Unterbauchschmerzen

Vorlesung Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Anastasia Altides
altides_a@ukw.de

Frauenklinik und Poliklinik

Direktor: Prof. Dr. A. Wöckel
Fall 1:

• 22-jährige IG/IP mit seit 3 Tagen bestehenden

Unterbauchschmerzen, akut sehr stark.

• Differentialdiagnosen?
• Untersuchungen?
• Procedere?
Fall 1:
Untersuchungen:

- Vitalparameter: RR 126/84 mmHg, Puls 95/min, O2-

Sättigung 100%, Temperatur 38,0 °C

- Labor: Hb 12,3 g/dl, Leukos 14.000/µg, CRP 2 mg/dl

- Urin: Leukos ++, Bakterien 1500/µl, HCG negativ (!)

Fall 1:
Untersuchungen:

- Spec: Vulva unauffällig, Vagina fraglich leicht gerötet,

gelblicher übelriechender Fluor, Portio glatt -> Abstrich!

- Palp: Portioschiebeschmerz, Uteruskantenschmerz,

Adnexen beidseits schmerzhaft

- Sono: Uterus anteflektiert, Endometrium mäßig

aufgebaut, Ovarien beidseits etwas unscharf darstellbar
bei schmerzhafter Untersuchung, minimal freie
abdominale Flüssigkeit, luftgefüllte Darmschlingen
Fall 1: Adnexitis
Definition:

Eine Adnexitis ist die kombinierte Infektion von Eileiter(n),

Ovar(ein) und umgebenden Gewebe.

Meist aszendierend: Chlamydien, Gonokokken (Menses,

OP, IUP)

Komplikationen: Tuboovarialabszess, Pelveoperitonitis,

Verwachsungen (-> Risiko EUG, Sterilität)
Fall 1: Adnexitis
Therapie:

Breitbandantibiose –
Aerobier und Anaerobier sowie Chlamydien abdecken,
wenn möglich i.v.:

- Cephalosporin +Doxycyclin
- Gentamysin + Clindamyin + ggf. Doxycyclin
- Fluorchinolon + Metronidazol

Bei V.a. Tuboovarialabszess: zuerst Antibiose, dann LSK!

Fall 2:
• 22-jährige IG/IP mit akuten Unterbauchschmerzen, Übelkeit,
1x erbrochen, keine Diarrhoe

• Differentialdiagnosen?
• Untersuchungen?
• Procedere?
Fall 2:
Untersuchungen:

- Vitalparameter: RR 130/84 mmHg, Puls 95/min, O2-

Sättigung 100%, Temperatur 37,5 °C

- Labor: Hb 12,3 g/dl, Leukos 10.000/µg, CRP 0,14 mg/dl

- Urin: Leukos ++, Bakterien 1500/µl, HCG negativ (!)

Fall 2:
Untersuchungen:

- Spec: Vulva und Vagina unauffällig, Fluor albus, Portio

glatt

- Palp: Peritonismus, ggf. Portioschiebeschmerz, Uterus

anteflektiert, mobil, Adnexe rechts schmerzhaft, links
unauffällig

- Sono: Ovar links nicht sicher darstellbar, Ovar rechts mit

einer ca. 7 cm großen insuspekten Zyste, etwas unscharf
darstellbar bei schmerzhafter Untersuchung, minimal
freie abdominale Flüssigkeit
Fall 2: Ovarstieldrehung
Definition:

-> Torsion des Ovars – Abklemmung der Gefäße ->

Ischämie des Eierstocks
- Ursache z.B. Eierstocktumor / Zyste
- bei 30-40% Bild eines akuten Abdomens
- Anamnese: abrupte Körperbewegungen (muss nicht
sein!)
- Cave: manchmal Latenzphase Schmerz

Komplikationen: Nekrose des Ovars

Fall 1: Ovarstieldrehung
Therapie:

Operative Laparoskopie –

Detorquierung des Ovars -> Zeitfaktor!

