Inhaltsverzeichnis I V

Brustsitus 1

1 Respirationstrakt 1

1.1 Trachea 1

1.2 Bronchialbaum 4

1.3 Lunge 6
1.3.1 Gefäßversorgung der Lunge 8
1.3.2 Lymphabflüsse der Lunge 8
1.3.3 Innervation der Lunge 12
1.3.4 Histologie der Lunge . 12

1.4 Pleura 14

1.5 Atemmechanik 17

2 Herz 21

2.1 Lage im Thorax 21

2.2 Makroskopischer Aufbau 21

2.2.1 Blutfluss im Herzen 24
2.2.2 Veränderungen der Herzklappen 24
2.2.3 Besonderheiten 24

2.3 Erregungsleitungssystem 26

2.4 Herzkranzgefäße 28
2.4.1 Herzarterien 28
2.4.2 Herzvenen 29

2.5 Histologie 30
2.5.1 Endokard 30
2.5.2 Myokard 30
2.5.3 Epikard 30

2.6 Herzbeutel 31

www.medi-Iearn.de Cl)
VII Inhaltsverzeichnis

3 Öso~us 34

4 Mediastinum 37

5 Verlauf des Nervus ghrenicus 39

6 Verlauf des Nervus vagus 40

7 Vena azygos und Vena hemiazygos 42

8 Weitere Gefäße im Thorax und deren Topographie 43

9 Durchtrittsstellen durch das Zwerchfell 45

IMPP-Bilder 46

Index 48
 Trachea 11

Übrigens ...
Brustsitus Alle diese Strukturen - die topographisch auf
einer Höhe lieqen- weisen Gemeinsamkeiten in
der Innervation und der Gefäßversorgung auf.

Zum Brustsitus gehören der gesamte Respirati-

onstrakt und das Herz, die beide im schriftlichen
Physikum ein häufig gefragtes Thema sind. Her-
vorzuheben - da besonders gerne gefragt - ist in
diesem Zusammenhang der Ösopha-
gus, der sich ja ebenfalls im Bereich~d '"
des Brustsitus befindet. Zum Thy- « r» ( )
mus hingegen gibt es kaum Fragen. ':
Was ihr unbedingt für die Prüfung
parat haben solltet, sind topogra-
phische Kenntnisse im Bereich des
Brustsitus: die Aufteilung in die einzelnen
Mediastinalräume sowie die Durchtrittstellen
des Zwerchfells werden einfach erwartet.
Um euch ein strukturiertes Lernen zu ermögli-
chen, wird in diesem Skript zunächst der gesamte
Respirationstrakt vorgestellt, anschließend wer-
den das Herz sowie die weiteren Brustorgane
besprochen und den Abschluss bildet die Topo-
graphie des Thorax.
1 Respirationstrakt
Der Respirationstrakt erstreckt sich vom Kehl-
kopf über die Trachea und den weiteren Bron-
chialbaum bis hin zur Lunge mit ihren Alveo-
Von C6/C7 erstreckt sich die Trachea über eine
Länge von 10 bis 12 cm nach kaudal. Ihr Durch-
messer beträgt in diesem Bereich ca. 1,5 cm.
Nach dieser Strecke kommt die Trachea auf
Höhe von TM an und gabelt sich
dort in die beiden Hauptbronchien
(s. Abb.l). Durch den schrägen Ver-
lauf der Rippen von dorsal-kranial
nach ventral-kaudal entspricht die
Höhe von Th4 etwa dem Ansatz
der 3. Rippe am Sternum; eine Be-
zeichnung, die übrigens häufig im
Schriftlichen auftaucht. Die Gabelung der Tra-
chea in die beiden Hauptbronchien erfolgt in
einem Winkel von 55bis 65Grad, wobei der Aor-
tenbogen, der ja über den linken Hauptbronchus
zieht, die Trachea etwas nach rechts verschiebt.
Dies führt dazu, dass der rechte Hauptbron-
chus steiler verläuft: Er verläuft fast senkrecht
und setzt damit die Verlaufsrichtung der Tra-
chea am ehesten fort. Der linke Hauptbronchus
hingegen verläuft bogenförrnig nach links. Sein
Lumen ist etwas enger als das des rechten, und
da die Trachea etwas nach rechts verschoben ist,
ist der linke Hauptbronchus bis zu 5 cm länger.
V'.-+-- Schildknorpel

len und schließlich zur Pleura. Der ebenfalls im Ringknorpel

Knorpelspange
Halsbereich liegende Kehlkopf wird hier nicht
Ligg. anularia
besprochen, er ist Thema des Skripts Anatomie 3.
re Hauptbronchus Bifurkation
(+ Carina tracheae)

