Z Gerontol Geriat 37:81–85 (2004)
DOI 10.1007/s00391-004-0218-1
W. von Renteln-Kruse
T. Krause
J. Anders
M. Kühl
A. Heinemann
K. Püschel
High-grade pressure sores
in frail older high-risk persons –
a retrospective post mortem
case-control-study
Eingegangen: 27. Januar 2004
Akzeptiert: 23. Februar 2004
Diese Untersuchung wurde durchgeführt
mit finanzieller Unterstützung durch das
Bundesministerium für Familie, Senioren,
Frauen und Jugend, Berlin und die
Robert-Bosch-Stiftung GmbH, Stuttgart
Prof. Dr. med. W. von Renteln-Kruse ())
T. Krause (Qualitätsmanager)
Dr. med. J. Anders · Cand. med. M. Kühl
Medizinisch-Geriatrische Klinik
Albertinen-Haus
Zentrum für Geriatrie und Gerontologie
Wissenschaftliche Einrichtung
an der Universität Hamburg
Sellhopswegs 18–22
22459 Hamburg, Germany
E-Mail: w.renteln-kruse@albertinen.de
Dr. med. A. Heinemann
Prof. Dr. med. K. Püschel
Institut für Rechtsmedizin
Universitäts-Krankenhaus
Hamburg-Eppendorf
Butenfeld 34
22529 Hamburg, Germany
BEITRAG ZUM THEMENSCHWERPUNKT
Höhergradige Dekubitalulzera bei betagten
pflegebedürftigen Hochrisiko-Personen
Eine post mortem Fall-Kontroll-Studie
n Zusammenfassung Einige ältere
Personen entwickeln einen Deku-
bitus, andere mit vergleichbar ho-
hem Risiko für Dekubitalulzera
entwickeln jedoch keinen Dekubi-
tus. Wir führten eine post mor-
tem Fall-Kontroll-Studie bei alten
Menschen durch, die während ei-
nes Zeitraums von sechs Monaten
bis 14 Tage vor ihrem Tod höher-
gradige Dekuitalulzera erlitten
hatten, mit der Frage spezieller
Risikofaktoren. Nach schriftli-
chem Einverständnis durch die
nächsten Angehörigen der Ver-
storbenen wurden sämtliche ver-
fügbaren Krankenunterlagen und
Pflegedokumente evaluiert. Perso-
nen der Fall- und der Kontroll-
gruppe wurden zugeordnet ge-
mäß Lebensalter, Geschlecht, Im-
mobilität und Kachexie.
100 Fälle mit 71 Dekubitalulze-
ra Grad 3 und 29 Dekubitalulzera
Grad 4 wurden mit 100 Kontrol-
len verglichen, die 27 Dekubital-
ulzera Grad ≥ 2 bzw. ein maxima-
les Dekubitusrisiko gem. Norton-
Skala aufwiesen. Das Durch-
schnittsalter betrug 86 Jahre, 60%
waren weiblich, 86% waren bett-
lägerig und 66% kachektisch. Die
Personen der Fallgruppe waren
häufiger schwerpflegebedürftig,
hatten häufiger Gelenkkontraktu-
ren, und ihnen waren häufiger
Medikamente mit sedierender
Wirkung, erwünscht oder uner-
wünscht, (Neuroleptika, Benzo-
diazepine, zentral wirksame Anal-
getika) verordnet. Eingeschränkte
Möglichkeit oder Intention zur
Kooperation/Compliance für prä-
ventive bzw. therapeutische Maß-
nahmen war häufiger bei Perso-
nen der Fall- als der Kontroll-
gruppe dokumentiert.
Ein hoher Grad funktioneller
Einschränkung, insbesondere der
Mobilität ist ein Risikofaktor für
höhergradige Dekubitalulzera bei
alten pflegebedürftigen Hochrisi-
ko-Personen. Sedierende Arznei-
mittelwirkungen und einge-
schränkte Möglichkeit/Intention
zur Kooperation der Betroffenen
bei präventiven bzw. therapeuti-
schen Maßnahmen der Dekubi-
tusversorgung stehen möglicher-
weise mit der Entwicklung von
höhergradigen Dekubitalulzera
bei älteren Hochrisiko-Personen
im Zusammenhang.
n Schlüsselwörter
Höhergradige Dekubitalulzera –
Ältere pflegebedürftige
Hochrisiko-Personen –
Post mortem Fall-Kontroll-Studie
n Summary Some old persons at
risk do develop, but others, at
comparable risk, do not develop
high-grade pressure sores. To
evaluate potentially different risk
factors, we performed a post
ZGG 218
mortem case-control study in old
persons who developed high-grade
82 Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, Band 37, Heft 2 (2004)
© Steinkopff Verlag 2004

pressure sores within six months
until 14 days before death. Conse-
cutive cases with pressure sores
grade ≥ 3 and potential controls at
comparably high risk for pressure
sores were examined before cre-
mation. After written informed
consent had been obtained by the
next relatives, all available nursing
and medical records of the de-
ceased were thoroughly evaluated.
