03 - Menopause

EGONEbasic ENDOCRINOLOGY Script E3
für Medizinstudierende Release:

© Autor: alle Rechte vorbehalten 2019
Version:
9
MENOPAUSE
Date:
15.03.2019
Möchten Sie
das Kapitel
beurteilen?
Autor: M. BirkhäuserBasel
1. GRUNDLAGEN
Der Begriff Menopause („ménespausie“) war erstmals 1816 von Gardanne verwendet worden.
Zunächst wurde die Menopause mit dem Ausfall neuraler ganglionärer Regelfunktionen erklärt.
Erst 1910 erkannte S.H.A. Marshall, dass das Ovar zu den endokrinen Organen gehört und die
Menopause somit Folge eines Hormonausfalls sein muss.
Mit Menopause wird der Zeitpunkt der letzten ovariell gesteuerten Menstruation bezeichnet.
Ohne Hormonbestimmungen (FSH) kann die Menopause erst rückwirkend nach Ablauf einer
12-monatigen sekundären Amenorrhoe festgestellt werden.
Diese Definition stützt sich auf die klinische und epidemiologische Evidenz, dass die
Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens von regelmässigen Zyklen nach einer Amenorrhöe von
12 Monaten äusserst gering ist.
Endokrin gesehen ist die Menopause eine physiologische Form der primären
Ovarialinsuffizienz. Sie tritt zwischen 40 und 56 Jahren ein, im Mittel mit 51 Jahren. Somit
beträgt nach der Menopause die Lebenserwartung noch rund 30 Jahre.
 Die Menopause tritt bei sehr schlanken Frauen, bei Unterernährung und bei Raucherinnen
um rund 1,5 Jahre früher ein.
 Regelmässiger Alkoholkonsum führt zu höheren Oestrogenspiegeln und einer späteren
Menopause.
Noch im 19. Jahrhundert lag die mittlere

Lebenserwartung einer Frau unter dem
mittleren Alter des Menopauseneintrittes,
der über die Jahrhunderte stabil geblieben
war. Die Verbesserung der Hygiene, der
allgemeinen Lebensbedingungen und der
medizinischen Versorgung führten dazu,
dass heute in Europa die mittlere
Lebenserwartung eines neugeborenen
Mädchens bei über 85 Jahren liegt. Somit
verbringt heute eine Frau 1/3 ihrer
Lebenszeit jenseits der Menopause.
EGONEbasic Menopause 1 von 30

Mit Klimakterium praecox oder „vorzeitiger Menopause“ wird das Erlöschen der Ovarialfunktion
vor dem 40. Altersjahr bezeichnet. Dies kann familiär auftreten. Als frühe Menopause gilt jede
Menopause zwischen dem 45. und dem 50. Lebensjahr. Klimakterium praecox (absolute
Indikation) und frühe Menopause müssen mit einem Hormonpräparat substitutuiert
werden.
Das Ziel ist es, die für regelmässig menstruierende Frauen typischen mittleren Serumöstradiol-
Spiegel von circa 100 pg/ml (400 pmol/l) zu erreichen.
Bis zum Zeitpunkt der erwarteten normalen Menopause können kombinierte
Oestrogen/Gestagen-haltige kontrazeptive Pillen (COCs) eingesetzt werden, doch fehlen dazu
Daten zu deren Wirkung auf Knochen und kardiovaskuläre Erkrankungen.
relative, prozentuale
Eintretenswahrscheinlichkeit
41-42 43-44 45-46 47-48 49-50 51-52 53-54 55-56 57-58
Mittleres Alter bei Eintritt der Menopause (Europa): 50-52 Jahre (Range: 40-56 J.).
Das Klimakterium (Wechseljahre) entspricht der Uebergangsphase von der

reproduktiven in die spätere postmenopausale Phase.
Der Zeitraum zwischen dem 40. Altersjahr und dem Auftreten von Ausfallserscheinungen
oder unregelmässigen Zyklen wird Prämenopause, der Zeitraum zwischen Prä- und
Postmenopause Perimenopause genannt. Die Postmenopause umfasst den Zeitraum
zwischen dem Endpunkt der Perimenopause und dem Senium.
 Die Perimenopause umfasst die Zeit ab dem Auftreten unregelmässiger oder verkürzter
Zyklen bis 12 Monate nach der letzten spontanen Menstruation.
 Die perimenopausale Uebergangszeit beginnt im Mittel im Alter von 47,5 Jahren (bei 95%
aller Frauen: 39-51 Jahre) und dauert durchschnittlich 5 Jahre (für 95% aller Frauen: 2-8
Jahre).
 WHO und IMS (Internationalen Menopausen-Gesellschaft) haben weitere Definitionen
publiziert, die in der Praxis aber wenig gebräuchlich sind (siehe Anhang I)
Bis zum Beginn der Pubertät

sinkt die Oocyten-Reserve auf
unter 1 Mio., mit 20 Jahren auf
unter 0.3 Mio., und erschöpft
sich bis zum
Menopauseneintritt:

Obwohl zwischen Menarche und Menopause davon nur rund 400 Follikel (= weniger als 0.01%
aller Oozyten) zur Ovulation kommen, schiebt eine längerdauernde Amenorrhöe oder eine
mehrjährige Pillengabe die Menopause nicht hinaus: es können keine Follikel „gespart“ werden.
Die Menopause tritt durch die genetisch programmierte Atresie der Follikel bei jeder Frau zur
vorbestimmten Zeit ein.
In der unmittelbaren Prämenopause nimmt zunächst die Reserve an kleinen Follikeln ab. Die
absinkenden Inhibinspiegel weisen auf die verminderte Follikelreserve hin, woraus sich als
Hinweis auf eine erschwerte Rekrutierung der Follikelkohorte der diskrete Anstieg der Serum-
FSH-Werte in der frühen Follikelphase ergibt. Mit der ansteigenden FSH-Sekretion kommt es
zur physiologischen Verkürzung der Follikelphase.
2-8 Jahre vor der Menopause treten vermehrt Lutealinsuffizienz und Anovulation mit einem
Anstieg der Inzidenz von Follikelpersistenz und dysfunktionellen Blutungen auf.
Die Oestradiolwerte verbleiben bis rund 12 Monate vor der Menopause weitgehend im
Normalbereich der fertilen Lebensphase einer Frau.
Nach dem Alter von 40 Jahren verlaufen 30-50% aller Zyklen gemäss Basaltemperaturkurve
abnorm (Lutealinsuffizienz oder Anovulation). Die LH-Sekretion ist zunächst noch normal.
Sekundär zur Abnahme der funktionellen Qualität der Follikel steigt später auch die LH-Sekretion
an.
Das postmenopausale Ovar wird kleiner, seine Form unregelmässig runzlig. Relativ gesehen
nehmen die Stromaelemente deutlich zu.
Das ovarielle Stroma produziert unter LH-Stimulation auch nach der Menopause noch Steroide
und trägt weiterhin ca. 20% zur täglichen Androstendion-Produktion bei. Eine beidseitige
Ovariektomie in der Postmenopause führt zu einem Abfall der Testosteron-Produktion um ca.
50%.
Die verbleibenden 50% stammen aus der Nebennierenrinde. Nach beidseitiger Ovariektomie
kann es somit zu einem klinisch relevanten Androgenmangel mit Libidoabfall kommen.
Die reduzierte Fertilität ist das erste Zeichen der ovariellen Alterung. Nach 35 sinkt die
Fertilität einerseits wegen der Alterung des Oocyten selbst und andererseits als Folge der
abnehmenden Follikelreserve und der zunehmend gestörten Follikelreifung. Bei positivem
Kinderwunsch erlauben die Serumwerte des Anti-Mullerian Hormones (AMH) eine Aussage über
die noch vorhandene Follikelreserve. Auch bei bereits erhöhtem FSH ist eine Frau auch in der
Perimenopause noch fertil, so dass weiterhin eine Kontrazeption notwendig ist. Die Fertilität
bleibt erhalten, solange noch ovalutorische Zyklen möglich sind.
MENOPAUSE, ESTROGENE UND SKELETT

Prinzipien:
Der Knochenstoffwechsel ist östrogenabhängig.

Eine Oestrogenmangel-Situation führt zu einem Ueberwiegen des Knochenabbaus
gegenüber dem Knochenanbau.
Oestrogene modulieren den Knochenstoffwechsel vermutlich durch Hemmung der
Osteoklastenaktivität via verschiedene lokale autokrine und parakrine Faktoren.
Da die maximale Knochenmasse vor allem in der Adoleszenz zwischen 11 und 18 Jahren
erworben wird, und da die noch mögliche Zunahme der Knochenmasse mit spätestens
30 Jahren abgeschlossen ist, ist ein normales endokrines Milieu und damit eine normale
Oestrogen-Produktion sowie eine gesunde Ernährung in diesen Jahren entscheidend.
 Oestrogenmangel führt zu einer Dominanz der Osteoklasten-Aktivität mit vermehrtem

Knochenabbau.

 Ein Estrogenmangel verursacht einen beschleunigten Knochenmasseverlust und erhöht das
Frakturrisiko.
 Das maximale Knochenkapital wird zu einem grossen Anteil durch genetische Faktoren und
der Lebensführung bestimmt. Das Risiko einer Knochenfraktur in der Postmenopause hängt
vom Knochenkapital bei Menopauseneintritt ab.
Jede Form der Ovarialinsuffizienz führt bei 25% der betroffenen Frauen zu einer High-Turnover
Situation des Knochenstoffwechsels und damit zu einer Estrogen-Mangel-bedingten
Osteoporose. Das Prinzip ist bei einer sekundären Amenorrhö und beim Uebergang in die
Postmenopause das gleiche. Dies kann bereits bei der jungen Frau mit primärer oder
sekundärer Amenorrhoe einen hochgradigen Verlust an Knochensubstanz auslösen Daher sollte
jede Frau mit einer Amenorrhöe von mehr als 6 Monaten Dauer mit Oestrogenen substituiert
werden. Dies gilt insbesondere für jede Form der vorzeitigen Menopause.
Jede Form der Ovarialinsuffizienz führt bei 25-30% der betroffenen Frauen zu einer High-Turn-
over-Situation mit Oestrogen-Mangel-bedingter prä- oder postmenopausaler Osteoporose und
muss bei einer Dauer > 6 Monate substituiert werden.
Menopause, Östrogene und kardiovaskuläres System: „Window of

Opportunity”
In den ersten 5 bis 10 Jahren nach der Menopause führt der Estrogenmangel zu einer
beschleunigten Entwicklung der Atherosklerose, so dass schliesslich 55% der Frauen betroffen
sind [Kiechl & Willeit 1999]). Im Gegensatz zu dem, was die meisten Frauen glauben, ist der
hauptsächliche “Killer“ nach der Menopause nicht Krebs, sondern arteriosklerotische
Veränderungen insbesondere der Koronarterien: An einem Herztod sterben nach der Menopause
ca. 30% aller Frauen, an einem Brustkrebs ca. 3%. Nach der Menopause gleicht sich das
kardiovaskuläre Risiko der Frauen demjenigen des Mannes an.
Währendem früher der Anstieg des kardiovaskulären Risikos in der Postmenopause vor allem
der Veränderung des Lipidmusters zugeschrieben wurde, gilt heute, dass die Progression der
Atherosklerose nach der Menopause überwiegend durch den Wegfall der protektiven
Oestrogenwirkung direkt auf die Gefässwand via lokale Oestrogen-Rezeptoren beschleunigt
wird. Oestrogene schützen bei frühem Beginn die Arterien durch eine kombinierte Wirkung auf
das Endothel und auf die glatte Muskulatur der Gefässwand („window of opportunity“: MHT-
Beginn < 60 Jahren resp. innert der ersten 10 Jahre nach der Menopause). Bei einem
Therapiebeginn im Alter < 60 Jahren fanden sich in der WHI-, der Nurses' Health Study und der
DOPS-Studie unter Estrogenen ein signifikant niedrigeres Risiko für koronare Erkrankungen und
eine geringere kardiovaskuläre Mortalität.
2. SYMPTOME UND BESCHWERDEN

