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Bitte fllen Sie fr eine rasche und fehlerfreie Verarbeitung Ihrer Daten dieses Formular vollstndig und in Blockbuchstaben aus. Hiermit stelle ich an die VERBUND AG (im Folgenden als Verbund bezeichnet), Am Hof 6a, 1010 Wien, zu den umseitigen Allgemeinen Geschftsbedingungen (AGB) das Angebot auf Lieferung von elektrischer Energie durch Verbund. nderungen und/oder Ergnzungen und/oder andere Abweichungen von diesen AGB und/oder vom vorgedruckten Text des Angebotsformulars durch den Kunden sind fr Verbund unbeachtlich und nicht gltig. Die Geltung von den AGB und den Bestimmungen des Angebotsformulars widersprechenden und/oder abweichenden Vertragsbedingungen und/oder AGB ist ausgeschlossen. Verbund wird in smtlichen diesen Vertrag betreffenden Belangen rechtsgeschftlich von der VERBUND Sales GmbH, Am Hof 6a, 1010 Wien, vertreten. Vertragspartner ist Verbund.
Nachname Titel/Vorname Firma (nur fr Gewerbebetriebe auszufllen) Strae/Nummer/Stiege/Tr PLZ/Ort Geburtsdatum (TT MM JJJJ) Telefon (tagsber erreichbar) E-Mail Bitte ankreuzen: Haushalt Landwirtschaft Gewerbe
(Die Bekanntgabe der Kundengruppe erfolgt fr Zwecke des Wechselprozesses sowie der Bemessung von Vorauszahlungen/Sicherheitsleistungen. Es gilt der Energiepreis gem Lastprofilzuordnung durch den Name/Firma Netzbetreiber und nebenstehender Tabelle).
Kundennummer des Vermittlers Branche (nur fr Gewerbebetriebe auszufllen) Adresse des Vermittlers (sollte Ihnen die Kundennummer nicht bekannt sein) ffnungs- bzw. Betriebszeiten (nur fr Gewerbebetriebe auszufllen)
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VeRbUnD-Kundennummer (wenn bereits VeRbUnD-Kunde)
Energiepreise (gem installierter Zhlereinrichtungen und zugewiesener Lastprofiltypen) VeRBUND-Strom Fr Haushalt/Landwirtschaft Fr Gewerbe Cent/kWh exkl. USt. 7,30 8,40 Cent/kWh inkl. USt. 8,76 10,08
2. Rechnungsadresse
(falls von Lieferadresse abweichend) Herr Frau
2 Monate Gratis-Strom (Einmaliger VERBUND-Strom-Bonus fr Neukunden in Hhe des monatl. Durchschnittsverbrauchs entsprechend dem tatschlichen bzw. errechneten Jahresverbrauch gem der 1. Abrechnung zum vereinbarten Energiepreis. Bei einer Belieferung von unter einem Jahr erfolgt eine anteilige Verrechnung. Aktion gltig bis 31.01.2011.) Zusatzprodukte fr Haushalt/Landwirtschaft/Gewerbe* Verbund-Nachtstrom Hochtarif Niedertarif Cent/kWh exkl. USt. 5,40 7,80 5,40 Cent/kWh inkl. USt. 6,48 9,36 6,48
Doppeltarifzhler
Grundpreis 1,25 EUR exkl. USt. (1,50 EUR inkl. USt.) pro Monat und Zhlpunkt fr Verbund-Strom und Doppeltarif *Verbund-Nachtstrom nur fr Zhler mit Rundsteuerungsanlage. Verbund-Nachtstrom bzw. Verbund-Strom fr Doppeltarifzhler nur bei Zhlern mit nicht gemessener Leistung.
3. Bankeinzug
(sterreichische Bank) Ich ermchtige Verbund widerruflich, die flligen Teilzahlungs- und Rechnungsbetrge bei Flligkeit zulasten meines Kontos einzuziehen. Damit ist auch meine kontofhrende Bank ermchtigt, die Lastschriften einzulsen, wobei fr diese keine Verpflichtung zur Einlsung besteht, insbesondere dann nicht, wenn mein Konto nicht die erforderliche Deckung aufweist. Ich habe das Recht, innerhalb von acht Wochen ab dem Zeitpunkt der Kontobelastung ohne Angabe von Grnden die Rckbuchung bei meiner Bank zu veranlassen. Gleichzeitig widerrufe ich eine allenfalls bestehende Einzugsermchtigung meines bisherigen Stromlieferanten und des Netzbetreibers.