li. Hauptbronchus
1.1 Trachea
Die Trachea beginnt auf Höhe des 6. bis 7. Hals-
2 Lappen-
wirbels. Dies kann man an sich selbst nachvoll-
~~~~M.-- bronchien Ii.
ziehen: Die Trachea beginnt ja unterhalb des
Kehlkopfs. Den Kehlkopf kann man ventral am
Hals tasten. Dorsal ist auf derselben Höhe der
Vertebra prominens (= der 7. Halswirbel) zu ta-
sten. Auf Höhe C6/C7 beginnt folglich nicht nur
die Trachea. Hier liegen auch der Kehlkopf, ven- Segmentbronchien (mit Nummern der Segmente)
tral der Trachea die Schilddrüse und auch der
Ösophagus beginnt bei C6/C7.
Abb. 1: Trachea

www.medi-Iearn.de ®
2 I Respirationstrakt

An der Gabelungsstelle der beiden Hauptbron-
chien ragt ein sagittaler Sporn in das Lumen
hinein. Dabei handelt es sich um die Carina
tracheae, an der bei der Atmung Turbulenzen
entstehen, die als Atemgeräusche hörbar sind.
Übrigens ...
Den erstaunlich kleinen Durchmesser
chea von 1,5 cm kann man sich vielleicht
einprägen, wenn man dabei an den Cuff
[= kleiner aufblasbarer Ballon] zur Blockung
eines Beatmungstubus denkt. Der ist ja auch
nicht besonders dick [als Anhaltspunkt
die Gräßenwahl dient der kleine Finger des
Patienten] und dichtet dennoch die Trachea
vollständig ab.
Die Trachea und der Bronchialbaum weisen
einen typischen dreischichtigen Wand aufbau
auf: Die innere Schicht bezeichnet man als Tu-
nica mucosa respiratoria. Sie besteht aus dem
typischen mehrreihigen respiratorischen Flim-
merepithel, hat eine deutlich sichtbare Basal-
membran und eingebettete seromuköse Drüsen
(= Glandulae tracheales). Die mittlere Schicht
wird als Tunica fibromusculocartilaginea be-
zeichnet. Die Bezeichnung klingt etwas abschre-
ckend, setzt sich jedoch einfach aus den Bestand-
teilen dieser Schicht zusammen:
• "fibro" bezeichnet die Ligamenta anularia,
die von kranial nach kaudal die einzelnen
Knorpelspangen miteinander verbinden,
• "musculo" bezeichnet den M. trachealis, der
dorsal die beiden Enden der hufeisenförmigen
Knorpelspangen verbindet und
• "cartilaginea" bezeichnet die Knorpelspan-
gen aus hyalinem Knorpel, von denen die
Trachea etwa 16 bis 20 Stück aufweist (s. Abb.
1, S. 1).
Die äußere Schicht ist die Tunica adventitia, die
aus lockerem kollagenem Bindegewebe besteht
und dazu dient, die Trachea mit ihrer Umgebung
zu verbinden.
Die Innervation der Trachea erfolgt über den
Nervus laryngeus recurrens, den 2. Ast des Ner-
vus vagus (Verlauf s. S. 40) sowie durch Äste
des Sympathikus. Die Gefäßversorgung der
Trachea übernehmen Äste der Arteria thyroidea
inferior, die aus dem Truncus thyreocervicalis
stammt, der wiederum aus der Arteria subclavia
der Tra- entspringt.
besser In enger topographischer Beziehung zur Tra-
chea stehen zum einen
• die Schilddrüse, die kranio-ventral an die
für
Trachea grenzt (Innervation: N. laryngeus
recurrens sowie N. laryngeus superior des N.
vagus und Äste des Sympathikus, Gefäßver-
sorgung: A. thyroidea inferior aus der A. sub-
clavia sowie A. thyroidea superior aus der A.
carotis externa),
• dorsal der Ösophagus (im zervikalen Anteil
Irmervation durch den N.laryngeus recurrens
sowie durch Äste des Sympathikus, Gefäßver-
sorgung über Äste der A. thyroidea inferior),
• kranial der Kehlkopf (Innervation: N. laryn-
geus superior und recurrens, Äste des Sympa-
thikus, Gefäßversorgung: A. thyroidea superi-
or und inferior),
• von ventral nach dorsal bogenförmig über
den linken Hauptbronchus ziehend der Aor-
tenbogen,
• der Truncus brachiocephalicus und
• die rechte sowie die linke Arteria carotis com-
munis.
Die Vena thyroidea inferior grenzt häufig eben-
falls an einen Teil der Trachea. Dorsal verläuft
in der Rinne zwischen Trachea und Ösophagus
beiderseits der Nervus laryngeus recurrens (s. S.
40).
Übrigens ...
Oie rechte und linke Vena brachiocephalica ~.
liegen ventral der Arterien und haben somit
KEINE direkte topographische Beziehung \ /,' (
zur Trachea.
e-

Übrigens ... \

»:
Sowohl die Tunica adventitia als auch die Serosa MERKE:
der Bauchorgane haben die Aufgabe, = Gabelung der A. carotis
• C4
Organe mit ihrer Umgebung zu verbinden.
• Th4 = Gabelung der Trachea
Während die Adventitia jedoch aus lo-
• L4 = Gabelung der Aorta und der V. cava
ckerem kollagenem Bindegewebe besteht,
ist die Serosa normalerweise aus einem
~
einschichtigen Plattenepithel aufgebaut.
 Basics Mündliche I3
weise zur Physiologie, z.B. bei der Niere oder eine

: . . genauere
gebracht"
Erläuterung
werden
der Funktion "an den Prüfer
können und
6 wenn der Prüfer dann noch etwas hören möchte,
kann man mit der Embryologie glänzen (s. Skript
Hier gibt es zunächst ein paar ganz besonders ger- Anatomie 1).
ne und häufig im Physikum gefragte Aussagen:
• Die Bifurkation der Trachea liegt auf Höhe von Th4. Welche Organe stehen in enger topographischer
Dies entspricht dem Sternalansatz der 3. Rippe. Beziehung zur Trachea?
• Der rechte Hauptbronchus verläuft steiler, fast Die Trachea beginnt auf Höhe von C6/C7. In etwa
senkrecht und setzt somit die Verlaufsrichtung auf dieser Höhe liegen auch der Kehlkopf, die Schild-
der Trachea am ehesten fort. drüse und der Beginn des Ösophagus. Die V. cava
• Fremdkörper gelangen am ehesten in den rechten und die Vv. brachiocephalicae stehen - ebenso wie
Hauptbronchus. der Aortenbogen - in enger topographischer Bezie-
hung zur Trachea, wobei die Vv. brachiocephalicae
Nicht ganz so oft gefragt, aber trotzdem durchaus aber keinen direkten Kontakt haben, kaudal der Tra-
noch lernenswert ist, dass chea liegt das Herz, dorsal der Ösophagus.
• die Trachea aus 16-20 Knorpelspangen besteht,
• die Trachea vom N. laryngeus recurrens innerviert Beschreiben Sie bitte kurz den Aufbau der Trachea.
und von der A. thyroidea inferior mit Blut versorgt Sie beginnt unterhalb des Kehlkopfs und besteht aus
wird und 16-20 nach ventral gerichteten hufeisenförmigen
• der Aortenbogen über den linken Hauptbronchus Knorpelspangen, die bindegewebig durch die Ligg.
zieht und somit zu einer Verlagerung der Trachea anularia miteinander verbunden sind. Dorsal liegt
nach rechts führt. die Pars membranacea zwischen den Öffnungen in
den Knorpelspangen. Die hier vorkommende Mus-
kulatur wird auch als M. trachealis bezeichnet. Auf
Höhe von Th4 gabelt sich die Trachea in die beiden
Hauptbronchien.

--~~-=~~--------------
~ Beschreiben Sie bitte kurz die histologischen Beson-
derheiten der Trachea.
Den makroskopischen und mikroskopischen Aufbau Von außen nach innen:
der Trachea sowie deren Topographie sollte man • Tunica adventitia, die das Organ mit der Umgebung
im Mündlichen wiedergeben können. Das gilt natür- verbindet.
lich auch für alle anderen Organe. Werden offene • Tunica fibromusculocartilaginea mit Knorpelspan-
Fragen zu den Organen gestellt, wie z.B. "Erzählen gen aus hyalinem Knorpel, Bindegewebe der Ligg.
Sie mir bitte etwas über die Trachea ...". sollte man anularia und Muskulatur des M. trachealis.
Wert auf eine strukturierte Antwort legen. Dadurch • respiratorisches (mehrreihiges) Flimmerepithel
wirkt man souveräner, vergisst weniger und es ent- mit Kinozilienbesatz und Becherzellen.
stehen weniger Pausen im Redefluss, weil man den
Weg der Antwort bereits vor sich sieht. Natürlich
kann sich jeder selbst eine Strukturierung für offene
Fragen zu den Organen erstellen: eine beispielhafte
Antwort könnte folgendermaßen gegliedert sein:
1 Ein kurzer Satz zur Funktion des Organs, z.B. "Die
Trachea stellt die Verbindung zwischen Larynx und
Hauptbronchien dar und dient der Luftleitung",
2 Lage und Topographie des Organs,
3 makroskopischer Aufbau des Organs,
4 Innervation und Gefäßversorgung des Organs,
5 Histologie des Organs, wobei hier auch Querver-

www.medi-Iearn.de
4 I Respirationstrakt
1.2 Bronchialbaum
Die Trachea gabelt sich zunächst in die beiden
Hauptbronchien. die Bronchi principales dex-
ter et sinister. Rechts erfolgt die weitere Gabe-
lung in drei Lappenbronchien (= Bronchi 10-
bares), die zu den drei Lungenlappen (= Lobus
superior, medius und inferior) ziehen, links in
zwei Lappenbronchien (zum Lobus superior
und inferior). Die einzelnen Lappenbronchien
teilen sich dann in Segmentbronchien (= Bron-
chi segmentales) auf, die zu den einzelnen Seg-
menten ziehen (s. Abb. 1, S. 1):
Auf der rechten Seite teilt sich der
• Lobus superior in das Segmentum apicale
anterius und posterius,
• Lobus medius in das Segmentum laterale
und mediale und der
• Lobus inferior in das Segmentum superius,
basale mediale, basale laterale, basale anteri-
us und basale posterius.
Auf der linken Seite unterteilt sich der
• Lobus superior in das Segmentum apico-
posterius, anterius, linguale superius und
linguale inferius und der
• Lobus inferior unterteilt sich wie auf der
rechten Seite auch in ein Segmentum superi-
us, basale mediale, basale laterale, basale an-
terius und basale posterius.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass
• auf der rechten Seite drei Lappenbronchien
(= Bronchi lobares) zu drei Lungensegmenten
ziehen, die sich rechts in 10 Segmentbronchi-
en (= Bronchi segmentales) zu 10 Segmenten
unterteilen,
• auf der linken Seite nur 2 Lappenbronchien/
Lappen liegen mit 9 Segmentbronchien/Seg-
menten (s. Abb. 2, S. 5).
Dies ist entwicklungsgeschichtlich u. a. dadurch
bedingt, dass das Herz ja zu 2/3 in der linken
Thoraxhälfte liegt und somit auf der linken Sei-
te weniger Raum vorhanden ist. Auf der linken
Seite fehlen also der mittlere Lungenlappen
sowie das 7. Lungensegment. Als rudimentäre
Strukturen davon können das Segmentum lin-
guale superius und inferius angesehen werden.
Übrigens ...
• Gelegentlich kommt ausschließlich im Bereich
des Segmentum linguale superius und inferius
eine isolierte Lungenentzündung vor. die Lingu·
la·Pneumonie.
• In der Regel werden die lateinischen Namen für
die einzelnen Segmente nicht verwendet. Sie .' •
werden einfach von oben nach unten durch- -~:
nummeriert. Hierbei ist aber zu beaCht~n.
dass auf der linken Seite das 7. ••• .-. , '.
. '. (
Segment fehlt. Um dies zu veranschau-
lichen. wird beim Durchnummerieren
die Nummer 7 weggelassen mit der •
Folge. dass es zwar nur 9 Segmente
links gibt. jedoch trotzdem ein Segment mit der
Nummer 1D (s. Abb. 1. S. 1).
MERKE:
Auf der Seite mit den zwei Lungenlappen liegt auch
die §ikuspidal- oder Mitralklappe (= links), bei den
drei Lungenlappen (= rechts) liegt die Trikuspidal-
klappe des Herzens.
Bis zu den Segmentbronchien liegt in der Tunica
mucosa das typische mehrreihige respiratori-
sche Epithel mit Kinozilien und Becherzellen
sowie mit seromukösen Drüsen vor. In der Tu-
nica fibromusculocartilaginea liegen die Knor-
pelspangen, die glatte Muskulatur und die Ligg.
anularia. In den Lappen- und Segmentbron-
chien ändert sich im Bereich der Tunica muco-
sa nichts, die Tunica fibromusculocartilaginea
weist aber statt Knorpelspangen nur noch Knor-
pelplättchen auf und ihre Muskulatur ist über-
wiegend konzentrisch angeordnet.
Die weitere Unterteilung des Bronchialbaums er-
folgt von den Segmentbronchien aus in die Bron-
chus lobularis (= Läppchenbronchien). Hier ist
das respiratorische Flimmerepithel nur noch
einschichtig, es liegen weniger Becherzellen vor,
die Muskulatur der Tunica fibromusculocartila-
ginea ist überwiegend gitterartig angeordnet, es
finden sich nur noch wenige Knorpelplättchen
und Drüsen lassen sich kaum noch nachweisen.
Nach den Läppchenbronchien folgen die Bron-
chioli terminales (= Terminalbronchien), deren
Durchmesser kleiner als Lmm ist. Ihr Name ent-
steht dadurch, dass hier der Totraurn der Lunge
endet. Hier finden sich keinerlei Becherzellen
mehr, kein Knorpel und auch keine Drüsen.
Was bleibt ist jedoch das einschichtige Flimmer-
epithel mit den Kinozilien. Die glatte Muskula-
tur ist konzentrisch angeordnet.
An die Terminalbronchien schließen sich die
Bronchioli respiratorii (= respiratorischen Bron-
chien) an. Ihren Namen haben sie erhalten, da in
ihrer Wand die Öffnungen zu den Alveolen der
 Bronchialbaum I5

Lunge liegen. Die Bronchioli sind ausgekleidet
von einem einschichtig kubischen Epithel. Hier
gibt es keinerlei Kinozilien. Becherzellen,Knor-
pel und Drüsen. Die Muskulatur ist gitterartig
angeordnet.
Zusammenfassend lässt sich zur histologischen
Unterscheidung des Bronchialbaums sagen,
dass
• bis zu den Terminalbronchien Kinozilien
vorhanden sind und
• die sezernierenden Strukturen (= Becherzel-
len und Drüsen) schon vor den Bronchioli
terminales enden.
Dies ist physiologisch sinnvoll, da durch die bis
zum Ende des Totraums reichenden Kinozilien
eingedrungene Fremdkörper sowie Alveolarma-
krophagen rachenwärts abtransportiert werden
können. Man bezeichnet dies als mukoziliäre
Clearance.
Übrigens ...
• Dass die sezernierenden Zellen bereits vor den
Terminalbronchien enden. verhindert. dass das
Sekret in die Bronchioli respiratorii gelangt und
die Alveolen verlegt.
• Clara-Zellen sind für den terminalen Respirati-
onstrakt typische Zellen. die lysosom ale Enzyme
freisetzen.
• An den Bronchioli respiratorii geht das Gewebe
des Bronchialbaums in das Alveolargewebe der
Lunge über.

re. Hauptbronchus li. Hauptbronchus

3 Lappenbronchien 2 Lappenbronchien

Segment- Segment-
bronchien bronchien

Rudiment des Mittelllappens Ii·

= Lingula
Abb. 2: Unterteilung des Bronchialbaums

www.medi-Iearn.de CI)
6 I Respirationstrakt

Klinisches Beispiel:
Ein Patient gibt an, dass er einen Erdnusskern
"eingeatmet" habe, als er arn Tisch saß.
Frage: Aus Gründen der anatomischen Ge-
ometrie des Bronchialbaums könnte dieser Was ist ein Totraum?
Fremdkörper am ehesten in welche der ge- Zum Totraum zählt man die Teile des Respirations-
nannten Strukturen gelangt sein? In den linken trakts. die nicht am Gasaustausch beteiligt sind. Die
Unterlappenbronchus. den linken Oberlap- letzte Station des Totraums sind die Terminalbron-
penbronchus, den rechten Oberlappenbron- chien.
chus, den rechten Mittellappenbronchus oder
den rechten Unterlappenbronchus? Wie viele Lappen und Segmente haben die Lungen?
Antwort: In den rechten Unterlappenbron- • rechts drei Lappen und 10 Segmente.
chus. • links zwei Lappen und 9 Segmente.

Wo landet ein aspirierter Fremdkörper oder ein zu

tief vorgeschobener Tubus normalerweise?
Je nach Tiefe im rechten Hauptbronchus oder im
rechten Unterlappenbronchus. Dies ist insbesonde-
re durch den anatomisch unterschiedlichen Verlauf
der Hauptbronchien zu erklären.

Die Namen der einzelnen Lungensegmente wurden

bislang nur einmal im schriftlichen Physikum gefragt 1.3 Lunge
und müssen sicherlich nicht auswendig gelernt wer- Die Lunge gliedert sich in einen rechten und ei-
den. Spitzenreiter unter den Fragen zum Bronchial- nen linken Lungenflügel, die jeweils in einer Ca-
baum - und damit unbedingt wissenswert - sind aber vitas pleuralis (= Pleurahöhle) liegen. Die Pleu-
folgende Sachverhalte: ra, die die Lunge direkt umgibt, bezeichnet man
• Bis zu den Terminalbronchien sind Kinozilien vor- als Pleura pulmonalis oder Pleura visceralis, die
handen. daran angrenzende Pleura, die dem Thorax fest
• Die sezernierenden Strukturen (= Becherzellen anliegt als Pleura parietalis.
und Drüsen) enden schon vor den Bronchioli ter- Die Form der Lunge wird vor allem von den sie
minales. umgebenden Organen geprägt. Das bedeutet,
• Clara-Zellen sind für den Respirationstrakt typi- dass die Lunge im Wesentlichen die vorhan-
sche Zellen. die lysosomale Enzyme freisetzen. denen Hohlräume ausfüllt. Die Außenflächen
