Therapiemöglichkeiten bei einer Herzinsuffizienz

Risikokontrolle

 Kontrolle einer arteriellen Hypertonie; Myokard-revaskulari-sation bei Nachweis von

ischämischem Myokard
 Therapie eines Herzklappenfehlers (Op, Ballon-valvulo-plastie)
 Schrittmachertherapie bzw. anti-ar-rhythmische Therapie bei ar-rhythmie-induzierter
Herzinsuffizienz
 Therapie von Schilddrüsenfunktionsstörungen
 Anämiediagnostik und -korrektur
 Alkoholentzugsbehandlung bei alkoholtoxischer Kardio-myopathie
 Therapie von Perikard-erkrankungen

Basistherapie

Die nicht-medikamentöse Basistherapie der Herzinsuffizienz besteht aus einer Reihe von
Allgemeinmaßnahmen, die die Arbeitslast des Herzens reduzieren bzw. eine weitere Schädigung des
Myokards verhindern sollen:

 Gewichtsreduktion
 Kochsalzreduktion
 Limitierung der Flüssigkeitszufuhr
 Limitierung bzw. Restriktion des Alkohol- und Tabakkonsums
 Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren (CVRF)
 An die Herzinsuffizienz angepasste körperliche Bewegung

Arzneimitteltherapie

Die Therapie mit Medikamenten erfolgt in Abhängigkeit vom Schweregrad der Herzinsuffizienz.
Darüber hinaus sind die Symptomatik (z.B. Ödeme) sowie das Vorhandensein von
Begleiterkrankungen (z.B. Hypertonie) wichtige Faktoren für die Festlegung der genauen Medikation.
Als häufigste Wirkstoffgruppen werden verwendet:

 ACE-Hemmer, ab NYHA I Mittel der Wahl, da sie die Gesamtmortilität (bis zu 25%) senkt und
die Prognose verbessern. Bei Unverträglichkeit kommen alternativ AT1-
Rezeptorantagonisten (Sartane) zum Einsatz.
 Aldosteronantagonisten bzw. Mineralkortikoid-Rezeptorantagonisten (MRAs) wie
Spironolacton und Eplerenon, bei NYHA II bis IV
 Diuretika
 Betarezeptorenblocker: bei NYHA I nach Myokardinfarkt oder mit tachykarden
Rhythmusstörungen sowie bei NYHA II-IV (Bisoprolol, Carvedilol oder Metoprololsuccinat)
 Herzglykoside: nur bei tachykardem Vorhofflimmern – ansonsten nur noch
Reservemedikament bei therapierefraktärem NYHA III- und IV-Stadium!
 Phosphodiesterase-III-Hemmstoffe bei NYHA III – IV und Intoleranz/Kontraindikation für ACE-
Hemmer und AT1-Blocker (in Absprache mit Kardiologen)
  Kombination aus ISDN und Hydralazin: Wird selten eingesetzt, u.a. bei symptomatischen
Patienten mit einer LVEF ≤ 40% und einer Intoleranz gegen ACE-Hemmer und AT1-
Antagonisten.
 Neprilysin-Inhibitoren: Sacubitril in Kombination mit Valsartan, bei persistierenden
Symptomen (NYHA II bis IV) mit einer Ejektionsfraktion unter 35 % trotz Standardtherapie;
gute Wirksamkeit, jedoch hohe Therapiekosten
 SGLT-2-Inhibitoren: Dapagliflozin und Empagliflozin zeigen in Studien vielversprechende
Ergebnisse bei der Herzinsuffizienztherapie und sollten speziell bei Diabetikern Anwendung
finden.
 In klinischer Prüfung befinden sich Myosin-Aktivatoren, z.B. Omecamtiv-Mecarbil.

Der medikamentöse Eingriff in den Wasser- und Elektrolythaushalt erfordert tägliche

Gewichtskontrollen des Patienten.

Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD)

Ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) ist indiziert bei Patienten mit maligner
Herzrhythmusstörung und/oder fortgeschrittener Herzinsuffizienz mit einer Ejektionsfraktion <30%.

