Blutung in der Schwangerschaft und

unter Geburt

Priv.-Doz. Dr. med. Cornelia Liedtke

Ltd. Oberrztin, Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe
- Direktor: Prof. Dr. med. Achim Rody -
Universittsklinikum Schleswig-Holstein / Campus Lbeck
Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe
Vaginale Blutung in der Schwangerschaft

Abort
Extrauteringraviditt
Blasenmole Erste SS-Hlfte
Trophoblasttumoren
Zervixkarzinom

Placenta Prvia, tiefer Plazentasitz

Vorzeitige Lsung
Zweite SS-Hlfte
Randsinusblutung
Uterusruptur

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Abort

Ausstoung einer toten Frucht < 500 g (keine Melde-/Bestattungspflicht)

Frhabort: 12. SSW vs. Sptabort: > 12. SSW

Untergruppen
Abortus imminens
(Wehen / Blutung bei geschlossenem MM)
Abortus incipiens
(Wehen / Blutung und beginnende MM-Erffnung)
Abortus (in)completus
(Abort der Kindsanlage ohne / mit vollstndiger Ausstoung der Placenta)
Missed abortion (verhaltener Abort)
(Absterben der Kindsanlage ohne Blutung / Wehen / Ausstoung)
Abortus febrilis / Septischer Abort
(Abort als lokales (febriles) oder systemisches (septisches) Geschehen)

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Abort

Je nach Art des Abortes:

Krampfartige, regelhnliche Schmerzen

VagU: Vaginale Blutung ex CK, Uterus kontrahiert
Sono: Graviditt nicht zeitgerecht / nicht intakt
-HCG: zu niedrig / fallend

Typischer Notfall im Dienst

Habitueller Abort: 3 Spontanaborte

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Therapie

Je nach Art des Abortgeschehens:

Versuch der SS-Prolongation (Abortus imminens)

Krretage (Abortus incipiens / incompletus)

Verlaufskontrolle (Abortus completus)

Diagnosesicherung durch Verlaufskontrollen und dann elektive Krretage

(missed abortion)

Antibiotische Therapie und Krretage im Verlauf (insbes. Septischer Abort)

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

 Sonografie in der FRhschwangerschaft
Abort: Nicht zeitgerechte fetale Entwicklung, keine Herzaktion

Fruchthhle Dottersack Embryo Herzaktion

Auffllige Morphologie, Hmatom, Mehrlinge

Morphologie Nackentransparenz Hmatom Mehrlinge

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Extrauteringraviditt (EU)

Tubargraviditt (99%)
i.d.R. ampullr (seltener isthmisch, intramural)
Andere Lokalisationen: Ovarial / abdominal

Tubarabort Tubarruptur

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Symtome und Diagnostik der Extrauteringraviditt (EU)

Seitenbetonte Schmerzen / Druckgefhl

Peritonismus, akutes Abdomen, Schock bei Ruptur

VagU: Blutung, Portioschiebeschmerz, teigige Resistenz

Sono: keine intrauterine Graviditt, freie Flssigkeit,
Raumforderung im Adnexbereich

-HCG: zu niedrig / fallend / undulierend

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Extrauteringraviditt (EU)

Ringstruktur (Trophoblast) unklare Raumforderung

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Therapie der Extrauteringraviditt (EU)

Operation (in der Regel Laparoskopie, selten Laparotomie)

Salpingotomie vs. Salpingektomie

CAVE: optimaler Zeitpunkt!

Medikamentse Therapie (MTX) bei

Persistierendem beta-HCG
Besonderer Lokalisation (Cervix / cesarian scar pregnancy)
Unklarem Sitz

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Plazenta prvia

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Komplikationen in der Nachgeburtsperiode

Verlngerte Nachgeburtsperiode
- Plazentalsungsstrungen
Verstrkte postpartale Blutung
- Uterusatonie
- Traumatische Ursachen
- Plazentare Ursachen
- Gerinnungsstrungen

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Fallvorstellung: Verlngerte Nachgeburtsperiode

38j. G7 P6, regelmige Wehen,

MM 5cm
zgige Erffnungs- (3 h) und
Austreibungsperiode (10 min)
Spontanpartus aus I. vHHL
mnnl., APGAR 9/10/10, pH 7,36,
3800 g

Plazenta folgt nicht (45 min)

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Physiologische Plazentarperiode

Dauer im Mittel etwa 6 min (max. 30 min)

Plazenta lst sich immer vom kaudalen Pol
Aktives Management
(Gabe von Oxytozin und cord traction)

Die Geburt ist erst nach Gewinnung der Plazenta beendet!!!

