Pflegesituation bei Menschen aller Altersgruppen erkennen, erfassen und bewerten Pflegesituation: Es ist Samstagabend. Frau K.

hat Wasser mit einem Schuss Olivenl aufgesetzt, um Spaghetti zu kochen. In der Kche ist auch der 16-jhrige David, er ist in Eile und will mithelfen. Auch Herr K. ist anwesend und hantiert im Nachbarzimmer. Das Telefon klingelt und Frau K. hebt den Hrer ab, dazu verlsst sie die Kche. Pltzlich hrt sie ein lautes Scheppern und Davids Schreie, er ist mit seinem rmel am Topf hngen geblieben und hat sich mit kochend heiem Wasser bergossen. Es ist 22 Uhr. Sie haben Nachtdienst auf der chirurgischen Station. Die Ambulanz meldet Ihnen Frau K. mit David zur stationren Aufnahme an. Der diensthabende Arzt berichtet: David hat Verbrennungen zweiten bis dritten Grades am Thorax, unter dem linken Arm und am rechten Oberschenkel. Am Thorax und am linken Arm ca. 15cm Durchmesser und am Oberschenkel ca. 7cm Durchmesser. David kommt erst in den OP zur Erstversorgung der Brandwunden. Die Erste Hilfe hat Frau K. selbst bernommen, da sie Krankenschwester ist. Sie sollen ein Zimmer richten, in dem eine offene Wundbehandlung der Verbrennungswunden durchgefhrt werden kann. David bekommt intraoperativ einen zentralvensen Zugang ber die Venajugularisexterna gelegt, einen transurethralen Dauerkatheter. Postoperativ hat David Nahrungskarenz. Die Schmerzbehandlung ist auf dem Ansthesieprotokoll festgelegt. In der laufenden Infusion 500ml Ringer-Lsung luft 1 Amp. Tramal 100mg und zustzlich kann David 500mg Paracetamol Suppositorium erhalten. Frau K. und ihr Mann kommen in der Zwischenzeit auf Station. Beide wirken sehr aufgelst, Frau K. weint.

1. Welche pflegerelevanten Informationen sind im Fallbeispiel enthalten? (8Pkt.) David, 16 Jahre alt Mutter, Fr.K ist Krankenschwester 22 Uhr David, mit rmel am Topf hngen geblieben und hat sich dabei mit kochend heiem Wasser mit einem Schuss l bergossen - Verbrennungen zweiten und dritten Grades am Thorax unter dem li. Arm und am re. Oberschenkel - am Thorax und am li. Arm Verbrennungen ca. 15cm Durchmesser - am Oberschenkel ca. 7cm Durchmesser - Erstversorgung d. Brandwunden im OP - Erste Hilfe hat Fr. K. (Mutter) vorgenommen - offene Wundbehandlung - David erhlt intraoperativ ZVK ber V. jugularisexterna - transurethralen Dauerkatheter - postoperativ hat David Nahrungskarenz - laufende Infusion -> 500ml Ringerlsung + 1 Amp. Tramal 100mg - b.B. kann David 500mg Paracetamol Suppositorium erhalten - Mutter und Vater sehr aufgelst auf Station, Mutter weint

2. Stellen Sie bitte zum Fallbeispiel Ihre Kenntnisse auf den nachfolgenden Bezugswissenschaften dar. (55Pkt.) Kranheitslehre: Definition (2P.), Flchenausdehnung (10P.), Tiefenausdehnung (12P.), Erstversorgung (6P.), Therapie (6P.), Komplikationen (5P.), Hygiene und medizinische Mikrobiologie (5P.), Arzneimittellehre (9P.) Defintion: Eine Verbrennung ist eine Gewebeschdigung durch Hitzeeinwirkung, diese kann durch direkte Einwirkung oder durch Hitzestrahlung erfolgen. (Ab ca. 60 Grad Celsius Gewebetemperatur kommt es zu Proteindenaturierungen). Flchenausdehnung: Die verbrannte Krperoberflche (vKOF) kann bei Erwachsenen mit der Neuner-Regel nach Wallace abgeschtzt werden. Kopf: 9% Oberkrper: 36% Arm jeweils: 9% insges. also 18% Bein jeweils: 18% insges. also 36% (4,5% vorder- u. 4,5% Hinterseite) (18% Vorder- u. 18% Hinterseite) (4,5% Armvorder- u. 4,5% Armhinterseite) (9% Vorder- u. 9% Hinterseite)