Vollmachtserklrung Ich erteile hiermit der VERBUND Sales GmbH sowie der VERBUND AG (Verbund) die Vollmacht, mich gegenber Dritten (v. a. anderen Marktteilnehmern, Behrden) in allen Angelegenheiten zu vertreten, die notwendig und/ oder zweckmig sind, elektrische Energie nach Magabe des Vertrags von Verbund zu beziehen. Die Vollmacht umfasst Manahmen und Erklrungen, welche zur Durchfhrung eines marktblichen Wechselprozesses erforderlich sind und die Abwicklung des Vertrags sicherstellen. Ich bin fr die notwendige Datenbekanntgabe (z. B. von Kndigungsfristen) an die VERBUND Sales GmbH/Verbund verantwortlich. Die Vollmacht kann insbesondere die Datenprfung, die Kndigung oder den Abschluss von Vertrgen, die Erteilung der notwendigen Informationen, die Anzahlung auf Forderungen von Netzbetreibern als meine Zahlstelle (ohne Einlsung der Forderungen der Netzbetreiber), die Empfangnahme und die Gestaltung von Rechnungen ber Forderungen von Netzbetreibern und den Abschluss des Vorleistungsmodells gem Rz 1536 der Umsatzsteuerrichtlinien 2000 i. d. g. F. umfassen. Bei Abwicklung des Vorleistungsmodells verrechnet Verbund dem Kunden die ihm jeweils fr die Netznutzung bekannt gegebenen Entgelte und leitet diese zur Erfllung des Netznutzungsvertrags des Kunden an den Netzbetreiber weiter. Ich bleibe in allen Fllen weiterhin Schuldner des Netzbetreibers und kann unmittelbar selbst zur Zahlung herangezogen werden. Die VERBUND Sales GmbH/Verbund trgt nicht das Insolvenz-/Ausfallsrisiko bezglich der den Netzbetreibern geschuldeten Entgelte. Die Vollmacht besteht bis zur allflligen Ablehnung des Vertragsangebots durch Verbund bzw. ist diese Vollmacht bei Annahme des Vertragsangebots durch Verbund auf die Dauer des Vertrags grundstzlich unwiderruflich. Ausschlielich die Bevollmchtigung und die Beauftragung in Bezug auf die Abwicklung von Forderungen der Netzbetreiber kann von Verbund unter Einhaltung einer angemessenen Frist aufgelst werden. Datenverwaltung Ich stimme hiermit ausdrcklich zu, dass Verbund und die VERBUND Sales GmbH jeweils berechtigt sind, die im Rahmen der Geschftsbeziehung erhaltenen Daten gem Datenschutzgesetz zum vertragsgemen Zweck (Belieferung mit elektrischer Energie, Datenadministration nach den geltenden Marktregeln, Abrechnung und Verrechnungsversand, Versand von produktspezifischen Informationen) mittels EDV zu speichern, zu verarbeiten und erforderlichenfalls an Netzbetreiber, Lieferanten und an die Energie-Control GmbH zu bermitteln. Ich stimme dem Erhalt von Informationen und Werbematerial via E-Mail durch Verbund und die VERBUND Sales GmbH oder einen von diesen hierfr beauftragten Dritten zu. Diese Zustimmung ist jederzeit widerruflich.
APS01v04
Unterschrift (Kontoinhaber/Zahlungsberechtigter)
Datum
VERBUND AG, Sitz: 1010 Wien, Am Hof 6a, Firmenbuch: 76023 z HG Wien, UID-Nr.: ATU14703908, DVR-Nr.: 0040771 VERBUND Sales GmbH, Sitz: 1010 Wien, Am Hof 6a, Firmenbuch: 200640 i HG Wien, UID-Nr.: ATU52454400, DVR-Nr.: 2112279