Cases and controls were matched
according to age, gender, immo-
bility, and cachexia.
A total of 100 cases with
71 pressure sores grade 3 and
29 pressure sores grade 4 were
compared to 100 controls with
27 pressure sores grade ≤ 2 and
maximal risk as assessed by the
Norton scale. The mean age was
86 years, 80% were females, 86%
were bedridden, and cachexia was
found in 66%. The cases were more
often seriously disabled, had more
often contractions of joints, and
were on more drugs with intended
or unwanted depressive/sedative
effects (neuroleptics, benzodiaze-
pines, centrally acting analgesics).
Patient’s impaired ability or low
intention to comply/cooperate with
preventive and/or therapeutic
measures was more often recorded
in cases than controls.
A high degree of disablement
and immobility, in particular, are
risk factors for high-grade pressure
sores in frail older high-risk per-
sons. Sedative drug effects and
impaired patient compliance with
preventive and therapeutic mea-
sures may also be associated with
the development of high-grade
pressure sores in old persons at
high risk.
n Key words
High-grade pressure sores –
high-risk frail old pesons –
post mortem case-control-study

ambulanten Pflegedienste wurden kontaktiert, um

Einleitung
Einige ältere Patienten und pflegebedürftige Men-
schen erleiden Dekubitalulzera, während andere Per-
sonen mit vergleichbar hohem Risiko keinen Dekubi-
tus entwickeln. Diese klinische Beobachtung und die
damit verbundene Frage nach besonderen Risikofak-
toren veranlasste uns zur Durchführung einer Fall-
Kontroll-Studie. Als kontrollierter Studienansatz eig-
nen sich hierfür postmortale Untersuchungen mit ei-
nem retrospektiven Follow-up. Zusammen mit der
systematischen Evaluation von Krankenunterlagen
dienten postmortale Untersuchungen zur Bestimmung
der Häufigkeit sowie Erfassung von Riskofaktoren für
Dekubitalulzera [6, 19]. Ergebnisse derartiger Unter-
suchungen waren u. a. Ausgangspunkt für erfolgreiche
lokale Qualitätssicherungs-Programme [7].
Methoden
n Rekrutierung
Konsekutive Fälle und Kontrollen wurden untersucht
und vor der Kremation für den Einschluss in die Studie
rekrutiert. In der Freien und Hansestadt Hamburg ist
die zweite Leichenschau durch Gerichtsmediziner vor
Kremation im Zentralkrematorium der Stadt gesetzlich
vorgeschrieben. Während des 14-monatigen Zeitrau-
mes der Rekrutierungsphase wurden unter 11 412 er-
fassten Sterbefällen mit zweiter Leichenschau 1119
als potenziell für die Studie in frage kommende iden-
tifiziert. Insgesamt fanden sich 121 Fälle mit einem De-
kubitus Grad ≥ 3 und 273 mögliche Kontrollen mit De-
kubitalulzera Grad ≤ 2 [17]. Die nächsten Angehörigen
der Verstorbenen, Krankenhäuser, Pflegeheime sowie
die schriftliche Einverständniserklärung zu einem
persönlichen Interview sowie zur Einsicht in sämtliche
verfügbaren Krankenunterlagen und Pflegedokumen-
tationen zu erhalten. Das schriftliche Einverständnis
wurde bei fünf Fällen und neun Kontrollen verweigert.
Es wurden insgesamt 94 Verstorbene ausgeschlossen.
Bei 19 von ihnen lagen keine plausiblen bzw. keine aus-
reichenden Dokumentationen vor, bei drei Verstorbe-
nen handelte es sich nicht um Dekubitalulzera, son-
dern um chronisch venöse Hautläsionen. Nach Evalua-
tion der Krankenunterlagen wurden weitere 58 Per-
sonen ausgeschlossen. Sechsundzwanzig von ihnen
waren zum Zeitpunkt der Entstehung des Dekubitus
bzw. des maximalen Dekubitusrisikos (gem. Norton-
Skala [12]) nicht immobil im Sinne der Definition ge-
wesen. Bei 10 Personen hatte sich der Dekubitus nicht
innerhalb des definierten Zeitraumes von sechs Mona-
ten bis 14 Tage vor Tod entwickelt.
