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– fortbildung –schwerpunkt

Therapieansätze bei kindlichem Autismus

So lässt sich soziale


Kompetenz trainieren
Von F. Poustka

Bei der Arbeit mit autistischen Kindern geht es vor allem darum,
Kontaktfähigkeit und sprachliche Möglichkeiten zu verbessern. Ein
vielversprechender Ansatz wurde von unserem Autor mitentwickelt:
Foto: xxxxxxxxxxxxxx

Im Rahmen der Frankfurter Gruppentherapie trainieren die Kinder


Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx am Computer, bestimmte Gesichtsausdrücke richtig einzuschätzen.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Zusätzlich werden spielerisch Strategien eingeübt, mit denen sich die
kleinen Patienten in Alltagssituationen besser zurechtfinden können.

– Autismus kommt nach neueren epi- Verhaltenstherapie – was kann man


demiologischen Untersuchungen mit erreichen?
Univ.-Prof. Dr. med.
einer Häufigkeit von 0,5–1,2% der Ge- Trotz dieser ungünstigen Prognose sind Fritz Poustka
burtsjahrgänge vor. Damit stellt dieses verhaltenstherapeutische Bemühungen Klinik für Psychiatrie
Krankheitsbild – im Gegensatz zu sinnvoll und notwendig, um eine An- und Psychotherapie
früheren Untersuchungen – eine häu- passung an die Erfordernisse des Alltags des Kindes- u. Jugend-
fige psychiatrische Störung dar. und eine gewisse Verselbstständigung, alters, J. W. Goethe-
Univ. Frankfurt
An der genetisch bedingten biolo- vor allem für die intellektuell weniger
gischen Verursachung besteht heute Betroffenen, zu ermöglichen.
kein Zweifel mehr. Umfangreiche Un- Ziele therapeutischer Maßnahmen onen übertragen (Koegel et al. 1998).
tersuchungen (bildgebende Verfahren, sind einerseits die Verbesserung der In- Hilfreich sind dabei entsprechende
Post-mortem-Untersuchungen) gehen teraktionsfähigkeit und der Kommuni- Anleitungen für das Zusammenspiel
von massiven zerebralen Defekten aus kation sowie der sprachlichen Ausdrucks­ von normalen mit autistischen Kin-
[1, 2]. fähigkeit. Außerdem sollen dysfunktio- dern im Rahmen von dyadischen Spie-
nales Verhalten wie (Auto-)Aggression, len (z. B. in einem integrierten Kinder-
Diagnostische Kriterien Hyperaktivität sowie Rituale und Zwän- garten). Es ist generell wichtig, dass
Die Kriterien der autistischen Störung ge, aber auch motorische Stereotypien Kinder mit Autismus lernen, sich
haben sich seit ihrer Erstbeschreibung weitgehend vermindert werden. sprachlich zu sinnvollen und einseh-
im Jahr 1943 kaum verändert. Drei Die Behandlung zielt v. a. auf jene baren Situationen zu äußern, um lang-
Hauptbereiche sind wesentlich: Verhaltensweisen ab, die tief greifend zeitige Effekte in Bezug auf Verständ-
ó Q
 ualitative Auffälligkeiten der beeinträchtigt sind und eine organische nis und Anwendung einer angemes-
gegenseitigen sozialen Interak­- Grundlage aufweisen. Wichtig sind v. a. senen Sprache zu erzielen.
tion Förderungen, die zum Ziel haben, Defi- Problemlösungsstrategien lassen
ó 
Qualitative Auffälligkeiten der zite des „sozialen Gehirns“ beim Autis- sich auch bspw. aus sozialen Ge-
Kommunikation und Sprache mus günstig zu beeinflussen. schichten ableiten, die in entspre-
ó 
Begrenztes, repetitives und stereo- chenden Situationen souffliert (ges­
types Verhaltensmuster und rigide Training verschiedener Fähigkeiten tisch, verbal), bildlich festgehalten,
Interessen und Aktivitäten. im Spiel nachgespielt oder einfach strukturiert
Diese abnormale Entwicklung ist Schon Vorschulkindern mit Autismus erzählt werden. Diese Übungen sollten
schon sehr früh ausgeprägt (vor dem kann im Spiel beigebracht werden, an- in einem spielerischen, anregenden
Ende des dritten Lebensjahres) und gemessene Fragen zu stellen; dieses Rahmen oft wiederholt werden, um
ändert sich im Wesentlichen nicht. Fragen lässt sich auf analoge Situati- das Verstandene nachzuvollziehen

