LAMPIRAN

Formulir 1. Formulir Rancangan Aktualisasi

Nama : Bayu Paradipta, A. Md. Kep

NIP : 198905032020121003
Jabatan : Perawat Terampil/ Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Kundi Kabupaten Bangka Barat
1. Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis oleh Petugas di Ruang Gawat Darurat
Puskesmas Kundi
Identifikasi Isu : 2. Kurangnya kesadaran para pengunjung pasien tentang tata tertib di Puskesmas
Kundi
3. Informed Consen dilakukan setelah Tindakan
Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis oleh Petugas di Ruang Gawat Darurat
Isu yang Diangkat :
Puskesmas Kundi
Upaya Peningkatan Kepatuhan Petugas dalam Pengisian Rekam Medis di Ruang Gawat
Gagasan Pemecah Isu :
Darurat Puskesmas Kundi
No Kegiatan Tahapan Kegiatan Output/ Hasil Kontribusi Penguatan Nilai
Keterkaitan
Kegiatan Terhadap Visi – Organisasi
Dengan Substansi
Misi Organisasi
Mata Pelatihan
1 2 3 4 5 6 7

1. Konsultasi 1. Membuat 1. Jad wal Akuntabilitas Adanya Konsultasi Dengan

kesepakatan jadwal ke se p akat an MerupakanTangung dengan Mentor melakukan
Rancangan Kegiatan
pertemuan dengan pert em ua n Jawab seorang terkait rencana Konsultasi
Aktualisasi Ke pimpinan da n perawat untuk kegiatan yang diharapkan
kon sul t a si berkomunikasi dilakukan dapat dapat
Pimpinan
beri k ut ny a dengan atasan membangun Menguatkan
untuk setiap komunikasi dan nilai-nilai
kegiatan yang akan Kerjasama yang organisasi
dilakukan agar baik antara Kepala yaitu senyum,
kesepakatan Puskesmas dan salam dan
pertemuan dengan Perawat yang sapa dalam
mentor terjadwal bertugas di berkomunikasi
dengan baik Puskesmas Kundi
sehingga akan
Nasionalisme memberikan
Saya akan kontribusi terhadap
menerapkan nilai Puskesmas Kundi
nasionalisme yaitu yang mendukung
dengan tidak nilai Misi
memaksakan Puskesmas Kundi
kehendak kepada Yaitu Meningkatkan
orang lain dalam Kualitas Sumber
hal ini seorang daya petugas
pimpinan, untuk Kesehatan di
menyepakati jadwal semua sub unit
pertemuan secara dalam upaya
bersama mewujudkan
pelayana prima di
Etika Publik Puskesmas Kundi
 Saya berkomunikasi
menunjukkan sikap
Hormat dan sopan
terhadap pimpinan
dengan
mengucapkan
salam Ketika
menghubungi
pimpinan dan
santun dalam
berkomunikasi

Komitmen Mutu
Saya akan
memanfaatkan
efektifitas dan
efisiensi waktu
dalam
berkomunikasi
dengan cara
memberi pesan via
wa

Anti Korupsi
Saya akan
bertangung jawab
dan disiplin dalam
membuat dan
menjalankan jadwal
pertemuan
2. Menyampaikan 2. Catatan/ Berita Akuntabilitas
rancangan Acara Saya akan
kegiatan Konsultasi menerapkan unsur
Aktualisasi 3. PPT Transparan dan
Kejelasan dalam
menyampaikan
masalah atau isu
yang terjadi serta
rencana yang akan
dilakukan

Nasionalisme
Dalam
berkomunikasi saya
akan menggunakan
Bahasa Indonesia
yang baik dan
benar sebagai
upaya menjunjung
tinggi Persatuan
Indonesia

Etika Publik
Saya berkomunikasi
menunjukkan sikap
sopan terhadap
pimpinan dengan
mengucapkan
salam Ketika
bertemu pimpinan
dan santun dalam
berkomunikasi

Komitmen Mutu
Saya akan
memanfaatkan
efektifitas dan
efisiensi waktu
dalam
menyampaikan
rencana kegiatan
Melalui PPT yang
telah di siapkan

Anti Korupsi
Saya akan
menyampaikan
 rencana kegiatan
dengan Berani
dan Jujur
berdasarkan
masalah yang
terjadi
3. Meminta 4. Ada ny a Akuntabilitas
Persetujuan Lem ba r Saya akan
Pimpinan Per set uj u an menerapkan unsur
5. Foto Tahapan Kepemimpinan
Kegiatan dan keseimbangan
bahwa Pimpinan
memiliki peranan
penting dalam
sebuah kegiatan
dan kewenangan

