Der Sure-Basen-Haushalt XII 12

XII 12 Der Sure-Basen-Haushalt

G. Knichwitz

1 Einleitung
Der Sure-Basen-Haushalt (SBH) mit seinem Bezug zur Chemie gehrt zu den komplexeren Wissensinhalten des Medizinstudiums und stellt fr jeden Dozenten eine didaktische Herausforderung dar. In diesem Beitrag wurde daher bewusst eine pragmatische und anschauliche Darstellung gewhlt, um beim Leser neues Interesse fr den Sure-Basen-Haushalt im klinischen Alltag zu wecken.

2 Das Drei-Organ-Modell des Sure-Basen-Haushalts

Im Stoffwechsel des Gewebes werden fortlaufend Suren gebildet, die mglichst neutral durch den Krper transportiert und letztlich fr den Krper schadenfrei entsorgt werden mssen. Dies ist eines der zentralen Aufgaben des Sure-Basen-Haushalt. Hierbei wird vereinfacht unterschieden zwischen der Elimination der chtigen Sure (CO2) ber den respiratorischen Schenkel der Lunge und der xen Sure (H+) ber den metabolischen Schenkel durch Leber und Niere (Abb. 1) [18].

Sure-Basen-Haushalt
Gewebe
Milchsure ATP CO2

Lunge

Laktat- + H+ ADP + H+

CO2 CO2

CO2

Laktat- + H+
Blut + EZR

H+

NBPH NBP- + H+ + HCO3- CO2 + H2O

H2PO4 NH4+

CO2 + H2O

Glutamin NH4+

Niere

CO2 + 3 H2O + 2 HCO3- +2 NH4+ NH2CONH2

HCO3- + H+ + Laktat- CO2 + H2O + HCO3Leber

Abb. 1: Vereinfachte Darstellung des SBH im 3-Organ-Modell
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2.1 Elimination von chtiger Sure durch die Lunge

2.1.1 Physiologische Grundlagen Nach erfolgter Energiegewinnung bleibt das Stoffwechselendprodukt Kohlendioxid (CO2) brig. CO2 wird mitunter flschlich auch als Kohlensure bezeichnet; korrekterweise handelt es sich jedoch um das Anhydrid der Kohlensure (H2CO3). Im Krperwasser hydratisiert CO2 vollstndig zu Kohlensure, die bei einem pH-Wert von 7 8 vollstndig in das Wasserstofon (H+) und das Sureanion Bicarbonat (Bicarbonat) dissoziiert. Tglich wird hierbei die betrchtliche Menge von 15.000 25.000 mmol CO2 als chtige Sure aus dem Gewebe ausgewaschen und ausschlielich ber den respiratorischen Schenkel des Sure-Basen-Haushalt, der Lunge, abgeatmet. Der Abtransport erfolgt chemisch und physikalisch neutral ber das Blut. 2.1.2 CO2-Transport und Puffersysteme CO2 ist in Wasser physikalisch 21-mal besser lslich als Sauerstoff (O2). Allerdings werden nur 10 % des Gesamt-CO2 im Blut physikalisch gelst zur Lunge transportiert. 20 % des Gesamt-CO2 werden direkt an den nach der O2-Abgabe freien Stellen des Hmoglobins gebunden (Carbaminohmoglobin). Die restlichen 70 % des Gesamt-CO2 werden berwiegend chemisch gebunden als Bicarbonat (Bicarbonat) zur Lunge transportiert. Hierzu wird im Erythrozyten mittels des Enzyms Carboanhydrase CO2 mit Wasser (H2O) zu Kohlensure umgesetzt, die als Sure in H+ und Bicarbonat dissoziiert: CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3 Der Vorteil dieser Konvertierung mit Bildung von betrchtlichen Mengen an H+-Ionen scheint zunchst nicht nachvollziehbar. Der 2

Neutralisation dieser H+-Ionen dient jedoch ein weiteres Puffersystems, der NichtBicarbonatpuffer (NBP-) im Erythrozyten. Dieses System neutralisiert die dissoziierten H+-Ionen der Kohlensure durch einfache Bindung an die negativen Ladungsstellen des Hmoglobins (Hmoglobinat). H+ + NBP- NBPH Abschlieend muss Bicarbonat chemisch neutralisiert werden. Hierzu verlsst ein groer Teil des Bicarbonats den Erythrozyten und wird als Natriumbicarbonat (NaHCO3) im Plasma transportiert, whrend der kleinere Teil im Erythrozyten als Kaliumbicarbonat (KHCO3) verbleibt. 70 % des Gesamt-CO2 werden somit in Form von Bicarbonat im Blut transportiert, 45 % als Natriumbicarbonat im Plasma und 25 % als Kaliumbicarbonat im Erythrozyten. Aus dieser Verteilung wird ersichtlich, dass sich Bicarbonat diagnostisch nicht als reiner metabolischer Parameter des Sure-Basen-Haushalts eignet, denn insbesondere oberhalb eines pCO2 von 40 mmHg benden sich bis zu 45 % des CO2 als Natriumbicarbonat im Plasma (Tab. 1).

Tab. 1: Bilanz des CO2-Transportes Bilanz des CO2-Transportes: ~10 % physikalisch gelst ~20 % an Hmoglobin gebunden (Carbaminohmoglobin) ~25 % als K+HCO3- im Erythrozyten ~45 % als Na+HCO3- im Plasma

2.1.3 CO2-Abgabe In den Lungenkapillaren erfolgt nach dem Suretransport die CO2-Abgabe. In die Alveolen diffundiert zuerst das physikalisch gelste und das am Hmoglobin gebundene CO2. Zuletzt wird das restliche CO2 wieder aus dem Bicarbonat zurck gewonnen. Hierzu werden die

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durch das Hmoglobin neutralisierten H+-Ionen mit dem Bicarbonat in Kohlensure zurck verwandelt. Die Kohlensure zerfllt dann vermittelt durch die Carboanhydrase wieder in CO2 und Wasser. Nach Erschpfung des erythrozytren Bicarbonatvorrats wird weiteres Bicarbonat aus dem Plasma in den Erythrozyten aufgenommen. Merke: ber diesen respiratorischen Schenkel des Sure-Basen-Haushalts wird der grte Teil der im Krper produzierten Suren neutral entsorgt.

Na+Lactat- + H2CO3 Na+ + Lactat- + H+ + HCO3- Milchsure + Na+ + HCO3Somit produziert die Leber beim Abbau von 1 mol Lactat- 1 mol Bicarbonat und kann so dem Krper potentielle, nichtrespiratorische Pufferbasen zur Verfgung stellen. Gleichzeitig knnen ber diesen Mechanismus Suren (H+Ionen), die beispielsweise ber die Pfortader aus dem Gastrointestinaltrakt der Leber zugefhrt werden, eliminiert werden. Allein nur ber den physiologischen Lactatabbau, an dem die Leber mit 50 70 % beteiligt ist, kann sie tglich ca. 1.500 15.000 mmol H+-Ionen pro Tag eliminieren und dabei 1.500 15.000 mmol Bicarbonat freisetzen. In der Sure-Basen-Bilanz des Gesamtorganismus bleibt die Summe der H+-Elimination und Bicarbonatproduktion unverndert, wenn die Leber Lactat- aus dem krpereigenen Milchsure-Metabolismus verwendet. Merke: Werden dem Krper jedoch metabolisierbare Anionen zugefhrt, dann kann diese metabolische Fhigkeit der Leber genutzt werden, z.B. bei der Infusionstherapie mit Ringerlactat. Aus galenischen Grnden weisen Infusionslsungen oft einen sauren pH-Wert auf. Um eine Azidose zu verhindern, wird als Ersatz fr die physiologische Pufferbase Bicarbonat auf metabolisierbare Anionen wie Lactat- zurckgegriffen. Nach Infusion von 1 Liter Ringerlactat werden dem Krper aus dem Abbau der zugefhrten 27 mmol Natriumlactat innerhalb kurzer Zeit 27 mmol Bicarbonat bereitgestellt und somit eine Verdnnung des extrazellulren Bicarbonat-Pools (Dilutionsazidose) verhindert. Merke: Der Sauerstoffverbrauch der Leber verdoppelt sich hierbei, was deutlich zeigt, dass sie diese metabolische Leistung nur erbringen kann, wenn ihre Funktion nicht gestrt ist.