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und zu verstärken. Wichtig ist, dass weisen veranschaulichen (sogenannte Gesichter werden nachgeahmt
solche erworbenen Reaktionen auch Basisemotionen wie Freude, Trauer, Errät der Proband die richtige Emotion
auf andere Situationen angewendet Furcht, Zorn, Überraschung, Ekel, neu- bei der Präsentation des Gesichts
werden können. tral) als Gesichtsausdruck oder nur in nicht, erscheint ein Text, anhand des-
Schließlich sollte eine Selbstbeo- Teilen des Gesichts (Augenregion) ge- sen geübt wird, die bestimmte Emoti-
bachtung (Kontrolle für ein in-die- zeigt. Das Erkennen dieser Gesichts- on zu erkennen, z. B. wie genau die
richtige-Richtung-schauen, zuhören, ausdrücke („faziale Affekte“) wird an- Augenpartie geformt ist, die Stirn, der
reagieren) möglich werden. Eine zu- hand von interaktiven Präsentationen Mund und so weiter. Der Übende wird
nehmende Anregung durch soziale am Bildschirm geübt. Dabei geht man dabei aufgefordert, ein ähnliches Ge-
„Verstärker“ ist dabei genauso wichtig spielerisch vor. Wenn ein Gesicht am sicht zu machen. Diese Aufforderung
für die Initialisierung des Kontakts wie Bildschirm erscheint, stehen verschie- entstand v. a., weil bei den Pilotunter-
das adäquate Reagieren anderer Per- dene Auswahlmöglichkeiten durch suchungen zu erkennen war, dass autis­
sonen auf die betroffenen Kinder. Anklicken zur Verfügung; beim rich- tische Personen oft von selbst anfan-
Wenn solche Einübungen Erfolge, tigen Erkennen erklingt ein Ton und gen, die Gesichter nachzuahmen.
d. h. Anerkennung bei anderen, nach es erscheint ein kleines Bild (Smiley) Häufig sind 10 bis 15 Sitzungen nö-
sich ziehen, wird das Kind zunehmend zur Bekräftigung und Belohnung. tig, bis die Emotionen am Bildschirm
Fortschritte machen, wenn auch nur Im Hintergrund sind Cartoons zu se- zunehmend korrekt erkannt werden.
stets in einem kleinen Ausmaß. Stän- hen. Diese stellen einfache skizzierte In der Folge werden die zu be-
dige Anleitungen in Form eines di- Szenen dar mit der Aufgabe, verschie- stimmten Emotionen passenden Situa-
rekten Anweisens sind auch später in dene gezeichnete Gesichter mit densel- tionen in der Gruppe nachgespielt.
schulischen oder Ausbildungssituati- ben Grundemotionen auszuwählen
onen notwendig („On-job-coaching“). und sie einem bestimmten Ereignis zu- Inhalte der Gruppenarbeit
Beispiele für verhaltenstherapeu- zuordnen. Die Trainerin fragt weiter, ob Die Gruppe selbst setzt sich aus Kin-
tische Methoden sind in Tabelle 1 auf- sich der Übende an Situationen erin- dern im Alter zwischen 8 und 11 Jah-
geführt. nern kann, in denen er selbst entweder ren oder aus 12- bis 18-Jährigen zu-
in ähnlicher Stimmung war oder zu de- sammen, mit jeweils zwei Thera-
Pharmakotherapie nen diese bestimmte Emotion passt. peuten, die sich im Verlauf eines Zy-
Obwohl die Kernsymptomatik des Au- Daraufhin beginnt sich i. d. R. ein klei- klus abwechseln. Die Gruppengrößen
tismus medikamentös nicht behandel- ner Dialog zu entwickeln. sollten nicht mehr als fünf bis sechs
bar ist (auch das intellektuelle Niveau Teilnehmer umfassen.
lässt sich nicht direkt verändern), sind – Tabelle 1 Die Gruppen treffen sich entweder
Psychopharmaka zur Verbesserung
einzelner gravierender Symptome von
Therapieansätze bei einmal wöchentlich für eineinhalb
Stunden oder bei älteren Jugendlichen
Nutzen. Dazu gehört insbesondere die Autismus im Abstand von zwei Wochen. Die
hyperaktive, zwänglich-ritualisierende, Gruppen werden über ein gesamtes
Techniken der Verhaltensmodifika-
eigen- bzw. fremdaggressive und de- Schuljahr durchgeführt. Begleitend
tion nach Lovaas (nach dem Prinzip
pressive Symptomatik. Außerdem sind finden Elterngesprächsrunden statt,
der Applied Behavior Analysis, ABA)
einige begleitende Störungen wie Tics, entweder am Ende eines Zyklus oder
Psychoedukative Frühinterventi-
Schlafprobleme, Enuresis oder zere- parallel zu den Gruppen.
onsprogramme zur Behandlung
brale Anfälle behandelbar. Am Beginn der Gruppensitzungen
autistischer Störungen
werden Regeln aufgestellt und be-
TEACCH (Treatment and Education
Frankfurter Gruppentherapie stimmte Spiele eingeführt, die eine so-
of Autistic and Related Communi-
In diese Gruppenbehandlungsart flie- cation Handicapped Children; Me- ziale Interaktion fördern sollen. Der
ßen zwei Vorgehensweisen zusammen: sibov, 1996) Schwierigkeitsgrad der behandelten
ó 
Eine auf Kinder und Jugendliche be- Themen und Rollenspiele steigt im
Training sozialer Fertigkeiten
zogene Gruppentherapie und Verlauf der Gruppensitzungen sukzes-
ó 
Theory-of-Mind-Training
ein spezielles Training zum Erkennen sive an. Solche Interaktionsspiele sind
von Emotionen mithilfe eines PC, an Alternative Interventionen (z. B. z. B.: „Zublinzeln“, „Obstkorb“, „Was
Picture Exchange Communication
dem Fotos von Gesichtern mit ver- hat sich verändert?“, „Flaschendre-
System, PECS)
schiedenen emotionalen mimischen hen“, „Kettenfangen“, „Schatzsuche“
Ausdrucksverhalten präsentiert wer- Gestützte Kommunikation (Facilita- sowie Kontaktspiele. Der Ablauf bleibt
ted Communication, FC): Eine Person
den („Frankfurter Training des Erken- im Wechsel zwischen theoretischer
(Stützer) führt z. B. den Ellbogen beim
nens von fazialem Affekt“ [FEFA]). Anleitung und Praxis immer gleich.
Schreiben; weitgehend uneffektiv
Dabei werden mehrere hundert Ge- Am Ende der Gruppensitzung fin-
sichter, die verschiedene Ausdrucks- det eine Gesprächsrunde statt. Dabei

