Schwerpunkt: Internistische Notfälle an der Schnittstelle von ambulant und stationär
Internist
DOI 10.1007/s00108-017-0279-z
© Springer Medizin Verlag GmbH 2017
Redaktion
M. Buerke, Siegen
G. Hasenfuß, Göttingen
W. Hiddemann, München
C.C. Sieber, Nürnberg
Kopfschmerzen – wer kennt das
nicht? Muss man deshalb sofort not-
fallmäßig ins Krankenhaus und eine
zerebrale Bildgebung veranlassen
oder jeden Patienten unmittelbar
fachärztlich neurologisch vorstellen?
Kopfschmerzen sind ein Symptom,
dessen Ursachenspektrum denkbar
heterogen ist und von Spannungs-
kopfschmerzen und Migräne bis
hin zu intrakraniellen Blutungen,
Ischämien oder Metastasen im zen-
tralen Nervensystem (ZNS) reicht.
Der Kopfschmerz fällt bei Weitem
nicht nur in den Verantwortungsbe-
reich der neurologischen Kollegen,
denn auch viele internistische
Krankheitsbilder können für den
Kopfschmerz verantwortlich sein.
Gründe für die notfallmäßige
Konsultation eines Arztes
Kopfschmerzen können mitunter so hef-
tig sein, dass sich schnell der Gedanke
einstellt, es könne eine lebensbedrohliche
Erkrankung vorliegen. Patienten haben
am häufigsten Angst vor einem Hirntu-
mor als zugrunde liegende Ursache und
suchen daher notfallmäßig einen Arzt
zur weiteren Abklärung auf. In aller Regel
ist diese Befürchtung unbegründet, denn
Kopfschmerzen aufgrund von Hirntu-
moren sind bei weniger als 0,1 % aller
Kopfschmerzpatienten das einzige oder
erste Symptom. Hirntumoren verursa-
chen meist auch andere neurologische
Symptome [12].
Bei etwa 5 % aller Patienten ist Kopf-
schmerz jedoch das Symptom einer be-
drohlichen Erkrankung. Diesen kleinen
M. Michl1 · G. M. Michl2
1
Medizinische Klinik und Poliklinik III für Innere Medizin, Hämatologie und Onkologie, Klinikum
Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München, München, Deutschland
2
Praxis für Innere Medizin, Hämatologie und Onkologie München-Solln, München, Deutschland
Kopfschmerzen
Anteil der Patienten gilt es präklinisch einer zugrunde liegenden (Hirn-)Er-
möglichst präzise zu identifizieren, um krankung, etwa eines Tumors, Traumas,
entsprechend zügig weitere diagnosti- einer Blutung oder Infektion. Ein sekun-
sche und therapeutische Maßnahmen därer Kopfschmerz ist dringlich bzw.
einleiten zu können. notfallmäßig abklärungsbedürftig.
Primärer vs. sekundärer
Kopfschmerz »sindSekundäre Kopfschmerzen
Symptom einer anderen
Der erste Schritt ist die Differenzie- Erkrankung
rung einer primären, idiopathischen
Kopfschmerzform von einem sekun- Bei mehr als 90 % aller Patienten mit
dären, symptomatischen Kopfschmerz Kopfschmerzen liegt ein primäres Kopf-
(. Tab. 1). Primäre Kopfschmerzen sind schmerzsyndrom vor, bei nur 5–10 % ist
in ihrer Symptomatik redundant und der Schmerz dagegen ein Symptom einer
nicht mit einer zugrunde liegenden Er- anderen, mitunter bedrohlichen Erkran-
krankung assoziiert. Der Kopfschmerz kung. Sollte ein Patient mehrere Kopf-
selbst ist die Erkrankung. Beispiele sind schmerzformen aufweisen, ist nach der
Migräne, Spannungskopfschmerz und wichtigsten bzw. der am dringendsten
Clusterkopfschmerz. Bei sekundärem abklärungsbedürftigen zu handeln.
