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1 Hämatologie

Inhalt
HÄMATOLOGIE ..................................................................................................................................... 3
Mirkozytär hypochrom: Eisenmangel / Thalasämie 3
Makrozytär hyperchrom: Vitamin B12 / Folsäure 4
Normochrom normocytär 4
Hämolyse 5
Anämie 5

LEUKOPENIE & LEUKOZYTOSE............................................................................................................ 6


Diagnostik 6
Leukopenie 6
Klinik 6
Ursachen Leukopenie 7
Diagnostik 7
Leukozytose 7
DD 7
Ursachen Neutrophilie 8
Ursachen Eosionophile 8
Ursachen Basophilie 8
Reaktive Blutbildveränderungen 8
Leukämie 8
Risikofaktoren 9
Entstehung 9
Epidemiologie 9
Klassifikation 9
Symptome 9
Diagnostik 10

THROMBOZYTOPENIE ........................................................................................................................ 10
Einteilung der hämorrhagischen Diathese 10
Labor 11
DD der Thrombozytose 11
Fall 12
Labor 12
Pseudothormozytopenie 12
Diagnostik 12
Knochenmark: 12
Pathogenese 13
Proliferationsstörungen 13
Infektiöse Thrombopoese 14
Vorzeitiger Abbau 14
Immunthrombopenie: (früher idioathische thrombopenie) 14
Therapie 15
Mikroangiopathische hämolytische Anämie MAHA 15
Angiophosphiolipidsyndrom APS 15
Angeborene Erkrankungen mit Thrombozytopenie 16

HÄMOSTASE ....................................................................................................................................... 17
Gerinnungsfunktionsprüfungen 17
Primäre Hämostase: 17
Prozessoptimierung im Krankenhaus mittels POCT (Perioeratives Gerinnungsmanagement) 18
Medikamente 18

Mandy Kim Rau


2 Hämatologie

Plättchenaktivierung 18
DDAVp (1-Damino-8-D-Arginin-Vasopressin), 18
Marcumar-Deruvate 19
Rivaroxaban 19
Pradaxa (Dabicatran) und EXANTA (Ximelagatran), 19
Auto-AK 19
Thrombohämorrhagische Syndrom (DIC) 19
Inhibition der Gerinnung durch intaktes Endothel 20

Mandy Kim Rau


3 Hämatologie

Hämatologie
 Diagnostik
o Blutbild
Hb 8,2g/dl
o Kleines BB
 MCH: Hb/Ery
 MCV: wie groß
 MCHC: nur bei hereditärer Phärozytose
 MCH + MCV↓ mikrozytär hypochrom  Eisenmangel 80% aller anämien, Thalasä-
mia minor (Hämoglobinopathie) (Thalasämia major nur bei kindern)
 MCH + MCV  makrozytär, hyperchrom
 Beide normal: normozytär normochrom

Mirkozytär hypochrom: Eisenmangel / Thalasämie


 Thalasämia minor hat kein Krankheitswert, meist aus dem Mittelmeerraum
 DD Thalasämia minor + Fe-Mangel :Ferritin (Eisenspeicher voll/leer),
o bei Eisenmangel Ferritin ↓,
o bei Thalasämia Ferritin normal-leicht↑
Transferrin ist ein Marker für Hämochromatase, bei der es bei Eisenüberlagerung geht
Eisen selbst im Serum schwankt
 Eisenmangel: Erst Ursache ermitteln
o Keine Aufnahme: Vergetarier
o Keine Resorption:
 Kein saures Milieu, Gastrektomie
 Duodenum, prox ileum
o Blutung
 Menstruation
 Magen-Darm-Tumoren: kontinuierliche Sickerblutung
 Ulcus
 M. Chron (selten Form des ilalen Chron in prox. Jejunum), Colitis Ulcerosaa, Angiody-
splasie
 Ohne anamnestische Ursache: Koloskope + Gastroskopie
o Okkulte Sprue: keine Eisenabsorption (kein Durchfall, aber entsprechende Epithelverän-
derungen)
 müssen sich Gluthenfrei ernähren um sich or enteropathie-assoziierten T-Z-
Lymphomen schützen
o Chron heliobacter-infektion, da er sich auch von eisen ernährt
 Klinische Manifestation Eisenmangel:
o Glossitits, Stomatitis, Ösopahgitis, Mundwinkelentzündungen
o Erhöhte Infektneigung, v.a. der oberen Luftwege (gewisse Abwehrschwäche)
o Resoprtion nur Fe2+
o Helle Nägel, biegen sich nach oben
 Therapie: Eisensubstitution
o oral: 3-6 Monate Tabletten (dauert ziemlich lange, bis eisenspeicher wieder aufgefüllt),
nicht mit Orangensaft/Milch, Stuhl kann schwarz werden, 2h vor Essen nehmen, Tablet-
ten werden häufig schlecht vertragen (obstipationen)