Nasionalisme
Dalam
berkomunikasi saya
akan menerapkan
indikator nilai
nasionalisme yaitu
Mengutamakan
musyawarah
dalam
pengambilan
keputusan

Etika Publik
Saya akan
menerapkan nilai
memelihara dan
menjunjung tinggi
standar etika luhur
yaitu berkomunikasi
dengan sopan dan
 Sikap Hormat atas
keputusan yang
ditentukan

Komitmen Mutu
Saya akan
mengepankan Mutu
atas keputusan
yang ditentukan

Anti Korupsi
Saya akan
menerapkan rasa
Peduli dalam
meminta
persetujuan
pimpinan atas
rencana kegiatan
2. Koordinasi ke Pj. 1. Mengaturt jadwal 1. Jadwal Akuntabilitas Adanya Koordinasi Dengan
Rekam Medis dan koordinasi Kesepakatan Saya akan antara perawat dan adanya
Kepala Ruangan koordinasi bertanggung jawab kepala ruangan dan koordinasi
Gawat Darurat untuk berkoordinasi penanggung jawab diharapkan
terhadap unit terkait rekam medis terkait dapat
yang terlibat dalam rencana kegiatan Menguatkan nilai-nilai
sebuah rencana yang dilakukan organisasi yaitu
kegiatan dapat membangun senyum, salam dan
komunikasi dan sapa dalam bersikap
Nasionalisme Kerjasama yang dan berkomunikasi
Saya akan baik antara pegawai
menerapkan nilai Puskesmas Kundi
rela berkoban sehingga akan
untuk negara memberikan
dengan kontribusi terhadap
menyempatkan Puskesmas Kundi
mengatur jadwal yang mendukung
koordinasi nilai Misi
Puskesmas Kundi
Etika Publik Yaitu Meningkatkan
Saya akan Kualitas Sumber
 menerapkan nilai daya petugas
etika publik yaitu Kesehatan di
menghargai semua sub unit
komunikasi dan dalam upaya
kerjasama mewujudkan
pelayana prima di
Komitmen Mutu Puskesmas Kundi
Saya akan
memanfaatkan
keefektifan waktu
dalam membuat
jadwal koordinasi

Anti Korupsi
Saya akan
menerapkan rasa
Mandiri dan
Peduli, tanggung
jawab terhadap
kesepakatan jadwal
pertemuan
2. Diskusi tentang 2. Data/ Catatan Akuntabilitas
SOP dan rencana Hasil Saya akan
kegiatan serta Koordinasi menerapkan nilai
data yang Transparan dan
dibutuhkan Kejelasan dalam
diskusi tentang SOP
dan Rancangan
Kegiatan

Nasionalisme
Saya akan
menerapkan nilai
Rasa Persatuan
dengan
berkomunikasi
menggunakan
Bahasa Indonesia
yang baik dan
 benar

Etika Publik
Saya akan
memelihara dan
menjunjung tinggi
standar etika luhur
dengan
berkomunikasi
sopan dan terbuka
atas rencana
kegiatan

Komitmen Mutu
Saya akan
memanfaatkan
waktu diskusi
dengan efektif dan
berorientasi pada
mutu sehinga
maksud rencana
kegiatan berjalan
baik

Anti Korupsi
Saya akan
menerapkan nilai
Berani, peduli dan
jujur dalam diskusi
3. Meminta data 3. Data Rekam Akuntabilitas
tentang Medis Saya akan
kelengkapan 4. Foto Tahapan menerapkan nilai
rekam medis Kegiatan tanggung jawab
untuk meminta
informasi/ data-data
yang dibutuhkan

Nasionalisme
Saya akan
 menerapkan
indikator nilai
nasionalisme
dengan tidak
memaksa
kehendak pada
orang lain dalam
meminta data

Etika Publik
Saya akan
mengedepankan
komunikasi dan
kerjasama

Komitmen Mutu
Saya akan
menerapkan tentang
mutu dalam
meminta data yang
dibutuhkan