• Die rechte Lunge hat drei Lappen und zehn Seg- der Lunge unterteilt man nach den angren-
mente. zenden Strukturen in eine
• Die linke Lunge hat zwei Lappen und neun Segmen- • Fades diaphragmatica (grenzt an das Zwerch-
te. fell, unter dem Zwerchfell grenzen links Ma-
gen und Milz, rechts die Leber an die Lunge),
• Fades costalis (den Rippen zugewandte Seite)
und
• Fades medialis oder -mediastinalis (grenzt
an das Mediastinum und die Wirbelsäule).
Die Lunge ragt ca. zweifingerbreit über die Cla-
vicula und häufig auch über die erste Rippe
hinaus. Sie endet spätestens auf Höhe von C7.
Durch die enge topographische Beziehung zur
Clavicula grenzen auch die Arteria und die Vena
subclavia an die Lunge. Die kraniale Lungen-
kuppel wird von den drei Musculi scaleni um-
geben. An den, dem Mediastinum zugewandten
Teil der Lunge grenzen u. a. die Vena azy-
gos, die Vena cava superior (s. IMPP-
Bild 1, S. 46), die Aorta thoracica mit
dem Aortenbogen, der Truncus pulmo-
nalis, der Ösophagus, der rechte sowie
der linke Vorhof des Herzens sowie die
linke Herzkammer. Kaudal grenzt das
Zwerchfell an die Lunge.
Die Lunge kann man rechts in drei, links in
zwei Lappen unterteilen (s. S. 4). Der obere und
der mittlere Lappen werden rechts von der Fis-
sura horizontalis unterteilt, der Mittel- und der
Unterlappen durch die Fissura obliqua; auf der
linken Seite trennt ebenfalls eine Fissura obliqua
den Ober- vom Unterlappen. Damit ist die Fissu-
ra obliqua also obligatorisch in beiden Lungen-
flügeln vorhanden.
Als Lungenhilum bezeichnet man die Region,
an der die einzelnen Strukturen in die Lunge
ein- und austreten. Das Hilum pulmonalis liegt
an der Facies medialis der Lunge, etwa auf der
Höhe von Th5 (= Ansatz der 4. Rippe am Ster-
num).
Eintretende Strukturen am Lungenhilum sind
• dorsal die Hauptbronchien,
• ventral-kranial
- die Arteria pulmonalis,
- die arteriellen Rami bronchiales sowie
- sympathische und parasympathische Ner-
ven.
Austretende Strukturen am Lungenhilum sind
• ventral-kaudal
- die Venae pulmonales,
- venöse Rami bronchiales und
- Lymphgefäße.
Übri ens ...
Ausschließlich am Hilum treten
Strukturen in die Lunge ein und aus.
Am Hilum befindet sich aul3erdem
der Umschlagspunkt von der visze-
ralen in die parietale Pleura (s. Abb.
5. S. 15). Ansonsten ist die Lunge korn-
plett von Pleura umgeben und gleitet bei
ln- und Exspiration im Bereich des Pleuraspalts.
Etwaige durchtretende Strukturen würden die
Ausdehnung und das Zusammenschrumpfen
der Lunge behindern.
Esbesteht also NUR am Hilum ein Ein- und Aus-
tritt von Gefäßen und erven. Hierbei ist noch zu
beachten, dass die Arterien mit den Bronchien
ziehen, die Venen jedoch NICHT. Dies gilt so-
. wohl für die Vasa privata als auch für die Vasa
r; publica (s. S. 8) und hat physiologische Gründe.
Die Vasaprivata dienen zur Eigenversorgung des
Bronchialbaums und der Lunge mit arteriellem
Blut. Die Bronchien und die Alveolen enthalten
zwar Luft, die jedoch viel zu schnell durch den
Bronchialbaum strömt, als dass hier genügend
Sauerstoff aufgenommen werden könnte. Au-
ßerdem ist die Wand der Bronchien zu dick, um
ausschließlich über Diffusion ernährt zu werden.
Daher ist eine eigene arterielle Gefäßversorgung
vonnöten, die durch die Rami bronchiales (aus
der Aorta thoracica und den Interkostalarterien)
gewährleistet wird.
Die Arterien der Vasa publica kommen vom
Herzen (= A. pulmonalis). illre Aufgabe ist es,
am Ende des Bronchialbaums ihr venöses Blut
mit Sauerstoff sättigen zu lassen.
Sowohl die Arterien der Vasa privata als auch
die Arterien der Vasa publica bilden also mit den
Bronchien eine funktionelle Einheit. Deswegen
verlaufen sie auch gemeinsam intrasegmental
(= im Inneren der einzelnen Lappen und Seg-
mente).
Bei den Venen steht das zügige Verlassen der
Lunge im Vordergrund. Die Venen der Vasa pu-
blica enthalten nämlich sauerstoffreiches Blut,
das möglichst schnell wieder dem Körper zur
Verfügung gestellt werden soll. Daher ziehen sie
rasch zwischen den einzelnen Lappen und Seg-
menten aus der Lunge hinaus. Auch die Venae
bronchiales der Vasa privata, die venöses Blut
enthalten, verlassen auf kürzestem Wege die
Lunge, um das venöse Blut dem Körperkreislauf
wieder zuzuführen und mit Sauerstoff anrei-
chern zu lassen. Die Venen verlaufen im Gegen-
satz zu den Arterien intersegmental (= zwischen
den einzelnen Lappen und Segmenten). Aus hä-
modynamischen Gründen (= das Blut fließt mit
der Schwerkraft nach unten, die Venen enthalten
wenig Klappen) verlaufen die Venen jeweils am
Boden der einzelnen Lappen und Segmente.
www.medi-Iearn.de Cf)
8 I Respirationstrakt

1.3.1 Gefäßversorgung der Lunge

In der Lunge unterscheidet man zwei verschie-
• dene Gefäßsysteme: Zum einen die Vasa publica,
die für den Casaustausch des gesamten Körpers
zuständig sind und daher auch als Arbeitsge-
Am häufigsten wurden zu diesem Thema die folgen- fäße bezeichnet werden, zum anderen die Vasa
den Punkte im schriftlichen Physikum gefragt: privata, deren Aufgabe die private Gefäßversor-
• Arterien verlaufen in der Lunge intrasegmental. die gung der Bronchien ist und die daher auch als
Venen intersegmental. Versorgungsgefäße bezeichnet werden.
• Der Ober- und der Mittellappen werden rechts von Zu den Vasa publica zählt man die Arteriae und
der Fissura horizontalis, der Mittel- und der Unterlap- die Venae pulmonales. Die Arteria pulmonalis
pen durch die Fissura obliqua voneinander getrennt führt der Lunge sauerstoffarmes Blut zu. Sie
• Auf der linken Seite trennt die Fissura obliqua den bzw. ihre Äste verlaufen mit den Bronchien. Ihre
Ober- vom Unterlappen. großen Äste sind vom elastischen Typ, ihre klei-
• Am linken Lungenhilum liegen Arterie. Bronchus nen Äste vom muskulären Typ. Damit sind die
und Vene von kranial nach kaudal übereinander. kleinen Arterienäste der Arteria pulmonalis in
• Am rechten Hilum liegen der Bronchus und die Arte- der Lage, die Durchblutung zu regeln und die
rie ungefähr auf einer Höhe, die Venen kaudal davon. Perfusion der Ventilation anzupassen (= Euler-
Liljestrand-Mechanismus, s. Skript Physiologie
4). Die Venae pulmonales transportieren dann
das sauerstoffreiche Blut wieder zurück zum
Herzen. Sie verlaufen zwischen den einzelnen
• Segmenten .
Die Vasa privata sind nach den Strukturen be-
nannt, die sie versorgen: Man unterscheidet zwi-
Welche Lunge wie viele Lappen hat und was durch schen arteriellen und venösen Rami bronchi-
das Lungenhilum zieht, sollte man im Mündlichen ales. Die arteriellen Rami bronchiales stammen
erzählen können. Daneben lohnt es sich sicherlich überwiegend aus der Aorta thoracica und auch
auch, die angrenzenden Strukturen zu beherrschen. aus den Interkostalarterien, die topographisch
in der Nähe des Lungenhilums liegen. Die ve-
Beschreiben Sie bitte den makroskopischen Aufbau nösen Rami bronchiales münden rechts in die
der Lunge. Vena azygos, links in die Vena hemiazygos; die-
Folgende Stichworte sollten im Vortrag vorkommen: se liegen topographisch am nächsten.
• rechter und linker Lungenflügel.
• Facies costalis, mediastinalis und diaphragmatica, 1.3.2 Lymphabflüsse der Lunge
• links 2, rechts 3 Lappen, Aus dem Lungengewebe wird die Lymphflüs-
• links 9. rechts 10 Segmente, sigkeit zunächst in die Nodi lymphoidei pul-
• Fissura horizontalis und obliqua. monales geleitet, die an den Segmentbronchien
liegen. Von dort aus fließt die Lymphe dann
Was ist das l.unqenhilurn? weiter bis zur nächsten Sammelstelle, den Nodi
Die Ein- und Austrittsstelle aller in die Lunge ein- und lymphoidei bronchiopulmonales, die sich arn
austretenden Strukturen. Es liegt auf Höhe von Th5. Lungenhilum befinden. Anschließend geht es
Hier schlägt die viszerale in die parietale Pleura um. zu den Nodi lymphoidei tracheobronchiales an
der Bifurcatio tracheae und schließlich zu den
Was sind Vasa privata und was Vasa publica? Nodi lymphoidei tracheales lateral der Trachea.
• Vasa privata (= Rr. bronchiales) dienen der Eigen- Von dort erfolgt der Lymphabfluss dann links
versorgung der Lunge und der Bronchien = Ver- in den Ductus thoracicus, rechts in den Ductus
sorgungsgefäße, lymphaticus dexter, die dann in den linken bzw,
• Vasa publica (= A/V. pulmonales) sind für die rechten Venen winkel münden.
Sauerstoffversorgung des Körpers zuständig = Ar-
beitsgefäße.
 Übrigens ...
Wie bei allen Organen und im gesam-
ten Körper erfolgt der Lymphabfluss
von der Oberfläche in die Tiefe, bis
~et
die Lymphe schließlich im Venenwinkel
~
mündet.
Allgemeines zum Lymphabfluss
Eigentlich muss man die Eigennamen zum Lym-
phabfluss nicht auswendig lernen. Hat man das
generelle Prinzip des Lymphabflusses nämlich
verstanden, so kann man sich die meisten Ant-
worten herleiten. Der erste wichtige Punkt, den
es dabei zu berücksichtigen gilt, ist, dass die
Lymphe immer in den rechten bzw. linken Ve-
nenwinkel mündet. Der Venenwinkel liegt auf
beiden Seiten dort, wo die Vena subclavia und
die Vena jugularis interna zusammentreffen
und sich zur Vena brachiocephalica vereinen.
Unterhalb des Venenwinkels fließt die Lymphe
von unten nach oben, oberhalb des Venenwin-
kels fließt sie von oben nach unten.
Im gesamten Körper gilt, dass der Lymphabfluss
von oberflächlich nach tief erfolgt. Die Lymphe
fließt also grundsätzlich vom Einzugsgebiet in
regionäre Lymphknoten, hierbei von oberfläch-
lich nach tief und mündet dann in die weiteren
Lymphbahnen, bis sie schließlich in den Venen-
winkel mündet. Ein großer Zusammenfluss von
Lymphgefäßen ist die Cisterna chyli, die unter-
halb des Zwerchfells etwa auf Höhe des Truncus
coeliacus liegt. Hier münden drei große Zuflüs-
se: Die Lymphbalmen
• des rechten Beines,
• des linken Beines und
• der Bauchorgane.
Von der Cisterna chyli zieht durch das Zwerch-
fell (= durch den Hiatus aorticus) der Ductus
thoracicus (= Ductus albicans) nach kranial und
mündet schließlich in den linken VenenwinkeL
In den linken Venenwinkel münden außerdem
Lymphgefäße von der linken Kopfhälfte und
vom linken Arm.
Auf der rechten Thoraxseite gibt es einen lym-
phführenden Gang - den Ductus thoracicus dex-
ter - der erst im Thorax beginnt und NICHT aus
der Cisterna chyli entspringt. Der Ductus thora-
cicus dexter mündet in den rechten Venenwin-
kel. Dort mündet auch die Lymphe der rechten
Kopfhälfte und des rechten Arms.
Übrigens ...
Als Fazit kann man sagen, dass ca. 1/5 der
Lymphe im rechten Venenwinkel dem venösen
System zugeführt wird, im linken Venenwinkel
sind es ca. 4/5 der Lymphe.
Unterhalb des Venenwinkels liegt also ganz
distal das Einzugsgebiet und etwas weiter pro-
ximal kommen die regionären Lymphknoten.
Die Lymphe wird dann weiter nach kranial zum
Venenwinkel geleitet.
Oberhalb des Venenwinkels ist dies umgekehrt:
Das Einzugsgebiet liegt kranial, darauf folgen
etwas kaudaler die regionalen Lymphknoten,
bis die Lymphe schließlich kaudal in den Venen-
winkel mündet (s. a. Abb. 3, S. 11).
MERKE
Da es im Körper sehr viele Lymphknoten gibt, sind
die einzelnen Einzugsgebiete relativ klein. Man kann
als Merkhilfe sagen, dass das Einzugsgebiet kaudal
des Venenwinkels etwa eine Hand breit ist, kranial
des Venenwinkels etwa zwei Finger breit.
Beispiele:
Das Einzugsgebiet der regionären Lymphkno-
ten in der Kniekehle liegt etwa eine Handbreit
unterhalb, was in etwa der Wade entspricht.
Bereits in der Kniekehle erfolgt ein Lymph-
abfluss von oberflächlich nach tief. Dasselbe
lässt sich auch auf die Leistenlymphknoten
anwenden. Hier liegt das Einzugsgebiet eben-
falls eine Handbreit kaudal. Zum Einzugsge-
biet gehören daher der ventrale Oberschenkel
und das äußere Genitale.
Oberhalb des Venenwinkels liegen deutlich
mehr Lymphknoten und das Einzugsgebiet
ist hier nur zwei Finger breit. Daher mündet
in die Nodi lymphoidei parotidei superficia-
les nur die Lymphe der Schläfe sowie eines
Teils der Ohrmuschel und in die submentalen
Lymphknoten im Wesentlichen die Lymphe
der Unterlippe, des vorderen Anteils des Un-
terkiefers sowie der Zungenspitze.
Zur Verdeutlichungsoll auch Abb. 3, S. 11dienen.
www.medi-Iearn.de
10 I Respirationstrakt

~'.
Übrigens ... Beim Lymphabfluss sollte man unbedingt das zu-
Hat man das generelle Prinzip des Lym· grundeliegende Prinzip verstanden haben. Damit las-
phabflusses verstanden, so lassen sich sen sich die Antworten auf die meisten (auch auf die
in der Regel die Antworten auf Examensfra- speziellen) Fragen einfach herleiten. Im schriftlichen
gen herleiten.
Physikum werden die Lymphabflüsse vor allem beim
~ Thema "Kopf-Hals" abgefragt und sind daher auch
Ductus thoracicus dort mit aufgeführt (s. Skript Anatomie 4).
Der Ductus thoradcus beginnt an/mit der Cister-
na chyli und zieht durch den Hiatus aorticus. Im
weiteren Verlauf verläuft er streckenweise an
der Wirbelsäule entlang. Er nimmt im Regelfall
die Lymphe des linken Lungenflügels auf (die I
des rechten Lungenflügels gelangt in den ductus
lymphaticus dexter) und mündet in den linken
Venenwinkel. Von der Gefäßversorgung der Lunge werden beson-
Folgende Körperregionen entsenden z.B. ihre ders die Vasa privata und die Vasa publica gerne im
Lymphe in den Ductus thoracicus: Mündlichen gefragt.
• linke Hals-jKopfregion,
• linke Brustregion. Bitte beschreiben Sie kurz die unterschiedlichen Auf-
• untere Extremität (beiderseits) und gaben der Vasa privata im Vergleich zu den Vasa
• Bauchregion. publica .
• Die Vasa privata dienen der Eigenversorgung der
Übrigens ... Lunge. Durch die Bronchien fließt zwar Sauerstoff,
Die rechte Hals-jKopfregion, der rechte Arm ihre Wand ist jedoch zu dick, so dass eine eigene
und die rechte Thoraxseite geben ihre Lymphe Gefäßversorgung erforderlich ist.
in den Ductus Iymphaticus dexter ab.
• Die Vasa publica dienen dazu, das Blut für den Kör-
per mit Sauerstoff sättigen zu lassen.

Worin unterscheiden sich die Vasa privata von den

Vasa publica?
:J.lll'r ••.•••••
Bei den Vasa privata [= A.jV. bronchiales) führen
die Arterien arterielles und die Venen venöses Blut,
bei den Vasa publica [= A.jV. pulmonales) ist dies
Zum Thema GefäBversorgung der Lunge sind die fol- umgekehrt. Zudem haben Vasa privata und -publica
genden Punkte bereits so oft gefragt worden, dass auch einen unterschiedlichen Ursprung: Die Vasa
es sich wirklich lohnt, sie für das Schriftliche parat zu publica kommen aus dem Herz, die Vasa privata aus
haben (zumindest aber den fett gedruckten Teil): der Aorta.

Folgende Möglichkeiten des Blutflusses in der Lunge Da Kenntnisse des Lympabflusses auch für die Klinik
sind wahrscheinlich: wichtig sind, z.B. für die lymphogene Metastasierung
• von Bronchialarterien in Bronchialkapillaren, von Tumoren, ist dieses Thema auch im Mündlichen
• von Bronchialarterien in Alveolarkapillaren, beliebt. Einen guten Eindruck wird man sicherlich
• von Bronchialkapillaren in Pulmonalvenen und hinterlassen, wenn man die Inhalte von Abbildung 3,
• von Bronchialkapillaren in Bronchialvenen. S. 11 wiedergeben und/oder aufzeichnen kann.
Unwahrscheinlich ist dagegen der Abfluss von Alve-
olarkapillaren in Bronchialvenen.
 Lunge 111

Lymphabflussrichtung oberhalb
der Venenwinkel

Lymphbahnen vom re. Arm I

re. Kopfhälfte

re. Venenwinkel
_(~fl.::s:...v~ ~ ~5 ~e~Ly~~el

Ductus Iymphaticus Ductus thoracicus

dexter = Ductus albicans

Lymphabflussrichtung
unterhalb der Venenwinkel Zwerchfell

V~~'-------Cisterna chyli

Bein

r
Lymphe von den Bauchorganen

Abb. 3: Lymphabfluss im Körper

Wohin wird ein Tumor im Bereich der Genitalorgane