2.2 Elimination von xen Suren durch Leber und Niere

Fixe Suren entstehen ebenfalls wie die chtige am Ende des Stoffwechsels. Bekannte Beispiele sind der Aminosurenstoffwechsel, die Hydrolyse von ATP und die anaerobe Glykolyse mit Bildung von Milchsure. Fr die neutrale Entsorgung ist der metabolische Schenkel des Sure-Basen-Haushalts (Leber und Niere) verantwortlich. 2.2.1 Milchsure-Metabolismus der Leber Grundlagen Whrend des normalen Stoffwechsels aber insbesondere bei Sauerstoffmangel werden im Rahmen der anaeroben Glykolyse groe Mengen an Milchsure (H+Lactat-) gebildet. Diese dissoziiert bei einem pH von 68 vollstndig als H+ und Lactat-. Letzteres wird ber das Plasma chemisch neutral als Natriumlactat transportiert und dann vorwiegend in der Leber abgebaut. Hierzu muss die Leber Natriumlactat wieder in Milchsure berfhren, also dessen Na+-Ion durch ein H+-Ion ersetzen. Dieses H+-Ion generiert die Leber ebenfalls aus dem Bicarbonat-Kohlendioxid-Puffersystem, indem sie von der Kohlensure ein H+-Ion bernimmt und dabei Bicarbonat erzeugt.

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Weitere metabolisierbare Anionen sind Acetat (Essigsure), Malat (Apfelsure) und Citrat (Zitronenesure), wobei 1 mol Malat dem Krper 2 mol und Zitrat 3 mol H+ entzieht und entsprechende Mengen Bicarbonat bildet [6, 7, 9, 10]. Harnstoff-Metabolismus der Leber Harnstoffsynthese Die Leber kann Bicarbonat nicht nur bilden, sondern im Rahmen der Harnstoffsynthese auch eliminieren [4, 6-8]. Die Harnstoffsynthese dient hierbei primr der Ausscheidung von toxischem Ammoniak (NH3) bzw. nach Hydratisierung von Ammonium (NH4+) aus dem Aminosurestoffwechsel. Das moderne Konzept der Harnstoffsynthese geht davon aus, dass die Bildung von Harnstoff [CO(NH2)2] kein pH-neutraler Prozess ist, sondern dass dabei Bicarbonat verbraucht wird. Aus Ammonium und Bicarbonat wird hierbei Harnstoff, CO2 und Wasser gebildet: 2NH4+ + 2HCO3- CO(NH2)2 + CO2 + 3H2O Merke: ber die Harnstoffsynthese kann die Leber in 24 Stunden bis zu 1.000 mmol Bicarbonat eliminieren. Der hierbei entstehende Harnstoff wird ber die Niere ausgeschieden. Glutaminsynthese Die Fhigkeit der Leber, Ammonium ber die Harnstoffsynthese zu eliminieren, ist vom pHWert abhngig. Bei einem Bicarbonatmangel (Azidose) wird Ammonium daher ber die

Glutaminsynthese eliminiert, d.h. durch Bindung an -Ketogluterat2-. 2NH4+ + Ketogluterat2- Glutamin In der Niere wird der Prozess umgekehrt, wobei Glutamin in -Ketogluterat2- zurckverwandelt und das verbleibende Ammonium ber die Niere ausgeschieden wird. Merke: Die Gesamtleistung der Leber ist beachtlich. Sie verbraucht ber die Harnstoffsynthese bis zu 1.000 mmol Bicarbonat pro Tag. Zustzlich kann sie ber die Metabolisierung von Anionen (Lactat-) ca. 1.500 15.000 mmol H+-Ionen eliminieren und dabei 1.500 15.000 mmol Bicarbonat gewinnen [4, 68]. Metabolismus der Niere Die Bilanz der Niere zur Regulierung des Sure-Basen-Haushalts ist im Vergleich zu Lunge und Leber eher bescheiden (Tab. 2). Bei der Bicarbonatrckresorption erbringt die Niere eine betrchtliche Filtrationsleistung. Pro Tag werden ca. 180 Liter Primrharn gebildet, dessen Bicarbonatkonzentration dem Extrazellularraum entspricht. Umgerechnet werden somit 4.500 mmol Bicarbonat pro Tag ltriert und unter physiologischen Bedingungen nettomig wieder rckresorbiert. Zustzlich eliminiert die Niere aktiv pro Tag ca. 40 80 mmol xe Suren als Phosphorsure (H2PO4-) und Ammonium (NH4+). Unter teilweise theoretischen Extrembedingungen knnte die Niere bis zu 2.400 mmol Bicarbonat und 750 mmol H+-Ionen eliminieren [6].

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Tab. 2: Leistungsbilanz des SBH im Drei-Organ-Modell pro Tag im berblick Elimination/Tag Lunge Leber Niere 15.000 25.000 mmol CO2 1.000 mmol HCO3kann 1.500 15.000 mmol H+ 40 80 mmol H+ kann theor. 2.400 mmol HCO3kann in Extremsituation 750 mmol H+ kann 1.500 15.000 mmol HCO34.500 mmol HCO3Produktion/Tag Resorption/Tag

2.3 Die Bedeutung des BicarbonatKohlendioxidPuffersystem

Die groe Bedeutung des Bicarbonat-Kohlendioxid-Puffersystem wird erst anhand der Henderson-Hasselbalch-Gleichung ersichtlich:

Die besondere Effektivitt dieses Puffersystems liegt somit in der Aufrechterhaltung eines permanenten Ungleichgewichts zwischen der Konzentration an Bicarbonat und CO2 im Verhltnis von 20 zu 1 (24 mmol/L: 1,2 mmol/L) durch die Lunge. Merke: Die Lunge ist somit nicht nur das zentrale Organ zur Sauerstoffaufnahme, sondern auch eines der zentralen Organe zur Regulation des Sure-Basen-Haushalts. Hieraus ergeben sich klinisch zwei wichtige Erkenntnisse: Der respiratorische Schenkel des Sure-Basen-Haushalt kann sehr schnell die chtige Sure CO2 ber die Lunge eliminieren, whrend der metabolische Schenkel ber Niere/Leber nur sehr langsam xe Suren eliminiert. Bei Vernderungen im Sure-Basen-Haushalt beginnt die respiratorische Kompensation, mit dem Ziel das Verhltnis 20 : 1 wieder herzustellen, sofort und ist nach sptestens sechs bis zwlf Stunden maximal. Die metabolische Kompensation beginnt dagegen langsam innerhalb eines Tages und erreicht ihr Maximum erst nach fnf bis sechs Tagen. Das Bicarbonat-Kohlendioxid-Puffersystem funktioniert nur, wenn die CO2-Elimination gesichert ist [11]. Dies entspricht einem offenen CO2-System. Ist die Auswaschung und Abatmung aus dem Gewebe nicht gewhrleistet, so bt es seine Funkti5

