Abrechnungswissen

AAZ

WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNG

Häufige Beanstandungen der Prüfungsstelle

vermeiden (Teil 2) – BEMA-Nrn. Ä1 und 01

| Nach den geltenden Regularien können die Prüfgremien in Wirtschaftlich- SIEHE AUCH
keitsprüfungen im Rahmen ihrer „Annexkompetenz“ auch sachlich-rechne- „Annexkompetenz“ in
rische Berichtigungen vornehmen (siehe AAZ 06/2019, Seite 2 ff.). Deshalb Teil 1 – AAZ 06 | 2019
ist es wichtig, mit konsequenter Anwendung der Abrechnungsbestimmun-
gen Prüfverfahren zu vermeiden. AAZ beginnt mit den häufigsten Beanstan-
dungen von Prüfgremien bei Abrechnungen der BEMA-Nrn. Ä1 und 01. |

Leistungsinhalt der BEMA-Nr. Ä1 (Ber)

Die BEMA-Nr. Ä1 ist abrechnungsfähig für die „Beratung eines Kranken, auch Ä1 auch für die
fernmündlich“. Sie kann nur dann berechnet werden, wenn die Beratung auch Beratung via E-Mail
tatsächlich durch den Zahnarzt erfolgte. Eine zahnmedizinische Beratung und SMS ansetzbar
durch die Zahnmedizinische Fachangestellte ohne zahnärztliche Anweisung
kann nicht als Nr. Ä1 abgerechnet werden. Neben Telefonaten gelten auch
­E-Mails und SMS als fernmündliche Beratungen.

PRAXISTIPP | Der Inhalt der Beratung muss in jedem Fall in der Patientenakte
dokumentiert werden. Die Abrechnung telefonischer Beratungen sollte mög-
lichst nicht vergessen werden.

Für eine ausschließliche Terminvereinbarung ohne Beratung durch den Keine Ä1 für
Zahnarzt – beispielsweise wegen der weiteren Vorgehensweise (konservie- Terminvereinbarung
rend-chirurgische Sanierung) – kann die Ä1 nicht abgerechnet werden, ebenso und Ausstellen von
nicht für das Ausstellen eines Rezepts. Genauso verhält es sich beispielsweise Vordrucken
bei der Ausstellung
„„ einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Muster 1),
„„ der Verordnung einer Krankenbeförderung (Muster 4),
„„ dem Ausstellen von Rezepten (Muster 16, Arzneiverordnungsblatt) sowie
„„ einer zahnärztlichen Heilmittelverordnung (Vordruck-Nr. Z13).

Ä1 als alleinige Leistung

Die Ä1 ist als alleinige Leistung immer abrechnungsfähig – dies auch mehr- Mehrfachberech-
fach an einem Tag, wenn die abrechnende Praxis neben der geforderten nung an einem Tag
Datumsangabe zusätzlich die Uhrzeit angibt. Wenn Datumsangabe und ist möglich
Uhrzeit fehlen, geht das KZBV-Abrechnungsmodul davon aus, dass es sich
um eine Sitzung handelt. In diesem Fall ist die Ä1 aufgrund des KZBV-­
Abrechnungsmoduls nicht an die KZV übermittelbar.

Auch bei der Abrechnung der Ä1 als alleinige Leistung ist das Wirtschaftlich-
keitsgebot zu beachten. In dem folgenden Fallbeispiel hatte der Zahnarzt das
nicht getan.

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◼◼Fallbeispiel für Unwirtschaftlichkeit bei der Ä1

Ein Zahnarzt hatte eine Patientin während eines Quartals zweimal wöchentlich
wegen des anstehenden Zahnersatzes über die Farbe und Ausgestaltung beraten.
Diese Vorgehensweise wurde von den Prüfgremien als unwirtschaftliche Bera-
tungsleistungen gekürzt, da die Nr. Ä1 im Zusammenhang mit ZE-Beratungen
„das Maß des Notwendigen bei Weitem überschritten“ hatte.

Berechnung der Ä1 im Zusammenhang mit der BEMA-Nr. 03

Die BEMA-Nr. 03 ist ein Zuschlag für Beratungen und Behandlungsmaßnah- Ä1 plus 03 – das geht
men außerhalb der Sprechstundenzeit. In Kombination mit der BEMA-Nr. 03 mehrfach in einem
kann die Nr. Ä1 in einem Quartal mehrfach abgerechnet werden, sofern es Quartal
sich um Beratungen als alleinige Leistungen handelt.