Kopfschmerz ist der Schmerz Symptom
Tab. 1 Gegenüberstellung von primären und sekundären Kopfschmerzsyndromen mit Beispie-
len.(Mod.nachderInternational ClassificationofHeadache Disorders IIderInternational Headache
Association, gekürzt [6, 7])
Primärer, idiopathischer Kopfschmerz (90–95 % aller Fälle)
Migräne Migräne ohne Aura
Migräne mit Aura
Spannungskopfschmerz Sporadisch episodisch/häufig episodisch/chronisch
Clusterkopfschmerz Clusterkopfschmerz
Paroxysmale Hemikranie
„Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with
conjunctival injection and tearing“ (SUNCT)
Trigeminoautonome Kopfschmerzerkrankung
Andere primäre Kopf- Primärer stechender Kopfschmerz
schmerzen Primärer Hustenkopfschmerz
Primär bei körperlicher Anstrengung
Primär bei sexueller Aktivität
Primärer schlafgebundener Kopfschmerz
Primärer (benigner) Donnerschlagkopfschmerz
Hemicrania continua (dauerhafter Halbseitenkopfschmerz)
Neu aufgetretener täglicher Kopfschmerz
Der Internist
 Schwerpunkt: Internistische Notfälle an der Schnittstelle von ambulant und stationär

Tab. 1 Gegenüberstellung von primären und sekundären Kopfschmerzsyndromen mit Beispie- Folgende Fragen sollten anschließend
len.(Mod.nachderInternational ClassificationofHeadacheDisorders IIderInternationalHeadache beantwortet werden können:
Association, gekürzt [6, 7]) (Fortsetzung) 4 Handelt es sich bei den Kopfschmer-
Sekundärer, symptomatischer Kopfschmerz (5–10 % aller Fälle) zen um das Leitsymptom oder ein
Kopf-Hals-Trauma Akut/chronisch posttraumatisch Begleitsymptom?
Nach HWS-Beschleunigungstrauma 4 Bestehen neurologische Ausfälle?
Nach Kraniotomie
4 Wie akut kam es zum Kopfschmerz
Gefäßstörungen im Kopf- Ischämischer Infarkt/transitorische ischämische Attacke (gefährliches Leitsymptom Don-
oder Halsbereich Arteriitis temporalis
Hirnvenenthrombose nerschlag- oder Vernichtungskopf-
Gefäßmissbildungen schmerz)?
Vasospasmen 4 Handelt es sich um einen typischen
Nichtvaskuläre intrakranielle Intrakranielle Neoplasie/Metastase im zentralen Nervensystem oder atypischen Kopfschmerz
Störungen Zerebraler Krampfanfall 4 Bestehen weitere internistische
Liquorunterdruck/-überdruck Störungen oder Erkrankungen, die
Zustand nach intrathekaler Punktion/Injektion (z. B. intrathekale
eine zerebrale Komplikation mit
Chemotherapie)
sich bringen könnten (Malignome,
Substanzen oder deren Akuter Substanzgebrauch
Entzug Medikamentenüberdosierung
Infektionen, Anämie, kardiovaskuläre
Dauerhafte Medikamenteneinnahme Risikofaktoren u. a.)?
Entzug einer Substanz
Infektionen Intrakranielle Infektion (z. B. Meningitis)
Systemische Infektion (z. B. Influenza)
„Human immunodeficiency virus“ (HIV)/„acquired immunodefi-
»diagnostik
Die apparative Zusatz-
ist nur bei Verdacht
ciency syndrome“ (AIDS) auf einen sekundären
Chronischer postinfektiöser Kopfschmerz
Störung der Homöostase Arterielle Hypertonie oder andere kardiale Erkrankungen
Kopfschmerz indiziert
Hypoxie/Hyperkapnie
Dialysekopfschmerz
Hypothyreose
Fasten Beispiel. Kopfschmerzen aufgrund von
Erkrankungen des Kopfs Schädelknochen (z. B. Knochenmetastase) Hirntumoren sind bei weniger als 0,1 %
Hals, Nase, Ohren, Sinus aller Kopfschmerzpatienten das einzi-
Augen (z. B. Glaukom) ge oder erste Symptom. Liegt jedoch
Zähne, Kiefer(-gelenk), Mundhöhle (z. B. Zahnschmerz)
eine systemische maligne Erkrankung
Psychiatrische Störungen Somatisierungsstörung
zugrunde, beispielsweise ein Lungenkar-
Psychotische Störung
zinom oder Mammakarzinom, steigt die
Kraniale Neuralgien, zentrale Gesichtsschmerzen
Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung
Idiopathische Neuralgien Trigeminusneuralgie von ZNS-Metastasen auf etwa 10 % an.
von Hirnnerven Optikusneuritis
Aus diesen unterschiedlichen Wahr-
Andere kraniale Neuralgien Herpes zoster der Hirnnerven
scheinlichkeiten ergibt sich sichtbar die
Tolosa-Hunt-Syndrom
Okuläre diabetische Neuropathie Notwendigkeit einer ausführlichen Ana-
mnese.
