Herz-Kreislauf: Pharmakologie – Zusammenfassung

Anatomie – Herz-Kreislauf

Topografie:
- Herz liegt zu 2/3 links und zu 1/3 rechts
- Es steht um 45° längs gedreht und gekippt
- rechte Kammer zeigt nach vorne, liegt auf dem Zwerchfell
- linke Kammer zeigt nach hinten
- Rechter Vorhof: Grenzt an Mittel/Unterlappen der Lunge
-> rechter Herzrand gebildet von V. cava superior, re. Vorhof, V. cava inf.
- Rechte Kammer grenzt an Sternum/Zwerchfell (Leber liegt darunter)
- Linker Vorhof grenzt Ösophagus und Aorta descendens (dorsal)
-> linker Herzrand gebildet von Aortenbogen, Pulmonalisbogen, linkes Herzohr, linke
Kammer
- Herzbasis ist dem hinteren Mediastinum zugewandt
- Herzspitze erreicht Brustvorderwand
Aorta
- Pars ascendens: zwiebelartiger Bulbus – intraperikardial – Sinus aortae (Aa.
coronariae)
- Arcus aortae (vorne rechts nach hinten links) Grenze zum Pars ascendens: Umschlag
des Perikards (also extraperikardial) – Grenze zum Pars descendens: Aortenenge (nur
vorgeburtlich oberhalb Lig. Arteriosum) – erreicht Th2-Th4 – verläuft paravertebral
links
Anliegend sind…
- Trachea (Aufzweigung)
- Nn. Cardiaci
- Glomus caroticus und Pressorezeptoren in der Wand
- Lymphknoten
- linker N. vagus (davor) und N. laryngeus recurrens sin. (dahinter)
- Pars descendens: zieht bis zum Hiatus aorticus im Diaphragma – Breite: 2-3 cm – liegt
Wirbelkörpern an – Aortenkopf= Anfangsstück projiziert auf ICR1 – danach medial
Äste sind…
- Aa. intercostales post. 3-11 dex./sin. (1 und 2 aus A. subclavia sin. )
- A. subcostalis
- Rr. Bronchiales, ösophageales, pericardii, mediastinales, Aa. phrenicae sup.
Dex./sin.
Aortenbogen - Abgänge
- Regelfall:
a) Truncus brachiocephalicus mit A. subclavia dextra und A. carotis communis dextra
b) A. carotis communis sinistra
c) A. subclavia sinistra
- Rechtsläufiger Aortenbogen (umgedreht, Truncus brachiocephalicus links)
-> häufig als „reitende Aorta“ auf der Kammerscheidewand (Fallot!)
- A. carotis communis sinistra auch aus Truncus brachiocephalicus
- 4 Abgänge (Häufigkeit 1%) A. subclavia dextra geht im Pars descendens hervor und
verläuft hinter dem Arcus, meist zwischen Ösophagus und Trachea
(Schluckbeschwerden!!)
Herzdämpfung
Klopfschall:
- Absolut: Wo Herz Thoraxwand anliegt (dumpfer Klopfschall)
- Relativ: Lungengewebe zwischen Thoraxwand und Herz (heller Klopfschall)
- -> erlaubt Rückschlüsse über Herzgröße
Mediastinum
Räume im Brustkorb: Pleurahöhlen (mit Pleura parietalis und Pleura viszeralis) und
Mediastinum
- Pleura parietalis und Pericardium parietalis sind auf beiden Seiten miteinander
verwachsen.
Mediastinum ist begrenzt durch…
- Seitlich: Lungenhöhlen (Pleura parietalis)
- Vorne: Sternum und Lungenhöhlen
- Hinten: Hintere Brustwand, Wirbelsäule und Lungenhöhlen
- Unten: Zwerchfell
Was innerviert das Perikard?
- Nervus phrenicus dexter/sinister (auch Pleura, Zwerchfell (!), Leberoberfläche und
Pancreas (sensibel)
Was versorgt das Perikard?
- A./V. pericardiophernicae dex./sin. (auch Pleura und Zwerchfell)
– Äste der A./V. thoracica interna
Alle Anteile des Mediastinums (außer dem Mediastinum medium) stehen offen miteinander
in Verbindung -> Ausbreitungsort für Entzündungen, Tumore etc.
Organe im Mediastinum: Thymus und Herz
Ansonsten: Trachea, Ösophagus sowie Gefäße und Nerven
  Alle Strukturen sind in Bindegewebe eingebettet und somit verschieblich
Oberes Mediastinum:
- Umfasst den Bereich zwischen Th1 und Th4 (Bifurcatio tracheae) nach oben hin
offen, Verbindung zum Halsraum
Enthält…
- Thymus (Reste = Fett beim Erwachsenen) im vorderen Teil bis zum 20. Lebensjahr,
bedeckt die großen Leitungsbahnen
- Vv. Brachiocephalica
- V. cava superior
- Arcus aortae mit 3 Abgängen
- Truncus pulmonalis
- Trachea
- Ösophagus
- N. phrenicus, Vasa pericardiophrenica
- N. vagus und N. laryngeus recurrens
- Truncus sympathicus
- Ductus thoracicus mit Lymphknoten
Vorderes Mediastinum:
- Schmaler Spalt zwischen Perikard und Sternum (mit Fett + Bindegewebe gefüllt),
unten Zwechfell, oben oberes Mediastinum
Enthält…
- Vasa thoracica interna
- Nodi lymphoidei parasternales et anteriores
- Ligg. Sternopercardiaca (Fixierung des Herzbeutels am Sternum)
- Thymusreste (je nach Alter)
Abgänge der A. thoracica interna
- A. pericardiophrenica
- Aa. Intercostales anteriores
- A. musculophrenica (Endast)
- A. epigrastrica superior (Endast)
Hinteres Mediastinum
