Insiden

A. DATA PASIEN

1 Umur : 56 tahun
2 Penanggung Biaya Pasien : Umum
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Tanggal mendapatkan : 14 Juni 2023
pelayanan
B. RINCIAN KEJADIAN

1 Tanggal dan Waktu : 14 juni 2023. Pukul 09.30 wib

Insiden
2 Insiden : Pelayanan latihan berjalan pada pasien tidak
dapat dilaksanakan di rehabilitasi medik
3 Kronologi Insiden : Pasien dengan diagnosa stroke datang
dengan memakai kursi roda, pasien belum
bisa jalan. Pasien tidak mendapat pelayanan
latihan berjalan oleh fisioterapis di
rehabilitasi medik, dikarenakan sarana
latihan berjalan di gunakan untuk MCU
(adanya meja pemeriksaan untuk MCU di
akses untuk latihan berjalan) pada waktu
tersebut.
4 Jenis Insiden :
5 Insiden Terjadi Pada : Rawat jalan rehabilitasi medik
Pasien
6 Dampak Insiden : Tidak ada cedera
Terhadap Pasien
7 Probabilitas : Sering
8 Orang Pertama Yang : Pasien
Melaporkan Insiden
9 Insiden Menyangkut : Pasien
Pasien
10 Tempat Insiden : Rehabilitasi medik
11 Unit/Departemen Terkait : Rehabilitasi medik
Penyebab Insiden
12 Tindak Lanjut Yang : Menjelaskan ke pasien untuk sementara
Dilakukan Segera Setelah latihan berjalan oleh fisioterapis tidak dapat
Kejadian dan Hasilnya dilakukan.
13 Tindak Lanjut Dilakukan : Fisioterapis
Oleh
14 Apakah Kejadian Insiden : Ya. Kejadiannya seperti kronologi diatas
Yang Sama Pernah
Terjadi Pada Pelayanan
Lain (Ya/Tidak)
 FORM INVESTIGASI

Masalah Asuhan Perawatan/Care Management Problem (CMP)/Care Delivery Problem (CPD) :

-

Masalah Pelayanan/ Service Delivery Problem (SDP) :

Penyebab Langsung Insiden :

Penyebab yang Melatarbelakangi/akar masalah insiden/root cause :

Faktor Kontributor : Komponen : Tipe Kontributor : Komponen :

Sub Komponen : Bagian Sub Komponen :

Rekomendasi Penanggung Jawab Tanggal

Tindakan yang akan Dilakukan Penanggung Jawab Tanggal

GRADING