Anti Korupsi
Saya akan
menerapkan nilai,
Mandiri, berani
dan peduli dalam
meminta informasi
serta data yang
dibutuhkan
3. Membuat SOP 1. Membuat Draf 1. Draf SOP Akuntabilitas Adanya upaya Dengan
Kelengkapan SOP Saya akan petugas untuk adanya
Pengisian Rekam bertanggung jawab membuat SOP dan konsultasi
Medis di Ruang dalam pembuatan konsultasi akan dalam
Gawat Darurat draf SOP membangun membuat
komunikasi dan SOP
Nasionalisme Kerjasama yang diharapkan
Saya akan baik terhadap dapat
menerapkan nilai piimpinan sehingga
 Nasionalisme yaitu akan memberikan Menguatkan nilai-nilai
Rela Berkorban kontribusi terhadap organisasi yaitu
demi Puskesmas Kundi senyum, salam dan
Kepentingan yang mendukung sapa dalam bersikap
Bersama dalam nilai Misi dan berkomunikasi
membuat draf Puskesmas Kundi serta mellakukan
Yaitu Meningkatkan tindakan
Etika Publik Kualitas Sumber
Saya akan daya petugas
menerapkan nilai Kesehatan di
professional dalam semua sub unit
menyiapkan draf dalam upaya
mewujudkan
Komitmen Mutu pelayana prima di
Saya akan Puskesmas Kundi
menerapkan
efektifitas dan
efesiensi waktu
dalam membuat draf
SOP

Anti Korupsi
Saya akan
menerapkan Nilai
Kerja Keras
dalam pembuatan
Draf SOP
2. Konsultasi Draf SOP 2. Berita Acara Akuntabilitas
Konsultasi Saya akan
SOP Menerapkan nilai
Tanggung Jawab
dan Kejelasan dan
Kepemiminan
dalam melakukan
kegiatan konsultasi
Draf SOP

Nasionalisme
Saya akan
 menerapkan nilai
Rela Berkorban
waktu demi
Kepentingan
Bersama dalam
memanfaatkan
waktu saat
konsultasi

Etika Publik
Saya akan
menerapkan nilai
Santun dan
Menghargai
Komunikasi untuk
mencapai
kesepakatan dalam
Pembuatan SOP

Komitmen Mutu
Saya akan
menerapkan
efektifitas dan
efesiensi waktu
dalam melakukan
Konsultasi agar
waktu tidak
terbuang sia-sia

Anti Korupsi
Saya akan
menerapkan Nilai
Mandiri, Kerja
Keras dan Peduli
dalam melakukan
Konsultasi SOP
3. Revisi Draf SOP 3. Finalisasi SOP Akuntabilitas
4. Mencetak SOP Saya akan
bertanggung jawab
dan menerapkan
Kejelasan dalam
merevisi hasil
Konsultasi draf SOP

Nasionalisme
Saya akan
menerapkan nilai
Nasionalisme yaitu
Selalu
Bermusyawaah
dalam
menentukan
Keputusan

Etika Publik
Saya akan
menerapkan nilai
bertanggung jawab
dan Profesional
dalam melakukan
revisi Draf SOP

Komitmen Mutu
Saya akan
menerapkan
efektifitas dan
efesiensi dalam
melakukan revisi
Draf SOP

Anti Korupsi
Saya akan
menerapkan Nilai
Kerja Keras dan
Mandiri dalam
melakukan revisi
Draf dan mencetak
SOP
4. Penandatanganan 5. SOP di Tanda Akuntabilitas
SOP Tangan Saya akan
6. Foto Tahapan Menerapkan Nilai
Kegiatan Kejelasan dalam
melakukan tahap
akhir
penandatanganan
SOP sebagai acuan
petugas dalam
kegiatan
kelengkapan
pengisian rekam
medis

Nasionalisme
Saya akan
menerapkan nilai
Nasionalisme
religious dengan
berdoa sebelum
penandatangan

Etika Publik
Saya akan
menerapkan sikap
Santun dan hormat
ketika proses
penandatanganan

Komitmen Mutu
Saya akan
menerapkan
efesiensi waktu
dengan pimpinan
sehingga waktu
tidak terbuang sia-
sia

Anti Korupsi
 Saya akan
menerapkan Nilai
tanggung jawab
dalam proses
penandatanganan
4. Membuat Poster 1. Membuat Desain 1. Desain Poster Akuntabilitas Adanya upaya Dengan
tentang Poster Saya akan kreatif petugas adanya upaya
Pentingnya Menerapkan Nilai untuk membuat kreatif serta
Melengkapi Tanggung Jawab poster tentang konsultasi
Rekam Medis dalam menyiapkan kelengkapan rekam petugas
desain poster yang medis serta adanya terkait
baik komunikasi dan kegiatan,
konsultasi ke diharapkan
Nasionalisme pimpinan akan dapat
Saya akan membangun Menguatkan nilai-nilai
menerapkan nilai Kerjasama dan rasa organisasi yaitu
Rela berkorban kepercayaan yang senyum, salam dan
untuk baik antara petugas sapa dalam bersikap
kepentingan dan pimpinan dan berkomunikasi
Bersama dalam sehingga dapat serta melakukan
membuat poster memberikan tindakan
tentang pentingnya kontribusi terhadap
kelengkapan Puskesmas Kundi
rekam medis yang mendukung
nilai Misi
Etika Publik Puskesmas Kundi
Saya akan Yaitu Meningkatkan
menerapkan nilai Kualitas Sumber
Profesional dalam daya petugas
membuat Desain Kesehatan di
Poster semua sub unit
dalam upaya
Komitmen Mutu mewujudkan
Saya akan pelayanan prima di
menerapkan efektif, Puskesmas Kundi
efisien dan inovasi
dalam membuat
desain poster
dengan gambar dan
 kata-kata motivasi