pH = 6,1 + log10

cHCO3 pCO2 0,0304

Sie enthlt 3 Variablen (pH, Bicarbonatkonzentration, CO2-Partialdruck) und 2 Konstanten (6,1 ist die Dissoziationskonstante pK der Kohlensure, 0,0304 ist der Umrechnungsfaktor fr pCO2 von mmHg in mmol/L). Die Formel besagt, dass sich das BicarbonatKohlendioxid-Puffersystem bei einem pHWert von 6,1 im Gleichgewicht bendet und seine grte Pufferkapazitt besitzt. Da der pH-Wert des Blutes 7,4 betrgt, scheint dieses Puffersystem mit seinem Wirkungsoptimum um den pH-Wert 6,1 zunchst weniger geeignet. Setzt man jedoch in die Gleichung die physiologischen Konzentrationen von Bicarbonat (24 mmol/L) und CO2 (40 mmHg x 0,0304 mmol/L x mmHg = 1,2 mmol/L) ein, ergibt sich der physiologische pH-Wert des Blutes von 7,4.

pH = 6,1 + log10

24 = 7,40 40 0,0304

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on ein (geschlossenes CO2-System). Fhrt man einem offenen CO2-System 2 mmol/L H+-Ionen (Sure) zu, so werden diese durch die Pufferung von 2 mmol/L Bicarbonat in gleiche Mengen CO2 und H2O umgesetzt. In der Nettobilanz nimmt somit die Bicarbonatkonzentration um 2mmol/L ab und die CO2-Konzentration um 2 mmol/L zu. Im offenen System werden die 2 mmol/L CO2 abgeatmet und der Nenner in der Henderson-Hasselbalch-Gleichung bleibt unverndert bei 1,2 mmol/L mit einem resultierenden pH von 7,36. Im geschlossenen CO2-System steigt die CO2-Konzentration jedoch an und der pH-Wert sinkt auf 6,93 (Abb. 2).

Merke: Bei einem Kreislaufstillstand wird kein CO2 mehr aus dem Gewebe abtransportiert und ber die Lunge abgeatmet (geschlossenes CO2-System). In dieser Situation ist die Gabe von Natriumbicarbonat unsinnig. Zudem ist in einem geschlossenen System die Bicarbonatkonzentration nicht zwangslug erniedrigt sondern eher erhht, da im ischmischen Gewebe das akkumulierende CO2 in Form von Bicarbonat blutchemisch gebunden wird (Abb. 3 u. 4).

Bikarbonat-Kohlendioxid-Puffer im offenen und geschlossenen System

pH = 7,40 = 6,1 + log 24 mmol / l HCO3 1,2 mmol / l CO2

20 1

2mmol / l H + + 2mmol / l HCO3 2mmol / l CO2 + 2mmol / l H2O

offen = pH = 7,36 = 6,1 + log 22 mmol / l HCO3 1,2 mmol / l CO2 18,3 1

* geschlossen = pH = 6,93 = 6,1 + log

22 mmol / l HCO3 3,2 mmol / l CO2

6,9 1

*ohne Bercksichtigung des Nicht-Bikarbonat-Puffersystems

Abb. 2: Bikarbonat-Kohlendioxid-Puffer im offenen und geschlossenen System

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Abb. 3: Perfusionsstillstand in der Darmmukosa mit Akkumulation von CO2 in den Darmzotten (links) und Anstieg des intramukosalen pCO2 von 60 mmHg auf 180 mmHg (rechts) gemessen ber einen beroptischen Katheter im Darmlumen. (modiziert nach [12])

30 stenosis-group 29 28
cHCO3 [mmol/l]

27 26 25 24 23 22 0 30 90 180 time point [min] 210 300

Abb. 4: Anstieg der mesenterialvensen cHCO3- von 26 auf 28 mmHg bei Darmischmie. cHCO3 bei 80 % Blutussreduktion der Art. Mesenterica superior und konsekutiver Mesenterialischmie (30,90,180 min), gemessen in der: Vena mesenterica superior ( ), vena portae (), vena hepatica ( ), arteria pulmonalis ( ) und aorta abdominalis ( ).(modiziert nach [12])
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3 Blutgasanalyse
Die Entwicklung des ersten Blutgasanalysators war das Verdienst von Astrup und geht auf das Jahr 1955 zurck [13]. Der erste Blutgasvollautomat wurde 1973 (ABL1, Radiometer Copenhagen) vorgestellt. Die Technik ist heute so weit perfektioniert, dass eine Analyse auf der Intensivstation in weniger als 45 s mglich ist. Gemessen werden dabei die Werte pH und pCO2, whrend die Bicarbonatkonzentration und die Basenabweichung (Base Excess, BE) errechnet werden. [13, 5, 6, 14]

Merke: Anhand des pH-Wert alleine kann nicht zwischen metabolischer und respiratorischer Strungen unterschieden werden. Hierzu sind weitere Parameter (pCO2, cHCO3- und BE) notwendig.

3.2 Bicarbonatkonzentration (cHCO3-)

Die aktuelle Bicarbonatkonzentration wird nach der Henderson-Hasselbalch-Gleichung aus dem Kohlendioxid-Partialdruck (pCO2) und dem pH-Wert errechnet. Merke: Als Ma fr den metabolischen Schenkel ist die Bicarbonatkonzentration ungeeignet, da bis zu 45 % der chtigen Sure CO2 als Natriumbicarbonat im Blut transportiert wird. Auch das Nicht-Bikarbonat-Puffer-System ndet hier keine Bercksichtigung. Zur Annherung an den metabolischen Schenkel wurde der Standard-Bicarbonat-Wert eingefhrt, der unter standardisierten Bedingungen bei einem pCO2 von 40 mmHg einem pO2 von 100 mmHg sowie einer Temperatur von 37 bestimmt wird.

3.1 pH-Wert
Der pH-Wert (potentia hydrogenii) beschreibt logarithmisch die Konzentration der H+-Ionen in einem Medium und wird als negativer dekadischer Logarithmus zur Basis 10 dargestellt. Ein pH-Wert von 1,0 (10-1 mol/L) beschreibt ein saures, der pH-Wert von 14,0 (10-14 mol/L) ein alkalisches Milieu. Merke: Klinisch bedeutend ist, dass der pHWert keine lineare Beziehung darstellt. Ein pH-Wert von 7,4 entspricht einer Menge von 40 nmol/L H+-Ionen. Sinkt der pHWert um 0,5 Punkte auf 6,9, entspricht dies 126 nmol/L H+-Ionen, also der dreifachen Menge an xer Sure. Wichtig ist auerdem, dass im Gegensatz zum pH-Wert des Blutes von 7,4 der intrazellulre pH-Wert des Zytoplasmas 6,8 betrgt. Intrazellulr ist somit die Menge an H+-Ionen 4-mal hher als extrazellulr. Dies ist physiologisch sinnvoll da fr die CO2- und H+-Elimination aus der Zelle ein alkalischer pH-Gradient mit einem erhhten extrazellulren pH erforderlich ist [14, 15].

