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Blutung in der Schwangerschaft und unter Geburt Priv.-Doz. Dr. med. Cornelia Liedtke Ltd. Oberärztin, Klinik
Blutung in der Schwangerschaft und unter Geburt Priv.-Doz. Dr. med. Cornelia Liedtke Ltd. Oberärztin, Klinik

Blutung in der Schwangerschaft und

unter Geburt

Priv.-Doz. Dr. med. Cornelia Liedtke

Ltd. Oberärztin, Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

- Direktor: Prof. Dr. med. Achim Rody -

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein / Campus Lübeck

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

med. Achim Rody - Universitätsklinikum Schleswig-Holstein / Campus Lübeck Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Vaginale Blutung in der Schwangerschaft • Abort • Extrauteringravidität • Blasenmole Erste SS-Hälfte •

Vaginale Blutung in der Schwangerschaft

Vaginale Blutung in der Schwangerschaft • Abort • Extrauteringravidität • Blasenmole Erste SS-Hälfte •
• Abort • Extrauteringravidität • Blasenmole Erste SS-Hälfte • Trophoblasttumoren • Zervixkarzinom
• Abort
• Extrauteringravidität
• Blasenmole
Erste SS-Hälfte
• Trophoblasttumoren
• Zervixkarzinom

Placenta Prävia, tiefer Plazentasitz

Vorzeitige Lösung

Randsinusblutung

Uterusruptur

Placenta Prävia, tiefer Plazentasitz • Vorzeitige Lösung • Randsinusblutung • Uterusruptur Zweite SS-Hälfte

Zweite SS-Hälfte

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Lösung • Randsinusblutung • Uterusruptur Zweite SS-Hälfte Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Abort Ausstoßung einer toten Frucht < 500 g (keine Melde-/Bestattungspflicht) Frühabort: ≤ 12. SSW vs.

Abort

Abort Ausstoßung einer toten Frucht < 500 g (keine Melde-/Bestattungspflicht) Frühabort: ≤ 12. SSW vs.

Ausstoßung einer toten Frucht < 500 g (keine Melde-/Bestattungspflicht)

Frühabort: ≤ 12. SSW vs.

Spätabort: > 12. SSW

Untergruppen

Abortus imminens

(Wehen / Blutung bei geschlossenem MM)

Abortus incipiens

(Wehen / Blutung und beginnende MM-Eröffnung)

Abortus (in)completus

(Abort der Kindsanlage ohne / mit vollständiger Ausstoßung der Placenta)

Missed abortion (verhaltener Abort)

(Absterben der Kindsanlage ohne Blutung / Wehen / Ausstoßung)

Abortus febrilis / Septischer Abort

(Abort als lokales (febriles) oder systemisches (septisches) Geschehen)

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Abort (Abort als lokales (febriles) oder systemisches (septisches) Geschehen) Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Abort Je nach Art des Abortes: – Krampfartige, regelähnliche Schmerzen – VagU: Vaginale Blutung ex

Abort

Abort Je nach Art des Abortes: – Krampfartige, regelähnliche Schmerzen – VagU: Vaginale Blutung ex CK,

Je nach Art des Abortes:

Krampfartige, regelähnliche Schmerzen

VagU: Vaginale Blutung ex CK, Uterus kontrahiert

Sono: Gravidität nicht zeitgerecht / nicht intakt

ß-HCG: zu niedrig / fallend

Typischer „Notfall“ im Dienst

Habitueller Abort: ≥ 3 Spontanaborte

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Typischer „Notfall“ im Dienst – Habitueller Abort : ≥ 3 Spontanaborte Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Therapie Je nach Art des Abortgeschehens: • Versuch der SS-Prolongation (Abortus imminens) • Kürretage (Abortus

Therapie

Therapie Je nach Art des Abortgeschehens: • Versuch der SS-Prolongation (Abortus imminens) • Kürretage (Abortus

Je nach Art des Abortgeschehens:

Versuch der SS-Prolongation (Abortus imminens)

Kürretage (Abortus incipiens / incompletus)

Verlaufskontrolle (Abortus completus)

Diagnosesicherung durch Verlaufskontrollen und dann elektive Kürretage (missed abortion)

Antibiotische Therapie und Kürretage im Verlauf (insbes. Septischer Abort)

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

• Antibiotische Therapie und Kürretage im Verlauf (insbes. Septischer Abort) Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Sonografie in der FRühschwangerschaft • Abort: Nicht zeitgerechte fetale Entwicklung, keine Herzaktion Fruchthöhle