vermutlich lymphogen metastasieren?
Sowohl in die paraaortalen als auch in die iliacalen
Lymphknoten, da aufgrund der topographischen
Lage hierhin der Lymphabfluss erfolgt.

Ein Arzt findet bei einer 64 jährigen Frau einen klei-

nen bräunlichen Hauttumor im Bereich der linken
Skapularlinie in Höhe des 7. Thorakalwirbels. Er ver-
mutet, dass der Tumor bösartig ist und die regionä-
ren Lymphknoten befallen haben könnte. In welcher
Körperregion würde er, unter Berücksichtigung der
normalen Lymphabflusswege, bevorzugt nach ver-
größerten Lymphknoten tasten?
In der Regio axillaris sinistra.

www.medi-Iearn.de CI)
121 Respirationstrakt
1.3.3 Innervation der Lunge
Wie alle inneren Organe wird auch die Lunge
sympathisch und parasympathisch innerviert.
Die hierfür zuständigen Fasern bezeichnet man
als Plexus pulmonalis anterior und posterior.
Entsprechend liegen die Fasern also vor und hin-
ter dem Lungenhilum.
Der Plexus pulmonalis besteht aus
• Fasern des Nervus vagus = parasympathische
Efferenzen, bronchokonstriktorisch und zu-
ständig für den Hering-Breuer-Reflex (mehr
dazu s. Skript Physilogie 3) sowie begleitet
von schmerzleitenden Fasern.
• Fasern des Grenzstrangs = sympathisch, bron-
chodilatatorisch und vasokonstriktorisch.
Übrigens ...
Dass der Sympathikus bronchodilatatorisch
wirkt, mag im ersten Moment etwas verwirren.
Dies hat jedoch seine Ursache darin, dass
der Sympathikus als Stressnervensystem
überwiegend dafür entwickelt wurde, um in~.
einer Stresssituation wegzulaufen [Für ,-
den entwicklungsgeschichtlich neuen
Stress in der Examensvorbereitung ist
der Sympathikus dagegen nicht ausgelegt).
Um also möglichst schnell weglaufen zu kön-
nen, muss ausreichend Sauerstoff dem Körper
angeboten werden, was durch eine Bronchodi-
latation geschieht. Das Blut soll dabei möglichst
optimal sauerstoffgesättigt werden und zügig
den Sauerstoff zur Muskulatur bringen.
1.3.4 Histologie der Lunge
Die Histologie des Bronchialbaums wurde auf Sei-
te 4 bereits besprochen. Was noch fehlt und daher
hier aufgeführtwird, ist die Histologie derAlveolen
(s.Abb. 4, S. 13).Die Alveolen bestehen aus einem
Alveolarepithel. wobei man zwischen Alveolare-
pithelzellen Typ I und Typ II (auch Pneumo-
zyten 1 und 2 genannt) unterscheidet.
• Die Alveolarepithelzellen Typ I übernehmen
die erste wichtige Funktion der Lunge, nämlich
den Gasaustausch. Um dies möglichst effektiv
leisten zu können, sind die Alveolarepithel-
zellen Typ I sehr lang gestreckt und dadurch
sehr flach, so dass der Sauerstoff nur eine kur-
ze Diffusionsstrecke zu überwinden hat. Dies
führt dazu, dass die Alveolarepithelzellen Typ
I - obwohl sie nur ca. 8% der Zellen im Bereich
der Alveole ausmachen - ca. 80% der Oberflä-
che der Alveole bedecken. Sie sind durch Tight
Junctions miteinander verbunden.
• Die Alveolarepithelzellen Typ II haben als
Aufgabe die Produktion und Sekretion von
Surfactant. Sie sind eher kugelig geformt und
nehmen daher - obwohl sie ca. 15% der Zellen
der Alveole stellen - nur 20% der Oberfläche
ein. Außerdem entstehen aus den Alveolare-
pithelzellen Typ II die Alveolarepithelzellen
Typ 1.
Das Alveolarepithel ist vollständig von Surfac-
tant bedeckt, der das Kollabieren der einzelnen
Alveolen verhindert. In der Surfactant-Flüs-
sigkeit schwimmen einzelne Alveolarmakro-
phagen, die Staub und andere eingedrungene
Fremdkörper phagozytieren. Phagozytieren sie
Erythrozyten, die z.B. aufgnmd einer ausge-
prägten Herzinsuffizienz in die Alveole gelangt
sind, nennt man sie auch HerzfeWerzellen. Die
Alveolarmakrophagen werden von den Kinozi-
lien rachenwärts transportiert und dort entwe-
~
der ausgehustet oder verschluckt. Unterhalb des
Alveolarepithels liegt eine besondere
Basalmembran. Besonders deshalb, da
~~(
es sich um eine Verschmelzung zweier
Basalmembranen handelt: der des AI-
veolarepithels und der des Kapillaren-
dothels. Auf diese Basalmembran folgt
das Kapillarendothel. ~
Übrigens ...
Die Blut-Luft-Schranke wird vom Oberflächene-
pithel gebildet - genauer gesagt von den Alve-
olarepithelzellen Typ I,von der Basalmembran
und vom Kapillarendothel. Streng genommen
muss auch die Erythrozytenmembran noch
dazugezählt werden.
Alveolarepithelzellen Typ II werden von Sau-
erstoff nicht passiert und zählen daher auch
NICHT zur Blut-Luft-Schranke; genauso wenig
wie die Alveolarmakrophagen. Diese Zellen bil-
den keine eigenständige Schicht und sind am
Gasaustausch nicht beteiligt (s. Abb. 4, S. 13).
 Das bringt Punkte 113

Alveolarepithelzelle
Typ II

Surfactant Alveolar-
makrophage

Alveolarepithelzelle
Typ I

Basalmembran

Kapillarendothel Kapillare

Erythrozyt

Abb. 4: Histologie der Alveolen und Blut-luft-Schranke

Hier sind noch einmal- da man damit im Schriftlichen Außerdem solltet ihr noch wissen, dass Bronchioli
viele Punkte holen kann - die wichtigsten Aussagen bzw. Bronchioli terminales
zur Histologie der Trachea, der Hauptbronchien und • in ihrer Wand keine seromukösen Drüsen enthal-
der Alveolen zusammengefasst: ten,
• in ihrer Wand glatte Muskulatur enthalten,
Folgende Zelltypen kommen im Epithel der Trachea • in ihrem Epithel zilientragende Zellen und Clara-Zel-
und der großen Bronchien vor: len enthalten sowie
• Becherzellen, • in ihrer Wand sympathische Nervenfasern vor-
• kinozilientragende Zellen, kommen.
• Basalzellen und
• endokrine Zellen. Zum Thema Alveolen wurde schon häufig gefragt,
dass
Ein typisches Merkmal der Schleimhaut des Respi- • Alveolarmakrophagen NICHT zur Blut-Luft-Schran-
rationstrakts ist das Vorkommen von Kinozilien. Sie ke gehören,
kommen vor im • Alveolarepithelzellen Typ 11Surfactant und Typ I-Zei-
• Bronchus segmentalis, len bilden sowie
• Bronchus lobaris, • Alveolarepithelzellen Typ I am Gasaustausch betei-
• Bronchiolus lobularis und ligt sind.
• Bronchiolus terminalis.
Im Ductus alveolaris FEHLEN dagegen die Kinozilien.

www.medi-Iearn.de Cl)
141 Respirationstrakt

Q
;r:
1.4 Pleura
Die Pleura ist ein einschichtiges Plattenepithel,
t!"5'{~n""§""'[I§=""=-n""""~I'-1]~~I-]--n
- . das die Lunge und die äußere Wand der Pleu-
l'i~.' '.' ~ rahöhle auskleidet. Sie wird in zwei Schichten
unterteilt (s.Abb. 5 und 6):
Der Aufbau einer Alveole ist fürs Mündliche beson- • Die Pleura visceralis (= Pleura pulmonalis
ders wichtig. Daher solltet ihr euch Abbildung 4 gut oder Lungenfell), die der Lunge anliegt und
einprägen. • die Pleura parietalis (= Rippenfell), die die
Pleurahöhle auskleidet.
Welche Alveolarepithelzellen nehmen den größten Die viszerale Pleura überzieht die gesamte Lunge
Teil der Alveolaroberfläche ein? und schlägt sich am Lungenhilum unter Bildung
Alveolarepithelzellen Typ I. einer Umschlagsfalte in die parietale Pleura um.
Diese verläuft dann - wieder die Lunge umge-
Welche Alveolarepithelzellen sind - bezogen auf ihre bend - entlang der Thoraxwand. Die parietale
Anzahl - häufiger vorhanden? Pleura wird gelegentlich noch weiter unterteilt,
Alveolarepithelzellen Typ 11. je nachdem welchen Bereich sie überzieht:
• Die Pleura diaphragma tica bedeckt das
Nennen Sie bitte die Bestandteile der Blut-Luft- Zwerchfell von kranial (außer im Bereich des
Schranke. Mediastinums).
• Surfactant, • Die Pleura mediastinalis überzieht das Me-
• Alveolarepithelzellen Typ I, diastinum (außer im Bereich des Lungenhi-
• Basalmembran von Alveolen und Kapillaren, lums). Der Teil der mediastinalen Pleura, der
• Kapillarendothel und dem Herzen anliegt, wird als Pleura pericardi-
• Erythrozytenmembran. aca bezeichnet.
• Die Pleura costalis überzieht die Rippen, das
Sternum und die Wirbelkörper.
:v (;,~ ~ Die parietale Pleura ist sensibel sehr gut inner-
~ACll -SOI~L LU~ ,IST ~ 2~lf 2Ui\ 'I r n viert und daher ausgesprochen schmerzemp-
~LOff~~ 1)~R-S~LßI(;,~~;AL-SOf~~-Sf~R ~ .t findlich. Sie wird von den Nerven innerviert, die
AUf U~1) 'TIIII~F1)URGJ!(:,~A1}\G.f_ - topographisch in ihrer Nähe liegen. Dies sind im
Bereich der Pleura costalis die Interkostalner-
ven, im Bereichder Pleura mediastinalis und der
Pleura diaphragmatica der Nervus phrenicus.

Da die Lunge sich bei Exspiration zusammen-

zieht, wandert hierbei das Zwerchfell nach kra-
nial. Bei Inspiration wandert es dagegen nach
kaudal. Dies führt dazu, dass insbesondere bei
der Exspiration Teile der parietalen Pleura anei-
nander zu liegen kommen. Diese Umschlagsfal-
ten, die als Komplementärräume der Atembe-
wegungen dienen, bezeichnet man als Recessus
pleurales. Von diesen Recessus gibt es drei ver-
schiedene (s.Abb. 5):
• Den Recessus costodiaphragmaticus,
• den Recessus costomediastinalis und
• den Recessus phrenicomediastinalis.

Der größte Recessus ist der Recessus costodia-

phragmaticus, der auch bei Röntgenaufnahmen
des Thorax mit beurteilt wird.
 Pleura

Übrigens ...
Einen Pleuraerguss. der sich infolge der Schwer-
kraft kaudal sammelt, erkennt man an den abge-
flachten seitlichen Lungenspitzen
[soAbb. 6}. Der Recessus costodiaphragma-
ticus ist der einzige Recessus, der bei einem
Pleuraerguss gelegentlich punktiert wird. Die
Punktion findet in der Regel in der hinteren Axil-
larlinie am Oberrand einer Rippe statt. Dies
hat mehrere Gründe: Der Ober-
rand der Rippe wird ausgewählt,
da am Thorax Vene, Arterie und
Nerv [= VAN von kranial nach kau-
dal} am Unterrand der Rippe liegen,
somit wird durch dieses Vorgehen das viszerale Pleura
Verletzungsrisiko minimiert. Insbesondere
parietale Pleura -----!
dorsalseitig liegen diese Strukturen direkt unter
der Rippe, je weiter die Gefäße und Nerven Recessus
nach ventral ziehen, desto eher ragen sie in den costodiaphragmaticu;:s":::::--r~I----;L_!
Interkostalraum hinein. Bezüglich der Lage der
Nerven und Gefäße wäre also die Scapular-Linie
die beste Punktionsstelle. Der Recessus costo-
diagphragmaticus hat seine größte Ausdehnung Erguss im rechte
Recessus costodiaphragmaticus
jedoch in der mittleren Axillarlinie. Als Kompro-
misslösung zwischen den beiden anatomischen
Gegebenheiten erfolgt die Punktion deshalb in
der hinteren Axillarlinie. Abb. 6: schematische Darstellung eines Pleuraergusses

Recessus
costomediastinalis
viszerale Pleura

parietale Pleura ----~

Recessus
costodiaphragmaticus

Abb. 5: Recessus und an die Lunge angrenzende Strukturen

www.rnedi-learn.de Cl)
161 Respirationstrakt

Im Pleuraspalt befindet sich auch regulär etwas In enger topographischer Beziehung zur Pleurakup-
Flüssigkeit, dies sind pro Seite etwa Sml Trans- pel verlaufen
sudat. Der Begriff Transsudat bedeutet, dass es
sich hierbei um eine Flüssigkeit handelt, die in
Arteria und Vena subclavia
der Pleura kuppel am nächsten).
(liegen
A
einen Raum abgegeben und von dort auch wie- Arteria und Vena thoracica interna.
der resorbiert wird. Der Körper ist also durchaus Plexus brachialis. ~.~)
in der Lage, aus dem Pleuraspalt Flüssigkeiten, Ansa subclavia.
Luft und Teilchen zu resorbieren, nur reicht dies Nervus phrenicus,
bei größeren Verletzungen oder einem Pleuraer- Arteria vertebralis.
~
guss nicht aus, so dass ggf. eine Drainage gelegt links der Ductus thoracicus und
werden muss. rechts der Ductus Iymphaticus dexter sowie das
Ganglion stellatum.
MERKE:
• Der Unterdruck im Pleuraspalt wird auch als Don-
der-Druck bezeichnet und beträgt - je nach Atem-
tätigkeit - -4 bis -7 cm H2D.

/1

Lunge Ii.

Recessus
costodiaphragmaticus Ii.
Recessus
phrenicomediastinalis
re. (zieht nach ventral)

Pleura parietalis Ii.

Scapularlinie

Abb. 7: Grenzen der Lunge und der Pleura

 Atemmechanik 117

Histologisch besteht die Pleura aus einem ein- Des Weiteren helfen aber auch Bauchmuskeln
schichtigen Plattenepithel mit Kollagen und ela- bei der Exspiration:
stischen Fasern. Darunter liegt eine Subpleura • der Musculus transversus abdominis,
mit Blut- und Lymphgefäßen. • die Musculi obliquui externus et internus
abdominis,
Übrigens ... • der Musculus rectus abdominis und
Wie bereits erwähnt, ist lediglich die parietale • der Musculus iliocostalis lumborum.
Pleura innerviert. Die viszerale Pleura dagegen
ist NICHT sensibel innerviert. Die sensiblen
Übrigens ...
Nerven enden bereits im Lungengewebe und
Im Liegen hilft auch das Gewicht der Bauch-
reichen daher nicht bis in die Pleura hinein.
organe bei der Exspiration mit. Dass auch die _-~:-
Bauchmuskeln an der forcierten Exspiration ~r:
beteiligt sind, merkt man zum einen nach aus- ",,;. '.
Die Lungen- und Pleuragrenzen sowie die ein-
qiebiqern Lachen, wenn die Muskeln schmer- .
zelnen Linien zeigt Abbildung 7. zen, zum anderen auch wieder bei einer akuten
Bronchitis. Nachdem man die halbe Nacht
gehustet und somit forciert ausgeatmet hat, •
1.5 Atemmechanik hat man am nächsten Morgen Muskelkater im
Die Atemmechanik ändert sich bei Inspiration und Bereich der Bauchmuskeln.
Exspiration je nach erforderlicher Intensität. Die
normale Inspiration erfolgt einfach durch Kontrak-
tion des Zwerchfells, wodurch es zur Erweiterung
des Recessus costodiaphragmaticus kommt. Im
Wesentlichen ist die normale Inspiration also eine
: . .
Bauchatmung. Bei etwas tieferer Inspiration kon-
trahieren sich zusätzlich die Musculi intercostales Kenntnisse der Recessus sowie der Lungen- und
externi. Hier kommt also die Bmstatmung bereits Pleuragrenzen sind für die mündliche und die schrift-
dazu. Bei sehr tiefer Inspiration wird schließlich liche Prüfung (und für die Klinik) sehr wichtig, daher
noch die Atemhillsmuskulatur mit genutzt. solltet ihr euch Abbildung 7 gut einprägen.
Zur inspiratorischen Atemhilfsmuskulatur zäh- Daneben solltet ihr, um gut punkten zu können. noch
len im Wesentlichen alle Muskeln, die am Thorax wissen, dass
ansetzen und in der Lage sind, den Thorax ausei- • der rechten Pleurakuppel am nächsten die V. sub-
nander zu ziehen. Dies sind im Einzelnen clavia liegt.
• der Musculus sternocleidomastoideus, • sich ein Pleuraerguss insbesondere im Recessus
• die Musculi scaleni, costodiaphragmaticus sammelt.
• die Musculi serrati posteriores superiores, • der Recessus costodiaphragmaticus in der Rönt-
• die Musculi serrati posteriores inferiores, genaufnahme des Thorax besonders wichtig und
• die Musculi pectorales major et -minor sowie geeignet für die Beurteilung eines Ergusses ist,
• der Musculus erector spinae. • der Recessus costodiaphragmaticus in der mittle-
Die Exspiration erfolgt in Ruhe ausschließlich ren Axillarlinie seine größte Ausdehnung hat und
durch Erschlaffung der inspiratorischen Mus- • man einen Pleuraerguss in der hinteren Axillarlinie
keln und durch die Tendenz der LW1ge, sich am Dberrand einer Rippe punktiert.
zusammen zu ziehen. Bei vertiefter Exspiration
wird die Atemhilfsmuskulatur mit benutzt. Zur Atemmechanik solltet ihr euch merken. dass
Zur exspiratorischen Atemhilfsmuskulatur ge- • verschiedene Mechanismen die Exspiration im
hören zum einen die Thoraxmuskeln: Stehen unterstützen können. Zu diesen gehören
• die Musculi intercostales interni et intimi sowie charakteristischerweise die Senkung der Rippen.
• der Musculus transversus thoracis. die Rückstellkräfte der Lunge. die Kontraktion der
Mm. obliqui abdominis externi und die Kontraktion
der Mm. obliqui abdominis interni.
• unterstützend für die Exspiration im Liegen auch
das Gewicht der Baucheingeweide wirkt.

www.medi-learn.de Cl)
181 Respirationstrakt

S
'!:
"

-.,.,..,.-.,."....--~---:-=-=- Wie erfolgt die Exspiration in Ruhe?

[;~WJl!JM!~ ~ In Ruhe ist die Exspiration ein rein passiver Vorgang,

der ohne Muskelaktivität zustande kommt.

Was ist ein Hecessus? Was ist der Unterschied zwischen den verschiede-