3.3 Basenabweichung (BE)

Die Basenabweichung, Base Excess (BE), gibt an, wie viel mmol/L Sure oder Base notwendig sind um den pH-Wert des Blutes bei einem pCO2-Wert von 40 mmHg auf 7,40 zu normalisieren. Durch die zustzliche Einbeziehung der Sauerstoffsttigung (SO2) nach Zander [16] ist der BE-Wert unabhngig vom Ort der Probenentnahme (arteriell/vens). BE[mmol / l] = (1 0.0143 cHb) {(cHCO3- 24.26) + [(1.63 cHb + 9,5) (pH 7.4)]} 0.2 cHb (1 SO2)

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Tab. 3: Base Excess (BE) bei Krankenhausaufnahme (initial) sowie bei Aufnahme auf die Intensivstation (Intensiv). Modiziert n. [17] BE initial > -6 mmol/L > -6 mmol/L < -6 mmol/L < -6 mmol/L BE Intensiv > -6 mmol/L < -6 mmol/L > -6 mmol/L < -6 mmol/L Gut Gut Schlecht Schlecht Prognose 13 19 28 45 Letalitt [%]

Merke: Der BE bildet somit am besten den metabolischen Schenkel des Sure-BasenHaushalt ab und ist nicht direkt abhngig von der Hmoglobinkonzentration (cHb) und dem pCO2. Der Wert Standard-BE bercksichtigt zustzlich die niedrigere interstitielle Pufferkapazitt, indem er auf eine cHb von 6 g/dL bezogen wird. Fr den klinischen Alltag kann dies jedoch vernachlssigt werden. Die prognostische Wertigkeit des BE soll die Analyse aus dem Traumaregister der Deutschen Gesellschaft fr Unfallchirurgie belegen [17, 18]. Bei 1.264 Patienten wurde der BE im posttraumatischen Verlauf ermittelt und dem Outcome der Patienten gegenbergestellt (Tab. 3). Merke: Die beste Prognose hatten Schwerverletzte mit einem initialen BE von ber -6 mmol/L. Daraus leitet sich die Empfehlung ab, frhzeitig mit einer umfassenden Therapie zur Schockprvention zu beginnen.

Anionenlcke (AL) = (Na+ + K+) (Cl- + cHCO3-) normal: 816 mmol/L Je nach Autor [21, 24] wird bei der Berechnung der Anionenlcke die Kaliumkonzentration unterschiedlich bercksichtig. Wird K+ einbezogen, liegt die AL zwischen 8 16 mmol/L und besteht aus laborchemisch nicht erfassten Anionen wie Sulfat, Phosphat, Proteinat, Lactat- u.a.. Eine Addition oder Retention von H+-Ionen fhrt zu einer Abnahme des Bicarbonat Pools und damit zu einem Anstieg der AL auf ber 16 mmol/L. Ein Verlust von Bicarbonat (z.B. Diarrh) wird durch Cl- ausgeglichen, so dass die AL normal bleibt. Bei Nierenversagen, Anhufung saurer Metabolite wie z.B. Lactat- (Laktazidose), Ketonsuren (Ketoazidose) oder bei Vergiftungen mit Salicylaten sowie Methylalkohol ist die AL vergrert. Merke: Aufgrund der immer differenzierteren Erfassung weiterer Anionen wie Lactat, ist der Stellenwert der AL in der klinischen Routine heute gering [22, 23].

3.4 Anionenlcke
Zur groben Klassizierung metabolischer Azidosen wurde vor 25 Jahren der Begriff der Anionenlcke (AL) eingefhrt [21]. Als Anionenlcke wird die Differenz zwischen den laborchemisch routinemig erfassten Kationen und Anionen bezeichnet.

3.5 Temperaturkorrektur der Blutgasanalyse

Die Messungen in einem Blutgasanalysegert nden bei 37C statt. Durch die Einstellung der Krpertemperatur am BGA-Gert werden 9

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die bei 37C gemessenen Werte somit auf die Krpertemperatur des Patienten umgerechnet. Bei dieser Temperaturkorrektur wird bercksichtigt, dass die Lslichkeit eines Gases im Blut mit sinkender Temperatur zunimmt und der entsprechende Partialdruck des Gases abfllt. In der Regel ergeben sich also erniedrigte pCO2-Werte und erhhte pH-Werte. Pro Grad Celsius fllt der pCO2 um 4,5 % und der pH steigt um 0,015. 3.5.1 pH-stat- versus -stat-Theorie Die pH-stat-Theorie geht davon aus, dass der extrazellulre pH-Wert unabhngig von der Temperatur immer konstant bei 7,4 und der pCO2 bei 40 mmHg liegt und somit eine Temperaturkorrektur durchgefhrt werden muss. Die -stat-Theorie postuliert dagegen, dass sich der physiologische pH- und pCO2-Wert temperaturabhngig verndert und daher nicht korrigiert werden muss. Unter pH-stat-Bedingungen msste ein Patient in Hypothermie hypoventiliert werden, um den pCO2 wieder auf 40 mmHg zu normalisieren. Hiermit gilt es insbesondere eine Ischmie des Gehirns zu verhindern, da unter der ange-

nommenen temperaturbedingten Hypokapnie die zerebrale Perfusion abfllt und die Sauerstoffabgabe durch die Linksverschiebung der Sauerstoffbindungskurve an das Gewebe erschwert wird. Die Diskussion, welche Methode vorteilhafter ist, ist jedoch seit ber 20 Jahren unverndert offen (Tab. 4). Bei der Gewichtung der Vorund Nachteile steht die psychokognitive Kompetenz des Patienten nach einem operativen Eingriff ganz im Vordergrund. Sie ist nach moderater Hypothermie unter dem -stat-Protokoll seltener gestrt als unter dem pH-stat-Management. Merke: Eine Temperaturkorrektur von Blutgasanalysen ist daher in der Regel nicht sinnvoll. Lediglich bei tiefer Hypothermie (20) kann die Verwendung temperaturkorrigierter Blutgaswerte in Betracht gezogen werden. Vorteile sind dann eine verbesserte Abkhlung des Gehirns durch den erhhten Blutuss auch in subkortikalen Arealen sowie einer schnelleren Wiederherstellung energiereicher Phosphate [3, 14].

Tab. 4: Temperaturkorrektur: pH-stat-Theorie und -stat-Theorie im Vergleich [14] pH-stat-Theorie Normwerte fr pH und pCO2 bei Temperaturvernderungen Temperaturkorrektur Vorteil Konstant pH = 7,4, pCO2 = 40 Erforderlich 1. Erhhung des cerebralen Blutusses 2. Effektive Khlung des Gehirns 1. Erhhtes Risiko fr Mikroembolien 2. Schaden durch freie Radikale Bei tiefer Hypothermie (20) -stat-Theorie Temp = pH , pCO2 Temp = pH , pCO2 Nicht erforderlich 1. Erhalt der zerebralen Autoregulation 2. Erhalt der zellulren Enzymfunktion 1. geringere Reduktion des Metabolismus Bei moderater Hypothermie bis 28

Nachteil

Empfehlung fr die Praxis

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3.6 Interpretation der Blutgasanalyse

