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Christan Neitzel · Karsten Ladehof Hrsg.

Taktische
Medizin
Notfallmedizin und Einsatzmedizin
2. Auflage
Taktische Medizin
Notfallmedizin und Einsatzmedizin
Christian Neitzel
Karsten Ladehof
(Hrsg.)

Taktische Medizin
Notfallmedizin und Einsatzmedizin

2., überarbeitete Auflage

Mit 278 größtenteils farbigen Abbildungen

123
Herausgeber

Christian Neitzel
Calw, Deutschland
taktischemedizin@email.de

Karsten Ladehof
Calw, Deutschland
ladehof@tacmed.de

ISBN 978-3-642-39688-5 978-3-642-39689-2 (eBook)


DOI 10.1007/978-3-642-39689-2

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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012, 2015


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V

Unseren gefallenen Kameraden


VII

Vorwort zur 2. Auflage

»This is not an easy environment, so nothing is easy. It’s all meant to make it easier, not easy.«
(Die Rahmenbedingungen sind nicht einfach, also kann nichts einfach sein. Alles dient dazu,
es einfacher zu machen, aber nicht einfach.)

Diese beiläufige Äußerung eines Sanitätsoffiziers einer israelischen Spezialeinheit trifft den
Nagel auf den Kopf: Die Bedingungen, unter denen die Helfer in einer taktischen Lage arbei-
ten müssen, sind äußerst herausfordernd. Neben der enorm anspruchsvollen notfallmedizi-
nischen Versorgung Schwerstverletzter kommt im Gegensatz zum zivilen Rettungsdienst
hinzu, dass sie in der Regel unter permanenter Bedrohung nicht nur des Helfers, sondern auch
seines Patienten erfolgt. Mit oftmals einfachsten Mitteln und unter hoher körperlicher Belas-
tung muss nicht nur die Behandlung, sondern auch die medizinische ebenso wie die militäri-
sche bzw. polizeiliche Einsatztaktik professionell beherrscht werden. Erschwerend kommt
hinzu, dass Bedrohungslagen immer komplexer werden, da der Täter oder Gegner zuneh-
mend schwerer zu identifizieren ist und er entweder primär Zivilpersonen angreift oder ihre
Schädigung zumindest billigend in Kauf nimmt. Mit den durch islamkritische Karikaturen
ausgelösten Anschlagsserien in Frankreich und Dänemark ist diese Realität endgültig auch
im Herzen Europas angekommen. Aber selbst bei einem militärischen Einsatz reicht das
Spektrum möglicher Szenarien im gleichen Einsatzgebiet von humanitärer Hilfe für ein
Flüchtlingslager oder der Versorgung des Herzinfarktes eines Dorfältesten über die Versor-
gung eines Verkehrsunfalls bis hin zu offenen, schweren Kampfhandlungen mit zahlreichen
Verwundeten – und das oftmals nur wenige Straßenzüge voneinander entfernt (»three block
war«).

Das heißt auch, dass in vielen Fällen das Ergebnis trotz optimaler Planung und Vorbereitung
leider nicht wie im Heimatland sein wird. Damit besteht aber unbedingt auch die Verpflich-
tung, dass alles getan wird, damit dies möglichst selten der Fall ist.

Die »verhinderbaren Todesursachen« beginnen bereits bei der Prävention und bei guter per-
soneller und materieller Ausstattung. Bei entsprechend deutlicher Beratung durch den medi-
zinischen Einsatzplaner ist in diesem Zusammenhang die klare Aussage eines Stabes, einer
Einsatzleitung oder auch des verantwortlichen Ingenieurs, wann ein Einsatz oder ein Projekt
mit einem zu hohen Risiko verbunden ist, noch wichtiger.

Nach einem Ereignis die Einsatzgrundsätze zu ändern, die Ausstattung zu verbessern, das
Budget zu erhöhen oder die PTSD-Behandlungsmöglichkeiten auszubauen ist generell und
vor allem für die »auslösenden« betroffenen Kameraden sicher nur die zweitbeste Lösung.

Jedem, der sich der verantwortungsvollen Aufgabe der Versorgung in diesem Umfeld stellt,
gebührt unser aller Dank!

Auch wenn uns bewusst war, dass unser Buch dazu beitragen würde, eine deutliche Lücke auf
dem Markt der Fachliteratur zu schließen, hat uns die ausgesprochen positive Resonanz
natürlich sehr gefreut, die dieses Buch erfahren hat. Als der Springer-Verlag mit der Planung
einer 2. Auflage an uns herangetreten ist, haben wir dies aber nicht nur als Lob verstanden,
VIII Vorwort zur 2. Auflage

sondern insbesondere auch als Chance begriffen, Anregungen und Wünsche unserer Leser
einfließen lassen zu können. Viele Kapitel sind daher in Details überarbeitet und das enthal-
tene Wissen aktualisiert worden. Neue Kapitel sind hinzugekommen, die weitere relevante
Aspekte im Bereich der taktischen Medizin abdecken. Dabei haben wir verstärkt versucht, die
Gemeinsamkeiten zwischen einem militärischen Einsatz, einer polizeilichen Lage und einem
Rettungsdiensteinsatz z. B. nach einem Anschlag aufzuzeigen. Wir hoffen, dass wir damit den
Ansprüchen und Erwartungen unserer Leser noch besser gerecht werden können.

Christian Neitzel und Karsten Ladehof


Calw, im Frühjahr 2015
IX

Vorwort zur 1. Auflage

Mit der immer weiter steigenden Intensität der Kampfhandlungen im Auslandseinsatz ge-
winnt die Bundeswehr zunehmend Erfahrung in der Versorgung von Verwundeten unter
Einsatzbedingungen. Erfahrungen, die verbündete Nationen in noch größerem Umfang be-
reits vor Jahren gemacht und in ein klar strukturiertes Konzept umgesetzt haben: Tactical
Combat Casualty Care (TCCC). Es berücksichtigt nicht nur die spezifischen Verletzungsmus-
ter, sondern auch die Besonderheiten einer Versorgung unter Gefechtsbedingungen. Dadurch
rettet das Konzept der »Taktischen Verwundetenversorgung« seit über einem Jahrzehnt ins-
besondere im Irak- und Afghanistankrieg nahezu täglich das Leben von verwundeten Sol-
daten verschiedenster Nationen.

Die Notwendigkeit eines angepassten Konzeptes zur Versorgung unter Bedrohung ist für das
Militär offensichtlich. Bei der Polizei haben sich diese modifizierten, notfallmedizinischen
Vorgehensweisen als »Tactical Emergency Medical Support« bisher vor allem im Bereich ihrer
Spezialeinheiten etabliert. Ausschreitungen bei Großveranstaltungen oder Demonstrationen,
Gewalt im häuslichen Umfeld, die Einsatzkonzepte für die aktive Reaktion auf eine Amoklage,
verletzte oder getötete Beamte bei Einsätzen gegen organisierte Kriminalität und leider zahl-
reiche weitere Beispiele zeigen deutlich, dass auch für andere Polizeikräfte die Adaption dieses
Vorgehens sinnvoll ist.

Bei polizeilichen Lagen liegt im Gefahrenbereich der Einsatzstelle die Verantwortlichkeit für
die Versorgung aller Verletzter – oder eben nur ihre unversorgte Rettung – bei der Einsatz-
leitung der Polizei.

Die Häufigkeit von Anschlägen steigt konstant und sie erreichen mittlerweile Länder, in denen
sie bisher undenkbar schienen. Auch instabile Verhältnisse nach Naturkatastrophen oder
politischen Unruhen mit Übergriffen auf Hilfskräfte sind traurige Beispiele, die verdeutlichen,
dass der Kreis der Rettungskräfte, die von »Taktischer Medizin« profitieren können, deutlich
über Polizei und Militär hinausgeht.

Notfallmedizinische Ausbildung muss proaktiv verbessert werden. Es darf nicht darauf gewar-
tet werden, dass Todesfälle auftreten, die bei adäquater Ausbildung hätten vermieden werden
können.

Die von den US-Streitkräften maßgeblich geprägten TCCC-Leitlinien basieren natur-


gemäß auf amerikanischen Therapiegrundsätzen und Gegebenheiten. Sie sind daher nicht
ohne weiteres auf europäische Verhältnisse übertragbar. Die »Tactical Rescue and Emer-
gency Medicine Association (TREMA) e. V.« hat es sich zur Aufgabe gemacht, die TCCC-
Leitlinien an die aktuellen europäischen Forschungsergebnisse und Versorgungsstandards
anzupassen und so das Beste aus der alten und der neuen Welt zu vereinen. Wir sind daher
dankbar, dass der TREMA-Algorithmus im Rahmen dieses Buches als Grundgerüst der
»Leitlinien zur Verwundetenversorgung« in Kap. 7 genutzt werden konnte. »Taktische
Medizin – Notfallmedizin und Einsatzmedizin« soll diesen europäischen Blickwinkel all je-
nen zugänglich machen, deren Handeln für den Patienten oftmals den Unterschied zwischen
Leben und Tod bedeutet. Daher wendet es sich im Schwerpunkt an die notfallmedizinisch
X Vorwort zur 1. Auflage

ausgebildeten Einsatzkräfte von Militär und Polizei, seien es Ersthelfer, »Medics«, Sanitäter
oder Ärzte.

Auch wenn dieses Buch auf den ersten Blick die Themen überwiegend in militärischen und
polizeilichen Lagen betrachtet, sind die Grundsätze auf die Patientenversorgung unter schwie-
rigen Rahmenbedingungen übertragbar. Das Buch kann daher Angehörigen von Rettungs-
diensten, Hilfsorganisationen und Feuerwehren nicht nur Einblicke in das Vorgehen von
Militär und Polizei in Gefahrensituationen geben, sondern auch wertvolle Grundlagen für das
eigene Handeln unter ähnlichen Umständen liefern - seien es Unfälle im laufenden Verkehr,
Brandeinsätze, häusliche Streitigkeiten oder z. B. die Höhenrettung von einer Windenergie-
anlage. Insbesondere für Leser aus dem Bereich der humanitären Hilfe und Katastrophen-
medizin sind nahezu alle Vorgehensweisen auf ihren Tätigkeitsbereich übertragbar.

Das Spektrum der behandelten Themen ist bewusst breit gewählt worden, um auch außerhalb
des Kernbereiches der Notfallmedizin die einsatzrelevanten Aspekte wichtiger Fachgebiete
praxisorientiert in einem Werk gemeinsam darzustellen.

Wir bitten unsere Leser ausdrücklich darum, mit uns Kontakt aufzunehmen und freuen uns
auf fachliche Diskussionen. Für Kritik, Verbesserungsvorschläge und Lob sind wir offen und
dankbar für jeden Hinweis der uns hilft, das Buch weiter zu verbessern. Die kontinuierliche
Anpassung an aktuelle Erfahrungen und Entwicklungen ist die Voraussetzung dafür, auch in
Zukunft einen Beitrag zur optimalen notfallmedizinischen Versorgung unserer Kameraden
und Kollegen leisten zu können.

Christian Neitzel und Karsten Ladehof


Calw, im November 2011
XI

Herausgeber

Oberstabsarzt Dr. med. Christian Neitzel


Oberstabsarzt Dr. med. Christian Neitzel befindet sich in der Weiterbildung
zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie. Nach dem Eintritt in die
Bundeswehr 1996 und dem Studium der Humanmedizin durchlief er klinische
Weiterbildungsabschnitte in allgemeiner Chirurgie am Bundeswehrkranken-
haus Hamm und in Unfallchirurgie und Verbrennungsintensivmedizin am
Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz. Promotion im Bereich der Tauch-
medizin. Von 2008–2012 wurde er als Einsatzarzt in einem luftbeweglichen
Arzttrupp der Division Spezielle Operationen (DSO) eingesetzt. Im Anschluss
durchlief er weitere klinische Weiterbildungsabschnitte in der Abteilung für
Anästhesie und Intensivmedizin sowie seit 2013 der Abteilung für Orthopädie
und Unfallchirurgie des Bundeswehrkrankenhauses Westerstede.
Dr. Neitzel verfügt über die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin und langjährige
aktive Erfahrung im Rettungsdienst. Er durchlief zahlreiche nationale und inter-
nationale Ausbildungen in Traumaversorgung, taktischer Verwundetenversor-
gung, Höhenmedizin, Tauchmedizin und Klimazonenausbildungen in Wüste,
Arktis und Tropen. Er ist seit vielen Jahren in der Aus- und Weiterbildung von
Rettungsfachpersonal und Notärzten tätig und vermittelt Kenntnisse in der
taktischen Verwundetenversorgung innerhalb der Bundeswehr. Dr. Neitzel war
bis 2012 verantwortlich für die taucherärztliche Betreuung der Spezialkräfte
des Heeres. Er ist Schießlehrer der Bundeswehr und Waffensachverständiger.
Er sammelte Erfahrungen in mehreren Auslandseinsätzen der Bundeswehr als
Notarzt und Leitender Sanitätsoffizier, unter anderem in Afghanistan.

Oberfeldarzt d. R. Karsten Ladehof


Oberfeldarzt d. R. Ladehof war von 1987–2007 Soldat, davon 9 Jahre als Einsatz-
bzw. Kommandoarzt beim Kommando Spezialkräfte. Auslandseinsätze führten
ihn u. a. nach Afghanistan, auf den Balkan und in den Nahen Osten. Seit 2007
konzentriert er sich auf die Tätigkeit als Ausbilder, Berater und Notarzt.
Er ist Facharzt für Allgemeinmedizin und verfügt über die Zusatzbezeichnung
Notfallmedizin sowie langjährige Erfahrung und weitere Qualifikationen in
diesem Bereich (u. a. LNA, Schmerztherapie, Intensivtransport, technische
Rettung). Außerdem absolvierte er Lehrgänge bzw. Weiterbildungsabschnitte
in den Gebieten Tropen-, Arbeits-, Flug- und Höhenmedizin und ist ausgebil-
deter Höhenretter und Pyrotechniker.
Er war mehrere Jahre ärztlicher Leiter der EXOP GmbH in Konstanz, wo er die
Beratung von Unternehmen und staatlichen Institutionen hinsichtlich sicher-
heitsrelevanter und medizinischer Risiken unter anderem durch den Aufbau
einer reisemedizinischen Datenbank und Assessments weltweit, insbeson-
dere in Krisenregionen, unterstützt hat.
Einen weiteren Schwerpunkt hat er in der Katastrophenmedizin. Er ist Dozent
an der Akademie für Krisenmanagement, Notfallplanung und Zivilschutz
des BBK, zertifizierter MACSIM-Instructor und war bzw. ist an Forschungspro-
jekten der Universität Bonn und anderer Institutionen beteiligt.
Er ist Gründungsmitglied und derzeitiger Präsident der TREMA e.V.
Inhaltsverzeichnis

I Grundlagen

1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
C. Neitzel
1.1 Taktische Verwundetenversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.2 Ausbildungsaspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.3 Geschichte der taktischen Verwundetenversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2 Medizinische Einsatzplanung (»medical planning«) . . . . . . . . . . . . . . . . . 11


K. Ladehof, C. Neitzel
2.1 Entwicklung eines Einsatzplanes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.2 Auftrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.3 Lagefeststellung (Umgebungsfaktoren) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.4 Feindlage – negative Faktoren für den Einsatz (Versorgungsbedarf) . . . . . . . . . . 17
2.5 Eigene Lage – Kräfte für den Einsatz (Versorgungsangebot) . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.6 Abwägung der Möglichkeiten und resultierender Plan für den Einsatz . . . . . . . . . 25
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3 Spezielle Ausrüstung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
S. Schöndube, C. Neitzel, C. Gartmayr, P. Siegert
3.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.2 Blutungskontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.3 Atemwegsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.4 Thoraxverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.5 Kreislaufmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.6 Wärmeerhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.7 Immobilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
3.8 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3.9 Rucksäcke und Taschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

4 Versorgungsebenen und Evakuierung von Verwundeten . . . . . . . . . . . . . 53


J. Bickelmayer, S. Hauschild
4.1 Grundlagen und Ebenen der Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.2 Verwundetentransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.3 MEDEVAC-Anforderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4.4 Koordinierung der »medical evacuation« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4.5 Schlussbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
XIII
Inhaltsverzeichnis

5 Rettung von Verwundeten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63


J. Vogt, S. Schöndube, K. Ladehof
5.1 Grundsätzliches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
5.2 Einteilung der Rettungsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

6 Technische Rettung und Bergung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73


S. Börner
6.1 Technische Rettung im Kontext taktischer Lagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
6.2 Einsatztechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

7 Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
K. Ladehof
7.1 Ausbildungsbedarf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.2 Ausbildungskonzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
7.3 Ausbildungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

II Taktische Verwundetenversorgung

8 Grundlagen TCCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111


K. Ladehof
8.1 Hintergründe und Prinzipien – Unterschiede zum zivilen Rettungsdienst . . . . . . . 112
8.2 Phasen und Zonen der Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
8.3 Verletzungen und Todesursachen im Bereich TCCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
8.4 Vorgehensweise: SICK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

9 Leitlinien zur Verwundetenversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127


C. Neitzel, K. Ladehof, F. Josse
9.1 Lagebeurteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
9.2 Care under fire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
9.3 »Tactical Field Care« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
9.4 Tactical Evacuation Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
9.5 Prolonged Field Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

10 Analgesie im Einsatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213


F. Josse, F. Spies
10.1 Bedeutung einer frühen und effektiven Schmerzbekämpfung . . . . . . . . . . . . . . 214
10.2 Morphin – ein alter Weggefährte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
10.3 Multiplayer Fentanyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
10.4 Esketamin (Ketanest S) – ein guter Spieler mit speziellem Einsatzspektrum . . . . . . 217
10.5 Durch niedrig-potente Analgetika Kampfkraft erhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
XIV Inhaltsverzeichnis

11 Triage und MASCAL/MANV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221


K. Ladehof
11.1 Hintergründe und Prinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
11.2 Triage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
11.3 Vorgehensweise bei MASCAL/MANV: SICK + SICK2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

III Spezielle Verletzungsmuster und Notfälle

12 Schussverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
C. Neitzel, E. Kollig
12.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
12.2 Einführung in die Wundballistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
12.3 Geschosskonstruktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
12.4 Spezifische Wundballistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
12.5 Letalität von Schussverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

13 Explosionsverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
M. Di Micoli, D. Bieler
13.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
13.2 Verletzungsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
13.3 Therapie von Sprengverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
13.4 Taktische Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

14 Bissverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
S. Hentsch, J. Sahm
14.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
14.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
14.3 Versorgung im Rahmen der taktischen Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
14.4 Impfschutz und Antisereneinsatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

15 Verbrennungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
M. Di Micoli, S. Hentsch
15.1 Definition, Grundlagen, Ursache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
15.2 Beurteilung der Verbrennungsschwere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
15.3 Inhalationstrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
15.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
15.5 Besonderheiten beim Kind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
15.6 Besonderheiten bei Stromverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
15.7 Bekleidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
XV
Inhaltsverzeichnis

16 Augennotfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
H. Gümbel
16.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
16.2 Analgesie und Erstversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
16.3 Augenprellung (Contusio bulbi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
16.4 Arterielles Retrobulbärhämatom (arterielle Blutung in die Augenhöhle) . . . . . . . . 298
16.5 Oberflächliche Hornhautverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
16.6 Penetrierende Verletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
16.7 Laserlichtexposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
16.8 Kampfgasexposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
16.9 Maßnahmen vor Rückführung in die klinische Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

17 Akustisches Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301


F. Hohenstein
17.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
17.2 Krankheitsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
17.3 Innenohrschema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
17.4 Empfehlungen bei asymmetrischer Hörstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

18 Schädel-Hirn-Trauma (SHT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309


M. Di Micoli
18.1 Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
18.2 Klinische Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
18.3 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
18.4 Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
18.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
18.6 Taktische Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

19 Hängetrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
R. Lechner, T. Lobensteiner
19.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
19.2 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
19.3 Bergungstod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
19.4 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
19.5 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

20 Versorgung unter Nachtsichtbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323


C. Neitzel, J. Gessner
20.1 Restlichtverstärker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
20.2 Wärmebildgeräte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
20.3 Patientenversorgung mit Restlichtverstärkern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
20.4 Versorgung mit sichtbarem Licht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
XVI Inhaltsverzeichnis

21 Zahnärztliche Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329


W. Kretschmar
21.1 Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
21.2 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
21.3 Einzelschritte der zahnärztlichen Notfalltherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
21.4 Überblick über die zahnärztlichen Krankheitsbilder »Zahntrauma«
und »Entzündungen in der Mundhöhle« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

22 Psychotraumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
J. Ungerer, P. Zimmermann
22.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
22.2 Historie und Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
22.3 Traumatischer Stress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
22.4 Psychologische Krisenintervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
22.5 Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344

23 Versorgung von Diensthunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345


K. Riedel
23.1 Verhaltensregeln im Umgang mit dem Diensthund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
23.2 Untersuchungsgang und Vitalfunktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
23.3 Tactical Combat Casualty Care nach MARCH/CABC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
23.4 Ein Diensthundenotfall: die Magendrehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
23.5 Dosierungsempfehlungen für Notfallmedikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358

IV Polizei

24 BOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
R. Bohnen
24.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
24.2 Feuerwehr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
24.3 Rettungsdienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
24.4 Polizei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
24.5 Medizinische Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
24.6 Absperrmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

25 Erstversorgung im Polizeieinsatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371


R. Bohnen

26 Schnittstellenproblematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
R. Bohnen
26.1 Rechtliche Situation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
26.2 Eigenschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
26.3 Problemfelder bei gemeinsamen Einsatzlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
XVII
Inhaltsverzeichnis

27 TEMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
R. Bohnen
27.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
27.2 Inhalte von TEMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
27.3 Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
27.4 Unterschiede zum zivilen Rettungsdienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
27.5 Vorteile des TEMS-Konzeptes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
27.6 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
27.7 Medizinische Grundversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
27.8 Einsatzplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
27.9 Medizinische Erstversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
27.10 Ausbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
27.11 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

28 Personalaspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
R. Bohnen
28.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
28.2 TEMS-Konzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
28.3 Rettungskräfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
28.4 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396

29 Materialressourcen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
R. Bohnen

30 Notkompetenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
R. Bohnen
30.1 Rechtsgrundlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
30.2 Delegation und Notkompetenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
30.3 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404

31 Internationaler Vergleich und Ausblicke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407


R. Bohnen, J. Höfner

32 Besondere Einsatzlagen – Amok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413


J. Höfner, K. Ladehof, J. Stocker
32.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
32.2 Grundsätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
32.3 Erstversorgung und Rettung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
32.4 Taktisch-operative Einsatzleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
32.5 (Strategisch-)planerische Vorbereitungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
32.6 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
32.7 Beispiel für ein BOS-übergreifendes Trainings- und Einsatzkonzept . . . . . . . . . . . 424
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
XVIII Inhaltsverzeichnis

V Besondere Umgebungen

33 Militärischer Einsatz in großer Höhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435


M. Tannheimer
33.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
33.2 Physiologische Grundlagen und Einteilung in Höhenstufen . . . . . . . . . . . . . . . . 437
33.3 Formen der Höhenkrankheit und deren Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
33.4 Quantifizierung der Höhenkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
33.5 Therapie der Höhenkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
33.6 Aktuelle Problemfelder und Lösungsansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
33.7 Tipps und Tricks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450

34 Flugmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
G. Röper, J. Stier, J. Schwietring
34.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
34.2 Organisation des luftgebundenen Verwundetentransportes . . . . . . . . . . . . . . . . 452
34.3 Personal und Sicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
34.4 Arztgespräch, Patientenaufnahme, Patientenübergabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
34.5 Physikalische und psychische Einflüsse auf Patient und Personal . . . . . . . . . . . . . 461
34.6 AE im Rahmen von Personal-Recovery-Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471

35 Tauchmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
C. Neitzel, N. Vortkamp
35.1 Gasgesetze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
35.2 Gefahren der Kompressionsphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
35.3 Gefahren der Isopressionsphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
35.4 Gefahren der Dekompressionsphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
35.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
35.6 Ertrinken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
35.7 Weitere Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484

36 Warme Klimazonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485


C. Neitzel, I. Ostfeld
36.1 Allgemeine Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
36.2 Physiologie warmer Klimazonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
36.3 Hitzeschäden im militärischen Bereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500

37 Vergiftungen durch Tiere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503


R. Lechner, F. Spies
37.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
37.2 Giftarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
37.3 Spezies und ihre Identifizierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
37.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510
37.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
XIX
Inhaltsverzeichnis

38 Kalte Klimazonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521


U. Unkelbach, C. Neitzel, T. Schuck, E. Meister
38.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
38.2 Wärmegleichgewicht des Körpers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
38.3 Risikofaktoren in kalten Klimazonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
38.4 Prophylaxe von Kälteschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
38.5 Kälteschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
38.6 Versorgung in kalten Klimazonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543

VI Waffenwirkung

39 Atomare Bedrohung (A-Bedrohung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547


W. Kirchinger
39.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
39.2 Szenarien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
39.3 Schutzmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558

40 Biologische Bedrohung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559


D. Frangoulidis
40.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
40.2 Erreger bzw. Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
40.3 Aspekte für Einsatzkräfte vor Ort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
40.4 Hygiene-/Dekontaminationshinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566

41 Chemische Bedrohung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569


K. Kehe, D. Steinritz, H. Thiermann
41.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570
41.2 Indikatoren für den Einsatz chemischer Kampfstoffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570
41.3 Physikalisch-chemische Eigenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
41.4 Allgemeine Schutzmaßnahmen und Erstreaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
41.5 Behandlung von Vergiftungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
41.6 Gefahr der Therapiefehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580

42 Aufbau und Einsatz von Sprengfallen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581


T. Enke
42.1 Begriffserklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582
42.2 Aufbau eines IED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582
42.3 Mögliche Ziele eines Anschlags . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584
42.4 Verbringung eines IED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584
42.5 Durchführung eines Anschlags . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
42.6 Sonderformen des IED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
42.7 Weitere Gefahren nach einem Anschlag bzw. Unfall mit Munition
oder Explosivstoffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586
XX Inhaltsverzeichnis

42.8 Bevor man zu einem Einsatz fährt! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586


42.9 Eigenschutz am Vorfallsort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587

43 Konventionelle Bedrohung und Schutzausrüstung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589


P. Früh
43.1 Wirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590
43.2 Kinetische Energie – Handwaffengeschosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590
43.3 Schutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596
43.4 Feldlager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601

Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604
XXI

Autorenverzeichnis

Oberstabsarzt Jens Bickelmayer


Oberstabsarzt Jens Bickelmayer war vier Jahre als SanStOffz Arzt in der LLBrig 31 tätig,
darunter 3 Jahre als KpChef der 4./LLUstgBtl 272 (LLSanKp SpezEins). Er hat neue Ausbil-
dungskonzepte in der taktischen Medizin implementiert und einen Ausbildungsverbund von
Sanitäts- und Nichtsanitätspersonal der DSO geschaffen. Einsatzerfahrung hat er als LBAT in
Afghanistan und als KpChef SanKp Kunduz.

Oberfeldarzt Dr. med. Dan Bieler


Oberfeldarzt Dr. med. Dan Bieler ist seit 2004 in der Weiterbildung zum Unfallchirurgen am
Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz und aktuell tätig in der Abt XIV - Klinik für Unfall-
chirurgie und Orthopädie, Wiederherstellungs-, Hand- und Plastische Chirurgie, Verbren-
nungsmedizin. Er ist Mitglied der Task Group HFM-234 »Environmental Toxicology of Blast
Exposures: Injury Metrics, Modeling, Methods and Standards« der Science and Technology
Organization der NATO. Einsatzerfahrungen sammelte er vielfach in Afghanistan (ISAF:
Kabul, Feyzabad und Kunduz) und Georgien (UNOMIG).

Medizinaloberrätin Dr. med. Renate Bohnen


Medizinaloberrätin Dr. med. Renate Bohnen ist Leiterin des Polizeiärztlichen Dienstes der
GSG 9 der Bundespolizei. Nach ihrer Weiterbildung zur Fachärztin für Allgemeinmedizin und
Arbeitsmedizin begleitet sie seit 2004 die GSG 9 der Bundespolizei bei Einsätzen und Übun-
gen im In- und Ausland. Sie ist maßgeblich für die Etablierung der taktischen Notfallmedizin
und des TEMS-Programms bei der GSG 9 verantwortlich.

Brandamtmann Sören Börner


Brandamtmann Sören Börner ist ehemaliger Zeitsoldat und Berufsfeuerwehrmann beim Zen-
trum Brandschutz der Bundeswehr, der Direktion für die Bundeswehrfeuerwehr. Von 2006–
2009 war er Ausbilder an der Zentralen Ausbildungsstätte für den Brandschutz der Bw
(Schwerpunkt Technische Rettung und Psychosoziale Notfallversorgung). Von 2009–2012
erfolgte die Ausbildung zum gehobenen feuerwehrtechnischen Dienst. Von 2012–2014 war er
zuständig für die Presse- und Öffentlichkeitsarbeit, seit 2014 für die Koordination Aus- und
Fortbildung des Zentrums Brandschutz der Bw. Erfahrungen aus Auslandseinsätzen 1999/2000
(KFOR) und 2005 (ISAF) ermöglichen die Vernetzung der technischen und medizinischen
Rettung mit den Erfordernissen militärischer Einsatzsituationen.

Oberfeldarzt d. R. Mario Di Micoli


Oberfeldarzt d. R. Mario Di Micoli ist Facharzt für Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie
mit den Zusatzbezeichnungen Spezielle Unfallchirurgie, Handchirurgie und Notfallmedizin.
Von 2006–2013 (Zeitsoldat und Vertragsarzt) war er als Oberarzt in der Abteilung XIV –
Unfallchirurgie und Orthopädie, Wiederherstellungs-, Hand- und Plastische Chirurgie,
Verbrennungsmedizin im Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz tätig. Seit Ende 2013
Oberarzt und Bereichsleiter Handchirurgie im Krankenhaus Agatharied in der Abteilung
Unfall-, Schulter- und Handchirurgie. ISAF-Einsätze als Chirurg in Kunduz. Reserveoffizier
der DSK mit in- und ausländischen Wehrübungen.
XXII Autorenverzeichnis

Oberstleutnant Dipl. Ing. Thomas Enke


Oberstleutnant Dipl. Ing. Thomas Enke ist zur Zeit Berater für Kampfmittelbeseitigung
(EOD) und für Abwehrmaßnahmen gegen Unkonventionelle Spreng- und Brandvorrichtun-
gen (C-IED) bei den Vereinten Nationen in New York. Er ist seit 1982 ausnahmslos in der
Munitionstechnik auf wechselnden Dienstposten tätig und hat im Rahmen der Kampfmittel-
beseitigung an 7 Einsätzen in verschiedenen Einsatzländern teilgenommen. Zusätzliche Er-
fahrung in der Aufarbeitung von Anschlägen sammelte er als Unfalluntersucher im Bereich
der Besonderen Vorkommnisse an und mit Waffen sowie Munition.

Oberfeldarzt Dr. med. Dimitrios Frangoulidis


Oberfeldarzt Dr. med. Dimitrios Frangoulidis ist Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und
Infektionsmedizin und als stellvertretender Leiter der Laborabteilung 040 Hochsicherheits-
labor und Spezialdiagnostik am Institut für Mikrobiologie der Bundeswehr in München
beschäftigt. Er ist in dieser Funktion mitverantwortlich für die biologische Sicherheit, den
Betrieb der Expertenlabore für Q-Fieber und Tularämie und die Bereitstellung von fachlicher
Expertise im nationalen und internationalen Rahmen (z. B. in fachlichen Beratungsgremien
der NATO). Als Leiter der Rettungsleitstelle in Rajlovac, während des SFOR-Einsatzes (1997)
und als Leiter des mikrobiologischen Feldlabors im KFOR-Einsatz (2001) wurden detaillierte
Erfahrungen im Bereich der einsatzbezogenen Notfall- und Rettungsmedizin und auch über
die Besonderheiten von Infektionsgeschehnissen innerhalb einer Ausbruchssituation erwor-
ben (CCHF-Ausbruch unter der Zivilbevölkerung im Kosovo 2001).

Patrick Früh
Patrick Früh hat während seiner Dienstzeit als Offizier an der Universität der Bundeswehr in
Hamburg Maschinenbau mit der Vertiefungsrichtung Wehrtechnik studiert. Seit dem Ende
der Dienstzeit ist er als Ingenieur tätig.

Christian Gartmayr
Christian Gartmayr ist seit über 20 Jahren im Rettungsdienst tätig, unter anderem in diversen
administrativen wie auch taktisch-operativen Führungspositionen. Im Rahmen seiner derzei-
tigen Tätigkeit als Lehrer und Dozent an einer Berufsfachschule für den Rettungsdienst bildet
er neben Rettungsassistenten auch Personal für paramedizinische Rettungsdienstsysteme im
Ausland aus. Seine Magisterarbeit an der Ludwig-Maximilians-Universität München über
Rettungsdienstsysteme in den USA beleuchtet als einen der Schwerpunkte Tactical EMS und
Wilderness EMS. Er berät Rettungsdienste in den USA und im nahen Osten.

Hauptfeldwebel Jens Gessner


HFw Jens Gessner trat als ausgebildeter Rettungsassistent und Lehrrettungsassistent 2004 in
die Bundeswehr ein. Seit 2006 wird er in einem luftbeweglichen Arzttrupp der Division Spe-
zielle Operationen (DSO) bzw. Division Schnelle Kräfte (DSK) eingesetzt. Er durchlief ver-
schiedene nationale und internationale Ausbildungen in taktischer Verwundetenversorgung
und nahm an Auslandseinsätzen der Bundeswehr teil, u. a. in Afghanistan.

Flottenarzt Prof. Dr. med. Hermann O. C. Gümbel


Prof. Dr. med. Hermann O. C. Gümbel, Flottenarzt, tätig als Abteilungsleiter am Bundeswehr-
krankenhaus Ulm im Fach Augenheilkunde. Nach Wehrdienst 1977/78 als Sanitäter in den
Standorten Wetzlar und Kusel, Wiedereintritt in die Bundeswehr im Jahr 2000 und Aufbau
der Abteilung IV mit moderner Vorder- und Hinterabschnittschirurgie. Einsatzerfahrung in
XXIII
Autorenverzeichnis

den Jahren 2001 (Bosnien), 2007 (Kosovo), 2008/2010 (Afghanistan) als Augenfacharzt und
Konsiliargruppenleiter. Etablierung des »Partnering« mit afghanischem Vertragsarzt in Mazar
e Sharif. Aktuell einziger Abteilungsleiter für das Fach Augenheilkunde in der Bundeswehr.

Oberfeldarzt d. R. Dr. med. Sven W. Hauschild


Oberfeldarzt d. R. Dr. med. Sven W. Hauschild ist als Facharzt für Anästhesiologie, Intensiv-
medizin und Notfallmedizin als Stationsarzt auf einer der operativen Intensivstationen der
Universitätsmedizin Rostock tätig. Ferner ist er seit 2005 Vertragsarzt am Luftrettungszent-
rum des Bundeswehrkrankenhauses in Hamburg (Christoph 29). Nach seiner aktiven Dienst-
zeit als Reserveoffizieranwärter im PzGrenBtl 182 und der dort folgenden Verwendung als
PzGrenOffz d. R. war er nach Abschluss des Medizinstudiums und Wechsel der Truppengat-
tung von 2003–2011 als Arzt eines Luftbeweglichen Arzttrupps (LBAT) in die 4./LLUstgBtl
272 beordert. In dieser Zeit unterstützte er mehrfach bei der Combat First Responder-Ausbil-
dung am Ausbildungszentrum Spezielle Operationen in Pfullendorf. Seit 2011 steht er der
Division Schnelle Kräfte (früher Division Spezielle Operationen) als Einsatzarzt zur Verfü-
gung. Er nahm an diversen Auslandseinsätzen als Arzt eines (L)BAT teil (Kosovo 2001, 7-mal
ISAF von 2007–2014).

Oberfeldarzt Dr. med. Sebastian Hentsch


Oberfeldarzt Dr. med. Sebastian Hentsch ist Leitender Oberarzt in der Abteilung XIV – Un-
fallchirurgie und Orthopädie, Wiederherstellungs-, Hand- und Plastische Chirurgie, Verbren-
nungsmedizin im Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz seit 2003. Ausbildung zum Fach-
arzt für Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Rettungsmedizin und Spezielle Unfall-
chirurgie an der Uni Bochum und BG Klinik Berlin Marzahn. Einsatzerfahrung in 7 ISAF-
Einsätzen als klinischer Direktor der PRT Kunduz und Faizabad. Mitglied der Sektion NIS
(Notfall-, Intensivmedizin und Schwerverletztenversorgung) der DGU und AK Einsatzregis-
ter BW.

Polizeihauptkommissar Jürgen Höfner


Polizeihauptkommissar Jürgen Höfner ist Gruppenführer beim SEK Nordbayern. Er wurde
1987 bei der Bayer. Polizei eingestellt und gehört dem SEK Nordbayern seit 1995 an. Jürgen
Höfner war u.  a. als Polizeitaucher, Präzisionsschütze, Höheninterventionsausbilder und
Schießausbilder beim SEK tätig. 1997 gründete er das MEDIC-Wesen beim SEK Nordbayern
und war 15 Jahre Mastermedic. Seit 2011 ist er SEK-Gruppenführer. Seit 1985 ist er im Ret-
tungsdienst beim ASB und seit 1994 Rettungsassistent. An den ASB-Schulen Bayern ist er als
Referent tätig. Behörden im In- und Ausland wurden von ihm bereits in taktischer Medizin
ausgebildet. Er ist Generalsekretär der TREMA e.V.

Flotillenarzt d. R. Dr. med. Felix Hohenstein


Dr. med. Felix Hohenstein hat nach seinem zivilen Studium in Kiel und Tübingen sein AiP in
der Neurochirurgie in der Universitätsklinik Köln und seine Facharztausbildung in Heilbronn
absolviert. Bereits während der Facharztausbildung hat er Wehrübungen geleistet und war von
2006–2011 als Oberstabsarzt in der HNO-Abteilung des BwZK Koblenz tätig. Erfahrungen in
Auslandseinsätzen sammelte er im KFOR-Einsatz 2007 und im ISAF-Einsatz 2009 und 2010
jeweils als HNO-Arzt. 2011 wurde er zum Flottillenarzt d. R. befördert. Seit dem 01.05.2011
ist er niedergelassener HNO-Arzt in Herrenberg.
XXIV Autorenverzeichnis

Oberfeldarzt Florent Josse


Oberfeldarzt Florent Josse ist Facharzt für Anästhesie mit der Zusatzbezeichnung Notfallme-
dizin und Tauchmedizin. Er ist in der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin des
Bundeswehrkrankenhauses Ulm tätig. 2005–2007 war er als LehrStabsOffz San für die Aus-
bildung und Konzeption der Medic/CFR-Ausbildung am AusbZSpezlOp in Pfullendorf zu-
ständig. Dort initiierte er das jährlich stattfindende TCCC-Symposium. Auslandseinsätze in
Afghanistan ISAF (Kabul 2004, Kunduz 2010) und Mali EUTM (2013). Er ist Gründungsmit-
glied und seitdem Vizepräsident der TREMA e.V. und engagiert sich seit 2003 für die taktische
Verwundetenversorgung.

Oberfeldarzt Priv.-Doz. Dr. med. Kai Kehe


Oberfeldarzt Priv. Doz. Dr. med. Kai Kehe ist Leiter des Dezernats Forschung und Wissen-
schaftliche Studien im Sanitätsamt der Bundeswehr. Er war 1996–2010 als Leiter der Teilein-
heit Toxikologische Epidemiologie, Risikoanalyse und Begutachtung am Institut für Pharma-
kologie und Toxikologie der Bundeswehr. Als Experte für den Medizinischen C-Schutz ist er
Mitglied in verschiedenen Gremien des Katastrophenschutzes.

Dr. med. Werner Kirchinger


Dr. med. Werner Kirchinger ist Leiter des Regionalen Strahlenschutzzentrums Neuherberg
und wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Strahlenschutz des Helmholtz Zentrums
München. Er ist in seiner Funktion als Feuerwehrarzt und Ermächtigter Arzt im Strahlen-
schutz als Ausbilder für Strahlenschutzeinsätze von Sondereinsatzkräften der Bayerischen
Polizei und der Berufsfeuerwehren tätig. Er ist Mitglied des Ausschusses A2 der Deutschen
Strahlenschutzkommission.

Oberstarzt Priv.-Doz. Dr. med. Erwin Kollig


OTA Priv.-Doz. Dr. Erwin Kollig leitet die Abtlg. Orthopädie/Unfall-, Hand- und Wiederher-
stellungschirurgie/Verbrennungsmedizin am Bundeswehrzentralkrankenhaus in Koblenz seit
2003. Mehrjährige Tätigkeit in ltd. OA-Funktion in der Traumatologie der BG-Kliniken Berg-
mannsheil in Bochum. Habilitation und venia legendi an der Ruhr-Universität Bochum. Spe-
zifische Erfahrungen mit schweren Verletzungsmustern des »asymmetric warfare« durch
mehrfache ISAF-Einsätze und kontinuierliche Behandlung der einsatzverletzten BW-Ange-
hörigen am BWZK Koblenz. Mehrere Veröffentlichungen und Buchbeiträge aus der klini-
schen Praxis zu Schussverletzungen.

Oberstabsarzt d. R. Dr. med. dent. Wolfram Kretschmar


Oberstabsarzt d. R. Dr. med. dent. Wolfram Kretschmar war von 2005–2010 Leiter der Zahn-
arztgruppe im Kommando Spezialkräfte in Calw. In dieser Zeit war er u. a. als Ansprechpart-
ner und Ausbilder der Medics für die zahnärztliche Notfallversorgung unter Einsatzbedingun-
gen zuständig. Er ist jetzt als niedergelassener Zahnarzt in Ludwigsburg tätig.

Oberfeldarzt d. R. Karsten Ladehof


Oberfeldarzt d. R. Ladehof war von 1987–2007 Soldat, davon 9 Jahre als Einsatz- bzw. Kom-
mandoarzt beim Kommando Spezialkräfte. Auslandseinsätze führten ihn u. a. nach Afghanis-
tan, auf den Balkan und in den Nahen Osten. Seit 2007 konzentriert er sich auf die Tätigkeit
als Ausbilder, Berater und Notarzt.
Er ist Facharzt für Allgemeinmedizin und verfügt über die Zusatzbezeichnung Notfallme-
dizin sowie langjährige Erfahrung und weitere Qualifikationen in diesem Bereich (u. a. LNA,
XXV
Autorenverzeichnis

Schmerztherapie, Intensivtransport, technische Rettung). Außerdem absolvierte er Lehrgänge


bzw. Weiterbildungsabschnitte in den Gebieten Tropen-, Arbeits-, Flug- und Höhenmedizin
und ist ausgebildeter Höhenretter und Pyrotechniker.
Er war mehrere Jahre ärztlicher Leiter der EXOP GmbH in Konstanz, wo er die Beratung
von Unternehmen und staatlichen Institutionen hinsichtlich sicherheitsrelevanter und medi-
zinischer Risiken unter anderem durch den Aufbau einer reisemedizinischen Datenbank und
Assessments weltweit, insbesondere in Krisenregionen, unterstützt hat.
Einen weiteren Schwerpunkt hat er in der Katastrophenmedizin. Er ist Dozent an der
Akademie für Krisenmanagement, Notfallplanung und Zivilschutz des BBK, zertifizierter
MACSIM-Instructor und war bzw. ist an Forschungsprojekten der Universität Bonn und an-
derer Institutionen beteiligt. Er ist Gründungsmitglied und derzeitiger Präsident der TREMA
e.V.

Oberfeldarzt Dr. med. Raimund Lechner


Oberfeldarzt Dr. med. Raimund Lechner absolvierte von 2009–2011 seinen ersten klinischen
Weiterbildungsabschnitt im Zentrum für Chirurgie am Bundeswehrkrankenhaus Ulm. Seit
2011 war bzw. ist er auf verschiedenen Dienstposten in der DSO/DSK und der GebJgBrig 23
eingesetzt. Er ist Heeresbergführer.

Thomas Lobensteiner
Thomas Lobensteiner ist Leiter des Trainingszentrums der Bundespolizei in Berchtesgaden.
Er war von 1983–1988 Angehöriger der GSG 9. Er ist staatlich geprüfter Polizeibergführer;
Bereitschafts- und Einsatzleiter in der Bergwacht Bayern; Vorstandsmitglied im Europäischen
Bergführerverband der Exekutive und zahlreiche Auslandsaufenthalte führten ihn u. a. nach
Afghanistan, in den Libanon sowie nach Russland und China. Zu seinen Fachthemen gibt es
mehrere Veröffentlichungen von ihm.

Oberstabsarzt Dr. med. Eva Meister


Dr. med. Eva Meister ist als Einsatzärztin in der Division Spezielle Operationen (DSO) tätig.
Vorher durchlief sie Weiterbildungsabschnitte am Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Abteilung
für Innere Medizin.

Oberstabsarzt Dr. med. Christian Neitzel


Oberstabsarzt Dr. med. Christian Neitzel befindet sich in der Weiterbildung zum Facharzt
für Orthopädie und Unfallchirurgie. Nach dem Eintritt in die Bundeswehr 1996 und dem
Studium der Humanmedizin durchlief er klinische Weiterbildungsabschnitte in allgemeiner
Chirurgie am Bundeswehrkrankenhaus Hamm und in Unfallchirurgie und Verbrennungs-
intensivmedizin am Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz. Promotion im Bereich der
Tauchmedizin. Von 2008–2012 wurde er als Einsatzarzt in einem luftbeweglichen Arzttrupp
der Division Spezielle Operationen (DSO) eingesetzt. Im Anschluss durchlief er weitere kli-
nische Weiterbildungsabschnitte in der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin sowie
seit 2013 der Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie des Bundeswehrkrankenhauses
Westerstede.
Dr. Neitzel verfügt über die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin und langjährige aktive
Erfahrung im Rettungsdienst. Er durchlief zahlreiche nationale und internationale Ausbildun-
gen in Traumaversorgung, taktischer Verwundetenversorgung, Höhenmedizin, Tauchmedi-
zin und Klimazonenausbildungen in Wüste, Arktis und Tropen. Er ist seit vielen Jahren in der
Aus- und Weiterbildung von Rettungsfachpersonal und Notärzten tätig und vermittelt Kennt-
XXVI Autorenverzeichnis

nisse in der taktischen Verwundetenversorgung innerhalb der Bundeswehr. Dr. Neitzel war
bis 2012 verantwortlich für die taucherärztliche Betreuung der Spezialkräfte des Heeres. Er ist
Schießlehrer der Bundeswehr und Waffensachverständiger. Er sammelte Erfahrungen in meh-
reren Auslandseinsätzen der Bundeswehr als Notarzt und Leitender Sanitätsoffizier, unter
anderem in Afghanistan.

Colonel Dr. Ishay Ostfeld


Colonel Dr. Ishay Ostfeld ist Facharzt für Herz- und Thoraxchirurgie und öffentlichen Ge-
sundheitsdienst und dient im Sanitätsdienst der israelischen Streitkräfte. Dr. Ostfeld ver-
öffentlicht Artikel und hält Vorlesungen vor allem im Bereich Herzchirurgie, Trauma und
Militärmedizin. Er verfügt über langjährige Erfahrungen mit der Diagnostik, Behandlung
und Prävention von hitzebedingten Erkrankungen.

Oberstabsveterinär Dr. med. vet. Katja Riedel


Oberstabsveterinär Dr. med. vet. Katja Riedel, MSc Small Animal Science und Fachtierärztin
für Zahnheilkunde der Kleintiere, ist Dezernentin für Diensthundewesen in der Abteilung III
Veterinärwesen der Überwachungsstelle für öffentlich-rechtliche Aufgaben des Sanitäts-
dienstes der Bundeswehr West. Von 2007–2010 war sie Leiterin der Inneren Medizin und
Ambulanz der Diensthundeklinik der Schule für Diensthundewesen der Bundeswehr. Aus-
landseinsätze als Leitender Veterinär und Leiter des Veterinärmedizinischen Einsatzlabors in
Bosnien-Herzegowina, Kosovo, Afghanistan und Mali.

Oberfeldarzt Dr. med. Gerhard Röper


Oberfeldarzt Dr. med. Gerhard Röper war von 2000–2004 an verschiedenen Standorten als
Truppenarzt tätig. Von 2004–2007 wirkte er als zweiter Fliegerarzt beim mTrspHubschrRgt 25
in Laupheim (CH-53/Bo105) und war dann von 2007–2010 zum Leiter des Sanitätszentrums
KSK in Calw bestellt. Seit 2011 ist er hauptamtlicher Fliegerarzt des HSG 64 in Laupheim
(CH53/EC645T2). Er nahm an multinationalen Übungen als realversorgender Rettungsme-
diziner im luftgebundenen Verwundetentransport teil und sammelte Auslandserfahrung als
Flieger- und Kommandoarzt bei Einsätzen in Termez, in Afrika, auf dem Balkan und in Af-
ghanistan. Er leitet die einsatzvorbereitende Ausbildung für CH53 AirMedEvac Personal und
war als Medical Director (MD) im taktischen Verwundetentransport sowie als Aeromedical
Evacuation Coordination Officer (AECO) eingesetzt.

Oberfeldarzt Joachim Sahm


Oberfeldarzt Joachim Sahm ist Assistenzarzt in der Abteilung für Allgemein-, Visceral- und
Thoraxchirurgie des Bundeswehrzentralkrankenhauses Koblenz. Nach der ersten klinischen
Verwendung war er als Lehrstabsoffizier San am Ausbildungszentrum Spezielle Operationen
in Pfullendorf eingesetzt. Erfahrungen in Auslandseinsätzen sammelte er in Bosnien-Herze-
gowina und in Afghanistan.

Stabsfeldwebel Silvio Schöndube


Stabsfeldwebel Silvio Schöndube ist seit 2001 bei der Bundeswehr als Combat First Responder
Charlie (CFR C) eingesetzt und hat die Prüfung zum Rettungsassistenten bestanden. Ferner
hat er die Ausbildungen zum Combat Medic (2006), Special Operation Independent Duty
Corpsman (18D, 2007) und Flight Medic (2009) der US Streitkräfte erfolgreich abgeschlossen.
Durch die Teilnahme an zahlreichen Fort- und Weiterbildungen sowie Übungen, im In- und
Ausland, konnte er seine Fähigkeiten in der präklinischen Traumaversorgung konsequent
XXVII
Autorenverzeichnis

erweitern. In seiner langjährigen Tätigkeit als Verantwortlicher CFR C seiner Einheit (Master-
Medic) hat er an mehreren Auslandeinsätzen teilgenommen und war dabei mehrfach als
Medic über unterschiedlich lange Zeiträume eigenständig für die notfallmedizinische Versor-
gung von Verwundeten verantwortlich

Major-Arzt Dr. Thomas Schuck


Major-Arzt Dr. Thomas Schuck ist seit 2008 beim österreichischen Jagdkommando als
Brigadearzt tätig. Auslandserfahrungen konnte er 2008 und 2009 im Tschad im Rahmen von
EUFOR Tchad/RCA sammeln.

Oberfeldarzt Jens Schwietring


Oberfeldarzt Jens Schwietring ist seit 2006 als Facharzt für Anästhesiologie, Intensivmedizin,
Notfallmedizin und Palliativmedizin im Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz tätig. In
dieser Zeit absolvierte er fünf Auslandseinsätze ISAF in verschiedensten Funktionen, u. a. als
Facharzt im taktischen Lufttransport, sowie einen Einsatz in KFOR. Am Standort Koblenz ist
er neben den Tätigkeiten als Klinikarzt im Rahmen der Realversorgung im Schwerpunkt als
Leitender RTH Arzt des Christoph 23 rettungsmedizinisch verantwortlich. Ebenfalls erfolgt
eine regelmäßige Beteiligung an der Durchführung des strategischen Verwundetentransport.
Ausbildung und Vortragsaktivitäten aus dem Bereich der Notfallmedizin sind weitere Schwer-
punkte. Gemeinsame Einsätze und Fortbildungen mit dem SEK Koblenz bieten die Gelegen-
heit zum Erfahrungsaustausch in der Taktischen Medizin

M. Sc. Patrick Siegert


Patrick Siegert ist seit über 10 Jahren Inhaber und Geschäftsführer der »Security & Rescue
Guard – SRG«, einem Sicherheitsunternehmen mit den Schwerpunkten Personenschutz und
notfallmedizinische Versorgung. Er studierte Sicherheitsmanagement und verfasste seine Se-
minararbeit im Kontaktstudium zum Sicherheitsfachwirt (FH) über die Relevanz der qualifi-
zierten notfallmedizinischen Versorgung im Personenschutz. Im anschließenden Studium
zum Master of Science (Security and Safety Management)  (MSc) schrieb er seine Master
Thesis über Notfallmedizin bei deutschen Spezialeinsatzkommandos der Bundespolizei und
der Länderpolizeien. Er ist Rettungsassistent, Organisatorischer Leiter, Einsatzleiter Rettungs-
dienst, Einsatzleiter Wasserrettungsdienst, Tactical Medic (International School of Tactical
Medicine) und Ausbilder für Taktische Medizin für die Firma »Tactical Medicine Training«.

Oberstabsarzt Dr. med. Fabian Spies


Dr. med. Fabian Spies ist Weiterbildungsassistent der Abt. X (Anästhesiologie und Intensiv-
medizin) des Bundeswehrkrankenhauses Ulm. Er weist eine zweijährige Verwendung als
Einsatzarzt in der DSO auf. Er besitzt die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin, die Qualifika-
tion Taucherarzt und wird als Instruktor für verschiedene zertifizierte Kurssysteme, die sich
mit der prä- und innerklinischen Versorgung von Traumata und internistischen/neurologi-
schen Krankheitsbilder befassen, eingesetzt.

Oberstabsarzt Dr. med. Dirk Steinritz


Oberstabsarzt Dr. med. Dirk Steinritz ist am Institut für Pharmakologie und Toxikologie der
Bundeswehr tätig. Nach Eintritt in die Bundeswehr 1998 studierte er Medizin in Köln. Er
leitete die Sanitätsstaffel des Fliegerhorstes Erding (01/2007–12/2007) und war in der medizi-
nischen Grundversorgung der Bundeswehr tätig (01/2009–12/2009). Seit 08/2010 leitet er die
Teileinheit Toxikologische Epidemiologie, Risikoanalyse und Begutachtung. Als Experte für
XXVIII Autorenverzeichnis

den medizinischen C-Schutz ist er Truppführer der Task Force medizinischer C-Schutz der
Bundeswehr.

Oberfeldarzt Dr. med. Jan Ulrich Stier


Oberfeldarzt Dr. med. Jan Ulrich Stier studierte nach aktiver Dienstzeit als Fallschirmjäger
(Ausbildung zum Reserveoffizier der Infanterie) Medizin und wurde 2003 in den Sanitäts-
dienst übernommen. Das Spektrum seiner Verwendungen umfasst zusätzlich zur klinischen
Patientenversorgung die Tätigkeit als Truppen- und Fliegerarzt in verschiedenen Verbänden
unterschiedlicher Waffensysteme (Jet, Transport- und Kampfhubschrauber). Außerdem war
er in der Weiterentwicklung der präklinischen taktischen und notfallmedizinischen Ausbil-
dung an der Sanitätsakademie der Bundeswehr tätig. In diversen Auslandseinsätzen (Afgha-
nistan, Kosovo und Afrika) fungierte er als Fliegerarzt bzw. Medical Director sowie als Kom-
paniechef mobiler Sanitätseinheiten in Afghanistan. Neben der Anästhesie besitzt er die Fach-
arztqualifikation für Allgemeinmedizin und ist Instructor für ATLS und PHTLS. Seit 2013 ist
er Leiter des Sanitätszentrums Schönewalde (Flugplatz Holzdorf).

Johannes Stocker
Johannes Stocker hat ein Studium zum Sozialbetriebswirt absolviert und ist Leiter des Ret-
tungsdienstes und stv. Geschäftsführer beim DRK-Kreisverband Rems-Murr in Waiblingen.
Er ist seit 1981 hauptberuflich beim DRK tätig und konnte in dieser Zeit Erfahrungen im
bodengebundenen Rettungsdienst sowie in der Luftrettung sammeln. Er ist freier Dozent in
der Erwachsenenbildung und wirkt an der Erstellung und Durchführung von verschiedenen
Lehrgangs- und Ausbildungskonzepten für Einsatz- und Führungskräfte mit. Er ist für Behör-
den und Organisationen als Fachberater tätig. Nach dem Amoklauf von Winnenden im Jahr
2009 erarbeitete er zusammen mit der Polizei verschiedene Konzepte für Rettungsdienst und
Polizei zur Bewältigung von so genannten »Sonderlagen«.

Oberfeldarzt Dr. med. Markus Tannheimer


OFA d.R. Dr. med. Markus Tannheimer war als SaZ 23 Oberarzt im BwKrHs Ulm und jedes
Jahr als Chirurg bei ISAF eingesetzt. Er ist Heeresbergführer und etablierte den Lehrgang
»Höhenmedizin für Sanitätspersonal« fachlich. Neben zahlreichen internationalen Veröffent-
lichungen auf höhenmedizinischem Gebiet hat er vielfach Preise für seine wissenschaftliche
Arbeit erhalten. Er hat an vielen Expeditionen teilgenommen und dabei mehrere erfolgreiche
Erstbesteigungen durchgeführt, darunter das 6304 m hohe und klettertechnisch anspruchs-
volle Shimshal Whitehorn im Norden Pakistans. Seit seinem Ausscheiden aus der Bundeswehr
ist er Leitender Oberarzt der Visceralchirurgie Klink Blaubeuren und hält Vorlesungen an der
Universität Ulm im Wahlfach Expeditionsmedizin.

Oberstarzt Priv.-Doz. Dr. med. Horst Thiermann


Oberstarzt Priv. Doz. Dr. med. Horst Thiermann ist Leiter des Institutes für Pharmakologie
und Toxikologie der Bundeswehr. Drei Jahre seiner Facharztausbildung zum Pharmakologen
und Toxikologen absolvierte er in dem Walther-Straub-Institut für Pharmakologie und Toxi-
kologie der Ludwig Maximilians Universität München und zwei Jahre seiner Facharztausbil-
dung zum Klinischen Pharmakologen verbrachte er bei MDS-Pharma Services in Höhenkir-
chen Siegertsbrunn.
XXIX
Autorenverzeichnis

Oberstleutnant d. R. Dr. rer. biol. hum. Dipl.-Psych. Jörn Ungerer


Regierungsdirektor Jörn Ungerer ist Leiter des Psychologischen Dienstes der Bundeswehr
Calw. Er war von 2010–2014 wissenschaftlicher Mitarbeiter des Zentrums für Psychiatrie und
Psychotraumatologie (Psychotraumazentrum) am Bundeswehrkrankenhaus Berlin. Er ist aus-
gebildeter Truppenpsychologe der Bundeswehr und Notfallpsychologe des Berufsverbandes
Deutscher Psychologen (BDP). Von 2004–2010 war Truppenpsychologe des Kommando Spe-
zialkräfte (KSK) und begleitete in dieser Zeit auch mehrfach Auslandseinsätze des Verbandes.

Oberfeldarzt Dr. med. Uwe Unkelbach


Dr. med. Uwe Unkelbach, Chirurg, Facharztausbildung in Bad Zwischenahn, Koblenz und
Berlin. Verschiedene Verwendungen im Bereich der DSO mit Einsatzerfahrung in Afghanistan.
Derzeit Verwendung als Facharzt für Chirurgie in der Weiterbildung zum Facharzt für Gefäß-
chirurgie am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg.

Hauptfeldwebel Jörg Vogt


Jörg Vogt ist Berufssoldat und Ausbildungsfeldwebel am Ausbildungszentrum Steilfeuer/STF
der Bundeswehr. Er ist ausgebildeter Gebirgsjäger und war dort in den Spezialbereichen Auf-
klärung und Beobachter für luft- und bodenbasierte Feuerunterstützung tätig. In dieser Ver-
wendung nahm er 2010 als Teil der QRF am Einsatz in Afghanistan teil. Er wurde 2005 am
AusbZSpezlOp zum CFR ausgebildet. Seit 2010 engagiert er sich im Rahmen der TREMA e.V.
für die taktische Verwundetenversorgung und unterstützt im Rahmen der Ausbildung ande-
rer Behörden und im Bereich der Weiterentwicklung/Rüstung. Zudem war er langjährig im
Technischen Hilfswerk tätig.

Oberstabsarzt Neele Vortkamp


Oberstabsarzt Neele Vortkamp ist Assistenzärztin am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg
und in der Weiterbildung zum Facharzt für Chirurgie. Von 2008–2010 war sie als Taucherärz-
tin im Verband der Spezialisierten Einsatzkräfte Marine in Eckernförde tätig. 2009 konnte sie
als Staff Medical Officer sowie als Geschwaderarzt der Maritime Task Group im Rahmen des
UNIFIL-Einsatzes weitere Erfahrungen sammeln.

Oberstarzt Dr. med. Peter Zimmermann


Oberstarzt Dr. med. Peter Zimmermann ist Leiter des Zentrums für Psychiatrie und Psycho-
traumatologie (Psychotraumazentrum) am Bundeswehrkrankenhaus Berlin. 2007 hat er die
Anerkennung »Spezielle Psychotraumatologie« der Deutschen Gesellschaft für Psychotrau-
matologie erhalten. Erfahrung in Auslandseinsätzen sammelte er in Bosnien-Herzegowina,
im Kosovo und in Afghanistan.
Abkürzungsverzeichnis
a Jahr AO »Area of Operations«
A. Arteria ARDS »Acute Respiratory Distress
AAO Polizei: Allgemeine Aufbauorga- Syndrome« (Schocklunge)
nisation; Feuerwehr & Rettungs- ASB Assistierte Spontanatmung,
dienst: Alarm- und Ausrücke- »Assisted Spontaneous
ordnung Breathing«
ABC atomar, biologisch, chemisch ACS »Asherman Chest Seal«
ABCDE »Airway Breathing Circulation ATF Allschutz-Transport-Fahrzeug
Disability Exposure/Environmen- ATLS »Advanced Trauma Life Support«
tal control« AVPU »Alert« (wach), »verbal« (antwor-
ABC-Gefahren Atomare, biologische und tet), »pain« (Schmerzreaktion)
chemische Gefahren und »unresponsive« (keine
A-Bedrohung Atomare Bedrohung Reaktion)
ABR Akute Belastungsreaktion
AC Wechselstrom B.I.G. »Bone Injection Gun«
AChE Acetylcholinesterase BAO Besondere Aufbauorganisation
ACLS »Advanced Cardiac Life Support« BAT Beweglicher Arzttrupp
ACM »Additional Crew Member«, BBG Bundesbeamtengesetz
medizinisches Besatzungs- BBK Bundesamt für Bevölkerungs-
mitglied von militärischen Luft- schutz und Katastrophenhilfe
fahrzeugen BCS »Bolin Chest Seal«
ACRM »Aeromedical Crew Ressource BFE Beweissicherungs- und
Management«, 7 CRM Schulung Festnahmeeinheiten
zur Reduzierung menschlichen BfR Bundesinstitut für Risiko-
Versagens bei Luftfahrzeug- bewertung
besatzungen, insbesondere BfS Bundesamt für Strahlenschutz
durch Verbesserung der BGS Bundesgrenzschutz
Kommunikation BHP Behandlungsplatz
ADMA Asymmetrisches Dimethylarginin BHS Belastungsinduzierter Hitzschlag
AE »Aeromedical Evacuation«, BIPAP »Biphasic Positive Airway
luftgebundene Evakuierung Pressure«
Verwundeter BiV Bildverstärker
AED Automatischer externer BKA Bundeskriminalamt
Defibrillator BKZ Bodenkontaktzeit
AGE Arterielle Gasembolie B-Kampfstoff Biologischer Kampfstoff
AIS »Abbreviated Injury Scale« BOS Behörden und Organisationen
AJP »Allied Joint Publication« mit Sicherheitsaufgaben
AJP-4.10(A) »Allied Jt Med Support Doctrine« BPOL Bundespolizei
ALARA »As low as reasonable achievable« BPolG Bundespolizeigesetz
ALI »Acute Lung Injury« Bq Bequerel
ALP/AXP »Ambulance Loading/Exchange BR Belastungsbedingte Rhabdo-
Point« myolyse
AMedP »Allied Medical Publication« BR Bereitstellungsraum
AMEDP-13(B) »NATO Glossary of Medical Terms Bw Bundeswehr
and Definitions« BwZK Bundeswehrzentralkrankenhaus
AMLS »Advanced Medical Life Support«
AMS »Acute Mountain Sickness« °C Grad Celsius
(akute Bergkrankheit) <C>ABCDE »Critical Bleeding, Airway,
AMV Atemminutenvolumen Breathing, Circulation, Disability,
ANUG Akute nekrotisierende ulzeröse Exposure/Environmental Control«
Gingivitis CAM »Chemical Agent Monitor«
ANUP Akute nekrotisierende ulzeröse CAS »Close Air Support«
Parodontitis CASEVAC »Casualty Evacuation«
XXXI
Abkürzungsverzeichnis

CAT »Combat Application DDR Deutsche Demokratische


Tourniquet« Republik
CBRN »Chemical, biological and DIC Disseminierte intravasale
radio-nuclear« (chemisch, Gerinnung
biologisch, radiologisch, DLE »Duration of Limited Exposure«
nuklear) 4-DMAP 4-Dimethylaminophenol
CBRN(E) Chemisch, biologisch, radio- DMPS Dimercaptopropansulfonat
logisch, nuklear und explosive DOW »Died of wounds«
(Gefährdung) DU-Geschosse »Depleted uranium«
CCATT »Critical Care Air Transport Team« (abgereichertes Uran)
CCP »Casualty Collection Points«
CCS »Casualty Clearing Station« EA Einsatzabschnitte
CDC »Center for Disease Control and EBW »Enhanced-Blast-Weapons«
Prevention« (explosionsverstärkende
CFR »Combat First Responder« Waffen)
(Ausbildungsstufen A, B oder C) ECMO Extrakorporale Membranoxy-
CHX Chlorhexidindigluconat genierung
CK Kreatinkinase ED Effektive Dosis
C-Kampfstoff Chemischer Kampfstoff EDV Elektronische Datenverarbeitung
CO Kohlenmonoxid EEH Einsatz-Ersthelfer
CO2 Kohlendioxid EFP »Explosively Formed Penetrator«
COA »Courses of Action« EGV Einsatzgruppenversorger
COHb Mit Kohlenmonoxid besetztes EHA Einsatzersthelfer A
Hämoglobin EHB Einsatzersthelfer B
CONTOMS »Counter Narcotics Tactical EHEC Enterohämorrhagische
Operations Medical Support Escherichia coli
Course« EHS »Exertional Heatstroke«
COPD »Chronic Obstructive Pulmonary EKG Elektrokardiogramm
Disease« (chronisch-obstruktive EL Einsatzleiter
Lungenerkrankung) ELISA »Enzyme Linked Immunosorbent
CoTCCC »Committee on Tactical Combat Assay«
Casualty Care« ELW Einsatzleitwagen
COX Cyclooxygenase: Enzym, das EMDR »Eye Movement Desensitization
Schmerzbotenstoffe bildet and Reprocessing«
CPP »Cerebral Perfusion Pressure« EMT »Emergency & Military
(zerebraler Perfusionsdruck) Tourniquet«
CPR »Cardio Pulmonary Resuscitation« EMT-I »Emergency Medical Technician
(Herz-Lungen-Wiederbelebung) intermediate« (entspricht
Cps »Counts Per Second« Rettungssanitäter)
CQB »Close Quarter Battle« EOD »Explosive Ordnance Disposal«
CRE »Casualty Rate Estimates« (Kampfmittelbeseitigung)
CRI »Continuous Rate of Infusion« EPD Elektronisches Personen-
CRM »Crew Ressource Management«, dosimeter
Schulung zur Reduzierung ESBL »Extended-Spectrum
menschlichen Versagens bei Beta-Laktamase«
Luftfahrzeugbesatzungen, insbe- ESG Einscheibensicherheitsglas
sondere durch Verbesserung der ETC »European Trauma Course«
Kommunikation EU Europäische Union
CSA Chemikalienschutzanzug
CT Computertomographie °F Grad Fahrenheit
CuF »Care under Fire« FAME »Forward AirMedEvac«,
CWVP »Chest Wall Velocity Predictor« Lufttransport des Verwundeten
vom Ort der Verwundung
DC Gleichstrom oder Erstversorgung zur ersten
DCS »Damage Control Surgery« medizinischen Behandlungs-
DCS »Decompression Sickness« einrichtung (zivil: Primärtrans-
(Dekompressionskrankheit) port)
XXXII Abkürzungsverzeichnis

FAST »First Access for Shock and HWS Halswirbelsäule


Trauma« HWZ Halbwertszeit
FCI »Freezing Cold Injuries« Hz Hertz
(erfrierungsbedingte Kälte-
verletzungen i.m. Intramuskulär
FFP »Fresh Frozen Plasma« i.o. Intraossär
FFP Partikelfiltrierende Halbmaske i.v. intravenös
(»filtering face piece«) ICAO »International Civil Aviation
FiO2 Fraktion (Anteil) des reinen Organization« (ICAO) (Internatio-
Sauerstoffes bei der Beatmung nale Zivilluftfahrt-Organisation
(z. B. FiO2 0,4 entsprechen ICAR MedCom »International Commission for
40% O2) Alpine Rescue« – Subkommission
FOB »Forward Operating Base« für Alpine Notfallmedizin (Moun-
FST »Forward Surgical Team« tain Emergency Medicine)
ft »Feet« (= 30,48 cm) ICD-10 »International Statistical Classi-
FTS »Field Triage Score« fication of Diseases and Related
FW »Fixed wing« (Starrflügler, Health Problems«
Flächenflugzeug) ICP »Intracranial Pressure« (intra-
Fw Feuerwehr kranieller Druck)
FwDV Feuerwehrdienstvorschrift ICR Intercostalraum
ICRP Internationale Strahlenschutz-
G Gauge kommission
GCS Glasgow-Coma-Scale IDF »Israeli Defence Forces«
GE Gifteffekt IDKO Identifizierungskommission
GEL Gesamteinsatzleiter IED »Improvised Explosive Device«
Ground MedEvac Bodengebundener IFAK »Individual First-Aid Kit«
Verwundetentransport IfSG Infektionsschutzgesetz
GSG 9 Grenzschutzgruppe 9 IHE Intermittierende Hypoxie
IHT Inhalationstrauma
h Stunde I-KTW Infektionskrankentransport-
HACE »High Altitude Cerebral Edema« wagen
(Höhenhirnödem) ILCOR »International Liaison Committee
HAPE »High Altitude Pulmonary on Resuscitation«
Edema« (Höhenlungenödem) IND »Improvised Nuclear Device«
HCM »Helicopter Crew Member«, INF Intranasales Fentanyl
medizinisches Besatzungsmitglied INR »International Normalized Ratio«
von zivilen Luftrettungsfahrzeugen IPM Internationale Polizeimissionen
HCV Hepatitis-C-Virus IR Infrarot
HDI »Heat Discomfort Index« ISS »Injury Severity Score«
HE »High Order Explosives« ITH Intensivtransporthubschrauber
HeilprG Heilpraktikergesetz ITLS »International Trauma Life
HEMS »Helicopter Emergency Medical Support«
Service«
HES Hydroxyethylstärke JAR-OPS 3 Betriebsvorschriften für den
HF Herzfrequenz gewerblichen Verkehr mit Heli-
HIV »Human Immunodeficiency koptern
Virus«(Humanes Immundefi- JOA »Joint Operations Area«
zienz-Virus)
HLS »Helicopter Landing Site« Kap. Kapitel
HLZ Hubschrauberlandezone KB Keine Beschränkung
HME »Homemade Explosives« KED Kendrick-Extrication-Device
HMV Herzminutenvolumen KEV Kontrolliertes einzeitiges Ver-
HMW »High molecular weight« fahren
HNS »Host Nation Support« KFS Kooperatives Führungssystem
HRST Herz-Rhythmus-Störungen KFZ Kapilläre Wiederauffüllungszeit
HT Hypothermie Kfz Kraftfahrzeug
HTT Hitzetoleranztest kg Kilogramm
XXXIII
Abkürzungsverzeichnis

KG Körpergewicht ml Milliliter
kg KG Kilogramm Körpergewicht mmHg Millimeter Quecksilbersäule, Torr
KHG Kerntechnische Hilfsdienst MMS »Medical Mission Statement«
GmbH MMW »Medium Molecular Weight«
KIA »Killed in action« MOI »Kinematics/Mechanism of In-
KKT Körperkerntemperatur jury«
KKW Kernkraftwerk MOUT »Military Operations in Urban
kN Kilonewton Terrain«
KOF Körperoberfläche MPG Medizinproduktegesetz
KPB Kreispolizeibehörden MRSA Methicilin-resistenter Staphylo-
KRI-Bw Kölner Risikoindex-Bundeswehr coccus aureus
KSK Kommando Spezialkräfte MRT Magnetresonanztomographie
kt/kn Knoten/knots (1,852 km/h) MSE Modulare Sanitätseinrichtung
KTW Krankentransportwagen mSv Millisievert
KZV Kontrolliertes zweizeitiges mTBI »Mild Traumatic Brain Injury«
Verfahren MTF »Medical Treatment Facility«
(medizinische Behandlungs-
l Liter einrichtung, z. B. Feldlazarett,
LBAT Luftbeweglicher Arzttrupp Rettungszentrum)
LE »Low order explosives«
LfU Landesamt für Umwelt N. Nervus
LFZ Luftfahrzeug NaCl Natriumchlorid
LKW Lastkraftwagen NATO-SOP »North Atlantic Treaty Organi-
LLRS SpezEins Luftlanderettungsstation zation – Standard Operating
Spezialeinsatz Procedure«
LLRS Luftlanderettungsstation NAW Notarztwagen
LLRZ Luftlanderettungszentrum NBR »Natural Background Rejection«
LMW »Low molecular weight« NEF Notarzteinsatzfahrzeug
LNA Leitender Notarzt NFCI »Non-Freezing Cold Injuries«
LOC »Level of Consciousness« (nichterfrierungsbedingte Kälte-
LSE Luftbewegliche Sanitätseinrich- verletzungen)
tung NFS Notfallstation
LSS »Life Span Study« NGA Nukleare Gefahrenabwehrkräfte
LVE Lagevortrag zur Entscheidung NGO »Non-Government Organisations«
LZ Landezone N-Lost Stickstofflost
NMDA N-Methyl-D-Aspartat
MACE »Military Acute Concussion NPA Nasopharyngealtubus
Evaluation« NRW Nordrhein-Westfalen
MAD »Mucosal Atomization Device« NSAR Nichtsteroidale Antirheumatika
(Medikamentenvernebler zur NTOA »National Tactical Officers Asso-
intranasalen Applikation) ciation«
MANV Massenanfall von Verwundeten/ NVA Nationale Volksarmee
Verletzten NVD »Night Vision Device«, Nacht-
MAP »Mean Arterial Pressure« sichtgerät
(mittlerer arterieller Druck) NVG »Night Vision Goggles«, Nacht-
MASCAL »Mass Casualty« (MANV) sichtbrille
MCL Medioklavikularlinie
MEDEVAC »Medical Evacuation« O2 Sauerstoff
MEK Mobiles Einsatzkommando OAE Otoakustische Emission
MERZ Marineeinsatzrettungszentrum ODL-Messgerät Ortsdosisleistungsmessgerät
MfS Ministerium für Staatssicherheit OEF »Operation Enduring Freedom«
mg Milligramm OIF »Operation Iraqi Freedom«
MIK NRW Landesministerium für Inneres OP Operation, auch Operationssaal
und Kommunales NRW OPA Oropharyngealtubus
MilFhr Militärischer Führer ORGL Organisatorischer Leiter
min Minute ORS »Oral Rehydration Solution« oder
MIO »Medical Incident Officer« »Oral Rehydration Salts«
XXXIV Abkürzungsverzeichnis

OSZE Organisation für Sicherheit und ROLE NATO-Terminologie für medizini-


Zusammenarbeit in Europa sche Behandlungsebenen.
OTFC Orales transmukosales Fentanyl- 1 = ATLS-Standard, 2 = notfall-
citrat chirurgische Versorgung,
3 = definitive chirurgische Ver-
p.o. per os sorgung, 4 = Maximalversorgung
PA Patientenablage und Rehabilitation
PAR »Population at risk« ROSC »Return of Spontaneous
PCK »Portex Cricothyroidotomy Kit« Circulation«
PDV Polizeidienstvorschrift RR Riva-Rocci (Blutdruck)
PECC »Patient Evacuation Coordination RRsys Systolischer Blutdruck (Riva-Rocci)
Center« (Rettungsleitstelle) RSDL »Reactive Skin Decontaminant
PEEP »Positive Endexspiratory Lotion«
Pressure« RSZ Regionales Strahlenschutz-
PEH Psychologische Erste Hilfe zentrum
PEP Postexpositionsprophylaxe RTH Rettungstransporthubschrauber
PERRLA Pupillenbefund (Dokumenta- RTW Rettungstransportwagen, kurz
tionsmöglichkeit): »Pupils Equal, Rettungswagen
Round, React to Light, Accom- RVP »Rendezvous point«
modate« (= Pupillen gleich, RW »Rotary wing« (Drehflügler,
rund, lichtreagibel, akkommo- Hubschrauber)
dierend) RZ le Rettungszentrum leicht
PF Polizeiführer RZ Rettungszentrum
PFO Persistierendes Foramen ovale
PHTLS »Prehospital Trauma Life s Sekunde
Support« s.c. Subkutan
PKW Personenkraftwagen SAEMT »Special Agent Emergency
PMR »Patient Movement Request« Medical Technician«
POI »Point of Injury« SanEL Sanitätseinsatzleitung
POW »Prisoners of War« SanKr Sanitätsdienstliche Kräfte
PPE »Personal Protective Equipment« SARS Schweres Akutes Respiratori-
PR »Personal Recovery«, Verfahren sches Syndrom
zur Rückführung von Personal Sdt Soldatinnen und Soldaten
aus dem Gebiet hinter der feind- SEG Schnelleinsatzgruppen
lichen Linie SEK Spezialeinsatzkommando
PRT »Provincial Reconstruction SHT Schädel-Hirn-Trauma
Team« SK Sichtungskategorie
PSA Persönliche Schutzausstattung SK1 Sichtungskategorie 1 (T 1 oder
PSNV Psychosoziale Notfallversorgung »immediate«)
PTBS Posttraumatische Belastungs- S-Lost Schwefellost
störung SOFTT »Special Operations Forces
PTE Patiententransporteinheit Tactical Tourniquet«
SOMA »Special Operations Medical
QRF »Quick-Reaction-Force« Association«
SOP »Standard Operating Procedere«
RAF Rote Armee Fraktion SpO2 Periphere Sauerstoffsättigung
RCC »Rescue Coordination Center« SSK Strahlenschutzkommission
RDD »Radioactive Dispersion STANAG »Standardization Agreement«
Devices« StGB Strafgesetzbuch
RettAPO Ausbildungs- und Prüfungsver- Sv Sievert
ordnung für Rettungssanitäter SWAT »Special Weapons and Tactics«
und Rettungshelfer
RettTrp Rettungstrupp Tab. Tabelle
RFI »Request for Information« TACEVAC »Tactical evacuation«, gemein-
RG Rasselgeräusch samer Terminus für CASEVAC und
RKI Robert Koch-Institut MEDEVAC
ROE »Rules of Engagement« TBI »Traumatic Brain Injury«
XXXV
Abkürzungsverzeichnis

TBq Terabequerel
TCCC »Tactical Combat Casualty Care«
TEC »Tactical Evacuation Care«
TEL Technischer Einsatzleiter
TEMS »Tactical Emergency Medical Support«
TFC »Tactical Field Care«
TL Technische Lieferbedingung
TNT Trinitrotoluol
TOC »Tactical Operation Centre« oder
»Tactical Operations Command”
TREMA Tactical Rescue & Emergency Medicine
Association e. V.
TrspOrg Transportorganisation
TTP »Tactics, Techniques and Procedures«
TTS Transdermales therapeutisches System

UA Unterabschnitt
UN »United Nations«
USBV Unkonventionelle Spreng- und Brand-
vorrichtung
USBV-A Unkonventionelle Spreng- und Brand-
vorrichtung mit radioaktiver Beiladung
USSOCOM »US Special Operations Command«
UUA Unter-Unterabschnitte
UV Unkontrolliertes Verfahren
UZwG Gesetz über den unmittelbaren Zwang
bei Ausübung öffentlicher Gewalt durch
Vollzugsbeamte des Bundes

V Veterinärspezifisches Medikament
V. Vena
V.a. Verdacht auf
VN Vereinte Nationen
VSG Verbundsicherheitsglas
VwuSP Verwundetensammelpunkt

W Watt
WALK »Warrior Aid & Litter Kit«
WBGT »Wet Bulb Globe Temperature«
WFV Wehrfliegerverwendungsfähigkeit
WHO »World Health Organization«

ZUB Zentrale Unterstützungsgruppe des


Bundes
ZVD Zentraler Venendruck
ZVK Zentraler Venenkatheter
1 I

Grundlagen
Kapitel 1 Einleitung –3
C. Neitzel

Kapitel 2 Medizinische Einsatzplanung


(»medical planning«) – 11
K. Ladehof, C. Neitzel

Kapitel 3 Spezielle Ausrüstung – 29


S. Schöndube, C. Neitzel, C. Gartmayr, P. Siegert

Kapitel 4 Versorgungsebenen und Evakuierung


von Verwundeten – 53
J. Bickelmayer, S. Hauschild

Kapitel 5 Rettung von Verwundeten – 63


J. Vogt, S. Schöndube, K. Ladehof

Kapitel 6 Technische Rettung und Bergung – 73


S. Börner

Kapitel 7 Ausbildung – 87
K. Ladehof
3 1

Einleitung
C. Neitzel

1.1 Taktische Verwundetenversorgung –4

1.2 Ausbildungsaspekte –6

1.3 Geschichte der taktischen Verwundetenversorgung –7

Literatur –9

C. Neitzel, K. Ladehof (Hrsg.), Taktische Medizin,


DOI 10.1007/978-3-642-39689-2_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
4 Kapitel 1 · Einleitung

» »Der Soldat soll im Kriege jeden Augenblick zeichnet, in zivilen (also auch polizeilichen)
1 bereit sein, Gesundheit und Leben zum Opfer Lagen als Verletzung. Beide Begriffe werden
zu bringen. Er hat deshalb gerechte Ansprüche im Buch synonym verwendet.
auf schleunige Hilfe, sobald er verwundet
wird.« Aufgrund von Gefechten oder isoliert durchgeführ-
F. von Esmarch ten Operationen kann eine Evakuierung oft erst
nach größeren Verzögerungen erfolgen; auch die
Transportzeiten und -entfernungen sind im Regel-
1.1 Taktische Verwundeten- fall länger und weiter als in Deutschland. Aus diesen
versorgung Gründen kommt der präklinischen Versorgung
eine wesentliche Bedeutung für die Prognose des
Das Gefechtsfeld als »notfallmedizinischer Arbeits- Patienten zu. Gerade bei Aufträgen, die fernab von
platz« ist von einer hohen Bedrohung für Helfer medizinischen Behandlungseinrichtungen durch-
und Patienten sowie Dreck, Chaos und Unüber- geführt werden, sind medizinische »Bagatellproble-
sichtlichkeit gekennzeichnet (. Abb. 1.1). Die ver- me« oftmals von hoher Relevanz. Beispielsweise
fügbaren Ressourcen an Material, Ausrüstung und können akute Zahnschmerzen oder ein erlittenes
Personal sind meist stark begrenzt. Regelmäßig akustisches Trauma die Auftragserfüllung massiv
müssen mehrere Patienten gleichzeitig von wenigen gefährden. Auch Aspekte wie die technische Rettung
Helfern mit dem wenigen Material versorgt werden, aus Fahrzeugen, die Versorgung eines verletzten
das im Rucksack am Mann getragen werden kann. Diensthundes oder die psychische Erste Hilfe bei
Die Verwundungen sind im Vergleich zum üblichen akuten Belastungsreaktionen zeigen das breite und
Spektrum des zivilen Rettungsdienstes häufig anspruchsvolle Spektrum, das in der taktischen
schwer, akut lebensbedrohlich und eher von penet- Medizin beherrscht werden muss.
rierendem Trauma, Explosionsverletzungen und Moderne Konflikte sind durch eine enorme
Verbrennungen geprägt. Bandbreite der Intensität von Gefechtshandlungen
gekennzeichnet, die gleichzeitig und möglicher-
> In der militärischen Terminologie wird eine weise in unmittelbarer Nachbarschaft vorkommen
durch Einwirkungen des Gegners hervor- können. Die »Frontlinie« vergangener Tage, hinter
gerufene Verletzung als Verwundung be- der der Sanitätsdienst Versorgung und Transport

. Abb. 1.1 Die präklinische Versorgung von Verwundeten findet meist im laufenden Gefecht oder unter hoher Bedrohung
durch Spreng- und Brandfallen (»improvised explosive devices«, IED) statt. Dies erfordert grundlegend andere Vorgehens-
weisen als im zivilen Rettungsdienst. (Foto: Bundeswehr)
1.1 · Taktische Verwundetenversorgung
5 1

. Abb. 1.2 Die Selbst- und Kameradenhilfe ist durch strukturierte Vorgehensweise (»Care under Fire«), erweiterte Erste-
Hilfe-Ausbildung und geeignetes Material leistungsfähiger geworden. Ausgewählte Nichtsanitäter mit hochwertiger notfall-
medizinischer Ausbildung (»Tactical Medic«) überbrücken die im Gefecht häufig auftretende Lücke bis zur Übernahme des
Verwundeten durch den Sanitätsdienst auf Basis einer klaren Regelung der ihnen erlaubten Maßnahmen (Regelkompetenz),
im Notfall auch über einen längeren Zeitraum (»prolonged care«). Sanitäter müssen durch eine angemessene taktische
Grundbefähigung in der Lage sein, im Gefecht »weit vorne« zu versorgen. (Mit freundlicher Genehmigung von K. Ladehof )

der Patienten mit einem klar strukturierten »Weg Erster Hilfe hat mit der Einführung der Ausbildun-
des Verwundeten« sichergestellt hat, ist heute selten gen »Combat First Responder (CFR) A/B/C« und
zu finden. Es wurde der Begriff des »three block der »Einsatzersthelfer B« (EEH B) auch in der Bun-
war« geprägt: während in einem Stadtteil normales deswehr eine neue Dimension erreicht. Diese in der
Alltagsleben herrscht, kann die Sicherheitslage in Truppe »Medics« genannten Soldaten können von
einem anderen angespannt sein und parallel dazu moderner Blutstillung über fortgeschrittenes Atem-
können in einem dritten offene Gefechte stattfin- wegsmanagement bis hin zur Analgetikagabe er-
den. Die Bedrohungslage wird dadurch wenig vor- heblich mehr leisten als früher im Rahmen der
hersehbar, es kann jederzeit und überall zu Spreng- Selbst- und Kameradenhilfe üblich war. Sie müssen
stoffanschlägen oder zu intensiven Gefechten kom- in vielen Lagen eigenverantwortlich Schwerver-
men. Im Gegensatz zur klassischen Gliederung sind wundete am Leben erhalten können, deren Versor-
Sanitäter heute in den meisten Fällen in Einheiten gung auch manchen deutschen Notarzt an seine
der Kampftruppen eingebettet und begleiten ihre Grenzen bringen würde. Durch das hohe Ausbil-
Bewegungen außerhalb der Lager. Sie müssen sich dungsniveau dieser Soldaten bildet sich eine breite
damit auch dem Gefecht stellen und nicht nur Ver- Schnittmenge notfallmedizinischer Fähigkeiten
wundete unter gegnerischem Feuer versorgen, son- zwischen Truppe und Sanitätsdienst, die die sanitäts-
dern auch als taktisches Element fungieren können. dienstliche Versorgung sinnvoll ergänzt. »Medics«
Es ist unabdingbar, dass Sanitäter das soldatische stellen außerdem die Erstversorgung sicher, wenn
Grundhandwerk beherrschen (»shoot, move, com- die anwesenden Sanitäter selbst Opfer eines An-
municate«), in Bedrohungslagen richtig reagieren schlags oder Gefechts werden sollten. Sie müssen in
und ihr notfallmedizinisches Vorgehen der Situa- ausreichender Anzahl und Ausbildungshöhe auf
tion anpassen können. allen Ebenen vertreten sein, um zu jedem Zeitpunkt
Weil nicht alle Bewegungen der Truppe bei der in den kritischen ersten Minuten sofort zur Stelle zu
hochmobilen, flexiblen Operationsführung moder- sein. Dies trifft insbesondere auf selbstständig ope-
ner irregulärer Konflikte von Elementen des Sani- rierende Elemente wie Spezialkräfte zu.
tätsdienstes begleitet werden können, war eine Nur so kann vermieden werden, dass sie sich
Professionalisierung der traditionellen »Selbst- und unter Feuer über längere Strecken zum Verwunde-
Kameradenhilfe« sinnvoll und unumgänglich ten bewegen müssen. Die Einsatzerfahrungen aus
(. Abb. 1.2). Die Ausbildung von Nichtsanitätern in Afghanistan zeigen, dass selbst in Fahrzeugkonvois
6 Kapitel 1 · Einleitung

integrierte bewegliche Arzttrupps häufig im laufen- 1.2 Ausbildungsaspekte


1 den Gefecht festliegen und teilweise weit über
30 min benötigen, um nur wenige hundert Meter Die Ausbildung von militärischem und polizei-
entfernte Verwundete zu erreichen. CFR A/B/C und lichem Sanitätspersonal stützt sich naturgemäß auf
EEH B bilden darüber hinaus einen Pool an hoch- die zivile Notfallmedizin ab. Aufgrund der grund-
wertig ausgebildetem und ausgerüstetem Personal, legend anderen Versorgungsabläufe in Friedens-
das bei Massenanfällen von Verwundeten den Sani- situationen und der Individualmedizin mit hohem
tätsdienst unterstützen und eine adäquate Lage- Personalansatz und nahezu unbegrenzten Ressour-
bewältigung überhaupt erst ermöglichen kann. cen vermittelt dies falsche Bilder sowie falsche
Während bei Spezialkräften auch im notfallmedizi- Prioritäten und führt zu einem in Bedrohungslagen
nischen Bereich eine hohe Qualifikation jedes ein- nicht angemessenen taktischen Vorgehen.
zelnen Soldaten üblich ist, wurde in der Bundes- In Friedenssituationen liegt der Schwerpunkt
wehr in jüngster Zeit die Ausbildung in Selbst- und der Notfallmedizin bei der Versorgung internisti-
Kameradenhilfe für nahezu jeden im Ausland scher Patienten. In Deutschland sind nur ca. 2 %
eingesetzten Soldaten mit dem Konzept des Ein- aller Notarzteinsätze durch polytraumatisierte Pati-
satzersthelfers A modernisiert. enten bedingt [5]. Explosionsverletzungen kommen
Im Polizeibereich treten ebenfalls Bedrohungs- fast nie vor, Schuss- und Splitterverletzungen sind
lagen auf, in denen die Versorgung von Patienten extrem selten. Für Einsätze von RTW-Besatzungen
nicht durch den Notarzt erfolgen kann. Für den Ret- dürfte dieser Anteil prozentual noch geringer sein.
tungsdienst gilt grundsätzlich: keine »Versorgung Dies gewährleistet keinen wesentlichen Erfah-
unter Feuer« bei Lagen mit bewaffneten Tätern. Die rungszuwachs und Kompetenzgewinn in der Ver-
Arbeit am Patienten beginnt nach Sicherung und sorgung von Verwundeten. Neben den resultieren-
Freigabe des Einsatzortes durch die Polizei oder der den unzureichenden Ausbildungsbedingungen
Übergabe der Patienten durch die Polizei an den Ret- für militärisches oder polizeiliches Sanitätspersonal
tungsdienst außerhalb des Gefahrenbereiches. in der Versorgung von Verwundeten führt dies auch
Amokläufe wie in Erfurt 2002 haben gezeigt, dass dazu, dass im deutschen Rettungsdienst die Er-
gerade bei großen Objekten wie Schulen die Frei- fahrung und damit die Versorgungsqualität im Um-
gabe eines Bereiches mehrere Stunden dauern kann gang mit penetrierendem Trauma bei der Unter-
und Patienten in dieser Zeit teilweise auf medizini- stützung von taktischen Lagen im Inland bisweilen
sche Versorgung warten mussten. Mangels hoheitli- nicht optimal sein kann.
chen Auftrags und fehlender Fähigkeit zur Selbst- In der zivilen Notfallmedizin ist belegt, dass
verteidigung (Rechtsstatus, taktische Ausbildung, die Versorgung nach definierten Algorithmen die
Schutzausrüstung, Bewaffnung) ist der Rettungs- traumabedingte Sterblichkeit deutlich senken
dienst in diesen Lagen zumeist auch fehl am Platz. kann [7]. Ein standardisiertes Vorgehen schafft
Dies bedingt, dass die initiale Versorgung von Pa- auch im militärischen und polizeilichen Umfeld
tienten im Gefahrenbereich nur durch Polizeibeam- ideale Voraussetzungen, um die Überlebenswahr-
te erfolgen kann. Neben klassischen Einsätzen von scheinlichkeit von Patient und Helfer zu verbessern,
Spezialeinsatzkommandos, können auch im norma- sofern die Algorithmen auf die relevanten Ver-
len Polizeialltag Lageeskalationen (z. B. Schlägerei, letzungen fokussiert sind, die medizinischen Maß-
bewaffneter Täter, häusliche Gewalt) ebenso wie nahmen dem häufig lebensgefährlichen Umfeld
Großveranstaltungen (Ausschreitungen bei Fußball- angepasst sind und in der Wahl der Therapieoptio-
spielen, Demonstrationen etc.) den Einsatz des Ret- nen die häufig eingeschränkten Ressourcen an
tungsdienstes gänzlich verhindern oder erst mit er- Fachpersonal und medizinischem Material be-
heblicher zeitlicher Verzögerung möglich machen. rücksichtigt werden. Dementsprechend muss teils
Da gerade bei starken Blutungen die in den ersten deutlich vom zivilen »Goldstandard« abgewichen
Minuten getroffenen Maßnahmen entscheidend werden, zivile Algorithmen lassen sich nicht ohne
sind, ist eine zielgerichtete Ausbildung der Einsatz- weiteres auf die Versorgung in Bedrohungslagen
kräfte der Polizei von besonderer Wichtigkeit. übertragen.
1.3 · Geschichte der taktischen Verwundetenversorgung
7 1
Medizinisch hochwertig ausgebildetes, aber
zivil geprägtes Personal wird durch entsprechende
Algorithmen darin unterstützt, das diagnostische
und therapeutische Augenmerk auf die wichtigsten
Todesursachen in bewaffneten Konflikten zu legen.
Die hohe medizinische Kompetenz kann so adäquat
und zielgerichtet auf das Erkennen und Behandeln
der relevanten Verletzungsmuster angewandt wer-
den. Dies macht den Kopf frei, um sich im Gefecht
richtig verhalten zu können. Für den niedriger
Qualifizierten (z. B. CFR, EEH) bilden Algorithmen
dagegen die Grundlage, um insbesondere bei kom-
plexen und dramatischen Verwundungsmustern
effektiv und effizient arbeiten zu können. Sie entlas-
ten den Helfer von differenzierten Überlegungen,
da klare Entscheidungsbäume anhand einfach zu
erhebender Befunde und Symptome vorgegeben
sind. Hierdurch lässt sich in kurzer Ausbildungszeit
eine hohe praktische Handlungskompetenz er-
reichen.