2.1. Das klimakterische Syndrom
Übersicht
Ein Oestrogenmangel verursacht in Europa bei bis zu 80% der Frauen mässig bis stark
ausgeprägte klimakterische Beschwerden, deren Leitsymptom die vasomotorischen Symptome
sind. Deren Maximum findet sich im Alter zwischen 54 und 58 Jahren. Vasomotorische
Beschwerden können jedoch weit über diesen Zeitraum hinaus andauern.
Folgender Symptomenkomplex gehört zum klimakterischen Syndrom:

 vasomotorische Symptome (Hitzewallungen und Schwitzen, letzteres vor allem auch nachts)
 Schlafstörungen (Ein- und Durchschlafstörungen, zu frühes Aufwachen)
 Herzbeschwerden (Herzklopfen, Herzrasen, Herzstolpern, Herzbeklemmung)
 Stimmungsveränderungen und Stimmungssschwankungen, psychische Probleme:
o Mutlosigkeit
o Traurigkeit, Weinerlichkeit, depressive Verstimmung
o Antriebslosigkeit
o Aengstlichkeit, innere Unruhe, Panikattacken

o Reizbarkeit, Nervosität, innere Anspannung, Aggressivität
 allgemeine geistige und körperliche Erschöpfung (allgemeine Leistungsverminderung,
Konzentrationsschwäche, Abnahme des Gedächtnisses, Vergesslichkeit.
 Gelenk und Muskelbeschwerden (Rückenschmerzen, Schmerzen im Bereich der Gelenke,
rheuma-ähnliche Beschwerden)
 Trockenheit der Scheide (Trockenheitsgefühl oder Brennen der Scheide, Dyspareunie)
 Harnwegsbeschwerden (Beschwerden beim Wasserlassen, häufiger Harndrang,
unwillkürlicher Harnabgang)
 Sexuelle Probleme (Veränderung des sexuellen Verlangens (meist Libidoverminderung), der
sexuellen Aktivität und der sexuellen Befriedigung)
Die gleichen Symptome finden sich mit Ausnahme der vasomotorischen Instabilität unabhängig
vom Alter der Patientin auch bei jeder funktionellen oder iatrogenen prämenopausalen Störung
mit einem längerdauernden Oestrogendefizit. Sie sind somit unabhängig von der Aetiologie des
ovariellen Ausfalls. Dagegen tritt die vasomotorische Instabilität nur bei primärer
Ovarialinsuffizienz, zum Beispiel bei ovarieller Suppression durch Gonadotropin-releasing
Hormon-Analoga (GnRH-Analoga) über 3-6 Monate oder bei vorzeitiger Menopause jeder
Aetiologie auf, nicht aber bei hypothalamischen Ursachen, wie zum Beispiel bei sekundärer
Amenorrhöe wegen Stress oder bei Essstörungen.
Insbesondere die vasomotorischen und die vaginalen Symptome können sich als Folge des
Rückganges der ovariellen Oestrogensekretion bereits vor Eintritt der Menopause manifestieren.
Im Rahmen des klimakterischen Syndromes kommt es auch häufig zu psychischen
Veränderungen, zu Muskel- und Rückenschmerzen und zu Arthralgien. Auch diese Symptome
können bereits vor dem Eintritt der Menopause auftreten und werden oft falsch zugeordnet
("Rheuma").
Dagegen beginnen Harnwegsbeschwerden in der Regel erst einige Jahre nach der Menopause.
Vasomotorische Symptome und die klassische vulvovaginale Atrophie dürfen überwiegend mit
den menopausalen hormonellen Veränderungen in Zusammenhang gebracht werden. Doch sind
nicht alle subjektiven Symptome, welche während der menopausalen Übergangszeit auftreten,
auch eine direkte Folge der hormonellen Veränderungen. Schlafstörungen, Vergesslichkeit und
eine allgemeine geistige und körperliche Erschöpfung können als Folge von vor allem
nächtlichen starken Wallungen auftreten, doch müssen u.U. differential-diagnostisch auch nicht-
klimakterische Erkrankungen in Betracht gezogen werden.
Vasomotorische Instabilität, Schlafstörungen
Zirka 50-75% aller postmenopausalen Frauen leiden an Wallungen und Schweissausbrüchen,

den Leitsymptomen des Klimakteriums in westlichen Ländern. Die Inzidenz variiert zwischen
1-2 Wallungen pro Woche bis zu 2-4 Wallungen pro Stunde.
Wallungen nehmen meist mit zunehmendem Abstand von der Menopause in der Frequenz
und in der Intensität ab, sie können aber bis ins hohe Alter fortbestehen.
Wallungen sind unter Stress häufiger und werden durch psychogene und emotionale
Komponenten beeinflusst.
Rund 85% der symptomatischen Frauen leiden länger als 1 Jahr an Wallungen, 25-50% länger
als 5 Jahre.
Bei Asiatinnen sind vasomotorsiche Beschwerden seltener, dafür finden sich dort signifikant
mehr Muskel- Gelenk- und Rückenschmerzen.
Nächtliche Wallungen und Schweissausbrüche können zu schweren Schlafstörungen und

sekundär zu Nervosität, Aggressivität und psychischen Veränderungen bis zu depressiver
Verstimmung führen.
Schlafstörungen sind in der Peri- und frühen Postmenopause häufig und betreffen in dieser
Lebensphase über 40% der Frauen.
Schlafstörungen stehen nicht nur in enger Wechselbeziehung zu vor allem nächtlichen
vasomotorischen Beschwerden, sondern auch zu Depressionen und Angststörungen. Häufig
treten auch weitere vegetative Beschwerden wie Palpitationen, Schwindelgefühl, vermehrte
Ermüdbarkeit oder, seltener, Kollapsneigung auf.

Differentialdiagnose:
Jede länger dauernde Schlafstörung muss auf zugrunde liegende gezielt behandelbare Ursachen
wie Oestrogenmangel mit Wallungen und Nachtschweiss, Stress, Angstzustände, Schmerzen,
Nykturie, depressive Verstimmung, sozio-oekonomische Faktoren, Familien- und Partnerkonflikte
etc. abgeklärt werden.
Psychische Symptome
Die Folgen des Oestrogen- und des Androgenmangels auf Psyche und Sexualität werden häufig
unterschätzt. In Peri- und Postmenopause kann es auch bei Frauen mit geringen
vasomotorischen Störungen vermehrt zu Antriebslosigkeit, Konzentrationsschwäche, Reizbarkeit,
Aggressivität, Nervosität, Stimmungsschwankungen, Spannungszuständen, depressiven
Verstimmungen, Verminderung des Selbstwertgefühles kommen. Diese Symptome können
günstig auf eine Oestrogensubstitution ansprechen, wenn sie eine Folge der vasomotorischen
Dysregulation mit konsekutiven Schlafstörungen sind.
Obwohl eine Oestrogensubstitution die Lebensqualität bei Frauen mit Wallungen signifikant
verbessern kann, gehen einige Autoren davon aus, dass die peri- und postmenopausalen
psychischen Probleme nicht nur eine direkte Folge des Oestrogenmangels sind, sondern eher
mit ungünstigen Lebensumständen zusammenhängen. Andererseits sind endokrine
Uebergangszeiten wie Pubertät, Wochenbett und Menopause Lebensphasen mit bekannter
erhöhter psychischer Vulnerabilität, wo bei entsprechender Prädisposition vermehrt
Depressionen auftreten.
Haut, Schleimhäute, Behaarungsmuster
Haut, Schleimhäute
In der Postmenopause nimmt der Hautkollagengehalt um ca. 2%/Jahr ab. Eine
Hormonersatztherapie wirkt dem entgegen. Bei korrekter Hormonsubstitution wird ein
altersentsprechend normaler Hautkollagengehalt innert ca. 6 Monaten erreicht.
Allerdings kann eine Estrogensubstitution erworbene Hautschäden als Folge einer extremen
UV-Belastung oder starken Cigarettenkonsums nicht reparieren.
Behaarung
Mit der Menopause vermindert sich die Körperbehaarung inkl. des zu den sekundären
Geschlechtsmerkmalen gehörenden postpubertären weiblichen Behaarungsmusters.
Andererseits findet sich oft eine kosmetisch störende Androgenisierung mit Haarausfall
("Geheimratsecken", diffuse Alopezie), "Damenbart", Hirsutismus und Seborrhoe. Diese
Veränderungen kommen durch ein relatives Androgenübergewicht zustande. Eine MHT wirkt
diesen androgenetischen Veränderungen entgegen, vor allem, wenn sie oral verabreicht wird:
im Gegensatz zur transdermalen fügrt die orale Oestrogengabe zu einem SHBG-Anstieg.
Ein Oestrogenmangel ist oft auch verantwortlich für die bei älteren Menschen häufige
Trockenheit der Schleimhäute von Mund, Nase und Augen; diese Symptome lassen sich in der
Postmenopause durch eine lokale oder systemische Estrogengabe oft verbessern.
Bindegewebe, Bewegungsapparates
Der postmenopausale Oestrogenmangel führt auch zu einem Verlust an kollagenen und
elastischen Fasern und zu einer Dehydrierung im Bindegewebe des Bewegungsapparates
(Gelenke). Dies führt zu unspezifischen "rheumatischen Beschwerden". Die gleichen Prozesse
betreffen auch die Zwischenwirbelscheiben, die an Höhe verlieren und ihre Funktion als
"Stossdämpfer" einbüssen.
Der günstige Effekt der Estrogene auf Gelenke, Bandapparat und Zwischenwirbelscheiben zeigt
sich klinisch an einer signifikanten Abnahme von Gelenk-, Glieder- und Rückenschmerzen.
Urogenitale Veränderungen
Die Schleimhaut von Harnblase und Urethra stammt wie diejenige der Vagina aus dem
ursprünglichen Sinus urogenitalis. Daher beeinflusst der Estrogenmangel sowohl die
Vaginalschleimhaut als auch die Schleimhaut der Urethra und Harnblase. Zwischen

Vaginalcytologie und Estrogenspiegeln besteht eine signifikante Korrelation. Estrogenmangel
führt zu Vaginal-Trockenheit, zu atrophiebedingten Blutungen, zu Dyspareunie mit sexuellen
Problemen und zu abakterieller atrophischer (seniler) Urethritis. Diese Beschwerden lassen sich
sich durch eine lokale Oestrogen-Gabe verbessern.
Veränderungen der Sexualität
Sexualität bei der Frau nach 50:

Nach amerikanischen und europäischen Studien geben 50-60% der befragten 50 bis 82-jährigen
Frauen nach der Menopause ein Fortbestehen ihres Wunsches nach sexueller Aktivität an, die
übrigen 40-50% einen Rückgang. Eine sexuelle Dysfunktion muss erst dann behandelt werden,
wenn sie zu einem Leidensdruck führt.
Sexuelle Dysfunktionen können sekundär zu schweren Problemen in der Partnerschaft führen.
In der Sprechstunde muss der Gynäkologe/die Gynäkologin daher sich von sich aus danach
erkundigen, wenn die Patientin selber das Thema unerwähnt lässt.
Ausser nach Hysterektomie und Ovarektomie sind für die Sexualität nach der Menopause meist
die Qualität der Partnerschaft und der allgemeine Gesundheitszustand beider Partner wichtiger
als die postmenopausale endokrine Situation. Eine bereits vorbestehende
Partnerschaftsproblematik kann sich akzentuieren. Oft ist ein andrologisches Leiden die
Hauptursache einer Sexualstörung, so dass der Partner immer einbezogen werden sollte.
Androgensekretion nach der Menopause:

Bei der natürlichen Menopause ändert sich im Durchschnitt der freie Androgen-Index (FAI) im
Verlaufe der menopausalen Uebergangszeit nicht, wie dies die untenstehende Abbildung zeigt.
Abb.: Plasmaspiegel SHBG (a), Testosterons (total) (b), Freiem Androgen-Index (FAI) (c) und
DHEAS (d) im Verlauf der menopausalen Uebergangszeit bei natürlicher Menopause.
[Burger HG et al.; 2000 A prospective longitudinal study of serum Testosterone]
Entgegen einer landläufigen Meinung sinken die mittleren bioverfügbaren Testosteronwerte in

den ersten Jahren nach der Menopause bei gesunden nicht-hysterektomieren Frauen also nicht
ab. Ganz im Gegensatz dazu besteht in der frühen Postmenopause eher ein relatives
Androgenübergewicht. Deshalb kann ein Libidoabfall in der Peri- und Postmenopause in der
Regel nicht mit einem Androgenmangel erklärt werden. Dagegen ist bei Frauen nach
Hysterektomie und/oder beidseitiger Oophorektomie mit einem klinisch relevanten
Androgenabfall zu rechnen, der oft zu einem Libidoverlust führt.
Dennoch kann es in dieser Lebensphase auch bei gesunden Frauen mit intaktem Uterus zu
Veränderungen der Sexualität kommen. Die Ursache kann in einer Dypareunie, einer seltenen
hormonellen Veränderung mit Androgenmangel anderer Ursache, häufig in einer Veränderung
oder in Spannungen in der Partnerschaft oder auch bei sozio-okonomischen Faktoren liegen.
Somit dürfen als Ursache einer sexuellen Dysfunktion soziale, partnerschaftliche und familiäre
Komponenten sowie der Einfluss einer Depression, neurologischer Störungen (z.B. diabetische
Neuropathie, beim Manne oft mit Impotenz) oder schwere Allgemeinerkrankungen nicht
vernachlässigt werden.