Anti Korupsi
Saya akan
menerapkan Nilai
Kerja Keras,
mandiri dalam
membuat Poster
2. Konsultasi serta 2. Berita Acara Akuntabilitas
revisi Desain Konsultasi Saya akan
Poster 3. Finalisasi Menerapkan Nilai
Poster kejelasan,
konsisten dalam
konsultasi serta
revisi desain poster

Nasionalisme
Saya akan
menerapkan nilai
nasionalisme
dengan tidak
memaksa
kehendak kepada
orang lain dan
menerima
masukan pimpinan
jika harus ada
yang diperbaiki

Etika Publik
Saya akan
menerapkan nilai
Sopan dan Hormat
selama konsultasi

Komitmen Mutu
Saya akan
menerapkan efektif,
efisien dan inovasi
 dalam membuat
desain poster

Anti Korupsi
Saya akan
menerapkan Nilai
jujur, kerja keras,
mandiri dan
bertanggung
jawab dalam
melakukan
konsultasi serta
revisi desain poster
4. Cetak Poster 4. Poster Akuntabilitas
Saya akan
Menerapkan Nilai
tanggung jawab
dan kejelasan,
dalam melakukan
pencetakan poster
ke tempat
percetakan

Nasionalisme
Saya akan
menerapkan nilai
rela berkorban
untuk Bersama
dengan
menyempatkan
waktu mencetak
poster ke
percetakan

Etika Publik
Saya akan
menerapkan nilai
professional dalam
melakukan
 pencetakan

Komitmen Mutu
Saya akan
menerapkan nilai
efektifitas dan
mutu dengan
mencari tempat
percetakan yang
berkualitas

Anti Korupsi
Saya akan
menerapkan Nilai
Kerja Keras,
mandiri, jujur
dalam melakukan
pencetakan poster

5. Pemasangan 5. Foto Tahapan Akuntabilitas

Poster Kegiatan Saya akan
Menerapkan Nilai
Tanggung Jawab,
dalam pemasangan
poster

Nasionalisme
Saya akan
menerapkan nilai
rela berkorban
untuk Bersama
dengan
meluangkan waktu
dan tenaga untuk
memasang poster

Etika Publik
Saya akan
menerapkan nilai
 sopan dan santun
dengan permisi
kepada kepala
ruangan dalam
pemasangan poster

Komitmen Mutu
Saya akan
menerapkan nilai
efektifitas dalam
posisi pemasangan
poster

Anti Korupsi
Saya akan
menerapkan Nilai
Kerja Keras,
mandiri, dalam
pemsangan poster
5. Mensosialisasikan 1. Persiapan 1. Undangan Akuntabilitas Adanya proses Dengan
SOP kepada sosialalisasi 2. Materi Saya akan sosialisasi dan adanya
Petugas Ruang 3. Daftar Peserta Menerapkan nilai komunikasi antara sosialisasi
Gawat Darurat 4. Daftar tanggung jawab petugas Kesehatan diharapkan
Narasumber dalam persiapan terkait kegiatan dapat
sosialisasi yang dilakukan Menguatkan nilai-nilai
akan membangun organisasi yaitu
Nasionalisme komunikasi dan senyum, salam dan
Saya akan Kerjasama yang sapa dalam bersikap
menerapkan nilai baik antara sesam dan berkomunikasi
kesadaran petugas di
Berbangsa dan Puskesmas Kundi
Bernegara sehingga akan
dengan memberikan
menerapkan kontribusi terhadap
protokol Puskesmas Kundi
Kesehatan dalam yang mendukung
persiapan nilai Misi
Sosialisasi dengan Puskesmas Kundi
mengatur jarak Yaitu Meningkatkan
 tempat duduk Kualitas Sumber
daya petugas
Etika Publik Kesehatan di
Saya akan semua sub unit
menerapkan nilai dalam upaya
professional dalam mewujudkan
persiapan materi pelayana prima di
sosialisasi Puskesmas Kundi