Die Tabelle hat keinen Anspruch auf Vollständigkeit, beinhaltet aber die wesentlichen Punkte und
kann beispielsweise als Merkzettel am Arbeitsplatz aufgehängt werden
HWS Halswirbelsäule Untersuchungen durch den
niedergelassenen Arzt oder die
Ambulanz
Zentrale Stellung von suchung (. Tab. 2 und 3). Anhand von
Anamnese und körperlicher Beschwerdeschilderung und klinischem Patienteneinschätzung und
Untersuchung Befund sollten erst anschließend entspre- Diagnostik ambulant
chend fokussiert weitere diagnostische
Die Abklärung des Symptoms Kopf- Maßnahmen ergriffen werden. Somit Die American Headache Society hat
schmerz erfordert auch im Zeitalter der kann die allem anderen vorangestellte unter dem Akronym SNOOP einfache
Gerätemedizin und trotz Verfügbarkeit klinische Einschätzung des erfahrenen Warnhinweise („worrisome headache red
vielschichtiger diagnostischer Möglich- Arztes nicht ersetzt werden. Die ap- flags“) zusammengestellt, die auf eine
keiten zuoberst die ureigenen Fähig- parative Zusatzdiagnostik ist nur bei ernste Erkrankung hindeuten können
keiten des internistisch tätigen Arztes, Verdacht auf einen sekundären Kopf- [2, 4]. Sie können einfach und ambulant
nämlich die Erhebung einer gründlichen schmerz indiziert. erhoben werden, eventuell sogar vom
Anamnese und eine körperliche Unter- Patienten selbst. Bei Vorliegen eines oder

Der Internist

mehrerer Warnhinweise ist eine dringli-
che Abklärung bzw. eine notfallmäßige
Einweisung in eine Notaufnahme ratsam.
4 S – systemische Symptome (z. B.
Fieber, B-Symptome, Erbrechen)
4 N – neurologische Symptome (z. B.
Schwindel, Synkope, Vigilanzstö-
rung, Sprachstörung, fokale neuro-
logische Defizite jedweder Art wie
Ausfall von Hirnnerven, Paresen,
Parästhesien)
4 O – „onset“, Einsetzen (explosi-
onsartiger Beginn mit Erreichen
des Punctum maximum inner-
halb von 1 min, Vernichtungs-/
Donnerschlagkopfschmerz)
4 O – „older age“ (Alter >50 Jahre
bei Kopfschmerzbeginn → höheres
Risiko für echte Hirnerkrankungen
wie Schlaganfall)
4 P – „pattern change“, Änderung des
Kopfschmerzmusters (Abweichun-
gen vom typischen Kopfschmerz-
muster)
Ambulante Beobachtung oder
Einweisung
Erfüllt ein Patient nach Anamnese und
körperlicher Untersuchung oder nach
der SNOOP-Erhebung die Kriterien für
einen primären idiopathischen Kopf-
schmerz, besteht keine Notwendigkeit
für unmittelbare weitere diagnostische
Maßnahmen oder die notfallmäßige
Überweisung in eine Notaufnahme. Eine
ambulante Selbstbeobachtung durch den
Patienten mit Wiedervorstellung, wenn
sich die Beschwerden verschlechtern,
sich neurologische Ausfälle ereignen
oder andere beschriebene Symptome
auftreten (. Tab. 2), scheint gerechtfer-
tigt.
»Einweisung
Die Entscheidung zur
in eine Notaufnahme
obliegt dem zuerst kontaktierten
Arzt
Bestehtjedochnurdergeringste Verdacht
auf einen sekundären Kopfschmerz, ist
eine Einweisung ratsam. Die Entschei-
dung zur Einweisung in eine Notaufnah-
me oder ins Krankenhaus obliegt somit
allein dem zuerst kontaktierten Arzt. Ein-
fluss auf die Entscheidung zur Einwei-
sung sollte auch haben, ob die zugrunde
liegende Erkrankung einer akuten Thera-
pie bedarf, die keine Verzögerung duldet.