Veränderung der Lebensqualität nach der Menopause
Estrogenmangel kann bei symptomatischen Frauen die Lebensqualität beeinträchtigen. Eine

Estrogengabe verbessert bei Frauen mit vasomotorischen Beschwerden die Lebensqualität
signifikant, wenn deren Ursache der Oestrogenabfall allein ist. Dies zeigen mehrere RCT. Da die
WHI-Studien überwiegend bei asymptomatischen älteren Frauen durchgeführt wurden, war hier
auch kein Effekt auf die Lebensqualität nachweisbar. Leider wurde aus diesen Ergebnissen
fälschlicherweis auch auf Frauen mit Symptomen geschlossen.
2.2. Erfassen des klimakterischen Syndroms

Die klimakterische Symptomatik kann im Rahmen der klinischen Anamnese oder zusätzlich
durch den Einsatz eines Fragebogens erfasst werden. Gerade die Frage nach Partnerproblemen
und der sexuellen Zufriedenheit wird oft durch den Einsatz einer Checkliste erleichtert und kann
danach im ärztlichen Gespräch vertieft werden.
Die Evaluation des Schweregrades der klimakterischen Beschwerden geschieht am besten mit
einem der dazu entworfenen Scores (z.B. MRS II, siehe unten). Normierte Fragebögen und
Scores erlauben es auch besser, einen Verlauf mit oder ohne Therapie zu objektivieren und sind
zu Beurteilung eines Therapieerfolges wichtig. Zur Objektivierung des klimakterischen Syndroms
anhand der typischen Symptome wurden über 10 standardisierte Fragen entwickelt. Der hier
empfohlenen MRS II ist praxistauglich und erlaubt es, sowohl die Therapiebedürftigkeit zu
objektivieren als auch den Verlauf unter Behandlung zu dokumentieren.
Eine Checkliste ersetzt aber das ärztliche Gespräch nicht. Dieses soll darüber hinausgehen, um
zum Beispiel die Bedeutung der angegebenen Symptome im Alltag besser zu erfassen und ihre
Auswirkungen auf Tagesablauf, Lebensführung und eventuell auf den Partner und somit den
effektive Leidensdruck besser zu beurteilen. Zum Beispiel bedürfen häufige Wallungen, welche
im Fragebogen zu einer hohe Punktzahl führen, dennoch keiner Behandlung, wenn sie die
betroffene Frau subjektiv nicht stören. Bei der Frage nach den Symptomen muss der Arzt/die
Aerztin auf die Einstellung und die individuelle Situation jeder Frau eingehen.
Die Menopause Rating Scale II (MRS II)

Der Fragebogen MRS-II erlaubt eine Dokumentation des Spontanverlaufes oder des
Therapieerfolges
Frage an die Patientin: Welche der folgenden Beschwerden haben Sie zur Zeit?
Kreuzen Sie bitte für jede Beschwerde an und wie stark Sie davon betroffen sind. Wenn Sie
eine Beschwerde nicht haben, kreuzen Sie bitte „keine“ an.
Beschwerden:
keine leicht mittel stark sehr
stark
(0 - 4: Punktwerte) 0 1 2 3 4
Wallungen, Schwitzen     
(Aufsteigende Hitze, Schweissausbrüche)
Herzbeschwerden     
(Herzklopfen, Herzrasen, Herzstolpern,
Herzbeklemmungen)
Schlafstörungen     
(Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen,
zu frühes Aufwachen)
Depressive Verstimmung     
(Mutlosigkeit, Traurigkeit, Weinerlichkeit,
Antriebslosigkeit, Stimmungsschwankungen)
Reizbarkeit     
(Nervosität, innere Anspannung, Aggressivität)
Ängstlichkeit     
(innere Unruhe, Panik)

Körperliche und geistige Erschöpfung     
(allgemeine Leistungsminderung,
Gedächtnisminderung, Konzentrationsschwäche,
Vergesslichkeit)
Sexualprobleme     
(Veränderung des sexuellen Verlangens, der
sexuellen Betätigung und Befriedigung)
Harnwegsbeschwerden     
(Beschwerden beim Wasserlassen, häufiger
Harndrang, unwillkürlicher Harnabgang)
Trockenheit der Scheide     
(Trockenheitsgefühl oder Brennen der Scheide,
Beschwerden beim Geschlechtsverkehr)
Gelenk- und Muskelbeschwerden     
(Schmerzen im Bereich der Gelenke,
rheuma-ähnliche Beschwerden)
Summe der ermittelten Punkwerte: ................
3. BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN DES KLIMAKTERISCHEN

SYNDROMS
3.1. allgemeine Behandlungsgrundsätze in der Peri- und

Postmenopause
Vor jedem Entscheide über die geeignete Therapie muss eine Allgemeinberatung durchgeführt
werden. Voraussetzung für eine gute Lebensqualität und eine normale Lebenserwartung ist eine
gesunde Ernährung, das Vermeiden von Nikotinabusus und übermässigem Alkoholkonsum,
genügend körperliche Aktivität und eine vernünftige allgemeine Lebensführung.
Zur Konsultation vor Therapiebeginn gehört auch eine körperliche Untersuchung mit Erfassung
des kardiovaskulären Risikos (BMI, Bluthochdruck, Lipide, Blutzucker) und des Frakturrisikos (bei
erhöhtem Risiko: Knochendensitometrie mittels DEXA empfohlen) sowie einem kompletten
gynäkologischen Status.
Zur Behandlung von leichteren klimakterischen Beschwerden genügen oft nicht-hormonale

Behandlungsprinzipien, auch wenn deren Wirksamkeit im Einzelnen meist nicht evidenzbasiert
abgesichert ist.
3.2 nicht-hormonale Möglichkeiten zur Behandlung des

klimakterischen Syndroms
Alternative Behandlungsmöglichkeiten, wozu für die Indikation "Menopause" auch die
Psychopharmaka gehören, müssen immer in die therapeutischen Erwägungen einbezogen
werden, sind aber in ihrer Wirksamkeit nach den meisten Studien der HRT unterlegen.
Ihr Einsatzgebiet liegt vor allem bei Frauen mit leichteren Symptomen und bei solchen mit einer
Kontraindikation gegen Oestrogene.
Pflanzenextrakte wie vor allem die am besten untersuchte Gruppe der Phytooestrogene (z.B.
Isoflavone in Soya, Rotklee u.a.m.) und Cimicifuga-racemosa-Extrakte können in leichten bis
mittelschweren Fällen klimakterische Beschwerden bessern. Mit Cimicifuga racemosa wurde in
einigen RCTs mit bestimmten Extrakten eine signifikante Senkung von Wallungen beobachtet, in
andern Studien nicht. Unter Einnahme von Isoflavonen zeigen die meisten adäquat
durchgeführten Studien ein günstiges Ergebnis auf leichte und mässige Symptome. Für
Isoflavone und Cimicifuga-Extrakte liegen bei allerdings dünner Datenlage keine Anzeichen für
unerwünschte Wirkungen auf Brustdrüse und Gebärmutter vor. Die Langzeit-Effekte und
Nebenwirkungen der in Pflanzen-Extrakte enthaltenen oestrogenwirksamen Substanzen sind im

Einzelnen nicht ausreichend untersucht, doch können Isoflavone (150 mg täglich) und
Cimicifuga-racemosa-Präparate (13mg Trockenextrakt Ze 450/Tag oder Extrakt BNO 1055
entspr 40mg der pflanzlichen Droge /Tag) über einen Zeitraum von bis zu 3 Jahren als sicher
eingestuft werden.
Als nicht-hormonale Methoden werden SSRI (Serotonin-Re-Uptake-Hemmer), alpha-Blocker,
Gabapentin, Akupunktur, autogenes Training und andere komplementäre
Behandlungsmethoden empfohlen. Deren Wirkung ist aber in den wenigen dazu durchgeführten
RCT’s widersprüchlich. Ihre Langzeiteffekte sind nicht solide belegt.
Wirksamkeit nicht-hormonaler Behandlungsmöglichkeiten

 Sowohl neuere Antidepressiva (SSRIs, insbesondere Venlafaxin) als auch Gabapentin eignen
sich zur Behandlung von vasomotorischen Beschwerden bei Frauen, die eine Oestrogen-
Kontraindikation besitzen oder Oestrogene ablehnen.
 Alle SSRI und vermehrt noch Gabapentin besitzen zentralnervöse und andere
Nebenwirkungen, die bei jeden Therapienentscheid mit einbezogen werden müssen.
 Paroxetin hemmt die Aktivierung von Tamoxifen zu Endoxifen.
 Isoflavone können nach neueren Evidenz-basierten Daten Wallungen signifikant senken,
nach andern Studien ist dies nicht der Fall. Diese Diskrepanz könnte durch methodische und
biologische Faktoren erklärt werden.
 Der wichtigste biologische Faktor ist die 2-3-mal grössere Fähigkeit von Asiatinnen im
Vergleich zu Kaukasierinnen, Isoflavone zu Equol zu aktivieren.
 Cimicifuga-Präparate und Hopfen können bei leichten und mittel-schweren (nicht aber bei
schweren) Wallungen eine signifikante Reduktion von vasomotorischen Beschwerden
erzielen.
 Für andere pflanzliche Präparate wie Johanneskraut (einem Antidepressivum), Nachtkerzen-
Öl, Dong quai, Ginseng, wilder Yam und Gingko liegt dafür keine Evidenz vor.
 Die Daten zum klinischen Nutzen der TCM (traditionelle chinesische Medizin, v.a.
Kräutermedizin und Akupunktur) bei vasomotorischen Beschwerden sind widersprüchlich
Merke: Psychopharmaka haben ihre eigene Indikation; sie sind primär nicht zur Behandlung
von Beschwerden geeignet, die auf einen Estrogenmangel zurückzuführen sind. Zentralnervös
aktive Substanzen erhöhen das Fallrisiko und damit das Risiko von osteoporotischen Frakturen.
3.3. Systemische MHT in der Peri- und Postmenopause

Die Menopause ist ein natürliches Ereignis im Leben jeder Frau. Da aber mit der Menopause die
follikuläre Estrogenproduktion erlischt, besteht nach der natürlichen Menopause ein messbares
ovarielles Estrogendefizit. Dagegen bleiben die ovarielle und die adrenale Androgenproduktion
weitgehend erhalten [siehe Androgensekretion nach der Menopause] Da aber die periphere
Aromatisierung (Bildung von Estrogenen aus Androgenen in Haut, Muskulatur, Fettgewebe etc.)
für eine ausreichende Estrogenproduktion nicht genügt, kommt es bei der Mehrzahl der Frauen
als Folge des Estrogenmangels zu den oben aufgelisteten klimakterischen Beschwerden. Darauf
beruht das Behandlungsprinzip eines "Ersatzes" der fehlenden Estrogene, die sogenannte
Menopausale Hormontherapie (MHT). Diese bleibt auch heute das wirksamste
Therapieprinzip des mittelschweren und schweren klimakterischen Syndroms. Starke vegetative
Störungen wie Hitzewallungen, Schweissausbrüche, Schlafstörungen und Herzrasen lassen sich
meist nur durch eine adäquate MHT beheben. Gleichzeitig können auch die anderen
obenaufgeführten Symptome (z.B. Müdigkeit, Reizbarkeit, Nervosität, depressive Verstimmung,
Rücken-, Muskel und Gelenkschmerzen) gebessert werden.
Die menopausale Hormontherapie (MHT) umfasst sowohl die Gabe von Estrogenen allein (ERT)
als auch die Kombination eines Estrogens mit einem Gestagen (HRT).
Nach 2002 (erste Publikation aus der WHI-Studie) verstarben Tausende von Frauen vorzeitig,
weil ihnen eine Estrogen-Gabe als Folge der WHI-Studie verweigert wurde. Auch an der WHI-
Studie beteiligte Forscher halten jetzt fest, dass die Resultate dieser Studie falsch auf die Peri-
und frühe Postmenopause übertragen worden sind. In den USA leiden heute 20% der Frauen
zwischen 45 und 55 Jahren unnötig an starken klimakterischen Beschwerden mit
eingeschränkter Lebensqualität, weil ihnen wegen unrichtiger Interpretation der WHI-Studie
eine indizierte Estrogeneinnahme vorenthalten wird.

3.3.1 Grundprinzipien der MHT
 Bei zeitgerechter Menopause braucht jede menopausale Hormotherapie (MHT) eine

Indikation und eine Nutzen-Risiko-Abwägung.
 Bei „vorzeitige Menopause“ (vor dem 40. Altersjahr) besteht eine absolute Indikation zum
Beginn einer MHT. Auch bei früher Menopause (vor dem 45. Lebensjahr) ist eine MHT
dringend anzuraten.
 Ab dem 50. Altersjahr ist die Indikation zur MHT individuell in einem ärztlichen Gespräch zu
klären: die klassischen Hauptindikationen für eine MHT sind klimakterische Beschwerden,
v.a. Hitzewallungen, und eine wegen des Oestrogenmangels verschlechterte Lebensqualität.
Nutzen und Risiken sind mit jeder Frau unter Berücksichtigung ihrer persönlichen
Gegebenheiten und Präferenzen im ärztlichen Gespräch eingehend zu diskutieren und
festzuhalten.
 Bei geringen bis mittelstarken Beschwerden kann eine niedrig-dosierte MHT oder eine nicht-
hormonale Behandlung des klimakterischen Syndroms ausreichend sein.
 Zur Prävention von Fragilitätsfrakturen ist die MHT in mittlerer Dosierung eine Therapie der
ersten Wahl.
 Jede Frau sollte über die Auswirkungen eines Oestrogenmangels und die über Nutzen und
Risiken einer Hormonsubstitution informiert werden.
 Die MHT sollte innnerhalb des "günstigen Fensters" (innerhalb der ersten 10 Jaher nach
Menopauseeintritt, bis zum Alter von 60 Jahren; "Window of opportunity") begonnen
werden.
 Bei vorhandener Gebärmutter sollte dem Oestrogen ein Gestagen beigegeben werden
 Bei gegebener Indikation und individualisierter Gabe von Estrogenen überwiegt der Nutzen
über die Risiken. Die MHT gilt bei gesunden Frauen als sicher.
 Die Berücksichtigung vorbestehender Risikofaktoren bei der Nutzen-Risiko-Analyse erlaubt
es, allfällige ernsthafte Nebenwirkungen einer MHT weitgehend zu vermeiden
 Unter peroraler MHT, nicht aber unter perkutaner Estradiolgabe, findet sich ein minimer
Anstieg des thromboembolischern Risikos. Bei peroraler Hormongabe kommt es im ersten
Einnahmejahr zu einem Anstieg des Thromboserisikos von ca. 1 zusätzlicher Erkrankung auf
5000-8000 Frauen.
 Vor Beginn einer MHT sollte eine allfällige familiäre oder erworbene Thrombophilie abgeklärt
werden. Ein systematisches Thrombophiliescreening wird nicht empfohlen.
 Haut und Schleimhäute profitieren von einer systemischen Oestrogengabe.
 Bei der Abwägung der Indikation einer MHT zur Behandlung menopausaler Beschwerden
können präventive Wirkungen der Estrogene wie die Senkung der koronaren Morbidität und
Mortalität bei noch gesunden Frauen mit Risikofaktoren einen «Zusatznutzen» aber keine
eigenständige Indikation darstellen.
 Die Dauer der MHT muss bei gegeber Indikation nicht willkürlich limitiert werden.
Klimakterische Beschwerden können länger andauern und bei bestimmten Frauen die
Lebensqualität auch im höheren Alter noch massiv beeinträchtigen, so dass die
Weiterführung der MHT gerechtfertigt sein kann.
3.3.2. pharmakologische Grundlagen
Zu den agonistischen zur Behandlung menopausaler Probleme eingesetzten Hormonen gehören