Intimbereich: 1% Die Handinnenflchen entsprechen 1% der gesamten Krperoberflche

Neuner-Regel nach Wallace (Quelle:http://www.thieme.de/viamedici/medizin/notfall/verbrennung_bild6.jpg)

Tiefenausdehnung:

- Einteilung je nach Tiefe der Gewebeschdigung - Einteilung in Grad I - Grad III - Einteilung erfolgt nach makroskopischen Bild gertet Haut Rtung wegdrckbar Haut trocken Spannungsgefhl/Schmerzen berwrmung Haare halten Narbenfreie Heilung in +/- 6 Tagen Blasenbildung Schmerzen Sensibilitt erhalten Rtung wegdrckbar Haare (er)halten

Verbrennung Grad I:

Verbrennung Grad II:

Verbrennung Grad IIa:

- Rtung (wegdrckbar) - Blasen - weich - schmerzhaft - Haare halten - Narbenfreie Heilung +/- 10 Tage - Rot/weie Stellen - Blase oder trocken - weich bis hart - schmerzhaft bis schmerzlos - Haare leicht zu entfernen - Heilung in 3-5 Wochen (Narben) Wunden wei trocken hart komplette Ansthesie Haare halten nicht Gefe thrombosiert keine Spontanheilung/ NEKROSENBILDUNG

Verbrennung Grad IIb:

Verbrennung Grad III:

Verbrennung Grad IV:

- nur teilweise definiert

Erstversorgung: Je nach Verbrennungsgrad unterschiedlich, aber immer TETANUSSCHUTZ berprfen und Analgesie. Kleiderbrnde lschen (brennende Pers. vor davonlaufen verhindern) mit Wasser bergieen, in Wasser eintauchen, Flammen mit Tchern ersticken, ggf. Feuerlscher rasch khlen (ca. 6-12 Grad Celsius fr 20 min) Kleider und Schmuck entfernen ( nur wenn sie nicht an der Haut kleben und sich ablsen lassen) Brandwunden mit einem VB-Tuch abdecken -> eingebrannte Materialien wie z.B. Teer nicht entfernen, Brandblasen nicht erffnen, Schock und Schmerzen bekmpfen, ggf. Reanimieren niemals Puder, l auftragen

Therapie: Verbrennung Grad 1: Kaltwassersplung Wundreinigung Salbenverband (Bepanthen) niemals Puder oder le auftragen Erffnung der Brandblasen Abtragung loser Hautfetzen VB bis zu Abheilung regelmiger VW

Verbrennung Grad 2:

Verbrennungs Grad 3:

- Wie Grad 1 und Grad 2 - oft operative Korrektur wegen Narbenbildung - evtl. frhzeitige Nekrosenexzision (Abtragung )

Therapie groflchiger Verbrennungswunden: Oberflchenbehandlung: Bepanthen Salbe BetaisodonaSalbe FlammacineSalbe Lavasept Gel Fettgaze

Chirurgische Versorgung:

- mglichst frhe Nekrektomie ->tangenitale N. ->Epifaciale N. - schneller, defintiver Wundverschluss

spezielle Wundauflagen:

- Suprathel - Epigard

chirurgische Wunddeckung:

Vollhauttransplantation Spalthauttransplantation MESH-Graft Deckung MEEK Transplantation Keratinozyten

Therapie allgemein: -

Monitoring Volumentherapie Analgetikagabe nach AVO Antiseptische Therapie Ulcusprophylaxe (Stressulcus) Physiotherapie Psychotherapie

Komplikationen:

- Infektionen - Erfrierung -> Gewebsschdigung durch Klte - Inhalationstrauma ->therm. Schdigung der Trachea und des Bronchialbaumes, entsteht durch Inhalation von heier Luft o. Flammen - Elektrounfall -> hnlich wie Verbrennung, Herzrhythmusstrungen mglich, auf Begleitverletzungen achten, wie z.B. Frakturen - Verbrennungskrankheit

Hygiene und medizinische Mikrobiologie: geschlossene Wundbehandlung: - VW alle 1 2 Tage - Nekrosenabtragung - antiseptische Salbenverbnde - evtl. saugfhiges Material in VB mit einbringen - alle 4-6 Stunden antiseptische Salbe, vier Tage lang - evtl. Haare entfernen - Duschbder ab dem 10. Tag mglich - Transplantate mit NaCl 0,9% feuchthalten - Transplantierte Areale immobilisieren - Verbnde mglichst belassen

offene Wundbehandlung:

Hauttransplantation:

Wundbehandlung allgemein:

- Wundflche mglichst keimarm halten - hypertrophe Narbenbildungen vermeiden - Wundbehandlung sehr schmerzhaft, Analgetikum - Unterbringung von Schwerbrandverletzten: -> Umkehrisolation -> Raumtemperatur (32 Grad) -> Luftfeuchtigkeit (72%) - Beobachtung/Monitoring - engmaschige Kontrollen von: VZ, Diurese, Laborwerte, Flssigkeitsbilanzierung - Lagerung, Hochlagerung der Extremitten, Weichlagerung, Gelenke in physiolog. Mittelstellung

Arzneimittellehre:

- Ringerlsung - Tramal 100 Amp. - Paracetamol 500mg Suppositorium

Ringerlsung: Wirkstoffgruppe: Zusammensetzung: - Kristalloide (Elektrolytlsungen o. niedermolekulare KH-Lsungen) 67mg 200mg 101.5mg 1.85mg 3g Calcium chlorid 2-Wasser Kalium chlorid Magnesium chlorid 6-Wasser Natrium Acetat 3-Wasser Natrium chlorid

Darreichungsform: Indikation:

- Infusionslsung - Abdeckung des Flssigkeitsbedarfs - Ersatz bei Flssigkeitsverlust - Korrektur des Elektrolythaushaltes

Unerwnschte Wirk: - Pat. Zustand-> Schwindel, Angst, Unruhe, belkeit - Haut-> Rtung, Blsse, Exanthem, dem - Vitalzeichen-> Puls (Tachykardie) -> Atmung (z.B. Dyspnoe) -> RR (Hypo- o. Hypertonie)

Ursache:

- berdosierung (Elektrolyte) - Hyperhydratation /Lungendem durch zu schnelles Einlaufen - Infektion durch liegende VVK

Tramal100 Amp. Wirkstoff: Wirkstoffklasse: Darreichungsform: Wirkung: Nebenwirkungen: - Tramadol - Opioid- Analgetikum - intravens, oral, rektal - Behandlung von mig starken bis starken Schmerzen belkeit (Erbrechen) schwitzen Sedierung Verwirrtheit Schlfrigkeit

Paracetamol500 supp. Wirkstoff: Wirkstoffklasse: - Para-(Acetylamino)phenol - Nichtopioid- Analgetikum - Nicht steroidale Antirheumatika - intravens, oral, rektal Krpergewicht abhngig Einzeldosis 10-15mg/kg Krpergewicht Tagesdosis max. 60mg/kg Krpergewicht Intervall: mindestens 6 Stunden Kinder > 12 Jahre > 43 kg -> Einzeldosis: 1-2 Zpfchen (500-1000mg) -> max. Tagesdosis: 8 Zpfchen a 500mg = 4000mg - nicht lnger als 3-4 Tage

Darreichungsform: Dosierung:

Wirkung: Nebenwirkung:

- leichte bis mig starke Schmerzen u. oder Fieber - Anstieg bestimmter Leberenzyme (Transaminasen) im Serum - aller. Reaktionen -> einfacher Hautausschlag oder Nesselausschlag - Schockreaktion

3. Stellen sie bitte zum Fallbeispiel Ihre pflegefachlichen Kenntnisse dar, damit sie die Pflegebedarfssituation bewerten knnen. (17Pkt.) Zur Wundbeschreibung/Wundbeobachtung: Wundart Lokalisation Wundgre Beschaffenheit Wundgrund Wundheilungsphase Belge Geruch Wundumgebung Schmerzen

Wundanamnese:

Alter der Patienten Lokalisation der Verbrennung Grad der Verbrennung Flchenausdehnung Tiefenausdehnung Aussehen der Wunde (siehe Wundbeschreibung) bekannte Allergien Grunderkrankungen Schmerzen Operationen Wundbehandlung/Therapie ? Kreislaufparameter Flssigkeitsbilanzierung Diurese Laborwerte

Was zu beobachten:

Prophylaxen: -

Dekubitus Thrombose Kontraktur Pneumonie Schmerzen Narbenhypertrohie Zystitis Soor- und Parotitis

