– fortbildung –schwerpunkt

Therapieansätze bei kindlichem Autismus

So lässt sich soziale

Kompetenz trainieren
Von F. Poustka

Bei der Arbeit mit autistischen Kindern geht es vor allem darum,
Kontaktfähigkeit und sprachliche Möglichkeiten zu verbessern. Ein
vielversprechender Ansatz wurde von unserem Autor mitentwickelt:
Foto: xxxxxxxxxxxxxx

Im Rahmen der Frankfurter Gruppentherapie trainieren die Kinder

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx am Computer, bestimmte Gesichtsausdrücke richtig einzuschätzen.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Zusätzlich werden spielerisch Strategien eingeübt, mit denen sich die
kleinen Patienten in Alltagssituationen besser zurechtfinden können.

– Autismus kommt nach neueren epi- Verhaltenstherapie – was kann man

demiologischen Untersuchungen mit
einer Häufigkeit von 0,5–1,2% der Ge-
burtsjahrgänge vor. Damit stellt dieses
Krankheitsbild – im Gegensatz zu
früheren Untersuchungen – eine häu-
fige psychiatrische Störung dar.
An der genetisch bedingten biolo-
gischen Verursachung besteht heute
kein Zweifel mehr. Umfangreiche Un-
tersuchungen (bildgebende Verfahren,
Post-mortem-Untersuchungen) gehen
von massiven zerebralen Defekten aus
[1, 2].
Diagnostische Kriterien
Die Kriterien der autistischen Störung
haben sich seit ihrer Erstbeschreibung
im Jahr 1943 kaum verändert. Drei
Hauptbereiche sind wesentlich:
ó Q
 ualitative Auffälligkeiten der
gegenseitigen sozialen Interak­-
tion
ó 
Qualitative Auffälligkeiten der
Kommunikation und Sprache
ó 
Begrenztes, repetitives und stereo-
types Verhaltensmuster und rigide
Interessen und Aktivitäten.
Diese abnormale Entwicklung ist
schon sehr früh ausgeprägt (vor dem
Ende des dritten Lebensjahres) und
ändert sich im Wesentlichen nicht.
erreichen?
Trotz dieser ungünstigen Prognose sind
verhaltenstherapeutische Bemühungen
sinnvoll und notwendig, um eine An-
passung an die Erfordernisse des Alltags
und eine gewisse Verselbstständigung,
vor allem für die intellektuell weniger
Betroffenen, zu ermöglichen.
Ziele therapeutischer Maßnahmen
sind einerseits die Verbesserung der In-
teraktionsfähigkeit und der Kommuni-
kation sowie der sprachlichen Ausdrucks­
fähigkeit. Außerdem sollen dysfunktio-
nales Verhalten wie (Auto-)Aggression,
Hyperaktivität sowie Rituale und Zwän-
ge, aber auch motorische Stereotypien
weitgehend vermindert werden.
Die Behandlung zielt v. a. auf jene
Verhaltensweisen ab, die tief greifend
beeinträchtigt sind und eine organische
Grundlage aufweisen. Wichtig sind v. a.
Förderungen, die zum Ziel haben, Defi-
zite des „sozialen Gehirns“ beim Autis-
mus günstig zu beeinflussen.
Training verschiedener Fähigkeiten
im Spiel
Schon Vorschulkindern mit Autismus
kann im Spiel beigebracht werden, an-
gemessene Fragen zu stellen; dieses
Fragen lässt sich auf analoge Situati-
Univ.-Prof. Dr. med.
Fritz Poustka
Klinik für Psychiatrie
und Psychotherapie
des Kindes- u. Jugend-
alters, J. W. Goethe-
Univ. Frankfurt
onen übertragen (Koegel et al. 1998).
Hilfreich sind dabei entsprechende
Anleitungen für das Zusammenspiel
von normalen mit autistischen Kin-
dern im Rahmen von dyadischen Spie-
len (z. B. in einem integrierten Kinder-
garten). Es ist generell wichtig, dass
Kinder mit Autismus lernen, sich
sprachlich zu sinnvollen und einseh-
baren Situationen zu äußern, um lang-
zeitige Effekte in Bezug auf Verständ-
nis und Anwendung einer angemes-
senen Sprache zu erzielen.
Problemlösungsstrategien lassen
sich auch bspw. aus sozialen Ge-
schichten ableiten, die in entspre-
chenden Situationen souffliert (ges­
tisch, verbal), bildlich festgehalten,
nachgespielt oder einfach strukturiert
erzählt werden. Diese Übungen sollten
in einem spielerischen, anregenden
Rahmen oft wiederholt werden, um
das Verstandene nachzuvollziehen

 MMW-Fortschr. Med. Nr. 18 / 2007 (149. Jg.)