Sonografie in der FRühschwangerschaft

Sonografie in der FRühschwangerschaft • Abort: Nicht zeitgerechte fetale Entwicklung, keine Herzaktion Fruchthöhle

Abort: Nicht zeitgerechte fetale Entwicklung, keine Herzaktion

Fruchthöhle

Dottersack

Embryo

Herzaktion

Auffällige Morphologie, Hämatom, Mehrlinge

Morphologie

Nackentransparenz

Hämatom

Mehrlinge

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Hämatom, Mehrlinge Morphologie Nackentransparenz Hämatom Mehrlinge Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Extrauteringravidität (EU) – Tubargravidität (99%) • i.d.R. ampullär (seltener isthmisch, intramural) 

Extrauteringravidität (EU)

Extrauteringravidität (EU) – Tubargravidität (99%) • i.d.R. ampullär (seltener isthmisch, intramural) 
Extrauteringravidität (EU) – Tubargravidität (99%) • i.d.R. ampullär (seltener isthmisch, intramural) 

Tubargravidität (99%)

i.d.R. ampullär (seltener isthmisch, intramural)

Andere Lokalisationen: Ovarial / abdominal

i.d.R. ampullär (seltener isthmisch, intramural)  Andere Lokalisationen: Ovarial / abdominal Tubarabort Tubarruptur

Tubarabort

i.d.R. ampullär (seltener isthmisch, intramural)  Andere Lokalisationen: Ovarial / abdominal Tubarabort Tubarruptur

Tubarruptur

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

 Andere Lokalisationen: Ovarial / abdominal Tubarabort Tubarruptur Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Symtome und Diagnostik der Extrauteringravidität (EU) – Seitenbetonte Schmerzen / Druckgefühl – Peritonismus,
Symtome und Diagnostik der Extrauteringravidität (EU) – Seitenbetonte Schmerzen / Druckgefühl – Peritonismus,

Symtome und Diagnostik der Extrauteringravidität (EU)

Symtome und Diagnostik der Extrauteringravidität (EU) – Seitenbetonte Schmerzen / Druckgefühl – Peritonismus,

Seitenbetonte Schmerzen / Druckgefühl
Peritonismus, akutes Abdomen, Schock bei Ruptur

VagU: Blutung, Portioschiebeschmerz, teigige Resistenz

Sono: keine intrauterine Gravidität, freie Flüssigkeit, Raumforderung im Adnexbereich

ß-HCG: zu niedrig / fallend / undulierend

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Raumforderung im Adnexbereich – ß-HCG: zu niedrig / fallend / undulierend Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Extrauteringravidität (EU) Ringstruktur (Trophoblast) unklare Raumforderung Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Extrauteringravidität (EU)

Extrauteringravidität (EU) Ringstruktur (Trophoblast) unklare Raumforderung Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Extrauteringravidität (EU) Ringstruktur (Trophoblast) unklare Raumforderung Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Ringstruktur (Trophoblast)

unklare Raumforderung

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Extrauteringravidität (EU) Ringstruktur (Trophoblast) unklare Raumforderung Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Therapie der Extrauteringravidität (EU) Operation (in der Regel Laparoskopie, selten Laparotomie) Salpingotomie vs.

Therapie der Extrauteringravidität (EU)

Therapie der Extrauteringravidität (EU) Operation (in der Regel Laparoskopie, selten Laparotomie) Salpingotomie vs.
Therapie der Extrauteringravidität (EU) Operation (in der Regel Laparoskopie, selten Laparotomie) Salpingotomie vs.

Operation (in der Regel Laparoskopie, selten Laparotomie) Salpingotomie vs. Salpingektomie

CAVE: optimaler Zeitpunkt!

Medikamentöse Therapie (MTX) bei

Persistierendem beta-HCG

Besonderer Lokalisation (Cervix / cesarian scar pregnancy)

Unklarem Sitz

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Besonderer Lokalisation (Cervix / cesarian scar pregnancy) • Unklarem Sitz Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Plazenta prävia Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Plazenta prävia

Plazenta prävia Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Plazenta prävia Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Plazenta prävia Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Plazenta prävia Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Komplikationen in der Nachgeburtsperiode • Verlängerte Nachgeburtsperiode - Plazentalösungsstörungen •

Komplikationen in der Nachgeburtsperiode

Komplikationen in der Nachgeburtsperiode • Verlängerte Nachgeburtsperiode - Plazentalösungsstörungen •