- Zwischen Hinterwand des Perikards und Brustwirbeln, kaudal Zwerchfell, kranial
oberes Mediastinum, seitlich Pleura
Enthält…
- Ösophagus mit Trunci vagi
- Aorta thoracica und Äste (Aa. Intercostales post., A. subcostales, A. phrenicae sup., R.
mediastinales, bronchiales, pericardiaci, ösophagales)
- V. azygos, hemiazygos und hemiazygos accessoria
 - Dusctus thoracicus mit Lymphknoten
- Truncus sympathikus mit Ganglien
- Nn. Splanchnici majors und minors
Azygos-Hemiazygos – System:
- Vv. Lumbales aszendens münden über Hiatus aorticus in
- rechts: V. azygos
- links: V. hemiazygos
- V. azygos: Dort wiederum münden Vv. Intercostales post., ösophageales, pericardiaci,
bronchiales
- V. hemiazygos mit entgegenkommender V. hemiazygos accessoria: Dort münden die
gleichen (ohne pericardiaci)
- Zwischen azygos und hemiazygos auf Höhe von Th7-9 Anastomose
- V. azygos mündet an Th4 in V. cava superior
Herzbeutel (Perikard)
- Geschlossener Bindegewebssack aus einem zweiblättrigen serösen Blatt (Pars
serosum) und einem äußeren fibrösen festen Blatt (Pars fibrosum)
- Pars fibrosum: derb, über Ligg. Sternopericardiaca am Sternum fixiert,
über Ligg. Phrenicopericardia mit Zwerchfell verbunden (-> folgt also den
Bewegungen des Zwerchfells)
über Ligg. Vertebropericardiaca mit Wirbelkörpern C7 bis Th2
- Pars serosum besteht aus Lamina parietalis (liegt an Pars fibrosum an)
und aus Lamina viszeralis (= Epikard), einschichtiges Mesothel
-> hier sind die Herzkranzgefäße eingebettet (mit Tela subserosa = Fettgewebe)
- Zwischen Lamina parietalis und Lamina viszeralis: Perikardhöhle mit seröser
Flüssigkeit (10-20 ml) -> Reibunsdämpfung
- Blutversorgung: aus Vasa pericardiophrenicae und Rami perdiaci direkt aus Aorta
- Abfluss: in V. azygos und V. brachiocephalica
- Sensible Innervation: Nn. Phrenici, teilweise N. vagus oder Sympathikus
- Pericardium serosum schlägt an den Herzkranzgefäßen in Pericardium fibrosum um
- Dabei entstehen Nischen und Buchten -> Sinus
- Sinus transverus pericardii (hinter Aorta und Truncus pulmonalis, unten
Lungenvenen)
- Sinus obliquus pericardii (zwischen rechten und linken Lungenvenen = tiefster Punkt
des Herzbeutels beim Stehenden)
- Perikard ist am Centrum tendineum des Zwerchfells befestigt und folgt
Atmungsbewegungen, wird alles auch fixiert
-> Herz dreht sich bei Einatmung und zeigt steiler nach unten
-> unterschreitet dann Unterrand des Rippenbogens
-> epigastrische Pulsationen bei schlanken Menschen
Herzinnenräume
Rechter Vorhof:
 - Venöses Blut aus Vv. Cavae superior/inferior (zwischen den beiden: Cristae
terminalis) sowie Sinus coronarius (Vasa privata) medial der V. cava inferior (kleine
Gewebsfalten: Thebesius und Eustachiosche Klappen
- Leitet über Ostium atrioventriculare dextrum Blut in rechte Kammer
(Trikuspidalklappe)
- Zwei Anteile: glatte Hohlvenenbucht und dem eigentlich Vorhof mit Mm. Pectinati
(vornehmlich im rechten Herzohr – liegt Aorta descendens an)
- Wanddicke: 2-3 mm beim Gesunden
- Fossa ovalis: markiert ehemaliges Foramen ovale, verschlossen durch Septum
secundum mit Limbus ovalis (in 10-20% nicht vollständig verschlossen, aber klinisch
unauffällig (Druckverhältnisse links/rechts)
- Kleine Einmündungen der Vv. Cardiacae minimae
Rechte Kammer
- Trikuspidalklappe mit 3 Cuspes (ant/post/sept)
Mm. papillares gehen von der Ventrikelwand in Sehnenfäden (Chordae tendinae)
über, die an den Rändern der 3 Cuspes inserieren
- Pulmonalklappe mit Conus arteriosus als Ausströmbahn im Bereich des Truncus
pulmonalis
- Trabeculae carneae: irreguläre Muskeln, spannen entlang der Wand, bilden Wülste
- Wanddicke: 3-4 mm dick beim Gesunden (Myokard)
- Moderatorband: Muskeltrabekel, zieht vom Septum zum vorderen M. papillaris ->
enhält rechten Schenkel des Reizleitungssystems
Linker Vorhof
- Überwiegend glattwandig, Muskelkämme nur im linken Herzohr
- Wanddicke 3-4 mm
- Rechts links zwei Lungenvenenabgänge (auch mehrere möglich)
- Einmündungen der Vv. Cardiacae minimae
- Septum interatriacle mit Foramen ovale – Septum primum verschließt Foramen, oft
mit einer Valvula (embryonaler Schutz vor Blutrückfluss)
Linke Kammer
- Bikuspidalklappe mit 2 Cuspes (ant/post) und Mm. Papillares
- Trabeculae carneae
- Aortenklappe mit 3 halbmondförmigen Taschen
- Myokard: ca 8-15 mm dick
Aufbei der Aortenklappe:
- 3 Valvulae mit Noduli und Sinus aortae
- 2 Öffnungen zu Arteriae coronariae (dextra/sinistra)
Zusammenfassung Pathologie