PRAXISTIPP | Berät also ein Zahnarzt einen Patienten mehrfach im Quartal

außerhalb der Sprechstundenzeit (auch telefonisch) und erfolgt hierbei keine
weitergehende Behandlung, so kann er für jede dieser Beratungen die Nr. Ä1
­zuzüglich BEMA-Nr. 03 abrechnen.

Ä1 neben der ersten zahnärztlichen Leistung

Eine Leistung nach Nr. Ä1 kann neben der ersten zahnärztlichen Leistung Keine Ä1, wenn im
abgerechnet werden. Wenn jedoch in dem Behandlungsfall bereits eine Bera- Behandlungsfall
tungs- oder Besuchsgebühr abgerechnet worden ist, kann auch neben der zuvor schon eine
ersten zahnärztlichen Leistung keine Beratungsgebühr abgerechnet werden. Beratung erfolgte
Hierbei sind die Begriffsbestimmungen zur Unterscheidung zwischen Behand-
lungsfall und Krankheitsfall zu beachten:

„„ Ein Behandlungsfall im Sinne des Bundesmantelvertrags-Zahnärzte

(BMV-Z) ist bei Leistungen nach dem BEMA (Teil 1) die gesamte von dem-
selben Vertragszahnarzt innerhalb desselben Kalendervierteljahres vor-
genommene ­Behandlung.

„„ Beim Krankheitsfall ist die Behandlung einer bestimmten Krankheit nicht

zeitlich auf ein bestimmtes Abrechnungsquartal begrenzt. Die quartals-
übergreifende Wurzelkanalbehandlung z. B. stellt zwei Behandlungsfälle
und einen Krankheitsfall dar.

Ä1 neben BEMA-Nrn. 01, 02 oder neben einer Besuchsgebühr

Neben den BEMA-Nrn. 01 (Eingehende Untersuchung), 02 (Hilfeleistung bei Nebeneinander­
Ohnmacht oder Kollaps) und 151 bis 155 (Besuch) kann die Nr. Ä1 für dieselbe berechnung niemals
Sitzung nie abgerechnet werden. möglich

Wichtig | Dies gilt im Zusammenhang mit der Nr. 02 auch dann, wenn es sich
um eine Beratung im Zusammenhang mit der ersten zahnärztlichen Leis-
tung im Quartal handelt (z. B. chirurgischer Eingriff).

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Krankheitsfall über mehrere Quartale

Allein die Tatsache, dass sich ein Krankheitsfall über mehrere Abrechnungs-
zeiträume erstreckt (z. B. Wurzelkanalbehandlung, Maßnahmen nach chirur-
gischen Eingriffen), berechtigt für sich allein nicht, in jedem neuen Quartal
die Nr. Ä1 abzurechnen. Zu beachten ist die „18-Tage-Regel“. Das bedeutet:
­Erstreckt sich ein Krankheitsfall über mehrere Quartale, so ist nach voraus-
gegangener Leistung nach Nr. 01 oder Ä1 die Nr. Ä1 im Folgequartal nur
­abrechnungsfähig, wenn zwischen der Leistung nach Nr. 01 oder Ä1 im Vor-
quartal und der Leistung nach Nr. Ä1 im Folgequartal ein Zeitraum von
18 Kalendertagen überschritten ist.

Das Problem, dass die 18-Tage-Regel übersehen wird, ist allerdings durch
das KZBV-Abrechnungsmodul nicht mehr relevant. Das heißt: Eine Ä1, bei der
die 18-Tage-Frist nicht eingehalten wurde, ist von der Zahnarztpraxis nicht an
die KZV übermittelbar; dies wird durch das Abrechnungsmodul verhindert.

PRAXISTIPP | Eine Ausnahme von der 18-Tage-Regel gibt es: Sie wird nicht Bei neuem Befund
­ ngewendet, wenn die Behandlung im Folgequartal über den nach Nrn. 01 oder
a gilt die 18-Tage-
Ä1 erhobenen Befund hinausgeht. Dabei handelt es sich dann um einen neuen Regel nicht
Krankheits- und Behandlungsfall.

Ä1 anstelle einer nicht abrechenbaren Leistung

Eine Leistung nach Nr. Ä1 kann nicht anstelle einer Gebühr für eine andere Ä1 kann nicht
zahnärztliche Leistung abgerechnet werden. Ist z. B. das Beseitigen einer ersatzweise
scharfen Kante kurze Zeit nach dem Legen einer Füllung nicht abrechenbar, angesetzt werden
so kann anstelle dieser Leistung keinesfalls die Nr. Ä1 angesetzt werden.