(aber auch nach 48h noch vitales Ovarialgewebe möglich)

 Fall 1: Ovarstieldrehung

Bildquelle: Universitäts-Frauenklinik Würzburg; UKW (2018)

12
Fall 3:
• 34-jährige 0G mit chronischen Unterbauchschmerzen, v.a.
Dysmenorrhoe, wechselnd Diarrhoen und Obstipation, z.T.
Erbrechen und Kreislaufprobleme wegen der Schmerzen,
gelegentlich Dysurie und Dyschezie. Auf Nachfrage auch
Dyspareunie sowie Blutungsstörungen. Die Patientin strebt
seit 2 Jahren erfolglos eine Schwangerschaft an.

• Differentialdiagnosen?
• Untersuchungen?
• Procedere?
Fall 3: Differentialdiagnosen

Gynäkologisch Urologisch
Endometriose Blasenfunktionsstörung
Myome Rezidivierende Zystitis
Zysten Nierensteine
Infektionen Divertikel
Adhäsionen Infektionen
Senkung

Gastrointestinal Psychisch / Muskel-

Chronisch- Psychosomatisch /Skelettsystem
entzündliche Fibromyalgie Chronische
Darmerkrankungen Rückenschmerzen
Somatoforme
Zoeliakie Fibromyalgie
Störungen
Divertikel
Depression Nervenkompression
Laktoseintoleranz
Psychose Wirbelsäulenprobleme
Reizdarmsyndrom
Fall 3: Differentialdiagnosen

Gynäkologisch Urologisch
Endometriose Blasenfunktionsstörung
Myome Rezidivierende Zystitis
Zysten „chronischer Nierensteine
Infektionen Divertikel
Unterbauchschmerz“
Adhäsionen Infektionen
Senkungoder
„unerfüllter
Kinderwunsch“
Gastrointestinal Psychisch / Muskel-
Chronisch- Psychosomatisch /Skelettsystem
entzündliche -> 50-60% Endometriose!
Fibromyalgie Chronische
Darmerkrankungen Rückenschmerzen
Somatoforme
Zoeliakie Fibromyalgie
Störungen
Divertikel
Depression Nervenkompression
Laktoseintoleranz
Psychose Wirbelsäulenprobleme
Reizdarmsyndrom
Fall 3:
Untersuchungen:

- Vitalparameter: RR 125/84 mmHg, Puls 80/min, O2-

Sättigung 100%, Temperatur 36,8 °C

- Labor: Hb 12,3 g/dl, Leukos 7.000/µg, CRP 0,04 mg/dl

- Urin: unauffällig, HCG negativ

Fall 3:
Untersuchungen:

- Spec: Vulva und Vagina unauffällig, Fluor albus, Portio

glatt

- Palp: Uterus anteflektiert, mobil, Adnexe und

Parametrien beidseits unauffällig

- Sono: Uterus normal groß, Endometrium hoch aufgebaut

in der 2. Zyklushälfte, Ovaren beidseits mit
Aktivitätszeichen und ohne Raumforderung, minimal
freie abdominale Flüssigkeit
Fall 3: Endometriose
Definition:

Endometriose

Auftreten ektoper, funktionsfähiger

Endometriumschleimhaut außerhalb des Cavum uteri
Fall 3: Endometriose
Definition:

3 histologische Bestandteile:

- Endometriale Drüsen
- Endometriales Stroma (!)
- Hämosiderin-beladene Makrophagen
Fall 3: Endometriose
Definition:

Unterschiedliche Untergruppen /-formen:

- Adenomyosis uteri
- Peritoneale Endometriose
- Ovarielle Endometriose
- Tief infiltrierende Endometriose
Fall 3: Endometriose

Dysmenorrhoe:

Klassischerweise wenige Tage vor Beginn der eigentlichen

Periodenblutung bis wenige Tage in die Periodenblutung
hinein.

CAVE:
Endometriose ist ein Chamäleon der Dysmenorrhoe: ALLE
Varianten der Dysmenorrhoe sind möglich!

21
Fall 3: Endometriose

Global Study of Women´s Health

– 16 Zentren in 10 Ländern -> ca. 1500 Frauen

Beginn Erster
Diagnose!
Symptome Arztkontakt

26 27 33

1 Jahr 6 Jahre

7 Jahre

Nnoaham et al., Fertil Steril 2011; 96(2):366-73

22
Fall 3: Endometriose

Studien zur Diagnoseverzögerung bei

Endometriose beschreiben ein
mittleres Symptom – Diagnoseintervall
von 8-12 Jahren!