und zu verstärken. Wichtig ist, dass
solche erworbenen Reaktionen auch
auf andere Situationen angewendet
werden können.
Schließlich sollte eine Selbstbeo-
bachtung (Kontrolle für ein in-die-
richtige-Richtung-schauen, zuhören,
reagieren) möglich werden. Eine zu-
nehmende Anregung durch soziale
„Verstärker“ ist dabei genauso wichtig
für die Initialisierung des Kontakts wie
das adäquate Reagieren anderer Per-
sonen auf die betroffenen Kinder.
Wenn solche Einübungen Erfolge,
d. h. Anerkennung bei anderen, nach
sich ziehen, wird das Kind zunehmend
Fortschritte machen, wenn auch nur
stets in einem kleinen Ausmaß. Stän-
dige Anleitungen in Form eines di-
rekten Anweisens sind auch später in
schulischen oder Ausbildungssituati-
onen notwendig („On-job-coaching“).
Beispiele für verhaltenstherapeu-
tische Methoden sind in Tabelle 1 auf-
geführt.
Pharmakotherapie
Obwohl die Kernsymptomatik des Au-
tismus medikamentös nicht behandel-
bar ist (auch das intellektuelle Niveau
lässt sich nicht direkt verändern), sind
Psychopharmaka zur Verbesserung
einzelner gravierender Symptome von
Nutzen. Dazu gehört insbesondere die
hyperaktive, zwänglich-ritualisierende,
eigen- bzw. fremdaggressive und de-
pressive Symptomatik. Außerdem sind
einige begleitende Störungen wie Tics,
Schlafprobleme, Enuresis oder zere-
brale Anfälle behandelbar.
Frankfurter Gruppentherapie
In diese Gruppenbehandlungsart flie-
ßen zwei Vorgehensweisen zusammen:
ó 
Eine auf Kinder und Jugendliche be-
zogene Gruppentherapie und
ó 
ein spezielles Training zum Erkennen
von Emotionen mithilfe eines PC, an
dem Fotos von Gesichtern mit ver-
schiedenen emotionalen mimischen
Ausdrucksverhalten präsentiert wer-
den („Frankfurter Training des Erken-
nens von fazialem Affekt“ [FEFA]).
Dabei werden mehrere hundert Ge-
sichter, die verschiedene Ausdrucks-
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weisen veranschaulichen (sogenannte
Basisemotionen wie Freude, Trauer,
Furcht, Zorn, Überraschung, Ekel, neu-
tral) als Gesichtsausdruck oder nur in
Teilen des Gesichts (Augenregion) ge-
zeigt. Das Erkennen dieser Gesichts-
ausdrücke („faziale Affekte“) wird an-
hand von interaktiven Präsentationen
am Bildschirm geübt. Dabei geht man
spielerisch vor. Wenn ein Gesicht am
Bildschirm erscheint, stehen verschie-
dene Auswahlmöglichkeiten durch
Anklicken zur Verfügung; beim rich-
tigen Erkennen erklingt ein Ton und
es erscheint ein kleines Bild (Smiley)
zur Bekräftigung und Belohnung.
Im Hintergrund sind Cartoons zu se-
hen. Diese stellen einfache skizzierte
Szenen dar mit der Aufgabe, verschie-
dene gezeichnete Gesichter mit densel-
ben Grundemotionen auszuwählen
und sie einem bestimmten Ereignis zu-
zuordnen. Die Trainerin fragt weiter, ob
sich der Übende an Situationen erin-
nern kann, in denen er selbst entweder
in ähnlicher Stimmung war oder zu de-
nen diese bestimmte Emotion passt.
Daraufhin beginnt sich i. d. R. ein klei-
ner Dialog zu entwickeln.
– Tabelle 1
Therapieansätze bei
Autismus
Techniken der Verhaltensmodifika-
tion nach Lovaas (nach dem Prinzip
der Applied Behavior Analysis, ABA)
Psychoedukative Frühinterventi-
onsprogramme zur Behandlung
autistischer Störungen
TEACCH (Treatment and Education
of Autistic and Related Communi-
cation Handicapped Children; Me-
sibov, 1996)
Training sozialer Fertigkeiten
Theory-of-Mind-Training
Alternative Interventionen (z. B.
Picture Exchange Communication
System, PECS)
Gestützte Kommunikation (Facilita-
ted Communication, FC): Eine Person
(Stützer) führt z. B. den Ellbogen beim
Schreiben; weitgehend uneffektiv
fortbildung –schwerpunkt –
Gesichter werden nachgeahmt
Errät der Proband die richtige Emotion
bei der Präsentation des Gesichts
nicht, erscheint ein Text, anhand des-
sen geübt wird, die bestimmte Emoti-
on zu erkennen, z. B. wie genau die
Augenpartie geformt ist, die Stirn, der
Mund und so weiter. Der Übende wird
dabei aufgefordert, ein ähnliches Ge-
sicht zu machen. Diese Aufforderung
entstand v. a., weil bei den Pilotunter-
suchungen zu erkennen war, dass autis­
tische Personen oft von selbst anfan-
gen, die Gesichter nachzuahmen.
Häufig sind 10 bis 15 Sitzungen nö-
tig, bis die Emotionen am Bildschirm
zunehmend korrekt erkannt werden.
In der Folge werden die zu be-
stimmten Emotionen passenden Situa-
tionen in der Gruppe nachgespielt.
Inhalte der Gruppenarbeit
Die Gruppe selbst setzt sich aus Kin-
dern im Alter zwischen 8 und 11 Jah-
ren oder aus 12- bis 18-Jährigen zu-
sammen, mit jeweils zwei Thera-
peuten, die sich im Verlauf eines Zy-
klus abwechseln. Die Gruppengrößen
sollten nicht mehr als fünf bis sechs
Teilnehmer umfassen.
Die Gruppen treffen sich entweder
einmal wöchentlich für eineinhalb
Stunden oder bei älteren Jugendlichen
im Abstand von zwei Wochen. Die
Gruppen werden über ein gesamtes
Schuljahr durchgeführt. Begleitend
finden Elterngesprächsrunden statt,
entweder am Ende eines Zyklus oder
parallel zu den Gruppen.
Am Beginn der Gruppensitzungen
werden Regeln aufgestellt und be-
stimmte Spiele eingeführt, die eine so-
ziale Interaktion fördern sollen. Der
Schwierigkeitsgrad der behandelten
Themen und Rollenspiele steigt im
Verlauf der Gruppensitzungen sukzes-
sive an. Solche Interaktionsspiele sind
z. B.: „Zublinzeln“, „Obstkorb“, „Was
hat sich verändert?“, „Flaschendre-
hen“, „Kettenfangen“, „Schatzsuche“
sowie Kontaktspiele. Der Ablauf bleibt
im Wechsel zwischen theoretischer
Anleitung und Praxis immer gleich.
Am Ende der Gruppensitzung fin-
det eine Gesprächsrunde statt. Dabei