Der BEMA lässt keine Analogabrechnungen zu. Der Leistungsinhalt einer

Gebührennummer muss vollständig erbracht werden, damit sie abgerechnet
werden kann.

◼◼Fallbeispiel: Ä1 anstelle anderer Leistungen

Ein Zahnarzt geriet in ein Prüfverfahren, weil er die Nr. Ä1 erheblich häufiger als
der Durchschnitt abgerechnet hatte. Wiederholt hatte er die Nr. Ä1 dann berech-
net, wenn er Maßnahmen durchführte, die sonst nicht abrechenbar waren.
Er führte aus, er habe beim Aktivieren von Klammern, bei der Politur von neu Regress trotz
gelegten Füllungen und bei der Beseitigung von Prothesendruckstellen inner- schlüssiger
halb von drei Monaten nach der Eingliederung die Patienten jeweils eingehend Argumente des
beraten und hierfür die Nr. Ä1 „als alleinige Leistung“ abgerechnet. Wenn er in
Zahnarztes
diesen Fällen „gar nichts getan und den Patienten nur beraten hätte“, wäre an
dieser Abrechnung ja auch nichts zu beanstanden gewesen. Es könne doch nicht
angehen, dass er für einen höheren Zeitaufwand (durch die Erbringung zusätz­
licher, nicht abrechenbarer Leistungen) weniger berechnen könne, als wenn er
den Patienten „nur vertröstet“ hätte. Obwohl diese Argumentation schlüssig
wirkt, wurde er wegen wiederholten Verstoßes gegen geltende Abrechnungs­
bestimmungen in Regress genommen.

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Abschlussberatung und Ä1 vor der BEMA-Nr. 01

Eine Leistung nach Nr. Ä1 zum Zwecke des Abschlusses einer zahnärztlichen
Behandlung ist keine abrechnungsfähige Leistung.

Unwirtschaftlich ist die Abrechnung der Ä1, wenn die Beratung grundsätzlich
am Ende einer Behandlung erfolgt oder wenn diese regelmäßig vor der BEMA-
Nr. 01 durchgeführt wird.

Bei Schmerzfällen ist es unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten in der Regel Im Schmerzfall ist
vertretbar, die Ä1 vor der BEMA-Nr. 01 zu erbringen und abzurechnen. So die Ä1 vor der 01
heißt es in einer Abrechnungsbestimmung zur Nr. 01: „Eine eingehende vertretbar
Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten
­
stellt in einem Behandlungsfall in der Regel die erste Maßnahme dar (Aus-
nahme z. B. Schmerzfall)“.

◼◼Fallbeispiel: Ä1 als „Quartalsabschluss“

Ein Zahnarzt hatte diverse BEMA-Positionen abgerechnet, z. B. BEMA-Nr. 8 (ViPr)

und BEMA-Nr. 106 (sK). Am Schluss der jeweiligen Behandlung führte er generell
eine Beratung durch und rechnete die Nr. Ä1 als alleinige Leistung ab.
Damit verstieß der Zahnarzt gegen die fünfte Abrechnungsbestimmung zur Nr. Zahnarzt verstieß
Ä1. Von den Prüfgremien wurde u. a. die Nr. Ä1 im Wege der Annexkompetenz mit gegen Abrechnungs-
erledigt, da die Kürzung der Ä1 von untergeordneter Bedeutung war. Der Zahn- bestimmung
arzt hatte eingeräumt, dass die Nr. Ä1 am Ende der Behandlung als „Quartals­
abschluss“ durchgeführt wurde.

Leistungsinhalt der BEMA-Nr. 01 (U)

Der Leistungsinhalt zur BEMA-Nr. 01 lautet: „Eingehende Untersuchung zur
Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten einschl. Beratung“.
Damit enthält die „U“ eine Beratung des Patienten in derselben Sitzung.
­Zudem müssen die festgestellten Befunde in der Patientenakte detailliert
dokumentiert werden, da der 01-Befund nicht an die KZV übermittelt wird.