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sollen Wünsche und Themenvorschlä- Erste Erfahrungen lis fusiforme zu erkennen wäre, also
ge für die darauf folgende Stunde be- Die bisherigen Erfahrungen sind auch auf biologischer Ebene nach ge-
ziehungsweise den nächsten Zyklus durchaus positiv. Die Gruppen, die an- glücktem Training eine Entsprechung
gemacht werden. Ferner werden aktu- fangs etwas schwierig erschienen, weil fände, hat sich (erwartungsgemäß)
elle Themen, die die Teilnehmer wie die Interaktion erst mühsam in Gang nicht bestätigt. Dennoch lassen Pro-
auch die Gruppenleiter einbringen, gebracht werden musste, werden er- banden mit Autismus eine Verbesse-
diskutiert und bearbeitet. fahrungsgemäß innerhalb einer kurzen rung des Identifizierens von Emoti-
Weitere Therapiebausteine sind z. B. Zeit immer lebendiger und stoßen auf onen in einem Gesichtsausdruck und
das so genannte Blitzlicht: „Wie es mir eine sehr gute Akzeptanz und positive auch ihrer Interaktionsfähigkeit zu-
heute geht ... !“, Emotionen erkennen Rückmeldung seitens der Teilnehmer. mindest unter Gruppenbedingungen
(FEFA, „Mr. Face“, Malen ...), themen- Im weiteren Verlauf ist auch eine deutlich erkennen. Weitere Entwick-
zentrierte Gruppengespräche, (übliche) deutliche Zunahme von Interaktionen lungen des Therapieprogramms lassen
Kindergruppenspiele, Rollenspiele, zwischen den Teilnehmern und eine hoffen, dass autistische Kinder lernen,
Gruppenaktivitäten (z. B. Plätzchen merkliche Verhaltensverbesserung zu sich auch außerhalb von Therapiegrup-
backen), Hausaufgaben, „Abschluss- beobachten, v. a. aber auch – nach An- pen in Realsituationen sozial besser
Blitzlicht“. gaben der Eltern – eine verbesserte anzupassen und zu agieren.
Zur Therapie gehören auch Grup- Verbalisations- und Kontaktfähigkeit Diese lebensexperimentelle Situati-
pengespräche zu Themen wie: zu Hause. on wird derzeit vertieft, weiterentwi-
ó 
„Was bedeutet Freundschaft?“, ckelt und in ihren Auswirkungen auch
ó 
„Wie verabrede ich mich?“, Erstaunliche Gruppeneffekte auf die Alltagssituationen (Familie,
ó 
„Wie kläre ich einen Streit?“. Auffällig ist die hohe Toleranz und Ak- Schule, Freizeitaktivitäten) evaluiert.
Hobbys sollten vorgestellt oder erin- zeptanz für das Problemverhalten der
nert, angemessene soziale Regeln in Gruppenteilnehmer untereinander Literatur beim Verfasser
verschiedenen Situationen besprochen und die überraschende Fähigkeit der
werden; danach werden diese Regeln Probanden sowohl zum Rollenspiel als Anschrift des Verfassers:
zur Diskussion gestellt. Besondere Be- auch zum Wechsel der Perspektive. Es Univ.- Prof. Dr. med. Fritz Poustka
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
achtung finden dabei Einsatz und Be- entwickelten sich auch Kontakte au-
des Kindes- und Jugendalters