Verlängerte Nachgeburtsperiode

-

Plazentalösungsstörungen

Verstärkte postpartale Blutung

- Uterusatonie

- Traumatische Ursachen

- Plazentare Ursachen

- Gerinnungsstörungen

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

- Traumatische Ursachen - Plazentare Ursachen - Gerinnungsstörungen Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Fallvorstellung: Verlängerte Nachgeburtsperiode • 38j. G7 P6, regelmäßige Wehen, MM 5cm • zügige Eröffnungs- (3
Fallvorstellung: Verlängerte Nachgeburtsperiode • 38j. G7 P6, regelmäßige Wehen, MM 5cm • zügige Eröffnungs- (3

Fallvorstellung: Verlängerte Nachgeburtsperiode

Fallvorstellung: Verlängerte Nachgeburtsperiode • 38j. G7 P6, regelmäßige Wehen, MM 5cm • zügige Eröffnungs- (3

38j. G7 P6, regelmäßige Wehen, MM 5cm

zügige Eröffnungs- (3 h) und Austreibungsperiode (10 min)

Spontanpartus aus I. vHHL

männl., APGAR 9/10/10, pH 7,36, 3800 g

Plazenta folgt nicht (45 min)

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männl., APGAR 9/10/10, pH 7,36, 3800 g  Plazenta folgt nicht (45 min) Klinik für Gynäkologie
Physiologische Plazentarperiode • Dauer im Mittel etwa 6 min (max. 30 min) • Plazenta löst

Physiologische Plazentarperiode

Physiologische Plazentarperiode • Dauer im Mittel etwa 6 min (max. 30 min) • Plazenta löst sich

Dauer im Mittel etwa 6 min (max. 30 min)

Plazenta löst sich immer vom kaudalen Pol

Aktives Management (Gabe von Oxytozin und „cord traction)

Die Geburt ist erst nach Gewinnung der Plazenta beendet!!!

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traction “ ) • Die Geburt ist erst nach Gewinnung der Plazenta beendet!!! Klinik für Gynäkologie
Plazentalösungsstörungen • Placenta adhaerens löst sich aus funktionellen Gründen nicht Placenta accreta

Plazentalösungsstörungen

Plazentalösungsstörungen • Placenta adhaerens löst sich aus funktionellen Gründen nicht Placenta accreta

Placenta adhaerens löst sich aus funktionellen

Gründen nicht

Placenta accreta Chorionzotten mit dem Myometrium fest verwachsen

Placenta increta

in das Myometrium hineingewachsen

Placenta percreta bis zum Perimetrium

durchgewachsen

selten

(1 : 2500

bis

1 : 7000)

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bis zum Perimetrium durchgewachsen selten (1 : 2500 bis 1 : 7000) Klinik für Gynäkologie und
Funktionelle Plazentalösungsstörungen • Mangelnde Kontraktionsfähigkeit • Plazenta bietet keine geeignete

Funktionelle Plazentalösungsstörungen

Funktionelle Plazentalösungsstörungen • Mangelnde Kontraktionsfähigkeit • Plazenta bietet keine geeignete
Funktionelle Plazentalösungsstörungen • Mangelnde Kontraktionsfähigkeit • Plazenta bietet keine geeignete

Mangelnde Kontraktionsfähigkeit

Plazenta bietet keine geeignete Angriffsfläche

- z.B. Tubeneckenplazenta

- z.B. Placenta membranacea

- z.B. abnorm kleine Plazenta

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Tubeneckenplazenta - z.B. Placenta membranacea - z.B. abnorm kleine Plazenta Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Ätiologie funktioneller Plazentalösungsstörungen Placenta praevia! 1/3 Z. n. Sektio n. Kürettage 1/4 Z. 1/4

Ätiologie funktioneller Plazentalösungsstörungen

Ätiologie funktioneller Plazentalösungsstörungen Placenta praevia! 1/3 Z. n. Sektio n. Kürettage 1/4 Z. 1/4
Placenta praevia! 1/3 Z. n. Sektio n. Kürettage 1/4 Z. 1/4 Vielgebärende Multipara >= 6
Placenta praevia!
1/3
Z.
n. Sektio
n. Kürettage
1/4
Z.
1/4
Vielgebärende
Multipara >= 6 Geb.
1/4
 Endometriumläsionen: Decidua wird nicht richtig angelegt
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Funktionelle Plazentalösungsstörungen - i.v. Zugang (sollte bei jeder Geburt liegen) - Oxytocin i.v. als Bolus

Funktionelle Plazentalösungsstörungen

Funktionelle Plazentalösungsstörungen - i.v. Zugang (sollte bei jeder Geburt liegen) - Oxytocin i.v. als Bolus und

- i.v. Zugang (sollte bei jeder Geburt liegen)

- Oxytocin i.v. als Bolus und Infusion

- ggfs. Blut

- Blase leeren

- Uterusmassage (Fingerspitzen!)