Ein Recessus ist eine Duplikatur [= Umschlagsfalte) nen exspiratorisch wirkenden Muskeln?
der parietalen Pleura. Er dient als Komplementär- Bei forcierter Exspiration werden zum einen Mus-
raum bei Atembewegungen. Es gibt drei Recessus: keln im Bereich des Thorax genutzt, die direkt auf
• Recessus costodiaphragmaticus, den Thorax wirken, zum anderen auch Bauchmus-
• Recessus costomediastinalis und keln, die durch Erhöhung des intraabdominellen
• Recessus phrenicomediastinalis. Drucks indirekt den intrathorakalen Druck erhöhen
und somit die Exspiration unterstützen.
Welcher Recessus ist der größte und klinisch rele-
vanteste?
Der Recessus costodiaphragmaticus. Er wird bei
Vorliegen eines Pleuraergusses punktiert in der hin-
teren Axillarlinie. Seine größte Ausdehnung hat er in
der mittleren Axillarlinie.

Wie ist die Pleura innerviert?

• Die viszerale Pleura ist sensibel NICHT innerviert.
• Die parietale Pleura wird von den Interkostal-
nerven und vom N. phrenicus innerviert.

Ein 28-jähriger Mann erleidet eine Stichverletzung

in der rechten mittleren Axillarlinie zwischen der 8.
und 9. Rippe bis in die Leber, als er gerade ausgeat-
met hat. Welche Strukturen werden verletzt, welche
wahrscheinlich nicht?
Zu erwarten ist eine Verletzung von
• Pleura parietalis,
• Diaphragma,
• Peritoneum parietale und
• Peritoneum viscerale.
Die Pleura visceralis wird vermutlich nicht verletzt,
da die Stichverletzung genau in Höhe des Recessus
costodiaphragmaticus liegt und der Patient gerade
ausgatmet hat. In Inspirationsstellung wären die
viszerale Pleura und Lunge vermutlich mit verletzt
worden.

Ein 85-jähriger Patient weist links einen geringen

Pleuraerguss auf und wird im Stehen geröntgt. In
welchem Recessus sammelt sich die Ergussflüssig-
keit überwiegend?
Aufgrund der Schwerkraft wird sich die Ergussflüs-
sigkeit überwiegend im Recessus costodiaphragma-
ticus ansammeln.

2 Herz
Das Herz ist nicht nur beim Menschen, sondern
auch in der schriftlichen und mündlichen Prü-
fung, ein ganz zentrales und unverzichtbares Or-
gan. Insbesondere die Topographie des Herzens,
aber auch sein makroskopischer und mikrosko-
pischer Aufbau werden gerne gefragt.
2.1 Lage im Thorax
Das Herz liegt zu 2/3 in der linken Thoraxsei-
te. Die Herzachse zieht dabei von "rechts hinten
oben" nach "links vorne unten". ach den topo-
graphischen Beziehungen der Herzvorhöfe und
Herzkammern wird sowohl in schriftlichen als
l--.. auch in mündlichen Prüfungen häufig
< t; gefragt. Um sich das ganze zu veran-
. schauliehen. könnt ihr die Hände zur
Hilfe nehmen. Hierbei stellt ihr euch
vor, dass die Handrücken die Vorhöfe
. sind und die Finger die Kammern. Da
~ die Herzachse von rechts hinten oben
nach links vorne unten verläuft, könnt
ihr euch die Lage des Herzens jederzeit (auch im
Examen) vergegenwärtigen, wenn ihr die flach
aneinander gelegten Hände so vor den Thorax
haltet, dass die Handrücken nach rechts hinten
oben und die Fingerspitzen nach links vorne
unten zeigen. Zu beachten ist hierbei noch, dass
die linke Hand weiter dorsal liegt als die rechte.
Am einfachsten nähert ihr euch schrittweise der
korrekten Lage an, d.h. man faltet die Hände vor
dem Bauch, senkt dann die Fingerspitzen tun ca.
30 Grad nach unten ab, dann um 30 Grad nach
links und kippt sdiließlich das Ganze noch um
30 Grad, so dass man mit dem linken Ellenbo-
gen auf der linken Hüfte landet und der rechte
Ellenbogen nach oben zeigt (jetzt nur bitte die
Richtung der Herzachse nicht vergessen). Bevor
ihr jetzt ganz verknotet dasteht, könnt ihr ja mal
einen Blick auf Abbildung 8, S. 22 werfen. Bei
korrekter Positionierung der Hände liegt nun
der linke Handrücken am weitesten dorsal (= der
linke Vorhof), der linke Vorhof grenzt an den
Ösophagus und ist nur durch den Herzbeutel
von diesem getrennt. Etwas weiter dorsal liegt
die Aorta thoracica. Am weitesten rechts liegt
der rechte Handrücken (= der rechte Vorhof),
Lage im Thorax I 21
d.h. der rechte Vorhof grenzt an den Mittel- und
Unterlappen der rechten Lunge. Am weitesten
unten liegen die Finger der linken Hand (= die
linke Kammer), diese hat daher enge topogra-
phische Beziehung zum Zwerchfell. Da die lin-
ke Hand mit den Fingerspitzen nach links zeigt,
sieht man hier, dass auch eine topographische
Beziehung zum Unterlappen der linken Lunge
besteht (Achtung: ICHT dagegen zum Mittel-
lappen, da dieser links nicht vorliegt). Am wei-
testen nach ventral zeigen die Fingerspitzen der
rechten Hand (= der rechte Ventrikel). Der rechte
Ventrikel grenzt also an das Sternum.
Im Röntgenbild des Thorax zeigt sich die Lage
des Herzens folgendermaßen:
Bei einer Röntgenübersichtsaufnahme des Tho-
rax im anterior-posterioren Strahlengang wird
der "linke Herzrand" gebildet durch
• Arcus aortae,
• Truncus pulmonalis,
• Vv. pulmonales sinister,
• Atrium sinistrum und
• Ventriculus sinister.
Die Aorta ascendens liegt ventral des Herzens
und ist daher NICHT zu sehen!
Der "rernte Herzrand" wird gebildet von
• V. cava sup. et inf. (die V. cava allerdings nur
sehr wenig)
• rechtem Atrium
• A. pulmonalis dexter und
• Vv. pulmonales dexter.
Der rechte Ventrikel wird zu einem großen Teil
vom Sternum überdeckt und lässt sich gegenü-
ber dem Zwerchfell nur schwer abgrenzen. Er ist
in der seitlichen Thoraxaufnahme viel besser zu
beurteilen (ebenso das linke Atrium).
2.2 Makroskopischer Aufbau
Das Herz unterteilt man in einen rechten und
linken Vorhof (= Atrium dexter und Atrium
sinister) sowie in eine rechte und lin-
ke Kammer (= Ventriculum dexter
et sinister, s. IMPP-Bild 2, S. 46). Als
trennende Strukturen liegen im Her-
zen die Herzklappen vor. Alle Herz-
klappen befinden sich im Bereich des
Herzskeletts.
www.medi-Iearn.de ®

V. pulmonalis ~ ~~
I _~
V. cava sup 11 ~-b'5fI~{lJ.1
~ Tl-
v. cava inf. ~
Abb. 8: Lage des Herzens im Thorax
Übrigens ...
Das Herzskelett heißt so. weil hier beim Rind
tatsächlich ein Knochen vorliegt.
Das Herzskelett ist eine bindegewebige Struktur,
die den Vorhof von der Kammer trennt und somit
ein Übergreifen der Erregung von den Vorhöfen
auf die Kammern verhindert. Die Weiterleitung der
. Erregung ist also NUR im Bereich des AV-Knotens
möglich. Da optisch gesehen alle Herzklappen auf
einer Ebene liegen, bezeichnet man diese auch als
Ventilebene. Die Ventilebene ist jedoch im Gegen-
satz zum Herzskelett nur eine gedachte theoretische
Ebene und kann deshalb, ebenfalls im Gegensatz
zum Herzskelett. die Erregungsausbreitung vom
Vorhof zur Kammer NIG-IT verhindern. Auch
dann nicht, wenn das die Antwortmöglichkeiten
des schriftlichen Examens mal wie- ~
der behaupten sollten. Die Ventile- \. ( - liegen die Taschenklappen. Hierzu zählt man
bene projiziert sich auf eine Linie • 1/
vom Sternalansatz der 6. Rippe . .
rechts zum Sternalansatz der 3. Rip-
pe links. Die Klappen, die die Vorhöfe
von den Kanunem trennen, bezeichnet
man als Segelklappen. Segelklappen zeichnen sich
dadurch aus, dass ihr freier Rand durch Sehnenfä-
den - die Chordae tendineae - mit den Musculi pa-
pillares der Kammer verbunden ist (s.Abb. 9).
• Trachea
Bifurcatio tracheae
Aortenbogen
A. pulmonalis
Truncus pulmonalis
~
~'. rAorta
Zu den Segelklappen zählt man die
• Trikuspidalklappe und
• die Mitral- oder Bikuspidalklappe.
Übrigens ...
Oie Cordae tendineae und die Musculi papillares
haben NICHT die Aufgabe der aktiven Klappen-
öffnung. Oie Klappe öffnet sich vielmehr durch
Kontraktion des Vorhofs und den dadurch
resultierenden Druckaufbau. Kontrahiert sich
nachfolgend die Kammer, so muss jedoch ver-
hindert werden, dass die Klappe wieder zurück
in den Vorhof schlägt. Das ist die Aufgabe der
Cordae tendineae und der Papillarmuskeln: Sie
halten bei Kammerkontraktion die Klappe zu.
An den Ausflussbahnen der Kammern - also am
Beginn des Truncus pulmonalis und der Aorta
die
• Pulmonalklappe und
• die Aortenklappe.
Taschenklappen besitzen KEINE Sehnenfäden
und Muskeln, jedoch existiert auch hier eine Vor-
richtung, die ein Zurückschlagen der Klappen in
die Kammer verhindert. Da jedoch bei den auf
die Taschenklappen folgenden Gefäßen keine
Kontraktion stattfindet, reicht hier eine wesent-
 Makroskopischer Aufbau I 23

A. brachiocephalica A. carotis communis

Arcus aortae ~ A.,"bc.,;,

V. cava sup. , Isthmus aortae

Aorta ascendens Aorta descendens

Truncus pulmonalis

re. Vorhof li. Vorhof

Aortenklappe

Ii. Kammer

V. cava inf. --- Mm. papillares

re. Kammer
Chordae tendineae

Abb. 9: Blutfluss im Herzen

lieh einfachere Einrichtung aus: Eine Tasche der
Klappe weist jeweils ein kleines Knötchen - ei-
nen Nodulus - auf. Dieser setzt sich bei Klappen-
schluss oben auf die Klappe, hakt sich dadurch
quasi ein und verhindert so das Zurückschlagen
der Taschenklappe in die Kammer.
Direkt oberhalb des Abgangs der Aortenklappe
liegt der Sinus aortae. Hier entspringen die bei-
den Koronararterien Arteria coronaria dextra et
sinistra aus der Aorta. Bei der Systole öffnet sich
die Aortenklappe und lagert sich vor den Sinus
aortae. Die Füllung der Herzkranzgefäße wird
dadurch verhindert, und das Blut strömt an den
Herzkranzgefäßen vorbei in die Aorta. In der
Diastole schließt sich die Aortenklappe. das Blut
staut sich zurück und füllt nun die Herzkranz-
gefäße.
Segel- und Taschenklappen haben gemeinsam,
dass sie aus Endokard-Duplikaturen bestehen.
Hier liegt also sozusagen Endokard auf Endo-
kard und dazwischen noch eine kleine Schicht
aus Bindegewebe. Da die Herzklappen ständig
von Blut umspült sind, ist eine eigene Gefäßver-
sorgung der Klappen nicht notwendig. Daher
sind die Herzklappen beim gesunden Herzen
immer kapillarfrei.
Übrigens ...
Insbesondere bei einer akuten Entzündung des
Herzinnenraums - einer Endokarditis - kön-
nen Gefäße in das Gewebe der Herzklappen
einsprossen. Die typischen Entzündungs- ~
~ymptome mit Schwellung. Rötung. \. (
Uberwärmung etc. entstehen dabei "
im Wesentlichen durch eine erhöhte
Durchblutung. Herzklappen sind also
nicht grundsätzlich gefäßfrei. sondern
nur beim gesunden Herzen. Damit nehmen
es die Examensfragen sehr genau ...

www.medi-Iearn.de Cf)
241 Herz
MERKE:
Eine kleine Merkhilfe zu den Segel- und Taschen-
klappen kann das Wort "Segel-Tasche" darstellen:
In der Reihenfolge des Blutflusses kommen zuerst
die Segel- und dann die Taschenklappen,
2.2.1 Blutfluss im Herzen
Den Weg des Blutes durch das Herz sollte man
sowohl für die schriftliche als auch für die münd-
liche Prüfung beherrschen (s. Abb.9, S. 23). Das
Blut fließt zunächst durch die Vena cava superi-
or und inferior in den rechten Vorhof. Von dort
gelangt es durch die Trikuspidalklappe in den
rechten Ventrikel. Aus dem rechten Ventrikel ge-
langt es - an der Pulmonalklappe vorbei - in den
Truncus pulmonalis, der sich dann in die Arte-
riae pulmonales gabelt. Von dort aus fließt das
Blut in die Lunge, wird mit Sauerstoff gesättigt
und kommt über die Venae pulmonales zurück
zum linken Vorhof. Anschließend fließt es durch
die Mitralklappe in die linke Kammer, von dort
durch die Aortenklappe in die Aorta und dann
in die Peripherie.
2.2.2 Veränderungen der Herzklappen
Bei den Veränderungen der Herzklappen unter-
scheidet man
• die Stenose und
• die Insuffizienz.
Auch hierfür gibt es ein Modell, das euch zur
Veranschaulichung dienen soll: Die Herzklap-
pen funktionieren wie Schwingtüren. Eine Klap-
penstenose wäre in diesem Modell eine Tür, die
deutlich zu schmal/eng angelegt ist. Trotz der
schmalen und etwas klemmenden Tür muss das
Blut aber in einem festgelegten Zeitraum vom
Vorhof in die Kammer gelangen. Dies ist auf-
grund der Enge jedoch mit normalem Kraftauf-
wand der Herzmuskulatur nicht möglich, Daher
versucht unser Körper mehr Druck im Vorhof
aufzubauen. Diese erhöhte Druckbelastung im
Vorhof führt zur Herzhypertrophie (= Vergröße-
rung der Herzmuskelzellen).
Eine Insuffizienz der Herzklappe ist vergleich-
bar mit einer Tür, die sich nicht mehr schließen
lässt, das Blut fließt während der Systole zurück
in den Vorhof. Hierdurch ist es unmöglich, das
Volumen zu begrenzen. Insuffizienzen führen
daher immer zu einer Volumenbelastung.
Übrigens ...
• Stenosen führen zu einer Druckbelastung vor
der Stenose, Dies erklärt. warum das Herzge-
räusch bei einer Stenose vor der eigentlichen
Klappenöffnung zu hören ist.
• Insuffizienzen hört man im Wesentlichen nach
dem Geräusch der entsprechenden Klappe,
da das Volumen durch Rückfluss zu einem
Zeitraum entsteht. zu dem die Klappe bereits
wieder geschlossen sein sollte,
2.2.3 Besonderheiten
Eine Besonderheit des Herzens sind sicherlich die
Herzohren. Sie haben sowohl äußerlich als auch
innerlich eine vom übrigen Herzen abweichende
Struktur. Ihre Form dient zum einen dazu, ven-
tralseitig an der Austrittstelle der Gefäße das
Herz vorne abzuflachen bzw. eine einigermaßen
ebene Oberfläche zu schaffen. Eine weitere sehr
wichtige Aufgabe der Vorhöfe ist die Produktion
von ANF/ANP (= atrialem natriuretischen Fak-
tor/ atrialem natriuretischen Peptid). ANF wird
bei erhöhter Vorhoffüllung/erhöhtem Blutdruck
ausgeschüttet und steigert die Diurese,
MERKE:
Für die Wirkung von ANF: "Vorhof voll, Blase voll",
Auch im Bereich der Kammern zeigt sich zum
Teil ein abweichendes Relief des Herzens. Der
zum Reizleitungssystem gehörige rechte Tawa-
ra-Schenkel verläuft direkt unter der Kammer-
scheidewand (s. Abb. 10, S. 26). Dies führt dazu,
dass sich in diesem Bereich, den man Trabecu-
lum septomarginalis nennt, die Muskulatur
etwas vorwölbt. Er enthält daher also Fasern
des Erregungsleitungssystems. Außerdem ent-
springt der M. papillaris anterior der rechten
Kammer von der Trabecula septomarginalis.
Eine weitere Vorwölbung besteht zwischen der
Pulmonal- und der Aortenklappe. Diese be-
zeichnet man als Crista supraventricularis. Sie
begrenzt die Einstrom- und die Ausstrombalm
der rechten Kammer.
Übrigens ...
Die Trabecula septomarginalis und die Crista
supraventricularis bezeichnet man gemeinsam
auch als Moderatorband. Das Moderatorband
ist eine U-förmige Struktur, die das Blut von der
Kammer Richtung Truncus pulmonalis spült,
 Das bringt Punkte I 25

: . springt von der Trabecula

• die Vorwölbung zwischen
septomarginalis
der Pulmonal-
und
und der
Aortenklappe bezeichnet man als Crista supra-
ventricularis. Sie begrenzt die Einstrom- und die
Die Topographie des Herzens wird sehr häufig im A""tromb'h" dec ffichte"Kamm'iR ~
Schriftlichen gefragt. Die folgenden Punkte zu ler-
nen. ist daher wirklich lohnend fürs Examen:
• Der linke Vorhof
gus.
• Der linke Ventrikel
den Unterlappen
[Atrium) grenzt an den Ösopha-

grenzt an das Zwerchfell

der linken Lunge.
und an
[t:~~!§fi'AtI)~I.] JEII
• Der linke Ventrikel grenzt an die Aorta descen- Ein Präparat des Herzens sollte man unbedingt ent-
dens. sprechend seiner anatomischen Lage halten.
• Der rechte Vorhof grenzt an die rechte Lunge Die Topographie wird immer wieder gerne gefragt.
[= Mittel- und Unterlappen).
• Der rechte Ventrikel grenzt an das Sternum. Welchen Teil des Herzens kann man in einer norma-
• Der Truncus pulmonalis grenzt an das linke Herz- len Ultraschalluntersuchung des Herzens [= UKG)
ohr. nur sehr eingeschränkt beurteilen?
• Der Aortenbogen grenzt an den Thymus. Den linken Vorhof. Er liegt am weitesten dorsal und
wird von vielen Strukturen überdeckt. Zur Beurtei-
Außerdem sollte man noch wissen. wodurch der lung des linken Vorhofs führt man daher ein TEE
linke und der rechte Herzrand in der Röntgenüber- [= trans-ösophageales Echokardiogramm) durch.