Vorteile dieses Untersuchungsdesigns mit retro-
spektivem Follow-Up sind, dass mit Tod ein definier-
ter Endpunkt gegeben war, Dekubituspatienten ein-
deutig identifiziert wurden, die Dokumentation bis
zum Endpunkt Tod vorlag und retrospektiv keine
diesbezüglichen Interventionen mehr möglich waren.
Durch die Zuordnung von Kontrollen zu Fällen ist
die sichere Kontrolle für wichtige Risikofaktoren ge-
währleistet. Nachteile sind, dass die erhobenen Daten
von der Qualität der Dokumentation und die Infor-
mationen aus den durchgeführten Interviews z. T.
von der Erinnerung abhängig sind.
Es verblieben 105 mögliche Fälle und 217 mögli-
che Kontrollen, von denen dann 100 sorgfältig
100 Fällen zugeordnet wurden. Die Zuordnungskrite-
rien waren das Lebensalter, Geschlecht, Immobilität
(bettlägerig) sowie Kachexie, um wichtige bekannte
Risikofaktoren zu kontrollieren [9, 10].
 W. von Renteln-Kruse
Höhergradige Dekubitalulzera bei betagten pflegebedürftigen Hochrisiko-Personen
n Datensammlung und Auswertung
Die Krankenunterlagen wurden systematisch bezüg-
lich folgender Dokumentationen evaluiert: Dekubital-
ulkus, Risiko-Assessment gem. Norton-Skala, Harn-
und Stuhl-Inkontinenz, Infektionen, Gelenkkontrak-
turen, Maßnahmen zur Verbesserung des Hydratati-
onszustandes, Gabe von Ernährungssupplementen,
präventive Maßnahmen inkl. Nutzung spezieller
Hilfsmittel (z. B. Matratzen), Lagerungspläne und La-
gerungsintervalle während des Tages und während
der Nacht, spezifische Behandlungen der Dekubital-
ulzera, Dokumentation zur Patienten-Kooperation/
Compliance bezüglich präventiver und/oder thera-
peutischer Maßnahmen, Grad der Pflegebedürftigkeit
(Pflegestufe gem. MDK-Gutachten [4], medizinische
Diagnose (ICD-10), ärztlich verordnete Medikamente
zum regelmäßigen Gebrauch sowie auch verbrauchte
Bedarfsmedikation, sofern dies im Einzelfall auch
eindeutig dokumentiert worden war.
Sämtliche auf diese Weise dokumentierten Arznei-
mittel wurden dahingehend überprüft, ob in irgend-
einer Weise eine Beeinflussung der Dekubitusentste-
hung oder auch der Wundheilung möglich war [1- 3,
5, 8, 11, 13, 15, 18]. Für den Zweck unserer Studie
konnte auch nach intensiver Literaturrecherche nicht
auf eine Klassifizierung von Medikamenten zurück-
gegriffen werden. Selbst Studien zum Dekubitus, in
denen Medikamente erwähnt sind, enthalten keiner-
lei spezifizierte Angaben. Deshalb wurden alle gene-
rischen Inhaltsstoffe aus sämtlichen dokumentierten
Arzneimitteln extrahiert und dann folgendermaßen
kategorisiert: Substanzen mit potenzieller Beeinflus-
sung der Wundheilung, Substanzen ohne Hinweis
für eine Beeinflussung der Dekubitusentstehung,
Substanzen mit Wirkung auf das ZNS aktivierend vs.
dämpfend/sedierend, Substanzen mit irgendeiner
möglichen unerwünschten Wirkung auf das ZNS.
Die Datenanalyse erfolgte unter Anwendung von
SPSS, Version 11.0. Für univariate Vergleiche wurden
der McNemar- bzw. der Chi-Quadrat-Test, für die
multivariate Analyse eine bedingte logistische Re-
gression angewendet. Die Studie war von der Ethik-
Kommission der Ärztekammer Hamburg genehmigt.
Ergebnisse
Es handelte sich um 100 Fälle und 100 Kontrollen
im mittleren Alter von 85,7 ± 8,3 Jahren, 80% Frauen,
86% waren bettlägerig und 66% kachektisch. Die
häufigsten medizinischen Diagnosen in absteigender
Häufigkeit betrafen kardiovaskuläre Diagnosen (IX)
23,7%, das Nervensystem (VI) 13,9%, muskuloskelet-
tales System (XII) 13,9%, psychiatrische Erkrankun-
83
gen und Verhalten (V) 9,6%, Stoffwechselerkrankun-
gen (IV) 7,5% sowie den Urogenitaltrakt (XIV) 7,5%.