- Eisblase

- Credéscher Handgriff ohne / mit Narkose

- Manuelle Plazentalösung

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

- Credéscher Handgriff ohne / mit Narkose - Manuelle Plazentalösung Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Bei Vorliegen einer Placenta - accreta - increta - percreta  ggfs. Hysterektomie Klinik für
Bei Vorliegen einer Placenta - accreta - increta - percreta  ggfs. Hysterektomie Klinik für

Bei Vorliegen einer

Placenta

- accreta

- increta

- percreta

ggfs. Hysterektomie

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einer Placenta - accreta - increta - percreta  ggfs. Hysterektomie Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Fallvorstellung: Starke Blutung nach Nachgeburt • 23j. G1 ET+8; auffälliges CTG • mit V.a. drohende
Fallvorstellung: Starke Blutung nach Nachgeburt • 23j. G1 ET+8; auffälliges CTG • mit V.a. drohende

Fallvorstellung: Starke Blutung nach Nachgeburt

23j. G1 ET+8; auffälliges CTG

mit V.a. drohende intrauterine

Asphyxie

Partus durch Kielland-Forzeps von +3

Plazenta auf NS-Zug

initial Mutter wohlauf, keine verstärkte Blutung

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Plazenta auf NS-Zug  initial Mutter wohlauf, keine verstärkte Blutung Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Fallvorstellung: Starke Blutung nach Nachgeburt • 23j. G1 ET+8; auffälliges CTG • mit V.a. drohende
Fallvorstellung: Starke Blutung nach Nachgeburt • 23j. G1 ET+8; auffälliges CTG • mit V.a. drohende

Fallvorstellung: Starke Blutung nach Nachgeburt

23j. G1 ET+8; auffälliges CTG

mit V.a. drohende intrauterine

Asphyxie

Partus durch Kielland-Forzeps von +3

Plazenta auf NS-Zug

initial Mutter wohlauf, keine verstärkte Blutung

Nach 10 Minuten: Patientin kollaptisch, Uterus N+5, vag. Blutung im kleinfingerstarken Strahl

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Patientin kollaptisch, Uterus N+5, vag. Blutung im kleinfingerstarken Strahl Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Vorgehen bei Blutung nach Nachgeburt • Immer Inspektion der Plazenta postpartal • Speculumeinstellung, ggf.

Vorgehen bei Blutung nach Nachgeburt

Vorgehen bei Blutung nach Nachgeburt • Immer Inspektion der Plazenta postpartal • Speculumeinstellung, ggf.

Immer Inspektion der Plazenta postpartal Speculumeinstellung, ggf. operative Versorgung

Austastung des Uterus (Plazentareste?)

Kenntnis der Gerinnungssitutation

Oxytocin i.v. 20IE/500ml (750ml/h)

Unverminderte Blutung mit Blutverlust >500 ml nach Geburt der Plazenta:

= Atonische Nachblutung

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mit Blutverlust >500 ml nach Geburt der Plazenta: = Atonische Nachblutung Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Sulproston Nalador® - ein synthetisches PGE2-Derivat Auswirkungen auf Herzfrequenz, Blutdruck, Gerinnung und
Sulproston Nalador® - ein synthetisches PGE2-Derivat Auswirkungen auf Herzfrequenz, Blutdruck, Gerinnung und

Sulproston Nalador® - ein synthetisches PGE2-Derivat

Auswirkungen auf Herzfrequenz, Blutdruck, Gerinnung und

Thrombozytenfunktion geringfügig

Wirksamkeit gegenüber nativen Prostaglandinen:

- stärkere konstriktorische Effekte auf das Myometrium

- unerwünschte Wirkung seltener

- Hohe Uterusspezifität

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auf das Myometrium - unerwünschte Wirkung seltener - Hohe Uterusspezifität Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Traumatische Ursachen postpartaler Blutungen Geburtsverletzungen • Zervixriß • vaginale Läsionen •
Traumatische Ursachen postpartaler Blutungen Geburtsverletzungen • Zervixriß • vaginale Läsionen •

