May I Help You Campaign

• Survei Preanalitik untuk perbaikan mutu preanalitik

• Partisipasi dari top management - pelaksana
• Kolaborasi IACC dan BD
• Manca negara : US, Canada , UK, Eropa
• Bersifat sukarela
• Tidak ada biaya
• Lingkup : RJ, RI, IGD , MCU yang terlibat dalam flebotomi
• Tidak ada “lulus”atau “gagal
• Resurvei setelah dilakukan tindakan perbaikan
• Monitoring dengan indicator mutu dan self assessment
TERIMA KASIH

http://www.hkki.org/
PERAN PREANALITIK YANG BENAR PADA
KESELAMATAN PASIEN
Tjan Sian Hwa
9 Oktober 2023
 Primum non nocere
(Galen)

The challenge is to ensure “error-free” processes, from pre-analytical,

analytical, and to the post-analytical phase of laboratory services.
GARBAGE IN GARBAGE OUT (GIG0)

SPESIMEN HASIL LAB

YANG TIDAK TIDAK
BENAR AKURAT
 TAHAP PREANALITIK:
• Multi proses
• Melibatkan banyak orang
• Dokter klinis
• Staf administrasi
• Phlebotomis/ Perawat
• Analis
• Kurir
• Manual

Pemantauan Mutu Internal tidak dapat mendeteksi

kesalahan preanalitik

www.diagnosticsample.com
PROSES PREANALITIK

▪ Tidak terdeteksi dengan pemantauan mutu internal

▪ Membutuhkan monitoring dengan Preanalytic checklist dan indikator
mutu
PHLEBOTOMY SET

CHECK LIST

• Close system
• Safety product
• Single use
• Tanggal
kadaluwarsa
• Suhu
penyimpanan
ALAT PHLEBOTOMI

 SITRAT → 0.109 ( 3.2%) , ratio 1 : 9

→ bila Ht > 55% atau Ht < ,lakukan
koreksi
 HEPARIN →Na- atau Li- Heparin < 15 IU/ ml
 EDTA → Na , K2 atau K3 EDTA 1,5 mg/ mL
 Na – Fluoride
 Plain atau SST ( Serum Separated Tube): tanpa a-
koagulan
RECOMMENDED NEEDLE AND DEVICE FOR DIFFERENT AGE GROUPS

WHO
 PERSIAPAN DAN IDENTIFIKASI PASIEN

• Memperkenalkan diri
• IDENTITAS PASIEN :
Min 2 identitas , secara aktif ( nama dan tanggal lahir, no rekam medis)
Pasien rawat inap → Gelang tangan
• INFORMED CONSENT secara verbal (Lakukan edukasi pasien mengenai apa yang akan
dilakukan , apa yang akan diperiksa dan apa yang dapat terjadi)
• PENCATATAN IDENTITAS / LABEL → dilakukan dihadapan pasien setelah pengambilan sampel
dan dikonfirmasi ulang
• PERSIAPAN PASIEN
• Pastikan persiapan pasien : kondisi khusus, puasa, pemakaian obat
• Riwayat alergi atau riwayat syncope

CLSI H3-A6 Guideline

IDENTITAS YANG TEPAT
ASUPAN MAKANAN
PENGAMBILAN DARAH SEBAIKNYA DIAMBIL PADA
KEADAAN BASAL
• PUASA
• TIDAK SEHABIS OLAH RAGA
• ISTIRAHAT 15 MENIT SEBELUM DIAMBIL DARAH
PELABELAN

• Lakukan pelabelan setelah pengambilan darah

• Label tabung di depan pasien
• Tdk boleh menumpuk label
• Label berisi :
• Nama Lengkap
• Tanggal lahir
• No identitas yang unik ( no lab, no RM)
• Jam dan tanggal pengambilan
• Identitas penggambil sampel
 CARA PELABELAN

Nama
petugas

• Perhatikan letak, posisi,kelurusan dan

kerapihan
• Jangan menutupi seluruh lingkar tabung
• Pemasangan yang tidak benar :
• Merusak alat
• Tidak dapat dibaca oleh alat
• Memperlambat proses
PRE PHLEBOTOMI