– fortbildung –schwerpunkt
sollen Wünsche und Themenvorschlä-
ge für die darauf folgende Stunde be-
ziehungsweise den nächsten Zyklus
gemacht werden. Ferner werden aktu-
elle Themen, die die Teilnehmer wie
auch die Gruppenleiter einbringen,
diskutiert und bearbeitet.
Weitere Therapiebausteine sind z. B.
das so genannte Blitzlicht: „Wie es mir
heute geht ... !“, Emotionen erkennen
(FEFA, „Mr. Face“, Malen ...), themen-
zentrierte Gruppengespräche, (übliche)
Kindergruppenspiele, Rollenspiele,
Gruppenaktivitäten (z. B. Plätzchen
backen), Hausaufgaben, „Abschluss-
Blitzlicht“.
Zur Therapie gehören auch Grup-
pengespräche zu Themen wie:
ó 
„Was bedeutet Freundschaft?“,
ó 
„Wie verabrede ich mich?“,
ó 
„Wie kläre ich einen Streit?“.
Hobbys sollten vorgestellt oder erin-
nert, angemessene soziale Regeln in
verschiedenen Situationen besprochen
werden; danach werden diese Regeln
zur Diskussion gestellt. Besondere Be-
achtung finden dabei Einsatz und Be-
deutung der Körpersprache. Auch dies
kann mit Hilfe von dramatischen Ele-
menten kurz nachgespielt bzw. einge-
übt werden. Dazu gehören folgende
Themen:
ó 
„Was tun andere, das mich ärgert?“,
ó 
„Was tue ich, das andere ärgert?“,
ó 
angemessenes Begrüßen und Verab-
schieden,
ó 
Rückfragen in Form unpassender/
passender Fragen,
ó 
Häufigkeit telefonischer Kontakte.
Eine schöne Übung in diesem Zu-
sammenhang ist auch die Diskussion
darüber, warum jemand überhaupt an
der Gruppe teilnimmt.
Weitere Themen sind die Schwie-
rigkeit der Vermittlung von „Einsicht“,
das Einüben in alternativen Verhal-
tensweisen. Wichtig ist auch, dass ver-
schiedene Spielphasen mit diesen The-
men immer wieder und zwar mit Vari-
ationen wiederholt werden.
Schließlich gehören zu den Grup-
penaktivitäten Therapiebausteine wie
gemeinsam Eis essen gehen, gemein-
sam Spazieren gehen, Besuch eines
Museums, Einkaufen gehen.
 MMW-Fortschr. Med. Nr. 18 / 2007 (149 Jg.)
Erste Erfahrungen
Die bisherigen Erfahrungen sind
durchaus positiv. Die Gruppen, die an-
fangs etwas schwierig erschienen, weil
die Interaktion erst mühsam in Gang
gebracht werden musste, werden er-
fahrungsgemäß innerhalb einer kurzen
Zeit immer lebendiger und stoßen auf
eine sehr gute Akzeptanz und positive
Rückmeldung seitens der Teilnehmer.
Im weiteren Verlauf ist auch eine
deutliche Zunahme von Interaktionen
zwischen den Teilnehmern und eine
merkliche Verhaltensverbesserung zu
beobachten, v. a. aber auch – nach An-
gaben der Eltern – eine verbesserte
Verbalisations- und Kontaktfähigkeit
zu Hause.
Erstaunliche Gruppeneffekte
Auffällig ist die hohe Toleranz und Ak-
zeptanz für das Problemverhalten der
Gruppenteilnehmer untereinander
und die überraschende Fähigkeit der
Probanden sowohl zum Rollenspiel als
auch zum Wechsel der Perspektive. Es
entwickelten sich auch Kontakte au-