die natürlichen Sexualsteroide (Oestrogene, Progesteron und Androgene) und die synthetischen
Gestagene.
Die Gruppe der gestagen-wirksamen Antiandrogene können bei Frauen mit
Androgenisierungserscheinungen anstelle eines Gestagens verwendet werden.
Die SERM’s (Selektive Estrogen-Rezeptor-Modulatoren), wozu die in der Schweiz zugelassenen
Substanzen Raloxifen und Bazedoxifen gehören, haben ihre Hauptindikation in der Fraktur-
Prävention.
Östrogene
Zur Substitution sind natürliche Estrogene wie 17-beta-Estradiol, Estradiol-Valerat, Estriol und
konjugierte equine Estrogene geeignet. Letzere sind in der Schweiz nicht mehr erhältlich, aber
in den USA immer noch verbreitet.
Estradiol (E2) und konjugierte Estrogene werden vor allem zur systemischen Substitution

eingesetzt. Sie besitzen einen osteoprotektiven Effekt. E2 gelangt bei peroraler Verabreichung
nach der Resorption im Magen-Darm-Trakt direkt in die Leber und wird dort zum Teil zu Estron
(E1) umgewandelt, was den hohen E1/E2-Quotienten bei oraler MHT erklärt. In der Leber
werden Estrogene durch Konjugierung zu Sulfaten und Glucuroniden oder durch die Bildung von
17-Oxo- und-16-Hydroxymetaboliten inaktiviert. Deshalb müssen peroral deutlich höhere
Dosierungen von 17-Beta-Estradiol eingesetzt werden als transdermal.
Gleichzeitig stimulieren oral eingenommene Estrogene die Produktion zahlreicher Leberproteine
(darunter Gerinnungsfaktoren --> erhöhtes thromboembolisches Risiko). Dieser sogenannte
"First-Pass-Effekt" entfällt bei transdermaler Verabreichung: bei niedrig bis normal dosierter
transdermaler Estradiol-Gabe sind das Thrombose- und das Hirnschlagrisiko im Gegensatz zur
peroralen Verabreichung nicht erhöht [siehe 3.3.1 Grundprinzipien der MHT].
Zur Substitution sollten ab dem Menopausenalter nur natürliche Estrogene eingesetzt werden.
Das synthetische Ethinylestradiol mit seiner signifikant längeren Halbwertszeit ist wegen seines
stärkeren pharmakologischen Potentials und der dadurch induzierten ungünstigeren
metabolischen Nebenwirkungen nicht zur MHT geeignet.
Eine Ausnahme bilden jüngere früh perimenopausale Frauen < 40 Jahren mit gleichzeitigem
Kontrazeptions-Wunsch, wo ein kombiniertes Präparat zur oralen Kontrazeption („Pille“) bei
problemloser vorheriger Einnahme weiter verabreicht werden kann (Kontraindikationen
beachten!). Ein erhöhtes persönliches Thromboserisiko muss ausgeschlossen sein,
Zigarettenkonsum ist kontraindiziert. Dennoch empfiehlt sich ein Wechsel auf eine ERT mit
einem Gestagen-freisetzenden IUD als Gestagenkomponente.
Estriol kann wie 17-beta-Estradiol vaginal-lokal eingesetzt werden. Beide Estrogene haben bei
niedrig und ultraniedrig dosierter Anwendung keine oder nur eine geringe proliferative Wirkung
auf das Endometrium und benötigen deswegen keine zusätzliche Gestagengabe.
Nach der Menopause sollen nur natürliche Estrogene eingesetzt werden. Bei bekannter
Gerinnungsstörung und bei Verdacht auf Thrombophilie ist die transdermale Verabreichung
zu wählen.
Progesteron, Gestagene
Progesteron
Das natürliche Progesteron wird rasch metabolisiert. Es eignete sich deshalb in seinen alten
galenischen Formen nicht zur MHT, so dass überwiegend synthetische Gestagene eingesetzt
wurden. Heute ist Progesteron mikronisiert erhältlich. In dieser Form kann es peroral (aber nicht
transdermal) im Rahmen einer MHT anstelle eines synthetischen Gestagens zum
Endometriumschutz verwendet werden. Mikronisiertes Progesteron kann bei peroraler (nicht bei
vaginaler) Gabe durch einen hepatischen Metaboliten Schläfrigkeit verursachen.
Zur Kontrazeption taugt Progesteron auch wegen seiner fehlenden zentralen Hemmung nicht.
Einteilung der Gestagene

Synthetische Gestagene können in drei Hauptgruppen eingeteilt werden:
 Gestagene, die sich vom Progesteron ableiten (17-alpha-Hydroxy-Progesteron-derivate, z.B.
Medroxyprogesteron-Acetat [MPA]). Diese besitzen eine geringe anabole, eine schwache
antioestrogene, sowie eine etwas stärkere antiandrogene Eigenschaft. MPA sollte wegen
seiner ungünstigen glucocorticoiden Partialwirkung nicht für höher dosierte Langzeittherapien
eingesetzt werden.
 Gestagene, deren Struktur Testosteron-ähnlich ist (19-Nortestosteron-Derivate, z.B.
Norethisteron-Acetat). Diese besitzen unterschiedliche, vor allem oestrogene und androgene
Partialwirkungen.
 die sogenannten Retrosteroide, deren Struktur bis auf eine andere sterische Konfiguration
dem Progesteron weitgehend entsprechen (z.B. Dydrogesteron). Retrosteroide besitzen nur
eine geringe zentral-hemmende Wirkung und eigen sich deshalb wie Progesteron nicht zur
Kontrazeption.
 Retrosteroide werden nicht nur zur MHT, sondern auch zur kombinierten Oestrogen-
Gestagen-Substitution bei jungen Frauen mit hypothalamischer Amenorrhöe eingesetzt, wo
eine zentrale Hemmung unerwünscht ist.

Nebenwirkungen von synthetischen Gestagenen
Zu den Nebenwirkungen der Gestagene gehören Kopfschmerzen, Nausea, Schlafstörungen,
depressive Verstimmung, Nervosität, Schwindel und Pruritus (seltener bei Retrosteroiden).
Gestagene mit androgener Partialwirkung können zusätzlich zu Akne führen. Sehr selten sind
allergische Reaktionen beobachtet worden.
Die bekannten Partialwirkungen eines Gestagens lassen Rückschlüsse auf die zu erwartenden
Nebenwirkungen zu:
VTE-Risiko bei verschiedenen Gestagenen und bei Progesteron

Gestagene beeinfussen das thomboembolische (VTE-) Risiko nach Daten aus Beobachtungs-
studien unterschiedlich. Die folgende Tabelle listet das VTE-Risiko nach galenischer Form und
nach eingesetztem Gestagen auf:
Somit haben mikronisiertes Progesteron, die vor allem in Frankreich eingesetzten Pregnane und
nach anderen Daten Dydrogesteron das geringste VTE-Risiko.
Brustkrebs-Risiko bei verschiedenen Gestagenen und bei Progesteron

Die Wahl des Gestagens beeinflusst auch das Brustkrebsrisiko. Die folgende Tabelle zeigt das

Brustkrebsrisiko (Odds Ration, 95% Vertrauensintervall) mit verschiedenen Gestagenen:
Wiederum sind nach den heute vorliegenden Daten die geichen Gestagene wie beim VTE-Risiko
als günstiger einzustufen. Auch das in vielen europäischen Kombinationspräparaten verwendete
Gestagen Norethisteron-Azetat (NETA) scheint punkto Brustkrebsrisiko nach dem DOPS Trial
besser als das in der WHI-Studie verwendete Medroxyprogesteron-Azetat (MPA). Allerdings
liegen bisher keine direkten Vergleichsstudien MPA/NETA vor.
Gestagen-freisetzende IUD's
Die klassische gestagen-freisetzenden Spirale Mirena® kann nach der Menopause anstelle eines
oralen oder transdermalen Gestagens zum Endometriumschutz verwendet werden.
In der Perimenopause empfiehlt sich bei gleichzeitigem Kontrazeptionswunsch eine Gabe von
17beta-Estradiol mit als Gestagenkomponente einem Gestagen-freisetzenden IUD.
Tibolon
Tibolon ist ein synthetisches Steroid mit estrogener, gestagener und geringer androgener
Partialwirkung, das sich als Monopräparat zur kontinuierlichen peroralen Behandlung des
klimakterischen Syndromes und zur Osteoporose-Prophylaxe in der späteren Postmenopause
eignet (Beginn nicht vor 1-2 Jahre nach Menopausen-eintritt). Die übliche Dosierung beträgt
2,5mg/Tag.
Unter Tibolon kommt es in der Regel zu einer Endometrium-Atrophie, so dass ähnlich wie bei
der Gabe eines fix-kombinierten Estrogen-Gestagen-Präparates meist keine Abbruchblutungen
mehr eintreten. Das Blutungsmuster kann allerdings variieren. Unter Tibolone nimmt die Dichte
des Brustgewebes ab.
Merke:
Bei intaktem Uterus müssen bei der menopausalen Hormontherapie (MHT) natürliche
Estrogene mit einem Gestagen (bei entsprechender Indilkation auch mit einem Antiandrogen
mit gestagener Partialwirkung) kombiniert werden. Das Gestagen kann auch intrauterin über
eine Spirale verabreicht werden.
Nach der Menopause wird statt einer kombinierten MHT auch Tibolon eingesetzt.
Im Gegensatz zur Kontrazeption besteht zu den klassischen synthetischen Gestagene eine

Alternative: in der MHT wird zunehmend peroral verabreichtes mikronisiertes Progesteron
eingesetzt.
Progesteron und metabolisch neutrale synthetische Retrosteroide wie z.B. Dydrogesteron
besitzen weniger metabolische Nebenwirkungen und nach Beobachtungsstudien damit ein
geringes Risiko für VTE und Brustkrebs.
Androgene
Androgene werden in der Postmenopause nur in seltenen Fällen eingesetzt, z.B. bei
Libidoverlust wegen eines pathologischen Abfalls der Androgensekretion nach Hysterektomie
ohne oder mit Ovarektomie, bei Nebennierenrindeninsuffizienz und bei Panhypopituitarismus mit
komplettem adrenalem und ovariellem Ausfall der Androgensekretion. Eine Androgengabe hat
mit äusserster Vorsicht zu erfolgen und sollte wegen ihres Androgensierungssrisikos dem
Spezialisten vorbehalten bleiben.

Weitere in der Postmenopause eingesetzte Substanzen mit
hormoneller Wirkung
Anti-Androgene
Die im Rahmen einer MHT eingesetzten Anti-Androgene (Cyproteron-Acetat und Chlormadinon-
Acetat) sind Abkömmlinge des 17-Hydroxyprogesterons und somit gleichzeitig Gestagene. Auf
den Lipidstoffwechsel wirken sie sich günstig aus. Im Klimakterium werden Antiandrogene, v.a.
Cyproteron-Azetat, niedrig dosiert (5-10mg/Tag) zur Behandlung von Akne, in höheren Dosen
bei Hirsutismus oder Virilisierung eingesetzt.
Die gestagenen Nebenwirkungen von Anti-Androgenen entsprechen weitgehend denjenigen
klassischer Gestagene. Zusätzlich kann die antiandrogene Komponente als unerwünschten
Effekt die Libido senken.
SERM’s
Selektive Oestrogen-Rezeptoren-Modulatoren (SERM) sind keine Steroide. SERM’s haben aber
die Eigenschaft, dass sie sich spezifisch an einen bestimmten Steroid-Rezeptor-Typ - Rezeptor
alpha oder beta - binden. Die heute klinisch verfügbaren SERM’s haben am Knochen und an
den Arterien eine estrogene und an Brust und Endometrium (Ausnahme: Tamoxifen!) eine anti-
estrogene Wirkung. SERMs können Wallungen verstärken und eignen sich daher nicht zur
Behandlung des klimakterischen Syndroms.
In der onkologischen Praxis hat sich das ältere SERM Tamoxifen zur Behandlung bei Estrogen-
Rezeptor-positivem Brustkrebs durchgesetzt. Tamoxifen weist am Knochen eine estrogene
Wirkung auf, so dass gleichzeitig die Osteoporoseprophylaxe garantiert ist. Andererseits treten
wegen der estrogenen Wirkung am Endometrium unter Tamoxifen vermehrt
Endometriumkarzinome auf.
Raloxifen, das erste auf dem Markt eingeführte moderne SERM, besitzt eine signifikante
osteoprotektive Wirkung und ist zur Prävention und Therapie der Osteoporose zugelassen. Sein
Einsatzgebiet ist vor allem die spätere Postmenopause, sobald keine vasomotorisch-vegetativen
Beschwerden mehr auftreten. Unter Raloxifene treten keine Abbruchblutungen auf. In den USA
ist Raloxifen auch zur Prävention des Mamma-Ca zugelassen.
Das neuere SERM Bazedoxifen eignet sich ebenfalls zur Osteoporoseprävention, wird aber vor
allem fest-kombiniert mit konjugierten Estrogenen zur Behandlung des klimakterischen
Syndroms eingesetzt. Bazedoxifen garantiert in dieser Kombination anstelle eines Gestagens den
Endometriumschutz.
3.3.3 Wirkung der systemischen MHT (ERT/HRT) auf vasomotorische

Beschwerden
 Standard-Dosierungen von Estrogenen mit einem Gestagen (HRT) oder ohne Gestagen (ERT)
senken die Frequenz und die Intensität von Wallungen im Vergleich zu Placebo signifikant.
HRT und ERT bleiben die wirksamste Behandlungsmöglichkeit bei postmenopausalen
vasomotorischen Beschwerden.
 Die perorale und die transdermale MHT sind bei vergleichbarer Dosierung gleich wirksam.
 bei zahlreichen Frauen genügen bei einer HRT oder ERT bereits niedrigere Dosierung als die
früher übliche mittlere Dosis, um einen ausreichenden klinischen Effekt zu erhalten.
 Tibolon, eine steroidale hormonelle Alternative zur Estrogen-/Gestagen-Therapie, senkt
postmenopausale vasomotorische Symptome signifikant.
 Eine hochdosierte Gestagen-Monotherapie kann Wallungen signifikant bessern, doch liegen
keine Langzeitdaten zu allfälligen Nebenwirkungen vor. Gestagene als Monotherapie sollten
daher den Ausnahmefällen einer Estrogen-Kontraindikationen vorbehalten bleiben
Selektive Estrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERM) können Wallungen verstärken und sollten

daher nicht bei symptomatischen Frauen und in der frühen Postmenopause eingesetzt
werden.