Cuci tangan dan pakai sarung tangan SETIAP melakukan phlebotomi

TINDAKAN A-ANTISEPTIK
• Lakukan antiseptic secara melingkar dari dalam keluar dengan sedikit menekan
• Biarkan antiseptik kering → dilusi , lisis, infeksi
• Jangan disentuh setelah dlakukan desinfeksi
DISINFECTANTS:
• Chlorhexidine gluconate, Alcohol70%, Tincture of Iodine, Povidone iodine
THINGS TO CONSIDER :
• Waktu kontak : 30 detik- 2 menituntuk derivat Iodine
• Hypersensitivitas : derivate iodine
• Konsentrasi desinfektans : evaporasi desinfektans harus djaga, direkomendasikan
memakai individual wrapped disinfectants gauze
• Usia pasien : Chlorhexidine tidak direkomendasikan untuk usia < 2 bulan
Pada neonatus jangan gunakan iodine
PEMBENDUNGAN

• Tourniquet maksimal 1 menit

• Lepaskan tourniquet dan kepalan bila darah sudah mulai mengalir
→ hemolisis, hemokonsentrasi
HINDARI
o Jangan pada lengan sama dengan area
mastektomi
o Area peradangan atau infeksi
o Lengan pemberian infus/transfusi
CARA PENGAMBILAN DARAH
ORDER OF DRAW

▪ Blood culture
▪ Na Citrate
▪ Beku / Plain
▪ Heparin
▪ EDTA
▪ Fluoride

Hindari kontaminasi
HOMOGENISASI
• Segera setelah darah
diambil
• Hindari mengocok atau
terlalu keras
• Homogenkan
• EDTA 8-10 x
• Sitrat 3-4 x
• Mini collect 10x
• SST, tabung “plain” 5x
VOLUME DARAH

CLSI recommends the tube be filled to ± 10% of the stated

draw volume.

• Volume darah kurang → antikoagulan berlebih:

Haemolisis (glycotic inhibitor), perubahan morfologi sel darah
(MCV < , eritrosit mengkerut), hitung trombosit meningkat karena
pecahnya trombosit
!! Human error, tabung sudah kadaluwarsa, suhu penyimpanan tinggi
: vacuum akan berkurang → volume darah kurang
• Volume darah berlebih : sulit untuk dihomogenisasi → fibrin and microclots
KASUS

Laki, 5 tahun datang ke IGD dengan demam, diare , lemas , mual,

muntah
1 2 Satuan Nilai
Rujukan
Na 141 142 mmol/L 135-145
K 5,6 3,3 mmol/L 3,5-5.3
Creatinin 1,2 1,1 mg/dL 0,72-
1,25
Urea 3.1 3.4 mg/dL 20-40
Albumin 4,2 4,0 g/dL 3,5-5,0
Calcium 6,6 9.3 mg/dL 8,6-10
ALP 29 65 IU/L 40-129

Apa Interpretasi hasil pasien ini?

KASUS

Laki, 5 tahun datang ke IGD dengan demam, diare , lemas , mual,

muntah
1 2 Satuan Nilai
Rujukan
Na 141 142 mmol/L 135-145
K 5,6 3,3 mmol/L 3,5-5.3
Creatinin 1,2 1,1 mg/dL 0,72-
1,25
Urea 3.1 3.4 mg/dL 20-40
Albumin 4,2 4,0 g/dL 3,5-5,0
Calcium 6,6 9.3 mg/dL 8,6-10
ALP 29 65 IU/L 40-129
Apa penyebabnya?:
1. Kontaminasi cairan infus
2. Insufisiensi ginjal
3. EDTA contamination
4. Hipoparatiroid
CASE

Male , 5 years coming to ER with fever, malaise ,nausea , vomiting

and diarhoea.
1 2
Na 141 142 mmol/L 135-145
K 5,6 3,3 mmol/L 3,5-5.3
Creatinin 1,2 1,1 mg/dL 0,72-
1,25
Urea 3.1 3.4 mg/dL 20-40
Albumin 4,2 4,0 g/dL 3,5-5,0
Calcium 6,6 9.3 mg/dL 8,6-10
ALP 29 65 IU/L 40-129

EDTA Contamination
K tinggi
Calsium rendah
Alkaline Phosphatase rendah

EDTA CONTAMINATION
Kontaminasi dengan K-EDTA harus dicurigai bila didapatkan
hyperkalaemia dengan hypocalcaemia, hypomagnesaemia and
kadar ALP rendah.

