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4
ENDOMETRIOSE Date:
07.03.2011
INTRODUCTION
Die zwei häufigsten benigne-proliferativen Erkrankungen der Frau im gebärfähigen
Alter sind: Endometriose und Myom(e).
DEFINITION
Physiologischerweise hat das Endometrium, bestehend aus Drüsen und Stroma, den Sitz
ausschliesslich im Uteruscavum.
Endometriose ist das Vorkommen von Endometrium ausserhalb des Cavum uteri.
Formal liegt eine Ektopie (Heterotopie) vor.
• Am häufigsten lokalisiert sich eine Endometriose im kleinen Becken der Frau
(= Beckenendometriose = pelvine Endometriose).
Peritonealendometriose
• Retrozervikale
Endometriose
Anmerkung: Das prozentuale Auftreten bezieht sich auf die Gesamtzahl der Patientinnen mit
Endometriose. So sind bei 65% aller Patientinnen mit Endometriose (auch) die Ligamenta
sacrouterina befallen. Mehrfachlokalisationen sind typisch, deshalb beträgt die Gesamtsumme
mehr als 100%.
• Die peritoneale Endometriose wird meist durch die 1927 von Sampson postulierte
Implantationshypothese begründet, wobei durch retrograde Menstruation endometriales
Gewebe in die Bauchhöhle gelangt.
• Der Endometriosebefall der Ovarien mit sogenannten Endometriomen (Endometriosezysten)
wird durch Bildung von Pseudozysten oder Metaplasie von invaginiertem Coelomepithel
erklärt.
• Eine Metaplasie von Resten des Müller-Ganges oder eine Infiltration ausgehend vom
Douglas werden als pathogenetische Ursache der tief infiltrierenden Endometriose mit Befall
des Septum rectovaginale diskutiert.
• Für die extragenitalen Manifestationen werden hämatogene Metastasen und pluripotente
Zellen verantwortlich gemacht.
KLINISCHE MORPHOLOGIE
Endometriose kann sich wie ein Tumor manifestieren: sie kann Gewebe und Organe infiltrieren
und zerstören.
Die Endometrioseherde reagieren auf den zyklischen Einfluss von Östrogen und Progesteron wie
das eutope Endometrium mit Proliferation und Sekretion. Durch den lokalen Reiz erfolgt in
Wechselwirkung mit Makrophagen, Leukozyten und anderen Zellen der peritonealen Flüssigkeit
die Ausschüttung inflammatorischer Substanzen. Die Fähigkeit des endometrialen Gewebes zu
Implantation und Invasion stellt die Grundlage dar für eine Ausbreitung mit
organdeformierendem Wachstum
2b.) Desquamation in ein Hohlorgan (selten) Æ Blutverlust wird äusserlich sichtbar (zyklische
Darmblutungen / zyklische Blasenblutungen / zyklische Hämoptyse).
KRANKHEITSBILD
Das Erscheinungsbild der Endometriose ist sehr vielfältig und oft monatszyklisch. Die meisten
symptomatischen Patientinnen leiden an den Kardinalsymptomen Dysmenorrhoe (95%) und
Dyspareunie (64%), viele klagen aber auch über chronische Schmerzen (85%) oder
Abgeschlagenheit (87%), je nach Lokalisation der Endometrioseherde
kommen Dyschezie (64%) oder Dysurie (31%) vor. Ein Drittel der Frauen mit Endometriose ist
asymptomatisch; bei ihnen wird die Diagnose oft anlässlich einer Laparoskopie im Rahmen einer
Sterilitätsabklärung gestellt. Bei Patientinnen, die über Symptome wie Dysmenorrhoe,
Dyspareunie oder chronisch rezidivierende Unterbauchbeschwerden berichten, ist unbedingt an
eine Endometriose zu denken.
Sterilität – ein mögliches Symptom! Unerfüllter Kinderwunsch kann die Folge zB.
einer Tubenendometriose sein.
Sichern lässt sich die Diagnose nur invasiv - durch die Goldstandard vor
makroskopische Suche der bzw. des Herde(s) mit Biopsie (meist Therapie
im Rahmen einer Laparoskopie).
Biopsie:
• Vor dem Einleiten von einschneidenden Therapiemodalitäten ist die bioptische
Diagnosesicherung ratsam.
• Korrekt wird histopathologisch der kombinierte Nachweis von Drüsen und Stroma im Biopsat
verlangt.
DIFFERENTIALDIAGNOSE
• Tumoren, Divertikulitis, Adhäsionen, Appendizitis, Psychosomatik.
• Adnexitis, PID, EUG.
• Organtorsionen (grosse Ovarialzyste, malignombedingt, etc.), Organrupturen .
KOMPLIKATIONEN
• häufig: Sterilität; Rezidive nach Therapie
• selten: maligne Entartung (2%)
Grundsätzliche Aspekte :
• Leidensdruck der Patientin
• Alter der Patientin
• Lokalisation, Aktivitätsgrad (Wachstumstyp)
• Kinderwunsch, Familienplan
Spezifische Gegebenheiten:
• Beschwerdefreie Patientin versus Notfallpatientin versus „typische Patientin“?
• Sterilitätspatientin mit Beschwerden?
• Beschwerdefreie Sterilitätspatientin?
• Beschwerden, aber (zur Zeit?) kein Kinderwunsch?
Messbare Therapieziele :
• Symptombekämpfung
• Elimination der Endometriose bzw. ihrer Komplikationen
• Sterilitätstherapie
• Akutmanagement in Notfällen
Jede Therapieform ist leider mit 20-50% Rezidiven behaftet! Auch deshalb sind eingehende
prätherapeutische Überlegungen und Gespräche von grosser Bedeutung!
1. Exspektative Therapie:
Indikation: Zufallsbefund bei Laparoskopie wegen anderer Ursache; Symptomarmut; geringer
Befund; keine Sterilitätsproblematik.
Wirkprinzip dieser endokrinen Therapie ist der Östrogenentzug (ohne Östrogene in der
Blutbahn, entfällt der Wachstumsfaktor der Endometriose)! Aber:
• oft kostenintensiv
• Wenig Wirkung auf Endometriome und tief infiltrierende Endometriose
Es wird …
oder
Entweder oder mittels negativem
mittels einer Desensitivisierung mittels direkter Hemmwirkung Feedback auf die
der hypophysären FSH- auf die hypophysäre Achse
und LH-Sekretion (*) Gonadotropinsekretion "Hypothalamus-
Hypophyse-Ovar"
4. Operative Therapie:
Notwendig ist die chirurgische Entfernung der Herde bzw. befallener Organanteile:
• bei hochorganisierten Endometrioseformen
• bei vielen fortgeschrittenen Krankheitsstadien
• bei Komplikationen
• wenn eine definitive Sanierung mit hoher Zuverlässigkeit angestrebt wird.
Operatives Vorgehen ermöglicht auch eine Biopsieentnahme, und zugleich bei Bedarf. eine
Therapie allfälliger Sekundärprobleme (zB. Verwachsungen).