1.3 Geschichte der taktischen


Verwundetenversorgung . Abb. 1.3 Johannes Friedrich August von Esmarch (1823–
1908). Generalarzt und beratender Chirurg der preußischen
Armee. Prof. von Esmarch war einer der bedeutendsten
Die zentralen Kriegserfahrungen in der präklini-
Chirurgen der Weltgeschichte und gilt als Vater des Ret-
schen Versorgung, nämlich die vorherrschenden tungsdienstes in Deutschland. (Mit freundlicher Genehmi-
Verwundungsmuster, die taktische Lage und die ein- gung der Schleswig-Holsteinischen Landesbibliothek)
geschränkte Verfügbarkeit von Ressourcen, gerieten
nach Ende der Konflikte meist wieder in Verges-
senheit. Schon Friedrich von Esmarch (. Abb. 1.3) Volumenersatz und unzureichende Möglichkeiten
schrieb in seinem Buch »Der erste Verband auf dem in der Beherrschung starker Blutungen [6].
Schlachtfelde« im Jahr 1870: »[…] so würde bald 1996 stellte die Gruppe um Captain Frank Butler
kein Krieger mehr in den Kampf ziehen, ohne den in der Fachzeitschrift »Military Medicine« den Vor-
ersten Verband für seine Wunden bei sich zu tra- schlag für einen Algorithmus für taktische Ver-
gen.« Er unternahm erste Versuche, die Selbst- und wundetenversorgung (»Tactical Combat Casualty
Kameradenhilfe zu etablieren und zu verbessern, Care«, TCCC) vor [3]. Er wurde im Sinne einer
erfand Dreiecktuch und Verbandpäckchen und ent- Konsensus-Konferenz von führenden militärischen
wickelte den Esmarch-Handgriff zum Freimachen und zivilen Ärzten und kriegserfahrenem Sanitäts-
der Atemwege. personal der Spezialkräfte erarbeitet. Die empfohle-
Umfangreiche wissenschaftliche Auseinander- nen medizinischen Maßnahmen orientierten sich
setzungen mit der präklinischen Verwundetenver- dabei an der wissenschaftlichen Studienlage und
sorgung erfolgten im Rahmen des UN-Einsatzes berücksichtigten innovative Lösungsansätze und
UNOSOM II, bei dem die US-Streitkräfte in der taktische Zwänge. Das Konzept etablierte sich
»Schlacht von Mogadishu« 1993 empfindliche Ver- schnell in den amerikanischen Streitkräften und
luste erlitten. Die zivil ausgerichtete Ausbildung in stellte mit der Einführung von Tourniquets und
der Traumaversorgung wurde dabei ebenso bemän- Hämostyptika als festem Bestandteil einen Meilen-
gelt wie die ineffiziente Strategie für intravenösen stein der Militärmedizin dar.
8 Kapitel 1 · Einleitung

. Abb. 1.4 Der Einsatz von Hubschraubern ermöglicht die Evakuierung aus schwierigstem Gelände und den schnellen
Transport in hochqualifizierte chirurgische Behandlungseinrichtungen. Er hat den Verwundetentransport revolutioniert.
(Aus [8])

. Tab. 1.1 Anteil aller Gefallenen bis zum Erreichen der ersten ärztlichen Versorgung an allen Getöteten und Ver-
wundeten, abzüglich der Verwundeten, die innerhalb 72 h ihren Dienst aufnehmen konnten (KIA: »killed in action«).
(Aus [8])

2. Weltkrieg Vietnam Afghanistan Iraka

KIA 20,2 % 20,0 % 18,7 % 13,5 %

a Dieim Vergleich im Irak niedrigere Mortalität ist durch ein besonders enges Netz an chirurgischen Behandlungs-
einrichtungen und Luftrettungsmitteln bedingt.

In Kombination mit modernen chirurgischen Ausbildung von Einheiten wie dem Kommando
Versorgungskonzepten (»damage control surgery«) Spezialkräfte (KSK) und der Fernspähtruppe, deren
und der schnellen Evakuierung Verwundeter Aufgabenspektrum ein besonders hohes Ver-
(. Abb. 1.4) konnte durch das TCCC-Konzept erst- wundungsrisiko und eingeschränkte sanitätsdienst-
mals seit dem Krim-Krieg (1853–1856) der Anteil liche Versorgung mit sich bringt, in den Grund-
der Gefallenen bei Verwundungen deutlich unter sätzen von TCCC. Seit 2006 findet am Ausbildungs-
20 % gesenkt werden (. Tab. 1.1) [1]. Einzelne Ein- zentrum Spezielle Operationen, Pfullendorf, ein
heiten, die alle Angehörigen in den Grundsätzen jährliches TCCC-Symposium statt, das regelmäßig
taktischer Verwundetenversorgung geschult haben, von mehreren hundert Teilnehmern aus Militär,
konnten die Häufigkeit potenziell vermeidbarer Polizei und Rettungsdienst besucht wird.
Todesfälle bei Verwundeten drastisch senken oder Das TCCC-Konzept wurde nicht nur in nahezu
diese sogar ganz verhindern [4, 8]. allen Teilen der US-Streitkräfte eingeführt, sondern
2001 initiierte das US Special Operations Com- auch in die britische, kanadische und israelische
mand (USSOCOM) das Committee on Tactical Armee. Entsprechende zertifizierte Kurse sind dar-
Combat Casualty Care (CoTCCC), das die Leitlini- über hinaus in Deutschland, Australien, Spanien,
en regelmäßig den aktuellen Einsatzerfahrungen Peru und Mexiko veranstaltet worden oder ge-
und dem Stand der Wissenschaft anpassen soll. Im plant [2]. Auch Rettungsdienste erkennen den
gleichen Jahr begann auch in der Bundeswehr die Nutzen von Elementen der TCCC-Ausbildung für
Literatur
9 1
zivile Gefahrenlagen. So führte z. B. der Rettungs- Literatur
dienst der Stadt London nach den Bombenanschlä-
gen von 2005 entsprechende Algorithmen unter 1. Alam HB, Koustova E, Rhee P (2005) Combat Casualty
Care Research: From Bench to the Battlefield.
Berücksichtigung von Tourniquets und Hämostyp- World J Surg 29:7–11
tika ein [2]. 2. Butler FK (2011) CoTCCC Meeting Minutes, November
Im Bereich der Polizei hat sich in den USA in 2010. http://www.health.mil/Libraries/101101_TCCC_
den letzten 50 Jahren ein lokal sehr unterschiedlich Course_Materials/0611_CoTCCC_Meeting_Min-
ausgeprägtes Versorgungskonzept für polizeiliche utes_1011_Final.pdf
3. Butler FK, Hagmann J, Butler EG (1996) Tactical combat
Lagen gebildet (»Tactical Emergency Medical Sup-
casualty care in special operations. Mil Med 161 Suppl:
port«, TEMS). Die Grundsätze der Versorgung sind 3–16
dabei weitgehend deckungsgleich mit denen des 4. Deal VT, McDowell D, Benson P et al. (2010) Tactical
TCCC, lediglich Nomenklatur und Szenarien un- Combat Casualty Care February 2010. Direct from the
terscheiden sich. Daher wird in den USA derzeit Battlefield: TCCC Lessons Learned in Iraq and Afghanis-
tan. J Spec Oper Med 10(3): 77–91
vom CoTCCC in Zusammenarbeit mit zivilen Ex-
5. DGU (2008) Jahresbericht des Traumaregisters der
pertiseträgern an einem an die Erfordernisse von Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie. http://www.
Polizei und Rettungsdienst angepassten landeswei- traumaregister.de/images/stories/downloads/Jahresbe-
ten Standard gearbeitet [2]. richt_2008.pdf
Das zu Beginn von und für Spezialkräfte ent- 6. Holcomb JB (2003) Fluid Resuscitation in Modern Com-
wickelte Versorgungskonzept hat statistisch nach- bat Casualty Care: Lessons Learned from Somalia.
J Trauma 54:546–551
weisbar dazu beigetragen, dass Verwundete in 7. Stahel PF, Heyde CE, Wyrwich W (2005) Aktuelle Konzepte
modernen Konflikten eine erheblich bessere Über- des Polytraumamanagements: Von ATLS zu »Damage
lebenschance haben [6, 10]. Traditionelle Grenzen Control«. Notfall Rettungsmed 8:454–465
in den Maßnahmen von Sanitätspersonal und 8. Wedmore I (2011) Prehospital and Enroute Care. In:
Nichtsanitätspersonal sind dabei überwunden wor- Martin M, Beekley A (Hrsg.) Front Line Surgery. A Practical
Approach. Springer, New York, S 1–16
den und stehen für das übergeordnete Ziel einer
9. Willy C, Voelker HU, Steinmann R (2008) Kriegschirurgi-
optimalen Versorgung zurück. 1898 formulierte der sche Verletzungsmuster. UPDATE 2007. Chirurg 79:66–76
Leitende Chirurg der amerikanischen Nationalgar- 10. Kotwal RS, Montgomery HR, Kotwal BM et al. (2011)
de, Colonel Nicholas Senn: »Das Schicksal des Ver- Eliminating Preventable Death on the Battlefield. Arch
wundeten liegt in den Händen von denen, die den Surg 146(12):1350–8
ersten Verband anlegen.« Ebenso wie sein erklärtes
Vorbild, Prof. Esmarch, hat er schon vor über
100 Jahren die herausragende Bedeutung der Selbst-
und Kameradenhilfe erkannt, um die Überlebens-
chance des Verwundeten zu maximieren. Mit den
modernen Konzepten der taktischen Verwundeten-
versorgung ist die Militärmedizin diesem Anspruch
so nah gekommen wie noch nie in der Geschichte
[10]. Um den bestmöglichen Erfolg zu erzielen, ist
es aber unabdingbar, dass alle Soldaten bzw. Polizis-
ten in den Grundsätzen der taktischen Verwunde-
tenversorgung geschult werden [4, 10]. Dieses Buch
soll einen Beitrag dazu leisten, Expertenwissen und
Einsatzerfahrung zugänglich zu machen und damit
all jene zu unterstützen, die oftmals unter hoher
eigener Gefährdung um das Leben ihrer Kamera-
den und Kollegen kämpfen.
11 2

Medizinische Einsatzplanung
(»medical planning«)
K. Ladehof, C. Neitzel

2.1 Entwicklung eines Einsatzplanes – 13

2.2 Auftrag – 15

2.3 Lagefeststellung (Umgebungsfaktoren) – 16

2.4 Feindlage – negative Faktoren für den Einsatz


(Versorgungsbedarf) – 17

2.5 Eigene Lage – Kräfte für den Einsatz


(Versorgungsangebot) – 20
2.5.1 Medizinische Behandlungseinrichtungen – 20
2.5.2 Transportmittel – 21
2.5.3 Führungsstrukturen und -mittel
(Command – Control – Communicate, C3) – 22
2.5.4 Eigene Ressourcen und Leistungsfähigkeit – 23

2.6 Abwägung der Möglichkeiten


und resultierender Plan für den Einsatz – 25

Literatur – 27

C. Neitzel, K. Ladehof (Hrsg.), Taktische Medizin,


DOI 10.1007/978-3-642-39689-2_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
12 Kapitel 2 · Medizinische Einsatzplanung (»medical planning«)

»Taktische Medizin« beschäftigt sich v. a. mit den die Aspekte der humanitären Hilfe und medizini-
»ausführenden Ebenen« der präklinischen Versor- schen Versorgung der Bevölkerung in einem durch
gung, den erstversorgenden Kräften, wie es auch im Kriegshandlungen oder Naturkatastrophen ver-
2 Begriff bereits zum Ausdruck kommt. Daher wer- wüsteten Land, umfassen alle Bereiche der Entwick-
den in diesem Kapitel v. a. allem Handlungsgrund- lungszusammenarbeit und können hier allenfalls
lagen für diesen Bereich dargestellt. Die Planungen gestreift werden.
auf der operativen und strategischen Führungsebe- > Grundsätzlich muss in der medizinischen Ein-
ne schaffen dennoch die Basis für die Detailplanun- satzplanung zwischen geplanten Operationen
gen der taktischen Ebene, sodass entscheidende mit ausreichendem Vorlauf, sozusagen einem
Aspekte und wichtige Grundlagendokumente auch elektiven Eingriff, oder der kurzfristigen Re-
bei den Einsatzkräften bekannt sein sollten. Auf der aktion auf eine bereits existente Lage diffe-
taktischen Ebene muss letztendlich auch beurteilt renziert werden.
bzw. geprüft werden, ob Vorgaben eingehalten wer-
den, die beispielsweise auf Länderebene (z. B. ge- Im erstgenannten Fall steht am Ende des Planungs-
setzliche Vorgaben für den Rettungsdienst) oder prozesses die Aussage, ob bestehende sanitäts-
multinational (z. B. NATO-Vereinbarungen) erar- dienstliche Vorgaben (z. B. »medical timelines«)
beitet wurden. Schließlich wurden diese entwickelt, erfüllt und etwaige Verwundete bestmöglich oder
um die Rahmenlage zu definieren, in der das best- nur mit Einschränkungen versorgt werden können.
mögliche Versorgungsergebnis überhaupt erreicht Demgegenüber gewinnt mit steigender Dringlich-
werden kann. So sind z. B. die vom Schweregrad der keit von Operationen die Beurteilung immer größe-
Verletzung abhängigen, maximalen präklinischen re Bedeutung, welche der möglichen Einsatzoptio-
Versorgungsintervalle (»medical timelines«) in nen sich am besten absichern lässt und damit aus
mehreren NATO-Dokumenten verankert [1, 2]. medizinischer Sicht zu bevorzugen wäre. Dies wird
Wenn der verantwortliche Planer der medizini- sicher ein wichtiges Entscheidungskriterium für
schen Einsatzunterstützung erkennt, dass notwen- den militärischen Führer oder Gesamteinsatzleiter
dige Voraussetzungen fehlen, muss dies gemeldet sein, aber er kann sich dennoch aufgrund taktischer
und eine Änderung der Planung dringend empfoh- Erwägungen für die Durchführung einer anderen
len werden. Option entscheiden. So ist die Annäherung an ein
Zielobjekt über einen Freifalleinsatz z. B. mit einem
Tipp
relativ hohen Verletzungsrisiko verbunden und
wird sich im Einsatz schlecht medizinisch absichern
Bei Vorschriften, Erlassen oder auch NATO-
lassen. Dennoch kann die größere Wahrscheinlich-
Vereinbarungen (z. B. STANAG 2087, MC 326/1
keit eines militärischen Erfolges das höhere Risiko
und /2, AJP 4.10) handelt es sich meist nicht
aufwiegen.
um »hinderliche Vorschriften«, sondern Argu-
Schließlich kann bereits eine Lage vorliegen, die
mentationshilfen und oftmals praxisorientierte
eine unmittelbare medizinische Einsatzunterstüt-
Planungsgrundlagen. Sie sind häufig einfach/
zung erfordert, die dann nur noch begrenzt und
kostenlos im Internet zu finden (7 Kap. 2.7,
reaktiv während des laufenden Einsatzes geplant
»Literaturverzeichnis«, insbesondere [1–7]).
werden kann (z. B. ein frühzeitiger Notangriff bei
einer Geisellage). Hier liegt der Schlüssel in der Er-
Die Komplexität der Einsatzplanung entspricht arbeitung und Erprobung von Standardeinsatz-
auch auf der taktischen Ebene der Vielzahl der Ein- konzepten (»standard operating procedures, SOP).
satzoptionen. Allein mit Checklisten und Details Diese sollten entweder das gesamte Spektrum mög-
für unterschiedliche Einsatzarten, verschiedene licher Einsätze abdecken oder eine flexible, schnelle
Klimazonen, unterschiedlichen Materialbedarf und Anpassung an die tatsächliche Situation ermögli-
zeitlichen Vorlauf oder unterschiedliche Zielgrup- chen. Entscheidend ist die Ausplanung und Ab-
pen der sanitätsdienstlichen Versorgung können stimmung grundsätzlicher Verfahren und der
Bücher bzw. Ordner gefüllt werden. Insbesondere Schnittstellen zu anderen Beteiligten.
2.1 · Entwicklung eines Einsatzplanes
13 2
2.1 Entwicklung eines Einsatzplanes
Lage / Auftrag
Die medizinische Einsatzplanung muss prinzipiell
immer mindestens zwei Lagen berücksichtigen und
im Rahmen der Möglichkeiten ausplanen: Einer-
seits die optimierte, bestmögliche Individualversor- LA
GE
gung eines oder weniger Verwundeter und anderer- ER

FE ENN
K

ST UNG
G
UN
seits die Eventualfallplanung für den »worst case«.

STE
GEB

LLU
Die anderen möglichen Szenarien werden sich dann

BEFEHLS

NG
durch abgestufte Nutzung der Möglichkeiten, die

/
für diese beiden Extremfälle ermittelt und einge-
plant wurden, bewältigen lassen.
Als Basis für alle Einsätze sollte eine grundsätz-
liche MASCAL-Planung existieren, die generelle
Zuständigkeiten festlegt (wer alarmiert, wer kann En ng
tsc ilu
welche Aufgaben übernehmen – dazu vorherige hlu rte
ss Beu
Klärung des medizinischen Ausbildungsstandes al-
ler Kräfte, welche Grundausstattung ist vorhanden, PLANUNG
auf welchen Wegen kann Nachschub/Verstärkung
angefordert werden etc.) (7 Kap. 11). . Abb. 2.1 Kreisschema des Führungsvorganges
Im Bereich der BOS beinhaltet das Kreisschema
des Führungsvorganges (DV-100, . Abb. 2.1) die
wesentlichen Aspekte der Einsatzplanung: Nach der wird eine konkrete Planung eingeleitet. Außerdem
Auftragsauswertung erfolgt eine Lagefeststellung, wird generell geprüft, welche Standard-SOP, an-
auf der die Beurteilung der Lage und der unter- gepasst an Auftrag und Einsatzspektrum/-optionen,
schiedlichen Möglichkeiten des Handelns basiert. vorliegen und genutzt oder angepasst werden
Es folgt ein Entschluss (Präzisierung der Umsetzung können, oder ob diese erst entwickelt werden müs-
des bevorzugten Vorgehens) aus dem die Befehls- sen. Hier sind erstmalig die beiden Prüffragen zu
gebung resultiert. stellen:
Das detaillierte handwerkliche Vorgehen bei der 4 Was ist bis wann zu entscheiden?
Ausplanung einer Operation (»operational planning 4 Welche Informationen sind noch zu beschaf-
process«) mit ausreichendem zeitlichen Vorlauf be- fen? (Gibt es schon Unterlagen? Können über
steht auf der operativen Ebenen aus 5 Phasen, die einen »request for information« (RFI) Berichte
sich auch auf der Durchführungsebene widerspie- von Experten oder Kräften, die bereits vor Ort
geln oder auswirken. Die Beschäftigung mit diesem sind, angefordert werden?)
Bereich wirkt etwas »trocken«. Aber nur wenn klar
ist, in welcher Phase sich die Operationsplanung be- j2. Orientierungsphase (Orientation)
findet, kann sie sinnvoll unterstützt und beeinflusst Sobald ein konkreter Auftrag gegeben wird oder die
werden. Dieses System ist im vollen Umfang für die Absicht der übergeordneten Führung klar erkenn-
vereinheitlichte Planung komplexer, militärischer bar ist, erfolgt sozusagen die erste Grobplanung, die
Operationen anzuwenden, kann aber genauso für »Idee des Gefechts« wird entwickelt. Die Auftrags-
die präzise Vorbereitung einer großen Polizeiopera- auswertung mündet in der Identifizierung mögli-
tion oder eines Feuerwehreinsatzes bzw. deren me- cher Kräfte für die Durchführung des Einsatzes.
dizinische Unterstützung eingesetzt werden. Der Unterstützungsbedarf wird ermittelt und An-
forderungen werden gestellt. Ein »medical mission
j1. Initiierung der Planung (Initiation) statement« (MMS) wird mit den anderen Kräften/
Ausgelöst durch eine Anforderung oder ein Ereig- Abteilungen und der Einsatzleitung abgestimmt. In
nis (z. B. eine Meldung über eine Flutkatastrophe) diesem »ersten Entwurf« für den Einsatzplan sollten
14 Kapitel 2 · Medizinische Einsatzplanung (»medical planning«)

folgende Fragen beantwortet werden: wer macht Lagevortrag zur Entscheidung (LVE) der Einsatz-
was, wann, wo und warum? leitung vorgestellt. Nach Priorisierung eines COA
Jetzt muss auch entschieden werden, ob eine erfolgt die Entwicklung des Konzeptes für die
2 Erkundung vor Ort für die Lagefeststellung not- Operation (CONOPS). Diese Arbeitsgrundlage für
wendig ist. den endgültigen Einsatzplan (Phase 4) wird dann
Dabei sollte auf keinen Fall vergessen werden, der übergeordneten Führung zur Genehmigung
ggf. weitere Spezialisten einzubinden. Dies betrifft vorgelegt.
insbesondere die Präventivmedizin, also z. B. Vete- > In dieser Phase sollte bereits jeder »San-Ver-
rinärmediziner oder Zoologen zur Beurteilung der antwortliche« (vom Medic bis zum Leitenden
Vektorlage. Andererseits werden z. B. auch »aus me- Notarzt) für seinen Bereich und auf seiner
dizinischer Sicht« Pioniere/THW zur Beurteilung Ebene planen und beraten. Dafür müssen
der Nutzbarkeit eines Gebäudes oder Zugangsweges frühzeitig eine engmaschige Kommunikation
benötigt. Schwerpunkt ist neben Epidemiologie und die Weitergabe von Informationen über
und Umwelt die Infrastruktur wahrscheinlicher Sta- das »bigger picture« erfolgen.
tionierungsorte. Außerdem müssen bei entspre-
chender Anforderung der Unterstützungsbedarf Dies betrifft z. B. Aufklärungsergebnisse und
des »Gastlandes« (»population at risk«, PAR, Ge- Grundlagenwissen, nachrichten- und fachdienstli-
sundheitssituation), eventuelle Kooperationen mit che (INTEL/MED-INTEL) Erkenntnisse betreffend
»Non-Government Organisations« (NGO) und Einsatzraum, Ziel, Feind etc. Nach Ausplanung in
wiederum lokale Unterstützungsmöglichkeiten den Teilbereichen können die Detailplanungen ab-
(»host nation support«, HNS) geprüft werden. Letz- gestimmt und zusammengeführt werden. So plant
tere können in Form von medizinischen Einrich- z. B. der Tactical Medic eines SEK nach Information
tungen und lokal nutzbaren Ressourcen bestehen über die interne (polizeiärztlicher Dienst) und ex-
(z. B. Überprüfung der lokalen Lebensmittel, aber terne Unterstützung (Einbindung und verfügbare
auch ob regionale Kommunikationsysteme nutzbar Mittel des zivilen Rettungsdienstes) die Absiche-
sind). Für alle Bereiche müssen die zuständigen Be- rung innerhalb eines Objektes aus. Diese koordi-
hörden und Ansprechpartner identifiziert werden. niert er wiederum mit seinem taktischen Führer
Detail-Checklisten finden sich in zahlreichen Pub- und dann mit dem medizinisch gesamtverantwort-
likationen (sehr gut z. B. [8]). Ausführliche Unter- lichen Polizeiarzt.
lagen sind z. B. über die WHO (www.who.int), bei
Tipp
NGO (z. B. Ärzte ohne Grenzen) oder »auf dem
Dienstweg« [9–12] zu erhalten. Für einen »Standard-
Die kontinuierliche Abstimmung mit dem
einsatz« fällt in diese Phase die Prüfung der Mög-
Einsatzleiter/militärischen Führer und seine
lichkeiten der Krankenhäuser in der Nähe des Ein-
fachliche Beratung in der Vorbereitung er-
satzortes (Wieviele OP-Gruppen sind nachts ver-
möglichen die bestmögliche Berücksichtigung
fügbar? Wo ist die nächstgelegene Neurochirurgie?
sanitätsdienstlicher Aspekte bei der Opera-
– im Detail 7 Abschn. 2.5).
tionsplanung. Im Einsatz werden Anpassungen
und die Berücksichtigung neuer medizinischer
j3. Entwicklung des Konzeptes für
Aspekte ungleich schwerer möglich sein.
die Operation (»Concept Development«)
Basierend auf der Auswertung bisheriger Aufträge
und nach Herausarbeiten der Ziele und Absichten
der Führung für diesen Einsatz werden die Mög- j4. Entwicklung des Operationsplanes
lichkeiten des Handelns (»Courses of Action«, (»plan development«)
COA) zur Umsetzung des Auftrages entwickelt. (Im Auf der Basis eines genehmigten CONOPS (DV100
Bereich der BOS-Planung in Deutschland ent- = »Entschluss«) wird jetzt der Detail-Plan für den
spricht diese Phase der »Beurteilung« nach DV100.) Einsatz ausgearbeitet. Dieser legt konkret Beteiligte,
Die unterschiedlichen Optionen werden in einem Einsatzmittel, Frequenzen etc. fest. Die »offizielle«
2.2 · Auftrag
15 2
Weitergabe an die Einsatzkräfte folgt im Anschluss, Tipp
ggf. bereits als Befehl für den Einsatz (DV 100 =
»Befehlsgebung«). Natürlich sollten die ausführen- Achtung! Eine SOP ist je nach Einheit nicht so
den Experten vorher ausgiebig eingebunden und eindeutig definiert, wie der Name suggeriert.
zur Durchführbarkeit befragt werden, wenn eine Das Spektrum reicht hier von »grobem Anhalt,
hohe Aussicht auf Erfolg bestehen soll. von dem die meisten schon einmal gehört
haben«, bis zur erprobten und verbindlichen
Tipp
Handlungsgrundlage.
Eine gemeinsame Grobplanung der sanitäts-
dienstlichen Experten (der verschiedenen
Ebenen und beteiligten Einheiten) und Brain-
storming möglicher Optionen kann den Orien-
2.2 Auftrag
tierungsprozess beschleunigen. Dann erfolgt
Der erste Schritt in der medizinischen Einsatz-
z. B. die Ausplanung verschiedener Optionen
planung ist die Auswertung des Auftrages.
durch Teams und das Zusammentragen der
»Voraussetzung für die Sicherstellung des sani-
Ergebnisse. Weitere Entscheidungen und Koor-
tätsdienstlichen Versorgungsauftrages ist die Kennt-
dinationsbedarf werden ermittelt und sinn-
nis der Führungs- und Einsatzgrundsätze der zu
volle Elemente und Komponenten für den Ein-
versorgenden Truppenteile sowie ihres taktischen
satzplan festgelegt.
Verhaltens und deren Berücksichtigung bei der
eigenen Einsatzplanung und Auftragserfüllung.«
(FüEinsGrds SanDstBw) [7].
j5. Überprüfung der Planung (»plan review«) Grundvoraussetzungen und zu klärende Fragen
Durch intensives Training und praktische Er- sind:
probung (»rehearsals«) muss die Eignung des Pla- 4 Was ist die erwartete »wesentliche eigene Leis-
nes überprüft und der reibungslose Ablauf gesichert tung«, für welchen Planungsbereich besteht die
werden. Auch während des Einsatzes geht die Verantwortung? Wer plant »unter und über«
kontinuierliche Überprüfung weiter (»Mission dem eigenen Zuständigkeitsbereich?
Execution Checklist«) und es muss ggf. umgehend 4 Kenntnis der und Verständnis für TTP
mit der Aktivierung eines Alternativplans reagiert (»tactics, techniques and procedures«)/SOP
werden. (»standard operating procedures«) und
»Medical planning« ist analog zum Führungs- (aktuellen) Auftrag der Einheit
vorgang als Teil eines kontinuierlichen Prozesses zu 4 Was ist die Absicht der Führung/Einsatzleitung
verstehen: aus dem Plan resultiert (nach Abstim- (»commanders intent«/»bigger picture«)?
mung, Erprobung und Übung) ein Konzept/Befehl 4 Wieviel Soldaten/Schutzbefohlene sind zu ver-
für den Einsatz – dieser wird durchgeführt und die sorgen (PAR)?
Probleme, Fehler und Verbesserungsmöglichkeiten 4 Welche sanitätsdienstlichen Kräfte (SanKr)
identifiziert. Diese müssen dann konsequent bei der werden wo, wann und in welcher Stärke be-
Planung für Folgeeinsätze berücksichtigt werden! nötigt – welche Kräfte stehen potenziell zur
Ziel muss es sein, ein dichtes Netz von funk- Verfügung (Anzahl/Ausbildungsstand Medics/
tionierenden Plänen für unterschiedliche Einsatz- Sanitäter)?
optionen in der Schublade zu haben. Diese müssen 4 Wie sieht der (übergeordnete) Weg des Ver-
dann kontinuierlich an Lageveränderungen ange- wundeteten aus (CONOPS)/welche Einrich-
passt werden (ist z. B. die neurochirurgische Kom- tungen sind dafür vorgesehen oder vorgegeben
ponente mittlerweile in einer anderen Einrichtung (»medical footprint«)? Was ist die Basis der
zu finden?). Dadurch können sie bei fehlendem eigenen Detailplanung für die aktuelle Mission?
zeitlichem Vorlauf notfalls für den konkreten Ein- 5 Gibt es bei unterschiedlichen »Zielgruppen«
satz genutzt werden. auch unterschiedliche Wege des Verwunde-
16 Kapitel 2 · Medizinische Einsatzplanung (»medical planning«)

ten? (Zum Beispiel ist es für Koalitionskräfte ROE der eigenen Ethik«? Gibt es ggf.
wahrscheinlich grundsätzlich sinnvoll, eine »Nachbesserungsmöglichkeiten«? So ist
geringfügig weitere Transportstrecke in Kauf man z. B. für die Versorgung von zivilen
2 zu nehmen, wenn dort die Betreuung in der Opfern zwar nicht zuständig, aber im kon-
Muttersprache möglich ist. Andererseits kreten Fall entspräche dies unterlassener
kann es auch sein, dass es diesbezüglich feste Hilfeleistung. In diesem Fall sollten vor der
Vereinbarungen gibt. Zivilisten sind in einer Operation »Zuständige« gefunden werden,
lokalen Behandlungseinrichtung auch für z. B. ein Krankenhaus, mit dem entspre-
ihre Angehörigen besser erreichbar). chende Vereinbarungen getroffen wurden.
5 Sind zusätzliche Maßnahmen zu bedenken Mindestens sollte geklärt werden, wie Un-
(z. B. besondere Schutzmaßnahmen/Sicher- terstützung nachgefordert werden kann:
heitsvorkehrungen bei Kriegsgefangenen Welche Krankenhäuser und zivilen Ret-
(»Prisoners of War«, POW) oder Tätern)? tungsmittel sind in der Nähe und wie wer-
4 Welche Neben- oder Zusatzaufträge bestehen? den sie alarmiert? Eine »fehlende Zustän-
Ist die Versorgung der Bevölkerung (»hearts digkeit« liegt wiederum möglicherweise
and minds«) vorgesehen oder möglich? (Bei nicht an der »Ignoranz der Führung«, son-
einem Polizeieinsatz besteht die Verpflichtung dern kann sich unmittelbar aus der politi-
zur medizinischen Versorgung auch Unbe- schen Rahmenlage ergeben. So durfte z. B.
teiligter in der »warmen und heißen Zone«. das »UNTAC field hospital« (die ROLE-
7 Kap. 27, 32) 3-Einrichtung der Angehörigen der UN-
5 Dichte und Gesundheitszustand der Be- Friedensmission in Kambodscha) anfangs
völkerung im Operationsgebiet oder der nicht nur aus Kapazitäts- und Kostengrün-
Familienangehörigen des Täters bei einem den offiziell keine Zivilbevölkerung be-
Zugriff? handeln: Aufgrund seiner Lage in Pnom
5 Wie ist das Vorgehen des Gegners? Wird Penh war es nicht für alle Konfliktparteien
vom Gegner »billigend hingenommen« erreichbar, sodass die ausschließliche
auch unbeteiligte Zivilisten zu treffen, »Behandlung einer Seite« als Mangel an
werden sie als »Schild« benutzt oder be- Neutralität ausgelegt werden konnte.
wusst bekämpft?
5 Wird der »Krieg auch über die Medien ge-
führt«? Ist dies der Fall, sollte unbedingt 2.3 Lagefeststellung
eine Bilddokumentation der medizinischen (Umgebungsfaktoren)
Versorgung (EBD) eingeplant werden!
4 Gibt es Auflagen oder Beschränkungen? Bei der Beurteilung der Rahmenlage geht es v. a. um
5 Welche Geheimhaltung bzw. Absicherung geographische Faktoren, insbesondere Gelände und
ist erforderlich (»operational security«, Klima, und ihren Einfluss auf den Einsatz. Die eben
OPSEC)? (Beispiel: Die Bereitstellung besprochenen Punkte, die die allgemeine politische
weiterer Kräfte anderer Einheiten bzw. des Rahmenlage sowie die Situation hinsichtlich der
zivilen Rettungsdienstes in einer Polizeilage Medien betreffen, könnten jedoch auch hier zu-
ist unter dem Versorgungsaspekt sicherlich geordnet werden.
wünschenswert. Andererseits besteht eine
höhere Gefahr, dass etwas »durchsickert« Gelände Das »Gelände« bezieht sich einerseits auf
und z. B. die Täter durch die Presse gewarnt das Relief, also z. B. auf Höhenlage und Passier-
werden. Dies kann den gesamten Einsatz barkeit, andererseits aber auch auf Bebauung bzw.
bzw. die Einsatzkräfte gefährden und über- Infrastruktur und Bewuchs.
haupt erst Verwundete verursachen). So werden die Transportzeiten in einem schwie-
5 Welche politischen Vorgaben/»rules of en- rigen, zerklüfteteten Gelände deutlich ansteigen.
gagement« (ROE) bestehen? »Reichen die Der Einsatz von schweren, geschützten Fahrzeugen
2.4 · Feindlage – negative Faktoren für den Einsatz (Versorgungsbedarf )
17 2
wird vom Ausbau des Straßennetzes, aber auch von nikationsmittel). Bei jeder dieser Lagen müssen die
der Bebauungsdichte abhängen. Wenn es sich um Einflüsse auf die Operation und die Möglichkeiten
einen urbanen Raum handelt, werden bodengebun- zur Kompensation bewertet und nach Möglichkeit
dene Transporte z. B. durch Straßensperren leicht Redundanzen (z. B. Geräte auf anderer technischer
zu behindern sein, während zusätzlich die Verfüg- Basis) vorgesehen werden.
barkeit von Landeflächen sehr begrenzt sein wird.
Einen Landeplatz in einer Stadt dann auch noch zu Tipp
sichern, kann nahezu unmöglich sein. Dies wiegt
Es wird bei der Beratung des Einsatzleiters hilf-
um so schwerer, da bei militärischen Operationen
reich sein, Konsequenzen und Optionen ge-
in bebautem Gelände (»military operations in
staffelt darzustellen:
urban terrain«, MOUT), aufgrund der kurzen
5 was muss sein (»es ist zwingend erforderlich«)
Gefechtsdistanzen im Orts- und Häuserkampf
5 was ist sinnvoll (»eigentlich wäre es gut«)
(»close quarter battle«, CQB), die Verwundungsrate
5 was optimal (»schön wäre«).
wesentlich höher liegen wird.
Auf andere, spezifische Probleme wird man bei
anderem Gelände treffen:
4 amphibische Operationen: z. B. geschützter Ein einfaches Beispiel dafür ist die Anzahl der zur
Transport des Materials Akklimatisation (Höhe, Wüste) nötigen Tage und
4 Operationen in großen Höhen: z. B. Akklimati- damit der zeitliche Vorlauf für eine Operation.
sationsprobleme (7 Kap. 33), aber auch die
schlichte Problematik von ausreichendem
Sonnenschutz oder die eingeschränkte Leis- 2.4 Feindlage – negative Faktoren für
tungsfähigkeit von Lufttransportmitteln den Einsatz (Versorgungsbedarf )
4 bei stark felsigem Gelände: z. B. Kanalisierung
durch die zwingende Nutzung von Wegen mit Die Feindlage bezieht sich auf alle Bedrohungen, die
höherem Anschlagsrisiko und die höhere Ver- unmittelbar für Verwundungen, Verletzungen oder
letzungsgefahr etc. Erkrankungen verantwortlich sind (»Medical
Threat Assessment«).
Klima Der Bereich »Klima« ist ähnlich komplex Ziel ist also, eine möglichst präzise Lagebeurtei-
und der negative Einfluss von Hitze (7 Kap. 36), lung hinsichtlich der Risikofaktoren für die eigenen
Kälte (7 Kap. 38) und Feuchtigkeit v. a. auf die Leis- Kräfte bzw. die PAR, um Umfang, Art, Zeitpunkt
tungsfähigkeit von Mensch und Material ist offen- und Ort des Unterstützungsbedarfs konkreter be-
sichtlich. Für das erforderliche Spektrum von stimmen zu können. Anders formuliert, geht es um
Behandlungsmöglichkeiten kann gekühlter oder die Darstellung der Nachfrage, damit das Angebot
gewärmter Stauraum für Infusionen oder bestimm- – die sanitätsdienstlichen Mittel – angepasst und
te Medikamente unabdingbar sein. der mit der Bereitstellung verbundene Aufwand ge-
Allein die Lösung von Problemen wie die Ge- rechtfertigt werden kann.
währleistung ausreichender Trinkwasserversorgung Wenn also z. B. bei Operationen kleiner Ele-
(speziell z. B. bei einer längeren oder womöglich so- mente in schwer zugänglichem Raum ein hohes
gar abgesessenen Operation) kann entscheidend für Risiko von IED-Anschlägen besteht, müssen einer-
die Durchführung eines Auftrages sein. Eventuell seits unbedingt Mittel für den Lufttransport von
kann schon der Ausfall des schwächsten Gliedes ei- Verwundeten vorgehalten werden und andererseits
ner Kette die Durchführung eines Einsatzes gefähr- in diesen Elementen trotz des hohen Aufwandes
den (z. B. fällt der Kampfmittelbeseitiger, EOD, oder ausgewählte Kräfte eine medizinische Zusatzquali-
der Sprachmittler wegen Hitzeerschöpfung aus) fikation erhalten.
oder in einer deutlichen Verschlechterung der Ver- Dass umweltbedingte Faktoren ebenfalls zur
sorgung resultieren (z. B. staub- oder feuchtigkeits- »Feindlage« beitragen können, wurde bereits bei
bedingter Ausfall des Monitoring oder der Kommu- den Rahmenbedingungen angesprochen.
18 Kapitel 2 · Medizinische Einsatzplanung (»medical planning«)

Einer der beiden Schwerpunkte ist die Feindlage 4 Welche Erkrankungen kommen im Einsatz-
im engeren Sinn: gebiet gehäuft vor? Welche Überträger (Vekto-
4 Welche Feind(-stärke) und Bewaffnung ist be- ren) und Reservoire gibt es? Besteht aufgrund
2 kannt; besteht eine Rückhalt in der Bevölke- des spezifischen Migrationshintergrundes
rung bzw. im Stadtviertel oder »Milieu«? Aber eines Täters ein erhöhtes Infektionsrisiko, z. B.
auch: Besitzt der Täter einen Hund? hinsichtlich Tuberkulose oder HIV?
4 Welche Taktiken sind zu erwarten und wie 4 Welche Impfungen sind erforderlich/sinnvoll
groß ist die jeweilige Wahrscheinlichkeit (IED, und welcher zeitliche Vorlauf wird dement-
(offener) Angriff, ungerichteter Beschuss des sprechend gebraucht? Bei möglicherweise
Lagers mit Fernwaffen (Raketen, Mörser) etc.)? kurzfristigen Einsätzen muss Schlüsselpersonal
4 Wann finden die Angriffe statt? Bestehen eigene identifiziert werden, das einen breiten Basis-
Schutz (-Bunker) und Gegenmaßnahmen (luft- impfschutz erhält.
gestützte Gegenangriffe, CAS)? Daraus folgen (Datenbank für die Einheit anlegen und aktives
indirekt Möglichkeit (Zahl) und Art eigener Monitoring betreiben.)
Verwundeter. Einige Faktoren können diesbe- 4 Welche Chemo- und (individuelle) Expositi-
züglich dramatische Unterschiede verursachen onsprophylaxe (Repellents, Moskitonetze etc.)
(z. B. der – unerwartetete – Einsatz von Kampf- ist geeignet?
stoffen oder eine fehlende Luftüberlegenheit). 4 Welche Schutzmaßnahmen sind für eine feste
4 Hält sich der Gegner an völkerrechtliche Kon- Einrichtung möglich? (»Feldlager-Hygiene«,
ventionen? Wie hoch ist die Gewaltbereitschaft Vektorenmonitoring (CDC-Lichtfallen) und
eines Täters in polizeilichen Lagen? -kontrolle (z. B. Trockenlegen oder Behandeln
4 Wie wird der Gegner auf das eigene Vorgehen von Teichen, Errichtung von Wällen bei ge-
reagieren? (»Likely enemy causes of action?«) ringer Flughöhe von Insekten, Barrieresprit-
Ob er ausweicht oder verteidigt, erfordert zungen etc.).
einen unterschiedlichen Ansatz eigener Kräfte 4 Wie ist die Qualität der lokalen Verpflegung?
(ein Beispiel für die unzureichende Berück- 4 Welche Gifttiere und -pflanzen kommen vor?
sichtigung dieses Faktors war die Operation Sind Antidote und -venine verfügbar und kön-
Anaconda). nen sie gelagert werden? Auch dieser Aspekt
4 Wann und wo wird der Gegner/Täter am des »Medical Plannings« muss nicht auf exoti-
wahrscheinlichsten überrascht werden und sche Einsatzgebiete beschränkt sein, wie die
seine Waffen nicht einsetzen? reale Meldung »möglicherweise freilaufende
4 Besteht eine Kampfstoffbedrohung? Welche Giftspinnen in der Wohnung« bei der Er-
Schutzausrüstung ist für alle Soldaten/Spezia- teilung des Auftrages für einen SEK-Zugriff
listen erforderlich? Müssen spezielle Medika- belegt.
mente (Iod, Antidote, Antibiotika) vorgehalten
werden? Welche Behandlungsmöglichkeiten Hier sollte unbedingt das Expertenwissen (»medi-
sind vorhanden (7 Kap. 39–41)? cal intelligence«) des Robert Koch-Institutes (RKI)
bzw. von tropenmedizinischen Einrichtungen oder
Abhängig vom Einsatzland und den getroffenen eigenen Fachabteilungen eingeholt werden (Bun-
Maßnahmen kann die infektionsepidemiologische deswehr: Sanitätsamt der Bundeswehr, Abteilung V.
bzw. tropenmedizinische Bedrohungslage einen wei- Die Informationsleistungen umfassen u. a. detail-
teren bedeutsamen Schwerpunkt bilden. So hatte die lierte Länderberichte und eine Hotline [7]).
Rote Armee im sowjetisch-afghanischen Krieg höhe- Im Internet gibt es auch hier verlässliche Quel-
re Ausfälle durch Infektionskrankheiten als durch len, z. B. eben das RKI (www.rki.de) oder das CDC
Kampfhandlungen. Drei Viertel der in Afghanistan (»Centers for Disease Control and Prevention«,
eingesetzten Soldaten mussten während ihres Einsat- www.cdc.gov) und gute Handbücher lassen sich he-
zes stationär behandelt werden. Als Ursachen stan- runterladen, z. B. zu Infektionserkrankungen in
den Hepatitis und Typhus im Vordergrund [14]. Einsatz- bzw. Herkunftsländern die »Steckbriefe
2.4 · Feindlage – negative Faktoren für den Einsatz (Versorgungsbedarf )
19 2
seltener und importierter Infektionskrankheiten« entscheidender Bedeutung ist und die vorhandenen
des RKI [15]. Behandlungsressourcen effektiv den Patienten mit
Die Beurteilung des Einsatzraumes (»area of realistischen Überlebenschancen gewidmet werden
operations«, AO) betrifft v. a. das primäre Opera- müssen, gelten in LIC zumeist mit der zivilen Not-
tionsgebiet, aber (vorgeschobene) Einsatzbasen fallmedizin vergleichbare individualmedizinische
(»Forward Operating Base«, FOB) oder Zwischen- Behandlungsansätze. Daraus resultiert, dass im LIC
stationen (z. B. »staging areas«) müssen natürlich die sanitätsdienstlichen Kräfte sehr weit vorne – ty-
auch hinsichtlich der »regionalen Bedrohungslage« pischerweise durch Eingliederung in Teileinheiten
beurteilt werden. (So kann z. B. die Malariaprophy- ab Zugstärke – und vergleichsweise stark ausge-
laxe im eigentlichen Einsatzraum unwichtig, aber bracht werden, während bei einem HIC der Ansatz
aufgrund des längeren Aufenthaltes der Eingreif- weiter hinten erfolgt. Im günstigsten Fall kommt es
kräfte, QRF, in einer FOB erforderlich sein). beim LIC nur zu seltenen, »punktuellen« Ausfällen
Die Kalkulation potenzieller, eigener Ausfälle (z. B. durch einen einzelnen Anschlag), so dass eine
(»casualty rate estimates«, CRE) und des dadurch Situation analog zu (z. B. Polizei-)Einsätzen im
bedingten Versorgungsbedarfes ist ein Bestandteil Inland besteht, dass heisst die regionale, zivile
operativer Planung. Sie ist wesentlich von der Infrastruktur ist nutzbar, evtl. sind lediglich die
Feindlage abhängig. Details und Verfahren sind u. a. Sicherheitsvorkehrungen erhöht.
Gegenstand von Forschungsvorhaben und finden Ändert sich die Lage schnell, kommt dies daher
sich in zahlreichen Publikationen [3, 5, 13]. aus sanitätsdienstlicher Sicht einem Paradigmen-
Eine besondere Herausforderung liegt bei der wechsel gleich, der nicht nur andere taktische Prio-
Planung in der Unterscheidung zwischen Konflik- ritäten bedingt, sondern auch hinsichtlich des
ten hoher Intensität (»high intensity conflicts«, Materials völlig unterschiedliche Ansprüche stellt.
HIC) mit umfassenen Kampfhandlungen im Sinne Die Bundeswehr z. B. ist in die Auslandseinsätze der
eines klassischen Krieges, und Konflikten niedriger 1990er Jahre mit auf Hochintensitätskonflikte aus-
Intensität (»low intensity conflicts«, LIC) wie sie gerichtetes Material und Gliederungen gestartet.
z. B. im Afghanistan-Einsatz über weite Strecken Die typischerweise mit Transportkapazität für vier
typisch waren. Kennzeichnend für Kampfhandlun- Liegendverwundete ausgestatteten Fahrzeuge wur-
gen hoher Intensität ist ein im Vergleich zu den ver- den mehr und mehr durch solche mit einem dem
fügbaren sanitätsdienstlichen Kräften sehr hoher zivilen Rettungsdienst angepassten Transportraum
Verwundetenanfall, der regelmäßig keine Individu- sowie umfangreicherem medizinischen Material
albehandlung nach zivilen Standards mehr erlaubt. aber nur noch ein bis zwei Tragen ersetzt. Als pha-
Triagierung und ein möglichst geordneter »Ab- senweise um Kunduz herum hochintensive Gefech-
fluss« der Verwundeten über gestaffelt aufgebaute te stattfanden, machte sich der Mangel an sanitäts-
Behandlungseinrichtungen mit eingeschränkten dienstlichem Transportraum schmerzlich bemerk-
therapeutischen Möglichkeiten aus der Kampfzone bar. Hier gilt es, die Fähigkeit zum »Umschalten«
»nach hinten« sind typisch für den HIC (ROLE 1–4; weder materiell, personell noch konzeptionell zu
7 Abschn. 2.5 und Kap. 4). An die Gliederung und verlieren. Diese Erfahrung musste auch die Israeli-
Ausrüstung, insbesondere hinsichtlich der Liegend- sche Armee machen, die bei den regulären Operati-
transportkapazitäten, wird hier ein völlig anderer onen (LIC) in ihrem – kleinen – Land die Möglich-
Anspruch gestellt als bei Konflikten niedriger Inten- keit hat, sogar bodengebunden hochqualifizierte,
sität. zivile Versorgungseinrichtungen schnell zu errei-
Bei »low intensity conflicts« ist die Anzahl von chen. Dieses Konzept musste dann im 2. Libanon-
Truppen, Bewegungen im Raum und von Gefechten krieg zügig um »klassische«, vorgeschobene militä-
deutlich geringer, so dass jedem einzelnen Ver- rische Behandungseinrichtungen ergänzt werden,
wundeten oder Gefallenen eine erheblich höhere um auf den höheren Bedarf und die verzögerte
Bedeutung zugemessen werden kann. Während im Evakuierung zu reagieren. Auch hier musste die
Falle des HIC der klassische Weg des Verwundeten sanitätsdienstliche Versorgung im Hochintensitäts-
mit einer möglichst hohen Transportkapazität von konflikt erst wieder erlernt werden.
20 Kapitel 2 · Medizinische Einsatzplanung (»medical planning«)

Eine Zwischenstufe können z. B. kontrollierte Darauf aufbauend werden die Kräfte und Mittel im
Bereiche, sog. »green zones«, innerhalb eines Ein- eigenen Zuständigkeitsbereich organisiert.
satzraumes mit sonst hoher Gefährdung sein, inner-
2 halb derer bzw. nach deren Erreichen im Regelfall
von einer geringen Bedrohung ausgegangen werden 2.5.1 Medizinische Behandlungs-
kann. einrichtungen
Bedarfsberechnungen können sich über Be-
handlungskapazität und Transportraum hinaus z. B. Alle potenziell nutzbaren Behandlungseinrichtun-
auch auf den Bedarf an Blutprodukten erstrecken: gen (»medical treatment facilities«, MTF) im Ein-
so kann man relativ konfliktunabhängig (lediglich satzraum und ihre Leistungsfähigkeit, Nutz- und
bezogen auf ballistische Verletzungen) davon ausge- Erreichbarkeit sind festzustellen. Meistens wird
hen, dass etwa 20 % der Verwundeten transfusions- dieses größere Lagebild (»medical footprint«)
pflichtig sein werden und weitere 5 % über 10 Ein- bereits vorliegen und ein großer Anteil der notwen-
heiten benötigen [13]. digen Informationen muss nur angefordert wer-
den. Wichtig ist es, die Verlässlichkeit und Aktua-
lität der Angaben zu beurteilen und ggf. eine
2.5 Eigene Lage – Kräfte für den Überprüfung bis hin zu einer persönlichen Erkun-
Einsatz (Versorgungsangebot) dung vorzunehmen. Die wichtigsten Einrichtun-
gen sind diejenigen, die lebensrettende Maßnah-
Nach Auswertung des Auftrages und Ermittlung men durchführen können, die die eigenen Mög-
des möglichen Bedarfs muss beurteilt werden, wel- lichkeiten der präklinischen Versorgung über-
che Kapazität zur Verfügung steht, um einen Einsatz steigen. Die größte Bedeutung hat also die Frage:
sanitätsdienstlich abzusichern. Es wird sozusagen wer kann innere Blutungen stillen und was muss
das vorhandene »Angebot«, die »positiven Fakto- getan werden, um diese Einrichtung zu nutzen
ren«, ermittelt. Abschließend kann nach einer Ge- (»DCS-capability«, »damage control surgery«,
genüberstellung über den besten Einsatz der eige- 7 Kap. 4). Bei dynamischen Einsätzen mit Bewe-
nen Kräfte entschieden und ggf. weitere Kräfte an- gungen im Einsatzraum (mobilen Lagen) muss ge-
gefordert werden. klärt werden, ob Zuständigkeiten wechseln bzw.
Bei der Feststellung vorhandener Möglichkeiten andere Behandlungseinrichtungen besser erreich-
wird es natürlich einen deutlichen Unterschied ma- bar sind. Dies kann z. B. mit der Festlegung be-
chen, ob noch ein ausreichender zeitlichen Vorlauf stimmter »Ablauflinien« im Gelände koordiniert
besteht oder ob der Einsatz unvermeidbar und werden.
kurzfristig durchgeführt werden muss. Im ersten 4 Welche Einrichtungen sind verfügbar und was
Fall geht es um die optimale Ausplanung und vor- können sie?
handene Kräfte und Einrichtungen werden sicher 5 Personalschlüssel und
kritischer bewertet werden, als wenn es um die Er- Behandlungskapazität/-spektrum (Fähigkeit
mittlung aller schnell verfügbaren und noch ver- der operativen Erstversorgung/DCS,
tretbaren Möglichkeiten geht. Eventuell kann die Neurochirurgie, Intensiv- und Verbren-
Betrachtung der Situation auch unter dem Aspekt nungsbetten, Isolationsbetten/Isolierstation,
erfolgen, dass eine Aussage hinsichtlich der Durch- Röntgen/CT, Blutbank (wieviele Konser-
haltefähigkeit oder möglicher Abbruchkriterien ven), Labor. Diese kurze Liste stellt Kern-
getroffen werden muss. fähigkeiten dar. Eine gute Liste zur
Drei Schlüsselfragen müssen geklärt werden: Krankenhausevaluierung wurde durch das
4 Wer versorgt die Verwundeten weiter? TEMOS-Projekt entwickelt. www.temos-
4 Wer transportiert sie dorthin? worldwide.com/media/forms/Medical_
4 Wie kann die Kommunikation sichergestellt Facility_Short_Information_Chart.pdf)
werden? 5 Durchhalte- und Schichtfähigkeit; besteht
eine MASCAL-Planung (7 Kap. 11) bzw.
2.5 · Eigene Lage – Kräfte für den Einsatz (Versorgungsangebot)
21 2
gibt es einen erprobten Krankenhausalarm- werden. Auf dieser Basis können die bestgeeigneten
plan? Einrichtungen genutzt werden, wenn es zu Verwun-
5 Sicherheit, An- und Abtransport, deten kommt bzw. können mehrere Verwundete
Landeplatz/-möglichkeit (»Helicopter ggf. in verschiedene Einrichtungen gebracht wer-
Landing Site«, HLS) den, um (Operations-)Kapazitäten nicht zu über-
5 alternative Anfahrtstrecken, Koordinaten fordern [16].
der Einrichtung und Lage des Übergabe- Bei einem polizeilichen Einsatz kann z. B. auch
punktes für Patienten (Notaufnahme/ ein etwas weiter entferntes Krankenhaus die bevor-
Schockraum/Eingangssichtung) zugte Versorgungseinrichtung sein, da die Sicher-
4 Eigene Einrichtungen: Mindestausstattung und heitsvorkehrungen besser oder die »Anschlussver-
Leistungsfähigkeit sind unmittelbar durch die sorger« persönlich bekannt sind. Oder es werden
Bezeichnung mit einer definierten Ebene fest- Absprachen getroffen, die verhindern, dass man vor
gelegt [4] (7 Kap. 4) – so verfügt z. B. eine einer Schranke an der Zufahrt zur Notaufnahme
»ROLE 2«-Einrichtung regelhaft über mindes- steht und eine Diskussion mit dem »Nachtportier«
tens eine Operationsgruppe. führen muss.
4 Einrichtungen »befreundeter Organisationen«
(Koalitionskräfte/Hilfsorganisationen):
Bei NATO-Kräften gilt ebenfalls die genannte 2.5.2 Transportmittel
Klassifikation. Abhängig von der Nation, die
die Einrichtung betreibt, sollte man die Erfül- Angepasst an Lage und Auftrag müssen alle po-
lung dieser Vorgaben jedoch durchaus über- tenziellen Transportmittel identifiziert werden
prüfen. Hilfsorganisationen verfügen u. U. (7 Kap. 4). Im Regelfall werden Lufttransportmittel
ebenfalls über sehr gute und pragmatische Be- die entscheidende Ressource sein. Gerade bei Ein-
handlungseinrichtungen. Die Nutzung durch sätzen in urbanem Gelände oder bei gut ausgebau-
militärische Kräfte kann jedoch im besten Fall tem Straßennetz kann es jedoch durchaus die beste
eine Notlösung sein, da dies möglicherweise Lösung sein, mit einem eigenen bodengebundenen
die schützende »Neutralität« gefährdet. Transportmittel unmittelbar eine Behandlungs-
4 Einrichtungen des Einsatz-/Gastlandes können einrichtung anzufahren. Entscheidend sind auch
möglicherweise im Rahmen von HNS genutzt hier Flexibilität und Redundanz der Planung. Oft
werden [7]. Das Spektrum kann hier selbst in werden Kreativität und Improvisation benötigt.
Ländern mit sonst stark zerstörter Infrastruk-
Tipp
tur extrem breit gefächert sein. So gibt es z. B.
in Saida (Sidon) im Südlibanon ein ISO- und
Muss im Rahmen von Einsätzen auf improvi-
DIN-zertifiziertes Traumazentrum, das auch
sierten Verwundetentransportraum zurück-
im Libanonkrieg 2006 ohne Einschränkungen
gegriffen werden (z. B. gemieteter Kleintrans-
in Betrieb war.
porter mit Matratze), sind beispielsweise
Hier sollten die »offiziellen Informationen«
Zurrgurte und Werkzeug zur Befestigung der
unbedingt auf die Verlässlichkeit geprüft wer-
medizinischen Geräte extrem wertvoll. Außer-
den, im Regelfall mit einer Erkundung vor Ort.
dem wird sich spätestens hier der Wert modu-
Werden Mindeststandards erfüllt? Außerdem
larer, miniaturisierter Ausrüstung (7 Kap. 3)
müssen Ansprechpartner identifiziert, Ab-
und geeigneter Behältnisse zeigen.
sprachen getroffen und ggf. Vereinbarungen
schriftlich festgehalten werden.
Prüffragen für die medizinische Evakuierung sind
Nachdem diese Einrichtungen und ihre Leistungs- generell:
fähigkeit ermittelt wurden, sollten Kommunikation 4 Anforderungsverfahren: Wer entscheidet und
und Schnittstellen (stimmen Telefonnummern/Fre- koordiniert den Einsatz von (Luft-)Transport-
quenzen/Rufnamen noch?) regelmäßig überprüft mitteln?
22 Kapitel 2 · Medizinische Einsatzplanung (»medical planning«)

4 Wie ist die Erreichbarkeit sichergestellt (Tele- In multinationalen Einsätzen oder bei Unterstüt-
fon, Funkfrequenz, Rufnamen, Alternative/ zung durch befreundete Streitkräfte in besonderen
Redundanz)? Lagen ist es unabdingbar, sich mit der jeweiligen
2 4 Welche Sicherungskomponente (»force protec- Terminologie auseinanderzusetzen. Begrifflich-
tion«) ist notwendig/verfügbar? (Ggf. Unter- keiten können sich dann nochmals zwischen den
schiede zwischen CasEvac/MedEvac/TacEvac jeweiligen Teilstreitkräften unterscheiden. Wenn
(7 Kap. 4) beachten)! z. B. eine AirMedEvac-Unterstützung durch die
4 Wie ist die Verbindung zum Transportmittel US-Luftwaffe möglich ist, kann das Wissen für den
sichergestellt (VHF, UHF, SATCOM, HF, Verwundeten entscheidend sein, dass es neben
digital, ...)? Rufname und Frequenzen? einem «Aeromedical Evacuation Team« auch ein
4 Über welche Transportkapazität in welcher auf Intensivtransporte spezialisiertes «Critical Care
Qualität (Anzahl der Tragen und Sitze, Qualifi- Air Transport Team« (CCATT) gibt.
kation des Personals und Umfang des Materi-
als) verfügen diese Mittel?
4 Welche Reichweite, Anfahrt- und Transport- 2.5.3 Führungsstrukturen
zeiten haben sie? (»Raum-Zeit-Berechnung« und -mittel (Command – Control
Zeit bis zur Abfahrt/Start (»notice to move«, – Communicate, C3)
NTM) plus Fahrt-/Flugzeit)
4 Wie erfolgt die Übergabe? (Halte- bzw. Lande- Neben der grundsätzlichen Klärung der Führungs-
platz: Einrichtung durch Truppe, Sicherung, strukturen (wem sind welche sanitätsdienstlichen
Aufnahmeverfahren Tag/Nacht) Kräfte unterstellt?) und Zuständigkeiten ist hier die
4 Können die Transportmittel bei besonderen redundante Sicherstellung der Kommunikation
Operationen oder hohem Risiko bereits Ob- zwischen allen beteiligten Kräften bzw. Funktionen
jekt-näher stationiert werden? Wie werden sie ausschlaggebend. Dabei wird eine Schwierigkeit da-
in diesem Fall gesichert? rin liegen, die fachliche Kommunikation zu ermög-
4 Sind die für den Transport der eingesetzten lichen, ohne den »taktischen Funk« zu behindern.
Kräfte vorgesehenen Mittel auch für den Ver- Abhängig von der Größe des Einsatzes sowie Stärke
wundetentransport nutzbar? und Ausbildungsstand der Sanitätskräfte kann
4 Spezifisch für bodengebundenen Verwunde- durchaus Koordination, Führung und fachlicher
tentransport (GroundMEDEVAC): Rat auf dem Fernmeldeweg erforderlich sein. Na-
5 Welche Fahrzeuge sind in welchen Schutz- türlich ist es der Plan A, Kräfte und Mittel räumlich
klassen verfügbar? zusammenzufassen (CCP/PA), aber dies wird nicht
5 Können sie aufgehalten werden? Gelände- immer machbar sein. Zwei Funkkreise sind eine
gängigkeit (inkl. Bodenfreiheit und Wat- Option, stellen aber hohe Anforderungen an den
fähigkeit); Eng-/Schlüsselstellen bei der An- medizinischen Führer. Zwingend erforderlich ist es,
fahrt, Bedrohung der Anfahrtstrecke durch dass alle Sanitäter über Funk erreicht werden kön-
Feindkräfte etc. nen und ausreichende Kenntnis über die taktischen
4 Spezifisch für luftgestützten Verwundeten- Verfahren haben. Wenn es beispielsweise ein Code-
transport (AIRMEDEVAC): wort gibt, das das sofortige Verlassen eines Objektes
5 Annäherung an das LFz, Besonderheiten durch alle Kräfte nach sich zieht, wäre es sinnvoll,
bei der Beladung wenn auch die Sanität es kennt. Prüffragen:
5 Einschränkungen der Verfügbarkeit (Nacht- 4 Sind Unterstellung und Zuständigkeiten (vor
flugfähigkeit, Wetter, Höhe) Ort) klar geregelt?
5 Verfügbarkeit Winde und Mitführung eines Erprobte Zusammenarbeit (7 Abschn. 2.1)!
geeigneten Rettungssystems (z. B. SKED- 4 Haben alle Kräfte ausreichende Fernmelde-
Trage) bei schwierigem Gelände/fehlendem mittel (und weitere Arbeitsmittel wie Sprech-
Landeplatz (explizite Anforderung mit tafeln), sind Funknamen und Terminologie ge-
9-Liner bzw. Hinweis an die Leitstelle!) klärt?
2.5 · Eigene Lage – Kräfte für den Einsatz (Versorgungsangebot)
23 2
4 Wie sind die Führungsstrukturen des Sanitäts- 2.5.4 Eigene Ressourcen
dienstes (PECC etc.)? Welche Alarmierung und und Leistungsfähigkeit
Meldewege (»9-Liner«, Nachschub) sind fest-
gelegt? Mit der Klärung der oben genannten Faktoren wird
4 Sind die Kommunikationswege eindeutig die Basis geschaffen, um die eigentliche Aufgabe
(Fernmeldeplan)? Wer meldet was? auszuplanen: den Einsatz der eigenen Kräfte zur
> Die Funkverbindungen müssen mit aus-
Sicherstellung der präklinischen Versorgung
reichendem Vorlauf (bei Übergabe des
(ROLE 1). Wie bereits in 7 Kap. 1 dargestellt, liegt
Materials) und unmittelbar vor Einsatzbeginn
der Schlüssel in einer möglichst enggliedrigen bzw.
geprüft werden!
sich überlappenden Kette qualifizierter Versorger.
Diese reicht primär von der entscheidenden Erst-
versorgung (7 Kap. 6) bis zur Übergabe an die
Tipp
nächsthöhere Behandlungsebene.
Stärke, Position und Ausbildungsstand der sani-
Während der Versorgung von Patienten fehlt
tätsdienstlichen Elemente wird sich am wahrschein-
den Sanitätern meist der Lageüberblick. Die
lichsten Verlauf, dem Schwerpunkt des Einsatzes und
Erkundung, Markierung und Sicherung von
dem Schwerpunkt des möglichen Verwundetenauf-
Hubschrauberlandeplätzen erfolgt im Regelfall
kommens ausrichten. Prinzipiell ist dabei natürlich
ohnehin durch den taktischen Führer. Daher
anzustreben, höchstmöglich qualifizierte Kräfte so
sollten sinnvollerweise lediglich die medizi-
nah an den Ort der Verwundung zu bringen, wie es
nisch relevanten Teile des 9-Liners (Zeile 3–5, 8,
vertretbar ist. Dies wird jedoch die Grenze im takti-
ggf. MIST, 7 Kap. 4) an ihn gemeldet werden.
schen Ausbildungsstand und der Endlichkeit dieser
Nach Komplettierung setzt er diesen ab.
Ressource finden. Wie in 7 Abschn. 2.1 dargestellt,
müssen unterschiedlichste Verläufe einschließlich
Die Kommunikation mit den aufnehmenden Ein- des Fehlschlagens des Einsatzes (7 Kap. 11) in der
richtungen erfolgt unmittelbar durch die SanKr. Planung berücksichtigt werden.
4 Ist die weitere Ausstattung der SanKr vollstän- > Flexibilität und Improvisationsfähigkeit sind
dig? (Nachtsichtgeräte, Signalmittel, Nebel). entscheidend für den Operationserfolg – und
4 Ist die Versorgung mit Nachschub an Sanitäts- können dennoch durch sorgfältige Planung
material ein- und ausgeplant? (Definierte Kits, unterstützt werden (»Back-up-Plan B bis X«).
ggf. Abwurf etc; s. unten).
4 Sind die Standorte/Positionen von »Schlüssel-
personal« klar? (Einsatzleiter, Fernmelder mit jPrüffragen für den Einsatz der eigenen
Funkverbindung großer Reichweite zu MTF/ (San-)Kräfte
Evakuierungsmitteln, EOD, FAC/SOTAC, 4 Wie können die eigenen Kräfte dem Bedarfs-
MasterMedic etc.). träger am sinnvollsten zur Verfügung gestellt
4 Sind alle Kräfte in den Plan eingewiesen? Ist werden?
jedem sein Auftrag und seine Position klar? 5 Integriert in die Truppe oder als geschlosse-
Haben alle das »größere Lagebild« und den ge- nes Element?
planten Weg des Verwundeten (sowie den 5 Abgesessen oder aufgesessen?
»Plan B«) vor Augen? 5 Welches Kfz bietet die ideale Mischung aus
4 Gelegenheit für Feedback/Überprüfung bzw. Schutz, Beweglichkeit und Transportraum?
Abgleich betreffs Ausstattung einplanen. 4 Wie und bis wann ist die Nachführung sicher
möglich, wenn aus taktischen Gründen die
o Wer setzt was, wann, wo und wie in Gang? »standby-Variante« favorisiert wird?
5 Steht dies im Einklang mit den
Vorgaben/«medical timelines« und einer
noch akzeptablen Versorgungsqualität?
24 Kapitel 2 · Medizinische Einsatzplanung (»medical planning«)

5 Beherrschen die sanitätsdienstlichen Kräfte 4 Wie lange kann der Einsatz dauern?
die Einsatzverfahren, um »vorne« eingesetzt 5 Die Einsatzfähigkeit der Kräfte muss durch
zu werden (z. B. »fast rope«)? rechtzeitigen Wechsel oder Reservenbil-
2 5 Ist die Aufnahme durch eigene Kräfte am dung (vor Ort und im standby) erhalten
Objekt eindeutig abgesprochen (z. B. Mar- werden!
kierung der Eindringstelle und Abgleich 5 Welche Kräfte treffen sicher, welche
über Funk)? möglicherweise verzögert ein?
5 Durch wen erfolgt sie und ist eine »Force Ersteres ist eigentlich nur bei Durch-
Protection«/«Schildkröte« für Bewegun- setzungsfähigkeit, bodengebundener An-
gen in der Einsatzstelle/im Objekt vor- näherung und räumlicher Nähe weitgehend
gesehen? gewährleistet.
4 Wo sind die »Schlüsselpositionen und -funk- 4 Wie kann die Flexibilität der Reaktion erhöht
tionen« vor Ort (s. 7 Kap. 2.5.3)? und wie können zusätzliche Kräfte oder ggf.
4 Wo befinden sich die Schwerpunkte und mit eine höhere Versorgungsqualität schnell weit
welcher Raumplanung muss der Einsatz der nach vorne gebracht werden?
SanKr abgestimmt werden? (Zielobjekte, inne- US-Lösungen sind z. B. der Operationstisch in
rer/äußerer Ring, Gefahrenstellen etc.) der CH-47 (unmittelbare Einsatzfähigkeit nach
4 In welcher Stärke (anwesend und einsatzfähig), der Landung) oder ein hochmobiles, Rucksack-
mit welchem Ausbildungsstand und mit wel- basiertes Operationsteam (SPEARR oder
cher Ausstattung können die SanKr eingesetzt SOST).
werden? Welche medizinischen Fähigkeiten 4 Ist Telemedizin eine sinnvolle Ergänzung?
(Medics) befinden sich bereits vor Ort? (Ihre Beschränkungen dürfen nicht unter-
4 Wie sollten Sanitäter und Medics disloziert schätzt und sie sollte als Notlösung betrachtet
werden (z. B. auf verschiedenen Kfz, um bei werden).
einem IED-Anschlag auf verschiedene Aus- 4 Wie erfolgt die Bewegung von Verwundeten
weichrichtungen oder den Ausfall des SanKfz innerhalb des Objekts und der Transport zu
selbst reagieren zu können; oder auf die ver- den Aufnahme-/Übergabepunkten? Welche
schiedenen Eindringstellen verteilt, auch wenn Tragemittel werden von wem vorgehalten?
dazu eine Umgliederung der Trupps erforder- (Das UT-2000-Transportsystem mit (Doppel-)
lich wäre)? Radsatz ermöglicht es, einen Patienten mit
4 Wo sind die sinnvollsten Positionen für die einer einzigen Person zügig fortzubewegen).
eigenen Kräfte und Strukturen (VwuNest/ 4 Welche Übergabepunkte können für Boden-
CCP) an einem Einsatzort? und Lufttransport (»helicopter landing zone«,
5 Gibt es Ausweichpositionen für alle diese HLZ; »Ambulance Loading/Exchange Point«,
Plan-A-Positionen (»primary and alternate«)? ALP/AXP«) festgelegt werden [17]? (7 Kap. 34)
Wie werden sie markiert? 5 Entfernungen, Transportzeiten, Einschrän-
5 Ist das ebenso wie die räumlichen Anforde- kungen/Hindernisse; auch hier unbedingt
rungen (Platzbedarf und Schutz) mit Ein- primäre Lokalisation und Ausweichstellen?
satzleiter und -kräften abgestimmt? 5 Wie können sie und die Transportmittel ge-
4 Ist die Aufgabenverteilung beim Anfall von sichert und geschützt werden?
Verwundeten klar abgesprochen (und geübt 5 Sind die Übergabepunkte allen bekannt?
worden)? Wer meldet was? Wer transportiert 5 Lageabhängig kann z. B. auch die Ausgabe
wohin? Wer weist Hubschrauber ein etc.? von Anfahrtbeschreibungen und Ansprech-
4 Sind alle möglicherweise erforderlichen Fähig- partnern der HNS-Einrichtungen bzw.
keiten (EOD!) vorhanden oder zügig nach- der umliegenden Krankenhäuser bei einer
führbar? Wie sind sie erreichbar oder können mobilen Lage im ländlichen Bereich an die
sie ggf. selbst abgebildet werden (technische eingesetzten Kräfte als Taschenkarte eine
Rettung)? sinnvolle Option sein.
2.6 · Abwägung der Möglichkeiten und resultierender Plan für den Einsatz
25 2
5 In jedem Fall sollte eine mögliche Evakuie- 4 Welche Reichweite hat das Material, welches
rung kritischer Patienten nicht durch das sind die kritischen Ressourcen (z. B. Narkose,
Warten auf qualifiziertere Kräfte verzögern Beatmung (O2), Analgosedierung)?
werden. Ggf. ein Rendezvous-System verein- 4 Können definierte Versorgungspakete nachge-
baren, aber auch dabei muss der Zeitverlust führt werden? Definierte Kits als Routine auf
durch eine Umlagerung des Patienten sorg- allen MedEvac-Mitteln zur Nachversorgung
fältig abgewogen werden. Eventuell kann der für die Kräfte am Boden vorsehen.
Anschlussversorger auch mit Gerät zusteigen.
Tipp
4 Wie kann das Sanitätsmaterial am sinnvollsten,
modular und redundant auf die Kräfte verteilt
Gerade bei der Beschaffung und Bereitstellung
werden, z. B. Tragen auf alle Kfz, hier auch
von Sanitätsmaterial ist eine hohe Kreativität
»blow out« und »trauma kits« (7 Kap. 3), Vertei-
gefragt. In Kombination mit der Kenntnis der
lung des »mission critical equipment«, z. B. zur
»trockenen« Vorschriften und trister Beschaf-
Reduzierung des Materials beim Ausweichen?
fungswege ergeben sich zahlreiche Möglich-
5 Welches (persönliche) Material wird wo am
keiten zur Verbesserung der notfallmedizini-
Mann getragen (Erwähnung in der Befehls-
schen Ausstattung.
ausgabe)?
5 Wie ist die Folgeversorgung (z. B. mit Ver-
bandmaterial aber auch Batterien) ausge- So ist z. B. bei militärischen Einsätzen neben der
plant? regulären Beschaffung über die Apotheke u. U.
Zum Beispiel Material an der Eindringstelle, ein Direktkauf über die eigene Logistik (als Einsatz-
auf den Kfz, im Bereich der geplanten CCPs, bedarf oft mit höheren Wertgrenzen) oder der Be-
auf allen Evakuierungsmitteln [18], bei zug über Koalitionskräfte möglich. Auch für die
überwachenden Kräften des äußeren Ringes. aufwändige Beantragung von Material gibt es im
Bei einer solchen Verteilung des Materials Einsatz oder bei hoher Dringlichkeit verkürzte Ver-
sind jedoch sehr sorgfältige Absprachen zu fahren.
treffen, die immer wieder mindestens stich-
probenartig überprüft werden sollten.
4 Gibt es weitere, potenzielle Ressourcen? Ein 2.6 Abwägung der Möglichkeiten
Beispiel, was durch die Bezeichnung bereits und resultierender Plan für den
das gesamte Konzept beschreibt, ist die Erfas- Einsatz
sung der Angehörigen der Einheit unter dem
»walking blood bank«-Aspekt. (Also der Wie- Nach Abschluss der Ermittlung von potenziellem
derentdeckung der Warmblutspende und Bedarf und eigenen Möglichkeiten, der negativen
damit der Erweiterung der therapeutischen und positiven Faktoren (Lagefeststellung), erfolgt
Möglichkeiten bzw. der Einsparung einer enor- die bewertende Gegenüberstellung dieser Faktoren
men Logistik bei nach derzeitigen Erfahrungen (Beurteilung). Bei verschiedenen Einsatzoptionen
tolerablen Problemen). (»courses of action«, COA) werden die Unterschie-
de in der Unterstützung erarbeitet. Es werden die
Tipp
möglichen Verläufe, Gemeinsamkeiten, Vor- und
Nachteile, Stärken und Schwächen dargestellt und
Achtung! Bei multinationalen Einsätzen sind
beurteilt. Abschließend wird eine Empfehlung hin-
unterschiedliche Standards nicht nur bei Kon-
sichtlich der aus sanitätsdienstlicher Sicht favori-
zepten und Begrifflichkeiten, sondern auch
sierten Option gegeben.
hinsichtlich der eingesetzten Geräte zu beach-
ten (z. B. Stromspannung, Sauerstoffanschlüs-
se). Adapter vorhalten!
26 Kapitel 2 · Medizinische Einsatzplanung (»medical planning«)

> Ziel der Planung ist die bestmögliche Versor-


Plan für den Einsatz gung von Verwundeten – mit dem geringsten
Mindestens notwendige Inhalte des sanitäts- Einfluss auf die Erfüllung des Auftrages.
2 dienstlichen Anteils:
5 Alle identifizierten medizinischen (gesund- Die Planung endet nicht, sondern auch die
heitlichen) Bedrohungen Fertigstellung eines Operationsplanes ist nur ein
5 Überblick über das medizinische Versor- Schritt in einem Prozess. Jede neue Information,
gungssystems jede Lageänderung muss dazu führen, die Eignung
5 Weg des Verwundeten (s. unten) des Planes zu hinterfragen und ihn ggf. anzupassen.
5 Anforderungsverfahren (redundante Ver- Sobald die Planung konkret genug ist, um sie zu er-
fahren, Rufnamen und Frequenzen) proben, sollten die Abläufe in Trainingsdurchgän-
5 Dokumentation/Registrierung und Melde- gen geübt werden. Auch wenn bei diesen »Probe-
wege durchläufen« irgendetwas nicht funktioniert, sollte
nicht gehofft werden, dass es im Einsatz besser läuft,
sondern der Plan muss in diesem Punkt verbessert
werden. Deswegen wird der Führungs- und Pla-
Kernpunkte für den Weg des Verwundeten
nungsvorgang eben auch als Kreis dargestellt …
5 Organisation am Einsatzort (Personal,
Außerdem darf nie vergessen werden, dass auch
Material, Schlüsselpositionen/-strukturen
bei realistischem Training für den Einsatz (z. B. bei
(CCP!)
den abschließenden »Rehearsals« für einen Zugriff)
5 Transportmöglichkeiten (vor Ort/Trage-
ein hohes Risiko für Verletzungen besteht und die
mittel)/Übergabepunkte/Transportmittel
sanitätsdienstliche Lagebewältigung genauso sorg-
(Kapazitäten, Entfernungen, Transportzei-
fältig ausgeplant werden muss.
ten, Einschränkungen/Hindernisse, Schutz)
5 Einrichtungen: Welches sind die möglichen > Effektive Planung in Bezug auf das Wohler-
»Evakuierungziele«/Aufnahmeeinrichtun- gehen eigener Kräfte basiert auf frühzeitiger,
gen (DCS!) konstanter und umfassender Einbindung des
jeweiligen sanitätsdienstlichen Beraters (also
z. B. auch des Team-Medics) in die Gesamtein-
o Werden mögliche/zu erwartende Verwundete satzplanung.
bei diesem Plan wahrscheinlich gut versorgt werden
können und werden sie es bei mit dem Leben ver- Leider muss manchmal zusätzlich betont werden,
einbaren Verwundungen »schaffen«? Wenn das dass die bestmögliche medizinische Versorgung un-
fraglich, aber der Einsatz zwingend erforderlich ist: mittelbar den Operationserfolg definiert – nicht nur
was kann verbessert, geändert oder ergänzt werden? aufgrund von Fürsorge, sondern auch im Hinblick
Gegebenfalls muss weiterer Klärungs- oder Ent- auf die Führung und insbesondere die Medien.
scheidungsbedarf dargestellt werden: Spätestens wenn es z. B. um Geiseln oder den stra-
4 Werden weitere Informationen benötigt? pazierten Begriff der Kollateralschäden geht, kann
Welche Entscheidungen müssen bis wann ge- dies allen Beteiligten verdeutlicht werden. Außer-
troffen werden? dem sollten die anderen Planer/Abteilungen/Spezi-
4 Gibt es Kompensationsmöglichkeiten bei einer alisten (Grund-)kenntnisse über die sanitätsdienst-
Differenz zwischen Angebot und Nachfrage? liche Versorgung haben, da auch in ihren Bereichen
4 Müssen Einschränkungen gemeldet oder Entscheidungen gefällt werden, die unmittelbare
Nachforderungen gestellt werden? Konsequenzen für die Verwundetenversorgung ha-
4 Was folgt aus den dargestellten Möglichkeiten ben (Annäherungsrichtung und dadurch bedingte
des eigenen Handelns (»wenn, dann« bzw. Vor-/Nachteile für MedEvac; Intervalle der logisti-
»wenn nicht, dann nicht«)? schen Versorgung (Kühlmöglichkeit?) etc.).
Literatur
27 2

Tipp OperationalMedicine/DATA/operationalmed/Manuals/
MEDOPSBOOKFEB01.ppt
13. Beekley AC (2007) Mass Casualties in Combat – Lessons
Die Beteiligung des »Medics«, »Sanis« oder des
Learned. J Trauma 62:S39–S40
»Doktors« an der Einsatzplanung muss immer
14. Grau LW, Jorgensen WA (1997) Beaten by the bugs.
wieder überprüft werden. Selbst wenn sie an- Military Review 77 (6): 30
fangs tatsächlich gemeinsam erfolgt ist, wird 15. Robert Koch-Institut (2011) Steckbriefe seltener und
dann oft die Weitergabe einer Lageänderung importierter Infektionskrankheiten. Berlin. http://www.
oder einer »kleinen Verbesserung« des Planes rki.de/cln_169/nn_468416/DE/Content/InfAZ/Steck-
briefe/Steckbriefe_120606,templateId=raw,property=-
vergessen.
publicationFile.pdf/Steckbriefe_120606.pdf
Kontrollfragen stellen: »Seit der Besprechung 16. NAEMT (2011) PHTLS: prehospital trauma life support,
am/um keine Änderung?«/»Annäherung Military Version, 7th ed. Elsevier Mosby, Toronto
über …?«/»Frequenz …?«/»Abmarsch 17. Whitlock W, Yevich S, Broadhurst R, Thompson GD,
um …?«/»CCP hinter …«). Redmond P, Packard R, eds. (2010) Special Operations
Forces Medical Handbook. MacDill Air Force Base, FL: U.S.
Special Operations Command
18. Butler FK Jr., Hagmann J, Butler G (1996) Military
Medicine, Vol. 161. Supplement 1
Literatur 19. List of current publicly available NATO Standards.
http://nsa.nato.int/nsa/NSDDPubl/listpromulg.html
1. NATO Standardization Agency, Military Committee Air
Standardization Board (MCASB) (2008) STANAG 2087
Medical Employment of Air Transport in the Forward
Area. Edn 6 dated 30 Oct 08
2. NATO (2007) MC 326/2 NATO Principles and Policies of
Operational Medical Support
3. NATO (1999) MC 326/1 NATO Medical Support Principles
and Policies
4. NATO (März 2006) ALLIED JOINT MEDICAL SUPPORT
DOCTRINE AJP 4.10(A)
5. NATO (November 2009) ALLIED JOINT MEDICAL
PLANNING DOCTRINE AJMedP-1
6. NATO (2009) ACO DIRECTIVE 83-1 Medical Support to
Operations (Timelines)
7. Sanitätsamt der Bundeswehr (31.07.2006) Leitfaden
Grundsätze für Führung und Einsatz des Sanitätsdienstes
der Bundeswehr (FüEinsGrdsSanDstBw)
8. Kowitz S (1999) Checklisten Erkundung. Wehrmedizin
und Wehrpharmazie 3: 16–25
9. Bundesministerium der Verteidigung (2001) Handbuch
für Auslandseinsätze im Frieden (Allgemeiner Umdruck
1/100). Federführung Stabsabteilung Fü S V Einsatz
Bundeswehr
10. NATO (1999) Military Medical Support in Disaster Relief.
AMedP-15
11. Department of Defense, Chairman of the Joint Chiefs
of Staff (2009) Foreign Humanitarian Assistance.
Joint Publication 3–29
12. Smith M (2001) Medical Operations Handbook. Brookside
Associates. http://www.brooksidepress.org/Products/
29 3

Spezielle Ausrüstung
S. Schöndube, C. Neitzel, C. Gartmayr, P. Siegert

3.1 Einführung – 31

3.2 Blutungskontrolle – 31
3.2.1 Tourniquets – 31
3.2.2 Junctional Tourniquets (JT) – 34
3.2.3 itClamp 50 (itc) – 35
3.2.4 Verbandstoffe – 35
3.2.5 Hämostyptika – 37

3.3 Atemwegsmanagement – 39
3.3.1 Absaugung – 40
3.3.2 Larynxtubus (King LT) – 40
3.3.3 Notfallkoniotomie – 40
3.3.4 Beatmung – 41

3.4 Thoraxverletzungen – 41
3.4.1 Okklusivverbände (»chest seals«) – 41
3.4.2 Entlastungspunktion – 43
3.4.3 Thoraxdrainage – 43

3.5 Kreislaufmanagement – 43
3.5.1 F.A.S.T. – 44
3.5.2 EZ-IO – 44

3.6 Wärmeerhalt – 45

3.7 Immobilisation – 46
3.7.1 Extremitätenimmobilisation – 46
3.7.2 Beckenstabilisierung – 46
3.7.3 HWS-Immobilisation – 46
3.7.4 Wirbelsäulenstabilisierung – 46

C. Neitzel, K. Ladehof (Hrsg.), Taktische Medizin,


DOI 10.1007/978-3-642-39689-2_3, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
3.8 Monitoring – 47
3.8.1 Pulsoxymetrie – 47
3.8.2 Kapnometer – 48
3.8.3 Erweitertes Monitoring – 48