Mandy Kim Rau


4 Hämatologie

o i.v.: mit einer Infusion ist der gesamte Eisenspeicher auffüllbar, keine Venenrei-
zung/anaphylaktischer schock bei langsamer Applikation

Makrozytär hyperchrom: Vitamin B12 / Folsäure


 Keine Aufnahme:
o Vitamin B12: Veganer (keine Milchprodukte, keine Eier)
o Folsäureaufnahme: chron. Alkoholiker, vernachlässigte
 Mangelnde Resoprtion Vitamin B12:
o Intrinsic factor (Parietalzellen)
 Mangel bei chron. Atrophische Gastritis (Ak gegen Parietalzellen), Gastrektomie
o Terminales Ileum Resektion
 Resorption von Folsäure:
o Duodenum, prox. Jejunum, Strecke so lang, dass eig
o Thema v.a. bei jungen Frauen, die schwanger werden wollen zur neuralrohrschließung
 Chronisch atrophische Gastritis ist eine Präkanzerose für Magen-Ca, nicht therapierbar, müs-
sen zur Ca-Früherkennung regelmäßig gespiegelt werden
 Wenn Blinddarm an terminales Ileum anliegt, kann es sein dass bei Appendizitis, dieses mit
herausgenommen werden, erst nach 3-5Jahren dann Eisenmangel!!!
 Therapie:
 Substitution
o Vitamin B12 i.m.
Bei Vitamin B12 Mangel kommt es auch zur Myelopathie (Patient muss nachts das Licht
anmachen, wenn er aufs Klo muss, wegen Einbußen des traktilen Sinnes)
o Folsäure oral
 Körpervorral 3-4Monate
 Auch für leukos und thrombos, daher z.t. auch ↓

Normochrom normocytär
 Blutungen:
o Entzündung: chronic disease anemia (infekt- und tumorß??): Tb, endocarditis lenta, Tu-
more
o Speicherung in retikuloendotheliales System (makros etc in milz), bei starker Cytokinakti-
vierung (Entzündung), geben die Makros das Eisen nicht mehr her  Behandlung der Er-
krankung, damit Cytokinausschüttung ↓
 keine Eisengabe
 Hämoglobinopathien:
o Spährozytose
o Pyruvatkinasemangel
o Gluc-6-P-DH Mangel
o Elyptozhytose
 Renal: EPO-Mangel
 KM-Erkrankungen.
o Selten nur isolierte Anämie, nur bei myodysplastisches Syndrom (MDS)
 Hämolyse.
 Pooling: bei großer Milz versacken einige Erys

Mandy Kim Rau


5 Hämatologie

Hämolyse
 Diagnostik:
o Haptoglobin ↓
o Kalium ist KEIN Parameter, da Niere i.d.R. wieder kompensiert
o LDH
o Indirekt Bilirubin
o Retikulozyten (retis): ein gesundes KM kompensiert Hämolyse  retis↑, wenn km nicht
kompensiert: inadäquate Retikulozytose
 Intravasale Hämolyse: Freies Hb
Thema v.a. bei HUS, sonst sehr selten, außerdem: mechanische Herzklappe, Malaria,
Schlangenbiss
HUS: Von-Wille-Brand-Faktor  wenn Protease fehlt entstehen mit Thrombozyten
Mikrothromben, die sich v.a. auch in Gehirn. Erys zerschellen mechanisch an Mikrothrym-
bozytne, daher zusätzlich Thrombopenie
Nierenversagen wg mikrothromben in nieren
o Fragmentozyten: Eierschalen (Kalimero), im Promillebereich
o dunkler urin
 Extravasale Hämolyse:
o Immer AK-vermittelt.
o Wärmehämolyse o Kältehämolyse
 Häufiger  IgM
 IgG entstehen aufgr versch  Im extremitäten mit 31°
gründe  IgM dockt bei Kälte an Ery
 Medikamente  detaillier-  Ursachen
te medi-anamense
 Mononukleose
 Kollagenosen (Lupus)
 Mykoplasmen
 Chron maligne lymphome
 Morbus Waldenström
 Ideopathisch
 Wird in der Leber abgebaut!!!
 AK-Ery-Komplex wird von der
Milz eliminiert
 Splenektomie

Anämie
 Anämie: Konjunctiva blass
 Definiert vie Hb Wird
 Keine Behandlung ohen Diagnose!!!
 Ausmaß der Anämie korreliert nicht mit den klinischen Berschwerdne
 Falls zusätzlich Lleukopenie / thrombopenie  V.a. schwerwiegende Bluterkrankung
 Falls Anämie ??  MCH, MCV

Mit hömolyse höherer MCV, da viele Retis!