Mikroskopieren – Vorgehen:

- Angaben (Lokalisation, Organ, klinische Angaben)

- Übersicht (Vergleich mit normaler Anatomie)
- Details (systematisch durchsuchen)
- Verdachtsdiagnose mit Überprüfung

Standardfärbung: Hämatoxilin-Eosin
Blutgefäßfärbung: Elastica van Gieson (elastische Fasern schwarz)
Zusatzfärbung: PAS für Muzine/Drüsen

Klappenvitien

Aortenklappenstenose

- Ätiologie: Degeneration (Verkalkung), Endokarditis oder Angeboren

- Turbulenzen führen zu spindelförmigen Systolikum (Herzgeräusch)
- Führt zu konzentrischer Hypertrophie des linken Ventrikels

Folgen:

- Relative Koronarinsuffizienz
- Innenschichtinfarkt (mangelhafte Versorgung)
- Rhythmusstörungen

Insuffizienz der Aortenklappe

- Ätiologie: destruktive Endokarditis, Aortendissektion

- Turbulenzen führen zu spindelförmigen Diastolikum (Rückfluss)
- Führt zu exzentrischer Hypertrophie des linken Ventrikels (Dilatation)

Mitralklappenstenose

- Ätiologie: Endokarditis, Vorhofmyxom, Vorhofthrombus oder angeboren

- Druckbelastung des linken Vorhofs
-> hypotropher linker Ventrikel durch Entlastung!

Folgen:

- Vorhofflimmern
- Rückwärtsversagen
- Lungenödem

Mitralklappeninsuffizienz

- Ätiologie: Endokarditis, Klappenprolaps, Abriss der Papillarmuskeln/Chordae tendineae,

sekundär durch Aorten-Insuffizienz, sekundär durch CMP oder KHK (weil sich durch die
Hypertrophie der Anulus fibrosus dehnt!) oder angeboren
- Volumen/Druckbelastung linker Vorhof
-> linker Ventrikel wird durch Pendelvolumen belastet

Folgen:
 - Vorhofflimmern
- Rückwärts/Vorwärtsversagen
- Lungenödem

Kammerflimmern

- ab 350/min
-

Herzinsuffizienz

- Definition: Unfähigkeit des Herzens, das nötige HZV zu fördern

… auch andere Organe werden betroffen (Rückstau -> Ödeme! – Transudate)

- Links: Lunge
- Rechts: Leber, Niere, Milz, Extremitäten

Wichtig: chronische Stauung führt zur Aufnahme von Erythrozyten und Phagozytose
-> diese werden Abgebaut, dabei entsteht Eisenpigment (Hämosiderin), das angefärbt deutlich die
Siderophagen zeigt (Herzfehlerzellen eben deswegen!)

Linksherzinsuffizienz kann sich chronisch auch ausweiten

-> pulmonale Hypertonie
-> erhöhte Druckbelastung führ rechten Ventrikel -> Hypertrophie
-> sekundäre Rechtsherzinsuffizienz

Primäre Rechtsherzinsuffizienz durch pulmonale Sklerosen

-> pulmonale Hypertonie
-> Rechtsherzhypertrophie (Cor pulmonale)
-> primäre Rechtsherzinsuffizienz

Problem bei Herztransplantationen: Hat der Empfänger pulmonale Hypertonie, funktioniert ein
gesundes Herz nicht unbedingt, weil es nicht hypertrophiert ist!

Chronische Rechtsherzinsuffizienz führt zu Leberödemen durch Rückstau -> Muskatnuss-Leber

Medianekrose und Dissektion

- Zystische Mediadegeneration
bei Marfan-Syndrom, Klappenvitien, Atherosklerose…
- Media: Bindegewebsfasern nicht mehr regelmäßig angeordnet
-> Einriss: Aneurysma dissecans

Atherosklerose

- Intimapolster – Lipideinlagerungen
- Architekturstörungen der Media
- Atheromatöse Plaques mit Cholesterinkristallen (werden ausgewaschen)

Thrombophlebitis

- Lumen ist durch Blutkoagel verlegt

 - Infiltrat durch Granulozyten
-> Thrombose
-> Koronarverschluss

Herzinfarkt

- Frischer Infarkt: Kontrakturbandnekrosen, Kinking

- Alter Infarkt mit Fibrosearealen

Bakterielle Endokarditis

- Bakterienkolonien in aufgelagerten Fibrien, Entzündungszellen subendokardial

Hypertrophie

- Große Zellkerne, rechteckig

- Größere Zellen an sich

Thrombose

Definition: Intravitale, intravasale Blutgerinnung mit Gerinnsel (Thrombus)

3 Typen:

- Gerinnungsthrombus (Stagnationsthrombus)
aus stagnierender Blutsäule (komplett) -> roter Thrombus
- Abscheidungsthrombus
Endothelaktivierung -> Fibrinbildung -> weißer Thrombus
- Gemischter Thrombus
sowohl Abscheidung (Kopf) und Gerinnung (Schwanz)

Embolie

Folge eines Thrombus

- venöser Thrombus -> Lungeninfarkt + andere Organe
- arterieller Thrombus -> andere Organe

Anämisch oder hämorrhagisch (nach Infarkt)

Aneursysma

Definition: Lokalisierte Lumenerweiterung von art. Gefäßen durch Wandveränderungen

Ätiologie: Kongenital (Hirn), erworben (Aorta+Hirn) oder Entzündlich (Aorta und Rest)

- Übermäßige Kräfteeinwirkungen mit/ohne Gefäßwandschwäche

Atherosklerose, Hypertonie (65%)
Kongenital (20%) – sind A. verum, häufig basale Hirnarterien
Aneurysma dissecans (10%)
- Relevant: Mediadegeneration, Hypertonus, Traumata, Medianekrose