Hudelist et al., Diagnoseverzögerung bei Endometriose – was sind die Ursachen?, Geburtshilfe Frauenheilkd 2012; 72 - P16

23
Fall 3: Endometriose

Alter beim ersten Arztkontakt wegen

Symptomen

7%
18%
Alter 10-19
30% Alter 20-29
Alter 30-39
Alter 40-49
45%

18% < 20 Jahre alt!

64% < 30 Jahre alt!
Nnoaham et al., Fertil Steril 2011; 96(2):366-73

24
Fall 3: Endometriose

- 10% aller Frauen im reproduktiven Alter

- zweithäufigste benigne Erkrankung der Frau

- 50-60% der Frauen mit „chronischen

Unterbauchschmerzen“

- 25-50% der Frauen mit „unerfülltem Kinderwunsch“

- 30-50% der Patientinnen mit Endometriose leiden an

einer geminderten Fertilität
 Fall 3: Endometriose – Ursache?
Endometriose
=
Auftreten ektoper, funktionsfähiger
Endometriumschleimhaut außerhalb
des Cavum uteri

Metaplasie?
Implantation?
Retrograde Defekte in
Menstruation? Organogenese?
Archimetrakonzept /
Leyendecker
Funktionelle Tubenstörung
Stammzellaberrationen?

Vererbung? Autoimmunphänomene?

Chronisch-progressiv!

Diedrich et al, Reproduktionsmedizin, 2013

 Fall 3: Endometriose – Ursache?
Endometriose
=
Auftreten ektoper, funktionsfähiger
Endometriumschleimhaut außerhalb
des Cavum uteri

Entzündungsreaktion

Verändertes Endometrium
Angiogenese

Fibrosierung, Adhäsionen
Nervalgesie
(Auto)immunphänomene
Makrophagendysfunktion

Schmerzen Subfertilität

Fadhlaoui et al, frontiers in surgery, 2014

Wo ist die Endometriose?

2%

2-8%

52%

16%
15% 60%
28%

Adolf E. Schindler: Epidemiologie, Pathogenese und Diagnostik der Endometriose. In: J Fertil Reprod. 17 (2007), S. 22–27

28
Fall 3: Reproduktive Dysfunktionen bei Endometriose

Ovulations Spermien-
transport
-störung
Embryonen
Transport

Follikelreifungs
-störung Implantations-
störung

Erhöhte
Abortrate
reduzierte
Fertilisation

Schädigung
Ovar
Doody 1988, Tummon 1988, Bancroft 1992, Cahill 1995/1997/1998, Pellicer 1998, Verpoest 2000, Smith 2002

29
Gynäkologische Untersuchung und Bildgebung
• Spiegeleinstellung

• vaginale Tastuntersuchung

• rektale Tastuntersuchung

• Ultraschall:
• vaginal
• Rektal
• Nieren

• MRT (Magnet-Resonanz-Tomographie)
30
Gynäkologische Untersuchung und Bildgebung

• Spekulumeinstellung:
• Vaginalherde, v.a. hintere Fornix (geteiltes Spekulum)
• Portioherde
• andere Blutungsquellen

• Bimanuelle Palpation:
• Uterus: Größe, Konsistenz (Adenomyosis uteri?),
Mobilität (!)
• Adnexe/Parametrien: Adhäsionen, zystische
Raumforderungen
• Douglas / Rektum: Septum rectovaginale, H.a. TIE

31
Gynäkologische Untersuchung und Bildgebung -
Sonographie

Endometriome

Google.de/Bilder Endometriosezyste

32
Gynäkologische Untersuchung und Bildgebung -
Sonographie

Tief infiltrierende Endometriose des rektovaginalen Septums in der Transvaginalen Sonographie

Guerriero et al., Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and
measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group, Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48: 318-332)

33
Gynäkologische Untersuchung und Bildgebung -
Sonographie

Tief infiltrierende Endometriose des Rektums in 3 transvaginalsonographischen Ebenen

Guerriero et al., Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and
measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group, Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48: 318-332)

34
Gynäkologische Untersuchung und Bildgebung -
Sonographie

Tief infiltrierende Endometriose im transvaginalen Ultraschall: A TIE der Harnblase