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Plazentalsungsstrungen

Placenta adhaerens
lst sich aus funktionellen
Grnden nicht
Placenta accreta
Chorionzotten mit dem selten
Myometrium fest verwachsen
(1 : 2500
Placenta increta
in das Myometrium
bis
hineingewachsen 1 : 7000)
Placenta percreta
bis zum Perimetrium
durchgewachsen

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Funktionelle Plazentalsungsstrungen

Mangelnde Kontraktionsfhigkeit

Plazenta bietet keine geeignete Angriffsflche

- z.B. Tubeneckenplazenta
- z.B. Placenta membranacea
- z.B. abnorm kleine Plazenta

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

tiologie funktioneller Plazentalsungsstrungen

Placenta praevia! 1/3

Z. n. Sektio 1/4
Z. n. Krettage 1/4
Vielgebrende 1/4
Multipara >= 6 Geb.

Endometriumlsionen: Decidua wird nicht richtig angelegt

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Funktionelle Plazentalsungsstrungen

- i.v. Zugang (sollte bei jeder Geburt liegen)

- Oxytocin i.v. als Bolus und Infusion
- ggfs. Blut
- Blase leeren
- Uterusmassage (Fingerspitzen!)
- Eisblase
- Credscher Handgriff ohne / mit Narkose
- Manuelle Plazentalsung

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Bei Vorliegen einer

Placenta - accreta
- increta
- percreta

ggfs. Hysterektomie

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Fallvorstellung: Starke Blutung nach Nachgeburt

23j. G1 ET+8; aufflliges CTG

mit V.a. drohende intrauterine
Asphyxie
Partus durch Kielland-Forzeps von +3
Plazenta auf NS-Zug

initial Mutter wohlauf, keine

verstrkte Blutung

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Fallvorstellung: Starke Blutung nach Nachgeburt

23j. G1 ET+8; aufflliges CTG

mit V.a. drohende intrauterine
Asphyxie
Partus durch Kielland-Forzeps von +3
Plazenta auf NS-Zug

initial Mutter wohlauf, keine

verstrkte Blutung

Nach 10 Minuten: Patientin kollaptisch, Uterus N+5,

vag. Blutung im kleinfingerstarken Strahl
Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe
Vorgehen bei Blutung nach Nachgeburt

Immer Inspektion der Plazenta postpartal

Speculumeinstellung, ggf. operative Versorgung
Austastung des Uterus (Plazentareste?)
Kenntnis der Gerinnungssitutation
Oxytocin i.v. 20IE/500ml (750ml/h)

Unverminderte Blutung mit Blutverlust >500 ml nach Geburt

der Plazenta:
= Atonische Nachblutung

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Sulproston Nalador - ein synthetisches PGE2-Derivat

Auswirkungen auf Herzfrequenz, Blutdruck, Gerinnung und

Thrombozytenfunktion geringfgig

Wirksamkeit gegenber nativen Prostaglandinen:

- strkere konstriktorische Effekte auf das Myometrium

- unerwnschte Wirkung seltener

- Hohe Uterusspezifitt

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Traumatische Ursachen postpartaler Blutungen

Geburtsverletzungen
Zervixri
vaginale Lsionen
Dammverletzungen
Vulvalsionen

Therapie
Inspektion
Versorgung bzw. Revision

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Traumatische Ursachen postpartaler Blutungen

Dammriss Grad I
Hauteinriss (meist an der hintern Kommissur)
des Introitus
Dammriss Grad II
Riss der Dammmuskulatur bis zum M. sphinkter
ani externus. Hufig mit Scheidenriss
Dammriss Grad III
Kompletter Dammriss mit Verletzung des
M. sphinkter ani externus
Dammriss Grad IV
Zustzlich zu DR III Verletzung der
Rektumvorderwand

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Traumatische Ursachen postpartaler Blutungen

(hoher) Scheidenriss
Einstellen des oberen Risswinkels
Sorgfltige Versogung zur Vermeidung
persistierender Blutungen

Cervixriss
Klinischen Geburtsverlauf beachten
Grozgig ausschlieen

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Dammschnitt (Episiotomie)

Episiotomien (median, mediolateral)

Mediane Episiotomie heilt besser
Mediolaterale Episiotomie ungefhrlicher

Episiotomie dient nicht der Prvention eines

Dammrisses, sondern der Geburtsbeendigung

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Plazentare Ursachen der postpartalen Blutung

Plazentareste
Plazentapolyp

instrumentelle Nachtastung

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Gerinnungsstrungen als Ursache der postpartalen Blutung

vWS, Thrombozyto-
penien, -pathien,

Substitution von Gerinnungs-

faktoren je nach Genese und
therapeutische Optionen

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe

Subinvolutio uteri = Rckbildungsstrung des Uterus

Ursachen:
verzgerte Regeneration des Endometriums
Retention von Plazentaresten und Eihuten
Plazentapolyp
Endometritris puerperalis
unversorgte Geburtsverletzungen
Lochialstau

Therapie:
Kontraktionsmittel
Mobilisation
Empfehlung zum Stillen
ggf. operative Intervention (z.B. bei Plazentaresten)

Klinik fr Gynkologie und Geburtshilfe