Formen
 1) Aneurysma verum (echtes Aneurysma) – überwiegend in der infrarenalen Aorta abdominalis
Schichten bleiben intakt, aber Verlust an elastischen Fasern und Media-Myozyten
-> Ausweitung der Aorta
 Komplikationen: Ruptur mit Einblutung ins Abdomen oder retroperitoneal
2) Aneurysma spurium (falsches Aneurysma)
Entsteht nach Gefäßwandverletzung -> Einblutung in Adventitia
3) Aneurysma dissecans
Einriss in Intima und Media – Kanal durch Media (evtl. mit Einmündung zurück)
Entsteht durch Schädigung des kollagen-elastischen Fasergerüstes der Media
Häufig: Atherosklerose, Hypertonie
Selten: Medianekrose (Vasa vasorum!)
Angeboren: Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom
 Komplikationen: Hämatoperikard, Aortenklappeninsuffizienz, Koronarienverlegung,
Hämatothorax, Organinfarkte

Arteriosklerose

Definition: Variable Kombination von Veränderungen der Intima, bestehend aus herdförmigen
Ansammlungen von Fett, komplexen Kohlenhydraten, Blut, Bindegewebe und Kalzium, verbunden
mit Veränderungen der Arterienmedia

Risikofaktoren erster Ordnung:

- Rauchen
- Arterielle Hypertonie
- Hypercholesterinämie
- Diabetes mellitus
- Familiäre Belastung
- Lebensalter (m über 45 J, w über 55 J)

Zweiter Ordnung:

- Adipositas
- Körperliche Inaktivität
- Thromboseneigung
- Entzündungszustände

Ätiologie:
- Endothelschädigungen mit Einlagerung von Lipiden, dazu beginnende Entzündungsreaktion
- Lipidphagozytose -> Schaumzellen
-> Einsprossung von Myofibroblasten aus der Media -> fibröse Plaques
-> Einlagerungen von Cholesterinkristallen, Verkalkung

Konzentrisch vs. Exzentrisch: Media ist fokal funktionsfähig -> Spasmusgefahr, NO wirkt

Myokardinfarkt

Zeitliche Entwicklung

- Bis 4 Stunden: Keine Veränderungen

- Ab 4 Stunden: Kontrakturbandnekrosen, Waving, Kinking
- 6-8 Stunden: Eosinophilie und Kernverlust, makroskopisch: lehmgelbe Nekrose
 - Ab 10 Stunden: Demarkation durch Granulozyten, makroskopisch: hämorrhagischer
Randsaum
- Ab 4 Tage: Lymphozyten, Makrophagen
- Wochen später: Einsprießende Kapillaren und Fibroblasten
- Monate später: Kollagenreiche Narbe

Komplikationen

- Rhythmusstörungen (80%) -> Sekundenherztod

- Akute Linksherzinsuffizienz (10-20%) -> kardiogener Schock
- Herzwandaneurysma (10%) -> Parietalthrombose (5%)
- Herzwandruptur (5%) -> Hämoperikard/Herzbeuteltamponade
- Papillarmuskelabriss (1%) -> Mitralklappeninsuffizienz
- Perikarditis

Therapie der Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz: Akute vs. Chronische
Akute: Infarkt -> Expansion des Infarktes (h-d) -> Global remodeling (d-m)
Chronische:
1. Diastolische Insuffizienz: Hypertrophiertes Herz
2. Systolische Insuffizienz: Dilatiertes Herz
Klassifikation der Herzinsuffizenz nach New York Heart Association (NYHA)
a) NYHA I: Keine körperliche Einschränkung, keine Luftnot etc.
b) NYHA II: Leichte Einschränkungen (nicht bei Ruhe, aber bei stärkerer Aktivität)
c) NYHA III: Deutliche Einschränkungen (nicht bei Ruhe, aber bei geringer Aktivität)
d) NYHA IV: keine körperliche Aktivität ohne Beschwerden (tlw. Auch bei Ruhe)
Mit steigendem NYHA-Level intensivere Maßnahmen:
Nichtmedikamentöse Maßnahmen -> ACE-Hemmer, AT-1-Antagonisten -> Betablocker ->
Diuretika (Thiazide, Schleifen-) -> Aldosteronantagonisten -> Digitalis

Circulus vitiosus der Herzinsuffizienz:

Geringere Herzleistung (Hypertrophie und Entzündung des Myokards) führt zu geringerem
Blutdruck und geringerer Durchblutung, diese führen aber zu einer Hochregulierung über
das Renin-Angiotension-Aldosteron-System und den Sympathikus, dieser führt zu höherer
Gefäßverengung, Nachlast, HF und damit zu den erstgenannten Vorgängen (Schädigung des
insuffizienten Herzens)

Phänotyp der Herzinsuffizienz:

 1. Salz- und Wasserretention im Gewebe -> Ödeme
2. Pumpversagen -> Verringerter Kontraktionskraft
3. Neurohumorale Aktivierung -> Noradrenalin, Angiotensin II, Vasopressin
4. Apoptose, Fibrose -> Entzündung, Zytokine, Wachstumshormone
1: Salz und Wasserretention im Gewebe: Therapie
Mittel: Diuretika (Höhere Ausscheidung in der Niere)
a) Schleifendiuretika: Hemmen Na/K/Cl-Cotransporter (Henle-Schleife)
Beispiel: Furosemid
Wirkung: weniger Rückresorption von Salzen, höhere Wasserausscheidung
Anwendung: Ödeme (Hirn/Lunge), Hyperkalzämie, akute HI
Nebenwirkungen:
- Thromboseneigung
- Störung Elektrolythaushalt
- Hörstörungen
- Hyperurikämie
- Calcium/Natrium/Kalium – Verlust
b) Thiazide: Hemmen Na/Cl-Cotransporter (aufsteigender Ast der
Henleschleife/frühdistaler Tubulus)
Beispiel: Thiazide
Wirkung: weniger Rückresorption von Salzen, höhere Wasserausscheidung,
geringerer Widerstand nach 1-2 Wochen
Anwendung: essentielle Hypertonie, Herzmuskelinsuffizienz
Nebenwirkungen:
- Kaliumverlust bei chronischer Gabe
c) Kaliumsparer: Hemmen Na/K-Antiporter (distaler Tubulus)
Beispiel: Amilorid, Triamteren
Wirkung: höhere Natriumausscheidung, Kaliumretention
Anwendung: Bluthochdruck
Nebenwirkungen:
- Hyperkaliämie
- Störungen der Magen-Darm-Funktion
WICHTIG: Oft in Kombi mit Thiaziden (größerer Effekt wegen höherer
Natriumkonzentration im distalen Tubulus)
d) Aldosteronantagonisten: Hemmen beide Na/K-Antiporter (distalen Tubulus)
Beispiel: Spironlolacton, Eplerenon
Wirkung: Höhere Natriumausscheidung, Kaliumretention
Anwendung: primärer und sekundärer Hyperaldosteronismus, schwerste HI
Nebenwirkungen:
- Hyperkaliämie
- Gynäkomastie (m)
- Libidoverlust (m)
- Amenorrhoe
 - Stimmveränderungen (m/w)
WICHTIG: Bei Eplerenon treten diese UAW nicht auf!
2: Pumpversagen: Therapie
Mittel: Digitalis und andere positiv inotrope Substanzen
Steigerung der Kontraktionskraft…
- Physiologisch: Catecholamine (auch pos. Chronotrop)
- Therapeutisch: Herzglykoside (chronisch), Catecholamine, PDE-III-Inhibitoren,
Calcium-Sensitizer (akut)
Herzglykoside
Wirkung: Hemmung der Na/K-ATPase der Herzmuskelzellen
-> mehr Natrium in der Zelle, es gelangt weniger Calcium raus
Aufbau der Herzglykoside:
- Zucker (Digitoxose) + Aglykon (Steroidgerüst + Lacton)
Mit steigender Polarität:
Digitoxin -> Digoxin (beta-Methyldigoxin > alpha-Acetyldigoxin) -> Strophantin
 Schlechtere enterale Resorption
 Niedrigere Eiweißbindung
 Niedrigere Gewebeakkumulation
 Kürzere Wirkdauer
 Größere renale Elimination
Nebenwirkungen (erhöhtes Risiko bei Hypokaliämie!):
- AV-Blockierungen
- Ventrikuläre Tachykardien
- Farbsehstörungen
- Übelkeit
Kontraindikationen:
- AV-Block II. und III. Grades
- Hypokaliämie
- Bradykardie
- Überempfindlichkeit gegenüber Herzglykoside
- Akuter Herzinfarkt
- Schwangerschaft und Stillzeit
3: Neurohumorale Aktivierung: Therapie
Problem: Circulus vitiosus -> Herzinsuffizienz führt über neuroendokrine Aktivierung zu
terminaler Schädigung des Myokards
Herzinsuffizienz -> neuroendokrine Aktivierung ->
 1) + Sympathikus, Noradrenalin
-> Katecholaminrefraktärität, geringere beta-Rezeptoren, Arrhytmien
-> Vasokonstriktion, ventrikuläres Remodeling, Apoptose
2) + Renin/Angiotensin/Aldosteron-System
-> erhöhte Vasopressin Freisetzung
-> Vasokonstriktion, ventrikuläres Remodeling, Apoptose
-> Na+ und Flüssigkeitsretention (-> Ödeme)
3) + Vasopressin-Freisetzung
-> Durst, Na+ und Flüssigkeitsretention
Therapieansätze: Unterbrechung der neuroendokrinen Aktivierung
- Betablocker (hemmen Sympathikus, blockieren Rezeptoren)
- Hemmung im RAA-System
- ACE-Hemmer
- AT-1-Antagonisten
- Reninhemmer
- Diuretika

Vasorelaxantien

Pharmakotherapie der Hypertonie – Rezeptoren der Gefäße

- ACE-Hemmer, AT-1-Antagonisten, Renin-Hemmer
- Eikosanoide
- Endothelin-Antagonisten
- Alpha- und Betablocker

ACE-Hemmer, AT-1-Antagonisten, Renin-Hemmer:

Wirkung: Angiotensin II bindet am AT-1-Rezeptor von Gefäßen und führt zur
Vasokonstriktion. -> Hier setzen AT-1-Rezeptor-Antagonisten an
Kontraindikation ist hier eine beidseitige Nierenarterienstenose.
Die Wirkstoffe enden auf …sartan (zum Beispiel Candesartan)
Es wird aus Angiotensin I im Gefäßendothel durch das Angiotension-Conversions-Enzym
gebildet. -> Hier setzen ACE-Inhibitoren an
Das Angiotensin-Converting-Enzym ist eine Zinkprotease.
Die Wirkstoffe enden auf …pril (zum Beispiel Ramipril)
Angiotensin I wiederum entsteht aus Angiotensinogen (Leber) und Renin (Niere).
-> Hier setzen Renin-Inhibitoren an
Beispiel: Aliskiren
Natriuretische Peptide: ANP/ BNP / CNP
rBNP: Brain natriuretic peptide (Nesiritid)
rANP: Atrial natriuretic peptide (Anaritide)
 Hemmen Aldosteronfreisetzung, Vasopressinfreisetzung und Endothelinbildung
Aldosteron wird in der Nebennierenrinde gebildet und führt in der Niere zu verringerter
Natrium- und Wasserausscheidung, ebenso wie Vasopressin (gebildet im Gehirn).
Wirkungen: Hemmung von Durst, Relaxation der Gefäße, verstärkte Diurese, Hemmung
antagonistischer Hormone -> Blutdrucksenkung (funktionelle Antagonisten zum RAAS)
Indikation: akut dekompensierte Herzinsuffizienz