Hoyos et al., Endometriosis and Imaging, Clinical obstetrics and Gynecology, Volume 60, Number 3, 503-516

35
Gynäkologische Untersuchung und Bildgebung -
Sonographie

Tief infiltrierende Endometriose im transabdominalen Ultraschall: C TIE der vorderen Bauchwand

Hoyos et al., Endometriosis and Imaging, Clinical obstetrics and Gynecology, Volume 60, Number 3, 503-516

36
Gynäkologische Untersuchung und Bildgebung -
MRT

Diagn Interv Radiol. 2017 Jul-Aug;23(4):272-281. doi: 10.5152/dir.2017.16364. Shining light in a dark landscape: MRI evaluation of unusual localization of endometriosis.
Gui B1, Valentini AL, Ninivaggi V, Miccò M, Zecchi V, Grimaldi PP, Cambi F, Guido M, Bonomo L.

37
 Gynäkologische Untersuchung und Bildgebung -
MRT

Diagn Interv Radiol. 2017 Jul-Aug;23(4):272-281. doi: 10.5152/dir.2017.16364. Shining light in a dark landscape: MRI evaluation of unusual localization of endometriosis.
Gui B1, Valentini AL, Ninivaggi V, Miccò M, Zecchi V, Grimaldi PP, Cambi F, Guido M, Bonomo L.

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 Gynäkologische Untersuchung und Bildgebung -
MRT

Diagn Interv Radiol. 2017 Jul-Aug;23(4):272-281. doi: 10.5152/dir.2017.16364. Shining light in a dark landscape: MRI evaluation of unusual localization of endometriosis.
Gui B1, Valentini AL, Ninivaggi V, Miccò M, Zecchi V, Grimaldi PP, Cambi F, Guido M, Bonomo L.

39
Laparoskopie

wikipedia.org

40
Laparoskopie

wikipedia.org

41
Laparoskopie

wikipedia.org

42
Laparoskopie

wikipedia.org

43
Laparoskopie

wikipedia.org

44
 Laparoskopie

Bildquelle: Universitäts-Frauenklinik Würzburg; UKW (2017)

45
Laparoskopie

Bildquelle: Universitäts-Frauenklinik Würzburg; UKW (2017)

46
Frozen pelvis - Verklebungen
Frozen pelvis - Verklebungen

Bildquelle: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-22497-8_27
Frozen pelvis - Verklebungen

Bildquelle: http://www.gynsurgery.org/pelvic-pain/
Endometriose-Klassifikation: rASRM

22.04.2020 50
Endometriose-Klassifikation: rASRM

22.04.2020 51
Endometriose-Klassifikation: ENZIAN

52
Endometriose-Klassifikation: EFI

53
 Fall 3: Endometriose – Ursache?
Endometriose
=
Auftreten ektoper, funktionsfähiger
Endometriumschleimhaut außerhalb
des Cavum uteri

Entzündungsreaktion

Verändertes Endometrium
Angiogenese

Therapie?
Fibrosierung, Adhäsionen
Nervalgesie
(Auto)immunphänomene
Makrophagendysfunktion

Schmerzen Subfertilität

Fadhlaoui et al, frontiers in surgery, 2014

Fall 3: Endometriose – Therapie
Endometriose

Auftreten ektoper, funktionsfähiger Endometriumschleimhaut

außerhalb des Cavum uteri

Chirurgie <-> Hormone ?

Fall 3: Endometriose – Therapie
AWMF Leitlinie Endometriose S2k; Stand 08/2013:

Indikationen zur endoskopischen Diagnostik und Therapie bei

Endometriose sind:
• Schmerzen,
• Organdestruktion, und/oder
• Sterilität

Die operative Entfernung der Herde gilt zur Symptomkontrolle

als „Goldstandard“
Fall 3: Endometriose – Therapie
Chirurgische Entfernung der Endometrioseherde:

Pro:
- Effektive Schmerzverbesserung (Abbot et al, Fertil Steril, 2004:
Exzision vs PlaceboOP: Symptombesserung 80% vs 32%)