Abgesehen von der einzigen Ausnahme, der periphe-
ren arteriellen Verschlusskrankheit, ergab sich für
keine andere distinkte Diagnose ein Häufigkeits-
unterschied zwischen den Personen der Fall- bzw.
der Kontrollgruppe.
Die bedingte logistische Regression ermittelte ein
nahezu sechsfach erhöhtes relatives Risiko bei peri-
pherer arterieller Verschlusskrankheit einen höher-
gradigen Dekubitus zu erleiden, adjustiert für die
Pflegestufe III.
Die Anzahl der durchschnittlich verordneten Me-
dikamente betrug 6,0 ± 3,0 (0–18) für die Fälle und
6,7 ± 3,2 (0–17) für die Kontrollen, von denen jeweils
70 bzw. 78% fünf oder mehr Arzneimittel verschrie-
ben erhalten hatten. Kardiovaskuläre Medikamente
inkl. Diuretika, Analgetika inkl. nichtsteroidale An-
tiphlogistika, Psychopharmaka, Medikamente für
gastrointestinale Indikationen und Supplemente (Mi-
neralien, Vitamine, Hormone) waren dieser Rangfol-
ge nach am häufigsten dokumentiert. Insgesamt
69 Personen hatten Ernährungssupplemente erhalten,
und zwar 31 Fälle vs. 38 Kontrollen (p = 0,298).
Es fanden sich 71 Dekubitalulzera Grad 3 und
29 Dekubitalulzera Grad 4 bei den Fällen und 27 De-
kubitalulzera Grad ≤ 2 bei den Kontrollen (Tab. 1).
Die Rangfolge der Lokalisationen war Sakrum 70%,
Glutealregion 7%, Hüften 5%, Fersen 6%, Ilium 6%,
Trochanter 5% und andere 1%. Die Hälfte der Deku-
bitalulzera der Fälle und 80% derjenigen der Kon-
trollen waren innerhalb der letzten acht Wochen vor
Tod entstanden. Zu diesem Zeitpunkt befanden sich
55% der Personen im Pflegeheim, 24% waren zu
Hause, 7% im Krankenhaus, und bei 14% wechselte
der Aufenthaltsort während dieser Zeit.
Nur wenige der erhobenen Parameter mit mögli-
chem Einfluss auf die Dekubitusentstehung erwiesen
sich unterschiedlich häufig bei den Personen der
Fall- bzw. Kontrollgruppe (Tab. 2). Die Fälle mit
höhergradigem Dekubitus waren häufiger schwer
pflegebedürftig, wiesen häufiger Gelenkkontrakturen
auf und hatten häufiger Arzneimittel mit sedierender
Tab. 1 Dekubitalulzera bei 100 Personen der Fall- und 100 Personen der Kon-
trollgruppe, Grad und Stadium a
Grad N Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3
4 29 – 1 28
3 71 9 24 33
2 23 18 4 –
<2 73 – – –
200 27 29 61
a
Einteilung nach Seiler (1993); in 10 Fällen waren der Dokumentation keine
Angaben über das Stadium zu entnehmen
84 Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, Band 37, Heft 2 (2004)
© Steinkopff Verlag 2004

Tab. 2 Risikofaktoren für höhergradige Dekubitalulzera bei 100 Personen der Die eingeschränkte Möglichkeit zur Kooperation
Fall- und 100 Personen der Kontrollgruppe (Matching-Variablen: Alter, Ge- oder geringe Intention zur Compliance mit präventi-
schlecht, Immobilität und Kachexie)
ven und/oder therapeutischen Maßnahmen der De-
Faktor Fallgruppe % Kontrollgruppe % p-Wert kubitusversorgung ist unseres Wissens bislang noch
nicht speziell untersucht worden. Neben der Compli-
Pflegestufe III 1 51,0 33,0 0,010 ance professionell Pflegender mit Evidenz basierten
(n = 198) Prinzipien der Prävention und Behandlung von De-
Gelenkkontrakturen 44,0 28,0 0,018 kubitus sind jedoch bei einer Gesamtbetrachtung
Periphere arterielle 19,0 7,0 0,012 Aspekte der Patienten-Kooperation ebenfalls bedeut-
Verschlusskrankheit sam [16]. Dies sollte u. E. Berücksichtigung finden,
Eingeschränkte 89,0 76,0 0,016 wenn es um die Frage der generellen Vermeidbarkeit
Patienten-Kooperation/ von Dekubitalulzera geht.
Compliance Die Exposition der Untersuchten mit Arzneimit-
Medikamente mit 71,0 56,0 0,028 teln, gekennzeichnet durch hohe Prävalenz von Mul-
sedierender Wirkung timedikation, war vergleichsweise mit kürzlich veröf-
Lagerungs-Intervall fentlichten Daten bemerkenswert ausgeprägt [14, 20].
Tags > 4 h (n = 192) 21,0 34,0 0,035 Die mögliche Bedeutung medikamentöser Einflüsse
Nachts > 4 h (n = 191) 36,0 48,0 n. s. auf die Entstehung von Dekubitalulzera ist erstaunli-
1
Gemäß MDK-Gutachten cherweise bislang kaum untersucht worden [13, 18],
und publizierte Daten sind widersprüchlich. Die Er-
gebnisse unserer Untersuchung schließen einen
Wirkung erhalten, insbesondere Neuroleptika, Ben- möglichen Einfluss von Arzneimitteln mit zentral-
zodiazepine und zentral wirkende Analgetika. Außer- nervös sedierender Wirkung, erwünscht oder un-
dem fanden sich bei diesen häufiger dokumentierte erwünscht, zumindest nicht aus. Die von uns zusätz-
Hinweise auf beeinträchtigte Kooperation bzw. Com- lich durchgeführte Analyse erbrachte keinen Hinweis
pliance für präventive/therapeutische Maßnahmen. für einen denkbaren Zusammenhang zwischen der
Unterschiede bezüglich Maßnahmen zur Verbes- Applikation dieser Medikamente und eingeschränk-
serung der Flüssigkeitszufuhr und der Gabe von ter Patienten-Kooperation/Compliance.
Nahrungssupplementen fanden sich nicht. Der Ein- Der Befund, dass für die Kontrollpersonen und
satz von Hilfsmitteln sowie die Häufigkeit dokumen- nicht, wie vielleicht zu vermuten, für die Personen
tierter Lagerungspläne unterschied sich nicht. Tat- der Fallgruppe häufiger Lagerungsintervalle von
sächlich waren bei mehr Personen der Kontrollgrup- über vier Stunden Dauer dokumentiert waren, ist
pe Lagerungsintervalle von über vier Stunden Dauer keineswegs unplausibel. Er könnte hingegen die An-
während des Tages dokumentiert als bei den Per- nahme stützen, dass trotz adäquater Versorgung bei
sonen der Fallgruppe. Hochrisiko-Personen höhergradige Dekubitalulzera
auftreten können. Freilich ist zu bedenken, dass es
sich um eine retrospektive Untersuchung handelt, als
Diskussion deren bedeutsamer Vorteil gegenüber vielen Studien
allerdings die Kontrolle wichtiger Risikofaktoren an-
Nicht völlig unerwartet erwiesen sich nur wenige geführt werden kann.
der erhobenen klinischen Merkmale und Versor- Als Schlussfolgerungen regen wir an, dass in
gungsparameter als signifikant unterschiedlich zwi- zukünftigen prospektiven Untersuchungen zur Häu-
schen Personen der Fall- und Kontrollgruppe, da es figkeit bzw. dem Neuauftreten und zur Prävention
sich bei allen Untersuchten um Hochrisiko-Patienten sowie Behandlung von Dekubitus mögliche Einflüsse
handelte. Es bestätigte sich jedoch, dass Schwerst- medikamentöser Behandlung als auch Aspekte der
pflegebedürftigkeit, also ausgeprägteste funktionelle Fähigkeit zur Kooperation bzw. der Betroffenen-
Einschränkung, insbesondere der Mobilität, ein ent- Compliance speziell mit präventiven und therapeuti-
scheidender Risikofaktor für höhergradigen Dekubi- schen Maßnahmen berücksichtigt werden sollten.
tus ist. Als Zeichen des höchsten Grades von Immo-
bilität (Bettlägerigkeit) fanden sich bei den Betroffe-
nen häufiger Gelenkkontrakturen. Die einzige medi-
n Danksagung Wir danken den Mitarbeitern des Instituts für
zinische Diagnose, periphere arterielle Verschluss- Medizinische Biometrie und Epidemiologie (Direktor: Prof. Dr. J.
krankheit, insgesamt selten, war ebenfalls häufiger Berger) am Universitäts-Krankenhaus Hamburg-Eppendorf für
bei Fällen dokumentiert. ihre Unterstützung.

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