Normoblasten im Blut alarmzeichen: Karzinomatose im Km oder sehr schwere Hämolyse

Mandy Kim Rau


6 Hämatologie

Leukopenie & Leukozytose


Hämatopoese
Hämatopoetische Stammzelle

Diagnostik
 Blutbild: maschinell
Je nach Größe der Zelle streuen die Zellen das Licht unterschiedlich
 Knochenmarkpunktion (KMP)
Zytologie:

Wie weiße Reihe

 Luekopenie: < 4000/µl


 Neutropenie: <1500/µl
 Agranulozytose: <500/µl

Promyelozyten: Zeichen einer Regeneration nach Agranulozytose

DD Leukämie: Mononukleose (blastere Zellen haben keine große Kern-Plasma-Relation, typisch


für Mononukleose umfließen der Erys)

Leukopenie
 Häufigste häamtologische Veränderung nach der Anämie
 Myleopoese besonders sensibel auf äußere Einflüsse und KM-Schädigungen
 Kurze Überlebenszeit der Leukozyten von Median 4 Tagen

Klinik
 Per se keine Symptome
 Infektneigung, Infektionen
 Infekte Kopf/Halsbereich
 V.a. Pilz- und bakterielle Infektionen
 Kaum Erhöhung für virale oder parasitären Infektionen
 Neutropene Aphten

Neutrophilenzahl Schweregrad Infektionsrisiko Vorgehen bei fieber


ANC/µl
1000-1500 Leicht Nicht erhöht Ambulante Antibiose
500-1000 Mittelscher Leicht erhöäht Ambulante Antibiose
<500 Schwer Deutlich erhöht Stationäre Aufnahme, parenteral Antibiose
< 200 Ser schwer Stark erhöht Stationäre Aufnahme, parenteral Antibiose

Mandy Kim Rau


7 Hämatologie

Ursachen Leukopenie
Neutropenie Lymphopenie
 Angbeoren (JKostmann-Syndrom)  Angeborene immundefekte
 Medikamentös-toxisch  HIV-Infektion
 Autoimmund  Chemotherapie
 Chemotherapie  Immunsuppresiva
 Virale infekt  SLE
 Zykjlische Neutropenie  Virusinfekt
 Leberzirrhose  Tb
 Megaloblastische Anämie
 Myleotdyplasie
 Aplastische Anämie

Medikamente
 Antipohologistika (Aminopyrin, Phenylbutazon)
 AB /Chloramphrenocl, Cotrimoxazol, Sulfasalazin, Salazipyrin, Imipenem)

Diagnostik
 Blutbild
 Differentialblutbild
 Knochenmarkpunktion
 Knochenmarkhistologie
 Durchflusszytometrie (FACS)
 Labor (CRP, LDH)
 Virusserologie
 Spezialuntersuchungen (z.B. Granulozyten-AK)

Leukozytose
 Definition Leukos auf > 10.000/µl
 Man unterscheidet Granulozytose
o Eosionophile Leukozytoise (Eosiniophilie)  bei allergischen Erkrankungen
o Basophile Leukozytose (Basophilie)

DD
Leukopenie Leukozytose
 Bildungsstörung  Infektion (Leukämoide Reaktion)
o AA  Körperl Stress
o Toxische Substanzen  Steroidtherapie
o MDS  Intoxikationen
o OMF  Rauchen
o Fremdzellinfiltration  Parenoplasie
o Akute Leukozytose
 Pseudothrombozytose
o NHL
 Akute Leukose
o Virusinfekt
o Baustoffmangel  MDS/MPS
 Verbrauch:  Entzündung/Geewebnekrose

Mandy Kim Rau


8 Hämatologie

o Agranulozytose  Akute Blutung/Hämolase


o Sepsis
o Hypersplenismus
o SLE
 Zyklische Neutropenie
 Hämophagozytose

Ursachen Neutrophilie
 Körperliche Arbeit, Belastung, Stress, Rauchen
 Bakterielle Infektionen
 Pilz-, Parasiten und Virusinfektionen
 (Neonatale) ???