- Beseitigung von Organstörungen, Verwachsungen

- bei radikaler Sanierung (HE+AE!) niedrigeres
Rezidivrisiko
(Shakiba et al, Obstet Gynecol, 2007)
Fall 3: Endometriose – Therapie
Chirurgische Entfernung der Endometrioseherde:

Contra:
- OP-Risiken, „Flurschaden“, Verwachsungen
- ausgedehnte Operationen bei jungen Patientinnen (z.B.
mit Anus praeter-Anlage)
- Kompromisse bei Kinderwunsch (keine radikale
Sanierung möglich!)
- cave: bei rezidivierenden Operationen am Ovar sinkt
die ovarielle Reserve relevant!
Fall 3: Endometriose – Therapie
Medikamentöse Therapie – Überblick:

- NSAR first line

- Orale Kontrazeptiva
- Gestagene

second line
- GnRH-Analoga

- Progesteron-Rezeptor-Modulatoren Ausblick
- Aromataseinhibitoren
- Anti-TNFα
Fall 3: Endometriose – Therapie
Medikamentöse Therapie – Beispiel Gestagene:

 Endometriumatrophie

 Verhinderung Eizellreifung

 Minderung Östrogenspiegel

 Minderung des Wachstums von Endometrioseherden

 Antiphlogistische Wirkung

 Nachteil: keine Steigerung der Fertilität

 Präparat: Dienogest 2 mg, Visanne ®

Fall 3: Differentialdiagnosen
Endometriose ist die zweithäufigste benigne Erkrankung
der Frau.

-> welche ist die häufigste?

Fall 3: Differentialdiagnosen
Endometriose ist die zweithäufigste benigne Erkrankung
der Frau.

-> welche ist die häufigste?

Myome
Fall 4: Myom
Definition:

- Knotiger/diffuser Muskeltumor der Gebärmutter durch

gutartige Neubildungen mit bindegewebiger
Komponente
- Leiomyom, Fibroleiomyom, Adenomyom, Rhabdomyom
- Ca. 40% aller geschlechtsreifen Frauen (v.a. >30J.)
- Wachstum wird durch Östrogene beschleunigt
- Risikofaktoren: Nullipara, Adipositas, familiäre
Disposition
- Protektive Faktoren: orale Ovulationshemmer
Fall 4: Myom

Dysurie, Dymenorrhoe

ggf.
oft verstärkte Ureterkompression,
Blutung Harnaufstau,
Nierenschädigung

können sehr groß

werden, oft
asymptomatisch

https://www.gesundheitsinformation.de/ist-eine-operation-sinnvoll.2622.de.html?part=behandlung-ew
Fall 4: Myom

http://www.frauenarzt-dr-koehler.de/Leistungsspektrum/Ultraschall_Unterleib/Ultraschall_der_Gebarmutter/ultraschall_der_gebarmutter.html

65
Fall 4: Myom

http://www.frauenarzt-dr-koehler.de/Leistungsspektrum/Ultraschall_Unterleib/Ultraschall_der_Gebarmutter/ultraschall_der_gebarmutter.html

66
Fall 4: Myom

http://www.frauenarzt-dr-koehler.de/Leistungsspektrum/Ultraschall_Unterleib/Ultraschall_der_Gebarmutter/ultraschall_der_gebarmutter.html

67
Unterbauchschmerzen

wikipedia.org

68
Fall 4: Myom

wikipedia.org

69
Fall 4: Myom

wikipedia.org

70
Fall 4: Myom

wikipedia.org

71
Fall 4: Myom
Prognose:

- gut, Entartungsrisiko < 1%

- Können bei Nichtbehandlung erhebliche Größe
annehmen
- Können relevant bei Kinderwunsch sein
- Implantationshindernis
- Wachstumsboom in der Schwangerschaft
Fall 4: Myom – Therapie
- Konservativ:
- Medikamentös:
- GnRH-Analoga, GnRH-Antagonisten
- Ulipristalacetat (Esmya®, selektiver Progesteron-
Rezeptor-Modulator) -> aktuell wegen Risiko
Leberschädigung vom Markt genommen!
- Embolisation der Aa. uterinae

- Operativ:
- Hysteroskopie
- Laparoskopie (weniger Adhäsionen!)
- Laparotomie
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!