3.3.4. Weitere erwünschte Wirkungen der systemische MHT
 Ein depressives Zustandsbild, das im Zusammenhang mit den Wechseljahren steht, kann
auf Oestrogene günstig ansprechen. Im Gegensatz dazu wird eine endogene Depression
(sog. Major Depression) durch Oestrogene allein in der Regel nicht beeinflusst. Hingegen
kann die Wirkung bestimmter Antidepressiva durch Oestrogene gesteigert werden.
 Eine ERT/HRT führt zu einer signifikanten Senkung des Frakturrisikos. Gleichzeitig
muss aber immer auch Gewicht auf eine genügende Zufuhr von Calcium und Vitamin D,
genügend Bewegung, das Vermeiden des Missbrauches von Noxen wie Nikotin und Alkohol
und die Sturzprophylaxe gelegt werden. Die Osteoporoseprävention ist in der frühen
Postmenopause somit einer der gesicherten Nutzen einer Oestrogengabe (siehe unten).
Deshalb ist ein Screening zur Erfassung von Risikopatientinnen während der Wechseljahre
sinnvoll und wünschbar.
 Das Risiko von koronaren Herzerkrankungen wird in den ersten 10 Jahren der
Menopause durch Estrogene gesenkt, während es bei späterem Beginn der HRT (> 20 Jahre
nach der Menopause) zunimmt. Der günstige Effekt einer MHT bei frühem Beginn nach der
Menopause innerhalb des "günstigen Fensters" wurde auch in einer Metaanalyse von 23
RCTs nachgewiesen. Deshalb kann bei frühem Beginn ein präventiver Effekt für koronare
Herzkrankheiten angenommen werden. Dennoch sollen Oestrogene allein zur primären
kardiovaskulären Prävention eingesetzt werden. Zur sekundären kardiovaskulären Prävention
sind sie kontraindiziert.
 Die Wirkung auf das kardiovaskuläre System wird durch die Beigabe eines
Gestagens unterschiedlich moduliert. Wie die WHI-Studie zeigte, neutralisiert MPA den
günstigen Oestrogeneffekt weitgehend. Andere Gestagene und Progesteron tun dies nicht
oder weniger. Allerdings fehlen direkte prospektive Vergleichsstudien.
 Zur kardiovaskulären Wirkung von SERMs und Tibolon liegen bei jüngeren Frauen
noch keine prospektiven Resultate vor.
 Es gibt starke Hinweise darauf, dass der Beginn einer Alzheimererkrankung durch den
frühen Einsatz einer Estrogentherapie in der Peri- oder frühen Postmenopause; „Window of
Opportunity“) hinausgezögert werden kann.
3.3.5. Mögliche unerwünschte Nebenwirkungen einer MHT
 Der unter ERT/HRT oft befürchtete Gewichtsanstieg ist minim (300-800, im Mittel 200g).
In Vergleichsstudien findet sich zwischen substituierten und nicht substituierten Frauen meist
kein Unterschied, in andern RCTs nehmen substituierte Frauen sogar eher weniger zu als
Frauen ohne MHT, da Estrogene die Insulinresistenz senken.
 Venöse thromboembolische Ereignisse (VTE): VTE sind vor allem im ersten

Anwendungsjahr bei oraler, nicht aber bei transdernaler MHT erhöht (siehe oben). Zu
beachten sind die individuellen Riskofaktoren, insbesondere Adipositas, Alter und
Thrombophilie.
 In der WHI-Studie und in der Nurses’ Health Study wurde im Gesamtkollektiv unter oraler
MHT eine geringfügige alters- und dosisabhängige Zunahme des absoluten Risikos für
ischämische Schlaganfälle beobachtet. Bei 50-59-jährigen Frauen trat 1 zusätzlicher Fall
pro 10'000 Frauen jährlich auf (WHI-Studie). Dieser Anstieg entfällt bei Ausschluss der
Frauen mit Riskofaktoren wie arterielle Hypertonie. Umgekehrt ist das CVI-Risiko bei
Hypertonikerinnen und bei älteren sowie bei adipösen Frauen erhöht (zusätzliche 15 Fälle /
10’000 Frauenjahre). Bei niedrig-dosierter (Dosis: ≤ 50 µg E2/Tag) transdermaler Gabe
steigt das CVI-Risko nicht an.
 Das Risiko, unter korrekter Estrogen/Gestagen-Substitution an einem Endometrium-

Karzinom zu erkranken, ist nicht erhöht. Eine vermehrte Häufigkeit von Endometrium-
Karzinomen findet sich hingegen bei Frauen mit intaktem Uterus unter alleiniger Gabe von
Estrogenen. Nach Hysterektomie ist in der Regel eine zusätzliche Gestagengabe nicht
notwendig (Ausnahme: St. nach Endometriose).

 Mammakarzinom
Sexualsteroide sind keine Karzinogene. Sie können aber das Wachstum von
hormonabhängigen Tumoren beeinflussen.
o Estrogen-Monotherapie (ERT):
 Bei normalgwichtigen Frauen (BMI <25 kg/m2) steigt erst ab einer längeren
Behandlungsdauer von > 15 Jahren unter ERT in mittlerer Dosierung das
Brustkrebsrisiko an (Nurses' Health Study). Andererseits ist bei unbehandelten
adipösen Frauen das Brustkrebsrisiko auf das 2- bis 3-fache erhöht. Somit hängt bei
einer Studie zum Einfluss einer alleinigen Estrogen-Gabe auf das Brustkrebsrisiko
das Ergebnis auch vom Anteil der Frauen mit Übergewicht oder Adipositas ab. In
der WHI-Studie mit hohem mittlerem BMI führte die Estrogen-Monotherapie bei
Frauen mit ausreichender Compliance zu einer signifikanten Senkung des Risikos für
duktale Mammakarzinome. Die Erklärung für diese Beobachtung ist nicht eindeutig.
o Kombinierte Estrogen-Gestagen-Gabe (HRT):
 Da nur sehr wenige solide MHT-Studien mit einem Estrogen und einem Gestagen
über eine Dauer von mehr als 5 Jahre durchgeführt wurden, da sich die dabei
verwendeten Therapieschemen zum Teil stark unterscheiden, und da keine
prospektiven randomisierten Vergleichsstudien zum Einsatz verschiedener
Gestagene vorliegen, sind die heute vorliegenden Daten zur Bedeutung der
Gestagene widersprüchlich.
 Die nach einigen Studien (inklusive der WHI-Studie) mit MPA als Gestagen mögliche
Risikoerhöhung bei einer MHT von > 5 Jahren liegt jedoch im Promillebereich und
ist damit wesentlich geringer als das Risiko anderer gängig konsumierter Noxen wie
zum Beispiel regelmässiger Alkholkonsum.
 Für die Klinik gilt, dass auch nach der WHI-Studie und der Nurses’ Health Study
unter einer Hormontherapie bis zu 5 Jahren das Brustkrebsisiko nicht erhöht ist.
Nach bisher nicht durch RCT bestätigten Daten aus Beobachtungsstudien besitzen
Progesteron und Dydrogesteron ein geringeres Risiko als synthetische Gestagene
[siehe Brustkrebs-Risiko bei verschiedenen Gestagenen und bei Progesteron].
 Eine MHT nach Brustkrebs ist kontraindiziert. In begründeten Fällen sind aber nach
genauer Nutzen-Risiko-Analyse aus Rücksicht auf die Lebensqualität Ausnahmen
möglich.
 Kolonkarzinom:
unter oraler kombinierter CEE+MPA-Gabe, nicht aber unter oraler CEE-Monotherapie, findet
sich eine signifikante Reduktion von Kolonkarzinomen. Eine transdermale MHT senkt die
Inzidenz von Kolonkarzinomen nicht.
 Ovarialkarzinom:
Das einer Gabe von Estrogenen allein zuschreibbare zusätzliche Risiko entspricht nach den
vorliegenden Metaanalysen 0,6 Fällen pro 1000 Frauen pro 5 Einnahmejahre. Die
Nachberechnungen in der Studie der Collaborative Group on Epidemiological Studies of
Ovarian Cancer ergeben eine zusätzliche Inzidenz an Ovarialkarzinomen von 0,12 pro 1000
Frauen pro Einnahmejahr oder von 0,55 zusätzlichen Fällen pro 1000 Frauen pro 5
Einnahmejahre (Unterschied nicht signifikant). Unter E+G verändert sich das Risiko nicht.
 Gallenblasenerkrankungen:
Unter oraler (aber nicht transdermaler) MHT steigt das Risko einer Cholelithiasis und
Cholezystektomien an, hingegen ist keine Veränderungen der Inzidenz von Karzinomen
bekannt.
 Risiko für weitere Karzinome:

Für Karzinome von Zervix, Vulva und Vagina und für Lungenkarzinome bestehen keine
Hinweise auf eine Veränderung des Risikos durch eine MHT.

3.3.6. Behandlung der postmenopausalen sexuellen Dysfunktion
 Meist genügt zur Besserung der nach der Menopause neu aufgetretenen sexuellen
Dysfunktion eine klassische systemische MHT.
 Sexualstörungen können allerdings auch allein die Folge einer estrogenmangel-bedingten
Dyspareunie bei Vaginalatrophie sein. Hier ist eine lokale Estrogengabe indiziert.
 Bei Frauen nach Hysterektomie und/oder beidseitiger Oophorektomie ist mit einem
Androgenmangel zu rechnen. Deshalb sollte eine Androgengabe Frauen nach Hysterektomie
und/oder beidseitiger Ovariektomie nicht vorenthalten werden (cave Androgenisierung bei
Ueberdosierung!).
 Es ist immer an die häufigeren nicht-hormonalen Ursachen einer sexuellen Dysfunktion zu
denken, die zum Beispiel eine Psychotherapie, eine Paartherapie oder ein Sexualtherapie
erfordern.
3.3.7. MHT zur primären Frakturprävention
Definition, Epidemiologie, Kosten

Die Osteoporose ist von der WHO als systemische Skeletterkrankung definiert, die durch eine
verminderte Knochenmasse und Störung der Knochenarchitektur (Knochenintegrität) zu einer
verminderten Widerstandsfähigkeit und erhöhten Fragilität des Knochens führt und letztlich mit
einem erhöhten Frakturrisiko einhergeht. Die WHO hat zusätzlich zur pathophysiologischen
Defintion der Osteoporose 1994 eine bis heute geltende klinisch-operationelle Definition
vorgeschlagen. Danach wird die Osteoporose als Knochenmineraldichte (BMD) definiert, die bei
2,5 Standard Abweichungen (SD) oder weniger unterhalb des mittleren Wertes von gesunden
jungen Frauen liegt (T-Score ≤ 2,5 SD) (1, 2). Die Oesteopenie ist als BMD T-Score bei oder
unter -1,0 SD und höher als -2,5 SD definiert .
Eine postmenopausale Osteoporose kann einerseits durch das Nichterreichen der optimalen
Peak Bone Mass (normale maximale Knochendichte) bedingt sein, andererseits durch einen
beschleunigten Knochenabbau nach der Menopause. Die optimale Gesundheit des Skelettes wird
primär von der genetischen Veranlagung bestimmt (nicht modifizierbar). Sekundär ist sie
abhängig von beeinflussbaren Faktoren, vor allem von Ernährung, Lebensführung, wie z.B.
körperlicher Aktivität inklusive (Gleichgewichts- und Krafttraining), exzessivem Gebrauch von
Genussmitteln wie Alkohol und Nikotin, und von nichtbehandelten Oligo-Amenorrhöen mit einer
Dauer von > 6 Monaten (siehe auch unten, Tabelle Osteoporose-Risikofaktoren).
Frauen mit einer spontanen oder iatrogenen Menopause vor dem Alter von 45 Jahren (frühe
Menpause) oder vor allem vor 40 Jahren (vorzeitige Menopause = Menopausis praecox) weisen
nicht nur ein höheres Risiko für Osteoporose auf, sondern auch für kardiovaskuläre
Erkrankungen, für affektive Störungen und wahrscheinlich auch für Demenz.
Die Folge jeder Osteoporose ist ein erhöhtes Frakturrisiko. Die häufigsten Komplikationen der
postmenopausalen Osteoporose sind die „typischen“ osteoporotischen Frakturen am
Schenkelhals, an der Wirbelsäule, am Vorderarm und am proximalen Humerus (sog. „Major
Fractures“). Osteoporotische Frakturen (Wirbelfrakturen und nicht-vertebrale Frakturen,
inklusive Hüftfrakturen) führen bei Frauen und Männern zu einer erhöhten Morbidität, einer
Einschränkung der Lebensqualität und Funktionalität im Alltag (--> Hilfsbedürftigkeit,
Pflegebedürftigkeit), sowie zu einer erhöhten Mortalität (z.B. 20-25% für Frakturen des
proximalen Femurs). Einschränkung der Lebensqualität und Mortalität sind im ersten Jahr nach
der Fraktur am stärksten ausgeprägt. Jede bereits erlittene Fraktur erhöht das Risiko für weitere
Frakturen. Jede Fraktur verschlechtert somit die gesundheits-bezogene Lebensqualität und führt
vor allem bei älteren Frauen meist zu chronischem Leiden. Frakturen verursachen hohe
Hospitalisierungs-Kosten. In der Schweiz stiegen die Gesamtkosten wegen Knochenbrüchen von
223 Millionen Franken im Jahr 2000 auf 285 Millionen Franken im Jahr 2007. In diesen Zahlen
nicht berücksichtigt sind alle Kosten, die wegen späterer Pflegebedürftigkeit nach der
Spitalentlassung ansteigen.

