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Name, Vorname, Dienst-/Amtsbezeichnung

_________________, den __________


Ort

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Schule
Staatliches Schulamt
fr den Landkreis Bergstrae und
den Odenwaldkreis
Weiherhausstrae 8c
64646 Heppenheim
- auf dem Dienstweg -

Antrag auf Beurlaubung bzw. Reduzierung der Arbeitszeit gem 62 - 65 Hessisches Beamtengesetz (HBG)

1a.

Ich beantrage gem 62 Abs. 1 HBG


Reduzierung auf 1/2 der vollen Pflichtstundenzahl
Reduzierung auf 2/3 der vollen Pflichtstundenzahl
Reduzierung auf 3/4 der vollen Pflichtstundenzahl
Reduzierung meiner Pflichtstunden auf
Wochenstunden (feste Stunden)*
fr die Zeit vom __________________ bis auf Weiteres oder
fr die Zeit vom __________________ bis ___________________

1b.

Ich beantrage gem 65 Abs. 1 Nr. 1, 65 Abs. 1 Nr. 2 HBG


Beurlaubung
Beurlaubung bis zum Ruhestand (nach Vollendung des 55. Lebensjahres)
fr die Zeit vom __________________ bis auf Weiteres oder
fr die Zeit vom __________________ bis ___________________

Ich erklre, whrend der Dauer des Bewilligungszeitraumes auf die Ausbung entgeltlicher Nebenttigkeiten zu verzichten und entgeltliche Ttigkeiten nach 74 Abs. 1 HBG (nicht genehmigungspflichtige Nebenttigkeiten) nur in dem Umfang auszuben, wie sie bei Vollzeitbeschftigung ohne Verletzung dienstlicher Pflichten ausgebt werden knnen.
Mir ist bekannt, dass die schuldhafte Verletzung dieser Verpflichtung den Widerruf der Bewilligung zur Folge hat.

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2.

Ich beantrage gem 63 Abs. 1 und 63 Abs. 3 HBG bzw. 64 HBG


Reduzierung auf weniger als 1/2; als Mindestgrenze darf ein Stundenumfang, der
einem Anteil von 15 Wochenstunden bei einem Beamten, der nicht im Schuldienst ttig
ist, entspricht, nicht unterschritten werden:
(mit Anrechnung auf die 17 Jahres Frist)
Reduzierung auf 1/2 der vollen Pflichtstundenzahl
Reduzierung auf 2/3 der vollen Pflichtstundenzahl
Reduzierung auf 3/4 der vollen Pflichtstundenzahl
Reduzierung meiner Pflichtstundenzahl auf ________ Wochenstunden (feste Stunden)*
Beurlaubung
fr die Zeit vom __________________ bis auf Weiteres oder
fr die Zeit vom __________________ bis ___________________
wegen tatschlicher Betreuung oder Pflege
mindestens eines Kindes unter 18 Jahren,
eines pflegebedrftigen sonstigen Angehrigen.
Die Pflegebedrftigkeit ist durch rztliches Gutachten oder Vorlage einer Bescheinigung der
Pflegekasse, des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung oder einer privaten
Pflegeversicherung nachzuweisen.

Mir ist bekannt, dass whrend der Freistellung vom Dienst nur solche Nebenttigkeiten ausgebt
und genehmigt werden drfen, die dem Zweck der Freistellung nicht zuwiderlaufen.

*feste Stundenzahl:
Bei beantragter fester Stundenzahl ist wenn sich Ihre magebliche Stundenzahl nach der
PflichtstundenVO ndert zwischen fixen und variablen Stunden zu whlen; dies hat Auswirkungen auf Ihre regelmige Arbeitszeit und Ihre Besoldung.
fixe Stunden: Bei fixen Stunden bleibt die Arbeitszeit unverndert auf der von Ihnen
beantragten Stundenzahl; Ihre Besoldung wird entsprechend angepasst.
variable Stunden: Bei variablen Stunden wird die regelmige Arbeitszeit angepasst; Ihre
Besoldung bleibt unverndert.
Sollten Sie keine der beiden Varianten ankreuzen, wird nach der Variante fixe Stunden verfahren.

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Mir ist bekannt, dass wenn eine Vernderung des Umfangs der Arbeitszeit oder eine Rckkehr
zur Vollzeit- oder Teilzeitbeschftigung (nach Beurlaubung) mit Wirkung vom 01.02. oder 01.08.
gewnscht wird eine rechtzeitige Antragstellung auf dem Dienstweg (sptestens sechs Monate
vor Beginn des Schul- bzw. Schulhalbjahres) erforderlich ist.
Die Beamtin oder der Beamte ist grundstzlich verpflichtet, die Teilzeitbeschftigung fr
die beantragte Dauer auszuben.
Einem Antrag auf nderung des Umfangs der Teilzeitbeschftigung oder auf bergang zur Vollzeitbeschftigung soll entsprochen werden, wenn der Beamtin/dem Beamten die Teilzeitbeschftigung im bisherigen Umfang nicht mehr zugemutet werden kann. Dienstliche Belange drfen
nicht entgegenstehen ( 62 Abs. 3 Satz 2 HBG).
Fr die Fristwahrung bei der Antragstellung ist entscheidend der Eingang beim Landesschulamt
und Lehrkrfteakademie Staatliches Schulamt fr den Landkreis Bergstrae und den Odenwaldkreis.

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Unterschrift der Lehrkraft

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Urschriftlich weitergeleitet

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Ort, Datum
Eingangsstempel:

mit folgender Stellungnahme:


Der Antrag wird befrwortet.
Der Antrag wird nicht befrwortet, weil

Die volle Pflichtstundenzahl der Lehrkraft gem 1 Pflichtstundenverordnung betrgt


___________ Wochenstunden.

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Unterschrift der Schulleiterin / des Schulleiter

Nur vom Staatlichen Schulamt auszufllen!

Stellungnahme Frau Deichfuss / Frau Schuchmann

Stellungnahme der/des zustndigen schulfachlichen Dezernentin/Dezernenten bezogen


auf die
a) aktuelle Stellensituation der Einzelschule und auf die

b) Stellensituation des Aufsichtsbereiches des Staatlichen Schulamtes.

Wvl. sodann /SB


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