Eikosanoide
Synthese: ausgehend von Arachidonsäure über COX1/2 zu PGH2, von da zu Thromboxan
(Thrombozytenaggregation -> Kontraktion) oder Prostaglandin-I2 (Prostacyclin; macht
Relaxation).
Therapeutikum: Iloprost (Analogon, chemisch und biologisch stabiler)
Indikation: Infusion bei peripherer Durchblutungsstörung
UAW: Flush, Hypotension, Kopfschmerzen

Endothelinsystem
Endothelin (ET-1) -> bindet an ET-A-Rezeptor (führt zu Vasokonstriktion)
ET-A-Blocker momentan in der Erprobung -> pulmonale Hypertonie

Calciumblocker
L-Typ-Calciumkanäle (glatt: auch ligandengesteuerte Kanäle) können blockiert werden, um
die Kontraktion der Muskulatur zu verhindern
Nicht-selektive Wirkstoffe: Phenylalkylamine wie Verapamil (Endung …pamil),
Benzothiazepine wie Diltiazem
Glatt-selektiv: Dihydropyridine wie Nifedipin (Endung … pidin!)
Nebenwirkungen:
- Knöchelödeme
- Schwindel, Kopfschmerzen, Flush
- Orthostatische Hypotonie
- Bradykardie, AV-Block
Kontraindikationen:
 - Instabile Angina pectoris
- AV-Block II und III. Grades
- Herzinsuffizienz

Kaliumkanal-Öffner
Kaliumkanäle gleichen bei Calziumeinstrom in glatte Muskelzellen den Ladungsunterschied
aus -> Vasokonstriktion
 Öffnung der Kanäle führt zu Hyperpolarisation und geringerem Ca-Einstrom
Beispiel: Diazoxid (Gabe: Intravenös) zur akuten Blutdrucksenkung bei RR-Krise
UAW: Hyperglykämie
Beispiel: Minoxidil (Metabolit dilatiert Arteriolen, Reserve-Antihypertensivum)
UAW: Hypertrichose, Kopfschmerz, Reflextachykardie

Vasodilatatoren mit unbekanntem Mechanismus:

Hydralazin, Dihydralazin
UAW: Aktivierung von Sympathikus und RAAS

Sympathikus
Welche Rezeptoren wo mit welcher Wirkung?
ZNS:
- Beta-2/Alpha-2: Antrieb, Aufmerksamkeit
Bronchien:
- Beta-2/Alpha-2: Erweiterung
Herz:
- Beta-1: Frequenz, Kraft, Blutdruck
Pancreas:
- Beta-2: Insulinsekretion wird gefördert
- Alpha-2: Verminderte Insulinsekretion
Leber:
- Beta-2: Glykogenabbau, Glukosefreisetzung
Magen-Darm:
- Beta-2: Weniger Peristaltik, höherer Sphinctertonus, weniger Durchblutung
Skelettmuskel:
- Alpha-1/Beta-2: Durchblutung, Glykogenabbau
Blase:
- Beta-1/Alpha-1: Sphinctertonus höher, Wandmuskeltonus niedriger
Fettgewebe:
- Beta-1/2/3: Tryglycerid-Abbau, Fettsäurefreisetzung

Beta-2-adrenerge Signaltransduktion:
- GPCR-alpha-stimulierend: alpha-Untereinheit aktiviert Adenylatzyklase -> cAMP
Beta-Rezeptoren am Herzen:
- cAMP führt zur Aktivierung der HCN-Schrittmacherkanäle
- cAMP führt zur Aktivierung der PKA -> Aktivierung von L-Typ-Kalziumkanälen und RyR
 positiv:
- chronotrop: Sinusfrequenz
- dromotrop: Leitungsgeschwindigkeit (AV-Knoten)
- inotrop: Kontraktionskraft
- lusitrop: Erschlaffungsgeschwindigkeit
Therapieansatz: Betablocker mit unterschiedlicher Rezeptorspezifität
Endung … olol
Indikationen:
- Blutdruck
- Hyperthyreose
- KHK
- Herzinfarkt ohne Schocksymptomatik
- Tachykardie, Tremor
- Glaukom
- Phäochromozytom
- Somatische Auswirkungen von Angstzuständen
- Tremor
- Herzinsuffizienz (nur für einige Betablocker!)
Kontraindikationen:
- allergisches Asthma bronchiale
- Dynamisch obstruktive COPD
- Bradykardie
- AV-Störungen
 - Kardiogener Schock
- RR unter 90mmHg
- Schlecht eingestellter Insulinpflichtiger Diabetes
Cave: Rebound-/Entzugssyndrom: Tachykardie, Arrhythmien, Angina-pectoris-Anfälle,
Gefahr des Myokardinfarkts bei plötzlichem Absetzen
 Prinzipiell Ausschleichen (über 4 Wochen)
Alpha-1-adrenerge Signaltranduktion
- GPCR-q-stimulierend -> PLC-beta -> IP3 und DAG -> Calcium+ und PKC
Therapieansatz: Alphablocker
Endung … zosin
Indikation:
- Hypertensive Krise/Hypertonie
- Weniger auch für benigne Prostatahyperplasie
Kontraindikationen/UAW:
- Abnehmende Drüsensekretion
- Abnehmende Insulinsekretion
- Blase: abnehmende Sphinkterkonstriktion
- Abnehmende Vasokonstriktion
- Orthostatische Dysregulation
- Ausgeprägte Tachyphylaxie
- Müdigkeit, Unwohlsein, Schwächegefühl
- Ödeme
- Verstopfte Nase, Nasenbluten
- Harninkontinenz
- KI: Schwangerschaft, HI, NI, KHK #
Alpha-2-adrenerge Signaltransduktion
- GPCR-i-stimulierend -> hemmt präsynaptisch N-Typ-Calcium-Kanäle ->
Transmitterausschüttung gestört
Therapieansatz: Alpha-2-Agonisten
Beispiel: Clonidin
Effekt: Venöse und Arterielle Dilatation, Senkung von Vor- und Nachlast, metabolisch günstig
Indikation:
- Hypertensive Krise
- Raynaud-Syndrom
- Drogenentzugssyndromen, Narkose (schwer gefäßkranker Patienten)
- Schmerztherapie: Weniger Opioide
Kontraindikationen:
- AV-Block 2. Grades
- Schwere arterielle Verschlusskrankheit
- AV-Block 3. Grades!
- Depressionen!
UAW:
- Mundtrockenheit, Verstopfung, verminderte Drüsensekretion
- Müdigkeit
- Depressionen
- Benommenheit
- Orthostatische Dysregulation