Die klinische Konsequenz der Osteoporose ist ein erhöhtes Frakturrisiko.
Die vier sogenannten "Major Fractures" sind:
 Distaler Vorderarm (Handgelenk- oder Colles-Frakturen)
 Wirbelkörper
 Proximaler Femur
 Humerus
Drei dieser vier häufigsten

Lokalisationen für
osteoporotische Frakturen
und deren zeitliches
Auftreten sind auf der
Abbildung dargestellt (pro
100 Frauen pro Jahr in jeder
Altersgruppe):
Die Prävention der ersten Wirbelkörperfraktur ist das zentrale Ziel aller prä- und
postmenopausalen Massnahmen. Die rechtzeitige Erkennung einer allfälligen ersten
Wirbelkärperfraktur und die Diagnose deren Ursache ist essentiell, da sie uns eine gezielte
Sekundärprävention ermöglichen. Bei einer postmenbopausalen Osteoporose ist dies innerhalb
des "günstigen Fensters" wiederum eine adäquate MHT.
Das Vorhandensein einer ersten isolierten Wirbelfraktur erlaubt zudem eine aussagekräftige
Prognose von weiteren osteoporotischen Frakturen an der Wirbelsäule oder an andern Orten
des Skelettes.
Zur Anamnese und klinischen Untersuchung gehören neben der Beurteilung des
Allgemeinzustandes und der damit zusammenhängenden Risikofaktoren vor allem auch die
Fraktur- und Sturzanamnese und das Erfassen von Krankheiten oder einer
Medikamenteneinnahme mit Einfluss auf den Knochenstoffwechsel oder die Fallneigung.
Zu erfassende Osteoporose-Risikofaktoren
 Familiäre Belastung  Magen-Darm-Erkrankungen mit
 Weisse Hautfarbe / asiatische Herkunft Malabsorption (z.B. M. Crohn),
 Späte Menarche: > 16 Jahre Operationen des Magen-Darm-Traktes mit
 Frühe Menopause: < 45 Jahre konsekutiver Calcium-Resorptions-
 Gegenwärtige oder anamnestische Einbusse
Amenorrhöe: Ausbleiben der Zyklen > 6  Laktose-Intoleranz
Monate  vorbestehende Knochenbrüche (v.a. bei
 Verlängerte Zyklen (> 6 Wochen) inadaequatem Trauma)
mehrmals jährlich über mehrere Jahre  Chron. rheumatische Erkrankungen wie
 Grössenabnahme > 3,5 cm primär-chron. Polyarthritis, M. Becheterew
 Graziler Körperbau / BMI < 19  Hyperthyreose
 Calcium-arme Ernährung (< 800mg/Tag)  Hyperparathyroidismus
 Nikotin: > 10 Zigaretten/Tag  M. Cushing
 Alkohol täglich  Glucocorticoid-Behandlung über > 6
 Phosphat-haltige Nahrungsmittel Monate
(gepökeltes Fleisch, Coca-Cola)  Behandlung mit Heparin oder Diuretica
 Bewegungsarmut über > 6 Monate

Objektivierung der Osteoporose bzw. Knochendichte
Bei allen Personen, bei denen anhand klinischer Risikofaktoren ein erhöhtes Frakturrisiko zu
erwarten ist, wird eine weiterführende Diagnostik empfohlen.
Der Goldstandard zur Bestimmung der Knochendichte ist nach WHO die Messung mittels
DEXA.
Alle Messorte mit biologischer Relevanz sind zuverlässig (distaler Radius, Wirbelsäule und
Schenkelhals).
Das entscheidende Kriterium ist ab der Menopause der t-Score.
Densitometrische Klassifikation der Osteoporose nach WHO (gilt nur für die
DXA an Wirbelsäule oder proximalem Femur):
 Normal: Knochendichtewerte (BMD) innerhalb 1 Standardabweichung (SD) vom Mittelwert
junger Erwachsener (T-Score > – 1)
 Osteopenie (niedrige Knochenmasse): Knochendichtewerte (BMD) innerhalb 1 SD unter dem
Mittelwert junger Erwachsener, aber weniger als 2.5 SD unterhalb des Wertes (T-Score – 1
bis – 2.5)
 Osteoporose: Knochendichtewerte (BMD) 2.5 SD oder mehr unterhalb des Mittelwerts für
junge Erwachsene (T-Score > – 2.5).
In der Schweiz gehören folgende DXA-Indikationen zu den Pflichtleistungen der

Krankenkassen:
1. klinisch manifeste Osteoporose (ab T-Score < -2.5)
2. Knochenbruch durch inadäquates Trauma
3. Langzeit-Steroid Behandlung
4. Hypogonadismus
5. Gastrointestinale Erkrankungen (Malabsorption, M.Crohn, Colitis ulcerosa)
6. Prim. Hyperparathyroidismus bei unklarer Operationsindikation
7. Osteogenesis imperfecta
8. Verlaufskontrolle unter Therapie (alle 2 Jahre)
Jede herabgesetzte Knochendichte ist ein Risikofaktor für Frakturen. Das Frakturrisiko
verdoppelt sich für jede Abnahme der Knochendichte um 10-12 % oder für jede Abweichung um
ca. –1 des t-Scores oder –1 des z-Scores (gemessen mittels Dual-Energie-X-Ray-Absorptiometrie
= DEXA). Knochendichtemessungen können auch zur Verlaufskontrolle der Behandlung einer
Osteoporose eingesetzt werden.
FRAX-Tool
Eine moderne Knochendichtebestimmung mittels DXA (= DEXA) ist zusammen mit dem FRAX-
Tool das zuverlässigste heute verfügbare diagnostische Mittel zur Voraussage des
Frakturenrisikos. Das FRAX-Tool erlaubt eine bessere Evaluation der Interventionsschwelle als
die DEXA-Messung allein (siehe http://www.shef.ac.uk/FRAX/ )
Knochenmarker
Die momentane (kurzfristige, aktuelle) Knochenverlustrate kann durch die Bestimmung

biochemischer Marker beurteilt werden. Hingegen erlauben die Knochenmarker keine Diagnose
der Osteoporose.
Prävention und Therapie der Osteoporose
Allgemein:
Entscheidend für das Ausmass des Abbaues ist eine genügende Calciumzufuhr (in der
Postmenopause 1500mg/Tag ohne Hormonersatztherapie (MHT), resp. 1000-1200mg/Tag mit
MHT), sowie eine genügende Vitamin-D-Aktivität (Vitaminzufuhr ≥ 800 IE/Tag). Regelmässige
körperliche Aktivität verbessert die Knochendichte.

Hormonell / medikamentös
Peri und frühe Postmenopause (innerhab des "günstigen Fensters")
 MHT: in mittlerer Dosierung senkt eine MHT am ganzen Skelett das Frakturrisiko signifikant
(Wirbelkörper, Schenkelhals, Vorderarm, Oberarm; sog. „Major Fractures“). Am Wirbelkörper
und am Schenkelhals beträgt die Frakturreduktion 30-40%. Die MHT (inklusive Tibolon) ist
somit zur Frakturprävention in der frühen Postmenopause die Therapie der Wahl. Sie ist für
eine mittlere Dosierung durch RCT's gesichert.
 Für das low-dose und ultra-low-dose Prinzip liegen noch keine Frakturdaten vor, so dass sich
hier eine Therapiekontrolle mittels DEXA empfiehlt.
 Tibolone und die sog. SERM’s wirken beide ähnlich dem Estradiol auf den Knochen. SERM’s
senken sowohl das Osteoporose- als auch das Mamma-Ca-Risiko (in den USA ist Raloxifen
zur Mamma-Ca-Prävention zugelassen), können aber Wallungen verstärken.
 Es besteht kein Zwang, eine erfolgreiche und gut ertragene MHT bei gegebener Indikation
nach einer vorgegebenen Therapiedauer abzusetzen.
 Alternativen zu MHT:
o Nach dem "Window of Opportunity" kann zur Prävention auf Alternativen gewechselt
werden. Die Wirksamkeit zur Osteoporose-Prävention ist für die SERMS (Selektive
Estrogen-Rezeptor-Modulatoren) Raloxifen und Bazedoxifen gesichert, ebenso eine
Osteoporosetherapie mit Bisphosphonate oder Denosumab. Risedronat ist als einziges
Bisphosphonat auch zur Prävention zugelassen.
 Merke: Zur Senkung des Frakturrisikos müssen neben einer MHT gleichzeitig eine aus-
reichende Kalzium-Aufnahme und eine genügende Zufuhr von Vit. D gewährleistet sein.
Spätere Postmenopause (jenseits des "günstigen Fensters")

 Bei älteren Frauen mit manifester Osteoporose ist eine spezifische Behandlung erforderlich
(z.B. Bisphosphonate, SERM’s, Denosumab, in schweren Fällen Teriparatid), deren
Langzeiteffekte jedoch bei jüngeren Frauen noch nicht hinreichend untersucht sind.
Hingegen liegen für Bisphosponate heute die 10-Jahres-Daten aus Frakturstudien bei älteren
Frauen vor.
 Die folgende Abbildung zeigt die Interventionsschwelle (Schweiz) für eine medikamentöse
Therapie
3.3.8 MHT: Folgen für untersuchte Hauptrisiken und Gesamtmortalität
Neben der Linderung der behandelten klimakterischen Symptome, der Verbesserung der
Lebensqualität und der signifikanten Senkung des Frakturisikos ist der Verlauf der
Gesamtmortalität ein entscheidendes Element zur Beurteilung der Nutzen-Risiko-Balance einer
bestimmten Therapieform.

Folgen für die in der WHI untersuchten Risiken und die Gesamtmortalität:
Es existiert keine einzige Studie, die bei Frauen unter Estrogengabe mit Beginn innerhalb des
„Windows of Opportunity“ (Frauen unter 60 Jahren / Beginn der EET/HET innert 10 Jahre nach
der Menopause) eine erhöhte Gesamtmortalität gefunden hätte. In der WHI, DOPS und der
Nurses' Health Study ist ebenso wie in grossen Metaanalysen die Mortalität um rund 30%
signifkant vemindert, wenn die MHT innerhalb des günstigen Fensters begonnen wurde.
Bei einem Beginn jenseits des "günstigen Fensters" (Frauen > 60 Jahre) bleibt die Mortalität
unverändert oder ist bei Risikopopulationen erhöht.
Somit überwiegt innerhalb des „Window of Opportunity“ der Nutzen über die Risiken.
Nutzen und Risiken in Funktion der gewählten Therapieform
In der folgenden Abbildung werden die absoluten Risiken per 1000 Frauen und per 5
Anwendungsjahre in Funktion der Verabreichungsform und des verwendeten Gestagens
verglichen. Dabei muss beachtet werden, dass die verwendeten Studien nicht alle denselben
Evidenzlevel aufweisen, doch wurden immer die besten verfügbaren Studien eingesetzt. Zum
Beispiel beruhen die Daten mit oralen Estrogenen und MPA auf RCT's, die Daten mit
transdermaler E2-Gabe auf Beobachtungsstudien.