Zur Beurteilung des Sure-Basen-Haushalt anhand einer Blutgasanalyse gibt es verschiedene Algorithmen [2, 3, 5, 19, 20]. Folgender Algorithmus kann empfohlen werden: 1. Schritt: Beurteilung des pH-Wertes Der normale pH-Wert der Extrazellulrssigkeit liegt zwischen 7,35 und 7,45. Bei Werten unter 7,35 liegt eine Azidose, bei Werten ber 7,45 eine Alkalose vor. Zur weiteren Differenzierung zwischen einer Strung des respiratorischen oder metabolischen Schenkels muss pCO2, Bicarbonatkonzentration und BE einbezogen werden. 2. Schritt: Beurteilung des respiratorischen Schenkels (pCO2) Die Normalwerte fr den arteriellen pCO2 liegen zwischen 35 und 45 mmHg. Bei einer respiratorischen Azidose liegt der pCO2 ber 45 mmHg (Hyperkapnie, bei z.B. Hypoventilation). Bei einer respiratorischen Alkalose liegt der pCO2 unter 35 mmHg (Hypokapnie, bei z.B. Hyperventilation). 3. Schritt: Beurteilung des metabolischen Schenkels (cHCO3-, BE) Der Normwert fr den Base Excess (BE) liegt bei +2 bis -2 mmol/L und fr die Bicarbonatkonzentration bei 22 26 mmol/L. Bei einer metabolischen Azidose sind BE und Bicarbonatkonzentration entsprechend erniedrigt und bei einer metabolischen Alkalose erhht. 4. Schritt: Verteilung der Elektrolyte Neben der Konstanthaltung des pH-Wertes spielt auch die Wahrung der Elektroneutralitt eine wichtige Rolle im Stoffwechsel. Die Summe der positiven Ladungen der Kationen entspricht der Summe der negativen Ladungen der Anionen. So stehen extrazellulr im Blut 155

meq/L Kationen (Na+, K+, Ca++, Mg+) 155 meq/L Anionen (Cl-, Bicarbonat, Lactat-, Protein-, schwache Suren) gegenber. Im Extrazellularraum ist das Verhltnis der Hauptanionen Chlorid und Bicarbonat von besonderer Bedeutung, da Chlorid sich aus Grnden der Elektroneutralitt bei lnger bestehenden Strungen gegensinnig zum Bicarbonat verhlt. Bei metabolischer Azidose kann ein stark erhhter Chloridspiegel (z.B. Diarrh) mit einer erniedrigten Bicarbonatkonzentration gefunden werden. Umgekehrt kann ein Verlust von Chlorid (z.B. Erbrechen, Diuretikatherapie) mit einer erhhten Bicarbonatkonzentration verbunden sein im Sinne einer metabolischen Alkalose.

4 Strungen des Sure-Basen-Haushalts und ihre Therapie

4.1 Grundstrungen des Sure-Basen-Haushalts und ihre Kompensation
Metabolische Strungen werden relativ schnell, respiratorische Strungen jedoch relativ langsam kompensiert. Ziel der Kompensation ist es wieder ein normales Verhltnis cHCO3-/pCO2 von 20 : 1 herzustellen um einen normalen pH-Wert (Isohydrie) zu erreichen. Eine Strung gilt als kompensiert wenn der pH-Wert wieder zwischen 7,35 und 7,45 liegt, dies bedeutet im Umkehrschluss, dass ein normaler pH-Wert nicht zwangslug auch einen normalen Sure-Basen-Haushalt anzeigt. Die Dynamik der Kompensation und ihre Grenzen sind in Abbildung 5 und Tabelle 5 zusammengefasst.

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Tab. 5: Kompensation von SBH-Strungen [3, 5] Funktionsstrung Respiratorische Azidose pH < 7,35 pCO2 > 45 mmHg Lunge Niere und Leber akut: cHCO3--Anstieg = 0,1 x pCO2-Anstieg (1 mmol/L cHCO3- pro 10 mmHg pCO2) chronisch: cHCO3--Anstieg = 0,35 x pCO2-Anstieg (3,5 mmol/L cHCO3- pro 10 mmHg pCO2) cHCO3- maximal 45 mmol/L Dauer 3 5 Tage Respiratorische Alkalose pH > 7,45 pCO2 < 35 mmHg akut: cHCO3--Abfall = 0,2 x pCO2-Abfall (2 mmol/L cHCO3- pro 10 mmHg pCO2) chronisch: cHCO3--Abfall = 0,45 x pCO2-Abfall (4,5 mmol/L cHCO3- pro 10 mmHg pCO2) cHCO3- minimal 14 mmol/L Dauer 2 4 Tage metabolische Azidose pH < 7,35 BE < -2 mmol/L cHCO3 < 22 mmol/L pCO2-Abfall = 1,2 x cHCO3-Abfall (1,2 mmHg pCO2 pro 1 mmol/L cHCO3-) theor. Minimum pCO2 = 10 mmHg Dauer 12 24 Std. pCO2-Anstieg = 0,7 x cHCO3-Anstieg (0,7 mmHg pCO2 pro 1 mmol/L cHCO3-) pCO2-Anstieg bis 60 mmHg Dauer 24 36 Std.

metabolische Alkalose pH > 7,45 BE > +2 mmol/L cHCO3 > 26 mmol/L

4.2 Spezielle Strungen des SureBasen-Haushaltes

Im klinischen Alltag wird ein berschuss an Sure im Blut (pH < 7,35) kurz als Azidose bezeichnet. Korrekter wre die Bezeichnung Azidmie. Ebenso wird bei einem berschuss an Basen (pH > 7,35) vereinfachend von einer Alkalose statt einer Alkalimie gesprochen.

Neben den isolierten Strungen im respiratorischen oder metabolischen Schenkel des SureBasen-Haushalts, sind auch kombinierte Strungen in Betracht zu ziehen. Die Folgen einer Azidose bzw. Alkalose auf einzelne Organsysteme sind in Tabelle 6 gegenbergestellt. Isolierte respiratorische Strungen sind hierbei vergleichsweise einfach zu diagnostizieren. Im Folgenden werden daher die komplexeren Strungen im metabolischen Schenkel diskutiert [13, 5, 19, 20].

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Strung

Basenabweichung und Bicarbonat

pH

pCO2

Metabolische Acidose

Metabolische Alkalose

Respiratorische Acidose

Respiratorische Alkalose

Abb. 5: Die vier Grundstrungen des SBH und ihre Kompensationen

Tab. 6: Strungen des SBH und ihre Folgen fr verschiedene Organsysteme [13, 5, 7, 19, 20] Azidose Kaliumhaushalt Calciumhaushalt Herz Kreislauf Abnahme der Kontraktilitt 1. Vasodilatation 2. Katecholaminresistenz 3. Blutdruckabfall O2-Abgabe verbessert O2-Abgabe verschlechtert K -Shift nach extrazellulr; Hyperkalimie
+ +

Alkalose K -Shift nach intrazellulr, tubulr; Hypokalimie Tetanie durch Abnahme des ionisierten Ca++

Gewebe ZNS

1. Respir. Azidosen fhren schneller zum 1. Hypokapnie (resp. Alkalose) bewirkt zerebrale Vasokonstriktion Koma (Blut-Hirn-Schranke fr CO2 besser durchgngig) 2. Hyperkapnie (resp. Azidose) bewirkt zerebrale Vasodilatation 1. alveolres Sauerstoffangebot gesteigert durch kompensatorische Hyperventilation bei met. Azidose 1. alveolres Sauerstoffangebot vermindert durch kompensatorische Hypoventilation bei met. Alkalose 2. Hypokapnie hemmt pulmonale Vasokonstriktion