3.9 Rucksäcke und Taschen – 49

Literatur – 52
3.2 · Blutungskontrolle
31 3
3.1 Einführung rüstung kommt nur dann voll zur Geltung,
wenn der Nutzer die sichere und effektive
Im folgenden Kapitel werden Medizinprodukte und Anwendung auch unter Stress beherrscht.
Ausrüstungsgegenstände beschrieben, die ihren
Ursprung und ihre Berechtigung insbesondere in Medizinprodukte unterliegen bei der Einführung
der taktischen Notfallversorgung haben. Auch der und Vertrieb in Deutschland dem Medizinproduk-
zivile Rettungsdienst hat den Wert einiger Medizin- tegesetz (MPG) und der Europäischen Richtlinie
produkte erkannt, ihre Einführung und die Ein- 2007/47/EG [1, 2]. Mit dem Medizinproduktegesetz
bindung in Protokolle begonnen. Die Neu- und wird die Zulassung für den deutschen Markt und
Weiterentwicklung ist ein kontinuierlicher Prozess, die notwendige Kennzeichnung (CE-Kennzeich-
abhängig vom Szenario, geprägt durch die Nutzung nung) geregelt.
des Materials in aktuellen Konflikten und dem dar- In diesem Kapitel werden vor allem Materialien
aus abgeleiteten Bedarf. Daher stellt dieses Kapitel vorgestellt, die für den deutschen Markt zugelassen
nur eine Momentaufnahme der für die taktische sind. Da eine Vielzahl der Innovationen für den prä-
Medizin besonders relevanten, frei auf dem Markt klinischen Einsatz, insbesondere für die taktische
verfügbaren Medizinprodukte dar. Verwundetenversorgung, im anglo-amerikanischen
Einen guten Überblick über den aktuellen Stand Raum ihren Ursprung hat und die europäische Zer-
bieten verschiedene Messen z. B. die jährlich im tifizierung Zeit in Anspruch nimmt, wird im Fol-
Dezember stattfindende »Special Operations Medi- genden auch auf ausgewählte Produkte hingewiesen
cal Association« (SOMA)-Konferenz in Tampa, die noch keine CE Zertifizierung besitzen, bei
Florida, oder als europäische Plattform die Combat denen diese jedoch angestrebt wird.
Medical Care Conference in Ulm im jährlichen
Wechsel mit dem TCCC-Symposium in Pfullen-
dorf. Beide Veranstaltungen zeichnen sich durch 3.2 Blutungskontrolle
Vorträge, Workshops und eine wachsende Zahl von
Ausstellern aus. 3.2.1 Tourniquets
Aufgrund unterschiedlicher Präferenzen wird
jeder Anwender den Vorzug unterschiedlichen Tourniquets dienen der Kontrolle lebensbedrohli-
Produkten geben. Allerdings gibt es genügend Er- cher Blutungen an den Extremitäten. Bis heute gibt
fahrungswerte und empirische Untersuchungen, es kein ideales Tourniquet, jedes hat Vor- und Nach-
um die Auswahl auf erprobte und geeignete Pro- teile, deren Bedeutung der jeweilige Nutzer für sich
dukte zu beschränken. Unter Stresssituationen abwägen sollte. Bei einem Produkt für eine Gruppe,
muss das Team mit dem eigenen Verbandsmaterial die nur ein Basistraining erhält kann z. B. die mög-
handlungssicher sein und darüber hinaus dem lichst einfache Anwendung im Vordergrund stehen,
speziell ausgebildeten Notfallpersonal zuarbeiten ein Personenschützer wiederum hat vielleicht nur
können. Beides setzt eine einheitliche Ausrüstung, seine Anzug-Hosentasche für die Aufbewahrung.
Verpackung und standardisierte Notfall-Kits inner- Die potenzielle Gewebeschädigung durch ein Tour-
halb eines Teams voraus. Die beste Akzeptanz niquet hängt grundsätzlich von ihrer Breite und dem
hat die Ausrüstung, welche Einzelmerkmale wie für die Unterbindung des arteriellen Blutflusses auf-
klein, leicht, wind-, wasser- und staubgeschützt, so- zuwendenden Druck ab. Tourniquets mit einer brei-
wie einfach in der Anwendung, in sich vereinen ten Manschette verursachen weniger Begleitverlet-
kann. zungen [3]. Wenn also wiederum weder Platz noch
Kosten die entscheidende Rolle spielen, ist ein brei-
> Um die Sicherheit für Patienten, Anwender tes, pneumatisches Tourniquet die ideale Wahl.
und Dritte zu gewährleisten, sollte im Einsatz Muss ein Tourniquet dagegen auch ohne ständi-
nur Material mitgeführt werden, auf das der ge Überwachung zuverlässig wirken, sind pneu-
Anwender eingewiesen ist und mit dessen matische Tourniquets nicht erste Wahl, da sie un-
Handhabung er vertraut ist. Die beste Aus- bemerkt Druck verlieren können. Im Hinblick auf
32 Kapitel 3 · Spezielle Ausrüstung

a b c

. Abb. 3.1a–c Befestigungsmöglichkeiten von Tourniquets. a Tasmanian Tiger. b NOW! von Blue Force Gear. c NATO-T mit
Gummibändern. (Fotos: S. Schöndube)

das Anlegen des Tourniquets mit nur einer Hand spröde werden und bei sehr hoher Belastung bre-
(»one-handed«) z. B. bei einer lebensbedrohlichen chen. Dies sollte bei der Aufbewahrung bedacht
Blutung am Arm und ohne die Möglichkeit der werden, und ein regelmäßiger Tausch ist sinnvoll.
Hilfe durch eine zweite Person, sind einige der ver- Bei der derzeit verfügbaren 3. Generation des Pro-
fügbaren Tourniquets nur eingeschränkt, andere duktes wurden u. a. der Knebel verstärkt, das Ende
gar nicht geeignet. Man sollte die jeweiligen Nach- rot markiert, um ein stresssicheres Einschlaufen zu
teile kennen und ggf. ein Zweitprodukt mitführen, gewährleisten, und das Klettband zum Verschließen
um eine lebensbedrohliche Blutung zuverlässig und wurde in weiß gestaltet, um gut erkennbar die An-
schnell stoppen zu können. legezeit notieren zu können.
Das Tourniquet sollte an der Ausrüstung so
angebracht sein, dass es sichtbar ist und der Träger SOF Tactical Tourniquet Wide (SOFTT-W) Das
es selbst mit beiden Händen gleichermaßen von SOFTT-W (. Abb. 3.2b) ist eine Weiterentwicklung
seiner Ausrüstung entfernen kann. Bei Schutz- des 2003 auf dem Markt erschienenen SOFTT. Der
westen bietet die Frontplatte genügend Spielraum Knebel und auch der Verschlussmechanismus sind
zur Befestigung. Hierfür können sowohl kommer- aus Metall gefertigt. Mit dem SOFTT-W kann ein
zielle Tourniquethalter als auch einfache Gummi- hoher Druck aufgebaut werden, was für das Abbin-
bänder dienen (. Abb. 3.1). den an den unteren Extremitäten erforderlich sein
kann.
Combat Application Tourniquet (C.A.T) Das C.A.T. Da es aber schwerer und größer ausfällt als das
(. Abb. 3.2a) ist seit Jahren das am meisten verbrei- C.A.T., wird es gern als Backup-Tourniquet bei dem
tete Tourniquet. Es wurde auch in die Bundeswehr Team Medics vorgehalten. Es kann – ebenso wie das
eingeführt und wird an alle Soldaten in den Einsatz- C.A.T. – in den Farben schwarz (taktisch), orange
gebieten der Bundeswehr ausgegeben. Das C.A.T. (Rettungsdienst) und blau (Training) erworben
zeichnet sich insbesondere durch geringes Packmaß werden. Von beiden gibt es (teilweise schwer zu er-
und Gewicht sowie die gute Handhabbarkeit ein- kennende) Plagiate auf dem Markt, die nicht zuver-
schließlich einer vergleichsweise einfachen Ein- lässig funktionieren.
Hand-Anwendung aus. Die Abbindung verläuft
innerhalb einer Stoffummantelung und vermindert Emergency & Military Tourniquet (EMT) Das EMT
so Reibungsschäden und Einklemmungen der Haut. ist das einzige durch das CoTCCC empfohlene
Das Tourniquet ist als Einmalprodukt konzi- Tourniquet, welches pneumatisch Druck aufbaut.
piert. Gerade bei längerer Sonnen- bzw. UV-Expo- Aufgrund des flächigen Drucks durch die breite
sition an der Ausrüstung können die Plastikanteile Manschette ist die punktuelle Belastung des Gewe-
3.2 · Blutungskontrolle
33 3

a b

c d

. Abb. 3.2a–d Verschiedene Tourniquets. a C.A.T. der Fa. Composite Resources. b SOFTT Wide der Fa. Tactical Medical
Solutions. c NATO-Tourniquet. d SWAT-Tourniquet. (Fotos: S. Schöndube, Dr. C. Neitzel)

bes geringer als bei mechanischen Tourniquets. Da- 30 sec erreicht werden. In der Praxis ist es jedoch
durch kann die Gefahr von Gewebeschädigungen vorgekommen, dass der Ratschenmechanismus
beim Anlegen und bei einer längeren Verweildauer dem Druck nicht standgehalten hat. Das E-MAT
reduziert werden. Bei einem Lufttransport muss, besitzt eine CE-Zertifizierung.
wie bei allen luftgefüllten Medizinprodukten, auf
den sich ändernden Fülldruck der Manschette ge- NATO-Tourniquet Das NATO-Tourniquet (. Abb.
achtet werden. Nachteile der EMT sind die Größe 3.2c) ist eine Weiterentwicklung der Grundidee aus
und der hohe Anschaffungspreis. Ebenfalls kann bei dem Vietnamkrieg. Damals wurde ein Dreiecktuch
proximalen Verletzungen die Breite der Manschette mit einem Knebel und einem Fixierring versehen.
hinderlich sein. Es gibt seitens der Herstellungsfir- Es wurde von den norwegischen Spezialkräften wei-
ma Überlegungen, die Kosten für die Herstellung terentwickelt. Das metallene Endstück dient nach
durch die Neugestaltung des Verschlussmechanis- Einhängen des am Riemenende eingenähten Ringes
mus zu reduzieren. Es wird durch das CoTCCC als gleichzeitig als Knebel. Ist das Tourniquet fest genug
Tourniquet für den Sanitätsdienst empfohlen. angezogen, kann es mit dem verschiebbaren Ring
durch Einhaken festgelegt werden. Das NATO-
Mechanical Advantage Tourniquet (MAT) Das MAT Tourniquet ist einhändig nur umständlich anzule-
(zivile Version E-MAT in Orange) ist ein relativ gro- gen. Zum Anlegen an den oberen Extremitäten ist
ßes mechanisches Einhandtourniquet. Der Ver- es notwendig, den Arm vor dem Schließen zweimal
schlussmechanismus (Ratsche) ist in der vorge- zu umwickeln, erst danach kann der nötige Druck
formten Spange der Basis eingebracht. Das Tourni- erreicht werden. Am Bein reicht meistens eine
quet wird mittels eines Haken/Ösen-Prinzips ge- Wicklung aus.
schlossen und kann somit leicht angelegt werden. Das Anlegen des Tourniquets ist oft relativ
Der Druck wird danach mittels einer Ratsche durch schmerzhaft, da es im Bereich des Knebels meist zur
eine Drehbewegung aufgebaut. Laut Hersteller kann Einklemmung der Haut kommt. Aufgrund des ge-
eine Abbindung unter Idealbedingungen in ca. ringen Packmaßes ist es für verdeckte Operationen
34 Kapitel 3 · Spezielle Ausrüstung

bestens geeignet. Es ist sehr verlässlich und als uni- oder bilateralen Einsatz verfügbar. Einige JT
Backup eine sinnvolle Ergänzung. sind ebenso für den Einsatz an anderen Körper-
regionen geeignet. Das CoTCCC-Komitee hat be-
Tipp
reits eine Empfehlung zum Einsatz von JT in seine
Guidelines [5] aufgenommen.
Wegen des sehr flexiblen Gurtbandes und
3 der fehlenden Druckplatte, kann das NATO-
Junctional Emergency Treatment Tool (JETT) Das
Tourniquet sehr gut bei Diensthunden verwen-
JETT wurde von der Fa. North American Rescue in
det werden.
Zusammenarbeit mit dem UT Health Science Cen-
ter for Translational Injury Research (CeTIR) ent-
SWAT-Tourniquet Das SWAT-Tourniquet ist im wickelt. Es besitzt eine CE Zertifizierung und hat
Endeffekt eine Gummibinde, die im festen Zug um bei einer Studie bewiesen, dass eine Kompression
eine Extremität gewickelt wird (. Abb. 3.2d). Sie der Arterie femoralis innerhalb von 68 sec. bilateral
entspricht damit vom Funktionsprinzip einer möglich ist. Das JETT ist erst seit kurzem auf dem
traditionellen Esmarch-Binde. Aufgebrachte Mar- Markt und muss noch zeigen ob es sich gegen Kon-
kierungen sollen durch Änderung ihrer Form an- kurrenzprodukte anderer Hersteller durchsetzen
zeigen, wann ein ausreichend großer Zug aufge- kann. Das Abdrücken, weniger Abbinden, erfolgt
bracht wird. Das Tourniquet ist nicht einhändig mechanisch und nutzt die anatomische Landmarke
nutzbar, muss bei unzureichender Kompression im Bereich distal des Leistenbandes.
komplett abgewickelt werden und ist unter Stress
oder wenn es nass ist (z.B. durch Blut) eher schwer SAM Junctional Tourniquet Das SAM ist ein pneu-
zu handhaben. matisches Tourniquet welches bilateral Manschet-
ten besitzt. Diese können jedoch, wenn nur eine
einseitige Verletzung behandelt werden muss, ent-
3.2.2 Junctional Tourniquets (JT) fernt werden. Als Begleitverletzung bei schweren
Extremitätenverletzungen, insbesondere Amputa-
Ein relativ neuer Bereich betrifft die Markteinfüh- tionsverletzungen ist eine Beckenfraktur häufig.
rung sog. »Junctional Tourniquets«, für den präkli- Das SAM wurde so gestaltet, dass neben der Mög-
nischen Einsatz. JT wurden aufgrund einer Bedarfs- lichkeit des gleichzeitigen bilateralen Abdrückens
forderung des Department of Defense (DoD) [4] der Arteria femoralis, auch eine Hüftfraktur stabili-
entwickelt, und einige Produkte haben zwischen- siert werden kann. Untersuchungen haben ergeben,
zeitlich bereits eine CE-Zertifizierung. Als Folge dass das SAM Junctional Tourniquet nach einer
zunehmender IED-Anschläge haben Methoden Zeitspanne von 25 sec erfolgreich die Arteria femo-
und Geräte an Bedeutung gewonnen, die Explosi- ralis komprimieren kann. Auch das SAM besitzt
onsverletzungen auch im Leistenbereich behandeln bereits eine CE-Zertifizierung.
können. Da diese Verletzungen außerhalb des Ein-
satzbereiches von Extremitäten-Tourniquets liegen, Abdominal Aortic Junctional Tourniquet (AAJT) Mit
konnte der Behandelnde bisher nur versuchen, sie dem AAJT (. Abb. 3.3) verfolgt die Fa. Compres-
manuell zu komprimieren und dann, z. B. mit Hilfe sion Works LLC einen anderen Ansatz für das glei-
von Widerlagern und unter Nutzung von Hämos- che Grundproblem der hohen Verletzung an den
typtika, suffiziente Druckverbände anzulegen. unteren Extremitäten ohne die Möglichkeit einer
Weiterhin wurde festgestellt, dass es bei IED- Abbindung mit herkömmlichen Tourniquets. Das
Anschlägen sehr häufig zu beidseitigen Verletzun- AAJT soll die Aorta abdominalis nahe der Bifurca-
gen kommt. Als Antwort seitens der Industrie wur- tio aortae pneumatisch komprimieren.
den mechanische und pneumatische Tourniquets Tests haben ergeben, dass dies grundsätzlich
entwickelt, die die Kompression der Arteria femo- möglich ist (siehe 7 Abschn. 9.3.4). Das AAJT wurde
ralis oder der Aorta abdominalis bzw. der Bifurka- bereits in Afghanistan erfolgreich zum Einsatz ge-
tion zum Ziel haben. Es sind Tourniquets für den bracht. Vom Hersteller werden auch der Hals- sowie
3.2 · Blutungskontrolle
35 3

. Abb. 3.3 Das AAJT der Fa. Compression Works LLC in . Abb. 3.4 CRoC der Fa. Combat Medical System, der Auf-
der Anwendung. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. bau mit verstellbaren Gestell, Fixierung und der mecha-
Compression Works LLC) nische Druckstempel sind gut zu erkennen. Das Endstück
(hier für die Arterie femoralis dargestellt) kann entspre-
chend der Anwendung angepasst werden. (Mit freundlicher
Genehmigung durch die Fa. Combat Medical Systems)

der Achselbereich als mögliche Einsatzgebiete für 3.2.3 itClamp 50 (itc)


das AAJT beschrieben. Im letzteren Fall gibt es be-
reits erfolgreiche Anwendungen. Es hat ebenfalls Die itClamp 50 (. Abb. 3.5) ist ein Instrument zum
bereits eine Zulassung für den deutschen Markt. Wund-/Hautverschluss, das kritische Blutungen
schnell kontrolliert, indem die Haut zusammenge-
Combat Ready Clamp (CRoC) Mit dem CRoC zogen wird und das sich bildende Hämatom die
(. Abb. 3.4) wurde von der Fa. Combat Medical Blutung bis zur chirurgischen Erstversorgung tam-
Systems ein mechanisches Tourniquet entwickelt, poniert. Die itc ist ein Einmalprodukt und für den
welches wie eine Art Schraubzwinge, die Arteria Gebrauch bis zu 24 h zugelassen Die itc wird durch
femoralis einseitig komprimieren soll. Die Anlage Nadeln in der Haut verankert und durch einen Ver-
erfordert etwas Übung, da der Druckpunkt mittels schlussmechanismus in Position gehalten. Es wird
des verstellbaren Metallgestells justiert werden ein gleichmäßiger Druck auf die Wundränder aus-
muss. Das Abdrücken der Arteria femoralis wurde geübt, was verhindert, dass weiteres Blut über die
innerhalb kurzer Zeit erreicht. Da das CRoC nur Wundhöhle aus dem Körper fließen kann. Durch
unilateral arbeitet, kann es notwendig sein ggf. ein ansteigenden Druck innerhalb des Gewebes wird
zweites anzulegen. Dies ist ohne Probleme möglich. die Blutung gestoppt und die Möglichkeit zur
Das CRoC kann ebenfalls bei einer Verletzung Thrombusbildung geschaffen (. Abb. 3.5b). Es
des Oberarmes, ohne Möglichkeit der Tourniquet- kann über den Verriegelungsmechanismus der
Anlage zum Einsatz gebracht werden. Dazu wird Druck auf die Wundränder erhöht oder verringert
das CRoC so verändert, dass der halbkugelförmige werden, so dass Sekundärschäden reduziert werden
Druckpunkt gegen eine viereckige Form getauscht können. Die itc benötigt als Voraussetzung jedoch
wird. Hierdurch wird der Querschnitt des Druck- relativ glatte Wundränder, die adaptiert werden
punktes und somit die Erfolgsaussicht erhöht. können.
Als allerletzte Möglichkeit wird vom Hersteller
die Möglichkeit beschrieben – bei isolierten Verlet-
zungen beider Beine – die Aorta abdominalis zu 3.2.4 Verbandstoffe
komprimieren. Dazu wird das Gestell so fixiert, das
die halbkugelförmige Druckplatte unterhalb des Im Folgenden werden vorgefertigte Druckverband-
Bauchnabels zum Einsatz kommt. Die CRoC ist seit päckchen und Verbandstoffe zum Tamponieren
2013 CE-zertifiziert. näher beschrieben. Sie haben sich als Standard
36 Kapitel 3 · Spezielle Ausrüstung

a b

. Abb. 3.5a,b itClamp 50. a Itc im geöffneten Zustand, »ready to use«. b Itc im Einsatz, zu sehen ist das Verschließen der
Wundhöhle. (Mit freundlicher Genehmigung durch die Fa. PfalzMed)

etabliert, denn sie sind wesentlich schneller hand-


habbar und effektiver als herkömmliche Verband-
päckchen. Aufgrund der großen Vielzahl unter-
schiedlicher Produkte, beschränkt sich das Kapitel
auf bereits weiter verbreitete und daher häufig er-
probte Materialien.

Druckverbandpäckchen
Alle Produkte verfügen über eine größere Wundauf-
lage, elastisches Bindenmaterial, mit dem ein ange-
a
passter Druck aufgebaut werden kann, sowie eine
Verschlussmöglichkeit, meist durch Klett oder Ha-
ken. Bei den meisten ist ein unterschiedlich geform-
ter Druckkörper integriert, einige bieten Zusatzop-
tionen. Auch die Uriel-Bandage, Cinch Tight,
H-Bandage, FEB9 oder andere Produkte können
aufgrund unterschiedlicher Details für einen be-
stimmten Anwender Vorteile bieten. Wichtig sind
jedoch der erprobte Umgang und die bereits erwähn-
te Einheitlichkeit innerhalb eines Einsatzteams.

b
»The Emergency Bandage« (Notverband) Der Not-
verband (. Abb. 3.6a), auch bekannt als »Israelische . Abb. 3.6a,b Druckverbände. a Emergency Bandage/Not-
Binde«, wurde 2003 in die Bundeswehr eingeführt verband der Fa. FirstCare Products. Darstellung der verschie-
und gehört zum festen Bestandteil der persönlichen denen erhältlichen Größen. Als Unterlage dient der Abdomi-
nalverband. b OLAES Modular Bandage der Fa. TacMed Solu-
Sanitätsausstattung für die Soldaten im Einsatz. Die
tions (Fotos: S. Schöndube)
Bandage ist vakuumiert und doppelt verpackt und
kann aufgrund einer Schlaufe bei Bedarf vom Ver-
letzten selbst angelegt werden. Ein Plastikknebel des. Weiterhin verhindert ein eingearbeiteter Faden
kann als Druckkörper, zur Umlenkung der Ver- das ungewollte Abrollen der Binde beim Anlegen.
bandrichtung und zur Fixierung genutzt werden. Der Notverband ist in mehreren Varianten verfüg-
Für die letztgenannte Funktion befindet sich primär bar, u. a. in 10 und 15 cm Breite, mit einer zweiten
eine Spange mit Widerhaken am Ende des Verban- Wundauflage sowie als Bauchverband.
3.2 · Blutungskontrolle
37 3

. Tab. 3.1 Vergleich verschiedener Mullbinden

L/B der Binde Größe CE


der Ver-
packung

Kerlix-Rolle 4,5 m/11,25 cm 30×16 cm Ja


(Tyco
Healthcare)

S-rolled 3,7 m/11,4 cm 7×9 cm Ja


Gauze
(NARescue)
. Abb. 3.7 Größenvergleich Kerlix-Rolle (Tyco Healthcare), H&H Bandage 3,7 m/11,4 cm 6×7 cm Nein
S-rolled Gauze (NARescue) und H&H Bandage

OLAES Modular Bandage Die OLAES (. Abb. 3.6b) teil darin, dass mit der Binde direkt aus der Packung
der Fa. Tactical Medical Solutions wurde von einem heraus tamponiert werden kann.
ehemaligen Medic der US Spezialkräfte entwickelt.
Die OLAES vereint eine Mehrzahl an Behandlungs-
möglichkeiten. Der Druckkörper kann auch als 3.2.5 Hämostyptika
Augenklappe genutzt werden, unter der Wund-
auflage befinden sich eine 15×20 cm große, durch- Bei stark ausgeprägten und damit lebensbedrohli-
sichtige Plastikfolie, die als luftdichter Verband chen Blutungen oder bei Blutungen, die sich z. B.
oder bei Verbrennungen bzw. Bauchverletzungen mit einem Druckverband nicht stoppen lassen, ist
genutzt werden kann sowie ein 10×250 cm langes der Einsatz von blutstillenden Substanzen, sog. Hä-
Stück Kerlix-Verbandmull, welches für das mostyptika – auch Hämostatika genannt – indiziert.
Tamponieren von Wundhöhlen gedacht ist. Die Alle derzeit verbreiteten Substanzen sollten mög-
Bandage ist in Breiten von 10 und 15 cm verfügbar lichst nahe an die Blutungsquelle gedrückt werden
und wird häufig beschafft, wenn die Multifunk- (bereits ausgetretenes Blut aus der Wunde wischen)
tionalität eines Produktes – z. B. aufgrund eines und der Druck muss nach der Einbringung noch
beschränkten Ausrüstungsumfanges – von Vorteil mehrere Minuten aufrechterhalten werden.
ist.

Wundtamponade Wirkstoffe der Hämostyptika (. Tab. 3.2)


Zum Tamponieren bzw. Packen wird ein saugfähi- 5 Kaolin ist eine Mineralerde, die durch die
ger Verbandsstoff benötigt, der sich leicht in Wund- Oberfläche die intrinsische Gerinnungs-
höhlen einbringen lässt. Hierzu ist ein »flauschiger« kaskade aktiviert. Es weist hat günstige
gewebter Verbandmull verfügbar, der zuerst unter Nebenwirkungen und wird beim QuikClot
dem Namen Kerlix vertrieben wurde. . Abb. 3.7 und Combat Gauze der Fa. Z-Medica eingesetzt.
. Tab. 3.1 geben einen Überblick über die derzeit 5 Chitosan wird aus der Schale von Krusten-
erhältlichen Produkte. tieren gewonnen und zieht aufgrund einer
Auch wenn die Kerlix-Rolle der Fa. Tyco Health- positiv elektrostatischen Aufladung negativ
care Deutschland GmbH die größte Saugkraft auf- geladene Thrombozyten an. Durch die
weist, ist sie für den präklinischen Einsatz im takti- Anhaftung wird die Gerinnungskaskade
schen Umfeld, aufgrund der ungünstigen Verpa- aktiviert. Das wiederum begünstigt die
ckung (Größe und Papier) und der Handhabbarkeit Bildung eines Thrombus. Die Aktivierung
der regulären Rollenform nicht praktikabel. Bei in erfolgt auch bei ungünstigen Vorausset-
Z- oder S-Form gefalteten Binden besteht der Vor-
38 Kapitel 3 · Spezielle Ausrüstung

kung in der Wunde auch Augenschäden verur-


zungen, wie bei marcumarisierten, hepari- sachen konnte.
nisierten und hypothermen Verletzten. Ins- Die zweite Generation Hämostyptika (Celox
besondere die Wirkstoffaktivierung bei Hy- Pulver, QuikClot ACS+ u. a.) zielte v. a. darauf ab,
pothermie macht es für den präklinischen die Nachteile der ersten Generation zu vermeiden.
Einsatz wertvoll. So wurde beispielsweise die Hitzeentwicklung bei
3 5 Zeolith ist ein Vulkangestein, das bis zu QuickClot reduziert. Eine Abfüllung in Beutel
40 % seines Trockengewichtes an Wasser machte das Einbringen in die Wunde einfacher.
aus dem umliegenden Blut resorbieren Neben einer im Vergleich weniger befriedigenden
kann. Durch die daraus resultierende blutstillenden Wirkung brachte diese Verpackungs-
Konzentration an Gerinnungsfaktoren und form Schwierigkeiten bei der Anwendung in engen,
Thrombozyten wird die Gerinnung punk- tiefen Wunden mit sich.
tuell verbessert. Da die Reaktion exotherm Die dritte Generation (QuikClot Combat
verläuft, kann es bei unsachgemäßer Gauze, Celox Gauze, ChitoGauze etc.) sind Ver-
Anwendung, zu unerwünschten Neben- bandstoffe, welche mit den jeweiligen Hämostypti-
wirkungen kommen. ka beschichtet sind. Sie sind einfacher anzuwenden
und können auch bei sehr engen oder flächigen
Wunden gut genutzt werden. Im Gegensatz zu vor-
Die erste Generation der Hämostyptika wirkte gut, herigen Generationen wirken sie bereits durch das
wies aber deutliche Nachteile auf. So war das in Prinzip der »normalen« Wundtamponade. Einige
Form einer 10×10 cm großen Wundauflage erhält- Produkte sind nicht gerollt, sondern im Zick-Zack
liche HemCon bei zerklüfteten Wunden schwer gefaltet verpackt erhältlich. Dies erleichtert die
anzuwenden und in enge Wunden kaum einzubrin- Handhabung beim Tamponieren von Wunden er-
gen. Das bekannteste Hämostyptikum, QuikClot, heblich. In der Praxis sind sie früheren Generatio-
wies hervorragende blutstillende Eigenschaften auf, nen grundsätzlich überlegen. Welche der zurzeit
wurde aber bis zu 70 °C heiß und führte dadurch verfügbaren Produkte die beste Wirksamkeit auf-
zu Gewebeschäden über die eigentliche Verletzung weisen ist noch nicht ausreichend durch Studien
hinaus. Die Pulverform hat deutliche Nachteile oder Fallbeispiele belegt. Sie haben jedoch unter-
beim präklinischen Einsatz: es wurde bei starkem schiedliche Besonderheiten, die die Entscheidung
Wind verweht, was neben der verminderten Wir- für ein Produkt beeinflussen können.

. Tab. 3.2 Übersicht Hämostyptika. (Nach Fischer et al. [3])

Produkt Wirkstoff Auf dem CE-Zertifi- Dar- Blutstillungseffizienz Nebenwirkungen


Markt zierung reichung (im Vergleich) (im Vergleich)

QuikClot Zeolith 2003 Ja Granulat +++ +++

QuikClot ACS+ Zeolith 2006 Ja Beutel + ++

Celox Chitosan 2006 Ja Granulat +++ +

Celox Gauze/ Chitosan 2011 Ja Verband ++ –


Chito Gauze

QuikClot Kaolin 2008 Ja Verband +++ –


Gauze

(als Vergleich:) Baumwolle ? Ja Verband +(+) −


Kerlix

+ gering; ++ mittel; +++ hoch; ++++ sehr hoch; – keine


3.3 · Atemwegsmanagement
39 3
ist auf eine resorbierbare Binde aufgebracht. Es sind
Versionen mit 1,5 m und 3 m, Z-förmig gefaltet und
Vakuum verpackt, verfügbar. Durch das Einbringen
der Binde und den Kontakt mit Blut löst sich das
Trägermaterial auf, mit dem zusätzlichen Ausüben
von Druck ist ein Entfernen von freier Flüssigkeit
nicht mehr zwingend erforderlich. Des Weiteren
gibt es mit Celox Trauma Gauze (7,6×180 cm) die
Möglichkeit zum dualen Einsatz, zum einen als Hä-
mostyptika und zum anderen, mit Wasser befeuch-
tet, für den Einsatz bei Brandverletzten. Mit Wasser
a oder einer kristalloiden Infusionslösung getränkt
entwickelt sie eine gelartige Konsistenz, was Ver-
brennungen abdecken, schützen und kühlen soll.

Chito Gauze Auch HemCon hat in der neusten Ge-


neration den Wirkstoff Chitosan auf ein flexibles
Trägermaterial (7,6 cm × 3,7 m) aufgebracht, wel-
ches sich leicht in Wundhöhlen einbringen lässt.
Die Chito Gauze besitzt außerdem antimikrobielle
Eigenschaften.

. Abb. 3.8a,b Hämostyptika. a QuikClot GauzeCELOX.


3.3 Atemwegsmanagement
b Z-folded Gauze. Gut zu erkennen ist das relativ steife
Material und die gefaltete Form der Binde. (Fotos: S. Schön- Es gibt kontroverse Diskussionen über das »rich-
dube) tige« Atemwegsmanagement im präklinischen Ein-
satz. Die Invasivität der Maßnahme wird im We-
sentlichen von der Gesamtlage und den Fähigkeiten
QuikClot Gauze (. Abb. 3.8a) Z-Medica hat bei des Anwenders bestimmt. Bevor sich der Anwen-
Combat Gauze Kaolin auf eine Trägerbinde aufge- der z. B. für eine Intubation entscheidet, sollte die
bracht und damit die Nachteile der 1. und 2. Gene- Frage geprüft werden, ob auch die Mittel bereit
ration, Hitzeentwicklung sowie loses Granulat, stehen, um die Beatmung über einen ausreichen-
vermieden. Die Binde ist, in der neusten Version, den Zeitraum aufrecht zu erhalten und auf etwaige
Z-förmig gefaltet und vakuumverpackt, dadurch Komplikationen zu reagieren (Absaugung, Narkose-
klein im Packmaß und kann ohne Probleme in mittel, Sauerstoff, Personal zur kontinuierlichen
Wundhöhlen oder großflächige Wunden aufge- Betreuung). Die Indikation kann für eine Intuba-
bracht werden. Außerdem kann es beim Röntgten tion gegeben sein, jedoch lassen möglicherweise
detektiert werden. Als Reaktion auf Anwender, die weder die Mittel noch das taktische Umfeld diese
wiederholt bemängelt hatten, das eine Rolle Com- zeitintensive Maßnahme zu. Bei allen invasiven
bat Gauze (7,6 cm × 3,7 m) nicht ausreichend war, Maßnahmen sollte also geprüft werden, ob sie
wurde Combat Gauze XL doppellagig bei gleicher unbedingt notwendig sind, oder ob ein einfaches
Länge auf den Markt gebracht. Für großflächige Manöver ausreicht, bis bessere Voraussetzungen
Verletzungen ist das Combat Gauze Trauma Pad geschaffen wurden.
(30×30 cm) verfügbar. Wenn Lage und Zustand des Patienten es erfor-
dern, sollte ein Wendl-Tubus eingesetzt werden,
Celox Gauze Bei Celox Gauze (. Abb. 3.8b) kommt soweit die taktische Lage dies erlaubt (7 Kap. 9).
der Wirkstoff Chitosan zum Einsatz. Der Wirkstoff
40 Kapitel 3 · Spezielle Ausrüstung

! Der Einsatz eines Guedel-Tubus hat sich auf-


grund der schwierigen Fixierung und wegen
der hohen Gefahr, Erbrechen auszulösen, in
der Phase »Care under Fire« als nicht prakti-
kabel erwiesen.

3
3.3.1 Absaugung

Häufig ist es notwendig, Flüssigkeiten aus dem


Rachenraum abzusaugen. Für den abgesessenen
Einsatz besteht jedoch das Problem, dass zwar eine . Abb. 3.9 Suction Easy Handabsaugpumpe.
große Anzahl von verlässlichen, mechanischen Ab- (Foto: Dr. C. NeitzeI)
saugpumpen verfügbar ist, diese jedoch zu groß
und schwer ausfallen, z. B. AmbuTwin oder die Tipp
Handabsaugpumpe von VBM Medizintechnik.
Modelle mit Fußbetrieb sind darüber hinaus bei Kommt es zu Undichtigkeit nach dem Blocken,
weichem Untergrund (z. B. Schnee, Matsch) häufig den Tubus nicht entfernen, sondern mit 20 ml
nicht einsetzbar. Aufgrund der äußerst kompakten Luft nachblocken. Erst wenn durch diese Maß-
Bauweise und der hohen Zuverlässigkeit ist die nahme ebenfalls keine Abdichtung erreicht
Suction Easy (. Abb. 3.9) eine gute Alternative. Der wurde, ist der Tubus zu entfernen.
1000-ml-Auffangbeutel ist im Notfall abreißbar, die
Pumpe bleibt weiterhin voll funktionsfähig. Zur en-
dotrachealen Absaugung lässt sich mittels eines Um das Aspirationsrisiko bei Bedarf durch Ab-
Fingertip-Zwischenstücks mit großem/kleinem saugung des Magens verringern zu können, sollten
Anschluss (z. B. für Accuvac) auch ein handelsübli- Modelle mit einem Kanal zum Einführen von
cher Absaugkatheter vorschalten. Der Schlauch Magensonden bevorzugt werden (z. B. LTS II,
lässt sich in den Pumpenkörper zurückschieben, LTS-D).
wodurch sich das Packmaß verkleinert.

3.3.3 Notfallkoniotomie
3.3.2 Larynxtubus (King LT)
Es gibt Situationen in denen diese invasive Maß-
Für nicht spontan atmende Verletzte hat sich der nahme notwendig ist, um das Leben eines Verletz-
Larynxtubus (von VBM Medizintechnik GmbH) in ten zu retten z. B. bei Bewusstlosigkeit mit massi-
unterschiedlichen Ausführungen als praktikabel er- vem Gesichtstrauma. Es ist die letzte Möglichkeit
weisen. Er ist, auch für weniger Geübte, einfach in und sollte auch als solche und nur von geübtem
der Anwendung, kann bei günstigen Verhältnissen Personal unter Analgesie durchgeführt werden.
innerhalb weniger Sekunden appliziert werden und Es gibt zahlreiche kommerzielle Koniotomie-
hat eine geringe Komplikationsrate. Es handelt sich bestecke wie z. B. Quick Trach II von VBM, CricKit
um einen Tubus der im Hypopharynx mit einem von NARescue oder das – eher starre – Kit von
Ballon den Ösophagus und mit dem zweiten Cuff Portex (Portex Cricothyroidotomy Kit). Alle versu-
den Pharynx verschließt. Der King LT wird in ins- chen mit unterschiedlichen Konstruktionen, eine
gesamt sieben Größen (farbkodiert) angeboten. Penetration der Kehlkopfrückwand zu verhindern.
Die Blockerspritze ist mit 120 ml sehr groß. Als Allerdings arbeitet man »ohne Sicht«, so dass von
– nicht MPG-gemäße – Notlösung eignet sich eine den meisten präklinisch erfahrenen Experten die
mehrfach gefüllte 20-ml-Spritze. Eine sinnvolle Er- chirurgisch-anatomische Präpariertechnik emp-
gänzung ist ein Gleitmittel. fohlen wird (7 Kap. 9).
3.4 · Thoraxverletzungen
41 3

. Abb. 3.10 Endotrachealtubus mit Bougie »Führungshilfe«, . Abb. 3.11 Pocket BVM. (Foto: S. Schöndube)
der Bougie ist im Gegensatz zum Führungsstab hochflexibel
und kann dadurch in die eröffnete Luftröhre eingebracht
werden, um dann dem ET-Tubus als Führung zu dienen.
(Foto: S. Schöndube)

Für die Durchführung wird als Minimum aller-


dings nur ein scharfer Gegenstand (vorzugsweise
Skalpell Nr. 15) und ein Endotrachealtubus (Größe
6) mit Blocker-Spritze benötigt. Ein, industriell ge-
fertigter Trachealhaken (z. B. NAResuce), eine an
der Spitze zum Haken gebogene 14-G-Venüle oder
ein Nasenspekulum haben sich als Hilfsmittel be-
währt. Bei letzterem besteht die geringste Gefahr,
den Cuff des Tubus bzw. einer Trachealkanüle zu . Abb. 3.12 Medizingeräte im Größenvergleich. Links
oben: EMMA-Notfallkapnometer. Links unten: Nonin-Finger-
beschädigen. Diese Materialien sind außerdem
pulsoxymeter Onyx. Rechts oben: SAVe Raumluftbeat-
multifunktional und schonen zusätzlich das Budget. mungsgerät (batteriebetrieben). (Foto: Dr. C. Neitzel)
Eine Klemme oder ein Introducer bzw. Bougie
(. Abb. 3.10) als Führungshilfe können ebenfalls
hilfreich sein. Zum Verschließen der Schnittwunde (Simplified Automated Ventilator) (. Abb. 3.12) der
bzw. Fixieren kann ein 2.0-Faden genutzt werden Fa. AutoMedx. Es wird bei einer festeingestellten
oder ein luftdichter Wundverband in Kombination Atemfrequenz von 10 Atemzügen pro Minute und
mit Wundkompressen bzw. Kerlix. einem Atemzugvolumen von ca. 600 ml mit Umge-
bungsluft betrieben. Bei Bedarf kann Sauerstoff
mittels Zuleitung angeschlossen werden. Das SAVe
3.3.4 Beatmung kann ca. 5 Stunden stromunabhängig betrieben
werden.
Aus Platzgründen wird in First-Responder-Ruck-
säcken, aufgrund ihrer Größe oft auf Beatmungs-
beutel verzichtet. Der Pocket BVM (. Abb. 3.11) ist 3.4 Thoraxverletzungen
dagegen ein in einer staubdichten, stabilen Dose
(6×13 cm) verpackter, vollwertiger Beatmungsbeu- 3.4.1 Okklusivverbände
tel mit Maske und Sauerstoffreservoir, der selbst in (»chest seals«)
kleine Medic-Rucksäcke verstaut werden kann.
Eine adäquate Beatmung ist ausschließlich mit Es ist eine breite Palette an kommerziell angebote-
einem Beatmungsbeutel nur schwer anhaltend zu nen luftdichten Verbänden verfügbar. »Chest seals«
gewährleisten und bindet einen Helfer durch- sollen penetrierende Verletzungen im Thorax-
gehend. Ein Beispiel für ein miniaturisiertes, und bereich luftdicht verschließen (7 Kap. 9) Selbst-
batteriebetriebenes Beatmungsgerät ist das SAVe haftende Wundverbände haben sich gegenüber
42 Kapitel 3 · Spezielle Ausrüstung

Plastikfolie (z. B. einer Verpackung, die mit Tape


befestigt wird) als vorteilhaft erwiesen, da deren
Haftung auf einem potenziell kaltschweißigen,
blutverschmierten Brustkorb erschwert ist. Jedoch
ist auch diese »einfache« Methode im Ernstfall ge-
rade im Hinblick auf Gewichtsersparnis, Preis und
3 Nutzen eine, wenn auch mit Nachteilen verbun-
dene Alternative. Ggf. kann eine sich lösende Folie
mit einem zirkulären Verband fixiert werden. Im
Wesentlichen unterscheiden sich die Verbände
durch eingearbeitete Ventile, die bei einem in- a
trathorakalen Druckanstieg ein selbstständiges
Entlüften oder evtl. auch das Abfließen von Blut
gewährleisten sollen. Generell wird mittlerweile in
den US-amerikanischen Leitlinien aus grundsätzli-
chen Erwägungen die Verwendung eines Verban-
des mit Ventil empfohlen [5], auch wenn nie von
der sicheren Funktion eines Ventils ausgegangen
werden sollte.
! Bei allen Produkten sollte es vermieden
werden, sie gefaltet zu verpacken, da an
diesen Stellen die Haftung beeinträchtigt
werden kann. b

Der folgende Abschnitt beschränkt sich auf Artikel, . Abb. 3.13a,b Okklusivverbände. a SAM Chest Seal.
b HALO Chest Seal. (Fotos: S. Schöndube)
die ihre Brauchbarkeit [6, 7] mehrfach unter Beweis
gestellt haben und bereits CE-zertifiziert sind.
Zu den Okklusivverbänden mit Ventil gehören: Im zentralen Bereich ist es durchsichtig gehal-
4 Das Asherman Chest Seal (ACS) von Rüsch ten und gewährleistet einen freien Blick auf die
verfügt über ein Flatterventil. Es haftet häufig darunterliegende Wunde. Das »chest seal« hat
nicht zuverlässig auf feuchter Haut und hat eine Größe von 15×20 cm, wird aber gefaltet
daher an Stellenwert verloren. geliefert, so dass die Verpackung nur 13×15 cm
4 Beim Bolin Chest Seal (BCS) von H&H Asso- groß ist.
ciates sind drei kleinere Ventile eingebaut.
Es haftet ebenfalls unter schwierigen Bedin- Okklusivverbände ohne Ventil sind:
gungen häufig nicht ausreichend zuverlässig. 4 Das HALO Chest Seal der Fa. PMI wird mit
4 Das SAM Chest Seal with Valve von SAM zwei Exemplaren in einer Verpackung geliefert.
Medical haftet auch unter schwierigen Be- Es haftet auch bei kaltschweißiger Haut ver-
dingungen. Markierungsstreifen sind gut mit gleichsweise gut und hat ebenfalls eine Größe
einem Nachtsichtgerät sichtbar, was die Hand- von 15×20 cm mit den entsprechenden Vor-
habung in Dunkelheit wesentlich erleichtert. und Nachteilen. Es ist keine Kompresse zum
Es ist auch ohne Ventil erhältlich (SAM Chest Trockenwischen des Klebebereiches beigelegt.
Seal), wobei beide aufgrund ihrer Größe von 4 Das HyFin Chest Seal der Fa. North American
15×20 cm eher schwierig zu verstauen sind. Rescue klebt ebenfalls sehr gut und ist mittler-
4 Das Russel Chest Seal der Prometheus weile auch in einer Version mit Ventil (HyFin
Medical LTD ist ein »chest seal«, welches an Vent) sowie einer extra großen Version zur
jeder Ecke eine Ventilöffnung zur Entlüftung Abdeckung multipler thorakaler Splitterver-
und ggf. zum Abfließen von Blut hat. letzungen (HyFin Xtreme) erhältlich.
3.5 · Kreislaufmanagement
43 3
3.4.2 Entlastungspunktion

Ein Spannungspneumothorax muss als lebensret-


tende Maßnahme umgehend entlastet werden. Die
Entlastungspunktion ist aufgrund ihrer Einfachheit
und Effektivität die Therapie der Wahl. Grundsätz-
lich wird sie mittels einer großlumigen Venen-
verweilkanüle (mindestens 14 G) durchgeführt.
Insbesondere für die Punktion nach Monaldi, im
2. ICR in der Medioklavikularlinie, kann bei gut
trainierter Brustmuskulatur die Nadellänge einer
. Abb. 3.14 Entlastungspunktionsnadeln. Von oben nach
herkömmlichen 14-G-Venenverweilkanüle nicht unten: ARS von NARescue (10 oder 14 g, 81 mm), Angiocath
mehr ausreichend sein. Daher gibt es von mehreren von BD (14 g, 83 mm). Venenverweilkanüle 14 g, 50 mm.
Herstellern Produkte mit einer mehr als 5 cm langen (Foto: S. Schöndube)
Nadel, die außerdem meist sehr robust verpackt
sind. Ein Beispiel ist die CE-zertifizierte Angiocath-
Nadel von BD (. Abb. 3.14). sein. Als Minimum werden weiterhin folgende
Im Notfall kann eine evtl. beidseitig notwendige Materialien benötigt:
Punktion ausnahmsweise auch mit einer Nadel 4 Lokalanästhetikum
durchgeführt werden. 4 Skalpell
Im Sinne des Patienten sollte bei ausreichender 4 Kelly-Klemme, gebogen
Zeit sowohl ein Desinfektionsmittel als auch ein 4 Tubus
Lokalanästhetikum verwendet werden. 4 Ventil z. B. Heimlich
4 Nadel und Faden (2-0)
Tipp
4 Kompressen
4 Verbandtape
Als Hilfe hat sich, insbesondere bei Umge-
bungsgeräuschen eine halb mit Wasser gefüllte
Selbstverständlich gibt es fertige Kits, da diese aber
10-ml-Spritze, deren Stempel entfernt wurde,
hauptsächlich für den Klinikgebrach bzw. Rettungs-
bewährt. Bei erfolgreicher Punktion wird so die
dienst bestimmt sind, sind sie insbesondere
entweichende Luft visualisiert.
aufgrund der Packungsgröße für den taktischen Be-
reich nicht geeignet. Als eine der wenigen Ausnah-
men können Pleuracan von B. Braun oder Portex
von Smith Medical genannt werden. Beide Sets sind
3.4.3 Thoraxdrainage klein und stabil verpackt. Als Nachteil muss aber
das geringe Tubuslumen (2,7 mm) beim Pleuracan
Für die Anlage einer Thoraxdrainage, im taktischen erwähnt werden.
Umfeld, sind verschiedene Punkte näher zu be-
trachten:
4 Die zur Verfügung stehende Zeit 3.5 Kreislaufmanagement
4 Steriles Arbeitsfeld
4 Reicht ggf. eine Entlastungspunktion bis bessere Obwohl die hypotensive Flüssigkeitstherapie an
Umgebungsbedingungen vorliegen? Bedeutung gewonnen hat, kann auch weiterhin
4 örtliche Betäubung nicht auf periphere Venenzugänge verzichtet
werden. Zunehmend wird jedoch hinterfragt, ob bei
Da es sich um einen sterilen Eingriff handelt, sollten jedem Venenzugang auch zwangsläufig eine Infu-
entsprechende Utensilien wie sterile Handschuhe, sion angeschlossen werden muss. Als Alternative
Desinfektionsmittel, evtl. ein Abdecktuch verfügbar kann ein Mandrin oder Heparin- bzw. »Saline«
44 Kapitel 3 · Spezielle Ausrüstung

Lock verwendet werden. Diese werden am Ende


einer Flexüle, anstelle des Infusionsschlauches,
angeschlossen und verhindern, dass der Zugang
durch koaguliertes Blut verlegt wird. Der Mandrin
blockiert dann allerdings die Möglichkeit der Medi-
kamentengabe über den Port der Flexüle.
3 Für den Fall dass, aufgrund der Verletzungen
oder im manifesten Schock, kein Venenzugang
möglich ist, gibt es die Möglichkeit des intraossären
(i.o.) Zuganges. Auch der Zeitdruck bei der Patien-
tenversorgung in einer taktischen Situation und
unzureichende Übung in der Anlage eines i.v. Zu-
ganges kann bei zwingender Notwendigkeit für eine
. Abb. 3.15 Erfolgreich platziertes F.A.S.T.-System. Der
Volumensubstitution (7 Kap. 9) ein ausreichendes Plastikdom schützt die Punktionsstelle vor Verschmutzung,
Argument für die Anlage eines i.o. Zuganges sein. ermöglicht aber dennoch eine Sichtkontrolle. Wichtig ist die
Mit dem EZ-IO- und dem F.A.S.T.-1-System sind Anbringung eines Dreiwegehahns, damit Medikamente
zwei gute Varianten verfügbar. Die B.I.G. Bone In- zugespritzt werden können. (Foto: Dr. C. Neitzel)

jektion Gun wird aufgrund einer höheren Fehler-


rate zunehmend weniger verwendet.
in das Mark des Manubrium sterni eingebracht.
Tipp
Beim Zurückziehen des Griffes bleibt ein ca. 8 cm
langer Verbindungsschlauch, dieser wird nach dem
Durch i.o. Zugänge können sowohl Medika-
Spülen mit dem Infusionsschlauch verbunden.
mente als auch Volumenersatzmittel infundiert
Pyng Medical hat Anwenderprobleme, wie das
werden. Es werden dabei Durchflussraten ver-
schräge Aufsetzen des Handgriffes und die dadurch
gleichsweise einer 18-G-Venenverweilkanüle
– bewusst – blockierte Auslösung, aufgegriffen und
erreicht.
mit dem F.A.S.T. Responder eine Neuentwicklung
im Angebot. Hier wird ein Abstandshalter am Ver-
letzten aufgeklebt, der als Führungshilfe dient und
das Verkanten verhindern soll (. Abb. 3.15).
3.5.1 F.A.S.T.

Das für den intraossären Zugang am Sternum vor- 3.5.2 EZ-IO


gesehene System F.A.S.T.-1 (»First Access for Shock
and Trauma«) der Fa. Pyng Medical bietet sich be- Einfach in der Anwendung ist auch das EZ-IO, ein
sonders für den taktischen Gebrauch an. Da Extre- Produkt der Fa. Vidacare. Bei diesem Zugangssys-
mitäten häufig verwundet und daher für die i.o.- tem wird eine besondere, schneidende i.o. Nadel
Anlage nicht genutzt werden können, Verwundun- mittels einer elektrischen Hilfe zur Einbringung
gen im Sternumbereich aber seltener bzw. meist (vergleichbar einem Akkuschrauber) schnell und
unmittelbar tödlich sind, ist das F.A.S.T.-System in sicher im Knochenmark platziert. Nachdem der
den meisten Fällen gut geeignet. Die Anlage von richtige Ort zur Anlage des Zugangs bestimmt
Infusionen am Körperstamm vereinfacht das Pa- wurde, handelt es sich bei dieser Methode um ein
tienten-Handling (weniger Hängenbleiben mit In- schnelles Verfahren. Alternativ können die Nadeln
fusionsschläuchen etc.). Außerdem kann man den mittels eines optionalen Handgriffes auch per Hand
Zugang auch bei einem zur Hypothermieprophy- ins Knochenmark eingedreht werden. Die typi-
laxe eingepackten Patienten gut anwenden und an- schen Punktionsorte liegen am proximalen Schien-
schließend kontrollieren. Durch Druck wird eine bein oder Oberarmkopf. Aufgrund des größeren
Stahlkanüle, an der ein kurzer Schlauch befestigt ist, Packmaßes und Gewichtes ist die Mitführen am
3.6 · Wärmeerhalt
45 3
Mann eher problematisch, jedoch eignet sich das
EZ-IO-System hervorragend für Backup-Bags oder
zur Mitführung in Fahrzeugen. Angeboten werden
auch manuelle Sets (u. a. auch für die Sternal-
punktion), die klein, leicht und energieunabhängig
sind.
a

3.6 Wärmeerhalt

Die Tatsache, dass die Abnahme der Körperkern-


temperatur sich negativ auf die Gerinnung und
demnach nachteilig für das Verletztenoutcome aus-
wirkt, hat dazu geführt, dass der Wärmeerhalt in der
präklinischen Versorgung an Bedeutung gewonnen
hat. Bei zunehmend längeren Evakuierungszeiten
wird dieser Punkt In Zukunft noch wichtiger wer-
den. Deshalb sollte während der Behandlung frü-
b
hestmöglich mit einem passiven Wärmeerhalt be-
gonnen werden. Ein geeignetes Mittel dafür kann . Abb. 3.16a,b Wärmeschutz. a APLS Thermal Guard,
die Rettungsdecke sein, die nicht nur für Einsätze in der seitliche Zugang zum Verletzten wird durch Klett ver-
kalten Umgebungen unbedingt Bestandteil des schlossen. b Ready-Heat (40×45 cm) mit 4 Wärmelementen.
(Fotos: S. Schöndube)
IFAK sein sollte.

Blizzard Die Fa. Blizzard hat sich auf die Herstel- Ready-Heat Für den aktiven Wärmeerhalt haben
lung von passiven Wärmedecken, bestehend aus sich die Ready-Heat-Produkte bewährt. Die Ready-
Reflexcell, spezialisiert. Reflexcell ist eine Entwick- Heat (. Abb. 3.16b) entwickelt bei Kontakt mit der
lung, die bestehend aus einer äußeren und inneren, Umgebungsluft, nach 15–20 min, Temperaturen,
robusten Lage reflektierendem Materiales, welches von ca. 37–40 °C (modellabhängig) und hält diese
durch Luftkammern voneinander getrennt, die für ca. 8 h. Da die Wärmepads über die Um-
Körperwärme gut hält. Es gibt Varianten als Decke, gebungsluft aktiviert werden, kommt es bei Ver-
Schlafsack, in Form einer Weste in unterschiedli- ändern des Umgebungsdruckes (z. B. im Gebirge)
chen Farben und ist komprimiert verpackt, eine zu Einschränkungen in der Temperaturentwick-
gute Ergänzung der Ausrüstung. lung. Die Ready-Heat ist in verschiedenen Größen
als Decke oder Weste erhältlich.
APLS-Trage Von APLS (Absorbant Patient Litter
Tipp
System; . Abb. 3.16a) gibt es eine ganze Bandbreite
von guten Lösungsvorschlägen für den passiven
Des Öfteren wurden die Wärmepads durch
Wärmeerhalt. Die APLS Thermal Guard ist eine
den Transport ungewollt aktiviert. Deshalb hat
Trage, die in Schlafsackform passiv die Wärme hält.
sich das 4-Fach-Panel bewährt. Es deckt den
Der Zugang zum Patienten erfolgt über seitliche
Torso ab und ist klein im Packmaß, so dass
Einschübe, die mit Klett geschlossen gehalten wer-
mehrere Ready-Heat Exemplare mitgeführt
den. An der Oberseite befindet sich ein Klarsicht-
werden können.
fach, für die Aufnahme von z. B. einer Verwundeten-
Karte oder Spritzen. Das Innenmaterial ist saug-
fähig und kann 4,5 l Flüssigkeit aufnehmen. Als In Verbindung mit einer Blizzard oder APLS
Besonderheit gibt es auch eine Trage für Diensthun- kann die Wärme des Verletzten, auch bei sehr tiefen
de, mit den gleichen Eigenschaften. Temperaturen, sehr gut gehalten werden.
46 Kapitel 3 · Spezielle Ausrüstung

3.7 Immobilisation 6 über ein Rollensystem und damit dosierter aufge-


baut. Außerdem sind alle Teile bereits im verpack-
Die Limitierung des verfügbaren Transportraumes ten Zustand unmittelbar miteinander verbunden.
in den meisten taktischen Einsätzen lässt nur wenig Darüber hinaus ist das Gestänge aus Karbon, da-
Ausrüstung zu. Deshalb hat die Immobilisation auf- durch wiegt die Schiene weniger als 500 g.
grund des nur eingeschränkt zur Verfügung stehen-
3 den Materials und einer unterschiedlichen Bedro-
hungslage häufig einen geringeren Stellenwert als 3.7.2 Beckenstabilisierung
sonst in der Notfallmedizin. Besonders die Wirbel-
säulenimmobilisierung ist in vielen Fällen nicht Zum Stabilisieren des Beckens wird ein Becken-
analog zu zivilen Leitlinien durchführbar und hat verband oder auch eine Beckenschlinge verwendet.
außerdem bei penetrierendem Trauma einen unter- Behelfsmäßig kann hier eine Rettungsdecke oder
geordneten Stellenwert (7 Kap. 9). die »blizzard blanket«, in Verbindung mit einem
Knebel, eingesetzt werden. Sowohl die SamSling als
auch die T-Pod von Pyng sind für die Indikation
3.7.1 Extremitätenimmobilisation »instabiles Becken« entwickelt. Während bei der
SamSling ein Schnallenverschluss zur Anwendung
Für die Extremitätenimmobilisierung haben sich kommt, wird die T-Pod über ein Zugsystem fixiert.
im taktischen Bereich SAM-Splints als Standard Beide Systeme bieten eine präzise Stabilisierung
etabliert, ähnliche Modelle sind auch in gedeckten und sind einfach anzuwenden. Wenn sie aufgrund
Farben erhältlich. Sie können außerdem als impro- Platzmangels nicht mitgeführt werden können,
visierte Halskrause oder zum Stabilisieren und ring- kann eine improvisierte Beckenstabilisierung z. B.
förmigen Umpolstern von penetrierenden Fremd- mit der Rettungsdecke erfolgen (7 Kap. 9).
körpern verwendet werden.
Zur Immobilisation des Oberschenkels wurde
die OTD-Schiene (Optimum Traction Device) ent- 3.7.3 HWS-Immobilisation
wickelt (früher »Kendrick-TD«). Die Indikation für
die Anwendung sind Frakturen des mittleren und Auch wenn der Nutzen einer Fixierung der Hals-
proximalen (Konstruktionstyp-abhängig, im Falle wirbelsäule bei Schussverletzungen nicht bewiesen
von OTD und CT-6 möglich) Drittels. Ein instabiles ist, kann bei Sprengverletzungen die HWS durch die
Becken sowie Frakturen des distalen Drittels (Ab- tertiäre Phase in Mitleidenschaft gezogen werden.
kippen des Fragmentes nach dorsal) sind Kontra- Deshalb sollte der Anwender sich Gedanken über
indikationen für die Anwendung. Mit der OTD HWS-Probleme als Begleitverletzung gemacht haben.
wird der gebrochene Oberschenkel mit achsenge- Die NeXsplint-Plus-Halskrause ist komplett faltbar
rechtem Zug gestreckt und dadurch der Muskel- und bietet im angelegten Zustand eine sehr gute Fi-
spasmus durchbrochen, dem Verletzten werden xierung der HWS (. Abb. 3.17). Die Militärversion
Schmerzen genommen und unter Umständen Blut- hat ein zusätzliches Kopfpolster, dieses soll die Höhe
verluste verringert sowie die Durchblutung wieder- der angelegten Schutzweste bei der Fixierung, bei-
hergestellt. Da der Zugmechanismus aus Plastik spielsweise auf einem Spineboard, ausgleichen.
besteht, ist Vorsicht ist beim Spannen angebracht.
Es sind eine militärische und eine zivile Version er-
hältlich, die sich nur in der Farbgebung unterschei- 3.7.4 Wirbelsäulenstabilisierung
den. Die OTD wiegt 560 g.
Fare Tech Incorporation hat mit der CT 6 ein Die für den Rettungsdienst bewährte Vakuummat-
ähnliches Modell im Angebot, das sich auf den ers- ratze ist für den Einsatz im taktischen Umfeld wenig
ten Blick nur durch das Zugsystem unterscheidet. geeignet. Aufgrund von Größe und Gewicht fällt die
Während bei der OTD der Zug über Schnallen auf- Entscheidung zwischen Nutzen und Aufwand zu
gebaut und gehalten wird, wird der Zug bei der CT Ungunsten der Vakuummatratze aus.
3.8 · Monitoring
47 3
3.8 Monitoring

Für die längerfristige Betreuung von Verletzten ist


ein Monitoring mit Geräten unerlässlich. Es kann
z. B. der Blutdruck palpatorisch aufgrund der Loka-
lisation geschätzt werden, jedoch reicht diese
Methode für eine präzise Überwachung nicht aus,
dafür bedarf es mindestens einer Blutdruckman-
schette. Die Oxygenierung kann nur mit Geräten
bestimmt werden. Aus unterschiedlichen Gründen
a hat auch in der Medizintechnik die Miniaturisie-
rung Einzug gehalten.

3.8.1 Pulsoxymetrie

Die Sauerstoffsättigung gibt an, wie viel Prozent des


gesamten Hämoglobins im Blut mit Sauerstoff be-
laden ist [5]. Dadurch erlaubt sie Aussagen über die
Suffizienz der Atmung bzw. Beatmung. In der prä-
klinischen Notfallmedizin hat sich seit vielen Jahren
b die nichtinvasive, photometrische Messung mittels
. Abb. 3.17a,b NeXsplint Plus Military. a Klein, flach ge- Pulsoxymeter etabliert.
faltet. b Im Einsatz, die Stabilisierung der HWS bis in die BWS. Für eine Vielzahl dieser Geräte stehen unter-
(Fotos: G. Wiechmann) schiedliche Typen zur Verfügung. Für den Bereich
der taktischen Notfallmedizin muss besonderer
Wert gelegt werden auf
Dagegen sind Spineboards weit verbreitet. Sie 4 eine kompakte Gerätegröße,
bieten zwar, im Vergleich zur Vakuummatratze, 4 Sensorsysteme, die trotz Manipulation der
eine geringere Immobilisierung, sind jedoch leicht, Messanordnung wie Bewegung möglichst stabil
robust und können an Fahrzeugaußenseiten, für am Messort (Finger, Ohrläppchen etc.) halten.
alle gut sichtbar, angebracht werden. Die Fixierung
des Verletzten erfolgt mithilfe einer Gurtspinne. Für Nicht alle erhältlichen Geräte erfüllen diese Bedin-
die Kopffixierung wird ein Headblock eingesetzt. gungen. Gerade die zuverlässige Messgenauigkeit
! Da es sich um eine harte Unterlage handelt,
ist bei kleiner Größe oftmals nicht gegeben. Noch
sollte bei längerer Evakuierungszeit (bereits
stärker schränkt sich der Kreis der verwendbaren
ab etwa einer Stunde) die Gefahr von
Produkte ein, wenn bestimmte Anforderungen an
Druckulcera berücksichtigt werden.
die Sensoren gestellt werden. Grundsätzlich sind
hier zwei Arten erhältlich: Sensoren, die sich direkt
Um ein Spineboard über längere Strecken mitzu- im (Mini-)Pulsoxymeter befinden (. Abb. 3.12)
führen, gibt es mit dem Ultra-Space Sav, ein Board, und solchen, die mit dem Gerät mittels Kabel ver-
welches in der Mitte geklappt werden kann. Somit bunden werden (in diesem Falle zur Befestigung
ist es nur noch 100 cm lang. Verpackt im Trageruck- mittels Klemm-, Stülp- oder Klebesensor). Bei der
sack kann es bequem zum Einsatzort getragen Beschaffung muss sehr genau differenziert werden,
werden. Allerdings ist sie im gefalteten Zustand welche Anforderungen an das Gerät und den Sen-
durch die Scharnierkonstruktion über 10 cm dick. sortyp gestellt werden.
Weitere Trage- und Rettungsmittel werden Bei allen Geräten zur photometrischen Mes-
ausführlich im 7 Kap. 5 dargestellt. sung der Sauerstoffsättigung muss dem Anwender
48 Kapitel 3 · Spezielle Ausrüstung

klar sein, dass es Grenzen der Pulsoxymetrie gibt Alarmgrenzen, eine je nach Geräteversion in
und daher die Aussagen der Messung über eine kPa oder mmHg wählbare Anzeige und große
Atmungs- oder Beatmungsqualität aufgrund des Robustheit. Es ist damit ein optimales Kapno-
Verfahrens erschwert oder verfälscht werden meter für den taktischen Einsatz, was sich
können. So beeinflussen folgende Faktoren die allerdings auch auf den Preis auswirkt.
Messung [6]:
3 4 Hypothermie
4 Hypotension 3.8.3 Erweitertes Monitoring
4 Kompression der Arterien
4 Bewegungsartefakte Ist eine komplette Überwachung gewünscht oder
notwendig z. B. als Begleitperson für eine VIP auf
Ferner führt die erhöhte Konzentration von CO-Hb, Auslandsreise, wird kein Weg an einem Monitor vor-
wie sie nicht nur bei starken Rauchern, sondern beiführen. Der Argus Pro LifeCare von Schiller ist
auch bei CO-Vergiftungen vorkommen kann, zu ein Beispiel für einen vollwertigen Patientenmonitor
verfälscht hohen Werten. Erwähnenswert an dieser mit Defibrillator bei einer kompakten Bauweise
Stelle ist aber der Nutzen, besonders dann, wenn die (260×265×145 mm) und einem Gewicht von 4,4 kg.
Geräte klein genug sind, um am Mann mitgeführt Der ProPaq LT von Welch Allyn wiederum ist
zu werden, denn trotz oben erwähnter Fehlerquel- ein noch kleinerer (152×193×145 mm), leistungs-
len stellen sie einen guten Indikator zur Überwa- fähiger, stromunabhängiger und trotzdem vollwer-
chung der (Be-)Atmung und – mit Einschränkun- tiger Überwachungsmonitor. Er ist leichter (750 g)
gen – auch der Kreislaufsituation dar. als der Schiller, verfügt jedoch nicht über eine Defi-
brillatorfunktion.
Ein Ausblick in die Zukunft könnte das Mini-
3.8.2 Kapnometer Medic-System von Athena GTX sein. Es handelt
sich um eine drahtlose Patienten-Überwachung.
Um frühzeitig erkennen zu können, ob ein Endo- Der Medic empfängt Signale von bis zu 10 Patien-
trachealtubus eine Fehllage aufweist, verlegt oder teneinheiten, die auf der Stirn angebracht werden
diskonnektiert ist, ob Leckagen im Schlauchsystem und zusätzlich von 3 EKG Elektroden. Der Empfän-
vorliegen und ob die Beatmung ausreichend ist, ger hat die Möglichkeit, die Vitalparameter wie HF,
werden präklinisch Kapnometer eingesetzt. Beim Temperatur, SpO2, Pulsrate und die »puls wave
hier betrachteten taktischen Einsatzbereich muss transit time« (entspricht den diastolischen Blut-
auch bei diesen Geräten besonders auf Kompaktheit druck) zu überwachen. Die Empfängereinheit wer-
und einfache Bedienbarkeit geachtet werden. Zwei tet die empfangenen Daten aus und gibt Alarm bei
diesen Anforderungen entsprechende Kapnometer Veränderungen im Status des Patienten.
werden im Folgenden beschrieben: Für den Transport steht dem medizinischen
4 Der Easy Cap II der Fa. Nellcor ist ein kom- Personal eine Vielzahl von Geräten zur Verfügung,
paktes, qualitativ darstellendes System zum ein- nur gibt es wenige Systeme die bei großem Funk-
maligen Gebrauch über mehrere Stunden. Es tionsumfang noch ausreichend kompakt sind. Die
handelt sich um ein Einmalprodukt, das zwi- moves portable ICU ist eine »mobile Intensivsta-
schen Tubus und Beatmungsbeutel konnektiert tion« mit einem integrierten Sauerstoffkonzentra-
wird. Es zeigt bei jeder Ausatmung einen Far- tor (der Sauerstoff der Umgebungsluft wird konzen-
bumschlag, der grob den CO2-Gehalt der Aus- triert und ein 85 % O2-Gehalt garantiert). Die Ein-
atemluft anzeigt (Einteilung: <4 mmHg, heit, ist aufgrund ihrer Größe und Möglichkeiten,
4–15 mmHg, 15–38 mmHg). für den Transport mit Fachpersonal geeignet.
4 Ein quantitatives Messergebnis, bei kleinsten Eine Möglichkeit, alle notwendigen Geräte zu
Abmessungen liefert das EMMA-Notfallkapno- kombinieren, zeigt . Abb. 3.18. Der Koffer (Peli
meter der Fa. Phasein (. Abb. 3.12). Bei nur 1600) enthält eine Beatmungseinheit mit O2-Flasche,
60 g Gewicht bietet das Gerät selbst verstellbare Monitor und Absaugung. Kombiniert mit einer
3.9 · Rucksäcke und Taschen
49 3

. Abb. 3.19 Tasche zur Aufnahme der persönlichen


Sanitätsausstattung des Soldaten. Die abgebildete Tasche
LT012-VT von Lindnerhof Taktik kann mittels MOLLE-Schlau-
fen an der Ausrüstung (z. B. Schutzweste, Gürtel) befestigt
werden. Das Innenteil lässt sich zur Arbeit am Patienten ein-
fach herausziehen. (Foto: Dr. C. Neitzel)

5 Das Versorgungsmaterial für die »hot zone«


wird in einem leicht zugänglichem Außen-
fach vorgehalten.
5 Außen am Rucksack können entsprechende
Taschen angebracht werden (z. B. mittels
. Abb. 3.18 Mobile Überwachung mit Monitor, Beatmung MOLLE-System).
und manueller Absaugung. (Foto: S. Schöndube)
4 Unterteilbare oder gekoppelte Rucksacksysteme
(s. u.), um zusätzliche Ausrüstung unterzu-
Talon Trage ist dies eine improvisierte, aber prakti- bringen (z. B. Wetterschutz, Munition, Ver-
kable Lösung für den mobilen Einsatz. Die Trage pflegung etc.)
kann z. B. in einem größeren SUV provisorisch ein-
gerüstet werden, als Überwachungseinheit kommt Sollen Rucksäcke in Verbindung mit Schutzwesten
der Koffer zum Einsatz. höherer Schutzstufen getragen werden, kann in den
meisten Fällen auf eine Polsterung verzichtet werden.
Es hat sich bewährt, Klickverschlüsse im Schulterbe-
3.9 Rucksäcke und Taschen reich der Schutzweste anzubringen, um ein Verhed-
dern und Verhaken mit Rucksack- und Gewehrrie-
Auf geeignete Transportbehältnisse für die notfall- men weitestgehend zu verhindern. Der Rucksack
medizinische Ausrüstung muss gerade beim Einsatz lässt sich so mit einem am gekürzten Rucksackrie-
im taktischen Umfeld besonderes Augenmerk gelegt men angebrachten Gegenstück befestigen.
werden. Die Anforderungen sind natürlich je nach Die Größe des Behälters sollte dabei dem Ver-
Einsatzzweck unterschiedlich, jedoch können einige sorgungsniveau angepasst sein. Die persönliche
allgemeine Anforderungen formuliert werden: Sanitätsausstattung (PersSanAusst; engl: »individu-
4 Hohe Stabilität der verwendeten Textilien und al first aid kit«, IFAK) dient primär der Versorgung
Gurte bei eigener Verwundung. Sie kann in speziell kons-
4 Hoher Tragekomfort bei möglichst geringem truierten Taschen an Gürtel oder Schutzweste be-
Eigengewicht und möglichst geringen Außen- festigt werden (. Abb. 3.19) und ist so im Verwun-
abmessungen dungsfall schnell und leicht im Rahmen der Selbst-
4 Modularer Aufbau, d. h. für bestimmte Ein- und Kameradenhilfe erreichbar.
satzanlässe müssen nur wenige Fächer geöffnet Da das IFAK Teil der persönlichen Ausstattung
werden, z. B.: ist, kann der Inhalt stark variieren. Er ist maßgeb-
50 Kapitel 3 · Spezielle Ausrüstung

. Tab. 3.3 Ausstattungsumfang persönliche Sanitätsausstattung (»individual first aid kit«, IFAK)

Anwendungsgebiet Minimalansatz IFAK Erweiterter Ansatz IFAK

Eigenschutz Medizinische Handschuhe Medizinische Handschuhe; FFP-Mundschutz

Blutungskontrolle Tourniquet, Druckverband Tourniquet, Druckverband, Hämostyptika, Kerlix


3
A-Problem Wendl-Tubus Ch. 28 Wendl-Tubus Ch. 28; Notfallbeatmungstuch
B-Problem Chest Seal Chest Seal, 14-G-Kanüle
C-Problem Weiteres Verbandmaterial (z. B. Brandwunde); Infusions-
besteck, -nadel und -lösung
H – Hypothermie- Rettungsdecke Mehrere Rettungsdecken, chemische »Heater«
prophylaxe
Sonstiges Kleiderschere oder »rescue hook« bzw. Gurtschneider,
Pflastersortiment, Antibiose, Schmerzmedikation,
(Trink-)Elektrolytlösung, Sicherheitsnadeln, Tape, Hautstift,
Verwundetenkarte, Tragetuch

lich vom Ausbildungsstand der Anwender und dem pill pack«), Verwundetenkarte, Mittel zur Volumen-
Aufbau der Rettungskette abhängig. So gilt es z. B. zu therapie, Kleiderschere ergänzt werden (. Tab. 3.3).
bedenken, ob jedes Teammitglied eine Entlastungs- Im Optimalfall ist das IFAK für alle sichtbar
nadel für die Thoraxpunktion mit sich führt oder ob gekennzeichnet und kann, um es ggf. einem Helfer
darin ausgebildete Medics bzw. Rettungsdienstper- zu übergeben, schnell von der Ausrüstung ge-
sonal ausreichend schnell nachgeführt werden kön- trennt werden. Weiterhin besteht die Möglichkeit,
nen bzw. kurze Evakuierungszeiten bzw. Transport- sich ein einheitsinternes IFAK zusammenzustellen,
wege bestehen. Bei militärischen Einsätzen hingegen um es in passender Konfiguration, z. B. möglichst
ist das Mitführen einer umfangreicheren, persönli- flach, einzuvakuumieren. Dies hat den Vorteil, dass
chen Ausstattung zwingende Voraussetzung für eine es auf die Bedürfnisse der Einheit (verfügbare
zeitgerechte Versorgung. Die Auswahl der Produkte Taschen an der Ausrüstung oder in der Einsatzuni-
kann je nach Einsatzgrundsätzen variieren. Kommt form) besser zugeschnitten ist und es darüber hin-
es zu einem Einsatz in Zivil, verbieten sich Produkte aus vor Staub und Feuchtigkeit geschützt wird (z. B.
mit militärischer bzw. sperriger Verpackung. Die kann sich in einem unverpackten Wendl-Tubus
Wahl des Tourniquets ist ein Beispiel für diese Pro- Sand und Staub anlagern, welcher dann beim Ein-
blematik: C.A.T. oder SOFTT-W bieten zwar eine atmen erst einmal mehr Probleme als Nutzen
höhere Anwendersicherheit als das SWAT-Tourni- bringt).
quet bzw. verursachen dem Patienten im Vergleich Für den First Responder bzw. Ersthelfer ist es
zum NATO-Tourniquet weniger Schmerzen bei der wichtig, den Auftrag auszuwerten, um daraus die
Anlage, sind aber möglicherweise zu groß, als dass notwendigen Schlüsse für die mitzuführende Aus-
sie ein Personenschützer in der Hosentasche seines rüstung zu ziehen. Handelt es sich beispielsweise
Anzuges mitführen kann. um eine Polizeilage mit kurzen Wegen oder einen
> Als Grundausstattung sollten die Bereiche des
längeren Anmarsch, ist der Einsatz im urbanen,
Eigenschutzes (Handschuhe), der Blutstillung,
ländlichen oder gar im gebirgsähnlichen Umfeld, ist
der Atemwegssicherung, des Wärmeerhaltes
nach dem Verlassen des Fahrzeuges ausreichend
sowie das Verhindern ggf. Behandeln eines
Zeit, um einen Rucksack aufzusetzen oder sollte er
Spannungspneumothorax abgedeckt werden.
flach genug sein, um ihn bereits aufzuhaben etc.
Unerfahrene neigen dazu, zu viel Material mitzu-
Das IFAK kann um sinnvolle Inhalte wie z. B. führen. Der Notfallrucksack sollte aber nicht mehr
Erstantibiose und Schmerzmedikation (»combat als 15 kg Mehrgewicht zur Folge haben bzw. muss
3.9 · Rucksäcke und Taschen
51 3

. Abb. 3.20 Battle Belt: Abwurfsack, Kampfmitteltasche, . Abb. 3.21 Die »First Responder« (LT070) von Lindnerhof
Holster und Taschen für A-, B-, C-Probleme. Taktik kann mittels eines Hüftgurts getragen werden und
(Foto: S. Schöndube) verfügt über Schlaufen zur geordneten Aufnahme von
Material. Beim häufigen Wechsel zwischen aufgesessenen
und abgesessenen Vorgehen, kann sie jedoch aufgrund der
relativen Tiefe hinderlich sein. (Foto: S. Schöndube)

auch an das aus Einsatzgründen bereits zwingend tet werden kann. Darauf aufbauend hat sich eine
mitzuführende sonstige Material angepasst werden. Kombination von mindestens 2 Rucksackgrößen
Bei Bedarf muss Zusatzmaterial auf das Einsatzele- bewährt (. Abb. 3.22). Der kleinere für kurze Wege,
ment aufgeteilt werden, wofür sich z. B. der Wär- wie z. B. bei einer Fahrzeuglage. Hier kann bei Be-
meerhalt oder auch der Volumenersatz anbieten. darf schnell Material aus den parkenden Fahrzeu-
Als praktikabel hat sich für eine erweiterte gen nachgeführt werden. Der Größere für abgesetz-
Ausstattung eine Hüfttasche (. Abb. 3.20 und te Einsätze mit verlängerter Evakuierungszeit und
. Abb. 3.21) erwiesen, aus der das A, B, C abgearbei- genügend Stauraum, um dem Träger die Möglich-

a b

. Abb. 3.22a,b Rucksäcke. a Kleiner Rucksack, hier M9 zusätzlich mit Poc-Kit-Trage an der Unterseite. b Großer Rucksack, hier
Mystery Ranch, gut zu erkennen die A-, B-, C-Taschen unterhalb vom Rucksack und an der linken Seite. (Fotos: S. Schöndube)
52 Kapitel 3 · Spezielle Ausrüstung

Literatur

1. Gesetz über Medizinprodukte (Medizinproduktegesetz


– MPG)
2. Richtlinie RICHTLINIE 93/42/EWG
3. Hauschild SW, Nöldge-Schomburg G, Hoitz J (2013)
Blutstillung mittels Tourniquet in der präklinischen
3 Notfallmedizin. Notfall Rettungsmed 16:291–304
4. Kragh JF Jr, Murphy C, Dubick MA, Baer DG, Johnson J,
Blackbourne LH (2011) New tourniquet device concepts
for battlefield hemorrhage control. US Army Med Dep J
Apr-Jun: 38–48
5. Tactial Combat Casualty Care Guidelines 30.082013
6. Hauschild S (2010) Chest Seal Sweat Test. Vortrag
während SOMA-Konferenz Tampa, USA 2010
7. Hauschild S (2011) Chest Seal Sweat Test. Vortrag
während SOMA-Konferenz Tampa, USA 2011

. Abb. 3.23 Für über die Erstversorgung hinausgehende


notfallmedizinische Maßnahmen wird mehr Platz benötigt,
wie ihn beispielsweise gekoppelte Rucksacklösungen,
z. B. der »First Responder Move on« von Tasmanian Tiger,
bieten. Der kleinere Rucksackteil lässt sich dabei auch als
»Assault Medic Bag« einsetzen, wodurch das System eine
hohe Flexibilität aufweist. (Mit freundlicher Genehmigung
der Fa. Tatonka)

keit zum Mitführen von Verpflegung/Wasser und


ggf. einer Jacke zu ermöglichen.
Tasmanian Tiger hat z. B. den TT First Respon-
der Move On im Sortiment. Der Rucksack bein-
haltet eine Kombination aus einem Basisrucksack
und einem Assault Medic Bag. Beide lassen sich
mit Hilfe eines Reißverschlusses miteinander ver-
binden oder jeder kann für sich getragen werden
(. Abb. 3.23). Ein ähnliches Konzept verfolgt das
aus Kanada stammende Pack von CTOMS. Hier
werden zwei getrennt voneinander nutzbare Packs
mittels Reißverschluss und Clips miteinander ver-
bunden.
53 4

Versorgungsebenen und
Evakuierung von Verwundeten
J. Bickelmayer, S. Hauschild

4.1 Grundlagen und Ebenen der Versorgung – 54


4.1.1 Ebene 1/»ROLE 1« – 54
4.1.2 Ebene 2/»ROLE 2« – 57
4.1.3 Ebene 3/»ROLE 3« – 58
4.1.4 Ebene 4/»ROLE 4« – 58

4.2 Verwundetentransport – 58
4.2.1 Grundlagen des Verwundetentransports – 58
4.2.2 Bodengebundener Verwundetentransport – 60
4.2.3 Lufttransport des Verwundeten (»aeromedical evacuation«) – 60

4.3 MEDEVAC-Anforderung – 60

4.4 Koordinierung der »medical evacuation« – 62

4.5 Schlussbemerkung – 62

Literatur – 62

C. Neitzel, K. Ladehof (Hrsg.), Taktische Medizin,


DOI 10.1007/978-3-642-39689-2_4, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
54 Kapitel 4 · Versorgungsebenen und Evakuierung von Verwundeten

4.1 Grundlagen und Ebenen Versorgung am Ort der Verwundung beginnt und
der Versorgung kontinuierlich bis zur vollständigen Wiederher-
stellung des Patienten durchgeführt wird. Dabei soll
In Krisen- und Kriegsgebieten herrschen in Bezug die medizinische Versorgung stets dem neuesten
auf Infrastruktur, Telekommunikation und Bedro- Stand der Wissenschaft entsprechen. Jede Ebene
hungslage ungünstige Umgebungsbedingungen für der Versorgung baut auf den Fähigkeiten der vor-
die medizinische Versorgung von Patienten. Dem- hergehenden auf und bietet außerdem jeweils ein
entsprechend findet sich selten ein funktionsfähiges erweitertes Leistungsspektrum. Im Rahmen der
4 Gesundheitssystem, auf welches im Bedarfsfall zu- Patientenversorgung können einzelne Ebenen
rückgegriffen werden kann (»host nation support«). übersprungen werden (z. B. Transport eines Ver-
Andererseits kann zwar ein funktionsfähiges wundeten mit FORWARDAIRMEDEVAC direkt zu
System verschiedener Versorgungseinrichtungen einer ROLE 3).
bestehen, aber der Zugriff darauf erschwert oder In den letzten Jahren hat die Rolle des Erst-
nur verzögert möglich sein. Daher sollte man helfers im Rahmen der Selbst- und Kameradenhilfe
grundsätzliche Kenntnisse über Lage und Fähigkei- zunehmend an Bedeutung gewonnen, da erkannt
ten der Gesundheitseinrichtungen in seinem Ein- wurde, dass der Zeitpunkt des Behandlungsbeginns
satzraum besitzen. Die Staffelung der Rettungskette einen kritischen Faktor für das Überleben und Out-
und Kenntnis über ihre zunehmenden Möglich- come darstellt.
keiten oder Spezialisierung ihrer Elemente können Im folgenden Text soll die einsatzspezifische
bei der sinnvollen Entscheidung über ein Trans- Rettungskette anhand der aktuellen medizinischen
portziel entscheidend sein (7 Kap. 2.5). Selbst in Versorgungsstrukturen und Vorgehensweise am
Deutschland nimmt die Spezialisierung von Versor- Beispiel der Bundeswehr beschrieben werden
gungseinrichten zu und gerade in Klinikverbünden (. Abb. 4.1).
verengt sich das Spektrum zahlreicher regionaler
Versorgungseinrichtungen zunehmend.
4.1.1 Ebene 1/»ROLE 1«
Tipp

Die erste Stufe der medizinischen Versorgung fin-


Im Rettungsdienst werden i. d. R. diesbezüglich
det auf der Ebene der militärischen Einheit statt und
detaillierte Kenntnisse vorliegen, aber wenn
entspricht der allgemeinen und notfallmedizini-
man als Nutzer einer abgelegenen Schießbahn
schen Erstversorgung durch unterschiedlich medi-
bei einem Zwischenfall möglicherweise einen
zinisch ausgebildetes Personal, sowohl Sanitätsper-
selbstständigen Transport erwägt, wäre es
sonal als auch Nichtsanitätspersonal, mit jeweils
hilfreich zu wissen, ob das nächstgelegene
unterschiedlichem Materialansatz. Die Elemente
Kreiskrankenhaus überhaupt noch über eine
können sowohl beweglich als auch stationär einge-
vollwertige chirurgische Abteilung verfügt
setzt sein.
(und das 24 h) bzw. auf welche Fähigkeiten
man achten sollte.
Nichtsanitätspersonal
4 Einsatzersthelfer A (EHA)
Hieraus resultiert die Notwendigkeit, vor Ort ein 4 Einsatzersthelfer B (EHB)
sanitätsdienstliches Versorgungssystem mit allen 4 »Combat First Responder A, B, C«
Gliedern der Rettungskette sowohl personell als (CFR-A, B, C)
auch materiell zu etablieren. Dieses muss in der 4 Sanitätsspezialisten der Spezialkräfte (18D)
Lage sein, die unmittelbare medizinische Versor-
gung autark zu gewährleisten. Innerhalb der NATO Operative Gegebenheiten im Einsatz haben es in
werden die verschiedenen Abschnitte der Versor- den letzten Jahren erforderlich gemacht, dass Solda-
gung in 4 Versorgungsebenen (»echelons of care« ten der kämpfenden Truppe (Kombattanten) als
bzw. ROLE 1–4) eingeteilt, wobei die medizinische Nichtsanitätspersonal in erweiterter Selbst- und
4.1 · Grundlagen und Ebenen der Versorgung
55 4

. Abb. 4.1 Schematische Darstellung der militärischen Rettungskette. Je nach den örtlichen Gegebenheiten und der Lage
können Abweichungen in Aufbau oder Ablauf vorkommen