Ursachen Eosionophile
 Paraneoplastische
 CML
 Hypereosiniphile-Syndrom
 Erholungsphase nach Entzündungen
 Allergische Erkrankungen (Asthma bronchiale, Pollinosis, Urtikaria)
 Hauterkrankungen
 Parasiätre Infektionen (Erreger im Gewebe)
 umgekehrte Reihenfolge

Ursachen Basophilie
 Infekte (virale, selten)
 Polyzythämia vera
 CML
 Systemische Mastozytose

Reaktive Blutbildveränderungen
Bakterieller Infekt
 Leukozytose
o Neutrophilie
u.U. reaktive Linkverschiebung
Lymphozytopenie
 Allergische Reaktion
Leokozytenzahl oft normal
o Eosinophile (oft über 15% Eosinophiel bei chronischem lauf, z.B: Asthma)
o ???

Leukämie
Wenn man Blutröhrchen stehen lässt entsteht eine weiße Schicht  „Leukämie“ weißes Blut
Man unterscheidet

Mandy Kim Rau


9 Hämatologie

o lymphatische und nicht-lymphatische (meldonische) Leukömien


o Unreifzellige (akute) und reifzellige (chronische Leukämien, eher an weiter differenzier-
ten)
 Akute Lymphatische Leukämie (ALL)
 Akute myleonische Leukömie

Risikofaktoren
 Strahlen (z.B: radioaktive Strhalung)
 Vorausgegangene Chemotherapien
 Umweltgifte (z.B: aromatischen Kohlenwasserstoffe wie Benzol  Leder, druckindustire,
insketizide)
 Einzlen Meidkamente  AB Chloramphreniko, Zyotostatika, immunsupressiva
 Genetische faktoren
 viren

Entstehung
Durch genetische veränderte SZ  kein normaler Reifeprozess

Epidemiologie
Akute lymphatische lymphämie Peak in der Junge, 2. Peakt jenseits der 60
Allgemein mit höherem Lebensalter steigt inzidenz

Klassifikation
 Akute Leukömie
o Akute lymphatische Leukämie (ALL)
o Akute myelonische Leukämie (AML)
 Chronische Leukämie
o Chronsich lympahtische luekämie (CLL)
o Chornische myleonische Leukämie (CML)

Symptome
 Vergrößerung der Leber und Milz
 Mundschleimhautentzündungen, Halsschmerzen
 Nasen-, Zahnfleischbluten (Bllutungsneigungen und Blutergüsse)
 LK-schwellungen
 Hautblässe
 Appetitilosikgeit
 Schüttelfrost
 Hohes Fieber

Oft Gingivahyperplasie, in den Überwachungen sind oft die Blasten zu finden

Mandy Kim Rau


10 Hämatologie

Aspergillose

Diagnostik
KMP:
 Chromosomenanalyse
 Molekulargenetik
o t(9;22)
o t(8;21)
o t(15;17)
o Inv 16
 Immunologie Flowzytometrie: Oberflächenmerkmale
o Einzelzellsuspension wird mit Laser beschossen
o Zuvor werden zellen mit AK beladen, die unterschiedliche farben flouerszieren
o Jede zelle hat ein streulichtmusster bahängig von farbe und größe
 Mikroskopie
o ALL: kleine runde Zellen, KP-Relation kleiner
o AML: eher großzellig, KP-Relation groß
o CML: buntes bild, man sieht eigentlich nur zu viel zellen, sonst alleine nicht erkennbar
o CLL: zu viel an lymphozyten 80-90%, sehen wie normale lymphos aus

FLT-3 Mutation bei AML


Keine Therapie bis zur zytogenetischen Diagnostik

CBF-AML

Pathomechanismus!!

