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ARBEITNEHMERÜBERLASSUNGSFORMULAR

Beleihungswert: _________________________________$ (____________)

Vollständiger Name des Arbeitnehmers: _________________________

Nachweis des Empfangs und der Genehmigung

Ich habe den oben genannten Betrag von der Firma

_____________________________________ als zinsloses Darlehen oder als
Lohndarlehen erhalten.

Ich ermächtige hiermit ausdrücklich den Zahlmeister des Unternehmens, von

meinem Lohn folgende Beträge abzuziehen:

a) Gebühren von $______________, die von jeder Zahlung abgezogen

werden _________________

b) Die Dienstzulage für die Monate Juni und Dezember wird um den gleichen
Betrag gekürzt wie der im vorstehenden Absatz genannte Beitrag.

Darüber hinaus ermächtige ich den Arbeitgeber ausdrücklich, bei Beendigung

meines Arbeitsverhältnisses vor vollständiger Rückzahlung dieses Darlehens einen
etwaigen Restbetrag an Sozialleistungen, Löhnen und Abfindungen einzubehalten
und einzuziehen.

Ich habe meine Bestellung erhalten:

__________________
C.C.

Genehmigt von ____________ Lohnbuchhalterin ___________

Darlehensvergabe über _______________________