Einige Beispiele:
4 Arteriitis temporalis → dringliche In-
dikation zur Biopsie und Steroidgabe
4 Verdacht auf ZNS-Metastasen →
dringliche Indikation zur Steroidgabe
4 Verdacht auf zerebrale Ischämie →
Lyse
4 Verdacht auf zerebrale Blutung →
neurochirurgische Intervention
Die Wahl der Klinik ist unbedingt an
der vermuteten Ursache des sekundären
Kopfschmerzes sowie an der Expertise
der Klinik und ihrem diagnostischen und
therapeutischen Spektrum auszurichten.
So sollte in dieser Klinik beispielsweise
nachts eine apparative Diagnostik mittels
Computertomographie (CT) oder Ma-
gnetresonanztomographie (MRT), eine
Liquorpunktion, eine Lyse oder eine neu-
rochirurgische Intervention durchführ-
bar sein.
Die richtige Zuordnung zu primären
oder sekundären Kopfschmerzsyndro-
men kann schwierig sein, wenn es sich
um die Erstmanifestation einer primären
Kopfschmerzform handelt oder die Ana-
mnese nicht eindeutig ist. In solchen
Zweifelsfällen ist selbstverständlich die
notfallmäßige Einweisung zur weiteren
Abklärung das sicherste Vorgehen.
Untersuchungen in der
Notaufnahme
Radiologische Bildgebung
Der sicherlich wichtigste Faktor, der über
den Einsatz einer apparativen Diagnostik
entscheidet, ist die zeitliche Entwicklung
des Leitsymptoms Kopfschmerz [11].
Die AWMF-S1-Leitlinie „Diagnostik
und apparative Zusatzuntersuchung bei
Kopfschmerzen“ der Deutschen Gesell-
schaft für Neurologie aus dem Jahr 2015
[3], empfiehlt, unmittelbar eine zerebrale
Bildgebung durchzuführen bei
4 Erstmanifestation der Kopfschmer-
zen mit untypischem Charakter,
4 atypischem klinischem Verlauf,
Zusammenfassung · Abstract
Internist DOI 10.1007/s00108-017-0279-z
© Springer Medizin Verlag GmbH 2017
M. Michl · G. M. Michl
Kopfschmerzen
Zusammenfassung
Kopfschmerzen können so stark sein, dass
sowohl beim Patienten als auch beim
Arzt schnell der Gedanke aufkommt, es
könne eine lebensbedrohliche Erkrankung
zugrunde liegen. Das Ursachenspektrum
ist derart heterogen, dass nur schwer alle
Differenzialdiagnosen gleichzeitig bedacht
werden können. Es genügen ein paar
wenige gute Fragen und Handgriffe, um
das Leitsymptom Kopfschmerz besser
einordnen zu können. Der vorliegende
Beitrag erörtert sehr praxisorientiert, wie
gefährliche Warnsignale erkannt und
Patienten identifiziert werden können, die
dringlich in eine zentrale Notaufnahme
eingewiesen werden sollten.
Schlüsselwörter
Primärer Kopfschmerz · Sekundärer Kopf-
schmerz · Kraniale Magnetresonanztomo-
graphie · Kraniale Computertomographie ·
Notfälle
Headaches
Abstract
Headaches can be so severe that patients
and doctors often fear life-threatening
underlying cerebral pathologies. The
spectrum of causes of headache is very
heterogeneous and ranges from harmless
situations to severe diseases, so that it is very
difficult to consider all differential diagnoses
simultaneously; however, a few targeted
questions and physical examinations are
sufficient to be able to make a better
classification of the leading symptom
headache. The following article serves as
a quick guide for identification of patients
at risk. It describes basic findings, red
flags and specials warning signs that must
immediately lead to emergency admission
for further diagnostics.
Keywords
Headache disorders, primary · Headache
disorders, secondary · Magnetic resonance
imaging, cranial · Tomography, x-ray
computed, cranial · Emergencies
Der Internist
Schwerpunkt: Internistische Notfälle an der Schnittstelle von ambulant und stationär
Tab. 2 Anamnese und körperlicher Untersuchungsbefund ausgerichtet auf die Ursachenfor-
schung des Kopfschmerzes
Anamnese des Kopfschmerzes
Auftreten
Dauer
Lokalisation
Frequenz
(Un-)bekannte Auslöser (Triggerfakto-
ren)
Begleitsymptome/-umstände
Zugrunde liegende Erkrankungen
Medikamente/Substanzen
Körperliche Untersuchung
Neurologischer Status
(fokales neurologisches Defizit?)
A. temporalis superficialis
Vitalparameter
Mundhöhle/Haut
Orientierende internistische Basisun-
tersuchung
Die Tabelle hat keinen Anspruch auf Vollständigkeit, beinhaltet aber die wesentlichen Punkte und
kann z. B. als Merkzettel am Arbeitsplatz aufgehängt werden
Der Internist
4 neurologischen Symptomen/
Ausfällen oder kognitiven Störungen,
4 zunehmender Schmerzintensität oder
Akut/Erstereignis sich änderndem Schmerzcharakter
Episodisch/rezidivierend/periodisch bei bekanntem Kopfschmerzsyn-
Chronisch/lange bekannt drom oder
Triggerfaktoren
4 Angst des Patienten vor schwer-
Sekunden/Stunden/Tage/Wochen wiegenden zugrunde liegenden
Einseitig/okzipital/temporal Erkrankungen wie Tumoren.
Gesicht
Punctum maximum
Eine kraniale CT (cCT) eignet sich zum
Kontinuierlich
Kontinuierlich zunehmend
Ausschluss einer akuten Blutung oder zur
Periodische Wiederkehr Darstellung der knöchernen Schädelba-
Unregelmäßig, aber rezidivierend sis. Eine Kontrastmittelgabe ist in der
Temperatur, Schlaf, Jahreszeit Notfallsituation meist entbehrlich. Eine
Stress, Menstruation kraniale MRT (cMRT) ist der cCT zwar
Anämie meist überlegen, aber nicht für jede Fra-
Hypertonie gestellung notwendig. Wird ein Aneurys-
Neurologische Ausfälle ma, eine Gefäßanomalie oder eine Sinus-
Fieber
venenthrombose vermutet, ist eine An-
Erlittenes Trauma/Sturz
gio-CT oder Angio-MRT indiziert. Bei
Bekanntes primäres Kopfschmerzsyndrom
Maligne Erkrankung
begründeter Indikation ist es sinnvoll,
Kardiovaskuläre Erkrankungen/Risiken zwei Bildgebungsmodalitäten zu verbin-
Hypertonie den. Hier empfiehlt sich die Kombination
Anämie aus einer nativen cCT der Schädelbasis
Autoimmunerkrankungen mit Knochenfenster und einer cMRT mit
Antikoagulanzien Gadolinium, gegebenenfalls mit Darstel-
Chemotherapie/Tumortherapie
lung der hirnversorgenden Gefäße, wo-
Immunsuppressiva, Steroide
Kardiovaskuläre Medikation bei darauf zu achten ist, dass auch der kra-
Antikonvulsiva niozervikale Übergang abgebildet wird.
Schmerzmedikamente Bei primären Kopfschmerzsyndro-
Alkohol/Drogen men mit typischer Klinik und normalem
neurologischem Befund ist eine zerebra-
Hirnnerven detailliert le Bildgebung hingegen verzichtbar,
Paresen, Parästhesien denn die Wahrscheinlichkeit irrelevan-
Zeichen eines Krampfereignisses ter Zufallsbefunde liegt höher als die
Sehstörungen, Bulbusdruck, Bewegungsschmerz der
Augen Wahrscheinlichkeit, einen behandlungs-
Beweglichkeit der Halswirbelsäule würdigen Befund zu erheben [10].
Meningismus/Nackensteifigkeit
Tasten der Trigeminusaustrittsstellen Wahrscheinlichkeiten
Vigilanz, Orientierung, Gedächtnis, psychischer Zustand pathologischer Befunde in
Abtasten der Gefäße beidseits der Bildgebung
Hypertonie Durch die zunehmende Bildqualität
Absolute Arrhythmie (thromboembolisches Risiko) der CT und MRT werden jedoch auch
Fieber
zunehmend Zufallsbefunde ohne kli-
Beurteilung von Schleimhäuten, Zahnstatus und Kie- nischen Belang diagnostiziert. Diese
ferokklusion
Inspektion der gesamten Haut verunsichern den Patienten unnötig. Im
Folgenden sind die Häufigkeiten patho-
Zeichen einer Infektion (Pneumonie, Harnwegsinfekt,
Sepsis) logischer Befunde in der Bildgebung je
Zeichen einer Anämie nach klinischem Befund aufgeführt [3]:
Auskultation der A. carotis 4 Bei Leitsymptom einer typischen
Migräne und normalem neurologi-
schem Untersuchungsbefund: 0,2 %
[1]. Dies entspricht der Inzidenz
zufälliger Befunde in der MRT bei
symptomlosen Probanden [8].
Tab. 3 Gegenüberstellung von Symptomen und Befunden bei primären und sekundären Kopf- wegweisendes diagnostisches Kriterium.
schmerzen Sie sollte daher bei Verdacht auf einen
Symptom/ Primärer Kopfschmerz Sekundärer Kopfschmerz sekundären Kopfschmerz nie fehlen.
Befund
Auftreten Seit Jahren bekannt Plötzlich (Akutereignis)/Vernichtung/ Extrakranielle Dopplersonographie
Vernichtungskopfschmerz (z. B. Ischämie/
Blutung) Ist diese Methode im Notfall verfügbar,
Langsam (z. B. Malignom)
kann sie bei Verdacht auf Arteriitis oder
Dauer Periodisch/episodisch/ Kontinuierlich (zunehmend) extrakranielle Gefäßdissektion bzw. Ge-
Trigger/(selbst-)limitierte
Attacken
fäßverschluss eingesetzt werden. Ein so-
genanntes Halozeichen der A. tempora-
Qualität Bekannt, immer gleiches/ Unbekannt stark
ähnliches Kopfschmerzmuster Neuartiger Kopfschmerz lis in der Dopplersonographie ist rela-
Änderung Schmerzmuster tiv spezifisch für eine Arteriitis cranialis,
Auslöser/Trigger Ja Nein ein Halozeichen in der A. carotis ist rela-
Anamnese Kopf- Lange bekannt Erstereignis tiv spezifisch für eine Takayasu-Arteriitis.
schmerz Eine extrakranielle Dopplersonographie
Anamnese allge- Leer Prädisponierende Vorerkrankungen (kar- ist zum Ausschluss eines Dissekats sinn-
mein diovaskulär, Malignome) voll, wobei hier die MRT mit fettsuppri-
Körperlicher Bland Auffällige Befunde mierten Sequenzen sensibler ist.
Untersuchungs-
befund Elektroenzephalographie,
Vitalparameter Unauffällig/stabil Auffällig/instabil (z. B. Hypertonie, Hypo- evozierte Potenziale und
xie) Nervenleitgeschwindigkeit
Neurologische Selten Häufig
Ausfälle Diese Verfahren sind zur Diagnostik von
Krampfanfälle Sehr selten Häufig sekundären, nicht aber von primären
Aura Möglich Nie Kopfschmerzsyndromen geeignet. Eine
Ansprechen auf Meist wirksame Substanzen Initial möglich Elektroenzephalographie (EEG) ist bei
Analgesie bekannt vermuteter Assoziation mit einem epi-
leptischen Geschehen indiziert. Bei EEG,
4 Bei Leitsymptom Kopfschmerz, der 4 eine Anämie mit sekundärem Kopf- evozierten Potenzialen und Nervenleit-
nicht einer Migräne entspricht, und schmerz als Anämiesymptom, geschwindigkeit handelt es sich um
normalem neurologischem Befund: 4 eine Thrombozytopenie mit ein- weiterführende Spezialuntersuchungen,
2,4 % [1] hergehendem erhöhtem zerebralem die in der Regel nicht notfallmäßig ver-
4 Bei atypischen oder nicht klassifizier- Blutungsrisiko, fügbar sind. Sie können meist erst im
baren Kopfschmerzen und normalem 4 eine Kreatininerhöhung bei Exsikko- Verlauf und nach Mitbeurteilung durch
neurologischem Untersuchungsbe- se oder einen Neurologen veranlasst werden.