Traumatische Ursachen postpartaler Blutungen

Geburtsverletzungen

Zervixriß

vaginale Läsionen

Dammverletzungen

Vulvaläsionen

Therapie

Inspektion

Versorgung bzw. Revision

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

• Vulvaläsionen Therapie • Inspektion • Versorgung bzw. Revision Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Traumatische Ursachen postpartaler Blutungen • Dammriss Grad I Hauteinriss (meist an der hintern Kommissur) des
Traumatische Ursachen postpartaler Blutungen • Dammriss Grad I Hauteinriss (meist an der hintern Kommissur) des

Traumatische Ursachen postpartaler Blutungen

Dammriss Grad I

Hauteinriss (meist an der hintern Kommissur) des Introitus

Dammriss Grad II

Riss der Dammmuskulatur bis zum M. sphinkter

ani externus. Häufig mit Scheidenriss

• Dammriss Grad III

Kompletter Dammriss mit Verletzung des

M. sphinkter ani externus

• Dammriss Grad IV

Zusätzlich zu DR III° Verletzung der Rektumvorderwand

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

• Dammriss Grad IV Zusätzlich zu DR III ° Verletzung der Rektumvorderwand Klinik für Gynäkologie und
Traumatische Ursachen postpartaler Blutungen (hoher) Scheidenriss • Einstellen des oberen Risswinkels •
Traumatische Ursachen postpartaler Blutungen (hoher) Scheidenriss • Einstellen des oberen Risswinkels •

Traumatische Ursachen postpartaler Blutungen

(hoher) Scheidenriss

• Einstellen des oberen Risswinkels • Sorgfältige Versogung zur Vermeidung persistierender Blutungen Cervixriss •

Einstellen des oberen Risswinkels

Sorgfältige Versogung zur Vermeidung

persistierender Blutungen

Cervixriss

Klinischen Geburtsverlauf beachten

Großzügig ausschließen

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

• Klinischen Geburtsverlauf beachten • Großzügig ausschließen Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Dammschnitt (Episiotomie) • Episiotomien (median, mediolateral) – Mediane Episiotomie heilt besser –

Dammschnitt (Episiotomie)

Dammschnitt (Episiotomie) • Episiotomien (median, mediolateral) – Mediane Episiotomie heilt besser –

Episiotomien (median, mediolateral)

Mediane Episiotomie heilt besser

Mediolaterale Episiotomie ungefährlicher

Episiotomie dient nicht der Prävention eines Dammrisses, sondern der Geburtsbeendigung

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

dient nicht der Prävention eines Dammrisses, sondern der Geburtsbeendigung Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Plazentare Ursachen der postpartalen Blutung • Plazentareste • Plazentapolyp instrumentelle Nachtastung Klinik
Plazentare Ursachen der postpartalen Blutung • Plazentareste • Plazentapolyp instrumentelle Nachtastung Klinik

Plazentare Ursachen der postpartalen Blutung

Plazentareste

Plazentapolyp

instrumentelle Nachtastung

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Blutung • Plazentareste • Plazentapolyp instrumentelle Nachtastung Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Gerinnungsstörungen als Ursache der postpartalen Blutung vWS, Thrombozyto- penien, -pathien, … Substitution von
Gerinnungsstörungen als Ursache der postpartalen Blutung vWS, Thrombozyto- penien, -pathien, … Substitution von

Gerinnungsstörungen als Ursache der postpartalen Blutung

vWS, Thrombozyto-

penien, -pathien,

Substitution von Gerinnungs- faktoren je nach Genese und therapeutische Optionen

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Substitution von Gerinnungs- faktoren je nach Genese und therapeutische Optionen Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Subinvolutio uteri = Rückbildungsstörung des Uterus Ursachen: • verzögerte Regeneration des Endometriums •
Subinvolutio uteri = Rückbildungsstörung des Uterus Ursachen: • verzögerte Regeneration des Endometriums •

Subinvolutio uteri = Rückbildungsstörung des Uterus

Ursachen:

verzögerte Regeneration des Endometriums

Retention von Plazentaresten und Eihäuten

Plazentapolyp

Endometritris puerperalis

unversorgte Geburtsverletzungen

Lochialstau

Therapie:

Kontraktionsmittel

Mobilisation

Empfehlung zum Stillen

ggf. operative Intervention (z.B. bei Plazentaresten)

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

zum Stillen • ggf. operative Intervention (z.B. bei Plazentaresten) Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe