ÄLTERE MENSCHEN

Krankenhauspflege und ältere Menschen

Von Debra Bakerjian, PhD, APRN, University of California Davis

Inhalt zuletzt geändert Jul 2020

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Betreuung in der Notaufnahme

Krankenhausaufnahme

Ein Krankenhaus kann Notfallmedizin, diagnostische Tests, Intensivbehandlungen oder Operationen

bieten, die eine Aufnahme erfordern oder auch nicht. Ältere nutzen Krankenhäuser stärker als jüngere
Patienten; sie weisen mehr Krankenhauseinweisungen aus der Notaufnahme auf und häufigere und
längere Krankenhausaufenthalte, und sie verbrauchen mehr Ressourcen, während sie im Krankenhaus
sind.

Betreuung in der Notaufnahme

Im Jahr 2015 suchten fast 57.000 Erwachsene über 65 Jahren die Notaufnahme auf, und 33,6% dieser
Patienten wurden ins Krankenhaus eingeliefert, was einem Rückgang von 20% gegenüber den 42% im
Jahr 2006 entspricht (1). Ältere Patienten sind tendenziell kränker. Einige Krankenhäuser verfügen
inzwischen über spezielle geriatrische Notaufnahmen mit geriatrisch geschulten Krankenschwestern und
Ärzten, was möglicherweise zu einem Rückgang der Krankenhauseinweisungen beiträgt (2). Mehr als
50% werden neue Medikamente verschrieben. Ältere Menschen können die Notaufnahme als Ersatz für
die Grundversorgung nutzen, oder sie können kommen, weil sie von ihrem Hausarzt keine angemessene
Beachtung erhalten. Besuche in der Notaufnahme werden oft durch eine Lücke in der sozialen Struktur
eines gebrechlichen älteren Patienten verursacht, z. B. kann eine Abwesenheit oder Krankheit ihrer
Bezugsperson dazu führen, dass die Personen einen Krankenwagen rufen, anstatt dass sie in die Praxis
ihres Arzt geht. Jedoch sind die Gründe in den vielen Fällen echte Notfälle.

Ein Aufenthalt in einer Notaufnahme verursacht eventuell mehr Stress für ältere Menschen, weil es in
der Regel keine speziellen Unterkünfte für sie gibt (z. B. ruhige Zimmer, tiefe Betten, zusätzlliche Kissen,
indirekte Beleuchtung). Einige Krankenhäuser richten jedoch spezielle geriatrische Notaufnahmen ein, d.
h. Räume in der regulären Notaufnahme, die für die Behandlung älterer Menschen vorgesehen sind.
Diese geriatrischen Notaufnahmen verfügen über geriatrisch geschultes ärztliches und pflegerisches
Personal sowie über spezielle Ausrüstungen, wie z. B. Tragen mit druckreduzierenden Matratzen, die das
Risiko von Dekubitalgeschwüren verringern, sowie verbesserte Beleuchtung und Akustik zur Förderung
des Sehens und Hörens.

Die Beurteilung der älteren Menschen dauert in der Regel länger und erfordert mehr diagnostische
Tests, weil viele ältere Patienten sich nicht mit klaren oder typischen Symptomen und Anzeichen einer
Erkrankung vorstellen. Ein Myokardinfarkt manifestiert sich z. B. bei < 50% der Patienten > 80 Jahre als
Brustschmerz. Stattdessen können ältere Patienten darüber klagen, dass sie sich generell schwach oder
einfach nicht gut fühlen.

Faktoren, die nicht offensichtlich sind (z. B. Polypharmazie, unerwünschte Arzneimittelwirkungen),

können sich auf die Vorstellung eines älteren Patienten auswirken. Ein Sturz kann z. B. auf Missbrauch,
eine unerwünschte Arzneimittelwirkung (z. B. Übersedierung), häusliche Gefahren, körperliche
Probleme (z. B. schlechtes Sehen), Depression oder chronischen Alkoholismus zurückzuführen sein.
Mindestens 5% der Krankenhauseinweisungen älterer Menschen entfallen auf unerwünschte
Arzneimittelwirkungen.

Etwa 30–40% der älteren Patienten, die in die Notaufnahme kommen, sind kognitiv beeinträchtigt,
haben aber nicht die Diagnose einer Demenz; in 10% der Fälle bleibt eine kognitive Beeinträchtigung im
Einklang mit einem Delir unerkannt. Bei entsprechender Indikation (z. B. wenn ein älterer Patient
Schwierigkeiten mit der Orientierung zu Person, Ort oder Zeit hat) sollte eine standardisiertes kognitives
Assessment in der Notaufnahme durchgeführt werden. Allerdings ist ein standardisiertes kognitives
Assessment für jeden älteren Patienten angemessen, der in die Notaufnahme kommt. Kognitive
Beeinträchtigung wirkt sich auf die Zuverlässigkeit der Anamnese sowie auf die Diagnose aus, erhöht das
Risiko für Delirium während eines Krankenhausaufenthalts und ist bei der Planung der Disposition des
Patienten zu beachten. Zu wissen, ob die kognitive Beeinträchtigung kürzlich begonnen hat, hilft bei der
Feststellung, ob die Beeinträchtigung in der Notaufnahme vollständig abgeklärt werden sollte. Eine erst
kürzlich aufgetretene kognitive Beeinträchtigung kann auf eine Sepsis, eine okkulte Subduralblutung
oder eine unerwünschte Arzneimittelwirkung hindeuten.

Suizidrisiko, Sturzrisiko Inkontinenz und Ernährungs- und Impfstatus sollten in der Notaufnahme
erhoben werden, sodass eine Nachsorge arrangiert werden kann.

Kommunikation zwischen medizinischen Fachkräften

Eine gute Kommunikation zwischen den Ärzten in der Notaufnahme und Patienten, Pflegepersonal,
Hausärzten und Mitarbeitern der Langzeitpflegeeinrichtungen verbessert das Ergebnis von älteren
Patienten mit komplizierten Problemen. Patientenverfügungen sollten den Notfallmedizinern umgehend
und eindeutig mitgeteilt werden. Grundlegende Informationen vom Hausarzt des Patienten erleichtern
die Beurteilung und die Planung in der Notaufnahme. Berichte an den Hausarzt des Patienten sollten
selbst einfache Verletzungen beschreiben (z. B. Knöchelverstauchung, Colles-Fraktur am Handgelenk),
weil solche Verletzungen die Funktionsfähigkeit und Selbstständigkeit deutlich beeinflussen können.

Disposition

Die Entlassungsplanung kann sehr komplex sein, da eine akute Erkrankung oder Verletzung die
Funktionsfähigkeit bei älteren Patienten stärker beeinträchtigen kann (z. B. eine einfache
Knöchelverstauchung kann sehr behindernd sein, wenn die Patienten keine gute Unterstützung zu
Hause haben). Die Entlassungsplanung kann verbessert werden, indem Krankenschwestern,
Sozialarbeiter und Hausärzte einbezogen werden. Sie sollte Folgendes enthalten:

Erhebung des funktionellen Status

Strategien für die Handhabung von Problemen (z. B. Depression, Alkoholismus, eingeschränkter
funktioneller Status), die bei der Beurteilung in der Notaufnahme identifiziert wurden

Festlegung, ob die Patienten Medikamente wie angewiesen erhalten und einnehmen und die
notwendige Nachsorge erhalten können

Beurteilung der Leistungsfähigkeit der Pflegeperson (z. B. ob Kurzzeitpflege benötigt wird)

Viele ältere Patienten werden nach der Beurteilung in der Notaufnahme in ein Krankenhaus
aufgenommen.

Gelegentlich werden ältere Patienten von einer Pflegeperson in die Notaufnahme gebracht, die sich
weigert, sie mit nach Hause zu nehmen, oder die sie im Krankenhaus zurücklässt.

Literatur zur Versorgung in der Notaufnahme

1. Sun R, Karaca Z, Wong HS: Trends in Hospital Emergency Department Visits by Age and Payer, 2006-
2015. HCUP Statistical Brief #238, 2018. Agency for Healthcare Research and Quality.

2. Hwang U, Dresden SM, Rosenberg MS, et al: Geriatric Emergency Department Innovations:
Transitional Care Nurses and Hospital Use. J Am Geriatr Soc. 2018;66(3):459-466. doi:10.1111/jgs.15235
Krankenhausaufnahme

Fast die Hälfte der Erwachsenen, die Krankenhausbetten belegen, sind ≥ 65 Jahre alt; es ist zu erwarten,
dass dieser Anteil in dem Maße zunimmt, in dem das Alter der Bevölkerung ansteigt. Stationäre
Krankenhäuser und qualifizierte Pflegeeinrichtungen, häusliche Pflege im Zusammenhang mit einem
Krankenhausaufenthalt und Hospizpflege werden Medicare im Jahr 2020 schätzungsweise 216,9 Mrd.
USD kosten, was 25% der Ausgaben für Krankenhauspflege in den Vereinigten Staaten entspricht (1).

Krankenhausaufenthalte können altersbedingte physiologische Veränderungen vergrößern und die

Morbidität erhöhen.

Nur schwerkranke ältere Patienten, die anderswo nicht angemessen gepflegt werden können, sollten in
ein Krankenhaus eingeliefert werden. Eine Hospitalisierung bedeutet für ältere Patienten ein gewisses
Risiko, weil sie Bettlägerigkeit, Immobilität, diagnostische Maßnahmen und Behandlungen
(insbesondere Änderungen in der Medikation) einschließt. Bei Einweisung in ein oder Entlassung aus
einem Krankenhaus werden Medikamente oftmals hinzugefügt oder ausgetauscht, wodurch das Risiko
von unerwünschten Wirkungen steigen kann. Eine Krankenhausbehandlung kann entmenschlichend und
unpersönlich sein. Die akute Krankenhausversorgung sollte nur so lange dauern, bis ein erfolgreicher
Übergang in die häusliche Pflege, ein Pflegeheim oder ein ambulantes Rehabilitationsprogramm möglich
ist.

Das Ergebnis des Krankenhausaufenthalts scheint mit zunehmendem Alter schlechter zu werden,
obwohl das physiologische Alter ein wichtigerer Prädiktor für das Ergebnis ist als das chronologische
Alter. Das Ergebnis fällt besser aus für Patienten, die wegen elektiver Eingriffe in ein Krankenhaus
eingeliefert wurden (z. B. Gelenkersatz), als für Patienten, die wegen schwerwiegender Störungen (z. B.
Multiorganversagen) in ein Krankenhaus eingeliefert wurden.

Etwa 75% der bei der Aufnahme funktionell unabhängigen Patienten ≥ 75 Jahre sind bei der Entlassung
nicht mehr funktionell selbststandig; 15% der Patienten ≥ 75 Jahre werden in Pflegeeinrichtungen
entlassen. Der Trend hin zu akuten verkürzten Krankenhausaufenthalten mit anschließender
Subakutpflege und Rehabilitation in einem Pflegeheim mag teilweise erklären, warum diese
Prozentsätze hoch sind. Selbst wenn eine Krankheit behandelbar ist oder unkompliziert erscheint,
können die Patienten nicht zum funktionellen Status vor dem Krankenhausaufenthalt zurückkehren.
Studien haben gezeigt, dass Patienten, die während ihres Krankenhausaufenthaltes mäßig intensiv
trainieren, insbesondere Übungen, die sich auf das Gehen, den Widerstand und das
Gleichgewichtstraining konzentrieren, während ihres Krankenhausaufenthaltes keine
Funktionseinbußen erlitten (2). Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, dass ältere Erwachsene während
des Krankenhausaufenthalts so bald wie möglich mit einer Physiotherapie beginnen.

Verbesserung der Ergebnisse

Die folgenden Strategien können dazu beitragen, den funktionellen Rückgang älterer Patienten zu
reduzieren und ihre Betreuung zu verbessern:

Interdisziplinäres geriatrisches Team: Identifikation und Erfüllung der komplexen Bedürfnisse von
älteren Patienten und Beachtung und Vermeidung von Schwierigkeiten, die bei ihnen häufig sind und die
sich während des Krankenhausaufenthalts entwicklen oder verschlimmern

Krankenschwester zur Primärversorgung (eine Krankenschwester mit Rund-um-die-Uhr-Verantwortung

für einen bestimmten Patienten): Anwendung des Team-Pflegeplans, Überwachung des Ansprechens
auf Pflege und medizinische Versorgung und Schulung von Patienten, Mitarbeitern und Angehörigen

Veränderungen in der Krankenhausumgebung, oft bedingt durch Krankenschwestern: Zum Beispiel, um

störende Patienten in die Halle in der Nähe der Pflegestation zu bringen oder Mitbewohner für einen
Patienten zu wechseln.

Rooming-in-Programme für ein Familienmitglied: Bereitstellung einer besseren Eins-zu-eins-Pflege,

Entlastung von Mitarbeitern von einigen Pflegeaufgaben, Zerstreuung der Furcht des Patienten
(insbesondere bei Patienten mit Delir oder Demenz) und Möglichkeit für ein Familienmitglied, sich aktiv
in die Genesung des Patienten einzubringen

Qualitativ gute Kommunikation zwischen medizinischen Fachkräften: Vermeidung von Fehlern und
doppelten diagnostischen Verfahren und Behandlungen (insbesondere von Arzneimitteln); Einführung
besserer Kommunikationssysteme, wie z. B. Visiten und Übergabegespräche. Eine "warme Übergabe" ist
eine Übergabe, die persönlich zwischen zwei Mitgliedern des Gesundheitsteams vor dem Patienten (und
seiner Familie, falls vorhanden) erfolgt.

Dokumentation der Arzneimittel-Regimes: Angabe der Indikation für jedes neue Medikament, Führen
einer täglichen Liste von verschriebenen und erhaltenen Medikamenten und somit Vermeidung von
unnötiger Medikation und Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln

Patientenverfügungen: Dokumentation der Wahl des Patienten bzgl. Vorsorgevollmacht und

Entscheidungen zur Gesundheitsversorgung

Frühzeitige Mobilisierung und Teilnahme an funktionellen Aktivitäten: Verhinderung einer körperlichen

Verschlechterung aufgrund verminderter Aktivität während Krankheit und Krankenhausaufenthalt; enge
Zusammenarbeit mit Physio- und Ergotherapeuten, um integrierte Pflegepläne zu erstellen, die auf den
funktionalen Status älterer Erwachsener abzielen und Mobilitäts- und Krafttraining in dem Maße
einschließen, wie es von jedem Patienten toleriert wird

Entlassungsplanung: Gewährleistung, dass eine angemessene Versorgung in der nächsten Pflegestufe

fortgesetzt wird

Einheiten für Akutversorgung älterer Menschen (ACE): Bereitstellung effektiver Pflege für ältere
Menschen im Krankenhaus durch Verwendung der meisten oben genannten Strategien