ßerhalb der Gruppe, was einem klas-
sischen Selbsthilfegruppeneffekt ent-
spricht.
Problematische Aspekte entstanden
dadurch, dass die Fähigkeit zur Mitar-
beit durch die Symptomatik teilweise
erheblich beeinträchtigt wurde und
dass die Inhomogenität der Gruppe
hinsichtlich des Funktionsniveaus
(Unterforderung/Überforderung) eine
große Rolle spielte. Trotzdem gab es
nur selten Ausschlüsse oder Abbrüche.
Eine übende Wiederholung ist in
hohem Ausmaß nötig (auch außerhalb
der Gruppe), bis eine Generalisierung
auf andere Situationen im realen Le-
ben gesichert werden kann.
Ein genaues Manual zur Anleitung
ist in Ausarbeitung (Herbrecht et al.).
Ausblick
Eine unserer ursprünglichen Hypothe-
sen, die davon ausging, dass nach dem
Training mit Hilfe des „FEFA“ auch die
eingangs erwähnten Defizite beim Au-
tismus als Verbesserung der Aktivie-
rung im rechten Schläfenlappen im
Bereich des so genannten Gyrus facia-
lis fusiforme zu erkennen wäre, also
auch auf biologischer Ebene nach ge-
glücktem Training eine Entsprechung
fände, hat sich (erwartungsgemäß)
nicht bestätigt. Dennoch lassen Pro-
banden mit Autismus eine Verbesse-
rung des Identifizierens von Emoti-
onen in einem Gesichtsausdruck und
auch ihrer Interaktionsfähigkeit zu-
mindest unter Gruppenbedingungen
deutlich erkennen. Weitere Entwick-
lungen des Therapieprogramms lassen
hoffen, dass autistische Kinder lernen,
sich auch außerhalb von Therapiegrup-
pen in Realsituationen sozial besser
anzupassen und zu agieren.
Diese lebensexperimentelle Situati-
on wird derzeit vertieft, weiterentwi-
ckelt und in ihren Auswirkungen auch
auf die Alltagssituationen (Familie,
Schule, Freizeitaktivitäten) evaluiert.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Univ.- Prof. Dr. med. Fritz Poustka
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters
J. W. Goethe-Universität Frankfurt
Deutschordenstr. 50
D-60590 Frankfurt/M.
E-Mail: poustka@em.uni-frankfurt.de
Internet: www.kgu.de/zpsy/kinderpsychiatrie
– Summary
Therapeutische Ansätze bei Autismus
Autistische Störungen sind mit
hoher Wahrscheinlichkeit genetisch
bedingt. Die Therapie zielt auf die
Verbesserung der Interaktionsfähig-
keit und der Kommunikation sowie
der sprachlichen Ausdrucksfähigkeit
ab. Hierfür stehen verschiedene
verhaltenstherapeutische Ansätze
zur Verfügung. Im Rahmen der
Frankfurter Gruppentherapie wird
eine Gruppenbehandlung mit einem
speziellen computergestützten Trai-
ning zum Erkennen von Emotionen
kombiniert. Ergänzend kann der Ein-
satz von Psychopharmaka zu einer
Abschwächung begleitender dys-
funktionaler Verhaltensweisen, z. B.
Autoaggression, Hyperaktivität oder
motorischer Stereotypien, führen.
Keywords: Autismus – Frankfurter
Gruppentherapie – Frankfurter Training
des Erkennens von fazialem Affekt