Kameradenhilfe ausgebildet werden. Diese können chen Operationen der Spezialkräfte nicht primär
am Ort der Verwundung (»Point of Injury« – POI) vorgesehen ist.
innerhalb der ersten Minuten eine erste medizini- Die Einsatzersthelferausbildung ist eine Aus-
sche Versorgung vornehmen, die unter den Bedin- bildung in taktischer Verwundetenversorgung
gungen des laufenden Gefechts häufig primär nicht (TCCC – »Tactical Combat Casualty Care«) und
durch Sanitätspersonal geleistet werden kann. Um orientiert sich an den Algorithmen des PHTLS
die erforderliche Qualität der Erstmaßnahmen (»Prehospital Trauma Life Support«) unter beson-
durch nichtsanitätsdienstliches Personal zu ge- derer Berücksichtigung der taktischen Lage. Ziel ist
währleisten, wurde das Ausbildungskonzept der es, die vermeidbaren Todesursachen im Einsatz
Einsatzersthelfer A und B für die konventionellen (Verbluten an Extremitätenwunden, Spannungs-
Einheiten der Bundeswehr geschaffen. Die Fähig- pneumothorax und Atemwegsverlegung) zu erken-
keiten und Befugnisse, die im Rahmen dieser Aus- nen und schnellstmöglich suffizient zu behandeln.
bildung medizinischen Laien vermittelt werden,
sollen das Überleben der Patienten sichern. Damit jEinsatzersthelfer A
sollen die Einsatzersthelfer das Sanitätspersonal er- Einsatzersthelfer A werden so ausgebildet, dass sie
gänzen und nicht ersetzen. Dieses Konzept trägt der Maßnahmen der Ersten Hilfe durchführen können.
Tatsache Rechnung, dass mittlerweile nicht mehr Besondere Bedeutung kommt hier vor allem der
alle Kleinsteinheiten durch BAT (Bewegliche Arzt- raschen Blutstillung zu. Daher enthält die persönli-
trupps) oder Rettungstrupps (RettTrp) begleitet che Sanitätsausstattung im Einsatz entsprechende
werden können oder aber deren Einsatz bei man- Medizinprodukte wie Tourniquets und Hämostyp-
56 Kapitel 4 · Versorgungsebenen und Evakuierung von Verwundeten

tika (7 Kap. 3.2). Darüber hinaus werden die Ein- Die Ausrüstung ist lage- und auftragsbezogen
satzersthelfer A zur Gabe von Schmerzmitteln primär taktischer Natur, medizinisches Material
mittels Autoinjektoren und zur Herstellung der und Equipment wird je nach Ausbildungsstand in
Transportfähigkeit von Verwundeten ausgebildet. zusätzlichen Packgefäßen bzw. Rucksäcken mitge-
Mittlerweile wird jeder Soldat zu einem EHA im führt (7 Kap. 3).
Rahmen der Grundausbildung qualifiziert.
Sanitätspersonal
jEinsatzersthelfer B 4 Einsatzsanitäter (Rettungssanitäter mit Zusatz-
4 Einen Schritt weiter geht der Einsatzersthelfer B: ausbildung)
Besonders ausgewählte Soldaten der Teilstreitkräfte 4 Einsatzrettungsassistent (Rettungsassistent mit
erhalten eine erweiterte sanitätsdienstliche Aus- Zusatzausbildung)
bildung, die sie befähigt, lebensrettende Sofortmaß- 4 BAT-Arzt (beweglicher Arzttrupp; Fachkunde
nahmen oberhalb der Selbst- und Kameradenhilfe Rettungsmedizin, Zusatzausbildung)
im Rahmen der Notkompetenz im Einsatz durchzu- 4 LBAT-Arzt (luftbeweglicher Arzttrupp; Fach-
führen. Hierunter fallen zusätzlich zu den Befugnis- kunde Rettungsmedizin, Zusatzausbildung,
sen eines EHA: SpezlOP)
4 Behandlung eines Spannungspneumothorax
durch Nadeldekompression Der Rettungstrupp (RettTrp) besteht personell aus
4 Anlegen von chest seals bei penetrierendem 4 zwei Rettungsassistenten und
Thoraxtrauma 4 ein bis zwei Militärkraftfahrern, die häufig
4 Kontrolle des Atemwegs mittels »Chin-lift/Jaw- eine Ausbildung zum Einsatzsanitäter erhalten
thrust-Manöver« und Nasopharyngealtubus haben.
4 Anlegen eines i.v. Zuganges (ggf. i.o.)
4 Gabe von Vollelektrolytlösungen Da spezielle Fahrzeuge genutzt werden (Wolf MSA,
Duro III/YAK, EAGLE 4, TPZ Fuchs 1 A 7/1 A 8), ist
jCombat First Responder ein geschützter Verwundetentransport nach der
Die Soldaten der spezialisierten Kräfte und Spezial- Initialversorgung möglich, wobei sich bisher aus
kräfte werden dagegen zu sog. »Combat First Res- Erfahrungswerten heraus vornehmlich der TPz in
pondern« (CFR) ausgebildet. Hochrisikoeinsätzen bewährt hat. Je nach Gelände-
Hierdurch sind sie je nach Ausbildungsstufe (A beschaffenheit und Auftragslage können zusätzlich
bzw. B) befähigt, erweiterte Maßnahmen im Rah- der Wiesel 2 San und der Hägglund BV 206 S einge-
men der Notkompetenz bis hin zur i.v. Analgosedie- setzt werden. Der RettTrp wird in die Kampftruppe
rung, Etablieren eines definitiven Atemweges ohne eingegliedert und versorgt häufig als erstes Element
Muskelrelaxanzien und Gabe weiterer festgelegter des Sanitätsdienstes verletzte oder verwundete
Notfallmedikamente sowie ggf. anderen invasiver Soldaten.
Maßnahmen durchzuführen. Die CFR C der Spezi- Der Rettungstrupp kann auch abgesessen zum
alkräfte erhalten zudem eine Ausbildung zum Ret- Einsatz kommen. Hierbei werden meistens leichte
tungssanitäter. Unterstützung erhalten die o. g. Notfallrucksäcke mitgeführt. Der abgesessene
Kräfte im Verlauf – wann immer möglich – durch Einsatz ist besonders dann von Vorteil, wenn im
den Sanitätsdienst (RettTrp und/oder BAT). Rahmen eines Auftrages die Transportmittel auf-
Die lehrgangsgebundene Ausbildung von Kom- grund der Auftragslage (geräuschlose Annäherung,
battanten zu Sanitätsspezialisten hat die Rettungs- schwieriges Gelände) nicht nah genug an der zu ver-
kette revolutioniert und maßgeblich dazu beigetra- sorgenden Truppe positioniert werden können. Bei
gen, dass einerseits verwundete Kameraden schnel- Gefechtshandlungen hoher Intensität sind zudem
ler bestmöglich versorgt werden. Andererseits ist meist auch die Sanitätsspezialisten der Truppe mit
die Bedeutung der taktischen Einsatzmedizin auch anderweitigen Aufgaben betraut und können sich
im Vorfeld eines Auftrages mehr ins Bewusstsein nicht immer primär der Verwundetenversorgung
gerückt. zuwenden.
4.1 · Grundlagen und Ebenen der Versorgung
57 4
Die hier eingesetzten Rettungsassistenten müs- Sanitätseinrichtungen im Feld
sen zusätzlich zu ihrer notfallmedizinischen Exper- In einigen Lagen kann eine Rettungsstation MSE
tise über eine fundierte militärische Ausbildung (MSE = modulare Sanitätseinrichtung) geschützt
sowie eine hohe physische und psychische Belast- (Containermodul) auf dem Landweg oder eine
barkeit verfügen. Luftlanderettungsstation (LSE-gestütztes Zeltsys-
Es kann eine erweiterte Notkompetenz zu- tem mit Luftkammerschienen, LSE = luftbewegliche
erkannt werden, die durch den leitenden Sanitäts- Sanitätseinrichtung) per Lufttransport in den Ein-
offizier im Einsatz (LSO i.E.) auf Antrag festgelegt satzraum verbracht werden. Beide verfügen über
und erteilt wird. Die erweiterte Notkompetenz im mindestens zwei Notfallbehandlungsplätze, darun-
Einsatz hat sich in den letzten Jahren bewährt. ter zwei mit Beatmungsmöglichkeit. Sie dienen der
Der Bewegliche Arzttrupp (BAT) besteht perso- sanitätsdienstlichen Schwerpunktbildung und der
nell aus: Wiederherstellung oder dem Erhalt der Transport-
4 einem Arzt mit der Fachkunde Rettungs- fähigkeit sowie dem Zeitgewinn bei verlängerten
medizin bzw. der Zusatzbezeichnung Notfall- Evakuierungszeiten und sind auch (LLRS) per Luft-
medizin transport verlegbar. Sie benötigen immer eine zu-
4 ein bis zwei (LBAT) Rettungsassistenten und sätzliche Schutzkomponente zur Sicherung.
4 ein bis zwei Kraftfahrern mit der Ausbildung Die Luftlanderettungstation Spezialeinsatz
zum Einsatzsanitäter. (LLRS SpezEins) nimmt in Zukunft mit der Fähig-
keit der DCS (»damage control surgery«) eine Zwi-
Die eingesetzten Fahrzeuge entsprechen denen des schenstellung zwischen der Ebene 1 und der Ebene
Rettungstrupps. Die materielle Ausstattung ent- 2 ein.
spricht in etwa einem NAW/NEF in Deutschland.
Der BAT kann ebenso wie der Rettungstrupp in die
Elemente der Kampftruppe eingegliedert werden. 4.1.2 Ebene 2/»ROLE 2«
Die Anforderungen an die militärische Ausbildung
und die körperliche und psychische Belastbarkeit der 4 Rettungszentrum (RZ) und Rettungszentrum
Besatzung sind dieselben wie die an den Rettungs- leicht (RZ le)
trupp. Der Arzt ist als Sanitätsstabsoffizier zudem 4 Luftlanderettungszentrum (LLRZ) und Luft-
Berater der Truppe in sanitätsdienstlichen Angele- landerettungszentrum leicht (LLRZ le)
genheiten und Fachvorgesetzter aller Soldaten vor 4 Marineeinsatzrettungszentrum (MERZ)
Ort. Als sog. »Medical Incident Officer« (MIO) über-
nimmt er bei einem MASCAL (»mass casualty«, Die Einrichtungen der Ebene 2 werden in einem ge-
Massenanfall von Verwundeten) die fachliche Füh- sicherten militärischen Bereich, einem Camp, einer
rung aller an der Verwundetenversorgung beteiligten Einsatzbasis oder einem PRT (»provincial reconst-
Soldaten sowie die Triage und plant den Verwunde- ruction team«) vorgehalten. Sie können aber auch
tentransport in enger Absprache mit dem taktischen im Vorfeld einer militärischen Operation land- oder
Führer vor Ort. Dabei setzt er sein Personal sach- und luftbeweglich (LLRZ, LLRZ le) in eine FOB (»For-
fachgerecht ein und kann Maßnahmen an Rettungs- ward Operating Base«) verbracht werden und dort,
assistenten oder anderes Hilfspersonal delegieren. teilweise gegen Splitterwirkung und wenig gegen
Die Möglichkeiten der notfallmedizinischen Steilfeuerbeschuss gesichert, betrieben werden. Die
Versorgung durch den BAT umfassen das volle zeltgestützten luftbeweglichen Sanitätseinrichtun-
Spektrum der Notfallmedizin, wobei jedoch be- gen sind schnell verlegbar und kommen insbeson-
stimmte materielle Ressourcen (z. B. Sauerstoff) dere bei Operationen mit geringem Vorlauf (z. B.
begrenzt sind und der Umfang der medizinischen Evakuierungsoperationen) oder zu Beginn eines
Maßnahmen durch die taktische Lage häufig einge- längerfristigen Einsatzes zur Anwendung. Bei einer
schränkt wird. zu erwartenden Einsatzdauer von mehr als einem
Jahr werden die Behandlungseinrichtungen häufig
in fester Infrastruktur eingerichtet. Maritime Ein-
58 Kapitel 4 · Versorgungsebenen und Evakuierung von Verwundeten

satzverbände haben die Option, Marineeinsatzret- res ist besonders bei TBI (»traumatic brain injury«)
tungszentren (MERZ) containergestützt an Bord in Erwägung zu ziehen. Die Entscheidung über
von Einsatzgruppenversorgern (EGV) zu betreiben. das einzusetzende Rettungsmittel und die aufneh-
Die Einrichtungen der Behandlungsebene 2 mende Versorgungseinrichtung trifft die PECC
verfügen über die Fähigkeit einer ersten notfall- (»patient evacuation coordination cell«, Rettungs-
chirurgischen Versorgung im Sinne einer »damage leitstelle).
control surgery«. Zur Ausstattung gehören eine
Notaufnahme inklusive Schockräumen, Opera-
4 tionssälen, Intensivbehandlungsplätze mit Beat- 4.1.4 Ebene 4/»ROLE 4«
mungsmöglichkeit, Bettenstation, Röntgen, Labor,
eine Apotheke sowie ein begrenztes Kontingent an Die definitive operative Versorgung bzw. Weiter-
Blut- und Gerinnungsprodukten. Dem Schock- behandlung des Patienten und danach die Rehabili-
raummanagement kommt hierbei eine Schlüssel- tation erfolgt in den Fachabteilungen deutscher
rolle zu. Es werden immer mindestens ein chirurgi- Bundeswehrkrankenhäuser. Bei Bedarf werden
sches und ein anästhesiologisches Team (Facharzt auch zivile Krankenhäuser der Schwerpunkt- und
und Assistenzpersonal) vorgehalten. Maximalversorgung genutzt.
Aus logistischen Gründen muss stets an eine
schnellstmögliche Weiterverlegung der Patienten
gedacht werden, um die Aufnahmefähigkeit dieser 4.2 Verwundetentransport
Einheit zu erhalten.
Diese Einheit kann auf dem Landweg und durch 4.2.1 Grundlagen des
die Luft (meistens durch Hubschrauber) erreicht Verwundetentransports
werden. Bei maritimen Einheiten (MERZ) erfolgt
der Transport ggf. über den Seeweg, wobei auf- Der qualifizierte Verwundetentransport sowohl
grund des kritischen Zeitmoments beim Notfall- vom Ort der Verwundung als auch zwischen den
patienten stets der Lufttransport vorgezogen wer- Behandlungseinrichtungen ist das Bindeglied,
den sollte. welches die Kontinuität im Gesamtsystem der sani-
tätsdienstlichen Versorgung sicherstellt. Ziel ist es,
jeden Verwundeten zu jeder Tageszeit, bei jedem
4.1.3 Ebene 3/»ROLE 3« Wetter und aus jeder Region evakuieren zu können.
Die mobilen präklinischen Anteile, Rettungstrupps
Einsatzlazarette bilden im NATO-Standard die und Bewegliche Arzttrupps, sind mit Fahrzeugen
3. Versorgungsebene. Je nach Einsatz kann die ausgestattet, welche die Faktoren Schutz, Mobilität
Leistungsfähigkeit in einzelnen Teilbereichen das und sanitätsdienstliche Funktionalität in Einklang
Niveau einer Universitätsklinik haben, während an- bringen. Der bodengebundene Verwundetentrans-
dere Fachbereiche ggf. überhaupt nicht abgebildet port (GROUNDMEDEVAC) wird auch zukünftig
werden. Im Vergleich zur Ebene 2 sind neben Anäs- unverzichtbarer Bestandteil der Rettungskette blei-
thesie und Chirurgie auch andere Fachdisziplinen ben.
wie z. B. Neurochirurgie, Radiologie, Augenheil- Die Erfahrungen in Afghanistan haben erneut
kunde, Urologie, Innere Medizin, HNO, Dermato- die herausragende Bedeutung des Lufttransports
logie und Labormedizin vertreten. Ferner werden (AIRMEDEVAC) mit Hubschraubern und anderen
erweiterte diagnostische Möglichkeiten (CT) und Luftfahrzeugen für den Verwundetentransport ver-
eine größere Infrastruktur mit erhöhten intensiv- deutlicht. Sowohl aufgrund der Dislozierung von
medizinischen und Operationskapazitäten vor- Truppenteilen in ausgedehnten Einsatzräumen als
gehalten. auch aufgrund der Anforderungen an einen dem
Die Ebene 3 wird meistens im Rahmen des ent- Verletzungsmuster angepassten Transport kann der
lastenden Verwundetentransports von der Ebene 2 zeitgerechte, qualifizierte Transport von verwunde-
oder direkt von der Ebene 1 aus angeflogen. Letzte- ten Soldaten nicht immer bodengebunden erfolgen.
4.2 · Verwundetentransport
59 4
Einsatzland- und lagebezogen ist auch der Ver- Die Evakuierung von Verwundeten (»medical
wundetentransport auf dem Wasserwege möglich. evacuation«) kann grundsätzlich in folgende drei
Je nach Einsatz sowie personeller und materiel- Formen unterteilt werden:
ler Ausstattung der Transportmittel wird zwischen
folgenden Begrifflichkeiten unterschieden: Forward Medical Evacuation
4 CASEVAC (»Casualty Evacuation«): Evakuie- Transport des Verwundeten vom Ort der Ver-
rung eines Verwundeten mit einem Transport- wundung zur ersten notfallchirurgischen Behand-
mittel, welches nicht speziell für den Transport lung in Versorgungseinrichtungen der Ebenen 1+
von Verletzten/Verwundeten oder Erkrankten bis 3. Zum Einsatz kommen bodengebundene Fahr-
vorgesehen und ausgerüstet ist. Dementspre- zeuge (Rettungstrupp, Beweglicher Arzttrupp),
chend befindet sich weder medizinisches Gerät Wasserfahrzeuge oder Luftfahrzeuge (forward AIR-
noch medizinisches Personal an Bord. Das MEDEVAC), wobei heutzutage ausschließlich
bedeutet, dass bei einer Verschlechterung des Hubschrauber eingesetzt werden.
Gesundheitszustandes des Patienten keine Be- Im Auslandseinsatz der Bundeswehr sind eigens
handlung erfolgen kann und sich damit das für den MEDEVAC-Einsatz vorgehaltene und
Outcome verschlechtert. Angemerkt sei je- ausgerüstete Hubschrauber (CH-53) verfügbar. Be-
doch, dass bei CASEVAC eine Begleitung des sonders jedoch hat sich die enge Zusammen-
Patienten durch einen Soldaten mit erweiterter arbeit  mit den US-amerikanischen MEDEVAC-
Sanitätsausbildung erfolgen kann und sollte. Einheiten (UH-60/HH-60) bewährt und die Trans-
Während des Transports übernimmt dieser die portzeiten haben sich unter Nutzung eingerichteter
Versorgung des Patienten mit den ihm zur Hubschrauberlandezonen (HLZ/HLS = »heli landing
Verfügung stehenden Mitteln. Da es mittler- site«) erheblich verkürzt.
weile ein definiertes Ziel innerhalb der NATO
ist (STANAG 3204), jedem Verwundeten un- Intra-Theatre Tactical Medical Evacuation
verzüglich eine kontinuierliche und bestmög- Patiententransport von einer Behandlungseinrich-
liche medizinische Versorgung durch qualifi- tung zur anderen innerhalb der »joint operations
ziertes Personal zukommen zu lassen, spielt area« (JOA). Zum Einsatz kommen bodengebunde-
das CASEVAC-Konzept heutzutage im Einsatz, ne Fahrzeuge (RettTrp, BAT) oder Luftfahrzeuge
auch bei Operationen der Spezialkräfte, so gut (TACAIRMEDEVAC), wobei sowohl Hubschrau-
wie keine Rolle mehr. ber als auch Flugzeuge eingesetzt werden können.
4 MEDEVAC (»Medical Evacuation«): Qualifi- Typischerweise erfolgt der Transport aufgrund des
zierter Verwundetentransport vom Ort der kritischen Zeitfaktors auf dem Luftweg, um z. B.
Verwundung zu einer medizinischen Versor- einen stabilisierten Patienten zur weiteren medizi-
gungseinrichtung der Ebene 2 oder 3 mit nischen Versorgung in eine Behandlungseinheit der
einem speziell für diesen Zweck mit medizi- höheren Ebene (häufig Ebene 3) zu verbringen.
nischem Material und Personal ausgestattetem Hierbei hat sich gezeigt, dass die Patienten so früh
Transportmittel zu Wasser, zu Lande oder wie möglich und spätestens in dieser Evakuierungs-
durch die Luft. Während des Transports erfolgt phase aufgrund der häufig erforderlichen intensiv-
die weitere Behandlung des Patienten durch medizinischen Behandlung der Verwundeten arzt-
sanitätsdienstliches Personal, wobei der Um- begleitet transportiert werden sollten.
fang der Versorgung von der jeweiligen Quali-
fikation abhängig ist (»flight medic«, Parame- Strategic Medical Evacuation
dic, Rettungsassistent, Arzt). Repatriierung bzw. Transport von Patienten von
4 CASEVAC und MEDEVAC werden unter dem einer Behandlungseinrichtung im Einsatzgebiet zur
Begriff TACEVAC (»Tactical Evacuation«) zu- weiterführenden medizinischen Versorgung in eine
sammengefasst. medizinische Behandlungseinrichtung (meistens
Ebene 4) außerhalb der JOA. Der Transport erfolgt
immer auf dem Luftweg. Die eingesetzten Luftfahr-
60 Kapitel 4 · Versorgungsebenen und Evakuierung von Verwundeten

zeuge (Airbus A310 + A319, Transall C-160, Chal- rungsfreien Transport in eine medizinische Versor-
lenger CL 601) werden speziell mit Patiententrans- gungseinrichtung, auf der anderen Seite geht der
porteinheiten (PTE) ausgerüstet, welche eine inten- Lufttransport durch seine Eigenheiten (Abnahme
sivmedizinische Überwachung und Versorgung des Sauerstoffpartialdrucks und des Luftdrucks mit
während des Transports ermöglichen. Personell zunehmender Flughöhe, Lärmbelastung mit Ein-
werden hierfür spezielle Teams eingesetzt, die im- schränkungen in Bezug auf Diagnostik und Kom-
mer aus einem Arzt und Assistenzpersonal beste- munikation, Kinetosen durch Flugmanöver) mit
hen (US: CCATT – »Critical Care Air Transport nicht unerheblichem Stress für den Patienten ein-
4 Teams«). her. Bestimmte (relative) Kontraindikationen für
den Lufttransport in größerer Höhe ohne Druck-
ausgleich in der Kabine müssen vor Transport-
4.2.2 Bodengebundener beginn ausgeschlossen worden sein (penetrierende
Verwundetentransport Augenverletzungen, nicht entlasteter Spannungs-
pneumothorax, schwere respiratorische Insuffi-
Unter qualifiziertem Verwundetentransport ver- zienz, Luftembolie, Dekompressionskrankheit) (aus-
steht man den Abtransport des anbehandelten Pati- führlich 7 Kap. 34). Da die Einsatzhöhe der einge-
enten mit Fachpersonal (Rettungsmediziner und/ setzten Helikopter eher niedrig ist, fallen hier diese
oder Rettungsassistent) in einem eigens für den Besonderheiten der Flugmedizin nicht so sehr ins
Verwundetentransport vorgesehenen und aus- Gewicht.
gerüsteten Transportmittel. Es kommen speziell
konfigurierte Fahrzeuge in den Varianten Rettungs-
trupp (entspricht einem zivilen RTW – Rettungs- 4.3 MEDEVAC-Anforderung
wagen) und BAT (entspricht einem zivilen NAW –
Notarztwagen) zum Einsatz. Die Fahrzeuge sind Um eine Notfallmeldung abzusetzen bzw.
geländegängig und verfügen über eine Zusatzpan- MEDEVAC anzufordern, haben sich zwei Schemata
zerung zum Schutz vor Splitterwirkung und Hand- NATO-weit durchgesetzt. Da das METHANE-
waffenbeschuss sowie spezielle Vorrichtungen wie Schema einer militärischen Lagemeldung ent-
Kommunikations- und Navigationsmittel sowie spricht, soll an dieser Stelle nur auf den 9-Line
eine Bewaffnung zum Eigenschutz. MEDEVAC Request eingegangen werden. Dieses
Meldeschema wird durch den militärischen Führer
vor Ort an das »Tactical Operations Center« (TOC)
4.2.3 Lufttransport des Verwundeten abgesetzt, von hier aus wird es an die PECC weiter-
(»aeromedical evacuation«) geleitet. Hierzu holt dieser alle notwendigen medi-
zinischen Informationen vom MIO bzw. dem medi-
Unter »aeromedical evacuation« versteht man den zinischen Führer vor Ort ein und lässt sich fachlich
Verwundetentransport mit Drehflüglern (»rotary beraten. Der 9-Line MEDEVAC Request ist inner-
wing« = Hubschraubern, z. B. CH-47, CH-53, UH- halb der NATO durch ein Standardization Agree-
60, HH-60) und Starrflüglern (»fixed wing« = Flug- ment (STANAG) einheitlich festgelegt.
zeuge, z. B. C-160/C130).
Die Unterteilung der »aeromedical evacuation« 9-Liner
erfolgt analog zur o. g. Einteilung der »medical Die Form des »9-Liners« ermöglicht eine strukturierte
evacuation«, allerdings wird das Kürzel »Air« bzw. Abfrage und komprimierte Übertragung relevanter
»Aero« in den Begriff bzw. in die Abkürzung ein- Informationen. Der Funkspruch »[…] Line 3: Alpha 2,
oder hinzugefügt. Charlie 5 […]« teilt dem Empfänger z. B. mit, dass
Der Lufttransport zeichnet sich gegenüber dem 2 Schwerverwundete und 5 Leichtverwundete zu
bodengebundenen Transport durch einige Beson- evakuieren sind. Auch mit geringen Englischkennt-
derheiten aus: Auf der einen Seite profitiert der nissen ist so eine qualifizierte Übertragung von
Verwundete von dem schnellen und erschütte- Informationen möglich.
4.3 · MEDEVAC-Anforderung
61 4

. Tab. 4.1 Emergency Air MEDEVAC Request – »9-Liner«. (Nach NATO STANAG 2087 Ed. 6, Feb 09 [1])

1 Koordinaten der Landezone Location (Grid of pickup zone)

2 Rufzeichen, Frequenz (Callsign & Freq)

3 Anzahl/Dringlichkeit der Patienten A Urgent/Dringend (90 min): P1


(»number of patients/precedence«) B Priority/Priorität (4 h): P2
C Routine/Routine (24 h): P3

4 Spezielle Ausrüstung benötigt A None/keine


(»special equipment required«) B Hoist/Winde
C Extrication/z. B. Bergegerät
D Ventilator/Beatmungsgerät etc.

5 Anzahl der Patienten nach Typ L Litter/liegend


(»number of patients by type«) A Ambulatory/gehfähig
E Escorts (e.g. for child)/Begleitung

6 Sicherheit der Landezone N No Enemy/feindfrei im Gebiet


(»security at pickup zone, PZ«) P Possible/Möglichkeit von Feindkräften
E Enemy in area/Feindkräfte im Gebiet
X Hot PZ/heiße Landezone o bewaffnete Eskorte nötig

7 Markierung der LZ A Panels/Sichtzeichen


(»PZ marking method«) B Pyro/Pyrotechnik
C Smoke/Rauch
D None/Kein
E Other (explain)/andere (Erklärung)

8 Patientenzahl nach Nationalität A Coalition Military


und Status B Civilian with Coalition Forces
(»number of patients by nationality C Non-Coalition Security Forces
and status«) D Non-Coalition Civilian«
E Op-Forces/POW
F Child

9 Gelände/Hindernisse Landezone Länge, Breite


(»PZ terrain/obstacles«) Hindernisse
Hilfsziele/Anflugrichtung

Start MEDEVAC nicht verzögern – detaillierte Informationen (MIST) nachmelden.


Gezielte Anforderung, wenn wichtiges SanMat vom MedEvac mitgebracht werden soll.

M Verletzungsmechanismus/Zeit
(»mechanism/time of injury«)

I Verletzung/Erkrankung
(»injury or illness sustained«)

S Symptome/Vitalfunktionen S Symptoms
(»symptoms and vital signs«) A Airway
B Breathing rate
C Pulse rate
D Consciousness
E Other signs

T Therapie
(»treatment given«)
62 Kapitel 4 · Versorgungsebenen und Evakuierung von Verwundeten

4.4 Koordinierung der einflusst so maßgeblich das letztendliche Resultat


»medical evacuation« für die Patienten.

Die Verantwortung für die Rettungskette und den


Aufbau der Transportorganisation hat stets die Per- 4.5 Schlussbemerkung
son, die die höchste medizinische und medizinisch-
taktische Qualifikation vor Ort innehat (Master Die Außenwirkung, die von einer funktionierenden
Medic, Rettungsassistent, wenn vor Ort dann im- Rettungskette mit suffizienter Verwundetenver-
4 mer der Arzt Rettungsmedizin) und/oder der im sorgung ausgeht, ist außerordentlich wichtig für die
Gefechtsstand (TOC) befindliche Sanitätsstabsoffi- Moral der Truppe. Das Vertrauen in die eigenen
zier Arzt (der über Fernmeldemittel mit ROLE-1- Helfer, Sanitäter und Ärzte sollte, wenn möglich,
Kräften vor Ort und ROLE-2-Personal in direkter bereits in einer gemeinsamen, einsatzvorbereiten-
Verbindung steht; Auskünfte über Art und Schwere den Ausbildung geschaffen werden.
der Verwundungen, Zahl der Verwundeten, emp-
fohlene Transportreihenfolge).
> Der medizintaktische Führer muss alle ver-
Literatur
fügbaren Kräfte, das Personal und Material,
1. NATO Standardization Agency, Military Committee Air
deren Standort und die verfügbaren Verwun- Standardization Board (MCASB) (2008) STANAG 2087
detentransportmittel kennen. Das beinhal- Medical Employment of Air Transport in the Forward
tet auch die Teilnahme am Mission Planning Area. Edn 6 dated 30 Oct 08
und allen Befehlsausgaben. 2. NATO STANAG 3204: Aeromedical Evacuation 1st Publica-
tion Date: Jul 15, 1999
Die Festlegung der weiteren Transportreihenfolge 3. NATO (2007) MC 326/2 NATO Principles and Policies of
und die Art der Evakuierung/der eingesetzten Operational Medical Support
4. NATO (1999) MC 326/1 NATO Medical Support Principles
Rettungsmittel erfolgt dann nach Weitergabe aller
and Policies
wesentlichen Informationen durch die PECC. 5. NATO (März 2006) ALLIED JOINT MEDICAL SUPPORT
Die medizinische Planung, Organisation und DOCTRINE AJP 4.10(A)
Durchführung sämtlicher Maßnahmen muss Hand 6. NATO (2009) ACO DIRECTIVE 83-1 Medical Support to
in Hand mit der Planung der Evakuierung und Operations (Timelines)
7. Sanitätsamt der Bundeswehr (31.07.2006) Leitfaden
dem Initialisieren der Rettungskette einhergehen
Grundsätze für Führung und Einsatz des Sanitätsdienstes
(7 Kap. 2). der Bundeswehr (FüEinsGrdsSanDstBw)
Beides ist nicht voneinander zu trennen, da es 8. NAEMT (Hrsg.) (2011) PHTLS: prehospital trauma life
ansonsten zu Informationsverlust, Zeitverzug und support, Military Version, 7th ed. Elsevier Mosby, Toronto
somit zu Fehlentscheidungen oder Verzögerungen 9. Butler FK, Jr., Hagmann J, Butler G (1996) Military Medi-
cine, Vol. 161. Supplement 1
kommen kann, die von großer Tragweite für das
Outcome der Patienten sein können.
Bei größeren militärischen Operationen findet
die medizinische Evakuierung zwingend in der
Operationsplanung Berücksichtigung.
An dieser Stelle sei bemerkt, wie wichtig eine
gute Dokumentation (wenn dafür taktisch Zeit ist)
und auch die Weitergabe der benötigten Informa-
tionen ist, um in der ROLE 2/3 entsprechende Vor-
bereitungen zu treffen bzw. schon vor Sichtung der
Verwundeten vermutliche Behandlungsprioritäten
und dafür benötigtes Personal und Material vor-
zuplanen. Das dient der schnelleren und effiziente-
ren Weiterbehandlung der Verwundeten und be-
63 5

Rettung von Verwundeten


J. Vogt, S. Schöndube, K. Ladehof

5.1 Grundsätzliches – 64

5.2 Einteilung der Rettungsmittel – 65


5.2.1 Rettungsgriffe – 65
5.2.2 Hilfsmittel zur Rettung – 66
5.2.3 Behelfsmäßige Rettungsmittel – 68
5.2.4 Industriell gefertigte Rettungsmittel – 69

C. Neitzel, K. Ladehof (Hrsg.), Taktische Medizin,


DOI 10.1007/978-3-642-39689-2_5, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
64 Kapitel 5 · Rettung von Verwundeten

5.1 Grundsätzliches die miteinander kompatibel sind, und aus diesen


dann szenariospezifisch auszuwählen.
Schon bei der Einsatzplanung müssen die zur Bei der Beschaffung eines Systems sind folgen-
Rettung von Verwundeten notwendigen Mittel de Punkte zu berücksichtigen:
konzeptionell berücksichtigt werden. Dies ist von 4 Für welchen Einsatzzweck ist das System
großer Bedeutung, da eine Fehlauswahl später nicht vorgesehen und zugelassen?
mehr korrigiert werden kann und dies beim Trans- 4 Bis zu welchem Gewicht darf ich damit
port für das taktische Element und den Verletzen transportieren?
erhebliche Folgen haben kann. 4 Welche anderen Limitierungen hat es?
Der Planungsverantwortliche für den Bereich 4 Ist es für Einweg- oder Mehrfachnutzung
5 des Rettungsmittels sollte dabei folgende Faktoren zugelassen?
berücksichtigen: 4 Welchen Wartungs- und Ausbildungsaufwand
4 Welches Evakuierungsmittel steht mir in hat es?
welcher Phase des Einsatzes zur Verfügung? 4 Ist es kompatibel zu den Rettungsmitteln im
4 Ist mein Rettungsmittel mit der Evakuierungs- Einsatzgebiet?
plattform kompatibel, an die übergeben wird? 4 Verfügt es über eine europäische Luftfahrt-
4 Welche Geländeformen habe ich zu erwarten? zulassung?
4 Welche Witterung bzw. Jahreszeit herrscht im 4 Ist es für den vertikalen Einsatz (Seil/Winde)
Einsatzgebiet? zugelassen?
4 Welche Strecken muss ich zurücklegen?
4 Benötige ich Zusatzausrüstung, z. B. Kletter- Bei einem Rettungsmittel unterscheiden wir grund-
gerät? sätzlich vier Einsatzkategorien mit Unterteilungen:
4 Horizontaler Schleifeinsatz
Als Beispiel hierfür kann ein Einsatz im Dschungel 5 Untergrund: Sand, Wald, Stein, Beton,
dienen, bei dem sich das taktische Element auf Schnee?
einem Fluss annähert und sich dann durch dichten 4 Horizontaler Trageeinsatz
Bewuchs in mittelschwerem Gelände auf eine Höhe 4 Vertikaler Einsatz
vorarbeiten muss. Die Kriterien für das ideale Ret- 5 Rettung Achse des Verletzten parallel zum
tungsmittel wären dabei »leicht und kompakt, ver- Boden
tikal rettungsfähig, hubschrauberzugelassen und 5 Rettung Achse des Verletzten senkrecht
ggf. sogar schwimmfähig« – also ein enormes An- zum Boden
forderungsprofil. 4 Luftfahrzeugeinsatz
Weiterhin muss sich die Frage gestellt werden, 5 Winchen (. Abb. 5.1)
in wie weit das Gewicht und Packmaß des gewähl- 5 Langseilbergung
ten Mittels den Einsatz beeinträchtigt. So kann ein
Spezialeinsatzkommando aufgrund kürzerer Dis- Weiterhin sollte ein Rettungsmittel auf seine Eigen-
tanzen des Anmarsch- und Evakuierungsweges schaften beim Transport des Patienten bewertet
schwerere Mittel zum Einsatz bringen, als es bei werden:
militärischen oder Höhenrettungs- bzw. Bergret- 4 Wie ist die Stabilisierung/Fixierung des
tungseinsätzen mit schwierigen Anmarschwegen Patienten?
über längere Strecken möglich ist. Hier wird man 4 Welchen mechanischen Schutz bietet es beim
bei der Ausrüstung auf jedes Gramm und jeden Transport bzw. der Rettung?
Zentimeter an Packmaß achten müssen. 4 Schützt es vor der Witterung (Hypothermie-
Auf dem Markt ist eine immer größer werdende prävention!)?
Anzahl an Rettungsmitteln vorhanden. Wichtig ist
dabei zu wissen, dass kein Rettungsmittel alle Ein- Wird ein Rettungsversuch unternommen, muss vor
satzszenarien abdeckt. Es bietet sich an, mehrere dem Verlassen der Deckung jedem Beteiligten das
aufeinander abgestimmte Systeme anzuschaffen, Vorgehen klar sein. Auch der Verwundete sollte per
5.2 · Einteilung der Rettungsmittel
65 5
(. Tab. 5.1). Man muss jedoch beachten, dass nicht
jede Technik in jeder Situation zum Erfolg führen
wird. Wesentliche Faktoren zur Auswahl einer
Technik sind:
4 Anzahl der verfügbaren Retter
4 Ermüdungszustand der Retter
4 Welche Ausrüstung trägt der Verletzte bzw. der
Retter
4 Transportstrecke
4 Zustand des Verwundeten und Gewicht

. Abb. 5.1 Aufwinchen eines Verletzten in UT-2000-Trage


Ein Feuerwehrmann wird auch unter Atemschutz
mittels Außenwinde der BELL UH-1D. Entscheidend ist es eine 80-jährige Frau eine Treppe heruntertragen
hier, neben dem Rettungsmittel unbedingt auch die erfor- können – im Gegensatz zu einem Soldaten, der be-
derliche Antirotationsleine mitzuführen. (Foto: K. Ladehof ) reits seit Tagen mit schwerem Gepäck marschiert ist
und dann einen Verwundeten mit schwerer Schutz-
weste tragen soll.
Zuruf, Funk o. ä. informiert werden. Nicht unmit-
Tipp
telbar an der Rettung beteiligte Elemente sollten
diese mittels Deckungsfeuer unterstützen (»keine
Im Rahmen von Übung und Ausbildung sollte
Bewegung ohne Feuer«) oder z. B. durch Präzisions-
man sich mit den unterschiedlichen Techniken
schützen überwachen lassen. Im polizeilichen Um-
vertraut machen. Hierbei muss unbedingt auf
feld könnte z. B. auch ein Wasserwerfer ein geeigne-
verschieden festen Untergründen, mit unter-
tes Mittel sein, um die rettenden Kräfte zu schützen.
schiedlichen »Rüstzuständen« des Verletzten
Die Koordination liegt dabei in den Händen des
und Retters sowie unterschiedlicher, vorange-
taktischen Führers vor Ort.
gangener Belastung des Retters geübt werden.

5.2 Einteilung der Rettungsmittel Beim Verletzten wird dabei immer vom Zustand
»bewusstlos« ausgegangen. Nur so kann dann in der
Bei der Einteilung von Rettungsmitteln unterschei- Notsituation die richtige Technik verzugslos ange-
den wir zwischen: wendet werden.
4 Rettungsgriffen Jede Technik hat dabei ihre eigenen Vor- und
4 Hilfsmitteln zur Rettung Nachteile. Im Kern stehen sich dabei immer Aus-
4 Behelfsmäßigen Rettungsmitteln weichgeschwindigkeit und Ansatz der Rettungs-
4 Industriell gefertigten Rettungsmitteln kräfte gegenüber. Es kann zweckmäßig sein, im
Rahmen der Ausweichbewegung aus dem Gefah-
Gerade in der Phase »Care under Fire« kommt dem renbereich die Technik und den damit gebunden
einfachen Prinzip von »load and go« besondere Be- Kräfteansatz anzupassen. Beispielsweise wird ein
deutung zu. Die einfache und schnelle Methode unter Beschuss gekommener Trupp in der Phase
wird hier zum Erfolg führen, da die Gefahrenzone CuF nur eine Technik wie »collar drag« oder »two
schnellstmöglich verlassen werden muss. man-drag« anwenden können, um Deckungsfeuer
abgeben, sich dadurch überhaupt erfolgreich lösen
und somit den Totalausfall des Trupps verhindern
5.2.1 Rettungsgriffe zu können. Wenn die Bedrohung nachlässt, bietet es
sich an, eine kräfteschonendere Technik anzuwen-
Unter den »Rettungsgriffen« existiert eine Vielzahl den. Hierfür stehen dann auch oft weitere Kräfte zur
praktikabler Ein- bis Mehrpersonentechniken Verfügung.
66 Kapitel 5 · Rettung von Verwundeten

. Tab. 5.1 Gängige Techniken zum Retten von Patienten aus Gefahrenbereichen mit ihren jeweiligen Vor-
und Nachteilen

Rettungsgriff Vorteile Nachteile Anmerkung

Rautek-Griff Einmanntechnik Schwierig mit taktischer Kann abgewandelt mit


(»Rautek one-person Gut für beengte Verhält- Ausrüstung einem unter den Achseln
drag«; . Abb. 5.2a) nisse Kraftraubend hindurch geführten Tragerie-
men o.ä. eingesetzt werden.
Schulter-/Gamstrage- Einmanntechnik Aufnahme zeit- und kraft- Wenn möglich kurz Kräfte
griff Gewicht liegt vollständig raubend zusammenfassen, um den
5 (»fireman‘s carry«;
. Abb. 5.2b)
auf der Schulter
Hohe Geschwindigkeit
Aufnahme mit taktischer
Ausrüstung ohne Hilfe
Vwu auf die Schultern des
Trägers zu legen und diesem
(über kurze Entfernungen) nahezu unmöglich beim Aufstehen zu helfen
Große Silhouette
Kragenschleiftechnik Einmanntechnik Abhängig von Bodenbe- Kann auch mit mehreren
(»collar drag«/»clothes Sehr schnelle Anwendung schaffenheit Personen angewendet
drag«; . Abb. 5.2c) Unabhängig vom Rüstzu- Nur für sehr kurze Strecken werden, bzw. abgewandelt
stand (CuF) mit »drag strap«
SEAL-Team-3-Trag- Unabhängig Rüstzustand Bindet zwei Retter Die innere Hand kann am
etechnik Kräfteschonend Nur wenn beide Arme Gürtel auf der Rückseite
(»SEAL team 3 carry«; Schnell über lange unverletzt unterstützen
. Abb. 5.2d) Strecken Alternativ Vwu auf die inne-
ren Armen der Helfer setzen
(ggf. Nutzung Ringpolster)
Zweimanntragetechnik Unabhängig Rüstzustand Bindet zwei Retter Kann auch mit weiteren
(»fore and aft carry«; Kräfteschonend Eher langsam Personen angewendet
. Abb. 5.2e) Lange Strecken werden
Einmannstütztechnik Einmanntechnik Verletzter muss bedingt Nur für Leichtverletzte
»support carry«; Schnelle Anwendung gehfähig sein anwendbar
. Abb. 5.2f ) Retter noch bedingt für
Nebenaufgaben ein-
setzbar (Funk etc.)

5.2.2 Hilfsmittel zur Rettung Als Beispiel hierfür können die sog. »drag straps«
und Bandschlingen genannt werden (. Abb. 5.3).
Mit Hilfe eines aus einem Dreiecktuch o. ä. herge- Diese Mittel sind meist aus Gurtband aus dem Klet-
stellten Rings, der von zwei Helfern mit je einer tersportbereich gefertigt und in vielen Variationen
Hand gegriffen wird, können Verwundete gut getra- verfügbar. Die grundlegende Ausführung dafür ist
gen werden. Der Patient sitzt dabei auf dem Ring immer eine »leinenartige« Verbindung vom Retter
bzw. den Händen der Helfer. Bei diesem Griff kann zum Patienten zur horizontalen Schleifrettung aus
sich ein Verwundeter bei Bewusstsein selbstständig dem Gefahrenbereich. Durch die Verbindung er-
an den Rettern festhalten, sodass diese jeweils eine folgt eine bessere Kraftübertragung und der Retter
Hand zur Nutzung einer Waffe oder zum Festhalten hat bei Bedarf beide Hände frei, ohne dass das Zug-
in schwierigerem Gelände frei haben. band auf den Boden fällt bzw. er dieses verliert (Ein-
In den Bereich der »Hilfsmittel zur Rettung« satz bei eingeschränkter Sicht).
fallen auch all jene Ausrüstungsgegenstände, die Außerdem kann eine Leine oder Bandschlinge
eine Rettung in der ersten Phase schnell ermögli- einem Verletzten, der noch bei Bewusstsein ist, zu-
chen bzw. in späteren Phasen den Abtransport mit geworfen werden und er dann (mit ausreichenden
anderen Mitteln unterstützen. Kräften, da die Reibung natürlich sehr hoch ist)
5.2 · Einteilung der Rettungsmittel
67 5

a b

c d

e f

. Abb. 5.2a–f Gängige Rettungstechniken. a Rautek-Griff. b Schulter-/Gamstragegriff. c Kragenschleiftechnik. d SEAL-Team-


3-Tragetechnik. e Zweimanntragetechnik. f Einmannstütztechnik. (Fotos: S. Schöndube/K. Ladehof )

aus einer Deckung heraus in Sicherheit gezogen Die Möglichkeit einen Verwundeten mittels eines
werden. um seine Sprunggelenke gelegten und am Gürtel
des Retters befestigten »drag strap« rückwärtsge-
Tipp hend aus dem Gefahrenbereich zu ziehen und dabei
Deckungsfeuer zu schießen, funktioniert primär
Eine an der Weste befestigte und vorbereitete auf sehr glattem Untergrund (in Gebäuden) und mit
offene Bandschlinge mit der einer Länge von leichten Patienten (. Abb. 5.4). Bei unebenem Un-
3 m kann zusammen mit zwei HMS-Karabinern tergrund wird die Mündung der Waffe dabei stark
in der ersten kritischen Phase eine schnelle auf und ab schwenken. Das Deckungsfeuer wird
Rettung ermöglichen. Weiterhin ist sie multi- ineffektiv und es entsteht eine massive Gefährdung
funktional (z. B. zur Sicherung an einer Rückhalte- des zu Rettenden.
leine im LFz oder einem Seilsteg) einsetzbar. Mit Rundschlingen lassen sich zudem viele be-
helfsmäßige Mittel erstellen. Diese reichen von ein-
68 Kapitel 5 · Rettung von Verwundeten

a b c

. Abb. 5.3a–c Bandschlingen. a Behelfstrage durch überkreuzt unter dem Patienten liegende Bandschlinge. b Improvisierte,
vertikale Rettung. c In die Bundeswehr eingeführtes Bandmaterial mit einer Traglast von 2200 kg. (Foto: G. Wiechmann)

und Unterstützung bei der Rettung lässt er sich auch


offensiv als »force multiplier« im Bereich Überwin-
den von Hindernissen einsetzen (. Abb. 5.6) (down-
load www.tremaonline.info).
Soll die »kill zone« mit Fahrzeugen zügig ver-
lassen werden, müssen Verwundete schnellstmög-
lich in die Fahrzeuge verbracht werden. Bei kleinen
Fahrzeugen hat sich zur Vermeidung von Zeitverzö-
gerungen durch umständliche Beladungsversuche
die Vorbereitung einer Befestigungsmöglichkeit
. Abb. 5.4 »Drag strap« aus Bandschlingen, hier um die für Verwundete auf der Motorhaube bewährt
Sprunggelenke des Verwundeten gelegt. Der Verwundete (. Abb. 5.7). Diese Technik ermöglicht einen er-
kann im Rückwärtsgehen aus dem Gefahrenbereich ge- staunlich schonenden Patiententransport, bleibt
zogen werden, während die Hände frei zum Bedienen der
aber der Phase »Care under Fire« vorbehalten. Der
Waffe sind. (Foto: Dr. C. Neitzel)
Verwundete ist dabei allerdings nicht nur unge-
schützt, sondern auch weder für Überwachung noch
fachen Tragen über Schleifsysteme bis hin zu voll für medizinische Maßnahmen zugänglich und sollte
alpin einsetzbaren Behelfsgurten. Die Anwen- unmittelbar nach Erreichen der nächsten Deckung
dungsmöglichkeiten sind nahezu unerschöpflich in ein verfügbares Fahrzeug verbracht werden.
und nur durch das Können des Anwenders be-
schränkt (. Abb. 5.5).
In den Bereich der Hilfsmittel gehören auch 5.2.3 Behelfsmäßige Rettungsmittel
Seile, Karabiner, Anschlagmittel etc., da diese den
Einsatz von Rettungsmitteln unterstützen und über- Zu den »behelfsmäßigen Rettungsmitteln« gehören
haupt erst eine Rettung, z. B. eine horizontale Ver- improvisierte Mittel wie Seiltragen (. Abb. 5.3a), die
bringung, ermöglichen. Eine ausgewählte Ausstat- Zeltbahn-Trage usw. Sie sind einem industriell ge-
tung ist dabei zweckmäßig und leicht mitführbar. fertigtem Mittel nachempfunden, sind jedoch meist
Als Muster hierfür kann der »Kampfunterstützungs- hinsichtlich Schonung des Patienten und Sicherheit
satz«, dienen. Neben der improvisierten Rettung unterlegen. Jedoch kann ein solches Behelfsmittel in
5.2 · Einteilung der Rettungsmittel
69 5

. Abb. 5.5 Anlage einer Transportschlinge (»hasty harness«) zum Schleifen oder zur Aufnahme des Patienten auf den Rücken
(dann Enden beim Führen nach vorne hoch in die Achseln ziehen, damit der Schwerpunkt nicht zu tief liegt). Insbesondere
falls der Verwundete noch Ausrüstung trägt, sollte die Bandschlinge eine Länge von 9 m haben. (Grafik: M. Neitzel)

. Abb. 5.6 Kampfunterstützungssatz, bestehend aus: 18 m . Abb. 5.7 An den Motorhaubenscharnieren befestigte
Statikseil 11 mm Seil, 4 HMS-Karabinern, 2 Bandschlingen Gummiexpander mit Karabiner ermöglichen die Sicherung
(3 m und 9 m), 1 Seilrolle mit Stop (z. B. Petzl »Micro Traxion«) des quer über der Motorhaube liegenden Verwundeten durch
sowie einer Aufbewahrungstasche. (Foto: S. Schöndube) Einhaken an der Ausrüstung im Schulterbereich und Fixie-
rung der Oberschenkel mittels Expander. (Foto: Dr. C. Neitzel)

einigen Fällen die einzig anwendbare bzw. mitführ- lern ähnliche Produkte angeboten, welche sich aber
bare Möglichkeit sein. im Einsatzbereich und der Zulassung enorm unter-
scheiden können. Hier sind die Eigenschaften anhand
der oben aufgeführten Kriterien genau zu prüfen.
5.2.4 Industriell gefertigte Häufig erlauben die Umstände den Einsatz
Rettungsmittel hochwertiger Evakuierungssysteme nicht, oder das
Mitführen der vergleichsweise sperrigen Behälter
Bei den industriell gefertigten Rettungsmitteln bietet ist nicht zwingend erforderlich. In diesem Fall
der Markt die größte Auswahl. Hier sollte anhand der bieten Hilfsmittel wie leichte Tragetücher erheb-
eingangs beschriebenen Kriterien sorgfältig ausge- liche Vorteile hinsichtlich Gewicht und Packvolu-
wählt werden. Meist werden von mehreren Herstel- men (. Abb. 5.8).
70 Kapitel 5 · Rettung von Verwundeten

a
5

. Abb. 5.8 Die Poc-Kit von EM Innovations hat die Größe


einer Hand und lässt sich bequem in einer G36-Magazin-
tasche verstauen (hier abgebildet im mitgelieferten Packsack).
(Mit freundlicher Genehmigung der Fa. EM Innovations)

Tipp

Das Mitführen von zumindest einem Tragetuch


im Trupp- oder Gruppenrahmen ist taktisch b
von herausragender Bedeutung, um Ver-
. Abb. 5.9a,b Sked-System. a Leere Sked-Trage. Das Sys-
wundete schnell und schonend transportieren tem ist durch die röhrenartige Form sehr stabil. Beachte die
zu können! nachträglich mit Klebeband angebrachten blauen Markie-
rungen, die beim Ausrollen schnell erkennen lassen, auf wel-
che Seite Kopf bzw. Füße des Patienten gelagert werden
Viele zivil übliche Hilfsmittel zur Evakuierung von müssen. Das in den Ösen am Rand eingeknotete Leuchttras-
sierband erleichtert beim Arbeiten unter Nachtsicht das Auf-
Patienten sind hinsichtlich ihrer universellen finden der Gurte bzw. Ösen auf der Gegenseite. b Vertikale
Verwendbarkeit, ihrer Transportmaße und des Rettung mittels SKED-Trage. Ein Helfer ist zur Überwachung
Transportgewichtes für den Bereich der taktischen und Betreuung des Patienten mit ins System eingebunden.
Notfallmedizin nicht geeignet. So sind Spineboards (Fotos: Dr. Christian Neitzel)
aufgrund ihrer Robustheit und der einfachen Hand-
habung der klassischen Vakuummatratze überlegen. Einsatz im amphibischen Umfeld möglich. Mit Ein-
Besonders auf die Rettung aus schwierigen schränkungen kann (insbesondere in Kombination
Lagen, engen Räumen, Höhen und Tiefen sowie mit Kendrick-Extraction-Device (KED) und Hals-
zum Transport von Verletzten über weite Strecken krause auch eine Wirbelsäulenimmobilisation er-
ist das Sked-Stretcher-System der Fa. Skedco Inc. folgen.
ausgelegt (. Abb. 5.9). Der Patient wird auf das bieg- Ein ähnliches System bietet nunmehr auch die
same Sked gelegt und durch die nach oben geschla- Fa. ARC Products mit dem Med Sled Evacuati-
genen Seiten und Enden gut geschützt. Das System on MS36 an. Es weist ein ähnliches Leistungsspekt-
kann wie eine Schleiftrage mit ein oder zwei Helfern rum auf.
am Boden gezogen werden und ist auch beim Über- Ebenfalls auf dem Prinzip einer flexiblen Kunst-
winden von Treppenstufen etc. stabil. Eine ent- stoffplatte beruht das von der österreichischen
sprechende Aufhängung macht den Einsatz bei der Firma Kohlbrat & Bunz entwickelte RollUp. Äußer-
vertikalen Rettung durch Hubschrauber oder Ab- lich sieht das RollUp (. Abb. 5.10) dem SKEDCO
seilen möglich. Durch Schwimmkörper ist ein ähnlich, weist jedoch im Detail signifikante Unter-
5.2 · Einteilung der Rettungsmittel
71 5

a b

. Abb. 5.10a,b RollUp. a RollUp fertig für die vertikale Bergung. Gut zu erkennen ist, dass die Anschlagpunkte für das
Bergeseil/Winde an der Kante angebracht sind und damit auch ein für das Winchen vorbereitetes System schleiffähig bleibt.
b RollUp zerlegt. Gut zu sehen sind die Quer-/Längsstreben. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Kohlbrat & Bunz GmbH)

. Abb. 5.11 Foxtrott Litter. Der Gurt zum Schleifen des . Abb. 5.12 ARK bag von TacMed Solution, die Foxtrott
Patienten befindet sich in einer separaten Tasche am Kopf- befindet sich im Mittelfach und kann auch auf dem Rücken
teil und ist zur Demonstration etwas herausgezogen. tragend entnommen werden. (Foto: S. Schöndube)
(Foto: Dr. C. Neitzel)

schiede auf. Durch den Einsatz von Längs- und stellt eine Zwischenstufe zwischen Tragetuch und
Querstreben wird eine sehr hohe Eigenstabilität Sked-Stretcher dar. Mit ihr kann man Patienten
erreicht und darüber hinaus gewährleistet, dass auf auch schleifen, darüber hinaus reduziert sich der
den Verletzten kein Druck von der Längs-/Quersei- Personalaufwand beim Patiententransport durch
te aufgebaut werden kann. Im Prinzip stellt das Roll- eine gute Stabilität in der Längsachse. Es kann aber
Up hierdurch eine Kombination aus Korb- und nicht wie die Sked-Trage zur vertikalen Rettung ein-
Schleiftrage dar. Das RollUp ist zum vertikalen und gesetzt werden. Aufgrund der Größe eignet es sich
horizontalen Bergen von Verletzten vorgesehen und noch zum Mitführen am Rucksack.
kann über Schnee oder Gras gezogen werden. Dazu Wer die Foxtrott Litter nicht im mitgelieferten
muss das RollUp nicht extra vorbereitet werden. Packsack mitführen möchte, kann das ARK bag
Anschlagpunkte für die vertikale als auch die hori- (. Abb. 5.12) nutzen. Dieses wurde im Prinzip um
zontale Bergung sind, bis auf die Antirotationsleine die Foxtrott herum gebaut und bietet neben der
für die Windenbergung, bereits vorinstalliert. Auch Aufnahme der Trage ausreichend Stauraum für
beim RollUp gibt es optionale Auftriebskörper für Standard-Verbandsmaterial.
die Wasserrettung. Eine platzsparende Alternative zur Krankentrage
Die zusammenrollbare Kunststofftrage Foxtrott ist die Talon-II-Model 90C-Falttrage (. Abb. 5.13).
Litter von Tactical Medical Solutions (. Abb. 5.11) Durch ihr kleines Staumaß ist sie auch auf Fahrzeu-
72 Kapitel 5 · Rettung von Verwundeten

5 a b

. Abb. 5.13a–d Talon-II-Modell 90C-Falttrage. a Zusammen-


gefaltet im regulären Tragegestell. b Teilentfaltet. c Talon-
Trage im Einsatz. d WALK-(Resupply-)Bag mit zusätzlichen
d
Materialaußentaschen. (Fotos: K. Ladehof/S. Schöndube)

gen (Wolf etc.) gut mitzuführen. Ein verfügbarer SanMat-Depot ausgestattet. Mit der Trage kann der
Tragebehälter (»Warrior Aid & Litter Kit«, WALK) Patient direkt an Luftrettungsmittel ohne Umlage-
ist mit zusätzlichen Taschen versehen, die als Back- rung übergeben werden. Die Tragen lassen sich ggf.
up-Bag im Auto mit Sanitätsmaterial gefüllt werden auch von zwei Helfern tragen, was im Einsatzfall
können. So ist jedes Fahrzeug mit Tragehilfe und Personal einspart.
73 6

Technische Rettung
und Bergung
S. Börner

6.1 Technische Rettung im Kontext taktischer Lagen – 74


6.1.1 Rettung unter besonderen Bedingungen – 74
6.1.2 Folgen von Unfällen und Feindeinwirkung – 75

6.2 Einsatztechnik – 75
6.2.1 Technische Erstmaßnahmen – 75
6.2.2 Möglichkeiten der technischen Rettung – 77
6.2.3 Fahrzeugkonstruktion – 77
6.2.4 Möglichkeiten zur Sicherung von Kraftfahrzeugen – 78
6.2.5 Fahrzeugöffnung – 80
6.2.6 Besonderheiten geschützter Fahrzeuge – 83
6.2.7 Befreiung – 85
6.2.8 Bergung – 85
6.2.9 Aufgabe von Fahrzeugen – 85

C. Neitzel, K. Ladehof (Hrsg.), Taktische Medizin,


DOI 10.1007/978-3-642-39689-2_6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
74 Kapitel 6 · Technische Rettung und Bergung

Taktische Operationen sind durch ein erhebliches entsprechend ausgebildeten Kräfte, muss
Risiko für die beteiligten Kräfte gekennzeichnet. dem Führer dabei bewusst sein und in die
Die Wahrscheinlichkeit des Eintrittes von Notfall- Lagebeurteilung einfließen.
situationen ist hoch, was die Planung entsprechender
Rettungsmaßnahmen notwendig macht. Hierbei Fallbeispiel
müssen die Besonderheiten taktischer Lagen nicht Während einer Patrouillenfahrt wurde ein Allschutz-
nur berücksichtigt werden, sondern in den Mittel- Transport-Fahrzeug (ATF) Dingo als zweites Fahrzeug
punkt aller Überlegungen treten. Die Verantwor- der Kolonne durch eine improvisierte Ladung (»im-
tung für Art und Abfolge der zu ergreifenden Maß- provised explosive device« – IED) angesprengt und
nahmen liegt daher beim militärischen Führer. Das blieb liegen. Der nachfolgende Transportpanzer
Kapitel gibt Hilfestellungen zu praktischen Aspek- Fuchs kam nicht mehr rechtzeitig zum Stehen und
ten der technischen Rettung in Notlagen, in denen fuhr auf das beschädigte Fahrzeug auf. Während die
speziell ausgebildetes Personal nicht verfügbar ist. Dingo-Besatzung unverletzt blieb, erlitten Fahrer und
6 Beifahrer des Transportpanzers durch den Aufprall
erhebliche Verletzungen. Die Rettung der Betroffe-
6.1 Technische Rettung im Kontext nen erwies sich als schwierig, da sich beide Türen
taktischer Lagen zum Fahrerraum soweit verzogen hatten, dass sie
sich mit den zur Verfügung stehenden Mitteln nicht
6.1.1 Rettung unter besonderen von außen öffnen ließen. Eine Öffnung der Dachluke
Bedingungen war aufgrund der zum Schutz des Bordschützen auf-
montierten Panzerschürze ebenfalls nicht möglich.
Rettungsmaßnahmen im Einsatz mobiler Kräfte Als einzig gangbarer und zeitnah realisierbarer
sind in den meisten Fällen durch den Mangel an Rettungsweg stand die ca. 40 cm breite Verbindung
notwendigen Ressourcen gekennzeichnet. Die Ver- zwischen Mannschafts- und Fahrerraum zur Ver-
fügbarkeit medizinischer Ausrüstung ist ebenso fügung, durch die zunächst ein Ersthelfer zu den Be-
begrenzt wie die Möglichkeiten zum Mitführen troffenen gelangte, um die Vitalfunktionen zu prüfen
technischer Rettungsgeräte. Die oftmals notwen- und die Splitterschutzwesten zu entfernen. Nachfol-
dige hohe Mobilität und räumliche Dislozierung gend wurden die Verletzten mittels Seil in den Mann-
von eigenen Teilen erlaubt meist nicht, dass qualifi- schafsraum gezogen und medizinisch erstversorgt.
zierte technische Rettungskräfte alle eigenen Bewe-
gungen begleiten. Dieses Beispiel dokumentiert die Schwierigkeiten
Die Priorität der Maßnahmen nach Anspren- der Umsetzung zivil üblicher Maßnahmen. So ver-
gung oder Beschuss liegt in der taktischen Reaktion hinderten Bedrohungslage und spezielle Fahrzeug-
auf die Feindeinwirkung. Deshalb sind häufig nur konstruktion eine patientenschonende Rettung, bei
wenige Kräfte für die Rettung und Verwundeten- der sich die Art der Befreiung am Verletzungsmus-
versorgung verfügbar. ter des Patienten orientiert. Die Stabilisierung der
Alle im nachfolgenden Kapitel beschriebenen Patienten und die Herstellung der Transportfähig-
Möglichkeiten zur technischen Rettung nach Unfall keit mussten zurückgestellt werden um die Rettung
oder Feindeinwirkung ordnen sich der besonderen überhaupt zu realisieren.
Situation militärischer Einsätze unter. Standardi-
sierte Handlungsabfolgen, wie sie in der täglichen Zusammenfassung
Gefahrenabwehr in Deutschland regelmäßig zum Technische Rettungsmaßnahmen können in militäri-
Einsatz kommen, können wegen der besonderen schen Einsätzen nur unter Berücksichtigung der
Bedrohungslagen nicht oder nur begrenzt zur An- taktischen Lage und mit begrenzten Mitteln vor-
wendung kommen. genommen werden. Im Rahmen der Auftragserfül-
lung hat die Sicherheit der militärischen Einheit Vor-
> Die erhöhte Gefährdung der Verwundeten rang vor einer individuellen, maximalen Versorgung
und der zur Rettung eingesetzten, aber nicht Einzelner.
6.2 · Einsatztechnik
75 6
6.1.2 Folgen von Unfällen lichkeit die Aufgabe des BAT-Fahrzeuges oder den
und Feindeinwirkung Abbruch der Mission erzwingen.

Zur technischen Rettung und medizinischen Ver- Zusammenfassung


sorgung von Verwundeten werden teilweise erheb- Feindeinwirkung und Unfälle gehen mit personellen,
liche personelle und materielle Ressourcen benö- zeitlichen und räumlichen Zwängen einher, welche
tigt. Diese Kräfte stehen dem Führer nicht mehr für die Sicherheit und die Auftragserfüllung gefährden
andere Aufträge zur Verfügung und müssen zusätz- können. Die technische Rettung, als Teil der Ge-
lich gesichert werden. Die notwendigen Maßnah- samtstrategie, ist Mittel zur Aufrechterhaltung der
men benötigen oftmals einen erheblichen Zeitan- Handlungsfähigkeit.
satz, währenddessen die Einheit am Ort des Scha-
denfalls räumlich gebunden ist. Der Führer verliert
hierdurch Initiative und Reaktionsfähigkeit, was 6.2 Einsatztechnik
letztendlich alle Kräfte vor Ort gefährdet. Da durch
Unfälle und Feindeinwirkung in der Regel Soldaten, 6.2.1 Technische Erstmaßnahmen
Fahrzeuge, schwere Waffen, Führungs- und Fern-
meldemittel, Vorräte und sonstiges wichtiges Mate- Abhängig von Lage und Rahmenbedingungen wer-
rial ausfallen, ist oftmals der ursprüngliche Auftrag den nach einem Anschlag oder Unfall zahlreiche
nicht mehr oder nur mit Einschränkungen durch- Maßnahmen notwendig. Neben zu treffenden So-
führbar. fortmaßnahmen wird die Lage durch den taktischen
Führer vor Ort erkundet und eine Handlungsrei-
Fallbeispiel henfolge festgelegt.
Nach einem Raketenbeschuss auf das ISAF-Haupt-
quartier in Kabul rückt ein Konvoi der »Quick-Reac- Maßnahmen nach Anschlägen
tion-Force (QRF) vom Camp Warehouse zur Sicherung Nach Ansprengung oder Beschuss liegt eine der
und Lageerkundung aus. Während der Alarmfahrt wesentlichen taktischen Aufgaben auf dem Erhalt
über die Route Violet versagen die Halteelemente bzw. der Wiederherstellung der Mobilität. Nur auf
der Achse eines Beweglichen Arzttrupps (BAT). Ein diese Weise können die Gefahrenzone verlassen,
Rad verkeilt sich unter dem Fahrzeug und bringt es Gefechts- und Sicherungsformationen eingenom-
schlagartig zum Stehen. Der nachfolgende Trans- men und taktische Ziele erreicht werden. Wenn die
portpanzer Fuchs rammt den beschädigten BAT. Die Fahrtauglichkeit des Fahrers erhalten geblieben und
Insassen werden leicht verletzt und können schnell die Fahrfähigkeit des betroffenen Fahrzeuges be-
befreit werden. Der Unfall und die angespannte Si- stätigt ist, kann die Gefährdungszone durchstoßen
cherheitslage zwingen die Soldaten zu einer Rund- werden.
umsicherung. Erst nach Heranführung weiterer Kräfte Ist der Fahrer ausgefallen, sollte ein anderer
vom Camp kann der Konvoi unter Zurücklassung der Insasse dessen Funktion übernehmen und das
verunfallten Fahrzeuge seinen Auftrag fortsetzen. Fahrzeug aus der Gefahrenzone bringen. Alle wei-
Zur Bergung des BAT werden ein Kran, ein schweres teren Maßnahmen, inklusive der medizinischen
Transportfahrzeug und Kräfte der Camp-Feuerwehr Versorgung und Rettung Verwundeter, werden
herangezogen. nach der Gewinnung einer Deckung und Einrich-
tung zur Verteidigung getroffen.
In diesem Fallbeispiel wird deutlich, welcher Auf- Kann ein rollfähiges Fahrzeug nicht mehr mit
wand zur Rettung und Bergung nötig ist, wobei die eigenem Antrieb bewegt werden, bietet sich das
Rahmenbedingungen wie die Nähe zum Camp und Herausschieben oder Herausziehen aus der Gefah-
die Verfügbarkeit von Spezialgerät noch nahezu renzone an. Entsprechende Vorbereitungen sollten
perfekte Bedingungen darstellen. Das gleiche Sze- bereits vor Fahrtantritt durch die Befestigung von
nario auf einer Patrouille, mehrere Fahrstunden von Abschleppmitteln an Front und Heck aller Fahr-
der Basis entfernt, würde mit hoher Wahrschein- zeuge getroffen werden. Schleppseile und Schäkel
76 Kapitel 6 · Technische Rettung und Bergung

könnten bereits an den Lastaufnahmeösen befestigt speziell im Rahmen der Eigensicherung nützlich
und Abschleppstangen leicht zugänglich verlastet sein und dazu beitragen, den Rettungseinsatz zu
sein. ordnen.
Ist ein Fahrzeug nicht mehr roll- bzw. lenk- Den wesentlichsten Schutz vor Verletzungen
fähig, kann eine kurzfristige Verbringung aus der der eingesetzten Rettungskräfte bildet die persönli-
Gefahrenzone nur durch ein schwereres, leistungs- che Ausrüstung. Zwar ist diese den Anforderungen
stärkeres Fahrzeug erfolgen. So ist ein ATF-Dingo des militärischen Einsatzes angepasst, beinhaltet
sicher in der Lage, einen MB 250gl Wolf mit stehen- jedoch ähnliche Elemente wie die ziviler Rettungs-
den Rädern zu ziehen. Ist das betroffene Fahrzeug kräfte. Handschuhe, festes Schuhwerk, Helm und
jedoch gleich schwer, wird die Überwindung der Schutzbrille bieten einen Mindestschutz vor mecha-
Gleitreibung sowohl den Motor des Zugfahrzeuges, nischen Belastungen und sollten von allen an einer
als auch die Abschleppmittel überfordern. Entschei- technischen Rettung beteiligten Kräften durchge-
det sich der taktische Führer für dieses Mittel, soll- hend getragen werden. Die zusätzliche Ausrüstung
6 ten die Befestigungspunkte am gezogenen Fahrzeug mit medizinischen Einweghandschuhen bietet In-
möglichst tief gewählt werden um ein Umkippen zu fektionsschutz und ist auch in taktischen Lagen re-
vermeiden. Da Schleppseile und -stangen nur für alisierbar. Die Bewegungsfreiheit und der Tastsinn
den Transport rollender Kfz ausgelegt sind, sollten bleiben uneingeschränkt erhalten.
mehrerer Abschleppmittel gleichzeitig verwendet > Heimkehrende Einsatzkräfte berichten über
werden. Dabei ist auf die gleiche Länge der Seile und die Häufung von Fahrzeugbränden in Folge
Stangen zu achten, ansonsten kann keine Last- bzw. von Ansprengung sowie Beschuss. Selbst
Kraftverteilung erfolgen. Reichen die vorgesehenen wenn die eigentliche Fahrgastzelle nicht be-
Befestigungspunkte nicht aus, können Seile um troffen ist, besteht durch die erhebliche
Achsen oder Fahrzeugsäulen gelegt und mit Rauchentwicklung z.B. brennender Reifen,
Schäkeln verbunden werden. Eine Beschädigung akute Lebensgefahr für die Besatzung.
von Drahtseilen durch die Unterschreitung zuläs-
siger Biegeradien muss in einer solchen Ausnahme- Die Beschädigung von Fahrzeugstrukturen er-
situation in Kauf genommen werden. höht die Brandgefahr. Kraftstoff kann austreten und
Muss ein Fahrzeug aufgegeben werden und durch heiße Fahrzeugteile entzündet werden. De-
soll eine Evakuierung in der Gefahrenzone erfolgen, fekte Kabel können Kurzschlüsse auslösen. Die Be-
bedarf es umfangreicher Sicherungsmaßnahmen. reitstellung der mitgeführten Kfz-Pulverlöscher soll
Um zur Rettung eingesetzte Soldaten vor direktem sicherstellen, dass Entstehungsbrände unverzüglich
Beschuss zu schützen, könnten gepanzerte Fahrzeu- bekämpft werden können, um Fahrzeuginsassen
ge so positioniert werden, dass sie als Deckung die- und Opfer zu schützen.
nen. Kennzeichen einer Lage mit Feindeinwirkung
Tipp
ist der Mangel an Personal, welches für die techni-
sche Rettung abgestellt werden kann. Verfügbare
Im Falle eines offenen Feuers, z. B. brennende
Kräfte sind meist in großen Teilen im Gefecht oder
Kraftstofflachen, sollten Feuerlöscher zeit-
der Sicherung gebunden. Die Rettung beschränkt
gleich, nicht nacheinander, zum Einsatz kom-
sich auf Maßnahmen zur Wiedererlangung der
men.
Mobilität.

Maßnahmen nach Unfällen Ziel ist es, mit einer Pulverwolke das Feuer am
Unvorhergesehene Ereignisse werden im Rahmen Weiterbrennen zu hindern. Nach Möglichkeit wird
militärischer Operationen immer erwartet. Unfall- mit dem Wind angegriffen und von vorne nach hin-
szenarien können in ihrer Erscheinung aber so viel- ten gelöscht. Bei Bränden im Motorraum des Fahr-
seitig sein, dass eine strukturierte Abarbeitung ge- zeuges kann die Löschwirkung am besten erzielt
rade in der Erstphase unmöglich erscheint. Trotz- werden, wenn die Motorhaube nur einen Spalt weit
dem können die nachfolgenden Überlegungen geöffnet wird, um das Löschpulver einzublasen.
6.2 · Einsatztechnik
77 6
> Zur Brandbekämpfung ist ebenso wie zur
Rettung von Fahrzeuginsassen eine genau
Kenntnis des Aufbaus der beteiligten Mis-
sionsfahrzeuge unabdingbar (s. unten). Die
Lage der Zugänge sowie deren Öffnungs-
mechanismen müssen im Interesse eines
zielführenden Vorgehens allen Beteiligten
geläufig sein. Gleiches gilt für die Verlastung
und Handhabung mitgeführter Rettungs-
mittel.
. Abb. 6.1 Modulare Bauweise
Bei Dunkelheit oder schlechten Sichtverhältnis-
sen kann Beleuchtung notwendig werden, die Fahr-
zeuge und Helfer für Gegner zu einfachen Zielen 6.2.2 Möglichkeiten der technischen
macht. Der Umfang hängt daher in erster Linie von Rettung
der Sicherheitslage und den zur Verfügung stehen-
den Mitteln ab. Taschenlampen mit Farbfiltern, Die technische Rettung umfasst alle Maßnahmen
Restlichtverstärker oder Infrarotgeräte können zur Befreiung von Personen aus Zwangslagen, bei
hilfreich sein, um Lichtdisziplin zu wahren. Die denen Werkzeug und Gerät angewendet wird. Das
Handhabung der Rettungsgeräte sollte bekannt Spektrum reicht dabei von der Verwendung eines
sein, um ähnlich wie beim Gebrauch von Waffen Seils bis hin zum Einsatz hydraulischer Spezial-
kein Licht zu benötigen. Ein Einsatz der Fahrzeug- geräte. Die technischen Möglichkeiten der Ret-
scheinwerfer ist häufig problematisch, da Einsatz- tungskräfte hängen also von ihrem Ausstattungs-
kräfte durch die tiefe Positionierung der Scheinwer- umfang ab.
fer geblendet werden können. Fahrzeuge müssen Neben der Ausrüstung ist das Beherrschen ein-
außerdem zum effektiven Ausleuchten meistens aus zelner Techniken zur Befreiung wichtig. Dafür sind
der Marschformation herausgelöst und umgesetzt ein Grundverständnis für Fahrzeugkonstruktionen
werden. Gerade bei der Arbeit unter Nachtsichtge- und physikalische Vorgänge notwendig. Weitere
räten kann die Ausleuchtung durch ggf. vorhandene Voraussetzung für eine erfolgreiche Rettung sind
Infrarotfahrzeugscheinwerfer diesen Aufwand aber Fertigkeiten im Umgang mit dem mitgeführten
wert sein. Arbeits- und Rettungsgerät.
Eine strikte Licht- und Geräuschdisziplin ist bei
Arbeiten zur Rettung aus Fahrzeugen aber meist
nicht zu wahren. Die gewaltsame Zerstörung von 6.2.3 Fahrzeugkonstruktion
Fahrzeugstrukturen geht einher mit dem Verbiegen
von Metallen und dem Brechen von Halteelemen- Die Fahrgestelle militärischer Radfahrzeuge basie-
ten. Je massiver das Kfz ist, umso stärker wird ren in der Regel auf der bewährten Konstruktion
der Arbeitslärm sein. Der Einsatz rotierender serienmäßiger Leiterrahmen. Bedingt durch die an-
Maschinen, wie Sägen und Trennschleifer kann gestrebte Belastungsfähigkeit werden einzelne
neben den Geräuschen zusätzlichen Funkenflug er- Fahrwerkskomponenten, wie Federn und Räder
zeugen. Der Kräfteansatz zur Sicherung oder Ver- besonders robust ausgeführt. Anforderungen an
teidigung vor Ort und die frühe Entscheidung zur Geländetauglichkeit und Beweglichkeit erfordern
Heranführung von Reserven sollte diesem Aspekt eine entsprechende Dimensionierung, welche sich
Rechnung tragen. im Falle einer notwendigen Rettung nachteilig auf
die Erreichbarkeit von Fahrzeuginsassen auswirkt.
Auf das Fahrgestell werden je nach geplanter Ver-
wendung Aufbauten montiert, welche die Besat-
zung und Einsatzmittel aufnehmen (. Abb. 6.1).
78 Kapitel 6 · Technische Rettung und Bergung

6.2.4 Möglichkeiten zur Sicherung


von Kraftfahrzeugen

Nach einem Verkehrsunfall oder einem Anschlag


können sich betroffene Fahrzeuge in unterschied-
lichen Lagen befinden. Aufgrund des verlagerten
Fahrzeugschwerpunktes stellen Seiten- oder Dach-
lagen höhere Anforderungen hinsichtlich zu tref-
fender Sicherungs- und Rettungsmaßnahmen als
. Abb. 6.2 Unterbau
eine Situation, in der das Fahrzeug auf den Rädern
steht. Das Unfallfahrzeug kann sich bewegen, um-
kippen oder wegrutschen, was zu einer zusätzlichen Fahrzeug noch fahrfähig sein und der Motor nach-
Gefährdung der Insassen und Rettungskräfte füh- folgend wieder in Betrieb genommen werden, ist
6 ren kann. Die unkontrollierte Eigenbewegung von dies aber nur bei der Verwendung von CO2 möglich,
Lasten kann Einklemmungen und Quetschungen da sich dieses rückstandsfrei verflüchtigt.
verursachen. Nach einem Unfall ist die Funktionsfähigkeit
von Feststellbremse und Getriebe nicht mehr
Fahrzeuge in Normalposition sichergestellt.
Um eine sichere Ausgangssituation für die nach-
Tipp
folgenden Arbeiten zu schaffen, sollten Gefahren-
quellen beseitigt werden. Ein laufender Motor
Die zuverlässigste Methode zur Sicherung
kann z. B. durch das unbeabsichtigte Bewegen eines
des Kfz gegen Wegrollen ist das Verkeilen der
Automatikhebels das Fahrzeug in Bewegung ver-
Räder.
setzen.
Tipp
Hierzu können neben möglicherweise mitgeführ-
ten Radkeilen alle Gegenstände verwendet werden,
Wenn sich ein Motor aufgrund der Zerstörung
die anderweitig nicht benötigt werden und geeignet
des Fahrzeuges nicht herkömmlich durch den
sind. Eine Sicherung der Hinterachsen sollte bevor-
Zündschlüssel deaktivieren lässt bzw. dieser
zugt erfolgen. Speziell auf abschüssigem Gelände
nicht erreichbar ist, sollte die Luft- und Kraft-
mit losem Untergrund kann die Sicherung lenk-
stoffzufuhr unterbrochen werden.
barer Vorderachsen instabil werden.
Fahrzeuge, welche drohen abzurutschen oder
Eine Zerstörung der Kraftstoffleitung ist dabei zu abzustürzen, müssen besonders gesichert werden.
vermeiden, da der Kontakt des Kraftstoffes mit Mögliche Befestigungspunkte für Halteseile sind
heißen Fahrzeugteilen zu einem Brand führen kann. Achsen, mit dem Rahmen stabil verbundene Teile
Steht keine andere Möglichkeit zur Verfügung, soll- oder Fahrzeugsäulen. Behelfsmäßige Sicherungs-
ten Vorkehrungen zum Brandschutz und zum Ablö- mittel wie Keile, Kanthölzer oder Reserveräder sind
schen von Entstehungsbränden getroffen werden. ebenfalls tauglich, Eigenbewegungen zu unterbin-
Dies kann durch die Bereitstellung der mitgeführten den (. Abb. 6.2).
Kfz-Feuerlöscher erfolgen. Die Luftzufuhr lässt sich Das federnd gelagerte Fahrwerk und die luftge-
ohne Zugang zum Motorraum nur bei Fahrzeugen füllten Reifen sorgen bei einem auf den Rädern ste-
mit zentralem, außenliegendem Ansaugschacht un- henden Unfallfahrzeug für Instabilität. Die Folge
terbrechen, welcher zumeist bei watfähigen Fahr- können Eigenbewegungen des Fahrzeugaufbaus wäh-
zeugen und LKW verbaut ist. Durch das konzen- rend der Rettungsarbeiten sein. Um diese zu mini-
trierte Einblasen von Kohlenstoffdioxid (CO2) oder mieren, werden die Federwege durch einen Unter-
Löschpulver in den Ansaugschacht wird die zur bau ausgeschaltet. Dieser sorgt zusätzlich für Stabili-
Verbrennung notwendige Luft verdrängt. Sollte das tät, wenn tragende Fahrzeugteile entfernt werden.
6.2 · Einsatztechnik
79 6

. Abb. 6.3 Abstützung und Verspannung . Abb. 6.4 Abstützung

Fahrzeuge in Seitenlage Fahrzeuge in Dachlage


Fahrzeuge in Seitenlage müssen am Umkippen ge- Fahrzeuge in Dachlage haben häufig eine vermeint-
hindert werden. Mögliche Maßnahmen sind das lich große Auflagefläche. Dennoch kann sich ein
Unterkeilen der Fahrzeugsäulen, die Verstrebung PKW in einem »Schwebezustand« befinden oder in
des Unterbodens und das Verspannen. Zum Unter- diesen gelangen, da die vordere Dachkante zum
keilen eignet sich Holz, welches zwischen Fahrzeug- Drehpunkt einer Wippe wird, bei der Fahrzeugheck
säulen und Boden festgesteckt wird und somit ein und Motor die Gegengewichte bilden. In Abhängig-
Kippen verhindert. Radkeile aus Metall sind nur keit des zur Verfügung stehenden Materials sollten
bedingt geeignet, da die Oberfläche einen geringen Front und Heck unterbaut, Säulen verkeilt oder das
Reibungswiederstand aufweist. Fahrzeug verspannt werden. Zur Fixierung des Kfz
in einer stabilen Lage mittels Seilen sollten diese
> Metall auf Metall rutscht!
vorzugsweise nach oben oder unten gespannt wer-
Zum Verstreben des Fahrzeugunterbodens muss den. Eine horizontale Verspannung eignet sich nur
ausreichend Material und Zeit zur Verfügung in Ausnahmefällen, da die Halteelemente höhere
stehen. Als Kompromiss zwischen Handlungs- Kräfte aufnehmen müssen. Zusätzlich werden Stol-
zwang und Sicherheit kann ein Kantholz oder perfallen und Hindernisse vermieden.
ähnliches zwischen dem oberen Rad der Hinter- Einfacher und meist schneller zu realisieren ist
achse und dem Erdboden verkeilt werden. Muss ein Unterbau mittels mitgeführter Gegenstände
das Fahrzeug zur Rettung bestiegen werden, sollte (. Abb. 6.4). Besonders geeignet sind Reserveräder,
diese Form der Sicherung überwacht werden, da da sie hohe Lasten aufnehmen können ohne sich zu
die Bewegung des Fahrzeuges ein Wegrutschen
der Stütze verursachen kann. Sicherer, aber zeitauf-
wendiger, ist eine stabile Dreieckskonstruktion,
bei der nach dem Verkeilen der Achse eine zu-
sätzliche Querverbindung zum unteren Rad her-
gestellt wird. Ein Spanngurt kann hier gute Dienste
leisten (. Abb. 6.3). Bei der Verwendung von
Seilen sollten diese doppelt genommen werden.
Mit einem Stab oder ähnlichem Gegenstand
als Knebel kann das Doppelseil eingedreht und so
auf Spannung gebracht werden. Diese Methode
eignet sich auch zum Verspannen von Fahrzeugen
an Objekten wie Bäumen oder schwereren Fahr- . Abb. 6.5 Kombigerät Schneider/Spreizer Modell SC 350.
zeugen. (Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Lukas)
80 Kapitel 6 · Technische Rettung und Bergung

6 . Abb. 6.8 Universalrettungswerkzeug Typ Force. (Katalog-


bild mit freundlicher Genehmigung der Fa. Dönges)

Zusammenfassung
Vor den eigentlichen Rettungsarbeiten können
. Abb. 6.6 Akku-betriebenes Motorpumpenaggregat. Sicherungsmaßnahmen notwendig werden, welche
(Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Lukas) ein gefahrloseres Vorgehen ermöglichen sollen. Der
Umfang der Maßnahmen richtet sich nach den situa-
tiven Gegebenheiten und dem Improvisationsver-
mögen aller Beteiligten.

6.2.5 Fahrzeugöffnung

Die Maßnahmen zur Öffnung eines Fahrzeuges


sollten sich immer am Grundsatz orientieren, so
einfach und effizient wie möglich zu agieren. Dem-
nach sind die regulären Zugänge auch die ersten
Rettungswege. Zu prüfen sind Möglichkeiten der
. Abb. 6.7 Verbrennungsmotorbetriebener Trennschleifer. visuellen und akustischen Kontaktaufnahme zum
(Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Stihl)
Innenraum. Lassen sich Türen und Luken auf her-
kömmliche Weise nicht mehr öffnen und können
verformen und eine ebene Auflagefläche bilden. Fahrzeuginsassen in Folge eines Ereignisses nicht
Gleichzeit minimiert der Gummi die Gefahr des mehr von innen unterstützen, sollten zunächst
Ab- und Wegrutschens. einfache Mittel zur Anwendung kommen. Leicht
Beim Verkeilen sollten stabile Auflagepunkte verklemmte Türen lassen sich z. B. oft mit wenig
erkundet werden, da die Dachhaut ungeschützter Aufwand aufhebeln. Sollte sich aufgrund einer
Fahrzeuge leicht verformbar ist. Geeignet sind die schweren Fahrzeugdeformation nach Überschlag
Fahrzeugsäulen, da diese, zum Aufrechterhalten des oder Ansprengung kein Zugang finden lassen, muss
Überlebensraumes der Insassen bei Überschlägen, dieser mit speziellem Gerät geschaffen werden.
verstärkt sind. Vor dem Verkeilen und Abstützen
müssen die Rettungszugänge zum Fahrzeuginnen- Zugang über Fahrzeugfenster
raum festgelegt sein, damit diese nicht »verbaut« Bei ungepanzerten Fahrzeugen bietet sich für einen
werden. schnellen Zugang die Zerstörung einer Seiten- oder
6.2 · Einsatztechnik
81 6
Heckscheibe an. Diese bestehen zumeist aus Ein- Rettungsmaßnahmen im Fahrzeug
scheibensicherheitsglas (ESG) und können mit Nach der Schaffung eines Zuganges kann ein Retter
einem Nothammer oder ähnlichem Gerät, welches zur Erstversorgung in das Fahrzeug einsteigen.
die Kraft auf eine kleine Fläche konzentriert, einge- Seine Aufgaben sind die Durchführung medizini-
schlagen werden. Bei der Wahl der zu zerstörenden scher Sofortmaßnahmen und die Erkundung, deren
Scheibe ist auf die Nähe zu Insassen und auf Fahr- Ergebnis die Planung weiterer Rettungsschritte
zeugeinbauten, die ein weiteres Vordringen verhin- ermöglicht. Die Rettungsreihenfolge verletzter
dern würden, zu achten. Fahrzeuginsassen sollte in Abhängigkeit vom Grad
der Verletzung und möglichen Einklemmungen
Tipp
festgelegt werden.
In Bedrohungssituationen, bei denen die Befrei-
Die im zivilen Bereich verwendete Methode
ung aus Zwangslagen schnellstmöglich erfolgen
des Abklebens der Scheiben vor Zerstörung
muss, beschränken sich die Aufgaben des Retters
verhindert das unkontrollierte Umherfliegen
auf das Lösen bzw. Durchtrennen des Sicherheits-
von Glassplittern und das Hineinfallen der
gurtes und das Positionieren Betroffener in eine
Splitter in den Fahrzeuginnenraum. Für takti-
Lage, die das Herausziehen ermöglicht.
sche Lagen ist diese Methode zu zeitaufwen-
dig. Eine mögliche Gefährdung durch die Glas- Tipp
krümel muss ggf. in Kauf genommen werden,
wird aber keine lebensgefährlichen Verletzun- Wenn es die Situation erlaubt, sollten Verletzte
gen zur Folge haben, wenn der Schutz der mit dem Kopf voran gerettet werden. Dadurch
Augen beim Einschlagen der Scheibe gewähr- wird das Halten sowie Stützen von Kopf und
leistet ist und Handschuhe getragen werden. Halswirbelsäule möglich und bei ansprechba-
ren Personen eine Kommunikation gewährleis-
tet. Gleichzeitig wird das Hängenbleiben von
Das Zerstören von Verbundsicherheitsglas (VSG),
Extremitäten mit entsprechenden Begleitver-
wie es in den Frontscheiben ungepanzerter Kfz ver-
letzungen vermieden.
baut wird, ist nach Möglichkeit zu vermeiden. Zum
einen werden Spezialwerkzeuge wie Glassägen oder
Blechaufreißer benötigt, zum anderen ist der entste-
hende Glasstaub schädlich für die Atemwege und Türöffnung
scharfkantige Splitter können unkontrolliert umher- Müssen verklemmte Türen geöffnet werden, ge-
fliegen. Sollte der Zugang über die Frontscheibe der schieht dies unter Einsatz von Hebelwerkzeug. Er-
einzig mögliche Weg sein, bietet sich die Anwen- fahrungen vergangener Rettungsversuche dokumen-
dung eines Blechaufreißers an. Dieser ist Bestandteil tieren, dass der Einsatz einfacher Geräte wie etwa
verschiedener Multifunktionswerkzeugen, z. B. dem Brecheisen und mitgeführtes Bordwerkzeug nicht
Halligan-Tool und dem Force-Rettungsgerät. Zu- immer ausreichend ist, um einen Zugang zu moder-
nächst wird in die Fahrzeugscheibe ein Loch ge- nen Fahrgastzellen herzustellen. Zunehmend wird
schlagen, welches anschließend soweit erweitert bei Feuerwehren gebräuchliches hydraulisches Ret-
wird, dass die Schneidklinge des Blechaufreißers tungsgerät auch durch militärische Einheiten ver-
angesetzt werden kann. Anschließend wird ähnlich wendet, um in Notsituationen, bei denen keine hoch-
der Öffnung einer Dose durch Hebeln ein Schlitz gerüsteten Spezialkräfte verfügbar sind, Rettungs-
geschaffen. Durch Änderung der Schneidrichtung mittel zur Verfügung zu haben. So wurden durch die
kann eine Öffnung geschaffen werden. Diese Me- Bundeswehr Gerätesätze zur Rettung von Personen
thode ist auch für Zugänge über ungeschützte Fahr- aus Fahrzeugen beschafft, welche durch Patrouillen
zeugdächer praktikabel. Hierbei ist jedoch auf Ver- mitgeführt und von eingewiesenen Soldaten zum
stärkungen in der Dachkonstruktion zu achten, da Einsatz gebracht werden können (. Tab. 6.1).
deren Materialstärken das Schneidvermögen eines Die Positionierung des Gerätesatzes in einer
Blechaufreißers übersteigen. Marschformation sollte vom Führer mit Bedacht
82 Kapitel 6 · Technische Rettung und Bergung

. Tab. 6.1 Geräte zur Fahrzeugöffnung

Gerätetyp Abbildungsnummer

Hydraulisches Rettungsgerät . Abb. 6.5 und . Abb. 6.6


Das Gerät vereinigt die Funktionalität eines hydraulischen Spreizers mit einem
hydraulischen Schneider
Spreizkraft: maximal 113 kN
Spreizweg: maximal 265 mm

Trennschleifer . Abb. 6.7


Durch die Verwendung verschiedener Trennscheiben können unterschiedliche
Materialien bearbeitet werden. Das Gerät eignet sich vorrangig zum Entfernen
störender Anbauteile und zum Trennen von Scharnieren an Türen und Luken
Trenntiefe: maximal 100 mm
6 Arbeitszeit: maximal 1 h/Tankfüllung
Gewicht: ca. 12 kg

Brech- und Hebelwerkzeug . Abb. 6.8


Dieses Multifunktionswerkzeug bietet zahlreiche Möglichkeiten zur Bearbeitung von
Werkstoffen. Gängige Funktionen sind Hebeln, Meißeln, Aufreißen und Einschlagen

gewählt werden. Im Regelfall verbietet sich die Mit-


führung entsprechenden Gerätes auf führenden
oder schließenden Fahrzeugen, da diese meist in
Gefecht oder Sicherung gebunden werden. Wird
das Fahrzeug, auf dem der Rettungssatz mitgeführt
wird, beschädigt, führt dies in der Regel auch zum
Ausfall der Geräte und ggf. des in die Bedienung
eingewiesenen Personals. Diesem Aspekt sollte
durch Dislozierung und Bildung von Redundanzen
nach Möglichkeit Rechnung getragen werden.
Die Handhabung hydraulischen Rettungsgerä-
tes stellt hohe Anforderungen an die Fähigkeiten
des Geräteführers. Ungeübte Soldaten werden für
eine Fahrzeugöffnung ungleich mehr Zeit benöti-
gen als professionelle Rettungskräfte. . Abb. 6.9 Spalt aufweiten

> Deshalb sollten diese Spezialgeräte nur als


letztes Mittel zu Anwendung kommen, wenn
keine anderen Möglichkeiten verfügbar sind.
den vorhandenen Spalt eigesetzt werden, um die-
Die Einsatzmöglichkeiten und die Handha-
sen  durch Bewegung aufzuweiten (. Abb. 6.9).
bung der mitgeführten Geräte sollten allen
Der geschaffene Spalt wird mit Keilen gesichert
Patrouillenkräften durch Geräteeinweisun-
und der Spreizer Richtung Scharniere nachgesetzt
gen und Trainings bekannt sein.
(. Abb. 6.10).
Nach dem Aufbrechen der Scharnierseite be-
Stark deformierte oder verkeilte Türen und Luken steht die Möglichkeit, dass durch die Beseitigung
können mittels hydraulischem Spreizer aus ihren der Materialspannungen das Türschloss wieder
Halterungen gebrochen werden. Zum Ansetzen der funktioniert. Gelingt die Öffnung nicht, kann ver-
Spreizerspitzen wird ein Spalt zwischen Tür und sucht werden, die Tür aufzubiegen. Diese Methode
Türrahmen benötigt, welcher ggf. erst geschaffen ist zeitsparend, beinhaltet jedoch mehrere Nach-
werden muss. Dazu kann ein Brechwerkzeug in teile. Zum einen muss erhebliche Kraft aufgewendet
6.2 · Einsatztechnik
83 6
schlagmittel wie Seile können überlastet werden
und reißen. Geben Seitentüren nicht nach, könnte
das betroffene Fahrzeug auf die Seite geworfen
werden, was nicht nur die Insassen beeinträchtigt
sondern die Rettung auch erheblich verzögert. Un-
ter Berücksichtigung dieser Risiken sollte eine sol-
che Praxis zwar nicht ausgeschlossen, aber andere
Möglichkeiten vorgezogen werden.

Zusammenfassung
. Abb. 6.10 Ansatzpunkt Nähe Scharnier Ungeschützte Fahrzeuge können nach Anschlag
oder Unfall einen erheblichen Deformationsgrad auf-
weisen. Eine gründliche Erkundung möglicher Zu-
werden, da Türpfalzen und Sicken für Stabilität und gänge kann Zeit bei der Rettung sparen. Fenster,
Wiederstand sorgen. Des Weiteren wird die erzielte Türen und Luken sind zu bevorzugen. Der Einsatz
Weite des Zugangs kleiner ausfallen als bei der hydraulischer Rettungsgeräte sollte die letztmögliche
Komplettentfernung der Tür. Außerdem wird die Maßnahme darstellen.
ggf. notwendig werdende vollständige Abtrennung
der Tür durch die Verformungen erschwert.
Raumschaffender, jedoch zeitaufwändiger ist 6.2.6 Besonderheiten geschützter
der Versuch, die Tür aus dem Schloss herauszuzie- Fahrzeuge
hen. Dazu sollte der Türöffner auf der Innenseite
mittels Hindurchgreifen durch Türspalt oder Fens- Das Aufschneiden oder -sägen der Fahrzeugpanze-
ter offengehalten und die Tür in Fahrtrichtung weg- rung ist mit dem zur Verfügung stehenden Gerät
gezogen werden. Gelingt dies nicht, kann die nicht möglich oder erfordert unverhältnismäßig ho-
Schlossseite der Tür ebenfalls mit dem Spreizer ge- hen Zeitaufwand. Deshalb sollten zur Rettung Türen
öffnet werden. Schwierigkeiten können sich hierbei oder Luken geöffnet werden. Der Erstzugang ist nach
aus der Verwendung unterschiedlicher Materialien dem notwendigen technischen Aufwand zu planen.
ergeben. Der Schlossbügel ist aus gehärtetem Mate- Dabei sind Zugänge, die ohne oder mit einfachem
rial und bietet dem Spreizer viel Widerstand. Das Werkzeug geschaffen werden können, vorzuziehen.
umliegend verbaute Karosserieblech ist weicher Türen und Luken, welche über zusätzliche Minen-
und reißt, wodurch ein zusätzlicher Schneidvor- schutzverriegelungen oder Öffnungssicherungen
gang erforderlich werden kann. verfügen, bieten zumeist einfache technische Mög-
lichkeiten, wie Hebel oder Sechskantschrauben, um
Tipp
diese von außen zu betätigen. Gleiches gilt für Luken,
welche nur innenliegende Öffnungsriegel besitzen.
Geräteführer sollten ihre Position so wählen,
Leider sind Größe, Position und Kennzeichnung sol-
dass sie sich nicht im Wirkbereich abzutren-
cher Öffnungshilfen nicht einheitlich.
nender Fahrzeugteile befinden.
> Eine genaue Kenntnis der typenbezogenen
Fahrzeugausrüstung ist Bedingung für eine
Die Idee, Fahrzeugtüren und Luken mit Hilfe eines schnelle Rettung. Deshalb sollte jeder Soldat
anderen Fahrzeuges herauszureißen, ist in gefähr- die Zugänge zu allen in einer Patrouille einge-
lichen Lagen denkbar, um schnell und effizient zu setzten Fahrzeugtypen und deren Öffnungs-
arbeiten. Diese Lösung birgt aber enorme Risiken! mechanismen kennen.
So können Fehlversuche eine weitere Rettung er-
heblich erschweren. Türen und Luken bieten keine Alternativ zum herkömmlichen, bündigen Einlas-
stabilen Befestigungspunkte. Griffe reißen ab, die sen der Türen in die Fahrzeugoberfläche, können
Verriegelungsmechanik wird verbogen und An- diese exponiert auf der Karosserie aufgesetzt sein.
84 Kapitel 6 · Technische Rettung und Bergung

. Abb. 6.11 Behelfsmäßige Türsicherung


6
Dadurch lassen sich Türbolzen herausdrücken oder Türen sollten vor dem vollständigen Heraustrennen
Scharniere schneiden, insofern sie nicht durch zu- gesichert werden, da sie ein Eigengewicht von bis zu
sätzliche Panzerungselemente abgedeckt werden. 350 kg haben können. Verwendet werden dazu
Verschraubungen können z. B. durch Einkleben Spanngurt oder Seile, welche an der betroffenen
gesichert und mit durch Rettungskräfte gewöhnlich Tür angeschlagen, über das Fahrzeugdach auf
verwendetem Werkzeug nicht zu lösen sein. Zur die andere Seite geführt und dort fixiert werden
Demontage geschraubter Panzerungselementen (. Abb. 6.11).
empfiehlt sich das Entfernen der Schrauben- oder Spanende Verfahren wie Sägen und Trenn-
Nietenköpfe. schleifen sind in der Regel zur Bearbeitung von ge-
panzerten Karosseriekomponenten ungeeignet.
Tipp
Panzerstahl oder Keramik verursachen durch extre-
me Zähigkeit bzw. Härte erheblichen Funkenflug
Das Herausspreizen gepanzerter Karosserietei-
oder Staubentwicklung und Verschleiß des Schneid-
le verursacht extreme Spannungen, da sich die
gerätes. Faserkunststoffe, Zwischenlagen der Ver-
Panzerung nicht verformen lässt. Vor dem
glasung und Gummi erwärmen sich bei mechani-
Nachsetzen müssen geschaffene Spalte gesi-
scher Bearbeitung und verschmieren Sägeblätter
chert werden, da die weggedrückten Fahr-
und Trennscheiben.
zeugteile ansonsten zurückfedern. Die Öff-
Schneidbrenner und Plasmaschneider stoßen
nung geschieht durch schlagartiges Heraus-
bei mehrlagigen Materialschichten und Hohl-
brechen der Halteelemente. Die Bewegungs-
räumen in der Panzerung an ihre Grenzen. Gleich-
richtung der Fahrzeugteile ist beim
zeitig ist der Einsatz thermischer Trennverfahren
Herausspreizen nicht beeinflussbar und ein
und explosiver Öffnungsverfahren auf Grund einer
Drücken oder Halten aufgrund der wirkenden
Gefährdung der Insassen auszuschließen.
Kräfte aussichtslos und gefährlich.