Lunge

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Tab. 6: Strungen des SBH und ihre Folgen fr verschiedene Organsysteme [13, 5, 7, 19, 20] (Forts.) Azidose Leber Alkalose

1. Abnahme des portalvensen Blutus- 1. Harnstoffsynthese gesteigert, Glutaminsynthese vermindert ses 2. pH < 7,2: Laktatabbau vermindert 3. pH < 7,0: Leber produziert Laktat 4. Harnstoffsynthese vermindert, Glutaminsynthese gesteigert 1. Blutussreduktion 2. Urin pH niedrig 3. HCO3--Ausscheidung vermindert 4. NH4+-Ausscheidung erhht 1. Insulinresistenz 2. verminderte ATP-Produktion 3. Inhibition der Glykolyse 1. Urin pH erhht 2. HCO3--Ausscheidung erhht 3. NH4+-Ausscheidung vermindert

Niere

Metabolismus

4.2.1 Metabolische Azidose 4.2.1.1 Pathogenese In der tiologie der metabolischen Azidose (pH < 7,35, BE < -2mmol/L, cHCO3- < 22 mmol/L) werden 3 Formen anhand der Verschiebungen von H+-Ionen oder des Verlustes von Bicarbonat unterschieden: Additionsazidosen entstehen z.B. durch die zustzliche Aufnahme von H+-Ionen entweder endogen im Rahmen des Coma diabeticum (Ketoazidose) oder eines schweren Schockgeschehens (Lactazidose) oder aber exogen bei Vergiftungen mit Salizylaten oder Methylalkohol. Retentionsazidosen entstehen z.B. bei Niereninsufzienz durch die verminderte Ausscheidung von H+-Ionen und Ammonium im distalen Tubulus; bei akutem Nierenversagen sinkt der BE pro Tag um ca. 3 mmol/ L. Subtraktionsazidosen entstehen durch den Verlust von Bicarbonat ber den Gastrointestinaltrakt (Diarrh, Pankreas- oder Dnndarmdrainagen) oder die gestrte Bicarbonatrckresorption im proximalen Tubulus der Niere; kommt es bei einer Diarrh 14

mit Hyperchlormie (hyperchlorme Azidose) zustzlichen zu Erbrechen, so fhrt der Verlust von Magensure (HCl) mit primr metabolischer Alkalose zu einer kombinierten Strung des Sure-Basen-Haushalts. 4.2.1.2 Therapie Die kausale Behandlung (z.B. prventive Schocktherapie, Insulintherapie) steht an vorderster Stelle. Die Indikation zur Bicarbonattherapie ist eher zurckhaltend zu stellen. Zwingende Vorraussetzung fr eine erfolgreiche Bicarbonattherapie ist die ausreichende Perfusion des Gewebes mit CO2-Auswaschung und CO2-Abatmung ber die Lunge. Eine Alkalose durch berkorrektur mit den Folgen der Hypoxie, Hypoventilation und muskulren Hypotonie muss unbedingt vermieden werden. Merke: Eine akute metabolische Azidose mit pH < 7,2 und BE < -7 mmol/L sollte therapiert werden, da unter dieser Schwelle der portalvense Blutuss und damit die metabolische Funktion der Leber stark abnimmt (z.B. reduzierte Lactatclearance)

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Auch andere Organsysteme werden in ihrer Funktion beeintrchtigt, was letztlich zu einem verschlechterten Outcome fhrt (Tab. 6) [2, 3, 5, 19, 20, 2527]. 4.2.1.3 Natriumbicarbonat Zur symptomatischen Behandlung bietet sich als krpereigener, extrazellulrer Puffer, das Natriumbicarbonat selbst an. Der BE sollte langsam auf einen Zielwert von -3 mmol/L korrigiert werden. Zur Vermeidung einer Alkalose durch berkorrektur kann die Natriumbicarbonatlsung in halbierten Schritten (50 % der errechneten Dosis) unter engmaschiger Kontrolle der Blutgasanalyse gegeben werden. Bedarf an Natriumbicarbonat in mmol (= 8,4 %ige Natriumbicarbonatlsung in ml) = BE 0,3 Krpergewicht in kg Bicarbonat langsam korrigieren! Ziel-BE: -3 mmol/L verbraucht nur xe Suren, keine chtige Sure CAVE: berkorrektur mit Alkalose und Hypokalimie Zur Vermeidung von CO2-Anstiegen wurden weitere Puffersubstanzen wie Carbicab oder Tris-Puffer entwickelt. Grundstzlich verbrauchen diese Puffer neben der xen Sure auch chtige Sure in Form von Kohlensure. Sie produzieren hierbei aber auch Bicarbonat. 4.2.1.4 Carbicab Dieser Puffer steht klinisch noch nicht zur Verfgung. besteht aus Bicarbonat und Carbonat (CO32-) verbraucht xe Sure: CO32- + H+ Bicarbonat verbraucht chtige Sure: CO32- + H2CO3 2 Bicarbonat klinisch nicht verfgbar

4.2.1.5 Tris-Puffer, Tris-hydroxy-amino-methan (THAM) Der Tris-Puffer wird aufgrund der guten BlutHirn-Schranken-Gngigkeit bei der konservativen hirndrucksenkenden Therapie eingesetzt. Aufgrund der bekannten Nebenwirkungen ist jedoch der Einsatz des Tris-Puffers [26] begrenzt. verbraucht xe Sure: THAM + H+ THAM+ verbraucht chtige Sure: THAM + H2CO3 THAM+ + Bicarbonat CAVE: Hypokapnie, Hyperkalimie, Leberzellnekrose, bei Niereninsufzienz kontraindiziert 4.2.2 Metabolische Alkalose 4.2.2.1 Pathogenese Die klinisch eher seltene metabolische Alkalose (pH > 7,45, BE > +2 mmol/L, cHCO3- > 26 mmol/L) fhrt zu Hypoventilation, verminderter O2-Abgabe an das Gewebe und Abnahme des ionisierten Calciums. Hierbei stehen intensivmedizinisch fnf Ursachen im Vordergrund [2, 5, 19, 20]: Unter forcierter Diurese (Diuretikatherapie) mit konsekutivem Kaliummangel kommt es zur vermehrten renalen Elimination von H+-Ionen. Da bei metabolischer Alkalose der Urin normalerweise alkalisch ist, kommt es hier zur paradoxen Azidurie. Bei Volumenmangel kommt es in der Niere zu einer gesteigerten Natriumretention mit vermehrter Elimination von H+-Ionen, die bei schon bestehender Alkalose zu einer ungnstigen Verstrkung der Alkalose fhrt. Die iatrogene berkompensation von metabolischen Azidosen durch die Gabe von Bicarbonat. Der Verlust von Magensure (Erbrechen oder Magensonden) fhrt neben dem Verlust von H+-Ionen auch zum Verlust des wichtigsten extrazellulren Anions Chlorid. 15