sichtsaufnahme des Thorax gebildet werden.
Der "linke Herzrand" wird gebildet durch Wie verläuft die Herzachse?
• Arcus aortae, Von rechts kranial nach links kaudal.
• Truncus pulmonalis.
• Vv. pulmonales sinister. Den Blutftuss durch das Herz und die Herzklappen
• Atrium sinistrum [linker Vorhof) und sollte man im Mündlichen flüssig wiedergeben können.
• Ventriculus sinister [linke Kammer).
Beschreiben Sie bitte den Blutfluss durch das Herz.
Der "rechte Herzrand" wird gebildet durch • Vena cava.
• V. cava. • rechter Vorhof.
• Atrium dexter [rechten Vorhof). • Trikuspidal- [= Segel-)Klappe.
• A. pulmonalis dexter und • rechte Kammer.
• Vv. pulmonales dexter. • Pulmonal- [= Semilunar-. Taschen-)Klappe.
• Truncus pulmonalis.
Zu den Klappen und Gefäßen sollte man sich insbe- • Aa. pumonales.
sondere diese beiden Fakten einprägen: • Lunge.
• Der Sinusknoten wird immer. der AV-Knoten meis- • Vv. pulmonales.
tens von der A. coronaria dextra versorgt und • linker Vorhof.
• die Herzklappen sind NICHT immer. sondern nur • Mitral- [= Bikuspidal-. Segel-)Klappe.
beim gesunden Herzen IMMER gefäßfrei. • linke Kammer.
• Aorten- [= Taschen-)Klappe.
Von den Besonderheiten des Herzens sollte man • Aortenbogen und
sich unbedingt die Lage der Trabecula septoma- • Körper.
rginalis und der Crista supraventricularis für das
Schriftliche einprägen: Im Mündlichen wird gelegentlich nach dem Modera-
• Die Trabecula septomarginalis enthält Fasern des torband gefragt.
Erregungsleitungssystems. Unter dem Moderatorband versteht man die Trabe-
• der M. papillaris anterior der rechten Kammer ent- cu la septomarginalis und die Crista supraventricula-

www.medi-Iearn.de CI)
Herz

ris. Das Moderatorband sich die Fasern in einen rechten und linken Kam-
ist U-förmig und spült das
Blut von der Kammer in Richtung Truncus merschenkel (= Tawara-Schenkel, s. IMPP-
pulmo-
nalis. Bild 2, S. 46),die sich dann weiter aufteilen
in einzelne Fasern, die Purkinje-Fasern
(= Rami subendocardiales). Der Sinus-
2.3 Erregungsleitungssystem knoten liegt im rechten Herzen an der
Das Herz besitzt ein eigenes autonomes Er- Einmündung der Vena cava superior in
regungsbildungssystem aus spezialisierten den rechten Vorhof. Der AV-Knotenliegt
Herzmuskelzellen. Die Reizweiterleitung er- im Herzskelett und dort eher rechts, im Be-
folgt über die Arbeitsmuskulatur. die durch reich des Trigonum fibrosum dextrum und
Gap Junctions (= Nexus) untereinander ver- der Mündung des Sinus coronarius im soge-
bunden ist. Diese Öffnungen ermöglichen die nannten Koch-Dreieck. Nach Durchtritt durch
elektrische und metabolische Koppelung der das Herzskelett erfolgt die Teilung in die beiden
einzelnen Herzmuskelzellen, was sie zu einem Kammerschenkel. Da die ersten erregungslei-
funktionellen Synzytium macht. Die erste Sta- tenden Fasern eher rechts im Herzen liegen, ist
tion der Erregungsbildung ist der Nodus si- der linke Tawara-Schenkeldie Struktur, die das
nuatrialis, oder Sinusknoten. Von dort Kammerseptum (5. IMPP-Bild 2, S. 46) durch-
ziehen Fasern zum Nodus atrioventri- ~bOhren muss, um die linke Seite des Herzens
cularis, dem AV-Knoten W1d dann . \". J zu versorgen. Die Kontraktion beginnt dann in
weiter zum Atrioventrikularbündel. der Herzspitze.
(= His-Bündel). Anschließend teilen

\J! !
His-Bündel

Sinusknoten ~ I

AV-Knoten ! i, - f\

re. Tawaraschenkel ~) "~"'~ ~,_ .~.' ' \ li. Tawaraschenkel

Purkinje-Fasern

Abb. 10: autonomes Erregungsleitungssystem

 Erregungsleitungssystem 127

Übrigens ...
Bereits beim Embryo wird die autonome
Erregung des Herzens durch spezialisierte =• •
Muskelzellen gewährleistet.

Wie alle inneren Organe, wird auch das Herz Nicht nur die autonome. sondern vor allem die ve-
sympathisch und parasympathisch innerviert. getative Innervation des Herzens werden im Schrift-
Die sympathischen Fasern kommen als Nervi lichen gerne gefragt. Dazu sollte man sich die fol-
cardiaci des Sympathikus aus den drei sympa- genden Aussagen merken:
thischen Halsganglien. Damit geben also alle
drei zervikalen Ganglien Fasern zum Her- Die Innervation des Herzens erfolgt durch
zen ab. Des Weiteren ziehen auch noch Fasern • sensible Fasern des Nervus vagus mit Zellkörpern
aus dem 1. Brustganglion zum Herzen (das 1. in den sensiblen Vagusganglien (= Ggl. jugulare).
Brustganglion verschmilzt hier mit dem unteren • präganglionäre parasympathische Fasern aus
Zervikalganglion zum Ganglion stellatum). Die dem Hirnstamm, die mit dem N. vagus zu Ganglien
parasympathischen Fasern sind Rami cardiaci am Herzen ziehen,
des Nervus vagus. Der Plexus cardiacus liegt • sensible Fasern, die in thorakalen Spinalsegmenten
um den Aortenbogen herum. Seine Fasern zie- enden, verlaufen mit den sympathischen Nervenfa-
hen zum Sinus- und zum AV-Knoten sowie zur sern,
Arbeitsmuskulatur. Hierbei solltet ihr unbedingt • postganglionäre sympathische Fasern aus dem
beachten, dass bis zur Arbeitsmuskulatur der Ganglion cervicale superius und -medium sowie
Kammern NUR der Sympathikus zieht. Der • postganglionäre sympathische Fasern aus dem
Parasympathikus endet nämlich bereits am AV- Ganglion stellatum (= Verschmelzung des Ganglion
Knoten. Leichter merken lässt sich das vielleicht, cervicale inferior und des ersten thorakalen Grenz-
wenn man bedenkt, dass der Parasympathikus strangganglions).
für die Drosselung der Herzfrequenz zuständig
ist, und dass die Eigenfrequenz der Arbeitsmus-
~~
kulatur bereits so langsam ist, dass eine para-
sympathische
voll wäre.
Innervation hier nicht mehr sinn-
,=w::_= ~4=#f~~ij~~L~i')_~_I'_] Ja
Die autonome und die vegetative Innervation des
Übrigens ... Herzens sind nicht nur für die mündliche Anatomie-,
Die Wirkung der beiden Nerven auf das Herz sondern auch für die mündliche Physiologie-Prüfung
bezieht sich auf die wirklich wichtig und sollten euch daher unbedingt
• Kontraktilität (= inotrop j.
geläufig sein.
• Frequenz (= chronotrop j.
• Erregungsleitung (= dromotrop j und
• Erregungsschwelle (= bathmotrop j.
Beschreiben Sie bitte die autonome Innervation des
Herzens.
Das Herz hat ein eigenes Erregungsleitungssystem,
MERKE: kann aber auch "von außen" durch das vegetative
Der Sympathikus wird in den Grenzstranggangli- Nervensystem angeregt oder gehemmt werden.
en und in den drei Zervikalganglien von prä- auf Zum autonomen Erregungsleitungssystem gehö-
postganglionäre Fasern umgeschaltet (= paraver- ren:
tebrale Ganglien). Zum Organ ziehen daher nor- • Sinusknoten,
malerweise postganglionäre Fasern. • AV-Knoten,
Der Parasympathikus (= Fasern des N. vagus) • His-Bündel,
schaltet erst in Organnähe oder sogar erst in der • Tawara-Schenkel,
Wand des Organs um (= prävertebrale Ganglien). • Purkinje-Fasern.
Zum Organ ziehen daher in der Regel präganglio-
näre Fasern.

www.medi-Iearn.de Cl)
281 Herz
Was ist der Unterschied zwischen der autonomen
und der vegetativen Innervation des Herzens?
Autonome Innervation:
Hier wird die Eigenfrequenz des Herzens festgelegt.
Die Frequenz ändert sich je nach Lokalisation des Er- rechte unter dem rechten Herzohr verläuft. Die
regungszentrums. Für die Erregungsbildung sind au-
tonome, spezialisierte Muskelzellen verantwortlich.
Vegetative Innervation:
Sympathikus und Parasympathikus können das au-
tonome Erregungsleitungssystem beeinflussen (z.8.
die Frequenz erhöhen oder verlangsamen).
Was ist das Ganglion stellatum?
Das Ganglion stellatum ist eine Verschmelzung des
sympathischen Ganglion cervicale inferior und des
ersten thorakalen Grenzstrangganglions.
I . r
lJNT.>Jt.12f ~L WAS RIUt!lb t.RRt.- ~J die Arteria coronaria dextra insbesondere
bt.NT.>~: t.INt.N K.AFFt.t._
. Arteria coronaria sinistra die Vorder- und die
~ Seiten wand versorgt.
2.4 Herzkranzgefäße
Bei den Herzkranzgefäßen ist nicht die letzte Ver-
zweigung wichtig - wichtig ist, dass man weiß,
wie der große Ast des rechten und die bei-
den Äste des linken Herzkranzgefäßes ~(
heißen, und welche Strukturen des 11
Erregungsleitungssystems sowie des
Herzens hiervon versorgt werden.
2.4.1 Herzarterien
Die Blutversorgung des Herzens erfolgt - genau
wie die der Lunge - über Vasa privata. Obwohl
das Herz permanent von Blut durchspült wird,
reicht dies zu seiner Versorgung nicht aus, da die
Herzwände viel zu dick sind und das Blut viel
zu schnell vorbeiströmt. um das Myokard aus-
reichend mit Sauerstoff zu versorgen. Zusätzlich
hat das Myokard auch noch einen hohen Sauer-
stoffbedarf. da es ja permanent arbeitet. Die Vasa
privata des Herzens sind die Arteriae coronariae
(= Herzkranzgefäße). Dabei handelt es sich um
Arterien vom muskulären Typ, deren Äste
Endarterien sind. Abbildung 11, S. 29 zeigt
die Aufzweigung der Herzkranzgefäße.
Der linke und der rechte Sinus aortae
kommen aus der Aorta ascendens und
werden dann jeweils zur Arteria coro-
naria sinistra (s. IMPP-Bild 2, S. 46) bzw.
Arteria coronaria dextra. Gemeinsam haben die
bei den Arterien, dass die linke zwischen dem
linken Herzen und dem Truncus pulmonalis so-
wie dem linken Herzohr entlang zieht, und die
Arteria coronaria sinistra gabelt sich an der Fa-
des stemocostalis in einen Ramus circumflexus,
der über den Sulcus coronarius sinistra zur Fa-
des diaphragmatica zieht sowie in einen Ramus
interventricularis anterior, der durch den Sul-
cus interventricularis anterior zur Herzspitze
führt. Im Gegensatz dazu besteht bei der Arte-
da coronaria dextra KEINE Gabelung. Sie zieht
über den Sulcus coronarius dexter in den Sul-
cus interventricularis posterior, heißt dort dann
Ramus interventricularis posterior und führt
weiter über die Fades diaphragmatica ebenfalls
zur Herzspitze. Daher kann man sagen, dass
die
Hinterwand des Herzens versorgt, während die
Da der Sinusknoten an der Einmündung der
Vena cava superior in dem rechten Vorhof liegt,
wird dieser immer von der Arteria coronaria
dextra versorgt. Beim Normalversorgungstyp -
wie er hier geschildert ist - wird auch der AV-
Knoten, der ja im Trigonum fibrosum dexter
liegt, von der Arteria coronaria dextra versorgt.
Da das bei anderen Versorgungstypen jedoch
nicht immer der Fall ist, sollte man die Fragen
hierzu sehr gen au lesen: Der AV-Knoten wird
eben nur meistens vom rechten Herz~
kranzgefäß versorgt und nicht immer... \ .(
Während das rechte Herzkranzgefäß " v
also einen großen Teil des Erregungs-
leitungssystems versorgt, versorgt die lin-
ke Herzkranzarterie den größeren Teil der
Kammerscheidewand.
 Herzkranzgefäße 129

Versorgungsgebiet
A. coronaria sinistra
AV-Knoten ~_._--!(vorderer und mitllererTeil
(meistens) -----+----"IIiid~- der Kammerscheidewand)

Versorgungsgebiet
A. coronaria dextra
(hinterer Teil des
Kammerseptums)

Abb. 11: Herzkranzgefäße und ihre Versorgungsgebiete

Übrigens ... • Die Vena cardiaca media verläuft im Sulcus

• Bei einem Herzinfarkt ist bei einem Hinterwand-
infarkt der Ramus interventricularis posterior
betroffen. Hierbei kommt es in der Akutphase zu
einer deutlichen Gefährdung des Patienten, da
die Gefäßversorgung des Erregungsleitungssy-
stems zu einem großen Teil ausfällt.
• Bei einem Vorderwandinfarkt ist der Ramus
interventricularis anterior, bei einem Seiten-
wandinfarkt der Ramus circumflexus betroffen.
Hierbei kommt es - insbesondere bei einem
Vorder-Seitenwandinfarkt
[= kompletter Verschluss der Arteria coronaria
sinistra)- innerhalb der ersten Woche zu einer
ausgeprägten Gefährdung des Patienten. da
- je nach Ausprägung der Ischämie - im Bereich
der Herzwand eine Nekrose oder Narbe des
Herzmuskels entstehen kann, die im weiteren
Verlauf möglicherweise einreißt.
2.4.2 Herzvenen
Die Venen verlaufen zwar gemeinsam mit den
Koronararterien. heißen aber ausnahmsweise
NICHT so wie die arteriellen Gefäße.
• Die Vena cardiaca magna verläuft im Sulcus
interventricularis anterior mit dem Ramus in-
terventricularis anterior der Arteria coronaria
sinistra. Sie sammelt das Blut aus der Vorder-
wand der Kammern und aus der Seitenwand
der linken Kammer.
interventricularis posterior mit dem Ramus
interventricularis posterior der Arteria co-
ronaria dextra. Sie sammelt das Blut aus der
Hinterwand.
• Die Vena cardiaca parva verläuft im rechten
Teil des Sulcus coronarius mit der Arteria co-
ronaria dextra. Sie sammelt das Blut aus der
ventralen Wand des rechten Ventrikels und
des rechten Vorhofs.
Alle Herzvenen vereinigen sich im Sinus COIO-
narius und münden in den rechten Vorhof. Die
einzige Ausnahme bilden die ausgesprochen
kleinen Venae cardiacae minirnae, die direkt in
die Herzräume münden.
MERKE:
Nicht alle Herzvenen münden in den Sinus coronari-
us, sondern nur der weitaus größte Teil.
Vereinfachend kann man sich merken, dass
• die Magna das Blut aus der Vorderwand,
• die Media das Blut aus der Hinterwand und
• die Parva den Rest sammelt;
wie im Kino: die Großen sitzen immer vorne und die
Kleinen hinten.

www.medi-Iearn.de Cl)
30 I Herz

thel. Unterhalb des Endothels kann man ein Stra-

:J.lI~
.•
r"'''I. tum subendotheliale aus Bindegewebe sowie ein
Stratum myoelasticum aus elastischem Bindege-
webe und glatter Muskulatur unterscheiden.
Aus dem Kapitel Herzarterien
gerne gefragt.
• die A. coronaria
und meist
dass
dextra
auch den AV-Knoten
wird ganz besonders

immer den Sinusknoten

versorgt.
Üb';gens...
Das Endokard ist gefäßlos. Seine Sauerstoffver-
sorgung erfolgt aus dem vorbeifließenden Blut.
s:
~

Zu den Herzvenen solltet ihr euch merken. dass Zwischen Endokard und Myokard liegt
• NICHT alle Herzvenen im Sinus coronarius mün- die subendokardiale Schicht aus lockerem Bin-
den; Die V. cardiacae minimae münden nämlich degewebe mit Nerven und Blutgefäßen.
direkt in die Herzräume .

'. '1: 2.5.2 Myokard

Das Myokard besteht aus einer Sonderform der
quergestreiften Muskulatur. Diese Muskulatur
[i=~-h~=)=ij:=:i~I-~.-=~~J~=I·~=-~YIim3=·:"
~ ist strangartig angeordnet, aber im Gegensatz
• ZlU Skelettmuskulatur untereinander über die
Disci intercalares (= Glanzstreifen) geflechtför-
Die Herzkranzgefäße sollte man benennen und am mig verbunden und so mechanisch und elek-
Modell auch zeigen können. trisch gekoppelt. Ihre Schichtdicke passt sich den
Druckverhältnissen bzw. den Erfordernissen
Welches Gefäß ist beim Vorder-Seitenwandinfarkt an. Daher ist die linke Kammer physiologischer
verschlossen? Weise etwa dreimal so dick wie die rechte. Die
Die A. coronaria sinistra. Muskulatur des Herzens wird sehr gut von Ge-
fäßen versorgt. Im linken Herzen hat sogar jede
Welche Vene sammelt das Blut von der Vorderwand Muskelzelle ihre eigene Kapillare. Die Erre-
des Herzens? gungsleitung im Bereich der Muskulatur erfolgt
Die V. cardiaca magna. durch Nexus (= Gap ]unctions). Diese Interzel-
lulärverbindungen machen aus dem Myokard
Wo münden die Herzvenen? ein funktionelles Synzytium und bewirken die
Zum größten Teil in den Sinus coronarius. dieser elektrische und metabolische Koppelung der
mündet dann im rechten Vorhof. einzelnen Muskelzellen.

Übrigens ...
2.5 Histologie Im Erwachsenenalter sind die Muskelzellen
Das Herz weist einen typisch dreischichtigen nicht mehr regenerationsfähig. eine vermehrte
Herztätigkeit führt daher grundsätzlich zu einer
Wandaufbau auf, vergleichbar dem der Gefäße:
Hypertrophie. Die Hypertrophie wiederum be-
• Endokard, wirkt eine Minderversorgung der Muskelzellen.
• Myokard und was schließlich eine Herzinsuffizienz verursacht.
• Epikard.

2.5.1 Endokard 2.5.3 Epikard

Die innerste Schicht der Herzwand bezeichnet
man als Endokard. Sie ist vergleichbar mit dem