Komitmen Mutu
Saya akan
menerapkan nilai
efesiensi dengan
memanfaatkan
waktu persiapan
sosialisasi sebaik-
baiknya

Anti Korupsi
Saya akan
menerapkan Nilai
Kerja Keras,
mandiri dan penuh
Tanggung jawab
dalam menyiapkan
sosialisasi
2. Pelaksanaan 5. Daftar Akuntabilitas
sosialisasi Hadir Saya akan
6. Foto Menerapkan nilai
Tahapan tanggung jawab
Kegiatan dan Kejelasan
dalam melakukan
sosialisasi

Nasionalisme
Saya akan
menerapkan nilai
nilai rasa
persatuan dengan
 menggunakan
Bahasa Indonesia
yang baik saat
sosialisasi dan
nilai religious
dengan berdoa
sebelum kegiatan
di mulai

Etika Publik
Saya akan
menerapkan nilai
menghargai
Komunikasi dan
Kerjasama

Komitmen Mutu
Saya akan
menerapkan nilai
efesiensi dan mutu
dengan
menyampaikan
materi sosialisasi
dengan tepat

Anti Korupsi
Saya akan
menerapkan Nilai
Berani, tanggung
jawab dalam
menyampaikan
sosialisasi
6. Implementasi 1. Membuat Buku 1. Buku Akuntabilitas
Kegiatan Pemantauan Pemantauan Saya akan Adanya koordinasi
Pengisian Rekam Pengisian Rekam Menerapkan nilai dan pemantauan Dengan
Medis di Ruang Medis di Ruang tanggung jawab petugas dalam adanya
Gawat Darurat Gawat Darurat dalam membuat melengkapi rekam implementasi
Buku Pemantauan medik akan kegiatan dan
memberikan koordinasi
 Nasionalisme kontribusi terhadap terkait hasil
Saya akan Puskesmas Kundi kegiatan
menerapkan nilai yang mendukung diharapkan
rela berkorban nilai Misi dapat
untuk Bersama Puskesmas Kundi Menguatkan nilai-nilai
dalam membuat Yaitu Meningkatkan organisasi yaitu
buku pemantauan Kualitas Sumber senyum, salam dan
daya petugas sapa dalam bersikap
Etika Publik Kesehatan di dan melakukan
Saya akan semua sub unit tindakan
menerapkan nilai dalam upaya
professional dalam mewujudkan
membuat pelayana prima di
Buku Pemantauan Puskesmas Kundi

Komitmen Mutu
Saya akan
menerapkan nilai
efesiensi waktu
agar buku dapat
diselesaikan dengan
cepat dan tepat

Anti Korupsi
Saya akan
menerapkan Nilai
kerja keras dan
mandiri dalam
pembuatan buku
pemantauan

2. Koordinasi 2. Catatan Hasil Akuntabilitas

dengan pimpinan Koordinasi Saya akan
Puskesmas dan 3. Foto Menerapkan nilai
Kepala Ruangan tanggung jawab
tentang Buku dan kejelasan
Pemantauan dan dalam melakukan
monitoring koordinasi Buku
kelengkapan Pemantauan dan
 Pengisian Rekam monitoring
Medis di Ruang
Gawat Darurat Nasionalisme
Saya akan
menerapkan nilai
musyawarah
dalam sebuah
keputusan dan
menerima
masukan

Etika Publik
Saya akan
menerapkan nilai
menghargai
Komunikasi dan
Kerjasama

Komitmen Mutu
Saya akan
menerapkan nilai
efesiensi waktu
agar berjalan
dengan baik

Anti Korupsi
Saya akan
menerapkan Nilai
jujur dalam
berkoordinasi
3. Menganalisa Hasil 4. Laporan Akuntabilitas
Evaluasi Saya akan
Kegiatan menerapkan unsur
5. Transparan dan
Kejelasan dalam
menganalisa hasil
implementasi

Nasionalisme
Saya akan
menerapkan nilai
rela berkorban
untuk Bersama
untuk menganalisa
hasil

Etika Publik
Saya akan
menerapkan nilai
professional dalam
melakukan Analisa
hasil

Komitmen Mutu
Saya akan
memanfaatkan
efektifitas dan
efisiensi waktu
dalam melakukan
analisa hasil

Anti Korupsi
Saya akan
menerapkan nilai
Kerja Keras,
mandiri, jujur
dalam melakukan
analisa hasil