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Es entsteht eine hypochlorme Alkalose. Mit dem zustzlichen Wasser- und Volumenverlust wird die renale Natrium- und Bicarbonatrckresorption forciert, wodurch sich die metabolische Alkalose verschrft. Die bermige Gabe von Mineralocorticoiden (Hydrocortison, Cortison, Prednison, Prednisolon) stimulieren die renale Elimination von Kalium und H+-Ionen. Unter NaCl-0,9%-Infusion kann man anhand der renalen Chlorid-Elimination im 24-h-Urin unterscheiden: chloridresistente Form der metabolischen Alkalose (Chlorid im 24-h-Urin > 20 mmol/ L) verursacht durch Mineralocorticoide chloridsensible Form (Chlorid im 24-h-Urin < 10 mmol/L) nach Diuretikatherapie oder saurem Erbrechen. 4.2.2.2 Therapie Auch hier steht die Kausaltherapie im Vordergrund [2, 3, 5, 19, 20]. Dazu zhlt die Korrektur der Diuretikatherapie, Hypovolmie oder Hypokalimie. Merke: Metabolische Alkalosen mit einem pH von ber 7,55 und einem BE von ber + 10 mmol/L sollten korrigiert werden. Therapeutisch gibt es neben Beseitigung der Ursache noch zustzliche Optionen: Infusion von NaCL-0,9 %-Lsungen bei chloridsensibler Form (Diuretikatherapie, Verlust von Magensaft), Gabe von L-Arginin-Hydrochlorid (1 molare Lsung) zur protrahierten Korrektur. Die Wirkung des Argininhydrochlorid entsteht nach Metabolisierung durch die Leber mit Freisetzung von H+-Ionen, Kaliumsubstitution bei Hypokalimie, Gabe von Protonenpumpeninhibitoren (z.B. Pantoprazol) bei Verlust von Magensaft. 16

5 Die besondere Rolle des Lactats

Lactat ist zunchst kein pathologisches sondern ein physiologisches Produkt des Pyruvatstoffwechsel, welches im Lactat/Pyruvat-Verhltnis von 10 : 1 bei der normalen Kohlenhydratverwertung entsteht. Gelangt das Pyruvat in den Krebszyklus der Mitochondrien so kann unter Beteiligung von Sauerstoff 1 mol Glukose zu 38 mol ATP umgesetzt werden (aerobe Glykolyse). Bei der anaeroben Glykolyse erfolgt die Energiegewinnung weniger effektiv, da aus 1 Mol Glukose nur 2 Mole ATP und 2 Mole Lactat gewonnen werden (Abb. 6). Pro Stunde und Kilogramm Krpergewicht werden ca. 0,7 1,3 mmol Lactat gebildet. Mit einer Verwertungskapazitt von 50 bis zu 500 mmol Lactat pro Stunde bernimmt insbesondere die Leber 50 70 % der gesamten Lactatelimination. Hieraus resultiert auch die physiologische Lactatkonzentration des Vollblutes von 1,0 0,5 mmol/L (Plasma 1,5 0,5 mmol/L) [27, 28].

5.1 Hyperlactatmie und Lactazidose

Ein Lactatanstieg bis 5 mmol/L im Blut ohne begleitende metabolische Azidose wird rein deskriptiv ohne pathologische Zuordnung als Hyperlactatmie bezeichnet. Eine Lactatkonzentration ber 5 mmol/L mit kausal verknpfter metabolischer Azidose (pH < 7,35; negativer Base Excess < -2 mmol/L) wird als Lactazidose (nicht Lactatazidose) bezeichnet. Lactatanstiege resultieren aus einer Strung des physiologischen Lactat-Gleichgewichtes, entweder durch eine bermige Lactatproduktion oder einem gestrten Lactatabbau (Abb. 7). Intensivmedizinisch wurde der vermehrten Lactatproduktion aufgrund verstrkter anaerober Energiegewinnung bei Hypoxie die grte Bedeutung zugeschrieben. Kommt

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Anaerobe Glykolyse Zytolplasma

Aerobe Glykolyse Mitochondrien

Glukose Pyruvat Krebszyklus CO2 + H2O

LAKTAT 1 Glu + 2 ADP + 2 Pi 2 Laktat + 2 ATP

1 Glu + 6 O2 + 38 ADP + 38 Pi 6 CO2 + 6 H2O + 38 ATP

Abb. 6: Pyruvatstoffwechsel

Ursachen einer Hyperlaktatmie Hyperlaktat

Laktatproduktion Laktatabbau

PFK, PK LDH Leber Glukose Pyruvat Laktat + H + - Oxidation CO2 + H2O - Gluconeogenese O2 - Mangel PDH + Thiamin Krebszyklus Hyperlaktatmie = 2 - 5 mmol/L ; Laktazidose = > 5 mmol/L und met. Azidose

Abb. 7: Ursachen einer Hyperlaktatmie

es durch Herz-Kreislaufversagen, Hypovolmie oder Sepsis zu einem Missverhltnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffverbrauch, so wird zunehmend Energie ber die anaerobe Glykolyse zur Verfgung gestellt in

deren Folge vermehrt Lactat produziert wird. Bei schwerem Schockgeschehen kann die Lactatkonzentration im Blut stndlich um 7 mmol/L ansteigen, bei Kreislaufstillstand um bis zu 2,7 mmol/L pro 10 Minuten.

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Der intensivmedizinischen Bewertung des Lactats als universellen Hypoxiemarker muss jedoch heute widersprochen werden. Sie bedarf einer differenzierteren Betrachtungsweise (s.u.) [27, 28].

5.2 Lactat und Leberfunktion

Normalerweise verstoffwechselt die Leber stndlich 50 mmol/L Lactat. Kommt es zu einem verstrkten Lactatanfall z.B. aus dem Gastrointestinaltrakt, so kann die Leber ihre Lactat-Clearance um das 10fache steigern, ohne dass es im Systemkreislauf zu einem messbaren Lactatanstieg kommt. Eine 180mintige mesenteriale Ischmie bei Schweinen (Abb. 8) fhrte in der V. mesenterica superior zu einem sofortigen Lactatanstieg, der in der V. portae bedingt durch die Hmodilution parallel niedriger verlief. In der V. he-

patica wie auch im arteriellen Blut konnte aufgrund der guten Lactat-Clearance der Leber kein signikanter Lactatanstieg erfasst werden, obwohl der Darm bereits eine irreversible Ischmie zeigte [12]. Bei guter Leberfunktion sinkt die Lactatkonzentration um bis zu 10 mmol/L pro 10 Minuten und Lactat versagt als frher Hypoxiemarker. Ist die Leber jedoch selbst in ihrer Funktion gestrt, kommt es zu einer verminderten LactatClearance mit konsekutivem Lactatanstieg. Bei einer Abnahme der Leberperfusion ber die V. portae unter 50 % kommt es zur Reduktion der Lactat-Clearance der Leber mit Abnahme des pH-Wertes. Merke: Bei einem pH unter 7,0 wird die Leber vom Lactatverwerter zum Lactatproduzenten.

