Firma

Mitarbeiterangaben
Persnliche Angaben
Name:

Vorname:

ggf. Geburtsname
Strae + Hausnummer:
Postleittzahl:

Wohnort:

Geburtsdatum:

Geburtsort:

Geschlecht:

Telefon privat

Nationalitt:

Telefon mobil

bei auslndischen Arbeitnehmern, bitte Kopie vom Pass und eventuell Arbeitserlaubnis vorlegen.

Familienstand:

Kinder:

Sollten keine Kinder auf der Lohnsteuerkarte eingetragen sein, bitte Kopie der Geburtsurkunde vorlegen

Schwerbehindert:

email-Adresse:

wenn ja, bitte Ausweis beifgen

Steuer
Identifikationsnummer:
Steuerklasse:

Kinderfreibetrge:

Konfession:

Anzahl der Kinder:

Finanzamt:

Sozialversicherung
Krankenkasse:

Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse

Rentenversicherungs Nr.
pflichtversichert:

freiwillig vers.:

PKV versichert:

familienvers.:

Privat Krankenversicherte, bitte Beitrge der KV+PV und 10 Basismitteilung abgeben

Bankverbindung
IBAN
BIC
Name und Ort der Bank

Direktversicherung, Pensionskasse, Vermgenswirksame Leistungen

Bitte Kopie der Police oder Vertrag mitgeben

Beschftigung
Eintrittsdatum:
Berufsbezeichnung:

Ttigkeit:

Nebenttigkeit
Gehen Sie einer weiteren
Beschftigung nach ?

ja
nein

In welchem Unternehmen?

Umfang:

Std./Woche

als:

Schulbildung - anzugeben ist der hchste erreichte Abschluss

ohne Schulabschluss
Hauptschulabschluss
Mittlere Reife
Abitur / Fachabitur
Abschluss unbekannt

Abschlusszeugnis der Haupschule

Abschlusszeugnis der Realschule
Erwerb der allgem. Hochschulreife

Hchster beruflicher Ausbildungsabschluss

ohne beruflichen Ausbildungsabschluss
Abschluss einer anerkannten Berufsausbildung
Meister / Techniker
Bachelor
Diplom /Magister / Master / Staatsexamen
Promotion
Abschluss unbekannt
Status bei Beginn der Beschftigung
Schler/in
Schulentlassene/r mit Berufsausbildungsabsicht
Schulentlassene/r mit Studienabsicht
Schulentlassene/r ohne Studien- oder Ausbildungsabsicht
Bundesfreiwilligendienst / Freiw. Wehrdienstleistender
Student/in
Praktikant/in
Selbstnige/r
Beschftigunslose/r
Arbeits-/Ausbildungssuchende/r
Arbeitnehmer/in
Arbeitnehmer/in in Elternzeit
Arbeitnehmer/in im unbezahlten Urlaub
Rentner/in
Beamte/r

Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Mit ist bekannt, dass eine bewusst falsche
oder unvollstndige Beantwortung einzelner Fragen den Betrieb zu einer Anfechtung des Arbeitsvertrages wegen arglistiger Tuschung berechtigen, bzw. Schadensersatzansprche auslsen kann.
Datum:

Unterschrift Arbeitnehmer:

(vom Arbeitgeber auszufllen)

Mitarbeiter
Verdienst
Bruttolohn/Bruttogehalt

Arbeitgeberanteil VWL

Arbeitgeberanteil Direktversicherung/
Pensionskasse/Pensionsfond

Kfz-Nutzung
KM- Fahrten Wohnung-Arbeitsttte

Bitte Rechnung KFZ beilegen

km

Sonstige Bezge

Fahrtkostenzuschu

Unterkunft

Verpflegung

Bei Direktversicherungen/Pensionskassen usw. bitte den Vertrag miteinreichen.

Arbeitszeit

wchentliche Arbeitszeit

verteilt auf

Datum

Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag

Unterschrift Arbeitgeber