokalorischen Konzept bei gleichzeitig
hoher Proteinzufuhr ernährt werden.
– BMI 30-50 kg/m2: 11-14 kcal/aktuelles KG/Tag

– BMI >50 kg/m2: 22-25 kcal/ideales KG/Tag

– Protein/AS: 1,5-1,8 g/kg ideales Gewicht/Tag

– Glukose und Fette in hypokalorischem Kalorienziel

– Zusatz: Thiamin-, Multivitamin- und Spurenelement-

Präparate
Bariatrische Enterale Formuladiät

• Für kritisch kranke bariatrische Patienten zur Reduktion der Energiezufuhr

bei erhöhtem Proteingehalt
• ASPEN/SCCM: 11-14 kcal/kg Idealgewicht bei BMI bis 50 kg/m2
• Protein: 2,5 g/kg Idealgewicht bei BMI >40 kg/m2
• Effekte: erhöht Insulinsensitivität, Verstärkt Gewichtsreduktion, verbessert
respiratorische Funktion, reduziert Mortalität, reduziert das Risiko an
Komorbiditäten

Standard Formuladiät
0,5-0,8 kcal/ml

Intakte Proteine, Polysaccharose, Ballaststoffe, Laktosefrei, Glutenfrei

isoton

McClave: SCCM and ASPEN Guidelines, JPEN 2016

Enterale Ernährung - Zusammenfassung

• Wenn immer möglich, enterale Ernährung bevorzugen

• Beginn der enteralen Ernährung wenn Vitalzeichen anhaltend stabilisiert sind,

möglichst innerh. 24-48 h

• Hochmolekulare Standard-Sondendiät einsetzen (1 kcal/ml)

• Niedrig anfangen (10 ml) und stufenweise über mehrere Tage erhöhen

• Geeigneten Zugang wählen (nasal, perkutan, chirurgisch)

• Tägliche klinische Untersuchung

• Wenn enterale Ernährung nicht möglich, dann kombiniert EN/TPN