Einteilung ALL
Bei Kindern heilungsrate bis zu 80%

Thrombozytopenie
(Wichard Vogel)

Einteilung der hämorrhagischen Diathese


 Thrombozytopenie / Thrombozytpathie
Quantitative oder qualitative Veränderungen
 Koagulopatie
häufig Mangel an Plasmafaktoren
 Vasukläre Blutungsübel
Angiopathien (unterscheiden sich klinisch kaum von Thrombozytopenie), meist verbunden mit
Endothelschalten (Kollagenosen)

Differentialdiagnostisch kann der Blutungstyp wertvolle

Mandy Kim Rau


11 Hämatologie

Merkmale Plasmatisch Thromnbozyt/wak


Petechien, Ekchymose 0 ++
Hämatome, Sugillationen ++ (+)
Gelenk, Muskelblutungen ++ 0
Nachblutung bei kleinen Hautverletzungen (+) ++
Erhöhte Blutungsintensität 0 ++
Nabelblutung + 0
Hämostase durch druck + ++

Petechien: nicht abdrückbar

Ekchymose (kleinflächige Blutungen)

Beidseitige/symmetrische Petechien = Pupura

Labor
 Thrombozytenzählung normal:
150.000-450.000 Blut (altersabhängig, Kinder relativ wenig)
 Thrombozytopenie
o <150.000/µl:
o 50-100.000/µl: mild
o < 20.000: Hämorrhagisch
 Thrombozytose
>450.000/µl

Riesnthrombozyt wenn so groß wie Ery

Okular 10, Objektiv 100 vergrößerun


1=20.ooo Thrombos

DD der Thrombozytose
 Stress
 Paraneoplastisch bei soliden Tumoren und Lymphome
 Bakterielle Infektionen
 M. Chron ind Colitis ulcerose
 Nach Blutung oder Hämolyse
 Splenektomie und Asplenie (Milizinfarkt)
 Eisenmangel
 Myeloproliferative Erkrankungen

Hämatologisches Analysegerät kann auch Volumen der Thrombos bestimmen


Fehler:
 Falsch niedrig: wenn sehr große Thrombos, können sie auch bei Erys mitgezählt werden
 Falsch hoch: Bei vielen Fragmentozyten werden die bei Thrombos mitgezählt

Mandy Kim Rau


12 Hämatologie

Fall
50Jahre, Thromobzytopenie (7.000/µl), sonst alles normal
 Differentialblutbild: Pseudothrombozytopenie (Thrombos liegen zusammen)

Labor
 Automatisches Blutbild:
o Thrombozytogengröße (Messfehler bei risenthrombos und Framgentozyten)
o Größenverteilung
o Kontrollmessung mit anderen ANtikoagulantien
Citrat, Heparin
 Mikoskopie:
o Pathologische Zekkeb+
o Verhätnise Ery-Zahl zu Thrombozhal
o Thrombozytengröße, Reisenthrombos?
o Thrombozytenaggregate

Pseudothormozytopenie
 EDTA-abhängige AK:
o Gegen GPIIa/IIIb
o Hohe Prävlaen 0,1%
 Laborartefakt ohne Krankheitswert
 Ausschluss über
o Alternative Antikoagulation störungsfrei
o Mikroskope

Diagnostik
 Anamense
Medis, Genussmettel, Chemo,bestrahlung, Fieber, B-Symptomeakti, Infektionen, Vorerkran-
kungen, Familite
 Bllutungstyp?
Petechien (Unterschenkel, Mundschleimhaut)
 Milzvergrößerung?
fehlend, moderat oder riesig, Konsistenz
 Lymphadenopathie?
 Hämolyse?
 Andere Blutreihen im Labor betroffen?
islierte Thrombozytopenie, Bizytopenie, Trizytopenie, Panzytopenie, Mikroskop. Diff-BB: Fra-
gemntozyten

Knochenmark:
Objektiv 10: 1-2

Mandy Kim Rau


13 Hämatologie

Megakaryoztyten mit Blättchenwolke


Phagozytose der Graund = Emperipolesis

Pathogenese
 Proliferationsstörungen
o Infiltration: Lymphome, Leukämie, Myelom, Karzinose, Fibrose, MDS,
o Infektionen (HIV, EBV)
 Löcher in KM
o medikamentös, toxisch, Strahlung,
wichtige Medikanebte
 Heparin
 Chinin:  Malaira (auch in bitter lemon, gin, tonic water
 Chinidin  klasse Ia-Antiarrhytmikum
 Valproat  antikonvulsivum
 Vold
 Trimehtoprim/Sulfamethoxazol
 GP II1/IIIb-Inhibitoren
 Carbimazol  Thyreostatikum
 Thiazidduretika
 Chemotherapeutika
 Ineffektive Thrombopoese
B12-Folsäuremangel, familiäre und angeborene Formen
 Vorzeitiger Abbau
Auto-AK:: ITP, APS, Alloantikörer Verbrauch: CID; TTP HUS, andere Oberflächen (Klappen), He-
parin: HIT
 Verteilungsstörung
Splenomegalie: Leberzirrhose
(Thrombos und andere haben längeren Kontakt und werden daher eher abgebaut)