3.4 Praktische Durchführung der MHT
Gelegentlich finden sich bereits vor der Menopause subjektive Beschwerden, insbesondere
Wallungen, Stimmungsschwankungen und Schlafstörungen, welche dem klimakterischen
Syndrom zugeordnet werden können.
In leichteren perimenopausalen Fällen mit prämenstrueller Betonung der klimakterischen
Beschwerden genügt meist eine alleinige Gestagen-Substitution vom 16. bis zum 25., bei
verkürzten Zyklen vom 12.-14. bis zum 21.-23. Zyklustag. In der Perimenopause sezerniert das
Ovar trotz Lutealinsuffizienz oder Anovulation zunächst noch genügend oder sogar
überschiessend viel Östrogene.
Sobald der Östrogenmangel dominiert, kann bei gegebener Indikation zunächst mit einer
sequentiell-kombinierten MHT begonnen und später auf eine kontinuierlich-kombinierte MHT
gewechselt werden.
Die Östrogenkomponente wird entweder zyklisch-intermittierend (Perimenopause) oder in

der Postmenopause überwiegend durchgehend verabreicht.
Ausser bei Frauen nach Hysterektomie ist die Zugabe eines Gestagens über mindestens 12-
14 Tage pro Monat zur ERT obligatorisch. In der Postmenopause ist die Gestagengabe in der
Regel kontinuierlich-kombiniert.
Sie kann auch mittels einer zum Endometriumschutz zugelassenen Gestagen-freisetzenden
Intrauterinspirale erfolgen.
Jede MHT muss individualsiert werden! Dazu gehört:

1. Wahl des Estrogens:
konjugierte (“natürliche”) Estrogene: in der Schweiz nicht erhältlich
17-beta-Estradiol
Wahl des Gestagens: siehe Progesteron, Gestagene
2. Wahl der Verabreichungsart (galenische Form):
Peroral Implantate (nur GB)
Transdermal (Pflaster, Gel, Sprays) intramuskulär (obsolet)
vaginal (z.B Ringe, Tabletten)
intramuskulär; Implantate (in CH nicht erhältlich)
3. Wahl der Estrogen-Dosierung
4. Wahl eines Gestagens (sofern notwendig):
Bei Frauen mit intaktem Uterus ist die Zugabe eines Gestagens bei systemischer
Estrogengabe obligatorisch.
3.4.1.1 Wahl des Estrogens
Im Gegensatz zu andern Ländern stehen uns in der Schweiz zur systemischen MHT nur
mikronisiertes 17-beta Estradiol und der Esther Estradiol-Valerat zur Verfügung, die als
gleichwertig angesehen werden können.
Lokal-vaginal hat sich niedrig und ultraniedrig dosiertes Estradiol durchgesetzt, doch kann auch
Estriol verwendet werden.
3.4.1.2 Wahl des Gestagens
In allen kommerziell erhältlichen kombinierten Präparaten ist das Estrogen immer Estradiol.
Dagegen kann zwischen mehreren synthetischen Gestagenen ausgewählt werden, die
unterschiedliche Partialwirkungen besitzen.
Ein Präparat mit konjugierten equinen Estrogenen, und anstelle eines Gestagens dem SERM
Bazedoxifen, steht vor der Einführung.
Die Auswahlkriterien für die verfügbaren Gestagene sind im Kapitel 3.3.2. "pharmakologische
Grundlagen" [siehe oben] beschieben.

3.4.2. galenische Verabreichungsform
Im Allgemeinen kann die galenische Form (oral, transdermal) nach dem Bedürfnis und den
Wünschen der Patientin gewählt werden.
Die orale oder die transdermale Verabreichungsform muss aber vorgezogen werden, wenn dazu
ein medizinischer Grund vorliegt. Dies ist dann der Fall, wenn ein hepatischer „First-pass-effect“
vermieden werden soll.
Findet sich in der Anamnese eine frühere tiefe Venenthrombose oder ein CVI oder besteht aus
anderen Gründen ein Verdacht auf ein erhöhtes thromboembolisches Risiko oder eine
Thrombophilie, so muss Estradiol transdermal eingesetzt werden. Auch sollte bei erhöhten
Serum-Triglyceriden die perorale Form vermieden werden. Bei älteren Patentinnen mit
altersbedingtem Risikoansteig für VTE und CVI und bei Adipositas ist die transdermale
Substitution die Methode der Wahl.
Die intramuskuläre Form sollte heute nicht mehr neu verordnet werden, da sie schlecht
steuerbar ist. Implantate werden im UK verwendet, aber bei uns nicht erhältlich.
3.4.3. Dosierung
Oestrogen-Dosierung
Prinzipiell soll zur Behandlung des klimakterischen Syndroms die niedrigste noch wirksame Dosis
verabreicht werden (Low-dose-Prinzip). Für das Low-Dose- und Ultra-Low-Dose-Prinzip ist
allerdings die in mittlerer Dosis signifikante in mittlerer Dosis signifikante Senkung der
Frakturenrate noch nicht gesichert, auch liegen keine Daten zu den Langzeitfolgen vor.
Die verwendete Dosiseinteilung für Oestrogene ist (nur in CH erhältliche Präparate):

Hoch Mittel Niedrig Ultra-niedrig
Micronisiertes17beta-Estradiol 4,0 2,0 1,0 0,5
(mg) per os
Estradiolvalerat (mg) per os 2,0 1,0 0,5
Konjug. equine Estrogene (CEE, 1,25 0,625 0,3/ 0,45
per os) (mg)*
Transdermales 17beta-Estradiol 100 50 25
Pflaster (µg)
* CEE in der Schweiz nur via Internationale Apotheke erhältlich
Gestagen-Dosierung (Monopräparate, allein oder als Ergänzumg zur ERT)

Gestagen-Monopräparate werden vor allem in der Perimenopause und als Gestagenzusatz bei
transdermaler Therapie benötigt. In der Schweiz sind neben dem mikronisierten Progesteron
(Utrogestan®, 1 Kapsel enthält 100 mg bzw. 200 mg mikronisiertes Progesteron) nur noch
wenige Gestagene als Monosubstanzen zur MHT zugelassen.
Mikronisiertes Progesteron ist im Rahmen einer MHT nur in oraler Form zum Endometrium-
schutz zugelassen.
Auf dem Markt erhältlich sind Duphaston® (Filmtabletten zu 10 mg Dydrogesteron) und
Prodafem® (Medroxyprogesteronacetat, Tabletten zu 2.5 mg, 5 mg und 10 mg).
Empfohlene Dosierungen (kont-komb.): Oestrogenkomponente

niedrige mittlere Dosierung
Progesteron 100-200mg 200-300mg
Dydrogesteron 10mg 10-20mg
Medroxyprogesteronazetat 2,5mg 5mg
Empfohlene Dosierungen (sequentiell): Oestrogenkomponente

niedrige mittlere Dosierung
Progesteron 100-200mg 200-300mg
Dydrogesteron 10mg 20mg
Medroxyprogesteronazetat 5mg 10mg

3.4.4. Therapiekontrolle und -dauer
Die Therapiekontrolle soll klinisch erfolgen. Dabei ist mindesten einmal jährlich die Indikation
zur MHT neu zu evaluieren.
Ist die Indikation weiterhin gegeben, so besteht für die Therapiedauer keine obere Limite: es
besteht keine absolute Alterslimite zur Weiterführung der Hormongabe!
Ausser in Ausnahmefällen ist zur Therapiekontrolle eine Bestimmung des Serum-Oestradiols
nicht sinnvoll.
Besteht die Indikation zur MHT "Frakturprävention", so sind die Empfehlungen der SVGO/ASCO
zu beachten.
3.4.5. Lokal-vaginale Oestrogenwirkung
Urogenitale Beschwerden (z.B. Kolpitis bei Atrophie der Schleimhaut, Dyspareunie,

Blasenbeschwerden, sterile Urethritis) werden durch eine lokale Estrogengabe meist gebessert.
Dies trägt auch zur Erhaltung einer positiv gelebten Sexualität bei. Funktionelle Blasenstörungen
wie eine Reizblase werden durch lokale Estrogene häufig günstig beeinflusst, die Häufigkeit von
Infektionen der unteren Harnwege wird reduziert.
Eine Langzeitanwendung niedrig und ultra-niedrig dosierter Estrogene für topische Anwendung
stimuliert das Wachstum der Gebärmutterschleimhaut nicht.
Bei einer niedrig oder ultra-niedrig-dosierten lokal-vaginalen Estrogengabe ist daher keine
zusätzliche Gestagenverabreichung notwendig.
3.4.6. Kontraindikationen gegen eine MHT
 Vaginale Blutung unklarer Aetiologie

 Oestrogensensitive Malignome
 nicht korrekt eingestellte arterielle Hypertonie
 Schwere Dyslipidaemie (transdermal Ausnahmen möglich)*
 Aktive venöse Thromboembolien
 familiäre Thrombophilie und anamnestische spontane VTE in der persönlichen
Anamnese (transdermal Ausnahmen möglich)*
 Schwere hepatische Dysfunktion (transdermal Ausnahmen möglich)*
 Lupus erythematodes (transdermal Ausnahmen möglich)*
 periphere Mikroangiopathie anderer Ursache (transdermal Ausnahmen möglich)*
* in Absprache mit dem zuständigen Spezialisten
3.4.7 MHT: Zusammenfassung
 Die Behandlung des klimakterischen Syndroms und die Prävention der Estrogenmangel-
bedingten Osteoporose und damit von postmenopausalen Frakturen sind die beiden
Indikationen für den Beginn einer MHT.
 Frauen mit persönlichen Risikofaktoren (z.B. arterielle Hypertonie) müssen zuerst
medikamentös korrekt eingestellt werden, bis eine MHT begonnen werden darf.
 Beim klimakterischen Syndrom bleibt die MHT die wirksamste Behandlung.
 Die MHT verbessert die gesundheitsbezogene Lebensqualität signifikant.
 Zur Behebung von vegetativen Symptomen wie vasomotorischen Beschwerden und
Schlafstörungen ist oft eine niedrigere als die früher übliche mittlere Dosierung ausreichend.
 Die signifikante Senkung des Frakturrisikos ist durch prospektive randomisierte Studien für
die mittlere Dosierung (2 mg 17β-Estradiol per os/Tag oder 50 µg 17β-Estradiol transdermal
als Pflaster/Tag resp. 1,0–1,5 mg 17β-Estradiol als Gel pro Tag), aber nicht für niedrigere
Dosierungen gesichert
 Einen Anstieg des zerebrovaskulären und thromboembolischen Risikos kann eine
transdermale MHT bis zu einer mittleren Dosierung (≤ 50 µg E2) im Gegensatz zur oralen
Therapie verhindern.
 Bei vorzeitiger Menopause ist es ein Fehler, eine sonst gesunde Patientin ohne
Kontraindikationen nicht bis zum natürlichen Menopausenalter zu substituieren, und danach
über die Weiterführung der HRT individuell zu entscheiden.

 Jede MHT soll erst nach genauer Information der Patientin unter Berücksichtigung der
persönlichen Nutzen-Risiko- Bilanz begonnen werden.
 Bei gegebener Indikation und individualisierter Anwendung überwiegt bei der MHT der
Nutzen über die Risiken.
 Es gibt keine feste obere Limite für die Dauer einer MHT: bei gegebener Indikation ist die
Behandlungsdauer einer individualisierten MHT nicht nach oben begrenzt.

Anhang I:
Definitionen von Menopause und Klimakterium nach WHO
und IMS
(WHO: World Health Organization; IMS: International Menopause Society)
Begriff - Quelle
Menopause (natürliche Menopause) WHO
Der Begriff “natürliche Menopause” ist durch das definitive Ausbleiben der
Menstruation als Folge des Verlustes der ovariellen follikulären Aktivität definiert.
Die natürliche Menopause gilt nach einer Amenorrhöe von 12 aufeinanderfolgenden
Monaten dann als eingetreten, wenn dafür keine andere erkennbare pathologische
oder physiologische Ursache vorliegt. Die Menopause tritt mit der letzten und
abschliessenden Menstruation ein (“final last menstruation”, FMP). Diese ist erst
retrospektiv nach mindestens einem Jahr oder mehr mit Sicherheit zu erkennen. Für
die FMP gibt es keinen adaequaten biologischen Marker.
Perimenopause WHO
Der Begriff Perimenopause sollte die Zeitperiode unmittelbar vor der Menopause -
beginnend mit dem Moment, wo die ersten typischen endokrinen, biologischen und
klinischen Zeichen der nahenden Menopause einsetzen - und das erste Jahr nach
der Menopause einschliessen.
Menopausal transition WHO
Der Begriff menopausale Uebergangszeit (“menopausal transition”) sollte für
diejenige Zeitperiode vor der letzten und abschliessenden Menstruation (FMP)
reserviert bleiben, in der die Variabilität des Menstruationszyklus üblicherweise
verstärkt ist.
Klimakterium IMS
Diese Phase markiert während des Aelterwerdens der Frau den Uebergang von der
reproduktiven zur nicht-reproduktiven Lebensphase. Das Klimakterium schliesst die
Perimenopause ein und verlängert sie um einen grösseren, variablen Zeitraum vor
und nach der eigentlichen Perimenopause.
Klimakterisches Syndrom IMS
Das Klimakterium ist meist, aber nicht notwendigerweise immer, durch das
Auftreten von zahlreichen Symptomen charakterisiert. Treten solche Symptome auf,
so können sie unter dem Begriff “klimakterisches Syndrom” zusammengefasst
werden
Prämenopause WHO
Der Begriff Prämenopause wird oft missverständlich verwendet, indem
“Prämenopause” sowohl zur Bezeichnung der letzten ein oder zwei Jahre
unmittelbar vor der Menopause als auch der ganzen reproduktiven Phase vor der
Menopause eingesetzt wird. Die Arbeitsgruppe empfahl, den Begriff nur im letzteren
Sinne zu gebrauchen, so dass darin die ganze reproduktive Phase bis zur
Menopause miteingeschlossen ist.
Postmenopause WHO
Der Begriff Postmenopause definiert die ganze Lebensphase ab der
abschliessenden, letzten Menstruation (FMP), unabhängig davon, ob die Menopause
spontan eintrat oder induziert war.
Vorzeitige Menopause (prämature Menopause, Klimakterium praecox) WHO
Idealerweise sollte die vorzeitige Menopause als Menopause definiert sein, die in
einem Alter eintritt, das mehr als zwei Standard Abweichungen unter dem mittleren
geschätzten Alter bei der Referenzpopulation liegt. Da in Entwicklungsländern
zuverlässige Schätzungen zur Altersverteilung beim Eintritt der natürlichen
Menopause fehlen, wird in der Praxis meist das Alter von 40 Jahren als arbiträre
Grenze gebraucht, unter der die Menopause als vorzeitig angesehen wird.
Induzierte Menopause WHO
Der Begriff induzierte Menopause wird als das definitive Ende der Menstruation
definiert, das entweder die Folge der chirurgischen Entfernung beider Ovarien (mit
oder ohne Hysterektomie) oder einer iatrogenen Ablation der Ovarialfunktion (z.B.
durch Chemo- oder Radiotherapie) eintritt.