Zusammenfassung
An gepanzerten Türen sind Öffnungshilfen verbaut, Die Rettung aus geschützten Fahrzeugen muss über
welche vor Türentfernung getrennt werden müssen. bestehende Fahrzeugöffnungen erfolgen. Anbauteile
Diese sind in ihrer Funktion vergleichbar mit den haben zum Teil ein erhebliches Eigengewicht und
Teleskophaubenliftern herkömmlicher PKW. sollten vor der Demontage zusätzlich gesichert
werden. Beim Einsatz hydraulischen Rettungsgerätes
! Das Hineinschneiden kann zur schlagartigen
können extreme Spannungen auftreten.
Druckentlastung und dem Umherfliegen von
Teilen führen. Günstiger ist eine Demontage
durch Abschrauben.
6.2 · Einsatztechnik
85 6
6.2.7 Befreiung Zum Wiederherstellen der Mobilität können
das hydraulische Rettungsgerät und Brechwerk-
Zum Zwecke der Rettung verletzter Fahrzeuginsas- zeuge effektive Hilfe leisten. Beschädigte, herabhän-
sen müssen geschaffene Zugänge ggf. erweitert wer- gende Anbauteile wie Stoßstangen oder Kotflügel
den. Dazu gehört die Beseitigung von Einbauten. sollten abgetrennt werden, um ein Verkeilen oder
Speziell die Einbausätze für Funkgeräte und weitere Beschädigungen zu verhindern. Einge-
Waffenhalter können z. B. bei einem Zugang über klemmte Räder können durch das Wegdrücken von
das Fahrzeugheck die Rettung sogar unmöglich störenden Karosserieelementen ihre Bewegungs-
machen. Je nach Ausstattung der Rettungskräfte freiheit wiedererlangen, wodurch die Rollfähigkeit
können Metallrahmen geschnitten oder gesägt und beschädigter Fahrzeuge zurückgewonnen wird.
Kunststoffe herausgebrochen werden.
Idealerweise erfolgen medizinische Maß-
nahmen zur Stabilisierung eines Patienten und 6.2.9 Aufgabe von Fahrzeugen
technische Arbeitsschritte im Wechsel. Um bei mas-
siver Deformation eines Fahrzeuges Raum zu schaf- Kann die Mobilität des beschädigten Fahrzeuges
fen, werden gestauchte Karosserieelemente in Rich- nicht wieder hergestellt und ein Transport nicht
tung ihrer ursprünglichen Position zurückgedrückt. sichergestellt werden, muss es in der Regel aufgege-
Einklemmungen im Thoraxbereich beeinträchtigen ben werden. In diesem Fall erfolgt bei militärischen
die Atmung des Betroffenen und müssen unverzüg- Einsätzen regelmäßig die Zerstörung. Hierfür
lich beseitigt werden. Dies kann durch Sitzverstel- sollten bereits vor Operationsbeginn verfügbare
lung, Entfernung der Sitzfüllung oder das Abtren- Möglichkeiten geprüft und geplant werden. Im Re-
nen des Lenkradkranzes geschehen. Typische für gelfall stellen mitgeführte Vernichtungsladungen
einen Frontalaufprall sind Einklemmungen des die zuverlässigste Variante dar. Alternativ kann die
Fahrers im Fußbereich. Pedale können mittels Seil Vernichtung oder Unbrauchbarmachung mittels
oder Gurt seitlich weggezogen werden, häufig sogar anderer Kampfmittel (z. B. Handgranaten, Schnell-
nur mittels Muskelkraft. nebel, Panzerabwehrhandwaffen), durch in Brand
setzen, durch Artilleriefeuer oder durch Luftunter-
stützung erfolgen. Lässt die Lage dies zu, sollten
6.2.8 Bergung zumindest Waffen, Führungs- und Fernmeldemate-
rial im Vorfeld geborgen und mitgeführt werden
In Rettungseinsätzen werden Leichen und Sachwer- oder ihre gezielte Unbrauchbarmachung sicher-
te geborgen. Diese begriffliche Abgrenzung doku- gestellt sein.
mentiert die Priorität des Rettens. Die notwendigen
Maßnahmen und die Bergungsreihenfolge werden
durch den Führer vor Ort festgelegt. Die Aufgaben
der technischen Unterstützung können sehr vielsei-
tig sein und reichen von der Bergung getöteter Per-
sonen bis zur Herstellung der Bewegungsfähigkeit
von Fahrzeugen. In 7 Kap. 5.2, Abschn. »Maßnah-
men nach Unfällen«, wurde bereits beschrieben,
dass Rettung und Bergung durchaus gleichzeitig
durchgeführt werden können. Der Transport eines
Fahrzeuges aus der Gefahrenzone mag primär die
Rettung der Insassen bezwecken, jedoch nehmen
ggf. Fahrzeug, Bewaffnung und Beladung im Rah-
men taktischer Überlegungen einen sehr hohen
Stellenwert ein.
87 7

Ausbildung
K. Ladehof

7.1 Ausbildungsbedarf – 89
7.1.1 Auswertung des Auftrages und Konsequenzen
für die Ausbildung – 89
7.1.2 Entwicklung eines idealtypischen, modularen Systems – 89
7.1.3 Ermittlung von Ressourcen und Möglichkeiten –
realistische Umsetzbarkeit – 91

7.2 Ausbildungskonzepte – 92
7.2.1 Theoretischer Hintergrund und Komponenten eines Konzeptes – 92
7.2.2 Prüfung der praktischen Umsetzung und Anpassung – 95

7.3 Ausbildungsverfahren – 98
7.3.1 Grundsatzfragen vor der konkreten Umsetzung
einer Ausbildung – 98
7.3.2 Durchführung szenariobasierter Ausbildung – 100
7.3.3 Weitere Hinweise – 102
7.3.4 Auswahl der eingesetzten Methoden – 103
7.3.5 Teilnehmereinbindung und Nachbesprechung – 106

Literatur – 107

C. Neitzel, K. Ladehof (Hrsg.), Taktische Medizin,


DOI 10.1007/978-3-642-39689-2_7, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
88 Kapitel 7 · Ausbildung

Dieses Kapitel stellt zunächst die Bedarfsermittlung Erfordernisse andere Schwerpunkte haben, wurde
für eine bestimmte Zielgruppe als Grundlage einer bereits in den vorausgegangenen Kapiteln dargestellt
weiteren Ausbildungsplanung dar. Darauf aufbau- (7 Kap. 1.2; 7 Kap. 8) und wird z. B. auch noch einmal
end sollte eine Ausbildungskonzeption entwickelt im Abschnitt »Polizei« dargestellt (. Tab. 27.1).
werden, die ggf. auch unterschiedliche Ausbil- Es gibt außerdem möglicherweise keine perso-
dungshöhen berücksichtigt. Im dritten Teil werden nelle Redundanz, wenn diese Ersthelfer die medizi-
dann unterschiedliche Ausbildungsverfahren dar- nische Versorgung nicht leisten können, da die An-
gestellt: Wenn klar ist, welche spezifische Rahmen- schlussversorger eben nicht in einer potenziell
lage für eine Ausbildungsgruppe existiert und »feindlichen« Umgebung arbeiten können bzw.
welche Kenntnisse und Fertigkeiten vermittelt wer- überhaupt dorthin gelangen.
den sollen, können die geeignetsten Verfahren zur Wenn also externe Bedrohungen als zusätzlicher
Erreichung der Lernziele ausgewählt werden. Ausbildungsinhalt abgebildet werden müssen und
Die Ausbildung unterscheidet sich in der Takti- die Versorgung dann unter Umständen durch diese
schen Medizin natürlich nicht grundsätzlich von Erstversorger auch noch länger durchgeführt werden
der Ausbildung in anderen praxis- bzw. handlungs- muss (»prolonged care«), muss dieser notwendige
7 orientierten Lernbereichen. Dennoch müssen eben Ausbildungsschwerpunkt auch im dafür gewählten
unbedingt die Besonderheiten bei der Versorgung Zeitansatz ausreichend berücksichtigt werden.
und dabei vor allem die erschwerten Rahmenbedin-
gungen abgebildet werden. Damit ist nicht gemeint, Lage der zivilen Ersthelferausbildung
Die Ausgangslage für diese Ersthelferausbildung ist in
dass die Auszubildenden ständig »unter Beschuss«
Deutschland bereits nicht ideal gewesen und wird sich mit
oder einer anderen Bedrohung arbeiten sollen, son- der aktuellen Novellierung im Bereich der Berufsgenossen-
dern dass »belastungsstabile« Verfahren vermittelt schaften (BG) wahrscheinlich eher verschlechtern. Es wurde
werden – was in hohem Maße durch Algorithmen- gerade erst begonnen, die Erste Hilfe-Ausbildung bereits
basiertes Arbeiten und eine ausreichend hohe Repe- als Standard in der Schule einzuführen und wie auch sonst
in der Breitenausbildung liegt der Fokus vor allem auf
tition erreicht werden kann.
Reanimationsmaßnahmen. Ein großer Teil der Bevölkerung
> Die Besonderheit für den größeren Teil der wird mit der Thematik lediglich und einmalig im Rahmen
Erstversorger in diesem Umfeld wird sein, der Fahrerlaubnisausbildung konfrontiert. Diese Ausbildung
der »Lebensrettenden Sofortmaßnahmen« ist mit 8 Unter-
dass – auch wenn es dazu kommt, dass ein
richtseinheiten (UE = 45 Minuten) festgelegt. Die Ausbildung
Kamerad verwundet wird – der Primärauftrag betrieblicher Ersthelfer dauerte bisher 16 UE und wird bei
eben nicht die medizinische Versorgung ist. nahezu unveränderten Inhalten ab April 2015 auf 9 UE
Dies muss dementsprechend durch ange- reduziert [1]. Dies liegt einerseits im Interesse der Unter-
passte Algorithmen sowie in den weiteren In- nehmen, die ihre Mitarbeiter jetzt nur noch einen Tag frei-
stellen  müssen, andererseits bleibt das Entgelt für die
halten und Methoden der Ausbildung abge-
Ausbildungseinrichtungen bei Reduzierung des Aufwandes
bildet werden. weitgehend gleich (derzeit pro Teilnehmer 34 € für 16 UE,
dann 28 € für 9 UE [2]). Die »Aufwertung der Fortbildung«
Möglicherweise steht sogar im Vordergrund, dass und Vermittlung der umfangreichen Inhalte soll durch »deut-
auch während der laufenden Versorgung weiterhin liche Vereinfachungen in verschiedenen Themenfeldern, u.a.
in besonderem Maß die Rahmenlage beachtet bzw. im Bereich der Reanimation«, durch »kompakte Gestaltung«
beherrscht werden muss. Grundsätze wie »shooter und »Verzicht auf überflüssige medizinische Informationen
bei gleichzeitiger didaktischer Optimierung« erreicht werden
first« und »best medicine on the battlefield is fire
[1]. Außerdem sollen »Praxisanteile in den Vordergrund ge-
superiority« spiegeln diese Lage wider. Auch bei »zi- rückt« werden. Erwachsenenbildung beruht auf Verständnis
vilen« Szenarien kann eine ähnliche Lage vorliegen: und Handlungseinsicht, was einerseits Zeit für Erklärungen
eine Gruppe, die auf die Rettung von Atemschutzge- und andererseits eine Wiederholung von Lerninhalten er-
räteträgern spezialisiert ist, wird ihren Auftrag nicht fordert.
»Didaktische Reduktion« bedeutet eben auch den Verzicht
lange durchführen können, wenn sie nicht gegen die
auf Inhalte und nicht ihre oberflächlichere Darstellung. Die
Umgebung ausreichend geschützt ist und sofort auf bisherigen Inhalte der Ersthelfer-Ausbildung wurden ledig-
etwaige Veränderungen reagiert. Dass in taktischen lich umformuliert und es wurden nahezu keine Themen weg-
Lagen die Verletzungsmuster und medizinischen gelassen (lediglich das »Abdominaltrauma« wird nicht mehr
7.1 · Ausbildungsbedarf
89 7
genannt, 2011 wurde der Einsatz eines AED sogar als zusätz- eingesetzt; alleine, als Unterstützung, als
licher Ausbildungsbestandteil ergänzt). »2. Welle«? Dies betrifft insbesondere die mög-
Die längst überfällige Anpassung der Methoden, Betonung
liche (autarke) Versorgungsdauer im ungüns-
der Praxisausbildung und Streichung unnötiger Details [3, 4]
werden derzeit auch von den Rettungsdienstschulen leider tigsten Fall; wann treffen sicher (!) medizinisch
oft unzulässig als Verbesserungen durch die Verkürzung dar- höher qualifizierte Kräfte ein bzw. wann
gestellt. Tatsache ist, dass die gerade am zweiten Tag mögli- werden diese erreicht. Daraus kann abgeleitet
che Wiederholung von Inhalten und Nachfragemöglichkeit werden, welche medizinischen Fähigkeiten die
(nachdem die Inhalte »sacken« bzw. »überschlafen« werden
Betroffenen haben sollten. Dies wiederum
konnten) verloren geht. Es kann klar belegt werden, dass in
Deutschland mehr geholfen und die Überlebenswahrschein- muss natürlich mit rechtlichen oder politi-
lichkeit erhöht werden könnte, wenn mehr Ersthelferkennt- schen Vorgaben und dem »Willen der Füh-
nisse und Selbstvertrauen in der Bevölkerung bestehen wür- rung« abgeglichen werden.
den [5]. Das heißt am konkreten Beispiel: wenn ein
Beides kann sicher nicht durch eine Reduzierung der Aus-
Spannungspneumothorax aufgrund der Bedro-
bildungszeiten erreicht werden. Diese Entwicklung darf
auf keinen Fall im taktischen Bereich, bei noch schwierige- hungslage eine wahrscheinliche Verletzung ist
ren  Lagen, als Maßstab für einen sinnvollen Ausbildungs- und nur die Kollegen in der gleichen Einsatz-
umfang betrachtet werden. Wenn eine »zivile« Ausbildung gruppe sicher rechtzeitig vor Ort sind, um die
bisher als Ausgangslage vorausgesetzt wurde, muss jetzt, lebensrettende Entlastungspunktion durchzu-
um das gleiche Endergebnis zu erreichen, die interne Aus-
führen, müssen diese dazu befähigt werden.
bildungszeit ggf. um »den fehlenden Tag« ergänzt werden
(. Tab. 7.2). Wenn eine reale Gefahr besteht, dass ein Inge-
nieur auf einer Offshore-Windenergieanlage
einen Stromschlag erleidet, muss sein Kollege
7.1 Ausbildungsbedarf befähigt werden, einen Defibrillator zu bedie-
nen (und dieser muss zur Verfügung stehen!)
7.1.1 Auswertung des Auftrages (7 Kap. 8.3).
und Konsequenzen
für die Ausbildung
7.1.2 Entwicklung eines idealtypischen,
Bei der Planung einer Ausbildung bzw. dem Erstel- modularen Systems
len eines Ausbildungskonzeptes für eine Zielgruppe
muss zuerst eine Bedarfsanalyse erfolgen, die die Aus diesen Überlegungen leiten sich möglicher-
folgenden Grundsatzfragen hinsichtlich des Auf- weise mehrere, gestaffelt eingesetzte Ausbildungs-
trages beantwortet: höhen ab. Aus den notwendigen Fähigkeiten und
4 Welche Personen müssen von dieser Gruppe den für ihre seriöse Ausbildung benötigten Zeiten
versorgt werden: nur eigene Kräfte, zivile ergibt sich die Gesamtdauer der Ausbildung. Zu-
Unbeteiligte, besondere Schutzbefohlene? sätzlich müssen dabei auch besondere Ausgangs-
– Im letztgenannten Fall können vielleicht lagen berücksichtigt werden: es braucht mehr Aus-
sogar Erkrankungen relevant sein, die eine bildungszeit, wenn man die notfallmedizinischen
zusätzliche Schulung sinnvoll machen, wie Fähigkeiten eines Rettungssanitäters nicht unter
z. B. Diabetes. Anleitung oder im Team in einer Wohnung in
Entsprechend der Ermittlung des Versorgungs- Deutschland, sondern potenziell auch auf sich ge-
bedarfs bei der medizinischen Einsatzplanung stellt im Auslandseinsatz auf dem Gefechtsfeld
(7 Kap. 2.4) lautet die Frage: Wer ist die »popu- beherrschen soll. Ein Einsatzsanitäter muss dem-
lation at risk«? entsprechend länger und mit komplexeren Fallbei-
4 Welche Aufgabe müssen die Auszubildenden spielen ausgebildet werden. Derzeit werden häufig
im Rahmen potenzieller medizinischer Erst- zivile Ausbildungshöhen trotz der nur bedingten
versorgung erfüllen, welche Einsatzszenarien Einsatzrelevanz als Ausbildungsgrundlage genutzt
(welche Risiken und Verletzungsmuster) sind und dann in einem zweiten Schritt modifiziert, um
möglich, welche wahrscheinlich. Wo sind sie sie an die besondere Versorgungssituation anzupas-
90 Kapitel 7 · Ausbildung

sen. Eigentlich wäre es natürlich sinnvoller die Aus- Maßnahmen durch die unmittelbar vor Ort befindlichen an-
bildung unmittelbar auf die einsatzspezifischen deren Beamten unumstritten ist, gibt es meist nur Aussagen
oder Untersuchungen [7] zur Qualifikation medizinisch hö-
Notwendigkeiten auszurichten, aber erst eine zivil
herwertig ausgebildeter Einsatzbeamter (»Medics«).
anerkannte bzw. bekannte Ausbildungshöhe er-
möglicht die Mitarbeit im Regelrettungsdienst und Neben diesen »harten Fakten« muss auch unbe-
damit die Inübunghaltung im Heimatland. Außer- dingt – und immer wieder neu – ermittelt werden
dem ist die Ausbildungsgruppe in spezialisierten mit welcher Erwartungshaltung die potenzielle
Bereichen häufig nicht groß genug, um zu recht- Ausbildungsgruppe an die Ausbildung herangeht?
fertigen, dass für sie längere, speziell auf sie ausge- (Vorausgegangene, wenig interaktive Ausbildun-
richtete Lehrgänge durchgeführt werden. gen? Vorstellungen über was geht/was nicht? Ereig-
Ausbildungsinhalte/-themen können mögli- nisse/verletzte Kameraden innerhalb eines Verban-
cherweise bei verschiedenen Zielgruppen identisch des, deren Verletzungen besondere Maßnahmen
sein, aber die Schwerpunkte und Lernziele unter- erfordert hätten? ...).
scheiden sich. So definieren z. B. die Entwickler des Aufbauend auf diesen Fragen, die den Rahmen
Tactical Medicine Curriculums (für den Bereich für die Entwicklung eines Curriculums vorgeben,
7 TEMS) 18 »educational domains«, fordern inner- sollte jetzt ermittelt werden, welche Faktoren bei
halb dieser Bereiche aber unterschiedliche Kompe- der Umsetzung berücksichtigt werden müssen:
tenzen für Operator, Medic, Team Commander und 4 Welche Ausbildungshöhe besteht als Grund-
Medical Director [6]. lage, gibt es ein Konzept zur medizinischen
In welchem Umfang soll TEMS/TECC abge- Erstversorgung? Gibt es schon ein Konzept/
bildet werden (nur die Versorgung im Einsatz oder eine SOP zur Abbildung dieser Fähigkeit (wie
mit allen Aspekten inkl. Medical Planning, Gesund- viel in welcher Ausbildungshöhe pro (Teil-)
heitsmanagement und Trainingssteuerung, Be- Einheit)?
triebssanitätswesen etc.)? 4 Gibt es bereits ein Konzept zur medizinischen
Ausbildung und insbesondere auch zur Fort-
Beispiel SEK
Das Spektrum möglicher Einsätze beinhaltet mit einer hohen bildung bzw. Inübunghaltung?
Wahrscheinlichkeit »internistische« Probleme (Herzbeschwer- 4 Gibt es gestaffelt höher qualifizierte Kräfte in
den bis hin zur Reanimation, akute Belastungsreaktionen, der Einheit, die als Multiplikatoren genutzt
Asthmaanfälle, »mediterranen Ganzkörperschmerz« etc.), de- werden können? In welcher Stärke werden die
ren Bewältigung auch Kern »ziviler« Erste-Hilfe-Ausbildun-
Kräfte eingesetzt? Gibt es vorbestehende
gen ist. Dennoch wird in der regulären Breitenausbildung ein
zu geringer Schwerpunkt auf Praxisbeispiele gelegt und von Qualifikationen aus anderen Bereichen (z. B.
einer eben deutlich überdurchschnittlichen Professionalität durch Engagement bei der Freiwilligen Feuer-
und Motivation der Teilnehmer wird sicher nicht ausgegan- wehr)? Wer steht dementsprechend als Ausbil-
gen. Verletzungen durch Verkehrsunfälle (Einsatzfahrten, der oder Co-Trainer zur Verfügung?
mobile Lagen), aber auch durch Sturz (Höhenintervention,
4 Begleiten Anschlussversorger/Rettungsdienst-
Verfolgung eines Täters, schlechte Lichtverhältnisse) oder
penetrierende Verletzungen (Stich-, Schuss-, Explosions- kräfte die Einsätze, verfügen diese über eine
verletzungen) kommen bei SEK-Einsätzen mit größerer Wahr- taktische Ausbildung (Art/Umfang/Dauer)?
scheinlichkeit vor, und bei ihrer Versorgung müssen sowohl Gibt es feste Kooperationen, möglicherweise
die taktische Lage als auch die Fortsetzung des Auftrages (einen) ärztliche(n) Leiter, eine Ausbildungs-
berücksichtigt werden. Militärische »Gefechtsfeld«-Lagen
einrichtung, die die Zielgruppe unterstützen
stellen einen weniger wahrscheinlichen Extremfall (wie z. B.
bei einem Amoklauf ) dar, werden dann aber sicher den zivi- kann?
len Rettungsdienst völlig überfordern. 4 Gibt es gemeinsame Konzepte mit dem
Schwerpunkt der zeitkritischen Erstversorgung insbesondere Rettungs- bzw. Sanitätsdienst, werden diese
bei einsatzbedingten Verletzungen bis hin zu Schuss- oder geübt (wie oft)?
Sprengverletzungen (»ballistischem Trauma«) wird die Blut-
4 Welche Ausrüstung ist vorhanden/soll be-
stillung, falls möglich mit – temporärer – Tourniquetanlage
oder suffizienten (Druck-)verbänden sowie die Atemwegssi- schafft werden (modulare Staffelung – IFAK
cherung (stabile Seitenlage oder Nasopharyngeal-/Wendl- für jeden Angehörigen – für den/die Spezia-
Tubus) sein. Obwohl die essentielle Bedeutung der ersten listen – für die Kfz etc.)? Gibt es wiederum
7.1 · Ausbildungsbedarf
91 7
rechtliche Vorgaben, die hier beachtet werden notwendige Ausbildung aufgrund zu geringer fi-
müssen (z. B. das Medizinproduktegesetz nanzieller Mittel oder verfügbarer Zeitkontingente
[MPG]). zu streichen. Die dargestellte Bedarfsanalyse dient
4 Welche Infrastruktur wäre ideal, welche steht dann eben dazu, die Notwendigkeiten besser dar-
in der Liegenschaft der Einheit bzw. an einem stellen zu können, Forderungen zu begründen oder
möglichen Ausbildungsort zur Verfügung? den Bedarf für Alternativlösungen festzustellen
4 Gibt es weitere Aufgaben/Ausbildungs- (kann der Rettungsdienst vielleicht doch befähigt
schwerpunkte/Spezialisierungen oder typische werden, »weiter vorne« zu versorgen?). Letztlich
besondere Lagen, die in der Ausbildung be- müssen diese Aspekte identifiziert und bewertet
rücksichtigt werden sollen (z. B. Höheninter- werden, um dem Führer in der Gesamtverantwor-
vention, Berge, maritime Einsätze, interkul- tung eine Entscheidungsgrundlage dafür zu liefern,
turelle Kompetenzen, Auslandseinsätze)? entsprechende Ressourcen in die Ausbildung zu
Werden weitere Inhalte benötigt (z. B. Verbrin- investieren oder dies nicht zu tun. Gerade wenn
gungsausbildungen, um den Bedarfsträger darauf verzichtet wird, eine dem Anforderungspro-
überhaupt begleiten zu können)? Resultieren fil angemessene Ausbildung vollumfänglich abzu-
hieraus Synergieeffekte oder eher Spannungs- bilden, muss diese Entscheidung im Bewusstsein
felder? der damit verbundenen Nachteile getroffen werden
– dem Verantwortlichen muss das »Preisschild« sei-
Durch die Beantwortung all dieser Fragen ergibt ner Entscheidung klar sein.
sich das zu planende »ideale Konzept«. Für eine Keine Rolle sollte die rechtliche Problematik der
erfolgreiche Umsetzung muss dann zwingend der Durchführung invasiver Maßnahmen durch Laien
Abgleich mit dem, was in der Realität tatsächlich spielen, da die Maßnahmen nicht an sie delegiert
umsetzbar ist, erfolgen. werden, sondern sie eigenverantwortlich auf Basis
des § 34 StGB, Rechtfertigender Notstand (7 Kap.
30) arbeiten. Dennoch müssen mögliche Bedenken
7.1.3 Ermittlung von Ressourcen oder Hemmschwellen ähnlicher Art identifiziert
und Möglichkeiten – realistische werden, um proaktiv auf sie reagieren zu können,
Umsetzbarkeit z. B. durch Ausbildung der Führer zu dieser Thema-
tik; Kosten-Nutzen-Analyse (wenn beispielsweise
Primär ist dabei eine Gegenüberstellung der ange- der Ausfall eines Beamten mit einer fünfjährigen
strebten Befähigung mit der zur Verfügung stehen- Spezialausbildung vermieden worden wäre oder
den Zeit notwendig. In der Regel sind nämlich zahl- Schutzbefohlene in einer Polizeilage mangels Aus-
reiche Zusatzqualifikationen für den Auftrag erfor- bildungshöhe nicht adäquat lebensrettend versorgt
derlich oder wünschenswert – und auch wenn es worden sind), Aufklärung über die rechtliche Situ-
etwas flapsig formuliert scheint: Bei der »eierlegen- ation etc. Außerdem sollten Hemmschwellen inner-
den Wollmilchsau« ist die Wolle naturgemäß nicht halb der Ausbildungsgruppe, wie z. B. Angst vor
ganz so flauschig. Und unabhängig von der Intensi- Blamage, Ekel, »Spritzenphobie«, ebenso frühzeitig
tät und Dauer einer medizinischen/rettungsdienst- identifiziert und thematisiert werden, wie rechtli-
lichen (Zusatz-)Ausbildung ändert sich nichts am che Bedenken etc. Wenn ein bestimmter Ausbil-
Grundsatz »shooter first«: Der Einsatzbeamte er- dungsinhalt die Gesamtakzeptanz für den Lehrgang
wirbt ebenso wie der Offshore-Monteur lediglich gefährdet, sollte erneut geprüft werden, ob auf ihn
eine – wenn auch extrem wichtige – weitere Be- seriös verzichtet werden kann.
fähigung, die keine Abstriche im Hinblick auf Ziel ist ein umfassende Analyse der Notwendig-
Primärauftrag und -aufgabengebiet zur Folge haben keiten und begünstigender Faktoren für die Aus-
darf. bildung (»comprehensive needs and learning re-
Sekundär müssen leider auch die finanziellen sources assessment«) [8].
Mittel für Ausbildung und Ausrüstung betrachtet Wer braucht was – und wer sagt das? [9] Die
werden. Das heißt jedoch nicht, dass es seriös wäre, erste Antwort auf die erste Frage muss ebenso wie
92 Kapitel 7 · Ausbildung

das Ergebnis der Bedarfsanalyse hinterfragt und sinnvoll, sich auch hier an den Empfehlungen von,
ggf. neu diskutiert werden [10]. Als »Spezialist für den jeweiligen Bereich spezifischen, Fachgesell-
für die Thematik« muss man den Kontakt zu den schaften zu orientieren.
»Entscheidern« suchen, Fragen beantworten und Ein definiertes Curriculum bzw. wenigstens eine
Hintergründe (was bringt die Ausbildung der entsprechende »skills list« (. Tab. 7.1; 7 Kap. 31) ist
Führung?) erklären. die Grundlage für eine Standardisierung der Ausbil-
dung und ist damit erforderlich, um eine effektive
Zusammenarbeit vor Ort zu ermöglichen. Nur
7.2 Ausbildungskonzepte wenn der medizinische Einsatzleiter vor Ort weiß
oder schnell erkennen kann, welche Fähigkeiten die
7.2.1 Theoretischer Hintergrund und weiteren Kräfte haben, kann er diese auch einsetzen
Komponenten eines Konzeptes bzw. ihnen Aufgaben übertragen, ohne sie zu über-
(= Gefährdung der Verletzten/Patienten) oder un-
Nachdem der Ausbildungsplaner den Bedarf er- terfordern (= Verschwendung von Ressourcen).
mittelt hat, sollte für die weitere Umsetzung ein Dies würde also z. B. bei einem Massenanfall bedeu-
7 Konzept erstellt werden, das ten, dass der medizinisch Höchstqualifizierte an der
4 die Lerninhalte im Detail festlegt (ggf. für Einsatzstelle einem »Alpha-Medic« klar definierte
unterschiedliche Ausbildungshöhen), Aufgaben zuweist (z. B. Blutstillung durchführen,
4 dazugehörige Fähigkeiten (»skills«) und Infusion vorbereiten), während er einen »Bravo-
Kompetenzen definiert, die Medic« darum bittet, eine selbständige Unter-
4 Teilnahme an Kursen, Praktika etc. – ein- suchung (und Einstufung) eines Verletzten durch-
schließlich erforderlicher Wiederholungsaus- zuführen (und eine Rückmeldung im MIST-Format
bildung – strukturiert und bekommt). Bei einem »Charlie-Medic« kann er
4 Begrifflichkeiten klärt. davon ausgehen, dass auch die Triage bzw. Vorsich-
tung eine abrufbare Fähigkeit ist: »Du gehst links
Klärung von Begrifflichkeiten bezieht sich darauf, um den Bus, ich rechts und dann setzen wir eine
dass z. B. ein »SEK-Medic« oder auch die individu- gemeinsame Lagemeldung ab.«
elle Sanitätsausstattung (IFAK) nicht einheitlich Die klare Beschreibung einheitlicher Mindest-
definiert ist. Es ergibt sich damit auch die Möglich- standards unterscheidet eine curriculare Aus-
keit, in diesem Zusammenhang sinnvolle Begriffe bildung mit einer klaren Kursstruktur auch von
neu zu etablieren, wie z. B. den »Master Medic« als Informationsveranstaltungen zur Thematik, kürze-
Hauptverantwortlichen für die Thematik innerhalb ren Workshops im Rahmen von Kongressen, Pro-
einer (Teil-)Einheit. Eine weitere gute Option ist es, dukt-Einweisungen oder der informellen Weiterga-
neben einer ggf. individuellen Benennung einer be von Wissen im Rahmen von Praktika.
Ausbildungshöhe, die mit ihr verbundenen Fähig- Das heißt nicht, dass es nicht möglich ist, die
keiten zu »kodieren«. So ist z. B. die Kennzeichnung für eine bestimmte Aufgabe erforderlichen Kom-
einer Ausbildungsdauer und im Idealfall der für sie petenzen über die Nutzung derartiger Ausbildungs-
klar definierten Fähigkeiten durch einen Buchsta- angebote »zusammenzusammeln« und es ist der-
ben zunehmend akzeptiert (A bzw. »Alpha«, B, C zeit  wahrscheinlich für motivierte Kräfte, die
etc. kennzeichnen eine zunehmende Qualifika- Einheiten ohne »offiziellem Konzept« angehören,
tionshöhe). Natürlich sollte dann auch hinterlegt die einzig pragmatisch realisierbare Möglichkeit.
sein, welcher Zeitansatz für das Erlernen einer Fä- Die konsequente Nutzung eines Nachweisheftes,
higkeit vorgesehen ist und dies wiederum muss sich in dem unterschiedlichste Ausbilder die Vermitt-
an seriösen Erfahrungswerten orientieren. Die Ent- lung von Fähigkeiten, Durchführung von Maß-
lastung eines Spannungspneumothorax oder gar die nahmen, Einweisung auf Geräte u. ä. bestätigen
Koniotomie z. B. als Inhalte eines eintägigen Kurses können, ermöglicht es, auch einer derartig »ge-
vorzusehen, schadet eher der Akzeptanz der gesam- stückelten« Ausbildung eine rechtlich belastbare
ten Ausbildung und Qualifikation. Natürlich ist es Basis zu geben.
7.2 · Ausbildungskonzepte
93 7

. Tab. 7.1 Individuelle Fähigkeiten/Fertigkeiten im Rahmen erweiterter rettungsmedizinischer (/sanitäts-


dienstlicher) Ausbildung von Ersthelfern/Rettungssanitätern/RettAss – Entwurf. Siehe auch [11]

Fertigkeit Jeder Ein- A-Medic C-Medic


satzbeamte CFR-A* Einsatz-/Notfallsanitäter

A Freimachen durch manuelle Manöver, ggf. stabile X X X


und Seitenlage
Freihalten der
durch Einlage eines Naso-/ X X X
Atemwege
Oropharyngealtubus

durch Anwendung von supraglot- – – X


tischen Atemwegshilfen (Larynxtubus)

einschließlich Schaffung von – – X (mehrfache Wieder-


Notfallatemwegen (Koniotomie) holung der Ausbildung
am Tiermodell)

B B-Probleme Behandlung offener Brustkorbver- X X X


letzungen

Entlastungspunktion/Notfallentlastung – X X
des Thorax

Anlage von Thoraxdrainagen – – X (ggf. mehrfache Wie-


derholung der Ausbil-
dung am Tiermodell)

Schutz der Halswirbelsäule (Anlage X (Ass.) X X


Steifverbände)

Beat- Mund-zu-Mund/-Nase X X X
mung
mit Maske – X X

unter Nutzung von – – X


supraglottischen Atem-
wegshilfen (s. o.)

Sauerstoffgabe – – X (lageabhängig)

endotracheale Intubation – – – (nur ggf. RA)

C Circulation Verbände, direkter Druck, Einsatz Tour- X X X


– Blutstillung niquet
und Volumen-
Nutzung von Hämostatika, Wund- – X X
therapie
tamponade

Verbände in schwierigen Bereichen/ (X) X X


Verbrennungen

Anlage von Fremdkörperverbänden – X X


(bzw. Eviszeration)

Anlage einer (ggf. improvisierten) – X X (inkl. RD-Mittel)


Beckenschlinge

Schaffung peripherer Zugänge im – X X


Rahmen der Notkompetenz und Flüssig-
keitsersatz/Volumenersatztherapie
(intravenös)

... (intraossär) X X
94 Kapitel 7 · Ausbildung

. Tab. 7.1 (Fortsetzung)

Fertigkeit Jeder Ein- A-Medic C-Medic


satzbeamte CFR-A* Einsatz-/Notfallsanitäter

C Circulation Herz-Lungen-Wiederbelebung X X X
– Blutstillung
einschließlich Anwendung eines X X X
und Volumen-
halbautomatischen Defibrillators
therapie
Anwendung spezifischer Medikamente § (ggf. entsprechend
sowie elektrischer Therapien zur Be- BAEK Notkompetenz/
handlung von Herzrhythmusstörungen Weisung PÄD)
(Megacode-Training)

D Schmerz- mit bukkalem Fentanylapplikator – – §


bekämpfung
Analgosedierung mit Ketanest/ – – §
Midazolam
7 Verabreichung von (weiteren) definier- – – § (ggf. entsprechend
ten Arzneimitteln (zusätzlich i.v.-AB) BAEK Notkompetenz)

Anwendung von Autoinjektoren – X X

E Environment Wärmeerhalt X X X
und erwei-
Lagerung des Patienten/Anlage von (X) X X
terte Maß-
Schienen
nahmen
Reposition von groben Fehlstellungen/ – – X
Anlegen von Extensionsschienen

Versorgung von Augenverletzungen – X X


(»hard eye shield«)

Be- und Entladen von Lfz X

(Vor-)Sichtung (inkl. Organisation einer strukturierten – X X


Patientenablage)

Kontinuierliche Dokumentation (Befund, Maßnahmen, (X) X X (vollständige TREMA-


Vitalparameter) Karte)

Qualifizierte Patientenübergabe an den Rettungsdienst – X X

Gerätegestütztes Patientenmonitoring (Einweisungen nach – – X


MPG in gesondertem Heft)

(Behelfsmäßiger) Verletztentransport (X) X X (inkl. RD-Mittel)

* Dem CFR-A entspricht im SanDst Bw der Ersthelfer »EH-B«.


Ass. = Assistenz bei der jeweiligen Maßnahme bzw. beim Beispiel HWS z. B. manuelle Stabilisierung.
§ = mittelfristig anzustreben, dies dann aber auf der Basis Nachweisheft und »Telemedizin-Hintergrund«

Die Inhalte der Ausbildung werden in Lernab- also der »Einsatzwirklichkeit«. Sie »ergänzt« damit
schnitte gegliedert oder ggf. Lernfeldern zugeord- »die traditionelle fachlogische Didaktik durch eine
net. Die sogenannte Lernfeldkonzeption beschreibt handlungslogische Didaktik.« Dies bedeutet vor
die – »modernere« – Orientierung an angestrebten allem, dass die Teilnehmer bereits zu Beginn ihrer
Handlungskompetenzen und damit die unmittel- Ausbildung mit konkreten Situationen aus dem be-
bare Abbildung des späteren, beruflichen Alltages, ruflichen Alltag konfrontiert werden [12].
7.2 · Ausbildungskonzepte
95 7
Die Ausbildung erfolgt damit insbesondere
»fächerübergreifend« und berücksichtigt verstärkt
Vermittlung Medizinische
eine emotionale Komponente (Betroffenheit er- notwendiger Fähigkeiten
zeugen, Anwendbarkeit und Nutzen klar darstellen; Grundlagen (»Skills«)
Perspektiven erzeugen). Dies klingt vielleicht nach

us
m
»gemeinsamem Gurkenschälen« kann aber gerade

ith
Intensives,

or
bei der späteren Versorgung eines Kollegen, den

lg
lagenbasiertes

-A
DE
man schon seit Jahren kennt, entscheidende Be- Training

BC
deutung haben. Der Begriff »Lernfelder« wird auch

>A
<C
in den Lehrplänen der unterschiedlichsten Aus-
bildungsträger für die Beschreibung der Inhalte der
Ausbildung zum Notfallsanitäter verwendet [13, 14].
Diese Handlungsorientierung ist wiederum
Handlungssichere und belastungsstabile
auch bestimmend für die Auswahl der eingesetz- Erstversorgung
ten  Methoden [15]. Wenn das Ziel ist, dass der
. Abb. 7.1 Dreiklang der Vermittlung einer algorithmus-
Einsatzbeamte erlernt, wie er unter Bedrohung
basierten Erstversorgung
einen verletzten Kollegen versorgt, muss die prak-
tische, szenariobasierte Ausbildung Kern der Aus-
bildung sein. Dennoch wird er fordern und hat Manche Lerninhalte können vielleicht nur mit
Anspruch darauf, dass er versteht, warum er be- einem erhöhten Aufwand in der wünschenswerten
stimmte Maßnahmen durchführen soll und ihre Tiefe vermittelt werden. Die praktische Versorgung
professionelle Durchführung schrittweise erlernt einsatzspezifischer, ballistischer Verwundungen
(. Abb. 7.1). wird man nicht in einer Notaufnahme in Deutsch-
Abhängig von der angestrebten Qualifikation land erlernen können, was ggf. sogar Auslandsprak-
werden Lernziele formuliert, die klar festlegen, was tika erforderlich machen kann (z. B. Traumazentren
der Auszubildende erlernen soll und vor allem in in den USA, Südafrika, Brasilien).
welcher Lernzielstufe (LZS) bzw. -tiefe diese ver-
mittelt werden:
4 Geht es um eine orientierende Darstellung, 7.2.2 Prüfung der praktischen
d. h. dass der Teilnehmer »von der Thematik Umsetzung und Anpassung
schon einmal gehört hat«, kann er Inhalte
lediglich wiedergeben und bestimmte Fertig- Ein weiterer essenzieller Punkt bei der Ausge-
keiten ausführen (LZS1). staltung eines Konzeptes ist die Ermittlung von
4 Wenn er sie »verstanden« hat, kann er auch Schnittstellen und Grundlagen: Gibt es bereits ein
komplexe Sachverhalte erfassen, was in der anerkanntes System mit definierten Ausbildungs-
Medizin in der Regel erforderlich sein wird höhen, deren Nutzung auch eine rechtliche Hand-
(LZS2). lungssicherheit ermöglicht? Haben die Angehöri-
4 Die Anpassung an die Lage im Sinne einer gen der Einheit bereits eine definierte Vorausbil-
Abstraktion und Übertragung auf analoge dung, wie die Lebensrettenden Sofortmaßnahmen
Situationen (Transferleistung) ist dement- oder die BG-Ersthelferausbildung? Gibt es »fertig
sprechend für die Anwendung in taktischen konfektionierte« Lehrgänge, die den Bedarf erfüllen
Lagen gefragt (LZS3). oder als Teil eines Gesamtsystems genutzt werden
4 Wenn die besondere Lage potenziell die Ent- können? Ist dies wirtschaftlich sinnvoll, da eigene
wicklung neuer Verfahren und die Bewertung Ausbilderstellen mangels Auslastung nicht geschaf-
des Nutzens von Verfahren, Methoden und fen bzw. Material nicht beschafft werden kann?
Material erfordert, ist die LZS4 notwendig – Oder ist der Bedarf so speziell, dass eben doch eine
und damit eine entsprechend lange Ausbil- personelle und materielle Abbildung im eigenen
dungszeit. Bereich die beste oder einzig vertretbare Lösung ist?
96 Kapitel 7 · Ausbildung

Evtl. kann die Wirtschaftlichkeit durch Nutzung zur Verfügung gestanden hätte. In den letzten Jahren wurde
oder Schaffung von Ausbildungsverbünden mit diese Ausbildung auch auf andere Truppengattungen (wie
Spezialkräfte und Fallschirmjäger) ausgedehnt. Nach der
ähnlichen Bedarfsträgern gewährleistet werden.
ursprünglichen Benennung des dreiwöchigen Lehrganges
Nach Definition der Handlungskompetenzen »Patrol Medical Course« hatte sich auch hier der Begriff Medic
und den dazugehörigen Inhalten bzw. Lernzielen etabliert.
sollten bereits im Konzept auch spezifische Hin- Bei den deutschen Spezialkräften durchlaufen alle Einsatzkräf-
weise zur Umsetzung und den Ausbildungsverfah- te eine entsprechende dreiwöchige Ausbildung und es wird
zusätzlich in jedem Team ein Kommandosoldat zum Rettungs-
ren gegeben werden (7 Abschn. 7.3).
sanitäter ausgebildet (Bezeichnung in der Bundeswehr KdoFw
Das heißt z. B., dass die Ausdehnung der Aus- San bzw. auch Combat First Responder C). Er nimmt jährlich an
bildung auch in die Nacht in der Lehrgangsaus- einem vierwöchigen Programm zur Inübunghaltung teil. Sein
gestaltung berücksichtigt werden muss, wenn dies Fertigkeitsspektrum entspricht in . Tab. 7.1 bezogen auf TCCC
die »realistische Arbeitszeit« der Zielgruppe ist. dem Einsatzsanitäter oder C-Medic (7 Kap. 4.1).
Dennoch muss man auch hier bereits darauf achten,
dass eine Überfrachtung bzw. Überforderung ver- Unabdingbar für ein erfolgreiches Ausbildungskon-
mieden wird. Man sollte eine »Tages-Lernpensum- zept ist es, eine Wiederholungsausbildung für alle
7 Grenze« beachten und Regeneration einplanen Ausbildungshöhen und in ausreichendem Umfang
(bzw. diese evtl. mit der Wiederholung von Inhalten vorzusehen. Dies beginnt eigentlich bereits inner-
kombinieren). Wie so oft ist weniger vielleicht mehr halb eines Lehrganges, da eine Mindesthäufigkeit
– und bleibt vor allem länger erinnerlich. für die erfolgreiche erste Beherrschung einer Maß-
Außerdem ist ein Konzept nie »fertig«, sondern nahme festlegt werden sollte (»Venenpunktion lernt
es sollte eine Zeitachse zur Umsetzung festgelegt man nur durch Venenpunktion«). Hinsichtlich der
werden und es muss eine periodische Anpassung an Venenpunktion sollte z. B. mindestens eine jähr-
veränderte Rahmenbedingungen bzw. die medizi- liche (mehrfache) Wiederholung der Maßnahme
nische Weiterentwicklung vorgesehen werden. für den Kompetenzerhalt festgelegt werden, beim
Wie immer muss man das Rad nicht neu erfin- Umgang mit einem Verbandpäckchen würde z. B.
den: sowohl bei unterschiedlichen Behörden im auch die Wiederholung alle 3 Jahre ausreichen.
Inland als auch im internationalen Rahmen gibt es Einerseits geht es dabei um die »Rezertifizierung«
zahlreiche, teilweise auch leicht im Internet erhält- der Maßnahmen, aber auch um die schlichte »Halt-
liche Konzepte. Das britische »First-Person-on- barkeit« der Fähigkeiten (. Tab. 7.2).
Scene« (FPOS)-System bildet z. B. drei aufeinander Der Schlüssel zum Erreichen einer ausreichen-
aufbauende Ausbildungshöhen mit präzisen zeit- den Frequenz ist die kontinuierliche Abbildung der
lichen Vorgaben und Qualifikationen ab (Basic 10, praktischen Übung notfallmedizinischer Kompe-
Intermediate 30 und Enhanced 30 weitere Stunden). tenzen in anderen »taktischen« Trainings. Wann
Entwickelt wurde es vom Gesundheitsministerium immer möglich, sollte die Ausbildung gemeinsam
für Ersthelfer in ländlichen Gebieten, so dass z. B. mit den anderen, nicht medizinisch spezialisierten
auch verlängerte Versorgungszeiten und die Gabe Einsatzkräften (»cross training«) erfolgen. Es wäre
von Notfallmedikamenten durch Ersthelfer (!) be- eben schon ein ziemlicher Zufall, wenn ein halbes
rücksichtigt werden. Dutzend Medics bei einem Einsatz gemeinsam un-
terwegs wären. Wie auch in 7 Kap. 8 und 25 darge-
Beispiel für die Umsetzung von Ausbildungshöhen
stellt, liegt das Schicksal des Verwundeten in den
bei der Bundeswehr (Heer)
Um auf die besondere Situation abgesetzt oder autark operie- Händen desjenigen, der den ersten Verband anlegt
render Einheiten zu reagieren, wurden für diese Kräfte Lehr- und dies wird häufiger nicht der Medic, sondern
gänge geschaffen, die eine medizinische Höherqualifikation eine Einsatzkraft mit anderer Spezialisierung sein.
im Sinne einer Erweiterten Erste-Hilfe-Ausbildung beinhalten. Damit ist die Medic-Ausbildung immer auch eine
Zusätzlich wurde auch eine begrenzte Reaktionsfähigkeit auf
Multiplikatorenschulung, in der Grundsätze der
nicht-traumatologische Notfälle geschaffen. Dies betraf frü-
her vor allem Angehörige der hinter feindlichen Linien ope- Didaktik angesprochen – und natürlich intensiv
rierenden Fernspähtruppe, für die bei solchen Einsätzen der vorgelebt – werden sollten. Wenn weitere Synergien
Sanitätsdienst nicht oder nur mit extremen Verzögerungen oder Schnittstellen identifiziert werden können,
7.2 · Ausbildungskonzepte
97 7

. Tab. 7.2 Notfallmedizinische Ausbildungshöhen SEK – Beispiel-Entwurf

Zielgruppe Schwerpunkt1 Dauer Terminologie Inübunghaltung


(Zielsetzung) pro Jahr3

Jeder Einsatzbeamte Blutstillung, (einfache) 3 Tage2 (BG-)Ersthelfer 2 Tage (Schulung


Atemwegssicherung »Plus« bzw. Ein- durch die Medics
Grundlagen Traumaversor- satz-EH (ohne der Einheit)
gung nach Algorithmus Zusatz)
Wiederholung BLS

SEK-Medics

Erweiterte Ausbildung Traumaversorgung nach 5 Tage Einsatz-Ersthelfer A9 5 Tage (nach erster


TVV/TECC5 (taktische Algorithmus (Schwerpunkt (EEH-A/»Alpha- Teilnahme EEH-B1)
Verletztenversorgung) Initial) Medic«)

Rettungssanitäter- Erlangen einer zivilen 13 Wochen SEK-Rettungs- 10 Tage pro Jahr8


Ausbildung Anerkennung; sinnvolle, (520 Stunden) sanitäter4 (RS)
»reale« Mitarbeit im
Rettungsdienst; »zivil«
häufige Versorgungen

Erfahrener SEK- Kontinuierlicher Einsatz als 5 Tage Auf- Einsatz-Ersthelfer Wie oben minde-
»Medic« (kontinuier- Medic7 und fachliche bau-Lehrgang B16 (EEH-B1) stens 5 plus 10 Tage
liche Weiterbildung Inübunghaltung, Einsatz- Bei Qualifikation standardisiert,
und Wiederholungs- und Rettungsdienst- zum RS = EEH-C möglichst weitere
ausbildung) (»Charlie«) Erfahrung; Multiplikator in »Charlie-Medic« Fortbildungen
der Weiterbildung der bzw. Einsatzsani- (Kongresse, bei
Einsatzbeamten und täter SE anderen SE etc.)
Alpha-Medics

»Master-Medic« Koordination, Konzeption Langjährige


und Weiterentwicklung, Verwendung
Berater der Einsatzleitung Evtl. RA-
(Einsatzplanung) Ausbildung

1 genaue Auflistung der »Fähigkeiten . Tab. 7.1


2 Anrechnung des Erste Hilfe-Kurses (16 Stunden, BG-analog), wenn die Ausbildung <2 Jahre erfolgt ist.
3 Alle Zeiträume sind Mindestvorgaben, natürlich werden – freiwillig – längere Teilnahmen an Lehrgängen oder

Praktika die Handlungssicherheit verbessern und die Fähigkeiten sukzessive erweitern.


4 Wenn sinnvolle Begriffe existieren, ist keine abweichende Benennung, Neu-Kodierung erforderlich.
5 TECC = Tactical Emergency Casualty Care (mil.: TCCC, C für Combat), d. h. durch ein Expertengremium insbesondere

für Polizeieinsätze in den USA erarbeitete Versorgungsgrundsätze.


6 Codierung B1, da nicht alle Inhalte der dreiwöchigen Bw-CFR-B-Ausbildung (z. B. Medikamentengabe aufgrund

deutlich verlängerter Versorgung) umgesetzt werden. Einen »Bravo-Medic« wird es also nur in einer Übergangsphase
geben, wenn er schon am 5 Tage-TVV/TECC-Aufbau-Lehrgang teilgenommen hat, aber noch nicht auf dem Rettungs-
sanitäter-Lehrgang war.
7 Achtung: auch der »Alt- oder MasterMedic« bleibt »normaler« Einsatzbeamter mit taktisch-operativem Primärauftrag

(»shooter first, Medic second«).


8 ggf. kommen weitere Pflichtfortbildungen des jeweiligen Rettungsdienstbereiches hinzu (z. B. Fahrerbelehrung,

Hygieneunterweisung, AED [MPG-Wiederholung]).


9 dies entspricht derzeit bei der Bw dem CFR-A bzw. EH-B (!) – sog. »Qualifikationsstufe II«.
98 Kapitel 7 · Ausbildung

wird man eine höhere Akzeptanz für die Integration werden eben weder die erforderlichen Mittel
von »San-Lagen« in andere Ausbildungsvorhaben noch die notwendigen Ausbildungszeiten zur
erzielen. Verfügung stehen.
Sicher wird die sanitätsdienstliche Lagedar-
stellung und -abarbeitung dort »kein Übungsschwer- Andererseits besteht aufgrund des Engagements für
punkt« sein, aber nur die kontinuierliche Wiederho- die Ausbildung und sorgfältiger, konzeptioneller
lung wird letztendlich auch bei den »Troopern« Vorarbeit auch ein begründeter Anspruch auf eine
Handlungssicherheit erzeugen, die nicht zuletzt dem ausreichende, institutionelle Unterstützung. »Good
verwundeten Medic zu Gute kommen kann. teaching is supported by strong and visionary leader-
Auch sinnvolle Prüfungen zur Feststellung des ship, and tangible institutional support – resources,
Lernerfolgs, aber vor allem auch zur juristisch trag- personnel, and funds.« [14] (Gute Lehre wird durch
fähigen Dokumentation einer Ausbildungshöhe eine starke und visionäre Führung unterstützt und
sollten unmittelbar im Konzept verankert werden. es muss eine konkrete, institutionelle Unterstützung
Da es vor allem um das Erlernen praxisbezogener gewährleistet sein – hinsichtlich personeller, finan-
Fähigkeiten geht, die dann auch noch unter erhöh- zieller und sonstiger Ressourcen.)
7 ter Belastung abrufbar sein sollen, ist anzustreben,
dass auch eine Leistungsüberprüfung oder ein Ab-
schlusstest eines Lehrganges diese Situation wider- 7.3 Ausbildungsverfahren
spiegelt.
Wenn eine bestimmte Ausbildungshöhe bestä- 7.3.1 Grundsatzfragen vor
tigt werden soll und eine entsprechende Prüfung der konkreten Umsetzung
natürlich nur dann Sinn macht, wenn sie bei Nicht- einer Ausbildung
Beherrschen der im Curriculum bzw. einer Skills-
List festgelegten Fähigkeiten nicht bestanden wird, » Ich unterrichte meine Schüler nie; ich versuche
muss sie möglichst standardisiert und nachvollzieh- nur, Bedingungen zu schaffen, unter denen sie
bar durchgeführt werden. Fehler sollten dabei ge- lernen können.
zielt aufgeschlüsselt werden (z. B. führen »kritische (Albert Einstein, 1879–1955)
Fehler« unmittelbar zu einer Schädigung oder zum
Tode des Patienten). Unter dem Stichwort »OSCE« Im günstigen Fall wurde also eine Bedarfsermitt-
(»objective structured clinical examination«) findet lung durchgeführt und ein ggf. modulares Ausbil-
man Orientierungshilfen zu Aufbau und Entwick- dungskonzept erstellt, bevor eine konkrete Aus-
lung einer solchen Prüfung. bildung durchgeführt wird. Damit stehen die – mög-
Schließlich sollten in einem Ausbildungskon- lichst homogene – Ausbildungsgruppe, die Lern-
zept auch Verantwortlichkeiten und Zuständigkei- ziele und Tiefe ihrer Vermittlung, die für die
ten festgelegt werden. Wenn also z. B. für einen Lernabschnitte zur Verfügung stehenden Zeiten
»Combat-ready«-Status (ein klar definiertes Fähig- und evtl. auch bereits die geeignetsten Methoden
keitsprofil, das erforderlich ist, um an Einsätzen teil- und Verfahren für die spezifische Ausbildung fest.
zunehmen) auch eine medizinische Ausbildungshö- Oft wird es aber auch der Fall sein, dass lediglich
he festgelegt ist, ist der Chef für die Umsetzung ver- grobe Vorgaben hinsichtlich der Lernziele bzw. ein
antwortlich und es ist nicht – mehr – die Aufgabe des Wunsch der Ausbildungsgruppe und die zur Verfü-
medizinischen Beraters oder Ersthelfers selbst, um gung stehende Zeit feststehen, wenn eine Ausbil-
eine Lehrgangsteilnahme zu »betteln«. dung durchgeführt wird. Soweit möglich sollten im
Vorfeld dennoch die im 7 Abschn. 7.1 dargestellten
> Ausschlaggebend ist, dass der Entscheider Fragen gestellt werden. Vor allem muss eine Bewer-
(also meistens »die Führung« und eben nicht tung und klare Aussage erfolgen, welche Themen in
der Kursteilnehmer bzw. »Medic«) das Ausbil- welcher Form beim vorgegebenen Zeitansatz
dungsprogramm akzeptiert – und es daher seriös abgebildet werden können. Es macht wenig
vorher versteht und beeinflussen kann. Sonst Sinn, möglichst viele der für die taktische Medizin
7.3 · Ausbildungsverfahren
99 7
relevanten Themen »abzuhaken«, wenn damit am Fallbeispiel-basierte Ausbildung nur in kleinen
Schluss kein Lerninhalt wirklich nachhaltig vermit- Ausbildungsgruppen bzw. mit einer hohen Aus-
telt werden konnte, oder aufwändige Ausbildungs- bilderstärke durchgeführt werden.
verfahren einzusetzen, wenn dadurch die notwen- Das Verhältnis von Ausbildern zu Auszu-
dige Grundlagenausbildung und Repetition nicht bildenden sollte bei dieser intensiven Ausbildung
durchgeführt werden kann. 1 zu 6 nicht überschreiten, 1 zu 4 wäre günstiger.
Eine weitere generelle Entscheidung muss vor der Nur auf diese Weise kann eine für den Teilnehmer
Ausbildung hinsichtlich des Ortes der Durchfüh- befriedigende Moderation des Verlaufs mit mög-
rung gefällt werden. Bei der Ausbildung von Fertig- lichst verzögerungsfreien Rückmeldungen erfolgen.
keiten und grundlegenden Abläufen (»initial«) kann Andererseits ist bei geringerer Ausbilderdichte auch
der Ort der Ausbildung nahezu beliebig gewählt wer- keine ausreichende Beobachtung des Vorgehens
den. Hier sollte der Schwerpunkt eher auf »kurze gewährleistet, um im Anschluss an das Szenario ein
Wege zum Unterrichtsraum, trocken und ausrei- detailliertes Feedback geben zu können (7 Abschn.
chend beleuchtet« gelegt werden. Je komplexer die 7.3.5). Möglichkeiten, den damit verbundenen Auf-
Lagedarstellung wird, umso mehr ist eine gezielte wand bzw. die Kosten beim Einsatz externer Ausbil-
Auswahl der Trainingseinrichtung bzw. des -geländes der zu reduzieren, bestehen durch die Kooperation
wichtig. Einerseits kann die Nutzung der originären verschiedener Einheiten, vorgeschaltete Ausbildung
Liegenschaft der Einheit (und damit ggf. der Einsatz interner Multiplikatoren (meist höherwertig ausge-
eines »Mobile Training Teams« (MTT) vor Ort) sinn- bildete Angehörige der Einheit, aber z. B. auch la-
voll sein, andererseits ist für einen bestimmten Aus- gespezifische Schulung des Betriebssanitätsdiens-
bildungsabschnitt möglicherweise ein genau daran tes) oder »Amtshilfe« verschiedener Behörden.
angepasstes Objekt ideal (als hochspezialisiertes Bei- Ein Austausch von Ausbildern unterschiedli-
spiel die Bergwachtausbildungshalle in Bad Tölz). Es cher Einheiten wird nahezu immer beiden Seiten
gibt unterschiedlichste Vor- und Nachteile, so steht Vorteile bringen, da es gerade bei komplexeren Pro-
z. B. der deutlich geringere Aufbauaufwand bzw. die blemen unterschiedliche Lösungsansätze geben
höhere Detailtiefe bei Nutzung eines vorbereiteten wird, die eine Weiterentwicklung oder Konsolidie-
Ausbildungsortes (Beispiel »Halle 113« in Hammel- rung beider Systeme bewirken können. »Net-
burg) dem dadurch höheren zeitlichen Aufwand für working schadet nie.«
die Anreise gegenüber. Ein stillgelegtes Fabrikgelän- Dies ermöglicht auch, dass in der Ausbildung
de bietet meist gute Voraussetzungen, um unter- nach der ersten Festigung der grundlegenden Lern-
schiedlichste Lagen von polizeilichen Zugriffen über inhalte bewusst ein regelmäßiger Wechsel der Aus-
Arbeitsunfälle bis zur Versorgung beim Kampf in bilder in Form einer Stationsausbildung erfolgt.
urbanem Gelände in realistischer Umgebung zu trai- Dennoch sollten die Teilnehmer den jeweiligen
nieren – und es ist im Regelfall kostenlos und in über- »Grundlagenausbilder« als primären Ansprechpart-
schaubarer Entfernung verfügbar. ner bzw. Tutor behalten. Auf diese Weise erleben die
Die ausschlaggebende Bedeutung der Praxis- Teilnehmer verschiedene Schwerpunktsetzungen,
ausbildung und Vermeidung »theoretischer Über- Detail-Abweichungen in der Vorgehensweise und
frachtung« wurde generell in der Erste Hilfe-Ausbil- profitieren von unterschiedlichen Erfahrungen. Da-
dung erkannt und sowohl in der Fachliteratur zur bei sollte gerade bei Algorithmus-basierter Ausbil-
Didaktik in der Ersthelferausbildung [12] als auch dung immer wieder der Hinweis gegeben werden,
zur Notfallpädagogik (z. B. [15]) sowie von der BG dass es sich um ein Schema und eben kein Dogma
betont. Man darf jedoch nicht unterschätzen, dass handelt. Daher können unterschiedliche Ausbilder
sorgfältige und sinnvolle praktische Ausbildung bei durchaus leicht voneinander abweichende Meinun-
gleichen Inhalten im Regelfall eben einen höheren gen vertreten, da es oft »mehrere legitime Hand-
Zeitaufwand erfordert. Ein »Folienfilm« ist leider lungsalternativen« [15] gibt. Die Trainer sollten je-
immer noch das Resultat, wenn die Inhalte vorgege- doch darauf achten, dass sie bei Bedarf und spätes-
ben sind und die dafür vorgesehene Ausbildungs- tens auf Nachfrage die Relevanz bzw. Evidenz für
zeit nicht ausreicht. Außerdem kann eine effektive bestimmte Aussagen oder Vorgehensweisen darstel-
100 Kapitel 7 · Ausbildung

len können: handelt es sich um eine Richtlinie, Leit- man dennoch eine begrenzte Überforderung auch
linie, Empfehlung, objektive Meinung oder subjekti- als didaktisches Mittel einsetzen, etwas ausprobie-
ve Meinung [15]. Außerdem muss jeder Ausbilder ren oder eine optisch beeindruckendere Darstel-
natürlich auch darauf achten, ob er auf die Darstel- lung einsetzen, da »das Auge mitisst«. Dann sollte
lung einer (selbst begründet) abweichenden Mei- man dies aber in Absprache mit der Ausbildungs-
nung ggf. verzichtet, um die Ausbildungsgruppe gruppe und möglichst erst nach entsprechender
nicht zu überfordern. Die Varianz von Notfällen ist Erklärung tun. Sonst ist die Gefahr groß, dass auf-
so hoch, dass man ohnehin nicht alles verbindlich, grund von Demotivation und Frustration wertvolle
eindeutig und konkret regeln kann [17]. Ausbildungszeit verloren geht, Ziele nicht erreicht
Außerdem sind Flexibilität und Reflexion eben- werden oder man die Gruppe »verliert«. Erwachse-
falls, insbesondere in der Erwachsenenbildung, nenbildung lebt von Partizipation und Konsens.
sinnvolle Ausbildungsziele. Die Teilnehmer sam- Unbedingt müssen sich die Teilnehmer in der
meln im Idealfall Mosaiksteine, die dann die Grund- Lagedarstellung »wiederfinden«, d. h. die Vermitt-
lage für ihre Entscheidung bilden. Dabei sollte eine lung der Themen und vor allem die Fallbeispiele
selbständige »try and error«-Korrektur erfolgen, müssen an die Arbeits- und Versorgungssituation
7 falls nicht der erwünschte Erfolg eintritt, oder der der Ausbildungsgruppe angepasst werden. Das
Ausbilder wird unterstützend eingreifen. »Action Spektrum »realistischer Arbeitsumfelder« reicht in
with reflection« oder bekannter »learning by doing« der taktischen Medizin vom »klassischen Gefechts-
[8] sind Prinzipien nachhaltiger Ausbildung. feld« über das alpine Gelände mit tiefem Schnee
oder einen abgelegenen Abschnitt eines Container-
Tipp
hafens in tiefster Dunkelheit bis zu einer Plattform
Bei Stationsausbildungen kann es sinnvoll in 80 m Höhe auf einer Baustelle.
sein, jeweils eine »Skills-Station« einzubauen,
Tipp
damit die Teilnehmer in der Rotation unter-
schiedlich belastet werden bzw. nicht perma- Je homogener die Ausbildungsgruppe ist,
nent unter dem Druck einer – realistisch darge- umso näher kann man an ihrer Einsatzrealität
stellten – Verletztenlage arbeiten müssen. ausbilden, sich (in) thematisch(en Details) an
sie anpassen und vor allem in der Schilderung
der Praxisbeispiele überzeugen.

7.3.2 Durchführung szenariobasierter


Ausbildung Wenn die Teilnehmer aus unterschiedlich(st)en Be-
reichen kommen, wie z. B. bei einem Workshop im
Auch in der taktischen Medizin ist das Aus- Rahmen eines Kongresses oder bei »offen« angebo-
bildungsprinzip »vom Leichten zum Schweren«, tenen Lehrgängen, sollten für die Fallbeispiele ggf.
vom Einfachen zum Komplexen entscheidend. unterschiedliche Untergruppen (z. B. POL/MIL un-
Trotz des angesichts der erschwerten Rahmenbe- ter Berücksichtigung der Ausbildungshöhe) gebil-
dingungen sicherlich berechtigten Grundsatzes det werden.
»train hard, fight easy«, ist es nicht sinnvoll, das Die Vermittlung von Fertigkeiten (»skill trai-
erste Üben von intravenösen Zugängen gleich im ning«) wiederum muss wenigstens bei der Erstaus-
Freien oder bei schlechten Lichtverhältnissen bildung nicht Zielgruppen-spezifisch sein: ob ein
durchführen zu lassen. Bergführer eine Koniotomie bei einer Mittelge-
Ebenso wenig sollte man sich durch vorhandene sichtsverletzung aufgrund eines Sturzes oder ein
Möglichkeiten und »beeindruckende Optik« (z. B. CFR sie nach einer Schrapnellverletzung durch-
»Horror-Moulagen« oder spektakulären Pyrotech- führen muss, ändert nichts an der Vorgehensweise
nik-Einsatz) dazu hinreißen lassen, eine überzoge- bei der Maßnahme. Hier können also auch gemein-
ne Lage darzustellen. Didaktik geht vor Effekt (ana- same, interdisziplinäre Workshops durchgeführt
log zu »form follows function«)! Natürlich kann werden. Dennoch kann bzw. sollte auch hier das
7.3 · Ausbildungsverfahren
101 7
Training in einer späteren Phase lageadaptiert und Alle in einer Übung vertretbaren Maßnahmen
ggf. intensiviert werden – z. B. findet die Durch- sollten auch praktisch durchgeführt werden, ein
führung dann unter Lichtdisziplin (7 Kap. 20), im »ich würde jetzt« sollte konsequent vermieden
fahrenden Kfz oder eben auf einem abschüssigen werden. Nur so lässt sich in der Ausbildung auch ein
Hang statt. Andere potenziell sinnvolle Lage- realistisches Gefühl für den Zeitbedarf bei der
Erschwernisse sind Enge, Bedrohung, Zeitdruck, Durchführung von Untersuchungs- oder Behand-
klimatischer oder akustischer Stress. lungsmaßnahmen vermitteln. Diesem Aspekt
kommt in taktischen Lagen eine zentrale Bedeutung
Tipp
zu. Prozeduren, deren reale Durchführung nicht
vertretbar ist, sollten vom Auszubildenden detail-
Wind wird im Zusammenhang mit der Ver-
liert beschreiben werden, die relevanten anatomi-
meidung einer Hypothermie und Sorgfalt bei
schen Positionen exakt gezeigt werden und die
der Versorgung (Wegwehen der Rettungs-
erwartete Konsequenz der Maßnahme bzw. Kon-
decke …) oft unterschätzt und lässt sich leicht
trollen erklärt werden.
durch die geschickte Wahl des Ausbildungs-
Fehlerkorrekturen während bzw. das Eingreifen
ortes oder ggf. eine evtl. bei der lokalen Feuer-
in laufende Szenarien muss man sorgfältig abwägen.
wehr ausleihbare Windmaschine darstellen.
Gerechtfertigt wäre es, wenn wenig Zeit zur Ver-
Die Annäherung einer Bedrohung lässt sich
fügung steht und sonst eine weniger effektive Aus-
mit wenig Aufwand und personalsparend
bildung erfolgen würde.
akustisch darstellen.
Auch wenn meist die medizinische Versorgung
im Vordergrund steht und die taktische Rahmenla-
Eine bewährte Ausbildungsmethode beim anfängli- ge bei kurzen Fallbeispielen oft nur »angedeutet«
chen Training des Versorgungsalgorithmus ist es, wird, sollte dennoch die Lageschilderung zu Be-
Wunden schnell und kostengünstig durch das ein- ginn eines Fallbeispiels sorgfältig durchdacht und
fache Aufkleben eines ggf. farbigen Tape-Streifens vorbereitet werden. Auch die Verwendung spezi-
darzustellen. Durch das Aufkleben einer Münze fischer Terminologie zeigt den Teilnehmern die
kann man das Auffinden beim Abstreichen (»blood Kenntnis ihrer Arbeitssituation bzw. die Beschäfti-
sweep«) des Patienten erleichtern. Die Bedeutung gung mit ihrem Umfeld. Die Wirklichkeit und die
der sorgfältigen Untersuchung, ggf. die Durchfüh- passenden »Bilder entstehen im Kopf« und eine
rung spezifischer Maßnahmen bei entsprechender »stimmige« Schilderung kann eine deutlich höhere
Lokalisation (z. B. Anlage eines luftdichten Verban- Identifikation und Einsatz bei der Bewältigung des
des) kann damit effizient vermittelt werden und die Lagebeispiels bedingen (Ortsnamen, erkennbar fik-
Teilnehmerakzeptanz dieser Methode ist trotz ihrer tive, aber tatsächliche Namen, Informationen zur
»Schlichtheit« hoch. Rahmenlage wie »ein regnerischer Novembertag«
Die medizinische Komplexität lässt sich analog oder »im Feierabendverkehr«). »Learning in con-
zur Darstellung der Rahmenlage durch mehrfache text assures transfer to the work situation. Success-
Verletzung, ungünstigere Lokalisation (verzögertes ful simulations must closely resemble the real world
Auffinden und/oder erschwerte Versorgung), meh- (authenticity, high fidelity)«. [17] (Das Lernen im
rere Verletzte bis hin zu Komplikationen bei der Kontext ermöglicht den Transfer auf die reale
Versorgung steigern. Arbeitssituation. Erfolgreiche Simulation muss die
Routine- bzw. häufige Situationen werden so Realität möglichst genau darstellen.)
lange trainiert, bis diese beherrscht werden, dann Dabei ist es vor allem wichtig, als Ausbilder au-
erst sollten kritischere (immer noch häufige) Lagen thentisch zu sein, was natürlich umso leichter fällt,
dargestellt werden und erst wenn dann noch aus- umso mehr man tatsächlich Erfahrungen mit der
reichende Ausbildungszeit zur Verfügung steht, medizinischen Versorgung im spezifischen Bereich
sollten seltenere, besonders komplexe oder z. B. an- der Ausbildungsgruppe hat. »I cannot teach what I
fangs in die Irre führende Szenarien durchgespielt don’t know.« [18] Wenn diese Erfahrungen eben
werden. nicht vorliegen, kann es eine gute Option sein,
102 Kapitel 7 · Ausbildung

jemand mit diesem spezifischen Ausbildungs- die Ausbildungsgruppe achten und eine mög-
gruppen-Hintergrund als Mitausbilder ins Boot zu liche Überforderung oder andere didaktische
holen. Problematik unmittelbar ansprechen.
Im Idealfall kennt man wirklich ein reales Fall- 4 Kontinuierlicher Wechsel von Theorie, Fertig-
beispiel, das sich für die Vermittlung der jeweiligen keiten und Praxis in Form von Fallbeispielen
Lernziele eignet. Gerade bei einer unrealistisch bzw. Lagedarstellungen. Sukzessive zusätzliche,
klingenden Lage erübrigen sich Diskussionen. – »Ja, ggf. vorher theoretisch vermittelte, Inhalte in
klingt für mich auch so, ist aber so passiert…« – Der die Praxisbeispiele integrieren.
Teilnehmer muss möglichst zunehmend »von der 4 Das Rückgrat der gesamten Ausbildung muss
Lage absorbiert werden« und sich für die Dauer des ein standardisierter Untersuchungs- und
Fallbeispiels gefühlt am fiktiven Einsatzort befin- Behandlungsalgorithmus sein (7 Kap. 1.2). Das
den. Gerade in der Erwachsenenbildung und auf im Bereich der taktischen Medizin bewährte
der Basis eines gemeinsamen Erfahrungshinter- Vorgehen wird ausführlich in den Kap. 8 und 9
grundes muss es nicht einmal aufwändig sein, die- behandelt. Auch in der Ausbildung müssen die
ses Ziel zu erreichen. Ggf. kann man natürlich auch unterschiedlichen Vorteile immer wieder he-
7 Bilder einsetzen oder bei ausreichender Zeit den, rausgearbeitet werden: »Treat first what kills
möglichst realen, Ausbildungsort tatsächlich ent- first« gibt dem Verwundeten die bestmög-
sprechend gestalten (Gerüstteile, ein Autowrack, lichen Chancen, erst die Standardisierung und
Trümmer bis hin zu brennenden Fleischresten und »gemeinsame Sprache« ermöglicht ein effek-
ähnlichem). Auch dabei sollte man das berühmte tives Teamwork (es ist klar, was als nächstes
»Zuviel des Guten« im Hinterkopf haben und sich passieren sollte) und er bietet eine Rückfallpo-
im Zweifel an den sensibleren Teilnehmern orien- sition und eine teilweise Entlastung von diffe-
tieren. Auch in Vorträgen sollte man den didakti- renzierten Überlegungen (insbesondere, wenn
schen Nutzen der audiovisuellen Medien abwägen Ressourcen anderweitig, z. B. beim an-
und »Horrorbild-Vorträge« vermeiden! Anderer- haltenden Monitoring der Sicherheitslage,
seits ist z. B. eine Schutzbrille mit realen »Schrap- gebunden sind).
nell-Einschlägen« aus dem Einsatz unter dem 4 Wiederholung begründen! Warum immer
»Awareness«-Aspekt hinsichtlich erforderlicher wieder ähnliche Lagen oder Verletzungsmuster
Prävention unschlagbar. dargestellt werden, muss umso besser begrün-
det werden, je weniger professionell bzw. in
diesem Arbeitsumfeld routiniert die Ausbil-
7.3.3 Weitere Hinweise dungsgruppe ist. Gerade »Drill«-Ausbildung
muss vorher begründet werden, um Einsicht
4 Klar erkennbarer Beginn eines Fallbeispiels zu erzielen.
(dies muss nicht unbedingt eine Pyrotechnik- 4 Nicht an einem ganz tollen Übungskonzept
Show sein, sondern das Betreten eines Raumes, festhalten, wenn es nicht funktioniert. bzw. die
ein Knall, das Eintreffen mit einem Fahrzeug Teilnehmer (gerade wenn diese unerwartete,
o. ä.). aber sinnvolle, Alternativlösungen entwickeln)
4 Unbedingt Kennzeichnung der Trainer nicht in das »Übungskorsett« zwängen bzw.
(Warnweste, Knicklicht o. ä.), um einen klaren den erwarteten oder erhofften Verlauf auf-
Lageüberblick zu ermöglichen! zwingen.
4 Höhepunkte setzen, sowohl bei einem Fall- 4 Gerade bei den möglichen Zielgruppen der
beispiel, als auch im Verlauf des Ausbildungs- taktischen Medizin ist es wichtig, die Medien
tages! an den Teilnehmerkreis anzupassen. Spezial-
4 Am Ende des Ausbildungstages das »Runter- kräfte sind z. B. sehr hoch und wirklichkeits-
kommen« begünstigen (entspanntere Schluss- nah belastbar, aber »Kennenlern-Spielchen«
besprechung, möglicherweise einschließlich werden eher auf Ablehnung stoßen, da das
eines gemeinsamen Bieres o.ä.). Sorgfältig auf »team building« bereits lange erfolgt ist. Wenn
7.3 · Ausbildungsverfahren
103 7
ein »Fremdkörper« da ist, dann ist es oft eher
der Ausbilder, der im Rahmen seiner Möglich- 5 Die Einhaltung von Eckzeiten ist für einen
keiten eine Integration anstreben sollte. Dies strukturierten Ablauf entscheidend.
ist in erster Linie dadurch möglich, dass er, auf 5 Teilnehmer sollten möglichst frühzeitig
Basis seiner eigenen fachlichen Qualifikation, über Ausbildungserfordernisse informiert
(ehrliches) Interesse und Respekt zeigt, Nach- werden (»ab heute Nachmittag möglichst
fragen stellt, um Besonderheiten zu verstehen ältere Bekleidung tragen, die dreckig
und ggf. auch das Vorgehen gemeinsam mit werden kann«).
den Teilnehmern modifiziert und an die spezi- 5 Bei Unterrichten ausreichend Raum für
fische Lage adaptiert. Wenn es sich nicht um Fragen einplanen.
einen etablierten Lehrgang handelt, sondern 5 Ausbildungshilfsmittel wie Taschenkarten
der Ausbilder die Zielgruppe noch nicht aus- und praxisnahe Anleitungen zu komplexe-
reichend kennt, ist es wichtig, ein Feedback ren Fertigkeiten zum Nachlesen austeilen.
nicht erst am Ende der Ausbildung einzuholen. 5 Gute, alte Hilfsmittel nutzen: Ein Handzettel
Die Abfrage der Erwartungshaltung zu Beginn mit der Skizzierung der Ziele, Unterrichts-
und Feedbackrunden nach einzelnen Aus- mittel, Methoden und Medien, Quellen etc.
bildungsabschnitten ermöglichen es ggf. die hilft bei der Strukturierung.
laufende Ausbildung noch hinsichtlich Inhal- 5 Natürlich kann ein guter Ausbilder improvi-
ten und Methoden anzupassen. sieren, aber er sollte einen guten Grund
4 Das – wichtige – Gesamtfeedback am Ende dafür haben, weil er bei sorgfältiger Vorbe-
eines Lehrganges i. S. eines »hot debriefs« nützt reitung präziser auf die Abbildung aller
der Weiterentwicklung des Kurses, für die Lernziele und andere Details achten kann.
aktuelle Gruppe kommt es zu spät. Daneben 5 Gemeinsam entwickelte Flipchart-Übersich-
sollte ein standardisierter Evaluationsbogen zu ten nachher im Unterrichtsraum aufhängen
Beginn der Ausbildung ausgegeben werden, (dann sollte ihre mögliche Optik aber präzi-
der vor allem die Möglichkeit zum schnellen se vorbereitet werden). Dies ermöglicht
Feedback, aber auch zur freien Formulierung eine gute (und wiederholte) Visualisierung
von Kritik und Anregungen bietet. Er kenn- wichtiger Lernziele. Auch die Darstellung
zeichnet damit gleichzeitig auch Abschluss und der Gliederung der Ausbildung kann auf
Zusammenfassung des Lehrganges oder einer diese Weise erfolgen und erleichtert den
Lerneinheit. Teilnehmern den Überblick bei komplexe-
4 Ausbildungsverfahren und -geschwindigkeit ren Themen (evtl. parallel »abhaken« oder
müssen immer wieder selbst hinterfragt und Pfeil verschieben).
im Ausbildungsteam besprochen werden.
Dabei sollten insbesondere »Problemfälle« bei
den Teilnehmern angesprochen und ggf. ihre
gezielte Förderung geplant werden. 7.3.4 Auswahl der eingesetzten
Methoden
Bewährte »Standardtipps« zur
Unterrichtsgestaltung > Wenn eine Ausbildung durchgeführt wird,
5 Medien gezielt auswählen (natürlich ins- müssen aus den zur Verfügung stehenden
besondere kein Folien- bzw. Powerpoint- Möglichkeiten die Ausbildungsmethoden
Film) (. Tab. 7.3). ausgewählt werden, die am besten geeignet
5 Einen Notfallplan vorsehen, wenn ein sind, um in der gegebenen Zeit das Erreichen
Medium nicht zur Verfügung steht (bzw. der Lernziele bestmöglich zu unterstützen.
dieses ggf. redundant vorhalten)!
Vorlieben des Ausbilders oder das Vorhandensein
prinzipiell guter Mittel sollten diese Entscheidung
104 Kapitel 7 · Ausbildung

nur begrenzt beeinflussen. Der Effekt »Wenn man Verfügung steht. Wenn amputierte Verletzungsdar-
einen Hammer hat, sieht jedes Problem wie ein Na- steller (z. B. »amputees in action«, Großbritannien)
gel aus« [20] sollte unbedingt vermieden werden. die Ausbildung unterstützen, muss nicht jedes Fall-
Zum Beispiel ist simulationsbasiertes Training mit beispiel mit dem Verlust einer Extremität einherge-
hohem Kosten- und Zeitaufwand verbunden, der hen, da sie meist auch »normale« Verletzungssitua-
bei begrenzten Ressourcen zu Lasten der Repetition tionen hervorragend darstellen können. Diese Liste
der Themen und Verfahren geht. Die Amortisie- ließe sich mit Beispielen zu jeder Methode oder je-
rung oder Vermarktung des nun einmal angeschaff- dem Mittel fortsetzen.
ten High Tech-Simulators allein kann also kein Auch bei einem für eine bestimmte Zielgruppe
Grund sein, diesen einzusetzen. Genauso sollte man bewährten Lehrgang muss die Übertragbarkeit der
vermeiden, dass jedes Fallbeispiel mit einer Explo- eingesetzten Methoden auf eine Ausbildungsgrup-
sion »garniert« wird, nur weil ein Pyrotechniker zur pe mit einem anderen Hintergrund kritisch hinter-

. Tab. 7.3 Vor- und Nachteile unterschiedlicher Ausbildungsmethoden

7 Vorteile Nachteile Anmerkungen

»Konventio- Leichter zu organisieren Wird bei unzureichender Für die Vermittlung von
neller« Preisgünstig Vorbereitung leicht zu Grundlagen – natürlich
Unterricht Einfachere Steuerung des Verlaufs »trocken« bzw. »frontal« möglichst interaktiv und
Ausbilderpersönlichkeit kommt Ausbilderpersönlichkeit abwechslungsreich – unver-
zum Tragen kommt zum Tragen ändert notwendig

Simulatoren Zuwendung zum »Patienten« und Teuer Insbesondere für das (Team-)
weg vom Ausbilder-Feedback Zeitaufwändig Training/CRM und »human
vertiefendes Skill-Training bzw. Eher statisch factors« wertvoll [19]
Skills im Zusammenhang/einige Eingeschränkte Rück-
invasive Skills nur am Simulator meldung (z. B. unange-
nehme Lagerung, unzurei-
chender Wärmeerhalt)
»Animal lab« Invasive Skills Töten eines Tieres (Einschlä- Insbesondere für das Erler-
(Versorgung Tatsächliche Verantwortung für ferung/Narkose) nen suffizienter Blutstillung
eines narkoti- die Versorgung eines Lebewesens/ Hoher logistischer und (inkl. Packing und Hämos-
sierten Tieres) nur adäquate Maßnahmen sind Genehmigungsaufwand, typtika, aber z. B. auch Nut-
erfolgreich unbedingt Vermeidung von zung des Knies für temporä-
Leiden für das Tier (Tierarzt, ren, direkten Druck) besser
auch wenn nicht vorge- als jedes andere Verfahren/
schrieben) Modell
Tierkörper Reales Gewebe Ggf. Töten eines Tieres Für Koniotomie-Training sehr
(-teile) Ähnliche Anatomie (Schlachtung) gut geeignet (und in diesem
Aufwändig Fall nur Schlachtabfälle –
Ohne Blutung »Schweinegurgeln« und
abgelagerte Haut)
Leiche/Körper- Realste Anatomie Verfügbarkeit
spender (Meist) fixiertes Gewebe/
keine Blutung

Buddy-Training Übungsteilnehmer zu sein ist auch Belastbarer als reale Ver- Wechseln der Positionen und
eine wertvolle Erfahrung (z. B. letzte (noch aktive Wärme- Anpassung im Schwierig-
hinsichtlich Stellenwert und Quali- produktion) keitsgrad; unterschiedliche
tät des Wärmeerhaltes) Schwerpunkte (Arbeit allei-
ne, im Team, Anleitung eines
Laien etc.)
7.3 · Ausbildungsverfahren
105 7

. Tab. 7.3 (Fortsetzung)

Vorteile Nachteile Anmerkungen

Übungs- Reale »Patienten« Auch höherer Gerade bei einsatznahen


Verletzte – Rückmeldung hinsichtlich grober Ausbilderaufwand/-dichte Lagen sorgfältige Auswahl
Laien Behandlung, unzureichendem und Einweisung der Dar-
Wärmeerhalt etc. steller.