Proliferationsstörungen
 Leukoerythroblasten in Blutbild: KM-Karzinose/Myelofribrose: Schranke des KM nicht mehr
intakt
  Rückverlagerng der Blutbildung in fetale Butbildungsorgane: Hepatosplenomegalie
 Akute Leukämien
o AML: Granuilierte Blasten
o ALL: keine Granula
 Promyelozytenleukämie
AML mit Bündel von Auerstäbchen (Fagottzellen), Gerinnungsaktivierung
 Vitamin A-Gabe
 Infektionen DD
o Soor (Candida albicans)
o Infektiöse Mononukleose (EBV)
Diff-BB
 Lymphozytose, atpyische Lymphos (sehr bunt)
 Lymphadenopathie
 Hetpatospenomegalie
 <50 Jahre
Mandy Kim Rau
14 Hämatologie

Infektiöse Thrombopoese
Vitiligo (=Weißflächenkrankheit)
AK gegen Melanozyten, häufig werden B12-Mangel

VitB12Mangel
 Alimentär (Veganismus) oder resorptionsbedingter B12-Mangel (Fischbandwurm)
 Perniziöse Anämie (M. Biermer) bei autoimmuner Gastritis
 Gastrektomie
 M. Chron
 Zöliakämie
 Heliobacter pylorie
 Strohgelebe haut
 Hunter-Glossitis
 Neuropsychiatrische Sndrom
 Gastropinestinale Synptomatik
 Bi- oder Tirzytopenie
 MCV, RetisH, Bili, Haptoglobin)
 Diff.-BB (überalterte Erys, Granus mit vielen Segmenten, da keine neuen nachkommen), B12-
spiegel
 Therapie: Vit B12 Mangel

Vorzeitiger Abbau
HIT
 Typ 1: dosisabhängig, 2-10 Tage nach Therapiebeginn, Thrombozyten > 100.000/µl
 Typ II: dosisunabhängig, AK-bedingt
o Immunkomplexe
o 3% UFH, <1% LMWH
o Bildung weißer Pättchenthromben
o Thrombozyten <100.000/ml pder >50%
o Lebensbedrochliches „white clot syndrome“ mit venösen und arteriellen Thromembolien
o Therpaie Heparin absetzten, Heparinoid, Hirudine
o Prophylaxe: BB-Kontrolle

Immunthrombopenie: (früher idioathische thrombopenie)


 Autommunerkenakung, verkürzte Plättchenüberlebszeit durch abbau autak beladener plätt-
chen (Milz, RES)
 Besser auoimmunthrobopeie
 Virusinfektie
Oft wenn auf EBV CMV-infektion
 20-40LJ
 kinder

Mandy Kim Rau


15 Hämatologie

Therapie
 Kortikosteroide (Hemmung der AK-Produktion)
 Hochdosierte Immunglobuline (kompetetive Hemmund der Phagozytose über Fc-R)
 Dexamethasos
 Azathioprin
 Rituximab (CD-20AK)
 Splenektomie
 Thrombopoetin-Rezeptor-Agonist (Wachstumsfakor wirkt auf Megakaryotyten, aber auch auf
Stammzellen)

Oft KM-Punktion um myeloplastischen Syndrom (MDS) auszuschließen

Mikroangiopathische hämolytische Anämie MAHA


 TTP M. Moschkowitz
gro0e vWB-Multimere werden nicht durch ADAMTS 13 gespalten
o Erwprbene AK
o ADATs 13-Mutation
 HUS Gasser-Syndrom
o Shigatopxinprouzierende E. coli
o Mitomyin, CSA, Chinin
o Glopidogrel, Adenokarz.
 HELLP
o Schwangerscahft
o Entbindung
 Neuroplogiscche Symptome bei TPP
o Kopfschmerz, Paresen
o Verwirrtheit
 Nierenversagen bei HUS
 Diagnose: Hämolyseparemeter > 1% Fragemtnozyten
 Therapie: FFP, Plasma

Angiophosphiolipidsyndrom APS
 Klinik und symptome
o Venöse und arterielle Thrombose
o Aborte
o Thrombozytopenie
o PTT verlängert
 Pathogenese (Virusinfekte, Lymphome und Auoimmunerkrankungen9
o AK gegen Phospholipide der Plättchen und des Enothels
o Ak gegen gerinnugnsaktive Proteine (Lupus-AK)