Weitere Therapieansätze:
Reserpin -> hemmt präsynaptisch die nicht-selektiven Monoamintransporter -> keine
Wiederaufnahme der Neurotransmitter in Vesikel -> keine Regeneration der Transmitter
Methyldopa -> hemmt Synthese von DOPA zu Dopamin -> weniger Adrenalinbildung

Stickstoffmonoxid – NO
Arginin + Ca2+ + O2 über NO-Synthase zu Citrullin + NO + H2O

Drei Formen der NO-Synthase:

- nNOS (NOS I): neuronal – Neuratransmitter, Long-term-potentiation, Plastizität
- iNOS (NOS II): induzierbar – Immunabwehr (Leukozyten)
- eNOS (NOS III): endothelial – Blutdruckregulation, Aggregationshemmung
endotheliales NO steuert…
- vaskulären Tonus
- Proliferation glatter Muskelzellen
- Hemming Plättchenaggregation
- Zellmigration
- Angiogenese
Kontrolle der NO-Synthase durch Calcium/Calmodulin abhängige Signalwege
Beispiele für Nitravasodilatoren (NO-Donatoren):
- Nitroglycerin
- Isosorbit-dinitrat (ISDN)
- 5‘ – Isosorbit-mononitrat (ISMN)
 - Pentaerythritol-tetranitrat (PETN)
- Molsidomin (nicht enzymatisch) -> senkt auch Nachlast (Angina + LinksHI)
- Nitroprussid-Na (nicht enzymatisch)
Anwendung von NO-Donatoren:
- Vasospastische Angina pectoris (5% der Fälle)
-> direkte Lösung des Koronarspasmus
- Arteriosklerotisch bedingte Angina pectoris (95% der Fälle)
-> indirekte Lösung durch Dilatation der Kapazitätsgefäße
-> Verminderung der kardialen Vorlast -> Abnahme des ventrikulären Füllungsdrucks

Wirkungsweise:
- Vorlastsenkung durch NO (niedrige Dosis: nur venöse Gefäße und koronare
Kollateralgefäße) – keine arteriellen Gefäße, kein coronary steal!
 Venöses Pooling -> Abnahme des zirkulierenden Volumens, Abnahme des O2-Bedarfs
des Herzen, Verringerung der Wandspannung, verbesserte Durchblutung
Charakteristische sieht man dann im EKG eine Hebung der ST-Strecke
 NO antagonisiert die Senkung der ST-Strecke und damit die Beschwerden/Symptome
bei myokardialer Ischämie
Pharmakokinetik:
- Intestinal rasch resorbiert, rasch denitriert, Metaboliten renal eliminiert
- Ausgeprägter First-Pass-Effekt
Nebenwirkungen:
- Blutdruckabfall
- Kopfschmerz
- Orthostatische Hypotension
PDE-5-Hemmstoffe
- Verhindern Abbau von cGMP
- Beispiel: Sildenafil (Viagra): Oral anwendbar und selektiv
 Erhöhter Blutstrom ins Corpus cavernosum
- Verstärkung der physiologisch erektionsauslösenden Mechanismen
-> Keine Wirkung bei fehlender NO-Bildung!
Nebenwirkungen:
- Mäßiger Blutdruckabfall
- Kopfschmerz, Schwindel, Flush
- Störung des Blau/Grün-Sehens (2-3%)
- Reflektorische sympathische Stimulation des Herzens
- Infolge des Blutdruckabfalls -> RISIKO bei Vorschädigung!!
KEINE gemeinsame Anwendung mit anderen NO-Donatoren!

Rigociguat
Wirkung: verbesserte Bindung zwischen NO und Guanylatzyklase -> direkte Stimulation
UAW: Kopfschmerz, Schwindel, periphere Ödeme, Hypotonie, Übelkeit, Blutungsrisiko
Anwendung: bei pulmonaler Hypertonie

KHK bis Herzinfarkt:

- Stabile KHK: Atherosklerose mit Plaquebildung
- Instabile Angina pectoris: Plaqueruptur ohne kompletten Gefäßverschluss
- Herzinfarkt: Thrombotische Okklusion des Koronargefäßes
Nekrose des Subendokards: Binnen ca. 40 Minuten
Nekrose des Subepikards: 4-6 h
Therapie des Myokardinfarkts:
- M=Morphin 5mg
- O=Oxygenierung mind. 8l/min
- N=Nitrospray sofern RR über 100 und HF über 50 (Vorlastsenkung)
- AS=ASS – Aspirin zur Hemmung der Thrombozytenaggregation
- B=Beta-Blocker um den kardialen O2-Verbrauch zu senken (Metoprolol)
- H=Heparin zur Antikoagulation
Zusammenfassung: Pharmakotherapie der KHK
- Steigerung des O2-Angebots
- Dilatation großer Koronargefäße (Nitravasodilatoren, Calciumantagonisten)
- Vorlastsenkung (ACE-Hemmer, Nitrovasodilatoren)
- Nachlastsenkung (ACE-Hemmer, Calciumantagonisten)
- Verlängerung der Diastolendauer (Beta-Blocker, Calciumantagonisten)
- Auflösung intravasaler Hindernisse (Thrombolyse)