fund: 14 % [13] 4 eine Hyperkalzämie bei Knochenme-
4 Bei zusätzlichen Beschwerden oder tastasen. Liquorpunktion
fokalen neurologischen Befunden:
>50 % [5] Es ist kein spezieller Laborwert bekannt, Eine Liquorpunktion ist bei Patienten
der in der Notfallsituation eine spezifi- mit Verdacht auf Meningeosis oder in-
Labor sche Hirnerkrankung beweist. fektiöse Meningitis dringend indiziert,
aber auch bei strikt lageabhängigen Kopf-
Beim primären Kopfschmerz sind nur Blutsenkungsgeschwindigkeit schmerzen sinnvoll, auch wenn durch
selten Laborparameter erforderlich, um Die Bestimmung der Blutsenkungsge- die Bildgebung eine Liquorzirkulations-
eine spezifische Ursache für Kopfschmer- schwindigkeit (BSG) ist eine einfach störung, ein Liquorunterdrucksyndrom
zen sichern zu können [9]. Bei sekun- anwendbare Methode. Obwohl ihre Ein- oder eine Sinusvenenthrombose ausge-
dären Kopfschmerzformen kann eine führung schon lange zurückliegt, behält schlossen sind. Hier ist im Notdienst eine
Blutuntersuchung inklusive Blutbild, sie in der notfallmäßigen Abklärung von Nutzen-Risiko-Abwägung vorzunehmen
Elektrolyten sowie Entzündungs-, Nie- Infektionen und entzündlichen Prozes- und darauf zu achten, dass der Patient
ren- und Leberparametern gegebenen- sen ihren Stellenwert. Das Ergebnis liegt durch die Punktion nicht mehr gefährdet
falls auf eine systemische Erkrankung bereits nach einer Stunde vor. Gerade wird als durch die Erkrankung selbst. Zu
hinweisen, beispielsweise auf bei Verdacht auf eine Arteriitis tem- bedenken sind das Blutungsrisiko unter
4 eine Leukozytose und Erhöhung des poralis, die eine unmittelbare Therapie Antikoagulation und das Risiko einer
C-reaktiven Proteins bei Infektion, mit Steroiden erfordert, ist die BSG ein Einklemmung bei Hirndruck ohne vor-

Der Internist
 Schwerpunkt: Internistische Notfälle an der Schnittstelle von ambulant und stationär
herigem Ausschluss mittels Bildgebung.
Zudem muss sichergestellt sein, dass
die gewonnene Liquorprobe unmittel-
bar verarbeitet werden kann, denn nach
stundenlanger Aufbewahrung können
beispielsweise Zellzahl, Glukose und Ei-
weiß nicht mehr zuverlässig bestimmt
werden. Einzig die mikrobiologische Un-
tersuchung wird durch Lagerung nicht
verfälscht.
Stationäre Aufnahme
oder Überweisung an den
niedergelassenen Arzt
Findet sich in der Notaufnahme eine ze-
rebrale oder extrazerebrale Störung, die
den sekundären Kopfschmerz verursacht
und einer unmittelbaren Behandlung be-
darf, ist eine stationäre Aufnahme selbst-
verständlich obligat. Ergeben die im Not-
fall verfügbaren diagnostischen Metho-
den keinen pathologischen Befund, be-
steht aber klinisch weiterhin der Ver-
dacht auf eine zerebrale oder extraze-
rebrale Störung, die eine zeitnahe Ab-
klärung mit Spezialuntersuchungen er-
fordert, ist eine stationäre Aufnahme zur
Überwachung und weiteren Diagnostik
ebenso angebracht.
Sollten sich keine relevanten bzw. be-
drohlichen Ursachen finden oder besteht
doch der Verdacht auf ein primäres Kopf-
schmerzsyndrom, kann eine Entlassung
aus der Klinik und Überweisung an einen
niedergelassenen Kollegen erfolgen.
Fazit für die Praxis
4 Eine genaue Anamnese und kör-
perliche Untersuchung stehen bei
Kopfschmerzen im Mittelpunkt der
Ursachenforschung. Ziel ist es, ein
primäres von einem sekundären
Kopfschmerzsyndrom abzugrenzen.
4 Die SNOOP-Kriterien bieten eine
ambulante Entscheidungshilfe. Wird
ein Kriterium mit „ja“ beantwortet,
ist eine notfallmäßige Vorstellung in
einer Klinik anzuraten.
4 Schwierigkeiten bereitet in der Präkli-
nik die Abgrenzung der Erstmanifes-
tation eines primären Kopfschmerzes
von einer sekundären Kopfschmerz-
form. Bei Unsicherheit ist ebenso eine
stationäre Einweisung zu empfehlen.
Der Internist
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ternational Headache Society (IHS) (2013) The
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Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität
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headache in patients w ithout other neurologic
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Marchioninistr. 15, 81377 München,
Deutschland
marlies.michl@med.uni-muenchen.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. M. Michl und G.M. Michl geben
an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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