Übungs- Realistische Darstellung – auch Hoher Personalaufwand Bei »ehemaligen« Patienten«,


Verletzte – pro- des physiologisch wahrschein- und -kosten z. B. »amputees in action«
fessionelle RUD lichen Verlaufes auch besseres Feedback
Je nach Schulung eigentlich auch hinsichtlich des persönlichen
Ausbilder Erlebens (von Aussagen/
Umgang)

e-learning Sorgfältigste mediale Aufberei- Hoher Aufwand für die In Kombination mit »realer«
tung von Sachverhalten möglich, Produktion wertiger In- Ausbildung (zur Vor- und
da potenziell große Nutzergruppe halte/hohe Anforderungen Nachbereitung) (= »blended
Lernzeit und -ort frei wählbar an IT-Ausstattung learning«) gute Möglichkeit,
Individuelle Bearbeitungs- Interaktion eingeschränkt um Präsenzzeit einzusparen
geschwindigkeit oder sehr aufwändig bzw. die Lehrgangszeit
Leichte Unterstützung durch/ Entspricht damit oft effektiver zu nutzen. Auf-
Kombination unterschiedlichster Frontalunterricht ohne wand realistisch einschätzen.
Medien Nachfragemöglichkeit Sinnvoll in »content manage-
Oft nicht der realen ment system«/Lernplattform
»Hardware-Situation« der einbetten
Nutzer angepasst (lang-
sames Internet, Zugangs-
beschränkungen bei
Behörden)

Blended Siehe oben Siehe oben, jedoch teil- »Lernarrangements«


learning Sinnvolle Ergänzung, Einsparung weise durch Kombination
(Kombination von Präsenzzeit kompensierbar
aus e-learning
und Präsenz-
unterricht)

Planspiel- Darstellung komplexer Lagen Potenziell »verzerrter Blick« Erfordert meist längere
training (MANV) (mehr Überblick als in der Entwicklung und sorgfältige
Leicht zu unterbrechen/Detail- Realität) und Handlungen Vorbereitung(Spielregeln).
besprechung (Gliederung in (z. B. Transport mehrerer Beübung von Strukturen,
Abschnitte) Patienten(karten) durch Führung, (BOS-)Zusammen-
(Meist) kostengünstig (insbeson- einen Helfer) arbeit; ggf. als Vorbereitung
dere im Vergleich zur Vollübung) Komplexer als für Teil- einer Vollübung
Rahmenbedingungen beein- nehmer sinnvoll Ermöglicht vor allem Ent-
flussbar Rahmenbedingungen scheidungstraining
unrealistisch

(Voll-)Übung Realistische Darstellung Hoher Aufwand (Dreh- Unbedingt vermeiden:


komplexer Lagen buch!) und Kosten – Dynamik und realerVerlauf
Beübung Zusammenarbeit und Unterbrechungen kaum werden an Drehbuch und
Schnittstellen möglich »Übungsziel« angepasst
Komplexe, zeitaufwändige – »Schönreden« (wegen
Nachbesprechung (-berei- Aufwand und externer
tung) (Medien-)Präsenz)
106 Kapitel 7 · Ausbildung

fragt werden. Auch wenn es generelle Prinzipien Vielleicht hat sich auch ein kleiner Effekt zu einer
und Erfahrungswerte für die beschriebenen Metho- Kette entwickelt etc.
den gibt, »funktioniert« dennoch nicht alles ange- Wenn ein einzelner Teilnehmer »völlig auf dem
sichts unterschiedlicher Vorausbildung, Hinter- Schlauch stand«, könnte eine vorausgehende, kurze
grund, Erfahrung, Kultur oder Geschlecht. Abklärung unter vier Augen sinnvoll sein. Außerdem
sollte man erklären, dass selbst bei einem »schlech-
ten« Durchgang eine gute Nachbesprechung, in der
7.3.5 Teilnehmereinbindung eben die Probleme vom Versorger selbst erkannt
und Nachbesprechung oder gemeinsam herausgearbeitet werden, einen
größeren Lernerfolg mit sich bringen kann, als eine
> Eine der wichtigsten Komponenten einer
fehlerfreie Versorgung. Auch wenn man unbedingt
erfolgreichen Ausbildung ist eine standardi-
ausreichend Zeit für die Nachbesprechung einpla-
sierte Nachbesprechung der Fallbeispiele, für
nen sollte, sind Stringenz und Beschränkung auf
die daher auch ausreichend Zeit eingeplant
Wesentliches genauso wichtig. Das »Zerreden«
werden muss. Die Nachbesprechung muss
eines Beispiels macht möglicherweise den gesamten
7 auch an den Ausbildungsstand der Gruppe
Aufwand wieder zunichte – daher vorher überlegen,
angepasst werden.
welche Punkte man ansprechen möchte.
Alle organisatorischen, zum Übungsbild ge-
Eine »Expertengruppe« benötigt den Ausbilder oft hörenden Maßnahmen sollten vor Beginn der
nur noch als Moderator. Ein bewährtes System ist Nachbesprechung abgeschlossen sein (d. h. z. B.
es, den mit der Versorgung des Verwundeten pri- Sicherheit an den Waffen hergestellt, Verletztendar-
mär betrauten Teilnehmer zuerst nach seinen Ein- steller von Verbänden und Zugängen befreit, Mate-
drücken und seiner Bewertung der Situation zu rialaufbereitung abgeschlossen). Außerdem sollten
fragen. Dann kommen weitere Helfer und der Ver- Störungen der Nachbesprechung vermieden wer-
letztendarsteller zu Wort, der vor allem ein Feed- den (Nebengeräusche durch Funk oder Motoren,
back hinsichtlich seiner Versorgung (z. B. Wärme- Parallelgruppe übt noch etc.).
erhalt?) und Betreuung geben sollte. Erst dann Ein Video-Debrief ist zwar prinzipiell ein hervor-
kommentiert der Ausbilder die genannten Punkte, ragendes Tool, das insbesondere unnötige Diskus-
ergänzt seine Wahrnehmungen und positive, aber sionen vermeidet, beansprucht aber einen hohen
natürlich auch negative Punkte. Wenn der Teilneh- Zeitaufwand, der auf Kosten der – meistens viel wich-
mer selbst die wichtigen »lessons identified« bereits tigeren – Wiederholung geht. Gerade bei mobilen
genannt hat, wird die Aufgabe des Trainers mehr Lagen oder z. B. in schwerem Gelände ist der organi-
eine Zusammenfassung (Wiederholung des Lern- satorische Aufwand wiederum sehr hoch. Prinzipiell
zieles dieser Ausbildung, kurze Darstellung des gilt: »je komplexer die Versorgung und je größer das
zeitlichen Verlaufs, evtl. bei komplexen Lagen Team«, umso sinnvoller wird dieses Mittel sein.
Gliederung in Phasen) oder die – wohldosierte – Entscheidend ist es, den Teilnehmern die Er-
Platzierung von wichtigen Tipps oder Kernpunkten kenntnis zu vermitteln: Jeder in der Ausbildung
(Materialorganisation, Kommunikation, Reassess- identifizierte Fehler, hilft Fehler in der Realität zu
ment, Lageüberblick u. ä.) sein. Klar am Beispiel vermeiden. Dazu müssen natürlich der Umgang
begründete Empfehlungen für Verbesserungen miteinander und das Lernumfeld passen. »Good
werden in diesem Verlauf meist gut akzeptiert. Man teaching is as much about passion as it is about rea-
sollte dabei also zwar Prinzipien im Hinterkopf ha- son.« [16] (Gute Lehre hat ebenso viel mit Leiden-
ben (z. B. mit etwas Positivem beginnen), aber es ist schaft wie mit Erklärungen zu tun.)
noch wichtiger, authentisch zu bleiben. Bei einem
katastrophalen Durchgang muss man nicht zwin- » Erzähle es mir – und ich werde es vergessen.
gend etwas Positives suchen, sollte aber unbedingt Zeige es mir – und ich werde mich erinnern.
nach Ursachen und Problemen fragen: Eigener Lass es mich tun – und ich werde es behalten.
Fehler in der Falldarstellung? »Luft raus für heute?« (Konfuzius 553–473 v. Chr.)
Literatur
107 7
Literatur 18. Norman G (2014) The Things We Know, The Things We
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Eine kritische Betrachtung der Ausbildungspraxis. Teil 2.
Rettungsdienst 23: 32–35
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Warum wir anderen helfen. Urban-Taschenbücher, 418.
Kohlhammer, Stuttgart
109 II

Taktische
Verwundetenversorgung
Kapitel 8 Grundlagen TCCC – 111
K. Ladehof

Kapitel 9 Leitlinien zur Verwundetenversorgung – 127


C. Neitzel, K. Ladehof, F. Josse

Kapitel 10 Analgesie im Einsatz – 213


F. Josse, F. Spies

Kapitel 11 Triage und MASCAL/MANV – 221


K. Ladehof
111 8

Grundlagen TCCC
K. Ladehof

8.1 Hintergründe und Prinzipien – Unterschiede zum


zivilen Rettungsdienst – 112

8.2 Phasen und Zonen der Versorgung – 115

8.3 Verletzungen und Todesursachen im Bereich TCCC – 118


8.3.1 Verletzungsmuster: Woran stirbt man? – 118
8.3.2 »Die-off curve«: Wann stirbt man? – 120

8.4 Vorgehensweise: SICK – 121


8.4.1 S – Sicherheit und Lagefeststellung (»scene assessment«) – 122
8.4.2 Versorgung des Verletzten – 123

Literatur – 125

C. Neitzel, K. Ladehof (Hrsg.), Taktische Medizin,


DOI 10.1007/978-3-642-39689-2_8, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
112 Kapitel 8 · Grundlagen TCCC

> Taktische Medizin ist der Oberbegriff für kommen können. Schießt ein Täter auf Geiseln oder
ein System der präklinischen Versorgung, bei Einsatzkräfte, muss im Vordergrund stehen, ihn an
dem aufgrund einer besonderen Rahmen- weiteren Aggressionen zu hindern. Wird ein Beam-
lage angepasste Prinzipien zur Anwendung ter verletzt, muss er aus dem unmittelbaren Wirk-
kommen. Charakteristisch ist, dass die Ver- bereich gerettet und soweit nötig im ersten ge-
sorgung in definierten Phasen durchgeführt schützten Bereich versorgt werden. Im polizeilichen
wird und auch die medizinischen Maßnah- Bereich haben die sinnvollen Modifikationen zu
men an die Situation adaptiert werden. einer abweichenden Benennung geführt: das sog.
TEMS-System wird in 7 Kap. 24–28 ausführlich be-
Taktische Verwundetenversorgung steht nicht im schrieben.
Widerspruch zu zivilen Versorgungskonzepten
wie z. B. ATLS/PHTLS (»Advanced Trauma Life
Support«/»Prehospital Trauma Life Support«), son- 8.1 Hintergründe und Prinzipien –
dern basiert auf diesen und setzt sie konsequent für Unterschiede zum
das Arbeiten in einer Bedrohungslage und für ein zivilen Rettungsdienst
spezifisches Traumaspektrum um.
»Tactical Combat Casualty Care« (TCCC) ist Für die Rettungskräfte sollte immer der Grundsatz
wiederum das System zur zielgerichteten, präklini- gelten: die Sicherheit am Einsatzort und der Schutz
8 schen Versorgung von Patienten, das für militäri- der eingesetzten Kräfte haben höchste Priorität
sche Lagen entwickelt wurde. Wie in der Einleitung beim Vorgehen. Er gilt in besonderem Maße, wenn
dargestellt, wurde es 1996 erstmalig beschrieben [1] eine Bedrohungslage, im Extremfall feindlicher
und wird seitdem kontinuierlich über ein Fachgre- Beschuss, vorliegt. Bei der Annäherung müssen also
mium (CoTCCC) weiterentwickelt. Die präzise zunächst die möglichen Gefahren identifiziert wer-
Vorgehensweise bei der medizinischen Versorgung den, um dann weitere Schritte einleiten zu können.
und die Bedeutung einzelner Maßnahmen werden Auch die medizinische Versorgung wird meist erst
in 7 Kap. 12 dargestellt. In diesem Kapitel sollen die möglich sein, wenn es gelingt, die Bedrohung zu
Grundlagen und Hintergründe für das System der verringern. Für TCCC resultiert daraus der Kern-
taktischen Verwundetenversorgung, wesentliche satz für die erste Versorgungsphase: »The best
Prinzipien und Abweichungen zu zivilen Verfahren medicine on any battlefield is fire superiority«
sowie die generelle Herangehensweise im Rahmen (Die beste Medizin auf dem Gefechtsfeld ist Feuer-
der taktischen Medizin erläutert werden. Dieses überlegenheit). Um diese zu erreichen, kann sowohl
System wird aufgrund seiner Entstehung und seiner die Feuerkraft des Sanitäters als auch, wenn noch
besonderen Relevanz für diesen Bereich vor allem möglich, die des Verwundeten ein wichtiger Faktor
an militärischen Lagen veranschaulicht. sein. Auch wenn keine unmittelbare Gefahr erkenn-
Es ist jedoch für polizeiliche Lagen ebenso wie bar ist, muss unbedingt zuerst ein Überblick über
für Situationen im Rettungsdienst, die mit einer be- die Gesamtlage gewonnen werden. Das Spektrum
sonderen Gefährdung einhergehen, hervorragend weiterer Bedrohungen kann von der Verminung der
geeignet, um die bestmögliche Versorgung durch- offensichtlichsten Ausweichstelle bis zur Waffe in
zuführen. Im Regelfall wird auch bei diesen eine der Hand des verwundeten, bewusstseinsgetrübten
spezielle zeitliche (Eile sowie Vorgehen in Phasen) Kameraden reichen.
und räumliche (Abstand bzw. geschützte Bereiche) Auch die Möglichkeit eines Zweitanschlages
Komponente eine entscheidende Rolle spielen und muss bedacht werden, selbst wenn die Reaktions-
ebenso die medizinische Versorgung gravierend be- möglichkeiten darauf begrenzt sind (7 Kap. 8). Be-
einflussen. reits aus einer ersten Explosion können zahlreiche
Als Beispiel wird es bei einer Geisellage einen Sekundärgefahren resultieren, z. B. Brände, insta-
sog. »inneren Ring«» geben, in dem aufgrund einer bile Infrastrukturen oder austretende Gase. Im
potenziellen Bedrohung durch den oder die Täter schlimmsten Fall ist eine Annäherung an die Ver-
zunächst keine Rettungsdienstkräfte zum Einsatz wundeten aufgrund von anhaltendem Beschuss
8.1 · Hintergründe und Prinzipien – Unterschiede zum zivilen Rettungsdienst
113 8
oder auch durch Einsatz von Kampfstoffen gar nicht scheidungskompetenz in medizinischen Fragen
möglich. Als eher etwas hilflose Reaktion auf solche (z. B. Evakuierungsentscheidungen), ohne diese in
Lagen wurde der Begriff »remote assessment« ge- der Tiefe beurteilen zu können. Ein gutes Vertrau-
prägt, der beschreibt, dass eine begrenzte Beurtei- ensverhältnis, gemeinsames Üben und Verständnis
lung und ggf. auch Anleitung eines Verwundeten zu für die Abläufe des Anderen sind damit Vorausset-
sinnvoller Selbsthilfe auch aus einer Deckung her- zung für eine gute Versorgung des Patienten. Dies
aus machbar ist. beginnt bereits vor einem Einsatz mit der Entschei-
Die Grundsätze des TCCC gelten unabhängig dung, ob und wie weit der Einsatzleiter z. B. Kräfte
davon, wer die erste notfallmedizinische Versor- des Rettungsdienstes mit »nach vorne« bzw. in eine
gung unter Bedrohung oder in einer taktischen »heiße Zone« nimmt. Dies wiederum hängt von
Situation leistet. Die Prinzipien treffen für einen zahlreichen Faktoren ab: ist es überhaupt vom tak-
»Tactical Medic«, Rettungsassistenten oder Notarzt tischen Ausbildungsstand her vertretbar, diese
in gleicher Weise zu. Auch der in 7 Kap. 11 im Detail Nichtkombattanten bzw. Nichtpolizeibeamten in
dargestellte Algorithmus wird analog angewendet. die Lage einzubinden? Kann der Gesamtverant-
Natürlich werden Entscheidungen für komplexere wortliche dieses Fachpersonal ausreichend schüt-
Maßnahmen abhängig vom Ausbildungsstand ge- zen (sowohl materiell in Form von ballistischem
fällt und mit zunehmender Erfahrung wird man Schutz als auch durch die Begleitung durch eine
sich auch nicht immer exakt an den Ablauf halten. Schutzkomponente)? Was für Vorteile haben seine
Ein Algorithmus ist kein Dogma. Dennoch ist die Einsatzkräfte oder andere durch die Lage betroffene
präzise Kenntnis eine wichtige Handlungsgrund- Personen durch den Einsatz dieser Spezialisten?
lage, wenn bei größerer Belastung und höherem Kann er medizinische Fähigkeiten im Bereich der
Stress kreatives Denken schwieriger wird. Gerade Einsatzstelle durch eigene Kräfte (z. B. weiterge-
wenn ein Bekannter oder Freund betroffen ist, er- bildete Polizeibeamte 7 Kap. 19–24) sicherstellen?
möglicht das »stumpfe Abarbeiten« eines Algorith- > Voraussetzung für die Gewährleistung einer
mus als Rückfallposition dennoch zielgerichtetes qualifizierten Versorgung unter Bedrohung
Arbeiten und kritische Punkte werden nicht verges- wird also einerseits eine notfallmedizinische
sen. Außerdem erfolgen die Maßnahmen unter Be- (Basis-)Ausbildung aller beteiligten Kräfte
rücksichtigung ihrer Dringlichkeit. Die gemeinsa- sein. Andererseits ist eine taktische Ausbil-
me Arbeitsgrundlage und Sprache (»Der Patient dung auch für die medizinischen Spezialisten
entwickelt ein B-Problem«) erleichtert die Zusam- unverzichtbar.
menarbeit, die Integration weiterer Kräfte und die
Übergabe. Wenn also z. B. ein Helfer hinzukommt, Der Führer wiederum muss fundierte Grundkennt-
während der Primärversorger die Stabilität des nisse über die lageangepasste Notfallmedizin, also
Brustkorbes prüft, weiß er, dass als nächstes die TCCC, sowie die Möglichkeiten und Grenzen der
Drehung des Patienten erfolgt. Er kann jetzt wiede- einzelnen Komponenten haben, um auf dieser Basis
rum abhängig von der Lagebeurteilung entweder seine Entscheidungen treffen zu können. Konkur-
eine Unterlage für den Verwundeten vorbereiten rieren die Interessen des Patienten und des Auf-
oder den Kopf bei der Drehung stabilisieren bzw. trages miteinander, kann es im Extremfall dazu
diese Maßnahmen vorschlagen. kommen, dass bereits durch den Sanitäter selbst
> Die medizinische Versorgung ist nur ein Teil
oder durch den für die Gesamtoperation Verant-
einer komplexen – taktischen – Lage.
wortlichen zugunsten des Auftrages entschieden
wird. Damit ist unter Umständen auch eine Zurück-
Dabei ist das medizinische Personal im Regelfall stellung der medizinischen Versorgung zur Fort-
einem taktischen Führer unterstellt, der die Ge- setzung des Einsatzes notwendig, ggf. sogar unter
samtverantwortung für den Einsatz trägt. Dies trifft Inkaufnahme einer eingeschränkten individualme-
für den militärischen Führer genauso wie für den dizinischen Versorgung. Dies kann zwingend erfor-
Einsatzleiter der Feuerwehr oder der Polizei zu. derlich sein, da von der weiteren Durchführung
Damit hat ein »Taktiker« auch die letztendliche Ent- einer Operation möglicherweise das Leben oder die
114 Kapitel 8 · Grundlagen TCCC

Gesundheit einer größeren Anzahl von Menschen flicts«) bzw. Operationen gegen irreguläre Kräfte
abhängt. die potenziell großen Distanzen zwischen den me-
dizinischen Versorgungseinrichtungen. Außerdem
Besonderer Einfluss der taktischen Lage kann es auch durch schwieriges Gelände, schlechte
5 Gute medizinische Versorgung kann eine oder zerstörte Infrastruktur, eingeschränkte Ver-
schlechte taktische Entscheidung sein. fügbarkeit von Lufttransportmitteln (Nachtflug-
5 Eine schlechte taktische Entscheidung kann fähigkeit? Schutzkomponente für medizinische
mehr Verluste und/oder das Fehlschlagen Hubschrauber verfügbar? etc.) sowie anhaltende,
der Mission zur Folge haben. feindliche Bedrohung zu deutlich verlängerten
5 Bei militärischen Operationen liegt meist Transportzeiten und auch dadurch zu einer ver-
nicht nur ein medizinisches, sondern auch zögerten Anschlussversorgung kommen.
ein taktisches Problem vor, wenn es Ver- Die Wahrscheinlichkeit, dass die Helfer bei
wundete gibt. einem militärischen oder polizeilichen Einsatz mit
5 Sowohl für den Verwundeten als auch für einer größeren Anzahl von Verwundeten konfron-
den Auftrag muss das bestmögliche Ergeb- tiert werden, ist leider wesentlich höher als im »Ret-
nis erreicht werden. tungsdienstalltag«. Die Ressourcen an qualifizier-
tem Personal sind per se vor Ort verhältnismäßig
klein, sodass schon geringe Zahlen von Verwunde-
8 (Nach Frank Butler)
ten einen MASCAL (»Mass casualty«) bedingen
können. Zusätzlich werden die materiellen Ressour-
Zusätzliche Erschwernisse oder Limitierungen für cen schneller erschöpft sein, da einerseits die Trans-
die medizinische Versorgung auf dem Gefechtsfeld port- bzw. Tragekapazität der eingesetzten Mittel
bzw. in Bedrohungslagen sind die weiteren meist und Kräfte begrenzt ist und andererseits in einer
ungünstigen Rahmenbedingungen: militärische taktischen Lage wie einem Gefecht eine Folgever-
Operationen (insbesondere im Bereich von Spezial- sorgung erschwert oder nicht durchführbar ist.
kräften, wo das System des TCCC in den ersten Jah- Umso wichtiger ist es, die materielle Ausstattung zu
ren weiterentwickelt wurde) werden ebenso wie optimieren und sie modular gestaffelt auf alle vor-
polizeiliche Einsätze häufig nachts durchgeführt. handenen Einsatzmittel zu verteilen. Ebenso wird
Bei zusätzlich vorliegender Bedrohung verbietet die Nachalarmierung und Zuführung von Spezialis-
sich die Nutzung von weißem Licht, da es über Kilo- ten (was bereits den Notarzt einschließt) meist nicht
meter als Zielmarkierung für Feindkräfte dienen möglich sein, sondern im Regelfall wird der Trans-
kann. Daraus ergibt sich, dass sowohl die medizini- port zur nächsthöheren Versorgungsebene in der
sche Versorgung mit Nachtsichtgeräten als auch Verantwortung der Erstversorger liegen.
unter einem Poncho, der als Lichtabschirmung Durch all diese Faktoren kommt es zu Modifi-
Verwundeten und Helfer bedeckt, erforderlich kationen und Abweichungen von »zivilen« Behand-
sein kann (sog. »low light techniques«) und daher lungsalgorithmen, auf die nun und in 7 Kap. 9 näher
im Vorfeld eines Einsatzes geübt werden muss eingegangen werden soll. Dabei geht es nicht einmal
(7 Kap. 20). darum, Menschen, die infolge eines Auftrages Ge-
Insbesondere wenn es bei bodengebundenen, sundheit und Leben riskieren, höherwertig zu ver-
nicht fahrzeuggestützten Bewegungen zu Verwun- sorgen. Es ist lediglich das Ziel, trotz der Einschrän-
deten kommt, werden diese nur sehr eingeschränkt kungen durch die Rahmenlage eine Versorgung zu
gegen Umwelteinflüsse geschützt werden können. gewährleisten, die diese Nachteile soweit möglich
Dadurch erhalten Maßnahmen gegen die Hypo- ausgleicht. Dies bedeutet einen erhöhten Aus-
thermie eine noch größere Bedeutung. Unter Um- bildungs- und finanziellen Aufwand.
ständen stehen nur behelfsmäßige Tragemittel zur
Verfügung (7 Kap. 2 und 3). > Taktische Medizin zielt darauf ab, trotz
Weitere Einflussfaktoren sind gerade bei asym- schlechter Bedingungen das bestmögliche
metrischer Kriegsführung (»low intensity con- Ergebnis zu erzielen.
8.2 · Phasen und Zonen der Versorgung
115 8
Die Vorgehensweisen im Bereich TCCC werden
auch auf der Basis einer sorgfältigen Auswertung 5 »Tactical Evacuation Care« (TEC): Ver-
der leider großen Fallzahlen weiterentwickelt, die sorgung während des Transportes nach
insbesondere die US- und die britische Armee vor Besetzen des eigenen oder Aufnahme
allem in Afghanistan und im Irak haben. Sie sind durch ein Fahrzeug oder nach Übergabe
damit zunehmend »evidence-based« und werden des Verwundeten an ein Rettungsmittel.
kontinuierlich durch das CoTCCC unter Gewähr-
leistung des Praxisbezuges angepasst. Auch unter
dem Aspekt, dass die Katastrophenmedizin auf- Die Versorgung im Rahmen der taktischen Ver-
grund steigender Häufigkeit von Terroranschlägen wundetenversorgung erfolgt in Anpassung an die
und Naturkatastrophen eine Renaissance erlebt, taktische Lage in Phasen bzw. Zonen (. Abb. 8.1).
erfolgt die Übernahme von immer mehr Prinzipien Dabei liegt in der CuF-Phase der Schwerpunkt dar-
und Verfahren durch den zivilen Rettungsdienst auf, auf die Bedrohung zu reagieren und sie entwe-
[2]. So ist auch die temporäre Tourniquet-Anwen- der zu beseitigen oder den Verwundeten und sich in
dung z. B. seit kurzem Bestandteil der aktuellen Sicherheit zu bringen. Das kann bedeuten, dass auf
ATLS-Leitlinien und der S3-Leitlinie zur Polytrau- medizinische Maßnahmen vollständig verzichtet
maversorgung [3]. Weitere Beispiele sind der gestie- werden muss oder nur solche durchgeführt werden
gene Stellenwert der permissiven Hypotonie, der können, die bei minimalem Zeitaufwand einen ent-
Einsatz von hämostatischen Substanzen (Hämos- scheidenden – lebenswichtigen – Vorteil für den
typtika) und die Nutzung von intraossären Zugän- Patienten mit sich bringen. Dies wird im Regelfall
gen bei Erwachsenen. Die fundamentale Bedeutung bedeuten, dass nur die Blutstillung mittels Tourni-
der sekundären Hypothermie und die Verfahren quet und evtl. die Atemwegssicherung mit einem
und materiellen Möglichkeiten zu ihrer Verhinde- Wendl-Tubus als Maßnahmen in Frage kommen.
rung werden ebenfalls im militärischen Bereich Dabei darf jedoch nie vergessen werden, dass es
erforscht und die Ergebnisse finden schnelle Ver- auch eine maßgebliche Bedeutung haben kann, den
breitung. vielleicht noch kooperativen Verwundeten selbst zu
Gleichzeitig gibt es Aspekte, die in der zivilen sinnvollen Handlungen anzuleiten. Dies wiederum
Notfallmedizin keinen Stellenwert haben (z. B. die kann die Unterstützung des Feuerkampfes, die
orale Flüssigkeitstherapie) oder die aufgrund der Selbstanlage eines Tourniquet oder z. B. das simple
hohen Dichte von hochqualifiziertem Personal eine Stillen oder Reduzieren einer Blutung am Hals
geringere Bedeutung haben (z. B. die Delegation der durch direkten Druck sein. (»Versuche mit Deiner
Analgesie und die Schaffung einer »Regelkompe- Hand auf diese Stelle zu drücken, so fest Du kannst.
tenz«). Ich werde die Wunde dann gleich verbinden«). In
der Katastrophenmedizin findet diese Phase in der
sog. »heißen Zone« statt. Der Begriff wurde v. a. im
8.2 Phasen und Zonen Zusammenhang mit Gefahrstofflagen geprägt, gilt
der Versorgung aber genauso für polizeiliche Lagen. Schwerpunkt
ist es auch hier, die Gefährdung zu beenden oder ihr
durch schnelle Evakuierung in einen nicht oder
Definitionen weniger gefährdeten Bereich auszuweichen. Das
5 »Care under Fire« (CuF): Versorgung am Ort kann auch einfach bedeuten, ein einsturzgefährde-
der Verwundung noch unter feindlichem tes Gebäude mit dem Patienten schnellstmöglich zu
Feuer oder anderer unmittelbarer Bedro- verlassen oder ausreichend Abstand zwischen sich
hung. und einen Sprengsatz zu bringen.
5 »Tactical Field Care« (TFC): Versorgung in Der erreichte, weniger gefährdete Bereich wie-
der ersten Deckung bzw. nach Verlassen derum ist die sog. »warme Zone«, die der ersten
des unmittelbar gefährdeten Bereiches. Deckung entspricht, und in der dann die TFC-Phase
durchgeführt wird. Hier kann die Versorgung so-
116 Kapitel 8 · Grundlagen TCCC

. Abb. 8.1 Zonen der Versorgung. CuF »Care under Fire« (schnelle Rettung, ggf. Tourniquet); TFC »Tactical Field Care«
(Notfallmaßnahmen in 1. Deckung – treat & go); TEC »Tactical Evacuation Care« (Versorgung beim Transport)

weit fortgesetzt oder überhaupt erst geleistet wer- IED-Lage oder bis zur erfolgreichen Bekämpfung
den, die nötig ist, um akute Lebensbedrohungen von Feindkräften gewartet muss.
abzuwenden und eine Stabilisierung des Patienten Immer kommt der Blutstillung ausschlagge-
zu erreichen. Es handelt sich also mit höchster Pri- bende Bedeutung zu, da im Regelfall erst in einer
orität um die »klassischen Maßnahmen« zur unmit- stationären Versorgungseinrichtung die Gabe von
telbaren Abwendung einer vitalen Bedrohung bei Erythrozytenkonzentraten, Gerinnungsfaktoren
einem Sichtungskategorie-1-Patienten (SK1 bzw. bzw. Vollblut erfolgen kann. Je länger sich die An-
Triage Group 1, T1 oder »immediate«) (7 Kap. 11). schlussversorgung verzögern kann, umso mehr
Wenn in der taktischen Lage ausreichend Zeit zur muss gelten: »Jeder Erythrozyt (und jeder Gerin-
Verfügung steht bzw. kein zeitnaher Transport er- nungsfaktor) zählt.« Wenn also z. B. bereits fest-
folgen kann, werden auch weniger dringende Ver- steht, dass der Transport zur ersten chirurgischen
letzungen versorgt. Neben dem Verletzungsmuster Behandlungseinrichtung mehrere Stunden dauert,
(insbesondere aufgrund schnellstmöglichen Trans- sollte die Indikation zur Tourniquet-Anwendung
portbeginns bei einer inneren Blutung) können also auch auf weniger kritische Blutungen ausgedehnt
z. B. die zwingend notwendige Fortsetzung des Auf- werden, dann jedoch unbedingt die schnellstmögli-
trages, der Feind- oder Zeitdruck sowie die einge- che Umwandlung aller Tourniquets angestrebt wer-
schränkte Verfügbarkeit von Mitteln die Durchfüh- den. (Die genauere Darstellung der Maßnahmen
rung nicht unmittelbar zwingend notwendiger folgt in 7 Kap. 9).
Maßnahmen verhindern. Demgegenüber kann Die TEC-Phase beginnt mit der Übergabe des
reichlich Zeit für eigentlich nicht dringende Maß- Verwundeten an ein Transportmittel bzw. mit der
nahmen (wie die Anlage eines intravenösen Zugan- Einleitung des Transportes. In dieser Phase sollten
ges) zur Verfügung stehen, weil – leider – auf die bei einer sorgfältigen Einsatzplanung und -vorbe-
Evakuierung bis zum Morgen, bis zur Klärung einer reitung weitere Ressourcen zur Verfügung stehen.
8.2 · Phasen und Zonen der Versorgung
117 8
Dies kann von personellen und materiellen Res- ches Material nachgezogen werden können. Wenn
sourcen in Form einer weiteren Materialtasche auf z. B. bei einer Geisellage durch Festnahme der Täter
dem eigenen bodengebundenen, taktischen Ver- bereits vollständige Sicherheit hergestellt werden
bringungsmittel bis zu einem kompletten, bewegli- kann, spricht nichts dagegen, schnellstmöglich ei-
chen Arzttrupp mit Erfahrung im Lufttransport von nen BAT (beweglicher Arzttrupp) oder Rettungs-
Verletzten auf einem Rettungshubschrauberäquiva- dienstkräfte zum Verwundeten zu bringen. Da sie
lent reichen. zudem professionellere Tragemittel mitführen,
Die Notwendigkeit des eigenständigen Trans- kann dies die Evakuierung sogar beschleunigen.
portes durch die erstversorgenden (Einsatz-)Kräfte
Tipp
wird in polizeilichen Lagen oder bei Großscha-
densereignissen deutlich seltener vorliegen. Den-
Entscheidend ist die aus dem ATLS-Konzept
noch ist es z. B. bei einem Zwischenfall im Rahmen
bekannte und bereits bei den »essenziellen
der Überwachung eines Gehöfts in einer abgelege-
Prinzipien« aufgeführte Regel »Mach‘ nicht
nen Gegend durchaus möglich, dass zumindest der
mehr kaputt.« bzw. »Verschwende keine Zeit
Transport zu einem sinnvollen Rendezvous-Punkt
mit nicht wirklich wichtigen Maßnahmen.« An-
mit dem Rettungsdienst durch polizeiliche Kräfte
ders gesagt ist die Frage nicht: »Was kann ich
erfolgen sollte. Dadurch kann die präklinische Ver-
für den Patienten tun?«, sondern »Was sollte
sorgungsdauer u. U. gravierend reduziert werden.
bzw. muss ich jetzt für den Patienten tun?«
Die »kalte Zone« wird in militärischen Lagen
Und im Rahmen der kontinuierlichen
meist erst in einer vorgeschobenen Operationsbasis
Neubewertung der Gefährdungslage immer
oder einem Feldlager erreicht werden, sodass hier
wieder: »Was kann ich tun ohne mich oder ihn
keine unmittelbare Gleichsetzung mit TEC erfolgen
unnötig zu gefährden?«
kann. In Einsätzen, die in einem primär nichtfeind-
lichen (»permissive«) Umfeld stattfinden, kann sie
bereits vor einem Gebäude beginnen oder in ausrei- Die jeweils beste Managementstrategie hängt von
chender Entfernung von einem Sprengsatz erst eini- diesen räumlichen Verhältnissen und dem durch sie
ge Häuserblocks entfernt liegen. Prinzipiell ist sie bedingten Zeitbedarf bis zum Erreichen höher-
sicher genug, um die Bereitstellung von Rettungs- wertiger Versorgungseinrichtungen ab.
dienstmitteln bis hin zum Aufbau von Strukturen Für Verwundete, die aufgrund innerer Blutun-
wie einem Behandlungsplatz zu ermöglichen. Bei gen nicht durch die Erstversorger anhaltend stabi-
polizeilichen oder nichtmilitärischen Ereignissen lisiert werden können, ist die Einleitung eines
wird sie meist in relativer räumlicher Nähe liegen. zügigen Transportes zur ersten chirurgischen Be-
Dies gilt auch bzw. gerade bei einem Massenanfall handlungseinrichtung entscheidend. Auch dort
von Verwundeten, wenn auch dies wiederum durch wiederum werden die Maßnahmen in Anpassung
die mögliche Gefahr eines Sekundäranschlages sei- an die Gesamtlage und die aktuelle Situation des
ne Grenzen findet. Je näher die kalte Zone liegt bzw. Patienten durchgeführt. Eine solche Vorgehensweise
je schneller sie zu erreichen ist, umso mehr müssen wird im Regelfall auf »damage control surgery«
insbesondere zeitraubende Maßnahmen im Rah- (DCS), also die Durchführung der zu diesem Zeit-
men des TFC kritisch auf ihre Notwendigkeit hin- punkt zwingend erforderlichen chirurgischen Maß-
terfragt werden. Dies gilt natürlich nur unter der nahmen hinauslaufen – unter Zurückstellung wei-
Voraussetzung, dass dort tatsächlich Rettungsmit- terer rekonstruktiver Eingriffe. Der entscheidende
tel, Behandlungseinrichtungen oder höher qualifi- Punkt ist also die Dauer bis zum Erreichen einer
ziertes Personal zur Verfügung stehen. Es macht DCS-befähigten Einrichtung. Das weitere Vorgehen
keinen Sinn, mit geringer materieller Ausstattung in ist abhängig von der Art der Verwundung und dem
einer ersten Deckung über die zwingende Stabilisie- Zeitraum, der seit der Verwundung vergangen ist.
rung hinaus zu behandeln, wenn mehr oder qualifi- Wurde z. B. ein Soldat in einem Feldlager durch
ziertere Helfer leicht erreichbar sind. Außerdem Steilfeuer verwundet und liegt unmittelbar vor dem
sollte geprüft werden, ob Spezialisten oder zusätzli- Eingang eines Feldlazarettes, sollte er unter Auf-
118 Kapitel 8 · Grundlagen TCCC

rechterhaltung unmittelbaren Druckes auf die Sinnvollerweise sind die Versorgungsstandards


Wunde lediglich in dieses hineingetragen werden. im zivilen Rettungsdienst an diese Situation ange-
Andererseits muss bei einer möglicherweise mehr- passt, sodass z. B. die möglichst umgehende Stabili-
stündigen Transportzeit versucht werden, die da- sierung der Halswirbelsäule (HWS) eine sehr hohe
durch bedingten Nachteile unter Nutzung aller zur Priorität hat. Auch hier findet diese Priorität jedoch
Verfügung stehenden Mittel bestmöglich zu kom- ihre Grenzen, sobald die Sicherheit der Retter oder
pensieren. Dies kann von der schrittweisen Blut- des Patienten gefährdet ist. Dies kann bereits bei
stillung unter temporärer Tourniquet-Anlage und einem einfachen Verkehrsunfall auf einer nächtli-
Verwendung moderner Hämostyptika bis zur intra- chen Landstraße der Fall sein, wenn noch keine Ab-
venösen Gabe von Antibiotika und Novoseven sperrmaßnahmen eingeleitet werden konnten.
(7 Kap. 3 und 9) reichen. Umso mehr muss die HWS-Immobilisation mit
Der Grundsatz: »Jede Maßnahme ist lageab- dem damit verbundenen Aufwand und Zeitbedarf
hängig« bezieht sich also einerseits auf die geschil- bei einer militärischen Lage mit unmittelbarer Be-
derte Entfernung zu weiteren Versorgungseinrich- drohung vernachlässigt werden. Der mögliche Vor-
tungen, spiegelt aber andererseits auch die weiter teil muss gegenüber der wahrscheinlicheren – er-
oben dargestellte Anpassung an die taktische Lage neuten – Verwundung von Helfer und Betroffenem
wieder. abgewogen werden. Selbst beim klassischen Hoch-
geschwindigkeitstrauma im Rahmen eines Ver-
8 kehrsunfalls profitieren weniger als 3 % der Patien-
8.3 Verletzungen und Todes- ten von der HWS-Immobilisation [6]. (Die 97 %, die
ursachen im Bereich TCCC diese Maßnahme nicht benötigen, haben jedoch
auch keine Nachteile dadurch, sodass sie bei diesem
Neben den bereits dargestellten Unterschieden ist MOI im Zweifelsfall durchgeführt werden sollte.)
auch die Verteilung der Patienten auf Krankheitsbil- Zusätzlich zeigen Studien, dass bei einem penetrie-
der und Verletzungsmuster völlig anders als in der renden Trauma im Halsbereich noch weniger Pati-
zivilen Rettung in einem westeuropäischen Land. enten einen Vorteil durch die Ruhigstellung der
Bei internistischen Krankheitsbildern im Be- HWS hätten. Wenn das Trauma (z. B. Sturz bei »Fast
reich der taktischen Medizin handelt es sich meist rope-Infiltration« oder Anprall am Fahrzeugdach
um Infektionserkrankungen. Dies ist einerseits durch Detonation einer Sprengladung unter dem
durch Wundinfektionen, andererseits durch die Kfz) dies erfordert und die Lage es erlaubt, sollte die
Problematik des gemeinsamen Lebens auf engem Maßnahme jedoch auch im Einsatz unbedingt
Raum und zum Dritten durch die Lage vieler Ein- durchgeführt werden (7 Kap. 9.3).
satzländer im (sub-)tropischen Bereich bedingt [4].
Für weitere Erkrankungen, mit denen die »Tactical
Medics« möglicherweise aufgrund isolierter Einsät- 8.3.1 Verletzungsmuster:
ze konfrontiert werden (z. B. allergische Reaktio- Woran stirbt man?
nen, Verhaltensauffälligkeiten oder Nasenbluten),
gibt es definierte Protokolle [5]. Die überwiegende Welche Maßnahmen in der Versorgung auf dem
Anzahl von Patienten wird jedoch verletzt bzw. ver- Gefechtsfeld die größte Bedeutung haben, wird be-
wundet sein. Bei diesen wiederum wird bei einer reits offensichtlich, wenn man die Todesursachen
Vielzahl von Ereignissen das »ballistische Trauma« bei militärischen Einsätzen aufschlüsselt (. Abb. 8.2)
mit penetrierenden Verletzungen überwiegen. Im [7]. Dies wird von den US-Streitkräften seit dem
Gegensatz dazu ist der Unfallmechanismus bei Ret- Vietnamkrieg getan und das entstandene Trauma-
tungsdiensteinsätzen in Deutschland in 95 % der register unter unterschiedlichsten Gesichtspunkten
Fälle das stumpfe Trauma. Die Unfallursache in na- ausgewertet. Die relative Verteilung der Todesursa-
hezu 60 % dieser Fälle sind Verkehrsunfälle, etwa je chen hat sich in den Konflikten seither nicht we-
15 % entfallen auf Stürze bis und über 3 m Höhe sentlich geändert und würde bei einem analogen
(DGU-Traumaregister 2008). Ereignis im zivilen Umfeld, also z. B. bei einem Ter-
8.3 · Verletzungen und Todesursachen im Bereich TCCC
119 8

. Abb. 8.2 Todesursachen auf dem Gefechtsfeld und Anteil der einfach verhinderbaren Todesfälle (DOW »died of wounds«)

roranschlag mit konventionellem Sprengstoff, ähn- nen mit einer 10 s dauernden Maßnahme gerettet
lich ausfallen: Mehr als die Hälfte der Verwundeten, werden. Die zweithäufigste, verhinderbare Todes-
die versterben, hat so schwere Verletzungen an Kopf ursache bei dieser Ausgangssituation ist die Ent-
und Rumpf, dass sie auch durch unmittelbare wicklung eines Spannungspneumothorax. Des-
chirurgische Maßnahmen nicht gerettet werden halb hat die Behandlung dieser im Zivilen seltenen
könnten. Ein Teil hätte zwar durch eine sofortige Problematik im Bereich der taktischen Verwunde-
operative Versorgung gerettet werden können, diese tenversorgung einen so hohen Stellenwert. Außer-
wurde aber im erforderlichen Zeitfenster nicht er- dem muss die Maßnahme »feldtauglich«, also
reicht. Hier könnte schnellerer Transport, aber v. a. schnell und mit einem vergleichsweise geringen
ein engeres Netz von Transportmitteln und Versor- Ausbildungsaufwand durchführbar sein. Dies
gungseinrichtungen einen Unterschied machen. spricht gegen eine Thoraxdrainage und führt zur
Die Patienten, die erst verzögert v. a. an Wund- Favorisierung der natürlich nicht definitiven Maß-
infektionen oder Multiorganversagen versterben, nahme der Entlastungspunktion zu einem mögli-
werden unter dem Begriff »died of wounds« (DOW) cherweise frühen Zeitpunkt (Näheres 7 Kap. 9.3).
erfasst. Bei diesen Patienten könnte insbesondere Weitere knapp 10 % dieser präklinisch verhinder-
bei langer Transportzeit die frühzeitige und im Ide- baren Todesursachen liegen in der Verlegung der
alfall auch intravenöse Gabe von Antibiotika diesen Atemwege begründet. Es betrifft also nur 1,5 %
Verlauf verhindern (7 Kap. 9.3). aller Verwundeten, aber erneut kann der Tod mit
Tragisch ist es, wenn ein Verwundeter an einem einfachsten Mitteln verhindert werden: als erste
Problem verstirbt, das leicht hätte behoben werden »probatorische« Maßnahme kann nach der Mund-
können. Daher muss in der frühzeitigen, präklini- raumkontrolle der Esmarch-Handgriff angewendet,
schen Versorgung der Schwerpunkt auf den 15 % ggf. der Kopf überstreckt werden. Diese Maßnahme
der Verwundeten liegen, die an einfach verhinder- würde den Helfer jedoch anhaltend binden. Die ein-
baren Todesursachen versterben. Bei diesen steht zige einfache Möglichkeit die Atemwegsverlegung
mit zwei Dritteln (dieser 15 %) das Verbluten an durch Flüssigkeiten anhaltend zu beseitigen, besteht
Extremitätenwunden im Vordergrund, was die Be- in der stabilen Seitenlage. Diese wird daher bei einer
deutung des Tourniquets für TCCC und TEMS er- größeren Anzahl von Verwundeten (7 Kap. 15)
klärt. Das heißt bis zu 10 % aller Verwundeten kön- ebenso wie bei Patienten, die nicht durchgängig be-
120 Kapitel 8 · Grundlagen TCCC

8 . Abb. 8.3 Mortalitätskurve bei penetrierendem Trauma a Verlauf ohne Behandlung, b bei vollständiger Versorgung nach
TCCC-Prinzipien

obachtet werden können, die beste Option sein. Ein bei unmittelbarer chirurgischer Intervention,
Transport in stabiler Seitenlage wird in einer takti- innerhalb der ersten Minuten sterben werden.
schen Lage jedoch im Regelfall nicht realisierbar Wichtige Botschaft in diesen Fällen: Das Versterben
sein. Aus diesem Grunde sind Wendl- oder Guedel- des Patienten liegt nicht am Versagen der Helfer!
Tubus Mittel der Wahl, wobei ersterer wegen der Allerdings sollten »Tactical Medics« ebenso wie das
geringeren Gefahr Erbrechen auszulösen und auf- Rettungsdienstpersonal im Rahmen der Möglich-
grund der »stabileren Lage« bevorzugt werden soll- keiten darauf vorbereitet werden.
te (ausführlicher 7 Kap. 9.2). > 5 Es gibt Verwundete, die sterben werden,
egal was Du für sie tust,
5 es gibt Verwundete, die überleben
8.3.2 »Die-off curve«: werden, egal was Du tust und
Wann stirbt man? 5 es gibt Verwundete, die nur sterben
werden, wenn Du jetzt nichts für sie tust!
Gemäß dem Prinzip »Behandle zuerst, was zuerst
tötet« können die oben angeführten Maßnahmen Manche Merksätze könnten leicht als »zu heroisch«
nur dann das Überleben eines möglichst hohen An- missverstanden werden, aber sie bringen die Prob-
teils von Verwundeten erzielen, wenn sie in der lematik auf den Punkt und prägen sich gut ein. Da-
richtigen Reihenfolge bzw. mit der richtigen Priori- mit können sie auch in einer Stresssituation erinnert
tät zum richtigen Zeitpunkt durchgeführt werden. werden und sollten dann dazu führen, dass nicht die
Hierfür ist die Betrachtung der Sterblichkeit durch Verzweiflung über Dinge, die vom Erstversorger
die verschiedenen Todesursachen im zeitlichen nicht geändert werden können, das Handeln be-
Verlauf an der Mortalitätskurve für penetrierende stimmt, sondern das zielgerichtete Arbeiten nach
Verletzungen hilfreich (. Abb. 8.3). einem erlernten und trainierten Algorithmus be-
Wenn man die Gesamtheit der Verwundeten ginnt, um rettbare Kameraden tatsächlich zu retten.
betrachtet, wird ein Teil so schwere Verletzungen Lediglich durch die Verbesserung der persönli-
aufweisen, dass sie bei bester Versorgung, also selbst chen Schutzausstattung (»personal protective
8.4 · Vorgehensweise: SICK
121 8
equipment«, PPE) konnte dieser Anteil in den letz- Atemwegsverlegungen innerhalb weniger Minuten
ten Jahrzehnten geringfügig verringert werden. Der zum Tod. Daher müssen sie (»A-Probleme«) trotz
einzige Weg, um diesen Anteil weiter zu reduzieren, ihrer relativ geringeren Häufigkeit (7 Kap. 8.3) vor-
liegt in der Anpassung der militärischen Taktik an dringlich behandelt werden.
die Bedrohungslage und damit z. B. an die verwen- Innerhalb der ersten 6 h ab der Verwundung
deten Sprengsätze und ihre beabsichtigte Wirkung. können weitere 10 % an zunehmenden Atmungs-
Im Mittelpunkt stehen hierbei Abstand und Panze- problemen (»B-Problemen«) versterben, wobei, wie
rung. Da in diesem Fall jedoch »beide Seiten« ihre bereits dargestellt, der Spannungspneumothorax im
Verfahren weiterentwickeln, ist der Erfolg dieser Vordergrund stehen wird.
Maßnahmen begrenzt. Außerdem sind die Folgen eines prolongierten
Innerhalb der ersten Stunde würden weitere Schocks in diesem und den folgenden Intervallen
10–15 % der Verwundeten versterben: im Vorder- für weitere Todesfälle verantwortlich. Gemeinsam
grund stehen, wie oben dargestellt, Blutungen im mit dem resultierenden Multiorganversagen sowie
Halsbereich und an den Extremitäten sowie Atem- Infektionen liegen hier die Hauptursachen für die
wegsverlegungen. Dies wird häufig mit dem Kon- verzögerten Todesfälle im späteren Verlauf nach
zept der »golden hour« beschrieben, das von einer Verwundung.
Dr. R. Adams Cowley entwickelt wurde. Ebenso wie Daraus ergeben sich auch zwingende Schluss-
die »platinum ten minutes«, sozusagen dem Nach- folgerungen für die Konzeption und Planung:
folgemodell, handelt es sich um ein wertvolles Kon- Wenn klar ist, welche Maßnahmen zu welchem
zept, um zu verdeutlichen, dass eine möglichst früh- Zeitpunkt durchgeführt werden müssen, folgt dar-
zeitige Intervention ausschlaggebend ist, um das aus auch, welche Fähigkeiten den Verwundeten in
Leben eines Verwundeten zu retten bzw. sein Be- welchem Zeitfenster erreichen müssen. In den ers-
handlungsergebnis zu verbessern. Beide Begriffe ten Minuten ist die Selbst- und Kameradenhilfe mit
sind jedoch nicht wissenschaftlich belegt und selbst dem Schwerpunkt effektiver und lageangepasster
in Cowley’s Nachlass wurden keinerlei Unterlagen Blutstillung sowie das Freimachen und -halten der
gefunden, die eine wissenschaftliche Evidenz be- Atemwege entscheidend. Wenn ein Verwundeter
legen könnten. Unter Vergegenwärtigung des Blut- nach 30 min an seinem Spannungspneumothorax
volumens des Menschen (ca. 1/13 des Körperge- versterben würde, muss er bzw. ihn bis dahin je-
wichts) und seines Herzminutenvolumens (bereits mand erreichen, der in der Durchführung einer
in Ruhe beim Erwachsenen 4,5–5 l) wird schnell Entlastungspunktion ausgebildet ist. Dann kom-
klar, dass eine stark blutende Wunde so schnell wie men zunehmend erweiterte Fähigkeiten zur Stabili-
möglich und unbedingt innerhalb der ersten Minu- sierung des Verwundeten zum Tragen, die ins-
ten versorgt werden muss (7 Kap. 9.3) [8, 9]. besondere die Medikamentengabe und Volumen-
> »Das Schicksal des Verwundeten liegt in
therapie, das erweiterte Atemwegsmanagement so-
den Händen dessen, der den ersten Ver-
wie Thoraxdrainage und Sauerstoffgabe umfassen.
band anlegt.«
In der Folge ist dann die chirurgische Intervention
entscheidend.
Dies kommt auch in der von PHTLS gerne zitierten
Stellungnahme von Nicholas Senn (1844–1908)
zum Ausdruck: »The fate of the wounded rests in 8.4 Vorgehensweise: SICK
the hand of the one who applies the first dres-
sing« (1898). Senn war u. a. Gründer der Vereini- Herangehensweise/erste Schritte an der Einsatzstelle: SICK
gung der Militärärzte der USA und wiederum Fan S »Scene Safety/Security« – Sicherheit o Überblick
von Friedrich von Esmarch (1823–1908) [10] und (10-for-10/Ruhe bewahren)
I Impression/orientierender Blick/Erster Eindruck/
dessen Buch von 1869 »Der Erste Verband auf dem
Bewusstseinslage (AVPU)
Schlachtfelde« [11]. C »Critical Bleeding«
Da das Gehirn nur einen kurzfristigen Sauer- K »Kinematics/Mechanism of Injury« (MOI) – Kinematik/
stoffmangel erträgt (»Ischämietoleranz«), führen Unfallhergang (HWS)
122 Kapitel 8 · Grundlagen TCCC

8.4.1 S – Sicherheit und Lagefest- device«) auslösen würde; das kurze Erinnern unter
stellung (»scene assessment«) dem Aspekt »situational awareness« (ist irgend et-
was ungewöhnlich oder anders als sonst?) führt erst
In der Annäherung an eine Einsatzstelle bzw. einen zu der Wahrnehmung, dass auffallend wenig Perso-
Schadensort ist es entscheidend, einen Überblick nen auf der Straße sind oder ein seltsamer Geruch in
über die Lage zu gewinnen. Dabei liegt der Schwer- der Luft liegt; der Patient berührt noch die strom-
punkt auf der Sicherheit: Der kritische Punkt ist das führende Leitung, die bereits zu seinem Problem
Erkennen aller Bedrohungen, Schadensursachen geführt hat und jetzt den Helfer gefährdet – die Liste
und -folgen (wie z. B. instabile Infrastrukturen oder der Beispiele kann jeder Leser aus seinem eigenen
austretende Gase nach einer Explosion). Militärisch Erfahrungsschatz ergänzen. Viele Wahrnehmungen
steht natürlich die Reaktion auf Feindkräfte im Vor- lassen sich nicht genau beschreiben, sondern sind
dergrund. Eine weitere Besonderheit kann bei takti- das berühmte »Bauchgefühl«, die Intuition. Der
schen Lagen darin bestehen, dass gar nicht versucht Punkt ist jedoch: man braucht auch ein paar Sekun-
wird, die Sicherheit der gesamten Einsatzstelle herzu- den, um dieses potenziell lebensrettende Gefühl
stellen. Oftmals kann diese in nicht vollständig kon- wahrzunehmen. Die weniger moderne Beschrei-
trolliertem Gebiet auch gar nicht erreicht werden. bung dieses Vorgehens lautet: »Fühle zuerst Deinen
Auftragsabhängig oder aus Zeitgründen muss die eigenen Puls«. Besonders wichtig ist dieses kurze
Sicherheit eines Teilbereiches oder eine sich selbst Innehalten, wenn man als Team arbeitet oder wenn
8 sichernde bewegliche Gruppe u. U. erst einmal aus- mehrere Helfer eintreffen: die zeitliche Investition,
reichen, um innerhalb einer gefährdeten Zone vorzu- die erforderlich ist, um eine schnelle Aufgabenver-
gehen. Auf diese Weise kann auch die medizinische teilung vorzunehmen, wird den Patienten nicht tö-
Versorgung in diesen Bereich transportiert werden, ten, ermöglicht aber erst die Nutzung aller Ressour-
was jedoch einen hohen taktischen Ausbildungs- cen (»Crew Ressource Management«). Wenn es sich
stand der dort eingesetzten Kräfte erfordert. Ziel ist um ein größeres Ereignis, z. B. einen Massenanfall
die Rettung des Verwundeten und unmittelbares von Verwundeten (MANV) oder MASCAL, han-
Ausweichen. Bei einer Amoklage wiederum bewegt delt, ist jetzt der Zeitpunkt, Einsatzbereiche festzule-
sich je nach Einsatzkonzept u. U. (auch) ein Ret- gen. Da dies den organisatorischen Aufwand erhöht
tungsteam im Objekt, das sich selbst beim Vorgehen und Kräfte und Mittel teilt, muss diese Maßnahme
und der Versorgung sichert und primär ebenfalls ver- sorgfältig abgewogen werden. Allerdings kann sie
suchen wird, mit dem Verletzten den gefährdeten bereits aufgrund verschiedener Evakuierungsrouten
Bereich schnellstmöglich zu verlassen (7 Kap. 32). oder wenn sich mehrere Verwundetennester bzw.
> Unbedingt notwendig ist es, beim Vorgehen
Patientenablagen bilden, erforderlich sein. Beispiele
die Balance zwischen zügiger Lagefeststel-
für eine solche Situation sind: zwei Eindringstellen
lung und -beurteilung und der Vermeidung
ohne Verbindung innerhalb des Objekts, zwei be-
von überstürztem Handeln und Detailfokus-
troffene Fahrzeuge in einem Konvoi oder wenn
sierung zu halten.
Trümmer eines Gebäudes nach einem Anschlag
zwei Annäherungsrichtungen notwendig machen.
Aus Untersuchungen zu Fehlerursachen bei team- > Je ungünstiger das Kräfteverhältnis Helfer zu
orientierter Patientenversorgung wurde das Prinzip Verwundeten ist, um so frühzeitiger muss
»10 s für 10 min« entwickelt [12]. Die Kernaussage eine Lagemeldung bzw. der Notruf mit der
dabei ist, dass ein kurzer Moment der Orientierung gezielten Nachforderung von Kräften abge-
erforderlich ist, um alle Fakten zu erfassen, ggf. In- setzt werden.
formationen aus dem Team oder von anderen Be-
teiligten zusammenzutragen und alle wichtigen As- Weitere Aspekte der Annäherung bei größeren Er-
pekte eines Problems wahrzunehmen. Auf dieser eignissen werden in 7 Kap. 11 behandelt.
Basis kann dann »10 min« zielgerichtet vorgegangen Grundlegende Aspekte der Sicherheit, auch im
werden: das sorgfältige Hinsehen lässt den Draht Rettungsdienst, betreffen die persönliche Schutz-
erkennen, der die zweite IED (»improvise explosive ausstattung. Bei militärischen Lagen sind sie teil-
8.4 · Vorgehensweise: SICK
123 8
weise noch schwieriger umzusetzen (z. B. ist bei Die Feststellung des Bewusstseinszustandes
Handschuhen der Interessenkonflikt zwischen er- (»level of consciousness«, LOC) erfolgt mit der
forderlichem mechanischen Schutz und erhaltenem orientierenden Untersuchung nach dem AVPU-
Gefühl noch höher), haben aber eine noch größere Schema (»Alert – Verbal response – Pain – Unres-
Bedeutung (z. B. Schutzbrillen nicht nur als Spritz-, ponsive«, 7 Kap. 9.3).
sondern auch als ballistischer Schutz).
<C> – Critical Bleeding
Parallel dazu wird nach offensichtlichen Blutungen
8.4.2 Versorgung des Verletzten geschaut. Starke Extremitätenblutungen werden
lageabhängig umgehend mit einer Tourniquet ver-
I – Impression (erster Eindruck) sorgt (7 Kap. 9.2). Welche Intensität eine Blutung
Der erste Eindruck, den man von der Gesamtlage für diese Bewertung haben muss (und ob man sie
hat, mündet in einer zunehmend präziseren Lage- kritisch, massiv oder lebensbedrohlich nennt),
beurteilung. Das gleiche Prinzip setzt sich in hängt von der Lage, der persönlichen Erfahrung
der Arbeit am Patienten fort: Erster Eindruck und und der Routine im Umgang mit einer Tourniquet
Orientierung sind für die Behandlung des Patienten ab. Im Zweifelsfall sollte sie als temporäres Mittel
entscheidend. Impression, persönlicher subjektiver großzügig genutzt werden.
Eindruck und Intuition sowie ein standardisiertes
Vorgehen nach einem Algorithmus helfen auch, K – Kinematik
wichtige Nebenbefunde wahrzunehmen, das kurze Im nächsten Schritt muss der Unfallmechanismus
»feel your own pulse first« verhindert, sich »auf die (»mechanism of injury«, MOI; Kinematik) beurteilt
offensichtlichste Verletzung zu stürzen«. werden. Dies ist u. U. schon ein »Nebenergebnis«
> Die erste Untersuchung und Behandlung des
der Lagebeurteilung. Wenn es sich um Verwundun-
Patienten verfolgt zwei Ziele: die schnelle
gen infolge einer Explosion handelt, ist bereits klar,
Identifikation kritischer Patienten (und dar-
dass man abhängig von Energie und Entfernung das
aus folgend zügiger Transportbeginn, wenn
volle Spektrum der Explosionsverletzungen erwar-
es die Lage erlaubt) sowie die vorrangige
ten sollte. Handelt es sich um eine Schussverletzung,
Behandlung lebensbedrohlicher Probleme.
sind besondere Merkmale der Wundballistik zu be-
achten (7 Kap. 12 und 13). Die Einsatzstelle muss
Mit dieser Grundüberlegung erübrigt sich auch die unter dem Aspekt begutachtet werden, welche Be-
Diskussion über den idealen Umfang der Maßnah- wegungen der Verwundete vollzogen hat und insbe-
men vor Ort. Es geht nicht darum, ob »scoop and sondere welche Kräfte auf ihn gewirkt haben. Dafür
run« oder »stay and play« geeignetere Prinzipien wird der Begriff Kinematik verwendet [13]. Primä-
sind, sondern darum welches Vorgehen für den res Ziel ist es, Anhaltspunkte für die Wahrschein-
jeweiligen Patienten geeigneter ist. In jedem Fall ist lichkeit des Vorliegens bestimmter Verletzungen zu
die möglichst kurze Aufenthaltsdauer vor Ort (»li- sammeln, um daraus Schlussfolgerungen für die
mited scene intervention«) anzustreben. Dennoch Behandlung zu ziehen. Faktoren, die für eine Verlet-
sollte dies bei einer inneren Blutung tatsächlich auf zung der HWS und des Beckens sprechen, haben in
»scoop and run« (und die Durchführung der Maß- diesem Zusammenhang die größte Relevanz, wie in
nahmen während des Transportes) hinauslaufen. 7 Kap. 9.3 eingehend thematisiert wird.
Demgegenüber kann die beste Versorgung z. B. im
Falle einer komplizierten Fraktur des Unterschen- Weitere Versorgung nach ABCDE-Schema
kels ohne jegliche Bedrohung die möglichst scho- Das »ABC-Schema« basiert auf dem leicht zu
nende Reposition nach Erreichen ausreichender merkenden, in immerhin knapp zwei Dritteln der
Analgesie und sorgfältige Schienung (und damit Welt verwendeten lateinischen Alphabet. Eine
mehr oder weniger »stay and play«) sein. In vielen Schwierigkeit beim Erinnern und Abarbeiten ist je-
Fällen wird der »goldene Mittelweg« »treat and go« doch, dass auch die Feststellung des Bewusst-
ideal sein. seinszustandes sowie der Schutz der HWS »A« zu-
124 Kapitel 8 · Grundlagen TCCC

. Tab. 8.1 Vorgehensweise, Schemata und Merkhilfen zur (weiteren) Versorgung des Verletzten

Maßnahme <C>ABCDE MARCH

Stillen starker Blutungen <C> ritical Bleeding M assive Bleeding

Freimachen bzw. Freihalten der Atemwege A irway A irway

Sicherstellung einer ausreichenden Atmung und Atem- B reathing R espiration


mechanik (Brustkorb)

Kreislaufmanagement C irculation C irculation

Kontrolle von neurologischen Problemen/Defiziten D isability H ead

Vollständige Untersuchung (Entkleidung) und Schutz E xposure and and Hypothermia


vor Umwelteinflüssen (z. B. Wärmeerhalt) Environment

geordnet werden und die Sicherheit als Grundvor- zunehmend Verwendung. Die Bedeutung ist de-
aussetzung »nebenbei erwähnt« wird. Um diese ckungsgleich mit <C>ABCDE.
8 grundlegenden Feststellungen und Maßnahmen zu Beide Merkworte sind gut anwendbar.
strukturieren und die kritische Blutung »rechtzeitig <C>ABCDE ist allerdings zum PHTLS/ATLS-Sys-
zu stillen«, wurde »SICK« entwickelt. tem »vollständig kompatibel«. Verständigungspro-
Das weitere Vorgehen nach ABCDE garantiert, bleme, z. B. im Rahmen der Übergabe im Schock-
dass die neben »<C>« lebensbedrohlichsten Pro- raum (»Der Patient hat ein B-Problem«), sind im
bleme in der richtigen Reihenfolge angegangen wer- Gegensatz zu MARCH damit ausgeschlossen.
den (. Tab. 8.1). Im Detail wird dies im folgenden Die entscheidenden Grundsätze bei der Versor-
Kapitel dargestellt. gung unabhängig vom verwendeten Schema noch
Wie in 7 Abschn. 8.3 dargestellt, müssen mit einmal zusammengefasst:
höchster Priorität diejenigen medizinischen Pro-
»Feel your own pulse first« Fühle den eigenen Puls zuerst
bleme des Verwundeten behandelt werden, die am
»Treat first what kills first«
Behandle zuerst, was zuerst
schnellsten zum Tode führen würden. Massive tötet
Blutungen können innerhalb weniger Minuten zum »Every Erythrocyte counts« Jeder Erythrozyt zählt
Verbluten führen und einmal verlorene Erythrozy- »Identify critical patients« Identifiziere kritische
ten und Gerinnungsfaktoren sind auf dem Ge- Patienten
»Do no further harm« Mach‘ nicht mehr kaputt/
fechtsfeld meist über lange Zeit nicht ersetzbar. Auf
Vermeide Unnötiges
die Kontrolle von starken Blutungen wird daher bei
der taktischen Verwundetenversorgung im Gegen- Die englischen Begriffe und Merkhilfen werden
satz zum zivilen ATLS/PHTLS eine höhere Priorität bewusst verwendet, da auch im Einsatz zunehmend
gelegt, so dass das ABCDE-Schema in jedem Fall im Verbund mit anderen Nationen gearbeitet wird
ergänzt werden muss. Eine andere Möglichkeit der und sie aufgrund der Verbreitung anderer inter-
Darstellung, die unter anderem beim Battlefield Ad- nationaler, präklinischer Versorgungssysteme –
vanced Trauma Life Support (BATLS) eingeführt PHTLS, ITLS (»International Trauma Life
wurde, stellt für »catastrophic hemorrhage« (katas- Support«), ETC (»European Trauma Course«) –
trophale Blutung) ein <C> in eckigen Klammern einen hohen Wiedererkennungswert haben. Außer-
voran [14]. dem treffen die Formulierungen die Kernaussage
Das Merkwort MARCH findet im amerikani- oft präziser, als die deutsche Übersetzung es ver-
schen und neuerdings auch europäischen Raum mag.
Literatur
125 8
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127 9

Leitlinien zur
Verwundetenversorgung
C. Neitzel, K. Ladehof, F. Josse

9.1 Lagebeurteilung – 128

9.2 Care under fire – 128


9.2.1 Retten – 128
9.2.2 Kontrolle lebensbedrohlicher Extremitätenblutungen – 129
9.2.3 Atemwegsmanagement – 134

9.3 »Tactical Field Care« – 134


9.3.1 Körperliche Untersuchung – 135
9.3.2 Atemwegsmanagement und HWS-Immobilisierung – 136
9.3.3 Brustkorb und Atmung – 147
9.3.4 »Circulation« – 156
9.3.5 Disability – 183
9.3.6 Exposure and environment – 188

9.4 Tactical Evacuation Care – 196


9.4.1 Atemwegsmanagement – 200
9.4.2 Brustkorb und Atmung – 200
9.4.3 Blutungskontrolle – 201
9.4.4 Infusionstherapie – 202
9.4.5 Hypothermieprophylaxe – 202
9.4.6 Überwachung – 202

9.5 Prolonged Field Care – 203


9.5.1 Atemwegsmanagement – 203
9.5.2 Brustkorb und Atmung – 203
9.5.3 Circulation – 204
9.5.4 Merkwort STAUSEE – 204
9.5.5 Warmblutspende – 209

Literatur – 210

C. Neitzel, K. Ladehof (Hrsg.), Taktische Medizin,


DOI 10.1007/978-3-642-39689-2_9, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
128 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

9.1 Lagebeurteilung ständig in der Lage, kriechend eine Deckung zu er-


reichen, eine Blutstillung mittels Tourniquet durch-
Taktische Verwundetenversorgung beginnt mit der zuführen und weiter den Feuerkampf zu führen,
Feststellung und Beurteilung der Lage. Ist eine sollten sie dazu aufgefordert werden. Sind Verwun-
weitere Gefährdung für Verwundete und Helfer dete bewusstlos, ist von einer schweren Verwun-
ausgeschlossen, kann eine umfangreichere Versor- dung mit entsprechender Prognose auszugehen.
gung mit medizinischem Schwerpunkt unmittelbar Die Gefährdung von Helfern bei der Rettung aus
erfolgen. Stehen Patienten dagegen weiter unter Be- der Schusslinie wird daher meist nicht gerechtfer-
schuss und müssen sich andere Soldaten bei der tigt sein. Ist ein Verwundeter ohne Deckung noch
Rettung selber hochgradig gefährden, dominieren bei Bewusstsein, muss ein Rettungsversuch gut ab-
militärische Aspekte: das Vorgehen orientiert sich gewogen werden. Liegt der Verwundete in einem
an den Richtlinien der Phase »Care under Fire«. Bereich, der vom Gegner mit Feuer effektiv über-
Einzelheiten zur Lagefeststellung und -beurteilung wacht werden kann (»kill zone«, »X«), oder ist von
wurden in 7 Kap. 8 dargestellt. der Anwesenheit von IED, Schützenabwehrminen
Die Leitlinien der TREMA e.V. sind als Abbil- o. ä. auszugehen, resultiert ein Rettungsversuch
dungen in den Text eingegliedert. Sie lassen sich meist lediglich in weiteren Verwundeten und sollte
zusammenhängend ebenso wie die jeweils aktuellen zunächst unterlassen werden. Hier ist die Priorität
Versionen von Taschen- (. Abb. 9.7) und Verletzten- auf das Zurückgewinnen der Kontrolle über die
anhängekarte (. Abb. 9.57) im Downloadbereich taktische Lage zu legen.
des Internetauftrittes des Vereins herunterladen: > Auf dem Gefechtsfeld ist Feuerüberlegenheit
9 www.tremaonline.info. die beste Medizin!

9.2 Care under fire (. Abb. 9.1) 9.2.1 Retten

Die Phase »Care under Fire« (Versorgung unter Be- Wird ein Rettungsversuch unternommen, muss vor
schuss, CuF) ist gekennzeichnet durch eine hohe Be- dem Verlassen der Deckung jedem Beteiligten das
drohung. Bei Gefechten handelt es sich dabei meist Vorgehen klar sein. Auch der Verwundete sollte per
um direkten oder indirekten Beschuss ohne ausrei- Zuruf, Funk o. ä. informiert werden. Nicht unmit-
chende Deckung. Aber auch ungesicherte IED-La- telbar an der Rettung beteiligte Elemente sollten
gen, Brände oder Absturzgefahr können schnelles, diese mittels Deckungsfeuer unterstützen (»keine
zielgerichtetes Handeln mit kalkuliertem Risiko zur Bewegung ohne Feuer«). Die Koordination liegt da-
Vermeidung weiterer Ausfälle notwendig machen. bei in den Händen des taktischen Führers vor Ort.
Befindet sich die betroffene Einheit unter effek-
Rettung von Verwundeten
tivem gegnerischem Feuer, rücken die medizini-
schen Maßnahmen in den Hintergrund. Priorität
Verschiedene Techniken zur Rettung aus
hat das Führen des Gefechts, um die eigenen Mög-
dem Gefahrenbereich sowie behelfsmäßige
lichkeiten des Handelns zu erweitern. Zumindest
und industriell gefertigte Rettungsmittel
muss das gegnerische Feuer soweit unterdrückt
werden ausführlich in 7 Kap. 5 beschrieben.
werden, dass die Rettung und Versorgung Ver-
wundeter möglich wird. Insbesondere bei kleineren
Einheiten kann jede verfügbare Waffe für den Aus- Eine Immobilisierung von Wirbelsäule oder Extre-
gang des Gefechts entscheidend sein, sodass auch mitäten hat in der Phase »Care under Fire« keinen
die Feuerkraft der Sanitäter im Rahmen der Selbst- Stellenwert. Sie dauert zu lange und setzt den Ver-
verteidigung wichtig ist. wundeten ebenso wie die Helfer weiter dem gegne-
Nach Möglichkeit sollte es vermieden werden, rischen Feuer aus. Der zu erwartende Nutzen steht
weitere Soldaten durch die Versorgung und Rettung damit im Regelfall in keiner Relation zum Risiko
von Verwundeten zu gefährden. Sind diese selbst- (7 Kap. 8.2 und 7 Abschn. 9.3.2).
9.2 · Care under fire
129 9

»Care Under Fire«


(Erstversorgung unter feindlichem Feuer, im Bereich direkter Gefahr,
am Anschlagsort, außerhalb einer Deckung)

. Abb. 9.1 Leitlinie »Care under Fire«

9.2.2 Kontrolle lebensbedrohlicher Schutzwesten treten dabei insbesondere Extremitä-


Extremitätenblutungen tenblutungen in den Vordergrund [1]. Sie lassen
sich schnell und effektiv mit der Anlage von Tour-
Die mit Abstand häufigste vermeidbare Todesur- niquets beherrschen. Ihr Einsatz kann daher in der
sache auf dem Gefechtsfeld ist der Tod durch Ver- Phase »Care under Fire« im Gegensatz zu allen an-
bluten [1]. Da man durch die Verletzung großer deren medizinischen Maßnahmen sinnvoll sein.
Blutgefäße schneller verbluten als durch Atemwegs- Die Kontrolle von starken Blutungen am Körper-
verlegungen sterben kann und hohen Blutverlusten stamm ist meist aufwändiger und muss daher zu
bei den häufig langen Evakuierungszeiten eine diesem Zeitpunkt wahrscheinlich zurückgestellt
deutlich größere Bedeutung beigemessen werden werden. In vielen Situationen lässt sich durch direk-
muss, werden massive Blutungen mit oberster Prio- ten Druck auf die Blutungsquelle eine ausreichende
rität versorgt [59]. Seit der verstärkten Nutzung von Blutstillung bewirken, um eine Deckung erreichen
130 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

zu können. Bleibt der Retter in dieser Phase statisch,


z. B. weil er das Feuer erwidern muss, kann die Aus- Algorithmus: Anlage Tourniquet1
übung von Druck mit einem Knie sinnvoll sein.
Dies ist auch im Bereich der zuführenden Gefäße
möglich, z. B. in der Leistenregion bei Blutungen im Phase »Care Under Fire«
Bereich des Beines. Der Einsatz von Hämostyptika
bindet Helfer und Verwundete für mehrere Minuten
im Bereich des gegnerischen Feuers und ist daher im Tourniquet proximal der Wunde anlegen.
Regelfall nicht sinnvoll. Grundsätzlich sollten in die- Oberschenkel/Oberarm – über der Bekleidung
ser Phase nur lebensbedrohliche Blutungen behan-
delt werden.
Blutung kontrollieren:
Zudrehen des Tourniquet bis Blutung steht,
Tourniquets (. Abb. 9.2) ggf. zweites Tourniquet anlegen
Als oberstes Ziel bei der Versorgung von Verwun-
deten gilt, jeglichen vermeidbaren Blutverlust zu
verhindern. Für die initiale Kontrolle von Extremi- Zeitpunkt merken
tätenblutungen sollten daher immer Tourniquets
genutzt werden, da ihre Anlage schnell und zuver-
lässig Erfolg bringt. Sie eignen sich optimal für die Evakuierung – Transport in die 1. Deckung
Nutzung als temporäre Maßnahme, um Zeit für
9 andere lebenswichtige Maßnahmen zu gewinnen
(»A« und »B« – »airway« und »breathing«) oder um Tactical Field Care
Blutverluste bei der Anlage eines Verbandes zu mi-
nimieren (. Tab. 9.1). Ein Wechsel auf Druckver-
Befestigen/Tragen des Tourniquets:
bände, ggf. in Verbindung mit Hämostyptika, kann – Tourniquet an der 2nd Line
dann lageabhängig zu einem späteren Zeitpunkt – An einer Standard-Position
erfolgen. Tourniquets sollten bei der initialen Be- (mind. im Trupp einheitl.)
– Gut sichtbar
herrschung starker Blutungen nicht erst als »Mittel
– Gut zu erreichen
der letzten Wahl« (»last resort«) angewendet wer-
den, wenn Druckverbände, Hämostyptika, Hochla- 1
In taktischen Lagen, Gefahrensituationen und/oder
gerung, Abdrücken etc. erfolglos geblieben sind. unter Zeitdruck ist das Anlegen von Tourniquets die
Diese Maßnahmen brauchen viel Zeit, binden Per- einzige, schnellste und effektivste Maßnahme um
weitere Blutverluste zu verhindern. Lebensrettende
sonal, und der Verwundete verliert weiterhin Blut.
Methode mit niedriger Inzidenz von Komplikationen
Insbesondere das Zeitfenster bis zur Kontrolle bei präklinischer Anwendung von Tourniquets bei
von Blutungen ist kritisch: Leistenblutungen aus »combat related injuries«.
der A. femoralis verursachen Blutverluste von über . Abb. 9.2 Leitlinie Anlage Tourniquet
1 l/min und führen somit in wenigen Minuten zum
Tod durch Verbluten [60]. Die Anlage eines vorge-
fertigten Tourniquets ist bei guter Erreichbarkeit die meist aufwändigere Versorgung des Körper-
und Training in deutlich weniger als 1 min möglich. stamms zu konzentrieren [59].
Da die Mortalität erheblich ansteigt, wenn Tourni- Tourniquets können nur dann effektiv ein-
quets erst bei bestehendem Schock genutzt werden, gesetzt werden, wenn sie bei starken Blutungen so-
sollten stark blutende Extremitätenverletzungen fort zur Hand sind. Grundsätzlich sollte daher jeder
immer unmittelbar mit einem Tourniquet versorgt Soldat mindestens ein, besser zwei Tourniquets gut
werden [12]. Bei kombinierten Verletzungen von sichtbar außen an der Ausrüstung befestigt haben.
Extremitäten und Körperstamm sollte zuerst die Es sollte mit beiden Händen gut erreichbar sein, um
Extremitätenblutung mit einem Tourniquet ge- es auch bei Verwundung eines Armes noch mit
stoppt werden, um sich dann auf die Rettung oder dem anderen ergreifen und an sich selbst anwenden
9.2 · Care under fire
131 9

. Tab. 9.1 Vergleich der Anwendung von Tourniquets als »temporäre Maßnahme« oder »last resort« (Mittel der
letzten Wahl); TFC »Tactical Field Care«, TEC »Tactical Evacuation Care«

Temporäre Anlage »Last resort«

Kurzzeitige Problemlösung, um Zeit für AB(C) zu gewinnen Versagen aller anderen Maßnahmen

Bei »Care under Fire« <C>(ABCDE) (<C>AB)C(DE)

In Phase TFC/TEC schnellstmögliche »Umwandlung« »Life before limb«


in Druckverband o. ä.

Eine Handbreit von Leiste bzw. Achsel entfernt So nah oberhalb der Wunde, wie noch effektiv

Über der Bekleidung Unbedingt Wunde darstellen

Häufig noch tolerabel (Katecholamine) Zunehmende Schmerzen

(Bei CuF) Zeit »im Hinterkopf« Anlagezeitpunkt notieren (Stirn, Tourniquet, Dokumen-
tationskarte)

zu können. Zur Blutstillung sollte grundsätzlich entsprechend markiert (z. B. rote Sprühfarbe) und
das Tourniquet des Verwundeten genutzt werden. nicht mehr für Ernstfälle genutzt werden.
Vom CoTCCC («Committee on Tactical Combat Ein Tourniquet wird in der Phase CuF (»Care
Casualty Care«) empfohlene Tourniquets – derzeit: under Fire«) so fest angelegt, dass die Blutung zum
CAT (»Combat Application Tourniquet«), SOFTT Stehen kommt. Später muss sichergestellt werden,
(»Special Operations Forces Tactical Tourniquet«), dass der periphere Puls tatsächlich nicht mehr tast-
EMT (»Emergency And Military Tourniquet«) – bar ist [59]. Kann die Blutung mit einem Tourniquet
haben ihre Effektivität bei der Blutstillung in Stu- nicht kontrolliert werden bzw. ist nach Anlage noch
dien nachgewiesen. Tourniquets unterliegen dem ein peripherer Puls tastbar, sollte ein zweites Tour-
Verschleiß, werden durch UV-Licht spröde und niquet neben dem ersten (möglichst auf der dem
sind im Regelfall Einwegprodukte. Für Ausbildung Körperstamm zugewandten Seite) angelegt werden
und Übung verwendete Tourniquets sollten daher (. Abb. 9.3) [12]. Dies ist insbesondere bei der An-

. Abb. 9.3 Insuffiziente improvisierte Tourniquets wurden durch proximale Anlage von je einem CAT ergänzt. (Aus [59])
132 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

In Einzelfällen kommt es bei der Anwendung


von Tourniquets an Unterarm oder -schenkel trotz
ausreichenden Drucks zu persistierenden Blut-
ungen. Diese sind bedingt durch eine bei manchen
Menschen dem Druck schlecht zugängliche,
zwischen den Knochen verlaufende Arterie
(. Abb. 9.5). Bluten z. B. Amputationsverletzungen
(auch aus dem eröffneten Knochenmarksraum)
weiter, sollten sie durch einen Druckverband auf
dem Stumpf, direkten Druck auf die Blutungsquelle
oder die Verlagerung des Tourniquets an Ober-
schenkel oder -arm unter Kontrolle gebracht wer-
den. Im Rahmen von CuF sollten Tourniquets
grundsätzlich an Oberarm oder Oberschenkel ca.
eine Handbreit von Leiste/Achsel entfernt über der
Kleidung platziert werden. Hierdurch werden alle
körperstammfernen Blutungen kontrolliert, sodass
bei offensichtlicher Extremitätenblutung eine zeit-
aufwändige Suche nach dem genauen Ort der Ver-
. Abb. 9.4 Darstellung idealer Anlagestellen für Tour- wundung nicht notwendig ist. Bei der Anlage über
9 niquets (insbesondere als temporäre Maßnahme) und des der Kleidung muss zur Vermeidung von Druck-
Bereiches, in dem typischerweise nicht komprimierbare schäden besonders darauf geachtet werden, dass der
Blutungen auftreten können
Riemen nicht über gefüllten Taschen angelegt wird.
Nach Anbringen eines Tourniquets sollte schnellst-
möglich die Anlagezeit dokumentiert werden.
lage am muskulösen Oberschenkel teilweise not- Idealerweise erfolgt dies auf einem entsprechenden
wendig [60, 67]. Vor Nutzung des Knebels sollte der Feld auf dem Tourniquet, wie es bei den aktuellen
Gurt des Tourniquets so straff wie möglich gezogen Generationen von CAT und SOFTT vorgesehen ist.
werden. Dies mindert Fehlfunktionen erheblich Ergänzend sollte die Zeit mit wasserfestem Stift und
[12]. Ist die Blutungsquelle genau zu lokalisieren, der Ergänzung »T« auf der Stirn des Verwundeten
sollte der entsprechende Teil der Extremität im Ide- vermerkt werden, da dieser Bereich auch bei sorg-
alfall von Bekleidung und Ausrüstung befreit wer- fältigem Wärmeerhalt gut sichtbar bleibt. Im Ideal-
den und das Tourniquet ca. 1–2 Querfinger ober- fall erfolgt eine gleichzeitige Dokumentation auf
halb (körperstammnah) der Verwundung angelegt Tourniquet, Stirn und in der Patientendokumenta-
werden. Aufgrund der Gefahr der Schädigung von tion (Verletztenanhängekarte, z. B. . Abb. 9.57),
Gewebe, insbesondere Nerven, und der häufig auch um sicherzustellen, dass das angelegte Tourni-
schlechten Wirksamkeit darf aber keine Anlage auf quet im weiteren Verlauf nicht übersehen wird.
oder unmittelbar neben Gelenken erfolgen. Ein gu- Das Tourniquet-Syndrom (Syn.: Reperfusions-
ter Weichteilmantel durch Muskelgewebe sollte an syndrom) beschreibt eine lebensbedrohliche Kom-
der Anlagestelle gegeben sein (. Abb. 9.4). plikation nach Lösen einer Abbindung. Sie wurde
Der für eine Abbindung notwendige Druck bei v. a. für Abbindungszeiten von mehr als 6 h be-
der Anlage eines Tourniquets wird von den meisten schrieben, kann in Verbindung mit ausgedehnten
Anwendern erheblich unterschätzt. Erfahrungsge- Weichteilverletzungen aber auch früher auftreten.
mäß verursacht das suffizient angelegte Tourniquet Aufgrund von Sauerstoffmangel kommt es durch
häufig stärkere Schmerzen als die Verwundung Bildung von Laktat zur metabolischen Azidose in
selbst. Aus diesem Grund wurden sie in vielen der abgebundenen Extremität, und absterbende
Fällen nicht fest genug angelegt. Eine adäquate An- Zellen setzen insbesondere Kalium und Myoglobin
algesie sollte daher möglichst frühzeitig erfolgen. frei. Außerdem erhöht sich die Durchlässigkeit der
9.2 · Care under fire
133 9
1,7 % der Patienten klagten über vorübergehende
Gefühlsstörungen im Bereich der Tourniquet-Anla-
gestelle, eine lediglich durch Anlage eines Tourni-
quets verursachte Amputation war nie notwendig.
Auch bei unkritischer Anwendung ohne echte In-
dikation waren in keinem Fall schwerwiegende
Störungen nachweisbar [16, 25, 34]. In Einzelfällen
wird sogar von Tourniquet-Liegedauern über
14–16 h ohne Amputationsnotwendigkeit berichtet
[10, 33, 47]. In diesen Kriegen erhobene Daten zei-
gen aber eine deutliche Senkung der Sterblichkeit
bei lebensbedrohlichen Extremitätenblutungen
durch Tourniquet-Anlage [19], während bei Ver-
. Abb. 9.5 Zwischen Knochen verlaufende Arterien sind zicht auf Tourniquets mit hoher Wahrscheinlichkeit
teilweise für die Kompression durch ein Tourniquet schlecht die Patienten auch dann verstarben, wenn sie noch
zugänglich. Manchmal muss daher vom Unterarm oder lebend eine medizinische Behandlungseinrichtung
-schenkel auf Oberarm oder -schenkel ausgewichen werden
erreichten [34]. Die positive Abwägung zwischen
möglichen Komplikationen und dem Nutzen von
Tourniquets bei starken Extremitätenblutungen hat
Gefäßwände, wodurch sich ein Ödem ausbildet. dazu geführt, dass ihre Anwendung mittlerweile
Dieses Ödem kann ein Kompartmentsyndrom auch in Deutschland in den aktuellen Leitlinien der
(Druckerhöhung in den Muskellogen) verursachen, Fachgesellschaften empfohlen wird [72, 74].
das auch nach Lösen der Abbindung eine Durch- Eine Liegedauer über einen Zeitraum von erheb-
blutungsstörung bedingt und bei fehlender chirur- lich mehr als 2 h sollte dennoch grundsätzlich ver-
gischer Behandlung bis zum Verlust der Extremität mieden werden. Trotz der erfreulichen Studienlage
führen kann. Auch Störungen der Blutgerinnung zu den von Tourniquets verursachten Komplikatio-
sind beschrieben. nen, sind Schmerzen kaum zu vermeiden und gra-
Das nach dem Öffnen des Tourniquets in den vierende Folgen (Reperfusionssyndrom) bei länge-
Körperkern eingespülte saure Blut trägt zur Aus- rer Liegezeit nicht auszuschließen [25]. Kompart-
bildung der letalen Trias des Schocks bei (7 Ab- mentsyndrome treten zwar regelhaft auf, sind aber
schn. 9.3), und die Erhöhung des Serumkaliumspie- scheinbar meist verletzungsbedingt. Die durch ein
gels kann Herzrhythmustörungen auslösen. Kommt Tourniquet-Syndrom bedingten Ödeme können de-
es in extremen Fällen zu einem massiven Absterben ren Verlauf aber wesentlich verschlechtern [25, 57].
von Muskelzellen (Rhabdomyolyse), kann das in Grundsätzlich sollte ein Tourniquet nach An-
großen Mengen freigesetzte Myoglobin ein akutes lage nicht mehr geöffnet werden, da die für eine
Nierenversagen verursachen (Crush-Niere). Diese ausreichende Normalisierung der Stoffwechsel-
aus dem operativen Krankenhausalltag geschilder- situation in der abgebundenen Extremität notwen-
ten Fälle stehen im Widerspruch zu den häufigen dige Öffnungszeit von 15–30 min [2] gleichbedeu-
Tourniquet-Anwendungen in der Militärmedizin tend mit einem erheblichen Blutverlust, Schock und
im letzten Jahrzehnt. Gesichert ist, dass eine Rhab- drohendem Verblutungstod ist. Die einzige Aus-
domyolyse nicht selten ist und meist bei ausgedehn- nahme stellt der Versuch dar, das Tourniquet durch
ten Weichteilverletzungen auftritt. Ob die Ursache einen Druckverband zu ersetzen (7 Abschn. 9.3).
letztlich die Tourniquet-Anwendung oder die Ver- Sind eine Evakuierungszeit unter 2 h wahrschein-
wundung ist, lässt sich schwerlich feststellen. Die lich und die Schmerzen im Anlagebereich tolerabel
Erfahrungen aus tausenden von Tourniquet-An- oder durch Analgetika kontrollierbar, kann das
wendungen im Irak- und Afghanistankrieg zeigen, Tourniquet belassen werden. Liegt es länger als 2 h,
dass sie hocheffektive Hilfsmittel sind, die nur sehr sollte es bis zum Erreichen einer medizinischen Be-
geringe Nebenwirkungen haben [19, 45]. Nur ca. handlungseinrichtung nicht mehr geöffnet werden.
134 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

»Tactical Field Care«


(Erstersorgung außerhalb der Einwirkung des feindlichen Feuers)

. Abb. 9.6 Leitlinie »Tactical Field Care«

> Wird der Verwundete beim Öffnen eines Atemwege zu lange, um dies unter effektivem feind-
Tourniquets kreislaufinstabil, besteht der lichem Feuer durchzuführen. Schockbedingte Be-
Verdacht auf ein Tourniquet-Syndrom. wusstseinsstörungen hingegen sind symptomatisch
Präklinisch sollte dieses symptomatisch für einen massiven Blutverlust und sollten die Blut-
mit Infusionstherapie, Sauerstoff und ggf. stillung zunächst in den Fokus rücken. Ist ein Frei-
Katecholaminen therapiert werden. halten der Atemwege zwingend notwendig, und die
taktische Lage erlaubt dies, kann ggf. ein Wendl-
Tubus eingelegt oder der Bewusstlose bei ausrei-
9.2.3 Atemwegsmanagement chender Deckung in Seitenlage positioniert werden.
Mit weiterführenden Maßnahmen sollte bis zum
Atemwegsmanagement in der heißen Zone erfor- Erreichen sicherer Deckung (Phase »Tactical Field
dert in der Regel zu viel Zeit und verlängert dadurch Care«) gewartet werden.
die Gefährdung für Verwundeten und Helfer.
Atemwegsverlegungen sind auf dem Gefechtsfeld
meist durch Bewusstseinsstörungen aufgrund eines 9.3 »Tactical Field Care« (. Abb. 9.6)
schweren SHT (z. B. durch Kopfschuss), fortge-
schrittenen Schock oder durch ein direktes Trauma Die Phase »Tactical Field Care« (TFC) beginnt,
der Atemwege bedingt. Während schwere Verlet- sobald eine sichere Deckung erreicht wird und kein
zungen im ZNS-Bereich ohnehin eine schlechte wirksames gegnerisches Feuer mehr zu erwarten ist.
Prognose haben und eine erhebliche Gefährdung Dies kann hinter dem Schutz einer Mauern, hinter
von Rettern nicht rechtfertigen, dauert die Atem- einem oder im Inneren eines geschützten Fahr-
wegssicherung bei ausgedehntem Trauma der zeugs, in einem Straßengraben oder in einem ge-
9.3 · »Tactical Field Care«
135 9
sicherten Gebäude der Fall sein. Die eingesetzten Sauerstoff steht in dieser Phase meist nicht zur
Helfer müssen dabei durch andere Kräfte gesichert Verfügung, da Druckgasflaschen zu schwer, sperrig
werden, um sich auf die Versorgung konzentrieren und aufgrund der Explosionsgefahr zu gefährlich
zu können. Die Art der vom Gegner eingesetzten sind, um sie im Rucksack unter Gefechtsbedingun-
Waffen und Munition spielt eine wesentliche Rolle gen mitzuführen. Unter manchen Bedingungen
bei der Beurteilung, welche Deckung ausreichend kann die Mitführung von chemischen Sauerstoffer-
ist. So ist der Innenraum eines Transportpanzers zeugern sinnvoll sein. Nähere Erläuterungen zur
bei Beschuss mit Panzerfäusten nicht als sichere Thematik finden sich in 7 Abschn. 9.4.
Deckung zu werten, da Panzerabwehrhandwaffen Der Transport von Verwundeten kann in der
Schutzausstattung dieser Kategorie für gewöhnlich Phase TFC koordinierter und unter Einsatz von
durchdringen können. effektiveren Hilfsmitteln erfolgen. Normale Feld-
Der schnelle Abtransport des Patienten kann krankentragen sind meist nicht verfügbar, da sie
jederzeit notwendig werden, z. B. durch vorzeitig auch zusammengeklappt aufgrund ihrer Länge,
eintreffende Hubschrauber oder Nachsetzen des außer in Sanitätsfahrzeugen, nur schwer mitgeführt
Gegners. So früh wie möglich sollte daher eine ge- werden können. Ausführlichere Darstellung der
eignete Tragehilfe unter dem Patienten positioniert Thematik Verwundetentransport 7 Kap. 5.
werden (z. B. Bergetuch), um ihn im Bedarfsfall so- > Wichtig ist, dass überall innerhalb der Einheit
fort bewegen zu können. Außerdem ist es sinnvoll, ausreichend Tragehilfen für den Verwundeten-
immer nur das Material aus dem Rucksack zu ent- transport vorhanden sind und sie nicht erst
nehmen, das in diesem Moment auch tatsächlich herangeführt werden müssen.
gebraucht wird, und ihn sofort wieder zu verschlie-
ßen. Grundsätzlich sollte zu jedem Zeitpunkt eine Daher sollte im aufgesessenen Einsatz pro Fahrzeug
Verlegebereitschaft innerhalb von 2 min hergestellt und im abgesessenen Einsatz pro Trupp mindestens
werden können. eine Tragehilfe mitgeführt werden. Während zur
Lebensbedrohliche Blutungen sollten bereits Nutzung auf Fahrzeugen Falttragen oder auch
während der Phase »Care under Fire« versorgt wor- außen angebrachte Spineboards sinnvoll sind,
den sein. Der Erfolg der Maßnahmen muss nun haben sich am Mann insbesondere leichte Berge-
kontrolliert werden, und noch nicht gestillte starke tücher (z. B. Poc-Kit Stretcher, Fa. Combat Medical)
Blutungen unter Kontrolle gebracht werden. Sind oder Schleiftragen (z. B. Foxtrott Litter) außer-
lagebedingt massive Extremitätenblutungen bisher ordentlich bewährt.
noch nicht gestillt, sollten diese zunächst schnellst-
möglich mit einem Tourniquet gestoppt werden.
Auf nicht unmittelbar lebenswichtige Interventio- 9.3.1 Körperliche Untersuchung
nen sollte nach Möglichkeit verzichtet werden, wenn
sie den Abtransport zu chirurgischen Behandlungs- Die körperliche Untersuchung des Patienten folgt
einrichtungen verzögern und es sich um lebensbe- einem festen Ablauf, um stressresistent das Erken-
drohliche Verwundungen handelt (»critical pa- nen und Behandeln lebensbedrohlicher Zustände in
tients«) [59]. Erfordert es die taktische Lage, kann der Reihenfolge ihrer Bedrohlichkeit zu ermöglich
die medizinische Versorgung sich auch darauf be- (»treat first what kills first«). Die Untersuchung
schränken, einen Verwundeten schnellstmöglich folgt daher dem <C>ABCDE-Schema, und jedes
einem Fahrzeug oder Hubschrauber zuzuführen erkannte Problem wird behandelt. Die körperliche
und zu evakuieren [27]. Dies gilt insbesondere für Untersuchung wird aufgeteilt in eine »erste Unter-
unkontrollierbare (innere) Blutungen. suchung« (»initial assessment«) und eine »einge-
Patienten mit Bewusstseinsveränderung (z. B. hende Untersuchung und Behandlung« (»rapid
durch Schock, Analgetika) sollten umgehend ent- trauma assessment«).
waffnet werden, um eine Selbst- und Fremdgefähr- Die »erste Untersuchung« soll schnell und ziel-
dung auszuschließen. Dies umfasst auch Spreng- gerichtet unmittelbar lebensbedrohliche Zustände
und Kampfmittel. (z. B. spritzende Blutung, Atemwegsverlegung, Span-
136 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

nungspneumothorax) erkennen und therapieren hel- durch Bewusstlosigkeit verursacht [40]. Während
fen. Sobald ein liegender Patient zur Inspektion des traumatische Ursachen und Schwellungen im Be-
Rückens dabei auf die Seite gedreht wird, sollte vor reich der Atemwege regelmäßig eine Koniotomie
dem Zurückdrehen eine Transportmöglichkeit (z. B. erforderlich machen, ist bei Atemwegsverlegungen
Tragetuch) und eine Isolationsschicht zum Wär- infolge nachlassendem Muskeltonus und vermin-
meerhalt (z. B. Rettungsdecke, Isomatte) untergelegt derter Schutzreflexe durch Bewusstseinsstörungen
werden. Ist eine genauere Untersuchung der Körper- häufig die einfache Einlage eines Wendl-Tubus oder
rückseite in der Lage nicht möglich, sollte diese zu- eine stabile Seitenlagerung lebensrettend und ange-
mindest mit den Händen abgefahren werden, um sichts der besonderen Situation im Gefecht ange-
Blutungen zu entdecken (»blood sweep«). Die rele- messen. Insbesondere bei Blutungen oder Erbro-
vanten Krankheitsbilder, Befunde und Therapieopti- chenem im Rachenraum kann bei Bewusstlosen die
onen werden in diesem Kapitel eingehend erläutert. stabile Seitenlage bis zur Verfügbarkeit einer Absau-
Die »eingehende Untersuchung und Behand- gung die wesentliche lebensrettende Maßnahme
lung« erfolgt entweder unmittelbar im Anschluss an sein.
die »erste Untersuchung« oder zum nächstmögli- Neben diesen einfachen Maßnahmen sind im
chen Zeitpunkt. Dabei ist besonderer Wert auf eine taktischen Umfeld supraglottische Atemwegs-
gründliche und vollständige Untersuchung und Be- hilfsmittel, insbesondere der Larynxtubus, eine
handlung aller Befunde zu legen (»from head to toe, gute Option. Auch mit ihnen sollte der Anwender
treat as you go«). Besonders häufig werden aufgrund jedoch im Regelfall eine ausreichende Handlungssi-
von nicht sorgfältig durchgeführten Untersuchun- cherheit im klinischen Umfeld erworben haben. Die
9 gen Blutungen im Bereich des Schritts, Genitals oder klassische endotracheale Intubation hat insbeson-
Gesäßes übersehen. Gerade im taktischen Umfeld dere aufgrund des hohen Ausbildungsaufwandes
mit schlechten Überwachungsmöglichkeit und Ein- eine eher nachgeordnete Bedeutung. Bei den häufig
hüllen des Patienten zur Hypothermieprophylaxe eine Atemwegssicherung notwendig machenden
gehen bei längeren Evakuierungszeiten auch bei un- Verletzungen der Atemwege ist eine Intubation auf-
erkannten Sickerblutungen schnell größere Blut- grund von massiver Blutung, Gewebsfetzen und
mengen verloren. Gleiches gilt für Blutungen im zerstörter anatomischer Merkmale gerade für den
Fußbereich, die aufgrund der Blutansammlung im Unerfahrenen regelmäßig sehr schwierig. Hier kann
Stiefel häufig längere Zeit verborgen bleiben. Die für den geübten Anwender die Videolaryngoskopie
Stiefel sollten daher immer ausgezogen oder zumin- die Erfolgschance unter den ohnehin schwierigen
dest eine Finger bis zur Fersenkappe in den Stiefel Bedingungen deutlich verbessern.
gesteckt und auf Blut kontrolliert werden. Das Gesäß Bisher ist nicht nachgewiesen, dass die Intubati-
sollte wenn möglich entkleidet werden und der on beim Thoraxtrauma ohne respiratorische Insuf-
Schritt zumindest durch Tasten überprüft werden. fizienz eine verbesserte Prognose bewirkt [15]. Bei
Der Ablauf der Untersuchungen ist auf den ent- respiratorischer Insuffizienz, z. B. aufgrund eines
sprechenden Taschenkarten detailliert aufgeführt Thoraxtraumas, ist die endotracheale Intubation
(. Abb. 9.7) (Download unter: http://www.trema- zur Optimierung der Ventilation dagegen klar indi-
online.info/download.html). ziert. Alternativ kann aber auch eine Koniotomie
erfolgen, wenn die endotracheale Intubation nicht
verfügbar ist. Da supraglottische Atemwegshilfs-
9.3.2 Atemwegsmanagement mittel einfach anzuwenden und häufig ausreichend
und HWS-Immobilisierung sind, und ein Instrumentarium zur Koniotomie als
(. Abb. 9.8) alternativlose letzte Option beim schwierigen
Atemweg ohnehin unverzichtbar ist, muss in Ab-
Atemwegsverlegungen auf dem Gefechtsfeld sind hängigkeit von Ausbildungsstand, Auftrag, Lage
bei den Patienten nahezu ausschließlich durch Ge- und sonstiger Ausrüstung die Notwendigkeit zum
sichts- und Halsverletzungen bei Schuss- oder Ex- Mitführen von Intubationsinstrumentarium indivi-
plosionsverletzungen, Inhalationstrauma [59] oder duell beurteilt werden.
9.3 · »Tactical Field Care«
137 9