Endothel der Gefäße. Das Endokard überzieht
alle Herzinnenräume. schafft eine sehr glatte Flä-
che und geht kontinuierlich in die Tunica inti-
ma der Gefäße über. Es besteht - ebenso wie das
Endothel - aus einem einschichtigen Plattenepi-
Auf dem Myokard liegt das Epikard, das man
auch als viszerales Blatt des Herzbeutels be-
zeichnet, Es umschließt das Fettgewebe der
subepikardialen Schicht und ist ein Mesothel
(= einschichtigesplattes/kubisches Epithel).Durch
seinen Aufbau ermöglicht das Epikard ein rei-
bungsfreies Gleiten des Herzens im Herzbeutel.
 Herzbeutel I 31

2.6 Herzbeutel
• Als viszerales Blatt wird häufig das Epikard be-
zeichnet. Es liegt direkt an der Herzoberfläche
und am Myokard. Das eigentliche Perikard kann
Folgende Fakten stehen ganz oben auf der Hitliste man in zwei Schichten unterteilen:
für das Schriftliche: • in das Pericardium serosum, eine seröse Haut,
• Das Endokard geht kontinuierlich in die Tunica in- die Flüssigkeit zum reibungslosen Gleiten des
tima der GefäBe über. Herzens absondert, ähnlich wie die Pleura der
• Das Myokard besteht aus einer Sonderform der Lunge, wobei im Herzen jedoch kein Unter-
quergestreiften Muskulatur. druck entsteht.
• Oie Muskulatur des Myokards ist strangartig ange- • in das Pericardium fibrosum, das dem Peri-
ordnet, aber im Gegensatz zur Skelettmuskulatur cardium serosum nach außen anliegt. Es be-
untereinander geflechtförmig verbunden. steht aus kollagenem Bindegewebe und ver-
• Oie Schichtdicke des Myokards passt sich den hindert die Überdehnung des Herzens.
Druckverhältnissen bzw. den Erfordernissen an.
• Durch seinen Aufbau ermöglicht das Epikard ein Übrigens ...
reibungsfreies Gleiten des Herzens im Herzbeutel. Das straffe Pericardium fibrosum, das physio-
logisch eine wichtige Aufgabe erfüllt, kann dem
Herzen jedoch auch zum Nachteil gereichen.
Kommt es zu einem Einreißen der Herzmuskula-
tur [z.B. bei einer Infarktnarbe) oder zu
einer von außen herbeigeführten Ver-
• letzung des Myokards, so kann Blut
aus dem Herzen in den Herzbeutel
austreten. Da das Pericardium fibro-
Oie Besonderheiten der Herzmuskulatur werden sum jedoch kaum dehnbar ist, bewirkt
gerne gefragt und sollten daher unbedingt be- das ausgetretene Blut eine Kompression des
Herzens, einen Zustand, den man Herzbeutel-
herrscht werden.
tamponade nennt. Eine Herzbeuteltamponade
ist lebensgefährlich und kann nur durch eine
Welches sind die drei Schichten des Herzens und
Punktion des Perikards beseitigt werden.
was sind ihre Besonderheiten?
Endokard = Endothel des Herzens.
Myokard: Schichtdicke je nach Druckverhältnissen Die sensible Innervation des Perikards erfolgt
unterschiedlich, Gap Junctions, bei übermäBiger Be- durch den Nervus phrenicus bzw. dessen Ramus
lastung Entwicklung einer Hypertrophie. pericardiacus. Die arterielle Versorgung
Epikard überzieht die AuBenseite des Herzens. übernehmen zum einen die Rarni pericardi-
aei aus der Aorta thoracica, zum anderen
Was ist der Unterschied zwischen Hypertrophie und die Arteria pericardiacophrenica aus der
Hyperplasie? Arteria thoracica interna. Der Blutabfluss
Hypertrophie = VergröBerung der ZellgröBe ohne erfolgt - ebenso wie der der Lunge - über
Vermehrung der Zellzahl. die Vena azygos (s. IMPP-Bild 1, S. 46) bzw.
Hyperplasie = Vermehrung der Zellzahl ohne Zunah- die Vena hemiazygos.
me der ZellgröBe. Die Umschlagfalten des Herzbeutels ent-
stehen durch die Herzentwicklung. Man unter-
Was ist das funktionelle Synzytium des Herzens? scheidet einen Sinus transversus, der von rechts
Oie Gap Junctions (=Nexus). Sie ermöglichen die nach links zwischen den Arteriae und den Ve-
elektrische und metabolische Kopplung der Zellen. nae pulmonales verläuft sowie einen Sinus ob-
liquus, der dorsal der Pulmonalgefäße entlang
Was ist die Herzrnuskulatur? der Vena cava (= zwischen rechten und linken
Eine Sonderform der quergestreiften Muskulatur: Pulmonal gefäßen) verläuft (s. Abb.12, S. 32):
,Oie Zellen sind untereinander geflechtförmig ver- • Der Sinus obliquus pericardii liegt zwischen
bunden und bilden ein funktionelles Synzytium. den rechten und linken Lungenvenen. Er

www.medj-Iearn.de Ci)
321 Herz

grenzt somit an die Lungenvenen. den linken

Vorhof und an das Perikard, NICHT jedoch
an die Bifurcatio tracheae.
• Der Sinus transversus pericardii verläuft
zwischen der V. cava superior und der Aorta
ascendens sowie zwischen den linken Lun-
genvenen und dem Truncus pulmonalis (s.
IMPP-Bild 3, S. 47).
V. cava superior

Truncus pulmonalis

Aortenbogen

A. pulmonalis Sinus transversus

Vv. pulmonales Vv. pulmonales

Ramus circumflexus Sinus obliquus

V. cava inferior

R. interventricularis posterior

Abb. 12: Gefäße und Umschlagsfalten des Herzbeutels

Der Herzbeutel reicht kranial bis zum Ansatz der • ein Teil der V. cava inferior und
2. Rippe arn Sternum und ist kaudal mit dem • ein Teil der V. cava superior. superior (s. IMPP-
Centrum tendineum des Zwerchfells verwach- Bild 1, S. 46).
sen. Dies führt dazu, dass das Herz den Atem-
bewegungen des Zwerchfells harmonisch folgt MERKE:
und nicht bei jedem Atemzug das Zwerchfell Die V. brachiocephalica liegt bereits auBerhalb des
von kaudal gegen das Herz stößt. Nach lateral Herzbeutels.
wird der Herzbeutel von den Lungen begrenzt.
In diesem Bereich verlaufen auch der Nervus Die Auskultations- und Projektionsstellen
phrenicus und die Arteria sowie die Vena peri- der Herzklappen zeigt Abbildung 13, S. 33, den
cardiacophrenica. Ventral des Herzens liegt das Herzschatten im Röntgenbild Abbildung 14, S.
vordere, dorsal des Herzens das hintere Media- 33.
stinum (s. S. 38).
Innerhalb des Herzbeutels liegen u.a.
• die Pars ascendens der Aorta,
• der Truncus pulmonalis,
 Herzbeutel I 33

b
Pulmonalklappe
a
a
Aortenklappe b

Erb-Punkt

b
Trikuspidalklappe a Mitralklappe
---';TF'!:-~--":

a= Auskultationsstelle
b= anatomische Lage

Abb. 13: Auskultations- und Projektionsstellen der Herzklappen

Aortenbogen

Ii. A. pulmonalis
(Pulmonalisbogen)

V. cava superior
li. Vorhof (Herztaille)

re. Vorhof

re. Kammer von Sternum

überlagert und vom Zwerchfell
nicht abzugrenzen

Abb. 14: Herzschatten im Röntgenbild

www.medi-Iearn.de Cl)
341 Ösophagus

3 Ösophagus
•
Der Ösophagus beginnt auf Höhe von C6/C7.
Folgende Punkte zum Herzbeutel werden immer Auf dieser Höhe sind auch die Trachea, die
wieder im Schriftlichen gefragt: Schilddrüse und der Kehlkopf lokalisiert. Er
endet etwa auf Höhe von Th11, 12 am Magen-
Innerhalb des Herzbeutels liegen eingang (= Kardia) und ist ca. 25 bis 30cm lang.
• die Pars ascendens der Aorta, Damit ist der Ösophagus genauso lang wie z.B.
• der Truncus pulmonalis, das Duodenum, der Ureter und die männliche
• ein Teil der V. cava inferior und Urethra.
• ein Teil der V. cava superior. Entsprechend seines Verlaufs, kann man den
Innerhalb des Herzbeutels liegt KEIN Teil der V. bra- Ösophagus in drei Teile einteilen:
chiocephalica sinistra. • Pars cervicalis bis zum oberen Sternumrand.
hinter der Trachea gelegen. Sie besteht über-
wiegend aus quergestreifter Muskulatur und
wird vom N ervus laryngeus recurrens inner-
viert.
• Pars thoracica bis zum Zwerchfell, zwischen
Trachea und Aorta etwas links liegend. Sie
zieht zwischen dem Herzbeutel und der Wir-
Bei einem 45-jährigen Mann fällt bei einer Röntgen- belsäule nach kaudal sowie mit dem Trun-
untersuchung des Thorax ein vergrößerter Winkel cus vagalis anterior und posterior durch das
zwischen den bei den Stammbronchien auf. Dies Zwerchfell.
beruht auf einer Vergrößerung eines dort liegenden • Pars abdominalis unterhalb des Zwerchfells
DrgansjOrganabschnitts. Welches Organ ist am bis zum Magen. Sie hinterlässt auf dem linken
wahrscheinlichsten betroffen? Leberlappen eine Impression und liegt intra-
Aufgrund der normalen Lage der Organe handelt peritoneaL
es sich dabei am wahrscheinlichsten um den linken Die Besonderheiten des Ösophagus sind einmal
Herzvorhof. seine Muskulatur. Diese ist im oberen Drittel
quergestreift, dann folgt ein Übergangsstück
Was könnte eine Herzbeuteltamponade sein? aus quergestreifter und glatter Muskulatur,
Tritt Blut aus dem Herzen aus (z.B. durch Aufrei- wobei der Anteil der glatten Muskulatur über-
ßen einer Infarktnarbe oder durch ein Trauma), so wiegt und schließlich der distale Anteil mit aus-
sammelt es sich im Herzbeutel. Da dieser sehr fest schließlich glatter Muskulatur.
ist, gibt er kaum nach und das Blut tamponiert das Auch das Epithel des Ösophagus unterscheidet
Herz, was zum Tod führen kann. sich von dem des restlichen Verdauungstrakts.
Es ist ein mehrschichtig unverhorntes Plattene-
pithel (im gesamten restlichen Verdauungstrakt
ist das Epithel einschichtig hochprismatisch).

Übrigens ...
Auf einigen histologischen Schnitten ist das ~
mehrschichtig unverhornte Epithel verhornt. \
Zu dieser Verhornung kommt es bei starker /I' (.

mechanischer Beanspruchung wie z.B. durch

Aufnahme von sehr ballaststoffreicher Nahrung :.
[Das Präparat stammt häufig von Nagetieren).
 Ösophagus I 35

In seinem Verlauf weist der Ösophagus drei En- dass die Zwerchfellmuskulatur in einer Schlau-
gen auf: fe um den Hiatus oesophageus herum zieht
• Die erste Enge befindet sich direkt am Anfang (s.Abb.15).BeiKontraktion des Zwerchfells ver-
= Ösophagusmund auf Höhe C6/C7. engt sich so der Hiatus oesophageus.
• Die zweite Enge entsteht an der Bifurcatio
tracheae, wo von lateral zusätzlich die Aorta
über den linken Hauptbronchus zieht und so- Übrigens ...
mit den Ösophagus einengt. Diese Enge wird Physiologischerweise ist die erste Enge die

als Aortenenge bezeichnet und liegt etwa auf engste. Dies erscheint auch sinnvoll,
.(
denn es ist sicherlich angenehmer,
Höhe von Th4lS. "
gleich zu Beginn des Schluckens zu
• Die dritte und letzte Enge entsteht am Durchtritt
bemerken, dass der Bissen zu groß
des Ösophagus durch das Zwerchfell in Höhe ist, anstatt es erst oberhalb des
ThlO/ll. DieseZwerchfellengeist NICHT durch Zwerchfells festzustellen.
~0"0

einen Sphinkter o.Ä. bedingt, sondern dadurch,

Trachea

1. Enge
Ösophagusmund, C6/7

Parscervicalis {
des Osophagus A. carotis communis

Tr. brachiocephalicus Isthmus aortae

Aortenbogen
2. Enge=
Aortenenge Aorta descendens
Th 4/5
Aorta thoracica

li. Hauptbronchus

Pars thoracalis
des Ösophagus

3. Enge= Zwerchfellenge
Th 10/11

Pars abdominalis
des Ösophagus

Abb.15:Ösophagus

www.medi-Iearn.de Cl)
361 Ösophagus

Die Innervation des Ösophagus erfolgt - wie

bei allen inneren Organen - über sympathische
und parasympathische Nerven und damit über
den Nervus vagus bzw. seine Äste und über den
Sympathikus.
Seine Blutversorgung unterscheidet sich in den Die Besonderheiten des jeweiligen Organs, seine
einzelnen Bereichen: Topographie sowie seine Innervation und Gefäl3ver-
• zervikal erfolgt die Versorgung über die Arte- sorgung sollte man zu jedem Organ - also auch zum
ria subclavia und über die Arteria thyroidea Ösophagus - fürs Mündliche parat haben.
inferior (sie stammt aus dem Truncus thyreo-
cervicalis aus der Arteria subclavia), Welche Organe grenzen an den Ösophagus?
• thorakal übernehmen die Rami oesophagei auf Höhe C6/C7:
der Aorta thoracica, die ja in direkter topo- • Kehlkopf,
graphischer Nähe liegt, die Gefäßversorgung • Trachea und
und • Schilddrüse.
• im Bereich des Zwerchfells sowie abdominal Pars thoracalis:
versorgen die Arteriae phrenicae inferiores • Trachea,
und die Arteria gastrica sinistra den Ösopha- • Aorta thoracica und
gus. • linker Vorhof.
Der Blutabfluss verhält sich entsprechend: Pars abdominalis:
• im zervikalen Bereich erfolgt er über die Ve- • Leber.
nae thyroideae inferiores,
• thorakal über die Venae azygos (s. IMPP-Bild I, Was sind die Besonderheiten des Ösophagus?
S. 46) und hemiazygos und Der Ösophagus hat
• abdominal über die Vena gas tri ca sinistra. • ein unverhorntes mehrschichtiges Plattenepithel
(restl. Verdauungstrakt: einschichtig hochprisma-
tisches Epithel),
• im oberen Drittel quergestreifte, im unteren Drittel
glatte Muskulatur, in der Mitte findet sich beides s.
S.35,
• 3 Engen: Ösophagusmund, Aortenenge, Zwerch-
fellenge und
• unterschiedliche Gefäl3versorgung:
Der Ösophagus war und ist ein gern gefragtes The- - kranial = A. thyroidea inferior,
ma im Schriftlichen. Besonders häufig werden fol- - thorakal = Aorta und
gende Fakten gefragt: - abdominal = A. phrenica inferior sowie A. gastri-
• Die "engste Enge" des Ösophagus ist die erste ca sinistra.
Enge am Ösophagusmund.
• Im ersten Drittel ist die Muskulatur noch querge-
streift, im unteren Drittel liegt glatte Muskulatur
vor.
• Der Ösophagus liegt in der Pars abdominalis intra-
peritoneal.
• Der Ösophagus hinterlässt auf der Leber eine Im-
pression.
 Mediastinum I 37

4 Mediastinum

Das Mediastinum ist sicherlich ein

Yf.A"~! sehr unbeliebtes Kapitel. Hat man je-
) '" / doch seine grundsätzliche Einteilung
verstanden, so lassen sich Verlauf und
Lage der Strukturen einfach herleiten
~ und müssen sicherlich nicht auswendig
gelernt werden.
Als Mediastinum bezeichnet man einen zylin-
derförmigen Hohlraum. Dieser Hohlraum be-
ginnt kranial an der oberen Thoraxapertur (ge-
bildet von der 1. Rippe und der Clavikula) und
endet am Zwerchfell. Die rechte und die linke
Begrenzung stellen die beiden Lungenflügel dar,
die ventrale Begrenzung sind das Sternum und Zwerchfell
die Rippen, die dorsale Grenze sind die Wirbel-
säule und die Rippen. ULJLJ
Das Mediastinum karm jedoch noch weiter un- ~< ~3
CD Q (l);::;:
0.0. 0.<=
terteilt werden (s. Abb.16): -'CD
Q) ~
-'CD
Q)~
<nCD UlCD
• Als oberes Mediastinum bezeichnet man den s- cn 5-(1)

Teil, der oberhalb des Herzens liegt, c C

• das untere Mediastinum liegt auf Höhe des
Herzens.
Da das Herz nicht das gesamte untere Media-
stinum ausfüllt, wird das untere Mediastinum
noch einmal weiter unterteilt:
• Man unterscheidet hier ein vorderes Mediasti-
num (= vor dem Herzen gelegen),
• ein mittleres Mediastinum (enthält im We-
sentlichen das Herz) und
• ein hinteres Mediastinum (= hinter dem Her-
zen gelegen).
3 3
Abb. 16: Unterteilung des Mediastinums
Übrigens ...
Vergegenwärtigt man sich, dass die gesamte
Einteilung des Mediastinums auf der Lage des
Herzens beruht, kann man sich die einzelnen
Strukturen, die das jeweilige Mediastinum ent-
hält, einfach herleiten.
Im oberen Mediastinum verlaufen also z.B.
• die Trachea,
• der Ösophagus,
• die Nn. vagi,
• der Nervus laryngeus recurrens,
• der Aortenbogen,
• die beiden sympathischen Grenzstränge,
• die Vena azygos (s. IMPP-Bild 1, S. 46),
• die Vena hemiazygos accessoria,
• der Ductus thoracicus und
• gelegentlich auch die Arteria und
Vena thoracica interna.

Im vorderen Mediastinum verlaufen

• ebenfalls gelegentlich die Arteria und
Vena thoracica interna,

www.medi-Iearn.de Cl)
381 Mediastinum

ansonsten enthält es beim Erwachsenen übli-

cherweise nur noch
• den Thymus-Restkörper, .
• Fettgewebe,
• Lymphknoten und
• gelegentlich den Raums phrenicoabdomina- Hat man die Einteilung des Mediastinums verstan-
lis sinister. den, kann man sich die Antworten gut herleiten.
Besonders gerne wurden bislang folgende Punkte
Im mittleren Mediastinum befindet sich gefragt:
• das Herz und • Im hinteren Mediastinum verlaufen die Vv. azygos
• die Nn. phrenici, da sie rechts und links des und hemiazygos, der Ductus thoracicus, die Pars
Herzbeutels verlaufen. thoracica aortae und der Ösophagus, NICHT aber
die Nn. phrenici.