Kardiale Resynchronisation (CRT)

Die kardiale Resynchronisation durch biventrikuläre Schrittmachersysteme ist indiziert bei Patienten
mit einer Ejektionsfraktion <35 %, erhaltenem Sinusrhythmus und Linksschenkelblock.

Weitere unterstützende Therapien

Ventrikelreduktionsplastik, mechanische Unterstützungssysteme

Herztransplantation

Ist die Ultima ratio (letztes geeignetes Mittel), wenn andere Therapieoptionen versagen.
Überblick

Die Therapie der Herzinsuffizienz richtet sich primär nach der auslösenden Ursache. Die folgende
Tabelle gibt eine Übersicht über potenzielle Therapieansätze.

Mögliche therapeutische
Ursachen
Ansätze

KHK

1. Chronisch ischämische Herzerkrankung Ggf. Revaskularisation

2. LV-Remodelling nach Myokardinfarkt Konservativ-medikamentös

3. Hibernating myocardium (vitales Myokard mit chron.

Baldige Revaskularisation
Ischämie)

Hypertonie, hypertensive Herzkrankheit mit LV-

Einstellung der Hypertonie
Hypertrophie

Kardiomyopathien (CMP)

Körperliche Schonung,
1. Dilatative Kardiomyopathie (DCM, idiopathische
Medikamente, Alternative Therapien
Form)
und HTX erwägen

Strikte Alkoholkarenz; strikte
Drogenkarenz (insbes. Kokain);
2. DCM infolge toxischer Schädigung durch Alkohol,
Überprüfung und ggf. Änderung der
Drogen, Medikamente
Medikation (z.B. NSAR, Zytostatika,
etc.)

Medikamentös
hochdosiert Verapamil;
Diskussion: DDD-Schrittmacher;
3. Hypertrophe CMP mit Obstruktion (HOCM)
kathetertechn. Ablation der
Septumhypertrophie oder
operative Myektomie

4. Hypertrophe CMP ohne Obstruktion Hochdosiert Verapamil

5. Restriktive CMP, idiopathische Form Diskussion HTX

Symptomatisch und Behandlung der

6. CMP Grunderkrankung, z.B.
bei Speicherkrankheit (Amyloidose, Hämochromatose) Chemotherapie bei Plasmozytom,
Aderlässe bei Hämochromatose

Rhythmusstörungen

Tachykarde Formen
 Medikamentöse
Frequenznormalisierung; ggf.
Chronisches oder akutes Vorhofflimmern
Rhythmisierung
(elektrisch/medikamentös)

Typisches Vorhofflattern Kathetergesteuerte HF-Ablation

Supraventrikuläre Tachykardien mit Reentry-
Mechanismus (z.B. WPW-Syndrom)

ICD (implantierbarer Cardioverter
Anhaltende ventrikuläre Tachykardien Defibrillator), Antiarrhythmika, ggf.
HF-Ablation

Arrhythmogene rechtsventrikuläre Cardiomyopathie Antiarrhythmika; ICD (führt nur

(ARVCM) selten zur Herzins.)

Bradykarde Formen

Sinus- oder AV-Knotenerkrankungen ggf. DDD(R)-Schrittmacher

Überprüfung der Medikation; ggf.

Bradyarrhythmia absoluta bei chron. Vorhofflimmern
VVI(R)-Schrittmacher-Implantation

Operativer Klappenersatz oder

Herzklappenerkrankungen
Valvuloplastie

Entzündliche Herzerkrankungen

1. Akute Myokarditis Symptomatisch

2. Akute Endokarditis mit hämodyn. bedeutsamer Operative Sanierung

Klappendysfunktion (Klappenersatz)

3. Akutes rheumatisches Fieber Antibiotika

Operative Sanierung
4. Konstriktive Perikarditis
(Perikardektomie)

Immunsuppressive Therapie der
Herzbeteiligung bei Vaskulitiden und
Grunderkrankung;
anderen Autoimmunerkrankungen
symptomorientierte Therapie

Herzbeteiligung bei endokrinologischen und Ausgleich der hormonellen und

Stoffwechselerkankungen metabolischen Faktoren

Hypo-/Hyperthyreose

Diabet. autonome Neuropathie

Anämie Transfusion und Ursachenklärung

Niereninsuffizienz Ggf. Dialyse