. Abb. 9.7 Taschenkarte »Initial Assessment« und »Rapid Trauma Assessment«, Stand 2012. (TREMA e.V.)
138 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

. Abb. 9.7 (Fortsetzung)


9.3 · »Tactical Field Care«
139 9

A Airway (Atemwegsmanagement)

. Abb. 9.8 Leitlinie »Airway« (Atemwegsmanagement)


140 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

> Die Intubation bietet sich als Verfahren an, Pharyngeale Atemwegshilfsmittel
wenn der Anwender einen hohen Ausbil- Nasopharyngealtuben (NPA, Wendl-Tubus) oder
dungsstand hat, ausreichend Kräfte für das Oropharyngealtuben (OPA, Guedel-Tubus) verhin-
Beatmen des Verwundeten und das Tragen dern eine Atemwegsverlegung durch ein Zurück-
des beatmeten Verwundeten sowie eine sinken des Zungengrundes beim bewusstlosen
Möglichkeit zum Liegendtransport vorhan- Patienten. Sie eignen sich daher hervorragend zur
den sind, adäquate Überwachungsmöglich- Verwendung bei Patienten mit Bewusstseinsstörun-
keiten bestehen und eine Beatmungsmög- gen, nicht aber zur Sicherung der Atemwege bei
lichkeit mit einer ausreichend langen Durch- Atemwegsverlegungen durch Verletzungen im
haltefähigkeit verfügbar ist. Kopf-Hals-Bereich oder Inhalationstrauma. Aus
grundsätzlichen Erwägungen kontraindiziert ist der
Die zur Intubation notwendige Narkoseeinleitung Nasopharyngealtubus, wenn Brillenhämatom, Li-
zieht zwingend eine Beatmung nach sich, die nicht quoraustritt oder stärkere Blutungen aus Ohr oder
nur hohe logistische Anforderungen hinsichtlich Nase auf ein Schädel-Hirn-Trauma mit Beteiligung
der Durchhaltefähigkeit (Sauerstoffvorrat!) von Be- der Schädelbasis hinweisen, um eine mögliche int-
atmungsgeräten stellt, sondern auch stets Helfer razerebrale Fehllage zu vermeiden. Stehen keine
durch den aufwändigeren Transport und die konti- Alternativen zur Verfügung, kann die Anwendung
nuierlich notwendige Überwachung bindet. Es be- beim SHT aber in Einzelfällen sinnvoll sein. Darü-
stehen darüber hinaus wissenschaftliche Hinweise ber hinaus bieten pharyngeale Atemwegshilfmittel
darauf, dass eine präklinische Beatmung bei Patien- keinerlei Schutz vor Aspiration von Erbrochenem
9 ten im Schock deren Prognose verschlechtern oder Blut. Im Vergleich zum Guedel-Tubus wird der
könnte. Als Ursache wird eine Verminderung des Wendl-Tubus auch von somnolenten (»verbal«)
venösen Rückstroms zum Herzen durch beat- und soporösen (»pain«) Patienten meist gut tole-
mungsbedingte intrathorakale Druckerhöhung ver- riert und sollte daher bevorzugt werden. Die Einla-
mutet [15]. Ist sie daher nicht absolut indiziert (z. B. ge von Wendl-Tuben kann in trockenem, staubigem
Apnoe, Hypoventilation), sollte die Indikation zur Klima aufgrund der meist ausgetrockneten Nasen-
Einleitung einer Narkose und Beatmung im takti- schleimhäute schwieriger sein. Eine ausreichende
schen Umfeld generell zurückhaltend gestellt wer- Benetzung mit geeignetem Gleitmittel ist daher be-
den. In manchen Fällen, wie z. B. nach Atemwegssi- sonders wichtig. In taktischen Lagen kann zur Be-
cherung mittels Koniotomie, kann lageabhängig schleunigung der Maßnahmen in Notfällen auch
beim spontan atmenden Patienten der Verzicht auf Speichel als Gleitmittel verwendet werden. Aus In-
eine Narkoseeinleitung und Beatmung auch vertret- fektionsschutzgründen sollte dieser nach Möglich-
bar und taktisch sinnvoller sein. keit vom Verwundeten stammen.
Die Gefahr einer Tubusfehllage in Hypopha-
rynx oder Ösophagus hat im taktischen Umfeld Koniotomie (. Abb. 9.9)
aufgrund der erschwerten Überwachung besondere Gerade Verletzungen von Gesicht und Hals erfor-
Bedeutung. Da Patienten häufig ohne besondere dern häufig eine Koniotomie zur Sicherung der
Vorsicht bewegt werden müssen, besteht ein deut- Atemwege [59]. Bei penetrierenden Halsverletzun-
lich erhöhtes sekundäres Dislokationsrisiko. Da sie gen ist die frühzeitige definitive Sicherung der
die gefährlichste Komplikation einer endotrachea- Atemwege durch endotracheale Intubation oder
len Intubation oder Koniotomie ist [15], sinngemäß Koniotomie wichtig, da Hämatome schnell die Luft-
aber auch auf supraglottische Hilfsmittel übertragen wege verlegen können [40, 43]. Ähnliche Probleme
werden kann, ist die Nutzung eines kompakten und kann ein Inhalationstrauma verursachen [59].
leichten Kapnometers (z. B. Easy Cap II, Fa. Nellcor; Die Koniotomie ist die weltweit anerkannte
EMMA, Fa. phasein) empfehlenswert. Es erlaubt die »ultima ratio« des sonst nicht beherrschbaren
laufende Kontrolle der korrekten Tubuslage, z. B. Atemweges [43]. Auf ein Koniotomie-Set, gleich
auch während der Patient über längere Strecken ge- welcher Technik, darf somit nicht verzichtet werden.
tragen wird. Im taktischen Umfeld wird daher häufig zugunsten
9.3 · »Tactical Field Care«
141 9

Algorithmus Chirurgischer Atemweg »Koniotomie«

. Abb. 9.9 Leitlinie Koniotomie

von Wendl-Tubus, supraglottischem Atemweg und auch gegeben sein, wenn eine endotracheale Intuba-
einem chirurgischen Koniotomie-Set auf Material tion nicht möglich ist (z. B. bei ausgedehnten Verlet-
zur endotrachealen Intubation verzichtet. zungen, nicht vorhandenem Intubationsbesteck
Aufgrund der eingeschränkten Ressourcen und etc.) und die Atemwegssicherung mittels supraglot-
des Zeitbedarfs sollte eine Bewusstlosigkeit alleine tischer oder pharyngealer Atemwegshilfsmittel
unter taktischen Gegebenheiten keine Indikation nicht ausreichend erscheint [43, 23].
zur Durchführung einer Koniotomie darstellen Die Durchführung einer Koniotomie ist in chir-
[12]. Andererseits ist im taktischen Umfeld eine de- urgischer Technik oder mittels entsprechender
finitive Atemwegssicherung aufgrund der häufig Punktionssets möglich. Beide Varianten weisen Vor-
rauen Transportbedingungen und der einge- und Nachteile auf. Grundsätzlich sollte die Technik
schränkten Überwachungsmöglichkeiten anzustre- gewählt werden, die erlernt wurde und beherrscht
ben. Eine Indikation zur Koniotomie besteht daher wird. Sie sollte innerhalb einer Einheit standardisiert
nicht nur, wenn mit anderen Hilfsmitteln eine ad- sein, um Material austauschen zu können.
äquate Oxygenierung nicht sichergestellt werden Der Zeitbedarf für eine Koniotomie in chirurgi-
kann. Die relative Indikation zur Koniotomie kann scher Technik wird, je nach Ausbildungsstand, mit
142 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

. Abb. 9.10a–c Durchführung der Koniotomie in der »Rapid-


four-step-Technik«. a Längsinzision über Kehlkopf und Ring-
knorpel. b Querdurchtrennung der Membrana cricothyroidea.
c Aufhalten der entstandenen Öffnung. Als vierter Schritt
b
kann dann ein Tubus in die Trachea eingeführt werden

30–180 s angegeben [43]. Eigene Erfahrungen vorne und fußwärts gezogen und so eine ausrei-
und Berichte aus den aktuellen Konflikten zeigen, chend große Öffnung zur Einlage des Tubus erzeugt
dass eine chirurgische Koniotomie bei häufigem wird (. Abb. 9.12).
Üben am (Tier-)Modell auch unter Beschuss regel- Als Provisorium kann der Skalpellgriff quer in
mäßig in unter einer Minute durchgeführt werden die Öffnung eingeführt und zum Spreizen um 90°
kann [59]. gedreht werden, wodurch sich im Regelfall aus-
Die im TREMA-e.V.-Algorithmus empfohlene reichend Platz zum Einführen des Tubus gewinnen
Vorgehensweise entspricht der in der Literatur be- lässt.
schriebenen »Rapid-four-step-Technik« [44] und ist Wie bei allen Koniotomietechniken kann es zu
erfahrungsgemäß einfach zu erlernen und anzuwen- Blutungen und Verletzungen verschiedener Struk-
den (. Abb. 9.10). Der vertikale Hautschnitt mindert turen kommen. Besonders gefährdet sind Larynx,
die Gefahr der Verletzung der lateral der Trachea Trachea, Ösophagus und Schilddrüse [43]. Insbe-
verlaufenden Gefäß-Nerven-Bündel und erleichtert sondere die möglichen ausgeprägten und häufig
gleichzeitig das Auffinden der Membrana cricothy- schwer zu kontrollierenden Blutungen sind bei
roidea [43]. Nach Durchtrennung der Membran chirurgischen Eingriffen im Halsbereich sehr ge-
kann die Öffnung mittels Gefäßklemme oder Na- fürchtet und können auch bei der Koniotomie
senspekulum aufgehalten werden (. Abb. 9.11). Als auftreten. Als Normvariante verfügen manche
Alternative haben sich Trachealhaken (»cric hook« Menschen über einen zusätzlichen Schilddrüsen-
bewährt, mit deren Hilfe der Ringknorpel nach lappen, den Lobus pyramidalis (. Abb. 9.13). Dieser
9.3 · »Tactical Field Care«
143 9

a b

c d

. Abb. 9.11a–d Die chirurgische Koniotomie am Leichenpräparat. a Längsschnitt über dem Kehlkopf. b Aufsuchen der
Membrana cricothyreoidea zwischen Kehlkopf und Ringknorpel. c Querdurchtrennung der Membran. d Nasenspekulum als
Einführhilfe. (Fotos: F. Josse)

liegt im Regelfall über der M. cricothyroidea und


wird bei der Koniotomie durchtrennt. Die resultie-
rende Blutung kann erheblich und für den Patienten
lebensgefährlich sein! Sie muss mittels direkten
Drucks kontrolliert werden, um die Übersicht
nicht zu verlieren. Punktionssets führen seltener zu
relevanten Blutungen, bei ihrer Verwendung kom-
men schwerwiegende Verletzungen benachbarter
Strukturen (z. B. Ösophagus) aber wesentlich häufi-
ger vor [23]. Eine typische Komplikation bei Punk-
tionssets ist das Perforieren der Tracheahinterwand
mit retrotrachealer Einlage des Tubus oder in der . Abb. 9.12 Trachealhaken (»cric hook«) von NA Rescue.
Das Werkzeug kann auch improvisiert aus einer Flexüle o. ä.
chirurgischen Technik die prätracheale subkutane
hergestellt werden, indem mit Hilfe der Schutzkappe die
Einführung zwischen Haut und Trachea. In beiden Spitze im 45°-Winkel abgeknickt wird. (Foto: Dr. C. Neitzel)
Fällen liegt der Tubus außerhalb des Tracheallu-
mens, eine Beatmung ist dementsprechend nicht
möglich. Wird die Fehllage nicht erkannt, erstickt
der Patient.
144 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

Blutungen im Mund-Rachen-Raum von besonderer


Wichtigkeit ist [17, 44]. Deshalb werden die Einlage
eines blockbaren ET-Tubus mittels chirurgischer
Technik oder blockbare Punktionssets empfohlen
(z. B. QuickTrach II, Fa. VBM; Crico Kit, Fa. Portex)
[23]. Das für die chirurgische Technik minimal not-
wendige Instrumentarium ist aber deutlich kleiner
und robuster verpackbar als vorgefertigte Punkti-
onsbestecke und eignet sich dadurch besser für das
Mitführen im Rucksack.
Für Koniotomien genutzte Tuben sollten für eine
atraumatische Einführung nicht zu groß (6–7 mm
Durchmesser) sein. Üblicherweise können Spiral-
(Woodbridge-), Magill- oder Murphy-Tuben ver-
. Abb. 9.13 Lage der Schilddrüse und des bei manchen wendet werden. Spiraltuben sind besonders atrau-
Menschen vorhandenen Pyramidenlappens. Darstellung des matisch und weniger anfällig für eine Verlegung
Infiltrationsbereiches für eine Lokalanästhesie bei Wach-
durch Abknicken oder Zusammenquetschen. Ma-
koniotomie
gill- oder Murphy-Tuben sind dagegen etwas steifer
und lassen sich dadurch meist auch ohne Einführhil-
Auch bei sachgerechter Durchführung kann ein fe in die Trachea einführen. Häufig werden die letzt-
9 zwischen den Faszienschichten des Halses beste- genannten mit einer Schere am hinteren Ende ge-
hendes Hämatom eröffnet werden und so zum ei- kürzt, um Handhabung und Patiententransport zu
nen die Übersichtlichkeit des Zugangsweges erheb- erleichtern. Dies kann allerdings das Verrutschen
lich verschlechtern, zum anderen bereits zum Still- des kompletten Tubus in die Luftröhre begünstigen
stand gekommene Blutungen erneut aktivieren [40, [12]. Auch vorgefertigte Trachealkanülen sind nutz-
43]. Ist der Kehlkopf selbst zerstört, bleibt häufig bar, sollten allerdings blockbar sein. Im Notfall las-
nur die Tracheotomie als Zugangsweg. Hierbei sen sich zum reinen Offenhalten auch die ebenfalls
kann durch den nicht in der Technik der Tracheo- nicht blockbaren Wendl-Tuben einlegen, was man-
tomie Ausgebildeten als nicht sachgerecht durchge- gels geeignetem Beatmungsanschluss aber nur beim
führte, aber lebensrettende Notfallmaßnahme eine spontan atmenden Patienten Sinn macht.
Querinzision zwischen den Knorpelspangen der Aufgrund des steilen Einführwinkels, der klei-
Trachea und Einlage eines Tubus erfolgen. Der nen Öffnung und der aufgrund von Blutung häufig
Schnitt sollte streng über der Vorderseite der Luft- stark eingeschränkten Sicht kann das Einführen des
röhre und möglichst dort erfolgen, wo die Luftröhre Tubus Schwierigkeiten bereiten, zu Verletzungen
gut zu tasten ist. Zu beachten ist, dass die großkali- führen und extratracheale Fehllagen provozieren.
brigen Halsgefäße unmittelbar benachbart verlau- Als Einführhilfe hat sich daher im Sinne einer
fen. Eine starke Blutung durch Verletzung der Seldinger-Technik ein Führungsstab bewährt
Schilddrüse muss erwartet werden. (. Abb. 9.14). Da starre Intubations-Führungsstäbe
Nur bei blockbaren Tuben ist ein adäquates hier ein erhöhtes Risiko der Verletzung der Trac-
Atemminutenvolumen (AMV) von ~15 l/min zu hearückwand mit folgender Lage des Tubus außer-
erzielen. In Studien konnten nichtblockbare Kanü- halb der Luftröhre haben, sollte ein elastischer Füh-
len durch Leckage nur ein nicht ausreichendes rungsstab (z. B. Frova-Stab, Elastic Boogie) bevor-
AMV von 5 l/min erzielen. Gerade bei Patienten mit zugt werden (. Abb. 9.15).
SHT (Schädel-Hirn-Trauma) ist dies problema- Im Rahmen einer Koniotomie eingebrachte Tu-
tisch, da die aus einer Hypoventilation resultierende ben sollten wie bei der endotrachealen Intubation
Hyperkapnie und Hypoxie vermieden werden soll- gut gesichert werden, da sie sonst schnell dislozie-
ten [15, 43]. Ungeblockte Systeme bieten darüber ren – im Regelfall im ungünstigsten Moment. Ne-
hinaus keinen Aspirationsschutz, der gerade bei ben vorgefertigten Tubusbefestigungen haben sich
9.3 · »Tactical Field Care«
145 9

a b

c d

. Abb. 9.14a–d Seldinger-Technik zur Erleichterung des Einführens bei schwieriger Anatomie. a Ertasten der hohlen Trachea
mit dem Finger. b Einführen des Führungsstabes entlang des Fingers, dabei Kontrolle der intratrachealen Lage. c Vorschieben
des Tubus über den Führungsstab. d Festhalten des Tubus und Herausziehen des Führungsstabes. (Fotos: F. Josse)

einfache Mullbinden oder um den Hals gelegte und


um den Tubus verknotete Schläuche von Infusions-
systemen bewährt.
Koniotomien müssen bei Hals- und Gesichts-
verletzungen und beim Inhalationstrauma teilweise
auch beim wachen, noch spontan atmenden Patien-
ten durchgeführt werden (. Abb. 9.16). Für diesen
Fall sollte Lokalanästhetikum für eine Infiltrations-
anästhesie verfügbar sein (. Abb. 9.13).

Supraglottische Atemwegshilfsmittel
Als supraglottische Atemwege im Notfall werden
Larynxmasken, Kombitubus und Larynxtubus
empfohlen. Sie sind im Vergleich zur endotrachea-
len Intubation in der Regel einfacher erfolgreich zu
platzieren [17]. Auch wenn supraglottische Atem-
. Abb. 9.15 Im Gegensatz zum starren herkömmlichen
Intubations-Führungsstab hat der elastische Führungsstab
wegshilfsmittel keine definitive Sicherung der
eine atraumatische Spitze und reduziert so das Risiko für Atemwege auf dem Niveau einer endotrachealen
extratracheale Tubuslagen. (Fotos: F. Josse) Intubation sicherstellen, bieten sie doch einen ge-
146 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

. Abb. 9.16a–c Koniotomie bei Gesichtsverletzung.


a Schussverletzung des Gesichts mit erheblich erschwerten
Intubationsbedingungen; klassische Koniotomie-Indikation.
b Problemlose Beherrschung der Blutungen durch Tampo-
nade des Mund-Rachen-Raumes nach Sicherung des Atem-
weges. c CT-Rekonstruktion mit Unter- und Oberkiefer-
fraktur. Als röntgendichte Wolke sind Zahn- und Geschoss-
splitter zu sehen. (Fotos mit freundlicher Genehmigung von
b J. Schwietring)

wissen Aspirationsschutz, insbesondere bei Blutun- weisen meist, bezogen auf Körpergröße und -ge-
gen im Nasen-Rachen-Raum [59]. Die Möglichkeit wicht des Patienten, eine hohe Anwendungsbreite
zur Platzierung einer Magensonde (z. B. LTS/LTS II, auf und verringern damit den Umfang des mitzu-
Fa. VBM) verringert das Risiko von durch Erbre- führenden Materials. Wichtig ist, dass die Hilfsmittel
chen bedingter Aspiration erheblich [17]. beim Füllen des Cuffs nicht festgehalten werden, um
Die Wahl zwischen Larynxmaske oder -tubus sich richtig platzieren zu können [17]. Der Combitu-
sollte sich in erster Linie an dem Ausbildungs- und bus ist aufgrund seiner Rigidität und der daraus
Erfahrungsstand mit dem jeweiligen Hilfsmittel resultierenden Verletzungsgefahr und der notwen-
orientieren. Die Möglichkeit eines »blinden« Ein- digen tiefen Bewusstlosigkeit oder Narkose nicht
führens erleichtert das Arbeiten ohne Licht, was optimal geeignet. Die Verwechslungsgefahr bei je-
gerade beim Versorgen in Dunkelheit vorteilhaft ist, weils zwei unabhängigen Konnektoren für den Beat-
und verringert die notwendige Vorbereitungszeit mungsbeutel und zwei Cuffs zum Blocken machen
erheblich, was hypoxämische Phasen reduzieren ihn als Hilfsmittel für den Unerfahreneren nach
hilft. Larynxmasken und insbesondere -tuben Meinung der Autoren weniger empfehlenswert.
9.3 · »Tactical Field Care«
147 9
Die aufgrund der Besonderheiten des takti- durchschnittlich 5,5 min angegebenen Zeitbedarfs
schen Umfelds (z. B. häufige Positionsänderungen, [45] entstehende Gefährdung für Helfer und Patient
Versorgung von Verwundeten durch einen einzel- steht insbesondere in der Phase »Care under Fire«
nen Helfer, Belassen des Schutzhelms mit Kinnrie- in keinem Verhältnis zum Nutzen [8]. Nach Mög-
men am Patienten) häufig schwierige Maskenbeat- lichkeit sollte sie zu einem späteren Zeitpunkt,
mung kann durch die Verwendung supraglottischer nachgeholt werden. Bei penetrierenden Halsverlet-
Atemwegshilfen in vielen Fällen ersetzt werden. zungen kann die Anlage einer Halskrause über
einem Verband zur Blutstillung durch zusätzlichen
Tipp
Druck und Immobilisierung beitragen.
Ist ein stumpfer oder kombiniert penetrierend-
Ein VBM-Larynxtubus LTS/LTS II der Größe 4 ist
stumpfer Verletzungsmechanismus gegeben (z. B.
für die Anwendung bei Patienten mit Körper-
IED-Anschlag, Verkehrsunfall), sollte aufgrund der
größe 155–180 cm zugelassen. Das Modell LTS II
dabei häufig auftretenden Wirbelsäulenverletzun-
verfügt darüber hinaus über einen Einfüh-
gen dagegen immer eine adäquate Immobilisation
rungskanal für das problemlose Legen einer
erfolgen, wenn die Lage dies zulässt [12]. Im Zwei-
Magensonde. Dieses und ähnliche Modelle an-
felsfall müssen Risiko und Nutzen gegeneinander
derer Hersteller decken damit nahezu alle Er-
abgewogen werden [45]. Neben den handels-
fordernisse in der taktischen Notfallmedizin ab.
üblichen Modellen zur HWS-Immobilisierung
(z. B. Stiffneck, Fa. Laerdal oder X-Collar, Fa. Next)
kann auch eine improvisierte Zervikalstütze aus
Immobilisierung einem um den Hals gewickelten SAM-Splint herge-
Beim Polytraumapatienten wird gemäß ziviler Leit- stellt werden.
linien bis zum Beweis des Gegenteils immer von > Bei einem Verwundeten mit schwerem
einer HWS-Verletzung ausgegangen, sodass eine stumpfem Schädel-Hirn-Trauma sollte von
prophylaktische HWS-Immobilisierung obligato- einer begleitenden HWS-Verletzung ausge-
risch ist [55]. Hierbei handelt es sich aber nahezu gangen werden. Sofern die Lage dies zulässt,
ausschließlich um Patienten mit stumpfem Verlet- sollte daher eine Immobilisierung erfolgen.
zungsmechanismus. Bei Gefechtshandlungen kom- Die Zervikalstütze darf dabei aber nicht zu
men dagegen häufig Patienten mit penetrierendem eng angelegt werden, um eine Hirndruck-
Trauma der Wirbelsäule vor. Schon Studien im steigerung durch Verschlechterung des venö-
Vietnamkrieg haben gezeigt, dass nur 1,4 % der Pa- sen Abflusses zu vermeiden.
tienten mit penetrierenden Halsverletzungen von
einer HWS-Immobilisation profitiert hätten [3].
Ebenso sind bei Schussverletzungen des Kopfes
schwere begleitende HWS-Verletzungen durch 9.3.3 Brustkorb und Atmung
Schleudertrauma eher selten [45]. Darüber hinaus (. Abb. 9.17)
verdichten sich Studienergebnisse, dass bei pene-
trierendem Wirbelsäulentrauma eine Immobilisie- Penetrierende Thoraxverletzungen
rung nicht nur Nutzen für den Patienten hat, son- Penetrierende Thoraxverletzungen werden im
dern (z. B. wegen Zeitverlust durch Immobilisa- taktischen Umfeld im Regelfall durch Schuss-,
tionsmaßnahmen) sogar die Sterblichkeit erhöhen Splitter- oder Stichverletzungen verursacht. Die
kann [21]. Aufgrund dessen wird im militärischen Pathomechanismen werden in 7 Kap. 12 und 13 be-
Bereich bei penetrierenden Wirbelsäulenverletzun- handelt.
gen zunehmend auf Immobilisationsmaßnahmen Beim penetrierenden Thoraxtrauma liefern
zugunsten einer schnellen Evakuierung verzichtet, Ein- und ggf. Austrittswunde nur bedingt Hinweise
zumal diese häufig sehr aufwändig sind und die auf das wahre Ausmaß der intrathorakalen Verlet-
Helfer massiv gefährden können. Die aufgrund des zung. So kann auch bei kleinen Ein- und Austritts-
für eine adäquate Immobilisierung der HWS mit wunden ein erheblicher Schaden an den im Brust-
148 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

B Breathing (Atmung/Brustkorb)

. Abb. 9.17 Leitlinie »Breathing« (Atmung/Brustkorb

korb liegenden Organen vorliegen. Für die prä- Offener Pneumothorax


klinische Versorgung besonders relevant sind Eröffnet eine penetrierende Thoraxverletzung den
Schädigungen des Herzens und der großen Gefäße Pleuraspalt, strömt Luft hinein. Der normalerweise
sowie der Lunge und Trachea. Bei ausgedehnten dort vorherrschende leichte Unterdruck, der die
Gewebeschädigungen von Herz oder großen Gefä- Lunge entfaltet hält, wird aufgehoben und die Lunge
ßen tritt der Tod meist rasch ein und der Verwun- kollabiert mehr oder weniger stark. Bei Atembe-
dete ist kaum einer Therapie zugänglich. Lediglich wegungen strömt Luft v. a. durch das Loch in der
bei sehr kurzen Transportzeiten kann eine schnelle Thoraxwand in den Brustkorb, statt durch die
Evakuierung zur chirurgischen Versorgung lebens- Trachea in die Lunge. Sie wird nicht mehr entfaltet
rettend wirken [55]. und belüftet, wodurch dem Patienten erheblich
9.3 · »Tactical Field Care«
149 9

. Abb. 9.18 Links: Ein Okklusivverband (»chest seal«) verhindert das Eindringen von Luft durch die Thoraxwunde in der In-
spiration. Dadurch wird eine Restventilation des kollabierten Lungenflügels erzielt. Mitte: Pendelatmung bei penetrierendem
Thoraxtrauma. Rechts: Spannungspneumothorax. Bei Inspiration dringt Luft durch die Wunde ein, bei Exspiration verhindert
ein Ventilmechanismus das Ausströmen

weniger Fläche für den alveolären Gasaustausch zur fäßverletzung eine Ansammlung von Blut im
Verfügung steht. Übersteigt die Wundöffnung in Pleuraspalt, spricht man vom Hämatothorax. Die
der Thoraxwand einen Durchmesser von ca. 2 cm, Unterscheidung von Pneumothorax und Häma-
wird der betroffene Lungenflügel beim Atmen tothorax ist präklinisch von nachgeordneter Wich-
nahezu nicht mehr belüftet, und es entsteht eine tigkeit. Sie ist ohnehin nur durch eine gewissenhafte
Pendelatmung (Syn.: Mediastinalflattern) durch Perkussion möglich, die bei Umgebungslärm
Hin- und Herbewegung des Mediastinums zwi- schwierig ist [53].
schen beiden Lungenflügeln. Dadurch werden die Patienten mit Thoraxverletzung, die bei Be-
noch entfaltete Lunge der Gegenseite und die obere wusstsein sind, nehmen meist spontan eine Schon-
und untere Hohlvene in ihrer Funktion beeinträch- haltung ein, die nach Möglichkeit belassen werden
tigt (. Abb. 9.18 Mitte). Bei kleineren Löchern bleibt sollte. Toleriert der Verwundete eine Positionsände-
eine gewisse Restventilation der betroffenen Lun- rung, empfiehlt sich die atmungserleichternde La-
genseite bestehen, da der Widerstand für die ein- gerung sitzend oder mit hochgelagertem Oberkör-
strömende Luft in der Trachea geringer als durch per. Bei Bewusstlosigkeit sollte der nichtbeatmete
das Loch in der Thoraxwand ist [45]. Patient in der stabilen Seitenlage auf der verletzten
Als besonders gefährliche Form des Pneumo- Thoraxseite gelagert werden, um eine optimale Ent-
thorax kann gerade bei kleineren Löchern durch faltung und Belüftung der unverletzten Seite zu
einen Ventilmechanismus ein Spannungspneumo- ermöglich. Diese Seite wird aufgrund der guten Be-
thorax entstehen (s. unten). Verursacht eine Ge- lüftung dann auch am besten perfundiert (Euler-
150 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

. Abb. 9.19 Durch Blut verschmutzte Ventile eines Bolin Chest Seal mit fraglicher Effektivität. Die Blutansammlungen unter
der Klebefläche deuten auf eine teilweise Ablösung hin, die fast den Rand des Pflasters erreicht. (Foto: F. Josse)

9
Liljestrand-Reflex) und somit der bestmögliche Überdrucks garantieren sollen. Da die Ventile häufig
Gasaustausch in der Lunge sichergestellt. durch Blut verstopft und nicht mehr funktionsfähig
Zur standardisierten Versorgung von penetrie- sind und ihre Wirksamkeit generell bisher nicht
renden Thoraxverletzungen haben sich Okklusivver- nachgewiesen ist, waren sie zwischenzeitlich von ge-
bände (»chest seals«) durchgesetzt. Es handelt sich ringerer Bedeutung (. Abb. 9.19) [45]. Weil aktuell
um Klebeverbände, die die Wunde luftdicht ver- sehr gut haftende Okklusivverbände mit Ventilme-
schließen. Sie machen aus einem offenen einen ge- chanismus marktverfügbar sind, werden sie auf-
schlossenen Pneumothorax. Bei Löchern größeren grund theoretischer Überlegungen wieder als Ver-
Durchmessers wird so eine gewisse Ventilation des sorgungsstandard empfohlen. Der sicheren Haftung
betroffenen Lungenflügels bewirkt und eine Pendel- des Okklusivverbandes an der Haut kommt aber die
atmung wirkungsvoll verhindert. Gerade bei spontan höchste Priorität zu, so dass im Zweifelsfall dem si-
atmenden Patienten kann dadurch eine wesentliche cher abdichtenden Verband auch ohne Ventil der
Verbesserung der Atmung erreicht werden (. Abb. Vorzug gegeben werden sollte. Eine möglichst durch-
9.18 links). Außerdem werden die erkannten Ein- und gehende Überwachung ist für frühes Erkennen und
Austrittswunden für die spätere Weiterbehandlung rasche Therapie eines möglicherweise (erneut) ent-
deutlich sichtbar markiert. Luftdichte Okklusivver- stehenden Spannungspneumothorax, wie bei jedem
bände bieten darüber hinaus den Vorteil, dass sie bei Patienten mit penetrierender Thoraxverletzung, be-
Wunden kleineren Durchmessers einen durch einen sonders wichtig (. Abb. 9.20).
Ventilmechanismus an der Thoraxwand verursach-
ten äußeren Spannungspneumothorax sicher verhin- > Da sich die Ausdehnung der Brustkorbhöhle
dern. Da aber meist auch eine Lungenverletzung mit durch die Atmung laufend verschiebt, sollten
Verbindung zu den Atemwegen und einem mögli- alle penetrierenden Verletzungen oberhalb
chen Ventilmechanismus vorliegt, erhöht der luft- des Bauchnabelniveaus und unterhalb des
dichte Verschluss der Brustkorbwunden andererseits Kehlkopfes inkl. des Schulterbereiches als
die Gefahr eines inneren Spannungspneumotho- mögliches penetrierendes Thoraxtrauma be-
rax. Manche Modelle verfügen daher über Ventile, handelt und mit luftdichten Verbänden ver-
die in diesem Fall theoretisch den Ausgleich des sorgt werden.
9.3 · »Tactical Field Care«
151 9
haltefolie bewährt. Letztere kann bei sehr geringem
penetrierende Thoraxverletzung Packmaß und -volumen große Flächen abdecken
und ist daher optimal für die Versorgung multipler
Thoraxwunden geeignet, kann aber bei zu fester
Okklusivverband zirkulärer Wicklung die Atmung oder Beatmung be-
Vier-/Drei-Seitenverband, Asherman, Bolin etc. hindern. Sie ist zudem gut geeignet für die Versor-
gung von Thoraxverletzungen beim Diensthund
Assessment (7 Kap. 23) und kann im Notfall auch als Provisorium
zur Abdeckung großflächiger Wunden, z. B. Verbren-
Atemnot – Zyanose – Unruhe nungen, eingesetzt werden. Sowohl Hydrogelfolie, als
fehlendes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite
Tachypnoe – Atemfrequenz > 30/min
auch Frischhaltefolie sind nicht als Medizinprodukte
Hypotonie – RR syst. < 80 (radial nicht tastbar) zugelassen und dürfen daher theoretisch nicht zur
Tachykardie HF > 100/min Behandlung am Menschen eingesetzt werden. An-
(zunehmende Verschlechterung / »C-Problem«) dere Möglichkeiten zum luftdichten Verschluss bie-
als Spätzeichen Hautemphysem / gestaute Halsvenen /
verschobene Trachea
ten (jodhaltige) Fettgaze (z. B. Inadine, Betaisodona-
Wundgaze) oder Defibrillatorelektroden.

Spannungspneumothorax
Entlastungspunktion
Ein Spannungspneumothorax entsteht aus einem
. Abb. 9.20 Leitlinie penetrierende Thoraxverletzung Pneumothorax, wenn während der Inspiration in
den Pleuraspalt eingeströmte Luft bei der Ausat-
mung aufgrund eines Ventilmechanismus nicht
Die industriell hergestellten »chest seals« werden in mehr ausströmen kann. Der Ventilmechanismus
7 Kap. 3 beschrieben. Zum improvisierten Verschluss wird beim penetrierenden Thoraxtrauma meist
lassen sich aber auch luftdichte Folien (z. B. Ver- durch Gewebefetzen im Bereich der Wunde ge-
packung von Infusion oder Brandwundenverband- bildet, die sich von innen vor die Öffnung legen. Ein
tuch Bw, Kompressenverpackung, Folie etc.) an vier Spannungspneumothorax kann auch durch Lun-
Seiten mittels Pflasterstreifen fixieren. Werden nur genverletzungen verursacht werden, die eine
drei Seiten festgeklebt, kann die lockere Seite theo- Verbindung zwischen den Atemwegen und dem
retisch als Flatterventil fungieren und Luft nach Pleuraspalt herstellen. Sie werden häufig durch ein
außen entweichen lassen. Die Wirksamkeit ist aller- (primäres) Explosionstrauma oder iatrogen durch
dings nicht bewiesen [45]. Besonders bewährt hat die Beatmung verursacht [55].
sich hier Gewebeband oder Sporttape, da es auch Durch den steigenden Druck in der betroffenen
auf schweißnasser Haut vergleichsweise gut haftet. Thoraxseite wird das Mediastinum zunehmend in
Im Notfall ist auch die Nutzung des Wundklebers Richtung der unverletzten Thoraxseite gedrückt,
Cyanacrylat (z. B. Dermabond) möglich, der aller- sodass sich der dortige Lungenflügel nicht mehr
dings bei Entfernung des Verbandes Hautschäden richtig entfalten kann und die Atmung einge-
hinterlässt. Diese Techniken können auch zur zu- schränkt wird. Der erhöhte intrathorakale Druck
sätzlichen Abdichtung oder Befestigung von vor- verschlechtert durch Kompression der oberen und
gefertigten Okklusivverbänden bei schlechter unteren Hohlvene den venösen Rückstrom zum
Haftung genutzt werden. In jedem Fall sollte die Herzen und kann so einen Schock verursachen oder
Haut vor Aufbringen eines Okklusivverbandes für verstärken (. Abb. 9.18 rechts).
eine bestmögliche Haftung mit einer Kompresse o. ä. Ein Spannungspneumothorax ist v. a. durch zu-
von Feuchtigkeit und Schmutz gereinigt werden. nehmende Atemnot und einen Abfall der Sauer-
Als sehr gute Alternativen haben sich Hydrogel- stoffsättigung gekennzeichnet, auch wenn diese
folien, wie sie zum Bau von Sprengladungen ver- Symptome sehr unspezifisch sind [53]. Auf der be-
wandt werden (z. B. Hydrogel [USA] Roll, Fa. EVAC troffenen Thoraxseite bestehen ein abgeschwächtes
Safety Products, www.EVAC.nl), wie auch Frisch- Atemgeräusch und hypersonorer Klopfschall. Es
152 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

. Abb. 9.21 Nadelentlastung eines Spannungspneumothorax. Die Punktionsstelle liegt zwar streng in der Medioklavikular-
linie, aber dennoch deutlich medial der Brustwarze. Eine weiter lateral durchgeführte Punktion verringert die Komplikations-
gefahr deutlich. (Foto: F. Josse)
9
kommt wie beim Pneumothorax außerdem zu werden. Da die Anlage einer Thoraxdrainage unter
Tachykardie und Hypotension mit dem entschei- Gefechtsbedingungen sehr zeitaufwändig ist, einen
denden Unterschied, dass diese kontinuierlich pro- vergleichsweise hohen Materialverbrauch bedeutet
gredient sind (»zunehmendes C-Problem«). Im und nur schwer unter ausreichend sterilen Be-
Verlauf kommt es durch die intrathorakale Druck- dingungen erfolgen kann, hat sich die Nadel-
erhöhung zur Kompression der Hohlvene und einer dekompression als Standard etabliert (. Abb. 9.21).
dadurch verursachten Jugularvenenstauung. Liegt Sie ist bei der akuten Entlastung eines Span-
gleichzeitig ein hämorraghischer Schock vor, kann nungspneumothorax ebenso effektiv wie die Anlage
das Hervortreten der Halsvenen als Zeichen der einer Thoraxdrainage [28], stellt aber keine de-
oberen Einflussstauung durch Hypovolämie und finitive Versorgung dar. Vielmehr überbrückt die
Zentralisation maskiert werden [55]. Beim sehr aus- Nadelentlastung den Zeitraum, bis die Lage die
geprägten Spannungspneumothorax kann es als Anlage einer Thoraxdrainage erlaubt. Im Idealfall
spätes Zeichen zur Verschiebung der Luftröhre zur erfolgt sie bei kurzen Evakuierungszeiten unter ste-
unverletzten Thoraxseite hin kommen [55]. Diese rilen Bedingungen im Schockraum der aufnehmen-
Trachealdeviation ist am Hals fühl- und teilweise den Behandlungseinrichtung.
sichtbar. Manchmal sind knisternde Luftblasen un- Zwar ist die angesprochene Auskultation eines
ter der Haut tastbar (Hautemphysem). einseitig fehlenden Atemgeräusches das wichtigste
Ein Spannungspneumothorax kann in Ausnah- und zuverlässigste diagnostische Verfahren bei der
mefällen innerhalb weniger Minuten entstehen und präklinischen Diagnose eines Spannungspneumo-
zum Tod führen. Häufig bilden sich Symptome aber thorax [53], aber sie kann im taktischen Umfeld
erst nach deutlich längeren Zeiträumen von bis zu aufgrund der Hintergrundgeräusche in der Regel
über einer Stunde. Dies verdeutlicht die besondere nicht durchgeführt werden. Daher kann meist nur
Bedeutung einer durchgehenden Überwachung von aufgrund zunehmender Atemnot und Kreislau-
Patienten mit penetrierendem Thoraxtrauma. finstabilität bei penetrierendem Thoraxtrauma auf
Ein Spannungspneumothorax führt ohne The- das Vorliegen eines Spannungspneumothorax ge-
rapie unweigerlich zum Tod des Betroffenen. Der schlossen werden. Häufig muss in kurzer Zeit ohne
bestehende Überdruck muss daher zügig entlastet weitere Untersuchungsmöglichkeiten eine Thera-
9.3 · »Tactical Field Care«
153 9
pieentscheidung getroffen werden. Die Indikation
für eine Nadelentlastung bei penetrierendem
Thoraxtrauma und zunehmender Dyspnoe sollte
daher großzügig gestellt werden [59]. Da beim pe-
netrierenden Thoraxtrauma nahezu immer ohne-
hin ein Pneumothorax vorliegt, in der Literatur
keine Todesfälle durch nichtindizierte Nadelpunk-
tionen des Thorax beschrieben worden sind und ein
nicht erkannter oder behandelter Spannungspneu-
mothorax dagegen in der Regel tödlich endet, ist das
geringe Risiko unter den gegebenen Umständen
gerechtfertigt. Besteht ohne penetrierendes Thorax-
trauma der Verdacht auf einen Spannungspneumo-
thorax, ist die Indikation zurückhaltender zu stel-
len, weil dann ein Pneumothorax erst durch die
Punktion verursacht werden kann. . Abb. 9.22 Die Nadelentlastung wird im 2. oder 3. ICR
lateral der MCL oder der Brustwarze. Zum Auffinden wird
> Ein penetrierendes Thoraxtrauma in Verbin- der Oberrand des Sternums an der Drosselgrube (Fossa
dung mit zunehmender Atemnot und Schock- jugularis) getastet (1), ca. 2 Querfinger fußwärts ist eine
symptomatik rechtfertigt eine Entlastungs- wulstige, quer verlaufende Knochennaht auf dem Brustbein
zu tasten (2). An ihr setzt seitlich die 2. Rippe an. Folgt man
punktion auf der verletzten Thoraxseite!
ihr zur Seite, findet man fußwärts den 2. ICR
Die Entlastungspunktion eines Spannungspneu-
mothorax sollte in der sog. Monaldi-Position im
2. oder 3. Interkostalraum (ICR) in der Mediolaviku- Da an der Unterkante der Rippen Gefäß-Nerven-
larlinie (MCL) erfolgen. Die MCL wird gerade von Bündel verlaufen, muss die Punktion immer auf der
Helfern mit niedrigem Ausbildungsstand oftmals zu Oberseite der Rippen senkrecht zur Hautoberfläche
weit medial vermutet, da die tatsächliche Lage von erfolgen (. Abb. 9.23). Das Durchdringen der
Beginn und Ende der Klavikula nicht bekannt ist. Brustwand kann häufig aufgrund des Widerstands-
Gerade unter dem Stress und den schlechten Bedin- verlustes gefühlt werden. Besteht ein Spannungs-
gungen des Gefechtsfeldes ist auch in Untersuchun- pneumothorax, entweicht in diesem Moment
gen ein Trend feststellbar, dass zu nahe am Sternum zischend Luft. Bei der Verwendung von Venen-
punktiert wird. Dies gefährdet nicht nur Herz und verweilkanülen ist es wichtig, vorher die hintere
große Gefäße, sondern verletzt auch häufig die Verschlusskappe komplett zu entfernen! Auch wenn
A. mammaria interna, die seitlich entlang des Ster- kein zischendes Geräusch zu hören war (z. B. bei
nums verläuft [57]. Zunehmend wird daher empfoh- Umgebungslärm), ist die schlagartige Besserung der
len, mindestens drei Querfinger lateral des Sternum- Atemnot des Patienten ein nahezu sicherer Hinweis
randes [53], besser aber seitlich der Brustwarze im für die erfolgreiche Therapie eines Spannungspneu-
2. oder 3. ICR zu punktieren (. Abb. 9.22) [45, 57]. mothorax. Bleibt diese aus, ist die Punktion etwas
weiter lateral (ggf. mehrfach) zu wiederholen. Er-
Tipp folgt weiterhin keine Besserung, sollte die Ver-
dachtsdiagnose »Spannungspneumothorax« über-
Die Knochennaht zwischen Manubrium und dacht werden. Besteht weiterhin der hochgradige
Corpus sterni lässt sich beim liegenden oder Verdacht auf einen Spannungspneumothorax, ist
sitzenden Patienten nahezu immer gut tasten. bei frustraner Nadelpunktion die Anlage einer Tho-
Sie dient als einfache und verlässliche Orientie- raxdrainage indiziert. Zur unmittelbaren Lebens-
rung zum Auffinden der Punktionsstelle im rettung reicht hier auch ohne Einlage einer Draina-
2. ICR in MCL (. Abb. 9.22). ge die Eröffnung des Brustkorbes zur Druckentlas-
tung. Wird keine Thoraxdrainage mitgeführt, kann
154 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

. Abb. 9.23 Die Nadelentlastung muss nahe der kopfwärts . Abb. 9.24 Nach Entlastungspunktion im Brustkorb belas-
gelegenen Kante der Rippe erfolgen, um das an der Unter- sener Katheter mit typischem Knick. (Foto: F. Josse)
kante gelegene Gefäß-Nerven-Bündel nicht zu verletzen

9 als Provisorium z. B. auch ein Endotrachealtubus messer einer Entlastungsnadel können keine aus-
o. ä. verwendet werden. reichend großen Luftmengen strömen, um die
Nach der erfolgreichen Nadelentlastung kann Atemmechanik wesentlich zu beeinflussen [45].
der Plastikkatheter im Brustkorb belassen oder In zivilen Studien wurden Brustwanddicken im
wieder entfernt werden. Wird die entfernte Entlas- Bereich des 2. ICR in der MCL von unter 2,5 cm er-
tungsnadel mit aufgesteckter Schutzkappe neben mittelt, bei anderen Untersuchungen waren 5-cm-
der Entlastungsstelle auf den Brustkorb geklebt, ist Nadeln nur in 4 % der Fälle nicht lang genug, um die
sie für erneut notwendige Punktionen jederzeit Thoraxhöhle zu erreichen. Für Nadelentlastungen
griffbereit und kennzeichnet die durchgeführte werden daher 5 cm lange Nadeln als ausreichend
Entlastungspunktion. Bei den amerikanischen lang angesehen [10]. Aufgrund des meist erheblich
Streitkräften ist es üblich, den Plastikkatheter im besseren Trainingszustandes ist beim Brustmuskel
Brustkorb zu belassen und zu fixieren. Dies markiert von Soldaten eine höhere durchschnittliche Brust-
für nachfolgend tätige Helfer (z. B. nach Übergabe wanddicke zu erwarten, ähnliches gilt für adipöse
an Hubschrauber) auch ohne ausführliche Überga- Patienten. Studien an amerikanischen Soldaten
be, dass ein Spannungspneumothorax vorgelegen haben dies bestätigt, die durchschnittliche horizon-
hat und entlastet worden ist. Durch diese »Mik- tale Brustwanddicke lag im 2. ICR in der Mediokla-
rothoraxdrainage« kann theoretisch kein erneuter vikularlinie bei 5,36 cm ± 1,19 cm, mit Einstichwin-
Spannungspneumothorax entstehen, da die Luft bei kel 90° zur Hautoberfläche bei 4,86 cm ± 1,1 cm.
zunehmendem Druck entweichen könnte. Da Ve- Übliche 5-cm-Nadeln (z. B. übliche 14-G-Venen-
nenverweilkanülen beim Patiententransport aber verweilkanülen) sind daher nach dieser Studie für
häufig abknicken oder durch Blut verstopfen, ist die eine sicher erfolgreiche Entlastungspunktion häufig
im Thorax belassene Nadel meist nicht effektiv nicht lang genug [20]. Allerdings handelt es sich
(. Abb. 9.24). um CT-gestützte Messungen der Brustwand, die
Sie verleitet aber zu einer unzureichenden eine mögliche Kompression der Muskulatur beim
Überwachung des Patienten, weil der Spannungs- Punktionsversuch nicht berücksichtigen. Es sind
pneumothorax vermeintlich ausgeschlossen ist. Ein daher in der Bundeswehr und den meisten alliierten
Tiegel- oder Heimlich-Ventil muss nicht zwingend Streitkräften lange Entlastungsnadeln als Standard
angebracht werden. Durch den geringen Durch- eingeführt worden [59]. Als stabilere und längere
9.3 · »Tactical Field Care«
155 9
Alternative zu normalen Kanülen können lange
. Tab. 9.2 Für die Differenzialdiagnose von Span-
Venenverweilkanülen (CE-zertifiziert: z. B. Angio- nungspneumothorax und Herzbeuteltamponade
cath 12G, Fa. BD) oder auch Babythoraxdrainagen relevante Untersuchungsbefunde
verwendet werden. Bei letzteren weist der Trokar
allerdings einen relativ stumpfen Kegelschliff auf, Spannungs- Herzbeutel-
der bei der Überwindung des Hautwiderstandes viel pneumothorax tamponade

Druck erforderlich macht. Eine vorherige Stichinzi-


Atemgeräusch Einseitig Beidseits
sion mit Skalpell oder Nadel empfiehlt sich, erfor- aufgehoben vorhanden
dert aber zusätzlich Zeit und Material.
Perkussion Hypersonor Normal
Als Alternative kann im Notfall eine Punktion
in Bülau-Position (7 Abschn. 9.4) erfolgen. Hier ist Trachea Verschoben In der Mittellinie
die Thoraxwand dünner als im Bereich des Brust-
muskels. Die Punktion darf nicht unterhalb der
Brustwarzenhöhe erfolgen, um die Gefahr einer sind klein und leicht genug, um am Mann mitge-
Verletzung von Zwerchfell, Leber oder Milz zu mi- führt zu werden. Gerade wenn ein Patient längere
nimieren. Weil die Punktion in dieser Position Zeit getragen werden muss, liefert ein Pulsoxymeter
meist auch bei angelegter Schutzweste möglich ist, durch Anzeige von Sauerstoffsättigung und Herzfre-
wird sie zunehmend zu einer Alternative für das quenz wertvolle Hinweise zum Zustand des Patien-
taktische Umfeld. Dabei ist jedoch zu bedenken, ten, ohne diesen wiederholt absetzen zu müssen. Sie
dass die Luft sich je nach Position des Patienten eher können außer am Finger ebenso an Zehen oder am
kopfwärts oder vorne sammelt. Ohr angelegt werden. Wichtig ist, dass ein Pulsoxy-
meter nicht an einer durch ein Tourniquet abgebun-
Herzbeuteltamponade denen Extremität angelegt wird. Besonders nützlich
Durch Verletzungen des Herzmuskels kann sich Blut sind Pulsoxymeter bei Patienten, deren Prognose
im Herzbeutel sammeln und durch zunehmenden erheblich von einer ausreichenden Gewebeoxyge-
Druck in der Diastole die Füllung des Herzens be- nierung abhängt (z. B. SHT) oder bei denen durch
hindern. Die Symptomatik der Perikardtamponade Störung der Atemmechanik oder des Gasaustau-
kann der eines Spannungspneumothorax ähneln sches eine Störung der Gewebeoxygenierung zu er-
(. Tab. 9.2). Sie ist gerade im taktischen Umfeld warten ist (Thoraxverletzungen, Bewusstlosigkeit,
schwierig zu erkennen. Da Herzverletzungen häufig Explosions- oder Inhalationstrauma der Lunge).
unmittelbar tödlich verlaufen, ist die Ausbildung die- Ein SpO2 ≥95 % ist ein Hinweis auf eine ausrei-
ser Perikardtamponade aber selten. Eine Infusions- chende Atmung. Ein Abfall kann neben fehlendem
therapie kann bei Volumenmangel den Patienten Atemantrieb oder einer Atemwegsverlegung auch
vorübergehend stabilisieren [8]. Bei sicherer Diag- einen Hinweis auf einen progredienten (Span-
nose (z. B. präklinische Sonographie) oder hinrei- nungs-)Pneumothorax oder eine Lungenkontusion
chendem Verdacht und Lebensgefahr kann bei Be- (»blast lung«) darstellen. Fehlmessungen oder eine
herrschen der Technik eine Nadelpunktion zur Entlas- schwache Signalstärke (häufig durch orange Warn-
tung der Tamponade wertvolle Zeit verschaffen. Die lichter gekennzeichnet) sind meist ein Zeichen für
Sinnhaftigkeit einer Nadelpunktion ist umstritten, da eine gestörte periphere Perfusion im Schock [45].
sich weder geronnenes Blut entfernen, noch die zu- Wichtig ist das Verständnis dafür, dass Pulsoxyme-
grunde liegende Blutung aus dem Ventrikel stoppen ter nur die Sättigung des vorhandenen Hämoglo-
lässt [53]. Da es meist zu einer begleitenden Lungen- bins anzeigen können. Ist die Hämoglobinkonzent-
verletzung kommt, steht in der Regel deren Therapie ration durch Blutverlust stark gesunken, kann trotz
und die schnelle Evakuierung im Vordergrund. einer Sättigung von 100 % zu wenig Sauerstoff für
eine ausreichende Gewebeoxygenierung transpor-
Pulsoxymetrie tiert werden. Hier sind Kombinationsgeräte mit in-
In der Phase TFC sind Fingerpulsoxymeter ausge- tegrierter Messung des Hämoglobingehaltes im Blut
sprochen nützlich zur Beurteilung der Atmung. Sie hilfreich. Andere Kombinationsgeräte, die auch mit
156 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

Kohlenmonoxid besetztes Hämoglobin (COHb) sind. Da eine Liegezeit von unter 2 h unkritisch ist
messen können, liefern darüber hinaus Hinweise und die Blutungen kontrolliert sind, kann der Ver-
auf eine CO-Intoxikation, wie sie z. B. bei Fahrzeug- such eines Wechsels auf einen Druckverband
bränden auftreten kann. Da COHb von normalen grundsätzlich aber warten, bis Maßnahmen mit
Pulsoxymetern nicht erkannt und eine falsch-hohe höherer Priorität abgearbeitet sind. Bei Verwunde-
Sättigung angezeigt wird, sind sie eine wertvolle ten, die sich bereits im Schock befinden, sollte das
Hilfe bei der Differenzialdiagnostik von Bewusst- Tourniquet belassen werden, um keinen weiteren
seinsstörungen, die auf Volumengabe nicht reagie- Blutverlust zu riskieren [45].
ren. Kombinationsgeräte sind zwar am Markt ver- Der Ersatz eines Tourniquets durch einen
fügbar, allerdings noch nicht in der Größe eines Druckverband reduziert in der Regel den Analge-
Fingerpulsoxymeters. Sie eignen sich daher eher für tikabedarf des Verwundeten und vermindert die
eine Nutzung in Fahrzeugen als am Mann. Wahrscheinlichkeit eines Tourniquet-Syndroms. Die
Wie alle Überwachungsgeräte ersetzen Pulsoxy- Anwendung von Hämostyptika erhöht die Erfolgs-
meter nicht die sorgfältige klinische Überwachung chance dabei deutlich. Einmal angelegte Tourniquets
des Patienten. Im Schock oder bei Unterkühlung sind sollten auch nach dem erfolgreichen Wechsel auf ei-
die ablesbaren Werte aufgrund der eingeschränkten nen Druckverband vollständig gelöst in ihrer Positi-
peripheren Perfusion häufig nicht verlässlich. on belassen werden, um eine erneut beginnende Blu-
tung schnell stoppen zu können. Wird eine Wunde
zur Untersuchung freigelegt, sollte ein weiterhin not-
9.3.4 »Circulation« (. Abb. 9.25) wendiges, aber noch auf der Kleidung platziertes
9 Tourniquet nach Möglichkeit im Rahmen dieser
Blutungskontrolle (. Abb. 9.26) Maßnahme direkt auf der Haut angelegt werden.
Tourniquets Nach einer Liegezeit von 15–30 min ist mit dem
Die Stillung von relevanten Blutungen hat auch in Auftreten eines erheblichen Ischämieschmerzes zu
der Phase TFC Priorität vor allen anderen Maßnah- rechnen. Dieser addiert sich zu den Schmerzen
men. Im Vorfeld angelegte Tourniquets müssen un- durch die Verwundung und die schmerzhafte Kom-
mittelbar auf Effektivität kontrolliert werden und pressionswirkung des Tourniquets selber und er-
bei noch bestehender Blutung oder tastbarem peri- fordert in aller Regel spätestens in der Kombination
pherem Puls fester angezogen oder mit einem zwei- die Behandlung mit potenten Schmerzmitteln. Die
ten Tourniquet ergänzt werden. Alle noch nicht auftretenden Schmerzen sind normal und kein
versorgten starken Extremitätenblutungen können Zeichen einer falschen Verwendung des Tourniquets.
auch jetzt zunächst mit einem Tourniquet versorgt Tourniquets können falsch oder nicht fest genug
werden. Auch wenn das Tourniquet nur temporär angelegt sein, sich im Laufe der Zeit lockern, ver-
genutzt wird, kann dadurch bis zur Anlage eines schieben oder durch Materialfehler keine Wirkung
Druckverbandes der Blutverlust minimiert werden. mehr haben. Außerdem ist es möglich, dass der Ver-
Die durch das Tourniquet schnell und effektiv ge- wundete das Tourniquet aufgrund der Schmerzen
stillte Blutung kann dann zunächst in den Hinter- oder der durch den Blutverlust bedingten Ver-
grund rücken und dringlichere Probleme behandelt wirrung selbst öffnet. Sie sollten daher regelmäßig
werden (z. B. starke Blutungen des Körperstamms). kontrolliert werden, insbesondere bei Umlagerung
Lassen sich Extremitätenblutungen mittels anderer und Transport des Patienten. Bei Verwundeten im
Maßnahmen nicht kontrollieren, sollten Tourni- Schock kann es notwendig sein, liegende Tourni-
quets als Mittel der letzten Wahl 1–2 Querfinger quets nach einiger Zeit fester anzuziehen, da durch
oberhalb der Verwundung angelegt und dann be- Infusionstherapie der Blutdruck ansteigen und er-
lassen werden (. Abb. 9.27). Zur temporären Blut- neut eine Blutung beginnen kann [59, 67].
stillung in den Phasen CuF oder TFC angelegte Auf der Arbeitsebene wird zunehmend eine
Tourniquets sollten schnellstmöglich ersetzt wer- Mindestliegezeit des Tourniquets von 30 min vor
den, sobald die Lage dies erlaubt und wenn längere dem Wechsel auf Druckverband empfohlen, da sich
Versorgungs- oder Evakuierungszeiten zu erwarten bis zu diesem Zeitpunkt Gerinnsel ausreichend ver-
9.3 · »Tactical Field Care«
157 9

C Circulation (Blutungen/Kreislauf/Volumen)

. Abb. 9.25 Leitlinie »Circulation«

festigt haben und das Risiko einer erneuten Blutung auch am Körperstamm durch Druck und ggf. die
minimiert sein soll. Zu dieser Theorie gibt es bisher Anwendung von Hämostyptika. Manuelle Kom-
keine wissenschaftlichen Studien, sodass Nutzen pression führt auch bei starken Blutungen fast im-
oder Risiko dieses Vorgehens nicht beurteilt werden mer zum Erfolg, bindet den Helfer aber dauerhaft,
können. ist während des Transportes kaum aufrechtzuerhal-
ten und daher nur kurzfristig durchführbar. Direk-
Direkter Druck ter Druck eignet sich gut, um Zeit zur Heranfüh-
Die Kontrolle von Blutungen ohne Anlage eines rung von Helfern oder zur Vorbereitung von Mate-
Tourniquets erfolgt sowohl an den Extremitäten als rial zu gewinnen. Wichtig ist, dass ausreichend
158 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

Blutstillung in der Phase »Tactical Field Care«

Tourniquet bereits angelegt noch keine Blutstillung erfolgt

manueller Druck auf die Wunde


Reassessment der Blutung.
Ersatz des Tourniquet möglich ?

Anlage Druckverband

Anlage Druckverband und/oder
hämostyptisches Dressing

hämostyptisches Dressing, Kompression


Tourniquet langsam aber vollständig öffnen,


am Ort »locker« belassen, um es ggf.
schnell wieder schließen zu können! Tourniquet schließen / anlegen
Steht die Blutung? – Zeitpunkt notieren
(= Ultima ratio- /»Last resort«-Maßnahme)
9 +

Erläuterungen
Verband regelmäßig kontrollieren
Tourniquet gelöst belassen + Blutstillung erfolgreich
– Blutstillung ohne Erfolg

. Abb. 9.26 Leitlinie Blutstillung in der Phase »Tactical Field Care«

großer Druck aufgebaut wird und der Patient auf wird. Vor- und Nachteile dieser Ansätze können
festem Untergrund als Widerlager liegt. Bewährt bisher nicht bewertet werden. Es bleibt abzuwarten,
hat sich dabei eine Technik analog zur Haltung bei ob sie auf breiter Ebene tatsächlich in die präklini-
der Herzdruckmassage mit durchgedrückten Ellbo- sche Nutzung kommen.
gen und zwei Händen. Ist der Helfer alleine, kann
vorübergehender Druck mit dem Knie beide Hände Wundtamponade
zum Arbeiten freimachen [51]. Im amerikanischen Die Durchführung einer Wundtamponade (»wound
Raum wurden Hilfsmittel eingeführt, die Blutungen packing«) ist in Deutschland unüblich, gehört aber
der Beine durch Kompression der Leistenarterien in der Ausbildung von US-amerikanischem Sani-
kontrollieren sollen (»Junctional Tourniquet«) tätspersonal, insbesondere im Bereich der Spezial-
(7 Kap. 3). Mit Einschränkungen lassen sich einige kräfte, seit Jahrzehnten zum Standard. Es hat sich
dieser Produkte auch im Bereich der Schulter an- schon vor Einführung moderner Hämostyptika
wenden. Sie sind in die aktuellen TCCC-Leitlinien bewährt und ist dem klassischen europäischen
als Empfehlung aufgenommen worden, praktische Druckverband überlegen, da gerade bei tiefen
Erfahrungen im größeren Maßstab stehen noch aus oder zerklüfteten Wunden erheblich mehr Druck
[70]. Im Entwicklungsstadium befinden sich derzeit auf die Wundränder und insbesondere die bluten-
ein Tourniquet, das die abdominelle Aorta kompri- den Gefäße erzielt werden kann. Traditionell be-
miert, und das Produkt abdominal foam, bei dem währt hat sich dabei Kerlix, ein sehr saugfähiger
zur Kontrolle von intraabdominellen Blutungen ein elastischer Verbandmull. Alternativ lassen sich
aushärtender Schaum in die Bauchhöhle gespritzt auch gängige Verbandmittel wie Mullbinden,
9.3 · »Tactical Field Care«
159 9

Lösen des Tourniquets

. Abb. 9.27 Leitlinie Lösen des Tourniquets

Bauchtücher, langgezogene Kompressen etc. ver- bis die Blutung durch Kompression unter Kontrolle
wenden. ist. Bei Verletzungen im Bereich großer Gefäße
Zunächst wird die Blutung durch Druck unter (z. B. Leiste) ist häufig ein Druck auf die herznah
Kontrolle gebracht. Im Zweifelsfall kann dies bei gelegene Seite des Wundrandes erfolgreich, da hier
großen Wunden oder starken Blutungen mit der im Regelfall das stark blutende Gefäßende liegt.
Faust oder dem Handballen geschehen. Blut, das Eine Blutung aus kleineren Gefäßen kann häufig
sich in der Wunde gesammelt hat, wird mit Kom- auch durch Kompression mit den Fingerspitzen
pressen, Mullbinden, Verbandpäckchen o. ä. her- unter Kontrolle gebracht werden. Nach Reinigung
ausgewischt, um die Blutungsquelle bestmöglich zu der Wunde von Blut, kann durch einzelnes Anhe-
identifizieren. Strömt erneut viel Blut in die Wunde, ben der Finger nacheinander recht genau ermittelt
wird die Position der komprimierenden Hand werden, wo die Hauptblutungsquelle liegt. Diese
verändert und das Blut entfernt. Dieser Vorgang Stelle gilt es, mit größtmöglichem Druck zu tampo-
wird schnell und zielgerichtet solange wiederholt, nieren.
160 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

. Abb. 9.28 Prinzip der Wundtamponade: 1 Wunde mit Blutansammlung, 2 manueller Druck kontrolliert die Blutung (Hand-
ballen, Fingerspitzen, Faust), die freie Hand wischt vorhandenes Blut aus, 3 während eine Hand weiter die Blutung kontrolliert,
tamponiert die andere Hand die Blutungsquelle, 4 die Wunde wird nach und nach mit komprimiertem Verbandmaterial gefüllt,
die andere Hand erhält dabei den Druck auf die Tamponade aufrecht, 5 zum Schluss wird ein Druckverband über der Wundtam-
ponade angelegt, 6 zum Vergleich: traditioneller Druckverband, der bei tiefen, zerklüfteten Wunden unzureichend ist

Wird ein bindenförmig aufgerolltes Material Druck auf die Blutungsquelle ausüben und darf nur
zum Tamponieren genutzt (z. B. Kerlix, Mullbinde), kurz gelockert werden, um die nächste Schicht an
sollte das Ende mit einem Knoten versehen werden, Tamponade unter ihr einzubringen. Sobald das
der gezielten Druck auf die Blutungsquelle ermög- Hautniveau leicht überschritten ist, wird ein Druck-
licht. Alternativ kann die freie Hand einen ca. verband über der Tamponade angelegt. Dessen
kirschgroßen, festen Ball aus dem Verbandmaterial Druck wird durch das komprimierte Verbandmate-
formen. Der Knoten oder Ball wird auf die noch rial gut auf die Wundränder übertragen und kont-
durch manuellen Druck stillstehende Blutungs- rolliert Blutungen insbesondere bei tiefen Wunden
quelle gelegt und dann fest darauf gepresst, um die effektiver als ein herkömmlicher Druckverband
Blutung weiterhin zu kontrollieren. Anschließend (. Abb. 9.28). Wird unmittelbar auf der Blutungs-
stopft die freie Hand in Zick-Zack-Bewegungen quelle zu Beginn ein Hämostyptikum eingebracht,
oder Kreisen auf und um die Blutungsquelle herum erhöht dies die Erfolgswahrscheinlichkeit erheblich
die Wunde solange mit komprimiertem Verband- und verzeiht leichte handwerkliche Fehler bei der
material aus, bis sie über das Hautniveau hinaus Durchführung. Grundsätzlich lässt sich eine Wund-
aufgefüllt ist. Der Schlüssel zum Erfolg liegt dabei tamponade aber mit jeglichem saugfähigen, elasti-
darin, dass das Verbandmaterial möglichst gut ver- schen Material erfolgreich durchführen [51]. Im
dichtet wird. Die andere Hand muss permanent Notfall ist z. B. auch eine Wundtamponade mit
9.3 · »Tactical Field Care«
161 9
Baumwoll-T-Shirts möglich, wenn hygienische
Aspekte hinter akuter Lebensgefahr zurückstehen
müssen.
> Hämostyptika + Tamponade + Druck +
Druckverband = Erfolg

Gerade an schwer zugänglichen Stellen mit großen


Gefäßen wie Leiste, Achsel und Halsansatz, können
Wunden mit geringem Durchmesser manchmal
eine Wundtamponade mit Verbandmaterial un-
möglich machen. Hier bietet sich eine interne Tam- a
ponade mit Blasenkathetern oder Endotrachealtu-
ben an. Nach dem Einführen in die Wunde werden
sie mit Flüssigkeit (notfalls auch Luft) geblockt und
können durch direkten Druck eine sonst nicht zu-
gängliche Blutung manchmal stillen. Bei langen
Schusskanälen bietet sich ggf. die Nutzung einer
Sengstaken-Blakemore-Sonde aufgrund ihres län-
geren Ballons an [13]. Auch Tamponaden zur
Kompression unstillbaren Nasenblutens lassen sich
nutzen (z. B. Rapid Rhino, Fa. ArthroCare).
b
Verbände . Abb. 9.29a,b Prinzip des Druckverbandes im Leisten-
Druckverbände können die meisten Blutungen bei bereich. Der Gürtel dient dabei als Anker für Bindengänge
sorgfältiger Anlage effektiv kontrollieren. Dies trifft und sollte daher nicht zur Untersuchung zerschnitten
werden. Alternativ lässt sich mit einer weiteren Binde, Drei-
insbesondere in Kombination mit einer Wund-
ecktuch o. ä. ein Gürtel improvisieren. Je höher das
tamponade zu. Vorgefertigte Druckverbände mit Druckpolster ist, umso effektiver kann Druck ausgeübt
integriertem Druckpolster erleichtern die Anlage werden. (Fotos: Dr. C. Neitzel)
(7 Kap. 3). Der »Notverband« (israelischer Druck-
verband) konnte in Studien nachweisen, dass durch
den integrierten Plastikbügel sehr effektiv und se- Tamponieren der Wunde bzw. Auffüllen der Defek-
lektiv Druck auf die Wunde erzeugt werden kann, te und dann der Wechsel zwischen zirkulären »An-
während unnötig hoher Druck unter dem restlichen kerschlägen« und im 90°-Winkel davon ausgehen-
Verlauf der Binde vermieden wird [54]. den Zügeln zum dosierten Druckaufbau über dem
Bei Amputationsverletzungen ist es in der Re- Stumpf.
gel schwer, effektiven Druck durch die Anlage von Effektive Druckverbände sind insbesondere in
Druckverbänden zu erzeugen. Hier empfiehlt sich Leiste, Achsel, Schulterbereich und am Halsansatz
die primäre Verwendung eines Tourniquets, um schwer anzubringen. Während im Schulter-Hals-
Blutverluste durch frustrane Anlageversuche von Bereich ein Kontern um die gegenseitige Achsel
Druckverbänden zu verhindern. Sobald die Lage es oder Halsseite meist möglich ist, erfordert die Ver-
zulässt, kann dann bei einer erwarteten Transport- sorgung von Leistenblutungen erheblich mehr
zeit von deutlich mehr als zwei Stunden oder un- Aufwand. Die effektivste Möglichkeit ist die Nut-
zureichenden Mitteln zur Analgesie zumindest ein zung eines Gürtels oder einer um die Hüfte gewi-
Versuch unternommen werden, das Tourniquet ckelten Binde als Umschlagpunkt. Die Bindengänge
durch einen Stumpfverband zu ersetzen. Auch Laien laufen dann abwechselnd um den Oberschenkel
können erfolgreich in der Technik eines suffizienten und zum Gürtel, um den sie herumgeführt werden
Verbandes für eine Amputationsverletzung ausge- (. Abb. 9.29). Je nach Lage der Blutung können
bildet werden [30]. Entscheidend ist auch hier das zusätzliche Ankerpunkte am Gürtel (z. B. vorne,
162 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

. Abb. 9.30 Eviszeration von Darm bei Schussverletzungen des Abdomens. Die kopfwärts des Bauchnabels liegenden
Wunden sollten dabei wie Verletzungen des Thorax behandelt und luftdicht verschlossen werden. (Foto mit freundlicher
Genehmigung von J. Schwietring)
9
seitlich und hinten) sinnvoll sein, um in Kreuzgän- (Eviszeration, . Abb. 9.30), sollten sie ohne Druck
gen ausreichend Druck auf die Wunde bringen zu steril abgedeckt werden. Hierfür eignen sich gerade
können. Ein ausreichend großes, längliches Druck- bei großflächigeren Verletzungen Brandwunden-
polster (ggf. auch eine SAM-Splint-Schiene) erhöht verbandtücher oder spezielle Abdominalverbände
die Effektivität und macht ggf. auch die Anlage eines (z. B. Emergency Bandage, Fa. First Care). Bei Be-
Verbandes möglich, der abwechselnd zirkulär um darf können Ringpolster (z. B. aus Dreiecktüchern)
Oberschenkel und Hüfte herum Druck aufbaut. eingesetzt werden, um die Kompression von her-
Die gerne genutzten selbsthaftenden Binden ha- vorstehenden Eingeweiden zu vermeiden. Ist eine
ben im taktischen Umfeld deutliche Nachteile und verzögerte Evakuierung zu erwarten, kann es sinn-
sollten deswegen zurückhaltend genutzt werden: voll sein, Baucheingeweide nach Spülung ohne Ge-
Gerade bei höheren Temperaturen und kompri- waltanwendung in die Bauchhöhle zu reponieren.
mierter Lagerung im Rucksack verkleben sie häufig, Bei Schuss- und Splitterverletzungen ist dies auf-
lassen sich dann schlecht abwickeln und zerreißen grund des meist engen Wundkanals häufig nicht
gelegentlich dabei. Selbsthaftende Idealbinden ver- oder nur mit Gewalt möglich und sollte dann unter-
mindern durch die fehlende Verschieblichkeit der lassen werden.
einzelnen Bindengänge darüber hinaus die erziel- Wunden mit minimaler Blutung ohne Gefahr
bare Kompressionswirkung. Selbsthaftende Binden der Beteiligung großer Blutgefäße können mit ein-
können aber gerade bei anatomisch schwierigen fachen Verbänden versorgt werden, sobald die Lage
Regionen oder Amputationsverletzungen eine dies erlaubt und alle Maßnahmen mit höherer Prio-
wertvolle Hilfe darstellen. Neben industriell vor- rität abgearbeitet sind. Ist dies nicht der Fall, können
gefertigten Druckverbandpäckchen mit eingearbei- sie bis zum Erreichen einer Behandlungseinrich-
teter Wundauflage und Druckpolster eignen sich tung unversorgt bleiben [45]. Die Evakuierung soll-
breitere Kompressionsbinden hervorragend zur te keinesfalls für das Verbinden geringfügiger Wun-
Nutzung bei Druckverbänden. den verzögert werden. Entscheidend ist hier das
Wurden bei penetrierenden Abdominalver- Monitoring, ob anfangs wenig blutende Wunden
letzungen Baucheingeweide nach außen verlagert später doch beginnen, kontinuierlich zu bluten.
9.3 · »Tactical Field Care«
163 9
Hämostyptika weise, schafft aber gerade bei engen Wundkanälen
Hämostyptika sind blutgerinnungsfördernde Pro- größere Schwierigkeiten in der Anwendung.
dukte. Sie erhöhen die Erfolgschancen bei der Kon- Die modernen Wirkstoff-beschichteten Gaze-
trolle einer Blutung durch direkten Druck oder die Produkte, wie z. B. Combat Gauze, bzw. Quik Clot
Anlage eines Druckverbandes erheblich, wenn sie Gauze, und Celox Gauze, sind aufgrund ihrer einfa-
unmittelbar an der Blutungsquelle platziert werden cheren Anwendbarkeit und der guten Wirksamkeit
[59]. Vor ihrer Anwendung muss die Blutung durch besonders zu empfehlen. Ihre Anwendung ist deut-
direkten Druck bestmöglich gestillt und die Wunde lich weniger ausbildungsintensiv, die Erfolgsraten
durch Auswischen mit einer Kompresse, der Hand sind nach Erfahrung der Autoren größer als bei Gra-
etc. von überschüssigem Blut befreit werden, da sich nulaten und Pulvern, und sie sind für den Einsatz als
der Wirkstoff sonst bereits dort verbrauchen könn- Verbandmittel zur Wundtamponade durch die
te. Ist das Hämostyptikum eingebracht, wird unter Kombination von Wirkstoff und erzielbarem Druck
kontinuierlicher Blutungskontrolle durch Druck die ideal geeignet. Combat Gauze ist als derzeitiges
restliche Wunde mit komprimiertem Verbandmate- Standardhämostyptikum der US-Streitkräfte und
rial gefüllt (s. oben). Anschließend wird je nach der deutschen Spezialkräfte eingeführt und bewährt
Produkt 3–5 min flächig fester manueller Druck auf sich hervorragend. Es ist darüber hinaus klein ver-
das Verbandmaterial ausgeübt. Ist danach kein packt. Celox Gauze ist ungefähr gleich effektiv, er-
Durchbluten des Verbandes feststellbar, wird ein scheint aber besonders empfehlenswert wegen sei-
Druckverband angelegt, der den Druck auf die ner von der Konzentration der Gerinnungsfaktoren,
Wunde aufrechterhält [59]. ggf. vorhandenen Antikoagulanzien und Hypother-
QuikClot Granulat der 1. Generation als be- mie unabhängigen Wirksamkeit [16].
kanntester Vertreter der modernen Hämostyptika Da ausreichend große Studien noch ausstehen,
erwies sich als hochwirksam bei der Kontrolle von kann eine klare Empfehlung hinsichtlich der Über-
Blutungen, verursachte aber im Reaktionsgebiet legenheit eines Produktes noch nicht gegeben wer-
große Hitze (~70 °C) und entsprechende Gewebe- den. Die Auswahl sollte daher abhängig von der Art
defekte [1]. Es wird daher heute nicht mehr ange- der Wunde, dem eigenen Ausbildungsstand und
wendet. Andere Wundauflagen der ersten Genera- Erfahrungswerten erfolgen.
tion (HemCon) sind gut wirksam, durch ihre Steif-
heit allerdings ohne erheblichen Aufwand nur auf Hals- und Gesichtsblutungen
glatten Wundflächen anwendbar und neigen dazu, Blutungen im Hals- und Gesichtsbereich sind be-
besseren Kontakt zu den Handschuhen des Anwen- sonders häufig. Sie liegen in modernen Konflikten
ders als zur Wunde herzustellen. bei ca. 20–50 % der Verwundeten vor [41]. Neben
Bei der Anwendung von Hämostyptika sollte der erheblichen psychologischen Wirkung auf Ver-
denen der 3. Generation (QuikClot Gauze, Celox wundete und Helfer sind diese Verletzungen auf-
Gauze, Celox Trauma Gauze, Chitogauze, ggf. auch grund der zahlreichen lebenswichtigen und auf en-
Traumastat) der Vorzug gegeben werden. Sind diese gem Raum verlaufenden Strukturen (große Blutge-
nicht verfügbar, können alternativ solche der 2. Ge- fäße, Atemweg, Ösophagus, HWS) gerade im Hals-
neration verwendet werden (QuikClot ACS+, Celox bereich besonders problematisch. Eine Weichteil-
Pulver, Hemcon Chitosan oder Chitoflex) [59]. Al- schwellung oder ein sich ausbreitendes Hämatom
len Granulaten und Pulvern ist gemeinsam, dass sie kann schnell zu einer Verlegung der Atemwege füh-
bei engeren Wundverhältnissen und starkem Wind ren, was neben der Blutstillung insbesondere dem
teilweise schlecht angewandt werden können und Atemwegsmanagement eine zentrale Bedeutung
durch verwehtes Granulat Augenschädigungen ver- zukommen lässt [41]. Weniger bekannt ist die dro-
ursacht werden können, starke Blutungen sie vor hende Gefahr der Erblindung durch die Entstehung
Wirksamwerden aus der Wunde spülen und nach eines retrobulbären Hämatoms (7 Kap. 16) [18].
ihrem Einbringen nur schwer unmittelbarer Druck Blutungen im Gesichtsbereich lassen sich relativ
auf die Wunde ausgeübt werden kann. Die Ver- einfach beherrschen, sobald der Atemweg durch
packung in Beutelchen löst diese Probleme teil- Koniotomie oder endotracheale Intubation defini-
164 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

reich der Augenhöhle aber nur bei anders nicht be-


herrschbarer Lebensgefahr genutzt werden. Starke
Blutungen im Halsbereich sind im Regelfall durch
Kompression und Hämostyptika gut beherrschbar.
Bei der Anlage von zirkulären Druckverbänden
muss auf die Sicherung der Atemwege geachtet
werden. Es besteht darüber hinaus die Gefahr eines
a
starken Blutdruckabfalls durch Reizung der Druck-
sensoren im Bereich der Halsschlagader-Gabelung.
Eine Alternative stellt das Aufnähen eines Druck-
polsters dar. Dazu wird mit einem starken Faden
(2-0, 3-0 entlang des Wundverlaufs jeweils reichlich
Gewebe beidseits der Wundränder gefasst und die
Knoten über einer auf die Wunde gelegten kompri-
mierten Rolle aus Kompressen, Mullbinden o. ä. mit
festem Zug geknotet. Leichtere Blutungen lassen
sich häufig durch einen Verschluss mittels Hautnaht
oder Klammernaht kontrollieren.
Eine besonders im Kopf-Hals-Bereich effektive
Methode ist das Einbringen von blockbaren Blasen-
9 b
kathetern (z. B. 20-F-Foley-Katheter) in die Wunde.
. Abb. 9.31a,b Existaxis-Katheter. a Geblockt mit 10 bzw. Die Spitze wird in den Schusskanal eingeführt und
30 ml. Flüssigkeit. b Eingebrachter Katheter der Ballon mit bis zu 20 ml Luft oder Flüssigkeit
geblockt, bis die Blutung sistiert [41]. Bei einem
größeren Gewebedefekt auf Hautniveau kann die
tiv gesichert ist. Ein einfaches Austamponieren der Wunde mittels einer groben Naht verschlossen
Mund-Rachen-Höhle mit Verbandmaterial (Kerlix, werden, um das Herausrutschen des Ballons zu ver-
Bauchtücher, Mullbinden etc.) und anschließender hindern und die Tamponade zu verstärken.
Anlage eines Druckverbands um den Kopf herum
sind meist erfolgreich (. Abb. 9.16). Zur Stillung Höhlenblutungen (. Abb. 9.32)
von inneren Mittelgesichtsblutungen eignen sich Durch die breite Verfügbarkeit effizienter Tourni-
Epistaxis-Katheter mit zusätzlichem Pharynxbal- quets ist die nichtkomprimierbare Blutung am
lon besonders gut (. Abb. 9.31). Alternativ kann pro Körperstamm an die erste Stelle der potenziell ver-
Nasenloch jeweils ein Blasenkatheter eingebracht, meidbaren Todesursachen gerückt [59]. Diese sog.
geblockt und nach vorne gezogen werden. Zur Höhlenblutungen in Thorax- und Abdominalhöhle
Fixierung werden beide Katheterschläuche vor der und im Becken sind besonders schwer beherrschbar.
Nase verknotet. Auf diese Weise wird im Pharynx- Direkter Druck kann kaum ausgeübt werden und
bereich Kompression ausgeübt. Die Nasengänge Hämostyptika sind nicht zielgerichtet anwendbar.
müssen dann auf herkömmliche Weise mittels Ver- Werden in den Körperhöhlen große Blutgefäße ver-
bandmaterial oder mit Einballon-Epistaxis-Kathe- letzt, sind die Verwundeten im Regelfall keiner prä-
tern (z. B. Rapid-Rhino) tamponiert werden. Beson- klinischen Therapie zugänglich und versterben auch
ders gut zum Tamponieren eignet sich in diesem bei zügiger Evakuierung meist unrettbar. Sind die
Zusammenhang auch Merocel, ein dünner längli- Blutungen nicht unmittelbar tödlich, beschränkt
cher PVA-Schwamm, der sich gut einführen lässt sich ihre Versorgung im Wesentlichen auf eine an-
und unmittelbar im Anschluss durch Aufquellen gepasste Infusionstherapie (permissive Hypotonie,
Kompression ausübt. s. unten), die Gabe von Tranexamsäure (s. unten) und
Hämostyptika können dabei auch im Bereich den schnellstmöglichen Transport zu chirurgischer
der Schleimhäute angewandt werden, sollten im Be- Versorgung. Patienten mit nichtkontrollierbaren
9.3 · »Tactical Field Care«
165 9

Nicht komprimierbare (Höhlen-)Blutungen

. Abb. 9.32 Nicht komprimierbare (Höhlen-)Blutungen

Blutungen sollten auch im Schock nicht in Schock- Verwundete mit Amputationsverletzungen bei-
lage, sondern flach gelagert werden. Dies soll eine der Beine weisen häufig eine begleitende Becken-
Verstärkung der Höhlenblutung aufgrund eines fraktur auf!
Blutdruckanstieges verhindern. Ist der Kreislauf de- Beim Patient mit Verdacht auf instabile Becken-
kompensiert und kein Radialispuls mehr tastbar, ist fraktur sollten beide Beine durch Längszug auf die
diese Maßnahme als ultima ratio dennoch indiziert. gleiche Länge gebracht (Korrektur einer vertikalen
Aufgrund des sich bei der Atmung laufend ver- Beckenverschiebung) und in Innenrotation mit einer
schiebenden Zwerchfells können alle Verwundun- Binde aneinander fixiert werden. Industriell herge-
gen unterhalb der Brustwarzen und oberhalb des stellte Beckenschlingen (SAM Pelvic Sling, T-Pod)
Schambeins eine Verletzung der Abdominalhöhle erzielen dabei gute Resultate, sind aber häufig zu sper-
bedeuten, während alle Verwundungen oberhalb rig zum Mitführen im Rucksack. Eine improvisierte
des Bauchnabels und unterhalb des Kehlkopfes die Beckenschlinge lässt sich gut mit Hilfe einer Rettungs-
Thoraxhöhle eröffnen können [8]. Auch die Penet- decke, einer Uniformjacke oder -hose o. ä. herstellen
rationsrichtung des Projektils sowie das schwer be- (»pelvic sheeting«). Die Schlinge muss einen ausrei-
urteilbare Zerstörungsausmaß durch die Bildung chend breiten (ca. 20 cm) Kompressionsgürtel um das
einer temporären Wundhöhle muss bei Schuss- und Becken herum gewährleisten. Die Enden werden um
Splitterverletzungen beachtet werden (7 Kap. 12). den Patienten gelegt, zur Kompression gegeneinan-
Bei instabilen Beckenverletzungen kann durch der gezogen (. Abb. 9.33) und anschließend befestigt
Kompression der Beckenschaufeln das Beckenvolu- (z. B. mittels Gefäßklemmen, Klebeband o. ä.).
men und damit der maximale Blutverlust begrenzt Mittels einer Schockhose (»military anti-shock
werden [8]. trouser«, MAST) kann versucht werden, das maxi-
166 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

mal ins Abdomen passende Blutvolumen bei intra-


abdominalen Blutungen zu begrenzen. Hierfür soll-
ten die im Beinbereich liegenden Teile nicht aufge-
blasen werden, um die Höhlenblutung nicht durch
Autotransfusion des in den Beinen noch befindli-
chen Blutes zu verstärken. Die Anwendung der
MAST kann bei längerer Liegezeit zur Ausbildung
eines Kompartmentsyndroms in den Beinen führen.
Die intraabdominelle Druckerhöhung kann durch
eine Einschränkung der Zwerchfellbeweglichkeit
a
zur Atemdepression führen und intrathorakale Blu-
tungen verstärken [8]. Eine generelle Empfehlung
zum Einsatz von Schockhosen beim Abdomi-
naltrauma lässt sich daher nicht geben. Eine Aus-
nahme stellt die Kreislaufdekompensation dar (kein
Radialispuls mehr tastbar), in diesem Fall kann eine
Autotransfusion durch Befüllung der Beinteile zur
Kreislaufstabilisierung als ultima ratio sinnvoll sein.
Innere Blutungen aus der Thoraxwand lassen
sich teilweise mit blockbaren Kathetern kontrollie-
9 b ren [8]. Bei Vorliegen eines Hämatothorax oder
einer supraklavikulärer Wunde kann dazu ein Bla-
senkatheter durch die Wunde tief in den Brustkorb
vorgeschoben, der Ballon nach Blocken gegen die
Thoraxwand zurückgezogen und dann unter Zug
fixiert werden (z. B. mittels Annaht oder Pflaster-
streifen). Teilweise gelingt so auch die sonst nur
schwer erzielbare Kontrolle einer Blutung aus der
A. subclavia durch Kompression des Gefäßes gegen
Klavikula oder erste Rippe [13].

c Schocktherapie
Pathophysiologie des hämorrhagischen
Schocks
Ein durch größeren Blutverlust verursachter Volu-
menmangel verringert die kardiale Vorlast und
führt zum Absinken des Herzminutenvolumens
(HMV) [56]. Durch die Ausschüttung der Katechol-
amine Adrenalin und Noradrenalin erhöht sich das
d
HMV durch Zunahme von Herzfrequenz und
. Abb. 9.33 a–c Beckenstabilisierung mit Rettungsdecke. Schlagkraft, und Arteriolen und venöse Kapazitäts-
Die zusammengefaltete Decke wird unter dem Becken
gefäße ziehen sich zusammen [56]. Der Körper
hindurchgeführt und das Becken mit Zug komprimiert. Die
Enden werden einmal gegeneinander verdreht und dann kann dadurch den Blutdruck eine gewisse Zeit auf
befestigt (z. B. mittels Klebeband oder Knoten). Wenn sie normalem Niveau halten. Ein junger, sportlicher
nicht ausreichend fest anliegt, kann der Druck (vorsichtig!) Patient kann so einen Verlust von bis zu 30 % des
mittels eines Knebels erhöht werden. d Die Mittellinie der
Beckenschlinge sollte über dem großen Rollhügel des Ober-
Blutvolumens ohne sichtbare Zeichen verbergen
schenkels (Trochanter major) liegen. (Fotos: Dr. C. Neitzel) (. Tab. 9.3) [55]. Der nicht mehr reversible Schock,
der nahezu immer im Tod endet, wird im Regelfall
9.3 · »Tactical Field Care«
167 9

. Tab. 9.3 Klassifikation des hämorrhagischen Schocksa. (Modifiziert nach [45])

I° II° III° IV°

Puls <100 100–120 120–140 >140

Blutdruck Normal Normal Verringert Verringert

Atemfrequenz 14–20 20–30 30–40 >35

Urinproduktion [ml/h] >30 20–30 5–15 <5

Blutverlust [ml]b <750 750–1.500 1.500–2.000 >2.000

Blutverlustc <15 % 15–30 % 30–40 % >40 %

a Erst bei Blutverlusten von >750 ml sind frühe Symptome eines Schocks festzustellen, bis zu 30 % Blutverlust können

ohne Blutdruckabfall kompensiert und daher leicht falsch eingeschätzt werden.


b Bei einem normalgewichtigen Mann.
c In % des Gesamtblutvolumens.

durch einen Blutverlust von 50 % des Körperblut- Die Auswirkungen des Schocks gehen deutlich über
volumens ausgelöst [6]. den klinisch sichtbaren Abfall des arteriellen Blut-
Erstes Symptom eines Schocks ist meist eine drucks hinaus. Die Konstriktion peripherer Gefäße
Tachykardie, die allerdings wenig spezifisch ist und bewirkt eine Zentralisation der Durchblutung auf
auch durch Anstrengung, Angst, Schmerz etc. be- lebenswichtige Organe. Das restliche Gewebe wird
dingt sein kann. Blasse Haut und Schleimhaut sowie unzureichend durchblutet, eine Mikrozirkulations-
Kaltschweißigkeit sind Zeichen für eine bestehende störung mit weitreichenden Folgen entsteht [56]:
Anämie, eine Zyanose für eine Hypoxämie, Kalt- 4 Anämie: Blutungen verursachen den Verlust
schweißigkeit für Sympathikusaktivierung und von Erythrozyten als Sauerstoffträger und ver-
Zentralisation. Ein deutlicher Abfall des Blutdrucks schlechtern so die Versorgung des Gewebes.
unter 100 mmHg tritt häufig erst nach 30–40 % ver- 4 Metabolische Azidose: Die schlechte Gewebe-
lorenem Blutvolumen auf [8]. Weitere frühe Symp- perfusion führt zu einer Sauerstoffmangelver-
tome können das ZNS betreffen: gerade eine für die sorgung, sodass die hypoxischen Zellen ver-
betroffene Person ungewöhnliche Ängstlichkeit, mehrt Laktat als Abfallprodukt ihrer Energie-
Verwirrtheit oder Teilnahmslosigkeit kann ein Hin- gewinnung produzieren. Das anfallende Laktat
weis auf einen Blutverlust sein und sollte zu einer führt zur Bildung einer metabolischen Azido-
sorgfältigeren Untersuchung – und Entwaffnung – se, die ihrerseits ödematöse Gewebeschwel-
des Patienten führen. lungen verursacht und damit die kapillare Per-
fusion weiter verschlechtert [51]. Die Azidose
Tipp
verschlechtert die Wirksamkeit von Gerin-
Die kapilläre Reperfusionszeit (Nagelbettprobe) nungsfaktoren: So ist bei pH 7,2 die Aktivität
ist ein im taktischen Umfeld einfach zu erheben- der meisten Gerinnungsfaktoren um die Hälfte
des Schockzeichen. Sie wird ermittelt durch reduziert [62], Faktor VIIa hat bei einem pH
Druck auf einen Fingernagel, bis das Nagelbett von 7,1 (Normalwert 7,35–7,45) nur noch 10 %
blass wird. Dauert es nach Beendigung des seiner normalen Aktivität [24].
Drucks länger als 2 s, bis die rosa Färbung zu- 4 Hypothermie: Die Energieproduktion durch
rückkehrt, ist sie verlängert und ein Schock Laktatbildung verringert die körpereigene
wahrscheinlich. Bei Hypothermie mit Zentralisa- Wärmebildung und trägt so zur akzidentellen
tion ist die Reperfusionszeit ebenfalls verlängert. Hypothermie bei (7 Kap. 38). Die Hypothermie
wirkt sich ebenfalls negativ auf die Blutgerin-
168 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

nung aus: In tierexperimentellen Untersu- Wiederherstellung eines ausreichend hohen Blut-


chungen konnte gezeigt werden, dass es bei drucks, Wiederherstellung eines ausreichenden
35 °C Körpertemperatur zu Störungen der Hämoglobingehaltes und der Sicherstellung eines
Thrombozytenaggregation und der plasma- optimalen Sauerstoffangebotes [8]. Das Sauerstoff-
tischen Gerinnung kommt [37]. angebot kann durch Sauerstoffgabe auch präkli-
4 Koagulopathie: Azidose und Hypothermie nisch verbessert werden, während eine vorhandene
führen zu einer Gerinnungsstörung [51, 62]. Anämie nur mittels präklinisch kaum verfügbarer
Durch den Blutverlust gehen auch Thrombo- Erythrozytenkonzentrate oder Vollblut behoben
zyten und Gerinnungsfaktoren als wesentliche werden kann. Die Behandlung einer Hypotension
Voraussetzung für eine erfolgreiche Blutungs- kann mittels Volumengabe oder der Applikation
stillung verloren [51]. von vasokonstriktorisch wirksamen Medikamenten
erfolgen (. Abb. 9.34).
Diese »letale Trias« aus Hypothermie, Koagulopa- Eine Schocklagerung verteilt in den Beinen
thie und metabolischer Azidose stellt einen der we- vorhandenes Blut in den zentralisierten Körperkern
sentlichen Risikofaktoren für Schwerstverwundete um. Damit werden dem Kreislauf nicht nur zusätz-
dar, an ihren Verletzungen zu versterben [55]. Bei liches Volumen, sondern auch Erythrozyten als
manchen Patienten (ca. 20 %) scheint sich auch un- Sauerstoffträger sowie Blutplättchen und Gerin-
abhängig von Hypothermie und Azidose als primä- nungsfaktoren zur Optimierung der Blutgerinnung
re Reaktion auf das Trauma relativ früh eine Gerin- zur Verfügung gestellt.
nungsstörung (Hyperfibrinolyse) zu entwickeln. > Vor jeder Infusionstherapie sollte daher zu-
9 Diese wird zunehmend als eigenständiges Krank- nächst eine Lagerung des Patienten mit er-
heitsbild unabhängig von der »letalen Trias« einge- höhten Beinen erfolgen, sofern keine unstill-
stuft und als »early trauma-induced coagulopathy«, bare Blutung am Körperstamm vorliegt.
ETIC) bezeichnet [36, 51, 68, 76].
Die Mikrozirkulationsstörung verstärkt die Stö- Das Ziel der Kreislauftherapie ist das Beheben der
rung der Makrozirkulation und mündet dadurch in Mikrozirkulationsstörung, um eine ausreichende
den Teufelskreis des Schocks [56]. Wird sie nicht Gewebeperfusion zu erhalten oder wiederherzu-
durchbrochen, endet im Gewebe nach einiger Zeit stellen, den Teufelskreis des Schocks zu durchbre-
aufgrund von Hypoxie die Zellaktivität, die Zellen chen und dadurch ein Multiorganversagen auf-
sterben schließlich ab und das Blut übersäuert. Der grund insuffizienter Organperfusion zu vermeiden
Schock dekompensiert durch Dilatation der präka- [35]. Die Anwendung von blutdrucksteigernden
pillaren Gefäße, u. a. weil Katecholamine schlechter Medikamenten sollte dabei erst erwogen werden,
an den Gefäßen wirken [56]. Auf kapillarer Ebene wenn eine bestehende Hypovolämie durch Flüssig-
entstehen weitreichende Störungen der Blutviskosi- keitsersatz ausreichend therapiert worden ist [8].
tät und -gerinnung [56]. Die Kapillarpermeabilität Der Gebrauch dieser Vasopressoren (z. B. Artere-
steigt, Plasma geht in den Extravasalraum verloren nol, Akrinor) gehört in jedem Fall in die Hand des
und vergrößert damit den intravasalen Volumen- erfahrenen Anwenders.
mangel [56]. Eine länger bestehende schwere Hypo- Eine wesentliche Säule der präklinischen
volämie erhöht die Sterblichkeit durch die Stimula- Schocktherapie ist daher die Verabreichung von
tion von Vasopressoren und Immunantworten, die Infusionen. Sie füllt im Idealfall bei frühzeitiger
in einem Multiorganversagen enden können [27]. aggressiver Gabe das im Gefäßsystem zirkulierende
Volumen wieder so auf, dass eine Zentralisation
Strategien zur Volumentherapie überflüssig wird und auch nicht lebenswichtige
Wesentliches Merkmal des Schocks ist eine durch Organe wieder durchblutet werden können. Da-
eine Mikrozirkulationsstörung verminderte Ge- durch wird die Ausbildung einer Laktatazidose mit
webeoxygenierung, die durch ein vermindertes ihren negativen Folgen, insbesondere auf das Ge-
HMV, Anämie und Hypoxie verursacht sein kann. rinnungssystem, vermieden oder abgeschwächt
Die Therapieansätze orientieren sich daher an der und ein drohendes Multiorganversagen verhindert.
9.3 · »Tactical Field Care«
169 9

Volumenersatz

. Abb. 9.34 Leitlinie Volumenersatz

Da Infusionen aber das verlorene Blut nicht nicht ausreichend erwärmt, tragen sie zur Entste-
gleichwertig ersetzen können, treten in Abhängig- hung einer Hypothermie bei. Diese führt ihrerseits
keit von der verabreichten Menge auch negative wiederum zu einer Gerinnungsstörung und senkt
Effekte auf. Die im Blutkreislauf noch vorhandenen die Überlebenswahrscheinlichkeit. Nicht optimal
Gerinnungskomponenten (Thrombozyten und auf die physiologischen Verhältnisse des Blutes ab-
Gerinnungsfaktoren) werden verdünnt. Kolloidale gestimmte (nichtbalancierte) Lösungen können da-
Infusionslösungen können darüber hinaus durch rüber hinaus durch Verdünnung des im Blut enthal-
eine Störung der Fibrinvernetzung die Bildung und tenen Bikarbonats eine Dilutionsazidose bedingen,
Stabilisierung von Blutgerinnseln stören. Sind die die die ohnehin vorliegende metabolische Azidose
Infusionslösungen beim Eintritt in den Körper weiter verstärken kann [37]. Wird durch Überinfu-
170 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

sion eine Hypervolämie erzeugt, kann es auch zu


ausgeprägten, lebensbedrohlichen Gewebsödemen,
z. B. Hirn- und Lungenödemen, kommen [49].
> Wesentlicher Nachteil aller Infusionslösun-
gen ist, dass sie zwar die Perfusion verbes-
sern, aber keine Sauerstofftransportkapazi-
tät und Gerinnungsverbesserung bieten
können [27]. In der kritischen Phase bis zum
Erreichen chirurgischer Behandlungsein-
richtungen hat die dem Patienten erhalten
bleibende Blutmenge daher entscheidende
Bedeutung für die Gewebeoxygenierung!