Mandy Kim Rau


16 Hämatologie

Angeborene Erkrankungen mit Thrombozytopenie


 Bernard-Soulier-Syndrom
o Autosomal-rezessiv, Mangel der GP… (fehlende Bindungssstele für vWF
o Große Plöttchen im DiffBB
o Schwere hauzt, muskel und viszerale Blutungen
 May-Hegglin-Anomalie
 Wiskott-Aldrich-Syndrom
o X-chromosomal rezessiv fuck you

Thromopenie auf intensiv


 Infektionen, sepsis septischer schock
 Heparin-Exposition
 DIC
 Massentransfusion
 Post-Transufions-Pupura
 Reanimation
 Karduipulmonaler Bypass
 Adulr respiratory

Pramaische Vorgehen
 <150.000 oder abfall über 50%
 Mirkoskopische ausstrich
o Thrombozytenaggregate
o Satellitenbildung
o Pathologische zellen im Ausstrich?
o Große Thromboyten
 Gesteigerte Produktion bei verlust
 Angeborene thromp
 Gramnetpzytenn, rote vorstufen, teardrops
 Medikamente
 Hämolyse
 Unerkläre Thrombopenie
o Diagnose ITP < 60J und alleinige Thrompenie
o KM-diagnostik ab Bizytopenie

Mandy Kim Rau


17 Hämatologie

Hämostase
Nach Blutungsneigung fragen:
 Hämatomneigung?
 Schonmal operiert worden?
 Häufig Nasenbluten?

PPSB = II, VII, IX, X


DDAVP = Minirin® = ADH (intranasal/i.v.), setzt außerden vWF frei
Tranexam = Plasmininhibitor

Gerinnungsfunktionsprüfungen
 Thromboplastinzeit (Quick, INR) n : 12-13s, Qick in %
INR = [TPZPat / TPZn]ISI = 26s/13s = 2  Blut gerinnt 2x/doppelt so langsam
 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT)
 Einzelfaktorbestimmungen
 Thrombozytenzahl
 Blutungszeit
INR ist ein standardisierter Quick und kein neuer Gerinnungstest!
 Quick und PTT sehr unzuverlässig, z.B. auch bei thrombopathie

„Armond Quick“
 Grünes Röhrchen = citrat
 Orangenes Röhrchen = Heparin

Serumwerte korrelieren am besten mit Thrombozyten, frei von Gerinnungsfaktoren


In Serum VEGF viel höher, da v.a. in Thrombos

FIV = Ca2+

Primäre Hämostase:
Thrombozyten fließen entlang der Gefäßwand im Blutgefäß entlang. Bei einem „Loch“ bleiben sie
haften. GPIa (Thrombo) greift an IIa, GIIb an vWF (von Endothel + Thrombos produziert)
Protease spaltet den hochmolekularen vWF  fehlt diese Spaltung M. Morschkowitz?!?!

Prinzip der plasmatischen Gerinnung


Einteilung in Enzyme und Cofaktoren
Endothelläsion  Expostion von TF (tissue factor) = FIII
VII + III = X 
X / V = II  Thrombin = IIa
Rückverstärkerschleife: Thrombin + VII/III/X aktiviert IXa + VIII = X 
 Direkte aktivierte FIXa dauert etwas länger, komplett artifizielles Vorgehen des Labors,
„plasmatische“ Gerinnung wird nie isoliert aktiviert sondern dient als rückverstärker
Marcumar: aPTT bleibt gleich, Quick 

Mandy Kim Rau


18 Hämatologie

Hämophilie A wie FVIII Acht wie 80% (x-chromosomal) der hämophilien, Faktro 9, Hämophilie B

Prozessoptimierung im Krankenhaus mittels POCT (Perioeratives Gerinnungsmanagement)


Rotations-Thrombelastometrie = ROTEM
POCT-taugliche Modifkation der herkömmlichen Thrombelastographie nach Harert
5 Testansätze
Der Gerinnungsprozess besteht aus 4 Phasen
1) Primäre Hämostase
2) Thrombinbildung (plasmatische Gerinnung)
3) Gerinnselbildung (Gestigkeit wird durch die Anwesen von XIII, Fibrin + Thromofunktion be-
stimmt)
4) Lyse