Abb. 8: Laktat Konzentration whrend mesenterialer Ischmie: V. mesenterica sup. ( ), V. portae (), V. hepatica ( ) und A. abdominalis ( ). (x SD; n = 6; p < 0,05 (*), p < 0,01 (**)) modizert n. [12]

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5.3 Lactat und Adrenalin

Adrenalinspiegel (normal 50 pg/mL) ber 150 300 pg/mL korrelieren mit einer gesteigerten Lactatproduktion. Diese Spiegel werden von Intensivpatienten schnell erreicht. Bei Trauma, Sepsis oder einer iatrogen Adrenalingabe kommt es direkt ber die 2-Stimulation zu einer erhhten Aktivitt der Na+/K+-ATPase mit einer gesteigerten aeroben Glykolyse in den Zellen. Durch den gesteigerten Stoffwechsel ist dann neben der Lactat- und der Glukose- auch die Pyruvat-Konzentration erhht, wobei das Lactat/Pyruvat-Verhltnis normal bleibt (10 : 1) und keine Zeichen einer Hypoxie auftreten [28, 29].

tion erfolgen. Sinnvoll ist eine Verlaufsbestimmung der Lactatkonzentration, die mit den modernen Blutgasgerten problemlos in kurzen Abstnden zeitgleich mit der Bestimmung des Sure-Basen-Haushalt erfolgen kann. Um eine Hypoxie als Ursache einer Hyperlactatmie (Lactat > 2 mol/L) zu diagnostizieren sind folgende Punkte wichtig [28, 27]: Diagnose ist nur mit paralleler Sure-BasenAnalyse mglich, Nachweis einer metabolischen Azidose (pH < 7,35, BE < -2 mmol/L) umgekehrt proportionale Vernderung des BE zu Lactat im Plasma (z.B. Lactat: 7 mmol/L, BE: -7 mmol/L) Zustzlich gilt zu beachten: Ausschluss einer Leberfunktionsstrung: (z.B. Bilirubin > 2 g/dL, Quick < 70 %) Lactatclearance bei pH < 7,20 vermindert, bei pH 7,0 nicht mehr vorhanden. Ausschluss einer Stoffwechselstrung mit Hyperglykmie (Glukose > 120 mg/dl) und Hypokalimie (Kalium < 3,5 mmol/L) Katecholamingabe: Adrenalinkonzentrationen im Blut ber 150 300 pg/ml erhhen die Lactatkonzentration. der Lactat/Pyruvat-Quotient ist grer als 10 : 1. Ein Quotient grer 15 : 1 spricht fr einen Lactatanstieg durch anaerobe Glykolyse. Der Pyruvatabbau ist gestrt bei Sepsis und Thiamin-Mangel (z.B. Alkoholabusus). Pyruvat ist aufgrund seiner Instabilitt jedoch klinisch schwierig zu bestimmen.

5.4 Lactat und Sepsis

Auch bei der Sepsis kommt es durch die erhhte Adrenalinfreisetzung zu einer gesteigerten Stoffwechsellage mit Hyperglykmie sowie einer erhhten Pyruvatproduktion und damit auch Lactatproduktion, ohne dass hier eine Hypoxie vorliegen muss. Zudem knnen auch Zytokine die Glucoseaufnahme und die Glykolyse in der Sepsis steigern. Zustzlich kann es zu einer Endotoxin vermittelten Hemmung der Pyruvatdehydrogenase (PDH) kommen, so dass die Pyruvat Einschleusung in den Krebszyklus gestrt ist. Daneben fhrt auch die erhhte Phagozytose-Aktivitt der neutrophilen Granulozyten und Makrophagen zu einer wesentlich gesteigerten zellulren Lactatproduktion. Die Hyperlactatmie bei Sepsis kann somit nur als Hinweis auf die Schwere der Erkrankung mit gegebenenfalls schlechter Prognose interpretiert werden. Es zeigt eine schwere zellulre Dysfunktion an, jedoch nicht zwangslug die Hypoxie als Ursache [2830].

6 Kernaussagen
Die Aufgabe des Sure-Basen-Haushalts besteht unter anderem in der Entsorgung der am Ende des Stoffwechsels entstehenden chtigen Sure CO2 und xen Sure H+. Ziel ist die Isohydrie mit einem konstanten extrazellulren pH von 7,40. 19

5.5 Diagnostik bei Hyperlactatmie

Die Diagnose oder Therapie darf nie aufgrund einer Einzelbestimmung der Lactatkonzentra-

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In dem Drei-Organ-Modell des Sure-BasenHaushalts ist die Lunge fr den respiratorischen Schenkel (CO2-Entsorgung), Leber und Niere fr den metabolischen Schenkel (H+und Bicarbonat -Stoffwechsel) verantwortlich. Neben der Niere spielt insbesondere die Leber eine besondere Rolle im metabolischen Schenkel des Sure-Basen-Haushalts durch den Verbrauch von Bicarbonat bei der Harnstoffsynthese sowie der Entsorgung von H+ und Generierung von Bicarbonat bei der Metabolisierung von Anionen wie Lactat. Die besondere Effektivitt des extrazellulren Bicarbonat-Kohlendioxid-Puffersystems erklrt sich hierbei durch die Aufrechterhaltung eines Bicarbonat-CO2-Ungleichgewichtes von 20 : 1 durch die permanente CO2-Abatmung der Lunge. Dies erklrt auch die Fhigkeit des Krpers Strungen des metabolischen Schenkels schnell ber die Lunge zu kompensieren, respiratorische Strungen hingegen nur langsam durch Niere und Leber. Ein berschuss an Sure im Blut mit einem pH-Wert von unter 7,35 (Azidmie) wird als Azidose bezeichnet, ein berschuss an Base mit einem pH-Wert von ber 7,45 (Alkalimie) als Alkalose. Eine respiratorische Strung wird anhand des pCO2-Wertes, eine metabolischen Strung anhand des BE-Wertes. Die Bicarbonatkonzentration alleine eignet sich nur bedingt zur Beurteilung einer metabolischen Strung des Sure-Basen-Haushalts, da auch CO2 blutchemisch gebunden als Bicarbonat zur Lunge transportiert wird. Whrend Strungen des respiratorischen Schenkels des Sure-Basen-Haushalts intensivmedizinisch relativ einfach zu therapieren sind, erfordern Strungen des metabolischen Schenkels ein differenzierteres Vorgehen. Ursache metabolischer Azidosen (pH < 7,35; BE < -2 mmol/L; cHCO3- < 22 mmol/L) sind Additionsazidosen (z.B. Ketoazidose, Lactazidose, Schock), Retentionsazidose (z.B. Nierenversagen) oder Subtraktionsazidosen (Bicarbonat20

verlust, z.B. Diarrhe). Intensivmedizinisch von besonderer Bedeutung ist die Lactazidose (Lactat > 5 mmol/L; pH < 7,35; BE < -2 mmol/ L) aufgrund einer Hypoxie. Lactat ist jedoch kein universeller Hypoxiemarker, so dass die Ursachen einer Hyperlactatmie (Lactat > 2 mmol/L) vielfltig sind. Neben einer verstrkten Lactatproduktion durch einen gesteigerten Glucosestoffwechsel (z.B. Adrenalingabe, Schock, Sepsis) sind auch Strungen des Lactatabbaus (z.B. Leberversagen, Sepsis, Alkoholabusus) zu bercksichtigen. Metabolische Azidosen werden immer primr kausal (Schocktherapie, Insulintherapie etc.). Die Behandlung kann durch eine differenzierte Bicarbonatgabe ergnzt werden. Es gilt jedoch zwingend eine berkorrektur mit Alkalose und den Folgen Hyoventilation, verminderter O2-Abgabe und Hypocalcimie zu vermeiden. Weitere, intensivmedizinisch huge Ursachen fr die metabolische Alkalose (pH > 7,45; BE > +2 mmol/L; cHCO3- > 26 mmol/L) sind Diuretikatherapie mit Kaliummangel, Verlust von Magensaft und die bermige Gabe von Mineralocorticoiden. Neben der Kausaltherapie ist zumeist die zustzliche Gabe von NaCl 0,9%-Infusionen und ein Ausgleich der Hypokalimie erfolgreich.

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Weitere Literatur und Internetseiten:

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www.physioklin.de www.bloodgas.org www.der-tiefe-einblick.de

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Eckart Forst Burchardi Intensivmedizin 27. Erg.-Lfg. 03/08