4. Erarbeiten Sie bitte die sechs pflegerelevanten Pflegeprobleme/Pflegediagnosen bzw. Ressourcen des Patienten. (24Pkt.) Flssigkeitsdefizit, Risiko (20041): b.d. stark erhhten Flssigkeitsverlust - schwere Verbrennungen 2 und 3 Grades an Thorax, Arm und Oberschenkel Res: - Pat. erhlt Untersttzung durch Angehrige - zeigt Verstndnis fr i.V. Flssigkeitssubstitution Infektion, Risiko (70011): b.d. - Gewebsschden - transurethraler Blasendauerkatheter - herabgesetzte Abwehrmeschanismen (durch verletzte Haut) Res: - hygienische Richtlinien werden von Bezugspersonen und PP eingehalten Schmerzen (70132): b.d. - thermische Ursachen (Hitze) - Gewebsschdigung (Verbrennung) - behandlungsbedingte Manahmen wie z.B. VW a.d. - verbale Schmerzuerung - angespannte Mimik - verndertes Schlafverhalten Res: - kann Schmerzen verbal uern (Intensitt mittels NR Skala definieren) - nimmt Medikamente ein - akzeptiert Therapie - wird von Eltern untersttzt Gewebeintegritt beeintrchtigt (40122): b.d. - thermische Schdigung (Verbrennung) - Dehydratation a.d. - Schmerzen - berwrmung - geschdigte und zerstrten Hautschichten Res: - akzeptiert Therapie - uert Schmerzen

Selbstpflege Waschen/Sauberhalten, beeintrchtigt (50132) b.d. - Bewegungsabhngige Schmerzen - Angst - beeintrchtige Kraft und Beweglichkeit a.d. - uerung von Schmerzen und Angst - eingeschrnkte, zielgerichtete Beweglichkeit Grad 03 der Selbststndigkeit: - geringfgig selbststndig - Pat. beteiligt sich nur in geringfgigem Ausma an der Aktivitt - ist groteils auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen, der Patient ist aber kooperativ - Pat. zeigt Bereitschaft zu Mitarbeit - wird von Bezugspersonen untersttzt und motiviert

Res:

Krperbild beeintrchtigt (80102): b.d. - krperliches Trauma (Verbrennung) - Psychosozial durch ein seelisches Trauma a.d. - verbale uerung - ber das Gefhl, eine vernderte Sichtweise, auf die Vernderung des eigenen Krpers bzgl. Erscheinung Res: - Pat. kann sich uern - Pat. hat Untersttzung - untersttzt Therapie

5. Zusatzfragen zur Anatomie und Physiologie: 5a. Nennen sie die wichtigsten Funktionen der Haut? (6.Pkt.) 1. dient als Grenzorgan (Schutz vor Eindringen von Krankheitserregern) 2. Wrmeregulation 3. UV - Strahlenschutz 4. dient als Kotakt- und Sinnesorgan 5. Speicher und Stoffwechselaufgabe: z.B. Fett und Vitamin D Bildung 6. Haut drckt Empfinden aus: z.B. Errtung

7. Schutz vor ueren Einflssen: z.B. Reibung, Druck, Sto, Schlag 8. Sinnesorgan: z.B. Schmerz und Berhrungswarnehmung

5b. In der Haut liegen zahlreiche Sinnesrezeptoren. Nennen Sie diese und deren Aufgaben (6Pkt.) Schmerzrezeptoren: - liegen in der Lederhaut - reagieren auf mech. Einflsse von auen

Druckrezeptoren (Vater-Pacini-Krperchen):

- liegen in der Unterhaut - dienen Wahrnehmung v. Druckempfinden

Thermorezeptoren: -

freie Nervenendigungen dienen der Thermoregulation Schutz vor berhitzung und Unterkhlung Schutz vor hohen lokalen Temp. Einwirkungen (z.B. Verbrennungen) - liegen in Lederhaut (Stratumreticulare) - registrieren Dehnungszustand

Dehnungsrezeptoren (Ruffini-Krperchen):

Tastrezeptoren (Meissner-Krperchen u. Merkel-Zellen): - in der unbehaarten Haut - z.B. Oerflchenwarnehmung - Temperaturwarnehmung - Schmerzwarnehmung Haarfollikelrezeptoren: - registrieren die Haarstellung