Übrigens ... • Der N. phrenicus verläuft im mittleren und vorde-
Gelegentlich kommt es durch die Drehung des ren Mediastinum, NICHT jedoch im hinteren.
Herzens sogar dazu, dass der rechte Nervus
phrenicus soweit ventral liegt, dass er auch zum
vorderen Mediastinum gezählt werden kann.

Im hinteren Mediastinum verläuft

• der Aorta thoracica,
• der Ösophagus,
• die Vena azygos (s. IMPP-Bild 1, S. 46),
• die Vena hemiazygos, Wie erfolgt die Einteilung des Mediastinums?
• der Nervus vagus, Das Herz ist die zentrale Struktur für die Einteilung
• der Sympathikus und des Mediastinums:
• der Ductus thoracicus. • oberhalb des Herzens liegt das obere Mediasti-
num,
Übriaens ... • auf Höhe des Herzens das untere, was weiter un-
NICHT im hinteren Mediastinum terteilt wird in
verlaufen die Trachea, da sie ober- ein vorderes (= vor dem Herzen),
halb des Herzens bereits aufhört
ein mittleres (= enthält das Herz) und
und die Vena cava, die an dieser
ein hinteres (= hinter dem Herzen) Mediasti-
Stelle gerade das Herz erreicht hat.
num.

/.rJJ
ß~\eR ~ GoL~IUI 1)1~ ~IA- ~.I
U-/ol \eR OCNAlb~N \)~RLAlJf~N,
r
~rPfl~HL1 SIUI NOGIl N~ ALL~-
~
L~1LI~ PAlAS~_
 Verlauf des Nervus phrenicus 139

MERKE:
5 Verlauf des Nervus phrenicus Die drei ,,P's" für die sensible Innervation des Ner-
vus phrenicus lauten:
Pleura,
Übrigens ... Perikard und
Von den Kenntnissen über den Verlauf Peritoneum.
der großen Nerven und Gefäße im Für die Durchtrittsstelle links durch das Zwerchfell
Thorax [soKap. 5 bis 8) kann man gilt die Merkhilfe ,,öVP": Hier treten
sowohl im schriftlichen als auch im
der Ösophagus,
mündlichen Examen sehr profitieren!
der Vagus und
der linke Phrenicus gemeinsam durch das Zwerch-
fell.
Der Nervus phrenicus beginnt auf Höhe von C3,
4 und 5, wobei der Hauptteil des ervus phreni-
cus aus C4 stammt. Er verläuft auf dem
~usculus s~alenus anteriorund daher ,.,. ".
im Halsbereich lateral des Nervus va- ',' '.
gus und zieht dann zwischen Arteria
und Vena subclavia in den Thorax.
Im Thorax zieht er rechts und links am
Mediastinum entlang und innerviert
zunächst sensibel die Pleura, dann das Pe-
rikard (er zieht also VOR dem Lungenhilum ent-
lang), tritt dann durch das Zwerchfell (rechts mit
der Vena cava, links mit dem Ösophagus) und
innerviert von kaudal motorisch das Zwerchfell
sowie sensibel das Peritoneum.

N. phrenicus--------ill N. phrenicus
(aus C3-5)

Verlauf zwischen
A. & V. subclavia--=-----~

sensible Innervation der

Pleura durch den
N. phrenicus

sensible Innervation
des Pericards durch-===7iW====:;:~Pt:~
den N. phrenicus

motorische Innervation
des Zwerchfells durch den
N. phrenicus

sensible Innervation des

Peritoneums durch den
N. phrenicus

Abb. 17: Verlauf des N. phrenicus

www.medi-Iearn.de 0P\.
\1.)
40 I Verlauf des Nervus vagus

MERKE:
6 Verlauf des Nervus vagus Mit dem Nervus vagus ist es genauso wie mit den
Herzkranzgefäßen: Der linke Ast zieht über die Vor-
derwand, der rechte über die Hinterwand. Oder als
Der Nervus vagus verlässt den Schädel durch das Merkspruch: Wer link ist, drängelt sich vor.
Foramen jugulare gemeinsam mit der Vena jugu-
laris, dem Nervus glossopharyngeus und dem
ervus accessorius (s. Abb. 18, S. 41).

:J.Jh'1I ••.••••••

Übrigens ...
Alle diese drei Hirnnerven - also IX, X
und XI - besitzen auch einen gemein- Vor dem Examen ist es hilfreich, sich den Verlauf
samen Kern, den Nucleus ambiguus.
der beiden Nerven Phrenikus und Vagus noch mal
mit Unterstützung durch einen Anatomieatlas an-
~ zuschauen. Merken sollte man sich besonders Fol-
Vom Foramen jugulare aus, zieht der Nervus va- gendes:
gus in der Karotisfaszie nach kaudal und verläuft
somit medial des Nervus phrenicus. Bereits im <Der N. vagus verläuft hinter dem Lungenhilum, der
Halsbereich - ungefähr auf Höhe von es - gibt er N. phrenicus davor,
den Nervus laryngeus superior ab. Dieser zieht oder N. vagus verläuft im hinteren Mediastinum, der
zur Schilddrüse und innerviert am Kehlkopf den N. phrenicus im vorderen sowie
Musculus cricothyroideus motorisch sowie den oder N. vagus und der Ramus phrenicoabdomina-
Kehlkopfanteil oberhalb der Stimmbänder sensi- lis sinister ziehen gemeinsam mit dem Ösophagus
bel. Der Rest des Nervus vagus zieht weiter nach
kaudal. Im Brustbereich gibt er den Nervus la-
ö"~h öeo Hi""' öwph',,",. .-

ryngeus recurrens ab. Dieser schlingt sich links

von ventral nach dorsal um den Aortenbogen
und rechts um die Arteria subclavia, was bedeu-
tet, dass der linke Nervus laryngeus recurrens et-
R~i1I~!7mNi1 r ~
was länger ist als der rechte. Dieses Wissen kann
einem im Examen häufiger einen Punkt bescheren. Beschreiben Sie bitte den Verlauf des N. vagus und
Der Nervus laryngeus recurrens zieht dann in der des N. phrenicus.
Rinne zwischen Trachea und Ösophagus wieder
nach kranial in Richtung Kehlkopf und innerviert Nervus phrenicus:
auf diesem Weg die Trachea und den Ösophagus, o -C3, 4 und 5,
einen Teil der Schilddrüse, die Nebenschilddrü- o auf dem Musculus scalenus anterior lateral des
se sowie sämtliche Kehlkopfmuskeln motorisch Nervus vagus,
(AUßER dem Musculus cricothyroideus) und o zwischen Arteria und Vena subclavia in den Tho-
sensibel den Teil kaudal der Stimmbänder. Der rax,
Rest des Nervus vagus verläuft als Truncus va- o rechts und links am Mediastinum entlang,
galis gemeinsam mit dem Ösophagus durch das o innerviert Pleura und Perikard [er zieht also VOR
Zwerchfell; merke "ÖVP" (= Ösophagus, Vagus, dem Lungenhilum entlang),
linker Phrenikus). Im Bauchbereich zieht dann o tritt durch das Zwerchfell [rechts mit der Vena
der linke Nervus vagus über die Vorderwand cava, links mit dem Ösophagus) und
des Magens, der rechte über die Hinterwand. o innerviert das Zwerchfell sowie das Peritoneum.
was durch die embryonale Magendrehung um 90
Grad im Uhrzeigersinn bedingt ist. Dies bedeutet Nervus vagus:
auch, dass z.B, der Pankreas ausschließlich vom o er enthält präganglionäre, parasympathische und
rechten Nervus vagus versorgt wird (= engere to- sensible Fasern,
pographische Beziehung). o Foramen jugulare,
 BasicsMündliche 141

/r-Htil+--- N. laryngeus sup.

'r~~'if-I.tJW-!'I----N. laryngeus inf.

N. laryngeus recurrens re. fH----- N. laryngeus recurrens li.

(um A. subclavia) (um Aortenbogen)

Plexus ösophagealis
"'\''ffi-\~----- (mit Ösophagus durch
das Zwerchfell)

lH~~-- Truncus vagalis anterior

(aus Ii. N. vagus)

hinter dem Magen:

Truncus vagalis posterior
(aus re. N. vagus)

Abb. 1 B: Verlauf des N. vagus

• Karotisfaszie (somit medial des Nervus phrenicus), kein motorisch - AUßER dem Musculus cricothyro-
• Cfi: Nervus laryngeus superior, ideus - und sensibel den Teil kaudal der Stimmbän-
• zur Schilddrüse, Kehlkopf [= Musculus cricothyroi- der.
deus), Rest des Nervus vagus = Truncus vagalis mit dem
Rest des Nervus vagus zieht weiter nach kaudal. Ösophagus durch das Zwerchfell.
Brustbereich N. laryngeus recurrens: Bauchbereich:
• links um den Aortenbogen, rechts um die Arteria • linker Nervus vagus Vorderwand des Magens,
subclavia, in der Rinne zwischen Trachea und Öso- • rechter Nervus vagus Hinterwand.
phagus wieder nach kranial in Richtung Kehlkopf,
• innerviert Trachea, Ösophagus, Schilddrüse, die
Nebenschilddrüse sowie sämtliche Kehlkopfmus-

www.medi-Iearn.de Cl)
421 Vena azygos und Vena hemiazygos

7 Vena azygos und

Vena hemiazygos :J. •

Die Vena azygos stellt eine Fortsetzung der V. Insbesondere ein Satz brachte in den letzten Jahren
lumbalis ascendens dextra dar, die V. hemiazygos die Punkte im Schriftlichen:
stammt dagegen aus der V.lumbalis ascendens si- Die V. azygos und die V. hemiazygos verlaufen dorsal
nistra. Auf Höhe des Herzens steht die V. azygos der Trachea und des Lungenstiels.
mit der V. herniazygos in Verbindung. Im wei-
teren Verlauf heißt die V. herniazygos dann V. he-
miazygoos accessoria. Beide nehmen u.a. die Vv.
intercostales posteriores dextrae bzw.
sinistrae auf und verlaufen dorsal
des Lungenstiels nach kranial. Die V.
azygos mündet dann in die V. cava
superior (5. IMPP-Bild 1, S. 46), die Den Verlauf von V. azygos und V. hemiazygos und
V. hemiazygos accessoria in die linke ihre Funktion als cavo-cavale Anastomose [= Um-
V. brachiocephalica. gehungskreislauf der V. cava) sollte man unbedingt
kennen.

Was ist eine cavo-cavale Anastomose?

Eine cavo-cavale Anastomose stellt einen Umge-
hungskreislauf der V. cava dar. Sie verläuft parallel
.~ V. hemi- zur V. cava und verbindet die V. cava superior mit
azygos der V. cava inferior.
acessoria
V. azygos Wie verlaufen V. azygos und V. hemiazygos?
Hier empfiehlt es sich, Abb. 19 zu skizzieren. Wichtig
V. hemi-
Zwerch-
fell
"M _. azygos
ist, hierbei zu erwähnen, dass die Gefäße im Bauch-
raum primär retroperitoneal und im Brustraum im
V. cava inferior U fS~' hinteren Mediastinum verlaufen.

Vv. lumbales -!J E"1!l n

Vv. iliaca ~ X:::-l

Abb. 19: Verlauf von V. azygos und V. hemiazygos

 Weitere Gefäße im Thorax und deren Topographie 143

• Die V. subclavia liegt der Pleurakuppel an.

8 Weitere Gefäße im Thorax Sie tritt aus dem Brustraum vor dem M. sca-
und deren Topographie lenus anterior in den Hals über (dort fließt
ihr Blut in die V. brachiocephalica) und ist
in wem Verlauf unter der Clavikula fest
Die folgenden Aussagen tauchen mit konstanter mit der Faszie des M. subclavius verwach-
Regelmäßigkeit im schriftlichen Examen auf sen. Über das Trigonum deltoideopectorale
(aber auch im Mündlichen machen so detail- (= clavipectorale) ist sie zugänglich. Sie nimmt
lierte Kenntnisse der Anatomie einen sehr u.a. Blut aus der V. cephalica auf und kann in
guten Eindruck). Um sie besser wem Inneren im aufrechten Stand einen ne-
nachvollziehen zu können, gativen Blutdruck aufweisen. Die V. subclavia
sollte man sich parallel zum geht aus der V. axillaris hervor.
Lesen einen Atlas daneben le- • Die Aorta ascendens wird vom Perikard be-
gen. So werden die Aussagen deckt.
anschaulicher, lassen sich leich- • Der Isthmus aortae liegt außerhalb des vom
ter vorstellen und besser ein- Perikard bedeckten Teils der Aorta, distal des
prägen. Abgangs der A. subclavia sinistra.
• Die A. subclavia dextra geht aus dem Trun- • Die Aorta teilt man (vom Ursprung in der lin-
cus brachiocephalicus hervor. Sie zieht hinter ken Kammer ausgehend) ein in:
dem M. scalenus anterior zum Arm und gibt - Aorta ascendens,
u.a. die A. vertebralis ab. Im weiteren Verlauf - Arcus aortae,
legt sie sich dem Plexus brachialis an und geht - Isthmus aortae,
in die A. axillaris über. Außerdem zieht die A. - Aorta descendens,
subdavia durch die Lücke zwischen M. scale- - Aorta thoracica und
nus anterior und medius in den Brustraum. - Aorta abdominalis.
• Die A. pulmonalis dextra verläuft hinter der Anschließend erfolgt die Gabelung in die Iliakal-
Aorta ascendens und ebenfalls hinter der V. gefäße.
cava superior.
• Der Aortenbogen verläuft links von der Tra-
chea nach hinten .
• Die V. azygos verläuft oberhalb des rechten
Lungenstiels nach vorne.
• Die V. brachiocephalica sinistra verläuft in
der Nähe des Aortenbogens, ventral der A. ca-
rotis communis sinistra, ventral des Truncus
brachiocephalicus, ventral des . vagus, aber
dorsal des Thymus.
• Die V. cava superior geht aus der Vereinigung
der beiden Vv. brachiocephalicae rechts hinter
dem ersten Rippenknorpel hervor (s. IMPP-
Bild 1, S. 46). Sie grenzt rechts an die Pleura
mediastinalis (teilweise von der Pleura be-
deckt) und nach dorsal an die A. pulmonalis
dextra. Die V. cava grenzt auch an die Aorta as-
cendens und an den Thymus. Sie nimmt die V.
azygos auf. Dagegen grenzt sie linkS~
NICHT an den Truncus pulmonalis. ,. (
Auch der Sinus coronar.ius mündet 1/

NICHT in die V. cava, sondern di-

rekt in den rechten Vorhof.

www.medi-Iearn.de CI)
441 Weitere Gefäße im Thorax und deren Topographie

. r:
'.
:J. ["""~~:"l!!Il'~..~r-~~_""' .~
~J~~-:aI-::J~~I'~]!.[[ij}{§=""'" ~
•

Alle in Kapitel 8 aufgeführten Lagebeziehungen wur- Was sind die einzelnen Abschnitte der Aorta?
den schon gefragt. Besonders häufig gefragt und • Aorta ascendens,
daher wichtig zu wissen ist, dass • Arcus aortae,
• die V. subclavia vor dem M. scalenus anterior ver- • Isthmus aortae,
läuft und • Aorta descendens,
• die A. subclavia hinter dem M. scalenus anterior. • Aorta thoracica und
Ebenfalls merken solltet ihr euch, dass die V. brachi- • Aorta abdominalis.
ocephalica sinistra vor dem Truncus brachiocepha- Anschließend erfolgt die Gabelung in die lIiakalgefä-
licus verläuft. ße auf Höhe von L4.

A. carotis ext. I int.

N.vagus
N. phrenicus N.phrenicus

N.vagus Ductus thoracicus, mündet in

Ii. Venenwinkel
M. scalenus ant.
V. jugularis
V. subclavia
PI. brachialis s..~
~ A. carotis communis
A. subclavia
V. subclavia
N. laryngeus recurrens

V. brachiocephalica
V. brachiocephalica

V. cava sup. ,11'+---' .

~~J/ ......,'~\
~'\.: ;J!b, Aorta ascendens
N. phrenicus
Tr. pulmonalis

Pleura visceralis
N. phrenicus

Pleura parietalis

Abb. 20: Topographie der Gefäße im Thorax

 Durchtrittsstellen durch das Zwerchfell 145

9 Durchtrittsstellen
das Zwerchfell
durch
: . •

Das Zwerchfell weist einige größere und kleine- Eine gute Punkteausbeute verspricht, wenn man
re Öffnungen auf, die natürlich alle einen Na- weiß, dass
men haben und durch die bestimmte Strukturen • die V. cava im Centrum tendineum durch das
ziehen. Auf jeden Fall sollte man die größten von Zwerchfell tritt,
ihnen kennen: • die V. cava im Centrum tendineum bindegewebig
verwachsen ist und
Durch den Hiatus aorticus treten • der N. vagus mit dem Ösophagus durch das
• die Aorta descendens und Zwerchfell zieht.
• der Ductus thoracicus.
Lage: zwischen Crura media (Pars lumbalis) vor
LI und Lig. arcuatum medium.

Durch den Hiatus oesophageus ziehen

• der Ösophagus,
• der R. phrenicoabdominalis sinister des N.
phrenicus und Wer tritt mit dem Ösophagus durch das Zwerch-
• die Nn. vagi. fell?
Lage: Pars lumbalis, Th. 10, vollständig von Mus- Durch den Hiatus oesophageus ziehen
kulatur umgeben. • der Ösophagus,
• der R. phrenicoabdominalis sinister des N. phreni-
Durch das Foramen V. cavae führen cus und
• die V.cava inferior und • die Nn. vagi.
• der R. phrenicoabdominalis dexter des N.
phrenicus. Was ist die Besonderheit des Foramen venae ca-
Lage: im Centrurn tendineum, bindegewebig mit vae?
der V. cava verbunden. Es liegt im Centrum tendineum. Die V. cava ist hier·
mit bindegewebig verwachsen.
Durch die Larrey-Spalte treten re. und li.
• die A. epigastrica superior und
• die V. epigastrica superior.
Anschließend werden die bei den dann A. und V.
thoracica interna genarmt.
Lage: zwischen Pars sternalis und costalis, Th. 9.

Durch den medialen Lumbalspalt ziehen

• der N. splanchnicus major,
• der N. splanchnicus minor,
• die V. azygos und
• die V. hemiazygos.
Lage: zwischen Crus dextrum/sinistrum, L 1.

Durch den lateralen Lumbalspalt tritt (jeweils

re. und li.) der Grenzstrang hindurch.
Lage: zwischen Pars medialis/ lateralis, L 2.

www.medi-Iearn.de ~
\..lJ
461 IMPP-Bilder

Blickvon rechts in den eröffneten

Thorax. Herz und Herzbeutel
wurden belassen, Pfeil 1 zeigt auf
die V. cava superior, Pfeil 2 auf
die V. azygos.

IMPP-Bild 1: V. cava superior und V. azygos

Quelle: www.medi-learn.dejskrbild001
©IMPP

IMPP-Bild 2: Querschnitt durch das Herz

Quelle: www.medi-learn.dejskrbild002
©IMPP
 IMPP-Bilder /47

Die Sonde markiert den Sinus

transversus pericardii.

IMPP-Bild 3: Herz im Herzbeutel

Quelle: www.medi-learn.dejskrbild003
©IMPP

www.medi-Iearn.de ®