deutung der Körpersprache. Auch dies ßerhalb der Gruppe, was einem klas- J. W. Goethe-Universität Frankfurt
kann mit Hilfe von dramatischen Ele- sischen Selbsthilfegruppeneffekt ent- Deutschordenstr. 50
menten kurz nachgespielt bzw. einge- spricht. D-60590 Frankfurt/M.
übt werden. Dazu gehören folgende Problematische Aspekte entstanden E-Mail: poustka@em.uni-frankfurt.de
Internet: www.kgu.de/zpsy/kinderpsychiatrie
Themen: dadurch, dass die Fähigkeit zur Mitar-
ó 
„Was tun andere, das mich ärgert?“, beit durch die Symptomatik teilweise
ó 
„Was tue ich, das andere ärgert?“, erheblich beeinträchtigt wurde und
ó 
angemessenes Begrüßen und Verab- dass die Inhomogenität der Gruppe – Summary
schieden, hinsichtlich des Funktionsniveaus Therapeutische Ansätze bei Autismus
ó 
Rückfragen in Form unpassender/ (Unterforderung/Überforderung) eine Autistische Störungen sind mit
passender Fragen, große Rolle spielte. Trotzdem gab es hoher Wahrscheinlichkeit genetisch
ó 
Häufigkeit telefonischer Kontakte. nur selten Ausschlüsse oder Abbrüche. bedingt. Die Therapie zielt auf die
Verbesserung der Interaktionsfähig-
Eine schöne Übung in diesem Zu- Eine übende Wiederholung ist in
keit und der Kommunikation sowie
sammenhang ist auch die Diskussion hohem Ausmaß nötig (auch außerhalb der sprachlichen Ausdrucksfähigkeit
darüber, warum jemand überhaupt an der Gruppe), bis eine Generalisierung ab. Hierfür stehen verschiedene
der Gruppe teilnimmt. auf andere Situationen im realen Le- verhaltenstherapeutische Ansätze
zur Verfügung. Im Rahmen der
Weitere Themen sind die Schwie- ben gesichert werden kann.
Frankfurter Gruppentherapie wird
rigkeit der Vermittlung von „Einsicht“, Ein genaues Manual zur Anleitung eine Gruppenbehandlung mit einem
das Einüben in alternativen Verhal- ist in Ausarbeitung (Herbrecht et al.). speziellen computergestützten Trai-
tensweisen. Wichtig ist auch, dass ver- ning zum Erkennen von Emotionen
kombiniert. Ergänzend kann der Ein-
schiedene Spielphasen mit diesen The- Ausblick satz von Psychopharmaka zu einer
men immer wieder und zwar mit Vari- Eine unserer ursprünglichen Hypothe- Abschwächung begleitender dys-
ationen wiederholt werden. sen, die davon ausging, dass nach dem funktionaler Verhaltensweisen, z. B.
Schließlich gehören zu den Grup- Training mit Hilfe des „FEFA“ auch die Autoaggression, Hyperaktivität oder
motorischer Stereotypien, führen.
penaktivitäten Therapiebausteine wie eingangs erwähnten Defizite beim Au-
Keywords: Autismus – Frankfurter
gemeinsam Eis essen gehen, gemein- tismus als Verbesserung der Aktivie- Gruppentherapie – Frankfurter Training
sam Spazieren gehen, Besuch eines rung im rechten Schläfenlappen im des Erkennens von fazialem Affekt
Museums, Einkaufen gehen. Bereich des so genannten Gyrus facia-

 MMW-Fortschr. Med. Nr. 18 / 2007 (149 Jg.)