❖Kontaminasi K ion
❖Efek Chelasi terhadap trace element
❖EDTA menyebabkan “time-dependent inactivation of ALP”
PENYEBAB:
• “Order of draw” tidak benar
• Spesimen tercampur /tertukar
ORDER OF DRAW

Indonesian May I Help You Campaign

PASCA PHLEBOTOMI

▪ Jangan menggunakan alcohol pad

▪ Jangan menggunakan kapas
▪ Gunakan kasa kering
LIMBAH
• Buang sesuai jenis limbah
• Jarum → Jangan lakukan re capping
• Buang penampung bila sudah ¾ penuh

LIMBAH LIMBAH LIMBAH

TAJAM INFEKSIUS UMUM
FIBRIN CLOT/ FIBRIN STRAND

Pembekuan belum sempurna

• Sentrifugasi terlalu cepat (<30menit)
• Pasien dengan terapi antikoagulan
• Pasien Haemodialisa
• Pasien dengan kadar protein tinggi
• Zat kontras ( radioimaging)
PASCA PHLEBOTOMI

▪ Biarkan plester selama 30 -60 menit

▪ Jangan mengangkat beban berat/ OR menggunakan lengan
tempat pengambilan darah
▪ Bila ada perdarahan , nyeri atau lebam beritahu dokter /lab
TRANSPORTASI
• Sebaiknya plasma atau serum dipisahkan sebelum dikirim

• Hindarkan goncangan, vibrasi

• Letakkan tabung dalam posisi tegak

• Bila pemeriksaan dilakukan > 30’, letakkan di suhu 2-8 C, kec: - Suhu 20-25 C / Ruang →
agregasi, PT, Kalium

- Suhu – 20 C → Faktor VIII

- Suhu 37 C → ejakulat

• Pneumatic tube →!! pada analisa gas darah, koagulasi

Kadar Kalium yang sangat tinggi dapat dijumpai pada
kondisi dibawah ini, kecuali :
A. Kontaminasi EDTA
B. Jumlah leukosit yang sangat tinggi
C. Kontaminasi sitrat
D. Cara penyimpanan dan transportasi yang salah
KASUS
Pria , 72 tahun, hipertensi, berobat jalan di puskesmas
Hb 13,1 g/dL (RR: 13-16 g/dL)
Creatinin 1,2 mg/dL (RR: 0,7-1,25 mg/dL),
Na 141 mmol/L (RR: 135-145 mmol/L),
K 7.2 mmol/l (RR; 3,5-5,3 mmol/L).
Hasil Kalium sebelumnya sekitar 4.5-5.0 mmol/l.

Pemeriksaan elektrolit tidak dikerjakan sendiri di Puskesmas, tetapi dirujuk ke lab lain.
Dilakukan pemeriksaan ulang dengan sampel baru hasil K 7,0 mmol/L
Lab melihat peningkatan hasil Kalium yang tinggi selama 1 bulan terakhir
 TRANSPORTATION TEMPERATURE
MONITORING KURIR JAN PEB MAR
TARGET 90%
PENCAPAIAN LOGGER KURIR (RATA-RATA)
JAN – MAR 2022 A 100 100 100
101%
B 94 100 87
100,0%
100% C 100 100 100
99% D 92 100 100
99%
E 88 100 100
98% F 100 100 100
Note :
G 100 100 100
97%
Kurir B :
<1* : 2 (0,3*C) H 100 100 100
96%
96% >8 : 1 (8.5*C)
I 100 100 100
95% J 100 100 100
K 100 100 100
94%
JAN FEB MAR
L 96 100 100
M 83 100 100
SENTRIFUGASI
 Segera setelah darah diambil (< 1jam). Untuk tabung beku harus setelah > 30 menit
 “Swing out” rotor
 Sentrifus dikalibrasi berkala
 Jangan gunakan “brake”
 Jangan mengupas bekuan→ HEMOLISIS
 KALIBRASI CENTRIFUGE

▪ PARAMETER YANG DIKALIBRASI

▪ Kecepatan
▪ Waktu
▪ Suhu
SENTRIFUGASI
• URINE : 400 g/ 5 mnt
• SERUM : 1500 g/ 10 mnt
- biarkan 30 mnt suhu ruang
- bila < →benang fibrin
• HEMOSTASIS : 1500 g/ 15 mnt
• AGREGASI :
Platelet rich : 150-200 g/ 5 mnt
Platelet free : 1500 g/ 15 mnt
SENTRIFUGASI RCF(G) → RPM