Qucik und PTT messen nur die plasmatische Gerinnung, ROTEM

Präopertive Identifikaiton von Patienten mit Störungen der primären Hämostase


 Negative Blutungsanamnese , nur bei 0,2% auffällige Screeningtests
 Positive Blutungsanamnese, 40% auffällige Screeningtests

PFA-100, in-vitro-Blutungszeit
Vollblut wird durch Kapillare gezogen, an deren Ende sich eine Membran mit Loch befindet

Medikamente
Plättchenaktivierung
 ASS senkt ca. 20% der Blutung
 ADP-Rezeptoranatgonisten: Clopidogrelt, Ticlopidin
 Thrombocan A2-Inhibitoren: ASS,

Qucik, PTT Thrombozytenzahl normal  pirmäre Hämostase gestört, vWF-Mangel


 Typ I quantitative Erniedrigung
 Typ II qualitative Veränderung
 Typ III gar kein vWF

DDAVp (1-Damino-8-D-Arginin-Vasopressin),
 setzt vWF frei
Nebenwirkungen: Flusth, hypertonie, Hyponatriämie, Wasserretention (Aquaporin), zerebrale
Kramphanfälle, Schlaganfall, infarkt, Müdigkeit, Tachyphylaxie  beachten
 Indikation: vWS Typ I, Leichte Hämophilie A, Trhomboipathie, Blutungsnenigung bei Nieren-
/Lebererkrnakung

AVWS

Mandy Kim Rau


19 Hämatologie

Marcumar-Deruvate
 Flocoumafen (Nagerbekämpfung)
Supermarkumar extrem hohe Anti-Vit-K-Wirksamkeit
 Warfarin (Courmadin®) hat kürzere HWZ als Marcumar, stärkere Schwankungen

Rivaroxaban
Xa-Inhibitor

Pradaxa (Dabicatran) und EXANTA (Ximelagatran),


direkter Thrombininhibitor:

 Problem: INR und Quick sind nicht mehr zuverlässig, man kann die Hemmung der Gerinnung
nicht mehr messen, kein spezifisches Antidot

Auto-AK
spontan intraphalangeal entstandene Blutung, alles normal außer VIII-Aktivität (nur 1%). Faktor-
VIII-Inhibitor gefunden
Mischungstest 10% Normalplasma + 90% Patient oB, erst bei starkem Überwiegen des Normal-
plasmas wurde die aPTT wieder normal, da der FVIII-Inhibitor auch den FVIII des Normalplasmas
hemmt
Inhibitor = Auto-AK
 Hämophilie A: Blutungen v.a. in Gelenke, Hilfe durch rekombinanten FVIII, so dass Gerin-
nungsmotor ständig am Laufen gehalten wird = Novo7

Thrombohämorrhagische Syndrom (DIC)


 Fibrinbildung: Organversagen, Mikrozirkualtionsstörung
 Fibrinolyse: FSP, D-Dimere, Fibrinogen 
  es entstehen dauern mikrogerinsel, die die Gerinnungsfaktoren und Thrombos aufbraucht,
man darf aber keinen Nachschub geben, da man dann den Motor am laufen hält, meist
Plasmininhibitoren + low-dose-heparin

Ursachen der DIC


 Bakterielle Infektion Gerinnugnsaktivierung durch Endotoxin, Zyotkinvermit-
telte Hochregulatino von TF
 Virämie, HIV, Hepatitis Immunologische Reaktion
 Maligne Erkrankungen Freisetzung von Enzymen durch maligne Zellen (z.B.
FXA-Aktivator, Cancer procoagulant)
 Geburtshilfliche Komplikatione Thromboplastinähnlcihe Aktivität von plazentamaterial
 Hämolyse, Transufionsreaktiuon Fresetzung von ADP und Phospholipiden
 Lebererkrankung, Leberversagen Verminderte Clearacne aktivierter Gerinnungsfaktoren

Mandy Kim Rau


20 Hämatologie

Inhibition der Gerinnung durch intaktes Endothel


Tenase = Faktor X-spaltentes Enzym
Auf gesundem endothel darf kein Gerinnsel entstehen: Abwerhmechanismen des Endothels:
 AT-3
 Thrombomodulin-Rezeptor binden Thrombin, polt dieses um, so dass es aus Protein C, APC
macht (=aktiviertes Protein C), mit Cofaktor Protein S, welche FV und FVIII ausschalten, bei
Faktor V – Leiden-Syndrom APC-Resistenz
 T-Pa fibrionolysiert Fibrin, falls es entstanden ist

Mandy Kim Rau