Eine Volumengabe sollte daher nicht zu einem


weiteren Verlust von Erythrozyten führen. Die Anhe-
bung des Blutdrucks auf Normalwerte kann bei nicht . Abb. 9.35 Das Konzept der permissiven Hypotonie lässt
sich gut mit einem Eimer mit Loch vergleichen: Blut läuft nur
kontrollierten Blutungen aber genau dies bewirken:
solange hinaus, bis der Flüssigkeitsstand unter das Niveau
Wenn der systolische Blutdruck im Schock unter des Loches absinkt (vergleichbar RRsys = 80 mmHg). Wird nun
90 mmHg fällt, können sich häufig Blutgerinnsel bil- Wasser nachgegossen (Infusionstherapie), wird der Flüssig-
den, die stabil genug sind, um bei dem niedrigen keitsstand erhöht, und Blut läuft erneut aus. Je häufiger der
9 Druck im Gefäß nicht ausgeschwemmt zu werden. Vorgang wiederholt wird, umso mehr wird das Blut im Eimer
verdünnt, der Flüssigkeitsstand lässt sich aber kaum erhöhen
Eine zu aggressive Volumenzufuhr mit erzielter Nor-
malisierung des Blutdrucks über 85–90 mmHg hin-
aus kann zur Ausspülung bestehender Thromben
führen und somit bereits stehende Blutungen erneut nie« bekannt. Es zielt in erster Linie darauf ab, nied-
reaktivieren [24, 27, 49]. Wird der Blutverlust weiter rige Blutdruckwerte zu tolerieren, um bei nichtkon-
mit Infusionslösungen ersetzt, verstärkt sich die Blu- trollierbaren Blutungen weiteren Blutverlust und
tung in die Körperhöhlen. Weil laufend Blut verloren -verdünnung zu vermindern (. Abb. 9.36). Gleich-
geht, kommt es nicht zu einer Zunahme des zirkulie- zeitig soll die Mikrozirkulation zumindest soweit
renden Volumens, es erfolgt aber eine zunehmende aufrechterhalten werden, dass Fortschreiten und
Verdünnung des Blutes und der Gerinnungsfaktoren, Dekompensation des Schocks und die Ausbildung
was Gewebeoxygenierung und Blutgerinnung weiter von Organschäden verhindert werden [27, 35, 37,
verschlechtert (. Abb. 9.35). Eine hypotone Kreis- 59] und der Verwundete lang genug am Leben
laufsituation vermindert den Blutverlust, führt aber bleibt, um eine chirurgische Versorgung erreichen
durch die dadurch bedingten Mikrozirkulations- zu können [8].
störungen zu den o. g. lebensbedrohlichen Folgen bis Die Abwägung aller genannten vielfältigen Fak-
hin zum Multiorganversagen [27]. toren ist schwierig, zumal nicht in allen Aspekten
Bereits im 1. und 2. Weltkrieg wurde die Be- belastbare Forschungsergebnisse bestehen. Eine all-
obachtung gemacht, dass ein Anheben des systoli- gemeingültige Empfehlung für einen restriktiven
schen Blutdrucks über 80 mmHg hinaus bis zum oder aggressiven Ansatz bei der Flüssigkeitstherapie
Erreichen chirurgischer Versorgung bei nicht kon- ist daher schwer auszusprechen [42].
trollierter Blutung die Prognose des Patienten deut- Über den rein medizinischen Ansatz hinaus
lich verschlechterte. Auch aus dem Falkland-Krieg müssen Therapiekonzepte jedoch auch die militäri-
gibt es Berichte von englischen Militärchirurgen, schen Realitäten berücksichtigen. Häufig steht im
dass Patienten ohne eine im Feld eingeleitete In- Gegensatz zu den nahezu unbegrenzten Ressourcen
fusionstherapie eine bessere Überlebenschance hat- des zivilen Rettungsdienstes oder Schockraums nur
ten. Das daraus abgeleitete Therapiekonzept ist eine sehr begrenzte Menge von Infusionslösungen
heute unter der Bezeichnung »permissive Hypoto- zur Verfügung, die möglichst effektiv eingesetzt wer-
9.3 · »Tactical Field Care«
171 9

Interne Blutungen / Höhlenblutung

Thorax Abdomen Becken Extremität

Permissive Hypotension*
- DMS kontrollieren
- Achsengerechte
Lagerung/ggf. Traktion
bei Frakturen
ggf. Thoraxdrainage Antischockhose - Immobilisation
Becken-Schlinge
erwägen (z.B. M.A.S.T.)

M.A.S.T. und
Beckenschlinge kombinierbar
Erläuterungen
DMS Durchblutung, Motorik, Sensibilität
M.A.S.T Military Anti-Shock Trousers bzw. Pneumatic Anti-Shock Garment (PASG)
* Gilt nicht bei gleichzeitigem »schwerem« SHT (GCS <8)

. Abb. 9.36 Leitlinie Interne Blutungen/Höhlenblutungen

den muss. Dies bedingt auf der einen Seite von Natur Ein vorhandener Femoralispuls entspricht etwa
aus einen eher restriktiven Volumenersatz. Zum an- einem systolischen Blutdruck von 70 mmHg, ein
deren ist die möglichst sichere und einfache Identifi- Carotispuls von 60 mmHg (. Abb. 9.37).
zierung solcher Patienten wichtig, für die eine Infusi- Die aktuellen Standards der US-Streitkräfte
onstherapie lebensrettend ist [27]. Auf dem Gefechts- sehen eine restriktive Flüssigkeitszufuhr vor. Nur
feld gut erhebbare und leicht zu beurteilende Werte Patienten mit fehlendem Radialispuls oder Be-
sind der systolische Blutdruck und die Bewusstseins- wusstseinstrübung als Zeichen einer Mikrozirkula-
lage des Patienten. Ein RRsys <80 mmHg ist ebenso tionsstörung sollen Infusionen erhalten. Um eine
wie eine bestehende Unruhe oder Bewusstseins- möglichst übersichtliche Handhabung zu erreichen,
störung bis hin zur Bewusstlosigkeit (ohne andere wird dann generell die Applikation eines Bolus von
erkennbare Ursache) ein Zeichen für eine einge- 500 ml kolloidaler Infusionslösung empfohlen,
schränkte Organperfusion [35]. Eine Bewusstlosig- wenn keine Blutprodukte zur Verfügung stehen.
keit, die nicht durch ein SHT, Medikamente oder Bessert sich der Bewusstseinsstatus und ein Radia-
weitere, bei jungen Soldaten seltene Gründe (wie z. B. lispuls ist wieder palpabel, ist vorerst keine weitere
Hypoglykämie) verursacht ist, tritt meist bei einem Volumengabe indiziert [27]. Wird in einem Zeit-
RRsys ≤50 mmHg ein. Da die Blutdruckmessung mit- fenster von 30 min keine Besserung durch die
tels Blutdruckmanschette vergleichsweise aufwändig Bolusgabe erzielt, erfolgt einmalig eine zweite Gabe
ist und Stethoskop und Manschette im taktischen von 500 ml [45]. Kristalloide Lösungen können als
Umfeld häufig nicht zur Verfügung stehen oder Alternative eingesetzt werden, wenn keine kolloida-
kaum anwendbar sind, wird der Radialispuls als Er- len zur Verfügung stehen.
satz genutzt. Das Vorhandensein eines peripheren Die Bolusgabe kann als Schwerkraft- oder
Pulses am Handgelenk zeigt einen systolischen Blut- Druckinfusion erfolgen. Letztere ist durch manuel-
druck von zumindest 80 mmHg an und stellt damit le Kompression, mittels Druckinfusions- oder Blut-
eine ausreichend aussagefähige Alternative dar [27]. druckmanschette möglich. Feldmäßig kann die In-
172 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

Blutdruckmessung

. Abb. 9.37 Leitlinie Blutdruckmessung

fusion auch im Kreuzbein- oder Schulterbereich Alternativ kann bei der erstmaligen Volumengabe
unter den Patienten gelegt werden, um das eigene auch die Gabe von 250 ml einer hyperonkotisch-
Körpergewicht zur Kompression des Infusions- hyperosmotische Lösung (z. B. RescueFlow) zum
beutels zu nutzen [58]. Dadurch wird, abhängig von Einsatz kommen. Ist eine durchgehende Überwa-
der Isolation unter dem Patienten, die Infusion zu- chung möglich, kann die Infusion auch unmittelbar
sätzlich warmgehalten. Aus dem gleichen Grund nach der Wiederkehr eines radialen Pulses oder
kann eine Infusion mit Druckinfusionsmanschette Aufklaren des Patienten gestoppt werden, um den
beim Patienten innerhalb der Maßnahmen zum erreichten, minimal notwendigen systolischen Blut-
Wärmeerhalt (z. B. Schlafsack) platziert werden. druck nicht durch weitere Volumengabe wesentlich
> In allen genannten Fällen muss zur Vermei-
zu überschreiten und ggf. erneut Blutungen zu pro-
dung von Luftembolien das Infusionssystem
vozieren [59]. Dieses Vorgehen stellt sicher, dass nur
komplett luftleer sein. Dazu wird das Infusi-
solche Patienten Infusionslösungen erhalten, die
onssystem in den Beutel gesteckt, geöffnet,
wesentlich von ihnen profitieren. Dadurch werden
der Beutel auf den Kopf gedreht und durch
nicht nur Infusionen gespart, sondern der Arbeits-
Zusammendrücken solange Flüssigkeit ins
aufwand durch Anlage von Zugängen und Über-
System gepresst, bis es (inkl. Tropfkammer!)
wachung der laufenden Infusion wird für die Helfer
vollständig entlüftet ist.
deutlich reduziert. Verwundete mit wahrscheinlich
höherem Blutverlust, aber noch vorhandenem
Dieses Vorgehen macht aus den o. g. Gründen beim Radialispuls und klarem Bewusstsein sollten vorerst
Verwundeten mit nicht kontrollierbaren Blut- keine Infusionen erhalten. Die Anlage eines venö-
ungen, insbesondere des Körperstamms, Sinn. sen Zugangs ist aber zum frühestmöglichen Zeit-
9.3 · »Tactical Field Care«
173 9

Hämodynamische Therapie

Blutung kontrolliert Blutung Ø kontrolliert

Anzeichen für Schock


Ø Anzeichen für Schock Anzeichen für Schock
→ restriktive Volumentherapie
→ keine Volumentherapie → forcierte Volumentherapie
permissive Hypotension
i.v. Zugang + Mandrin Ziel RR ~ 100 mmHg syst.
Ziel RR ~ 80 mmHg syst.

CAVE
Schweres SHT (GCS<8) bzw. AVPU < PU. Ziel RR 120 mmHG syst. → Volumen (HyperHaes)

. Abb. 9.38 Leitlinie Hämodynamische Therapie

punkt sinnvoll, um bei weiterer Verschlechterung Holcomb teilt Verwundete, die eine Infusions-
unmittelbar eine Volumengabe durchführen zu therapie erhalten, anhand ihrer Reaktion auf
können. Zum Offenhalten von venösen Zugängen Flüssigkeitsgabe in drei Gruppen ein:
wird eine Fließgeschwindigkeit von ca. 30 ml/h be- 4 »responder«: Verwundete, die auf die Volu-
nötigt [35], oder es werden in regelmäßigen Abstän- mengabe mit Zustandsverbesserung (Wieder-
den (etwa alle 10 min) wenige Milliliter Volumen erlangen des Bewusstseins oder Radialispulses)
gegeben. Alternativ können die Zugänge mit Man- reagieren.
drins abgestöpselt werden. Leichtverwundete mit 4 »transient responder«: Verwundete, die
geringen Verletzungen und niedrigem Blutverlust vorübergehend mit einer Zustandsverbesse-
benötigen vor Erreichen einer Behandlungseinrich- rung reagieren
tung meist nicht unbedingt die Anlage eines i.v. 4 »non-responder«: Verwundete, die keine
Zugangs [27]. Zustandsverbesserung zeigen.
Verwundete mit kontrollierten Blutungen und
Hinweis auf ein Schockgeschehen profitieren dage- Das Verhalten von »respondern« weist in der Regel
gen im Regelfall von einer Infusionstherapie. Ver- darauf hin, dass derzeit keine stärkeren Blutungen
wundete, die deutliche Zeichen einer verminderten mehr bestehen. Je nach Verletzungsmuster kann
Organperfusion (fehlender Radialispuls, Bewusst- ihre Evakuierung ggf. zugunsten anderer Patienten
seinstrübung) zeigen, sollen Flüssigkeitsboli bis zur oder besserer taktischer Rahmenbedingungen ver-
Wiederherstellung der Mikrozirkulation (tastbarer zögert werden. Bei »transient respondern« und
Radialispuls, Wiedererlangung des Bewusstseins) »non-respondern« ist dagegen eine weiter beste-
erhalten [7]. Stehen ausreichend Ressourcen zur hende Blutung zu vermuten und somit eine
Verfügung und liegen keine nichtkontrollierbaren schnellstmögliche Evakuierung mit dem Ziel der
Blutungen vor, kann durchaus eine Anhebung des chirurgischen Blutstillung anzustreben. Ist diese
Blutdrucks auf normotone Werte (RRsys: 100– nicht möglich, ist ihre Prognose vergleichsweise
120 mmHg) erfolgen und eine Infusionstherapie schlecht. Gleiches gilt für Patienten, bei denen die
auch bei Patienten erwogen werden, die noch keine Applikation von 1.000 ml kolloidaler Lösung nicht
Zeichen einer verminderten Organperfusion auf- ausgereicht hat, um sie aufklaren zu lassen und
weisen (. Abb. 9.38). einen peripheren Puls wiederherzustellen. In bei-
Bei Verwundeten mit Schädel-Hirn-Trauma den Fällen ist die Nutzung weiterer vorhandener
ist eine Anpassung des Zielblutdrucks auf höhere Infusionslösungen von der Lage abhängig zu
Werte unter Umständen sinnvoll (s. unten). machen. Möglicherweise ist eine Triagierung der
174 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

Intravenöser (i.v.) Zugang

. Abb. 9.39 Leitlinie Intravenöser (i.v.) Zugang

Verwundeten mit anschließender Zuteilung der sich das einfache Abstöpseln des liegenden Zugangs
medizinischen Ressourcen an die hoffnungsvolle- mit einem Mandrin. Durch die Einführung moder-
ren Fälle sinnvoll [8, 27]. ner i.o. Systeme ist diese prophylaktische Anlage
eines Zugangs jedoch nicht mehr zwingend not-
Zugangswege wendig. Intraossäre Zugänge lassen sich auch beim
Die frühestmögliche Anlage eines i.v. oder i.o. Zu- Schockpatienten unabhängig von schlechten Ve-
gangs ist beim Notfallpatienten grundsätzlich von nenverhältnissen erheblich einfacher legen, auf-
großer Bedeutung, um Infusionen, Analgetika und grund des höheren Gewichts und Packmaßes ist die
Antibiotika verabreichen zu können. verfügbare Anzahl jedoch meist klein. Ihre Anwen-
dung sollte in diesem Fall unter Berücksichtigung
jIntravenöse Zugänge (. Abb. 9.39) der vorhandenen Ressourcen erfolgen.
Ist ein Volumenersatz (noch) nicht indiziert, sollte Die durch erfahrene Anwender durchschnitt-
kann wegen der möglichen Verschlechterung des lich benötigte Zeit zur präklinischen Anlage eines
peripher-venösen Status bei fortschreitendem peripher-venösen Zugangs wird mit 10–12 min bei
Schock trotzdem ein peripher-venöser Zugang zur einem Anteil von 10–40 % erfolgloser Punktionen
Sicherung des Venenzugangs erfolgen, insbesonde- angegeben [39, 49]. Gerade unter den erschwerten
re bei Patienten mit Verletzungen im Bereich von Bedingungen der taktischen Medizin wird dieser
Hals und Körperstamm. Um Ressourcen zu sparen Zeitbedarf regelmäßig erreicht und überschritten.
und die Handhabung des Patienten durch ein Infu- Da Material, Personal und Zeit im taktischen Um-
sionssystem nicht unnötig zu erschweren, empfiehlt feld in der Regel Mangelressourcen sind, sollte da-
9.3 · »Tactical Field Care«
175 9
her keine wahllose Anlage von peripher-venösen Knochen oder Extremitäten mit Gefäß- oder größe-
Zugängen bei Patienten ohne Notwendigkeit einer rem Weichteildefekt darf aufgrund der unsicheren
Volumentherapie erfolgen. Da gewöhnlich aufgrund Resorption aber keine Punktion erfolgen (lokale
medizinischer und logistischer Gründe im Feld eher Kontraindikation). Bei erfolgloser Anwendung soll-
eine restriktive Volumentherapie zu bevorzugen ist, te ein zweiter Punktionsversuch an einem anderen
ist die Anlage eines 18-G-Zugangs im Regelfall aus- Knochen stattfinden [22, 38].
reichend: 500 ml sind in ca. 5 min als Druckinfusion Dosierung, Anschlagzeit und Wirkdauer von
infundierbar. Größere Flexülen sind bei den erfor- Medikamenten entsprechen denen bei i.v. Applika-
derlichen Fließgeschwindigkeiten nicht notwendig, tion [22].
führen aber gerade beim Unerfahrenen häufig zu Grundsätzlich sind alle gebräuchlichen Notfall-
frustranen Punktionsversuchen [27]. medikamente auch intraossär applizierbar. Insbe-
Die Fixierung von Zugängen ist bei der meist sondere der sternale i.o. Zugang mit dem F.A.S.T.-
schweißnassen, staubigen oder verschmutzten Haut 1-System ist durch den Hersteller für die Applikati-
der Verwundeten problematisch. Handelsübliche on aller gängigen Notfallmedikamente und -infusi-
Flexülenpflaster erweisen sich häufig als nicht adhä- onslösungen freigegeben. An manchen Stellen ist in
siv genug. Etablierte Alternativen sind die Fixierung der Literatur die Empfehlung zu finden, dass hyper-
mit 2–3 Streifen Sporttape und das Umwickeln mit tone Kochsalzlösung (z. B. HyperHAES) wegen der
einer Mullbinde oder Haftbinde. Auch klare Klebe- Gefahr einer Ausbildung von Kompartmentsyndro-
folie oder Tapete/Fixiervlies (z. B. Omnifix elastic, men intraossär nur verdünnt verabreicht werden
Fa. Hartmann) haben sich bewährt, die durchsich- sollte [22]. Dies stellt das Wirkprinzip der Gabe
tige Folie (z. B. Tegaderm, Fa. 3M erlaubt dabei im hochkonzentrierter Kochsalzlösungen in Frage und
Anschluss die Sichtkontrolle des Zugangs. dürfte sich ohnehin eher auf Zugänge in Tibia und
Humerus beziehen. Der Stellenwert dieser Ein-
jIntraossäre Zugänge schränkung ist für die taktische Medizin daher als
Intraossäre Zugänge sind indiziert, wenn kritisch gering einzuschätzen.
verwundete Patienten zügig einen Zugang benöti- Als Anlageorte der ersten Wahl gelten beim Er-
gen und ein intravenöser Zugang nicht angelegt wachsenen die proximale und distale Tibia sowie
werden kann [38]. Im taktischen Umfeld sprechen das Sternum, als zweite Wahl der Oberarmkopf und
im Vergleich zum intravenösen Zugang v. a. die er- der Innenknöchel (. Abb. 9.40). Die Nutzung von
heblich kürzere Anlagezeit und die hohe Erfolgs- i.o. Systemen für einen sternalen Zugang bietet den
quote auch bei schwierigen Venenverhältnissen im Vorteil, dass ihre Anwendung bei der Verletzung
Schock für die Nutzung intraossärer Zugänge als von Extremitäten weiter möglich bleibt. Da Extre-
ideale Alternative [27]. Auch bei Minderung von mitätenverletzungen im militärischen Umfeld sehr
Tastempfinden und Geschicklichkeit (z. B. bei kal- häufige Verletzungsmuster darstellen, kommt die-
ten Fingern) sind sie leicht anzuwenden. Sie lassen sem Gesichtspunkt besondere Bedeutung zu. Das
sich in mindestens 80–90 % der Fälle beim ersten Sternum ist durch Schutzwesten meist gut geschützt,
Versuch innerhalb von ca. 1–2 min erfolgreich plat- und schwere Verletzungen in diesem Bereich sind
zieren. Halbautomatische Systeme (z. B. EZ-IO) er- häufig ohnehin unmittelbar tödlich. Das F.A.S.T.-
reichen primäre Erfolgsquoten von annähernd 1-System ist speziell für die Anlage am Sternum
100 % und sind noch schneller erfolgreich platzier- konstruiert worden. Die Technik ist einfach zu er-
bar, aber im Vergleich sehr groß und schwer [22, lernen und durchzuführen. Das F.A.S.T.-1 ist auf-
38]. Intraossäre Zugänge haben in der taktischen grund seines niedrigen Profils und dem abdecken-
Verwundetenversorgung alternative Gefäßzugänge den Plastikdom das nach Anlage am sichersten in
wie ZVK-Anlage (»zentraler Venenkatheter«) oder Position bleibende System [38]. Dies ist im takti-
die chirurgische Freipräparation von Venen fast schen Umfeld mit seinen meist rauen Transportbe-
vollständig verdrängt. dingungen besonders vorteilhaft. Nachteilig ist,
Absolute Kontraindikationen gibt es für die dass es ein relativ großes und schweres Packmaß
Anlage von i.o. Zugängen nicht. An gebrochenen aufweist. Die Nachfolgegeneration (F.A.S.T.-X) ver-
176 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

. Abb. 9.41 Pflasterrolle als mechanischer Schutz für eine


im Tibiakopf liegende i.o. Nadel. (Foto: F. Josse)

in der Regel nur auf Fahrzeugen mitführbar ist,


stellt v. a. die aus dem Knochen herausstehende
Nadel ein Nachteil dar, die beim Verwundeten-
9 transport ein höheres Dislokationsrisiko hat
(. Abb. 9.41). Im EZ-IO-System sind auch Sets mit
Handknauf zur manuellen Einbringung der Nadel
erhältlich, die für die Anwendung beim Erwachse-
nen gut geeignet sind. Die Handhabung sowohl des
manuellen als auch des halbautomatischen Systems
erfordern aufgrund fehlender Zielhilfen und der
vom Anwender kontrollierten Einbringtiefe einen
vergleichsweise hohen Ausbildungsaufwand.
Üblicherweise wird vor Einführen der Nadel
eine Lokalanästhesie von Haut, Weichteil und
. Abb. 9.40 Übliche Anlageorte für intraossäre Nadeln:
1 Sternum; 2 Oberarmkopf; 3 distaler Oberschenkel; 4 Tibia-
Knochenhaut durchgeführt. In Studien und eigenen
kopf; 5 Innenknöchel Erfahrungen hat sich aber gezeigt, dass der Schmerz
beim Einbringen der Nadel mit dem einer peripher-
venösen Punktion mit einer 14-G-Kanüle vergleich-
spricht hier zumindest eine deutliche Gewichts- bar ist [38]. Deutlich davon abgegrenzt werden
reduktion. Im Gegenteil zu manuellen Nadeln (wie muss der Schmerz, der beim Freispülen der Kno-
z. B. EZ-IO Sternal Set) ist das F.A.S.T.-1 für Einmal- chenmarkhöhle entsteht: um eine ausreichende
gebrauch konzipiert, es kann mit demselben System Fließgeschwindigkeit zu erzielen, soll nach Anlage
bei erfolgter Auslösung kein zweiter Punktionsver- einer intraossären Nadel ein langsames Durch-
such durchgeführt werden [38]. spülen des Knochenmarks mit 10 ml Flüssigkeit er-
Das halbautomatische EZ-IO-System verwen- folgen. Dies verursacht beim ansprechbaren Patien-
det eine akkubetriebene Bohrmaschine und ver- ten einen nicht unerheblichen Injektionsschmerz,
schiedene Nadellängen für die unterschiedlichen welcher durch die vorherige Gabe von 2–3 ml
Injektionsstellen. Die intraossäre Nadel ist mit dem Lokalanästhestikum reduziert werden kann.
System nach Aufsuchen der korrekten Punktions- Nach Einbringen der Nadel wird durch Aspirati-
stelle sehr schnell und erfolgreich platzierbar. Ne- on mittels einer Spritze die korrekte Lage geprüft. Ist
ben der Tatsache, dass es durch Größe und Gewicht Blut rückläufig, kann von einer erfolgreichen Platzie-
9.3 · »Tactical Field Care«
177 9
rung im Knochenmark ausgegangen werden und die sind als Alternative nicht geeignet. Sie sind zwar
Injektion des Flüssigkeitsbolus (NaCl 0,9 %, ggf. Lo- leicht und klein verpackbar, wurden aber für den
kalanästhetikum) nach Gebrauchsanweisung des je- Einsatz bei Kindern entwickelt. Bei Anlagever-
weiligen Produkts erfolgen. Kann kein Blut aspiriert suchen am Röhrenknochen des Erwachsenen ver-
werden, sollte dennoch ein vorsichtiger Injektions- biegen sie sich regelmäßig aufgrund der harten und
versuch unternommen werden. Ist die Injektion dicken Kortikalis [66]. Wird ein leichter, klein ver-
durchführbar, und eine angeschlossene Infusion läuft packter intraossärer Zugang gesucht, sind EZ-IO-
problemlos, ist ebenfalls eine Lage im Knochenmark Sets für manuelle Anwendung aufgrund der stabi-
anzunehmen. Vor Anschluss des Infusionssystems len Nadeln meist besser geeignet. Im Vergleich zu
an die IO-Kanüle sollte ein Dreiwegehahn zwischen- halbautomatischen und automatischen Systemen ist
geschaltet werden. Dies erlaubt es, ähnlich dem Port ihre Anwendung aber ausbildungsaufwändiger. Sie
einer Flexüle, bei laufender Infusion Medikamente sollten daher nur durch in der Anwendung Erfahre-
zuspritzen zu können. Bei Verwendung von Drei- ne genutzt werden.
wegehähnen mit Schlauchverlängerung (z. B. Disco-
fix 3 mit Verbindungsleitung, Fa. Braun) kann die Infusionslösungen
mechanische Manipulation an der Nadel dabei auf Die bestehende wissenschaftliche Studienlage
ein Minimum begrenzt werden [22]. konnte bisher noch keine Infusionslösung als ideal
Um adäquate Infusionsgeschwindigkeiten von geeignet für die Behandlung von Traumapatienten
40 ml/min zu erhalten, wird die Verwendung von identifizieren [7]. Häufig werden Studien unter
Druckinfusionsmanschetten empfohlen [22]. Die Laborbedingungen und am Menschen vermischt,
erzielbaren Fließgeschwindigkeiten am Sternum viele negative Auswirkungen einzelner Lösungen
sind im Vergleich zu anderen Punktionsstellen gut werden erst durch sehr hohe Dosierungen erreicht
[22]. Bei Medikamentengabe über den IO-Zugang und sind somit häufig wenig praxisrelevant, und
wird das Nachspülen mit 5–10 ml physiologischer Ergebnisse aus Tierversuchen werden oft unkritisch
Elektrolytlösung empfohlen, um das Einspülen in auf den Menschen übertragen [37]. Die widerstrei-
den Kreislauf sicherzustellen [22]. tenden Studienergebnisse, Expertenmeinungen
Nach eigenen Erfahrungen lassen sich beim und Empfehlungen machen eine allgemeingültige
F.A.S.T.-System auch ohne Druckinfusion Fließ- Schlussfolgerung zur Volumentherapie schwierig.
geschwindigkeiten von deutlich mehr als 40 ml/min Darüber hinaus bewerten zivile Studien die Eig-
regelmäßig erreichen. Nach Platzierung im Ster- nung verschiedener Infusionslösungen nur für Eva-
num sollte der Schlauch zur Vermeidung eines puf- kuierungszeiten, die meist höchstens eine Stunde
fernden Luftpolsters durch vorsichtige Aspiration betragen. Die Ergebnisse könnten für Patienten mit
komplett mit Blut gefüllt werden. Anschließend penetrierenden Verletzungen und mehrstündigen
wird eine 10-ml-Spritze mit 1 ml isotoner Kochsalz- Evakuierungszeiten aber völlig unterschiedlich
lösung gefüllt, angesetzt und mit hohem Druck sein. Auf dem Gefechtsfeld sind wissenschaftliche
schlagartig injiziert, was vom Patienten kurzzeitig Studien kaum durchzuführen, sodass anderweitig
als unangenehm bis schmerzhaft empfunden wird. gewonnene Erkenntnisse nie mit völliger Sicherheit
Anschließend kann die Infusion angeschlossen auf die taktische Verwundetenversorgung übertrag-
werden. In der Regel sind dann gute Fließgeschwin- bar sein werden. Gerade vor diesem Hintergrund
digkeiten zu erzielen. gewinnen taktische Überlegungen einen besonde-
Diese Empfehlung weicht von der Gebrauchs- ren Stellenwert bei der Auswahl geeigneter Infu-
anweisung des Herstellers ab, hat sich aber in der sionslösungen und der Strategie beim Volumener-
Praxis bewährt. Ist im Anschluss keine ausreichen- satz. Neben streng medizinischen Gesichtspunkten
de Flussrate erreichbar, kann eine weitere Spülung müssen im militärischen Umfeld zusätzlich auch
entsprechend der Herstelleranweisung erfolgen. logistische Aspekte (Gewicht, Volumen, Lagerungs-
Das F.A.S.T.-System ist vergleichsweise einfach bedingungen) bei der Festlegung von Infusions-
anzuwenden, aber relativ schwer und weist ein gro- regime und bevorzugter Infusionslösung berück-
ßes Packvolumen auf. Cook- oder Jamshidi-Nadeln sichtigt werden [1].
178 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

jKristalloide Infusionslösungen Infusionslösung entstehende Azidose. Die Laktat-


Kristalloide Infusionslösungen sind die Standard- konzentration im Blut wird damit allerdings ver-
flüssigkeiten zum Ausgleich von Flüssigkeitsdefizi- fälscht und kann dann im Schockraum nicht mehr
ten und werden als Trägerlösungen für Medika- als Marker für die Schwere eines Schocks genutzt
mente und zum Offenhalten von venösen Zugängen werden [49]. Der Umbauvorgang zu Bikarbonat in
eingesetzt. Auch beim polytraumatisierten Patien- der Leber verbraucht darüber hinaus Sauerstoff, was
ten werden sie in Kombination mit kolloidalen Lö- die Gewebeoxygenierung im Schock zusätzlich ver-
sungen genutzt. Bei spezifischen Therapien, z. B. im schlechtert [49]. Ein hoher Laktatspiegel führt au-
Bereich der Verbrennungsmedizin, spielen sie eine ßerdem zum Absinken der Serumkonzentration
wichtige Rolle. von Kalzium, das eine Schlüsselrolle in der Blut-
Wird versucht, ein Volumendefizit v. a. mit kris- gerinnung einnimmt und ohnehin durch Serum-
talloiden Lösungen auszugleichen, müssen häufig und Albuminverluste bei starken Blutungen verlo-
größere Mengen verabreicht werden. Aufgrund von ren geht [62]. Ringer-Laktatlösung findet daher
Diffusion in den Extravasalraum verbleiben nach zunehmend keine Anwendung mehr [64].
30–60 min nur ca. 20 % des infundierten Volumens Als Alternative bieten sich Ringer-Acetat oder
im Gefäßsystem, sodass für den gleichen Volumen- Ringer-Malat-Lösungen an. Beide erhöhen den
effekt wie bei Kolloiden die 5fache Menge an Kristal- Laktatspiegel nicht, werden aber ebenfalls hepatisch
loiden notwendig ist [45, 63]. Die Infusion größerer zu Bikarbonat metabolisiert und erhöhen so den
Mengen von kristalloiden Lösungen, insbesondere Sauerstoffbedarf. Die Verstoffwechslung von Malat
hypotoner Lösungen wie Ringer-Laktat, führt dann erfolgt dabei langsamer als die von Acetat, sodass
9 häufig zu einer extravasalen Flüssigkeitsüberladung sich der erhöhte Sauerstoffverbrauch im Wesent-
[7]. Dabei können neben lebensbedrohlichen Lun- lichen auf den Zeitraum nach der präklinischen
gen- und Hirnödemen auch massive periphere Öde- Versorgungsphase verteilt und dadurch besser
men entstehen, die die Mikrozirkulationsstörungen kompensierbar ist [49, 64].
im Schock deutlich verstärken [49, 63]. Im Vietnam-
Krieg konnte nach aggressiver Gabe von kristallo- jKolloidale Infusionslösungen
iden Infusionslösungen ein so gehäuftes Auftreten Kolloide (auch Plasmaexpander genannt) weisen
einer Schocklunge (ARDS = »acute respiratory dist- einen erheblich größeren Volumeneffekt als kristal-
ress syndrome«) beobachtet werden, dass sich dafür loide Lösungen auf. Die gebräuchlichsten künstli-
auch der Begriff »Da-Nang-Lunge« etabliert hat [1]. chen Kolloide sind Hydroxyethylstärke (HES) und
Nachdem den unphysiologischen Zusammen- Dextrane. Nach Applikation verbleiben die großen
setzungen der kristalloiden Lösungen lange keine Kolloidmoleküle in den Gefäßen und erhöhen den
Beachtung geschenkt worden ist, rücken sie zu- osmotischen Gradienten zugunsten des Intravasal-
nehmend in den Fokus. In Studien konnte gezeigt raums. Das zusätzliche Volumen wird bis zur Ver-
werden, dass sie zur Entstehung der frühen trauma- stoffwechselung oder Ausscheidung der Kolloid-
bedingten Gerinnungsstörung (ETIC) wesentlich moleküle über mehrere Stunden im Gefäßsystem
beitragen [68]. Wird dem Körper eine kristalloide gehalten, wodurch der erzielte Volumeneffekt deut-
Lösung zugeführt, senkt diese durch Verdünnung lich länger anhält als bei Kristalloiden. Diese Eigen-
die Bikarbonatkonzentration im Blut. Bikarbonat schaften machen Kolloide grundsätzlich zu nahezu
dient als Pufferbase zur Aufrechterhaltung des na- idealen Infusionslösungen für den Einsatz auf dem
türlichen pH-Wertes durch Bindung von sauren Gefechtsfeld.
H+-Ionen. Sinkt seine Konzentration, können weni- Leider weisen kolloidale Lösungen einen mehr
ger H+-Ionen gebunden werden, es kommt zur Ver- oder weniger ausgeprägten negativen Einfluss auf
dünnungsazidose [64]. Um diesem Effekt entgegen- die Gerinnung auf und können Unverträglichkeits-
zuwirken, wird vielen Infusionslösungen Laktat reaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock
beigesetzt (z. B. Ringer-Laktat). Laktat wird in der auslösen [49]. Im US-amerikanischen Raum hatten
Leber in Bikarbonat umgewandelt und verringert so Kolloide daher in der präklinischen Volumenthera-
die bei der Infusion größerer Mengen kristalloider pie bisher einen sehr geringen Stellenwert. Mehrere
9.3 · »Tactical Field Care«
179 9
Studien zeigten dort Überlebensvorteile für Trau- ist bemerkenswert und dürfte zu einer Neubewer-
mapatienten bei Verwendung von Kristalloiden an- tung von Kolloiden auch in der zivilen amerikani-
stelle von Kolloiden. Diese Ergebnisse sind auf eu- schen Notfallmedizin führen [1].
ropäische Verhältnisse aber nicht zu übertragen, Parallel zu dieser Entwicklung haben sich in
weil bis in jüngere Zeit in den USA lediglich Dext- jüngerer Zeit in verschiedenen Studien Hinweise
rane oder die in Europa aufgrund ihres schlechten auf ein im Vergleich zu kristalloiden Lösungen un-
Nebenwirkungsspektrums schon länger nicht mehr günstiges Nebenwirkungsspektrum gehäuft, so dass
verwendete hochmolekulare (»high molecular im Rahmen einer Risikoabwägung von der Europä-
weight«, HMW) HES-Lösung zugelassen war [49]. ischen Arzneimittelagentur bis auf weiteres von der
HMW-HES-Lösungen (z. B. HES 450/0,7) verursa- Nutzung von HES-Lösungen abgeraten und ein Ru-
chen auch bei einmaliger Gabe niedriger Mengen hen der Arzneimittelzulassung empfohlen wird.
erhebliche Störungen der Blutgerinnung durch Diese Empfehlung wird in Fachkreisen heftig disku-
Umhüllung (»coating«) der Thrombozyten, die tiert, da sie sich im Wesentlichen auf intensivmedi-
dann schlechter aggregieren können, und Störung zinische Beobachtungen bei »kritisch Kranken«
der Fibrinvernetzung [37]. Dextranlösungen haben abstützt: Bei Patienten mit Sepsis führte die Gabe
von allen künstlichen Kolloiden durch eine deut- von Hydroxyethylstärke zum häufigeren Nierenver-
liche »coating«-bedingte Thrombozytenaggregati- sagen. Für die Verwendung in der präklinischen
onshemmung den ausgeprägtesten negativen Ein- Notfallmedizin liegen keine entsprechenden Daten
fluss auf die Gerinnung und weisen eine hohe aller- vor. Es ist daher fraglich, ob die Ergebnisse der
gene Potenz auf [37, 63]. Intensivmedizin sich ohne weiteres auf die kurz-
In Europa werden dagegen seit langem mittel- zeitigen Applikationen von vergleichsweise gerin-
und niedermolekulargewichtige HES-Präparate gen Mengen in der Notfallmedizin übertragen las-
(MMW, »medium molecular weight«, bzw. LMW, sen. Gleichzeitig fehlen überzeugende Alternativen:
»low molecular weight«) mit niedrigem Substitu- neben den bereits angesprochenen Dextran-Lösun-
tionsgrad bevorzugt. Sie weisen ein deutlich verbes- gen mit ihrem ungünstigeren Nebenwirkungsspek-
sertes Spektrum unerwünschter Wirkungen auf trum neigen auch Gelatine-Lösungen zu einem ge-
[49]. Die Störung der Blutgerinnung beschränkt ringeren Volumeneffekt bei gleichzeitig höherem
sich im Wesentlichen auf eine Beeinträchtigung der Anaphylaxie-Risiko als die gebräuchlichen HES-
Fibrinvernetzung, wobei es sich dabei häufig um Lösungen. Auch das Nutzen-Risiko-Verhältnis von
Laboreffekte handelt, die in den zulässigen Dosie- Humanalbumin 20 % ist nicht eindeutig belegt,
rungsmengen beim Patienten kaum mehr nachzu- gleichzeitig ist es aber um ein Vielfaches teurer. Aus
weisen sind [49]. Auch das Risiko einer anaphylak- Sicht der anästhesiologischen Fachgesellschaften
tischen Reaktion kann für moderne MMW- und können HES-Lösungen daher weiter eingesetzt
LMW-HES-Lösungen aufgrund seiner geringen werden, ihre Verwendung sollte aber auf Patienten
Wahrscheinlichkeit (HES 130/0,4) vernachlässigt mit akut vital bedrohlichen, anderweitig nicht be-
werden [49]. Diese modernen HES-Lösungen der herrschbaren Blut- und Volumenverlusten be-
3. Generation (z. B. Voluven, Tetraspan) weisen schränkt bleiben [74, 75]. Derzeit ergeben sich da-
einen annähernd gleichen Volumeneffekt, aber eine her keine Änderungen bei der Anwendung von
kürzere Verweildauer auf. Ihr günstiges Neben- HES-Lösungen zur Therapie des traumatischen
wirkungsprofil führte auch zu einer deutlichen Er- Volumenmangelschocks. Ob HES-Lösungen künf-
höhung der maximal applizierbaren Menge auf tig für den Anwender verfügbar bleiben, hängt ne-
50 ml/kg KG/Tag (HES 200/0,5: 33 ml/kg KG/Tag; ben einer medizinischen Risiko-Nutzen-Abwägung
Hextend: 20 ml/kg KG/Tag) [46]. Sie sollten daher aber auch immer von der Medikamentenzulassung
für den Volumenersatz beim Traumapatienten be- ab (s. unten).
vorzugt werden [37]. Neben der Abwägung von Feinheiten des
Die Fokussierung auf Kolloide in den neueren Nutzen-Risiko-Verhältnisses unter den optimalen
TCCC-Leitlinien und die Entdeckung der in Europa Versorgungsbedingungen der Intensivstation eines
gebräuchlichen niedrigmolekularen HES-Lösungen Krankenhauses müssen im Hinblick auf die Eig-
180 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

nung für den Einsatz im taktischen Umfeld auch von kristalloiden Lösungen ist bei hypertoner
andere Aspekte berücksichtigt werden. Kolloide Kochsalzlösung bei einmaliger Applikation nicht zu
bringen nämlich in logistischer Hinsicht klare Vor- befürchten, da die hypertone Lösung umso mehr
teile mit sich: Im Vergleich mit kristalloiden Lösun- verdünnt wird, je größer das intravasale Volumen
gen vervierfacht sich bei gleichem Gewicht und ist. Der Flüssigkeitseinstrom ins Gefäßbett redu-
Packmaß der erzielbare Volumeneffekt. Das im ziert sich damit entsprechend [42].
Rucksack mitführbare Volumen an Infusionslösun- Die in HyperHAES vorliegende Kombination
gen beschränkt sich ohnehin meist auf wenige Liter, von hypertoner Kochsalzlösung und MMW-HES
da die Belastungsgrenze der Soldaten durch Schutz- beeinträchtigt die Gerinnselfestigkeit in experimen-
weste, Bewaffnung, Trinkwasser, medizinische und tellen Untersuchungen weniger stark als die sehr
sonstige Ausrüstung mit Lasten von insgesamt nebenwirkungsarmen LWM-HES-Präparate. Ob
30–50 kg bereits nahezu erreicht ist. Die geringen sich dies klinisch auswirkt, ist aber noch nicht ge-
Nachteile der modernen kolloidalen Lösungen klärt [36, 37].
rücken aus Sicht der Autoren mangels Alternativen Angesichts der Tatsache, dass die Lösungen
in den Hintergrund, bis bessere Optionen verfügbar rasch als Druckinfusion appliziert werden müssen,
geworden sind [27, 49]. um ihre Wirkung zu entfalten, ist eine Steuerung
des Blutdruckanstiegs über Titration schlechter
jHyperton-hyperonkotische möglich. Die Anwendung kann aus eher theoreti-
Infusionslösungen schen Erwägungen somit im taktischen Umfeld
Hyperton-hyperonkotische Infusionslösungen problematisch sein. Gerade bei unkontrollierten
9 (HyperHAES) enthalten eine stark hypertone Koch- Blutungen und der Indikation zur permissiven
salzlösung (7,2 %) mit 6 % HES 200/0,5. Durch Hypotonie sollte ihr Einsatz daher gut abgewogen
rasche Infundierung der Lösung kommt es zu einer werden [42].
deutlichen Erhöhung der Plasmaosmolalität, die Insgesamt war die Studienlage zum Stellenwert
zu einem schnellen Flüssigkeitseinstrom aus dem von HyperHAES nicht einheitlich. Die positiven
Extra- in den Intravasalraum führt [42]. Die ent- Anfangserfahrungen, ersten größeren Studien und
haltenen HES-Moleküle binden den Großteil der klinischen Anwendungsbeobachtungen wiesen je-
eingeströmten Flüssigkeit anschließend im Gefäß- doch auf einen hohen Nutzen der Lösungen für die
bett. Dadurch können teilweise auch Patienten im taktische Medizin hin. Selbst eine in den USA noch
sonst therapierefraktären Schock stabilisiert wer- nicht zugelassene hyperton-hyperonkotische Koch-
den. Die Überlebenswahrscheinlichkeit im Schock salz-Dextran-Lösung wird trotz des enthaltenen
kann erhöht, die Organperfusion verbessert werden nebenwirkungsreichen Dextran sehnsüchtig er-
[42]. Die rasche Verbesserung der Mikrozirkulation wartet und könnte dort als neue Standardinfusions-
scheint nach der derzeitigen Studienlage insbeson- lösung das derzeit eingeführte Kolloid Hextend 6 %
dere bei SHT und penetrierenden Verletzungen die in den TCCC-Leitlinien ablösen [45].
Überlebenswahrscheinlichkeit zu erhöhen [49]. Durch die bereits angesprochene Diskussion
Ob die Kombination mit hyperton-hyperonko- rund um das Risikoprofil von HES wurde auf Betrei-
tischen Kochsalzlösungen einer Therapie nur mit ben des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medi-
herkömmlichen Kristalloiden oder Kolloiden hin- zinprodukte auch die Überarbeitung der Zulassung
sichtlich des Patientenoutcome wirklich überlegen für HyperHAES gefordert. Der Hersteller verzichtete
ist, ist aber noch nicht klar und wurde bisher inten- leider darauf und zog die Zulassung zurück. Das Pro-
siv untersucht [49]. Die zur hämodynamischen Sta- dukt ist damit nicht mehr am Markt erhältlich. Es ist
bilisierung notwendige Flüssigkeitsmenge konnte zu vermuten, dass hier weniger ein schlechtes Risiko-
bei der Anwendung von HyperHAES aber deutlich profil die Ursache war, als vielmehr wirtschaftliche
gesenkt werden [42]. Dies bringt neben dem Be- Abwägungen. Eine Neuzulassung mit dem moder-
handlungserfolg auch erhebliche logistische Vortei- nen niedermolekulargewichtigen HES 130/0,4 hätte
le hinsichtlich Packmaß und Gewicht mit sich. Eine für dieses notfallmedizinische Nischenprodukt
akute Volumenüberladung wie bei der Anwendung wahrscheinlich unverhältnismäßig hohe Kosten
9.3 · »Tactical Field Care«
181 9
verursacht. Gerade für den Bereich der taktischen Orale Flüssigkeitszufuhr
Medizin hinterlässt der Wegfall von HyperHAES Die im zivilen Bereich übliche Praxis, dass Verletzte
eine spürbare Lücke, da die Infusionslösung ein sehr zur Minderung des Risikos bei der Narkoseinleitung
gutes Verhältnis zwischen Packmaß und Gewicht zu grundsätzlich nüchtern gelassen werden sollen,
intravasaler Volumenwirkung geboten hat. kann nicht unkritisch auf den militärischen Bereich
Als hyperton-hyperonkotische Infusionslösung übertragen werden. Patienten sind durch die körper-
steht alternativ RescueFlow zur Verfügung. Dessen liche Anstrengung im Gefecht, das Tragen der
hyperonkotische Wirkung basiert auf einem Zusatz schweren Ausrüstung und aufgrund der klimati-
von Dextran anstelle von HES und weist damit des- schen Bedingungen meist schon vor der Verwun-
sen ungünstigeres Nebenwirkungsspektrum auf. dung dehydriert. Bei längeren Evakuierungszeiten
und limitierter Verfügbarkeit von Infusionslösun-
jBalancierte Infusionslösungen gen, insbesondere von Kristalloiden, kann dies die
Da die meisten kristalloiden und kolloiden Lösun- Entstehung eines Schocks fördern. Orale Flüssig-
gen unphysiologisch sind, leisten sie einer Azidose keitsaufnahme kann helfen, Infusionen einzusparen.
durch Verdünnung häufig Vorschub (s. o.) und för- Sie wird daher für alle Patienten empfohlen, die
dern so die letale Trias des Schocks [37, 64]. nicht bewusstseinsgetrübt sind und schlucken kön-
Lösungen, die im Elektrolytmuster, Osmolalität nen [45]. Bei Patienten mit Abdominaltrauma sollte
und Säure-Basen-Status die Charakteristik des die Indikation lageabhängig enger gefasst werden.
Plasmas aufweisen, werden als »balanciert« be-
zeichnet. Sie können (mit Ausnahme einer Volu- Plasma
menüberladung) keine wesentlichen Störungen des Blut- und Plasmaprodukte stellen in vielen Fällen
Säure-Basen- und Elektrolythaushaltes auslösen den derzeit besten verfügbaren Volumenersatz bei
[63]. Daher sollten grundsätzlich balancierte Infu- hämorrhagischem Schock dar. Plasma bietet im
sionslösungen eingesetzt werden, und unbalan- Gegensatz zu Infusionslösungen den Vorteil, dem
cierte Lösungen (z. B. NaCl, RiLac) auf ein Mini- Körper Flüssigkeit in physiologischer Konzentra-
mum reduziert werden [7, 35, 62, 64]. tion mit allen Elektrolyten und Proteinen inkl. der
In der Gesamtschau aller Infusionslösungen Gerinnungsfaktoren zur Verfügung zu stellen [24,
weisen LMW-HES-Präparate mit niedrigem Substi- 51]. Es ist daher als Volumenersatz gerade bei Pa-
tutionsgrad (z. B. 130/0,42) in isotoner, balancierter tienten mit drohenden oder manifesten Gerinnungs-
Lösung mit physiologischem Kalziumgehalt (z. B. störungen hervorragend geeignet, da es verloren
Tetraspan, Fa. Braun) somit ein sehr günstiges gegangene Gerinnungsfaktoren ersetzen kann und
Nebenwirkungsprofil auf und dürften damit die Verdünnungseffekte vermeiden hilft. Es konnte bis
derzeit beste vorhandene Option für einen präklini- in jüngste Zeit allerdings nur durch Einfrieren halt-
schen Volumenersatz beim Traumapatienten dar- bar gemacht werden (»Fresh Frozen Plasma«, FFP),
stellen [4, 62, 63]. sodass es aufgrund der notwendigen Kühlung für
den präklinischen Einsatz kaum geeignet war [59].
Vorteile von 250-ml-Infusionsbeuteln Bereits im 2. Weltkrieg wurde als deutlich ein-
gegenüber den üblichen 500-ml-Beuteln facher zu handhabende Variante gefriergetrockne-
5 Sie lassen sich leichter verstauen. tes Plasma genutzt, das unmittelbar vor Anwendung
5 Bei Anfall einer größeren Anzahl Ver- wieder in Flüssigkeit gelöst werden konnte. Auf-
wundeter kann die verfügbare Infusions- grund von damals nicht beherrschbaren Problemen
menge bei Bedarf auf mehr Patienten durch die mögliche Übertragung von Infektions-
aufgeteilt werden. krankheiten wurde die Produktion verlassen [1].
5 Die Überwachung des infundierten In Konsensus-Konferenzen der amerikanischen
Volumens wird erleichtert. Streitkräfte wurde gefriergetrocknetes Plasma 2010
als vielversprechendste Flüssigkeit im Rahmen von
prolongierter präklinischer Volumentherapie be-
wertet [10]. Auch in den britischen Streitkräften
182 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

wird die Verwendung von Plasma auf dem Ge- Einen besonderen Stellenwert hat dabei die
fechtsfeld angestrebt [10]. Eine Studie über die prä- Gabe von Fibrinogen. Die o. g. Trauma-induzierte
klinische Anwendung von Plasma als Volumen- Koagulopathie führt neben einer Hyperfibrinolyse,
ersatz der ersten Wahl bei nichtkontrollierbaren die mittels Tranexamsäure therapiert werden kann,
Blutungen unter militärischen Einsatzbedingungen auch zu einem massiven Verbrauch von Fibrinogen.
steht noch aus, könnte aber gefriergetrocknetes Dieser Verbrauch tritt schon kurz nach einem Trau-
Plasma als feste Behandlungsoption im präklini- ma auf, noch bevor eine Behandlung im Schock-
schen Bereich etablieren. raum möglich ist. Bereits 1992 konnte eine Vermin-
Entsprechende Produkte sind in den USA in der derung der präklinischen Fibrinogenkonzentration
Erprobung, und ihrer Zulassung in den nächsten an polytraumatisierten Patienten gezeigt werden
Jahren wird hoffnungsvoll entgegengesehen [59]. [78]. Aktuelle Studien aus 2012 bestätigen diese
In Deutschland und Frankreich steht dagegen frühe Abnahme der Fibrinogenkonzentration [79].
schon gefriergetrocknetes lyophilisiertes Plasma Hinzu kommt, dass eine niedrige Fibrinogenkon-
(LyoPlas N-w) zur Verfügung, das hinsichtlich der zentration mit einer erhöhten Sterblichkeit verge-
Lagerungsbedingungen mit einem zulässigen Tem- sellschaftet ist [80]. Darum ist auch eine frühzeitige
peraturbereich von 2–25 °C relativ unempfindlich präklinische Gabe von 2–4 g Fibrinogen bei hämor-
ist [14]. Nach Lösen in Wasser kann es unmittelbar rhagischem Schock und unkontrollierbaren Blu-
verabreicht werden. Es wird in großem Umfang er- tungen zur Förderung der Blutstillung zu empfeh-
folgreich in Auslandseinsätzen der Bundeswehr ge- len. Um diese Menge an Fibrinogen mittels ge-
nutzt, allerdings bisher lediglich in der stationären friergetrocknetem Plasma zu verabreichen, müssten
9 Versorgung [10]. dem Patienten 2.000–4.000 ml Plasma infundiert
Auch wenn Plasma ein nahezu ideales Volumen- werden. Dies entspricht 10–20 Glasflaschen
ersatzmittel ist, bietet sich Lyoplasma in der Präklinik Lyoplasma, deren Mitführung und Vorbereitung
nur eingeschränkt für diesen Verwendungszweck an. einen erheblichen logistischen Aufwand darstellen
Es ist nicht nur teuer und nicht in beliebigen Mengen würde.
produzierbar, sondern auch nur als Trockensubstanz
Tipp
in Glasflaschen verfügbar und muss erst mit Wasser
für Injektionszwecke aufgelöst werden. Pro Flasche
Fibrinogen ist als Trockensubstanz in 1 g
stehen dann 200 ml Plasma zur Verfügung, so dass
Konzentrationen in einer Glasflasche ver-
die bei relevantem Trauma notwendigen Mengen an
fügbar. Diese muss mit 50 ml Wasser für Injek-
Volumenersatz nicht nur schlecht mitgeführt werden
tionszwecke aufgelöst werden, was im Einsatz
können, sondern auch eine erhebliche Vorberei-
auf logistische Probleme stoßen kann. Die
tungszeit vor Applikation brauchen.
Durchstechflaschen dürfen nicht über +25 °C
Zur Schockraumbehandlung in medizinischen
gelagert werden.
Behandlungseinrichtungen ist Lyoplasma deutlich
geeigneter, da hier mehr Helfer und Lagerungsmög-
lichkeiten zur Verfügung stehen. In der Regel wird
es aber aufgrund der eingeschränkten Verfügbarkeit Prokoagulanzien
auch hier vor allem dazu genutzt, bei Blutungen und Als präklinisches Prokoagulanz der Wahl bei nicht
Gerinnungsstörungen zusätzlich Gerinnungsfakto- beherrschbaren Blutungen konnte sich mittlerweile
ren zu substituieren und wird mit anderen Blutpro- Tranexamsäure (Cyklokapron, Quixil) etablieren
dukten kombiniert. Grundsätzlich ist ein Verhältnis und ist für diese Anwendung auch in die TCCC-
Lyoplasma : Erythrozytenkonzentrat von 1:1 zu Leitlinien aufgenommen worden [10, 70]. Tran-
empfehlen. In einer leistungsfähigen medizinischen examsäure (TXA) hemmt die Auflösung bestehen-
Behandlungseinrichtung kann die kalkulierte Subs- der Blutgerinnsel (Fibrinolyse) und begünstigt da-
titution von einzelnen Gerinnungsfaktoren aller- durch die Blutgerinnung. Sie vermindert nachge-
dings im Vergleich dazu mehr erreichen und ist wiesenermaßen das Risiko zu verbluten, ist relativ
logistisch einfacher. kostengünstig und weist angesichts der Lebensge-
9.3 · »Tactical Field Care«
183 9
fahr ein vertretbares Nebenwirkungsspektrum auf wendung noch ausreichend Gerinnungsfaktoren
[11]. Es gibt sogar erste Hinweise darauf, dass Tran- vorhanden sein müssen, macht eine Nutzung im
examsäure auch die Prognose von Patienten mit präklinischen Bereich aber nur in einer frühen Pha-
einer traumatisch bedingten intrakraniellen Blu- se des Traumas Sinn, in der der kritische Verlauf
tung günstig beeinflussen kann [71]. Bei Verwunde- meist noch schlecht vorhersehbar ist. Da im Ver-
ten mit signifikantem Blutverlust (z. B. bei hämor- gleich zu Tranexamsäure eine erhöhte Rate von
rhagischem Schock, Amputationsverletzungen, pe- Thromboembolien als Komplikation nachgewiesen
netrierendem Thoraxtrauma) kann standardisiert worden ist, ist rVIIa eher keine Option mehr für den
innerhalb der ersten Stunde nach der Verwundung, präklinischen Einsatz. Seine Anwendung sollte
spätestens aber innerhalb von 3 h, 1 g Tranexam- daher vornehmlich auf den klinischen Bereich be-
säure als Kurzinfusion verabreicht werden. Nach schränkt bleiben [36].
Infusionstherapie mit Kolloiden kann dann eine
zweite Kurzinfusion mit gleichem Wirkstoffgehalt Posttraumatische Reanimation
durchgeführt werden [70]. Reanimationsversuche sollten bei traumatisch be-
Eine weitere Option ist die Anwendung von Des- dingten Herz-Kreislauf-Stillständen in taktischen
mopressin (Minirin). Es verstärkt die Thrombozy- Lagen im Regelfall im Sinne einer Triagierung un-
tenadhäsion an die Gefäßwande im Bereich von terbleiben. Sie binden massiv Material und Perso-
Verletzungen und fördert so die Entstehung belast- nal, haben aber eine sehr schlechte Prognose [45].
barer Blutgerinnsel. In Laboruntersuchungen konn- In entsprechend günstigen Lagen (z. B. Polizeiein-
te Desmopressin die bei auf 32 °C gekühltem Blut satz, einzelner Verwundeter ohne aktuelle Bedro-
erheblich verschlechterte Gerinnung wieder deut- hung) ist der Versuch aber durchaus sinnvoll und ist
lich verbessern [62]. Eine Begleittherapie mit Des- gerade bei eigenen Verwundeten wichtig für die
mopressin kann daher gemäß Stellungnahme der Moral und die psychische Verarbeitung (»es wurde
Bundesärztekammer bei der Therapie schwerer Blu- alles versucht«). Ist ein Spannungspneumothorax
tungen bei Hypothermie indiziert sein [36]. Bei Ha- als Ursache des Herz-Kreislauf-Stillstandes nicht
sen mit unkontrollierten Blutungen nach Verletzung sicher auszuschließen, sollte vor Abbruch der Re-
der Aorta zeigte sich bei einer Gruppe, die normo- animationsmaßnahmen unbedingt eine beidseitige
tensiv und mit Desmopressin behandelt worden ist, Nadelentlastung durchgeführt werden [70].
eine ähnliche Überlebenswahrscheinlichkeit wie bei
der Kontrollgruppe mit permissiver Hypotension
[50]. Für Patienten mit SHT und unkontrollierten 9.3.5 Disability
Blutungen, bei denen zurzeit der Spagat zwischen
Minimierung von Blutverlusten und optimaler Neurologischer Status (. Abb. 9.42)
Hirnperfusion kaum zu bewerkstelligen ist, könnte Bei der Erhebung des neurologischen Status ist ins-
das Medikament daher in Zukunft eine entscheiden- besondere der Bewusstseinszustand aufgrund sei-
de Prognoseverbesserung bedeuten [76]. ner Bedeutung für die Atemwegssicherung und als
Der Einsatz von rekombinantem Faktor rVIIa Maßstab der Organperfusion im Rahmen der
(NovoSeven) zeigte bei Verwundeten mit unstillba- Schockbehandlung wichtig. In Verbindung mit der
rer Blutung in Studien teilweise Überlebensvorteile. Pupillenreaktion liefert er darüber hinaus auch An-
rVIIa aktiviert die intrinsische und extrinsische Ge- haltspunkte zur Beurteilung der Schwere eines
rinnungskaskade und fördert dadurch die Throm- Schädel-Hirn-Traumas.
benbildung. Damit könnte es zur Verminderung Zur Vereinfachung ist in der taktischen Medizin
von präklinisch sonst nicht kontrollierbaren Höh- eine Einteilung in AVPU (englisch) bzw. WASB
lenblutungen beitragen [51]. Verschiedene US-Spe- (deutsch) üblich (. Abb. 9.43). Die Einteilung »alert«
zialeinheiten hatten versuchsweise mit der präklini- (wach), »verbal« (antwortet), »pain« (Schmerz-
schen Anwendung von NovoSeven begonnen, seit reaktion) und »unresponsive« (bewusstlos) deckt
die neueste Generation des Medikaments nicht sich dabei mit der traditionellen deutschen Ein-
mehr kühlpflichtig ist. Da für eine erfolgreiche An- teilung der Bewusstseinszustände (wach, somno-
184 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

D Disability (neurolog. Status / SHT / Analgesie)

. Abb. 9.42 Leitlinie Disability (neurologogischer Status/SHT/Analgesie)

. Abb. 9.43 Darstellung der typischen Befunde im Rahmen der AVPU-Einstufung. In der ersten Spalte sind die Werte des
Glasgow-Coma-Scale (GCS) zum Vergleich aufgeführt
9.3 · »Tactical Field Care«
185 9

Schädel-Hirn-Trauma

. Abb. 9.44 Care under fire

lent, soporös, komatös). Durch die Nutzung der An- Optimierung der zerebralen Perfusion und der Ge-
fangsbuchstaben lässt sich ein Befund gut dokumen- webeoxygenierung sicherstellen. Unter adäquater
tieren und übergeben. Als Gedächtnisstütze zum Beatmung oder Oxygenierung ist die Anwendung
Untersuchungsablauf der Pupillen und Dokumenta- von Ketamin beim SHT indiziert. Es gibt erste
tionsmöglichkeit hat sich »PERRLA« (pupils equal, Hinweise, dass Ketamin ebenso wie HyperHAES
round, reactive to light, accommodate: Pupillen iso- einen neuroprotektiven Effekt beim SHT haben
kor, rund, lichtreagibel, Akkomodation) etabliert. kann [49]. Die Therapie des SHT ist ausführlich in
Eine grobe Überprüfung von Durchblutung, 7 Kap. 18 dargestellt.
Motorik und Sensibilität der Extremitäten sollte
durchgeführt werden, um später den Verlauf beur- Schmerzbekämpfung (. Abb. 9.45)
teilen zu können und Hinweise auf eine ggf. vor- Im taktischen Umfeld kann eine große Bandbreite
liegende Wirbelsäulenschädigung zu erhalten. von Schmerzen auftreten. Neben schweren Ver-
wundungen, die in der Regel eine Therapie mit
Schädel-Hirn-Trauma (. Abb. 9.44) Opiaten oder Ketamin erfordern, sind leichtere Ver-
Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma sollten zur wundungen mit geringeren Schmerzen häufig auch
Minderung des Hirndrucks mit erhöhtem Ober- durch orale Einnahme niedrigpotenterer Medika-
körper (idealerweise 30°) und in der Körperachse mente ausreichend versorgt. Auch bei eher banal
gerade liegendem Kopf (Verbesserung des venösen erscheinenden Erkrankungen, wie z. B. starken
Abflusses) gelagert werden. Eine Halskrause darf Kopfschmerzen, kann nur die Verfügbarkeit geeig-
daher auch nicht zu fest angelegt werden. Neben der neter Schmerzmittel die volle Einsatzfähigkeit des
Sauerstoffgabe soll ein normal hoher Blutdruck die Soldaten erhalten.
186 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

Analgesie

. Abb. 9.45 Leitlinie Analgesie

Schmerz ist eine äußerst subjektive Empfindung Weil die intravenöse Schmerztherapie zwar
und korreliert nicht zwangsläufig mit der Schwere schnell und gut wirksam ist, aber auch mit einem
der Verwundung. Insbesondere im Gefecht wer- hohen Aufwand verbunden ist, kommt aufgrund
den  Verletzungen häufig nicht richtig wahrge- der Besonderheiten des taktischen Umfeldes alter-
nommen. In diesen Fällen ist eine Analgesie nicht nativen Applikationsformen (z. B. bukkal, intra-
zwingend indiziert, bis Schmerzen auftreten oder nasal, intramuskulär) eine besondere Bedeutung
die Lage es erlaubt. Verwundete profitieren durch zu. Auch die voraussichtliche Dauer der Schmerz-
Minderung der schmerzbedingten Aktivierung therapie im Feld muss hinsichtlich der notwendigen
des Sympathikotonus aber generell von einer An- Überwachung, wie auch der Aufrechterhaltung der
algetikagabe. Analgesie durch Repetitivdosen, bedacht werden.
9.3 · »Tactical Field Care«
187 9

S - Ketamin - Anwendung

. Abb. 9.46 Leitlinie S-Ketamin-Anwendung

jKetamin (. Abb. 9.46)


Ketamin ist ein fast ideales Analgetikum für den antrieb und Schutzreflexen bei analgetischen
Schwerverletzten im taktischen Umfeld. Durch die Dosierungen und die positiven hämodynamischen
große therapeutische Breite, den Erhalt von Atem- Effekte ist es relativ anwendungssicher.
188 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

E Environment & Exposure (Weitere Untersuchung, Versorgung,


Wärmeerhalt, Antibiose, Überwachung, Dokumentation...)

. Abb. 9.47 Leitlinie Environment & Exposure

Analgesie im Einsatz Hülle ihre Funktion weitgehend verlieren. Bewährt


9 haben sich SAM-Splints oder auch herkömmliche
Auf die Bedeutung der frühzeitigen Schmerz- Leiterschienen. Auf eine gute Polsterung, insbeson-
therapie und ihre praktische Durchführung dere über gut tastbaren Knochen, ist zu achten.
wird detailliert im 7 Kap. 10 eingegangen. Die Schienen sollten in Erwartung einer folgenden
Gewebeschwellung und ggf. nicht durchgehend
möglicher Überwachung nicht zu fest angewickelt
werden. Für Armverletzungen ist meist eine Ruhig-
9.3.6 Exposure and environment stellung in einer mittels Dreiecktuch improvisierten
Armschlinge ausreichend, die mit einer Dreieck-
In diesem Abschnitt der Versorgung erfolgt lageab- tuchkrawatte am Oberkörper festgelegt werden
hängig eine Entkleidung zur vollständigen körper- kann. Alternativ kann auch die Binde, mit der die
lichen Untersuchung. Dabei werden dann auch Unterarm-Schiene festgewickelt wird, mehrfach um
nicht unmittelbar lebensbedrohliche Verletzungen den Hals geführt und so eine improvisierte Trage-
versorgt, eine Hypothermieprophylaxe und weitere schlaufe hergestellt werden (. Abb. 9.48). Vor Repo-
Maßnahmen (wie Antibiotikatherapie und Doku- sition und Schienung sowie im weiteren Verlauf
mentation) durchgeführt. sollten regelmäßig die periphere Durchblutung,
Motorik und Sensibilität kontrolliert werden. Liegt
Frakturen (. Abb. 9.47) bei einer frakturierten Extremität eine periphere
Alle Frakturen sollten immobilisiert werden, um Pulslosigkeit vor, muss in jedem Fall ein Repositi-
eine Schmerzreduktion zu erzielen und weitere Ge- onsversuch unternommen werden, um ischämiebe-
webeschädigungen zu vermeiden. Nach Möglich- dingte Schädigungen zu verhindern. Dieser sollte in
keit sollte eine Fehlstellung dabei unter axialem Zug Zusammenarbeit mit dem Patienten und unter
vor der Schienung reponiert werden. Bei Frakturen bestmöglicher Analgesie erfolgen.
der unteren Extremität bewirkt eine Traktionsschie-
nung eine erhebliche Schmerzminderung (z. B. CT- Verbrennungen (. Abb. 9.49)
6-Karbonschiene). Vakuum- und Luftkammer- Hat ein Patient Verbrennungen erlitten, sollten
schienen sind im taktischen Umfeld eher zurück- diese keimfrei oder zumindest keimarm mit nicht-
haltend anzuwenden, da sie bei Beschädigung der anhaftendem Verbandmaterial abgedeckt werden.
9.3 · »Tactical Field Care«
189 9
Die Versorgung von Verbrennungen beschreibt
7 Kap. 15 detaillierter.

Penetrierende Augenverletzungen
(. Abb. 9.50)
Penetrierende Augenverletzungen resultieren im-
mer in einer hohen Infektionsgefahr, die auch bei
Bagatellverletzungen das Augenlicht gefährdet.
Kann der Patient schlucken, ist die orale Gabe von
Gyrasehemmern (z. B. Ciprofloxacin, Moxifloxa-
cin) sinnvoll. Je nach Einsatzland können teils er-
hebliche Abweichungen bei den Erregerresistenzen
bestehen, die bei der Wahl des Antibiotikums be-
rücksichtigt werden sollten. Nach Möglichkeit soll-
te die Wahl mit der für andere Verwundungen iden-
tisch sein, um die Handhabung zu vereinfachen.
Soll keine systemische Analgosedierung er-
folgen, ist die örtliche Betäubung durch lokalanäs-
thetische Augentropfen (z. B. Ophtacain-N) mög-
. Abb. 9.48 Die Binde, mit der die Schiene am Unterarm be- lich. Sind diese nicht verfügbar, können auch nor-
festigt wird, kann auch für eine improvisierte Trageschlaufe
male, zu Injektionszwecken bestimmte Lokalanäs-
genutzt werden. (Foto: Dr. C. Neitzel)
thetika ins Auge getropft werden. Diese lösen im
Regelfall ein nicht unerhebliches Brennen aus, das
Bei großflächigen Verbrennungen hat sich die aber nach Minuten abklingt. Bevor das verletzte
Nutzung von Rettungsdecken bewährt. Verbren- Auge abgedeckt wird, sollte die verbliebene Seh-
nungsverletzte haben häufig einen hohen Anal- fähigkeit überprüft werden. Das andere Auge sollte
getikabedarf und sind besonders hypothermie- dabei geschlossen sein oder zugehalten werden.
gefährdet. Bei Verbrennungen im Gesichts-/Hals- Orientierend kann geprüft werden, ob Schrift lesbar
bereich oder Inhalation von heißer Luft kann ist (z. B. Verwundetenanhängekarte nutzen), die An-
es zu einer akuten Verlegung der Atemwege zahl gezeigter Finger erkannt wird, Bewegung mit
durch Zuschwellen kommen. Dadurch kann eine der Hand vor dem Auge gesehen wird oder zumin-
Koniotomie unumgänglich werden. Verbrennungs- dest die Unterscheidung zwischen hell und dunkel
patienten erhalten präklinisch häufig erheblich möglich ist.
zu viel Volumen. In der ersten Stunde sollten Das Abdecken sollte mittels einer starren Au-
daher max. 1.000 ml kristalloide Lösung infundiert genklappe erfolgen, um Druck auf das Auge zu
werden, sofern der Patient hämodynamisch stabil verhindern (. Abb. 9.51). Dieser könnte zu weiterer
ist. Verletzung und dem Herauspressen von Augenin-
halt führen. Ersatzweise kann auch eine Schutzbril-
Tipp le genutzt werden. Nur das Abdecken beider Augen
stellt das verletzte Auge bestmöglich ruhig, resul-
Die »10er-Regel« gibt einen vereinfachten tiert aber auch in völliger Hilflosigkeit und häufig
Anhalt zur initialen Infusionstherapie für resultierenden Angstreaktionen des Patienten. Der
normalgewichtige Patienten (40–80 kg): In- für ihn nötige Aufwand erhöht sich somit erheblich,
fusionsvolumen pro Stunde= 10 ml pro % und der Verwundete kann sich im Notfall nicht
II–III° VKOF. Für schwerere Patienten erhöht mehr am Gefecht beteiligen. Die Maßnahme ist
sich der Volumenbedarf je 10 zusätzliche kg daher im Wesentlichen von der Lage abhängig zu
um 100 ml/h. machen. Die Versorgung von Augenverletzungen
wird in 7 Kap. 16 näher beschrieben.
190 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

Verbrennung

. Abb. 9.49 Leitlinie Verbrennungen

Penetrierende Augenverletzung

. Abb. 9.50 Leitlinie Penetrierende Augenverletzungen


9.3 · »Tactical Field Care«
191 9

a b

. Abb. 9.51a,b Augenklappe. a »Eye shield« (starre Augenklappe) aus SanAusstg BAT. b Improvisierte Augenklappe aus
SAM-Splint

Hypothermie1

. Abb. 9.52 Leitlinie Hypothermie

Hypothermie (. Abb. 9.52) ca. 10 % senkt [31]. Die Hypothermie beim Trauma-
Eine Hemmung der Gerinnung durch Hypothermie patienten (akzidentelle Hypothermie) ist wesentlich
erhöht den Blutverlust nachweislich, da eine Ver- bedrohlicher als eine einfache Unterkühlung. Sie
ringerung der Körperkerntemperatur (KKT) um hat schwerwiegende Auswirkungen auf das Ge-
1 °C die Effektivität der Gerinnungsfaktoren um rinnungssystem und verschlechtert die Prognose
192 Kapitel 9 · Leitlinien zur Verwundetenversorgung

Antibiotika

. Abb. 9.53 Leitlinie Antibiotika


9
deutlich. Die kritische Körperkerntemperatur liegt aber entfernt und Infusionen möglichst vorgewärmt
in der Traumatologie bei ca. 34 °C [31]. Wird eine verabreicht werden. Ziel aller Maßnahmen muss
KKT von 32 °C unterschritten, liegt die Überlebens- immer der Wärmeerhalt, nicht die Wiederer-
wahrscheinlichkeit eines Schwerverwundeten nahe wärmung sein. Die Thematik wird eingehend in
0 %. Gerade unter Gefechtsbedingungen ist der zur 7 Kap. 38 behandelt.
Vermeidung einer Hypothermie notwendige Auf-
wand weitaus geringer, als die Behandlung eines Antibiotikatherapie (. Abb. 9.53)
hypothermen Patienten [51]. Die Vermeidung einer In Gefechten verursachte Wunden sind meist zer-
Hypothermie ist daher eine wesentliche Aufgabe in klüftet und hochgradig verschmutzt [59]. Präkli-
der Versorgung [59]. nisch verabreichte Antibiotika sollen in erster Linie
Spätestens zu diesem Zeitpunkt muss in der keine bestehende Infektion behandeln, sondern sie
Behandlung ein Schwerpunkt auf den Erhalt der durch einen entsprechenden Wirkstoffspiegel im
Körpertemperatur gelegt werden. Einfache Maß- verletzten Gewebe bestmöglich verhindern [69].
nahmen sind das Einhüllen in eine Rettungsdecke, Dazu ist die frühestmögliche Applikation notwen-
Poncholiner, Schlafsack oder sonstiges isolierendes dig. Während die Gabe innerhalb einer Stunde nach
Material, Unterlegen einer Isomatte, Verbringen in Verwundung nachweisbar den Verlauf günstig
Windschatten und Anwendung von aktiv wärme- beeinflusst, ist dieser Effekt bei einer erst nach 6 h
erzeugenden Produkten, wie z. B. Ready-Heat- erfolgten Applikation nach derzeitiger Studienlage
Decken. Diese chemischen Wärmeerzeuger sollten nicht mehr sicher nachweisbar [45]. Daher sollten
vor der Verwendung für ein bis 2 min an der Umge- schnellstmöglich Antibiotika verabreicht werden,
bungsluft Sauerstoff aufnehmen können, um warm wenn eine Behandlungseinrichtung nicht innerhalb
zu werden [59]. Aber auch im Vorfeld können alle von 3 h nach Verwundung erreicht wird. Die unmit-
Maßnahmen möglichst wärmeerhaltend durchge- telbare Gabe von Antibiotika konnte bei prolongier-
führt werden, in dem Kleidung nur dort vorüberge- ten Evakuierungszeiten die Wundinfektionsrate
hend geöffnet wird, wo der Körper untersucht oder teilweise von 30 auf 0 % senken [45]. Im anglo-
behandelt wird. Auf das Aufschneiden der Kleidung amerikanischen Raum ist daher die Ausgabe eines
sollte nach Möglichkeit verzichtet, feuchte Kleidung Antibiotikums zusammen mit Schmerztabletten
9.3 · »Tactical Field Care«
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üblich, die vom Patienten unmittelbar nach der Ver- sodass eine Fortführung der Therapie möglich ist.
wundung selbstständig eingenommen werden sol- Sinnvoll kann z. B. eine Kombination von Cipro-
len. Die Wahl fiel auf Moxifloxacin, da es eine floxacin oder Moxifloxacin mit Metronidazol sein,
ausgezeichnete orale Bioverfügbarkeit bietet, ein da Letzteres eine gute Wirksamkeit gegen Clostridien
geringes Risiko einer allergischen Reaktion aufweist aufweist und damit die hoch gefährlichen Gasb-
und das übliche Keimspektrum in Gefechtswunden randinfektionen vermeiden hilft.
gut abdeckt [59]. Die im Afghanistaneinsatz häufig Mit Tazobac (Piperacillin + Tazobactam) steht
relevanten Problemkeime bei Infektionen (z. B. ein Antibiotikum mit breitem Wirkspektrum (inkl.
Pseudomonas, Citrobacter, Hämophilus ducreii) Clostridien) zur i.v. Gabe zur Verfügung, das auch
scheint der Wirkstoff Ciprofloxacin noch optimaler in mitteleuropäischen Schockräumen häufig Stan-
abdecken zu können. Er wird daher in den aktuellen dard ist. Nachteilig sind die Verpackung in einer
Leitlinien der TREMA e.V. empfohlen. Glasflasche und die Tatsache, dass es bei Penicilli-
Die orale Gabe von Antibiotika ist bei Patienten nallergie aufgrund möglicher schwerer allergischer
mit Bewusstseinsstörung/Narkose, schwerer Ge- Reaktionen nicht verabreicht werden darf. Daher ist
sichts- oder Abdominalverletzung und aufgrund idealerweise die Auswahl eines Antibiotikums für
der unsicheren intestinalen Resorption im Schock die präklinische Gabe in Kenntnis von individuellen
nicht sinnvoll. Hier sollte eine i.v. Antibiotikathera- Allergien der Einheit durch den zuständigen Arzt
pie erfolgen [45]. Eine i.v. Antibiotikatherapie lässt unter Berücksichtigung des Keimspektrums im
sich bei längeren Transportzeiten gut während des Einsatzland im Vorfeld festzulegen. Bei unbekann-
Transports verabreichen. Bei kurzen Transport- ten Patienten muss nach Möglichkeit eine entspre-
zeiten bietet eine präklinische Applikation keinen chende Anamnese vor Applikation erhoben und
wesentlichen Vorteil zur Gabe im Schockraum. Der mit allergischen Reaktionen gerechnet werden.
Transport des Verwundeten sollte daher in keinem Zunehmend treten im Rahmen von Ausland-
Fall durch eine Antibiotikagabe verzögert werden seinsätzen bisher wenig relevante Keime mit ausge-
[59]. In den aktuellen TCCC-Leitlinien werden Er- prägten Multiresistenzen auch bei deutschen Solda-
tapenem und Cefotetan aufgrund des guten Wir- ten auf, z. B. Acinetobacter baumanii [52]. Manche
kungsspektrums und der geringen Nebenwirkun- Experten warnen, dass dies durch die breite antibio-
gen als i.v. Antibiotikatherapie empfohlen. Dies ist tische Therapie nach Verwundung bedingt ist, die
im Wesentlichen darauf zurückzuführen, dass die nac