Lipidsenker und das metabolische Syndrom

Hyperlipidämien können genetisch bedingt oder ernährungsbedingt entstehen.
Triglyzeridgehalt am Größten bei Chylomikronen.
Cholsterinester am größten bei LDL.
Phospholipid am Größten bei HDL.
Cholesterin – Aufgaben:
- Aufbau stabiler Zellwände
- Herstellung von Gallensäure
- Produktion von Vitamin D (Knochenaufbau)
- Produktion von Geschlechtshormonen (Testosteron, Östrogene, Cortison)
Verschiedene Hyperlipidämien:
- Gemische familiäre Hypercholsterolämie: vermehrt LDL, hohes KHK-Risiko
Ursache: LDL-Rezeptordefekt
- Hyperlipidämie: vermehrt LDL und VLDL
Ursache: Lipoproteinlipase/Apolipoproteine
- Familiäre Hyperlipidämie: Hypertrigylceridämie: vermehrt VLDL, wenig HDL.
Ursache: Lipoproteinlipasedefekt
- Polygenetische Hyperlipidämie: vermehrt LDL, wenig HDL
Ursache: Multifaktoriell
Therapieansätze:
1. Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs
Stimulation des LDL-Rezeptors, Steigerung des LDL-Abbaus
Anionenaustauschharze -> Bindung saurer Gallensäure
Nebenwirkungen: Obstipation, Übelkeit, Anorexia, Meteorismus, Sodbrennen
2. Hemmung der Resorption im Darm
Selektive Hemmung der Resorption von Cholesterin am Bürstensaum
Ezetimib -> Abnahme von Gesamtcholesterin und LDL
Nebenwirkungen: Magendarmbeschwerden
3. Hemmung der HMG-CoA-Reduktase
Kompetitive Hemmung des Enzyms -> verringerte hepatische Ch-Synthese
Statine -> Abnahme von Gesamt- und LDL-Cholsterin im Plasma, wenig oxidiertes LDL
Nebenwirkungen: Myopathie, MagenDarmBeschwerden, mehr Serumtransaminasen
4. Hemmung der Cholsterin/Triglyzerid transportierenen Lipoproteine
a) Bindung an HM74 -> Hemmung der Lipolyse
Nikotinsäuren (in Kombi mit Laropiprant)
Nebenwirkungen: Flush
b) Bindung an PPARalpha-Rezeptoren -> weniger Lipide
Fibrate
5. Recyceln von LDL-Rezeptoren
PCSK9-Inhibitoren (… cumab) -> Senkung von LDL (subkutane Injektion)
6. Hemmung der Bildung von VLDL: Hemmung MTP
Lomitapid: Hemmt Mikrosomales Triglycerid-Transfer-Protein
Senkung des LDLs um 40-60%
Nebenwirkungen: gastrointestinale Beschwerden, Anstieg der Leberenzyme
7. Hemmung von Transferasen
a) Acetyl-COA-Transferasen
b) Cholsterin-Ester-Transfer-Protein
 Antiarrhythmika
Klasse I, II, III, IV: Nicht beim Kacken Calcium lutschen!
Natriumkanalblocker, B-Blocker, Kaliumkanalblocker, Calciumblocker

Zusammenfassung HKL – Innere/Kardiologie

Klappenvitien

Aortenklappenstenose (AS)

- Häufigstes Klappenvitium
- Ätiologie: Kongenital, Entzündlich, Degenerativ (Abhängig vom Alter…)
- Entzündlich/Rheumatisch: Verschmelzung der Kommisuren + Kalzifizierung der
Klappentaschen
- Degenerativ: Kalzifizierung der Klappentaschen
- Normale Öffnungsfläche: 2-3 cm2
- Reduktion der AÖ führt zu Erhöhung des systolischen Drucks und konzentrischer
Hypertrophie
-> Abnahme der systolischen LV-Funktion
-> LV- Dilatation
-> Zunahme der Wandspannung
 Pumpversagen des LV
- Klassische Trias: Thoraxschmerz + Synkopen + Belastungsdyspnoe
- Symptome meist bei AÖ unter 1 cm2

Diagnostik:

- Auskultation
- Echokardiografie

Mechanischer Ersatz

- Lebenslange Haltbarkeit
ABER:
- Antikoagulation zeitlebens
- Embolierisiko
- Blutungsrisiko
- Flussbehinderung

Biologischer Ersatz:

- Keine Antikoagulation (nur 3-6 Monate)

ABER:
- Eingeschränkte Funktionsdauer
- Klappendegeneration

Homologer Ersatz

- Keine Antikoagulation (nur 3-6 Monate)

- Gute Flusseigenschaften
ABER:
- Eingeschränkte Funktionsdauer
 - Klappendegeneration
- Eingeschränkte Verfügbarkeit

Aortenklappeninsuffizienz – Operationsindikationen:

- Linksventrikulärer spitzendruck über 160 mmHg

- Diastolischer Aortendruck unter 50 mmHg
- Blutdruckamplitude über 80 mmHg
- Regurgitationsvolumen über 50%

Mithralklappeninsuffizienz:

- Goldstandard ist die Rekonstruktion

Bypass-Operationen

Material für Bypass:

- A. mammaria interna
- V. saphena magna
- A. radialis

Weniger gebräuchlich: gastroepiploica, epigastrica