Nomogram Rumus

Rcf= 1.118x 10-5 x r x n2

Rcf=relative centrifugal force

R= radius sentrifus (cm)
N= rotation rate (rpm)
SENTRIFUGASI

Pada terapi antikoagulan, pasien hemodialisis:

delayed clotting → mikrofibrin
→ gunakan plasma ( heparin )
→ perpanjang masa membeku > 30 menit
→ jangan sentrifugasi ulang → hemolisis
 KASUS
• Wanita 84 tahun, datang ke IGD dengan keluhan lebam luas di paha
• Riwayat terapi warfarin/ antikoagulan
• Pemeriksaan lab :INR: 29.8, APTT 70 detik, Hb 7,5 g/dL, Kreatinin 3,1 mg/dL,Na
60 mmol/L, Kalium 1.4 mmol/L
• Patient diberi IV 10 mg vitamin K
• Diambil darah ulang : INR 3.5 dan APTT 38 detik , Na 145 mmol/L, Kalium 3.5
mmol/L.
STABILITAS SPESIMEN

• Stabilitas specimen bervariasi antara analit, suhu penyimpanan, apakah dalam

bentuk darah atau sudah dipisah dalam bentuk serum atau plasma
• Contoh :
• HEMOSTASIS : 4 Jam – suhu ruang
• AGREGASI TROMBOSIT : 4 Jam – suhu ruang
• HEMATOLOGI : 24 jam – 2-8 C , kec
• HITUNG JENIS : 3 jam
• ANALISA GAS DARAH : 15 menit suhu kamar
• TUMOR MARKER : 1 hari
PENYIMPANAN SPESIMEN

• Bermanfaat utk penambahan jenis tes, re testing, validasi spesimen/

pasien dll.
• Perhatikan stabilitas bahan
• Simpan tertutup dalam posisi tegak → cegah penguapan
• Lakukan monitoring suhu tempat penyimpanan/ lemari es
MONITORING MUTU SPESIMEN
• Laboratorium harus mempunyai
→ kriteria penolakan spesimen
→ Prosedur pencatatan, tindakan dan pelaporan
• Diketahui setiap petugas
• Harus segera dikomunikasikan ke dokter dan pasien → pengambilan darah ulang
• Dianalisa setiap bulan dan ditindak lanjut

• Sampel ada bekuan

• Volume sampel kurang
• Hemolysis
• Lipemik
• Salah pelabelan
• Sampel tertukar
• Salah antikoagulan
MUTU SAMPEL
13 procedure and
39 steps (CLSI,
WHO, KARS, CDC)
DAMPAK PERBAIKAN FASE PREANALITIK

▪ Kesalahan hasil KOMPLIKASI PADA PENGAMBILAN DARAH

• Perdarahan
▪ Kecepatan hasil • Hematom
▪ Keselamatan pasien • Nyeri
▪ Kenyamanan pasien • Infeksi
▪ Pengulangan phlebotomi →
efisiensi
▪ Kecelakaan kerja dan infeksi
nosomial
▪ Komplikasi pengambilan darah
vena
PREANALITIK BUKAN HANYA FLEBOTOMI

PEDOMAN DAN STANDARD • Pengambilan darah arteri

• Pengambilan darah kapiler
• Pengambilan,
• Pengumpulan urine, faeses
• Pengolahan dan • Cairan tubuh
• Transportasi • Pus, Swab

A wrong or incorrect sample can be worse than not taking sample at all
TAKE HOME MESSAGE

• Kesalahan laboratorium terutama terjadi pada tahap praanalitik

• Standardisasi dan edukasi penting dalam menurunkan kesalahan
preanalitik
• Pemantauan mutu preanalitik dengan menetapkan indikator mutu
preanalitik dan melakukan monitoring dengan phlebotomy self
assessment check list
1980 - 2023
1. Medan
2. Padang
3. Jambi
4. Lampung
5. Jakarta
6. Bandung
7. Semarang
8. Solo
9. Jogjakarta
10. Malang
11. Surabaya
12. Bali
13. Manado
14. Makasar
>700 ANGGOTA
 KEGIATAN IACC
MUTU DAN PENGABDIAN INTERNATIONAL
ILMIAH MANAGEMEN LAB MASYARAKAT
SOCIAL MEDIA
FORUM

• EDUKASI • Audit • Global Lab • Meet the • IFCC Young

• PENELITIAN Preanalitik Week expert Scientist
• Modul Six • Seminars for • Lab talk Awards
Sigma Primary • Video edukasi • Case Reports
• Interpretasi Health Care • IFCC Research
hasil • Social Study
laboratorium activities Proposal
• Green Lab

http://www.hkki.org/
TERIMA KASIH

http://www.hkki.org/