Fordert die Prüfungsstelle oder der Beschwerdeausschuss in Prüfverfahren 01-Befunde sind

die 01-Befunde an, so muss der Zahnarzt diese den Prüfungseinrichtungen auf Anforderung
im Rahmen seiner Mitwirkungspflicht zur Verfügung stellen. nachzureichen

Berechnung der 01 neben anderen Leistungen

Neben der BEMA-Nr. 01 können in derselben Sitzung die Nrn. Ä1, 01k sowie
die ­BEMA-Nrn. 151 bis 155 nicht abgerechnet werden. Die Gebühren für Besuche
von Versicherten schließen die Beratung und eingehende Untersuchung mit
ein.

PRAXISTIPP | Die Nr. 01 kann nach vorausgegangener Nr. Ä1 in einer späteren

Sitzung abgerechnet werden, z. B. nach einer Notfallbehandlung oder wenn sich
in einer späteren Sitzung zeigt, dass die Indikation für die BEMA-Nr. 01 besteht.

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Neben der FU (Zahnärztliche Früherkennungsuntersuchung eines Kindes

vom 30. bis zum 72. Lebensmonat) kann die Nr. 01 nicht im selben Kalender-
halbjahr abgerechnet werden. Sofern beide Leistungen im selben Kalender-
halbjahr erbracht werden, wird eine Übermittlung an die KZV durch das
­Abrechnungsmodul verhindert.

Weiterhin ist zu beachten, dass die Nr. 01 im folgenden Kalenderhalbjahr Vier-Monats-Frist

frühestens vier Monate nach der FU abgerechnet werden kann. beachten

◼◼Beispiel

Am 27. März wird die FU erbracht. Dann kann die BEMA-Nr. 01 frühestens am
27. Juli wieder abgerechnet werden.

Nach den Abrechnungsbestimmungen kann die BEMA-Nr. 01 einmal je Ka-

lenderhalbjahr abgerechnet werden. Auch für die Nr. 01 gilt die Vier-Monats-
Frist: Sie kann dann erst wieder im darauf folgenden Kalenderhalbjahr ange-
setzt werden, sofern inzwischen mindestens vier Monate vergangen sind.

◼◼Fallbeispiel

Ein Zahnarzt hatte jedes Mal die BEMA-Nr. 01 abgerechnet, wenn er einen Pati-
enten „in einem neuen Kalenderhalbjahr “ untersuchte, auch wenn seit der letzten
Berechnung der Nr. 01 noch keine vier Monate vergangen waren. War also z. B.
eine Untersuchung mit Berechnung der Nr. 01 im April erfolgt, so wurde die BEMA-
Nr. 01 bereits ab Juli (zweites Kalenderhalbjahr) erneut berechnet. Der Zahnarzt
gab an, seine Patienten dahingehend zu beraten, sich „ jährlich zweimal“ von ihm
untersuchen zu lassen. Dadurch könnten viele aufwendige Maßnahmen rechtzei-
tig verhindert werden. Dies sei schließlich kostendämpfend.

Diese Vorgehensweise ist aus zahnärztlicher Sicht nachvollziehbar. Dennoch ist

die Abrechnung bei dieser Konstellation ausgeschlossen, da die o. g. Abrech-
nungsbestimmung nicht eingehalten wurde.

Es gibt aber auch Konstellationen, bei denen größere Zeitabstände einzuhalten Vier-Monats-Frist
sind. Wenn z. B. die Leistung nach BEMA-Nr. 01 am 4. Februar erbracht wurde, eventuell nicht
ist die erneute Abrechnung frühestens am 1. Juli möglich, da das Datum nach ausreichend
vier Monaten – der 4. Juni – noch im ersten Kalenderhalbjahr liegt. Wenn diese
Abrechnungsbestimmung nicht eingehalten wird, kann die Nr. 01 nicht an die
KZV übermittelt werden. Dies wird durch das KZBV-Abrechnungsmodul ver-
hindert.

Unwirtschaftlich ist, die Leistung nach BEMA-Nr. 01 zu erbringen, nur weil

dies nach der Abrechnungsbestimmung wieder möglich ist, eine medizini-
sche Indikation jedoch nicht vorliegt.

↘↘ WEITERFÜHRENDE HINWEISE
• „Häufige Beanstandungen der Prüfungsstelle (Teil 1): Zuständigkeiten und Abläufe in ARCHIV
Prüfverfahren“ in AAZ 06/2019, Seite 2 ff. Teil 1 in
• Im nächsten Teil geht es um die häufigsten Beanstandungen bei der „ViPr“, beim Rönt- AAZ 06 | 2019, S. 2 ff
gen und bei Wurzelkanalbehandlungen.

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