4. LITERATUR
Schweizer Empfehlungen
 Expertenbrief der SGGG No 28. Aktuelle Empfehlungen zur menopausalen Hormon-Therapie
(MHT) (2015), (www.sggg.ch/ im Druck, 2015)
 Empfehlungen 2015 zur Prävention, Diagnostik und Therapie der Osteoporose. SVGO/ASCO
2015, http://www.svgo.ch/content/inhalt_deutsch/inhalt/broschueren/broschueren.html
Grundlagen
 Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al. Executive Summary of the Stages of Reproductive Aging
Workshop + 10: Addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Climacteric
2012;15:105–14
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22344196
 Burger HG, Hale GE, Robertson DM and Dennerstein L. A review of hormonal changes during
the menopausal transition: Focus on findings from the melbourne women’s midlife health
project. Human Reproduction Update, Vol.13, No.6 pp. 559–565, 2007
Internationale Guidelines und Praktische Empfehlungen

 de Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV et al (2013) Revised Global Consensus Statement on
Menopausal Hormone Therapy. Climacteric 2016
http://dx.doi.org/10.1080/13697137.2016.1196047
 Baber Rj, Panay N & Fenton A. The IMS Writing Group 2016 IMS Recommendations on
Women’s Midlife Health and Menopause Hormone Therapy. Climacteric, 2016;19:2, 109-150,
Doi: 10.3109/13697137.2015.1129166
 NICE Guideline No 23. Menopause: diagnosis and management. NICE guideline published:
12 November 2015: nice.org.uk/guidance/ng23
http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2528286
 Santen RJ et al. 2010, Postmenopausal Hormone Therapy: An Endocrine Society Scientific
Statement. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 95, Supplement
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20566620
 Jane FM and Davis SR. A Practitioner’s Toolkit for Managing the Menopause. CLIMACTERIC
2014;17:1–16
http://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.3109/13697137.2014.929651?needAccess=true
 Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, et al. Treatment of symptoms of the menopause: An
Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 3975-4011
Epidemiologie und Klinik

 Albertazzi P. Non-estrogenic approaches for the treatment of climacteric symptoms.
Climacteric 2007; 10(Suppl 2): 115–12
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17882686
 Anderson GL, Chlebowski RT, Aragaki AK et al. Conjugated equine Estrogen and breast
cancer incidence and mortality in postmenopausal women with hysterectomy: extended
Follow-up of the Women's Health Initiative randomised placebo-controlled trial. Lancet
Oncol. 2012;13:476-486.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3412626/
 Birkhaeuser M. Primary Prevention of Fragility Fractures in Postmenopausal Women (Part 1):
General Prevention and Primary Prevention by MHT Ref. Gynecol Obstet 2014;16:79-110.
 Birkhaeuser M. Primary Prevention of Fragility Fractures in Postmenopausal Women (Part 2):
non-hormonal antiresorptive therapies and osteo-anabolic treatment. Ref. Gynecol Obstet
2016;17:30-73.
 Burger HG, Dudley EC, Cui J, Dennerstein L, Hopper JL; A prospective longitudinal study of
serum testosterone, dehydroepiandrosterone sulfate, and sex hormone-binding globulin
levels through the menopause transition. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Aug;85(8):2832-8.
 Comittee on Gynecological Practice American Coll. Onst Gynecol: Committee opinion: The
use of vaginal estrogen in women with a history of estrogen-dependent breats cancer.
Obstetris & Gynecology 2016; 127 (3): 393-e96

 Cordina-Duverger E, Truong T, Anger A et al. Risk of Breast Cancer by Type of Menopausal
Hormone Therapy: a Case-Control Study among Post-Menopausal Women in France. PLOS
One November 1, 2013 DOI: 10.1371/journal.pone.0078016
 Cummings SR, Ettinger B, Delmas PD, et al, for the LIFT Trial Investigators. The effects of
tibolone in older postmenopausal women. N Engl J Med 2008;359:697-708.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0800743
 IMS-Statement from Dr. Rodney Baber, President IMS. re: the recent report on ovarian
cancer risk associated with HRT usage published in The Lancet, 13th February 2015.
http://www.imsociety.org/pdf_files/comments_and_press_statements/ims_press_statement_
13_02_15.pdf
 Fournier A, Berrino F, Clavel-Chapelon F. Unequal risks for breast cancer associated with
different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study Breast Cancer
Res Treat 2008; 107: 103-111.
http://www.springerlink.com/content/x2uu758471t00635
 Henderson VW, Benke KS, Green RC, Cupples LA, Farrer LA for the MIRAGE Study Group.
Postmenopausal hormone therapy and Alzheimer’s disease risk: interaction with age. J.
Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2005;76;103-105 doi:10.1136/jnnp.2003.024927
 Hodis HN, Collins P, Mack WJ, et al. The timing hypothesis for coronary heart disease
prevention with hormone therapy: past, present and future in perspective. Climacteric
2012;15:217–28
 Kiechl S, Willeit J, for the Bruneck Study Group. The natural course of atherosclerosis. Part I:
Incidence and progression. Arterioscl Thromb Vasc Biol 1999; 19: 1484-1490.
http://atvb.ahajournals.org/content/19/6/1484.long).
 Lethaby A, Marjoribanks J, Kronenberg F, Roberts H, Eden J, Brown J. Phytoestrogens for
menopausal vasomotor symptoms. Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group.
Cochrane Database Syst Rev 2013;12:CD001395
 MacLennan AH, Broadbent JL, Lester S, Moore V Oral Estrogen and combined
Estrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes (COCHRANE Re-view).
Copyright © 2008. Issue 1. The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd
http://www.thecochranelibrary.com
 Manson JAE, Kaunitz AM. Menopause Management — Getting Clinical Care Back on Track. N
Engl J Med 2016; 374: 803-806
 Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Menopausal hormone therapy and health
outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health
Initiative randomized trials. JAMA 2013; 310: 1353-68.
 Nelson HD, Vesco KK, Haney E et al. Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes.
Systematic review and meta-analysis. JAMA. 2006; 295: 2057-2071.
http://jama.ama-assn.org/content/295/17/2057.full.pdf
 Nelson HD. Commonly used types of postmenopausal estrogen for treatment of hot flashes:
scientific review. JAMA 2004; 291:1610–1620.
 Neves-e-Castro N, Birkhaeuser M, Samsioe G et al. EMAS position statement: The ten point
guide to the integral management of menopausal health. Maturitas 2015;81:66-92.
 Olié V, Canonico M, Scarabin PY. Postmenopausal hormone therapy and venous
thromboembolism. Thromb Res. 2011;127 Suppl 3:S26-29.
 Pinkerton JV, Komm BS, Mirkin S. Tissue selective estrogen complex combinations with
bazedoxifene/conjugated estrogens as a model. Climacteric 2013;16:618–2
 Renoux C, Dell'Aniello S, Suissa S. Hormone replacement therapy and the risk of venous
thromboembolism: a population-based study. J Thromb Haemost. 2010;8:979-986

 Rivera CM, Grossardt BR, Rhodes DJ et al. Increased cardiovascular mortality after early
bilateral oophorectomy. Menopause 2009;16:15–23.
 Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of
cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 2007; 297: 1465–77.
 Salpeter SR, Walsh JM, Greyber E et al. Mortality associated with hormone replacement
therapy in younger and older women: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2004; 19: 791–
 Sarrel PM, Nijke Y, Vinante V et al. Mortality toll of estrogen avoidance: an analysis of excess
death among hysterectomized women age 50 to 59. Am J Pub Health 2013;103:1563-1568.
 Shao H, Breitner JCS, Whitmer RA et al. for the Cache County Investigators. Hormone
therapy and Alzheimer disease dementia. New findings from the Cache County Study.
Neurology® 2012;79:1846–1852.
 Schierbeck LL, Rejmark L, Tofteng CL et al. Effect of hormone replacement therapy on
cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ
2012;345:e6409
 Shuster LT, Rhodes DJ, Gostout BS et al. Premature menopause or early menopause:
Long-term health consequences. Maturitas 2010;65:161-166.
 Schneider HPG and BIRKHÄUSER MH. Quality of Life in Climacteric Women. CLIMACTERIC
2016, in press
 Zandi PP, Carlson MC, Plassman BL, et al. Hormone replacement therapy and incidence of
Alzheimer’s disease on older women the Cache County study. JAMA 2002; 288:2123–2129.
 Manson JE, Aragaki AK, Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Chlebowski
RT, Howard BV, Thomson CA, Margolis KL, Lewis CE, Stefanick ML, Jackson RD, Johnson
KC, Martin LW, Shumaker SA, Espeland MA, Wactawski-Wende J; WHI Investigators.
Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality: The
Women's Health Initiative Randomized Trials. JAMA. 2017;318: 927-938.
Helfen Sie uns mit Ihrem Kommentar, Struktur und Inhalt des Kapitels zu
verbessern. Schicken Sie uns einfach ein Mail. Für Ihre Bemerkungen, die anonymisiert werden,
sind wir Ihnen dankbar.

03 - Menopause

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

03 - Menopause

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

EGONEbasic ENDOCRINOLOGY Script E3

für Medizinstudierende Release:

Noch im 19. Jahrhundert lag die mittlere

EGONEbasic Menopause 1 von 30

41-42 43-44 45-46 47-48 49-50 51-52 53-54 55-56 57-58

Das Klimakterium (Wechseljahre) entspricht der Uebergangsphase von der

Bis zum Beginn der Pubertät

EGONEbasic Menopause 2 von 30

MENOPAUSE, ESTROGENE UND SKELETT

Der Knochenstoffwechsel ist östrogenabhängig.

 Oestrogenmangel führt zu einer Dominanz der Osteoklasten-Aktivität mit vermehrtem

EGONEbasic Menopause 3 von 30

Menopause, Östrogene und kardiovaskuläres System: „Window of

2. SYMPTOME UND BESCHWERDEN

Folgender Symptomenkomplex gehört zum klimakterischen Syndrom:

EGONEbasic Menopause 4 von 30

Vasomotorische Instabilität, Schlafstörungen

Zirka 50-75% aller postmenopausalen Frauen leiden an Wallungen und Schweissausbrüchen,

Nächtliche Wallungen und Schweissausbrüche können zu schweren Schlafstörungen und

EGONEbasic Menopause 5 von 30

Haut, Schleimhäute, Behaarungsmuster

EGONEbasic Menopause 6 von 30

Veränderungen der Sexualität

Sexualität bei der Frau nach 50:

Androgensekretion nach der Menopause:

Entgegen einer landläufigen Meinung sinken die mittleren bioverfügbaren Testosteronwerte in

EGONEbasic Menopause 7 von 30

Estrogenmangel kann bei symptomatischen Frauen die Lebensqualität beeinträchtigen. Eine

2.2. Erfassen des klimakterischen Syndroms

Die Menopause Rating Scale II (MRS II)

EGONEbasic Menopause 8 von 30

Summe der ermittelten Punkwerte: ................

3. BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN DES KLIMAKTERISCHEN

3.1. allgemeine Behandlungsgrundsätze in der Peri- und

Zur Behandlung von leichteren klimakterischen Beschwerden genügen oft nicht-hormonale

3.2 nicht-hormonale Möglichkeiten zur Behandlung des

EGONEbasic Menopause 9 von 30

Wirksamkeit nicht-hormonaler Behandlungsmöglichkeiten

3.3. Systemische MHT in der Peri- und Postmenopause

EGONEbasic Menopause 10 von 30

 Bei zeitgerechter Menopause braucht jede menopausale Hormotherapie (MHT) eine

3.3.2. pharmakologische Grundlagen

Zu den agonistischen zur Behandlung menopausaler Probleme eingesetzten Hormonen gehören

EGONEbasic Menopause 11 von 30

Einteilung der Gestagene

EGONEbasic Menopause 12 von 30

VTE-Risiko bei verschiedenen Gestagenen und bei Progesteron

Brustkrebs-Risiko bei verschiedenen Gestagenen und bei Progesteron

EGONEbasic Menopause 13 von 30

Im Gegensatz zur Kontrazeption besteht zu den klassischen synthetischen Gestagene eine

EGONEbasic Menopause 14 von 30

3.3.3 Wirkung der systemischen MHT (ERT/HRT) auf vasomotorische

Selektive Estrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERM) können Wallungen verstärken und sollten

EGONEbasic Menopause 15 von 30

3.3.5. Mögliche unerwünschte Nebenwirkungen einer MHT

 Venöse thromboembolische Ereignisse (VTE): VTE sind vor allem im ersten

 Das Risiko, unter korrekter Estrogen/Gestagen-Substitution an einem Endometrium-

EGONEbasic Menopause 16 von 30

 Risiko für weitere Karzinome:

EGONEbasic Menopause 17 von 30

3.3.7. MHT zur primären Frakturprävention

Definition, Epidemiologie, Kosten

EGONEbasic Menopause 18 von 30